sumario editorialLuxaciones discales y los problemaspor interferencia del disco articular enla articulación temporomandibular.Disk luxation and problem by joint disckinterference of the temporomandibular.Jesús Martínez Verdú, José Luis Martínez Gil, Iván Fuster Antón.

Resonancia magnética en laarticulación temporomandibular.Magnetic resonance of temporomandibularjoint.Sandra Collado Beneyto.

Lumbalgia ocupacional y discapacidadlaboral.Occupational low back pain and disability atwork.Úrsula Ocaña Jiménez.

Evaluación y tratamiento de laarticulación sacroilíaca. Caso clínico.Assessment and treatment of sacroiliac joint.A case report.Jesús Ruiz Illán.

Plagiocefalia posicional: Exploración ytratamiento de fisioterapia.Positional plagiocephaly: Physicalexamination and physical therapy treatment.Mª Antonia Murcia González.

Normas para la publicación de artículosen Revista de Fisioterapia.

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Todos los años por estas fechas hacemos una valoracióngeneral de lo que nos ha sucedido en el periodo que va afinalizar. Hacemos balance y crítica personal de losacontecimientos y aspectos positivos y negativos, de aquellosque nos gustaría mejorar y de aquellos otros que, pensamos,hemos logrado, echamos de menos y deseamos. Hacemos unavaloración en base a la que nos planteamos nuevos y mejoresobjetivos para el año que va a comenzar.

La superación es una de las características intrínsecas del serhumano y, por tanto, un objetivo a conseguir en todo de lo quede él depende.

En el ámbito de la Fisioterapia nos encontramos justo en esemomento que año tras año hacemos de manera espontánea ycasi necesaria.

En los próximos años, y muy probablemente en el que va acomenzar, se va a poner en marcha el Título de Grado enFisioterapia. Todas las Escuelas de Fisioterapia sonconscientes y están inmersas en el profundo cambio que va asufrir el plan de estudios. Está claro que tenemos unoscimientos que se han ido asentando durante los años anterioresy que marcan unas directrices a seguir, pero es cada Escuela laque, teniendo como referencia esas bases y siguiendo unoscriterios y posibilidades propias, debe elaborar su plan deestudios sin perder nunca la referencia del Espacio Europeo deEducación Superior.

Es ahora el momento obligado de echar un vistazo haciaatrás, analizar minuciosamente, valorar lo positivo y negativodel actual plan, reflexionar detenidamente y sacar unasconclusiones y propuestas de mejora que permitan laelaboración y diseño del nuevo proyecto que sea capaz desuplir las carencias y reforzar las cualidades que pudierapresentar el actual.

El futuro plan de estudios debe ser capaz de ofrecer unamejor y más completa formación de profesionalesfisioterapeutas, con una base más consolidada que los capacitepara el desarrollo de la profesión. Debe ser capaz de, no soloresponder a las necesidades sociales, sino de aumentar lademanda social de las mismas y situar a la fisioterapia y susprofesionales en un lugar destacado dentro del ámbito de lasalud y social, ofreciendo una imagen real de lo que es estaprofesión y su campo de actuación. Y otra cuestión importanteque no se debe pasar por alto es que el plan que está por llegardebe y tiene que ser capaz de asegurar, en la medida de loposible, que el futuro egresado tenga la posibilidad deincorporarse al mercado laboral con menos dificultad de la queexiste actualmente.

Son todos objetivos difíciles de conseguir, pero noimposibles. Está claro que es posible que el resultado delinmenso esfuerzo que conlleva este proceso no sea del agradode todos, pero nos tenemos que quedar con el convencimientode que se ha hecho con el objetivo que el ser humano tiene entodo lo que hace: mejorar.

Ahora es el momento de ponerse “manos a la obra”.Tenemos los medios y tenemos la oportunidad de mejorar laFisioterapia. Está en nuestras “manos”, nuestra principalherramienta de trabajo y de lo que nos orgullecemos. Hemosde dejar claro que sabemos utilizarlas.

Fulgencio Buendía LópezDiplomatura de Fisioterapia de la UCAM.

© Fundación Universitaria San Antonio.

Diplomatura de Fisioterapia

Periodicidad: Semestral (Junio y Diciembre) y 1 suplemento anual

ISSN: 1.579-7864

D.L.: MU-1353-2002

Edición realizada para la Universidad Católica

San Antonio por Industrias Gráficas LIBECROM, S.A.

La revista de Fisioterapia no se hace necesariamente partícipe de las

opiniones expresadas en la revista.

Es posible que alguno de los trabajos aquí publicados haya sufrido

modificaciones de estilo o extensión con el fin de homogeneizar el número.

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45�

Reservados todos los derechos. No puede reproducirse, parcial o

totalmente, sea cual fuere el medio y el procedimiento incluidas

fotocopias, sin permiso previo condedido por escrito por los titulares del

copyrighyt.

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COMITÉ CIENTÍFICO

Luxaciones discales y los problemas porinterferencia del disco articular en la

articulación temporomandibularDisk luxation and problem by joint disck interference of the temporomandibular

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Jesús Martínez VerdúFisioterapeuta colegiado 1274; Murcia.

José Luis Martínez Gil.Fisioterapeuta

Iván Fuster AntónFisioterapeuta

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Correspondencia: Jesús Martínez VerdúC/ Cardenal Paya nº61.03430 Onil (Alicante).Teléfono: 606908085.

E-mail: jmverdu_fisio@hotmail.com

Recibido: 01 de enero 2007-Aceptado: 15 de mayo de 2007Rev fisioter (Guadalupe). 2007; 6 (2): 03-10

Resumen

Introducción y objetivos: Los trastornos temporomandibulares incluyen un conjunto de patologías de origenmultifactorial, que tienen en común la posibilidad de alterar funcionalmente el aparato masticatorio.

Los objetivos planteados se basan en realizar un estudio de las diferentes patologías de la mandíbulaprovocadas por la interferencia del disco articular.

Material y método: Se han utilizado bases de datos como Medlina, Science Direct, Bvs. Catalogos electrónicoscomo O.P.A.C. de la biblioteca de la U.C.A.M. A demás se ha hecho una búsqueda en abanico partiendo de losartículos encontrados.

Resultados y discusión: Se ha realizado una revisión de la biomecánica articular dirigida al movimiento deldisco dentro de la articulación y las posibles patologías que puede provocar con su alteración.

Conclusión: Los trastornos de la articulación temporomandibular incluyen problemas relativos a lasarticulaciones y músculos que la rodean. A menudo, la causa del trastorno de la articulación temporomandibulares una combinación de tensión muscular y problemas anatómicos dentro de esta.

PALABRAS CLAVESBiomecánica temporomandibular, dolor temporomandibular, maxilofacial, subluxación desorden

temporomandibular, mandíbula, disfunción.

Abstract

Introduction and aims: The temporomandibular dysfunctions include a set of pathologies of multifactoretiologic, they have in common the possibility of altering the temporomandibular joint functionally

The suggested aims are based on an achievement of a different mandible’s pathologies research caused bythey joint disc interference.

Material and method: database like Medline, Science Direct, BVS, electronics like O.P.A.C. of U.C.A.M. librarywere used. Moreover a research from other articles is done.

Result and discussion: A check of joint biomechanic aimed at disc’s movement in the joint and the possiblepathologies that it can cause if it is disturbed.

Conclusion: The disorders of temporomandibular joint include problems related to around muscles. Often, thedisorder of temporomandibular joint is caused by a muscle stress and anatomical problems combination in thejoint.

Key words: Temporomandibular biomecanic, pan temporomandibular, temporomandibular disordersubluxation, mandible, dysfunction.

PÁGINAS 3 A 10

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JESÚS MARTÍNEZ VERDÚ, JOSÉ LUÍS MARTÍNEZ GIL, IVÁN FUSTER ANTÓN � LUXACIONES DISCALES Y LOS PROBLEMAS POR INTERFERENCIA DEL DISCO ARTICULAR EN LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR.

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 03 - 10

Introducción

Los trastornos temporomandibulares incluyen un

conjunto de patologías de etiología multifactorial, que

tienen en común la posibilidad de alterar

funcionalmente el aparato de la masticación.

