revista 3/3/06 10:59 página 1 - sociedad extremeña de cardiología · 2011-09-17 · de no darse...

Revista 3/3/06 10:59 Página 1

Comité Editorial

D. Gonzalo Marcos GómezPresidente de la S.Ex.C

D. Rafael Fdez. de Soria PantojaVicepresidente

D. José Ramón López Mínguez.Secretario.

D. Jesús Montero Plaza.Tesorero.

Dña. Maria Eugenia FuentesCañamero. Vocal.

D. José Javier Gómez Barrado.Vocal.

Comité Científico

Dña María Eugenia FuentesCañamero

Editor

D. Rafael Fernández de SoriaPantoja

Dirección

Colegio Oficial de Médicos deBadajozAvda de Colón 21 - 2.06005.BadajozTelefóno : 924 23 25 00Fax: 924 24 05 92

Edita

Sociedad Extremeña deCardiología.

Secretaría Técnica

Laboratorio LACER

Depósito legal

BA-635-2001I.S.S.N.: 1579-2056

Imprime

Indugrafic, S. L.

SumarioPrólogo del Presidente de la SExC. 4Noticias y actividades de la SExC. 5Guía para la organización del gabinete de ecocardiografía en una unidad deCardiología(II) 6Puesta al día.Hiperglucemia y enfermedad cardiovascular en el siglo XXI 8Artículo de colaboración:Intolerancia hidrocarbonada y enfermedad cardiovascular 9Algoritmo de actuación en la Insuficiencia cardíaca aguda 22Caso Iconográfico.Miocardiopatía Hipertrófica Obstructiva 25Bibliografía comentada 26Cartas al Editor 29Boletín de suscripción de la SExC. 30Normas de publicación 30

El Boletín de la Sociedad Extremeña de Cardiología es el medio de difusión oficial de laSociedad Extremeña de Cardiología tanto de su actividad científica más importante,como de su actividad social, de reglamentación y de normativas útiles para sus asociados.


Queridos amigos:

Estamos acostumbrados a perci-bir a los delegados de la industriafarmacéutica como "colaboradoresinteresados". Pero a veces la cali-dad de las personas traspasa esteconcepto y nos obliga a descubrir agente con la que merece la pena te-ner una relación personal por enci-ma de la fría relación profesional .Así es el caso de mi amigo JoséLuis Sánchez, delegado de laborato-rios Lácer en Cáceres y estrechocolaborador de la Sociedad Extre-meña de Cardiología.

Es muy triste tener que escribiruna nota necrológica sobre uno detus amigos. Las palabras y los sen-timientos se mezclan en la cabeza yen la garganta y no encuentras co-mo expresarte sin resultar demasia-do "blando" o demasiado subjetivo.Pero no me queda más remedio.

Si hay que describir o definir conun solo adjetivo a una persona, locual es difícil en cualquier caso, Jo-sé Luis era sobre todo "BUENO".Era una buena persona. Lo era porque era honesto consigo mismo ycon los demás, no engañaba ni seengañaba, era trabajador y honrado.Y sobre todo porque amó y cuidó ala gente que lo acompañó en su vi-da, incluso en su enfermedad, yhasta su muerte.

Yo he tenido la suerte de ver to-do esto en José Luis, su relaciónconsigo mismo, con su familia y consus amigos. Cuando una personatrasmite estas virtudes, siempre de-bes traspasar la fría relación profe-sional y pasar a contar a esta per-sona entre tus amigos.

Desafortunadamente una tardede Agosto él traspasó otro umbral ynos abandonó dejando un enormevacío que será difícil de llenar sobretodo para Isabel y sus hijos.

Durante la evolución de toda suenfermedad nos dio una lección devalentía y saber estar. Todos hu-biéramos entendido que no lo hu-biese hecho y que hubiera perdidola integridad, la compostura o cual-quier otra cosa, pero no lo hizo.Continuó honesto, trabajador, pre-ocupado por los demás y amandoy cuidando de los suyos hasta quedecidió acabar con la lucha y seenfrentó valientemente con su mo-mento final.

José Luis, dicen que ya no exis-ten el Cielo ni el Infierno pero yo nolo creo. Gracias por haberme tenidocerca de tí hasta ese momento, to-dos hemos tenido mucho que apren-der.

Hasta siempre amigo. ■

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P R Ó L O G O

Dr. Gonzalo Marcos Gómez.Presidente de la SExC.


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N O T I C I A S Y A C T I V I D A D E S

Queridos amigos nuestra socie-dad ha realizado una serie de activi-dades desde el último número denuestro boletín que publicamos enMayo de este año 2002. Entre lasmismas ha habido una de ellas que,por su aceptación y la asistencia depúblico, ha resaltado sobre las de-más. Ésta ha sido el curso de forma-ción continuada sobre “Actualizaciónen Infarto Agudo de Miocardio” quese celebró el 27 y 28 de Septiembreen el hotel Confortel de Badajoz ycoincidiendo con la XXI reunión plena-ria de la SExC. Como sabéis, el cursoestá acreditado por la Sociedad Es-pañola de Cardiología, el Sistema Na-cional de Salud y la American HeartAssociation.

Los ponentes por parte de laS.E.C. y la A.H.A. fueron de gran cali-dad con el Dr. José L. López-Sendón(director del curso), el Dr. Esteban Ló-pez de Sá y el Dr. Robert Jesse. Porparte de nuestra sociedad colabora-mos el Dr. Juan J. García Guerrero yun servidor. El patrocinio de la mismacomo sabéis corrió por parte de La-boratorios Lácer que además ha he-cho un gran esfuerzo para que todoslos asistentes puedan disponer delmaterial docente que es de una grancalidad. El saber reconocer cuandolas cosas se hacen bien es nuestranorma y por ello agradecemos su es-fuerzo a todos los que hicieron que elcurso funcionara. En primer lugar, alos asistentes que a pesar de lo in-tensivo del curso entendieron quefuera así. Y como no a los ponentes ya Lácer.

Como sabéis se celebró en Abriluna Reunión (patrocinada por Novar-tis) sobre Cardiopatía Isquémica yDiabetes Mellitus con el Dr. ArturoFernández Cruz y el Dr. José L Herre-ra Pombo como ponentes. Fruto deéste contacto es la colaboración deéste último en este número del bole-tín sobre la importancia pronóstica

de la Intolerancia a la Glucosa escritopor el Dr. Herrera Pombo.

El 9 de Noviembre se celebrará enla Hospedería de Hervás el curso conexpertos (laboratorio patrocinador: Al-mirall). Los temas serán: Actualiza-ciones de las guías para la prácticaclínica en el SCA sin ascenso del ST.Dr. Joaquín Alonso (H. Clínico Univer-sitario de Valladolid); y Unidades dedolor torácico. Utilidad y Organiza-ción. Dr. Ricardo Pavón (H. Valme deSevilla).

A primeros de Septiembre tuvimosuna reunión con el Consejero de Sa-nidad Dr. Fernández Vara para tratarde las necesidades de la especiali-dad en la región, se abordaron temascomo la necesidad de camas para lle-var a cabo las operaciones de cirugíacardíaca, las consultas de alta reso-lución, la dotación para la sala de he-modinámica y realización de guardiasen cardiología en Cáceres y el futurode una nueva sala de hemodinámi-ca/electrofisiología en Badajoz.

Por otro lado, se quiere dar unnuevo sentido y estímulo para la ad-judicación de becas por parte de laSExC. En principio se premiarán pre-ferentemente los trabajos publicadosen revistas de impacto incluida la Re-vista Española de Cardiología. Tam-bién los proyectos de trabajo de in-vestigación (definiendo plazos) y lasestancias fuera de la comunidad (ex-cluyendo como es lógico las de los re-sidentes programadas durante su for-mación) para adquirir conocimientosde alguna técnica a desarrollar ennuestra región. Sobre el tema de lascomunicaciones se valorará en todocaso la mejor de las presentadas alos congresos y que opten a concur-so. De no darse estas circustanciasse quedarían desiertas.

En este número os sugiero la di-rección de Internet http:// www.nor-vasc-braunwald.com/ Sencillamenteel atlas de Braunwald con diapositi-vas explicadas y actualizado. Podeisimportar a powerpoint las diapositi-vas para charlas o docencia.

Recibid un cordial saludo. ■Dr. José Ramón López-MínguezSecretario de la SExC

Informe de secretaría



G U Í A

La ecocardiografia es en la ac-tualidad, la exploración comple-mentaria de elección para el es-tudio de la anatomía y funcióncardíaca, de forma que hoy día esimpensable una cardiología asis-tencial sin ecocardiografía.

En esencia se trata de untransductor que es un cristal pie-zoeléctrico que transforma laenergía eléctrica en ondas ultra-sónicas, aplicando el haz ultra-sónico sobre las estructuras car-díacas y recogiendo el reflejo deesas ondas (ecos ) posterior-mente se transforman estos ecosen imágenes gráficas, imágenesque son en tiempo real y en mo-vimiento pudiendo parar la ima-gen o grabarse en videos, en pa-pel etc... para estudiarlas y reali-zar las mediciones necesarias.

Existen tres modalidades: mo-do M (proporciona una imagen li-neal del corazón), bidimensional(imagen en dos dimensiones) yDoppler que está basado en elefecto Doppler que describe elcambio de frecuencia ultrasónicasecundaria al movimiento del fo-co emisor y de los elementosdonde se produce la reflexión delsonido permitiendo valorar gra-dientes de presión, áreas de re-gurgitación, gasto cardiaco etc.

El avance en las técnicas Dop-pler ( pulsado, continuo y color )hace que en cualquier aparatoasistencial deban existir estastres modalidades para hacerlooperativo.

Existen tres tipos básicos deestudios ecocardiográficos:

1.- Ecocardiografía conven-cional: es la realizada ha-

bitualmente, en condicio-nes basales y utilizandolas técnicas M-2D y Dop-pler con todas sus modali-dades.

2.- Ecocardiografía transeso-fágica: es ya una técnicasemiinvasiva donde eltransductor se introduceen el esófago a través deuna sonda.

3.- Ecocardiografía de estréso de esfuerzo: consiste enel estudio de la contractili-dad cardiaca global y seg-mentaria durante la realiza-ción de un esfuerzo o utili-zando fármacos inotròpi-cos o drogas que provocanredistribución del flujo co-ronario.

Existen otras técnicas máscomplejas y de menor utilizacióncomo ecocardiografáa tridimen-sional, ecografía de contraste pa-ra valorar la microcirculaciòn,ecografía fetal etc., que al no serde uso frecuente no se contem-plan en este trabajo.

Todo ecocardiograma debe con-tener los siguientes parámetros:

• VD —- tamaño y función.• VI —- diámetro diastólico,

sistólico, fracción de acor ta-miento y fracción de eyec-ción en modo M.

• Septum —- grosor y movili-dad.

• Pared posterior—- grosor ymovilidad.

• Raiz aór tica —- tamaño.• Aurícula izquierda —- tama-

ño en las distintas proyec-ciones.

• Pericardio —- valorando en-grosamientos o derrame.

Se debe asimismo realizar uncomentario en texto libre dondese informe de las válvulas, cavi-dades, contractilidad global ysegmentaria así como de la inte-

Ponente de la guía Dr. Marcelino-Jesús MonteroPlaza. Documento elaborado por la Junta Directiva de la SExC.

Gestion del Gabinete de

Ecocardiografía



gridad del Septum ínter- auriculare interventricular y de si existealguna anomalía no descrita enel informe habitual.

