revision dolor abdominal

7/26/2019 Revision Dolor Abdominal

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MARIA XIMENA LOPEZ CERVANTES

MEDICO RESIDENTE 1

SEPTIEMBRE DE 2015

DOLOR ABDOMINALREVISION


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INTRODUCCIONEl dolor abdominal, es la manifestacin ms importante de los trastornos gastrointestinales, adems

de ser frecuente expresin de otros trastornos extraabdominales (isquemia miocrdica y neumona,

principalmente). De particular importancia es el abordaje temprano y acucioso del dolor abdominal,

asociado a un cuadro de abdomen agudo, ya que el diagnstico y tratamiento temprano tienen

relacin directa con un mejor pronstico para paciente.

El dolor abdominal es uno de los sntomas por el que con ms frecuencia acude el paciente a

Urgencias, constituyendo casi el 85% de las asistencias a urgencias, sobre todo si aparece

bruscamente. Es un sntoma frecuente que puede aparecer en la mayora de los trastornos

intraabdominales; sin embargo, tambin puede ser la manifestacin principal de afecciones

localizadas fuera de la cavidad abdominal.

EL DOLOR ABDOMINALEl dolor abdominal, como todo dolor, es una manifestacin subjetiva, experiencia sensorial y

emocional, sentida en forma nica por cada persona, timbre de alarma, como expresin de dao

orgnico y/o funcional provocado por algn agente fsico, qumico, biolgico o psicolgico cuya

fisiopatologa, mecanismos de produccin y patogenia se realizan a travs del sistema nerviosonociceptivo, neuroptico o psicoptico actualmente casi esclarecidos.

El dolor abdominal no es una entidad nosolgica, sino un sntoma de presentacin muy frecuente

por el crecido nmero de desrdenes capaces de provocarlo, slo como sntoma o formando parte

principal de una serie de sndromes, cada uno de ellos conocidos y que relacionados con una vscera

o tejido intra o extraabdominal advierten su compromiso

como causa del dolor en el abdomen. Agrupar los sntomas

para construir el o los sndromes, demanda sobre todo,

cuando se est frente a un cuadro agudo, una interpretacin

rpida de su origen, hacer el diagnstico y proceder a

tiempo con un tratamiento oportuno para evitar ascomplicaciones graves y hasta letales.

Semiolgicamente y topogrficamente el abdomen se

divide en regiones llamadas hipocondrios, epigastrio,

mesogastrio o regin periumbilical, flancos, hipogastrio y

fosas iliacas. La importancia de reconocer el dolor en cada

una de estas regiones de la pared abdominal es recordar su

relacin, que sin ser absoluta, cada una de ellas puede tener

con la proyeccin visceral.

El dolor abdominal puede ser de tres tipos:

VISCERAL: se siente en el lugar de la estimulacin primaria, es usualmente sordo, molesto y

pobremente localizado, siendo difcil de describir.

PARIETAL: es profundo debido a irritacin o inflamacin del peritoneo parietal o de la raz

del mesenterio. Es ms definido y ms fcil de describir que el visceral.

REFERIDO: se manifiesta en un lugar distinto al que es estimulado, es ms frecuente en el

adulto mayor, lo que explica frecuentemente la dificultad diagnstica del dolor abdominal,

y el que patologas como la neumona o la isquemia miocrdica, puedan presentarse como

dolor abdominal.


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CLASIFICACION DEL DOLOR

DOLOR ABDOMINAL AGUDOClnicamente cursa con dolor sbito, agudo, urgente, evoluciona con rapidez, acompaado de otros

sntomas locales y generales, alarmantes, que ocasionan sensacin de enfermedad grave. No

debemos olvidar que el dolor abdominal agudo puede tener distintos orgenes:

Origen ginecolgicosalpingitis, embarazo ectpico, rotura uterina.

Origen urinarioabsceso del tracto urinario, pielonefritis, neoplasia renal, rotura renal o vesical,

clico nefrtico.

Origen vascular infeccin de

prtesis, rotura de aneurisma,

trombosis/ isquemia mesentrica.

Origen abdominal apendicitis

aguda, perforacin, obstruccin

intestinal, pancreatitis, etc. El dolor

abdominal agudo constituye una

etapa evolutiva de mltiples

procesos.

