revisiones sistemáticas recomendaciones capítulo final servicio clínica médica centro adherente...

Revisiones SistemáticasRecomendaciones

Capítulo final

Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana

Prof. Dr. Hugo N. CatalanoHospital Alemán - 2012

21

5

101

1 2

8

7

8

12

4

3

1

1

2

8

7

2

1

1

1

2

8

1

5

15

6

Not

Men

tion

ed

Rou

tin

e

Exp

eri

men

tal

Rare

/Never

Sp

ecifi

c

M

M

M

M

M

M

Textbook/ReviewRecommendations

Odds Ratio (Log Scale)

0.5 1.0 2.0

Favours Treatment Favours Control

RCTs Pts

1 23

2 65

3 149

4 316

7 1793

10 254411 265115 331117 392922 5452

P<.01

23 5767

27 612530 634633 657143 21 05954 22 051

67 47 53165 47 185

70 48 154

P<.001

P<.00001

CumulativeYear

1960

1965

1970

1980

1985

1990

Thrombolytic Therapy

Situación Clínica

Un experimentado médico de nuestro servicio sostenía, hace muchos años, que retirar la sal de la dieta a los pacientes, aún a los cardiópatas, era desaconsejable.

Los más jóvenes lo miraban con escepticismo casi con desprecio.

Decidimos que vamos a discutir con la mejor evidencia disponible

¿Y si buscamos una Revisión?

Algunas definiciones básicas

Revisión: resumen de un tema que incluye etiología, pronóstico y algunos tratamientos y puede responder a preguntas de conocimiento básico.

No hay una sistemática al realizarlo y ofrece el punto de vista del autor


Revisión sistemática: resumen que intenta responder a una pregunta específica con una metodología particular para reducir los sesgos.

Puede ser de Tratamiento, Pronóstico, Diagnóstico.

Análisis Cualitativo.

Overview = systematic review


Meta-análisis

Métodos cuantitativos para resumir los resultados

Riesgo de Sesgo - Diseño

Consistencia

Precisión

Evidencia Directa ó Indirecta

Sesgo de Publicación

El mejor diseño para generar Resultados que signifiquen Evidencia de Alta Calidad

Calidad Definición

Alta Mucha confianza en el Resultado encontrado

Moderada Confiamos, pero el Resultado puede ser diferente

Baja Limitada confianza en el Resultado

Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente

¿Qué queremos decir con Evidencia de Alta Calidad?

http://www.ims.cochrane.org/revman/gradepro

¿Qué queremos decir con Evidencia de Alta Calidad?

http://www.ims.cochrane.org/revman/gradepro

¿Tiene esta Revisión Sistemática un Diseño

Adecuado?

La quimioterapia ¿reduce la mortalidad en todos los tipos de cáncer?Los antibióticos ¿reducen la mortalidad en todas las infecciones?¿qué le parece mal en estas preguntas?

Primer criterio de validez

Primer criterio de validez

Hay algunas preguntas que son demasiado amplias y sus respuestas, demasiado ambiguas por lo que no nos podrán ayudar en nuestra práctica clínica.Algunos tipos de quimioterapia para determinados cánceres reducen la mortalidad mientras que en otros no.“Todas las infecciones” no pueden ser tratadas con antibióticos por lo que en algunas de ellas no podrá reducir la mortalidad.Estas dos preguntas son demasiado amplias para tener una sola respuesta

¿Cómo sabemos si la pregunta es adecuada?

Hay que preguntarse si en los diferentes tipos de pacientes, intervenciones, comparaciones y los desenlaces, las intervenciones tendrán el mismo resultado y esperar a ver los resultados para saber si fue adecuado agruparlos.

Debe haber criterios específicos definidos acerca de cada componente de la pregunta.

Pregunta adecuada

La pregunta adecuada es sinónimo de una buena hipótesis de trabajo.

Una pregunta adecuada es el punto de partida de una RS que buscará luego evitar sesgos (desvíos sistemáticos y procurará exactitud en sus resultados).

Pregunta adecuada

Desafortunadamente NUNCA la conoceremos.

El verdadero efecto en una investigación tiene dos amenazas: error sistemático (sesgos) y error por azar.

Hasta aquí intentamos controlar SESGOS: por lo tanto el error sistemático.

¿Qué hacemos con el ERROR por azar?

