ruptura prematura y prolongada de membranas

Dra. Liliana VázquezDra. Liliana Vázquez

Ruptura Prematura y Ruptura Prematura y Prolongada Prolongada

de Membranasde Membranas

RPMRPMDefiniciónDefinición

Prematura de membranas (RPM)

Es la rotura de las membranas fetales antes del comienzo del trabajo de parto sea término o

pretérmino.

Prolongada de membranas (RPPM)

Cuando se prolonga más de 24 horas

RPMRPMEpidemiologíaEpidemiología

Se presenta en el 3 % de todos los embarazos y en el 30% de los nacimientos pretérmino.

Cerca del 75% nacerá dentro de la semana de producida

la RPM.

RPMRPMPatogeniaPatogenia

Ya en 1950 se asociaba la rotura prematura de membranas con una reacción inflamatoria de los tejidos debido a una infección microbiana.

Algunos microorganismos tienen la capacidad de degradar las membranas ovulares, como fue demostrado en estudios in vitro.

RPM y Parto RPM y Parto

PretérminoPretérmino

Un posible mecanismo de vinculación entre la presencia de infección y el parto antes de término es la estimulación bacteriana de la biosíntesis de

prostaglandinas (fosfolipasas A2 y C, interleucina-1,

el factor de necrosis tumoral o el factor activador plaquetario)

Cualquiera de los cuales puede hallarse en el líquido amniótico infectado .

RPM en embarazos pretérminoRPM en embarazos pretérminoComplicacionesComplicaciones

Según el American College of Obstetrician and Gynecologists (ACOG)

Nacimiento pretérmino (50-75%, en la 1ra sem. de RPM)

SDR (35%)

Compresión de cordón (32-76%)

Muerte Fetal (1-2%)

Corioamnionitis (13 -60%)

Abrupto placentae (4 a 12%).

Nacimientos Nacimientos

prematurosprematuros

Son la mayor causa de morbimortalidad neonatal.

Representan el 65% de las muertes neonatales.

Son responsables de la mitad de los retrasos neurológicos de la infancia.

RPM y Parto PretérminoRPM y Parto PretérminoConsecuencias neonatalesConsecuencias neonatales

Mortalidad PerinatalMortalidad Perinatal

Sepsis neonatalSepsis neonatal

Síndrome Distress RespiratorioSíndrome Distress Respiratorio

Hemorragia IntraventricularHemorragia Intraventricular

Enterocolitis necrotizanteEnterocolitis necrotizante

Secuelas a largo plazoSecuelas a largo plazo

RPMRPMComplicaciones maternasComplicaciones maternas

Corioamnionitis (3 a 30%)

o Bacteriemia (2%)

o TBF pélvica supurada (3%)

o Infección de herida post-cesárea (3%)

Endometritis (0-30%)

incidencia de cesáreas

RPMRPMTratamiento antibióticoTratamiento antibiótico

Hipótesis

La Prevención o el tratamiento de la infección podría reducir la morbilidad infecciosa materna o fetal.

Este efecto podría retardar la progresión del parto antes de término y reducir las consecuencias neonatales de la prematurez.

RPMRPMUso de antibióticosUso de antibióticos

En los últimos 15 años se han publicado trabajos que muestran el efecto beneficioso del uso de atb en las ptes con RPM.

RPM y RPM y Antibióticos Antibióticos National Institute of Child Health and Human Development National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Maternal-Fetal Medicine Units Network. ((NICHD-MFMU)NICHD-MFMU)

“Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes”.

Estudio: Randomizado, doble ciego, placebo-control.

N: 614 ptes con RPM (24 a 32 sem EG). Régimen: Ampicilina IV (2g c/6 h) y eritromicina

(250mg c/ 6 h) por 48h y luego amoxicilina OR (250mg c/ 8 h) y eritromicina base (333mg 8 h) por 5 días vs placebo.

Las ptes colonizadas con EGB fueron identificadas y tratadas.

No utilizaron corticoides, ni tocolíticos. Mercer, BM. JAMA. 1997 Sep 24;278(12):89-95.

RPM y RPM y Antibióticos Antibióticos National Institute of Child Health and Human Development National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Maternal-Fetal Medicine Units Network. ((NICHD-MFMU)NICHD-MFMU)

Resultados:

período de latencia. SDR (40.5% vs 48.7%) p= 0.04 DBP (13% vs 20.5%) p= <0.05 ECN (2.3% vs 5.8%) p= 0.03 morbilidad neonatal (44.1% vs 52.9%) p=

0.04

Mercer, BM. JAMA. 1997 Sep 24;278(12):89-95.

