roca biosca2012

Enferm Intensiva. 2012;23(4):155---163

www.elsevier.es/ei

ORIGINAL

lcera ico: deteccin de factoresde riesgo

A. Roca-Biosca , M.C. Velasco-Guilln, L. Rubio-Rico, N. Garca-Grauy L. Ang

Servicio deVirgili de Ta

Recibido elDisponible

PALABRFactoreslcera pPrevencindice decorporalColchoneNoradre

Congreso Autor pa

Correo e

1130-2399/$http://dx.duera-Saperas

Medicina Intensiva, Departamento de Enfermera, Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII, Universidad Rovira irragona, Tarragona, Espana

15 de septiembre de 2011; aceptado el 6 de junio de 2012en Internet el 2 de septiembre de 2012

AS CLAVE de riesgo;or presin;n;

masa;s;

nalina

ResumenIntroduccin: Los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) son ms vulne-rables a la aparicin de lceras por presin (UPP), y es por ello que all se registran los mayoresndices de incidencia y prevalencia. El objetivo del estudio fue detectar los factores de riesgopara la aparicin de UPP en los pacientes crticos.Material y mtodo: Se trata de un estudio observacional y prospectivo. Se incluyeron todos lospacientes ingresados > 24 h desde octubre de 2009 hasta junio de 2010. Variable dependiente:aparicin de UPP. Variables independientes: escala APACHE II, escala de riesgo EMINA, ndicemasa corporal (IMC), supercie apoyo, nutricin, noradrenalina, sedacin y dispositivos de tra-tamiento. Los datos se analizaron por el mtodo Kaplan-Meyer, riesgos proporcionales de Cox.Signicacin: p < 0,05.Resultados: Se estudiaron 236 pacientes. Se encontr asociacin signicativa con IMC 30(RR:2,51), puntuacin EMINA > 10 (RR: 2,96), dieta hiperproteica (RR: 0,94), cambios posturales(RR: 0,88), sedacin (RR: 0,95, p = 0,045), sonda nasogstrica poliuretano (RR: 0,94), apoyosupercie dinmica (RR: 0,88). Asociacin signicativa (p < 0,01) para noradrenalina (RR: 2,34).Conclusiones: IMC 30, puntuacin EMINA y noradrenalina aparecieron como factores predicto-res de riesgo. Das de sedacin, supercies dinmicas, dieta hiperprotica, cambios posturales ysonda nasogstrica de poliuretano se establecieron como factores protectores para la aparicinde UPP. 2011 Elsevier Espaa, S.L. y SEEIUC. Todos los derechos reservados.

SEEIUC. 3.er Premio mejor comunicacin oral sobre tema libre. Bilbao, junio 2011.ra correspondencia.lectrnico: [email protected] (A. Roca-Biosca).

see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. y SEEIUC. Todos los derechos reservados.oi.org/10.1016/j.en.2012.06.001s por presin en el enfermo crt

156 A. Roca-Biosca et al

KEYWORDSRisk factors;Pressure ulcer;Prevention;Body maMattressNorepine

Pressure ulcers in the critical patient: detection of risk factors

AbstractIntroduction: Patients admitted to intensive care units (ICU) are more vulnerable to the appea-

reasn theticalectictobeACHn, nnd Cinclurpro

stric < 0.1epinuppo

werC. A

Es de imen su in

Introduc

Las lcerameno de ginvestigacims frecuediaria1, cuynuestra reslas UPP sontivas. Su pfactores de

Los pacisivos (UCI)por ello qucia y prevaPrevalenciazan cifras dgenerales, hospitaliza

Las razoUPP en laspaciente clos procedsedacin, vcos vasoact

Pese a tdura, existdirecta entalgunos degeneral3.

Paradjtos implicaes objeto d

elloar laos papecyo ados e hamen

n deelemes im

sis. a la, cuss index;es;phrine

rance of pressure ulcers. This is theincidence and prevalence are found irelated to the appearance of PU in criPatients and method: This was a prospadmitted for more than 24 h from Orance of PU. Independent variables: APindex (BMI), support surface, nutritioData analyses: Kaplan-Meyer survival aResults: A total of 236 patients were (RR: 2.51), EMINA >10 (RR: 2.96), hypetion (RR: 0.95), polyurethane nasoga(RR:0.88). Signicant association of p Conclusions: BMI 30, EMINA and norlopment. Sedation days, dynamic spolyurethane nasogastric feeding tube 2011 Elsevier Espaa, S.L. and SEEIU

portancia para quien desee alcanzar una certezavestigacin, el saber dudar a tiempo. Aristteles.

cin

s por presin (UPP) constituyen hoy un fen-ran importancia y de creciente inters para lan enfermera. Representan uno de los problemasntes con los que nos encontramos en la prcticao cuidado es, adems, concebido como parte deponsabilidad. Se podra armar que, a menudo,

consecuencia de las malas estrategias preven-revencin est basada en la minimizacin de los

riesgo susceptibles de intervencin1,2.entes ingresados en unidades de cuidados inten-

son ms vulnerables a la aparicin de UPP, y es

Porvericen estnes esde apode ciAunqudirectaque enico factor

Hipteasociaestadocuadae all se registran los mayores ndices de inciden-lencia. Segn datos del 2. Estudio Nacional de

de lceras por Presin en Espana las UPP alcan-e prevalencia del 21,05% en las UCI de hospitalessiendo la prevalencia media en las unidades decin del 8,91%1.nes que podran explicar una mayor incidencia de

UCI residiran en las condiciones especcas delrtico, tanto fsicas como psquicas, as como enimientos teraputicos a los que se ve sometido:entilacin mecnica, estado nutricional, frma-ivos o tcnicas de depuracin renal entre otras2.ratarse de un problema de salud de gran enverga-en pocos trabajos que cuantiquen la asociacinre factores de riesgo (FR) y aparicin de UPP, y

los publicados se basan en presunciones de tipo

icamente, la importancia de los diferentes aspec-dos en la aparicin de UPP en el paciente crticoe permanente controversia3-5.

