revista oficial del colegio de cirujanos dentistas de

ISSN

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IMBIOMED 157

Revista Oficial del Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica

Año 4 / Vol. 4 / N° 1

ELABORACIÓN DE PRÓTESIS TOTAL CON OBTURADOR PALATINO EN PACIENTE CON FISURA LABIAL Y PALATINA pág 23

Disponible en línea www.colegiodentistas.org y www.imbiomed.com

Rev. Cient. Odontol., Vol.4 No.1, Junio 2008

Consejo editorial:

director editorial dr. Fernando Montero [email protected]

editor ejecutivo dr. josé r. Mora s. [email protected]

editoras de dra. Milagro Barquero Corrección [email protected] dra. roxana Chávez C. [email protected]

editor de dr. raymond Martínez ChávezProducción [email protected]

asistente elisa torresde edición [email protected]

junta direCtiva:

Presidenta Dra. Nora Chaves Quirós

vicepresidente Dr. Fernando Montero Bonilla

secretaria Dra. Jeannette González Chavarría

tesorero Dr. Andrés Gómez Delgado

Fiscal Dr. Ottón Fernández López

vocal 1 Dra. Ileana Castro Delgado

vocal 2 Dr. Alexis Campos Núñez

Comité de ArbitrAje

dr. rodrigo jiménez Corrales - Docente del Postgrado de Prostodoncia de la Universidad de Costa Rica.

dr. ottón Fernández lópez - Director de Postgrado de Odontología y del Postgrado de Prostodoncia y Catedrático de la UCR.

dra. ileana Castro delgado - Vocal del Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica.

dr. olman Montero salazar - Director del Postgrado de Odontopediatría de la Universidad de Costa Rica.

dr. rodrigo díaz obando – Director del Departamento de Odontología Social, Facultad Odontología, UCR.

dr. Cristian vargas aragonés – Docente en la Universidad de Costa Rica.

dr. Christopher lang arce - Endodoncista del Instituto Flikier de Rehabilitación Oral, frente a casa de Oscar Arias en Boulevar de Rohrmoser.

dr. Mariela Barzuna Pacheco – Clínica EndoBarzuna Sabana Norte del Scotiabank 225 metros oeste, Boulevar de Rohrmoser.

dr. luis obando agüero - Cirujano e implantólogo del Hospital México.

dr. andrés Fernández – Cirujano Maxilofacial del Hospital México, Docente en la ULACIT, en la Pasantía de Cirugía y Postgrado de Prostodoncia de la UCR.

dra. Karol ramírez Chan – Docente del Postgrado de Prostodoncia, Maestría de Operatoria Estética y Clínicas Integrales de la UCR.

dra. Mónica naranjo aguilar – Docente del Postgrado de Prostodoncia, Docente de Pregrado, Profesora de Clínica y Pasantía de Periodoncia de la UCR.

dra. Mariela Padilla Guevara – Decana de la Facultad de Odontología de la Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología.

dr. luis Gómez Ávila - Clinica Gómez León, Av. 1 entre calles 24 y 28, detrás de Pali del Paseo Colón.

dra. Madeline Howard Mora - Docente en la Universidad de Costa Rica.

dra. ana luisa Berrocal domínguez – Docente de Radiologia de la Universidad de Costa Rica.

La información publicada en esta revista es corregida y aprobada para su publicación por el Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica y no corresponde a la opinión de la Junta Directiva actual o del Comité de Edición o Arbitraje, sino a la opinión individual de cada autor.

Revista Científica Odontológica Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica • ISSN: 1659-1992

Revista CientífiCa OdOntOlógiCa COlegiO de CiRujanOs dentistas de COsta RiCa

issn: 1659-1992

Revista oficial del Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica. Esta publicación consta de dos números por volumen (año) de 1.500 a 2.000 ejemplares en cada número. Es una revista dirigida a los profesionales en Odontología.Se encuentra disponible, de forma gratuita, en la página oficial del ente patrocinador en www.colegiodentistas.org en el link de “revista”. Además, se cuenta con la indización del Índice de Revistas Biomédicas Latinoamericanas (www.imbiomed.com).

objetivo. La Revista Científica Odontológica del Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica pretende ser un órgano de respaldo científico odontológico que intenta transmitir los avances científicos y hallazgos clínicos, a todos aquellos implicados en la aplicación de los conocimientos en beneficio de la salud dental. Esta publicación está dirigida a profesionales, especialistas, estudiantes y administrativos encargados de la prevención y el tratamiento de las enfermedades orales.

1

*Solo participan casos clínicos, artículos científicos, artículos originales y revisiones bibliográficas. No participarán odontólogos que no estén inscritos ni al día con sus cuotas. Un odontólogo solo podrá ganar una anualidad por año.

En caso de que el artículo esté realizado por varios autores, el premio se le entregará al primer autor.

El Comité Editorial de la revista del Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica otorgará una anualidad a la mejor publicación de cada revista emitida*

a la mejor publicaciónPremio semestral

ÍndiCe

editorialProyeCCión internaCional de nuestra revista 4 dr. josé rAfAel morA solerA

• RevisiÓn BiBliogRáfica

el ajuste oClusal: ProCediMiento no oBsoleto, ni ProFilÁCtiCo 5

dr. josé ChAn rodríguez

FÍsiCa del Color y su utilidad en odontoloGÍa 10

dr. dAvid lAfuente, ms

inFiltraCión de HiPoClorito de sodio. diaGnostiCo y trataMiento. 16

dr. omAr teniente díAz de león, drA. ednA zAmudio Pérez, dr. ivAn jArAmillo tellez

• invesTigaciÓn

evaluaCión de deterMinantes estÉtiCos en PosiCión de rePoso. 20

dr. ottón fernández lóPez

desCriPCión y PrevalenCia de MalForMaCiones Craneales y CraneoFaCiales en el HosPital naCional de niños “dr. Carlos sÁenz Herrera”, Caja CostarriCense de seGuro soCial, durante el PerÍodo 2002-2004 24

drA. mAríA del CArmen nAvAs APAriCio

• caso clínico

ColGajo PosiCionado Coronal Con injerto de tejido ConeCtivo Para el CuBriMiento radiCular 30

drA. KArol gAbrielA rAmírez ChAn

elaBoraCión de Prótesis total Con oBturador Palatino en PaCiente Con Fisura laBial y Palatina 33

drA. lilly AnA murillo rodríguez. dr. delfín bArquero bArquero

• infoRMaciÓn

iii ConCurso de investiGaCión odontolóGiCa “dr. josÉ joaquÍn jiMÉnez núñez” (Modalidad Carteles) 38 Comité orgAnizAdor del ConCurso

instruCCiones a los autores. norMas de PuBliCaCión 41 Comité editoriAl

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA


EDITORIAL

PROyeCCión inteRnaCiOnal de nuestRa Revista

El conocimiento científico es un bien público y básico para el desarrollo del odontólogo, y a pesar de que unos pocos con gran esfuerzo lo demuestran y descubren, no pertenece a nadie, por lo que todos por igual deberíamos tener acceso a él. Cualquier teoría o idea nueva debe ser siempre de interés para todos, sin importar lo ilógica que parezca, mientras se base en un método científico. Como consecuencia, limitar la distribución de este conocimiento no tiene ningún sentido y dificultará más la generación del nuevo conocimiento.

Esta publicación tendrá como finalidad divulgar los resultados encontrados en las investigaciones más importantes tanto nacionales como internacionales, además dar a conocer en el ámbito internacional la responsabilidad investigativa y de actualización en Odontología, que siempre ha defendido nuestro Colegio; todo esto sin descuidar a los agremiados nacionales. Actualmente, contamos con la indización del Índice de Revistas Biomédicas Latinoamericanas, en el cual se publican en este momento 190 revistas de países como Argentina, Bolivia, México, Cuba, Colombia, Chile, Brasil, Ecuador, Venezuela, etc., y es nuestra revista la única representante de Costa Rica. Este índice es uno de los premios más grandes para los autores de nuestra revista, debido a que en Internet (www.imbiomed.com) cuenta con una página individualizada (IMBIOMED 157) (ver figura), en la que siempre aparece el último número publicado. Imbiomed maneja un control de lecturas e impresiones, en el que destaca el artículo del Dr. Eugenio Brenes Barquero “Elaboración de prótesis totales: Presentación de Caso Clínico” Rev. Cient. Odontol. 2006; 1(1): 17-19 con 2707 lecturas; también el artículo “Proteínas de Matriz de Esmalte: AMELOGENINA.” Rev. Cient. Ondontol. 2006; 1(1) : 27-35, del Dr. Chistopher Lang Arce con 1.536 lecturas y en tercer lugar el del Dr. José Chan Rodríguez “Puente voladizo (cantilever) Una opción o un abuso del procedimiento” Rev. Cient. Ondontol. 2006; 1(1) : 13-16, con 1.215 lecturas.

En la actualidad, el Comité Editorial lucha por la búsqueda de nuevas indizaciones internacionales que proyecten internacionalmente a nuestros investigadores y escritores de la revista, como lo ha hecho IMBIOMED.

Agremiado, esperamos seguir contando con su apoyo para el mejoramiento de la revista y de nuestro Colegio.

dr. josé rafael Mora soleraeditor ejecutivo

EDITORIAL

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dr. josé ChAn rodríguez

Profesor asociado, en la Clínica Integral, coordinador Énfasis de Coronas y Puentes, coordinador del Seminario

de Oclusión Dental postgrado. Departamento de Ciencias restaurativas, Universidad de Costa Rica.

el ajuste OClusal: PROCedimientO nO ObsOletO, ni PROfiláCtiCO

introduCCión

El ajuste oclusal fue considerado durante mucho tiempo como un procedimiento invasivo, irreversible y cuestionado en la aplicación de los tratamientos odontológicos de la prostodoncia fija o la removible y, aún más, en los tratamientos de la disfunción del sistema gnático.El ajuste oclusal no debe ser tomado con ligereza dentro del quehacer clínico, ya que es requerido, como toda actividad del conocimiento humano. Para instaurar este procedimiento, no sólo debe tenerse clara su aplicación y ejecución, sino también establecer su necesidad con certeza diagnóstica, pronóstica y de tratamiento. De esta manera, las críticas de obsolecencia del procedimiento y considerarlo como profiláctico, le

restan el valor que le quieren inferir quienes están de acuerdo con este procedimiento.Muchas veces, al no tener definida la certeza diagnóstica, el operador clínico incurre en un sobremanejo “over hand” y el procedimiento de ajustar la oclusión se vuelve controvertido, por la aplicación innecesaria de este, y lo expuesto en el párrafo anterior se vierte en contrario. Cabe indicar que el título asignado de profiláctico es real y cuestionado.Actualmente, con la odontología basada en la evidencia, el ajuste oclusal permanece en estudio, sin validez estadística de aplicación clínica para la resolución de los trastornos temporomandibulares, pues no todas las entidades clasificadas como tal, deben asumir que su aplicación es la alternativa específica de solución.

RESUMEN: El ajuste oclusal es un procedimiento que debe ser considerado dentro de la aplicación de la prostodoncia fija y removible y, en algunos casos, de la disfunción del sistema gnático. Se debe establecer con claridad la certeza clínica del diagnóstico y así, las alternativas correctas del pronóstico y el plan de tratamiento, relacionados con los objetivos planteados ayudan a la solución del problema de la cavidad oral del paciente en su necesidad dental y disciplinas clínicas relacionadas.

PALABRAS CLAVES: Ajuste oclusal, equilibrio oclusal, interferencia dental, relación céntrica.

ABSTRACT: The occlusal adjusment is a procedure that should be considered part of fixed or removable prosthodontics, and in some cases of temporomandibluar dysfunction of the gnatic system. It should be established clearly, the clinical certainly of the cases s diagnosis and the correct alternatives of the prognosis and treatment plan, related with the objectives in solving the patient s oral cavity problems in their dental need and different related clinical disciplines.

KEY WORDS: Occlusal adjusment, occlusal equilibration, dental interference, centric relation.

IMPLICACIóN CLíNICA:

El ajuste oclusal es un procedimiento dejado de lado, en algunos casos por las diferentes dificultades de realización y en otros, por las discrepancias conceptuales de seleccionar la mejor evidencia disponible en la odontología actual.La aplicación correcta le da al operador clínico, varias ventajas como establecer un punto (área) de referencia para sus tratamientos, ganar espacios de preparación dentaria en la prótesis fija y removible, conservar parámetros vitales de posicionamiento dental.

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6 Rev. Cient. Odontol., Vol.4 No.1, Junio 2008

Chan j 2008. el ajuste OClusal: PROCedimientO nO ObsOletO, ni PROfiláCtiCORevisión bibliOgRáfiCa. Rev. Cient. OdOntOl. (4),1:5-9

revisión de literAturA

El concepto de lo que se considera como interferencia oclusal, según la The academy of prosthodontics (2005), en el glosario de términos prostodónticos (GPT, No 9) la define como cualquier contacto dentario que inhibe la oclusión de las superficies remanentes para tener superficies estables y contactos armoniosos; otros autores como Ash y Ramfjord (1995) mencionan que interfieren en la función y parafunción. Según M. Ash (2001), las interferencias oclusales se localizan cuando las hay, en los lados de trabajo o balance o en el movimiento protrusivo, también en la máxima intercuspidación de la relación céntrica y en la oclusion céntrica. Para SHIAU Y (1995), en los pacientes bruxistas se presentan en el lado de trabajo, cuando la mandíbula se mueve hacia esa área.Los autores, Kirveskari P (1999), Kumagai H et al (1999) cualifican la estabilidad oclusal a través del ajuste oclusal y la han visualizado por la medición del tiempo de contacto y el deslizamiento de la céntrica, para establecer una libertad de ésta y obtener un número de contactos oclusales en ligera o fuerte presión. Los efectos de las interferencias oclusales se presentan sobre las piezas dentales naturales, en las restauraciones o en aquellas superficies oclusales con implantes, en la movilidad dental, el trauma por oclusión, la migración dentaria o cuando se manifiestan cúspides adicionales, las cuales pueden generar trauma oclusal y periodontitis apical aguda, alteraciones de la función muscular, hábitos parafuncionales y, finalmente en las Articulaciones Temporo Mandibulares, para Baba et al (2000), De Boever et al (2000), Scott et al. (2002), existe una relación entre la oclusión dental y los desórdenes temporomandibulares (DTM). Se le da la importancia como factor etiológico a la pérdida dental y su solución, así como al reemplazo prostodóntico; pero, en los pacientes que permanecen sin tratamiento protésico, se activan los músculos masticadores, y se ocasionan los problemas de la mialgia, porque tienen cierta influencia sobre ellos (existe una carga desfavorable que actúa sobre las ATM que son ajustadas continuamente en la magnitud y la dirección por los músculos, para evitar la inestabilidad oclusal); aunque en la práctica, se carece de estudios que documenten este beneficio en el diagnóstico o que comparen el propósito del tratamiento prostodóntico con un método reversible del manejo de los DTM; de ahí la tendencia de abandonar todo tratamiento que incluya la colocación de aparatos que capturen la posición del menisco o los procedimientos prostodónticos con resultados registrados favorables. Todo lo anterior, es de interés del operador clínico, quien no quiere que nada ocurra fuera de su control.El tratamiento prostodóntico debe ser llevado a cabo, cuando el dolor y la disfunción del paciente han sido aliviados.

