revista gumnews

Entrevista Exclusiva al Dr. Patricio Rubio: ¿Cómo manejamos los trastornos

mucocutáneos?

CHILE , OCTUBRE 2012

MANIFESTACIONES GINGIVALES DE

ENFERMEDADES MUCOCUTANIAS

ESPECIAL DEL MES

PLUS Casos de la vida real

Bochorno pasan las autoridades de

consultorio en Talcahuano.

Como saber cual es la lesión mucocutánea que

presenta nuestro paciente

Índice

Editorial…………………………………………………………..…….3

Casos Clínicos…………………………………………………..……4

Pénfigo vulgar………………………………..……..5

Eritema multiforme…………………..…...…….7

Lupus eritematoso………………...……………..9

Tratamientos………………………………………..………….…..11

Entrevista al profesional..……………………..……….……14

Noticia del mes……………………………………………....……16

Aprendiendo más………………………………………….….….18

Consejo del mes……………………………………………….….21

Odontocuriosidades………………………………………….…22

Publicidad………………………………………………………….…23

Gumnews octubre 2012

Queridos lectores : He estado estos días pensando en las palabras correctas para agradecer a todos ustedes por acompañarnos cada mes y hacer de esta revista un gran éxito. Ni se imaginan lo que es Gumnews en el mundo entero y los millones de lectores odontológicos que al igual que ustedes, se devoran sus paginas. Estamos recargados de pilas y con nuevas ideas para seguir mejorando en cada edición, pero siempre lo más importante son ustedes, nuestros lectores.

Sofía Fabbri

Valentina Besalle:

Periodista ayudante

Maria Jesús Cañete:

Diseño gráfico

Natalia Hernández:

Tipografía, ortografía y

redacción

Sofía Fabbri: Editora en jefe

Nikoll Masquiarán: Ayudante

de editora jefe

Natalia Daza: Investigadora

Tamara Toro: Fotógrafa

Bernardita Eckardt:

Periodista

3 Gumnews octubre 2012

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Nueva sección Patologías de la vida real

El objetivo de esta nueva sección es dar a conocer en detalle situaciones clínicas con las cuales nos podemos encontrar a diario y sus

principales diagnósticos diferenciales.

Casos Clínicos

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Casos Clínicos


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Paciente varón, de 47 años, acude al departamento de Medicina Oral del Hospital de Clínicas de Porto Alegre y afirma tener lesiones dolorosas en la cavidad oral con aspecto de ampollas sangrantes que se rompen fácilmente y le dejan una superficie como ulcerada desde hace aproximadamente 4 meses. paciente declara no ser fumador y trabajar en un fábrica de baterías para coches, lo cual además le ha originado una intoxicación crónica (saturnismo). Dice poseer además una úlcera en la pierna derecha desde hace 20 años.

CASO CLINICO : pénfigo vulgar

ANAMNESIS En la exploración física se percibe la inflamación de los ganglios cervicales y submaxilares del lado izquierdo, así como varias lesiones de tipo ulceroso en la mucosa labial, el paladar, la mucosa yugal, el suelo de la boca y la laringe

Se practicó una biopsia parcial de una de las lesiones del labio inferior, en la cual se observó el signo de Nikolsky positivo y se vio que la histopatológicas de la lesión eran ampollas con acantolisis suprabasal, lo cual es compatible con el pénfigo vulgar

Casos Clínicos


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Tratamiento Se comenzó el tratamiento con prednisona con dosis gradualmente crecientes hasta alcanzar los 100 mg diarios. El paciente respondió favorablemente al tratamiento y abandonó el hospital con una notable mejoría.

Diagnóstico diferencial -Eritema Multiforme

-Penfigoide Benigno de las Mucosas -Liquen Plano Ampollar -Lupus Eritematoso Discoide

El diagnóstico definitivo se obtiene en base a las características histológicas y los hallazgos de las pruebas de inmunofluorescencia, ya que las características clínicas de todas estas enfermedades son muy similares.

Casos Clínicos

Localizadas en ambas palmas de las manos, superficies extensoras de codos y rodillas. Además presentó lesiones dolorosas en la boca que empeoran progresivamente afectando a mucosa yugal con depapilación de superficie lingual. El paciente padeció un cuadro similar, autolimitado, 2 años antes que se trató con clorhexidina bucal y mupirocina tópica Diagnóstico: eritema multiforme con afectación de mucosas. Tratamiento: corticoides orales 20 mg cada 12 horas en pauta descendente cada 5 días, corticoides tópicos cutáneos, mupirocina labial y clorhexidina bucal.