Las diferentes causas de estos trastornos han sido

clasificadas por la Academia Americana de Dolor

Orofacial (AAOP) (1, 2), en colaboración con la

Sociedad Internacional para el estudio de las Cefaleas,

en tres grupos:

- Alteraciones de los huesos craneales y de la

mandíbula.

- Trastornos de la ATM (trastornos internos).

- Trastornos de la musculatura masticatoria.

Aunque esta es la clasificación más utilizada, en la

literatura puede encontrarse otras clasificaciones de la

patología temporomandibular (3, 4, 5, 6, 2).

Este trabajo tiene como objetivo:

- Estudiar la relación entre el dolor y la inervación

de la articulación.

- Estudiar el movimiento del disco en relación a la

biomecánica articular.

- Analizar los trastornos por interferencia del disco

articular.

Material y Métodos

Los criterios de inclusión para los artículos

seleccionados son: el tener relación directa sobre los

trastornos articulares por interferencia del disco, estar

relacionados con las disfunciones, las luxaciones, el

dolor y las posibles lesiones discales.

Todas las palabras claves utilizadas en las

búsquedas han sido traducidas al inglés a través de la

base de datos Biblioteca Virtual Salud (bvs).

La búsqueda realizada a través de la base de datos

Pub Med. (Tabla 1).

La búsqueda realizada a través de la Biblioteca

Virtual en Salud (Bvs). (Tabla 2)

La búsqueda realizada en la base de datos Science

Direct. (Tabla 3).

Otra búsqueda realizada fue en el catalogo

electrónico de la biblioteca de la U.C.A.M.

(Universidad Católica San Antonio de Murcia),

denominado O.P.A.C. (Tabla 4).

Las restantes referencias encontradas fueron a través

de las búsquedas en abanico, utilizando las referencias

de los artículos encontrados y citados anteriormente.

Resultados

Los Desórdenes Temporomandibulares comprenden

las miopatías y artropatías del sistema cráneo

mandibular. Originan el mayor número de dolores

Tabla 1

Tabla 2

Tabla 3

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JESÚS MARTÍNEZ VERDÚ, JOSÉ LUÍS MARTÍNEZ GIL, IVÁN FUSTER ANTÓN � LUXACIONES DISCALES Y LOS PROBLEMAS POR INTERFERENCIA DEL DISCO ARTICULAR EN LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR.

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 03 - 10

orofaciales después del dolor dental y periodontal.

Las miopatías más frecuentes son: el dolor

miofascial, la mialgia local y el mioespasmo. Las

artropatías más frecuentes son: la luxación

discocondilar crónica, luxación crónica recurrente y sus

consecuencias, la artrosis (7). Las miopatías y

artropatías pueden ir asociadas. Estas patologías son

más frecuentes en la mujer (5/1-9/1) y en su patogénesis

se encuentran implicadas el componente genético, la

parafunción (estrés con disparo del sistema

dopaminérgico) y las alteraciones oclusales.

Los trastornos de la articulación temporomandibular

incluyen problemas relativos a las articulaciones y

músculos que la circundan (8). A menudo, la causa del

trastorno de la articulación temporomandibular es una

combinación de tensión muscular y problemas

anatómicos dentro de las articulaciones (9, 8). A veces,

también interviene un componente psicológico. El

síntoma más común es el dolor delante de la oreja,

sobre la articulación y los músculos masticadores (8).

Estos trastornos son más frecuentes en mujeres de 20 a

50 años de edad (10). A demás, otros estudios afirman

que las mujeres de edades comprendidas entre los 25 y

los 35 años presentan disfunción craneomandibular con

más asiduidad. Al parecer, las condiciones estrogénicas

de las mujeres hace que este grupo de población sea uno

de los más afectados, aunque deben darse otros factores

de oclusión y parafunción mandibular (11, 12).

Inervación discal:

El disco carece de inervación (13). En cambio en un

estudio realizado con 20 ATM de cadáveres adultos se

encontraron terminaciones nerviosas libres y

terminaciones nerviosas de órganos en el parénquima

del disco y se asocia con sensación y propiocepción.

Aunque apenas se encuentran en el lábrum glenoideo,

en el ládrum acetabular, en el complejo triangular del

fibrocartílago y en el menisco (15).

Las terminaciones libres del nervio son los

conductores del dolor y se encuentran en gran número

localizados en las regiones inervadas de los ligamentos

y en la cápsula de la ATM, en la unión posterior del

disco, en la sinovial y el periostio adyacente y en la

cortical ósea. El dolor no se puede originar en las

superficies articulares intactas, ya que los tejidos

sometidos a carga, como por ejemplo las superficies

articulares, el disco, el hueso compacto, no poseen

inervación. En las articulaciones con discos

desplazados hay posibilidad de una estimulación

dolorosa por presión debida a una interposición de la

unión discal entre el cóndilo y la eminencia articular.

Los efectos mecánicos, térmicos o químicos pueden

activar directamente las terminaciones del nervio (13),

(Figura 1).

Biomecánica articular:

Por su morfología, la eminencia articular tiende a

desplazar el disco (17). La articulación dispone de

estructuras activas y pasivas encargadas de su

estabilización.

Unido al borde anterior del disco articular se

encuentra el músculo pterigoideo externo superior.

Cuando este músculo está activo, las fibras que se

insertan en el disco tiran de él hacia delante y hacia

dentro. Este músculo también se inserta en el cuello del

cóndilo. Esta doble inserción impide que el músculo tire

del disco por el espacio discal. Sin embargo la

protracción del disco no se produce durante la apertura

de la mandíbula. Cuando el pterigoideo externo inferior

tira del cóndilo hacia delante, pterigoideo externo

superior permanece inactivo y no desplaza el disco

Tabla 4

Figura 1. Inervación sensitiva de la cápsula articular de la mandíbula (16 Lee HK, Hwang EH, Lee SR.Relation Between shape of the articular eminence and disc displacement in the temporomandibular joint).

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JESÚS MARTÍNEZ VERDÚ, JOSÉ LUÍS MARTÍNEZ GIL, IVÁN FUSTER ANTÓN � LUXACIONES DISCALES Y LOS PROBLEMAS POR INTERFERENCIA DEL DISCO ARTICULAR EN LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR.

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 03 - 10

hacia delante junto con el cóndilo. El pterigoideo

externo superior se activa sólo junto con la actividad de

los músculos elevadores durante el cierre mandibular al

morder con fuerza (4).

En los movimientos de apertura y cierre de la ATM,

normalmente, el disco y el cóndilo se mueven como

complejo integrado. En estudios con resonancia

magnética pseudodinámica, revelan que el complejo

disco-cóndilo gira y se desplaza hacia delante en la fosa

glenoidea durante la apertura de la boca, aunque la

traslación condilar es ligeramente mayor que la del

disco. A demás el disco realiza una rotación en sentido

antihorario, mientras que el cóndilo gira en sentido

horario.

En la parte inferior del disco, cuando el cóndilo se

traslada de la posición de boca cerrada a abierta, éste

debe seguir un camino con menor inclinación que la de

la eminencia con el objetivo de mantener una correcta

relación cóndilo-disco-eminencia. Si el cóndilo se

mueve en un plano con una inclinación igual a la de la

eminencia, el cóndilo podría perder su contacto con el

disco y con la eminencia (12), (Figura 2).

Las superficies articulares no tienen fijación ni

unión estructural. Para que no se pierda la estabilidad de

la articulación actúan los músculos, traccionando

constantemente desde la articulación, principalmente

los elevadores.

A medida que aumenta el tono muscular, el cóndilo

es empujado contra la fosa mandibular, aumentando la

presión interarticular. En esta situación, el cóndilo se

sitúa en la zona intermedia y más delgada del disco.

Cuando la presión se reduce y el espacio discal se

ensancha, el disco rota para rellenar este espacio con

una parte más gruesa (4).

Durante la traslación anterior, la combinación de la

morfología discal con la presión interarticular, mantiene

el cóndilo en la zona intermedia y se fuerza al disco a

desplazarse hacia delante con el cóndilo. Sólo cuando la

morfología discal se ha alterado en gran manera, las

inserciones ligamentosas del disco influyen en la

función articular. En caso de normalidad los ligamentos

solo limitan de modo pasivo los movimientos extremos

(4).

Cuando el cierre mandibular encuentra una

resistencia, como al morder un alimento duro, la presión

interarticular en el lado en que se muerde disminuye.