La The academy of prosthodontics (2005), en el glosario de términos prostodónticos (GPT, No 9), define el concepto del ajuste oclusal como cualquier cambio en la oclusión dental, que intente modificar la relación de la oclusión y cualquier alteración de las superficies ocluyentes de los dientes o restauraciones, en aquellas situaciones de trauma por oclusión o por excesivo contacto en las superficies oclusales e incisales, lo cual causa desgaste o facetas en el esmalte o fracturas. Harrel Stephen (2003, 2004), Deas David et al (2006), agregan los síntomas pulpares por las fuerzas que lesionan al periodonto. Las áreas de desgaste oclusal e incisal se relacionan de acuerdo con los diferentes impactos que la función masticatoria tiene sobre ellas.El desgaste oclusal o el ajuste oclusal, contribuye a eliminar las interferencias oclusales, sea en las excursiones laterales localizadas durante el ciclo de la masticación que involucra zonas cercanas a la máxima intercuspidación. Los contactos dentales como interferencias oclusales son identificables en la boca del paciente y también fuera de ella, al utilizar un articulador semiajustable cuya validez se acepta o se rechaza en la odontología basada en la evidencia, en que se interpreta la relación con una dirección guiada lo que no sucede de esa manera en la boca de los pacientes. El papel de articular para Bourdiol et al (2007), puede utilizarse para identificar las zonas de la superficie oclusal que representan interferencias.El análisis con el método de los elementos finitos en detalle simulado de 3 D, según Gomez et al (2006), en la maxila y en la mandíbula humanas, se refiere a los contactos oclusales sobre planos inclinados que influyen sobre la posición dentaria y la estabilidad mandibular; la principal ventaja de ese sistema es un estudio biomecánico más preciso, y sus representaciones cualitativas y cuantitativas sirven para evaluar las tensiones, las deformaciones y los desplazamientos que ocurren en esas estructuras óseas, construidas independientemente con propiedades independientes.El ajuste oclusal, en el tratamiento de los DTM, no es aceptado como práctica generalizada y rutinaria, entre los practicantes clínicos y aquellos con experiencia de manejo en los DTM. Los estudios a corto plazo muestran la mejoría que el paciente puede obtener con el ajuste oclusal, pero esta evidencia queda controvertida con aquellos presentados con el efecto placebo. Según Seligman y Pullinger (1991), los factores oclusales pueden contribuir a los DTM, en menor proporción para Carlsson y Magnusson (1999). Glaros et al (1994), Kirveskari et al (1998), Karppinen et al (1999), De Boever et al (2000), Fujii T. (2002, 2003), Koh H (2004), lo enfocan al contrario, ellos hacen referencia a la utilidad del ajuste oclusal para el tratamiento del dolor de cabeza o el dolor crónico cervicobraquial o para los desórdenes de la ATM; se le da la relevancia cuando éste es el factor etiológico del problema disfuncional.


El diagnóstico debe estar basado en un buen juicio de cuidados médicos, con una historia dental y el examen clínico, más las imágenes radiográficas de las ATM. A pesar de ello, en 1997 (NIH), la Oficina del Instituto Nacional de Salud de Investigación con aplicación médica menciona que en la oclusión dental deben eliminarse las discrepancias oclusales gruesas, cuando se encuentren.El ajuste oclusal se asocia al reemplazo protésico o a las rehabilitaciones oclusales extensas. Las publicaciones consideradas como clásicas en la literatura dental, como la de Dawson (1974), Arbree et al (1995), o recientemente, Dervis (2004), relacionan el ajuste oclusal y la eliminación de los contactos dentales considerados como interferencias dentales en los procedimientos clínicos instaurados. En otros campos, como la interrelación con la periodoncia y el manejo integrado perio y oclusión; por ejemplo, está la publicación de Moozeh et al (1981) y Lythe (1990); por otro lado, Olsson (2002) menciona el ajuste oclusal realizado en pacientes con necesidades de tratamiento ortodónticas menores; con este procedimiento clínico se han reducido las interferencias oclusales entre la relación céntrica y la oclusión céntrica. El ajuste oclusal para el sanado periapical, luego del tratamiento endodóntico por Harn WM (2001), Rosenberg P (2002) y Segura et al (2003).

El ajuste oclusal tiene sus críticas en los siguientes aspectos:

Keshvad et al (2000), hace referencia a la precisión 1. del método de los registros en sus diferentes posiciones.La técnica en sí del ajuste oclusal.2. Keshvad A (2003) menciona sobre la reproducibilidad 3. clínica de las marcas oclusales. Variación de los contactos oclusales en los períodos 4. del día.Influencia de la fuerza ejercida para guiar la 5. mandíbula hacia la posición de cierre seleccionado.Ruseell A (1983) enfoca que la relación entre la 6. eficiencia masticatoria y las facetas de desgaste es discutible.

Se ha escrito mucho sobre las técnicas para realizar correctamente el procedimiento del ajuste oclusal, pero lo más recomendable y acertado es la frase de: ¡No lo hagas, si no lo sabes hacer!, y si lo quieres hacer ¡Edúcate y capacítate primero dentro del entorno educativo correspondiente!

CAso ClíniCo

Paciente femenina de 25 años de edad, quien llegó para ser atendida en la consulta odontológica de la Universidad de Costa Rica, a nivel de VI año. Sus necesidades de tratamiento son prótesis fija en el segmento antero superior, una corona metal cerámica con hombro de cerámica y en la zona posterior inferior, un puente de tres unidades metal cerámica.

Se revisó las condiciones de discrepancias entre las céntricas (relación céntrica y oclusión céntrica) y se en-contró una discrepancia observable clínicamente. Ver fotografía 1 y 3, 2 y 4 respectivamente.,

Fotografía 1. Observe los 3 mm en la regla, cuando la man-díbula fue posicionada hacia la relación céntrica.

Fotografía 2. Observe que es de 2 mm la lectura en posición de la oclusión céntrica.

Fotografía 3. Observe el espacio suficiente y necesario, para la preparación en palatino de la pieza 2.1, en posición de re-lación céntrica.

Fotografía 4. Observe la reducción del espacio, para dejar

un espacio requerido y suficiente en palatino de la 2.1, en la

preparación de la corona metal cerámica.


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disCusión

Después de revisar la literatura disponible acerca del tema, el abordaje clínico deja de ser una simple elucubración de ideas y filosofías, y se debe tomar una decisión: realizar o no el procedimiento del ajuste oclusal. Si el operador clínico no lo realiza, debe tener sus razones establecidas para no ejecutarlo y esperar que ocurra lo que se supone han observado otros a lo largo de su seguimiento en el tema.

Si el operador clínico lo realiza, tendrá otras condiciones de ventajas no establecidas, que si realizara sólo el procedimiento en sí de coronas; las ventajas que tendría a su haber son:

Posición mandibular establecida por el operador.1. Ganancia de espacio interoclusal para su preparación 2. en palatino.Mejorar las condiciones oclusales y relaciones 3. neuromusculares, que lleva implícito el ajuste de la oclusión dental del paciente.Evitar las condiciones de trauma por oclusión que 4. puedan generarse.Satisfacción de integrar la anatomía y la función en 5. los procedimientos restaurativos y protésicos.

En el presente caso, al paciente fue sometido al procedimiento establecido del ajuste de la oclusión, el estudiante le dio el seguimiento correspondiente a la manifestación de comodidad o incomodidad en la forma de ocluir (“mordida”) y la cantidad de piezas dentales en boca, en contacto dental durante el cierre.

ConClusiones

El ajuste oclusal, como procedimiento clínico, es una alternativa más de que dispone el odontólogo que labora diariamente en las diferentes aplicaciones del campo de la oclusión dental.El revisar y verificar la existencia de la discrepancia, entre las céntricas, es una obligación rutinaria; pero el ignorar y evitar hacerlo se convierte en una trampa mortal a corto, mediano o largo plazo, cuando se realizan procedimientos simples o complejos en una visión individual del tratamiento.

BiBlioGraFÍa

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dr. dAvid lAfuente MS Profesor Asociado, Facultad de Odontología, Universidad de Costa Rica

físiCa del COlOR y su utilidad en OdOntOlOgía

introduCCión

Con la aparición de nuevas resinas, muchos fabricantes las han puesto en el mercado con diferentes opacidades, las cuales denominan opacas, cuerpo o dentina; base o dentina y por último esmalte, incisal, oclusal o traslucente, según cada fabricante. Los requerimientos estéticos actuales nos indican que las técnicas multicapas son las que producen los mejores resultados clínicos, pero al aplicar capas de diferente saturación y opacidad, el color base de la restauración puede variar. El presente trabajo pretende cuantificar el cambio de color en cuanto al croma y el valor, que diferentes resinas color dentina sufren al colocársele encima el color de esmalte, para poder dar una ayuda al odontólogo de cómo debe ajustar el grosor de estas capas, para obtener el resultado estético deseado.

desarrollo

PArámetros del Color

Así como el ojo humano puede percibir tres parámetros en todas las formas: ancho, alto y fondo; el color posee tres parámetros que determinan o producen un color único.El primero es el MATIZ, este es la longitud de onda dominante de un color, es lo que llamaríamos: azul, rojo, verde, amarillo, etc… (Figura 1)Al segundo parámetro se le conoce como el VALOR y es la cantidad de “brillo”, “luminosidad” o “gris” que tiene el color, que tan claro u oscuro es; se mueve dentro de una escala acromática, por lo que son sólo tonos que van desde el blanco hasta el negro, con toda la gama de grises en el medio. (Figura 2)

EL tercer parámetro es el CROMA, que se refiere a la saturación de color, la cantidad de color existente en éste. La mejor forma de explicarlo es con un vaso de agua. Cuando se toma un vaso de agua y se empieza a colocar gota a gota cualquier color de pintura, el color del agua se va tornando más saturado, más fuerte, conforme se van agregando más gotas del color. (Figura 3)

PerCePCión visuAl del Color

Recordemos que el ojo humano percibe la luz, ve los colores y formas de todo lo que le rodea, por medio de células en la retina. Estas células son de dos tipos: los “conos” y los bastones”. Los conos son los responsables de la percepción del color, existen conos fotosensibles a las longitudes de onda verde, roja y azul. Los conos tienen una relación de 1 a 1 con las fibras nerviosas, para cada cono existe una fibra nerviosa; esto permite que el operador pueda distinguir con mucha exactitud las zonas donde empieza un color y termina el anterior. La mayoría de los 6 millones de conos se encuentran ubicados en el centro focal de la retina; por esto en ocasiones, cuando vemos un objeto con la parte lateral del ojo, podemos distinguir que existe algo ahí, pero no podemos precisar con exactitud su color.Los Bastones solo tienen un tipo de pigmento fotosensible, por lo que su percepción es acromática, o sea son los responsables de la percepción del VALOR de los objetos. Estos están ubicados alrededor del punto focal de la retina y muchos Bastones comparten una fibra nerviosa. Todo esto nos ayuda a ver en condiciones de poca luz, aunque no podamos distinguir el color de los objetos, si podemos distinguir que existe un objeto. (Figura 4)Cuando estamos seleccionando un color, lo más sencillo es cerrar parcialmente el ojo para limitar la entrada de luz al ojo

RESUMEN: En este artículo se explican algunos de los elementos que existen en la percepción del color, entendiendo esto y cómo se comporta la luz hasta llegar a nuestros ojos y crear el color, podemos mejorar nuestros tratamientos estéticos.

PALABRAS CLAVES: al resumen de la izquierda: percepción del color, selección del color, luz, estética.

ABSTRACT: In this article explains some of the elements that exist in the perception of color, understanding behaves as the light reaching our eyes and create the color, we can improve our beauty treatments.

KEYWORD: color perception, color selection, light, aesthetics.

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y activar más los Bastones, esto nos permite establecer muy bien las diferencias de VALOR, luego con el ojo enfocado en el diente que queremos, podemos determinar su MATIZ y su SATURACIÓN. Es preferible que el dentista acierte en el VALOR que en cualquiera de los otros dos parámetros; pues el paciente siempre va a distinguir más fácilmente diferencias muy pequeñas en VALOR que en CROMA o MATIZ.

métodos PArA evAluAr el Color

Los métodos para evaluar, tanto el color de los dientes como el de materiales restauradores, se pueden situar en dos principales categorías: visual e instrumental. La primera categoría usa la comparación visual con colores estándares, mientras que la otra se caracteriza por utilizar instrumentos de medición.

método visuAl

La determinación visual es la de uso más frecuente en odontología (1, 2), pero la duplicación del color está plagada de inaceptados e inconsistentes resultados (3,4). La evaluación del color por comparación visual es un método subjetivo, usa guías de colores de manufactura comercial que en sí son inadecuadas en términos de rango (5, 6) Y en cuanto a una distribución no uniforme del color en el espacio del diente (3, 7). Este sistema dificulta la escogencia del color en la silla dental, debido a las variables interpretaciones del o los observadores y a la influencia del ambiente como son la edad, el estado emocional, las condiciones de iluminación, las exposiciones previas a los ojos (fatiga) y el metamerismo. (2, 8, 9,10). Este ocurre cuando un color obtenido bajo unas condiciones de iluminación, no se logra bajo otras condiciones iluminantes. (10).Además, que hay inconsistencias entre odontólogos y el paciente mismo, cuando se usan las guías para determinar el color. (11). Las disimilitudes entre el centro y los lados del diente en términos de color, forma, estructura y brillo, se prestaría para diferencias en cada observador. (5).

método instrumentAl

El análisis instrumental del color, por otro lado, ofrece ventajas potenciales sobre la determinación visual, porque las lecturas del instrumento son objetivas, independientes de las condiciones o de la experiencia del observador, pueden ser cuantificadas y se obtienen rápidamente (9). Dentro de los instrumentos pueden estar espectrofotómetros, colorímetros, fotografía análoga o digital. Aunque el uso extensivo de espectrofotómetros y colorí metros ha sido reportado en el campo de la investigación (3, 12, 13) su uso común en la práctica clínica se ve limitada debido al alto costo, su limitada capacidad de medir el color en objetos traslucentes (como lo son los dientes), tamaño, estandarización. (1).

diferenCiAs de Color: ∆e*

La selección del color ya sea por método visual o instrumental, requiere un entendimiento de la armonía y tolerancia del color, es decir que la diferencia del color (∆E*) puede ser perceptible por el ojo humano. La habilidad del ojo humano para apreciar diferencias de color varía de individuo a individuo (es una combinación entre características del ojo y la habilidad del operador). Hay tres intervalos de valores de ∆E* en los que se pueden distinguir diferencias de color. Según las referencias de Vichi, 2004, valores de ∆E*> 1 se clasifican como no apreciables por el ojo humano; valores en los que 1 <∆E*<3.3 fueron apreciados por operadores con habilidad, pero considerados clínicamente aceptable. Sin embargo, este rango se ve un poco aumentado en estudios que sugieren que los valores clínicamente aceptables de ∆E* in vivo llegan a ser menores de 3.6. En condiciones controladas otros investigadores encontraron que el ojo humano podría percibir cambios de color entre 1 y 2. (14, 15). Mientras que ∆E* >3.3 fue considerado una diferencia apreciable por personas no entrenadas, por lo cual sería clínicamente inaceptable. (16)

la fuente d 2008 físiCa del COlOR y su utilidad en OdOntOlOgía. Rev. Cient. OdOntOl. (4)1:10-5

