TEMAS DE

MEDICINA INTERNA

TEMAS DEMEDICINA INTERNA

Tomo 1

DR. REINALDO ROCA GODERICH

Dr. Varan V. Smith SmithDr. Eduardo Paz PresillaDr. Jorge Losada Gmez

Dra. Bertha Serret RodrguezDr. Narciso Llamos Sierra

Dr. Ernesto Toirac LamarqueDra. Mara E. Noya Chaveco

Dr. Ricardo Morales LarramendiDra. Dania Cardona Garbey

La Habana, 2002

4ta. edicin

d

EDICIN: Zeila Robert Lora Guadalupe Hechavarra Rivera

DISEO: Orlando Hechavarra AyllnREALIZACIN DE CUBIERTA: Sergio DaqunCOMPOSICIN: Virginia Pacheco Lien

El trabajo editorial fue realizado por la Editorial Oriente del Instituto Cubano del libro.

Primera edicin, 1967Segunda edicin, 1975Tercera edicin, 1985

Reinaldo Roca Goderich, 2001 Sobre la presente edicin:Editorial Ciencias Mdicas, 2002

Editorial Ciencias MdicasCentro Nacional de Informacin de Ciencias MdicasCalle E No. 452 e/ 19 y 21, El VedadoCiudad de La Habana, 10400, Cuba.Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cuFax: 333063. Tlex: 0511202Telef: 325338, 324519 y 324579

Datos CIP-Editorial Ciencias Mdicas

Roca Goderich, ReinaldoTemas de Medicina Interna / ReinaldoRoca Goderich, Varan V. Smith Smith,Eduardo Paz Presilla... [y otros].La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2002.3t. 1815p. ilus.

Incluye bibliografa al final de cada parte.Cada tomo tiene un ndice.ISBN: 959-7132-82-6 959-7132-83-4

1. MEDICINA INTERNA 2.EDUCACIN MDICA3. LIBROS DE TEXTO I. Smith Smith Varan V.II. Paz Presilla Eduardo.WB 18

AUTORES

DR. REINALDO ROCA GODERICHDirector del libro. A cargo de las secciones de enfermedades cardiovasculares,renales y de geriatra.Dr. en Ciencias Mdicas. Profesor de Mrito. Profesor Titular y Consultante deMedicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba.Especialista de Segundo grado en Medicina Interna del Hospital Provincial Clini-coquirrgico Docente Saturnino Lora. Jefe del Departamento Docente de CienciasClnicas de la Facultad de Medicina No. 1 del Instituto Superior de Ciencias Mdi-cas de Santiago de Cuba.

Dr. Varan V. Smith SmithA cargo de la seccin de enfermedades infecciosas.Dr. en Ciencias Mdicas. Profesor de Mrito. Profesor Titular y Consultante deMedicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba.Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna de la Facultad de MedicinaNo.1 del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba.

Dr. Eduardo Paz PresillaA cargo de las secciones de enfermedades del sistema nervioso, reumticas y delcolgeno, e inmunologa y alergia.Profesor Auxiliar y Consultante de Medicina Interna del Instituto Superior de Cien-cias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina In-terna del Hospital General Santiago, Santiago de Cuba.

Dr. Jorge Losada GmezA cargo de la seccin del sistema hemolinfopoytico.Profesor Titular de Laboratorio Clnico del Instituto Superior de Ciencias Mdicasde Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Hematologa y Jefe delServicio de Hematologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora,Santiago de Cuba.

Dra. Bertha Serret RodrguezA cargo de las secciones de biotica, gentica y atencin primaria.Profesora Titular de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicasde Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna de laFacultad de Medicina No.1 del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago

de Cuba. Profesora de la Divisin de Estudios de Posgrado de la Facultad deEnfermera de la Universidad Autnoma de Quertaro, Mxico.

Dr. Narciso Llamos SierraA cargo tambin de la seccin de enfermedades infecciosas.Profesor Auxiliar y Consultante de Medicina Interna del Instituto Superior deCiencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Me-dicina Interna del Hospital Clinicoquirrgico Docente Ambrosio Grillo, San-tiago de Cuba.

Dr. Ernesto Toirac LamarqueA cargo de la seccin de enfermedades del sistema respiratorio.Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias M-dicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Inter-na del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Mara E. Noya ChavecoA cargo de la seccin de enfermedades digestivas.Profesora Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias M-dicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Inter-na del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Ricardo Morales LarramendiA cargo de las secciones de medio interno, intoxicaciones y enfermedades poragentes fsicos.Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias M-dicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Inter-na verticalizado en Medicina Intensiva y Urgencias. Jefe de Servicio de laUnidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clinicoquirrgico Docente Sa-turnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Dania Cardona GarbeyA cargo de la seccin de enfermedades del sistema endocrino y del metabolismo.Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado y Jefa del Servicio de Endo-crinologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiagode Cuba.

Dr. Ramn Abella LinaresInstructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Jefe delServicio de Oxigenacin Hiperbrica del Hospital General Santiago, Santiagode Cuba.

Dra. Soraida Cndida Acosta BrooksInstructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hos-pital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Osvaldo Aguilera PachecoInstructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Neurologa. Jefe del Ser-vicio de Neurologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora,Santiago de Cuba.

Dr. Carlos M. Angulo ElersEspecialista de Primer Grado en Cardiologa. Responsable de Ecocardiogra-fa del Servicio de Cardiologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Satur-nino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Alfredo Aput MajfudInstructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hos-pital Oncolgico Conrado Bentez, Santiago de Cuba.

Dra. Sandra Ayala SerretEspecialista de Primer Grado en Gentica del Hospital Infantil Sur Docente,Santiago de Cuba.

Dra. Mabel Blanco GrandaProfesora Auxiliar de Anatoma Patolgica del Instituto Superior de CienciasMdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en AnatomaPatolgica. Jefa del Departamento de Anatoma Patolgica del Hospital Cli-nicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

COLABORADORES

Dr. Juan Blasco CasanovaAsistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Espe-cialista de Segundo Grado en Reumatologa. Jefe del Servicio de Reumatologadel Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Max Santiago Bordelois AbdoProfesor Auxiliar de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Mdicas deGuantnamo. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna, verticalizadoen Medicina Intensiva. Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos del HospitalDocente Agostinho Neto, Guantnamo.

Dr. Jos Orlando Bosch CastellanosInstructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hos-pital Clinicoquirrgico Docente Dr. Ambrosio Grillo, Santiago de Cuba.

Dra. Omaida Candebat FernndezAsistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Nefrologa. Jefa delServicio de Nefrologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora,Santiago de Cuba.

Dr. Juan Castellanos TardoAsistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Cardiologa delCardiocentro del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santia-go de Cuba.

Dra. Lilian Cordis JacksonProfesora Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de CienciasMdicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en Medicina Internadel Hospital Clinicoquirrgico Docente Hermanos Ameijeiras, Ciudad de LaHabana.

Dra. Mara Teresa Cordis JacksonProfesora Titular de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias M-dicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Inter-na del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Sixto B. Corona ManceboProfesor Titular de Ciruga del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de LaHabana. Especialista de Segundo Grado en Ciruga General del Hospital Cli-nicoquirrgico Docente Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La Habana.

Dra. Eva Crespo MenganaAsistente de Pediatra del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiagode Cuba. Especialista de Primer Grado en Pediatra. Jefa del Departamento de

Medicina General Integral de la Facultad de Medicina No.1 del Instituto Su-perior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba.

Dr. Juan de la Cruz FernndezAsistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Cardiologa. Jefe del Ser-vicio de Hemodinmica del Cardiocentro del Hospital Clinicoquirrgico Do-cente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Mauro Cuba de la CruzEspecialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista dePrimer Grado en Nefrologa del Hospital Luca iguez, Holgun.

Dr. Hctor del Cueto EspinosaDoctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular Consultante de Ciruga delInstituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista deSegundo Grado en Ciruga General. Director del Cardiocentro del HospitalClinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Oscar Cuti BreslerAsistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.Vicedirector de Epidemiologa Clnica del Hospital Clinicoquirrgico Docen-te Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Humberto Daz GarcaInstructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hos-pital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Ernesto Daz TrujilloAsistente de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Mdicas de Guant-namo. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado enMedicina Intensiva del Hospital Docente Agostinho Neto, Guantnamo.

Dr. Carlos Felipe Domnguez EljaiekAsistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Jefe delDepartamento de Especializacin de la Direccin Provincial de Salud, Santia-go de Cuba.

Dr. Rafael Domnguez PeaEspecialista de Primer Grado en Neurociruga del Hospital ClinicoquirrgicoDocente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Guido Elas LeyvaAsistente de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas de Guantnamo. Es-pecialista de Primer Grado en Ciruga General del Hospital Docente AgostinhoNeto, Guantnamo.

Dra. Nilia Victoria Escobar YndezProfesora Titular de Medicina Interna y Vicerrectora de Investigaciones delInstituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista deSegundo Grado en Medicina Interna.

Dr. Antonio Felizola RodrguezInstructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Cardiologa. Jefe delServicio de Cuidados Intensivos del Cardiocentro del Hospital Clinicoquirr-gico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Reina Genellys Fernndez CampsInstructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.Farmacoepidemiloga del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora,Santiago de Cuba.

Dr. Juan Jos Ferrer RamosAsistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Nefrologa del HospitalClinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Justo Fili FerreraInstructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.Vicedirector Clnico del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora,Santiago de Cuba.

Dra. Juana Adela Fong EstradaAsistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Espe-cialista de Segundo Grado en Geriatra. Jefa del Servicio de Geriatra delHospital Clinicoquirrgico Docente Dr. Ambrosio Grillo, Santiago de Cuba.

Dr. Francisco Gmez lvarezEspecialista de Primer Grado en Neurologa del Hospital ClinicoquirrgicoDocente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Omar Gonzlez de la CruzProfesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias M-dicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina In-terna del Hospital Militar Docente Joaqun Castillo Duany, Santiago de Cuba.

Dr. Pedro O. Gonzlez CoronaProfesor Auxiliar de Laboratorio Clnico del Instituto Superior de CienciasMdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en LaboratorioClnico del Hospital General Santiago, Santiago de Cuba.

