risc imminent de fractura, aspecte a considerar en la prevenció...
TRANSCRIPT
Risc imminent de fractura,
aspecte a considerar en la
prevenció secundària de
fractures
Dr. Josep M. Cancio Trujillo
Grup de treball Osteoporosi CAMFIC
@OsteoporosisAP www.osteoporosis-ap.es
IX UPDATE D’OSTEOPOROSI
PER A METGES D’ATENCIÓ
PRIMÀRIA
Divendres, 17 de novembre de 2017
Auditori de la CAMFiC. Diputació 316, Barcelona. 1
Qué vol dir risc imminent de
fractura?
Risc de fractura després de presentar una caiguda.
El risc de fractures porta a un augment del turn-
over òssi.
Alt risc de presentar una fractura a curt termini.
El risc de fractures duu a una menor DMO.
2
Introducció
Epidemiologia de les fxs per a fraguil.litat ( 1-12)
Pacients d’alt risc. Estem d’acord en criteris? DMO,
Escales de risc.( 13-22)
Risc imminent de Fx en Prevenció Primaria.(23)
Cascada de la fractura(24-32)
Risc imminent de Fx en Prevenció secundaria.(33-37)
Quines opcions terapèutiques hi ha, i el moment òptim
d’iniciar-les? (38-53)
Revisió bibliogràfica del concepte risc imminent de
fractura.(54-66)
3
Introducció:
4
L'osteoporosi representa una càrrega substancial i creixent
en els sistemes sanitaris de molts països d'arreu del mòn.
Les fractures resultants s'associen amb una reducció de la
qüalitat de vida i augment de la morbilitat, mortalitat i un
augment de l’utilització dels recursos assistencial.
No obstant això, la majoria dels pacients que van patir una
fractura o tenen un alt risc de tenir-la. No reben el tractament
farmacològic per a l'osteoporosi adequat i les seves taxes han
augmentat en els últims anys
Hernlund E, Svedbom A, Ivergard M, Compston J, Cooper C, Stenmark J, McCloskey EV, Jonsson B,
Kanis JA (2013) Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology
and economic burden: a report prepared in collaboration with the International Osteoporosis
Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations
(EFPIA). Arch Osteoporos 8:136
Epidemiologia:
➢ >8,9 milions de fractures osteoporòtiques/anualment a tot el món.
➢ 1/3 Europa, que equival a 3,5 milions de casos l'any.
➢ Una revisió de la càrrega clínica i econòmica de les fractures
osteoporòtiques a 27 països europeus al 2010 va trobar que 2/3 es
produeixen en dones i la incidència de fractures augmentat amb
l'edat, amb la majoria de les fractures de maluc comunicades en
pacients > 80 anys.
Les fractures més comunes van ser maluc (18%), avantbraç (16%),
vertebral (15%) i "altres“ (51%)
5
Hernlund E, Svedbom A, Ivergard M, Compston J, Cooper C, Stenmark J, McCloskey EV, Jonsson B,
Kanis JA (2013) Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology
and economic burden: a report prepared in collaboration with the International Osteoporosis
Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations
(EFPIA). Arch Osteoporos 8:136
6
Europa té una de les taxes de fractura de maluc més altes,
amb una gran diferència de nord a sud, i la majoria de països estàn
classificats com a risc alt o moderatIdentification and management of patients at increased
risk of osteoporotic fracture: outcomes of an ESCEO
expert consensus meeting. J. A. Kanis, C. Cooper et al.
Osteoporosis International. 2017 Jul;28(7):2023-2034
A més, el nombre total de persones amb osteoporosi a
Europa s'ha previst que augmenti un 23%, de 27,5 M al 2010
a 33,9 M al 2025 a causa de l'augment en la proporció de
gent gran en la població.
