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Aula de Hematlogos. Perpetuum Mobile. 27 de febrero de 2014
Dra. M. C. Hernndez SnchezS de Hematologa y Hemoterapia

Nuevos anticoagulantes orales
2008
ModeradorNotas de la presentacinCundo, cmo y a quin prescribirlo?Hay excepciones a su uso?Hay contraindicaciones?Hay ventaja respecto a las antivitaminas K? Cmo alteran las pruebas de Laboratorio?No hay que monitorizar?Cmo hacer el trnsito de AVK a NAO y de NAO a AVK?Y de heparina a NAO y de NAO a heparina?Y si el paciente sangra estando con NAO?y si hay que hacer ciruga urgente?Realmente son rentables desde el punto de vista del coste-eficacia??..

2014

2014
INFORMACIN EXPERIENCIA
ENSAYOS Y ESTUDIOS
CIENTFICOS

RIESGO TROMBTICO RIESGO HEMORRGICO
INR

Conocimientos generales. Mecanismo de Accin. FarmacocinticaIndicaciones. ContraindicacionesSeguimiento y MonitorizacinActitud ante hemorragiaCambios entre anticoagulantesCiruga Posicionamiento de las sociedadesOtras cuestiones.

ModeradorNotas de la presentacinEEUU y Reino Unido van por la tarea de pautarlos de 1 eleccin, pero otros pases como Suecia y Escocia consideran que debe ser de primera eleccin las antivitaminas K, dada la menor experiencia que se tiene.En las diferentes autonomas espaolas se inclina ms por seguir considerando de primera lnea las AVK y utilizar los NACO en subgrupos de pacientes. Es posible que el costo pueda tener que ver con esa decisin. Hay una cierta contradiccin en sugerir pasar de AVK a NAO en el caso de hemorragias graves, puesto que de los estudios se han excluido los pacientes con antecedentes de hemorragia

Conocimientos generales Mecanismo de AccinFarmacocintica
Indicaciones. ContraindicacionesSeguimiento y MonitorizacinActitud ante hemorragiaCambios entre anticoagulantesCiruga Posicionamiento de las sociedadesOtras cuestiones.
ModeradorNotas de la presentacinEl conocimiento surge de la informacin, de la experiencia en el contexto en el que nos movemos

CONOCIMIENTOS GENERALES

Dosis fijasNo precisan control analticoNo se influencian por la alimentacinPocos frmacos le afectanNo tienen antdoto..

DABIGATRANPradaxa
RIVAROXABANXarelto
APIXABAN Eliquis
EDOXABANLixiana
ModeradorNotas de la presentacinEn F.A no son inferiores a los AVK warfarina (incluso dabigatran a dosis de 150 es superior) produciendo la misma tasa de hemorragias mayores y sin embargo menos hemorragias intracranealesEl estudio ENGAGE AF es un ensayo clnico aleatorizado, doble ciego, que compar dos regmenes diarios de edoxabn frente a warfarina en 21.105 pacientes con fibrilacin auricular de moderado a alto riesgo, con un seguimiento medio de 2,8 aos. Las dosis utilizadas de edoxaban fueron 30 o 60 mg en administracin nica diaria, ya que en estudios previos dicha dosificacin fue ms segura que dos tomas diarias. En pacientes con bajo peso, insuficiencia renal moderada o severa o con uso concomitante de inhibidores potentes de la glicoprotena P, la dosis de edoxabn se deba reducir en un 50%. Los pacientes deban tener adems de una FA documentada en los 12 meses anteriores, una puntuacin de riesgo CHADS2 igual o superior a 2. Se excluyeron pacientes con insuficiencia renal grave (FG

MECANISMO DE ACCIN

Trombina
Fibringeno Fibrina
Protrombina
X IX
II
TF
IXa
IIa
VIIa
Xa
Va extrnseca Va intrnseca
Antivitaminas K Antivitaminas K
Antivitaminas K
X
X
XX
ModeradorNotas de la presentacinLas antivitaminas K impiden la sntesis de factores vitaminoK dependientes que puedan ser activos, por el hgado

