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Abril de 2020

TRATAMIENTO COVID-19:

Revisión de la Evidencia Versión 1.0

Informe

Técnico-

Científico

Elaborado por: Catalina Orozco González

MSc Epidemiología

Analista Gestión del Conocimiento

Revisado por:

Natalia Duque Zapata MSc Epidemiología

Coordinadora Gestión del Conocimiento

Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia

Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 2

TABLA DE CONTENIDO

Introducción ....................................................................................................... 5

Objetivo ............................................................................................................. 6

Metodología ....................................................................................................... 6

Definiciones operativas de casos de infección por COVID 19 ................................... 7

Caso Sospechoso ............................................................................................. 7

Persona sintomática ..................................................................................... 7

Persona asintomática ................................................................................... 8

Caso Probable ................................................................................................. 8

Caso Confirmado ............................................................................................. 8

Estratificación del riesgo de infección y clasificación clínica de casos por COVID-19 ... 9

Factores Riesgo para desarrollar enfermedad grave por COVID-19 ....................... 9

Presentación Clínica ......................................................................................... 9

Complicaciones ............................................................................................. 10

Marcadores de mal pronóstico para complicaciones: ........................................ 10

Diagnóstico ...................................................................................................... 11

Recomendaciones consenso colombiano ...................................................... 12

Exámenes de apoyo ....................................................................................... 13


Imágenes de Tórax ......................................................................................... 14


Manejo clínico del paciente con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 .................... 16

Resultados evidencia tratamientos farmacológicos en pacientes infectados con

COVID-19 ......................................................................................................... 16

1. Antivirales .............................................................................................. 16

a) Lopinavir/ Ritonavir (LPN/RNV) ............................................................. 16

b) Favipiravir ........................................................................................... 16

c) Remdesivir .......................................................................................... 16

2. Cloroquina / Hidroxicloroquina ................................................................. 19

3. Interferón (α-2a, α-2b, y β-1a) .................................................................. 23

4. Corticoesteroides .................................................................................... 23

5. Otros tratamientos .................................................................................. 23



a) Arbidol................................................................................................ 23

b) Tocilizumab ......................................................................................... 24

c) Plasma convaleciente ........................................................................... 24

Recomendaciones tratamiento Consenso Colombiano ...................................... 28

Inhibidores de la ECA (IECA) / Bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA) . 30

Criterio de curación y alta hospitalaria en pacientes con infección SARS CoV- 2

/COVID-19 ........................................................................................................ 31

Recomendaciones éticas.................................................................................... 31

Recomendaciones manejo sintomático ............................................................... 32

Profilaxis posterior a la exposición para trabajadores de la salud: ....................... 34

Poblaciones Especiales ...................................................................................... 35

Pacientes con enfermedad cardiovascular........................................................ 35

Diabetes Mellitus ........................................................................................... 36

Mujeres gestantes ......................................................................................... 36

Lactancia ...................................................................................................... 37

Neonatos ...................................................................................................... 37

Pacientes Inmunosuprimidos .......................................................................... 40

Inmunodeficiencias .................................................................................... 40

Pacientes con uso de terapia biológica ......................................................... 40

Pacientes hemato-oncológicos .................................................................... 42

Pacientes portadores VIH o con SIDA............................................................ 47

Población Pediátrica ...................................................................................... 47

Manejo del paciente pediátrico con infección por SARS CoV-2/ COVID-19 ........ 53

Tratamiento farmacológico en pediatría ....................................................... 53

Criterio de curación y alta hospitalaria en niños o adolescentes con infección por

SARS CoV-2/ COVID-19 ................................................................................ 55

Prevención y control de la infección en centros de salud/ hospitalarios por SARS-COV-

2/COVID-19 ...................................................................................................... 55

Conclusiones .................................................................................................... 60

Recomendaciones finales .................................................................................. 60

Flujogramas de atención .................................................................................... 61

Flujograma de redireccionamiento prehospitalario (2) ...................................... 61



Flujogramas de diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 (2)........... 62

Flujograma de las pruebas (serológicas) en el paciente asintomático con contacto

positivo SARS CoV-2 /COVID-19 (2) .................................................................. 63

Flujogramas de diagnóstico en pediatría de la infección por SARS CoV 2/ COVID 19

(2) ................................................................................................................ 64

Flujograma de manejo de paciente en el contexto ambulatorio con infección por

SARS CoV-2/ COVID-19 (2) ........................................................................... 66

Flujograma de manejo de pacientes en el contexto intrahospitalario con infección

por SARS CoV-2/ COVID-19 ............................................................................. 66

Recomendaciones para el manejo ambulatorio de patologías crónicas en caso de

que se documente la presencia de casos terciarios de SARS- CoV-2/COVID-19 en las

diferentes ciudades del territorio nacional ....................................................... 67

Referencias bibliográficas .................................................................................. 68



Introducción

Los coronavirus (CoV) son virus que surgen periódicamente en diferentes áreas

del mundo y que causan Infección Respiratoria Aguda (IRA), con síntomas que

pueden llegar a ser leves, moderados o graves. Pertenecen a la subfamilia

Orthocoronavirinae, en el cual se incluyen cuatro géneros: Alphacoronavirus,

Betacoronavirus, Deltacoronavirus y Gammacoronavirus (1,2).

La nueva enfermedad por CoV 2019 (COVID-19), corresponde a la enfermedad

causada por la infección por el Coronavirus del Síndrome Respiratorio Agudo

Severo 2 (SARS-CoV2), que hace parte del género Betacoronavirus, y fue

identificado por primera vez en la ciudad de Wuhan, China, en diciembre de

2019 (1,2). Ha sido catalogado por la Organización Mundial de la Salud (OMS)

como una emergencia en salud pública de importancia internacional al

clasificarla como pandemia el 11 de marzo de 2020, y que hasta el 24/04/2020

ha contagiado a 2.820.935 personas en el mundo y ha cobrado la vida de

196.735 personas en 210 países y territorios. En Colombia, el primer caso se

detectó el 6 de marzo de 2020, y hasta el 24/04/2020 se habían reportado 4.881

casos y 225 personas fallecidas por COVID-19.

Debido a la ausencia de vacuna y tratamiento específico para este virus, las

únicas estrategias de salud pública disponibles que han mostrado controlar las

enfermedades transmisibles de persona a persona, son el aislamiento

intrahospitalario y/o domiciliario, la cuarentena con restricción de movimiento y

rastreo de contacto rápido y completo de cada paciente confirmado; el

distanciamiento social y las medidas de contención comunitaria (2).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido 4 fases de una

pandemia:

1) Fase 1: Preparación: Es la etapa en que ante el conocimiento de la

enfermedad y tras la declaratoria en otros países, comienza la

preparación para el probable arribo de casos importados del coronavirus

(esta etapa habría terminado el viernes 6 de marzo de 2020 para

Colombia).

2) Fase 2: Contención: consiste en identificar a aquellas personas que

presenten la infección por SARS-CoV-2 importada desde el extranjero y

lograr una contención adecuada. Se aplican medidas de aislamiento y

control para evitar transmisión. En esta se busca implementar medidas

que eviten que el virus se propague a nivel domiciliario, comunitario, a

nivel de espacios colectivos. Se promueven medidas básicas de higiene

y evitar concentraciones. También se incluyen órdenes de restricción de

ingreso de viajeros, y se restringen salidas a lugares públicos,

promoviendo teletrabajo y teleeducación.



3) Fase 3: Contagio Comunitario (mitigación): Fase actual para Colombia a

partir del 31 de marzo de 2020, tras evidenciar casos de infección SARs-

CoV-2/ COVID-19 autóctonos, sin nexo epidemiológico.

4) Fase 4: Transmisión sostenida: Cuando se producen casos de

transmisión comunitaria sostenida, que es lo ha ocurrido en países como

Italia y España. En este caso, las autoridades sanitarias deben

garantizar el manejo oportuno de la emergencia y garantizar los recursos

(2).

Con base a esto, cada país debe tomar de forma urgente las medidas

necesarias encaminadas a frenar el contagio, mejorar la preparación y

disponibilidad de recursos y suministros de sistemas de emergencia y centros

hospitalarios, para sí evitar el colapso de los sistemas de salud por pacientes

gravemente enfermos con COVID-19 (2).

Objetivo Revisar la evidencia científica, recomendaciones y lineamientos nacionales e

internacionales, para el manejo estandarizado de los pacientes frente a la

infección por COVID-19.

Metodología Se realizó una revisión de la literatura relacionada con el tratamiento contra el

COVID-19 en la base de datos electrónica PubMed y de literatura gris en

Google. Los términos MeSH utilizados en PubMed fueron: (("COVID-19"[All

Fields] OR "COVID-2019"[All Fields] OR "severe acute respiratory syndrome

coronavirus 2"[Supplementary Concept] OR "severe acute respiratory

syndrome coronavirus 2"[All Fields] OR "2019-nCoV"[All Fields] OR "SARS-

CoV-2"[All Fields] OR "2019nCoV"[All Fields] OR (("Wuhan"[All Fields] AND

("coronavirus"[MeSH Terms] OR "coronavirus"[All Fields])) AND

(2019/12[PDAT] OR 2020[PDAT]))) AND ("therapy"[Subheading] OR

"therapy"[All Fields] OR "treatment"[All Fields] OR "therapeutics"[MeSH Terms]

OR "therapeutics"[All Fields])) AND "humans"[MeSH Terms]). Se establecieron

como límites de búsqueda artículos en los últimos 5 años, en idioma español e

inglés.

Se realizó la revisión y adaptación de las recomendaciones establecidas por la

Asociación Colombiana de Infectología (ACIN) y el Instituto de Evaluación de

Nuevas Tecnologías de la Salud (IETS), quienes conformaron un grupo de

trabajo para desarrollarlas de acuerdo a la evidencia, y por consenso de

expertos para la atención, diagnóstico y manejo de casos de COVID-19.



Definiciones operativas de casos de infección por COVID 19

La guía inicial del Instituto Nacional de Salud (INS) establecía la presencia de

fiebre como condición necesaria para sospechar infección por COVID-19. La

evidencia más reciente ha mostrado que hasta un 10% de los casos puede

cursar sin fiebre, adicionalmente se han reportado otros síntomas como

disgeusia, anosmia y síntomas gastrointestinales (principalmente diarrea) que

podría presentarse antes de los síntomas respiratorios (3,4).

Caso Sospechoso

Sospechar infección por COVID-19 a una persona con 2 o más síntomas

respiratorios con o sin fiebre independientemente de la definición

epidemiológica vigente, que tenga además un nexo epidemiológico o contacto

estrecho* de acuerdo a lo definido por el Instituto Nacional de Salud (INS); o

presencia en radiografía (RX) de tórax de infiltrados tipo consolidaciones

bilaterales o en Tomografía computarizada (TAC) infiltrados con patrón tipo

vidrio esmerilado (2).

* Definición contacto estrecho

El contacto estrecho de un caso probable o confirmado de COVID 19 se define como:

La persona que se encuentra a menos de 2 metros de un caso confirmado de COVID 19. Este contacto puede ocurrir mientras cuida, viva, visite, comparta un área de espera, se encuentra en el lugar de trabajo o en reuniones con un caso de COVID 19. o Una persona que tenga contacto directo, sin protección, con secreciones infecciosas de un caso de COVID 19 (por ejemplo, con la tos o la manipulación de los pañuelos utilizados). o Un trabajador del ámbito hospitalario que tenga contacto con caso probable o confirmado de COVID 19 o -Una persona que viaje en cualquier tipo de transporte y se siente a distancia de dos asientos o menos, en cualquier dirección, del caso de COVID 19. Los contactos incluyen compañeros de viaje y personal de la tripulación que brinde atención al caso durante el viaje.

Fuente: Instituto Nacional de Salud

Recomendaciones Consenso colombiano: se debe diferenciar entre

población sintomática y asintomática

Persona sintomática

Persona con síntomas respiratorios agudos (2 o más de los siguientes: fiebre,

tos, dificultad respiratoria, odinofagia, fatiga, adinamia), o síntomas

gastrointestinales (diarrea, emesis, dolor abdominal), que pueden o no estar

asociados a:



✓ Empeoramiento de la sintomatología respiratoria o su persistencia al día

8 de su aparición

o

✓ Imágenes pulmonares con vidrio esmerilado periférico o consolidaciones

bilaterales. Recomendación Fuerte a favor (2)

Persona asintomática

✓ Persona asintomática que ha tenido contacto estrecho con un caso

confirmado de COVID 19 en los últimos 14 días. Recomendación

Fuerte a favor (2)

Caso Probable

Persona con un cuadro clínico sospechoso o asintomático asociado a:

✓ Una prueba rápida positiva

o

✓ Una Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR) no concluyente para la

identificación de SARS CoV-2 /COVID 19. Recomendación Fuerte a

favor (2)

Las pruebas rápidas o pruebas de detección de anticuerpos para SARS-CoV-

2/COVID-19, que serán introducidas en varias regiones del país en los

próximos días deben considerarse como pruebas de tamizaje y no son

confirmatorias, por lo que su resultado debe corroborarse con la prueba de oro

disponible (reacción en cadena de polimerasa- PCR), se debe tener en cuenta

además que un resultado de PCR no concluyente o indeterminado no descarta

la infección, por lo que ante este resultado debe repetirse a las 48 horas, o si

está disponible realizar pruebas genómicas (2,4,5).

Caso Confirmado

Persona con un cuadro clínico sospechoso o asintomática con un resultado

positivo en alguna de las pruebas moleculares o genómicas que detectan SARS

CoV- 2/COVID-19. Recomendación Fuerte a favor (2)

La confirmación de la infección por SARS CoV-2 /COVID-19 en la actualidad

depende exclusivamente de la positividad de pruebas moleculares o genómicas

que eventualmente podrían estar disponibles en nuestro país y son válidas

tanto en pacientes sintomáticos cómo asintomáticos (2,4,5).

¿Qué pacientes con sospecha de infección o infección confirmada por

SARS CoV-2 /COVID-19 deben solicitar servicios médicos?

Todos los pacientes con infección confirmada que reciben atención en casa por

presentar sintomatología leve, deben recibir constantemente instrucciones para



manejarse adecuadamente de acuerdo a los protocolos locales/regionales de

salud para el aislamiento en el hogar para mitigar la transmisión del virus y

regresar a un hospital designado para el manejo en caso de empeoramiento de

los síntomas de SARS CoV-2/COVID-19, por medio de la implementación de

modelos tecnológicos para la resolución de preguntas, clasificación de la

gravedad de la enfermedad, la atención y seguimiento de los casos leves y

orientación al sitio de consulta y hospitalización en los casos moderados y

graves, a cargo de personal entrenado, de acuerdo al flujograma recomendado

por el consenso de la ACIN (ver sección flujogramas atención) (2).

Estratificación del riesgo de infección y clasificación clínica de casos por

COVID-19

Factores Riesgo para desarrollar enfermedad grave por COVID-19

Los principales factores de mayor riesgo para desarrollar una progresión a

enfermedad grave y muerte se han encontrado: mayor a 60 años, tabaquismo,

enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar

obstructiva crónica (EPOC), hipertensión arterial (HTA) y cáncer. La letalidad

fue mayor entre las personas con comorbilidades preexistentes: 10,5% para

enfermedades cardiovasculares, 7,3% para diabetes, 6,3% para enfermedades

respiratorias crónicas, 6,0% para hipertensión y 5,6% para cáncer (2,6–8).

Presentación Clínica

Se ha estimado que el período de incubación es de 4 días (Rango Inter

Cuartílico- RIC- 2-7), incluso los datos disponibles de infección humana con

otros coronavirus (por ejemplo, MERS-CoV, SARS-CoV) sugieren que el

período de incubación puede variar de 2 a 14 días (9).

Los signos y síntomas más frecuentemente encontrados son: fiebre (77–98%),

tos (46% –82%), mialgia o fatiga (11–52%) y disnea (3-31%) al inicio de la

enfermedad. Otros síntomas menos frecuentes incluyen odinofagia, cefalea,

tos con expectoración y/o hemoptisis; y gastrointestinales como diarrea y

náuseas o disgeusia/ anosmia antes de desarrollar fiebre y síntomas del tracto

respiratorio inferior (2–4,10–12).

La evaluación clínica, además de los factores de riesgo de enfermedad grave

debe incluir: evaluar presencia de fiebre al ingreso y síntomas de insuficiencia

respiratoria, paraclínicos complementarios como exámenes de sangre e

imágenes de tórax (2–4,10–12).

Se debe clasificar la infección por COVID-19 de acuerdo a la gravedad de la

presentación clínica del paciente, la cual fue adaptada por la OMS así (2,13):



Tabla 3. Descripción de nivel de gravedad de infecciones respiratorias

(2,13).

Nivel de gravedad

Descripción

Enfermedad no complicada

Síntomas locales en vías respiratorias altas y puede cursar con síntomas inespecíficos como fiebre, dolor muscular o síntomas atípicos en ancianos

Neumonía Leve

Confirmada con radiografía de tórax y sin signos de gravedad. SaO2 aire ambiente >93%. Tener en cuenta la escala CURB-65 para determinar hospitalización

Neumonía grave

Sospecha de infección respiratoria, falla de 1 órgano, SaO2 aire ambiente <90% o frecuencia respiratoria > 30 resp/min

Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto SDRA

Hallazgos clínicos, radiográficos infiltrados bilaterales + déficit de oxigenación: -Leve: 200 mmHg < PaO2/FiO2 < 300 mmHg. -Moderado: 100 mmHg < PaO2/FiO2 < 200 mmHg. -Grave: PaO2/FiO2 < 100 mmHg. Si PaO2 no disponible SaO2/FiO2

Sepsis

Definida como disfunción orgánica y que puede ser identificada como un cambio agudo en la escala SOFA >2 puntos. Quick SOFA (qSOFA) con 2 de las siguientes 3 variables clínicas puede identificar a pacientes graves: Glasgow 13 o inferior, presión sistólica de 100 mmHg o inferior y frecuencia respiratoria de 22/min o superior. La insuficiencia orgánica puede manifestarse con las siguientes alteraciones: Estado confusional agudo, Insuficiencia respiratoria, Reducción en el volumen de diuresis, Taquicardia, Coagulopatía, Acidosis metabólica, Elevación del lactato.

Shock séptico

Hipotensión arterial que persiste tras volumen de resucitación y que requiere vasopresores para mantener PAM >65 mmHg y lactato >2 mmol/L (18 mg/dL) en ausencia de hipovolemia.

