ruptura prematura de membranas
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Ruptura Prematura De Membranas: Diagnóstico Y ManejoPrograma de residencia de medicina familiar de hospital de Florida, Orlando, Florida TANYA M. MEDINA, M.D. y D. ASHLEY HILL, M.D.,Recién nacidos prematuro es la ruptura prematura de membranas antes de las 37 semanas gestación durante el embarazo. Se produce en 3 por ciento de los embarazos y es la causa de aproximadamente un tercio de los partos prematuros. Puede conducir a una morbilidad perinatal significativa, incluyendo el síndrome de diTRANSCRIPT
February 15, 2006 � Volume 73, Number 4 www.aafp.org/afp American Family Physician (Edison Lucio)
Ruptura Prematura De Membranas:
Diagnóstico Y Manejo
TANYA M. MEDINA, M.D. y D. ASHLEY HILL, M.D.,
Programa de residencia de medicina familiar de hospital de Florida, Orlando, Florida
Recién nacidos prematuro es la ruptura prematura de membranas antes de las 37 semanas gestación
durante el embarazo. Se produce en 3 por ciento de los embarazos y es la causa de
aproximadamente un tercio de los partos prematuros. Puede conducir a una morbilidad perinatal
significativa, incluyendo el síndrome de dificultad respiratoria, la sepsis neonatal, el prolapso de
cordón umbilical, placenta y muerte fetal. Una evaluación apropiada y manejo son importantes para
mejorar los resultados neonatales. El examen por espéculo para determinar la dilatación cervical es
preferido porque examen digital está asociada con un disminución del período latente y con el
potencial de las secuelas adversas. El tratamiento varía dependiendo de la edad gestacional y incluye
la consideración del nacimiento cuando la ruptura de membranas se produce en o después de las 34
semanas de gestación. Los corticosteroides pueden reducir muchas complicaciones neonatales,
hemorragia intraventricular particularmente y síndrome de dificultad respiratoria, y los antibióticos
son eficaces para aumentar el período de latencia.
Información al paciente: una
hoja informativa sobre
prematuro ruptura prematura
de membranas, escrito por los
autores de este artículo, se
proporciona en la página 665.
a ruptura prematura de membranas
(PROM) es la ruptura de las membranas
fetales antes del comienzo del trabajo
de parto. En la mayoría de los casos, esto
ocurre cerca de término, pero cuando la
ruptura de la membrana se produce antes de
las 37 semanas de gestación, es conocida
como prematura PROM. PROM prematurao
complica aproximadamente el 3 por ciento
de los embarazos y conduce a un tercio de
los nacimientos prematuros.1 Aumenta el
riesgo de prematuridad y conduce a un
número de otras complicaciones perinatales
y neonatales, incluyendo un riesgo de 1 a 2
por ciento de muerte fetal.2 Los médicos al
cuidando pacientes embarazadas deben ser
sabios en el manejo de PROM prematuro
porque un diagnóstico rápido y el manejo
apropiado pueden producir mejores
resultados. La figura 1 es un algoritmo para
la gestión de PROM prematuro.
Complicaciones
Una de las complicaciones más comunes de
PROM prematuro es pronto naciemiento. El
período latente, que es el momento de la
ruptura de la membrana hasta el
naciemiento, por lo general es inversamente
proporcional a la edad gestacional en que se
produce la PROM. Por ejemplo, una gran
estudio3 de los pacientes a término reveló
que el 95 por ciento de los pacientes
nacieran dentro de aproximadamente un día
de PROM, Considerando que un análisis de
estudios de evaluación pacientes4 con PROM
prematuro entre 16 y 26 semanas de
gestación de determinan que el 57 por
ciento de los pacientes entregados dentro de
una semana y el 22 por ciento tiene un
período de cuatro semanas de latente.