Figura 1. Las puntas de los lápices representan matices

diferentes

Figura 2. Se muestran diferentes valores, desde blanco

hasta negros, con grises en el medio

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esPACio del Color Cie 1931

La Comisión Internacional de la Luz, CIE, siglas por su nombre en francés: Commission Internationale de I’Eclairage propone, para el año de 1931, un sistema psicofísico que incorpora un observador estándar, fuentes de luz estándar y un sistema de coordenadas. Con el observador estándar se hará una descripción matemática con el promedio de las respuestas normales del ojo humano ante los estímulos de color.El sistema CIE estandariza tanto las fuentes de luz y la respuesta visual humana (el receptor), y elimina estas como variables y esto es aceptado universalmente como una especificación del sistema. El concepto básico del CIE es que todos los colores pueden ser igualados por alguna mezcla de cantidades relativas de los tres colores prima-rios: rojo (X), verde (M) y azul (Z), que son requeridos para igualar el color de una muestra. Los valores X, V, Z son datos llamados valores triestímulos. Ellos pueden ser convenientemente convertidos en coordenadas de croma-ticidad (X y Y) para trazarse en un diagrama de cromati-cidad bidimensional. Ilustración # 2-1.(10).

esPACio del Color Cie l*A*b* 1976

La necesidad de un espacio de color uniforme condujo a la transformación de una serie de transformaciones no lineales del espacio CIE XYZ 1931 que concluyeron en la especificación concreta de una de estas transformaciones en lo que se conoce como espacio de color CIE 1976 (L*a*b*), lo que permite especificar estímulos de color en un espacio tridimensional. La L* representa la luminosidad o el valor, en rangos de O (negro) a 100 (blanco); a* representa coordina-das cromáticas del rojo-verde (+a* es la dirección del rojo y -a* es la dirección del verde) y b* representa las coordinadas cromáticas del amarillo-azul (+b* es la dirección del amarillo y -b* es la dirección del azul).

El eje central o cero de los planos que forman L*a*b*, es acromático. Ilustración # 2 2. (10).

La diferencia del color, o ∆E* es definida por la siguiente ecuación:

∆E* = {(L*f-L*i) 2 + (a*f-a*i) 2 + (b*f-b*i)2} ½

en la que i y f son las mediciones de color inicial y final, respectivamente.

Por desdicha, varias ecuaciones del espacio CIE L*a*b* han revelado que ∆E* no es una medida especialmente buena de la percepción de la diferencia cromática, entre dos estímulos. Existe una representación más intuitiva del color CIE L*a*b*, en la que se utilizan coordenadas polares: L*C* ab y H*ab, y L* es luminosidad o valor de 0 a100, C* es el croma, el cual define la saturación o la intensidad del color, se mide de 0 a 100; H es el tono con un va-lor de O a 360, y representa los colores rojo, amarillo, verde y azul. Ilustración # 2- 3. (20).

CuAndo lA luz llegA A lA suPerfiCie

Cuando un rayo de luz incide sobre un objeto, ocurre:

1) Un cambio en el índice de refracción hace que la luz se vea reflejada por la superficie. La luz reflejada en un ángulo opuesto a la luz incidente, se llama reflexión especular.

2) La luz no se refleja, sino que penetra en la materia; sin embargo, al atravesar la superficie, puede cambiar el índice de refracción del material atravesado y reducir algo la velocidad de la luz, lo que hace que se desvíe, a lo que se le llama refracción.

3) La luz puede atravesar por completo un material. En ese caso, decimos que ha sido transmitida. Ilustración # 2-4. (10).

Figura 3. Se muestran diferentes saturaciones para un

mismo color

Figura 4. Los Conos perciben el rojo, el verde, el azul y todas

sus combinaciones, los Bastones perciben los grises o el Valor



Además, cabe la posibilidad de que la materia absorba la luz o la disperse. La luz dispersada o reflejada puede terminar por salir por el frente, la parte de atrás o un costado del objeto iluminado. Las expresiones “fuente de luz” e “iluminante” tienen significados concretos y distintos. Una fuente de luz es un emisor físico de radiación luminosa, por ejemplo: Una vela, una bombilla de tungsteno, etc. Los iluminantes se suelen definir en términos de energía relativa tabulada para cada longitud de onda o franja de longitudes de onda. Existen varios iluminantes de amplio uso en la industria del color. Entre ellos están: A, C, D65 y TL84.Los iluminantes A y C fueron definidos por CIE, en 1931, para representar las típicas luces de bombillas de tungsteno y de la luz solar, respectivamente. Con el tiempo se vio que el iluminante C era una representación muy pobre de la luz del día, ya que contenía poca energía en las longitudes de onda más cortas. Por eso fue reemplazada por una serie de iluminantes conocida como “clase D” (D65). (10).

esPeCtrofotómetro de refleCtAnCiA

El espectrofotómetro de reflectancia mide el color de superficies opacas así como la cantidad proporcional de luz reflejada, como una función de las longitudes de onda para producir un espectro de reflectancia. El funcionamiento de espectrofotómetro básicamente consiste en iluminar la muestra con la luz blanca y calcular la cantidad de luz que refleja dicha muestra en una serie de intervalos de longitudes de onda. Lo más usual es que los datos se recojan en 31 intervalos de longitudes de onda (los cortes van de 400 nm, 410 nm, 420 nm, 700 nm). Esto se consigue haciendo pasar la luz a través de un dispositivo monocromático que fracciona la luz en distintos intervalos de longitudes de onda. El instrumento se calibra con una muestra o loseta blanca, cuya reflectancia en cada segmento de longitudes de onda se conoce, al compararla con una superficie de reflexión difusa perfecta.

La reflectancia de una muestra se expresa como una fracción entre O y 1, o como un porcentaje entre O y 100. Es importante darse cuenta de que los valores de reflectancia obtenidos son relativos y, para muestras no fluorescentes, son independientes de la calidad y la cantidad de luz usada para iluminar la muestra. Así, aunque los factores de reflectancia se midan usando una fuente de luz concreta, es perfectamente correcto calcular los valores colorimétricos para cualquier iluminante conocido. Ilustración # 2-6. (10)

geometríA óPtiCA del esPeCtrofotómetro de refleCtAnCiA

La geometría óptica del instrumento es importante. (Ilustración # 2-7). En algunos instrumentos, se usa una esfera integradora que permite iluminar la muestra de forma difusa, en forma igualada desde todos los ángulos, mientras que la luz reflejada se recoge en un ángulo aproximadamente perpendicular a la superficie de la muestra. Otros instrumentos, por el contrario, iluminan la muestra desde un ángulo determinado y recogen la luz reflejada, desde otro. Un caso típico es que la muestra se ilumine desde un ángulo de 45° con respecto a la superficie y que la luz reflejada se mida desde un ángulo O°. A esto se le llama “geometría 45°10°. Lo contrario es la geometría 0°145°. Las geometrías basadas en la esfera, antes mencionada, se conocen como DIO y 010. Es muy difícil establecer la correspondencia de medidas tomadas entre instrumentos cuya geometría óptica no sea idéntica. Para la mayoría de las superficies, la reflectancia cambia, según los ángulos de iluminación y observación.

Las cuatro geometrías estándares establecidas por CIE son:

Iluminación difusa y toma de la luz en la normal (DIO). Iluminación en la normal y toma de la luz difusa (0/0).Iluminación a 45° y toma de la luz en la normal (45/0) Iluminación en la normal y toma de la luz a 45° (0/45).

Figura 5. Coronas de porcelana bajo “luz corregida” Figura 6. Mismas coronas de porcelana bajo luz incandescente


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efeCto del grosor en el Color

En la investigación realizada por Jorgenson y Goodkind (20), se estudió la reproducibilidad del color de cinco porcelanas; se evaluó con espectrofotómetro, donde el grosor de los discos era una variable; se reveló que los valores L* se ven afectados por los diferentes grosores de las muestras en estudio, se interpretó que a mayor grosor, la restauración es menos afectada por el gris (valores Bajos de Ir), debido al opacador y también que el efecto trasluciente de la porcelana será mayor, y da un incremento en valores L*. La traslucencia de la porcelana dental es mucho más alta que la de un diente natural. Este efecto es controlado por la capa de opacador. Como el grosor de la porcelana aumenta, esto controlará el efecto del opacador. Para que una resina logre la apariencia de diente, debe tener una coloración visual (matizada) y traslucidez; para lograr ésta, se necesita que la resina posea un índice de refracción aproximado a 1,5; el matizado se obtiene por la adición de diferentes pigmentos que a menudo consisten en óxidos metálicos, como el óxido de titanio y el de aluminio, los que en pequeñas cantidades son eficaces opacadores. (17). La composición de la porcelana se basa en micro-partículas uniformes esféricas; mientras que las resinas compuestas tienen partículas no uniformes ni en tamaño ni en forma; por eso, la toma de color para hacer una restauración en resina no debe ser con una guía de porcelana. Se ha pensado que el grosor y el trasfondo donde está la resina, afecta su color. La resina compuesta es un material trasluciente, si es delgada su color puede ser influenciado por el fondo (18, 19), una resina delgada exhibirá altos L*, valor debido a la reflexión de la luz en el fondo estándar blanco, indiferente a la guía de color; además, el incremento del grosor de la resina causa un descenso en los valores L*. Aunque la perceptibilidad y la aceptabilidad clínica del color pueden variar, los valores de ∆E* del grosor

de los discos de resina de 2.0 mm y menos, son los más aceptables. Los valores ∆E* descienden a medida que el grosor del disco aumenta. Todos los valores de los diferentes grosores comparados con los del grosor de 2.5 mm, demuestran que el ∆E* de éste fue consistentemente más bajo. (18). Cabe mencionar que el color de las resinas usadas en restaurativa es a menudo menor a 2.5 mm y mayor a 1.0 mm. Esto viene a justificar el grosor de los discos de este estudio de 2± 0.2 mm.

otros fACtores que inCiden en lA PerCePCión:

metAmerismo

Colores metaméricos son estímulos de colores de valores de triestímulos diferentes bajo una fuente de luz particular, pero de diferente distribución de energía espectral o colores que se ven iguales bajo una fuente de luz; sin embargo, diferentes bajo otro tipo de fuente de luz.Los dientes, la resina compuesta y la porcelana son metaméricos, por lo que la selección de color debe hacerse bajo las mismas condiciones de luz a las que el paciente estará sometido la mayor cantidad del tiempo. (Figura 5 y 6)

fluoresCenCiA

Es la emisión de energía luminosa por un material, cuando un rayo de luz es reflejado en él. Al igual que se mencionó arriba, diente natural, resina y porcelana tienen la habilidad de ser fluorescentes,;pero existen materiales con diferente fluorescencia a la del esmalte y esto provoca que en muchas situaciones, cuando el paciente se expone a luz natural, las restauraciones se vean más “oscuras”, pues no están emitiendo la misma cantidad de luz visible.

Figura 8. Efectos opalescentes bajo luz transmitidaFigura 7. Efectos opalescentes bajo luz reflejada



oPAlesCenCiA

Es la habilidad del diente y en este caso del esmalte, de poder producir efectos diferentes, según como le incida la luz. Cuando la luz le cae de frente se originan tonos azules, pero cuando proviene de atrás, da tonos naranja. La luz que proviene de atrás es luz incidente que penetra en el diente y se refracta de lingual a vestibular. Esta capacidad es lo que, en ocasiones, produce tonos azulados muy leves en zonas como bordes incisales y ángulos línea mesiales y distales; otro naranja en los bordes incisales. El operador cuando observa esto debe colocarse en varias posiciones para poder determinar si el color que está viendo viene de adentro del diente o si es efecto óptico, para así comunicarle al técnico. Muchas de las porcelanas modernas tienen esmaltes opalescentes capaces de reproducir estos efectos. (Figuras 7 y 8)

ConClusiones

Aunque parece muy difícil, cuando el dentista aprenda a determinar el color, no sólo como algo “muy amarillo o muy blanco”, podrá con el tiempo hacer mejores selecciones de color y de efectos, que le ayudarán a mejorar los tratamientos estéticos.

BiBlioGraFÍa

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dr. omAr teniente díAz de leónEspecialista en Endodoncia. Maestría en Epidemiología. Profesor adjunto en la Universidad La Salle Bajío. León Gto. México

drA. ednA zAmudio Pérez Pasante de cirugía dental en la Universidad de La Salle Bajío. León Gto. México

dr. iván jArAmillo téllezCirujano Dentista. Práctica privada. León Gto. México.

infiltRaCión de hiPOClORitO de sOdiO. diagnóstiCO y tRatamientO.

introduCCión

Durante el proceso de tratamiento de conductos radiculares, la limpieza de éstos constituye una pieza base para el éxito del tratamiento endodóntico. Diferentes tipos de soluciones irrigadoras se han utilizado, durante el proceso de limpieza de los conductos radiculares, entre ellos podemos encontrar productos como: 1. Compuestos halogenados, 2. Tensoactivos, 3. Quelantes, 4. Ácidos, 5. Peróxidos y 6. Otras soluciones (clorhexidina, Agua destilada, etc.).Entre los compuestos halogenados tenemos al hipoclorito de sodio en diferentes concentraciones y con diferentes asociaciones o mezclas (Tabla 1). (1).Por supuesto, durante la práctica endodóntica una de las soluciones más utilizadas, en la desinfección de los conductos radiculares, es el hipoclorito de sodio el cual aparece en uso odontológico, en el año de 1792, y era llamado como agua de Javele; sus propiedades físicas

y químicas han sido estudiadas detalladamente, y por supuesto, existen diferentes concentraciones de dicho elemento que le otorgan similares propiedades; entre las que podemos mencionar la desinfección de microorganismos (bactericida), así como el degradante de tejidos pulpares, dependiendo de la concentración.(Tabla 2) El temor a la toxicidad del hipoclorito de sodio, como un factor irritante del tejido perirradicular, ha motivado la tendencia a descartar su uso. Sin embargo, en diferentes estudios se manifiesta que no existe diferencia inflamatoria significativa, después de 7 a 24 días de haber implantado diferentes soluciones en lomos de cobayo, soluciones de NaOCL contenidas en tubos de polietileno.Sin embargo, la infiltración forzada de hipoclorito de sodio o cualquier otro tipo de solución de irrigación, a través de los tejidos perirradiculares, es un asunto diferente y de manejo desde luego encaminado a evitar complicaciones posinfiltración.