Complicaciones

Las principales complicaciones encontradas en los pacientes con infección por

COVID-19 se encuentran: Síndrome de dificultad respiratoria aguda, falla renal

aguda, lesión miocárdica y alteraciones neurológicas; por lo que se recomienda

la vigilancia y seguimiento de estas, para la preparación y disposición de

recursos para el manejo, así como evaluación y seguimiento de posibles

infecciones asociadas a la atención en salud como neumonía asociada a

ventilación mecánica, de acuerdo a protocolos institucionales.

Recomendación Fuerte a favor (2,9,11,12,14).

Marcadores de mal pronóstico para complicaciones:

✓ Fiebre al ingreso e insuficiencia respiratoria.



✓ Alteraciones imagenológicas, qSOFA score mayor de 2, linfopenia

(menor de 1000), dímero D elevado (mayor a 1 mcg/ml), PCR elevada

(mayor a 10 mg/dl), deshidrogenasa láctica elevada (mayor a 350 UI/L)

y ferritina elevada (mayor a 1000). Recomendación Fuerte a favor (2)

✓ Se sugiere seguimiento de laboratorios a pacientes hospitalizados cada

48-72 horas (2).

Diagnóstico

El diagnóstico de infección por COVID-19 es la suma de un cuadro clínico

sugestivo y pruebas diagnósticas como imágenes de tórax, exámenes de

sangre y estudios que documenten de forma directa o indirectamente la

presencia del virus como Reacción en Cadena de Polimerasa en tiempo real

(RT-PCR) o pruebas serológicas.

La prueba gold standard para evaluación, diagnóstico y seguimiento de

pacientes es la basada en amplificación de ácidos nucleicos virales, por medio

de RT-PCR. Actualmente en el mundo se utiliza de acuerdo al protocolo

diseñado por los Centros para el control de enfermedades (CDC) de Estados

Unidos, prueba que cuenta con un 88% de sensibilidad y 99% de especificidad,

sin reactividad cruzada con otros coronavirus ni con virus respiratorios

estacionales, además pueden ser usadas en cualquier contexto (2,5,15–17).

Para el diagnóstico de un caso sospechoso de COVID-19, de acuerdo a la

importancia de las pruebas disponibles, son (2,5,15–17):

1) Amplificación de ácido nucleico (NAAT) como RT-PCR de muestras

obtenidas de vía respiratoria superior (hisopado nasofaríngeo o nasal) o

inferior (lavado broncoalveolar, aspirado traqueal o hisopado de

hipofaringe). Esta prueba detecta secuencias únicas de ARN por NAAT

(genes virales N, E, S, RdRP), en caso de no estar disponibles remitir a

un laboratorio de referencia

2) Estudios serológicos (IgM/IgG por diferentes técnicas como ELISA o

inmunocromatográficas) que pueden ayudar a la investigación del brote

en curso (para tener idea sobre la tasa de ataque de la epidemia de

forma retrospectiva), cuando la NAAT sean negativo y exista un fuerte

nexo epidemiológico del caso. Estas deben ser muestras pareadas (en

la fase aguda y convaleciente), una vez estén validadas podrían

respaldar el diagnóstico, su principal dificultad es que pueden tener

reacción cruzada con otros coronavirus.

3) Secuenciación viral: confirma la presencia del virus, es útil para mostrar

mutaciones del genoma viral y estudios de biología molecular que

impacten en el desempeño de decisiones médicas y el diagnóstico por

las variaciones en el genoma.

4) Cultivo viral: no se recomienda de rutina (2,5,15–17).



Recomendaciones consenso colombiano:

✓ Realización de RT-PCR para hacer diagnóstico de COVID-19 a personas

sintomáticas. Recomendación Fuerte a favor (2).

✓ Realización de una segunda prueba de RT-PCR a las 48 horas (según

disponibilidad), en pacientes con la primera prueba negativa con alta

sospecha de neumonía por COVID-19. Recomendación Fuerte a favor

(2).

✓ Realización de RT-PCR de COVID-19 a muestras de aspirado traqueal,

nasofaríngeo u orofaríngeo, o hisopado nasofaríngeo u orofaríngeo.

Recomendación Fuerte a favor (2).

✓ No uso del esputo inducido por el alto riesgo de formación de aerosoles.

Recomendación Fuerte a favor (2)

✓ Antes del día 10 de síntomas realizar pruebas moleculares (RT-PCR), para

el diagnóstico de infección por COVID-19. Recomendación Fuerte a

favor (2)

✓ Después del día 10 de síntomas, si las pruebas moleculares (RT-PCR) son

negativas, realizar al día 14 pruebas de detección de IgM/IgG (ELISA o

Inmunocromatográficas). En este escenario sería un caso probable de

infección por COVID-19. Recomendación Fuerte a favor (2)

✓ Realizar pruebas serológicas IgG/IgM a personas asintomáticas con

historia de contacto estrecho con casos sospechosos o confirmados de

COVID-19, como mecanismo de gestión de riesgo, al cumplir los 14 días

de aislamiento o cuarentena, donde estas se encuentren disponibles.

Recomendación Débil a favor (2)

✓ Realizar pruebas serológicas IgG/IgM a trabajadores de la salud que han

tenido contacto estrecho no protegido con casos sospechosos o

confirmados de COVID-19, al cumplir los 14 días de cuarentena o

aislamiento; siempre que se hayan mantenido asintomáticos durante esta,

como estrategia de gestión de riesgo para reintegración laboral.


✓ Realizar pruebas serológicas IgG/IgM siguiendo los patrones de

seroconversión conocidos hasta el momento, al menos cada 4 semanas en

aquellas personas con resultado inicial negativo y según evaluación

individual de riesgo. Recomendación Débil a favor (2)

✓ En personas con contacto estrecho no protegido que presenten síntomas

durante los 14 días iniciales de aislamiento, realizar algoritmo diagnóstico

(RT PCR o serología IgG/IgM). Si esta es positiva debe ir a 14 días más de

aislamiento si presenta síntomas leves o 28 días si presenta síntomas

moderados a severos. Si es negativa se descarta caso. Recomendación

Fuerte a favor (2)



✓ No se recomienda la realización de las pruebas diagnósticas previo a la

realización de procedimientos quirúrgicos dado que su rendimiento en

pacientes asintomáticos no permite predecir el desarrollo de enfermedad.

Recomendación Fuerte en contra (2)

Exámenes de apoyo

De acuerdo a lo reportado en las series de casos de China, la distribución

porcentual de la gravedad de la infección ha sido 81-85% síntomas leves, 10-

12% síntomas moderado a graves y 3-5% de curso crítico, esto demuestra la

baja probabilidad de que un paciente que al ingreso este sin alteración en los

signos vitales, que no tenga factores de riesgo para gravedad (edad > 60 años,

diabetes mellitus, cardiopatía de cualquier tipo, EPOC, neumopatía estructural

e inmunosupresión) y sin desaturación (realizado por pulso oximetría),

posteriormente presente un curso grave, por lo que no se considera necesaria

la realización de exámenes de apoyo a pacientes con síntomas leves, además

con el fin de evitar congestiones en los servicios de salud y poder priorizar la

atención de pacientes con estado grave a crítico (2–4,8,11,17,18).

En los estudios de series de casos reportados en China, se evidenció que la

presencia de linfopenia (<1000 cel.), neutrofilia (>10.000 cel.), LDH elevada

(>350 UI/L), Proteína C Reactiva (PCR) elevada (>10 mg/dl), dímero D (> 1

mg/ml), elevación de bilirrubinas, transaminasas, azoados, ferritina y troponinas

son marcadores de mal pronóstico. Dentro de la fisiopatología de la infección

por COVID-19 se ha evidenciado que al parecer las células diana de este virus

son aquellas que tienen altos niveles de receptores de Enzima Convertidora de

Angiotensina 2 (ACE-II) (neumocitos, células del miocardio y endotelio) lo que

puede explicar la lesión alveolar (elevación LDH), miocarditis (elevación de

troponina y alteraciones del EKG) y fenómenos de trombosis (elevación del

dímero-D), esta última alteración relacionada con disfunción renal y hepática

(2–4,8,11,17,18).

Dentro de las guías de manejo del paciente con neumonía y sepsis nacionales

e internacionales, se describe la necesidad de uso de escalas de predicción de

mortalidad que permitan clasificar rápidamente a los pacientes y poder

establecer conductas terapéuticas. Dentro de las escalas más utilizadas esta la

SOFA (por sus siglas en inglés Sequential Organ Failure Assessment) que

requiere de información de oxigenación y es una escala con buen rendimiento

(2).



Recomendaciones consenso colombiano:

✓ No se recomienda la realización de exámenes de apoyo a pacientes con

ausencia de alteración de signos vitales o de la oxigenación y sin factores

de riesgo. Recomendación Fuerte en contra (2)

✓ En pacientes con sospecha o infección confirmada por SARS-CoV-2 con,

alteración de signos vitales o de la oxigenación y/o factores de riesgo se

recomienda realizar hemograma completo, proteína C reactiva, enzimas

hepáticas, bilirrubinas, función renal, LDH, CK, troponinas, EKG y dímero

D, para definir criterio de gravedad y definir hospitalización.


✓ En pacientes con alteración en la oxigenación y score de severidad (CURB

65, qSOFA, SOFA) al ingreso a hospitalización y durante el seguimiento se

recomienda realizar gases arteriales, así como la toma de hemocultivos en

pacientes con enfermedad grave y que requieran manejo en UCI.


✓ Se considera que un nivel de LDH > 350 UI/L en paciente con sospecha o

infección confirmada por SARS-CoV-2/COVID-19 con factores de riesgo

permite definir necesidad de hospitalización. Recomendación Débil a

favor (2)

✓ La anomalidad en el hemograma: linfopenia (linfocitos <800), neutrofilia

(neutrófilos >10.000) o trombocitopenia (plaquetas <150.000) y

anormalidad en la función renal al ingreso de paciente con sospecha o

infección confirmada por SARS-CoV-2/ COVID-19 en pacientes con

factores de riesgo permite definir hospitalización. Recomendación Fuerte

a favor (2)

✓ Se recomienda evitar el uso rutinario de procalcitonina para evaluar

severidad ni para definir inicio de antibioticoterapia ante la sospecha de

coinfección bacteriana. Recomendación Fuerte en contra (2)

✓ Se sugiere realizar PCR múltiple anidada en todos los pacientes con

neumonía grave, SDRA, sepsis o choque séptico, para evaluar diagnóstico

diferencial de SARS- CoV-2/ COVID 19 e identificar coinfecciones virales o

bacterianas. Recomendación Fuerte a favor (2)

Imágenes de Tórax

Las imágenes no desempeñan ningún papel como primera línea para el

diagnóstico de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, pero son útiles para

definir presencia de neumonía. La presencia de opacidades parenquimatosas

(vidrio esmerilado y consolidación) de distribución periférica y predominio basal

pueden sugerir el diagnóstico de neumonía por SARS-CoV-2/COVID-19 dentro

de un contexto clínico adecuado, una radiografía (RX) de tórax o tomografía

computarizada (TAC) normales al inicio no descartan necesariamente la

infección por SARS-CoV-2/COVID-19. La TAC es más sensible que los RX para

detectar neumonía viral (2,4,19).



En el curso de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19, las alteraciones

iniciales que correspondían a vidrio esmerilado en la TAC pueden progresar a

un patrón empedrado o consolidación que incrementa hasta dos semanas y

luego empieza a resolverse con bandas parenquimatosas y vidrio esmerilado

residual. Dentro de los otros hallazgos que pueden encontrarse en las

imágenes están: adenomegalias, líquido pleural, aumento de tamaño de

nódulos, que adicionalmente ayudan a hacer diagnóstico diferencial. El

seguimiento de los pacientes con neumonía con infección por SARS-CoV-

2/COVID-19 con TAC debe considerarse de manera individual, de acuerdo a

evolución o complicaciones que presente el paciente que amerite cambios en

la conducta clínica (2,4,19).

Recomendaciones consenso colombiano

✓ A los pacientes con sospecha clínica de neumonía por SARS-CoV-

2/COVID-19 se les debe realizar una RX de tórax. Recomendación

Fuerte a favor (2)

✓ Punto de buena práctica: Se considera que la presencia de opacidades

parenquimatosas (vidrio esmerilado/consolidación) de distribución

periférica y predominio basal pueden sugerir el diagnóstico de neumonía

por COVID-19, en un contexto clínico apropiado (2)

✓ La realización de tomografía computarizada (TAC) de tórax simple se

recomienda en los siguientes escenarios: pacientes con presentación

severa de la enfermedad, con sospecha de neumonía por COVID 19 y

radiografía de tórax normal, y aquellos con alteraciones radiológicas

inespecíficas a quien se desea descartar un diagnóstico alterno.


✓ Se sugiere la realización de TAC de tórax simple para la valoración de

pacientes con curso clínico no esperado, para detectar complicaciones

y se considera que debería implicar cambios en la conducta terapéutica.


✓ Las pruebas invasivas recomendadas para el diagnóstico de la infección

por SARS- CoV-2/ COVID-19 serán mini lavado bronquial y aspirado

traqueal a ciegas con sistema cerrado. Recomendación Fuerte a favor

(2)

✓ Punto de buena práctica: Se sugiere restringir la broncoscopia y solo

realizarla cuando los resultados no son concluyentes, se sospeche un

diagnóstico alternativo o se espera que los resultados permitan modificar

la conducta (2,6,9–12,19).



Manejo clínico del paciente con infección por SARS-CoV-2/COVID-19

Resultados evidencia tratamientos farmacológicos en pacientes infectados con

COVID-19

Actualmente se están estudiando y se han ensayado varios grupos de

medicamentos:

1. Antivirales

a) Lopinavir/ Ritonavir (LPN/RNV): Presentación 200/ 50 mg cap. Dosis:

400/100 cada 12 horas por 7 a 14 días.

b) Favipiravir: día 1: 1600 mg 2 veces al día, de los días 2 a 14: 600 mg 2

veces al día.

c) Remdesivir: 200 mg de carga día 1 y continuar 100 mg c/24 horas por 9

días (IV). Este medicamento no se ha comercializado en Colombia, lo que

limita su potencial utilidad.

El virus SARS-CoV-2 se homologa en casi un 88% con el virus SARS, lo que

ha hecho que los estudios contra el virus SARS se extrapolen al SARS-CoV-2

por falta de adecuados ensayos clínicos. Dentro de este grupo, el tratamiento

más estudiado es el LPN/RNV (inhibidor de proteasa), medicamento utilizado

en pacientes con infección por VIH y que se encuentra fácilmente disponible en

el medio. El Ritonavir inhibe la citocromo P450, lo que favorece incremento en

las concentraciones y vida media del Lopinavir (2).

Sólo una revisión sistemática ha reportado eficacia en la disminución del

síndrome de dificultad respiratoria, infección nosocomial y muerte, cuando se

usa sola o en combinación con ribavirina, resultado extraído de experiencias

previas con virus SARS y MERS. La guía rápida de la Universidad de Wuhan

para el tratamiento de pacientes con COVID-19, hace una recomendación débil

a favor para el uso de LPN/RNV oral, con la aclaración de que si se pierde la

ventana de tratamiento ya no es efectivo y que no existen estudios clínicos que

apoyen el uso de un tratamiento farmacológico específico (2,18,20).

En dos ensayos clínicos se evaluó la efectividad de LPV/RTV, en uno se

comparó LPN/RNV vs tratamiento estándar (oxígeno suplementario, ventilación

invasiva o no, antibioticoterapia, soporte vasopresor, etc.), donde no mostró

mayor efectividad que el tratamiento estándar en la mejoría clínica, tiempo de

estancia hospitalaria o aclaramiento viral, pero si mostró una disminución en el

tiempo de estancia en UCI (de 5 días) y la mortalidad, si su uso inicia antes de

los 12 días de inicio de síntomas (21); el otro ensayo comparó LPN/RNV vs

Favipiravir (un inhibidor de la RNA polimerasa), donde el favipiravir fue superior

en el aclaramiento viral y en la mejoría clínica e imagenológica (por TAC) de la

neumonía por COVID-19, el LPN/RNV reportó además mayores efectos

adversos que el favipiravir (25/45 versus 4/35, con valor p=0.001), siendo la



diarrea, emesis, brote en la piel, lesión hepática y molestia torácica y

palpitaciones los más frecuentemente reportados (22,23).

De los estudios observacionales en los que se suministró LPN/RNV a los

pacientes diagnosticados con COVID-19 como tratamiento principal o

coadyuvante, en todos se observó un efecto positivo, pero con variable eficacia,

lo que se asocia a la diferencia en los esquemas de dosis administrados, el

momento de inicio y la coadministración con otros medicamentos, por lo que no

emite una recomendación clara respecto a su uso (14,24–31).

El remdesivir, es un análogo nucleico de adenosina con amplio espectro

antiviral para filovirus, paramyxovirus, metapneumovirus y coronavirus

patogénicos como SARS-CoV y MERS-CoV; que tiene potencial uso en

COVID-19, actualmente hay dos ensayos clínicos en curso. Holshue y col.

informó que remdesivir arrojó resultados prometedores en el tratamiento de un

paciente con COVID-19 en los Estados Unidos (32).

Con el fin de evaluar la eficacia y la seguridad del medicamento en pacientes

con COVID-19, se lanzó un ensayo clínico aleatorizado, controlado con

placebo, doble ciego, multicéntrico, de fase III el 5 de febrero de 2020 en China.

Los pacientes en el grupo experimental recibieron una dosis inicial de 200 mg

de remdesivir y una dosis posterior de 100 mg durante 9 días consecutivos

mediante infusión intravenosa además del tratamiento de rutina. Los pacientes

en el grupo control recibieron tratamiento de rutina y la misma dosis de un

placebo. Se espera que el estudio concluya a fines de abril de 2020

(Mild/Moderate 2019-nCoV Remdesivir RCT. https://

clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04252664; Severe 2019-nCoV Remdesivir RCT.

https://clinicaltrials. gov/ct2/show/NCT04257656). Algunos reportes

preliminares de estos ensayos revelan que remdesivir + cloroquina son

altamente efectivos en el control de la infección 2019-nCoV in vitro, y como ya

hay antecedente de uso en humanos, se podrán priorizar los resultados para

esta nueva infección (23,33,34).

