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Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 1/15 Mayo de 2020
Acceso abierto Citación
Aguayo X. et al. Accidente
cerebrovascular trombótico en
paciente COVID-19. Revista científica INSPILIP V. (4), Número 2, Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia
Jorge Luis Vélez Páez Facultad de Ciencias Médicas – Universidad
Central del Ecuador Iquique N14-121 y Sodiro – Itchimbía, El
Dorado.
Teléfonos: (593-02) 2528 690
Correo electrónico: [email protected]
Fecha de Ingreso: 25/04/2020
Fecha de aprobación: 30/04/2020
Fecha de publicación: 04/05/2020
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que pueda
suponer un conflicto de intereses en
conexión con el artículo, así como el haber
respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo haber
solicitado las autorizaciones de la
institución donde se realizó el estudio,
permiso para utilizar los datos,
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tratarse de estudio observacionales y
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CEISH, ARCSA, DIS, Medio Ambiente,
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aparecen en el manuscrito. Por ello la
revista no se responsabiliza por cualquier
afectación a terceros.
Reporte de un caso
Accidente cerebrovascular trombótico en paciente con COVID-19
Thrombotic stroke in patient with COVID-19, case report
Santiago Xavier Aguayo Moscoso1, Christian Leonardo Mora Coello2, María José Proaño
Constante2, Edwin Javier Revelo Ochoa3, Pedro Augusto Molina Vásquez1, Jorge Luis
Vélez Páez1,2,3.
1. Hospital Pablo Arturo Suárez.
2. Pontificia Universidad Católica del Ecuador.
3. Universidad Central del Ecuador.
ORCID.
Santiago Xavier Aguayo Moscoso 0000-0003-4919-5497
Christian Leonardo Mora Coello 0000-0002-3032-0537
María José Proaño Constante 0000-0002-5241-3099
Edwin Javier Revelo Ochoa 0000-0002-9691-7803
Jorge Luis Vélez Páez 0000-0002-6956-4475
Identificación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran
haber contribuido de forma similar en la idea original (SA, CM, MP, ER, PM, JV), diseño del
estudio (SA, CM, MP, ER, PM, JV), recolección de datos (SA, CM, MP, ER, PM, JV), análisis
de datos (SA, JV), redacción del borrador y redacción del artículo (SA, JV).
Resumen
En diciembre de 2019, posterior a una serie de reportes de casos de neumonía
en China, desembocó en la detección de una nueva infección por coronavirus,
la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, acrónimo de “coronavirus
disease 2019”). Las manifestaciones clínicas más comúnmente reportadas son
tos, fiebre y disnea. Los pacientes de edad avanzada y con enfermedades
concomitantes tienden a desarrollar cuadros graves respiratorios y sistémicos
con mortalidad elevada. El COVID‐ 19 se ha convertido en una enfermedad
pandémica; aunque invade directamente los pulmones, también afecta a otros
sistemas como la coagulación, el riñón, el sistema cardiovascular y el sistema
nervioso. En este contexto, presentamos el caso clínico de un paciente con
COVID-19 positivo, confirmado con RT-PCR, que es ingresado a la Unidad
de Terapia Intensiva (UTI) por sintomatología respiratoria severa y que
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de Terapia Intensiva (UTI) por
sintomatología respiratoria severa y que
presentó un desenlace fatal secundario a
evento cerebrovascular trombótico.
Palabras claves
SARS-COV2, COVID-19, trombosis,
isquemia cerebral.
Abstract
In December 2019, following a series of
reports of pneumonia cases in China, a
new coronavirus infection, coronavirus
disease 2019 (COVID-19), was detected.
The most reported clinical
manifestations are cough, fever and
dyspnea. Elderly patients with
concomitant diseases tend to develop
severe respiratory and systemic
conditions with high mortality.
COVID-19 has become a pandemic
disease, although it directly invades the
lungs, it also affects other systems such
as coagulation, the kidney, the
cardiovascular system and the nervous
system. In this context we present the
clinical case of a COVID-19 positive
patient, confirmed with RT-PCR, who
was admitted to the Intensive Care Unit
(ICU) for severe respiratory symptoms
and presented a fatal outcome secondary
to a thrombotic cerebrovascular event.
Keywords SARS-COV2, COVID-19,
thrombosis, cerebral ischemia.