RESUMEN: Desde su aparición en el área odontológica, en el año 1792, el hipoclorito de sodio ha sido una de las soluciones más utilizadas en la desinfección de conductos en el tratamiento endodóntico, preferido sobre otros por su acción antimicrobiana y degradante de los tejidos pulpares. No obstante, la infiltración forzada del hipoclorito de sodio, a través de los tejidos periradiculares, es causa de complicación en el tratamiento de conductos. El diagnóstico oportuno de la lesión es crucial para determinar el tratamiento, el cual será específico en cada caso tomando en consideración la cantidad de hipoclorito infiltrado, concentración de dicha solución, estado general del paciente y grado de afectación de los tejidos y está encaminado principalmente, a aliviar el dolor y aprevenir las infecciones secundarias. Afortunadamente, este tipo de casos no es muy común, en la práctica endodóntica; sin embargo, esta condición puede afectar el tratamiento de forma significativa.

PALABRAS CLAVES: Hipoclorito de sodio, Infiltración, Quemadura

ABSTRACT: Since the first use, in 1792, sodium hypochlorite has been used in dentistry as the most utilized solution in the disinfection of the root canals in endodontic treatments. Preferred above other solutions for its antimicrobic and degradant properties on dental tissues such as dentin and pulp. However, the forced infiltration of sodium hypochlorite through the periradicular tissue cau-ses complications in the treatment of root canals.The early diagnostic of the lesion is crucial in the determination of the treatment but the following points should be taken into account: the amount of hypochlorite that is being infiltrated, the concentra-tion of the solution, the general state of the patient, and the amount of tissue affected. Principally, all of which that has been taken into account aliviates the pain and prevents secondary infections.Fortunately these types of cases are not frequent in dental treatments; however we should consider them since they affect the treatment significantly.

KEY WORDS: Sodium Hypochlorite, Infiltration, Tissue damage.

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A pesar de los avances, tanto en el conocimiento científico como en el uso de tecnología punta, en la ciencia de la endodoncia aún se presentan, durante la práctica profesional, percances�en los procedimientos endodónticos en los cuales se deben determinar el diagnóstico y la forma en que se tiene que resolver tal percance.

metodologíA:

Se recopiló material bibliográfico en revistas indexadas, en archivos físicos y en banco de datos en línea.Se incluyeron aquellos artículos que proporcionaban información sobre las propiedades químicas y físicas del hipoclorito de sodio, reporte de casos de quemaduras químicas, manejo y tratamiento de pacientes con quemaduras químicas, así como sus complicaciones.

diaGnóstiCo

El diagnóstico, en el caso de infiltración por hipoclorito, es relativamente sencillo ya que el paciente inmediatamente después del percance, se quejará de dolor intenso y la inflamación aparecerá instantánea y alarmante. Edema intenso y extenso de la piel, los efectos de la infiltración van de acuerdo al tipo de solución irrigadora y también, a la concentración así como al tiempo de exposición de la sustancia empleada. (2,3).

MEDIDAS DE VALORES DE PROPIEDADES FÍSICO QUÍMICASDE SOLUCIONES DE HIPOCLORITO DE SODIO

PROPIEDADES SUSTANCIAS

NaOCl-0.5% NaOCL-1% NaOCL-2.5% NaOCL-5%

DENSIDAD 1,00 1.04 1.06 1.09

TENSIÓN SUPERFICIAL 74.3 75.0 75.7 73.8

PH 11.98 12.60 12.65 12.89

VISCOSIDAD 0.956 0.98 1.073 1.110

CONDUCTIVIDAD 26.0 65.5 88.0 127.5

CAPACIDAD DE HUMECTACIÓN 2 h 20 min 1 h 27 min 1 h 23 min 18 min

tabla 2. Esta tabla muestra las diferentes propiedades del hipoclorito de sodio en sus diferentes concentraciones.

- Hipoclorito de sodio al 5% (soda clorada), al 2.5 % (Solución de Labarraque), al 1 % y al 0.5 %- Hipoclorito de sodio al 1% con 16 % de cloruro de sodio (Solución Milton)- Hipoclorito de sodio al 0.5% con ácido bórico (Solución Dakin)- Hipoclorito de sodio al 0.5% con bicarbonato de sodio (Solución de Dausfrene)

tabla 1. Diferentes combinaciones de hipoclorito de sodio usadas en el tratamiento de conductos radiculares, así como sus diferentes concentraciones.

Foto 1. Infiltración por hipoclorito, 48 h después del evento

Foto 2. Infiltración por hipoclorito, 4 h después del evento.

teniente O, ZamudiO e y jaRamillO i (2008) infiltRaCión de hiPOClORitO de sOdiO, diagnóstiCO y tRatamientO Rev. Cient. OdOntOl. (4), 1: 16-9

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signos iniCiAles de infiltrACión

Dolor agudo, inmediatamente después del evento.•Inflamación en área de trabajo.•Hemorragia intersticial.•Equimosis.•

mAnejo de urgenCiA y trAtAmiento

Ya que estamos hablando de una quemadura de tejidos blandos, de principio posterior al evento, es �indispensable mantener la calma� y a partir de este punto, investigar el evento para dar un diagnóstico correcto y tratar el percance de una forma adecuada. Resulta recomendable, después de haber realizado la infiltración, lavar con una solución de cloruro de sodio 0.9 %. Posteriormente, es adecuada la colocación de hidróxido de calcio vía intraconducto y prescribir antibióticos, analgésicos y antiinflamatorios (Tabla 4,5 y 6). Los medicamentos que se recomiendan serán evaluados por el especialista

dependiendo de: cantidad de hipoclorito infiltrado, grado de concentración del hipoclorito, estado general del paciente (Investigar patologías presentes en el individuo) y el grado de afectación de los tejidos.Posteriormente al percance, es ideal cerciorarse de la evolución del paciente hasta que se haya corregido su sintomatología total. Debemos recordar que después del infortunio se debe comunicar al paciente el problema, durante el tratamiento, así como recomendarle además de los medicamentos prescritos la colocación de fomentos de agua fría por las primeras 24 h, continuando con fomentos de solución salina por las siguientes 24 hrs. En algunas ocasiones también es aconsejable prescribir esteroides por vía intramuscular, así como antihistamínicos.

ComPliCACiones

Al no prestar tratamiento adecuado y a tiempo, las complicaciones por infiltración con hipoclorito pueden ser: debilidad muscular de la zona, en

AntibiótiCo PresentACión dosifiCACión víA de AdministrACión

Penicilina G procaínica F.A 800,000 U.I. 1 cada 12 h I.M.

Penicilina G benzatínicaF.A. 600 000, 1 200 000, 2 400 000 U

Dosis única, en relación al peso del paciente

I.M.

AmoxicilinaTabs. 250, 500, 875 mg y 1gF.A. 250, 500 mg, 1 y 2 g

500 mg cada 8 h Oral, I.M.

EritromicinaCaps. 250 mgTabs. 500 mg

250 mg cada 6 h Oral

ClindamicinaCaps. 300 mgF.A. 150 mg

300 mg cada 8 h Oral, I.M.

Metronidazol Tabs. 250 y 500 mg 500 mg cada 8 h Oral

tabla 4. Antibióticos recomendados para el tratamiento de quemaduras por hipoclorito. Dosis, presentación y Vías de Administración. Estos varían de paciente a paciente.

AnAlgésiCo PresentACión dosifiCACión víA de AdministrACión

Paracetamol Tabs. 500 mg Hasta 1g cada 6 h Oral

Metamizol sódico Tabs. 500 mg 1 g cada 6 h Oral

KetorolacoTabs. 10 mg F.A. 30 mg

30 mg cada 8 h Oral, I.M, I.V.

tabla 5. Analgésicos probables de administrar, así como vía y dosis. Estos pueden ser regulados o modificados, según la respuesta del paciente al dolor.

AntiinflAmAtorio PresentACión dosifiCACión víA de AdministrACión

Ibuprofeno Tabs. 400 mg 1 cada 6 h Oral

Naproxeno sódico Tabs. 550 mg 1 cada 12 h Oral

DiclofenacoF.A. 75 mgGrag. 50 mg 1 cada 12 h Oral, I.M.

Nimesulida Tabs. 100 mg 1 cada 12 h Oral

tabla 6. Antiinflamatorios adecuados en el tratamiento de infiltración por hipoclorito de sodio.



ocasiones pasajera; parestesia temporal hasta la mayor complicación que sería la presencia de fascitis necrotizante; a esta patología se le ha atribuido la presencia de microorganismos de tipo estreptococos ß hemolíticos del grupo A o sinergias con microorganismos aerobios y anaerobios. (4-8)

PronóstiCo

Con el tratamiento inmediato, el pronóstico es favorable (La intensidad de la quemadura dependerá del tipo de solución con el que sucedió el percance y la concentración de ésta). Mas, siempre es recomendable vigilar la evolución del caso.

PrevenCión

La sugerencia para evitar la extrusión inadvertida de soluciones de irrigación, más allá del vértice, puede lograrse mediante el empleo de aplicación pasiva de una aguja modificada, es además importante no encajar la aguja en el conducto, y la solución debe aplicarse con lentitud y sin presión. Asimismo, el uso de agujas especiales endodónticas evitará el riesgo de infiltración a tejidos blandos.

ConClusiones

Afortunadamente este tipo de casos no es muy común en la práctica endodóntica; mas el riesgo de infiltración, a través del periapice, de alguna sustancia que usemos durante el tratamiento de conducto radicular puede afectar el tratamiento de forma significativa. Cuando sucede este tipo de acontecimiento, las superficies están dolorosas y el tratamiento está dirigido al alivio del dolor y a la prevención de infecciones secundarias.

BiBlioGraFÍa

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Contacto: Blvd. González Bocanegra #4401 Col. San Isidro León Guanajuato México . C.P.37530.

Correo electrónico: [email protected]


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INVESTIGACIÓN

ottón fernández lóPez dds, msd Especialista en Prostodoncia, Magíster Scientiae Dentariae, Director Postgrados en Odontología FO-SEP UCR, Director Programa Prostodoncia FO-SEP UCR,

evaluaCión de deteRminantes estÉtiCOs en POsiCión de RePOsO

introduCCión

En los últimos años, la estética ha adquirido un papel fundamental dentro de la odontología, inclusive ha llegado a ser uno de los principales motivos de consulta de los pacientes (Sáenz y Fernández, 2007) quienes debido a que están más informados y conscientes de su entorno, se vuelve cada vez más necesario conocer los diferentes factores de la estética dentofacial, los cuales establecen los parámetros necesarios para lograr rehabilitaciones que se adecuen a los requerimientos actuales.La piedra angular para la solución de la problemática que presentan los pacientes en el diario vivir de la reconstructiva dentofacial es el diagnóstico y el planeamiento de los casos. Existe una tendencia a darles solución estrictamente funcional a los casos de rehabilitación oral complejos, pero también en la última década, se ha desarrollado una corriente que permite congeniar la estética dento maxilofacial con la función.Una de las decisiones más críticas es determinar la posición relativa de los bordes incisales de los dientes

maxilares; en otras palabras, si se alargan o recortan de acuerdo al tipo de sonrisa que se desea establecerle al paciente. Para ejecutar dicha acción se hace indispensable la utilización de ciertos parámetros estéticos, donde la cantidad de central maxilar superior, desplegada en una posición de reposo con la boca entreabierta, es complemento del despliegue dental durante la sonrisa normal, no forzada (Vig, R 1978, Chiche, G 1994, Rufenacht, C 2000, Fradeani, M 2005).En 1978, Vig y Brundo estudiaron una población estratificada por edades con denticiones naturales, para determinar la relación de los labios y dientes; además de observar la relación que existe entre la posición de los bordes incisales de los dientes anteriores, con respecto al labio superior y la edad del individuo. Se reportó que:

En promedio, las mujeres exponen o despliegan 1. mayor cantidad de diente maxilar que los hombres, en la posición de descanso (3.40 mm versus 1.91 mm).Que los pacientes jóvenes mostraban entonces 2.

RESUMEN: En la odontología, la estética es fundamental para el diagnóstico y el plan de tratamiento. Respecto a los parámetros estéticos son la mayoría de los estudios científicos basados en poblaciones anglosajonas y no en latinoamericanas. Dentro de los parámetros estéticos de despliegue dental en reposo, no existe ningún estudio científico que denote cuáles son los parámetros a seguir. En Costa Rica, la mayoría de consultas a odontólogos es de índole estético. El propósito de este estudio es determinar cuáles son los parámetros estéticos en cuanto a despliegue dental en reposo, con fines de rehabilitación oral. Una población de 52 individuos, entre hombres y mujeres, fue seleccionada, al azar, en una zona geográfica predeterminada y con criterios de exclusión. Se les tomaron fotografías digitales frontales en posición de reposo y, con la ayuda del ordenador, se procedió a tomar medidas respecto a la cantidad de dientes maxilares y mandibulares desplegados en dicha posición. En la población masculina, el promedio de despliegue dental en reposo en maxila es de 2,99 mm y en mandíbula de 0,62 mm y para la población femenina es de 3,83 y 0,53, respectivamente. Los datos reportados en este estudio son diferentes a los reportados para otras poblaciones.

PALABRAS CLAVES: Posición de reposo, estética, despliegue dental

ABSTRACT: Esthetics is a requirement today to achieve diagnosis and treatment planning in modern dentistry. Mostly literature reports for aesthetic parameters were done on Anglo-Saxon population and not for Latin-American ones. There is no scientific literature that shows which should be the parameters to follow. Mostly today’s consult at dental offices in Costa Rica y for aesthetic complains. The purpose of the following research is to determine which are the aesthetic parameters on dental disclosure at rest, for oral rehabilitation purposes. A population of 52 individuals, male and female, was randomly selected in a specific geographical area with certain exclude criteria. Digital photographs were taken and processed with a computer program, to determine the amount of dental disclosure in maxilla and mandible at rest. The mean dental disclosure at rest for male population 2,99 mm for maxilla and 0,62 mm for mandible and for the female population was 3,83 y 0,53 respectively. Our date differs with other reports at different populations.

KEYWORDS: Sleep Position, aesthetic, dental deployment

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mucho más diente maxilar que aquellos de edad media (3.37 mm versus 0.59 mm).Las mujeres muestran menor cantidad de incisivo 3. mandibular que los hombres (0.49 mm versus 1.23 mm).Los pacientes jóvenes muestran menor cantidad 4. de incisivo mandibular que los pacientes de edad promedio (0.51 mm versus 1.96 mm).

Los grupos se dividieron por género, edad, raza, tipo de labio, largo del labio superior y la cantidad de exposición dental con los labios ligeramente separados. Sin embargo, este estudio tiene los siguientes sesgos:

No se realizaron pruebas estadísticas.•No se valoraron sujetos hispanos.•No se especifica la cantidad de la que constaba •la muestra.

El propósito de la presente investigación es conocer los parámetros a seguir, respecto al despliegue de las piezas anteriores en posición de reposo, con el fin de restablecer la estética de su sonrisa de manera predecible y acorde a la media poblacional en Costa Rica.

Materiales y MÉtodos

Este es un estudio descriptivo de corte transversal. Se estudió una población escogida a conveniencia, seleccionada aleatoriamente y compuesta por individuos que transitaron por un área física específica de la Universidad de Costa Rica (“Pretil”), los días lunes 5 y martes 6 de septiembre del 2006, en horario establecido (7:00 – 11:00 a.m. y 1:00 – 5:00 p.m.). Una muestra de 52 individuos fue entresacada, mediante el uso de un intervalo de tiempo (19 minutos). Se procedió a alternar por género (mujer- hombre). Se les repartió volantes a los seleccionados, en los que se les explicó la naturaleza del estudio, los criterios de exclusión y se les mencionaron los incentivos; asimismo, se les entregó la boleta de inclusión en el programa y el consentimiento informado.