Ello se debe a que la fuerza de cierre no se aplica sobre

la articulación, sino sobre el alimento. La mandíbula

actúa como una palanca sobre el punto de apoyo

constituido por el alimento duro y causa un aumento de

la presión interarticular en la articulación contralateral y

una disminución brusca en la homolateral. Esto puede

provocar una separación de las superficies articulares y

dar una luxación. Para evitarlo, el músculo pterigoideo

externo superior se activa durante la acción de cierre y

el disco gira hacia delante sobre el cóndilo, de tal forma

que el borde posterior más grueso del disco mantenga el

contacto articular. Con ello se mantiene la estabilidad

articular durante el cierre. Cuando los dientes atraviesan

el alimento, aumenta la presión interarticular del lado

homolateral y el disco sufre una rotación mecánica

hacia detrás (Figura 3) (4).

Figura 2. Movimiento del cóndilo en su plano inclinado.

Figura 2. Movimiento funcional normal del cóndilo y del disco en toda la amplitud de la apertura y elcierre. El disco gira hacia atrás sobre el cóndilo a medida que éste sufre una traslación hacia fuera de lafosa. El movimiento de cierre es exactamente el contrario que el de apertura.

7

JESÚS MARTÍNEZ VERDÚ, JOSÉ LUÍS MARTÍNEZ GIL, IVÁN FUSTER ANTÓN � LUXACIONES DISCALES Y LOS PROBLEMAS POR INTERFERENCIA DEL DISCO ARTICULAR EN LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR.

En un estudio de la valoración del movimiento del

disco en pacientes asintomático de DTM con

Resonancia Magnética, teniendo la boca abierta y

cerrada. Se llegó a la conclusión que con la boca abierta

y cerrada, el disco se localiza en la zona intermedia y

parece estar dentro de la gama de la valoración normal.

El disco parece estar en una zona más intermedia con la

boca abierta (21).

Trastornos por interferencia del disco articular.

Adherencia / Adhesión discal.

Debido a un aumento de la carga estática en la ATM

el espacio articular superior o el inferior se colapsa y el

disco articular queda adherido a una de las superficies

articulares. Si esta situación es temporal y la superficie

articular puede “despegarse” se habla de adherencia. Si,

por el contrario, la fijación es permanente, se trata de

una adhesión. Las causas de las adherencias o

adhesiones son las que aumentan la tensión en el

interior de la ATM: el apretamiento dentario, bruxismo,

la masticación de los alimentos duros, etc.

Las adherencias suelen notarse al despertar, tras un

periodo de apretamiento o bruxismo. Existe una clara

limitación de la apertura que, tras intentar forzar el

movimiento, se “suelta”. En este momento se produce

un chasquido y la articulación puede volver a moverse

con normalidad, sin aparición de más ruidos. Una férula

de descarga u otro dispositivo de elevación de la

mordida, previenen la aparición de estas adherencias.

Las adhesiones suelen ir asociadas a un

desplazamiento discal sin reducción. El disco o las

superficies articulares se encuentran dañadas,

generalmente debido a dicho desplazamiento discal,

que es el que condicionará al tratamiento (22).

Alteraciones anatómicas de la ATM.

Algunas irregularidades de la eminencia temporal

interfieren con el movimiento del disco articular. Se

produce un chasquido en un grado determinado de

apertura bucal, tanto en el movimiento de apertura

como en el de cierre, que el paciente suele poder evitar

o reducir con determinadas maniobras. En este caso se

distinguen del chasquido por interferencia

disco–cóndilo. La irregularidad puede deberse a

alteraciones del desarrollo, traumatismos, remodelación

de la articulación o situaciones de hipomovilidad

crónica de la articulación contralateral.

Suele existir una historia de cronicidad, con

periodos de exacerbaciones. Normalmente no hay

restricción, aunque si la irregularidad es

suficientemente importante puede existir un bloqueo

cerrado. El tratamiento es educacional: el paciente debe

aprender a “evitar” la interferencia con movimientos

mandibulares. Si este tratamiento conservador no

funciona, puede que sea necesaria la cirugía, mediante

artroscopia o artrotomía (22).

Incoordinación disco – condilar.

La incoordinación disco–cóndilo es un trastorno en

el que el disco articular no se sitúa sobre el cóndilo en

sus movimientos de rotación o de traslación. El disco se

encuentra desplazado (generalmente hacia delante y

hacia el lado medial) debido a una elongación de sus

inserciones posteriores y/o un aumento de la tensión de

las inserciones anteriores, fundamentalmente del

músculo pterigoideo externo. La etiología del

desplazamiento es traumática, ya sea por un

traumatismo agudo o por un microtrauma (por

hiperactividad muscular crónica o inestabilidad

ortopédica) que dañen la inserción posterior del disco.

La clínica varía en función del grado de elongación

de los ligamentos, de la deformación del disco o del tipo

de movimiento. Puede existir una artralgia intermitente,

desencadenada por los movimientos mandibulares, el

cuadro puede ser totalmente indoloro. Si se produce

dolor, generalmente es muscular o debido a

degeneración articular: el desplazamiento anterior del

disco suele hacer que el tejido retrodiscal, que está muy

inervado e irrigado, sea comprimido por las superficies

articulares.

La manifestación más llamativa y característica de

la interferencia disco–cóndilo es la aparición de

chasquidos y, posteriormente, de bloqueo articular

cerrado. Algunos estudios han indicado que la

interferencia disco–cóndilo a largo plazo puede llevar al

bloqueo articular cerrado y/o a la osteoartritis. A demás,

apuntan que esta interferencia es un trastorno

progresivo, que produce la degeneración del disco y la

aparición de perforaciones, adhesiones y la enfermedad

articular degenerativa. No obstante, otros estudios no

han podido demostrar esta progresión. (19)

Si bien no todos los desplazamientos articulares

evolucionan hasta producir un bloqueo articular

cerrado, se distinguen tres cuadros clínicos que son

secuenciales: el desplazamiento discal anterior, la

dislocación o luxación discal con reducción y la

dislocación o luxación discal sin reducción. Este último

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 03 - 10

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 03 - 10

cuadro clínico se denomina también bloqueo articular

cerrado.

- El desplazamiento discal anterior se produce

cuando con la boca cerrada el disco articular se

encuentra adelantado respecto al cóndilo, pero no ha

perdido contacto con la superficie articular y la banda

posterior del disco no es ningún impedimento para la

traslación del cóndilo (13).

- La dislocación discal con reducción es una

situación en que el disco se encuentra luxado hacia

delante, de modo que el cóndilo para superar la banda

posterior del disco y “recuperarlo” debe avanzarse. El

“salto” de la banda posterior del disco produce un

chasquido. Cuando más tarde se produce este chasquido

en el movimiento de apertura de la boca, más recorrido

tiene que hacer el cóndilo para recuperar el disco y, por

tanto, mayor es la dislocación discal. Suele existir

también un chasquido en el cierre de la boca,

especialmente en fases avanzadas del trastorno, y que se

produce más cerca de la posición de cierre de la boca

que el primer chasquido. De nuevo, cuanto más lejos de

la posición de boca cerrada se produce el chasquido,

mayor es la dislocación discal (13).

- En la dislocación discal sin reducción cada vez que

se abre la boca y se produce un chasquido, el disco es

empujado hacia delante por el cóndilo antes de que

pueda ser recapturado, y esto favorece la elongación de

las inserciones posteriores del disco. Finalmente, la

dislocación puede hacerse tan anterior que el cóndilo ya

no pueda saltar por encima de la banda posterior de

disco, y se produzca una dislocación discal sin

reducción. En esta situación, el disco queda

permanentemente desplazado por delante del cóndilo.

Los chasquidos articulares de la articulación afectada

desaparecen y aparece una limitación de la apertura

bucal, que se limita a unos 25-30mm. Si el bloqueo es

bilateral, los movimientos de lateralidad y protrusión se

ven severamente limitados o prácticamente abolidos

(esto diferencia el cuadro de un espasmo muscular). Si

es unilateral, se produce una deflexión hacia el lado

afectado en la apertura bucal y una abolición del

movimiento de lateralidad hacia el lado no afectado

(13).

