rino ramirez-oropeza
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Otorrinolaringologia y crugia de cabeza y cuello
GAUDENCIO ANTONIO DIAZ PAVON R1
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INTRODUCCION
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• Elevacion piramidal que ocupa parte medial de la cara.
• Base inferior
• Vertice superior
• Eje mayor longitudinal hacia adelante y abajo.
ANATOMIA
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• Caras
• Bordes
• Base
• Septum
• Clasifiacion de Furakawa:• 85°, 90°, 120°
ANATOMIA
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• Confomado por hueso lamianar y cartilago.
• Cartilago nasal componente mas importente del tabique.
• Ayuda a conformar la columnela y punta de la nariz.
SEPTUM
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• Cartilago septal componente mas importante del tabique.
• Tercio medio del dorso nasal
• Cartilago septal y porcion dorsal de cartilagos laterales.
• Angulo septal anterior.
• Angulo septal posterior.
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• La longitud del cartílago septal, el tamaño de la espina nasal y estos ángulos imponen variaciones anatómicas a la columnella y el labio.
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• Porcion mas posterior desemboca por las coanas.
• El techo de la nariz interna formado por lámina cribosa del etmoides.
• El piso de la nariz está compuesto por premaxila, porción palatina del maxilar y porción horizontal del palatino.
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• Canal nasopalatino o canal de Stensen.
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• Los cartílagos laterales están fusionados al borde dorsal del tabique en la línea media.
• Los cartílagos laterales están fijados al borde óseo de las apófisis maxilares y al área piriforme por tejido conectivo.
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• el cartílago lateral está separado del tabique y termina en bordes libres.
• Supratip.
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Valvula nasal: 10-15°
El borde cefalico del cartilago alar se superpone
al lateral
Ligamento intercartilaginoso, se debilita con la edad.
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• El soporte y la configuración de la punta de la nariz relacionados con la forma, contorno y espesor de los cartílagos alares.
• El espesor de la piel y la cantidad de tejido subcutáneo sonresponsables del aspecto de la punta.
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• Los cartilagos alares estan compuestos de 3 segmentos:
• Crus interna• Crus media• Crus externa
• La transición entre las crura media y externa como domo
• Es el sitio más alto de proyección de la punta nasal.
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• La divergencia a este nivel es responsable del ancho de la punta.
• En la base de la columnella los extremos de la crus interna están laxamente unidos por un fino ligamento.
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• Esta es un soporte importante para la punta y se secciona cuando se desea disminuir la proyección de la punta.
• En la columnella la crus interna se halla subyacente a la piel
• Un tejido conectivo laxo asegura la fijación intercrural.
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• La crus externa se extiende oblicuamente y en sentido posterior al agujero piriforme.
• Está unida a los cartílagos accesorios por un ligamento fibroso.
• Este opera como unidad funcional, dando soporte a la punta y forma de los orificios nasales.
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• La forma de la crus externa es más significativa que su tamaño.
• La resección del borde cefálico reduce el abultamiento lateral, produciendo una punta nasal más angosta y con mejor proyección.
• Permite la rotación cefálica del lóbulo.
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• Bajo la dermis existen cinco
estratos de tejidos blandos
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• Complejo Columnelo septal
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• Mecanismos mayores:
1. Forma, tamaño y lasticidad de las cruras mediales y laterales.
2. Unión de las cruras mediales al borde caudal de cartílago cuadrangular del septum.
3. Unión de los cartílagos laterales superiores (borde caudal) a los cartílagos alares (borde cefálico).
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• Mecanismos menores
1. Ligamentos que unen a los domos de ambos cartílagos alares.
2. Dorso cartilaginoso.
3. Cartílagos sesamoideos que unen a la crura lateral con la apertura piriforme.
4. Unión de los cartílagos alares con el tejido subcutáneo, músculo y piel.
5. Espina nasal.
6. Septum membranoso.
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VALORACION ESTETICA NASAL
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• La nariz debe ser examinada en una vista de frente de toda la cara, en una vista basal y desde los dos perfiles.
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• El puente de la nariz.
• la simetría del dorso y la implantación de la pirámide.
• Domos alares.
• Espesor de la piel y la presencia de glándulas sebáceas.
DE FRENTE
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• En el centro debe ser visible una pequeña porción de la columnella.
• El ancho de la base alar se evalúa con dos líneas verticales desde el canto medial a cada lado.
• Deben estar situadas entre 1 a 2 mm por dentro de estas líneas.