Respecto al uso compasivo de remdesivir en la cohorte de pacientes

hospitalizados en varios centros de Estados Unidos, Europa y Canadá por

infección severa por COVID-19, se observó mejoría clínica en 36 de los 53

pacientes (68%) en parámetros ventilatorios, pero este programa de uso

compasivo no recopiló datos de carga viral para confirmar los efectos antivirales

de remdesivir o cualquier asociación entre la carga viral inicial y la supresión

viral, si la hubo, y la respuesta clínica. Además, la duración de la terapia con

remdesivir no fue completamente uniforme en nuestro estudio, en gran parte

porque la mejoría clínica permitió el alta del hospital. La eficacia de una

duración más corta de la terapia (por ejemplo, 5 días, en comparación con 10

días), que permitiría el tratamiento de más pacientes durante la pandemia, se

está evaluando en ensayos aleatorios en curso de esta terapia (35,36).



Con el uso de los antivirales se deben tener en cuenta los efectos

gastrointestinales, por lo que al usarlos se debe hacer control de electrolitos

además de evaluar y revisar las potenciales interacciones farmacológicas que

pueden tener, como se describe en la siguiente tabla 4.

Tabla 4. Interacciones de fármacos usados para manejo de COVID-19

Fármacos Efecto en LPV/R o medicación concomitante

Comentarios

Antagonistas alfa adrenérgicos en hiperplasia prostática

Doxazosina Aumenta niveles doxazosina Disminuir dosis de doxazosina

Tamsulosina Aumento niveles tamsulosina

No coadministrar

Antimicrobacterianos

Bedaquilina

Aumento AUC Bedaquilina 9 veces

No coadministrar, al no ser que beneficio supere el riesgo. Se debe monitorizar función hepático y QT en EKG

Rifabutina Aumento AUC rifabutina 203% y metabolismo

Considerar monitoreo farmacológico

Rifampicina

Disminuye concentración LPV/r en 75%

Contraindicada coadministración Monitorizar efectos adversos de claritromicina, incluido

Claritromicina Aumento concentraciones claritromicina

Prolongación QT

Anticoagulantes

Apixaban

Aumenta concentraciones apixaban

No coadministrar en lo posible, o reducir dosis de apixaban 50%

Dabigatran Aumento en concentraciones dabigatran

Considerar ajuste de dosis dabigatran

Rivaroxabán Aumento de concentraciones rivaroxabán

Se recomienda no coadministrar

Warfarina Disminución niveles Warfarina

Monitoreo más frecuente INR

Anticonvulsivantes

Carbamazepina

Aumento en niveles de carbamazepina y disminución en LPV/r

No coadministrar en lo posible

Ac. valproico Disminuye niveles de ácido valproico, e incremento en las de LPV

Monitorizar niveles de Ac valproico y evaluar toxicidad por LPV

Antiplaquetarios

Clopidogrel

Disminución de metabolito activo del clopidogrel,

No coadministrar



efectos sobre actividad antiplaquetaria

Ticagrerol Aumento niveles ticagrerol No coadministrar

Antiarrítmicos

Amiodarona

Aumento niveles de amiodarona y LPV

No coadministrar, a menos que beneficio supere el riesgo

Beta bloqueadores

Aumento niveles de Beta bloqueadores

Se podría necesitar disminución en dosis del b bloqueador

Digoxina Aumento en la vida media de digoxina 43%

Monitorizar niveles de digoxina, se puede requerir disminución en la dosis

Estatinas

Atorvastatina

Aumento 4,7 veces concentración atorvastatina

Usar la menor dosis de atorvastatina requerida y vigilancia de efectos secundarios

Lovastatina

Aumento en concentraciones de lovastatina por inhibición de CYP 3A

No coadministrar ya que hay riesgo de miopatía y rabdomiólisis

Fuente: Asociación colombiana de infectología, Instituto de Evaluación tecnológica en

salud - IETS. Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección

por SARS-COV-2/COVID-19 en establecimientos de atención de la salud.

El 22/04/2020, el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos

(INVIMA) emite un comunicado para priorizar el trámite de medicamentos que pueden

ser utilizados en pacientes con síntomas y complicaciones asociadas al COVID-19,

dentro de estos medicamentos se incluyó el Oseltamivir.

2. Cloroquina / Hidroxicloroquina

a) Cloroquina (CLQ): Presentación 250 mg (150 mg base) tableta. Dosis 300

mg base cada 12 horas por 5 días en formas no severas y 10 días en

formas severas

b) Hidroxicloroquina (HCLQ): Presentación 250 mg Tableta.

Dosis: carga de 400 mg cada 12 horas y seguir 200 mg cada 12 horas por

5 días en formas no severas y 10 días en formas severas

La cloroquina e hidroxicloroquina son fármacos antimaláricos y

antiinflamatorios indicados en enfermedades como artritis reumatoidea y lupus

eritematoso, a los que se les ha documentado actividad In vitro contra SARS-

CoV-2 por varios mecanismos: interfieren la entrada del virus a la célula y a los

endosomas, produce alteraciones en la síntesis de ácido siálico, modificación

post traslacional de proteínas y disminución de la liberación de citoquinas pro

inflamatorias TNF-alfa, IL-1 e IL-6; en especial sobre este virus genera

alteraciones en la glicosilación del receptor ACE 2. La hidroxicloroquina es más

potente que la cloroquina y con mejor perfil de seguridad (2,37–39).



En el acta 03 de 2020 emitida el 15 de abril de 2020, la sala especializada de

moléculas nuevas, nuevas indicaciones y medicamentos biológicos del Instituto

Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) consideró

aceptable, en las actuales circunstancias, el uso de cloroquina,

hidroxicloroquina y de la asociación lopinavir/ ritonavir por fuera de etiqueta (off

label) en el ámbito hospitalario como parte del manejo de pacientes con SARS-

CoV-2 (COVID-19) a criterio médico preferiblemente en el contexto de ensayos

clínicos, recomendación que está supeditada al surgimiento de nueva

información científica, pero no recomendó su inclusión en el registro sanitario

de la indicación de uso de los medicamentos señalados en el manejo de

pacientes hospitalizados por Covid19, y considera pertinente su inclusión en la

lista UNIRS (40).

Dentro de la revisión sistemática de la eficacia y seguridad de la CLQ para el

tratamiento de COVID-19 realizada por Cortegiani y colaboradores (41), se

incluyeron seis artículos (una carta narrativa, un estudio in vitro, un editorial, un

documento de consenso de expertos, dos documentos de pautas nacionales)

y 23 ensayos clínicos en curso en China, en donde se ha encontrado que la

cloroquina parece ser efectiva para limitar la replicación de SARS-CoV-2 (virus

que causa COVID-19) in vitro. Se ha demostrado In Vitro que la cloroquina era

altamente efectiva para reducir la respuesta viral, con una concentración

efectiva (CE) 90 de 6.90 μM que puede lograrse fácilmente con la dosificación

estándar, debido a su penetración favorable en los tejidos, incluso en el pulmón.

Los autores describieron que se sabe que la cloroquina bloquea la infección por

el virus al aumentar el pH endosómico e interferir con la glucosilación del

receptor celular del SARS-CoV. Los autores también especularon sobre la

posibilidad de que el efecto inmunomodulador conocido de la droga pueda

mejorar el efecto antiviral in vivo (41).

En la editorial escrita por investigadores franceses, se resaltó la eficacia in vitro

de la cloroquina en otras infecciones virales, especialmente el SARS (cuya

desaparición resultó limitada en otros estudios). También discutieron el

equilibrio riesgo- beneficio potencialmente favorable, la alta seguridad y el bajo

costo en el contexto del Covid-19, y se resalta que el bajo costo de la CLQ es

un beneficio importante para los países de medios y bajos ingresos (41).

El consenso de expertos publicado el 20 de febrero por el grupo de colaboración

multicéntrico del Departamento de Ciencia y Tecnología de la provincia de

Guangdong y el documento de la Comisión de Salud de la provincia de

Guangdong en relación al uso de fosfato de cloroquina concluyó que: Según la

evidencia in vitro y la experiencia clínica aún no publicada, el panel recomendó

una tableta de fosfato de CLQ, a una dosis de 500 mg dos veces al día durante

10 días, para pacientes diagnosticados como casos leves, moderados y

severos de neumonía por SARS-CoV-2, siempre que no haya

contraindicaciones para el medicamento. El panel recomendó tener varias



precauciones: pruebas de laboratorio para descartar el desarrollo de anemia,

trombocitopenia o leucopenia, así como trastornos electrolíticos o alteración de

la función hepática y renal; así como electrocardiograma de rutina para

descartar el desarrollo de la prolongación del intervalo QT o bradicardia y

seguimiento del paciente para descartar alteraciones visuales o mentales como

los principales eventos adversos asociados a la CLQ. El panel recomendó

evitar la administración concurrente de otros medicamentos que se sabe que

prolongan el intervalo QT (quinolonas, macrólidos, ondansetrón, etc.) y varios

medicamentos antiarrítmicos, antidepresivos y antipsicóticos (41).

Los ensayos clínicos actualmente en curso en China (23 incluidos en esta

revisión) variaron en el diseño del estudio, la gravedad de la enfermedad, en la

población objetivo y en la dosis y la duración del tratamiento. De hecho, los

registros de prueba variaron también en la calidad de la información reportada.

El hecho de que tantos de estos estudios se realicen en paralelo sugiere que la

comunidad científica está haciendo un gran esfuerzo para aclarar esta cuestión,

pero este esfuerzo probablemente no esté suficientemente coordinado. En

apoyo de esta observación, las autoridades chinas han emitido recientemente

una directiva para regular y coordinar los ensayos clínicos que estudian

posibles tratamientos farmacológicos para COVID-19, que serán los primeros

disponibles en humanos. La OMS publicó un protocolo genérico para ensayos

clínicos aleatorios para investigar la eficacia clínica y la seguridad de los

medicamentos en pacientes hospitalizados con COVID-19 (41,42).

La cuestión ética vital es si la administración de CLQ en la configuración de

COVID-19 es experimental y, por lo tanto, requiere la aprobación de un ensayo

ético off-label (es decir, éticamente justificable como el mejor tratamiento

disponible). Pronto se dará a conocer información adicional sobre la CLQ en el

contexto del brote en evolución. La divulgación oportuna de esta información

puede ser importante debido al creciente número de pacientes infectados y la

ausencia de medicamentos específicos con licencia. Mientras tanto, las

recomendaciones para "Manejo clínico de la infección respiratoria aguda grave

cuando se sospecha una nueva infección por coronavirus (2019-nCoV)",

publicada por la OMS, confirman que actualmente no hay evidencia de ensayos

clínicos para informar sobre el tratamiento farmacológico específico de COVID-

19 y que los tratamientos sin licencia deben administrarse solo en el contexto

de ensayos clínicos aprobados éticamente o el Marco de Intervención de

Emergencia de Monitoreo de Intervenciones No Registradas (MEURI), bajo un

estricto monitoreo. Por lo tanto, la OMS parece ver la CLQ como experimental.

Los autores tienden a estar de acuerdo con este punto de vista. Pero incluso el

uso off-label de CLQ puede estar acompañado de varias preocupaciones

principalmente relacionadas con la seguridad del paciente, que debe

acompañarse de una estrecha vigilancia (37,41).



Las circunstancias actuales justifican la priorización de la revisión ética de las

propuestas de estudio por encima de otros temas de investigación menos

apremiantes (es decir, revisión ética institucional de vía rápida). Aunque el uso

de cloroquina puede estar respaldado por la opinión de expertos, el uso clínico

de este medicamento en pacientes con COVID-19 debe cumplir con el marco

de MEURI o después de la aprobación ética como un ensayo según lo

declarado por la OMS. Se necesitan con urgencia datos de ensayos clínicos

coordinados de alta calidad procedentes de diferentes lugares del mundo

(37,41,43).

En Francia, se realizó un ensayo clínico que reportó beneficio del uso de HCLQ

+ azitromicina versus solo HCLQ y no recibir tratamiento, reportando

negativización virológica al sexto día de tratamiento en el 70% de los pacientes

a los que se les administró sólo HCLQ y en el 100% de los pacientes de la

combinación HCLQ + azitromicina y en el 12,5% del grupo control (valor

p=<0.001). La azitromicina se administra a pacientes que presentan neumonía

bacteriana como complicación a la infección por Covid-19, pero no se ha

encontrado suficiente evidencia que soporte el beneficio clínico de la

combinación de HCLQ con azitromicina para el tratamiento de pacientes

hospitalizados con infección severa por COIV-19 (37–39,42–46)

En 2 centros hospitalarios de Detroit, Michigan (EEUU), durante las dos últimas

semanas de marzo de 2020, se evaluó la eficacia de HCLQ en las medidas de

soporte y serológicas de pacientes hospitalizados por neumonía secundaria a

SARS-CoV-2. Se comparó el uso de HCLQ + medidas de soporte vs sólo

medidas de soporte en cuanto a necesidad de escalonamiento en soporte

respiratorio, cambio en conteo linfocitario y cambio en la razón neutrófilo/

linfocito. Se incluyeron 63 pacientes, de los cuales 32 usaron HCLQ. Dentro de

los principales resultados reportaron que la administración de HCLQ se asoció

con necesidad de escalonamiento en el nivel de soporte respiratorio (aire

ambiente – oxigeno suplementario sin intubación- IOT- ventilación mecánica)

al comparar con los que no recibieron HCLQ, no se evidenciaron diferencias en

el conteo absoluto de linfocitos, pero si se empeoro la razón neutrófilo/ linfocito

en el grupo de HCLQ al comparar con grupo sin HCLQ (+9.59 vs +1.58,

p=0.51), así como el mayor riesgo de intubación (p=0.051), demostrando poco

beneficio en estos resultados clínicos con el uso de HCLQ. Los autores

reconocen que los datos son limitados por el tamaño de muestra y otras

variables de confusión que se presentaron, pero recomiendan que el uso de

nuevos tratamientos no debe basarse en estudios retrospectivos y que siempre

debe evaluarse la seguridad, y más a la luz de estos alarmantes hallazgos

encontrados en esta cohorte (47,48).

La agencia Europea de Medicamentos (EMA) emitió el 23/04/2020 una noticia

en donde indica la importancia de evaluar y tener precaución con el uso de

HCLQ y CLQ por sus efectos adversos, principalmente arritmias cardíacas



(prolongación del QT) sobre todo con el uso en combinación con antibióticos

como la azitromicina, con datos clínicos limitados e inconclusos, y sin claro

beneficio demostrado hasta la fecha, por lo que recomiendan el seguimiento y

monitoreo de los posibles efectos adversos de estos medicamentos a los

pacientes, de ritmo cardíaco, función hepática y renal, además recordar que el

uso a largo plazo se asocia a retinopatía (2,49).

3. Interferón (α-2a, α-2b, y β-1a)

Ha sido uno de los coadyuvantes con más reportes de uso, la guía de la

Universidad de Wuhan hace una recomendación débil a favor sobre uso, en

dosis de 5 millones UI nebulizado 2 veces al día, siempre combinado con otras

estrategias y medicamentos como ribavirina, LPN/RNV, ha mostrado actividad

antiviral contra coronavirus en estudios de SARS y MERS y en algunos reportes

de Covid-19, la guía de la campaña Sobreviviendo a la sepsis no recomienda

su uso. En Arabia saudita se está llevando a cabo un estudio controlado

aleatorizado (Estudio MIRACLE) para determinar si la combinación de

LPV/RTV e INF b podría mejorar desenlaces clínicos en este tipo de infección.

A la fecha no se disponen de resultados concluyentes, y el perfil de seguridad

de estas moléculas es bajo, con una alta frecuencia de efectos adversos de

gran severidad o relevancia clínica por lo que no se emite ningún tipo de

recomendación al respecto sobre su uso (2,20,22,23,39,50).

4. Corticoesteroides

La guía de la campaña Sobreviviendo a la Sepsis hace una recomendación

débil para el tratamiento de pacientes con infección por Coivd-19 con falla

ventilatoria en ventilación mecánica asociado a síndrome de dificultad

respiratoria del adulto y en pacientes con choque refractario a manejo con

líquidos endovenosos, soporte vasopresor, a pesar de resultados

controversiales en la literatura y la baja calidad de la evidencia. La guía de la

Universidad de Wuhan también hace una recomendación débil a favor del uso

de metilprednisolona IV entre 40-80 mg/ dosis al día, se ha reportado que

mejoran la oxigenación y logran una rápida resolución de anormalidades en los

RX de tórax, pero no mejoran la estancia hospitalaria. El uso de corticoides

quedará a consideración del médico tratante y supeditado a otra indicación

diferente para su uso (Choque séptico refractario, exacerbación de asma,

insuficiencia suprarrenal entre otros) (2,18,20,23,39,50).

5. Otros tratamientos

a) Arbidol: medicamento antiviral que se ha usado en China y Rusia para

manejo de influenza, se ha probado en algunos pacientes con Covid-19. En

un estudio de cohorte retrospectivo se comparó el Arbidol versus el

tratamiento empírico contra sólo tratamiento empírico, donde se encontró



una leve mejoría en la conversión virológica, requerimientos de oxígeno y

hallazgos en TAC tórax, en pacientes con enfermedad leve a moderada,

sin ventajas adicionales en casos de enfermedad grave (18,23,27).

b) Tocilizumab: es un inhibidor del receptor de IL-6, se evaluó su efectividad

en 20 pacientes, encontrando una disminución del 75% de sus

requerimientos de O2, en el 90% se encontró disminución en los infiltrados

pulmonares y disminución de recuento de leucocitos y proteína C reactiva,

aunque aún la evidencia clínica ni es suficiente para recomendar su uso,

actualmente hay varios ensayos clínicos en curos que estudian el efecto de

este y otros medicamentos biológicos (2,42,51,52).

Zhang y colaboradores (53) reportaron el primer caso de un paciente con

antecedente de mieloma múltiple que presentó infección por SARS-CoV-2. Este

tipo de pacientes están en alto riesgo de presentar infección grave por su

antecedente, lo que además supone dificultades en el tratamiento. Se trato de

un paciente masculino de 60 años con antecedente en 2015 de mieloma

múltiple sintomático tratado con dos ciclos de quimioterapia de inducción con

bortezimib, talidomida y dexametasona con lo que se controlaron sus síntomas,

el paciente recibía hasta el momento de la infección por SARS-CoV-2, terapia

de mantenimiento con talidomida; en febrero de 2020 se presentó con síntomas

atípicos de SARS-CoV-2, opresión en el pecho y dificultad para respirar, en

ningún momento presentó fiebre ni tos, lo que indica además que en pacientes

con comorbilidades pueden presentarse síntomas atípicos. La IL-6 es una de

las citocinas que puede conducir a una reacción inflamatoria sistémica aguda

grave (tormenta de citoquinas) y que además puede activar la vía de

coagulación e inhibir la función miocárdica, similar a las características clínicas

de infección grave por COVID-19.