Si la dislocación sin reducción se deja evolucionar,

por lo general, el tejido retrodiscal sufre un metaplasma

fibroso y el paciente consigue abrir progresivamente

cada vez más. En función de la elasticidad de los tejidos

retrodiscales, puede recuperar una apertura de 40-

45mm (22).

Subluxación mandibular.

La subluxación de la ATM es la dislocación parcial

de sus superficies articulares en un movimiento de

apertura máxima. Existe una apertura bucal normal,

pero hay un “salto” de la articulación cuando al forzar

más la apertura, generalmente sin dolor, aunque éste

puede aparecer en algunos casos debido a la distensión

ligamentosa. La presencia de subluxación se considera

una situación de hipermovilidad articular. Si el paciente

además tiene una gran flexibilidad en otras

articulaciones, el cuadro se denomina hiperlaxitud

ligamentosa. Generalmente ésta es más frecuente en las

mujeres.

No suele requerir tratamiento, aunque en casos de

que provoque artralgia, se debe de hacer una restricción

voluntaria de la apertura máxima (22).

Luxación mandibular.

La luxación mandibular es una dislocación completa

de las superficies articulares temporales y condilares.

Se puede producir por un espasmo del músculo

pterigoideo externo (debido generalmente a un bostezo,

a una situación de cansancio mandibular –por ejemplo,

después de una visita larga al odontólogo-) por una

sobrerotación del cóndilo (por un traumatismo o al

forzar el movimiento de apertura bucal, por ejemplo).

En el diagnóstico de una luxación mandibular aguda

el paciente tiene una historia de un traumatismo o

hiperextensión de la articulación y, si es bilateral, una

incapacidad de cerrar la boca (por tanto, una

maloclusión aguda manifiesta). Si es unilateral, la

maloclusión aguda se caracteriza por una clara

desviación de la mandíbula hacia el lado no luxado. El

cóndilo luxado no se palpa en la cavidad articular, pues

se encuentra por delante del tubérculo temporal.

Cuando la luxación se produce repetidamente se habla

de luxación recurrente de mandíbula.

La luxación crónica puede ser algo más difícil de

reconocer. A pesar que la mal oclusión es también muy

aparatosa, el paciente puede haberse acostumbrado a

ella y simular una maloclusión con componente

esquelético. La anamnesis, la inspección y la radiología

establecen el diagnóstico diferencial (22).

Según Ricard F, en la ATM pueden aparecer dos

tipos de disfunciones:

IRENE VERACRUZ, Mª ANTONIA NERÍN � VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA FLEXO-EXTENSORA DEL TRONCO

8

9

- Disfunciones posteriores del cóndilo: el

mecanismo traumático es directo y la lesión está

mantenida por un espasmo del haz posterior del

músculo temporal. El disco está anterior, se produce un

ruido articular durante la abertura de la boca. La

abertura está limitada ya que el mecanismo impide que

el cóndilo descienda. La barbilla se desvía del lado

homolateral dibujando una “C”. El disco está anterior y

se produce un chasquido con la abertura de la boca. Esta

abertura se encuentra limitada por la interposición del

disco que impide el descenso del cóndilo. La barbilla

desvía del lado homolateral (23).

- Disfunción anterior del cóndilo: el disco está

posterior y se produce un chasquido durante el cierre de

la boca. La barbilla se desviada del lado opuesto

dibujando una “Z”. El menisco está posterior y se

produce un chasquido con la apertura de la boca. Se le

asocia un espasmo del haz posterior del músculo

temporal. La barbilla se desvía del lado contralateral.

Estas disfunciones responden bien a las técnicas de

manipulación (23).

Conclusiones- Los tejidos que se encuentran sometidos a cargas,

como el disco, el hueso compacto o las superficies

articulares, no se encuentran inervados. Pero en una

articulación con disco desplazado, hay posibilidad de

una estimulación dolorosa por presión debida a una

interposición de la unión discal entre el cóndilo y la

eminencia articular.

- El disco articular se encarga de mantener una

correcta relación entre las dos carillas articulares.

Debido a la inestabilidad de esta articulación, el disco

debe adaptarse y posicionarse dentro de la cápsula

articular dependiendo del movimiento que realice la

articulación.

- Un funcionamiento correcto del disco es

imprescindible para que la articulación trabaje en

óptimas condiciones. Cualquier problemas que padezca

el disco, se vera relacionado con un trastorno en la

oclusión.

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REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 03 - 10

Resonancia magnética en la articulacióntemporomandibular.

Magnetic resonance of temporomandibular joint.� � �

Sandra Collado Beneyto. Fisioterapeuta.

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Correspondencia: Sandra Collado BeneytoC/ Maestro Cabanes Ballester, 78

03430 Onil- AlicanteE-mail: Sandra_kollado@hotmail.com

Recibido: 01 de enero 2007-Aceptado: 15 de mayo de 2007Rev fisioter (Guadalupe). 2007; 6 (2): 11-15

Resumen

La resonancia magnética (RM) es uno de los métodos utilizados para su completo estudio y diagnóstico.Este método es utilizado no sólo por la información anatómica y funcional que aporta, sino porque es unatécnica que evita las radiaciones ionizantes. Contiene gran cantidad de indicaciones y muy pocascontraindicaciones por lo que se considera una buena técnica.

Objetivos: Describir las indicaciones y contraindicaciones de la RM y así mismo su aplicación en laarticulación temporomandibular (ATM).

Material y Métodos: Consistió en una revisión bibliográfica mediante búsqueda de artículos en bases dedatos e internet.

Resultados: Se siguió un protocolo para la obtención de las imágenes mediante RM, como: la reproducciónanatómica de las estructuras blandas, valoración de la movilidad y desplazamiento del disco, análisis métricocuantitativo, hipermovilidad condilar y reproducción anatómica de los tejidos óseos.

Conclusiones: La RM es importante porque evita las radiaciones ionizantes, se puede aplicar en la mayoríade los casos excepto cuando existen elementos ferromagnéticos. Puede existir alguna dificultad porqueexisten problemas de mala interpretación. Pero para muchos estudiosos es la prueba diagnostica del futuro.

Palabras clave: Indicaciones articulación temporomandibular, Resonancia magnética, Diagnóstico ATM.

Abstract

The magnetic resonance (RM) is one of the methods used for its complete study and diagnosis. This methodis used not only by anatomical and functional the information that it contributes, but because it is a technique thatavoids the ionizing radiations. It contains great amount of indications and very few contraindications reasonbecause is considered diagnoses in image of the future.

Objectives: To describe to the indications and contraindications of the RM and also its application in the jointto temporomandibular (ATM).

Material and Methods: It consisted of a bibliographical revision by means of article search in Internet and databases.

Results: A protocol was followed for the obtaining of the images, like: the anatomical reproduction of the softstructures, valuation of mobility and displacement of the disc, quantitative metric analysis, hypermobility tocondilar and anatomical reproduction of bony weaves.

Conclusions: The RM is important because it avoids the ionizant radiations, can be applied in most of thecases except when ferromagnetic elements exist. Some difficulty can exist because problems of badinterpretation exist. But for many students it is the test diagnoses of the future.

Key words: Indications temporomandibular joint, Magnetic resonance, Diagnosis ATM.

PÁGINAS 11 A 15

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12

SANDRA COLLADO BENEYTO � RESONANCIA MAGNETICA EN LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR.

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 11 - 15

Introducción

La RM es una prueba inocua, muy útil, y en algunos

casos imprescindible para detectar enfermedades. Es un

avanzado método de obtención de imágenes del cuerpo

humano. Frente a otras técnicas de radiodiagnóstico,

permite distinguir con bastante claridad todos los

tejidos (grasa, músculos, tendones, ligamentos, vísceras

y distintas estructuras), además de los huesos.

Inicialmente se prescribía para explorar el sistema

muscoloesquelético y nervioso, aunque su uso se

extiende cada vez más a otras áreas como el estudio del

corazón, el abdomen, el tórax o el sistema vascular. Los

expertos aseguran que se trata de una prueba inocua

cuyo principal inconveniente suele ser la sensación de

claustrofobia que produce estar en el interior de una

especie de túnel aunque hoy en día existen aparatos

abiertos.

El siguiente trabajo se centra en mostrar las

indicaciones de esta técnica y su modo de aplicación en

cada caso de la ATM. Se mostrarán datos sobre como

detectar una hipermovilidad del disco articular, un

problema muscular, etc. mediante su aplicación.

