revista venezolana - soveuro.org.ve · lamedicina basada en la evidencia como modelo de decisiÓn...

REV VEN UROL •• 5

REVISTA VENEZOLANADE UROLOGÍA

Artículos de Revisión

VARICOCELE EN POBLACION JUVENIL Parte II Revisión de un tema controversial.Julio César Potenziani Bigelli, Silvia Daniela Potenziani Pradella.

LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA COMO MODELO DE DECISIÓN CLÍNICAMario J. Patiño Torres

Trabajos Originales

TRATAMIENTO MÉDICO DE LA LITIASIS URETERAL DISTALGrillo E, Rojas L LG, Carvelli F. Chang F, Maita R, Meleán E, Parra G, Páez A, García D, González E, Moreira O, Pardo JM.

INJERTO DÉRMICO CON INCISIÓN DE LA PLACA VS. PLICATURA COMO ALTERNATIVASQUIRÚRGICAS EN LA ENFERMEDAD DE PEYRONIEGerardo Acero Velázco.

DOSIS ÚNICA DE CEFAZOLINA SÓDICA COMO PROFILAXIS EN LA CURA OPERATORIA DEVARICOCELEKenneth J. Palmer-Román, Domingo A. Adriani-Grillo, Rafael Ramírez-Lares, Francisco Fariñas, Rafael E. Sánchez-Salas,José F. Vivas-Arizaleta.

Reportes de Casos Clínicos

REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE FÍSTULA RECTO-VESICALRené Sotelo, Alejandro García, Henry Yaime, Eduardo Rodríguez, Rinci Dubois, Robert de Andrade, Oswaldo Carmona,Alberto C. Stein.

HEMANGIOMA CAVERNOSO DEL EPIDÍDIMO Y DEL CORDÓN ESPERMÁTICO SIMULANDOUN TUMOR TESTICULARTeodoro di Capua, Ana I. Aguilar, Nelson Díaz L, Erick Moreira, José León.

TUMOR FIBROMIXOIDE SARCOMATOSO DE PRÓSTATAGermán Cruz, Francisco Farinas, Ernesto Hernández, Antonio León, Luís López, Kenneth Palmer, Rafael Sánchez.

QUISTE PROSTÁTICO SINTOMÁTICOPedro A. González G. Luis Visbal, Ledy Hernández, José Briceño, Marcos Vásquez, José Álvarez, Lenin Araujo.

TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO DE LA PRÓSTATA. SARCOMA DE EWING / PNETRafael Ernesto Sánchez S, Hernández E, Palmer Román KJ, Cruz G, López L, Sanchez F, León A, Daboín I, Correnti M.

...................................................................................................................................................... 44

............................................................................................................................................. 40

............................................................................................................................................ 34

............... 30

......................................................................................... 9

.............................................................................................................................................. 20

............................................................................ 48

.............................. 53

........................... 51

Información para los autores ........................................................................................................................... 2Junta Directiva ................................................................................................................................................... 3Editorial .............................................................................................................................................................. 7

...................................................................................................................................... 55

2 •• REV VEN UROL

Vol.51 Enero - Junio 2005 INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES

A. La REVISTA VENEZOLANA DE UROLOGÍA esel órgano oficial de divulgación de la SOCIEDAD VE-NEZOLANA DE UROLOGÍA, su publicación es semes-tral en idioma castellano.

B. Los trabajos deberán ser enviados al director de laREVISTA Dr. José Manuel Pardo F., a la sede de la So-ciedad Venezolana de Urología urbanización Los PalosGrandes, Av. Francisco de Miranda, edificio Mene Gran-de, piso 6 oficina 6-4. Chacao. Estado Miranda, Venezue-la. Teléfonos: 2858077/ 2853676 / Fax: 2856240. Debenser en original y copia, además de un disquete con el ar-tículo en formato de Word.

C. Los trabajos no deben haber sido publicados conanterioridad ni presentados simultáneamente en otras pu-blicaciones y una vez aceptados pasarán a ser propiedadde esta REVISTA y no podrán ser impresos sin autoriza-ción.

D. La REVISTA y su Comité Editorial se reservan el de-recho de aceptar o rechazar los originales que considerepara su publicación; así como proponer modificacionesde forma y presentación de los trabajos.

E. La responsabilidad científica y legal que pueda de-rivarse del contenido de los artículos será totalmente ex-clusiva de los autores.

F. Los artículos deben constar de las siguientes par-tes: título, nombre del autor o autores con sus respectivoscargos y dirección para envío de correspondencia; resu-men y palabras clave; cuerpo del artículo, referencias ytablas.

G. El título debe ser corto y relacionarse estrictamen-te al objetivo del trabajo. El manuscrito debe contener unresumen en español, título y abstract en inglés que no ex-ceda las 150 palabras; el resumen debe incluir el objetivodel estudio, materiales, métodos, procedimientos, resul-tados; debe contener una conclusión breve de lo halladoen el estudio.

H. El artículo debe ser redactado en secuencia de: in-troducción, pacientes, materiales y métodos, Resultadosy discusión, extensión máxima de 20 páginas tamaño car-ta doble espacio.

I. Las referencias según las normas de Vancouver. Encaso de revistas: apellidos e iniciales de los autores, ini-ciales del nombre sin colocar puntos; título del artículo,nombre de la revista abreviado; año de publicación se-guido de coma, volumen seguido de dos puntos, páginainicial, guión, página final. En acaso de citas de libros sepondrá el apellido e iniciales de los autores, título de laobra en idioma original, ciudad, casa editora, año, prime-ra y última página.

J. Las imágenes incluidas en cada trabajo deberánpresentarse preferiblemente en original o digitalizadas enuna resolución superior a los 300 dpi. Cada una debeestar identificada con el nombre del trabajo, del autor y elnúmero de gráfico o figura. A éstas debe hacerse clarareferencia en el texto.

Modalidades de contribuciones

•• Editorial: se relacionará a las actividades de la So-ciedad, eventos, información de la publicación; esta pági-na será entera responsabilidad del editor o persona asig-nada para la edición.

•• Trabajos originales: contribuciones de carácter iné-dito en su totalidad.

•• Casos clínicos deben presentarse en forma concreta,no excediéndose de 5 páginas con máximo de 5 ilustra-ciones.

•• Artículos de revisión: son revisiones exhaustivas dediferentes temas con un máximo de 25 páginas a dobleespacio.

•• INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES••


Vol.51 Enero - Junio 2005

REVISTA VENEZOLANA DE UROLOGÍAVol. 51 Enero - Junio 2005

Fundada en 1941

COMITÉ EDITORIAL.Director-editor: DR. José Manuel Pardo.Dr. Teodoro Sucre.Dr. Segundo Ortíz.Dr. Luis Guaiquirian.Dr. Leonardo Borregales.Dr. Alberto Páez.

DIRECTIVA NACIONAL DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE UROLOGÍA. PERÍODO 2002-2004

Presidente: DR. ALESSANDRO COLANTUONO.Vicepresidente: DR. LUIS GUAIQUIRIÁN.Secretario General: DR. JOSÉ MANUEL PARDO F.Secretario de Finanzas: DR. ALEXIS AMARIO.Secretario de Eventos Científicos: DR. FERNÁNDO GIORDANO.Secretario archivo y biblioteca: DR. ALBERTO PÁEZ.Secretario de Relaciones Institucionales: DR. RICARDO MONTIEL.Vocales: DR. ANTONIO LEÓN.

DR. AUGUSTO CORRENTE.DR. JESÚS VIZCAÍNO.DR. FRANCISCO CANONICO.DR. EDUARDO PEÑA.

COMISIÓN DISCIPLINARIA.Principales: DRA. CÁRMEN MARTÍNEZ NATERA.

DR. PAÚL ESCOVAR.DR. NÉLSON MEDERO

Suplentes: DR. ORANGEL TROCONIS.DR. DARIO PISANI.DR. JOHN NOVAO.

COMISIÓN ELECTORAL.Presidente: DRA. ENRIQUE PARRA BERNAL.Secretario: DR. RAMÓN GRANADOS.Vocales: DR. JESÚS VIZCAÍNO.

DR. DOUGLAS LEÓN NATERA.DR. PEDRO SOSA.DR. PEDRO BARBOZA

Director de la Revista y Página WEB: DR. JOSÉ MANUEL PARDO F.

Director del Boletín: DR. RENE SOTELO N.

DIRECCIÓN DE LA REVISTA.Dr. José Manuel Pardo F. Sociedad Venezolana de Urología.Urbanización Los Palos Grandes, Avenida Francisco de Miranda,Edificio Mene Grande, Piso 6 Oficina 6-4. Chacao. Edo. Miranda, Venezuela. Teléfonos: 285.80.77/ 285.36.76. Fax: 285.62.40.

Administración y Distribución: Informe Médico deVenezuela Dirección: Avenida Principal de los Ruices,Centro Empresarial Los Ruices, Piso 5, Oficina 514.Telf: (0212) 232.52.93 / 238.73.76 / 239.00.31 • Cel: (0416) 631.97.08 Fax: (0212) 239.71.29• e-mail: [email protected]. Diseño y diagramación: Marielena Delgado. Telf: (0212) 761.15.24


Vol.51 Enero - Julio 2005

Un cordial saludo a todos mis colegas, los cuales a través de sustrabajos de investigación hacen posible la publicación de este medioque es la Revista de la Sociedad Venezolana de Urología, la cualsirve de escenario a todos aquellos retos que como profesionales nosencontramos día a día en el área de la urología.

Las XI Jornadas Inteseccionales Dr. José Ramón Pacheco Ricci fueron un éxito con el aporte detodos ustedes, de la industria farmacéutica y de equipos médicos, obteniendo una convocatoria de300 urólogos, compartiendo gratos momentos académicos y sociales. Actualmente la JuntaDirectiva se encuentra trabajando arduamente en la organización del XXI Congreso Venezolanode Urología en Puerto Ordaz.

Es grato notificarles que pronto a través la Fundación para el Avance de la Urología, estaremosrealizando un concurso para otorgar becas en pro de desarrollar proyectos de investigación, espe-ramos contar con una buena cantidad de propuestas para así poder colaborar con la investiga-ción en nuestra especialidad.

Quisiera, por último, agradecer a todos ustedes por el apoyo que han brindado a esta nueva JuntaDirectiva durante estos primeros meses de gestión.

Atentamente

Dr. Alessandro Colantuono Presidente


REVISTA VENEZOLANADE UROLOGÍA Revista Venezolana de Urología Vol.51 Nº 1 (2005)

ResumenEl presente artículo de revisión tiene como objetivo mencionar aspectos importantes del tema del varicocele juvenil,

pasando por su definición, clasificación, historia, temas controversiales, fisiopatología, factores pronósticos, diagnósti-co, biopsia testicular, indicaciones de cuando estudiar a estos pacientes juveniles, terapias actuales con una extensabibliografía.

Palabras clave: Varicocele juvenil, aspectos controversiales, infertilidad, biopsia testicular.

AbstractThis review article mentions important issues about youth varicocele concerning its definition, classification, history,

controversial issues, pathophysiology, prognosis factors, diagnosis, testicular biopsies, when to study this patients,recent therapeutics and extense bibliography.

Key words: Youth varicocele, controversial issues, infertility, testicular biopsie.

VARICOCELE EN POBLACIÓN JUVENIL. PARTE II Revisión de un tema controversial

Julio César Potenziani Bigelli*, Silvia Daniela Potenziani Pradella **

* Especialista urólogo. Hospital Privado Centro Médico de Caracas. Caracas - Venezuela.** Estudiante de medicina Universidad Central de Venezuela. Escuela Luis Razetti.

Biopsia testicular

El determinar la histología testicular a través de labiopsia tendrá una importancia sustancial, sobre todo encasos de severa oligo-zoo-astenospermia, en aquelloscasos en los que tenemos reducción importante del volu-men testicular (hipotrofia) uni o bilateral, que nos dé laposibilidad de explicar de manera convincente, una posi-ble causa de falla en la obtención de embarazo posteriora la cura de varicocele o una ausencia de mejoría de losparámetros seminales alterados previos a la cirugía. Sino tuviéramos hallazgos histopatológicos nunca podría-mos dar una respuesta convincente a nuestros pacientessobre todo, insistimos, en aquellos casos con oligo-zoo-astenospermia severa.

Marmar (2004) revela que no se vieron efectosadversos en los pacientes con varicocele sometidos a

biopsia testicular y esto sin duda forma parte del estudiode pacientes con varicocele con una o más alteracionesdel espermograma.

Se ha demostrado, desde hace más de 25 años, quelos cambios histopatológicos en las biopsias de pacien-tes con varicocele unilateral, lo podrían presentar porigual los dos testículos, lo que también sería una causapara considerar la corrección bilateral del varicocele auncuando del lado derecho lo tengamos solamente subclí-nico, no palpable y no visible. Sin embargo, hay quedecir que en la mayoría de los casos los cambios histo-patológicos son principalmente del testículo afectadopor el varicocele y de intensidad leve en comparacióncon los adultos (Kass 2001).

Los hallazgos histopatológicos testiculares quepodríamos conseguir en pacientes con varicoceles, son

Artículo de revisión


Vol.51 Enero - Julio 2005 VARICOCELE EN POBLACIÓN JUVENIL

muchos y variados, por lo que la idea de acompañar lascorrecciones quirúrgicas de varicocele; sean unilateraleso bilaterales, con biopsias testiculares no es para nadadescabellada, ya que aquellos pacientes que usualmenteno mejoran sustancialmente sus parámetros seminales, oincluso empeoran, o tienen grandes varicoceles izquier-dos con varicoceles de menor grado del lado derecho enel posoperatorio, se debe principalmente a las caracterís-ticas histopatológicas testiculares que en ese momentopresentan, y esa será la explicación a la mala respuesta ala cirugía o a cualquier forma de terapia. Esto es unaspecto digno de reflexión.

Si pensamos que aproximadamente 80% del volumentesticular es dado por los túbulos seminíferos, cuandotengamos una disminución del volumen testicular por lapresencia de un varicocele afectará sustancialmente lamasa de túbulos seminíferos y por ende, afectará la esper-matogénesis con todas sus consecuencias.

El varicocele ocasionará cambios vasculares como:prominencias endoteliales, fibrosis de la íntima y unaumento de la cantidad de colágeno en la media de venas,vénulas y capilares (Agarwal 1991).

Los hallazgos histopatológicos más usuales son: deten-ción de la maduración en la espermatogénesis, disminu-ción de la espermatogénesis, engrosamiento del epiteliotubular, hiperplasia de las células de Leydig, atrofia delas células de Leydig. El hallazgo de hiperplasia de lascélulas de Leydig es de tal importancia, que se ha compro-bado que su presencia limita el porcentaje de obtención deembarazos de manera dramática. No así la atrofia de lascélulas de Leydig. Habrá esclerosis de la lámina propiaperitubular con pérdida de la laminina y colageno tipo IV(Santoro 2000).

Se ha mencionado muchas veces que lo que hace a unprocedimiento quirúrgico exitoso o no, es la intensidadde los cambios patológicos sobre las células de Leydig osobre las células de Sertoli. Johnson-Agger (1978)aseveraron que los cambios histopatológicos testicularesmejoraban notablemente después de la cirugía de varico-cele, no llegando jamás a la normalidad.

Heinz (1980) hizo biopsias testiculares en jóvenessometidos a cirugía de varicocele y encontró cambiosepiteliales tubulares, cambios histológicos en el compar-timiento intersticial y cambios en los vasos sanguíneos.

Cuando la severidad de los cambios histopatológicostesticulares sobre el epitelio tubular y sobre el comparti-miento intersticial producto del varicocele están muyavanzados, no serán ya reversibles, aunque se haga ciru-gía o cualquier otra forma de terapia.

Diagnóstico

1. Ecografía escrotal simple con transductores de7.5 MHz

Es el estudio más indicado para diagnosticar el vari-cocele, incluso superior al propio examen físico palpato-rio. Los modernos transductores utilizan frecuencias de 1a 10 MHz. Sin embargo, los más empleados en el áreaescrotal son los denominados ultrasonidos de alta resolu-ción con frecuencias de 7.5 a 10 MHz lo que significa lageneración de 7.5 a 10 millones de compresiones de laonda ultrasónica por segundo (Lipshultz 2002). Laecosonografía escrotal nos ayudará en los diagnósticos deafectación infecciosa epididimaria, en la presencia dehidrocele, de hidrocele del cordón, de tumores testicula-res, de granulomas espermáticos posterior a vasectomíasdonde se extravasa el líquido espermático, de quistesepididimarios, de espermatoceles unicados en la cabezaepididimaria y por supuesto, en confirmar la hipotrofia oatrofia de uno o ambos testículos. En referencia a losvaricoceles subclínicos es importante aclarar que noimporta el tamaño de los mismo, ya que puede habervaricoceles pequeños que no se puedan palpar (subclíni-cos) y que causa un deterioro significativo en los patro-nes del espermograma, por lo cual el diagnosticarlos conecosonografia resulta de suma importancia, así como convenografía, eco doppler, termografía y estudios conradionucleidos.

2. Ecosonografía-DopplerEl criterio diagnóstico es cuando se consiguen venas

escrotales de más de 3 mm de diámetro, con o sin manio-bra de Valsalva y con o sin reflujo. Los criterios que seutilizan para determinar que podría haber varicocele son:más de 3 venas dilatadas, venas de 2 a 3 mm de diámetrocon reflujo y venas más grandes de 2 mm en reposo conun aumento de diámetro mayor de 0.5 mm con maniobrade Valsalva. Y el criterio de no haber varicocele es tenervenas no mayores de 2 mm en reposo.

La econografía Doppler es útil en casos dudosos conlos métodos convencionales, lo cual sucede en rarasocasiones. Diagnosticará el reflujo venoso tanto desde elpunto de vista auditivo como impreso en el polígrafo, en


Vol.51 Enero - Julio 2005JULIO C. POTENZIANI B. Y COL.

versión blanco-negro o en color. Podríamos utilizarlo encasos de varicocele subclínico que no sea muy claro en laecosonografía escrotal simple con transductores de altaresolución (6.5-7.5-10 MHz), y en casos donde se sospe-che un varicocele bilateral y en casos donde el joven tengavaricocele izquierdo grado III, pero que no se logre demos-trar con la ecosonografia escrotal estándar (Cayan 2001).

Hay autores que no creen en la absoluta especificidady sensibilidad del eco Doppler para el diagnóstico devaricocele, ya que, por ejemplo, Hirsch (1992) demostróque cuando el paciente realiza un esfuerzo (Valsalva) seproduce un reflujo doppler-positivo en el 83% en la venaespermática izquierda y en 59% en la vena espermáticaderecha en un estudio que comprendía 118 pacientes sinvaricocele clínicamente diagnosticable. Aún más, cuandoel estudio Doppler fue comparado con la venografíaespermática izquierda, resultó poco útil en distinguirentre venas espermáticas competentes e incompetentes.

3. Termografía escrotal Es un estudio utilizado ocasionalmente, para confir-

mar la presencia de un varicocele subclínico, para hacerel seguimiento de un caso clínico, o para detectar recu-rrencias posquirúrgicas. No está disponible de maneramasiva y sobre todo, tendrá utilidad solamente en casosde varicocele unilateral. Gat (2004) refiere que la termo-grafía es más sensible y precisa que el ultrasonido-Doppler y recomienda que pudiera ser utilizado comoprueba de tamizaje poblacional como modalidad única enhombres infértiles.

4. Venografía Es el método más objetivo de diagnóstico de varico-

cele, pero es también el más invasivo y más costoso, porlo cual no ha tenido arraigo en la mayoría de los urólo-gos, aparte de necesitar de radiólogos intervencionistasmuy experimentados. Se utiliza cuando al paciente se leva a realizar una embolización como opción terapéutica.Útil en casos de recurrencia posquirúrgica del varicoceley donde resulte imprescindible saber si hay una venaalterna que no se ligó.

5. Gammagrafía escrotal con radionucleidosTendrá aplicación solamente en casos de varicocele

unilateral y tiene un alto porcentaje de falsos negativos.Minayoshi(2001) correlacionó la hemodinámica de losvaricoceles del lado izquierdo con espermatogénesisposvaricocelectomía. Llegando a conclusiones no sustan-ciales y que no han sido reproducidas de manera masivapor otros investigadores.

6. EspermogramaDe difícil obtención en adolescentes. En etapas pube-

rales precoces los espermatozoides no se consiguen en elestudio seminal, pero a los 2-3 años del comienzo de lapubertad ya los parámetros seminales serán iguales a losque muestran los hombres adultos.

Chevall-Purcell (1992) recomiendan no confiarse enparámetros normales de un varicocele de un adolescente,ya que el mismo podría deteriorarse y mostrar parámetrosseminales bastante alterados con el correr del tiempo, porlo cual, es importante hacer espermogramas periódica-mente en pacientes bajo estudio por varicocele y/o porinfertilidad.

Indicaciones de estudio y tratamiento en jóvenescon varicocele

El único gran objetivo que persigue el tratamiento delos jóvenes con varicocele es preservar y/o mejorar sufertilidad, preservando lo mejor posible la función testicu-lar, eliminado el varicocele y tratando de tener el menorporcentaje de complicaciones posibles (Cayan 2002).

Tomando en cuenta muchos aspectos de los hallazgosclínicos, hallazgos histopatológicos sobre el testículo,antecedentes familiares directos, antecedentes de enfer-medades del área genital, de antecedentes quirúrgicos,antecedentes clínicos de laboratorio, pruebas funcionaleshormonales, se han colocado las indicaciones abajo indi-cadas.

1. Disminución del volumen testicular identificadocon ecosonografía escrotal y comparado con patrones otablas de crecimiento testicular para la edad del paciente.Incluso, según Kass, el varicocele en los adolescentesinduce disminución del volumen tanto del testículo dere-cho como del testículo izquierdo.

Aún más, Akbay (2000) demostró en un estudiorealizado en Turquía, la relación del varicocele con laatrofia testicular y refirio que por debajo de los 11 añosninguno de los niños por ellos tratados tuvo atrofia testi-cular aun teniendo varicocele. Entre 11 y 14 años comen-zó a presentarse la atrofia en 7,3% y aumentó a 9,3% enadolescentes entre 15 y 19 años, por lo cual, podríamosinferir, que deberíamos operarlos antes de la edad de 15años para no conseguirnos con atrofia testicular, quepudiera en última instancia no ser reversible.



2. Cambios en la consistencia del testículo (reblande-cimiento). Un excelente trabajo publicado en el Journalde Urologia Cayan (2002, 2004) refiere que todos susniños estudiados antes y después de la cura de varicoceleadquirieron una firmeza o consistencia normal de sustestículos después de la cura de varicocele.

3. Parámetros seminales alterados en variadas formas(según Pryor 1996), al menos 2 espermogramas conanormalidades persistentes en contaje, motilidad ymorfología). Como en el contaje por ml (concentración),contaje total (concentración x ml del eyaculado), movili-dad del espermatozoide, velocidad del espermatozoide,traslación del espermatozoide, cantidad de espermatozoi-des vivos o muertos, morfología espermática, y la presen-cia de sedimento espermático infeccioso. Lipshultz (1977,2002) confirma que en 50-80% de los casos habrá unamejoría de los parámetros seminales posterior al trata-miento quirúrgico y 30 a 40% de los pacientes tendránembarazos en sus parejas posterior a la cura quirúrgica devaricocele.

Recientemente Cheval (1992) publicó un trabajo degran importancia, ya que afirma que 77% de hombres quetenían parámetros seminales normales y tenían varicoce-le no tratado, desarrollaron alteraciones seminales sobretodo en su contaje, y 88% desarrollaron alteraciones de lamovilidad espermática, lo cual hace deducir, que aquellospacientes con varicocele y espermogramas normales nosiempre mantendrán estos patrones, lo cual es útil encasos de hombres con infertilidad secundaria, es decirque ya habian tenido hijos y tienen varicocele en suexamen físico. Lo que puede haber originado en el tiem-po alteraciones sustanciales en los parámetros seminalesde contaje total, densidad espermática, movilidad, trasla-ción y morfología.

4. Antecedentes de biopsia testicular con afectaciónde la espermatogénesis (indicacion no usual).

5.Varicocele grado III unilateral o bilateral.

6.Varicocele bilateral.

7.Varicocele(s) sintomático (molestia escrotal). Causamuy debatida en el mundo entero.

8.Varicocele subclínico con parámetros seminalesafectados en cualquier grado.