RPMRPMRol de los antibióticos – ORACLE IRol de los antibióticos – ORACLE I

N= 4826 ptes con RPM (<37 sem) fueron randomizados en 4 grupos: eritromicina (250mg), amox (325mg)/clav, ambos y un grupo placebo, por 10 días.

En contraste al trabajo de Mercer, el 76.5% de las ptes recibió corticoides.

ORACLE I Collaborative Group.Lancet 2001; 357:979-988


Resultados Perinatales:

Nacimiento dentro de las 48 h. (RR: 0.77 con IC 95% 0.72 – 0.83)

Nacimiento dentro de los 7 d. (RR: 0.88 con IC 95% 0.84 – 0.92)

Infecciones neonatales (incluyendo la neumonía) (RR: 0.67 con IC 95% 0.52-0.85)

uso de sulfactante.

la dependencia de oxigeno a los 28 días.

de la incidencia de ECN en el grupo trat con A/C.



Demostró una reducción estadísticamente significativa en las madres de la:

Infección post parto y antes del alta hospitalaria

(RR 0,85) e (IC 95% del 0,76 - 0,96).

Morbilidad (RR 0,62) e (IC 95% 0,51 - 0,75).



Mayor número de bebés con enterocolitis necrotizante, en el grupo tratado con Amox/clavulanico. (RR: 4.60 con IC 95% 1.98–10.7)

No se observó ningún efecto adverso con la Eritromicina.

La eritromicina mostró una reducción en el número de nacimientos a los 7 días, del uso de sulfactante, el rango de hemocultivos (+), EPC.

En contraste, el grupo con amox/clav fue el más efectivo en prolongar el embarazo y reducir la infección materna, pero se asoció a un ECN en los neonatos.


RPMRPMUso de antibióticos - Uso de antibióticos - ConclusionesConclusiones

El tratamiento con antibióticos profilácticos cuando se produce una RPM en embarazos pretérminos reduce en forma estadísticamente significativa la morbilidad neonatal, por lo cual debe recomendarse su uso.

Se recomienda el uso de un macrólido como la Eritromicina por no causar enterocolitis necrotizante.


Metaanálisis Metaanálisis Cochrane Database Syst Rev. 2003Cochrane Database Syst Rev. 2003

Objetivo: Evaluar la eficacia y la seguridad del trat atb en pts con RPM (<37 sem) sobre la morbimortalidad materna, fetal y neonatal.

Material y Métodos: Evaluo trabajos prospectivos y randomizados de los registros Cochrane Pregnancy and Childbirth Group trials (January 2003) y Cochrane Controlled Trials (The Cochrane Library, Issue 4, 2002).

Resultados: 19 trabajos con más de 6000 ptes . El uso de atb mostró del p. de latencia, morbilidad infecciosa materna (corioamnionitis y endometritis). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la morbilidad neonatal.

Estos datos sostienen el uso rutinario de atb en las RPM.

RPMRPMUso de antibióticos- Uso de antibióticos- NICHD-MFMUNICHD-MFMU

Se incluyeron estudios prospectivos y randomizados,

atb vs placebo. (14 trabajos y 6559 ptes evaluadas).

Conclusiones:

El uso de atb en la RPM es beneficioso para la mujer y el RN.

la morbilidad materna y del RN.

Penicilinas y eritromicina tuvieron resultados similares.

Amoxicilina/clavulanico debe evitarse ya que ECN.

Obstet Gynecol. 2004 Nov;104(5 Pt 1):1051-7

E. G.(sem)

Régimen de atb Resultados

NICHD-

MFMU

24-32 Ampi 2g c/6h IV, y luego VO amoxi + eritrom x 7 d

Duplico el periodo de latencia, y este efecto persiste 3 sem luego de susp atb.

Disminuyo la mortalidad materna y del RN.

ORACLE I < 37 Eritro /amoxi-clav/ ambos y placebo VO x 10 d

periodo de latencia no significativo, entre ambos grupos.

ECN con la asoc A/C


Obstet Gynecol. 2004 Nov;104(5 Pt 1):1051-7 ORACLE Collaborative Group.Lancet 2001; 357:979-988.

RPMRPMDuración del tratamiento Duración del tratamiento antibióticoantibióticoEstudio randomizado:

Estudio 1*: 3 vs 7d de amp/sulbactam (3 g IV c/ 6 h). Estudio 2**: 3 vs 7d de ampicilina 2g IV c/6h , luego

de 48 h amoxiciclina 500mg VO c/6h.

No hubo diferencias en el período de latencia.

En el grupo de 3d, un significativo numero de ptes completo el tratamiento.

