rickettsiosis 1

7/22/2019 Rickettsiosis 1

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Enfermedades Infecciosas y Microbiologa, vol. 30, nm. 1, enero-marzo 2010 25

Fecha de aceptacin: agosto 2009

RICKETTSIOSIS.HISTORIA Y ACTUALIDADESENF INF MICROBIOL 2010 30 (1): 25-31

Rickettsiosis.Historia y actualidades

Mnica Cecilia Mercado Uribe*

Rickettsiosis. History and up-to-date

Resumen

En el presente artculo se revisa la historia y factores de riesgo de un grupo de enfermedades denominadas ric-kettiosis; se describen sus presentaciones clnicas y los avances de su tratamiento. En la historia de la humanidadestos padecimientos han ocupado un papel importante; en la actualidad debe considerarse que resurgieron, por loque sin duda encontraremos presentaciones clnicas y patgenos nuevos.

Los nuevos brotes epidmicos de rickettsiosis en todo el mundo han permitido identificar la epidemiologay presentacin de estos cuadros clnicos, y con ayuda de las nuevas tcnicas moleculares, describir la filogenia deestas bacterias, cuyo manejo implica un aislamiento muy difcil y alto nivel de seguridad.

Aunque en la mayora de las unidades hospitalarias nacionales no se cuenta con medios de identificacinmoleculares, el conocimiento prctico de la descripcin clnica y su relacin con vectores, aunado a pruebas detamizaje, puede ser de ayuda para el clnico, pues esta sospecha diagnstica disminuira el riesgo de muerte delpaciente.Palabras clave:rickettsias, brotes epidmicos, vectores

Abstract

The present article reviews the rickettsiosis group of diseases history and risk factors, as well as describes its

clinical presentations and treatments updates. This illness have had a major role in human history, and today mustbe regarded as a re-emerging disease, which will undoubtedly find new clinical presentations and pathogens.

New outbreaks throughout the world have identified its new epidemiology and clinical presentations, andwith the help of new molecular techniques have been able to describe the phylogeny of these bacteria, whichmanagement implies a very difficult isolation and a high level of security.

Although most of the national hospital units dont have the molecular means of identification, practicalknowledge in the clinical illnesses and their relationship with vectors coupled with screening tests could behelpful for the clinician, because this diagnostic suspicion could reduce the risk of patient deaths.Keywords:rickettsia, outbreaks, vectors

*Infectloga Pediatra, Maestra en Ciencias con Orientacin enPediatra, Mdica Adscrita al Departamento de Infectologa Pedi-trica del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, Guadalajara.Correspondencia:

Calle Coronel Caldern 777, Torre de Especialidades, piso 10,

Infectologa Peditrica, colonia Alcalde Barranquitas, Centro, C.P.44280, Guadalajara, Jal.Tel: (33) 36-14-76.45, 36-14-55-01, ext. 205.Fax: (33) 36-58-09-90.E-mail: [email protected]

Introduccin

La participacin en la historia de la humanidad de las antropo-zoonosis, que abarcan los grupos de fiebres manchadas y tifo,han mermado la vida de ms seres humanos que las guerras.1

Las primeras descripciones de tifo son tan antiguascomo la de la plaga de Atenas; en el siglo XIII, durante la con-

quista de Granada, se le llam tabardillo, y caus una morta-lidad muy alta. En Amrica, pudo existir antes de la conquista,pues se han encontrado en Per piojos en momias.2

La propagacin del tifo de Chipre a diferentes lugares deEuropa coincidi con otra epidemia en la Nueva Espaa,


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ACTUALIDADES

conocida como cocolistle, hacia 1530. Las siguientesepidemias, conocidas como matlazahuatl, en 1575, 1576y 1577 afectaron de principio a la poblacin mexicana in-dgena, pero conforme avanzaron, hicieron vctimas a laspoblaciones mestizas, criollas y de clase acomodada. Has-ta la primera mitad del siglo pasado se le relacionaba conlas variaciones de los vientos, la suciedad y la infestacin

de piojos entre los indgenas.3En total, cobr alrededor denueve millones de muertes.

Durante las guerras napolenicas, en 1812, ocurriun devastador brote de tifo que mat a alrededor de 700000 personas. Ms adelante, se disemin de Serbia al cen-tro de Europa durante la Primera Guerra Mundial, y despusde la Revolucin bolchevique, a Rusia, donde se estima quealrededor de 25 millones de personas contrajeron la enfer-medad, de los cuales murieron tres.