9. Antecedentes familiares de infertilidad con o sinantecedentes de varicocele en la familia.

10. Antecedentes del padre o del hermano con varico-cele (Coleman 2001).

11. Haber tenido enfermedades del área seminalcomo, infecciones bacterianas, ITS, enfermedades virales(orquitis urliana-parotiditis), traumas escrotales-testicu-lares, antecedentes de criptorquidia operada en la infan-cia, antecedentes de testículos retráctiles por reflejoscremastéricos intensos, práctica de deportes de altoimpacto. Tener hábitos tabáquicos y o hábitos de drogas.

12. Test de estimulación GnRH supranormal.

13. Razones exclusivamente cosméticas: al pacientele molesta verse el abultamiento en la parte superior de suescroto.

Las alteraciones histológicas de las células de Sertolidel epitelio germinal y del intersticio con énfasis en lascélulas de Leydig, así como en la barrera hemato-testicu-lar, son aspectos fundamentales que deben estar en lamente del urólogo, ya que sin duda, la frase de Kass entraplenamente en vigencia y refuerza lo dicho anteriormen-te (1994).

Tratamiento

El manejo del varicocele consiste básicamente eninterrumpir el reflujo sanguíneo a través de la vena esper-mática. Esto se consigue con cirugía en diferentes nivelesy abordajes, con técnicas microquirúrgicas o las clásicas,con procedimientos laparoscópicos o con técnicas deangioembolización.

El tratamiento del varicocele detendrá sus efectosnocivos sobre la función testicular, y en un alto porcenta-je de casos mejorará la espermatogénesis, así como lafunción de las células de Leydig. Promoverá una esteroi-dogénesis normal en el testículo y ayudará a mantener unnivel de testosterona sérica normal. Mientras mayor seael varicocele reparado mayor será también la mejoría delos parámetros seminales (Brandell 1999). Tenemosbásicamente 5 técnicas para el tratamiento del varicocelesea unilateral o bilateral. En primer lugar, el abordajesubinguinal (Amelar-Dubin 1975,1977), Lipshultz,Goldstein con microscopia (1992). En segundo lugar, elabordaje retroperitoneal (Palomo (1949). En tercer lugar,el abordaje inguinal (Ivanissevich 1960). En cuarto lugar,la colocación de clips hemostáticos por vía laparoscópica(Donovan 1992) y, en quinto lugar, las embolizaciones



endovenosas (Kuroiwa 1991), (Kunnen 1992), usual-mente realizadas por radiólogos invasivistas. Al respecto,(Nabi 2004) publica su experiencia con 102 pacientes enla que demuestra que es técnicamente posible, mínima-mente invasiva, es un procedimiento ambulatorio quemejorará significativamente la calidad seminal básica-mente en su densidad espermática, pero sin mejoría en elporcentaje de embarazos conseguidos posteriormente alprocedimiento.

Cirugía

Tenemos cuatro alternativas quirúrgicas: la vía retro-peritoneal, la vía inguinal-subinguinal, la vía inguinal conayuda de microscopio (Goldstein 1992) y la vía laparos-cópica. Las complicaciones, en general, con las técnicasquirúrgicas son: la aparición de hidrocele en el periodopostoperatorio (3-40%), recurrencia-persistencia del vari-cocele (10-45%) y daño a la arteria testicular ocasionandohipotrofia o atrofia testicular consecutiva.

En relación al hidrocele, (Radmayr 2004) recomien-da el uso de azul de isosulphan para ayudar al cirujano aidentificar y preservar el drenaje linfático, lo cual preven-drá la formación de hidrocele consecutivo al acto quirúr-gico. A las técnicas que no utilizan aditamentos parapreservar la arteria espermática, es decir no utilizanmicroscopio, se les denomina ANSP (Artery NonsparingSurgical Procedure). Espósito (2004) hace un análisis,uniendo los resultados de 8 centros europeos de cirugíapediátrica sobre 278 niños y jóvenes operados con dichatécnica, consiguiendo una incidencia en pacientes entre 7y 17 años de 3 a 40% de aparición de hidrocele de novo.

La vía inguinal clásica fue descrita por Ivanissevich(1960), utilizando el mismo abordaje de la herniorrafiainguinal. Esta técnica clásica realiza una incisión sobre elanillo inguinal interno hacia el anillo inguinal externo,con abertura de la fascia del oblicuo externo, con exposi-ción del cordón espermático y del plexo pampiniforme,con ulterior disección y sección del plexo pampiniformevenoso dilatado. Se describe 7% de hidrocele consecuti-vo. Posteriormente, Amelar y Dubin (1977) hacen unamodificación a la técnica clásica. Proponen la vía subin-guinal la cual es más inferior a la anterior, no incinde lafascia del oblicuo externo y realiza el mismo procedi-miento con el plexo pampiniforme dilatado. Provee unexcelente acceso a las colaterales cremastéricas y elporcentaje de recurrencia es de menos del 10%. El tiempode recuperación y de reintegro a las actividades del

paciente es menor a 7 días. El porcentaje de atrofia testi-cular posquirúrgico y la formación de hidrocele es menorque con cualquier otra técnica. El tiempo operatorio esmuy rápido (10 a 15 minutos por cada lado). Sugeriríamospara obtener un mejor resultado final, los siguientes datos:si hay varicocele bilateral, así sea subclínico el del ladoderecho, operarlos en la misma sesión quirúrgica, estofavorecerá los parámetros seminales más rápidamente quesi hacemos la cirugía en dos tiempos; realizar una incisiónde piel del ancho de un Farabeuf, no incindir la fascia deloblicuo externo; hacer una “mínima movilización delcordón espermático” (no exteriorizar el cordón y muchomenos exteriorizar el testículo); colocar solamente unseparador de Farabeuf pequeño debajo del cordón (amanera de soporte) para facilitar la cirugía y no requerirampliaciones de la misma; abrir el músculo cremaster ycerrarlo de nuevo, posligadura y sección de las venas dila-tadas del plexo pampiniforme para evitar adherenciasdolorosas del cordón; evitar seccionar la mayor cantidadde linfáticos al disecar lo mejor posible las venas dilata-das, para ocasionar la menor cantidad de hidrocelesposvaricocelectomía, evitando la ligadura en bloque delos cordones venosos dilatados y ligando individualmentedichas venas dilatadas. Cuando tengamos pacientes conoligospermia severa o con altos indicios clínicos de teneralteraciones histopatológicas del testículo y por ende deespermatogénesis, realizar biopsia testicular bilateral“mínima” en la misma sesión quirúrgica, esto no alargaráel tiempo quirúrgico más allá de 5 minutos. La técnicainguinal con microscopia de Goldstein (1992) varicoce-lectomía microquirúrgica, se hace con el único objetivo depreservar la arteria espermática, cremastérica y deferen-cial, y la mayor cantidad de conductos linfáticos posibles.Se hace una incisión transversa a nivel del anillo inguinalexterno, ligando con la ayuda del microscopio todas lasvenas excepto las venas diferenciales. Reducirá la persis-tencia-recurrencia del varicocele a 0-2%, y los porcentajesde complicaciones estarán en el orden del 1 al 5% (Chan2001). Tardará 25 a 60 minutos por cada lado operado, locual, en este aspecto, la hace excesivamente larga. La víaretroperitoneal descrita originalmente por Palomo (1949),realiza una incisión transversal paralela al ligamento dePoupart, 3 cm por arriba del anillo inguinal interno, sellega hasta la fascia del oblicuo externo y se incinde en ladirección de sus fibras, posteriormente se separan el obli-cuo interno y el músculo transverso y se separa el perito-neo medialmente quedando los vasos gonadales que sonligados. El porcentaje de recurrencia es del 0 al 15%, esun procedimiento bastante rápido. Se produce hidroceleen 3% a 33% de los casos (Galejs 1997).



Embolización-escleroterapia percutánea de las venasespermáticas internas

Es un procedimiento reciente (1978), en el que seutilizan procedimientos embolizantes endovenosos conbalones, alambres y soluciones esclerosantes que nocomprometan las estructuras arteriales o linfáticas, yaque de ese modo tendríamos complicaciones. Se realiza opor vía retrógrada (vena femoral derecha-vena cava infe-rior-vena renal izquierda-vena espermática interna).

Tendremos complicación del procedimiento en apro-ximadamente 10% de los casos y tendremos éxito tera-péutico en 50%-100% de los casos. Tiene riesgo demigración a la circulación arterial pulmonar del materialutilizado para ocluir las venas, se utilizan balones, alam-bres, contraste caliente, y soluciones de dextrosa concen-trada al 70%. Se le describen dolor en flanco, infección,hidrocele, dificultades en el acceso venoso, trombosisvenosa profunda, perforación venosa, reacciones colate-rales al material de contraste utilizado, hematomas en elsitio de la punción, arterial y que en la práctica sea impo-sible de practicar ( 8% a 30%), sobre todo del lado dere-cho.

Laparoscopia

Procedimiento con amplia aplicación en el campourológico en los momentos actuales. Es un método exito-so para la corrección de varicocele en población adoles-cente-juvenil. Es una técnica rápida (aproximadamenteentre 15 y 30 minutos), segura, ambulatoria y que permi-te un rápido retorno a las actividades habituales (entre 24y 48 horas) y no necesita altas dosis de analgésicos. Elprimer procedimiento de cura de varicocele por técnicalaparoscópica lo realizó Sánchez de Badajoz en 1988.Las complicaciones usuales de los métodos quirúrgicosabiertos, como el hidrocele y la atrofia testicular por dañoarterial, son raros por vía laparoscópica (Koyle 2002,2004), (Pintus 2001), (Donovan 1992), (Wuerschimmel1995).

Tratamiento médico anexo al tratamiento quirúrgico

Sin duda alguna, la mayoría de los andrólogos-urólo-gos en la actualidad están utilizando medicamentos comola L-carnitina 500 mg dos veces al día, la cual ayuda amejorar la calidad seminal, unida a la vitamina E 400 mguna o dos veces por día, unidos a multivitamínicos deamplio espectro.

Como menciona Siddiq (2002) los espermatozoidesproducidos en el testículo son sometidos a modificacio-nes posgonadales en la cabeza y cola epididimaria antesde volverse móviles y adquirir su capacidad fecundativa.

La L-carnitina se concentra en el lumen de la colaepididimaria entrando al espermatozoide, por ejemplo,cerca de hornos de fundición, ya que puede ser dañinopara la espermatogénesis.

Se le recomienda al paciente que no ingiera bebidasalcohólicas o café, que no fume y tampoco ingiera medi-camentos que puedan tener repercusiones en la esperma-togénesis como, la cocaína, marihuana, opiáceos, agentesantihipertensivos (alfa-bloqueantes adrenérgicos, beta-bloqueantes adrenérgicos, bloqueadores de los canales decalcio, espironolactonas, diuréticos tiazídicos), agentespsicoterapéuticos como, antipsicóticos, litio, inhibidoresde la MAO, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, agen-tes quimioterapéuticos como, antimetabolitos, agentesalquilantes, alcaloides de la Vinca, hormonas como este-roides anabolizantes, antiandrógenos, estrógenos, reem-plazo de testosterona, antibióticos como las tetraciclinas,la nitrofurantoína, la neomicina, la gentamicina, la eritro-micina y medicaciones como la sulfasalazina, digoxina,ciclosporina, colchicina, cimetidina, alopurinol, acetazo-lamida.

Evitar agentes físicos como la radiación ionizante,campos electromagnéticos y microondas, ruido y vibra-ciones corporales intensas. Se recomendará evitar agen-tes químicos como los pesticidas, los metales pesados,los gases anestésicos, los solventes orgánicos y los estró-genos medioambientales. Si tienen alguna ocupación querepresente un riesgo para su espermatogénesis es buenoque la deje, como los choferes de máquinas industriales ode agricultura, pintores, trabajos de campo, trabajadoresde imprenta, plomeros de desagües industriales o bombe-ros.

Recurrencia de la varicocele

La recurrencia del varicocele posterior a su trata-miento, se estima entre 0 a 17% dependiendo, porsupuesto, del tipo de abordaje quirúrgico que se hayautilizado. Se produce usualmente por 5 causas bastantebien precisadas, a saber:

1. Por no haber ligado las venae comitantes (plexo



periarterial de venas muy finas) que acompañan a laarteria espermática. 2. Presencia de colaterales paralelas inguinales oretroperitoneales que emergen del testículo (delgubernaculum testis) y se anastomosan a venas retro-peritoneales ligadas, pero que se anastomosan a suvez, con la sección proximal de la vena espermáticainterna ligada más inferiormente. 3. Presencia de venas cremastéricas dilatadas. 4. En varicoceles grandes grado III, a menudo sepresenta una vena colateral posterior que atraviesa elpiso del canal inguinal y entra a la vena iliaca infe-riormente.5. Presencia de venas colaterales extraespermática.Por supuesto, al no poder identificarlas, serán lasresponsables de la persistencia-recurrencia del varico-cele y con ello, del posible factor de perturbación dela espermatogénesis o mejor aún, de la no normaliza-ción de los parámetros seminales y por ende, delfuncionalismo testicular y con ello la no recuperaciónde su capacidad fecundativa.

Resultados del tratamiento quirúrgico

Los riesgos del tratamiento quirúrgico en general sonleves, por lo cual es una decisión usualmente fácil para elvarón de la pareja infértil realizarse cirugía. En más del80% de los casos con hipotrofia testicular, el testículopodría aumentar de volumen. Si no hay complicacionesen la técnica quirúrgica aplicada (ligadura de arteria(s)del cordón espermático), se supone que no tendremosagravamiento en la disminución del volumen testicularsino con toda probabilidad tendremos todo lo contrario,es decir, un aumento del volumen testicular (siempre ycuando la cirugía sea hecha en etapas precoces de lapubertad-adolescencia).

La histología testicular (espermatogénesis) deteriora-da por el efecto del varicocele se estabilizará, mejorará,pero nunca se normalizará. Los patrones seminales mejo-rarán en la mayoría de los hombres, pero nunca seráncompletamente normales, pero sí lo suficiente paraasegurar una viabilidad de cualquier proceso de insemi-nación artificial, o fertilización in vitro o incluso fecun-dación natural.

Según la técnica quirúrgica efectuada, tendremos elcorrespondiente porcentaje de recurrencia. Pintus (2001)recomienda la técnica de Palomo (1949) (retroperitonealalta pararrectal) como la mejor para varicocele en adoles-

centes. Creemos que tanto las técnicas de Ivanissevich(1960) como la técnica de Amelar-Dubin (1977) son tanbuenas como la de Palomo, consideramos la meticulosi-dad y delicadeza con la que se deben hacer dichos proce-dimientos, sobre todo en jóvenes. La recurrencia estadís-ticamente reportada es del 0 al 10% (Thomas Jr 1995,2002) y la ocurrencia de hidrocele va del 0 al 30% ydependerá exclusivamente del tipo de cirugía efectuada.Las técnicas de abordaje directo del cordón espermáticodesarrollarán más hidrocele posoperatorio que las técni-cas retroperitoneales altas, se producirá hidrocele de unamanera general en 3 a 33% de los casos (Galejs 1997).Podría haber disminución notable del volumen testicularposcirugía (0-1%) por afectación de la arteria testicular.La recurrencia-persistencia del varicocele podría verse enun porcentaje variable del 2 al 15% de los casos, lo cualno estará ligado de manera paradójica a la obtención o node mejores resultados en los parámetros seminales.

Referencias

1. Agarwal S. Vascular morphology in testes of infertile males withvaricocele. Indian J Med Res 1991 94:228-231.

2. Agger P, Johnson SG. Quantitative evaluation of testicular in vari-cocele. Fertil Steril 1978 29:52-57.

3. Andrew Eskew L, Jarow JP. Can ultrasonography advance the diag-nosis of varicocele? Contemporary Urology 1994 6 (8);23-27.

4. Akbay E, Cayan S, Doruk E, Duce MN, Bozlu M. The prevalenceof varicocele and varicocele related testicular atrophy in Turkishchildren and adolescents. BJU Int, 2000 86:490.

5. Alukal JP, Zurakowski D, Paltiel HJ, Diamond D. Does adolescentgrade of varicocele correlate with degree of testicular hypotrophy?J Urol 2004 171(4):146.

6. Aragona F, Glazel GP. Prepuberal varicoceles. Urology 199852:348.

7. Atassi O, Kass EJ. Testicular growth after successful varicocelecorrection in adolescent comparison of artery sparing techniqueswith the Palomo procedure J Urol 1995 153: 482.

8. Baccetti B, Coolodel G, Piomboni P. Apoptosis in human ejacula-ted sperm cells (notulae seminologicae 9) J. Submicrose CytolPathol 1996 28:587-596.

9. Bach T, Pfeiffer D, Saeger U, Kuhlmann J. Baseline follicle stimu-lating hormone is a strong predictor for the outcome of gonadotro-pin-releasing-hormone test in young men with asymptomatic unila-teral varicocele. Abstract # 1568, J Urol 2004 171(4): 413.

10. Badlani GH. Balanitis and Balanoposthitis. The Penis and theScrotum Chap. 7 in Current Urologic Therapy: 253. Seidmon EJ,Hanno PM.WB Saunders Co 1994.

11. Ball Jr TP. Inflammations. Epidymitis and Orchitis. The Penis andthe Scrotum Chap 7:485, in Current Urologic Therapy: 253.Seidmon EJ, Hanno PM.WB Saunders Co 1994.

12. Ball Jr TP. Inflammations. Epididimitis: 429 in Current UrologicTherapy 2a Ed. Edited by Kaufman JJ. WB Saunders Co 1986.

13. Barqawi A, Caruso A, Meacham RB. Experimental varicoceleinduces testicular germ cell apoptosis in the rat. J Urol 2004171(1):501-503.

14. Barwell R. One hundred cases of varicocele treated by the subcu-



taneous wire loop. Lancet 1885 1:978.15. Basile-Fasolo C, Izzo PL, Canale D, Menchini Fabris GF. Doppler

sonography, contact scrotal thermography and venography: acomparative study in evaluation of subclinical varicocele. Int JFertil 1986 30:62.

16. Belani JS, Yan Y, Naughton CK. Does varicoceles grade predictvein numer and size microsurgical subinguinal repair? Urology2004 64(1):137-139.

17. Bennett WH. Varicocele particularly with reference to its radicalcare. Lancet 1889 1:261-268.

18. Benoff S, Hurley I, Barcia M, Mandel PS, Cooper GW, Herslag A.A potential role for cadmiun in the etiology of varicocele-associa-ted infertility. Fertil Steril 1997 67:336.

19. Bong GW, Koo H. The adolescent varicocele: to treat or not totreat. Urol Clin N Am 2004 31 (3): 509-515.

20. Brand TC, Morgan TO JR, Chatham JR, Kennon WG, SchwartzBF. Adrenal cortical carcinoma presenting as right varicocele. JUrol 2001 165(2):503.

21. Brandel RA, Shihua P, Goldstein M. Varicocelectomia. Atlas of theUrol Clin of N Am 1999 7 (1):145-154.

22. Brendler CB. Evaluation of the urologic patient. In Walsh PC, eds.Campbell's Urology, 7th ed. Philadelphia: WB Saunders. 1997 1-142.

23. Bsat FA, Masabni R. Effectiveness of varicocelectomy in varicoce-les diagnosed by physical examination versus doppler studies.Fertil Steril 1988 560:321-323.

24. Burch JP, Cromie WJ. Evaluation and Treatment of the preadoles-cent varicocele. Urol Clin NA 1985 12(1):3-12.

25. Cayan S, Acar D, Bozlu M, Ulger S, Doruk E, Akbay E. Adolescentvaricocele repair: Experience of 84 cases at a single universityhospital. Abstract # 1604. J Urol 2004 171(4): 421.

26. Cayan S, Akbay E, Bozlu M, Doruk E, Erdem E, Acar D, UlusoyE. The effect of varicocele repair on testicular volume in childrenand adolescent with varicocele. J Urol 2002 168:731-734.

27. Cedenho AP, Spaine DM, Barradas V, Oehninger S, Srougi M.Human Sperm-Zona Pellucida binding capacity of adolescent withand without varicocele. Abstract # 1387 AUA Program Abstracts2003 167 (4): 350.

28. Chiou KR, Anderson JC, Wobig RK, Rosinsky DE, Matamoros AJr, Chen WS et al. Color Doppler ultrasound criteria to diagnosevaricoceles: correlation of a new scoring system with physicalexamination. Urology 1997 50:953.

29. Cohen MS, Plaine L, Brown JS. The role of internal spermatic veinplasma cathecolamine determination in subfertile men with varico-cele. Fertil Steril 1975 1243-1249.

30. Coleman JA, Goldstein M. The Inheritance of Varicocele. Abstract# 1368. Journal of Urology 2001 165(5).

31. Combine F, Vermeulen A. Varicocele sterility cortisol and catheco-lamines. Fertil Steril 1974 25:88-95.

32. Costabile RA, Skoog S, Radowich M. Testicular volume assess-ment in the adolescent with a varicocele. J Urol 1992 147 (5): 1348.

33. Cozzolino DJ, Lipshultz LI. Varicocele as a progressive lesion:positive effect of varicocele repair. Hum Reprod Update 20017(1):55-58.

34. Chan P, Goldstein M. Varicocele: Options for management. AUANews 2001 6(1).

35. Charney CW. Effect of varicocele on fertility. Results of varicoce-lectomy. Fertil Steril 1962 13:47.

36. Cheval MJ, Purcell MH. Deteriorationof semen parameters overtime in men with untreated varicocele: evidence of progressivetesticular damage. Fertil Steril 1992 57:174.

37. Chen SS, Huang WJ, Chang LS, Wei YH. 8-hydroxy-2-deoxygua-nosine in leukocyte of spermatic vein as a biomarker of oxidativestressin patients with varicocele. J Urol 2004 172(4) part 1 of 2:

1418-1421.38. Chia SE, Xu B, Ong CN. Effect of cadmiun and cigarette smoking

on human semen quality. Int J Fertil Menopausal Stud 1994 39(5):292-298.

39. Del Pizzo JJ, Jarow JP. Management of male infertility Ch 29 :335-348 in Urology for Primary Care Physicians Nseyo,Weinman,Lamm.WB Saunders Co.1999.

40. Diamond DA, Zurakowski D, Atala A, Bauer SB, Borer JG,Cilenbto BG, Paltiel H, Peters CA, Retik AB. Is adoloescent vari-cocele a progressive disease process? J Urol 2004 172(4) part 2 of2: 1746-1748.

41. Dickerman Z, Landman J, Prager-Lewin R. Evaluation of testicularfunction in prepubertal boys by means of the lutenizing hormone-releasing hormone test. Fertil Steril 1978 29:655-660.

42. Donahue RE, Brown JS. Blood gases and pH determinations in theinternal spermatic veins of subfertile men with varicocele. FertilSteril 1969 20:365-369.

43. Donovan JF, Winfield HN. Laparoscopic varix ligation. J Urol1992 147:77-81.

44. Dubin L, Amelar RD. Varicocelectomy as therapy in male inferti-lity. A study of 504 cases. Fertil Steril 1975 26:217.Fertil Steril 1970 21:606.

46. Entriby AA, Girgis SM, Hernewy H, Ibrahim AA. Testicular chan-ges in subfertile males with varicocele. Fertil Steril 18:666-671,1967.

47. Fariss BL, Fenner DK, Plymate SR. Seminal caracteristics in thepresence of a varicocele as compared with those of expectantfathers and pre-vasectomy men. Fertil Steril 1981 35:325.

48. Fideleff HL, Boquete HR, Suarez MG, Ruibal GF, Sobrado PG,Azaretsky M, Pujol AB, Sequera AM, Giuseppucci J, Ponzio R.Controversies in the evolution of paediatric-adolescent varicocele:clinical, biochemical and histological studies. Eur J Endocrinol2000 143(6):775-781.

49. Fisch H, Hyun G, Hensle TW. Tesicular growth and gonadotrophinresponse associated with varicocele repair in adolescent males.BJU International 2003 91 (1) 75-78.

50. Fretz PC, Sandlow JI. Varicocele: current concepts in pathophysiology,diagnosis and treatment. Urol Clin N Am 2002 29(4) 921-937.

51. Fujino A, Hirsch IH, Lipsshultz LI. An aid of transrectal ultrasono-graphy in the evaluation of ductal abnormalities in the azoospermicpatient. Jpn J Med Ultrason 1991 18(5):54.

52. Fujisawa M, Hiramine C, Tanaka H, Okada H, Arakawa S,Kamidono S. Decrease in apoptosis of germ cells in the testes ofinfertile men with varicocele. World J Urol 1999 ;17(5):296-300.

53. Fussel EN, Lewis RW, Roberts JA. Early Ultraestructural findingsin experimentally produced varicocele in the monkey testis. JAndrol 1981 2:111-119.

54. Gangai MP. Balanitis and Posthitis pag 400. Ch 7 The Penis andScrotum in Current Urologic Therapy 2a Ed. Edited by Kaufman JJ.WB Saunders Co 1986.