Com a conseqüència, també s'espera que augmenti la taxa
de fractura osteoporòtica a tot Europa, amb un augment
del 56 i el 41% predit en les poblacions masculines i
femenines, respectivament
7
Hernlund E, Svedbom A, Ivergard M, Compston J, Cooper C, Stenmark J, McCloskey EV, Jonsson B,
Kanis JA (2013) Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology
and economic burden: a report prepared in collaboration with the International Osteoporosis
Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations
(EFPIA). Arch Osteoporos 8:136
8
En general, el cost total (inclosos els valors de QALY perduts) és
preveu que a Europa augmenti un 23%, des dels € 98 mil milions
del 2010 fins a 120 milions d'euros el 2025.
És evident que aquests costos tant elevats associats a l'osteoporosi
i la seva gestió a Europa, juntament amb l’augment dels costos
futurs, indica la necessitat fonamental de fer un canvi en la
política sanitària, i la importància de implementant estratègies
preventives per reduir aquesta gran càrrega.
9
10
La despesa sanitaria a l’any anterior a la Fractura va ser de
93.825.444 € i el posterior de 248 536 143 €.
Despeses
4.076€
10.797€
Cancio JM, Santaeugenia S, Inzitari M, et al. Monogràfic 13 de la Central de Resultats
amb el titol: Impacte en la supervivència i despesa associada a la fractura de fèmur en
les persones grans a Catalunya. De l’Observatori del Sistema de Salut de Catalunya
(OSSC) Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) de Catalunya.
11
12
Situación del paciente con fractura de cadera a
lo largo del tiempo. Cataluña 2012-2015
N=30.552
2012-2015
Tractament OP a Europa Estudis prospectius i observacionals, que inclouen les dades de
l'estudi GLOW, suggereixen que només el 20% dels pacients
dignosticats reben tractament per a l'osteoporosi després de la
fractura, tot i que varia molt entre els diversos països a Europa
13
Pacients d’alt risc
A qui tractar ?
-DMO, Escales.
14
15
05ca
085Fractura osteoporòtica i DMO
Fractures/1,000 person-years Number of fractures
1.0 0.5 0.0 -0.5 -1.0 -1.5 -2.0 -2.5 -3.0 -3.5
Taxa de fracturas
Mujeres con fracturas
0
10
20
30
40
50
0
100
200
300
400
Siris. Surgeon General’s Workshop on Osteoporosis and Bone Health, December 2002Johnell O. Predictive value of BMD for hip and other fractures. J Bone Miner Res 20 (2005)1185-1194
DIAGNÒSTICA?
“OSTEOPOROSIS DENSITOMÉTRICA” més un FR de fractura.
17
¿ Com pot combinar-se la presència o ausència
de factors de risc i la DMO per a estimar la
probabilidad de OP/ Fractura ?
Grup molt alt
risc
Grup de baix risc Grup intermig
OST
OSTA
ORAI
ABONE,
SOFSURF
OSIRIS,
OPERA, ORAT, NOF, SCORE,…).
• Sensibilitat mig-alta / Especificitat baixa.
• L’ objetiu es seleccionar als pacients als que s’hauria de
realizar una densitometría òssia.
• Falta de validació en diferents poblacions.
• Baixa capacitat de predicció de fractura osteoporòtica.
Valoración del riesgo de fractura ... Villarín
Castro, A. et al. REV CLÍN MED FAM 2015; 8(1):
48-58
18
3614 dones de 40-90 anys
Cuestionari d’ítems de factors
de risc.
Seguimient 3 anys ( Registre
danés )
4% nova Fx
No diferéncias en AVC
entre 0,703-0,722
19
The Kaplan–Meier plots of cumulative incidence of major osteoporotic fractures divided in high and low risk of fracture for
the different tools and for age alone. *3 year fracture estimates. #Division into high and low risks depends of the chosen
cut-of for each tool. High risk corresponds to: FRAX® ≥ 20%, age ≥ 65 years, OSIRIS ≤ 1, OST < 2,
ORAI ≥ 9, and SCORE ≥ 6.
