Fracturas de Rótula

DIEGO A. PIAZZA

Leonardo Galli (1795)Leonardo Galli (1795)

Fracturas de Rótula

1. Anatomía quirúrgica2. Biomecánica3. Mecanismos de lesión4. Clasificación5. Signos y síntomas6. Imágenes7. Métodos de tratamiento8. Técnicas quirúrgicas9. Cuidados postoperatorios10. Complicaciones

Anatomía

Hueso plano, corto, triangular de base superior y vértice inferior, presenta además 2 caras y 2 bordes laterales.

Embriología:Aparece al 3er mes de vida intrauterina. A los 3 años de edad aparece el núcleo de osificación central. La osificación se completa a los 18 años.

Anatomía

Articula con la troclea femoral, esta comprendida dentro del tendón cuadricipital. Voluminoso sesamoideo

• Cara anterior

Convexa, subcutánea, rugosa, multiperforada, se encuentran fibras superficiales del tendón cuádriceps (Sharpey)

• Cara posteriorDividida en 2 partes, superior articular e inferior no articular

Parte superior, ocupa las ¾ partes, dividida por una cresta en dos carillas articulares. Recubierta por cartílago (1 cm ancho)

Carillas posteriores (articulares)

- externa: masexterna: mas ancha- internainterna: mas pequeña- impar u odd facet: mas medial y pequeña aun (articula con el cóndilo interno en flexión máxima)

Parte inferior: extraarticular, en relación con el ligamento adiposo de la rodilla.

• Base: Inserción del cuádriceps y la capsula articular

• Vértice: Inserción del ligamento rotuliano

• Bordes: Expansiones de vastos, alerones rotulianos, ligamentos meniscorrotulianos.

Partes blandas (rotula)

• Capsula articular• Alerones rotulianos (expansiones retinaculares)• Expansiones vastos medial y lateral

Vascularización

Tiene dos sistemas, extraóseo e intraóseo

El extraóseo comprende un anillo anastomotico dorsal, perirrotuliano formado por 6 arterias principales.

LSG: a. geniculada superolateralLIG: a. geniculada inferolateralATR: a. recurrente tibial anterior

SG: a. genicular superiorMSG: a. geniculada superomedialMIG: a. geniculada inferomedial

• Circuito anastomótico perirrotuliano

Vascularizacion intraóseaLlega por tendón del cuadriceps, 1/3 medio y polo distal.

QT: Tendón del cuadricepsMP: MediopatelarP: Polar

Tipos de rotula

Wiberg (1941), 3 tipos diferentes según el tamaño, forma y relacion de las carillas.

• Tipo I: Ambas carillas concavas, simetricas e igual longitud. Rara 10%• Tipo II: Carilla medial mas corta, aparece la 3ra faceta. La + frec 65%• Tipo III: Carilla medial pequeña y convexa. 27%

I II III

Tipos de rotula

Wiberg I Wiberg II Wiberg III

Rotula bipartita

• La primera descripción de esta alteración fue hecha por Gruber en 1883, en hallazgos cadavéricos.

• Es un trastorno del desarrollo, cuya causa es una falta o un defecto de fusión de los núcleos de osificación.

• Se ubica en el polo supero-externo.

• Bilateral en el 43% casos. • Hallazgo casual radiográfico.

• El 77% de las personas solo tienen un centro de osificación, y el 23% presenta 2-3 centros separados

• La fusión de los centros ocurre a los 10-12 años de edad, permaneciendo separados en el 2% de la población (Rotula bipartita)

• De todas las personas con esto, el 2% presenta síntomas

• 9:1 son varones• •Hay distintas teorías sobre su origen.

• Puede generar osteocondritis con los traumatismos

• Dx diferencial con fracturas parciales, pseudoartrosis

Diagnostico: Rx bilateral (f, p y axial), se ven bordes lisos y redondeados, con refuerzo de esclerosis. TAC (Fractura: trazo quebrado e irregular, sin esclerosis)

• TratamientoTratamiento: Es quirúrgico : Es quirúrgico (Abertura alerón ext., resección del (Abertura alerón ext., resección del fragmento y regularización) fragmento y regularización)

Biomecánica y función

Aumentar la ventaja mecánica del tendón del cuadriceps

Protege los cóndilos

Favorece la nutrición del cartílago articular del fémur distal

Mejora la eficacia del aparato extensor (aumenta el brazo de palanca, lo aleja del eje de rotación de la rodilla)

Actúa como polea, permitiendo al ap. extensor trabajar con mayor angulo

Es capaz de generar fuerzas que equivalen 7 veces el peso corporal

Las fuerzas compresivas y de tensión pasan por la cara anterior de la rotula

El stress es máximo a 45° de flexión

Mecanismo de lesión

Las lesiones traumáticas pueden ser por mecanismos directos e indirectos

Directos: trauma directo (caidas) mayor grado de conminucion menor desplazamiento de los fragmentos mayor daño al cartílago articular

Indirectos:

flexión rápida con cuádriceps contraído menor conminucion mayor desplazamiento menor daño del cartílago

Clasificación (Son el 1% de todas las fracturas del esqueleto)

Funcional: • con lesión aparato extensor• sin lesión aparato extensor

AnatómicaAnatómica::

• Polo superior

• Transversales

• Longitudinales (tangenciales)

• Polo inferior

• Conminutas

• Osteocondrales

TransversaPor mecanismo indirecto, > o < desplazamientoSe dan en la región central o el 1/3 distalLa más frecuente

Verticales o marginales (tangenciales)Son raras, van de superior a inferior en el plano sagitalNo lesionan el aparato extensorGolpe directo

ConminutasTraumatismo directo, sin lesión de ap. extensor

Fracturas osteocondrales• Por mecanismo directo o indirecto, o por luxaciones• Niños mas predispuestos (patela mas móvil)

Dx con Rx proyeccion axial o TAC

Pueden haber microfracturas edema oseo o lesiones del cartilago.