Cuando PROM ocurre demasiado
temprano, sobreviviendo de recién nacidos
puede desarrollar secuelas como
obstrucción o compresión de la médula,
oligohidramnios, enterocolitis necrotizante,
deterioro neurológico, hemorragia
intraventricular y síndrome de dificultad
respiratoria. Las complicaciones de parto
prematuro PROM se enumeran en la tabla
1. 2 , 5 – 10
Factores de riesgo y fisiopatología
Numerosos factores de riesgo están
asociados con el parto prematuro por
PROM. pacientes de raza negra están en
mayor riesgo de parto prematuro PROM
en comparación con los pacientes
blancos.11 Otros pacientes en alto riesgo
incluyen aquellos con estado
socioeconómico inferior, son fumadores,
tienen un historial de infecciones de
transmisión sexual, han tenido un parto
prematuro anterior, tienen sangrado
vaginal o tienen distensión uterina (p. ej.,
polihidramnios, embarazo multifetal).5
Procedimientos que puedan resultar en
prematuro PROM incluyen cerclaje y
amniocentesis. Parece no ser solo etiología
de PROM prematuro. Choriodecidual
infección o inflamación puede causar parto
prematuro PROM.12 Ha sugerido una
disminución en el contenido de colágeno
de las membranas que predisponen a los
pacientes a PROM prematuro.13 Es
probable que múltiples factores
predisponen a ciertos pacientes a PROM
prematuro.
L
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Recomendación clínico Calificación de
pruebas
Referencias
Deben administrar antibióticos a los pacientes con PROM prematuro porque prolongar el período latente y
mejorar los resultados.
A 2 , 24 , 25
Los corticosteroides deben darse a los pacientes con PROM prematuro entre 24 y 32 semanas gestación para
disminuir el riesgo de hemorragia intraventricular, síndrome de dificultad respiratoria y enterocolitis necrotizante.
A 21
Los médicos no deben realizar exámenes cervicales digitales en los pacientes con PROM prematuro porque ellos
disminuyen el período latente. Examen de espéculo es preferido.
A 17
Tocólisis a largo plazo no está indicado para pacientes con PROM prematuro, aunque pueden considerarse tocólisis
a corto plazo para facilitar el transporte materno y la administración de corticosteroides y antibióticos.
C 30
No se recomiendan varios cursos de corticosteroides y el uso de corticosteroides después de gestación 34 semanas
de.
B 22 , 23
PROM = ruptura prematura de membranas.
A = pruebas consistentes y de buena calidad orientadas al paciente; B = evidencia inconsistente o limitada-calidad orientadas al paciente; C =
consenso, pruebas de enfermedad, práctica habitual, opinión de los expertos o series de casos. Para obtener información sobre el sistema de
calificación de pruebas SORT, consulte la página 573 o http://www.aafp.org/afpsort.xml.
Diagnóstico
El diagnóstico de PROM requiere una historia completa,
examen físico y seleccionaron los estudios de
laboratorio. Los pacientes a menudo informan aparición
repentina de fluido con filtración continua. Los médicos
deben preguntar si el paciente contiene, sangrado por
vía vaginal, ha tenido relaciones sexuales recientemente
o tiene fiebre. Es importante verificar la estimación del
paciente debido a que esta información dirigirá el
tratamiento posterior de fecha de término.
El médico debe realizar un examen de espéculo para
evaluar si cualquier de dilatación cervical o borramiento
están presentes. Cuando se sospecha de PROM
prematuro, es importante evitar la realización de un
examen cervical digital; tales exámenes han demostrado
incrementar la morbilidad y la mortalidad.14 , 15
Los
exámenes cervicales digital también causan una
disminución promedio de nueve días en el período
latente.16 El acortamiento del período latente puede
conducir a mayor morbilidad infecciosa y las secuelas del
trabajo de parto prematuro. Algunos médicos están
preocupados de que no realiza un examen digital puede
conducir a los diagnósticos incorrectos de avanzado
parto prematuro con nacimiento inminente, lo cual
tiene implicaciones importantes para los pacientes que
requieren la transferencia a un centro de atención
terciaria; sin embargo, una comparación prospectiva17
encontró que la diferencia entre exámenes digital y
espéculo no fue clínicamente significativa. Los médicos
deben asegurar una cuidadosa inspección visual a través
de un examen de espéculo es el método más seguro
para determinar si se ha producido la dilatación después
de PROM prematuro.
