Año XXII Tomo XIV - Nos. 255 . 257J'olio - Agosto - Setiembre de 1955

REVISTA MEDICADE COSTA RICA

JI. Nueva Técnicc para la cura Radical de la Hernia Inguinal

Por el Dr. FPrn:-tndo Sllhnrío E. . .. "... í4

55

J~f~ de Redacción~

DR. MANUt:¡. ZELEbON P.

Directo~:

SAN JOSE, COSTA RICADIRECCION y ADMINI5TRACION

Apart.ado giS - Si:ln José. Costa Rica - TeléfollQ 2920

l.-Tratamiento Quirúrgico de la Hipertensión Portal

Drs. A. Ves.:llir, Guz.mán, E. A López y n. F"f.'rri~ 1. 119

CUE?PO CONSU¡'TIVO:

.;pJl! 8.\Sli)RIGO LORIA CORTESMilli$'fró .pe Sa.lubridad Pública

DlI.c:JOs'~ ~_'\\NUEi, QUIBCE MORALESrAilidente' de! c.:o~glO ae Médicos y Ci:.ujanos

:!'lt.'-ANTO.nO PEl'iA CHAVARRIAD!~"1:JJiII 'Hosoital San Iuan de Dics

H1.-Aplic:cciolles del LClIga.ctil en el Tenauos

Por el Dr. Joaquin Nuii.e-z H...

DR, ~.Q1HN ZELEDON

PUBLICACION MENSUAL

OIWANO DEL COJ,EGIO DE lUEmCOS y ClRlj;IANOSl' D~]JL CENTlW DE ESTUDIOS MEDICOS

"lUORF,NO CA.'"AS"

~~VISTA M~OICA or COSTA ~ICAAño XXII

SAN JOSE, COSTA RICA

Julio. Agosto•..Setiembre de 1955· "0!..255 -257Tomo XIV

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAHIPERTENSION PORTAL

Por:

Dr. ANDRES VESALIO GUZMAN DR. ESTEBAN A. LOPEZ

Dr. RANDALL FERRIS YGLESIAS

Del D'epanamento de Cirugía General, Servicio de Cirugía CardiovascuJarHospital San Juan de Dios. San José, Costa Rica

La causa más .común de la hipertensión -portal e~ la obstrucciónd.el sistema porta. la que a su ,vez puede ser lntra o extrahepática.Como compensación, las venas se dilatan en· los órganos del aparatodigestlvo. especialmente en el esófago, produciendo várices que seromp~n ai no resistir ia creciente presión, dando origen a hemorra-gias graves. algunas .veces incontrolables, ,que causan la muerte. Laterapéutica médica es nula en estos casos. En un estudio de 150 el·rr6ticos .bien controlados que reporta un autor. el cincuenta por cientode los' casos que presentaban hematemesis murieron dentro de los docemesesposte.riores a la primera hemorragia y para otro autor" la mor-talidad. es del 80 por ciento dentro de ese mismo afio.

CONSIDERACIONES GENERALES:

Las dos grandes causas lntrahepáticas de hipertensión por~al, son:la cirrosis.de Laennec y la Cirrosis post necrosis o post hepatitis. Entre

Trabajo y.resentado en:~1. Congreso ~édico' Nacional, S~~ José, noviembre' de 19~4 y enel Congreso ~t

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las causas extrahepátlcas de bloqueo, el llamado Slndrome de Bantl,puede ser causado por variadas condiciones. tales como el Slndrome deCruvellhier.Baumgarten. la trombosis de la vena porta. trombosis ydilatación cavernosa de la vena esplénica.

OPERACIONES Y TECNICA5:

El fin primordial del tratamiento qulrürglco en la hipertensiónportal es reducir esa hipertensión a cifras normales o sub·normales.La única forma adecuada de proceder es derivando la circulaciónporta directamente en la circulación venosa sistémica cuya presiónes menor. La anastomosis porta caval, ya sea la directa en que seanastomosa la vena porta a la vena cavá inferior o bien la que anasto·masa la vena esplénica con )a vena renal izquierda o anastomosis es-plenorrenal. son las dos derivaciones de elección y las únicas que sonefectivas.

Se han propuesto otras operaciones: la ligadura transtorácicade várlces esofágicas; esplenec(omla, resección del esófago, ligadurade arterias hepática y esplénica;' Los resultados de estas intervencionesson dudosos en las primeras tres y nulos en las últimas dos. La liga·dura transtorácica de várices es una opéración de emergencia que sal·va la vida del enfermo cuando el tamponamiento es ineficaz, pero quedebe ser seguida de un segundo tiempo. cuando las condiciones delpaciente ya lo permitan, consistente en una anastomosis porta ca·vlll o esplenorrep.al. La esplenectomfa da resultados únicamen-te cuando el proceso de hipertensión está localizado y circunscrito ala vena esplénica en si, antes de la desembocadura de la vena corona·rli! estomáqulca. La resección del tercio o la mItad Inferior del esófagosólo está Indicada cuando las operaciones de derivación o de liga·dura de várices no se pueden practicar. La ligadura de las arteriashepática y esplénica no ha dado los resultados esperados. En nuestroscasoS hemos tratado de practicar siempre shunts en operaciones dederivación porta caval y sólo hemos desistido de ellas cuando lascondiciones anatómicas o la mala condición del paciente nos lo hanImpedido.

Hemos empleado la incisión torácica·abdominal hacia el novenoespacio intercostal con el paciente en decúbito lateral izquierdo o dere·cho y con angulac1ón de la mesa en la forma aconsejada por Saotlnsky y Blakemore. ya sea para la ejecución de la anastomosIs portacaval o esplenorrer,al.

Hemos empl,eado la anastomosis término-lateral con sutura continua de seda OO\X)Q. En un caso de anastomosis portacaval hemos usadoun autoinjerto de vena femoral común. pues lo corto de la vena portanos impedia realizar la operación.

Hemos proctdido a practicar una amplia disección de la venaporta, desde detras del duodeno hasta su entrada en el hlgado. endonde se liga y secciona, usando para obturarla provisionalmente

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una pinza de Blalock. Se expone lUE'go la vena cava inferior amplia-mente y se libera de tejido areolar, hacia arriba de las venas renales.Se ocluye lateralmente y en forma parctal la cava con una pinzade Satinsky y con la tijera curva del mismo nombre se corta una elipsede aproximadamente 2 y medio centtmetros de largo, procediendo lue·go a practicar la anastomosis término· lateral. En la ejecución de laanastomosis esplenorrenal" se sigue un procedimiento idéntico. anas-tomosando le vena esplénica. después de extirpar el bazo. a la venarenal izquierda. En la ligadura transtorácica de vArices esofágicas, unavez practicada la resección de la sétima costilla, se abre la pleura me·diastinal sobre el esófago y se divide y liga el ligamento pulmonarinferior liberando y movl1lzando el segmento Infra aórtico del esó·fago, que se abre longitudinalmente en extensión de 3 centímetros auna distancia de 5 centímetros hacia arriba del cardias. Se localizantres columnas de várices, las que se obturan separadamente con unasutura continua de crómico, comenzando bien arriba y terminandoen la mucosa del cardias y luego devolviéndose. Se cierra después enforma acostumbrada el esófago, con puntos separados de seda, anu-dando hacia adentro.

De rutina determinamos la presión en el sistema porta por mediodel manómetro de columna, usando solución fisIológJca de cloruro desodio, cuando nos proponemos practicar una operación de shunt, antesy después de hacer la anastomosis, con el objeto de determinar el gradode presión y el resultado del tratamiento.

