revista evidencia volumen 16 número 3 - julio / septiembre 2013

81Julio / Septiembre 2013 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria

EVIDENCIAActualización en la Práctica Ambulatoria

Buenos Aires, Argentina, Volumen 16, Número 3, Julio - Septiembre 2013.

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria es una publicación trimestral de la Fundación MF para el Desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria dela salud. Presidente: Dra. Karin Kopitowski.Agradecemos el apoyo de todos los miembros de esta entidad. Derechos Reservados.La difusión y reproduccióndel presente mate-rial podrá realizarse con la autorización correspondiente y citando la fuente (ver cómo citar EVIDENCIA). Las notas firmadas representan la opinión de los autores y son de suresponsabilidad. http:// www.evidencia.org - Registro de Propiedad Intelectual Nº908302 - ISSN:1667-5703. Diagramación: www.lorecampisidg.com.ar

EditorAgustín Ciapponi

DirectoresSergio TerrasaGabriel Villalón

Comité EditorialIara Alonso, Federico Augustovski,Carolina Carrara, Karin Kopitowski,Gastón Perman, FernandoRubinstein, Debora Szeinman,Valeria Vietto, Javier Vilosio, ChuYon Yoo.

Colaboradores editorialesMarcela BotarguesCarlos Musso

SecretariaDaiana Discioscia

Gestión en InternetPablo Jinich, Diego Terceiroy Clara Viviano

Asesora en BibliotecologíaVirginia Garrote

Esta publicación se encuentraindizada en la base LILACS(Literatura Latino-Americana y delCaribe en Ciencias de la Salud).http://www.bireme.br/Agradecemos a la Biblioteca delHospital Italiano de Buenos Aires.

Dirección Administrativa Servicio de Medicina Familiar yComunitaria del Hospital Italiano deBuenos Aires, Perón 4272. (1199) Buenos Aires,Argentina. Tel/Fax (54 11) 4959 0381.e-mail: [email protected]

ISSN 1667-5703

Comentario Editorial

Práctica médica basada en la evidencia: ¿qué deberíamos enseñar y cómo deberíamosenseñarlo?Kevork Hopayian ........................................................................................................................82-83

Descriptivo

Impacto de las políticas alimentarias de impuestos y subsidios sobre la dieta de lapoblación: revisión sistemática de estudios de simulación. Lorena Allemandi ............................................................................................................................84Los pacientes quieren acceder a sus historias clínicas electrónicas.Damián Borbolla................................................................................................................................85

Terapéutica

La dieta mediterránea resulta beneficiosa en la prevención primaria de eventos cardiovasculares.Natividad Burdisso............................................................................................................................86Similares resultados terapéuticos entre especialistas y médicos de atención primaria en eltratamiento de pacientes con síndrome de apneas del sueño.Juan AndrésTorres...........................................................................................................................87

Pronóstico

La curación de la hepatitis C implica una disminución de la mortalidad global.Joaquín Solari...................................................................................................................................88Tasas de nacimiento acumulativas con técnicas de reproducción asistida.Pesce Romina Ileana........................................................................................................................89

Artículo Especial

El bienestar subjetivo como objetivo terapéutico.Federico I. García........................................................................................................................90-91Ensayos aleatorizados de no inferioridad y de equivalencia.Agustín Ciapponi .........................................................................................................................92-94Obras maestras del arte universal y la medicina: Finnegans Wake de James Joyce (1882 -1941).Carlos G. Musso................................................................................................................................95

Guía de práctica clínica

Manejo a largo plazo de las conductas autolesivas.National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).......................................................96-97

Actualización

Tabaquismo (Segunda entrega).Karina Bakalar...........................................................................................................................98-105Fibrilación auricular (Segunda entrega).Agustín Ciapponi......................................................................................................................106-117

Evidencia Orientada al Paciente (EOPs)

Comparación entre la eficacia y los riesgos de la hidroclorotiazida y la clortalidona en la prevención primaria de eventos vasculares.Juán Cruz López Meyer...........................................................................................................118-119

82 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2013 - Disponible en internet: www.evidencia.org volumen 16 nro.3

* Norwich Medical School, Norfolk, Suffolk, England. [email protected]

§ En la enseñanza de postgrado y durante los programa de formación médica continua, la enseñanza por temas ha mostrado ser aún menos adecuada que en la formación de grado.

Práctica médica basada en la evidencia: ¿qué deberíamosenseñar y cómo deberíamos enseñarlo?Evidence based practice: what and how should we teach?

Introducción

Considero que es un buen momento para preguntarnos quédeberíamos enseñar y cómo deberíamos enseñar “Medicina Basadaen la Evidencia (MBE)” dado que ya ha transcurrido una generacióndesde que se acuñó dicho concepto. Mi interés en esta preguntasurgió a partir de mi incomodidad con los contenidos de muchos librosy cursos vinculados a esta temática. Por ejemplo, que la enseñanzade la Práctica Médica Basada en la Evidencia (PMBE) se realice enforma separada de la enseñanza de la medicina en general. Elpropósito de éste artículo es estimular la discusión en relación a laenseñanza de la PMBE proponiendo algunos principios generalespara su transmisión y haciendo hincapié en dos principales aspectosde esta problemática: 1) los enfoques pedagógicos posibles; 2) loscontenidos a ser transmitidos.

Enfoques pedagógicos

Existe una distinción entre un enfoque integrado y un enfoque portemas. En el enfoque de enseñanza por temas, cada uno de los temasque componen la PMBE es enseñado por separado esperando que losalumnos logren integrarlos. Una característica típica de éste método esla utilización de bloques de temas, remedando una construcción: losaspectos básicos se transmiten primero y luego se van agregados mástemas sobre esos bloques fundacionales. Muchas escuelas de medici-na aún enseñan a sus alumnos de ésta forma, por lo que las materiasrelacionadas con ciencias básicas preceden a las materias clínicas. Porel contrario, el enfoque moderno busca integrar lo pre-clínico con la clíni-ca, enseñando simultáneamente la ciencia básica y su aplicación. Ésteenfoque integrado ésta volviéndose cada vez más común en la forma-ción médica de grado1. Ayuda a los futuros médicos a aprender y adesarrollar actitudes apropiadas hacia su formación y hacia el futuroejercicio de su profesión; y vale destacar que una revisión sistemáticasugiere que la enseñanza integrada de la PMBE se asocia a mejoresresultados en términos de desarrollo de habilidades médicas2 que laenseñanza no integrada. Sin embargo, la PMBE muchas veces suele enseñarse por separado ycomo si fuera un tema independiente y con poca vinculación con el restode los programas. Esto contribuye a que los alumnos interpreten que setrata de aspectos totalmente alejados de la medicina real. Incluso,muchos profesores que buscan en sus clases integrar la PMBE con laenseñanza clínica, son percibidos negativamente por algunos estu-diantes, que buscan adquirir información predominantemente fáctica§.Muchos médicos tienen conocimientos con diferentes niveles de pre-cisión y profundidad sobre métodos de investigación y sobre aspectosestadísticos, que fueron adquiridos a través de sus lecturas y de su inte-racción con sus pares o sus colegas de mayor experiencia. El enfoque

integrado de enseñanza propone que los conocimientos que el alumnoya posee previamente sean orientados por el docente hacia el des-cubrimiento de nuevos conocimientos3. En la práctica, esto implica asig-narles una tarea (por ejemplo la lectura crítica de un artículo), guiarlos encómo resolverla, evaluar en conjunto la solución propuesta por ellos yfinalmente extraer conclusiones y principios generalizables. Por años he utilizado este método para enseñar la lectura crítica deartículos a médicos en formación en atención primaria. Durante estasactividades de enseñanza-aprendizaje propongo a los asistentes queevalúen un artículo en parejas y luego les pregunto sobre la existen-cia de sesgos. Más tarde y a nivel grupal realizamos una puesta encomún, que generalmente suele reflejar la mayoría de los aspectos aevaluar habitualmente incluidos en las clásicas listas de cotejo, comopueden ser las medidas de resumen estadístico, el número necesariopara tratar o “NNT”, cuya aplicación ayudamos a ejercitar en esemomento y siempre dentro del contexto del artículo. No podría decirque de ésta manera se forman mejores médicos, pero los alumnosrefieren que esto convierte a una temática muchas veces calificada de“insípida” en algo un poco más “sabroso”4.

Otra distinción que resulta importante hacer es la diferencia entre losenfoques basados en los contenidos y los enfoques basados en losresultados. Los enfoques basados en los contenidos buscan dividir ysimplificar en distintos ítems, el conocimiento desarrollado hasta esemomento histórico por los expertos en la materia. Sin embargo, es fre-cuente que las preocupaciones y las necesidades de los alumnos noconcuerden con las de los expertos. Piense usted un momento en susclases de anatomía durante su formación de grado. ¿Recuerda lasrelaciones anatómicas entre los nervios esplácnicos? ¿Recuerdahaber utilizado ese conocimiento alguna vez en su práctica comomédico de atención primaria?Si mira los libros de MBE de su biblioteca, encontrará que estánescritos a partir de enfoques basados en contenidos. Entre estosejemplos podemos mencionar a una forma de toma de decisionescompartida en la que el paciente es guiado a través de un algoritmopara la elección de un tratamiento. En cada punto de bifurcación delalgoritmo, el paciente debe tomar una decisión basándose en lasprobabilidades de beneficio y daño que tiene cada curso alternativo deacción. Sin embargo, este tipo de toma de decisiones no suele serrealizable en la práctica ya que las probabilidades para la mayoría delos puntos de bifurcación no son conocidas. Además, el desarrollo deéste modelo es muy largo y lento y suele ser publicado en reportes decasos, pero raramente es usado en la realidad. Entonces, ¿por quése lo encuentra en la mayoría de los libros de texto sobre MBE?En contraste, el enfoque basado en los resultados comienza conaquello que se quiere desarrollar, lo que se quiere que el médico logrehacer, tal como fue descripto en la declaración de Sicilia:

ResumenPara mantenerse al día con las técnicas educativas modernas, la enseñanza de la práctica médica basada en la eviden-cia (PMBE) debe construir conocimiento sobre los conocimientos previos del alumno y en forma integrada con laenseñanza clínica. El propósito de éste artículo es estimular la discusión en relación a la enseñanza de la PMBE, pro-poniendo algunos principios generales para su transmisión y haciendo hincapié en dos principales aspectos de estaproblemática: los enfoques pedagógicos posibles y los contenidos a ser transmitidos.

AbstractIn keeping with modern educational techniques, evidence based practice (EBP) teaching should build new knowledge onthe prior knowledge of learners and integrate itself with clinical teaching. The purpose of this paper is to stimulate dis-cussion on teaching evidence-based practice by subjecting it to some ge-neral principles of education, and dealing withtwo aspects of teaching: pedagogic approaches and content of teaching.

Kevork Hopayian*

Palabras clave: práctica clínica basada en la evidencia, técnicas educativas. Key words: evidence based práctice, educative techniques.

Hopayian K. Práctica médica basada en la evidencia: ¿qué deberíamos enseñar y cómo deberíamos enseñarlo? Evid Act Pract Ambul. Jul-Sep2013;16(3):82-83.

Revisión sistemática

Búsqueda bibliográfica

Comprender el valor de una revisión sistemática.

Tener presente la posibilidad de sesgos en las revisiones.Utilizar motores de búsqueda como TRIP database.

Comprender los métodos utilizados al realizar una revisión. Poder analizar críticamente una revisión.Tener la habilidad de realizar búsquedas complejas y exhaustivas utilizando bases de datos como MEDLINE u otras similares.

AvanzadoBásicaHabilidad


“…la PMBE requiere que las decisiones sobre salud esténbasadas en la evidencia más actual, válida y relevante que sedisponga. Éstas decisiones deben ser tomadas por quienesreciben la atención (pacientes), informados mediante elconocimiento tácito y explícito de aquellos que proveen laatención (médicos), dentro del contexto de los recursosdisponibles […] Todos los médicos deben comprender los prin-cipios de la PMBE, deben implementar políticas basadas en laevidencia y tener una actitud crítica […] Médicos en diferentesniveles de responsabilidad dentro de organizaciones de PMBErequieren diferentes habilidades dentro de la PMBE..”

El desarrollo de un programa de contenidos

Los objetivos de aprendizaje establecidos a partir de un enfoque basa-do en resultados apuntan a las competencias que se espera que desa-rrolle el médico. Esto permite diferenciar entre aquellos contenidos quenecesitarán la mayoría de los médicos que ejercen su práctica clínica, yla información “suplementaria”, particularmente útil para un grupopequeño de personas en contextos específicos. A partir de ladeclaración de Sicilia, podría establecerse que un médico debería estaren capacidad de desarrollar las siguientes habilidades que se describeen el cuadro 1.

Cuadro 1: principales habilidades vinculadas con la prácticaclínica basada en la evidencia que un médico debería poseer.

1. Reconocer los límites de cada tipo de evidencia: experienciapersonal, opiniones de expertos e investigaciones publicadas.2. Identificar el tipo de diseño de investigación apropiado paracada pregunta focalizada.3. Realizar preguntas focalizadas.4. Realizar búsquedas de evidencia adecuada para responderpreguntas clínicas (basadas en los puntos 2 y 3)5. Reconocer sesgos en la evidencia proveniente de investigación.6. Juzgar la importancia de los resultados, utilizando medidasde resumen estadístico como el “NNT”, sin necesariamentetener la capacidad de calcularlos.7. Trasladar a la práctica las conclusiones de los puntos 5 y 6.8. Comunicar los resultados obtenidos de los puntos 1 a 7 a lospacientes e involucrarlos en las decisiones.

Por otro lado, aquellos profesionales con mayores niveles de respons-abilidad, por ejemplo los involucrados en la gestión de la salud o la saludpública, los directores de centros asistenciales y los profesores, necesi-tan niveles más altos de conocimiento y habilidades. Ver tabla 1.

Tabla 1: tipos de conocimientos y habilidades sobre prácticamédica basada en la evidencia de acuerdo a las funciones quedesempeña cada profesional de la salud.

Se ha investigado mucho en relación al impacto que tienen las habili-dades en la consulta médica sobre los resultados y las experiencias delos pacientes en el consultorio6. Sin embargo, al rever la literatura sobreMBE, la principal preocupación versa sobre cómo comunicar medidasde resumen estadístico de la efectividad como el NNT o sobre riesgosen particular7,8, 9,10 (ver cuadro 2); y a pesar de que frecuentemente sesugiere tener en cuenta los valores de los pacientes, existe muchomenor desa-rrollo respecto de cómo hacerlo.

Cuadro 2: principales recomendaciones sobre cómo transmitir losriesgos a los pacientes en el contexto de una entrevista clínica.

1. Indagar sobre las expectativas y las preocupaciones del paciente.2. Utilizar números solo si el paciente los pide.3. Adaptar el lenguaje al nivel de comprensión del paciente.4. En caso de utilizar números, usar números naturales (porejemplo 1 en 200 en vez de 0,5%).5. Ser honesto, por ejemplo, informando riesgos absolutos envez de brindar información circunscripta a riesgos relativos, quetiende a exagerar los beneficios.6. Cerciorarse que el paciente haya comprendido.

Lograr trasladar la evidencia en políticas de salud requiere pen-samiento crítico y lógico. Los médicos utilizan el pensamientocrítico para diagnosticar y tratar, y durante este proceso mentalponen a prueba sus habilidades lógicas.

Sin embargo hay muchas situaciones en las que se abandona el pen-samiento crítico. Un ejemplo, sería recomendarle a un paciente con lum-balgia aguda que realice una interconsulta con un fisioterapeuta11 o aúncon un profesional de la salud mental12, con el objetivo de prevenir quedesarrolle una cronificación del proceso agudo que lo está afectando enese momento (la lumbalgia). Pensando críticamente desde el paradig-ma de la PCBE, este tipo de intervenciones debería basarse en la asun-ción de que su implementación temprana produce alguna dife-rencia enel resultado final. Ante situaciones clínicas como la descripta consideroque es esencial que los profesionales participen en grupos de apren-dizaje mutuo y reflexivo ya que algunas conductas médicas que puedenestar naturalizadas para un profesional, pueden aparecer como cues-tionables para otros, permitiendo este tipo de interacción académicaidentificarlas y aprender de ellas.

Conclusión

El pensamiento crítico ayuda a identificar asunciones ocultas yotras falacias lógicas y puede ejercitarse en un contexto clíni-co. Para poder alcanzar estos objetivos es necesario cues-tionar las creencias y las decisiones de los alumnos y estarabierto a que ellos nos cuestionen a nosotros. No debe asumirse al pensamiento crítico como algo innato yaque es algo plausible de ser enseñado13. Dicho de otro modo, un médico formado en PMBE no esalguien que sabe qué hacer en cada situación, sino más bienalguien entrenado en los caminos que debe recorrer para tenerla mayor probabilidad de reconocer la respuesta correcta ypara compartirla con sus pacientes, ayudándolos a tomar lasdecisiones mejor adaptadas a sus valores.

Recibido el 26/05/13 y aceptado el 12/07/13.

Referencias1. Littlewood S, Ypinazar V, Margolis SA, Scherpbier A, Spencer J, Dornan T. Early practical experience and the social responsiveness of clinical education: systematic review. BMJ. 2005;331(7513):387-391.2. Coomarasamy A, KhanKS. What is the evidence that postgraduate teaching in evidence based medicine changes anything? A systematic review.BMJ. 2004;329(7473):1017.van de Pol J, Volman M, Beishuizen J. Scaffolding in Teacher–Student Interaction: A Decade of Research. EducPsychol Rev. 2010;22:(271–296.3. Hopayian K. Using mock studies to teach evidence-based practice: description of workshops and evaluation of GP trainees’ experiences. Education for Primary Care. 2008;19(3):321-327.4. Dawes MG, Summerskill W, Glasziou P, Cartabellotta A, Martin J, Hopayian K et al. Sicily statement on evidence-based practice. BMC Med Educ. 2005;5(1):1.5. Beck RS, Daughtridge R, Sloane PD. Physician-patient communication in the primary care office: a systematic review. J Am Board FamPract. 2002;15(1):25-38.6. Epstein RM, Alper BS, Quill TE. Communicating evidence for participatory decision making. JAMA. 2004;291(19):2359-2366.7. Australian Government National Health and Medical Research Council. Communicating with Patients: Advice for medical practitioners. (2004).8. Peck BM, Ubel PA, Roter DL, Goold SD, Asch DA, Jeffreys AS et al. Do unmet expectations for specific tests, referrals, and new medications reduce patients' satisfaction? J Gen Intern Med. 2004;19(11):1080-1087.9. Zolnierek KB, Dimatteo MR. Physician communication and patient adherence to treatment: a meta-analysis. Med Care. 2009;47(8):826-834.10. Guideline NICE. CG88 Low back pain. http://guidance.nice.org.uk/CG88/NICEGuidance/pdf/English. 2009. Last accessed 6 May 2013.11. Gatchel RJ, Polatin PB, Mayer TG. The dominant role of psychosocial risk factors in the development of chronic low back pain disability.Spine (Phila Pa 1976). 1995;20(24):2702-2709.12. Pithers RT, Soden R. Critical thinking in education: a review. Education Research. 2010;42(3):237-249.


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Impacto de las políticas alimentarias de impuestos y subsidios sobre ladieta de la población: revisión sistemática de estudios de simulación

Eyles H y col. PLoS Med 9(12):e1001353.

Food policy impact of taxes and subsidies on population diet: a systematic review of simulation studies

ObjetivosEvaluar la efectividad de los impuestos y los subsidios a los ali-mentos para mejorar la dieta de la población y para reducir lacarga de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT).

Fuentes de datosRevisión sistemática de modelos de simulación a través deecuaciones matemáticas que hubieran evaluado: 1) la magni-tud de la asociación entre la presión impositiva y los subsidiosa los alimentos, con los cambios en la ingesta de nutrientes yel estado de salud y enfermedad; 2) la influencia del nivelsocioeconómico sobre dicha asociación.

Selección de estudiosFueron incluidos estudios publicados desde 1990 hasta 2011en revistas indizadas o en forma de informes científicos de lospaíses miembros de la Organización para la Cooperación y elDesarrollo Económico (OCDE).

Extracción de datosCuando fueron identificados tres o más estudios que habíananalizado la misma estrategia de precio y su impacto, los inves-tigadores agruparon sus resultados y calcularon el cambiopromedio en la demanda de ese producto en respuesta a loscambios en su precio (elasticidad respecto del precio).

Resultados principales32 estudios que cumplieron con los criterios de inclusión pre-establecidos. Para los impuestos sobre las gaseosas, la elasticidad promediorespecto del precio fue -0,93% (rango -0,06 a -2,43), lo que sig-nifica que los modelos predijeron que un aumento del 1% en elprecio de la gaseosa daría como resultado una reducción en elconsumo de 0,93%. La reducción en cuanto a la proporción deingesta calórica por grasas saturadas con el aumento de preciodel 1% fue de 0,02% (rango -0.01, -0.04); mientras que porcada 1% de reducción en el precio de frutas y verduras el con-sumo aumentaría en un 0,35% (rango -0.21 a -0.77). Sinembargo, este último tipo de subsidio podría resultar en unareducción de la compra de pescados.Los investigadores no hallaron datos suficientes para cuan-tificar los efectos de estas políticas de impuestos y subsidiossobre resultados en salud, ni para analizar si su efecto es influ-enciado por el nivel socioeconómico de los destinatarios.

ConclusionesLas políticas de impuestos y subsidios a los alimentos tendríanel potencial de mejorar la dieta en países desarrollados.

Fuentes de financiamiento: Health Research Council of New Zealand. Conflictos

de interés: Ninguno

Lorena Allemandi [ Área Políticas de Alimentación Saludable de la Fundación InterAmericana del Corazón-Argentina (FIC-Argentina )[email protected]]

Comentario

bajos recursos. Sin embargo, debido a que es difícil realizarestudios aleatorizados para analizar el impacto de estas políti-cas, muchos investigadores desarrollan modelos de simulacióncomo el que hemos resumido para analizar la asociación exis-tente entre este tipo de intervenciones e informar a losdecisores políticos. Los resultados de esta revisión sugieren que estas estrategiaspueden contribuir a mejorar la dieta de la población que vive enpaíses desarrollados y que los futuros modelos deberían incluirmejores evaluaciones sobre efectos no buscados, como losque ocurren sobre las compras compensatorias y sobre elimpacto potencial de estas estrategias en el largo plazo.

Conclusiones de la comentadoraDestacamos la necesidad de avanzar en investigaciones quepuedan brindar más datos para promover políticas efectivas, loque implica la necesidad de contar con datos precisos recolec-tados sistemáticamente y en forma longitudinal.

Las ECNT -cardio y cerebrovascular, respiratoria crónica,cánceres y diabetes- son la primera causa de mortalidad pre-matura en el mundo, figuran entre las principales causas evita-bles de morbilidad y discapacidad, y contribuyen a la pobrezay a las inequidades en salud. La cuarta parte de estas muertessuceden en menores a 60 años y casi el 80% del total, en paí-ses en desarrollo. La mala alimentación -bajo consumo de fru-tas y verduras y alto consumo de alimentos altos en grasas sa-turadas y sal- es uno de los principales determinantes de laenfermedad cardiovascular, junto con el tabaco, el abuso dealcohol y el sedentarismo. La Declaración Política de la Reunión de Alto Nivel de laAsamblea General de las Naciones Unidad sobre laPrevención y el Control de las ECNT (2011) reconoció a la pre-vención como “la piedra angular” para dar respuesta a estaproblemática y estableció la necesidad de alentar la adopciónde políticas favorables a la producción y la fabricación de ali-mentos que promuevan una dieta sana.

Respecto de las medidas económicas, estas han demostradoser costo-efectivas, especialmente en países de medianos y

Allemandi L. Impacto de las políticas alimentarias de impuestos y subsidios sobre la dieta de la población: revisión sistemática de estudios de simu-lación Evid Act Pract Ambul. Jul-Sep 2013;16(3):84. Comentado de: Eyles H y col. (2012) Food Pricing Strategies, Population Diets, and Non-Communicable Disease: A Systematic Review of Simulation Studies. PLoS Med 9(12): e1001353. doi:10.1371/journal.pmed.1001353.

Referencias1. Organización Mundial de la Salud (2011). Ten facts on non-communicable diseases. Disponible en: http://www.who.int/features/factfiles/noncommunicable_diseases/en/index.htmal. (último acceso:15 julio 2013).2. Organización Mundial de la Salud (2011) Declaración Política de la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General sobre la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles. NewYork: World Health Assembly. Disponible en: http://www.un.org/es/comun/docs/?symbol=A/66/L.1 Acceso 15 Julio 2013 (último acceso 15 julio 2013)3. Lachat C y col. (2013) Diet and Physical Activity for the Prevention of Noncommunicable Diseases in Low- and Middle-Income Countries: A Systematic Policy Review. PLoS Med 10(6): e1001465.doi:10.1371/journal.pmed.1001465


Los pacientes quieren acceder a sus historias clínicas electrónicas

Delbanco T y col. Annals of Internal Medicine 2012; 157:461-470

Patients want to access their electronic medical records

ObjetivosEvaluar el efecto que produce en médicos y pacientes el hechode permitirle a estos últimos leer las evoluciones escritas porlos médicos en sus historias clínicas.

Diseño Estudio antes-después no controlado.

Lugar y PacientesTres centros de atención primaria en Estados Unidos. Se invi-to a participar a todos los médicos de atención primaria afilia-dos a los centros participantes.

Intervención Se invitó a los médicos participantes a ofrecer acceso a las his-torias clínicas electrónicas de todos sus pacientes.Serealizaron encuestas electrónicas a médicos y pacientes antesy después de plantear la posibilidad de acceso a sus registros.

Medición de Resultados Principales Los resultados principales se obtuvieron de las encuestas pre-viamente detalladas.

Resultados Principales De los 113 médicos que participaron, 105 (93%) completaron elestudio y 99 respondieron la encuesta pre y post intervención. Experiencia de los pacientes: Del total de pacientes invitados,solo 5.391(41%) abrieron al menos una vez una evoluciónmedica y completaron la encuesta post-intervención. De estosentre el 77% y el 87% sintieron que estaban mas cuidados enrelación a su salud; 60% al 78% reportaron un aumento en laadherencia a su medicación crónica; 26% al 36% comentaronalgún problema de confidencialidad; y 1 al 8% reportaron con-fusión, preocupación o se sintieron ofendidos por algún registromedico.

Entre el 59 y 62% de los pacientes comento la necesidad deagregar comentarios a las evoluciones de los médicos. Uno decada tres pacientes creía que ellos deberían aprobar el con-tenido de las evoluciones.Al final del estudio el 99% de los pacientes quiso continuar conla intervención.

Experiencia de los médicos: Luego de la intervención pocosmédicos reportaron consultas mas extensas (0 a 5%) otomarse mas tiempo para responder preguntas por fuera de laconsulta (0 a 8%).Del 3 al 36% de los médicos reportaron cambios en su formade documentar las evoluciones y entre el 0 y el 21% afirmarontomarse más tiempo para registrar. 85 a 96% de los médicos acordaron con la opinión de lospacientes en relación a la necesidad de aprobación del con-tenido de las evoluciones.Ningún médico eligió suspender la intervención.El volumen de mensajes entre médicos y pacientes no se modifico.

Conclusiones Los pacientes accedieron a sus evoluciones frecuentemente, lamayoría reporto beneficios clínicos relevantes y muy pocaspreocupaciones y el 99% de los pacientes quisieron continuarcon el estudio. Los médicos reportaron un efecto bajo sobre suflujo habitual de trabajo lo que indicaría que valdría la penacontinuar con el acceso de los pacientes a sus historias clíni-cas.

Fuentes de financiamiento: Robert Wood Johnson Foundation, Drane Family

Fund, Richard and Florence Koplow Charitable Foundation y National Cancer

Institute.

Conflicto de interés de los autores: no reportado

Damián Borbolla [ Informática Medica. Hospital Italiano de Buenos Aires. [email protected] ]

Comentario

Además, la invitación a participar a los pacientes, fue de formavoluntaria lo que podría haber aumentado la respuesta positivapor parte de los participantes. Finalmente, vale la penadestacar la baja tasa de respuesta de la encuesta por parte delos pacientes, hecho que podría interferir con la generalizaciónde los resultados. Si bien ya se han publicado experienciassimilares3,4, este es el primer estudio que describe una experi-encia en más de un centro de salud, donde se evaluó ademásla percepcion de médicos y pacientes en el mismo estudio.

El presente estudio es parte de una serie de estudios promovi-dos por el proyecto "OpenNotes", una iniciativa de EstadosUnidos que invita a los pacientes a leer su historia clínica1. Losautores eligieron un diseño cuasi experimental (sin aleato-rización de los participantes ni grupo control) lo cual podríaafectar la validez del estudio2. Además, optaron solo por cono-cer las percepciones de médicos y pacientes y no realizaronmedición directa sobre resultados clínicos o de procesos, loque hubiera aumentado la significancia del estudio.