El tifo fue motivo de investigacin por parte de loscientficos nazis, y provocaron la infeccin en 600 prisio-neros de campos de concentracin para evaluar el efectoteraputico del fenol o la vacunacin, en vano.

Se present de nuevo en la guerra civil de Burundide 1997, asociado a dolor abdominal, y se le denominsutama. Se contagiaron ms de 45 000 personas, y lamortalidad ascendi a 15%.2

Las rickettsias son bacilos Gram negativos cortos eintracelulares, pertenecen a la familiaRickettsiceae,gnero

Rickettsia.Edward Maxey las describi por primera vez co-mo caso de fiebre manchada en 1899 y en 1906, Howard T.Ricketts report la funcin de la picadura por vectores enla transmisin deRickettsia rickettsi.4

En Mxico, el estudio del tifo estuvo a cargo delDoctor ngel Gavio, parte de la ciencia de punta a prin-cipios del siglo XX. Casi a la par con los estudios del Ins-tituto Pasteur, el Doctor Gavio logr la reproduccin del

tifo en mltiples especies de monos originarios del pas.Su tcnica le permiti mantener bajos los costos de susinvestigaciones.5

Hasta la primera mitad del siglo pasado, las infeccio-nes por rickettsias incluan a Coxiella burnetti, agente de lafiebre Q; se conocan y asociaban a infecciones en seres hu-manos alrededor de 11 especies patgenas de rickettsias.

A partir de la introduccin de tcnicas moleculares,la taxonoma basada en la deteccin de cinco genes rickett-siales, entre ellos 16S rARN,excluy a C. burnetti yOrientiatsutsugamushi, agente del tifo de las malezas predominan-te en Japn.6,7En 2005 se identificaron nuevas especiesde rickettsias asociadas a fiebres manchadas, y a partir de

estas observaciones se estudiaron los ciclos de vida bacte-rianos y sus huspedes vertebrados e invertebrados.4

Factores de riesgo

Existen reportes de personas que desarrollaron casos clni-cos de tifodurante actividades de cacera por contacto conzarigeyas, ardillas voladoras, tlacuaches y venados de colablanca parasitados con garrapatas.Por otro lado, se observaque los viajes a regiones africanas son factor de riesgo paraeste tipo de infecciones.8,9,10En tales casos, las personas

rara vez recuerdan haber sentido picaduras o prurito, y elevento del contacto con el vector pasa inadvertido.En algunos estados de la Repblica Mexicana, comoSinaloa, Nuevo Len y Coahuila, desde 1985 se reportaao tras ao la presencia de tifo endmico, o murino, yfiebre manchada; en Jalisco, el reporte de un caso de tifoepidmico en un nio durante 2006, puso en alerta a los

mdicos para considerar al tifo endmico una enfermedadre-emergente.11,12,13

Los factores de riesgo a muerte por tifo son edad avan-zada, intervalo mayor de cinco das del inicio de tratamiento,alcoholismo crnico, inmunosupresin, deficiencia de gluco-sa 6-fosfato deshidrogenasa, enfermedades hematolgicas(hemoglobinopatas), insuficiencia renal, hipoalbuminemia,hiponatremia, hipopotasemia, inicio tardo del tratamiento ytrimetoprim/sulfametoxazol.12

Fisiopatogenia

El periodo de incubacin de las rickettsiosis suele ser de14 das tras la inoculacin ya sea por picadura del vector, elcontacto con aerosoles de material infectante o la contami-nacin conjuntiva con heces de pulgas (Xenopsylla cheopis),parsitos de ratas, perros y gatos domsticos, liebres, ardillasvoladoras y zarigeyas, entre otros mamferos.14,15

En Mxico, un estudio determin la prevalencia deperros domsticos parasitados con garrapatas transmisorasde rickettsias en Cuernavaca, Morelos, y en todo el ao seobservaron cifras de 12 a 27% de perros parasitados, conpicos de marzo a noviembre, de forma que tambin existela posibilidad de infeccin en reas urbanas. Las nuevasespecies de rickettsias responsables de casos de fiebre

manchada tienen como reservorio las garrapatas.16,17,18

Desarrollo y multiplicacindel agente

Las rickettsias infectan y se multiplican en todos los rga-nos de sus huspedes invertebrados. Infectan los ovariosy los oocitos, que pueden ser infectivos en las subsecuen-tes etapas de vida. Por medio de las glndulas salivares delas garrapatas, transmiten la enfermedad a sus huspedesvertebrados durante la alimentacin. Las bacterias ganan ac-ceso a las clulas del husped por endocitosis; a travs de

movilidad mediada por actina, invaden las clulas endotelia-les adyacentes para evitar el sistema inmune humoral.19