Pruebas del líquido reunido en la vagina o fugas de la os
cervical cuando el paciente tose o cuando se aplica
presión fundal, ayudará a determinar la PROM. Los
métodos de diagnóstico mediante el papel de nitrazine y
la determinación de ferning tienen sensibilidades
acercarse a 90 por ciento.18 El pH vaginal normal es
entre 4,5 y 6.0, mientras que el líquido amniótico es
más alcalino, con un pH de 7.1 a 7.3. El papel de
Nitrazine se convertirá azul cuando el pH está por
encima de 6.0; sin embargo, la presencia de sustancias
(por ejemplo, sangre, semen, antisépticos alcalinos)
contaminantes también puede causar que el papel
nitrazine se active azul, dando un resultado falso
positivo. La vaginosis bacteriana puede producir un
resultado similar. Un hisopo independiente debe
utilizarse para obtener el líquido desde el fornix
posterior o las paredes vaginales. Una vez que el líquido
se ha secado en la diapositiva, el médico puede
comprobar ferning (arborización) bajo un microscopio
de bajo consumo de energía. La presencia de ferning
indica PROM. Es importante señalar que la sangre
vaginal puede oscurecer la presencia de helechos, y ese
moco cervical puede producir un resultado falso positivo
si el os cervical externo ha sido intercambiado. Durante
el examen de espéculo, una sonda de ADN o examen
cervical para clamidia y gonorrea debe realizarse,
debido a que las mujeres con estas infecciones tienen
siete veces más probabilidades de tener PROM.19
Después de que se retira el espéculo, un limpiado
vaginal y perianal (o anal) para examen de estreptococo
de grupo B debe ser obtenida.
En casos poco frecuentes en la que la historia del
paciente sugiere PROM prematuro, pero cuando los
resultados del examen físico fracasan en confirmar el
diagnóstico, una ecografía puede ser útil. En ocasiones,
los pacientes presentan con conclusiones contradictorias
de historia y examen físico (por ejemplo, una historia
muy sospechosa por rotura de membranas con una
prueba normal helecho pero prueba positiva de
nitrazine). Cuando la ecografía no es concluyente o la
situación clínica depende de un diagnóstico preciso (por
ejemplo, cuando contemplando el transporte a una
instalación de atención terciaria), una amniocentesis
puede ayudar a determinar si las membranas está rota.
El médico debe iniciar 1 mL de índigo carmine mezclado
en 9 mL de solución salina estéril. Si las membranas esta
rota, el tinte azul debe pasar en un tampón vaginal
dentro de 30 minutos de la instilación. El azul de
metileno un tinte no debe utilizarse porque se ha
asociado con hiperbilirrubinemia y anemia hemolítica en
los bebés.20
Incluso cuando no es necesario para
confirmar la PROM de ultrasonografía, puede ayudar a
determinar la posición del feto, ubicación de la placenta,
peso fetal estimado y presencia de cualquier anomalía.
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Manejo de PROM prematuro
La figura 1. Algoritmo para el manejo de pacientes con PROM prematuro. (PROM = ruptura prematura de membranas.)
LA TABLA 1 Complicaciones de la PROM prematura
Complicaciones Incidencia (%)
En el plazo de una semana de entrega 50 a 75
Síndrome de dificultad respiratoria 35
Compresión de la médula 32 a 76
Corioamnionitis 13 a 60
Placentas de desprendimiento 4 a 12
Muerte fetal cardiaca 1 a 2
PROM = ruptura prematura de membranas.
Información de referencias 2 y de 5 a 10.
Medicamentos
CORTICOSTEROIDES
Los corticosteroides disminuyen la mortalidad y
morbilidad perinatal después de PROM prematura. 21 Un
meta-análisis reciente21 encontró que la administración
de corticosteroides después de PROM prematuro, versus
la no administración, redujo el riesgo de síndrome de
dificultad respiratoria (20 frente a 35,4%), hemorragia
intraventricular (7.5 versus 15,9 por ciento) y
enterocolitis necrotizante (0,8 versus 4,6 por ciento) sin
un aumento en el riesgo de infección de la madre y
neonato. Debido a que los corticosteroides son eficaces
en la reducción de la mortalidad y morbilidad perinatal,
todos los médicos al cuidado de las mujeres
embarazadas deben entender la dosis y las indicaciones
para la administración de corticosteroides durante el
embarazo. El regímenes más ampliamente utilizado y
recomendados incluyen betametasona intramuscular
(Celestone) 12 mg cada 24 horas durante dos días, o
dexametasona intramuscular (Decadron) 6 mg cada 12
horas durante dos días.22
Los institutos nacionales de la
salud recomienda la administración de corticosteroides
antes de 30 a 32 semanas de gestación, asumiendo la
viabilidad fetal y ninguna evidencia de infección intra-
amniótico. El uso de corticosteroides entre 32 y 34
semanas es controvertido. La administración de
corticosteroides después de las 34 semanas de gestación
no se recomienda a menos que haya evidencia de
inmadurez pulmonar fetal por amniocentesis. Varias
dosis no son recomendables porque los estudios han
demostrado que dos o más cursos pueden resultar en
disminución del peso infantil al nacer, la circunferencia
de la cabeza y la longitud de cuerpo.23
Historia que sugieran la presencia de PROM prematura
Gush repentina de fluido o continuadas fugas de líquido
Feeling húmedo, sensación de incapacidad para detener la
micción
Examen físico.
