RIESGOS FETALES Y MATERNOS EN LUPUS

CESAR AUGUSTO RENDON B. RESIDENTE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

UNIVERSIDAD DEL CAUCADOCENTE: DR. JUAN J. ALVARADO

LUPUS

EMBARAZO

CAMBIO MAYOR

DAÑO DE ORGANO IRREVERSIBLE

CONSULTA PRECONCEPCIONAL

CUIDADO ESPECIAL DEL PUERPERIO

MANEJO INTERDISCIPLINARIO DURANTE LA GESTACION

FISIOPATOLOGIA DE LAS COMPLICACIONES

Adaptado: Giraldo et al, Nuevas dianas terapéuticas en el lupus sistémico/ Reumatol Clin. 2012;8(4):201–207

ACIDOS NUCLEICOS - NUCLEOTIDOS

Adaptado: Basophils and Nephritis in Lupus, N Engl J Med 2010; 363(11):1080-1082

Alfa-actinina

HIPERCOAGULABILIDAD

Incremento en el F VW, Factor V, Factor VIII y fibrinógeno

Disminución de Proteína S y inhibidor de plasminógeno

Incremento resistencia a activación proteína C

DAÑO ENDOTELIAL

Daño vascular en el parto vaginal o cesarea

ESTASIS VENOSA

Disminución del tono de las venas

Disminucion del 50% del flujo en MI’S en 3er trimestre

Retorno venoso disminuido por el utero

TRIADA DE VIRCHOW

GENERALIDADES

• Predilección por la mujer Relación 9:1

• Edad reproductiva 15:1

• Perdida gestacional 1 en 5 embarazos

RIESGOS FETALES Y MATERNOS EN LUPUS

RIESGOS

Hipertensión pulmonar

Falla Cardiaca

Enfermedad pulmonar restrictiva

Falla renal crónica

Actividad lúpica

Preeclampsia

TEP

TVP

ACV

Trombocitopenia

20 VECES

GENERALIDADES• Preeclampsia aumenta 22%

• Diabetes

• RCIU

• Parto pretérmino

• Índice de cesáreas

• Muerte embrionaria-fetal

• Pequeño para la edad gestacional (6-35%)

4 VECES

Khamashta M, The challenge of pregnancy for patients with SLE, Lupus 2013 22: 1295

CONSIDERACIONES• Asociación con Sd anticuerpo antifosfolipidos (30-40%)

Anti B2 glicoproteinaAnticuerpos AnticardiolipinaAnticoagulante lúpico (+)

Khamashta M, The challenge of pregnancy for patients with SLE, Lupus 2013 22: 1295

RIESGOS FETALES Y MATERNOS EN LUPUS

RIESGOS MATERNOS

• Retrospectivo

• Periodo: 2000-2003

• 16,7 millones de admisiones para recien nacidos – 1000 hospitales

• 13,155 pacientes con LES

• Mortalidad materna aumenta 20 veces

• Riesgo de trombosis, infeccion, trombocitopenia, transfusiones: aumenta 3-7 veces

• Mayor tasa de cesarea

• Parto pretermino

• Preeclampsia

Adaptado: Myers E, et al. A national study of the complications of lupus in pregnancy. Am J Obstet Gynecol2008;199:127.e1-127.e6

Myers E, et al. A national study of the complications of lupus in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2008;199:127.e1-127.e6

Kwok, L-S Tam, TY Zhu, Y-Y Leung and EK Li, Predictors of maternal and fetal outcomes in pregnancies of patients with systemic lupus, Lupus 2011 20: 829 L-W

RIESGOS FETALES Y MATERNOS EN LUPUS

Kwok, L-S Tam, TY Zhu, Y-Y Leung and EK Li, Predictors of maternal and fetal outcomes in pregnancies of patients with systemic lupus, Lupus 2011 20: 829 L-W

NEFROPATIA LUPICA

• Hipocomplementenemia

• Proteinuria >1 g/day and TFG<60 ml/min

• Creatinina >2.5–2.8 mg/dl (>220–250 mmol/l; TFG<35–40 ml/min)

• Dialisis

• Trasplante renal

MAS TASA DE COMPLICACIONES

Piercy N., Lupus nephritis and renal disease in pregnancy, Lupus 2006 15: 148

Smyth A. et al, A Systematic Review and Meta-Analysis of Pregnancy Outcomes in Patients with Systemic Lupus Erythematosus and Lupus Nephritis, Clin J Am Soc Nephrol 5: 2060–2068, 2010

En pacientes con LES, nefritis lúpica, SAF,incrementa el riesgo de hipertensión yparto prematuro

• Edad

• Embarazo Previo

• Complicaciones previas

• Órgano blanco comprometido

• Grado de daño irreversible

• Actividad lúpica reciente

• Presencia de SAF

• Ac anti-Ro/anti La (+)***

G. Ruiz-Irastorza, M.A. Khamashta, Managing lupus patients during pregnancy Best Practice & Research ClinicalRheumatology 23 (2009) 575–582

Valoración de disfunción órgano:Contraindicar el embarazo si hay disfunción severa

Actividad de la enfermedad: Estable: procederActiva: diferir el embarazo

Perfil de auto anticuerpos: Ac antifosfolipidos, Ac anti-Ro

Medicación y ajuste de terapia, optimo control sobre seguridad antes de embarazarse.

