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Los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con fallo multiorgánico son a menudo deficientes en nutrientes claves encargados de atender las oxidante estrés y lesión celular. Múltiples estudios han documentado que estos pacientes también tienen bajos niveles plasmáticos de nutrientes clave que participan en los mecanismos de defensa antioxidante y celulares.

Este ensayo fue un estudio aleatorizado, controlado, iniciada por el investigador en el 40 UCI de Canadá, Estados Unidos y Europa. Se obtuvo la aprobación en ética de Investigación de todas las instituciones a bordo de todos los sitios participantes para llevar a cabo este estudio.

En total, 1223 pacientes adultos con ventilación mecánica con fallo multiorgánico fueron aleatorizados para recibir glutamina, antioxidantes, tanto glutamina y antioxidantes, o placebo administrado separado de la nutrición artificial.

Incluyeron adultos con ventilación mecánica ingresados en UCI que si tenían 2 o más de los siguientes fallos orgánicos relacionados con alguna enfermedad aguda:

1. A PaO2/FiO2 ratio of ≤300

2. Evidencia de shock con uso de agente vasopresor por mas de ≥2 horas

3. En pacientes sin enfermedad renal conocida, disfunción renal definida como una creatinina sérica ≥171 mol/L o una la producción de orina de <500 ml / pasado 24 horas (o 80 ml / en 4 horas) , en pacientes con insuficiencia renal aguda –o - crónica (prediálisis), un aumento absoluto de ≥80 mmol/L desde la línea de base o una producción de orina de <500 ml / pasado 24 horas (o 80 ml / últimas 4 horas) 4. Conteo de plaquetas ≤50 000

Los pacientes fueron excluidos por 1 o más de los siguientes criterios:

Pacientes moribundos (no se espera que sea en la UCI durante más de 48 horas debido a la inminente muerte)

Retención o previsto retirar tratamientos en el primer semana.

contraindicación absoluta a los nutrientes enterales (por ejemplo , perforación intestinal , obstrucción, o falta de acceso gastrointestinal por cualquier razón)

Pacientes con lesión cerebral severa adquirido, trastorno convulsivo que requiera medicación anticonvulsivante.

Cirrosis hepática clase C de Child

Cancer Metastásico o estadio IV del linfoma con la esperanza de vida <6 meses

Cirugía cardiaca electiva de rutina.

Pacientes con ingreso por quemaduras (≥30% de área de superficie corporal)

Los pacientes elegibles fueron asignados aleatoriamente a una dosis estándar de administración intravenosa (IV) con suplementación con glutamina (0,35 g/kg/ parenteral en forma de 0,50 g/kg/d del dipéptido alanil-glutamina)Se utilizó la fórmula Broca para estimar el "peso normal" (peso normal [kg] = Altura [cm] - 100 cm) para la dosificación de la glutamina IV

A los pacientes que fueron asignados para recibir antioxidantes se les dio 500 mcg de solución parenteral de selenio y una solución de micronutrientes especialmente preparado enteral antioxidante [selenio, zinc, vitaminas E y C y β-caroteno]

Para el placebo enteral, se utilizó una solución “ready made” que contenía pequeñas cantidades de β-caroteno (0,4 mcg / 100 ml)y vitamina C (<10 mcg / 100 ml) que fue idéntico en volumen, color, olor y consistencia.

Se administro de forma continua durante 24 horas para un máximo de 28 días o hasta la muerte o el alta de la UCI. Los suplementos de estudio se administraron por separado de la nutrición; todos los pacientes fueron alimentados de acuerdo a las guías de práctica clínica canadienses para la nutrición en los UCI.

Las diferencias en las curvas de supervivencia probados a través de los 4 grupos de tratamiento no fueron estadísticamente significativas (P = 0,11). Sin embargo, los 2 grupos que recibieron glutamina tuvo mayores tasas de mortalidad a los 6 meses en comparación con los 2 grupos que no recibieron glutamina (hazard ratio no ajustado [HR], 1,24; 95% CI, 1,04 a 1,48; P = 0,019)

Ensayos aleatorios recientes de la glutamina y la suplementación antioxidante sugiere que altas dosis de glutamina se asocia con una mayor mortalidad en los pacientes críticos con fallo multiorgánico. Los objetivos de los análisis actuales eran reevaluar el efecto de la suplementación después de controlar por variables de referencia e identificar los efectos potencialmente importantes subgrupos.

Contrariamente a nuestra hipótesis, el análisis primario demostró ningún beneficio clínico de nuestras intervenciones e identificó una tendencia hacia una mayor mortalidad a los 28 días entre los pacientes que recibieron dosis altas de glutamina en comparación con aquellos que no recibieron glutamina.

Relevancia clínica

En este análisis post hoc, se demuestra que la administración de glutamina, en comparación con el placebo, no se asoció con ningún beneficio clínico y puede estar asociada con un aumento de la mortalidad. El efecto del tratamiento negativo de glutamina persistió después de ajustar por co variables de referencia. La mayor señal de daño tanto glutamina y antioxidantes se produjo en pacientes con disfunción renal al inicio del estudio.

Entre los pacientes con disfunción renal al inicio del estudio, las probabilidades de mortalidad a los 28 días aumentaron significativamente en los pacientes que recibieron glutamina o la suplementación con antioxidantes solos o en combinación en comparación con placebo. No hubo diferencia en el efecto del tratamiento en pacientes con ≥2 fallos orgánicos al inicio del estudio.

El autor señala que se debe tener en cuenta que el efecto negativo de la glutamina parece estar atenuada en la presencia de la diálisis iniciada después de la aleatorización, independientemente de la presencia o ausencia de disfunción renal basal.Es bien reconocido que la diálisis, la terapia de reemplazo renal particularmente continua (CRRT), elimina los aminoácidos y moléculas pequeñas a medias (<20 kDa) Esto nos llevaría a especular que el daño puede ser causado por glutamina o un metabolito de la glutamina que se basa en la insuficiencia renal, que puede ser eliminado por diálisis, evitando así su acumulación.