ESTUDIO Y SELECCION DE CASOS:

Hay que valorar de InmedIato el estado general, la función he·pática y hacer estudios radiológico y esofagoscópico que compruebenlas vArices esofágicas.

En Costa Rica el estado general y el grado de anemia de loscirróticos es crítico pues se suman al síndrome, el parasitismo y lanutrición deficiente, cuando no es que esta última es causa de la ci·rrosis. A todo ésto se agrega, en todos Jos hlpertensos portales, el efectode las hemorragias. La determinación de la función hepática es in-dispensable y consiste en )a dosificaci6n de )a bilirrubina en el suero,turbidez del timol, prueba de Hanger, retención de bromsulfalefna,porcentaje de concentraci6n de protrombina, proteínas fraccionadasdel suero. Cuando la hipertensión portal se acampana de dano hepá·tlco severo. ]a mortalidad operatoria es naturalmente muy aUta. Bla-kemore y Untan. reportan una mortalidad del 37 al 39.9 por cientoen los casos con función hepática seriamente alterada y de 83 porciento en los que la concentración de seroalbúmina es menor del 3por ciento. Para la selecci6n de nuestros casos, a más de exigir nomenos de 3.500.000 eritrocitos y 10.5 gramos de hemoglobina. nosbasamos en las tres condiciones exigidas por Linton: seroalbúmina nomenor de 3 gramos por ciento. retención de bromosulfaleina no mayor

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de 10 por ciento en treinta minutos y respuesta favorable del tiempode protromblna a la inyección diaria de vitamina K.

Causas de Hipertensión Portal y Tratamiento Quirúrgicoen Ocho Padentes:

OPERACION: I RESULTADOS:CAUSA: N'casos Porta, EspIe· Otras? Icura.¡ Mejo· Muer-

::ava: narenal dos: rados tos:

Bloqueo lntrahe· 2 1 - 1 - 1 1pálleo

(Cirrosis deLaennec)

(Cirrosis post 3 1 1 1 2 - 1necrótlea

Bloqueo extrahe· 3 1 - 5 2 - 1pátieo.(Slndrome deBantll

50%= -- =Total.... : 8 3 1 7 13.5% 37.5%Calidad de 4Riesgos MALOS: 24.25%

BUENOS: 4 13.25%

COMENTARIO GENERAL SOBRE NUESTROS CASOS OPERADOS:

Se han intervenido ocho pacientes. Por cirrosis de Laennec. dos;por cirrosIs postnecrosis, tres; por bloqueo extrahepático o sindromede Band. tres. A estos ocho pacientes se les han practicado once pro-cedimientos quirúrgicos, consistentes en uno o más de los siguientes:anastomosis porta eavat, tres casos; anastomosis esplenorrenal,· uncaso; llgadura de la vena porta y arteria hepática. un caso; llgadura

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transtorácica de várices esofágicas y esplenectomia, un caso; esplenec·tamia, dos casos; esplenectomia y resección de esófago, un caso. Losriesgos operatorios los hemos considerado buenos únicamente en lamitad de los casos operados. Los resultados han sido los siguientes:curados (en virtud de no haber repetido las hemorragias después dela operación), cuatro casos. Mejorados. un caso (mejoria notable delestado general. aumento de las proteinas, desaparición de la as·clUs, y de las hemorragias durante un afio), Este es un caso de liga-dura de la vena porta y de la arteria hepática. Muertos, tres pacientes.dos de ellos, por sindrome de nefrón distal y el, tercero por trombosisvenosa mesentérica.

RESUMEN Y CONCLUSIONES:

Presentamos el comentario general sobre las causas y tratamientoquirúrgico de la hipertensión portal. Las causas principales. en ochocasos operados, han sido la cirrosis y el síndrome de Banti. La ope·ración de preferencia ha sido la anastomosis porta caval.

El éxito operatorio depende de la buena selección de los casos,eliminando aquellos con grave daf\o hepático.

La mortalidad operatoiia de nuestra serie no difiere de la quedescribe la literatura reciente y consideramós 'que tenemos que hacernoscargo, en nuestro medio, de pacientes de esta cIase cuyo estado general,desnutrición y parasitismo aumentan el ya severo riesgo quirúrgicocondicionado por el estado de su hígado y las repetidas hemorragias.Sin embargo, en vista de que la mortalidad sín operación es de casi100 por ciento dentro de relativamente poco tiempo después de pre-sentarse la primera hematemesis, justifica la intervención quirúrgica.

BIBLTOGRAFIA:

1. Jahnke, Jr., Edward J. et al, An Evalualion of the Shunt Opera.lion for Portal Decompreslon, Surg., Gyn. Obsto 1953:97:471,

2. Blakemore. Arthur H., Porta caval Shunting for Portal Hiper-tenslon 1952:94:441,

3. Linton, R. R., The Selectlon of Palients for Portacaval Shuntswlth a Summary of the results In 61 cases. Ann. Surg., 1951:134:433, .

4. Crlle Jr...George, Treatment of Esophageal Varices by Trans·esophageal Obllteratlon, Surg. Gyn. Obts., 1953:96:572,

5. Satinsky. Victor P., Thoraco·Abdominal Approach for Portaca·val Anastomosis. Ann. Surg. 1948:128:938.

APLICACIONES DEL LARGACTIL EN ELTETANOS

-::-

por el Dr. JOAQUIN NUtl'EZ H.

Sub.Director del Departamento de Epidemiologiadel Ministerio de Salubridad Pública

-::-

Trabajo elaborado en el Sal6n de Aislamiento Adultos delHospital San Juan de Dios

Mayo de 1955

-::-

NOTA PRELIMINARObjeto del ensaye>-

De acuerdo con los resultados obtenidos en la relajación mus-cular por medio de enemas de cloral, observados por el Dr. ArturoRomero, se pensó en la posibilidad de mejorar esos resultados pormedio del Largactll según Idea original de dicho médico.

El objeto fundamental de la aplicación del Largacti! en el té-tanos es el de eliminar o disminuir la mayorla de los mecanismos queconducen a la muerte de los enfermos tetánicos tratando de bajarese lndice de mortalidad tan elevado que da esta enfermedad.

Si el Largactll pudiera prevenir la aparición de los espasmosglóticos, los espasmos de los músculos respiratorios, la rigidez genera-lizada y las crisis convulsivas dolorosas al menos durante la épocacritica del paciente, creo que estartamos en condiciones de bajar ese1ndice de mortalidad, bajando o eliminando, mejor dicho, dos de las cau·sas principales de muerte: a) asfixia b) fatiga cardiaca. Prolongandoen esta forma la vida del paciente daremos mejor oportunidad deactuar al suero antitetánico como tratamiento especifico y a la medicaci6n accesoria.

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SI bien este fármaco Largactll llamado también clorpromazlnaes conocido como agente de gran utilidad en la anestesia potencializa-da. En el presente trabajo no trataremos de llegar hasta la inverna·ción en la cual tiene gran aplicación, sino por el contrario se aplicarácon la idea de dar al enfermo la cantidad mlnima del fármaco capazde mantener por un tiempo útil las dos siguientes condiciones:

a-Relajación muscular generalizada

b-Alslamlento del enfermo de los estlmulos flslcos y psiqulcoscorrientes.

Naterial-

Para uso del Largactll se escogieron pacientes con tétanos depronóstico grave y mayores de 12 aftos. dato este último en relacióncon el hecho de haber efectuado el trabajo en el salón para adultos.

