"2 Patrones Pu lmonares Captulo V

Existen varios centenares de enti- dades patolgicas que pueden pro- ducir lesiones diseminadas o mlti- ples en el pulmn. Esta inmensa cantidad de posibilidades que se plantean en el momento de hacer el diagnstico diferencial de una le- sin pulmonar diseminada, ha pro- movido la subdivisin de las imge- nes radiolgicas en cierto nmero de

3) Distribucin lobar o segmentaria

En efecto, las lesiones alveolares dependiendo de la anatoma bron- quial, de distribucin lobar o seg- mentaria, ocupan dichas regiones.

4) Imagen en alas de mariposa

La distribucin central de las im- genes alveolares quizs no tenga una explicacin convincente, pero lo cierto es que con frecuencia adoptan esta distribucin, que ra- diolgicamente se manifiesta por una opacidad central que se ex- tiende hacia la periferia en forma triangular, con su borde externo mal delimitado, imagen a la que se ha dado en llamar ((en alas de ma- riposa.

La causa ms comn de esta ima- gen es el edema, aunque tambin puede aparecer en otras enferme- dades alveolares, ya que su signifi- cado se limita a orientarnos a una lesin alveolar extensa (casi siem- pre bilateral),.

5) Broncograma y alveolograma areo

El primero se debe a la ocupacin por lquido de los alvolos aue cir-

cundan a los bronquios intrapul- monares. El alveolograma se debe a que parte de ellos pueden perma- necer indemnes o normalizarse (con mayor frecuencia al principio de la resolucin de las lesions neu- mnicas), existiendo as alvolos aireados que estn rodeados por otros ocupados por Iquido.

En la tomografa computarizada, al igual que en radiologa, las imge- nes alveolares se pueden diagnos- ticar atendiendo a los signos ex- puestos (Fig. 5-1). En general la imagen TC ser poco densa, de mrgenes poco definidos, distribu- cin lobar o segmentaria y puede presentarse broncograma o alveo- lograma areo.

Las enfermedades alveolares difu- sas ms comunes son la neumona, el edema, la atelectasia y la hemo- rragia (Tabla 5-1).

Los valores de atenuacin que os- tentan estas lesiones son distintos, dependiendo de su etiologa y del grado de afectacin pulmonar.

En las neumonas y el edema los alvolos estn rellenos de Iquido, por lo que las densidades pulmona- res siempre estarn aumentadas, sin llegar nunca a adquirir los valo- res de atenuacin del agua (siem- pre existe una mnima cantidad de aire).

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Fig. 5-1 La lesin es de distribucin lobar (L.I.I.) Se pueden re- conocer las caracteristicas descritas en el patrn al- veolar, visualizndose va- rios broncogramas areos en su interior.

Fig. 5-2 COLAPSO PULMONAR. La diferenciacin con la neu- mona es evidente al existir una prdida de volumen del pulmn izquierdo y una franca desviacin del me- diastino. Existe un enfisema com- pensador del pulmn dere- cho, sobrepasando la lnea media en su porcin ante- rior.

En las atelectasias los alvolos co- lapsados son los responsables de que el tejido pulmonar casi no con- tenga aire, con lo que se aumentar la densidad en razn directa a la severidad del colapso.

pendiente del sistema vascular pul- monar. En TC estas imgenes por su pequeo tamao pueden pasar desapercibidas.

El diagnstico diferencial en TC en- tre las neumonas y el colapso se efectuar por el reconocimiento de la franca prdida de volumen en el ltimo (Fig. 5-2).

La hemorragia pulmonar se puede reconocer muy fcilmente en TC. La densidad sangre es muy supe- rior a la del lquido edematoso o a la de la secrecin de las neumonas, por lo que la densidad TC superar a la del agua.

(11) Patrn intersticial

Las enfermedades del tejido inters- ticial pulmonar, son las que afectan al tejido de sostn de los alvolos.

Desde el punto de vista radiolgico debemos hacer dos grandes subdi-. visiones: las enfermedades intersti- ciales difusas y los procesos tumo- rales. En el primer apartado se in- cluyen una serie de afecciones di- fusas, aue radiolaicamente se dis- tinguen de las alkolares por cier- tos signos que pasamos a describir.