Se utilizaron los siguientes criterios de exclusión:

Dentición incompleta de molar a molar.•Restauraciones en el área estética que incluyan el •borde incisal.Historia de ortodoncia o cirugía ortognática.•

A los individuos seleccionados se les tomó una fotografía de frente orientada con una referencia facial, en paralelo con el horizonte; para ello, se utilizó un posicionador que estandariza y registra dicha orientación tridimensionalmente, se logró así la reproducibilidad del estudio en el tiempo. A su vez, se utilizó la técnica ampliamente descrita en la literatura de prostodoncia total para la determinación del espacio libre interoclusal, esto con el fin de lograr la posición de reposo en los individuos. Se colocó al paciente con el plano oclusal maxilar paralelo al piso, se le pidió que deglutara y

posteriormente, se mojara los labios con la lengua para que de manera inmediata pronunciara la palabra mamá lentamente y que, al terminar, mantuviera los labios ligeramente en contacto. Por último, que entreabriera la boca y mantuviera esa posición para la toma de la fotografía para la que se utilizó un equipo fotográfico digital Canon® Digital Rebel, el cual se fijó en un trípode, a dos metros de distancia del objetivo a una relación de 1:5(pies). Las fotografías se almacenaron y procesaron en una computadora HP Pavilion dv 4000 y se analizaron en el programa ADOBE Photoshop 7.0, siguiendo los criterios descritos por Vig (1978). Las mediciones fueron elaboradas utilizando la cuadrícula calibrada (con una significancia de 0.5 mm) del programa de fotografía y se calibró la medida contra el patrón de referencia interpupilar del posicionador, el cual mide 3 mm de espesor.Se observaron las distribuciones, tanto absolutas como relativas, de los diferentes factores que componen el despliegue dental en reposo, así como la asociación entre ellos.La toma de las fotografías, así como su análisis, se llevó a cabo por un mismo operador.Como incentivo, a los participantes se les ofreció cinco mil colones.Se anotó el género, la edad, la zona de origen, el origen de los padres y el número de teléfono (opcional), a cada uno de los individuos, con el fin de reutilizar los datos con otras variables, en futuras publicaciones.

análisis estadístico: Se cuantificó la discrepancia existente entre parámetros establecidos versus los datos observados. Se utilizaron los valores promedios para establecer la comparación entre los estudios.

feRnándeZ O 2008 evaluaCión de deteRminantes estÉtiCOs en POsiCión de RePOsO. Rev. Cient. OdOntOl. (4), 1: 20-3

Figura 1. Repliegue dental maxilar y mandibular

Gráfico 2. Comparación por autores

21


disCusión

Por los datos reportados y al compararlos con el estudio de Vig, 1978 se puede decir que la muestra bajo estudio, despliega 1.17% menos diente maxilar, que la estudiada por Vig. En el caso de tejido dental mandibular desplegado por la población bajo estudio, es de 8.16% más que la que estudió Vig, en 1978.Desde el punto de vista clínico y citando a los demás autores reconocidos, los que se mantienen son Vig y Spear, y distantes en el valor absoluto son Rufenacht y Fradiani, quienes no reportan estudios clínicos al respecto, simplemente dan su opinión.


Creemos firmemente que nuestros datos se comportan de manera similar a los de la literatura, pero este comportamiento es en pacientes jóvenes cuyas edades oscilan entre los 17 y 34 años. No es posible extrapolar esta información a poblaciones de mayor edad ni a la población general; pero, si un paciente de edad avanzada, desea reconstruir o rediseñar su sonrisa debe tomar como parámetros probables, los reportados en el presente estudio piloto. Por consiguiente, creemos que este es el valor clínico, al presente.

ConClusiones

De acuerdo con los objetivos del presente estudio se puede concluir que:

La cantidad de tejido dental maxilar desplegada 1. en reposo, con boca entreabierta es de 3.8 mm.La cantidad de tejido dental mandibular desplegada 2. en reposo, con boca entreabierta es de 0.5 mm.

reCoMendaCiones

En vista de que no existe información previa, acerca de las características del grupo bajo estudio, éste servirá como estudio piloto para la posterior investigación con una muestra ampliada por estratos de edad que se dividan en:

joven (18-30)1. adulta joven (35-45)2. adulta intermedia (50-60)3. adulta mayor (60-más)4.

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resultados

tabla 2. Datos comparativos con autores y lo hallado en el estudio

Maxila Mandíbula

viG 3.40 0.49

sPear 3.50

ruFenaCHt 1.50 1,5Fradiani 1.50

Costa riCa 3.36 0.53

tabla 3. Comparación por género masculino, entre autores

MasCulino

MaXila MandÍBula

viG 1,91 1,23sPear 3,5

ruFenaCHt 1,5 1,5Fradiani 1,5

Costa riCa 2,99 0.62

tabla 4. Comparación por género femenino, entre autores.

FeMenino

MaXila MandÍBula

viG 3,40 0,49sPear 3,5

ruFenaCHt 1,5 1,5Fradiani 1,5

Costa riCa 3.837 0.53

tabla 1. Datos de cantidad de exposición absoluta de tejido dental, por encima de los niveles de labio superior e inferior.

Maxilar Mandibular

Promedio 3.364 0.582

Media 3.100 0.000



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INVESTIGACIÓN

drA. mAríA del CArmen nAvAs APAriCio Especialista en Cirugía Oral y Máxilofacial, Maestría en Odontopediatría

desCRiPCión y PRevalenCia de malfORmaCiOnes CRaneales y CRaneOfaCiales en el hOsPital naCiOnal de niñOs dR. CaRlOs sáenZ heRReRa, Caja COstaRRiCense de seguRO sOCial, duRante el PeRíOdO 2002-2004

RESUMEN: La malformación craneal y craneofacial es un desafío y reto en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico para el profesional del área de la salud, pues trae como consecuencias alteraciones estéticas y funcionales. El propósito del trabajo fue determinar la prevalencia de malformaciones craneales y craneofaciales en el Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, durante el período 2002-2004. El estudio se basó en la revisión de expedientes de niños atendidos por primera vez, durante el período mencionado, en las consultas de las especialidades de Labio y Paladar Hendido-Máxilofacial, Neurocirugía y Cirugía Reconstructiva. La muestra de estudio correspondió a 309 expedientes. La información en cuanto a tipo de craneosinostosis, síndrome craneofacial, sexo y lugar de procedencia del paciente, número de gestación y edad de la madre y el factor de riesgo asociado, fue recopilada en un cuestionario. San José y Alajuela fueron las provincias con mayor número de casos. El 58% de ellos lo integraron hombres. El 18% de los pacientes presentó craneosinostosis aislada. Las malformaciones craneofaciales que más prevalecieron fueron labio y paladar hendidos, seguido por síndrome Crouzon y microsomía hemifacial. No existe diferencia estadísticamente significativa, entre el número de gestación y el tipo de malformación (p=0,915) así como entre los tipos de malformación y la edad materna, en el 25% y el 52% de los casos, respectivamente, que presentaron dicho dato. El factor de riesgo más destacable, en los 34 casos que registraron dicha variable, fue el heredo-familiar. El 51% de los pacientes se refirió para su diagnóstico y tratamiento al Hospital Nacional de Niños durante el primer mes de vida. La escafocefalia y plagiocefalia así como el labio y paladar hendidos fueron las malformaciones que prevalecieron durante el período 2002-2004 en el Hospital Nacional de Niños. San José y Alajuela fueron las provincias de Costa Rica en las que predominó el mayor número de pacientes. No existen diferencias significativas en relación al género.

PALABRAS CLAVES: malformación craneal, malformación craneofacial, craneosinostosis, síndrome craneofacial, prevalencia, epidemiología.

ABSTRACT: For professionals working in the health area, cranial and craniofacial malformations represent a challenge in the diagnosis and surgical treatment, then they are followed by aesthetic and functional al-terations. The purpose of this study was to determine the prevalence of children with cranial and craniofacial malformations in the Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, during the period comprehended between the years of 2002-2004. The study was based on the review of medical records from children who attended the hospital for a first-time check-up, whether in Oral and Maxillofacial, Neurosurgery and Plastic Sur-gery Department, during the above mentioned period. The study sample comprehends 309 medical records of these children. Craniosynostosis type, craniofacial syn-drome, sex, place of birth, number of gestation, gesta-tional age, risk factor were collected on a questionnaire.The highest rate of these malformations were found on patients from the San José and Alajuela region. 58% of the patients were male. An 18% of the patients had iso-lated suture synostosis. The most common craniofacial anomalies were cleft lip, Crouzon syndrom and hemi-facial microsomie. There was no statistically significant relationship between the number of gestations from the mother and the presence of these malformations. (p=0,915), nor between the gestational age and the kind of the malformation, according in 25% and 52% of the medical records, that had this information. Inheritance was the most common risk factor in this study. A 51% of the patients were referred for their diagnosis and treatment at Hospital Nacional de Niños during their first month of life. Scaphocephaly and plagiocephaly, as well as cleft lip, were the most common cranial and craniofacial malformations on patients from the Hospi-tal Nacional de Niños, during the period comprehended between the years of 2002-2004. San José and Alajuela were the costarican cities with the highest proportion of these cases. Statistically, sex did not represent a sig-nificance.

KEY WORDS: cranial malformation, craniofacial ano-maly, craniofacial syndrome, craniosynostosis, prevalen-ce, epidemiology.

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introduCCión

El manejo de una malformación craneal y craneofacial implica favorecer el crecimiento y el desarrollo de las estructuras severamente afectadas, así como colaborar con una mejor integración de la persona en el ambiente que la rodea. Para ello se requiere un tratamiento integral que involucra a un equipo interdisciplinario de profesionales, como por ejemplo: cirujano máxilofacial, neurocirujano, oftalmólogo, psicólogo, anestesiólogo, entre otros. Según la literatura, la incidencia de craneosinostosis en Alemania, es de 1:1000 nacimientos (Berg, 1997). En otras investigaciones, se describe una frecuencia estimada de 0.4 por 1.000 nacimientos (Jiménez, y col., 2002), y otros resaltan que en años anteriores la preva-lencia estimada de craneosinostosis era de 1 por 1.800 a 2.200 nacimientos, pero que hoy la prevalencia es más alta (Kabbani y Raghuveer, 2004).

las sinostosis de los huesos craneales se clasifican en:

trigonocefalia: cierre prematuro de la sutura metópica.Plagiocefalia: cierre prematuro unilateral de la sutura coronal.oxicefalia: cierre prematuro bilateral de las suturas coronales y sagital.Braquicefalia: cierre prematuro bilateral de las sutu-ras coronal.escafocefalia: cierre prematuro de las sutura sagital (Horch, 1998; Howaldt y Schmelzeisen, 2002).

También existen formas muy complejas de craneosinostosis, en conjunto con otras malformaciones faciales (síndrome Apert, síndrome Crouzon, síndrome Pfeiffer, entre otros), que deben ser distinguidas de las simples craneosinostosis (Horch, 1998; Kabbani y Raghuveer, 2004; Ponick y Ruiz, 2000; Zöller y Cols., 2003). Las craneosinostosis sindrómicas son poco comunes (20%), a pesar de que se hayan identificado más de 150 síndromes con craneosinostosis. En estos casos están involucradas múltiples suturas (Kabbani y Raghuveer, 2004). Howaldt y Schmelzeisen (2002) indican que la incidencia de un síndrome es rara, y se presenta en una proporción de 1:10000, lo que no sucede con las sinostosis craneales que tienen una incidencia de 1:5000. Los síndromes Crouzon y Apert son los más frecuentes en comparación con otros síndromes asociados con craneosinostosis. Por ejemplo, el síndrome Crouzon se presenta en 1 de cada 25.000 nacimientos vivos y corresponde al 5% de los casos con craneosinostosis y el síndrome Apert, ocurre en uno de cada 160.000 nacimientos vivos (Kabbani y Raghuveer, 2004).El determinar la prevalencia de malformaciones craneales y craneofaciales, en la población infantil que asistió al Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” durante el período 2002-2004, radicó en que, ya que la Clínica Craneofacial de este centro hospitalario se está convirtiendo en el centro nacional de referencia

de este tipo de malformación, es de importancia conocer fundamentalmente, la situación en dicho período, en cuanto al número de casos existentes; pues a partir de ello, se pueden establecer en el futuro protocolos de diagnóstico y tratamiento interdisciplinario, protocolos de evaluación de dichos tratamientos mediante trabajos de investigación y una red de atención básica en los diferentes niveles de salud de la institución como es la Caja Costarricense de Seguro Social, para la referencia temprana de estos pacientes a este Hospital.Por tanto, ¿cuál es la prevalencia de las malformaciones craneales y craneofaciales en el Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, Caja Costarricense de Seguro Social, entre los años 2002 - 2004? ¿Cuáles son las características de estas malformaciones en este centro hospitalario durante dicho periodo?

MetodoloGÍa

La investigación realizada fue de tipo retrospectiva y descriptiva. Posterior a la aprobación del Comité Local de Bioética e Investigación del Hospital Nacional de Niños (CLOBI-HNN-014-2005) y de la Vicerrectoría de Investigación de la Universidad de Costa Rica; se procedió a revisar la lista de pacientes atendidos por primera vez en el año durante el período 2002 - 2004, en las consultas de las especialidades Labio y Paladar Hendido-Maxilofacial, Neurocirugía y Cirugía Reconstructiva; ello debido a que el paciente con malformación craneal o craneofacial es remitido a uno o varios de estos servicios para su valoración y tratamiento. La lista de pacientes se depuró eliminando los pacientes duplicados y aquellos que asistían a consultas en dos o más servicios de los involucrados.La información, en cuanto a tipo de craneosinostosis, lado craneal más afectado, tipo de malformación craneofacial sindrómica, número de gestación y edad de la madre, factor de riesgo, características demográficas como el sexo y lugar de procedencia y fecha de referencia, para la atención del paciente en el hospital, se obtuvo de los datos registrados en los expedientes de atención de salud de los niños que pertenecían a la muestra; tal información se recopiló en un cuestionario.Las técnicas estadísticas utilizadas para el análisis de la información fueron las distribuciones de frecuencia, cruce de variables, comparación de medias con base en el análisis de variancia. El nivel mínimo de confianza para las comparaciones fue del 95%. El procesamiento estadístico de los datos se diseñó en una base de datos creada en Excel y en SPSS versión 8.0. En presencia de dos distribuciones de variables nominales y ordinales, se utilizó la prueba de homogeneidad de distribuciones basada en el estadístico de Kolmogorov – Smirnov, tal fue el caso del número de gestación de la madre, edad materna, edad de referencia, tipo de síndrome, sexo, entre otros.

navas mC 2008 desCRiPCión y PRevalenCia de malfORmaCiOnes CRaneales y CRaneOfaCiales en el hOsPital naCiOnal de niñOs “dR. CaRlOs sáenZ heRReRa”, CCss, duRante el PeRíOdO 2002-2004.