La RM es una técnica hoy en día de gran uso por su

gran poder diagnóstico.

Los objetivos se centran básicamente en las

indicaciones y la forma de uso en cada indicación.

Material y Métodos

La elaboración de este trabajo se ha realizado

mediante una revisión bibliográfica sobre la resonancia

magnética en la articulación temporomandibular.

Como fuentes de información se emplearon las

bases de datos: Medline, Science direct, IME y

Pubmed, de donde recogimos la mayoría de los

artículos empleados para la realización del trabajo.

También se accedió a revistas electrónicas como Scielo

y Doyma, también se obtuvieron artículos de los

buscadores generalistas “Google” y “Altavista”.

Para el hallazgo de los artículos se realizaron

búsquedas en Scielo con los operadores lógicos “and”

combinando las palabras “atm y resonancia magnética”,

y “atm y diagnostico”. Y con el operador lógico “or” se

combinaron las palabras “articulación

temporomandibular o articulación craneomandibular” y

“resonancia magnética o imagen”.

Las publicaciones oscilan entre las fechas

comprendidas entre 1993- 2007.

En todas las búsquedas se utilizaron las palabras

clave: articulación temporomandibular, diagnostico por

imagen y resonancia magnética. Los resultados se

obtuvieron dos idiomas: español e inglés.

Criterios de selección: Todos aquellos textos que

contuviesen información sobre la resonancia magnética

en la atm.

Criterios de exclusión: Aquellos textos que no

tratasen sobre los protocolos para la obtención de la

imagen de la atm y sobre la anatomía y fisiología de

dicha articulación.

En Pubmed se obtuvieron inicialmente 66

referencias con límites, de los cuales 20 fueron usadas

para el trabajo, y en los demás buscadores 23

referencias de los cuales sólo 5 nos fueron útiles.

RESULTADOSLa historia de los desordenes temporomandibulares

fechan en 1934 cuando los estudios de los signos y

síntomas de este síndrome fueron publicados por

Costen. A raíz de ese momento no se dejó de investigar

la articulación temporomandibular (ATM). Se ha

ampliado dicha investigación con estudios,

exploraciones e incluso hoy en día técnicas de imagen

para su total valoración.

La resonancia magnética (RM) es uno de los

métodos utilizados para su completo estudio y

diagnóstico. Este método es utilizado no sólo por la

información anatómica y funcional que aporta, sino

porque es una técnica que evita las radiaciones

ionizantes (1,2, 3, 4). Es además, la prueba de

referencia para identificar las posiciones del disco. No

obstante también debemos de conocer sus limitaciones,

como los problemas de mala interpretación y la

incompatibilidad con objetos ferromagnéticos (1, 2, 3).

Cuando se realiza una RM en T1 podemos

visualizar los tejidos óseos y el disco, mientras que en

T2 podemos evaluar el grado de inflamación y el

derrame articular. Además también permite valorar la

biomecánica del disco y del cóndilo (2). Así pues se

podría determinar que los únicos procesos no

detectables son las adherencias y las perforaciones.

Recordaremos un poco la anatomía (5, 6, 7, 8, 9,

10,11) de la ATM para poderla valorar mejor en el

estudio de la resonancia (Fig 1):

La articulación temporomandibular establece en

ambos lados la conexión articular entre el hueso

13

SANDRA COLLADO BENEYTO � RESONANCIA MAGNETICA EN LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR.

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 11 - 15

mandibular y el hueso temporal del cráneo. Estando en

oclusión ambas arcadas dentarias, el cóndilo de la

mandíbula se apoya sobre la cavidad glenoide del

temporal. Por delante, la superficie articular se prolonga

hacia el cóndilo del temporal.

Entre el cóndilo de la mandíbula por un lado y la

cavidad glenoidea y del cóndilo del temporal por otra

parte se encuentra el disco articular o menisco, de tejido

conjuntivo que es delgado por su parte media y grueso

a nivel de sus bordes. La cápsula

articular es laxa y se extiende desde las superficies

articulares de la cavidad glenoidea y el cóndilo del

temporal hasta el borde craneal del menisco articular,

así como desde el borde inferior de esta hasta el cuello

del cóndilo del maxilar que está recubierto de una capa

fibrocartilaginosa. En el cuello del cóndilo maxilar, la

cápsula articular desciende en la cara dorsal algo más

que en la ventral. De este modo se forman dos

cavidades articulares separadas por medio del menisco

articular. Ocasionalmente, puede establecerse una

comunicación entre ambas a través de una hendidura

existente en el menisco.

La cápsula articular se refuerza mediante el

ligamento temporomaxilar dirigido hacia abajo y de

adelante hacia atrás, que se inserta por arriba en la

apófisis zigomática del hueso temporal y por abajo en el

cuello del cóndilo maxilar.

En el lado interno de la articulación se encuentra el

ligamento esfenomaxilar, que comienza a nivel de la

espina del esfenoides y de la cisura petrotimpánica del

temporal para terminar insertándose en la proximidad

de la espina de Spix, formando una arcada sobre la

porción inicial del canal milohiodeo.

El ligamento estilomaxilar tiene su origen al igual

que el estilohiodeo en la apófisis estiloides, siguiendo

un curso hacia adelante y hacia abajo insertándose en la

cara interna del ángulo del maxilar. Este ligamento no

tiene ninguna acción sobre la articulación

temporomaxilar.

Se seguirá un protocolo para la obtención de las

imágenes:

- Reproducción anatómica de las estructuras blandas

(1, 2, 3, 11, 12, 13, 14, 15, 16). Tanto en la anatomía del

disco como en su posición se muestra con valores de

especificad y sensibilidad superiores al 90% (Fig. 2). Es

de gran ayuda para valorar el tejido retrodiscal.

La posición discal en sentido sagital se valora

correctamente con tres cortes, (medio, central y lateral),

tanto con boca cerrada como con boca abierta. Las

imágenes obtenidas deberán coincidir con la impresión

clínica, si no es así podremos incluir cortes de

exploración adicionales.

La posición en el plano frontal se determina con la

boca cerrada y el corte ideal es el posterior dado que el

disco en la zona medial y anterior es excesivamente

delgado.

La morfología de la cara posterior de unos 2´6 mm.

de diámetro puede tener un aspecto biconvexo, biplanar

o aplanado en forma de cuña. Esta cuña es importante

para la estabilidad del complejo disco-cóndilo y en caso

de fuerzas craneales o dorso-craneales se producirá

aplanamiento. Si la carga fuese puramente dorsal se

produciría un desplazamiento sin aplanamiento de

dicha zona.

El análisis de la zona bilaminar y el valor de su

adaptación progresiva es de suma utilidad si tenemos en

cuenta que el 90% de los dolores derivan de esta zona.

En cuento a las adherencias del disco, no siempre

provocan limitación de movilidad. En ocasiones puede

coincidir con la posición fisiológica del mismo, o puede

ser debido a una hipermovilidad del espacio articular

superior que compensa la limitación del inferior. Estas

adherencias resultan difíciles de diagnosticar.

- Valoración de la movilidad y desplazamiento del

disco (2, 3, 10, 12, 13, 17, 18). Para determinar que

existe una hipermovilidad del disco se ha de encontrar

un desplazamiento anterior del mismo de por lo menos

en un corte de la articulación. Se hablará de

desplazamiento parcial cuando se encuentre desplazado

sólo en alguno de los tres cortes examinados. El 90% de

los casos corresponde a desplazamientos de la zona

lateral y el 10% a la zona medial. Este desplazamiento

conlleva siempre a cierto grado de distensión de la zona

retrodiscal.

Se hablará de desplazamiento total cuando la cara

posterior del disco esté desplazada en el corte medial,

central o lateral. Dicho desplazamiento se puede

encontrar en un 12% de los pacientes asintomáticos y

en un 85% en pacientes con sintomatología.

Los desplazamientos posteriores se producen

raramente, suelen ser por traumatismos. El disco entero

se cambia de sitio posterior a la posición de las 12 horas

por encima del cóndilo.

- Hipermovilidad condilar (1, 2, 8, 18). Es la

rotación del cóndilo por delante del cenit de la

eminencia articular. Si el paciente no puede volver a

14

SANDRA COLLADO BENEYTO � RESONANCIA MAGNETICA EN LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR.