Dr. Orestes Gonzlez MartnezProfesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias M-dicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.Vicedirector Docente del Hospital Clinicoquirrgico Docente Dr. AmbrosioGrillo, Santiago de Cuba.

Dra. Florngel Guasch Saint-FlixInstructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hos-pital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Xiomara Hechavarra MasabeauEspecialista de Primer Grado en Gastroenterologa del Hospital Clinicoqui-rrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Enrique Emilio Jimnez LpezEspecialista de Primer Grado en Nefrologa del Hospital ClinicoquirrgicoDocente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Mirtha Laguna DelisleInstructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hos-pital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Romn Lannes SansEspecialista de Primer Grado en Anestesiologa y Reanimacin, verticalizadoen Medicina Intensiva, Nutrilogo de la Unidad de Cuidados Intensivos eIntermedios del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiagode Cuba.

Dr. Jos Antonio Lamotte CastilloEspecialista de Primer Grado en Medicina Interna del Sanatorio del SIDA,Santiago de Cuba.

Dra. Anelis Rosala Len ColumbiInstructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Gastroenterologa. Jefadel Servicio de Gastroenterologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Sa-turnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Walter Lizardo Len GoireProfesor Auxiliar de Ciruga del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Jefe del Departamento Docente de Ciruga de la Facultadde Medicina No. 1 del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago deCuba. Especialista de Segundo Grado en Ciruga General del Hospital Clini-coquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Aniceto Len MorenoAsistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Cardiologa. Responsablede Ergometra y Rehabilitacin del Servicio de Cardiologa del Hospital Cli-nicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Jos Ramn Malleuve PalancarEspecialista de Segundo Grado en Cardiologa. Jefe de la Unidad de CuidadosIntensivos Coronarios del Servicio de Cardiologa del Hospital Clinicoquirr-gico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Eduardo Mrquez CapoteEspecialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en MedicinaIntensiva. Intensivista de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Cli-nicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Jorge Miranda QuintanaInstructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.Vicedirector Clnico del Hospital General Santiago, Santiago de Cuba.

Dr. Carlos Miyares RodrguezProfesor Auxiliar y Consultante de Medicina Interna del Instituto Superior deCiencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Me-dicina Interna de la Facultad de Medicina No. 2 del Instituto Superior de Cien-cias Mdicas, Santiago de Cuba.

Dr. Noel L. Moya GonzlezProfesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias M-dicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Inter-na. Jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital ClinicoquirrgicoDocente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Daysi Antonia Navarro DespaigneDoctora en Ciencias Mdicas. Asistente de Medicina Interna del Instituto Su-perior de Ciencias Mdicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado enEndocrinologa del Instituto Nacional de Endocrinologa, Ciudad de La Ha-bana.

Dr. Artemio Ortiz SnchezAsistente de Ciruga del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiagode Cuba. Especialista de Primer Grado en Ciruga General del Cardiocentrodel Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Cristina Julieta Past PomarAsistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del

Departamento de Medicina General Integral de la Facultad de Medicina No. 1del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Mster enAtencin Primaria de Salud, Santiago de Cuba.

Dra. Cecilia Teresa Pea SistoEspecialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista dePrimer Grado en Nefrologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturni-no Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Doris Perdomo LeyvaProfesora Auxiliar de Farmacologa del Instituto Superior de Ciencias Mdi-cas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Farmacologa dela Facultad de Medicina No. 1 del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba.

Dra. Olga Lidia Pereira DespaigneEspecialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista dePrimer Grado en Endocrinologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Sa-turnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Arstides Prez PrezDoctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular de Medicina Interna del Institu-to Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de PrimerGrado en Medicina Interna del Hospital Militar Docente Joaqun CastilloDuany, Santiago de Cuba.

Dr. Ernesto Piferrer RuizEspecialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en MedicinaIntensiva. Intensivista de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Cli-nicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Luis Roberto Pia PrietoInstructor de Ciruga del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiagode Cuba. Especialista de Primer Grado en Ciruga General del Hospital Clini-coquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Marjoris Piera MartnezInstructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hos-pital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Carolina Plasencia AzoreyDoctora en Ciencias Mdicas. Instructora de Medicina General Integral delInstituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista dePrimer Grado en Medicina General Integral. Jefa del Departamento de Medi-cina General Integral de la Facultad de Medicina No. 2 del Instituto Superiorde Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba.

Dra. Cecilia del Pozo HessingEspecialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizada en MedicinaIntensiva. Jefa de la Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital Clinico-quirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. ngel Prado LegrProfesor Auxiliar de Laboratorio Clnico del Instituto Superior de CienciasMdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en LaboratorioClnico. Jefe del Servicio de Laboratorio Clnico del Hospital General Santia-go, Santiago de Cuba.

Dr. Adolis Puig RivasInstructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hos-pital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Alberto Manuel Puig RosellEspecialista de Primer Grado en Nefrologa del Hospital ClinicoquirrgicoDocente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Mara Caridad Pujadas FiguerasInstructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Neumologa del HospitalClinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Modesto Quiala RomeroEspecialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista dePrimer Grado en Endocrinologa del Hospital General Santiago, Santiago deCuba.

Dr. Delmar Ramos AriasInstructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Neumologa. Jefe del Ser-vicio de Neumologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Dr. AmbrosioGrillo, Santiago de Cuba.

Dr. Agustn Jorge Ravelo ViuelaEspecialista de Primer Grado en Nefrologa del Hospital ClinicoquirrgicoDocente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Orestes Rodrguez AriasInstructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Endocrinologa. Jefe delDepartamento Docente de Ciencias Clnicas del Hospital Militar Docente Joa-qun Castillo Duany, Santiago de Cuba.

Dra. Zoraida Rodrguez BellEspecialista de Primer Grado en Nefrologa del Hospital ClinicoquirrgicoDocente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Aurelio Rodrguez FernndezEspecialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en MedicinaIntensiva. Mster en Toxicologa Clnica. Intensivista de la Unidad de Cuida-dos Intermedios del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, San-tiago de Cuba.

Dr. Zenn Rodrguez FernndezProfesor Auxiliar de Ciruga del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Ciruga General delHospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Ins Mara Rodrguez HechavarraAsistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.Vicedirectora de Asistencia Mdica de la Direccin Provincial de Salud, San-tiago de Cuba.

Dr. Inocente Rodrguez ReyesEspecialista de Primer Grado en Hematologa del Hospital ClinicoquirrgicoDocente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Luis P. Rodrguez SnchezProfesor Auxiliar de Ciruga del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Ciruga General. Jefe delServicio de Ciruga General del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturni-no Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Nicols Rojas AldanaEspecialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en MedicinaIntensiva. Intensivista de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Cli-nicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Luis Felipe Rosillo CorreaAsistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Jefe delServicio de Medicina Interna del Hospital Clinicoquirrgico DocenteDr. Ambrosio Grillo, Santiago de Cuba.

Dr. Arturo Snchez BorgesProfesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias M-dicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Cardiologa.Jefe del Servicio de Cardiologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Sa-turnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Mara Teresa Santiago SierraEspecialista de Primer Grado en Endocrinologa del Hospital Clinicoquirrgi-co Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Justo Tamayo VelzquezEspecialista de Primer Grado en Nefrologa del Hospital ClinicoquirrgicoDocente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Mara Victoria de la Torre RossAsistente de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Mdicas de Guant-namo. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Jefa del Departa-mento de Medicina General Integral de la Facultad de Ciencias Mdicas deGuantnamo.

Dr. Sergio del Valle DazInstructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hos-pital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Monserrat Vzquez SnchezAsistente de Medicina General Integral del Instituto Superior de CienciasMdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en MedicinaGeneral Integral. Mster en Atencin Primaria de Salud. Vicedecana de Aten-cin Primaria de la Facultad de Medicina No. 1 del Instituto Superior de Cien-cias Mdicas de Santiago de Cuba.

Dr. Miguel Ernesto Verdecia RossEspecialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en Geriatra.Jefe del Servicio de Geriatra del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturni-no Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Luis Vergs CallardAsistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deSantiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna,verticalizado en Reumatologa. Reumatlogo del Hospital ClinicoquirrgicoDocente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Juan Enrique Yara SnchezProfesor Titular de Ciruga del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de San-tiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Angiologa del HospitalClinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Ren Zambrano GonzlezEspecialista de Primer Grado en Endocrinologa del Centro de Atencin alDiabtico, Santiago de Cuba.

PRLOGO/ 21Primera parte. LA PRCTICA DE LA MEDICINA, LA MEDICINA INTERNA Y LABIOTICA1.La Medicina Interna y la formacin del mdico/ 252 La Biotica: Un modelo para la atencin mdica integral/ 32Bibliografa/ 39

Segunda parte. GENTICA MDICA3. Principios de Gentica Mdica/ 43

Enfermedades genticas/ 47Bibliografa/ 56

Tercera parte. ATENCIN MDICA INTEGRAL4. Conceptos generales/ 595. Lugar donde se realiza la atencin mdica integral/ 616. Forma de realizar la atencin mdica integral/ 687. Consecucin de una atencin mdica integral/ 82Bibliografa/ 84

Cuarta parte. ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO8. Recuento anatomofisiolgico del sistema respiratorio/ 879. Pruebas funcionales respiratorias/ 9110. Insuficiencia respiratoria/ 97

Insuficiencia respiratoria aguda/ 99Insuficiencia respiratoria crnica/ 101Insuficiencia respiratoria crnica agudizada/ 102Enfermedad pulmonar obstructiva crnica/ 103 Bronquitis crnica/ 107 Enfisema pulmonar/ 109Sndrome de distress respiratorio agudo/ 112

11. Asma bronquial/ 119Estado de mal asmtico (status asmtico)/ 130

12. Bronquiectasia/ 13313. Infecciones respiratorias/ 139

Infecciones respiratorias altas/ 139 Sinusitis/ 139

Sinusitis aguda/ 140Sinusitis crnica/ 142

Resfriado comn/ 142

NDICE

Gripe/ 143Infecciones respiratorias bajas/ 147

Bronquitis aguda/ 14714. Neumopatas inflamatorias agudas no tuberculosas/ 150 Neumonas extrahospitalarias o adquiridas en la comunidad (NIA EH)/ 155

