Hidrología MédicaDEPARTAMENTO DE MEDICINA

Dres Sinda Blanco LobeirasRosa Meijide Faílde

Mª Carmen López Silva

Agua mineral bicarbonatada sódica y factores de riesgo cardiovascular.

Resultados de dos ensayos clínicos

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Enfermedades cardiovasculares e HTA

- Principal causa de muerte en los países industrializados

- HTA: Principal factor de riesgo cardiovascular

1. Staessen JA, Wang J, Bianchi G, Birkenhager WH. Essential hypertension. Lancet 2003;361:1629-41.2. Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F, Ruilope LM, Graciani A, Luque M, de la Cruz-Troca JJ, et al. Hipertension magnitude and management in the elderly population of Spain. J Hypertension 2002; 20:2157-64.

Hipertensión arterial

HTA: enfermedad compleja, multifactorial 30-50% factores genéticos 50-70% factores ambientales

Actuación sobre la nutrición y sobre la sal de la dieta

Evidencias de la relación entre consumo de sal e HTA desde hace más de 50 años Incrementos o disminuciones en la sal de la dieta incrementan o disminuyen la

PA

Juan Diego Mediavilla García; José Mario Sabio Sánchez; Celia Fernández-Torres. Tratamiento de la hipertensión arterial. Med Clin (Barc) 2003;120(3):108-16.Appel LJ. Lifestyle modification as a means to prevent and treat high blood pressure. J Am Soc Nephrol. 2003 Jul;14(7 Suppl 2):S99-S1Krousel-Wood MA, Muntner P, Whelton PK. Primary prevention of essential hypertension. Med Clin North Am. 2004 Jan;99(1):223-38.

Sodio e HTAControversia en el papel del sodio en:

En la patogenia de la HTA Mortalidad cardiovascular Caracterización de sujetos sal-sensibles Recomendación a la población general de disminución

consumo de sal.Múltiples artículos y 2 revisiones Cochrane acerca

de los efectos de la dieta baja o alta en sodio sobre la PA y enfermedades cardiovasculares

• McCarron DA. DASH-sodium trial: where are the data?. Am J Hipertens 2003 Jan;16(1):92-4.• Aldeman MH. Dietary sodium and cardiovascular health in hypertensive patients: the case against universal sodium restriction. J

Am Soc Nephrol. 2004 Jan;15 Suppl 1:Su7-50. • Kaiser J. Industry groups petition for data on salt and hypertension. Science. 2003 May;300:1350. • Jurgens G, Graudal NA. Effects of low sodium diet versus high sodium diet on blood pressure, rennin, aldosterone,

catecholamines, cholesterols, and triglyceride. Cochrane Database Sys Rev. 2004;(1)• Hooper L, Bartlett C, Davey Sg, Ebrahim S. Advice to reduce dietary salt for prevention of cardiovascular disease. Cochrane

Database Sys Rev. 2004;(1)

Sodio e HTA

Complejidad relación sal / PAInfluencia probable de múltiples factores

ambientales y dietéticos. Los nutrientes combinados de la dieta tienen

mayor influencia en la reducción de la PA que los componentes específicos aislados.

Resnikc LM, Oparil S, Chait A, Haynes B, Kris-Etherton P, Stern JS, Clark S, Holcomb S, Hattan DC, Metz JA, McMahon M, Pi-Sunyer FX, McCarron DA. Factores que afectan a las respuestas de la presión arterial a la dieta: estudio Vanguard. American Journal of Hipertensión(ed Esp) 2000;2:530-539.

Sodio e HTA sal-sensible

El efecto del sodio es modulado por otros minerales y nutrientes.

Aportes elevados de calcio, magnesio y potasio, eliminan el efecto presor del sodio en los sujetos sal-sensibles.

Ingesta elevada de cloruro sin sodio y de sodio sin cloruro no produce HTA e incluso impide su desarrollo.

– McCarron DA, Reusser ME. Am J Hypertension. 2001 Jun;14(6 Pt 2):206S-212S. – Kotchen TA, Kotchen JM.. Am J Clin Nutr. 1997 Feb;65(2 Suppl):708S-711S– Kurtz TW, Morris RC Jr.: Science. 1983;222:1139– Kunes J, Zicha J, Jelinek J.. Physiol Res. 2004;53(2):149-54

Sodio e HTA sal-sensible

Implicaciones prácticas Sensibilidad de la PA al cloruro sódico es

dependiente de la ingestión conjunta de cloruro y sodio

Modulación de la PA por la ingestión de algunos cationes que acompañan al sodio

El bicarbonato sódico no aumenta la presión arterial.

Aguas minerales naturales

Origen: acuífero definido y protegidoContenido en minerales, oligoelementos.