Largactll o clorpromazlna o. cloro 3 (dlmetllamlno· 3'propll)-10fenotlazina. para perfusiones Intravenosas dosLficadas a 50 miligramospor 2 cenUmetros cllbicos en solu~.i6n al 2.5%. amplolletas de 2 c.c.

Fenergan o prometazlna o·· N-dlmetllamlno-metlletll-dlbenzopa.rallazlna para vla parenteral doslfjcadas a 50 miligramos por 2 cenoUmetros cúbicos, en ampolletas de 2 c.c.

Demerln (meperldlnal ampollas de 2 C.c. con 100 miligramos.Suero antltetánlco como tratamiento especifico, 100 mil U. A.

diarias.Penecilina lenta como tratamiento preventivo de infecciones a·

gregadas a la dosis de 600 mil U. O cada 12 horas.Medicaci6n y tratamientos accesorios de acuerdo con cada caso.Alimentación con sueros glucosado. fisiológico, proteinas (ami.

gen) y vitaminas, todo por vis endovenosa (prescripción de allmen.taclón oral> Antlhlstaminlco (Benadryl> durante la terapéutica espe·ciflca cuatro cápsulas diarias.

Agua oxigenada cada cuatro horas sobre la herida o lesión deentrada del bacilo (debrldaclón, drenaje, etc>.

TéeDlca

Se preparó un eocktall mezclando el largactll, el fenergan y eldemerol a volúmenes iguales de cada uno (tres amps. de c/u), dandocomo resultado que cada centimetro cúbico contiene: largactil 7.5miligramos, fenergan 7.5 mlUgramos y demerol 15.0 mlUgramos.

Aplicación por vla Intravenosa en la parle más alta del tubo degoma del aparato de transfusión (atravesando el tubo de goma con laaguja hipodérmica).

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En cada caso se di6 una dosis inIelal mayor que la de mante-nimiento. aplicada esta última a intervalos de un~ a dos horas. Porvia intravenosa es relativamente fácil" regular a modo de obtener laprofundidad deseada para aislar el paciente 'del. medio ámbiente yde los estimulas ordinarios.

El perfodo ininterrumpido máximo que se administra no debeexceder de 48 horas para evitar los accidentes que luego mencionaré.

Durante su tratamiento se tuvQ a m~no cámara de oxigeno.Cambios de posición cada cuatro horas, dato a que se le dio un

énfasis especial..

Casos cHnicos

l~P. R. 5.-40 aftas. F. Procedente de Los Chiles de Grecia, caso8757. Ingresó al H. S. D. el 25 de Abril de 1955. Trasladada al Serviciode Aislamiento el 26-IV.

Antecedentes. Desde hace cuatro meses ántes de la fecha

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Vejiga urinaria llena a la percusión.Extremidades superiores moderadamente espásticas. Extremida·

des inferiores rigidas.Reflejos no se exploraron Hiperestesia cutánea.Piel:. no hay cianosis. Hay pequefía úlcera como de un centí-

metro de largo por medio de ancho. cubierta por costra que al despeogarse dejó salir escaso pus verdoso, de bordes netos en la base delmaleolo externo del pie izquierdo. Hay escasa reacci6n inflamatoria.

Pulso 108. Temperatura 38·C. Presión 120/80.

Exámenes de laboratorio.

Sangre: Hemoglobina 12 g. %25·IV Eritrocitos

Leucocitos 5.700

Bas.Eas.MielMeta.

o Banda 213 Segm.55O Llnf. 29O Monae.l

Grupo Rho(Q) posit.VDRL negativo

OrIna: Albúmina trazas Heces: Ankylostoma Si hay29·1V AZ\Ícar no 7·V Ascaris Si hay

CllIr>dros no Trichiurls T. Si hayLeucocitos pocos Strongyloides S. SI hayEritrocitosCéluias ep pocas

Diagnóstico. Tétanos generalizado. Parasitosis intestinal múltiple.

Tiempo probable de incubación. 3 dias.

Pronóstico. Muy grave a la vida del enfermo.

Tratamiento: Suero antitetánico, Largactil durante 50 horas, Penicili·na lenta durante 12 dias, antihistamlnico, sueros gluco-

sado y fisiológico, vitaminas, amigen. El suero antitetánico se admi-nistró a dosis de 100 mil U. diarias via intramuscular durante los pri·meros 6 dlas de estancia en el servicio. El Benadryl en cáusulas de 51lmiligramos 4 al dla durante los dias en que se administró suero anti·tetánico y que no se administró largactiL

Aplicación del Largactil y evolución del padecimiento

Se aplicó una d03is inicial de 2 ce. del coktail descrito anterior·mente. a los 5 minutos después entró la paciente en hipnosis reversiblecon los estimulas directos y contestando muy vagamente a las pre-guntas. La presión arterial bajó a los 10 minutos desde 120/80 a80/50, la respiración aumenta de 24 a 26 por minuto y más profunda,e-l pulso bajó de 108 a 90 por minuto presentándose ya el abdomensuave, la rigidez generalizada casi desaparecida, los brazos si se le-

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vantan y si se sueltan caen casl Inertes. Conservando todavla el tris-mus y algo de rigidez en los miembros inferiores.

Una hora después de la primera dosis, se inyectó un cenotimetro cúbico, después del cual se obtuvo una relajación casi comopleta de todo el cuerpo y una indiferencia absoluta a los estimulasdirectos corrientes. Para poder despertar una convulsión fue necesa·rio golpear fuertemente las mejillas con la palm.a de la mano. En elcurso especialmente de las primeras horas hubo marcada miosis. Conla dosis antes mencionada. es decir de tres centlmetros cúbicos, semantuvo la paciente dormida durante 14 horas presentando convul·siones solamente cuando cada cuatro horas se la cambiaba de posi·eiÓn. Durante casi todo ese tiempo el pulso se mantuvo casi invaria-blemente en 100 por minuto, la respiración que siempre fue profunday rltmlca se mantuvo entre 28 y 32 Y la presl6n entre 100/60 y 110/70.En esta forma se continuó aplicando de nuevo otro centImetro cúbi-cos, dos horas después otro y as1 sucesivamente un centfmetrocúbico cada dos horas durante las siguientes doce horas. En estaúltima etapa de doce horas la enferma despertó cuatro veces conrespuestas de convulsiones aunque leves, provocadas por estí-mulos corrientes como tocar suavemente la cama, caminar haciendoruido con los tacones, etc. Sin embargo después de pasar el estimulocata de nuevo en el sueno conservando la flacidez anotada al prin-cipio. Se continuó aplicando la mezcla o cocktail de largactil durante18 horas más sin interrupción un centfmetro cúbico cada dos horasdurante las primeras 9 horas y un centimetro cúbico cada hora du-rante las últimas 9 horas de este pI imer periodo. Durante la últimaetapa mencionada el pulso, la respiración y la presión arterial se man-tuvieron sensiblemente iguales a las cifras antes mencionadas y des-pertaba solo con estimulas fuertes y prolongados. En total, el primerperiodo durante el cual se administró largactil para producir unefecto constante, duró 42 horas en las que se dió un total de 160 mi-ligramos de largactil, otro tanto de fenergan y el doble demero!. Du-rante el segundo período de 52 horas no se administró el fármaco,presentado la paciente un estado de somnolencia aunque con claridadmental cuando se le hacen preguntas. presentando de nuevo convulsio-nes con los estimulas corrientes, aunque estas de poca intensidad ycorta duración y menor frecuencia; el pulso, la respiración y la pre-sión no variaron sustancialmente durante este periodQ, pero si desa~pareció casi totalmente la miosis que se mantuvo durante el primerperiodo.