Buscamos la VERDAD

¿Qué hacemos con el ERROR por azar?

Calcular la p

Estimar el efecto (Magnitud)

Máximo y mínimo (Precisión)

Magnitud del efecto:

Reducción ó Aumento de Riesgo Absoluto (RRA, ARA)

Riesgo Relativo (RR)

Odds Ratio (OR)

Hazard Ratio (HR)

Reducción ó Aumento de Riesgo Relativo (RRR, ARR)

Número Necesario para Tratar (NNT)

Número Necesario para Dañar (NND)

Precisión del efecto:

Intervalos de Confianza

Medidas que evalúan Resultados

La Revisión Sistemática

Background

An earlier Cochrane review of dietary advice identified insufficient evidence to assess effects of reduced salt intake on mortality or cardiovascular events.

Objective

To assess the long term effects of interventions aimed at reducing dietary salt on mortality and cardiovascular morbidity.


Consistencia

Precisión



¿Pregunta adecuada?


La evidencia directa o indirecta indica hasta qué punto los sujetos, las intervenciones y las medidas de

resultado de los estudios son similares a aquellos de nuestro

interés.

Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerzade las recomendacionesGRADE Working Group

M. Marzo-Castillejo y P. Alonso-Coello

Por ejemplo, puede haber incertidumbre sobre si la evidencia es directa cuando la población de interés es mayor, está más enferma o presenta más comorbilidad que la población de los estudios.

Para determinar si la incertidumbre es importante, nos podemos preguntar sobre posibles motivos que justifiquen que encontremos diferencias importantes en la magnitud del efecto.




No es necesario aplicar criterios excesivamente estrictos para decidir si la evidencia es directa, ya que muchas intervenciones tienen efectos similares en la mayoría de los grupos de pacientes.




Evidencia Directa ó Indirecta¿Cómo lo calificamos?

GRADE

Alta

⊕⊕⊕⊕

Moderada

⊕⊕⊕

Baja

⊕⊕

Muy Baja

⊕

Alguna (–1) o máxima (–2) incertidumbre sobre si la evidencia es directa o indirecta




Types of studies

Randomised controlled trials (RCTs; individual or cluster level) with follow up of at least six months.

Types of participantsStudies of adults (18 years or older), irrespective of gender or ethnicity. Studies of children or pregnant women were excluded.

Types of intervention

The desired intervention was reduced dietary salt and could include studies that involved participants receiving a dietary intervention that restricted salt or studies where the intervention was advice to reduce salt intake. The comparison group could include usual, control or placebo diet, or no intervention.

GRADE

Alta

⊕⊕⊕⊕

Moderada

⊕⊕⊕

Baja

⊕⊕

Muy Baja

⊕

Evidencia Directa ó Indirecta¿Cómo lo calificamos?

¿Les parece que este artículo cumple el primer

criterio de validez?

¿Pregunta adecuada?


Consistencia

Precisión



Evidencia de Alta Calidad

Existe una pregunta clínica explícita y sensata

¿Se realizó una búsqueda exhaustiva y detallada?

¿Eran los estudios primarios de alta calidad metodológica?

¿Existió consenso en la evaluación de los estudios?


Segundo criterio de validez

En un meta-análisis se intenta conocer la respuesta del Bacilo de Koch a los antibióticos.

Para contestar esta pregunta se seleccionan artículos en Inglés.

¿le parece adecuada esta estrategia?

¿por qué?

Búsqueda exhaustiva y detallada

Debe hacerse una búsqueda detallada para evitar el sesgo de publicación.Sesgo publicación: sólo se analizan artículos publicados.La mayoría de los artículos que se publican son aquellos con resultados positivos, o sea que cumplen la hipótesis planteada.La búsqueda debe ser lo más amplia posible: todas las bases de datos, manual, mirar las referencias, contactar autores en búsqueda de material no publicado, no limitarse por idioma.

Funnel Plot

Analicemos el segundo criterio de validez

¿Dónde se realizó la búsqueda?

¿Búsqueda exhaustiva y detallada?

Search methods for identification of studies Electronic searches

Randomised controlled trials were identified by searching the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) in The Cochrane Library (Issue 4, 2008), MEDLINE (Ovid, 1950 to 29 October 2008), EMBASE (Ovid, 1980 to 30 October 2008), CINAHL (Ovid, 2001 to 3 November 2008), and PsycINFO (Ovid, 1806 to October 2008), Health Technology Assessment (HTA) and Abstracts of Reviews of Effects (DARE) databases were searched via The Cochrane Library (Issue 4, 2008).