Compruebe la puesta en común de líquido amniótico.
Compruebe el papel de nitrazine para el nivel de pH y diapositivas para ferning.
Compruebe si hay fugas de la os cervical con presión de tos o fundal.
Realizar examen de espéculo de dilatación.
Realizar ecografía para índice de líquido y la instilación de índigo carmín, si se
indica
No PROM.
Descarga de inicio si seguimiento
cardíaco fetal tranquilizador y no
hay pruebas de trabajo de parto
prematuro.
PROM prematuro confirmado.
A instalación terciario de transporte si es posible,
considere la posibilidad de consulta con el obstetra o
perinatologist y el neonatólogo.
Entregar si prolapso de evidencia de infección intra-
amniótico, seguimiento de corazón fetal
desalentador, significativo desprendimiento, cordón,
o trabajo de parto activo
24 a 31 semanas de gestación.
Administrar corticosteroides.
Administrar antibióticos.
Nacimiento a 34 semanas de gestación, o
en 32 a 33 semanas de gestación si
madurez pulmonar se indica mediante
una amniocentesis.
32 a 33 semanas de gestación.
Administrar corticosteroides.
Administrar antibióticos.
Considere la amniocentesis o
nacimiento a 34 semanas de
gestación.
34 a 36 semanas de gestación.
Administrar antibióticos para la
profilaxis de estreptococo de
grupo B; a continuación,
nacimiento.
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En pacientes con sospecha
ruptura prematura de
membranas, vaginosis
bacteriana y la presencia de
sustancias contaminantes
pueden causar nitrazine
papel activar azul, dando un
resultado de falsepositive.
ANTIBIÓTICOS
Dar antibióticos a los pacientes con PROM prematura
puede reducir las infecciones neonatales y prolongar el
período latente. Un meta-análisis2 mostró que los
pacientes que recibieron antibióticos después de PROM
prematura, en comparación con quienes no reciben
antibióticos experimentaron reducida endometritis
postparto, corioamnionitis, sepsis neonatal, neumonía
neonatal y hemorragia intraventricular. Otro
metanálisis24
encontró una disminución en la hemorragia
intraventricular neonatal y sepsis. Una serie de
regímenes de antibióticos es abogó por uso después de
PROM prematura. El régimen estudiado por el Instituto
Nacional de salud infantil y desarrollo humano prueba25
la utilización de una combinación intravenosa de 2
gramos de ampicilina y 250 mg de eritromicina cada seis
horas durante 48 horas, seguida por 250 mg de
amoxicilina y 333 mg de eritromicina cada ocho horas
durante cinco días. Habida cuenta de esta combinación
de las mujeres eran más probables que quedarse
embarazadas durante tres semanas a pesar de la
descontinuación de los antibióticos después de siete días.
Es aconsejable para administrar antibióticos apropiados
para la profilaxis
intraparto de
estreptococos Grupo B a
las mujeres que son
portadores, incluso si
estos pacientes han
recibido previamente un
curso de antibióticos
después de PROM
prematura.
TRATAMIENTO TOCOLÍTICO
Datos limitados están disponibles para ayudar a
determinar si el tratamiento tocolítico se indica después
de PROM prematuro. Como se describió anteriormente,
los corticosteroides y los antibióticos son beneficiosos
cuando se administra a los pacientes con PROM
prematuro, pero no hay estudios de estas terapias
combinadas con la tocólisis están disponibles. La terapia
de tocolíticos pueden prolongar el período latente
durante un corto tiempo, pero no parecen mejorar los
resultados neonatales.26
En la ausencia de datos, no es
irrazonable administrar un curso corto de la tocólisis
después de PROM prematura para permitir la iniciación
de antibióticos, la administración de corticosteroides y el
transporte materno,27
aunque esto es controvertido. No
se recomienda el tratamiento tocolítico a largo plazo en
pacientes con PROM; examen de esto debería esperar
aún más investigación.