Objetivos

Principal

- Detectarcrtico m

Secundario

- Cuanticpara las cin sign

- Diferencpara apa

- Elaborardeterminuno de loon why the highest rates of pressure ulcers (PU) ICU. This study has aimed to identify risk factors

ly ill patients.ve and observational study that included all patientsr 2009 to June 2010. Dependent variable: Appea-E II score, risk assessment score (EMINA), body massorepineprhine, sedation and care support devices.ox regression analysis. Signicance p < 0.05.ded. A signicant association was found to BMI30teic nutrition (RR: 0.946), turning (RR: 0.88), seda-feeding tube (RR: 0.94), dynamic support surface

for Norepinephrine (RR: 2.34).ephrine are predictive factors of risk for PU deve-rt surfaces, hyperproteic nutrition, turning, ande established as protective factors against PU.ll rights reserved.

, cobra una especial relevancia la necesidad de relacin directa entre los FR y la aparicin de UPPcientes, para as poder determinar intervencio-

cas para cada uno de ellos: uso de superciesdecuadas, nutricin ptima y precoz o aplicacingrasos hiperoxigenados en prominencias seas.br aspectos sobre los que no podremos incidirte o de forma ecaz, debemos tener en cuentaterminadas ocasiones la intervencin sobre unento puede modicar el resultado del resto deplicados.

La aparicin de UPP en el paciente crtico se exposicin a diversos factores propios de su

idado, tratamiento y/o a una prevencin inade- los FR para la aparicin de UPP en el pacienteediante un estudio de supervivencia.

s

ar el riesgo relativo (RR) de aparicin de UPPvariables independientes estudiadas con asocia-icativa.iar entre factores de riesgo y factores protectoresricin de UPP.

una propuesta de intervencin de enfermera quee actuaciones especcas relacionadas con cadas FR vericados.

lceras por presin en el enfermo crtico: deteccin de factores de riesgo 157

< 18 : aos : 11

Pacientes ingresados : 304

Pacientes quUP

Material

Se trata dellado en unreferenciade lEbre. S18 anos quedad. Los pafueron incpero s la requirieronperiodo de30 de junio

El segumomento momento d

El disenPara ev

escala de vminar la gescalas se de los paci

Proceso d

Se elaboruna base ddas con la bibliografavariables sderamos pLos datos fequipo inveobservaciperiodo deprimera UPel ingreso hgrado de lameras inveopinin patros nutricse recogier

la deteccin de la lesin. En el resto de pacientes, estos sedeterminaron segn criterio mdico.

El tratamiento de los datos fue condencial y en ningncaso se poda identicar la identidad de los sujetos a estudio.

les

diero

ogrcas:so, idadlbmado,blesA diputtome dede soabdcicospediidas les.

les

in, nierotabilMC ser o

en en entrevama

dela moas pa simde se

el mPacientes incluidos : 236

< 24 horas : 57

e no desarrollaronP : 210

Pacientes que desarrollaron UPP : 26

Desarrollaronnueva UPP : 8

No desarrollaronnueva UPP : 18

Figura 1 Diseno del estudio.

y mtodo

un estudio observacional y prospectivo desarro-a UCI polivalente de 14 camas en un hospital de

para 2 regiones sanitarias: Tarragons y Terrese incluyeron todos aquellos pacientes mayores de

permanecieron ingresados ms de 24 h en la uni-cientes que presentaban UPP al ingreso tambin

luidos, no contabilizndose la UPP ya presente,aparicin de nuevas lesiones. Los pacientes que

reingreso fueron considerados un nuevo caso. El estudio abarc desde el 1 de octubre de 2009 al

de 2010.imiento de los pacientes se mantuvo hasta elde la aparicin de la primera UPP o hasta elel alta o exitus.o del estudio se muestra en la gura 1.aluar el riesgo de desarrollar UPP se utiliz laaloracin de riesgo EMINA6 (g. 2) y para deter-ravedad al ingreso, el ndice APACHE II. Ambasincluyen en el protocolo de ingreso y seguimientoentes de nuestra unidad.

e recogida de datos

una hoja de monitorizacin de diseno propio ye datos con las principales variables relaciona-

Variab

Se divi

- Dem- Clni

ingreobespreaexud

- VariaEMIN

- Teraqueocas dtipo mas tororto

- Medtura

Variab

Aparicse deSe con

El Iconsidtrabantuvieroliar encon 8 cel peso

En lcausad

Parlmite UPP.