Neumonas producidas por bacterias grampositivas/ 155Neumona neumoccica/ 155Neumona estreptoccica/ 158Neumonas atpicas/ 159Neumonas producidas por micoplasmas/ 159Neumonas virales/ 160

Neumonas intrahospitalarias o nosocomiales (NN)/ 163 Neumona estafiloccica/ 164

Neumonas producidas por bacterias gramnegativas/ 16515. Absceso del pulmn/ 16816. Tuberculosis pulmonar/ 17317. Cncer del pulmn/ 19318. Neumotrax espontneo/ 20419. Derrame pleural/ 20820. Sndrome mediastinal/ 21421. Enfermedades pulmonares de origen ocupacional/ 220 Asbestosis/ 222 Silicosis/ 223

Bagazosis/ 224 Enfermedades producidas por exposicin a gases irritantes y productos qumicos/ 225

22. Conducta que se debe seguir ante una hemoptisis/ 226Bibliografa/ 232

Quinta parte. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO23. Recuento anatomofisiolgico del sistema circulatorio/ 23924. Electrocardiografa clnica/ 24725. Trastornos electrocardiogrficos ms frecuentes/ 26226. Arritmias o disritmias cardacas/ 274

Bradiarritmias cardacas/ 279Trastornos de la conduccin A-V (bloqueos A-V)/ 282Taquiarritmias cardacas/ 286

27. Insuficiencia cardaca/ 304Edema agudo del pulmn/ 321

28. Hipertensin arterial/ 325Hipertensin arterial maligna/ 351Hipertensin y embarazo/ 354

29. Fiebre reumtica/ 35930. Cardiopatas valvulares adquiridas/ 365

Estenosis mitral/ 365Insuficiencia mitral/ 372Sndrome del prolapso de la vlvula mitral/ 375Estenosis artica/ 378Insuficiencia artica/ 382Estenosis tricuspdea/ 387Insuficiencia tricuspdea/ 390

31. Cardiopata isqumica/ 392Paro cardaco/ 394Angina de pecho/ 394Infarto agudo del miocardio/ 401

32. Miocardiopatas/ 419Miocarditis/ 425

33. Hipertensin pulmonar primaria/ 42834. Cardiopata hipertensiva pulmonar crnica (cor pulmonale crnico)/ 43335. Enfermedad tromboemblica venosa/ 43936. Embolismo pulmonar/ 449

Tromboembolismo pulmonar/ 449Embolismo grasoso/ 457Embolismo gaseoso/ 457Embolismo por lquido amnitico/ 457

37. Shock/ 45838. Endocarditis infecciosa/ 46639. Enfermedades del pericardio/ 477

Pericarditis aguda/ 477Derrame pericrdico/ 482Taponamiento cardaco/ 484Pericarditis constrictiva/ 486

40. Cardiopatas congnitas/ 490Estenosis pulmonar con tabique interventricular intacto/ 491Tetraloga de Fallot/ 495Coartacin artica del adulto/ 498Defecto septal auricular/ 501Defecto septal ventricular/ 505Persistencia del conducto arterioso/ 510

41. Aneurismas arteriales/ 514Aneurisma de la aorta/ 515Diseccin artica/ 519

Bibliografa/ 524

Sexta parte: GERIATRA Y GERONTOLOGA42. Geriatra y Gerontologa. Una introduccin necesaria/ 53343. Arteriosclerosis/ 534

Aterosclerosis/ 534Calcificacin localizada o esclerosis de Mnckeberg/ 538Arteriolosclerosis/ 538

44. Infecciones en el anciano/ 539 Infecciones urinarias/ 540 Infecciones respiratorias/ 54145. Farmacoterapia en el anciano/ 54246. Sndrome demencial/ 54547. Estado confusional agudo/ 553Bibliografa/ 557

PRLOGO

La exigencia cada vez mayor de la Medicina cubana y sus estudiantes, nos hallevado, tras una minuciosa revisin, a la actualizacin y profundizacin decada materia de esta cuarta edicin de Temas de Medicina Interna, en con-cordancia con los avances de la ciencia y la tcnica, en un pas con decenasde mdicos de alto nivel cientfico, quienes no slo atienden las necesidadesde la nacin, sino que esparcidos por una buena parte del mundo, solucionano ayudan a solucionar infinitos problemas de salud que infortunadamentetodava sufren muchos pases de la tierra.

Esta obra abarca conocimientos ms all de las fronteras del estudiante, ytrata de satisfacer, al menos en parte, las necesidades de los mdicos jvenesen general y de los residentes de Medicina Interna en particular, de maneraque tengan una fuente de consulta rpida y asequible, a reserva de que losresidentes continen preparndose por los tratados clsicos oficiales de laespecialidad.

El lector encontrar numerosos asuntos nuevos en los tres tomos en que sepresenta la obra, tales como Biotica, Gentica, Enfermedad tromboembli-ca venosa, Inflamacin, Artropatas reactivas, Sndrome de Inmuno Deficien-cia Adquirida (SIDA). Adems, recibieron notables incrementos temas tanimportantes como Insuficiencia respiratoria, Hipertensin arterial, Enferme-dad inflamatoria del sistema digestivo, Intoxicaciones, Diabetes mellitus,Linfomas y Enfermedades cerebrovasculares, entre otros.

Durante la realizacin de este libro fallecieron la Dra. Bertha SerretRodrguez, una de nuestras principales coautoras y el Dr. Ernesto ToiracLamarque, que se iniciaba como tal. La Dra. Serret resida en Mxico desdehaca algn tiempo, donde laboraba como profesora en la Universidad deQuertaro, pero vena a Cuba con frecuencia y continu participando y cola-borando con nuestro quehacer cientfico, siempre en primera lnea, y dedictodo su estusiasmo a esta nueva edicin. El Dr. Toirac colabor en la anterioredicin y ahora, en el pinculo de su carrera, asumi la tarea de coautor ycumpli su cometido de forma cabal hasta sus ltimas fuerzas. Sirvan estaslneas como homenaje de recordacin a tan valiosos y queridos compaeros.

Queremos expresar nuestro agradecimiento a todos los que de una forma uotra contribuyeron con esta labor, en particular a Marianela Sarmiento Marisy,Myrna Fernndez Camacho, Bessy Otero Fernndez, Elizabeth Rizo Farias,Mara Elena Guerra Feli, Jorge Muoz Hierrezuelo, y al Dr. en CienciasMdicas Alberto Cobin Mena, en el trabajo de computacin; Yamina MuozGanza, en el de mecanografa, Adis Quintero Caballero y Andrs Rodrguez

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Nario, en la ejecucin de los dibujos; Jorge Luis Palacios Rivera, en foto-grafa mdica, la Dra. Solangel Bolaos Vaillant, en la seleccin del mate-rial imagenolgico y la Lic. Mara Antonia Pea Snchez en el suministro deinformacin mdica. Mencin aparte merecen los doctores Nayra Pujals Vic-toria, Antonio Lpez Gutirrez y Rafael Domnguez de la Torre, rectora,vicerrector primero y vicerrector docente, respectivamente, de nuestro Insti-tuto Superior de Ciencias Mdicas, sin cuyo apoyo total y decidido no hubie-ra sido posible la realizacin de esta obra. Gracias a todos.

DR. REINALDO ROCA GODERICH

Primera Parte

LA PRCTICA DE LA MEDICINA,LA MEDICINA INTERNA

Y LA BIOTICA

LA MEDICINA INTERNAY LA FORMACIN DEL MDICO

La clnica moderna surge en los albores del siglo XVIIIy se desarrolla de manera progresiva e impetuosadurante su transcurso, as como en los siglos XIX y XX.

En esa poca surge una hornada de mdicos queal observar infinidad de enfermos, identifican innu-merables sntomas y signos, describen los caracte-res de stos, crean maniobras exploratorias que seconvierten en clsicas, precisan enfermedades, or-denan cuadros clnicos, clasifican sus hallazgos ytodo eso tan slo a travs de la utilizacin de susrganos sensoriales y su intelecto, lo que sent confirmeza los cimientos de la medicina clnica.

En 1865, el fisilogo francs Claude Bernard ensu monumental obra Introduccin a la MedicinaExperimental, en la cual explica los pasos que de-ben seguirse en toda investigacin, crea el mtodocientfico. De los principios de este mtodo en sumisma rigurosidad, pero aplicado a la atencin indi-vidual del enfermo, surge el mtodo clnico.

Como vemos, todo el avance de la medicina cl-nica durante decenas de aos se basa casi nicamenteen el lenguaje, los rganos de los sentidos y una uti-lizacin rigurosa y precisa del intelecto. No es hastalos aos treinta del siglo XX que el laboratorio em-pieza a ocupar un modesto lugar en el mtodo clni-co. Y a partir de su segunda mitad, el progresocientfico-tcnico se hace vertiginoso y el mdicocomienza a disponer de una tcnica cada vez mscompleja, precisa y eficiente, la cual prolonga nota-blemente la sensibilidad de sus rganos sensorialesy le permite visualizar all donde no vean sus ojos yapreciar lo que no podan sus manos.

Dicha experiencia cre la ilusin de que el diag-nstico sera dado por la tcnica. Se cuestionaba,por tanto, la necesidad o eficacia de una anamnesisacuciosa y de la aplicacin de las tcnicas de explora-cin fsica. Si esto fuera cierto, junto con el desarro-llo tan variado y preciso de la tcnica, la eficacia enel diagnstico de las enfermedades habra sido al

menos proporcional y los errores diagnsticos ha-bran ido disminuyendo paulatinamente. Sin embar-go, la realidad ha sido otra: En varias investigacionesrealizadas por distintos estudios se llega a la con-clusin de que el error diagnstico no ha tenido cam-bios significativos con el empleo de la tecnologams moderna, no obstante su amplia utilizacin.

A pesar de la evidencia, cada vez resulta mayorel abuso de la aplicacin de tcnicas diagnsticas enpacientes que realmente no las necesitan; y lo quees peor, se ha producido un alejamiento de propor-ciones insospechadas entre el mdico y el paciente,que ha dado lugar a una deshumanizacin de la aten-cin mdica, pues en vez de establecerse una relacinmdico-paciente (como protagonistas fundamenta-les unidos por el nexo casual de un problema de sa-lud por dilucidar), se ha creado una relacin mdico-aparato, en la cual el enfermo ha sido relegado a serun objeto ponderable, etiquetable, medible.

