revista bione & joint nº 2

E j e m p l a r d e d i s t r i b u c i ó n g r a t u i t a e dición nº 2 - julio /agosto de 2011

Nace unnuevo medioespecializado

T E C N O L O G Í A E I N N O V A C I Ó N A L S E R V I C I O D E L A T R A U M A T O L O G Í A Y R E H A B I L I T A C I Ó N

www.byj.cl

05

16La Rehabilitaciónde Adultoses el gran DesafíoPaísDr. Alberto Vargas

12Lesionesmuscularesen el deporteLuis Gonzalo Mansilla EscalonaKinesiólogo

La Rehabilitación es el gran

Desafío País

La Rehabilitación es el gran

Desafío País

Osteointegración

Dr. Rainhold García Straube

T E C N O L O G Í A E I N N O V A C I Ó N A L S E R V I C I O D E L A T R A U M A T O L O G Í A Y R E H A B I L I T A C I Ó N

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TRAUMATOLOGÍA Y DEPORTE

Próxima edición

03Tecnología e innovación al servicio de la traumatología y rehabilitación Bone&Joint

editorial

El primer día de clases, …el primer día de trabajo, ...la primera vez que cocinamos

sin ayuda,…o la primera cirugía que realizamos, son momentos que nos desafían,

que nos alegran, y que nos hacen dedicar mucha energía previa para estar bien

preparados. Una de las partes más positivas de la naturaleza humana –el sentido

de superación-, lleva a que prontamente ese primer gran paso se convierta en un

pequeño primer paso de un largo camino de avances y crecimiento.

Es precisamente ese sentido de satisfacción el que mejor representa los resultados

de la primera edición de la nueva Revista Bone & Joint Chile. No sólo ha logrado

una muy positiva valoración de los médicos traumatólogos y todos los diversos

destinatarios finales sobre sus contenidos y formato, sino que además ha logrado

ser valorado por las empresas del sector, como un medio efectivo para llegar a todo

el mundo de la medicina traumatológica, ortopédica y de rehabilitación en nuestro

país.

Analizamos el primer ejemplar en conjunto con usuarios finales y empresas y los

aspectos que más se le han destacado son su calidad y diseño, y el ser un medio

para informarse de los avances y características de nuevos productos e insumos en

forma interesante. Además se le ha valorado fuertemente que su distribución

gratuita abarque todas las regiones del país, y todos los profesionales, sin diferenciar

si son miembros de alguna Sociedad Médica o no.

La Revista Bone & Joint se ha posicionado como el medio que llega con la mejor

eficacia a todos los profesionales del sector y también como un canal efectivo para

la difusión de muchos de los destacados esfuerzos y experiencias de los propios

médicos. La actual edición centra su foco en el tema de la rehabilitación, precisamente

porque es muy relevante en salud humana, y también porque es un área donde

muchos facul tat ivos han desarrol lado val iosas contr ibuciones.edito

rial

sumario

M e d i o t é c n i c o e s p e c i a l i z a d o

EditoraMarisol Fiedler

Área ComercialJosé Ignacio Gómez

DiseñoArte & Forma - Diseño Integral

Marketing y VentasPaola Gómez

DomicilioAv. 11 de septiembre 1881Of. 1515Contacto: www.keycomunicaciones.com

Bone&Joint

sumario

04

05 OsteointegraciónDr. Rainhold García Straube

Lesiones muscularesen el deporteLuis Gonzalo Mansilla EscalonaKinesiólogo

Agenda de actividades

12

16

25

Tecnología e innovación al servicio de la traumatología y rehabilitación

La Rehabilitación de Adultoses el gran Desafío PaísDr. Alberto Vargas

Sitios WEB Recomendados10

23 Denuncias por Negligencias médicas:Un tema más comunicacional que legal

Osteointegración

Dr Rainhold García StraubeMedico Traumatólogo

Hospital del Trabajador de Santiago


innovación

or la complejidad del problema, cualquier solucióndebe analizar las dos áreas de dificultad existentes:las que tienen su origen en la prótesis propiamente

tal y los que surgen de la conexión de ésta con el cuerpo.

Existe actualmente en el mercado variadas articulacionesprotésicas de diversa calidad, que se diferencian por suscaracterísticas técnicas y valores. Hay rodillas, pies, codos,muñecas; todos, más o menos sofisticados, buscan dar solucióna las diferentes necesidades de los pacientes de acuerdo consu labor. Incluso en la actualidad las hay de materiales máslivianos y resistentes y de coberturas cosméticas que asemejanla forma y estética de la piel natural.

La motivación del Hospital del Trabajador de iniciar el camino de la Osteointegración,nace desde la óptica de la rehabilitación y las inmensas dificultades que tenían losFisiatras en la rehabilitación de los pacientes amputados, por cuanto no existía una

solución a los problemas que presentaba la cavidad protésica convencional.

P

Bone&Joint

innovación

06 Tecnología e innovación al servicio de la traumatología y rehabilitación

Dentro de esta misma óptica, tenemosque considerar el mecanismo demovilidad que ellas incorporan para quela prótesis logre ser una ayuda efectivaen la calidad de vida del afectado. Asíexisten las prótesis accionadas por accióncorporal, mioeléctricas y otras.

En cuanto a los problemas de conexiónde la prótesis con el organismoremanente, llámese muñón, estaconexión debe ser capaz de soportarfuerzas que se dirijan en todos los ejesdel espacio, y resistir cargas axiales y dedistracción. Dependiendo del segmento,además deben mantener su estructuray resistir la fatiga de materiales, juntocon ser amigables con las partes blandascon las que estén en contacto y tener lacondición de ser hipoalergénicas.

Toda la problemática respecto al primerpunto (articulaciones protésicas)pertenece, en forma tradicional,exclusivamente a la Medicina deRehabilitación. En este campo, losespecialistas han desarrollado una granlabor en investigación y desarrollo denuevas tecnologías.

Con respecto a la segunda parte,concerniente a la conexión, el tema sedivide entre Fisiatras y Cirujanos, en

este caso, Ortopédicos. Así, tenemos quela técnica quirúrgica durante el momentode la amputación y formación del muñónresulta fundamental para la mantenciónde la tracción muscular apropiada, lamodelación del muñón, el acolchado, lasección adecuada de los vasos y,especialmente, de los nervios y un sinfínde variables que se han desarrollado.