En

aparicin de UPP en el enfermo crtico, segn la

revisada (g. 3). Se anadieron tambin aquellasin referencias en estudios anteriores que consi-odran estar implicadas en la paricin de las UPP.ueron recogidos diariamente por los miembros delstigador (5 diplomadas en enfermera) mediante

n directa, realizndose un seguimiento durante el riesgo: desde el ingreso hasta la aparicin de laP o, en caso de no aparecer ninguna UPP, desdeasta el alta/exitus del paciente. Para vericar el

UPP se contaba con la opinin de 2 de las enfer-stigadoras y, en caso de duda, de una tercerara establecer el diagnstico nal. Los parme-ionales de los pacientes que desarrollaron UPPon en un intervalo de 24 a 48 horas despus de

dejaba de iniciaba elsu resolucidetectada en genitalela superci

La asignse realiz momento dvaloracin cies dinmposturales por lo cual bios por rao dinmicaindependientes

n en 5 categoras:

cas: edad y sexo. procedencia del paciente, diagnstico dedas en riesgo, ndice de masa corporal (IMC),

denida como IMC 30, valores de albmina,ina, transferrina y protenas totales, edema,

dermatitis e incontinencia fecal. predictoras de pronstico: puntuacin media dearia y APACHE II al ingreso.icas: sedacin, tubo endotraqueal (TET), tra-a, dispositivos faciales de oxigenoterapia, tcni-puracin renal, noradrenalina, tipo de nutricin,nda nasogstrica (poliuretano o polivinilo), esto-

ominales, drenajes de ciruga general, drenajes, drenajes neuroquirrgicos y dispositivos dea.preventivas: supercies de apoyo y cambios pos-

dependientes

incidencia, localizacin y estadio de las UPP quen segn el Grup Institut Catal de la Salut (ICS)7.izaron todas las UPP de grado i a iv.e calcul mediante la frmula de Quetelet. Sebesidad un IMC 30. El peso y la talla se regis-l momento del ingreso. Para su determinacin se

cuenta la declaracin del paciente o del fami-istado al respecto. As mismo la unidad cuentas con bscula incorporada que permiten precisar

paciente.nitorizacin de las lceras se diferenci entre lasor presin o por humedad.plicar el manejo de los datos se estableci comoguimiento del estudio la aparicin de la primera

omento de la deteccin de la primera UPP, seanotar la presencia de factores de riesgo y se

registro diario de la evolucin de la UPP hastan, alta o exitus del paciente. Si la primera UPPestaba relacionada con la humedad (localizadass), y/o dispositivos faciales se segua registrandoe de apoyo.acin de las supercies (dinmicas o estticas)en funcin de la disponibilidad de estas en elel ingreso y de criterios profesionales, segn ladel riesgo. En el servicio se dispone de 12 super-icas y 2 estticas de viscoelstica. Los cambios

se realizaron cada 4 h por protocolo de la unidad,no hubo variacin en la frecuencia de estos cam-zones de uso de una supercie de apoyo esttica.


Estado mental Movilidad Humedad R/AIncontinecia

Nutricin

CorrectaOcasionalmente

incompleta

Actividad

Siempre precisaayuda

DeambulaDeambula con

ayudaIncompleta

No ingesta No deambula

NoCompletaLigeramente

Limitada

Inmvil

Limitacin Importante

OrientadoDesorientado o

Aptico o pasivoLetrgico o

HipercinticoComataso

Urinaria o fecalocasional

Urinaria o fecalhabitual

Urinaria y fecal

01

2

3

Puntuacin totalSin riesgo = 0 puntos; Bajo riesgo = 1 a 3 puntos; Medio riesgo = 4 a 7 puntos; Alto riesgo = 8 a 15 puntos.

Figura 2 Escala EMINA de valoracin de riesgo de desarrollar lceras por presin.

BOX_____________________ APACHE __________________ PROCEDNCIA DEL PACIENT:DATA____________________ PES: TALLA: IMC

DIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18TET SEDACI AGITACI SUBJECCI TRAQUEO DISP. FACIALS O2

SNG D NSNG E N D. ABSOLUTA N. PARENTERAL NE. HIPERPROTEICA ALTRES N.ENTERALS D. ORAL PARMETRES NUTRICIONALS TEC. DEPURA. RENAL

NORADRENALINA DOPAMINA DOBUTAMINA

EMINA CANVIS POSTURALS SUP. VISCOLSTICA SUP. ALTERNANT UPP EDEMA EXSUDATS/ HUMITAT

DRENATJES CIRURGIA DREN. NEUROQUIRRG. DREN. TORCICS ESTOMES ABDOMINALS DERMATITIS

DIARREES SONDA INCONT. FECAL

COLLARET CERVICAL DISP. ORTOPDICS DEST A LALTA:

IDENTIFICACI DEL PACIENT

Figura 3 Hoja de monitorizacin.


Tabla 1 Caractersticas de la poblacin estudiada

Total (n = 236) Pacientes sin UPP(n = 210)

Pacientes con UPP(n = 26)

p

Edad

HombresDas estan

Apache II

)X EMINA (

IMC

Das en RIapariciUPP/alt

Hosp. preingresoUCI < 24

Dx. mdicDx. quirrDx. traum

Para el una dicotdas de exp

Finalizarealizar un

Anlisis e

La descripcuencias, intercualtide los datde Kaplan-sideraron smultivariabsignicativsis multivael caso de de correlaX = 56,03DE = 17,74Md = 58(RIQ 43-71)

X = 56,24DE = 17,76Md = 60(RIQ 43-71)

70,3% 70,5%cia en UCI X = 12,39

DE = 16,90Md = 6(RIQ 3-15)

X = 9,49DE = 12,01Md = 5(RIQ 2-11,25)

X = 17,49DE = 7,67Md = 17(RIQ 12-23)

X = 17,30DE = 7,73Md = 17(RIQ 12-22,75

seguimiento) X = 9,96DE = 1,61Md = 10,3(RIQ 9-11)