Ser fundamental distinguir entre:

Dolor abdominal agudo quirrgico:Tambin denominado Abdomen

Agudo. La aparicin rpida de dolor,

dolor que precede al vmito, nuseas,

fiebre, anorexia, distensin abdominal,

ausencia de expulsin de heces y

gases, y antecedentes conocidos de intervencin quirrgica abdominal son datos importantes en la

Historia Clnica. Los signos de Peritonitis (dolor a la descompresin, defensa, y ausencia de ruidosintestinales), indican un proceso intraabdominal grave. La fiebre y leucocitos son datos tiles cuando

confirman las impresiones de la Historia clnica. Recordar que todos estos signos y sntomas pueden

no darse en determinados grupos de edad.

Dolor abdominal agudo no quirrgico: En este tipo de pacientes, la presencia de dolor a lapalpacin, localizado con defensa, evolucin lenta (> 48 horas) y con historia de misma

sintomatologa anterior, sugiere estudio y seguimiento ambulatorio. Se puede realizar hemograma

, radiografa de trax y abdomen, sobre todo para comprobar su normalidad. En la fase inicial de la

enfermedad pptica los anticidos son muy eficaces. Pacientes ancianos con enfermedades

crnicas pueden presentar una clnica atpica , por ejemplo, los pacientes sometidos a tratamiento

con corticoides durante largo tiempo, pueden presentar una perforacin intestinal sin signos

detectables a la exploracin fsica.

No olvidar en todo paciente con dolor abdominal el posible origen torcico (Osteocondritis, Herpes,

Neuropata, distensiones musculares, etc.). En el paciente con dolor abdominal bajo, el sedimento

de orina tiene un papel importante.


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DOLOR ABDOMINAL CRNICOClnicamente cursa con dolor subagudo, no urgente, con poca sintomatologa, no precisando actitud

inmediata, permitiendo actuar con ms tranquilidad en cuanto al diagnstico y tratamiento.

Podemos distinguir:

Dolor abdominal crnico: Es importante establecer una orientacin diagnstica provisional,probable, a partir de la historia clnica y la exploracin fsica. El que exista un diagnstico probable,

ayuda a un diagnstico dirigido y evita exploraciones complementarias que no se relacionen con

dicha patologa.

Dolor abdominal crnico idioptico:Este tipo de dolor constituye un gran reto para el clnico. Eshabitual que estos pacientes:

Tengan rechazo hacia el Mdico.

Hayan sido visitados por mltiples profesionales.

Dependencia a analgsicos.

ANAMNESISAnte un paciente que acude por dolor abdominal es fundamental realizar una buena Historia Clnica

de urgencias. Si no nos es posible realizarla correctamente a travs del paciente recurriremos a los

familiares o acompaantes.

Antecedentes patolgicos:Existencia de ciruga previa, episodios similares previos, enfermedades previas, hernias, ulcus,

colelitiasis, ingesta de frmacos y alimentos, alcohol, diabetes, ciclo menstrual, fecha de la ltima

regla (FUR), posibilidad de embarazo.

Localizacin del dolor:

La localizacin del dolor tiene una gran importancia. El dolor vago y difuso, en la lnea media, casisiempre es de origen visceral. La progresin de este tipo de dolor hacia la localizacin sugiere

afectacin del peritoneo parietal.

Forma de instauracin del dolor:Para la valoracin del dolor abdominal es fundamental conocer las horas de evolucin del mismo,

el comienzo del mismo, su relacin con la comidas (ulcus pptico, pancreatitis, etc.), y la existencia

de factores que agraven o mejoren el mismo.

CARACTERSTICAS DEL DOLOR

a.

Constante:En general debemos pensar en aquellos procesos que se acompaan de irritacin peritoneal

Colecistitis, pancreatitis, isquemia mesentrica. El dolor abdominal ms intenso, que no cede con

ninguna maniobra y que se acompaa de un estado general grave isquemia intestinal, diseccin

artica o pancreatitis.

b. Clico:Pensaremos fundamentalmente en afectacin de vsceras huecas trombosis mesentrica,

obstruccin intestinal u otras patologas relacionadas con vsceras huecas.


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EXAMEN FSICO DEL ABDOMENSin prescindir del examen fsico general, el clnico debe practicar el examen ordenado del abdomen

valindose de la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin en decbito dorsal, en algunos

casos cambiando al decbito lateral derecho e izquierdo, haciendo que el paciente respire profundo,

en posicin de pie, o con movimientos que provoquen contraccin de la pared abdominal, y realizar

los exmenes rectal y plvico. Antes de comenzar es conveniente solicitar al paciente que seale el

lugar donde siente el dolor y su irradiacin.

a. InspeccinDebe hacerse con buena iluminacin que permita apreciar la piel y la conformacin abdominal; si

se muestra simtrico con irregularidades, ondulaciones o distendido o excavado, cicatrices,

petequias, equmosis, vesculas, onfalocele, deformacin inguinal (hernias), circulacin venosa

colateral, etc., signos todos que inducen a reconocer alteraciones de la pared o del contenido.

b.