Paciente varón de 40 años de edad. Motivo de Consulta: lesiones en piel y mucosa bucal Antecedentes Patológicos: No alergias medicamentosas conocidas. Resto sin interés. Historia Actual: Acude al servicio de urgencias por lesiones dolorosas en la mucosa bucal. Una semana antes de su visita presentó una lesión vesiculosa en labio superior que evolucionó a costra, en días posteriores comienza con lesiones eritematosas, ligeramente sobreelevadas y morfología en diana.

Casos Clínicos

CASO CLINICO : eritema multiforme


DIAGNÓSTICO El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se apoya en la observación de lesiones en diana así como en los frecuentes antecedentes de infección herpética. En casos dudosos, el estudio histopatológico nos permite confirmar el diagnóstico y descartar otras opciones. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las lesiones en diana son bastante típicas y el diagnóstico no resulta difícil, pero se debería hacer diagnóstico diferencial con otras erupciones exantemáticas: urticaria y síndromes urticariformes, enfermedades ampollosas autoinmunes, síndrome de Sweet generalizado, sífilis secundaria y otros cuadros. Las lesiones mucosas pueden plantear dudas diagnósticas con algunas de las entidades previas además de gingivoestomatitis herpética, liquen plano erosivo, enfermedades ampollosas, erupción fija medicamentosa y lupus eritematoso agudo.

ERITEMA MULTIFORME DEFINICIÓN El eritema multiforme es una enfermedad cutáneo- mucosa, aguda y autolimitada que se caracteriza por la presencia de pápulas eritematosas en diana, con o sin afectación de mucosas. Es considerada una reacción de hipersensibilidad asociada ciertas infecciones o algunos medicamentos CLÍNICA El eritema multiforme es una erupción aguda y autolimitada cuyas lesiones aparecen entre 24 y 72 horas, y desaparecen al cabo de 2 a 5 semanas sin secuelas. Son frecuentes las recurrencias.

Casos Clínicos


• ANAMNESIS Paciente sexo femenino de 50 años con tratamiento periodontal anterior acude al departamento de Medicina Oral del Clínico del Sur derivada por el Dr. Alonso Pino para ser evaluada debido a una crisis de Lupus sufrida hace un par de años, que dejó como secuelas lesiones en cuero cabelludo, aún persistentes.

• En el informe enviado por el odontólogo destacan zonas eritematosas de la mucosa oral, presencia de PB , signos de inflamación,

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alteraciones que se presentan esporádicamente. Se descartó el uso de un enjuagatorio como posible causante de las lesiones. En el examen físico se aprecian placas eritematosas bien delimitadas con descamación adherida en zonas faciales , pabellón auricular y cuero cabelludo. En el examen clínico intraoral se aprecian lesiones ulceradas o erosionadas dentro de placas o estrías blancas irradiadas en encías, carillos y mucosa oral en

general.

CASO CLINICO : lupus eritematoso discoide

Casos Clínicos


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Pruebas: Prueba al microscopio de inmunofluorescencia directa: Se encuentran anticuerpos a la membrana basal Inmunoglobulinas G y M más factor C3 del complemento, son los depósitos inmunes más frecuente en las lesiones bucales de LE

Histopatología:

-Acantosis, -Degeneración de la capa

basal -Engrosamiento de la membrana basal Infiltrado inflamatorio del tipo linfo-histiocitario distribuido perivascularmente.

Diagnósticos diferenciales: -Eritema multiforme

-Pénfigo -Penfigoide

Diagnóstico LUPUS ERITEMATOSO

DISCOIDE

Tratamiento -Evitar exposición al sol -Corticoides tópicos

Casos Clínicos


Manejo odontológico del paciente con

manifestaciones gingivales producidas por desordenes mucocutáneos.

Algunos de estos son el pénfigo (siendo el vulgar el más común en la cavidad oral), penfigoide , el eritema multiforme, liquen plano y lupus eritematoso, entre muchos mas , pero estos son los mas comunes y de los cuales todo odontólogo debe estar informado.

Para el odontólogo es muy importante y básico saber reconocer las patologías que se pueden presentar en la cavidad oral y más aun saber como tratarlas y sanar al paciente . En el especial de este mes, tratamos los temas de alteraciones y lesiones mucocutáneas que pueden presentarse y afectar la cavidad oral .

Fig1: pénfigo vulgar

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Tratamientos


Comenzando por el pénfigo vulgar, que es el más común dentro de la cavidad oral. Si no se trata puede llegar a ser fatal, ya que se rompen las ampollas y bullas quedando la superficie muy ulcerada. Al paciente se le debe tratar con corticoides de uso tópico y sistémico por no más de 15 días monitoreando siempre al paciente. Con respecto al penfigoide del tipo mucoso y cicatrizal se le debe dar al paciente un tratamiento con corticoides de uso tópico cuando este se presenta en la cavidad oral, mas unas buenas medidas de higienización de la lesión bucal.