X = 9,88DE = 1,67Md = 10,2(RIQ 9-11,9)

X = 27,60DE = 6,67Md = 26,30

X = 26,99DE = 4,97Md = 26,14(RIQ24,12-29,40)

(RIQ 23,88-29,88)

ESGO (hastana/exitus)

X = 9,83DE = 12,09(IC 95%8,28-11,39)Md = 5(RIQ 2-12,75)

X = 9,49DE = 12,01(IC 95%7,85-11,12)Md = 5(RIQ 2-11,25)

via al en

h

69,50% 68,10%

o 47,0% 47,1% gico 40,7% 41,0% tico 12,3% 11,9%

anlisis de los FR se han considerado 2 variables:mica (presencia o no del FR) y otra continua (lososicin).da la cumplimentacin de datos se procedi a

cribado de errores y omisiones.

stadstico

cin de la muestra se expres mediante fre-medias, desviacin estndar, mediana y rangol. Se realiz anlisis univariable y multivariableos mediante estudio de supervivencia, mtodoMeyer y riesgos proporcionales de Cox. Se con-ignicativos resultados para p < 0,05. El anlisisle se realiz con las variables estadsticamenteas. Para todas ellas se calcul, previo al anli-riable, el ndice de correlacin de Pearson. Envariables con alta correlacin entre ellas (ndicecin de Pearson 0,7) se opt por incluir en el

anlisis aqudas como sdatos se an

Resultad

Se estudia56,03 anos estancia mcin media(DE 1,61)de estanciIMC, das elizacin pren pacienttabla 1.

No huboIMC, hospipacientes qron.X = 54,35DE = 17,82Md = 57,50(RIQ 39,75-70,75)

0,61

69,2% 0,92X = 35,85DE = 28,89Md = 28,50(RIQ 19-42)

< 0,01

X = 18,92DE = 7,17Md = 18(RIQ 12,75-24,50)

0,31

X = 10,66DE = 0,67Md = 10,83(RIQ 10,18-11,05)

< 0,01

X = 32,22DE = 13,29Md = 27,77

0,07(RIQ 24,80-31,49)

X = 12,62DE = 12,56(IC 95%7,54-17,69)Md = 9,50(RIQ 5-16)

0,21

80,80% 0,27

46,2% 0,9138,5% 0,9715,4% 0,85

ellas que en estudios previos han sido identica-ignicativas y/o de mayor relevancia clnica. Losalizaron mediante el software SPSS 15.0.

os

ron un total de 236 pacientes. Edad media:(DE 17,74); media APACHE II: 17,49 (DE 7,67);edia en la UCI: 12,39 das (DE 16,90); puntua-

de EMINA diario durante el seguimiento 9,96. Las caractersticas en cuanto a edad, sexo, dasa, escalas de valoracin de riesgo y gravedad,n riesgo, diagnstico mdico al ingreso y hospita-evia > 24 horas de la poblacin estudiada (tantoes con UPP como sin ellas) se muestran en la

diferencia en cuanto a edad, sexo, APACHE II,talizacin previa y diagnstico al ingreso entreue desarrollaron UPP y aquellos que no lo hicie-


Tabla 2 Parmetros nutricionales en pacientes con UPP

n Media

Albmina 24 4,3554 g/dlPrealbmina 20 18,0965 mg/dlProtenas totales 24 4,8658 g/dlTransferrina 22 115,5909 mg/dl

Del total de la muestra estudiada, 26 pacientes desarro-llaron UPP, lo que representa una incidencia del 11,02% (IC95% 6,81-15,22). La mediana de duracin de las lceras fuede 10 das (RIQ: 5,75-19,25).

Se registraron un total de 38 UPP. De ellas, 13 (34,2%)fueron de grado i, 24 (63,2%) de grado ii y uno (2,6%) degrado iii. No se registr ninguna UPP de grado iv.

Los parmetros nutricionales registrados de los pacientesque desarrollaron UPP se muestran en la tabla 2.

Las localizaciones de las UPP se agruparon en: cara(oreja, narcnter (troy borde laten la tabla

Los mec78,9% la putilizacin

En el anicativa e1,01-1,08; 5,74; p = 0,EMINA > 10 hiperprotecambios pode sedacisonda nasop = 0,006), 0,82-0,93;

Se detepara IC 90%

No se hadiadas y la

Los resula tabla 4.

Ajustanefecto prot

Tabla 3

Localizaci

Occipital Caraa

Sacrob

Genitales TrocnterPiesd

Otros a oreja, nb isquionc trocntd taln y

sedacin. La noradrenalina persisti como factor de riesgo yse conserv el efecto pronstico de la escala de valoracinEMINA.

Una vez analizados estos resultados, se elabor previadiscusin y consenso de los investigadores una propuestade intervenccas relavericados

Finalmeestudio al rar la calidllev a cabel personaldentro de lde trabajo

Discusin

Los resultantiEMINanciron upern dde seincidcas inary de,5% bito ns Puos re

que dencn ddad

unaegister poni

de eersasyo perc

Segidads re

usoson dencgo, Ndo ea la ntabiz y boca), sacro (isquion, nalgas y sacro), tro-cnter y muslo), occipital, genitales, pies (talneral externo). Los datos se encuentran detallados