Conclusiones: parece no haber diferencias con trat. antibióticos más prolongados.

* Am J Obstet Gynecol. 2003 Jun;188(6):1413-6;

** ** Am J Obstet Gynecol. 2003 Sep;189(3):799-802.Am J Obstet Gynecol. 2003 Sep;189(3):799-802.

RPMRPMProfilaxis antibiótica (PA)Profilaxis antibiótica (PA)

Reduce la endometritis, corioamnionitis, y la infección y sepsis

neonatal, en comparación con el manejo expectante sin

antibióticos.

Aumenta el período de latencia entre 2 y 7 días.

Régimen de eritromicina y ampicilina EV durante 48 h, seguida

de eritromicina y amoxicilina durante 5 días VO, es aconsejable.

Egarter C, Am J Obstet Gynecol 1996;174:324-328.ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001;357:979-988.

Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD001058

RPMRPMTratamiento antibiótico Tratamiento antibiótico prolongadoprolongado

NO aumenta el período de latencia.

NO mejora los resultados neonatales.

Aumentan la selección de microorganismos

resistentes.

Riesgo de nacimiento Riesgo de nacimiento pretérminopretérminoTratamientoTratamiento

Cerclaje cervical*

En patients con acortamiento del cuello cervical

(<15 mm), no la incidencia de PTT y el riesgo de RPreM.

* Am J Obstet Gynecol 2000; 183:830-835(CIPRACT) Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1325-1329 Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1447-1454

Cerclaje cervical y RPMCerclaje cervical y RPMRiesgo perinatalRiesgo perinatal

El cerclaje es uno de los factores de riesgo de RPM.

Estudios publicados muestran igual morbilidad de las

RPM, con y sin cerclaje.

Teniendo en cuenta el riesgo potencial, se recomienda la

remoción en ptes con RPM, luego de 24 a 48h de

maduración con corticoides. Si bien no hay estudios

concluyentes acerca de la ventaja de retirar el cerclaje en

las ptes en las que se produce una RPM.

Se recomienda el regimen de atb que las ptes s/ cerclaje.

Am J Obstet Gynecol. 2002 Nov;187(5):1147-52

APPAPPRol de los antibióticos- ORACLE IIRol de los antibióticos- ORACLE II

6295 mujeres con APP c/membranas integras s/signos de infección fueron randomizadas en: eritromicina, amox/clavul, ambos y un grupo placebo.

No hubo evidencias que el uso de antibióticos prolongara el embarazo.

No hubo ninguna diferencia en los resultados ente los distintos grupos.

Los resultados indican que los antibióticos no deben ser usados rutinariamente en las ptes con APP, sin evidencias de infección.

ORACLE Collaborative Group II. Lancet 2001; 357:989-994

Infección Perinatal por SGBInfección Perinatal por SGBQuimioprofilaxis intrapartoQuimioprofilaxis intraparto

1996. CDC recomienda:

Cultivo prenatal (35- 37 s) y QIP en todas las pacientes colonizadas.

Sin cultivo prenatal:

• En pacientes con FR (RPM, fiebre intraparto o parto prematuro).

• En pacientes con bacteriuria por SGB durante el embarazo o hijo anterior afectado.

MMWRMMWR 1996; 45 (R 27). 1996; 45 (R 27).

Inf Dis Fet & Newborn Infant. Remington & Klein 1995; 980.

Infección perinatal por SGBInfección perinatal por SGBFactores de riesgo maternosFactores de riesgo maternos

Portación genital o infección urinaria por SGB.

Parto prematuro.

Rotura prematura de membranas.Rotura prematura de membranas.

Fiebre intraparto.

Hijo anterior afectado.

Ausencia de anticuerpos específicos.

RPMRPMEvaluación inicialEvaluación inicial

Materna

Evaluar colonización genital (estreptococo β hemolítico grupo B, Chl. trachomatis y vaginosis bacteriana)

Si tiene fiebre descartar: foco urinario, respiratorio y corioamnionitis.


Fetal

Edad gestacional

Vitalidad

Maduración pulmonar


Solicitar:

Hemograma con fórmula*.

Cultivo vaginal y rectal, búsqueda de EβGB.

Búsqueda de Chl. trachomatis (?).

Búsqueda de vaginosis bacteriana (?).

Urocultivo.

Ecografía obstétrica.

No repetir hemograma, a menos que la pte presente signos de corioamnionitis. No repetir hemograma, a menos que la pte presente signos de corioamnionitis. Recuerde, los corticoides producen leucocitosos!!!!!!Recuerde, los corticoides producen leucocitosos!!!!!!