20
Com podem definir un pacient amb alt risc?
de fractura?
Sabem que en comparació amb els joves, la gent gran presenta
en gran mesura un augment del risc de fractura i les dones
tenen un major risc en comparació amb els homes .
El risc de fractura també és major aquells amb baixa DMO i en
aquells que són propensos a disminuir o han patit fractures
prèvies.
La eficàcia de les diverses opcions terapèutiques ha estat
demostrada però hi ha una baixa adherència a elles.
Rizzoli R, Branco J, Brandi ML et al (2014) Management of osteoporosis
of the oldest old. Osteoporos Int 25:2507–2529
21
La definició de pacient amb OP amb alt risc de fractura en la
pràctica diària no és homogènia, encara que la majoria de
reumatòlegs va considerar que el factor més important és tenir
fractura prèvia, seguit del tractament amb glucocorticoides, edat
avançada i DMO baixa.
El tractament osteoformador és el més utilitzat en pacients amb
OP amb alt risc de fractura
22
Actualment, la prevenció de la fractura de maluc està basada en:
1.-Realització d’ activitat física.
2.-Programes de prevenció de caigudes.
3.-Correcció de deficiències de caràcter nutricional
4.- Suplementació de baixos nivells de vitamina D.
5.-Indicació d’intervenció farmacològica
No obstant això, l'eficàcia d'aquests diverses diverses mesures són com a
màxim del 50% i poden ser necessàries accions de mesos o anys previes.
Per afrontar els reptes de prevenció precoç de fractures de maluc, s’ha
d’actuar en pacients amb dx d’osteoporosi amb risc imminent i / o molt
alt de fractura de maluc.
23
24
Osteoporosis in crisis: It’s time to focus on
fracture
1.-Totes les
fractures als
ancians han de
ser valorades.
2.-La pèrdua de
massa òssia es
part d’una
síndrome major
Binkley N. Osteoporosis in crisis:It’s time to
focus on fracture.J.Bone Miner res,2017 May 29
> 50a dx d’OP
01/2006 a 09/2012
No Fx 2 anys previs
12 mesos anteriors
a Fx
25
-Caigudes prèvies.
-Edat avançada.
-Estat de salut més baix( fraguil.litat)
-Comorbiditats específiques (psicosi,
malaltia d'Alzheimer, malalties del
SNC).
-Altres factors de risc de caiguda (ús
de cadires de rodes,psicofàrmacs,
discapacitat de la mobilitat).
26
British Orthopaedic Association, British Geriatrics
Society. The care of patients with fragility fracture
2007.
J Endocrinol Invest 1999;30:583-588 Kanis JA
¡Els pacients amb fractura previa ens indican el
seu futur!
Probabilitat
de millora
27
28
Taxa de mortalitat relacionada amb el
nombre de fractures
Kado DM. Arch InternMed.
1999;159:1215-20
29
30Klotzbuecher C.M. Et al. Patients with Prior Fractures
Have an Increased Risk of Future Fractures: A Summary
of the Literature and Statistical Synthesis. J.Bone and
Mineral Reseach. Vol. 15. Num 4. 2000
We conclude that history of prior fracture at any site
is an important risk factor for future fractures.
Patients with a history of prior fracture, therefore,
should receive further evaluation for osteoporosis and
fracture risk.
Medline search terms
“osteoporosis” and “fractures”
English from January 1966 up to September 1999. A
total of 3576 articles
31
222369 p( 119317 d / 103052 h.
1988-1998
32
11,885 (4.3%) van patir
una segona fractura de
maluc, espatlla o canell a
l’any.
33
Definició
Risc imminent d’una fractura, definida com a risc
de presentar una fractura a curt termini dins dels
propers 12 a 24 mesos.
Els factors de risc no han estat ben definits.
