TumoresGerminalesde Testculo

Miguel ngel Jimnez Ros, Mario Solares Snchez, Jorge Martnez Cedillo,Pedro Martnez Cervera, Jos Hinojosa Gmez, Jess Zamora Moreno y Lesbia Rivera Rub

Oncogua: Tumores Germinales de Testculo

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EpidemiologaEl 95% de los tumores testiculares se originan en las clulas germinales y 5% son del estroma gonadal (1).

Los tumores de clulas germinales de testculo son los tumores ms frecuentes en los varones de edad reproductiva entre los 15 a 35 aos. Ocupan el 2% de todas las neoplasias (2).

Tienen 3 picos de incidencia importante; en la infan-cia, en lasedades de los 25 a los 40 aos y a los 60 aos. El factor de riesgo ms importante es la criptorquidia, que se asocia en 2% de los casos. Otros factores que se han encontrado asociados son los relacionados con la orquitis viral por sarampin y la exposicin de la ma-dre durante la gestacin a dietiletilbestrol.

El sndrome de Klinefelter se asocia a tumor germi-nal primario de mediastino.

Sntomas inicialesEl signo caracterstico es el tumor testicular acompa-ado o no de dolor. En ocasiones los pacientes se pue-den presentar con signos o sntomas relacionados a enfermedad metastsica: Tumoracin palpable, masa abdominal, lumbalgia, disnea, tos, hemoptisis, mets-tasis, ginecomastia, etc. Los diagnsticos diferenciales incluyen orquitis, epididimitis o torsin testicular.

DiagnsticoEl diagnstico se establece en base a la sospecha clni-ca, marcadores tumorales, estudios de imagen como USG TAC y tele de trax y se confirma histolgica-mente. Se debe realizar con obtencin del testculo bajo orquiectoma inguinal radical y ligadura del cor-dn espermtico en el anillo inguinal profundo, res-petando as el drenaje linftico. (1)

HistologaSegn la OMS (Organizacin Mundial de la Salud), los tumores germinales se dividen en dos grandes grupos: Seminomas y no seminomas. El 50% de los tumo-res son seminomas puros, el 35% son no seminomas puros y el 15% son mixtos3. Los tumores no semi-

nomatosos incluyen los subtipos histolgicos de senos endodrmicos, coriocarcinoma, carcinoma embrionario y teratoma maduro e inmaduro.

El reporte histolgico de estos tumores deber ser lo ms completo posible, incluyendo el tamao y la extensin de el tumor; presencia o no de invasin vascular y linftica y de neoplasia intratubular (3).

Estudios de imagenEl ultrasonido testicular nos ayudada a identificar la lesin primaria testicular y a determinar las caracte-rsticas de la misma (1).

La TC es el mtodo de imagen ms efectivo para de-terminar enfermedad metastsica retroperitoneal o abdominal. Los tumores germinales tienen una tasa de crecimiento rpido y por lo tanto la TC tiene una vigen-cia de 4 semanas para dictar el inicio del tratamiento en aquellos pacientes vrgenes al mismo (3, 4).

La resonancia magntica (RM) de crneo con gado-lineo se debe realizar en aquellos pacientes con sos-pecha de invasin al sistema nervioso central (4).

La tomografa por emisin de positrones (PET-CT) es til para evaluar la viabilidad de tumor residual posterior a tratamiento con quimioterapia en pa-cientes con tumores seminomatos (4).

Marcadores tumoralesAFP (FP alfafetoprotena)Se eleva en aqullos pacientes con tumores de senos endodrmicos y en carcinoma embrionario.

En un adulto, los valores normales deben ser inferio-res a 15ng/ml (en INCan 8.5 ng/ml). Su vida media es de 5 a 7 das. Nunca se eleva en pacientes con tu-mores seminomatosos puros (1,3,4).

Fraccin beta de gonadotrofina corinica hu-mana FGCHEs una glucoprotena compuesta por dos subunida-des y es producida por clulas de sinciciotrofoblasto.

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Su vida media es de 18 a 36 horas. Se eleva principal-mente en pacientes con coriocarcinoma. En pacien-tes con seminomas puede elevarse a niveles bajos (menos de 100mU) en un 20% de los casos.

DHL (deshidrogenasa lctica)La DHL es una protena que se incrementa con la pro-liferacin y el crecimiento celular. Se eleva en el 60% de los pacientes con tumores no seminomatosos y en el 80% de los seminomas en etapa avanzada (1, 3,4).

Factores de riesgo de recada para etapas clnicas ILos factores de mal pronstico para seminomas eta-pas clnicas I, son el tamao del tumor > 4 cm e inva-sin a la rete testis (5).