Fig2: Vestíbulo de paciente con penfigoide

Hablando ahora del eritema multiforme, si se presenta un eritema multiforme menor o mayor se le deba tratar al paciente con algún fármaco tópico que alivie el dolor, corticoides tópicos y si existe relación con herpes mantener al paciente con aciclovir.

Fig3: eritema multiforme

12 gumnews octubre 2012

Tratamientos

Ahora si el paciente presenta estas lesiones gingivales producto del lupus eritematoso o liquen plano, este último se debe tratar con corticoides tópicos en lesiones que cursen con quemazón o dolor, retirándolos paulatinamente cuando los síntomas comiencen a mejora y no prolongar por más de 6 meses.

Fig4: liquen plano en forma de gingivitis descamativa

Es aquí donde el odontólogo debe realizar un examen intraoral sistemático y de rutina para estos pacientes. Estos pacientes deben ser tratados como pacientes inmunosuprimidos, ya que están propensos a desarrollar infecciones oportunistas como candidiasis. Estas infecciones secundarias podrían agravar el cuadro inicial del paciente, lo que podría llevar a un tratamiento más dificultoso.

En el lupus eritematoso, las lesiones bucales suelen ser asintomáticas por lo que el paciente podría no darse cuenta de su presencia.

Fig5: manifestacion de lupus en cavidad oral

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Tratamientos


Entrevistamos a este Cirujano Dentista, egresado de la Universidad de Talca el año 2004, con Magíster en Ciencias Diagnomédicas, mención en Patología Oral, para saber cuáles son las lesiones mucocutáneas más vistas según su experiencia clínica y como es el manejo de éstas.

1. ¿Cuál es la lesión mucocutánea que se ve más frecuentemente en la consulta? Bueno como trastorno mucocutaneo llegan más casos de liquen plano . Menos frecuente es el pénfigo vulgar.

2.¿Cuáles son las características principales del liquen plano? Hay que considerar que hay diferentes tipos de liquen, pero el más frecuente que uno encuentra es el liquen plano reticular. Se encuenta en boca principalmente en zona de cara interna de mejilla

Entrevista al profesional

Gumnews octubre 2012 14

y borde de lengua como áreas blanquecinas en forma de estrías , llamadas estrías de Wickham, las cuales son asintomáticas y no se desprenden al raspado. Además hay que considerar que al ser un trastorno mucocutáneo, los pacientes pueden o no tener manifestaciones en piel. 3. ¿Qué tipo de pacientes son los que lo presentan más frecuentemente? Se presenta frecuentemente en mujeres adultas.

4. ¿Estos pacientes necesitan un trato especial a la hora de ser atendidos? No, no requieren ninguna medida especial, aunque si es importante confirmar el diagnóstico e informar al paciente de su condición. 5. ¿Existe algún riesgo para el odontólogo al momento de atenderlo? Ningún riesgo, en absoluto.

Manifestación en piel de liquen plano, en labio inferior

Entrevista al profesional


Escándalo en consultorio de Talcahuano genera confusión y caos Y el diagnóstico fue?...

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El pasado viernes, María Soto, una mujer de 52 años de edad generó gran confusión en el consultorio de Talcahuano al ir y gritarle a las

autoridades del recinto por lo que ella creía, una gran incompetencia de los profesionales con los que fue atendida.

“Hace 8 meses que asistí al consultorio y fui atendida por la Dra. Torres, quien después de varias semanas y muchos exámenes me dijo que tenía gingivitis. Fui tratada con profilaxis pero no vi ningún cambio” asegura María.

Luego de este episodio, María fue derivada para ser evaluada por el Dr. González. El odontólogo observó que además de la presencia de placa bacteriana y signos de inflamación en las encías, había una descamación en ellas. También presentaba lesiones en el cuero cabelludo.

Noticia del Mes


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Lamentablemente, luego de éste escandaloso episodio y dado el tratamiento, la Sra. Soto no volvió a los controles. Esperamos que sea por la resolución de su caso.


El Dr. Gonzalez, nuevo tratante, además nos relata que la paciente sufrió una crisis de lupus hace un par de años. La señora María, por otro lado, dice que con frecuencia experimenta episodios de intenso dolor, con presencia de zonas con un intenso enrojecimiento y ardor constante en toda la cavidad oral.

“ La paciente cursa con gingivitis descamativa, asociada al lupus que presenta. Debido a esto, se optó por tratar los síntomas de la paciente utilizando corticoides con el fin de disminuir la acción del sistema inmune” dijo el Doctor.

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Pese a que las enfermedades tratadas no tienen origen microbiológico, debemos saber que éstos pueden empeorar el grado de la lesión en el caso de que se vea contaminas por microorganismos.