3.anismos causales de las lesiones fueron en un

resin, en un 15,8% la humedad y en el 5,3% lade dispositivos u otras causas.nlisis univariable se detect asociacin sig-n las siguientes variables: IMC (RR: 1,04; IC:

p = 0,016), obesidad (IMC > 30) (RR: 2,51; IC: 1,10-029), EMINA (RR: 1,73; IC: 1,13-2,64; p = 0,011),(RR: 2,96; IC: 1,11-7,88; p = 0,030), das con dietaica (RR: 0,946; IC: 0,90-0,99; p = 0,046), das consturales (RR: 0,88; IC: 0,82-0,94; p < 0,01), dasn (RR: 0,95; IC: 0,90-0,99; p = 0,045), das congstrica de poliuretano (RR: 0,94; IC: 0,90-0,98;das sobre supercies dinmicas (RR: 0,88; IC:p < 0,001).ct asociacin signicativa con noradrenalina

(RR: 2,336; IC: 1,002-5,44; p = 0,099).ll asociacin entre el resto de las variables estu-

aparicin de UPP.ltados del anlisis multivariable se muestran en

do para factores de confusin permaneci elector de las supercies dinmicas y de los das de

Localizacin UPP

ones n %

1 2,612 31,612 31,63 7,9

c 2 5,25 13,2

FR ideriesgo importresultaUPP: sdas coy das

La terstidetermet al.8

y el 12de mFuenteNuestrcativade inciatenciLa calivalor y

El rconsidde la m13,7%

Divde apode sup10,15,16.efectivUPP, loque sucies de eviembarrealizagaron era re3 7,9

ariz y boca., nalgas y sacro.er y muslo.

borde lateral externo del pie.

la ulceracide la menoestudio nocambios pode protococin focalizada a determinar actuaciones espe-cionadas con cada uno de los factores de riesgo

(g. 4).nte, se difundieron los resultados obtenidos delequipo multidisciplinar con el objetivo de mejo-ad de los cuidados enfermeros. Esta difusin seo mediante sesiones informativas dirigidas a todo

del servicio. Se impartieron en horario laboral,a unidad y se repitieron en cada uno de los turnos

para asegurar su mxima difusin.

dos del estudio ponen de maniesto que loscados para desarrollar UPP fueron: IMC > 30,A > 10 y tratamiento con noradrenalina. De iguala fue la determinacin de aquellos factores quetener un efecto protector para la aparicin decies dinmicas, das con cambios posturales,ieta hiperproteica, das con SNG de poliuretanodacin.encia de UPP fue del 11,02%. Estudios de carac-similares al nuestro, de reciente publicacin,on incidencias parecidas, tal es el caso de Kaitani

Almirall Solsona et al.9 con incidencias del 11,2respectivamente. Por el contrario, otros estudiosacional registran incidencias ms altas: 20,5% enmarola (2007)10, y 16% en Manzano et al. 20103.sultados son fruto de una labor preventiva y edu-se lleva a cabo desde el ano 200711,12. En trminosia se considera que nuestra institucin ofrece unae calidad en el entorno de los cuidados crticos.es un proceso estratgico de la organizacin, un

cuestin de tica profesional.ro sistemtico de todas las lesiones de grado i serimordial13. Elliot et al. resaltan la importanciatorizacin de las UPP en estadio i puesto que elstas evolucionarn a estadios superiores14.

publicaciones relacionadas con las superciesara la prevencin de UPP consideran que el usoies dinmicas es determinante en su prevencinn una revisin sistemtica Cochrane sobre la

de las intervenciones para la prevencin de lassultados no permiten concluir de forma taxativa

reduzca la incidencia17. Los costes de las super-tan elevados que si a ello le anadimos la faltaia deriva en una utilizacin no generalizada. Sinixon et al. en un anlisis de costo-efectividadn un estudio randomizado sobre colchones, lle-conclusin de que un colchn de presin alternale, ya que su uso se asoci con un retraso enn y la reduccin de los costes como consecuenciar duracin de la estancia hospitalaria18. En este

se hicieron comparaciones entre frecuencias desturales, tanto por consideraciones ticas comolo de la unidad.


Tabla 4 Anlisis multivariable

Signicacin Riesgo Relativo IC 95,0%

Inferior Superior

X EMINA 0,044 1,647 1,014 2,675Das sobre supercie dinmica 0,000 0,874 0,811 0,941Das de sedacin 0,036 0,908 0,830 0,994Das con dieta hiperproteica 0,063 0,926 0,853 1,004Tratamiento con noradrenalina 0,031 3,683 1,124 12,066IMC 0,218 1,027 0,984 1,072

La dieta hiperproteica se relacion de manera signica-tiva con el menor riesgo de desarrollar UPP. De acuerdo conla literatura, existe una relacin directa entre malnutriciny aparicin de UPP ya que la prdida de grasas y tejidomuscular disminuye la proteccin que ejercen sobre lasprominencias seas19. Este resultado nos rearma enla decisin de iniciar precozmente la nutricin enteralhiperproteica, salvo existencia de contraindicacin alrespecto. En nuestra unidad no est protocolizado el uso devitaminas, suplementos enriquecidos (arginina, zinc) u otras

sustancias antioxidantes, ya que los estudios realizadoshasta el momento no avalan el benecio para el pacientecrtico ni existe evidencia cientca al respecto19,20.

De los resultados obtenidos se deriva que la utilizacinde SNG de poliuretano respecto a la de polivinilo reduce elriesgo de desarrollar UPP. Estos resultados coinciden con losya publicados21. Actualmente, el poliuretano es el materialde eleccin en una sonda de alimentacin. Se trata de SNGconfortables, de paredes delgadas, con menor dimetro yque producen el mnimo riesgo de irritacin o ulceracin21.