En los pacientes con tumores no seminomatosos EC I el factor pronstico ms importante es la invasin vascular y linftica. Los pacientes sin estos factores de riesgo tienen el 30% de probabilidad de tener metstasis a ganglios del retroperitoneo; mientras que en los pacientes con la pre-sencia de estos factores, esta probabilidad se eleva al 50%.

La invasin de la tnica albugnea, tnica vaginal, cordn espermtico, escroto y presencia de carcino-ma embrionario predicen tambin mal pronstico (3, 5). El grupo del consenso internacional de tumo-res germinales clasifica a los pacientes con enferme-dad avanzada en tres grupos de riesgo (Cuadro 1).

TratamientoEl cncer testicular es altamente curable, incluso en etapas avanzadas de la enfermedad. Desde la era del cisplatino, la supervivencia de los pacientes a 5 aos en general es mayor del 90%, mientras que en etapas avanzadas la curacin a 5 aos es de 70 a 80% (1,2).

OrquiectomaLa orquiectoma radical es el tratamiento inicial. En casos en que est comprometida la vida del paciente, se puede iniciar con tratamiento sistmico con qui-mioterapia y/ o radioterapia en caso de estar indicado (seminomas). Es importante realizar marcadores tu-morales antes y despus de realizar la orquiectoma.

SeminomasEtapa Clnica IExisten tres modalidades de tratamiento para pa-cientes con seminoma ECI: radioterapia, quimiote-rapia u observacin.

Radioterapia: se ha empleado como modalidad estndar de tratamiento en varias partes del mundo. Los estudios demuestran que dosis iguales o mayo-res a 20 Gy BED a ganglios paraarticos ofrecen re-sultados semejantes a dosis mayores.Quimioterapia: basada en carboplatino 1 -2 ciclos AUC de 76-8. El porcentaje de curacin con cual-quier modalidad es de hasta un 98% (6-8).Observacin: el porcentaje de recada es de aproxi-madamente 20 al 30%, afectando con mayor fre-cuencia en retroperitoneo con mediana de 12-15

PronsticoBueno

Intermedio

Malo

No seminomaTumor primario testicular o retroperitoneal y sin metstasis viscerales extrapulmonaresAFP < 1 000 g/mlGCH < 5 000 UI/L (1 000g/ml) LDH < 1.5 vecesencima del lmite normalTumor primario testicularo retroperitoneal y sinmetstasis visceralesextrapulmonaresAFP 1 000 y < 1 000 g/ml o GCH 5 000 y < 5000 UI/L o LDH 1.5 y< 10 veces encima dellmite normalTumor primariomediastnico o metstasisviscerales extrapulmonaresoAFP 10 000 g/ml oGCH 50 000 UI/L (10000 g/ml) o LDH 10veces encima del lmitenormal

SeminomaCualquier sitioprimario ysin metstasisextrapulmonaresAFP < 1 000 g/mlCualquier GCHCualquier LDH

Cualquier sitioprimario ymetstasis visceralesextrapulmonaresAFP 1 000 g/mlCualquier GCHCualquier LDH

Ningn paciente seclasica como demal pronstico

Cuadro 1 Clasificacin pronstica del grupo colaborativo

Internacional de cncer de clulas germinales

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meses. La mayora de las recadas se presentan en los dos primeros aos y solo 2 a 5% recurren despus de 5 aos. El seguimiento es una opcin de tratamiento tambin ms costosa, ya que los estudios diagnsti-cos deben ser ms frecuentes.

Seminomas Etapa Clnica IIEn tumores menores de 5 cms la radioterapia es una modalidad que se puede emplear (12-15). Con las mejores tcnicas de radioterapia la super-vivencia libre de recada es de 95% a 6 aos para etapas clnicas IIA y 89% para EC IIB. La supervi-vencia global de ambos es mayor al 95%. La dosis total de radioterapia es de 30-36 Gy. Para pacientes con EC IIB tambin puede emplearse tratamiento con quimioterapia a base de etoposido y cisplatino con o sin bleomicina de acuerdo a la clasificacin de riesgo del consenso internacional (14).

Seminomas Etapa Clnica IIILos pacientes de esta etapa deben manejarse con quimioterapia sistmica. Para los pacientes de bajo riesgo el tratamiento es 3 ciclos de BEP o 4 de EP. Si tienen pronstico intermedio el tratamiento es 4 ciclos de BEP (18).

Tratamiento del tumor residual en seminomaLa reseccin del residual postquimioterapia depen-de del tamao del tumor residual. Si es 3 cms, en la ac-tualidad se realiza PET. En caso de que el estudio sea positivo deber llevarse a reseccin y/o radioterapia. Si es negativo se puede dejar en vigilancia.