Se debe realizar un Dopplerpulsado, continuo y color valo-rando el flujo en las distintasválvulas midiendo la velocidadmáxima, si existen obstruccio-nes valvulares debe medirse elgradiente máximo, medio y elárea valvular; si existen insufici-ciencias valvulares debe cuanti-ficarse el grado de insuficienciaen ligera, moderada o severa.Mediante el Doppler pulsadodebe medirse la función diastóli-ca y es conveniente medir la fun-ción sistólica en ecografía bidi-mensional. Si existe insuficien-cia tricuspidea se debe calcularla presión sistólica de la ar teriapulmonar.

En caso de existir cor tocircui-tos intra- cardíacos debe calcu-larse el gasto pulmonar y el gas-to sistémico para poder calcularel QP/QS.

En el informe final se debenintegrar todos los datos realizan-do asimismo un diagnóstico eco-cardiográfico y sería convenienteen casos seleccionados que seorientara al cardiólogo clínico lastécnicas complementarias a rea-lizar para el manejo del paciente.

Dotación del Área deEcocardiografía

En todo Hospital de la Comu-nidad Autónoma deben realizarseecocardiogramas, teniendo comoequipamiento básico lo siguiente:

1. -Local—Debe ser amplio,confor table y que respetela privacidad del acto médi-co. Debe permitir el accesoy la movilidad de camas ydisponer de un espacio pa-ra la realización de infor-

mes y para archivar los es-tudios. Debe disponer detomas de oxigeno y de as-piración y sería convenien-te que estuviera conectadoa la red informática delHospital y estos conecta-dos entre sí.

2. -Equipamiento: Todos losHospitales deben disponerde un aparato de Eco-Dop-pler que permita realizarestudios en modo M, 2D yDoppler pulsado, continuoy color acompañado de unsoftware adecuado para elanálisis de datos. Dado elcontinuo desarrollo de estatecnología se debe procu-rar que los avances quevan apareciendo se incor-poren a la mayoría de losgabinetes de ecocardiogra-fia (segundo armónico,Doppler tisular etc.).

3. -Recursos humanos:a) Personal médico: Un

cardiólogo responsablede los estudios con de-dicación total o parcialdependiendo del tipo deHospital, demanda asis-tencial, docencia etc.

b) Personal sanitario nofacultativo: Una perso-na preferiblemente ATS-DUE; aunque las laboresbásicas pueden ser de-sempeñadas por auxi-liar de enfermería, la ad-ministración de medica-ción, venopuncionesetc. deben ser realiza-das por un ATS-DUE. Eltiempo de dedicación va-riaran según el trabajodel gabinete.

c) Personal administrativo:Encargado de llevar laslabores de recepción yorganización de las peti-ciones, citaciones, filia-

ción de pacientes, distri-bución de informes,mantenimiento de archi-vos, correspondenciaetc; algunas de estas la-bores suelen llevarse acabo por el personal nosanitario del gabinete,en otras ocasiones porel servicio de admisión,de todas formas seríapreferible centralizar to-das estas labores enuna persona adscrita algabinete siendo la fór-mula variable según laactividad.

Los laboratorios de ecocardio-grafia tienen distintas funciones;labor asistencial, docente e in-vestigadora y no se puede mini-mizar la impor tancia de ningunade ellas.

La duración media para la rea-lización de un ecocardiogramacorrectamente realizado es de30 minutos, de manera que porcardiólogo y aparato pueden rea-lizarse 10 estudios diarios.

En los gabinetes con forma-ción de residentes, o en aque-llos en los que se realizan ecostransesofágicos o ecocardiogra-fía de stress ,la duración mediaes de 45 minutos para el ETE yde 60 minutos para el Eco destress de modo que el numeromáximo de exploraciones por fa-cultativo, aparato y local es de 7para los ETE y de 5 para los Ecosde estrés.

En aquellos gabinetes en losque se simultanee en la mismajornada el Ecocardiograma con-vencional, con el Eco de stress ocon el ETE el numero de explora-ciones se calculara valorandoestos tiempos medios y la pro-gramación de las distintas explo-raciones. ■

GUÍA:Gestión del Gabinete de Ecocardiografía



P U E S TA A L D Í A

La enfermedad cardiovasculares la causa fundamental de morbi-lidad y mortalidad en la diabetes,constituyendo ésta una de las en-fermedades de mayor impacto so-ciosanitario al considerarse ya unaepidemia mundial, por las conse-cuencias de las complicacionescrónicas que comporta y el impor-tante papel que desempeña comofactor de riesgo de ateroesclerosis.

La observación de que el ries-go aumenta con el grado de hiper-glucemia ha redefinido la clasifica-ción de la diabetes en los últimosaños, reduciendose el umbral su-perior de glucemia en ayunasigual o superior a 126 mg/dl, lanormoglucemia inferior a 110mg/dl y la intolerancia hidrocar-bonada entre 110 y 126mg/dl enayunas.

Dado que un tercio de los pa-cientes ingresados por patologíacardiovascular sean diabéticos,serésta una enfermedad que está au-mentando la prevalencia,que losestados de intolerancia hidrocarbo-nado también se asocian a unamayor morbimortalidad cardiovas-

cular así como incrementa el ries-go de desarrollar diabetes tipo II yque recientemente,la AsociaciónAmericana de Diabetes ha definidoa la diabetes “ como un procesocardiovascular generalizado de ori-gen metabólico”,indica por sí solo,la necesidad que tenemos los mé-dicos no especialistas en Endocri-nología en concocer todo lo queconcierne a ésta enfermedad.

Es ésta línea de actuación ,re-cientemente la Sociedad Extreme-ña de Cardiología tuvo una reu-nión conjunta con su homónimade Endocrinología como tema cen-tral, “Diabetes y Enfermedad Car-diovascular”, participando el pres-tigioso endocrino extremeño Dr.José Luis Herrera Pombo(Jefe deServicio de Endocrinología y Nutri-ción de la Fundación Jiménez Díazy Profesor Titular de la Autónomade Madrid).

Dada la amistad personal de al-guno de los miembros de éstaJunta Directiva, se le sugerió quenos actualizase un tema de grantrascendencia en los próximosaños como es la “Intolerancia Hi-drocarbonada y Enfermedad Car-diovascular”,habiendo realizadoun revisión exhaustiva y al díacon los últimos artículos publica-dos en éste año.Gracias JoséLuis. ■

Dr.Rafael Fernández de SoriaPantoja Editor.

Hiperglucemia y enfermedad

cardiovascular en el Siglo XXI



A R T Í C U L O D E C O L A B O R A C I Ó N

A pesar de todos los descubrimientossucedidos en la historia de la diabetes to-davía hoy permanece la medida de la glu-cemia plasmática como el único criteriodiagnóstico de la existencia del trastor-no, aunque otra serie de determinacio-nes ayudan a situar en determinados ca-sos el tipo de diabetes, los posibles fac-tores etiopatogénicos o el grado de con-trol metabólico (HbA1c) (1).

En esquema la diabetes se ha clasi-ficado en tipo 1(DM-1) (inmune,idiopáti-ca) y tipo 2 (DM-2) existen además otrostipos específicos de diabetes, casos aso-ciados a síndromes genéticos y la diabe-tes gestacional (2). La DM-1 afecta a un0.2% de la población española y la DM2a un 6.4%, aunque haya hasta un 40% decasos sin diagnosticar y además hay has-ta un 7% de casos de intolerancia hidro-carbonada que ocupan una situación en-tre la normalidad y la diabetes ( 3).

Es difícil convertir la biología en cifrasy por eso ha sido objeto de gran discu-sión establecer los criterios diagnósticosde la diabetes y de la intolerancia a laglucosa según las cifras de glucemia. Enla tabla 1 se resumen los criterios diag-

nósticos de diabetes e intolerancia a laglucosa según glucemia (sangre venosatotal, capilar, plasma venoso) y la altera-ción de la glucemia en ayunas propuestapor la Asociación Americana de Diabetes(ADA) para glucemia plasmática com-

prendida entre 110 y 126 mg/dl, mien-tras la OMS ha mantenido el valor de laglucemia 2 horas post sobrecarga oral de75 g de glucosa (2h PG) (2, 4). La ADAesta revisando actualmente estos crite-rios diagnósticos.

Estudios epidemiológicos sobre laDM-2 vienen a demostrar el carácter pan-démico que está adquiriendo con cifrasfuturas de prevalencia francamente preo-cupantes si se tiene en cuenta la exis-tencia de casos conocidos, un gran por-centaje de otros desconocidos y un altonúmero de intolerancia a la glucosa,trastornos que se asocian a complicacio-nes vasculares y cuya progresión a dia-betes puede ser imparable (5). En esteaumento de la DM-2 son factores signifi-cativos aspectos nutritivos no aconseja-bles, el sedentarismo, mayor esperanzade vida, la mejora en los medios diag-nósticos.

La enfermedad cardiovascular (ECV)es la causa fundamental de morbilidad ymortalidad en la diabetes, los diabéticostienen dos a cuatro veces mayor riesgocoronario hasta el doble de riesgo de en-fermedad cerebrovascular y la enferme-dad vascular periférica puede llegar a serhasta diez veces mayor que en los no dia-béticos. Aunque el riesgo de ECV se re-laciona tanto con DM-1 como con DM-2 yafecta más a mujeres que a hombres, no-sotros vamos a referirnos específicamen-

te a DM-2 teniendo en cuenta toda unaserie de connotaciones metabólicas yasociativas que son específicas de estetipo de diabetes que podría considerarseno un simple factor independiente deriesgo vascular sino una auténtica enfer-

Dr. J.L. Herrera Pombo. Profesor Titular/Jefe delServicio de Endocrinología yNutrición. Fundación Jiménez Díaz.Universidad Autónoma.Madrid.

Intolerancia hidrocarbonada y

enfermedad cardiovascular

Tabla 1: Diagnóstico según glucemias (mg/dl)


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ARTÍCULO DE COLABORACIÓNIntolerancia hidrocarbonada y enfermedad cardiovascular

medad cardiovascular (6).La enfermedad coronaria (EC) consti-

tuye el mayor riesgo de ECV para los dia-béticos. En el estudio Framingham sedemostraba que los hombres diabéticostenían más de un 50% de incidencia deEC que los no diabéticos y las mujeresun 200% comparadas con las no diabéti-cas, la mortalidad por EC es 4 vecesmayor en las diabéticas que en las no-diabéticas mientras que es el doble enlos diabéticos. Por otra parte la diabetesreduce de forma importante la protec-ción para el desarrollo de EC que tienenlas mujeres pre-menopáusicas, sin queestén aclaradas las razones de mayorriesgo en las mujeres diabéticas. En latabla 2 se resume los datos de los dis-

tintos eventos cardiovasculares en losdiabéticos y no diabéticos en el estudioFramingham (7).

Diversos estudios que han analizadola muerte por causa cardiovascular enpoblación diabética frente a no diabéti-cos (8-10) los resumimos en la tabla 3.

La relación de muertes diabético/con-troles era similar (2.5, 2.2, 2.1) en lostres estudios (Whitehall, París Prospecti-ve, Helsinki Policemen), se mostraba unriesgo de muerte prematura dos veces su-perior en los diabéticos comparado conlos no diabéticos. En el estudio MRFIT(11) que se realizó en USA con 347.978sujetos diabéticos y no diabéticos la muer-te por ECV era de un 55% para los diabé-ticos y un 43% para los no diabéticos, conun seguimiento de 12 años, al hacer un

análisis multivariado con los distintos fac-tores de riesgo, el colesterol, la presiónarterial sistólica, el tabaco, la diabetes secomprobaba que conforme aumentabanlos factores de riesgos se incrementabala muerte por ECV y siempre era superioren los pacientes diabéticos.

Este y otros muchos estudios han ve-nido a confirmar que la diabetes se aso-cia con una elevada frecuencia de muer-te por enfermedad vascular sobre todocardiopatía isquémica.