Zhou et al, descubrieron que las respuestas inmunes excesivas de las células

T patógenas y los monocitos inflamatorios pueden asociarse con una patología

pulmonar grave, y especularon que un anticuerpo monoclonal dirigido al

receptor de IL-6 podría ser eficaz en el tratamiento de la nueva neumonía por

coronavirus. Guan et al, informaron que la ventilación mecánica era más común

en pacientes con enfermedad grave (32,4% de ventilación no invasiva; 14,5%

de ventilación invasiva), por lo que en este paciente se utilizó tocilizumab, con

lo que el paciente presentó mejoría clínica, lo que podría suponer un beneficio

potencial de este medicamento para el manejo de la infección por COVID-19

en algunos pacientes inmunosuprimidos, pero se requieren estudios para

determinar la seguridad y eficacia del tocilizumab en el manejo de SARS-CoV-

2/COVID-19 (53).

c) Plasma convaleciente: se obtiene de un donante que se ha recuperado de

una infección desarrollando inmunidad humoral contra el SARS-CoV-2. El



beneficio protector y terapéutico del plasma se atribuyó a la posible fuente

de anticuerpos específicos de origen humano. Sin embargo, la eficacia del

tratamiento del plasma aún es difícil de evaluar debido a la falta de ensayos

clínicos aleatorios de alta calidad y al mecanismo de acción preciso de la

terapia con plasma. El plasma de pacientes recuperados se utiliza

principalmente para pacientes con progresión rápida de la enfermedad,

condición grave o crítica. Varios ensayos clínicos que investigan la eficacia

y la seguridad de la transfusión de plasma convaleciente en pacientes con

COVID-19 están en progreso (ChiCTR2000030010, ChiCTR2000030179,

ChiCTR2000030381) (42,54).

La terapia con plasma convaleciente podría ser la opción en pacientes con

enfermedad crítica que ingresan a UCI dado su alto riesgo de letalidad, siempre

dentro del marco de un estudio clínico, idealmente aleatorizado, y los centros

que realicen este tipo de estudios deben cumplir las siguientes condiciones:

✓ Disponibilidad de una población suficientemente grande de pacientes

recuperados de la enfermedad y pueden ser donantes de suero por

aféresis en forma segura para el paciente.

✓ Un banco de sangre con la capacidad de procesar, alma- cenar, congelar

y trasportar, el suero obtenido por aféresis, con la calidad necesaria para

garantizar la seguridad del donante y el paciente.

✓ Posibilidad de realizar todas las entrevistas previas a la donación de

sangre, y pruebas serológicas necesarias en cualquier donación de

sangre, para prevenir la infección por otros virus de transmisión

sanguínea.

✓ Disponibilidad de un laboratorio con la capacidad de detectar SARS-

COV2 en suero y ensayos virológicos de calidad para medir la

neutralización viral.

✓ Laboratorio de inmunología con capacidad de realizar estudios que

permitan determinar la respuesta inmune del donante y la respuesta

inmune con la terapia.

✓ Cumplir con todos los requerimientos regulatorios para un estudio

clínico, incluyendo aprobación por un Comité de Ética, regulación del

INVIMA, los lineamientos del INS y la firma de un Consentimiento

Informado (2).

Los candidatos a recibir dicho tratamiento serían:

✓ Pacientes con neumonía severa con progresión rápida y continua de la

carga viral a pesar del tratamiento. Los pacientes bajo ventilación

mecánica pueden ser más susceptibles a empeorar su cuadro clínico por

el desarrollo de TRALI (Transfusión related acute lung injury) y ADE,

además de ser los que probablemente se beneficien menos, es por eso

que idealmente excluirse de los estudios clínicos.



✓ Capacidad de firmar consentimiento informado (2).

6. Ivermectina

La ivermectina, es un antiparasitario antihelmíntico con amplio espectro de

actividad aprobado por la FDA para su uso en humanos en varios países

(Australia, Francia, Japón, Países Bajos, EE. UU., Etc.), en el manejo de

enfermedades tropicales como oncocercosis y la filariasis linfática; y en otras

parasitosis como escabiosis y estrongiloidiasis; con alta eficacia y un amplio

margen de seguridad. Desde 1987, este compuesto tiene un uso generalizado

en medicina veterinaria y su uso se ha extendido en humanos. La ivermectina

es un derivado semisintético de la avermectina B1 y consiste en una mezcla

80:20 del homólogo equipotente dehidro B1a y B1b (55).

La actividad antiviral de amplio espectro de la ivermectina se relaciona con su

capacidad para apuntar a las proteínas de transporte nuclear α/β1 de importina

(IMP) del huésped, responsables de la entrada nuclear de cargas como la

integrasa y NS5, demostrando que en general la ivermectina parece inhibir las

interacciones IMPα/β1 en general, en lugar de ser específica para una proteína

viral particular, con lo cual se ha planteado la hipótesis de que la ivermectina

puede atacar al heterodímero IMPα/β1 que ha servido de base para el estudio

en múltiples virus incluido VIH, dengue, influenza y Zika. Los estudios sobre las

proteínas SARS-CoV han revelado un papel potencial para IMPα/β1 durante la

infección en el cierre nucleocitoplasmático dependiente de la señal de la

proteína nucleocápside SARS-CoV, que puede afectar la división celular del

huésped. Además, se ha demostrado que la proteína accesoria del SARS-CoV

ORF6 antagoniza la actividad antiviral del factor de transcripción STAT1 al

secuestrar IMPα/β1 en la membrana rugosa de retículo endoplasmático/ Golgi,

lo que sugiere que la actividad inhibidora del transporte nuclear de ivermectina

puede ser efectiva contra el SARS-CoV-2 (56,57).

Para probar la actividad antiviral de la ivermectina hacia el SARS-CoV-2, los

investigadores del Monash University’s y el Biomedicine Discovery Institute

(BDI) en Australia, infectaron las células Vero hSLAM con el aislado SARS-

CoV-2 Australia/VIC01/ 2020 a un MOI de 0.1 durante 2 horas, seguido de la

adición de ivermectina a dosis de 5 µM. El sobrenadante y los sedimentos

celulares se cosecharon en los días 0-3 y se analizaron por RT-PCR para la

replicación del RNA del SARS-CoV-2. A las 24 horas, hubo una reducción del

93% en el RNA viral presente en el sobrenadante (indicativo de viriones

liberados) de muestras tratadas con ivermectina en comparación con el

vehículo DMSO. Del mismo modo, se observó una reducción del 99,8% en el

RNA viral asociado a células (indicativo de viriones no liberados y no

empaquetados) con el tratamiento con ivermectina. A las 48 horas, este efecto

aumentó a una reducción de ~ 5000 veces del RNA viral en las muestras

tratadas con ivermectina en comparación con las muestras de control, lo que



indica que el tratamiento con ivermectina resultó en la pérdida efectiva de

esencialmente todo el material viral en 48 horas. No se observó ninguna

reducción adicional en el ARN viral a las 72 horas. Como hemos observado

anteriormente, no se observó toxicidad de la ivermectina en ninguno de los

puntos de tiempo analizados, ni en muestras de fármaco analizadas en paralelo

(57).

Estos resultados encontrados por el BDI en Australia, demuestran que la

ivermectina tiene acción antiviral contra el aislado clínico de SARS-CoV-2 in

vitro, con una dosis única capaz de controlar la replicación viral en 24-48 horas,

probablemente mediante la inhibición de la importación nuclear de proteínas

virales mediada por IMPα/β1, como se muestra para otros virus de RNA; con lo

que deriva un nuevo enfoque terapéutico en el caso de SARS-CoV-2, pero aún

no se emite ningún tipo de recomendación para su uso en pacientes con

COVID-19 (57,58).

Puntajes de riesgo para predecir la prolongación de QTc en pacientes

adultos con infección por SARS CoV2/ COVID 19 que sean candidatos a

terapia antiviral

Las puntas torcidas son una arritmia ventricular polimorfa que potencialmente

pone en riesgo la vida, y se asocia con prolongación del QT en el

electrocardiograma. Varios fármacos, incluso los que tienen indicaciones no

cardiovasculares, pueden causar prolongación del QT. El riesgo de desarrollas

puntas torcidas se incrementa en forma directa con el QT: en pacientes con

síndrome de QT prolongado congénito, un intervalo mayor a 500 mseg

incrementa el riesgo 2 a 3 veces para el desarrollo de la arritmia, entre otros.

La Sociedad Americana del Corazón (AHA) recomienda la valoración de riesgo,

monitoreo electrocardiográfico y manejo del QT prolongado inducido por

fármacos, a través del cálculo de riesgo para prolongación del QTc propuesto

por Tisdale et al, considerando variables clínicas, electrocardiográficas y

farmacológicas (tabla 5), puntajes por encima de 7 tienen mayor riesgo de

prolongación de QTc (2,48,59).

Tabla 5. Cálculo de riesgo para prolongación de QTc

Factor de riesgo Puntaje

Edad mayor a 68 años 1

Sexo femenino 1

Usos diuréticos de ASA 1

Potasio sérico <3.5 meq/lt 2

QTc en admisión ≥450 mseg 2

Infarto agudo de miocardio 2

Administración de ≥2 fármacos que prolonguen QTc 3

Sepsis 3



Falla cardíaca 3




Recomendaciones tratamiento Consenso Colombiano

✓ Se sugiere el uso de hidroxicloroquina o cloroquina en el manejo de

pacientes con infección por SARS-CoV-2/ COVID-19 que no tengan

contraindicación para su uso de acuerdo con la clasificación de la infección

por SARS- CoV-2/COVID-19. Recomendación Débil a favor (2)

✓ Se sugiere el uso de Lopinavir/ritonavir en pacientes con infección por SARS-

CoV-2/COVID-19 de acuerdo con la clasificación del nivel de gravedad (ver

Tabla 6) de la infección por SARSCoV-2 /COVID-19. Recomendación Débil

a favor (2)

✓ No se emite recomendación a favor o en contra sobre el uso de azitromicina

como antiviral en combinación con hidroxicloroquina o cloroquina en

pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 (2)

✓ Se recomienda no usar Interferón (IFN-B, por tener mayor riesgo de toxicidad

sin demostrase claro beneficio para la enfermedad). Recomendación

Fuerte en contra (2)

✓ No se emite recomendación a favor o en contra del uso de Tocilizumab.

Recomendación Fuerte en contra (2)

✓ Punto de buena práctica: Si se sospecha o se tiene evidencia de infección

por Influenza, está indicado el uso de Oseltamivir (2)

✓ Se recomienda la utilización del puntaje de predicción de prolongación del

QT con el fin de disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares


✓ Se recomienda tratamiento sintomático para los pacientes con formas leves

de infección por SARS-CoV-2/COVID-19. Recomendación Fuerte a favor

(2)

✓ Se recomienda que a los pacientes con infección leve por SARS-CoV-

2/COVID-19 les sean indicados los signos alarma para acudir nuevamente

al sistema de salud. Recomendación Fuerte a favor (2)

✓ Se sugiere que en los pacientes con neumonía con factores de riesgo,

hipoxemia leve y marcadores de mal pronóstico quienes requieran

hospitalización en sala general, reciban terapia combinada HCLQ o CLQ y

LPN/RTV. Recomendación Débil a favor (2)

✓ Se sugiere terapia combinada con HCLQ o CLQ y LPN/RTV para pacientes

con formas severas de la enfermedad. Recomendación Débil a favor (2)

✓ Se recomienda la evaluación de comorbilidades y tratamiento

individualizado de las mismas. Recomendación Fuerte a favor (2)

✓ Se recomienda terapia antibiótica empírica en los pacientes con sospecha

neumonía bacteriana leve o moderada acorde a guías nacionales o



institucionales, como diagnóstico diferencial o de coinfección SARS-CoV-2/

COVID-19. Recomendación Fuerte a favor (2)

✓ Se recomienda terapia antibiótica empírica en los pacientes con sospecha

de neumonía bacteriana grave acorde con guías nacionales o institucionales

para esta enfermedad, cuando no estén disponibles pruebas diagnósticas de

alta precisión (PCR múltiple) y diagnóstico diferencial o sospecha de

coinfección SARS-CoV-2/COVID-19. Recomendación Fuerte a favor (2)

✓ Se recomienda tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular a todos

los pacientes sin contraindicación expresa para la misma y en especial

aquellos pacientes con un puntaje de coagulopatía asociada a sepsis > 4 o

dímero D 6 veces el control. Recomendación Fuerte a favor (2)

Punto de buena práctica:

✓ En UCI, realizar el monitoreo electrocardiográfico directamente por monitor.

✓ Realizar monitoreo electrocardiográfico cada 24 horas en pacientes que se

encuentren en terapia con HCLQ o CLQ y LPN/RTV hospitalizados en sala

general

✓ Si el puntaje de riesgo para prolongación de QT es alto o el QT mayor a 500

mseg no se debe administrar HCLQ o CLQ ni LPN/RTV (2)

✓ Prestar especial atención a los síntomas de fenómenos trombóticos como

infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar, trombosis de senos

venosos para iniciar tratamiento anticoagulante pertinente (2)

Tabla 6. Esquemas terapéuticos de acuerdo con gravedad de SARS-CoV2-

/COVID-19

Nivel de gravedad

Descripción

Enfermedad no complicada

Manejo sintomático Signos de alarma

Neumonía Leve

Vigilancia clínica Si sospecha de coinfección bacteriana, inicio antobiótico acorde a grupo de riesgo (Guías Neumonía de la comunidad vigentes)

Neumonía grave

Terapia combinada: Hidroxicloroquina (400 mg cada 12 horas el primer día, continuar 200 g cada 12 horas de 5 a 10 días acorde a severidad) ó Cloroquina (300 mg base cada 12 horas por de 5 a 10 días acorde a severidad + Lopinavir/ritonavir 400/100 mg cada 12 horas por 7-10 días) Si sospecha coinfección bacteriana iniciar antibiótico acorde al grupo de riesgo (Guías Neumonía de la comunidad vigentes) Intubación orotraqueal si criterios de falla ventilatoria



Síndrome de

Dificultad Respiratoria

del Adulto SDRA

Terapia combinada: Hidroxicloroquina (400 mg cada 12 horas el primer día, continuar 200 mg cada 12 horas de 5 a 10 días acorde a severidad), ó Cloroquina (300 mg base cada 12 horas de 5 a 10 días acorde a severidad) + Lopinavir/ritonavir 400/100 mg cada 12 horas por 7-14 días) Si sospecha coinfección bacteriana iniciar antibiótico acorde a grupo de riesgo (Guías Neumonía de la comunidad vigentes) Ventilación protectora

Sepsis

Terapia combinada: Hidroxicloroquina (400 mg cada 12 horas el primer día, continuar 200 mg cada 12 horas de 5 a 10 días acorde a severidad), ó Cloroquina (300 mg base cada 12 horas de 5 a 10 días acorde a severidad) + Lopinavir/ritonavir 400/100mg cada 12 horas por 7-14 días) Antibiótico acorde a grupo de riesgo (Guías Neumonía de la comunidad vigentes)

Shock séptico

Terapia combinada: Hidroxicloroquina (400 mg cada 12 horas el primer día, continuar 200 mg cada 12 horas de 5 a 10 días acorde a severidad), ó Cloroquina (300 mg base cada 12 horas por 10 días) + Lopinavir/ritonavir 400/100 mg cada 12 horas por 7-14 días) Antibiótico acorde a grupo de riesgo (Guías Neumonía de la comunidad vigentes) Soporte inotrópico/Vasopresor




Inhibidores de la ECA (IECA) / Bloqueadores del receptor de angiotensina

(ARA)

Tenga en cuenta que existe interés en el papel potencial de los inhibidores de

la ECA (IECA) / bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) en la

fisiopatología de esta enfermedad, ya que el virus SARS-CoV-2 se une al

receptor ACE2 para la entrada celular. Existen teorías que pueden ayudar o

empeorar la enfermedad de COVID-19. Actualmente no hay datos que

respalden el inicio o la detención de IECA/ ARA en ningún paciente con COVID-

19. Actualmente, no recomendamos habitualmente suspender estos agentes

para pacientes con COVID-19. Sin embargo, si se desarrolla una lesión renal

aguda, hipotensión u otra contraindicación, recomendamos detenerlos en ese

momento. Después de que una persona se está recuperando de su síndrome

viral, sus medicamentos caseros pueden reiniciarse y, si está indicado, pueden

iniciarse nuevos IECA/ARA si tienen una indicación primaria, como una nueva

fracción de eyección reducida de forma persistente (60).

El 16 de marzo de 2020, la Agencia Española de Medicamentos y Productos

Sanitarios se pronunció sobre los medicamentos antihipertensivos que actúan

sobre el sistema renina angiotensina e infección pro Covid-19 y recomiendan:



✓ Los pacientes en tratamiento con medicamentos de estos grupos deben

continuar con el tratamiento, sin que actualmente esté justificada una

modificación del mismo.

✓ En los pacientes con infección por COVID-19 con síntomas severos o sepsis,

tanto los antihipertensivos que actúan sobre el sistema renina angiotensina

como otro tipo de antihipertensivos, deben de manejarse de acuerdo con las

guías clínicas, teniendo en cuenta la situación hemodinámica del paciente.

✓ Hasta la fecha, no existen datos clínicos que avalen una mayor gravedad en

la evolución de la infección en pacientes tratados con IECA o con ARAII y

las recomendaciones se basan principalmente en hallazgos experimentales,

sin evidencia de un efecto clínico real en seres humanos.

✓ La suspensión de los tratamientos muy probablemente no se traduciría en

una reducción inmediata de ECA2, por lo que de ser cierta la hipótesis, el

efecto no sería inmediato y sí podría aumentar a corto plazo el riesgo de

complicaciones relacionadas con la patología que se está tratando.

✓ Por lo tanto, en este momento no se dispone de evidencia clínica contrasta

para realizar recomendaciones o promover cambios en los tratamientos

actuales de los pacientes que reciben ICECA o ARAII

✓ Con respecto a pacientes graves infectados con COVID-19 y en tratamiento

con IECA, ARA-II u otros antihipertensivos, el médico deberá valorar la

pertinencia de mantener este tratamiento en función de la situación

hemodinámica del paciente (61–63).

