ruta assistencial de la diabetis mellitus - · pdf fileprimària de la sap dreta i que...
TRANSCRIPT
Ruta Assistencial
de la Diabetis Mellitus
a lrsquoArea Integral de Salut (AIS) Barcelona Dreta
Barcelona 15 de febrer de 2013
2 de 30
GR
UP
DE
TR
EB
AL
L
Antonio Perez Endocrinologia Hospital Sant Pau
aperezsantpaucat
Cristina Colom Endocrinologia Hospital Dos de Maig CSI
cristinacolomsanitatintegralorg
Monica Valls Metge de famiacutelia EAP Sanllehy ICS
monicavallsgencatcat
V Serrano Metge de famiacutelia CAP Larrard
vserranocaplarrardnet
A Muntildeoz Metge de famiacutelia EAP Sardenya
asereapsardenyacat
R Isern Metge de Famiacutelia EAP Guinardoacute ICS
risernbcnicsgencatcat
Maria Zell del Castillo Metge de famiacutelia CAP Roger de Flor
MZcastilloeapdretaeixamplecom
M Clara Sala Infermera SAP Muntanya-Dreta ICS
csalagencatcat
Carme Donlo Infermera EAP Sagrera ICS
cdonlobcnicgencatcat
Coordinacioacute del grup
Natagravelia Riera Metge de famiacutelia ABS Sagrada Famiacutelia CSI
nataliarierasanitatintegralorg
3 de 30
Sumari
1 DADES GENERALS I DEFINICIOacute DE LA RUTA ASSISTENCIAL 4
11 Definicioacute de ruta 4
12 Objectius principals i territorials 4
13 Criteris drsquoinclusioacute i exclusioacute 5
14 Guia Pragravectica Cliacutenica (GPC) en la que es basa la ruta 5
15 Poblacioacute diana 5
16 Definicioacute del problema cliacutenic 6
2 PROCEacuteS DrsquoATENCIOacute ALS PACIENTS 8
21 Dispositius i circuits assistencials 8
22 Criteris de derivacioacute consulturia 10
23 Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute 15
24 Gestioacute del pacient i temps de resposta 16
25 Indicadors 17
26 Elements claus del proceacutes i propostes de millora 19
27 Propostes de millores 20
3 ANNEXOS 22
31 ANNEXE1 Tractament del pacient amb hipoglucegravemia greu 23
32 ANNEX 2 Pacient amb hiperglucegravemia duran lrsquohospitalitzacioacute Instruccioacute a lrsquoalta 24
33 ANNEX 3 Recomanacions sobre lrsquoautoanagravelisis de glicegravemia capilmiddotlar 25
34 ANNEX 4 Consulta infermera experta en endocrinologia a lrsquoatencioacute primagraveria RAE 25
4 BIBLIOGRAFIA 30
4 de 30
1 DADES GENERALS I DEFINICIOacute DE LA RUTA ASSISTENCIAL
11 Definicioacute de ruta
Una Ruta assistencial (RA) eacutes la consequumlegravencia del pacte escrit i formal entre proveiumldors i
professionals per donar resposta pragravectica a determinades situacions de salut que
previsiblement afecten als pacients amb Diabetis Mellitus i que precisen ser ordenades
I expressades de forma expliacutecita
La RA estableix com srsquoorganitza els professionals dels diferents proveiumldors per aplicar la
millor praxi cliacutenica
12 Objectius principals i territorials
Objectius principals
Millorar lrsquoatencioacute a les persones amb Diabetis Mellitus a traveacutes de la colmiddotlaboracioacute
entre professionals la coordinacioacute entre proveiumldors lrsquoestabliment i optimitzacioacute
dels circuits assistencials i la promocioacute de la bona pragravectica
Contribuir a la reduccioacute de la mortalitat i morbiditat de les persones afectades de
Diabetis Mellitus millorant els seus resultats en salut i qualitat de vida
Objectius territorials
Assegurar que lrsquoatencioacute als pacients es basa en criteris de seguretat qualitat i efectivitat
mitjanccedilant lrsquoaplicacioacute de les guies pragravectiques cliacuteniques (GPC) de referegravencia al territori
Establir i garantir la fluiumldesa els tempos apropiats i lrsquoefectivitat dels circuits tot
assegurant el continuum assistencial 7x24 (7 dies a la setmana 24 hores al dia)
Evitar duplicitats en les visites i en les exploracions complementagraveries a les que el
pacient eacutes sotmegraves
Aconseguir que no srsquoometin accions assistencials importants
Oferir una referegravencia completa i inequiacutevoca de com cal gestionar els diferents escenaris
en que previsiblement el pacient amb una determinada patologia es pot trobar
Facilitar un marc transparent drsquoavaluacioacute dels serveis i circuits en lrsquoatencioacute de les
condicions de salut incloses
Adaptar els continguts de la ruta de forma flexible i evolutiva en funcioacute de canvis que es
produeixen en els coneixement biomegravedics o a lrsquoentorn on aquests srsquoapliquen
5 de 30
13 Criteris drsquoinclusioacute i exclusioacute
Criteris drsquoinclusioacute
En aquest ruta srsquoinclouen els pacients diagnosticats de Diabetis Mellitus tipus 2 segons les
guies de pragravectica cliacutenica de referegravencia que estan inclosos en els contingents drsquoatencioacute
primagraveria de la SAP Dreta i que resideixen actualment i de forma habitual al territori
Criteris drsquoexclusioacute
Srsquoexclouen els pacients amb Diabetis Mellitus tipus 1 i amb Diabetis Gestacional
Edat inferior a 18 anys
Pacients en situacioacute terminal
Pacients habitualment atesos en dispositius assistencials de lrsquoagravembit privat pacients
intinerants desplaccedilats o que habitualment no resideixen en el territori
14 Guia Pragravectica Cliacutenica (GPC) en la que es basa la ruta
American Diabetes Association (ADA)
Eacutes una guia dinagravemica amb actualitzacions i revisions frequumlents
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
Quick reference guide-Type 2 diabetes
Ofereix informacioacute sobre el cost-efectivitat dels fagravermacs
15 Poblacioacute diana
Pacients amb els criteris diagnogravestics de diabetis que resideixen de manera habitual al territori
de lrsquoAgraverea Integral de Salut (AIS) Barcelona Dreta (corresponent als districtes de la Dreta de
lrsquoEixample Guinardoacute Gragravecia Sant Martiacute i Sant Andreu Poblacioacute (RCA 2012) 416125
habitants
Prevalenccedila de la Diabetis Mellitus 2 a lrsquoAIS Barcelona Dreta 2011
Dades de prevalenccedila AIS litoral dreta 894 RSB 946
Font Regioacute Sanitagraveria de Barcelona Integrap 2011
Preva Prevalenccedila Diabetes 7740 (taxa per 100000h 097)
Incidegravencia Diabetes 3320 (taxa per 100000h 098)
Font MSIC Indicadors de morbiditat poblacional 2011
6 de 30
16 Definicioacute del problema cliacutenic
Diabetis Mellitus (DM) (Guia ADA)
Glucegravemia basal (8 o meacutes hores de dejuacute gt 126 mgdl (7 mmoll)
Glucegravemia a les 2 hores (G2H) dels test de toleragravencia oral a la glucosa de 75g
(TTOG) gt 200 mgdl (111 mmoll)
Glucegravemia a lrsquoatzar gt 200 mgdl (111 mmoll) + siacutemptomes tiacutepics
HbA1c gt 65 (Megravetode certificat per NGSP i estandaritzat al DCCT megravetode
utilitzat en el laboratori de referegravencia de la comarca
Els resultats dels punts 1 2 i 4 en absegravencia drsquohiperglucegravemia simptomagravetica ha de ser
confirmats amb la repeticioacute del test
Prediabetis o situacions de risc de diabetis (Guia ADA)
Intoleragravencia oral a la glucosa (IG) G2H del TTOG gt 140 mgdl (78 mmoll) i lt 200
mgdl (111 mmoll)
Glucegravemia basal alterada (GBA) glucegravemia en dejuacute gt 100 mgdl (61 mmoll) i lt 126
mgdl (7mmoll)
HbA 1 c gt 57 i lt 65
7 de 30
Codificacioacute diagnogravestica megravedica en atencioacute primagraveria i hospital
CODIS CCiM 10
Descripcioacute CODIS CIE 9
E10 Diabetis Mellitus tipus 1
E11 Diabetis Mellitus tipus 2 250001
E12 Diabetis Mellitus associada a desnutricioacute
E14 Diabetis Mellitus inespeciacutefiques
G59 Mononeuropatiacutea diabegravetica
G632 Polineuropatia diabegravetica 250601 25062
H280 Cataracta diabegravetica
H360 Retinopatia diabegravetica 250501
O24 Diabetis Mellitus durant lrsquoembaragraves
N083 Trastorns glomerulars diabetis mellitus 250401 250431
Y423 Efectes adversos dels hipoglucemiants orals i la insulina
Z833 Antecedents familiars de diabetis mellitus
Codificacioacute infermeria
NOC lligats a aquests diagnogravestics
Autocontrol de la diabetis - 1619
Conducta de compliment ndash 1601
Coneixement control de la diabetis ndash 1820
Equilibri hiacutedric ndash 601
Estat nutricional ndash 1004
Funcioacute renal ndash 504
Nivell de glicegravemia ndash 2300
Resposta a la medicacioacute - 2301
NIC recomanats intervencions principals
Facilitar lrsquoautoresponsabilitat - 4480
Millora de lrsquoautoconfianccedila ndash 5395
Ensenyament medicament prescrits ndash5616
Ensenyament proceacutes de la malaltia ndash 5602
Maneig de liacutequids ndash 2080
Assessorament nutricional ndash 5246
Monitoratge nutricional ndash 1160
Interpretacioacute dades de laboratori ndash 7690
Vigilagravencia ndash 6650
Anagravelisi de laboratori a la capccedilalera - 7610
SIAP 2
Diabetes insulino dependent T89
Diabetes no insulino dependent T90
2 PROCEacuteS DrsquoATENCIOacute ALS PACIENTS
21 Dispositius i circuits assistencials
Srsquoindiquen els referents de la ruta assistencial de la DM2 a cada centre
ATENCIOacute ESPECIALITZADA ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Consultories megravediques(lsquoon linersquo i presencials) Metge Atencioacute Primagraveria
Consultories infermeria Infermera Atencioacute Primagraveria
Hospital de Dia (HSant Pau HDM) Gestora de casos
Urgegravencies i Hospitalitzacioacute Centre Urgegravencies Atencioacute Primagraveria (CUAP)
Consulta Externa drsquoendocrinologia i nutricioacute Centres de podologia del territori
Podologia i comitegrave peu diabegravetic (HSant Pau)
9 de 30
Centre drsquourgegravencies drsquoatencioacute primagraveria
Resum recursos assistencials
CUAP Esperanccedila
0800 a 2000h
CUAP Dos de Maig
7x24
CUAP Cotxeres
7x24
CAP Larrad
CAP Sardenya
CAP Gaudiacute-Sda Famiacutelia
CAP Roger de Flor
CAP Sanllehy
CAP Pare Claret
CAP Pg Sant Joan
EAP Guinardoacute
EAP Congreacutes
EAP Encants
EAP Camp de lrsquoArpa
CAP Sagrera
10 de 30
22 Criteris de derivacioacute consulturia
Consultoria
En general qualsevol dubte terapegraveutic o diagnogravestic abans de procedir a la derivacioacute (si no
es considera urgent)
Diabetis tipus 2 amb control a lrsquoatencioacute primagraveria en el que no hi ha resposta esperada als
canvis realitzats al tractament hipoglucemiant per plantejar altres alternatives o dubtes
amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute
Dificultat o dubte sobre el diagnogravestic i tractament de processos associats com la dislipegravemia
i la obesitat o de las complicacions
Derivacioacute AP a la primera visita de consultes externes drsquoendrocrinologia
HDM (pregravevia consulta en cas de dubte)
Sant Pau (habitualment pregravevia consultoria)
Endocrinograveleg de zona (directa)
Sospita de diabetis tipus LADA o monogegravenia (MODY)
Pacient amb diabetis gestacional o amb diabetis 2 amb desig de gestacioacute Es pot
fer la derivacioacute directa a H de St Pau
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o gran intensitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament (teragravepia combinada Augment ajustat de
dosi insulinitzacioacute etc)
Diabetis tipus 2 amb teragravepia intensificada
Pacients amb DM2 i IMCgt35 sinoacute hi ha pegraverdua de pes i possibilitat de cirurgia
bariagravetrica
Dificultats de maneig derivades de complicacions relacionades amb la diabetis
Pacient amb entorn de complexitat si el pacient compleix criteris de pacient crogravenic
complex srsquoaplicaragrave el protocol drsquoactuacioacute per aquests pacients En aquest cas el
control es duragrave a terme per lrsquoatencioacute primagraveria (metge de famiacutelia infermera referent i
gestora de casos) i lrsquoequip especialitzat del territori amb suport drsquoaltres
especialistes segons es necessiti
Derivacioacute AP- Hospital de dia endrocrinologia
Dos de Maig (pregravevia trucada telefogravenica si eacutes possible 935072700 extensioacute 669)
Sant Pau (pregravevia trucada telefogravenica si eacutes possible 935565840 control infermeria
935565822)
Hiperglucegravemia greu persistent (gt 250-300 mgdL) amb algun factor
precipitant (tractament amb corticoides malaltia intercurrent no greu mal
etiquetatge del tipus de DM)
11 de 30
Cetosi sense sospita de malaltia intercurrent greu
Debut diabetis tipus 2 amb hiperglucegravemia greu gt250-300 que necessiti
correccioacute ragravepida i monitoritzacioacute drsquohores
Hipoglucegravemia severa amb afectacioacute del nivell de consciencia io que
requereix observacioacute les hores seguumlents
Peu diabegravetic que requereix atencioacute urgent
Derivacioacute AP- CUAP referegravencia (fora drsquohorari de HDE de referegravencia)
CUAP Dos de Maig obert 24h
CUAP Cotxeres obert 24h
CUAP Esperanccedila (horari cobert per HDE Sant Pau)
Hiperglucegravemia greu persistent (gt 250-300 mgdL) amb algun factor precipitant
(tractament amb corticoides malaltia intercurrent no greu mal etiquetatge del
tipus de DM)
Cetosi sense sospita de malaltia intercurrent greu
Debut diabetis tipus 2 amb hiperglucegravemia greu gt250-300 que necessiti
correccioacute ragravepida i monitoritzacioacute drsquohores
Hipoglucegravemia severa amb afectacioacute del nivell de consciegravencia io que
requereix observacioacute les hores seguumlents
Derivacioacute AP- Urgegravencies SANT PAU
Sospita Siacutendrome hiperglucegravemica-hiperosmolar no cetogravesica io cetoacidosi
Hiperglucegravemia amb signes de gravetat o sospita de malaltia associada greu
Derivacioacute AP a Podograveleg
Podograveleg de zona
Peu de risc sense lesioacute que necessiti tractament podologravegic
Podograveleg HDE Sant Pau ndash Comitegrave peu diabegravetic
dilluns dimarts dimecres i divendres matiacute dijous tarda
Pacient amb uacutelceres o altres lesions de peu diabegravetic
Pacient sense uacutelceres perograve amb neuropatia sensitiva i motora important
que necessiti una descagraverrega dels peus per evitar possibles lesions
Pacient amb ungla incarnata
Solmiddotlicitut de realitzacioacute del fons drsquoull en els pacients amb DM tipus 2
Existeixen diferents circuits en el territori segons on es deriva per a realitzar lrsquoexplotacioacute
del fons drsquoull amb cagravemera no midiagravetrica
Circuit agraverea drsquoinfluegravencia drsquoHospital de Sant Pau
EAP Encants Congreacutes Camp de lrsquoArpa Guinardoacute Sagrera Sanhlley Larrard
12 de 30
El professional drsquoAtencioacute Primagraveria realitza una ordre cliacutenica solmiddotlicitant fons drsquoull que es
realitza al CAP Travessera (excepte Larrard que fan la exploracioacute i la lectura des del
CAP) Allagrave un tegravecnic realitza lrsquoexploracioacute i un oftalmograveleg de lrsquoHospital de Sant Pau realitza
lrsquoinforme i aquest es penja a lrsquoeCAP
Derivacioacute a servei Oftalmologia Hospital Dos de Maig
CAP Sagrada Famiacutelia EAP Sant Joan CAP Pare Claret CAP Dreta de lrsquoEixample
Es realitza full drsquointerconsulta especiacutefic per cagravemera no midiagravetrica i lrsquooftalmograveleg que realitza
lrsquoinforme introdueix el resultat en la histograveria cliacutenica del pacient en el programa OMI o
eCAP
En cas de lrsquoEAP Sardenya o Roger de Flor lrsquoinforme srsquoenvia per mail encriptat per no tenir
acceacutes a la seva histograveria cliacutenica
Esquema drsquoactualitzacioacute en el pacient amb hiperglucegravemia greu (veure tambeacute annex 1)
Lrsquoobjectiu eacutes disminuir ingressos hospitalaris (Urgegravencies i sales drsquohospitalitzacioacute) sense disminuir la qualitat assistencial i assegurant el
7x24
Derivacioacute segons la situacioacute cliacutenica
14 de 30
On derivar
15 de 30
23 Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute
Es necessari realitzar un ful drsquointercolsulta en format paper que el pacient hauragrave de
portar a la consulta per lrsquoexistegravencia de sistemes drsquoinformacioacute diferents entre els
diferents proveiumldors dels Centres DrsquoAtencioacute Primagraveria els Hospitals i els CUAP
Motiu de consulta
Histograveria cliacutenica en la que constin els antecedents patologravegics rellevants
almiddotlegravergies dades sobre altres FRCV i altres dades cliacuteniques rellevants
Anys drsquoevolucioacute de la DM2
Complicacions de la DM i ingressos hospitalaris per aquest motiu
Tractament actual histograveria drsquointoleragravencies a tractaments farmacologravegics
relacionats
Analiacutetica meacutes recent amb glucegravemia HbA1c perfil lipiacutedic complet funcioacute
hepagravetica renal i microalbuminuacuteriacrearinuria
En el cas de peu diabegravetic adjuntar si eacutes el cas RX zona afectada oi cultiu oi
exploracioacute ITB
Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute des del servei
drsquoendocrinologia (consultes externes o hospital) a lrsquoequip drsquoatencioacute primagraveria
Informe drsquoalta del pacient amb informacioacute sobre possibles comorbiditats detectades
tractament realitzat resultat obtingut orientacioacute de sobre la pauta que srsquoaconsella
seguir i programa drsquoeducacioacute terapegraveutica realitzat
16 de 30
24 Gestioacute del pacient i temps de resposta
Quegrave Qui Com On Quan
HDM 7 dies
HStPau 7dies
(Actualment endocrinograveleg
de zona de referegravencia teacute
una demora de 2 mesos)
300 dies
30 dies
HDM immediat24 hores
HStPau immediat24
hores
Metge DUI AP
Metge AE
Full de derivacioacute
El CAP o CAE lliura un
llista al pacient dels
podogravelegs que pot triar
Metge DUI AP
Metge AE
Metge AP
Metge CUAPImmediat Full de derivacioacute
Segons servei
Full de derivacioacute
Hospital de Dia
48 hores
Consultoria
Derivacioacute
Consultes
externes
Metge AP Full de derivacioacuteConsultes
externes
Metge AP
Infermera AP
Email Sessioacute consultoria
al CAP (endocrinograveleg de
zona no en realitza CAP
Roger de Flor CAP
Passeig de Sant Joan i
CAP sanllehy)
Virtual Consulturia
CAP
Immediat per telegravefon
(Infermeraconsultor
endocriacuteHDE per telegravefon )
7dies1mes
Pacient Metge
CUAP
Presencial Internet Call
Center
ImmediatImmediat Full de derivacioacute
Podologia
HStPauFull de derivacioacute HDE Sant Pau Immediat1setmana
ImmediatUrgegravencies Urgegravencies Hospital
Obtenir visita
amb metge APCentres AP
Derivacioacute
Hospital de Dia
Metge AP
Metge AE
Metge CUAP
Trucada pregravevia per telegravefon
a metge-endocuinologia
dHD si eacutes possible
Full de derivacioacute
HDM trucada extensioacute
669 (8 a 17h)
Fons dull
Cagravemera no
midriagravetica
Metge AP
Infermera AP
Endocrinograveleg
CAP Travessera
Hospital Dos de
Maig
Podologia zona
Podogravelegs concerts
als municipis per
la Generalitat
CUAP Metge AP CUAP
17 de 30
25 Indicadors
QU
AN
TIT
AT
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Endocri
DM 2 derivats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Consultories
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Urgegravencies
Nordm de pacients DM 2
derivats a Urgegravencies
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Percentatge de
pacients consultats
des drsquoAP a Endocri
DM 2 consultats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Registre consultories
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a HDIA
Nordm de pacients DM 2
derivats a HDIA Nordm
total de pacients
atesos per DM a AP
Percentatge de
pacients derivats per
DM drsquoAP a HDIA
segons criteris
establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 a HDIA
segons criteris Nordm
total de pacients DM
derivats drsquoAP a
endocriacute
QU
AL
ITA
T T
EgraveC
NIC
A
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
endocriacute segons
criteris establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 drsquoAP a
endocriacute segons
criteris Nordm total de
pacients DM derivats
drsquoAP a endocriacute
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
Urgegravencies segons
Resolucioacute
H DIA
Nordm Pacients DM 2
derivats drsquoAP a
Urgegravencies segons
criteris Nordm total de
Full Derivacioacute
Documentacioacute
Cliacutenica
QU
AL
ITA
T P
ER
CE
BU
DA Percentatge pacients
atesos per endocriacute
en el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos per endocriacute
en el temps
establert Nordm total de
pacients DM atesos
pel endocriacute
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Derivacioacute
AP-Endocri
Font de les dades
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full de derivacioacute
Registre HDE
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full Derivacioacute
Registre urgegravencies
Full de derivacioacute
Registre Hospital
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Registre HDE
Resolucioacute
endocriacute
Criteri
Derivacioacute
AP-Urg
Criteri
Derivacioacute
AP-HDIA
Criteri
Derivacioacute
AP-Endocriacute
Derivacioacute
AP-Urgegravencies
Derivacioacute
AP- HDIA
Percentatge pacients
atesos per HDIA en
el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos pel HDIA en
el temps establert
Nordm total de pacients
DM atesos pel HDIA
18 de 30
Control obesitatPercentatge de
pacients amb IMCgt
30 Kgm2
Nordm de pacients DM 2
amb IMC gt 30 Kgm2 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control TA
Percentatge de
pacients amb TA gt
14090 mmHg
Nordm de pacients DM 2
amb TA gt 14090 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tabaquisme
Percentatge de
pacients amb
tabaquisme actiu
Nordm de pacients DM 2
amb tabaquisme actiu
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S IN
TE
RM
ITJO
S
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c le 7
(a valorar segons
edat del pacient)
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c le 7 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul Font de les dades
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c gt9
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c gt9 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb cLDL
lt 100 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb cLDL lt100 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
TractamentNordm de tires reactives
mes
Nordm autoanaacutelisis Nordm total
de pacients amb
autoanagravelisis
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb c-
noHDLlt 130 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb c-noHDL lt130 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tractament
Percentatge de
pacients amb
autoanagravelisis
Nordm de pacients DM 2
amb autoanaacutelisis Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
19 de 30
26 Elements claus del proceacutes i propostes de millora
Elements claus de Proceacutes
Soacuten aquells aspectes meacutes importants a les persones afectades per la diabetis Mellitus
tipus2
El territori ha de tenir la ruta assistencial sobre DM2 definida i implantada
Percentatge de
pacients amb
retinopatia
Nordm de pacients DM 2
amb retinopatia Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
ulcereslesions peu
Nordm de pacients DM amb
ulcereslesions peu Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
amputacioacute
Nordm de pacients DM amb
amputacioacute Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb MRC
Nordm de pacients DM 2
amb MRC Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
complicacions
cardiovasculars
Nordm de pacients DM 2
amb complicacions
cardiovasculars Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge
drsquoingressos per
lesioacuteamputacioacute
descompensacioacute
aguda de la DM
Nordm drsquo ingressos de
pacients DM 2 per lesioacute
io amputacioacute
descompensacioacute aguda
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S F
INA
LS
Percentatge de
pacients morts
Nordm de pacients DM 2
morts Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Font de les dades
Histograveria Cliacutenica
Certificats defuncioacute
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
20 de 30
Tots els equips assistencials haurien de tenir acceacutes a histograveries cliacuteniques informatitzades i
poder accedir als cursos cliacutenics dels diferents professionals implicats en lrsquoatencioacute dels
pacients
Els territoris ha de disposar de la possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs
de referegravencia de manera presencial o per missatgeria electrogravenica de manera segura per
tal de consultar dubtes en el maneig dels pacients
Els EAP han de tenir una infermera formada en educacioacute diabegravetologravegica i un metge
referent drsquoaquesta patologia
Els EAP han de tenir un protocol anualment avaluat drsquoautocura del pacient diabegravetic
Tot el territori ha de disposar drsquoacceacutes a cagravemeres no midriagravetiques amb dates de cobertura
adequades a aquest servei
Srsquoha de tenir circuits de referegravencia drsquoatencioacute al peu diabegravetic equitatius en tot el territori
Els EAP han de disposar de dotacioacute de tires reactives ajustada a les seves condicions
demogragravefiques i de prevalenccedila
Es recomanable unificar els criteris drsquouacutes de tires reactives ajustats a la major evidegravencia
possible
27 Propostes de millores
El territori de lrsquoAIS BCN Dreta presenta diferents empreses proveiumldores de salut i
cadascuna treballa amb un sistema informagravetic diferent que fa molt difiacutecil lrsquoacceacutes a la
informacioacute cliacutenica per part de tots els professionals
Seria bo disposar drsquouna plataforma informagravetica que permeteacutes que el flux de la informacioacute
fos possible i que tots els professionals implicats en el proceacutes drsquoatencioacute als pacients
tinguessin acceacutes a la histograverica cliacutenica
Hem constatat al realitzar la ruta que lrsquoacceacutes a lrsquoatencioacute especialitzada no eacutes equitatiu
pera tots els ciutadans de lrsquoAIS BCN Dreta ja que les demores per a la visita amb el
servei drsquoendocrinologia soacuten molt diferents Caldria homogeneiumltzar els recursos per a quegrave
lrsquoatencioacute fos en tots els agravembits
21 de 30
Existeixen diferents circuits per a realitzar el cribatge de la retinopatia diabegravetica i pensem
que eacutes un circuit que tambeacute srsquohauria drsquohomogeneiumltzar Aquest punt resta pendent per a
futures actualitzacions de la ruta assistencial
La possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs no hi eacutes a tots els EAP i
pensem que eacutes una eina indispensable per a millorar lrsquoatencioacute als pacients diabegravetics i que
eacutes una bona manera drsquoalleugerir les llistes drsquoespera
Resta pendent la realitzacioacute drsquoun pla drsquoautocura consensuat del pacient diabegravetic
Formacioacute valorar la possibilitat de fer rotacions als hospitals de dia per part dels metges
de famiacutelia referents
22 de 30
3 ANNEXOS
23 de 30
31 ANNEXE1 Tractament del pacient amb hiperglucegravemia greu
(1) Derivar a CAUPUrgegravencies en cas que no sigui possible aplicar el tractament a lrsquoAP
(2) Hospital de dia (temps insuficient per fer la monitoritzacioacute de resultats caps de setmana dubtes sobre la causa )
(3) La pauta pont sempre ha drsquoanar acompanyada de lrsquoeducacioacute dialogravegica bagravesica que garanteixi la seguretat dels pacients (deteccioacute i actuacioacute davant hipoglucegravemia funcionament
conservacioacute i administracioacute drsquoinsulina i funcionament de glucogravemetre i controls a realitzar)
(4) Adaptar la pauta en situacions especials (glucocorticoides insuficiegravencia renal)
24 de 30
32 ANNEX 2 Pacient amb hiperglucegravemia duran lrsquohospitalitzacioacute Instruccioacute a lrsquoalta
Peacuterez Peacuterez A Goacutemez Huelgas R Aacutelvarez Guisasola F Garciacutea Alegriacutea J Mediavilla Bravo JJ
Meneacutendez Torre E Documento de consenso sobre El tratamiento AL alta hospitalaria Del paciente com
hiperglucemia Med Clin (Barc) 2012138666e1-e10
25 de 30
33 ANNEX 3 Recomanacions sobre lrsquoautoanagravelisis de glicegravemia capilmiddotlar
Adjuntem la taula consensuada al Protocol de Tractament de la Diabetis tipus2 de lrsquoAIS
Barcelona Dreta
Cal augmentar la frequumlegravencia de lrsquoAGC quan hi ha un deteriorament del control metabogravelic
per detectar descompensacions hiperglucegravemiques severes en casos determinats en
pacients en els quals es preveu un canvi o una intensificacioacute del tractament i quan hi ha
malaltia intercurrent
34 ANNEX 4 Consulta infermera experta en endocrinologia a lrsquoatencioacute primagraveria
RAE
Infermera Emilia Belda
Supervisora Carmen Contel
Cap drsquoinfermeria Carme Jover
Objectiu
Compartir el coneixement i lrsquoexpertesa de la infermera referent drsquoendocrinologia amb els
professionals drsquoatencioacute primagraveria davant de casos de malalts i tractaments complexes que
poden precisar sessioacute cliacutenica suport formatiu o visita infermera als malalts complexes
26 de 30
Situacioacute Actual
Actualment la consultoria funciona a demanda telefogravenica o presencial en les quatre agraverees
bagravesiques aquest fet genera que sovint les consultes es solapin o que en certs moments
no hagi tipus drsquoactivitat
Proposta de crear agenda consulta infermera endocrinologia als centres drsquoatencioacute
primagraveria
La finalitat de crear lrsquoagenda infermera eacutes donar resposta de manera ordenada i
planificada a totes les necessitats que generen les diferents agraverees bagravesiques tant a nivell
formatiu de casos cliacutenics com de visites derivades per les professionals de les agraverees
bagravesiques establint els acords i consens amb les infermeres responsables de les agraverees
bagravesiques Aquestes soacuten
CAP Larrard Adjunta Claudia Cardoner
EAP La Salut
EAP Lesseps
Adjunta de direccioacute SAP Muntanya-Dreta Carles Sala
CAP Sagrera Adjunt Joseacute Antonio Losada
CAP Maragall
EAP Camp de lrsquoArpa Adjunta Assumpta Muntildeoz
EAP Guinardoacute Adjunta Rosa Mascort
EAP Congreacutes Adjunta Rosa M Aznar
EAP Encants Adjunta Leandra Dominguez
Professional de lrsquoagraverea bagravesica que solmiddotlicita la consulta la infermera referent
drsquoendocrinologia
La consulta la pot realitzar el profesional drsquoinfermeria i el metge de dues maneres
telefogravenicament o beacute solmiddotlicitant visita de manera programada seguin els criteris descrits a
continuacioacute
27 de 30
Criteris de consulta o derivacioacute de malalts a la infermera referent drsquoendocrinologia
En general qualsevol dubte terapegraveutic
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o estabilitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament
Dubtes amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute i resistegravencia a ella
Tractament complexos en la diabetis mellitus
Descompensacions
Tractaments interactius
Suport a lrsquoeducacioacute diabetologravegica en pacients amb barreres culturals
Assessorament en pacients drsquoatencioacute domiciliagraveria
Colmiddotlaborar en el pacient crogravenic complex
Cribatge del pacient amb obesitat mograverbida
Es tindragrave en compte la derivacioacute que pot generar la demanda insistent per part
drsquoalgun malalt (veure el diagrama de flux)
Intervencions educatives i formatives
Colmiddotlaboracioacute en la educacioacute de grup de malalts
Colmiddotlaboracioacute en el programa virtual ECOPIH
Formacioacute de grups professionals
Sessions de casos cliacutenics
28 de 30
29 de 30
Proposta programacoacute agenda infermera experta endocrinologia
CAP Sagrera
DILLUNS (Planta baixa despatx 2)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
Es realitzaran
3 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
1 sessioacute de formacioacute al mes per al personal drsquoinfermeria de 1400 a 1500h
CAP Maragall
DIMARTS I DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
DIMARTS (Planta 0 despatx 5)
Es realitzaran 4 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
Pendent de decidir si es realitzaragrave pels 4 EAP junts o per separat
DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es realitzaragrave 1 sessioacute de formacioacuteper EAP per al personal drsquoinfermeria de 1400 a
1500h
DIVENDRES (Planta 0 despatx 3)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1030h
CAP Larrard
DIJOUS (Planta 4 despatx 10)
Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts
La primera visita es programaragrave a les 815h i la uacuteltima a les 1630h
Es realitzaran sessions sessions de formacioacute a demanda dels professionals
ATENCIOacute TELEFOgraveNICA CAP Maragall (Tellf Infermera endocriacute 616702297)
CAP Sagrera i CAP Larard
DIMARTS de 1600 a 1700h DIVENDRES drsquo1130 a 1300h
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html
2 de 30
GR
UP
DE
TR
EB
AL
L
Antonio Perez Endocrinologia Hospital Sant Pau
aperezsantpaucat
Cristina Colom Endocrinologia Hospital Dos de Maig CSI
cristinacolomsanitatintegralorg
Monica Valls Metge de famiacutelia EAP Sanllehy ICS
monicavallsgencatcat
V Serrano Metge de famiacutelia CAP Larrard
vserranocaplarrardnet
A Muntildeoz Metge de famiacutelia EAP Sardenya
asereapsardenyacat
R Isern Metge de Famiacutelia EAP Guinardoacute ICS
risernbcnicsgencatcat
Maria Zell del Castillo Metge de famiacutelia CAP Roger de Flor
MZcastilloeapdretaeixamplecom
M Clara Sala Infermera SAP Muntanya-Dreta ICS
csalagencatcat
Carme Donlo Infermera EAP Sagrera ICS
cdonlobcnicgencatcat
Coordinacioacute del grup
Natagravelia Riera Metge de famiacutelia ABS Sagrada Famiacutelia CSI
nataliarierasanitatintegralorg
3 de 30
Sumari
1 DADES GENERALS I DEFINICIOacute DE LA RUTA ASSISTENCIAL 4
11 Definicioacute de ruta 4
12 Objectius principals i territorials 4
13 Criteris drsquoinclusioacute i exclusioacute 5
14 Guia Pragravectica Cliacutenica (GPC) en la que es basa la ruta 5
15 Poblacioacute diana 5
16 Definicioacute del problema cliacutenic 6
2 PROCEacuteS DrsquoATENCIOacute ALS PACIENTS 8
21 Dispositius i circuits assistencials 8
22 Criteris de derivacioacute consulturia 10
23 Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute 15
24 Gestioacute del pacient i temps de resposta 16
25 Indicadors 17
26 Elements claus del proceacutes i propostes de millora 19
27 Propostes de millores 20
3 ANNEXOS 22
31 ANNEXE1 Tractament del pacient amb hipoglucegravemia greu 23
32 ANNEX 2 Pacient amb hiperglucegravemia duran lrsquohospitalitzacioacute Instruccioacute a lrsquoalta 24
33 ANNEX 3 Recomanacions sobre lrsquoautoanagravelisis de glicegravemia capilmiddotlar 25
34 ANNEX 4 Consulta infermera experta en endocrinologia a lrsquoatencioacute primagraveria RAE 25
4 BIBLIOGRAFIA 30
4 de 30
1 DADES GENERALS I DEFINICIOacute DE LA RUTA ASSISTENCIAL
11 Definicioacute de ruta
Una Ruta assistencial (RA) eacutes la consequumlegravencia del pacte escrit i formal entre proveiumldors i
professionals per donar resposta pragravectica a determinades situacions de salut que
previsiblement afecten als pacients amb Diabetis Mellitus i que precisen ser ordenades
I expressades de forma expliacutecita
La RA estableix com srsquoorganitza els professionals dels diferents proveiumldors per aplicar la
millor praxi cliacutenica
12 Objectius principals i territorials
Objectius principals
Millorar lrsquoatencioacute a les persones amb Diabetis Mellitus a traveacutes de la colmiddotlaboracioacute
entre professionals la coordinacioacute entre proveiumldors lrsquoestabliment i optimitzacioacute
dels circuits assistencials i la promocioacute de la bona pragravectica
Contribuir a la reduccioacute de la mortalitat i morbiditat de les persones afectades de
Diabetis Mellitus millorant els seus resultats en salut i qualitat de vida
Objectius territorials
Assegurar que lrsquoatencioacute als pacients es basa en criteris de seguretat qualitat i efectivitat
mitjanccedilant lrsquoaplicacioacute de les guies pragravectiques cliacuteniques (GPC) de referegravencia al territori
Establir i garantir la fluiumldesa els tempos apropiats i lrsquoefectivitat dels circuits tot
assegurant el continuum assistencial 7x24 (7 dies a la setmana 24 hores al dia)
Evitar duplicitats en les visites i en les exploracions complementagraveries a les que el
pacient eacutes sotmegraves
Aconseguir que no srsquoometin accions assistencials importants
Oferir una referegravencia completa i inequiacutevoca de com cal gestionar els diferents escenaris
en que previsiblement el pacient amb una determinada patologia es pot trobar
Facilitar un marc transparent drsquoavaluacioacute dels serveis i circuits en lrsquoatencioacute de les
condicions de salut incloses
Adaptar els continguts de la ruta de forma flexible i evolutiva en funcioacute de canvis que es
produeixen en els coneixement biomegravedics o a lrsquoentorn on aquests srsquoapliquen
5 de 30
13 Criteris drsquoinclusioacute i exclusioacute
Criteris drsquoinclusioacute
En aquest ruta srsquoinclouen els pacients diagnosticats de Diabetis Mellitus tipus 2 segons les
guies de pragravectica cliacutenica de referegravencia que estan inclosos en els contingents drsquoatencioacute
primagraveria de la SAP Dreta i que resideixen actualment i de forma habitual al territori
Criteris drsquoexclusioacute
Srsquoexclouen els pacients amb Diabetis Mellitus tipus 1 i amb Diabetis Gestacional
Edat inferior a 18 anys
Pacients en situacioacute terminal
Pacients habitualment atesos en dispositius assistencials de lrsquoagravembit privat pacients
intinerants desplaccedilats o que habitualment no resideixen en el territori
14 Guia Pragravectica Cliacutenica (GPC) en la que es basa la ruta
American Diabetes Association (ADA)
Eacutes una guia dinagravemica amb actualitzacions i revisions frequumlents
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
Quick reference guide-Type 2 diabetes
Ofereix informacioacute sobre el cost-efectivitat dels fagravermacs
15 Poblacioacute diana
Pacients amb els criteris diagnogravestics de diabetis que resideixen de manera habitual al territori
de lrsquoAgraverea Integral de Salut (AIS) Barcelona Dreta (corresponent als districtes de la Dreta de
lrsquoEixample Guinardoacute Gragravecia Sant Martiacute i Sant Andreu Poblacioacute (RCA 2012) 416125
habitants
Prevalenccedila de la Diabetis Mellitus 2 a lrsquoAIS Barcelona Dreta 2011
Dades de prevalenccedila AIS litoral dreta 894 RSB 946
Font Regioacute Sanitagraveria de Barcelona Integrap 2011
Preva Prevalenccedila Diabetes 7740 (taxa per 100000h 097)
Incidegravencia Diabetes 3320 (taxa per 100000h 098)
Font MSIC Indicadors de morbiditat poblacional 2011
6 de 30
16 Definicioacute del problema cliacutenic
Diabetis Mellitus (DM) (Guia ADA)
Glucegravemia basal (8 o meacutes hores de dejuacute gt 126 mgdl (7 mmoll)
Glucegravemia a les 2 hores (G2H) dels test de toleragravencia oral a la glucosa de 75g
(TTOG) gt 200 mgdl (111 mmoll)
Glucegravemia a lrsquoatzar gt 200 mgdl (111 mmoll) + siacutemptomes tiacutepics
HbA1c gt 65 (Megravetode certificat per NGSP i estandaritzat al DCCT megravetode
utilitzat en el laboratori de referegravencia de la comarca
Els resultats dels punts 1 2 i 4 en absegravencia drsquohiperglucegravemia simptomagravetica ha de ser
confirmats amb la repeticioacute del test
Prediabetis o situacions de risc de diabetis (Guia ADA)
Intoleragravencia oral a la glucosa (IG) G2H del TTOG gt 140 mgdl (78 mmoll) i lt 200
mgdl (111 mmoll)
Glucegravemia basal alterada (GBA) glucegravemia en dejuacute gt 100 mgdl (61 mmoll) i lt 126
mgdl (7mmoll)
HbA 1 c gt 57 i lt 65
7 de 30
Codificacioacute diagnogravestica megravedica en atencioacute primagraveria i hospital
CODIS CCiM 10
Descripcioacute CODIS CIE 9
E10 Diabetis Mellitus tipus 1
E11 Diabetis Mellitus tipus 2 250001
E12 Diabetis Mellitus associada a desnutricioacute
E14 Diabetis Mellitus inespeciacutefiques
G59 Mononeuropatiacutea diabegravetica
G632 Polineuropatia diabegravetica 250601 25062
H280 Cataracta diabegravetica
H360 Retinopatia diabegravetica 250501
O24 Diabetis Mellitus durant lrsquoembaragraves
N083 Trastorns glomerulars diabetis mellitus 250401 250431
Y423 Efectes adversos dels hipoglucemiants orals i la insulina
Z833 Antecedents familiars de diabetis mellitus
Codificacioacute infermeria
NOC lligats a aquests diagnogravestics
Autocontrol de la diabetis - 1619
Conducta de compliment ndash 1601
Coneixement control de la diabetis ndash 1820
Equilibri hiacutedric ndash 601
Estat nutricional ndash 1004
Funcioacute renal ndash 504
Nivell de glicegravemia ndash 2300
Resposta a la medicacioacute - 2301
NIC recomanats intervencions principals
Facilitar lrsquoautoresponsabilitat - 4480
Millora de lrsquoautoconfianccedila ndash 5395
Ensenyament medicament prescrits ndash5616
Ensenyament proceacutes de la malaltia ndash 5602
Maneig de liacutequids ndash 2080
Assessorament nutricional ndash 5246
Monitoratge nutricional ndash 1160
Interpretacioacute dades de laboratori ndash 7690
Vigilagravencia ndash 6650
Anagravelisi de laboratori a la capccedilalera - 7610
SIAP 2
Diabetes insulino dependent T89
Diabetes no insulino dependent T90
2 PROCEacuteS DrsquoATENCIOacute ALS PACIENTS
21 Dispositius i circuits assistencials
Srsquoindiquen els referents de la ruta assistencial de la DM2 a cada centre
ATENCIOacute ESPECIALITZADA ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Consultories megravediques(lsquoon linersquo i presencials) Metge Atencioacute Primagraveria
Consultories infermeria Infermera Atencioacute Primagraveria
Hospital de Dia (HSant Pau HDM) Gestora de casos
Urgegravencies i Hospitalitzacioacute Centre Urgegravencies Atencioacute Primagraveria (CUAP)
Consulta Externa drsquoendocrinologia i nutricioacute Centres de podologia del territori
Podologia i comitegrave peu diabegravetic (HSant Pau)
9 de 30
Centre drsquourgegravencies drsquoatencioacute primagraveria
Resum recursos assistencials
CUAP Esperanccedila
0800 a 2000h
CUAP Dos de Maig
7x24
CUAP Cotxeres
7x24
CAP Larrad
CAP Sardenya
CAP Gaudiacute-Sda Famiacutelia
CAP Roger de Flor
CAP Sanllehy
CAP Pare Claret
CAP Pg Sant Joan
EAP Guinardoacute
EAP Congreacutes
EAP Encants
EAP Camp de lrsquoArpa
CAP Sagrera
10 de 30
22 Criteris de derivacioacute consulturia
Consultoria
En general qualsevol dubte terapegraveutic o diagnogravestic abans de procedir a la derivacioacute (si no
es considera urgent)
Diabetis tipus 2 amb control a lrsquoatencioacute primagraveria en el que no hi ha resposta esperada als
canvis realitzats al tractament hipoglucemiant per plantejar altres alternatives o dubtes
amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute
Dificultat o dubte sobre el diagnogravestic i tractament de processos associats com la dislipegravemia
i la obesitat o de las complicacions
Derivacioacute AP a la primera visita de consultes externes drsquoendrocrinologia
HDM (pregravevia consulta en cas de dubte)
Sant Pau (habitualment pregravevia consultoria)
Endocrinograveleg de zona (directa)
Sospita de diabetis tipus LADA o monogegravenia (MODY)
Pacient amb diabetis gestacional o amb diabetis 2 amb desig de gestacioacute Es pot
fer la derivacioacute directa a H de St Pau
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o gran intensitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament (teragravepia combinada Augment ajustat de
dosi insulinitzacioacute etc)
Diabetis tipus 2 amb teragravepia intensificada
Pacients amb DM2 i IMCgt35 sinoacute hi ha pegraverdua de pes i possibilitat de cirurgia
bariagravetrica
Dificultats de maneig derivades de complicacions relacionades amb la diabetis
Pacient amb entorn de complexitat si el pacient compleix criteris de pacient crogravenic
complex srsquoaplicaragrave el protocol drsquoactuacioacute per aquests pacients En aquest cas el
control es duragrave a terme per lrsquoatencioacute primagraveria (metge de famiacutelia infermera referent i
gestora de casos) i lrsquoequip especialitzat del territori amb suport drsquoaltres
especialistes segons es necessiti
Derivacioacute AP- Hospital de dia endrocrinologia
Dos de Maig (pregravevia trucada telefogravenica si eacutes possible 935072700 extensioacute 669)
Sant Pau (pregravevia trucada telefogravenica si eacutes possible 935565840 control infermeria
935565822)
Hiperglucegravemia greu persistent (gt 250-300 mgdL) amb algun factor
precipitant (tractament amb corticoides malaltia intercurrent no greu mal
etiquetatge del tipus de DM)
11 de 30
Cetosi sense sospita de malaltia intercurrent greu
Debut diabetis tipus 2 amb hiperglucegravemia greu gt250-300 que necessiti
correccioacute ragravepida i monitoritzacioacute drsquohores
Hipoglucegravemia severa amb afectacioacute del nivell de consciencia io que
requereix observacioacute les hores seguumlents
Peu diabegravetic que requereix atencioacute urgent
Derivacioacute AP- CUAP referegravencia (fora drsquohorari de HDE de referegravencia)
CUAP Dos de Maig obert 24h
CUAP Cotxeres obert 24h
CUAP Esperanccedila (horari cobert per HDE Sant Pau)
Hiperglucegravemia greu persistent (gt 250-300 mgdL) amb algun factor precipitant
(tractament amb corticoides malaltia intercurrent no greu mal etiquetatge del
tipus de DM)
Cetosi sense sospita de malaltia intercurrent greu
Debut diabetis tipus 2 amb hiperglucegravemia greu gt250-300 que necessiti
correccioacute ragravepida i monitoritzacioacute drsquohores
Hipoglucegravemia severa amb afectacioacute del nivell de consciegravencia io que
requereix observacioacute les hores seguumlents
Derivacioacute AP- Urgegravencies SANT PAU
Sospita Siacutendrome hiperglucegravemica-hiperosmolar no cetogravesica io cetoacidosi
Hiperglucegravemia amb signes de gravetat o sospita de malaltia associada greu
Derivacioacute AP a Podograveleg
Podograveleg de zona
Peu de risc sense lesioacute que necessiti tractament podologravegic
Podograveleg HDE Sant Pau ndash Comitegrave peu diabegravetic
dilluns dimarts dimecres i divendres matiacute dijous tarda
Pacient amb uacutelceres o altres lesions de peu diabegravetic
Pacient sense uacutelceres perograve amb neuropatia sensitiva i motora important
que necessiti una descagraverrega dels peus per evitar possibles lesions
Pacient amb ungla incarnata
Solmiddotlicitut de realitzacioacute del fons drsquoull en els pacients amb DM tipus 2
Existeixen diferents circuits en el territori segons on es deriva per a realitzar lrsquoexplotacioacute
del fons drsquoull amb cagravemera no midiagravetrica
Circuit agraverea drsquoinfluegravencia drsquoHospital de Sant Pau
EAP Encants Congreacutes Camp de lrsquoArpa Guinardoacute Sagrera Sanhlley Larrard
12 de 30
El professional drsquoAtencioacute Primagraveria realitza una ordre cliacutenica solmiddotlicitant fons drsquoull que es
realitza al CAP Travessera (excepte Larrard que fan la exploracioacute i la lectura des del
CAP) Allagrave un tegravecnic realitza lrsquoexploracioacute i un oftalmograveleg de lrsquoHospital de Sant Pau realitza
lrsquoinforme i aquest es penja a lrsquoeCAP
Derivacioacute a servei Oftalmologia Hospital Dos de Maig
CAP Sagrada Famiacutelia EAP Sant Joan CAP Pare Claret CAP Dreta de lrsquoEixample
Es realitza full drsquointerconsulta especiacutefic per cagravemera no midiagravetrica i lrsquooftalmograveleg que realitza
lrsquoinforme introdueix el resultat en la histograveria cliacutenica del pacient en el programa OMI o
eCAP
En cas de lrsquoEAP Sardenya o Roger de Flor lrsquoinforme srsquoenvia per mail encriptat per no tenir
acceacutes a la seva histograveria cliacutenica
Esquema drsquoactualitzacioacute en el pacient amb hiperglucegravemia greu (veure tambeacute annex 1)
Lrsquoobjectiu eacutes disminuir ingressos hospitalaris (Urgegravencies i sales drsquohospitalitzacioacute) sense disminuir la qualitat assistencial i assegurant el
7x24
Derivacioacute segons la situacioacute cliacutenica
14 de 30
On derivar
15 de 30
23 Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute
Es necessari realitzar un ful drsquointercolsulta en format paper que el pacient hauragrave de
portar a la consulta per lrsquoexistegravencia de sistemes drsquoinformacioacute diferents entre els
diferents proveiumldors dels Centres DrsquoAtencioacute Primagraveria els Hospitals i els CUAP
Motiu de consulta
Histograveria cliacutenica en la que constin els antecedents patologravegics rellevants
almiddotlegravergies dades sobre altres FRCV i altres dades cliacuteniques rellevants
Anys drsquoevolucioacute de la DM2
Complicacions de la DM i ingressos hospitalaris per aquest motiu
Tractament actual histograveria drsquointoleragravencies a tractaments farmacologravegics
relacionats
Analiacutetica meacutes recent amb glucegravemia HbA1c perfil lipiacutedic complet funcioacute
hepagravetica renal i microalbuminuacuteriacrearinuria
En el cas de peu diabegravetic adjuntar si eacutes el cas RX zona afectada oi cultiu oi
exploracioacute ITB
Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute des del servei
drsquoendocrinologia (consultes externes o hospital) a lrsquoequip drsquoatencioacute primagraveria
Informe drsquoalta del pacient amb informacioacute sobre possibles comorbiditats detectades
tractament realitzat resultat obtingut orientacioacute de sobre la pauta que srsquoaconsella
seguir i programa drsquoeducacioacute terapegraveutica realitzat
16 de 30
24 Gestioacute del pacient i temps de resposta
Quegrave Qui Com On Quan
HDM 7 dies
HStPau 7dies
(Actualment endocrinograveleg
de zona de referegravencia teacute
una demora de 2 mesos)
300 dies
30 dies
HDM immediat24 hores
HStPau immediat24
hores
Metge DUI AP
Metge AE
Full de derivacioacute
El CAP o CAE lliura un
llista al pacient dels
podogravelegs que pot triar
Metge DUI AP
Metge AE
Metge AP
Metge CUAPImmediat Full de derivacioacute
Segons servei
Full de derivacioacute
Hospital de Dia
48 hores
Consultoria
Derivacioacute
Consultes
externes
Metge AP Full de derivacioacuteConsultes
externes
Metge AP
Infermera AP
Email Sessioacute consultoria
al CAP (endocrinograveleg de
zona no en realitza CAP
Roger de Flor CAP
Passeig de Sant Joan i
CAP sanllehy)
Virtual Consulturia
CAP
Immediat per telegravefon
(Infermeraconsultor
endocriacuteHDE per telegravefon )
7dies1mes
Pacient Metge
CUAP
Presencial Internet Call
Center
ImmediatImmediat Full de derivacioacute
Podologia
HStPauFull de derivacioacute HDE Sant Pau Immediat1setmana
ImmediatUrgegravencies Urgegravencies Hospital
Obtenir visita
amb metge APCentres AP
Derivacioacute
Hospital de Dia
Metge AP
Metge AE
Metge CUAP
Trucada pregravevia per telegravefon
a metge-endocuinologia
dHD si eacutes possible
Full de derivacioacute
HDM trucada extensioacute
669 (8 a 17h)
Fons dull
Cagravemera no
midriagravetica
Metge AP
Infermera AP
Endocrinograveleg
CAP Travessera
Hospital Dos de
Maig
Podologia zona
Podogravelegs concerts
als municipis per
la Generalitat
CUAP Metge AP CUAP
17 de 30
25 Indicadors
QU
AN
TIT
AT
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Endocri
DM 2 derivats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Consultories
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Urgegravencies
Nordm de pacients DM 2
derivats a Urgegravencies
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Percentatge de
pacients consultats
des drsquoAP a Endocri
DM 2 consultats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Registre consultories
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a HDIA
Nordm de pacients DM 2
derivats a HDIA Nordm
total de pacients
atesos per DM a AP
Percentatge de
pacients derivats per
DM drsquoAP a HDIA
segons criteris
establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 a HDIA
segons criteris Nordm
total de pacients DM
derivats drsquoAP a
endocriacute
QU
AL
ITA
T T
EgraveC
NIC
A
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
endocriacute segons
criteris establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 drsquoAP a
endocriacute segons
criteris Nordm total de
pacients DM derivats
drsquoAP a endocriacute
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
Urgegravencies segons
Resolucioacute
H DIA
Nordm Pacients DM 2
derivats drsquoAP a
Urgegravencies segons
criteris Nordm total de
Full Derivacioacute
Documentacioacute
Cliacutenica
QU
AL
ITA
T P
ER
CE
BU
DA Percentatge pacients
atesos per endocriacute
en el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos per endocriacute
en el temps
establert Nordm total de
pacients DM atesos
pel endocriacute
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Derivacioacute
AP-Endocri
Font de les dades
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full de derivacioacute
Registre HDE
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full Derivacioacute
Registre urgegravencies
Full de derivacioacute
Registre Hospital
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Registre HDE
Resolucioacute
endocriacute
Criteri
Derivacioacute
AP-Urg
Criteri
Derivacioacute
AP-HDIA
Criteri
Derivacioacute
AP-Endocriacute
Derivacioacute
AP-Urgegravencies
Derivacioacute
AP- HDIA
Percentatge pacients
atesos per HDIA en
el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos pel HDIA en
el temps establert
Nordm total de pacients
DM atesos pel HDIA
18 de 30
Control obesitatPercentatge de
pacients amb IMCgt
30 Kgm2
Nordm de pacients DM 2
amb IMC gt 30 Kgm2 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control TA
Percentatge de
pacients amb TA gt
14090 mmHg
Nordm de pacients DM 2
amb TA gt 14090 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tabaquisme
Percentatge de
pacients amb
tabaquisme actiu
Nordm de pacients DM 2
amb tabaquisme actiu
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S IN
TE
RM
ITJO
S
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c le 7
(a valorar segons
edat del pacient)
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c le 7 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul Font de les dades
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c gt9
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c gt9 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb cLDL
lt 100 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb cLDL lt100 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
TractamentNordm de tires reactives
mes
Nordm autoanaacutelisis Nordm total
de pacients amb
autoanagravelisis
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb c-
noHDLlt 130 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb c-noHDL lt130 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tractament
Percentatge de
pacients amb
autoanagravelisis
Nordm de pacients DM 2
amb autoanaacutelisis Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
19 de 30
26 Elements claus del proceacutes i propostes de millora
Elements claus de Proceacutes
Soacuten aquells aspectes meacutes importants a les persones afectades per la diabetis Mellitus
tipus2
El territori ha de tenir la ruta assistencial sobre DM2 definida i implantada
Percentatge de
pacients amb
retinopatia
Nordm de pacients DM 2
amb retinopatia Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
ulcereslesions peu
Nordm de pacients DM amb
ulcereslesions peu Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
amputacioacute
Nordm de pacients DM amb
amputacioacute Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb MRC
Nordm de pacients DM 2
amb MRC Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
complicacions
cardiovasculars
Nordm de pacients DM 2
amb complicacions
cardiovasculars Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge
drsquoingressos per
lesioacuteamputacioacute
descompensacioacute
aguda de la DM
Nordm drsquo ingressos de
pacients DM 2 per lesioacute
io amputacioacute
descompensacioacute aguda
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S F
INA
LS
Percentatge de
pacients morts
Nordm de pacients DM 2
morts Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Font de les dades
Histograveria Cliacutenica
Certificats defuncioacute
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
20 de 30
Tots els equips assistencials haurien de tenir acceacutes a histograveries cliacuteniques informatitzades i
poder accedir als cursos cliacutenics dels diferents professionals implicats en lrsquoatencioacute dels
pacients
Els territoris ha de disposar de la possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs
de referegravencia de manera presencial o per missatgeria electrogravenica de manera segura per
tal de consultar dubtes en el maneig dels pacients
Els EAP han de tenir una infermera formada en educacioacute diabegravetologravegica i un metge
referent drsquoaquesta patologia
Els EAP han de tenir un protocol anualment avaluat drsquoautocura del pacient diabegravetic
Tot el territori ha de disposar drsquoacceacutes a cagravemeres no midriagravetiques amb dates de cobertura
adequades a aquest servei
Srsquoha de tenir circuits de referegravencia drsquoatencioacute al peu diabegravetic equitatius en tot el territori
Els EAP han de disposar de dotacioacute de tires reactives ajustada a les seves condicions
demogragravefiques i de prevalenccedila
Es recomanable unificar els criteris drsquouacutes de tires reactives ajustats a la major evidegravencia
possible
27 Propostes de millores
El territori de lrsquoAIS BCN Dreta presenta diferents empreses proveiumldores de salut i
cadascuna treballa amb un sistema informagravetic diferent que fa molt difiacutecil lrsquoacceacutes a la
informacioacute cliacutenica per part de tots els professionals
Seria bo disposar drsquouna plataforma informagravetica que permeteacutes que el flux de la informacioacute
fos possible i que tots els professionals implicats en el proceacutes drsquoatencioacute als pacients
tinguessin acceacutes a la histograverica cliacutenica
Hem constatat al realitzar la ruta que lrsquoacceacutes a lrsquoatencioacute especialitzada no eacutes equitatiu
pera tots els ciutadans de lrsquoAIS BCN Dreta ja que les demores per a la visita amb el
servei drsquoendocrinologia soacuten molt diferents Caldria homogeneiumltzar els recursos per a quegrave
lrsquoatencioacute fos en tots els agravembits
21 de 30
Existeixen diferents circuits per a realitzar el cribatge de la retinopatia diabegravetica i pensem
que eacutes un circuit que tambeacute srsquohauria drsquohomogeneiumltzar Aquest punt resta pendent per a
futures actualitzacions de la ruta assistencial
La possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs no hi eacutes a tots els EAP i