Introducción
La enfermedad por coronavirus-2019
(COVID-19) surgió en Wuhan, China, y
fue declarada pandemia mundial por la
OMS el 11 de marzo de 2020. El agente
causal es un betacoronavirus conocido
como SARS-CoV-2, y se transmite de
persona a persona por contacto directo o
gotículas (1). La infección por SARS-
CoV-2 causa enfermedades respiratorias
graves similares al Síndrome Dificultad
Respiratoria Aguda (SDRA), que
requieren de manejo en unidades de
cuidados intensivos (UCI), y que
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presentan una alta mortalidad (2). Entre
los pacientes con neumonía causada por
SARS-CoV-2, la fiebre es el síntoma
más común, seguido de la tos (3). La
afectación pulmonar bilateral con
opacidad en vidrio esmerilado es la
alteración radiológica más
frecuentemente reportada en imágenes
radiológicas (4) y la linfopenia es una
característica común en los pacientes con
COVID-19. (5)
Las complicaciones de COVID-19
incluyen el SDRA, anemia, lesión
cardíaca aguda e infección secundaria
(2).
Al ser una entidad de reciente aparición
y con fenotipos clínicos variados, con un
mecanismo biológico y fisiopatológico
no completamente comprendido, las
alteraciones observadas a nivel
hematológico, como estados
procoagulantes, se han asociado a peor
pronóstico (6), con alto riesgo de
complicaciones neurológicas y
cardiovasculares (7). Reportamos el caso
clínico de un paciente COVID-19
positivo (RT-PCR), que luego de una
neumonía viral y SDRA severo,
desarrolló deterioro neurológico
caracterizado por reflejos del tronco
ausentes, que posteriormente fue
identificado como cuadro de evento
cerebrovascular
La tos productiva, la rinitis y las
infecciones recurrentes, del tracto
respiratorio superior e inferior, se han
descrito como síntomas principales;
pero, hay manifestaciones clínicas que
varían con la edad.(2) La insuficiencia
respiratoria es una de las complicaciones
más graves de la DCP(3), debido a la
disminución de la distensibilidad
pulmonar e hipoxemia, lo que provoca
lesión alveolar difusa con múltiples áreas
de colapso alveolar, por lo que la
ventilación mecánica invasiva es muy
útil en el tratamiento.(4) La insuficiencia
respiratoria es una de las indicaciones
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más comunes para el ingreso a la UCI,
por tratarse de un cuadro de alta
mortalidad.(5) El SDRA se define
clínicamente, por la relación entre la
presión parcial arterial de oxígeno
(PaO2) y la fracción inspirada de
oxígeno (FiO2), conocida como PAFI, ≤
200, con infiltrados bilaterales en la
radiografía de tórax sin evidencia de
hipertensión auricular izquierda.(6) La
ventilación mecánica con el modo
APRV permite maximizar y mantener el
reclutamiento alveolar, durante el ciclo
respiratorio, con menor presión durante
la inspiración, mejorando la
oxigenación(7), útil en los pacientes con
SDRA. Esto podría entenderse como un
modo de ventilación protectora, ya que
mantiene “abierto el pulmón”, evitando
así el colapso de los alveolos.(5)
Presentamos el primer caso clínico
descrito de DCP complicado con SDRA
y manejado en la UCI mediante modo
APRV, esto debido a la mala respuesta
clínica a otros modos ventilatorios
convencionales.
Caso clínico
Varón, de 75 años, de la ciudad de Quito,
con antecedente de hipoacusia, contacto
directo con familiar COVID-19 positivo,
no refirió antecedentes cardiovasculares;
acudió por presentar un cuadro clínico de
5 días de evolución caracterizado por
alza térmica, malestar general y tos seca.
A su ingreso al servicio de emergencia
presentó una puntuación de 15/15 en la
escala de Glasgow; sin focalidad, ni
lateralidad neurológica.
observó consolidación a nivel de los
segmentos posteroinferiores a
predominio derecho; además,
bronquiectasias cilíndricas difusas
bilaterales (imágenes 1.2 y 1.3). Se
aplicó soporte ventilatorio mecánico no
invasivo (VMNI) y fue trasladado a
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Por su situación clínica y el nexo
epidemiológico estuvo hospitalizado por
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13 días en emergencia, el RT-PCR para
SARS-CoV-2 fue positivo. A los 14 días
de hospitalización presenta deterioro de
su cuadro clínico, caracterizado por
disnea, taquipnea, hipoxemia, la
radiografía de tórax muestra infiltrado
alveolar e intersticial, basal bilateral
(Figura 1); ante el requerimiento de
ventilación mecánica invasiva, se lo
colocó en pronación por 72 horas, con
recuperación parcial.