A continuación se inicia el periodo de 12 horas con una dosis decentimetro y medio y medio centimetro más 15 minutos después paraobtener la profundidad requerida y a continuacIón dosis de un centl·metro a intervalos entre hora y media y dos horas habiéndose pues-to en total 55.25 miligramos de largactil. Durante este tiempo se pre-sentaron solo convulsiones escasas con estimulos fuertes.

Un cuarto perlado de descanso que dura ocho horas en el quese presentan las mi$mas caracteristica$ del segundo, y por último

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un quinto periodo se inicia con una do~is de centimetro y medio, y me·dio centímetro 15 minutos después. y se continúa aplicando 1 c.c. cadados horas hasta completar 6. Se presentaban convulsiones so]o conesttmulos fuertes.

Aqul se suspendió el tratamiento con largactil pensando en quela paciente ya habla pasado el periodo más algido de la enfermedad.por la forma en que habla cambiado el aspecto general, su rigidezgeneralizada y su respuesta a los estimulas del medio ambiente. Noobstante pérsistia aún cierta rigidez generalizada, un trismus mode-rado y convulsiones aisladas a estimulos más o menos fuertes. Todosestos datos fueron desapareciendo en el curso de los ocho dias si-guientes en una forma paulatina mientras tanto la enferma empe·zaba a recobrar su apetito (casi 24 horas después de suspendido ellargactil ).

La curva febril tuvo tendencia a subir mientras se dejaba deinyectar el largactil, siendo la máxima de 39.4 y ia mínima de 36que ocurrió solo una vez durante la aplicación del largactil.

Durante todo el tiempo que se usó el largactil o durante laspausas no se registró ningún accidente ni manifestación que ameri-tara la interrupción del tratamiento.

La paciente fue dada de alta como curada 25 dias despuésde 3U ingreso al hospital.

2-Ismael N. N.-15 aftos raza negra procedente del Reforma-toria San Dimas de San José. Ingresó al H. S. D. el 25 de Abril de1955.

Trasladado al Servicio de aislamiento ei 26·IV. Caso 8785.

Antecedentes. Dice no haber tenido traumatismo de ninguna claseen los últimos meses. Acostumbra andar descalzo. Dice

no haber sido vacunado contra el tétanos. Desde el 20·IV padece decatarro nasal.

Cuadro cUnico. La iniciación del padecimiento actual se confundecon cuadro catarral de las vías respiratorias altas

que se inició el 20 del mismo con cefálea, dolor de espalda y fiebre.Posteriormente escurrimiento nasal y tos productiva. Este cuadro semantuvo a través del dfa 24 en que notó dificultad para masticar losalimentos y dolor en la región lumbar irradiado hacia los flancos (elenfermo entró con el diagnóstico de cólico renal). Actualmente sequeja de los mismos síntomas agregando dolor en los músculos delabdomen y de la espalda.

Exploradón fisica. Paciente de raza negra, en decúbito lateral dere·cho, posición forzada, inmóvil, con voz pujante

interrumpida por convulsiones frecuentes al parecer muy dolorosas.Piel caliente y sudorosa, sensorio normal. Accesos frecuentes de toshúmeda y escurrimiento nasal de mucus.

Cabeza en extensión. trismus franco.

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Músculos de la nuca contraidos moderadamente. Hay notabiedisfagia.

En áreas pulmonares se escuchan estertores subcrepitantesdiseminados y respiración ruda. Movimientos repiratorios ritmi·COS, superficiales con frecuencia de 22 por minuto.

Tonos cardIacos ritmicos, a 124 por minuto, con ·desdoblamientodel primer tono que se oye en todos los focos.

Abdomen duro a la palpación y de madera durante las crisisconvulsivas.

No se percute vejiga urinaria llena.Hiperreflexia moderada.Rigidez de las extremidades infedores. menor en las superiores.Piel intacta.Pulso 126. temperatura 38.2. Presión arterial 100/65.

Exámenes de laboratorio.

Sangre: Hemoglobina Baso O Randa O VDRL25·IV Eritrocitos Eos 1 Segm. 61 negativo

Leucocitos 8900 Miel. O I.ínfo. 351Meta. O Mono. a

Orina:29·IV

Albúmina Trazas Hp.ces:AzúcarCilindrosLeucocitosEritrocitosCeI. epiteI.

Diagn6stico. Tétanos generalizadorinobronquiUs catarralParasitosis intestinal

Ascaris lumbricoidp.sTricriuris t.

51 haySi hay

Pron6stico: A la vida: grave.

Tratamiento. Suero antitetánico 100 mil U. diarias durante 6 diasaplicados en una sola dosis lntra muscular. Penicilina

lenta cada 12 horas. Benadryl 4 caps. diarias de 50 mmgs. AUmenta·ción con suero mixto y glucosado. ,amigen y vitaminas. Largactil in·tra venoso durante veinticuatro horas.

Aplicaci6n del largactil y evoluci6n del padecimiento

La dosis inicial fue de 1 c.c. del cocktail preparado en la mismaforma que en el caso anterior y un centimetro 30 minutos después.En seguida se instaló la dosis de mantenimiento de 1 c.c. a interva·los entre una hora y hora y media. El resultado fue -exactamente el JIlis-mo que el descrito en el caso N' 1- con la diferencia de que no se logr6tener una profundidad adecuada hasta cuatro horas después de 1n1.dado el tratamiento. Pero la respuesta en cuanto a la ,relajación mus-cular y a la reacción ante los estimulas ordinarios fue la müma que ladescrita en el caso anterior. El abdomen se mostró completamente sua·

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ve a la palpación asi como flacidez del cuello y de los miembros infe·riores, regiones que anteriormente estaban contraídas. Como en elcaso anterior tuvo convulsiones aunque leves durante las horas enque se le cambiaba de posición o con estimulas muy fuertes. Despuésde 12 horas de tratamiento bajó la temperatura desde 37.8 hasta 36 C.manteniéndose el pulso. la respiración y la presión arterial a los ni·veles sensiblemente iguales a los anotados en la historia clioiea. Des-pués de 24 horas seguidas se suspendió el largactil con la esperanzade iniciarlo de nuevo 12 horas despups. pero se interrumpió el trata·miento porque en el curso de esas dOCE: horas presentó un cuadro pul·monar de excitación y disnea intensas, salivación abundante, muchosestertores en el área pulmonar que impiden oir los tonos cardiacos.De inmediato se indicó una sangria de 111 c.c. ouabaina intravenosauna ampolleta, morfina un centfgramo 1. M. ligadura en las extre-midades y cámara de oxigeno. A pesar de ésto al dia siguienteel estado del paciente era muy halagador, pues sus convulsioneseran muy leves y espaciadas, la rigidez moderada y muy buen es·tado an6rnico. Habla momento en que se quejaba intensamente dedolor en las regiones glúteas donde se le estaban poniendo las dosisdiarias de suero antitetánico.

Ese mismo dia subió de nuevo la temperatura hasta 39 C. dondese mantuvo por 36 horas durante las cuales se aplicó terramicina 500miligramos intravenosos cada ocho horas. Inmediatamente que bajóla fiebre, el enfermo recobró el apetito. exigiendo en ocasiones que sele trajera alimento, la mayoria de los cuales no se le podian dar porexistir todavía una disfagia notable. Este sintoma junto con la pocarigidez que le quedó fue decapareciendo en el curso de los pocos diasmás que estuvo en el servicio.