En los últimos años se ha referidouna reducción importante en la mortali-dad de origen cardiovascular, las causasde esta disminución no son del todo co-nocidas y se ha discutido el papel de unaposible reducción de la incidencia de la

enfermedad, la mejoría de casos fataleso el efecto de la prevención primaria y se-cundaria.

En el estudio de Framingham (12) seencontró un 42% de reducción de riesgode muerte por ECV en 10 años en hom-bres que tenían 50-59 años en 1970que los introdujeron en el estudio com-parado con el grupo de la misma edadque la cohorte de 1950, la reducción demortalidad llegó hasta un 60% en gruposcomparativos de ambos años que inicial-mente estaban libre de ECV. Otros estu-dios han venido a confirmar que la mor-talidad por EC ha disminuido en USA yparece que en esto ha debido influir lamejoría en la intervención médica conmedidas preventivas y terapéuticas queincluyen cambios en estilo de vida y de

los perfiles de riesgo cardiovascularacompañantes(13).

Gu (14, 15) ha publicado los resulta-do de la investigación destinada a cono-cer si los diabéticos habían experimenta-do también una disminución en la mor-talidad por EC y sus resultados confir-man que existe una disminución signifi-cativa de la mortalidad en los adultos sindiabetes en los dos periodos que han es-tudiado (ajustado para edad) los hom-bres no diabéticos disminuyeron la mor-talidad por enfermedad cardiaca en un36.4% mientras que esta disminuciónes de un 13% en los hombres diabéticosy por el contrario en las mujeres no dia-béticas la disminución de mortalidad porECV fue de un 27% mientras que au-mentó un 23% en las mujeres diabéticas(ajustadas para edad) estas cifras fueronlas mismas para todas las causas demortalidad y para la mortalidad por EC,en definitiva un 69.5% de los diabéticosmorían por enfermedades cardíacas y es-to plantea que prevenir y tratar estas de-bería reducir la mortalidad de estos pa-cientes.

Es posible que los factores de riesgode mortalidad sobre todo cardiovascula-res puedan haber disminuido menos enlos diabéticos y tal vez éstos se hayanbeneficiado menos del tratamiento médi-co de la ECV, sin embargo los autores deesta investigación reconocen que no tie-nen datos suficientes para valorar todosestos factores, aunque la diabetes porsi misma podría significar un factor deriesgo 2-3 veces mayor que puede añadiruna influencia adicional a factores deriesgo coronarios conocidos en no diabé-ticos y en diabéticos como son la hiper-colesterolemia, la hipertensión arterial yel tabaquismo y para un mismo númerode estos tres factores de riesgo los dia-béticos tienen una mortalidad por ECVtres veces mayor que los no diabéticos,por lo tanto es importante considerar elefecto que tiene la propia diabetes pro-bablemente la hiperglucemia.

Son interesantes los datos del estu-dio de Bjornholt et al (16) que hicieronun seguimiento de 22 años de hombressanos para valorar la posible relación en-tre los niveles de glucemia en ayunas y

Tabla 2: Media anual de la incidencia por 1000 (ajustada por la edad) de eventos cardiovasculares(Estudio Framinghan).


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muerte por ECV después de las oportu-nas correcciones para los distintos fac-tores de riesgo coronario. Los hombresestudiados (<60 años) se agruparon se-gún cuartiles de glucemia en ayunas y secomprobó que los que tenían el más altocuartil de glucemia (86-109 mg/dl), tu-vieron la más alta y significativa mortali-dad por ECV si se comparaba con losotros grupos de glucemias más bajas yesto ha hecho pensar a algunos autoresque la más alta prevalencia de ateroes-clerosis en los diabéticos comienza an-tes de que se desarrolle la diabetes clí-nica (17).

En el Cardiovascular Health Study(18) se definen los hechos de la ECV

subclínica lógicamente en sujetos queno tienen enfermedad clínica y se inclu-ye en el estudio a más de 5.000 sujetoscon diabetes desconocida o recién diag-nosticada con intolerancia a la glucosa y“normales”, el seguimiento es de másde 6 años concluyéndose que el deter-minante primario de riesgo de ECV clíni-ca entre los diabéticos de más edad yaconocidos o de reciente diagnóstico esla presencia de enfermedad subclínica yla intolerancia hidrocarbonada es un fac-tor de riesgo para ECV clínica sobre todoen aquellos que ya tenían enfermedadsubclìnica.

Síndrome metabólico. Resistenciaa la insulina

Ya hace algunos años se llamó laatención de la inusitada frecuencia conque la DM-2 se asociaba con otra seriede alteraciones hasta el punto que sólo

en un 30% de los casos se encontraba ladiabetes sin ningún “acompañamiento”,inicialmente se denominó a este cuadrocomo síndrome X (19), aunque posterior-mente ha prevalecido como síndromeplurimetabólico o metabólico (20).

En la DM-2 hay dos hechos significa-tivos la resistencia a la insulina (RI) y elfallo de la célula beta y en principio secreía que la RI era responsable de pro-ducir la intolerancia a la glucosa, mien-tras que la progresión a DM-2 se debía alfallo celular beta, sin embargo en la ac-tualidad hay suficientes observacionespara poder sugerir que la disfunción ce-lular beta es el principal responsable deldeterioro de la tolerancia a la glucosa y

que la RI es un acelerador del proceso(21).

La RI se puede definir como la dismi-nución de la capacidad de la insulina pa-ra ejercer sus acciones biológicas en te-jidos diana como el músculo esquelético,el hígado o el tejido adiposo. No debeconfundirse el concepto de RI con el desíndrome de resistencia a la insulina quesería sinónimo de síndrome plurimetabó-lico o metabólico, en este caso se de-signa a un síndrome en el que ademásde RI existe hiperinsulinemia compensa-dora, intolerancia a la glucosa o DM-2,dislipemia aterogénica (aumento deVLDL-triglicéridos, disminución de HDL-colesterol y partículas LDL pequeñas ydensas), obesidad central, hipertensiónarterial (HTA), hiperuricemia, alteracio-nes hemorreológicas y de la fibrinolisis ydisfunción endotelial. Todos estos tras-tornos pueden asociarse de forma si-

multánea o progresiva en el síndromemetabólico (SM) y son capaces de ace-lerar el desarrollo de la ECV ateroescle-rótica (22, 23).

Se pueden dar unos criterios prácti-cos de sospecha de RI útiles en la prác-tica clínica (23) y que son los siguientes:

• Obesidad: IMC >29.9 kg/m2.• Obesidad central: Perímetro de la

cintura >102 cm para hombres y>88 cm para mujeres.

• Intolerancia a la glucosa o glucosaanómala en ayunas ó DM->2.

• Antecedentes familiares de DM-2.• Antecedentes personales de diabe-

tes gestacional.• Hipertrigliceridemia (>150 mg/dl).• HTA (TAS >140 mmHg/TAD >90

mm de Hg).En atención especializada estos cri-

terios se deberán complementar con lavaloración de la RI por los métodos ha-bituales de que disponga cada grupo detrabajo.

No hay una uniformidad de criteriospara definir el síndrome metabólico (SM)y así para la OMS existe SM si se da in-tolerancia a la glucosa o DM-2 o RI ade-más de dos o más de las siguientes al-teraciones (2,24):

• Obesidad central o visceral. • Dislipemia: Hipertrigliceridemia

(≥150 mg/dl) o disminución deHDL-colesterol, (hombres <35mg/dl, mujeres <39 mg/dl).

• HTA (≥140/90 mmHg). • Microalbuminuria (≥20 mcg/min o

albúmina/creatinina >30 mg/g).El grupo europeo de estudio de la RI

consideraba la existencia de un SMcuando existía RI o hiperinsulinemia enayunas, superior al percentil 75%, y ade-más dos de las siguientes alteracio-nes(25):

• Hiperglucemia (glucemia en ayu-nas ≥110 mg/dl pero no en el ran-go diabético).

• HTA (≥140/90 mmHg o que se es-té tratando para HTA).

• Dislipemia (triglicéridos ≥180mg/dl o HDL-colesterol <40mg/dl).

• Obesidad central (cociente cintu-ra/cadera en varones ≥94 cm y en

Tabla 3: Muertes por causas cardiovasculares y otras diversas en diabéticos y no diabéticos. (EstudiosWhitehall, París Prospective y Helsinki Policemen)




mujeres ≥80 cm o IMC >30kg/m2).

Es interesante comentar las conside-raciones del estudio americano ATP III(26) que ha estimado que la prevalenciadel SM en Estados Unidos es aproxima-damente del 22% de la población adulta(24% después de un ajuste para la edad)aconsejan redefinir el SM considerandoque está presente si se reúnen tres omás de los siguientes criterios:

• Obesidad abdominal: Diámetro dela cintura >112 cm (hombres) y>88 cm (mujeres).

• Hipertrigliceridemia (≥150 mg/dl).• HDL-colesterol >40 mg/dl (hom-

bres) o <50 mg/dl (mujeres).• Tensión arterial ≥130/85.• Glucemia basal ≥110 mg/dl.Se comenta en este estudio que RI

es un hecho subyacente del SM y queaunque es frecuente su presencia comocomponente individual del SM encuen-tran una proporción importante de pa-cientes que no tienen RI., en definitiva seincluye una proposición revolucionariaque define el SM sin incluir como criterioa la RI con lo cual podríamos estar asis-tiendo a la desaparición futura de un con-cepto que parecía inamovible, pero entodo caso antes de aceptar este criteriode forma definitiva será preciso tenercomprobaciones clínico-patológicas ade-cuadas.

En España (estudio VIVA) se ha refe-rido una prevalencia para el SM (OMS)del 19.3% y para RI 15.5% estos datosestán incluidos en las estimaciones delgrupo europeo EGIR (25,27).

Parece que existe una gran heteroge-neidad en lo que se refiere a los compo-nentes del SM según las distintas pobla-ciones, algunos autores han llamado laatención sobre el papel que puede jugarla leptina en el desarrollo de DM-2 y RI,una resistencia a la leptina mediada porel hipotálamo induce hiperinsulinemia yRI, originando aumento de la masa adi-posa y a su vez una mayor producción dela hormona leptina instalando un circulovicioso de hiperinsulinemia, adiposidad,hiperleptinemia y aumento de la RI (28).

Analizando las conexiones entre elSM y la ECV en un estudio reciente (29)

realizado sobre más de 4.000 pacientesse encontró sujetos con tolerancia nor-mal a la glucosa y RI y otros con intole-rancia a la glucosa ó DM-2; había un 10%de sujetos con SM que tenían tolerancianormal a la glucosa y RI y SM estaba pre-sente en un 50% de los sujetos con in-tolerancia a la glucosa y en un 80% delos que tenían DM-2. La reflexión másimportante de este estudio es que la pre-sencia del SM se asoció con un riesgotriple para desarrollar cardiopatía isqué-mica y muerte y el doble para muerte porECV comparado con los que no teníanSM.

Se ha señalado que la RI puede serun factor de riesgo de ECV e incluso queindividuos con hiperinsulinemia y con to-lerancia normal a la glucosa acumulanmás factores de riesgo cardiovascularque los que tienen insulina normal, peroes lógico pensar que dependerá del gra-do de RI que exista y también de la pre-sencia o no otros trastornos asociados(30, 31).

Sin embargo no todos los estudiosestán de acuerdo en establecer que la hi-perinsulinemia es un factor de riesgo porsi mismo o como precursor de EC, en al-gunos casos esta relación parece clarapero en otros no se ha podido demostrar(32, 33).

Sobre el papel la RI puede desarro-llar arteriosclerosis por diversos meca-nismos combinados como son el efectosobre los lípidos, el aumento del factorinhibidor del plasminógeno (PAI-1), el au-mento del fibrinógeno, la disfunción delendotelio, el aumento del tono vascularentre otros (34).