En este campo es fundamentalmencionar positivamente que respectoa los niveles de amputación, hemosdesarrollado criterios en conjunto conla Fisiatría para adecuar longitud óptimacon posibilidades protésicas, según latecnología disponible.

No obstante, el trabajo multidisciplinariorealizado, hemos observado una grancantidad de problemas derivados de lamencionada conexión del muñón conla prótesis. Tradicionalmente, esta uniónse ha realizado en forma externa con eluso de una cavidad moldeada alsegmento que se ajusta a la superficiecubriendo la mayor área disponible.

Esto evita puntos de presión que lastimenel muñón, como también aborda lasintomatología de los neuromas quenecesariamente se desarrollarán por laamputación de nervios.

La superficie interna que tomarácontacto con la piel debe ser construidacon materiales especiales que nodesarrollen reacciones alérgicas niirritativas. Como es fácil de entender,una prótesis debe mantenerseconfiadamente en su lugar, por lo quesimultáneamente a lo descrito, debeposeer un mecanismo que permita lasolidaridad con el muñón y su uso conseguridad. Estos métodos hanevolucionado desde las tradicionalescorreas hasta los mecanismos de vacíoactuales, que evitan el uso de mayoresaparatos.

Sin embargo, a pesar de todo el esfuerzodesplegado y la tecnología desarrollada,persisten importantes molestias por eluso de cavidades para la conexión demuñones con las prótesiscorrespondientes.

Los principales problemas del uso de lasprótesis convencionales son:

• Irritación de la piel

• Alergias.

• Sonido de la prótesis con el uso, dadoel mecanismo de sifón que determinacambios bruscos de presión en elmuñón.

• Mal olor, por la mantención de unaambiente cerrado y húmedo en lacavidad.

• Requerimiento de uso de elementos degran volumen que dificultan su uso convestimentas tradicionales.

• Carencia de sentido de la propiocepción,dado que la única conexión es mediantela cavidad que sólo tiene contacto conla piel, por lo que el paciente no tieneplena conciencia de la posición de laprótesis en el espacio.

• En pacientes traumáticos, a menudo,la construcción de un muñón requieredel uso de injertos, colgajos y múltiplesprocedimientos de cirugía plástica quedejan amplias áreas secueladas, conretracciones fibrosas que alteran laforma del muñón. Lo anterior dificultael vacío mencionado y hace que la pielsea menos resistente al rocepermanente, como lo requiere unaprótesis tradicional.


El métodoLa técnica de los implantes intraóseosen extremidades se basa en los conceptosdesarrollados en Suecia en los años ´50por el Dr. Per-Ingvar Branemarck, padredel Dr. Rickard Branemarck, quiendescubrió casualmente la curiosa uniónque se desarrollaba entre el tejido óseoy el titanio.

Durante su experimentación -que sedirigía con otro norte- notó que laremoción de un tornillo de titanioinstalado en un hueso de animal eraprácticamente imposible de realizar.Branemark pudo desechar todo elmodelo, sin embargo, se interesó en estareacción y elaboró una línea deinvestigación que lo llevó a inventar losimplantes dentarios, que hoy en día seconsideran un mínimo técnico en elmundo, habiéndose instalado sobre2.000.000 de implantes en todo elplaneta.

Posteriormente, se innovó en otrossegmentos corporales, logrando elanclaje óseo en cirugía maxilofacial, conla posibilidad de utilización de narices,orejas, segmentos faciales completos

protésicos, gracias a este tipo de anclajes.Incluso se ha utilizado en la instalaciónde transductores de sonido, aparato queaprovechando la conocida capacidaddel hueso de transmisión, ha logradosaltarse el oído medio defectuosotransmitiendo las ondas sonorasdirectamente al oído interno.Pasó el tiempo y los Branemarck, seplantearon que su método podríaaplicarse a extremidades. Nuevamentese abrió un frente de desarrollo,iniciándose las primeras prótesis conanclaje óseo osteointegrado en 1990,con un éxito que sobrepasa el 95% conla tecnología actual.

El procedimiento quirúrgico consistede dos partes:En la primera cirugía (S1) se instala unimplante roscado de óxido de titaniopuro (fixture) en la diáfisis de huesoslargos, asegurando un íntimo contactocon la superficie ósea. Debe procurarsedurante el procedimiento la correctainstalación y manteniendo el paralelismodel implante con el segmento óseo,creándose las condiciones necesariaspara preservar la biología de lechocruento, de manera tal que no se afecte

Enfrentados a esta problemática, elservicio de Traumatología y el serviciode Fisiatría del Hospital del Trabajadorde Santiago desarrollaron un proyectocon el propósito de buscar alternativasque solucionaran los problemasenunciados. Es así que en 2007, se tomócontacto con el Dr. Rickard Branemarck,de Suecia, quien había emprendido conéxito los implantes intraóseos enextremidades. Le correspondió a la Dra.Jessica Castillo Cuadros, Fisiatra y alsuscrito, estudiar y capacitarse con unaestadía en la Ciudad de Gotemburgo,para evaluar, aprender y evaluar laposibilidad de desarrollo de la técnicaen Chile.

Tuvimos la fortuna y el honor de serdepositarios de la confianza del Dr.Branemarck, con quien venimostrabajando desde ese tiempo.Posteriormente, se incorporaron el Dr.Carlos Sandoval Cadena y la Dra. VanjaSturiza Gjuranovic, CirujanoOrtopédico de Extremidad Superior.Hasta el momento tenemos 25 pacientesoperados y varios más en lista de espera.

Existe actualmente en el mercado variadas articulaciones protésicasde diversa calidad, que se diferencian por sus características técnicasy valores. Hay rodillas, pies, codos, muñecas; todos, más o menos

sofisticados, buscan dar solución a las diferentes necesidades de lospacientes de acuerdo con su labor.

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Bone&Joint 08 Tecnología e innovación al servicio de la traumatología y rehabilitación

la capacidad ósea de incorporación deltitanio. Para esto, la instrumentaciónutiliza sólo fuerza manual, evitando elempleo de motores durante el fresado ycontar con un sofisticado aparataje quegarantice este paralelismo.

Posteriormente, se procede al cierretradicional del muñón, conservando elacolchado y la forma.

Este implante se mantiene in situ porseis meses, que es el plazo estimado paraque el fenómeno de osteointegración severifique. Durante este tiempo, elpaciente puede utilizar los métodos derehabilitación tradicionales, con prótesisnormales cavitadas.