55. Galejs L, Hollander M. Variations in Varicocele surgery: Surveyingthe options. Contemp Urol. 1997 9(7): 24-34.

56. Gat Y, Bachar GN, Zuckerman Z, Belenky A, Gorenish M. Physicalexamination may miss the diagnosis of bilateral varicocele: acomparative study of 4 diagnostic modalities. J Urol 2004172:1414-1417.

57. Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP. Microsurgical inguinal vari-cocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphaticsparing technique. J Urol 1992 148:1808-1811.

58. Goldstein M, Pryor JL, Schlegel PN. Evaluation and Managementof the infertile male: What´s new and what´s important. PG Course91 st Annual Meeting Orlando-Florida 1996.

59. Gorelick JI, Goldstein M. Loss of fertility in men with varicocele



Fertil Steril 1993 59:613-616.60. Gorenstein A, Katz S, Schiller M. Varicocele in children: “to treat

or not to treat”-venographic and monometric studies. J Pediatr Surg1986 21:1046.

61. Greenfield A, Scott D, Pennisi D, Ehrmann I, Ellis P, Cooper L,Simpson E, Koopman P. An H-YDb epitope is encoded by a novelmouse Y chromosome gene. Nature Genet 1996 14: 474-478.

62. Greenfield A, Carrel L, Pennisi D, Philippe C, Quaderi N, SiggersP, Steiner K, Tam PP, Monaco A, Willard HF, Koopman P. TheUTX gene escapes X inactivation in mice and humans. Hum MolecGenet 1998 7: 737-742.

63. Greenfield A, Grimmond S, Van Hateren N, Siggers P, Arkell R,Larder R, SoaresMB, de Fatima Bonaldo M, Smith L, Tymowska-Lalanne Z, Wells C. Sexually dimorphic expression of proteasenexin-1 and vanin-1 in the developing mouse gonad prior to overtdifferentiation suggests a role in mammalian sexual development.Hum Mol Genet 2000; 9:1553-1560.

64. Hadziselimovic F, Leibungut B, Rugna DA. The value of testicularbiopsy in patients with varicocele. J Urol 1986 135:707.

65. Haans LC, Laven JS, Mali WP. Testis volumes, semen quality andhormonal patterns in adolescents with and without a varicocele.Fertil Steril 1991 56: 731.

66. Hauser R, Paz G, Botchan A. Varicocele: effect on sperm functions.Hum Reprod Update 2001 7:482-485.

67. Hendin B, Kolettis P, Sharma RK. Varicocele is associated withelevated spermatozoal reactive oxygen species production anddiminished seminal plasma antioxidant capacity. J Urol 1999161:1831-1834.

68. Hirsch IH, Sedor J, Jeyendran RS. The relative distribution ofviable sperm in the antegrade and retrogade portions of ejaculteobtained after electrostimulations. Fertil Steril 1992 57(2):399.

69. Honig S. Ultrasonography in the care of infertile man. ContempUrology 1994 6 (5);42-63.

70. Ibrahim AA, Awad HA, El-Haggar S. Bilateral testicular biopsy inmen with varicocele. Fertil Steril 1977 28:663.

71. Ito F, Fuse N, Minagawa H. Internal Espermatic vein prostaglan-dins in varicocele patients. Fertil Steril 1982 37:218-222.

72. Ivanissevich O. Left varicocele due to reflux experience with 4470operative cases in forty-two years. J Int Coll Surg 1960 34:742.

73. Jarow JP, Ogle SR, Eskew LA. Seminal Improvement followingrepair of ultrasound detected subclinical varicoceles. J Urol 1996155:1287.

74. Johnson SG, Agger P. Quantitative evaluation of testicular biopsiesbefore and after operation of varicocele. Fertil Steril 1978 29:58-63.

75. Kass EJ, Stork BR, Steinert BW. Varicocele in adolescent inducesleft and right testicular volume loss. BJU Int 2001 87:499.

76. Kass EJ, Chandra RS, Belman AB.Testicular histology in theadolescent with a varicocele. Peds 1987 79:996-998.

77. Kass EJ, Freitas JE, Bour JB. Pituitary-gonadal function in adoles-cents with a varicocele. J Urol 1988 139:207 A.

78. Kass EJ, Marcol B. Results of varicocele surgery in adolescent: acomparison of techniques. J Urol 1992 148:694.

79. Kass EJ, Belman AE. Reversal of testicular growth failure by vari-cocele ligation J Urol 1987 137:475-476.

80. Kass EJ, Reitelman C. Adolescent varicocele. Urol Clin NorthAmer 1995 22:151-159.

81. Kass EJ. Adolescent varicocele. Pediatr Clin North Am 2001 48:1559.82. Kass EJ, Reitelman C. The adolescent with a varicocele: who needs

repair? Problems in Urology 1994 8(3):507-517.83. Kibar Y, Seckin B, Erduran D. The effects of subinguinal varicoce-

lectomy on Kruger morphology and semen parameters. J Urol 2002168(3) 1071-1074.

84. Kim ED, Barqawi AZ, Sea JT, Meacham RB. Apoptosis: Its impor-tance in spermatogenic dysfunction Urol Clin N Am 2002 29: 755-765.

85. Klaiber EL, Broverman DM, Pokoly TB. Interrrelationships ofcigarette smoking , testicular varicoceles and seminal fluid indexes.Fertil Steril 1987 47(3):481-486.

86. Koyle MA, Furness PD III, Barqawi A. laparoscopic Palomo vari-cocele ligation in children and adolescents. Pediatr Endosurg InnovTech 2002 6:15.

87. Koyle MA, Oottamasathien S, Barqawi A, Rajimwale A, FurnessPD. Laparoscopic Palomo varicocele ligation in children andadolescents: results of 103 cases. J Urol 2004 172(4) part 2 of 2:1749-1752.

88. Ku JH, Son H, Kwak SE, Lee NK, Park YH. Impact of varicoceleon testicular volume in young men: significance of compensatoryhyertrophy of contralateral testis. J Urol 2002 168 (4) (part 1 of 2),1541-1544.

89. Kunnen M, Comhaire F. Nonsurgical cure of varicocele by trans-catheter embolization of the internal spermatic vein(s) with a histo-acryl tissue adhesive. In: Interventional Radiology 2nd ed. Editedby WR Castañeda-Zuñiga and SM Tadaavarthy. BaltimoreWilliams & Wilkins Co Vol 1 part 2: 73,1992.

90. Krausz C, Mills C, Rogers S, Tan SL, Aitkin RJ. Stimulation ofoxidant generation by human sperm suspensions using phorbolesters and formyl peptides: relationships with motility and fertili-zation in vitro. Fertil Steril 1994 62:599.

91. La Rock DR, Sant GR. Lower Urinary Tract Infections in Men.Ch13:163-169. Epididimitis in Urology for primary care physicians.Nseyo UO,Weinman E,Lamm DL eds. WB Saunders Co 1999.

92. Laven JS, Haans LC, Mali WP, Te Velde ER. Wensing CJ, EimersJM. Effects of varicocele treatment in adolescents a randomizedstudy. Fertil Steril 1992 58:756-762.

93. Lemack GE, Uzzo RG, Schlegel PN, Goldstein M. Microsurgicalrepair of the adolescent varicocele. J Urol 1998 160:179.

94. Lenzi A, Gandini L, Bagolan P, Nahum A, Dondero F. Sperm para-meters after early left varicocele treatment. Fertil Steril 199869:347.

95. Lin WW, Lamb DJ, Wheeler TM. In situ end labeling of humantesticular tissue demonstrates increased apoptosis in conditions ofabnormal spermatogenesis. Fertil Steril 1997 68:1065-1069.

96. Lue YH, Sinha-Hikim AP, Swerdloff RS, Im P, Taing KS, Bui T.Single exposure to heat induces stage-specific germ cell apoptosisin rats: role of intratesticular testosterone on stage specificity.Endocrinology 1999 140: 1709.

97. Lund L, Tang YC, Roebuck D, Lee KH, Liu K, Yeung CK.Testicular catch-up growth after varicocele correction in adoles-cents. Pediatr Surg Int 1999 15;234.

98. Lipschultz LI. PG Course # H0213. Advances in male infertility.2002 AUA Annual Meeting. Orlando-Florida.

99. Lipschultz II, Corriere Jr JN. Progressive testicular atrophy in thevaricocele patient. J Urol 1977 117:175.

100.Lyon RP, Marshall S, Scott MP. Varicocele in childhood andadolescence: Implications in adult infertility. Urol 1982 19:641-644.

101.McClure DR, Hricak H. Scrotal ultrasound in the infertile man:detection of subclinical unilateral and bilateral varicoceles J Urol1986 135:711.

102.McManus MC, Barqawi A, Meacham RB, Furness PD, Koyle MA.Laparoscopic varicocele ligation: are there advantages comparedwith the microscopic subinguinal approach? Urology 200464(2):357-361.

103.Marks JL, McMahon R, Lipshultz Ll. Predictive parameters ofsuccessful varicocele repair. J Urol 1986 136:609-612.



104.Marmar JL,Nurzia M, Millan C, Benoff S. The role of testis biop-sies in the work up of patients with varicoceles. Abstract # 1400. JUrol 2004 171(4): 369.

105.McFadden MR, Mehan DJ. Testicular biopsies in 101 cases of vari-cocele. J Urol 1978 119:372-374.

106.Merhoff VF, Carbone DJ. Complication rate of microsurgical vari-cocele ligation witout delivery of the testis. Abstract # 1230 AUAProgram Abstracts 2002 167;(4):311.

107.Mieusset R, Bujan L. Testicular heating and its possible contribu-tions to male infertility: a review Int J Androl 1995 18(4):169-184.

108.Minayoshi K, Okada H, Fujisawa M, Yamasaki K, Kamidono S.Hemodynamic evaluation of left testicular varicocele by Scrotalscintigraphy. Eur Urol 2001 39(1):30-35.

109.Monoski M, Nudell DM, Lipshultz LI. Effects of medical therapy,alcohol and smoking on male fertility. Contemporary Urology 200214 (6):57-63.

110.Nabi G, Asterlings S, Greene DR, Marsh RL. Percutaneous embo-lization of varicoceles: outcome an correlation of semen improve-ment with pregnancy. Urology 2004 63(2):359-363.

111.Niedzielski J, Paduch DA Recurrence of Varicocele after highretroperitoneal repair: Implications of Intraoperative venography. JUrol 2001 165(3):937-940.

112.Nishida T, Baba K, Nozawa S, Hoshino T, Matsushita T,Yomakawa K, Takahashi T, Iwamoto T. Clinical Features of fertilemen and young men with a left varicocele found in epidemiologi-cal study for male reproductive health. Abstract # 1570. J Urol2004 171(4): 412.

113.Noske HD, Weidner W. Varicocele a historical perspective. WorldJ Urol 1999 17(3):151-157.

114.O´Brien J, Bowles B, Kamal KM, Jarvi K, Zini A. Does the gona-dotropin-releasing hormone stimulation test predict clinical outco-mes after microsurgical varicocelectomy? Urology 2004 63(6):1143-1147.

115.O´Brien JH, Bowles B, Kamal KM, Jarvi KA, Zini A.Microsurgical varicocelectomy in couples with advanced femaleage: natural history in the era of art. Abstract # 1936 J Urol 2004171(4):511.

116.Okuyama A, Nakamura M, Namiki M, Takeyama M, UtsunomiyaM, Fujioka H, Itatani H, Matsuda M, Matsumoto K, Sonoda T.Surgical repair of varicocele at puberty: preventive treatment forfertility improvement. J Urol 1988 139:562-564.

117.Orejuela F, Lipshultz LI. Effects of working enviroment on malereproductive health. Contemporary Urology 1998 10(9):86-93.

118.Oster J. Varicocele in children and adolescent. An investigation ofthe incidence among Danish school children Scand J Urol Nephrol1971 5:27-32.

119.Padron OF, Brackett NL, Sharma RK. Seminal reactive oxygenspecies, sperm motility and morphology in men with spinal cordinjury Fertil Steril 1997 67:1115-1120.

120.Paduch DA, Niedzielski J, Skoog SJ. Diagnosis evaluation andtreatment of adolescent varicocele. Med Sci Monit 1999 5:1255.

121.Paduch DA, Niedzielski J. Semen analysis in young men with vari-cocele: preliminary study J Urol 1996 156:788.

122.Paduch DA, Niedzielski J. Repair versus observation in adolescentvaricocele: a prospective study. J Urol 1997 158 (3 pt 2):1128-1132.

123.Palomo A. Radical cure of Varicocele by a new technique: a preli-minary report. J Urol 1949 61:604- 607.

124.Parrott TS, Hewatt L. Ligation of the testicular artery and vein inadolescent varicocele. J Urol 1994 152:791.

125.Pintus C, Rodríguez Matas MJ, Manzoni C, Nanni L, Perrelli L.Varicocele in pediatric patients: comparative assessment of diffe-rent therapeutic approaches. Urology 2001 57(1):154-158.

126.Potenziani J C. Varicocele. www.urologiaaldia.com 2001 3(2).127.Potenziani J C. Manejo del varicocele en adolescentes. ¿Corregir o

esperar y observar? Informe Médico 2002 4(6):1-16.128.Pryor JL. Aids in the evaluation of the infertile male: The varico-

cele dilemma and transrectal ultrasound. Evaluation andManagement of the infertile male : What´s new and what´s impor-tant. PG Course 91 st Annual Meeting Orlando-Florida 1996.

129.Pryor JL, Howards SS. Varicocele. Urol Clin North Am; 1987 14(3): 499.

130.Radmayr C, Oswald J, Schwentner C, Lunacek A, Bartsch G. Theuse of isosulphan blue in the microsurgical repair of varicoceles. Aprospective randomized trial. Abstract # 1166. J Urol 2004171(4):307.

131.Re M, Ianitelli M, Cerasaro A. Histochemical study of glycogenand phosphorylase activity on bilateral biopsies of oligospermicmen with varicocele. Arch Androl 1983 10(1);79-83.

132.Riccabona M,Oswald J, Koen M, Lusuardi L, Radmayr C, BartschG. Optimizing the operative treatment of boys with varicocele:sequential comparison of 4 techniques. Journal of Urology 2003169 (2) 666-668.

133.Richter F, Stock JA, La Salle M, Sadeghi-Nejad H, Hanna MK.Management of prepuberal varicocele. Results of a Questionan-naire study among pediatric urologist and urologist with infertilitytraining. Abstract # 1433. The Journal of Urology 165 May 2001(5). In Urology 2001 58, (1): 98-102.

134.Rifkin MD, Foy PM, Kurtz AB. The role of diagnostic ultrasono-graphy in varicocele evaluation. J Ultrasound Med 1983 2:271-275.

135.Rodríguez Netto N, Lemos GC, De Goes GM. Varicocele relationbetween anoxia and hipospermatogenesis. Int J Fertil 1977 22:174-178.

136.Russinko PJ, Caldamone AA, Sigman M. The application micro-surgical varicocele repair in the adolescent patient. Abstract # 1597.J Urol 2004 171(4): 421.

137.Scott LS. Report of Glasgow Obstetrical and Gynecologicalsociety: J Obstet Gynecol. Br Emp 1958 65: 504.

138.Sadeghi-Nejad H, Oates RD. Male Reproductive Dysfunction Ch13 164-184. in Manual of Urology Siroky MB, Edelstein RA,Krane RJ. Lippincott, Williams&Wilkins 1999.

139.Salzhauer EW, Sokol A, Glassberg KI. Paternity After AdolescentVaricocele Repair. Pediatrics 2004 114 (6): 1631-1633.

140.Sánchez de Badajoz E, Díaz Ramírez F, Marín MJ. Endoscopictreatment of varicocele. Arch Esp Urol 1988 41: 15-16.

141.Sanocka D, Miesel R, Jedrzejczak P. Effect of reactive oxygenspecies and activity of antioxidant systems on human semen asso-ciation with male infertility. Int J Androl 1997 20:255.

142.Santoro G, Romeo C, Impellizzeri P. Ultrastructural and inmuno-histochemical study of basal lamina of the testis in adolescent vari-cocele. Fertil Steril 2000 73(4):699-705.

143.Sayfan J, Siplovich L, Koltun L, Benyamin N. Varicocele treatmentin pubertal boys prevents testicular growth arrest. J Urol 1997157;1456.

144.Saypol DC, Howards SS, Turner TT, Miller ED Jr. Influence ofsurgically induced varicocele on testicular blood flow, temperature,and histology in adult rats and dogs. J Clin Invest 1981; 68(1):39-45.

145.Shin D, Honig SC. Economics of treatments for male infertilityUrol Clin N Am 2002 29: 841-853.

146.Siddiq FM, Sigman M. A new look at the medical management ofinfertility Urol Clin N Am 2002 29:949-963.

147.Sigman M, Jarrow JP. Ipsilateral testicular hypotrophy is associatedwith decreased sperm counts in infertile men with varicoceles. JUrol 1997 158:605-607.

148.Sinha-Hikim AP, Swerdolff RS. Temporal and stage-specific



effects of recombinant human follicular stimulating hormone onthe maintenance of spermatogenesis in gonadotropin releasinghormone antagonist treated rat. Endrocrinology 1995 136:253.

149.Sinha Hikim AP, Rajavashisth TB, Sinha Hikim I, Lue Y, BonaveraJJ, Leung A, Wang C, Swerdloff RS. Significance of apoptosis inthe temporal and stage-specific loss of germ cells in the adult ratafter gonadotropin deprivation. Biology of Reproduction. 57, 1193-1201, 1997. Society for the Study of Reproduction.

150.Simsek F, Turkeri L, Cevik I. Role of apoptosis in testicular tissuedamage caused by varicocele. Arch Esp Urol 1998 51 (9), 947-950.

151.Silber SJ.The varicocele dilemma. Hum Reprod Update 20017(1):70-7.

152.Skoog SJ, Roberts KP, Goldstein M, Pryor JL. The adolescent vari-cocele: what´s new with an old problem in young patients?Pediatrics 1997 100:112.

153.Schlesinger MH, Wilets IF, Nagler HM Treatment outcome aftervaricocelectomy. A Critical analysis Urol Clin North Am 199421:517-529.

154.Steeno O, Knops J, Declerck L, Adimoeljia A, van de Voorde H.Prevention of fertility disorders by detection and treatment of vari-cocele at school and college age. Andrology 1976 8:47-53.

155.Sposito C, Valla JS, Najmaldin A, Shier F, Mattioli G, Savanelli A,Castagnetti M, McKinley G, Stayaert H, Settimi A, Jasonni V, GuysJM. Incidence and management of hydrocele following varicocelesurgery in children. J Urol 2004 171(3):1271-1273.

156.Stone NN. Varicocele: 512-516 in Current Urologic TherapySeidmon EJ, Hanno PM. WB Saunders 1994.

157.Tanaka H, Fujisawa M, Tanaka H, Okada H, Kamidono S.Apoptosis-related proteins in the testes of infertile men with vari-cocele. BJU Int 2002; 89(9):905-9.

158.Tanji N, Fujiwara T, Kaji H. Histologic evaluation of spermaticveins in patients with varicocele. Int J Urol 1999 6(7):355-360.

159.Takihara H, Sakatoku J, Fujii M, Nasu T, Cosentino MJ, CockettATK. Significance of testicular size measurement in andrology. I.A new orchidometer and its clinical application. Fertil Steril 1983;39:836-840.

160.Tanner JM. Growth and adolescence. 2nd ed. Oxford: BlackwellScientificts, 1962.

161.Thomas JC, Elder JS. Testicular growth arrest and adolescent vari-cocele: Does varicocele size make a difference? J Urol 2002 168(4) (part 2 of 2), 1689-1691.

162.Turek PJ, Lipshultz LI. The varicocele controversies II. Diagnosisand management AUA Update 1995; XIV (14):114-119.

163.Turner TT, Jones CE, Roddy MS. Experimental varicocele does notaffect the blood-testis barrier, epididymal electrolyte concentra-tions or testicular blood gas concentrations. Biol of Reproduction1987 36:926-932.

164.Vitale MF, Pantaleo MG, Riccio A Consideraciones sobre la pato-genicidad del varicocele en el adulto. Rev Ven Urol 1990 40(3-4):63-69.

165.Watson LR, Older RA. Scrotal Ultrasonography: Technique andinterpretation. Contemporary Urology 1995 6(10);23-35.

166.Weiss AJ, Kellman GM, Middleton WD, Kirkemo A. Intratesticularvaricocele: sonographic finding in two patients. AJR Am JRoentgenol 1992 158:1061.

167.World Health Organization. The influence of varicocele on para-meters of fertility in a large group of men presenting to infertilityclinics. Fertil Steril 1992 57(6):1289-1293.

168.Witt MA, Lipshultz LI. Varicocele: a progressive or static lesion?Urology 1993 42 (5):541-543.

169.Wuerschimmel E, Linpsky H, Noest G. Laparoscopic varicoceleligation: a recommendable standar procedure with good long termresults. Eur Urol 1995 27:18.

170.Yamamoto M, Hibi H, Katsuno S, Miyake K, Nagoya L. Effects ofvaricocelectomy on testis volumen and semen parameters inadolescent: a randomized prospective study. Med Sci 1995 58:127-132.

171.Yoshida K, Kitahara S, Chiba K. Predictive indicators of success-ful varicocele repair in men with infertility. Int J Fertil WomensMed 2000 45(4):279-284.

172.Zorgniotti AW, MacLeod J. Studies in temperature.Human semenquality and varicocele. Fertil Steril 1973 24:854-863.



Resumen

La medicina basada en evidencia busca fortalecer a los médicos de modo que puedan desarrollar opiniones indepen-dientes con respecto a las demandas y controversias de su práctica clínica. Aunque muchos han contribuido a establecerlas bases de la medicina basada en evidencia, se debe resaltar la insistencia de Archie Cochrane para que las disciplinasclínicas resumieran la evidencia referente a sus prácticas, el rol de Alvan Feinstein en definir los principios del razona-miento clínico cuantitativo, y la innovación de David Sackett en la enseñanza de la apreciación crítica de la informaciónbiomédica. La denominación de Medicina Basada en Evidencia y la primera descripción comprensiva de sus fundadores,apareció hace poco más de una década. En su formulación original, esta disciplina redujo el énfasis en la experienciaclínica no sistematizada y en el razonamiento fisiopatológico, promoviendo la valoración de la evidencia derivada de lainvestigación clínica. La medicina basada en evidencia requiere de nuevas habilidades incluyendo la búsqueda eficientede la literatura y el uso de reglas formales de la evidencia en la evaluación de la literatura médica.

Palabras clave: medicina basada en evidencia, lectura crítica, decisión clínica.

AbstractEvidence based medicine like model of clinical desicionEvidence based medicine seeks to empower clinicians so that they can develop independent views regarding medical

claims and controversies. Although many helped to lay the foundations of evidence based medicine, Archie Cochrane'sinsistence that clinical disciplines summarize evidence concerning their practices, Alvan Feinstein's role in defining theprinciples of quantitative clinical reasoning, and David Sackett's innovation in teaching critical appraisal all proved semi-nal. The term evidence based medicine, and the first comprehensive description of its tenets, appeared little more than adecade ago. In its original formulation, this discipline reduced the emphasis on unsystematic clinical experience andpathophysiological rationale, and promoted the examination of evidence from clinical research. Evidence based medici-ne therefore required new skills including efficient literature searching and the application of formal rules of evidence inevaluating the clinical literature.

Key words: medicine based in evidence, critical lecture, clinical desicion.

LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIACOMO MODELO DE DECISIÓN CLÍNICA

Mario J. Patiño Torres

Hay dentro de la medicina, en alguna parte bajo el pesi-mismo y desaliento que es el resultado del desorden del sistemade cuidado de salud y su alto costo, un fondo de optimismosobre lo que puede quedar adelante para el tratamiento de laenfermedad humana, si sólo nosotros pidiéramos seguir apren-diendo.

Lewis Thomas (1)

Introducción

Durante las últimas décadas, los conceptos de laMedicina Basada en Evidencia (MBE) han estimuladogran interés entre los profesionales de la salud. Algunospiensan que la MBE representa un nuevo paradigma;mientras que otros argumentan que no es más que un viejoconcepto expresado con nuevos términos. Al margen de

Artículo de revisión

Médico internista. Profesor de la Escuela de Medicina Luís Razetti, Universidad Central de Venezuela.