pensem que eacutes una eina indispensable per a millorar lrsquoatencioacute als pacients diabegravetics i que
eacutes una bona manera drsquoalleugerir les llistes drsquoespera
Resta pendent la realitzacioacute drsquoun pla drsquoautocura consensuat del pacient diabegravetic
Formacioacute valorar la possibilitat de fer rotacions als hospitals de dia per part dels metges
de famiacutelia referents
22 de 30
3 ANNEXOS
23 de 30
31 ANNEXE1 Tractament del pacient amb hiperglucegravemia greu
(1) Derivar a CAUPUrgegravencies en cas que no sigui possible aplicar el tractament a lrsquoAP
(2) Hospital de dia (temps insuficient per fer la monitoritzacioacute de resultats caps de setmana dubtes sobre la causa )
(3) La pauta pont sempre ha drsquoanar acompanyada de lrsquoeducacioacute dialogravegica bagravesica que garanteixi la seguretat dels pacients (deteccioacute i actuacioacute davant hipoglucegravemia funcionament
conservacioacute i administracioacute drsquoinsulina i funcionament de glucogravemetre i controls a realitzar)
(4) Adaptar la pauta en situacions especials (glucocorticoides insuficiegravencia renal)
24 de 30
32 ANNEX 2 Pacient amb hiperglucegravemia duran lrsquohospitalitzacioacute Instruccioacute a lrsquoalta
Peacuterez Peacuterez A Goacutemez Huelgas R Aacutelvarez Guisasola F Garciacutea Alegriacutea J Mediavilla Bravo JJ
Meneacutendez Torre E Documento de consenso sobre El tratamiento AL alta hospitalaria Del paciente com
hiperglucemia Med Clin (Barc) 2012138666e1-e10
25 de 30
33 ANNEX 3 Recomanacions sobre lrsquoautoanagravelisis de glicegravemia capilmiddotlar
Adjuntem la taula consensuada al Protocol de Tractament de la Diabetis tipus2 de lrsquoAIS
Barcelona Dreta
Cal augmentar la frequumlegravencia de lrsquoAGC quan hi ha un deteriorament del control metabogravelic
per detectar descompensacions hiperglucegravemiques severes en casos determinats en
pacients en els quals es preveu un canvi o una intensificacioacute del tractament i quan hi ha
malaltia intercurrent
34 ANNEX 4 Consulta infermera experta en endocrinologia a lrsquoatencioacute primagraveria
RAE
Infermera Emilia Belda
Supervisora Carmen Contel
Cap drsquoinfermeria Carme Jover
Objectiu
Compartir el coneixement i lrsquoexpertesa de la infermera referent drsquoendocrinologia amb els
professionals drsquoatencioacute primagraveria davant de casos de malalts i tractaments complexes que
poden precisar sessioacute cliacutenica suport formatiu o visita infermera als malalts complexes
26 de 30
Situacioacute Actual
Actualment la consultoria funciona a demanda telefogravenica o presencial en les quatre agraverees
bagravesiques aquest fet genera que sovint les consultes es solapin o que en certs moments
no hagi tipus drsquoactivitat
Proposta de crear agenda consulta infermera endocrinologia als centres drsquoatencioacute
primagraveria
La finalitat de crear lrsquoagenda infermera eacutes donar resposta de manera ordenada i
planificada a totes les necessitats que generen les diferents agraverees bagravesiques tant a nivell
formatiu de casos cliacutenics com de visites derivades per les professionals de les agraverees
bagravesiques establint els acords i consens amb les infermeres responsables de les agraverees
bagravesiques Aquestes soacuten
CAP Larrard Adjunta Claudia Cardoner
EAP La Salut
EAP Lesseps
Adjunta de direccioacute SAP Muntanya-Dreta Carles Sala
CAP Sagrera Adjunt Joseacute Antonio Losada
CAP Maragall
EAP Camp de lrsquoArpa Adjunta Assumpta Muntildeoz
EAP Guinardoacute Adjunta Rosa Mascort
EAP Congreacutes Adjunta Rosa M Aznar
EAP Encants Adjunta Leandra Dominguez
Professional de lrsquoagraverea bagravesica que solmiddotlicita la consulta la infermera referent
drsquoendocrinologia
La consulta la pot realitzar el profesional drsquoinfermeria i el metge de dues maneres
telefogravenicament o beacute solmiddotlicitant visita de manera programada seguin els criteris descrits a
continuacioacute
27 de 30
Criteris de consulta o derivacioacute de malalts a la infermera referent drsquoendocrinologia
En general qualsevol dubte terapegraveutic
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o estabilitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament
Dubtes amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute i resistegravencia a ella
Tractament complexos en la diabetis mellitus
Descompensacions
Tractaments interactius
Suport a lrsquoeducacioacute diabetologravegica en pacients amb barreres culturals
Assessorament en pacients drsquoatencioacute domiciliagraveria
Colmiddotlaborar en el pacient crogravenic complex
Cribatge del pacient amb obesitat mograverbida
Es tindragrave en compte la derivacioacute que pot generar la demanda insistent per part
drsquoalgun malalt (veure el diagrama de flux)
Intervencions educatives i formatives
Colmiddotlaboracioacute en la educacioacute de grup de malalts
Colmiddotlaboracioacute en el programa virtual ECOPIH
Formacioacute de grups professionals
Sessions de casos cliacutenics
28 de 30
29 de 30
Proposta programacoacute agenda infermera experta endocrinologia
CAP Sagrera
DILLUNS (Planta baixa despatx 2)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
Es realitzaran
3 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
1 sessioacute de formacioacute al mes per al personal drsquoinfermeria de 1400 a 1500h
CAP Maragall
DIMARTS I DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
DIMARTS (Planta 0 despatx 5)
Es realitzaran 4 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
Pendent de decidir si es realitzaragrave pels 4 EAP junts o per separat
DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es realitzaragrave 1 sessioacute de formacioacuteper EAP per al personal drsquoinfermeria de 1400 a
1500h
DIVENDRES (Planta 0 despatx 3)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1030h
CAP Larrard
DIJOUS (Planta 4 despatx 10)
Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts
La primera visita es programaragrave a les 815h i la uacuteltima a les 1630h
Es realitzaran sessions sessions de formacioacute a demanda dels professionals
ATENCIOacute TELEFOgraveNICA CAP Maragall (Tellf Infermera endocriacute 616702297)
CAP Sagrera i CAP Larard
DIMARTS de 1600 a 1700h DIVENDRES drsquo1130 a 1300h
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html
3 de 30
Sumari
1 DADES GENERALS I DEFINICIOacute DE LA RUTA ASSISTENCIAL 4
11 Definicioacute de ruta 4
12 Objectius principals i territorials 4
13 Criteris drsquoinclusioacute i exclusioacute 5
14 Guia Pragravectica Cliacutenica (GPC) en la que es basa la ruta 5
15 Poblacioacute diana 5
16 Definicioacute del problema cliacutenic 6
2 PROCEacuteS DrsquoATENCIOacute ALS PACIENTS 8
21 Dispositius i circuits assistencials 8
22 Criteris de derivacioacute consulturia 10
23 Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute 15
24 Gestioacute del pacient i temps de resposta 16
25 Indicadors 17
26 Elements claus del proceacutes i propostes de millora 19
27 Propostes de millores 20
3 ANNEXOS 22
31 ANNEXE1 Tractament del pacient amb hipoglucegravemia greu 23
32 ANNEX 2 Pacient amb hiperglucegravemia duran lrsquohospitalitzacioacute Instruccioacute a lrsquoalta 24
33 ANNEX 3 Recomanacions sobre lrsquoautoanagravelisis de glicegravemia capilmiddotlar 25
34 ANNEX 4 Consulta infermera experta en endocrinologia a lrsquoatencioacute primagraveria RAE 25
4 BIBLIOGRAFIA 30
4 de 30
1 DADES GENERALS I DEFINICIOacute DE LA RUTA ASSISTENCIAL
11 Definicioacute de ruta
Una Ruta assistencial (RA) eacutes la consequumlegravencia del pacte escrit i formal entre proveiumldors i
professionals per donar resposta pragravectica a determinades situacions de salut que
previsiblement afecten als pacients amb Diabetis Mellitus i que precisen ser ordenades
I expressades de forma expliacutecita
La RA estableix com srsquoorganitza els professionals dels diferents proveiumldors per aplicar la
millor praxi cliacutenica
12 Objectius principals i territorials
Objectius principals
Millorar lrsquoatencioacute a les persones amb Diabetis Mellitus a traveacutes de la colmiddotlaboracioacute
entre professionals la coordinacioacute entre proveiumldors lrsquoestabliment i optimitzacioacute
dels circuits assistencials i la promocioacute de la bona pragravectica
Contribuir a la reduccioacute de la mortalitat i morbiditat de les persones afectades de
Diabetis Mellitus millorant els seus resultats en salut i qualitat de vida
Objectius territorials
Assegurar que lrsquoatencioacute als pacients es basa en criteris de seguretat qualitat i efectivitat
mitjanccedilant lrsquoaplicacioacute de les guies pragravectiques cliacuteniques (GPC) de referegravencia al territori
Establir i garantir la fluiumldesa els tempos apropiats i lrsquoefectivitat dels circuits tot
assegurant el continuum assistencial 7x24 (7 dies a la setmana 24 hores al dia)
Evitar duplicitats en les visites i en les exploracions complementagraveries a les que el
pacient eacutes sotmegraves
Aconseguir que no srsquoometin accions assistencials importants
Oferir una referegravencia completa i inequiacutevoca de com cal gestionar els diferents escenaris
en que previsiblement el pacient amb una determinada patologia es pot trobar
Facilitar un marc transparent drsquoavaluacioacute dels serveis i circuits en lrsquoatencioacute de les
condicions de salut incloses
Adaptar els continguts de la ruta de forma flexible i evolutiva en funcioacute de canvis que es
produeixen en els coneixement biomegravedics o a lrsquoentorn on aquests srsquoapliquen
5 de 30
13 Criteris drsquoinclusioacute i exclusioacute
Criteris drsquoinclusioacute
En aquest ruta srsquoinclouen els pacients diagnosticats de Diabetis Mellitus tipus 2 segons les
guies de pragravectica cliacutenica de referegravencia que estan inclosos en els contingents drsquoatencioacute
primagraveria de la SAP Dreta i que resideixen actualment i de forma habitual al territori
Criteris drsquoexclusioacute
Srsquoexclouen els pacients amb Diabetis Mellitus tipus 1 i amb Diabetis Gestacional
Edat inferior a 18 anys
Pacients en situacioacute terminal
Pacients habitualment atesos en dispositius assistencials de lrsquoagravembit privat pacients
intinerants desplaccedilats o que habitualment no resideixen en el territori
14 Guia Pragravectica Cliacutenica (GPC) en la que es basa la ruta
American Diabetes Association (ADA)
Eacutes una guia dinagravemica amb actualitzacions i revisions frequumlents
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
Quick reference guide-Type 2 diabetes
Ofereix informacioacute sobre el cost-efectivitat dels fagravermacs
15 Poblacioacute diana
Pacients amb els criteris diagnogravestics de diabetis que resideixen de manera habitual al territori
de lrsquoAgraverea Integral de Salut (AIS) Barcelona Dreta (corresponent als districtes de la Dreta de
lrsquoEixample Guinardoacute Gragravecia Sant Martiacute i Sant Andreu Poblacioacute (RCA 2012) 416125
habitants
Prevalenccedila de la Diabetis Mellitus 2 a lrsquoAIS Barcelona Dreta 2011
Dades de prevalenccedila AIS litoral dreta 894 RSB 946
Font Regioacute Sanitagraveria de Barcelona Integrap 2011
Preva Prevalenccedila Diabetes 7740 (taxa per 100000h 097)
Incidegravencia Diabetes 3320 (taxa per 100000h 098)
Font MSIC Indicadors de morbiditat poblacional 2011
6 de 30
16 Definicioacute del problema cliacutenic
Diabetis Mellitus (DM) (Guia ADA)
Glucegravemia basal (8 o meacutes hores de dejuacute gt 126 mgdl (7 mmoll)
Glucegravemia a les 2 hores (G2H) dels test de toleragravencia oral a la glucosa de 75g
(TTOG) gt 200 mgdl (111 mmoll)
Glucegravemia a lrsquoatzar gt 200 mgdl (111 mmoll) + siacutemptomes tiacutepics
HbA1c gt 65 (Megravetode certificat per NGSP i estandaritzat al DCCT megravetode
utilitzat en el laboratori de referegravencia de la comarca
Els resultats dels punts 1 2 i 4 en absegravencia drsquohiperglucegravemia simptomagravetica ha de ser
confirmats amb la repeticioacute del test
Prediabetis o situacions de risc de diabetis (Guia ADA)
Intoleragravencia oral a la glucosa (IG) G2H del TTOG gt 140 mgdl (78 mmoll) i lt 200
mgdl (111 mmoll)
Glucegravemia basal alterada (GBA) glucegravemia en dejuacute gt 100 mgdl (61 mmoll) i lt 126
mgdl (7mmoll)
HbA 1 c gt 57 i lt 65
7 de 30
Codificacioacute diagnogravestica megravedica en atencioacute primagraveria i hospital
CODIS CCiM 10
Descripcioacute CODIS CIE 9
E10 Diabetis Mellitus tipus 1
E11 Diabetis Mellitus tipus 2 250001
E12 Diabetis Mellitus associada a desnutricioacute
E14 Diabetis Mellitus inespeciacutefiques
G59 Mononeuropatiacutea diabegravetica
G632 Polineuropatia diabegravetica 250601 25062
H280 Cataracta diabegravetica
H360 Retinopatia diabegravetica 250501
O24 Diabetis Mellitus durant lrsquoembaragraves
N083 Trastorns glomerulars diabetis mellitus 250401 250431
Y423 Efectes adversos dels hipoglucemiants orals i la insulina
Z833 Antecedents familiars de diabetis mellitus
Codificacioacute infermeria
NOC lligats a aquests diagnogravestics
Autocontrol de la diabetis - 1619
Conducta de compliment ndash 1601
Coneixement control de la diabetis ndash 1820
Equilibri hiacutedric ndash 601
Estat nutricional ndash 1004
Funcioacute renal ndash 504
Nivell de glicegravemia ndash 2300
Resposta a la medicacioacute - 2301
NIC recomanats intervencions principals
Facilitar lrsquoautoresponsabilitat - 4480
Millora de lrsquoautoconfianccedila ndash 5395
Ensenyament medicament prescrits ndash5616
Ensenyament proceacutes de la malaltia ndash 5602
Maneig de liacutequids ndash 2080
Assessorament nutricional ndash 5246
Monitoratge nutricional ndash 1160
Interpretacioacute dades de laboratori ndash 7690
Vigilagravencia ndash 6650
Anagravelisi de laboratori a la capccedilalera - 7610
SIAP 2
Diabetes insulino dependent T89
Diabetes no insulino dependent T90
2 PROCEacuteS DrsquoATENCIOacute ALS PACIENTS
21 Dispositius i circuits assistencials
Srsquoindiquen els referents de la ruta assistencial de la DM2 a cada centre
ATENCIOacute ESPECIALITZADA ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Consultories megravediques(lsquoon linersquo i presencials) Metge Atencioacute Primagraveria
Consultories infermeria Infermera Atencioacute Primagraveria
Hospital de Dia (HSant Pau HDM) Gestora de casos
Urgegravencies i Hospitalitzacioacute Centre Urgegravencies Atencioacute Primagraveria (CUAP)
Consulta Externa drsquoendocrinologia i nutricioacute Centres de podologia del territori
Podologia i comitegrave peu diabegravetic (HSant Pau)
9 de 30
Centre drsquourgegravencies drsquoatencioacute primagraveria
Resum recursos assistencials
CUAP Esperanccedila
0800 a 2000h
CUAP Dos de Maig
7x24
CUAP Cotxeres
7x24
CAP Larrad
CAP Sardenya
CAP Gaudiacute-Sda Famiacutelia
CAP Roger de Flor
CAP Sanllehy
CAP Pare Claret
CAP Pg Sant Joan
EAP Guinardoacute
EAP Congreacutes
EAP Encants
EAP Camp de lrsquoArpa
CAP Sagrera
10 de 30
22 Criteris de derivacioacute consulturia
Consultoria
En general qualsevol dubte terapegraveutic o diagnogravestic abans de procedir a la derivacioacute (si no
es considera urgent)
Diabetis tipus 2 amb control a lrsquoatencioacute primagraveria en el que no hi ha resposta esperada als
canvis realitzats al tractament hipoglucemiant per plantejar altres alternatives o dubtes
amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute
Dificultat o dubte sobre el diagnogravestic i tractament de processos associats com la dislipegravemia
i la obesitat o de las complicacions
Derivacioacute AP a la primera visita de consultes externes drsquoendrocrinologia
HDM (pregravevia consulta en cas de dubte)
Sant Pau (habitualment pregravevia consultoria)
Endocrinograveleg de zona (directa)
Sospita de diabetis tipus LADA o monogegravenia (MODY)
Pacient amb diabetis gestacional o amb diabetis 2 amb desig de gestacioacute Es pot
fer la derivacioacute directa a H de St Pau
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o gran intensitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament (teragravepia combinada Augment ajustat de
dosi insulinitzacioacute etc)
Diabetis tipus 2 amb teragravepia intensificada
Pacients amb DM2 i IMCgt35 sinoacute hi ha pegraverdua de pes i possibilitat de cirurgia
bariagravetrica
Dificultats de maneig derivades de complicacions relacionades amb la diabetis
Pacient amb entorn de complexitat si el pacient compleix criteris de pacient crogravenic
complex srsquoaplicaragrave el protocol drsquoactuacioacute per aquests pacients En aquest cas el
control es duragrave a terme per lrsquoatencioacute primagraveria (metge de famiacutelia infermera referent i
gestora de casos) i lrsquoequip especialitzat del territori amb suport drsquoaltres
especialistes segons es necessiti
Derivacioacute AP- Hospital de dia endrocrinologia
Dos de Maig (pregravevia trucada telefogravenica si eacutes possible 935072700 extensioacute 669)
Sant Pau (pregravevia trucada telefogravenica si eacutes possible 935565840 control infermeria
935565822)
Hiperglucegravemia greu persistent (gt 250-300 mgdL) amb algun factor
precipitant (tractament amb corticoides malaltia intercurrent no greu mal
etiquetatge del tipus de DM)
11 de 30
Cetosi sense sospita de malaltia intercurrent greu
Debut diabetis tipus 2 amb hiperglucegravemia greu gt250-300 que necessiti
correccioacute ragravepida i monitoritzacioacute drsquohores
Hipoglucegravemia severa amb afectacioacute del nivell de consciencia io que
requereix observacioacute les hores seguumlents
Peu diabegravetic que requereix atencioacute urgent
Derivacioacute AP- CUAP referegravencia (fora drsquohorari de HDE de referegravencia)
CUAP Dos de Maig obert 24h
CUAP Cotxeres obert 24h
CUAP Esperanccedila (horari cobert per HDE Sant Pau)
Hiperglucegravemia greu persistent (gt 250-300 mgdL) amb algun factor precipitant
(tractament amb corticoides malaltia intercurrent no greu mal etiquetatge del
tipus de DM)
Cetosi sense sospita de malaltia intercurrent greu
Debut diabetis tipus 2 amb hiperglucegravemia greu gt250-300 que necessiti
correccioacute ragravepida i monitoritzacioacute drsquohores
Hipoglucegravemia severa amb afectacioacute del nivell de consciegravencia io que
requereix observacioacute les hores seguumlents
Derivacioacute AP- Urgegravencies SANT PAU
Sospita Siacutendrome hiperglucegravemica-hiperosmolar no cetogravesica io cetoacidosi
Hiperglucegravemia amb signes de gravetat o sospita de malaltia associada greu
Derivacioacute AP a Podograveleg
Podograveleg de zona
Peu de risc sense lesioacute que necessiti tractament podologravegic
Podograveleg HDE Sant Pau ndash Comitegrave peu diabegravetic
dilluns dimarts dimecres i divendres matiacute dijous tarda
Pacient amb uacutelceres o altres lesions de peu diabegravetic
Pacient sense uacutelceres perograve amb neuropatia sensitiva i motora important
que necessiti una descagraverrega dels peus per evitar possibles lesions
Pacient amb ungla incarnata
Solmiddotlicitut de realitzacioacute del fons drsquoull en els pacients amb DM tipus 2
Existeixen diferents circuits en el territori segons on es deriva per a realitzar lrsquoexplotacioacute
del fons drsquoull amb cagravemera no midiagravetrica
Circuit agraverea drsquoinfluegravencia drsquoHospital de Sant Pau
EAP Encants Congreacutes Camp de lrsquoArpa Guinardoacute Sagrera Sanhlley Larrard
12 de 30
El professional drsquoAtencioacute Primagraveria realitza una ordre cliacutenica solmiddotlicitant fons drsquoull que es
realitza al CAP Travessera (excepte Larrard que fan la exploracioacute i la lectura des del
CAP) Allagrave un tegravecnic realitza lrsquoexploracioacute i un oftalmograveleg de lrsquoHospital de Sant Pau realitza
lrsquoinforme i aquest es penja a lrsquoeCAP
Derivacioacute a servei Oftalmologia Hospital Dos de Maig
CAP Sagrada Famiacutelia EAP Sant Joan CAP Pare Claret CAP Dreta de lrsquoEixample
Es realitza full drsquointerconsulta especiacutefic per cagravemera no midiagravetrica i lrsquooftalmograveleg que realitza
lrsquoinforme introdueix el resultat en la histograveria cliacutenica del pacient en el programa OMI o
eCAP
En cas de lrsquoEAP Sardenya o Roger de Flor lrsquoinforme srsquoenvia per mail encriptat per no tenir
acceacutes a la seva histograveria cliacutenica
Esquema drsquoactualitzacioacute en el pacient amb hiperglucegravemia greu (veure tambeacute annex 1)
Lrsquoobjectiu eacutes disminuir ingressos hospitalaris (Urgegravencies i sales drsquohospitalitzacioacute) sense disminuir la qualitat assistencial i assegurant el
7x24
Derivacioacute segons la situacioacute cliacutenica
14 de 30
On derivar
15 de 30
23 Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute
Es necessari realitzar un ful drsquointercolsulta en format paper que el pacient hauragrave de
portar a la consulta per lrsquoexistegravencia de sistemes drsquoinformacioacute diferents entre els
diferents proveiumldors dels Centres DrsquoAtencioacute Primagraveria els Hospitals i els CUAP
Motiu de consulta
Histograveria cliacutenica en la que constin els antecedents patologravegics rellevants
almiddotlegravergies dades sobre altres FRCV i altres dades cliacuteniques rellevants
Anys drsquoevolucioacute de la DM2
Complicacions de la DM i ingressos hospitalaris per aquest motiu
Tractament actual histograveria drsquointoleragravencies a tractaments farmacologravegics
relacionats
Analiacutetica meacutes recent amb glucegravemia HbA1c perfil lipiacutedic complet funcioacute
hepagravetica renal i microalbuminuacuteriacrearinuria
En el cas de peu diabegravetic adjuntar si eacutes el cas RX zona afectada oi cultiu oi
exploracioacute ITB
Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute des del servei
drsquoendocrinologia (consultes externes o hospital) a lrsquoequip drsquoatencioacute primagraveria
Informe drsquoalta del pacient amb informacioacute sobre possibles comorbiditats detectades
tractament realitzat resultat obtingut orientacioacute de sobre la pauta que srsquoaconsella
seguir i programa drsquoeducacioacute terapegraveutica realitzat
16 de 30
24 Gestioacute del pacient i temps de resposta
Quegrave Qui Com On Quan
HDM 7 dies
HStPau 7dies
(Actualment endocrinograveleg
de zona de referegravencia teacute
una demora de 2 mesos)
300 dies
30 dies
HDM immediat24 hores
HStPau immediat24
hores
Metge DUI AP
Metge AE
Full de derivacioacute
El CAP o CAE lliura un
llista al pacient dels
podogravelegs que pot triar
Metge DUI AP
Metge AE
Metge AP
Metge CUAPImmediat Full de derivacioacute
Segons servei
Full de derivacioacute
Hospital de Dia
48 hores
Consultoria
Derivacioacute
Consultes
externes
Metge AP Full de derivacioacuteConsultes
externes
Metge AP
Infermera AP
Email Sessioacute consultoria
al CAP (endocrinograveleg de
zona no en realitza CAP
Roger de Flor CAP
Passeig de Sant Joan i
CAP sanllehy)
Virtual Consulturia
CAP
Immediat per telegravefon
(Infermeraconsultor
endocriacuteHDE per telegravefon )
7dies1mes
Pacient Metge
CUAP
Presencial Internet Call
Center
ImmediatImmediat Full de derivacioacute
Podologia
HStPauFull de derivacioacute HDE Sant Pau Immediat1setmana
ImmediatUrgegravencies Urgegravencies Hospital
Obtenir visita
amb metge APCentres AP
Derivacioacute
Hospital de Dia
Metge AP
Metge AE
Metge CUAP
Trucada pregravevia per telegravefon
a metge-endocuinologia
dHD si eacutes possible
Full de derivacioacute
HDM trucada extensioacute
669 (8 a 17h)
Fons dull
Cagravemera no
midriagravetica
Metge AP
Infermera AP
Endocrinograveleg
CAP Travessera
Hospital Dos de
Maig
Podologia zona
Podogravelegs concerts
als municipis per
la Generalitat
CUAP Metge AP CUAP
17 de 30
25 Indicadors
QU
AN
TIT
AT
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Endocri
DM 2 derivats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Consultories
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Urgegravencies
Nordm de pacients DM 2
derivats a Urgegravencies
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Percentatge de
pacients consultats
des drsquoAP a Endocri
DM 2 consultats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Registre consultories
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a HDIA
Nordm de pacients DM 2
derivats a HDIA Nordm
total de pacients
atesos per DM a AP
Percentatge de
pacients derivats per
DM drsquoAP a HDIA
segons criteris
establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 a HDIA
segons criteris Nordm
total de pacients DM
derivats drsquoAP a
endocriacute
QU
AL
ITA
T T
EgraveC
NIC
A
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
endocriacute segons
criteris establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 drsquoAP a
endocriacute segons
criteris Nordm total de
pacients DM derivats
drsquoAP a endocriacute
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
Urgegravencies segons
Resolucioacute
H DIA
Nordm Pacients DM 2
derivats drsquoAP a
Urgegravencies segons
criteris Nordm total de
Full Derivacioacute
Documentacioacute
Cliacutenica
QU
AL
ITA
T P
ER
CE
BU
DA Percentatge pacients
atesos per endocriacute
en el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos per endocriacute
en el temps
establert Nordm total de
pacients DM atesos
pel endocriacute
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Derivacioacute
AP-Endocri
Font de les dades
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full de derivacioacute
Registre HDE
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full Derivacioacute
Registre urgegravencies
Full de derivacioacute
Registre Hospital
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Registre HDE
Resolucioacute
endocriacute
Criteri
Derivacioacute
AP-Urg
Criteri
Derivacioacute
AP-HDIA
Criteri
Derivacioacute
AP-Endocriacute
Derivacioacute
AP-Urgegravencies
Derivacioacute
AP- HDIA
Percentatge pacients
atesos per HDIA en
el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos pel HDIA en
el temps establert
Nordm total de pacients
DM atesos pel HDIA
18 de 30
Control obesitatPercentatge de
pacients amb IMCgt
30 Kgm2
Nordm de pacients DM 2
amb IMC gt 30 Kgm2 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control TA
Percentatge de
pacients amb TA gt
14090 mmHg
Nordm de pacients DM 2
amb TA gt 14090 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tabaquisme
Percentatge de
pacients amb
tabaquisme actiu
Nordm de pacients DM 2
amb tabaquisme actiu
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S IN
TE
RM
ITJO
S
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c le 7
(a valorar segons
edat del pacient)
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c le 7 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul Font de les dades
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c gt9
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c gt9 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb cLDL
lt 100 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb cLDL lt100 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
TractamentNordm de tires reactives
mes
Nordm autoanaacutelisis Nordm total
de pacients amb
autoanagravelisis
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb c-
noHDLlt 130 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb c-noHDL lt130 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tractament
Percentatge de
pacients amb
autoanagravelisis
Nordm de pacients DM 2
amb autoanaacutelisis Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
19 de 30
26 Elements claus del proceacutes i propostes de millora
Elements claus de Proceacutes
Soacuten aquells aspectes meacutes importants a les persones afectades per la diabetis Mellitus
tipus2
El territori ha de tenir la ruta assistencial sobre DM2 definida i implantada
Percentatge de
pacients amb
retinopatia
Nordm de pacients DM 2
amb retinopatia Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
ulcereslesions peu
Nordm de pacients DM amb
ulcereslesions peu Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
amputacioacute
Nordm de pacients DM amb
amputacioacute Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb MRC
Nordm de pacients DM 2
amb MRC Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
complicacions
cardiovasculars
Nordm de pacients DM 2
amb complicacions
cardiovasculars Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge
drsquoingressos per
lesioacuteamputacioacute
descompensacioacute
aguda de la DM
Nordm drsquo ingressos de
pacients DM 2 per lesioacute
io amputacioacute
descompensacioacute aguda
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S F
INA
LS
Percentatge de
pacients morts
Nordm de pacients DM 2
morts Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Font de les dades
Histograveria Cliacutenica
Certificats defuncioacute
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
20 de 30
Tots els equips assistencials haurien de tenir acceacutes a histograveries cliacuteniques informatitzades i
poder accedir als cursos cliacutenics dels diferents professionals implicats en lrsquoatencioacute dels
pacients
Els territoris ha de disposar de la possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs
de referegravencia de manera presencial o per missatgeria electrogravenica de manera segura per
tal de consultar dubtes en el maneig dels pacients
Els EAP han de tenir una infermera formada en educacioacute diabegravetologravegica i un metge
referent drsquoaquesta patologia
Els EAP han de tenir un protocol anualment avaluat drsquoautocura del pacient diabegravetic
Tot el territori ha de disposar drsquoacceacutes a cagravemeres no midriagravetiques amb dates de cobertura
adequades a aquest servei
Srsquoha de tenir circuits de referegravencia drsquoatencioacute al peu diabegravetic equitatius en tot el territori
Els EAP han de disposar de dotacioacute de tires reactives ajustada a les seves condicions
demogragravefiques i de prevalenccedila
Es recomanable unificar els criteris drsquouacutes de tires reactives ajustats a la major evidegravencia
possible
27 Propostes de millores
El territori de lrsquoAIS BCN Dreta presenta diferents empreses proveiumldores de salut i
cadascuna treballa amb un sistema informagravetic diferent que fa molt difiacutecil lrsquoacceacutes a la
informacioacute cliacutenica per part de tots els professionals
Seria bo disposar drsquouna plataforma informagravetica que permeteacutes que el flux de la informacioacute
fos possible i que tots els professionals implicats en el proceacutes drsquoatencioacute als pacients
tinguessin acceacutes a la histograverica cliacutenica
Hem constatat al realitzar la ruta que lrsquoacceacutes a lrsquoatencioacute especialitzada no eacutes equitatiu
pera tots els ciutadans de lrsquoAIS BCN Dreta ja que les demores per a la visita amb el
servei drsquoendocrinologia soacuten molt diferents Caldria homogeneiumltzar els recursos per a quegrave
lrsquoatencioacute fos en tots els agravembits
21 de 30
Existeixen diferents circuits per a realitzar el cribatge de la retinopatia diabegravetica i pensem
que eacutes un circuit que tambeacute srsquohauria drsquohomogeneiumltzar Aquest punt resta pendent per a
futures actualitzacions de la ruta assistencial
La possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs no hi eacutes a tots els EAP i
pensem que eacutes una eina indispensable per a millorar lrsquoatencioacute als pacients diabegravetics i que
eacutes una bona manera drsquoalleugerir les llistes drsquoespera
Resta pendent la realitzacioacute drsquoun pla drsquoautocura consensuat del pacient diabegravetic
Formacioacute valorar la possibilitat de fer rotacions als hospitals de dia per part dels metges
de famiacutelia referents
22 de 30
3 ANNEXOS
23 de 30
31 ANNEXE1 Tractament del pacient amb hiperglucegravemia greu
(1) Derivar a CAUPUrgegravencies en cas que no sigui possible aplicar el tractament a lrsquoAP
(2) Hospital de dia (temps insuficient per fer la monitoritzacioacute de resultats caps de setmana dubtes sobre la causa )
(3) La pauta pont sempre ha drsquoanar acompanyada de lrsquoeducacioacute dialogravegica bagravesica que garanteixi la seguretat dels pacients (deteccioacute i actuacioacute davant hipoglucegravemia funcionament
conservacioacute i administracioacute drsquoinsulina i funcionament de glucogravemetre i controls a realitzar)
(4) Adaptar la pauta en situacions especials (glucocorticoides insuficiegravencia renal)
24 de 30
32 ANNEX 2 Pacient amb hiperglucegravemia duran lrsquohospitalitzacioacute Instruccioacute a lrsquoalta
Peacuterez Peacuterez A Goacutemez Huelgas R Aacutelvarez Guisasola F Garciacutea Alegriacutea J Mediavilla Bravo JJ
Meneacutendez Torre E Documento de consenso sobre El tratamiento AL alta hospitalaria Del paciente com
hiperglucemia Med Clin (Barc) 2012138666e1-e10
25 de 30
33 ANNEX 3 Recomanacions sobre lrsquoautoanagravelisis de glicegravemia capilmiddotlar
Adjuntem la taula consensuada al Protocol de Tractament de la Diabetis tipus2 de lrsquoAIS
Barcelona Dreta
Cal augmentar la frequumlegravencia de lrsquoAGC quan hi ha un deteriorament del control metabogravelic
per detectar descompensacions hiperglucegravemiques severes en casos determinats en
pacients en els quals es preveu un canvi o una intensificacioacute del tractament i quan hi ha
malaltia intercurrent
34 ANNEX 4 Consulta infermera experta en endocrinologia a lrsquoatencioacute primagraveria
RAE
Infermera Emilia Belda
Supervisora Carmen Contel
Cap drsquoinfermeria Carme Jover
Objectiu
Compartir el coneixement i lrsquoexpertesa de la infermera referent drsquoendocrinologia amb els
professionals drsquoatencioacute primagraveria davant de casos de malalts i tractaments complexes que
poden precisar sessioacute cliacutenica suport formatiu o visita infermera als malalts complexes
26 de 30
Situacioacute Actual
Actualment la consultoria funciona a demanda telefogravenica o presencial en les quatre agraverees
bagravesiques aquest fet genera que sovint les consultes es solapin o que en certs moments
no hagi tipus drsquoactivitat
Proposta de crear agenda consulta infermera endocrinologia als centres drsquoatencioacute
primagraveria
La finalitat de crear lrsquoagenda infermera eacutes donar resposta de manera ordenada i
planificada a totes les necessitats que generen les diferents agraverees bagravesiques tant a nivell
formatiu de casos cliacutenics com de visites derivades per les professionals de les agraverees
bagravesiques establint els acords i consens amb les infermeres responsables de les agraverees
bagravesiques Aquestes soacuten
CAP Larrard Adjunta Claudia Cardoner
EAP La Salut
EAP Lesseps
Adjunta de direccioacute SAP Muntanya-Dreta Carles Sala
CAP Sagrera Adjunt Joseacute Antonio Losada
CAP Maragall
EAP Camp de lrsquoArpa Adjunta Assumpta Muntildeoz
EAP Guinardoacute Adjunta Rosa Mascort
EAP Congreacutes Adjunta Rosa M Aznar
EAP Encants Adjunta Leandra Dominguez
Professional de lrsquoagraverea bagravesica que solmiddotlicita la consulta la infermera referent
drsquoendocrinologia
La consulta la pot realitzar el profesional drsquoinfermeria i el metge de dues maneres
telefogravenicament o beacute solmiddotlicitant visita de manera programada seguin els criteris descrits a
continuacioacute
27 de 30
Criteris de consulta o derivacioacute de malalts a la infermera referent drsquoendocrinologia
En general qualsevol dubte terapegraveutic
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o estabilitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament
Dubtes amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute i resistegravencia a ella
Tractament complexos en la diabetis mellitus
Descompensacions
Tractaments interactius
Suport a lrsquoeducacioacute diabetologravegica en pacients amb barreres culturals
Assessorament en pacients drsquoatencioacute domiciliagraveria
Colmiddotlaborar en el pacient crogravenic complex
Cribatge del pacient amb obesitat mograverbida
Es tindragrave en compte la derivacioacute que pot generar la demanda insistent per part
drsquoalgun malalt (veure el diagrama de flux)
Intervencions educatives i formatives
Colmiddotlaboracioacute en la educacioacute de grup de malalts
Colmiddotlaboracioacute en el programa virtual ECOPIH
Formacioacute de grups professionals
Sessions de casos cliacutenics
28 de 30
29 de 30
Proposta programacoacute agenda infermera experta endocrinologia
CAP Sagrera
DILLUNS (Planta baixa despatx 2)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
Es realitzaran
3 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
1 sessioacute de formacioacute al mes per al personal drsquoinfermeria de 1400 a 1500h
CAP Maragall
DIMARTS I DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
DIMARTS (Planta 0 despatx 5)
Es realitzaran 4 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
Pendent de decidir si es realitzaragrave pels 4 EAP junts o per separat
DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es realitzaragrave 1 sessioacute de formacioacuteper EAP per al personal drsquoinfermeria de 1400 a
1500h
DIVENDRES (Planta 0 despatx 3)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1030h
CAP Larrard
DIJOUS (Planta 4 despatx 10)
Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts
La primera visita es programaragrave a les 815h i la uacuteltima a les 1630h
Es realitzaran sessions sessions de formacioacute a demanda dels professionals
ATENCIOacute TELEFOgraveNICA CAP Maragall (Tellf Infermera endocriacute 616702297)
CAP Sagrera i CAP Larard
DIMARTS de 1600 a 1700h DIVENDRES drsquo1130 a 1300h
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html
4 de 30
1 DADES GENERALS I DEFINICIOacute DE LA RUTA ASSISTENCIAL
11 Definicioacute de ruta
Una Ruta assistencial (RA) eacutes la consequumlegravencia del pacte escrit i formal entre proveiumldors i
professionals per donar resposta pragravectica a determinades situacions de salut que
previsiblement afecten als pacients amb Diabetis Mellitus i que precisen ser ordenades
I expressades de forma expliacutecita
La RA estableix com srsquoorganitza els professionals dels diferents proveiumldors per aplicar la
millor praxi cliacutenica
12 Objectius principals i territorials
Objectius principals
Millorar lrsquoatencioacute a les persones amb Diabetis Mellitus a traveacutes de la colmiddotlaboracioacute
entre professionals la coordinacioacute entre proveiumldors lrsquoestabliment i optimitzacioacute
dels circuits assistencials i la promocioacute de la bona pragravectica
Contribuir a la reduccioacute de la mortalitat i morbiditat de les persones afectades de
Diabetis Mellitus millorant els seus resultats en salut i qualitat de vida
Objectius territorials
Assegurar que lrsquoatencioacute als pacients es basa en criteris de seguretat qualitat i efectivitat
mitjanccedilant lrsquoaplicacioacute de les guies pragravectiques cliacuteniques (GPC) de referegravencia al territori
Establir i garantir la fluiumldesa els tempos apropiats i lrsquoefectivitat dels circuits tot
assegurant el continuum assistencial 7x24 (7 dies a la setmana 24 hores al dia)
Evitar duplicitats en les visites i en les exploracions complementagraveries a les que el
pacient eacutes sotmegraves
Aconseguir que no srsquoometin accions assistencials importants
Oferir una referegravencia completa i inequiacutevoca de com cal gestionar els diferents escenaris
en que previsiblement el pacient amb una determinada patologia es pot trobar
Facilitar un marc transparent drsquoavaluacioacute dels serveis i circuits en lrsquoatencioacute de les
condicions de salut incloses
Adaptar els continguts de la ruta de forma flexible i evolutiva en funcioacute de canvis que es
produeixen en els coneixement biomegravedics o a lrsquoentorn on aquests srsquoapliquen
5 de 30
13 Criteris drsquoinclusioacute i exclusioacute
Criteris drsquoinclusioacute
En aquest ruta srsquoinclouen els pacients diagnosticats de Diabetis Mellitus tipus 2 segons les
guies de pragravectica cliacutenica de referegravencia que estan inclosos en els contingents drsquoatencioacute
primagraveria de la SAP Dreta i que resideixen actualment i de forma habitual al territori
Criteris drsquoexclusioacute
Srsquoexclouen els pacients amb Diabetis Mellitus tipus 1 i amb Diabetis Gestacional
Edat inferior a 18 anys
Pacients en situacioacute terminal
Pacients habitualment atesos en dispositius assistencials de lrsquoagravembit privat pacients
intinerants desplaccedilats o que habitualment no resideixen en el territori
14 Guia Pragravectica Cliacutenica (GPC) en la que es basa la ruta
American Diabetes Association (ADA)
Eacutes una guia dinagravemica amb actualitzacions i revisions frequumlents
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
Quick reference guide-Type 2 diabetes
Ofereix informacioacute sobre el cost-efectivitat dels fagravermacs
15 Poblacioacute diana
Pacients amb els criteris diagnogravestics de diabetis que resideixen de manera habitual al territori
de lrsquoAgraverea Integral de Salut (AIS) Barcelona Dreta (corresponent als districtes de la Dreta de
lrsquoEixample Guinardoacute Gragravecia Sant Martiacute i Sant Andreu Poblacioacute (RCA 2012) 416125
habitants
Prevalenccedila de la Diabetis Mellitus 2 a lrsquoAIS Barcelona Dreta 2011
Dades de prevalenccedila AIS litoral dreta 894 RSB 946
Font Regioacute Sanitagraveria de Barcelona Integrap 2011
Preva Prevalenccedila Diabetes 7740 (taxa per 100000h 097)
Incidegravencia Diabetes 3320 (taxa per 100000h 098)
Font MSIC Indicadors de morbiditat poblacional 2011
6 de 30
16 Definicioacute del problema cliacutenic
Diabetis Mellitus (DM) (Guia ADA)
Glucegravemia basal (8 o meacutes hores de dejuacute gt 126 mgdl (7 mmoll)
Glucegravemia a les 2 hores (G2H) dels test de toleragravencia oral a la glucosa de 75g
(TTOG) gt 200 mgdl (111 mmoll)
Glucegravemia a lrsquoatzar gt 200 mgdl (111 mmoll) + siacutemptomes tiacutepics
HbA1c gt 65 (Megravetode certificat per NGSP i estandaritzat al DCCT megravetode
utilitzat en el laboratori de referegravencia de la comarca
Els resultats dels punts 1 2 i 4 en absegravencia drsquohiperglucegravemia simptomagravetica ha de ser
confirmats amb la repeticioacute del test
Prediabetis o situacions de risc de diabetis (Guia ADA)
Intoleragravencia oral a la glucosa (IG) G2H del TTOG gt 140 mgdl (78 mmoll) i lt 200
mgdl (111 mmoll)
Glucegravemia basal alterada (GBA) glucegravemia en dejuacute gt 100 mgdl (61 mmoll) i lt 126
mgdl (7mmoll)
HbA 1 c gt 57 i lt 65
7 de 30
Codificacioacute diagnogravestica megravedica en atencioacute primagraveria i hospital
CODIS CCiM 10
Descripcioacute CODIS CIE 9
E10 Diabetis Mellitus tipus 1
E11 Diabetis Mellitus tipus 2 250001
E12 Diabetis Mellitus associada a desnutricioacute
E14 Diabetis Mellitus inespeciacutefiques
G59 Mononeuropatiacutea diabegravetica
G632 Polineuropatia diabegravetica 250601 25062
H280 Cataracta diabegravetica
H360 Retinopatia diabegravetica 250501
O24 Diabetis Mellitus durant lrsquoembaragraves
N083 Trastorns glomerulars diabetis mellitus 250401 250431
Y423 Efectes adversos dels hipoglucemiants orals i la insulina
Z833 Antecedents familiars de diabetis mellitus
Codificacioacute infermeria
NOC lligats a aquests diagnogravestics
Autocontrol de la diabetis - 1619
Conducta de compliment ndash 1601
Coneixement control de la diabetis ndash 1820
Equilibri hiacutedric ndash 601
Estat nutricional ndash 1004
Funcioacute renal ndash 504
Nivell de glicegravemia ndash 2300
Resposta a la medicacioacute - 2301
NIC recomanats intervencions principals
Facilitar lrsquoautoresponsabilitat - 4480
Millora de lrsquoautoconfianccedila ndash 5395
Ensenyament medicament prescrits ndash5616
Ensenyament proceacutes de la malaltia ndash 5602
Maneig de liacutequids ndash 2080
Assessorament nutricional ndash 5246
Monitoratge nutricional ndash 1160
Interpretacioacute dades de laboratori ndash 7690
Vigilagravencia ndash 6650
Anagravelisi de laboratori a la capccedilalera - 7610
SIAP 2
Diabetes insulino dependent T89
Diabetes no insulino dependent T90
2 PROCEacuteS DrsquoATENCIOacute ALS PACIENTS
21 Dispositius i circuits assistencials
Srsquoindiquen els referents de la ruta assistencial de la DM2 a cada centre
ATENCIOacute ESPECIALITZADA ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Consultories megravediques(lsquoon linersquo i presencials) Metge Atencioacute Primagraveria
Consultories infermeria Infermera Atencioacute Primagraveria
Hospital de Dia (HSant Pau HDM) Gestora de casos
Urgegravencies i Hospitalitzacioacute Centre Urgegravencies Atencioacute Primagraveria (CUAP)
Consulta Externa drsquoendocrinologia i nutricioacute Centres de podologia del territori
Podologia i comitegrave peu diabegravetic (HSant Pau)
9 de 30
Centre drsquourgegravencies drsquoatencioacute primagraveria
Resum recursos assistencials
CUAP Esperanccedila
0800 a 2000h
CUAP Dos de Maig
7x24
CUAP Cotxeres
7x24
CAP Larrad
CAP Sardenya
CAP Gaudiacute-Sda Famiacutelia
CAP Roger de Flor
CAP Sanllehy
CAP Pare Claret
CAP Pg Sant Joan
EAP Guinardoacute
EAP Congreacutes
EAP Encants
EAP Camp de lrsquoArpa
CAP Sagrera
10 de 30
22 Criteris de derivacioacute consulturia
Consultoria
En general qualsevol dubte terapegraveutic o diagnogravestic abans de procedir a la derivacioacute (si no
es considera urgent)
Diabetis tipus 2 amb control a lrsquoatencioacute primagraveria en el que no hi ha resposta esperada als
canvis realitzats al tractament hipoglucemiant per plantejar altres alternatives o dubtes
amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute
Dificultat o dubte sobre el diagnogravestic i tractament de processos associats com la dislipegravemia
i la obesitat o de las complicacions
Derivacioacute AP a la primera visita de consultes externes drsquoendrocrinologia
HDM (pregravevia consulta en cas de dubte)
Sant Pau (habitualment pregravevia consultoria)
Endocrinograveleg de zona (directa)
Sospita de diabetis tipus LADA o monogegravenia (MODY)
Pacient amb diabetis gestacional o amb diabetis 2 amb desig de gestacioacute Es pot
fer la derivacioacute directa a H de St Pau
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o gran intensitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament (teragravepia combinada Augment ajustat de
dosi insulinitzacioacute etc)
Diabetis tipus 2 amb teragravepia intensificada
Pacients amb DM2 i IMCgt35 sinoacute hi ha pegraverdua de pes i possibilitat de cirurgia
bariagravetrica
Dificultats de maneig derivades de complicacions relacionades amb la diabetis
Pacient amb entorn de complexitat si el pacient compleix criteris de pacient crogravenic
complex srsquoaplicaragrave el protocol drsquoactuacioacute per aquests pacients En aquest cas el
control es duragrave a terme per lrsquoatencioacute primagraveria (metge de famiacutelia infermera referent i
gestora de casos) i lrsquoequip especialitzat del territori amb suport drsquoaltres
especialistes segons es necessiti
Derivacioacute AP- Hospital de dia endrocrinologia
Dos de Maig (pregravevia trucada telefogravenica si eacutes possible 935072700 extensioacute 669)
Sant Pau (pregravevia trucada telefogravenica si eacutes possible 935565840 control infermeria
935565822)
Hiperglucegravemia greu persistent (gt 250-300 mgdL) amb algun factor
precipitant (tractament amb corticoides malaltia intercurrent no greu mal
etiquetatge del tipus de DM)
11 de 30
Cetosi sense sospita de malaltia intercurrent greu
Debut diabetis tipus 2 amb hiperglucegravemia greu gt250-300 que necessiti
correccioacute ragravepida i monitoritzacioacute drsquohores
Hipoglucegravemia severa amb afectacioacute del nivell de consciencia io que
requereix observacioacute les hores seguumlents
Peu diabegravetic que requereix atencioacute urgent
Derivacioacute AP- CUAP referegravencia (fora drsquohorari de HDE de referegravencia)
CUAP Dos de Maig obert 24h
CUAP Cotxeres obert 24h
CUAP Esperanccedila (horari cobert per HDE Sant Pau)
Hiperglucegravemia greu persistent (gt 250-300 mgdL) amb algun factor precipitant
(tractament amb corticoides malaltia intercurrent no greu mal etiquetatge del
tipus de DM)
Cetosi sense sospita de malaltia intercurrent greu
Debut diabetis tipus 2 amb hiperglucegravemia greu gt250-300 que necessiti
correccioacute ragravepida i monitoritzacioacute drsquohores
Hipoglucegravemia severa amb afectacioacute del nivell de consciegravencia io que
requereix observacioacute les hores seguumlents
Derivacioacute AP- Urgegravencies SANT PAU
Sospita Siacutendrome hiperglucegravemica-hiperosmolar no cetogravesica io cetoacidosi
Hiperglucegravemia amb signes de gravetat o sospita de malaltia associada greu
Derivacioacute AP a Podograveleg
Podograveleg de zona
Peu de risc sense lesioacute que necessiti tractament podologravegic
Podograveleg HDE Sant Pau ndash Comitegrave peu diabegravetic
dilluns dimarts dimecres i divendres matiacute dijous tarda
Pacient amb uacutelceres o altres lesions de peu diabegravetic
Pacient sense uacutelceres perograve amb neuropatia sensitiva i motora important
que necessiti una descagraverrega dels peus per evitar possibles lesions
Pacient amb ungla incarnata
Solmiddotlicitut de realitzacioacute del fons drsquoull en els pacients amb DM tipus 2
Existeixen diferents circuits en el territori segons on es deriva per a realitzar lrsquoexplotacioacute
del fons drsquoull amb cagravemera no midiagravetrica
Circuit agraverea drsquoinfluegravencia drsquoHospital de Sant Pau
EAP Encants Congreacutes Camp de lrsquoArpa Guinardoacute Sagrera Sanhlley Larrard
12 de 30
El professional drsquoAtencioacute Primagraveria realitza una ordre cliacutenica solmiddotlicitant fons drsquoull que es
realitza al CAP Travessera (excepte Larrard que fan la exploracioacute i la lectura des del
CAP) Allagrave un tegravecnic realitza lrsquoexploracioacute i un oftalmograveleg de lrsquoHospital de Sant Pau realitza
lrsquoinforme i aquest es penja a lrsquoeCAP
Derivacioacute a servei Oftalmologia Hospital Dos de Maig
CAP Sagrada Famiacutelia EAP Sant Joan CAP Pare Claret CAP Dreta de lrsquoEixample
Es realitza full drsquointerconsulta especiacutefic per cagravemera no midiagravetrica i lrsquooftalmograveleg que realitza
lrsquoinforme introdueix el resultat en la histograveria cliacutenica del pacient en el programa OMI o
eCAP
En cas de lrsquoEAP Sardenya o Roger de Flor lrsquoinforme srsquoenvia per mail encriptat per no tenir
acceacutes a la seva histograveria cliacutenica
Esquema drsquoactualitzacioacute en el pacient amb hiperglucegravemia greu (veure tambeacute annex 1)
Lrsquoobjectiu eacutes disminuir ingressos hospitalaris (Urgegravencies i sales drsquohospitalitzacioacute) sense disminuir la qualitat assistencial i assegurant el
7x24
Derivacioacute segons la situacioacute cliacutenica
14 de 30
On derivar
15 de 30
23 Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute
Es necessari realitzar un ful drsquointercolsulta en format paper que el pacient hauragrave de
portar a la consulta per lrsquoexistegravencia de sistemes drsquoinformacioacute diferents entre els
diferents proveiumldors dels Centres DrsquoAtencioacute Primagraveria els Hospitals i els CUAP
Motiu de consulta
Histograveria cliacutenica en la que constin els antecedents patologravegics rellevants
almiddotlegravergies dades sobre altres FRCV i altres dades cliacuteniques rellevants
Anys drsquoevolucioacute de la DM2
Complicacions de la DM i ingressos hospitalaris per aquest motiu
Tractament actual histograveria drsquointoleragravencies a tractaments farmacologravegics
relacionats
Analiacutetica meacutes recent amb glucegravemia HbA1c perfil lipiacutedic complet funcioacute
hepagravetica renal i microalbuminuacuteriacrearinuria
En el cas de peu diabegravetic adjuntar si eacutes el cas RX zona afectada oi cultiu oi
exploracioacute ITB
Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute des del servei
drsquoendocrinologia (consultes externes o hospital) a lrsquoequip drsquoatencioacute primagraveria
Informe drsquoalta del pacient amb informacioacute sobre possibles comorbiditats detectades
tractament realitzat resultat obtingut orientacioacute de sobre la pauta que srsquoaconsella
seguir i programa drsquoeducacioacute terapegraveutica realitzat
16 de 30
24 Gestioacute del pacient i temps de resposta
Quegrave Qui Com On Quan
HDM 7 dies
HStPau 7dies
(Actualment endocrinograveleg
de zona de referegravencia teacute
una demora de 2 mesos)
300 dies
30 dies
HDM immediat24 hores
HStPau immediat24
hores
Metge DUI AP
Metge AE
Full de derivacioacute
El CAP o CAE lliura un
llista al pacient dels
podogravelegs que pot triar
Metge DUI AP
Metge AE
Metge AP
Metge CUAPImmediat Full de derivacioacute
Segons servei
Full de derivacioacute
Hospital de Dia
48 hores
Consultoria
Derivacioacute
Consultes
externes
Metge AP Full de derivacioacuteConsultes
externes
Metge AP
Infermera AP
Email Sessioacute consultoria
al CAP (endocrinograveleg de
zona no en realitza CAP
Roger de Flor CAP
Passeig de Sant Joan i
CAP sanllehy)
Virtual Consulturia
CAP
Immediat per telegravefon
(Infermeraconsultor
endocriacuteHDE per telegravefon )
7dies1mes
Pacient Metge
CUAP
Presencial Internet Call
Center
ImmediatImmediat Full de derivacioacute
Podologia
HStPauFull de derivacioacute HDE Sant Pau Immediat1setmana
ImmediatUrgegravencies Urgegravencies Hospital
Obtenir visita
amb metge APCentres AP
Derivacioacute
Hospital de Dia
Metge AP
Metge AE
Metge CUAP
Trucada pregravevia per telegravefon
a metge-endocuinologia
dHD si eacutes possible
Full de derivacioacute
HDM trucada extensioacute
669 (8 a 17h)
Fons dull
Cagravemera no
midriagravetica
Metge AP
Infermera AP
Endocrinograveleg
CAP Travessera
Hospital Dos de
Maig
Podologia zona
Podogravelegs concerts
als municipis per
la Generalitat
CUAP Metge AP CUAP
17 de 30
25 Indicadors
QU
AN
TIT
AT
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Endocri
DM 2 derivats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Consultories
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Urgegravencies
Nordm de pacients DM 2
derivats a Urgegravencies
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Percentatge de
pacients consultats
des drsquoAP a Endocri
DM 2 consultats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Registre consultories
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a HDIA
Nordm de pacients DM 2
derivats a HDIA Nordm
total de pacients
atesos per DM a AP
Percentatge de
pacients derivats per
DM drsquoAP a HDIA
segons criteris
establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 a HDIA
segons criteris Nordm
total de pacients DM
derivats drsquoAP a
endocriacute
QU
AL
ITA
T T
EgraveC
NIC
A
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
endocriacute segons
criteris establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 drsquoAP a
endocriacute segons
criteris Nordm total de
pacients DM derivats
drsquoAP a endocriacute
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
Urgegravencies segons
Resolucioacute
H DIA
Nordm Pacients DM 2
derivats drsquoAP a
Urgegravencies segons
criteris Nordm total de
Full Derivacioacute
Documentacioacute
Cliacutenica
QU
AL
ITA
T P
ER
CE
BU
DA Percentatge pacients
atesos per endocriacute
en el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos per endocriacute
en el temps
establert Nordm total de
pacients DM atesos
pel endocriacute
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Derivacioacute
AP-Endocri
Font de les dades
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full de derivacioacute
Registre HDE
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full Derivacioacute
Registre urgegravencies
Full de derivacioacute
Registre Hospital
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Registre HDE
Resolucioacute
endocriacute
Criteri
Derivacioacute
AP-Urg
Criteri
Derivacioacute
AP-HDIA
Criteri
Derivacioacute
AP-Endocriacute
Derivacioacute
AP-Urgegravencies
Derivacioacute
AP- HDIA
Percentatge pacients
atesos per HDIA en
el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos pel HDIA en
el temps establert
Nordm total de pacients
DM atesos pel HDIA
18 de 30
Control obesitatPercentatge de
pacients amb IMCgt
30 Kgm2
Nordm de pacients DM 2
amb IMC gt 30 Kgm2 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control TA
Percentatge de
pacients amb TA gt
14090 mmHg
Nordm de pacients DM 2
amb TA gt 14090 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tabaquisme
Percentatge de
pacients amb
tabaquisme actiu
Nordm de pacients DM 2
amb tabaquisme actiu
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S IN
TE
RM
ITJO
S
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c le 7
(a valorar segons
edat del pacient)
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c le 7 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul Font de les dades
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c gt9
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c gt9 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb cLDL
lt 100 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb cLDL lt100 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
TractamentNordm de tires reactives
mes
Nordm autoanaacutelisis Nordm total
de pacients amb
autoanagravelisis
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb c-
noHDLlt 130 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb c-noHDL lt130 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tractament
Percentatge de
pacients amb
autoanagravelisis
Nordm de pacients DM 2
amb autoanaacutelisis Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
19 de 30
26 Elements claus del proceacutes i propostes de millora
Elements claus de Proceacutes
Soacuten aquells aspectes meacutes importants a les persones afectades per la diabetis Mellitus
tipus2
El territori ha de tenir la ruta assistencial sobre DM2 definida i implantada
Percentatge de
pacients amb
retinopatia
Nordm de pacients DM 2
amb retinopatia Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