Dentro del manejo terapéutico recibió
sedoanalgesia, relajante muscular,
antibioticoterapia empírica con
ampicilina/sulbactam y claritromicina
durante 7 días, sin embargo, presentó
sobreinfección pulmonar, por lo que se
rotó antibiótico a carbapenémico más
glicopéptido. Recibió, además,
cloroquina durante 2 días, suspendida
por presencia de bradicardia. A los 21
días de hospitalización en emergencia
ingresó a la Unidad de Cuidados
Intensivos.
Figura 1. Radiografía anteroposterior de tórax
con imágenes basales bilaterales de
reforzamiento intersticial y áreas de
condensación alveolar (flechas rojas).
Al ingreso a UTI presentó una
puntuación de 3/15 en la escala de
Glasgow (M1 O1 V1T), reflejos del
tronco ausentes, con pupilas asimétricas
(derecha 2 mm izquierda 1 mm), no
reactivas a la luz, sin sedación por 12
horas, ni relajante muscular por 96 horas.
Hemodinamia y respiratoriamente
estable, con tensiones arteriales medias
sobre 90 milímetros de mercurio,
frecuencia cardiaca entre 75 a 90 latidos
por minuto, afebril, normoxemico, con
fracción inspirada de oxígeno baja (35
%) y presión positiva al final de la
espiración (PEEP) de 6 cmH2O.
Analíticamente, los hallazgos relevantes
fueron linfopenia (899 linfocitos);
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trombocitopenia leve (117000 plaquetas
x mm3); tiempos de coagulación
normales (INR: 1,3), dímero-D (1877) y
ferritina (1650) por lo que se catalogó
como respuesta inmune trombótica
asociada a COVID-19, y se indicó
anticoagulación con heparina de bajo
peso molecular más corticoide
(metilprednisolona 1g/kg/día).
Además, presentó fallo renal AKIN III,
con aclaramiento de creatinina 18
ml/min, con gasto urinario de 0,8
ml/kg/hora, con apoyo de diurético de
asa, BUN 110, creatinina 3.20 mg/dL.
Permaneció en UTI sin variación de su
condición neurológica, se le realizó un
estudio tomográfico a las 24 horas de
hospitalización y, tras respuesta
negativa, se le administró flumazenilo,
reportando hallazgos normales (Figura
2).
Figura 2. TAC simple de encéfalo a las 24 horas
de hospitalización en UTI con hallazgos
normales
Mantuvo su fallo renal AKIN III y
presentó hipertensión y trastornos
electrolíticos con hipernatremia (Na 152
mmol/L) y potasio en valores normales
bajos (K 3.60 mmol/L); se planteó la
posibilidad de hiperaldosteronismo
secundario versus desequilibrio
electrolítico asociado a lesión encefálica.
Al no existir recuperación neurológica,
se le realizó un nuevo estudio
tomográfico de encéfalo a las 72 horas de
estancia en UTI, en la cual se evidenció
un contenido hemático subaracnoideo a
nivel de circunvolución precentral
derecha, y hacia la región occipital
izquierda y derecha imágenes
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hipodensas con relación a lesiones
isquémicas. (Figura 3A y 3B)
Figura 3. TAC simple de encéfalo que reporta:
A. hacia región occipital izquierda y derecha
imágenes hipodensas en relación con lesiones
isquémicas (flechas rojas). B. contenido
hemático subaracnoideo a nivel de
circunvolución precentral derecha (flecha
naranja).
Al quinto día de hospitalización, el
paciente presenta mala evolución, con
deterioro neurológico severo y mal
pronóstico a corto plazo, debido a lo cual
fallece.
Discusión:
Han transcurrido aproximadamente 4
meses desde que se presentaron los
primeros reportes de pacientes fallecidos
por cuadros neumónicos sin una
etiología filiada, en Hubei,
principalmente en la ciudad de Wuhan
(China). (2)
Hasta el 19 de abril, siendo una
emergencia de carácter mundial, la
pandemia de COVID 19 ha ocasionado
contagios de 2.062.384 millones de
pacientes, cuantificándose al menos
165.636 defunciones por esta infección.