34
35
El concepte de risc inminent de fractura
L'estudi es va basar en una cohort poblacional de 18.872 homes i
dones nascuts entre 1907 i 1935.
Les fractures es van documentar a més de 510.265 persones-
anys. Reykjavík. Els individus van ser seguits per a temps mitjà de
28 anys fins a mort, emigració o hasta el 31 de desembre de
2012.
5039 van presentar una o més MOF, dels quals 1919 va
experimentar una segona MOF.
El el risc d'una segona MOF després d'una primera augmenta en un 5 % per a
cada any (IC del 95%: 1.02-1.06) i va ser del 41% superior dones que homes
(IC del 95%: 1,25 a 1,59).
36
Edat dependent
37Johansson H, Siggeirsdottir K, Harvey NC, Oden A, Gudnason V,
McCloskey E, Sigurdsson G, Kanis JA (2017) Imminent risk of
fracture after fracture. Osteoporos Int 28:775–780
El risc d'una segona MOF
després d'una primera va
augmentar un 5% per a cada
any d'edat (IC del 95%: 2 a
7%) i tenien un 25% de
probabilitat dones que
homes (IC del 95%: 9-44%).
La incidència d'una segona
MOF va ser més alt
immediatament després de
la primera fractura i va
disminuir però al llarg del
temps va romandre més
elevada que la població risc
sense fractura previa. El risc d'una FVO després d'una fractura previa va
ser 2.7 vegades superior en comparació amb el
risc de la població
a 1 any.
•Disminuint a 1,4 vegades després de 10 anys.
Risc 2ª
MOF
Risc 1ª MOF
38
Hi va haver interaccions
estadísticament significatives
entre edat i el temps des de la
primera fractura (p <0.004), el
patró d'una segona MOF amb el
temps de la primera fractura era
dependent de l'edat.
Prevenció de noves fractures
Risc imminent de nova fractura és susceptible
d’una intervenció farmacològica
A qui tractar ?
Els fàrmacs sòn efectius?
Quan tractar?
39
40
Radi 33%
Húmer48%
Maluc 28%
Vertebral 20%
41
44
70%
3a
41%
3a
25%
3a
33%
3a
45
46
L’administració de Zoledronat ev > 2 setmanes de la fractura de maluc es
efectiu, augmentant la DMO
47
49
El 38% de les Fxs es van produir
en les 6 primeres setmanes
post-admon
33% de canell
11% húmer
9% peu
50
51
Estudi radioesteromètric,
tridimensional ( MTPM)
d’estructures ( a les 24 h
post-IQ, 6-12 i 24 mesos )
Programa informàtic RSA
que mira migració
Diferències
estadísticament
significatives en els 6-12-
24 m. No al comparar 12-
24 mesos
Valoració de la migració de
l’implant com a predictor de
l’afluixament asèptic de l’implant
52
21,7 al 38,9% 6,3 al 5,4 %
53
Aquest risc imminent s'explica per a dos factors, uns relacionats amb l'os (osteoporosi subjacent) i altres factors ( relacionats amb l'atenció postfractura).Aquest risc de curt termini també s'ha demostrat també en pacients que han iniciant corticoides i en afeccions osteoporòtiques relacionades amb malalties del sistema nerviós central (SNC) o medicaments dirigints al SNC, i per tant amb un alt risc de caigudes.
54
El major risc de fractura és comprensible pel pacient?
Les fractures es perceben com a esdeveniments aleatoris i els
pacients crecen aquest alt risc té poca rellevància per les
seves circumstàncies personals.