ulcereslesions peu
Nordm de pacients DM amb
ulcereslesions peu Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
amputacioacute
Nordm de pacients DM amb
amputacioacute Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb MRC
Nordm de pacients DM 2
amb MRC Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
complicacions
cardiovasculars
Nordm de pacients DM 2
amb complicacions
cardiovasculars Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge
drsquoingressos per
lesioacuteamputacioacute
descompensacioacute
aguda de la DM
Nordm drsquo ingressos de
pacients DM 2 per lesioacute
io amputacioacute
descompensacioacute aguda
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S F
INA
LS
Percentatge de
pacients morts
Nordm de pacients DM 2
morts Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Font de les dades
Histograveria Cliacutenica
Certificats defuncioacute
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
20 de 30
Tots els equips assistencials haurien de tenir acceacutes a histograveries cliacuteniques informatitzades i
poder accedir als cursos cliacutenics dels diferents professionals implicats en lrsquoatencioacute dels
pacients
Els territoris ha de disposar de la possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs
de referegravencia de manera presencial o per missatgeria electrogravenica de manera segura per
tal de consultar dubtes en el maneig dels pacients
Els EAP han de tenir una infermera formada en educacioacute diabegravetologravegica i un metge
referent drsquoaquesta patologia
Els EAP han de tenir un protocol anualment avaluat drsquoautocura del pacient diabegravetic
Tot el territori ha de disposar drsquoacceacutes a cagravemeres no midriagravetiques amb dates de cobertura
adequades a aquest servei
Srsquoha de tenir circuits de referegravencia drsquoatencioacute al peu diabegravetic equitatius en tot el territori
Els EAP han de disposar de dotacioacute de tires reactives ajustada a les seves condicions
demogragravefiques i de prevalenccedila
Es recomanable unificar els criteris drsquouacutes de tires reactives ajustats a la major evidegravencia
possible
27 Propostes de millores
El territori de lrsquoAIS BCN Dreta presenta diferents empreses proveiumldores de salut i
cadascuna treballa amb un sistema informagravetic diferent que fa molt difiacutecil lrsquoacceacutes a la
informacioacute cliacutenica per part de tots els professionals
Seria bo disposar drsquouna plataforma informagravetica que permeteacutes que el flux de la informacioacute
fos possible i que tots els professionals implicats en el proceacutes drsquoatencioacute als pacients
tinguessin acceacutes a la histograverica cliacutenica
Hem constatat al realitzar la ruta que lrsquoacceacutes a lrsquoatencioacute especialitzada no eacutes equitatiu
pera tots els ciutadans de lrsquoAIS BCN Dreta ja que les demores per a la visita amb el
servei drsquoendocrinologia soacuten molt diferents Caldria homogeneiumltzar els recursos per a quegrave
lrsquoatencioacute fos en tots els agravembits
21 de 30
Existeixen diferents circuits per a realitzar el cribatge de la retinopatia diabegravetica i pensem
que eacutes un circuit que tambeacute srsquohauria drsquohomogeneiumltzar Aquest punt resta pendent per a
futures actualitzacions de la ruta assistencial
La possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs no hi eacutes a tots els EAP i
pensem que eacutes una eina indispensable per a millorar lrsquoatencioacute als pacients diabegravetics i que
eacutes una bona manera drsquoalleugerir les llistes drsquoespera
Resta pendent la realitzacioacute drsquoun pla drsquoautocura consensuat del pacient diabegravetic
Formacioacute valorar la possibilitat de fer rotacions als hospitals de dia per part dels metges
de famiacutelia referents
22 de 30
3 ANNEXOS
23 de 30
31 ANNEXE1 Tractament del pacient amb hiperglucegravemia greu
(1) Derivar a CAUPUrgegravencies en cas que no sigui possible aplicar el tractament a lrsquoAP
(2) Hospital de dia (temps insuficient per fer la monitoritzacioacute de resultats caps de setmana dubtes sobre la causa )
(3) La pauta pont sempre ha drsquoanar acompanyada de lrsquoeducacioacute dialogravegica bagravesica que garanteixi la seguretat dels pacients (deteccioacute i actuacioacute davant hipoglucegravemia funcionament
conservacioacute i administracioacute drsquoinsulina i funcionament de glucogravemetre i controls a realitzar)
(4) Adaptar la pauta en situacions especials (glucocorticoides insuficiegravencia renal)
24 de 30
32 ANNEX 2 Pacient amb hiperglucegravemia duran lrsquohospitalitzacioacute Instruccioacute a lrsquoalta
Peacuterez Peacuterez A Goacutemez Huelgas R Aacutelvarez Guisasola F Garciacutea Alegriacutea J Mediavilla Bravo JJ
Meneacutendez Torre E Documento de consenso sobre El tratamiento AL alta hospitalaria Del paciente com
hiperglucemia Med Clin (Barc) 2012138666e1-e10
25 de 30
33 ANNEX 3 Recomanacions sobre lrsquoautoanagravelisis de glicegravemia capilmiddotlar
Adjuntem la taula consensuada al Protocol de Tractament de la Diabetis tipus2 de lrsquoAIS
Barcelona Dreta
Cal augmentar la frequumlegravencia de lrsquoAGC quan hi ha un deteriorament del control metabogravelic
per detectar descompensacions hiperglucegravemiques severes en casos determinats en
pacients en els quals es preveu un canvi o una intensificacioacute del tractament i quan hi ha
malaltia intercurrent
34 ANNEX 4 Consulta infermera experta en endocrinologia a lrsquoatencioacute primagraveria
RAE
Infermera Emilia Belda
Supervisora Carmen Contel
Cap drsquoinfermeria Carme Jover
Objectiu
Compartir el coneixement i lrsquoexpertesa de la infermera referent drsquoendocrinologia amb els
professionals drsquoatencioacute primagraveria davant de casos de malalts i tractaments complexes que
poden precisar sessioacute cliacutenica suport formatiu o visita infermera als malalts complexes
26 de 30
Situacioacute Actual
Actualment la consultoria funciona a demanda telefogravenica o presencial en les quatre agraverees
bagravesiques aquest fet genera que sovint les consultes es solapin o que en certs moments
no hagi tipus drsquoactivitat
Proposta de crear agenda consulta infermera endocrinologia als centres drsquoatencioacute
primagraveria
La finalitat de crear lrsquoagenda infermera eacutes donar resposta de manera ordenada i
planificada a totes les necessitats que generen les diferents agraverees bagravesiques tant a nivell
formatiu de casos cliacutenics com de visites derivades per les professionals de les agraverees
bagravesiques establint els acords i consens amb les infermeres responsables de les agraverees
bagravesiques Aquestes soacuten
CAP Larrard Adjunta Claudia Cardoner
EAP La Salut
EAP Lesseps
Adjunta de direccioacute SAP Muntanya-Dreta Carles Sala
CAP Sagrera Adjunt Joseacute Antonio Losada
CAP Maragall
EAP Camp de lrsquoArpa Adjunta Assumpta Muntildeoz
EAP Guinardoacute Adjunta Rosa Mascort
EAP Congreacutes Adjunta Rosa M Aznar
EAP Encants Adjunta Leandra Dominguez
Professional de lrsquoagraverea bagravesica que solmiddotlicita la consulta la infermera referent
drsquoendocrinologia
La consulta la pot realitzar el profesional drsquoinfermeria i el metge de dues maneres
telefogravenicament o beacute solmiddotlicitant visita de manera programada seguin els criteris descrits a
continuacioacute
27 de 30
Criteris de consulta o derivacioacute de malalts a la infermera referent drsquoendocrinologia
En general qualsevol dubte terapegraveutic
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o estabilitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament
Dubtes amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute i resistegravencia a ella
Tractament complexos en la diabetis mellitus
Descompensacions
Tractaments interactius
Suport a lrsquoeducacioacute diabetologravegica en pacients amb barreres culturals
Assessorament en pacients drsquoatencioacute domiciliagraveria
Colmiddotlaborar en el pacient crogravenic complex
Cribatge del pacient amb obesitat mograverbida
Es tindragrave en compte la derivacioacute que pot generar la demanda insistent per part
drsquoalgun malalt (veure el diagrama de flux)
Intervencions educatives i formatives
Colmiddotlaboracioacute en la educacioacute de grup de malalts
Colmiddotlaboracioacute en el programa virtual ECOPIH
Formacioacute de grups professionals
Sessions de casos cliacutenics
28 de 30
29 de 30
Proposta programacoacute agenda infermera experta endocrinologia
CAP Sagrera
DILLUNS (Planta baixa despatx 2)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
Es realitzaran
3 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
1 sessioacute de formacioacute al mes per al personal drsquoinfermeria de 1400 a 1500h
CAP Maragall
DIMARTS I DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
DIMARTS (Planta 0 despatx 5)
Es realitzaran 4 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
Pendent de decidir si es realitzaragrave pels 4 EAP junts o per separat
DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es realitzaragrave 1 sessioacute de formacioacuteper EAP per al personal drsquoinfermeria de 1400 a
1500h
DIVENDRES (Planta 0 despatx 3)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1030h
CAP Larrard
DIJOUS (Planta 4 despatx 10)
Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts
La primera visita es programaragrave a les 815h i la uacuteltima a les 1630h
Es realitzaran sessions sessions de formacioacute a demanda dels professionals
ATENCIOacute TELEFOgraveNICA CAP Maragall (Tellf Infermera endocriacute 616702297)
CAP Sagrera i CAP Larard
DIMARTS de 1600 a 1700h DIVENDRES drsquo1130 a 1300h
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html
5 de 30
13 Criteris drsquoinclusioacute i exclusioacute
Criteris drsquoinclusioacute
En aquest ruta srsquoinclouen els pacients diagnosticats de Diabetis Mellitus tipus 2 segons les
guies de pragravectica cliacutenica de referegravencia que estan inclosos en els contingents drsquoatencioacute
primagraveria de la SAP Dreta i que resideixen actualment i de forma habitual al territori
Criteris drsquoexclusioacute
Srsquoexclouen els pacients amb Diabetis Mellitus tipus 1 i amb Diabetis Gestacional
Edat inferior a 18 anys
Pacients en situacioacute terminal
Pacients habitualment atesos en dispositius assistencials de lrsquoagravembit privat pacients
intinerants desplaccedilats o que habitualment no resideixen en el territori
14 Guia Pragravectica Cliacutenica (GPC) en la que es basa la ruta
American Diabetes Association (ADA)
Eacutes una guia dinagravemica amb actualitzacions i revisions frequumlents
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
Quick reference guide-Type 2 diabetes
Ofereix informacioacute sobre el cost-efectivitat dels fagravermacs
15 Poblacioacute diana
Pacients amb els criteris diagnogravestics de diabetis que resideixen de manera habitual al territori
de lrsquoAgraverea Integral de Salut (AIS) Barcelona Dreta (corresponent als districtes de la Dreta de
lrsquoEixample Guinardoacute Gragravecia Sant Martiacute i Sant Andreu Poblacioacute (RCA 2012) 416125
habitants
Prevalenccedila de la Diabetis Mellitus 2 a lrsquoAIS Barcelona Dreta 2011
Dades de prevalenccedila AIS litoral dreta 894 RSB 946
Font Regioacute Sanitagraveria de Barcelona Integrap 2011
Preva Prevalenccedila Diabetes 7740 (taxa per 100000h 097)
Incidegravencia Diabetes 3320 (taxa per 100000h 098)
Font MSIC Indicadors de morbiditat poblacional 2011
6 de 30
16 Definicioacute del problema cliacutenic
Diabetis Mellitus (DM) (Guia ADA)
Glucegravemia basal (8 o meacutes hores de dejuacute gt 126 mgdl (7 mmoll)
Glucegravemia a les 2 hores (G2H) dels test de toleragravencia oral a la glucosa de 75g
(TTOG) gt 200 mgdl (111 mmoll)
Glucegravemia a lrsquoatzar gt 200 mgdl (111 mmoll) + siacutemptomes tiacutepics
HbA1c gt 65 (Megravetode certificat per NGSP i estandaritzat al DCCT megravetode
utilitzat en el laboratori de referegravencia de la comarca
Els resultats dels punts 1 2 i 4 en absegravencia drsquohiperglucegravemia simptomagravetica ha de ser
confirmats amb la repeticioacute del test
Prediabetis o situacions de risc de diabetis (Guia ADA)
Intoleragravencia oral a la glucosa (IG) G2H del TTOG gt 140 mgdl (78 mmoll) i lt 200
mgdl (111 mmoll)
Glucegravemia basal alterada (GBA) glucegravemia en dejuacute gt 100 mgdl (61 mmoll) i lt 126
mgdl (7mmoll)
HbA 1 c gt 57 i lt 65
7 de 30
Codificacioacute diagnogravestica megravedica en atencioacute primagraveria i hospital
CODIS CCiM 10
Descripcioacute CODIS CIE 9
E10 Diabetis Mellitus tipus 1
E11 Diabetis Mellitus tipus 2 250001
E12 Diabetis Mellitus associada a desnutricioacute
E14 Diabetis Mellitus inespeciacutefiques
G59 Mononeuropatiacutea diabegravetica
G632 Polineuropatia diabegravetica 250601 25062
H280 Cataracta diabegravetica
H360 Retinopatia diabegravetica 250501
O24 Diabetis Mellitus durant lrsquoembaragraves
N083 Trastorns glomerulars diabetis mellitus 250401 250431
Y423 Efectes adversos dels hipoglucemiants orals i la insulina
Z833 Antecedents familiars de diabetis mellitus
Codificacioacute infermeria
NOC lligats a aquests diagnogravestics
Autocontrol de la diabetis - 1619
Conducta de compliment ndash 1601
Coneixement control de la diabetis ndash 1820
Equilibri hiacutedric ndash 601
Estat nutricional ndash 1004
Funcioacute renal ndash 504
Nivell de glicegravemia ndash 2300
Resposta a la medicacioacute - 2301
NIC recomanats intervencions principals
Facilitar lrsquoautoresponsabilitat - 4480
Millora de lrsquoautoconfianccedila ndash 5395
Ensenyament medicament prescrits ndash5616
Ensenyament proceacutes de la malaltia ndash 5602
Maneig de liacutequids ndash 2080
Assessorament nutricional ndash 5246
Monitoratge nutricional ndash 1160
Interpretacioacute dades de laboratori ndash 7690
Vigilagravencia ndash 6650
Anagravelisi de laboratori a la capccedilalera - 7610
SIAP 2
Diabetes insulino dependent T89
Diabetes no insulino dependent T90
2 PROCEacuteS DrsquoATENCIOacute ALS PACIENTS
21 Dispositius i circuits assistencials
Srsquoindiquen els referents de la ruta assistencial de la DM2 a cada centre
ATENCIOacute ESPECIALITZADA ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Consultories megravediques(lsquoon linersquo i presencials) Metge Atencioacute Primagraveria
Consultories infermeria Infermera Atencioacute Primagraveria
Hospital de Dia (HSant Pau HDM) Gestora de casos
Urgegravencies i Hospitalitzacioacute Centre Urgegravencies Atencioacute Primagraveria (CUAP)
Consulta Externa drsquoendocrinologia i nutricioacute Centres de podologia del territori
Podologia i comitegrave peu diabegravetic (HSant Pau)
9 de 30
Centre drsquourgegravencies drsquoatencioacute primagraveria
Resum recursos assistencials
CUAP Esperanccedila
0800 a 2000h
CUAP Dos de Maig
7x24
CUAP Cotxeres
7x24
CAP Larrad
CAP Sardenya
CAP Gaudiacute-Sda Famiacutelia
CAP Roger de Flor
CAP Sanllehy
CAP Pare Claret
CAP Pg Sant Joan
EAP Guinardoacute
EAP Congreacutes
EAP Encants
EAP Camp de lrsquoArpa
CAP Sagrera
10 de 30
22 Criteris de derivacioacute consulturia
Consultoria
En general qualsevol dubte terapegraveutic o diagnogravestic abans de procedir a la derivacioacute (si no
es considera urgent)
Diabetis tipus 2 amb control a lrsquoatencioacute primagraveria en el que no hi ha resposta esperada als
canvis realitzats al tractament hipoglucemiant per plantejar altres alternatives o dubtes
amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute
Dificultat o dubte sobre el diagnogravestic i tractament de processos associats com la dislipegravemia
i la obesitat o de las complicacions
Derivacioacute AP a la primera visita de consultes externes drsquoendrocrinologia
HDM (pregravevia consulta en cas de dubte)
Sant Pau (habitualment pregravevia consultoria)
Endocrinograveleg de zona (directa)
Sospita de diabetis tipus LADA o monogegravenia (MODY)
Pacient amb diabetis gestacional o amb diabetis 2 amb desig de gestacioacute Es pot
fer la derivacioacute directa a H de St Pau
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o gran intensitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament (teragravepia combinada Augment ajustat de
dosi insulinitzacioacute etc)
Diabetis tipus 2 amb teragravepia intensificada
Pacients amb DM2 i IMCgt35 sinoacute hi ha pegraverdua de pes i possibilitat de cirurgia
bariagravetrica
Dificultats de maneig derivades de complicacions relacionades amb la diabetis
Pacient amb entorn de complexitat si el pacient compleix criteris de pacient crogravenic
complex srsquoaplicaragrave el protocol drsquoactuacioacute per aquests pacients En aquest cas el
control es duragrave a terme per lrsquoatencioacute primagraveria (metge de famiacutelia infermera referent i
gestora de casos) i lrsquoequip especialitzat del territori amb suport drsquoaltres
especialistes segons es necessiti
Derivacioacute AP- Hospital de dia endrocrinologia
Dos de Maig (pregravevia trucada telefogravenica si eacutes possible 935072700 extensioacute 669)
Sant Pau (pregravevia trucada telefogravenica si eacutes possible 935565840 control infermeria
935565822)
Hiperglucegravemia greu persistent (gt 250-300 mgdL) amb algun factor
precipitant (tractament amb corticoides malaltia intercurrent no greu mal
etiquetatge del tipus de DM)
11 de 30
Cetosi sense sospita de malaltia intercurrent greu
Debut diabetis tipus 2 amb hiperglucegravemia greu gt250-300 que necessiti
correccioacute ragravepida i monitoritzacioacute drsquohores
Hipoglucegravemia severa amb afectacioacute del nivell de consciencia io que
requereix observacioacute les hores seguumlents
Peu diabegravetic que requereix atencioacute urgent
Derivacioacute AP- CUAP referegravencia (fora drsquohorari de HDE de referegravencia)
CUAP Dos de Maig obert 24h
CUAP Cotxeres obert 24h
CUAP Esperanccedila (horari cobert per HDE Sant Pau)
Hiperglucegravemia greu persistent (gt 250-300 mgdL) amb algun factor precipitant
(tractament amb corticoides malaltia intercurrent no greu mal etiquetatge del
tipus de DM)
Cetosi sense sospita de malaltia intercurrent greu
Debut diabetis tipus 2 amb hiperglucegravemia greu gt250-300 que necessiti
correccioacute ragravepida i monitoritzacioacute drsquohores
Hipoglucegravemia severa amb afectacioacute del nivell de consciegravencia io que
requereix observacioacute les hores seguumlents
Derivacioacute AP- Urgegravencies SANT PAU
Sospita Siacutendrome hiperglucegravemica-hiperosmolar no cetogravesica io cetoacidosi
Hiperglucegravemia amb signes de gravetat o sospita de malaltia associada greu
Derivacioacute AP a Podograveleg
Podograveleg de zona
Peu de risc sense lesioacute que necessiti tractament podologravegic
Podograveleg HDE Sant Pau ndash Comitegrave peu diabegravetic
dilluns dimarts dimecres i divendres matiacute dijous tarda
Pacient amb uacutelceres o altres lesions de peu diabegravetic
Pacient sense uacutelceres perograve amb neuropatia sensitiva i motora important
que necessiti una descagraverrega dels peus per evitar possibles lesions
Pacient amb ungla incarnata
Solmiddotlicitut de realitzacioacute del fons drsquoull en els pacients amb DM tipus 2
Existeixen diferents circuits en el territori segons on es deriva per a realitzar lrsquoexplotacioacute
del fons drsquoull amb cagravemera no midiagravetrica
Circuit agraverea drsquoinfluegravencia drsquoHospital de Sant Pau
EAP Encants Congreacutes Camp de lrsquoArpa Guinardoacute Sagrera Sanhlley Larrard
12 de 30
El professional drsquoAtencioacute Primagraveria realitza una ordre cliacutenica solmiddotlicitant fons drsquoull que es
realitza al CAP Travessera (excepte Larrard que fan la exploracioacute i la lectura des del
CAP) Allagrave un tegravecnic realitza lrsquoexploracioacute i un oftalmograveleg de lrsquoHospital de Sant Pau realitza
lrsquoinforme i aquest es penja a lrsquoeCAP
Derivacioacute a servei Oftalmologia Hospital Dos de Maig
CAP Sagrada Famiacutelia EAP Sant Joan CAP Pare Claret CAP Dreta de lrsquoEixample
Es realitza full drsquointerconsulta especiacutefic per cagravemera no midiagravetrica i lrsquooftalmograveleg que realitza
lrsquoinforme introdueix el resultat en la histograveria cliacutenica del pacient en el programa OMI o
eCAP
En cas de lrsquoEAP Sardenya o Roger de Flor lrsquoinforme srsquoenvia per mail encriptat per no tenir
acceacutes a la seva histograveria cliacutenica
Esquema drsquoactualitzacioacute en el pacient amb hiperglucegravemia greu (veure tambeacute annex 1)
Lrsquoobjectiu eacutes disminuir ingressos hospitalaris (Urgegravencies i sales drsquohospitalitzacioacute) sense disminuir la qualitat assistencial i assegurant el
7x24
Derivacioacute segons la situacioacute cliacutenica
14 de 30
On derivar
15 de 30
23 Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute
Es necessari realitzar un ful drsquointercolsulta en format paper que el pacient hauragrave de
portar a la consulta per lrsquoexistegravencia de sistemes drsquoinformacioacute diferents entre els
diferents proveiumldors dels Centres DrsquoAtencioacute Primagraveria els Hospitals i els CUAP
Motiu de consulta
Histograveria cliacutenica en la que constin els antecedents patologravegics rellevants
almiddotlegravergies dades sobre altres FRCV i altres dades cliacuteniques rellevants
Anys drsquoevolucioacute de la DM2
Complicacions de la DM i ingressos hospitalaris per aquest motiu
Tractament actual histograveria drsquointoleragravencies a tractaments farmacologravegics
relacionats
Analiacutetica meacutes recent amb glucegravemia HbA1c perfil lipiacutedic complet funcioacute
hepagravetica renal i microalbuminuacuteriacrearinuria
En el cas de peu diabegravetic adjuntar si eacutes el cas RX zona afectada oi cultiu oi
exploracioacute ITB
Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute des del servei
drsquoendocrinologia (consultes externes o hospital) a lrsquoequip drsquoatencioacute primagraveria
Informe drsquoalta del pacient amb informacioacute sobre possibles comorbiditats detectades
tractament realitzat resultat obtingut orientacioacute de sobre la pauta que srsquoaconsella
seguir i programa drsquoeducacioacute terapegraveutica realitzat
16 de 30
24 Gestioacute del pacient i temps de resposta
Quegrave Qui Com On Quan
HDM 7 dies
HStPau 7dies
(Actualment endocrinograveleg
de zona de referegravencia teacute
una demora de 2 mesos)
300 dies
30 dies
HDM immediat24 hores
HStPau immediat24
hores
Metge DUI AP
Metge AE
Full de derivacioacute
El CAP o CAE lliura un
llista al pacient dels
podogravelegs que pot triar
Metge DUI AP
Metge AE
Metge AP
Metge CUAPImmediat Full de derivacioacute
Segons servei
Full de derivacioacute
Hospital de Dia
48 hores
Consultoria
Derivacioacute
Consultes
externes
Metge AP Full de derivacioacuteConsultes
externes
Metge AP
Infermera AP
Email Sessioacute consultoria
al CAP (endocrinograveleg de
zona no en realitza CAP
Roger de Flor CAP
Passeig de Sant Joan i
CAP sanllehy)
Virtual Consulturia
CAP
Immediat per telegravefon
(Infermeraconsultor
endocriacuteHDE per telegravefon )
7dies1mes
Pacient Metge
CUAP
Presencial Internet Call
Center
ImmediatImmediat Full de derivacioacute
Podologia
HStPauFull de derivacioacute HDE Sant Pau Immediat1setmana
ImmediatUrgegravencies Urgegravencies Hospital
Obtenir visita
amb metge APCentres AP
Derivacioacute
Hospital de Dia
Metge AP
Metge AE
Metge CUAP
Trucada pregravevia per telegravefon
a metge-endocuinologia
dHD si eacutes possible
Full de derivacioacute
HDM trucada extensioacute
669 (8 a 17h)
Fons dull
Cagravemera no
midriagravetica
Metge AP
Infermera AP
Endocrinograveleg
CAP Travessera
Hospital Dos de
Maig
Podologia zona
Podogravelegs concerts
als municipis per
la Generalitat
CUAP Metge AP CUAP
17 de 30
25 Indicadors
QU
AN
TIT
AT
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Endocri
DM 2 derivats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Consultories
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Urgegravencies
Nordm de pacients DM 2
derivats a Urgegravencies
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Percentatge de
pacients consultats
des drsquoAP a Endocri
DM 2 consultats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Registre consultories
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a HDIA
Nordm de pacients DM 2
derivats a HDIA Nordm
total de pacients
atesos per DM a AP
Percentatge de
pacients derivats per
DM drsquoAP a HDIA
segons criteris
establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 a HDIA
segons criteris Nordm
total de pacients DM
derivats drsquoAP a
endocriacute
QU
AL
ITA
T T
EgraveC
NIC
A
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
endocriacute segons
criteris establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 drsquoAP a
endocriacute segons
criteris Nordm total de
pacients DM derivats
drsquoAP a endocriacute
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
Urgegravencies segons
Resolucioacute
H DIA
Nordm Pacients DM 2
derivats drsquoAP a
Urgegravencies segons
criteris Nordm total de
Full Derivacioacute
Documentacioacute
Cliacutenica
QU
AL
ITA
T P
ER
CE
BU
DA Percentatge pacients
atesos per endocriacute
en el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos per endocriacute
en el temps
establert Nordm total de
pacients DM atesos
pel endocriacute
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Derivacioacute
AP-Endocri
Font de les dades
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full de derivacioacute
Registre HDE
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full Derivacioacute
Registre urgegravencies
Full de derivacioacute
Registre Hospital
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Registre HDE
Resolucioacute
endocriacute
Criteri
Derivacioacute
AP-Urg
Criteri
Derivacioacute
AP-HDIA
Criteri
Derivacioacute
AP-Endocriacute
Derivacioacute
AP-Urgegravencies
Derivacioacute
AP- HDIA
Percentatge pacients
atesos per HDIA en
el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos pel HDIA en
el temps establert
Nordm total de pacients
DM atesos pel HDIA
18 de 30
Control obesitatPercentatge de
pacients amb IMCgt
30 Kgm2
Nordm de pacients DM 2
amb IMC gt 30 Kgm2 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control TA
Percentatge de
pacients amb TA gt
14090 mmHg
Nordm de pacients DM 2
amb TA gt 14090 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tabaquisme
Percentatge de
pacients amb
tabaquisme actiu
Nordm de pacients DM 2
amb tabaquisme actiu
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S IN
TE
RM
ITJO
S
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c le 7
(a valorar segons
edat del pacient)
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c le 7 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul Font de les dades
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c gt9
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c gt9 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb cLDL
lt 100 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb cLDL lt100 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
TractamentNordm de tires reactives
mes
Nordm autoanaacutelisis Nordm total
de pacients amb
autoanagravelisis
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb c-
noHDLlt 130 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb c-noHDL lt130 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tractament
Percentatge de
pacients amb
autoanagravelisis
Nordm de pacients DM 2
amb autoanaacutelisis Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
19 de 30
26 Elements claus del proceacutes i propostes de millora
Elements claus de Proceacutes
Soacuten aquells aspectes meacutes importants a les persones afectades per la diabetis Mellitus
tipus2
El territori ha de tenir la ruta assistencial sobre DM2 definida i implantada
Percentatge de
pacients amb
retinopatia
Nordm de pacients DM 2
amb retinopatia Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
ulcereslesions peu
Nordm de pacients DM amb
ulcereslesions peu Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
amputacioacute
Nordm de pacients DM amb
amputacioacute Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb MRC
Nordm de pacients DM 2
amb MRC Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
complicacions
cardiovasculars
Nordm de pacients DM 2
amb complicacions
cardiovasculars Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge
drsquoingressos per
lesioacuteamputacioacute
descompensacioacute
aguda de la DM
Nordm drsquo ingressos de
pacients DM 2 per lesioacute
io amputacioacute
descompensacioacute aguda
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S F
INA
LS
Percentatge de
pacients morts
Nordm de pacients DM 2
morts Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Font de les dades
Histograveria Cliacutenica
Certificats defuncioacute
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
20 de 30
Tots els equips assistencials haurien de tenir acceacutes a histograveries cliacuteniques informatitzades i
poder accedir als cursos cliacutenics dels diferents professionals implicats en lrsquoatencioacute dels
pacients
Els territoris ha de disposar de la possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs
de referegravencia de manera presencial o per missatgeria electrogravenica de manera segura per
tal de consultar dubtes en el maneig dels pacients
Els EAP han de tenir una infermera formada en educacioacute diabegravetologravegica i un metge
referent drsquoaquesta patologia
Els EAP han de tenir un protocol anualment avaluat drsquoautocura del pacient diabegravetic
Tot el territori ha de disposar drsquoacceacutes a cagravemeres no midriagravetiques amb dates de cobertura
adequades a aquest servei
Srsquoha de tenir circuits de referegravencia drsquoatencioacute al peu diabegravetic equitatius en tot el territori
Els EAP han de disposar de dotacioacute de tires reactives ajustada a les seves condicions
demogragravefiques i de prevalenccedila
Es recomanable unificar els criteris drsquouacutes de tires reactives ajustats a la major evidegravencia
possible
27 Propostes de millores
El territori de lrsquoAIS BCN Dreta presenta diferents empreses proveiumldores de salut i
cadascuna treballa amb un sistema informagravetic diferent que fa molt difiacutecil lrsquoacceacutes a la
informacioacute cliacutenica per part de tots els professionals
Seria bo disposar drsquouna plataforma informagravetica que permeteacutes que el flux de la informacioacute
fos possible i que tots els professionals implicats en el proceacutes drsquoatencioacute als pacients
tinguessin acceacutes a la histograverica cliacutenica
Hem constatat al realitzar la ruta que lrsquoacceacutes a lrsquoatencioacute especialitzada no eacutes equitatiu
pera tots els ciutadans de lrsquoAIS BCN Dreta ja que les demores per a la visita amb el
servei drsquoendocrinologia soacuten molt diferents Caldria homogeneiumltzar els recursos per a quegrave
lrsquoatencioacute fos en tots els agravembits
21 de 30
Existeixen diferents circuits per a realitzar el cribatge de la retinopatia diabegravetica i pensem
que eacutes un circuit que tambeacute srsquohauria drsquohomogeneiumltzar Aquest punt resta pendent per a
futures actualitzacions de la ruta assistencial
La possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs no hi eacutes a tots els EAP i
pensem que eacutes una eina indispensable per a millorar lrsquoatencioacute als pacients diabegravetics i que
eacutes una bona manera drsquoalleugerir les llistes drsquoespera
Resta pendent la realitzacioacute drsquoun pla drsquoautocura consensuat del pacient diabegravetic
Formacioacute valorar la possibilitat de fer rotacions als hospitals de dia per part dels metges
de famiacutelia referents
22 de 30
3 ANNEXOS
23 de 30
31 ANNEXE1 Tractament del pacient amb hiperglucegravemia greu
(1) Derivar a CAUPUrgegravencies en cas que no sigui possible aplicar el tractament a lrsquoAP
(2) Hospital de dia (temps insuficient per fer la monitoritzacioacute de resultats caps de setmana dubtes sobre la causa )
(3) La pauta pont sempre ha drsquoanar acompanyada de lrsquoeducacioacute dialogravegica bagravesica que garanteixi la seguretat dels pacients (deteccioacute i actuacioacute davant hipoglucegravemia funcionament
conservacioacute i administracioacute drsquoinsulina i funcionament de glucogravemetre i controls a realitzar)
(4) Adaptar la pauta en situacions especials (glucocorticoides insuficiegravencia renal)
24 de 30
32 ANNEX 2 Pacient amb hiperglucegravemia duran lrsquohospitalitzacioacute Instruccioacute a lrsquoalta
Peacuterez Peacuterez A Goacutemez Huelgas R Aacutelvarez Guisasola F Garciacutea Alegriacutea J Mediavilla Bravo JJ
Meneacutendez Torre E Documento de consenso sobre El tratamiento AL alta hospitalaria Del paciente com
hiperglucemia Med Clin (Barc) 2012138666e1-e10
25 de 30
33 ANNEX 3 Recomanacions sobre lrsquoautoanagravelisis de glicegravemia capilmiddotlar
Adjuntem la taula consensuada al Protocol de Tractament de la Diabetis tipus2 de lrsquoAIS
Barcelona Dreta
Cal augmentar la frequumlegravencia de lrsquoAGC quan hi ha un deteriorament del control metabogravelic
per detectar descompensacions hiperglucegravemiques severes en casos determinats en
pacients en els quals es preveu un canvi o una intensificacioacute del tractament i quan hi ha
malaltia intercurrent
34 ANNEX 4 Consulta infermera experta en endocrinologia a lrsquoatencioacute primagraveria
RAE
Infermera Emilia Belda
Supervisora Carmen Contel
Cap drsquoinfermeria Carme Jover
Objectiu
Compartir el coneixement i lrsquoexpertesa de la infermera referent drsquoendocrinologia amb els
professionals drsquoatencioacute primagraveria davant de casos de malalts i tractaments complexes que
poden precisar sessioacute cliacutenica suport formatiu o visita infermera als malalts complexes
26 de 30
Situacioacute Actual
Actualment la consultoria funciona a demanda telefogravenica o presencial en les quatre agraverees
bagravesiques aquest fet genera que sovint les consultes es solapin o que en certs moments
no hagi tipus drsquoactivitat
Proposta de crear agenda consulta infermera endocrinologia als centres drsquoatencioacute
primagraveria
La finalitat de crear lrsquoagenda infermera eacutes donar resposta de manera ordenada i
planificada a totes les necessitats que generen les diferents agraverees bagravesiques tant a nivell
formatiu de casos cliacutenics com de visites derivades per les professionals de les agraverees
bagravesiques establint els acords i consens amb les infermeres responsables de les agraverees
bagravesiques Aquestes soacuten
CAP Larrard Adjunta Claudia Cardoner
EAP La Salut
EAP Lesseps
Adjunta de direccioacute SAP Muntanya-Dreta Carles Sala
CAP Sagrera Adjunt Joseacute Antonio Losada
CAP Maragall
EAP Camp de lrsquoArpa Adjunta Assumpta Muntildeoz
EAP Guinardoacute Adjunta Rosa Mascort
EAP Congreacutes Adjunta Rosa M Aznar
EAP Encants Adjunta Leandra Dominguez
Professional de lrsquoagraverea bagravesica que solmiddotlicita la consulta la infermera referent
drsquoendocrinologia
La consulta la pot realitzar el profesional drsquoinfermeria i el metge de dues maneres
telefogravenicament o beacute solmiddotlicitant visita de manera programada seguin els criteris descrits a
continuacioacute
27 de 30
Criteris de consulta o derivacioacute de malalts a la infermera referent drsquoendocrinologia
En general qualsevol dubte terapegraveutic
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o estabilitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament
Dubtes amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute i resistegravencia a ella
Tractament complexos en la diabetis mellitus
Descompensacions
Tractaments interactius
Suport a lrsquoeducacioacute diabetologravegica en pacients amb barreres culturals
Assessorament en pacients drsquoatencioacute domiciliagraveria
Colmiddotlaborar en el pacient crogravenic complex
Cribatge del pacient amb obesitat mograverbida
Es tindragrave en compte la derivacioacute que pot generar la demanda insistent per part
drsquoalgun malalt (veure el diagrama de flux)
Intervencions educatives i formatives
Colmiddotlaboracioacute en la educacioacute de grup de malalts
Colmiddotlaboracioacute en el programa virtual ECOPIH
Formacioacute de grups professionals
Sessions de casos cliacutenics
28 de 30
29 de 30
Proposta programacoacute agenda infermera experta endocrinologia
CAP Sagrera
DILLUNS (Planta baixa despatx 2)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
Es realitzaran
3 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
1 sessioacute de formacioacute al mes per al personal drsquoinfermeria de 1400 a 1500h
CAP Maragall
DIMARTS I DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
DIMARTS (Planta 0 despatx 5)
Es realitzaran 4 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
Pendent de decidir si es realitzaragrave pels 4 EAP junts o per separat
DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es realitzaragrave 1 sessioacute de formacioacuteper EAP per al personal drsquoinfermeria de 1400 a
1500h
DIVENDRES (Planta 0 despatx 3)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1030h
CAP Larrard
DIJOUS (Planta 4 despatx 10)
Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts
La primera visita es programaragrave a les 815h i la uacuteltima a les 1630h
Es realitzaran sessions sessions de formacioacute a demanda dels professionals
ATENCIOacute TELEFOgraveNICA CAP Maragall (Tellf Infermera endocriacute 616702297)
CAP Sagrera i CAP Larard
DIMARTS de 1600 a 1700h DIVENDRES drsquo1130 a 1300h
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html
6 de 30
16 Definicioacute del problema cliacutenic
Diabetis Mellitus (DM) (Guia ADA)
Glucegravemia basal (8 o meacutes hores de dejuacute gt 126 mgdl (7 mmoll)
Glucegravemia a les 2 hores (G2H) dels test de toleragravencia oral a la glucosa de 75g
(TTOG) gt 200 mgdl (111 mmoll)
Glucegravemia a lrsquoatzar gt 200 mgdl (111 mmoll) + siacutemptomes tiacutepics
HbA1c gt 65 (Megravetode certificat per NGSP i estandaritzat al DCCT megravetode
utilitzat en el laboratori de referegravencia de la comarca
Els resultats dels punts 1 2 i 4 en absegravencia drsquohiperglucegravemia simptomagravetica ha de ser
confirmats amb la repeticioacute del test
Prediabetis o situacions de risc de diabetis (Guia ADA)
Intoleragravencia oral a la glucosa (IG) G2H del TTOG gt 140 mgdl (78 mmoll) i lt 200
mgdl (111 mmoll)
Glucegravemia basal alterada (GBA) glucegravemia en dejuacute gt 100 mgdl (61 mmoll) i lt 126
mgdl (7mmoll)
HbA 1 c gt 57 i lt 65
7 de 30
Codificacioacute diagnogravestica megravedica en atencioacute primagraveria i hospital
CODIS CCiM 10
Descripcioacute CODIS CIE 9
E10 Diabetis Mellitus tipus 1
E11 Diabetis Mellitus tipus 2 250001
E12 Diabetis Mellitus associada a desnutricioacute
E14 Diabetis Mellitus inespeciacutefiques
G59 Mononeuropatiacutea diabegravetica
G632 Polineuropatia diabegravetica 250601 25062
H280 Cataracta diabegravetica
H360 Retinopatia diabegravetica 250501
O24 Diabetis Mellitus durant lrsquoembaragraves
N083 Trastorns glomerulars diabetis mellitus 250401 250431
Y423 Efectes adversos dels hipoglucemiants orals i la insulina
Z833 Antecedents familiars de diabetis mellitus
Codificacioacute infermeria
NOC lligats a aquests diagnogravestics
Autocontrol de la diabetis - 1619
Conducta de compliment ndash 1601
Coneixement control de la diabetis ndash 1820
Equilibri hiacutedric ndash 601
Estat nutricional ndash 1004
Funcioacute renal ndash 504
Nivell de glicegravemia ndash 2300
Resposta a la medicacioacute - 2301
NIC recomanats intervencions principals
Facilitar lrsquoautoresponsabilitat - 4480
Millora de lrsquoautoconfianccedila ndash 5395
Ensenyament medicament prescrits ndash5616
Ensenyament proceacutes de la malaltia ndash 5602
Maneig de liacutequids ndash 2080
Assessorament nutricional ndash 5246
Monitoratge nutricional ndash 1160
Interpretacioacute dades de laboratori ndash 7690
Vigilagravencia ndash 6650
Anagravelisi de laboratori a la capccedilalera - 7610
SIAP 2
Diabetes insulino dependent T89
Diabetes no insulino dependent T90
2 PROCEacuteS DrsquoATENCIOacute ALS PACIENTS
21 Dispositius i circuits assistencials
Srsquoindiquen els referents de la ruta assistencial de la DM2 a cada centre
ATENCIOacute ESPECIALITZADA ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Consultories megravediques(lsquoon linersquo i presencials) Metge Atencioacute Primagraveria
Consultories infermeria Infermera Atencioacute Primagraveria
Hospital de Dia (HSant Pau HDM) Gestora de casos
Urgegravencies i Hospitalitzacioacute Centre Urgegravencies Atencioacute Primagraveria (CUAP)
Consulta Externa drsquoendocrinologia i nutricioacute Centres de podologia del territori
Podologia i comitegrave peu diabegravetic (HSant Pau)
9 de 30
Centre drsquourgegravencies drsquoatencioacute primagraveria
Resum recursos assistencials
CUAP Esperanccedila
0800 a 2000h
CUAP Dos de Maig
7x24
CUAP Cotxeres
7x24
CAP Larrad
CAP Sardenya
CAP Gaudiacute-Sda Famiacutelia
CAP Roger de Flor
CAP Sanllehy
CAP Pare Claret
CAP Pg Sant Joan
EAP Guinardoacute
EAP Congreacutes
EAP Encants
EAP Camp de lrsquoArpa
CAP Sagrera
10 de 30
22 Criteris de derivacioacute consulturia
Consultoria
En general qualsevol dubte terapegraveutic o diagnogravestic abans de procedir a la derivacioacute (si no
es considera urgent)
Diabetis tipus 2 amb control a lrsquoatencioacute primagraveria en el que no hi ha resposta esperada als
canvis realitzats al tractament hipoglucemiant per plantejar altres alternatives o dubtes
amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute
Dificultat o dubte sobre el diagnogravestic i tractament de processos associats com la dislipegravemia
i la obesitat o de las complicacions
Derivacioacute AP a la primera visita de consultes externes drsquoendrocrinologia
HDM (pregravevia consulta en cas de dubte)
Sant Pau (habitualment pregravevia consultoria)
Endocrinograveleg de zona (directa)
Sospita de diabetis tipus LADA o monogegravenia (MODY)
Pacient amb diabetis gestacional o amb diabetis 2 amb desig de gestacioacute Es pot
fer la derivacioacute directa a H de St Pau
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o gran intensitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament (teragravepia combinada Augment ajustat de
dosi insulinitzacioacute etc)
Diabetis tipus 2 amb teragravepia intensificada
Pacients amb DM2 i IMCgt35 sinoacute hi ha pegraverdua de pes i possibilitat de cirurgia
bariagravetrica
Dificultats de maneig derivades de complicacions relacionades amb la diabetis
Pacient amb entorn de complexitat si el pacient compleix criteris de pacient crogravenic
complex srsquoaplicaragrave el protocol drsquoactuacioacute per aquests pacients En aquest cas el
control es duragrave a terme per lrsquoatencioacute primagraveria (metge de famiacutelia infermera referent i
gestora de casos) i lrsquoequip especialitzat del territori amb suport drsquoaltres
especialistes segons es necessiti
Derivacioacute AP- Hospital de dia endrocrinologia
Dos de Maig (pregravevia trucada telefogravenica si eacutes possible 935072700 extensioacute 669)
Sant Pau (pregravevia trucada telefogravenica si eacutes possible 935565840 control infermeria
935565822)
Hiperglucegravemia greu persistent (gt 250-300 mgdL) amb algun factor
precipitant (tractament amb corticoides malaltia intercurrent no greu mal
etiquetatge del tipus de DM)
11 de 30
Cetosi sense sospita de malaltia intercurrent greu
Debut diabetis tipus 2 amb hiperglucegravemia greu gt250-300 que necessiti
correccioacute ragravepida i monitoritzacioacute drsquohores
Hipoglucegravemia severa amb afectacioacute del nivell de consciencia io que
requereix observacioacute les hores seguumlents
Peu diabegravetic que requereix atencioacute urgent
Derivacioacute AP- CUAP referegravencia (fora drsquohorari de HDE de referegravencia)
CUAP Dos de Maig obert 24h
CUAP Cotxeres obert 24h
CUAP Esperanccedila (horari cobert per HDE Sant Pau)
Hiperglucegravemia greu persistent (gt 250-300 mgdL) amb algun factor precipitant
(tractament amb corticoides malaltia intercurrent no greu mal etiquetatge del
tipus de DM)
Cetosi sense sospita de malaltia intercurrent greu
Debut diabetis tipus 2 amb hiperglucegravemia greu gt250-300 que necessiti
correccioacute ragravepida i monitoritzacioacute drsquohores
Hipoglucegravemia severa amb afectacioacute del nivell de consciegravencia io que
requereix observacioacute les hores seguumlents
Derivacioacute AP- Urgegravencies SANT PAU
Sospita Siacutendrome hiperglucegravemica-hiperosmolar no cetogravesica io cetoacidosi
Hiperglucegravemia amb signes de gravetat o sospita de malaltia associada greu
Derivacioacute AP a Podograveleg
Podograveleg de zona
Peu de risc sense lesioacute que necessiti tractament podologravegic
Podograveleg HDE Sant Pau ndash Comitegrave peu diabegravetic
dilluns dimarts dimecres i divendres matiacute dijous tarda
Pacient amb uacutelceres o altres lesions de peu diabegravetic
Pacient sense uacutelceres perograve amb neuropatia sensitiva i motora important
que necessiti una descagraverrega dels peus per evitar possibles lesions
Pacient amb ungla incarnata
Solmiddotlicitut de realitzacioacute del fons drsquoull en els pacients amb DM tipus 2
Existeixen diferents circuits en el territori segons on es deriva per a realitzar lrsquoexplotacioacute
del fons drsquoull amb cagravemera no midiagravetrica
Circuit agraverea drsquoinfluegravencia drsquoHospital de Sant Pau
EAP Encants Congreacutes Camp de lrsquoArpa Guinardoacute Sagrera Sanhlley Larrard
12 de 30
El professional drsquoAtencioacute Primagraveria realitza una ordre cliacutenica solmiddotlicitant fons drsquoull que es
realitza al CAP Travessera (excepte Larrard que fan la exploracioacute i la lectura des del
CAP) Allagrave un tegravecnic realitza lrsquoexploracioacute i un oftalmograveleg de lrsquoHospital de Sant Pau realitza
lrsquoinforme i aquest es penja a lrsquoeCAP
Derivacioacute a servei Oftalmologia Hospital Dos de Maig
CAP Sagrada Famiacutelia EAP Sant Joan CAP Pare Claret CAP Dreta de lrsquoEixample
Es realitza full drsquointerconsulta especiacutefic per cagravemera no midiagravetrica i lrsquooftalmograveleg que realitza
lrsquoinforme introdueix el resultat en la histograveria cliacutenica del pacient en el programa OMI o
eCAP
En cas de lrsquoEAP Sardenya o Roger de Flor lrsquoinforme srsquoenvia per mail encriptat per no tenir
acceacutes a la seva histograveria cliacutenica
Esquema drsquoactualitzacioacute en el pacient amb hiperglucegravemia greu (veure tambeacute annex 1)
Lrsquoobjectiu eacutes disminuir ingressos hospitalaris (Urgegravencies i sales drsquohospitalitzacioacute) sense disminuir la qualitat assistencial i assegurant el
7x24
Derivacioacute segons la situacioacute cliacutenica
14 de 30
On derivar
15 de 30
23 Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute
Es necessari realitzar un ful drsquointercolsulta en format paper que el pacient hauragrave de
portar a la consulta per lrsquoexistegravencia de sistemes drsquoinformacioacute diferents entre els
diferents proveiumldors dels Centres DrsquoAtencioacute Primagraveria els Hospitals i els CUAP
Motiu de consulta
Histograveria cliacutenica en la que constin els antecedents patologravegics rellevants
almiddotlegravergies dades sobre altres FRCV i altres dades cliacuteniques rellevants
Anys drsquoevolucioacute de la DM2
Complicacions de la DM i ingressos hospitalaris per aquest motiu
Tractament actual histograveria drsquointoleragravencies a tractaments farmacologravegics
relacionats
Analiacutetica meacutes recent amb glucegravemia HbA1c perfil lipiacutedic complet funcioacute
hepagravetica renal i microalbuminuacuteriacrearinuria
En el cas de peu diabegravetic adjuntar si eacutes el cas RX zona afectada oi cultiu oi
exploracioacute ITB
Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute des del servei
drsquoendocrinologia (consultes externes o hospital) a lrsquoequip drsquoatencioacute primagraveria
Informe drsquoalta del pacient amb informacioacute sobre possibles comorbiditats detectades
tractament realitzat resultat obtingut orientacioacute de sobre la pauta que srsquoaconsella
seguir i programa drsquoeducacioacute terapegraveutica realitzat
16 de 30
24 Gestioacute del pacient i temps de resposta
Quegrave Qui Com On Quan
HDM 7 dies
HStPau 7dies
(Actualment endocrinograveleg
de zona de referegravencia teacute
una demora de 2 mesos)
300 dies
30 dies
HDM immediat24 hores
HStPau immediat24
hores
Metge DUI AP
Metge AE
Full de derivacioacute
El CAP o CAE lliura un
llista al pacient dels
podogravelegs que pot triar
Metge DUI AP
Metge AE
Metge AP
Metge CUAPImmediat Full de derivacioacute
Segons servei
Full de derivacioacute
Hospital de Dia
48 hores
Consultoria
Derivacioacute
Consultes
externes
Metge AP Full de derivacioacuteConsultes
externes
Metge AP
Infermera AP
Email Sessioacute consultoria
al CAP (endocrinograveleg de
zona no en realitza CAP
Roger de Flor CAP
Passeig de Sant Joan i
CAP sanllehy)
Virtual Consulturia
CAP
Immediat per telegravefon
(Infermeraconsultor
endocriacuteHDE per telegravefon )
7dies1mes
Pacient Metge
CUAP
Presencial Internet Call
Center
ImmediatImmediat Full de derivacioacute
Podologia
HStPauFull de derivacioacute HDE Sant Pau Immediat1setmana
ImmediatUrgegravencies Urgegravencies Hospital
Obtenir visita
amb metge APCentres AP
Derivacioacute
Hospital de Dia
Metge AP
Metge AE
Metge CUAP
Trucada pregravevia per telegravefon
a metge-endocuinologia
dHD si eacutes possible
Full de derivacioacute
HDM trucada extensioacute
669 (8 a 17h)
Fons dull
Cagravemera no
midriagravetica
Metge AP
Infermera AP
Endocrinograveleg
CAP Travessera
Hospital Dos de
Maig
Podologia zona
Podogravelegs concerts
als municipis per
la Generalitat
CUAP Metge AP CUAP
17 de 30
25 Indicadors
QU
AN
TIT
AT
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Endocri
DM 2 derivats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Consultories
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Urgegravencies
Nordm de pacients DM 2
derivats a Urgegravencies
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Percentatge de
pacients consultats
des drsquoAP a Endocri
DM 2 consultats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Registre consultories
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a HDIA
Nordm de pacients DM 2
derivats a HDIA Nordm
total de pacients
atesos per DM a AP
Percentatge de
pacients derivats per
DM drsquoAP a HDIA
segons criteris
establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 a HDIA
segons criteris Nordm
total de pacients DM
derivats drsquoAP a
endocriacute
QU
AL
ITA
T T
EgraveC
NIC
A
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
endocriacute segons
criteris establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 drsquoAP a
endocriacute segons
criteris Nordm total de
pacients DM derivats
drsquoAP a endocriacute
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
Urgegravencies segons
Resolucioacute
H DIA
Nordm Pacients DM 2
derivats drsquoAP a
Urgegravencies segons
criteris Nordm total de
Full Derivacioacute
Documentacioacute
Cliacutenica
QU
AL
ITA
T P
ER
CE
BU
DA Percentatge pacients
atesos per endocriacute
en el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos per endocriacute
en el temps
establert Nordm total de
pacients DM atesos
pel endocriacute
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Derivacioacute
AP-Endocri
Font de les dades
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full de derivacioacute
Registre HDE
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full Derivacioacute
Registre urgegravencies
Full de derivacioacute
Registre Hospital
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Registre HDE
Resolucioacute
endocriacute
Criteri
Derivacioacute
AP-Urg
Criteri
Derivacioacute
AP-HDIA
Criteri
Derivacioacute
AP-Endocriacute
Derivacioacute
AP-Urgegravencies
Derivacioacute
AP- HDIA
Percentatge pacients
atesos per HDIA en
el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos pel HDIA en
el temps establert
Nordm total de pacients
DM atesos pel HDIA
18 de 30
Control obesitatPercentatge de
pacients amb IMCgt
30 Kgm2
Nordm de pacients DM 2
amb IMC gt 30 Kgm2 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control TA
Percentatge de
pacients amb TA gt
14090 mmHg
Nordm de pacients DM 2
amb TA gt 14090 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tabaquisme
Percentatge de
pacients amb
tabaquisme actiu
Nordm de pacients DM 2
amb tabaquisme actiu
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S IN
TE
RM
ITJO
S
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c le 7
(a valorar segons
edat del pacient)
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c le 7 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul Font de les dades
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c gt9
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c gt9 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb cLDL
lt 100 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb cLDL lt100 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
TractamentNordm de tires reactives
mes
Nordm autoanaacutelisis Nordm total
de pacients amb
autoanagravelisis
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb c-
noHDLlt 130 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb c-noHDL lt130 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tractament
Percentatge de
pacients amb
autoanagravelisis
Nordm de pacients DM 2
amb autoanaacutelisis Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
19 de 30
26 Elements claus del proceacutes i propostes de millora
Elements claus de Proceacutes
Soacuten aquells aspectes meacutes importants a les persones afectades per la diabetis Mellitus
tipus2
El territori ha de tenir la ruta assistencial sobre DM2 definida i implantada
Percentatge de
pacients amb
retinopatia
Nordm de pacients DM 2
amb retinopatia Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
ulcereslesions peu
Nordm de pacients DM amb
ulcereslesions peu Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
amputacioacute
Nordm de pacients DM amb
amputacioacute Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb MRC
Nordm de pacients DM 2
amb MRC Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
complicacions
cardiovasculars
Nordm de pacients DM 2
amb complicacions
cardiovasculars Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge
drsquoingressos per
lesioacuteamputacioacute
descompensacioacute
aguda de la DM
Nordm drsquo ingressos de
pacients DM 2 per lesioacute
io amputacioacute
descompensacioacute aguda
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S F
INA
LS
Percentatge de
pacients morts
Nordm de pacients DM 2
morts Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Font de les dades
Histograveria Cliacutenica
Certificats defuncioacute
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
20 de 30
Tots els equips assistencials haurien de tenir acceacutes a histograveries cliacuteniques informatitzades i
poder accedir als cursos cliacutenics dels diferents professionals implicats en lrsquoatencioacute dels
pacients
Els territoris ha de disposar de la possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs
de referegravencia de manera presencial o per missatgeria electrogravenica de manera segura per
tal de consultar dubtes en el maneig dels pacients
Els EAP han de tenir una infermera formada en educacioacute diabegravetologravegica i un metge
referent drsquoaquesta patologia
Els EAP han de tenir un protocol anualment avaluat drsquoautocura del pacient diabegravetic
Tot el territori ha de disposar drsquoacceacutes a cagravemeres no midriagravetiques amb dates de cobertura
adequades a aquest servei
Srsquoha de tenir circuits de referegravencia drsquoatencioacute al peu diabegravetic equitatius en tot el territori
Els EAP han de disposar de dotacioacute de tires reactives ajustada a les seves condicions
demogragravefiques i de prevalenccedila
Es recomanable unificar els criteris drsquouacutes de tires reactives ajustats a la major evidegravencia
possible
27 Propostes de millores
El territori de lrsquoAIS BCN Dreta presenta diferents empreses proveiumldores de salut i
cadascuna treballa amb un sistema informagravetic diferent que fa molt difiacutecil lrsquoacceacutes a la
informacioacute cliacutenica per part de tots els professionals
Seria bo disposar drsquouna plataforma informagravetica que permeteacutes que el flux de la informacioacute
fos possible i que tots els professionals implicats en el proceacutes drsquoatencioacute als pacients
tinguessin acceacutes a la histograverica cliacutenica
Hem constatat al realitzar la ruta que lrsquoacceacutes a lrsquoatencioacute especialitzada no eacutes equitatiu
pera tots els ciutadans de lrsquoAIS BCN Dreta ja que les demores per a la visita amb el
servei drsquoendocrinologia soacuten molt diferents Caldria homogeneiumltzar els recursos per a quegrave
lrsquoatencioacute fos en tots els agravembits
21 de 30
Existeixen diferents circuits per a realitzar el cribatge de la retinopatia diabegravetica i pensem
que eacutes un circuit que tambeacute srsquohauria drsquohomogeneiumltzar Aquest punt resta pendent per a
futures actualitzacions de la ruta assistencial
La possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs no hi eacutes a tots els EAP i
pensem que eacutes una eina indispensable per a millorar lrsquoatencioacute als pacients diabegravetics i que
eacutes una bona manera drsquoalleugerir les llistes drsquoespera
Resta pendent la realitzacioacute drsquoun pla drsquoautocura consensuat del pacient diabegravetic