Los que no confan en sus rganos sensoriales parala exploracin clnica, olvidan adems, que detrsdel aparato ms moderno estn siempre presenteslos rganos sensibles del hombre, con los mismosdefectos perceptivos y de interpretacin que tiene elsensorio o el intelecto del clnico bien entrenado.

Estar en contra del desarrollo y utilizacin de latcnica y de los avances que de ella se derivan, serauna posicin ideolgicamente reaccionaria. Pero pordistintas razones (psicolgicas, econmicas, fisio-lgicas y muchas otras) se han ido atrofiando lasherramientas bsicas de esta profesin: los rganosde los sentidos, lo cual siembra la desconfianza encuanto a la capacidad de nuestras percepciones y porende, nos aleja cada vez ms del cultivo de stas. Laatencin mdica es algo ms, mucho ms que infor-mar el diagnstico a un paciente con una afeccinmaligna o con el corazn muy enfermo; hay que teneren cuenta los sentimientos e intereses del pacientey que la aplicacin inconsecuente de la tecnologa

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profundiza la deshumanizacin de la medicina. Esnecesario rescatar las habilidades perceptivas del m-dico, cuyo nico medio para poder desarrollarlas esen una relacin mdico-paciente estrecha, que logrela comunicacin profesional y efectiva; sera ste elpivote imprescindible en la planificacin juiciosa yconsecuente de cualquier tcnica diagnstica, cuan-do su aplicacin sea verdaderamente til y necesa-ria, aunque fuera con riesgo y muy costosa.

Lo biolgico y lo socialExisten dos tipos de enfoques, dos puntos de vista,dos formas de anlisis de la medicina: el biolgico yel social.

El hombre no slo es un sujeto biolgico sino tam-bin un sujeto social. El organismo es una categorabiolgica. La personalidad es una categora social.

Es justo reconocer que la corriente biologista hatenido y tiene mucha fuerza en nuestra profesin yha obtenido y obtiene grandes avances, en particular,en el diagnstico y tratamiento de las enfermeda-des. El desarrollo tecnolgico ha influido conside-rablemente en estos logros, pero esta corriente tieneuna notable connotacin ideolgica y ya que no tie-ne en cuenta factores sociales no entra en contradic-cin con el rgimen poltico. Lo ms grave es quemuchos mdicos piensan que en la medicina lo cien-tfico es lo biolgico y no lo social. Para ellos losocial en medicina es especulativo, abstracto, decla-matorio, poltico, pero no cientfico. Aqu vemos dosformas de ejercer la medicina: la social y la indi-vidual.

En la medicina individual tiene su aplicacin elmtodo clnico. En las ltimas dcadas la medicinasocial ha obtenido un avance tambin importante enlos pases capitalistas, en lo cual han influido facto-res que escapan del objetivo de estas lneas. Sinembargo, en la aplicacin de la Medicina Primaria,Familiar o Comunitaria se han seguido modelos au-toritarios de los servicios de salud, en los cuales elpaciente tiene que aceptar, sin otra posibilidad, ini-ciativas y decisiones inspiradas en la autoridad in-discutible de quienes saben lo que les conviene ono y para quienes la palabra persona no tiene signi-ficado alguno, es slo una cosa a la cual manipulan.La asistencia es una ddiva recibida de manera su-misa e incondicional por las masas y sta se puededisminuir o suprimir segn el momento econmicoo poltico vigente.

La epidemiologa, de requerimiento bsico parael estudio de la medicina, tambin en los ltimosaos ha tenido notables aciertos con sus tcnicasavanzadas y de ellos son ejemplo evidente las en-fermedades vasculares y malignas. Recientemente,ha pasado a ser aceptada como herramienta esencialen la prctica mdica y algunos la consideran cien-cia del arte de la medicina al comprobar que prin-cipios epidemiolgicos pueden arrojar luz, tantosobre las enfermedades de los pacientes individua-les, como sobre el diagnstico y tratamiento de s-tos por los clnicos.

En nuestro pas, a partir del triunfo de la Revolu-cin, el panorama de la salud adquiri caractersti-cas muy distintas a las que tena. De un ejercicioliberal de la profesin, donde los servicios del m-dico se realizaban en el mercado como una mercan-ca ms, donde el enfermo devena en cliente contoda una carga de mercantilismo, yatrogenia ydespersonalizacin de la atencin mdica, la saluddej de ser un negocio. Se elimin el comercio conla enfermedad, la salud alcanz estatura poltica yse convirti en cuestin de Estado.

Durante cuarenta aos la medicina en Cuba haobtenido logros trascendentes y aunque los mdicoshemos sido ejecutores de una poltica, sin la exis-tencia de la Revolucin hubiera sido imposible se-mejante cambio.

Desde hace muchos aos se ha ido introduciendola medicina familiar, no sin lucha y opositores pero,en la actualidad, el proyecto social de la salud, con-cebido y apoyado de manera priorizada por el Esta-do, tiene a los mdicos como protagonistas y a lavez como testigos de sus resultados, los que sin du-das han sido innegables y positivos, aunque con suslgicos errores, absolutamente perfectibles.

La formacin del mdicoEl mdico es un complejo y multifactico profesionalque tiene, aparte de muchos ms, tres componentesbsicos, esenciales: conocimientos, habilidades y hu-manismo; y debe tener como objetivo fundamentalen su formacin un gran compromiso social.

De la combinacin proporcional de estos tres com-ponentes, as ser el resultado de su quehacer dia-rio. Si alguno de ellos estuviera ausente, estaramosante otra cosa pero no ante un mdico.

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Los conocimientosEn relacin con los conocimientos, los avances inin-terrumpidos de las ciencias han convertido a la me-dicina en una disciplina muy compleja y a laformacin del mdico en una empresa muy difcil.Por ejemplo, un oftalmlogo para estar bien infor-mado necesita leer mil pginas diarias de las dos-cientas sesenta revistas que aparecen cada mes sobresu especialidad.

Tal es la velocidad del recambio de conocimientosque el Dr. Burwell (citado por Ilizstegui), decanode la facultad de Harvard, seala: mis estudiantesse consternan cuando les digo: la mitad de lo que seles ensea durante su poca de estudiantes de medi-cina, se habr comprobado al cabo de los diez aosque era equivocado, y lo ms malo es, que ningunode nosotros que somos vuestros profesores sabemoscual mitad ser esa. Por ello es necesario que en laformacin del mdico, ms que ensearle a demos-trar su actualizacin con la esotrica cita bibliogr-fica ms reciente, sea capaz de aprender a desarrollarnuevos conocimientos, aprender a pensar y a que enese pensamiento vaya implcita una actitud crtica yque ms que copiar modelos cree uno superior pors mismo.

Slo con el logro del aprendizaje se puede eva-luar el acto educativo. Y es que en el binomio do-cente-discente, ste ltimo tiene que involucrarseactivamente en el acto de aprehensin de los cono-cimientos. Si el docente no logra un movimiento as-cendente en la personalidad del educando en cadaactividad, no se habr producido un hecho pedag-gico, pero si el educando no dispone de motivaciny voluntad para un esfuerzo constante, no valdr nin-gn programa ni afn didctico para que se produz-ca aprendizaje. El docente estimular el esfuerzo, locanalizar positivamente, sembrar inquietudes, eva-luar, controlar, se retroinformar sobre un sujetovivo y activo, para que ste, ms que aprender de-terminados conocimientos, sea capaz de aprender elmtodo para adquirirlos y crearlos.

HabilidadesEl trmino habilidades, por lo general, se utilizacomo sinnimo de saber hacer. Por eso se afirmaque las habilidades representan el dominio de ac-ciones psquicas y prcticas que permiten una regu-lacin racional de la actividad con ayuda de losconocimientos y hbitos que el sujeto posee.

Para que se produzca un verdadero proceso deformacin de habilidades debe haber una sistema-tizacin que incluya no slo la repeticin de lasacciones y su reforzamiento, sino tambin el per-feccionamiento de stas.

En la estructura de las habilidades son imprescin-dibles determinados conocimientos especficos ygenerales que permitan una regulacin conscientedel sujeto para elegir y llevarlos a la prctica, y m-todos acordes con determinado objetivo teniendo encuenta condiciones y caractersticas de la tarea es-pecfica. Por lo tanto, es importante tener en cuentaque el dominio de una habilidad implica la utiliza-cin de conocimientos, y que ese conocimiento essusceptible de ser modificado al ser aplicado en lasolucin de determinada tarea.

Por otra parte, la verdadera formacin de conoci-mientos lleva implcita la formacin de habilidades.

Si no somos capaces de operar con un conoci-miento, ste no existe como tal. La habilidad es laforma de llevar a la prctica el conocimiento. Elconocimiento se concreta y se hace til en la ha-bilidad.

Cuando una persona se siente enferma y acude almdico, ste deber abordar el problema de saludplanteado por el paciente a travs de la entrevistamdica. sta consta de dos partes: un intercambioverbal entre el mdico y el paciente (la conversa-cin), y el examen fsico.

Toda la informacin que se obtenga verbalmentey los datos detectados a travs del examen fsico, seregistrarn en un documento llamado Historia Cl-nica, que adquiere un valor asistencial, docente,investigativo, administrativo, legal y de control dela calidad de la asistencia, trascendental.

Es por ello que el mdico deber captar la reali-dad con la mayor fidelidad posible y esa realidad esla enfermedad de la cual se trata de conformar unverdadero retrato hablado, para lo cual hay que po-ner en prctica una serie de habilidades, en particu-lar la observacin, la identificacin, la descripcin,la comparacin, la clasificacin y la comunicacin.

Independientemente de que existan muchas ms,si no se dominan las antes sealadas, la tarea delmdico ser balda y es que a estas habilidades lesconferimos un carcter bsico, primario, ya que des-empean un papel fundamental, imprescindible, ex-cluyente en la aplicacin del mtodo clnico. Sin ella,este mtodo no puede existir y si los datos que ex-pone el paciente verbalmente son mal identificados,

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si en la exploracin fsica no se observan todos losmensajes semiolgicos que nos brinda el pacientecon las manifestaciones objetivas de la enfermedad,si todo este conjunto no resulta atrapado medianteel lenguaje en la descripcin, entonces la realidadque constituye la enfermedad a travs del enfermoresulta deformada.