Después de 17 dias de permanecer en el servicio se le dió dealta como curado.

DISCUS10N

En relación can el caso ::úmero uno, llama la atención una sen-sibilidad marcada al producto en lo que a sus efectos hipnóticos se re-fiere, puesto que se mantuvieron durante más de 12 horas con unadosis de 21.5 miligramos. Sin embargo vemos como ya al final del tra·tamiento dosis de 7.5 miligramos caca hora son apenas suficientespara mantenerla a la profundidad deseada y que despierta parcialmen-te cuando se le cambia de posición. Durante el segundo periodo delargactil la paciente se mordió la lengua debido posiblemente a lo su-perficial del suefto ya que este produce relajación de los maseterosdurante la cual la lengua tiene oportunidad de interponerse y al ve·nir un estimulo capaz de provocarle la .contracción se origina el ac-cidente. Esto sucede con frecuencia en todos los tétanos especialmentelos graves, pero en este caso el contraste entre el estado de relajaciónde los maseteros durante el suefio y la rapidez de la contracción esmayor y por otra parte indica quepodria haberse llevado más profun-

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do al enfermo para evitar esos accidentes, ya que en todo momentolos reflejos palpebrales se mantuvieron bastante vivos y el pulso. larespiración y presión arterial dentro de limites perfectamente norma.les, y no habiendo manifestado el paciente en el periodo anterior de22 horas ningún signo de intolerancia al anestésico.

En el caso N'1 2- por el contrario hay cierta dificultad de obte-ner aun con dosis muchísimo mayores que en el primer caso, una pro·fundida suficiente para eliminar los efectos de los estimulos, especial-mente en el curso de las primeras cu~tro horas.

Importante de analizar en este último caso es el episodio pul·monar que el enfermo presentó como unas seis horas después de habersuspendido las inyecciones del largactil. No hace mucho tiempo tuveoportunidad de seguir de cerca el caso de tétanos M. H. M. Historiacl1nica N~ 5044 primer caso tratado con Largactil por el doctor anes·tesista Enrique Sotela que desafortunadamente falleció con un edemaagudo pulmonar. Es sabida la tendencia que hay en el largactil defavorecer la aparición del edema agudo pulmonar por una parte, y porotra la frecuencia relativa con que dicho cuadro se maninesta por sisolo en el tetánico, que es una expresión del edema de todas las visee·ras, incluyendo el encéfalo que con frecuencia se encuentra en las au-topsias de lo tetánicos. Es pues una de las dO:3 desventajas más im-portantes del uso prolongado del Largactil. No obstante usado en alter·nancias con periodos de vigilia y frecuentes cambios de posición delenfermo, es un fármaco bastante seguro de usar como lo demuestra elcaso número uno. En el caso número dos en que hubo francas mani-festaciones de inundación pulmonar ya se temia de antemano la pre·sencia de accidentes semejantes aL ocurrido por haberlo consideradocomo caso uno ideal" para la anestesia prolongada con el largactildebido al estado catarral franco, activo de sus vias respiratorias. Sinembargo ese periodo de 24 horas de suefio creo que ayudaron muchoa este paciente a defenderse contra las causas de muerte antes menocionadas.

Hay según parece otra desventaja inherente al largactil, y es sutendencia emboligena, especialr.lentp después de producir tl{>bitis porcontacto con la sustancia. Es sabido que para evitar estas flebitis bastainyectar el largactil lo más lejos posible de la vena para que se vaya·mezclando con la columna de suero y al llegar a la vena ya vayadiluido. Estos datos no está muy claros aún, especialmente en lo quese refiere a la frecuencia con que se presentan estos accidentes. Enlos dos casos mencionados no tuvimos que lamentarlo.

Conclusiones-

Por la posibilidad que tienen el largactil de eliminar o dismi·nuir en los tetánicos los mecanismos que conducen a la asfixia y aldesfallecimiento cardiaco y por haberse obtenido supervivencia en doscasos graves de tétanos en que se aplicó este, creo que amerita con·tinuar este ensayo hasta obtener números concluyentes.

NUEVA TECNICA PARA LA CURA RADICALDE LA HERNIA INGUINALpor el Dr. FERNANDO SABORIO ESQUIVEL

"y si cualquiera me obielttra que eIJe dIJoC/lrso mío eJ JO/o fompilación de ciertas raposodias de los tlllJiguol ciruianoJ, yo gUS/oIO(on/ieJo 1 rerono%Co que en IJle rrabaio hayI1IUY POfO, por "0 decir nada, de mi propia¡m'enciÓII..."

]ACQUES GUILLEMEAU

Desde que el Instituto Nacional de Seguros me confiara el tra·tamiento de sus pacientes asegurados, abdominales quirúrgicos, in·ternados en el Hospital San Juan de Dios; uno de los problemas quemás vivamente despertó mi interés fue el enfermo portador de herniainguinal y su curación definitiva. Por mi contacto constante con estepadecimiento y por la indale de su importancia desde el punto devista de La Medicina del Trabajo. hace mucho tiempo me preocupopor los diferentes aspectos que el herniado ofrece.

Hace ya algunos afias, presenté a la consideración del Depar·tamento Médico del Instituto Nacional de Seguros un análisis detalladosobre las condiciones quirúrgico· legales en que nos encontrábamos enaquella época. Con la misma inquietud de entonces, respecto al ase·gurado contra riesgos del trabajo y desde luego expuesto a la forma-ción de hernias y a sus consecuencias: Recidivas, trastornos de sen·sibilidad local. simulaciones, reacciones psiquicas mantenidas por cica-triz visible, etc., con esa inquietud, abordé el problema de técnica qui·rúrgica. tomando en consideración hasta el aspecto estético sin me·noscabar la comodidad operatoria, bien meditada y valorizada; pro-curando no infringir ninguna regla quirúrgica establecida: relativabuena exposición, facilidad para la hemostasia, ausencia de maniobrasviolentas (elongación) por incisión pequefia.

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Obvio seria aclarar que es necesario valorizar en cada caso en par·ticular la indicación para este procedimiento quirúrgico, aunque detodas maneras, actualmente y después de haberse discutido en elpasado la diferencia entre hernia directa e indirecta desde el punto devista de su cura radical, sabemos hoy que los requerimientos anató-micos que han de tomarse en cuenta para el tratamiento cruento deambos tipos. son prácticamente los mismos.

Esta diferencia entre hernia directa e indirecta ha sido precisa-mente la que en el pasado. constituyó el fundamento del error poromisión de la técnica operatoria. Fue equivocación no reconocer que lagénesis de la hernia inguinal no congénita. se realiza siempre a ex-pensas de la fascia transversalis: por ensanchamiento de ésta. Factorclave, que conduce al concepto razonable y básico de la modificacióntécnica que preconizo; con la excepción en hernias muy pequefl:as deladulto, con anillo interno no dilatado. y en las que lo único que seexige para su eliminación es la escisión, completa del saco. con ligadu.ra alta en su cuello.

En las hernias indirectas traumáticas, aún las de gran saco, enlas que la fascia transversalis, que constituye el anillo interno, se hayaroto; en ocasiones desgarrada hasta la espina del pubis por expansiónherniaria violenta o progresiva; en las hernias direc:as, aún volumino·sas. lo primera que deberá efectuarsE es la reparación de dicha fasciatransversalis. Integridad ésta, que debe obtenerse como condición sinequa non para evitar el riesgo de recidiva o recatda.