Composición constanteAcción fisiológica favorable para la saludPresentación en su estado naturalPureza original

R.D. 1074/2002. Reglamentación técnico-sanitaria para la R.D. 1074/2002. Reglamentación técnico-sanitaria para la elaboración, circulación y comercio de aguas de bebida envasadaselaboración, circulación y comercio de aguas de bebida envasadas

Aguas minerales naturales

Aguas de mineralización muy débil: hasta 50 mg/l de R.S.

Aguas oligometálicas o mineralización débil: 50 – 500 mg/l de R.S.

Aguas de mineralización fuerte: > 1500 mg/l de R.S.

R.D. 1074/2002R.D. 1074/2002 Aguas de bebida envasadasAguas de bebida envasadasClasificación basada en la mineralizaciónClasificación basada en la mineralización

Aguas minerales naturales

Bicarbonatada: > 600 mg/l de bicarbonato Sulfatada: > 200 mg/l de sulfato Cálcica: > 150 mg/l de calcio Magnésica: > 50 mg/l de magnesio Fluorada: > 1 mg/l de fluoruro Ferruginosa: > 1 mg/l de hierro trivalente Sódica: > 200 mg/l de sodio Para dietas pobres en sodio: hasta 20 mg/l de sodio

R.D. 1074/2002R.D. 1074/2002 Aguas de bebida envasadas

Aguas minerales bicarbonatadas sódicas

Mejora del perfil lipídico y biomarcadores de disfunción endotelial y riesgo cardiovascular

» Shoppen 2004, Shoppen 2005

Reducción de la formación de cálculos urinarios» Buelin 2001, Siener 2004, Karagulle 2007

Disminuyen la excreción urinaria de calcio con papel protector en el balance del calcio

» Schorr 1996, Buelin 2001, Shoppen 2005

Disminuyen la carga ácida de la alimentación actual » Kessler y Hesse 2000

Disminución de la progresión a fallo renal en enfermedad renal crónica y mejora del status nutricional

» Ione de Bito 2009

Trabajos previos con aguas ricas en bicarbonato sódico no aumentan o reducen la presión arterial a pesar del elevado contenido sódico

¿Han de ser desaconsejadas a los hipertensos?Aguas minerales con importantes

cantidades de sodio y bicarbonato, calcio, magnesio, silicio…

Efecto protector del bicarbonato sódico sobre el balance cálcico

Aguas minerales bicarbonatadas sódicasAguas minerales bicarbonatadas sódicas

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Objetivos

Estudiar si la ingestión de aguas minerales bicarbonatadas sódicas

con diferentes concentraciones de minerales Modifica las cifras de PA en pacientes

hipertensos y normotensos

1. Ensayo clínico para valorar el efecto sobre la presión arterial de 3 aguas con

predominio bicarbonatado sódico procedentes de Mondariz

Meijide y cols. Revista de Medicina General 2007

Pacientes y métodos

Ensayo clínico, controlado, aleatorizado, doble ciego en 131 adultos hipertensos

Criterios de inclusión: Hipertenso > 140/90, aceptación expresa, 45-85

años, consumo moderado de sal, no modificación de tratamiento farmacológico en 6 meses, buen estado general

Criterios de exclusión: Función renal alterada, enfermedades metabólicas,

cardíacas, inmovilización

Diseño del estudio

9 semanas de ingestión de 1,5 litros de agua predominantemente bicarbonatada sódica de 3 diferentes concentraciones. Mondariz

CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS DE LOS TRES TIPOS DE AGUAS INGERIDAS EXPRESADAS EN mg/l

   Bicarbona

toCloru

roSodi

oPotas

ioCalci

oMagnesi

o

Débil 96 mg/l 22,8 8,0 6,1 1,1 3,6 0,4

Débil 183 mg/l 162,2 16,8 46,3 5,4 10 6,1

Media 1200 mg/l 878 24 153,2

8 135 42

Diseño del estudio

Bicarbonato

Cloruro

Sodio Potasio Magnesio

Calcio

Baja mineralización(control)

- - - - - -

Débil mineralización

209,7 13,26 59,9 6,5 8,4 8

Media mineralización

1284,2 23,94 220,7 10,4 62 194

Tabla 2: Aportes de cationes y aniones con la ingestión de aguas minerales expresadas en mg/l

Aportes de cationes y aniones con la ingestión de aguas minerales expresadas en mg/l

Diseño del estudio

Medida de PA (media de 3 pares de determinaciones)

Análisis de sangre e iones en orina de 24 horas al inicio, 4 y 9 semanas

Asignación aleatoria en 3 grupos, ciego para el paciente y médico de atención primaria

Análisis estadístico

Los datos se presentan como Medias +/- DELa comparación de medias se hace mediante

la T de Student y mediante pruebas no paramétricas U Mann-Whitney

Comparaciones de los cambios de los síntomas clínicos con los 3 distintos tipos de aguas por análisis de varianza