- Detectar los factores de riesgo asociados a la aparicin de UPP: tratamiento connoradrenalina, riesgo EMINA > 10, IMC > 30.

- Intervenir sobre factores de riesgo modificables: superficies de apoyo estticas, tipo denutricin, tipos de SNG.

- Extremar valoracin los primeros 10 das.

- Valorar y tratar los diferentes procesos que pueden originar un exceso de humedad en la piel:incontinencia, sudoracin profusa, drenajes y exudados de heridas, con el fin de evitar laslesiones por humedad.

- Utilizacin de SNG de poliuretano del menor calibre posible siempre que la patologa del

supe para

riesgos pac

pacies en z

- Establecer un plan de nutricin especfico para cada paciente realizando un screaningtemprano. Inicio de nutricin de forma precoz con dieta hiperproteica. Revisar los parmetrosnutricionales predictivos especficos de desnutricin en el enfermo crtico, siguiendo las guasde nutricin europeas.

Figura 4 de UPP.paciente lo permita.

- Informar a la Institucin de la importancia de disponer delos pacientes crticos y de establecer recursos adecuados(camas baritriacas, gras para obesos).

- Insistir en la correcta cumplimentacin de las escalas deutilizacin eficaz de las medidas de prevencin en aquelloriesgo EMINA detectado > 10.

- Aplicar otras medidas para incrementar la prevencin enmodificables: aplicacin de cidos grasos hiperoxigenado

tratados con noradrenalina. En caso de contraindicacin mdicposturales se concretar la incorporacin de reposicionamientoprotocolizada.

- Evaluar la eficacia de los cuidados prestados utilizando variablde la incidencia de UPP.

Propuesta de intervencin de enfermera dirigida a: factores de rierficies dinmicas para todos los pacientes con IMC > 30

de deteccin de UPP y en laientes con puntuacin de

ntes con factores de riesgo noonas distales en pacientes

a para la realizacin de cambioss de manera precoz y

es de resultado: disminucin

sgo modicables y/o relacionados con la aparicin


Respecto al riesgo relativo superior de que los pacientescon un IMC 30 desarrollen UPP, la bibliografa revisada nosavala. Newell et al. (2007) estraticaron el riesgo de desa-rrollar UPP en pacientes crticos con el IMC y descubrieronque, el riesgo de sufrir UPP comparado con los pacientes conun IMC normcon IMC enIMC igual o

Se hallUPP y nivees un hecin del riproceso astran que mayora dguna de eo en futuregresin22

La asociaparicin dLa noradresin tisularcuenta la dtrabajo recnalina fuerque recibie

En este protector aciacin pueel uso de mpaciente yya describiexplicacinaparicin dmuscular qcuidadosa nal de la Upara clari

En relacy APACHE mente signriesgo de Uo hemoltpaciente inAPACHE II, el desarrollque no en identicadlas medidaindependentuales de indel pacient

No dispnutricionalpoder extrceso de recUPP depencin del econ UPP haque podrasideramos estudio8.

El estudio ha permitido reconocer algunas variables ana-lizadas como FR. Del mismo modo, la identicacin de estosfactores nos permitir aplicar a cada paciente los cuidadosrequeridos segn el riesgo detectado. Tambin ha hechoposible que se planteen nuevos cambios en los protocolos

dadoon laermea ltnciad

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icto

toresal, era ms de 1,5 veces mayor en los pacientestre 30 y 39,9 y 3 veces superior en pacientes con

mayor a 40. relacin signicativa entre la aparicin deles superiores a 10 en la escala EMINA. Este

cho importante y demuestra que la detec-esgo debe considerarse parte fundamental delistencial. A pesar de ello los resultados mues-los FR analizados no son contemplados en lae escalas utilizadas en estos pacientes5. Nin-llas se basa en una investigacin adecuadaros pronsticos con modelos estadsticos de,23.acin detectada entre el uso de noradrenalina y lae UPP concuerda con la bibliografa revisada24,25.nalina se relaciona con la reduccin de la perfu-

perifrica. Aunque en este estudio no se tuvo enosis sino la presencia o no del factor, segn uniente los pacientes con dosis altas de noradre-on ms propensos a desarrollar UPP que aquellosron dosis ms bajas26.anlisis, los das de sedacin actuaron con efectonte la aparicin de UPP. En principio, esta aso-de parecer contraria a la intuicin. En efecto,edicamentos sedantes reduce la movilidad del

esto promueve la aparicin de UPP. Nijs et al.eron anteriormente esta relacin5. Una posible

del efecto protector entre das de sedacin ye UPP podra estar en la reduccin de la tensinue producen los frmacos sedantes y la aplicacinde las medidas preventivas por parte del perso-nidad. Ser necesaria una investigacin adicionalcar este aspecto.in a las variables: tcnicas de depuracin renalII, ninguna present una asociacin estadstica-icativa. Nijs et al. informaron de un mayorPP en pacientes con hemodilisis intermitente

racin venovenosa continua5. La gravedad delgresado en la UCI, medida a travs de la escalaaparece como un factor de riesgo importante eno de UPP en algunos estudios revisados4,24,25, aun-todos8. En nuestro caso, el APACHE II no se hao como factor pronstico, posiblemente porques preventivas se aplican a todos los pacientes concia de su gravedad, excepto en situaciones pun-estabilidad hemodinmica con compromiso vitale.oner de las determinaciones de los parmetroses del total de pacientes incluidos nos impideaer conclusiones denitivas al respecto. El pro-ogida de estos en los pacientes que no presentande en gran medida de criterios mdicos. La dura-studio unida a la baja incidencia de pacientes

dicultado la identicacin de otros posibles FRn haber aparecido con una muestra mayor. Con-estos factores como posibles limitaciones de este

de cuiUCI, cde enf

En ldiferemerasel cuidlos deque eluna UCde ellprctictenciaen la p

La eceso destticdos ense concalidad

En res asosolo sedisenainterveescalaestudi

Sabnicas msencillfestacduda eNightin

Conc

Los facaparicapoyo,Los fariesgo fusin

Lossupertano.