Formacioacute valorar la possibilitat de fer rotacions als hospitals de dia per part dels metges
de famiacutelia referents
22 de 30
3 ANNEXOS
23 de 30
31 ANNEXE1 Tractament del pacient amb hiperglucegravemia greu
(1) Derivar a CAUPUrgegravencies en cas que no sigui possible aplicar el tractament a lrsquoAP
(2) Hospital de dia (temps insuficient per fer la monitoritzacioacute de resultats caps de setmana dubtes sobre la causa )
(3) La pauta pont sempre ha drsquoanar acompanyada de lrsquoeducacioacute dialogravegica bagravesica que garanteixi la seguretat dels pacients (deteccioacute i actuacioacute davant hipoglucegravemia funcionament
conservacioacute i administracioacute drsquoinsulina i funcionament de glucogravemetre i controls a realitzar)
(4) Adaptar la pauta en situacions especials (glucocorticoides insuficiegravencia renal)
24 de 30
32 ANNEX 2 Pacient amb hiperglucegravemia duran lrsquohospitalitzacioacute Instruccioacute a lrsquoalta
Peacuterez Peacuterez A Goacutemez Huelgas R Aacutelvarez Guisasola F Garciacutea Alegriacutea J Mediavilla Bravo JJ
Meneacutendez Torre E Documento de consenso sobre El tratamiento AL alta hospitalaria Del paciente com
hiperglucemia Med Clin (Barc) 2012138666e1-e10
25 de 30
33 ANNEX 3 Recomanacions sobre lrsquoautoanagravelisis de glicegravemia capilmiddotlar
Adjuntem la taula consensuada al Protocol de Tractament de la Diabetis tipus2 de lrsquoAIS
Barcelona Dreta
Cal augmentar la frequumlegravencia de lrsquoAGC quan hi ha un deteriorament del control metabogravelic
per detectar descompensacions hiperglucegravemiques severes en casos determinats en
pacients en els quals es preveu un canvi o una intensificacioacute del tractament i quan hi ha
malaltia intercurrent
34 ANNEX 4 Consulta infermera experta en endocrinologia a lrsquoatencioacute primagraveria
RAE
Infermera Emilia Belda
Supervisora Carmen Contel
Cap drsquoinfermeria Carme Jover
Objectiu
Compartir el coneixement i lrsquoexpertesa de la infermera referent drsquoendocrinologia amb els
professionals drsquoatencioacute primagraveria davant de casos de malalts i tractaments complexes que
poden precisar sessioacute cliacutenica suport formatiu o visita infermera als malalts complexes
26 de 30
Situacioacute Actual
Actualment la consultoria funciona a demanda telefogravenica o presencial en les quatre agraverees
bagravesiques aquest fet genera que sovint les consultes es solapin o que en certs moments
no hagi tipus drsquoactivitat
Proposta de crear agenda consulta infermera endocrinologia als centres drsquoatencioacute
primagraveria
La finalitat de crear lrsquoagenda infermera eacutes donar resposta de manera ordenada i
planificada a totes les necessitats que generen les diferents agraverees bagravesiques tant a nivell
formatiu de casos cliacutenics com de visites derivades per les professionals de les agraverees
bagravesiques establint els acords i consens amb les infermeres responsables de les agraverees
bagravesiques Aquestes soacuten
CAP Larrard Adjunta Claudia Cardoner
EAP La Salut
EAP Lesseps
Adjunta de direccioacute SAP Muntanya-Dreta Carles Sala
CAP Sagrera Adjunt Joseacute Antonio Losada
CAP Maragall
EAP Camp de lrsquoArpa Adjunta Assumpta Muntildeoz
EAP Guinardoacute Adjunta Rosa Mascort
EAP Congreacutes Adjunta Rosa M Aznar
EAP Encants Adjunta Leandra Dominguez
Professional de lrsquoagraverea bagravesica que solmiddotlicita la consulta la infermera referent
drsquoendocrinologia
La consulta la pot realitzar el profesional drsquoinfermeria i el metge de dues maneres
telefogravenicament o beacute solmiddotlicitant visita de manera programada seguin els criteris descrits a
continuacioacute
27 de 30
Criteris de consulta o derivacioacute de malalts a la infermera referent drsquoendocrinologia
En general qualsevol dubte terapegraveutic
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o estabilitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament
Dubtes amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute i resistegravencia a ella
Tractament complexos en la diabetis mellitus
Descompensacions
Tractaments interactius
Suport a lrsquoeducacioacute diabetologravegica en pacients amb barreres culturals
Assessorament en pacients drsquoatencioacute domiciliagraveria
Colmiddotlaborar en el pacient crogravenic complex
Cribatge del pacient amb obesitat mograverbida
Es tindragrave en compte la derivacioacute que pot generar la demanda insistent per part
drsquoalgun malalt (veure el diagrama de flux)
Intervencions educatives i formatives
Colmiddotlaboracioacute en la educacioacute de grup de malalts
Colmiddotlaboracioacute en el programa virtual ECOPIH
Formacioacute de grups professionals
Sessions de casos cliacutenics
28 de 30
29 de 30
Proposta programacoacute agenda infermera experta endocrinologia
CAP Sagrera
DILLUNS (Planta baixa despatx 2)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
Es realitzaran
3 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
1 sessioacute de formacioacute al mes per al personal drsquoinfermeria de 1400 a 1500h
CAP Maragall
DIMARTS I DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
DIMARTS (Planta 0 despatx 5)
Es realitzaran 4 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
Pendent de decidir si es realitzaragrave pels 4 EAP junts o per separat
DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es realitzaragrave 1 sessioacute de formacioacuteper EAP per al personal drsquoinfermeria de 1400 a
1500h
DIVENDRES (Planta 0 despatx 3)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1030h
CAP Larrard
DIJOUS (Planta 4 despatx 10)
Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts
La primera visita es programaragrave a les 815h i la uacuteltima a les 1630h
Es realitzaran sessions sessions de formacioacute a demanda dels professionals
ATENCIOacute TELEFOgraveNICA CAP Maragall (Tellf Infermera endocriacute 616702297)
CAP Sagrera i CAP Larard
DIMARTS de 1600 a 1700h DIVENDRES drsquo1130 a 1300h
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html
7 de 30
Codificacioacute diagnogravestica megravedica en atencioacute primagraveria i hospital
CODIS CCiM 10
Descripcioacute CODIS CIE 9
E10 Diabetis Mellitus tipus 1
E11 Diabetis Mellitus tipus 2 250001
E12 Diabetis Mellitus associada a desnutricioacute
E14 Diabetis Mellitus inespeciacutefiques
G59 Mononeuropatiacutea diabegravetica
G632 Polineuropatia diabegravetica 250601 25062
H280 Cataracta diabegravetica
H360 Retinopatia diabegravetica 250501
O24 Diabetis Mellitus durant lrsquoembaragraves
N083 Trastorns glomerulars diabetis mellitus 250401 250431
Y423 Efectes adversos dels hipoglucemiants orals i la insulina
Z833 Antecedents familiars de diabetis mellitus
Codificacioacute infermeria
NOC lligats a aquests diagnogravestics
Autocontrol de la diabetis - 1619
Conducta de compliment ndash 1601
Coneixement control de la diabetis ndash 1820
Equilibri hiacutedric ndash 601
Estat nutricional ndash 1004
Funcioacute renal ndash 504
Nivell de glicegravemia ndash 2300
Resposta a la medicacioacute - 2301
NIC recomanats intervencions principals
Facilitar lrsquoautoresponsabilitat - 4480
Millora de lrsquoautoconfianccedila ndash 5395
Ensenyament medicament prescrits ndash5616
Ensenyament proceacutes de la malaltia ndash 5602
Maneig de liacutequids ndash 2080
Assessorament nutricional ndash 5246
Monitoratge nutricional ndash 1160
Interpretacioacute dades de laboratori ndash 7690
Vigilagravencia ndash 6650
Anagravelisi de laboratori a la capccedilalera - 7610
SIAP 2
Diabetes insulino dependent T89
Diabetes no insulino dependent T90
2 PROCEacuteS DrsquoATENCIOacute ALS PACIENTS
21 Dispositius i circuits assistencials
Srsquoindiquen els referents de la ruta assistencial de la DM2 a cada centre
ATENCIOacute ESPECIALITZADA ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Consultories megravediques(lsquoon linersquo i presencials) Metge Atencioacute Primagraveria
Consultories infermeria Infermera Atencioacute Primagraveria
Hospital de Dia (HSant Pau HDM) Gestora de casos
Urgegravencies i Hospitalitzacioacute Centre Urgegravencies Atencioacute Primagraveria (CUAP)
Consulta Externa drsquoendocrinologia i nutricioacute Centres de podologia del territori
Podologia i comitegrave peu diabegravetic (HSant Pau)
9 de 30
Centre drsquourgegravencies drsquoatencioacute primagraveria
Resum recursos assistencials
CUAP Esperanccedila
0800 a 2000h
CUAP Dos de Maig
7x24
CUAP Cotxeres
7x24
CAP Larrad
CAP Sardenya
CAP Gaudiacute-Sda Famiacutelia
CAP Roger de Flor
CAP Sanllehy
CAP Pare Claret
CAP Pg Sant Joan
EAP Guinardoacute
EAP Congreacutes
EAP Encants
EAP Camp de lrsquoArpa
CAP Sagrera
10 de 30
22 Criteris de derivacioacute consulturia
Consultoria
En general qualsevol dubte terapegraveutic o diagnogravestic abans de procedir a la derivacioacute (si no
es considera urgent)
Diabetis tipus 2 amb control a lrsquoatencioacute primagraveria en el que no hi ha resposta esperada als
canvis realitzats al tractament hipoglucemiant per plantejar altres alternatives o dubtes
amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute
Dificultat o dubte sobre el diagnogravestic i tractament de processos associats com la dislipegravemia
i la obesitat o de las complicacions
Derivacioacute AP a la primera visita de consultes externes drsquoendrocrinologia
HDM (pregravevia consulta en cas de dubte)
Sant Pau (habitualment pregravevia consultoria)
Endocrinograveleg de zona (directa)
Sospita de diabetis tipus LADA o monogegravenia (MODY)
Pacient amb diabetis gestacional o amb diabetis 2 amb desig de gestacioacute Es pot
fer la derivacioacute directa a H de St Pau
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o gran intensitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament (teragravepia combinada Augment ajustat de
dosi insulinitzacioacute etc)
Diabetis tipus 2 amb teragravepia intensificada
Pacients amb DM2 i IMCgt35 sinoacute hi ha pegraverdua de pes i possibilitat de cirurgia
bariagravetrica
Dificultats de maneig derivades de complicacions relacionades amb la diabetis
Pacient amb entorn de complexitat si el pacient compleix criteris de pacient crogravenic
complex srsquoaplicaragrave el protocol drsquoactuacioacute per aquests pacients En aquest cas el
control es duragrave a terme per lrsquoatencioacute primagraveria (metge de famiacutelia infermera referent i
gestora de casos) i lrsquoequip especialitzat del territori amb suport drsquoaltres
especialistes segons es necessiti
Derivacioacute AP- Hospital de dia endrocrinologia
Dos de Maig (pregravevia trucada telefogravenica si eacutes possible 935072700 extensioacute 669)
Sant Pau (pregravevia trucada telefogravenica si eacutes possible 935565840 control infermeria
935565822)
Hiperglucegravemia greu persistent (gt 250-300 mgdL) amb algun factor
precipitant (tractament amb corticoides malaltia intercurrent no greu mal
etiquetatge del tipus de DM)
11 de 30
Cetosi sense sospita de malaltia intercurrent greu
Debut diabetis tipus 2 amb hiperglucegravemia greu gt250-300 que necessiti
correccioacute ragravepida i monitoritzacioacute drsquohores
Hipoglucegravemia severa amb afectacioacute del nivell de consciencia io que
requereix observacioacute les hores seguumlents
Peu diabegravetic que requereix atencioacute urgent
Derivacioacute AP- CUAP referegravencia (fora drsquohorari de HDE de referegravencia)
CUAP Dos de Maig obert 24h
CUAP Cotxeres obert 24h
CUAP Esperanccedila (horari cobert per HDE Sant Pau)
Hiperglucegravemia greu persistent (gt 250-300 mgdL) amb algun factor precipitant
(tractament amb corticoides malaltia intercurrent no greu mal etiquetatge del
tipus de DM)
Cetosi sense sospita de malaltia intercurrent greu
Debut diabetis tipus 2 amb hiperglucegravemia greu gt250-300 que necessiti
correccioacute ragravepida i monitoritzacioacute drsquohores
Hipoglucegravemia severa amb afectacioacute del nivell de consciegravencia io que
requereix observacioacute les hores seguumlents
Derivacioacute AP- Urgegravencies SANT PAU
Sospita Siacutendrome hiperglucegravemica-hiperosmolar no cetogravesica io cetoacidosi
Hiperglucegravemia amb signes de gravetat o sospita de malaltia associada greu
Derivacioacute AP a Podograveleg
Podograveleg de zona
Peu de risc sense lesioacute que necessiti tractament podologravegic
Podograveleg HDE Sant Pau ndash Comitegrave peu diabegravetic
dilluns dimarts dimecres i divendres matiacute dijous tarda
Pacient amb uacutelceres o altres lesions de peu diabegravetic
Pacient sense uacutelceres perograve amb neuropatia sensitiva i motora important
que necessiti una descagraverrega dels peus per evitar possibles lesions
Pacient amb ungla incarnata
Solmiddotlicitut de realitzacioacute del fons drsquoull en els pacients amb DM tipus 2
Existeixen diferents circuits en el territori segons on es deriva per a realitzar lrsquoexplotacioacute
del fons drsquoull amb cagravemera no midiagravetrica
Circuit agraverea drsquoinfluegravencia drsquoHospital de Sant Pau
EAP Encants Congreacutes Camp de lrsquoArpa Guinardoacute Sagrera Sanhlley Larrard
12 de 30
El professional drsquoAtencioacute Primagraveria realitza una ordre cliacutenica solmiddotlicitant fons drsquoull que es
realitza al CAP Travessera (excepte Larrard que fan la exploracioacute i la lectura des del
CAP) Allagrave un tegravecnic realitza lrsquoexploracioacute i un oftalmograveleg de lrsquoHospital de Sant Pau realitza
lrsquoinforme i aquest es penja a lrsquoeCAP
Derivacioacute a servei Oftalmologia Hospital Dos de Maig
CAP Sagrada Famiacutelia EAP Sant Joan CAP Pare Claret CAP Dreta de lrsquoEixample
Es realitza full drsquointerconsulta especiacutefic per cagravemera no midiagravetrica i lrsquooftalmograveleg que realitza
lrsquoinforme introdueix el resultat en la histograveria cliacutenica del pacient en el programa OMI o
eCAP
En cas de lrsquoEAP Sardenya o Roger de Flor lrsquoinforme srsquoenvia per mail encriptat per no tenir
acceacutes a la seva histograveria cliacutenica
Esquema drsquoactualitzacioacute en el pacient amb hiperglucegravemia greu (veure tambeacute annex 1)
Lrsquoobjectiu eacutes disminuir ingressos hospitalaris (Urgegravencies i sales drsquohospitalitzacioacute) sense disminuir la qualitat assistencial i assegurant el
7x24
Derivacioacute segons la situacioacute cliacutenica
14 de 30
On derivar
15 de 30
23 Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute
Es necessari realitzar un ful drsquointercolsulta en format paper que el pacient hauragrave de
portar a la consulta per lrsquoexistegravencia de sistemes drsquoinformacioacute diferents entre els
diferents proveiumldors dels Centres DrsquoAtencioacute Primagraveria els Hospitals i els CUAP
Motiu de consulta
Histograveria cliacutenica en la que constin els antecedents patologravegics rellevants
almiddotlegravergies dades sobre altres FRCV i altres dades cliacuteniques rellevants
Anys drsquoevolucioacute de la DM2
Complicacions de la DM i ingressos hospitalaris per aquest motiu
Tractament actual histograveria drsquointoleragravencies a tractaments farmacologravegics
relacionats
Analiacutetica meacutes recent amb glucegravemia HbA1c perfil lipiacutedic complet funcioacute
hepagravetica renal i microalbuminuacuteriacrearinuria
En el cas de peu diabegravetic adjuntar si eacutes el cas RX zona afectada oi cultiu oi
exploracioacute ITB
Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute des del servei
drsquoendocrinologia (consultes externes o hospital) a lrsquoequip drsquoatencioacute primagraveria
Informe drsquoalta del pacient amb informacioacute sobre possibles comorbiditats detectades
tractament realitzat resultat obtingut orientacioacute de sobre la pauta que srsquoaconsella
seguir i programa drsquoeducacioacute terapegraveutica realitzat
16 de 30
24 Gestioacute del pacient i temps de resposta
Quegrave Qui Com On Quan
HDM 7 dies
HStPau 7dies
(Actualment endocrinograveleg
de zona de referegravencia teacute
una demora de 2 mesos)
300 dies
30 dies
HDM immediat24 hores
HStPau immediat24
hores
Metge DUI AP
Metge AE
Full de derivacioacute
El CAP o CAE lliura un
llista al pacient dels
podogravelegs que pot triar
Metge DUI AP
Metge AE
Metge AP
Metge CUAPImmediat Full de derivacioacute
Segons servei
Full de derivacioacute
Hospital de Dia
48 hores
Consultoria
Derivacioacute
Consultes
externes
Metge AP Full de derivacioacuteConsultes
externes
Metge AP
Infermera AP
Email Sessioacute consultoria
al CAP (endocrinograveleg de
zona no en realitza CAP
Roger de Flor CAP
Passeig de Sant Joan i
CAP sanllehy)
Virtual Consulturia
CAP
Immediat per telegravefon
(Infermeraconsultor
endocriacuteHDE per telegravefon )
7dies1mes
Pacient Metge
CUAP
Presencial Internet Call
Center
ImmediatImmediat Full de derivacioacute
Podologia
HStPauFull de derivacioacute HDE Sant Pau Immediat1setmana
ImmediatUrgegravencies Urgegravencies Hospital
Obtenir visita
amb metge APCentres AP
Derivacioacute
Hospital de Dia
Metge AP
Metge AE
Metge CUAP
Trucada pregravevia per telegravefon
a metge-endocuinologia
dHD si eacutes possible
Full de derivacioacute
HDM trucada extensioacute
669 (8 a 17h)
Fons dull
Cagravemera no
midriagravetica
Metge AP
Infermera AP
Endocrinograveleg
CAP Travessera
Hospital Dos de
Maig
Podologia zona
Podogravelegs concerts
als municipis per
la Generalitat
CUAP Metge AP CUAP
17 de 30
25 Indicadors
QU
AN
TIT
AT
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Endocri
DM 2 derivats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Consultories
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Urgegravencies
Nordm de pacients DM 2
derivats a Urgegravencies
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Percentatge de
pacients consultats
des drsquoAP a Endocri
DM 2 consultats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Registre consultories
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a HDIA
Nordm de pacients DM 2
derivats a HDIA Nordm
total de pacients
atesos per DM a AP
Percentatge de
pacients derivats per
DM drsquoAP a HDIA
segons criteris
establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 a HDIA
segons criteris Nordm
total de pacients DM
derivats drsquoAP a
endocriacute
QU
AL
ITA
T T
EgraveC
NIC
A
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
endocriacute segons
criteris establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 drsquoAP a
endocriacute segons
criteris Nordm total de
pacients DM derivats
drsquoAP a endocriacute
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
Urgegravencies segons
Resolucioacute
H DIA
Nordm Pacients DM 2
derivats drsquoAP a
Urgegravencies segons
criteris Nordm total de
Full Derivacioacute
Documentacioacute
Cliacutenica
QU
AL
ITA
T P
ER
CE
BU
DA Percentatge pacients
atesos per endocriacute
en el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos per endocriacute
en el temps
establert Nordm total de
pacients DM atesos
pel endocriacute
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Derivacioacute
AP-Endocri
Font de les dades
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full de derivacioacute
Registre HDE
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full Derivacioacute
Registre urgegravencies
Full de derivacioacute
Registre Hospital
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Registre HDE
Resolucioacute
endocriacute
Criteri
Derivacioacute
AP-Urg
Criteri
Derivacioacute
AP-HDIA
Criteri
Derivacioacute
AP-Endocriacute
Derivacioacute
AP-Urgegravencies
Derivacioacute
AP- HDIA
Percentatge pacients
atesos per HDIA en
el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos pel HDIA en
el temps establert
Nordm total de pacients
DM atesos pel HDIA
18 de 30
Control obesitatPercentatge de
pacients amb IMCgt
30 Kgm2
Nordm de pacients DM 2
amb IMC gt 30 Kgm2 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control TA
Percentatge de
pacients amb TA gt
14090 mmHg
Nordm de pacients DM 2
amb TA gt 14090 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tabaquisme
Percentatge de
pacients amb
tabaquisme actiu
Nordm de pacients DM 2
amb tabaquisme actiu
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S IN
TE
RM
ITJO
S
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c le 7
(a valorar segons
edat del pacient)
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c le 7 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul Font de les dades
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c gt9
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c gt9 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb cLDL
lt 100 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb cLDL lt100 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
TractamentNordm de tires reactives
mes
Nordm autoanaacutelisis Nordm total
de pacients amb
autoanagravelisis
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb c-
noHDLlt 130 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb c-noHDL lt130 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tractament
Percentatge de
pacients amb
autoanagravelisis
Nordm de pacients DM 2
amb autoanaacutelisis Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
19 de 30
26 Elements claus del proceacutes i propostes de millora
Elements claus de Proceacutes
Soacuten aquells aspectes meacutes importants a les persones afectades per la diabetis Mellitus
tipus2
El territori ha de tenir la ruta assistencial sobre DM2 definida i implantada
Percentatge de
pacients amb
retinopatia
Nordm de pacients DM 2
amb retinopatia Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
ulcereslesions peu
Nordm de pacients DM amb
ulcereslesions peu Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
amputacioacute
Nordm de pacients DM amb
amputacioacute Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb MRC
Nordm de pacients DM 2
amb MRC Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
complicacions
cardiovasculars
Nordm de pacients DM 2
amb complicacions
cardiovasculars Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge
drsquoingressos per
lesioacuteamputacioacute
descompensacioacute
aguda de la DM
Nordm drsquo ingressos de
pacients DM 2 per lesioacute
io amputacioacute
descompensacioacute aguda
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S F
INA
LS
Percentatge de
pacients morts
Nordm de pacients DM 2
morts Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Font de les dades
Histograveria Cliacutenica
Certificats defuncioacute
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
20 de 30
Tots els equips assistencials haurien de tenir acceacutes a histograveries cliacuteniques informatitzades i
poder accedir als cursos cliacutenics dels diferents professionals implicats en lrsquoatencioacute dels
pacients
Els territoris ha de disposar de la possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs
de referegravencia de manera presencial o per missatgeria electrogravenica de manera segura per
tal de consultar dubtes en el maneig dels pacients
Els EAP han de tenir una infermera formada en educacioacute diabegravetologravegica i un metge
referent drsquoaquesta patologia
Els EAP han de tenir un protocol anualment avaluat drsquoautocura del pacient diabegravetic
Tot el territori ha de disposar drsquoacceacutes a cagravemeres no midriagravetiques amb dates de cobertura
adequades a aquest servei
Srsquoha de tenir circuits de referegravencia drsquoatencioacute al peu diabegravetic equitatius en tot el territori
Els EAP han de disposar de dotacioacute de tires reactives ajustada a les seves condicions
demogragravefiques i de prevalenccedila
Es recomanable unificar els criteris drsquouacutes de tires reactives ajustats a la major evidegravencia
possible
27 Propostes de millores
El territori de lrsquoAIS BCN Dreta presenta diferents empreses proveiumldores de salut i
cadascuna treballa amb un sistema informagravetic diferent que fa molt difiacutecil lrsquoacceacutes a la
informacioacute cliacutenica per part de tots els professionals
Seria bo disposar drsquouna plataforma informagravetica que permeteacutes que el flux de la informacioacute
fos possible i que tots els professionals implicats en el proceacutes drsquoatencioacute als pacients
tinguessin acceacutes a la histograverica cliacutenica
Hem constatat al realitzar la ruta que lrsquoacceacutes a lrsquoatencioacute especialitzada no eacutes equitatiu
pera tots els ciutadans de lrsquoAIS BCN Dreta ja que les demores per a la visita amb el
servei drsquoendocrinologia soacuten molt diferents Caldria homogeneiumltzar els recursos per a quegrave
lrsquoatencioacute fos en tots els agravembits
21 de 30
Existeixen diferents circuits per a realitzar el cribatge de la retinopatia diabegravetica i pensem
que eacutes un circuit que tambeacute srsquohauria drsquohomogeneiumltzar Aquest punt resta pendent per a
futures actualitzacions de la ruta assistencial
La possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs no hi eacutes a tots els EAP i
pensem que eacutes una eina indispensable per a millorar lrsquoatencioacute als pacients diabegravetics i que
eacutes una bona manera drsquoalleugerir les llistes drsquoespera
Resta pendent la realitzacioacute drsquoun pla drsquoautocura consensuat del pacient diabegravetic
Formacioacute valorar la possibilitat de fer rotacions als hospitals de dia per part dels metges
de famiacutelia referents
22 de 30
3 ANNEXOS
23 de 30
31 ANNEXE1 Tractament del pacient amb hiperglucegravemia greu
(1) Derivar a CAUPUrgegravencies en cas que no sigui possible aplicar el tractament a lrsquoAP
(2) Hospital de dia (temps insuficient per fer la monitoritzacioacute de resultats caps de setmana dubtes sobre la causa )
(3) La pauta pont sempre ha drsquoanar acompanyada de lrsquoeducacioacute dialogravegica bagravesica que garanteixi la seguretat dels pacients (deteccioacute i actuacioacute davant hipoglucegravemia funcionament
conservacioacute i administracioacute drsquoinsulina i funcionament de glucogravemetre i controls a realitzar)
(4) Adaptar la pauta en situacions especials (glucocorticoides insuficiegravencia renal)
24 de 30
32 ANNEX 2 Pacient amb hiperglucegravemia duran lrsquohospitalitzacioacute Instruccioacute a lrsquoalta
Peacuterez Peacuterez A Goacutemez Huelgas R Aacutelvarez Guisasola F Garciacutea Alegriacutea J Mediavilla Bravo JJ
Meneacutendez Torre E Documento de consenso sobre El tratamiento AL alta hospitalaria Del paciente com
hiperglucemia Med Clin (Barc) 2012138666e1-e10
25 de 30
33 ANNEX 3 Recomanacions sobre lrsquoautoanagravelisis de glicegravemia capilmiddotlar
Adjuntem la taula consensuada al Protocol de Tractament de la Diabetis tipus2 de lrsquoAIS
Barcelona Dreta
Cal augmentar la frequumlegravencia de lrsquoAGC quan hi ha un deteriorament del control metabogravelic
per detectar descompensacions hiperglucegravemiques severes en casos determinats en
pacients en els quals es preveu un canvi o una intensificacioacute del tractament i quan hi ha
malaltia intercurrent
34 ANNEX 4 Consulta infermera experta en endocrinologia a lrsquoatencioacute primagraveria
RAE
Infermera Emilia Belda
Supervisora Carmen Contel
Cap drsquoinfermeria Carme Jover
Objectiu
Compartir el coneixement i lrsquoexpertesa de la infermera referent drsquoendocrinologia amb els
professionals drsquoatencioacute primagraveria davant de casos de malalts i tractaments complexes que
poden precisar sessioacute cliacutenica suport formatiu o visita infermera als malalts complexes
26 de 30
Situacioacute Actual
Actualment la consultoria funciona a demanda telefogravenica o presencial en les quatre agraverees
bagravesiques aquest fet genera que sovint les consultes es solapin o que en certs moments
no hagi tipus drsquoactivitat
Proposta de crear agenda consulta infermera endocrinologia als centres drsquoatencioacute
primagraveria
La finalitat de crear lrsquoagenda infermera eacutes donar resposta de manera ordenada i
planificada a totes les necessitats que generen les diferents agraverees bagravesiques tant a nivell
formatiu de casos cliacutenics com de visites derivades per les professionals de les agraverees
bagravesiques establint els acords i consens amb les infermeres responsables de les agraverees
bagravesiques Aquestes soacuten
CAP Larrard Adjunta Claudia Cardoner
EAP La Salut
EAP Lesseps
Adjunta de direccioacute SAP Muntanya-Dreta Carles Sala
CAP Sagrera Adjunt Joseacute Antonio Losada
CAP Maragall
EAP Camp de lrsquoArpa Adjunta Assumpta Muntildeoz
EAP Guinardoacute Adjunta Rosa Mascort
EAP Congreacutes Adjunta Rosa M Aznar
EAP Encants Adjunta Leandra Dominguez
Professional de lrsquoagraverea bagravesica que solmiddotlicita la consulta la infermera referent
drsquoendocrinologia
La consulta la pot realitzar el profesional drsquoinfermeria i el metge de dues maneres
telefogravenicament o beacute solmiddotlicitant visita de manera programada seguin els criteris descrits a
continuacioacute
27 de 30
Criteris de consulta o derivacioacute de malalts a la infermera referent drsquoendocrinologia
En general qualsevol dubte terapegraveutic
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o estabilitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament
Dubtes amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute i resistegravencia a ella
Tractament complexos en la diabetis mellitus
Descompensacions
Tractaments interactius
Suport a lrsquoeducacioacute diabetologravegica en pacients amb barreres culturals
Assessorament en pacients drsquoatencioacute domiciliagraveria
Colmiddotlaborar en el pacient crogravenic complex
Cribatge del pacient amb obesitat mograverbida
Es tindragrave en compte la derivacioacute que pot generar la demanda insistent per part
drsquoalgun malalt (veure el diagrama de flux)
Intervencions educatives i formatives
Colmiddotlaboracioacute en la educacioacute de grup de malalts
Colmiddotlaboracioacute en el programa virtual ECOPIH
Formacioacute de grups professionals
Sessions de casos cliacutenics
28 de 30
29 de 30
Proposta programacoacute agenda infermera experta endocrinologia
CAP Sagrera
DILLUNS (Planta baixa despatx 2)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
Es realitzaran
3 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
1 sessioacute de formacioacute al mes per al personal drsquoinfermeria de 1400 a 1500h
CAP Maragall
DIMARTS I DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
DIMARTS (Planta 0 despatx 5)
Es realitzaran 4 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
Pendent de decidir si es realitzaragrave pels 4 EAP junts o per separat
DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es realitzaragrave 1 sessioacute de formacioacuteper EAP per al personal drsquoinfermeria de 1400 a
1500h
DIVENDRES (Planta 0 despatx 3)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1030h
CAP Larrard
DIJOUS (Planta 4 despatx 10)
Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts
La primera visita es programaragrave a les 815h i la uacuteltima a les 1630h
Es realitzaran sessions sessions de formacioacute a demanda dels professionals
ATENCIOacute TELEFOgraveNICA CAP Maragall (Tellf Infermera endocriacute 616702297)
CAP Sagrera i CAP Larard
DIMARTS de 1600 a 1700h DIVENDRES drsquo1130 a 1300h
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html
2 PROCEacuteS DrsquoATENCIOacute ALS PACIENTS
21 Dispositius i circuits assistencials
Srsquoindiquen els referents de la ruta assistencial de la DM2 a cada centre
ATENCIOacute ESPECIALITZADA ATENCIOacute PRIMAgraveRIA
Consultories megravediques(lsquoon linersquo i presencials) Metge Atencioacute Primagraveria
Consultories infermeria Infermera Atencioacute Primagraveria
Hospital de Dia (HSant Pau HDM) Gestora de casos
Urgegravencies i Hospitalitzacioacute Centre Urgegravencies Atencioacute Primagraveria (CUAP)
Consulta Externa drsquoendocrinologia i nutricioacute Centres de podologia del territori
Podologia i comitegrave peu diabegravetic (HSant Pau)
9 de 30
Centre drsquourgegravencies drsquoatencioacute primagraveria
Resum recursos assistencials
CUAP Esperanccedila
0800 a 2000h
CUAP Dos de Maig
7x24
CUAP Cotxeres
7x24
CAP Larrad
CAP Sardenya
CAP Gaudiacute-Sda Famiacutelia
CAP Roger de Flor
CAP Sanllehy
CAP Pare Claret
CAP Pg Sant Joan
EAP Guinardoacute
EAP Congreacutes
EAP Encants
EAP Camp de lrsquoArpa
CAP Sagrera
10 de 30
22 Criteris de derivacioacute consulturia
Consultoria
En general qualsevol dubte terapegraveutic o diagnogravestic abans de procedir a la derivacioacute (si no
es considera urgent)
Diabetis tipus 2 amb control a lrsquoatencioacute primagraveria en el que no hi ha resposta esperada als
canvis realitzats al tractament hipoglucemiant per plantejar altres alternatives o dubtes
amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute
Dificultat o dubte sobre el diagnogravestic i tractament de processos associats com la dislipegravemia
i la obesitat o de las complicacions
Derivacioacute AP a la primera visita de consultes externes drsquoendrocrinologia
HDM (pregravevia consulta en cas de dubte)
Sant Pau (habitualment pregravevia consultoria)
Endocrinograveleg de zona (directa)
Sospita de diabetis tipus LADA o monogegravenia (MODY)
Pacient amb diabetis gestacional o amb diabetis 2 amb desig de gestacioacute Es pot
fer la derivacioacute directa a H de St Pau
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o gran intensitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament (teragravepia combinada Augment ajustat de
dosi insulinitzacioacute etc)
Diabetis tipus 2 amb teragravepia intensificada
Pacients amb DM2 i IMCgt35 sinoacute hi ha pegraverdua de pes i possibilitat de cirurgia
bariagravetrica
Dificultats de maneig derivades de complicacions relacionades amb la diabetis
Pacient amb entorn de complexitat si el pacient compleix criteris de pacient crogravenic
complex srsquoaplicaragrave el protocol drsquoactuacioacute per aquests pacients En aquest cas el
control es duragrave a terme per lrsquoatencioacute primagraveria (metge de famiacutelia infermera referent i
gestora de casos) i lrsquoequip especialitzat del territori amb suport drsquoaltres
especialistes segons es necessiti
Derivacioacute AP- Hospital de dia endrocrinologia
Dos de Maig (pregravevia trucada telefogravenica si eacutes possible 935072700 extensioacute 669)
Sant Pau (pregravevia trucada telefogravenica si eacutes possible 935565840 control infermeria
935565822)
Hiperglucegravemia greu persistent (gt 250-300 mgdL) amb algun factor
precipitant (tractament amb corticoides malaltia intercurrent no greu mal
etiquetatge del tipus de DM)
11 de 30
Cetosi sense sospita de malaltia intercurrent greu
Debut diabetis tipus 2 amb hiperglucegravemia greu gt250-300 que necessiti
correccioacute ragravepida i monitoritzacioacute drsquohores
Hipoglucegravemia severa amb afectacioacute del nivell de consciencia io que
requereix observacioacute les hores seguumlents
Peu diabegravetic que requereix atencioacute urgent
Derivacioacute AP- CUAP referegravencia (fora drsquohorari de HDE de referegravencia)
CUAP Dos de Maig obert 24h
CUAP Cotxeres obert 24h
CUAP Esperanccedila (horari cobert per HDE Sant Pau)
Hiperglucegravemia greu persistent (gt 250-300 mgdL) amb algun factor precipitant
(tractament amb corticoides malaltia intercurrent no greu mal etiquetatge del
tipus de DM)
Cetosi sense sospita de malaltia intercurrent greu
Debut diabetis tipus 2 amb hiperglucegravemia greu gt250-300 que necessiti
correccioacute ragravepida i monitoritzacioacute drsquohores
Hipoglucegravemia severa amb afectacioacute del nivell de consciegravencia io que
requereix observacioacute les hores seguumlents
Derivacioacute AP- Urgegravencies SANT PAU
Sospita Siacutendrome hiperglucegravemica-hiperosmolar no cetogravesica io cetoacidosi
Hiperglucegravemia amb signes de gravetat o sospita de malaltia associada greu
Derivacioacute AP a Podograveleg
Podograveleg de zona
Peu de risc sense lesioacute que necessiti tractament podologravegic
Podograveleg HDE Sant Pau ndash Comitegrave peu diabegravetic
dilluns dimarts dimecres i divendres matiacute dijous tarda
Pacient amb uacutelceres o altres lesions de peu diabegravetic
Pacient sense uacutelceres perograve amb neuropatia sensitiva i motora important
que necessiti una descagraverrega dels peus per evitar possibles lesions
Pacient amb ungla incarnata
Solmiddotlicitut de realitzacioacute del fons drsquoull en els pacients amb DM tipus 2
Existeixen diferents circuits en el territori segons on es deriva per a realitzar lrsquoexplotacioacute
del fons drsquoull amb cagravemera no midiagravetrica
Circuit agraverea drsquoinfluegravencia drsquoHospital de Sant Pau
EAP Encants Congreacutes Camp de lrsquoArpa Guinardoacute Sagrera Sanhlley Larrard
12 de 30
El professional drsquoAtencioacute Primagraveria realitza una ordre cliacutenica solmiddotlicitant fons drsquoull que es
realitza al CAP Travessera (excepte Larrard que fan la exploracioacute i la lectura des del
CAP) Allagrave un tegravecnic realitza lrsquoexploracioacute i un oftalmograveleg de lrsquoHospital de Sant Pau realitza
lrsquoinforme i aquest es penja a lrsquoeCAP
Derivacioacute a servei Oftalmologia Hospital Dos de Maig
CAP Sagrada Famiacutelia EAP Sant Joan CAP Pare Claret CAP Dreta de lrsquoEixample
Es realitza full drsquointerconsulta especiacutefic per cagravemera no midiagravetrica i lrsquooftalmograveleg que realitza
lrsquoinforme introdueix el resultat en la histograveria cliacutenica del pacient en el programa OMI o
eCAP
En cas de lrsquoEAP Sardenya o Roger de Flor lrsquoinforme srsquoenvia per mail encriptat per no tenir
acceacutes a la seva histograveria cliacutenica
Esquema drsquoactualitzacioacute en el pacient amb hiperglucegravemia greu (veure tambeacute annex 1)
Lrsquoobjectiu eacutes disminuir ingressos hospitalaris (Urgegravencies i sales drsquohospitalitzacioacute) sense disminuir la qualitat assistencial i assegurant el
7x24
Derivacioacute segons la situacioacute cliacutenica
14 de 30
On derivar
15 de 30
23 Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute
Es necessari realitzar un ful drsquointercolsulta en format paper que el pacient hauragrave de
portar a la consulta per lrsquoexistegravencia de sistemes drsquoinformacioacute diferents entre els
diferents proveiumldors dels Centres DrsquoAtencioacute Primagraveria els Hospitals i els CUAP
Motiu de consulta
Histograveria cliacutenica en la que constin els antecedents patologravegics rellevants
almiddotlegravergies dades sobre altres FRCV i altres dades cliacuteniques rellevants
Anys drsquoevolucioacute de la DM2
Complicacions de la DM i ingressos hospitalaris per aquest motiu
Tractament actual histograveria drsquointoleragravencies a tractaments farmacologravegics
relacionats
Analiacutetica meacutes recent amb glucegravemia HbA1c perfil lipiacutedic complet funcioacute
hepagravetica renal i microalbuminuacuteriacrearinuria
En el cas de peu diabegravetic adjuntar si eacutes el cas RX zona afectada oi cultiu oi
exploracioacute ITB
Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute des del servei
drsquoendocrinologia (consultes externes o hospital) a lrsquoequip drsquoatencioacute primagraveria
Informe drsquoalta del pacient amb informacioacute sobre possibles comorbiditats detectades
tractament realitzat resultat obtingut orientacioacute de sobre la pauta que srsquoaconsella
seguir i programa drsquoeducacioacute terapegraveutica realitzat
16 de 30
24 Gestioacute del pacient i temps de resposta
Quegrave Qui Com On Quan
HDM 7 dies
HStPau 7dies
(Actualment endocrinograveleg
de zona de referegravencia teacute
una demora de 2 mesos)
300 dies
30 dies
HDM immediat24 hores
HStPau immediat24
hores
Metge DUI AP
Metge AE
Full de derivacioacute
El CAP o CAE lliura un
llista al pacient dels
podogravelegs que pot triar
Metge DUI AP
Metge AE
Metge AP
Metge CUAPImmediat Full de derivacioacute
Segons servei
Full de derivacioacute
Hospital de Dia
48 hores
Consultoria
Derivacioacute
Consultes
externes
Metge AP Full de derivacioacuteConsultes
externes
Metge AP
Infermera AP
Email Sessioacute consultoria
al CAP (endocrinograveleg de
zona no en realitza CAP
Roger de Flor CAP
Passeig de Sant Joan i
CAP sanllehy)
Virtual Consulturia
CAP
Immediat per telegravefon
(Infermeraconsultor
endocriacuteHDE per telegravefon )
7dies1mes
Pacient Metge
CUAP
Presencial Internet Call
Center
ImmediatImmediat Full de derivacioacute
Podologia
HStPauFull de derivacioacute HDE Sant Pau Immediat1setmana
ImmediatUrgegravencies Urgegravencies Hospital
Obtenir visita
amb metge APCentres AP
Derivacioacute
Hospital de Dia
Metge AP
Metge AE
Metge CUAP
Trucada pregravevia per telegravefon
a metge-endocuinologia
dHD si eacutes possible
Full de derivacioacute
HDM trucada extensioacute
669 (8 a 17h)
Fons dull
Cagravemera no
midriagravetica
Metge AP
Infermera AP
Endocrinograveleg
CAP Travessera
Hospital Dos de
Maig
Podologia zona
Podogravelegs concerts
als municipis per
la Generalitat
CUAP Metge AP CUAP
17 de 30
25 Indicadors
QU
AN
TIT
AT
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Endocri
DM 2 derivats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Consultories
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Urgegravencies
Nordm de pacients DM 2
derivats a Urgegravencies
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Percentatge de
pacients consultats
des drsquoAP a Endocri
DM 2 consultats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Registre consultories
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a HDIA
Nordm de pacients DM 2
derivats a HDIA Nordm
total de pacients
atesos per DM a AP
Percentatge de
pacients derivats per
DM drsquoAP a HDIA
segons criteris
establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 a HDIA
segons criteris Nordm
total de pacients DM
derivats drsquoAP a
endocriacute
QU
AL
ITA
T T
EgraveC
NIC
A
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
endocriacute segons
criteris establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 drsquoAP a
endocriacute segons
criteris Nordm total de
pacients DM derivats
drsquoAP a endocriacute
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
Urgegravencies segons
Resolucioacute
H DIA
Nordm Pacients DM 2
derivats drsquoAP a
Urgegravencies segons
criteris Nordm total de
Full Derivacioacute
Documentacioacute
Cliacutenica
QU
AL
ITA
T P
ER
CE
BU
DA Percentatge pacients
atesos per endocriacute
en el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos per endocriacute
en el temps
establert Nordm total de
pacients DM atesos
pel endocriacute
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Derivacioacute
AP-Endocri
Font de les dades
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full de derivacioacute
Registre HDE
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full Derivacioacute
Registre urgegravencies
Full de derivacioacute
Registre Hospital
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Registre HDE
Resolucioacute
endocriacute
Criteri
Derivacioacute
AP-Urg
Criteri
Derivacioacute
AP-HDIA
Criteri
Derivacioacute
AP-Endocriacute
Derivacioacute
AP-Urgegravencies
Derivacioacute
AP- HDIA
Percentatge pacients
atesos per HDIA en
el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos pel HDIA en
el temps establert
Nordm total de pacients
DM atesos pel HDIA
18 de 30
Control obesitatPercentatge de
pacients amb IMCgt
30 Kgm2
Nordm de pacients DM 2
amb IMC gt 30 Kgm2 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control TA
Percentatge de
pacients amb TA gt
14090 mmHg
Nordm de pacients DM 2
amb TA gt 14090 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tabaquisme
Percentatge de
pacients amb
tabaquisme actiu
Nordm de pacients DM 2
amb tabaquisme actiu
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S IN
TE
RM
ITJO
S
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c le 7
(a valorar segons
edat del pacient)
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c le 7 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul Font de les dades
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c gt9
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c gt9 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb cLDL
lt 100 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb cLDL lt100 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
TractamentNordm de tires reactives
mes
Nordm autoanaacutelisis Nordm total
de pacients amb
autoanagravelisis
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb c-
noHDLlt 130 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb c-noHDL lt130 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tractament
Percentatge de
pacients amb
autoanagravelisis
Nordm de pacients DM 2
amb autoanaacutelisis Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
19 de 30
26 Elements claus del proceacutes i propostes de millora
Elements claus de Proceacutes
Soacuten aquells aspectes meacutes importants a les persones afectades per la diabetis Mellitus
tipus2
El territori ha de tenir la ruta assistencial sobre DM2 definida i implantada
Percentatge de
pacients amb
retinopatia
Nordm de pacients DM 2
amb retinopatia Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
ulcereslesions peu
Nordm de pacients DM amb
ulcereslesions peu Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
amputacioacute
Nordm de pacients DM amb
amputacioacute Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb MRC
Nordm de pacients DM 2
amb MRC Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
complicacions
cardiovasculars
Nordm de pacients DM 2
amb complicacions
cardiovasculars Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge
drsquoingressos per
lesioacuteamputacioacute
descompensacioacute
aguda de la DM
Nordm drsquo ingressos de
pacients DM 2 per lesioacute
io amputacioacute
descompensacioacute aguda
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S F
INA
LS
Percentatge de
pacients morts
Nordm de pacients DM 2
morts Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Font de les dades
Histograveria Cliacutenica
Certificats defuncioacute
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
20 de 30
Tots els equips assistencials haurien de tenir acceacutes a histograveries cliacuteniques informatitzades i
poder accedir als cursos cliacutenics dels diferents professionals implicats en lrsquoatencioacute dels
pacients
Els territoris ha de disposar de la possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs
de referegravencia de manera presencial o per missatgeria electrogravenica de manera segura per
tal de consultar dubtes en el maneig dels pacients
Els EAP han de tenir una infermera formada en educacioacute diabegravetologravegica i un metge
referent drsquoaquesta patologia
Els EAP han de tenir un protocol anualment avaluat drsquoautocura del pacient diabegravetic
Tot el territori ha de disposar drsquoacceacutes a cagravemeres no midriagravetiques amb dates de cobertura
adequades a aquest servei
Srsquoha de tenir circuits de referegravencia drsquoatencioacute al peu diabegravetic equitatius en tot el territori
Els EAP han de disposar de dotacioacute de tires reactives ajustada a les seves condicions
demogragravefiques i de prevalenccedila
Es recomanable unificar els criteris drsquouacutes de tires reactives ajustats a la major evidegravencia
possible
27 Propostes de millores
El territori de lrsquoAIS BCN Dreta presenta diferents empreses proveiumldores de salut i
cadascuna treballa amb un sistema informagravetic diferent que fa molt difiacutecil lrsquoacceacutes a la
informacioacute cliacutenica per part de tots els professionals
Seria bo disposar drsquouna plataforma informagravetica que permeteacutes que el flux de la informacioacute
fos possible i que tots els professionals implicats en el proceacutes drsquoatencioacute als pacients
tinguessin acceacutes a la histograverica cliacutenica
Hem constatat al realitzar la ruta que lrsquoacceacutes a lrsquoatencioacute especialitzada no eacutes equitatiu
pera tots els ciutadans de lrsquoAIS BCN Dreta ja que les demores per a la visita amb el
servei drsquoendocrinologia soacuten molt diferents Caldria homogeneiumltzar els recursos per a quegrave
lrsquoatencioacute fos en tots els agravembits
21 de 30
Existeixen diferents circuits per a realitzar el cribatge de la retinopatia diabegravetica i pensem
que eacutes un circuit que tambeacute srsquohauria drsquohomogeneiumltzar Aquest punt resta pendent per a
futures actualitzacions de la ruta assistencial
La possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs no hi eacutes a tots els EAP i
pensem que eacutes una eina indispensable per a millorar lrsquoatencioacute als pacients diabegravetics i que
eacutes una bona manera drsquoalleugerir les llistes drsquoespera
Resta pendent la realitzacioacute drsquoun pla drsquoautocura consensuat del pacient diabegravetic
Formacioacute valorar la possibilitat de fer rotacions als hospitals de dia per part dels metges
de famiacutelia referents
22 de 30
3 ANNEXOS
23 de 30
31 ANNEXE1 Tractament del pacient amb hiperglucegravemia greu
(1) Derivar a CAUPUrgegravencies en cas que no sigui possible aplicar el tractament a lrsquoAP
(2) Hospital de dia (temps insuficient per fer la monitoritzacioacute de resultats caps de setmana dubtes sobre la causa )
(3) La pauta pont sempre ha drsquoanar acompanyada de lrsquoeducacioacute dialogravegica bagravesica que garanteixi la seguretat dels pacients (deteccioacute i actuacioacute davant hipoglucegravemia funcionament
conservacioacute i administracioacute drsquoinsulina i funcionament de glucogravemetre i controls a realitzar)
(4) Adaptar la pauta en situacions especials (glucocorticoides insuficiegravencia renal)
24 de 30
32 ANNEX 2 Pacient amb hiperglucegravemia duran lrsquohospitalitzacioacute Instruccioacute a lrsquoalta
Peacuterez Peacuterez A Goacutemez Huelgas R Aacutelvarez Guisasola F Garciacutea Alegriacutea J Mediavilla Bravo JJ
Meneacutendez Torre E Documento de consenso sobre El tratamiento AL alta hospitalaria Del paciente com
hiperglucemia Med Clin (Barc) 2012138666e1-e10
25 de 30
33 ANNEX 3 Recomanacions sobre lrsquoautoanagravelisis de glicegravemia capilmiddotlar
Adjuntem la taula consensuada al Protocol de Tractament de la Diabetis tipus2 de lrsquoAIS
Barcelona Dreta
Cal augmentar la frequumlegravencia de lrsquoAGC quan hi ha un deteriorament del control metabogravelic
per detectar descompensacions hiperglucegravemiques severes en casos determinats en
pacients en els quals es preveu un canvi o una intensificacioacute del tractament i quan hi ha
malaltia intercurrent
34 ANNEX 4 Consulta infermera experta en endocrinologia a lrsquoatencioacute primagraveria
RAE
Infermera Emilia Belda
Supervisora Carmen Contel
Cap drsquoinfermeria Carme Jover
Objectiu
Compartir el coneixement i lrsquoexpertesa de la infermera referent drsquoendocrinologia amb els
professionals drsquoatencioacute primagraveria davant de casos de malalts i tractaments complexes que
poden precisar sessioacute cliacutenica suport formatiu o visita infermera als malalts complexes
26 de 30
Situacioacute Actual
Actualment la consultoria funciona a demanda telefogravenica o presencial en les quatre agraverees
bagravesiques aquest fet genera que sovint les consultes es solapin o que en certs moments
no hagi tipus drsquoactivitat
Proposta de crear agenda consulta infermera endocrinologia als centres drsquoatencioacute
primagraveria
La finalitat de crear lrsquoagenda infermera eacutes donar resposta de manera ordenada i
planificada a totes les necessitats que generen les diferents agraverees bagravesiques tant a nivell
formatiu de casos cliacutenics com de visites derivades per les professionals de les agraverees
bagravesiques establint els acords i consens amb les infermeres responsables de les agraverees
bagravesiques Aquestes soacuten
CAP Larrard Adjunta Claudia Cardoner
EAP La Salut
EAP Lesseps
Adjunta de direccioacute SAP Muntanya-Dreta Carles Sala
CAP Sagrera Adjunt Joseacute Antonio Losada
CAP Maragall
EAP Camp de lrsquoArpa Adjunta Assumpta Muntildeoz
EAP Guinardoacute Adjunta Rosa Mascort
EAP Congreacutes Adjunta Rosa M Aznar
EAP Encants Adjunta Leandra Dominguez
Professional de lrsquoagraverea bagravesica que solmiddotlicita la consulta la infermera referent
drsquoendocrinologia
La consulta la pot realitzar el profesional drsquoinfermeria i el metge de dues maneres
telefogravenicament o beacute solmiddotlicitant visita de manera programada seguin els criteris descrits a
continuacioacute
27 de 30
Criteris de consulta o derivacioacute de malalts a la infermera referent drsquoendocrinologia
En general qualsevol dubte terapegraveutic
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o estabilitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament
Dubtes amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute i resistegravencia a ella
Tractament complexos en la diabetis mellitus
Descompensacions
Tractaments interactius
Suport a lrsquoeducacioacute diabetologravegica en pacients amb barreres culturals
Assessorament en pacients drsquoatencioacute domiciliagraveria
Colmiddotlaborar en el pacient crogravenic complex
Cribatge del pacient amb obesitat mograverbida
Es tindragrave en compte la derivacioacute que pot generar la demanda insistent per part
drsquoalgun malalt (veure el diagrama de flux)
Intervencions educatives i formatives
Colmiddotlaboracioacute en la educacioacute de grup de malalts
Colmiddotlaboracioacute en el programa virtual ECOPIH
Formacioacute de grups professionals
Sessions de casos cliacutenics
28 de 30
29 de 30
Proposta programacoacute agenda infermera experta endocrinologia
CAP Sagrera
DILLUNS (Planta baixa despatx 2)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
Es realitzaran
3 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
1 sessioacute de formacioacute al mes per al personal drsquoinfermeria de 1400 a 1500h
CAP Maragall
DIMARTS I DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
DIMARTS (Planta 0 despatx 5)
Es realitzaran 4 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
Pendent de decidir si es realitzaragrave pels 4 EAP junts o per separat
DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es realitzaragrave 1 sessioacute de formacioacuteper EAP per al personal drsquoinfermeria de 1400 a
1500h
DIVENDRES (Planta 0 despatx 3)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1030h
CAP Larrard
DIJOUS (Planta 4 despatx 10)
Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts
La primera visita es programaragrave a les 815h i la uacuteltima a les 1630h
Es realitzaran sessions sessions de formacioacute a demanda dels professionals
ATENCIOacute TELEFOgraveNICA CAP Maragall (Tellf Infermera endocriacute 616702297)
CAP Sagrera i CAP Larard
DIMARTS de 1600 a 1700h DIVENDRES drsquo1130 a 1300h
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html
9 de 30
Centre drsquourgegravencies drsquoatencioacute primagraveria
Resum recursos assistencials
CUAP Esperanccedila
0800 a 2000h
CUAP Dos de Maig
7x24
CUAP Cotxeres
7x24
CAP Larrad
CAP Sardenya
CAP Gaudiacute-Sda Famiacutelia
CAP Roger de Flor
CAP Sanllehy
CAP Pare Claret
CAP Pg Sant Joan
EAP Guinardoacute
EAP Congreacutes
EAP Encants
EAP Camp de lrsquoArpa
CAP Sagrera
10 de 30
22 Criteris de derivacioacute consulturia
Consultoria
En general qualsevol dubte terapegraveutic o diagnogravestic abans de procedir a la derivacioacute (si no
es considera urgent)
Diabetis tipus 2 amb control a lrsquoatencioacute primagraveria en el que no hi ha resposta esperada als
canvis realitzats al tractament hipoglucemiant per plantejar altres alternatives o dubtes
amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute
Dificultat o dubte sobre el diagnogravestic i tractament de processos associats com la dislipegravemia
i la obesitat o de las complicacions
Derivacioacute AP a la primera visita de consultes externes drsquoendrocrinologia
HDM (pregravevia consulta en cas de dubte)
Sant Pau (habitualment pregravevia consultoria)
Endocrinograveleg de zona (directa)
Sospita de diabetis tipus LADA o monogegravenia (MODY)
Pacient amb diabetis gestacional o amb diabetis 2 amb desig de gestacioacute Es pot
fer la derivacioacute directa a H de St Pau
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o gran intensitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament (teragravepia combinada Augment ajustat de
dosi insulinitzacioacute etc)
Diabetis tipus 2 amb teragravepia intensificada
Pacients amb DM2 i IMCgt35 sinoacute hi ha pegraverdua de pes i possibilitat de cirurgia
bariagravetrica
Dificultats de maneig derivades de complicacions relacionades amb la diabetis
Pacient amb entorn de complexitat si el pacient compleix criteris de pacient crogravenic
complex srsquoaplicaragrave el protocol drsquoactuacioacute per aquests pacients En aquest cas el
control es duragrave a terme per lrsquoatencioacute primagraveria (metge de famiacutelia infermera referent i
gestora de casos) i lrsquoequip especialitzat del territori amb suport drsquoaltres
especialistes segons es necessiti
Derivacioacute AP- Hospital de dia endrocrinologia
Dos de Maig (pregravevia trucada telefogravenica si eacutes possible 935072700 extensioacute 669)
Sant Pau (pregravevia trucada telefogravenica si eacutes possible 935565840 control infermeria
935565822)
Hiperglucegravemia greu persistent (gt 250-300 mgdL) amb algun factor
precipitant (tractament amb corticoides malaltia intercurrent no greu mal
etiquetatge del tipus de DM)
11 de 30
Cetosi sense sospita de malaltia intercurrent greu
Debut diabetis tipus 2 amb hiperglucegravemia greu gt250-300 que necessiti
correccioacute ragravepida i monitoritzacioacute drsquohores
Hipoglucegravemia severa amb afectacioacute del nivell de consciencia io que