FARMACOCINTICA

Caractersticas DabigatranPradaxaRivaroxaban
XareltoApixabanEliquis
Diana Trombina Factor Xa Factor XaBiodisponibilidad oral 6,5% 80100% 50-60%Eliminacin renal 82% 33% inact + 33% activ 27%Unin a protenas plasm. 3435% 9295% 87%Citocromos CYP3A4 No interac. 30%(+) 15%(+)Sustrato de gp-P Si (profarm.) Si Si
Dosis en Fibrilacin AuricularDosis en Profx. Ortopdica
Fija, 2 v/dFija 1 v/d
Fija, 1 v/dFija, 1 v/ d
Fija, 2 v/dFija 2 v/d
Seguridad embarazo y antdoto No No No
Semivida media (h) 14-17 9-12 9-14
Tmax (h) 2-3 34 1-3
ModeradorNotas de la presentacinDABIGATRAN NO INTERACCIONA CON EL SISTEMA DEL CITOCROMO P450 PERO EL PROFRMACO SI ES SUSTRATO DE LAS GLICOPROTIENA-P. EN CONSECUENCIA: LAS COCNETRACIONES DE DABIGATRAN AUMENTAN CUANDO SE ADMINSITRA CONJUNTAMENTE CON INHIBIDORES POTENTES DE LA GICOPROTEINA-P COMO LA AMIODARONA, VERAPAMILO Y KETOCONAZOL , ITRACONAZOL, CICLOSPORINA Y TACROLIMUS; Y SE REDUCEN CUANDO SE DAN INDUCTORES POTENTES DE LA GP-P COMO LA RIFAMPICINA, CARBMACEPINA Y FENOTIACINASSin embargo el rivaroxaban se metaboliza por los isoenzimas CYP y es sustrato de la glicoproteina gp-PEl uso de Rivaroxaban no est recomendado con inhibidores fuertes del CYP 3A4 y del P-gp por ello esta contraindicado en pacientes que reciben tratamiento teraputico con antimicticos azlicos (ketoconzol, posconzacol, itraconazol) y antiretrovirales (p.e. ritonavir). Aumenta el tiempo de exposicin del frmaco en plasma , potenciando su farmacodinamia.La asociacin con inductores metablicos del CYP 3A4 potentes tales como : Rifampicina ,Fenitona, Fenobarbital, o Carbamacepina o hierba de san juan, disminuye el efecto del Rivaroxaban en plasma lo que puede modificar su efecto anticoagulante
IMPORTANTE QUE LA VIDA MEDIA DE ESTOS FRMACOS ES MENOS QUE LA DE LAS ANTIVITAMINAS K Y QUE LA APARICIN DE SU SU EFECTO ES A LAS 2 HORAS

Frmacos
POTENCIAN(Inhibidores de la GP-P y P450)
Verapamilo Amiodarona
QuinidinaDronedarona
Azoles Ciclosporina Tacrolimus
Antiretrovirales
DISMINUYEN (Inductores de la GP-P y P450)
Rifampicina Carbamacepina
Fenitoina Hierba de San Juan

1,25 mg rivaroxaban (n = 8) 5 mg rivaroxaban (n = 6)10 mg rivaroxaban (n = 8) 20 mg rivaroxaban (n = 7) 40 mg rivaroxaban (n = 8) 80 mg rivaroxaban (n = 6)
Con
cent
raci
n p
lasm
tic
a
de ri
varo
xaba
n (
g/l)
Tiempo (horas)0 4 10 14 18 2420 221612862
0
50
100
150
200
300
250

Dabig
220mg/24h
Dabig
150mg/12h
Rivar
10mg/24h
Rivar
20mg/24hC max (ng/ml)
183 (63-440)
184(64-440)
125(100-250)
183(110-440)
C min (ng/ml)
37 (10-96)
90(31-225)
10(20-75)
35(25-100)
NIVELES DE RIESGO ?
NIVELES VALLE MAS IMPORTANTE QUE LOS PICO
ModeradorNotas de la presentacinLas concentraciones (concentraciones pico) son ampliamente variables dependiendo de las diferentes circunstancias de los individuosLas concentraciones mnimas (concentraciones valle) tienen ms valor a la hora de valorar un posible efecto de acmulo DE FRMACO Y EN CONSECUENCIA MAYOR RIESGO HEMORRGICO EN EL CONTEXTO DE INTERVENCIONES QUIRRGICAS

Prevencin primaria de ETEV en ciruga de reemplazo total de cadera y rodilla Prevencin del ictus en fibrilacin auricular no valvular
Tratamiento de la trombosis venosa profunda y del E. pulmonar y prevencin secundariaPrevencin tras sndrome coronario agudo
Solicita autorizacin para Prevencin tras sndrome coronario agudoTVP y EP
?

Nmero de diapositiva 1Nmero de diapositiva 2Nmero de diapositiva 3Nmero de diapositiva 4Nmero de diapositiva 5Nmero de diapositiva 6Nmero de diapositiva 7Nmero de diapositiva 8Nmero de diapositiva 9Nmero de diapositiva 10Nmero de diapositiva 11Nmero de diapositiva 12Nmero de diapositiva 13Nmero de diapositiva 14Nmero de diapositiva 15Nmero de diapositiva 16Nmero de diapositiva 17Nmero de diapositiva 18Nmero de

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