Vol.51 Enero - Junio 2005MARIO J. PATIÑO TORRES

esas posiciones divergentes, hay poca duda de que las ideasimplícitas en la MBE están comenzando a impactar amuchas disciplinas médicas incluida la urología. 2

Durante el encuentro diario con los pacientes, elmédico se enfrenta con multitud de interrogantes, a loscuales debe encontrar respuesta. Habitualmente la solu-ción es hacer uso de la experiencia y del conocimientomédico acumulado, bien de forma personal o consultan-do a un colega más experto. En el caso que no sea sufi-ciente, se remite a libros de texto o a una revisión dereciente publicación. Sin embargo, esta aproximaciónclásica, aunque todavía muy practicada, no se adecua alos tiempos. Generalizar a partir de la experiencia nosistematizada, propia o ajena, y obtenida con un númerolimitado de casos, puede resultar peligroso e inducir aerrores, los libros de texto están a menudo desactualiza-dos, y al igual que las revisiones narrativas publicadas enrevistas médicas, son con frecuencia insuficientes parasolucionar los problemas clínicos concretos.

La comprobación de la existencia de variacionesinaceptables en la práctica médica y que sólo una mino-ría de las intervenciones de uso diario estaban basadas enestudios científicos confiables, llevó a un grupo de médi-cos de la Universidad de McMaster a iniciar un nuevomovimiento dentro de la enseñanza y práctica de la medi-cina que denominaron Evidence Based Medicine (medi-cina basada en evidencia). En español la palabra eviden-cia no tiene el significado de prueba o indicio, que tienela evidence inglesa, por lo que deberíamos referirla comoMedicina Basada en Pruebas. Para no introducir confu-sión se mantendrá la expresión original de medicina basa-da en evidencia (MBE). 3

En la práctica médica habitual se siguen medidasintroducidas de modo empírico y que se aceptan sin críti-ca aparente. Lo que pretende la MBE, es que esta prácti-ca se adecue a la investigación clínica disponible demodo que, una vez localizada y evaluada por el médico,sea aplicada para mejorar el cuidado de los pacientes y lapropia práctica. Así, la MBE se construye y se soportasobre los valores tradicionales de la práctica médica másque retarlos directamente.

El creciente interés en la MBE ha influenciado laeducación médica y la práctica clínica, ya los libros y lasrevistas están tomando una aproximación basada en laevidencia, así como algunos programas de educaciónmédica continua. Un número creciente de guías de la

práctica clínica han sido desarrolladas a través de un rigu-roso análisis y métodos de apreciación. 4

El propósito de la lectura es explorar la relevanciaclínica de la MBE en la práctica diaria del médico urólo-go, introduciendo al lector en la variedad de problemasdel prevalente sistema de toma de decisiones, lo cual hapromovido a la MBE como un nuevo paradigma, estimu-lar al urólogo y al médico en general a leer la literaturamás críticamente y desarrollar nuevas habilidades de auto-aprendizaje, introducir algunos principios básicos de laMBE, incluyendo consideraciones sobre la calidad de la e-videncia, resumir el estado actual de la práctica clínicabasada en la evidencia, y proveer al lector con aproxima-ciones concretas y prácticas para integrar progresivamenteel proceso de la MBE en su trabajo clínico diario.

Origen, fundamentos y justificación de la medicinabasada en evidencia

Tradicionalmente, los médicos han favorecido la expe-riencia, la práctica prevalente, el entrenamiento profesio-nal y la opinión del experto como guía para la decisióndiaria acerca del cuidado de los pacientes. Esas fuenteshan llegado a ser menos confiables debido al volumen ycomplejidad de la información médica, la cual ha crecidoexponencialmente.

Por otra parte, existe una brecha entre la evidenciaderivada de la investigación científica y su aplicación enla práctica que tiene razones complejas: la falta de rigorpara sintetizar los resultados de la investigación de unamanera sistemática, la incapacidad de la evidencia dispo-nible para proveer de la información relevante que elprofesional de la salud requiere en la toma de decisión, ya un nivel más amplio esto refleja la falta de una apro-piada infraestructura, sistemas y estrategias para influen-ciar efectivamente la conducta profesional. 5

En 1970, los clínicos e investigadores de laUniversidad de McMaster comenzaron a afrontar la sobre-carga de información con el desarrollo de herramientaspara ayudar al médico a reconocer la información clínica-mente válida, importante y aplicable, enfatizando la pers-pectiva del médico ocupado quien necesita de una formarápida y simple darle sentido a la abundante literatura. Laapreciación crítica de la literatura médica fue introducidapara ayudar al médico a identificar los estudios con rigormetodológico y clínicamente relevantes, de los tantos queaparecen en la literatura. 6


Vol.51 Enero - Junio 2005 LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA...

Los cuidados de Salud Basados en Evidencia es unmovimiento iniciado por una amplia coalición de médi-cos, investigadores, educadores, planificadores de salud ymuchos otros para acelerar y mejorar la aplicación de lainformación derivada de la investigación clínica a la prác-tica clínica. La medicina basada en evidencia es un aspec-to de los Cuidados de Salud Basados en Evidencia. 7

El Movimiento de Medicina Basada en Evidencia(MBE) ha crecido en paralelo con la introducción denuevos modelos en la educación médica, como el Apren-dizaje Basado en Problemas en los currícula de cienciasde la salud y se ha extendido a varias instituciones endiversos países incluidos el nuestro, donde se estánhaciendo intentos formales para su implementación. Estemovimiento defiende el argumento de que los potencia-les avances en los cuidados de salud deben ser evaluadosy probados antes de ser incorporados a la práctica clíni-ca.

Sus orígenes filosóficos se remontan a los escépticosposrevolucionarios de París de mediados del siglo XIX(Bichat, Louis, Magendie). 8 De modo que aun cuandoel concepto o idea no es nuevo, este acontecimiento surgeligado a la introducción de la estadística y del métodoepidemiológico en la práctica médica, con el desarrollode herramientas para la revisión sistemática de la biblio-grafía y la evaluación crítica de la literatura científica,como forma de graduar su utilidad y validez.

Con el incremento de la investigación clínica en losúltimos 40 años, junto al nuevo énfasis en la evaluaciónde costos y resultados y el incrementado uso de ensayosclínicos controlados y metanálisis, la MBE está surgien-do como un nuevo paradigma de la práctica y de laeducación médica. Enraizada en la epidemiología clínica,la MBE tiene el potencial de documentar y guiar la tomade decisiones clínicas no solo para el cuidado del pacien-te individual, sino también para análisis de costo-efecti-vidad y políticas de salud a nivel poblacional. La aplica-ción de la MBE puede ayudar a elaborar guías de la prác-tica clínica como compendios de evidencias apreciadasrigurosamente.

Muchas fuerzas han estimulado la aplicación de laMBE, la racionalización de los altos costos de los siste-mas de salud, los avances en la tecnología de la informa-ción y comunicación (TIC) aplicada en medicina, la cualha facilitado el incremento en el acceso a las bases dedatos electrónicas, así como la capacidad de monitorear

la práctica y desenlaces, y la continua presión de lospacientes y la industria de aplicar las últimas terapias.

La MBE sigue siendo una disciplina relativamentejoven, permaneciendo como un tópico caliente para clíni-cos, sanitaristas, planificadores en salud, aseguradoras ypúblico general. Sus impactos positivos están empezandoa ser validados, y como disciplina continuará evolucio-nando. Esta evolución se reforzará en la medida en quelos programas de educación médica, cursos de grado,posgrados y desarrollo profesional continuo la adopten eincorporen dentro de su estructura curricular. Estosprogramas y su evaluación proporcionarán informaciónextensa para el entendimiento de lo que es y no es laMBE. 9,10

En definitiva, los cambios han ocurrido como resulta-do directo de colocar un mayor énfasis y valor en la capa-cidad del médico de acceder y usar apropiadamente elconocimiento más que la posición histórica de poder einfluencia.

Componentes conceptuales de la medicina basadaen la evidencia

La MBE es un modelo de decisión clínica, una mane-ra de abordar los problemas clínicos utilizando los resul-tados originados en la investigación científica para solu-cionarlos. En palabras de sus precursores "es la utiliza-ción concienzuda, juiciosa y explícita de las mejoresevidencias disponibles, en la toma de decisión sobre elcuidado de los pacientes".7 Concienzuda significa que laevidencia es aplicada con atención y cuidado en cadapaciente para quien ésta es relevante. El uso juiciosoimplica la incorporación de la experiencia del clínicopara balancear los riesgos y beneficios de una pruebadiagnóstica o una alternativa de tratamiento para cadapaciente, tomando en cuenta su única circunstancia clíni-ca, incluyendo sus riesgos basales, estado de comorbili-dad y preferencias. Los que consideran la MBE como unmanual de recetas, ignoran esta parte de la definición.Finalmente, la mejor evidencia disponible derivada de lainvestigación, significa que el médico debe ser capaz dediscernir la mejor prueba del espectro total de estudiosclínicos (apreciación crítica).

La práctica de la MBE requiere la integración de laexperiencia clínica individual con la mejor evidenciaclínica externa disponible derivada de la investigacióncientífica. Los buenos médicos utilizan a la vez la maes-



tría clínica y la mejor evidencia externa disponible, yninguna sola es suficiente. Sin la experiencia clínica, losriesgos de la práctica son tiranizados por las evidenciasexternas, porque hasta las evidencias externas calificadascomo excelentes pueden ser inaplicables o inapropiadaspara un paciente concreto. Sin la mejor evidencia exter-na, la práctica corre el riesgo de quedar desactualizadarápidamente, en perjuicio del paciente.

Figura 1. Modelo de decisión clínica basado en evidencia.

La figura 1, muestra un modelo simple de decisiónclínica con los tres componentes fundamentales en elmanejo de los problemas de un paciente:

La experiencia clínica. Por maestría o experienciaclínica individual se entiende el dominio creciente delconocimiento y el juicio que cada clínico adquiere a travésde la experiencia y de la práctica clínica. Se refleja espe-cialmente en un diagnóstico más efectivo y eficiente, y enuna identificación y utilización más completa y sensiblede los problemas, derechos y preferencias de cada pacien-te a la hora de tomar decisiones clínicas sobre su asisten-cia. Ésta es necesaria para evaluar los problemas, el dañopresente, la severidad del mismo, las condiciones comór-bidas. Aunque algunas decisiones clínicas son simples,muchos elementos de la evaluación y del desempeñoclínico, requieren del conocimiento avanzado que laeducación médica provee y de la experiencia. 11 La eviden-cia derivada de la investigación puede ayudar a perfeccio-nar la experticia que viene con la experiencia y que nopuede ser reproducida ni por el más sofisticado programade computadora. La experiencia clínica es el elementocrucial que separa a la MBE del libro de recetas y la puraaplicación de reglas y guías.

La evidencia derivada de la investigación clínica.La mejor evidencia clínica disponible, está representadapor la investigación clínicamente relevante, a menudoprocedente de las ciencias básicas de la medicina, peroespecialmente de la investigación clínica centrada en lospacientes y que se realiza sobre la exactitud y precisiónde las pruebas diagnósticas (incluida la exploración físi-ca), el poder de los marcadores pronósticos y la eficaciay seguridad de los regímenes terapéuticos, de rehabilita-ción o preventivos. La evidencia clínica externa tiene uncorto período de duplicación, y puede invalidar pruebasdiagnósticas y tratamientos previamente aceptados eincluso reemplazarlos por otros nuevos más poderosos,exactos, eficaces y seguros. El aspecto crítico de la MBEno es si la evidencia de la investigación puede jugar unrol en la decisión clínica, como de hecho lo hace, la cues-tión es como establecer este rol eficiente y efectivamen-te. El reto de integrar la experiencia clínica individualcon la mejor evidencia externa es complejo y va más alláde superar las dificultades en la obtención de la informa-ción.

Las preferencias del paciente. Los pacientes siem-pre han ejercido sus preferencias en el cuidado de lasalud, buscando una segunda opinión, eligiendo terapiasalternativas, preparando directrices adelantadas y adhi-riéndose o no a los tratamientos prescritos. Actualmentelos pacientes tienen un mayor acceso a la informaciónclínica y pueden llegar a tener mayor información sobresu condición que su propio médico. La importancia de laspreferencias del paciente es reconocida en la emergentedisciplina de Elección del Paciente Basada en laEvidencia, una aproximación a la toma de decisión quegenera su propia discusión.

Esta definición también nos ayuda a identificar y aentender lo que no es la Medicina Basada en la Evidencia7 y a aclarar algunas confusiones y malas interpretacionesgeneradas en muchos médicos

La MBE: No es lo que siempre se ha hecho, ni loestá haciendo ya todo el mundo, ni es imposible depracticar. Ya que gran parte de la práctica médica estábasada en la educación médica tradicional y en el juiciosubjetivo global, sin un amplio acceso a bases de datoselectrónicas y reglas de apreciación crítica, es obvio quees planteamiento: “Es lo que siempre hemos hecho o loque todos estamos haciendo”, no está bien fundamenta-do. Adicionalmente, la existencia de sorprendentesvariaciones en la integración de los valores de los



pacientes en nuestra práctica clínica, de amplias varia-ciones en las tasas de intervenciones de beneficio o inuti-lidad establecidas a las que los clínicos someten a lospacientes, de la incapacidad de los clínicos para mante-nerse al día sobre importantes avances en la medicinapublicados en las principales revistas bio-médicas, sonelementos adicionales. 12 El segundo argumento, que laMBE sólo puede practicarse desde torres de marfil ypoltronas, se refuta con las auditorias llevadas a cabo enfrentes de la asistencia clínica, donde cada vez más equi-pos hospitalarios y ambulatorios de medicina general, depsiquiatría y cirugía están prestando asistencia basada enla evidencia a una gran proporción de sus pacientes. 13

La MBE no es un “libro de recetas” de medicina.La MBE requiere un enfoque de abajo a arriba que inte-gre las mejores evidencias externas con la maestría clíni-ca individual y las preferencias del paciente. Las eviden-cias clínicas externas pueden conformar, pero nuncasustituir a la maestría clínica, y es esta maestría la quedebe decidir si las evidencias externas son aplicables alpaciente individual y, si así ocurriera, cómo deben inte-grarse en una decisión clínica. De la misma forma, todadirectriz externa debe ser integrada con la maestría clíni-ca individual para decidir si se ajusta y de qué maneracon la situación clínica, las dificultades y las preferen-cias del paciente y así decidir si se debe aplicar. Elproceso de la medicina basada en la evidencia requieredel médico la evaluación de la calidad y relevancia de laevidencia encontrada. En una situación clínica particu-lar, el médico siempre debe aplicar la evidencia cuandoesta es apropiada a las necesidades y preferencias delpaciente. Los clínicos que temen los “libros de recetas”encontrarán que aquellos que practican la MBE les supe-ran en todos los frentes.

La MBE no es medicina para “reducir costos”.Algunos temen que la MBE sea secuestrada por losplanificadores y gerentes para disminuir los costos de laasistencia sanitaria. Esto no sólo sería una mala utiliza-ción de la MBE, sino que pondría de manifiesto la exis-tencia de un error fundamental en la comprensión de susposibles consecuencias económicas. El aplicar las inter-venciones más eficaces para maximizar la sobrevida y lacalidad de vida de los pacientes, puede aumentar másque disminuir los costos de su asistencia.

La MBE no se restringe a los ensayos clínicoscontrolados. Practicar MBE consiste en localizar lasmejores evidencias externas con las que responder anuestras preguntas clínicas. Sobre pruebas diagnósticas,

son los estudios transversales y no los ensayos clínicoscontrolados los más adecuados. Sobre pronóstico, sonlos estudios de Cohorte o de seguimiento establecido enun punto precoz y uniforme del curso clínico de la enfer-medad, los deseados. En otras ocasiones las evidenciasque necesitamos procederán de las ciencias básicascomo la genética o la inmunología. Y es al preguntarnossobre el tratamiento cuando debemos intentar evitarenfoques no experimentales, ya que de forma habitualestos llevan a conclusiones falsamente positivas sobre laeficacia de una intervención, los ensayos clínicos contro-lados (ECC) y las revisiones sistemáticas son el “patrónoro” para la toma de decisión en terapéutica. Sin embar-go, ciertas preguntas sobre tratamientos no requierenensayos clínicos controlados (intervenciones que sonbeneficiosas para afecciones que serían mortales encualquier otro caso), o bien condiciones que no puedenesperar a que se lleven a cabo los ensayos.

La MBE puede remplazar al juicio clínico. Auncuando una buena evidencia externa esté disponible, éstapuede ser irrelevante para el cuidado de un pacienteparticular. La experiencia y el juicio clínico permanecencomo elementos esenciales en la toma de decisión clíni-ca.

Yo no tengo tiempo para eso. La falta de tiempopermanece como una gran barrera en la práctica de laMBE, pero los continuos avances en la TIC médica hanminimizando el problema. Adicionalmente, los médicospueden ahora revisar las publicaciones de informaciónsobre problemas médicos comunes previamente inter-pretada basados en evidencias, con un patrón de lecturamás eficiente.

A pesar de su indudable éxito en los últimos años, laMBE no ha estado exenta de críticas, muchas derivadasde aquellos que se resisten a abandonar una aproxima-ción tradicional de la medicina. Algunos médicos e insti-tuciones sienten que es una innovación peligrosa quelimita su autonomía, la ven como una amenaza a su ejer-cicio profesional y piensan que, en el fondo, no es másque una iniciativa al servicio de los que pretenden redu-cir el gasto sanitario o rebajar la autoridad de los quesiempre han detentado la jerarquía científica. Estas críti-cas han sido respondidas en su mayor parte, pero noocultan que este recurso sigue presentando varias limita-ciones, el profesional debe sustituir, en aras de una mayorpertinencia y validez, unas fuentes de información fácilesde obtener, por otras que impliquen búsquedas bibliográfi-cas y valoración crítica, para las que no se le ha instruido.



Requieren un esfuerzo y tiempo del que no se dispone habi-tualmente, además de una inversión en formación e infraes-tructuras de tecnología de la información, que no sonfrecuentes en nuestros medios de trabajo. Pero el principalobstáculo es que no siempre, la literatura médica tiene lasrespuestas para las decisiones que se deben tomar en lapráctica diaria. El desarrollo de más y mejor investigaciónclínica y realizada en nuestro medio, será sin duda la solu-ción a este problema, sin olvidar que cuando un pacienteacude a nuestra consulta, busca algo más que una respues-ta científica a un problema clínico. 3

Aplicación de la medicina basada en la evidenciaen la práctica clínica

¿Cómo puede un médico ocupado aplicar la MBE comoparte de su práctica?, como respuesta el grupo de trabajo deMBE de la Universidad de McMaster ha identificado unaaproximación de 5 pasos que el profesional de la saludnecesita seguir: 14

1) Formular de manera precisa una pregunta a partir delproblema clínico del paciente. Consiste en convertir lasnecesidades de información que surgen durante elencuentro clínico en una pregunta, simple y claramentedefinida, que nos permita encontrar los documentos quesatisfagan nuestro interrogante. En cada consulta senecesita tomar una decisión, muchas son hechas casisubconscientemente, con poca o ninguna evaluaciónformal. Las interrogantes surgen frecuentemente, talescomo los pro y contra de usar una terapia particular, o elvalor de una prueba diagnóstica o de despistaje, el ries-go o pronóstico de una enfermedad, o los costos (costo-efectividad) de una intervención, más que depender denuestra memoria para responder las interrogantes, unaaproximación basada en la evidencia empieza por reco-nocer que hay problemas clínicos en los cuales no esta-mos seguros de tener la información adecuada para latoma de decisión.

2) Obtener la información de las fuentes adecuadas. Lacantidad de literatura médica es amplia, actualmentehay aproximadamente 25.000 revistas biomédicasimpresas, el conocimiento médico se duplica cada 10años. 15 MEDLINE la base de datos de la BibliotecaNacional de Medicina de los Estados Unidos, tiene másde 11.000.000 de referencias de casi 5.000 revistas,incorporando más de 400.000 nuevos artículos cadaaño. El acceso rápido y efectivo a las bases de datosdisponibles requiere nuevas habilidades y experticias, el

reto es identificar la información que está disponible yaccesible a través de una variedad de medios, incluyen-do la búsqueda en bases de datos electrónicas, consultade revistas con resúmenes estructurados y comentados(evidencia previamente revisada). El mayor problemaes obtener la información relevante en el momento de laconsulta, algunas veces la información está disponible,pero no es fácilmente accesible, una rápida búsquedapor computadora puede ser útil, pero a muchos médicosles falta el tiempo y la experticia para cumplir con latarea, el porcentaje de médicos activos que usan lacomputadora para obtener información clínica, aunqueen crecimiento es comparativamente limitado.16 Sin elconveniente acceso a las bases de datos apropiadas, laobtención de información útil y relevante en poco tiem-po llega a ser casi imposible. La búsqueda de la litera-tura relevante a la pregunta formulada se realiza enbases de datos bibliográficas, hay 2 tipos importantes debases de datos electrónicas, una es bibliográfica comoMEDLINE la cual agrupa a los artículos originales rele-vantes, hoy en día es fácil acceder a ésta en formatoCD-ROM o a través de Internet. La destreza necesariapara su uso se puede adquirir con un breve entrena-miento o recurriendo a los servicios de un bibliotecarioespecializado, y con la ayuda de estrategias de búsque-da diseñadas y validadas por especialistas, la recupera-ción de artículos relevantes sobre tratamiento, pronósti-co, etiología y diagnóstico en esta base de datos, es rela-tivamente rápida y sencilla. La otra fuente de informa-ción, llamada publicaciones secundarias, provee accesoa información con importantes evidencias clínicas,ejemplos de este segundo tipo incluyen el ACP JournalClub (suplemento de Annuals of Internal Medicine),Evidence Based Medicine y Evidence-Based Practice,que seleccionan, interpretan y resumen, con los criteriosde la medicina basada en evidencia, lo mejor de lopublicado relacionado con la medicina clínica. LaColaboración Cochrane publica una base de datos derevisiones sistemáticas, sobre muchos aspectos de lapráctica médica, todas disponibles en Internet(http://cochrane.bireme.br/ index.php).17 Asimismo, seestán desarrollando en varios países guías de la prácticaclínica, rigurosas y basadas en evidencias, y a algunasde ellas se puede acceder a través de Internet, como eltexto completo de las guías creadas por la Agency forHealth Care Policy and Research (AHCPR) disponi-bles a través del Health Services/TechnologyAssessment Text (HSTAT) http://www.nlm.nih.gov/.Sin embargo, es claro que el mayor problema para lapráctica de la MBE es encontrar la evidencia impor-



tante en el menor tiempo para que ésta pueda serintegrada en la toma de decisiones en la prácticadiaria, como solución. Cada día las bases de datoselectrónicas son más completas y amigables con elusuario, lo cual debe contribuir a aliviar el problema.Aunque se tiende a clasificar la investigación segúnsu calidad, situando en primer lugar los ensayosclínicos controlados y los metanálisis, éstos no estánsiempre disponibles. Por otro lado, y dependiendo denuestra demanda, el diseño del estudio requeridopuede ser diferente. Para el médico urólogo sonespecialmente útiles las revisiones sistemáticas,metanálisis y las guías de práctica clínica de calidad,ya que les evitan la tarea de recolectar toda la litera-tura relevante.

3) Evaluar críticamente la evidencia en términos devalidez (aproximación a la verdad) y utilidad (apli-cabilidad clínica). A pesar de la gran proliferación deliteratura médica, que asumimos contiene evidenciaque puede ser usada para mejorar el cuidado de lospacientes, son pocos los artículos relevantes o quepresentan una metodología rigurosa, y que describensólidos avances en diagnóstico, prevención, trata-miento, causa o pronóstico de enfermedades.18

Habiendo decidido cuales artículos leer, es impor-tante hacerlo en forma cuidadosa, ya que no toda lainformación es de igual valor. La apreciación críticainvolucra la lectura con un cuidadoso análisis meto-dológico del contenido y conclusiones. Estimar críti-camente la validez y utilidad de los resultadosdescritos, es una tarea que debe realizarse cuando sequieren aplicar éstos a la práctica. Aunque los cono-cimientos necesarios para esta valoración no sonparte habitual de la formación del médico, éstos sepueden adquirir a través de cursos y seminarios, sinnecesidad de un gran respaldo en epidemiología oestadística. La habilidad para apreciar críticamentela literatura necesita ser aprendida y practicada igualque cualquier otra habilidad clínica. Excelentesguías para los usuarios sobre la lectura crítica de laliteratura, son publicadas en la revista JAMA 19 desde1993 (Tabla 1). La lectura recomendada (Tabla 2),junto a una práctica continuada de esta aproximacióncrítica, permite desarrollar en poco tiempo la compe-tencia necesaria para evaluar las diferentes clases deartículos.