requereix observacioacute les hores seguumlents
Peu diabegravetic que requereix atencioacute urgent
Derivacioacute AP- CUAP referegravencia (fora drsquohorari de HDE de referegravencia)
CUAP Dos de Maig obert 24h
CUAP Cotxeres obert 24h
CUAP Esperanccedila (horari cobert per HDE Sant Pau)
Hiperglucegravemia greu persistent (gt 250-300 mgdL) amb algun factor precipitant
(tractament amb corticoides malaltia intercurrent no greu mal etiquetatge del
tipus de DM)
Cetosi sense sospita de malaltia intercurrent greu
Debut diabetis tipus 2 amb hiperglucegravemia greu gt250-300 que necessiti
correccioacute ragravepida i monitoritzacioacute drsquohores
Hipoglucegravemia severa amb afectacioacute del nivell de consciegravencia io que
requereix observacioacute les hores seguumlents
Derivacioacute AP- Urgegravencies SANT PAU
Sospita Siacutendrome hiperglucegravemica-hiperosmolar no cetogravesica io cetoacidosi
Hiperglucegravemia amb signes de gravetat o sospita de malaltia associada greu
Derivacioacute AP a Podograveleg
Podograveleg de zona
Peu de risc sense lesioacute que necessiti tractament podologravegic
Podograveleg HDE Sant Pau ndash Comitegrave peu diabegravetic
dilluns dimarts dimecres i divendres matiacute dijous tarda
Pacient amb uacutelceres o altres lesions de peu diabegravetic
Pacient sense uacutelceres perograve amb neuropatia sensitiva i motora important
que necessiti una descagraverrega dels peus per evitar possibles lesions
Pacient amb ungla incarnata
Solmiddotlicitut de realitzacioacute del fons drsquoull en els pacients amb DM tipus 2
Existeixen diferents circuits en el territori segons on es deriva per a realitzar lrsquoexplotacioacute
del fons drsquoull amb cagravemera no midiagravetrica
Circuit agraverea drsquoinfluegravencia drsquoHospital de Sant Pau
EAP Encants Congreacutes Camp de lrsquoArpa Guinardoacute Sagrera Sanhlley Larrard
12 de 30
El professional drsquoAtencioacute Primagraveria realitza una ordre cliacutenica solmiddotlicitant fons drsquoull que es
realitza al CAP Travessera (excepte Larrard que fan la exploracioacute i la lectura des del
CAP) Allagrave un tegravecnic realitza lrsquoexploracioacute i un oftalmograveleg de lrsquoHospital de Sant Pau realitza
lrsquoinforme i aquest es penja a lrsquoeCAP
Derivacioacute a servei Oftalmologia Hospital Dos de Maig
CAP Sagrada Famiacutelia EAP Sant Joan CAP Pare Claret CAP Dreta de lrsquoEixample
Es realitza full drsquointerconsulta especiacutefic per cagravemera no midiagravetrica i lrsquooftalmograveleg que realitza
lrsquoinforme introdueix el resultat en la histograveria cliacutenica del pacient en el programa OMI o
eCAP
En cas de lrsquoEAP Sardenya o Roger de Flor lrsquoinforme srsquoenvia per mail encriptat per no tenir
acceacutes a la seva histograveria cliacutenica
Esquema drsquoactualitzacioacute en el pacient amb hiperglucegravemia greu (veure tambeacute annex 1)
Lrsquoobjectiu eacutes disminuir ingressos hospitalaris (Urgegravencies i sales drsquohospitalitzacioacute) sense disminuir la qualitat assistencial i assegurant el
7x24
Derivacioacute segons la situacioacute cliacutenica
14 de 30
On derivar
15 de 30
23 Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute
Es necessari realitzar un ful drsquointercolsulta en format paper que el pacient hauragrave de
portar a la consulta per lrsquoexistegravencia de sistemes drsquoinformacioacute diferents entre els
diferents proveiumldors dels Centres DrsquoAtencioacute Primagraveria els Hospitals i els CUAP
Motiu de consulta
Histograveria cliacutenica en la que constin els antecedents patologravegics rellevants
almiddotlegravergies dades sobre altres FRCV i altres dades cliacuteniques rellevants
Anys drsquoevolucioacute de la DM2
Complicacions de la DM i ingressos hospitalaris per aquest motiu
Tractament actual histograveria drsquointoleragravencies a tractaments farmacologravegics
relacionats
Analiacutetica meacutes recent amb glucegravemia HbA1c perfil lipiacutedic complet funcioacute
hepagravetica renal i microalbuminuacuteriacrearinuria
En el cas de peu diabegravetic adjuntar si eacutes el cas RX zona afectada oi cultiu oi
exploracioacute ITB
Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute des del servei
drsquoendocrinologia (consultes externes o hospital) a lrsquoequip drsquoatencioacute primagraveria
Informe drsquoalta del pacient amb informacioacute sobre possibles comorbiditats detectades
tractament realitzat resultat obtingut orientacioacute de sobre la pauta que srsquoaconsella
seguir i programa drsquoeducacioacute terapegraveutica realitzat
16 de 30
24 Gestioacute del pacient i temps de resposta
Quegrave Qui Com On Quan
HDM 7 dies
HStPau 7dies
(Actualment endocrinograveleg
de zona de referegravencia teacute
una demora de 2 mesos)
300 dies
30 dies
HDM immediat24 hores
HStPau immediat24
hores
Metge DUI AP
Metge AE
Full de derivacioacute
El CAP o CAE lliura un
llista al pacient dels
podogravelegs que pot triar
Metge DUI AP
Metge AE
Metge AP
Metge CUAPImmediat Full de derivacioacute
Segons servei
Full de derivacioacute
Hospital de Dia
48 hores
Consultoria
Derivacioacute
Consultes
externes
Metge AP Full de derivacioacuteConsultes
externes
Metge AP
Infermera AP
Email Sessioacute consultoria
al CAP (endocrinograveleg de
zona no en realitza CAP
Roger de Flor CAP
Passeig de Sant Joan i
CAP sanllehy)
Virtual Consulturia
CAP
Immediat per telegravefon
(Infermeraconsultor
endocriacuteHDE per telegravefon )
7dies1mes
Pacient Metge
CUAP
Presencial Internet Call
Center
ImmediatImmediat Full de derivacioacute
Podologia
HStPauFull de derivacioacute HDE Sant Pau Immediat1setmana
ImmediatUrgegravencies Urgegravencies Hospital
Obtenir visita
amb metge APCentres AP
Derivacioacute
Hospital de Dia
Metge AP
Metge AE
Metge CUAP
Trucada pregravevia per telegravefon
a metge-endocuinologia
dHD si eacutes possible
Full de derivacioacute
HDM trucada extensioacute
669 (8 a 17h)
Fons dull
Cagravemera no
midriagravetica
Metge AP
Infermera AP
Endocrinograveleg
CAP Travessera
Hospital Dos de
Maig
Podologia zona
Podogravelegs concerts
als municipis per
la Generalitat
CUAP Metge AP CUAP
17 de 30
25 Indicadors
QU
AN
TIT
AT
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Endocri
DM 2 derivats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Consultories
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Urgegravencies
Nordm de pacients DM 2
derivats a Urgegravencies
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Percentatge de
pacients consultats
des drsquoAP a Endocri
DM 2 consultats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Registre consultories
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a HDIA
Nordm de pacients DM 2
derivats a HDIA Nordm
total de pacients
atesos per DM a AP
Percentatge de
pacients derivats per
DM drsquoAP a HDIA
segons criteris
establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 a HDIA
segons criteris Nordm
total de pacients DM
derivats drsquoAP a
endocriacute
QU
AL
ITA
T T
EgraveC
NIC
A
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
endocriacute segons
criteris establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 drsquoAP a
endocriacute segons
criteris Nordm total de
pacients DM derivats
drsquoAP a endocriacute
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
Urgegravencies segons
Resolucioacute
H DIA
Nordm Pacients DM 2
derivats drsquoAP a
Urgegravencies segons
criteris Nordm total de
Full Derivacioacute
Documentacioacute
Cliacutenica
QU
AL
ITA
T P
ER
CE
BU
DA Percentatge pacients
atesos per endocriacute
en el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos per endocriacute
en el temps
establert Nordm total de
pacients DM atesos
pel endocriacute
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Derivacioacute
AP-Endocri
Font de les dades
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full de derivacioacute
Registre HDE
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full Derivacioacute
Registre urgegravencies
Full de derivacioacute
Registre Hospital
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Registre HDE
Resolucioacute
endocriacute
Criteri
Derivacioacute
AP-Urg
Criteri
Derivacioacute
AP-HDIA
Criteri
Derivacioacute
AP-Endocriacute
Derivacioacute
AP-Urgegravencies
Derivacioacute
AP- HDIA
Percentatge pacients
atesos per HDIA en
el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos pel HDIA en
el temps establert
Nordm total de pacients
DM atesos pel HDIA
18 de 30
Control obesitatPercentatge de
pacients amb IMCgt
30 Kgm2
Nordm de pacients DM 2
amb IMC gt 30 Kgm2 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control TA
Percentatge de
pacients amb TA gt
14090 mmHg
Nordm de pacients DM 2
amb TA gt 14090 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tabaquisme
Percentatge de
pacients amb
tabaquisme actiu
Nordm de pacients DM 2
amb tabaquisme actiu
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S IN
TE
RM
ITJO
S
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c le 7
(a valorar segons
edat del pacient)
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c le 7 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul Font de les dades
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c gt9
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c gt9 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb cLDL
lt 100 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb cLDL lt100 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
TractamentNordm de tires reactives
mes
Nordm autoanaacutelisis Nordm total
de pacients amb
autoanagravelisis
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb c-
noHDLlt 130 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb c-noHDL lt130 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tractament
Percentatge de
pacients amb
autoanagravelisis
Nordm de pacients DM 2
amb autoanaacutelisis Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
19 de 30
26 Elements claus del proceacutes i propostes de millora
Elements claus de Proceacutes
Soacuten aquells aspectes meacutes importants a les persones afectades per la diabetis Mellitus
tipus2
El territori ha de tenir la ruta assistencial sobre DM2 definida i implantada
Percentatge de
pacients amb
retinopatia
Nordm de pacients DM 2
amb retinopatia Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
ulcereslesions peu
Nordm de pacients DM amb
ulcereslesions peu Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
amputacioacute
Nordm de pacients DM amb
amputacioacute Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb MRC
Nordm de pacients DM 2
amb MRC Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
complicacions
cardiovasculars
Nordm de pacients DM 2
amb complicacions
cardiovasculars Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge
drsquoingressos per
lesioacuteamputacioacute
descompensacioacute
aguda de la DM
Nordm drsquo ingressos de
pacients DM 2 per lesioacute
io amputacioacute
descompensacioacute aguda
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S F
INA
LS
Percentatge de
pacients morts
Nordm de pacients DM 2
morts Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Font de les dades
Histograveria Cliacutenica
Certificats defuncioacute
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
20 de 30
Tots els equips assistencials haurien de tenir acceacutes a histograveries cliacuteniques informatitzades i
poder accedir als cursos cliacutenics dels diferents professionals implicats en lrsquoatencioacute dels
pacients
Els territoris ha de disposar de la possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs
de referegravencia de manera presencial o per missatgeria electrogravenica de manera segura per
tal de consultar dubtes en el maneig dels pacients
Els EAP han de tenir una infermera formada en educacioacute diabegravetologravegica i un metge
referent drsquoaquesta patologia
Els EAP han de tenir un protocol anualment avaluat drsquoautocura del pacient diabegravetic
Tot el territori ha de disposar drsquoacceacutes a cagravemeres no midriagravetiques amb dates de cobertura
adequades a aquest servei
Srsquoha de tenir circuits de referegravencia drsquoatencioacute al peu diabegravetic equitatius en tot el territori
Els EAP han de disposar de dotacioacute de tires reactives ajustada a les seves condicions
demogragravefiques i de prevalenccedila
Es recomanable unificar els criteris drsquouacutes de tires reactives ajustats a la major evidegravencia
possible
27 Propostes de millores
El territori de lrsquoAIS BCN Dreta presenta diferents empreses proveiumldores de salut i
cadascuna treballa amb un sistema informagravetic diferent que fa molt difiacutecil lrsquoacceacutes a la
informacioacute cliacutenica per part de tots els professionals
Seria bo disposar drsquouna plataforma informagravetica que permeteacutes que el flux de la informacioacute
fos possible i que tots els professionals implicats en el proceacutes drsquoatencioacute als pacients
tinguessin acceacutes a la histograverica cliacutenica
Hem constatat al realitzar la ruta que lrsquoacceacutes a lrsquoatencioacute especialitzada no eacutes equitatiu
pera tots els ciutadans de lrsquoAIS BCN Dreta ja que les demores per a la visita amb el
servei drsquoendocrinologia soacuten molt diferents Caldria homogeneiumltzar els recursos per a quegrave
lrsquoatencioacute fos en tots els agravembits
21 de 30
Existeixen diferents circuits per a realitzar el cribatge de la retinopatia diabegravetica i pensem
que eacutes un circuit que tambeacute srsquohauria drsquohomogeneiumltzar Aquest punt resta pendent per a
futures actualitzacions de la ruta assistencial
La possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs no hi eacutes a tots els EAP i
pensem que eacutes una eina indispensable per a millorar lrsquoatencioacute als pacients diabegravetics i que
eacutes una bona manera drsquoalleugerir les llistes drsquoespera
Resta pendent la realitzacioacute drsquoun pla drsquoautocura consensuat del pacient diabegravetic
Formacioacute valorar la possibilitat de fer rotacions als hospitals de dia per part dels metges
de famiacutelia referents
22 de 30
3 ANNEXOS
23 de 30
31 ANNEXE1 Tractament del pacient amb hiperglucegravemia greu
(1) Derivar a CAUPUrgegravencies en cas que no sigui possible aplicar el tractament a lrsquoAP
(2) Hospital de dia (temps insuficient per fer la monitoritzacioacute de resultats caps de setmana dubtes sobre la causa )
(3) La pauta pont sempre ha drsquoanar acompanyada de lrsquoeducacioacute dialogravegica bagravesica que garanteixi la seguretat dels pacients (deteccioacute i actuacioacute davant hipoglucegravemia funcionament
conservacioacute i administracioacute drsquoinsulina i funcionament de glucogravemetre i controls a realitzar)
(4) Adaptar la pauta en situacions especials (glucocorticoides insuficiegravencia renal)
24 de 30
32 ANNEX 2 Pacient amb hiperglucegravemia duran lrsquohospitalitzacioacute Instruccioacute a lrsquoalta
Peacuterez Peacuterez A Goacutemez Huelgas R Aacutelvarez Guisasola F Garciacutea Alegriacutea J Mediavilla Bravo JJ
Meneacutendez Torre E Documento de consenso sobre El tratamiento AL alta hospitalaria Del paciente com
hiperglucemia Med Clin (Barc) 2012138666e1-e10
25 de 30
33 ANNEX 3 Recomanacions sobre lrsquoautoanagravelisis de glicegravemia capilmiddotlar
Adjuntem la taula consensuada al Protocol de Tractament de la Diabetis tipus2 de lrsquoAIS
Barcelona Dreta
Cal augmentar la frequumlegravencia de lrsquoAGC quan hi ha un deteriorament del control metabogravelic
per detectar descompensacions hiperglucegravemiques severes en casos determinats en
pacients en els quals es preveu un canvi o una intensificacioacute del tractament i quan hi ha
malaltia intercurrent
34 ANNEX 4 Consulta infermera experta en endocrinologia a lrsquoatencioacute primagraveria
RAE
Infermera Emilia Belda
Supervisora Carmen Contel
Cap drsquoinfermeria Carme Jover
Objectiu
Compartir el coneixement i lrsquoexpertesa de la infermera referent drsquoendocrinologia amb els
professionals drsquoatencioacute primagraveria davant de casos de malalts i tractaments complexes que
poden precisar sessioacute cliacutenica suport formatiu o visita infermera als malalts complexes
26 de 30
Situacioacute Actual
Actualment la consultoria funciona a demanda telefogravenica o presencial en les quatre agraverees
bagravesiques aquest fet genera que sovint les consultes es solapin o que en certs moments
no hagi tipus drsquoactivitat
Proposta de crear agenda consulta infermera endocrinologia als centres drsquoatencioacute
primagraveria
La finalitat de crear lrsquoagenda infermera eacutes donar resposta de manera ordenada i
planificada a totes les necessitats que generen les diferents agraverees bagravesiques tant a nivell
formatiu de casos cliacutenics com de visites derivades per les professionals de les agraverees
bagravesiques establint els acords i consens amb les infermeres responsables de les agraverees
bagravesiques Aquestes soacuten
CAP Larrard Adjunta Claudia Cardoner
EAP La Salut
EAP Lesseps
Adjunta de direccioacute SAP Muntanya-Dreta Carles Sala
CAP Sagrera Adjunt Joseacute Antonio Losada
CAP Maragall
EAP Camp de lrsquoArpa Adjunta Assumpta Muntildeoz
EAP Guinardoacute Adjunta Rosa Mascort
EAP Congreacutes Adjunta Rosa M Aznar
EAP Encants Adjunta Leandra Dominguez
Professional de lrsquoagraverea bagravesica que solmiddotlicita la consulta la infermera referent
drsquoendocrinologia
La consulta la pot realitzar el profesional drsquoinfermeria i el metge de dues maneres
telefogravenicament o beacute solmiddotlicitant visita de manera programada seguin els criteris descrits a
continuacioacute
27 de 30
Criteris de consulta o derivacioacute de malalts a la infermera referent drsquoendocrinologia
En general qualsevol dubte terapegraveutic
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o estabilitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament
Dubtes amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute i resistegravencia a ella
Tractament complexos en la diabetis mellitus
Descompensacions
Tractaments interactius
Suport a lrsquoeducacioacute diabetologravegica en pacients amb barreres culturals
Assessorament en pacients drsquoatencioacute domiciliagraveria
Colmiddotlaborar en el pacient crogravenic complex
Cribatge del pacient amb obesitat mograverbida
Es tindragrave en compte la derivacioacute que pot generar la demanda insistent per part
drsquoalgun malalt (veure el diagrama de flux)
Intervencions educatives i formatives
Colmiddotlaboracioacute en la educacioacute de grup de malalts
Colmiddotlaboracioacute en el programa virtual ECOPIH
Formacioacute de grups professionals
Sessions de casos cliacutenics
28 de 30
29 de 30
Proposta programacoacute agenda infermera experta endocrinologia
CAP Sagrera
DILLUNS (Planta baixa despatx 2)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
Es realitzaran
3 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
1 sessioacute de formacioacute al mes per al personal drsquoinfermeria de 1400 a 1500h
CAP Maragall
DIMARTS I DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
DIMARTS (Planta 0 despatx 5)
Es realitzaran 4 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
Pendent de decidir si es realitzaragrave pels 4 EAP junts o per separat
DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es realitzaragrave 1 sessioacute de formacioacuteper EAP per al personal drsquoinfermeria de 1400 a
1500h
DIVENDRES (Planta 0 despatx 3)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1030h
CAP Larrard
DIJOUS (Planta 4 despatx 10)
Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts
La primera visita es programaragrave a les 815h i la uacuteltima a les 1630h
Es realitzaran sessions sessions de formacioacute a demanda dels professionals
ATENCIOacute TELEFOgraveNICA CAP Maragall (Tellf Infermera endocriacute 616702297)
CAP Sagrera i CAP Larard
DIMARTS de 1600 a 1700h DIVENDRES drsquo1130 a 1300h
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html
10 de 30
22 Criteris de derivacioacute consulturia
Consultoria
En general qualsevol dubte terapegraveutic o diagnogravestic abans de procedir a la derivacioacute (si no
es considera urgent)
Diabetis tipus 2 amb control a lrsquoatencioacute primagraveria en el que no hi ha resposta esperada als
canvis realitzats al tractament hipoglucemiant per plantejar altres alternatives o dubtes
amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute
Dificultat o dubte sobre el diagnogravestic i tractament de processos associats com la dislipegravemia
i la obesitat o de las complicacions
Derivacioacute AP a la primera visita de consultes externes drsquoendrocrinologia
HDM (pregravevia consulta en cas de dubte)
Sant Pau (habitualment pregravevia consultoria)
Endocrinograveleg de zona (directa)
Sospita de diabetis tipus LADA o monogegravenia (MODY)
Pacient amb diabetis gestacional o amb diabetis 2 amb desig de gestacioacute Es pot
fer la derivacioacute directa a H de St Pau
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o gran intensitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament (teragravepia combinada Augment ajustat de
dosi insulinitzacioacute etc)
Diabetis tipus 2 amb teragravepia intensificada
Pacients amb DM2 i IMCgt35 sinoacute hi ha pegraverdua de pes i possibilitat de cirurgia
bariagravetrica
Dificultats de maneig derivades de complicacions relacionades amb la diabetis
Pacient amb entorn de complexitat si el pacient compleix criteris de pacient crogravenic
complex srsquoaplicaragrave el protocol drsquoactuacioacute per aquests pacients En aquest cas el
control es duragrave a terme per lrsquoatencioacute primagraveria (metge de famiacutelia infermera referent i
gestora de casos) i lrsquoequip especialitzat del territori amb suport drsquoaltres
especialistes segons es necessiti
Derivacioacute AP- Hospital de dia endrocrinologia
Dos de Maig (pregravevia trucada telefogravenica si eacutes possible 935072700 extensioacute 669)
Sant Pau (pregravevia trucada telefogravenica si eacutes possible 935565840 control infermeria
935565822)
Hiperglucegravemia greu persistent (gt 250-300 mgdL) amb algun factor
precipitant (tractament amb corticoides malaltia intercurrent no greu mal
etiquetatge del tipus de DM)
11 de 30
Cetosi sense sospita de malaltia intercurrent greu
Debut diabetis tipus 2 amb hiperglucegravemia greu gt250-300 que necessiti
correccioacute ragravepida i monitoritzacioacute drsquohores
Hipoglucegravemia severa amb afectacioacute del nivell de consciencia io que
requereix observacioacute les hores seguumlents
Peu diabegravetic que requereix atencioacute urgent
Derivacioacute AP- CUAP referegravencia (fora drsquohorari de HDE de referegravencia)
CUAP Dos de Maig obert 24h
CUAP Cotxeres obert 24h
CUAP Esperanccedila (horari cobert per HDE Sant Pau)
Hiperglucegravemia greu persistent (gt 250-300 mgdL) amb algun factor precipitant
(tractament amb corticoides malaltia intercurrent no greu mal etiquetatge del
tipus de DM)
Cetosi sense sospita de malaltia intercurrent greu
Debut diabetis tipus 2 amb hiperglucegravemia greu gt250-300 que necessiti
correccioacute ragravepida i monitoritzacioacute drsquohores
Hipoglucegravemia severa amb afectacioacute del nivell de consciegravencia io que
requereix observacioacute les hores seguumlents
Derivacioacute AP- Urgegravencies SANT PAU
Sospita Siacutendrome hiperglucegravemica-hiperosmolar no cetogravesica io cetoacidosi
Hiperglucegravemia amb signes de gravetat o sospita de malaltia associada greu
Derivacioacute AP a Podograveleg
Podograveleg de zona
Peu de risc sense lesioacute que necessiti tractament podologravegic
Podograveleg HDE Sant Pau ndash Comitegrave peu diabegravetic
dilluns dimarts dimecres i divendres matiacute dijous tarda
Pacient amb uacutelceres o altres lesions de peu diabegravetic
Pacient sense uacutelceres perograve amb neuropatia sensitiva i motora important
que necessiti una descagraverrega dels peus per evitar possibles lesions
Pacient amb ungla incarnata
Solmiddotlicitut de realitzacioacute del fons drsquoull en els pacients amb DM tipus 2
Existeixen diferents circuits en el territori segons on es deriva per a realitzar lrsquoexplotacioacute
del fons drsquoull amb cagravemera no midiagravetrica
Circuit agraverea drsquoinfluegravencia drsquoHospital de Sant Pau
EAP Encants Congreacutes Camp de lrsquoArpa Guinardoacute Sagrera Sanhlley Larrard
12 de 30
El professional drsquoAtencioacute Primagraveria realitza una ordre cliacutenica solmiddotlicitant fons drsquoull que es
realitza al CAP Travessera (excepte Larrard que fan la exploracioacute i la lectura des del
CAP) Allagrave un tegravecnic realitza lrsquoexploracioacute i un oftalmograveleg de lrsquoHospital de Sant Pau realitza
lrsquoinforme i aquest es penja a lrsquoeCAP
Derivacioacute a servei Oftalmologia Hospital Dos de Maig
CAP Sagrada Famiacutelia EAP Sant Joan CAP Pare Claret CAP Dreta de lrsquoEixample
Es realitza full drsquointerconsulta especiacutefic per cagravemera no midiagravetrica i lrsquooftalmograveleg que realitza
lrsquoinforme introdueix el resultat en la histograveria cliacutenica del pacient en el programa OMI o
eCAP
En cas de lrsquoEAP Sardenya o Roger de Flor lrsquoinforme srsquoenvia per mail encriptat per no tenir
acceacutes a la seva histograveria cliacutenica
Esquema drsquoactualitzacioacute en el pacient amb hiperglucegravemia greu (veure tambeacute annex 1)
Lrsquoobjectiu eacutes disminuir ingressos hospitalaris (Urgegravencies i sales drsquohospitalitzacioacute) sense disminuir la qualitat assistencial i assegurant el
7x24
Derivacioacute segons la situacioacute cliacutenica
14 de 30
On derivar
15 de 30
23 Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute
Es necessari realitzar un ful drsquointercolsulta en format paper que el pacient hauragrave de
portar a la consulta per lrsquoexistegravencia de sistemes drsquoinformacioacute diferents entre els
diferents proveiumldors dels Centres DrsquoAtencioacute Primagraveria els Hospitals i els CUAP
Motiu de consulta
Histograveria cliacutenica en la que constin els antecedents patologravegics rellevants
almiddotlegravergies dades sobre altres FRCV i altres dades cliacuteniques rellevants
Anys drsquoevolucioacute de la DM2
Complicacions de la DM i ingressos hospitalaris per aquest motiu
Tractament actual histograveria drsquointoleragravencies a tractaments farmacologravegics
relacionats
Analiacutetica meacutes recent amb glucegravemia HbA1c perfil lipiacutedic complet funcioacute
hepagravetica renal i microalbuminuacuteriacrearinuria
En el cas de peu diabegravetic adjuntar si eacutes el cas RX zona afectada oi cultiu oi
exploracioacute ITB
Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute des del servei
drsquoendocrinologia (consultes externes o hospital) a lrsquoequip drsquoatencioacute primagraveria
Informe drsquoalta del pacient amb informacioacute sobre possibles comorbiditats detectades
tractament realitzat resultat obtingut orientacioacute de sobre la pauta que srsquoaconsella
seguir i programa drsquoeducacioacute terapegraveutica realitzat
16 de 30
24 Gestioacute del pacient i temps de resposta
Quegrave Qui Com On Quan
HDM 7 dies
HStPau 7dies
(Actualment endocrinograveleg
de zona de referegravencia teacute
una demora de 2 mesos)
300 dies
30 dies
HDM immediat24 hores
HStPau immediat24
hores
Metge DUI AP
Metge AE
Full de derivacioacute
El CAP o CAE lliura un
llista al pacient dels
podogravelegs que pot triar
Metge DUI AP
Metge AE
Metge AP
Metge CUAPImmediat Full de derivacioacute
Segons servei
Full de derivacioacute
Hospital de Dia
48 hores
Consultoria
Derivacioacute
Consultes
externes
Metge AP Full de derivacioacuteConsultes
externes
Metge AP
Infermera AP
Email Sessioacute consultoria
al CAP (endocrinograveleg de
zona no en realitza CAP
Roger de Flor CAP
Passeig de Sant Joan i
CAP sanllehy)
Virtual Consulturia
CAP
Immediat per telegravefon
(Infermeraconsultor
endocriacuteHDE per telegravefon )
7dies1mes
Pacient Metge
CUAP
Presencial Internet Call
Center
ImmediatImmediat Full de derivacioacute
Podologia
HStPauFull de derivacioacute HDE Sant Pau Immediat1setmana
ImmediatUrgegravencies Urgegravencies Hospital
Obtenir visita
amb metge APCentres AP
Derivacioacute
Hospital de Dia
Metge AP
Metge AE
Metge CUAP
Trucada pregravevia per telegravefon
a metge-endocuinologia
dHD si eacutes possible
Full de derivacioacute
HDM trucada extensioacute
669 (8 a 17h)
Fons dull
Cagravemera no
midriagravetica
Metge AP
Infermera AP
Endocrinograveleg
CAP Travessera
Hospital Dos de
Maig
Podologia zona
Podogravelegs concerts
als municipis per
la Generalitat
CUAP Metge AP CUAP
17 de 30
25 Indicadors
QU
AN
TIT
AT
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Endocri
DM 2 derivats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Consultories
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Urgegravencies
Nordm de pacients DM 2
derivats a Urgegravencies
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Percentatge de
pacients consultats
des drsquoAP a Endocri
DM 2 consultats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Registre consultories
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a HDIA
Nordm de pacients DM 2
derivats a HDIA Nordm
total de pacients
atesos per DM a AP
Percentatge de
pacients derivats per
DM drsquoAP a HDIA
segons criteris
establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 a HDIA
segons criteris Nordm
total de pacients DM
derivats drsquoAP a
endocriacute
QU
AL
ITA
T T
EgraveC
NIC
A
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
endocriacute segons
criteris establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 drsquoAP a
endocriacute segons
criteris Nordm total de
pacients DM derivats
drsquoAP a endocriacute
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
Urgegravencies segons
Resolucioacute
H DIA
Nordm Pacients DM 2
derivats drsquoAP a
Urgegravencies segons
criteris Nordm total de
Full Derivacioacute
Documentacioacute
Cliacutenica
QU
AL
ITA
T P
ER
CE
BU
DA Percentatge pacients
atesos per endocriacute
en el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos per endocriacute
en el temps
establert Nordm total de
pacients DM atesos
pel endocriacute
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Derivacioacute
AP-Endocri
Font de les dades
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full de derivacioacute
Registre HDE
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full Derivacioacute
Registre urgegravencies
Full de derivacioacute
Registre Hospital
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Registre HDE
Resolucioacute
endocriacute
Criteri
Derivacioacute
AP-Urg
Criteri
Derivacioacute
AP-HDIA
Criteri
Derivacioacute
AP-Endocriacute
Derivacioacute
AP-Urgegravencies
Derivacioacute
AP- HDIA
Percentatge pacients
atesos per HDIA en
el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos pel HDIA en
el temps establert
Nordm total de pacients
DM atesos pel HDIA
18 de 30
Control obesitatPercentatge de
pacients amb IMCgt
30 Kgm2
Nordm de pacients DM 2
amb IMC gt 30 Kgm2 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control TA
Percentatge de
pacients amb TA gt
14090 mmHg
Nordm de pacients DM 2
amb TA gt 14090 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tabaquisme
Percentatge de
pacients amb
tabaquisme actiu
Nordm de pacients DM 2
amb tabaquisme actiu
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S IN
TE
RM
ITJO
S
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c le 7
(a valorar segons
edat del pacient)
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c le 7 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul Font de les dades
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c gt9
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c gt9 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb cLDL
lt 100 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb cLDL lt100 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
TractamentNordm de tires reactives
mes
Nordm autoanaacutelisis Nordm total
de pacients amb
autoanagravelisis
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb c-
noHDLlt 130 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb c-noHDL lt130 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tractament
Percentatge de
pacients amb
autoanagravelisis
Nordm de pacients DM 2
amb autoanaacutelisis Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
19 de 30
26 Elements claus del proceacutes i propostes de millora
Elements claus de Proceacutes
Soacuten aquells aspectes meacutes importants a les persones afectades per la diabetis Mellitus
tipus2
El territori ha de tenir la ruta assistencial sobre DM2 definida i implantada
Percentatge de
pacients amb
retinopatia
Nordm de pacients DM 2
amb retinopatia Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
ulcereslesions peu
Nordm de pacients DM amb
ulcereslesions peu Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
amputacioacute
Nordm de pacients DM amb
amputacioacute Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb MRC
Nordm de pacients DM 2
amb MRC Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
complicacions
cardiovasculars
Nordm de pacients DM 2
amb complicacions
cardiovasculars Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge
drsquoingressos per
lesioacuteamputacioacute
descompensacioacute
aguda de la DM
Nordm drsquo ingressos de
pacients DM 2 per lesioacute
io amputacioacute
descompensacioacute aguda
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S F
INA
LS
Percentatge de
pacients morts
Nordm de pacients DM 2
morts Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Font de les dades
Histograveria Cliacutenica
Certificats defuncioacute
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
20 de 30
Tots els equips assistencials haurien de tenir acceacutes a histograveries cliacuteniques informatitzades i
poder accedir als cursos cliacutenics dels diferents professionals implicats en lrsquoatencioacute dels
pacients
Els territoris ha de disposar de la possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs
de referegravencia de manera presencial o per missatgeria electrogravenica de manera segura per
tal de consultar dubtes en el maneig dels pacients
Els EAP han de tenir una infermera formada en educacioacute diabegravetologravegica i un metge
referent drsquoaquesta patologia
Els EAP han de tenir un protocol anualment avaluat drsquoautocura del pacient diabegravetic
Tot el territori ha de disposar drsquoacceacutes a cagravemeres no midriagravetiques amb dates de cobertura
adequades a aquest servei
Srsquoha de tenir circuits de referegravencia drsquoatencioacute al peu diabegravetic equitatius en tot el territori
Els EAP han de disposar de dotacioacute de tires reactives ajustada a les seves condicions
demogragravefiques i de prevalenccedila
Es recomanable unificar els criteris drsquouacutes de tires reactives ajustats a la major evidegravencia
possible
27 Propostes de millores
El territori de lrsquoAIS BCN Dreta presenta diferents empreses proveiumldores de salut i
cadascuna treballa amb un sistema informagravetic diferent que fa molt difiacutecil lrsquoacceacutes a la
informacioacute cliacutenica per part de tots els professionals
Seria bo disposar drsquouna plataforma informagravetica que permeteacutes que el flux de la informacioacute
fos possible i que tots els professionals implicats en el proceacutes drsquoatencioacute als pacients
tinguessin acceacutes a la histograverica cliacutenica
Hem constatat al realitzar la ruta que lrsquoacceacutes a lrsquoatencioacute especialitzada no eacutes equitatiu
pera tots els ciutadans de lrsquoAIS BCN Dreta ja que les demores per a la visita amb el
servei drsquoendocrinologia soacuten molt diferents Caldria homogeneiumltzar els recursos per a quegrave
lrsquoatencioacute fos en tots els agravembits
21 de 30
Existeixen diferents circuits per a realitzar el cribatge de la retinopatia diabegravetica i pensem
que eacutes un circuit que tambeacute srsquohauria drsquohomogeneiumltzar Aquest punt resta pendent per a
futures actualitzacions de la ruta assistencial
La possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs no hi eacutes a tots els EAP i
pensem que eacutes una eina indispensable per a millorar lrsquoatencioacute als pacients diabegravetics i que
eacutes una bona manera drsquoalleugerir les llistes drsquoespera
Resta pendent la realitzacioacute drsquoun pla drsquoautocura consensuat del pacient diabegravetic
Formacioacute valorar la possibilitat de fer rotacions als hospitals de dia per part dels metges
de famiacutelia referents
22 de 30
3 ANNEXOS
23 de 30
31 ANNEXE1 Tractament del pacient amb hiperglucegravemia greu
(1) Derivar a CAUPUrgegravencies en cas que no sigui possible aplicar el tractament a lrsquoAP
(2) Hospital de dia (temps insuficient per fer la monitoritzacioacute de resultats caps de setmana dubtes sobre la causa )
(3) La pauta pont sempre ha drsquoanar acompanyada de lrsquoeducacioacute dialogravegica bagravesica que garanteixi la seguretat dels pacients (deteccioacute i actuacioacute davant hipoglucegravemia funcionament
conservacioacute i administracioacute drsquoinsulina i funcionament de glucogravemetre i controls a realitzar)
(4) Adaptar la pauta en situacions especials (glucocorticoides insuficiegravencia renal)
24 de 30
32 ANNEX 2 Pacient amb hiperglucegravemia duran lrsquohospitalitzacioacute Instruccioacute a lrsquoalta
Peacuterez Peacuterez A Goacutemez Huelgas R Aacutelvarez Guisasola F Garciacutea Alegriacutea J Mediavilla Bravo JJ
Meneacutendez Torre E Documento de consenso sobre El tratamiento AL alta hospitalaria Del paciente com
hiperglucemia Med Clin (Barc) 2012138666e1-e10
25 de 30
33 ANNEX 3 Recomanacions sobre lrsquoautoanagravelisis de glicegravemia capilmiddotlar
Adjuntem la taula consensuada al Protocol de Tractament de la Diabetis tipus2 de lrsquoAIS
Barcelona Dreta
Cal augmentar la frequumlegravencia de lrsquoAGC quan hi ha un deteriorament del control metabogravelic
per detectar descompensacions hiperglucegravemiques severes en casos determinats en
pacients en els quals es preveu un canvi o una intensificacioacute del tractament i quan hi ha
malaltia intercurrent
34 ANNEX 4 Consulta infermera experta en endocrinologia a lrsquoatencioacute primagraveria
RAE
Infermera Emilia Belda
Supervisora Carmen Contel
Cap drsquoinfermeria Carme Jover
Objectiu
Compartir el coneixement i lrsquoexpertesa de la infermera referent drsquoendocrinologia amb els
professionals drsquoatencioacute primagraveria davant de casos de malalts i tractaments complexes que
poden precisar sessioacute cliacutenica suport formatiu o visita infermera als malalts complexes
26 de 30
Situacioacute Actual
Actualment la consultoria funciona a demanda telefogravenica o presencial en les quatre agraverees
bagravesiques aquest fet genera que sovint les consultes es solapin o que en certs moments
no hagi tipus drsquoactivitat
Proposta de crear agenda consulta infermera endocrinologia als centres drsquoatencioacute
primagraveria
La finalitat de crear lrsquoagenda infermera eacutes donar resposta de manera ordenada i
planificada a totes les necessitats que generen les diferents agraverees bagravesiques tant a nivell
formatiu de casos cliacutenics com de visites derivades per les professionals de les agraverees
bagravesiques establint els acords i consens amb les infermeres responsables de les agraverees
bagravesiques Aquestes soacuten
CAP Larrard Adjunta Claudia Cardoner
EAP La Salut
EAP Lesseps
Adjunta de direccioacute SAP Muntanya-Dreta Carles Sala
CAP Sagrera Adjunt Joseacute Antonio Losada
CAP Maragall
EAP Camp de lrsquoArpa Adjunta Assumpta Muntildeoz
EAP Guinardoacute Adjunta Rosa Mascort
EAP Congreacutes Adjunta Rosa M Aznar
EAP Encants Adjunta Leandra Dominguez
Professional de lrsquoagraverea bagravesica que solmiddotlicita la consulta la infermera referent
drsquoendocrinologia
La consulta la pot realitzar el profesional drsquoinfermeria i el metge de dues maneres
telefogravenicament o beacute solmiddotlicitant visita de manera programada seguin els criteris descrits a
continuacioacute
27 de 30
Criteris de consulta o derivacioacute de malalts a la infermera referent drsquoendocrinologia
En general qualsevol dubte terapegraveutic
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o estabilitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament
Dubtes amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute i resistegravencia a ella
Tractament complexos en la diabetis mellitus
Descompensacions
Tractaments interactius
Suport a lrsquoeducacioacute diabetologravegica en pacients amb barreres culturals
Assessorament en pacients drsquoatencioacute domiciliagraveria
Colmiddotlaborar en el pacient crogravenic complex
Cribatge del pacient amb obesitat mograverbida
Es tindragrave en compte la derivacioacute que pot generar la demanda insistent per part
drsquoalgun malalt (veure el diagrama de flux)
Intervencions educatives i formatives
Colmiddotlaboracioacute en la educacioacute de grup de malalts
Colmiddotlaboracioacute en el programa virtual ECOPIH
Formacioacute de grups professionals
Sessions de casos cliacutenics
28 de 30
29 de 30
Proposta programacoacute agenda infermera experta endocrinologia
CAP Sagrera
DILLUNS (Planta baixa despatx 2)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
Es realitzaran
3 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
1 sessioacute de formacioacute al mes per al personal drsquoinfermeria de 1400 a 1500h
CAP Maragall
DIMARTS I DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
DIMARTS (Planta 0 despatx 5)
Es realitzaran 4 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
Pendent de decidir si es realitzaragrave pels 4 EAP junts o per separat
DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es realitzaragrave 1 sessioacute de formacioacuteper EAP per al personal drsquoinfermeria de 1400 a
1500h
DIVENDRES (Planta 0 despatx 3)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1030h
CAP Larrard
DIJOUS (Planta 4 despatx 10)
Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts
La primera visita es programaragrave a les 815h i la uacuteltima a les 1630h
Es realitzaran sessions sessions de formacioacute a demanda dels professionals
ATENCIOacute TELEFOgraveNICA CAP Maragall (Tellf Infermera endocriacute 616702297)
CAP Sagrera i CAP Larard
DIMARTS de 1600 a 1700h DIVENDRES drsquo1130 a 1300h
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html
11 de 30
Cetosi sense sospita de malaltia intercurrent greu
Debut diabetis tipus 2 amb hiperglucegravemia greu gt250-300 que necessiti
correccioacute ragravepida i monitoritzacioacute drsquohores
Hipoglucegravemia severa amb afectacioacute del nivell de consciencia io que
requereix observacioacute les hores seguumlents
Peu diabegravetic que requereix atencioacute urgent
Derivacioacute AP- CUAP referegravencia (fora drsquohorari de HDE de referegravencia)
CUAP Dos de Maig obert 24h
CUAP Cotxeres obert 24h
CUAP Esperanccedila (horari cobert per HDE Sant Pau)
Hiperglucegravemia greu persistent (gt 250-300 mgdL) amb algun factor precipitant
(tractament amb corticoides malaltia intercurrent no greu mal etiquetatge del
tipus de DM)
Cetosi sense sospita de malaltia intercurrent greu
Debut diabetis tipus 2 amb hiperglucegravemia greu gt250-300 que necessiti
correccioacute ragravepida i monitoritzacioacute drsquohores
Hipoglucegravemia severa amb afectacioacute del nivell de consciegravencia io que
requereix observacioacute les hores seguumlents
Derivacioacute AP- Urgegravencies SANT PAU
Sospita Siacutendrome hiperglucegravemica-hiperosmolar no cetogravesica io cetoacidosi
Hiperglucegravemia amb signes de gravetat o sospita de malaltia associada greu
Derivacioacute AP a Podograveleg
Podograveleg de zona
Peu de risc sense lesioacute que necessiti tractament podologravegic
Podograveleg HDE Sant Pau ndash Comitegrave peu diabegravetic
dilluns dimarts dimecres i divendres matiacute dijous tarda
Pacient amb uacutelceres o altres lesions de peu diabegravetic
Pacient sense uacutelceres perograve amb neuropatia sensitiva i motora important
que necessiti una descagraverrega dels peus per evitar possibles lesions
Pacient amb ungla incarnata
Solmiddotlicitut de realitzacioacute del fons drsquoull en els pacients amb DM tipus 2
Existeixen diferents circuits en el territori segons on es deriva per a realitzar lrsquoexplotacioacute
del fons drsquoull amb cagravemera no midiagravetrica
Circuit agraverea drsquoinfluegravencia drsquoHospital de Sant Pau
EAP Encants Congreacutes Camp de lrsquoArpa Guinardoacute Sagrera Sanhlley Larrard
12 de 30
El professional drsquoAtencioacute Primagraveria realitza una ordre cliacutenica solmiddotlicitant fons drsquoull que es
realitza al CAP Travessera (excepte Larrard que fan la exploracioacute i la lectura des del
CAP) Allagrave un tegravecnic realitza lrsquoexploracioacute i un oftalmograveleg de lrsquoHospital de Sant Pau realitza
lrsquoinforme i aquest es penja a lrsquoeCAP
Derivacioacute a servei Oftalmologia Hospital Dos de Maig
CAP Sagrada Famiacutelia EAP Sant Joan CAP Pare Claret CAP Dreta de lrsquoEixample
Es realitza full drsquointerconsulta especiacutefic per cagravemera no midiagravetrica i lrsquooftalmograveleg que realitza
lrsquoinforme introdueix el resultat en la histograveria cliacutenica del pacient en el programa OMI o
eCAP
En cas de lrsquoEAP Sardenya o Roger de Flor lrsquoinforme srsquoenvia per mail encriptat per no tenir
acceacutes a la seva histograveria cliacutenica
Esquema drsquoactualitzacioacute en el pacient amb hiperglucegravemia greu (veure tambeacute annex 1)
Lrsquoobjectiu eacutes disminuir ingressos hospitalaris (Urgegravencies i sales drsquohospitalitzacioacute) sense disminuir la qualitat assistencial i assegurant el
7x24
Derivacioacute segons la situacioacute cliacutenica
14 de 30
On derivar
15 de 30
23 Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute
Es necessari realitzar un ful drsquointercolsulta en format paper que el pacient hauragrave de
portar a la consulta per lrsquoexistegravencia de sistemes drsquoinformacioacute diferents entre els
diferents proveiumldors dels Centres DrsquoAtencioacute Primagraveria els Hospitals i els CUAP
Motiu de consulta
Histograveria cliacutenica en la que constin els antecedents patologravegics rellevants
almiddotlegravergies dades sobre altres FRCV i altres dades cliacuteniques rellevants
Anys drsquoevolucioacute de la DM2
Complicacions de la DM i ingressos hospitalaris per aquest motiu
Tractament actual histograveria drsquointoleragravencies a tractaments farmacologravegics
relacionats
Analiacutetica meacutes recent amb glucegravemia HbA1c perfil lipiacutedic complet funcioacute
hepagravetica renal i microalbuminuacuteriacrearinuria
En el cas de peu diabegravetic adjuntar si eacutes el cas RX zona afectada oi cultiu oi
exploracioacute ITB
Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute des del servei
drsquoendocrinologia (consultes externes o hospital) a lrsquoequip drsquoatencioacute primagraveria
Informe drsquoalta del pacient amb informacioacute sobre possibles comorbiditats detectades
tractament realitzat resultat obtingut orientacioacute de sobre la pauta que srsquoaconsella
seguir i programa drsquoeducacioacute terapegraveutica realitzat
16 de 30
24 Gestioacute del pacient i temps de resposta
Quegrave Qui Com On Quan
HDM 7 dies
HStPau 7dies
(Actualment endocrinograveleg
de zona de referegravencia teacute
una demora de 2 mesos)
300 dies
30 dies
HDM immediat24 hores
HStPau immediat24
hores
Metge DUI AP
Metge AE
Full de derivacioacute
El CAP o CAE lliura un
llista al pacient dels
podogravelegs que pot triar
Metge DUI AP
Metge AE
Metge AP
Metge CUAPImmediat Full de derivacioacute
Segons servei
Full de derivacioacute
Hospital de Dia
48 hores
Consultoria
Derivacioacute
Consultes
externes
Metge AP Full de derivacioacuteConsultes
externes
Metge AP
Infermera AP
Email Sessioacute consultoria
al CAP (endocrinograveleg de
zona no en realitza CAP
Roger de Flor CAP
Passeig de Sant Joan i
CAP sanllehy)
Virtual Consulturia
CAP
Immediat per telegravefon
(Infermeraconsultor
endocriacuteHDE per telegravefon )
7dies1mes
Pacient Metge
CUAP
Presencial Internet Call
Center
ImmediatImmediat Full de derivacioacute
Podologia
HStPauFull de derivacioacute HDE Sant Pau Immediat1setmana
ImmediatUrgegravencies Urgegravencies Hospital
Obtenir visita
amb metge APCentres AP
Derivacioacute
Hospital de Dia
Metge AP
Metge AE
Metge CUAP
Trucada pregravevia per telegravefon
a metge-endocuinologia
dHD si eacutes possible
Full de derivacioacute
HDM trucada extensioacute
669 (8 a 17h)
Fons dull
Cagravemera no
midriagravetica
Metge AP
Infermera AP
Endocrinograveleg
CAP Travessera
Hospital Dos de
Maig
Podologia zona
Podogravelegs concerts
als municipis per
la Generalitat
CUAP Metge AP CUAP
17 de 30
25 Indicadors
QU
AN
TIT
AT
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Endocri
DM 2 derivats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Consultories
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Urgegravencies
Nordm de pacients DM 2
derivats a Urgegravencies
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Percentatge de
pacients consultats
des drsquoAP a Endocri
DM 2 consultats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Registre consultories
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a HDIA
Nordm de pacients DM 2
derivats a HDIA Nordm
total de pacients
atesos per DM a AP
Percentatge de
pacients derivats per
DM drsquoAP a HDIA
segons criteris
establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 a HDIA
segons criteris Nordm
total de pacients DM
derivats drsquoAP a
endocriacute
QU
AL
ITA
T T
EgraveC
NIC
A
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
endocriacute segons
criteris establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 drsquoAP a
endocriacute segons
criteris Nordm total de
pacients DM derivats
drsquoAP a endocriacute
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
Urgegravencies segons
Resolucioacute
H DIA
Nordm Pacients DM 2
derivats drsquoAP a
Urgegravencies segons
criteris Nordm total de
Full Derivacioacute
Documentacioacute
Cliacutenica
QU
AL
ITA
T P
ER
CE
BU
DA Percentatge pacients
atesos per endocriacute
en el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos per endocriacute
en el temps
establert Nordm total de
pacients DM atesos
pel endocriacute
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Derivacioacute
AP-Endocri
Font de les dades
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full de derivacioacute
Registre HDE
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full Derivacioacute
Registre urgegravencies
Full de derivacioacute
Registre Hospital
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Registre HDE
Resolucioacute
endocriacute
Criteri
Derivacioacute
AP-Urg
Criteri
Derivacioacute
AP-HDIA
Criteri
Derivacioacute
AP-Endocriacute
Derivacioacute
AP-Urgegravencies
Derivacioacute
AP- HDIA
Percentatge pacients
atesos per HDIA en
el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos pel HDIA en
el temps establert
Nordm total de pacients
DM atesos pel HDIA
18 de 30
Control obesitatPercentatge de
pacients amb IMCgt
30 Kgm2
Nordm de pacients DM 2
amb IMC gt 30 Kgm2 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control TA
Percentatge de
pacients amb TA gt
14090 mmHg
Nordm de pacients DM 2
amb TA gt 14090 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tabaquisme
Percentatge de
pacients amb
tabaquisme actiu
Nordm de pacients DM 2
amb tabaquisme actiu
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S IN
TE
RM
ITJO
S
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c le 7
(a valorar segons
edat del pacient)
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c le 7 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul Font de les dades
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c gt9
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c gt9 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb cLDL
lt 100 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb cLDL lt100 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
TractamentNordm de tires reactives
mes
Nordm autoanaacutelisis Nordm total
de pacients amb
autoanagravelisis
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb c-
noHDLlt 130 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb c-noHDL lt130 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tractament
Percentatge de
pacients amb
autoanagravelisis
Nordm de pacients DM 2
amb autoanaacutelisis Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
19 de 30
26 Elements claus del proceacutes i propostes de millora
Elements claus de Proceacutes
Soacuten aquells aspectes meacutes importants a les persones afectades per la diabetis Mellitus
tipus2
El territori ha de tenir la ruta assistencial sobre DM2 definida i implantada
Percentatge de
pacients amb
retinopatia
Nordm de pacients DM 2
amb retinopatia Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
ulcereslesions peu
Nordm de pacients DM amb
ulcereslesions peu Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
amputacioacute
Nordm de pacients DM amb
amputacioacute Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb MRC
Nordm de pacients DM 2
amb MRC Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
complicacions
cardiovasculars
Nordm de pacients DM 2
amb complicacions
cardiovasculars Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge
drsquoingressos per
lesioacuteamputacioacute
descompensacioacute
aguda de la DM
Nordm drsquo ingressos de
pacients DM 2 per lesioacute
io amputacioacute
descompensacioacute aguda
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S F
INA
LS
Percentatge de
pacients morts
Nordm de pacients DM 2
morts Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Font de les dades
Histograveria Cliacutenica
Certificats defuncioacute
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
20 de 30
Tots els equips assistencials haurien de tenir acceacutes a histograveries cliacuteniques informatitzades i
poder accedir als cursos cliacutenics dels diferents professionals implicats en lrsquoatencioacute dels
pacients
Els territoris ha de disposar de la possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs
de referegravencia de manera presencial o per missatgeria electrogravenica de manera segura per
tal de consultar dubtes en el maneig dels pacients
Els EAP han de tenir una infermera formada en educacioacute diabegravetologravegica i un metge
referent drsquoaquesta patologia
Els EAP han de tenir un protocol anualment avaluat drsquoautocura del pacient diabegravetic
Tot el territori ha de disposar drsquoacceacutes a cagravemeres no midriagravetiques amb dates de cobertura
adequades a aquest servei
Srsquoha de tenir circuits de referegravencia drsquoatencioacute al peu diabegravetic equitatius en tot el territori
Els EAP han de disposar de dotacioacute de tires reactives ajustada a les seves condicions
demogragravefiques i de prevalenccedila
Es recomanable unificar els criteris drsquouacutes de tires reactives ajustats a la major evidegravencia
possible
27 Propostes de millores
El territori de lrsquoAIS BCN Dreta presenta diferents empreses proveiumldores de salut i
cadascuna treballa amb un sistema informagravetic diferent que fa molt difiacutecil lrsquoacceacutes a la
informacioacute cliacutenica per part de tots els professionals
Seria bo disposar drsquouna plataforma informagravetica que permeteacutes que el flux de la informacioacute
fos possible i que tots els professionals implicats en el proceacutes drsquoatencioacute als pacients
tinguessin acceacutes a la histograverica cliacutenica
Hem constatat al realitzar la ruta que lrsquoacceacutes a lrsquoatencioacute especialitzada no eacutes equitatiu
pera tots els ciutadans de lrsquoAIS BCN Dreta ja que les demores per a la visita amb el
servei drsquoendocrinologia soacuten molt diferents Caldria homogeneiumltzar els recursos per a quegrave
lrsquoatencioacute fos en tots els agravembits
21 de 30
Existeixen diferents circuits per a realitzar el cribatge de la retinopatia diabegravetica i pensem
que eacutes un circuit que tambeacute srsquohauria drsquohomogeneiumltzar Aquest punt resta pendent per a
futures actualitzacions de la ruta assistencial
La possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs no hi eacutes a tots els EAP i
pensem que eacutes una eina indispensable per a millorar lrsquoatencioacute als pacients diabegravetics i que
eacutes una bona manera drsquoalleugerir les llistes drsquoespera
Resta pendent la realitzacioacute drsquoun pla drsquoautocura consensuat del pacient diabegravetic
Formacioacute valorar la possibilitat de fer rotacions als hospitals de dia per part dels metges
de famiacutelia referents
22 de 30
3 ANNEXOS
23 de 30
31 ANNEXE1 Tractament del pacient amb hiperglucegravemia greu
(1) Derivar a CAUPUrgegravencies en cas que no sigui possible aplicar el tractament a lrsquoAP
(2) Hospital de dia (temps insuficient per fer la monitoritzacioacute de resultats caps de setmana dubtes sobre la causa )
(3) La pauta pont sempre ha drsquoanar acompanyada de lrsquoeducacioacute dialogravegica bagravesica que garanteixi la seguretat dels pacients (deteccioacute i actuacioacute davant hipoglucegravemia funcionament
conservacioacute i administracioacute drsquoinsulina i funcionament de glucogravemetre i controls a realitzar)
(4) Adaptar la pauta en situacions especials (glucocorticoides insuficiegravencia renal)