En la segunda cirugía (S2), se expone elcilindro óseo para instalarle el conectordefinitivo con la prótesis, llamadoAbutment. Este procedimiento consisteen anclar este conector firme y estableal implante, lo que es una tarea simple.

El gran desafío consiste en la plastiamuscular que preserve la función, paralo cual es necesario realizar a su vez unaamputación tipo guillotina. La plastiadel colgajo fasciocutáneo debe cuidar

la irrigación y nutrición, de manera queno existan áreas desvitalizadas. Laperforación de este colgajo se hace conuna técnica que lleve al sello de la pielcon el lecho óseo, lo que se denominadermo-osteointegración.

El conector, por tanto, protruye a travésde la piel, de la misma manera que unapúa lo hace en un fijador externo, conla única salvedad que el segmento departes blandas de transición debe sermuy estable y estar biológicamenteanclado al hueso, evitando la movilidade inestabilidad, porque podría llevar ala infección y fracaso del sistema.

Completadas las 3 semanas posterioresa la segunda cirugía, se procede a iniciarel período de Rehabilitación con cargasmultidireccionales del conector. Primero,con prótesis corta de entrenamiento y,posteriormente, con prótesis larga demarcha o de trabajo.

El proceso de Rehabilitación tomaaproximadamente 6 meses, al términode los cuales el paciente está encondiciones de reincorporarse a susactividades habituales, con lasrestricciones propias de su accidente.

innovación

El anclaje óseo osteointegradopresenta varias ventajas comotécnica de rehabilitación. Entre lasmás importantes se pueden señalarlas siguientes:

• Eliminación de problemas desocket.

• Transpiración.• Irritación.• Capacidad de caminar en

múltiples superficies.• Mejoría en la velocidad al caminar.• Disminución fatiga del segmento

residual.• Atenúa el dolor al permanecer

estático.• Si bien no elimina el fenómeno

del miembro fantasma, limita eldolor fantasma al evitar elestímulo sobre los neuromas.

• Osteopercepción.• Por menor gasto energético y

mejor ergonomía, disminuye eldolor lumbar.

• Elimina el dolor de extremidadcontralateral.

• Facilidad para sentarse a todaaltura de la superficie de apoyo.

• Posibilita el uso de vestuarioadecuado, dado el bajo volumende la prótesis.

• Uso de prótesis en toda ocasión• Disminución de uso de ayudas

(bastones).• Por lo anterior, controla o elimina

dolor de hombro.• Facilidad de manejo de la prótesis,

postura y remoción.

www.isocweb.orgEsta es la página de la Sociedad Internacional de centros de Ortopedia,ISOC. En el sitio de esta asociación se puede encontrar informaciónsobre los centros que la integran, misión, estatutos, entre otrosantecedentes. Como también interesantes artículos técnicos ycientíficos.

www.siicsalud.comEste sitio de la Sociedad Iberoamericana de la Información Científica(SIIC). Entrega muy buena información científica internacionalordenada por especialidades médicas. La publicaciones estánsugeridas por médicos de distintas especialidades, bajo la supervisióny dirección médica del SIIC.

w Sitios WEB Recomendados

http://ortopedia.rediris.es/guia/guia.htmlEn esta dirección se accede a una completa guía de recursos enInternet desarrollados por áreas de interés médico, bibliografía yasociaciones médicas.La información está muy adecuadamente ordenada y es de fácilacceso y navegación.



w Sitios WEB Recomendados

http://www.biname.fmed.edu.uy/Es el sitio de la Biblioteca Nacional de Medicina del centro dedocumentación e información de la Facultad de Medicina deMontevideo, Uruguay.

Ofrece catálogos colectivos de revistas de la red biomédica, comotambién de libros y otras publicaciones.

http://www.ujaen.es/investiga/cts380/historia/indice.htm.Este es un sitio en español con muy buena información sobre losinicios y desarrollo de la traumatología en el mundo. Contiene unadetallada información histórica acerca del desarrollo de latraumatología en el antiguo Egipto, y en los imperios griego yromano.

http://www.angelfire.com/or2/pedia/Este sitio presenta una completa guía que resume las direccionesindispensables para todos aquellos que tienen interés o se desarrollanen el ámbito de la traumatología.Está ordenado por tipos de información, lo que hace bastante fácily amistosa su búsqueda.

Bone&Joint

actualidad


Lesionesmusculares

en el deporteExisten diferentes formas de producir una

lesión muscular y podemos clasificar estosmecanismos en tres grandes categorías: la contusión, el estiramiento y la laceración.

Lesionesmusculares

en el deporte

Lesionesmusculares

en el deporte

13 Bone&Joint

l músculo es un tejido formado por células fusiformesconstituidas por el sarcolema, que es la membrana

celular y el sarcoplasma que contiene las organelas, el núcleocelular, mioglobina y un complejo entramado proteico defibras llamadas actina y miosina. La principalpropiedad de este complejo es función llamadacontractibilidad, es decir acortar su longitudcuando son sometidas a un estímulo químicoo eléctrico.

Otro elemento que interviene en estesistema son los tendones, tejidos fibrososque unen los músculos a los huesos para asípoder moverlos.

Según diversos autores (Garret, 1996; Beiner, 2001),durante la práctica de la actividad física hay una gran incidenciade lesiones musculares que varía entre el 10% y 15% de todaslas lesiones.

Si bien existen diferentes formas de producir una lesiónmuscular, podemos clasificar

estos mecanismos entres grandes

categorías:la

contusión, el estiramiento y la laceración. Según estatipificación, son las contusiones y los estiramientos las queocupan la mayor parte de la casuística, dimensionándose endiversos estudios (Jarvinen y Letho, 1993) en cerca de un

90% de todos los casos.

El tejido muscular está diseñado paracontraerse y el cuerpo humano éste puedeser de tres tipos: el liso, el cardíaco y elesquelético. Este último es el que se ocupadel funcionamiento de las palancas óseasy posee cuatro características principales:

elasticidad, extensibilidad, excitabilidad ycontractibilidad.

Este tejido es propenso a lesionarse por causasde tipo directas como las contusiones y además por

causas indirectas como la fatiga muscular, la descompensaciónmuscular, el sobrecalentamiento, el mal entrenamiento, lascondiciones externas, entre otras.

A nivel de tejido, las lesiones musculares más frecuentes sonlas contusiones, las contracturas y los desgarros (1).