Hiperglucemia y enfermedad cardiovascular

En el contexto del SM la hipergluce-mia (intolerancia a la glucosa o DM-2) esun factor significativo cuyo papel en de-sarrollo de la ECV es prioritario analizar.Los resultados del estudio DCCT yUKPDS (35,36) han establecido con cla-ridad que la hiperglucemia es un factorde riesgo para el desarrollo de complica-ciones micro/macrovasculares.

Una hiperglucemia continuada con-duce a toxicidad crónica (glucotoxicidad)

que condiciona una lesión tisular y origi-na las complicaciones diabéticas, perotambién picos de hiperglucemia puedencolaborar en estas alteraciones por unfenómeno de toxicidad aguda.

La glucosa puede reaccionar extrace-lularmente por reacciones no enzimáti-cas con grupos aminos terminales de lasproteínas, formando compuestos glica-dos u oxidados y los transportadores deglucosa pueden llevarla también dentrode la célula metabolizándose por la víadel sorbitol y activando el diacilglicerol(DAG) y proteinkinasa C (PKC).

El aumento de la PKC en el endotelioinduce diferentes efectos como un incre-mento de la expresión de las moléculasde adhesión producidas a partir de lascélulas endoteliales, un aumento de lapermeabilidad capilar, defectuosa pro-ducción del óxido nítrico (NO) y de secre-ción de prostaglandinas con inhibición dela vasodilatación del endotelio e incre-mento de sustancias vasoconstrictoras(endotelina), aumento de elementos dela matriz proteica y en definitiva se favo-rece la angiogénesis (37).

La activación de la PKC puede re-gular también la permeabilidad y la ne-ovascularización a través de factoresdel crecimiento vasculares como el fac-tor de crecimiento endotelial, todos es-tos datos plantean la posibilidad deque inhibidores de la PKC puedan pre-venir las complicaciones vasculares dela diabetes.

Además de la glicación o glucosila-ción no enzimática que une la glucosaa grupos amino de las proteínas, exis-te aumento de las síntesis glicoproteí-ca mediado por hiperactividad enzimáti-ca, que promueve la unión de la gluco-sa a los grupos hidroxilos de las cade-nas peptídicas.

La persistencia de hiperglucemia au-menta la glucosilación no enzimática, in-duciendo alteración estructural y funcio-nal de las proteínas, entre éstas se en-cuentra la hemoglobina, la albúmina, elcolágeno, las lipoproteínas LDL y HDL,las apoproteínas A-I, A-II, B, C-I y E. Laglucosilación lipoproteíca acelera el pro-ceso ateroescleroso, las LDL glucosila-das son funcionalmente anormales dis-



minuyendo su afinidad por el receptor yproduciendo complejos inmunes que seacumulan en el torrente circulatorio yprecipitan depósitos de ésteres del co-lesterol en los macrófagos, una serie dereacciones transforman a las proteínasglucosiladas en los llamados productosfinales de glucosilación avanzada (AGE)(38-41).

Se ha insistido en la necesidad deun diagnóstico precoz de la DM-2 antela posibilidad de prevenir las complica-ciones diabéticas, por otra parte solomoderados aumentos de la glucosa co-mo puede suceder en la intolerancia ala glucosa (IG) (cuando la glucosaplasmática a las 2h de una sobrecargaoral de glucosa (SOG) es ≥ 140 y < 200mg/dl), conduce a un aumento deriesgo para ECV (42).

En el estudio Whitehall con un segui-miento de más de 7 años la mortalidadpor EC era el doble en pacientes con IG(8) y resultados parecidos se han referi-do en otros estudios todos ellos con su-ficiente número de observaciones y conaños de seguimiento que confirman laconexión entre IG y ECV (9, 10, 43, 44).Se ha comprobado que el riesgo de de-sarrollar estenosis carotídea por arte-riosclerosis es el triple en sujetos con IGque en aquellos con TOG normal (32,45).

En un estudio de nuestro grupo secomprobaba que el estricto control glu-cémico mantenía el grosor de la pared ar-terial en los diabéticos igual al de los nodiabéticos, es decir que se podría preve-nir el aumento del riesgo para ECV (me-dido como grosor de la arteria carótida)en los diabéticos, en nuestro estudio, laedad, la presión arterial sistólica y el co-lesterol-HDL eran los más relacionadoscon el engrosamiento de la pared arte-rial, actuando éste último como factorprotector (46).

En el momento del diagnóstico de laDM-2 se ha encontrado una alta preva-lencia de ECV en probable relación conuna hiperglucemia leve o moderada queha estado sin ser diagnosticada durantevarios años unido a la confluencia de unaserie de factores de riesgo cardiovascu-lar en este periodo prediabético.

Muchos estudios epidemiológicoshan comprobado la importancia que tie-ne el valor de una glucemia elevada2hPG. Para evitar el engorro de una SOGla ADA introdujo una nueva categoría dealteración de la glucemia en ayunas (GA)esto ha originado los llamados criteriosADA frente a los criterios OMS que siguemanteniendo el valor de la cifra de glu-cemia 2hPG.

Un aluvión de estudios con númerosuficiente de pacientes y años de obser-vación han venido a demostrar que lospacientes con 2hPG en rango de IG o dediabetes tienen un aumento de riesgopara desarrollar arteriosclerosis y por lotanto ECV (47-51).

En el estudio de DECODE en loque se refiere a ECV y su conexióncon alteración de la GA o 2hPG se lle-ga a la conclusión de que la cifra enayunas no es un predictor indepen-diente de mortalidad por ECV cuandoen el análisis multivariado se incluyela GA y la 2hPG, siendo en este análi-sis solo esta última cifra un predictorindependiente de mortalidad por ECV(52, 53).

La conexión entre glucemia y even-tos cardiovasculares ha sido objeto devaloración en un meta-análisis que in-cluye a más de 95.000 personas de 22estudios y que confirman la asociaciónentre la glucemia 2hPG y ECV (54). Tam-bién debemos señalar que en algún es-tudio se ha relacionado la GA con la ECV(55, 56).

En definitiva podríamos resumir quela mayoría de los estudios epidemiológi-cos permiten afirmar que a pesar de queuna GA sea normal un aumento de la glu-cemia 2hPG se asocia con un aumentode riesgo para arteriosclerosis y ECV.

Muchos pacientes diabéticos tie-nen una GA normal y sin embargo laHbA1c está elevada. La HbA1c es unindicador de control glucémico a largoplazo y viene a representar la media deglucemias precedentes 2-3 meses e in-corpora glucemias pre y postprandia-les, existen insuficientes datos parasaber con seguridad cual es la relativacontribución de GA y postprandial (GPP)a la HbA1c. La glucemia comienza a

aumentar a los 10 minutos de haberseiniciado una comida, a los 60 minutosno debe ser >140 mg/dl y retorna a lanormalidad en 2-3h aunque la absor-ción continua 5-6h. Se acepta que unaglucemia a las 2h de haberse iniciadolas comidas es una valoración razona-ble de GPP (57).

En los últimos años se ha planteadosi la GPP puede relacionarse como factorde riesgo con la ECV en consonancia conlo que sucede con la glucemia 2hPG, essugerente que las excursiones postpran-diales de la glucemia podrían contribuir astress oxidativo, disfunción endotelial,formación de productos avanzados de laglicación y prolongación del intervalo QT(21,58).

Hay pocos estudios en que se hayaanalizado de forma específica el riesgode ECV de la GPP, el más significativoprobablemente es el de Hanefeld (59)donde se valoró con un seguimiento demás de 10 años la mortalidad por in-farto de miocardio y en el análisis uni-variado la GPP 1h postdesayuno seasociaba con más infartos de miocar-dio y muerte que la GA y la frecuenciade estas complicaciones era proporcio-nalmente mayor en los casos que tení-an GPP más elevada; GPP pero no GAera un predictor independiente de mor-talidad total en un análisis de regresiónmultivariado.

En la mayoría de los estudios de la li-teratura se ha tenido en cuenta el valorde la glucemia postsobrecarga más queel postprandial aunque últimamente seinsista cada vez más en valorar una glu-cemia 2h postdesayuno o comida comoun marcador más poderoso de riesgo deECV que la hiperglucemia en ayunas.

Sievers (60) ha publicado el compor-tamiento de un grupo de Indios Pima conDM-2 en un seguimiento de más de 10años haciendo periódicamente glucemias2hPG que podrían ser representativos deuna glucemia postprandial (?), despuésde ajustar para edad, sexo, duración de laDM y IMC era un factor de riesgo inde-pendiente para muerte por ECV.

Es interesante citar la observaciónde que en mujeres con diabetes gesta-cional, regular las dosis de insulina te-





niendo en cuenta la glucemia postpran-dial (1h postcomida) mejor que la GA,conseguía mejores cifras de HbA1c ymás favorable evolución de sus embara-zos (61).

En resumen se precisan más estu-dios para confirmar la verdadera relaciónentre glucemia postprandial y ECV y tam-bién la comprobación del efecto de dis-minuir la GPP con fármacos sobre los di-versos eventos cardiovasculares, estosbeneficios a largo plazo no están todavíacomprobados.

Dislipemia diabéticaEn la RI y DM-2 las alteraciones lipí-

dicas que con más frecuencia se en-cuentran son el aumento de VLDL-trigli-céridos, disminución de los niveles deHDL-C, la presencia de partículas LDLpequeñas y densas, aumento de VLDL-apoB, la elevación de los ácidos grasoslibres, el aumento de la lipemia post-prandial, este perfil lipídico tiene un im-portante efecto aterogénico (62).

La hipertrigliceridemia puede prece-der durante años a la aparición de la hi-perglucemia en la DM-2 y la hiperproduc-ción hepática de VLDL se reduce parale-lamente a la disminución de la hiperglu-cemia.

Los estudios sobre la dislipemia enDM-1 son escasos y en algunos de elloslas cifras de triglicéridos y colesterol eransimilares a la población general sin em-bargo la “dislipidemia aterogénica” esmuy frecuente en la DM-2 (63, 64).

La RI es el mecanismo primariamen-te responsable de la dislipemia en DM-2,el aumento de ácidos grasos libres(AGL)disminuye la captación de la glucosa porel músculo esquelético y aumenta el de-pósito intracelular de triglicéridos porejemplo en el músculo y en los islotespancreáticos que empeora la RI, efectolipotóxico de la RI que puede darse in-cluso en ausencia de IG (65).

En la DM-2 cuando existe RI falla laacción frenadora de la insulina sobre eltejido adiposo y la movilización de losAGL desde el tejido adiposo al hígadoproduciéndose un aumento de las VLDLincluso durante la fase postprandial. Fal-ta además la activación de la lipasa en-

dotelial que induce un aclaramiento len-to de las partículas ricas en triglicéridosaumentando éstos en el plasma en pe-riodos postprandiales (66).

Existe una disminución de HDL-co-lesterol por disminución en la síntesisde HDL y aumento de su catabolismoproducido por un aumento de la activi-dad de la lipasa hepática y de la proteí-na transportadora de ésteres del coles-terol (CETP). La RI y la hipertrigliceride-mia producen modificaciones cualitati-vas en las LDL, estas partículas circu-lantes se hacen pequeñas y densas yestán aumentadas siendo modificablescon facilidad y por ello más aterogéni-cas, por esto las LDL no se catabolizanpor la vía normal del receptor de lasLDL, son capturadas por los macrófa-gos dando lugar a las células espumo-sas y el desarrollo de la placa de atero-ma (67).