Searches conducted in MEDLINE, EMBASE, CINAHL, and PsycINFO included a controlled trials filter. Additional filters were applied to restrict searches to non-animal studies in MEDLINE and EMBASE and to exclude certain publication types from the search results [Medline: case reports/letters, EMBASE: letters/editorials, and PsycInfo: editorials/letters]. No language or additional limits or filters were utilized..Searching other resources

Reference lists of all eligible trials and relevant systematic reviews were searched for additional studies.


Las pruebas derivan de un pequeño número de estudios.

La mayor parte de los cuáles han sido comercialmente sustentados.

Revisiones con pocos estudios tiene un riesgo de discrepancia del 20 % respecto a

grandes revisiones.

Sesgo de Publicación¿Cómo lo calificamos?

GRADE

Alta

⊕⊕⊕⊕

Moderada

⊕⊕⊕

Baja

⊕⊕

Muy Baja

⊕

Alta probabilidad de

sesgo de información (–1)



Muy difícil de evaluar: “no detectado” ó “fuertemente

sospechado”.

GRADE

Alta

⊕⊕⊕⊕

Moderada

⊕⊕⊕

Baja

⊕⊕

Muy Baja

⊕


¿Les parece que este artículo cumple este segundo criterio de

validez?

¿Búsqueda exhaustiva y detallada?


Se realizó una búsqueda exhaustiva y detallada





Consistencia

Precisión



Calidad de las pruebas que soportan los resultados

Tercer criterioEstudios Primarios de Alta calidad

metodológica

• ¿Cómo podemos saber que un estudio es de alta calidad metodológica?

• Hagamos un pequeño paréntesis y repasemos cuáles son las posibilidades de sesgos y de error por azar que puede haber en los distintos tipos de estudios y los criterios de validez de un estudio de terapéutica...

Randomización

Enmascaramiento

CIEGOS (Pacientes,

médicos, recolectorde datos, adjudicador,

estadistas)

Seguimiento completo

Finalización del estudio. Análisis de eventos

Intención de tratar

No detener tempranamente por Beneficio

Estudios Primarios de Alta calidad MetodológicaRevisión Sistemática de Tratamiento

Duda diagnóstica en la población ( pacientes/muestras) del estudio.

Aplicación de una Prueba de Oro adecuada en forma ciega e independiente.

Aplicación de la Prueba de Oro en todos los pacientes/muestras sin importar los resultados de la prueba en estudio.

Estudios Primarios de Alta calidad MetodológicaRevisión Sistemática de Diagnóstico

Tercer criterioEstudios Primarios de Alta calidad

metodológica

Risk of bias in included studies

A number of studies failed to give sufficient detail to assess their potential risk of bias. Details of generation and concealment of random allocation sequence were particularly poorly reported. However, in all cases there was objective evidence of balance in baseline characteristics of intervention and control participants. While studies reported loss to followup and reasons for loss for follow, only a few undertook a sensitivity or imputation analysis to assess the impact of these losses, followed up participants for event outcomes and described reasons for loss to follow up for other outcomes.

¿Les parece que este artículo cumple este

Tercer criterio de validez?

¿Estudios Primarios de Alta calidadmetodológica?

Riesgo de Sesgo – Diseño¿Cómo lo calificamos?

Ensayo aleatorizados: alta

Estudio observacional: baja

Cualquier otra evidencia: muy baja



Limitación importante (–1) o muy importante (–2) en la calidad del

estudio

GRADE

Alta

⊕⊕⊕⊕

Moderada

⊕⊕⊕

Baja

⊕⊕

Muy Baja

⊕

GRADE

Alta

⊕⊕⊕⊕

Moderada

⊕⊕⊕

Baja

⊕⊕

Muy Baja

⊕

Estudios Primarios de Alta calidadmetodológica


Se realizó una búsqueda exhaustiva y detallada

Los estudios primarios eran de alta calidad metodológica




Consistencia

Precisión




Cuarto criterio de validez

Así como , a veces, no podemos con certeza decidir si estamos de acuerdo en la lectura de un estudio, si un paciente tuvo o no una convulsión, también podemos no estar de acuerdo si los estudios son válidos o no, si tenemos que incluirlos o no, etc..Idealmente las revisiones sistemáticas deberían tener dos o más personas evaluando los estudios y debería obtenerse alguna medida objetiva de acuerdo

Consenso en la evaluación de los estudios.