24 de 30
32 ANNEX 2 Pacient amb hiperglucegravemia duran lrsquohospitalitzacioacute Instruccioacute a lrsquoalta
Peacuterez Peacuterez A Goacutemez Huelgas R Aacutelvarez Guisasola F Garciacutea Alegriacutea J Mediavilla Bravo JJ
Meneacutendez Torre E Documento de consenso sobre El tratamiento AL alta hospitalaria Del paciente com
hiperglucemia Med Clin (Barc) 2012138666e1-e10
25 de 30
33 ANNEX 3 Recomanacions sobre lrsquoautoanagravelisis de glicegravemia capilmiddotlar
Adjuntem la taula consensuada al Protocol de Tractament de la Diabetis tipus2 de lrsquoAIS
Barcelona Dreta
Cal augmentar la frequumlegravencia de lrsquoAGC quan hi ha un deteriorament del control metabogravelic
per detectar descompensacions hiperglucegravemiques severes en casos determinats en
pacients en els quals es preveu un canvi o una intensificacioacute del tractament i quan hi ha
malaltia intercurrent
34 ANNEX 4 Consulta infermera experta en endocrinologia a lrsquoatencioacute primagraveria
RAE
Infermera Emilia Belda
Supervisora Carmen Contel
Cap drsquoinfermeria Carme Jover
Objectiu
Compartir el coneixement i lrsquoexpertesa de la infermera referent drsquoendocrinologia amb els
professionals drsquoatencioacute primagraveria davant de casos de malalts i tractaments complexes que
poden precisar sessioacute cliacutenica suport formatiu o visita infermera als malalts complexes
26 de 30
Situacioacute Actual
Actualment la consultoria funciona a demanda telefogravenica o presencial en les quatre agraverees
bagravesiques aquest fet genera que sovint les consultes es solapin o que en certs moments
no hagi tipus drsquoactivitat
Proposta de crear agenda consulta infermera endocrinologia als centres drsquoatencioacute
primagraveria
La finalitat de crear lrsquoagenda infermera eacutes donar resposta de manera ordenada i
planificada a totes les necessitats que generen les diferents agraverees bagravesiques tant a nivell
formatiu de casos cliacutenics com de visites derivades per les professionals de les agraverees
bagravesiques establint els acords i consens amb les infermeres responsables de les agraverees
bagravesiques Aquestes soacuten
CAP Larrard Adjunta Claudia Cardoner
EAP La Salut
EAP Lesseps
Adjunta de direccioacute SAP Muntanya-Dreta Carles Sala
CAP Sagrera Adjunt Joseacute Antonio Losada
CAP Maragall
EAP Camp de lrsquoArpa Adjunta Assumpta Muntildeoz
EAP Guinardoacute Adjunta Rosa Mascort
EAP Congreacutes Adjunta Rosa M Aznar
EAP Encants Adjunta Leandra Dominguez
Professional de lrsquoagraverea bagravesica que solmiddotlicita la consulta la infermera referent
drsquoendocrinologia
La consulta la pot realitzar el profesional drsquoinfermeria i el metge de dues maneres
telefogravenicament o beacute solmiddotlicitant visita de manera programada seguin els criteris descrits a
continuacioacute
27 de 30
Criteris de consulta o derivacioacute de malalts a la infermera referent drsquoendocrinologia
En general qualsevol dubte terapegraveutic
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o estabilitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament
Dubtes amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute i resistegravencia a ella
Tractament complexos en la diabetis mellitus
Descompensacions
Tractaments interactius
Suport a lrsquoeducacioacute diabetologravegica en pacients amb barreres culturals
Assessorament en pacients drsquoatencioacute domiciliagraveria
Colmiddotlaborar en el pacient crogravenic complex
Cribatge del pacient amb obesitat mograverbida
Es tindragrave en compte la derivacioacute que pot generar la demanda insistent per part
drsquoalgun malalt (veure el diagrama de flux)
Intervencions educatives i formatives
Colmiddotlaboracioacute en la educacioacute de grup de malalts
Colmiddotlaboracioacute en el programa virtual ECOPIH
Formacioacute de grups professionals
Sessions de casos cliacutenics
28 de 30
29 de 30
Proposta programacoacute agenda infermera experta endocrinologia
CAP Sagrera
DILLUNS (Planta baixa despatx 2)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
Es realitzaran
3 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
1 sessioacute de formacioacute al mes per al personal drsquoinfermeria de 1400 a 1500h
CAP Maragall
DIMARTS I DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
DIMARTS (Planta 0 despatx 5)
Es realitzaran 4 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
Pendent de decidir si es realitzaragrave pels 4 EAP junts o per separat
DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es realitzaragrave 1 sessioacute de formacioacuteper EAP per al personal drsquoinfermeria de 1400 a
1500h
DIVENDRES (Planta 0 despatx 3)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1030h
CAP Larrard
DIJOUS (Planta 4 despatx 10)
Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts
La primera visita es programaragrave a les 815h i la uacuteltima a les 1630h
Es realitzaran sessions sessions de formacioacute a demanda dels professionals
ATENCIOacute TELEFOgraveNICA CAP Maragall (Tellf Infermera endocriacute 616702297)
CAP Sagrera i CAP Larard
DIMARTS de 1600 a 1700h DIVENDRES drsquo1130 a 1300h
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html
12 de 30
El professional drsquoAtencioacute Primagraveria realitza una ordre cliacutenica solmiddotlicitant fons drsquoull que es
realitza al CAP Travessera (excepte Larrard que fan la exploracioacute i la lectura des del
CAP) Allagrave un tegravecnic realitza lrsquoexploracioacute i un oftalmograveleg de lrsquoHospital de Sant Pau realitza
lrsquoinforme i aquest es penja a lrsquoeCAP
Derivacioacute a servei Oftalmologia Hospital Dos de Maig
CAP Sagrada Famiacutelia EAP Sant Joan CAP Pare Claret CAP Dreta de lrsquoEixample
Es realitza full drsquointerconsulta especiacutefic per cagravemera no midiagravetrica i lrsquooftalmograveleg que realitza
lrsquoinforme introdueix el resultat en la histograveria cliacutenica del pacient en el programa OMI o
eCAP
En cas de lrsquoEAP Sardenya o Roger de Flor lrsquoinforme srsquoenvia per mail encriptat per no tenir
acceacutes a la seva histograveria cliacutenica
Esquema drsquoactualitzacioacute en el pacient amb hiperglucegravemia greu (veure tambeacute annex 1)
Lrsquoobjectiu eacutes disminuir ingressos hospitalaris (Urgegravencies i sales drsquohospitalitzacioacute) sense disminuir la qualitat assistencial i assegurant el
7x24
Derivacioacute segons la situacioacute cliacutenica
14 de 30
On derivar
15 de 30
23 Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute
Es necessari realitzar un ful drsquointercolsulta en format paper que el pacient hauragrave de
portar a la consulta per lrsquoexistegravencia de sistemes drsquoinformacioacute diferents entre els
diferents proveiumldors dels Centres DrsquoAtencioacute Primagraveria els Hospitals i els CUAP
Motiu de consulta
Histograveria cliacutenica en la que constin els antecedents patologravegics rellevants
almiddotlegravergies dades sobre altres FRCV i altres dades cliacuteniques rellevants
Anys drsquoevolucioacute de la DM2
Complicacions de la DM i ingressos hospitalaris per aquest motiu
Tractament actual histograveria drsquointoleragravencies a tractaments farmacologravegics
relacionats
Analiacutetica meacutes recent amb glucegravemia HbA1c perfil lipiacutedic complet funcioacute
hepagravetica renal i microalbuminuacuteriacrearinuria
En el cas de peu diabegravetic adjuntar si eacutes el cas RX zona afectada oi cultiu oi
exploracioacute ITB
Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute des del servei
drsquoendocrinologia (consultes externes o hospital) a lrsquoequip drsquoatencioacute primagraveria
Informe drsquoalta del pacient amb informacioacute sobre possibles comorbiditats detectades
tractament realitzat resultat obtingut orientacioacute de sobre la pauta que srsquoaconsella
seguir i programa drsquoeducacioacute terapegraveutica realitzat
16 de 30
24 Gestioacute del pacient i temps de resposta
Quegrave Qui Com On Quan
HDM 7 dies
HStPau 7dies
(Actualment endocrinograveleg
de zona de referegravencia teacute
una demora de 2 mesos)
300 dies
30 dies
HDM immediat24 hores
HStPau immediat24
hores
Metge DUI AP
Metge AE
Full de derivacioacute
El CAP o CAE lliura un
llista al pacient dels
podogravelegs que pot triar
Metge DUI AP
Metge AE
Metge AP
Metge CUAPImmediat Full de derivacioacute
Segons servei
Full de derivacioacute
Hospital de Dia
48 hores
Consultoria
Derivacioacute
Consultes
externes
Metge AP Full de derivacioacuteConsultes
externes
Metge AP
Infermera AP
Email Sessioacute consultoria
al CAP (endocrinograveleg de
zona no en realitza CAP
Roger de Flor CAP
Passeig de Sant Joan i
CAP sanllehy)
Virtual Consulturia
CAP
Immediat per telegravefon
(Infermeraconsultor
endocriacuteHDE per telegravefon )
7dies1mes
Pacient Metge
CUAP
Presencial Internet Call
Center
ImmediatImmediat Full de derivacioacute
Podologia
HStPauFull de derivacioacute HDE Sant Pau Immediat1setmana
ImmediatUrgegravencies Urgegravencies Hospital
Obtenir visita
amb metge APCentres AP
Derivacioacute
Hospital de Dia
Metge AP
Metge AE
Metge CUAP
Trucada pregravevia per telegravefon
a metge-endocuinologia
dHD si eacutes possible
Full de derivacioacute
HDM trucada extensioacute
669 (8 a 17h)
Fons dull
Cagravemera no
midriagravetica
Metge AP
Infermera AP
Endocrinograveleg
CAP Travessera
Hospital Dos de
Maig
Podologia zona
Podogravelegs concerts
als municipis per
la Generalitat
CUAP Metge AP CUAP
17 de 30
25 Indicadors
QU
AN
TIT
AT
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Endocri
DM 2 derivats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Consultories
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Urgegravencies
Nordm de pacients DM 2
derivats a Urgegravencies
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Percentatge de
pacients consultats
des drsquoAP a Endocri
DM 2 consultats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Registre consultories
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a HDIA
Nordm de pacients DM 2
derivats a HDIA Nordm
total de pacients
atesos per DM a AP
Percentatge de
pacients derivats per
DM drsquoAP a HDIA
segons criteris
establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 a HDIA
segons criteris Nordm
total de pacients DM
derivats drsquoAP a
endocriacute
QU
AL
ITA
T T
EgraveC
NIC
A
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
endocriacute segons
criteris establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 drsquoAP a
endocriacute segons
criteris Nordm total de
pacients DM derivats
drsquoAP a endocriacute
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
Urgegravencies segons
Resolucioacute
H DIA
Nordm Pacients DM 2
derivats drsquoAP a
Urgegravencies segons
criteris Nordm total de
Full Derivacioacute
Documentacioacute
Cliacutenica
QU
AL
ITA
T P
ER
CE
BU
DA Percentatge pacients
atesos per endocriacute
en el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos per endocriacute
en el temps
establert Nordm total de
pacients DM atesos
pel endocriacute
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Derivacioacute
AP-Endocri
Font de les dades
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full de derivacioacute
Registre HDE
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full Derivacioacute
Registre urgegravencies
Full de derivacioacute
Registre Hospital
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Registre HDE
Resolucioacute
endocriacute
Criteri
Derivacioacute
AP-Urg
Criteri
Derivacioacute
AP-HDIA
Criteri
Derivacioacute
AP-Endocriacute
Derivacioacute
AP-Urgegravencies
Derivacioacute
AP- HDIA
Percentatge pacients
atesos per HDIA en
el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos pel HDIA en
el temps establert
Nordm total de pacients
DM atesos pel HDIA
18 de 30
Control obesitatPercentatge de
pacients amb IMCgt
30 Kgm2
Nordm de pacients DM 2
amb IMC gt 30 Kgm2 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control TA
Percentatge de
pacients amb TA gt
14090 mmHg
Nordm de pacients DM 2
amb TA gt 14090 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tabaquisme
Percentatge de
pacients amb
tabaquisme actiu
Nordm de pacients DM 2
amb tabaquisme actiu
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S IN
TE
RM
ITJO
S
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c le 7
(a valorar segons
edat del pacient)
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c le 7 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul Font de les dades
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c gt9
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c gt9 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb cLDL
lt 100 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb cLDL lt100 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
TractamentNordm de tires reactives
mes
Nordm autoanaacutelisis Nordm total
de pacients amb
autoanagravelisis
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb c-
noHDLlt 130 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb c-noHDL lt130 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tractament
Percentatge de
pacients amb
autoanagravelisis
Nordm de pacients DM 2
amb autoanaacutelisis Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
19 de 30
26 Elements claus del proceacutes i propostes de millora
Elements claus de Proceacutes
Soacuten aquells aspectes meacutes importants a les persones afectades per la diabetis Mellitus
tipus2
El territori ha de tenir la ruta assistencial sobre DM2 definida i implantada
Percentatge de
pacients amb
retinopatia
Nordm de pacients DM 2
amb retinopatia Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
ulcereslesions peu
Nordm de pacients DM amb
ulcereslesions peu Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
amputacioacute
Nordm de pacients DM amb
amputacioacute Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb MRC
Nordm de pacients DM 2
amb MRC Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
complicacions
cardiovasculars
Nordm de pacients DM 2
amb complicacions
cardiovasculars Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge
drsquoingressos per
lesioacuteamputacioacute
descompensacioacute
aguda de la DM
Nordm drsquo ingressos de
pacients DM 2 per lesioacute
io amputacioacute
descompensacioacute aguda
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S F
INA
LS
Percentatge de
pacients morts
Nordm de pacients DM 2
morts Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Font de les dades
Histograveria Cliacutenica
Certificats defuncioacute
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
20 de 30
Tots els equips assistencials haurien de tenir acceacutes a histograveries cliacuteniques informatitzades i
poder accedir als cursos cliacutenics dels diferents professionals implicats en lrsquoatencioacute dels
pacients
Els territoris ha de disposar de la possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs
de referegravencia de manera presencial o per missatgeria electrogravenica de manera segura per
tal de consultar dubtes en el maneig dels pacients
Els EAP han de tenir una infermera formada en educacioacute diabegravetologravegica i un metge
referent drsquoaquesta patologia
Els EAP han de tenir un protocol anualment avaluat drsquoautocura del pacient diabegravetic
Tot el territori ha de disposar drsquoacceacutes a cagravemeres no midriagravetiques amb dates de cobertura
adequades a aquest servei
Srsquoha de tenir circuits de referegravencia drsquoatencioacute al peu diabegravetic equitatius en tot el territori
Els EAP han de disposar de dotacioacute de tires reactives ajustada a les seves condicions
demogragravefiques i de prevalenccedila
Es recomanable unificar els criteris drsquouacutes de tires reactives ajustats a la major evidegravencia
possible
27 Propostes de millores
El territori de lrsquoAIS BCN Dreta presenta diferents empreses proveiumldores de salut i
cadascuna treballa amb un sistema informagravetic diferent que fa molt difiacutecil lrsquoacceacutes a la
informacioacute cliacutenica per part de tots els professionals
Seria bo disposar drsquouna plataforma informagravetica que permeteacutes que el flux de la informacioacute
fos possible i que tots els professionals implicats en el proceacutes drsquoatencioacute als pacients
tinguessin acceacutes a la histograverica cliacutenica
Hem constatat al realitzar la ruta que lrsquoacceacutes a lrsquoatencioacute especialitzada no eacutes equitatiu
pera tots els ciutadans de lrsquoAIS BCN Dreta ja que les demores per a la visita amb el
servei drsquoendocrinologia soacuten molt diferents Caldria homogeneiumltzar els recursos per a quegrave
lrsquoatencioacute fos en tots els agravembits
21 de 30
Existeixen diferents circuits per a realitzar el cribatge de la retinopatia diabegravetica i pensem
que eacutes un circuit que tambeacute srsquohauria drsquohomogeneiumltzar Aquest punt resta pendent per a
futures actualitzacions de la ruta assistencial
La possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs no hi eacutes a tots els EAP i
pensem que eacutes una eina indispensable per a millorar lrsquoatencioacute als pacients diabegravetics i que
eacutes una bona manera drsquoalleugerir les llistes drsquoespera
Resta pendent la realitzacioacute drsquoun pla drsquoautocura consensuat del pacient diabegravetic
Formacioacute valorar la possibilitat de fer rotacions als hospitals de dia per part dels metges
de famiacutelia referents
22 de 30
3 ANNEXOS
23 de 30
31 ANNEXE1 Tractament del pacient amb hiperglucegravemia greu
(1) Derivar a CAUPUrgegravencies en cas que no sigui possible aplicar el tractament a lrsquoAP
(2) Hospital de dia (temps insuficient per fer la monitoritzacioacute de resultats caps de setmana dubtes sobre la causa )
(3) La pauta pont sempre ha drsquoanar acompanyada de lrsquoeducacioacute dialogravegica bagravesica que garanteixi la seguretat dels pacients (deteccioacute i actuacioacute davant hipoglucegravemia funcionament
conservacioacute i administracioacute drsquoinsulina i funcionament de glucogravemetre i controls a realitzar)
(4) Adaptar la pauta en situacions especials (glucocorticoides insuficiegravencia renal)
24 de 30
32 ANNEX 2 Pacient amb hiperglucegravemia duran lrsquohospitalitzacioacute Instruccioacute a lrsquoalta
Peacuterez Peacuterez A Goacutemez Huelgas R Aacutelvarez Guisasola F Garciacutea Alegriacutea J Mediavilla Bravo JJ
Meneacutendez Torre E Documento de consenso sobre El tratamiento AL alta hospitalaria Del paciente com
hiperglucemia Med Clin (Barc) 2012138666e1-e10
25 de 30
33 ANNEX 3 Recomanacions sobre lrsquoautoanagravelisis de glicegravemia capilmiddotlar
Adjuntem la taula consensuada al Protocol de Tractament de la Diabetis tipus2 de lrsquoAIS
Barcelona Dreta
Cal augmentar la frequumlegravencia de lrsquoAGC quan hi ha un deteriorament del control metabogravelic
per detectar descompensacions hiperglucegravemiques severes en casos determinats en
pacients en els quals es preveu un canvi o una intensificacioacute del tractament i quan hi ha
malaltia intercurrent
34 ANNEX 4 Consulta infermera experta en endocrinologia a lrsquoatencioacute primagraveria
RAE
Infermera Emilia Belda
Supervisora Carmen Contel
Cap drsquoinfermeria Carme Jover
Objectiu
Compartir el coneixement i lrsquoexpertesa de la infermera referent drsquoendocrinologia amb els
professionals drsquoatencioacute primagraveria davant de casos de malalts i tractaments complexes que
poden precisar sessioacute cliacutenica suport formatiu o visita infermera als malalts complexes
26 de 30
Situacioacute Actual
Actualment la consultoria funciona a demanda telefogravenica o presencial en les quatre agraverees
bagravesiques aquest fet genera que sovint les consultes es solapin o que en certs moments
no hagi tipus drsquoactivitat
Proposta de crear agenda consulta infermera endocrinologia als centres drsquoatencioacute
primagraveria
La finalitat de crear lrsquoagenda infermera eacutes donar resposta de manera ordenada i
planificada a totes les necessitats que generen les diferents agraverees bagravesiques tant a nivell
formatiu de casos cliacutenics com de visites derivades per les professionals de les agraverees
bagravesiques establint els acords i consens amb les infermeres responsables de les agraverees
bagravesiques Aquestes soacuten
CAP Larrard Adjunta Claudia Cardoner
EAP La Salut
EAP Lesseps
Adjunta de direccioacute SAP Muntanya-Dreta Carles Sala
CAP Sagrera Adjunt Joseacute Antonio Losada
CAP Maragall
EAP Camp de lrsquoArpa Adjunta Assumpta Muntildeoz
EAP Guinardoacute Adjunta Rosa Mascort
EAP Congreacutes Adjunta Rosa M Aznar
EAP Encants Adjunta Leandra Dominguez
Professional de lrsquoagraverea bagravesica que solmiddotlicita la consulta la infermera referent
drsquoendocrinologia
La consulta la pot realitzar el profesional drsquoinfermeria i el metge de dues maneres
telefogravenicament o beacute solmiddotlicitant visita de manera programada seguin els criteris descrits a
continuacioacute
27 de 30
Criteris de consulta o derivacioacute de malalts a la infermera referent drsquoendocrinologia
En general qualsevol dubte terapegraveutic
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o estabilitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament
Dubtes amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute i resistegravencia a ella
Tractament complexos en la diabetis mellitus
Descompensacions
Tractaments interactius
Suport a lrsquoeducacioacute diabetologravegica en pacients amb barreres culturals
Assessorament en pacients drsquoatencioacute domiciliagraveria
Colmiddotlaborar en el pacient crogravenic complex
Cribatge del pacient amb obesitat mograverbida
Es tindragrave en compte la derivacioacute que pot generar la demanda insistent per part
drsquoalgun malalt (veure el diagrama de flux)
Intervencions educatives i formatives
Colmiddotlaboracioacute en la educacioacute de grup de malalts
Colmiddotlaboracioacute en el programa virtual ECOPIH
Formacioacute de grups professionals
Sessions de casos cliacutenics
28 de 30
29 de 30
Proposta programacoacute agenda infermera experta endocrinologia
CAP Sagrera
DILLUNS (Planta baixa despatx 2)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
Es realitzaran
3 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
1 sessioacute de formacioacute al mes per al personal drsquoinfermeria de 1400 a 1500h
CAP Maragall
DIMARTS I DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
DIMARTS (Planta 0 despatx 5)
Es realitzaran 4 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
Pendent de decidir si es realitzaragrave pels 4 EAP junts o per separat
DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es realitzaragrave 1 sessioacute de formacioacuteper EAP per al personal drsquoinfermeria de 1400 a
1500h
DIVENDRES (Planta 0 despatx 3)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1030h
CAP Larrard
DIJOUS (Planta 4 despatx 10)
Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts
La primera visita es programaragrave a les 815h i la uacuteltima a les 1630h
Es realitzaran sessions sessions de formacioacute a demanda dels professionals
ATENCIOacute TELEFOgraveNICA CAP Maragall (Tellf Infermera endocriacute 616702297)
CAP Sagrera i CAP Larard
DIMARTS de 1600 a 1700h DIVENDRES drsquo1130 a 1300h
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html
Esquema drsquoactualitzacioacute en el pacient amb hiperglucegravemia greu (veure tambeacute annex 1)
Lrsquoobjectiu eacutes disminuir ingressos hospitalaris (Urgegravencies i sales drsquohospitalitzacioacute) sense disminuir la qualitat assistencial i assegurant el
7x24
Derivacioacute segons la situacioacute cliacutenica
14 de 30
On derivar
15 de 30
23 Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute
Es necessari realitzar un ful drsquointercolsulta en format paper que el pacient hauragrave de
portar a la consulta per lrsquoexistegravencia de sistemes drsquoinformacioacute diferents entre els
diferents proveiumldors dels Centres DrsquoAtencioacute Primagraveria els Hospitals i els CUAP
Motiu de consulta
Histograveria cliacutenica en la que constin els antecedents patologravegics rellevants
almiddotlegravergies dades sobre altres FRCV i altres dades cliacuteniques rellevants
Anys drsquoevolucioacute de la DM2
Complicacions de la DM i ingressos hospitalaris per aquest motiu
Tractament actual histograveria drsquointoleragravencies a tractaments farmacologravegics
relacionats
Analiacutetica meacutes recent amb glucegravemia HbA1c perfil lipiacutedic complet funcioacute
hepagravetica renal i microalbuminuacuteriacrearinuria
En el cas de peu diabegravetic adjuntar si eacutes el cas RX zona afectada oi cultiu oi
exploracioacute ITB
Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute des del servei
drsquoendocrinologia (consultes externes o hospital) a lrsquoequip drsquoatencioacute primagraveria
Informe drsquoalta del pacient amb informacioacute sobre possibles comorbiditats detectades
tractament realitzat resultat obtingut orientacioacute de sobre la pauta que srsquoaconsella
seguir i programa drsquoeducacioacute terapegraveutica realitzat
16 de 30
24 Gestioacute del pacient i temps de resposta
Quegrave Qui Com On Quan
HDM 7 dies
HStPau 7dies
(Actualment endocrinograveleg
de zona de referegravencia teacute
una demora de 2 mesos)
300 dies
30 dies
HDM immediat24 hores
HStPau immediat24
hores
Metge DUI AP
Metge AE
Full de derivacioacute
El CAP o CAE lliura un
llista al pacient dels
podogravelegs que pot triar
Metge DUI AP
Metge AE
Metge AP
Metge CUAPImmediat Full de derivacioacute
Segons servei
Full de derivacioacute
Hospital de Dia
48 hores
Consultoria
Derivacioacute
Consultes
externes
Metge AP Full de derivacioacuteConsultes
externes
Metge AP
Infermera AP
Email Sessioacute consultoria
al CAP (endocrinograveleg de
zona no en realitza CAP
Roger de Flor CAP
Passeig de Sant Joan i
CAP sanllehy)
Virtual Consulturia
CAP
Immediat per telegravefon
(Infermeraconsultor
endocriacuteHDE per telegravefon )
7dies1mes
Pacient Metge
CUAP
Presencial Internet Call
Center
ImmediatImmediat Full de derivacioacute
Podologia
HStPauFull de derivacioacute HDE Sant Pau Immediat1setmana
ImmediatUrgegravencies Urgegravencies Hospital
Obtenir visita
amb metge APCentres AP
Derivacioacute
Hospital de Dia
Metge AP
Metge AE
Metge CUAP
Trucada pregravevia per telegravefon
a metge-endocuinologia
dHD si eacutes possible
Full de derivacioacute
HDM trucada extensioacute
669 (8 a 17h)
Fons dull
Cagravemera no
midriagravetica
Metge AP
Infermera AP
Endocrinograveleg
CAP Travessera
Hospital Dos de
Maig
Podologia zona
Podogravelegs concerts
als municipis per
la Generalitat
CUAP Metge AP CUAP
17 de 30
25 Indicadors
QU
AN
TIT
AT
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Endocri
DM 2 derivats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Consultories
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Urgegravencies
Nordm de pacients DM 2
derivats a Urgegravencies
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Percentatge de
pacients consultats
des drsquoAP a Endocri
DM 2 consultats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Registre consultories
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a HDIA
Nordm de pacients DM 2
derivats a HDIA Nordm
total de pacients
atesos per DM a AP
Percentatge de
pacients derivats per
DM drsquoAP a HDIA
segons criteris
establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 a HDIA
segons criteris Nordm
total de pacients DM
derivats drsquoAP a
endocriacute
QU
AL
ITA
T T
EgraveC
NIC
A
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
endocriacute segons
criteris establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 drsquoAP a
endocriacute segons
criteris Nordm total de
pacients DM derivats
drsquoAP a endocriacute
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
Urgegravencies segons
Resolucioacute
H DIA
Nordm Pacients DM 2
derivats drsquoAP a
Urgegravencies segons
criteris Nordm total de
Full Derivacioacute
Documentacioacute
Cliacutenica
QU
AL
ITA
T P
ER
CE
BU
DA Percentatge pacients
atesos per endocriacute
en el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos per endocriacute
en el temps
establert Nordm total de
pacients DM atesos
pel endocriacute
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Derivacioacute
AP-Endocri
Font de les dades
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full de derivacioacute
Registre HDE
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full Derivacioacute
Registre urgegravencies
Full de derivacioacute
Registre Hospital
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Registre HDE
Resolucioacute
endocriacute
Criteri
Derivacioacute
AP-Urg
Criteri
Derivacioacute
AP-HDIA
Criteri
Derivacioacute
AP-Endocriacute
Derivacioacute
AP-Urgegravencies
Derivacioacute
AP- HDIA
Percentatge pacients
atesos per HDIA en
el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos pel HDIA en
el temps establert
Nordm total de pacients
DM atesos pel HDIA
18 de 30
Control obesitatPercentatge de
pacients amb IMCgt
30 Kgm2
Nordm de pacients DM 2
amb IMC gt 30 Kgm2 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control TA
Percentatge de
pacients amb TA gt
14090 mmHg
Nordm de pacients DM 2
amb TA gt 14090 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tabaquisme
Percentatge de
pacients amb
tabaquisme actiu
Nordm de pacients DM 2
amb tabaquisme actiu
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S IN
TE
RM
ITJO
S
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c le 7
(a valorar segons
edat del pacient)
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c le 7 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul Font de les dades
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c gt9
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c gt9 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb cLDL
lt 100 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb cLDL lt100 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
TractamentNordm de tires reactives
mes
Nordm autoanaacutelisis Nordm total
de pacients amb
autoanagravelisis
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb c-
noHDLlt 130 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb c-noHDL lt130 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tractament
Percentatge de
pacients amb
autoanagravelisis
Nordm de pacients DM 2
amb autoanaacutelisis Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
19 de 30
26 Elements claus del proceacutes i propostes de millora
Elements claus de Proceacutes
Soacuten aquells aspectes meacutes importants a les persones afectades per la diabetis Mellitus
tipus2
El territori ha de tenir la ruta assistencial sobre DM2 definida i implantada
Percentatge de
pacients amb
retinopatia
Nordm de pacients DM 2
amb retinopatia Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
ulcereslesions peu
Nordm de pacients DM amb
ulcereslesions peu Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
amputacioacute
Nordm de pacients DM amb
amputacioacute Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb MRC
Nordm de pacients DM 2
amb MRC Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
complicacions
cardiovasculars
Nordm de pacients DM 2
amb complicacions
cardiovasculars Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge
drsquoingressos per
lesioacuteamputacioacute
descompensacioacute
aguda de la DM
Nordm drsquo ingressos de
pacients DM 2 per lesioacute
io amputacioacute
descompensacioacute aguda
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S F
INA
LS
Percentatge de
pacients morts
Nordm de pacients DM 2
morts Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Font de les dades
Histograveria Cliacutenica
Certificats defuncioacute
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
20 de 30
Tots els equips assistencials haurien de tenir acceacutes a histograveries cliacuteniques informatitzades i
poder accedir als cursos cliacutenics dels diferents professionals implicats en lrsquoatencioacute dels
pacients
Els territoris ha de disposar de la possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs
de referegravencia de manera presencial o per missatgeria electrogravenica de manera segura per
tal de consultar dubtes en el maneig dels pacients
Els EAP han de tenir una infermera formada en educacioacute diabegravetologravegica i un metge
referent drsquoaquesta patologia
Els EAP han de tenir un protocol anualment avaluat drsquoautocura del pacient diabegravetic
Tot el territori ha de disposar drsquoacceacutes a cagravemeres no midriagravetiques amb dates de cobertura
adequades a aquest servei
Srsquoha de tenir circuits de referegravencia drsquoatencioacute al peu diabegravetic equitatius en tot el territori
Els EAP han de disposar de dotacioacute de tires reactives ajustada a les seves condicions
demogragravefiques i de prevalenccedila
Es recomanable unificar els criteris drsquouacutes de tires reactives ajustats a la major evidegravencia
possible
27 Propostes de millores
El territori de lrsquoAIS BCN Dreta presenta diferents empreses proveiumldores de salut i
cadascuna treballa amb un sistema informagravetic diferent que fa molt difiacutecil lrsquoacceacutes a la
informacioacute cliacutenica per part de tots els professionals
Seria bo disposar drsquouna plataforma informagravetica que permeteacutes que el flux de la informacioacute
fos possible i que tots els professionals implicats en el proceacutes drsquoatencioacute als pacients
tinguessin acceacutes a la histograverica cliacutenica
Hem constatat al realitzar la ruta que lrsquoacceacutes a lrsquoatencioacute especialitzada no eacutes equitatiu
pera tots els ciutadans de lrsquoAIS BCN Dreta ja que les demores per a la visita amb el
servei drsquoendocrinologia soacuten molt diferents Caldria homogeneiumltzar els recursos per a quegrave
lrsquoatencioacute fos en tots els agravembits
21 de 30
Existeixen diferents circuits per a realitzar el cribatge de la retinopatia diabegravetica i pensem
que eacutes un circuit que tambeacute srsquohauria drsquohomogeneiumltzar Aquest punt resta pendent per a
futures actualitzacions de la ruta assistencial
La possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs no hi eacutes a tots els EAP i
pensem que eacutes una eina indispensable per a millorar lrsquoatencioacute als pacients diabegravetics i que
eacutes una bona manera drsquoalleugerir les llistes drsquoespera
Resta pendent la realitzacioacute drsquoun pla drsquoautocura consensuat del pacient diabegravetic
Formacioacute valorar la possibilitat de fer rotacions als hospitals de dia per part dels metges
de famiacutelia referents
22 de 30
3 ANNEXOS
23 de 30
31 ANNEXE1 Tractament del pacient amb hiperglucegravemia greu
(1) Derivar a CAUPUrgegravencies en cas que no sigui possible aplicar el tractament a lrsquoAP
(2) Hospital de dia (temps insuficient per fer la monitoritzacioacute de resultats caps de setmana dubtes sobre la causa )
(3) La pauta pont sempre ha drsquoanar acompanyada de lrsquoeducacioacute dialogravegica bagravesica que garanteixi la seguretat dels pacients (deteccioacute i actuacioacute davant hipoglucegravemia funcionament
conservacioacute i administracioacute drsquoinsulina i funcionament de glucogravemetre i controls a realitzar)
(4) Adaptar la pauta en situacions especials (glucocorticoides insuficiegravencia renal)
24 de 30
32 ANNEX 2 Pacient amb hiperglucegravemia duran lrsquohospitalitzacioacute Instruccioacute a lrsquoalta
Peacuterez Peacuterez A Goacutemez Huelgas R Aacutelvarez Guisasola F Garciacutea Alegriacutea J Mediavilla Bravo JJ
Meneacutendez Torre E Documento de consenso sobre El tratamiento AL alta hospitalaria Del paciente com
hiperglucemia Med Clin (Barc) 2012138666e1-e10
25 de 30
33 ANNEX 3 Recomanacions sobre lrsquoautoanagravelisis de glicegravemia capilmiddotlar
Adjuntem la taula consensuada al Protocol de Tractament de la Diabetis tipus2 de lrsquoAIS
Barcelona Dreta
Cal augmentar la frequumlegravencia de lrsquoAGC quan hi ha un deteriorament del control metabogravelic
per detectar descompensacions hiperglucegravemiques severes en casos determinats en
pacients en els quals es preveu un canvi o una intensificacioacute del tractament i quan hi ha
malaltia intercurrent
34 ANNEX 4 Consulta infermera experta en endocrinologia a lrsquoatencioacute primagraveria
RAE
Infermera Emilia Belda
Supervisora Carmen Contel
Cap drsquoinfermeria Carme Jover
Objectiu
Compartir el coneixement i lrsquoexpertesa de la infermera referent drsquoendocrinologia amb els
professionals drsquoatencioacute primagraveria davant de casos de malalts i tractaments complexes que
poden precisar sessioacute cliacutenica suport formatiu o visita infermera als malalts complexes
26 de 30
Situacioacute Actual
Actualment la consultoria funciona a demanda telefogravenica o presencial en les quatre agraverees
bagravesiques aquest fet genera que sovint les consultes es solapin o que en certs moments
no hagi tipus drsquoactivitat
Proposta de crear agenda consulta infermera endocrinologia als centres drsquoatencioacute
primagraveria
La finalitat de crear lrsquoagenda infermera eacutes donar resposta de manera ordenada i
planificada a totes les necessitats que generen les diferents agraverees bagravesiques tant a nivell
formatiu de casos cliacutenics com de visites derivades per les professionals de les agraverees
bagravesiques establint els acords i consens amb les infermeres responsables de les agraverees
bagravesiques Aquestes soacuten
CAP Larrard Adjunta Claudia Cardoner
EAP La Salut
EAP Lesseps
Adjunta de direccioacute SAP Muntanya-Dreta Carles Sala
CAP Sagrera Adjunt Joseacute Antonio Losada
CAP Maragall
EAP Camp de lrsquoArpa Adjunta Assumpta Muntildeoz
EAP Guinardoacute Adjunta Rosa Mascort
EAP Congreacutes Adjunta Rosa M Aznar
EAP Encants Adjunta Leandra Dominguez
Professional de lrsquoagraverea bagravesica que solmiddotlicita la consulta la infermera referent
drsquoendocrinologia
La consulta la pot realitzar el profesional drsquoinfermeria i el metge de dues maneres
telefogravenicament o beacute solmiddotlicitant visita de manera programada seguin els criteris descrits a
continuacioacute
27 de 30
Criteris de consulta o derivacioacute de malalts a la infermera referent drsquoendocrinologia
En general qualsevol dubte terapegraveutic
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o estabilitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament
Dubtes amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute i resistegravencia a ella
Tractament complexos en la diabetis mellitus
Descompensacions
Tractaments interactius
Suport a lrsquoeducacioacute diabetologravegica en pacients amb barreres culturals
Assessorament en pacients drsquoatencioacute domiciliagraveria
Colmiddotlaborar en el pacient crogravenic complex
Cribatge del pacient amb obesitat mograverbida
Es tindragrave en compte la derivacioacute que pot generar la demanda insistent per part
drsquoalgun malalt (veure el diagrama de flux)
Intervencions educatives i formatives
Colmiddotlaboracioacute en la educacioacute de grup de malalts
Colmiddotlaboracioacute en el programa virtual ECOPIH
Formacioacute de grups professionals
Sessions de casos cliacutenics
28 de 30
29 de 30
Proposta programacoacute agenda infermera experta endocrinologia
CAP Sagrera
DILLUNS (Planta baixa despatx 2)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
Es realitzaran
3 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
1 sessioacute de formacioacute al mes per al personal drsquoinfermeria de 1400 a 1500h
CAP Maragall
DIMARTS I DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
DIMARTS (Planta 0 despatx 5)
Es realitzaran 4 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
Pendent de decidir si es realitzaragrave pels 4 EAP junts o per separat
DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es realitzaragrave 1 sessioacute de formacioacuteper EAP per al personal drsquoinfermeria de 1400 a
1500h
DIVENDRES (Planta 0 despatx 3)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1030h
CAP Larrard
DIJOUS (Planta 4 despatx 10)
Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts
La primera visita es programaragrave a les 815h i la uacuteltima a les 1630h
Es realitzaran sessions sessions de formacioacute a demanda dels professionals
ATENCIOacute TELEFOgraveNICA CAP Maragall (Tellf Infermera endocriacute 616702297)
CAP Sagrera i CAP Larard
DIMARTS de 1600 a 1700h DIVENDRES drsquo1130 a 1300h
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html
14 de 30
On derivar
15 de 30
23 Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute
Es necessari realitzar un ful drsquointercolsulta en format paper que el pacient hauragrave de
portar a la consulta per lrsquoexistegravencia de sistemes drsquoinformacioacute diferents entre els
diferents proveiumldors dels Centres DrsquoAtencioacute Primagraveria els Hospitals i els CUAP
Motiu de consulta
Histograveria cliacutenica en la que constin els antecedents patologravegics rellevants
almiddotlegravergies dades sobre altres FRCV i altres dades cliacuteniques rellevants
Anys drsquoevolucioacute de la DM2
Complicacions de la DM i ingressos hospitalaris per aquest motiu
Tractament actual histograveria drsquointoleragravencies a tractaments farmacologravegics
relacionats
Analiacutetica meacutes recent amb glucegravemia HbA1c perfil lipiacutedic complet funcioacute
hepagravetica renal i microalbuminuacuteriacrearinuria
En el cas de peu diabegravetic adjuntar si eacutes el cas RX zona afectada oi cultiu oi
exploracioacute ITB
Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute des del servei
drsquoendocrinologia (consultes externes o hospital) a lrsquoequip drsquoatencioacute primagraveria
Informe drsquoalta del pacient amb informacioacute sobre possibles comorbiditats detectades
tractament realitzat resultat obtingut orientacioacute de sobre la pauta que srsquoaconsella
seguir i programa drsquoeducacioacute terapegraveutica realitzat
16 de 30
24 Gestioacute del pacient i temps de resposta
Quegrave Qui Com On Quan
HDM 7 dies
HStPau 7dies
(Actualment endocrinograveleg
de zona de referegravencia teacute
una demora de 2 mesos)
300 dies
30 dies
HDM immediat24 hores
HStPau immediat24
hores
Metge DUI AP
Metge AE
Full de derivacioacute
El CAP o CAE lliura un
llista al pacient dels
podogravelegs que pot triar
Metge DUI AP
Metge AE
Metge AP
Metge CUAPImmediat Full de derivacioacute
Segons servei
Full de derivacioacute
Hospital de Dia
48 hores
Consultoria
Derivacioacute
Consultes
externes
Metge AP Full de derivacioacuteConsultes
externes
Metge AP
Infermera AP
Email Sessioacute consultoria
al CAP (endocrinograveleg de
zona no en realitza CAP
Roger de Flor CAP
Passeig de Sant Joan i
CAP sanllehy)
Virtual Consulturia
CAP
Immediat per telegravefon
(Infermeraconsultor
endocriacuteHDE per telegravefon )
7dies1mes
Pacient Metge
CUAP
Presencial Internet Call
Center
ImmediatImmediat Full de derivacioacute
Podologia
HStPauFull de derivacioacute HDE Sant Pau Immediat1setmana
ImmediatUrgegravencies Urgegravencies Hospital
Obtenir visita
amb metge APCentres AP
Derivacioacute
Hospital de Dia
Metge AP
Metge AE
Metge CUAP
Trucada pregravevia per telegravefon
a metge-endocuinologia
dHD si eacutes possible
Full de derivacioacute
HDM trucada extensioacute
669 (8 a 17h)
Fons dull
Cagravemera no
midriagravetica
Metge AP
Infermera AP
Endocrinograveleg
CAP Travessera
Hospital Dos de
Maig
Podologia zona
Podogravelegs concerts
als municipis per
la Generalitat
CUAP Metge AP CUAP
17 de 30
25 Indicadors
QU
AN
TIT
AT
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Endocri
DM 2 derivats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Consultories
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Urgegravencies
Nordm de pacients DM 2
derivats a Urgegravencies
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Percentatge de
pacients consultats
des drsquoAP a Endocri
DM 2 consultats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Registre consultories
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a HDIA
Nordm de pacients DM 2
derivats a HDIA Nordm
total de pacients
atesos per DM a AP
Percentatge de
pacients derivats per
DM drsquoAP a HDIA
segons criteris
establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 a HDIA
segons criteris Nordm
total de pacients DM
derivats drsquoAP a
endocriacute
QU
AL
ITA
T T
EgraveC
NIC
A
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
endocriacute segons
criteris establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 drsquoAP a
endocriacute segons
criteris Nordm total de
pacients DM derivats
drsquoAP a endocriacute
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
Urgegravencies segons
Resolucioacute
H DIA
Nordm Pacients DM 2
derivats drsquoAP a
Urgegravencies segons
criteris Nordm total de
Full Derivacioacute
Documentacioacute
Cliacutenica
QU
AL
ITA
T P
ER
CE
BU
DA Percentatge pacients
atesos per endocriacute
en el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos per endocriacute
en el temps
establert Nordm total de
pacients DM atesos
pel endocriacute
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Derivacioacute
AP-Endocri
Font de les dades
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full de derivacioacute
Registre HDE
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full Derivacioacute
Registre urgegravencies
Full de derivacioacute
Registre Hospital
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Registre HDE
Resolucioacute
endocriacute
Criteri
Derivacioacute
AP-Urg
Criteri
Derivacioacute
AP-HDIA
Criteri
Derivacioacute
AP-Endocriacute
Derivacioacute
AP-Urgegravencies
Derivacioacute
AP- HDIA
Percentatge pacients
atesos per HDIA en
el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos pel HDIA en
el temps establert
Nordm total de pacients
DM atesos pel HDIA
18 de 30
Control obesitatPercentatge de
pacients amb IMCgt
30 Kgm2
Nordm de pacients DM 2
amb IMC gt 30 Kgm2 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control TA
Percentatge de
pacients amb TA gt
14090 mmHg
Nordm de pacients DM 2
amb TA gt 14090 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tabaquisme
Percentatge de
pacients amb
tabaquisme actiu
Nordm de pacients DM 2
amb tabaquisme actiu
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S IN
TE
RM
ITJO
S
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c le 7
(a valorar segons
edat del pacient)
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c le 7 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul Font de les dades
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c gt9
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c gt9 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb cLDL
lt 100 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb cLDL lt100 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
TractamentNordm de tires reactives
mes
Nordm autoanaacutelisis Nordm total
de pacients amb
autoanagravelisis
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb c-
noHDLlt 130 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb c-noHDL lt130 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tractament
Percentatge de
pacients amb
autoanagravelisis
Nordm de pacients DM 2
amb autoanaacutelisis Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
19 de 30
26 Elements claus del proceacutes i propostes de millora
Elements claus de Proceacutes
Soacuten aquells aspectes meacutes importants a les persones afectades per la diabetis Mellitus
tipus2
El territori ha de tenir la ruta assistencial sobre DM2 definida i implantada
Percentatge de
pacients amb
retinopatia
Nordm de pacients DM 2
amb retinopatia Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
ulcereslesions peu
Nordm de pacients DM amb
ulcereslesions peu Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
amputacioacute
Nordm de pacients DM amb
amputacioacute Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb MRC
Nordm de pacients DM 2
amb MRC Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
complicacions
cardiovasculars
Nordm de pacients DM 2
amb complicacions
cardiovasculars Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge
drsquoingressos per
lesioacuteamputacioacute
descompensacioacute
aguda de la DM
Nordm drsquo ingressos de
pacients DM 2 per lesioacute
io amputacioacute
descompensacioacute aguda
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S F
INA
LS
Percentatge de
pacients morts
Nordm de pacients DM 2
morts Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Font de les dades
Histograveria Cliacutenica
Certificats defuncioacute
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
20 de 30
Tots els equips assistencials haurien de tenir acceacutes a histograveries cliacuteniques informatitzades i
poder accedir als cursos cliacutenics dels diferents professionals implicats en lrsquoatencioacute dels
pacients
Els territoris ha de disposar de la possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs
de referegravencia de manera presencial o per missatgeria electrogravenica de manera segura per
tal de consultar dubtes en el maneig dels pacients
Els EAP han de tenir una infermera formada en educacioacute diabegravetologravegica i un metge
referent drsquoaquesta patologia
Els EAP han de tenir un protocol anualment avaluat drsquoautocura del pacient diabegravetic
Tot el territori ha de disposar drsquoacceacutes a cagravemeres no midriagravetiques amb dates de cobertura
adequades a aquest servei
Srsquoha de tenir circuits de referegravencia drsquoatencioacute al peu diabegravetic equitatius en tot el territori
Els EAP han de disposar de dotacioacute de tires reactives ajustada a les seves condicions
demogragravefiques i de prevalenccedila
Es recomanable unificar els criteris drsquouacutes de tires reactives ajustats a la major evidegravencia
possible
27 Propostes de millores
El territori de lrsquoAIS BCN Dreta presenta diferents empreses proveiumldores de salut i
cadascuna treballa amb un sistema informagravetic diferent que fa molt difiacutecil lrsquoacceacutes a la
informacioacute cliacutenica per part de tots els professionals
Seria bo disposar drsquouna plataforma informagravetica que permeteacutes que el flux de la informacioacute
fos possible i que tots els professionals implicats en el proceacutes drsquoatencioacute als pacients
tinguessin acceacutes a la histograverica cliacutenica
Hem constatat al realitzar la ruta que lrsquoacceacutes a lrsquoatencioacute especialitzada no eacutes equitatiu
pera tots els ciutadans de lrsquoAIS BCN Dreta ja que les demores per a la visita amb el
servei drsquoendocrinologia soacuten molt diferents Caldria homogeneiumltzar els recursos per a quegrave
lrsquoatencioacute fos en tots els agravembits
21 de 30
Existeixen diferents circuits per a realitzar el cribatge de la retinopatia diabegravetica i pensem
que eacutes un circuit que tambeacute srsquohauria drsquohomogeneiumltzar Aquest punt resta pendent per a
futures actualitzacions de la ruta assistencial
La possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs no hi eacutes a tots els EAP i
pensem que eacutes una eina indispensable per a millorar lrsquoatencioacute als pacients diabegravetics i que
eacutes una bona manera drsquoalleugerir les llistes drsquoespera
Resta pendent la realitzacioacute drsquoun pla drsquoautocura consensuat del pacient diabegravetic
Formacioacute valorar la possibilitat de fer rotacions als hospitals de dia per part dels metges
de famiacutelia referents
22 de 30
3 ANNEXOS
23 de 30
31 ANNEXE1 Tractament del pacient amb hiperglucegravemia greu
(1) Derivar a CAUPUrgegravencies en cas que no sigui possible aplicar el tractament a lrsquoAP
(2) Hospital de dia (temps insuficient per fer la monitoritzacioacute de resultats caps de setmana dubtes sobre la causa )
(3) La pauta pont sempre ha drsquoanar acompanyada de lrsquoeducacioacute dialogravegica bagravesica que garanteixi la seguretat dels pacients (deteccioacute i actuacioacute davant hipoglucegravemia funcionament
conservacioacute i administracioacute drsquoinsulina i funcionament de glucogravemetre i controls a realitzar)
(4) Adaptar la pauta en situacions especials (glucocorticoides insuficiegravencia renal)
24 de 30
32 ANNEX 2 Pacient amb hiperglucegravemia duran lrsquohospitalitzacioacute Instruccioacute a lrsquoalta
Peacuterez Peacuterez A Goacutemez Huelgas R Aacutelvarez Guisasola F Garciacutea Alegriacutea J Mediavilla Bravo JJ
Meneacutendez Torre E Documento de consenso sobre El tratamiento AL alta hospitalaria Del paciente com
hiperglucemia Med Clin (Barc) 2012138666e1-e10
25 de 30
33 ANNEX 3 Recomanacions sobre lrsquoautoanagravelisis de glicegravemia capilmiddotlar
Adjuntem la taula consensuada al Protocol de Tractament de la Diabetis tipus2 de lrsquoAIS
Barcelona Dreta
Cal augmentar la frequumlegravencia de lrsquoAGC quan hi ha un deteriorament del control metabogravelic
per detectar descompensacions hiperglucegravemiques severes en casos determinats en
pacients en els quals es preveu un canvi o una intensificacioacute del tractament i quan hi ha
malaltia intercurrent
34 ANNEX 4 Consulta infermera experta en endocrinologia a lrsquoatencioacute primagraveria
RAE
Infermera Emilia Belda
Supervisora Carmen Contel
Cap drsquoinfermeria Carme Jover
Objectiu
Compartir el coneixement i lrsquoexpertesa de la infermera referent drsquoendocrinologia amb els
professionals drsquoatencioacute primagraveria davant de casos de malalts i tractaments complexes que
poden precisar sessioacute cliacutenica suport formatiu o visita infermera als malalts complexes
26 de 30
Situacioacute Actual
Actualment la consultoria funciona a demanda telefogravenica o presencial en les quatre agraverees
bagravesiques aquest fet genera que sovint les consultes es solapin o que en certs moments
no hagi tipus drsquoactivitat
Proposta de crear agenda consulta infermera endocrinologia als centres drsquoatencioacute
primagraveria
La finalitat de crear lrsquoagenda infermera eacutes donar resposta de manera ordenada i
planificada a totes les necessitats que generen les diferents agraverees bagravesiques tant a nivell
formatiu de casos cliacutenics com de visites derivades per les professionals de les agraverees
bagravesiques establint els acords i consens amb les infermeres responsables de les agraverees
bagravesiques Aquestes soacuten
CAP Larrard Adjunta Claudia Cardoner
EAP La Salut
EAP Lesseps
Adjunta de direccioacute SAP Muntanya-Dreta Carles Sala
CAP Sagrera Adjunt Joseacute Antonio Losada
CAP Maragall
EAP Camp de lrsquoArpa Adjunta Assumpta Muntildeoz
EAP Guinardoacute Adjunta Rosa Mascort
EAP Congreacutes Adjunta Rosa M Aznar
EAP Encants Adjunta Leandra Dominguez
Professional de lrsquoagraverea bagravesica que solmiddotlicita la consulta la infermera referent
drsquoendocrinologia
La consulta la pot realitzar el profesional drsquoinfermeria i el metge de dues maneres
telefogravenicament o beacute solmiddotlicitant visita de manera programada seguin els criteris descrits a
continuacioacute
27 de 30
Criteris de consulta o derivacioacute de malalts a la infermera referent drsquoendocrinologia
En general qualsevol dubte terapegraveutic
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o estabilitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament
Dubtes amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute i resistegravencia a ella
Tractament complexos en la diabetis mellitus
Descompensacions
Tractaments interactius
Suport a lrsquoeducacioacute diabetologravegica en pacients amb barreres culturals
Assessorament en pacients drsquoatencioacute domiciliagraveria
Colmiddotlaborar en el pacient crogravenic complex
Cribatge del pacient amb obesitat mograverbida
Es tindragrave en compte la derivacioacute que pot generar la demanda insistent per part
drsquoalgun malalt (veure el diagrama de flux)
Intervencions educatives i formatives
Colmiddotlaboracioacute en la educacioacute de grup de malalts
Colmiddotlaboracioacute en el programa virtual ECOPIH
Formacioacute de grups professionals
Sessions de casos cliacutenics
28 de 30
29 de 30
Proposta programacoacute agenda infermera experta endocrinologia
CAP Sagrera
DILLUNS (Planta baixa despatx 2)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
Es realitzaran
3 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
1 sessioacute de formacioacute al mes per al personal drsquoinfermeria de 1400 a 1500h
CAP Maragall
DIMARTS I DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
DIMARTS (Planta 0 despatx 5)
Es realitzaran 4 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
Pendent de decidir si es realitzaragrave pels 4 EAP junts o per separat
DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es realitzaragrave 1 sessioacute de formacioacuteper EAP per al personal drsquoinfermeria de 1400 a
1500h
DIVENDRES (Planta 0 despatx 3)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1030h
CAP Larrard
DIJOUS (Planta 4 despatx 10)
Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts
La primera visita es programaragrave a les 815h i la uacuteltima a les 1630h
Es realitzaran sessions sessions de formacioacute a demanda dels professionals
ATENCIOacute TELEFOgraveNICA CAP Maragall (Tellf Infermera endocriacute 616702297)
CAP Sagrera i CAP Larard
DIMARTS de 1600 a 1700h DIVENDRES drsquo1130 a 1300h
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html
15 de 30
23 Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute
Es necessari realitzar un ful drsquointercolsulta en format paper que el pacient hauragrave de