4) Aplicar los resultados de la evaluación crítica a lapráctica clínica. Es trasladar el conocimiento adqui-

rido al seguimiento de un paciente individual o a lamodificación de conductas en subsiguientes consul-tas. Se trata de decidir como aplicar la informaciónobtenida en las circunstancias particulares delpaciente, este es el paso crucial del proceso, asícomo el más complejo. Este proceso requiere laresponsabilidad compartida médico-paciente, ladecisión debe ser mutua y conciente. Este ejerciciodebe ir acompañado de la experiencia clínica nece-saria para poder contrapesar los riesgos y los benefi-cios, así como contemplar las expectativas y prefe-rencias del paciente.

5) Evaluar el desempeño. Es el paso más importantepara cerrar el proceso, se trata de evaluar el efecto dela evidencia aplicada a un paciente específico, vigi-lar si los beneficios esperados son consistentes conlos beneficios observados.

Este proceso de 5 pasos no tiene ninguna dificultaconceptual, este debe ser introducido en pregrado yreforzado en los cursos de posgrado de urología; elproblema práctico en el mundo real lo afrontan losmédicos con ejercicios ocupados, sin el tiempo suficien-te para aplicar los pasos rutinariamente en su prácticadiaria. Sin embargo, se plantea para este grupo comosoluciones para la entropía clínica: Aprender cómo prac-ticar MBE ustedes mismos y buscar y aplicar resúmenesde MBE elaborados por otros que resulten fuentesconfiables.

¿Cómo iniciarse en la medicina basada en la eviden-cia?

Hay una serie de pasos concretos que el médicointernista puede dar para iniciarse en la práctica de laMBE:1) Suscribirse a las revistas de resúmenes estructurados

con comentarios basados en evidencias.2) Incrementar la lectura de información previamente

analizada de importancia para su práctica.3) Dedicar parte del tiempo de lectura al material suge-

rido sobre MBE (Tabla 2).4) Fundar los clubes de revista de medicina basada en

la evidencia en cada localidad. 5) Procurar la realización del curso para aprender el

manejo de las fuentes de información y la búsquedaen bases de datos electrónicas, como MEDLINE.

6) Procurar el acceso a Internet desde el consultorio o lacasa a sitios Web de interés para la MBE. (Tabla 3).



Algunas razones por las que el médico urólogodebe aplicar la medicina basada en Evidencia:

1) El incremento en la disponibilidad de las nuevasevidencias puede y debe llevar a cambios significa-tivos en el cuidado de los pacientes.2) El médico frecuentemente falla en obtener laevidencia relevante disponible.

3) El conocimiento y desempeño médico se deterio-ran con el tiempo.4) La educación médica continua tradicional es insu-ficiente y generalmente no mejora el desempeñoclínico.5) La MBE puede tener al médico actualizado.

1



Referencias

1. Lewis Thomas. The medusa and the Snail. More Notes of a BiologyWatcher. New York: Viking Press; 1979.

2. Silagy C, Haines A. Evidence Based Practice in Primary Care.London: BMJ Books; 1998.

3. Bravo R, Concepción C. Medicina basada en pruebas (Evidence-based Medicine). JANO (EMC) 1997; LIII (1218): 71-72.

4. Practice Trends. AHCPR moves on. Fam Pract News, 1997;15:70.5. Silagy C, Haines A. Evidence Based Practice in Primary Care.

London: BMJ Books; 1998.6. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-Based

Medicine. A new approach to teaching the practice of medicine.JAMA 1992; 268: 2.420-2.425.

7. Haynes RB, Sackett D, Gray J, Cook D, Guyatt G. Transferringevidence from research into practice: 1. The role of clinical careresearch evidence in clinical decision. Evidence-Based Medicine.1996;1(7):196-98.

8. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, RichardsonWS. Evidence-based medicine: what it is and what it isn't. BMJ1996;312:71-2.

9. Bennett RJ, Sackett DL, Haynes RB, Neufeld VR. A controlled trialof teaching critical appraisal of the clinical literature to medicalstudents. JAMA 1987; 257:2451-4.

10. Shin JH, Haynes RB, Johnston ME: Effect of problem-based, self-directed undergraduate education on life-long learning. Can MedAssoc J 1993;148:969-76.

11. Panzer R, Black E, Grimer P. Giagnostic Strategies for CommonMedical Problems. Philadelphia: American College ofPhysicians:1991.

12. Davidoff F, Haynes B, Sackett D, Smith R. Evidence-based medi-cine; a new journal to help doctors identify the information theyneed. BMJ 1995;310:1085-6.

13. Ellis J, Mulligan I, Rowe J, Sackett DL. Inpatient general medici-ne is evidence based. Lancet 1995; 346:407-10.

14. Sackett DL. Evidence-based medicine: how to practice and teachEBM. New York: Churchill Livingstone, 1997.

15. Wyatt J. Use and sources of medical knowledge. Lancet1991;338:1368-73.

16. Is anyone using computerized records? Fam Pract Management1997;4(4):96.

17. Rosenberg W, Donald A. Evidence-based medicine: an approach toclinical problem-solving. BMJ 1995; 310:1122-6.

18. Haynes RB. Where's the meat in clinical journals? Ann Intern Med1993;19 (Suppl): 22.

19. Oxman AD, Sackett DL, Guyatt GH. User's guides to the medicalliterature. I. How to get started. JAMA 1993; 270: 2.093-2.095.



Resumen

Objetivo: Evaluar la eficacia de la tamsulosina, bloqueante alfa 1 adrenérgico, como tratamiento en pacientes con litia-sis ureteral distal.Pacientes y métodos: 40 pacientes seleccionados al azar simple tratados en el Hospital Vargas de Caracas, entre enero-mayo de 2005 con diagnóstico de litiasis ureteral distal documentada con UROTAC o urografía de eliminación. El grupode estudio recibió tamsulosina 0,4 mg vía oral diaria hasta 1 mes; el grupo control sin tratamiento con tamsulosina.Ambos grupos recibieron ciprofloxacina 500 mg vía oral dos veces al día durante 7 días, diclofenac sódico 75mg intra-muscular según dolor y 2 litros de agua al día. Se utilizó el test de Chi2 con corrección de Yates y un nivel de signifi-cancia p < 0,05 para el análisis estadístico inductivo. Resultados: La tasa de expulsión de la litiasis fue del 100% para el grupo de estudio y 55% para el grupo control, con untiempo promedio de expulsión de 84 ± 32,6 horas y 92 ± 49 horas respectivamente, siendo la diferencia estadísticamentesignificativa (p= 0,001). Conclusión: Los bloqueadores alfa1-adrenérgico aumentan el paso espontáneo de las litiasis ureteral distal. Los bloquea-dores alfa1-adrenérgicos potencian la acción antiespasmódica-analgésica de las drogas usadas en el tratamiento de la litia-sis ureteral.

Palabras clave: litiasis ureteral, tamsulosina.

AbstractMedical treatment of uretal stones: use of tamsulosineObjective: To evaluate the effectiveness of the tamsulosine, alpha 1 adrenergic blockers, as a medical treatment forpatients with distal ureteral stones. Patients and methods: 40 patients, randomly chosen, evaluated at the Vargas Hospital Caracas, between January andMay of the 2005. All patients had distal ureteral stones documented with Urotac or Excretory of Urography. They weredivided in two groups: Case group who received 0.4 mg tamsulosine oral daily up to a month. Control group who didnot received tamsulosine. Both groups received ciprofloxacine 500mg oral twice a day during 7 days, 75 mg diclofenacintramuscularly injected according on patient´s demand for pain, 2 liters of water daily. The Chi2 test with Yates correc-tion and a significance level of p < 0.05 was used to perform the inductive statistical analysis. Results: The stone rate of expulsion was 100% for the case group and 55% for the control group, with an average timeof expulsion of 84 ± 32,6 hours and 92 ± 49 hours respectively, being statistically significant (p=0.001). Conclusion: The alpha1-adrenergic blockers, increases the spontaneous expulsion of the distal ureteral stones. The alpha1 adrenergic blockers potentiate the spasmoanalgetic action of drugs used in standard methods of treatment.

Key words: ureteral, stone, tamsulosine.

TRATAMIENTO MÉDICO DE LITIASIS URETERALDISTAL: Experiencia inicial con el uso deTamsulosina

Grillo E*, Rojas L LG*, Carvelli F*, Chang F*, Maita R*, Meleán E*, Parra G**, Páez A**,García D**, González E**, Moreira O**, Pardo JM**** Residentes de Posgrado de Urología, Servicio de Urología, Hospital Vargas de Caracas** Adjuntos de Urología, Servicio de Urología, Hospital Vargas de Caracas*** Jefe de Cátedra, Cátedra de Urología, Escuela de Medicina José M Vargas, UCV

Trabajo original


GRILLO E. Y COL. Vol.51 Enero- Junio 2005

Introducción

La litiasis ureteral es una enfermedad que afecta entreel 8% al 15% de la población en Europa y Norteamérica.Se ha documentado bien que la patología litiásica afectaal 12% de la población mundial. 1

La frecuencia de la enfermedad tiende a aumentar enlos países occidentales. Entre todas, la litiasis ureteralrepresenta el 70% encontrándose en el tercio distal deluréter. 1,2 En particular, la litiasis ureteral sintomáticarepresenta la condición más común observada por losurólogos en una emergencia. 1 Existen varios factores quese piensan pueden influenciar la expulsión espontánea dela litiasis ureteral, tales como tamaño, configuración ylocalización de la litiasis, el espasmo del músculo liso, eledema submucoso, y la anatomía. 3,4 En años recientes,para facilitar la expulsión espontánea de las litiasis urete-ral distal, algunos medicamentos se han comenzado autilizar, tales como los bloqueadores alfa1-adrenérgico,los bloqueadores de los canales del calcio, los inhibidoresde la síntesis de la prostaglandina, y el tratamiento conesteroides para mejorar el edema. 5 Actualmente losbloqueadores alfa 1-adrenérgico representan una opciónde tratamiento para los síntomas de la zona urinaria baja,según lo demostrado en muchos ensayos controladosseleccionados al azar, y también como en varios estudios.(5-7, 9, 12,13) Los receptores alfa 1-adrenérgico fueron demos-trados en uréteres del ser humano, del cerdo, del perro ydel caballo y se encuentran más densos los receptores dealfa 1-adrenérgico en el músculo liso del uréter que losotros receptores adrenérgico. Estos receptores, inhiben eltono basal, la frecuencia de la onda peristáltica y lacontracción ureteral intramural, además los receptoresdel alfa-1-adrenergico se encuentran en mayor número enla salida de la uretra, de la próstata y de la vejiga. Losreceptores alfa-1 se encuentran en mayor número en losmúsculos lisos vasculares, y los receptores alfa1-î seencuentran predominantemente en el detrusor, y soneficaces en la relajación de éste y el espasmo del terciodistal ureteral específicamente intramural. 14

La eficacia de terapias mínimamente invasivas, talescomo la onda expansiva litotricia extracorpórea (ESWL,sistemas médicos de Dornier, Marrieta, Georgia) y urete-roscopia, han sido probadas por varios estudios, 5, 6 sinembargo estas técnicas no son libres de riesgo, soncomplejas y absolutamente costosas. 7

Por otra parte, la observación se puede utilizar en unagran cantidad de casos, según lo demostrado por variosestudios que revelaron índices de expulsión espontánea

de hasta 98% para las litiasis ureteral distal pequeñas, 8-10

por otra parte, incluso la observación simple puede darlugar a complicaciones, tales como infección de la zonaurinaria, hidronefrosis y efectos en la función renal, 9 portanto, es difícil elegir entre terapias mínimamente invasi-vas y observación, especialmente cuando los pacientespresentan pocos síntomas y/o las piedras son pequeñas.Recientemente, el uso de la observación ha sido amplia-do utilizando la terapia farmacológica, que puede reducirsíntomas y facilitar la expulsión de la litiasis. 11-14

Algunos grupos de estudios, han empleado la obser-vación basada solamente en el control farmacológico deldolor, mientras que otros grupos aplican fármacos ytratan las posibles causas de la retención, tales comoedema, espasmo ureteral y la infección, intentando favo-recer su expulsión. 4-6 Por esta razón, realizamos un estu-dio de selección al azar para determinar el posible desem-peño de los bloqueadores alfa 1-adrenérgico (tamsulosi-na) como terapia en la expulsión espontánea de litiasisureteral distal, incluso mayores de 5 milímetros, según elpapel potencial que el receptor alfa 1-adrenérgico pudotener en la patofisiología del cólico ureteral.

Pacientes y métodos

Se incluyeron 40 pacientes al azar simple, que acudie-ron a la consulta de urología del Hospital Vargas deCaracas, desde enero hasta mayo del 2005 con litiasisureteral distal documentada con UROTAC o urografía deeliminación, especificándose el tamaño de la litiasis.

Criterios de inclusión: aquellos pacientes con litiasisureteral distal menores de 10 mm que no presentaraninfección urinaria alta o baja, hidronefrosis, litiasis múlti-ple, insuficiencia renal aguda o crónica.

Criterios de exclusión: aquellos pacientes con cirugíaureteral previa, litiasis mayores de 10 mm, tratamientocon bloqueadores de canales de calcio.

El grupo de estudio fue conformado por 20 pacientesque recibieron tamsulosina 0,4 mg vía oral diaria hasta 1mes. El grupo control, 20 pacientes que no recibierontamsulosina.

A todos los pacientes se le administró ciprofloxacina500 mg vía oral dos veces al día durante 7 días, diclofe-nac sódico 75 mg intramuscular según la demanda dedolor y 2 litros de agua al día.


Vol.51 Enero- Junio 2005 TRATAMIENTO MÉDICO DE LA LITIASIS

Los pacientes fueron evaluados semanalmente conradiografía simple de abdomen y ultrasonido vesical.Además se evaluó el número de días de la expulsión de lalitiasis, episodios de dolor, dosis de analgésico utilizado,y fracaso después del mes de tratamiento.

El análisis estadístico inductivo fue realizado con eltest de Chi2 con corrección de Yates, y nivel de signifi-cancia p < 0,05.

Resultados

El grupo de estudio consistió en 10 hombres y 10mujeres con una media de edad de 41,8 ± 9 años (26-56años), mientras que el control incluyó a 12 hombres y a 8mujeres con una media de edad de 38,75 ± 8,69 año(27-55 años) (p < 0,29).

El tamaño de la litiasis fue del 4,8 ± 1,05 milímetros(R= 4-7 mm) para el grupo de estudio y de 5,5 ± 0,886milímetros (R = 3-7 mm) para el grupo control. (Tabla 1)

El promedio del tiempo de expulsión de litiasis fue de84 ± 32,6 horas para el grupo de estudio y 92 ± 49 horaspara el grupo control (p < 0,01). La tasa de expulsiónespontánea fue del 100% (efectividad absoluta = 1) parael grupo de estudio y 55% (efectividad absoluta = 0,55)para el grupo control, con una efectividad relativa de 1,8(X2 = 9,18; p < 0.003). (Tabla 2)

Discusión

La probabilidad de la expulsión espontánea de laslitiasis ureteral distal menores a 5 milímetros de diámetroes del 85%, y la observación, se recomienda para esaslitiasis. 12,15 En la obstrucción completa, las lesiones delriñón aparecen entre las 3 y 4 semanas, por esta razónpara la expulsión espontánea de las litiasis se puede espe-rar hasta un tiempo de 4 semanas. 2 Los síntomas de lospacientes y el tamaño de la litiasis no pueden determinarel futuro de la pérdida de la función renal. La intervención

se debe recomendar para cada paciente que tenga obstruc-ción, 15 la posibilidad de desarrollo de pólipos ureterales yestenosis en los pacientes con litiasis ureteral a largo plazoes elevado y la cirugía podría ser más complicada. Sinembargo, para proporcionar la expulsión espontánea de lalitiasis pueden ser usados los bloqueadores alfa-1-adre-nérgico, los bloqueantes de los canales del calcio, los inhi-bidores de la síntesis de la prostaglandina, y el tratamien-to con esteroide para mejorar el edema. 5-11,16

En 1970, Malin et al. Demostraron la presencia dereceptores alfa-1 y los receptores beta adrenérgico enuréter humano, y en el animal, 14 el efecto del estímulo dela contracción ureteral son dependientes de la dosis.

La probabilidad de la expulsión espontánea de la litiasisureteral esencialmente depende del tamaño de la litiasis y laestructura anatómica interna del uréter y una historia de laexpulsión espontánea,9-11 las causas posibles de la retenciónde la litiasis son, el espasmo, el edema y la infección urete-ral, que son factores modificables, 6 las metas de la terapiamédica conservadora deben prevenir los factores modifica-bles y controlar síntomas dolorosos hasta la expulsión de lalitiasis, 5-6 por tanto, si no hay ninguna pauta específicaactual, la administración concomitante de las drogas espas-molíticas, antiedémicos y los antibióticos son recomenda-dos por varios grupos,4-6 en nuestro estudio, todos lospacientes experimentaron el tratamiento antibiótico con laciprofloxacina debido a sus bajos efectos secundarios y laacción excelente en la zona urinaria.

El bloqueo del receptor alfa 1-adrenérgico por resul-tados de un antagonista específico disminuye la presiónintraureteral y por tanto, aumenta la capacidad del trans-porte. 16-17

El tratamiento conservador de la litiasis ureteral hasta10 milímetros se puede proponer hasta 4 semanas, acondición de que no ocurran alteraciones de la funciónrenal, infección y dolor insuperable,3,20 según esto, lasobservación puede revelar tasa de expulsión que se puede

Tabla1. Datos demográficos de los grupos Tabla 2. Resultados del análisis estadístico


GRILLO E. Y COL. Vol.51 Enero- Junio 2005

observar hasta 98% para las litiasis menores de 5 milíme-tros y hasta 53% para las litiasis entre 5 y 10 milímetrossin importar el lugar ureteral de la litiasis. Otros hanobservado recientemente, que un tratamiento médicoconservador de la litiasis ureteral está asociado a un costomás bajo, comparado con otros procedimientos invasivos,tales como la ureteroscopia, litotricia extracorpórea ycirugía. Por tanto, la falta de terapia conservadora da lugara costos más altos, ya que se tiene la ureteroscopia comoterapia de primera línea, trayendo como consecuencia lapérdida de más días laborables, así como la necesidad deun número más grande de visitas urológicas de emergen-cia, 2 por tanto, la terapia con tamsulosina proporciona unaventaja, incluso en los términos de costo, previniendo lahospitalización.

Conclusiones

Se evidencia un papel potencialmente importante de latamsulosina como terapia en la expulsión de la litiasisureteral distal, incluso mejor que los procedimientosendoscópicos. Los bloqueadores alfa1-adrenérgico au-mentan la expulsión espontánea de la litiasis ureteraldistal, porque disminuyen la frecuencia de cólicos, ladosificación analgésica y la ausencia de efectos secunda-rios, los cuales son considerados como ventajas adiciona-les. La litiasis ureteral distal se pueden tratar con una tera-pia médica cuando la observación es posible y la tamsulo-sina demostró ser segura y eficaz por la incidencia baja deefectos secundarios y tasa creciente de expulsión espontá-nea de litiasis, reduciendo el tiempo de expulsión delcálculo.

Referencias

1. Pak CY. Kidney stones. Lancet 1998; 351:1797. 2. Menon M, Parulkar BG and Drach GW. Urinary lithiasis: etiology,

diagnosis and medical management. In: Campbell's Urology, 7th ed.Edited by P. C. Walsh, A. B. Retik, E. D. Vaughan, Jr. and A. J.Wein. Philadelphia: W. B. Saunders Co., vol. 3, p. 2702,1998.

3. Coll DM, Varanelli MJ. and Smith RC. Relationship of spontaneouspassage of ureteral calculi to stone size and location as revealed byunenhanced helical CT. AJR Am J Roentgenol 2002; 178:101.

4. Roberts WW, Cadeddu JA, Micali, S, Kavoussi LR, and Moore R G.Ureteral stricture formation after removal of impacted calculi. J Urol1998; 159:723.

5. Dellabella M, Milanese G and Muzzonigro G. Efficacy of tamsulo-sin in the medical management of juxtavesical ureteral stones. JUrol 2003; 170:2202.

6. Porpiglia F, Destefanis P, Fiori C and Fontana D. Effectiveness ofnifedipine and deflazacort in the management of distal ureter stones.Urology 2000; 56:579.

7. Porpiglia F, Ghignone G, Fiori C, Fontana D, and Scarpa R. M.Nifedipine versus tamsulosin for the management of lower ureteralstones. J Urol 2004; 172:568.

8. Saita A, Bonaccorsi A, Marchese F, Condorelli S V and Motta M.Our experience with nifedipine and prednisolone as expulsivetherapy for ureteral stones. Urol Int 2004; 72:43.

9. Cervenakov I. Fillo J, Mardiak J, Kopecny M, Smirala J and LepiesP. Speedy elimination of ureterolithiasis in lower part of ureters withthe alpha 1 blockers-tamsulosin. Int J Urol Nephrol 2002; 34:25.

10. Ahmad M, Chaughtai MN; and Khan F A. Role of prostaglandinsynthesis inhibitors in the passage of ureteric calculus. J Pak MedAssoc 1991; 41:268.

11. Hussain Z, Inman RD, Elves AW, Shipstone DP, Ghiblawi S andCoppinger SW. Use of glyceryil trinitrate patches in patients withureteral stones: a randomized, double-blind, placebo-controlledstudy. Urology 2001; 58:521.

12. Segura J W, Preminger GM, Assimos DG, Dretler S P, Kahn R I,Lingeman JE, Jr, et al. Ureteral Stones Clinical Guidelines Panelsummary report on the management of ureteral calculi. J Urol 1997;158:1915.

13. Milanese G, Dellabella M and Muzzonigro G. Cost comparison fordifferent medical treatments in conservative expulsive therapy ofdistal ureteral stones. Presented at XIX Congress of the EUA,Vienna, Austria, 2004.

14. Miller O F and Kane CJ. Time to stone passage for observed urete-ral calculi: a guide for patient education. J Urol 1999; 162:688.

15. Carstensen HE. and Hansen, TS. Stones in the ureter. Acta ChirScand suppl 1973; 433:66.

16. Lotan Y, Gettman MT, Roehrborn CG, Cadeddu J A, Pearle, M. S.Management of ureteral calculi: a cost comparison and decisionmaking analysis. J Urol 2002; 167:1621.

17. Ueno A, Kawamura T, Ogawa A and Takayasu H. Relation of spon-taneous passage of ureteral calculi to size. Urology 1977; 10:544.



Resumen

Objetivos: Evaluar prospectivamente los resultados de las técnicas injerto dérmico con incisión de la placa o plicaturaen 20 pacientes con enfermedad de Peyronie en el Servicio de Urología del Hospital Universitario de Maracaibo entrejulio de 2002 y noviembre de 2004. Población y método:Se aplicó injerto dérmico con incisión de la placa a 9 pacientes que presentaron placa fibrosamayor de 3 cm con una curvatura del pene superior a 60 grados. Durante esta técnica se rebajó el espesor de la placa yse realizaron incisiones en H, luego se colocó el injerto dérmico y se fijó con punto de sutura (Vicryl 3). La técnica plica-tura se realizó en 11 pacientes con angulación peniana entre 40-60 grados y placa inferior o igual a 3 cm, en estos casosse realizó retracción de la piel del pene con incisión del surco balanoprepucial, se identificó la placa y en la cara contra-lateral de ésta se colocó de 1 a 3 puntos de sutura no reabsorbible. En pacientes con placas gruesas se rebajó de espesorcon un dremel. Resultados: En todos los pacientes operados con las distintas técnicas quirúrgicas, hubo corrección de la deformidad conmínimas complicaciones lo que le permitió al paciente incorporarse rápidamente a la actividad sexual. Se concluye queambas técnicas quirúrgicas constituyen una excelente opción para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Peyronie,tomando en cuenta el grado de curvatura y el tamaño de la placa.

Palabras clave: enfermedad de Peyronie, injerto dérmico, placa, técnica de plicatura.

AbstractDermal implant with incision vs. plicature in peyronie diseaseObjetive: To evaluate the results of the dermal implant techniques prospectively with incision of the plaque or plicatu-re in 20 patients with Peyronie disease at the Service of Urology of the University Hospital of Maracaibo from July 2002and November 2004. Patients and methods: Dermal implant was applied with incision of the plaque in 9 patients that presented fibrous plaquebigger than 3 cm with a penis deformation superior to 60 degrees. During this technique was decreased the thickness ofthe plaque and incision were carried out in H shape, then the dermal implant was placed and sutured (Vicryl 3). The tech-nical plicature was carried out in 11 patients with peneal angulation between 40-60 grades and inferior badge o equal a3 cm, in these cases were carried out retraction of the skin of the penis with incision of the balanoprepucial furrow, theboard was identified and in the contralateral part were placed 1 to 3 suture stitches (no reabsorbible). Patients with athick plaque it was reduced with a metallic file. Results: In all patients operated with different surgical techniques there was a deformity correction with minimumcomplications which allowed the patient to quickly recover sexual activity. I conclude that both surgical techniques cons-titute an excellent option for the surgical treatment of the Peyronie disease, taking into account the bend degree and thesize of the fibrous plaque.