La interverelaciocin bade losyendo

Con

Los aus especcos para la prevencin de UPP en las elaboracin de una propuesta de intervencinra en esta direccin.ima dcada se ha puesto de maniesto el impactoo, especco y relevante que tienen las enfer-e la salud de la poblacin. No olvidemos que

es la esencia de la enfermera. Trabajos comon o Kane, que senalan de manera contundenteento de una enfermera a tiempo completo en

ducira la mortalidad en un 9%, son un ejemploPor otro lado, publicaciones como las guas denica del MCE28 describen diferentes niveles asis-rofesionales y de otra ndole implicados tambinncin de UPP.acin del riesgo se debe considerar como un pro-ico, dado que la condicin de los sujetos no esobablemente, si todos los esfuerzos son canaliza-ireccin de prevenir el desarrollo de UPP, no soloirn cuidados mejores sino tambin una mejorvida de los pacientes.tro nimo est continuar estudiando los facto-os a la aparicin de estas lesiones. En principioecesario realizar proyectos de investigacin bien

que nos conrmen la efectividad de algunasnes con la expectativa de elaborar una nuevaaloracin de riesgo basada en los resultados del

s que su prevencin no necesita del uso de tc-omplejas o aparataje muy sosticado, porque la

la verdad son los principios en todas las mani- del arte. Y lo que parece que ya nadie pone ene la enfermera es un arte, como dijo Florence

la ms bella de las Bellas Artes.

ones

s modicables con asociacin signicativa para lae UPP en el paciente crtico fueron: supercies dericin, sonda nasogstrica y cambios posturales.s no modicables detectados fueron: IMC > 30,A > 10, y administracin de noradrenalina en per-inua.ores protectores para la aparicin de UPP fueron:

dinmicas, dieta hiperproteica y SNG de poliure-

ta en marcha y difusin de una propuesta den dirigida a la mejora de FR modicables y/oos con la aparicin de UPP garantizara su ejecu-a en la evidencia cientca, mejorando la calidadados enfermeros y, en consecuencia, disminu-cidencia de UPP.

de intereses

declaran no tener ningn concito de intereses.


Agradecimientos

Agradecemos a Montserrat Olona su apoyo y supervisin enel anlisis estadstico. A Ignacio Martn Loeches su participa-cin en la labor de traduccin. A Miquel Arderiu la correccindel texto. Y, cmo no, a todos los companeros de la UCI, yaque sin su colaboracin e inters no se hubiesen obtenidoestos resultados.

Bibliogra

1. SoldevilMartnez2 EstudEspana,nes y pa

2. Shahin treatmegitudina

3. Manzanoet al. Pintensiv

4. Keller Bsure ulcprevent

5. Nijs N, Berghe intensiv

6. Fuentelsinstrumeras por 2001;11

7. Fuentelsdinfermpressi.la Salut

8. Kaitani ted to tsetting.

9. AlmirallpressureIntensiv

10. FuentesGarangotipos deen el en

11. AngueraMateo Zcacin clas lce

12. Roca BioGrau N.presin mera. 2

13. Halfens stage 1of stagepopulat

14. Elliott Rreduce unit. Am336-7.

15. McInnes E, Bell-Syer Sally EM, Dumville JC, Legood R,Cullum NA. Supercies de apoyo para la prevencin de lceraspor presin. (Revisin Cochrane traducida de The CochraneLibrary, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).2011 [consultado 15 Nov 2010]. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%201693158&DocumentID=CD001735

16. Iglesias C, Nixon J, Cranny G, Nelson EA, Hawkins K, Phillips A,et al. Pressure relieving support surfaces (PRESSURE) trial: cost

ectivemosivencs (Re0]. GetD

S30-9on J,l. Ra

sses ventiport ner Bisoryventiy Pa---21.

Anhinkoves pnsity---72.eira Jocrinre Zluaci

Coponibumezleez Fl. Esdado-31.akeres in ekecik asset patina-ez-Gz-Melpressdy. J e RL,

Quadenceearchort/TE005.al Coers idelin5 Sepp://wfa

la Agreda JJ, Torra i Bou JE, Rueda Lpez J, Cuervo F, Verd Soriano J, Mayn Santos JM, et al.io Nacional de Prevalencia de Ulceras por Presin en

2005 epidemiologa y variables denitorias de las lesio-cientes. Gerokomos. 2006;17:154---72.ES, Dassen T, Halfens RJ. Incidence, prevention andnt of pressure ulcers in intensive care patients: a lon-l study. Int J Nurs Stud. 2009;46:413---21.