Rickettsia rickettsiiactiva kalikrena y sistemas de ki-nina, con lo que causa coagulacin local. El interfern gamay el factor de necrosis tisular alfa activan linfocitos T y clu-las naturales asesinas, como mediadores de la respuesta alas rickettsias.18 El incremento de la permeabilidad vascularse manifiesta comorashhemorrgico, perturbacin respi-ratoria, hipopokalemia, falla renal y defectos neurolgicosdiversos (fotografas 1 y 2). La naturaleza de la vasculitis yel grado de trombosis y necrosis varan de acuerdo con laespecie de rickettsia.20


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Mercado Uribe RICKETTSIOSIS.HISTORIA Y ACTUALIDADES

Fotografa 1Paciente con tifo epidmico,rash petequial

y conjuntivitis hemorrgica. Fuente:

Doctora Mnica Mercado.12

en ciertas condiciones, como falta de tratamiento de unepisodio agudo y hasta 20 aos despus, la enfermedadpuede ocasionar una recada (enfermedad de Brill Zinsser).Es probable que la patogenia tenga que ver con una falladel sistema inmunitario.17 El cuadro clnico es muy similar atifo murino, pero la diseminacin es mayor porque el piojocorporal vive en la ropa del enfermo. Las alteraciones de la-

boratorio ms frecuentes son hepatolisis moderada, de 70 a95%, alteraciones de la coagulacin discretas a moderadasy trombocitopenia.6La elevacin de inmunoglobulinas M yG tiene en este periodo un importante papel para detectarla infeccin (cuadro 1).20 De 1974 a 2002 se registraron ennuestro pas 37 casos en los que se asoci la enfermedada ardillas voladoras; en Mxico, podemos encontrarlas enreas montaosas desde Tamaulipas hasta Chiapas.25

Cuadro 1Hallazgos clnicos de tifo epidmico

Fotografa 2Conjuntivitis hemorrgica en paciente peditrico con

serologa positiva deRickettsia prowasekii. Fuente:

Doctora Mnica Mercado.12

Signos y sntomas

En casos graves, el padecimiento se acompaa de mani-festaciones neurolgicas, sordera, convulsiones, hemiple-ja, insuficiencia respiratoria y renal, miocarditis y necrosisde reas distales, como dedos de manos y pies, lbulos deodos y genitales externos.21,22,23,24Se observan hepatome-galia y esplenomegalia en 30 a 35% de los casos.Las enfermedades producidas por agentes rickettsiales abarcan:Tifo epidmico. Se le relaciona con el piojo corporal;

Cuadro 2Manifestaciones clnicas de tifo murino

Sntomas

Fiebre

Cefalea

Manifestaciones abdominales

Escalofros

Hepatomegalia

Exantema

Confusin

Tos

Convulsiones

Conjuntivitis

Ictericia

%

100

70 80

31 80

60 82

13 24

2 70

2 8

35 80

4

45 53

3 17

Sntomas

Fiebre

Artralgias

Malestar

Nuseas

Cefalea

Vmito

Mialgias

Dolor lumbar

Anorexia

Dolor abdominal

Escalofros

Rigidez de nuca

%

98

72

89

66

87

54

81

53

81

51

81

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ACTUALIDADES

Tifo murino o endmico. Causado porR. tiphy, es fre-cuente en pases templados de mayo a octubre. Hay reportesen Mxico en los estados de Jalisco, Coahuila, Durango, SanLuis Potos, Sinaloa, Veracruz, Estado de Mxico y Oaxaca.Las manifestaciones clnicas en adultos aparecen en el cua-dro 2. Es difcil encontrar series de reportes en poblacinpeditrica; las diferencias radican en los primeros sntomas,

que se reportan como fiebre en 100%:rash,57% en nios yhasta 70% en adultos.26En nios, los hallazgos de laboratorioson anemia, leucopenia, leucocitosis, elevacin de enzimashepticas, hipoalbuminemia y trombocitopenia.27,28Los bro-tes de tifo murino en Hawaii, Espaa, Portugal, Argelia, Texasy Maldivias han despertado el inters en esta enfermedadre-emergente.15,22,29,30,31,32