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 11 - 15

cerrar la boca desde esta posición hablaremos de laxitud

condilar.

- Reproducción anatómica de los tejidos óseos (1,

3). Clásicamente se ha considerado la RM una prueba

de escaso valor para analizar los cambios óseos, no

obstante mediante la realización sistemática de

imágenes en T1 y T2 con los modernos aparatos, la

resolución es similar a la tomografía, e incluso se puede

mejorar el resultado con diferentes técnicas de contraste

(Fig 3).

En dicha reproducción anatómica se podrá valorar la

osteoartrosis, que afecta preferentemente al cartílago de

la superficie articular y al hueso subcondral; se podrá

verificar los cambios óseos que se han producido

después de las fracturas condilares así como las

trasformaciones óseas; y finalmente también se podrá

determinar si existe necrosis avascular. Este último

proceso se puede presentar de carácter idiopático o

asociado a desplazamientos anteriores del disco,

discectomias u ostectomias mandibulares entre otras

entidades.

- Análisis métrico cuantitativo (2, 8, 19, 20, 21, 22):

Permite una interpretación de los parámetros

anatómicos de forma fiable. Se trazarán líneas y

ángulos para realizar las medidas (Fig 4 y 5).

Discusión

Hasta el perfeccionamiento de la RM la única

técnica de observación del disco articular era la

artrografía, lamentablemente las limitaciones de esta

técnica eran obvias. Además, dos problemas

cuestionaban su validez: la imagen del disco no era

directa y el espacio articular se deformaba al introducir

el contraste. Las técnicas de diagnóstico por la imagen

han mejorado considerablemente en los últimos años, y

sólo cuando tengamos constatados todos los elementos

previos, y, en definitiva tengamos una presunción

diagnostica se deberá realizar.

Según Bumann y col. las indicaciones de la

resonancia magnética son básicamente el estudio de

tejidos blandos y tejidos óseos de la atm. Aunque

Valmesada y col. no hacen mención a la posibilidad de

estudiar los tejidos óseos con resonancia magnética (2).

Clásicamente se consideraba la RM una prueba de

escaso valor para analizar los cambios óseos, no

obstante mediante la realización sistemática de imagen

en T1 y T2 con modernos aparatos, la resolución es

similar a la Tomografía Computarizada, e incluso se

puede mejorar el resultado con diferentes técnicas de

contraste (1).

Las únicas limitaciones que destacan todos los

autores de los artículos encontrados a la hora de realizar

una resonancia magnética son la incompatibilidad con

objetos ferromagnéticos y los problemas de mala

interpretación. El tiempo de exploración inicialmente

era muy largo, pero cada vez se reduce más, asimismo,

la sensación claustrofóbica ya no es tan problemática

porque existen aparatos abiertos y el coste se ha ido

reduciendo progresivamente (1, 2).

Bermejo le atribuye una especificad del 96% y una

sensibilidad del 98% aunque en otros textos se habla de

una especificidad inferior (2).

No existen muchos trabajos sobre las indicaciones y

la forma de realizar la RM, costó mucho encontrar

textos en los que se tratase este tema por lo que

considero que al ser una técnica tan avanzada y

completa se debería saber más sobre ella.

ConclusionesLa RM es importante porque evita las radiaciones

ionizantes, sus indicaciones son muy variadas. Permite

diagnosticar alteraciones de la posición, la integridad o

la movilidad discal, proliferaciones sinoviales, cambios

óseos degenerativos, inflamación retrodisacal,

hemorragias, cuerpos libres, tumores, etc. Es además un

instrumento excelente para valorar el resultado de las

intervenciones en la ATM.

Consideramos que la RM es la prueba diagnóstica

del futuro, se investiga día a día para obtener mejores

resultados diagnósticos en sus aplicaciones.

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Lumbalgia ocupacional y discapacidad laboralOccupational low back pain and disability at work

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Úrsula Ocaña Jiménez Fisioterapeuta

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Correspondencia: Revista de FisioterapiaE-mail: revistafisio@pdi.ucam.edu

Recibido: 01 de enero 2007 - Aceptado: 15 de mayo de 2007Rev fisioter (Guadalupe). 2007; 6 (2):17-26

Resumen

Introducción: El objetivo de este estudio es profundizar en el conocimiento de la discapacidad laboral debida a la patologíalumbar.

Material y métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos Medline, utilizando como palabrasclave: low back pain, disability/insurance, sick leave y disabled persons.

También se utilizaron otras bases de datos como: Bases de datos del Consejo Superior de InvestigacionesCientíficas (CSIC), Doyma, Índice Médico Español, Cochrane Library plus en español y la ISBN.

Por último, se han obtenido referencias bibliográficas de la Universidad Católica de San Antonio.Resultados: La lumbalgia es una patología de alta prevalencia en la población actual y tiene repercusiones socio-

económicas y laborales de enorme alcance.Constituye la primera causa de incapacidad laboral.Está considerada la principal causa de limitación de la actividad en personas menores de 45 años, y la patología músculo-

esquelética más prevalente en mayores de 65 años.En la lumbalgia ocupacional intervienen factores físicos y psicosociales que contribuyen a la presencia del síndrome lumbar

en el ámbito laboral.Existen estudios publicados que muestran la asociación e interacciones entre la lumbalgia ocupacional y determinadas

variables laborales.Conclusión: La patología lumbar tiene una influencia considerable en la salud pública y se ha convertido en una de las

primeras causas de absentismo laboral.

Palabras clave: Lumbalgia ocupacional, discapacidad, trabajo, factores de riesgo.

Abstract

Introduction: The aim of this research is to gain a better understanding of the contribution of low back pain to thedevelopment of temporal and permanent work disability.

Material and method: A study through Medline data base has been made, being used some english keywords such as lowback pain, disability/insurance, sick leave and disabled persons.

A search through Consejo Superior de Investigaciones Científicas data base (CSIC), Doyma, Índice Médico Español,Cochrane Library plus in spanish, and ISBN have also been carried out.

Finally some bibliographic references from La Universidad Católica de San Antonio de Murcia have been taken.Results: Lower back pain has a high prevalence among the present population, with extensive social, economic and labor

repercussions. Low back pain is the main cause of work disability and it’s the most common cause of activity limitation in people younger

than 45 years, and the most prevalent muskuloskeletal impairment in people aged up to 65 years.In occupational low back pain, both physical and psychosocial factors take part. They contribute to the presence of low back

pain syndrome in the labor environment.Some published researches show the association and interactions between lower back pain and determined work-related

variables .Conclusions: Lumbar pathology has a considerable influence in the public health and it has become one of the first causes

of employee absenteeism.

Key words: Occupational low back pain, disability, work, risk factors.

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18

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REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 17 - 26

Introducción

Definición de discapacidad laboral.

La discapacidad laboral es la pérdida de la

capacidad del trabajador para desarrollar las tareas de

una profesión u oficio, o la imposibilidad para

permanecer ocupado en cualquier empleo remunerado,

debido a las propias limitaciones funcionales que causa

la enfermedad (1, 2).

Otra definición que podemos encontrar de

discapacidad laboral derivada de la columna vertebral

es la que se corresponde con la de alteración anatómica

o funcional, o ambas, de la columna, que dificulta,

limita o impide la realización de las actividades

laborales propias del individuo, ya sea de forma

transitoria (Incapacidad transitoria o IT) o permanente

(IP) (3).

Efectivamente, son cada vez más numerosas las

publicaciones médicas que se ocupan de la repercusión

de la enfermedad en la esfera social del individuo,

concretamente en el aspecto laboral (4,5). Esta

incidencia peculiar de la patología es especialmente

relevante, no sólo para el individuo enfermo sino

también para su familia y toda la sociedad, cuando

consideramos enfermedades de alta o altísima

morbilidad y baja mortalidad, con alta cronicidad y

perdurabilidad en el tiempo. Estas características son

propias de las enfermedades médicas del aparato

locomotor (6), y en concreto, la región lumbar que es la

localización dolorosa más frecuente del aparato

locomotor (7).

Prácticamente todos los individuos sufrirán un

episodio de lumbalgia en algún momento de la vida

(entre un 65 y un 90%) (7-13).