Tratamiento de No SeminomasNo seminomas etapas clnicas IEl porcentaje de cura de los pacientes con no semino-ma etapa I es del 95%. El tratamiento de estos pacien-tes en etapa clnica I puede ser: observacin, quimio-terapia en pacientes de alto riesgo y linfadenectoma. La vigilancia estrecha es la alternativa en los pacientes sin factores de mal pronstico. El porcentaje de re-currencia es de aproximadamente 20-30% y el retro-peritoneo es el sitio de mayor frecuencia de sta. El

rescate al tratamiento posterior a una recada en los pacientes con vigilancia es cercano al 100% (17).

En los pacientes con factores de mal pronstico (in-vasin vascular y componente de coriocarcinoma) el riesgo de recada es de 50%. Algunos autores re-comiendan la administracin de 2 ciclos de BEP en este grupo de pacientes (17) pero la vigilancia tam-bin es una alternativa.

Los pacientes que tienen persistencia de los marca-dores tumorales posterior a la orquiectoma muy probablemente tienen enfermedad microscpica y debern ser tratados como etapa avanzada.

El tratamiento con linfadenectoma con preser-vacin de nervios es otra opcin pero el riesgo de complicaciones postquirrgicas como eyaculacin retrograda e impotencia sexual es importante y no elimina la probabilidad de recurrencias en retrope-ritoneo siendo stas de un 10%.

Enfermedad avanzada (EC II-III)Los pacientes de buen pronstico deben recibir 3 ciclos de quimioterapia con BEP (bleomicina, etopsido, pla-tino), o 4 ciclos de EP (etopsido, platino) (18-20). Si hay residual tumoral posterior a la administracin de quimioterapia, se deber realizar reseccin.

En los pacientes de pronstico intermedio o po-bre el tratamiento es 4 ciclos de BEP (bleomicina, etopsido/ cisplatino) (18), posteriormente se lleva a cabo la reseccin del tumor residual solo si se negativiz el marcador tumoral. En caso de que no se haya negativizado, la opcin es el cambio de tratamiento a quimioterapia. Si se tiene persisten-cia de la elevacin de los marcadores tumorales de-ber ofrecerse nuevo esquema de rescate a base de VIP, VeIP, o TIP. Los pacientes que tuvieron buena respuesta a esquemas con cisplatino pueden conti-nuar respondiente entre un 15 a 44%, a dosis con-vencionales. Los esquemas basados en paclitaxel ofrecen excelentes respuestas (50%) para pacientes bien seleccionados y con buen pronstico.

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De acuerdo a la experiencia en el INCan se cuenta con experiencia de utilizar la combinacin de antra-ciclinas con cisplatino como alternativa de manejo.

RadioterapiaSe utiliza en caso de enfermedad metastsica a SNC con ajuste de la dosis diaria para disminuir el riesgo de hemorragia. As como enfermedad metastsica a hueso o mediastino, tambin con fines paliativos y esquemas hipofraccionados.

Referencias1. Bosl GJ, Motzer RJ. Testicular germ-cell cancer. N Engl J Med 1997; 337: 242253 2. Groll RJ, Warde P, Jewett MA. A comprehensive systematic review of testicular germ cell tumor survei-llance. Crit Rev Oncol Hematol (2007) 64:182 197 3. Mostofi FK, Sesterhenn IA. Histological typing of testis tumours. WHO International Histological Classification of Tumours, 2nd edition. Berlin-Hei-delberg-New York- Tokyo: Springer 1998 4. Schmoll HJ, Souchon R, Krege S et al. European con-sensus on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG). Ann Oncol 2004; 15: 13771399 5. Warde P, Specht L, Horwich A et al. Prognostic factors for relapse in stage I seminoma managed by surveillance. J Clin Oncol 2002; 20: 44484452 6. Oliver D, Mason D, Mead G M, von der Maase H, Rustin G J S, Joffe J K, de Wit R, Aass N, Graham J D, Coleman R, Kirk S J, Stenning S P, for the MRC TE19 collaborators and the EORTC 30982 collabo-rators. Radiotherapy versus single-dose carboplatin in adjuvant treatment of stage I seminoma: a rando-mized trial. Lancet 2005; 366: 293-300 7. Powles T, Robinson D, Shamash J, et al. The long-term risks Tumores germinales de testculo of adju-vant carboplatin treatment for stage I seminoma of the testis. Ann Oncol (2008) 19:443447 8. Oliver RT, Mead GM, Fogarty SP, Stenning SP. Radio-therapy versus carboplatin for stage I seminoma: upda-ted analysis of the MRC/EORTC randomized trial (IS-RCTN27163214)). J Clin Oncol (2008) 26. Abstr 1 9. Schmidberger H, Bamberg M, Meisner C et al. Ra-diotherapy in stage IIA and IIB testicular seminoma with reduced portals: a prospective multicenter study. Int J Radiol Oncol Biol Phys 1997; 39: 321326 10. Patterson H, Norman AR, Mitra SS et al. Com-