Criterio de curación y alta hospitalaria en pacientes con infección SARS CoV-

2 /COVID-19

Se recomienda que los pacientes con infección SARS CoV-2/ COVID 19

pueden ser dados de alta y continuar aislamiento en casa si cumplen los

siguientes criterios:

✓ Ausencia de fiebre >72 horas sin antipiréticos y

✓ Mejoría clínica de los síntomas respiratorios y

✓ No requiere hospitalización por otras patologías y

✓ 2 RT-PCR para SARS-CoV-2 negativas, con intervalo de muestra

mayor a 24 horas. Sin embargo, en nuestro medio se considera con poco

costo beneficio la realización de 2 pruebas moleculares para definir el

egreso. Recomendación Fuerte a favor (2)

Recomendaciones éticas y documentos de voluntad anticipada durante la

atención de pacientes con infección por SARS CoV-2/COVID19 dadas por el

consenso colombiando

✓ Se recomienda que los pacientes con infección por SARS CoV-

2/COVID19 cuenten con un documento de voluntades anticipadas donde

manifiesten las preferencias y prioridades de la persona en caso de



deterioro clínico que les impida tomar decisiones. Considerando que los

pacientes y sus familias participen en estas discusiones en la medida de

lo posible y de acuerdo con los deseos de la persona. Recomendación

Fuerte a favor (2)

✓ En caso que durante la atención clínica de un paciente con infección por

SARS CoV-2 / COVID-19 se presenten dilemas éticos o se requiera toma

de decisiones éticamente complejas, se recomienda el apoyo por parte

del equipo de Cuidados Paliativos institucional o la activación de comité

de ética de manera prioritaria. En caso de no contar en las instituciones

se puede considerar el apoyo de centros de referencias por vías digitales

para tal fin. Recomendación Fuerte a favor (2)

Recomendaciones manejo sintomático

Los principales síntomas que van a requerir manejo sintomático de manera

simultánea a los tratamientos específicos para la enfermedad son: fiebre,

disnea, dolor torácico, tos, secreciones bronquiales y delirium. En la población

pediátrica es importante mencionar los síntomas gastrointestinales, diarrea,

vómito y deshidratación (2)

✓ Se recomienda evaluar estos síntomas sistemáticamente en las evoluciones

clínicas y dejar pautados tratamientos farmacológicos por horario y a

necesidad para el control de estos dado su impacto en la calidad de vida.


✓ Se sugiere de manera preferencial el uso de acetaminofén oral o venoso a

las dosis estándar para el manejo de la fiebre. Recomendación Débil a

favor (2)

✓ Se sugiere que en pacientes con fiebre refractaria el uso de

dipirona/metamizol. Se recomienda no usar en menores de 1 año, pacientes

en último trimestre de embarazo o en lactancia. Recomendación Débil a

favor (2)

✓ Se sugiere no usar AINEs en razón a los efectos secundarios tanto renales

como gastrointestinales, particular- mente en personas con factores de

riesgo (Hipertensión arterial, diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular).


Puntos de buena práctica para otros síntomas:

Dolor: Se recomienda para la valoración del dolor:

✓ En adultos o niños mayores de 7 años la escala verbal análoga.

✓ En niños entre 1 mes y 36 meses o en niños mayores con dificultades

cognitivas de edad el uso de la escala FLACC (por las iniciales inglesas

de sus apartados Face, Legs, Activity, Cry, Controlability)

✓ En niños entre 3 y 7 años de edad o en niños mayores con dificultades

cognitivas para el autor reporte la escala Revisada de Caras.



✓ En adultos en caso de dolor leve se recomienda iniciar manejo con

acetaminofén a dosis estándar, en caso de dolor moderado o severo el

uso de opioides débiles inicialmente y si el dolor no presenta mejoría se

recomienda el uso de opioides fuertes como morfina por horario. Usar la

mínima dosis requerida para proveer alivio y titular de acuerdo con su

necesidad.

✓ En niños caso de dolor leve se recomienda iniciar manejo con

acetaminofén a dosis estándar, en caso de dolor moderado o severo se

inician opioides fuertes por horario. Usar la mínima dosis requerida para

proveer alivio y titular de acuerdo con su necesidad (2)

Disnea

✓ Las medidas no farmacológicas juegan un rol importante en el manejo de

la disnea, se debe indicar un adecuado posicionamiento del paciente, al

estar sentado recomendar una posición recta o inclinada hacia delante,

al estar acostado se sugiere la posición prono. Hacer uso de técnicas de

relajación.

✓ En el caso de los niños, la posición más cómoda es la que escoja el niño;

de igual manera, es importante que pueda estar con un familiar que le

brinde confianza y tranquilidad.

✓ Se recomienda no usar abanicos o ventiladores de mano.

✓ En pacientes con disnea moderada a severa que no mejora a pesar de

oxigenoterapia, los opioides ayudan a reducir la percepción de disnea: se

recomienda el uso de morfina IV/SC, en caso de falla renal o intolerancia

se puede considerar el uso de oxicodona o hidromorfona IV/SC. Usar la

mínima dosis requerida para proveer alivio y titular de acuerdo con su

necesidad.

✓ En los niños, los opioides son la primera línea en manejo farmacológico

de la disnea: morfina e hidromorfona.

✓ La ansiedad es un componente importante de la sensación de disnea por

lo que la segunda línea en el manejo farmacológico es las

benzodiacepinas de acción rápida como el midazolam (2).

Tos

✓ Como alternativas no farmacológicas se recomienda realizar una

adecuada hidratación, mantener cabeza levantada al dormir y evitar el

tabaquismo.

✓ En el paciente ambulatorio: Manejo farmacológico inicial se recomienda

con antitusivos o uso de Codeína. En los niños no están indicados los

antitusivos ni los opioides débiles, se recomienda el uso de jarabes con

miel o miel pura en los mayores de 1 año.

✓ En el paciente hospitalario adulto: Iniciar tratamiento con antitusivos o uso

de codeína. En caso síntomas sea persistente sin eficacia a codeína, se



sugiere inicio morfina, usar la mínima dosis requerida para proveer alivio

y titular de acuerdo a su necesidad. En caso de falla renal o intolerancia

se puede considerar el uso de Oxicodona o hidromorfona IV/SC.

✓ En el paciente hospitalario pediátrico: No están indicados los antitusivos

ni los opioides débiles, se recomienda como primera línea el uso de

morfina, y también uso de jarabes con miel o miel pura en los mayores de

1 año. En caso de falla renal o intolerancia se puede considerar el uso de

Oxicodona o hidromorfona IV/SC (2).

Secreciones bronquiales

✓ Se recomienda el uso de butil bromuro de hioscina en vía SC/IV.

✓ Se recomienda en el uso de Bromuro de ipratropio en inhalo cámara.

✓ No se recomienda el uso de estrategias de fluidificación de secreciones.

✓ No se recomienda usar micronebulizaciones (2).

✓

Delirium

✓ Para el manejo no farmacológico se recomienda identificar y tratar

posibles causas, incluyendo la oxigenoterapia para tratamiento de

hipoxemia.

En adultos:

✓ En paciente SIN tratamiento con hidroxicloroquina o cloroquina, que

presente delirium hiperactivo, se recomienda uso de haloperidol vía

IV/SC, usar la mínima dosis requerida para proveer alivio y titular de

acuerdo con su necesidad, considerar uso por horario cada 8 horas si el

síntoma es persistente.

✓ En paciente SIN tratamiento con hidroxicloroquina o cloroquina, que

presente delirium si predomina insomnio por intranquilidad o agitación

nocturna, considerar uso de quetiapina o levomepromazina. En pacientes

en tratamiento CON hidroxicloroquina o cloroquina y presencia de delirium

considerar uso de olanzapina iniciando con dosis bajas o el uso de

benzodiacepinas (lorazepam, midazolam)

En niños, las causas de delirium son múltiples y está relacionada con efectos

adversos de benzodiacepinas y opioides. Se recomienda, en general los

antipsicóticos como el haloperidol, risperidona y olanzapina (2).

Profilaxis posterior a la exposición para trabajadores de la salud:

Actualmente no existe un papel para la profilaxis posterior a la exposición en

personas con una exposición conocida a COVID-19. Deben seguir la

cuarentena durante 14 días y controlar los síntomas. Los trabajadores de la



salud deben seguir las instrucciones de Salud Ocupacional además de todas

las medidas de higiene de manos, y uso de equipos de protección personal

adecuados (60).

La actual emergencia por el COVID-19 hace urgente el desarrollo de

potenciales estrategias para proteger a las personas con alto riesgo de

infección, en especial los contactos cercanos y personal de la salud, entre otros;

estrategia que se basa en la evidencia creciente que hay sobre la terapia

antiviral y las altas estimaciones de contagio por SARS-CoV-2 en los hogares

(~ 15%) y entre los contactos cercanos (~ 10%). La profilaxis previa a la

exposición y la profilaxis posterior a la exposición (PEP) con medicamentos

antimicrobianos son eficaces para prevenir enfermedades antes de una posible

exposición o después de una exposición documentada a una variedad de

patógenos microbianos (como rifampicina para infecciones meningocócicas, o

el caso de oseltamivir en influenza), y para reducir el riesgo de propagación

secundaria de la infección. Según las experiencias con PEP para otras

infecciones, algunos autores recomiendan comenzar la PEP lo antes posible

después de una posible exposición reciente al SARS-CoV-2 (37,64–67).

Actualmente, los centros para el control de enfermedades (CDC) carecen de

orientación clínica sobre el uso, la dosificación o la duración de la

hidroxicloroquina para la profilaxis o el tratamiento de la infección por SARS-

CoV-2 debido a la ausencia de ensayos clínicos aleatorios. Ni la guía de

práctica clínica del Hospital General de Massachusetts (68) ni la del Hospital

Johns Hopkins (69) recomiendan la profilaxis previa o posterior a la exposición

en personas con sospecha de exposición al SARS-CoV-2 (37,43,64–66).

Poblaciones Especiales

Dentro de las principales poblaciones especiales y recomendaciones dadas por

el Consenso Colombiano están contemplados:

Pacientes con enfermedad cardiovascular

Se sugiere no suspender y continuar el tratamiento con IECA/ARA2 en

pacientes con factores de riesgo o infección confirmada por SARS CoV-

2/COVID 19, que no presentan contraindicaciones específicas. Considerando

los beneficios demostrados en el control de la presión arterial, hipertrofia

ventricular izquierda, disfunción diastólica, proteinuria, falla cardiaca e incluso

mortalidad en escenarios específicos. Recomendación Fuerte a favor (2)



Diabetes Mellitus

✓ Se recomienda que los pacientes diabéticos ambulatorios tengan un control

glucémico acorde a su edad y comorbilidades. Recomendación Débil a

favor (2)

✓ Se recomienda que en los pacientes diabéticos que usan inyectable como

insulina o análogos de insulina deben tener particular cuidado con su aseo

de manos para la prevención de SARS-CoV-2/COVID-19 y evitar llevar sus

manos a la cara o la boca. Recomendación Débil a favor (2)

✓ Se recomienda que los pacientes con diabetes tipo 1 o dependientes de

insulina con COVID-19 se incremente la frecuencia de monitoreo de

glucosa y mantener una buena hidratación. Recomendación Débil a favor

(2)

✓ Se recomienda el uso de insulina subcutánea en vez de infusión de insulina

para disminuir la exposición del cuidador de la salud. Recomendación

Débil a favor (2)

✓ Se recomienda en pacientes hospitalizado no UCI el uso de inhibidores de

DPPIV. Recomendación Débil a favor (2)

Mujeres gestantes

Además de seguir las mismas recomendaciones generales de manejo que en

pacientes adultos se recomienda tener en cuenta las siguientes

consideraciones:

✓ Se sugiere que el manejo de las gestantes con SARS- CoV-2/COVID-19

sea interdisciplinario. Recomendación Débil a favor (2)

✓ Se recomienda que en pacientes gestantes con infección por SARS-CoV-

2/COVID-19 se realice vigilancia del bienestar fetal con monitoria, perfil

biofísico y en casos necesarios Doppler feto-placentario, adicionalmente

vigilancia de presencia de contracciones uterinas. Recomendación Fuerte

a favor (2)

✓ Se recomienda que en pacientes con compromiso severo y manejo con

ventilador las decisiones sobre el momento el parto realizarse de forma

interdisciplinaria. Recomendación Fuerte a favor (2)

✓ Se recomienda que el uso de corticoides para maduración pulmonar fetal

debe hacerse de forma interdisciplinaria. Recomendación Fuerte a favor

(2)

✓ Dentro de las estrategias de soporte ventilatorio y oxigenación se

recomienda en pacientes embarazadas con SDRA mantener una PaCO2

entre 28 y 45 mmHg y una PaO2 mayor de 70mm Hg; y se recomienda

ventilación en prono en pacientes embarazadas con SDRA con

PaO2/FiO2<150mmHg. Recomendación Fuerte a favor (2)



✓ Se sugiere el manejo interdisciplinario entre intensivista, obstetra o

perinatólogo de la paciente embarazada con SDRA. Recomendación

Débil a Favor (2)

✓ Se recomienda que la decisión de desembarazar sea por causa obstétrica

y no por el SDRA. Recomendación Fuerte a Favor (2)

✓ Se recomienda que las indicaciones y los modos de ventilación mecánica

en pacientes obstétricas sean similares a las de la población general.

Recomendación Fuerte a Favor (2)

✓ Durante la ventilación debe evitarse la hipo/hipercapnia, pues podrían

reducir la perfusión uteroplacentaria e inducir redistribución del flujo

sanguíneo del cerebro fetal. Recomendación Fuerte a favor (2)

✓ Se recomienda monitorización electrónica del corazón fetal para evaluar la

presencia de signos de hipoxemia grave en el feto después de la semana

28 como bradicardia sostenida, ausencia de variabilidad de la frecuencia

cardíaca fetal o la presencia de desaceleraciones tardía; además de

medición y registro de monitorización fetal electrónica diaria en fetos

después de 28 semanas de gestación y controlar crecimiento fetal y estado

de líquido amniótico. Recomendación Fuerte a favor (2)

✓ Dentro de los fármacos de uso clínico para sedación y analgesia se

recomienda dexmedetomidina y opiáceos, especialmente Remifentanilo,

que tienen mayor evidencia en obstetricia, además evitar el uso de

relajantes musculares por períodos largos y cerca al parto.


Lactancia

Se recomienda la extracción manual de leche materna y almacenamiento, para

posterior administración mediante la técnica de “vaso y cuchara” para evitar el

contacto del neonato con secreciones orofaríngeas maternas.


Se sugiere no suspender la lactancia materna. En caso de que no sea posible

la extracción manual de leche, el neonato debe amamantarse, con la

precaución de realizar una limpieza previa de las mamas con agua y jabón, y

lavado de manos y uso de mascarilla por parte de la madre para evitar el

contacto del neonato con secreciones orofaríngeas de la madre.

Recomendación Débil a Favor (2)

Neonatos

Definición y clasificación clínica de casos en neonatos - Hijo de madre

con SARS-CoV-2 / COVID-19 (2)

✓ Caso sospechoso: Neonato hijo de una madre con infección confirmada por

SARS-CoV-2/ COVID-19, 14 días antes o 28 días después del parto.

Neonato con historia de contacto estrecho con un caso confirmado o

probable.



✓ Caso probable: caso sospechoso sintomático con PCR no concluyente, o

prueba rápida positiva.

✓ Caso confirmado: caso que cumple criterio de laboratorio PCR positiva en

muestra respiratoria.

✓ Definición para neonatos sintomáticos: Neonato CON: Dificultad

respiratoria, intolerancia o rechazo a la vía enteral, distermia, taquicardia,

apneas, sangrado gastrointestinal, síntomas de sepsis severa como

coagulación intravascular diseminada y choque.

✓ Definición para neonatos asintomáticos: Neonato SIN dificultad

respiratoria, intolerancia o rechazo a la vía enteral, distermia, taquicardia,

apneas, sangrado gastrointestinal, síntomas de sepsis severa como

coagulación intravascular diseminada y choque.


✓ Durante el parto, el pinzamiento del cordón umbilical debe hacerse entre 30-

60 segundos, adicionalmente, si la madre en madres asintomáticas con

infección confirmada o en estudio y recién nacido asintomático, se

recomienda contacto piel a piel tras el parto, alojamiento conjunto con

adecuada educación y verificación de aislamiento de contacto por gotas

entre madre e hijo, además de las demás recomendaciones de cuidado

(higiene de manos, mascarilla facial y cuna separada a 2 metros de la cama

de la madre), la estancia hospitalaria depende del resultado materno y al alta

se define el asilamiento domiciliario con seguimiento telefónico.


Recomendaciones frente a las medidas de aislamiento intrahospitalario

✓ El neonato asintomático debe permanecer en aislamiento en habitación

individual o en unidad neonatal con cuidador sano mientras cumple los

cuidados de rutina previos al alta. En caso de no contar con cuidador sano,

hospitalizar en habitación individual o unidad neonatal por cohorte. Al alta

debe tener aislamiento con un cuidador sano durante 28 días garantizando

seguimiento ambulatorio con signos de alarma. Recomendación Fuerte a

favor (2)

✓ Se recomienda en caso de NO contar con un cuidador sano, hospitalizar al

neonato en habitación individual o en la unidad neonatal por cohorte.


✓ Se recomienda que el tiempo de aislamiento y separación madre-hijo en las

madres con sospechosa de infección dependa los resultados de la PCR de

la madre o evolución clínica del neonato. Recomendación Fuerte a favor

(2)



✓ Se recomienda que en las madres confirmadas con SARS- CoV-2 / COVID-

19 la duración del aislamiento y separación madre hijo sea de 28 días.