F, Navarro MJ, Roldan D, Moral MA, Leyva I, Guerrero C,ressure ulcer incidence and risk factors in ventilatede care patients. J Crit Care. 2010;25:469---76.P, Wille J, van Ramshorst B, van der Werken C. Pres-ers in intensive care patients: a review of risks andion. Intensive Care Med. 2002;28:1379---88.Toppets A, Deoor T, Bernaerts K, Milisen K, Van DenG. Incidence and risk factors for pressure ulcers in thee care unit. J Clin Nurs. 2009;18:1258---66.az Gallego C. Validacin de la escala EMINA: unnto de valoracin del riesgo de desarrollar lce-presin en pacientes hospitalizados. Enferm Clnica.:97---103.az Gallego C, Institut Catal de la Salut. Cureseria per a la prevenci i el tractament de les nafres per

2a ed. Lleida: Grup dinfermeria de lInstitut Catal deper al seguiment de les nafres per pressi; 2002.T, Tokunaga K, Matsui N, Sanada H. Risk factors rela-he development of pressure ulcers in the critical care

J Clin Nurs. 2010;19:414---21. Solsona D. Apache III. score: a prognostic factor in

ulcer development in an intensive care unit. Enferma. 2009;20:95---103.

Pumarola C, Bisbe Company N, Galvany Ferrer MA,u Llenas D. Evaluacin de los factores de riesgo y los

supercie para el desarrollo de las lceras por presinfermo crtico. Gerokomos. 2007;18:91---105.

Saperas L, Colodrero Daz E, Garca Grau N,apata E, Roca Biosca A, Velasco Guilln MC. La edu-omo pieza clave en la prevencin y buena evolucin deras por presin. Enferm Intensiva. 2009;20:19---26.sca A, Velasco Guilln MC, Anguera Saperas L, Garca

Impacto de un programa educacional sobre lceras poren un servicio de cuidados intensivos. Metas de Enfer-010;13:25---31.RJ, Bours GJ, Van Ast W. Relevance of the diagnosis

pressure ulcer: an empirical study of the clinical course 1 ulcers in acute care and long-term care hospitalions. J Clin Nurs. 2001;10:748---57., McKinley S, Fox V. Quality improvement program tothe prevalence of pressure ulcers in an intensive care

J Crit Care. 2008;17:328---34, quiz 335; discussion

eff17. Her

prebre201BCPGC

18. Nixet atrepresup

19. DorAdvpresor212

20. VanTopratinte867

21. PerEnd

22. MooevasinDisDoc

23. GonLpet aCui27--

24. Thesor

25. TerRisuni

26. MedPrDaon stu

27. KanandEviResRep07-

28. RoyUlcGui200httness analysis. BMJ. 2006;332:1416.lla Gago T. Efectividad de las intervenciones para lain de las lceras por presin. Evidencias e incertidum-vison Cochrane traducida). 2010; [consultado 15 NovDisponible en: http://www.bibliotecacochrane.com/ocument.asp?SessionID=%201693232&DocumentID=

Cranny G, Iglesias C, Nelson EA, Hawkins K, Phillips A,ndomised, controlled trial of alternating pressure mat-compared with alternating pressure overlays for theon of pressure ulcers: PRESSURE (pressure relievingsurfaces) trial. BMJ. 2006;332:1413., Posthauer ME, Thomas D, National Pressure Ulcer

Panel. The role of nutrition in pressure ulceron and treatment: National Pressure Ulcer Advi-nel white paper. Adv Skin Wound Care. 2009;22:

olt RD, Sobotka L, Meijer EP, Heyman H, Groen HW,a E, et al. Specic nutritional support accele-ressure ulcer healing and reduces wound care

in non-malnourished patients. Nutrition. 2010;26:

L, Garca-Luna PP. Vas de acceso en nutricin enteral.ol Nutr. 2004;51:149---57.ena EH, Cowman Seamus. Herramientas para lan de riesgos en las lceras por decbito (Revi-chrane traducida). 2010 [consultado 15 Nov 2010].le en: http://www.update-software.com/BCP/BCPGetnt.asp?DocumentID=CD006471z Ruiz JM, Garca Granell C, Gonzlez Carrero AA,ernndez-Peinado MI, Ortega Castro E, Vera Vera R,cala de Valoracin del Riesgo de lceras por Presin ens Intensivos (EVARUCI). Metas de Enfermera. 2004;7:

C, Mannan M, Ives N, Soni N. Risk factors for pressurethe critically ill. Anaesthesia. 2000;55:221---4.

H, Kucukardali Y, Top C, Onem Y, Celik S, Oktenli C.ssment study of the pressure ulcers in intensive care

ients. Eur J Intern Med. 2009;20:394---7.Concepcin A, Del Cristo Acosta-Ramos M,arca I, Garca-Daz A, Plasencia-Hernndez C,in A, et al. Effect of infused norepinephrine dosageure ulcers in perianesthesia care unit patients: a pilotPerianesth Nurs. 2011;26:25---34.

Shamliyan T, Mueller C, Duval S, Wilt TJ., Nurse Stafnglity of Patient Care. Minneapolis: Prepared by Minnesota-based Practice Center for the Agency for Healthcare

and Quality under Contract No. 290-02-0009; Evidenceechnology Assessment No. 151, AHRQ Publication No.

March 2007.llege of Nursing (UK)., The Management of Pressuren Primary and Secondary Care: A Clinical Practicee [Internet]. London: Royal College of Nursing (UK);

22. (NICE Clinical Guidelines, No. 29.) Disponible en:ww.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK49010/.

lceras por presin en el enfermo crtico: deteccin de factores de riesgoIntroduccinObjetivosPrincipalSecundarios

Material y mtodoProceso de recogida de datosVariables independientesVariables dependientesAnlisis estadstico

ResultadosDiscusinConclusionesConflicto de interesesAgradecimientosBibliografa

roca biosca2012

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