Borbolla D. Los pacientes quieren acceder a sus historias clínicas electrónicas. Evid Act Pract Ambul. Jul-Sep 2013;16(3):85. Comentado de:Delbanco T, Walker J, Bell SK, et al. Inviting patients to read their doctors’ notes: a quasi-experimental study and a look ahead. Ann. Intern.Med. 2012 Oct 2;157(7):461-70. PMID: 23027317.

Referencias1. Delbanco T, Walker J, Darer JD, Elmore JG, Feldman HJ, Leveille SG, et al. Open notes: doctors and patients signing on. Ann. Intern. Med. 2010 Jul 20;153(2):121–5. 2. Harris AD, McGregor JC, Perencevich EN, Furuno JP, Zhu J, Peterson DE, et al. The use and interpretation of quasi-experimental studies in medical informatics. J Am Med Inform Assoc. 2006Feb;13(1):16–23.3. Woods SS, Schwartz E, Tuepker A, Press NA, Nazi KM, Turvey CL, et al. Patient Experiences With Full Electronic Access to Health Records and Clinical Notes Through the My HealtheVet PersonalHealth Record Pilot: Qualitative Study. J. Med. Internet Res. 2013;15(3):e65. 4. Zulman DM, Nazi KM, Turvey CL, Wagner TH, Woods SS, An LC. Patient interest in sharing personal health record information: a web-based survey. Ann. Intern. Med. 2011 Dec 20;155(12):805–10.

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*Ver glosario


ObjetivoEvaluar el impacto de la Dieta Mediterránea (DM) en la reduc-ción de muerte por enfermedad cardiovascular (ECV), del acci-dente cerebrovascular (ACV) e infarto de miocardio (IAM) enuna población de alto riesgo cardiovascular.

Diseño y poblaciónEnsayo clínico aleatorizado y controlado multicéntrico, realiza-do en España. Incluyó personas con alto riesgo cardiovascularpero sin enfermedad cardiovascular al momento del enro-lamiento. Tenía tres ramas de intervención: DM con aceite deoliva, DM con frutas secas y una dieta control baja en calorías.

Descripción del seguimientoTodos los participantes debían asistir, cada tres meses, a unaentrevista individual motivacional y a sesiones grupales, deacuerdo a la rama de intervención, donde se daba informaciónoral y escrita sobre los objetivos y características de las dietas yrecomendaciones sobre cómo elaborarlas. A esto se agregaba laadministración de aceite de oliva y frutas secas para cada una delas DM, y de regalos no comestibles para la dieta control. Vale aclarar que en la rama control estas intervenciones se

realizaron anualmente los primeros tres años del ensayo, con-tinuando igual al resto de los grupos para el restante delseguimiento. Para evaluar la adherencia a la dieta con aceitede oliva y con frutas secas se tomaron al azar participantes delas tres ramas y se dosaron dos metabolitos bioquímicos alprimer, tercer y quinto año.

Medición de resultadosEl resultado primario fue el número combinado de ECV. Losresultados secundarios fueron la incidencia de ACV, IAM, muertepor ECV y muerte de causa no cardiovascular. Los profesio-nales de la salud que constataban los eventos se encontrabanciegos. El análisis primario fue por intención de tratar.

Resultados principales Un total de 7.442 personas se siguieron por una mediana de4,8 años. En total ocurrieron 288 eventos primarios: 96 en elgrupo con aceite de oliva, 83 en el grupo de frutas secas y 109en la dieta control. Los principales resultados se resumen en latabla 1. Los resultados secundarios no mostraron diferenciassignificativas, salvo por la incidencia de ACV.

La dieta mediterránea resulta beneficiosa en la prevención primaria de eventos cardiovasculares

Estruch R y col. NEJM. 2013;368(14):1279-90.

Mediterranean Diet show benefits on primary prevention of cardiovascular disease

Natividad Burdisso [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. [email protected]]

Burdisso, N. La dieta mediterránea resulta beneficiosa en la prevención primaria de eventos cardiovasculares. Evid Act Pract Ambul. Jul-Set2013;16(3):86. Comentado de: Estruch R et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. NEJM. 2013;368(14):1279-90. PMID: 23432189.

Referencias 1. Sofi F, Abbate R, Gensini GF, Casini. A. Accruing evidence on benefits of adherence to the Mediterranean diet on health: an updated systematic review and meta-analysis.Am J Clin Nutr 2010;92:1189-96.2. Serra-Majem L, Roman B, Estruch R. Scientific evidence of interventions using the Mediterranean diet: a systematic review. Nutr Rev 2006;64:S27-S47.3. de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, Mamelle N. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardialinfarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999; 99:779-85.

Comentario

aplicarse a este grupo de riesgo, sin poder extrapolarse a per-sonas de mediano y bajo riesgo.

Conclusiones del comentadorSe deberían realizar más estudios comparativos entre estos ali-mentos y, por qué no, compararlos con el uso de estatinas,siendo estos uno de los fármacos más usados en prevenciónprimaria de ECV.

Si bien las tres dietas eran muy similares entre sí, las DM sediferenciaban de la dieta control por el alto consumo de aceitede oliva y frutas secas, y por la fuerte recomendación de con-sumir pescados y legumbres.Se ha demostrado por estudios previos la relación beneficiosaentre la DM y la prevención secundaria de ECV1-3. Este estudioevidencia la prevención primaria de ECV en personas de altoriesgo cardiovascular. Sus conclusiones, no obstante, deben

ConclusiónLa DM enriquecida en aceite de oliva y frutas secas demostróreducir los eventos cardiovasculares, en especial el ACV, en

individuos con alto riesgo cardiovascular libres de enfermedad.

Fuente de financiamiento: Financiación de organismos públicos.

Tabla 1. Resultados principales de acuerdo al grupo de estudio.

DM: dieta mediterránea. ECV: eventos cardiovasculares. ACV: accidente cerebrovascular.†Accidente cerebrovascular, Infarto de miocardio, y muerte por enfermedad cardiovascular. £Ajustados por sexo, edad, antecedentes familiares de enfer-medad coronaria precoz, tabaquismo, índice de masa corporal, hipertensión arterial, dislipemia y diabetes.

ECV combinados†

ACV

ECV combinados†£

ACV£

8,1 (6,6 a 9,9)4,1 (3,1 a 5,5)

0,70 (0,54 a 0,92)0,67 (0,46 a 0,98)

8,0 (6,4 a 9,9)3,1 (2,1 a 4,4)

0,72 (0,54 a 0,96)0,54 (0,35 a 0,84)

11,2 (9,2 a 13,5)5,9 (4,5 a 7,7)

1,00 (ref)1,00 (ref)

0,020,003

0,030,006

DM frutos secos(N=2.454)

Dieta control(N=2.450)

DM frutos secos vs dieta control

0,0090,03

0,010,04

DM aceite oliva vs dieta control

Resultado

DM aceite oliva(N=2.543)

N/1000 personas/año (IC 95%)

Hazard ratio para cada DM vs control (IC 95%)

p p

p p


Similares resultados terapéuticos entre especialistas y médicos de atención primaria en el tratamiento de pacientes con síndrome de apneas del sueño

Ching Li Chai-Coetzer y col. JAMA 2013;309(10):997-1004.

Similar therapeutic results between specialists and primary care physicians in the treatment of patients withsleep apnea syndrome

Juan Torres [ Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires. [email protected]]

Torres J. Similares resultados terapéuticos entre especialistas y médicos de atención primaria en el tratamiento de pacientes con síndrome de apneasdel sueño. Evid Act Pract Ambul. Jul-Set 2013;16(3):87. Comentado de: Ching Li Chai-Coetzer y col. Primary care vs. specialist sleep center ma-nagement of obstructive sleep apnea and daytime sleepiness and quality of life. JAMA 2013;309(10):997-1004. PMID 23483174.

Referencias 1. Berg S. Sleep apnea, from person to patient and back again. BMJ 2010; 340:360. 2. Flemons W. Obstructive sleep apnea. NEJM 2002; 347: 498.3. Olson E et al. Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Mayo Clinic Proc 2003; 78:1545. 4. Marshall N. Losing weight in moderate to sevevere obstructive sleep apnea. BMJ 2009; 339:4363.

Comentario

oximetría para discernir en quienes puede estar presente estapatología.El tratamiento incluye: 1) la disminución del peso en pacientesobesos4; 2) la supresión del consumo de alcohol y fármacossedantes; 3) la aplicación en la vía aérea de una presión posi-tiva continua mediante el uso de una máscara de CPAPdurante las horas de sueño; 4) la utilización de dispositivosmandibulares y/o uvulo-palato-faringoplastía en casos selec-cionados.

Conclusiones del comentadorEn base al presente estudio puede inferirse que la atención pri-maria adecuada puede diagnosticar y prestar tratamiento conbuenos resultados a las poblaciones con difícil acceso a loscentros especializados por distancia o por los costos.

El síndrome de apnea-hipopnea del sueño1,2 (SAHS) es unproblema crónico y se produce por la oclusión intermitente yrepetitiva de la vía aérea superior durante el sueño originandola interrupción completa o parcial del flujo aéreo3. La apnea esel cese del flujo aéreo durante más de diez segundos y lahipopnea, la reducción del flujo de más de 50%. Los síntomasprincipales son: 1) fragmentación del sueño y somnolenciadiurna; 2) ronquidos; 3) pausas de apnea.Este síndrome, que suele tardar años en diagnosticarse, tieneun importante impacto familiar, laboral y social e implica unaumento de la morbimortalidad asociado a complicaciones res-piratorias y neurológicas, como así también los accidentes detránsito y laborales.Afecta a entre 2 y el 4% de la población adulta, con una preva-lencia mayor en varones obesos (40% de los obesos puedepresentar el SAHS). Se han utilizado también las reglas depredicción basada en la circunferencia del cuello, las escalasde somnolencia diurna y los monitores portátiles basados en la

ObjetivoComparar la eficacia clínica y los costos de un modelo simplifi-cado de diagnostico y tratamiento en atención primaria en com-paración con el manejo en los centros especializados en apneadel sueño.

DiseñoEnsayo clínico aleatorizado y controlado de no inferioridad.

Pacientes y lugarParticiparon 155 pacientes con diagnóstico de apnea delsueño. Entre ellos, 81 pacientes fueron tratados en los centrosde atención primaria de Adelaida y en tres regiones rurales delsur de Australia y 71 pacientes, en un centro especializado uni-versitario en medicina del sueño en Adelaida, entre septiembrede 2008 y julio de 2009.

IntervenciónTratamiento de la apnea del sueño por especialistas y médicosde atención primaria con presión positiva continua en la víaaérea (en inglés CPAP), dispositivos mandibulares o medidasconservadoras.

Medición de resultados principalesA los seis meses se determinó el nivel de la somnolencia diur-na en los pacientes mediante la Escala de Somnolencia deEpworth (ESS por su sigla en inglés) con valores entre 0 (sinsomnolencia) y 24 puntos (alto nivel de somnolencia diurna).Secundariamente se realizaron determinaciones de la calidadde vida, los síntomas de apnea del sueño, la adherencia al usode CPAP, la satisfacción del paciente y los costos.

Resultados principalesHubo una mejoría significativa en el nivel de somnolencia enambos grupos. En los pacientes asignados a profesionales deatención primaria el puntaje de somnolencia basal descendiódesde 12,8 hasta 7 luego de transcurridos los seis meses detratamiento (p< 0,001) y en el grupo de tratamiento por losespecialistas, de 12,5 a 7 (p< 0,01), sin diferencias en las deter-minaciones secundarias.

ConclusionesEl manejo en el ámbito de la atención primaria no fue inferior almanejo por los especialistas, lo que sugiere que ambos mode-los de tratamiento son equivalentes.


ObjetivoEvaluar la asociación entre la respuesta virológica sostenida yla mortalidad global en pacientes con infección crónica por elvirus de la hepatitis C (VHC) y fibrosis hepática avanzada.

Diseño, lugar y pacientesEstudio de cohorte multicéntrico realizado en centros de hepa-tología de Europa y Canadá. Incluyó pacientes infectados conVHC y fibrosis hepática avanzada o cirrosis que recibieron untratamiento con Peg Interferón-ribavirina con la intención decurar la enfermedad entre 1990 y 2003. El seguimiento seextendió hasta 2010-2011.

Factor pronóstico y medición de resultados principalesEl objetivo primario fue evaluar la mortalidad global en dos gru-pos: con y sin respuesta viral sostenida al tratamiento.

Resultados principalesEl estudio siguió a 530 pacientes por una media de 8,4 años.De estos, 192 (36%) alcanzaron la curación. La tasa acumula-da de mortalidad a diez años fue 8,9% [IC95% 3,3% a 14,5%]para los que se curaron (13 pacientes fallecidos) versus 26%[IC95% 20,2% a 28,4%] para los que no alcanzaron la respues-ta viral sostenida (p < 0,001).

ConclusionesEntre los pacientes con hepatitis C crónica y fibrosis hepáticaavanzada, la respuesta virológica sostenida a un tratamientobasado en interferón se asoció a una menor mortalidad portodas las causas.

Fuente de financiamiento: The Foundation for Liver and Gastrointestinal Research.

Ninguno de los autores tuvo un conflicto de interés directamente relacionado con el

estudio.

La curación de la hepatitis C implica una disminución de la mortalidad global

van der Meer Adriaan J y col. JAMA 2012; 308(24):2584-2593.

The cure for hepatitis C involves a decrease in overall mortality

Joaquin Solari [ Sección de Hepatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. [email protected] ]

Solari, J. La curación de la hepatitis C implica una disminución de la mortalidad global. Evid Act Pract Ambul. Jul-Sep 2013;16(3):88. Comentado de:van der Meer J Adriaan, Veldt Bart J, Feld Jordan J et al. Association between sustained virological response and all-cause mortality amongpatients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis. JAMA 2012;308 (24):2584-2593. PMID: 23268517.

Referencias 1.Davis GL, Alter MJ El-Serag H, Poynard T et al. Aging of hepatitis C virus infected persons in the United States: a multiple cohort model of HCV prevalence and disease pro-gression. Gastroenterology, 2010; 138(2): 513-521.2. Cardoso AC, Moucari R, Figuereido-Mendes C et al. Impact of Peg Interferon and ribavirin theraphy on hepatocelullar carcinoma: incidence and survival in hepatitis C patientscon advanced fibrosis. J hepatol 2010; 52(5): 652-657.3. Morgan TR, Ghany MG, Kim HY et al. HALT-C Trial group. Outcome of sustained virological responders with histologically advanced chronic hepatitis C. Hepatology 2010;52(3):833-844.

Comentario

seguimiento de casi diez años luego del tratamiento. No soloobservaron una disminución global de mortalidad, también cons-tataron una diferencia significativa entre ambos grupos depacientes al comparar otros resultados como fallo hepático,aparición de hepatocarcinoma, mortalidad por causa hepática yrequerimiento de trasplante hepático.

Conclusiones del comentadorPor primera vez se deja constancia de la disminución de lamortalidad para el grupo de pacientes que desarrollan unarespuesta viral sostenida, la cual es cada vez más factible conel advenimiento de los antivirales directos.

La hepatitis C crónica es actualmente un problema de salud degran envergadura, de hecho recientemente se estableció por laOMS un día mundial de la hepatitis. En el mismo sentido, sesabe además que el pico de incidencia de la hepatitis C reciénse alcanzará en algunos años más1.La curación de la hepatitis C crónica correlaciona con una dis-minución significativa de la posibilidad de evolucionar a fallahepática y consecuentemente a requerir de trasplante hepáti-co2,3. Si bien pareciera una consecuencia esperable, hasta lafecha, no se había demostrado que la respuesta viral sosteni-da luego de un tratamiento basado en interferón se asocie auna disminución global de la mortalidad por todas las causasen estos pacientes.Este grupo de trabajo internacional de reconocidos centros dehepatología a nivel mundial presenta los resultados de un

Menores de 31 años41 a 42 añosMayores de 42 años

63,30%18,60%6,60%

74,60%27,80%11,30%

Estimación óptima

Tasas de RNV acumuladas

Estimación conservadora

Edad de las mujeres

Julio / Septiembre 2013 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria 89

Tasas de nacimiento acumulativas con técnicas de reproducción asistida

Objetivo Determinar las tasas acumulativas de recién nacidos vivos(RNV) en función de distintos métodos de reproducción asistida.

Diseño Cohorte retrospectiva.

LugarEstados Unidos de Norteamérica.

Pacientes Se utilizó el Sistema de Reporte de Resultados Clínicos(CORS) de la Sociedad de Tecnología de ReproducciónAsistida (SART) que cubre el 90% de las clínicas de reproduc-ción asistida.Se incluyeron mujeres cuyo primer ciclo de tratamiento fuereportado entre el 01/01/2004 y el 31/12/2008. El seguimientose hizo hasta diciembre de 2009. Se excluyeron pacientes que:iniciaran tratamiento en 2009, que hubieren recibido un ciclo detratamiento previo al periodo de inclusión, que estuvieran en unprotocolo de investigación, que utilizaron embriones de banco,o un útero subrogado.

Evaluación de factores pronósticosSe analizó la tasa de RNV con respecto a la edad de lapaciente, la causa de infertilidad, si los ovocitos eran autólogos(propios) o donados, si los embriones eran frescos o descon-gelados, y el día en que se efectuó la embriotransferencia (día2° a 3° ó 5° a 6°).Los datos fueron procesados en forma centralizada por inves-tigadores ciegos a datos de las pacientes, aunque asociandolos ciclos de reproducción con cada mujer.

Medición de Resultados PrincipalesSe consideró RNV a los nacimientos a partir de la semana 22 degestación y que tuviesen 300 gramos o más de peso al nacer. Serealizaron dos tipos de estimaciones: la “conservadora”, con-siderando aquellas pacientes que no regresaron a consultas pos-teriores como si no hubiesen tenido un resultado positivo; y una“óptima”, que asumía que estas pacientes tuvieron una tasa similara la de las pacientes seguidas efectivamente.

Resultados Principales Se analizaron 471.208 ciclos en 246.740 pacientes, registrán-dose 140.859 partos. Aproximadamente 25% de las mujeressin un nacido vivo en el primer ciclo no regresó para unsegundo ciclo; y en ciclos posteriores, alrededor del 33% tam-poco regresó. Las tasas de RNV se redujeron con la edad materna cuandose utilizaron ovocitos autólogos, pero no cuando se utilizarondonados.

Tabla 1. Tasas acumuladas de RNV en el tercer ciclo, utilizan-do ovocitos autólogos, según edad de las mujeres.

Cuando se utilizaron ovocitos donados, las tasas fueron supe-riores al 60% y 80%, respectivamente, para todas las edades.Las tasas fueron mayores con transferencias de embriones enestadio de blastocisto (día de transferencia 5° o 6°) que conembriones tempranos (embriones de día 2° o 3°).

En el tercer ciclo, las estimaciones conservadoras y óptimasfueron, respectivamente, 42,7% y 65,3% para la transferenciade embriones tempranos (días 2°-3°) y 52,4% y 80,7% parablastocistos cuando se utilizaron ovocitos frescos autólogos.

ConclusionesLas tasas de RNV se aproximan a la fecundidad natural si exis-ten condiciones favorables de la paciente y embrión. Las tasasentre las mujeres mayores son más bajas cuando se utilizanovocitos autólogos, pero son similares a las de mujeres jóvenescuando se emplean ovocitos donados.

Fuente de financiamiento: National Institutes of Health, y SART.

Luke, B. N Engl J Med 2012;366:2483-91.

Cumulative birth rates with assisted reproductive technologies

Romina Pesce [ Sección Medicina Reproductiva, Servicio de Ginecología del Hospital Italiano de Buenos Aires. [email protected]]

Pesce R. Tasas de nacimiento acumulativas con técnicas de reproducción asistida. Evid Act Prac Ambul. Jul-Set 2013;16(3):89. Comentado de: LukeB, Brown MB, Wantman E, et al. Cumulative Birth Rates with Linked Assisted Reproductive Technology Cycles. N Engl J Med 2012;366:2483-91. PMID: 22738098.

Referencias 1.Malizia BA, Hacker MR, Penizias A. Cumulative live birth rates after in vitro fertilization, New England Journal Med 2009; 360:236-43.2. The Practice Comitee of the American Society for Reproductive Medicine. Aging and Infertility in women. Fertility And Sterility 2006;86(Suppl 4):48-52.3.Steiner A, Paulson R. Oocyte Donation. Clinical Obstetrics and Gynecology 2006;49(1):44-54.

Comentario

pacientes antes de llegar a estas edades, a los fines de queellas puedan tomar decisiones informadas y oportunas.Por último, este estudio también nos muestra que aún en aque-llas pacientes con edades avanzadas la tasa de nacidos vivospodría equipararse al de las mujeres jóvenes si se utilizanovocitos donados (que provienen de pacientes jóvenes y fér-tiles). Por ello, es importante que podamos ofrecer esta alter-nativa a este grupo de pacientes cuando hayan fracasadoluego de varios intentos (tres) con ovocitos propios. De estaforma podríamos evitarles mayores sufrimientos asociados conuna alternativa que tenga muy pocas chances de ser efectivaen su caso particular, cambiándola por otra con perspectivassimilares al de una mujer fértil3.

Este estudio nos brinda la posibilidad de conocer la probabili-dad de éxito acumulada de las técnicas de reproducción asisti-da de alta complejidad, y no sólo la efectividad promedio porciclo como habitualmente se reporta1,2. Esto resulta muy rele-vante para brindar consejo y asesoramiento más realista a laspacientes pensando en su futuro reproductivo, y no en el cortoplazo de un estímulo único. Técnicamente, el trabajo es muy prolijo, por lo que no ameritamayores comentarios. Lo más destacable de sus resultados escómo influye negativamente la edad de las pacientes en la tasade nacidos vivos cuando se utilizan ovocitos propios, siendodramática la caída en mayores de 40 años. Es por esto quedebemos evaluar el deseo o planes de embarazo de las

- alegría- euforia- satisfacción- orgullo- cariño- felicidad- éxtasis

- culpa o vergüenza- tristeza- ansiedad o preocupación- enfado- estrés- depresión- envidia

Afecto negativoAfecto positivo


Artículo Especial:El bienestar subjetivo como objetivo terapéutico

Federico I. García “La felicidad de tu vida depende de la calidad de tus pensamientos”

Marco Aurelio

Garcia F. El bienestar subjetivo como objetivo terapéutico. Evid Act Pract Ambul. Evid Act Pract Ambul. Jul-Sep 2013;16(3):90-91.

Subjective wellbeing as a therapeutic target

No es ajeno a los profesionales de la salud que desarrollan suactividad en contacto estrecho con el paciente, sobre todo enel escenario de la atención primaria de la salud (APS),enfrentarse a una serie de problemas vinculados con la saludmental que ponen de manifiesto la ausencia de bienestar.Cuadros como trastornos de ansiedad, depresiones, distimias,fibromialgias, cefaleas, astenias, entre otros, pacientes policon-sultadores, que consumen una gran cantidad de recursos, tra-ducen un estado de malestar, que no siempre logramosresolver utilizando las herramientas que nos brinda la farma-cología, por más adelantos y desarrollos de nuevos y eficacesmedicamentos, ni las diferentes psicoterapias. Y cuandologramos mejorar este malestar nos quedamos demasiado amenudo con la sensación de una muy probable recaída. Recientemente, un estudio, asoció el distress psicológico(trastorno de ansiedad y depresión), ya no sólo con laafectación de la calidad de vida, sino con un aumento del ries-go de la mortalidad global, habiendo una fuerte evidencia deefecto dosis-respuesta, incluso con bajos niveles de distress1.

Hoy más que nunca, es necesario considerar el bienestarsubjetivo como un objetivo terapéutico.Todos somos conscientes del inmenso poder que posee lamente y su enorme capacidad de producir enfermedad.Durante décadas tanto psicólogos como psiquiatras y otras dis-ciplinas vinculadas con la salud mental han puesto su esfuerzoen el estudio de la patogenia, manejo y tratamiento de estasafecciones, obteniendo grandes beneficios, a juzgar por losprogresos vislumbrados en esa área en los últimos 50 años.Sin embargo, aun no se ha llegado a comprender y valorar ensu total dimensión el poder de la psiquis como instrumento te-rapéutico.Mucho se ha estudiado e investigado sobre los efectos nocivosdel stress como causa de afecciones, la asociación de cuadrosde depresión y duelos con patologías cardiovasculares e inclu-so el desarrollo de tumores, sin embargo, es escasa la investi-gación que vincula el estado de bienestar, con la ausencia deenfermedad. La misma capacidad que tiene la mente paragenerar enfermedad, la posee para sanar. El poder sanadorde la mente es intuido, percibido, pero aun no ha sido explo-rado ni explotado en su total dimensión.

¿Cuáles son los rasgos de la personalidad que se asocian albienestar? ¿Cuáles son los factores externos o internos queimpactan de manera positiva o negativa en nuestro ánimo?¿En qué medida los pensamientos positivos y el optimismoafectan nuestro estado de bienestar?¿Qué relación existe entre éste estado subjetivo y las dolenciasque acostumbramos tratar?¿Con qué herramientas contamos para mejorar el estado debienestar de nuestros pacientes?

Son muchos los interrogantes que nos planteamos intentandodescifrar la misteriosa y entrañable trama que constituye nue-stro pensar y sentir. Podemos hablar de “tipos de personali-dad”, de “caracteres”, de rasgos más o menos constantes queconstituyen nuestro ser y nos acercan o alejan en mayor omenor medida al estado de bienestar.El desafío que afrontamos los que trabajamos en APS es bus-car y encontrar respuestas a estos y un sin fin de interrogantesque iluminen y orienten nuestros esfuerzos tendientes a pro-mover el estado de bienestar individual y comunitario que cons-

tituye sin duda una poderosa forma de promoción y prevenciónde la Salud.

¿Qué es el bienestar subjetivo?Decimos que un individuo posee un alto bienestar subjetivo siexpresa satisfacción con su vida, frecuentes emociones positi-vas y pocas emociones negativas. Por el contrario, si el indivi-duo expresa insatisfacción con su vida y experimenta pocasemociones positivas y muchas negativas, su bienestar es bajo.

Tipos de afecto2

Existen varias teorías que enfatizan diferentes aspectos paraexplicar el bienestar subjetivo:

1- La Teoría de la Autodeterminación (Ryan y Deci 1985,1991)3, 4 postula que las personas pueden ser proactivas y com-prometidas o inactivas o alienadas, dependiendo de las condi-ciones sociales en las que se desarrollan y funcionan. Losseres humanos tendrían ciertas necesidades psicológicasinnatas que serían la base de una personalidad automotivadae integrada y los ambientes sociales en que se desarrollafomentarían o dificultarían estos procesos positivos. Utilizandométodos empíricos se identificaron tres necesidades psicológi-cas innatas: ser competentes, la autonomía y las relacionesinterpersonales. La gratificación de estas necesidades son unaclave predictiva del bienestar subjetivo. 2- El Modelo Multidimensional (Ryff 1989)5 nos propone queel funcionamiento psicológico estaría conformado por unaestructura de seis factores: autoaceptación, crecimiento per-sonal, propósito de vida, relaciones positivas con otros,dominio medioambiental y autonomía, cambiando la experien-cia subjetiva de bienestar a lo largo de la vida, predominandouno u otro factor en las distintas etapas del ciclo vital. El desa-rrollo de estos factores predecirían un mayor bienestar.3- El Modelo de Acercamiento a la Meta (Brunstein 1993;Cantor y cols. 1991; Diener y Fujita 1995, entre otros)6 consi-dera a la metas (estados internalizados deseados por el indivi-duo) y los valores como guías principales de la vida, mientrasque las luchas personales (lo que los individuos hacen carac-terísticamente en la vida diaria) son metas de un orden inferior.Este modelo plantea que los marcadores de bienestar varíanen los individuos dependiendo de sus metas y sus valores(Oishi 2000)7. 4- La Teoría del Flujo (Csikszentmihalyi)8 indica que el bienes-tar estaría en la actividad humana en sí y no en el logro de lameta final. Lo que el individuo hace, produce un sentimientoespecial de flujo. La actividad que produce dicho sentimiento,es lo que se refiere al descubrimiento constante que estahaciendo el individuo de lo que significa “vivir”.

“Ayudar a la gente a manejar mejor sus sentimientos pertur-badores (la ira, la ansiedad, la depresión, el pesimismo y lasoledad), es una forma de prevención de la enfermedad”

Daniel Goleman


Otra área de investigación es la personalidad.

¿Qué distingue a un individuo feliz de otro que no lo es?¿Qué rasgos de la personalidad podemos asociar a un mayorbienestar?