En la ment dels pacients, les fractures estan relacionades amb el riscos en el medi ambient, les caigudes accidentals o la marxa inestableinsegur. I no en l'osteoporosi subjacent, amb la percepció que amb compte l'atenció contra les caigudes és suficient per evitar fractures, i així que prendre medicaments durant anys és innecessari
la consciència de complicacions d'altres malalties
cròniques és dramàticament més alta que la consciència
sobre les conseqüències devastadores de l’osteoporosi
Sale JE, Gignac MA, Hawker G, Beaton D, Frankel L, Bogoch E
et al (2016) Patients do not have a consistent understanding of high
risk for future fracture: a qualitative study of patients from a postfracture
secondary prevention program. Osteoporos Int 27:65–73
Alami S, Hervouet L, Poiraudeau S, Briot K, Roux C (2016) Barriers of
effective postmenopausal osteoporosis treatment: a qualitative study of
patients’ and practitioners’ views. PLoS One.
doi:10.1371/journal.pone.0158365
55
Hi ha una raó per considerar el risc inminentd’una fractura per a alguns professionals ?
1.-Un exemple clau és el risc de fractura associat
amb l’inici del tractament amb glucocorticoides
(GC)
la incidència de fractures no vertebrals augmenta de un 1,6 per
cada 100 anys-persona en l'any anterior a l'inici de GC oral, a 2,0 durant els primers 3 mesos de tractament
La taxa anual de tenir com a mínim una
fractura vertebral és major en pacients que
inicien el tractament de GCs, en comparació
amb usuaris crònics
Van Staa TP, Leufkens HGM, Abenhaim B, Zhang B, Cooper C
(2000) Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone
Miner Res 15:993–1000
AmicheMA, Albaum JM, TadrousM, Pechlivanoglou P, Lévesque
LE, Adachi JD, Cadarette SM (2016) Fracture risk in oral glucocorticoid
users: a Baysesian met-regression leveraging control arms of osteoporosis
clinical trials. Osteoporos Int 27:1709–1718
56
2.-Presència de Fractura previa recent:
Així, el risc relatiu no és constant: arriba 5.3 un any
després de la fractura i descens posteriors: 2,8 entre 2-5
anys i 1,4 dins dels 6-10 anys.
El risc absolut després 1 any per a posteriors fractures va
ser del 6,1%.
hi ha un 65% més de risc de fractura
posterior en dones amb una recent
comparada a pacients amb una fractura
prèvia més de 5 anys abans.
van Geel TACM, van Helden S, Geusens PP,Winkens B, DinantGJ
(2009) Clinical subsequent fractures cluster in time after first fractures.
Ann Rheum Dis 68:99–102
57
Es detecta el risc imminent en qualsevol que sigui la ubicació de la fractura anterior?
1.-El més alt nivell d'evidència sobre el paper d'una
fractura recent s'ha demostrat en les fractures vertebrals
(FV).
La incidència d'una VF nova l'any següent d’una
previa va ser del 19,2%
Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, Hanley DA, Barton I, Broy SB et al (2001)
Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA
285:320–323
2.-els pacients una fractura no vertebral previa , el risc absolut
als 5 anys de seguiment d'una posterior és del 17,6% (amb un
risc de mortalitat a 5 anys del 32,3%); aquest risc canvia amb el
temps, sent més alt en el primer any i progressivament va
disminuint.
HuntjensKMB, Kosar S, van Geel TACM, Geusens PP,Willems P,
Kessels A et al (2010) Risk of subsequent fracture and mortality
within 5 years after a non-vertebral fracture. Osteoporos Int 21:
2075–2082
58
L'edat és un determinant del risc de fractura imminent?
En 184 residents ingressats (edat mitjana de 89
anys) que tenia una fractura de maluc, el 6% va
experimentar una fractura posterior dins 6 mesos
i 12% en un any
En ancians, les comorbilitats tenen un
fort efecte sobre el risc a curt termini de
la segona fractura, més que no la
ubicació de la fractura previa.
Berry SD, Samelson EJ, Ngo L, BordesM, Broe KE, Kiel DP (2008)
Subsequent fracture in nursing home residents with a hip fracture: a
competing risks approach. J Am Geriatr Soc 56:1887–1892
Bynum JPW, Bell JE, Cantu RV, Wang Q, McDonough CM,
Carmichael D et al (2016) Second fractures among older adults in
the year following hip, shoulder, or wrist fracture. Osteoporos Int
27:2207–2215
59
Quins són els motius d'un risc de fractura imminent?