En una carrera contra el tiempo, es
evidente cómo se ha logrado ir
conociendo cada día la dramática
afección multiorgánica que el virus
puede producir en el organismo humano,
y cada vez se describe su relación con un
mayor número de aparatos y sistemas.
(8)
Los síntomas típicos son fiebre, dolor de
garganta, fatiga, tos y disnea. La
infección por SARS-CoV-2 es más
probable que afecte a los hombres
mayores con comorbilidades (9). Los
ancianos siempre tienen factores de
riesgo más altos asociados con accidente
cerebrovascular isquémico agudo o
eventos vasculares de embolización.
Teniendo en cuenta que este paciente
tiene 75 años y la respuesta inmune no es
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tan fuerte (inmunosenescencia) como en
los jóvenes, hay que considerar estos
datos en los adultos mayores.
En el paciente descrito, el nexo
epidemiológico de un familiar COVID-
19 positivo, y el cuadro clínico
respiratorio presentado después de cinco
días, se encuadra en la cinética biológica
del virus, con un período de incubación
que oscila entre 2 y 14 días (medio de 6,4
días) (10).
El Síndrome Respiratorio Agudo
Secundario a cuadro por SARS-COV-2
genera un abordaje clínico muy variado
y de características aún singulares en un
contexto de un proceso fisiopatológico
en estudio y del que se han planteado
varias hipótesis, siendo la tormenta
inflamatoria y la trombosis sistémica los
fenómenos fisiopatológicos que
justifican el uso de corticoides,
inmunomoduladores (metotrexate,
tocilizumab) y anticoagulación en este
escenario clínico. (6,8).
Se ha planteado que la infección por
SARS-CoV-2 causa hipoxemia y
secreción excesiva de citocinas, lo que
induce al evento cerebrovascular agudo.
Los pacientes graves con COVID-19
tienen niveles séricos elevados de
citocinas, como por ejemplo: IL2, IL-7,
IL-10, GSCF, IP10, MCP1, MIP1A y
TNFα; esto mantiene un estado de
inflamación sostenida que favorece a la
arterosclerosis y afecta la estabilidad de
la placa (11). La hipoxemia reduce
significativamente la energía requerida
por el metabolismo celular, aumenta la
fermentación anaeróbica y causa
acidosis intracelular y radicales libres de
oxígeno. Con la perpetuación de la
hipoxia, la concentración intracelular de
iones de calcio aumenta
considerablemente, lo que induce daño
celular, activación de caspasas y
apoptosis. (12).
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El SARS-CoV-2 emplea el receptor
ECA-2 (enzima convertidora de
angiotensina 2) para ingresar a la célula,
la cual se expresa predominantemente en
células epiteliales del pulmón, intestino,
riñón, corazón y vasos sanguíneos. La
ECA separa angiotensina I y
angiotensina II y a su vez se une e
impulsa el receptor tipo I de angiotensina
II, y ésta produce efectos
vasoconstrictores, proinflamatorios y
pro-oxidantes. A diferencia de la ECA-1,
la ECA-2 degrada la angiotensina I en
angiotensina 1-7 y la II en angiotensina
1-9 que provoca efectos
antiinflamatorios, antioxidantes y
vasodilatadores. Debe considerarse que
hay dos formas de ECA-2: una proteína
estructural transmembrana con
predominio extracelular que sirve como
receptor para la proteína espiculada del
SARS-CoV-2 y una forma soluble que
representa la ECA-2 circulante. (13,14)
Por otro lado, los pacientes mayores de
60 años tienen más síntomas sistémicos,
como trombocitopenia, que aumenta las
posibilidades de eventos
cerebrovasculares agudos (5).