El concepto de personalidad está formado por constructoshipotéticos que ayudan a explicar la conducta de los sujetos.Los factores ambientales en interacción con factores tempera-mentales (heredados) y caracteriales (aprendidos) constituyenuna explicación necesaria y suficiente para los clínicos quesiguen un modelo de la personalidad (Tous 1989)9.La personalidad es uno de los predictores más fuertes y con-sistentes del bienestar subjetivo. La asociación personalidad-bienestar se sostiene en un gran número de investigaciones,postulándose diversas teorías para explicarlo. Tellegen y Col10,en estudios realizados en gemelos univitelinos y mellizosbivitelinos intento explicar como inciden los genes en el bienes-tar, concluyendo que los genes son responsables de aproxi-madamente el 40 % de las emociones positivas y el 55 % delas variaciones emotivas negativas. También refiere que estasestimaciones de la herencia se influencian por la variabilidadmedioambiental. Los rasgos de la personalidad que recibieronmás atención teórica y empírica respecto al bienestar son laextraversión y el neuroticismo. Según Costa & McCrae11, laextraversión influye en el afecto positivo y el neuroticismo en elafecto negativo. La extraversión es un recurso que ayuda albienestar probablemente por ayudar a los individuos a lograrciertos tipos de metas, como tener amigos y un mayor númerode relaciones sociales.También la autoestima se asocia albienestar y la rumiación de eventos negativos predisponen almalestar. El neuroticismo o vulnerabilidad a la neurosis, impli-ca una baja tolerancia para el estrés tanto de carácter físico(ejemplo, el dolor) como psicológico (ejemplo, la frustración). El neuroticismo hace mención a la dimensión de estabili-dad/inestabilidad emocional de la persona.Los investigadores dedicados al estudio del bienestar subjetivocentraron su atención en los procesos de adaptación. Partende la premisa de la determinación biológica de los rasgos de lapersonalidad, refiriéndose buena parte de los estudios al tem-peramento, el cual por tener una mayor carga genética tiene unpoderoso efecto sobre el bienestar subjetivo.Según los supuestos teóricos de Eysenck, la personalidadpuede ser resumida en tres dimensiones fundamentales: extra-versión, neuroticismo y psicoticismo. Los individuos que tienenaltos puntajes en extraversión se caracterizan por ser socia-bles, asertivos, vivaces y propensos a la búsqueda de sensa-ciones; los que poseen altos niveles de neuroticismo, sonansiosos, deprimidos, emocionales y con baja autoestima;mientras los puntajes altos en psicoticismo evidencian agresivi-dad, conducta antisocial, egocentrismo y creatividad.

Será interesante evaluar cómo las estrategias cognitivaspueden influir sobre la personalidad y de esa forma alcanzarun mayor estado de bienestar. Lograr el refuerzo de las eva-luaciones positivas del entorno, permitiendo una participaciónactiva del sujeto, con una valoración más optimista, impactaríaen el estado de salud del individuo de manera positiva.La relación personalidad / bienestar subjetivo, no puede serexaminada abstrayendo rasgos aislados de la personalidad,necesariamente se debe analizar integralmente, como un todo.Este es un principio básico de la Teoría General de losSistemas que postula la falacia de interpretar subsistemas ais-lados, por carecer de relevancia su papel, fuera del sistema alque pertenece.

Por lo tanto, el bienestar no estaría determinado por la pos-esión de determinado rasgo, sino por el resultado de complejasrelaciones que se dan como un todo, interactuando un consi-derable número de variables.

Algunas de las variables microsociales que con más consisten-cia predicen el bienestar, según diversos estudios son:

- el status marital: las personas casadas o unidas reportanmayores niveles de felicidad que las solteras, divorciadas o viu-das cuando constituyen hogares funcionales. Algunos autoresreportaron diferencias significativas en los niveles de satisfac-ción con la vida entre individuos que fueron educadas en ho-gares con conflictos y los que crecieron en familias con rela-ciones adecuadas.- los éxitos académicos y la intimidad constituyen poderosospredictores de bienestar en estudiantes universitarios.- la participación social sobre todo en las personas jubiladas.- la satisfacción con el trabajo en los que se encuentran enedad laboral.- La pareja, la familia, los grupos de referencia y pertenenciaconstituyen poderosas fuentes de apoyo emocional, informati-vo y funcional para las personas (De Ridder y Schreus 1996)12

y su ausencia un factor de riego de insatisfacción y malestar.

A pesar de la fuerte impronta de la psicología positiva en elestudio de factores como la felicidad y el bienestar, que en oca-siones tiende a descomponer y atomizar el objeto buscando laasociación entre diversas variables, desnaturalizando el com-plejo sistema que implica el pensar y sentir del individuo, elestudio del bienestar subjetivo ha dado una nueva mirada cen-trada en las cualidades humanas positivas, ha destacado laimportancia de la subjetividad en la evaluación de la vida y laposibilidad de la promoción de determinados factores y rasgosde la personalidad que se asociarían a una vida mas plena ysaludable.

Recibido el 01/06/2013 y aceptado el 15/06/2013

Referencias1.Tom CR, Emmanuel S, Mark H, John MS, Mika K, Batty GD. Association between psychological distress and mortality: individual participant pooled analysis of 10 prospec-tive cohort studies. BMJ. 2012;345.2. Diener, E., Suh, M., Lucas, E. & Smith, H. Subjective well-being: Three decades of progress, Psychological Bulletin, 1999;125(2):276-302.3. Deci, E.L., & Ryan, R.M. (1985). Intrinsic motivation and selfdetermination in human behavior. New York: Plenum4. Deci, E.L., & Ryan, R.M. (1991). A motivational approach to self: Integration in personality. En R. Deinstbier (Ed.), Nebraska symposiumon motivation: Vol. 38. Perspectiveson motivation (237-288). Lincoln, NE: University of Nebraska Press.5. Ryff, C. D. (). Happiness Is everything, or is it? Explorations on the meaning of psychological well-being. Journal of Personality & Social Psychology1989;57(6):1069-1081.6. Diener, E; Diener, M; Diener, C. Factors predicting the subjective well-being of nations. Journal of Personality and Social Psychology, 1995;69(5): 851-864.7. Oishi, S. (2000). Goals as Cornerstones of subjective well-being: Linking individuals and cultures. En: Diener, E. y Suh, E. M., (Eds.), (2000) Culture and Subjective Well-being, pp 87 - 112, Cambridge, MA: MIT Press).8. Csikszentmihalyi, M. (1999). Fluir. Una psicología de la felicidad. Barcelona: Ed. Kairos, 7° ed. (Orig. 1990 )9. Tous, J.M (1989) : Modificación de conducta, personalidad y psicología clínica. Análisis y Modificación de Conducta, 15, 221-237.10. Tellegen, A., Lykken, D. T., Bouchard, T. et al. Personality similarity in twins reared apartand together. Journal of Personality and Social Psychology 1988;54:1031–9.11. Costa, P. T., McCrae, R. R. & Zonderman, A. B.Environmental and dispositional influences on well-beingLongitudinal follow-up of an American national sample. BritishJournal of Psychology 1987;78:299–306.12. De Ridder, D. y Schreus, K. Coping, social support and chronic disease: a research agenda. Psychology, Health and Medicine. 1996;1(1):71-82.

Tratamiento estándar mejor

Tratamiento nuevo mejor

-% 0% +% Diferencia mínima clínicamente importante

IC95% Diferencia de Riesgo Absoluto

→Superioridad estadís�ca

→Superioridad Clínica

←Equivalente→

→ No es inferior: equivalente o superior

Inferioridad estadística ←

Inferioridad clínica ← No es posible extraer ninguna conclusión: estudios con insuficiente poder como para detectar diferencias relevantes


Agustín Ciapponi *

Artículo Especial:Ensayos aleatorizados de no inferioridad y de equivalenciaNon inferiority and equivalence randomized trials

Importancia de los diseños de no inferioridad o de equivalencia

La mayoría de los ensayos tienen como objetivo determinar si unaintervención es superior a otra. Estos son los ensayos de superior-idad, que intentan rechazar la hipótesis nula de que ambas alterna-tivas son iguales. En cambio, los ensayos de equivalencia o de noinferioridad se emplean para demostrar que ante un mejor perfil decostos, seguridad, disponibilidad, facilidad de administración o deotras ventajas, un nuevo tratamiento tiene al menos igual eficaciaque el tratamiento estándar.

Que no se haya logrado constatar una diferencia estadísticamentesignificativa no implica que se haya demostrado la igualdad. Dichode otro modo, en un test de hipótesis, la hipótesis nula (H0)sostiene que no hay diferencias. Por lo tanto se la puede rechazarde forma concluyente si se detectan diferencias que tienen bajaprobabilidad de haber ocurrido por azar (estadísticamente significa-tivas; p<0,05), pero nunca se podrá decir que se ha demostradoque H0 sea cierta porque no pudieron documentarse estas diferen-cias, ya que la significancia estadística depende mucho del tamañomuestral. La falta de significancia estadística sólo demuestra queno hay datos suficientes como para hacer inferencias o bien que lasdiferencias halladas tienen una probabilidad de haber sido por azarmayor a nuestro umbral de aceptación (en general 5% o una posi-bilidad en 20). La incapacidad de demostrar la verdad de H0 a partir de resultadosno significativos crea un problema cuando lo que se persigue es,justamente, demostrar igualdad. La solución es pensar que losensayos se hacen para demostrar que hay diferencias clínicamenteimportantes, y no simplemente cualquier diferencia2.Se habla de la diferencia mínima clínicamente importante (DMCI),que es definida mediante criterios prácticos no relacionados con laestadística, sino con el efecto que tendrá esa diferencia en la saludde los pacientes. Ver figura 1.

Figura 1. Resultados de estudios según la diferencia mínima clíni-camente importante

Por ejemplo, si se asume que clínicamente no tendrá importanciaaumentar en medio centímetro el perímetro de la cintura (0,5 cm)ya que no se asociará a resultados clínicamente relevantes(aumento de la mortalidad o de la incidencia de alguna forma deenfermedad cardiovascular), pero a partir de un aumento de uncentímetro 1 cm, el cambio comienza a ser importante, se podríaconvenir que una DMCI es de 1 cm. Esto implica que diferenciasinferiores a 1 cm no serán consideradas importantes.

Los ensayos de equivalencia valoran si dos terapias son iguales yse basan en este margen de DMCI ("delta", Δ) que se fija a priori,durante el diseño de la investigación. Se considera que este es ellímite a partir del cual una diferencia tendrá importancia desde elpunto de vista práctico o clínico. El objetivo de este tipo de trabajoes demostrar que la diferencia entre la nueva terapia y la conven-cional estará completamente dentro de ese margen. Se calcularáun intervalo de confianza del 95% (IC95%) para la diferencia entreambos grupos y se demostrará la igualdad, siempre y cuando eseintervalo de confianza de la diferencia entre los tratamientos compara-dos esté totalmente incluido dentro del margen "delta", que suele sermuy pequeño. Ver figura 1.

Por esto mismo, los ensayos de equivalencia requieren mayortamaño muestral, pues a mayor tamaño muestral más estrechoserá el intervalo de confianza de cualquier diferencia que puedaobtenerse. Mientras que los ensayos de equivalencia intentan pro-bar que una nueva terapia obtiene un resultado similar al tratamien-to estándar, es decir, que el efecto del nuevo tratamiento está entre-Δ y +Δ; los de no inferioridad intentan probar que una nueva te-rapia no es peor que el tratamiento habitual, o que la diferenciaentre ambos sería muy pequeña e inferior a Δ. De este modo, lapregunta en los ensayos de no inferioridad no es simétrica dadoque una eventual superioridad del nuevo tratamiento para el resul-tado primario sería un beneficio adicional no contemplado en el di-seño. Por eso, un ensayo de no inferioridad, se suele valorar conpruebas de significación estadística a una cola.Algo distintos a los ensayos de equivalencia y a los de no inferioridadya mencionados, son los ensayos de bio-equivalencia, destinadosolamente a valorar si el principio activo de un medicamento genéricotiene las mismas características fármaco-dinámicas que el fármacoestándar de referencia. Algunos ensayos de no inferioridad han sidocriticados por ser meros estudios de un nuevo producto comercializ-able (medicamentos llamados "yo también"o "me too") que no ofre-cería ventajas sobre otros productos ya existentes en el mercado.Quienes sostienen una visión crítica sobre este tipo de investigación,lo hacen considerando que utilizan preguntas clínicamente irrele-vantes y por lo tanto son investigaciones sin sustento ético3. Sinembargo, esta visión no es compartida por otros autores4.

Una reciente revisión de ensayos de no inferioridad de 583 tratamientosfarmacológicos publicados entre 1989 y 2009 mostró una tendencia cre-ciente en la publicación de este tipo de investigación, con sólo un ensayopublicado antes de 1999 y más de 100 publicados anualmente a partirde 20075. Un tercio de ellos pertenecían al campo de las enfermedadesinfecciosas o la cardiología.

ResumenEn este artículo explica los conceptos básicos de los ensayos aleatorizados de no inferioridad y de equivalencia y presenta unaampliación y una puesta al día de la declaración CONSORT 2010 para el reporte de ensayos clínicos1.

AbstractThis article explains the basics of noninferiority and equivalence randomized trials and presents an extension and anupdate of the CONSORT statement (2010) for clinical trials reporting1.

Ciapponi A. Ensayos aleatorizados de no inferioridad y de equivalencia. Evid Act Pract Ambul. Jul-Sep 2013;16(3):92-94.

Palabras clave: ensayo clínico, bioequivalencia, no inferioridad. Key words: clinical trial, bioequivalence, non inferiority.


Calidad de reporte de los ensayos de no inferioridad o deequivalencia

Las primeras revisiones de la calidad de los ensayos que afir-man ser de equivalencia encontraron con frecuencia falenciasimportantes. Se argumentaba indebidamente equivalencia enel 67% de los 88 estudios publicados desde 1992 hasta 1996sobre la base de pruebas no estadísticamente significativas desuperioridad6. La mitad de los estudios declaró la equivalenciacomo un objetivo, pero sólo el 23% reportó que estos habíansido diseñados con un margen preestablecido de equivalencia. Revisiones más recientes han encontrado que la calidad de losinformes de ensayos de no inferioridad y/o de equivalenciasigue siendo pobre. Una revisión que abarca desde 1990 a2000 documentó que sólo alrededor de una quinta parte de losensayos de no inferioridad y de equivalencia había propor-cionado una justificación adecuada para el margen de no infe-rioridad

7. En otra revisión que incluyó los ensayos de no inferi-

oridad indexados en PubMed desde febrero de 2009, losautores constataron que casi todos de estudios publicadossobre ensayos de equivalencia de medicamentos (y/o de noinferioridad) habían especificado el margen de no inferioridad,pero sólo 24% explicaba cómo había sido calculado8,9.

Extensión de la declaración CONSORT 2010 para ensayosde no inferioridad o de equivalencia

La Declaración CONSORT (Consolidated Standards ofReporting Trials), que incluye una lista de cotejo y un diagrama

de flujo, es una guía desarrollada para ayudar a los autores amejorar el reporte de los resultados de los ensayos controladosaleatorizados (ECA)10. Se actualizó por última vez en 2010. Suenfoque principal es en los ECA individuales con dos gruposparalelos para evaluar la posible superioridad de un tratamien-to en comparación con otro. La Declaración CONSORT se ha extendido a otros diseños deensayos tales como los ensayos con aleatorización de con-glomerados (grupos o “conglomerados” de individuos) o losensayos de no-inferioridad y de equivalencia. Presentamos lista de cotejo actualizada para reportar ensayosde no inferioridad y de equivalencia, sobre la base de la versiónde 2010 de la Declaración CONSORT, que permite a los lec-tores a evaluar la fiabilidad de sus resultados y conclusiones.La lista de cotejo para ensayos de no inferioridad, actualizadaen consonancia con la Declaración CONSORT 2010, se pre-senta en la tabla 1. La misma se muestra en dos columnas. La primera comprende la declaración CONSORT 2010 y lasegunda, la extensión para ensayos de no inferioridad y deequivalencia, brindándose ejemplos como notas al pie de losítems considerados necesarios.

Abarca los siguientes aspectos principales: 1) la justificaciónpara la adopción de un diseño de no inferioridad, 2) cómo lashipótesis del estudio fueron incorporadas en el diseño, 3) laelección de los participantes, las intervenciones (especial-mente del tratamiento de referencia) y los resultados, 4) losmétodos estadísticos utilizados, incluyendo el cálculo deltamaño muestral, 5) cómo el diseño afecta la interpretación ylas conclusiones.

TítuloResumen§

Introducción Antecedentes** Objetivos††

Métodos Diseño del ensayo Participantes

Intervenciones

Resultados

Tamaño muestral‡‡

Aleatorización Generación de la secuencia Mecanismo de ocultación de la asignación Implementación

1a1b

2a2b

3a3b4a4b

5

6a

6b

7a

7b

8a8b9

10

Identificado como un ensayo aleatorizado en el títuloResumen estructurado del diseño, métodos, resultados y conclusiones del ensayo (para una orientación específica, véase CONSORT for abstracts)

Antecedentes científicos y justificaciónObjetivos específicos o hipótesis

Criterios de selección de los participantesProcedencia (centros e instituciones) en que se registraron los datosDescripción de las intervenciones para cada grupo con detalles suficientes como para permitir la replicación, incluidos cómo y cuándo se administraron realmenteEspecificación a priori de las variables de respuesta (o desenlace) principal(es) y secundarias incluidas y cómo y cuándo fueron evaluadasCualquier cambio en las variables de respuesta tras el inicio del ensayo, junto con los motivos de la(s) modificación(es)Cómo se determinó el tamaño muestral

Si corresponde, explicar cualquier análisis intermedio y las reglas de interrupción

Identificado como un ensayo aleatorizado de no inferioridad en el títuloSe deben reflejar además las hipótesis de no inferioridad, especificando el margen de no inferioridad para cada resultado de no inferioridad, considerando en la conclusión las hipótesis de no inferioridad y superioridad.Justificación para el diseño de no inferioridadHipótesis sobre no inferioridad, especificando el margen de no inferioridad y su justificación

Reportar si los participantes en el ensayo de no inferioridad son similares a los de cualquier ensayo(s) de eficacia del tratamiento de referenciaReportar si el tratamiento de referencia en el ensayo de no inferioridad es idéntico (o muy similar) que en cualquier ensayo(s) que estableció eficaciaEspecificar el resultado(s) de no inferioridad y si la hipótesis para el resultado(s) principal y secundario son de no inferioridad o superioridad; así como si los resultados del estudio de no inferioridad son idénticas (o muy similares) a los de cualquier ensayo(s) que estableció la eficacia del tratamiento de referencia. Si fue calculado usando un criterio de no inferioridad y de ser así, cuál fue el margen de no inferioridadA qué resultado(s) aplican y si están relacionados con una hipótesis de no inferioridad

Extensión para ensayos de no inferioridad Ítem N° Sección/tema Ítem de la lista de comprobación

Descripción del diseño del ensayo (por ejemplo, paralelo, factorial), incluida la razón de asignaciónCambios importantes en los métodos después de iniciar el ensayo (por ejemplo, criterios de selección) y su justificación

Método utilizado para generar la secuencia de asignación aleatoriaTipo de aleatorización; detalles de cualquier restricción (como bloques y tamaño de los bloques)Mecanismo utilizado para implementar la secuencia de asignación aleatoria (como contenedores numerados de modo secuencial), describiendo los pasos realizados para ocultar la secuencia hasta que se asignaron las intervenciones

Quién generó la secuencia de asignación aleatoria, quién seleccionó a los participantes y quién asignó los participantes a las intervenciones

Tabla 1: información que se debe incluir al informar un ensayo aleatorizado de no inferioridad o de equivalencia (extensión dela listade cotejo CONSORT 2010).


Recibido el 28/06/13 y aceptado el 19/07/13.Referencias1. Piaggio G, Elbourne DR, Pocock SJ, Evans SJ, Altman DG, Group C. Reporting of noninferiority and equivalence randomized trials: extension of the CONSORT 2010 statement. JAMA. Dec 262012;308(24):2594-2604.2. Mayo N. Randomised trials and other parallel comparisons of treatment. In: Bailar JC III HD, ed. Medical uses of statistics, 3ª ed. N. Jersey: John Wiley & Sons; 2009:51-90.3. Garattini S, Bertele V. Non-inferiority trials are unethical because they disregard patients' interests. Lancet. Dec 1 2007;370(9602):1875-1877.4. Nunn AJ, Meredith SK, Spigelman MK, Ginsberg AM, Gillespie SH. The ethics of non-inferiority trials. Lancet. Mar 15 2008;371(9616):895; author reply 896-897.5. Suda KJ, Hurley AM, McKibbin T, Motl Moroney SE. Publication of noninferiority clinical trials: changes over a 20-year interval. Pharmacotherapy. Sep 2011;31(9):833-839.6. Greene WL, Concato J, Feinstein AR. Claims of equivalence in medical research: are they supported by the evidence? Ann Intern Med. May 2 2000;132(9):715-722.7. Lange S, Freitag G. Choice of delta: requirements and reality--results of a systematic review. Biometrical journal. Biometrische Zeitschrift. Feb 2005;47(1):12-27; discussion 99-107.8. Wangge G, Klungel OH, Roes KC, de Boer A, Hoes AW, Knol MJ. Interpretation and inference in noninferiority randomized controlled trials in drug research. Clinical pharmacology and therapeutics.Sep 2010;88(3):420-423.9. Wangge G, Klungel OH, Roes KC, de Boer A, Hoes AW, Knol MJ. Room for improvement in conducting and reporting non-inferiority randomized controlled trials on drugs: a systematic review. PLoSOne. 2010;5(10):e13550.10. Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. Lancet. Apr 14 2001;357(9263):1191-1194.

Enmascaramiento

Métodos estadísticos

Resultados Flujo de participantes (fuertemente recomendado) Reclutamiento Datos basales Números analizados Resultados y estimación*** Análisis secundarios Daños (perjuicios)Discusión Limitaciones Generalización Interpretación†††

Otra información Registro Protocolo Financiación

11a

11b12a

12b13a

13b

14a14b1516

17a

17b18

19202122

232425

Para cada respuesta o resultado final principal y secundario, los resultados para cada grupo, el tamaño del efecto estimado y su precisión (como intervalo de confianza del 95%)

Interpretación consistente con los resultados, con balance de beneficios y daños, y considerando otras evidencias relevantes

Para el resultado (s) para los que existe una hipótesis de no inferioridad, recomiendan incluir una figura que muestre los intervalos de confianza y el margen de no inferioridad

Interpretar los resultados en relación con la hipótesis de no inferioridad. Si se concluye superioridad en el resultado(s) para el que se planteó la hipótesis de no inferioridad, brindar una justificación del cambio

Si se realizó, a quién se mantuvo cegado después de asignar las intervenciones (por ejemplo, participantes, cuidadores, evaluadores del resultado) y de qué modoSi es relevante, descripción de la similitud de las intervencionesDescripción de métodos estadísticos utilizados para comparar los grupos en cuanto a la variable de respuesta principal y las secundarias; y si fue utilizado un abordaje de una o dos colas del intervalo de confianzaMétodos de análisis adicionales como análisis de subgrupos y análisis ajustadosPara cada grupo, el número de participantes asignado aleatoriamente, que recibieron el tratamiento propuesto y que fueron incluidos en el análisis principalPara cada grupo, pérdidas y exclusiones después de la aleatorización, junto con los motivos

Fechas que definen los períodos de reclutamiento y de seguimientoCausa de la finalización o de la interrupción del ensayoUna tabla que muestre las características basales demográficas y clínicas para cada grupoPara cada grupo, número de participantes (denominador) incluidos en cada análisis y si el análisis se basó en los grupos inicialmente asignados

Para las respuestas dicotómicas, se recomienda la presentación de los tamaños del efecto tanto absoluto como relativoResultados de cualquier otro análisis realizado, incluido el análisis de subgrupos y los análisis ajustados, diferenciando entre los especificados a priori y los exploratoriosTodos los daños (perjuicios) o efectos no intencionados en cada grupo (para una orientación específica, véase CONSORT for harms)Limitaciones del estudio, abordando las fuentes de posibles sesgos, las de imprecisión y, si es pertinente, la multiplicidad de análisisPosibilidad de generalización (validez externa, aplicabilidad) de los hallazgos del ensayo

Número de registro y nombre del registro de ensayos.Dónde puede accederse al protocolo completo del ensayo, si está disponible.Fuentes de financiación y otras ayudas (como suministro de medicamentos) y papel de los financiadores.

§ Métodos-Objetivo: "…para determinar si la duloxetina no es inferior a (tan bueno como) pregabalina en el tratamiento del dolor asociado con la neuropatía diabética periférica. . . . se estableció noinferioridad si la mejoría en la media semanal de la puntuación de dolor diario con duloxetina no era peor que la mejoría media con pregabalina, dentro de la variabilidad estadística, por un margen de-0,8 unidades…” Resultados: "…el límite inferior del intervalo de confianza del 97,5% correspondía a una diferencia de medias -0,05, para establecer la no inferioridad…"Conclusiones: "…la duloxetina no fue inferior a la pregabalina para el tratamiento del dolor en pacientes con neuropatía diabética periférica con respuesta analgésica insuficiente a la gabapentina..."**"…las guías alemanas consideran al fluorouracilo como un adyuvante del tratamiento estándar para el cáncer rectal localmente avanzado. La capecitabina es un derivado de fluoropirimidina oral quefue tan eficaz como el fluorouracilo y el ácido folínico para el tratamiento adyuvante del cáncer de colon en estadio III. Tampoco fue inferior al fluorouracilo en combinación con oxaliplatino como tratamien-to de primera línea del cáncer colorrectal metastásico…;…ningún ensayo aleatorizado ha comparado capecitabina con fluorouracilo perioperatorio en la enfermedad localmente avanzada. Nuestraelección de un diseño de ensayo de no inferioridad se basa en la expectativa de que la no inferioridad de la capecitabina, administrada por vía oral en forma ambulatoria, sería suficiente para inclinarla relación riesgo-beneficio en su favor..."†† "…un análisis secuencial para la comparación de antiplaquetarios fue desarrollado y planificado para probar por primera vez la no inferioridad del uso combinado de aspirina más dipiridamol de li-beración prolongada en comparación con el clopidogrel. Si esta condición se cumpliera, entonces la superioridad de la aspirina más dipiridamol de liberación prolongada versus el clopidogrel podríaser evaluada en una segunda prueba de hipótesis nula convencional de ausencia de diferencia entre los dos tratamientos..."‡‡Ejemplo 1 (no inferioridad): "…con 1.715 accidentes cerebrovasculares recurrentes, tendríamos un poder estadístico de 82% para rechazar la hipótesis nula de inferioridad, suponiendo una reduc-ción del riesgo relativo del 6,5% con aspirina más dipiridamol de liberación prolongada en comparación con clopidogrel…"Ejemplo 2 (equivalencia). "…el margen de equivalencia (Δ) fue del 5% y el rango de -5% a 5% fue predefinido como aceptable de las tasas de terminación [de aborto médico] entre los dos tipos deproveedores. El margen se basa en diferencias clínica y estadísticamente importantes, así como en criterios éticos, de costos y de viabilidad. El tamaño de la muestra de 1.086 mujeres se estimócomo suficiente (con un IC95% y una potencia de 80%) para establecer la equivalencia. El cálculo del tamaño de la muestra permitió 10% de pérdidas durante el seguimiento…"§§ Para la variable principal de eficacia, la no inferioridad de lumiracoxib con indometacina podría afirmarse si el límite inferior del IC parar la diferencia en el cambio medio de la intensidad del dolor eval-uado en una escala Likert de 5 puntos fuera mayor que -0,5. Esta prueba de no inferioridad sólo se realizó para la variable principal de eficacia…"*** "…el RR no ajustado que compara la supervivencia global entre el grupo DGLC [disección de ganglio linfático centinela] independiente y el grupo ALND [disección de los ganglios linfáticos axilares]fue 0,79 (IC90%, 0,56 a 1,10), y no cruzó el límite especificado de 1,3. El RR ajustado fue de 0,87 (IC del 90% 0,62 a 1,23)…". Ver figura 1.††† "…la diferencia de riesgo de aborto completo fue de 1,24% (IC95% -0,53 a 3,02, y cae dentro del rango de equivalencia predefinido (-5% a 5%), lo que nos permite concluir que la provisión de abor-to con medicamentos hasta la novena semana de gestación por proveedores de nivel medio y los médicos fue de similar eficacia...".