Manejo basada en la edad gestacional
34 A 36 SEMANAS
Cuando PROM prematura se produce en las 34 a 36
semanas de gestación, los médicos deben evitar el
impulso para prolongar el embarazo. Estudios han
demostrado que la inducción del trabajo de parto
claramente es beneficiosa en o después de 34 semanas
de gestación. Un estudio28
mostró que el tratamiento
conservador entre la 34 a 36 semanas de edad
gestacional resultó en un aumento del riesgo de
corioamnionitis y un pH inferior de promedio de
cordón umbilical. Otro de estudio29
de 430 mujeres con
PROM prematura había revelado que no existía ninguna
mejoría en mayor o menor morbilidad neonatal después
de 34 semanas de gestación. A pesar de que los
corticosteroides no se indicaron después de 34 semanas
de gestación, los médicos deben prescribir antibióticos
apropiados para la profilaxis de estreptococo de grupo B
y deberían considerar materna transporte a una
instalación especializada en el cuidado de recién nacidos
prematuros, si es posible. La PROM prematura no es una
contraindicación para el parto vaginal.
32 A 33 SEMANAS
Para las pacientes con PROM prematura en 32 o 33
semanas de gestación con la madurez pulmonar
documentada, debe considerarse la inducción del
trabajo de parto y transporte a una instalación que
puede realizar una amniocentesis y cuidado para los
recién nacidos prematuros.30
Prolongar innecesariamente
el embarazo después de la documentación de la
madurez pulmonar aumenta la probabilidad de
amnionitis materna, la compresión del cordón umbilical,
la hospitalización prolongada y la infección neonatal.6
Hay pocos datos para orientar la atención de pacientes
sin la madurez pulmonar documentado. No hay estudios
disponibles que comparan el nacimiento con manejo
expectante cuando los pacientes reciben terapias basadas
en pruebas tales como los corticosteroides y antibióticos.
Los médicos deben equilibrar el riesgo de síndrome de
dificultad respiratoria y otras secuelas de parto
prematuro con los riesgos de la prolongación del
embarazo, tales como sepsis neonatal y cabo de
accidentes. Los médicos deben administrar un curso de
corticosteroides y antibióticos a los pacientes sin la
madurez pulmonar fetal documentadas y considerar la
posibilidad de nacimiento en 48 horas más tarde o
realizar una evaluación cuidadosa de bienestar fetal,
observar para la infección intra-amniótico y naciemiento
a las 34 semanas, como se describió anteriormente.
Consulta con un médico experimentado en el manejo de
PROM prematura, y puede neonatólogo ser beneficioso.
Los pacientes con amnionitis requieren terapia de
antibióticos de amplio espectro, y todos los pacientes
deben recibir adecuado profilaxi intraparto para
estreptococos Grupo B, si se indica.
24 A 31 SEMANAS
Nacimiento antes de las 32 semanas gestación de puede
conducir a la mortalidad y la morbilidad neonatal grave.
En la ausencia de infección intra-amniótico, el médico
debe intentar prolongar el embarazo hasta 34 semanas
de gestación. Los médicos deben informar a los pacientes
y miembros de la familia que, a pesar de estos esfuerzos,
muchos pacientes nacimientos dentro de una semana de
PROM prematuro.4 Contraindicaciones para la terapia
conservadora incluyen corioamnionitis, y pruebas fetal
desalentadoras. Los médicos deben administrar un curso
de corticosteroides y antibióticos y realizar una
evaluación del bienestar fetal por monitoreo fetal o
ecografía. Después de transporte a una instalación capaz
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de cuidar los pacientes con PROM prematura antes de
las 32 semanas de gestación, los pacientes deben recibir
diariamente (o continua, si indica) monitoreo fetal para
las contracciones y bienestar fetal. Compresión del
cordón umbilical es común de (32 a 76 por ciento)7 con
PROM prematuro antes de las 32 semanas de gestación;
por lo tanto, se indica el monitoreo fetal al menos
diariamente. Además, el médico debe observar de cerca
la taquicardia fetal o materna, temperatura oral superior
a 38ºC (100.4ºF), las contracciones regulares, sensibilidad
uterina o leucocitosis, que son posibles indicadores de
amnionitis. La administración de corticosteroides puede
conducir a un recuento de leucocitos elevados si dentro
de cinco a siete días de PROM.