✓ La población neonatal general, la prematuridad y las malformaciones

congénitas son factores de riesgo para infección grave y complicaciones por

SARS-CoV-2 / COVID-19. Recomendación Fuerte a favor (2)

✓ Por tratarse de un grupo de riesgo, todos los neonatos con diagnóstico

probable o confirmado de neumonía por SARS-CoV-2 / COVID-19 deben ser

hospitalizados cumpliendo las medidas de aislamiento definidas por el

consenso. Los neonatos hijos de madre con diagnóstico confirmado de

SARS-CoV-2/COVID-19 pero asintomáticos, no requerirán hospitalizaciones

diferentes a los cuidados rutinarios del recién nacido. Recomendación

Débil a Favor (2)

✓ Se sugiere al alta de los neonatos asintomáticos, seguimientos rutinarios

ambulatorios en forma presencial entre 3-5 días, que debe incluir

pulsoximetría y toma de muestra RT- PCR al neonato, además de

descripción detallada de signos de alarma. Recomendación Débil a Favor

(2)

✓ Se recomienda realizar PCR-RT entre 3 a 5 días después del parto a todos

los hijos de madres con confirmación de infección por SARS-CoV-2 / COVID-

19. Recomendación Fuerte a favor (2)

✓ Con respecto al tratamiento en recién nacidos confirmados o sospechosos

de infección por SARS-CoV-2 / COVID-19: se sugiere considerar tratamiento

antiviral con LPN/RNV (dosis 16/4 mg/kg 2 veces al día) o cloroquina en

casos clasificados como severos, aún no hay evidencia para uso rutinario de

otros tipos de tratamiento en esta población. Se sugiere evaluar

individualmente para los casos graves, el uso temprano de gammaglobulina

intravenoso, dosis alta de surfactante pulmonar, Óxido nítrico inhalado,

ventilación de alta frecuencia, y oxigenación por membrana extracorpórea

Recomendación Débil a Favor (2)

✓ Se recomienda No usar de forma rutinaria el tratamiento antibiótico.

Recomendación Débil en Contra (2)

✓ Se recomienda al egreso continuar el aislamiento de la madre y el recién

nacido por 28 días, con las medidas indicadas de higiene de manos antes

de tocar al recién nacido, o de extraerse leche, uso permanente de

mascarillas quirúrgicas estándar. Evitar hablar especialmente durante el

amamantamiento o extracción de la leche y mantener las medidas de

desinfección rutinaria de las superficies con las que entre en contacto.




Pacientes Inmunosuprimidos

Inmunodeficiencias

Las inmunodeficiencias primarias (IDP) o secundarias (IDS) comprenden

trastornos heterogéneos de uno o más componentes del sistema inmune que

predisponen a presentar mayor susceptibilidad a infecciones, autoinmunidad y

malignidad.

Como punto de buena práctica, el consenso colombiano recomienda que los

pacientes con IDP o IDS no oncológicas sean evaluados por su grupo de

especialistas además de expertos en inmunología e infectología pediátrica para

determinar un riesgo temprano, hasta el momento no es posible establecer

diferencias en el período de incubación, en la duración de la transmisibilidad

del virus SARS-CoV-2/ COVID-19 o en las manifestaciones clínicas en los

pacientes con inmunodeficiencias (2).

Como punto de buena práctica, el Consenso colombiano recomienda que los

pacientes pediátricos con IDP o IDS no oncológicas en caso de infección por

SARS-CoV-2/ COVID-19 sean atendidos de forma prioritaria y de acuerdo al

defecto inmune y severidad de su presentación clínica consultar con grupo de

expertos que lo trata de forma regular (2).

Como punto de buena práctica, no se recomienda el uso de medicamentos

profilácticos para prevenir la infección por el SARS-CoV-2 / CO- VID-19 en

pacientes pediátricos con o sin alteración inmune primaria o secundaria (2).

Los pacientes con IDP o IDS no oncológicas deben continuar recibiendo las

terapias específicas de acuerdo al defecto o inmunosupresión, si su condición

lo permite, de lo contrario debe ser evaluado por su grupo tratante para definir

necesidad de suspensión. Recomendación Fuerte a favor (2).

Se recomienda el uso de presentaciones de inmunoglobulina que permitan

disminuir las visitas a los centros de salud. Recomendación Fuerte a favor

(2).

Pacientes con uso de terapia biológica

La terapia biológica (también llamada inmunoterapia, terapia

inmunomoduladora, terapia modificadora de la respuesta biológica o bioterapia)

utiliza al sistema inmunológico del organismo para combatir una enfermedad

determinada, pero esto conlleva inmunosupresión al paciente de intensidad

variable según el mecanismo de acción. Estos medicamentos se emplean en

diversas patologías sistémicas, como lupus, artritis reumatoidea, y otras

enfermedades autoinmunes, y algunas enfermedades con compromiso

sistémico y manifestación de predominio en un sistema como son la esclerosis



múltiple o la enfermedad inflamatoria intestinal. Se ha encontrado que la

mayoría de estas terapias aumentan el riesgo de infección en general, y de

infecciones específicas como tuberculosis. Los blancos de la terapia biológica

incluyen, entre otros (2):

✓ Agentes que inhiben citocinas proinflamatorias:

• Inhibidores del factor de necrosis tumoral-α σ anti TNF-α (anti

tumor necrosis factor-α): Etanercept, infliximab, adalimumab,

golimumab y certolizumab)

• Inhibidores de interleucina (IL)-1: Anakinra, no disponible en el

país

• Inhibidores de interleucina (IL)-6: Tocilizumab

• Inhibidores de interleucina (IL)-12 y 23: Ustekinumab

• Inhibición de interleucina (IL) 17A: Secukinumab

• Inhibición del RANKL: Denosumab

✓ Agentes contra células B, incluyen:

• Anti-CD20: Rituximab, Ocrelizumab

• Anti factor activador de linfocitos B o estimulador de linfocitos B y

el anti ligando inductor de proliferación: Belimumab

✓ Agentes con acción en la coestimulación: Abatacept

✓ Agentes contra Linfocitos T intestinales: Vedolizumab Inhibidor selectivo

de las moléculas de adhesión: Natalizumab (2).

Con la literatura publicada, no hay evidencia o experiencia contundente sobre

el comportamiento de la infección por SARS CoV-2/COVID 19 en pacientes que

reciben terapias biológicas en pacientes no hematooncológicos. Los estudios

realizados en China o Italia no señalan que los pacientes que reciben estos

medicamentos tengan un comportamiento diferente a la de pacientes que no

las reciben. La mayoría de las sociedades científicas que tratan pacientes con

las enfermedades mencionadas, sugieren no suspender las terapias bio-

lógicas a los pacientes si no hay clínica de infección, ante el riesgo de

descompensar gravemente la enfermedad de base. Debe tenerse en cuenta,

además, que estos medicamentos tienen vidas medias prolongadas e

intervalos de administración periódicos de acuerdo a la indicación (2).

Para los pacientes que reciben este tipo de medicamentos, cualquier tipo de

infección en general debe evaluarse para definir suspensión temporal o

aplazamiento de dosis de acuerdo al estado de la enfermedad y complicaciones

de la misma, por lo que, ante la presencia de una infección, incluido SARS-

CoV2/COVID-19, el paciente debe ser evaluado por su médico tratante quien

dará las recomendaciones de acuerdo a su condición.

Como punto de buena práctica, el Consenso colombiano recomienda que los

pacientes asintomáticos para infección por SARS-CoV-2/COVID-19 no



suspendan ni cambien la medicación actual (infliximab, adalimumab,

etanercept, vedolizumab o ustekinumab) (2).

Pacientes hemato-oncológicos

Con la literatura publicada a la fecha no se dispone de evidencia contundente

sobre el comportamiento de la infección por SARS CoV-2/COVID 19 en

pacientes hemato oncológicos, sin embargo, con el conocimiento de epidemias

previas por virus respiratorios en este grupo de pacientes que reciben

quimioterapia citotóxica, radioterapia o cirugía oncológica pueden tener mayor

susceptibilidad para desarrollar la infección y progresar para presentar

enfermedad grave comparado con la población general (70)

Como punto de buena práctica, el Consenso colombiano recomienda

considerar a los pacientes hemato oncológicos como pacientes de alto riesgo

de complicaciones derivadas de la infección de SARS-CoV-2/COVID 19 (2).

Como punto de buena práctica, el Consenso colombiano recomienda:

✓ Evaluar la continuidad de la terapia de manera individualizada según los

factores de riesgo de cada paciente, la toxicidad y la intención del tratamiento

oncológico, favoreciendo el uso de tratamientos orales que permitan reducir

las visitas hospitalarias.

✓ Se recomienda que la quimioterapia altamente mielosupresora, con alto

impacto en supervivencia y beneficio a corto plazo debe ser ofrecida bajo la

consideración de un escenario curativo teniendo en cuenta la relación riesgo

y beneficio en cada caso particular.

✓ Ofrecer terapia sistémica neo/adyuvante para tumores sólidos teniendo en

cuenta evaluar riesgo beneficio en cada caso particular.

✓ Considerar la interrupción temporal de tratamientos de soporte en los que se

incluyen bifosfonatos para mieloma múltiple, denosumab, flebotomías,

según criterio médico.

✓ La formulación de medicamentos orales en los pacientes con enfermedad

controlada se realice hasta por 3 a 6 meses, según criterio médico y

estabilidad clínica.

✓ Se recomienda que las condiciones para continuar, modificar, interrumpir las

terapias oncológicas sean evaluadas en el contexto de cada paciente,

teniendo en cuenta el estado de la enfermedad, la respuesta tumoral, la

comorbilidad, la intención, y la toxicidad asociada al tratamiento.

✓ Se sugiere que los aseguradores en salud, entendiendo la situación actual,

implementen métodos de autorización de estudios y procedimientos, y

despacho de medicamentos, sin que los pacientes tengan que asistir a las

instalaciones físicas de la entidad, y minimicen los trámites y negaciones

relacionados con la atención a pacientes oncológicos. Las IPS y EPS deben

implementar mecanismos de autorización interna, que eviten al paciente



cualquier “trámite presencial” de acuerdo al comunicado de la asociación

colombiana de oncología y hematología (2).

En el contexto de las neoplasias hematológicos:

✓ Se recomienda que la terapia de mantenimiento con intención no curativa

(rituximab u el obinotuzumab en linfoma folicular o linfoma de células del

manto), así como Bortezomib de mantenimiento en mieloma múltiple sea

suspendida temporalmente durante la pandemia, evaluando riesgo -

beneficio; considerando el cambio a terapias de mantenimiento oral que

disminuyan las visitas a la institución de salud. Recomendación Fuerte a

favor (2).

✓ Se recomienda evaluar el riesgo beneficio de continuar terapias de

consolidación una vez se haya alcanzado respuesta completa a la inducción,

teniendo en cuenta la evolución del estado de pandemia, y los riesgos de

recaída, infección y complicaciones, a juicio del médico tratante.


Dada la naturaleza de inmunosupresión de las terapias para manejo de

neoplasias hematológicas y tumores sólidos, puede esperarse una mayor

frecuencia de infección severa en poblaciones de pacientes con estas

patologías. Se describió en China una mayor incidencia de eventos severos,

por ejemplo, ingreso a UCI, ventilación mecánica y muerte; 39% para pacientes

con cáncer versus 8% en aquellos sin esta patología. No hay datos grandes en

pacientes con neoplasias hematológicas, no obstante, la consideración de

vulnerabilidad de estas poblaciones a la infección por el virus es válida

(9,70,71).

El consenso colombiano recomienda evaluar permanentemente las

interacciones medicamentosas de los pacientes con diagnóstico de cáncer que

requieran de terapias adicionales como consecuencia de complicaciones por

infección por SARS CoV-2 /COVID-19 con su terapia antineoplásica de base.


Trasfusión de hemoderivados en paciente hemato-oncológico

El consenso colombiano recomienda:

✓ Incentivar la donación de sangre y/o hemoderivados en individuos sanos y

asintomáticos respiratorios, fomentando un rol voluntario de responsabilidad

social que permita mantener las provisiones de unidades disponibles una vez

que la capacidad y cantidad de donantes pueda verse seriamente

disminuida. Recomendación Fuerte a favor (2).



✓ Indagar sobre sintomatología respiratoria en donantes de sangre y/o

hemoderivados, así como su temperatura corporal en el momento previo a

la colecta con el fin de evitar la donación de pacientes con signos y síntomas

de infección respiratoria. Recomendación Fuerte a favor (2).

✓ No usar pruebas de laboratorio para tamizar a donantes sanos. Las medidas

de tamizaje y de elección de donantes que se hacen rutinariamente, deben

encaminarse a evitar la donación de individuos con infecciones respiratorias

evidentes de forma clínica. La selección de donantes solo por su sitio de

procedencia puede no ser factible en el contexto actual de pandemia.

Recomendación Fuerte en contra (2).

✓ Promover la educación de personas para fomentar el auto diferimiento o el

auto desistimiento de donación si algún potencial donante ha tenido contacto

o ha sido considerado sospechoso o positivo para SARS- COV2/ COVID-19.


✓ Evitar la donación de sangre y/o hemoderivados de individuos que han tenido

a cargo, han vivido o han tenido contacto estrecho con personas

diagnosticadas o sospechosas de infección por SARS-COV2/ COVID-19.

Recomendación Fuerte en contra (2).

✓ Evitar la donación de individuos que son sospechosos o casos confirmados

de SARS-COV2/ COVID-19. Recomendación Fuerte en contra (2).

✓ Se sugiere restringir la donación de componentes sanguíneos por lo menos

28 días después de la resolución de síntomas en los pacientes con

diagnóstico de SARS- COV2/ COVID-19 o 28 días después del último posible

contacto estrecho o exposición con una persona positiva para SARS-COV2/

COVID-19. Recomendación Fuerte a favor (2).

✓ Se recomienda a los bancos de sangre actualizar los datos e instrucciones

post donación de todos los donantes de componentes sanguíneos para

reportar un diagnóstico posterior de SARS-COV COVID-19 tan pronto como

sea posible con el fin de considerar recuperar y poner en cuarentena los

componentes sanguíneos colectados en los 28 días anteriores o posteriores

al inicio de los síntomas de SARS-COV2/ COVID-19; o recolectado en los 28

días anteriores o posteriores a la posible exposición a pacientes con SARS-

COV2/ COVID-19. Recomendación Fuerte a favor (2).

Consideraciones para el uso de factores estimulantes, y antibioticoterapia

profiláctica y antivirales como terapia soporte en paciente hemato-oncológico

para disminuir el riesgo de complicaciones relacionadas con la infección por

SARS-CoV2/COVID 19


✓ El uso profiláctico de factores estimulantes de colonias en pacientes hemato-

oncológicos en quienes están indicados regímenes de quimioterapia de alta



intensidad con alto riesgo de desarrollar neutropenia. Recomendación

Fuerte a favor (2).

✓ Continuar los antibióticos profilácticos en pacientes con alto riesgo de

neutropenia derivada de quimioterapia de alta intensidad, ya que estos

pacientes podrían tener un beneficio potencial al hacerlos menos vulnerables

a complicaciones relacionadas con la coinfección bacteriana en los

pacientes con SARS-CoV2/COVID-19. Recomendación Fuerte a favor (2).

✓ NO usar regímenes de profilaxis antiviral contra SARS-COV2/ COVID-19. La

profilaxis antiviral utilizada en pacientes inmunosuprimidos está dirigida

contra otras infecciones virales y debe continuarse de acuerdo a los

estándares y guías de prácticas clínicas institucionales, dependiendo del

diagnóstico y régimen de tratamiento. Recomendación Fuerte en contra

(2).

En qué casos debe modificarse o posponerse la indicación de trasplante de

progenitores hematopoyético u órgano sólido


✓ Se recomienda al momento de decidir la realización de un trasplante de

progenitores hematopoyéticos tener en cuenta en forma individualizada las

condiciones propias del paciente en relación con su riesgo de

complicaciones y recaída, y por otra parte las condiciones del centro tras-

plantador, relacionadas con el acceso a pruebas, componentes sanguíneos

y capacidad hospitalaria. Recomendación Fuerte a favor (2).

✓ Se recomienda en pacientes candidatos a trasplante, con síntomas

respiratorios activos, hacer tamizaje para virus respiratorios. Si estos son

negativas, se debe realizar PCR especifica si está disponible. Si la prueba

para SARS-CoV-2/COVID-19 no está disponible, todos los procedimientos

relacionados (movilización, recolección de médula ósea, recolección de

progenitores hematopoyéticos, condicionamiento, etc.) deben ser

postergados por al menos 14 días y hasta que los síntomas se hayan

resuelto completamente. En pacientes con alta sospecha, aún con una

prueba negativa (ya que se han reportado falsos negativos), si el riesgo de

recaída de la enfermedad lo permite, el trasplante se debe diferir al menos

14 días. Recomendación Fuerte a favor (2).

✓ Se recomienda en caso de confirmarse la infección por SARS CoV-2

/COVID-19 por PCR, en un paciente con alto riesgo de recaída, postergar

todos los procedimientos hasta que el paciente esté completamente

asintomático y tenga al menos dos pruebas de PCR negativas separadas al

menos por una semana (tiempo mínimo de postergación del trasplante 14

días). Para pacientes de menor riesgo de recaída (por ejemplo, con

enfermedad controlada en primera remisión), se podría considerar un retraso

hasta de 21 días. Recomendación Fuerte a favor (2).



✓ Si la prevalencia de la enfermedad en la comunidad es muy alta, y la

enfermedad tiene otras alternativas de tratamiento, postergar el trasplante al

menos tres meses o en forma definitiva (por ejemplo: Mieloma múltiple iniciar

mantenimiento, Esclerosis sistémica, Lupus, etc.) Recomendación Fuerte

a favor (2).

✓ Se recomienda postergar, al menos por dos semanas, los procedimientos

relacionados con trasplante en todos aquellos que hayan tenido contacto

cercano con personas con infección confirmada con SARS CoV-2 / COVID-

19. Estos individuos deben ser monitorizados en forma estricta para el

desarrollo de síntomas y realizar la prueba tan pronto estos se presenten.

Ningún procedimiento se debe realizar antes de 14 días (preferiblemente 21

días) del último contacto. Recomendación Fuerte a favor (2).

✓ Se recomienda que todos los candidatos para trasplante y sus posibles

donantes de progenitores hematopoyéticos, deben evitar viajes a áreas con

presencia de casos terciarios o con circulación local del virus, por lo menos

14 a 21 días antes de la fecha de inicio de condicionamiento.


✓ Se recomienda en todo paciente proveniente de zona de alta prevalencia

para infección por SARS-CoV2/COVID-19 que sea candidato a trasplante,

diferir todos los procedimientos relacionados a éste al menos 14 días

(preferiblemente 21) después de su regreso. Si el trasplante es urgente,

antes de iniciar el tratamiento de condicionamiento, deberán idealmente ser

tamizados para SARS-CoV-2/COVID-19, en dos oportunidades.


✓ Se recomienda en caso que la prevalencia de la enfermedad sea alta,

realizar la prueba para infección por SARS CoV-2 /COVID-19 en muestras

del tracto respiratorio, 2 días antes de iniciar el condicionamiento,

independiente de la presencia de síntomas. Recomendación Fuerte a favor

(2).