En la contusión, el músculo es sometido a una fuerzarepentina, de tipo comprensiva. Por la naturaleza de lalesión, es bastante más frecuente en los deportes de contacto,produciendo un gran edema muscular, dolor en ocasiones,hematoma e impotencia funcional.

Las contracturas, en tanto, se pueden describir comocontracciones mantenidas en forma involuntaria y persistente,donde existe aumento del tono, impotencia funcional y dolor.

E

(1) Verdugo P., Marco Antonio (2004); Clasificación ultrasonográfica de losdesgarros musculares. Revista Chilena de Radiología


Luis Gonzalo Mansilla EscalonaProfesor de Educación Física(UMCE) y Kinesiólogo (UniversidadCatólica del Maule).Kinesiólogo del Plantel de Honorde Fútbol de la Universidad Católicay de MEDS Isabel La Católica.

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actualidad


Por su parte, el desgarro es la lesiónmuscular más grave en el deporte ygeneralmente afecta a las fibras interioresdel mismo. Va acompañada de laruptura de los vasos sanguíneos querecorren el músculo afectado, yadicionalmente conlleva un dolor agudodescrito como una “clavada de aguja”que impide contraerlo. Pueden ocurrirpor elongación excesiva o porcontracción brusca, por lo general decaracterísticas excéntricas.La literatura anglosajona clasifica losdesgarros según tres grados de severidad:

• Cuadro 1: Ruptura de algunas pocasfibras musculares < 0,5 cm.

• Cuadro 2: Ruptura moderada defibras > 0,5 cm. La palpación de la zonaafectada es dolorosa, presencia detumefacción y pérdida parcial demovilidad.

• Cuadro 3: Ruptura completa devientre muscular, existiendo muchamenos capacidad de movilidad.

Si bien esta clasificación general tienecierta utilidad diagnóstica, la forma deevaluación y clasificación actual máseficaz y de mayor utilidad práctica es laultrasonográfica. Con esta técnica esposible distinguir los desgarros en seisgrupos distintos según sus características(2): Miofascial, fibrilar, multifibrilar,fascicular, masivo con o sin avulsiónósea, y la adherenciolisis.

El primer tipo de lesión -el desgarromiofascial-, comprende la fascia y lasfibras musculares periféricas. Es la másfrecuente y presenta un buen pronóstico,evolucionando entre 15-25 días segúnel tamaño del daño.

El desgarro fibrilar es una lesión muyfina y lineal no superior a 2 mm deespesor, de pronóstico muy bueno yaque cicatriza sin secuelas. Esta lesiónafecta a cualquier músculo pero esmucho más frecuentemente en losmúsculos isquiotibiales y cuádriceps.El desgarro multifibrilar es un foco demayor tamaño, y que produce mayoredema ya que posee varias solucionesde continuidad lineales. Este tipo delesión es de más común presentación encuádriceps.

El desgarro fascicular es una lesión quecompromete daño en la fascia, apariciónde equimosis, y una dimensión de 3 ómás cm. Es de espesor y de longitudvariable, y en estos casos el período decicatrización es alrededor de un mes.El desgarro masivo es una lesión gravey compromete un grueso segmentomuscular. Conlleva a rupturastendomusculares completas, presentandopérdida de función, desbalances, grandescicatrices y extensa equimosis.Por último, la adherenciolisis es laapertura de la cicatriz o lesión tambiénllamada redesgarro. Generalmente esparcial y siempre en la zona periféricadel desgarro. Se asemeja a los desgarrosmiosfasciales y puede ocurrir por norespetar los tiempos de reposo.

(2) Jiménez D., José (2006); Lesiones Musculares en el Deporte. Internacional Journal of Sport Sciences.

Según diversos autores (Garret, 1996; Beiner, 2001), durante la prácticade la actividad física hay una gran incidencia de lesiones muscularesque varía entre el 10% y 15% de todas las lesiones.

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entrevista

16

La Rehabilitaciónde Adultos

es el gran


Dr. Alberto VargasDirector de Instituto Nacional de

Rehabilitación Pedro Aguirre Cerda

eva nueve años de traumatólogo, estudióen la Universidad de Chile. Dice que

eligió esa especialidad porque le gusta el deporte yen ella podía integrar su profesión con su hobby,afición que todavía mantiene, especialmente elfútbol, lo que le valió estar dos meses fuera deactividad por una fractura en su rodilla derecha.

Nos cuenta que por la práctica se fue dedicando yespecializando en traumatología infantil. Fuemédico general de zona en Taltal, y luego comenzósu trabajo en el Instituto Nacional de Rehabilitación,Pedro Aguirre Cerda. Comenzó en neurortopedia,luego fue subdirector médico por 6 años, y desdehace un año y medio es el Director del centro.También trabaja en la Clínica Alemana y es asesorde la federación Paraolímpica de Chile.

Justamente para hablar de las miradas que existende la rehabilitación, su nivel de desarrollo en Chile,los derechos de las personas con discapacidad,entre otras materias nos concedió esta entrevista.

Desafío País

LL


Dr. Vargas ¿el ejercer el cargo deDirector lo aparta de lo clínico?

Estoy dedicado indudablemente al temade gestión, que me gusta mucho, perolo clínico lo sigo haciendo en la ClínicaAlemana. Me he formado también engestión, realice un diplomado y unMagíster en Salud Pública, y meapasiona el tema de la gestión de losservicios públicos, las formas de atenderbien a los pacientes entregándoles unaatención de calidad. En ese sentidotrabajo para que mi sello al dirigir elInstituto de Rehabilitación sea ofrecerservicios que no hagan diferencia entrela salud pública y la privada.

¿A cuantos pacientes que atiende el Instituto?

Tenemos 12 mi fichas activas, de lascuáles aproximadamente 5 mil son depacientes con enfermedadesdiscapacitantes, como secuelas detraumatismos encéfalocraneanos graves,lesionados medulares,mielomeringoceles, y algunasenfermedades de la infancia congénitas,como la artrogriposis. Nuestra lista deespera la considero adecuada. Para laatención de un médico fisiatra, estamoscon 4 a 5 semanas y menos de 15 díassi son para hospitalización, ademáspriorizamos la atención en algunasenfermedades o problemas de salud querequieran atención urgente. Nuestrospacientes tienen edades que fluctúan

de los cero a los 25 años. Pero te diríaque la gran mayoría son menores de 14años. Los niños que atendemos sonmayoritariamente de la regiónmetropolitana, y nos llegan cosas muyespecíficas de regiones. Desde hacealgunos años también estamosatendiendo adultos dentro de nuestrasposibilidades en particular pacientesamputados y cirugía neuro ortopédica.