Key words: Peyronie disease, dermal implant, technique of plicature.

INJERTO DÉRMICO CON INCISIÓN DE LA PLACA VS. PLICATURA COMO ALTERNATIVASQUIRÚRGICAS EN LA ENFERMEDAD DE PEYRONIE

Gerardo Acero Velasco

Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, 2005

Revista Venezolana de Urología Vol.51 Nº 1 (2005)

Trabajo original


GERARDO ACERO VELASCO Vol.51 Enero- Junio 2005

Introducción

La enfermedad de Peyronie, es una afección benignalocalizada en el pene, de naturaleza adquirida, caracteriza-da por la formación de placas fibróticas en la túnica albu-gínea de un cuerpo cavernoso y excepcionalmente puedeocurrir en ambos cuerpos cavernosos. Esta enfermedadproduce curvatura y acortamiento del pene, causandodeformidad del mismo y disfunción eréctil. 4, 5

Afecta principalmente a varones de edad comprendidaentre 45 y 60 años (aproximadamente 75% de los casos).Se estima una prevalencia de 1% en la raza blanca. Existenpocos casos en la raza negra y ninguno en orientales.20

En un estudio reciente, se aplicó un cuestionario vali-dado en una población de 8.000 hombres y se encontró unaprevalencia de 3,2% de la referida enfermedad; la edadpromedio fue de 57,4 años y sólo 1,5% fue menor de 40años.21 En otro estudio retrospectivo se encontró que 7% delos pacientes con enfermedad de Peyronie tenían menos de40 años.12, 15

El diagnóstico de la enfermedad, es fundamentalmenteclínico y el síntoma predominante es el dolor en el penedurante la erección, el cual va desapareciendo paulatina-mente hasta instalarse la deformidad y ésta se manifiestapor una zona indurada en uno o ambos cuerpos caverno-sos. Como prueba diagnóstica se utiliza el ultrasonido y eldoppler de la arteria cavernosa.3

Diversos han sido los tratamientos ensayados para estaenfermedad. El tratamiento médico es amplio, entre estosse incluye desde la inyección intraplaca de esteroides,hasta el uso de antiinflamatorios locales, combinados conterapia regional con láser y ultrasonido. Pero ninguno deestos tratamientos han tenido un resultado eficaz en laenfermedad.

La cirugía se ha empleado con mucha frecuencia.Diversas técnicas han sido ensayadas hasta la presentefecha. En 1844, Pancoast ideó el acortamiento de la albu-gínea elíptica, para solucionar la deformidad del pene enpacientes con curvatura congénita del mismo.9

Posteriormente, esta técnica ha sido modificada confrecuencia y empleada en la corrección de la angulaciónpeneana, pero se presenta el inconveniente de que si elenfermo tiene erecciones postoperatorias tempranas puederomper las suturas, siendo necesaria la reintervención, opuede formarse granuloma alrededor de la sutura y produ-cir dolor.

Otras técnicas incluyen la resección completa de laplaca fibrosa y sustitución del tejido con diferentes mate-riales sintéticos, tejidos autológos como la piel, duramadreliofilizada, o túnica vaginal del testículo. Este tipo de ciru-gía presenta complicaciones, como nueva curvatura porretracción del tejido sustituido y déficit total o parcial en laerección.17 Teniendo en cuenta que la enfermedad dePeyronie es causa de disfunción eréctil, que las complica-ciones que surgen de las técnicas quirúrgicas utilizadashasta el momento para la corrección de la referida enfer-medad no garantizan su éxito, es necesario buscar nuevasalternativas quirúrgicas que proporcionen mejores resulta-dos y menos complicaciones, para beneficio del paciente yde la pareja.


Se realiza estudio prospectivo, tipo explicativo con undiseño no experimental, con el objetivo de evaluar lastécnicas quirúrgicas injerto dérmico con incisión de laplaca o plicatura en 20 pacientes con enfermedad dePeyronie quienes fueron operados en el Servicio de Urolo-gía del Hospital Universitario de Maracaibo entre julio de2002 a noviembre de 2004.

Dentro de los criterios de inclusión se consideraron:• Pacientes con enfermedad de Peyronie con edades

entre 30 y 65 años.• Pacientes que refirieron haber recibido tratamiento

médico por un período no menor de seis meses.• Hombres quienes por deformidad del pene manifesta-

ron dificultad e imposibilidad para la penetracióndurante la actividad sexual.

• Pacientes que presentaron disfunción eréctil asociadaa la enfermedad.

Criterios de exclusión: • Pacientes con enfermedad de Peyronie cuya deformi-

dad del pene no dificultara la penetración durante elacto sexual.

• Pacientes en estadios iniciales de la enfermedad, quepresentaran dolor durante la erección con progresiónde la deformidad.

Una vez seleccionado el paciente con enfermedad dePeyronie, por estudio clínico y por ultrasonido, se esco-gieron aquellos que cumplieron con los criterios de inclu-sión y a ellos se les explicó el estudio y se les solicitó suautorización para realizarles intervención quirúrgica.

Para la medición del grado de incurvación se indujoerección medicamentosa con alprostadil de 10 mcg.


...ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS EN LA ENFERMEDAD DE PEYRONIEVol.51 Enero- Junio 2005

Posteriormente, se tomó fotografía peniana en proyec-ción lateral y anteroposterior y luego, a través de ungoniómetro, se verificó el grado de incurvación.

Técnica de plicatura:Bajo anestesia peridural, se indujo la erección medi-

camentosa. Luego se realizó retracción de la piel del penecon incisión a 0,5 cm del surco balanoprepucial e identi-ficación de la placa fibrosa y colocación en la caracontralateral de ésta, de 1 a 3 puntos de sutura no reab-sorbible (seda); en los pacientes con curvatura entre 40 a60 grados, placas únicas de hasta 3 cm de longitud, en lacual se rebajó el espesor de las placas más gruesas conayuda de un dremel.

Técnica de injerto dérmico con incisión de la placaA los pacientes con curvatura mayor de 60 grados o

placas únicas mayores de 3 cm, o placas múltiples, se lesrebajaron el espesor con el dremel y se realizaron inci-siones en H, colocándose injerto dérmico inguinal ysobre éste se fijó con punto de sutura (Vicryl 3).

Se indicó reposo sexual por cinco semanas, siempre ycuando la herida estuviera cicatrizada completamente,iniciando las primeras relaciones sexuales utilizando unpreservativo de látex con abundante lubricación.

Para la recolección de los datos se diseñó un instru-mento tipo encuesta, y fueron analizados a través de lasmedidas de tendencia central, mediante el uso de cifrasabsolutas y porcentajes, presentados en tablas y gráficos.

Resultados

Desde julio del año 2002 al mes de noviembre de2004, se operaron en el Servicio de Urología del HospitalUniversitario de Maracaibo, un total de 20 pacientes con

diagnóstico de enfermedad de Peyronie, con los criteriosestablecidos. De ellos, el mayor número: 8 (40 %), sedistribuyó en la edad de 40-49 años, seguido por 30 % elgrupo de 50-59 años y con 25 % los de 30-39 años, sólose reportó un caso con más de 59 años. Entre las enfer-medades asociadas, 20% refirió diabetes mellitus y 15 %hipertensión arterial.

El tiempo de evolución de la enfermedad fue de 6 a12 meses en 7 (35 %) casos, de 13-18 meses en 8(40,0%), de 19-24 meses en 4 (20 %) y, en un caso laevolución fue mayor de 24 meses.

Como tratamiento médico, 100% de los pacientesrecibió antiinflamatorio no esteroideo; además, fuerontratados con antiinflamatorio esteroideo 60 % y un casocon verapramilo.

1. Incisión sobre la placa

2. Uso del dremel en la placa

3. Preparación del injerto de dermis inguinal y colo-cación sobre el pene


GERARDO ACERO VELASCO Vol.51 Enero- Junio 2005

La localización más frecuente de la placa fue dorsalcon 60 %.

De acuerdo con las características de la curvatura ydel tamaño de la placa de los 20 pacientes, a 11 (55 %) seles practicó la técnica quirúrgica plicatura y a 9 (45 %) latécnica injerto dérmico con incisión de la placa. Posteriora la intervención en 100% de los casos hubo correcciónde la deformidad. El tiempo de incorporación a la activi-dad sexual en los 11 pacientes tratados con plicatura fuede 5 a 6 semanas, 5 (45,45%) de 7 a 8 semanas, 4(36,36%) de 9 a 10 semanas, 2 (18,18%). En los 9 casoscorregidos con injerto dérmico, con incisión de la placa eltiempo de reinicio de la actividad sexual fue de 7 a 8

semanas en 3 casos (33,33%) y de 9 a 10 semanas en 6(66,67%). Por cada técnica aplicada sólo se observó uncaso complicado.

Discusión

La enfermedad de Peyronie se produce como conse-cuencia de una alteración fibrótica del tejido conectivolocalizado en la túnica albugínea del pene. Aunque suprevalencia se desconoce, se estima que entre 2 % y 3,8%de la población masculina pudiera estar afectada.5, 18, 19

Con respecto a la edad de aparición algunos autores coin-ciden en que esta enfermedad aparece después de los 40años.12,15,21 Otros sostienen que puede iniciarse en pacien-tes jóvenes.8 En el estudio de Schwarzer21 de 256 pacien-tes con la referida enfermedad, la edad promedio fue de57,4 años y sólo 1,5% fueron menores de 40 años;además, halló aumento progresivo a 6,5% en pacientescon más de 70 años. Por otro lado, Horton12 y Martin15

publicaron que de 400 casos con Peyronie, 7% de lospacientes tenían menos de 40 años.

En la presente investigación la enfermedad predomi-nó con 70% en el grupo etario de 40 a 59 años, lo cualcoincide con el estudio de Schwarzer21 y Horton12. Hayque resaltar que hubo descenso de la enfermedad despuésde los 59 años y el porcentaje de pacientes menores de 40años fue superior a lo reportado en los estudios referen-ciales.12,15,21

Se ha descrito que la incidencia de hipertensión arte-rial es de 30% en pacientes con Peyronie, y la diabetescon lesión en los pequeños vasos es de 2,7 a 12%. Esto se

4. retiro de exceso de injerto

5. Injerto in situ 6. Venda postoperatoria


...ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS EN LA ENFERMEDAD DE PEYRONIEVol.51 Enero- Junio 2005

explicaría, porque ambas afecciones se vinculan conprocesos aterotrombóticos ocasionando disfunción endo-telial y, subsecuentemente, activación de los factoresinflamatorios y trombóticos.11, 20

Se ha propuesto que la arterosclerosis es la responsa-ble de la vasculitis que ocurre en la enfermedad dePeyronie y probablemente la vasculitis cause en el tejidovascular conectivo una mayor susceptibilidad para lostraumas. Lo antes descrito puede explicar la asociaciónde la aterosclerosis, trauma e inflamación en la enferme-dad de Peyronie.11,20

En el actual estudio 20% de los pacientes presentarondiabetes mellitus, 15% hipertensión arterial y un altoporcentaje 65 % negaron antecedentes.

Existen innumerables fármacos que se han utilizadoen la referida enfermedad, pero la mayoría de esos medi-camentos tienen como base efectos antiinflamatorios yantiesclerosantes, los cuales son eficaces como trata-miento sintomático para aliviar el dolor, pero no se hademostrado que estabilicen la progresión de la enferme-dad.5, 7 Al respecto, se halló que todos los pacientes reci-bieron tratamiento con antiinflamatorios, pero la regula-ción del problema fue quirúrgico.

El tiempo de evolución de la enfermedad es impor-tante, porque orienta sobre la fase en que se encuentra.Todos los pacientes seleccionados tenían más de 6 mesescon la enfermedad y además de la deformidad del pene,presentaron dificultad para el contacto sexual, este últimotrastorno es el criterio fundamental para decidir el trata-miento quirúrgico.7, 9, 10

De los 20 pacientes que participaron en la investiga-ción, 11 revelaron placa fibrosa única inferior de 3 cm yla curvatura osciló entre 40 y 60 grados, siguiendo laspautas del estudio, a estos pacientes se les practicó plica-tura. Los 9 pacientes restantes mostraron placa fibrosamayor de 3 cm y el grado de curvatura fue mayor de 60º;en estos casos la técnica quirúrgica fue injerto dérmicocon incisión de la placa.

Los resultados postoperatorios arrojan que hubocorrección de la deformidad en 100% de los pacientes,tanto de los de la técnica plicatura como los de injertodérmico con incisión de la placa. Con respecto al tiempoen la penetración sexual, en el grupo con plicatura, 9pacientes lo lograron entre 5 y 8 semanas y 2 casos entre9 y 10 semanas. En el grupo con injerto dérmico la mayorpoblación (6 pacientes) lo obtuvieron entre 9 y 10 sema-nas y 3 casos entre 7 y 8 semanas. Se detectaron 2

complicaciones, 1 caso por dehiscencia de sutura, porhematoma que correspondió al grupo plicatura y el otrocaso presentó granuloma a cuerpo extraño, pertenecienteal grupo con injerto dérmico.

Tales resultados fueron más satisfactorios en compa-ración con los de otros investigadores.19 Al respecto,Akkus, 2 menciona que a una población de 58 pacientescon la referida enfermedad, se les aplicó la técnica plica-tura: en 86% hubo corrección de la deformidad y en 83%se corrigió la disfunción eréctil. Así mismo, Montarse,16

de 50 pacientes intervenidos quirúrgicamente y aplicandola misma técnica, reportó que en 90% de ellos hubocorrección de la deformidad y en 88% se restableció lafunción eréctil.

Por otro lado, Adeniyi 1 refiere que de 51 pacientesintervenidos con injerto dérmico con incisión de la placa,en 88% se corrigió la deformidad. Este tipo de interven-ción también fue evaluado por Lue,14 Kadioglu13 yEgydio,6 en los dos primeros estudios la corrección de ladeformidad fue de 95% y 75% respectivamente.

En el estudio de Egydio6 se evaluaron 8 pacientes y en100% de los casos se corrigió la deformidad. Resultadosque coinciden con los de esta investigación.

Conclusiones

• Sobre la base de los resultados obtenidos y de ladiscusión planteada, se evidencia que el injertodérmico con incisión de la placa o plicatura son técni-cas que constituyen una excelente opción para eltratamiento quirúrgico de la enfermedad de Peyronie,por su fácil aplicación y resultados satisfactorios ymínimas complicaciones.

• Estos resultados permiten sugerir como intervenciónquirúrgica en la enfermedad de Peyronie, la plicaturaen los pacientes con longitud de la placa igual omenor a 3 cm, con una angulación del pene entre 40y 60 grados; y la técnica injerto dérmico con incisiónde la placa, en los casos con una placa mayor de 3 cm,con angulación superior de 60 grados.

Referencias

1. Adeniyi A, Goorney S. The Lue Procedure: an analysis of theoutcome in Peyronie disease. BJU Int. 2002; 89(8):404-408.

2. Akkus E, Ozkara H, Alici B. Incision and venous patch graft in thesurgical treatment of penile curvatura in Peyronie. Eur. Urol 200140(4):531-536.

3. Altinkilic B, Weidner W. Induration Penis Plastic. Ther USMC1998; 55(6):380-383.


GERARDO ACERO VELASCO

4. Anafarta K, Beduk Y, Baltaci S. The significance of histopatológi-cal changes of the normal tunica albuginea in Peyronie disease. IntUrol Nephrol 1994; 26(1):71-77.

5. Chevallier D, Benizri E, Volpe P, Amiel J. La Peyronie disease.Historical Epidemiology, Psychopathological, diagnostic andtherapeutic. Rev Med Intern 1997; 18(4):41-45.

6. Egydio P, Lucon A, Arap S. Treatment of Peyronie disease byincomplete circumferential incision of the tunic albuginea andplaque with graft. Urology 2002; 59(6):570-574.

7. Fiter L, Mejías J. 2000. Enfermedad de La Peyronie e incurvaciónde pene. Actualización en Andrología. AEU. ASESA. PFIZER.pág. 264-284.

8. Fitkin J, Ho G. Peyronie disease; current management. Am FarmPhysician 1999; 60(2): 552-554.

9. García F, Pomerol M. 1994 Incurvación adquirida del pene. En:Práctica Andrológica. Editorial Masson. Salvat Medicina. pág.581-598.

10. Gerald J, Steven S, Devine Ch. 1998. Surgery of the penis andurethra. En: Campbell's Urology. Seventh edition. Edit. W.B.Saunder Company. pág. 3376 - 3386.

11. Gingell J, Desal K. Peyronie disease. Br J Urol 1989; 63(3):223-226.

12. Horton C, Sadove R, Devine C. Peyronie disease. Ann Plast Surg1987; 18(2):122-127.

13. Kadioglu A, Tefekli A, Usta M. Surgical treatment of Peyroniedisease with incision and venous patch technique. Int J Impust Res1999; 11(2):75-81.

14. Lue. Venous Patch graft for Peyronie disease. J Urol 1998;160(4):2047-2049.

15. Martin G. (1999). Correction of penile curvature using tunica albu-ginea placation, flaps and expansion with facials grafts. En: recons-tructive and plastic surgery of the external genitalic. Edit. W.B.Saunder. pág. 479-488.

16. Montorsi F, Sajonia A, Maga T. Evidence based assessment oflong-term results of plaque incisión and vein grafting for Peyroniedisease. J Urol 2000;163(2):1704-1708.

17. Nesbit R. Congenital Curvature of the Tallus. Report of three caseswith description of corrective operation. J Urol 1965; 93(4):230-233.

18. Ralph D. What's new in Peyronie disease. Curr Opin Urol 1999;9(6):569-571.

19. Sakka E, Rashwan H. Venous Patch graft for Peyronie disease.Parte I. Outcome analysis. J Urol 1998; 160(4):2050-2053.

20. Schroeder I, Hauck E, Weidner W. New aspects in Peyronie disea-se a mini review. Andrología. 1999; 31(1):31-35.

21. Schwarzer U, Klotz T, Braun M. 2000. Prevalence of Peyroniedisease. Program and abstracts from the American UrologicalAssociation. 95º Annual Meeting. Atlanta. Georgia. Abstract. 742.

Vol.51 Enero- Junio 2005



Resumen

Introducción y objetivos: El varicocele afecta al 15% de la población masculina, aproximadamente 19-41% con infertilidad primaria y45-81% con infertilidad secundaria. Su tratamiento es quirúrgico y una de las intervenciones consiste en la ligadura de las venas esper-máticas del plexo pampiniforme. Las infecciones de la herida operatoria son poco frecuentes y así lo confirma la literatura mundial. Sinembargo, la realidad socioeconómica en la que vivimos ejerce un efecto negativo sobre la salud pública, lo cual hace que los cuidadospostoperatorios pudiesen ser afectados, aumentando su incidencia. Por tal motivo, nos interesamos en comparar las ventajas de la anti-bioticoterapia profiláctica con cefazolina sódica en dosis única versus cefadroxilo como tratamiento terapéutico vía oral en pacientessometidos a cura operatoria de varicocele que acudieron al Servicio de Urología del Hospital Universitario de Caracas, en el períodocomprendido entre el 15 de julio y el 15 de octubre de 2003. Pacientes y métodos: De los 1.391 pacientes que acudieron al triaje, 70 presentaron diagnóstico de varicocele, 41 cumplieron con crite-rios de inclusión/exclusión. El criterio de experimentación y comparación de este estudio longitudinal se basó en la correlación de dosgrupos mutuamente excluyentes: profiláctico (22) y cefadroxilo (19), con edad promedio de 26 ± 8,2 años y valores bioquímicos norma-les. Se aplicó la tabla de distribución de Bernoulli para la selección de las unidades de observación. El primer grupo recibió cefazolinasódica 1 g EV 15-30 minutos previo a la incisión y, el segundo grupo, cefadroxilo 500 mg VO BID por 7 días postoperatorios.Resultados: Comparamos clínicamente el efecto antimicrobiano evaluando signos de flogosis (rubor, calor, tumor y dolor). En el grupode cefadroxilo, el dolor y el rubor estuvieron presentes en 2/19; con 0/22 y 1/22, respectivamente, en el grupo profiláctico. El tumor estu-vo presente en 2/19 en el grupo cefadroxilo, ninguno en el grupo profiláctico. El calor no se presentó en ningún grupo. Todos los valo-res obtenidos fueron estadísticamente no significativos. Conclusiones: Lo anterior señala que ambos antimicrobianos son altamente eficaces y seguros. Sin embargo, la administración de cefa-zolina sódica en dosis única como antibiótico profiláctico, fue de fácil administración intrahospitalaria, de menor costo y de mayor inci-dencia en la calidad de vida de los pacientes.

Palabras clave: varicocele, profiláctico, cefazolina sódica.

AbstractSingle dose cefazolin as prevention in varicocele surgeryIntroduction and objectives: Varicocele affects 15% of men, approximately 19-41% of them with primary infertility and 45-81% withsecondary infertility. Treatment is surgical and one of such interventions consists of spermatic veins licature of the pampiniformplexus.Infections of the surgical site are uncommon, in accordance with the literature. However, our socioeconomic status (insufficientgovernment funding for hospitals) exerts a negative effect on public health, hence making treatment difficult and possibly affecting posto-perative care.The advantages of prophylactic antibiotic therapy with cefazolin in single-dose versus oral-therapeutic cefadroxil werecompared in patients submmitted to varicocele surgery in the Department of Urology, University Hospital, Caracas, Venezuela, betweenJuly 15 and October 15, 2003.Methods: Out from 1.391 triage patients, 70 were diagnosed with varicocele, 41 met the inclusion/exclusion criteria. The experimentaldesign and comparison in this longitudinal study were based on the correlation of two mutually excluding groups: Prophylactic (22) andCefadroxil (19), mean age 26 ± 8,2 and normal biochemical values. Bernoulli's distribution was applied for the selection of the observa-tion units. The first group received cefazolin 1 g IV 15-30 minutes before incision and the second group cefadroxil 500 mg PO BID for7 days postoperative. Results: The antimicrobial effect was clinically compared, evaluating signs of phlogosis (pain, redness, swelling and heat). In the cefa-droxil group, pain and redness were present in 2/19; with 0/22 and 1/22, respectively, in the prophylactic group. Swelling was present in2/19 in the cefadroxil group, none in the prophylactic group. No fever was present in either group. All obtained values were statisticallynon-significant. Conclusions: The above results indicate that both antibiotics are highly efficient and safe. However, a single dose of cefazolin as aprophylactic agent is easier, cheaper and provided better quality of life.

Key words: varicocele, prophylactic, cefazolin.

DOSIS ÚNICA DE CEFAZOLINA SÓDICA COMOPROFILAXIS EN LA CURA OPERATORIA DEVARICOCELEKenneth J. Palmer-Román,* Domingo A. Adriani-Grillo,** Rafael Ramírez-Lares,**Francisco Fariñas,* Rafael E. Sánchez-Salas,* José F. Vivas-Arizaleta.***Cátedra de Clínica Urológica, Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela**Servicio de Cirugía II, Hospital General del Este “Dr. Domingo Luciani”, Caracas, Venezuela


Trabajo original


KENNETH J. PALMER-ROMÁN Y COL. Vol.51 Enero- Junio 2005

Introducción

El varicocele se define como la dilatación de las venasdel plexo pampiniforme como resultado del flujo retró-grado de sangre secundario a la ausencia o incompetenciade las válvulas en las venas espermáticas. Se presenta enel 15% de la población masculina, aproximadamente 19-41% de los hombres con infertilidad primaria y 45-81%de hombres con infertilidad secundaria lo sufren.

Se ha demostrado el efecto deletéreo de esta patologíasobre la espermatogénesis asociado a elevación de latemperatura testicular y reflujo venoso, de ahí la impor-tancia de su detección y tratamiento oportuno. Se consi-dera su tratamiento cuando se cumplen los siguientescriterios: varicocele palpable, infertilidad conocida de lapareja, la pareja femenina tiene fertilidad normal o unacausa potencialmente tratable, función o parámetrosanormales en el espermatograma, dolor persistente, adul-tos jóvenes con varicocele uni o bilateral asociado adisminución de tamaño del testículo. En este orden deideas, la Asociación Americana de Urología (AUA) y laSociedad Americana de Medicina Reproductiva acorda-ron lineamientos prácticos para la infertilidad masculinay declararon: “la cura operatoria de varicocele puede serconsiderada como el tratamiento de primera línea cuandoun paciente con varicocele tiene semen subóptimo y pare-ja normal”.

