Cdigo Procedimiento(s) Cant Finalidad Lateralidad Observaciones

19229 TIEMPO DE COAGULACION 1 diagnostico No Aplica FECHA APROBACIN: 2015/07/23 ''19827 TIEMPO DE PROTROMBINA [PT] 1 diagnostico No Aplica FECHA APROBACIN: 2015/07/23 ''19958 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [PTT] 1 diagnostico No Aplica FECHA APROBACIN: 2015/07/23 ''

TIPO DE PAGO A REALIZARPAGO COMPARTIDO COPAGO CUOTA MODERADORA DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS

EPS(%) USUARIO(%) PORCENTAJE

0.00 0.00 11.50 2500.0000

PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACININSTITUCIN A LA QUE SE REMITE

Laboratorio Bioimagen Sociedad Limitada "NOTA: Para la toma de la muestra comunicarse al telefono 6305050"

DIRECCION

TELFONOMEDICO QUE AUTORIZA REGISTRO MEDICO

IMPORTANTE: AUTORIZACION VALIDA SOLAMENTE EN LOS 90 DIAS SIGUIENTES A SU EXPEDICION

AUTORIZACIN DE SERVICIOS N 143259926 143259926 COPIANOMBRES DEL PACIENTE

VICTOR DUVAN MUOZ OCAMPO BENEFICIARIOTIPO AFILIADO TIPO DE IDENT.

Registro Civil - NIP 1011227561IDENTIFICACION

2EDAD

AosNIVEL PLAN IPS PRIMARIA

1 POS Corvesalud Ltda Sede KennedyIPS QUE SOLICITA USUARIO QUE TRANSCRIBECorporacion Ips Saludcoop Torre De Especialistas Autopista Norte Angel Anibal Barrera GutierrezENTIDAD RECOBRO

PROCEDIMIENTO O INTERVENCION A REALIZARCAUSA EXTERNA DX. PRINCIPAL DX. SECUNDARIOSENFERMEDAD GENERAL R040 J310

Cdigo Procedimiento(s) Cant Finalidad Lateralidad Observaciones

19303 CUADRO HEMATICO COMPLETO (HB, HTO, REC. TOTAL Y DIFERENCIAL, MORFOLOGIA) PyP

1 diagnostico No Aplica FECHA APROBACIN: 2015/07/23 ''

TIPO DE PAGO A REALIZARPAGO COMPARTIDO COPAGO CUOTA MODERADORA DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS

EPS(%) USUARIO(%) PORCENTAJE

0.00 0.00 0.00 0.0000

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Corporacion Ips Saludcoop Clinica Veraguas NOTA: La toma de la muestra se debe realizar en la IPS de atencin o en la IPS asignada al usuario

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Cdigo Procedimiento(s) Cant Finalidad Lateralidad Observaciones

36100 OTORRINOLARINGOLOGIA CONTROL 1 diagnostico No Aplica FECHA APROBACIN: 2015/07/23 ''TIPO DE PAGO A REALIZAR

PAGO COMPARTIDO COPAGO CUOTA MODERADORA DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS

EPS(%) USUARIO(%) PORCENTAJE

0.00 0.00 0.00 2500.0000

PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACININSTITUCIN A LA QUE SE REMITE

Corporacion Ips Saludcoop Torre De Especialistas Autopista Norte

CARRERA 45 # 100 - 74DIRECCION

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1 POS Corvesalud Ltda Sede KennedyIPS QUE SOLICITA USUARIO QUE TRANSCRIBECorporacion Ips Saludcoop Torre De Especialistas Autopista Norte Angel Anibal Barrera GutierrezENTIDAD RECOBRO

PROCEDIMIENTO O INTERVENCION A REALIZARCAUSA EXTERNA DX. PRINCIPAL DX. SECUNDARIOSENFERMEDAD GENERAL R040 J310

contactcert2015-09-25T13:37:52-0500Bogot, ColombiaENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOPAutor del documento.