Realizan una importante labor yson bastante menos conocidos quela Teletón, ¿Por qué?

Lo que pasa es que los hospitales públicosno tienen estrategias de marketing y nose dan a conocer, y en el caso particularde la rehabilitación infantil, la Teletóntiene como objetivo estratégico darse aconocer porque vive de los aportes dela comunidad. Entonces si tienes unacontraparte que vive de su imagenpública competir con eso es muy difícil.

Esto da la sensación que la únicainstitución de rehabilitacióninfantil en Chile, es la Teletón quees privada.

Si, pero no es así. La Teletón tiene unenorme respaldo comunicacional, y loque hacen otras instituciones derehabilitación no tiene el mismo impacto.Tenemos la diferencia que a la Teletónvan la mayoría de los pacientes

ambulatorios, en general patologías demenos complejidad de cuidadosmédicos. En cambio en nuestro instituto tenemos un servicio de hospitalización,entonces llegan pacientes de mayorcomplejidad. En todo caso el trabajo escomplementario.

La Teletón ha ido evolucionando demanera conjunta a como se entiende ladiscapacidad en la sociedad. Hace 20años no existía nada y nadie se planteabaque las personas con discapacidadtuvieran derechos, como si se reconoceahora. Por eso, ese modelo no deberíaseguir ampliándose.

¿Porqué?

Porque la atención de rehabilitacióntiene que estar centrada en las personas,no concentrada en una institución o encentros de rehabilitación. El objetivocon los pacientes es que se incorporena sus comunidades y no rehabilitarse enun centro.

Una persona puede tener la necesidadde caminar, pero para ir al colegio, opara trabajar. La pregunta es : ¿un niñopara ir a un taller de arte tiene que ir ala Teletón o tiene que tener acceso aun taller de arte en su comunidad?¿Tiene que ir al jardín infantil de laTeletón o el jardín de su comuna?. Laintegración no debe darse después deun tratamiento si no que, desde elprincipio.


entrevista

A propósito del tema ¿que opina sobre el debate quehay acerca de los derechos de los discapacitados enlas campañas que se hacen durante la Teletón?

Esa es un pregunta interesante para las personas condiscapacidad. ¿Cómo se sienten ellos cuando se ven dandouna imagen que despierta lástima o compasión de las personasy empresarios, más que hacer valer su derecho a larehabilitación?.

Una empresa que da la posibilidad de trabajo a una personano es un favor, porque no le están dando trabajo a una sillade ruedas, si no que a un individuo que tiene que cumplir unrol productivo. Además ¿que pasa cuando la empresa dejade donar; se pierde el derecho?

Volviendo al Centro ¿cuáles son las patologías máscomplejas que les toca atender?

Aquellas que tienen requerimientos tecnológicos o de cuidadosmédicos. Tenemos hace un año una Unidad de CuidadosEspeciales, donde se reciben niños que necesitan ventilación mecánica. Ha dado buenos resultados, ya que niños queestaban en hospitales por años, en un 50% han vuelto a suhogar.

Los índices de rehabilitación de Chile, ¿se puedencomparar con los de otros países de Latinoamérica?

Es difícil hacer la comparación, porque depende de lo que sebusca medir. Si es la recuperabilidad de la función se puedecomparar, pero nosotros entendemos que la rehabilitación vamás allá que la sola recuperación de una función y se enfocacomo un proceso mucho más integral. Ahí es muy difícilcomparar, porque el parámetro es que tan incluído está eseniño socialmente.

Entonces, se obtienen excelentes resultados de rehabilitaciónde un niño si ahora está caminando dentro de su casa, peropuedes tener aun mejores resultados si el niño esta asistiendoal colegio y es capaz de desplazarse y participar en sucomunidad.

Sin embargo, ¿algo se podrá medir?

En general en Latinoamérica el acceso a servicios derehabilitación infantil es bastante limitado. Argentina,Colombia y Chile presentan mejores realidades de acceso.Nuestro país cuenta con equipos y profesionales de un estándarde país desarrollado, pero existen barreras de accesoeconómicas y de cobertura.

Ahora en Europa está mucho más internalizado el conceptode integración del niño a la sociedad bajo la concepción deun derecho. En Chile aún tenemos una visión másasistencialista, de protección y de darles beneficios a laspersonas.

¿En Latinoamérica hay más discapacitados que enEuropa por ejemplo?

Si, existe una clara relación entre pobreza y discapacidad.Los países pobres tienen más personas con discapacidad y lossectores más pobres de un país también. La principal causade discapacidad en niños es la parálisis cerebral y enfermedadesque en países desarrollados son prevenibles. En Chile existenalgunas mediciones como la Encuesta Nacional dediscapacidad que entregó una prevalencia del 12,9 % de lapoblación, lo que representa a un 34,6 % de los hogares conuna persona con discapacidad. Cuando se pregunta pordiscapacidades severas de las personas, ese porcentaje estáalrededor del 2,5 al 3 por ciento. En este estudio la poblaciónde bajo nivel socioeconómico presenta el doble de personascon discapacidad que el grupo de nivel socioeconómico mayor.

El tope de edad para atender pacientes condiscapacidad tanto en el instituto como en la Teletónes hasta los 25 años. ¿Que sigue después?

Lamentablemente no hay servicios de rehabilitación de adultoscomo tales. En los hospitales hay unidades o servicios derehabilitación que ven principalmente la parte aguda. Luegolos pacientes salen y es bastante poco a lo que pueden accederen servicios de rehabilitación posterior. Según la ENDISCsolo el 6% de la población ha accedido a servicios. Lo quesucede es que la salud pública tenía otros problemas másurgentes que resolver, como la mortalidad infantil, el accesoa buenas coberturas de las enfermedades más frecuentes y demayor morbilidad y mortalidad en la población.

La rehabilitación de adultos esta pendiente, entonces.

En la medida en que el país se desarrolla debe ir dando cuentade las secuelas de las enfermedades y que no se trata sólo deprolongar la vida, sino que proporcionar una buena calidadde vida y recuperar a las personas que han perdido sucapacidad de salud, ya que van a vivir muchos años y no seles puede abandonar.

Creo que la visión de ese problema en Chile no estásuficientemente clara. Lo más probable es que se comiencea trabajar en el problema cuando este ya esté desbordado.Hay que pensar por ejemplo, en un diabético, que puedequedar amputado a los 55 años y puede vivir perfectamentehasta los 75 años, son 20 años de vida sin rehabilitación.