El dolor lumbar es uno de los padecimientos más

antiguos y frecuentes de la humanidad (7-14), prueba

de ello es que es la segunda causa de requerimiento de

atención médica en los países industrializados (10-12,

14), se calcula que entre un 3% y un 4% de las consultas

atendidas en atención primaria son debidas a las

lumbalgias. Únicamente el resfriado común origina

mayor demanda (7, 12, 13).

Además es la tercera causa de intervención

quirúrgica, la quinta en frecuencia de hospitalización (3,

11) y la tercera de incapacidad funcional crónica

después de las afecciones respiratorias y traumatismos

(3, 7, 11).

En los últimos 30 años, en las sociedades

occidentales, la incapacidad asociada con dolor lumbar

se ha convertido en un problema de gran importancia,

debido a sus intrincados aspectos individuales,

sanitarios, laborales, económicos y sociales (3, 7-9, 11,

14).

En los países desarrollados constituye la primera

causa de incapacidad laboral (IL) (3, 7, 10, 15).

La patología lumbar tiene una influencia

considerable en la salud pública y se ha convertido en

una de las primeras causas de absentismo laboral

(3,7,8,10,11,14).

La lumbalgia es un grave problema

sociosanitario (3), y la dimensión del problema es

importante (14).

La verdadera trascendencia de las lumbalgias no

radica en su prevalencia, sino en la repercusión laboral

y los costes de las incapacidades originadas (7-9, 11).

Objetivos

La presente revisión bibliográfica está enfocada a

profundizar en el conocimiento de la discapacidad laboral

debida a la patología lumbar, y para ello se plantean los

siguientes objetivos:

- Establecer la incidencia y prevalencia de dicha patología

en la población adulta española.

- Evaluar la repercusión laboral y económica que supone

en nuestro medio.

- Conocer si existen variables individuales (sexo, edad,

talla...) y/o sociales (ocupación, sector productivo, tipo de

trabajo...) del trabajador discapacitado, que se asocien con la

aparición de la lumbalgia ocupacional.

Material y método

Para realizar el estudio, se empleó la plataforma de

Medline, a través de Pubmed.

El período de búsqueda bibliográfica abarcó desde

Noviembre de 2006 a Febrero de 2007.

El Tesauro nos permitió la traducción en inglés de los

términos: Lumbalgia y dolor lumbar y discapacidad laboral.

Seguidamente hicimos tres búsquedas consecutivas. En la

primera introdujimos los descriptores, en inglés: Low back

pain y disability/insurance, combinando dichos términos con

el operador lógico AND, dando como resultado 158 artículos,

los cuales fueron reducidos a 118 al limitar la búsqueda.

Los límites que se seleccionaron fueron los mismos

19

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REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 17 - 26

para las tres búsquedas: artículos publicados entre 1990 y

2007, publicados tanto en castellano como en inglés, a texto

completo y en humanos.

En la segunda búsqueda los descriptores en inglés que

introdujimos fueron: Low back pain y sick leave, obteniendo

como resultado 143 artículos y reduciéndose a 122 al limitar

la búsqueda.

Y en la tercera y última búsqueda, los descriptores en

inglés introducidos fueron: Low back pain y disabled persons,

se obtuvieron 116 artículos y al limitar la búsqueda se

redujeron a 96.

Se revisaron todos los artículos obtenidos, y fueron

incluidos para el estudio aquellos que más se centraban en

nuestros objetivos.

Se utilizaron otras bases de datos como:

- Doyma

- Cochrane Library plus (en español)

- Índice Médico Español (IME)

- Bases de datos del Consejo Superior de Investigaciones

Científicas (CSIC)

De los resultados obtenidos en estas bases de datos, han

sido empleados en el presente trabajo algunos de los artículos,

mientras que los restantes fueron desechados por mostrar

información ajena a nuestros objetivos.

También se efectuó una búsqueda de libros y monografías

a través de la base de datos ISBN, utilizando para ello los

mismos descriptores que en la búsqueda de artículos.

Se consultaron 5 monográficos en español en la biblioteca

de la Universidad Católica de San Antonio de Murcia

(UCAM), y 9 artículos fueron empleados de esta misma

Universidad.

Conviene señalar, que la mayoría de los artículos

utilizados para desarrollar este trabajo se han extraído de las

bases de datos Doyma, Medline y de la biblioteca de la

UCAM.

Resultados y discusión

Prácticamente todos los individuos sufrirán un episodio

de lumbalgia en algún momento de la vida (entre un 65 y un

90%) (7-13). Lo mismo les ocurrirá, cada año, a un 5-25% de

la población general, incidencia que aumenta hasta un 50% en

edad laboral (7, 10).

La lumbalgia, a partir de los 70 años, y por motivos no

bien conocidos, tiende a presentar una menor frecuencia (8).

Casi la mitad de la población adulta española padece, al

menos, un episodio de dolor lumbar en un período de 6 meses

(16), pero quizá lo más interesante que se pone de manifiesto

en un estudio realizado por EPISER es que un tercio de los

sujetos con lumbalgia en un momento dado refiere un dolor

considerable, superior a 5 en una escala analógica visual del

dolor graduada de 0 a 10 (8).

Un estudio prospectivo (17), realizado durante casi 2

años, demostró que el dolor lumbar motivó el 3,4% de la

demanda atendida en una consulta de atención primaria, con

5,6 casos por 100 historias clínicas y año. Representaba,

asimismo, el primer síndrome doloroso consultado, por

delante de las cefaleas.

Está considerada la principal causa de limitación de la

actividad en personas menores de 45 años y la tercera en

mayores de 45 años (3, 7, 10, 15), sólo superada por la

cardiopatía isquémica y otros procesos reumáticos (7), así

como la patología músculo-esquelética más prevalente en

mayores de 65 años (3).

La verdadera trascendencia de las lumbalgias no radica en

su prevalencia, sino en la repercusión laboral y los costes de

las incapacidades originadas (7-9, 11).

Hay estudios que indican que la incidencia y la

prevalencia del dolor lumbar han permanecido estables

durante los últimos 15 años (10, 11). Ahora bien, no ocurre así

con un fenómeno asociado a las sociedades industrializadas

que es la aparición de una epidemia de incapacidad asociada

al dolor lumbar; ésta tiene unas tremendas repercusiones

socioeconómicas y laborales que, además, tienden a

incrementarse (9-11).

Desde la segunda Guerra Mundial en los países

industrializados se ha considerado el dolor lumbar como un

fenómeno sanitario de primer orden, con un aumento

importante y desproporcionado al incremento de la población,

sin relación con lo que ocurre con otras enfermedades

incapacitantes (14).

Repercusión laboral. Datos sobre incapacidad y coste

socioeconómico.

En España la Ley General de la Seguridad Social

(LGSS) determina el pago del cuidado médico en su conjunto

y del salario en el caso de incapacidad laboral de los

empleados que se lesionen en su puesto de trabajo. El

reintegro salarial derivado de la incapacidad transitoria (IT)

alcanza al 75% del salario, aunque en algunos convenios

pueden establecerse acuerdos que alcanzan el 100% (14).

El primer indicador económico que puede

aproximarnos al impacto económico del dolor lumbar es el

absentismo laboral o la IT generada (14).

En España, las 55.338 lumbalgias que se registraron de

media durante los años 1993-1997 (14), como motivo de IL,

20

ÚRSULA OCAÑA JIMÉNEZ � LUMBALGIA OCUPACIONAL Y DISCAPACIDAD LABORAL

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causan más del 5% del total de éstas y el 4,8% de las jornadas

laborales perdidas, con una duración media de la baja de 41

días (7). Respecto a la duración media de la baja existe

cierta controversia entre unos estudios y otros (7,14).

Un estudio realizado por el EPISER (8) pone de

manifiesto que la lumbalgia motivó la pérdida de la mayor

parte del día en la actividad habitual en 216 personas de 2.192

entrevistadas durante un período de tiempo de 6 meses, lo que

suponía que el 9,9% del total de los entrevistados tuvieron

algún episodio de lumbalgia. Si se extrapola a la población

general, esto supone que más de dos millones de personas, en

el intervalo de 6 meses, dejan de realizar al menos un día en

su actividad laboral habitual.