Métodos para determinar el acuerdo más allá del azar. Una de los usados es el Coeficiente Kappa:

0 no acuerdo0 a 0,2 acuerdo mínimo0,2 a 0,4 acuerdo medio

0,4 a 0,6 acuerdo moderado0,6 a 0,8 acuerdo sustancial0,8 a 1 acuerdo casi perfecto

Nuestro artículo

Selection of studiesThe titles and abstracts of studies identified by the search were independently screened by two reviewers (KA & RST) andclearly irrelevant studies discarded. In order to be selected, abstracts had to clearly identify the study design, anappropriate population and a relevant intervention/exposure, as described above. The full text reports of all potentiallyrelevant studies were obtained and assessed independently for eligibility, based on the defined inclusion criteria, by tworeviewers (KA & RST). Any disagreement was resolved by discussion or where agreement could not be reached, byconsultation with an independent third person (LH).

Nuestro artículo

Data extraction and managementStandardised data extraction forms were used. Relevant data regarding inclusion criteria (study design, participants,intervention/exposure, and outcomes), risk of bias (see below) and outcome data were extracted. Data extraction wascarried out by a single reviewer (KA or RST) and checked by a second reviewer (RST or KA). Disagreements were resolved bydiscussion or if necessary by a third reviewer (LH). We extracted outcomes at the latest follow up point within the trial, and also at the latest follow up after the trial where this was available, as we reasoned this would maximise the number ofevents reported. All included authors were contacted to clarify any missing outcome data or issues of risk of biasassessment.

Nuestro artículo

Assessment of risk of bias in included studies

Factors considered included random sequence generation and allocation concealment, description of drop-outs andwithdrawals, blinding (participants, personnel and outcome assessment) and selective outcome reporting. In additionevidence was sought that the groups were balanced at baseline, that intention to treat analysis was undertaken andwhether the period over which the salt intervention lasted and follow up of outcome were equivalent. The risk of bias ofincluded studies was assessed by a single reviewer (KA) and checked by a second reviewer (RST). Disagreements wereresolved by discussion or if necessary by a third reviewer (LH).

¿Les parece que este artículo cumple este

Cuarto criterio de validez?


GRADE

Alta

⊕⊕⊕⊕

Moderada

⊕⊕⊕

Baja

⊕⊕

Muy Baja

⊕


¿Existe una pregunta clínica explícita y sensata?

¿Se realizó una búsqueda exhaustiva y detallada?





Consistencia

Precisión




Resultados

Los resultados de los estudios pueden ser distintos porque los estudios son diferentes entre sí. (HETEROGÉNEOS)

¿Qué hace a la diferencia entre estudios?

Diferentes pacientes, diferente patología de base, diferencias en la intervención, cointervenciones farmacológicas , tipos de procedimientos.

¿En cuál de las siguientes revisiones sistemáticas haría un meta-análisis?Resultados

¿Cómo distinguir la heterogeneidad de un vistazo?

Ö Mirar los intervalos de confianzaÖ Mirar la estimación del efectoÞ IC no se superponen Þ Estimación del efecto a ambos lados de la línea de no efecto

Resultados

Resultados

Pruebas que estiman Heterogeneidad

Análisis estadísticos que evalúan la diferencia entre las muestras.

Cuando el valor de la P asociado al test es <0.05 la diferencia observada es real y no se debe al azar.

Es decir, una P< 0,05 nos dice que los trabajos son muy distintos entre sí.

Hay que buscar la explicación de las diferencias por parte de los autores: pacientes, intervenciones, medición de desenlaces o metodología.

Pruebas que estiman Heterogeneidad

¿Se plantearon a priori

Hipótesis

De

Heterogeneidad?

Resultados

Resultados

Subgroup analysis and investigation of heterogeneity

It was planned to use stratified meta-analysis to explore the differential effects that occur as a result of: individual advice vs. population level interventions, baseline risk of cardiovascualr disease (CVD), and salt reduction only interventions vs. multi-component dietary interventions that include salt restriction; and meta-regression to assess the effects of level of salt reduction achieved, baseline blood pressure (BP) and change in BP on mortality and CV event outcomes.