Artículo especial: Obras maestras del arte universal y la medicina:Finnegans Wake de James Joyce (1882 -1941)

Descripción y análisis de la obra

Se trata de un relato de tipo onírico, que como tal, cumple conlas leyes que rigen la elaboración de los sueños (Freud): lógi-ca fantástica, disolución de las coordenadas temporo-espa-ciales y múltiples juegos metafóricos y metonímicos. Consisteen el relato de un sueño, el de toda la humanidad, que comien-za en una edad dorada en la que el gigante Finnegan (antiguabalada irlandesa) se cae de una escalera y muere al golpearsesu cabeza (muerte). Sus restos son velados (wake) por suesposa y conocidos, el gigante se transforma en la ciudad deDublin (el mito de Fionn Mac Cumhail) y su viuda deviene el ríoque la atraviesa (Liffey). Sigue luego una edad de broncedonde Finnegan es Humphrey Chimpden Earwicker (HCE),encargado de un pub, y su mujer es Anna Livia Plurabelle(ALP). La pareja posee dos mellizos varones y rivales (frati-cidio): Shem (escritor) y Shaun (cartero), y una hija (Issy). Lasidentidades de estos personajes sufren múltiples trasmuta-ciones a lo largo del relato (metonimia y metáfora). Algunos científicos sostienen que las producciones oníricasposeen un rol fisiológico consistente en recrear eventos ame-nazantes propios de la vida de vigilia, con el fin de mantenerentrenadas las respuestas adaptativas correspondientes a evi-tar dichos peligros: huida, ocultamiento, etc. Sería un mecanis-mo heredado de nuestros más remotos ancestros y merced alcual ellos fueron capaces de sobrevivir a la hostilidad delmundo prehistórico. Esto explicaría por qué las temáticas delos sueños son predominantemente situaciones de miedo oangustia, generadas por monstruos, animales (predadores) uotros seres humanos (luchas tribales). En consonancia conesta interpretación neurobiológica, los contenidos oníricos deFinnegans Wake se basan en las pesadillas más horrorosas de

la humanidad: el incesto, el filicidio, el parricidio, el fraticidio, latraición, el triunfo del mal y el amor trágico. Así por ejemplo,vemos que en este sueño, HCE se ve envuelto en una serie derumores de orden criminal e incestuoso. ALP le dicta a su hijoShem una carta en pos de exculpar/inculpar a su esposo, yluego se la entrega a Shaun, quien nunca la despacha(traición). Los mellizos, no sólo se disputan a su hermana(incesto y fraticidio), sino que además buscan desplazar a HCEdel pub (parricidio). HCE, una vez que se retiran los clientes,cierra el negocio. Luego aparecen alusiones a los cuatro evan-gelistas (religión), a la leyenda de Tristán e Isolda (amor trági-co), y al triunfo de Shaun (Caín) sobre Shem (Abel) (el triunfodel mal sobre el bien). Con el surgimiento de una nueva era(era de hierro) la familia Earwicker deviene la familia Porter. Enla madrugada, los esposos hacen el amor (sexo), pero se veninterrumpidos por el llanto (sufrimiento) de uno de sus hijosacongojado (angustia) a raíz de una pesadilla que involucra asu padre (filicidio). La madre se levanta a consolarlo tras lo cualregresa con su marido. El metafórico canto de un gallo (sexo)anuncia el despuntar del día. El sueño finaliza con un monólo-go de ALP, quien intenta despertar a HCE (wake), y ella, comorío que es, retorna al océano (el origen) para volver a comen-zar el relato en un ciclo sin fin. Se trata entonces de un relato(sueño) de carácter recurrente, ya que la frase que lo cierra secontinúa con la que lo inicia, en una clara alegoría al caráctercíclico de la historia de la humanidad (Giambattista Vico) consus sucesivas etapas (Ovidio). Concluimos entonces que laobra Finnegans Wake de James Joyce recrea en forma excep-cional los contenidos y la dinámica de las producciones oníri-cas humanas.


Carlos G. Musso*

Musso CG. Finnegans Wake de James Joyce (1882 -1941). Evid Act Pract Ambul. Jul-Sep 2013;16(3):95

Universal art masterpieces and medicine: Finnegans Wake by James Joyce (1882 -1941)

Referencias 1. Joyce J. Finnegans wake. New York. Penguin Books. 1976.2. Musso CG, Enz P. La empatía en la obra de James Joyce (parte I). Arte y Medicina.2012;6:69-70.3. Freud S. La interpretación de los sueños. Buenos Aires. Losada. 1997.4. Fromm E. El lenguaje olvidado. Barcelona. Paidós. 2012.5. Revonsuo A. The reinterpretation of dreams: An evolutionary hypothesis of the function of dreaming. Behavioral and Brain Sciences. 2000; 23:793-11216. Desseilles M, Thien T, Sterpenich V, Schwartz S. Cognitive and emotional processes during dreaming: A neuroimaging view. Consciousness and cognition. 2011; 20: 998-10087. Bute M. Passages from Finnegans Wake. 1966 (film)

*Servicio de Nefrología del Hospital Italiano de Buenos Aires [email protected]


Guía de Práctica ClínicaManejo a largo plazo de las conductas autolesivas

Resumido y traducido con autorización del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/CG133

Self-harm: longer-term management (NICE clinical guideline 133)

Introducción

Las autolesiones son los daños provocados por una personasobre su propio cuerpo (por ejemplo, cortes, pinchazos, que-maduras, etc.) y son conductas que se observan con frecuen-cia en la práctica psiquiátrica. Si bien un estudio realizado en17 países informó que el 2,7% de los adultos había presentadoautolesiones, su prevalencia podría estar subestimada debidoa que la mayoría de los estudios están basados en auto-reportes. La asociación entre este tipo de conductas y la presencia de untrastorno psiquiátrico es contundente. En este sentido, eltrastorno límite de la personalidad (TLP) es el que presenta lamayor frecuencia1 y se podría decir que constituye una de lascaracterísticas que lo distingue. Un paciente que se autolesione presenta un riesgo de suicidio50 a 100 veces mayor que el de la población general. Por lotanto, estar atentos a la presencia de este tipo de conductasautolesivas es un aspecto fundamental en la prevención delsuicidio.

Esta guía de práctica clínica resume las recomendaciones pu-blicadas por el National Institute for Health and ClinicalExcellence (NICE) referidas al manejo a largo plazo de aque-llos pacientes que se provocan lesiones. Constituye un comple-mento de la guía de NICE publicada previamente sobre eltratamiento de las autolesiones producidas a corto plazo (den-tro de las 48 horas).

Consideraciones generales

Los aspectos que deben tenerse en cuenta cuando se trabajacon personas que se provocan lesiones son:- Generar un vínculo terapéutico de confianza. Esto estimularáal paciente a exponer su problemática y sus emociones y lepermitirá al médico recabar datos relevantes de la historia clíni-ca y llevar a cabo una derivación específica y adecuada.Además, de este modo, se favorecerá el cumplimiento de lassugerencias de un tratamiento2. - Procurar no estigmatizar al paciente ni relativizar su motivo deconsulta. Es importante manifestar preocupación al respecto.- Evitar adoptar una actitud paternalista. Siempre que sea posi-ble, es preferible estimular la toma de decisiones por parte delpaciente y ayudarlo a que se involucre en el abordaje su dolen-cia.- Mantener la relación terapéutica continua en la medida de loposible, más allá de que se haya llevado a cabo una derivacióna un tratamiento específico. En caso contrario el pacientepuede interpretar esto como un abandono. - Asegurar una comunicación entre los miembros del equipotratante con respecto a la conducta autoagresiva.

La evaluación del especialista

Ante un paciente con conductas autolesivas y haciendo foco enlas particularidades de cada grupo etáreo, el psiquiatra trabajabásicamente sobre tres niveles diagnósticos:

- La presencia o no de un trastorno psiquiátrico y/u otrascomorbilidades clínico-neurológicas. - La personalidad del paciente (mecanismos de defensa, forta-lezas, estrategias de afrontamiento, etc.). - El contexto familiar, la situación laboral/ocupacional y

económica, los problemas psicosociales que requieran unaintervención específica (por ejemplo, tener hijos a cargo) y lapresencia de estresores vitales como duelos, nacimientos,mudanzas, enfermedad de allegados o jubilación.

Los factores que debe tenerse en cuenta cuando se evalúapacientes con autolesiones son:

- El método utilizado habitualmente y la frecuencia, tanto en elpasado como en el presente.- Los antecedentes de intentos de suicidio. Si bien en generales difícil discriminar entre una autolesión y un intento de sui-cidio, autores como Gunderson3 recomiendan no ignorar ni re-lativizar episodios de autoagresión en los pacientes contrastorno límite de la personalidad ya que un suicidio consuma-do puede ocurrir cuando existe un error de cálculo relacionadocon un rescate que se esperaba. - La presencia de sintomatología depresiva o de otro trastornopsiquiátrico. - El sostén familiar.- El cumplimiento (si lo hubiera) del tratamiento actual.- Los factores desencadenantes a nivel personal, familiar, la-boral, etc.- Los factores de riesgo y protectores sociales, psicológicos,farmacológicos y motivacionales que puedan incrementar oevitar un episodio autolesivo. - El riesgo inmediato y la necesidad de internación.

No existe evidencia para recomendar el uso de escalas deevaluación de riesgo suicida o de aquellas que predicen larepetición de un episodio autolesivo.

Recomendaciones para el cuidado del paciente

Los objetivos de un plan de cuidado para un paciente conepisodios de autolesiones son:

- Prevenir el aumento de la frecuencia y gravedad de las autolesiones.- Reducir o detener los daños provocados, tanto físicos comosociales (por ejemplo, internaciones repetidas que repercutenen la vida social y laboral). - Reducir el riesgo de suicidio.- Mejorar el funcionamiento social u ocupacional y la calidad devida del paciente y su familia con metas realistas y optimistasa largo plazo.

Es fundamental revisar estos objetivos junto con el paciente, sufamilia, el equipo interdisciplinario y toda persona consideradasignificativa a los fines del tratamiento, identificando los rolesque cada uno cumple y asignándoles responsabilidades.

Manejo del riesgo y del episodio autolesivo

Ante un paciente con el riesgo de autodaño o con episodioautolesivo es importante considerar las siguientes interven-ciones para prevenir la repetición del episodio y disminuir elriesgo suicida.

- Permitir que el paciente relate lo que le sucede, expresandoel terapeuta preocupación al respecto. - Preguntar si desea ayuda y qué tipo de ayuda desea recibir,ofreciéndole realizar un seguimiento. - Tratar de identificar los desencadenantes y discutir los aspec-


Comentario

de riesgo que tenga una sensibilidad y especificidad suficientepara predecir el paso al acto, por lo que debemos optimizar laúnica herramienta con la que contamos para prevenir el sui-cidio: la evaluación clínica. Al evaluar el potencial suicida, se deben valorar las motiva-ciones del paciente, la accesibilidad a cometer el acto, el esta-do de sus relaciones interpersonales y sus antecedentes.Desde una perspectiva psicodinámica hay que tener en cuentaque ante una eventual pérdida de algún apoyo, o en respuestaa no recibir cuidados suficientes, se puede incrementar el ries-go de una autolesión.Si bien el antecedente de episodios previos de autolesión sumagravedad al actual, no consideramos pertinente la separaciónentre un manejo a corto y otro a largo plazo, debido a que laurgencia queda constituida al producirse la autolesión.

Conclusiones del comentador

Las lesiones autoprovocadas pueden ser la puerta de entrada a untratamiento psiquiátrico. Su presencia es un indicador de gravedaddel paciente y no se las debe relativizar ni estigmatizar. La entre-vista es la herramienta principal tanto para el diagnóstico, comopara el desarrollo de un vínculo terapéutico, constituyendo un ver-dadero desafío el manejo de los pacientes con autolesiones. Poreso es importante tener presente que el tratamiento siempre debeser interdisciplinario y con una buena comunicación entre losmiembros del equipo tratante.

Las recomendaciones que brinda la guía NICE que hemosreproducido son respecto a un signo-síntoma común en lapráctica psiquiátrica: las autolesiones. Sin embargo, conside-ramos que esta guía ha dejado de lado el contexto en el quegeneralmente se producen este tipo de episodios: pacientescon trastorno límite de la personalidad (o todos los incluidos enel grupo B del trastorno de personalidad según el ManualEstadístico de Trastornos Mentales, en inglés DSM-IV y desdeahora TLP). Esto no quiere decir que en otros cuadros no sepuedan producir conductas de autoagresión, pero predominanen los pacientes con TLP y como afirman los autores de laguía: “…la personalidad límite parece estar caracterizada por elcomportamiento autoagresivo crónico, incluido el compor-tamiento altamente letal…”1. Por este motivo, considero impor-tante profundizar en ello. Lamentablemente, faltan aún indicioscerteros sobre qué conductas deben considerarse intentos sui-cidas reales y las estadísticas, tampoco son tranquilizadorasya que estas conductas tienen un alto índice de mortalidadsecundaria. Vale destacar que 10% de estos pacientes se sui-cidan, lo que representa un riesgo 50 veces mayor que el de lapoblación general4.Por esto, la evaluación del riesgo suicida en los pacientes conTLP es una de las tareas más importantes y de mayor respon-sabilidad dentro de la práctica psiquiátrica, lo que hace que seafundamental tener en cuenta los probables factores de riesgo yposeer una buena técnica de entrevista con el fin de obtener lainformación más completa posible y optimizar la exploracióndel paciente. Por otro lado, no existe ningún factor o combinación de factores

Hugo Pisa [ Servicio de Psiquiatria de Hospital Italiano de Buenos Aires. [email protected] ]

Pisa H. Manejo a largo plazo de las conductas autolesivas. Evid Act Pract Ambul. Jul-Sep 2013;16(3):96-97. Resumido, traducido y comentado de:National Institute for Health and Clinical Excellence. Self-harm: longer-term management (NICE clinical guideline 133). Disponible en:http://guidance.nice.org.uk/CG133.

Referencias1. Sansone R y col. Aproximaciones diagnósticas a la personalidad borderline y su relación con la conducta autolesiva. Int J Psychiatr Clin Pract (Ed. Esp) 2002; 1: 95-100.2. Hillard J y col. Suicide in a psychiatric emergency room population. Am J Psychiatry 1983; 140: 459-462.3. Gunderson J. Trastorno límite de la personalidad. Ed. ARS Médica. Barcelona. 2002.4. Klaus L y col. Borderline personality disorder. Lancet 2004; 364: 453-61.

tos relacionados con el cuidado. - Interpretar las razones que proporcionaron el alivio y susmotivos. - Evidenciar la imposibilidad de disponer del terapeuta en todomomento y trabajar sobre las alternativas posibles. - No considerar al tratamiento farmacológico como una inter-vención específica para reducir las autolesiones. - Identificar y tratar al trastorno psiquiátrico asociado a la con-ducta autoagresiva: alcoholismo, depresión, esquizofrenia,trastorno límite de la personalidad, trastorno bipolar.

Se debe recordar que la intervención terapéutica debe adap-tarse a las necesidades individuales y ser consistente con lasestrategias del tratamiento a largo plazo.

Contexto y dificultades

Los servicios encargados de la atención de los pacientes quese autolesionan pueden tener diferentes características. Unosproporcionan un tratamiento integral y ofrecen la capacitaciónprofesional pero otros solo se limitan a un servicio de urgen-cias. Entre los motivos de estas diferencias se destaca la falta

de recursos que se destinan para el tratamiento de este tipo depacientes, dado que en general los resultados obtenidos sonpobres y las recaídas, frecuentes. Esto es importante si setiene en cuenta que ante una atención inadecuada, aumenta laprobabilidad de que el paciente evite una consulta en el futuro,con el consiguiente aumento de su riesgo suicida.Esta guía tiene como objetivo brindar el conocimiento sobre elmanejo de estas situaciones y alertar sobre esta problemática.Además, procura evitar el estigma al que se ven sometidosestos pacientes, lo que dificulta su acceso a una evaluación ya tratamientos psicológicos y psiquiátricos adecuados. Si tenemos en cuenta que los episodios de autolesiones cons-tituyen un factor de riesgo suicida importante, es importante norelativizarlos.

Fuente de financiamiento: National Institute for Heatlth and ClinicalExcellence. Nota: las guías NICE son desarrolladas para su aplicación dentro delServicio Nacional de Salud (sigla en ingles NHS) en el Reino Unido. ElNICE no toma responsabilidad alguna por la traducción al español aquípublicada de la presente guía.


* Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. [email protected]

ResumenExisten diferentes niveles de intervención en cesación tabáquica, con tasas de efectividad crecientes a medida que se incrementa sucomplejidad; sin embargo, por su impacto potencial en la salud pública, el consejo breve para dejar de fumar constituye una he-rramienta fundamental. Debe ser breve, claro, focalizado en los beneficios, personalizado y repetido en los distintos encuentros conel paciente. La intervención breve, cuyo objetivo es favorecer la reflexión en el paciente acerca de la condición de fumador, puedeser implementada por todos los integrantes del equipo de salud a través de la implementación de la estrategia de las cinco “A”:averiguar acerca del consumo de tabaco, aconsejar dejar de fumar, apreciar la voluntad para dejar de fumar, asistir para dejar defumar (brindar tratamiento), y arreglar un seguimiento. En aquellas personas tabaquistas que aún no estén preparadas para dejar defumar (en etapas pre-contemplativa o contemplativa), la entrevista motivacional a través del sistema de las cinco “R” (relevancia, ries-gos, recompensas, resistencias y repetición) nos permitirá ayudar al paciente a avanzar en su etapa evolutiva de la adicción y supe-rar la ambivalencia. El paciente listo para dejar de fumar en el próximo mes comienza a transitar la etapa de preparación; de esteprimer encuentro con el médico, debería dejar el consultorio con al menos tres herramientas: la fecha de abandono o “día D”, lasestrategias psicosociales y la farmacoterapia. Pautar un seguimiento con el paciente durante toda la fase de acción es muy impor-tante, y en cada encuentro se debe evaluar si fumó, en qué situación; identificar las situaciones gatillo y aplicación de estrategias;monitorear los síntomas de abstinencia; evaluar el apoyo social y el control ambiental; detectar y neutralizar los pensamientos nega-tivos o que justifiquen fumar; controlar la adherencia a la medicación y el peso; repasar la información clave y acordar el próximoencuentro. La recaída es parte del proceso de cesación tabáquica. Es necesario comunicarlo a los pacientes para que no sea vividacomo una frustración, sino como un acercamiento al cese definitivo.

AbstractThere are different levels of intervention in tobacco withdrawal, with increasing success rates as their complexityincreases. However, for its potential impact on public health, brief advice to quit is an essential tool. It should be short,clear, focused on the benefits, personalized and repeated during different patient encounters. Brief interventions,which aims to promote reflection on the patient about smoking status, can be implemented by all health team mem-bers through the implementation of the strategy of the five "A": find out about smoking patterns, advise to quit, assesswillingness to quit, assist quitting (provide treatment), and arrange follow-up. In those smokers who are not yet readyto quit (pre-contemplative stage or contemplative), motivational interviewing through the system of the five "R" (rele-vance, risks, rewards, resistances and repetition) will allow us to help the patient to advance its developmental stageof addiction and overcome ambivalence. The patient ready to quit in the next month start to cross the preparationstage. During this first meeting with the doctor, the patient should leave the office with at least three tools: the date ofwithdrawal or "D-Day", psychosocial strategies and pharmacotherapy. To schedule a follow up with the patientthroughout the action phase is very important, and each meeting should be an opportunity to assess whether he orshe smoked, in what situation, identify trigger situations and implementing coping strategies; monitor withdrawal symp-toms, assessing social support and environmental control, detect and neutralize negative thoughts or those that justi-fy smoking, controlling medication adherence and weight, review key information and arrange the next meeting.Relapse is part of the smoking cessation process. It is necessary to inform patients about this, to avoid them to expe-rience it as a frustration, but as an approach to definitive quitting.

Bakalar K. Tabaquismo (segunda entrega). Evid Act Pract Ambul. Jul-Sep 2013;16(3):98-105.

ActualizaciónTabaquismo (Segunda entrega)

Karina Bakalar

Tobacco smoking

Niveles de intervención en cesación tabáquicaExiste una amplia gama de intervenciones efectivas para lacesación tabáquica. En la figura 2, se presentan las tasas decesación anual con cada intervención en una estructura pirami-dal que permite observar que, a medida que se asciende en lapirámide, las intervenciones son más efectivas pero tienen

menos alcance poblacional, debido la menor proporción de per-sonas fumadoras que pueden acceder a estas. Las líneas deayuda telefónica constituyen una excepción, ya que tienen altaeficacia y efectividad con un alto alcance poblacional, y poreste motivo se están convirtiendo en una de las estrategiascentrales de la cesación en múltiples países del mundo.

Figura 2. Efectividad de las diferentes intervenciones para la cesación tabáquica.

Niveles de Internación en fumadores (Efectividad)

Int Intensivas

Int Breves (6-10%)

Consejo Breve (2-3%)

Materieles autoayuda (1-2%)

Cesación espontáea (5-7%)

Telefónicas(15-25%)

Con un gran alacance poblacional

Grup. o Ind.(30-35%)

¿Fuma usted?

No Si

No

No ˂6m ˃6m

No Si

Si

Si

¿Piensa dejarlo en los próximos 6 meses o lo ha intentado durante ≥24hs en el último año?

¿Piensa dejar de fumar en el mes próximo?

Precontemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento No-fumador

¿Cuándo dejó de fumar?

¿Ha fumado alguna vez?


Consejo breveDada la gran cantidad de fumadores que visitan al médico y alresto del personal de salud cada año, el potencial impacto enla salud pública del consejo universal para dejar de fumar esmuy significativo a pesar de su reducida eficacia. Debe serfirme y claro:“lo mejor que puede hacer usted por su salud esdejar de fumar”. Breve, no debe ser un sermón acerca de losdaños del tabaquismo, sino focalizado en los beneficios, per-sonalizado y repetido en los distintos encuentros.

Intervención breveEs una intervención de corta duración, práctica, sencilla ypuede ser implementada por todos los integrantes del equipode salud. Es útil para todos las personas tabaquistas, estén ono preparadas para dejar de fumar. Es el elemento clave encesación tabáquica; denominada breve por la cantidad deltiempo de contacto con el paciente que implica, y para diferen-ciarla del simple consejo de dejar de fumar. El objetivo primordial de la intervención breve es favorecer lareflexión en el paciente acerca de su condición de fumador.Consiste en un mínimo de cuatro consultas, y su duración totalno debe ser mayor de 30 minutos; en general, se consideraapropiado un promedio de cinco a diez minutos por cada entre-vista. En aquellos pacientes que no están preparados paradejar de fumar, la intervención breve ayudará a moverlos haciaetapas de cambio más avanzadas, y a aumentar así el númerode intentos de cesación. En aquellos que sí están preparados,la intervención aportará herramientas adecuadas para quepuedan lograr una mayor tasa de éxito.

Intervención intensivaEs la de mayor eficacia en cesación tabáquica y la que poseela mejor relación de costo-efectividad, dado que existe eviden-cia de que a mayor intensidad de la intervención, mayor tasa decesación. Consiste en una serie de entrevistas presencialesindividuales o grupales, con un elevado tiempo de contacto yefectuadas por profesionales especialmente entrenados encesación tabáquica.

Manejo del paciente tabaquista

Intervención breveLa guía de práctica clínica elaborada por el Departamento deSalud y Servicios Sociales de los Estados Unidos recomiendaadoptar un enfoque de cinco pasos para la aplicación de inter-venciones breves, conocido como las cinco “A”: (1) “Averiguar” acerca del consumo de tabaco. Todos lospacientes que acceden al sistema de salud deberían ser inte-rrogados acerca de si fuman o no, y su estatus tabáquicoquedar registrado en la historia clínica.(2) “Aconsejar” dejar de fumar. El equipo de salud deberíabrindar consejo antitabáquico a toda la población, y aconsejarsu cesación a las personas tabaquistas.(3) “Apreciar” la voluntad para dejar de fumar. Para saber si elpaciente está listo para dejar de fumar, y de acuerdo al mode-lo transteórico de Prochaska, debemos conocer en qué etapaevolutiva de la adicción se encuentra efectuando tres pregun-tas (ver figura 3):

a) ¿Usted fuma? b) ¿Piensa dejar de hacerlo en los próximos seis meses? o ¿Ha estado sin fumar al menos 24hs en elúltimo año?c) ¿Piensa dejar de fumar en el próximo mes?

(4) “Asistir” para dejar de fumar.(5) “Arreglar” un seguimiento

Figura 3. Evaluación de las etapas de cambio.

Los primeros tres pasos (averiguar, aconsejar y apreciar la vo-luntad del paciente para dejar de fumar) deberían aplicarse atodas las personas que acceden al sistema de salud. Luego seadecuarán los pasos siguientes de acuerdo a la etapa de cam-bio en que se encuentre el paciente tabaquista (ver figura 4).

Es importante tener en cuenta que aquellos que se encuentrenen la etapa pre-contemplativa o contemplativa, y por lo tanto noestén listos para dejar de fumar, deberían recibir una interven-ción motivacional antes de intentar comenzar un tratamiento decesación debido a que, de lo contrario, tienen altas probabili-dades de fracasar. Con estos pacientes también es importantearreglar un seguimiento luego de la intervención motivacional. En aquellos pacientes que sí se encuentren preparados sedebe continuar con los dos puntos restantes de la intervenciónbreve: asistir y arreglar un seguimiento. Asistir implica brindartratamiento. La importancia del seguimiento a corto plazoreside en que el 80% de los pacientes que recae lo hacedurante el primer mes.

Figura 4. Resumen de las intervenciones breves. Estrategia delas 5 “A”.

1-“Averiguar” acerca del consumo de tabaco

2-“Aconsejar” no fumar

Fumadores no preparadospara dejar de fumar

Fumadores preparadospara dejar de fumar

3- “Apreciar” la voluntad para dejar de fumar: evaluar de la etapa de cambio

4- Intervención motivacionaladecuada

5- “Arreglar” un seguimiento 5- “Arreglar” un seguimiento

4- “Asistirlo” con tratamientopsico-social y farmacológico


Pacientes no preparados para dejar de fumar: entrevistamotivacionalLos pacientes que se encuentren en etapa pre-contemplativa ocontemplativa pueden beneficiarse de la entrevista motiva-cional. Una opción es utilizar el sistema de las cinco “R”, quepropone organizar el trabajo en cinco ejes con el objeto de queel paciente identifique elementos que le sirvan para tomar ladecisión de abandonar el tabaco. Este sistema incluye consi-derar: 1) la relevancia (es decir, la importancia que tiene paraél dejar de fumar); 2) los riesgos del consumo; 3) las recompen-sas o posibles beneficios que obtendrá al dejar de fumar y 4)las resistencias o barreras que le impiden dejar de hacerlo(abstinencia, miedo al fracaso, ganancia de peso, depresión,etc.). La última R corresponde a repetición y se refiere a que elmédico deberá utilizar la intervención motivacional en cadaconsulta que el paciente realice y deberá explicarle quemuchos pacientes necesitan varios intentos antes de lograr eléxito.

La forma de abordar estos puntos en la entrevista motivacionales a través de estrategias específicas como las que sedescriben a continuación:

- Preguntas abiertas (aquellas que no tienen como respuestaun sí o un no). P. ej. ¿Qué le preocupa de fumar en relacióncon su salud? ¿Qué razones podría tener para dejar de fumar?¿Y para continuar fumando? ¿Cómo fue que comenzó afumar? ¿Cómo se ve ahora en relación al tabaco? ¿Cuáles sonlos aspectos que le gustan de fumar? ¿Cómo se imagina sinfumar? ¿Qué beneficios cree que obtendría? ¿Qué cosas ledarían miedo para encarar un tratamiento? ¿Qué ocurriódurante intentos anteriores? ¿Cuál es su temor si deja defumar? ¿Por qué recayó?- Reestructuración positiva. Significa destacar los aspectospositivos del paciente. P. ej. “Qué bueno que vino, se nota quese está ocupando de su salud”.- Escucha reflexiva. Se refiere a que el médico pueda escucharal paciente y juntos puedan reflexionar sobre lo dicho. Por ej: Siel paciente tiene hijos y está avergonzado porque lo ven fumar,el médico puede ampliar el concepto y reflexionar en formaconjunta sobre la fuerza del ejemplo con la acción: “Los hijosde fumadores tienen más posibilidades de ser fumadores en unfuturo; la mejor forma de evitar esto es que vean a sus padressin fumar”.- Favorecer las frases de automotivación. Se trata de que elpaciente despegue de la ambivalencia y avance hacia unadecisión. Es aconsejable que sea el propio paciente quien expreselos argumentos para cambiar. Para esto es muy útil trabajar sobreel balance decisional, haciéndole escribir al paciente en una hojalos “pros y contras” de fumar y de no hacerlo.

Al final de la consulta se puede hacer una síntesis de los pun-tos relevantes. Se sugiere evitar la confrontación, que elpaciente se coloque en un rol pasivo y el médico en experto, yla culpabilización al paciente por no hacer el tratamiento.También es importante focalizar en los beneficios, y no en los daños.A veces, cuando los pacientes se encuentran muy resistentes,un recurso que podemos utilizar es relacionar el síntoma que lotrae a la consulta con el tabaquismo (p. ej. “la gastritis se vefavorecida por el tabaquismo, lo mejor que podría hacer paraesto es dejar de fumar”), o ponerlo en perspectiva con lo quetiene mayor impacto en su salud (p. ej. “Si bien usted viene porel chequeo y eso es importante, lo más importante para susalud es que deje de fumar”). La tarea del médico cuando el paciente aún no está listo paradejar de fumar es ayudarlo a avanzar en su etapa evolutiva dela adicción, orientarlo para que encuentre en primera instancia

la motivación para hacer el tratamiento y para que reconozcacuáles son las barreras que le impiden seguir adelante.Especialmente en la etapa contemplativa, en la que hay muchaambivalencia y coexisten sentimientos contradictorios conrespecto a los deseos de fumar y la intención de dejar de ha-cerlo, el médico debe orientar al paciente en la forma de traba-jar para superar esa dualidad.