✓ Donantes de progenitores hematopoyéticos: Se recomienda que en caso

que un donante se documente infección por SarsCoV-2 /COVID-19 debería

ser no elegible como donante, sin embargo, si no hay otros donantes, y el

trasplante es urgente, podría considerarse la donación, después de explicar

muy bien al paciente los riesgos. Se puede considerar al candidato apto para

donar, si después de 28 días de la prueba inicial, el paciente persiste

asintomático y no hay antecedente de una enfermedad respiratoria severa.

Las mismas consideraciones deben tenerse para donantes potenciales en

contacto estrecho con personas que viajaron a zonas de alta prevalencia, o

que hayan viajado ellos mismos a estas zonas. Recomendación Fuerte a

favor (2).

✓ Potenciales receptores de órganos sólidos: Se recomienda diferir el

trasplante en un candidato con enfermedad activa por SARS-COV COVID-

19 por un periodo mínimo de 3 semanas y confirmar con dos PCR separadas



por una semana, la negativización el virus antes del trasplante.


✓ Se recomienda a los donantes potenciales realizar la prueba para descartar

SARSCoV-2 /COVID-19 basados en investigación epidemiológica de viajes

y posibles contactos y búsqueda activa de síntomas. Recomendación

Fuerte a favor (2).

Pacientes portadores VIH o con SIDA

Como punto de buena práctica, el consenso colombiano indica que no hay

evidencia de que la infección VIH, confiera mayor riesgo complicaciones en los

pacientes con infección SARS-Cov-2/COVID 19 (2).

No se recomienda hacer ajustes a los esquemas de tratamiento antirretroviral

a los pacientes con VIH y COVID-19. Recomendación Fuerte a favor (2).

Población Pediátrica

Los casos clínicos en pediatría se clasifican según la severidad en (2,72):

1. Asintomáticos: son los que no tienen ningún signo o síntoma, y si tienen

radiografía de tórax, ésta es normal, con una prueba de detección de ácidos

nucleicos positiva para SARS-CoV-2/COVID-19.

2. Leves: Incluyen los pacientes con enfermedad no complicada y neumonía

leve.

✓ Enfermedad no complicada: pacientes que presentan síntomas de

infección aguda del tracto respiratorio superior, que incluyen fiebre, fatiga,

mialgia, tos, dolor de garganta, secreción nasal y estornudos. Al examen

físico, hallazgos inespecíficos en faringe y ausencia de cambios a la

auscultación pulmonar. Algunos casos pueden no tener fiebre o solo tener

síntomas digestivos como náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea.

✓ Neumonía leve presentan fiebre y tos frecuente, principalmente tos seca,

seguido de tos productiva, algunos pueden tener sibilancias, sin hipoxemia

ni dificultad para respirar, anormalidades a la auscultación pulmonar con

roncus y crépitos. Algunos casos pueden no tener signos y síntomas clínicos,

pero la tomografía de tórax muestra lesiones pulmonares, que son

subclínicas.

3. Graves: son los que desarrollan rápidamente síntomas respiratorios tales

como fiebre y tos, que pueden estar acompañados por síntomas

gastrointestinales tales como diarrea. La enfermedad progresa en cerca de una

semana, y se acompaña de al menos uno de los siguientes:



✓ Cianosis central: La saturación de oxígeno es menor de 92% a altitud <

2000 m sobre el nivel del mar, y menor de 90% a altitud > 2000 m sobre

el nivel del mar.

✓ Dificultad respiratoria severa: dada por quejido, aleteo nasal, tiraje

supraesternal, retracción torácica severa o disociación toraco-

abdominal.

✓ Incapacidad o dificultad para alimentación.

✓ Disminución del estado de conciencia, letargo o pérdida de conocimiento

o convulsiones.

✓ Taquipnea severa (en respiraciones/min): ≥70 rpm en menores de 1 año;

≥50 rpm en mayores de 1 año.

✓ Gasometría arterial: PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg.

El diagnóstico es clínico; las imágenes de radiografía de tórax pueden excluir

complicaciones (atelectasias, infiltrados, derrame) Pueden estar presentes

otras alteraciones tales como trastornos de la coagulación (tiempo prolongado

de protrombina y elevación de dímero-D), daño miocárdico (aumento de

enzimas miocárdica, cambios de ST-T en el electrocardiograma, cardiomegalia

e insuficiencia cardíaca), disfunción gastrointestinal, elevación de enzimas

hepática y rabdomiólisis.

4. Críticos: son los que rápidamente progresan a un Síndrome de Dificultad

Respiratoria Agudo - SDRA o falla respiratoria, y pueden también tener choque

séptico, encefalopatía, lesión miocárdica o falla cardiaca, disfunción cardiaca,

y lesión renal aguda. La disfunción orgánica puede ser amenazadora de la vida

(2,72–75)

Criterios diagnósticos de SDRA

✓ Inicio: nuevo o empeoramiento del cuadro en los 10 días previos.

✓ Rx tórax, tomografía de tórax (TAC) o ecografía de tórax: Nuevo(s)

infiltrado(s) uni/bilaterales compatibles con afectación aguda del

parénquima pulmonar.

✓ Origen edema pulmonar: insuficiencia respiratoria en ausencia de otra

etiología como fallo cardiaco (descartado por ecocardiografía) o sobrecarga

de volumen.

✓ Oxigenación (OI = Índice de oxigenación y OSI = Índice de oxigenación

usando SpO2):

• VNI bilevel o CPAP ≥5 cmH2O a través de una máscara facial completa:

PaO2/ FiO2 ≤ 300 mmHg o SpO2 / FiO2 ≤264

• SDRA leve (ventilación invasiva): 4 ≤ OI < 8 5 ≤ OSI < 7.5

• SDRA moderado (ventilación invasiva): 8 ≤ OI <16 7.5 ≤ OSI < 12,3

• SDRA grave (ventilación invasiva): OI ≥ 16 OSI ≥ 12,3 (2,72–75).



Criterios diagnósticos de sepsis

✓ Infección sospechada o comprobada y ≥ 2 criterios de SIRS, de los cuales

uno debe ser temperatura anormal o recuento leucocitario anormal (los

otros 2 criterios son taquipnea y taquicardia o bradicardia en < 1 año).

✓ Es grave si presenta disfunción cardiovascular, SDRA o ≥ 2 disfunciones

del resto de órganos (2,72–75).

Criterios diagnósticos de choque séptico

Cualquier hipotensión (PAS <percentil 5 o >2 DE por debajo de lo normal para

la edad) o 2-3 de los siguientes:

✓ Estado mental alterado;

✓ Taquicardia o bradicardia (FC <90 lpm o >160 lpm en lactantes y

FC <70 lpm o > 50 lpm en niños);

✓ Llenado capilar lento (>2 segundos) o vasodilatación caliente con

pulsos conservados;

✓ Taquipnea;

✓ Piel moteada o erupción petequial o purpúrica;

✓ Lactato aumentado, oliguria, hipertermia o hipotermia (2,72–75).

El consenso colombiano recomienda clasificar los casos en asintomáticos,

leves, graves y críticos. La enfermedad leve incluye los casos no complicados

y neumonía leve sin requerimiento de oxígeno; la grave a aquellos pacientes

que requieren hospitalización por factores de riesgo o por requerimiento de

oxígeno, y la crítica incluye pacientes que requieren ingreso a UCI (Unidad de

Cuidado Intensivo) y/o cumplen criterios de SDRA (Síndrome de Dificultad

Respira- torio-Aguda), sepsis o choque séptico. Recomendación Fuerte a

favor (2)

Hasta la fecha no se han estudiado los elementos de gravedad específicos para

esta población, por lo que se han utilizados las guías previas de infecciones

respiratorias agudas y sus complicaciones, por lo que la estratificación de la

gravedad se basó en:

✓ Guía de Práctica Clínica para la evaluación del riesgo y manejo inicial de la

neumonía en niños y niñas menores de 5 años y bronquiolitis en niños y

niñas menores de 2 año (76).

✓ Los criterios de admisión y egreso para las unidades pediátricas de

cuidados intensivos e intermedios en Colombia por la Asociación Colombia

de Medicina Critica y Cuidado Intensivo (AMCI).

✓ La estratificación de gravedad del Síndrome de Dificultad respiratoria agudo

pediátrico por la conferencia de consenso pediátrico sobre lesión pulmonar

aguda (PALICC) (73).



✓ La estratificación de gravedad en sepsis por la conferencia internacional de

consenso sobre sepsis pediátrica.

Con base en esto, se toman en cuenta los siguientes elementos:

1. La edad con factor de gravedad independiente y como requisito para

estandarización de valores normales en constantes vitales

2. La presencia de comorbilidades congénitas o adquiridas

3. La anormalidad de signos vitales en especial la frecuencia respiratoria

(FR) y cardíaca (FC)

4. La presencia de trabajo respiratorio aumentado: tirajes musculares

torácicos, quejido, aleteo, disociación toracoabdominal, entre otros)

5. Trastornos de la oxigenación: oxímetro de pulso (SpO2) baja según

altitud, fracción inspirada de oxígeno (FiO2) elevadas, relaciones de

presión arterial de oxígeno (PaO2) /FiO2 o SpO2/FiO2 bajas)

6. Trastornos ventilatorios: cambios en la presión parcial de dióxido de

carbono (PaCO2) o presión dióxido de carbono al final de la espiración

(EtCo2).

7. Patrón radiológico del tórax: opacidades, derrames

8. Alteraciones de conciencia

9. Signos de circulación anormal: pulsos anormales, disociación de

temperatura, cambios de la perfusión distal, aumento en la variabilidad

de presión de pulso, fracción de eyección (FE) baja o gasto cardiaco

(GC) bajo.

10. Disfunción de órganos secundaria: renal, hepática, hematológica,

gastrointestinal (2,72–75).

La recomendación del consenso colombiano es que se evalúen todos los

elementos para clasificar gravedad de acuerdo con la evidencia en otras

infecciones respiratorias en niños. Tener en cuenta la edad, presencia de

comorbilidades, frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca anormales, signos

de trabajo respiratorio aumentado, evidencia de trastornos de la oxigenación y

ventilación, patrón imagenológico del tórax, cambios de conciencia, signos de

circulación anormal y signos de disfunción de otros órganos (renal, hepática,

hematológica, gastrointestinal, cerebral). Recomendación Fuerte a favor (2)

La enfermedad en neonatos, lactantes y niños ha sido reportada como menos

severa en comparación con los adultos. En la etapa neonatal se destacan dos

grupos:

✓ Neonato asintomático

✓ Neonato sintomático

• Leve: dificultad para respirar y fiebre.

• Grave: intolerancia alimentaria, sangrado gástrico, neumotórax,

distrés respiratorio (72,74,77).



Se recomienda estratificar la infección por SARS CoV-2 / COVID-19 de acuerdo

con la edad, de la siguiente manera: < 1 año, 1-5 años, 6-10 años, 11-15 años

y > de 15 años, haciendo especial énfasis en los menores de 5 años, los cuales

son el grupo etáreo en donde se puede presentar mayor gravedad clínica.


Se recomienda tener en cuenta los factores de riesgo para complicación

definida como enfermedad grave que requiera hospitalización e ingreso a UCI

en caso de neumonía por SARS CoV-2/ COVID-19. Los factores de riesgo son:

inmunosupresión primaria o secundaria, edad menor de 1 año, coinfección viral

del tracto respiratorio inferior, comorbilidades como enfermedades cardiacas

congénitas, fibrosis quística, displasia broncopulmonar. Recomendación

Fuerte a favor (2)

Se recomienda que por las características socioeconómicas de la población

colombiana se evalúe el riesgo social en todos los pacientes, como un potencial

factor de riesgo para complicaciones. Recomendación Fuerte a favor (2)

Pruebas diagnósticas en pediatría

Para hacer un diagnóstico confirmado de SARS-CoV-2/COVID 19 acorde a la

fase de mitigación en la que se encuentra el país actualmente se sugiere

realizar diagnóstico molecular por medio de RT-PCR específica para SARS-

CoV-2/COVID 19. Esta prueba se puede tomar de las siguientes muestras

(sensibilidad) (5,15,17):

✓ Lavado broncoalveolar (93%)

✓ Aspirado bronquial o esputo (72%)

✓ Hisopado naso y orofaríngeo (63%)

El consenso colombiano recomienda la realización de RT-PCR de SARS CoV-

2 / COVID 19 para hacer diagnóstico de infección por SARS CoV-2 /COVID 19

a personas sintomáticas y la realización de RT-PCR de SARS CoV- 2/COVID

19 a muestras de aspirado traqueal o aspirado nasofaríngeo u orofaríngeo, o

hisopado nasofaríngeo u orofaríngeo. Recomendación Fuerte a favor (2)

Se recomienda la realización de una segunda prueba de RT-PCR de SARS

CoV-2/COVID 19 a las 48 horas (según disponibilidad), en pacientes con la

primera prueba negativa con alta sospecha de neumonía por SARS CoV-2 /

COVID 19. Recomendación Fuerte a favor (2)

Se recomienda no usar el esputo inducido por el alto riesgo de formación de

aerosoles. Recomendación Fuerte en contra (2)

Se recomienda realizar PCR múltiple anidada en todos los pacientes con

infección grave o crítica para evaluar diagnósticos diferenciales de SARS CoV-



2/COVID 19 así como coinfecciones virales o bacterianas. Recomendación

Fuerte a favor (2)

Se recomienda no solicitar exámenes de apoyo en ausencia de alteración de

signos vitales o de la oxigenación y sin factores de riesgo. Recomendación

Fuerte en Contra (2)

En pacientes con sospecha de infección o infección confirmada por SARS-CoV-

2/COVID-19 con alteración de signos vitales, de la oxigenación o con factores

de riesgo, se recomienda la realización de hemograma, Proteína C reactiva,

enzimas hepáticas, bilirrubinas, función renal, LDH, CK, troponinas, EKG y

dímero D para definir criterio de gravedad y definir hospitalización.


Se recomienda solicitar gases arteriales y hemocultivos en pacientes con

infección grave o crítica por SARS CoV-2/ COVID 19 que requieran manejo en

unidad de cuidados intensivos. Recomendación Fuerte a favor (2)

Se recomienda en los pacientes con sospecha clínica de neumonía por SARS

CoV-2/COVID-19 realizar una radiografía portátil de tórax. Recomendación

Fuerte a favor (2)

Como punto de buena práctica se considera que la presencia de opacidades

parenquimatosas (vidrio esmerilado/ consolidación) de distribución periférica y

predominio basal pueden sugerir el diagnóstico de neumonía por SARS CoV-

2/COVID-19, en un contexto clínico apropiado (2).

Se recomienda la realización de TAC de tórax simple en los siguientes

escenarios: pacientes con presentación grave o crítica de la enfermedad, con

sospecha de neumonía por SARS CoV-2 /COVID 19 y radiografía de tórax

normal o con alteraciones radiológicas inespecíficas a quien se desea descartar

un diagnóstico alterno. Recomendación Fuerte a favor (2)

Se sugiere la realización de TAC de tórax simple para la valoración de pacientes

con curso clínico no esperado, para detectar complicaciones y se considera que

debería implicar cambios en la conducta terapéutica. Recomendación Débil a

Favor (2)

Las pruebas invasivas recomendadas para el diagnóstico de la infección por

SARS-CoV2 / COVID-19 serán mini lavado bronquial y aspirado traqueal a

ciegas con sistema cerrado. Recomendación Fuerte a favor (2)

Como punto de buena práctica se sugiere restringir la broncoscopia y solo

realizarla cuando los resultados no son concluyentes, se sospeche un

diagnóstico alternativo o se espera que los resultados permitan modificar la

conducta (2).



Manejo del paciente pediátrico con infección por SARS CoV-2/ COVID-19

En la mayoría de los niños infectados hay manifestaciones clínicas leves, no

tienen fiebre ni síntomas de neumonía con un buen pronóstico. La mayoría de

ellos se recuperan en 1 a 2 semanas después del inicio de la enfermedad.

Pocos pueden progresar a infecciones de las vías respiratorias inferiores, sin

embargo, contemplan el tratamiento de casos graves y críticamente enfermos

sobre la base del tratamiento sintomático, promoviendo prevenir y tratar

activamente las complicaciones, las enfermedades subyacentes, la infección

secundaria, de esta manera todos los pacientes con signos clínicos de

enfermedad grave o crítica requieren hospitalización (2,78,79).

Dentro de los factores de riesgo para enfermedad crítica en pediatría se

encuentran, edad menor de 1 año, cardiopatía congénita, hipoplasia pulmonar,

enfermedad pulmonar crónica, enfermedades neuromusculares, desnutrición

grave, anemia o hemoglobinopatías, inmunodeficiencia primaria o secundaria,

o estar en tratamiento inmunosupresor (2,78,79).

Se recomienda que los pacientes con sospecha de infección o infección

confirmada por SARS CoV-2 / COVID 19 con infección grave o crítica o con

factores de riesgo para enfermedad crítica, sean hospitalizados.


La Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo (AMCI),

tienen establecidos criterios de hospitalización en unidades de cuidado

intensivo pediátrico (UCIP). Se recomienda que los pacientes con sospecha de

infección o infección confirmada por SARS CoV-2/COVID 19 se ad- hieran a

los mismos criterios de internación en UCIP. Recomendación Fuerte a favor

(2)

Se recomienda hospitalizar los pacientes pediátricos con condiciones de

vulnerabilidad social. Recomendación Fuerte a favor (2)

Tratamiento farmacológico en pediatría

En la literatura disponible se reporta que la mayoría de los casos en pacientes

pediátricos resuelven sin complicaciones, pues tienen generalmente un curso

menos severo que los adultos. La causa de menor severidad no es clara, pero

puede relacionarse con la escasa madurez y función del receptor de la enzima

convertidora de angiotensina (tabla 7) (72,74,78,79).