Rev. Cientif. OdOntOl. (4), 1: 24-9

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resultados

309 expedientes de pacientes, de un total de 1.498, provenientes de las especialidades de Labio y Paladar Hendido–Maxilofacial, Neurocirugía y Cirugía Reconstructiva, presentaron las características de interés; sobre la base de los resultados obtenidos, se realizó la descripción de la muestra.San José y Alajuela se destacaron, en el ámbito provincial, por la mayor distribución de pacientes con malformaciones craneales y craneofaciales, no así las provincias de Guanacaste y Puntarenas; éstas se distinguieron por el menor número de casos con dichas malformaciones (Tabla N.1).El 58% de los casos estudiados lo integraron hombres, la distribución por sexo y lugar de procedencia fue similar en la característica del sexo, (p = 0,227). El 18% de los pacientes estudiados presentó algún tipo de craneosinostosis aislada, y se identificaron la escafocefalia y la plagiocefalia como las más importantes (Tabla N. 2). Del grupo con craneosinostosis del tipo de plagiocefalia, la mitad de éste le correspondió al lado craneal izquierdo.Con respecto a la distribución de malformaciones craneofaciales, la que se presentó con mayor frecuencia fue la de labio y paladar hendido, seguida por aquellos pacientes con microsomía hemifacial y con el síndrome Crouzon (Tabla N. 3, Gráfico N. 1). La distribución por sexo sigue una tendencia similar por la característica del sexo.Con respecto al número de gestación, se encontró que no existe diferencia estadísticamente significativa, entre

el número de gestación y el tipo de malformación que presenta el paciente (p = 0,915) en cuanto al 52% de los expedientes que hacían referencia a dicho dato. De los 78 expedientes (25%) en que se registró la variable de la edad materna, se encontró que no existe diferencia, estadísticamente significativa, entre los diferentes tipos de malformación craneal y craneofacial y la edad de la madre. El 50% de las madres tenía edad menor o igual a 25 años. El factor de riesgo fue consignado únicamente en 34 expedientes; se destacó el antecedente heredo-familiar en un 40%, factor desconocido en un 33% y un 16% a un fenómeno específico como desnutrición. El 51% de los pacientes, con las malformaciones en estudio, fue referido al Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” dentro del primer mes de vida, según primera fecha de visita a dicho centro hospitalario.

disCusión

Las malformaciones craneales y craneofaciales son patologías que afectan al ser humano en su desarrollo físico, emocional y psicosocial e implican un manejo interdisciplinario.La distribución de los pacientes, con malformaciones craneofaciales, que son referidos y atendidos en el Hospital Nacional de Niños, según lugar de procedencia es similar a la observada para la distribución de la población en Costa Rica; muestra la misma importancia relativa, según provincia de residencia habitual. San José presenta el mayor número de casos con malformaciones craneales y craneofaciales; Puntarenas y Guanacaste son las provincias con menor cantidad de estos casos.Con respecto a la variable de sexo, se observó que un 58% de los casos era del sexo masculino, lo que no

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Fuente: Hospital Nacional de Niños, 2005.

Gráfico n. 1


coincide con el estudio de Sgouros y colaboradores (1999), quienes indican que la craneosinostosis afecta a ambos sexos en un grado similar; pero menciona que existe una diferencia en el patrón de crecimiento (Sgorous y cols., 1999), a pesar de que Kabbani y Raghuveer (2004) señalan que el sexo masculino del niño es un factor de riesgo.El tipo de craneosinostosis más frecuente, en la población estudiada, fue la escafocefalia seguida por la plagiocefalia. Ello concuerda con Zöller y colaboradores (2003), Jiménez y colaboradores (2002), y Kabbani y Raghuveer (2004), quienes refieren la craneosinostosis sagital (escafocefalia) como el tipo más común, seguida por la sinostosis coronal (Jiménez y cols., 2002, Kabbani y Raghuveer, 2004) no así con el estudio de Gheita y Assaad (1989). Cabe mencionar, que en la presente investigación no se encontró ningún caso con la craneosinostosis combinada de oxicefalia. (es decir sinostosis de la sutura coronal y sagital).Sze y colaboradores (2002) señalan que la malformación craneofacial más común es el labio y paladar hendido; posteriormente, la microsomía hemifacial (Sze, 2002). Ello coincide con nuestro estudio, en el que se destaca el labio y paladar hendido con una prevalencia en la muestra del 68%, sucedido por la microsomía hemifacial (3,2%) y el síndrome Crouzon (3.2%). Además, en la tabla N. 3 resalta la prevalencia de otros síndromes como son síndrome Apert (2.3%), síndrome Treacher Collins (1.9%), síndrome Goldenhart (1.3%,), displasia frontonasal (1.0%), secuencia Pierre Robin (1.0%) y síndrome Pfeiffer (0.3%). Se debe destacar que la malformación de labio y paladar hendido es una displasia craneofacial que después de la malformación a nivel de extremidades, corresponde la malformación congénita más frecuente y significativa (Corbo y Marimón, 2001, Horch, 1998).La etiología de las malformaciones craneofaciales es importante para ayudar a identificar los factores de riesgo de estas patologías. En este estudio no se pudieron obtener los datos de los factores de riesgo en su totalidad por falta de información, pero sí debe mencionarse que de los 34 expedientes de pacientes que indicaron el factor de riesgo, un 40 % presentaba el antecedente de herencia. Según Kabbani y Raghuveer, (2004), la etiología de las craneosinostosis no sindrómicas es desconocida y la condición es esporádica en muchos casos. Otras investigaciones señalan que la etiología de estas malformaciones craneofaciales es muy variada. Entre los factores que pueden dar origen a esta patología se encuentran: factores iatrogénicos, factores mecánicos intrauterinos, necrosis focal, malformaciones primarias a nivel craneal con efectos secundarios sobre el cerebro, aberraciones cromosómicas, factores ambientales, errores inherentes del metabolismo (Whitaker y cols., 1981), nacimientos prematuros (Kabbani y Raghuveer, 2004), así como la existencia de factores desconocidos (Whitaker y cols., 1981; Kabbani y Raghuveer, 2004). Además,

Tabla n.1

Distribución de los casos de estudio, según lugar de procedencia por sexo. Hospital

Nacional de Niños: 2005.Sexo

Lugar de procedencia

Total Masculino Femenino

Total 309 181 127

San José 116 67 49

Alajuela 52 26 26

Cartago 34 17 17

Heredia 26 18 8

Guanacaste 22 13 9

Puntarenas 22 13 9

Limón 26 20 6

Otro 2 2

Desconocido 9 5 3


Tabla n.2

Distribución de los pacientes, según tipo de craneosinostosis. Hospital Nacional de Niños: 2005.

Craneosistosis # %

Total 309 100,0

Braquicefalia 2 ,6

Trigonocefalia 7 2,3

Plagiocefalia 21 6,8

Escafocefalia 25 8,1

Ninguna 254 82,2


tabla n.3

Distribución de los pacientes, según tipo de malformación craneal y craneofacial.

Hospital Nacional de Niños: 2005.

Tipo de malformación # %

total 309 100,0

Síndrome Crouzon 10 3,2

Síndrome Apert 7 2,3

Síndrome Pfeiffer 1 0,3

Síndrome Goldenhart 4 1,3

Displasia frontonasal 3 1,0

Síndrome Treacher Collins 6 1,9

Microsomía hemifacial 10 3,2

Secuencia Pierre Robin 3 1,0

Labio y paladar hendido 210 68,0

No aplica (Craneosinostosis) 54 17,5

NS/NR 1 0,3




27


entre otros, se menciona la raza blanca materna, edad materna avanzada, sexo masculino del infante, hábito de fumado por parte de la madre, residencia de la madre en zonas de grandes altitudes, uso de drogas (por ejemplo, nitrofurantoína y clorfeniramina), ciertas ocupaciones paternas (agricultura, trabajos forestales y mecánica) y tratamientos fertilizantes (Kabbani y Raghuveer, 2004). Asimismo, cabe mencionar que, por ejemplo, en el tipo de malformación de labio y paladar hendido, el principal factor etiológico es el genético (Aizpurua, 2005; Corbo y Marimón, 2001; Horch, 1998), aunque puede tener factores externos que influyan en su aparición (Aizpurua, 2005; Carinci y cols., 2003; Corbo y Marimón, 2001; Hartridge y cols., 1999; Horch, 1998; Kim y cols., 2002) como los ya referidos.Como se citó previamente, la edad materna avanzada puede ser un factor de riesgo para el tipo de malformación craneal (Kabbani y Raghuveer, 2004). En este estudio se observó que, con respecto a la edad de la madre en el momento de la gestación, así como el número de gestación (en el 25% y el 52% de los casos que presentaron dicho dato, respectivamente) no mostaron estadísticamente diferencia significativa con el tipo de malformación craneal y craneofacial.Importante para este tipo de malformaciones es el tiempo de diagnóstico, pues mientras más temprano se diagnostique, más oportunamente se puede brindar el tratamiento. En esta investigación se encontró que el 51% de los pacientes se diagnosticó dentro del primer mes de vida, según la primera fecha de visita al centro hospitalario que indicaba el expediente; pero se debe tomar en cuenta que la malformación más prevalente fue la de labio y paladar hendidos, la cual es de fácil diagnóstico por la separación de los tejidos al examen visual, lo que no sucede con la craneosinostosis, que como lo expresan Kabbani y Raghuveer (2004), no siempre es diagnosticada cuando es leve. El temprano diagnóstico de la craneosinostosis y pronta referencia para su manejo es importante para disminuir el riesgo de posibles consecuencias por la falta de crecimiento craneal y aumento de la presión intracraneana (Berg y cols., 1997, Horch, 1998; Howaldt y Schmelzeisen, 2002; Kabbani y Raghuveer, 2004; Pollack y cols., 1996). Además, puede conllevar a pérdida de los músculos extraoculares o inserción anómala de estos (Clement y Nischal, 2003), aumento de la presión intraorbitaria, asimetría facial y maloclusión y asimetría de las órbitas lo que conduce a estrabismo (Kabbani y Raghuveer, 2004). Los síntomas clínicos de la patología dependen de la localización, cantidad y severidad de la sinostosis (Horch, 1998), por lo que el tratamiento quirúrgico debe

ser iniciado a temprana edad (Berg y cols., 1997; Ghali y Sinn, 2002; Howaldt y Schmelzeisen, 2002).El expediente clínico es un documento legal en el que se debe transcribir, en forma ordenada y legible, toda la información correspondiente del paciente a tratar. En esta investigación, se observa que en muchos de los expedientes de pacientes, la información recolectada era incompleta o no se hallaba dentro de ellos; la falta de registros dificultó la recolección de datos.

ConClusiones

El cierre prematuro de la sutura sagital, es decir, la escafocefalia, es el tipo de craneosinostosis simple más frecuente en la población infantil referida al Hospital Nacional de Niños. La malformación craneofacial más común es aquella de labio y paladar hendidos, seguida por la microsomía hemifacial y el síndrome Crouzon.La distribución, según lugar de procedencia de los pacientes referidos y atendidos en el Hospital Nacional de Niños con malformaciones craneales y craneofaciales, durante el período 2002 - 2004, radicó principalmente en San José y Alajuela. La distribución de este grupo es equivalente a la densidad poblacional por provincia, en el país.Según genéro, no existe diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la presencia de malformaciones craneales y craneofaciales en los niños.El principal factor de riesgo reportado en 34 expedientes, que documentaron dicha variable, fue la herencia.No existen diferencias significativas en cuanto a la edad de la madre y el número de gestación en relación al tipo de malformación craneal y craneofacial del niño, en el 25% y el 52% de los casos que presentaron respectivamente dicho dato.El 51% de los casos, con malformaciones craneales y craneofaciales, fue diagnosticado durante el primer mes de vida. El expediente clínico del paciente debe mejorar, en cuanto a la transcripción de datos y orden, para facilitar futuras investigaciones, bajo un protocolo establecido, con el respaldo de todo el personal de salud y el personal administrativo involucrado.

aGradeCiMiento

Agradecimientos al Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” por el apoyo brindado para llevar a cabo esta investigación, a la Estadística de la Universidad de

navas mC 2008 desCRiPCión y PRevalenCia de malfORmaCiOnes CRaneales y CRaneOfaCiales en el hOsPital naCiOnal de niñOs “dR. CaRlOs sáenZ heRReRa”, CCss, duRante el PeRíOdO 2002-2004. Rev. Cientif. OdOntOl. (4), 1: 24-9


Costa Rica, Msc. Jacqueline Castillo Rivas por el análisis estadístico y a Jairo Carvajal Carvajal, Johanna Méndez Trejos, Lucía Slon Roblero, Pablo Solano Navarro, por la ayuda ofrecida en la recolección de datos.

reFerenCia BiBlioGrÁFiCa

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CASO CLÍNICO

drA. KArol gAbrielA rAmírez ChAn Especialista en Periodoncia, Pontificia Universidad Javeriana, Profesora Universidad de Costa Rica Postgrado de Prostodoncia, Maestría de Operatoria, Estética y Clínicas Integrales de Pregrado

COlgajO POsiCiOnadO COROnal COn injeRtO de tejidO COneCtivO PaRa el CubRimientO RadiCulaR

introduCCión

De acuerdo con el Glosario de Términos Periodontales, la cirugía mucogingival es un “procedimiento quirúrgico plástico destinado a corregir los defectos en la morfología, la posición y el aumento de las encías que circundan los dientes”. En 1993, Miller ha sugerido que el término de cirugía plástica periodontal puede ser más apropiado, ya que la cirugía mucogingival ha ido más allá del tratamiento tradicional de los problemas asociados con la cantidad de encía y el tipo de recesión e incluye también, la corrección de la forma del reborde y la estética de los tejidos blandos. Por consiguiente, la cirugía plástica periodontal puede definirse como “los procedimientos quirúrgicos realizados para prevenir, corregir o eliminar deformidades anatómicas del desarrollo o traumáticas de la encía o de la mucosa alveolar (Miller 1988, Bruno 1994, Wennström 1996, Camargo 2000, American Academy of Periodontology 2000, Oates 2003, Lindhe 2005).

revisión de lA literAturA

El cubrimiento de raíces expuestas es el principal objetivo de la cirugía plástica periodontal; los intentos tempranos de cubrimiento radicular mostraron poco éxito con injertos gingivales libres, ya que éstos demostraban más éxito en el aumento de encía. En los años 80, Miller 1982, Holbrook y Ochsenbein 1983, Corn y Marks 1983, introdujeron técnicas de injerto de tejido conectivo y epitelio. Como resultado de estas técnicas, los procedimientos de cubrimiento radicular

han sido incrementados para ser utilizados en la práctica periodontal (Pasquinelli 1995). Las recesiones gingivales pueden estar relacionadas con factores anatómicos, condiciones inflamatorias o trauma. Es importante tener en cuenta que existen dos factores causales principales del desarrollo de recesiones gingivales como son: la secuela de enfermedad, inflamación periodontal inducida por placa bacteriana y el cepillado traumático (Carranza 1993, Ferro 2000, Oates 2003, Chambrone 2006); si controlamos estos factores se prevendría, en la mayoría de los casos, el progreso de la recesión. Cuando la causa es mecánica, cepillado traumático, se muestran encías sanas y el defecto de la raíz expuesta tiene forma de cuña, es limpia, lisa y pulida. Las recesiones asociadas a lesiones inflamatorias inducidas por placa; por lo general, están asociadas a malposiciones dentales, a un biotipo periodontal delgado y se evidencia clínicamente la infamación gingival.Por muchos años, el colgajo posicionado coronal ha sido usado en periodoncia con algunas variaciones (Harland 1907, Harvey 1965, Tarnow 1986). Al ser la mucosa de recubrimiento elástica, puede estirarse un colgajo mucoso levantado desde más allá de la unión mucogingival, en dirección coronaria, para cubrir las superficies radiculares expuestas (Harvey 1960, Summer 1969, Brustein 1979, Allen y Miller 1989, Wënnstrom y Zucchelli 1996). El colgajo puede ser empleado para el recubrimiento radicular de un solo diente, así como de varios, siempre que haya tejido donante apropiado (Lindhe 2005); en este procedimiento el desplazamiento es con un movimiento vertical en dirección coronal (Bouchard 2001). El posicionamiento de colgajos

RESUMEN: Las recesiones gingivales rara vez resultan en la pérdida de los dientes; sin embargo, se asocian, por lo general, con sensibilidad dental, irritación del tejido marginal, causada por la inhabilidad del paciente para remover la placa. La cirugía correctiva para las recesiones es una de las metas de la terapia periodontal; por ello diferentes procedimientos quirúrgicos como el colgajo posicionado coronal, con injerto de tejido conectivo, ha sido descrito como un método efectivo para el cubrimiento de superficies radiculares denudadas.