Si al plantear la hiptesis diagnstica no refleja-mos exactamente esa realidad, todo razonamiento ojuicio clnico estar castrado desde sus inicios y todoel arsenal tecnolgico, aun el ms moderno y sensi-ble, se convertir en pura utilera sin valor.

La forma de relacionarnos con el paciente duran-te la conversacin es fundamentalmente el lenguajehablado. Aqu el paciente tiene la oportunidad deexpresar las sensaciones que experimenta (sntomas).Estas sensaciones debern ser debidamente identifi-cadas. De cada una de ellas hay que precisar unaserie de caractersticas (semiografa) para que pue-dan poseer un determinado valor. Habr que teneren cuenta la secuencia de aparicin de estos sntomasy de determinadas situaciones (cronopatograma).

Con todos estos elementos, el mdico realizarun relato fidedigno, preciso y detallado, con un len-guaje estrictamente cientfico y sin variar la secuen-cia brindada por el paciente cuidando siempre de noformular interpretaciones o inferencias en relacincon lo descrito. Como vemos, ser necesario dispo-ner de una correcta habilidad descriptivo-narrativa.

Por otra parte, en el examen fsico se utilizarncomo tcnicas la inspeccin, la palpacin, la percu-sin y la auscultacin. En la inspeccin se utilizarla observacin visual; en la palpacin, la tctil; en lapercusin, la tctil y la auditiva, y en la ausculta-cin, la auditiva.

Del aprendizaje y entrenamiento que se tenga deestas habilidades depender el que sepamos perci-bir toda la riqueza de las tonalidades de una pinturao las caractersticas distintivas a la palpacin de dis-tintas superficies, por slo mencionar dos ejemplos.Cuando no estamos entrenados en la observacin,todo el cmulo de informacin se nos convierte enun mundo confuso, catico, totalmente desorgani-zado, en el cual existe una gran cantidad de caracte-rsticas y aspectos que no somos capaces de apreciaro dejamos escapar detalles fundamentales. Es comosi escuchramos hablar en un idioma desconocido yslo oyramos un torrente de sonidos inconexos ono identificables, ya que no precisamos slabas o

palabras. Al mdico que no desarrolla sus habilida-des perceptivas le ocurre ante el enfermo como alhombre pobre, que rodeado de fulgentes piedras pre-ciosas se mantiene menesteroso pues no sabe iden-tificarlas y las considera puro abalorio.

Pero cmo se desarrolla este complejo mecanis-mo en el cual el hombre recibe un estmulo a travsde sus sensaciones y es capaz de describirlas pormedio del lenguaje?

Se pone de manifiesto que para poder nominaralgo a travs del lenguaje es necesario tener un con-cepto claro de ese algo, tal como ocurre cuando te-nemos que nominar sntomas y signos que llegan anuestro cerebro, ya sea a travs de la palabra o pormedio de los sentidos.

La cognicin empieza con la contemplacin viva,sensorial, de la realidad. Este pensamiento concretoy sensible se transforma en una forma superior delconocimiento por medio de la abstraccin, donde elobjeto es analizado en el pensamiento y descompues-to en definiciones abstractas. La formacin de estasdefiniciones es el modo de lograr un nuevo conoci-miento concreto.

Este momento del pensamiento se conoce comoelevacin de lo abstracto a lo concreto. En el proce-so de esta elevacin el pensamiento reproduce elobjeto en su integridad.

La habilidad que tengamos para transcribir loscaracteres del objeto en el pensamiento, de la mane-ra ms fiel por medio del lenguaje, la definiremoscomo habilidad de descripcin, que ser ms preci-sa, objetiva y fidedigna, segn nuestra capacidad parahacer una percepcin correcta.

El dominio de estas habilidades no es exclusivodel mdico; es evidente que son habilidades generalesde carcter intelectual y deben ser incorporadas des-de la niez. Sin embargo, en la Medicina tienen uncarcter trascendental y sin ellas no se podr reali-zar una historia clnica precisa, objetiva y slida.

Un mdico podr tener desarrolladas en distintosgrados estas habilidades; quien las tenga ms desa-rrolladas ser capaz de brindar datos ms fidedig-nos y acordes con la realidad. Dichas condicionespueden ser innatas en el sujeto, pero la percepcines un sistema de actividades y operaciones que sepueden dominar a travs del aprendizaje y unas prc-ticas especiales. No podemos reproducir lo que nohemos aprendido a percibir. Por eso, en la enseanzaprctica de la clnica el enfrentamiento a distintos

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sntomas y signos es imprescindible, ya que la per-cepcin depende mucho de la experiencia del suje-to. El estudiante puede lograr el dominio de estashabilidades a travs de un proceso activo y contro-lable de aprendizaje; por ello, hay que dedicar todoel tiempo necesario para su incorporacin de mane-ra slida en la formacin del mdico.

Uno de los aspectos ms convincentes que haninfluido en la valoracin por los mdicos del len-guaje tecnolgico, es que esta informacin nos lle-ga en trminos duros, o sea, en dimensionescuantitativas, mientras que la descripcin, herramien-ta fundamental de la clnica, es una categora verbalconsiderada como blanda: Sin embargo, los grandeslogros de la biologa se han basado en descripcionesprecisas y reproducibles, pero no cuantitativas.

Estamos de acuerdo con Feinstein cuando dijopara que el arte y la ciencia avancen en el examenclnico, el equipo que ms necesita perfeccionar unclnico es a s mismo.

Pensamos que la nica posibilidad de hacer reali-dad esta brillante conclusin de que el mdico logretransformar sus categoras verbales de lenguajeblando en una informacin dura, que sus des-cripciones sean precisas y reproducibles, es con undesarrollo sistemtico y creciente de sus habilidades.

La habilidad de la comunicaciny la relacin mdico-pacienteMerece un lugar aparte el anlisis de la habilidad decomunicacin por el papel trascendente que desem-pea en la relacin mdico-paciente, y por tanto, enla atencin mdica. Se trata de una forma particularde relacin interpersonal en la cual el paciente soli-cita atencin por una razn dada y el mdico brindasu formacin profesional; tiene carcter histrico-social, determinado por el rgimen econmico queimpera en un momento dado.

La relacin mdico-paciente se materializa en laentrevista mdica y en ella participan tres elemen-tos fundamentales: el mdico, el paciente y la enfer-medad, es decir, hay dos elementos personales quese relacionan por un tercero que es de lo que se ha-bla, o sea, de la enfermedad. Dos de ellos estn pre-sentes, el otro, la enfermedad, est por definir.

De la calidad de la relacin establecida entre m-dico y paciente se obtiene una definicin del pro-blema que se trata.

La entrevista como actividad estar influenciadaen su desarrollo y resultados, de modo sutil o tras-cendental, por una serie de factores como: el lugardonde se efecta (consultorio, sala de hospitaliza-cin, domicilio, cuerpo de guardia), la personalidady el estado anmico de ambos protagonistas, las con-diciones ambientales y muchos ms. Como vemos,todos y cada uno de estos factores, con una multi-plicidad de particularidades, pueden dar la impre-sin de que la entrevista mdica es incognoscible.Pero no es as, y existen aspectos y regularidadesque permiten lograr un resultado satisfactorio, aun-que podemos aseverar que teniendo en cuenta todolo anterior, cada entrevista inicial a un paciente dadoes una nueva experiencia, un reto irrepetible.

Los que ms se han dedicado a estas cuestiones,que por cierto, no han sido clnicos, la definen comosigue: la entrevista es una conversacin y la palabrasu sustento. Esto no es absolutamente cierto en lamedicina, ya que dejaramos fuera el examen fsicoe incluso el lenguaje extraverbal, los cuales son facto-res fundamentales que influyen de manera conside-rable en esta relacin. No es que queramos disminuiro negar el papel de la palabra. El lenguaje es la en-voltura del pensamiento, la herramienta de ste, perola entrevista mdica es la palabra y mucho ms.

Al intercambio verbal entre el mdico y el pa-ciente se le denomina interrogatorio y si nos atene-mos a lo que ocurre en la prctica, este trmino defineperfectamente esta actividad, ya que durante ella sepone de manifiesto el carcter unidireccional y au-toritario que tiene esta palabra. Interrogatorio, comotrmino gramatical, da la imagen de que la partici-pacin del paciente en la entrevista es pasiva, mni-ma, que excluye aspectos afectivos o psicolgicos;alguien pregunta y otro responde y de hecho, se con-vierte esta actividad en algo despersonalizado.

Los resultados de estos interrogatorios con elprotagonismo absoluto e incuestionable del mdi-co, no pueden lograr un buen resultado. Si hay al-guien poco hbil en el do, nunca ser el mdico. Sifalta algn sntoma o la descripcin fue imprecisa,siempre ser el paciente el incapaz de expresarse.Nunca pensamos si fuimos lo suficientemente hbi-les para obtener ese dato.

Logramos una comunicacin efectiva de esamanera?

Hablo de la comunicacin no como un procesoplanificado y dirigido, encaminado a que se adopten

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nuevas actitudes y comportamientos. Esta comuni-cacin de gran valor, tendr su momento y sus obje-tivos. Me refiero a la comunicacin como dilogo,intercambio dinmico, donde hay participacin deambos protagonistas, que rompe el ambiente fro yalmidonado y lo torna clido y sensible en el marcode un mutuo respeto, que logra que el paciente sesienta comprendido, que hay entendimiento y vo-luntad de ayuda por parte del mdico. Es cuando elmdico se erige como amigo, confidente, educador,gua. En la comunicacin de la que hablo hay profe-sionalidad, se ponen de manifiesto cmo se utiliza aplenitud todo un sistema de habilidades y todo elloen un ambiente de profundo humanismo.

HumanismoLa medicina, en tanto ciencia no exacta, es una praxisdura y larga de aprender, en ella el mdico con datosimprecisos tiene que tomar decisiones que necesi-tan de gran precisin siempre, y para la obtencinde un resultado verdaderamente loable y digno, elmdico tiene que ser profundamente humano.

La habilidad de relacionarse con las personas te-niendo en cuenta el respeto a la dignidad y los dere-chos del hombre, el valor de su personalidad y lapreocupacin por el bien de los dems, es una con-dicin imprescindible en la formacin del mdico.