La evidencia sugiere que la latencia prolongada puede
aumentar el riesgo de infección intra-amniótico. Un
análisis retrospectivo31 de 134 mujeres con PROM
prematuro en 24 a 32 semanas de gestación que
recibieron esteroides y antibióticos encontró una
tendencia mostraron hacia inflamación intrauterina en
pacientes con un período de latencia más de una
semana. El nacimiento es necesario para los pacientes
con pruebas de amnionitis. Si el diagnóstico de una
infección intrauterina es sospechoso pero no establecido,
puede realizar una amniocentesis para comprobar si hay
un nivel de glucosa disminución o puede realizar una
tinción de Gram positiva y recuento diferencial.6 Para los
pacientes que llegan a 32 a 33 semanas de gestación,
amniocentesis para la madurez pulmonar fetal y entrega
después de documentación de la madurez pulmonar,
evidencia de infección intra-amniótico o a 34 semanas
de gestación debe considerarse.
ANTES DE LAS 24 SEMANAS
La mayoría de los pacientes darán un nacimiento dentro
de una semana, cuando se produce la PROM prematuro
antes de las 24 semanas de gestación, con un período de
latencia promedio de seis días.15
Muchos bebés que son
entregados después de la rotura previa de las
membranas fetales sufren numerosos problemas a largo
plazo, incluyendo la enfermedad pulmonar crónica,
anomalías del desarrollo y neurológicas, hidrocefalia y
parálisis cerebral. La ruptura de previa de membranas
también puede provocar el síndrome de Potter, que da
como resultado la presión deformidades de las
extremidades y la cara y la hipoplasia pulmonar. La
incidencia de este síndrome está relacionada con la edad
gestacional en qué ruptura se produce y al nivel de
oligohidramnios. Cincuenta por ciento de los bebés con
ruptura en 19 semanas de gestación o versiones
anteriores se ven afectado por el síndrome de Potter,
Considerando que nació en 22 semanas de un 25% y el
10 por ciento después de 26 semanas de gestación se ven
afectados.32
Los pacientes deben ser asesorar acerca de
los resultados y beneficios y riesgos de manejo
expectante, que no puede continuar el tiempo suficiente
para entregar a un bebé que sobrevivirá normalmente.
Los médicos cuidar a los pacientes con PROM prematura
antes de viabilidad tal vez desee obtener consulta con
un perinatologo o un neonatólogo. Esos pacientes, si
son estables, podrán beneficiarse de transporte a una
instalación terciaria. El manejo en casa de pacientes con
PROM prematura es controvertido. Un estudio33
de los
pacientes con PROM prematura asignados al azar al
hogar versus manejo hospitalaria reveló que sólo el 18
por ciento de los pacientes cumplieron con los criterios
para el manejo seguro de hogar. Descanso en casa antes
de viabilidad de la cama (es decir, aproximadamente 24
semanas de gestación) puede ser aceptable para los
pacientes sin evidencia de infección o trabajo de parto
activo, aunque deben recibir educación precisa acerca de
los síntomas de la infección y el trabajo de parto
prematuro, y los médicos deberían considerar que
consulta con expertos familiarizados con la el manejo en
casa de PROM prematura. Considere la posibilidad de
readmisión al hospital para estos pacientes después de
24 semanas de gestación para permitir la supervisión
estrecha materna y fetal.
Los autores
TANYA M. MEDINA, M.D., es en la práctica privada en Kissimmee, FLA. Dr. Medina completó una beca en la práctica de la familia
de obstetricia en el hospital de Florida, Orlando. Ella se graduado de la Universidad de medicina & odontología de Nueva Jersey
Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick y completado una residencia en medicina de familia en el programa de
residencia de Florida Hospital Family Practice, Orlando.
D. ASHLEY HILL, M.D., es director asociado del departamento de obstetricia y ginecología en el programa de residencia de medicina
familiar de hospital de Florida y el director médico del Loch Haven Ob/Gyn grupo, Orlando. El Dr. Hill es un graduado de la escuela
superior de la Universidad del sur de la Florida de la medicina, Tampa. Completó un internado en el hospital de la caridad en Nueva
Orleans y una residencia en obstetricia y ginecología en el Universidad de South Florida College of Medicine.
Dirección de correspondencia a D. Ashley Hill, M.D., 500 East Rollins St, Suite 201, Orlando, FL 32803 (correo electrónico:
[email protected]). Reimpresiones no están disponibles en los autores.
Autor revelación: Nothing to disclose.