RPM

REALIZAR:Cuidadoso examen físico, con control de la temperatura axilar, frecuencia cardíaca materna y fetal Hemograma completo (2).Cultivo vaginal y rectal, especifique “Búsqueda de EHGB”(3).Urocultivo. Evaluar la vitalidad fetal (ecografía obstétrica, test de NST y cuantificación de L.A.) y otras pruebas que según la E.G. el obstetra considere necesarias. Evaluar la vitalidad fetal

INDICARReposo en cama.Uso de apósitos estériles.Control de signos vitales (frecuencia cardíaca y temperatura axilar) ATB: penicilina 5 mill/dosis (1ra dosis) y luego 2.5 mill/dosis cada 4 horas E.V. (hasta descartar colonización por EHGB) + azitromicina (500 mg/dosis día, 2 dosis en total) por vía oral. Corticoides: betametasona 24 mg c/12 o 24h, por 2 dias

Se indicará la inducción del trabajo de parto, con:Signos clínicos de corioamnionitis. Dilatación cervical > 4 a 5 cm, Metrorragia y/o Sufrimiento fetal

SEGUIMIENTOA las 48 hs con cultivo vaginal y rectal (-) y urocultivo (-), se suspenden los atb. con cultivo (+) completar 7 días. No solicitar hemogramas de control, recuerde que los corticoides (indicados para maduración pulmonar fetal) producen leucocitosis y neutrofilia y estos hallazgos NO son en sí mismos, una razón para interrumpir el embarazo (4).Se podrá planear el seguimiento ambulatorio en las ptes con EG <24 semanas, que se encuentren sin D.U. y sin signos de corioamnionitis (5).Se repetirán las pruebas para evaluar la vitalidad fetal, según indicación obstétrica.Revisar los controles infectológicos realizados durante el embarazo, de ser necesario actualícelos.

EVITE la realización de tactos vaginales frecuentes

Infección Perinatal por EGBInfección Perinatal por EGBIdentificación de embarazadas Identificación de embarazadas portadorasportadoras

Incluir introito vaginal y recto (no es necesaria la especuloscopia).

Efectuarla lo más cercano al parto (36 sem EG)Conservar en medio de transporte adecuado.Utilizar medios de cultivo selectivos.

(Todd-Hewitt con el agregado de gentamicina y ac. Nalidixico)S: 70-90% VPP: 100%

MMWR August 16, 2002 / 51(RR11);1-22

Infección Perinatal por EGBInfección Perinatal por EGBIdentificación de embarazadas Identificación de embarazadas portadorasportadoras

Solicitar “Cultivo vaginal y rectal, búsqueda de EGB” . Planificarlo para un mes antes de la FPP. No intente tratamiento atb por VO, en ptes (+). Planifique la PIP.

MMWR August 16, 2002 / 51(RR11);1-22

Infección perinatal por Infección perinatal por EGBEGBQuién debe recibir QIP?Quién debe recibir QIP?

Hijo anterior con sepsis por EGB.Bacteriuria o screening (+) por EGB.En quienes se desconozca si son portadoras de

EGB (cultivo no realizado o no disponible) con:Parto prematuro (< 37 sem EG)Rotura prolongada de membranas (>18 h)Fiebre intraparto (>38°C temp. axilar)

Comenzar al inicio del trabajo del parto o cuando se produce la RM, y hasta el parto con:

Prevención de IP por EGBPrevención de IP por EGBAlternativas de QIPAlternativas de QIP

Penicilina G: EV, 5 mil y repetir 2.5 mil c/4 h.o

Ampicilina EV, 2 g y repetir 1 g c/4 h.

En caso de alergia a betalactámicos: Cefazolina EV, 2g y repetir 1 g c/8 h. Clindamicina EV, 900 mg, c/8 h. Eritromicina EV, 500 mg, c/ 6 h. Vancomicina EV, 1g c/12 h.

MMWR August 16, 2002 / 51(RR11);1-22

Tiempo entre Nº de Nº de RNPAI y parto portadoras colonizados

(h) (n) (n %)

<1 24 11 (46)1 - 2 21 6 (28)

>2 - 4 70 2 (2,9)>4>4 8686 1 (1,2)1 (1,2)

G. control 253 120 (47)

Infección perinatal por EGBInfección perinatal por EGBTiempo de PAI y transmisión verticalTiempo de PAI y transmisión vertical

Obstet Gynecol. 1998;91(1):113.

RPMRPMIndicacionesIndicaciones

Reposo absoluto.No tactar y uso de apósitos estériles.Control de signos vitales.Laboratorio con Hemograma completo.Toma de cultivos: Urocultivo, vaginal y rectal

(EGB).Antibióticos: macrólido (VO) y ampicilina (EV)Corticoides (?).Uteroinhibición (?).