Pero ¿de alguna manera se debe estar resolviendo?

Si, por ejemplo en el caso de los amputados se resuelveparcialmente, en el caso de las personas que tienen menosrecursos pueden postular al financiamiento para las prótesis,el que es insuficiente para la demanda. El seguro de salud


Existe una deuda pendiente con la población adultael 50% de las personas con discapacidad están entre 30 64años. Lo que se ha venido anunciando por varios gobiernoses la construcción de un centro nacional en la RegiónMetropolitana y en la región norte y sur del país como polosde desarrollo. En Santiago está el terreno y el anteproyecto,pero al parecer se topa la falta de decisión política de asumirque la rehabilitación de adultos es un problema real y serio.

“Hemos hablado de estas dos visiones de enfrentarla discapacidad, la del derecho y la delasistencialismo, ¿Cuál cree que prevalece en el país?

Bueno, en general la formación médica en Chile es muybiomédica, entonces la visión de los equipos médicos es másasistencialista y más enfocada en la limitación que tiene lapersona. Si hay un pie malo, lo que hay que arreglar es elpie. Se centra la atención en las deficiencias y se pretendeactuar para superar esa deficiencia más que potenciar lascapacidades de las personas y el funcionamiento del individuo.En otros términos, que el pie este derecho es más importanteque si logra jugar fútbol o no.

Las personas con ingresos más altos y que tienen¿una discapacidad se atienden en el instituto?

No, en general van a la Teletón y a centros privados máspequeños. El problema es que el sistema de Isapres y losseguros médicos están más bien enfocados a patologíasosteomusculares agudas con coberturas limitadas. Un altoporcentaje de niños que quedan con secuelas y con ventilaciónmecánica, pasan meses, incluso años hospitalizados en clínicasprivadas en las unidades de pacientes críticos. Ahí no recibenmuchos servicios de rehabilitación y terminan muchas vecesdesvinculados de la familia.

Pero, ¿son casos es que no es posible hacer nadamás?

Mira es que ahí volvemos al tema sobre que se entiende porrehabilitación. Si es un niño que esta con ventilación mecánica,pero tiene contacto con el medio, no podrá recuperarseprobablemente al nivel de salir corriendo, pero en vez de estarmeses ahí hospitalizado, porque no hacerlo volver a su casa,a su entorno, obviamente con los apoyos necesarios. Esotambién es rehabilitarlo.


entrevista

“para cubrir prótesis en el sistema público es prácticamenteinexistente, los seguros privados ni hablar. La gente mayorcon más recursos económicos las autofinancian. La de menosrecursos los hacen mediante el SENADIS, y la clase media,sobre todo la clase media baja, es la que tiene mayoresdificultades. Se rehabilitan en los servicios de los hospitalespúblicos con resultados variables. Porque a veces la prótesisfunciona o no funciona y queda guardada en el clóset. Ahoracuando se produce un accidente vascular, los enfermos, quequedan con secuelas mínimas se reintegran a sus actividades.Las que quedan con más daño tendrán que estar postradasen sus casas. La pregunta es cuanto le cuesta a la sociedadel no hacerse cargo.

¿Se refiere a que siempre es un costo?

Una persona postrada en su casa tiene que tener un cuidador,una persona que deja una actividad productiva para hacersecargo del enfermo. Eso ya es un costo. Agreguémosle loscostos de atención de salud de los postrados y suscomplicaciones, muchas prevenibles. Entonces es una paradojaporque si el argumento es que somos un país en vías dedesarrollo y no tenemos recursos, al final igual estas asumiendoun alto costo como país al no hacer nada.

¿Cuál es el rol de los traumatólogos en larehabilitación?

El rol es fundamental, pero debemos cambiar el concepto,que el problema no es un sólo mecánico, no es de operar ono operar, sino que el desarrollo de vida y las posibilidadesque le damos a los pacientes. En este sentido el traumatólogoes un actor clave de un equipo, pero no el dueño del equipo.Cuando una actúa médicamente tiene que actuar con otros,con la familia y sus intereses. De pronto esto se nos olvida.

¿Cuán integrados trabajan los médicos involucradosen un proceso de rehabilitación?

Si bien se habla mucho del equipo de salud, en la prácticason muy pocas las instancias en que se produce un trabajointegrado, lo que es aún más claro en el ámbito de larehabilitación. Esto cruza desde los problemas más básicosde rehabilitación, como un esguince de tobillo. En ese caso,uno como médico nunca habla con el kinesiólogo, con suertellenas un papel con las indicaciones. Cada uno esta preocupadode producir en su box. Esto es altamente eficiente, pero notan efectivo. No se dan las instancias de conversar sobre lostratamientos de los pacientes, y no me refiero sólo altraumatólogo con el fisiatra, sino todo el equipo involucrado,el kinesiólogo, el terapista ocupacional, el psicólogo, el asistentesocial. Existe mucho desconocimiento de los roles y laimportancia de cada miembro del equipo.

¿Como Funciona en el Instituto?

Nos preocupamos que los equipos tengan la instancia y eltiempo de conversar. Hacemos muchas reuniones de trabajo,de evaluación, en forma multidisciplinaría, donde puedaevaluar el psicólogo, el fonoaudiólogo, el fisiatra, eltraumatólogo en forma conjunta. Se fomentan las instanciasde trabajo multidiciplinario. Es la única forma que hay paracompartir objetivos y lograr un trabajo de equipo, si no sólotienes trabajo de varios profesionales. En el Centro trabajancerca de ciento cincuenta funcionarios, tres traumatólogos,seis fisiatras, dos neurólogas infantiles, pediatras,broncopulmonares, kinesiólogos, cuatro fonoaudiólogos,terapeutas ocupacionales, nutricionistas, asistentes sociales.Hay también profesores de educación física y educacióndiferencial. Este equipo de gente es altamente calificado peroinsuficiente para el número de pacientes que atendemos. Yel presupuesto anual es de dos mil millones de pesosaproximadamente.

El rol de los traumatólogos es esencial en la rehabilitación pero deben cambiar el concepto, el problema no es sólomecánico, no es de operar o no operar, sino que el desarrollode vida y las posibilidades que le damos a los pacientes.

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¿Estos recursos son suficientes?