Paciente preparado para dejar de fumar: tratamiento decesaciónEl paciente preparado para dejar de fumar responde positiva-mente a las tres preguntas enunciadas para evaluar la etapa decambio; está listo para dejar de fumar en el próximo mes.Empieza a transitar la etapa de preparación con el primerencuentro con el profesional, y la finaliza cuando entra en lafase de acción, es decir, el día “D”.Los pasos a seguir son los siguientes:

1) Diagnóstico de situación: a través del interrogatorio2) Primeras intervenciones: registro de cigarrillos y motivación3) Estrategias psicosociales: situaciones gatillo y estrategias4) Día D5) Información clave para el éxito6) Farmacoterapia7) Plan de seguimiento

Diagnóstico de situaciónExisten varios puntos importantes a tener en cuenta al cons-truir la historia clínica tabáquica. Si bien existen cuestionariosespecíficos que suelen ser empleados por los especialistas, laevaluación de los niveles de dependencia física por el médicode atención primaria se puede efectuar a través de preguntascomo ¿Cuántos cigarrillos fuma por día? ¿Cuánto tiempo pasaentre que se levanta y fuma el primer cigarrillo? Se debe indagar sobre intentos previos y causas de recaídas,coadicciones (p. ej. consumo de alcohol), comorbilidadespsiquiátricas y otras enfermedades o antecedentes que puedenconstituir contraindicaciones del tratamiento farmacológico.Es necesario explorar acerca temores y creencias, además deexplicar la naturaleza adictiva de la nicotina y la necesidad deestablecer un día “D” e informar al paciente acerca de lostratamientos efectivos disponibles. También hay que trabajarsobre la confianza del fumador en su capacidad para lograr lacesación, ofrecerle ayuda explícitamente y explicarle en quéconsiste el tratamiento.

Primeras intervenciones El registro de cigarrillos ayuda a identificar las situaciones demayor riesgo de recaída y contribuye a desarticular la automa-tización del acto de fumar. Se le puede decir al paciente queanote durante una semana la cantidad de cigarrillos que fumapor día, o que elija un día y tome nota de cada cigarrillo y a quésituación lo relaciona.Se puede indicar al paciente que confeccione un listado demotivos para dejar de fumar durante el período de preparación,e ir reforzando la motivación durante todo el período de acción.Se sugiere a los pacientes tener el listado a mano, en lugaresvisibles (p. ej. en la heladera, carteras, etc), ya que durante laabstinencia es muy útil repasarlo en los momentos difíciles. Esmás efectivo trabajar la motivación desde los beneficios quedesde los daños; con el tiempo se puede ir perdiendo el miedoa los efectos nocivos del tabaco, en cambio los beneficios de laabstinencia siempre estarán vigentes. En los pacientes queaún presentan cierto grado de ambivalencia, la tarea de escribirsus motivos personales para dejar de fumar y para seguirfumando favorece el desplazamiento desde la fase contempla-tiva hacia la de preparación.

Al levantarse

Luego de las comidasCafé , alcohol

Ansiedad

Eventos sociales

Esperas

Cambiar de rutina: primero bañarse, luego desayunar en otro lugar de la casa, puede cambiar de infusión, etc.Levantarse de la mesa, lavar los platos, escuchar música, leer.Cambiar el café por otra infusión si le da ganas de fumar al tomar café. En el caso de que sea el mate que le dé ganas, se cambia este por té. Conviene no tomar alcohol porque actúa como desinhibidor, disminuyendo la fuerza de voluntad, y además se asocia fuertemente al cigarrillo.Cambiar el foco, salir físicamente de la escena que provoca ansiedad, dar una vuelta a la manzana, hacer ejercicio, efectuar respiraciones profundas.Evitarlos preferentemente durante el período de abstinencia física, o salir de escena frente a una situación que se asocie con ganas de fumar.Tomar agua, chupetines, escuchar música.

EstrategiasSituaciones gatillo


Estrategias psicosocialesEl entrenamiento en el desarrollo de estrategias psicosocialeses un punto central de las fases de preparación y acción, ycuenta con buen respaldo científico. Definiremos como gatillo atoda situación que dispare ganas irresistibles de fumar; y comoestrategia, a la solución anticipada que permita transitar esemomento de ganas de fumar de la manera más favorable posi-ble. Se debe estimular al paciente a identificar las situacionesque le dan ganas de fumar, y ayudarlo a planificar accionesconcretas capaces de neutralizar estos pensamientos en cadauna de ellas (ver cuadro 4). Se recomienda trabajar en eldesarrollo de estrategias antes del día D, para evitar la impro-visación y aumentar las posibilidades de éxito. No hay estrate-gias universales; a modo de ejemplo, se puede sugerir lavarselos dientes con frecuencia, comer chicles, llevarse palitos a laboca, darse baños de inmersión, comer semillas de girasol o dezapallo asadas, y en especial practicar actividad física, que per-mitirá evitar el aumento excesivo de peso durante el tratamien-to de cesación.

Cuadro 4. Ejemplos de situaciones gatillo y las estrategiasplanificadas para cada una de ellas.

Día DEstá descripto que fijar una fecha para dejar de fumar es cua-tro veces más efectivo que no hacerlo. El pico de motivación seconsigue a las dos semanas en que se pauta una fecha, poreso se sugiere fijarla alrededor de ese momento. No debe ubi-carse más allá del mes, ya que se corre el riesgo de quedecaiga la motivación, ni tampoco muy cerca, ya que tal vez elpaciente no logre prepararse adecuadamente.Si el paciente lo prefiere puede disminuir progresivamente lacantidad de cigarrillos diarios consumidos hasta el día D perosolo siempre y cuando exista una fecha clara de cesación; noes aconsejable que sea una idea que proponga el médico, yaque el foco de trabajo hasta la fecha de abandono debe estarcentrado en elaborar el plan y reforzar la motivación.Cada paciente puede despedirse del cigarrillo como lo desee.Es conveniente que avise a sus familiares y entorno cercanoque está intentando dejar de fumar, y que va a necesitar ayuda;esto refuerza el compromiso. Puede pedir que le tenganpaciencia cuando se ponga irritable, que no le conviden ciga-rrillos o no fumen delante de él si es que lo hacen. También es útil planificar la agenda de actividades para que noqueden tiempos libres.

Información clave para el éxitoAlgunos consejos claves para lograr la cesación son: no fumarni una sola “pitada”, recordar que la urgencia (“craving”) porfumar cede al cabo de 2 o 3 minutos y se sobrelleva mejor si seaplican las estrategias planificadas con anticipación, no

guardar cigarrillos, evitar el consumo de café y de alcohol, avi-sar al entorno que se está intentando dejar de fumar, evitar elcontacto con fumadores los primeros días de abstinencia, evi-tar pensamientos negativos como “no voy a volver a fumarnunca más en la vida” y reemplazarlos por la premisa “sólo porhoy”, tener en cuenta que el período de abstinencia tiene final, yque la mayoría de los síntomas desaparece a las cuatro semanasdel día D.

FarmacoterapiaLa adicción nicotínica tiene tres componentes. Uno es ladependencia física, debida a la neuroadaptación por la admi-nistración repetida de esta sustancia. Otro es la dependenciapsicológica, relacionada al lugar que ocupa el cigarrillo paracada persona desde la esfera afectiva; y la tercera es la socialy conductual, caracterizada por el hábito mecánico y la incor-poración del cigarrillo como respuesta automática a determi-nadas situaciones. Para el tratamiento de la dependencia psicológica, social y con-ductual se utilizan las técnicas motivacionales y cognitivocon-ductuales descriptas. Para la dependencia física exclusiva-mente, se utiliza la farmacoterapia, cuyo único fin es disminuirlos síntomas de abstinencia, sin reemplazar de ningún modo lavoluntad del paciente y su decisión de querer dejar de fumar. Está demostrado que el adecuado uso de fármacos duplica otriplica la tasa de cesación al año del día D, y que la mayor pro-porción de recaídas ocurren a causa de los síntomas de absti-nencia durante el primer mes. Por estos motivos, hoy es casiindiscutible la indicación de fármacos en el tratamiento paradejar de fumar en casi todos los pacientes, excepto en mujeresembarazadas y en período de lactancia, en fumadores demenos de 10 cigarrillos por día y en adolescentes.Al momento de seleccionar la medicación o combinación demedicamentos para un determinado paciente, deberán tenerseen cuenta sus contraindicaciones e interacciones medicamen-tosas, los costos, la experiencia del paciente en intentos pre-vios, intensidad de su dependencia de la nicotina y si tienecomorbilidades psiquiátricas. Los fármacos recomendados como primera línea son el bupro-pion, la terapia de reemplazo de la nicotina y la vareniclina. Hayevidencia de que la clonidina y la nortriptilina también son efec-tivas, pero su uso es de segunda línea por los efectos adver-sos a los que se asocian.

BupropionMecanismo de acción. El bupropion es un antidepresivo; sibien no se conoce con certeza su mecanismo de acción, secree que inhibiría la recaptación de dopamina, noradrenalina yserotonina en el SNC. De esta manera, se incrementaría laconcentración de dopamina en el espacio sináptico, con efec-tos placenteros similares a los que ocurren al inhalar la nicoti-na del humo del tabaco, a la vez que se produciría una dismi-nución en la intensidad de los síntomas de abstinencia.

Modo de uso habitual. Ver cuadro 5. La dosis de 300mg/díase reserva sólo para situaciones especiales, como depresiónactiva, alta dependencia física o intención de retrasar elaumento de peso post cesación. Si se toman dos comprimidosdiarios, debe haber al menos ocho horas de diferencia entreambos para disminuir el riesgo de convulsiones, pero tampocodebe demorarse más tiempo para reducir la posibilidad deinsomnio. Un horario práctico para indicar es el primer com-primido a las 8 AM y el segundo a las 4 PM. La duración total del tratamiento es de 7 a 14 semanas.

Interacciones farmacológicas. Por su metabolismo hepático,


a través de enzimas del citocromo P-450, este fármaco tienemúltiples interacciones que se pueden clasificar en cuatro tiposprincipales: 1) Aumento de los niveles o efectos del bupropion. Serecomienda no usar bupropion en forma concomitante conmiconazol o inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Encaso de que el paciente reciba clopidogrel, ticlopidina, valproa-to, desipramina, doxorubicina, paroxetina y sertralina, serecomienda usarlo con precaución, en dosis bajas, y si es posi-ble bajar la dosis del otro medicamento o suspenderlo transito-riamente.

2) Disminución de los niveles de bupropion. Carbamazepina,nevirapina, ritonavir, fenobarbital, fenitoína, primidona yrifampicina, disminuyen su efecto. Se recomienda tratar de evi-tar el uso de bupropion si no puede suspenderse el otromedicamento, teniendo en cuenta que no es recomendableaumentar su dosis porque aumentaría el riesgo de intoxicación.

3) Aumento de los niveles o efectos de los otros medicamen-tos. Bupropion puede aumentar el efecto de atomoxetina ytetrabenazina (drogas usadas en el tratamiento de síndromesde déficit de atención con hiperactividad), nebivolol, antidepre-sivos triciclicos y tioridazina (agente antipsicótico), por lo queno se recomienda su uso concomitante. Asimismo, se puedepotenciar su acción dopaminérgica si se usa en conjunto conL-Dopa, amantadina o con inhibidores de la monoaminooxi-dasa-B como selegilina o linezolid; se recomienda en estoscasos evitar el uso de bupropion o usarlo con precaución endosis bajas.

4) Otras interacciones: el bupropion puede disminuir el umbral

convulsivo, al igual que otros medicamentos como la teofilina,los corticoides sistémicos, los hipoglucemiantes, etc. por lo queno se recomienda su uso concomitante. No deben usarse enforma simultánea con tamoxifeno porque disminuye sus efec-tos terapéuticos.

Precauciones. Se debe recomendar al paciente no conducirvehículos o maquinaria peligrosa y evitar el consumo de alcohol.

Recomendaciones para el manejo de los problemas másfrecuentes. Hasta el 40% de los pacientes presentan insom-nio. Si se prescribieron dos comprimidos, verificar que lasegunda toma sea a las 8 horas de la primera, y no mucho mástarde e iniciar medidas no farmacológicas como ejercicioaeróbico y disminución del consumo de cafeína. Si el problemaes intenso y persistente puede requerir la disminución de dosisa un comprimido diario o la suspensión del tratamiento.

La sequedad bucal (10 a 20%) amerita la recomendación de abun-dante hidratación, caramelos ácidos y la disminución de la dosis aun comprimido diario si se estuvieran consumiendo dos.Suelen presentarse erupciones cutáneas (1 a 5%) a partir de lasegunda semana de uso, de tipo urticarianas. Si la reacción esleve, puede intentarse un tratamiento con antialérgicos durante24 a 72hs ya que la causa puede no ser el bupropion. Si es per-sistente, debe suspenderse su uso por la posibilidad de reac-ciones adversas cutáneas graves. Otros síntomas que se presentan con frecuencia (mareos, vér-tigo, cefaleas, trastornos de la acomodación visual, palpita-ciones y sensación de agitación motriz) pueden manejarse conmedidas no farmacológicas o disminución de la dosis a uncomprimido diario, aunque su persistencia puede requerir lasuspensión del fármaco.

Terapias de reemplazo o

sustitución nicotínica

Chicle de nicotina,

Pastilla de

nicotina

Parche de nicotina

Espray de nicotina

Inhalador bucal

de nicotina

Pueden combinarse con otras TRN.

Útiles principalmente en tratamiento combinado, como rescate.

Aplicación diaria, duración 24 horas. Pocos efectos adversos, sencillo para el paciente.

Dosis flexible. Rápida absorción y acción.Como monoterapia, especialmente útil en pacientes con dependencia severa.Dosis flexible. Rápida absorción y acción.

Dispepsia, hipo, pirosis.

Irritación local. Lenta liberación de nicotina. Su uso nocturno puede producir alteraciones del sueño.

Irritación nasal y ocular (transitorias). De las TRN, la presentación más asociada a dependencia. Alto costo.

Irritación bucal y respiratoria (transitorias)

Problemas dentales o de mandíbulas.

Dermatosis extensas.

Rinitis alérgicas graves.Hiperreactividad bronquial.

Se inician a partir de la fecha de abandono, no antes.

Unidades de 2 mg o 4 mg (para fumadores de más de 25 cig/día o que fuman el primero antes de los 30 minutos de levantarse)Dosis habitual: 1 unidad por hora (a demanda en tratamiento combinado, máximo 24 unidades por día)Unidades de 7, 14 y 21 mg de nicotina (10, 20 y 30 cm2

respectivamente)Esquema habitual:4 semanas de 30 cm2

2 semanas de 20 cm2

2 semanas de 10 cm2

Iniciar con una aplicación en cada fosa nasal por hora (equivale a 1mg) y ajustar según necesidad (dosis máxima: 5 aplicaciones/hora o 40mg/día)

Cartucho 4mg para inhalaciones frecuentes durante 20 minutos. Dosis habitual: 6 a 16 cartuchos por día.

Deben utilizarse con prudencia en pacientes coronarios luego del episodio agudo. Pueden iniciarse cuando el paciente esté compensado.Embarazo y lactancia.

Fármaco Dosis Ventajas Efectos adversos Contraindicaciones

Cuadro 5. Fármacos utilizados para la cesación del tabaquismo.


Terapia de reemplazo de la nicotina (TRN)Mecanismo de acción. Los sustitutos nicotínicos proveennicotina al cerebro en picos plasmáticos más bajos que porinhalación de humo del tabaco, y de esta manera aminoran lossíntomas de abstinencia. No se recomienda su uso antes dedejar de fumar sino a partir de la fecha de abandono. Ademásde no ser efectivo, su uso precesación incrementa los costos,lo que disminuye significativamente su costoesfectividad.

Contraindicaciones. Embarazo y lactancia (la nicotina es unagente de riesgo clase D de la FDA) e hipersensibilidad a laNicotina o a algún componente del producto. Deben ser utiliza-dos con mucha precaución en pacientes con infarto de miocar-dio reciente (últimas dos semanas), arritmias severas o anginade pecho inestable.

Interacciones farmacológicas. Puede aumentar los efectosde bloqueo aurículoventricular e incremento de la frecuenciacardíaca provocados por la adenosina (antiarrítmico utilizadopor vía endovenosa en urgencias).

Parches de nicotinaModo de uso habitual. El parche se debe adherir sobre la piel,en algún sitio de la cintura hacia arriba, desprovisto de vello,como los brazos, hombros y tórax (se deben evitar las mamasy las zonas de pliegues). Es aconsejable colocarlo por lamañana y cambiarlo por uno nuevo cada 24hs, alternando elsitio de aplicación con el objetivo de disminuir la irritacióncutánea. Los pacientes se pueden bañar y practicar natacióncon el parche. La dosis de nicotina es variable según el tamaño del parche(ver cuadro 5), y la duración total del tratamiento es de ochosemanas.

Precauciones: se aconseja retirar el parche durante la rea-lización de una resonancia magnética ya que se han reportadoquemaduras leves por su componente metálico.

Recomendaciones para el manejo de los problemas másfrecuentes. En caso de irritación de la piel (5%) se puede usarcrema de hidrocortisona al 1% cada 12 hs; es importante veri-ficar que el paciente alterne diariamente el sitio de aplicaciónpara prevenir este problema. La mala adherencia del parche seresuelve con la colocación de un refuerzo de cinta adhesivahipoalergénica. Si se presenta insomnio, inicialmente se indi-can medidas no farmacológicas, y eventualmente se puedeaconsejar despegar el parche al acostarse, o si hay disponibi-lidad, usar parches de 16 hs de duración.

Goma de mascar o chicle de nicotinaModo de uso habitual. Requiere una adecuada técnica deuso, que se debe explicar al paciente. Se debe masticar el chi-cle muy lentamente, pocas veces, hasta percibir un sabor si-milar al de la pimienta en la lengua; luego se lo deja estaciona-do entre los dientes y la mejilla hasta que desaparezca esesabor, para, entonces, volver a masticar. Se debe repetir laoperación durante aproximadamente 30 minutos y luegodescartar el chi-cle. Se debe evitar el consumo de bebidas 15minutos antes y hasta 15 minutos después del uso del chicle,ya que pueden alterar la acidez de la cavidad oral y disminuirel efecto del medicamento. Ver cuadro 5.

El tiempo total de tratamiento es de tres meses, aunque sonfrecuentes la subutilización y la baja adherencia por las dificul-tades en su uso y el alto costo de la monoterapia.

Recomendaciones para el manejo de los problemas másfrecuentes. Puede presentarse un síndrome ácido sensitivopor el efecto irritativo de la nicotina sobre la mucosa gástrica;en estos casos se deben evitar los alimentos y bebidas quefavorezcan la acidez, así como el exceso de masticación delchicle, que también puede asociarse a dolor mandibular (recor-dar a los pacientes que se debe masticar pocas veces).

Comprimidos disolubles de nicotinaLos comprimidos disolubles o caramelos tienen las mismasindicaciones y recomendaciones que el chicle, excepto por queno se deben masticar, romper ni tragar. Solo se mantienen enla boca hasta disolverlos, y podrían usarse en pacientes conprótesis dentarias. Son más fáciles de usar y más tolerablesque el chicle. Ver cuadro 5.

Spray nasal de nicotinaModo de uso habitual. Se aplica con la cabeza levementeinclinada hacia atrás (ver cuadro 5). El tiempo de tratamientoes de 3 a 6 meses.

Precauciones. Es el sustituto de nicotina con mayor potencialadictivo; entre 15% y 20% de los pacientes utilizan el espraypor mayor tiempo que el recomendado, aunque esto no se haasociado a un aumento del riesgo de enfermedades. Recomendaciones para el manejo de los problemas más fre-cuentes. Para la irritación nasal se recomienda repasar la téc-nica adecuada y recordarle al paciente que habitualmente estesíntoma disminuye con el tiempo.

Bupropion

Vareniclina

Facilidad de uso.Combinable con TRN.Puede retardar el aumento de peso post cesación.

Agonista parcial del receptor nicotínico.

Insomnio, boca seca. Convulsiones.

Náuseas. Intentos de suicidio en pacientes con comorbilidad psiquiátrica severa.Cefalea. Alteraciones del sueño

Absolutas: Epilepsia o convulsiones previas, bulimia o anorexia, insuficiencia hepática severa, uso de IMAO 14 días previos, abstinencia aguda de benzodiacepinas o alcohol. Relativas: Desmayos, accidentes vasculares previos, abuso de alcohol, consumo de fármacos que bajan el umbral convulsivo (Ej. ISRS, ATC, insulina, SU, tramadol, etc.), embarazo y lactancia, depresión, enfermedad bipolar.Antecedentes psiquiátricos, especialmente depresión.

por día.150 mg monodosis diaria (máximo 300 mg/día en dos tomas) Se inicia 7 a 10 días antes del Día D

Días 1 a 3: 0,5 mg Días 4 a 7: 0,5 mg c/ 12 horasA partir del día 8 (Día D) 1 mg c/12 horas (con las comidas)

Abreviaturas: TRN: terapia de reemplazo nicotínico; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; ATC: antidepre-

sivos tricíclicos; SU: sulfonilureas.


Inhalador bucal de NicotinaModo de uso habitual. La absorción de la nicotina se realizaen la mucosa orofaríngea (ver cuadro 5), y la duración deltratamiento es de 3 a 6 meses.

Recomendaciones para el manejo de los problemas másfrecuentes. Recordar al paciente que la irritación bucal y res-piratoria habitualmente disminuye con el tiempo.

VareniclinaMecanismo de acción. Es un agonista parcial de los recep-tores nicotínicos, y se postula que tiene efectos agonistas yantagonistas a través de los cuales produce tanto disminuciónde la intensidad del síndrome de abstinencia como del efectode recompensa percibido por el acto de fumar.

Modo habitual de uso. Se inicia siete días antes de la fechade abandono, en dosis escalonada y hasta completar 12 sem-anas (ver cuadro 5).No se conocen interacciones farmacológicas significativas.

Precauciones. No existen estudios que avalen su uso duranteel embarazo y la lactancia, y es un agente de riesgo clase C dela FDA. Se debe aconsejar al paciente no conducir vehículos omaquinaria peligrosa durante los primeros 14 días, hasta veri-ficar el efecto de la medicación en la atención y los reflejos, yno se recomienda su uso en pilotos de aviones y choferes pro-fesionales. Tampoco está recomendado el uso de vareniclinaen pacientes con patología psiquiátrica severa, por haberseobservado un aumento del riesgo de suicidio en este grupo. Apesar de que un metanálisis reciente no encontró diferenciassignificativas en la tasa de eventos cardiovasculares enpacientes que recibieron este fármaco en comparación conquienes no lo recibieron, por el momento se sugiere usarlo conprecaución en pacientes con antecedentes de enfermedad car-diovascular, al igual que en aquellos con insuficiencia renal.

Recomendaciones para el manejo de los problemas másfrecuentes. El 30% de los pacientes sufre náuseas, habitual-mente leves o moderadas, que suelen ser transitorias. Seaconseja tomar el comprimido con las comidas, metocloprami-da y/o disminuir la dosis a 1mg al día si es necesario. Otrosefectos adversos frecuentes son los sueños anormales (13%) yla constipación (9%), que pueden mejorar al disminuir la dosisde vareniclina a 0,5 mg con desayuno y cena.

Terapia CombinadaNo se utiliza de rutina, y se reserva para los casos de depen-dencia severa a la nicotina o de recaídas reiteradas con el usoapropiado de monoterapias. Si no se cumplen estos criterios, laterapia combinada se desaconseja por aumentar el costo y laposibilidad de efectos adversos, lo que modifica negativamentela ecuación costo/beneficio. Las combinaciones posibles son elparche de nicotina con chicles, comprimidos o spray nasal denicotina usados como rescate, o bien parche de nicotina conbupropion.

Grupos EspecialesEmbarazo y lactancia. Debe considerarse a la farmacoterapiacomo un último recurso, evaluando rigurosamente el balanceriesgo/beneficio. El bupropion y la vareniclina son drogas deriesgo clase C de la FDA, y no deberían recomendarse debidoa la falta de evidencia sobre su seguridad en este grupo. Lospocos estudios realizados para evaluar eficacia de la farma-

coterapia en la cesación tabáquica durante el embarazoemplearon TRN, con resultados contradictorios. Si se decideindicar medicación, debería optarse por la nicotina (droga claseD), en parches de 14mg (20 cm²) adheridos a la piel durante 16horas al día (se debe retirar durante la noche), y a partir delsegundo trimestre del embarazo.

Menores de 18 años. Si bien la TRN es segura en adoles-centes, actualmente se recomienda enfatizar en las interven-ciones psicosociales debido a que la escasa evidenciadisponible ha demostrado que la farmacoterapia no es efectivapara la cesación tabáquica en este grupo etario.

Pacientes con enfermedad cardiovascular. La TRN es seguraen pacientes con enfermedad cardiovascular crónica. Enpacientes con eventos cardiovasculares agudos (anginainestable e infarto agudo de miocardio en las dos semanas pre-vias) puede utilizarse con precaución, y se recomienda unseguimiento cercano de los pacientes, especialmente cuandoson externados luego del evento ya que al regresar a un ámbitomenos protegido aumentan las posibilidades de recaída. Estádocumentado que el uso de la TRN en pacientes con eventosagudos no se asocia a un aumento del riesgo de nuevos even-tos y sí aumenta las posibilidades de que los pacientes dejende fumar y aumenten su sobrevida. El bupropion no está contraindicado en pacientes con enfer-medad cardiovascular. La indicación de vareniclina debe serprecedida de una cuidadosa evaluación del balanceriesgo/beneficio, debido a que, si bien existe evidencia contra-dictoria, podría incrementar el riesgo cardiovascular.

Pacientes con enfermedad psiquiátrica (incluyendo elabuso de sustancias). Se les debería ofrecer farmacoterapia,ya que ha demostrado ser efectiva. Seguimiento del paciente en fase de acciónEn esta etapa, que inicia con el día D y finaliza seis mesesluego, es muy importante acordar un seguimiento con elpaciente para maximizar las posibilidades de éxito. Deberealizarse al menos una entrevista durante la primera semanaposterior al día D, y otra al mes. En cada encuentro deben abordarse los siguientes puntos:detección de recaídas (si fumó, en qué situación); identificaciónde situaciones gatillo y aplicación de estrategias; monitoreo desíntomas de abstinencia (se le debe recordar al paciente quelos deseos intensos de fumar duran pocos minutos y la absti-nencia física finaliza entre las 6 a 8 semanas); evaluación delapoyo social y control ambiental; detección y neutralización depensamientos negativos o que justifiquen fumar (recomendar alpaciente que piense “sólo por hoy"); refuerzo positivo (pregun-tar al paciente si se está recompensando a sí mismo); confec-ción de una lista de ventajas de la abstinencia y repaso de lalista de motivos para no fumar; control de la adherencia a lamedicación y el peso; y, finalmente, repaso de informaciónclave (¡No a la primera pitada!) y programación de la nuevacita.Es muy importante tener en cuenta que la recaída es parte delproceso de cesación tabáquica. Es necesario avisar lospacientes que la mayoría de los fumadores tiene varios inten-tos, y explicarles que la recaída no debe ser vivida como unafrustración, sino como un acercamiento al cese definitivo.También hay que analizar dónde estuvo el error, para que novuelva a repetirse en el próximo intento.

Problemas frecuentes de la cesación tabáquicaPacientes que fuman ocasionalmente o consumen menos dediez cigarrillos por día. Este grupo está expuesto también a los


Bibliografía recomendadaAbrams DB, col. The Tobacco Dependence Treatment Handbook: a guide to best practices. New York: The Guilford Press; 2003. Bakalar Karina. Tratamiento del Tabaquismo. Buenos Aires. Del Hospital Ediciones; 2012 (en prensa)Calvo Fernández JR, López Cabañas (editores). El tabaquismo. Las Palmas, España: Universidad de las Palmas de Gran Canaria; 2003.Chapman S, Mackenzie R (2010). The global research neglect of unassisted cessation: causes and consequences. PLoS Med 7(2):e1000216. Accedido el 18 abril 2010.Disponible en: www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.1000216 Control del Tabaco. Organización Panamericana de la Salud, 2011. Accedido el 05 abril 2012. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/AD/SDE/RA/Tabprincipal.htmFiore MC y col. Treating tobacco use and dependence 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public HealthService. May 2008. Accedido el 21 de junio 2012. Disponible en: www.surgeongeneral.gov/tobacco/treating_tobacco_use.pdf Gonzalez D, Rennard SI, Nides M, et al. Efficacy of varenicline, a 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs. placebo or sustained-release bupropion for smoking ces-sation. JAMA 2006;296:56-63.Guía de tratamiento de la Adicción al tabaco. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2005. Accedido 05 abril 2012. Disponible en:http://www.foroaps.org/files/TRATADICCIONTABACO1.pdfMiller WR, Rollnick S. La entrevista motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Barcelona: Paidos;1999.Prochaska J, Hilton J. Risk of cardiovascular serious adverse events associated with varenicline use for tobacco cessation: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012;344: e 2856 Tratamiento de la Adicción al Tabaco. Manual de Capacitación del Equipo de salud. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2008. Accedido el 08 abril 2012.Disponibleen: http://www.fac.org.ar/1/temas/tabaco01/.

daños del tabaquismo y se le debe ofrecer intervenciones nofarmacológicas para dejar de fumar. No hay evidencia queavale el uso de farmacoterapia en este grupo. De utilizarse, serecomiendan los chicles o comprimidos de 2mg de nicotina ademanda o parches de nicotina a una dosis inicial de 14 mgdiarios.