En el caso del Eritema multiforme, diversos estudios han comprobado que el principal factor de riesgo del éste es el herpes y se estima que entre el 15-63% de los casos de eritema multiforme son secundarios al VHS. Algunos autores plantean que pueda tratarse de una entidad clínica diferente del Eritema Multiforme denominándola Eritema Multiforme asociado a VHS También se ha descubierto que puee presentarse como consecuencia a una infección, tales como mycoplasma, histoplasmosis, adenovirus, mononucleosis, coxsakievirus B5, varicela.

Los corticoides no están indicados porque pueden agravar los casos asociados a infección.

Aprendiendo más….


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Las infecciones son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el lupus eritematoso sistémico, su gravedad y pronóstico dependen de varios factores. De un total de 183 pacientes que la padecen, estudiados en el Hospital Provincial Universitario” Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara, desde 1985-2004, el 46.2% presentó una o varias infecciones en cualquier momento de su evolución

Tabla 1. Distribución de la etiología de los episodios infecciosos

Etiología de las Infecciones

Pacientes

No. %

Bacterianas 93 67.4

Parasitarias 22 15.9

Virales 16 11.6

Micóticas 5 3.6

Tuberculosis 2 1.5

Total 138 100

Figura 1. Lupus eritematoso sistémico en paladar.

Esta información aparece tanto en los ingresos hospitalarios como en las consultas externas. Las infecciones bacterianas y parasitarias fueron más frecuentes que las micóticas y las virales En el 43.3% de los 30 fallecidos, las infecciones fueron la causa directa de muerte. La bronconeumonía y la pielonefritis aguda fueron las principales infecciones bacterianas, la primera causó la muerte al 30%de los casos y estuvo presente como causa secundaria de muerte en 12 de ellos



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Staphylococcus aureus, Escherichia coli y Klebsiella representaron los gérmenes más aislados. La combinación de leucopenia con linfopenia estuvo asociada como factor predictor de muerte en los pacientes con lupus e infección. Por otro lado, también tenemos el pénfigo vulgar, el cual es generalmente mortal y la causa más común de muerte es la infección generalizada.

Fig 3: penfigo vulgar

Las complicaciones también incluyen:

Efectos secundarios de los medicamentos sistémicos, Infección micótica, viral o bacteriana secundaria de la piel, lo cual puede provocar una diseminación de la infección a través del torrente sanguíneo (sepsis) Además de esto, son frecuentes las complicaciones infecciosas sistémicas por penetración de gérmenes, a través de las lesiones de la piel y por la susceptibilidad, causada por la acción inmunosupresora de su terapéutica.

Figura 2. Lupus eritematoso en mucosa.



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Como bien sabemos, la principal causa de inflamación gingival, se debe a la acumulación de placa bacteriana, sin embargo, no es la única. Existe una variedad de factores, como defectos inmunitarios, traumatismos, virus, hongos, etc. que también pueden conducir a alteraciones en la mucosa, como gingivitis, ulceraciones y sangrado. Lo anterior, sumado a alteraciones nutricionales y mala higiene podrían generar un daño mayor. Es por esto, que en esta edición, te aconsejamos de cómo poder llevar una dieta saludable para ti y tus encías.

Nutrición y salud gingival

Una carencia en nutrientes importantes como la vitamina C, el ácido fólico o el zinc puede afectar la mucosa, haciéndola más vulnerable a diversos daños. Es por esto, que importantes estudios, recomiendan tener una dieta rica en aporte proteico, vitaminas A y E, y beta carotenos, los que conseguimos fácilmente en frutas y verduras. Sin embargo, no podemos dejar de lado la salud de nuestros dientes, que se ven positivamente influenciados con el consumo de vitamina D y calcio

Recomendaciones

Frente a encías delicadas, debemos evitar aquellos alimentos molestos como:

•Alimentos duros que puedan lastimar las encías débiles (pan, frutos secos, etc.) sustituyéndolos por productos más blandos (pan de molde, fruta natural, etc.). •Evitar alimentos y jugos ácidos (vinagre, limón, naranjas, etc.), ya que esto causaría dolor de las encías ulceradas. •Evitar alimentos y bebidas excesivamente calientes, ya que podrían dañar más aun la mucosa.

Nuestro consejo del Mes


Pautas alimentarias para encías delicadas

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Sabías que…

La U. de Showa (Japón) creó “el paciente

perfecto” para estudiantes de odontología. Un

robot que mueve la mandíbula y los ojos e

incluso ¡babea! Perfecto para practicar.

Aunque no lo

crea…

estudios dicen que la

mujer sonríe unas 62

veces al día, en cambio,

los hombres solo en unas

ocho ocasiones.

Se calculó que…

Al año consumimos una media de 16 metros de

seda dental y se estima que deberíamos usar unos 110 para cumplir debidamente con nuestra higiene bucal.

Pionero pero…

…ni sano ni higiénico. La primera amalgama se

realizó de mercurio mezclado con monedas de

plata fundidas.

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