EVALUACION PRECONCEPCIONAL

Lateef A., Petri M., Managing lupus patients during pregnancy, Best Practice & Research Clinical Rheumatology 27 (2013) 435–447

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

Hipertensión pulmonar severa (presión arterial pulmonar sistólica> 50 mm Hg)

Enfermedad pulmonar restrictiva severa (capacidad vital forzada <1 L)

Insuficiencia renal avanzada (creatinina> 2,8 mg / dL)

Antecedente de Insuficiencia cardiaca

Preeclampsia severa anterior o HELLP a pesar del tratamiento

DIFERIR:

Exacerbación de la enfermedad grave en los últimos 6 meses *

Nefritis lúpica activa *

Accidente cerebrovascular en los últimos 6 meses*

Adaptado: Lateef A., Petri M., Managing lupus patients during pregnancy, Best Practice & Research Clinical Rheumatology 27 (2013) 435–447

EFECTOS NEONATALES

• Anticuerpos Anti-Ro y anti-La 30% estan (+) y se relacionaLUPUS NEONATAL

Khamashta M, The challenge of pregnancy for patients with SLE, Lupus 2013 22: 1295

PLACENTA16-30 SS

16-24 SS

FC ≤ 60 lpm

Nodo A-V

Miocardio

FibrosisInflamación

BLOQUEO CARDIACO

Khamashta M, The challenge of pregnancy for patients with SLE, Lupus 2013 22: 1295

10-20% mortalidad perinatal

Necesidad de marcapasos

RIESGOS FETALES Y MATERNOS EN LUPUS

FARMACOS EN LUPUS

QUE DEBEMOS SABER ?

ANTIMALARICOS: HIDROXICLOROQUINA

AINES

Periodos cortosHipertension, falla cardiaca, sobrecarga, oligohidramnios, cierre del ductus

• Pilar fundamental Disminución de la actividad

• Aumento de la supervivencia y la trombosis a largo plazo.

• HCQ es la droga de elección debido baja tasas de efectos secundarios.

• Seguro en el embarazo• No toxicidad neurosensorial fetal o

malformaciones• CLOROQUINA

Sperber K, Systematic review of hydroxychloroquine use in pregnant patients with autoimmune diseases. PediatrRheumatol J 2009;7: 9.

ESTEROIDES

• LIMITADA DURANTE EL EMBARAZO• Altas dosis: DM, THE, RPM. • Metilprednisolona• Cursos Cortos

Adaptado: Lateef A., Petri M., Managing lupus patients during pregnancy, Best Practice & Research Clinical Rheumatology 27 (2013) 435–447

ANTIPLAQUETARIOS Y ANTICOAGULANTES

• ASPIRINA• HBPM • Enoxaparina: 0,6-0,7mg/kg• Antecedente de TVP, eventos arteriales

(1mg/kg)

ANTIHIPERTENSIVOS • Labetalol, alfametildopa, Nifedipino.

SEGUIMIENTO

SEGUIMIENTO

• DOPPLER FETOPLACENTARIO

• VIGILANCIA TENSION ARTERIAL

• PROTEINURIA

RIESGOS FETALES Y MATERNOS EN LUPUS

REVISION CLINICA

• Reumatólogo: 4-6 semanas.

La frecuencia si hay actividad lúpica o crisis.

Obstetra: • Mensualmente hasta

la semana 20• ≥ 20 ss cada 2 semanas• ≥28 ss cada semana

ESTUDIOS

• Cada visita: CH, acido úrico, BUN, Cr, electrolitos, Función hepática, pdo, depuración de creatinina, niveles de complemento

• US: ecografía temprana para calculo EG.

• Ecografía detalle 16-20 ss

• Valorar crecimiento fetal cada 4 semanas

• Monitoria fetal semanal después de semana 28.

MONITOREO ESPECIFICO

• Ac anti Ro (+): Ecocardiograma fetal entre la 16-26 ss, luego cada 2 semanas hasta el parto.

• Preeclampsia: Arteria uterina semana 20Estudio doppler de arteria umbilical semanal después de 26ss • RCIU: Control del crecimiento por US Monitoreo fetal

Adaptado: Lateef A., Petri M., Managing lupus patients during pregnancy, Best Practice & Research Clinical Rheumatology 27 (2013) 435–447

VIGILANCIA EN EL POSPARTO

• ANTICOAGULACION HASTA 6 SEMANAS POSPARTO

• PLANIFICACION FAMILIAR

• INICIO TEMPRANO DE HBPM

Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (9th Edition). Chest 2012; 133

• Informar el alto riesgo• Equipo multidisciplinario• Consulta preconcepcional • Monitoria especifica con Ac antifosfolipidos, anti Ro (+)• Terapia segura y apropiada durante actividad lúpica• Planificación Familiar

CONCLUSIONES

GRACIAS