El tractament de la fractura i i el pla terapèutic
postfractura pot, paradoxalment, augmentar el risc, a
través d'un augment risc de caigudes durant el procés de
rehabilitació
La immobilitat pot augmentar la pèrdua
òssia cortical i trabecular.
En estudi de 168.133 pacients amb fractura per a fragilitat, edat mitjana de 80 anys, aproximadament el 70% dels pacients van estar exposats a almenys un fàrmac associat amb un augment del risc de fracturai aquesta proporció no es va modificar en el moment de l'alta
Munson JC, Bynum JPW, Bell JE, Cantu R, Mc Donough C,Wang
Q et al (2016) Patterns of prescription drug use before and after
fragility fracture. JAMA Inter Med 176:1531–1538
60
El risc de fractura imminent és susceptible d’una intervenció terapèutica ?
1.-El risc imminent d’una fractura posterior després de
la primera fractura crea una finestra d'oportunitat per
evitar noves fractures, i aquesta és la raó per als
serveis d'enllaç de fractura (FLS).
2.-Eficacia farmacològica: Les taxes de fractura van ser de
7,5 i 9,7% en pacients en tractament i en les no tractats,
respectivament
Bawa HS, Weick J, Dirschl DR (2015) Anti-osteoporotic therapy
after fragility fracture lowers rate of subsequent fracture. J Bone
Joint Surg Am 97:1555–1562
3.-La prevenció de caigudes és
obligatòria en pacients fràgils, i les
dades suggereixen que els programes
estructurats d’activitat física i
rehabilitació poden ajudar en
aquesta prevenció
Gill TM, Pahor M, Guralnik JM, Mc Dermott MM, King AC,
Buford TW et al (2016) Effect of structured physical activity on
prevention of serious fall injuries in adults ages 70–89:
randomized clinical trial (LIFE study). BMJ 352:i245
61
DXA después de la fractura de 7,6 a 39,6%
Tasa de tratamiento después
de la fractura de 12,6 a 31,8%
Los pacientes tratados tenían un 51% menor riesgo de re-fractura que los pacientes no tratados
62
FLS:1412 pers. 73,2%
M. 71,1 a
Standard: 1910
2 años
Tratamiento en FLS disminuye
mortalidad
Podem estendre aquest concepte de risc imminent a pacients
amb osteoporosi però (encara no) han presentat una fractura?
L'edat, la presència de malalties del sistema nerviós
central (SNC), i la medicació concomitant (dirigida al
SNC). Juntament amb els factors que disminueixen la
mobilitat sòn predictius de una fractura.
En individus amb una història de caigudes de repetició,
s'hauria d'incorporar aquest factor de risc com a molt
rellevant
63
Bonafede M, Shi N, Barron R, Li X, Crittenden DB, Chandler D
(2016) Predicting imminent risk for fracture in patients aged 50 or
older with osteoporosis using US claims data. Arch Osteoporos 11:
26
Qué vol dir risc imminent de
fractura?
Risc de fractura després de presentar una caiguda.
El risc de fractures porta a un augment del turn-
over òssi.
Alt risc de presentar una fractura a curt termini.
El risc de fractures duu a una menor DMO.
64
Take Home messages:
High risk of fracture
65
• Edat, DMO, factors de risc clínic ..., caigudes...
• Algunes situacions clíniques amb un risc
particularment elevat de fractura: fractures vertebrals
o de maluc
• Risc imminent de fractura
• Tractament: prevenció de la caiguda + tractament de
la fragilitat òssia
@OsteoporosisAP www.osteoporosis-ap.es
IX UPDATE D’OSTEOPOROSI PER A
METGES D’ATENCIÓ PRIMÀRIA
66