PALABRAS CLAVES: colgajo posicionado coronal, injerto de tejido conectivo

ABSTRACT: Gingival recession rarely result in loss of teeth, however generally they are associated with dental sensitivity, marginal tissue irritation (inability of the patient to remove plaque) and an aesthetic con-cern. One of the goals of periodontal therapy is co-rrective surgery; different surgical procedures, such as the coronally positioned flap with connective tis-sue graft has been described as an effective method for the coverage of denuded root surfaces .

KEY WORDS: coronally positioned flap, connective tissue graft

30


permite el mantenimiento del aporte vascular al tejido, mientras que la remoción completa de un injerto de tejido blando autógeno con un aporte vascular intacto a una localización distinta, requiere la formación de un aporte vascular al tejido injertado (Oates 2003).

téCniCA ColgAjo PosiCionAdo CoronAl

Se comienza con la realización de dos incisiones liberadoras verticales y divergentes hacia la zona apical, las cuales se extenderán desde un punto hacia la zona coronaria del límite amelocementario, por mesial y distal del diente. Se prepara un colgajo de espesor total, por la zona media y distal de la recesión, hacia la zona apical del margen de tejido blando retraído, por la cara vestibular del diente, y se levanta un colgajo de espesor parcial con el objetivo de mantener el máximo grosor en los tejidos que serán usados para cubrir la raíz. Aproximadamente, 3 milímetros hacia la zona apical de la dehiscencia ósea, se traza una incisión horizontal a través del periostio, seguida por disección roma en la mucosa de revestimiento vestibular para liberar cualquier tensión muscular. La disección roma se extiende en sentido apical y lateral en una dimensión tal que permita la fácil ubicación del injerto mucoso por la zona coronal del límite amelocementario (Bruno 1994, Sato 2000, Lindhe 2005).Se levanta el colgajo en sentido coronal, se ajusta para que se acople de forma óptima sobre el lecho receptor preparado y se asegura al nivel de la unión amelocementaria mediante la sutura del colgajo al lecho de tejido conectivo en la región de las papilas. Inmediatamente, se coloca el injerto en el sitio receptor y se asegura en posición con suturas interrumpidas. Después, se sutura el colgajo mucoso de modo que cubra el injerto de tejido conectivo. Se colocan suturas interrumpidas en las regiones papilares, así como a lo largo de la herida de las incisiones verticales. (Bruno 1994, Sato 2000, Lindhe 2005).Con la colocación de tejido conectivo completamente por debajo del colgajo posicionado coronal, el cirujano puede lograr un resultado más estético y funcional, si el tejido conectivo se extiende por debajo de la mucosa alveolar. Este tejido, en una cicatrización a largo plazo, se puede convertir en tejido queratinizado; el procedimiento quirúrgico es similar al injerto de tejido conectivo subepitelial presentado por Langer y Langer en 1985, con una sutil diferencia, en lugar de permitir que el tejido conectivo quede coronal al colgajo, el cirujano ubica el colgajo coronal, de esta forma cubre completamente el tejido conectivo injertado; por lo tanto, en la cicatrización inicial, el grosor y el color correspondientes al tejido son excelentes, ya que el propio tejido cubre el tejido conectivo (Miller 1994).

Foto 1. Recesiones gingivales a nivel de los dientes 2.4 y 2.5.

Foto 2. Técnica de colgajo posicionado coronal, en la cual se hacen dos incisiones verticales liberadoras.

RamíReZ K 2008 COlgajO POsiCiOnadO COROnal COn injeRtO de tejidO COneCtivO PaRa el CubRimientO RadiCulaR. Rev. Cient. OdOntOl. (4), 1: 30-2

Foto 3. Obtención del injerto de tejido conectivo de la zona palatina.

Foto 4. Postoperatorio a los 6 meses. Se logró cubrimiento radicular en los dientes 2.4 y 2.5.

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CAso ClíniCo

Paciente de 36 años de edad, de sexo femenino, ingresa al servicio de periodoncia, cuya queja principal es “me duele al cepillarme, he perdido encía”. Su historia dental fue en el área de restaurativa. No hay contraindicaciones sistémicas.Clínicamente, se observa recesión gingival Clase II de Miller (1985) a nivel de 2.4 y 2.5. (Foto 1) Se efectuó colgajo posicionado coronal con colocación de injerto de tejido conectivo obtenido de zona palatina. (Foto 2 y 3).

Se tomó foto postoperatoria a los 6 meses, y se mostró cobertura radicular en la zona tratada. (Foto 4).

disCusión

Cuando existen recesiones, se deben tomar ciertas consideraciones a la hora de escoger una técnica quirúrgica para corregir estos defectos. Estas consideraciones dependen de ciertos factores que son: expectativas estéticas del paciente, el ancho y el largo del tejido interdental, la profundidad del vestíbulo, la presencia de frenillos, la presencia o ausencia de tejido queratinizado adyacente al tejido y el tamaño de la recesión (Zuchelli 2000).Se puede desplazar un colgajo mucoso levantado desde más allá de la unión mucogingival, en dirección coronal, para cubrir las raíces expuestas; ya que la mucosa de recubrimiento es elástica. Actualmente, las técnicas de colgajo están en constante cambio, los investigadores buscan lograr suficiente ganancia en la liberación del colgajo para obtener adecuado posicionamiento coronal y completa unión del colgajo, sin tensión, a la hora de confrontarlo. La tensión en el colgajo durante la cicatrización, con frecuencia resulta en su retracción o incluso, en la abertura del margen de la herida.Los colgajos de posicionado coronal son predecibles, para corregir las recesiones de un solo diente o de varios, siempre y cuando el paciente tenga tejido disponible para la reposición (Lindhe 2005) y no tenga pérdida del septo interalveolar ni pérdida del tejido blando interdental (Sato 2000). Tomando en cuenta la clasificación de las recesiones gingivales de Miller, en 1985, independientemente de la técnica utilizada, en las clases I y II se puede lograr el cubrimiento radicular completo, pero sólo se puede esperar un cubrimiento parcial en la clase III; en cuanto a los defectos en la clase IV no es posible hacer recubrimiento radicular.

ConClusiones

La terapia periodontal no solamente trata de eliminar la enfermedad de los tejidos de soporte de los dientes, también se enfoca a la parte estética y funcional de la dentición en general. En la literatura se han reportado

múltiples procedimientos, para el tratamiento de recesiones gingivales, y es el colgajo posicionado coronal con injerto de tejido conectivo, una técnica efectiva y predecible. En este artículo se presentó un caso tratado con esta técnica; se obtuvo cobertura radicular y ganancia de inserción en los dientes 2.4 y 2.5. En el postoperatorio, la paciente manifestó estar satisfecha con el tratamiento realizado, ya que se le eliminó por completo la sensibilidad dental que manifestaba como queja principal.

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RamíReZ K 2008 COlgajO POsiCiOnadO COROnal COn injeRtO de tejidO COneCtivO PaRa el CubRimientO RadiCulaR. Rev. Cient. OdOntOl. (4), 1: 30-2


CASO CLÍNICO

lilly AnA murillo rodríguez. dds. Residente de Segundo Año Prostodoncia, Universidad de Costa Rica.

delfín bArquero bArquero. dds. Prostodoncista, Profesor Universidad de Costa Rica.

elabORaCión de PRótesis tOtal COn ObtuRadOR PalatinO en PaCiente COn fisuRa labial y Palatina

introduCCión

formACión del PAlAdAr

El paladar primario se desarrolla entre las semanas quinta y sexta; y el secundario, entre la séptima y octava, a expensas de la cara interna de los procesos maxilares. La fusión de ambos paladares tiene lugar entre la décima y undécima semana de desarrollo.La formación del paladar primario surge en el proceso de fusión de los procesos nasales. Estos procesos nasales medios se unen, no sólo en la superficie, sino también en profundidad y dan origen a una estructura embrionaria especial, el segmento intermaxilar o premaxilar, que está constituido por tres estructuras: componente labial, maxilar y palatino.Componente labial: Forma la parte media o filtrum del labio superiorComponente maxilar: Comprende la zona anterior del maxilar, que contiene a su vez, los cuatro incisivos superiores y su mucosa bucal.Componente palatino: Es de forma triangular, con el vértice dirigido hacia atrás y da origen al paladar primario.En relación con el desarrollo del paladar secundario, y mientras tienen lugar los mecanismos de formación del macizo facial de la cara interna de los procesos maxilares, que forman las paredes laterales de la boca, se originan dos prolongaciones a manera de estantes, que se denominan procesos palatinos laterales o crestas. Éstos crecen hacia la línea media, para unirse más adelante entre sí y formar el paladar secundario.

Al final de la octava semana, al descender la lengua y el piso de la boca, los procesos palatinos laterales o crestas cambian de dirección dirigiéndose hacia arriba; luego se horizontalizan, lo que facilita el contacto entre sí y da origen a una fusión real de ambos procesos. De esta forma, se constituye el paladar secundario. El mecanismo de la palatogénesis, que produce la elevación de las crestas palatinas, no está muy bien dilucidado.A las nueve semanas, ambos procesos palatinos aparecen en disposición horizontal, muy próximos, pero no unidos. A la décima semana, el paladar secundario se fusiona con el primario. Como vestigio de esta unión entre ambos paladares, queda el agujero incisivo o palatino anterior.El rafe palatino resulta de la unión de los procesos pala-tinos entre sí. Hacia arriba se unen con el tabique nasal. De esta manera se forma el techo definitivo de la cavidad bucal y, por ende, el piso de las fosas nasales. Al unirse los procesos palatinos con el tabique nasal, se separa la fosa nasal derecha de la izquierda. Previamente, en las paredes laterales de las fosas nasales, se forman repliegues que constituirán los cornetes superior, medio e inferior. De esta forma, la cavidad bucal y las cámaras nasales quedan separadas entre sí, lo que permitirá, después del nacimiento, respirar y comer de forma simultánea.En los fetos de doce semanas, las crestas están ya fusionadas entre sí y con el tabique nasal. Las estructuras más frecuentemente afectadas durante el desarrollo bucomaxilofacial son los procesos nasales, maxilares y palatinos.Las anomalías más comunes son la fisura labial y pala-tina. A veces, suelen estar juntas.

RESUMEN: Este artículo dará a conocer los pasos a seguir en la fabricación de una prótesis total con obturador palatino, en un paciente con una fisura labial y palatina, por medio de un reporte de caso. Las complicaciones, ventajas y desventajas del tratamiento protésico se tomarán en cuenta, así como una revisión de literatura acerca de estas anomalías.

PALABRAS CLAVES: obturador, fisura palatina, fisura labial, prótesis total.

ABSTRACT: This article will describe, with a case re-port, the steps needed for the fabrication of a superior prosthesis with a palatal obturator in a cleft lip and palate patient. Possible complications, advantages and disadvan-tages of the prosthetic treatment and a review of the exis-ting literature are taken in consideration.

KEY WORDS: obturator, cleft palate, cleft lip, denture.

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fisurA lAbiAl

Es la anomalía congénita más frecuente de la cara. Se produce una alteración de la mesodermización de los procesos nasales medios con los procesos maxilares. Ocurre aproximadamente, en uno de cada 1.000 nacimientos. Se presenta más en el hombre y está en relación con la edad de la madre. De las fisuras labiales, el 9% de los casos corresponde a formas bilaterales y, cerca de un 85% de bilaterales y un 70% de unilaterales están asociados a fisura palatina.La o las hendiduras causadas por falta de fusión varían desde una fisura pequeña hasta una división completa del labio, que alcance el orificio nasal. Es muy importante clasificar el tipo y la severidad de la fisura para diseñar el tratamiento a seguir.

ClAsifiCACión de mulliKen:

tipo i: Fisuraslabiopalatinas bilaterales completas (FLPBC), amplias con gran protrusión de la premaxila.tipo ii: Fisuras LPB completas de un lado e incompletas del otro, con gran desviación vomeropremaxilar hacia el lado incompleto.tipo iii: Fisuras labiales bilaterales incompletas (FLPBI), con distorsión nasal mínima y con paladar óseo íntegro.tipo iv: Fisuras del paladar primario (prolabio y premaxila)

Cada una requiere de un enfoque diferente y se tratan de acuerdo con el grado de distorsión anatómica, procurando la aproximación de segmentos con ortopedia funcional prequirúrgica, mínimamente invasiva. El colocar los segmentos fisurados en una posición anatómica más adecuada, facilita de gran manera la reconstrucción labial como la palatina. Implica una plastia con menor despegamiento de tejidos y un cierre con menor tensión. Esto redunda a largo plazo, en una cicatriz menos ancha y con menos fibrosis, lo cual permite un mejor crecimiento facial y palatino.

fisurA PAlAtinA

Es una malformación que en ocasiones suele estar acompañada de fisuras labiales. Ocurre en 1 de cada 2.500 nacimientos. Es más frecuente en la mujer y no tiene relación con la edad de la madre. Puede afectar sólo a la úvula y da el aspecto de cola de pez, al extenderse a los paladares blando y duro. Se origina por la falta de fusión de los procesos palatinos laterales, entre sí, o con el tabique nasal o con el paladar primario.El agujero incisivo tiene la función, en estos casos, de ser un punto de referencia para distinguir una fisura

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anterior, de una posterior del paladar.Cuando la fisura labial va acompañada de fisura palatina, se denomina Fisura LAP (labio-alveolo-palatina), causada por un agente teratógeno que actúa durante el lapso comprendido, entre la cuarta y undécima semana de gestación.

fAbriCACión de Prótesis Con obturAdor PAlAtino

Se recibe en la clínica de Posgrado de Prostodoncia de la Universidad de Costa Rica a un paciente masculino, de 61 años de edad. En el examen clínico extraoral se observa-ba una asimetría, a nivel de tercio medio e inferior.En el examen clínico intraoral presentaba edentulismo total superior con una fisura palatina, que se extiende desde la zona del frenillo labial hasta el paladar blando, la cual nunca fue tratada en su niñez, únicamente fue intervenido quirúrgicamente para corregir su fisura labial.En la mandíbula presentaba ambos caninos con movilidad tipo III y un resto radicular de la segunda molar inferior derecha.El paciente utilizaba una prótesis total con obturador palatino de 20 años de antigüedad, la cual, debido a su excesivo volumen de acrílico tenía una pobre retención y estabilidad. Se encontraba en muy malas condiciones, presentaba las piezas dentales antero superiores fracturadas, el acrílico pigmentado y la calidad de vida del paciente estaba siendo muy afectada, debido a que tenía problemas al hablar, comer, deglutir y obviamente en la estética.El tratamiento inició con las extracciones de las piezas inferiores, para luego proceder a la confección de dos prótesis totales.La prótesis superior con obturador palatino se empezó a construir, a partir de una impresión preliminar; para ello se utilizó hidrocoloide irreversible. Antes de tomar la impresión, se bloqueó la fisura palatina con una gasa, a la cual se le colocó un pedazo de hilo dental para evitar cualquier problema, si se desprendía de su lugar; la función de esta gasa es la de evitar que el material fluya hacia la cavidad nasal.