En mis operaciones he podido reconocer como verdad anatómi·ca, la observación de Zimmerman quien recalcando la significaciónde la fascia transversalis ,quedó impresionado durante sus dL'ieccionesde las relaciones que dicha fascia guarda con el arco inguinal y elligamento de Coopero P"Jes que la aponeurosis transversa no se insertaen el arco inguinal, sino en el ligamento de Coopero Disposición ana·tómica que condiciona también fundamentalmente esta técnica madi·ficada, que como se verá Juego, decide el ~proximamiento de la fasciatransversalis al Coopero

Resumiendo: Es de capital importc.:~cia suturar la fascia trans-versalis en el triángulo de Hesselbach, porque las hernias oblicuas oindirectas tienen su punto débil de emer:;encia a nivel del anillo in·guinal interno. Pues sabemos que en la hernia de esfuerzo, en que elcontenido abdominal es forzado bruscamente a través de un conductoperitoneovaginal ya preformado, es la fascia transversalis (que cons·tituye el borde inferior del anillo inguinal interno) la estructura quese desgarra, permitiendo la salida por el canal peritoneovaginal de lapresión o contenido intra·abdominal. Y en la hernia directa. herniade debilidad de los franceses. el intestino que empuja progresivamen-te la pared abdominal demasiado débil para resistir el empuje de es·fuerzas sumados, provoca la aparición del saco herniario a través dela foseta interna y el anillo inguinal superficial, franqueando direc-tamente de atrás adelante todos los planos de la pared. En este caso,la cura radlcal requiere que la reconslruccJón del piso del conduelo

Inguinal, o sea el refuerzo del ligamento de Colles, sea sólido. Para loque se aprovecha la aproximación de la fascia transversalis unida altendón conjunto. al ligamento de Cooper junto con el arco inguinal ode Poupart hasta donde sea posible hacia arriba.

Es pues la úni6n de dos maniobras: Sutura de la fascia transoversal1s 'o su invaginación a nivel del borde inferior del anillo inguinalinterno y'la aproximación del ligamento de Cooper a la fascia trans-versalis y a las estructuras vecinas, dentro de una paquefia micro-in·cisión de piel a fascia de músculo oblicuo mayor, los tiempos operato·rios que caracterizan esta técnica, últil tanto para las hernias directascomo para las indirectas.

He crefdó conveniente antes de enumerar y describir en detallelos tiempos de esta operaci6n, considerar los requerimientos minimosque deben acompaflarla.

La anestesia de elecc.i6n es la. raquianestesia, cqn la cual seobtiene la ausencia casi absoluta de tensi6n abdominal.

Preferimos material de sutura reabsorbible, la cual presuponela desaparici6n de cuerpo extraflo e irritaci6n consiguiente, con secuelade dolor -post-operatorio. tardio y cicatriz, viciosa, asi como tensi6ntisural inadecuada y permanente. A prop6sito de cicatriz, pensa.mosefectuar la sutura de piel ,con catgut simple 000 y en pleno corioncutáneo.

Deambulac16n e inicio del trabajo pr~coces, con lo cual se evi-tan las complicac.iones ya conocidas, lahipotrofia músculo-aponeur6.tlca, la desadaptabilidad pslqulca, etc.

La apertura rutinaria del peritoneo debe efectuarse a nivel delanillo inguinal interno, tanto en la hernia directa como en la indirecta.Permite esta maniobra asegurar la no existencia de un saco indirectoque podria pasar desapercibido. permite as[ mismo, identificar lafascia transversalis evitando el peligro de lesionar la vejiga, los vasosepigástricos y observar el estado del canal femoral. Si se admite, parainsistir con la fascia transversalis, que ésta es la "primera cincha"que en la' pared abdominal responde a los aumentos de presi6n intraabdominal, hemos de pensar siempre que la restauraci6n de la inte·gridad de dicha estructura es la clave para una reparaci6n defintiva.Para lograrlo, debe identificarse esta membrana a través de una sec·ci6n peritoneal o del saco abierto, que a pesar de nuestra microinci·si6n en los planos superficiales, permite por amplio deslizamiento deéstos, visualizar dicha fascla transversalis desde el borde Inferior delanillo inguinal profundo hasta la espina pubiana. Esta maniobra sefacilita practicando la desinserci6n amplia y cuidadosa del músculocremaster, de la fascia transversalis, a nivel del anillo interno, conel fin de poder realizar la reparaci6n de la misma previo aislamientodel cordón espermático, y desde luego después de haber eliminado elsaco herniario. Incluso es ventajoso extirpar el cremaster, especlalmen·te en los desgarros amplios de la fascia transversalis (hernias directaso hernIas· de· cuello ancho) porque esta operación permitirá fácilmente

Identificar los bordes Interno y exlerno de la transversalls y su apró·ximamlento, sin intervención de libras cremasterlnas.

En las hernias indirectas, con desgarradura ttlinima de la fas·c1a transversalis a nivel del anillo interno. no se requiere gran es-fuerzo para repararlas. Basta en ocasiones un simple punto en U enel borde inferior de dicho anillo. Por otla parte. repetimos. en las her-nias inguinales directas se requiere un mayor esfuerzo en esta· recons-trucción, que exige desde luego, varios punto separados de sutura,Para obtener el refuerzo de la fascia transversalis, utilizamos, comoya lo declamas. el ligamento de Cooper, Creemos que. el fracaso dela Técnica de Bassini, en muchas instancias. podria expU¿arlo Un malarco de Poupart, especialmente en su parte intefior;y porque ya hemosdicho además, que la fascia transevrsalls no se inserta en el arcoInguinal, sino en el mencionado ligamento de Coopero Por otra parte,de ser movlllzable el arco, al ser este unido al tendón conjunto. sudesplazamiento provocado hacia la linea media ofrece el riesgo de recu-rrencfas femorales. Nosotros solucionamos el problema suturando juntocon este bastión móvn (arco Inguinal), el ligamento de Cooper, elcual fijo al pubis hasta la eminencia lJIo·pectlnea, obliga al tendónconjunto a lateralizarse hacia afuera sin retraer hacia adéntro exage-radarnente al Poupart. Maniobras estas, que deben de practlcarse conel cuidado extremo de no herir la vena femoral.

La técnica operatoria propiamente dicha de esta intervención. sepuede dividir en los siguientes tiempos:

Primer Tiempo: Incisión estética de 3 centlmetros•. de piel y te·jldo celular subcutáneo. Encima y paralela al arco Inguinal y sobreel anillo inguinal externo, el cual es identLficado previamente me-diante el dedo explorador y en plena área de Implantación de pelopÚblco.

Segundo TIempo: Mediante el levantamiento y separación porel asistente de pinzas mosquito hemostáticas a tejido celular laxo sub·cutáneo, se Introduce el dedo Indlce de la mano Izquierda en el anl·110 inguinal externo y se secciona con tijeras de disección; deten·dlendo con el dedo Inlroducldo o con dos pinzas de AlJls que levan-tan el anlllo, el cordón espermático y las ramas genitales de los ner·vlos abdómino genitales mayor y mer.or y el ramo genital del nerviogénito crural, cuyo trayecto aunque profundo en la cara' posterior delcordón espermático. hace emergencia junto con 10$ otros dos. por elanlllo Inguinal externo para terminar en la piel del escroto y de lareglón suprapúblca. Con tijera recta de Mayo y tratando de aislarestos nervios, se secciona la aponeurosls del músculo obllcuo mayor.hasta a nivel del anillo Inguinal Interno o profundo. El asistente, duorante esta maniobra ha desplazado con seperadores pequeftos la piely el tejido celular, previamente despegado hacia arriba, con torundade gasa, de la aponeurosis externa.