Pacientes que se presentan a la visita habiendo dejado defumar. Se debe indicar farmacoterapia sólo dentro de los dosmeses desde la fecha de abandono del tabaco, y con TRN, yaque el inicio de acción es inmediato.

Pacientes que fuman algún cigarrillo y luego continúan con eltratamiento de cesación. En estos pacientes no hay que sus-pender el tratamiento farmacológico; se debe analizar en qué

situación se produjo la recaída y reforzar positivamente la moti-vación para continuar con el tratamiento, recordándoles que nodeben fumar ni una pitada.

Pacientes que comienzan a fumar nuevamente. Es necesarioreevaluar a estos pacientes para determinar si están dis-puestos a volver a poner un día D. Si la respuesta es positiva,es aconsejable trabajar sobre la ambivalencia y la motivaciónantes de establecer una nueva fecha de cesación. Si elpaciente aún no está listo para comenzar nuevamente eltratamiento de cesación, se lo puede citar para efectuar unaentrevista motivacional.



Actualización: Fibrilación auricular (Segunda entrega)

Agustín Ciapponi

Atrial fibrillation (second article)

Herramientas para el control de la arritmia

El manejo de los pacientes con fibrilación auricular (FA) tienecomo objetivo reducir los síntomas y prevenir las complica-ciones graves asociadas a la FA. Las herramientas terapéuti-cas en la FA consisten en: 1) la cardioversión (CV), 2) el uso dedrogas para mantener el ritmo sinusal, 3) el uso de drogas paramantener una respuesta ventricular adecuada, y 4) eltratamiento antitrombótico. La gravedad de los síntomas relacionados con la FA debe diri-gir la decisión del restablecimiento del ritmo sinusal (enpacientes graves que no tengan contraindicaciones para el usocrónico de drogas para mantener el ritmo sinusal) o el manejode la frecuencia ventricular (en la mayoría de los pacientes).La estrategia inicial puede diferir del objetivo terapéutico alargo plazo. Para pacientes con FA sintomática que dura variassemanas, el tratamiento inicial puede ser la anticoagulación yel control de la frecuencia, mientras que el objetivo a largoplazo puede ser la restauración del ritmo sinusal. Si el controlde la frecuencia proporciona un alivio sintomático insuficiente,el objetivo a largo plazo de restaurar el ritmo sinusal se tornamás claro. No hay datos clínicos sobre la utilidad y el beneficiodel tratamiento precoz de control del ritmo. A pesar de ello, esprobable que se conceda la oportunidad de mantener el ritmosinusal en la fase temprana del manejo de un paciente con FA.Por el contrario, la mejoría de los síntomas mediante control dela frecuencia en pacientes de edad avanzada puede hacer queel médico deje de intentar restablecer el ritmo sinusal. Al finaldel artículo se resumen e integran todas las herramientas parael manejo global del paciente con FA.

Cardioversión

La cardioversión (CV) es el retorno al ritmo sinusal (RS) de uncorazón que ha sufrido una FA. Puede ocurrir en forma espon-tánea (aproximadamente la mitad de las FA de recientecomienzo revierten espontáneamente al RS en la primerashoras de instalada y hasta un 70 a 80% lo hace dentro de lasprimeras 24 horas) o mediante una intervención médica. Desdeel punto de vista terapéutico lo ideal sería lograr que la mayoríade los pacientes vuelvan al RS; sin embargo, como veremos,hay variables que determinan que esto sea más o menosfactible o riesgoso. Los factores que predisponen a la recurren-cia de FA son la edad, la duración de la arritmia antes de la car-

ResumenLa fibrilación auricular es la arritmia sostenida más frecuente y su prevalencia aumenta con la edad. De presentaciónclínica muy variable entre la ausencia de síntomas y la descompensación hemodinámica, la presencia de este proble-ma duplica la mortalidad de los pacientes con respecto a la población de su misma edad. Entre sus complicaciones mástemidas se incluyen los eventos vasculares agudos (en especial ACV) por embolismo secundario a la formación de trom-bos intraauriculares. Esta arritmia puede afectar a pacientes con cardiopatía u otros factores de riesgo (diabetes melli-tus, hipertiroidismo, neumonía, etc.), o presentarse de forma idiopática o solitaria. Las herramientas terapéuticas en elmanejo de esta entidad consisten en: 1) Cardioversión, que puede ser eléctrica o farmacológica; 2) Uso de drogas paramantener el ritmo sinusal; 3) Control farmacológico de la respuesta ventricular y 4) Tratamiento antitrombótico.

AbstractAtrial fibrillation is the most common sustained arrhythmia and its prevalence increases with age. Its clinical presentationis highly variable between the absence of symptoms and hemodynamic decompensation and its presence duplicatesmortality rates of patients when they are compared with population of the same age. Most dreaded complications includeacute vascular events (especially embolic stroke) secondary to intra-atrial thrombus formation. Atrial fibrillation can occurin patients cardiovascular disease or other risk factors (diabetes, hyperthyroidism, pneumonia) or present in an idiopath-ic way. Therapeutic options to manage this condition consist on: 1) electric or pharmacologic cardioversion; 2) Use ofdrugs to maintain sinus rhythm; 3) Use of drugs to control ventricular response and; 4) Antithrombotic treatment.

Ciapponi A. Fibrilación auricular (segunda parte). Evid Act Pract Ambul. Jul-Sep 2013;16(3):106-117.

dioversión, el número de recurrencias previas, el tamañoaumentado de la aurícula izquierda o la función reducida delventrículo izquierdo, y la presencia de enfermedad coronaria ovalvulopatía mitral o pulmonar. Las extrasístoles auriculares,las frecuencias altas y las alteraciones en la conducción auric-ular también aumentan el riesgo de recurrencia de esta arrit-mia. En general, y dada la alta recurrencia de la FA, la mayoría delos pacientes deben recibir drogas para mantener el ritmosinusal; no tendría sentido intentar la CV en un paciente quetiene contraindicaciones para recibir esta terapia, por lo quesiempre debe considerarse la tolerancia a las drogas antes deplantear la CV.

Indicaciones de la cardioversión de urgencia

En la mayoría de los pacientes que el médico de familia evalúeen su consultorio se podrá planificar una CV programada, yaque los pacientes que requieren una CV de urgencia suelenconsultar en la guardia de emergencias debido a la severidadde sus síntomas. Las indicaciones de la CV de urgenciaincluyen la descompensación hemodinámica, el desarrollo deeventos coronarios agudos, el angor, la insuficiencia cardíaca,la hipotensión arterial o el síncope y la frecuencia cardíacamayor de 170 lat/min. Por lo general, estos pacientes tienencardiopatías asociadas que favorecen la descompensaciónhemodinámica.

Cardioversión eléctrica

La cardioversion eléctrica (CVE) se realiza mediante un desfi-brilador que descarga un choque eléctrico sobre el corazón yque produce una despolarización masiva de las células delmiocardio, de manera que se restablece el RS. Antes de car-diovertir a un paciente debe aplicarse una suave anestesiageneral para disminuir la molestia del choque eléctrico. Se rea-liza una descarga sincronizada (se detecta la onda R del ECG)de 200 Joules (en pacientes con FA persistente una descargainicial de 360 Joules es más eficaz), en espiración y con com-presión del tórax para reducir la resistencia. La colocación delas paletas debe ser, con preferencia, anteroposterior o anteri-or-anterior1. Es importante que el estómago esté vacío, paralimitar el riesgo de broncoaspiración. Pueden desencadenarse


arritmias peligrosas, como la taquicardia y la fibrilación ventric-ular, en casos de hipopotasemia, intoxicación por digitálicos osincronización inadecuada. La digoxina debe suspenderse porlo menos 48 horas antes de una CVE programada. La eviden-cia disponible recomienda el uso de desfibriladores externosbifásicos, por sus menores requerimientos energéticos y sumayor eficacia respecto de los monofásicos. Pueden ser nece-sarios un catéter de estimulación o electrodos externos deestimulación si se produce asistolia o bradicardia.Se puede llevar a cabo una CVE en forma ambulatoria enpacientes hemodinámicamente estables que no tengan unacardiopatía subyacente grave. Se debe realizar un monitoreoelectrocardiográfico y hemodinámico durante al menos treshoras después del procedimiento. La CVE está indicada en pacientes con FA persistente (mayorde siete días) en especial, en aquellos que llevan más de unmes de duración (siempre y cuando la aurícula izquierda noesté muy agrandada) ya que las drogas no suelen ser eficacesen estas situaciones; cuando exista alto riesgo de proarritmia(por isquemia, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, etc.)y no pueda utilizarse la amiodarona o cuando el paciente estérecibiendo antiarrítmicos. La importancia de cardiovertir enforma temprana al paciente fibrilado tiene como objetivos mejo-rar los síntomas o el compromiso hemodinámico en lospacientes que los presentan, disminuir el riesgo de tromboem-bolia y disminuir la probabilidad de las recurrencias al evitar elremodelamiento eléctrico y mecánico de la aurícula izquierda.La CVE es, por su eficacia (67 a 94%) y rapidez (el restablec-imiento del RS es inmediato) el tratamiento de elección para lamayoría de los pacientes con FA.

Cardioversión farmacológica

La tasa de éxito de la cardioversión farmacológica (CVF) es menorque la obtenida con CVE, pero no requiere sedación o anestesia.Se realiza con drogas antiarrítmicas y está indicada en pacientescon FA de reciente comienzo; alcanza su máxima eficacia losprimeros siete días de instalación de la arritmia. En casos de evolu-ción mayor de siete días, la droga más recomendada es la amio-darona. Aunque para la CVF rápida de las FA de reciente comien-zo la amiodarona tiene una eficacia menor a la flecainida (67 a 92%a las 6 horas y la mayoría en la primer hora), es el fármaco másefectivo a mediano (tres a cuatro semanas) y a largo plazo, asícomo en el mantenimiento del RS. La CVF con propafenona es exitosa en el 41 al 91% de loscasos después de su administración intravenosa; debido a susdébiles propiedades betabloqueantes debe evitarse en laenfermedad pulmonar obstructiva grave. La flecainida y lapropafenona deben evitarse en pacientes con cardiopatíaisquémica subyacente o disfunción sistólica del VI. Ambastienen una eficacia limitada para la cardioversión de la FA per-sistente o el aleteo auricular. Por su parte, la ibutilida es unaalternativa más eficaz para el aleteo auricular que para la FA;con una tasa de éxito del 71% (frente al 49% de lapropafenona), el 10% de los pacientes presentó taquicardiaventricular no sostenida.La mayoría de los pacientes que se someten a CVF necesitansupervisión médica continua y monitoreo electrocardiográficodurante la infusión del fármaco y durante cierto tiempo despuésde haberse completado ésta (por lo general, la mitad de la vidamedia de eliminación de la droga), con el objetivo de detectarepisodios proarrítmicos ventriculares, paro sinusal o bloqueoaurículoventricular. La amiodarona es la única droga que podría utilizarse en unaCVF ambulatoria, pero siempre luego de asegurarse tres sem-anas previas de anticoagulación en rango terapéutico, pues de

lo contrario aumentaría el riesgo tromboembólico en los casos enque la CVF se consiguiera luego de 48 horas de instalada la FA. Se ha propuesto una estrategia de CVF oral (tratamiento de“píldora de bolsillo”) en pacientes ambulatorios seleccionadosuna vez establecida la seguridad de este tipo de interven-ciones. Según un ensayo clínico, la propafenona (en dosis de450 a 600 mg) o la flecainida (en dosis de 200 a 300 mg)pueden ser administradas por vía oral por el propio pacientefuera del hospital de forma segura y efectiva (94% de eficacia)2.Este enfoque podría utilizarse en pacientes seleccionados,muy sintomáticos, con recurrencias de FA infrecuentes (entreuna por mes y una por año), quienes no presenten contraindi-caciones y luego de probar en el hospital la eficacia y la seguri-dad del tratamiento oral. Además, se tiene que instruir a lospacientes para que tomen la mencionada píldora tan prontoaparezcan los síntomas de FA. Existen casos más selectos y más complicados en los que sedebe recurrir a una combinación de CVE y CVF. Esta se indicacuando existe baja probabilidad de CV exitosa (FA de evolu-ción mayor a dos años, aurícula izquierda mayor a 6 cm,estenosis mitral severa, insuficiencia cardíaca en clase fun-cional III o IV de la Asociación del Corazón de Nueva York(NYHA, por sus iniciales en inglés) o en pacientes conantecedentes de recurrencia inmediata). El pretratamiento confármacos antiarrítmicos como la amiodarona, la ibutilida, elsotalol, la flecainida y la propafenona aumenta la probabilidadde restablecer el ritmo sinusal 3, 4, 5.

Determinación del riesgo de tromboembolismo asociado ala cardioversión Si el paciente tiene un trombo intrauricular y es sometido a unaCV, este trombo puede desprenderse y embolizar en elmomento o hasta dos semanas después del procedimiento. Elprincipal determinante del riesgo tromboembólico es el tiempode evolución de la FA; en las de menos de 48 horas deduración es del 1 al 2% mientras que en las de más de 48horas, del 5,3%.

Si el médico está seguro de que la FA tiene menos de 48 horasde evolución podrá cardiovertir sin problema y en forma inmedi-ata, sin necesidad de anticoagulación previa (si el paciente notuviera factores de riesgo tromboembólico). Sólo se aconsejaanticoagular a estos pacientes cuando existe una alta posibili-dad de recurrencia (y no por el episodio en curso) debido aantecedentes de recurrencias previas o a la presencia devalvulopatía mitral. En pacientes con factores de riesgo de acci-dente cerebrovascular (ACV) se puede establecer en formaexpeditiva la anticoagulación con heparina no fraccionadaintravenosa seguida de heparina de bajo peso molecular eninfusión o subcutánea, e iniciar fármacos antivitamina Kdespués de la cardioversión, que deben continuarse de porvida. La heparina debe administrarse en forma simultáneahasta lograr un RIN estable entre 2 y 3.

Si la FA tiene más de 48 horas de evolución (o el médico noestá seguro del tiempo que lleva instalada la arritmia) elpaciente tiene mayor riesgo tromboembólico y, por lo tanto,habrá que tomar una de las dos conductas siguientes antes deintentar la CV:

a) Anticoagulación por vía oral en forma empírica durante tressemanas (con un RIN estable entre 2 y 3), seguida de car-dioversión. La terapia con fármacos antivitamina K debe contin-uarse al menos cuatro semanas luego del procedimiento. Esteesquema reduce el riesgo tromboembólico asociado a la CVdel 5,3% al 0,8%.


b) Cardioversión precedida por un ecocardiograma tran-sesofágico. Si en este estudio no se encuentran trombos en laAI ni en la orejuela, puede realizarse una CV con una anticoa-gulación rápida con heparina no fraccionada intravenosa,seguida de heparina de bajo peso molecular en infusión o sub-cutánea, hasta alcanzar un RIN entre 2 y 3 con fármacos antivi-tamina K, los que luego deben mantenerse durante al menoscuatro semanas. Si se hallan trombos en la AI, debe indicarsela anticoagulación oral al menos durante tres semanas antesde repetir el ecocardiograma transesofágico; si el trombo se hadisuelto se procede a la CV (luego se mantiene la anticoagu-lación oral durante un mínimo de cuatro semanas) y si no se haresuelto (trombo persistente) la estrategia de control del ritmodebe cambiarse por una estrategia de control de la frecuencia,sobre todo cuando los síntomas relacionados con la FA esténcontrolados, ya que el riesgo de tromboembolia si se realizacardioversión es elevado (véase figura 1).En pacientes con factores de riesgo de ACV o recurrencia deFA, la anticoagulación con fármacos antivitamina K debe con-tinuarse durante el resto de la vida en forma independiente delmantenimiento aparente del ritmo sinusal después de la CV.Comparado con la primera opción de manejo de estospacientes, la realización del ecocardiograma transesofágicoantes de la CV tiene las siguientes ventajas: reduce el tiempototal de la anticoagulación oral, lo que disminuye el riesgo dehemorragias, elimina los efectos perjudiciales de la FA prolon-gada (hemodinámicos, mayor dificultad para la CV y riesgo desangrado) y permite postergar la CV en los pacientes con trom-bos intraauriculares (quienes corren mayor riesgo embólico). Sin embargo un ecocardiograma transesofágico normal nodescarta en forma absoluta el riesgo de tromboembolismo aso-ciado a la CV. Durante la ecografía puede omitirse la detecciónde trombos auriculares (falsos negativos) y, por otra parte,durante la CV (e incluso después del procedimiento) puede dis-minuir transitoriamente el flujo auricular, lo que promueve la formaciónde coágulos. Debido a esto, luego de un ecocardiograma transesofági-co normal, debe anticoagularse al paciente con heparina durante la CVy en forma oral durante las cuatro semanas posteriores.

Figura 1. Manejo de la cardioversión en pacientes con fibri-lación auricular de duración incierta o mayor de 48 horas guia-do por ecocardiograma transesofágico.

Contraindicaciones para la cardioversión

La CV programada está contraindicada en los siguientescasos: a) Pacientes con toxicidad digitálica (por el riesgo dearritmias ventriculares); b) Pacientes con muy baja respuestaventricular (menos de 85 lat/min) en ausencia de drogas que bajenla frecuencia cardíaca. Estos pacientes deben ser evaluados pre-viamente por el cardiólogo para decidir si requieren un marcapasotransitorio o definitivo ya que se puede producir un paro sinusalpostcardioversión; c) Pacientes que seguramente requieran dro-gas de mantenimiento del ritmo sinusal luego de la CV y enquienes se considere que no van a tolerarlas.

Drogas de mantenimiento del ritmo sinusal

No se suelen indicar en el primer episodio detectado salvo quelos síntomas sean severos (isquemia o deterioro hemodinámi-co) o que la FA sea de larga duración, con frecuentes episodiossintomáticos (más de uno por trimestre) o ante la presencia depredictores de recurrencia (edad avanzada, insuficienciacardíaca, hipertensión arterial, agrandamiento de la aurículaizquierda, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, duraciónde la FA mayor de tres meses). Dado que muchos predictores de recurrencia también son fac-tores de riesgo de tromboembolismo, el riesgo de ACV puedeno eliminarse con el mantenimiento del ritmo sinusal. Cuando se compararon los riesgos de los diferentes antiarrítmi-cos en el mantenimiento del ritmo sinusal se observó que lamayoría (flecainida, sotalol, quinidina, disopiramida) se asociaa una mayor y significativa tasa de mortalidad en comparacióncon la de la amiodarona (2% frente a 0,4%). Todos estos fár-macos tienen mayor tasa de suspensiones por efectos adver-sos que los controles con placebo y, con excepción de la amio-darona, la dronedarona y la propafenona, tienen mayor riesgoproarrítmico6. Por otro lado, estas drogas son capaces dereducir la recurrencias con un número necesario a tratar (NNT)variable entre 3 y 16. En la elección del antiarrítmico es conveniente priorizar la seguri-dad por sobre la eficacia. En pacientes con poca o ninguna enfer-medad cardiovascular subyacente se puede indicar cualquier fár-maco, pero si hay cardiopatía significativa, la amiodarona o ladronedarona pueden ser más seguras. Los pacientes con enfer-medad coronaria también pueden recibir sotalol.En pacientes sin cardiopatía o con enfermedad mínima, losbetabloqueantes son drogas de primera elección para prevenirla recurrencia de la FA cuando esta arritmia se relaciona demanera clara con estrés físico o psicológico. Durante el seguimiento se debe interrogar al paciente acercade la mejoría de sus síntomas y efectuar controles con ECGpara pesquisar eventuales signos de proarritmia o de aumentodel riesgo de presentarla (p. ej., prolongación de los intervalosPR, QRS o QT, taquicardia ventricular no sostenida, pausas).A continuación se describen los fármacos empleados con elobjetivo de mantener el ritmo sinusal en pacientes con FA.

Antiarrítmicos de clase I: presentan un efecto proarrítmico alinducir una prolongación del intervalo QT y las torsiones de punta,que hace conveniente iniciar el tratamiento en el hospital. Los de clase Ia (quinidina, procainamida y disopiramida) pro-longan el potencial de acción y el período refractario auricular,lo que permite reducir la reentrada sostenida. Los de clase Ic(flecainida y propafenona) prolongan la refractariedad auriculara frecuencias rápidas y reducen la velocidad de conducción, loque prolonga el PR y el QRS en el ECG. No debe permitirseque el QRS se extienda a más del 150% de su duración basal

FA de duración incierta o mayor de 48 horas ↓↓

ECOTE

TROMBO

Trombo Trombo

AURICULAR NO TROMBOS ↓ ( Anticoagulación oral durante al menos 3 semanas)

↓ 2 do ECOTE

persistente resuelto ↓ Heparina Optar por

control de la frecuencia CV ↓

Anticoagulación oral durante al menos 4 semanas

ECOTE: ecocardiograma transesofágico; CV: cardioversión.


(a veces detectado a frecuencias rápidas durante una pruebaergométrica graduada). Estas drogas son muy efectivas para lacardioversión, aunque no son muy buenas para prevenir lasrecurrencias.

Antiarrítmicos de clase III (sotalol, dofeltilide y amiodarona):retardan la repolarización, pero no debe permitirse un QTcmayor de 0,52 segundos durante el ritmo sinusal. El sotalolcombina un efecto antiarrítmico (por su efecto sobre la repola-rización) con uno de control de la respuesta ventricular (por suefecto beta bloqueante), y es especialmente útil en lospacientes con FA e isquemia. Es necesario ajustar la dosisdiaria al clearence de creatinina (de 10 a 30 mL/minuto, serecomienda reducirla a la mitad y si es menor a 10mL/minuto,a la cuarta parte). La amiodarona es una de las drogas más eficaces para man-tener el ritmo sinusal a largo plazo luego de la cardioversión enun paciente que ha sufrido una FA (71% de eficacia) y tambiénpuede usarse para la CVF. El tiempo que tarda en cumplir suefecto es de 8 a 24 horas, y su eficacia para lograr la cardiover-sión es del 43 al 68% (en este caso, usada por víaendovenosa). Su mecanismo de acción consiste en la estabi-lización de la membrana celular y la prolongación del potencialde acción y del periodo refractario, lo que enlentece la conduc-ción del nodo A-V y disminuye la respuesta ventricular. Semetaboliza en el hígado y tiene una vida media larga (3 a 21horas). La dosis de ataque o de impregnación es de 600 a 800mg por día, por vía oral (no es necesario dividirla en variastomas) durante una semana, o de 400 mg por cuatro a seissemanas. Luego se continúa con una dosis de mantenimientode 200 mg/día, en una toma diaria; se recomienda su ingestadurante o después de las comidas. La amiodarona se ha convertido en una de las drogas másrecomendadas debido a que no favorece el desarrollo de arrit-mias ventriculares y a que se asocia a una disminución de lamorbimortalidad en los pacientes con FA asociada a algunacardiopatía (disfunción sistólica del ventrículo izquierdo,hipertrofia ventricular izquierda, dilatación de la aurículaizquierda, hipoquinesia por infarto agudo de miocardio, entreotras). El 18% de los pacientes suspende el tratamiento por susefectos adversos, en comparación con el 11% de los tratadoscon sotalol o propafenona. El efecto adverso más común de la amiodarona es el hipotiroidis-mo (7%); otros menos frecuentes incluyen la fotosensibilidad (quepuede aparecer hasta tres meses después de haber suspendido eltratamiento), la decoloración grisácea-azulada de la piel, el rashcutáneo, el hipertiroidismo (1,4%), la toxicidad hepática (1%), laneuropatía periférica (0,5%), la bradicardia, los temblores y la ata-xia. Los depósitos corneales son casi universales, aunque conpoca frecuencia alteran la visión. Todos estos inconvenientes estánrelacionados con la dosis del fármaco, y el riesgo de presentarloscuando las dosis empleadas son menores o iguales a 200 mg dia-rios es realmente bajo.

A pesar de ser poco frecuente (1,6%), el efecto adverso mástemido de la amiodarona es la fibrosis pulmonar; su incidenciaaumenta cuando hay una enfermedad pulmonar preexistente ocuando se utilizan dosis mayores a 400 mg/día. Puede comen-zar en las primeras semanas en forma aguda como parte deuna reacción de hipersensibilidad, aunque es más común quese instale de manera insidiosa, luego de los dos meses de ini-ciado el tratamiento. Los síntomas relacionados con esta enti-dad suelen comenzar como una tos seca persistente y disnea,que puede acompañarse de un dolor torácico de tipo pleuríticoy de anorexia. La disnea muchas veces es interpretada demanera errónea como un síntoma de la enfermedad subya-cente a la FA (p.ej., de insuficiencia cardíaca). La radiografíade tórax puede mostrar hiperinsuflación o un infiltrado reticular“en vidrio esmerilado”. Se recomienda realizar una radiografíacada tres meses durante el primer año de tratamiento, y luegocada seis meses para controlar el advenimiento de esta com-plicación. La amiodarona está contraindicada en los pacientes con bloqueoauriculoventricular de segundo o tercer grado, bradicardia severa(menor a 45 lat/min) y en las mujeres embarazadas o en periodode lactancia. No se recomienda su uso en los pacientes con enfer-medades tiroideas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica oalteraciones de la función hepática (contraindicaciones relativas).Las interacciones farmacológicas que más hay que tener en cuen-ta ocurren con la digoxina, los anticoagulantes orales, los betablo-queantes y los bloqueantes cálcicos, ya que la amiodarona poten-cia el efecto de todas ellas.

Otras drogas: La dronedarona es un antiarrítmico relacionadoa la amiodarona, desarrollado para reducir el riesgo de efectossecundarios. Esta droga se asocia a una reducción significati-va de la recurrencia de FA al año cuando se la compara conplacebo. Los datos disponibles acerca de su toxicidad, excep-tuando los renales, son promisorios. Sin embargo, el tiempo deseguimiento insuficiente y la ausencia de comparaciones direc-tas impiden afirmar que sea más segura que la amiodarona7.No debería administrarse en pacientes con disfunción sistólicadel ventrículo izquierdo en clase IV de la Asociación delCorazón de Nueva York (NYHA, por sus iniciales en inglés) oque hayan estado descompensados en el último mes8. La flecainida se utiliza con mayor frecuencia para la CVF, prin-cipalmente en las FA paroxísticas o asociadas al síndrome deWolff-Parkinson-White (WPW). No es útil para limitar larespuesta ventricular, su eficacia disminuye con el tiempo y suuso prolongado aumenta la mortalidad en los pacientes conisquemia o de disfunción sistólica del VI. Su uso crónico sereserva para los pacientes con FA de causa no cardíaca. Ladosis de ataque es de 2mg/kg, por vía endovenosa en 10 mi-nutos y el tiempo que suele tardar en lograrse la cardioversiónes de tres a ocho horas. El cuadro 1 resume las distintas estrategias de cardioversión ymantenimiento del ritmo sinusal.

Cuadro 1. Eficacia de las diferentes estrategias de cardioversión y mantenimiento del ritmo sinusal.

IV: Intravenoso, VO: Vía Oral. MRS: Mantenimiento del RS

Procainamida

Quinidina

Propafenona

Flecainida

Amiodarona

Sotalol

IA

IC

III

10 a 15mg/Kg IV (25mg/min)400 a 600 m VO c/8 horas (20 mg/Kg/día)600mg/dosis VO 2mg/Kg IV (en10-20 min)

Mantenimiento: 300mg c/8 a 12h300mg VO – 2mg/Kg IV (en10 min) Mantenimiento:

50 a 100mg c/12h5mg/Kg/dosis IV Mantenimiento: 10 a 15mg/Kg/día

IV o 200 a 400mg VO80 a 160mg VO c/12h

200 a 360 joules

20%38 a 86%

76%

68 a 91%

43 a 68%

20 a 52%

67 a 94%

3 a 4h6 a 7h

2 a 10h

16 a 20h

Aguda: 3 a 21h

50%47 a 60%

41-91%

67 a 92%

71%

50 a 60%25%

1 Hora3 a 6h

3 a 8h

3 a 8h

8 a 24h

3 a 6h

Inmediato

Clase y droga Dosis CV rápida Tiempo para CV Vida media Eficacia en MRS

CV eléctrica

CV

fa

rma

co

lóg

ica


Control de la respuesta ventricular

Una frecuencia ventricular inadecuada sumada a la irregulari-dad del ritmo que se produce en la FA, puede dar origen a sín-tomas y trastornos hemodinámicos graves. La alta respuestaventricular que se presenta en algunos pacientes con FA esuna de las causas principales de la sintomatología. Además,compromete el estado hemodinámico y el abastecimiento deoxígeno al corazón y, cuando es sostenida, puede producirmiocardiopatía dilatada y disfunción sistólica del ventrículoizquierdo a largo plazo. En pacientes estables, se puede dis-minuir la frecuencia cardíaca con la administración oral debetabloqueantes o antagonistas no hidropiridínicos de loscanales del calcio. En pacientes graves, puede ser muy útil laadministración de verapamilo intravenoso o metoprolol parareducir la velocidad de conducción del nodo auriculoventricular.En pacientes seleccionados (p.ej., con disfunción sistólica delventrículo izquierdo severa), podría utilizarse amiodarona. En la FA de baja respuesta ventricular podría usarse atropina(0,5 a 2 mg por vía intravenosa), pero muchos pacientes conbradiarritmia sintomática pueden necesitar una cardioversiónurgente o la implantación de un marcapasos. Luego de estetratamiento de control rápido de la respuesta ventricular, por logeneral debe establecerse una estrategia de control de la fre-cuencia cardíaca a largo plazo.