portar a la consulta per lrsquoexistegravencia de sistemes drsquoinformacioacute diferents entre els
diferents proveiumldors dels Centres DrsquoAtencioacute Primagraveria els Hospitals i els CUAP
Motiu de consulta
Histograveria cliacutenica en la que constin els antecedents patologravegics rellevants
almiddotlegravergies dades sobre altres FRCV i altres dades cliacuteniques rellevants
Anys drsquoevolucioacute de la DM2
Complicacions de la DM i ingressos hospitalaris per aquest motiu
Tractament actual histograveria drsquointoleragravencies a tractaments farmacologravegics
relacionats
Analiacutetica meacutes recent amb glucegravemia HbA1c perfil lipiacutedic complet funcioacute
hepagravetica renal i microalbuminuacuteriacrearinuria
En el cas de peu diabegravetic adjuntar si eacutes el cas RX zona afectada oi cultiu oi
exploracioacute ITB
Documentacioacute cliacutenica que cal enregistrar en una derivacioacute des del servei
drsquoendocrinologia (consultes externes o hospital) a lrsquoequip drsquoatencioacute primagraveria
Informe drsquoalta del pacient amb informacioacute sobre possibles comorbiditats detectades
tractament realitzat resultat obtingut orientacioacute de sobre la pauta que srsquoaconsella
seguir i programa drsquoeducacioacute terapegraveutica realitzat
16 de 30
24 Gestioacute del pacient i temps de resposta
Quegrave Qui Com On Quan
HDM 7 dies
HStPau 7dies
(Actualment endocrinograveleg
de zona de referegravencia teacute
una demora de 2 mesos)
300 dies
30 dies
HDM immediat24 hores
HStPau immediat24
hores
Metge DUI AP
Metge AE
Full de derivacioacute
El CAP o CAE lliura un
llista al pacient dels
podogravelegs que pot triar
Metge DUI AP
Metge AE
Metge AP
Metge CUAPImmediat Full de derivacioacute
Segons servei
Full de derivacioacute
Hospital de Dia
48 hores
Consultoria
Derivacioacute
Consultes
externes
Metge AP Full de derivacioacuteConsultes
externes
Metge AP
Infermera AP
Email Sessioacute consultoria
al CAP (endocrinograveleg de
zona no en realitza CAP
Roger de Flor CAP
Passeig de Sant Joan i
CAP sanllehy)
Virtual Consulturia
CAP
Immediat per telegravefon
(Infermeraconsultor
endocriacuteHDE per telegravefon )
7dies1mes
Pacient Metge
CUAP
Presencial Internet Call
Center
ImmediatImmediat Full de derivacioacute
Podologia
HStPauFull de derivacioacute HDE Sant Pau Immediat1setmana
ImmediatUrgegravencies Urgegravencies Hospital
Obtenir visita
amb metge APCentres AP
Derivacioacute
Hospital de Dia
Metge AP
Metge AE
Metge CUAP
Trucada pregravevia per telegravefon
a metge-endocuinologia
dHD si eacutes possible
Full de derivacioacute
HDM trucada extensioacute
669 (8 a 17h)
Fons dull
Cagravemera no
midriagravetica
Metge AP
Infermera AP
Endocrinograveleg
CAP Travessera
Hospital Dos de
Maig
Podologia zona
Podogravelegs concerts
als municipis per
la Generalitat
CUAP Metge AP CUAP
17 de 30
25 Indicadors
QU
AN
TIT
AT
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Endocri
DM 2 derivats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Consultories
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Urgegravencies
Nordm de pacients DM 2
derivats a Urgegravencies
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Percentatge de
pacients consultats
des drsquoAP a Endocri
DM 2 consultats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Registre consultories
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a HDIA
Nordm de pacients DM 2
derivats a HDIA Nordm
total de pacients
atesos per DM a AP
Percentatge de
pacients derivats per
DM drsquoAP a HDIA
segons criteris
establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 a HDIA
segons criteris Nordm
total de pacients DM
derivats drsquoAP a
endocriacute
QU
AL
ITA
T T
EgraveC
NIC
A
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
endocriacute segons
criteris establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 drsquoAP a
endocriacute segons
criteris Nordm total de
pacients DM derivats
drsquoAP a endocriacute
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
Urgegravencies segons
Resolucioacute
H DIA
Nordm Pacients DM 2
derivats drsquoAP a
Urgegravencies segons
criteris Nordm total de
Full Derivacioacute
Documentacioacute
Cliacutenica
QU
AL
ITA
T P
ER
CE
BU
DA Percentatge pacients
atesos per endocriacute
en el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos per endocriacute
en el temps
establert Nordm total de
pacients DM atesos
pel endocriacute
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Derivacioacute
AP-Endocri
Font de les dades
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full de derivacioacute
Registre HDE
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full Derivacioacute
Registre urgegravencies
Full de derivacioacute
Registre Hospital
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Registre HDE
Resolucioacute
endocriacute
Criteri
Derivacioacute
AP-Urg
Criteri
Derivacioacute
AP-HDIA
Criteri
Derivacioacute
AP-Endocriacute
Derivacioacute
AP-Urgegravencies
Derivacioacute
AP- HDIA
Percentatge pacients
atesos per HDIA en
el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos pel HDIA en
el temps establert
Nordm total de pacients
DM atesos pel HDIA
18 de 30
Control obesitatPercentatge de
pacients amb IMCgt
30 Kgm2
Nordm de pacients DM 2
amb IMC gt 30 Kgm2 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control TA
Percentatge de
pacients amb TA gt
14090 mmHg
Nordm de pacients DM 2
amb TA gt 14090 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tabaquisme
Percentatge de
pacients amb
tabaquisme actiu
Nordm de pacients DM 2
amb tabaquisme actiu
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S IN
TE
RM
ITJO
S
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c le 7
(a valorar segons
edat del pacient)
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c le 7 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul Font de les dades
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c gt9
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c gt9 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb cLDL
lt 100 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb cLDL lt100 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
TractamentNordm de tires reactives
mes
Nordm autoanaacutelisis Nordm total
de pacients amb
autoanagravelisis
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb c-
noHDLlt 130 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb c-noHDL lt130 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tractament
Percentatge de
pacients amb
autoanagravelisis
Nordm de pacients DM 2
amb autoanaacutelisis Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
19 de 30
26 Elements claus del proceacutes i propostes de millora
Elements claus de Proceacutes
Soacuten aquells aspectes meacutes importants a les persones afectades per la diabetis Mellitus
tipus2
El territori ha de tenir la ruta assistencial sobre DM2 definida i implantada
Percentatge de
pacients amb
retinopatia
Nordm de pacients DM 2
amb retinopatia Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
ulcereslesions peu
Nordm de pacients DM amb
ulcereslesions peu Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
amputacioacute
Nordm de pacients DM amb
amputacioacute Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb MRC
Nordm de pacients DM 2
amb MRC Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
complicacions
cardiovasculars
Nordm de pacients DM 2
amb complicacions
cardiovasculars Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge
drsquoingressos per
lesioacuteamputacioacute
descompensacioacute
aguda de la DM
Nordm drsquo ingressos de
pacients DM 2 per lesioacute
io amputacioacute
descompensacioacute aguda
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S F
INA
LS
Percentatge de
pacients morts
Nordm de pacients DM 2
morts Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Font de les dades
Histograveria Cliacutenica
Certificats defuncioacute
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
20 de 30
Tots els equips assistencials haurien de tenir acceacutes a histograveries cliacuteniques informatitzades i
poder accedir als cursos cliacutenics dels diferents professionals implicats en lrsquoatencioacute dels
pacients
Els territoris ha de disposar de la possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs
de referegravencia de manera presencial o per missatgeria electrogravenica de manera segura per
tal de consultar dubtes en el maneig dels pacients
Els EAP han de tenir una infermera formada en educacioacute diabegravetologravegica i un metge
referent drsquoaquesta patologia
Els EAP han de tenir un protocol anualment avaluat drsquoautocura del pacient diabegravetic
Tot el territori ha de disposar drsquoacceacutes a cagravemeres no midriagravetiques amb dates de cobertura
adequades a aquest servei
Srsquoha de tenir circuits de referegravencia drsquoatencioacute al peu diabegravetic equitatius en tot el territori
Els EAP han de disposar de dotacioacute de tires reactives ajustada a les seves condicions
demogragravefiques i de prevalenccedila
Es recomanable unificar els criteris drsquouacutes de tires reactives ajustats a la major evidegravencia
possible
27 Propostes de millores
El territori de lrsquoAIS BCN Dreta presenta diferents empreses proveiumldores de salut i
cadascuna treballa amb un sistema informagravetic diferent que fa molt difiacutecil lrsquoacceacutes a la
informacioacute cliacutenica per part de tots els professionals
Seria bo disposar drsquouna plataforma informagravetica que permeteacutes que el flux de la informacioacute
fos possible i que tots els professionals implicats en el proceacutes drsquoatencioacute als pacients
tinguessin acceacutes a la histograverica cliacutenica
Hem constatat al realitzar la ruta que lrsquoacceacutes a lrsquoatencioacute especialitzada no eacutes equitatiu
pera tots els ciutadans de lrsquoAIS BCN Dreta ja que les demores per a la visita amb el
servei drsquoendocrinologia soacuten molt diferents Caldria homogeneiumltzar els recursos per a quegrave
lrsquoatencioacute fos en tots els agravembits
21 de 30
Existeixen diferents circuits per a realitzar el cribatge de la retinopatia diabegravetica i pensem
que eacutes un circuit que tambeacute srsquohauria drsquohomogeneiumltzar Aquest punt resta pendent per a
futures actualitzacions de la ruta assistencial
La possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs no hi eacutes a tots els EAP i
pensem que eacutes una eina indispensable per a millorar lrsquoatencioacute als pacients diabegravetics i que
eacutes una bona manera drsquoalleugerir les llistes drsquoespera
Resta pendent la realitzacioacute drsquoun pla drsquoautocura consensuat del pacient diabegravetic
Formacioacute valorar la possibilitat de fer rotacions als hospitals de dia per part dels metges
de famiacutelia referents
22 de 30
3 ANNEXOS
23 de 30
31 ANNEXE1 Tractament del pacient amb hiperglucegravemia greu
(1) Derivar a CAUPUrgegravencies en cas que no sigui possible aplicar el tractament a lrsquoAP
(2) Hospital de dia (temps insuficient per fer la monitoritzacioacute de resultats caps de setmana dubtes sobre la causa )
(3) La pauta pont sempre ha drsquoanar acompanyada de lrsquoeducacioacute dialogravegica bagravesica que garanteixi la seguretat dels pacients (deteccioacute i actuacioacute davant hipoglucegravemia funcionament
conservacioacute i administracioacute drsquoinsulina i funcionament de glucogravemetre i controls a realitzar)
(4) Adaptar la pauta en situacions especials (glucocorticoides insuficiegravencia renal)
24 de 30
32 ANNEX 2 Pacient amb hiperglucegravemia duran lrsquohospitalitzacioacute Instruccioacute a lrsquoalta
Peacuterez Peacuterez A Goacutemez Huelgas R Aacutelvarez Guisasola F Garciacutea Alegriacutea J Mediavilla Bravo JJ
Meneacutendez Torre E Documento de consenso sobre El tratamiento AL alta hospitalaria Del paciente com
hiperglucemia Med Clin (Barc) 2012138666e1-e10
25 de 30
33 ANNEX 3 Recomanacions sobre lrsquoautoanagravelisis de glicegravemia capilmiddotlar
Adjuntem la taula consensuada al Protocol de Tractament de la Diabetis tipus2 de lrsquoAIS
Barcelona Dreta
Cal augmentar la frequumlegravencia de lrsquoAGC quan hi ha un deteriorament del control metabogravelic
per detectar descompensacions hiperglucegravemiques severes en casos determinats en
pacients en els quals es preveu un canvi o una intensificacioacute del tractament i quan hi ha
malaltia intercurrent
34 ANNEX 4 Consulta infermera experta en endocrinologia a lrsquoatencioacute primagraveria
RAE
Infermera Emilia Belda
Supervisora Carmen Contel
Cap drsquoinfermeria Carme Jover
Objectiu
Compartir el coneixement i lrsquoexpertesa de la infermera referent drsquoendocrinologia amb els
professionals drsquoatencioacute primagraveria davant de casos de malalts i tractaments complexes que
poden precisar sessioacute cliacutenica suport formatiu o visita infermera als malalts complexes
26 de 30
Situacioacute Actual
Actualment la consultoria funciona a demanda telefogravenica o presencial en les quatre agraverees
bagravesiques aquest fet genera que sovint les consultes es solapin o que en certs moments
no hagi tipus drsquoactivitat
Proposta de crear agenda consulta infermera endocrinologia als centres drsquoatencioacute
primagraveria
La finalitat de crear lrsquoagenda infermera eacutes donar resposta de manera ordenada i
planificada a totes les necessitats que generen les diferents agraverees bagravesiques tant a nivell
formatiu de casos cliacutenics com de visites derivades per les professionals de les agraverees
bagravesiques establint els acords i consens amb les infermeres responsables de les agraverees
bagravesiques Aquestes soacuten
CAP Larrard Adjunta Claudia Cardoner
EAP La Salut
EAP Lesseps
Adjunta de direccioacute SAP Muntanya-Dreta Carles Sala
CAP Sagrera Adjunt Joseacute Antonio Losada
CAP Maragall
EAP Camp de lrsquoArpa Adjunta Assumpta Muntildeoz
EAP Guinardoacute Adjunta Rosa Mascort
EAP Congreacutes Adjunta Rosa M Aznar
EAP Encants Adjunta Leandra Dominguez
Professional de lrsquoagraverea bagravesica que solmiddotlicita la consulta la infermera referent
drsquoendocrinologia
La consulta la pot realitzar el profesional drsquoinfermeria i el metge de dues maneres
telefogravenicament o beacute solmiddotlicitant visita de manera programada seguin els criteris descrits a
continuacioacute
27 de 30
Criteris de consulta o derivacioacute de malalts a la infermera referent drsquoendocrinologia
En general qualsevol dubte terapegraveutic
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o estabilitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament
Dubtes amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute i resistegravencia a ella
Tractament complexos en la diabetis mellitus
Descompensacions
Tractaments interactius
Suport a lrsquoeducacioacute diabetologravegica en pacients amb barreres culturals
Assessorament en pacients drsquoatencioacute domiciliagraveria
Colmiddotlaborar en el pacient crogravenic complex
Cribatge del pacient amb obesitat mograverbida
Es tindragrave en compte la derivacioacute que pot generar la demanda insistent per part
drsquoalgun malalt (veure el diagrama de flux)
Intervencions educatives i formatives
Colmiddotlaboracioacute en la educacioacute de grup de malalts
Colmiddotlaboracioacute en el programa virtual ECOPIH
Formacioacute de grups professionals
Sessions de casos cliacutenics
28 de 30
29 de 30
Proposta programacoacute agenda infermera experta endocrinologia
CAP Sagrera
DILLUNS (Planta baixa despatx 2)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
Es realitzaran
3 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
1 sessioacute de formacioacute al mes per al personal drsquoinfermeria de 1400 a 1500h
CAP Maragall
DIMARTS I DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
DIMARTS (Planta 0 despatx 5)
Es realitzaran 4 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
Pendent de decidir si es realitzaragrave pels 4 EAP junts o per separat
DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es realitzaragrave 1 sessioacute de formacioacuteper EAP per al personal drsquoinfermeria de 1400 a
1500h
DIVENDRES (Planta 0 despatx 3)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1030h
CAP Larrard
DIJOUS (Planta 4 despatx 10)
Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts
La primera visita es programaragrave a les 815h i la uacuteltima a les 1630h
Es realitzaran sessions sessions de formacioacute a demanda dels professionals
ATENCIOacute TELEFOgraveNICA CAP Maragall (Tellf Infermera endocriacute 616702297)
CAP Sagrera i CAP Larard
DIMARTS de 1600 a 1700h DIVENDRES drsquo1130 a 1300h
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html
16 de 30
24 Gestioacute del pacient i temps de resposta
Quegrave Qui Com On Quan
HDM 7 dies
HStPau 7dies
(Actualment endocrinograveleg
de zona de referegravencia teacute
una demora de 2 mesos)
300 dies
30 dies
HDM immediat24 hores
HStPau immediat24
hores
Metge DUI AP
Metge AE
Full de derivacioacute
El CAP o CAE lliura un
llista al pacient dels
podogravelegs que pot triar
Metge DUI AP
Metge AE
Metge AP
Metge CUAPImmediat Full de derivacioacute
Segons servei
Full de derivacioacute
Hospital de Dia
48 hores
Consultoria
Derivacioacute
Consultes
externes
Metge AP Full de derivacioacuteConsultes
externes
Metge AP
Infermera AP
Email Sessioacute consultoria
al CAP (endocrinograveleg de
zona no en realitza CAP
Roger de Flor CAP
Passeig de Sant Joan i
CAP sanllehy)
Virtual Consulturia
CAP
Immediat per telegravefon
(Infermeraconsultor
endocriacuteHDE per telegravefon )
7dies1mes
Pacient Metge
CUAP
Presencial Internet Call
Center
ImmediatImmediat Full de derivacioacute
Podologia
HStPauFull de derivacioacute HDE Sant Pau Immediat1setmana
ImmediatUrgegravencies Urgegravencies Hospital
Obtenir visita
amb metge APCentres AP
Derivacioacute
Hospital de Dia
Metge AP
Metge AE
Metge CUAP
Trucada pregravevia per telegravefon
a metge-endocuinologia
dHD si eacutes possible
Full de derivacioacute
HDM trucada extensioacute
669 (8 a 17h)
Fons dull
Cagravemera no
midriagravetica
Metge AP
Infermera AP
Endocrinograveleg
CAP Travessera
Hospital Dos de
Maig
Podologia zona
Podogravelegs concerts
als municipis per
la Generalitat
CUAP Metge AP CUAP
17 de 30
25 Indicadors
QU
AN
TIT
AT
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Endocri
DM 2 derivats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Consultories
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Urgegravencies
Nordm de pacients DM 2
derivats a Urgegravencies
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Percentatge de
pacients consultats
des drsquoAP a Endocri
DM 2 consultats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Registre consultories
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a HDIA
Nordm de pacients DM 2
derivats a HDIA Nordm
total de pacients
atesos per DM a AP
Percentatge de
pacients derivats per
DM drsquoAP a HDIA
segons criteris
establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 a HDIA
segons criteris Nordm
total de pacients DM
derivats drsquoAP a
endocriacute
QU
AL
ITA
T T
EgraveC
NIC
A
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
endocriacute segons
criteris establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 drsquoAP a
endocriacute segons
criteris Nordm total de
pacients DM derivats
drsquoAP a endocriacute
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
Urgegravencies segons
Resolucioacute
H DIA
Nordm Pacients DM 2
derivats drsquoAP a
Urgegravencies segons
criteris Nordm total de
Full Derivacioacute
Documentacioacute
Cliacutenica
QU
AL
ITA
T P
ER
CE
BU
DA Percentatge pacients
atesos per endocriacute
en el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos per endocriacute
en el temps
establert Nordm total de
pacients DM atesos
pel endocriacute
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Derivacioacute
AP-Endocri
Font de les dades
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full de derivacioacute
Registre HDE
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full Derivacioacute
Registre urgegravencies
Full de derivacioacute
Registre Hospital
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Registre HDE
Resolucioacute
endocriacute
Criteri
Derivacioacute
AP-Urg
Criteri
Derivacioacute
AP-HDIA
Criteri
Derivacioacute
AP-Endocriacute
Derivacioacute
AP-Urgegravencies
Derivacioacute
AP- HDIA
Percentatge pacients
atesos per HDIA en
el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos pel HDIA en
el temps establert
Nordm total de pacients
DM atesos pel HDIA
18 de 30
Control obesitatPercentatge de
pacients amb IMCgt
30 Kgm2
Nordm de pacients DM 2
amb IMC gt 30 Kgm2 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control TA
Percentatge de
pacients amb TA gt
14090 mmHg
Nordm de pacients DM 2
amb TA gt 14090 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tabaquisme
Percentatge de
pacients amb
tabaquisme actiu
Nordm de pacients DM 2
amb tabaquisme actiu
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S IN
TE
RM
ITJO
S
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c le 7
(a valorar segons
edat del pacient)
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c le 7 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul Font de les dades
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c gt9
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c gt9 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb cLDL
lt 100 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb cLDL lt100 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
TractamentNordm de tires reactives
mes
Nordm autoanaacutelisis Nordm total
de pacients amb
autoanagravelisis
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb c-
noHDLlt 130 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb c-noHDL lt130 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tractament
Percentatge de
pacients amb
autoanagravelisis
Nordm de pacients DM 2
amb autoanaacutelisis Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
19 de 30
26 Elements claus del proceacutes i propostes de millora
Elements claus de Proceacutes
Soacuten aquells aspectes meacutes importants a les persones afectades per la diabetis Mellitus
tipus2
El territori ha de tenir la ruta assistencial sobre DM2 definida i implantada
Percentatge de
pacients amb
retinopatia
Nordm de pacients DM 2
amb retinopatia Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
ulcereslesions peu
Nordm de pacients DM amb
ulcereslesions peu Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
amputacioacute
Nordm de pacients DM amb
amputacioacute Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb MRC
Nordm de pacients DM 2
amb MRC Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
complicacions
cardiovasculars
Nordm de pacients DM 2
amb complicacions
cardiovasculars Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge
drsquoingressos per
lesioacuteamputacioacute
descompensacioacute
aguda de la DM
Nordm drsquo ingressos de
pacients DM 2 per lesioacute
io amputacioacute
descompensacioacute aguda
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S F
INA
LS
Percentatge de
pacients morts
Nordm de pacients DM 2
morts Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Font de les dades
Histograveria Cliacutenica
Certificats defuncioacute
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
20 de 30
Tots els equips assistencials haurien de tenir acceacutes a histograveries cliacuteniques informatitzades i
poder accedir als cursos cliacutenics dels diferents professionals implicats en lrsquoatencioacute dels
pacients
Els territoris ha de disposar de la possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs
de referegravencia de manera presencial o per missatgeria electrogravenica de manera segura per
tal de consultar dubtes en el maneig dels pacients
Els EAP han de tenir una infermera formada en educacioacute diabegravetologravegica i un metge
referent drsquoaquesta patologia
Els EAP han de tenir un protocol anualment avaluat drsquoautocura del pacient diabegravetic
Tot el territori ha de disposar drsquoacceacutes a cagravemeres no midriagravetiques amb dates de cobertura
adequades a aquest servei
Srsquoha de tenir circuits de referegravencia drsquoatencioacute al peu diabegravetic equitatius en tot el territori
Els EAP han de disposar de dotacioacute de tires reactives ajustada a les seves condicions
demogragravefiques i de prevalenccedila
Es recomanable unificar els criteris drsquouacutes de tires reactives ajustats a la major evidegravencia
possible
27 Propostes de millores
El territori de lrsquoAIS BCN Dreta presenta diferents empreses proveiumldores de salut i
cadascuna treballa amb un sistema informagravetic diferent que fa molt difiacutecil lrsquoacceacutes a la
informacioacute cliacutenica per part de tots els professionals
Seria bo disposar drsquouna plataforma informagravetica que permeteacutes que el flux de la informacioacute
fos possible i que tots els professionals implicats en el proceacutes drsquoatencioacute als pacients
tinguessin acceacutes a la histograverica cliacutenica
Hem constatat al realitzar la ruta que lrsquoacceacutes a lrsquoatencioacute especialitzada no eacutes equitatiu
pera tots els ciutadans de lrsquoAIS BCN Dreta ja que les demores per a la visita amb el
servei drsquoendocrinologia soacuten molt diferents Caldria homogeneiumltzar els recursos per a quegrave
lrsquoatencioacute fos en tots els agravembits
21 de 30
Existeixen diferents circuits per a realitzar el cribatge de la retinopatia diabegravetica i pensem
que eacutes un circuit que tambeacute srsquohauria drsquohomogeneiumltzar Aquest punt resta pendent per a
futures actualitzacions de la ruta assistencial
La possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs no hi eacutes a tots els EAP i
pensem que eacutes una eina indispensable per a millorar lrsquoatencioacute als pacients diabegravetics i que
eacutes una bona manera drsquoalleugerir les llistes drsquoespera
Resta pendent la realitzacioacute drsquoun pla drsquoautocura consensuat del pacient diabegravetic
Formacioacute valorar la possibilitat de fer rotacions als hospitals de dia per part dels metges
de famiacutelia referents
22 de 30
3 ANNEXOS
23 de 30
31 ANNEXE1 Tractament del pacient amb hiperglucegravemia greu
(1) Derivar a CAUPUrgegravencies en cas que no sigui possible aplicar el tractament a lrsquoAP
(2) Hospital de dia (temps insuficient per fer la monitoritzacioacute de resultats caps de setmana dubtes sobre la causa )
(3) La pauta pont sempre ha drsquoanar acompanyada de lrsquoeducacioacute dialogravegica bagravesica que garanteixi la seguretat dels pacients (deteccioacute i actuacioacute davant hipoglucegravemia funcionament
conservacioacute i administracioacute drsquoinsulina i funcionament de glucogravemetre i controls a realitzar)
(4) Adaptar la pauta en situacions especials (glucocorticoides insuficiegravencia renal)
24 de 30
32 ANNEX 2 Pacient amb hiperglucegravemia duran lrsquohospitalitzacioacute Instruccioacute a lrsquoalta
Peacuterez Peacuterez A Goacutemez Huelgas R Aacutelvarez Guisasola F Garciacutea Alegriacutea J Mediavilla Bravo JJ
Meneacutendez Torre E Documento de consenso sobre El tratamiento AL alta hospitalaria Del paciente com
hiperglucemia Med Clin (Barc) 2012138666e1-e10
25 de 30
33 ANNEX 3 Recomanacions sobre lrsquoautoanagravelisis de glicegravemia capilmiddotlar
Adjuntem la taula consensuada al Protocol de Tractament de la Diabetis tipus2 de lrsquoAIS
Barcelona Dreta
Cal augmentar la frequumlegravencia de lrsquoAGC quan hi ha un deteriorament del control metabogravelic
per detectar descompensacions hiperglucegravemiques severes en casos determinats en
pacients en els quals es preveu un canvi o una intensificacioacute del tractament i quan hi ha
malaltia intercurrent
34 ANNEX 4 Consulta infermera experta en endocrinologia a lrsquoatencioacute primagraveria
RAE
Infermera Emilia Belda
Supervisora Carmen Contel
Cap drsquoinfermeria Carme Jover
Objectiu
Compartir el coneixement i lrsquoexpertesa de la infermera referent drsquoendocrinologia amb els
professionals drsquoatencioacute primagraveria davant de casos de malalts i tractaments complexes que
poden precisar sessioacute cliacutenica suport formatiu o visita infermera als malalts complexes
26 de 30
Situacioacute Actual
Actualment la consultoria funciona a demanda telefogravenica o presencial en les quatre agraverees
bagravesiques aquest fet genera que sovint les consultes es solapin o que en certs moments
no hagi tipus drsquoactivitat
Proposta de crear agenda consulta infermera endocrinologia als centres drsquoatencioacute
primagraveria
La finalitat de crear lrsquoagenda infermera eacutes donar resposta de manera ordenada i
planificada a totes les necessitats que generen les diferents agraverees bagravesiques tant a nivell
formatiu de casos cliacutenics com de visites derivades per les professionals de les agraverees
bagravesiques establint els acords i consens amb les infermeres responsables de les agraverees
bagravesiques Aquestes soacuten
CAP Larrard Adjunta Claudia Cardoner
EAP La Salut
EAP Lesseps
Adjunta de direccioacute SAP Muntanya-Dreta Carles Sala
CAP Sagrera Adjunt Joseacute Antonio Losada
CAP Maragall
EAP Camp de lrsquoArpa Adjunta Assumpta Muntildeoz
EAP Guinardoacute Adjunta Rosa Mascort
EAP Congreacutes Adjunta Rosa M Aznar
EAP Encants Adjunta Leandra Dominguez
Professional de lrsquoagraverea bagravesica que solmiddotlicita la consulta la infermera referent
drsquoendocrinologia
La consulta la pot realitzar el profesional drsquoinfermeria i el metge de dues maneres
telefogravenicament o beacute solmiddotlicitant visita de manera programada seguin els criteris descrits a
continuacioacute
27 de 30
Criteris de consulta o derivacioacute de malalts a la infermera referent drsquoendocrinologia
En general qualsevol dubte terapegraveutic
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o estabilitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament
Dubtes amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute i resistegravencia a ella
Tractament complexos en la diabetis mellitus
Descompensacions
Tractaments interactius
Suport a lrsquoeducacioacute diabetologravegica en pacients amb barreres culturals
Assessorament en pacients drsquoatencioacute domiciliagraveria
Colmiddotlaborar en el pacient crogravenic complex
Cribatge del pacient amb obesitat mograverbida
Es tindragrave en compte la derivacioacute que pot generar la demanda insistent per part
drsquoalgun malalt (veure el diagrama de flux)
Intervencions educatives i formatives
Colmiddotlaboracioacute en la educacioacute de grup de malalts
Colmiddotlaboracioacute en el programa virtual ECOPIH
Formacioacute de grups professionals
Sessions de casos cliacutenics
28 de 30
29 de 30
Proposta programacoacute agenda infermera experta endocrinologia
CAP Sagrera
DILLUNS (Planta baixa despatx 2)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
Es realitzaran
3 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
1 sessioacute de formacioacute al mes per al personal drsquoinfermeria de 1400 a 1500h
CAP Maragall
DIMARTS I DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
DIMARTS (Planta 0 despatx 5)
Es realitzaran 4 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
Pendent de decidir si es realitzaragrave pels 4 EAP junts o per separat
DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es realitzaragrave 1 sessioacute de formacioacuteper EAP per al personal drsquoinfermeria de 1400 a
1500h
DIVENDRES (Planta 0 despatx 3)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1030h
CAP Larrard
DIJOUS (Planta 4 despatx 10)
Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts
La primera visita es programaragrave a les 815h i la uacuteltima a les 1630h
Es realitzaran sessions sessions de formacioacute a demanda dels professionals
ATENCIOacute TELEFOgraveNICA CAP Maragall (Tellf Infermera endocriacute 616702297)
CAP Sagrera i CAP Larard
DIMARTS de 1600 a 1700h DIVENDRES drsquo1130 a 1300h
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html
17 de 30
25 Indicadors
QU
AN
TIT
AT
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Endocri
DM 2 derivats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Consultories
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a Urgegravencies
Nordm de pacients DM 2
derivats a Urgegravencies
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Percentatge de
pacients consultats
des drsquoAP a Endocri
DM 2 consultats a
endocriacute Nordm total de
pacients atesos DM
a AP
Registre consultories
Percentatge de
pacients derivats des
drsquoAP a HDIA
Nordm de pacients DM 2
derivats a HDIA Nordm
total de pacients
atesos per DM a AP
Percentatge de
pacients derivats per
DM drsquoAP a HDIA
segons criteris
establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 a HDIA
segons criteris Nordm
total de pacients DM
derivats drsquoAP a
endocriacute
QU
AL
ITA
T T
EgraveC
NIC
A
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
endocriacute segons
criteris establerts
Nordm Pacients derivats
per DM 2 drsquoAP a
endocriacute segons
criteris Nordm total de
pacients DM derivats
drsquoAP a endocriacute
Percentatge de
pacients derivats per
DM des drsquoAP a
Urgegravencies segons
Resolucioacute
H DIA
Nordm Pacients DM 2
derivats drsquoAP a
Urgegravencies segons
criteris Nordm total de
Full Derivacioacute
Documentacioacute
Cliacutenica
QU
AL
ITA
T P
ER
CE
BU
DA Percentatge pacients
atesos per endocriacute
en el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos per endocriacute
en el temps
establert Nordm total de
pacients DM atesos
pel endocriacute
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Derivacioacute
AP-Endocri
Font de les dades
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full de derivacioacute
Registre HDE
Full de derivacioacute
Histograveria Cliacutenica
Full Derivacioacute
Registre urgegravencies
Full de derivacioacute
Registre Hospital
Trucada pregravevia per
telegravefon a metge-
endocrinologia drsquoHD
Full de derivacioacute
Registre HDE
Resolucioacute
endocriacute
Criteri
Derivacioacute
AP-Urg
Criteri
Derivacioacute
AP-HDIA
Criteri
Derivacioacute
AP-Endocriacute
Derivacioacute
AP-Urgegravencies
Derivacioacute
AP- HDIA
Percentatge pacients
atesos per HDIA en
el temps establert
Nordm pacients DM 2
atesos pel HDIA en
el temps establert
Nordm total de pacients
DM atesos pel HDIA
18 de 30
Control obesitatPercentatge de
pacients amb IMCgt
30 Kgm2
Nordm de pacients DM 2
amb IMC gt 30 Kgm2 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control TA
Percentatge de
pacients amb TA gt
14090 mmHg
Nordm de pacients DM 2
amb TA gt 14090 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tabaquisme
Percentatge de
pacients amb
tabaquisme actiu
Nordm de pacients DM 2
amb tabaquisme actiu
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S IN
TE
RM
ITJO
S
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c le 7
(a valorar segons
edat del pacient)
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c le 7 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul Font de les dades
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c gt9
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c gt9 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb cLDL
lt 100 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb cLDL lt100 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
TractamentNordm de tires reactives
mes
Nordm autoanaacutelisis Nordm total
de pacients amb
autoanagravelisis
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb c-
noHDLlt 130 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb c-noHDL lt130 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tractament
Percentatge de
pacients amb
autoanagravelisis
Nordm de pacients DM 2
amb autoanaacutelisis Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
19 de 30
26 Elements claus del proceacutes i propostes de millora
Elements claus de Proceacutes
Soacuten aquells aspectes meacutes importants a les persones afectades per la diabetis Mellitus
tipus2
El territori ha de tenir la ruta assistencial sobre DM2 definida i implantada
Percentatge de
pacients amb
retinopatia
Nordm de pacients DM 2
amb retinopatia Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
ulcereslesions peu
Nordm de pacients DM amb
ulcereslesions peu Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
amputacioacute
Nordm de pacients DM amb
amputacioacute Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb MRC
Nordm de pacients DM 2
amb MRC Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
complicacions
cardiovasculars
Nordm de pacients DM 2
amb complicacions
cardiovasculars Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge
drsquoingressos per
lesioacuteamputacioacute
descompensacioacute
aguda de la DM
Nordm drsquo ingressos de
pacients DM 2 per lesioacute
io amputacioacute
descompensacioacute aguda
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S F
INA
LS
Percentatge de
pacients morts
Nordm de pacients DM 2
morts Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Font de les dades
Histograveria Cliacutenica
Certificats defuncioacute
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
20 de 30
Tots els equips assistencials haurien de tenir acceacutes a histograveries cliacuteniques informatitzades i
poder accedir als cursos cliacutenics dels diferents professionals implicats en lrsquoatencioacute dels
pacients
Els territoris ha de disposar de la possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs
de referegravencia de manera presencial o per missatgeria electrogravenica de manera segura per
tal de consultar dubtes en el maneig dels pacients
Els EAP han de tenir una infermera formada en educacioacute diabegravetologravegica i un metge
referent drsquoaquesta patologia
Els EAP han de tenir un protocol anualment avaluat drsquoautocura del pacient diabegravetic
Tot el territori ha de disposar drsquoacceacutes a cagravemeres no midriagravetiques amb dates de cobertura
adequades a aquest servei
Srsquoha de tenir circuits de referegravencia drsquoatencioacute al peu diabegravetic equitatius en tot el territori
Els EAP han de disposar de dotacioacute de tires reactives ajustada a les seves condicions
demogragravefiques i de prevalenccedila
Es recomanable unificar els criteris drsquouacutes de tires reactives ajustats a la major evidegravencia
possible
27 Propostes de millores
El territori de lrsquoAIS BCN Dreta presenta diferents empreses proveiumldores de salut i
cadascuna treballa amb un sistema informagravetic diferent que fa molt difiacutecil lrsquoacceacutes a la
informacioacute cliacutenica per part de tots els professionals
Seria bo disposar drsquouna plataforma informagravetica que permeteacutes que el flux de la informacioacute
fos possible i que tots els professionals implicats en el proceacutes drsquoatencioacute als pacients
tinguessin acceacutes a la histograverica cliacutenica
Hem constatat al realitzar la ruta que lrsquoacceacutes a lrsquoatencioacute especialitzada no eacutes equitatiu
pera tots els ciutadans de lrsquoAIS BCN Dreta ja que les demores per a la visita amb el
servei drsquoendocrinologia soacuten molt diferents Caldria homogeneiumltzar els recursos per a quegrave
lrsquoatencioacute fos en tots els agravembits
21 de 30
Existeixen diferents circuits per a realitzar el cribatge de la retinopatia diabegravetica i pensem
que eacutes un circuit que tambeacute srsquohauria drsquohomogeneiumltzar Aquest punt resta pendent per a
futures actualitzacions de la ruta assistencial
La possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs no hi eacutes a tots els EAP i
pensem que eacutes una eina indispensable per a millorar lrsquoatencioacute als pacients diabegravetics i que
eacutes una bona manera drsquoalleugerir les llistes drsquoespera
Resta pendent la realitzacioacute drsquoun pla drsquoautocura consensuat del pacient diabegravetic
Formacioacute valorar la possibilitat de fer rotacions als hospitals de dia per part dels metges
de famiacutelia referents
22 de 30
3 ANNEXOS
23 de 30
31 ANNEXE1 Tractament del pacient amb hiperglucegravemia greu
(1) Derivar a CAUPUrgegravencies en cas que no sigui possible aplicar el tractament a lrsquoAP
(2) Hospital de dia (temps insuficient per fer la monitoritzacioacute de resultats caps de setmana dubtes sobre la causa )
(3) La pauta pont sempre ha drsquoanar acompanyada de lrsquoeducacioacute dialogravegica bagravesica que garanteixi la seguretat dels pacients (deteccioacute i actuacioacute davant hipoglucegravemia funcionament
conservacioacute i administracioacute drsquoinsulina i funcionament de glucogravemetre i controls a realitzar)
(4) Adaptar la pauta en situacions especials (glucocorticoides insuficiegravencia renal)
24 de 30
32 ANNEX 2 Pacient amb hiperglucegravemia duran lrsquohospitalitzacioacute Instruccioacute a lrsquoalta
Peacuterez Peacuterez A Goacutemez Huelgas R Aacutelvarez Guisasola F Garciacutea Alegriacutea J Mediavilla Bravo JJ
Meneacutendez Torre E Documento de consenso sobre El tratamiento AL alta hospitalaria Del paciente com
hiperglucemia Med Clin (Barc) 2012138666e1-e10
25 de 30
33 ANNEX 3 Recomanacions sobre lrsquoautoanagravelisis de glicegravemia capilmiddotlar
Adjuntem la taula consensuada al Protocol de Tractament de la Diabetis tipus2 de lrsquoAIS
Barcelona Dreta
Cal augmentar la frequumlegravencia de lrsquoAGC quan hi ha un deteriorament del control metabogravelic
per detectar descompensacions hiperglucegravemiques severes en casos determinats en
pacients en els quals es preveu un canvi o una intensificacioacute del tractament i quan hi ha
malaltia intercurrent
34 ANNEX 4 Consulta infermera experta en endocrinologia a lrsquoatencioacute primagraveria
RAE
Infermera Emilia Belda
Supervisora Carmen Contel
Cap drsquoinfermeria Carme Jover
Objectiu
Compartir el coneixement i lrsquoexpertesa de la infermera referent drsquoendocrinologia amb els
professionals drsquoatencioacute primagraveria davant de casos de malalts i tractaments complexes que
poden precisar sessioacute cliacutenica suport formatiu o visita infermera als malalts complexes
26 de 30
Situacioacute Actual
Actualment la consultoria funciona a demanda telefogravenica o presencial en les quatre agraverees
bagravesiques aquest fet genera que sovint les consultes es solapin o que en certs moments
no hagi tipus drsquoactivitat
Proposta de crear agenda consulta infermera endocrinologia als centres drsquoatencioacute
primagraveria
La finalitat de crear lrsquoagenda infermera eacutes donar resposta de manera ordenada i
planificada a totes les necessitats que generen les diferents agraverees bagravesiques tant a nivell
formatiu de casos cliacutenics com de visites derivades per les professionals de les agraverees
bagravesiques establint els acords i consens amb les infermeres responsables de les agraverees
bagravesiques Aquestes soacuten
CAP Larrard Adjunta Claudia Cardoner
EAP La Salut
EAP Lesseps
Adjunta de direccioacute SAP Muntanya-Dreta Carles Sala
CAP Sagrera Adjunt Joseacute Antonio Losada
CAP Maragall
EAP Camp de lrsquoArpa Adjunta Assumpta Muntildeoz
EAP Guinardoacute Adjunta Rosa Mascort
EAP Congreacutes Adjunta Rosa M Aznar
EAP Encants Adjunta Leandra Dominguez
Professional de lrsquoagraverea bagravesica que solmiddotlicita la consulta la infermera referent
drsquoendocrinologia
La consulta la pot realitzar el profesional drsquoinfermeria i el metge de dues maneres
telefogravenicament o beacute solmiddotlicitant visita de manera programada seguin els criteris descrits a
continuacioacute
27 de 30
Criteris de consulta o derivacioacute de malalts a la infermera referent drsquoendocrinologia
En general qualsevol dubte terapegraveutic
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o estabilitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament
Dubtes amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute i resistegravencia a ella
Tractament complexos en la diabetis mellitus
Descompensacions
Tractaments interactius
Suport a lrsquoeducacioacute diabetologravegica en pacients amb barreres culturals
Assessorament en pacients drsquoatencioacute domiciliagraveria
Colmiddotlaborar en el pacient crogravenic complex
Cribatge del pacient amb obesitat mograverbida
Es tindragrave en compte la derivacioacute que pot generar la demanda insistent per part
drsquoalgun malalt (veure el diagrama de flux)
Intervencions educatives i formatives
Colmiddotlaboracioacute en la educacioacute de grup de malalts
Colmiddotlaboracioacute en el programa virtual ECOPIH
Formacioacute de grups professionals
Sessions de casos cliacutenics
28 de 30
29 de 30
Proposta programacoacute agenda infermera experta endocrinologia
CAP Sagrera
DILLUNS (Planta baixa despatx 2)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
Es realitzaran
3 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
1 sessioacute de formacioacute al mes per al personal drsquoinfermeria de 1400 a 1500h
CAP Maragall
DIMARTS I DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
DIMARTS (Planta 0 despatx 5)
Es realitzaran 4 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
Pendent de decidir si es realitzaragrave pels 4 EAP junts o per separat
DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es realitzaragrave 1 sessioacute de formacioacuteper EAP per al personal drsquoinfermeria de 1400 a
1500h
DIVENDRES (Planta 0 despatx 3)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1030h
CAP Larrard
DIJOUS (Planta 4 despatx 10)
Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts
La primera visita es programaragrave a les 815h i la uacuteltima a les 1630h
Es realitzaran sessions sessions de formacioacute a demanda dels professionals
ATENCIOacute TELEFOgraveNICA CAP Maragall (Tellf Infermera endocriacute 616702297)
CAP Sagrera i CAP Larard
DIMARTS de 1600 a 1700h DIVENDRES drsquo1130 a 1300h
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html
18 de 30
Control obesitatPercentatge de
pacients amb IMCgt
30 Kgm2
Nordm de pacients DM 2
amb IMC gt 30 Kgm2 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control TA
Percentatge de
pacients amb TA gt
14090 mmHg
Nordm de pacients DM 2
amb TA gt 14090 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tabaquisme
Percentatge de
pacients amb
tabaquisme actiu
Nordm de pacients DM 2
amb tabaquisme actiu
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S IN
TE
RM
ITJO
S
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c le 7
(a valorar segons
edat del pacient)
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c le 7 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul Font de les dades
Control de la DM
Percentatge de
pacients amb
HbA1c gt9
Nordm de pacients DM 2
amb HbA1c gt9 Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb cLDL
lt 100 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb cLDL lt100 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
TractamentNordm de tires reactives
mes
Nordm autoanaacutelisis Nordm total
de pacients amb
autoanagravelisis
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
Control dislipegravemia
Percentatge de
pacients amb c-
noHDLlt 130 mgdl
Nordm de pacients DM 2
amb c-noHDL lt130 mgdl
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Tractament
Percentatge de
pacients amb
autoanagravelisis
Nordm de pacients DM 2
amb autoanaacutelisis Nordm
total de pacients atesos
DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Registre de tires reactives
19 de 30
26 Elements claus del proceacutes i propostes de millora
Elements claus de Proceacutes
Soacuten aquells aspectes meacutes importants a les persones afectades per la diabetis Mellitus
tipus2
El territori ha de tenir la ruta assistencial sobre DM2 definida i implantada
Percentatge de
pacients amb
retinopatia
Nordm de pacients DM 2
amb retinopatia Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
ulcereslesions peu
Nordm de pacients DM amb
ulcereslesions peu Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
amputacioacute
Nordm de pacients DM amb
amputacioacute Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb MRC
Nordm de pacients DM 2
amb MRC Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
complicacions
cardiovasculars
Nordm de pacients DM 2
amb complicacions
cardiovasculars Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge
drsquoingressos per
lesioacuteamputacioacute
descompensacioacute
aguda de la DM
Nordm drsquo ingressos de
pacients DM 2 per lesioacute
io amputacioacute
descompensacioacute aguda
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S F
INA
LS
Percentatge de
pacients morts
Nordm de pacients DM 2
morts Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Font de les dades
Histograveria Cliacutenica
Certificats defuncioacute
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
20 de 30
Tots els equips assistencials haurien de tenir acceacutes a histograveries cliacuteniques informatitzades i
poder accedir als cursos cliacutenics dels diferents professionals implicats en lrsquoatencioacute dels
pacients
Els territoris ha de disposar de la possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs
de referegravencia de manera presencial o per missatgeria electrogravenica de manera segura per
tal de consultar dubtes en el maneig dels pacients
Els EAP han de tenir una infermera formada en educacioacute diabegravetologravegica i un metge
referent drsquoaquesta patologia
Els EAP han de tenir un protocol anualment avaluat drsquoautocura del pacient diabegravetic
Tot el territori ha de disposar drsquoacceacutes a cagravemeres no midriagravetiques amb dates de cobertura
adequades a aquest servei
Srsquoha de tenir circuits de referegravencia drsquoatencioacute al peu diabegravetic equitatius en tot el territori
Els EAP han de disposar de dotacioacute de tires reactives ajustada a les seves condicions
demogragravefiques i de prevalenccedila
Es recomanable unificar els criteris drsquouacutes de tires reactives ajustats a la major evidegravencia
possible
27 Propostes de millores
El territori de lrsquoAIS BCN Dreta presenta diferents empreses proveiumldores de salut i
cadascuna treballa amb un sistema informagravetic diferent que fa molt difiacutecil lrsquoacceacutes a la
informacioacute cliacutenica per part de tots els professionals
Seria bo disposar drsquouna plataforma informagravetica que permeteacutes que el flux de la informacioacute
fos possible i que tots els professionals implicats en el proceacutes drsquoatencioacute als pacients
tinguessin acceacutes a la histograverica cliacutenica
Hem constatat al realitzar la ruta que lrsquoacceacutes a lrsquoatencioacute especialitzada no eacutes equitatiu
pera tots els ciutadans de lrsquoAIS BCN Dreta ja que les demores per a la visita amb el
servei drsquoendocrinologia soacuten molt diferents Caldria homogeneiumltzar els recursos per a quegrave
lrsquoatencioacute fos en tots els agravembits
21 de 30
Existeixen diferents circuits per a realitzar el cribatge de la retinopatia diabegravetica i pensem
que eacutes un circuit que tambeacute srsquohauria drsquohomogeneiumltzar Aquest punt resta pendent per a
futures actualitzacions de la ruta assistencial
La possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs no hi eacutes a tots els EAP i
pensem que eacutes una eina indispensable per a millorar lrsquoatencioacute als pacients diabegravetics i que
eacutes una bona manera drsquoalleugerir les llistes drsquoespera
Resta pendent la realitzacioacute drsquoun pla drsquoautocura consensuat del pacient diabegravetic
Formacioacute valorar la possibilitat de fer rotacions als hospitals de dia per part dels metges
de famiacutelia referents
22 de 30
3 ANNEXOS
23 de 30
31 ANNEXE1 Tractament del pacient amb hiperglucegravemia greu
(1) Derivar a CAUPUrgegravencies en cas que no sigui possible aplicar el tractament a lrsquoAP
(2) Hospital de dia (temps insuficient per fer la monitoritzacioacute de resultats caps de setmana dubtes sobre la causa )
(3) La pauta pont sempre ha drsquoanar acompanyada de lrsquoeducacioacute dialogravegica bagravesica que garanteixi la seguretat dels pacients (deteccioacute i actuacioacute davant hipoglucegravemia funcionament
conservacioacute i administracioacute drsquoinsulina i funcionament de glucogravemetre i controls a realitzar)
(4) Adaptar la pauta en situacions especials (glucocorticoides insuficiegravencia renal)
24 de 30
32 ANNEX 2 Pacient amb hiperglucegravemia duran lrsquohospitalitzacioacute Instruccioacute a lrsquoalta
Peacuterez Peacuterez A Goacutemez Huelgas R Aacutelvarez Guisasola F Garciacutea Alegriacutea J Mediavilla Bravo JJ
Meneacutendez Torre E Documento de consenso sobre El tratamiento AL alta hospitalaria Del paciente com
hiperglucemia Med Clin (Barc) 2012138666e1-e10
25 de 30
33 ANNEX 3 Recomanacions sobre lrsquoautoanagravelisis de glicegravemia capilmiddotlar
Adjuntem la taula consensuada al Protocol de Tractament de la Diabetis tipus2 de lrsquoAIS
Barcelona Dreta
Cal augmentar la frequumlegravencia de lrsquoAGC quan hi ha un deteriorament del control metabogravelic
per detectar descompensacions hiperglucegravemiques severes en casos determinats en
pacients en els quals es preveu un canvi o una intensificacioacute del tractament i quan hi ha
malaltia intercurrent
34 ANNEX 4 Consulta infermera experta en endocrinologia a lrsquoatencioacute primagraveria
RAE
Infermera Emilia Belda
Supervisora Carmen Contel
Cap drsquoinfermeria Carme Jover
Objectiu
Compartir el coneixement i lrsquoexpertesa de la infermera referent drsquoendocrinologia amb els
professionals drsquoatencioacute primagraveria davant de casos de malalts i tractaments complexes que
poden precisar sessioacute cliacutenica suport formatiu o visita infermera als malalts complexes
26 de 30
Situacioacute Actual
Actualment la consultoria funciona a demanda telefogravenica o presencial en les quatre agraverees
bagravesiques aquest fet genera que sovint les consultes es solapin o que en certs moments
no hagi tipus drsquoactivitat
Proposta de crear agenda consulta infermera endocrinologia als centres drsquoatencioacute
primagraveria
La finalitat de crear lrsquoagenda infermera eacutes donar resposta de manera ordenada i
planificada a totes les necessitats que generen les diferents agraverees bagravesiques tant a nivell
formatiu de casos cliacutenics com de visites derivades per les professionals de les agraverees
bagravesiques establint els acords i consens amb les infermeres responsables de les agraverees
bagravesiques Aquestes soacuten
CAP Larrard Adjunta Claudia Cardoner
EAP La Salut
EAP Lesseps
Adjunta de direccioacute SAP Muntanya-Dreta Carles Sala
CAP Sagrera Adjunt Joseacute Antonio Losada
CAP Maragall
EAP Camp de lrsquoArpa Adjunta Assumpta Muntildeoz
EAP Guinardoacute Adjunta Rosa Mascort
EAP Congreacutes Adjunta Rosa M Aznar
EAP Encants Adjunta Leandra Dominguez
Professional de lrsquoagraverea bagravesica que solmiddotlicita la consulta la infermera referent
drsquoendocrinologia
La consulta la pot realitzar el profesional drsquoinfermeria i el metge de dues maneres
telefogravenicament o beacute solmiddotlicitant visita de manera programada seguin els criteris descrits a
continuacioacute
27 de 30
Criteris de consulta o derivacioacute de malalts a la infermera referent drsquoendocrinologia
En general qualsevol dubte terapegraveutic
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o estabilitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament
Dubtes amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute i resistegravencia a ella
Tractament complexos en la diabetis mellitus
Descompensacions
Tractaments interactius
Suport a lrsquoeducacioacute diabetologravegica en pacients amb barreres culturals
Assessorament en pacients drsquoatencioacute domiciliagraveria
Colmiddotlaborar en el pacient crogravenic complex
Cribatge del pacient amb obesitat mograverbida
Es tindragrave en compte la derivacioacute que pot generar la demanda insistent per part
drsquoalgun malalt (veure el diagrama de flux)
Intervencions educatives i formatives
Colmiddotlaboracioacute en la educacioacute de grup de malalts
Colmiddotlaboracioacute en el programa virtual ECOPIH
Formacioacute de grups professionals
Sessions de casos cliacutenics
28 de 30
29 de 30
Proposta programacoacute agenda infermera experta endocrinologia
CAP Sagrera
DILLUNS (Planta baixa despatx 2)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
Es realitzaran
3 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
1 sessioacute de formacioacute al mes per al personal drsquoinfermeria de 1400 a 1500h
CAP Maragall
DIMARTS I DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
DIMARTS (Planta 0 despatx 5)
Es realitzaran 4 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
Pendent de decidir si es realitzaragrave pels 4 EAP junts o per separat
DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es realitzaragrave 1 sessioacute de formacioacuteper EAP per al personal drsquoinfermeria de 1400 a
1500h
DIVENDRES (Planta 0 despatx 3)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1030h
CAP Larrard
DIJOUS (Planta 4 despatx 10)
Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts
La primera visita es programaragrave a les 815h i la uacuteltima a les 1630h
Es realitzaran sessions sessions de formacioacute a demanda dels professionals
ATENCIOacute TELEFOgraveNICA CAP Maragall (Tellf Infermera endocriacute 616702297)
CAP Sagrera i CAP Larard
DIMARTS de 1600 a 1700h DIVENDRES drsquo1130 a 1300h