Mira ningún centro de rehabilitación va a resolver todos losproblemas de las personas con discapacidad de un país. LaTeletón tiene diez centros y falta por resolver todo el problemade los adultos, y muchas veces también tienen problemas paraencontrar profesionales del área médica. Entonces lo que senecesita es ir desarrollando más la rehabilitación como país,desde el punto de vista profesional y técnico.

Es necesario tener un Centro Nacional, que lidere el desarrollode la rehabilitación en Chile y para eso se requiereinfraestructura adecuada, áreas que permitan hacer evaluacióne investigación y por sobre todo enfrentar el desafío de larehabilitación pública de adultos. No puede ser que no existaun centro donde atender a una persona adulta con una lesiónmedular. Ahora, quiero ser consecuente con lo dicho, no creoen centros de rehabilitación que sean verdaderos ghettos, sinoque la rehabilitación este cercana a la gente en suscomunidades, en los centros de atención primaria y en eso

hemos avanzado en el sector público en los últimos años, peroeso no quita que se requiera un centro que pueda tratar, loque médicamente, es más complejo.

¿Lo más urgente en rehabilitación son adultos?

Es una deuda pendiente con la población adulta el 50% delas personas con discapacidad están entre 30 64 años. Lo quese ha venido anunciando por varios gobiernos es la construcciónde un centro nacional en la Región Metropolitana y en laregión norte y sur del país como polos de desarrollo. EnSantiago está el terreno y el anteproyecto, pero al parecer setopa la falta de decisión política de asumir que la rehabilitaciónde adultos es un problema real y serio. En los paísesdesarrollados parte importante de su gasto social tiene quever con el gasto en salud. Japón, España hoy discuten lanecesidad de tener un seguro específico para cubrir lasnecesidades de salud de sus adultos mayores y en particularasociado a la dependencia y los problemas de las enfermedadescrónicas y en esto está considerada la rehabilitación.

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Denuncias por Negligencias médicas:

Un tema máscomunicacional

que legal

Un tema máscomunicacional

que legal

enéricamente se denominanegligencia médica a lassituaciones donde un

profesional, en este caso, del área de lasalud que posee los conocimientos, lasdestrezas y los medios adecuados paraatender a un paciente, no los aplicaréde manera eficiente y oportuna,generando un daño físico o sicológicoparcial o permanente.

Mirado de esta manera, lanegligencia médica, o la malapraxis, corresponderían a erroreshumanos, sin embargo muchasveces estos hechos son difícilesde diferenciar del naturalRiesgo Asociado que tienecualquier procedimiento médico

aplicado a personas.

Cada cierto tiempo, en los medios decomunicación aparecen denuncias depacientes que acusan a sus médicostratantes por supuestas negligenciasmédicas, y más allá de la casuística deun caso u otro, las cifras van en aumento. El esfuerzo de cada una de las partesque se enfrentan en un caso de este tipo,se centra entonces en demostrarlegalmente que el hecho se trató de unError cometido por una o más personas,o por el contrario, se trató del naturalRiesgo Asociado al procedimientomédico.

Si esta interpretación la debe hacer unJuez en un tribunal, significa que lospotenciales efectos ya caen fuera denuestro control (dependiendo sólo delnivel de argumentación y pruebas que

Gaporte cada parte), pero si ya se llegó aeste nivel, también significaráfundamentalmente que no se fue exitósoen la COMUNICACIÓN en todas lasetapas anteriores

Entendiendo que nadie está exento decometer errores, hoy existen seguros queprotegen a los profesionales de eventualesperjuicios contra terceros y de suprotección legal. Sin embargo, ningunode esos seguros protegen del dañopotencial que se sufra sobre la imágenpública y el prestigio, incluso cuando lasacusaciones resultan no ser reales. Sinduda, estos son los mayores activos quepuede tener un médico, perolamentablemente son extremadamentefáciles de perder.

Según, la información entregada por elMinisterio Público a inicio de este año,en las distintas fiscalías locales haningresado en el último tiempo cerca de180 casos, de los cuales un dos tercioscorresponde a hechos responsabilizadosa hospitales y clínicas, y un tercio a casosdonde los responsables seríanexclusivamente médicos. Respecto a lasdisciplinas cerca de un 10% de los casoscorresponden al ámbito de latraumatología y ortopedia.

Pero… qué hace que la relación médico- paciente se rompa e incluso se lleguea los tribunales de justicia?. Los médicosen su mayoría hacen bien ycomprometidamente su labor, y por otrolado los pacientes entrega en ellos laconfianza de su salud. ¿que es lo quefalla entonces?. Una mirada desde las

comunicaciones nos puede dar ciertasexplicaciones al fenómeno.Por un lado, tenemos hoy a unaciudadanía más empoderada y másconciente de sus derechos, junto con unmucho más fácil acceso a los medios decomunicación que facilita el hecho degenerar respaldo público a un problemapersonal. El carácter que asumen laspersonas frente a los distintos serviciosque reciben es mucho más sofisticado,por lo que ya no basta con informar yentregar un servicio en forma vertical,sino que la exigencia social actual eshacia una relación horizontal entre elusuario y prestador. Para un médico,esto implica establecer una relacióneficaz con el paciente en términos dellenguaje y de los afectos, es decir lograrlo que hoy se conoce como“comunicación efectiva”.La comunicación no es otra cosa queponer en común, o compartir con losdemás. Entonces debemos asegurarnosque nuestros receptores no sóloentiendan lo que les decimos, sino quetambién crean en ello.

Si los médicos lograrán unacomunicación efectiva con sus pacientes,las denuncias por negligencias médicaspodrían no ir en aumento. Muchasveces pensamos que comunicar es soloemitir mensajes verbales o escritos, sinembargo los expertos en comunicaciónnos señalan que al menos, entre un65 % y un 80 % de la comunicaciónque realizamos es no verbal. Esto quieredecir que tiene gran importancia lo quedecimos, pero también cómo lo decimosy lo que no decimos.

Mirado de esta manera, la negligencia médica, o la mala praxis,corresponderían a errores humanos, sin embargo muchas veces estos

hechos son difíciles de diferenciar del natural Riesgo Asociado que tienecualquier procedimiento médico aplicado a personas.


Son relevantes a la hora de comunicar,el comportamiento kinésico, como losgestos faciales (expresión de la cara), lapostura corporal, o el uso del contactovisual, por citar algunos aspectos. Parauna comunicación efectiva se debeproducir intencionadamente una totalconsistencia entre el mensaje verbal conel no verbal. Cuando esto no sucede, elreceptor considerará la comunicaciónno verbal como verdadera, y el emisorpuede perder credibilidad y confianza(los elementos más importantes para larelación médico-paciente).