Existen dos alternativas para su reparación: cirugía yembolización percutánea. Esta última es menos dolorosa,pero requiere de personal entrenado por ser técnicamentemás exigente. La cirugía abierta se lleva a cabo por dife-rentes técnicas: retroperitoneal, inguinal y subinguinal,ya sea mediante cirugía convencional o por laparoscopia.En la actualidad, se prefiere la técnica microquirúrgicasubinguinal (Marmar) porque obvia la necesidad de inci-dir la fascia, menos dolor (comparable con laparoscopia),recuperación más rápida y preserva al máximo los vasosarteriales y linfáticos, al mismo tiempo que reduce laprobabilidad de persistencia o recurrencia. Se realiza unaincisión de 2-3 cm por debajo del anillo inguinal superfi-cial y se continúa por los planos subcutáneos hasta iden-tificar el cordón espermático emergiendo de dicho anillo.Se toma el cordón con pinzas de Babcock, se inciden lasfibras del músculo cremáster y se visualizan las venasespermáticas (con la ayuda de lupas ópticas 3.5X omicroscopio óptico) como parte del plexo pampiniforme;posteriormente se ligan con sutura de seda 2-0 o 3-0.Independientemente de la técnica a utilizar, el objetivo

principal es la preservación de una función testicularóptima, eliminación de la patología, disminución de lamorbilidad y reducción de costos.

La prevención de la infección de la herida quirúrgicasigue siendo el centro de atención, ya que aun con la apli-cación de normas estrictas de asepsia y profilaxis, es unafuente de gran costo, morbilidad y mortalidad. El Centrode Control y Prevención de Enfermedades (CDC) deno-mina las infecciones de heridas postoperatorias como“infección del sitio quirúrgico” y las divide en superficial(piel y tejido celular subcutáneo), infecciones incisiona-les profundas (fascia y músculo) e infecciones de órganos/ espacios. Es importante señalar que la profilaxis sisté-mica es sólo una parte de un programa amplio de controlde infección que abarca una adecuada ventilación delquirófano, esterilización, uso de métodos de barrera y unatécnica quirúrgica adecuada. Un agente profiláctico ópti-mo es aquél que es bactericida, no tóxico, no costoso ycon actividad contra los patógenos más comúnes quepuedan causar infección del sitio quirúrgico.

En muchos estudios, se ha demostrado la disminuciónhasta de 50% del riesgo de infecciones postoperatorias encirugías limpias. El bajo grado de infección después deestos procedimientos requiere estudios de más de 1.000cirugías para detectar significativamente tales reduccio-nes, lo cual constituye un serio obstáculo para llegar apruebas concluyentes de eficacia y de identificación deregímenes óptimos. Sin embargo, para la mayoría de losprocedimientos quirúrgicos, basados en el espectro anti-bacteriano y la baja incidencia de alergia y efectos cola-terales, las cefalosporinas han tomado el liderazgo; entreellas la Cefazolina Sódica se ha convertido en la droga deelección en vista de su razonable largo tiempo de vidamedia y bajo costo. Incluso se ha extendido su uso aprocedimientos limpios contaminados.

En estos tiempos de avanzada tecnología en terapiaantimicrobiana, se ha visto un incremento en la frecuen-cia de infecciones peri y postoperatorias debido a muchosfactores: no seguimiento del tratamiento, condicionessanitarias subóptimas y la aparición de gérmenes resis-tentes. Si enfocáramos este problema desde el punto devista de prevención, pudiésemos disminuir en granproporción la tasa de dichas infecciones para de estamanera, mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.

El presente estudio pretende demostrar el uso de lacefazolina sódica como antibiótico profiláctico en


DOSIS ÚNICA DE CEFAZOLINA SÓDICAVol.51 Enero- Junio 2005

pacientes con varicocele del Hospital Universitario deCaracas contra el uso del cefadroxilo como antibióticoterapéutico.

Criterios de inclusión: paciente con diagnóstico devaricocele confirmado, paciente masculino mayor de 12años y menor de 45 años

Criterios de exclusión: paciente menor de 12 años ymayor de 45 años , diabéticos, recibiendo terapia esteroi-dea, pacientes HIV positivo, pacientes que reciben anti-bióticos previos por alguna patología, pacientes que haganalergia confirmada al medicamento.


El siguiente trabajo se llevó a cabo en el períodocomprendido entre el 15 de julio y 15 de octubre de 2003en el Servicio de Urología del Hospital Universitario deCaracas.

El universo de estudio estuvo conformado por todoslos pacientes que acudieron al triaje en el período esta-blecido, de los cuales se escogieron aquellos con diag-nóstico de varicocele.

Llegado el día de la intervención se identificó launidad de observación, es decir, si el paciente era selec-cionado para profilaxis (Grupo A) se procedía a la prepa-ración de 1gr de cefazolina sódica diluida en 20 cc desolución fisiológica para ser administrada vía endoveno-sa 15-30 minutos antes del procedimiento. Si por elcontrario, era seleccionado para tratamiento terapéutico(Grupo B), se indicaba cefadroxilo 500 mg vía oral, cada12 horas por una semana en el post-operatorio inmediato.Completados los pasos previos, se procedió a la prepara-ción del área inguinocrural y genital del paciente, a lacolocación de anestesia local con lidocaína al 2% (20 cc)y a la realización de la cura operatoria de varicocele porabordaje subinguinal con una duración de aproximada-mente 40 minutos.

El seguimiento postoperatorio se realizó al séptimodía; de presentarse signos de flogosis se indicaba trata-miento con cefadroxilo 500 mg vía oral, cada 12 horaspor una semana y control posterior. En caso de persistirsignos de flogosis a los quince días, se tomaba cultivo dela herida para determinación de gérmen causal y antibio-ticoterapia específica.

Debido a la compleja interpretación que pudiese arro-jar la aplicación de dosis única profiláctica, el criterio deexperimentación y comparación de este estudio se basóen la correlación de dos grupos mutuamente excluyentes,lo cual incidió en la aplicación de un diseño aleatorizadopara la selección de unidades de observación.

Resultados

CUADRO 1. Distribución de pacientes según inciden-cia de infección por grupo de estudio. Profilaxis en curaoperatoria de varicocele. Hospital Universitario deCaracas. Servicio de Urología. Julio - octubre 2003.

La incidencia de infección por grupo de estudio sedeterminó a través de la comparación de valores porcen-tuales absolutos de los signos de flogosis: dolor, calor,rubor y tumor.

El dolor se presentó en 2 de 19 pacientes para el grupoque recibió cefadroxilo. Sin embargo, en el grupo querecibió antibiótico profiláctico no se presentó, siendo estadiferencia estadísticamente no significativa. Con respec-to a la variable calor, no se evidenció en ninguno de lospacientes de ambos grupos en estudio. El rubor se presen-tó en 2 de 19 pacientes en el grupo que recibió cefadro-xilo y en 1 de 22 pacientes en el grupo que recibió anti-biótico profiláctico, lo cual evidencia una diferencia esta-dísticamente no significativa para ambos grupos en estu-dio. El tumor se presentó en 2 de 19 pacientes para elgrupo que recibió cefadroxilo y no se presentó en elgrupo que recibió antibiótico profiláctico; siendo estadiferencia estadísticamente no significativa.

A pesar de que desde el punto de vista estadístico-clínico la diferencia entre los grupos en estudio fue nosignificativa, para los lineamientos generales de nuestrainvestigación se ven afectados de manera positiva. Eneste sentido, lo anterior induce a que los dos tipos detratamiento, tanto profiláctico como terapéutico, seantomados como válidos, lo que genera un alto impacto enla calidad de vida de los pacientes.

Cefadroxilo ProfilácticoPositivo Negativo Positivo Negativo

0 19 0 22 2 17 1 21 2 17 0 22 2 17 0 22

CalorRuborDolorTumor


KENNETH J. PALMER-ROMÁN Y COL. Vol.51 Enero- Junio 2005

Discusión y conclusiones

El varicocele en nuestro grupo de estudio exhibió uncomportamiento demográfico acorde a parámetros inter-nacionales.

La administración de cefazolina sódica en dosisúnica, profiláctica disminuyó la aparición de signos deflogosis (calor, rubor, tumor y dolor).

La cefazolina sódica como antibiótico profiláctico estan eficaz como el cefadroxilo terapéutico, pero con uncosto menor y aplicación intrahospitalaria más fácil.

Basado en los resultados de nuestro trabajo especialde investigación, se sugiere el uso regular de cefazolinasódica dosis única, ya que se comprobó su efectividad enel tratamiento quirúrgico con abordaje subinguinal depacientes con varicocele del Servicio de Urología delHospital Universitario de Caracas.

Referencias

1. Tanagho EA, McAninch JW. Urología general de Smith, EditorialEl Manual Moderno, 11a Edición, 1999.

2. Kibar Y, Seckin B, Erduran D. The Effects of subinguinal varico-celectomy on Kruger morphology and semen parameters. J Urol2002; 168: 1071-1074.

3. American Urological Association: Male Infertility Best PracticePolicy Committee Report, 2001.

4. Marmar J, Benoff S. Editorial: New Scientific information relatedto varicoceles. J Urol 2003; 170: 2371-2373.

5. Marmar JL, and Kim Y. Subinguinal microsurgical varicocelec-tomy: a technical critique and statistical analysis of semen andpregnancy data. J Urol 1994; 152: 1127.

6. Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ. Campbell's Urology,8th Edition, 2003; 2: pp. 1571-1579.

7. Hinman Jr F. Atlas of Urologic Surgery, Second Edition 1998 pp. 353.8. Pediatric Urology. Editorial: Adolescent Varicocele, The Journal of

Urology 1995; 153(2), pp. 484-485.9. Solomkin J. Surgical Prophylaxis: Mandell, Douglas and Bennett's

Principles and Practice of Infectious Diseases, Fifth Edition, pp.428-432.

10. Osmon DR. Antimicrobial Prophylaxis in Adults. (Report). ClinicProceedings 2000; 75(1):98-109.

11. Kernodle DS, Kaiser AB. Postoperative Infections and Antimicro-bial Prophylaxis, Mandell, Douglas and Bennett's Principles andPractice of Infectious Diseases, Fifth Edition, 308:3177-3190.

12. Weed HG. Antimicrobial prophylaxis in the surgical patient, MedClin North Am 2003;87(1):59-75.

13. Neu HC. Emergence and Mechanisms of Bacterial Resistance inSurgical Infections (Report). American Journal of Surgery. 1995;169(5S) (Supplement):13S-20S.

14. Sardiñas C. Manual de técnicas quirúrgicas generales y laparoscó-picas. Editorial Disinlimed, C.A, pp 101-103.



La fístula de rectovesical (FRV) es una entidad rara.1

Las denominadas fístulas rectourinarias adquiridas cons-tituyen una complicación infrecuente de condicionespélvicas que sigue siendo un problema terapéutico, por locual, ni una clasificación extensamente aceptada existe,ni datos a largo plazo de resultados están disponibles. Lasfístulas rectourinarias adquiridas se han clasificadocomo: 1) benignas causadas por enfermedad de Crohn,trauma, sepsis perirectal, o lesión iatrogénica; y 2) secun-dario malignas-relacionado a neoplasmas, por radiación,por cirugía, o por tumor combinado y a los efectos deltratamiento.2 Las FRV pueden ocurrir después de losprocedimientos extirpativos o ablativos de la próstatapara los procesos benignos y malignos. Las característi-cas clínicas de FRV incluyen neumaturia, fecaluria, ydrenaje urinario por recto. La ubicación de la fístula esdetectada por el examen rectal y generalmente se puedeidentificar en uretrocistoscopia, cistouretrografía o conestudio contrastado de recto.1 La presencia de aire dentrode la vejiga es patognomónico en ausencia de instrumen-tación transuretral reciente.

El manejo acertado de fístulas rectourinarias requieretípicamente, de terapia re-operativa agresiva con deriva-ción permanente, requerida más a menudo para las fístu-las relacionadas a malignidad. Los mejores resultados sepueden anticipar para las fístulas benignas. Para facilitarel cierre espontáneo el manejo incluye a menudo, deriva-ción fecal (colostomía) y derivación urinaria (catéteruretral, cistostomía suprapúbica); no obstante, este abor-daje no es completamente acertado y la duración de laderivación requerida es imprecisa.1 Reportamos nuestratécnica de la reparación laparoscópica de la FRV.

Caso clínico

Paciente masculino de 62 años con PSA 4ng/dl, condiagnóstico de cáncer de próstata T2a, Gleason combina-do 7(4+3)/10, a quien se le practicó prostatectomía radi-cal abierta. El paciente recibió preparación mecánica delintestino preoperatoriamente. Una lesión rectal ocurriódurante cirugía y fue reparada de forma primaria. A losseis días de postoperatorio presentó fecaluria y neumatu-ria. Los hallazgos clínicos y paraclínicos (examen físicoy cistoscopia) apoyaron el diagnóstico de FRV y locali-zaron el defecto. El manejo inicial incluyó el catéteruretral dejado sin derivación fecal. La fístula no pudocerrarse, y el paciente fue referido a nuestro centro parala cirugía correctiva. Durante el proceso del consenti-miento informado se le explicaron al paciente otras alter-nativas quirúrgicas y que una conversión a laparotomíapudiera ser requerida.

Técnica

Los pasos quirúrgicos se describen a continuación. 1. Preparación del paciente: el paciente recibe una

preparación mecánica completa del intestino el díaantes de cirugía. Los antibióticos se dan perioperati-vamente. Se realizó con anestesia general.

2. Colocación del paciente: se coloca al paciente enposición de litotomía con las piernas colocadas en losestribos. Las medias de compresión fueron colocadasen las extremidades inferiores.

3. Cistoscopia: inicialmente, se realiza la cistoscopia yse cateterizan ambos uréteres. Esto facilita la identifi-cación y la protección ureteral durante la exéresis y el

REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE FÍSTULARECTO-VESICAL (FRV)

René Sotelo,* Alejandro García,** Henry Yaime,** Eduardo Rodríguez ,**Rinci Dubois,***Robert de Andrade,**** Oswaldo Carmona,**** Alberto C. Stein.*****Urólogo. Director de CIMI., ** Urológo. Miembro de CIMI, *** Cirujano General. Miembro de CIMI.**** Urólogo. Fellow de Urología Laparoscópia de Cirugía Minimamente Invasiva.


Reporte de caso clínico


RENÉ SOTELO Y COL. Vol.51 Enero- Junio 2005

cierre de la fístula. Un catéter ureteral es de un colordistinto al usado para los uréteres; se avanzó a travésde la fístula en el recto y se recuperó afuera a travésdel ano para facilitar la identificación durante la ciru-gía Figura 1.

4. Colocación de los trócares: se realizó abordaje trans-peritoneal de 5-puertos similar al de la prostatectomíaradical laparoscópica.

5. Cistotomía y sección del trayecto fistuloso: la paredposterior de la vejiga se incide verticalmente con elbisturí armónico en la proximidad de la fístula. Elcatéter que corre a lo largo del trayecto fistuloso seidentifica y la incisión se lleva verticalmente haciaabajo. Se continúa en la dirección del catéter que defi-ne la fístula, hasta exponer el aspecto posterior delcatéter. El tejido no viable o necrótico es resecadocuidadosamente con la tijera Figura 2.

6. Disección entre la vejiga y el recto: una vez que lacomunicación entre la vejiga y el recto llegue a serevidente se inicia una disección meticulosa para sepa-rar el recto de la vejiga usando una combinación delbisturí ultrasónico y de la tijera laparoscópica Figura3.

7. Cierre del recto: la rafia del recto se realiza en un soloplano. Una sutura 2-0 Monocryl con aguja UR-6 esempleada, comenzando con el nudo inicial en lasuperficie externa del recto Figura 4. Un total decinco suturas interrumpidas fueron colocadas.

8. Interposición de tejido sano: la sutura inicial delcierre del recto se utiliza para anclar un flap deepiplón que fue confeccionado para ser interpuestoentre ambos órganos Figura 5.

9. Cierre de la vejiga: la rafia de la vejiga fue realizadaposteriormente en un plano usando una sutura de 2-0Monocryl en una sutura continua Figura 6. Esta sutu-ra se aplica en dirección superior, pero no se cierracompletamente la vejiga hasta después de colocar elcatéter suprapúbico.

10. Cistostomía: un catéter de cistostomía suprapúbicoextraperitoneal se coloca bajo dirección laparoscópi-ca y el cierre de la vejiga se termina. La vejiga esllenada con solución salina para determinar la herme-ticidad de la rafia. Además, se colocan un catéteruretral y un dren de Blake.

11. Colostomía: una colostomía derivativa asistida porlaparoscopia fue realizada.

12. Cuidados postoperatorios: un aspecto muy importan-te del postoperatorio es garantizar la permeabilidaddel catéter uretral previniendo la obstrucción y laretención del coágulo. La sonda es irrigada solamen-

te si hay sospecha de obstrucción del catéter. Sepropicia la deambulación precoz y se administranantibióticos profilácticos. El drenaje fue retirado en eltercer día postoperatorio.

Resultados

El tiempo operatorio fue de 240 minutos con unapérdida estimada de sangre de 200 ml. La estancia hospi-talaria fue de 3 días. El catéter uretral fue retirado al 4to

día de postoperatorio. Ninguna complicación ocurrió. Alos 2 meses de postoperatorio, el tubo de cistostomía fueretirado y la restitución del tránsito fue realizada. En unseguimiento de 1 mes, el paciente permaneció libre derecurrencia de la fístula.

Discusión

Varios procedimientos se han descrito para el manejode las FRV. Sin embargo, no ha habido consenso en elmejor método de reparación.3 La técnica modificada delYork-Mason es simple y efectiva en el tratamiento de lasFRV a través de un abordaje sagital-posterior transanal.Otros métodos descritos de reparación han sido ejecuta-dos a través de una incisión perineal, un esfínter analintacto dilatado, un abordaje posterior para-anal/rectal, yfinalmente los abordajes transabdominales y transvesica-les.4,5 Dafnis et al.6 reportaron una reparación transefinte-riana y Garófalo et al.3 describieron su experiencia conuna técnica de avance de flap. Zmora et al.7 reportaron latrasposición del músculo gracilis. Finalmente concluye-ron que con los pacientes que experimentan FRV iatrogé-nica después de prostatectomía o de radiación, la deriva-ción fecal y urinaria con trasposición del músculo segui-da por el reestablecimiento de la continuidad urinaria eintestinal puede ser la modalidad del tratamiento de elec-ción.7

Nuestra técnica ofrece las ventajas tradicionales de lalaparoscopia en la visualización mejorada con la amplia-ción, el escaso sangrado, el dolor abdominal reducido,una estancia hospitalaria más corta, una recuperaciónmás rápida y reincorporación más precoz a la actividadlaboral. Notablemente, la técnica laparoscópica transperi-toneal permite el acceso fácil al epiplón o a las apéndicesepiplóicas que se utilizarán como tejido de interposición.Esta interposición de tejido es fundamental en la repara-ción eficaz de RVF. Además, la realización de una colos-tomía concomitante se facilita laparoscópicamente sinnecesidad de cambiar la posición del paciente para los


REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE FÍSTULA RECTOVESICALVol.51 Enero- Junio 2005

otros abordajes quirúrgicos ya mencionados. Sin embargo,esta técnica requiere experiencia laparoscópica avanzada,particularmente con cirugía pélvica y sutura intracorpórea.

Conclusiones

La reparación laparoscópica de FRV es factible yrepresenta una alternativa atractiva a los procedimientosconvencionales.

Figura 1. El trayecto fistuloso y los uréteres son canu-lados con catéteres ureterales.

Figura 2. La pared posterior de la vejiga es incindidaverticalmente, dividiendo el trígono con el bisturíarmónico y la disección se continúa hasta la FRV.

Figura 3. Disección de la vejiga y el recto y exposicióndel trayecto fistuloso.

Figura 4. Cierre del recto.


RENÉ SOTELO Y COL.

Referencias

1. Renschler TD, Middleton RG 30 years of experience with York-Mason repair of rectourinary fistulae. J Urol 2003;170: 1222-1225.

2. Munoz M, Nelson H, Harrington J, Tsiotos G, Devine R, Engen D.Management of acquired rectourinary fistulae: outcome accordingto cause. Dis Colon Rectum 1998; 41(10):1230-8.

3. Garófalo TE, Delaney CP, Jones SM, Remzi FH, Fazio VW. Rectaladvancement flap repair of rectourethral fistula: a 20-year expe-rience. Dis Colon Rectum 2003; 46(6):762-9.

4. Kilpatrick FR, Mason AY. Post-operative recto-prostatic fistula. BrJ Urol 1969; 41(6):649-54.

5. Stephenson RA, Middleton RG. Repair of rectourinary fistulaeusing a posterior sagittal transanal transrectal (modified York-Mason) approach: an update. J Urol 1996; 155(6):1989-91.

6. Dafnis G, Wang YH, Borck L. Transsphincteric repair of rectou-rethral fistulae following laparoscopic radical prostatectomy. Int JUrol 2004; 11(11):1047-9.

7. Zamora O, Potenti FM, Wexner SD, Pikarsky AJ, Efron JE,Nogueras JJ, Pricolo VE, Weiss EG. Gracilis muscle transpositionfor iatrogenic rectourethral fistula. Ann Surg 2003; 237(4).


Figura 5. Interposición del epiplón. Figura 6. Cierre de vejiga.



Introducción

Los tumores benignos y malignos del cordón esper-mático son extremadamente raros.1,2 Los lipomas, tumoradenomatoide, angiomixoma, cistoadenoma papilar yleiomioma son las neoplasias benignas más comunes delcordón espermático. Solo se han reportado muy pocoscasos en la literatura.3 De igual manera, los tumoresmalignos del epidídimo son aún más raros, no así laslesiones benignas donde es posible hallar tumor adeno-matoide o también quistes, sin embargo aún más raro esla presencia de hemangioma cavernoso del tejido para-testicular, epidídimo y cordón espermático, simulandouna lesión neoplásica maligna testicular.

Caso clínico

Se presenta el caso de un paciente masculino de 33años quien acudió a la consulta por presentar masa dolo-rosa en testículo derecho de 7 días de evolución sin ante-cedentes patológicos de importancia. Al examen físico elhallazgo significativo fue la presencia de masa dura, biendelimitada en el polo superior del testículo derecho haciacuerpo y cabeza del epidídimo de 6 mm de diámetro.

Los niveles de los marcadores tumorales se encontra-ban dentro del rango normal. Ver cuadro 1.

Se realizó eco Doppler testicular donde se reportarón lapresencia de múltiples nódulos sólidos, hipoecoicos, entre4 y 6 mm de diámetro con microcalcificaciones y escasosvasos. En el doppler color del lado derecho y en el izquier-do, 2 nódulos de iguales características (Fotos 1 y 2) dandocomo orientación diagnóstica imagenológica la probabili-dad de seminoma múltiple versus infiltración linfomatosadel testículo, aunque esta última tendría nódulos hipervas-cularizados. El estudio fue realizado por 2 ecosonografis-tas diferentes en centros diferentes dando ambos la mismainterpretación.

HEMANGIOMA CAVERNOSO DEL EPIDÍDIMO Y DELCORDÓN ESPERMÁTICO SIMULANDO UN TUMORTESTICULAR

Teodoro di Capua,* Ana I. Aguilar *, Nelson Díaz L.,* Erick Moreira,* José M. León.*

*Servicio de Urología Oncológica, Instituto Oncológico Luis Razetti, Caracas, Venezuela.


Cuadro 1. Valores de marcadores tumorales preopera-torios.

Foto 1. Múltiples lesiones testiculares derechas, sóli-das, hipoecoicas algunas con microcalcificaciones.



DI CAPUA TEODORO Y COL.

Se realizó RMN donde se reportó alteración delcomportamiento tisular que muestra áreas de hipointensi-dad de señal de comportamiento sólido en el testículoderecho (Fotos 3, 4).

Testículo izquierdo normal. Adenopatías inguinalesbilaterales, algunas mayores a un cm. TAC tóraco-abdó-mino-pélvico normal.

Bajo el diagnóstico de tumor testicular y con criteriooncológico se realizó orquidectomía radical derecha conresultado histopatológico de hemangioma cavernoso entejido peritesticular, epidídimo y en el cordón espermáti-co, con tejido testicular de aspecto usual.

Cuatro meses después de la orquidectomía radical sepracticó un nuevo ecosonograma testicular izquierdocontrol en el que no se apreciaron las lesiones evidencia-das en el eco previo.