CARACTERÍSTICAS CLINICAS Y PARÁMETROS DE LABORATORIO INICIALES DE LOS 3 GRUPOS DE PACIENTES

POR ASIGNACIÓN DE AGUA MINERAL

Agua controlAgua controlN=38N=38

Agua Agua nineralización nineralización

débil n=44débil n=44

Agua Agua mineralización mineralización

media n=49media n=49

TotalTotal

EdadEdad 69,1 (9,2)69,1 (9,2) 72,1 (8,7)72,1 (8,7) 64,8 (9,4)64,8 (9,4) 68,5 (9,6)68,5 (9,6)

Sexo (H/M)Sexo (H/M) 18/2018/20 17/2717/27 17/3317/33 51/8051/80

IMCIMC 29,4 (3,5)29,4 (3,5) 31,6 (4,6)31,6 (4,6) 28,4 (4,3)28,4 (4,3) 29,8 (4,4)29,8 (4,4)

GlucemiaGlucemia 107,3 (18,1)107,3 (18,1) 99,6 (9,6)99,6 (9,6) 97,7 (8,3)97,7 (8,3) 101,1 (12,9)101,1 (12,9)

PA sistólicaPA sistólica 151,1 (13,7)151,1 (13,7) 141,1 (20,4)141,1 (20,4) 136 (8,6)136 (8,6) 142,1 (15,9)142,1 (15,9)

PA diastólicaPA diastólica 82,4 (8,9)82,4 (8,9) 82 (11,4)82 (11,4) 81,4 (6,9)81,4 (6,9) 81,9 (9,2)81,9 (9,2)

Resultados

Agua Agua control n=38control n=38

Agua Agua minera débil minera débil

n=44n=44

Agua miner Agua miner media n=49media n=49

Total Total n=131n=131

P valueP value

P.A.S. 1-3P.A.S. 1-3 6,26 (8,6)6,26 (8,6) 1,14 (18,3)1,14 (18,3) 2,71 (5,3)2,71 (5,3) 3,21 (12,1)3,21 (12,1) 0,0800,080

P.A.D. 1-3P.A.D. 1-3 2,0 (7,8)2,0 (7,8) 2,39 (11,6)2,39 (11,6) 0,96 (6)0,96 (6) 1,74 (8,7)1,74 (8,7) 0,6530,653

DIFERENCIAS EN LA PRESION ARTERIAL SISTÓLICA Y DIFERENCIAS EN LA PRESION ARTERIAL SISTÓLICA Y DIASTOLICA AL INICIO (PAS1, PAD1) Y TRAS (PAS3, PAD3) 9DIASTOLICA AL INICIO (PAS1, PAD1) Y TRAS (PAS3, PAD3) 9

SEMANAS DE INGESTION DE AGUAS MINERALESSEMANAS DE INGESTION DE AGUAS MINERALES

Resultados

DIFERENCIAS ENTRE LAS DISTINTAS AGUAS MINERALES EN DIFERENCIAS ENTRE LAS DISTINTAS AGUAS MINERALES EN CUANTO A VARIACIONES DE LA PRESION ARTERIALCUANTO A VARIACIONES DE LA PRESION ARTERIAL

Riesgo relativo de HTA del Riesgo relativo de HTA del grupo que recibió agua de grupo que recibió agua de

media mineralización media mineralización comparado con el grupo que comparado con el grupo que

recibió agua controlrecibió agua control pp

Riesgo relativo de HTA del Riesgo relativo de HTA del grupo que recibió agua de débil grupo que recibió agua de débil mineralización comparado con mineralización comparado con

el grupo que recibió agua el grupo que recibió agua controlcontrol pp

PAS 2 PAS 2 Ajustada a la Ajustada a la PAS1PAS1

0,2 (0,1-0,6)0,2 (0,1-0,6) 0,0080,008 1,5 (0,5-4,6)1,5 (0,5-4,6) 0,4390,439

PAS 3PAS 3Ajustada a la Ajustada a la PAS1PAS1

0,3 (0,1-1)0,3 (0,1-1) 0,0060,006 1,5 (0,5-4,6)1,5 (0,5-4,6) 0,160,16

PAS3PAS3Ajustada a la edadAjustada a la edad

0,5 (0,2-1,4)0,5 (0,2-1,4) 0,20,2 3,8 (1,4-10,3)3,8 (1,4-10,3) 0,0070,007

PAS3PAS3Ajustada Ca orinaAjustada Ca orina

0,5 (0,2-1,4)0,5 (0,2-1,4) 0,20,2 3,9 (1,5-10,6)3,9 (1,5-10,6) 0,0070,007

ResultadosExcreción urinaria de calcio en 24 h

Diferencia basal / 9 semanasDiferencia basal / 9 semanasExcreción urinaria deExcreción urinaria de