Controversias en la QIP Controversias en la QIP Ptes con RPM s/trabajo dePtes con RPM s/trabajo de parto

Cultivo vaginal + ATB

Si el TP comienza > 5 semanas + tarde

repetir cultivo.

Repetir cultivo en 48 h

Cultivo positivo Cultivo negativo

Tratamiento EV *5 –7 (d )

Suspender*ATB

Cultivo negativoSuspender ATB

Cultivo positivoContinuar ATB

*Administrar QIP intraparto Am J Obstet Gynecol 2000; 96: 141-5.

Si el TP comienza > 5 semanas + tarde

repetir cultivo.

Administrar QIP

Controversias en la QIPControversias en la QIPPtes con TP pretérmino inhibido por Ptes con TP pretérmino inhibido por tocolíticostocolíticos

Cultivo vaginal + ATB

Cultivo negativoSuspender ATB

Cultivo positivoTratamiento EV 5-7 días

Am J Obstet Gynecol 2000; 96: 141-5.

Consecuencias potenciales del Consecuencias potenciales del uso generalizado de ampicilina uso generalizado de ampicilina peripartoperiparto

Sepsis precocesn= 42/29.827

15 madres recibieron ampicilina

12 madres no recibieron ATB

EGBn= 15

No EGBn= 27

1 4 pacientes fallecidos por sepsia E. coli2 1 paciente fallecido por S. pneumoniae

Am J Obstet Gynecol 2000; 96: 141-5.

87% (13/15) RN sepsis precoz por cepas ampicilina resistentes (93% BGN)1

17% (2/12) RN sepsis precoz por cepas ampicilina resistentes (58% BGN)2

p=0.004

p= 0.04

RPMRPMSeguimientoSeguimiento

Mantener conducta expectante.

Evaluación de vitalidad fetal.

Ecografia fetal para medición de bolsillo de LA.

Pesquiza de signos de corioamnionitis.

Los hemogramas NO DEBEN ser parte del seguimientoLos hemogramas NO DEBEN ser parte del seguimiento

CorioamnionitisCorioamnionitisCriterios diagnósticosCriterios diagnósticos

Fiebre >38°C *

Taquicardia fetal > 160/minuto.

Liquido amniótico fétido.

Dolor a la palpación uterina.

Leucocitosis > 20.000 cél/mm3.

* Descartados otros focos: inf. urinaria, inf. respiratorias, etc.

CoriamnionitisCoriamnionitisValor diagnóstico del laboratorioValor diagnóstico del laboratorio

Test N° de

estudios

VPP(%) VPN (%)

Leucocitosis maternaLeucocitosis materna 3 4-50 90

PCR 4 10-45 80-97

Gram o cultivo de LA 2 67 85-95

Esterarasa leucocitaria 1 4 92

Oligohidramnios 3 33-47 86-93

Perfil biofísico 4

(<24h del nacimiento)

2 31-60 96-97

Adaptado del Reminghton & Klein. Infectious Diseases in Fetus and Newborn Infant. 4ta Ed 1995.

RPMRPMCon sospecha de CoriamnionitisCon sospecha de Coriamnionitis

Control estricto de signos vitales.

Evaluar repetir cultivos (urocultivo, vaginal y rectal en búsqueda de EGB).

Revalorar vitalidad fetal.

Con trabajo de parto en curso, comenzar trat. atb:

• Clindamicina + gentamicina

• Cefoxitina + gentamicina

• Cefalosporina de 3ra generación + metronidazol

RN con RPMRN con RPMCausa primaria de muerteCausa primaria de muerte

Muerte Perinatal

(%)

SDR 29-70

Anormalidades congénitas 9-27

Asfixia- anoxia 5-46

Infección 3-19

Otras 9-27

RN con RPMRN con RPMComplicacionesComplicaciones

SDR 10-42%

• 1000 g – 1500 g 42%

• 1501 g – 2500 g 7%

Infección

• Neonatal 0-7%

• Materna 3-29%

RPMRPMAlgunos consejosAlgunos consejos

NO SE APURE !!!!

NO INTERRUMPA EL EMBARAZO SOLO

POR LEUCOCITOSIS !!!!

MANEJE EL PACIENTE EN FORMA

INTERDISCIPLINARIA

Muchas graciasMuchas gracias

Para consultas e informes escribir a:Para consultas e informes escribir a:

[email protected]@funcei.org.ar

ruptura prematura y prolongada de membranas

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