Tanto en la carilla medial de la rotula como en el condilo femoral lateral

Avulsiones

• polo proximal o distal• borde medial (luego de luxaciones)• borde lateral (stress crónico en inserción vasto lateral)

Avulsiones

Borde medial

Polo distal

Fractura luego de plástica LCA (HTH)

Ocurre generalmente durante la rehabilitación intensa en un hueso debilitadoSon raras y ocurren a las 8-10 semanas de rehabilitación

Fractura de rotula en RTR

• Infrecuentes, pero no raras

• Etiologías: Traumática Mala alineación PF Disrupción vascular Diseño componente protésico Mala posición Flexión aumentada Resección inadecuada (15 mm min.)

Necrosis térmica Revisiones

Fracturas patológicas

• Infección

• Enf metabólicas (gota)

• Tumores: benignos, malignos o MTS

Signos y síntomas• Dolor• Tumefacción• Derrame articular• Impotencia funcional• Antecedente

Dificultad para cargar el peso, palpación del fragmento, se puede palpar brecha sobre ap. extensor.

Imágenes

El diagnostico se hace generalmente con Rx simples: Frente, Perfil, Merchant (axial)

Pueden ser necesarios además TAC, centello, RNM.

Imágenes

Imágenes

Imágenes

TAC, cuando no se observa trazo en las Rx, identifica posición de los fragmentos, cuerpos sueltos intraarticulares, lesiones condrales.

Centello, cuando las imágenes son negativasPermanecen hasta 24 meses positivos

Imágenes

RNM, muestra lesiones sin desplazamiento, edemas óseos, lesiones ligamentarias, lesión cartílago.

Fx consolidada

Fx oculta

Métodos de tratamiento

No quirúrgico. Indicaciones

- Fx no desplazada + aparato extensor intacto- Desplazamiento < a 3 mm- Incongruencia articular (escalón) < a 2 mm

Quirúrgico. Indicaciones

- Lesión aparato extensor - Desplazamiento > 3mm o escalón articular > 2mm- Fx osteocondrales con fragmento libre Intraarticular o lesiones de estabilizadores rotulianos

No quirúrgico • Inmovilización de la rodilla en extensión por 4/6 semanas.(férulas, calzas de yeso)

• Apoyo parcial según tolerancia

• Ejercicios de fortalecimiento, isométricos

• Apoyo parcial con muletas

Quirúrgico

Objetivos

1)Preservar la función de la rotula2)Restaurar la continuidad del aparato extensor3)Reducir las complicaciones asociadas a la fracturas intraarticulares4)Intentar conservar la mayor parte de la rotula

•Descartar fractura expuesta

•Piel en condiciones

Principio del tratamiento Se trata de convertir fuerzas de distracción, en fuerzas de compresión del foco de fractura.

Principio del tirante

Quirúrgico

Realizar correcta planificación

Contar en la mesa de operaciones con:• Instrumental para peq. fragmentos• Tornillos canulados de 4 o 4,5 mm• Agujas de Kirschner 1,6 mm• Alambre Qx de 1,2 mm y 1 mm• Pinzas de reducción• Angiocateteres (pasar alambre por partes blandas)• Tensor y pasador de alambre• Motor• Tornillos de mini fragmentos• Implantes y bioabsorbibles

Estabilizar fragmentos osteocondrales

Quirúrgico

1. Abordaje: Transverso - longitudinal recto - pararrotuliano2. Exposicion de los fragmentos3. Limpieza de coagulos, cureteado de restos oseos y partes blandas4. Reduccion con pinzas5. Colocacion de clavijas bajo Rx TV6. Pasaje de alambre y tensado7. Corte de clavijas y alambre8. Cierre

Técnicas Quirúrgicas

• Fijacion con banda de tension anterior (Pauwels)

• Cerclaje con alambre simple

• Tornillos tirafondo + alambre

• Clavijas + alambre (paralelas)

• Hemipatelectomias

• Patelectomia completa

Técnicas Quirúrgicas

Cerclaje en 8 con 2 agujas de Kirschner y alambre

Hemipatelecmia

Lesiones osteocondrales

Técnicas Quirúrgicas

Hemipatelectomia

Hemipatelectomia

Una patelectomia genera: • Disminución del brazo de palanca

• Alargamiento del tendón rotuliano

• Perdida de fuerza del ap. extensor

• Probable inestabilidad ligamentaria

• Atrofia del cuádriceps

Cuidados Postoperatorios

Se inmoviliza en ligera flexion con ferula

Comenzar a la semana con ejercicios de flexo-extension

6 semanas con carga parcial de peso

Movilidad: Comprime la fractura y fomenta curacion del cartilago articular

Consolidacion a las 6 semanas generalmente

Complicaciones

Infección

Pseudoartrosis - Retardo

Artrosis temprana postraumática

Perdida de fijacion

Aflojamiento del material

Rigidez rodilla

Leonardo Galli (¿?-1830) nació en Tarragona y fue cirujano militar durante la Guerra de la Independencia, llegando a ser cirujano de cámara del Rey de España. Galli tuvo una especial orientación hacia la Traumatología. En 1795 publica su trabajo "Nuevas indagaciones sobre las fracturas de la rótula y de las enfermedades que con ella tienen relación, especialmente la transversal". Muchos historiadores consideran a Galli como el introductor en España de la Traumatología experimental, debido a su sistemática de estudio.

¿A que animal corresponde esta rotula?

A un MAMUT