Lamarche et al, han encontrado ensu estudio prospectivo que niveles ele-vados de insulina plasmatica, aumentode apoproteína B y la presencia de LDLpequeñas y densas pueden aportar másinformación sobre el riesgo de cardiopa-tía isquémica que factores lipídicos mástradicionales como la hipertrigliceride-mia, aumento de LDL-colesterol y dismi-nución de HDL-colesterol (68).

En la DM-2 está aumentada la oxida-ción de las lipoproteínas que afecta a lafracción lipídica y a la proteica y se pue-de producir en células endoteliales, enlos macrófagos y en el espacio intersti-cial. Las LDL oxidadas no son reconoci-das por el receptor LDL hepático pero sipor los receptores de los macrófagosque se ocupan en gran parte de su me-tabolización, siendo imposible su degra-dación su acúmulo es tóxico para las cé-lulas endoteliales aumentando la adhe-sión de los monocitos circulantes y sumigración a la íntima vascular es decirque son más aterogénicas. La oxidaciónde las HDL produce cambios funciona-les, perdiendo su capacidad para captarésteres de colesterol de los macrófagosy facilitando la placa de ateroma (69).

En DM-2 es frecuente la dislipidemiapostprandial aún en enfermos que tienentriglicéridos normales en ayunas, la hi-

pertrigliceridemia postprandial y las alte-raciones aterogénicas de las lipoproteí-nas que se asocian se consideran ahoracomo parte integrante del síndrome deRI (69). La asociación inversa que existeentre HDL-colesterol y triglicéridos dificul-ta conocer si éstos son un factor de ries-go independiente para la ECV ateroes-clerótica, pero en un meta-análisis queincluía 57.000 pacientes se demuestraque la hipertrigliceridemia es un factorde riesgo independiente para ECV, tam-bién cuando se ajusta para HDL-coleste-rol (70).

Se ha investigado los triglicéridospostprandiales y el engrosamiento de lacarótida por ecografía en pacientes conDM-2, en ayunas el colesterol total, LDLy triglicéridos se asociaban con el grosorcarotideo y en un análisis multivariadosólo LDL-colesterol en ayunas y triglicéri-dos y glucosa postprandiales se asocia-ban independientemente con aumentodel grosor carotideo, teniendo la hipertri-gliceridemia postprandial la asociaciónmás fuerte con dicho grosor, todos estosdatos apoyarían que la ateroesclerosises un fenómeno postprandial (71).

Haffner et al describen en su estudiode seguimiento de sujetos no-diabéticos,que aquellos que desarrollaron diabetestenían más factores de riesgo para ECVque los que no se hicieron diabéticos ysólo aquellos que tenían RI mostrabanpatrón de riesgo de ECV en el estado pre-diabético (72).

Obesidad La DM-2 tiene como “pareja de he-

cho habitual” a la obesidad, compartenmuchos factores patogénicos y de ries-go y forma un dúo para el que Zimmetha propuesto el nombre de “diabesi-dad”, de patogenía multifactorial y poli-génica se acompaña de otros trastor-nos como dislipemia y HTA en generaltutelados por la RI y con frecuencia sepresentan como componentes del sín-drome metabólico (34).

Definiendo la obesidad por el índicede masa corporal (IMC) igual ó superior a30 (peso en kg/talla m2) su prevalenciaen España está en el 13.4% (11.5% envarones y 15.2% en mujeres) (73).




Los datos epidemiológicos indicanque existe un aumento de la prevalenciade obesidad en la mayoría de los paísesdel mundo, con aumento de la mortali-dad asociada en relación fundamental-mente con complicaciones cardiovascu-lares y metabólicas (74).

La obesidad central o visceral formaparte del síndrome metabólico, el acu-mulo graso peritoneal tiene las mayoresimplicaciones metabólicas se relacionacon RI aumentando la incidencia de disli-pemia favoreciendo la hiperlipemia post-prandial y el patrón de dislipemia atero-génica (74, 75).

El acúmulo de grasa visceral se co-rrelaciona bien con la circunferencia dela cintura y el riesgo de complicacionesmetabólicas aumenta en los varones apartir de una circunferencia ≥94 cm y enlas mujeres ≥80 cm siendo el riesgo muyaumentado para valores ≥102 cm en losvarones y ≥88 cm en las mujeres (76).

En un estudio muy reciente se ha en-contrado un alto riego de insuficienciacardíaca en relación con sobrepeso yobesidad sin que pudiera explicarse porotras asociaciones como HTA, EC, diabe-tes, lo cual enfatiza la necesidad de ex-tremar las medidas profilácticas adecua-das para controlar el peso (77).

Hipertensión arterialHTA y DM-2 se asocian con frecuen-

cia en el seno de un SM y aceleran elproceso arteriosclerótico. Ha sido muydiscutido el papel que la RI pueda jugaren el desarrollo de la HTA aunque se co-nocen los efectos que la insulina puederealizar en experimentos agudos y otrosefectos crónicos que de alguna manerapueden influir sobre la regulación de lapresión arterial, existiendo numerososfactores que pueden hacer variar las re-laciones entre RI y HTA por lo tanto per-manece la controversia de que RI seaun contribuyente esencial en la patoge-nía de la RI e incluso en algún estudioesta relación es seriamente cuestiona-da (78- 80).

Es importante resaltar que la HTA esun factor notable de riesgo vascular enDM-2 y que en el estudio UKPDS el tra-tamiento precoz de mínimas elevaciones

de la presión arterial se asoció a una sig-nificativa reducción de riesgo cardiovas-cular en los diabéticos tipo 2 indepen-dientemente del control glucémico (81).

Alteraciones hemorreológicas.En la DM-2 existe un estado de pro-

coagulabilidad que añade un factor deriesgo importante para ECV, la hiperfibri-nogenemia presente es un hecho quecontribuye de forma muy significativa(82).

Existe también un aumento del inhi-bidor del activador del plasminógeno(PAI-1), por lo cual falta la producción deplasminógeno y su conversión en plas-mina que interviene en la liberación deproductos de degradación de la fibrina,por lo tanto se produce una situación dehipofibrinolisis. El PAI-1 se produce deforma significativa en la grasa abdominaly se correlaciona con los niveles de hi-perinsulinemia que caracterizan al sín-drome de RI y DM-2 en sus comienzos yun mecanismo que puede también alte-rar la fibrinolisis en la DM-2 sería un efec-to estimulador directo de la glucosa so-bre los tejidos productores de PAI-1(83,84).

También son conocidas las alteracio-nes en la morfología, estructura y fun-ción de las plaquetas en la DM-2 y se hadiscutido si se producen antes o des-pués del daño vascular. Existe un au-mento de las plaquetas que juegan unpapel en las complicaciones micro y ma-cro vasculares, está aumentada la agre-gación plaquetaria y la adhesividad deestas a las paredes vasculares todo locual acelera el proceso ateroesclerótico,por otra parte las plaquetas tienen unefecto trófico sobre el endotelio y en dia-béticos liberan gran cantidad de factoresde crecimiento vascular que pueden con-tribuir a la migración y proliferación delas células musculares lisas (85-87).

Disfunción endotelialEl endotelio participa en la regulación

del flujo sanguíneo, agregación y adhe-sión plaquetaria y de leucocitos al inte-rior de la pared vascular y en la prolife-ración de las células del músculo lisovascular. Entre los distintos agentes

más activos liberados por el endotelio hasido bien conocido el oxido nitríco (NO)implicado en la fisiopatología endotelial.

La endoteliopatia puede asociarse alsíndrome de RI como un fenómeno ex-trínseco producido por agentes como lahiperglucemia, dislipemia, HTA, stressoxidativo y algún otro factor como el ta-baco pero también algunos pueden con-siderar la posibilidad de una endotelio-patia intrínseca por un mal funciona-miento vascular que precediera al desa-rrollo clínico de la RI, aunque no se pue-de descartar la existencia de un defectoinicial intrínseco sobre el que actuaríanotros factores extrínsecos que con eltiempo originaran la pérdida progresivade la función endotelial y la expresión clí-nica de disfunción vascular, en todo casoestos datos no están suficientementecomprobados (88).

Dislipemia e hiperglucemia contribu-yen a la disfunción vascular, ésta alterala producción de NO celular endotelialpor activación de la PKC endotelial. Laactivación de la PKC y la disminución dela producción de NO predisponen al au-mento de prostaglandinas vasoconstric-toras, proteínas glicadas, moléculas deadhesión endotelial y factores de creci-miento vascular y plaquetario. Ademásla hiperglucemia aumenta la producciónde la matriz celular endotelial y contribu-ye al ensanchamiento de la membranabasal, retrasa también la replicación ce-lular endotelial en parte por el aumentode la oxidación y la glicación (88-91). Enla tabla 4 resumimos las alteracionesque se pueden producir en el endoteliovascular en la diabetes.

Existe estrecha relación entre la in-flamación y la arteriosclerosis y su cone-xión con la disfunción endotelial que secaracteriza por la falta de respuesta va-sodilatadora NO-dependiente que apare-ce precozmente en la ateroesclerosis(92).

Se ha reconocido el papel de la RI enel proceso inflamatorio y la inflamacióncrónica subclínica ha sido propuesta co-mo parte del síndrome de RI, teniendoen cuenta que los reactantes de faseaguda con frecuencia están aumentadosen la RI (93, 94).


Citocinas y factores de crecimientoestán implicados en la fisiopatología dela RI y la ateroesclerosis. Los mediado-res inflamatorios pueden reunirse encuatro grupos:1) Citocinas tipo interleuci-na-6 y reactantes de fase aguda como laproteína C reactiva que con frecuenciaestán elevadas en la RI; 2) Citocina tipointerleucina-1; 3) Glucocorticoides; 4)Factores de crecimiento, incluida la insu-lina (95, 96).

Prevención e intervención de laECV en diabetes

Sería importante poder identificarprecozmente a los sujetos con factoresde riesgo para desarrollar diabetes, te-niendo en cuenta que la aparición de hi-perglucemia aumenta el riesgo de ECV ypor lo tanto prevenir la aparición de DM-2 o síndrome metabólico (prevención pri-maria) debería ser un objetivo primordial.En la tabla 5 se resumen los posiblesfactores de riesgo para el desarrollo dediabetes según la ADA (4), la presencia

de estas anomalías precoces podríatambién justificar la mayor prevalenciade EC en pacientes con IG.

En esta fase “prediabética” es im-portante instaurar estrategias de preven-ción del desarrollo de diabetes que se hademostrado reducen el riesgo de ECV yel primer paso es establecer cambiosadecuados en el estilo de vida y esto su-pone limitar el consumo de alcohol(<30g/día), de la sal (<300 mg/día) y lasupresión del tabaco.

Es fundamental el cambio en los há-bitos dietéticos que con frecuencia debeincluir restricción calórica para intentarreducir el exceso de peso muy frecuenteen estos casos. No obstante es impor-tante aconsejar una adecuada distribu-ción dietética que incluya carbohidratoscomplejos en un 50-55% de la ingestacalórica total, grasas <30% del aportecalórico y <7% de grasa saturada con un10% de mono/poliinsaturada, adecuadoaporte de proteínas y aportación de fibra(30-40g/día).

La restricción calórica y la pérdidade peso son de una importancia sig-nificativa hasta el punto que simple-mente la reducción de un 10% del pe-so inicial en poco tiempo (2-4 sema-nas) se acompaña con frecuencia deuna importante reducción de la RI, dela tolerancia a la glucosa y de la disli-pidemia (23, 97).

El ejercicio físico realizado de formaregular e individualizado en cada caso nocabe duda de que tiene una influencia de-cisiva para prevenir el desarrollo de IG yDM-2, evitando la progresión en individuosen fase de IG, estudios preliminares con-firmaban estos hechos (98, 99) y otros re-cientes han corroborado el papel benefi-cioso del ejercicio físico (100, 101).