La cabecera de la cama hospitalaria, el consultorio,la visita a domicilio, agrestes montaas o inhspitosy recnditos lugares del mundo, son los escenariosdonde el mdico tiene que poner en funcin del hom-bre todo el arsenal de sus capacidades.

A pesar de que es generalizado el concepto deque la deshumanizacin de la medicina tiene comocausa fundamental el avance tecnolgico, creemosque ste es el factor ms moderno de esta ciencia.

La deshumanizacin en la asistencia mdica semanifiesta cotidianamente y desde muy antiguo du-rante la entrevista, cuando se trata de determinar laenfermedad sin conocer al enfermo, cuando no seescucha al paciente y cuando no se realiza un ade-cuado y cuidadoso examen fsico; ah empiezan susprimeras manifestaciones. Si las conclusiones diag-nsticas no se le informan o se utiliza un lenguajetcnico, fro y despersonalizado, o se dice toda laverdad, eso forma parte de la deshumanizacin.

La polifarmacia, el encarnizamiento teraputicoy tantas maneras ms de maltratar al ser humano

que es el paciente, no tienen nada que ver con latecnologa. Lo que sucede es que el avance de laciencia y la tcnica ha brindado un fundamento te-rico a quienes ven en la mquina la forma ms fcilde llegar a un diagnstico. Otra causa de deshuma-nizacin est en la brutal comercializacin de lamedicina, profesin que no es apropiada para obte-ner xitos econmicos.

En la medicina moderna, la asistencia a travs devarios mdicos integrados en equipo de trabajo y lanecesidad de la multidisciplinariedad, tambin handado lugar a otra forma de deshumanizacin y es laausencia del mdico de asistencia. El paciente nece-sita el rostro de alguien tangible y cercano que ten-ga toda la personalidad para darle las explicacionesy el apoyo necesario durante la enfermedad, con uncriterio propio aunque enriquecido por el anlisis ydecisiones del colectivo.

El estudiante de medicina, mucho antes de ver a suprimer paciente, debe tratar de adquirir una culturahumanstica que podr desarrollarse en el transcur-so de la carrera a travs del proceso docente-educa-tivo, pero desde el punto de vista personal, debeempearse en conocer al hombre, el doloroso cursode las enfermedades y sus secuelas, y el impacto deellas en las familias para poder comprender el al-cance de su misin.

Durante el proceso docente-educativo la organi-zacin de la enseanza permitir formar adecuada-mente la personalidad de nuestros estudiantes conla aplicacin de diferentes mtodos, como la educa-cin en el trabajo, como el entrenamiento en el pasede visita, la discusin diagnstica, la guardia mdi-ca, entre otras, con toda su riqueza y complejidades,que permiten abordar la realidad de un problema desalud por parte del docente y del equipo bsico detrabajo para lograr resultados satisfactorios, cuandose llevan a cabo con la calidad requerida.

Retos y futuroTodos los rasgos y cualidades sealados que debetener un mdico en general, es necesario perfeccio-narlos en el caso de la Medicina Interna, especiali-dad que existe desde hace ms de un siglo y que hasufrido mltiples embates, principalmente en Nor-teamrica, por el avance tecnolgico como causa msvisible, y su consecuencia, la aparicin de otras es-pecialidades.

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All, el origen de la crisis de la Medicina Interna,ms que deberse a la desvalorizacin de la especia-lidad en s misma, a la prdida de su vigencia o aldesarrollo cientfico-tcnico, se debe a las manifes-taciones de pragmatismo surgidas en el ejercicio deesta profesin.

Esa filosofa se aviene muy bien a intereses mer-cantilistas y a los de generaciones ms jvenes conpreferencia por especialidades que tienen que escu-char menos al paciente y disfrutan a veces de unmayor reconocimiento social.

No se puede negar la importancia y los positivoslogros alcanzados por las especialidades, pero la Me-dicina Interna es la nica especialidad que brinda laintegralidad en el enfoque de los problemas de sa-lud del hombre.

En Cuba la Medicina Interna se ha convertido enuna especialidad muy controvertida y hay muchos

factores que han influido en que sta se encuentreen un plano valorativo inferior al que debera tener,pero si no existiera como especialidad, habra quecrearla. No se concibe el anlisis del ser humano atravs de rganos aislados, inconexos, porque pre-cisamente la ms notable realizacin de la naturale-za es la conexin de todas esas partes para brindarla sntesis incomparable que es el ser humano.

Hay que rescatar las habilidades del clnico ymodernizar sus armas, revalorar los signos tradicio-nales aprovechando el avance tecnolgico y retro-informar el proceso propedutico, aprender de lateora de decisiones, tanto en lo diagnstico comoen lo teraputico, o sea, incrementar la aplicacinde preceptos cientficos en la actividad clnica. Enresumen, en el ejercicio de la Medicina el mdicodebe desarrollar al mximo sus habilidades y creeren s mismo.

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LA BIOTICA: UN MODELOPARA LA ATENCIN MDICA INTEGRAL

paliar los sufrimientos de los que han padecido algu-na enfermedad; as, si nos remontamos a los alboresde la humanidad, vemos que siempre hubo personasque se ocuparon de estos menesteres, ya fueran llama-dos brujo, hechicero, behque, shamn, curandero, en-tre otros. De igual forma, desde el inicio mismo de lavida humana, los hombres comenzaron a regirse pordeterminadas normas de comportamiento, opinionesy sentimientos caractersticos del momento histrico-concreto en que se desenvolvan y que fueron evolu-cionando paulatinamente con el desarrollo de lasociedad. Por ello puede decirse que desde entonceshan existido la tica y la moral, ya que ambos voca-blos, aunque proceden de races etimolgicas distin-tas, pues tica se deriva del griego ethos y moralproviene del latn moris, tienen en su origen, comotrminos, el mismo significado: costumbres o hbitos.

Con el propio desarrollo de la sociedad, la tica y lamoral comienzan a evolucionar; esta ltima se con-vierte en la prctica de reglas en el cumplimiento delos deberes de las distintas facetas que conforman laconducta humana y la tica se transforma en la filoso-fa y en la ciencia de la moral, la que regula, la quepauta, la que precepta, la que norma. En sntesis, lamoral constituye la praxis y la tica conforma la doc-trina de la moral. Por ello, la tica hace su aparicinmucho ms tarde, queda rezagada en relacin con lamoral misma, pues esta ltima, como prctica del que-hacer humano, est condicionada por las propias ne-cesidades que surgen en la actividad histrico-socialdel individuo.

Es indiscutible que a lo largo de la vida se tomanuna serie de decisiones morales y se acta conforme aellas, pero sobre qu bases se realizan stas? Qupermite determinar lo correcto o lo incorrecto, lo bue-no o lo malo? Las teoras ticas intentan responder aestas interrogantes dando una explicacin de la mora-lidad y una justificacin de las consideraciones fun-damentales que brindan apoyo para tomar esas

Hace apenas un cuarto de siglo, en l970, Van Rensse-laer Potter, un onclogo norteamericano de la Univer-sidad de Wisconsin, comunicaba al mundo su interspor crear una nueva disciplina que combinara el co-nocimiento biolgico con el sistema de los valoreshumanos: la Biotica.

Si bien desde su mismo nacimiento este trmino hagozado en general de aceptacin, su xito, al decir deDiego Gracia de la Universidad Complutense de Ma-drid, ha sido su propia indefinicin, por las interro-gantes que l mismo crea sobre de qu trata?, puessiempre se ha hablado de tica y tica Mdica , peroes la Biotica una nomenclatura moderna de lo quehasta ahora habamos conocido como tal? Es acasoel nuevo rostro que ha adquirido en el momento ac-tual la tica tradicional de los profesionales de la sa-lud? Forma parte de la tica Mdica secular, o por elcontrario la incluye y la trasciende? Comprende laBiologa de la tica o es la tica de la Biologa?

Esas y otras disquisiciones de orden terico hanhecho que en ms de una ocasin, estudiosos del temahayan narrado los avatares del nacimiento de la pala-bra Biotica. Su propio autor Potter, plantea: elegbio para representar la ciencia de la vida, de los seresvivientes y tica para incluir el conocimiento de losvalores humanos, pues la Biotica estudia de manerainterdisciplinaria los problemas creados a tenor delprogreso cientfico-tcnico en el campo mdico y bio-lgico, tanto a nivel microsocial como macrosocial, ysu repercusin en la sociedad y sus sistemas sociales.

Bases histricas de la Biotica.La tica y la MoralPara analizar cules fueron las races histricas quedieron origen al surgimiento de la Biotica, tenemosque rememorar que la Medicina, al decir de OliverSacks, como la ms antigua de las ciencias y la msvieja de las artes, siempre ha existido en funcin de

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decisiones y evaluar la moralidad de los actos propiosy de las dems personas.

Existen diversas teoras ticas, pero por lo generalse hace referencia a las utilitaristas y a las deontolgi-cas. Una teora utilitarista es aquella que considera elmayor bien para el mayor nmero de personas y valo-ra las consecuencias de las decisiones que se tomen.Las teoras deontolgicas se basan en el imperativomoral, sin fijarse en las consecuencias, es decir, ha-cer siempre lo moralmente correcto, aunque sus con-secuencias no sean las ms beneficiosas. Cada una deestas teoras permite conformar un criterio tico queindica qu se debe hacer en determinado momento, elque se adquiere por medio de una reflexin sobre losvalores del bien y el mal, entendiendo a su vez porbien para cualquier persona el poder desarrollar todassus virtudes y potencialidades que le permitan promo-ver el perfeccionamiento de los valores.

Como teora de la moral existe una tica generalpara la vida, pero la propia evolucin del conocimien-to y paralelo a ello la aparicin y desarrollo de lasdiversas ciencias, hicieron que surgiera una tica par-ticular para las diferentes profesiones cuyo campo di-recto de accin era el hombre. Nacen as la ticajurdica, la pedaggica y la mdica, entre otras, y sereconoce a esta ltima como la ms antigua. As, en loque a la Medicina respecta, en los inicios de la socie-dad esclavista, hace ms de dos mil aos a.n.e., exis-ti en Babilonia un rudimento de normas de conductapara la actuacin mdica, denominado el Cdigo deHammurabi, as llamado en honor a su rey que tenaeste nombre y quien lo promulg al final de su reina-do (entre 2123 y 1686 a.n.e.); constaba de 282 prra-fos, de los cuales 11 correspondan a la prctica mdicay de veterinarios, y donde se invocaba el principio dela ley del Talin: ojo por ojo y diente por diente,segn la cual el mdico sufra castigos corporales (am-putacin de manos, entre otros) en dependencia de lasconsecuencias de su actuacin, cuando sta ocasiona-ba la mutilacin o la muerte, y de igual forma se con-signaba el cobro de honorarios mdicos diferenciadosen dependencia de la clase social a la que pertenecierael paciente.