PalpacinSiempre es aconsejable realizar una palpacin superficial, empezando por una zona alejada a la que

el paciente expresa su dolor para muchas veces apreciar la sensibilidad referida o somtica de la

que puede ser visceral correspondiente topogrficamente al rgano subyacente; la palpacin msprofunda debe hacerse por deslizamiento de los dedos de la mano en todo el abdomen pero

buscando hasta obtener la resistencia de la pared posterior del abdomen, apreciando la diferencia

de niveles y desigualdades de consistencia (firme o renitente), dos caractersticas que permiten al

clnico reconocer en las vsceras su carcter de hueca o slida, buscar en las paredes soluciones de

continuidad y en la profundidad el pulso artico: utilizar las maniobras que corresponden para

palpar el hgado y el bazo o tumoraciones intra o extraperitoniales, cuya movilidad con la respiracin

en sentido vertical y por movimientos de decbito lateral reconocer si se trata de rganos fijos o

que con la respiracin pueden descender o formaciones de mesos largos que con los cambios de

posicin o movilidad manual pueden desplazarse. Signo del rebote (dolor que se agudiza al soltar la

presin profunda de una zona de la pared abdominal) como se puede objetivar en la peritonitis.

c.

PercusinLa sensacin acstica y tctil de la percusin del abdomen (cuando la condicin del paciente lo

permite) puede ser de utilidad si se tiene la experiencia en reconocer la sonoridad y la sensacin

tctil normal, en relacin a la que se recoge cuando hablamos de hipersonoridad, timpanismo,

submacicez y macicez. En decbito dorsal y/o de pie la percusin del espacio de Traube aumentado

y con hipersonoridad debe hacer pensar en problema gstrico como consecuencia del hbito de

comer rpido, masticar mal o el tener aerofagia (dolor de estmago por distensin). La presencia

de sonoridad aumentada en el hipocondrio derecho ms evidente en posicin de pi puede hacer

pensar, si hay signos peritoniales, en perforacin de vscera hueca exceptuando el sndrome de

Chiloiditi (interposicin del colon entre el hgado y la pared abdominal), Se describe en las peritonitis

el vientre en tabla donde la percusin permite recoger zonas mates alternando con sonoridad

normal o aumentada. Generalmente por causas intraabdominales se puede encontrar disminucin

de la sonoridad del Traube por crecimiento del lbulo izquierdo del hgado o por esplenomegalia, y

por causa extraabdominal en el derrame pleural izquierdo al producir descenso del diafragma. Es

un mtodo de gran ayuda en la distincin entre un abdomen distendido por la presencia de lquido

libre en la cavidad abdominal o una formacin qustica, masas slidas o por distensin vesical, tumor

uterino, etc. La puo percusin lumbar y de la columna vertebral de D5 a L2 puede permitirnos

apoyar la posibilidad de compromiso de rin o de columna dorso lumbar respectivamente (dolor

abdominal referido).


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d.

AuscultacinEs til para reconocer frotes generalmente detectables en los hipocondrios por el roce de la serosa

de rganos slidos como hgado (hipocondrio derecho) o bazo en (hipocondrio izquierdo) con el

peritoneo parietal; esto sucede en patologa inflamatoria, infecciosa, traumtica o tumoral.

Aumento o disminucin de ruidos hidroareos como expresin de hiper peristaltismo intestinal con

contenido lquido y gas (suboclusin) o por parlisis intestinal, (leo funcional); presencia de soplo

como se puede encontrar en caso del aneurisma de la aorta abdominal, de la arteria esplnica, o de

la mesentrica.


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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

Paciente inestable.