Tercer Tiempo: Con los dedos Indlce y pulgar derechos, a tra·vés de la pequef\a incisión, se logra levantar el cordón en su porciónmás baja. Se retrae hacia la linea media, mediante una sonda de Ne·

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laton delgada. el segmento de cordón espermático comprendido entreel anillo externo y la entrada escrotal, descubriendo la espina del pubis.

Cuarto Tiempo: Mediante pinzas de AlIis en los bordes de laaponeurosis seCcionada del oblicuo mayorl Y con pequeflas torundas degasa, se moviliza, por el borde externo. dicha aponeurosis hasta labase del ligamento Inguinal. descubriendo asi el ligamento de Coo-pero Por el borde interno, también con torunda pequefia de gasa, des-pegamos la aponeurosis superficial hasta visualizar e individualizarlas caras superficial y profunda del tendón conjunto. Y hacia arriba.el músculo o músculos que continúan dicho tendón.

Quinto Tiempo: Se Ilbera el cordón espermático de las memobranas que lo invuelven; se separan de arriba hacia abajo por disecoción roma (sonda acanalada) las adherencias del cremaster a los borodes interno y externo de la fascia transversalis, que constituyen elanillo inguinal interno o profundo. Se disecan las fibras del cremas-ter. adheridas al piso del canal inguinal, y se pinzan y seccionan pordebajo de la espina del pubis. El defecto directo, quedará completa·mente al descubierto. Es de advertirse que en diferentes momentosde este tiempo, como en los que siguen, la labor del asistente se reducea practicar una separación inteligente, con desplazamiento hacia arri-ba y hacia abajo de los planos seccionados y mediante separadorespequefios, que deberán cargar los cordones nerviosos sin elongarlos.

Sexto Tiempo: Sin confiar jamás el cordón espermático al asis-tente (peligro de ejercer tracción exagerada en el deseo de ejercerseparación). Se pone en muy ligera tensión este órgano en el anillointerno (retracción de los planos seccionados hacia arriba- piel, etc_Se Identifica y se abre el saco Indirecto. SI no hay saco indirecto. se abre]a reflexI6n normal del peritoneo en el anillo Jnterno. Introduciendo undedo en la cavidad perltoneal se puede apreciar el tamal\o del anillointerno. el estado de la fascia transversalis en el triángulo de Hes-selbach y la integridad del canal femoral. Si la hernia es Indirecta. elsaco se trata en la forma rutinaria para su extirpación. Si la herniaes derecha puede intentarse la apendi

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mero uno, en puntos separados, las estructuras aponeuróticas densas.que constituyen inmediatamente arriba de la espina del pubis: porel lado externo. la base del arco femoral y el ligamento de Cooperhasta la eminencia ilio.pectinea; por el lado interno. el tendón con-junto.

Se continúan las suturas hacia arriba, uniendo en cada uno delos puntos los bastiones externos -arco f~moral y CoQper- con el ten·dón conjunto. bastión interno que cuando no existe, se sustituye conla aponeurosis del oblicuo masar. en CUYO caso efectuamos la manio·bra de Forgue. es decir. dejando el cordón siempre encima.

Noveno Tiempo: De una él tres puntadas de seda tina a la piel.Esta es en resumen, la técnica de la operación que llamo her·

niarrafia inguinal reforzada con micro-incisión. He tenido oportunidadde practicarla en una treintena de casos, con dos recidivas hasta elmomento. en el Servicio de Cirugla General "Gerardo jiménez" delHospital San Juan de Dios. Durante el allo de 1954 y en pacientes adul·tos de todas las edades y condiciones, asegurados contra accidentesy enfermedades profesionales en el Instituto Nacional de Seguros. Ca-sos todos debidamente estudiados. como el Instituto 'lo exige, y selec-cionados para este tipo de intervención, y de los cuales presento docecasos del primer semestre de dicho af\o "de 1954 Y en quienes hubooportUnidad de observar cuidadosamente su post·operatorio, hasta eldla de hoy.

L. B. B. - Caso 2904.-Entra al Servicio el día 3 de febrero de1954. Relata que el 21 de noviembre de 1953, al levantar un objetopesado subiendo a una embarcación, sintió dolor agudo. urente. yapareció una tumoración reductible en la región inguinal izquierda. Seadmite al Hospital como Hernia Inguinal Izquierda Hombre de razanegra, de treinta y siete afios de edaó. cargador de banano. SUfre delúes. Operado el 9 de febrero de 1954, encontramos un saco" herniariohasta el escroto. libre de adherencias y contenido abdominal. Levan-tado al siguiente dia, hace Un curso post-operatorio sin novedad y a·bandona el Hospital el 19 de febrero de 1954.' Dos meses después vol·vió a sus labores. '

J. R. E. - Caso 4516.-lngresa al Hospital el 23 de febrero de1954, con dtagnó$tico de Hernia Inguinal Derecha por Esfuerzo. Varónde 53 afios, casado. fumador y de oficio mecánico. Operado en fechaque no recuerda de hernia inguinal izquierda. Intervenido por nosotros,practicamos una herniorrafia derecha el 5 de marzo de 1954. eneon-trando una hernia inguinal indirecta, Con saco herniario libre y nofibroso. Levantado precozmente, al tercer dla post-operatorio. sigue uncurso normal ha$ta su salida el 13 de marzo de 1954. Regresó a sutrabajo dos meses después de la intervención.

E. S. B. - Caso 8980.-Enviado por el Instituto Nacional de Se·guros el 21 de abril de 1954. Ingresa al Hospital ese mismo dia. Setrata de un capataz de la Compallia Bananera, de 35 allos. Ex palú'dico crónico, qu~ el 19 de abril de 1954, al darle vuelta a H un palomuy pesado", sintió dolor COn_ aparición de. una turnoración lnguino-

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escrotaJ (según el enfermo) en la región inguinal derecha y con lige-ro estado lipotimico. Se trataba de una hernia inguino·escrotal indirec-ta. que fue operada el 28 de ese mes. Encontrándose un saco delgadoy lárgo con liquido peritoneal y apendicitis crónica. que fue tratadaa través del saco herniario y comprobada, según la biopsia número38.237. Levantado al segundo dla y después de un post·operatorio nor·mal, se concede. el alta el día 7 de mayo de 1954. Regresó a sus labo-res dos meses después de la herniotomla; pero hace pocos dias fueenviado nuevamente a mi cuidado. encontrándose actualmente inter·nado en la Pensión González Viquez por recidiva de mi intervención.Actualmente presenta un pequefio botón herniario a nivel del anilloinguinal externo derecho, que hace suponer una hernia inguinal directa.

R. F. G. - Caso 9990.-Ingresa con diagnóstico de hernia ingui·nal Izquierda directa. el 4 de mayo de 1954. Empleado de Industria. deZ1 aftas, portador de parásitos intestinales y que el 28 de marzo de1954 al levantar defectuosamente un saco de azúcar de cien libras,sufre dolor fuerte y aparición de pequefia tumoración reductible en laregión inguinal izquierda. Operado el 18 de mayo de 1954. encontra-mos un pequefto saco directo de cuello ancho y sesil. libre de adhe·rencias órgano-peritoneales. Deambulaci6n al siguiente d1a y alta delHospital el 25 de mayo de 1954.