En esta etapa no puede dejar de mencionarse aEsculapio, personaje un tanto mtico pero a quien sele atribuyen Los Consejos de Esculapio, en el quese recogen las recomendaciones que un mdico le hacea su hijo que tambin quiere serlo. Aparece despus

en Grecia con Hipcrates, llamado Padre de la Medi-cina, el Juramento Hipocrtico (quinientos aos a.n.e.),como el ms famoso juramento tico-mdico conoci-do y que se mantiene como un verdadero cdigo detica porque contiene muchos preceptos morales quedeben regir la actuacin mdica; por supuesto, acordecon la moral y la tica prevalecientes en aquel enton-ces. Sus ideas, an vlidas, se centraban en el deber delmdico de hacer siempre el bien y nunca el mal, ob-servar un estrecho secreto profesional y una paternalrelacin con los pacientes. Otros ejemplos de cdigosticos de pocas remotas son el Sermn Deontolgi-co de Asaph, mdico judo del siglo VI a.n.e. y laPlegaria del Mdico de Maimonides (siglo XII).

En lo que a la tica contempornea respecta, cabesealar que en el auge de la Revolucin Industrial enInglaterra, Thomas Percibal de Manchester, confec-cion en 1800 el llamado Cdigo de Percibal, que sir-vi de base a los principios de tica mdica quecincuenta aos despus enunci la Asociacin Mdi-ca Americana. Otros cdigos han surgido, algunos concarcter internacional, como la Declaracin de Gine-bra de la Asociacin Mdica Mundial y el Cdigo In-ternacional de tica Mdica, donde se regulan el deberdel mdico y fundamentalmente los principios y nor-mas de conducta que deben regir la actuacin mdicaen la relacin mdico-paciente.

El avance tecnolgico y los conflictostico-moralesResulta imposible referirse al alcance de la tica M-dica contempornea sin analizar los problemas tico-morales que la propia evolucin de la sociedad hatrado aparejados. As, las grandes transformacionesocurridas en el mundo como consecuencia de las re-voluciones sociales y las conflagraciones blicas mun-diales de la primera mitad de este siglo, en especial, laII Guerra Mundial con la utilizacin de potentes ar-mas nucleares y de exterminio en masa, hicieron queel hombre contemporneo adquiriera conciencia de lasposibilidades de su propio exterminio de la faz de latierra, as como de la destruccin y el aniquilamientode la vida planetaria; por otra parte, los avances logra-dos con la Revolucin Cientfico-Tcnica en el cam-po de la atencin a la salud en los ltimos cinco lustros,han introducido profundas transformaciones en laprctica mdica e impusieron su sello a los principiosticos de la medicina moderna, pues hasta ese entonces

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los cdigos de tica para los profesionales de la saludse haban centrado en la elaboracin de una normativaque prescriba cules eran las actuaciones correctas,lcitas, morales, en el desempeo de estas profesionesy se ocupaban de analizar y dirimir los conflictos ori-ginados en la relacin mdico-enfermera-paciente-fa-milia y de los propios profesionales de estas ramasentre s y por ende, como reglamentacin al fin querega lo que se debe y no se debe hacer, lo bueno y lomalo, lo correcto y lo incorrecto en el ejercicio profe-sional, su no cumplimiento llevaba implcito una va-loracin moral negativa, un demrito o una sancin.

De igual forma, el propio desarrollo de la medicinay la investigacin cientfica en esta ciencia, pautaronla impostergable necesidad de realizar investigacio-nes experimentales en seres humanos, principalmenteen Estados Unidos, Inglaterra y Alemania, pero nosiempre stas fueron hechas bajo los preceptos ticos,morales y jurdicos que deban regirlas; un triste ejem-plo de esto fueron los grandes experimentos realiza-dos por los nazis durante la II Guerra Mundial enprisioneros de guerra en los campos de concentracin,puestos de manifiesto por un tribunal internacional enel Juicio de Nuremberg en 1946, lo que dio origen aque un ao ms tarde se declarara el Cdigo deNuremberg para regular los experimentos mdicos enseres humanos. En 1964, las Naciones Unidas promul-ga la Declaracin de Helsinki para guiar a los cientfi-cos en las investigaciones biomdicas, la cual esmodificada y perfeccionada en Tokio en 1975 y se en-riquece en Venecia en 1983 y en Hong Kong en 1989.

Otros avances de la medicina, al calor del desarro-llo tecnolgico, propiciaron en la mediana del pasa-do siglo la aparicin de las Salas de Terapia Intensivay con ello la posibilidad de mantener con vida susten-tada, durante meses y aun aos, a personas que habanperdido de manera irrecuperable todas las funcionesde la vida de relacin y conservaban, sin embargo, lasde la vida vegetativa, y que de no haber tenido esascondiciones de tratamiento hubiesen fallecido. Para-lelo a ello, Mollaret y Gourdon, en el Hospital ClaudeBernard de Pars, describen el coma de pass o comasobrepasado y surge despus el concepto de muertecerebral (actualmente considerada como muerte en-ceflica), para referirse a un cerebro muerto en uncuerpo vivo. Estos nuevos criterios de muerte favo-recen el auge de la trasplantologa de rganos proce-dentes de donantes no vivos, pero en los cuales esposible mantener una adecuada perfusin sangunea

para la conservacin de los rganos que se van a ex-traer. De igual forma, los propios avances en la reali-zacin de trasplantes, en las maniobras de reanimacincardiopulmonar, en procederes diagnsticos y terapu-ticos altamente complejos, en gentica clnica y apli-cada a punto de partida del descubrimiento del cdigogentico, en ingeniera gentica, biologa molecular ylas neurociencias, en reproduccin asistida y otras tc-nicas reproductivas en general, as como el desarrollode mtodos psicofisiolgicos y de terapia conductual,amplan el campo de los problemas ticos que surgenen el quehacer mdico cotidiano y que a tenor de lacomplejidad y diversidad de stos, su interpretacin ysolucin deslindan el marco de la tica mdica.

Nacimiento de la BioticaEn la dcada de los aos sesenta un grupo de mdicosy telogos en los Estados Unidos comenzaron a deba-tir los problemas que las nuevas tecnologas estabancreando en el mbito de las Ciencias Mdicas, puesjunto a este desarrollo de la Medicina, empezaron asurgir, fundamentalmente en esta nacin, una serie deconflictos tico-legales entre mdicos y familiares depacientes, ante la negativa de estos ltimos a prolon-gar sin lmite estados de coma irreversibles o efectuarprocedimientos mdicos o quirrgicos a nios naci-dos con severas malformaciones o discapacidades ycuyo caso paradigmtico fue el de la joven Karen AnnQuinlan, cuyos padres solicitaron a los mdicos de asis-tencia la desconexin del apoyo mecnico respiratorioluego de permanecer largo tiempo en estado de coma,al parecer irrecuperable. Ante la negativa de supre-sin de los equipos y a solicitud del Tribunal, que pre-sidido por el juez Hugles de la Corte Suprema de NewJersey dirimi este conflicto, se convoc a un grupode expertos para que emitieran un juicio al respecto;ste posteriormente se consider como el primer co-mit de tica para estos propsitos. Un ao antes, lapediatra Teel, en un artculo publicado, recababa lacreacin de una comisin para analizar embarazosassituaciones mdicas que estaban aconteciendo. Otrosejemplos de difciles toma de decisiones lo constituye-ron los llamados Baby Doe: ante las complejas anoma-las congnitas en sus hijos recin nacidos, los padresse opusieron a que se realizaran procedimientos m-dicos que slo posibilitaban el mantenimiento vital acorto plazo.

Estos hechos hicieron que Potter en 1970, reunieraa un grupo de mdicos, telogos, juristas, filsofos,

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socilogos y psiclogos, entre otros, para analizar, pen-sar y tomar decisiones ante determinadas circunstan-cias que rebasaban el marco de los problemas ticosseculares, y surgi as la Biotica.

Como puede apreciarse, desde hace menos de tresdcadas se fue conformando esta nueva disciplina cien-tfica, que incluye y a la vez trasciende la tica mdi-ca tradicional, al considerar la relacin del hombre consu entorno natural y social, en su vnculo con la saludy la vida y a la cual Potter conceptu como la cienciade la supervivencia, orientada a favorecer personasproductivas y felices, una disciplina que tuviera la fi-nalidad de salvaguardar la existencia humana y elmedio ante la posibilidad de su propia extincin y frentea los impetuosos avances cientficos que en biomedi-cina y biotecnologa estaban ocasionando tantos y tancomplejos problemas de carcter tico-moral.

En el ao 1971 se cre el Hasting Center paraliderear los problemas bioticos en los Estados Uni-dos, y su director Walter Reich reuni al primer grupocolaborativo de carcter internacional para el estudiode estos problemas, el que en 1978 public la primeraEnciclopedia de Biotica; en ella se defini a stacomo: El estudio sistemtico de la conducta humanaen el campo de las Ciencias Biolgicas y de la Salud,en la medida en que esta conducta se examine a la luzde los valores y principios morales.

Son tan nuevos estos conceptos que para algunos laBiotica no constituye ms que un neologismo, unenfoque, un trmino, una reflexin, un nuevo campode estudio, una visin, un movimiento, una gua; otrosla consideran un acontecimiento, un reto y hasta unamoda, aunque los ms numerosos la refieren comodisciplina.

Entre los aos l978 y 1983 se cre en los EstadosUnidos una comisin presidencial para el estudio delos problemas ticos que se haban generado en Medi-cina y en las investigaciones biomdicas, la cual in-discutiblemente sirvi de apoyo para el desarrollo dela Biotica en ese pas.