Los objetivos clásicos del tratamiento consisten en lograr unafrecuencia cardíaca: a) menor de 85 lat/min en reposo; b)menor de 110 lat/min luego de un ejercicio suave (como unacaminata de seis minutos o sentarse y levantarse diez veces deuna silla); c) menor del 80% de la frecuencia cardíaca máximaprevista en la prueba ergométrica (cuya estimación empírica esigual a 220 menos la edad del paciente); y d) menor de 90lat/min de promedio horario en el ECG Holter. Estudios recientes9 no han identificado un claro beneficio en elcontrol estricto de la frecuencia frente a un control más laxo(menor de 110 lat/min en reposo), el cual incluso se asocia conmenos visitas al hospital. En pacientes sin síntomas gravesdebidos a respuesta ventricular elevada, es razonable comen-zar con un control laxo de la frecuencia. Si los pacientes per-manecen sintomáticos, y en especial cuando la queja se refierea una frecuencia excesiva o a sus irregularidades, se debe bus-car un control más estricto y monitorearlo con ECG Holter (paraevaluar la presencia de pausas y de bradicardia) y una pruebaergométrica si los síntomas ocurren con preferencia durante elejercicio.La elección farmacológica para el control de la frecuenciadepende de la edad, la presencia de cardiopatía subyacente yel objetivo del tratamiento. En pacientes con EPOC se puedenutilizar bloqueantes cálcicos, digitálicos y eventualmente dosisbajas de betabloqueantes beta-1 cardioselectivos (atenolol,bisoprolol, metoprolol, nebivolol); en quienes presenten disfun-ción sistólica del ventrículo izquierdo se aconsejan los betablo-queantes y digitálicos. Los betabloqueantes y los bloqueantesde los canales de calcio resultan especialmente útiles en la FAparoxística y en los estados hiperadrenérgicos. A diferencia dela digoxina, controlan bien la frecuencia durante el ejerciciopero son más costosos. En aquellos pacientes que permanezcan sintomáticos a pesarde un control estricto de la frecuencia, se puede considerar untratamiento de control del ritmo.

A continuación se describen los fármacos empleados para elcontrol de la frecuencia en la FA, y en el cuadro 2 se resumensus características principales.

Betabloqueantes (propranolol, atenolol, metoprolol): son efi-caces para controlar la respuesta ventricular durante el reposoy el ejercicio. Son útiles en particular cuando la FA es desenca-denada por estrés, hipertiroidismo o isquemia. Están indicadosen los pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquier-do y se les puede asociar la digoxina en caso de no lograr elcontrolar esperado de la respuesta ventricular.La dosis de atenolol es de 25 a 100 mg/día, en una toma diaria,por vía oral. Se puede realizar una dosis de carga de 5 mgcada cinco minutos y repetirla cada 10 minutos hasta obtenerla respuesta ventricular deseada. La dosis habitual del meto-prolol es de 200mg/día en una toma diaria por vía oral.

Bloqueantes cálcicos (verapamilo y diltiazem): con igual efi-cacia que los betabloqueantes, pero de mayor costo y conefecto inotrópico negativo, por lo que no deben utilizarse si haydisfunción sistólica del VI. Además están contraindicados en elWPW. Entre sus interacciones se destaca la reducción de laeliminación renal de la digoxina, por lo que se aconseja sumonitoreo si se los usa en forma concomitante con esta droga.

Digoxina: es la droga de elección para controlar la respuestaventricular en los pacientes con FA y disfunción sistólica delventrículo izquierdo, en quienes los betabloqueantes no fueronsuficientes o no pueden utilizarse por la presencia de con-traindicaciones, intolerancia o una clase funcional del pacientede tipo IV de la NYHA. No se recomienda su uso en lospacientes con FA sin insuficiencia cardíaca y está contraindica-da en los pacientes con WPW ya que, al acortar el periodorefractario de la aurícula izquierda, puede agravar la arritmia yempeorar el estado hemodinámico.

Se debe tomar un comprimido por día y no es necesario sus-penderla durante el fin de semana. En los ancianos y en lospacientes con mala función renal o con bajo peso, la dosis demantenimiento debe reducirse a la mitad o a un cuarto.La posología inicial depende de la frecuencia cardíaca basal.Cuando ésta es menor a 120 lat/min se puede comenzar con0,25 mg diarios, y se requiere en forma aproximada cinco díaspara alcanzar los niveles terapéuticos. Si la frecuencia cardía-ca es de 120 a 150 lat/min, se debe realizar una digitalizaciónmás rápida, con una dosis de carga por vía oral de 1 a 1,5 mgen el primer día (en cuatro a cinco tomas) para continuar luegocon la dosis de mantenimiento (0,25 mg/día), con control de larespuesta para realizar eventuales ajustes. Si no se logra un adecuado control de la respuesta ventriculares necesario descartar la posibilidad de falla en la adherenciadel paciente a la medicación, presencia de vías anómalas (sín-dromes de preexcitación), hipertiroidismo, ciertas alteracionesmetabólicas (p. ej., hipokalemia), hipoxia, fiebre o patologíarespiratoria severa (enfermedad pulmonar obstructiva crónica,corazón pulmonar, cáncer, entre otros.). Cuando la digoxina noes suficiente para controlar la frecuencia cardíaca y el pacientetiene un estado hiperadrenérgico puede remplazarse o bienasociarse con una dosis baja de betabloqueantes.Los síntomas de intoxicación digitálica incluyen anorexia,náuseas, vómitos, diarreas, trastornos visuales (por ejemplo,halos amarillentos en torno a las luces), bradicardia y bloqueoauriculoventricular. Puede presentarse cualquier tipo de ritmo otrastorno de la conducción. Son características las bigeminiasventriculares, la taquicardia paroxística supraventricular conbloqueo y la taquicardia paroxística de la unión. A pesar de queen la actualidad la incidencia de intoxicación digitálica es baja(debido a la disminución de su uso por la restricción cada vezmayor de sus indicaciones), cuando ésta ocurre se incrementala mortalidad, por lo que se aconseja estar alerta y consideraren forma seria la internación cuando aparezca alguno de los


síntomas o signos mencionados en un paciente que recibedigoxina. El seguimiento de los pacientes que toman digoxina se realizamediante el monitoreo de la frecuencia cardíaca. Sólo es nece-sario dosar su concentración sérica ante la sospecha de unaintoxicación digitálica.

Clonidina: es un antihipertensivo de acción central que reduce15 a 20% la frecuencia en pacientes hemodinámicamente esta-bles; se lo utiliza en estados hiperadrenérgicos y/o en presen-cia de síntomas menopáusicos (ya que contribuye a aliviarlos).

Cuadro 2. Características de las principales drogas disponibles para el control de la frecuencia cardíaca en los pacientes con fibri-lación auricular.

IV: vía intravenosa; VO: vía oral; NA: no aplicable a este fármaco.

ACV totales* (Isquémicos + Hemorrágicos). RRR: Reducción de Riesgo Relativo; NNT: Número de pacientes que es Necesario para Tratar para prevenir un ACV.

Ablación eléctricaEn los pacientes muy sintomáticos por la alta frecuencia ventricu-lar, refractarios a las drogas para controlarla y en los que no seaviable el control de ritmo ni la ablación con catéter de la FA, se haobtenido una tasa de éxito mayor al 90% con la ablación eléctricapor radiofrecuencia del nodo auriculoventricular y del haz de His,seguido de la inserción de un marcapasos definitivo. Estetratamiento mejora los síntomas, la calidad de vida y reduce la uti-lización de recursos de salud. También se debe considerar laablación del nodo auriculoventricular en pacientes con FA perma-nente e indicación para tratamiento de resincronización o si la FAimpidiera el éxito de este tratamiento.

Tratamiento antitrombótico

Dos recientes revisiones sistemáticas evaluaron la evidenciadisponible acerca de los factores de riesgo de ACV en la FA10,11

y concluyeron que los más importantes están constituidos por

los antecedentes de haber sufrido un ACV, un accidenteisquémico transitorio (AIT) o una tromboembolia, la edad, lahipertensión arterial, la diabetes mellitus y la cardiopatía estruc-tural. El riesgo tromboembólico puede disminuirse mediante eltratamiento antitrombótico, que puede consistir en la antiagre-gación o la anticoagulación. A medida que los pacientes conFA envejecen, la eficacia relativa de la antiagregación para pre-venir ACV isquémicos se reduce, mientras que la de la antico-agulación permanece sin cambios. Asimismo los factores deriesgo se modifican con el tiempo por lo que es necesario reval-uarlos en forma periódica.

Determinación del riesgo/beneficio del tratamiento antitrombóti-co en la fibrilación auricular no valvularLa warfarina (en dosis ajustada por RIN) reduce sustancial-mente los ACV, incluidos los de tipo hemorrágico. La aspirinano reduce significativamente los ACV invalidantes ni la morta-lidad, mientras que la anticoagulación oral los reduce en un26% (NNT anual de 63). Véase cuadro 3.

Cuadro 3. Comparación de los resultados del tratamiento antitrombótico en la fibrilación auricular no valvular

Digoxina

Diltiazem

Verapamilo

Metoprolol

Bisoprolol

Carvedilol

Propranolol

Atenolol

0,25 mg IV o VO c/2 h hasta 1,5 mg

0,25 mg/Kg IV en 2 min

0,075 a 0,15 mg/Kg IV en 2 min

2,5 a 5 mg/Kg IV en 2 min (hasta 3 bolos)NANA

0,25 mg/Kg IV (hasta 3 bolos) en 2 min5 mg en 5 min. Repetir a los 10 min.

5 a 30 min (IV)30 min a 2h (VO)

2 a 7min

3 a 5min

5min1 a 2 horas1 a 2 horas

5min5min

Toxicidad digitálica, bradicardia, bloqueo auriculoventricular

Hipotensión, bloqueo auriculoventricular,

insuficiencia cardíaca congestiva


insuficiencia cardíaca, empeoramiento del asma


insuficiencia cardíaca

0,125 a 0,25 mg/día

10 a 15 mg/hora (IV)120 a 360 mg/día (VO)

240 a 360 mg/día (1 a 3 tomas VO)

50 a 100 mg/día (2 tomas VO)2,5 a 10 mg/día (VO)

3,125 a 25 mg/día (2 tomas VO)40 a 320 mg/día (2 a 3 tomas VO)

25 a 100 mg/día (1 toma VO)

Dosis Dosis de carga Comienzo de acción Dosis de mantenimiento Efectos adversos

Warfarina frente a

placebo

Aspirina frente a

placebo

Warfarina frente a

aspirina

RRR

NNT

RRR

NNT

RRR

NNT

62% (48 a 72)

32

22% (2 a 38)

59

36% (14 a 52)

125

59%

17% (NS)

61%

62%

59%

37

29%

67

17%

167

68%

12

19%

40

41%

14

Prevención primaria

ACV No invalidante

ACVInvalidante

ACV totales*(IC 95%)

MedidaTerapia Prevención secundaria


Estratificación del riesgo tromboembólico en los pacientescon fibrilación auricularEntre los principales factores de riesgo consistentes paradesarrollar un ACV tromboembólico se encuentran: a) Antecedentes de ACV o AIT (isquémico o tromboembólico)o cualquier embolismo sistémico; b) Edad. Los pacientes ma-yores de 60 años tienen mayor riesgo, el que aumenta enforma marcada luego de los 75 años, ya que pasa de 1,5 %entre los 50 y los 59 años a 23,5% entre los 80 y los 89 años;c) Disfunción sistólica del VI moderada a grave, determinadapor ecocardiograma transtorácico (es el único factor ecocardio-gráfico de riesgo de ACV independiente en un análisis multi-variable); d) Agrandamiento de la aurícula izquierda; e)Reciente comienzo de una insuficiencia cardíaca; f)Antecedente de hipertensión arterial: el riesgo aumenta enforma marcada con la elevación de la TA sistólica (TAS),pasando del 3,6% anual si la TAS es menor a 160 mmHg al12,4% si la TAS es mayor a 160 mmHg, g) Válvulas protésicas(mecánicas o biológicas) y valvulopatías, h) Enfermedad coro-naria (en especial el antecedente de infarto agudo de miocar-dio); e i) Diabetes. La presencia de placas aórticas complejasen la aorta descendente identificadas por ecocardiogramatransesofágico también es un factor de riesgo independiente deACV y tromboembolia. El hipertiroidismo se considera un factorde riesgo intermedio (se recomienda la anticoagulación oral).

Asimismo, el sexo femenino tiene un riesgo relativo ajustado detromboembolia de 1,6 (intervalo de confianza del 95%, 1,3 a1,9) y la presencia de proteinuria, un riesgo relativo de 1,54(1,29 a 1,85). La tendencia a extender la anticoagulación apacientes con factores de riesgo parece consolidarse de ma-nera consistente con la evidencia acumulada.Como puede observarse, con la excepción de algunas causasno cardíacas de FA, como la neumonía o el abuso vacacionalde alcohol, y algunas cardíacas poco frecuentes como la enfer-medad del seno o el WPW, podríamos decir que, salvo lospacientes con FA solitaria, casi todos los demás estánexpuestos a un mayor riesgo de eventos tromboembólicos. Para ayudar a decidir qué conducta tomar en relación a la indi-cación y al tipo de terapia antitrombótica se confeccionaron loscuadros 6 y 7, que sugieren determinar el tratamiento en baseal riesgo anual de ACV del paciente. Las variables son la edady la presencia o ausencia de los factores de riesgo de ACV. Seexcluye en estos cuadros la consideración de los pacientes quepresentan un FA de alto riesgo de tromboembolismo (mayor al6%) y que, independientemente de la edad, tienen indicaciónde anticoagulación oral (con un rango terapéutico de RIN entre2,5 a 3,5) e incluyen aquellos con valvulopatía reumática,prótesis valvular, antecedentes de tromboembolismo (cerebralo embolizaciones sistémicas) y trombo persistente en el eco-cardiograma transesofágico.

Cuadro 4. Riesgo/beneficio del tratamiento antitrombótico en la fibrilación auricular según el riesgo basal

Cuadro 5. Estratificación del riesgo para la prevención primaria de tromboembolismo de toda fibrilación auricular no valvular.

* Factores de riesgo para ACV: 1) Hipertensión arterial, 2) Insuficiencia cardíaca (o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo), 3) Diabetes mellitus, 4) Enfermedad coronar-

ia, 5) Hipertiroidismo. Riesgo anual de ACV. AAS: ácido acetil salicílico. RIN: razón internacional normatizada (será explicado más abajo y está relacionado con la anticoagu-

lación oral, entre paréntesis figura el rango de la RIN aceptable). ** Según riesgos y preferencias. *** Con monitoreo estrecho.

El umbral de riesgo de ACV que justifica la anticoagulación orales controvertido. Si el riesgo es menor o igual al 2%, la anticoa-gulación no aporta más beneficio que la aspirina; si es mayor oigual al 6%, la indicación de anticoagulación es clara; y cuandoestá entre el 2 y el 6%, las opiniones están divididas. Es indispensable evaluar con el correr del tiempo la posibleaparición de nuevos factores de riesgo de ACV que determinenla necesidad de modificar el tratamiento seleccionado al iniciodel cuadro. El esquema más simple de evaluación de riesgo esla clasificación CHADS2. Este índice se basa en un sistema depuntuación en el que se asigna 2 puntos a una historia de ACVo AIT y 1 punto a cada una de las siguientes condiciones: edad

mayor de 75 años, historia de hipertensión arterial, diabetesmellitus o insuficiencia cardiaca reciente12. Esta escala prediceuna tasa ajustada de ACV del 1,9% anual con un puntaje de 0(bajo riesgo), del 2,8 al 4% anual con un puntaje de 1 a 2 (mo-derado riesgo), y alcanza el 5,9 al 18,2% anual con un puntajede 3 a 6 (alto riesgo). La guía de práctica clínica europea leresta protagonismo al uso de categorías de riesgo bajo, mo-derado y elevado al tener en cuenta su pobre valor predictivo,y refuerza el concepto del riesgo como una escala continua alproponer la herramienta CHA2DS2-VASc, la que considerafactores de riesgo adicionales de ACV que podrían influir en ladecisión de anticoagular o no hacerlo (véase cuadro 6)13.

Riesgo basal (incidencia anual de ACV sin tratamiento).

Eventos ahorrados

(↓) u ocasionados

(↑) cada 1000

pacientes

Warfarina frente a No tratamiento

Aspirina frente a No tratamiento

Warfarina frente a aspirina

6%

↓ 36

↓ 12

↓24

3,5%

↓ 21

↓ 7

↓14

1%

↓ 6

↓ 2

↓4

12%

↓ 72

↓ 24

↓ 48

0,6%

↑ 3

↑ 1

↑ 2

ACV totales (Prevención secundaria)

ACV totales (Prevención primaria )

Beneficios netos Riesgos

Riesgo AltoRiesgo ModeradoRiesgo Bajo

EventosHemorragia extracraneal

mayor

Riesgo anual de ACV

Conducta

Con factores de riesgo de ACV*

Riesgo anual de ACV

Conducta

Como población general

NINGUNA

1%

AAS 325mg/día

Menores de 65 años

4,9 %

RIN 2,5 (2 a 3)

3,6 a 4,3 %

RIN 2,5 (2 a 3)o AAS 325mg/día**

65 a 75 años

5,7 %

RIN 2,5 (2 a 3)

3,5 a 7,9%

RIN 2,5 (2 a 3) oRIN 2 (1,6 a 2,5)***

Mayores de 75 años

8,1%

RIN 2,5 (2 a 3)***

Mayores de 75 años65 a 75 años60 a 65 añosMenores de 60 añosSin factores de riesgo de ACV*

H

A

S

B

L

E

D

Hipertensión arterialFunción renal y hepática alteradas (un punto cada una)Accidente cerebrovascularSangrado RIN lábil Edad avanzada (mayor de 65 años) Fármacos o alcohol (un punto cada uno)

11 o 2

1111

1 o 2

Puntos (máximo 9)Característica clínica Letra

Mayor

No mayor, pero

clínicamente relevante

Puntuación

CHA2DS2-VASc

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

ACV/AIT/tromboemboliaEdad mayor o igual de 75 añosInsuficiencia cardiaca /DSVI (FEVI ≤ 40%)HipertensiónDiabetes mellitusEnfermedad vascular*Edad 65 a 74 añosSexo femenino

22111111

PuntuaciónFactor de Riesgo

#Tasa ajustada Anual de ACV

0 %1,3 %2,2 %3,2 %4 %

6,7 %9,8 %9,6 %6,7 %15,2 %

Tratamiento antitrombótico recomendadoNinguno o eventualmente AAS 75 a 325mg/día

ACO o eventualmente AAS 75 a 325mg/día

ACO con RIN 2 a 3 (objetivo: 2,5)¥


En pacientes con una clasificación CHA2DS2-VASc mayor oigual a 2, en la actualidad se recomienda un tratamiento cróni-co con anticoagulantes orales con dosis ajustadas, para alcan-zar un RIN entre 2 y 3, a menos que este tratamiento esté con-traindicado.

En pacientes con una clasificación CHA2DS2-VASc de 1 serecomienda, en general, la anticoagulación oral; sin embargo,en algunos pacientes (p. ej., mujeres menores de 65 años sinotros factores de riesgo, es decir, con una clasificaciónCHA2DS2-VASc de 1), se puede considerar la antiagregacióncon aspirina en dosis de 75 a 325mg/día en lugar de la anticoa-gulación. En pacientes con CHA2DS2-VASc de 0 se recomien-da no iniciar tratamiento antitrombótico o, de manera eventual,instaurar la antiagregación con aspirina en las dosis men-cionadas.

Esta estratificación de riesgo debería aplicarse por igual parapacientes con FA paroxísticas, persistente o permanente yaque no hay evidencia sólida de que la cardioversión y el man-tenimiento del ritmo sinusal reduzcan el riesgo de tromboem-bolismo. Sólo podría considerarse la suspensión de la anticoa-gulación en pacientes que no sean de alto riesgo, que manten-gan por meses el ritmo sinusal y que reconozcan claramente elcomienzo de sus episodios (de manera que sea posible su ter-minación antes de las 48 horas, momento en que comienzan aformarse los trombos auriculares).

Es importante conocer cuál es la preferencia de los pacientes.Algunos estudios documentaron que los pacientes suelen otor-garle mayor valor a la posibilidad de evitar un ACV y menorvalor al riesgo de sangrado que los médicos tratantes.

En un metaanálisis reciente, la reducción de riesgo relativo através de la anticoagulación fue estimada en un 64%, mientrasque la reducción absoluta anual del riesgo de cualquier ACV,en un 2,7%14. Esta reducción fue similar para la prevención pri-maria y la secundaria, así como para los ACV discapacitantesy no discapacitantes. Es importante señalar que muchos de losACV que tuvieron lugar en pacientes anticoagulados ocurrieroncuando éstos no estaban tomando el tratamiento o cuandoestaban anticoagulados en rango subterapéutico. Se observóademás una reducción significativa en la mortalidad global(26%).

Según los resultados de estos estudios clínicos, la anticoagu-lación se debe considerar en los pacientes con FA con almenos un factor de riesgo de ACV siempre que no haya con-traindicaciones.

Por otro lado, en nueve ensayos clínicos que hicieron compara-ciones directas, la anticoagulación fue significativamente supe-rior que la aspirina con una reducción del riesgo relativo deACV del 39%.

Por lo tanto, en pacientes con FA que sufren un ACV isquémi-co a pesar de la dosis ajustada de antagonistas de la vitaminaK (con RIN entre 2 y 3), se puede considerar aumentar la inten-sidad de la anticoagulación hasta un intervalo de RIN de 3 a 3,5(por encima de 3,5 aumenta el riesgo de hemorragias ma-yores), en lugar de añadir un fármaco antiplaquetario.

En los últimos años se han desarrollado algunos fármacos anti-coagulantes que no requieren laboratorio de seguimiento,aunque en la actualidad están indicados en casos muy selec-cionados y no son analizados en este artículo.

Cuadro 6. Puntuación CHADS2-VASc, tasa de accidente cere-brovascular y tratamiento antitrombótico específico en la fibri-lación auricular no valvular

ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; FA: fibrilaciónauricular; DSVI: disfunción sistólica ventricular izquierda; FEVI: fracción de eyeccióndel ventrículo izquierda; AAS: Aspirina; ACO: Anticoagulación Oral*Infarto de miocardio previo, placa aórtica compleja y enfermedad arterial periférica,incluida revascularización previa, amputación debida a enfermedad arterial periféri-ca o evidencia angiográfica de enfermedad arterial periférica, etc. ¥De manera alternativa, podrían considerarse fármacos anticoagulantes nuevosaprobados para el uso en fibrilación auricular en casos seleccionados#Basado en Lip et al. Stroke. 2010;41(12):2731-2738.

Evaluación del riesgo de sangrado Debe formar parte de la evaluación del paciente antes de comenzarla anticoagulación. Si bien las tasas de hemorragia intracerebral sonbajas y en la actualidad varían entre un 0,1 y un 0,6% en diferentesestudios, el riesgo de padecerlas se incrementa de manera significa-tiva con valores de RIN mayores de 3,5 a 4. En cambio, no se obser-va aumento de hemorragia intracraneal con valores de RIN entre 2 y3 respecto de valores menores de este indicador. Se han desarrolla-do varias clasificaciones del riesgo de hemorragia para intentarestablecer el riesgo individual de los pacientes anticoagulados. Lamás reciente, denominada HAS-BLED15, sugiere que con una pun-tuación mayor o igual a 3 existe un riesgo elevado y que se debe con-trolar con regularidad al paciente después de iniciar un tratamientoantitrombótico, ya sea con antagonistas de la vitamina K o con aspi-rina (véase cuadro 7). Los pacientes con contraindicaciones para laanticoagulación crónica podrían ser candidatos a un procedimientodenominado oclusión percutánea de la orejuela izquierda (medianteel dispositivo WATCHMAN)16, cuya eficacia es similar a la detratamiento con antagonistas de la vitamina K.

Cuadro 7. Puntaje de riesgo de sangrado HAS-BLED

Hipertensión arterial: tensión arterial sistólica mayor de 160 mmHg. Función renal alterada: pres-encia de diálisis crónica o trasplante renal o creatinina ≥ 2,3 mg%. Función hepática alterada:enfermedad hepática crónica (p. ej., cirrosis) o evidencia bioquímica de trastorno hepático signi-ficativo (p. ej., bilirrubina mayor de 2 veces el límite superior normal, en asociación con GOT/GPTmayor de 3 veces el límite superior normal). Sangrado: se refiere a historia previa de sangradoy/o predisposición al sangrado, p. ej., diátesis hemorrágica, anemia. RIN lábil: RIN inestable/ele-vado o poco tiempo en intervalo terapéutico (p. ej., menor al 60%). Fármacos o alcohol: uso con-comitante de fármacos, como antiplaquetarios, antinflamatorios no esteroideos, abuso de alco-hol. Adaptado de Pisters y col. Chest. 2010;138(5):1093-1100


AntiagregaciónEsta estrategia de tratamiento antitrombótico, que consiste enel uso de aspirina por sus efectos antiplaquetarios, puede seruna alternativa razonable para prevenir ACV en pacientes conFA de bajo riesgo de tromboembolismo o con alto riesgo decomplicaciones hemorrágicas. También puede ser una opciónen los casos en los que el paciente la rechace o existan con-traindicaciones para su uso.

Un meta-análisis reciente documentó que la reducción del ries-go relativo de ACV con aspirina alcanza el 19% cuando se lacompara con placebo, en tanto que la reducción absoluta anualdel riesgo de sufrir este tipo de eventos se aproxima al 0,8% enprevención primaria y al 2,5% en prevención secundaria17. Laaspirina también se asoció a una reducción del 13% de losACV discapacitantes y del 29% de los no discapacitantes.

Si bien la anticoagulación tiene una mayor incidencia de com-plicaciones hemorrágicas que la antiagregación (especial-mente en los ancianos) y además requiere de un monitoreocercano, su efectividad es 50% mayor que la de la aspirinapara prevenir eventos tromboembólicos.

Desde el punto de vista farmacológico, con 75 mg de aspirinase alcanza una inhibición plaquetaria casi completa, y se hademostrado que las dosis bajas de este fármaco (menores de100 mg) son más seguras que las dosis altas.

Es necesario tener en cuenta que las tasas de hemorragia condosis altas de aspirina son significativas; por lo tanto, si se usaaspirina, es razonable utilizar dosis en el extremo inferior delintervalo permitido (75 a 100 mg diarios).

En la actualidad no hay evidencia de que el agregado de aspi-rina aporte mayores beneficios a los pacientes que ya estánrecibiendo anticoagulación oral, aunque sí puede acentuar lashemorragias intracraneales (particularmente en ancianos).

En los pacientes con un riesgo muy alto de desarrollar trom-boembolismo y en aquellos que sufren un evento trombóticoincluso mientras están anticoagulados con un rango adecuado,la conducta más apropiada sería aumentar la intensidad deanticoagulación (intervalo de RIN entre 3 y 3,5) en lugar deasociar antiagregantes.

Tratamiento antitrombótico en situaciones especialesEl riesgo de ACV asociado al aleteo auricular o a la FA paro-xística depende de la presencia de factores de riesgo de ACV(véase cuadro 7), y la tromboprofilaxis en estos pacientes siguelas mismas guías que en el resto de los pacientes con FA.

Muchos pacientes anticoagulados por esta arritmia tienenenfermedad coronaria o carotídea estable y/o enfermedad arte-rial periférica; estos pacientes suelen recibir además un fárma-co antiplaquetario (de manera usual, aspirina). La adición deaspirina a los antagonistas de la vitamina K no reduce el ries-go de ACV o eventos vasculares (incluido el infarto de miocar-dio), aunque sí aumenta en forma significativa los episodioshemorrágicos.

En los casos de síndrome coronario agudo y/o intervencióncoronaria percutánea se recomienda el uso de tratamientocombinado aspirina y clopidogrel, durante 4 semanas luego dela colocación de un stent convencional y 6 a 12 meses luego deun stent farmacoactivo.La privación de tratamiento con antagonistas de la vitamina K

se asocia a un aumento de la mortalidad y de los eventosadversos cardíacos mayores, sin diferencias significativas enlas tasas de sangrado entre los pacientes que recibentratamiento con estos fármacos y los que no los reciben. Por otro lado, la prevalencia de hemorragias mayores con eltratamiento triple (antagonistas de la vitamina K, aspirina yclopidogrel) es del 2,6 al 4,6% a los 30 días de seguimiento, yaumenta hasta el 7,4 al 10,3% a los 12 meses.