La participación del sistema nervioso
central (SNC) pudo complicarse bien por
infecciones víricas que afectan
principalmente a los humanos, como por
algunos virus animales que pueden
cruzar las barreras de las especies para
infectar a los humanos, particularmente
en poblaciones vulnerables. (15)
La afección del sistema nervioso central
(SNC) por infecciones virales puede
cruzar las barreras de especies para
infectar a los humanos, particularmente
en poblaciones vulnerables. Se ha
confirmado que el SARS-CoV2, que es
taxonómicamente muy similar al SARS-
CoV, se ha presentado en las autopsias
del tejido cerebral con características de
edema tisular y degeneración neuronal, y
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la presencia de partículas virales por
microscopía electrónica. En este
contexto se han propuesto dos probables
rutas de entrada del SARS-CoV-2 en el
SNC: la ruta retrógrada hematógena y la
ruta retrógrada neuronal. En la ruta
retrógrada neuronal, los virus
experimentan transporte axonal
retrógrado para llegar a los cuerpos
celulares de las neuronas en el sistema
nervioso periférico o central; mientras
que en la ruta hematógena, los virus
infectan las células endoteliales de la
barrera hematoencefálica en el plexo
coroideo o indirectamente empleando
células inflamatorias como “caballos de
Troya” para acceder al SNC (15).
Las manifestaciones neurológicas en el
contexto del paciente COVID-19 son
significativamente más comunes en las
infecciones graves en comparación con
las infecciones no graves, en las que se
incluyen: enfermedad cerebrovascular
aguda, trastorno de la conciencia y lesión
del músculo esquelético. El tiempo
promedio desde la infección por SARS-
CoV-2 hasta el inicio de las
manifestaciones cerebrovasculares se ha
evidenciado que oscila
aproximadamente en 12 días (16). El
paciente no presentó sintomatología
neurológica progresiva.
En el contexto de nuestro caso, resulta
llamativo que inició como un cuadro
típico de patología respiratoria y terminó
con isquemia cerebral aguda multifocal
en lóbulos occipitales, con afectación
probablemente del tallo encefálico que
recibe también el flujo sanguíneo de la
circulación posterior, que no se objetivó,
ya que la tomografía simple de cráneo no
es el examen de elección para visualizar
esa estructura anatómica y no
disponemos de resonancia magnética
nuclear en nuestro centro, seguramente
inducida por un estado procoagulante,
cada vez más documentado y reportado
en este tipo de pacientes. (17)
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La ferritina sérica elevada es un
indicador de la presencia de una
respuesta inmune exagerada (“tormenta
de citocinas”), que promueve la
activación patológica de la trombina,
generando estados trombóticos que
clínicamente se expresan como isquemia
periférica, tromboembolismo pulmonar
hasta coagulación intravascular
diseminada (CID). El parámetro de
laboratorio más apropiado para
reconocer este estado trombofílico es el
dímero-D elevado, que con valores
superiores a 1.000 ng/mL y ferritina
mayor a 500 ng/mL justifican la
terapéutica con esteroides y
anticoagulación que recibió nuestro
paciente (18-21).
Conclusión:
En la consideración de un paciente de
edad avanzada, que ingresó por cuadro
respiratorio por COVID-19, es
importante destacar que los pacientes
críticos con infecciones graves por
SARS-CoV-2 a menudo muestran
niveles elevados de dímero D y
reducción severa de plaquetas, lo que
puede hacer que estos pacientes sean
propensos a eventos cerebrovasculares
agudos, por lo que la anticoagulación es
una opción terapéutica razonable.
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de interés: el autor declara que no tener
conflicto de interés y el contenido d
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 15/15 Mayo de 2020
Conflicto de interés: el autor declara
que no tener conflicto de interés y el
contenido del manuscrito no ha sido
publicado previamente.
Autorización: Aprobado por los
representantes del Hospital Pablo Arturo
Suárez, Quito, Ecuador.
Fuente de financiamiento: Propio de
los autores.
Consentimiento informado:
Aprobado por los representantes del
Hospital del IESS - Guayaquil.
Fuente de financiamiento: Propio de
los Conflicto de interés: el autor
declara que no tener conflicto de
interés y el contenido del manuscrito
no ha sido publicado previamente.
Consentimiento informado:
Aprobado por los representantes del
Hospital del IESS - Guayaquil.
Fuente de financiamiento: Propio de
los autores.
autores.
Conflicto de interés: el autor declara
que no tener conflicto de interés y el
con Conflicto de interés: el autor
declara que no tener conflicto de
interés y el contenido del manuscrito
no ha sido publicado previamente.
Consentimiento informado:
Aprobado por los representantes del
Hospital del IESS - Guayaquil.
Fuente de financiamiento: Propio de
los autores. tenido del manuscrito no
ha sido publicado previamente.
Consentimiento informado:
Aprobado por los representantes del
Hospital del IESS - Guayaquil.
Fuente de financiamiento: Propio de
los autores.