En 1979, Tom Beauchamp y James Childress desarro-llaron los principios de la biotica y enunciaron a labeneficencia, la autonoma y la justicia como la deno-minada Trinidad Biotica; aqu se hacen confluir ala beneficencia y la no maleficencia como dos dimen-siones de una misma situacin. Estos autores distin-guen entre reglas y principios bioticos, y consideranque estos ltimos se mueven en un nivel de justifica-cin ms general y fundamentan las primeras. Los

principios tienen un valor prima facie, son universa-les, obligatorios y tienen que ser respetados, exceptocuando entran en conflicto entre s, en cuyo caso debeseguirse el que tenga ms peso de acuerdo con las cir-cunstancias. Las reglas, por su parte, guan y justifi-can acciones en casos particulares, y stas son: laconfidencialidad, la veracidad y el consentimiento in-formado.

Fundamentos tericos de la BioticaComo fundamento de la Biotica permanecen losancestrales principios de beneficencia y no maleficen-cia, a los que se agregaron los nuevos principios deautonoma y justicia.

Beneficencia es hacer el bien, objeto evidente detodas las modalidades de atencin de salud; su princi-pal dificultad estriba en definir lo que se entiende porbien y mantener la separacin entre ste y el paterna-lismo. La beneficencia abarca lo que es mdicamentebeneficioso, lo que el paciente considera como tal y loque es beneficioso para los seres humanos en el con-texto en que stos viven y se desenvuelven.

No maleficencia, tambin denominada inocuidad,significa no hacer dao; un concepto que queda im-plcito en la mxima latina primun non nocere, apli-cable a toda prctica mdico-sanitaria, en la que debenevitarse procedimientos diagnsticos y teraputicospeligrosos e innecesariamente invasivos.

Autonoma o capacidad de autogobierno es el trminoutilizado para indicar la preservacin de la dignidad,los derechos y libertades individuales, y la conserva-cin de la integridad de la persona en cuanto a losprincipios y convicciones de cada uno. Es una propie-dad que emana de la capacidad de los seres humanospara pensar, sentir y emitir sus propios juicios sobrelo que consideran lo bueno o lo malo. Todo individuoes autnomo y responsable absoluto de sus actos. Laautonoma se ha convertido en la consigna que sim-boliza el derecho moral y legal de los pacientes a adop-tar sus propias decisiones sin restriccin ni coercin,por ms bienhechoras que para l mismo sean las in-tenciones del mdico y aun de su propia familia. Es elrespeto a las decisiones que con respecto a su enfer-medad un paciente tome.

Una persona es autnoma cuando su comportamien-to es producto de sus decisiones conscientes y stas asu vez son consecuencia de una evaluacin cuidadosade diferentes alternativas y razones.

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Los requisitos para lograr el respeto a la autonomason:

1. La accin autnoma no debe ser forzada sino to-mada por decisin propia de qu hacer; el indivi-duo se debe sentir libre para decidir.

2. Debe poseer opciones reales.3. Debe tener toda la informacin pertinente.

Justicia representa consideracin igual para todos,imparcialidad, veracidad y honradez, rasgos esencia-les que no pueden faltar en cualquier sistema socialque garantice una prctica mdica consecuente conuna distribucin justa y equitativa de recursos. Mien-tras que la autonoma representa los derechos del in-dividuo, la justicia simboliza el inters social.

Cada uno de estos principios tiene una significa-cin moral especfica, pues el mdico acta guiadopor la beneficencia y fundamentalmente la no malefi-cencia; el enfermo, por su autonoma y la sociedad,por la justicia.

En la prctica diaria no siempre resulta fcil mante-ner el equilibrio entre estos principios, lo que generafrecuentes conflictos. La posibilidad de que el pacien-te pueda influir en decisiones mdicas que hasta ahoraeran incuestionables, por lo general crea antagonis-mos y enfrenta a los principios de beneficencia y au-tonoma, por lo que aparecen dos posiciones: en una,el propsito del mdico de hacer bien y en la otra, elderecho del paciente a tomar su propia decisin.

El consentimiento informadoLa toma de decisiones autnomas por parte del enfer-mo ha dado lugar a lo que se conoce como consenti-miento informado, el que constituye un requisito decarcter obligatorio para que la actuacin mdica seamoralmente vlida. El consentimiento informado exigetomar decisiones no slo autnomas, sino tambincompetentes cuando el paciente ha recibido informa-cin suficiente sobre:

a) su estadob) las alternativas diagnsticas o teraputicasc) molestias posibles que stas puedan causarled) riesgos potencialese) beneficios esperados.

Las condiciones para poder ejercer un consentimien-to informado son:

a) poseer informacin suficienteb) tener capacidad o competenciac) ejercer la voluntariedad sin ningn tipo de coer-

cin.

Al paciente le es imprescindible tener una informa-cin adecuada que le permita asumir una decisin yesto implica no slo la necesidad de trasmitir elemen-tos sobre la enfermedad de forma clara y entendible,sino adems veraz. Comienzan entonces las disquisi-ciones de orden terico sobre qu debe saber el pa-ciente?, qu verdad y qu paciente? Si bien ello debeconstituir una preocupacin de todo mdico de asis-tencia y ante cualquier circunstancia, esto se vuelvems complejo y difcil de decidir cuando lo que hayque trasmitirle al enfermo encierra un pronstico som-bro o una sentencia de muerte. La primera precau-cin que debe tener el mdico que atiende a un pacienteen estas condiciones, es el indagar qu sabe ste acer-ca de su situacin. El paciente tiene el derecho de co-nocer su diagnstico y pronstico, si as lo quiere, o aignorarlo si se es su deseo. Algunos prefieren dejarlotodo a iniciativas del mdico, mientras que otros in-quieren, pues insisten en manejar la realidad que lesacontece y hasta expresan su inters de hallarse acti-vamente involucrados en el proceso de morir, y tomardecisiones que pueden parecerles importantes. Para lasolucin de este problema no existen frmulas presta-blecidas.

Algunos justifican el deber de mentir en medici-na, que ms que mentir es ocultar la verdad, basadosen el criterio de que el miedo a la enfermedad mortaly a la muerte es un sentimiento humano universal yque ante estas situaciones, es necesario desfigurar laverdad, disimularla, mistificarla o crear falsas ilusio-nes sin lesionar la autoestima del paciente ni la digni-dad de la profesin mdica, que obliga a una conductaintachable.

En la actualidad algunos consideran que el mentir-le a una persona acerca de su enfermedad no debe seraceptado, pues aunque con muy buena intencinla mentira crea la desconfianza del enfermo, tanto enel saber como en el actuar de su mdico, ya que aqul,grave o de muerte, por lo general suele percatarse desu estado. El evaluar los pensamientos y sentimientosde su paciente, ayudar al mdico a conocer cundo espreciso mostrarse ms parco y cauteloso y en qu oca-siones puede ser ms franco.

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Caractersticas de la BioticaComo puede colegirse de lo hasta aqu planteado, laBiotica conforma un nuevo modelo intelectual y cul-tural que permite confrontar el avance tecnolgico dela medicina con los valores, y tiene como caractersti-cas las siguientes:

No sigue ninguna corriente u orientacin filosficaparticular, ya que los problemas que aborda pue-den ser analizados desde diferentes perspectivas.

Su argumentacin se hace tomando como base laracionalidad.

Est ms orientada a prevenir el mal que a promoverel bien. Su actitud fundamental est dirigida a de-fender a la humanidad y evitar que valores nega-tivos la agredan con el pretexto de defender losavances de la ciencia u otra eventual argumenta-cin.

Sus principios son universales.

Es por ello que la Biotica ha de ser:

Una tica civil o secular en la que exista respeto alas creencias morales de todos y derecho a la li-bertad de conciencia.

Una tica pluralista que acepte la diversidad deenfoques e intente conjugarlos en una unidad su-perior.

Una tica autnoma, no heternoma o de sistemasmorales en que las normas le vienen impuestas alindividuo desde fuera.

Una tica racional que no es sinnima de raciona-lista.

Una tica ms all de los puros convencionalismossociales.

La Biotica estudia un amplio campo y comprendecuatro aspectos fundamentales:

1. Los problemas relacionados con los valores y quesuceden en todas las profesiones cuyo centro deaccin es la atencin de la salud de las personas,incluyendo en stas a las profesiones afines y lasvinculadas con la salud mental.

2. Se aplica a las investigaciones biomdicas.3. Aborda una amplia gama de cuestiones sociales

como las que se relacionan con la salud pblica,la salud ocupacional e internacional y el controlde la natalidad, entre otras.

4. Va ms all de la vida y la salud humanas, puesse ocupa de la vida de los animales y las plantas(experimentacin animal, problemas ambien-tales).

La Escuela Latinoamericana clasifica a la Bioticaatendiendo a su campo de estudio en:

1. Fundamentos de Biotica.2. Biotica clnica.3. Biotica social.

La biotica clnica, como la ms afn a los profesio-nales dedicados a la atencin de la salud de las perso-nas, tiene por objeto introducir los valores, ademsde los hechos, en la toma de decisiones clnicas.

Los aspectos que propician el debate en Bioticaclnica conforman un grupo de dilemas que surgen enlas distintas etapas de la existencia, a saber: al inicio,en el transcurso y al final de la vida. Un dilema ticoes aquella situacin en que dos valores morales entranen conflicto, de manera tal que cada uno de ellos slopuede ser defendido o amparado a expensas del otro.De ah lo difcil que resulta decidir ante la compleji-dad que por lo general estas situaciones tienen y por-que muchas veces estos dilemas slo pueden serresueltos en las Comisiones de Biotica.

Los problemas bioticos del principio de la vidaestn constituidos por un conjunto de dilemas que hansurgido al calor del desarrollo de las novedosas tecno-logas reproductivas, la Ingeniera Gentica, la Feto-loga y la Perinatologa.

En el transcurso de la vida son infinitos los debatesque puede generar la Biotica; impacta la RevolucinCientfico-Tcnica con su influencia mecnica e inte-ligente creando espacios casi labernticos de discusin.Pueden citarse los problemas vinculados con la rela-cin profesional-paciente-familia-comunidad, los deri-vados del reconocimiento de la autonoma del enfermo,la reprobacin del paternalismo mdico, la reduccinde su autoridad, la yatrogenia, la lesin de los dere-chos del paciente y la deshumanizacin. En cuanto ateraputica se sealan los debates que generan la in-munoterapia, la radioterapia, los ensayos clnicos, laalimentacin artificial, el electroshock, los psicofr-macos, la psicoterap