Fiebre manchada de las Montaas Rocosas.Las especies de garrapatas Rhipicephalus sanguineus, D.andersoni e Ixodes dentatus, vectores transmisores de R.

rickettsii, provocan una enfermedad febril con erupcinpurprica de piel, acompaada de mialgias, cefalea y lesio-

nes necrticas. Las formas graves presentan adems fallarenal, edema perifrico, hipovolemia, delirio, convulsionesy coma, trombosis, pericarditis y mortalidad de 10 a 25%.En Mxico, es endmica en los estados de Coahuila y Sina-loa, con brotes de 30 a 40 personas por ao.28

En las ltimas dos dcadas se han descrito nuevos brotesde infecciones producidas por agentes rickettsiales:

Fiebre manchada oriental o japonesa (Rickettsia ja-ponica), de la que desde 1984 se han reportado 30a 40 casos al aoFiebre de Aztrakhan(R. conorii,subespecie Caspia),detectada en 1970 en el rea del mar Caspio. En

2001 se aisl de soldados y perros en KosovoAmbas fiebres se acompaan de un rashmaculo-papular en 94% de los casos, de una mancha negra(tche noire) en 23%, y de conjuntivitis en 32%

Rickettsia africae(fiebre por garrapata africana)Rickettsia honei(fiebre manchada de las islas Flin-ders)

Rickettsia sibirica, subespecie Mongolotimonae.Fiebre manchada de Siberia y Mongolia. Se encon-tr tifo de Siberia (1934), de 1979 a 1997 (23 891casos) en China y Europa como subespecie de R.

mongolotimonae

Fiebre del Mediterrneo (R. conorii, R. conorii, sub-especie Israelensis), descrita en 1910, endmica de

Portugal y FranciaRickettsia slovacaEn Mxico, los reportes de casos de fiebres man-chadas se haban restringido a Rickettsia rickettsiiy prowasekii, pero en el estado de Nuevo Len,durante 2006 se obtuvieron 25.5% de anticuerposcontra rickettsias del grupo tifo, 16% de los cualespertenecieron a la especieRickettsia parkerii a partirde 345 sueros de pacientes con un sndrome seme-jante al dengue. La caracterizacin del ADN identific

Rickettsia prowasekii como agente causal33

Se ha encontradoRickettsia felis,otra especie trans-

mitida por pulgas de gato y perro, en ms de 20 pa-ses, entre ellos Mxico (cinco casos) desde 2000,lo que sugiere una amplia distribucin de otrasespecies de rickettsias en nuestro territorio an noidentificadas33,34

Diagnstico precozy tratamiento oportuno

Algunas herramientas diagnsticas son:

Reaccin de Weil-Flix, que determina de formacruzada los anticuerpos de rickettsias midiendoanticuerpos para antgenos deProteusOX 19, msde 1:160 en casos de epidemia y ms de 1:320 encasos aislados. Podemos suponer una reaccincruzada con rickettsias, pues casi todos los agen-tes rickettsiales tiene eptopes comunes en los

lipopolisacridos que reaccionan con la IgG e IgMde la mayora de los sueros de pacientes con fiebremanchada35

La serologa, que hoy en da es el mtodo diagnsti-co ms utilizado; incluye inmunoensayo enzimtico,inmunofluorescencia indirecta, inmunoperoxidasaindirecta y aglutinacin en ltex. La infeccin debeconfirmarse mediante elevacin de cuatro vecespor arriba del ttulo de IgM para rickettsias con elmtodo de micro-inmunofluorescencia (MIF), quepresenta una sensibilidad de 84 a 100% y una es-pecificidad de 99 a 100%. Su limitacin son lasreacciones cruzadas con los diferentes biogruposde rickettsiasPara identificar especficamenteRickettsia prowase-kiihay tcnicas con anticuerpos monoclonales desensibilidad de 91%. Una segunda determinacinde anticuerpos IgM, despus de 7 a 21 das, y sies posible una tercera muestra entre la tercera y lacuarta semanas, confirman la infeccin36,37,38,39

Debido a que el cultivo de las rickettsias se conside-ra de seguridad alta, se emplean cultivos celularesen varios tipos de tejidos animales y fibroblastos depulmn de embrin humano40

Los procedimientos de cultivo rpido shell vial noson muy comunes, pero en el futuro sern herra-mientas esenciales para el tifo epidmico4,41,42