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html
19 de 30
26 Elements claus del proceacutes i propostes de millora
Elements claus de Proceacutes
Soacuten aquells aspectes meacutes importants a les persones afectades per la diabetis Mellitus
tipus2
El territori ha de tenir la ruta assistencial sobre DM2 definida i implantada
Percentatge de
pacients amb
retinopatia
Nordm de pacients DM 2
amb retinopatia Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
ulcereslesions peu
Nordm de pacients DM amb
ulcereslesions peu Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
amputacioacute
Nordm de pacients DM amb
amputacioacute Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb MRC
Nordm de pacients DM 2
amb MRC Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge de
pacients amb
complicacions
cardiovasculars
Nordm de pacients DM 2
amb complicacions
cardiovasculars Nordm
total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
Percentatge
drsquoingressos per
lesioacuteamputacioacute
descompensacioacute
aguda de la DM
Nordm drsquo ingressos de
pacients DM 2 per lesioacute
io amputacioacute
descompensacioacute aguda
Nordm total de pacients
atesos DM a AP
Histograveria Cliacutenica
RE
SU
LT
AT
S F
INA
LS
Percentatge de
pacients morts
Nordm de pacients DM 2
morts Nordm total de
pacients atesos DM a
AP
Font de les dades
Histograveria Cliacutenica
Certificats defuncioacute
Dimensioacute Nom Definicioacute Fogravermula de cagravelcul
20 de 30
Tots els equips assistencials haurien de tenir acceacutes a histograveries cliacuteniques informatitzades i
poder accedir als cursos cliacutenics dels diferents professionals implicats en lrsquoatencioacute dels
pacients
Els territoris ha de disposar de la possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs
de referegravencia de manera presencial o per missatgeria electrogravenica de manera segura per
tal de consultar dubtes en el maneig dels pacients
Els EAP han de tenir una infermera formada en educacioacute diabegravetologravegica i un metge
referent drsquoaquesta patologia
Els EAP han de tenir un protocol anualment avaluat drsquoautocura del pacient diabegravetic
Tot el territori ha de disposar drsquoacceacutes a cagravemeres no midriagravetiques amb dates de cobertura
adequades a aquest servei
Srsquoha de tenir circuits de referegravencia drsquoatencioacute al peu diabegravetic equitatius en tot el territori
Els EAP han de disposar de dotacioacute de tires reactives ajustada a les seves condicions
demogragravefiques i de prevalenccedila
Es recomanable unificar els criteris drsquouacutes de tires reactives ajustats a la major evidegravencia
possible
27 Propostes de millores
El territori de lrsquoAIS BCN Dreta presenta diferents empreses proveiumldores de salut i
cadascuna treballa amb un sistema informagravetic diferent que fa molt difiacutecil lrsquoacceacutes a la
informacioacute cliacutenica per part de tots els professionals
Seria bo disposar drsquouna plataforma informagravetica que permeteacutes que el flux de la informacioacute
fos possible i que tots els professionals implicats en el proceacutes drsquoatencioacute als pacients
tinguessin acceacutes a la histograverica cliacutenica
Hem constatat al realitzar la ruta que lrsquoacceacutes a lrsquoatencioacute especialitzada no eacutes equitatiu
pera tots els ciutadans de lrsquoAIS BCN Dreta ja que les demores per a la visita amb el
servei drsquoendocrinologia soacuten molt diferents Caldria homogeneiumltzar els recursos per a quegrave
lrsquoatencioacute fos en tots els agravembits
21 de 30
Existeixen diferents circuits per a realitzar el cribatge de la retinopatia diabegravetica i pensem
que eacutes un circuit que tambeacute srsquohauria drsquohomogeneiumltzar Aquest punt resta pendent per a
futures actualitzacions de la ruta assistencial
La possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs no hi eacutes a tots els EAP i
pensem que eacutes una eina indispensable per a millorar lrsquoatencioacute als pacients diabegravetics i que
eacutes una bona manera drsquoalleugerir les llistes drsquoespera
Resta pendent la realitzacioacute drsquoun pla drsquoautocura consensuat del pacient diabegravetic
Formacioacute valorar la possibilitat de fer rotacions als hospitals de dia per part dels metges
de famiacutelia referents
22 de 30
3 ANNEXOS
23 de 30
31 ANNEXE1 Tractament del pacient amb hiperglucegravemia greu
(1) Derivar a CAUPUrgegravencies en cas que no sigui possible aplicar el tractament a lrsquoAP
(2) Hospital de dia (temps insuficient per fer la monitoritzacioacute de resultats caps de setmana dubtes sobre la causa )
(3) La pauta pont sempre ha drsquoanar acompanyada de lrsquoeducacioacute dialogravegica bagravesica que garanteixi la seguretat dels pacients (deteccioacute i actuacioacute davant hipoglucegravemia funcionament
conservacioacute i administracioacute drsquoinsulina i funcionament de glucogravemetre i controls a realitzar)
(4) Adaptar la pauta en situacions especials (glucocorticoides insuficiegravencia renal)
24 de 30
32 ANNEX 2 Pacient amb hiperglucegravemia duran lrsquohospitalitzacioacute Instruccioacute a lrsquoalta
Peacuterez Peacuterez A Goacutemez Huelgas R Aacutelvarez Guisasola F Garciacutea Alegriacutea J Mediavilla Bravo JJ
Meneacutendez Torre E Documento de consenso sobre El tratamiento AL alta hospitalaria Del paciente com
hiperglucemia Med Clin (Barc) 2012138666e1-e10
25 de 30
33 ANNEX 3 Recomanacions sobre lrsquoautoanagravelisis de glicegravemia capilmiddotlar
Adjuntem la taula consensuada al Protocol de Tractament de la Diabetis tipus2 de lrsquoAIS
Barcelona Dreta
Cal augmentar la frequumlegravencia de lrsquoAGC quan hi ha un deteriorament del control metabogravelic
per detectar descompensacions hiperglucegravemiques severes en casos determinats en
pacients en els quals es preveu un canvi o una intensificacioacute del tractament i quan hi ha
malaltia intercurrent
34 ANNEX 4 Consulta infermera experta en endocrinologia a lrsquoatencioacute primagraveria
RAE
Infermera Emilia Belda
Supervisora Carmen Contel
Cap drsquoinfermeria Carme Jover
Objectiu
Compartir el coneixement i lrsquoexpertesa de la infermera referent drsquoendocrinologia amb els
professionals drsquoatencioacute primagraveria davant de casos de malalts i tractaments complexes que
poden precisar sessioacute cliacutenica suport formatiu o visita infermera als malalts complexes
26 de 30
Situacioacute Actual
Actualment la consultoria funciona a demanda telefogravenica o presencial en les quatre agraverees
bagravesiques aquest fet genera que sovint les consultes es solapin o que en certs moments
no hagi tipus drsquoactivitat
Proposta de crear agenda consulta infermera endocrinologia als centres drsquoatencioacute
primagraveria
La finalitat de crear lrsquoagenda infermera eacutes donar resposta de manera ordenada i
planificada a totes les necessitats que generen les diferents agraverees bagravesiques tant a nivell
formatiu de casos cliacutenics com de visites derivades per les professionals de les agraverees
bagravesiques establint els acords i consens amb les infermeres responsables de les agraverees
bagravesiques Aquestes soacuten
CAP Larrard Adjunta Claudia Cardoner
EAP La Salut
EAP Lesseps
Adjunta de direccioacute SAP Muntanya-Dreta Carles Sala
CAP Sagrera Adjunt Joseacute Antonio Losada
CAP Maragall
EAP Camp de lrsquoArpa Adjunta Assumpta Muntildeoz
EAP Guinardoacute Adjunta Rosa Mascort
EAP Congreacutes Adjunta Rosa M Aznar
EAP Encants Adjunta Leandra Dominguez
Professional de lrsquoagraverea bagravesica que solmiddotlicita la consulta la infermera referent
drsquoendocrinologia
La consulta la pot realitzar el profesional drsquoinfermeria i el metge de dues maneres
telefogravenicament o beacute solmiddotlicitant visita de manera programada seguin els criteris descrits a
continuacioacute
27 de 30
Criteris de consulta o derivacioacute de malalts a la infermera referent drsquoendocrinologia
En general qualsevol dubte terapegraveutic
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o estabilitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament
Dubtes amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute i resistegravencia a ella
Tractament complexos en la diabetis mellitus
Descompensacions
Tractaments interactius
Suport a lrsquoeducacioacute diabetologravegica en pacients amb barreres culturals
Assessorament en pacients drsquoatencioacute domiciliagraveria
Colmiddotlaborar en el pacient crogravenic complex
Cribatge del pacient amb obesitat mograverbida
Es tindragrave en compte la derivacioacute que pot generar la demanda insistent per part
drsquoalgun malalt (veure el diagrama de flux)
Intervencions educatives i formatives
Colmiddotlaboracioacute en la educacioacute de grup de malalts
Colmiddotlaboracioacute en el programa virtual ECOPIH
Formacioacute de grups professionals
Sessions de casos cliacutenics
28 de 30
29 de 30
Proposta programacoacute agenda infermera experta endocrinologia
CAP Sagrera
DILLUNS (Planta baixa despatx 2)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
Es realitzaran
3 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
1 sessioacute de formacioacute al mes per al personal drsquoinfermeria de 1400 a 1500h
CAP Maragall
DIMARTS I DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
DIMARTS (Planta 0 despatx 5)
Es realitzaran 4 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
Pendent de decidir si es realitzaragrave pels 4 EAP junts o per separat
DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es realitzaragrave 1 sessioacute de formacioacuteper EAP per al personal drsquoinfermeria de 1400 a
1500h
DIVENDRES (Planta 0 despatx 3)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1030h
CAP Larrard
DIJOUS (Planta 4 despatx 10)
Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts
La primera visita es programaragrave a les 815h i la uacuteltima a les 1630h
Es realitzaran sessions sessions de formacioacute a demanda dels professionals
ATENCIOacute TELEFOgraveNICA CAP Maragall (Tellf Infermera endocriacute 616702297)
CAP Sagrera i CAP Larard
DIMARTS de 1600 a 1700h DIVENDRES drsquo1130 a 1300h
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html
20 de 30
Tots els equips assistencials haurien de tenir acceacutes a histograveries cliacuteniques informatitzades i
poder accedir als cursos cliacutenics dels diferents professionals implicats en lrsquoatencioacute dels
pacients
Els territoris ha de disposar de la possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs
de referegravencia de manera presencial o per missatgeria electrogravenica de manera segura per
tal de consultar dubtes en el maneig dels pacients
Els EAP han de tenir una infermera formada en educacioacute diabegravetologravegica i un metge
referent drsquoaquesta patologia
Els EAP han de tenir un protocol anualment avaluat drsquoautocura del pacient diabegravetic
Tot el territori ha de disposar drsquoacceacutes a cagravemeres no midriagravetiques amb dates de cobertura
adequades a aquest servei
Srsquoha de tenir circuits de referegravencia drsquoatencioacute al peu diabegravetic equitatius en tot el territori
Els EAP han de disposar de dotacioacute de tires reactives ajustada a les seves condicions
demogragravefiques i de prevalenccedila
Es recomanable unificar els criteris drsquouacutes de tires reactives ajustats a la major evidegravencia
possible
27 Propostes de millores
El territori de lrsquoAIS BCN Dreta presenta diferents empreses proveiumldores de salut i
cadascuna treballa amb un sistema informagravetic diferent que fa molt difiacutecil lrsquoacceacutes a la
informacioacute cliacutenica per part de tots els professionals
Seria bo disposar drsquouna plataforma informagravetica que permeteacutes que el flux de la informacioacute
fos possible i que tots els professionals implicats en el proceacutes drsquoatencioacute als pacients
tinguessin acceacutes a la histograverica cliacutenica
Hem constatat al realitzar la ruta que lrsquoacceacutes a lrsquoatencioacute especialitzada no eacutes equitatiu
pera tots els ciutadans de lrsquoAIS BCN Dreta ja que les demores per a la visita amb el
servei drsquoendocrinologia soacuten molt diferents Caldria homogeneiumltzar els recursos per a quegrave
lrsquoatencioacute fos en tots els agravembits
21 de 30
Existeixen diferents circuits per a realitzar el cribatge de la retinopatia diabegravetica i pensem
que eacutes un circuit que tambeacute srsquohauria drsquohomogeneiumltzar Aquest punt resta pendent per a
futures actualitzacions de la ruta assistencial
La possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs no hi eacutes a tots els EAP i
pensem que eacutes una eina indispensable per a millorar lrsquoatencioacute als pacients diabegravetics i que
eacutes una bona manera drsquoalleugerir les llistes drsquoespera
Resta pendent la realitzacioacute drsquoun pla drsquoautocura consensuat del pacient diabegravetic
Formacioacute valorar la possibilitat de fer rotacions als hospitals de dia per part dels metges
de famiacutelia referents
22 de 30
3 ANNEXOS
23 de 30
31 ANNEXE1 Tractament del pacient amb hiperglucegravemia greu
(1) Derivar a CAUPUrgegravencies en cas que no sigui possible aplicar el tractament a lrsquoAP
(2) Hospital de dia (temps insuficient per fer la monitoritzacioacute de resultats caps de setmana dubtes sobre la causa )
(3) La pauta pont sempre ha drsquoanar acompanyada de lrsquoeducacioacute dialogravegica bagravesica que garanteixi la seguretat dels pacients (deteccioacute i actuacioacute davant hipoglucegravemia funcionament
conservacioacute i administracioacute drsquoinsulina i funcionament de glucogravemetre i controls a realitzar)
(4) Adaptar la pauta en situacions especials (glucocorticoides insuficiegravencia renal)
24 de 30
32 ANNEX 2 Pacient amb hiperglucegravemia duran lrsquohospitalitzacioacute Instruccioacute a lrsquoalta
Peacuterez Peacuterez A Goacutemez Huelgas R Aacutelvarez Guisasola F Garciacutea Alegriacutea J Mediavilla Bravo JJ
Meneacutendez Torre E Documento de consenso sobre El tratamiento AL alta hospitalaria Del paciente com
hiperglucemia Med Clin (Barc) 2012138666e1-e10
25 de 30
33 ANNEX 3 Recomanacions sobre lrsquoautoanagravelisis de glicegravemia capilmiddotlar
Adjuntem la taula consensuada al Protocol de Tractament de la Diabetis tipus2 de lrsquoAIS
Barcelona Dreta
Cal augmentar la frequumlegravencia de lrsquoAGC quan hi ha un deteriorament del control metabogravelic
per detectar descompensacions hiperglucegravemiques severes en casos determinats en
pacients en els quals es preveu un canvi o una intensificacioacute del tractament i quan hi ha
malaltia intercurrent
34 ANNEX 4 Consulta infermera experta en endocrinologia a lrsquoatencioacute primagraveria
RAE
Infermera Emilia Belda
Supervisora Carmen Contel
Cap drsquoinfermeria Carme Jover
Objectiu
Compartir el coneixement i lrsquoexpertesa de la infermera referent drsquoendocrinologia amb els
professionals drsquoatencioacute primagraveria davant de casos de malalts i tractaments complexes que
poden precisar sessioacute cliacutenica suport formatiu o visita infermera als malalts complexes
26 de 30
Situacioacute Actual
Actualment la consultoria funciona a demanda telefogravenica o presencial en les quatre agraverees
bagravesiques aquest fet genera que sovint les consultes es solapin o que en certs moments
no hagi tipus drsquoactivitat
Proposta de crear agenda consulta infermera endocrinologia als centres drsquoatencioacute
primagraveria
La finalitat de crear lrsquoagenda infermera eacutes donar resposta de manera ordenada i
planificada a totes les necessitats que generen les diferents agraverees bagravesiques tant a nivell
formatiu de casos cliacutenics com de visites derivades per les professionals de les agraverees
bagravesiques establint els acords i consens amb les infermeres responsables de les agraverees
bagravesiques Aquestes soacuten
CAP Larrard Adjunta Claudia Cardoner
EAP La Salut
EAP Lesseps
Adjunta de direccioacute SAP Muntanya-Dreta Carles Sala
CAP Sagrera Adjunt Joseacute Antonio Losada
CAP Maragall
EAP Camp de lrsquoArpa Adjunta Assumpta Muntildeoz
EAP Guinardoacute Adjunta Rosa Mascort
EAP Congreacutes Adjunta Rosa M Aznar
EAP Encants Adjunta Leandra Dominguez
Professional de lrsquoagraverea bagravesica que solmiddotlicita la consulta la infermera referent
drsquoendocrinologia
La consulta la pot realitzar el profesional drsquoinfermeria i el metge de dues maneres
telefogravenicament o beacute solmiddotlicitant visita de manera programada seguin els criteris descrits a
continuacioacute
27 de 30
Criteris de consulta o derivacioacute de malalts a la infermera referent drsquoendocrinologia
En general qualsevol dubte terapegraveutic
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o estabilitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament
Dubtes amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute i resistegravencia a ella
Tractament complexos en la diabetis mellitus
Descompensacions
Tractaments interactius
Suport a lrsquoeducacioacute diabetologravegica en pacients amb barreres culturals
Assessorament en pacients drsquoatencioacute domiciliagraveria
Colmiddotlaborar en el pacient crogravenic complex
Cribatge del pacient amb obesitat mograverbida
Es tindragrave en compte la derivacioacute que pot generar la demanda insistent per part
drsquoalgun malalt (veure el diagrama de flux)
Intervencions educatives i formatives
Colmiddotlaboracioacute en la educacioacute de grup de malalts
Colmiddotlaboracioacute en el programa virtual ECOPIH
Formacioacute de grups professionals
Sessions de casos cliacutenics
28 de 30
29 de 30
Proposta programacoacute agenda infermera experta endocrinologia
CAP Sagrera
DILLUNS (Planta baixa despatx 2)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
Es realitzaran
3 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
1 sessioacute de formacioacute al mes per al personal drsquoinfermeria de 1400 a 1500h
CAP Maragall
DIMARTS I DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
DIMARTS (Planta 0 despatx 5)
Es realitzaran 4 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
Pendent de decidir si es realitzaragrave pels 4 EAP junts o per separat
DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es realitzaragrave 1 sessioacute de formacioacuteper EAP per al personal drsquoinfermeria de 1400 a
1500h
DIVENDRES (Planta 0 despatx 3)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1030h
CAP Larrard
DIJOUS (Planta 4 despatx 10)
Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts
La primera visita es programaragrave a les 815h i la uacuteltima a les 1630h
Es realitzaran sessions sessions de formacioacute a demanda dels professionals
ATENCIOacute TELEFOgraveNICA CAP Maragall (Tellf Infermera endocriacute 616702297)
CAP Sagrera i CAP Larard
DIMARTS de 1600 a 1700h DIVENDRES drsquo1130 a 1300h
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html
21 de 30
Existeixen diferents circuits per a realitzar el cribatge de la retinopatia diabegravetica i pensem
que eacutes un circuit que tambeacute srsquohauria drsquohomogeneiumltzar Aquest punt resta pendent per a
futures actualitzacions de la ruta assistencial
La possibilitat de realitzar consultories amb endocrinogravelegs no hi eacutes a tots els EAP i
pensem que eacutes una eina indispensable per a millorar lrsquoatencioacute als pacients diabegravetics i que
eacutes una bona manera drsquoalleugerir les llistes drsquoespera
Resta pendent la realitzacioacute drsquoun pla drsquoautocura consensuat del pacient diabegravetic
Formacioacute valorar la possibilitat de fer rotacions als hospitals de dia per part dels metges
de famiacutelia referents
22 de 30
3 ANNEXOS
23 de 30
31 ANNEXE1 Tractament del pacient amb hiperglucegravemia greu
(1) Derivar a CAUPUrgegravencies en cas que no sigui possible aplicar el tractament a lrsquoAP
(2) Hospital de dia (temps insuficient per fer la monitoritzacioacute de resultats caps de setmana dubtes sobre la causa )
(3) La pauta pont sempre ha drsquoanar acompanyada de lrsquoeducacioacute dialogravegica bagravesica que garanteixi la seguretat dels pacients (deteccioacute i actuacioacute davant hipoglucegravemia funcionament
conservacioacute i administracioacute drsquoinsulina i funcionament de glucogravemetre i controls a realitzar)
(4) Adaptar la pauta en situacions especials (glucocorticoides insuficiegravencia renal)
24 de 30
32 ANNEX 2 Pacient amb hiperglucegravemia duran lrsquohospitalitzacioacute Instruccioacute a lrsquoalta
Peacuterez Peacuterez A Goacutemez Huelgas R Aacutelvarez Guisasola F Garciacutea Alegriacutea J Mediavilla Bravo JJ
Meneacutendez Torre E Documento de consenso sobre El tratamiento AL alta hospitalaria Del paciente com
hiperglucemia Med Clin (Barc) 2012138666e1-e10
25 de 30
33 ANNEX 3 Recomanacions sobre lrsquoautoanagravelisis de glicegravemia capilmiddotlar
Adjuntem la taula consensuada al Protocol de Tractament de la Diabetis tipus2 de lrsquoAIS
Barcelona Dreta
Cal augmentar la frequumlegravencia de lrsquoAGC quan hi ha un deteriorament del control metabogravelic
per detectar descompensacions hiperglucegravemiques severes en casos determinats en
pacients en els quals es preveu un canvi o una intensificacioacute del tractament i quan hi ha
malaltia intercurrent
34 ANNEX 4 Consulta infermera experta en endocrinologia a lrsquoatencioacute primagraveria
RAE
Infermera Emilia Belda
Supervisora Carmen Contel
Cap drsquoinfermeria Carme Jover
Objectiu
Compartir el coneixement i lrsquoexpertesa de la infermera referent drsquoendocrinologia amb els
professionals drsquoatencioacute primagraveria davant de casos de malalts i tractaments complexes que
poden precisar sessioacute cliacutenica suport formatiu o visita infermera als malalts complexes
26 de 30
Situacioacute Actual
Actualment la consultoria funciona a demanda telefogravenica o presencial en les quatre agraverees
bagravesiques aquest fet genera que sovint les consultes es solapin o que en certs moments
no hagi tipus drsquoactivitat
Proposta de crear agenda consulta infermera endocrinologia als centres drsquoatencioacute
primagraveria
La finalitat de crear lrsquoagenda infermera eacutes donar resposta de manera ordenada i
planificada a totes les necessitats que generen les diferents agraverees bagravesiques tant a nivell
formatiu de casos cliacutenics com de visites derivades per les professionals de les agraverees
bagravesiques establint els acords i consens amb les infermeres responsables de les agraverees
bagravesiques Aquestes soacuten
CAP Larrard Adjunta Claudia Cardoner
EAP La Salut
EAP Lesseps
Adjunta de direccioacute SAP Muntanya-Dreta Carles Sala
CAP Sagrera Adjunt Joseacute Antonio Losada
CAP Maragall
EAP Camp de lrsquoArpa Adjunta Assumpta Muntildeoz
EAP Guinardoacute Adjunta Rosa Mascort
EAP Congreacutes Adjunta Rosa M Aznar
EAP Encants Adjunta Leandra Dominguez
Professional de lrsquoagraverea bagravesica que solmiddotlicita la consulta la infermera referent
drsquoendocrinologia
La consulta la pot realitzar el profesional drsquoinfermeria i el metge de dues maneres
telefogravenicament o beacute solmiddotlicitant visita de manera programada seguin els criteris descrits a
continuacioacute
27 de 30
Criteris de consulta o derivacioacute de malalts a la infermera referent drsquoendocrinologia
En general qualsevol dubte terapegraveutic
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o estabilitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament
Dubtes amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute i resistegravencia a ella
Tractament complexos en la diabetis mellitus
Descompensacions
Tractaments interactius
Suport a lrsquoeducacioacute diabetologravegica en pacients amb barreres culturals
Assessorament en pacients drsquoatencioacute domiciliagraveria
Colmiddotlaborar en el pacient crogravenic complex
Cribatge del pacient amb obesitat mograverbida
Es tindragrave en compte la derivacioacute que pot generar la demanda insistent per part
drsquoalgun malalt (veure el diagrama de flux)
Intervencions educatives i formatives
Colmiddotlaboracioacute en la educacioacute de grup de malalts
Colmiddotlaboracioacute en el programa virtual ECOPIH
Formacioacute de grups professionals
Sessions de casos cliacutenics
28 de 30
29 de 30
Proposta programacoacute agenda infermera experta endocrinologia
CAP Sagrera
DILLUNS (Planta baixa despatx 2)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
Es realitzaran
3 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
1 sessioacute de formacioacute al mes per al personal drsquoinfermeria de 1400 a 1500h
CAP Maragall
DIMARTS I DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
DIMARTS (Planta 0 despatx 5)
Es realitzaran 4 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
Pendent de decidir si es realitzaragrave pels 4 EAP junts o per separat
DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es realitzaragrave 1 sessioacute de formacioacuteper EAP per al personal drsquoinfermeria de 1400 a
1500h
DIVENDRES (Planta 0 despatx 3)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1030h
CAP Larrard
DIJOUS (Planta 4 despatx 10)
Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts
La primera visita es programaragrave a les 815h i la uacuteltima a les 1630h
Es realitzaran sessions sessions de formacioacute a demanda dels professionals
ATENCIOacute TELEFOgraveNICA CAP Maragall (Tellf Infermera endocriacute 616702297)
CAP Sagrera i CAP Larard
DIMARTS de 1600 a 1700h DIVENDRES drsquo1130 a 1300h
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html
22 de 30
3 ANNEXOS
23 de 30
31 ANNEXE1 Tractament del pacient amb hiperglucegravemia greu
(1) Derivar a CAUPUrgegravencies en cas que no sigui possible aplicar el tractament a lrsquoAP
(2) Hospital de dia (temps insuficient per fer la monitoritzacioacute de resultats caps de setmana dubtes sobre la causa )
(3) La pauta pont sempre ha drsquoanar acompanyada de lrsquoeducacioacute dialogravegica bagravesica que garanteixi la seguretat dels pacients (deteccioacute i actuacioacute davant hipoglucegravemia funcionament
conservacioacute i administracioacute drsquoinsulina i funcionament de glucogravemetre i controls a realitzar)
(4) Adaptar la pauta en situacions especials (glucocorticoides insuficiegravencia renal)
24 de 30
32 ANNEX 2 Pacient amb hiperglucegravemia duran lrsquohospitalitzacioacute Instruccioacute a lrsquoalta
Peacuterez Peacuterez A Goacutemez Huelgas R Aacutelvarez Guisasola F Garciacutea Alegriacutea J Mediavilla Bravo JJ
Meneacutendez Torre E Documento de consenso sobre El tratamiento AL alta hospitalaria Del paciente com
hiperglucemia Med Clin (Barc) 2012138666e1-e10
25 de 30
33 ANNEX 3 Recomanacions sobre lrsquoautoanagravelisis de glicegravemia capilmiddotlar
Adjuntem la taula consensuada al Protocol de Tractament de la Diabetis tipus2 de lrsquoAIS
Barcelona Dreta
Cal augmentar la frequumlegravencia de lrsquoAGC quan hi ha un deteriorament del control metabogravelic
per detectar descompensacions hiperglucegravemiques severes en casos determinats en
pacients en els quals es preveu un canvi o una intensificacioacute del tractament i quan hi ha
malaltia intercurrent
34 ANNEX 4 Consulta infermera experta en endocrinologia a lrsquoatencioacute primagraveria
RAE
Infermera Emilia Belda
Supervisora Carmen Contel
Cap drsquoinfermeria Carme Jover
Objectiu
Compartir el coneixement i lrsquoexpertesa de la infermera referent drsquoendocrinologia amb els
professionals drsquoatencioacute primagraveria davant de casos de malalts i tractaments complexes que
poden precisar sessioacute cliacutenica suport formatiu o visita infermera als malalts complexes
26 de 30
Situacioacute Actual
Actualment la consultoria funciona a demanda telefogravenica o presencial en les quatre agraverees
bagravesiques aquest fet genera que sovint les consultes es solapin o que en certs moments
no hagi tipus drsquoactivitat
Proposta de crear agenda consulta infermera endocrinologia als centres drsquoatencioacute
primagraveria
La finalitat de crear lrsquoagenda infermera eacutes donar resposta de manera ordenada i
planificada a totes les necessitats que generen les diferents agraverees bagravesiques tant a nivell
formatiu de casos cliacutenics com de visites derivades per les professionals de les agraverees
bagravesiques establint els acords i consens amb les infermeres responsables de les agraverees
bagravesiques Aquestes soacuten
CAP Larrard Adjunta Claudia Cardoner
EAP La Salut
EAP Lesseps
Adjunta de direccioacute SAP Muntanya-Dreta Carles Sala
CAP Sagrera Adjunt Joseacute Antonio Losada
CAP Maragall
EAP Camp de lrsquoArpa Adjunta Assumpta Muntildeoz
EAP Guinardoacute Adjunta Rosa Mascort
EAP Congreacutes Adjunta Rosa M Aznar
EAP Encants Adjunta Leandra Dominguez
Professional de lrsquoagraverea bagravesica que solmiddotlicita la consulta la infermera referent
drsquoendocrinologia
La consulta la pot realitzar el profesional drsquoinfermeria i el metge de dues maneres
telefogravenicament o beacute solmiddotlicitant visita de manera programada seguin els criteris descrits a
continuacioacute
27 de 30
Criteris de consulta o derivacioacute de malalts a la infermera referent drsquoendocrinologia
En general qualsevol dubte terapegraveutic
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o estabilitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament
Dubtes amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute i resistegravencia a ella
Tractament complexos en la diabetis mellitus
Descompensacions
Tractaments interactius
Suport a lrsquoeducacioacute diabetologravegica en pacients amb barreres culturals
Assessorament en pacients drsquoatencioacute domiciliagraveria
Colmiddotlaborar en el pacient crogravenic complex
Cribatge del pacient amb obesitat mograverbida
Es tindragrave en compte la derivacioacute que pot generar la demanda insistent per part
drsquoalgun malalt (veure el diagrama de flux)
Intervencions educatives i formatives
Colmiddotlaboracioacute en la educacioacute de grup de malalts
Colmiddotlaboracioacute en el programa virtual ECOPIH
Formacioacute de grups professionals
Sessions de casos cliacutenics
28 de 30
29 de 30
Proposta programacoacute agenda infermera experta endocrinologia
CAP Sagrera
DILLUNS (Planta baixa despatx 2)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
Es realitzaran
3 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
1 sessioacute de formacioacute al mes per al personal drsquoinfermeria de 1400 a 1500h
CAP Maragall
DIMARTS I DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
DIMARTS (Planta 0 despatx 5)
Es realitzaran 4 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
Pendent de decidir si es realitzaragrave pels 4 EAP junts o per separat
DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es realitzaragrave 1 sessioacute de formacioacuteper EAP per al personal drsquoinfermeria de 1400 a
1500h
DIVENDRES (Planta 0 despatx 3)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1030h
CAP Larrard
DIJOUS (Planta 4 despatx 10)
Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts
La primera visita es programaragrave a les 815h i la uacuteltima a les 1630h
Es realitzaran sessions sessions de formacioacute a demanda dels professionals
ATENCIOacute TELEFOgraveNICA CAP Maragall (Tellf Infermera endocriacute 616702297)
CAP Sagrera i CAP Larard
DIMARTS de 1600 a 1700h DIVENDRES drsquo1130 a 1300h
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html
23 de 30
31 ANNEXE1 Tractament del pacient amb hiperglucegravemia greu
(1) Derivar a CAUPUrgegravencies en cas que no sigui possible aplicar el tractament a lrsquoAP
(2) Hospital de dia (temps insuficient per fer la monitoritzacioacute de resultats caps de setmana dubtes sobre la causa )
(3) La pauta pont sempre ha drsquoanar acompanyada de lrsquoeducacioacute dialogravegica bagravesica que garanteixi la seguretat dels pacients (deteccioacute i actuacioacute davant hipoglucegravemia funcionament
conservacioacute i administracioacute drsquoinsulina i funcionament de glucogravemetre i controls a realitzar)
(4) Adaptar la pauta en situacions especials (glucocorticoides insuficiegravencia renal)
24 de 30
32 ANNEX 2 Pacient amb hiperglucegravemia duran lrsquohospitalitzacioacute Instruccioacute a lrsquoalta
Peacuterez Peacuterez A Goacutemez Huelgas R Aacutelvarez Guisasola F Garciacutea Alegriacutea J Mediavilla Bravo JJ
Meneacutendez Torre E Documento de consenso sobre El tratamiento AL alta hospitalaria Del paciente com
hiperglucemia Med Clin (Barc) 2012138666e1-e10
25 de 30
33 ANNEX 3 Recomanacions sobre lrsquoautoanagravelisis de glicegravemia capilmiddotlar
Adjuntem la taula consensuada al Protocol de Tractament de la Diabetis tipus2 de lrsquoAIS
Barcelona Dreta
Cal augmentar la frequumlegravencia de lrsquoAGC quan hi ha un deteriorament del control metabogravelic
per detectar descompensacions hiperglucegravemiques severes en casos determinats en
pacients en els quals es preveu un canvi o una intensificacioacute del tractament i quan hi ha
malaltia intercurrent
34 ANNEX 4 Consulta infermera experta en endocrinologia a lrsquoatencioacute primagraveria
RAE
Infermera Emilia Belda
Supervisora Carmen Contel
Cap drsquoinfermeria Carme Jover
Objectiu
Compartir el coneixement i lrsquoexpertesa de la infermera referent drsquoendocrinologia amb els
professionals drsquoatencioacute primagraveria davant de casos de malalts i tractaments complexes que
poden precisar sessioacute cliacutenica suport formatiu o visita infermera als malalts complexes
26 de 30
Situacioacute Actual
Actualment la consultoria funciona a demanda telefogravenica o presencial en les quatre agraverees
bagravesiques aquest fet genera que sovint les consultes es solapin o que en certs moments
no hagi tipus drsquoactivitat
Proposta de crear agenda consulta infermera endocrinologia als centres drsquoatencioacute
primagraveria
La finalitat de crear lrsquoagenda infermera eacutes donar resposta de manera ordenada i
planificada a totes les necessitats que generen les diferents agraverees bagravesiques tant a nivell
formatiu de casos cliacutenics com de visites derivades per les professionals de les agraverees
bagravesiques establint els acords i consens amb les infermeres responsables de les agraverees
bagravesiques Aquestes soacuten
CAP Larrard Adjunta Claudia Cardoner
EAP La Salut
EAP Lesseps
Adjunta de direccioacute SAP Muntanya-Dreta Carles Sala
CAP Sagrera Adjunt Joseacute Antonio Losada
CAP Maragall
EAP Camp de lrsquoArpa Adjunta Assumpta Muntildeoz
EAP Guinardoacute Adjunta Rosa Mascort
EAP Congreacutes Adjunta Rosa M Aznar
EAP Encants Adjunta Leandra Dominguez
Professional de lrsquoagraverea bagravesica que solmiddotlicita la consulta la infermera referent
drsquoendocrinologia
La consulta la pot realitzar el profesional drsquoinfermeria i el metge de dues maneres
telefogravenicament o beacute solmiddotlicitant visita de manera programada seguin els criteris descrits a
continuacioacute
27 de 30
Criteris de consulta o derivacioacute de malalts a la infermera referent drsquoendocrinologia
En general qualsevol dubte terapegraveutic
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o estabilitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament
Dubtes amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute i resistegravencia a ella
Tractament complexos en la diabetis mellitus
Descompensacions
Tractaments interactius
Suport a lrsquoeducacioacute diabetologravegica en pacients amb barreres culturals
Assessorament en pacients drsquoatencioacute domiciliagraveria
Colmiddotlaborar en el pacient crogravenic complex
Cribatge del pacient amb obesitat mograverbida
Es tindragrave en compte la derivacioacute que pot generar la demanda insistent per part
drsquoalgun malalt (veure el diagrama de flux)
Intervencions educatives i formatives
Colmiddotlaboracioacute en la educacioacute de grup de malalts
Colmiddotlaboracioacute en el programa virtual ECOPIH
Formacioacute de grups professionals
Sessions de casos cliacutenics
28 de 30
29 de 30
Proposta programacoacute agenda infermera experta endocrinologia
CAP Sagrera
DILLUNS (Planta baixa despatx 2)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
Es realitzaran
3 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
1 sessioacute de formacioacute al mes per al personal drsquoinfermeria de 1400 a 1500h
CAP Maragall
DIMARTS I DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
DIMARTS (Planta 0 despatx 5)
Es realitzaran 4 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
Pendent de decidir si es realitzaragrave pels 4 EAP junts o per separat
DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es realitzaragrave 1 sessioacute de formacioacuteper EAP per al personal drsquoinfermeria de 1400 a
1500h
DIVENDRES (Planta 0 despatx 3)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1030h
CAP Larrard
DIJOUS (Planta 4 despatx 10)
Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts
La primera visita es programaragrave a les 815h i la uacuteltima a les 1630h
Es realitzaran sessions sessions de formacioacute a demanda dels professionals
ATENCIOacute TELEFOgraveNICA CAP Maragall (Tellf Infermera endocriacute 616702297)
CAP Sagrera i CAP Larard
DIMARTS de 1600 a 1700h DIVENDRES drsquo1130 a 1300h
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html
24 de 30
32 ANNEX 2 Pacient amb hiperglucegravemia duran lrsquohospitalitzacioacute Instruccioacute a lrsquoalta
Peacuterez Peacuterez A Goacutemez Huelgas R Aacutelvarez Guisasola F Garciacutea Alegriacutea J Mediavilla Bravo JJ
Meneacutendez Torre E Documento de consenso sobre El tratamiento AL alta hospitalaria Del paciente com
hiperglucemia Med Clin (Barc) 2012138666e1-e10
25 de 30
33 ANNEX 3 Recomanacions sobre lrsquoautoanagravelisis de glicegravemia capilmiddotlar
Adjuntem la taula consensuada al Protocol de Tractament de la Diabetis tipus2 de lrsquoAIS
Barcelona Dreta
Cal augmentar la frequumlegravencia de lrsquoAGC quan hi ha un deteriorament del control metabogravelic
per detectar descompensacions hiperglucegravemiques severes en casos determinats en
pacients en els quals es preveu un canvi o una intensificacioacute del tractament i quan hi ha
malaltia intercurrent
34 ANNEX 4 Consulta infermera experta en endocrinologia a lrsquoatencioacute primagraveria
RAE
Infermera Emilia Belda
Supervisora Carmen Contel
Cap drsquoinfermeria Carme Jover
Objectiu
Compartir el coneixement i lrsquoexpertesa de la infermera referent drsquoendocrinologia amb els
professionals drsquoatencioacute primagraveria davant de casos de malalts i tractaments complexes que
poden precisar sessioacute cliacutenica suport formatiu o visita infermera als malalts complexes
26 de 30
Situacioacute Actual
Actualment la consultoria funciona a demanda telefogravenica o presencial en les quatre agraverees
bagravesiques aquest fet genera que sovint les consultes es solapin o que en certs moments
no hagi tipus drsquoactivitat
Proposta de crear agenda consulta infermera endocrinologia als centres drsquoatencioacute
primagraveria
La finalitat de crear lrsquoagenda infermera eacutes donar resposta de manera ordenada i
planificada a totes les necessitats que generen les diferents agraverees bagravesiques tant a nivell
formatiu de casos cliacutenics com de visites derivades per les professionals de les agraverees
bagravesiques establint els acords i consens amb les infermeres responsables de les agraverees
bagravesiques Aquestes soacuten
CAP Larrard Adjunta Claudia Cardoner
EAP La Salut
EAP Lesseps
Adjunta de direccioacute SAP Muntanya-Dreta Carles Sala
CAP Sagrera Adjunt Joseacute Antonio Losada
CAP Maragall
EAP Camp de lrsquoArpa Adjunta Assumpta Muntildeoz
EAP Guinardoacute Adjunta Rosa Mascort
EAP Congreacutes Adjunta Rosa M Aznar
EAP Encants Adjunta Leandra Dominguez
Professional de lrsquoagraverea bagravesica que solmiddotlicita la consulta la infermera referent
drsquoendocrinologia
La consulta la pot realitzar el profesional drsquoinfermeria i el metge de dues maneres
telefogravenicament o beacute solmiddotlicitant visita de manera programada seguin els criteris descrits a
continuacioacute
27 de 30
Criteris de consulta o derivacioacute de malalts a la infermera referent drsquoendocrinologia
En general qualsevol dubte terapegraveutic
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o estabilitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament
Dubtes amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute i resistegravencia a ella
Tractament complexos en la diabetis mellitus
Descompensacions
Tractaments interactius
Suport a lrsquoeducacioacute diabetologravegica en pacients amb barreres culturals
Assessorament en pacients drsquoatencioacute domiciliagraveria
Colmiddotlaborar en el pacient crogravenic complex
Cribatge del pacient amb obesitat mograverbida
Es tindragrave en compte la derivacioacute que pot generar la demanda insistent per part
drsquoalgun malalt (veure el diagrama de flux)
Intervencions educatives i formatives
Colmiddotlaboracioacute en la educacioacute de grup de malalts
Colmiddotlaboracioacute en el programa virtual ECOPIH
Formacioacute de grups professionals
Sessions de casos cliacutenics
28 de 30
29 de 30
Proposta programacoacute agenda infermera experta endocrinologia
CAP Sagrera
DILLUNS (Planta baixa despatx 2)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
Es realitzaran
3 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
1 sessioacute de formacioacute al mes per al personal drsquoinfermeria de 1400 a 1500h
CAP Maragall
DIMARTS I DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
DIMARTS (Planta 0 despatx 5)
Es realitzaran 4 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
Pendent de decidir si es realitzaragrave pels 4 EAP junts o per separat
DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es realitzaragrave 1 sessioacute de formacioacuteper EAP per al personal drsquoinfermeria de 1400 a
1500h
DIVENDRES (Planta 0 despatx 3)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1030h
CAP Larrard
DIJOUS (Planta 4 despatx 10)
Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts
La primera visita es programaragrave a les 815h i la uacuteltima a les 1630h
Es realitzaran sessions sessions de formacioacute a demanda dels professionals
ATENCIOacute TELEFOgraveNICA CAP Maragall (Tellf Infermera endocriacute 616702297)
CAP Sagrera i CAP Larard
DIMARTS de 1600 a 1700h DIVENDRES drsquo1130 a 1300h
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html
25 de 30
33 ANNEX 3 Recomanacions sobre lrsquoautoanagravelisis de glicegravemia capilmiddotlar
Adjuntem la taula consensuada al Protocol de Tractament de la Diabetis tipus2 de lrsquoAIS
Barcelona Dreta
Cal augmentar la frequumlegravencia de lrsquoAGC quan hi ha un deteriorament del control metabogravelic
per detectar descompensacions hiperglucegravemiques severes en casos determinats en
pacients en els quals es preveu un canvi o una intensificacioacute del tractament i quan hi ha
malaltia intercurrent
34 ANNEX 4 Consulta infermera experta en endocrinologia a lrsquoatencioacute primagraveria
RAE
Infermera Emilia Belda
Supervisora Carmen Contel
Cap drsquoinfermeria Carme Jover
Objectiu
Compartir el coneixement i lrsquoexpertesa de la infermera referent drsquoendocrinologia amb els
professionals drsquoatencioacute primagraveria davant de casos de malalts i tractaments complexes que
poden precisar sessioacute cliacutenica suport formatiu o visita infermera als malalts complexes
26 de 30
Situacioacute Actual
Actualment la consultoria funciona a demanda telefogravenica o presencial en les quatre agraverees
bagravesiques aquest fet genera que sovint les consultes es solapin o que en certs moments
no hagi tipus drsquoactivitat
Proposta de crear agenda consulta infermera endocrinologia als centres drsquoatencioacute
primagraveria
La finalitat de crear lrsquoagenda infermera eacutes donar resposta de manera ordenada i
planificada a totes les necessitats que generen les diferents agraverees bagravesiques tant a nivell
formatiu de casos cliacutenics com de visites derivades per les professionals de les agraverees
bagravesiques establint els acords i consens amb les infermeres responsables de les agraverees
bagravesiques Aquestes soacuten
CAP Larrard Adjunta Claudia Cardoner
EAP La Salut
EAP Lesseps
Adjunta de direccioacute SAP Muntanya-Dreta Carles Sala
CAP Sagrera Adjunt Joseacute Antonio Losada
CAP Maragall
EAP Camp de lrsquoArpa Adjunta Assumpta Muntildeoz
EAP Guinardoacute Adjunta Rosa Mascort
EAP Congreacutes Adjunta Rosa M Aznar
EAP Encants Adjunta Leandra Dominguez
Professional de lrsquoagraverea bagravesica que solmiddotlicita la consulta la infermera referent
drsquoendocrinologia
La consulta la pot realitzar el profesional drsquoinfermeria i el metge de dues maneres
telefogravenicament o beacute solmiddotlicitant visita de manera programada seguin els criteris descrits a
continuacioacute
27 de 30
Criteris de consulta o derivacioacute de malalts a la infermera referent drsquoendocrinologia
En general qualsevol dubte terapegraveutic
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o estabilitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament
Dubtes amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute i resistegravencia a ella
Tractament complexos en la diabetis mellitus
Descompensacions
Tractaments interactius
Suport a lrsquoeducacioacute diabetologravegica en pacients amb barreres culturals
Assessorament en pacients drsquoatencioacute domiciliagraveria
Colmiddotlaborar en el pacient crogravenic complex
Cribatge del pacient amb obesitat mograverbida
Es tindragrave en compte la derivacioacute que pot generar la demanda insistent per part
drsquoalgun malalt (veure el diagrama de flux)
Intervencions educatives i formatives
Colmiddotlaboracioacute en la educacioacute de grup de malalts
Colmiddotlaboracioacute en el programa virtual ECOPIH
Formacioacute de grups professionals
Sessions de casos cliacutenics
28 de 30
29 de 30
Proposta programacoacute agenda infermera experta endocrinologia
CAP Sagrera
DILLUNS (Planta baixa despatx 2)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
Es realitzaran
3 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
1 sessioacute de formacioacute al mes per al personal drsquoinfermeria de 1400 a 1500h
CAP Maragall
DIMARTS I DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
DIMARTS (Planta 0 despatx 5)
Es realitzaran 4 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
Pendent de decidir si es realitzaragrave pels 4 EAP junts o per separat
DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es realitzaragrave 1 sessioacute de formacioacuteper EAP per al personal drsquoinfermeria de 1400 a
1500h
DIVENDRES (Planta 0 despatx 3)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1030h
CAP Larrard
DIJOUS (Planta 4 despatx 10)
Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts
La primera visita es programaragrave a les 815h i la uacuteltima a les 1630h
Es realitzaran sessions sessions de formacioacute a demanda dels professionals
ATENCIOacute TELEFOgraveNICA CAP Maragall (Tellf Infermera endocriacute 616702297)
CAP Sagrera i CAP Larard
DIMARTS de 1600 a 1700h DIVENDRES drsquo1130 a 1300h
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html
26 de 30
Situacioacute Actual
Actualment la consultoria funciona a demanda telefogravenica o presencial en les quatre agraverees
bagravesiques aquest fet genera que sovint les consultes es solapin o que en certs moments
no hagi tipus drsquoactivitat
Proposta de crear agenda consulta infermera endocrinologia als centres drsquoatencioacute
primagraveria
La finalitat de crear lrsquoagenda infermera eacutes donar resposta de manera ordenada i
planificada a totes les necessitats que generen les diferents agraverees bagravesiques tant a nivell
formatiu de casos cliacutenics com de visites derivades per les professionals de les agraverees
bagravesiques establint els acords i consens amb les infermeres responsables de les agraverees
bagravesiques Aquestes soacuten
CAP Larrard Adjunta Claudia Cardoner
EAP La Salut
EAP Lesseps
Adjunta de direccioacute SAP Muntanya-Dreta Carles Sala
CAP Sagrera Adjunt Joseacute Antonio Losada
CAP Maragall
EAP Camp de lrsquoArpa Adjunta Assumpta Muntildeoz
EAP Guinardoacute Adjunta Rosa Mascort
EAP Congreacutes Adjunta Rosa M Aznar
EAP Encants Adjunta Leandra Dominguez
Professional de lrsquoagraverea bagravesica que solmiddotlicita la consulta la infermera referent
drsquoendocrinologia
La consulta la pot realitzar el profesional drsquoinfermeria i el metge de dues maneres
telefogravenicament o beacute solmiddotlicitant visita de manera programada seguin els criteris descrits a
continuacioacute
27 de 30
Criteris de consulta o derivacioacute de malalts a la infermera referent drsquoendocrinologia
En general qualsevol dubte terapegraveutic
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o estabilitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament
Dubtes amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute i resistegravencia a ella
Tractament complexos en la diabetis mellitus
Descompensacions
Tractaments interactius
Suport a lrsquoeducacioacute diabetologravegica en pacients amb barreres culturals
Assessorament en pacients drsquoatencioacute domiciliagraveria
Colmiddotlaborar en el pacient crogravenic complex
Cribatge del pacient amb obesitat mograverbida
Es tindragrave en compte la derivacioacute que pot generar la demanda insistent per part
drsquoalgun malalt (veure el diagrama de flux)
Intervencions educatives i formatives
Colmiddotlaboracioacute en la educacioacute de grup de malalts
Colmiddotlaboracioacute en el programa virtual ECOPIH
Formacioacute de grups professionals
Sessions de casos cliacutenics
28 de 30
29 de 30
Proposta programacoacute agenda infermera experta endocrinologia
CAP Sagrera
DILLUNS (Planta baixa despatx 2)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
Es realitzaran
3 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
1 sessioacute de formacioacute al mes per al personal drsquoinfermeria de 1400 a 1500h
CAP Maragall
DIMARTS I DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
DIMARTS (Planta 0 despatx 5)
Es realitzaran 4 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
Pendent de decidir si es realitzaragrave pels 4 EAP junts o per separat
DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es realitzaragrave 1 sessioacute de formacioacuteper EAP per al personal drsquoinfermeria de 1400 a
1500h
DIVENDRES (Planta 0 despatx 3)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1030h
CAP Larrard
DIJOUS (Planta 4 despatx 10)
Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts
La primera visita es programaragrave a les 815h i la uacuteltima a les 1630h
Es realitzaran sessions sessions de formacioacute a demanda dels professionals
ATENCIOacute TELEFOgraveNICA CAP Maragall (Tellf Infermera endocriacute 616702297)
CAP Sagrera i CAP Larard
DIMARTS de 1600 a 1700h DIVENDRES drsquo1130 a 1300h
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html
27 de 30
Criteris de consulta o derivacioacute de malalts a la infermera referent drsquoendocrinologia
En general qualsevol dubte terapegraveutic
Diabetis tipus 2 amb mal control (HbA1cgt8) o estabilitat despreacutes drsquohaver
intentat canvis raonables del tractament
Dubtes amb lrsquoinici de la insulinitzacioacute i resistegravencia a ella
Tractament complexos en la diabetis mellitus
Descompensacions
Tractaments interactius
Suport a lrsquoeducacioacute diabetologravegica en pacients amb barreres culturals
Assessorament en pacients drsquoatencioacute domiciliagraveria
Colmiddotlaborar en el pacient crogravenic complex
Cribatge del pacient amb obesitat mograverbida
Es tindragrave en compte la derivacioacute que pot generar la demanda insistent per part
drsquoalgun malalt (veure el diagrama de flux)
Intervencions educatives i formatives
Colmiddotlaboracioacute en la educacioacute de grup de malalts
Colmiddotlaboracioacute en el programa virtual ECOPIH
Formacioacute de grups professionals
Sessions de casos cliacutenics
28 de 30
29 de 30
Proposta programacoacute agenda infermera experta endocrinologia
CAP Sagrera
DILLUNS (Planta baixa despatx 2)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
Es realitzaran
3 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
1 sessioacute de formacioacute al mes per al personal drsquoinfermeria de 1400 a 1500h
CAP Maragall
DIMARTS I DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
DIMARTS (Planta 0 despatx 5)
Es realitzaran 4 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
Pendent de decidir si es realitzaragrave pels 4 EAP junts o per separat
DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es realitzaragrave 1 sessioacute de formacioacuteper EAP per al personal drsquoinfermeria de 1400 a
1500h
DIVENDRES (Planta 0 despatx 3)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1030h
CAP Larrard
DIJOUS (Planta 4 despatx 10)
Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts
La primera visita es programaragrave a les 815h i la uacuteltima a les 1630h
Es realitzaran sessions sessions de formacioacute a demanda dels professionals
ATENCIOacute TELEFOgraveNICA CAP Maragall (Tellf Infermera endocriacute 616702297)
CAP Sagrera i CAP Larard
DIMARTS de 1600 a 1700h DIVENDRES drsquo1130 a 1300h
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html
28 de 30
29 de 30
Proposta programacoacute agenda infermera experta endocrinologia
CAP Sagrera
DILLUNS (Planta baixa despatx 2)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
Es realitzaran
3 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
1 sessioacute de formacioacute al mes per al personal drsquoinfermeria de 1400 a 1500h
CAP Maragall
DIMARTS I DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
DIMARTS (Planta 0 despatx 5)
Es realitzaran 4 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
Pendent de decidir si es realitzaragrave pels 4 EAP junts o per separat
DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es realitzaragrave 1 sessioacute de formacioacuteper EAP per al personal drsquoinfermeria de 1400 a
1500h
DIVENDRES (Planta 0 despatx 3)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1030h
CAP Larrard
DIJOUS (Planta 4 despatx 10)
Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts
La primera visita es programaragrave a les 815h i la uacuteltima a les 1630h
Es realitzaran sessions sessions de formacioacute a demanda dels professionals
ATENCIOacute TELEFOgraveNICA CAP Maragall (Tellf Infermera endocriacute 616702297)
CAP Sagrera i CAP Larard
DIMARTS de 1600 a 1700h DIVENDRES drsquo1130 a 1300h
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html
29 de 30
Proposta programacoacute agenda infermera experta endocrinologia
CAP Sagrera
DILLUNS (Planta baixa despatx 2)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
Es realitzaran
3 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
1 sessioacute de formacioacute al mes per al personal drsquoinfermeria de 1400 a 1500h
CAP Maragall
DIMARTS I DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1330h
DIMARTS (Planta 0 despatx 5)
Es realitzaran 4 sessions al mes drsquoeducacioacute grupal per a malalts de 1500 a 1600h
Pendent de decidir si es realitzaragrave pels 4 EAP junts o per separat
DIMECRES (Planta 0 despatx 4)
Es realitzaragrave 1 sessioacute de formacioacuteper EAP per al personal drsquoinfermeria de 1400 a
1500h
DIVENDRES (Planta 0 despatx 3)
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
La primera visita es programaragrave a les 830h i la uacuteltima a les 1030h
CAP Larrard
DIJOUS (Planta 4 despatx 10)
Es programaran visites per malalts en franges de 20minuts
La primera visita es programaragrave a les 815h i la uacuteltima a les 1630h
Es realitzaran sessions sessions de formacioacute a demanda dels professionals
ATENCIOacute TELEFOgraveNICA CAP Maragall (Tellf Infermera endocriacute 616702297)
CAP Sagrera i CAP Larard
DIMARTS de 1600 a 1700h DIVENDRES drsquo1130 a 1300h
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html
30 de 30
ECOPIH
DIMECRES de 1600 a 170h
Es programaran visites per malalts en franges de 30minuts
Avaluacioacute de la consulta
Inici de la consulta infermera al mes de febrer i avaluacioacute als 3 mesos conjuntament amb
els responsables drsquoatencioacute primagraveria Incloure valoracioacute de resultats (per exemple
percentatge de pacients mal controlats i no consultats)
4 BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Asociation (ADA)
httpprofessionaldiabetesorgCPR_searchaspx
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
httpwwwniceorguknicemedialive121654432244322pdf
Manel Mata Francesc Xavier Cos Rosa Morros Laura Diego Joan Barrot Maria
Berengueacute Montserrat Brugada Teresa CarreraJuan Francisco CanoMontserrat
EstruchJosep Maria Garrido Genoveva MendozaJordi Mesa Marifeacute Muntildeoz
Assumpcioacute RecasensJoan Antoni Valleacutes
GPC de lrsquoInstitut Catala de la Salut Abordatge de la Diabetes mellitus tipus 2
Febrer 2010
httpwwwgencatcaticsprofessionalsguiesdiabetisdiabetishtm
Soriguer F Goday A Bosch-Comas A et al Prevalece of diabetes mellitus and
impaired glucose regulation en Spain the Diabetes Study Diabetologia 2011
5588-93
Mata M Antontildeanazas Tafalla M sanz P El coste de la diabetes tipo 2 en
Espantildea el estudio CODE-2 Gac Sanit 2002 16 511-520
Protocol de tractament de la diabetes tipus 2 AIS Barcelona Dreta
httpwwwgencatcatsalutbotsshtmlcair2889doc11999html