Una actividad física regular y fácil derealizar podría ser andar 30 minutos dia-rios a un ritmo equivalente a 4-5 km/ho-ra, no siendo preciso establecer otras in-dicaciones mucho más complejas, de he-cho en el estudio americano de preven-ción de la diabetes (DPP) los objetivoscon el programa de modificación del es-tilo de vida eran reducir el peso como mí-nimo un 7% y realizar actividad física almenos 150 minutos semanales, sin em-bargo es bueno insistir en que el ejerci-cio físico requiere perseverancia ya quesus efectos por ejemplo sobre la RI pue-den desaparecer en pocos días si sesuspende la regularidad de la actividad fí-sica (101).

Los mecanismos por los que actúa elejercicio físico son múltiples e indepen-dientes de la pérdida de peso, aumentala sensibilidad a la insulina tanto en nor-males como en sujetos que tienen RI einduce un aumento de la síntesis de glu-cógeno estimulada por insulina en elmúsculo por incremeto del transporte yfofosforización de la glucosa (102).

En definitiva cambios en el estilo devida asociando medidas higiénico-dieté-ticas + ejercicio físico y supresión del ta-baco constituye las medidas iniciales ypermanentes en el tiempo en individuoscon RI, alteraciones del SM y alto riesgode ECV.

En el estudio DPP el tratamiento conmetformina redujo la incidencia de dia-betes en personas de alto riesgo aunque



Tabla 4: Alteraciones del endotelio vascular asociadas a la Diabetes.



un programa intensivo de modificacióndel estilo de vida fue más efectivo (101).En el estudio STOP-NIDDM la acarbosadifería el desarrollo de DM-2 en pacien-tes con IG (103).

En una revisión de los 5.720 pacien-tes sin diabetes conocida pero con altoriesgo de ECV del estudio HOPE (104),se concluyó que el ramipril se asociabacon menos tasas de nuevo diagnósticode diabetes que el placebo en un segui-miento de 5 años, esta observación tie-ne una importancia clínica muy significa-tiva y requiere estudios prospectivosadecuados que la confirmen (105).

Es obvio que en la DM-2 un objetivofundamental es mantener los niveles deglucemia dentro del rango de la normali-dad, en la tabla 6 resumimos los objeti-vos de control glucémico propuestos enel consenso europeo (106).

En el estudio UKPDS se consiguió un16% del reducción en la frecuencia de in-farto de miocardio en pacientes con DM-2 en comparación con individuos menosintensamente tratados, pero esta cifraestaba en el límite de la significación(107). En este mismo estudio los pa-cientes obesos en tratamiento sólo conmetformina mostraban una significativareducción del infarto de miocardio (39%),de muertes relacionadas con la diabetes(42%) y de la mortalidad de cualquiercausa (36%) por lo tanto debe de consi-derarse la eficacia de este fármaco en lamonoterapia de la DM-2 asociada a obe-sidad (108).

Algunos autores han criticado que endiversos estudios de intervención enDM-2 con el objetivo de reducir los even-tos de ECV no se haya tenido en cuentaun más estricto control de la GPP (58),ya que cuando se atendió tanto al con-trol de la glucemia pre como postpran-dial se ha demostrado una reducción dela ECV (109, 110).

Las alteraciones lipídicas contribuyenal riesgo de arteriosclerosis en la diabe-tes, modificaciones del estilo de vida, re-ducción de peso y mejoría del control glu-cémico pueden ser muy útiles para nor-malizar los triglicéridos, HDL-C respondepeor a estas medidas. Los objetivos aconseguir serían un colesterol total <200mg/dl; HDL-C >45 mg/dl; LDL-C <100mg/dl y triglicéridos <200 mg/dl (111).

Diversos estudios han demostradola utilidad de las diferentes estatinaspara disminuir la cifra de LDL-C tantoen diabéticos como en no diabéticos yesta medicación debería ser utilizadasi no se han conseguido los objetivosseñalados para la cifra de colesterol(97,111).

Las estatinas aumentan el aclara-miento de las lipoproteínas-Apo B e inhi-ben la producción de VLDL por eso esta-rían indicadas cuando se combina au-mento de LDL-C e hipertrigliceridemiamoderada.

Se ha referido el efecto de los fibra-tos para reducir los eventos cardiovascu-lares en pacientes con dislipemia diabé-tica típica o en el SM con RI, los fibratospromueven una activación de los genesPPAR·, induciendo una serie de cambiosantiaterogénicos en el metabolismo delas lipoproteínas (112).

En el estudio DAIS se demuestra queun tratamiento con fibrato en diabéticosreduce de forma significativa el estre-chamiento de las coronarias medianteestudios angiográficos comparado con elgrupo que recibió tratamiento con place-bo (113).

Se ha sugerido que los fibratos po-drían ser fármacos de primera elecciónen individuos dislipémicos con valoresde LDL-C <100 mg/dl cuando los trigli-céridos superan los 400 mg/dl y no sepuede calcular LDL-C, pero no está cla-ro si en sujetos dislipidémicos con LDL-C entre 100 y 130 mg/dl el fármaco ini-cial debería ser una estatina o un fibra-to y si debería contemplarse la combi-nación estatinas con fibratos teniendoen cuenta la posibilidad de un efectograve como rabdomiolisis (97,111).

Queda por saberse el efecto a largoplazo de las glitazonas que por una par-te si disminuyen la RI deberíamos espe-rar tuvieran un beneficio importante en laprevención y tratamiento de la ECV deldiabético y por otra parte su efecto sobreel metabolismo lipídico debe dilucidarseen estudios futuros que sitúen cual essu lugar en el manejo de la dislipidemiadiabética.


Tabla 5: Factores de riesgo de Diabetes.

Tabla 6: Objetivos de control glucémico.


La hipertensión arterial es un acom-pañante habitual del SM y su prevalenciaes el doble en DM-2 que en no diabéti-cos, por otra parte el estudio sobre múl-tiples factores de riesgo de mortalidadpor ECV (11) demostró una relación cur-vilínea entre la presión sistólica y la mor-talidad por ECV tres veces mayor en dia-béticos que en no diabéticos, por todo locual se ha recomendado que los objeti-vos para la presión arterial en diabéticosdebería ser de 130/80, conseguirlo pue-de necesitar un tratamiento precoz e in-tensivo (114).

Los inhibidores del enzima de con-versión de angiotensina (IECA) como elcaptopril han sido muy utilizados endiabéticos muy precozmente por suefecto antialbuminúrico además de có-mo antihipertesivo. En el estudio HO-PE se ha demostrado que el IECA rami-pril redujo de forma significativa la inci-dencia de infarto de miocardio, enfer-medad vasculocerebral, mortalidad porECV y revascularización en diabéticostanto con ECV establecida o sin éstapero con factores de riesgo para su de-sarrollo y parece que estos efectos noestaban relacionados con su acción an-tihipertesiva o antialbuminúrica, estoshechos han venido a apoyar la indica-ción del ramipril en diabéticos con altoriesgo independientemente de la cifrade presión arterial (104).

El grupo americano de consenso pa-ra el tratamiento de la HTA en la diabeteshan revisado los estudios más recientessobre prevención de nefropatía y reduc-ción de ECV en diabéticos y recomiendanla utilización de dos fármacos antihiper-tensivos si han fracasado los cambiosen el estilo de vida para mantener los ob-jetivos de cifras tensionales recomenda-dos aconsejando la terapia inicial con unIECA y bajas dosis de un diurético tiazídi-co, el siguiente paso sería un beta-blo-queante o si la frecuencia cardíaca es<84/min un calcio antagonista y si nose consiguió una presión arterial de130/80 añadir un alfa-bloqueante de ac-ción prolongada (115). No se tienen da-tos suficientes de los agentes bloquean-tes del receptor de angiotensina II sobrela prevención de ECV, aunque en un en-

sayo reciente Losartan reducía la morbi-mortalidad cardiovascular y la frecuenciadel comienzo de DM-2 (116).

En relación con el estado de proco-agulabilidad en DM-2 y las múltiplesanomalías descritas que lo condicio-nan, conviene hacer un breve comenta-rio sobre la mujer diabética menopáu-sica en relación con el tratamiento es-trogénico sustitutivo y el efecto pro-trombótico que tienen estas hormonasy parece claro que no debe esperarseningún beneficio cardiovascular de suutilización (117).

Se han estudiado los efectos de laaspirina en diabéticos y la reducción delriesgo relativo de ECV puede considerar-se igual que en los no diabéticos, aun-que la ADA recomienda el tratamientocon aspirina en los diabéticos con facto-res de riesgos y en aquellos con ECV yaestablecida (118,119). ■

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A R T Í C U L O D E C O L A B O R A C I Ó NAlgoritmo de actuación en la insuficiencia cardíaca aguda

Manejo extrahospitalario de la Insuficiencia Cardíaca (IC) Aguda:

Los medios con los que se cuenta en el medio extrahospitalario para el tratamiento de pato-logías agudas son escasos, por eso todos los pacientes con sospecha de IC Aguda deben serremitidos sin demora al hospital más próximo. Sin embargo, suele ser el primer nivel de asis-tencia a este tipo de pacientes y, donde mediante una buena historia clínica: antecedentes per-sonales (existencia de factores de riesgo cardiovascular, antecedente de cardiopatía…), datosclínicos (disnea aguda, ortopnea, dolor torácico, palpitaciones…) y exploración física (crepi-tantes bilaterales, taquicardia, tercer tono, soplos…) debe llegarse a un adecuado diagnósticosindrómico y, en ocasiones, a la identificación de la causa del daño miocárdico agudo. Nodebemos de olvidar que una causa frecuente de IC Aguda es el infarto agudo de miocardio yque su diagnóstico precoz es la base para una rápida derivación hospitalaria y para la reali-zación de tratamiento revascularizador en las primeras horas desde el inicio de los síntomas

Tratamiento Farmacológico en la IC Aguda:

El objetivo del tratamiento farmacológico en la IC Aguda será el mantenimiento de un gastocardíaco (GC) adecuado y, en los casos a los que nos estamos refiriendo (fallo retrógrado pre-dominante), el alivio de los síntomas por congestión pulmonar. Para tal fin actuaremos sobrelas condiciones de carga del VI (Precarga y Postcarga) y el inotropismo.

Mediante la reducción de la precargalogramos disminuir la PCP y por tanto la congestiónpulmonar. La administración de dosis altas de NTG iv tras dosis bajas de diurético es más efi-caz que el tratamiento diurético intenso.

La reducción de la postcargaes la medida que más contribuye al aumento del GC. Estamedida resulta especialmente útil en caso de EAP en el contexto de emergencia HTA, IAo oIMi agudas, CIV…

El soporte inotrópico será la otra medida farmacológica para aumentar el GC. Todos los fár-macos inotrópicos, excepto la digoxina y el novedoso levosimendán, han demostrado aumen-tar la mortalidad a largo plazo en la IC y no estar exentos de efectos adversos graves a cortoplazo (arritmogenicidad), por lo que su empleo debe quedar reservado para aquellos casos enlos que no se logra la estabilización clínica con las medidas farmacológicas anteriores.Siempre que la TA lo permita, deben elegirse fármacos inotrópicos con acción VD (inodila-tadores) en los que la reducción de la postcarga se sumará a la acción inotrópica para aumentar el GC. La milrinona (inhibidor PDE)(B-ago) de su mayor eficacia en pacientes en tratamiento crónico con B-Bloq, y que se puede utilizar simultáneamente a B-bloq (tratamo isquemia miocárdica). De los datos publicados hasta ahora se concluye que el levosimendán es el fármaco inotrópico más seguro en elgo, por su potente efecto VD, su uso queda restringido a pacientes con fallo retrógrado puro.