Imgenes miliares

Generalmente se debe a la siembra hematgena y difusa de un proceso inflamatorio o neoplsico. La ima- gen radiolgica corresponde a un numero indeterminado de ndulos milimtricos, de distribucin de-

Condensacin neumnica y edema intersticial

La neumona intersticial, frecuen- temente asociada a un proceso vi- ral, es de distribucin atpica. Co- mo quiera que el alveolo en ntimo contacto con el intersticio se afecta a medida que evoluciona el pro- ceso, la afeccin se torna mixta, dndonos un patrn de tipo alveo- lar.

En el caso del edema intersticial, tambin sucede lo mismo. Las I- neas de Kerley de gran valor diag- nstico en la radiografa, difcil- mente son visibles en la TC.

Imgenes fibrosas

Las enfermedades intersticiales, con frecuencia, tienden hacia la fi- brosis que comprende a dicho te- jido. La imagen TC del tejido fi- broso es densa y de tipo trabecular, no siendo esta tcnica la ideal para su diagnstico.

En ciertas fibrosis intersticiales aparecen una serie de pequeos quistes, cuya imagen area debe diferenciarse de las producidas por los alvolos. La imagen radiolgica se ha llamado En panal, por estar

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formada por una retcula uniforme y de paredes finas. Esta imagen tiene una mala traduccin en TC donde puede pasar desapercibida, dado el finsimo grosor de las pare-

des que forman los orificios del pa- nal, ofrecen una configuracin re- nal (Fig. 5-3). lativamente constante.

Las. causas de las enfermedades intersticiales difusas las resumimos en la Tabla 5-11. Como vemos, este tipo de patologa pulmonar es de diagnstico radiolgico y la tomo- grafa computarizada poco aporta en el reconocimiento del patrn in- tersticial.

En las enfermedades que dan im- genes nodulares, la TC constituye .un gran avance en su diagnstico. Las describiremos ms adelante.

En la TC el aumento o disminucin de vasos en una determinada re- gin se visualiza fcilmente, pero no es la exploracin idnea para el estudio de la patologa vascular, que lgicamente se explora mejor mediante las tcnicas angiogrfi- cas oportunas; por ello no insisti- mos en el tema.

(IV) Patrn destructivo

(111) Patrn vascular ES el que presentan algunas enfer- medades inflamatorias v neo~lsi- cas que tienden a una destruccin

Las imgenes vasculares en TC, al indiscriminada de los alvolos, igual que en radiologa convencio- bronquios, vasos e intersticio.

Fig. 5-3 En el pulmn izquierdo se aprecia un patrn intersti- cial difuso (fibrosis con areas en >).' En el pulmn derecho existe un grueso ndulo. Ambas lesiones intersticia- les se deben a una neumo- coniosis con formacin de un conglomerado silic- tico.

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Lesiones nodulares

Dentro de las enfermedades inters- ticiales, las lesiones de tipo nodular las describimos aparte por tener gran relevancia en los estudios TC.

;=-Nd~lo solitario

Ante una imagen nodular solitaria, siempre se plantea en radiologa, un difcil diagnstico diferencial. Existen una serie de caractersticas

.o signos que nos permitirn au- mentar las posibilidades deacierto; con la TC y gracias a su poder de discriminacin en densidades, en ocasiones podemos establecer el diagnstico, cuando la radiologa convencional es dudosa.

Los siguientes signos radiolgicos nos pueden ayudar al diagnstico de los ndulos solitarios:

1) Las tumoraciones que presentan unas prolongaciones a modo de seudpodos, indican que ha exis- tido un proceso de retraccin, lo que va en favor de un proceso gra-. nulomatoso benigno.

2) Las lesiones de bordes bien defi-

nidos van en favor de un tumor be- nigno, adenoma, xantoma o ha- martoma.

3) Las nodulaciones de las que parte una imagen ramificada, nos orientarn hacia una lesin vascu- lar: fstula arteriovenosa, heman- gioma, vrices o una vena pulmo- nar anmala.

4) La velocidad de crecimiento, vi- sualizada en las exploraciones se- riadas del trax tiene un cierto valor que demostramos en la Tabla 5-IV.

5) Las calcificaciones pueden ser la clave del diagnstico en los ndu- los solitarios. Las describiremos en el siguiente apartado.

Hasta ahora hemos descrito los sig- nos que pueden apreciarse en ra- diologa. Los signosTC en las lesio- nes solitarias son los mismos que en la radiologa convencional, pu- dindose reforzar gracias al estu- dio de los niveles de atenuacin que presentan las lesiones. El estu- dio de las lesiones nodulares multi- ples as como ciertos aspectos de las masas pulmonares se describen en el captulo concerniente a la pa- tologa pulmonar.