Consistencia

La consistencia se refiere a la similitud en las

estimacionesdel efecto entre los

estudios.




Consistencia

Precisión



10.8 102 50.50.3

DIRECCIÓN DIFERENTE PERO CONSISTENTE

10.8 102 50.50.3

INCONSISTENCIA DE DUDOSA IMPORTANCIA CLÍNICA

10.8 102 50.50.3

INCONSISTENCIA OBVIA DE IMPORTANCIA CLÍNICA

Consistencia¿Cómo lo calificamos?

Inconsistencia importante (–1)

GRADE

Alta

⊕⊕⊕⊕

Moderada

⊕⊕⊕

Baja

⊕⊕

Muy Baja

⊕



Resultados

GRADE

Alta

⊕⊕⊕⊕

Moderada

⊕⊕⊕

Baja

⊕⊕

Muy Baja

⊕

Consistencia

Precisión

No se dispone de una base empírica para definir los datos como

imprecisos o escasos

Los datos son escasos si los resultados incluyen únicamente unos pocos eventos u

observaciones.

Los datos son imprecisos si los intervalos de confianza son suficientemente amplios como para poder estimar tanto los riesgos como los

beneficios.Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerza

de las recomendacionesGRADE Working Group



Consistencia

Precisión



Precisión¿Cómo lo calificamos?

GRADE

Alta

⊕⊕⊕⊕

Moderada

⊕⊕⊕

Baja

⊕⊕

Muy Baja

⊕

Información imprecisa o escasa (–1)

Cumulating Evidence from RandomizedTrials: Utilizing Sequential Monitoring

Boundaries for Cumulative Meta-AnalysisJanice M. Pogue ,Salim Yusuf. Controlled Clin Trials 1997;18:580-593

Más de 400 eventosMás de 4000 pacientes

“Tamaño Información Óptima”

Resultados

GRADE

Alta

⊕⊕⊕⊕

Moderada

⊕⊕⊕

Baja

⊕⊕

Muy Baja

⊕

Precisión


Consistencia

Precisión




Calidad Definición

Alta Mucha confianza en el Resultado encontrado

Moderada Confiamos, pero el Resultado puede ser diferente

Baja Limitada confianza en el Resultado

Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente

Conclusiones


Prof. Dr. Hugo N. CatalanoHospital Alemán - 2011

¿Qué Recomendamos?


EVALUACION COMENTARIO

ANALISIS CRÍTICO CALIDAD ESTUDIOS

RESULTADOS IMPORTANTES Mortalidad – Riesgo CV

EFECTO IMPRECISO

CALIDAD DE EVIDENCIA BAJA

VALORES Y PREFERENCIAS A DEFINIR

RECURSOS POSIBLES

RECOMENDACIÓN ????

¿Cómo decidir?


MAGNITUD DEL EFECTO?

IMPORTANCIA DEL EFECTO DEL TRATAMIENTO?

CALIDAD METODOLOGICA

DE LO LEIDO?

MÍNIMO O MÁXIMO EFECTO?

RIESGOS DEL

TRATAMIENTO?

MOLESTIAS PARA EL

PACIENTE?

COSTOS?RIESGOS

INHERENTES A LA ENFERMEDAD?

VALORES DE GRUPOS

O INDIVIDUOS

?


Optativa para no disminuir la sal en pacientes

que tienen dicha sugerencia

¿Recomendación?


¿Se pueden tomar Decisiones Clínicas

solamente por Intuición/Experiencia?


Se puedePero…..

¿se debe?


La buena medicina no consiste, en la aplicación indiscriminada de estudios a los pacientes, sino en la clara comprensión de su situación clínica, el diagnóstico probable y el conocimiento de qué estudios se espera ofrezcan información de valor para tomar decisiones terapéuticas.

G.W. Peabody, The physician and the laboratory.Boston Med Surg J 1922; 187:324–327


¿Cómo tomamos decisiones clínicas?

Medicina basada en la Experiencia e Intuición

Medicina basada en las Evidencias (Pruebas)

[email protected]

2012

revisiones sistemáticas recomendaciones capítulo final servicio clínica médica centro adherente...

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