Calcio en mmolesCalcio en mmolespp

Baja mineralizBaja mineraliz 2,9 (0,2)2,9 (0,2) 0,80,8

Débil mineralDébil mineral 0,1 (0,7)0,1 (0,7) 0,10,1

Media mineralMedia mineral -8.9 (0,2)-8.9 (0,2) 0,0100,010

Conclusiones

Asociación inversa entre el aumento de PA y el grado de mineralización del agua

Pacientes mayores con HTA grado I, la ingestión de aguas mineral bicarbonatada sódica con diferentes

concentraciones de minerales no aumenta la PA

El agua mineral con mayor concentración de bicarbonato sódico, calcio, potasio y magnesio tuvo un efecto contra el aumento de PA a las 9 semanas

de la intervención.

2. Ensayo clínico para valorar el efecto del agua mineral bicarbonatada sódica

carbónica natural del manantial de Cabreiroá sobre la presión arterial de pacientes

normotensos

Pacientes y métodos

Ensayo clínico, controlado, aleatorizado, doble ciego en 36 adultos normotensos

Criterios de inclusión: Normotenso < 140/90, aceptación expresa, 18-90

años, consumo moderado de sal, no modificación de tratamiento farmacológico en 6 meses, buen estado general

Criterios de exclusión: Función renal alterada, enfermedades metabólicas,

cardíacas, inmovilización

Diseño del estudio

10 semanas de ingestión de 1 litro de agua bicarbonatada sódica Cabreiroá carbogaseosa natural versus agua de manantial de muy débil mineralización

CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS DE LOS TRES TIPOS DE AGUAS ImgNGERIDAS EXPRESADAS EN mg/l

   Bicarbon

atoCloru

roSodi

oPotas

ioCalci

oMagnesi

o

Muy débil min 96 mg/l

22,8 8,0 6,1 1,1 3,6 0,4

Elevada m. 1518 mg/l

1616,5 26 545,7

50,5 21,6 12,6

Diseño del estudio

Medida de PA (media de 3 pares de determinaciones)

Análisis de sangre e iones en orina de 24 horas al inicio y a las 10 semanas

Asignación aleatoria en 2 grupos, ciego para el paciente y médico de atención primaria

Análisis estadístico

Los datos se presentan como Medias +/- DELa comparación de medias se hace mediante

la T de Student y mediante pruebas no paramétricas U Mann-Whitney.

Análisis multivariado de regresión logística y para estimar la relevancia clínica de las variables se calculó el RR y la RRR

Resultados

Grupo control (n 17) Grupo agua mineralizada (n 19) pEdad 49,24 (DT 12,3) 49,58 (DT 11,8) 0,3Sexo 70,5 % mujeres 89,5 % mujeres 0,1IMC 26,7 (DT 4,9) 25,1 (DT 3,8) 0,3Glucemia 101,6 (DT 38) 91,84 (8,9) 0,7

Resultados

Grupo agua mineral

%Dif Dif p Grupo control % Dif Dif p

antes después antes después

TAS 121,9 ±9 117,7 ±14 -3,4% -4,2 0,078 115,1 ±13 116,06 ±13 +1,14% +0,9 0,5

TAD 76,4 ±9 71,6 ±9 -5,9% -4,9 0,064 70,3 ±8 70,9 ± 10 +0,89% +0,6 0,06

Magnitud de la diferencia entre grupo de intervención y control TAD p=0,044TAS p=0,059

Resultados

Variables p OR IC 95% ORTipo de agua PAS 0,03 6,48 1,22 – 34,5Tipo de agua PAD 0,1 3,7 0,69 -20

Modelo de regresión logística para predecir descenso de PAS y PADajustado por el agua

RR: 0,33 (0,11- 0,96)RRR: 0,67 (0,04 – 0,89) RAR: 0,43 (0,12 – 0,75)

Conclusiones

El consumo de aguas bicarbonatadas sódicas no aumenta la PA en mayores hipertensos ni en adultos normotensos

Asociación negativa entre el aumento de PA y la mineralización del agua con un efecto protector contra el aumento de PA al final del estudio.

Efectos beneficiosos sobre el metabolismo del calcio

Conclusiones

Nuestros datos apoyan positivamente que la sensibilidad de la PA al cloruro sódico depende de la ingesta de ambos, sodio y cloruro, ya que la ingesta de sales no cloradas como el bicarbonato sódico no solo no afecta a la PA sino que protege contra su elevación

Es probable que la presencia de calcio, magnesio, silicio, fluoruros influyan.

Conclusiones

Los resultados de nuestros estudios apuntan a que las aguas bicarbonatadas sódicas se pueden recomendar a los pacientes con hipertensión.

Necesidad de más estudios

Muchas gracias