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• Debe parecer un triángulo equilátero.
• Se registran la longitud y el ancho de la columnella.
• En el eje vertical del triángulo, dos tercios corresponden a la columnella y un tercio corresponde al lóbulo de la punta.
VISTA INFERIOR
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• Se examina el ángulo frontonasal (Nasion).
• Se traza una línea recta desde el nasion hasta el punto más prominente de la punta de la nariz.
PERFIL NARIZ
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• La longitud de la nariz se mide desde el nasion hasta la prominencia de la punta
• La proyección nasal se mide desde la unión ala-mejilla hasta la punta.
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• la columnella debe estar unos cuatro mm más baja que el borde alar.
• Angulo nasolabial.• - Mujeres: 95°-105°• -Hombres: 90°
• Angulo columnello-labial
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• La relación columnello-alar.
• Se traza una linea a lo largo del ovalo.
• Proyeccion inferior de la columnella si mas ancho.
• Columnela retraida o excesiva longitud alar en caso contrario.
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• Evaluacion del angulo nasofacial.
• -Debe medir de 36° a 40°
PROYECCION NASAL.
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• Movimiento cefálico de la punta con lo cual se logra una apertura del ángulo nasolabial.
• Cuidado de no sobreproyectar.
• En el postoperatorio inmediato, las narices están proyectadas, pero esto desaparecerá en un par de semanas.
ROTACION NASAL
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• Los métodos para lograr la ilusión de la proyección son variados.
• Injertos en region antecrural• Injertos sobre punta de nariz
• Para lograr rotacion.• Manejo de bordes cefalicos de cruras laterales.
• Reseccion de cartilago septal para borde caudal del septum.
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1. Reducción del volumen de los cartílagos alares.
2. Sección de los domos nasales; el proceso de cicatrización hacia “arriba” permitirá el fenómeno de rotación.
METODOS PARA LOGRAR PROYECCION
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3. Sección del extremo lateral de los cartílagos laterales inferiores. El riesgo de sobreproyección es alto.
4. Sección de los cartílagos laterales inferiores a nivel de los domos y sutura de las cruras mediales entre sí.
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• El manejo del complejo columnello-septal puede ayudarnos a manejar aquella nariz que es corta y queremos agrandar, o aquella nariz larga que estéticamente no es favorable.
• Estos procedimientos se sugieren realizar una vez ejecutada la septoplastia, el manejo de retornos y la valvuloplastia y el manejo del dorso.
• Ello permite obtener material para autoinjerto, conocer la altura aproximada final del dorso y valorar qué cambios se han presentado en la punta nasal.
DINAMICA DEL COMPLEJO COLUMNELO-SEPTAL.
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• Es importante determinar todos estos factores antes de decidir la opción de manejo del complejo columnello-septal.
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PUNTO COLUMNELO-SEPTALPunto Ramírez-Oropeza
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• Descrito en 1989 por el autor.
• En el 39º Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Puebla, Puebla.
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• Punto simple con sutura no absorbible que permite modificar la proyeccion de la punta.
• Son tres formas para realizarlo con el objeto de:
• Proyectar y rotar la punta• Mantener la punta en lugar específico• Desrotar la nariz.
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• Punto columnello-septal para dar soporte a la punta y mantener la proyección de la misma.
• En esta opción el punto se coloca a nivel del punto medio del borde caudal septal y se sutura a la porción media de las cruras mediales.
VARIANTE 1
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• Con éste se obtiene soporte de la punta y mantiene la proyección, No aumenta la proyección de la punta ni la rota.
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• Punto columnello-septal para dar proyección y rotación a la punta.
• En esta opción el punto se coloca entre el sitio más alto del borde caudal septal y la porción baja de las cruras mediales, así se rota y proyecta la punta.
VARIANTE 2
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• En esta opción no hay corte de piel o borde caudal de forma previa.
• Es muy importante mencionar que el nudo se debe de realizar en dirección al borde caudal, de lo contrario se tendrá el efecto opuesto, es decir, derrotar la punta.
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• Punto columnello-septal para dar soporte a la punta y disminuir la proyección de la misma.
• Esta opción es útil en aquellas narices con una punta muy rotada y larga.
VARIANTE 3
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• En este caso el punto se coloca entre la porción alta del borde caudal del septum y la parte baja de las cruras mediales que pueda alcanzarse con la aguja.
• De forma contraria al anterior, se debe anudar en dirección a la porción distal de las cruras mediales para descender la punta.
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MEJORIA DE PACIENTES
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