La digoxina iv es poco útil en estados de hiperadrenergia como éste y además, por su efecto proarrítmico, se debe evitar en esta situaci

Tratamiento no farmacológico de la IC Aguda:

Gracias a los avances tecnológicos y dada la baja disponibilidad de donantes se han desarrollado dispositivos mecánicos que actúan fcorazón manteniendo un GC adecuado hasta la recuperación miocitaria, tratamiento etiológico definitivo o transplante. El más utilizacontrapulsación intraaórtico (BCPIAo).



ARTÍCULO DE COLABORACIÓNAlgoritmo de actuación en la insuficiencia cardiaca aguda

) tiene las ventajas sobre la dobutaminaamiento de taquiarritmias concomitantesel tratamiento de la IC Aguda,sin embar-

ión clínica.

favoreciendo la eyección de sangre porado de estos dispositivos es el balón de



ARTÍCULO DE COLABORACIÓNAlgoritmo de actuación en la insuficiencia cardiaca aguda



Se presentan las imágenes ecocar-diográficas de un varón de 20 años en-viado a consulta de cardiología por pal-pitaciones no documentadas en el queel ECG basal mostraba signos de hi-pertrofia ventricular izquierda con alte-ración de repolarización y descensodel ST de tipo sobrecarga. El pacientetoleraba el ejercicio sin hipotensión. Ala exploración física destacaba la pre-sencia de soplo sistólico de predomi-nio en foco aórtico II/VI sin otras alte-raciones. No tenía antecedentes de fa-miliares de síncope ni muerte súbita oprematura. Se le realizó un Holter de24 horas que no mostró TV ni extra-sistolia significativa.

La ecocardiografía muestra una im-portante hipertrofia ventricular con ungrosor de predominio septal de 30 mmy aspecto granular1-2. Movimiento ante-rior sistólico mitral4 que provoca unagradiente en el tracto de salida de gra-do moderado (48 mmHg máximo y 21mmHg medio) con morfología típica depico sistólico tardío3, sin insuficienciamitral, dilatación de aurícula ni afecta-ción de función diastólica. El paciente ,a pesar de la hipertrofia masiva y elgradiente moderado cuyo significadoen la estratificación de riesgo es con-trovertido, fue considerado de bajoriesgo.

COMENTARIO:El término miocardiopatía hiper-

trófica(MCH) describe la alteraciónprimaria cardíaca, en la cual la ca-racterística diagnóstica indispensa-ble es un ventrículo izquierdo hiper-trófico y no dilatado en ausencia decualquier otra enfermedad cardiaca osistémica capaz de producir el gradode hipertrofia ventricular izquierdapresente en estos pacientes ( HTA,estenosis aórtica...).

La enfermedad ha sido denomina-da de múltiples formas ( más de 75 )y esto se debe a las muy diversas ca-racterísticas funcionales clínicas y mor-fológicas.

La prevalencia exacta de la enfer-medad se desconoce, aunque es in-frecuente tanto entre la población ge-

neral como entre pacientes cardiópa-tas. Se estima que puede oscilar entreel 0,1 y el 0,5 %.

La MCH es una enfermedad gené-ticamente heterogénea; pudiendo sercausada por varias mutaciones encualquiera de los cuatro genes que co-difican proteínas del sarcómero: el genque codifica la cadena pesada de la _miosina en el cromosoma 14 (14 1 q);la troponina T en el 1 (1 g 3); la _ tro-pomiosina en el 15 (15 q 2). y la pro-teína de unión a la miosina en el 11.Además se han descrito mutacionesen los dos genes que codifican las ca-denas ligeras de la miosina en lo queparece ser una forma muy rara deMCH, y es muy posible que sean des-critas nuevas alteraciones genéticas.Esta heterogeneidad se complica aúnmás al haberse descrito más de 70mutaciones distintas, la mayoría del ti-po sin sentido.

El tipo dinámico de obstrucción altracto de salida de VI que muestran lospacientes con MCH, se debe a la mo-tilidad anterior sistólica de la válvulamitral y a un contacto meso sistólicocon el tabique interventricular.

Los pacientes considerados de al-to riesgo son aquellos con:

1) Síntomas severos.2) Taquicardia ventricular sostenida.3) Historia familiar maligna.4) Genotipo maligno.5) Síncopes de repetición.6) Resucitados de muerte súbita7) Taquicardia paroxística supra-

ventricular mayor de 180 lpm.8) Hipertrofia severaLa ecocardiografía-Doppler consti-

tuye actualmente el método diagnósti-co de elección en la MCH. Los hallaz-gos fundamentales en este procesoson 4: 1.-hipertrofia(grado y localiza-ción); 2.- movimiento sistólico anteriorde la válvula mitral; 3.- determinaciónde gradientes y 4.- estudio de la fun-ción diastólica. Otros hallazgos inclu-yen: aumento de tamaño de la aurícu-la izquierda, movimiento sistólicoanormal de la válvula aórtica y un pa-trón en "gránulos de cristal" de la zo-na hipertrofiada. ■

C A S O I C O N O G R Á F I C O

Dr. Gonzalo MarcoGómez. Hospital San PedroAlcántara.Cáceres.

Figura 1. Proyección paraesternal ejecorto. Figura 2. Proyección paraesternaleje largo. Figura 3. Gradiente subaórtico.Figura 4. Modo M de la válvula mitral.



1. MRC/BHF Heart Protection Studyof cholesterol lowering with simvastatinin 20 536 high-risk individuals: a rando-mised placebo-controlled trial and aStudy of antioxidant vitamin supplemen-tation in 20 536 high-risk individuals.

Estudio de protección del corazónutilizando simvastatina en 20536 indivi-duos de alto riesgo: un estudio ramdo-mizado, controlado con placebo y un Es-tudio con suplementos de vitaminas an-tioxidantes en 20536 individuos de altoriesgo.

Heart protection study collaborativegroup. Lancet. 2002 Jul 6;360(9326):2-3.

Desde la publicación de los resulta-dos de los estudios 4S, WOSCOPS, CA-RE, LIPID y AFCAPS/TexCAPS, hay evi-dencia suficiente para afirmar que los hi-polipemiantes que inhiben la acción de laHMGCoA-Reductasa (estatinas) reducenla morbi-mortalidad en un amplio grupode pacientes con evidencia o factores deriesgo de enfermedad cardiovascular.

Este estudio intenta definir el efectode las estatinas en pacientes en los queno estaba claro su beneficio. Incluyeron20536 individuos con edades entre 40-80 años con alto riesgo de desarrollar en-fermedad coronaria (tenían enfermedadcoronaria previa, diabetes u otras enfer-medades arteriales oclusivas) en los quesus médicos no considerasen totalmenteindicada la utilización de estatinas (un58% de pacientes tenían niveles de LDLmenores de 135 mg/L). Las variablesconsideradas como objetivos primariosde estudio eran todas las causas de mor-talidad y las muertes debidas a enferme-dad cardiaca y vascular. Los objetivos se-cundarios incluían: ictus, eventos cardia-cos mayores e infarto de miocardio o ic-tus en diabéticos sin enfermedad cardio-vascular previa. Los pacientes fueron ale-atorizados a recibir diariamente 40 mg desimvastatina o placebo y fueron seguidosdurante una media de 5.5 años. Tambiénfueron ramdomizados a recibir tratamien-to diario con una mezcla de antioxidantes(vitamina E: 600 mg, vitamina C: 250 mg,y b-caroteno: 20 mg) o placebo para eva-luar el posible efecto protector de estosfármacos en la prevención de las enfer-medades cardiovasculares o el cáncer.

Los pacientes que recibieron simvas-tatina presentaron menor incidencia de

mortalidad global en comparación con elgrupo placebo (12.9% vs. 14.6%; p<.001), menor mortalidad de causa car-diaca o enfermedad vascular (7.7% vs.9.2% ; p <.002), y menor incidencia de in-farto de miocardio e ictus en diabéticossin enfermedad vascular previa (13.9%vs. 18.7% , p <.0001). Los beneficiosobjetivados eran independientes de laedad (> o < de 70 años), el sexo, el tipode enfermedades previas (enfermedadcoronaria, enfermedad vascular periféricao diabetes) y del nivel basal de LDL o co-lesterol total. La simvastatina en los pa-cientes de este estudio y durante esetiempo de seguimiento fue segura, pre-sentaron elevación de GOT (> de 3 vecesel control) el 0.8 % de los pacientes (0.6% en el placebo) e incremento de CPK (>de 10 veces el control) el 0.09% de loscasos tratados con simvastatina vs.0.05 % en el grupo placebo.

No hubo diferencias en la mortalidadtotal o por causas específicas en los pa-cientes asignados a la combinación de vi-taminas antioxidantes en relación con losdel grupo placebo. Es más, hubo unatendencia (no significativa) de mayor mor-talidad vascular total en el grupo tratadocon antioxidantes.

Se puede concluir que los antioxidan-tes no parecen tener lugar en el trata-miento de la enfermedad cardiovascularya que repetidamente han fallado los in-tentos de demostrar el probable efectoprotector contra enfermedades cardíacasy que la simvastatina tiene un efecto pro-tector contra eventos vasculares cerebra-les y cardiacos que no depende del sexo,la edad ni de los niveles de LDL.

COMENTARIOS:La presentación de este estudio su-

puso la publicación de editoriales que lle-gaban a igualar la simvastatina con la as-pirina, y la ampliación de las indicacionesde las estatinas en guías de gran difusióny prestigio. Todo ello puede suponer queen un futuro próximo una gran parte de lapoblación debamos tomar estatinas du-rante mucho tiempo y, en mi opinión, es-ta generalización parece poco prudenteporque quedan cuestiones importantessin contestar.

En primer lugar, podíamos preguntar-nos si este efecto protector es una pro-piedad exclusiva de la simvastatina o

B I B L I O G R A F Í A C O M E N TA D A

Dra María EugeniaFuentes Cañamero. Comité Científico.



puede considerarse común a todas lasestatinas. En este sentido, los resulta-dos de estudios previos indican que losbeneficios pueden ser comunes a las“estatinas naturales” (simvastatina, pra-vastatina y lovastatina) que tienen molé-culas muy similares entre sí. Las estati-nas sintéticas (fluvastatina y atorvastati-na), aunque han demostrado reducir elcolesterol total y LDL en magnitudes in-cluso mayores que las “estatinas natu-rales” no han logrado demostrar los be-neficios a largo plazo de estas últimas.Los estudios con atorvastatina y fluvas-tatina tienen menor tiempo de segui-miento y objetivos de estudio diferentesque no permiten una comparación direc-ta y concluyente.

Por otra parte, hace ya varios añosque se viene discutiendo sobre otros mu-chos efectos de las estatinas, distintos ala reducción de LDL y colesterol total,que pueden relacionarse con su capaci-dad para prevenir eventos cardiovascula-res (estabilización de placa, antiinflama-torio, antitrombótico, mejoría de la fun-ción endotelial, neovascularización,etc.). El hecho de encontrar beneficiosen el HPS al tratar con simvastatina a pa-cientes con colesterol “normal” apoyaesta teoría. Lo que no está tan claro essi para poner de manifiesto estos efec-tos hay evidencia científica de la necesi-dad de dosis altas (las que se están uti-lizando en los estudios) o es una estra-tegia de mercado.

Siempre hay que señalar que los re-sultados individuales no son los que sepresentan en la literatura. En el HPS po-demos decir que en un paciente concre-to, la supervivencia a los 5 años pasa deun 85,4% si es tratado con placebo a un87,1% tras 5 años de tratamiento consimvastatina, y además esta superviven-cia es mucho menor que la evidenciadaen el estudio 4S. Por lo tanto los benefi-cios en pacientes individuales no son tanllamativos y también se podría afirmarque los beneficios en los casos de me-nor riesgo también son menores que losde tratar a pacientes de mayor riesgo (co-mo los del estudio 4S).