Como punto de buena práctica se recomienda que los niños o adolescentes

previamente sanos, que manifiesten enfermedad leve no tienen indicación de

recibir tratamiento farmacológico (2)

Se sugiere que en los niños o adolescentes con enfermedad grave se considere

el uso de hidroxicloroquina o cloroquina con lopinavir/ritonavir (considerar su



adición sólo en los primeros 12 días del inicio de síntomas). Recomendación

Débil a Favor (2)

Como punto de buena práctica el consenso colombiano define:

Que no son claras las dosis de cloroquina en pediatría para el tratamiento de

SARS CoV-2 / CO- VID-19. La dosis pediátrica del fosfato de cloroquina (según

dosis utilizadas en forma crónica para pacientes con patología reumatológica)

es 5 mg/kg cada 12 horas por dos dosis, seguido de 5 mg/kg cada 24 horas por

5-7 días, seguido de 5 mg/kg cada 24 horas por 5-7 días (2)

La dosis recomendada de hidroxicloroquina es 8 mg/kg/do sis vía oral, cada 12

horas (dosis máxima: 400 mg) por dos dosis. Seguido de 4 mg/kg/dosis (dosis

máxima 200 mg) cada 12 horas por 5-7 días (2)

Las dosis recomendadas de lopinavir/ritonavir (200 mg/50 mg) durante 1-2

semanas son (considerar su adición solo en los primeros 12 días del inicio de

síntomas): Peso 7–15 kg: 12 mg/3 mg/kg cada 12 horas Peso 15–40 kg: 10

mg/2.5 mg/kg cada 12 horas Peso > 40 kg: 400 mg/100 mg cada 12 horas (2)

Se sugiere individualizar la adición de corticoesteroides según decisión de

médico tratante. Recomendación Débil a Favor (2)

Como punto de buena práctica se sugiere dosis de metilprednisolona: 1-2

mg/kg/día por 3-5 días (2)

Tabla 7. Tratamiento de niños y adolescentes de acuerdo a clasificación

de severidad

Clasificación

Tratamiento

Leve

No tiene indicación de recibir tratamiento farmacológico. Manejo sintomático

Grave

Considere uso de HCLQ o CLQ con LPN/RNV (considerando su adición sólo en los primeros 12 días del inicio de los síntomas)

Crítica

Maneje como enfermedad grave. Individualizar la adición de corticoesteroides según decisión del médico tratante

Se recomienda adherirse a estrategia AIEPI- Guías de neumología en los casos

leves y a las guías internacional- mente aceptadas descritas en la campaña

sobreviviendo a la sepsis para el manejo de sepsis. Se recomienda el uso de

oseltamivir en caso de sospecha de coinfección por virus de influenza A o B.




Se recomienda terapia antibiótica empírica en los pacientes con sospecha de

coinfección SARS CoV-2 /COVID-19 y neumonía bacteriana acorde a guías

nacionales o institucionales para esta enfermedad, cuando no estén disponibles

pruebas diagnósticas de alta precisión (PCR múltiple). Recomendación Fuerte

a favor (2)

Se recomienda adherirse a las recomendaciones de tratamiento de SDRA

pediátrico según las guías Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference

(PALICC) en referencia a las estrategias de soporte ventilatorio y de

oxigenación (73). Recomendación Fuerte a favor (2)

Criterio de curación y alta hospitalaria en niños o adolescentes con infección

por SARS CoV-2/ COVID-19

Los pacientes deben ser dados de alta cuando completen 12 a 24 horas

afebriles, la saturación de oxígeno sea mayor del 90% por al menos 12 horas,

que no presenten dificultad respiratoria ni taquicardia de acuerdo con la edad y

toleren la vía oral. Además, que tengan cuidadores capaces de proveer las

medidas de atención en casa y no tengan barreras significativas de acceso a

atención en salud. Otros textos recomiendan hasta 3 días afebril previo a

egreso, basados en recomendaciones de expertos. Además de lo mencionado,

se deben mantener las medidas de aislamiento tras el egreso de los pacientes,

bajo la recomendación actual de 14 días desde el diagnóstico o hasta dos

muestras de NAAT negativas (2,20,79,80).

Se recomienda que los pacientes con infección SARS CoV-2/ COVID 19

pueden ser dados de alta y continuar aislamiento en casa si cumplen los

siguientes criterios:

✓ Ausencia de fiebre >48 horas sin antipiréticos y

✓ Mejoría clínica de los síntomas respiratorios y la hipoxemia y

✓ No requiere hospitalización por otras patologías y

✓ Tolerancia a la vía oral


Prevención y control de la infección en centros de salud/ hospitalarios por

SARS-COV-2/COVID-19

Los trabajadores de la salud se encuentran en la población de alto riesgo de

contraer y transmitir la enfermedad, al ser la primera línea de respuesta en

servicios, ya se han presentado casos de SARS-CoV-2/COVID-19 en ellos, por

lo que cobra mayor importancia la higiene de manos y el uso de equipo de

protección personal (EPP) adecuado en los trabajadores de salud, pues no sólo

deben protegerse de las gotas respiratorias, sino que además muchos

pacientes pueden presentarse con síntomas gastrointestinales y no ser



reconocidos al ingreso, así como la posible transmisión de pacientes

asintomático (6,11).

Las instituciones de salud deben desarrollar cuatro medidas transversales para

prevenir y detener la transmisión:

1. Intensificación de estrategia de higiene de manos de acuerdo a

recomendaciones OMS (“Una atención limpia es una atención más

segura”).

2. Uso de EPP: de acuerdo a los CDC (Centers for Disease Control and

Prevention) y la OSHA (Occupational Safety and Health Administration)

corresponden a la ropa o equipo especializado utilizado por los

empleados para la protección contra materiales infecciosos, que deben

ser utilizados de acuerdo al escenario de exposición, para la atención,

prevención y manejo de la infección por SARS-CoV-2/ COVID-19 se

consideran: guantes, mascarilla quirúrgica de alta eficiencia N95,

protector ocular/ careta/ monogafas, bata de protección antifluido, gorro

(opcional), botas o zapatos cerrados.

3. Controles administrativos: garantizar la disponibilidad de recursos para

la prevención de infecciones y medidas de control, como la

infraestructura adecuada, un equipo humano de control de infecciones,

acceso a pruebas de laboratorio, clasificación y ubicación adecuada de

los pacientes, garantizar la seguridad de los trabajadores de la salud, y

capacitación del personal.

4. Controles ambientales y de ingeniería: apuntan a reducir la propagación

de patógenos y reducir la contaminación de superficies y objetos

inanimados, a través de los procedimientos de limpieza y desinfección

adecuados. Adicional- mente proporcionar espacios para permitir la

distancia social entre uno y dos metros entre pacientes y garantizar la

disponibilidad de salas de aislamiento bien ventiladas para pacientes con

enfermedad sospechada o confirmada de COVID-19 (2).

Servicios de Consulta externa:

Se sugiere implementar una estación de triage en la entrada de los servicios de

consulta externa para identificar el paciente con síntomas respiratorios o fiebre,

y en tal caso recomendar reprogramar sus citas. Recomendación Fuerte a

favor (2)

Se recomienda que los aseguradores en salud, entendiendo la situación actual,

implementen métodos de autorización de estudios y procedimientos, y

despacho de medicamentos, sin que los pacientes tengan que asistir a las

instalaciones físicas de la entidad, y minimicen los trámites y negaciones

relacionados con la atención a pacientes oncológicos. Las IPS y EPS deben

implementar mecanismos de autorización interna, que eviten al paciente



cualquier trámite presencial de acuerdo con el comunicado de la Asociación

Colombiana de Oncología y Hematología. Recomendación Fuerte a favor (2)

Se recomienda que a los pacientes crónicamente enfermos que requieran

continuar medicación y manejos especiales, se suministre la atención en casa

o sean atendidos por medio de planes de atención domiciliaria.


Se recomienda implementar estrategias de telemedicina o teleconsulta.


Se recomienda a los pacientes que asistan a consulta so- los o con un

acompañante sin comorbilidad, menor de 60 años y se mantengan las

distancias recomendadas, así como las medidas de aislamiento y limpieza.


Se sugiere que las instituciones organicen los horarios y eviten la aglomeración

de pacientes en juntas multidisciplinarias. Recomendación Fuerte a favor (2)

Los centros que prestan atención para pacientes con enfermedades crónicas,

deben prepararse para responder de forma oportuna y adecuada cuando se

presenten casos de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, dado que son

poblaciones altamente vulnerables. Dentro de las medidas recomendadas

dadas por los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) están: la

realización de un plan integral que incluya identificación rápida de casos de

infección, políticas de visitas y personal externo, políticas claras de salud

ocupacional para personal asistencial, planes de abastecimiento y suministros

de recursos, entrenamiento del personal de salud en detección y manejo de

casos, aumento de la capacidad de personal y de equipos en caso de requerirlo

(2).

Se recomienda que en los centros de atención para pacientes con cuidado

crónico se tenga un plan de acción integral para la prevención, el control y el

manejo de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en época de circulación del

virus, que contemple:

✓ Preparación del personal de salud para manejo de casos y autocuidado con

reporte temprano de síntomas respiratorios

✓ Políticas laborales no punitivas para reubicación o licencia al personal con

síntomas respiratorios

✓ Fortalecimiento en las medidas de higiene de manos y de etiqueta de la

tos, incluyendo el suministro adecuado de alcohol al 60-95%, y los

elementos de protección personal para el personal de salud

✓ Detección oportuna de casos en colaboradores




✓ Se recomienda la restricción de entrada de personal externo, de visitas y de

eventos que generen aglomeraciones, y propender por el distanciamiento

social en caso de presentarse infecciones por SARS-CoV-2/COVID-19 en la

institución. Recomendación Fuerte a favor (2)

✓ Se recomienda evitar la presencia de trabajadores con síntomas

respiratorios en las instituciones de cuidado de pacientes crónicos. El resto

de los trabajadores deberán seguir las precauciones estándar de manejo de

pacientes. Recomendación Fuerte a favor (2)

✓ Se recomienda disminuir el número de personas presentes mediante

horarios de circulación en espacios comunes como el comedor.


✓ Se recomienda el uso de elementos de protección personal por parte de los

trabajadores que atienden a los pacientes con caso sospechoso o

confirmado de SARS-CoV-2/COVID-19. Recomendación Fuerte a favor (2)

✓ Se recomienda notificar a la Entidad Distrital o Departamental de Salud

correspondiente, cuando se presente un caso con infección respiratoria

inusitado con desarrollo de síntomas en menos de 72 horas o más de tres

casos de personal de salud con síntomas respiratorios. Recomendación

Fuerte a favor (2)

✓ Se recomienda asegurar la disponibilidad de insumos de equipo de

protección personal. Recomendación Fuerte a favor (2)

✓ Se recomienda implementar estrategias educativas y de información, al

personal de salud, a pacientes, familiares y los colaboradores internos/

externos, sobre el comportamiento de la infección por SARS-CoV-2/COVID-

19 y las acciones para protegerse ellos mismos y a los demás de la infección

por SARS-CoV-2/COVID-19. Recomendación Fuerte a favor (2)

✓ Se recomienda implementar estrategias de entrenamiento al personal de

salud para consulta oportuna e identificación temprana de síntomas de

infección por SARS- CoV-2/COVID-19, abstenerse de acudir a trabajar en

caso de síntomas de enfermedad, y adecuado uso de los elementos de

protección personal. Recomendación Fuerte a favor (2)

✓ Se recomienda implementar estrategias de reforzamiento de la higiene de

manos en todo el personal asistencial, visitantes y residentes de los centros

de cuidado crónico. Recomendación Fuerte a favor (2)

✓ Se recomienda educación en etiqueta de la tos e higiene respiratoria en

personal asistencial y visitantes. Recomendación Fuerte a favor (2)

✓ Se recomienda no realizar consulta externa una vez se documente la

presencia de casos terciarios de SARS-CoV-2/COVID-19 en las diferentes

ciudades. Recomendación Fuerte a favor (2)

✓ Se sugiere que cada entidad administradora de planes de beneficios

desarrolle su propio plan de dispensación de medicamentos e insumos y

toma de muestras de laboratorio de forma domiciliaria para evitar

aglomeraciones y riesgo de contagio. Recomendación Débil a Favor (2)



✓ Los pacientes con enfermedades crónicas deben extremar las medidas de

cuidado para todas las personas en cuanto a higiene de manos, educación

de tos, evitar sitios de aglomeraciones y demás precauciones fuera y dentro

de la casa. Recomendación Fuerte a favor (2)

¿Cuánto tiempo se debe mantener el aislamiento en pacientes infectados con

SARS-CoV-2 /COVID-19?

✓ Si no es posible controlar con RT-PCR, se recomienda extender el

aislamiento de pacientes infectados con SARS-CoV-2/COVID-19

confirmados hasta completar el periodo máximo registrado de diseminación

viral de 14 a 28 días, de acuerdo con la gravedad de los síntomas y la

resolución de estos. Recomendación Débil a Favor (2)

✓ Se sugiere, en caso de disponibilidad, mantener el aislamiento de pacientes

infectados con SARS-CoV-2/COVID-19 hasta la obtención de una muestra

RT-PCR para SARS-CoV-2/COVID-19 negativa luego de la confirmación

con prueba positiva previa. Recomendación Fuerte a favor (2)

✓ Se recomienda para pacientes inmunocomprometidos, hematooncológicos,

y receptores y donantes de trasplantes, mantener el aislamiento de

pacientes infectados con SARS-CoV-2/COVID-19 hasta la obtención de

dos (2) RT- PCR para SARS-CoV-2/COVID-19 negativas consecutivas.


¿Cuáles son las medidas para minimizar el riesgo biológico a considerar en

trabajadores en establecimientos de atención en salud que atienden pacientes

con sospecha de infección o infección considerada por COVID-2019?

✓ Se recomienda seguir las precauciones estándar más precauciones por

contacto (bata antifluido y guantes) y por gotas (mascarilla quirúrgica y

gafas o visores protectores), en caso de tener contacto a menos de dos

metros del paciente, cuando no se hagan procedimientos generadores de

aerosoles. Recomendación Fuerte a favor (2)

✓ Se recomienda precauciones por contacto (bata antifluido y guantes) y

aerosoles con respirador N95 o su equivalente, cuando se realicen

procedimientos generadores de aerosoles. Recomendación Fuerte a

favor (2)

✓ En pacientes pediátricos, se recomienda usar mascarilla quirúrgica, gafas,

bata y guantes cada vez que se entre en contacto con el paciente mientras

no se realicen procedimientos que generen aerosoles. En los

procedimientos que se generen aerosoles se debe utilizar respirador N95 o

equivalente, gafas, bata y guantes. Recomendación Fuerte a favor (2)

✓ Se recomienda lavado de manos asegurando cumplir los 5 momentos que

recomienda la OMS. Recomendación Fuerte a favor (2)



✓ Se recomienda que se realicen y verifiquen los procesos adecuados de

limpieza y desinfección de superficies. Recomendación Fuerte a favor (2)

✓ En caso de desabastecimiento de respirador N95, se pue de considerar su

uso extendido hasta 8 horas continuas o hasta 5 recambios, verificando

estado adecuado de las mismas. Recomendación Fuerte a favor (2)

✓ Los profesionales de la salud que recolectan muestras de hisopado naso y

orofaríngeos de pacientes sospechosos o confirmados de SARS-CoV-

2/COVID-19 deben estar bien entrenados en el procedimiento y deben usar

una bata limpia, no estéril, de manga larga, un respirador N95, protección

para los ojos (es decir, gafas o careta) y guantes, además el procedimiento

debe realizarse en una habitación separada y aislada. Recomendación

Fuerte a favor (2)

Conclusiones Desde la epidemia previa por gripe española en el año 1928, donde la atención

médica era limitada, hoy con la pandemia por COVID-19 el mundo en general

está mejor entrenado y equipado para combatirlo, aunque falta un largo camino

y mucho trabajo para resolver las incertidumbres que ha presentado. Los

esfuerzos a nivel mundial deben unirse para detener la propagación y brindar

la mejor atención posible a las personas que contraen el virus y desarrollan la

infección. Se han identificado una serie de agentes terapéuticos nuevos y

reutilizados con actividad contra el SARS-CoV-2 y la mayoría de las

instituciones han desarrollado vías clínicas para poner en práctica su uso en

pacientes con COVID-19, sin embargo, las decisiones óptimas de terapia

farmacológica para aquellos con moderada a severas infecciones por COVID-

19 son extremadamente desafiantes en este momento ya que la evidencia es

limitada y crece a una velocidad impresionante aunque aún no hay resultados

de ensayos clínicos que den respuesta a una terapia efectiva y segura para el

tratamiento, por lo que las lecciones aprendidas y prácticas realizadas deben

ser colaborativas entre instituciones y países con el objetivo de desarrollar un

enfoque uniforme para recopilar datos y evaluar los resultados (81).

Recomendaciones finales En esta revisión se tomaron aspectos generales del manejo y tratamiento del

COVID-19, y en vista de la creciente evidencia al respecto, la actualización de

esta guía se hará con base en la evidencia científica disponible y en base a los

resultados de ensayos clínicos en curso y consensos de especialistas de

acuerdo a lo que se requiera.

Se recomienda consultar fuentes externas adicionales de información y datos,

en particular sobre los medicamentos a usar en determinadas indicaciones



terapéuticas relacionadas o no con las indicaciones mencionadas en esta guía,

por la nueva evidencia disponible que pueda existir en cuanto a dosis,

recomendaciones y contraindicaciones para administración que no se hayan

contemplado en esta revisión, principalmente sobre los fármacos con nuevas

indicaciones terapéuticas que actualmente se investigan como antivirales para

COVID-19.

Flujogramas de atención

De acuerdo a lo recomendado en el Consenso colombiano de atención,

diagnóstico y manejo de la infección por SARS CoV-2/COVID-19 en

establecimientos de atención de la salud realizado por ACIN y IETS.

Flujograma de redireccionamiento prehospitalario (2)



Flujogramas de diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 (2)

*INS: Instituto Nacional de Salud de Colombia; ** VMI: Ventilación Mécanica

Invasiva ***TC: Tomografía Computarizada; ****FBC: Fibrobroncoscopia, BAL:

Lavado de líquido broncoalveolar









Flujograma de las pruebas (serológicas) en el paciente asintomático con

contacto positivo SARS CoV-2 /COVID-19 (2)

Flujograma de manejo de pacientes con infección por SARS-CoV-2/ COVID-19

(2)



Flujogramas de diagnóstico en pediatría de la infección por SARS CoV 2/

COVID 19 (2)



Flujograma de manejo de paciente en el contexto ambulatorio con infección por

SARS CoV-2/ COVID-19 (2)

Flujograma de manejo de pacientes en el contexto intrahospitalario con

infección por SARS CoV-2/ COVID-19 (2)



Recomendaciones para el manejo ambulatorio de patologías crónicas en caso

de que se documente la presencia de casos terciarios de SARS- CoV-2/COVID-

19 en las diferentes ciudades del territorio nacional (2)



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