Por lo tanto, se concluye que el tratamiento triple tiene un ba-lance riesgo/beneficio aceptable siempre que se aplique por unperíodo corto de tiempo (4 semanas) y que el riesgo de sangra-do del paciente sea bajo. Se sugiere evitar el uso de stents far-macoactivos y utilizar el tratamiento triple a corto plazo, segui-do por el tratamiento con un antagonista de la vitamina K enasociación con un fármaco antiplaquetario único (clopidogrel oaspirina) (véase cuadro 8).

En pacientes con enfermedad vascular estable (consideradosaquellos que no han presentado episodios isquémicos agudosni han sido sometidos a una intervención coronaria percutáneao stent durante el año anterior), debe usarse monoterapia conantagonistas de la vitamina K y no se debe prescribir untratamiento antiplaquetario concomitante.

La evidencia disponible respalda el uso de antagonistas de lavitamina K para la prevención secundaria en pacientes conenfermedad coronaria, ya que son al menos tan eficaces comola aspirina.

Los eventos vasculares cerebrales agudos son una formacomún de presentación inicial en los pacientes con FA, si setiene en cuenta que esta arritmia a menudo se desarrolla deforma asintomática; además en las primeras 2 semanas deevolución de un ACV cardioembólico los pacientes tienenmayor riesgo de eventos recurrentes por tromboembolismo.Sin embargo, la anticoagulación durante la fase aguda puedeproducir hemorragia o transformación hemorrágica del infarto.

En los pacientes con FA que se presentan con un ACV agudoo un AIT se debe manejar en forma adecuada la hipertensiónno controlada antes de iniciar el tratamiento antitrombótico, yse debe obtener una imagen cerebral (tomografía computariza-da o resonancia magnética), para excluir la presencia dehemorragia.

En ausencia de esta complicación en los casos de ACV, sepuede iniciar la anticoagulación luego de 2 semanas, de lo con-trario no se debe administrar tratamiento anticoagulante. Enpacientes con FA y AIT con imágenes que no evidencien infar-to o hemorragia, el tratamiento anticoagulante debe iniciarse loantes posible.

Manejo del paciente con fibrilación auricular

Se basa en tres pilares: valoración del estado hemodinámicodel paciente, búsqueda (y eventual tratamiento) de la causaque predispuso a su aparición y control de la arritmia. La valoración del estado hemodinámico siempre debe ser elprimer paso en la evaluación de todo paciente con FA. Si ésteestá descompensado, no tolera la FA debido a la insuficienciacardíaca, la isquemia o la hipotensión que provoca la arritmia,o si observa una respuesta ventricular muy elevada (más de150 a 170 lat/min) el paciente debe ser internado en formainmediata para una cardioversión urgente.


La búsqueda (y eventual tratamiento) de la causa predispo-nente en pacientes hemodinámicamente compensados se rea-liza por lo general en forma ambulatoria; la mayoría de loscasos son secundarios a una hipertensión arterial crónica.Existen pocas entidades cuyo tratamiento logra revertir demanera definitiva la FA sin que sea necesario además tratar laarritmia; las más frecuentes son el hipertiroidismo y la neu-monía.El control de la arritmia comprende varios procesos interrela-cionados que apuntan tanto al control de la FA propiamentedicha como a la prevención de sus complicaciones, y que exigela integración de las herramientas presentadas.

Seguimiento de los pacientes que han revertido al ritmosinusal

Con la excepción de los pacientes con un primer episodio deFA de etiología no cardíaca que ha cardiovertido en formaespontánea y cuya causa ha sido tratada de manera correcta(uso de alcohol esporádico en exceso, hipertiroidismo, neu-monía, etc.), la mayoría de las FA recurrirá si no se empleandrogas de mantenimiento del ritmo sinusal. Por otra parte,cerca de la mitad de los pacientes que han tenido una car-dioversión exitosa y que utilizan cualquiera de las drogas demantenimiento del ritmo sinusal presentará recurrencias alcabo de un año de tratamiento (la amiodarona es la droga máseficaz para mantener el RS, con una eficacia del 70%). Sin embargo, una marcada reducción de la frecuencia y de laduración de los episodios implica un excelente resultado clíni-co, ya que cuanto más tiempo está el paciente en ritmo sinusal,mejor será el equilibrio hemodinámico y mayor la prevención dela dilatación de la aurícula izquierda, de la disfunción ventricu-lar y de los infartos silentes. Sólo se debe considerar como unfracaso terapéutico a la presencia de recurrencias frecuentes,

Cuadro 8. Estrategias de tratamiento antitrombótico luego de la implantación de un stent en pacientes con fibrilación auricular yriesgo tromboembólico moderado o elevado (en los que se requiere anticoagulación).

AVK: antagonista de la vitamina K; FA: fibrilación auricular; RIN: razón internacional normalizada; SCA: síndrome coronario agudo.

a Sirolimus, everolimus y tacrolimus.

b Se puede considerar, como alternativa, la combinación de AVK (RIN 2 a 3) + aspirina ≤ 100 mg/día (con inhibidor de la bomba de protones cuando esté indicado).

c Los stents farmacoactivos deben evitarse siempre que sea posible, pero si se usan, es necesario considerar una terapia antitrombótica triple más prolongada (3 a 6 meses).

Se debe considerar utilizar protección gástrica con un inhibidor de la bomba de protones cuando sea necesario.

Adaptado de Lip et al. Stroke. 2010;41(12):2731-2738.

prolongadas y sintomáticas que afectan la calidad de vida delpaciente. Estos fracasos tienden a ocurrir en forma precoz, loque permite reevaluar la indicación de la droga utilizada y,eventualmente, remplazarla o asociarla a otro fármaco (losbetabloqueantes, la amiodarona o el sotalol pueden ser aso-ciados a la flecainida o la propafenona siempre que no hayaenfermedad coronaria o cardiopatía estructural por el riesgoproarrítmico). Sin embargo, ante un fracaso terapéutico debeevaluarse cuál es la conducta más prudente. En la actualidad,en este tipo de pacientes se recomienda controlar la respuestaventricular y mantener una anticoagulación oral sin obstinarseen asociaciones riesgosas con drogas para el mantenimientodel ritmo sinusal.

En los pacientes en quienes el mantenimiento del ritmo sinusales muy importante y se ha documentado refractariedad a todaslas drogas consideradas seguras, es frecuente que persista laarritmia (FA permanente) salvo que se considere el tratamien-to quirúrgico. Éste emplea una técnica denominada del “labe-rinto” (en inglés, maze), que restaura la activación eléctricacoordinada en las aurículas y los ventrículos en el 90% de lospacientes, lo que mejora la hemodinamia y disminuye (aunqueno anula) el riesgo de tromboembolismo. Otra alternativa con-siste en la ablación lineal por radiofrecuencia de la aurículaizquierda o ablación transcatéter de la FA focal, técnica contasas del 80% de éxito a corto plazo y del 40 a 60% en el largoplazo, aunque con la posibilidad no despreciable de presentarrecurrencias tardías18. Estas estrategias de tratamiento son deindicación exclusiva del especialista; debe existir un beneficiopotencial suficiente como para justificar un procedimiento com-plejo de ablación que puede tener complicaciones graves. Laexperiencia del médico intervencionista es un factor importantea la hora de considerar estas opciones terapéuticas. La eviden-cia revisada por algunos metaanálisis, realizados fundamental-mente en pacientes con FA paroxística, han demostrado tam-

Bajo o intermedio

(puntuación

HAS-BLED 0 a 2)

Elevado

(puntuación

HAS-BLED ≥ 3)

Convencional

Farmacoactivo

Convencional/ farmacoactivo

Convencionalc

Convencionalc

Electivo

Electivo

SCA

Electivo

SCA

4 semanas: terapia triple de AVK (RIN 2 a 2,5) + aspirina ≤ 100 mg/día+ clopidogrel 75 mg/díaHasta 12 meses: combinación de AVK (RIN 2 a 2,5) + clopidogrel 75 mg/día (o aspirina 100 mg/día)De por vida: sólo AVK (RIN 2 a 3)3 (grupo -olimusa) a 6 (paclitaxel) meses: terapia triple de AVK(RIN 2 a 2,5) + aspirina ≤ 100 mg/día + clopidogrel 75 mg/díaHasta 12 meses: combinación de AVK (RIN 2 a 2,5) + clopidogrel75 mg/día (o aspirina 100 mg/día)De por vida: sólo AVK (RIN 2 a 3)6 meses: terapia triple de AVK (RIN 2.0 a 2.5) + aspirina ≤ 100 mg/día+ clopidogrel 75 mg/díaHasta 12 meses: combinación de AVK (RIN 2 a 2,5) + clopidogrel75 mg/díab (o aspirina 100 mg/día)De por vida: sólo AVK (RIN 2 a 3)2 a 4 semanas: terapia triple de AVK (RIN 2 a 2,5) + aspirina ≤ 100mg/día + clopidogrel 75 mg/díaDe por vida: sólo AVK (RIN 2 a 3)4 semanas: terapia triple de AVK (RIN 2 a 2,5) + aspirina ≤ 100 mg/día+ clopidogrel 75 mg/díaHasta 12 meses: combinación de AVK (RIN 2 a 2,5) + clopidogrel 75 mg/díab (o aspirina 100 mg/día)De por vida: sólo AVK (RIN 2 a 3)

Contexto clínico

Stent implantado

Régimen de anticoagulaciónRiesgohemorrágico


bién una clara mejoría del control del ritmo con la ablación encomparación con los fármacos antiarrítmicos19,20. No obstante,muchos de los estudios habían incluido a pacientes conresistencias al tratamiento farmacológico, y con intervalos deseguimiento relativamente cortos. La ablación de la aurículaizquierda como tratamiento de primera línea podría conside-rarse en los pacientes con FA paroxística sin cardiopatía o concardiopatía mínima, que permanezcan muy sintomáticos apesar del control de la frecuencia y que rechacen el tratamien-to farmacológico antiarrítmico.

Un aspecto complejo del seguimiento y manejo de lospacientes que han tenido una FA y que revirtieron al ritmosinusal está relacionado con la indicación del tratamientoantitrombótico. El concepto que debemos tener presente esque estos pacientes pueden recurrir en cualquier momento, loque determina que estén expuestos a un riesgo permanente dealgún evento tromboembólico. Además, estos eventos se pre-sentan en pacientes con factores de riesgo muchas vecesdurante el ritmo sinusal. Por estos motivos, ya hemos men-cionado que los pacientes con factores de riesgo de ACV conFA crónica paroxística o FA persistente que están en ritmosinusal (con el uso de drogas para el mantenimiento del ritmosinusal o sin ellas) deben recibir tratamiento antitrombótico. Laúnica excepción consiste en los pacientes menores de 60 añoscon FA solitaria.

Además de tratar adecuadamente cualquier causa subyacente,algunos estudios clínicos pequeños, prospectivos, aleatorizados ycontrolados, sugieren que el tratamiento con inhibidores de la en-zima conversora de angiotensina (IECA) y antagonistas del recep-tor de la angiotensina II (ARA II) confiere un beneficio adicionalcontra el riesgo de FA recurrente después de la cardioversióncuando estas drogas se administran en forma simultánea con eltratamiento farmacológico antiarrítmico, en comparación lospacientes que reciben sólo fármacos antiarrítmicos9, aunque otrosestudios arrojaron resultados contradictorios10.

Seguimiento de los pacientes con fibrilación auricular per-manenteEstos pacientes son muy habituales en la práctica cotidiana,sobre todo para los médicos que atienden población anciana.Las razones por las que un paciente puede estar en este gruposon: 1) Que se haya decidido no intentar la cardioversión luegodel diagnóstico inicial de la FA debido a que existían muy bajasprobabilidades de mantenimiento del ritmo sinusal, contraindi-caciones insalvables para la cardioversión o mala tolerancia alas drogas de mantenimiento del ritmo sinusal; o 2) Que hayanfracasado los intentos de cardioversión. Este tipo de FA sedefine como permanente, y se asume que el paciente estaráacompañado por la arritmia el resto de su vida. En la mayoríade los casos, esta entidad se asocia a una causa conocida, porlo general cardíaca.

Cuando la meta terapéutica de mantener el ritmo sinusal no esfactible (por fracaso terapéutico, baja probabilidad de lograrlo oimposibilidad de indicar drogas con márgenes aceptables deseguridad) muchas de las consecuencias adversas puedenprevenirse a través del control de la respuesta ventricular, quepuede minimizar los síntomas y las consecuencias hemo-dinámicas de la FA, y de la anticoagulación del paciente, quedisminuye los riesgos de tromboembolismo.

En principio, el seguimiento de estos pacientes es sencillo, y sebasa en el control del tratamiento anticoagulante con dosajesperiódicos de RIN y en el control de la frecuencia cardíaca. Si

ésta última está muy baja puede disminuirse de a poco la dosisde la droga de control de la respuesta ventricular. Asimismo, sila cardiopatía progresa, habrá que ajustar la medicación car-diológica. Elección entre la estrategia de control de la frecuencia cardía-ca y la estrategia de control del ritmoEl control de la frecuencia es necesario en la mayoría de lospacientes con FA, salvo en aquellos con respuesta ventricularbaja de forma espontánea.

En general, la estrategia de manejo de la FA permanente con-siste en el control de la frecuencia cardíaca, excepto si se con-sidera factible restablecer el ritmo sinusal; en este caso la arrit-mia se reclasifica como FA persistente de larga duración. Porel contrario, en la FA paroxística se suele priorizar el control delritmo, sobre todo cuando es sintomática y no hay cardiopatíasubyacente asociada o esta es mínima.

La decisión de implementar un tratamiento de control del ritmoEn el manejo de un paciente con FA debe ser realizada deforma individual y deben tenerse en consideración varios fac-tores; entre ellos los síntomas que provoca la arritmia (valo-rados en forma global según la puntuación de la AsociaciónEuropea del Ritmo Cardíaco) y los predictores de baja tasa deéxito (historia prolongada de FA, edad avanzada, presencia deenfermedades cardiovasculares graves u otras afecciones aso-ciadas y aumento del tamaño de la aurícula izquierda). Por otrolado, antes de escoger la opción de control de la frecuenciacomo estrategia única a largo plazo, el médico debe consider-ar cómo puede afectar una FA permanente al paciente individ-ual en el futuro y qué éxito se espera de una estrategia de con-trol del ritmo.

Ambas opciones parecen equivalentes en términos de mortali-dad, morbilidad grave, como el riesgo embólico, y calidad devida13. Las principales razones para preferir el control de la fre-cuencia cardíaca incluyen la simplificación del régimen te-rapéutico, el menor costo y la menor preocupación por los ries-gos de la terapia con fármacos antiarrítmicos (p. ej., la torsiónde punta) o de la ablación con radiofrecuencia.

En los pacientes con FA asintomáticos o ligeramente sintomáti-cos (Asociación Europea del Ritmo Cardíaco I), con edadmayor o igual a 65 años, podría recomendarse sólo la estrate-gia de control de frecuencia, aunque sería razonable adicionaruna estrategia de control del ritmo en quienes continúan consíntomas significativos a pesar de un control adecuado de larespuesta ventricular.

En la mayoría de los pacientes con FA menores de 65 años, yen especial en aquellos con síntomas de clase mayor o igual a2 de la Asociación Europea del Ritmo Cardíaco, se prioriza elalivio de los síntomas y el beneficio potencial de permaneceren ritmo sinusal durante largos períodos de tiempo, por lo quese recomienda intentar el control del ritmo, al igual que en lospacientes más jóvenes asintomáticos, preocupados por losefectos adversos de la terapia con antiarrítmicos y que noestán dispuestos a someterse a la ablación con catéter porradiofrecuencia, y en los casos de FA secundaria a un factordesencadenante o a un sustrato que se ha corregido (p. ej.,isquemia, hipertiroidismo).

Criterios de derivación al especialista de los pacientes confibrilación auricularA continuación se enuncian los criterios estrictos de derivación,los que incluyen: 1) Falta de respuesta al tratamiento o intole-


rancia a las drogas, 2) Antecedentes de compromiso hemo-dinámico secundario a la arritmia, 3) Pacientes conantecedentes de taquiarritmias supraventriculares severas(paro cardíaco, síncope o presíncope, insuficiencia cardíaca,angor o infarto agudo de miocardio), 4) Sospecha de síndromede WPW o de enfermedad del seno, 5) Posibilidad de realizarun procedimiento curativo no farmacológico (quirúrgico o porradiofrecuencia), 6) Pacientes con ocupaciones de riesgo (pilo-tos, choferes o atletas de alta competición) y 7) Pacientes conFA agregada a una cardiopatía severa (debido al elevado ries-go de descompensación).

Sin embargo, en la práctica habitual, es muy probable que unpaciente con una FA instalada que no revierte en forma espon-tánea y en quien se planifica una cardioversión sea evaluadopor el cardiólogo. El objetivo de este capítulo es familiarizar algeneralista con esta arritmia y brindarle elementos de manejocuyo grado de utilización dependerá de su lugar de trabajo, desus posibilidades y de su interés por el tema.


Referencias bibliográficas1. Kirchhof P, Eckardt L, Loh P, y col. Anterior-posterior versus anterior-lateral electrode positions for external cardioversion of atrial fibrillation: a randomised trial. Lancet. Oct 26 2002;360(9342):1275-1279.2. Alboni P, Botto GL, Baldi N, y col. Outpatient treatment of recent-onset atrial fibrillation with the "pill-in-the-pocket" approach. N Engl J Med. Dec 2 2004;351(23):2384-2391.3. Bianconi L, Mennuni M, Lukic V, y col. Effects of oral propafenone administration before electrical cardioversion of chronic atrial fibrillation: a placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol. Sep 1996;28(3):700-706.4. Manios EG, Mavrakis HE, Kanoupakis EM, y col. Effects of amiodarone and diltiazem on persistent atrial fibrillation conversion and recurrence rates: a randomized controlled study. Cardiovasc Drugs Ther. Jan 2003;17(1):31-39.5. Oral H, Souza JJ, Michaud GF, y col. Facilitating transthoracic cardioversion of atrial fibrillation with ibutilide pretreatment. N Engl J Med. Jun 17 1999;340(24):1849-1854.6. Lafuente-Lafuente C, Longas-Tejero MA, Bergmann JF, y col. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;5:CD005049.7. Singh BN, Connolly SJ, Crijns HJ, y col. Dronedarone for maintenance of sinus rhythm in atrial fibrillation or flutter. N Engl J Med. Sep 6 2007;357(10):987-999.8. Wann LS, Curtis AB, January CT, y col. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (Updating the 2006 Guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/AmericanHeart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. Jan 11 2011;57(2):223-242.9. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, y col. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. Apr 15 2010;362(15):1363-1373.10. The Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group. Independent predictors of stroke in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Neurology. Aug 7 2007;69(6):546-554.11. Hughes M, Lip GY. Stroke and thromboembolism in atrial fibrillation: a systematic review of stroke risk factors, risk stratification schema and cost effectiveness data. Thromb Haemost. Feb 2008;99(2):295-304.12. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, y col. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA. Jun 13 2001;285(22):2864-2870.13. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, y col. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. Oct 2010;31(19):2369-2429.14. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. Jun 19 2007;146(12):857-867.15. Shah AN, Mittal S, Sichrovsky TC, y col. Long-term outcome following successful pulmonary vein isolation: pattern and prediction of very late recurrence. J Cardiovasc Electrophysiol. Jul 2008;19(7):661-667.16. Noheria A, Kumar A, Wylie JV, Jr., y col. Catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation: a systematic review. Arch Intern Med. Mar 24 2008;168(6):581-586.17. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, y col. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. Aug 15 2009;374(9689):534-542.18. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, y col. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA. Jun 1 2005;293(21):2634-2640.19. de Denus S, Sanoski CA, Carlsson J, y col. Rate vs rhythm control in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Arch Intern Med. Feb 14 2005;165(3):258-262.20. Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M, y col. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med. Feb 12 2009;360(7):668-678.


EOPs: Comparación entre la eficacia y los riesgos de la hidroclorotiaziday la clortalidona en la prevención primaria de eventos vascularesComparison of the efficacy and risks of hydrochlorothiazide and chlorthalidone in the primary preventionof vascular eventsJuán Cruz López Meyer *

Introducción

Un médico de familia atiende en su consultorio a una pacientede 51 años con diagnóstico reciente de hipertensión arterial sinotras comorbilidades y medicada por su cardiólogo con hidro-clorotiazida en dosis de 50 mg/día.El médico se pregunta si existe evidencia que apoye el uso dela hidroclorotiazida sobre la clortalidona, como terapia deprimera línea en prevención primaria de eventos vasculares enpacientes hipertensos.

Pregunta que generó el caso

En pacientes con hipertensión esencial, sin otras comorbili-dades, ¿hay evidencia que apoye el uso de la hidroclorotiazidafrente al de la clortalidona, como primera línea de tratamientopara la prevención primaria de eventos cardiovasculares?

Estrategia de búsqueda

Se realizó una búsqueda bibliográfica en Pubmed empleandolas palabras clave “chlorthalidone versus hydrochlorothiazide”.De los 18 artículos encontrados, algunos parecían útiles pararesponder la pregunta.

Uso de tiazidas como antihipertensivos de primera línea

La hipertensión arterial es un problema de salud pública deimpacto creciente en la población mundial, que afecta al 50%de las personas mayores de 65 años. Este factor de riesgoincrementa de manera significativa la morbimortalidad y el ries-go cardiovascular global individual de los pacientes que lo pre-sentan, dado que se asocia a una mayor incidencia de eventosvasculares1,2. Hace ya varios años que los diuréticos tiazídicos en dosis bajashan demostrado su eficacia como fármacos de primera línea detratamiento en los pacientes con hipertensión arterial ancianossin otras comorbilidades3,4,5. Se los considera fármacosseguros, de amplio rango terapéutico y con pocos efectosadversos. Entre estos últimos, los más graves son lostrastornos electrolíticos a los que el médico tratante debe estaratento. Los más utilizados son la hidroclorotiazida y la clortalidona yclásicamente se ha descripto que tendrían las similares indica-ciones, posología y tasa de efectos adversos.

Si bien la hidroclorotiazida es la tiazida más indicada para elcontrol de la hipertensión6, algunos autores señalan a la clorta-lidona como el diurético más eficaz sobre la base a los resul-tados de tres grandes ensayos clínicos8,9,10 en los que estadroga mostró un efecto protector frente a infartos de miocardioy eventos cerebrovasculares.

La búsqueda bibliográfica realizada intenta responder al inte-rrogante respecto de cuál de estos diuréticos tiazídicos propor-ciona mayor beneficio en pacientes con hipertensión arterial.

Resumen de la evidencia

Dhalla I y col. Chlorthalidone Versus Hydrochlorothiazide forthe Treatment of Hypertension in Older Adults: A Population-Based Cohort Study. Ann Intern Med. 19 March2013;158(6):447-455

Con un tiempo de seguimiento de cinco años, esta reciente-mente publicada cohorte prospectiva incluyó 29.873 pacientesmayores de 66 años de edad que habían sido hospitalizadospor causas no vasculares, y a quienes se les había prescriptotiazidas. No se observaron diferencias estadísticamente signi-ficativas en la tasa de mortalidad global y de eventos vascu-lares entre el grupo que recibió hidroclorotiazida y el querecibió clortalidona, mientras que la incidencia de efectosadversos fue mayor con el uso de esta última droga (en espe-cial, la hipokalemia y la hiponatremia).

Roush G y col. Chlorthalidone compared with hydrochloroth-iazide in reducing cardiovascular events: systematic review andnetwork meta-analyses. Hypertension. 2012 Jun;59(6):1110-7

En este artículo los autores intentan responder el interrogantea través de una revisión sistemática de ensayos clínicosaleatorizados. Aunque no se identificaron estudios quehubiesen comparado en forma directa los fármacos de interés,tres de los ensayos identificados por los autores compararon laeficacia de la hidroclorotiazida frente a otros diuréticos tiazídi-cos en la prevención primaria de eventos cardiovasculares,mientras que en otros seis se evaluó el mismo resultado parala clortalidona frente a otros fármacos de este grupo. A través de la comparación indirecta de los resultados de estosestudios por la técnica de meta-análisis en red, se pudo estimaruna reducción relativa del 23% (IC95% 2 a 39) en la incidenciade insuficiencia cardiaca congestiva y del 18% (3 a 30) en los

ResumenA partir de una viñeta clínica el autor de este artículo describe la evidencia disponible sobre ambos fármacos en la preven-ción primaria de eventos vasculares. Basándose en la evidencia proveniente de dos estudios osbservacionales de cohortes y un metanálisis en red, el autor con-cluye que la clortalidona sería más eficaz en adultos jóvenes y la hidroclorotiazida sería más segura en ancianos.

AbstractFrom a clinical vignette the author describes the available evidence on both drugs in the primary prevention of vascularevents. Based on the evidence from two cohorts studies and a net-work meta-analysis, he concludes that chlorthalidone would bemost effective in young adults and hydrochlorothiazide would be safer in elderly.

Palabras clave: clortalidona, hidroclorotiazida, prevención cardiovascular. Key words: hydrochlorothiazide, chlorthalidone.

Lopez Meyer J. Comparación entre la eficacia y los riesgos de la hidroclorotiazida y la clortalidona en la prevención primaria de eventos vasculares.Evid Act Pract Ambul. Jul-Sep 2013;16(3):118-119.

*Alumno de la Escuela de Medicina del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. [email protected]


eventos cardiovasculares a favor de la clortalidona frente a lahidroclorotiazida.

Flack J y col. Chlorthalidone versus hydrochlorothiazide as thepreferred diuretic: is there a verdict yet? Hypertension. 2011Apr;57(4):665-6.

En esta cohorte retrospectiva de de varones de 35 a 57 años,incluidos en 1973 y tratados con sendos diuréticos durante unamedia de seguimiento de seis años, se observó una disminu-ción del riesgo de enfermedad cardiovascular del 21% en lospacientes tratados con clortalidona respecto a los que reci-bieron hidroclorotiazida. También se documentó una disminu-ción de los niveles de LDL en el primer grupo de pacientes, quepresentaron una mayor incidencia de hipokalemia e hipe-ruricemia.

Comentario

En la actualidad, se dispone de suficiente evidencia que respal-da el uso de la clortalidona por sobre la hidroclorotiazida para

el tratamiento de la hipertensión arterial en adultos menores de65 años. Sin embargo, en la población de mayor edad, este fár-maco estaría asociado a mayor índice de efectos adversos eingresos hospitalarios, sin afectar la tasa de eventos vascu-lares y la mortalidad global.La bibliografía analizada coincide en que la diferencia en la efi-cacia de estos fármacos, con igual mecanismo de acción, radi-caría en que la clortalidona tiene una mayor vida media y unmayor polimorfismo en el metabolismo de la hidroclorotiazida.Por estos motivos, los jóvenes se ven favorecidos por la poten-cia de la clortalidona en la prevención de eventos vasculares,mientras que los ancianos se ven perjudicados por sus efectosadversos.Sin embargo, es importante destacar que en la práctica la elec-ción de los profesionales de la hidroclorotiazida por sobre laclortalidona reconoce un origen preponderantemente comer-cial, ya que la primera está más disponible en forma demonoterapia y en combinaciones fijas con betabloqueantes,inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina yantagonistas del receptor de la angiotensina.


Referencias1.Yazdanyar A y col. The burden of cardiovascular disease in the elderly: morbidity, mortality, and costs. Clin Geriatr Med. 2009;25(4):563–577.2. Cabrera MA, de Andrade SM, Mesas AE. A prospective study of risk factors for cardiovascular events among the elderly. Clin Interv Aging. 2012;7:463-8. doi:10.2147/CIA.S37211. Epub 2012 Nov 1.3. ALLHAT Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: TheAntihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002 Dec 18;288(23):2981-97.4. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertension drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the SystolicHypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265:3255–3264.5. Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial. Guía para el diagnóstico, estudio, tratamiento y seguimiento de la hipertensión arterial. 2011. Disponible en:http://www.saha.org.ar/pdf/GUIA_SAHA_VERSION_COMPLETA.pdf6. Rosendorff C y col. Why Are We Still Using Hydrochlorothiazide?. The Journal of Clinical Hypertension Volume 13, Issue 12, pages 867–869, December 20117. Chlorthalidone versus hydrochlorothiazide: a tale of tortoises and a hare.Kaplan NM. Hypertension. 2011 Dec;58(6):994-5.8. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the SystolicHypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA. 1991;265:3255–3264.9. Rosei EA, Dal Palù C, Leonetti G, Magnani B, Pessina A, Zanchetti A. Clinical results of the Verapamil inHypertension and Atherosclerosis Study. VHAS Investigators. JHypertens. 1997 Nov;15(11):1337-44.10. ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-convertingenzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypetensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288:2981–2997.

revista evidencia volumen 16 número 3 - julio / septiembre 2013

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