Esta impresión se vació con piedra tipo III. Sobre este modelo se hizo la cubeta individual, se bloqueó el defecto con cera, lo que quiere decir que el intaglio de la cubeta no se introducía en el defecto; además, la cubeta se extendía hacia el paladar blando, debido a que también había que reponerlo.

Se recortó la cubeta 2 mm del fondo del surco, para darle espacio al material de modelado periferal.Se hace el modelado periferal con modelina en todo el fondo del surco, con los movimientos adecuados de toda la musculatura oral. Una vez hecho esto se procede a colocar material en la zona del defecto, hasta poder moldear su anatomía. En este procedimiento, a diferencia de la impresión preliminar, no se coloca la gasa para bloquear el defecto, sino que se deja abierto; el control del material se realiza por medio de la temperatura y, por ende, su consistencia.


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En la zona posterior o sea, en el paladar blando, para moldear el material se realizan movimientos laterales y verticales de cuello; además de la acción de deglutir.Una vez realizado el modelado periferal, utilizamos un bisturí para hacer un leve desgaste en la modelina, de esta manera estamos dando espacio para el material de impresión.Se tomó la impresión definitiva utilizando polivinil siloxano, con su correspondiente adhesivo, que nos ayudó con los movimientos anteriormente mencionados.Se vació con piedra tipo III y se procedió a hacer la placa base, se utilizó la técnica de sal y pimienta; y de la misma manera, que al hacer la cubeta, se bloqueó el defecto. Se hicieron los rodetes y se probaron en la boca, hasta satis-facer la estética y la fonética; se escogió el tamaño, el color y la forma de las piezas dentales. Se articularon las piezas en el articulador semiajustable y se llevaron a la boca. Se efectuaron la prueba estética y funcional. El procesado de este tipo de prótesis varía de cualquier dentadura sin obturador, en el sentido de que la parte que se introduce en el defecto llamada “bulbo”, tiene un volumen de acrílico mayor; por esta razón el tiempo de curado del material es mayor.

El bulbo no necesariamente, debe tener una gran altura debido a que a mayor altura, mayor acrílico. Se necesita sólo introducirse lo suficiente para sellar el defecto.El pulido de la dentadura se hace de la misma manera.

En la cita de entrega de la prótesis utilizamos pasta indicadora de presión; colocamos primero en la zona de las aletas, luego en el intaglio y por último, en la zona del defecto. A la hora de colocar la pasta, en la extensión del paladar blando, se realizan los movimientos de cuello, antes mencionados.La función de un obturador es la de reponer las estructuras que no están presentes, en este caso paladar duro y blando. Con el bulbo lo que hacemos es sellar el defecto, para que de esta manera los alimentos de la cavidad oral no pasen a la cavidad nasal. En este caso específico, se pensó que no se iba a obtener la retención que se quería debido a que el paciente tenía deficiencia de su paladar blando y por lo tanto, no íbamos a lograr un efecto de vacío adecuado, y se pensaban colocar implantes dentales en una fase posterior y convertirla en una sobredentadura implanto-retenida. Sin embargo, la retención obtenida fue excelente, y fue dada por el mismo defecto.El paciente, con este tratamiento, mejoró su confianza y sin duda alguna su calidad de vida, el habla, la fonética, la deglución, la masticación y su estética fueron notablemente mejoradas.

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COlegiO de CiRujanOs dentistas de COsta RiCa, COnvOCa al iii COnCuRsO de investigaCión OdOntOlógiCa “dR. jOsÉ jOaquín jimÉneZ núñeZ” (mOdalidad CaRteles)

ConsiderACiones generAles

Con el propósito de promover y difundir la investigación que desarrollan los profesionales de la salud oral en nuestro país, el Comité de Investigación en Odontología del Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica (CCDCR) convoca a las diferentes instituciones de enseñanza odontológica públicas y privadas, asociaciones profesionales, y profesionales en odontología en general a la presentación de trabajos de investigación odontológica expuestos en forma de carteles; la cual se realizará durante el V Congreso Nacional Odontológico a celebrarse en el Hotel Crown Plaza (Corobici) el jueves 25 de septiembre del presente año.La modalidad será en carteles, lo que permitirá a los participantes presentar una variada muestra de información en salud oral actualizada dirigida al profesional.Con el propósito de estimular y destacar las contribuciones relevantes, en el campo de la Investigación Odontológica, todos los concursantes recibirán una constancia de participación. Además, serán seleccionados por un jurado los carteles más representativos, de acuerdo a los lineamientos de la presente convocatoria.

requisitos de los PArtiCiPAntes

Odontólogos inscritos en el Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica, que se encuentren al día con sus obligaciones, al mes de setiembre del 2008.

CAtegoríAs

Investigación científica; (debe cumplir el método científico).Casos clínicos; (reporte de casos o series de casos).tema libre; (campos de trabajo, experiencia personal, revisión bibliográfica, propuestas de mejoramiento, etc).

bAses del ConCurso

Se entregarán diplomas de honor para el primer lugar (al ponente y coautores). El Jurado Calificador estará integrado por cuatro profesionales, en cada categoría con derecho a voz y voto, designados por el Comité Organizador.

Se premiará en efectivo (650.000.00 colones) tres cate-gorías, tema libre (150.000 colones), caso clínico o se-rie de casos (200.000 colones) e investigación científica (300.000 colones) premio único para cada categoría del primer lugar.El resumen de todos los trabajos será publicado en las memorias del Concurso de Carteles de Investigación Odontológica, el cual saldrá a publicación en la próxima edición de la revista del Colegio, posterior al concurso e indexada ISSN: 1659-1992 (disponible en www.imbiomed.com y www.colegiodentistas.org). Los tres trabajos ganadores deberán ser publicados en dicha revista para el siguiente volumen. Un certificado del premio será entregado en acto social de cierre del Congreso y el efectivo será otorgado una vez entregado el artículo para publicación respetando las normas de ésta.

insCriPCiones

La inscripción es totalmente gratuita (investigación, casos clínicos y tema libre) y se deberá enviar el resumen de trabajo en formato establecido, antes del 30 de julio del 2008 (correos entrantes posteriores a esta fecha, no serán revisados).

reglAmento

La presentación escrita y oral deberá ser en idioma •español. El cartel debe pertenecer directamente al área •odontológica.Cada expositor solo podrá presentar un cartel (no •se permite suplantar expositores).Solo serán aceptados carteles con las medidas de •120 cm de alto por 85 cm de ancho (en una forma vertical, no horizontal)Los participantes deberán estar 2 horas antes del •inicio del evento, para realizar las mediciones y el montaje del cartel.

Comité organizador:

dr. hubert ArAyA ([email protected])dr. rAymond mArtínez ([email protected]) dr. luis riverA ([email protected]) dr. tomás frAnCesChi AlbA ([email protected])

INFORMACIÓN

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jurAdo

El jurado estará integrado por cuatro profesionales en Ciencias Médicas, para cada categoría, preferiblemente odontólogos, con sus respectivos suplentes. Tendrá un coordinador encargado del seguimiento y de pedir las asesorías que crea necesarias para que puedan emitir un dictamen final.

funCiones del jurAdo:

Evaluar los carteles.•Revisar todos los carteles propuestos y completar •el instrumento confeccionado para este certamen (las boletas de calificación, que se llenen de forma incorrecta, serán anuladas y se utilizará la de los jurados suplentes).La decisión del jurado es irrevocable.•Los miembros del jurado no podrán participar en •forma directa o indirecta en este concurso.En caso de existir alguna apelación será recibida por •escrito y será resuelta por el Comité Organizador del Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica.

CAlifiCACión

El instrumento de calificación será una boleta en papel que califica varios ítems, en 4 categorías.Cada categoría cuenta de 4 a 10 variables con medición de 1 a 10; para cada categoría se sumarán los puntos y se dividirán entre la cantidad de variables de medición, de forma que cada categoría tendrá un promedio. Los promedios de todas las categorías obtendrán un promedio final, el cual será la calificación del cartel. El puntaje mayor indicará el ganador (en caso de que existiese empate, se integrarán las boletas de los suplentes para indicar el ganador).

vAriAbles A CAlifiCAr:

1. temA exPuesto

El tema fue relevante.El tema presentado fue de carácter actual.La técnica clínica o metodológica fue innovadora o nunca antes realizada.La investigación representó un avance para mejorar el conocimiento clínico.2. CAsos ClíniCos y temA libre

Se resolvió realmente el problema.La información presentada está totalmente actualizada.Es mayor el beneficio que el daño para resolver el problema.

3. investigACión

La metodología utilizada resuelve realmente el problema.El instrumento de medición del tratamiento evalúa fielmente la respuesta.Las variables fueron bien seleccionadas.La investigación no presenta variables que pudieran influir con los resultados.El análisis estadístico estuvo bien seleccionado y realizado.Existe concordancia entre la estadística y aceptación o rechazo de la hipótesis.4. exPosiCión

El cartel es autoexplicativo.La letra tiene un tamaño apropiado para leerse fácilmentePosee frases cortas y concisas.Las imágenes tienen buena resolución y son de fácil

comprensión.

El cartel no está recargado con figuras ni palabras innecesarias.

5. PresentACión orAl

La explicación del expositor concuerda con la información escrita.Utiliza las figuras y gráficos como base y las explica claramente.Hace énfasis en la información presente en el cartel.Habla correctamente y utiliza los términos científicos adecuados.Utiliza un buen volumen y timbre de voz.Se dirige al público y al jurado durante la presentación.Realizó la exposición dentro del tiempo establecido.Demuestra dominio del tema.Responde con seguridad las preguntas planteadas.Responde las preguntas cortés y correctamente.Presentación personal.

PresentACión de los CArteles

Cada expositor deberá estar presente durante el tiempo de exposición de los carteles y expondrá una sola vez, frente al jurado calificador, por un tiempo de 10 minutos. Concluidos los 10 minutos de exposición habrá 3 minutos de preguntas y 2 de calificación.

formAto del CArtel

El encabezado deberá incluir Título (negritas y mayús-culas), Autores (cursiva), Institución donde se realizó (superíndice) y resumir su trabajo utilizando de prefe-rencia cuadros, gráficas, fotografías, etc.Contener objetivo, método, resultados y conclusiones de un tema de interés odontológico en letra legible a una distancia mínima de un metro.

Comité organizador • iii COnCuRsO de investigaCión OdOntOlógiCa “dR. jOsÉ jOaquín jimÉneZ núñeZ” (mOdalidad CaRteles) infORmaCión. Rev. Cient. OdOntOl. (4), 1: 38-40

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La investigación no puede haber sido presentada en otro concurso odontológico de investigación nacional.Las tablas, ilustraciones y fotografías requeridas para la presentación, deben ser distribuidas secuencialmente en orden a su explicación. Deben colocarse leyendas debajo de cada ilustración con numeración continua.Debe ser plano, y no tener relieves que puedan deteriorarlo durante el traslado y/o exposición.Utilizar material liviano (papel de ploteo o afiche) que sea fácil de sostener en el panel.Tener un tamaño de 120 cm de alto x 85 cm de ancho.El montaje y el desmontaje serán responsabilidad exclusiva del o los autores del trabajo. El retiro del cartel se hará en la fecha y hora indicada por el Comité Organizador.La Comisión Organizadora del Congreso no se responsabiliza por los ocasionales daños o pérdidas que pudieran sufrir los trabajos presentados.

Criterios para descalificación

Carteles cuyo expositor incumpla con los horarios establecidos.Presentaciones que excedan el tiempo establecido, que está previamente definido y se indicará el vencimiento de estas, 2 minutos antes.Carteles que no cumplan con las especificaciones establecidas.En caso de no mantenerse en orden y silencio durante las demás exposiciones, se procederá a amonestar al expositor (luego de 3 amonestaciones será descalificado).

Número de participantes

Solo se aceptarán los primeros cuarenta (40) participantes que envíen sus trabajos, de acuerdo a los criterios establecidos en esta normativa, distribuidos de la siguiente manera:

13 participantes en la categoría de Investigación pura 13 participantes de temas libres 14 participantes de casos clínicos

En caso de que algunas de las categorías no cumplan con el cupo máximo establecido, se otorgará oportunidad a otras categorías, si se presenta una cantidad mayor en éstas.

feChAs imPortAntes:

Entregar antes del 30 de julio del 2008:Resumen, según normas para entregar.Carta de solicitud de participación y permiso para la publicación del resumen en la revista.

Entregar antes del 15 de agosto del 2008:Segunda entrega posterior a las correcciones.

el cartel no debe ser enviado ni digitalmente ni al CCdCr, se debe traer personalmente al concurso. el Colegio otorgará el material para colocar el cartel. el cartel debe ser en cartulina e impreso (no realizado a mano).

el resumen debe ser enviado digitalmente al correo que se dispone para la recepción de documentos. Para mantener comunicación constante, por favor envíe el resumen desde su correo personal y revise su mensajería constantemente, aun así envíenos dirección física y teléfonos con extensiones para su localización.

la carta de solicitud de participación debe ser lle-nada a mano y firmada personalmente para ser enviada al fax (506)257-3100. Favor adjuntar copia de la cédula de identidad.

Toda situación no contemplada, en el presente reglamento, será resuelta por el Comité Organizador del Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica.

Para inscripciones, recepción de documentos, preguntas y comentarios dirigirse a los miembros

del Comité Organizador.

Comité organizador • iii COnCuRsO de investigaCión OdOntOlógiCa “dR. jOsÉ jOaquín jimÉneZ núñeZ” (mOdalidad CaRteles) infORmaCión. Rev. Cient. OdOntOl. (4), 1: 38-40

revista oficial del colegio de cirujanos dentistas de

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