Por último no podemos estar segurossi las estatinas son tan seguras comoaparentan ser en el HPS.

La incidencia de problemas muscula-res o posibles muertes por esta causapodría ser mucho mayor si se tratan

grandes cantidades de pacientes con es-tos medicamentos sin un control estricto(el que se realiza en los estudios clíni-cos) de sus posibles interacciones.

Hay una serie de efectos debidos alas concentraciones bajas de colesterol(depresión, deterioro cognitivo o inmuno-supresión ) que podrían aparecer al tra-tar con estatinas a personas con coles-terol normal o bajo.

Aunque se ha pretendido asegurarque estos fármacos no son carcinóge-nos, el estudio solo ha durado 5 años, aligual que otros estudios con otras esta-tinas, y se necesitan muchos más añospara determinar el efecto cancerígeno deagentes químicos en humanos.

Por lo tanto, aunque nadie duda queestos fármacos son muy beneficiosos yque todos los que tratamos pacientes deeste tipo los debemos conocer y utilizarampliamente, se necesitan más estu-dios para poder sopesar los riesgos, be-neficios y costes, conocer dosis necesa-rias para efectos concretos etc. Despuéssí se podría generalizar su uso a largoplazo de una manera segura.

2. Prophylactic implantation of a de-fibrillator in patients with myocardial in-farction and reduced ejection fraction.

Implantación preventiva de un desfi-brilador en pacientes con infarto de mio-cardio y fracción de eyección deprimida.

Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H,Wilber DJ, Cannom DS, Daubert JP, Hig-gins SL, Brown MW, Andrews ML;

The Multicenter Automatic DefibrillatorImplantation Trial II Investigators. N Engl JMed 2002 Mar 21;346(12): 877-83.

Estudios previos sugieren que los pa-cientes con una fracción de eyección de-primida tras un infarto de miocardio, enlos que se objetivan taquicardias ventri-culares no sostenidas tienen alto riesgode muerte súbita. En estos casos, el va-lor pronóstico del estudio electrofisiológi-co para estratificar el riesgo de muertesúbita no está del todo claro. Es en estecontexto donde surge el estudio MADITII, que pretende definir si pueden identi-ficarse pacientes de alto riesgo de muer-te súbita sin realizar un estudio electrofi-siológico (teóricamente los pacientes dealto riesgo serían aquellos con fracciónde eyección menor del 30% post-infartode miocardio) y si mejoraría su supervi-vencia implantándoles un desfibriladorautomático (DAI).

Para estudiarlos diseñaron un estu-dio doble ciego, con una aleatorización3:2 a DAI o terapia convencional. Esteestudio se inició en 1997 y participaron76 centros, 71 en Estados Unidos y 5 enEuropa. Los criterios de inclusión fueronmuy poco re strictivos, se incluían pa-cientes mayores de 21 años, sin límitesuperior de edad, con IM transmural ha-cía más de un mes y FE menor o igual al30%. Se excluían los casos con indica-ción de DAI, los que se encontraran enclase funcional IV, hubieran sido someti-dos a cirugía de revascularización en lostres meses previos, tuvieran enfermedadcerebrovascular avanzada y/o algunacondición que se asociara a una altaprobabilidad de muerte durante el estu-dio.

El objetivo principal a evaluar fue lamuerte por cualquier causa. El análisisse realizó mediante el principio de inten-ción de tratar. Se utilizó un diseño trian-gular secuencial con análisis interme-dios semanales. Se suspendió en no-viembre de 2001 porque en los análisisintermedios se alcanzó la eficacia límitepreesfecificada (p= 0,027). Esta suspen-sión no se puede considerar una sus-pensión prematura porque el tamaño ob-jetivo de la muestra fue necesario au-mentarlo seis meses antes de terminarel estudio, desde 1200 a 1500 pacien-tes, para conseguir resultados significati-vos y porque esta opción se incluye den-tro del propio diseño de análisis interi-nos.

Se ramdomizaron 1232 pacientes,742 pertenecían al grupo DAI y 490 algrupo convencional. Fueron seguidos du-rante 20 meses (rango: 6 días a 53 me-ses). Hubo 105 (14,2%) muertes en elgrupo DAI y 97 (19,8%) en el grupo con-vencional (Hazar Ratio 0,69, intervalo deconfianza: 0,51-0,93, p=0,016). Este re-sultado indica un 31% de reducción deriesgo de muerte en el grupo DAI res-pecto al otro grupo en 4 años. Otro delos datos reseñados en el artículo fue lamayor incidencia de insuficiencia cardia-ca de nueva aparición o empeoramientode la insuficiencia cardiaca previa en elgrupo DAI 148 (19,9%) frente a 73(14,9%) en el grupo convencional.

COMENTARIOS:El beneficio del DAI no comienza a

manifestarse al inicio del estudio sino

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA



alrededor de los nueve meses tras elimplante del mismo. Este retraso seha relacionado con la existencia demenor mortalidad en el grupo conven-cional, con la ausencia de estratifica-ción de riesgo como criterio de entradaen el estudio y con la utilización de vi-goroso tratamiento médico pero , enrealidad, no se conoce el origen de es-te comportamiento.

La mayor incidencia de ICC en el gru-po DAI se ha relacionado con el aumen-to del tiempo de supervivencia de estegrupo (estos pacientes tendrían mástiempo para desarrollar ICC), con el dañomiocárdico teórico derivado de los cho-ques repetidos, y con la estimulaciónmonoventricular no sincronizada (que po-dría empeorar la fracción de eyección).Aunque estas posibles causas son soloespeculaciones, estos resultados nosdeben condicionar a vigilar el desarrollode ICC en pacientes con DAI.

Si bien existe una disminución delriesgo de muerte a los 4 años y se pue-de considerar que los hallazgos del MA-DIT II representan un avance en el usoprofiláctico de DAI, estos datos no con-firman que sea la terapia a utilizar en to-dos los casos con IM previo y FE menorde 30%. Por una parte, el beneficio ob-servado en este estudio es mucho me-nor que el objetivado en estudios previoscomo el MADIT I, que utilizaba unos cri-terios de selección más estrictos. Es de-cir, en este estudio se estarían seleccio-nando grupos de menor riesgo que enestudios anteriores y, por tanto, la re-ducción de la mortalidad en el grupo DAItambién sería menor, o lo que es lo mis-mo, la fracción de eyección no es un cri-terio suficiente para determinar los gru-pos de más alto riesgo de muerte súbitay debe existir alguna característica másque ayude a esta identificación. En estesentido se ha descrito una mayor inci-dencia de arritmias ventriculares en elseguimiento de los pacientes MADIT IIque presentaban un QRS>0,12 seg en elECG basal. Por otro lado, la aplicaciónen clínica de la estrategia de estratifica-ción de riesgo propuesta en el MADIT IIsupondría un coste muy alto, sin olvidarque el implante de un DAI no está exen-to de complicaciones. Por tanto, es posi-ble que limitando o buscando los candi-datos ideales se pueda disminuir el ries-go de complicaciones e inconvenientes y

disminuir el coste con el mismo númerode vidas salvadas que en el MADIT II.

3. A randomized comparison of a si-rolimus-eluting stent with a standardstent for coronary revascularization.

Una comparación ramdomizada deun stent recubierto con sirolimus conun stent estándar para revasculariza-ción coronaria.

Morice MC, Serruys PW, Sousa JE,Fajadet J, Ban Hayashi E, Perin M, Co-lombo A, Schuler G, Barragan P, Guagliu-mi G, Molnar F, Falotico R; For the RAVELStudy Group ( Randomized Study withthe Sirolimus-Coated Bx Velocity Balloon-Expandable Stent in the Treatment of Pa-tients with de Novo Native Coronary Ar-tery Lesions). N Engl J Med 2002 Jun6;346(23):1773-80.

En el contexto del intervencionismocoronario percutáneo, la principal limita-ción la constituye la reestenosis porquesu tratamiento precisa técnicas invasi-vas repetidas que, además, tienen pocoéxito. Este estudio aparece en la línea detrabajos realizados con stents recubier-tos de fármacos. La utilización de estosstents pretende disminuir la prolifera-ción de linfocitos y células musculares li-sas, que son la base de la reestenosis,dentro del stent. En este caso se inten-ta testar un stent recubierto con un polí-mero impregnado en sirolimus o rapami-cina (un imunosupresor antiproliferativoutilizado en trasplante renal y cardiaco) yque libera lentamente el 80% de la dosisdel fármaco en los primeros 30 días trasel implante del mismo.

Para ello, los autores de este trabajohan realizado un ensayo clínico randomi-zado y doble ciego en 19 centros duran-te un año, comparando este stent conuno convencional. Se incluyeron 238 pa-cientes entre 18 y 80 años con anginaestable, inestable o isquemia silente.Debían presentar una lesión única noobstructiva, en una coronaria nativa ma-yor de 2,5 mm y que pudiera ser cubier-ta con un stent de 18 mm de longitud. Elseguimiento clínico se hacía al mes, alos 6 y a los 12 meses y se realizaba unacoronariografía entre los 5 y 7 meses.

La principal variable angiográfica ob-jeto de estudio fue la pérdida luminal tar-día intra-stent (diferencia entre el diáme-tro mínimo de la luz del vaso inmediata-mente después del procedimiento y alcabo de 6 meses). Entre las variables

secundarias se estudiaron el porcentajede estenosis del diámetro intra-stent y laincidencia de reestenosis mayor del 50%a los seis meses. La principal variable clí-nica estudiada fue un evento combinadoque incluía muerte, infarto de miocardioy revascularización percutánea o quirúr-gica al cabo de uno, seis y doce mesestras el procedimiento inicial.

Se realizó evaluación angiográficaen el 88,7% de pacientes (211 de 238),a los 6 meses. Lo más llamativo fue laescasa pérdida tardía en el grupo siroli-mus (-0.01± 0.33 mm) con respecto algrupo estándar (0.80 ± 0.53 mm,P<0.001) y que ningún paciente (0%)presentó reestenosis en el grupo siroli-mus, comparado con un 26,6% en elgrupo convencional (P<0.001). Con res-pecto a los eventos clínicos, el eventocombinado fue significativamente mayoren el grupo de stent convencional(28,8%) respecto al grupo de stent consirolimus ( 5,8%), a expensas de unamayor incidencia de revascularizaciónpercutánea en la lesión diana y no delresto de eventos.

COMENTARIOS:En principio, este nuevo dispositivo

parece evitar la reestenosis a los seismeses. Aunque los resultados son pro-metedores, todavía es necesario poruna parte probar el dispositivo en ungrupo de pacientes mucho más ampliopara demostrar la validez de estas ob-servaciones. Por otro lado, en este es-tudio no han sido tratadas las lesionescomplejas, arterias coronarias con en-fermedad más difusa, la reestenosisintrastent, las oclusiones completas nilas lesiones con trombo, ostiales omuy calcificadas, por lo tanto, en es-tos casos los resultados están aún pordefinir. También es necesario un se-guimiento más amplio para evaluar silos resultados se mantienen o existenposibles efectos secundarios o compli-caciones tardías de estos dispositivos.En ese sentido se está realizando, porejemplo, el estudio SIRIUS que preten-te contestar a algunos de estos inte-rrogantes. Si todas estas premisas secontestan, se objetivan buenos resul-tados y los costes fueran asumibles,se podría afirmar que este modelo destent abrirá un nuevo capítulo en laCardiología. ■

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA



C A R T A S A L E D I T O R



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