La inoculacin en ratones lactantes para identificardespus bacterias en frotis teidos por giemsa, Mac-chiavello, Ruiz Castaeda o Gimnez, o la biopsia delesin vascultica con tincin por inmunofluorescen-cia de las bacterias, son otras opciones42La reaccin de polimerasa en cadena (PCR) tieneuna sensibilidad de 50% en tejido de biopsia, y laPCR anidada, de 100%20

La utilidad de los estudios genmicos, que per-miten comparar secuencias entre especies al dis-criminar el origen ambiguo que otros mtodos noidentifican. La PCR amplifica secuencias a partir de

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especmenes clnicos o de piojos corporales parasu diagnstico.43Otra ventaja de las herramientasmoleculares es la posibilidad de discernir las rela-ciones familiares y la necesidad de reagrupar lasespecies para identificar nuevos agentes que antesno se consideraban patgenos44

Tratamiento

Las rickettsias son resistentes a cefalosporinas, aminoglu-csidos y penicilinas; los antibiticos con sulfas no soneficaces y pueden exacerbar las fiebres manchadas. El tra-tamiento con tetraciclina o cloramfenicol se origin por lanecesidad de las rickettsias de sintetizar protenas OmpB,responsables de la virulencia de la bacteria y de la formacinde su membrana celular a partir del sitio de unin Ku70, liga-sa receptora para clulas husped.45

El tratamiento primario es con doxiciclina oral4 mg / kg / da, en dos dosis: para nios con peso menor

de 45 kg se recomiendan 2 mg / kg, dos veces por da. Laduracin del tratamiento es de 7 a 10 das, o ms de tresdas luego del cese de la fiebre.22Aunque no se recomien-da para nios menores de nueve aos, el tratamiento unavez al da por periodos cortos de 6 a 10 das puede no tenerefecto importante en el esmalte dental. Una opcin parapacientes alrgicos a doxiciclina es cloramfenicol oral o in-travenoso de 50 a 100 mg / kg / da, en tres dosis.17,46,47

Hace poco se efectuaron estudios abiertos en elgrupo de las fiebres manchadas que compararon doxicicli-na con azitromicina; no se observ superioridad de ningnantimicrobiano en eficacia ni en eventos adversos. La roxitro-micina oral, 10 mg / kg / da, en dos dosis por 10 das para eltratamiento de tifo de los matorrales ha presentado buenosresultados,48 mejores que doxicilina con rifampicina.49Parael grupo tifo, son eficaces azitromicina oral, 5 mg / kg, unavez al da,50o 7 das con claritromicina oral, 10 mg / kg /da.

Los pacientes que iniciaron terapia durante los prime-

ros 5 das de la enfermedad suelen tener mejor pronstico,pero no debe descuidarse el estado hdrico y de coagulacin.Los corticoides y quinolonas son tema de polmica.4,6

Histricamente, las vacunas paraR. prowazekiiutili-zaron antgenos vivos yrickettsias inactivadas, que en partecumplan su funcin pero se acompaaban de reaccionestxicas indeseables y dificultades en la estandarizacin. Se

introducir en plsmidos la secuenciacin genmica deprotenas con potencial inmunognico e inmunoprotector,basada en los genes del agente para la invasin (invA),divisin celular (fts),secrecin de protenas (secgen)y devirulencia (ompAy ompB,virBgen familiar, cap,tlyAy tlyC)por medio de PCR del sistema GatewayTMy sus productospara producir una vacuna con 24 genes amplificados deR.

prowazekii,de los cuales 15 irn a un vector de clonacinen un intento por proteger a poblacin vulnerable.51

Discusin

En la mayora de los casos, la prevencin depende de unacultura de proteccin ante los riesgos; la vestimenta decolores claros y brillantes facilita la visibilidad de posiblesvectores, y los pantalones y botas, adems de repelentescontra insectos y el retiro e inspeccin corporal tras unaexposicin, disminuyen el riesgo de infeccin.45

Es importante desparasitar los contactos dondeocurre la infeccin y considerar la dosis nica de doxicicli-na (200 mg) para tratar tanto estos como los residentes dereas infectadas, as como personal mdico que atiendalos casos.52

El cambio climtico y el aumento de temperatura ypluviosidad en nuestro pas puede incidir en un incremento

de la transmisin de estos padecimientos a humanos des-de reservorios animales, como perros y gatos domsticos,portadores de garrapatas y pulgas de roedores, que tras untiempo de sequa estaran libres de predadores, o luego delluvias abundantes, aumentaran el alimento disponible.53

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