No sólo palabras son suficientes paraexplicar el detalle de los riesgos asociadosde un procedimiento o cirugía, comopor ejemplo el riesgo de trombolismotras una cirugía de cadera. Tambiénotras herramientas comunicacionalesno verbales se deben usar paraasegurarse de que el paciente entiendaexactamente lo que médico dice yademás sea parte de las decisiones quese tomen.

Pero ser un buen emisor de mensajes essólo la mitad de la comunicación. Serun buen receptor es también un factorclave. Existe la creencia errónea de queal conversar se escucha en formaautomática, pero la realidad demuestraque no es así. En un mundo tan ruidosocomo el actual, escuchamos poco ytendemos a quedarnos con nuestrosprejuicios y estereotipos.

Escuchar de verdad no es fácil. Hay queprepararse interiormente para escuchar,

sin interrumpir cuando nos hablan,observando al otro, y entendiendo sussignificados. Además de agradecer elque se le preste atención, el interlocutorestá entregando valiosa informaciónacerca de sus objetivos, expectativas ycarga emocional asociada.Muchos hechos pueden predisponer unamala relación médico – paciente, perouna buena habilidad de comunicaciónpuede marcar la diferencia. Cuandovemos por televisión a personasdenunciando con enojo que un familiarno fue atendido adecuadamente y poreso sufrió un daño adicional o la muerte,probablemente no se trate de un erroren la atención del equipo médico, sinoun problema de comunicación previa yposterior con los familiares. Es difícilen momentos de urgencia, preocuparnosde comunicar bien, pero hay quehacerlo. No hacerse cargo ocasionaráproblemas mayores.

De hecho, la misma experiencia de launidad de apoyo legal del ColegioMédico indica que muchas de lasdemandas no tienen que ver con unamala praxis, sino que derivan de que nohay suficiente comunicación. Por ello,este organismo también enfatiza queuno de los elementos básicos para queno hayan demandas, es la relaciónmédico-paciente y médico-pariente.

La comunicación efectiva es unapoderosa herramienta para evitar estetipo de conflictos, y es deber de losfacultativos el desarrollar estashabilidades. Para ello existen técnicas yentrenamientos que aseguran undesempeño más eficaz comocomunicadores, no sólo con pacientes,sino que con cualquier persona.

Ya sea de manera personal o comoequipos de trabajo, cada vez son máslos profesionales que acuden a asesoríaspara mejorar sus habilidadescomunicativas con muy buenosresultados. A la luz de las experiencias,la energía que se dedique a prepararesta área es una inversión siemprerentable.

actualidad


Si los médicos lograrán unacomunicación efectiva con

sus pacientes, lasdenuncias por negligencias

médicas podrían no ir enaumento Equipo de KEY Comunicaciones. WWW.KEYCOMUNICACIONES.COM


a

Jornada dirigida a médicos de urgencia traumatólogos y pediatrasSe realizará, en la Clinica Alemana de Santiago los días 17 y18 de octubre.

Director de la Jornada: Dr. Guillermo Correia

Mayores Informaciones: Clínica Alemana, DepartamentoCientifico Docente.

Jornada Traumapediátrico 2011: UnaVisión de Equipo(17 y 18 Octubre 2011)

www.byj.cl

agenda de actividades

Es una actividad cerrada, para algunos representantes de los centrosque integran la International Society of Orthopaedics Center (ISOC).

En la página de esta asociación se puede encontrar informaciónsobre los centros que la integran, y misión de ISOC

(www.isocweb.org)

ISOC MeetingOrganizada porClínica Alemana

Del 13 al 15 de octubre

de 2011


ficha técnicaF T


ficha técnica F T

La discapacidad, producto de enfermedades,accidentes u otras causas, provoca una dificultad oimposibilidad de realizar una actividad en la forma ydentro del margen que se considera normal para unser humano. La presencia de discapacidad limita laindependencia de las personas, así como susposibilidades de integrarse y participar activamentede su entorno.

Pese a que en muchos casos no es factible revertirla deficiencia que origina la discapacidad, por mediode la tecnología y tratamiento por profesionalesespecializados actualmente es posible disminuir elimpacto de la discapacidad en las personas y lograruna inserción familiar, social y escolar/laboral (segúnla edad del paciente) acorde a sus necesidades y quepermita a estas personas y quienes los rodean llevaruna vida satisfactoria y plena.

PROTEX REHABILITACIÓN INTEGRAL es una empresaal servicio de las personas con discapacidad. Paraesto contamos con dos elementos fundamentales:Laboratorio Ortopédico y Centro de RehabilitaciónIntegral, en nuestro laboratorio ortopédicoconfeccionamos las prótesis y ortesis y en nuestroCentro de Rehabilitación, realizamos los tratamientospre y post protésicos.

Las ortesis son elementos que se aplican sobre unsegmento corporal que presenta un daño o requiereprotección, para asistir y/o mejorar su función, entreestos: Zapatos, Corsés, OTPs, cascos.

Los materiales utilizados para su confección son devital importancia, entre ellos polietilenos y co-polímerosimportados directamente desde Alemania y EstadosUnidos.

Las prótesis son dispositivos destinados a reemplazary suplir en lo posible la función de un segmentoausente. Protex confecciona prótesis de extremidadessuperiores e inferiores, para todos los niveles y deacuerdo a las necesidades de las personas (desdelas más básicas hasta dispositivos de alta tecnología).

Contamos con todo tipo de elementos y materiales,para su confección, los cuales en un 90% sonimportados de Estados Unidos, Alemania y otrospaíses.

Entre los tipos de prótesis, podemos mencionar:C-Leg, Harmony, Cosmética, Osteointegrada, entreotras.

La indicación, confección y entrenamiento en el usode todos estos elementos es un proceso complejo,que involucra el trabajo en equipo de diversosprofesionales (Terapeuta ocupacional, Fisiatra,Protesista, Kinesiólogo, entre otros).

PROTEXAlfredo Rioseco 263, Providencia-SantiagoFonos: 2229255/6355566www.protexltda.cl

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Huérfanos 2891 - Loft 2do piso Barrio Yungay - Santiago - Chile Fijos: (562) 681 8340 - 681 6328

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revista bione & joint nº 2

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