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EF, AFP, FBGC, DHL :Ao 1 c/2 meses, ao 2-3 c/ 4 meses;ao 4-5 cada 6 meses; despus c/ao RX trax visitas alternas ao 1;despus cada visita TC abdmen/pelvis:Ao 1-2 c/4 meses; ao 3- 4 c/6 meses;despus c/ao.

EF, AFP, BGC, DHL, RX trax:Ao 1-2cada 4 meses,ao 3-5 cada 6 meses; despus c/ao TC abdmen/pelvis:Ao 1 c/ 6 meses; despus c/ao

Vigilancia Carboplatino 1 2 ciclosAUC 7

RT ganglios pararticos20 Gys.

Seminoma EC I

Rx trax AFP, FBGC, DHL TC abdmen/pelvis TC trax si la RXes anormal IRM cerebro si haysospecha clnica Espermatobioscopia yconservacin de semen

EtapicacinSeminoma

Exploracin fsicaUS testicularRX de trax

AFP, FBGCH,DHL

Orquiectomaradical

inguinal

Seminoma

No seminoma

Sospechade tumortesticular

RT ganglios pararticos eIliacos ipsilaterales

35-40 Gys

EF, AFP, BGC, DHL, RX trax:Ao 1 cada 2 meses, ao 2-3 cada 4meses; ao 4-5 cada 6 meses; despuscada ao TC abdmen/pelvis:Ao 1 c/ 4 meses; ao 2 c/6 meses;despus c/ao

Seminoma EC IIa

RT ganglios pararticos eIliacos ipsilaterales

35-40 Gys Quimioterapia:

4 ciclos de cisplatino/etopsido

EF, AFP, BGC, DHL, RX trax:Ao 1 cada 2 meses, ao 2-3 cada 4meses; ao 4-5 cada 6 meses; despuscada ao TC abdmen/pelvis:Ao 1 c/ 4 meses; ao 2 c/6 meses;despus c/ao

Seminoma EC IIb

Anexos Tumor germinal de testculo: Estudios iniciales.

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Etapicacin

Rx trax AFP, FBGC, DHL

CT abdmen/pelvis TC trax si la RX es

anormal IRM si hay

sospecha clnica Espermatobioscopia yconservacin de semen

No Seminoma

No SeminomaEC II-III

Riesgobajo

Respuestaincompleta

Respuestacompleta

Respuestaparcial.MT negativos

Reseccin deresidual(es)Tumor viable

Quimioterapia:2 ciclos EP, TIP,

VelP

Quimioterapia: 3 ciclos de BEP 4 ciclos de EP

Riesgointermedio

y altoQuimioterapia:4 ciclos de BEP

Segundalnea

Vigilancia

VigilanciaTeratoma necrosis

EF, AFP, BGC, DHL,RX trax:Ao 1 c/mes,ao 2 c/2 meses,ao 3 c/3 meses,ao 4 c/4 meses,ao 5 c/6 meses;despus cada ao.

CT abdmen/pelvis:ao 1 c/3-4 meses,ao 2 c/3-4 meses,ao 3 c/6 meses,ao 4 c/ 6 meses,ao 5 c/12 meses

EF, AFP, BGC, DHL, RX trax:Ao 1 c/mes, ao 2 c/2 meses, ao 3 c/3meses, ao 4 c/4 meses, ao 5 c/5 meses;despus cada ao CT abdmen/pelvis:ao 1 c/3-4 meses, ao 2 c/3-4 meses, ao 3c/6 meses, ao 4 c/ 6 meses, ao 5 c/12 meses

VigilanciaNo seminoma EC I

Quimioterapia:4 ciclos de cisplatino/etopsido

EF, AFP, BGC, DHL,RX trax: ao 1 c/2meses; ao 2 c/3 meses;ao 3 c/4meses;ao 4 c/ 6 meses;despus c/ao TC abdmen pelvisao 1 c/ 4 meses;ao 2 c/ 6 meses;despes c/ao

Respuestacompleta

Respuesta parcial,MT negativos

< 3 cms

> 3 cms

PET/CT

SeminomaEC IIc-III Vigilancia

Vigilancia

Vigilancia

Radioterapia Ciruga

Negativo

Positivo