N. R. U. -easo 10244.-Mecánlco de setenta afios. Fumador. Q.perado de herhia inguinal derecha en 1932. Refiere que hace ochomeses al hacer un esfuerzo, sintió dolor intenso en la región inguinalizquierda, acompaftado de náuseas. Internado el 7 de mayo de 1954,con la impresión de Hernia Inguinal Izquierda, se opera el 14 de esemes; encontrándáse' una hernia oblicua externa, por gran desgarro dela fascia transversalis y con saco herniario del tamaflo de un dedo deguante, libre de contenido intestinal. Abandona el Hospital en muybuenas condiciones el 24 de mayo. Después de unos dias de deambu·lación y hasta la fecha, se queja de neuritis ciática izquierda, que elneurólogo del In3tituto rechazó como secuela operatoria. Vuelve diasdespués con un certificado médico que explica: "Molestias vagas pordebilidad muscular de la pared abdominal". Indudablemente algo hayde eso. El Instituto lo acogió no obstante el antecedente, poco investi-gado, de su hernia inguinal derecha en 1932. Pero fue del caso que eldictamen que nos presentó, era expedido por un médico oculista yel interesado no ha mostrado todavía recidiva herniaria.

J. D. M. - cáso 10245.-Relata que su padecimiento es desdehace dos aftas y lo atribuye al esfuHzo realizado para levantar unestafi6n. Se admite por Hernia Inguinal derecha Traumática, el 7 demayo de 1954. Se trata de un empleado de comercio de cuarenta ydos afi,os de edad, con antecedentes personales y patológicos negati-vos. Operado el 14 de mayo de 1954, encontramos un saco fino y mem-branoso, y aunque tratamos de extirpar profiláctic'amente el apéndicepor la brech~ herniaria,· no nos fue posible por estar en posición retro·cecal. Abandonó el lecho al tercer dla post-operatorio y fue dado de

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alta sin novedad el 24 de ese mismo mes. Se reintegró a su trabajodos meses después de su intervención.

F. B. S. - Caso l08ll.-Dlagnóstlco de Ingreso, el 13 de mayode 1954: Hernia Inguinal Directa Izquierda. Mecánico, fumador. de 46afios. Viejo lúetico y con edad aparente de sesenta aftoso Operado el25 de mayo, se encuentra una hernia directa, hernia por debilidad mus·culo-aponeurótica. en paciente sometido a grandes esfuerzos flslcos.Bien identificado el ligamento de Cooper, se ancla a él un tendón con·junto bastante atrófico, por lo que lo reforzamos con el labio internode faseia seccionada del músculo oblicuo mayor. Curso post-operato-rio normal. El dla 1" de junio de 1954 salió del Hospital. No ha regre-sado nunca al Instituto. ni tampoco sabemos si ha recidivado.

B. G. B. - Caso 1H04.-Ingresado al Servicio el 17 de mayo de1954, por Hernia Inguinal Izquierda Traumática. Se trata de un sujetode 17 afios. fornido. empleado de ferrocanU. Cuenta que su dolencia seinició el dla 5 de octubre de 1953, al levantar unos tubos. Operado el25 de mayo de 1954. nos encontramos con persistencia bastante per-meable del conducto peritoneo-vaginal y separación discreta de lafascia transversalis. bajo el anillo inguinal interno: hernia tlpica deesfuerzo. Abandona su cama al siguiente dla de su hernioplastia, yel Hospital el l' de junio de 1954.

R. S. D. - Caso 14243.-Admisión al Hospital el dla 22 de juniode 1954. Con diagnóstico Inicial de Hernia Inguinal Izquierda. Es unjornalero de 52 afios, notablemente parasitado: Anquilostomas, ame-bas histoUticas. etc y con una historia indeterminada de esfuerzo. perocon una hernia directa del tamafto de un huevo de gallina. a nivel delanillo inguinal externo izquierdo y con venas safenas muy varicosas.Operado el 25 de junio de 1954, se hizo sutura cuidadosa del Coopercon el tendón conjunto y se levantó al tercer dla, otorgándosele elalta del Hospital el 6 de jullo de 1954. Re-inició sus labores el 8 desetiembre pasado.

E. F. M. - Caso 15116.-Hernia Recidivante Inguinal Izquierdapor Esfuerzo. Entra al Hospital el l' de juBo de 1954. Individuo de 40aftos, carpintero. fumador; que al levantar un madel"O pesado hizouna recidiva la vlspera de internarse en el Servicio. Operado el 6 dejulio y no obstante, tratarse de una recidiva. la operación no pre-sentó ninguna dificultad que nos obligara a variar nuestra técnica.Hizo un curso post-operatorio normal y se le dio de alta, del Hospitalel dia 13 de juBo de 1954. Actualmente está trabajando en Su oflelo.

R. G. L. - Caso 17527.-Jornalero de 21 aflos de edad, casado.trabajador de una bodega, en la cual después de un esfuerzo. sintiódolor en la reglón Inguinal Izquierda; hubq de vomitar y fue trasla·dado al Hospital el 30 de juBo de 1954. Después de desparasitarlo. sele extirpó un saco herniario fino, en forma de dedo de guante. Sehizo reparación de la fascla transversalis y refuerzo de rutina del pisodel conducto Inguinal. Se le concedió la salida del Servicio· el 14 deagosto de 1954. Continúa trabajando como cargador de bodega.

A. D. D. - Caso 18358.-Se trata de un empleado de aserra·

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dero, de 57 allos, con facies de alcohólico crónico. Ingresa de emer·gencla ellO de agosto de 1954, por dolor abdominal agudo, difuso,achacable a esfuerzo. Sujeto a observación por abdómen agudo, sinpresentar un cuadro slndrómico definido. se opera tres dlas después,con base en un único dato positivo: Hernia Inguinal Directa Izquierda.En realidad la pared abdominal de este paciente es bastante débil yla edad aparente del enfermo es de sesenta y cinco aftoso Intervenidoel 13 de agosto. presenta un post-operatorio normal y abandona elservicio el 22 de agosto de 1954. Dos meses después, que el InstitutoNacional de seguros lo reintegra a su trabajo. se presenta con unnuevo cólico abdominal agudo. sin signos fislcos. En realidad es unsimulador a quien de nada ha servido una micro-incisión por hernio~rrafia, ya que ni con una cicatriz estétlca hemos podido evitarle el de·lirio de renta.

COII'CLUSIOII'ES:

Se presenta una técnica modificada para la cura ~adlcal de lahernia Inguinal, con el propósito de evitar recidivas, diSturbios ner·viosos y psiquicos y sobre todo. el delirio de renta o de indemnización.

Se operaron casos de distintas edades. diferentes tipos de her-niosos: jóvenes, viejos, con antecedentes herniosos previos. varicosos,Juéticos, tosedores, parasitados y desnutridos, muculosos, etc.

Después de seis meses a un afto de observación, hemos des-cubierto el 6.6% de recidivas ocurridas en un tiempo variable dentrodel mismo trabajo en donde se originara el accidente primario.

Post·operatorio excelente inmediato. La micro-incisión nuncasupura y su cicatriz queda cubierta por el pelo púbico, lo cual evitala fijación de Ideas y la slneslrosls.

-BIBLIOGRAFIA

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