Este tipo de enfermos habr que tratar y valorarlos en una unidad de crticos, procurando estabilizarhemodinmicamente al paciente, siguiendo el ABC (va area, ventilacin y circulacin), mediante

los protocolos ya establecidos. Una vez estabilizado al paciente realizaremos la historia clnica, al

paciente, o a los familiares o acompaantes si la situacin de ste no lo permite. - Canalizar dos vas

venosas perifricas. - Monitorizacin, oxigenoterapia, y realizacin de EKG completo. - Realizar

exploracin abdominal inicial. - Extraer muestras de sangre y orina hemograma, bioqumica

(incluyendo CK, CKMB, amilasa, GOT y LDH), coagulacin, gasometra venosa, sedimento y

amilasuria, y pruebas cruzadas con sangre en previsin. - Colocacin de sonda nasogstrica + dieta


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absoluta + sonda vesical. - Realizacin de ECO Abdomen de urgencias (porttil si es posible). -

Analgesia es recomendable en estos pacientes la administracin de frmacos para aliviar el

estado general, sin llegar a una sedacin profunda que pudiera enmascarar el cuadro clnico

(ketorolaco, meperidina, etc.). El paciente debe ser valorado por el cirujano de guardia ante la

menor duda de indicacin quirrgica.

Paciente estable

Este tipo de enfermos podremos valorarlos de inicio en el rea de policlnica si existe un buen estado

general; si hay mal estado general deber ser valorado en el rea de observacin. - Realizar historia

clnica. 17 - Solicitar EKG si se trata de un dolor en hemiabdomen superior, sobre todo en pacientes

ancianos, diabticos, o con factores de riesgo cardiovascular. - Dieta absoluta. - Colocacin de SNG

(si hay distensin abdominal o sospecha de obstruccin) - Canalizar una va venosa perifrica. -

Extraer muestras de sangre y orina, segn la sospecha diagnstica. No olvidar la realizacin de un

test de embarazo ante la sospecha de patologa ginecolgica. - Si no es estrictamente necesario, no

se administrar analgesia hasta que no tengamos un diagnstico o haya habido una valoracin por

el especialista de guardia. - Posteriormente se solicitarn las exploraciones complementarias

necesarias en funcin de la sospecha diagnstica y de los resultados de las exploraciones previas. Sia pesar de la valoracin clnica y las exploraciones complementarias no se llega a un diagnstico, se

mantendr al paciente en observacin, reevaluando al paciente de forma continua. Mientras tanto,

el paciente estar en dieta absoluta, con hidratacin intravenosa, y sin analgesia.

EXMENES COMPLEMENTARIOS O DE AYUDA AL DIAGNSTICO

Como se ha dicho, con una buena historia clnica y con el conocimiento de las manifestaciones:

sntomas y signos, de la patologa abdominal y extraabdominal, el mdico podr lograr en alto

porcentaje el o los diagnsticos adecuados, sin embargo, considerando la complejidad del

comportamiento y la respuesta al dolor en los pacientes, debe, de acuerdo a sus posibilidades de

diagnstico solicitar los exmenes pertinentes para alcanzar con su ayuda el diagnstico ms seguroy as, poder ofrecer el tratamiento ms oportuno, adecuado y preciso.

En la prctica, de acuerdo con las posibilidades diagnsticas el clnico puede encontrar un mayor

asidero a un diagnstico buscando entre el arsenal de mtodos o de procedimientos de ayuda al

diagnstico aquellos de respuesta rpida, de mayor sensibilidad y seguridad para corroborar y

concretar su presuncin. Los ms utilizados, por ser los ms adecuados, cuando son bien elegidos e

interpretados y que ayudan a definir un diagnstico, son los siguientes:

Hematologa. Hemograma completo: hemoglobina, hematocrito. Morfologa de los

hemates. Recuento leucocitario. Tiempo de protrombina y tromboplastina parcial.

Orina. Examen completo

Heces. Parasitolgico seriado. Bacteriolgico. Sangre oculta.

Lquido asctico

Bioqumica. Glicemia. Lipemia: (triglicridos). Pruebas hepticas. Amilasa. Lipasa. Urea y

creatinina. Electrolitos sricos: Na, K y CI. Calcio. Gases arteriales.

Inmunologa. Serolgicas, HIV y otros AAN, ANCA. etc.

Imagenologa. Radiografas de abdomen simple en decbito dorsal y de pie si se sospecha

perforacin de vscera hueca, oclusin, litiasis vesicular o renoureteral; Ecografa

abdominal, Eco Doppler, y TAC prestan ayuda en dolor abdominal por trauma, colecistitis


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aguda, obstruccin de vas biliares, pancreatitis apendicitis, abscesos, trombosis, isquemia;

patologa de rganos retroperitoneales o pelvianos. Angiografa. Laparoscopa. Endoscopa

alta o baja.

BIBLIOGRAFIA

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Consultado el 19 de septiembre de 2015. Disponible en:

http://www.med.ufro.cl/clases_apuntes/medicina-interna/gastroenterologia/docs/01-

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