Discusión

Los hemangiomas son las lesiones benignas máscomunes de los tejidos blandos. El hemangioma caverno-so, un subtipo de hemangioma, puede ocurrir en el tejidomesenquimal de cualquier parte del cuerpo. El cordónespermático es un sitio extremadamente inusual para estetumor, del cual se piensa que se origina del plexo pampi-niforme.4 De igual manera, el hemangioma cavernoso delepidídimo es una lesión aún más rara habiéndose publi-cado solo 4 casos en la literatura.(5-8) El hemangiomacavernoso del cordón espermático es una lesión de creci-miento lento la cual debe ser diferenciada de las otrasmasas paratesticulares y generalmente, los hallazgosecosonográficos de estas lesiones no permiten el diag-nóstico adecuado preoperatorio.9


Foto 2. Dos lesiones sólidas, hipoecoicas testicularesizquierdas (preoperatorio).

Foto 3. Corte transversal del testículo derecho porRMN. Se aprecian zonas de hipointensidad.

Foto 4. Corte coronal del testículo derecho por RMN.Se aprecia zona de hipointensidad.


HEMANGIOMA CAVERNOSO DEL EPIDÍDIMO

Desde el punto de vista imagenológico los hallazgostesticulares en este tipo de lesiones son muy parecidos alos tumores testiculares intraparenquimatosos, tipo semi-noma,10 y es por ello, que este diagnóstico debe prevale-cer ante la duda. A veces es muy difícil distinguir entreuna lesión benigna y maligna del testículo; sin embargo,lo raro es que ni el ultrasonido ni la RMN fueron precisasen identificar la lesión por fuera del testículo y, aún más,en ambos estudios las lesiones fueron apreciadas intrapa-renquimatosas. No hemos encontrado explicación a estehecho.

Los tumores peritesticulares son extremadamenteraros y tanto el ultrasonido como la RMN no son estudiosmuy útiles en la evaluación de estos casos, por lo quesiempre terminan confundiéndose con los tumores malig-nos testiculares, por esto, debe siempre prevalecer el crite-rio oncológico al momento de realizar el tratamientoquirúrgico de estas masas testiculares.

Referencias

1. Vesga-Molina F, Zabala-Egurrola A, Acha-Perez M, et al. Lipomaof spermatic cord: report of a case. Arch Esp Urol 1994;47:69-70.

2. Madrigal B, Veig M, Vava A, et al. An aggressive inguinalangiomyxoma in a male patient. Arch Esp Urol 1999;52:785-788.

3. Madrid-García FJ, García S, Parra L, et al. Hemangioma of sper-matic cord: presentation of a case with review of the literature.Arch Esp Urol 1998; 51:499-502.

4. Ergan S, Bran T, Soyka A, et al. Angio architecture of the humanspermatic cord. Cell Tissue Res 1997; 288:391-398.

5. Chetty R, Bandid S, Freedman D. Cavernous haemangioma of theepididymis mimicking a testicular malignancy. Aust N Z J Surg1993; 63(3):235-7.

6. Chetty R. Epididymal cavernous haemangiomas. Histopathology1993; 22(4):396-8.

7. Ducassou J, Richaud C, Hermanowicz M. A rare tumor of the scro-tum. Apropos of one case of epididymal angioma J Urol Nephrol(Paris). 1976; 82(6):529-31.

8. Ruesch R, Morger R. Cavernous hemangioma of the epididymis, acase report) Z Kinderchir 1987; 42(6):384-5.

9. Pavel Liokumovich MD. Mehrdad Herbert MD. Sandbank Judith,MD. Schvimer Michael, MD. Dolberg Leah, MD. CavernousHemangioma of Spermatic Cord. Report of a Case WithImmunohistochemical Study. Arch Pathol Lab Med 2002; Vol 126.

10. Vikram S. Dogra, Ronald H. Gottlieb, Mayumi Oka, Deborah J.Rubens. Sonography of the Scrotum. Radiology 2003; Vol 227 (1):18-36.




Caso clínico

Paciente masculino de 30 años de edad que presenta-ba historia de hematuria macroscópica intermitente de 2años de evolución y consultó al Servicio de Urología porpresentar episodio de hematuria macroscópica anemizan-te con descompensación hemodinámica. Concomitan-temente refería síntomas obstructivos urinarios bajos(SOUB). Al tacto rectal presentaba aumento de volumenprostático en lóbulo izquierdo, de consistencia blanda.Antígeno prostático específico (APE) en valores norma-les (1,55 ng/dl). El eco transrectal revela aumento devolumen prostático a expensas de lóbulo izquierdo. Lacistoscopia mostró una masa de superficie lisa, vasculari-dad aumentada, sangramiento activo que se originaba enlóbulo izquierdo prostático a nivel del verumontanum ycrecía hacia la línea media y cuello vesical con obstruc-ción de la luz uretral en 80%. Se realizó resección tran-suretral prostática (RTUP), mejorando los SOUB ycediendo la hematuria.

El análisis anatomopatológico evidencia: microscó-picamente el tumor consiste en células fusiformes, desor-denadas, con escasas mitosis y sin células atípicas. Elanálisis inmunohistoquímico evidenció positividad paravimentina y actina de músculo liso, siendo negativos lascitoqueratinas AE1/AE3, proteína S100 y CD34.

Discusión

El tumor fibromixoide pseudosarcomatoso de prósta-ta es una entidad muy rara, de características benignas,con escasos 5 casos publicados en la literatura mundialhasta la fecha de esta revisión. Fue descrito por primeravez en 1984 por Hafiz y col. De etiología desconocida,descrita en varios órganos como, pulmón, vejiga, riñón,uréter y testículo. Se conoce con numerosos términos:granuloma de células plasmáticas, tumor fibromixoidepseudosarcomatoso, tumor fibromixoide atípico, tumormiofibroblástico inflamatorio, tumor miofibroblásticoatípico y proliferación miofibroblástica pseudosarcoma-tosa. En la actualidad se denomina más frecuentementecomo pseudotumor inflamatorio o tumor miofibroblásti-co inflamatorio. La lesión es considerada de origenmiofibroblástico por lo que las tinciones son positivaspara actina de músculo liso y vimentina. Se caracterizapor un estroma mixoide desorganizado, edematoso conextensas células fusiformes donde solo algunas de ellasmuestran signos de atipia. Muy pocas mitosis son vistasy estas pueden ser debidas al componente inflamatorio.El diagnóstico diferencial a tomar en cuenta son lesionesmalignas de próstata, entre ellas los tumores sarcomato-sos. A pesar de lo raro de estos casos, es muy importantepara el urólogo y para el patólogo, saber reconocer estetipo de lesiones para poder orientar el tratamiento

TUMOR FIBROMIXOIDE SARCOMATOSO DE PRÓSTATA

Germán Cruz,* Francisco Farinas,* Ernesto Hernández,* Antonio León,* Luís López,* Kenneth Palmer,* Rafael Sánchez,* Freddy Sánchez.*


Servicio de Urología del Hospital Universitario de Caracas.



TUMOR FIBROMIXOIDEVol.51 Enero- Junio 2005

adecuado y evitar conductas quirúrgicas radicales. Eltratamiento recomendado en los escasos casos publicadoses la resección transuretral endoscópica en la cantidad deveces que sea necesaria debido a la posibilidad de repro-ducción que tiene la lesión.

Referencias

1. Hafiz MA, Toker C, Sutula M. An atypical fibromyxoid tumor ofthe prostate. Cancer 1984; 54: 2500-4.

2. Sahin AA, Ro JY, el-Naggar AK, Ordonez NG, Babaian RJ, AyalaAG. Pseudosarcomatous fibromyxoid tumor of the prostate. A casereport with immunohistochemical, electron microscopic, and DNAflow cytometric analysis. Am J Clin Pathol 1991; 96: 253-8.

3. Ro JY, el-Naggar AK, Amin MB, Sahin AA, Ordonez NG, AyalaAG. Pseudosarcomatous fibromyxoid tumor of the urinary bladderand prostate: immunohistochemical, ultrastructural, and DNA flowcytometric analyses of nine cases. Hum Pathol 1993; 24: 1203-10.

4. Cespedes RD, Lynch SC, Grider DJ. Pseudosarcomatous fibromy-xoid tumor of the prostate. A case report with review of the litera-ture. Urol Int 1996; 57: 249-51.

5. Jorgen Bjerggaard Jensen et al. Pseudosarcomatous fibromyxoidtumor of the prostate. Scand J Urol Nephrol 2003; 37(1):85-7.

6. Benchekroun A, et al. Pseudosarcomatous fibromyxoid tumor ofthe prostate: report of a case. Ann Urol (Paris) 2003; 37(1):40-2.

1. Aspecto cistostópico

2. Ecosonograma transrectal

3. Corte con citoqueratinas



Resumen

Las lesiones quísticas de próstata son hallazgos habi-tuales y se dividen en laterales y de línea media. Las late-rales son más frecuentes, se acompañan con patologías dehiperplasia y procesos inflamatorios de cualquier etiolo-gía de la glándula; los de la línea media son poco frecuen-tes, considerándoseles de origen congénito. Se informaun caso: paciente de 49 años que consulta por trastornosurinarios bajos y hallazgos al tacto rectal de próstataaumentada de tamaño, renitente con característicasbenignas. Se efectúa ecografía prostática transvesical ytransrectal observándose quiste prostático con crecimien-to cervical, la cistoscopia evidencia obstrucción cervical.Se realizó cirugía endoscopica con incisión y resecciónde pared anterior del quiste. Haciéndose seguimiento delpaciente, con mejoría evidente del cuadro obstructivo ycontrol ecográfico sin recurrencia de la patología. Seanalizó lo infrecuente del quiste como causa de obstruc-ción urinaria baja en adultos, utilidad de la ecografía enel diagnóstico y manejo endoscópico.

Introducción

Las lesiones quísticas localizadas en la línea media dela próstata son poco frecuentes y se consideran alteracio-nes congénitas,(1) las mismas pueden ser de dos tipos: losquistes mullerianos, derivados de los restos del conductoparamesonéfrico, y los quistes del uutrículo probable-mente causados por dilatación del utrículo prostático,(2)

pero estos casos son extraordinariamente raros, tambiénson raros los quistes de origen parasitario (Esquistosomas

y Equinococo); en algunos casos aparecen quistes hemo-rrágicos como resultado de la degeneración de un carci-noma prostático.

Los quistes prostáticos más frecuentes son los quis-tes de retención, que aparecen a nivel de los acinos pros-táticos y de los acinos situados por debajo del trígono.Pueden tener diferentes localizaciones y variedad detamaño, suelen aparecer en el contexto de la hiperplasiabenigna de la próstata y de procesos inflamatorios decualquier etiología.

Caso clínico

Paciente masculino de 49 años, quien presenta difi-cultad para la micción de 3 meses de evolución conchorro urinario débil, nocturia y sensación de vaciadoincompleto. Al examen físico: tacto rectal: próstataaumentada de tamaño, no dolorosa, renitente.

Antígeno prostático: 2,1 ng / dl. Ecograma prostático:próstata con imagen anecoica redondeada, de bordes biendefinidos que mide 4 x 3,4 x 4 cm. de localización supe-rior medial. Cistoscopia: crecimiento prostático conobstrucción cervical.

Diagnóstico de ingreso: quiste prostático. Tratamien-to: incisión transuretral con resección de pared anteriordel quiste.

Posterior a la cirugía se evidenció mejoría evidentedel cuadro obstructivo; control ecográfico sin recurrenciade la patología.

QUISTE PROSTÁTICO SINTOMÁTICO

Pedro A. González G*, Luis Visbal***, Ledy Hernández****, José Briceño**, Marcos Vásquez*****, José Álvarez*****, Lenin Araujo*****.

Hospital Central “Dr. Pedro Emilio Carrillo”, Servicio de Urología. Residencia de posgrado. Valera. estado Trujillo,Venezuela.* Jefe del Servicio de Urología. Director del posgrado de Urología. ** Jefe del Servicio de Radiología. e Imágenes. *** Adjunto alServicio de Urología. Coordinador del posgrado. **** Adjunto al Servicio de Urología. Monitor del posgrado. ***** Residente del posgrado de Urología.




QUISTE PROSTÁTICO SINTOMÁTICOVol.51 Enero- Junio 2005 Vol.51 Enero- Junio 2005

Discusión

Las lesiones quísticas localizadas en la línea media dela próstata son hallazgos poco frecuentes, considerándo-seles como de origen congénito, aunque su verdaderapatogenia no ha sido totalmente definida. Actualmente seacepta la existencia de dos tipos, los derivados delconducto de los restos de Muller o paramesonéfricos,llamados quistes mullerianos y los derivados de la dilata-ción del utrículo prostático, los quistes del utrículo.2

Frecuentemente no dan manifestaciones clínicas y suhallazgo es incidental,1 pues generalmente, se consiguerealizando pruebas de imágenes para estudios de otraspatologías. Aunque, en algunas ocasiones pueden apare-cer síntomas como, hematuria o de obstrucción urinariabaja, obstrucción de los conductos eyaculadores o infec-ción del quiste.

Se reporta un caso que debido a la localización ytamaño del quiste, condicionó dificultad en el vaciamien-to vesical, obstruyendo el flujo urinario y produciendo lasmanifestaciones clínicas, lo que hizo poner en evidenciauna causa inusual de este gran síndrome de la obstrucciónurinaria baja.

El diagnóstico por imagen se realiza a través de laecografía, en la que se pudo evidenciar la formaciónanecoíca no encapsulada a nivel de la zona central de lapróstata.3 La tomografía y resonancia magnética tambiénson de utilidad en el diagnóstico. 4

En relación con el tratamiento, los quistes que se loca-lizan hacia la luz de la uretra o al cuello vesical puedenser fácilmente extirpados por resección transuretral,mientras que los quistes que tienen una proyección poste-rior pueden ser tratados por resección transuretral, opunción transrectal dirigida por ecografía.

En el presente reporte, el tratamiento fue la incisión yresección transuretral de pared anterior del quiste, proce-dimiento mínimamente invasivo y muy efectivo. En lospacientes asintomáticos está indicada la observación yseguimiento a largo plazo, la indicación de tratamientodebe ser reservada sólo para los casos con manifestacio-nes clínicas evidentes.5

Conclusiones

1. Las causas de obstrucción urinaria baja son muy varia-das, se comunica un caso de quiste prostático, una causainusual.

2. Las manifestaciones clínicas dependen de la localiza-ción y del tamaño del quiste, lo que condiciona obstruc-ción al flujo urinario.

3. La ecografía prostática es un método práctico y asequi-ble para el diagnóstico y seguimiento de la patología.

4. La incisión resección transuretral es el procedimientoideal, mínimamente invasivo.

Referencias

1. Tornero Ruíz J, Ponce de León Roca J, Pieras Ayala E. Quistesprostáticos de la línea media: manejo y seguimiento. Arch Esp Urol2001; 54: 205-209.

2. Zhu JP, Meyhoff HH. Prostatic cyst. Scand J Urol Nephrol 29: 345-349.

3. Van Poppel H, Vereecken R, De Geeter P, et al. HemospermiaSwing to utricular cyst: Embryological summary and Surgicalreview. J Urol 1983; 129: 608-609.

4. Schwartz JM, Bosniak MA, Hulnik DH, et al Computed Tomogra-phy of midline cysts of the prostate. J Comput Assist Tomogr 1988;12 (2): 215-218.

5. González García O, Soto Villalba J, Romero Tenorio M y otros.Quiste prostático de línea media en paciente Trasplantado renal.Servicio de Urología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz:España. Actas Urol Esp (2004); 28 (6): 452-454.

1. Imagen ecográfica transabdominal 2. Imagen ecográfica transrectal



Introducción

Los tumores neuroectodérmicos periféricos primitivosson conocidos como neuroepiteliomas o neuroblastomasperiféricos; son tumores malignos de células redondaspequeñas que muestran diferenciación neural fuera delcerebro, médula espinal o sistema nervioso simpático.

Estos tumores ocurren principalmente en niños ymuestran una predilección por huesos y tejidos blandos enla región paraespinal y extremidades inferiores.

Los tumores neuroectodérmicos de este tipo, estánestrechamente relacionados con el sarcoma de Ewingóseo y extraóseo con el que comparten la misma anorma-lidad cromosómica: t (11; 22) (q12; q24).

La gran mayoría de los PNETs expresan un antígenode superficie codificado por el gen Myc-2, que es porta-dor de un marcador citogenético no randomizado quepermite a los laboratorios la identificación histológica oinmunohistoquímica en los casos dudosos. Aunque ladetección molecular por reacción de cadena de polimera-sa por transcriptasa reversa y la secuencia son realizadasusualmente en material criopreservado, se han desarrolla-do protocolos que permiten hacer el diagnóstico citogené-tico en tejido que ha sido preservado en parafina, estorepresenta una útil herramienta para el análisis de loscasos en los cuales no se dispone de material congelado.

Los tumores primitivos neuroectodérmicos han sidodescritos en diversas localizaciones viscerales, a nivelurogenital en útero, ovario, testículo, riñón y vejiga. En laliteratura consultada se verificó la descripción de un solocaso de este tipo de tumores, localizado a nivel de la prós-tata.

Reporte de un caso

Paciente masculino de 53 años de edad con historiaprevia de síndrome obstructivo urinario bajo, de un añode evolución. Acude a centro facultativo por presentarcuadro de retención aguda de orina, por lo que se deciderealizar prostatectomía suprapúbica. El paciente es lleva-do a quirófano y al iniciarse la operación se verifica comohallazgo: próstata de aspecto microscópico tumoral adhe-rida a los tejidos circundantes, por lo que se aborta elprocedimiento, previa toma de biopsia, cuyo resultadoreportó tumor maligno de histogénesis no determinada.

El paciente no tenía historia oncológica previa, nireportaba antecedentes de alguna enfermedad sistémicade algún tipo.

El síndrome obstructivo urinario del paciente, secaracterizaba por ritmo miccional cada dos horas y noctu-ria de tres episodios. Sin embargo, el paciente referíabuen chorro miccional. Al tacto rectal se apreciaba esfín-ter tónico con próstata lisa, voluminosa, simétrica, nodolorosa, aproximadamente 80 cc.

Los paraclínicos reportan un antígeno prostático espe-cífico de 4,3 ng/ml con resto del laboratorio normal.

No se verificaron anormalidades en Rx de tórax ygammagrama óseo. En la tomografía de abdomen y pelvisse describe próstata posquirúrgica, sin descripción deadenomegalias en ningún nivel.

Se realizó estudio endoscópico urinario bajo quereportó uretra prostática con superficie irregular, friablecon fragmentos blanquecinos hacia la luz.

TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO DE LAPRÓSTATASARCOMA DE EWING/ PNET

Rafael Ernesto Sánchez S, * Hernández E,* Palmer Román KJ,* Cruz G,* López L,*Sánchez F, León A,* Mota A,** Daboin I,** Correnti M.****Cátedra de Clínica Urológica, Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela.**Instituto Anatomopatológico José O'Daly, Universidad Central de Venezuela. ***Instituto de Oncología y Hematología, Ministerio de Salud y Desarrollo Social, Caracas, Venezuela.




TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO...Vol.51 Enero- Junio 2005

Ante el hallazgo inicial de tumor maligno de histio-génesis desconocida, se procedió a realizar la revisión deláminas y bloques en el Instituto Anatomopatológico JoséA. O'Daly, de la Universidad Central de Venezuela, enCaracas, donde se diagnosticó tumor maligno de célulasredondas de histiogénesis no determinada y se procedió arealizar estudio inmunohistoquímico con siete inmunore-acciones. Mediante la técnica de polímero marcado conperoxidasa conjugado al anticuerpo secundario, se reali-zaron inmunoreacciones para investigar los siguientesantígenos: cromogranina, citoqueratina 7, 20, AE1/AE3,enolasa, CD99, antígeno prostático específico y vimenti-na, observando: positividad difusa para CD99 en célulasneoplásicas y marcaje de vimentina positivo en 40% delas células tumorales. Los restantes marcadores resulta-ron negativos. En todos los casos se emplearon controlespositivos adecuados.

Discusión

Por la disposición papilar y la presencia de estructu-ras epiteliales reactivas con metaplasia escamosa queestán inmersas en el tumor, se pensó en el diagnóstico decarcinoma indiferenciado de células pequeñas de la prós-tata.

Sin embargo, el estudio inmunohistoquímico para tresanticuerpos que marcan citoqueratinas (citoquera-tinaAE1/AE3, citoqueratina 7, citoqueratina 20) fue negati-vo. Entre los diagnósticos planteados estuvo el de carci-noma neuroendocrino de células pequeñas; no obstante,la cromogranina y la enolasa neuronal específica, fueronnegativas, razón por la cual, no se pudo verificar dichodiagnóstico. El antígeno prostático específico tampocomostró positividad.

El único marcador expresado en las células tumoraleshasta el momento fue el CD99, que es un anticuerpo quese expresa en los tumores neuroectodérmicos tipo sarco-ma de Ewing y PNET. A pesar de este hallazgo, no pode-mos concluir con exactitud, que se trata de un tumor deesta naturaleza, porque el CD99 marca otras neoplasiasademás del sarcoma de Ewing. Debemos recordartambién, que los tumores neuroectodérmicos primitivosprimarios de la próstata son excepcionales y se observanpredominantemente en niños.

Se consideró necesario realizar estudio con otrosmarcadores para completar el diagnóstico diferencial deesta neoplasia. Así, se procedió a tomar muestra de tejido

en parafina, para su evaluación por técnica de reacción decadenas de polimerasa, siendo ésta una técnica factible derealización, como lo describe Hisaoka et al.4 y quepretende identificar la anormalidad cromosómica:t (11;22) (q12;q24), elemento inequívoco para el diag-nóstico de tumores del tipo PNET/sarcoma de Ewing.Lamentablemente, en el proceso de realización de prue-bas de inmunohistoquímica, el tejido fijado inicialmentefue utilizado, de tal manera, que la cantidad de tejidorestante para el momento de realizar el PCR, no fue sufi-ciente para poder obtener resultados concluyentes, y másaún, tomando en cuenta la evaluación de un tejido proce-sado previamente en parafina.

Sólo conocemos un caso en la literatura de verifica-ción del tipo tumoral PNET/sarcoma de Ewing a nivelprostático,10 y de ahí la importancia de la presentación deeste caso, a pesar de no haberse logrado la verificaciónfinal de la estirpe celular tumoral.

Referencias

1. Enzinger FM, Weiss SW. Primitive neuroectodermal tumors andrelated lesions. In: Soft tissues Tumors, 3rd Edition, St Louis: TheCV Mosby Co. 1995; 929-964.

2. Dehner LP. Peripheral and central primitive neuroectodermaltumors: a nosologic concept seeking a consensus. Arch Pathol LabMed 1986; 110:997-10051.

3. Fletcher CDM. Peripheral neuroectodermal tumors. In: FletcherCDM ed. Diagnostic Histopathology of tumors, Vol 2. Edinburgh:Churchill Livingstone, 1995; 1221-1250.

4. Hisaoka M, Tsuji S, Morimitsu Y, et al. Molecular detection of EWS-FLI1 chimeric transcripts in Ewing family tumors by nested reservetranscription-polymerase chain reaction: application to archivalparaffin-embedded tumor tissues. APMIS 1999; 107: 577-584.

5. Daya D, Lukka H, Clement PB. Primitive neuroectodermal tumorsof the uterus. Hum Pathol 1992; 23; 1120-1129.

6. Kleinman GM, Young RH, Scully RE. Primary neuroectodermaltumors of the ovary. Am J Surg Pathol 1993; 17: 764-778.

7. Nistal M, Paniagua R. Primary neuroectodermal tumour of thetestis. Histopathology 1985; 9: 1351-1359.

8. Mor Y, Nass D, Raviv G, Neumann Y, Nativ O, Gold-Wassser B.Malignant peripheral primitive neuroectodermal tumor (PNET) ofthe kidney. Med Pediatr Oncol 1994; 23: 437-440.

9. Banerjee SS, Eyden BP, McVey RJ, Bryden AAG, Clarke NW.Primary peripheral primitive neuroectodermal tumour of urinarybladder. Histopathology 1997; 30: 486-490.

10. Colecchia M, Dagrada GP, Poliani PL, Messina A, Pilotti S. Primaryprimitive peripheral neuroectodermal tumor of the prostate.

11. Fletcher CDM. Peripheral neuroectodermal tumors. In: FletcherCDM ed. Diagnostic Histopathology of tumors, Vol 2. Edinburgh:Churchill Livingstone, 1995; 1221-1250.


RAFAEL E. SÁNCHEZ S. Y COL. Vol.51 Enero- Junio 2005

revista venezolana - soveuro.org.ve · lamedicina basada en la evidencia como modelo de decisiÓn...

Documents