Según el Instituto Nacional de Estadística, el 1 de Mayo

de 1996 la población española mayor de 20 años ascendía a

29.495.508 personas. Si se extrapolan los resultados del

estudio citado previamente a dicha población, la lumbalgia

genera más de 5 millones y medio de consultas en 6 meses (8).

En un estudio poblacional publicado, en el que se

utilizaron criterios clínicos para medir la incapacidad

producida por dolor lumbar, y que se basó en ocho actividades

cotidianas, dio como resultado que el 11% de los varones y el

7% de las mujeres perdieron al menos un día de trabajo a lo

largo de un año (18).

En un estudio realizado por González Viejo y Condón

Huerta se muestra que el número de días de baja por

lumbalgia o IT en España durante los años 1993-1997, es de

21,95 días, con un intervalo situado entre 19,7 y 24,2 días

(14). En el año 1998 representó un coste por absentismo

laboral superior a los 6 millones de euros (11.000 millones de

ptas.) y el coste medio anual fue de 1258,49 euros/trabajador

(209.666 ptas/trabajador), de tal forma que la magnitud del

problema en nuestro país se sitúa en términos superiores al de

los países de la UE (14).

Con estos mismos resultados también coinciden otros

estudios publicados (7,13).

El aspecto más alarmante es que estos datos, lejos de

disminuir, van en aumento, de forma que si sigue la

progresión actual, podrían superar los gastos originados por el

SIDA y la cardiopatía isquémica (21).

Sauné y col. (19), observaron que la media de

duración de la incapacidad temporal fue de 112 días (con un

percentil 25 de 60 días y un percentil 75 de 183,75 días, lo que

corresponde entre dos y seis meses aproximadamente). Más

de la mitad de los casos tuvieron un período de incapacidad

temporal superior a los 30 días e inferior a 150 y la duración

se produjo en el 77,4% de los afectados (19).

Un estudio realizado por Barquinero Canales (13), resalta

que la lumbalgia tiene una importancia capital desde el punto

de vista socioeconómico, ya que motiva, aproximadamente, el

11% de todas las IT.

En un artículo publicado de Seguí Díaz y Gervás (10),

también se refleja que la lumbalgia supone el 11,4% de las

bajas por IT en 1999 en España y que el coste anual medio en

IT por lumbalgia es de 6 millones de euros (11.000 millones

de ptas).

Un estudio llevado a cabo por un grupo de médicos de

Fraternidad-Muprespa (20), también coincide con estos

resultados.

El coste médico es alto, pero es más el sociolaboral, a

consecuencia de la pérdida de días laborales que supone en

subsidios de incapacidad e invalidez, que llegan a triplicar el

gasto sanitario. Se calcula que las lumbalgias que se

cronifican (10%) (8,10,20,21), consumen el 75% de los gastos

que esta patología genera en un país determinado (8,10).

Ocupa el primer puesto como causa de IT en España (10,20).

Según datos de la Sección de Estadística del Ministerio de

Trabajo y Seguridad Social, en el año 1993, se comunicaron

43.328 lumbalgias, con un total de 1.048.448 jornadas

laborales no trabajadas y un coste en IT que ascendió a

6.857.076 euros (11.423.889.408 ptas) (12).

Los datos correspondientes a 1994 reflejan 45.989

lumbalgias registradas, 970.000 jornadas no trabajadas y un

coste de 6.344.238 euros (10.569.501.360 ptas) (12).

Cifras de la Mutua de Accidentes de trabajo de 1992,

muestran que el 13% de las IT concedidas ene se año, fueron

por enfermedades de la columna, y de ellas, el 67% lo fue por

lumbalgia (12).

En un estudio (20) llevado a cabo en la Comunidad de

Madrid en el año 2001, se realizó un seguimiento presencial a

un total de 594 pacientes con trastornos del sistema

osteomioarticular. Los resultados que se obtuvieron de tal

estudio fue que la lumbalgia es el diagnóstico más frecuente

dentro de estos trastornos, con 228 procesos. De estos 228

casos, a 131 se les dio el alta dentro de los 6 meses siguientes,

y supusieron un total de 23.200 días de baja, con una duración

media de la baja de 177 días.

En cuanto al impacto económico, esos 131 casos fueron

los responsables de un coste de 560.000 euros, unos 4.277

euros por paciente (más de 700.000 ptas) (20).

Discapacidad y actividad laboral.

En la lumbalgia ocupacional pueden intervenir tanto

variables relativas al propio trabajador como relacionadas con

diferentes factores ocupacionales (3,7,10,15,20,21).

21

ÚRSULA OCAÑA JIMÉNEZ � LUMBALGIA OCUPACIONAL Y DISCAPACIDAD LABORAL

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 17 - 26

Características físicas del trabajador relacionadas con la

lumbalgia.

Resistencia muscular.

Según diferentes estudios, espaldas con una

resistencia muscular pobre incrementan el riesgo de lesiones

ocupacionales (22,23), mientras que, por el contrario, una

buena forma física es una importante defensa para la

lumbalgia (24).

Ya en 1978, Chaffing et al, señalaron la conveniencia de

evaluar la fuerza necesaria para hacer las tareas laborales

antes de emplear a los trabajadores con la pretensión de

reducir la incidencia de los episodios de dolor lumbar (25).

Con posterioridad, Genaidy et al, llevaron a cabo un estudio

mediante un programa de entrenamiento físico para controlar

las lesiones por sobreesfuerzo en contextos industriales en los

que los trabajadores efectúan levantamientos manuales

simétricos y asimétricos. Tras el experimento mejoraron la

resistencia las personas ocupadas en tareas de levantamiento

simétrico, superando en este aspecto a las que realizaron

tareas de levantamiento asimétrico de cargas (26).

En un estudio efectuado para observar las respuestas de

los músculos agonistas y antagonistas del tronco tras una

intensa actividad prolongada de flexión lateral del tronco

hasta la fatiga, Potvin et al, encontraron que para prolongar la

contracción de flexión lateral se incrementaba la contracción

fatigante de los músculos agonistas del tronco. Tras el

experimento, los autores propusieron que la fatiga

compromete la coordinación y que la cocontracción ayuda a

mantener la estabilidad de la columna (27).

Flexibilidad.

De las investigaciones realizadas asociando el dolor

lumbar con la flexibilidad se desprenden opiniones y

resultados contradictorios (22,28-30).

Para Biering-Sorensen la flexibilidad es un pobre

predictor de ataque y severidad de dolor lumbar (22), y para

Battié et al, no puede asociarse de forma significativa al

aumento de la incidencia de la lumbalgia (28).

En el extremo opuesto, Gates establece que los

músculos que están fuertes y flexibles resisten espasmos

dolorosos, alargando el futuro de la vida laboral del trabajador

(29). En la misma línea, en una investigación realizada entre

el personal de enfermería, Feldstein et al encontraron que las

personas más flexibles informaron de menos dolor de espalda

(30).

Edad.

La primera presentación de la lumbalgia es más

frecuente entre los 20 y los 40 años (10,15,20), situándose la

edad de más frecuencia para la lumbalgia a los 30 años (15).

En otro artículo publicado (21), también se refleja que el

pico de afección se sitúa entre los 25 y los 45 años, es decir,

en el rango de población activa.

En cambio, un estudio realizado por Pérez Torres (31) no

coincide con estos datos. En éste, el autor concluye que la

lumbalgia puede afectar a cualquier edad, pero

mayoritariamente se presenta en los últimos años de vida

laboral activa y edad de prejubilación.

Bigos et al, en un estudio realizado con personas de 14 a

64 años en la empresa Boeing sitúan a los más jóvenes y a los

más mayores como los que presentan más riesgo de padecer

problemas de espalda (32).

Heliövaara concluye en uno de sus estudios, que el dolor

lumbar se manifiesta de forma distinta según la edad, los

trabajadores más jóvenes son los que presentan mayor riesgo

para la adquisición de dolor en el trayecto del nervio ciático,

mientras que los trabajadores más mayores se quejan de dolor

indefinido (33).

También se señala el incremento de la edad como factor

de riesgo para problemas de la espalda en el trabajo (22,34).

Sexo.

Respecto a esta variable, los estudios realizados

muestran resultados contradictorios. Por una parte, algunos

autores señalan que durante los años de trabajo hombres y

mujeres tienen, aproximadamente, dolor lumbar con la misma

frecuencia (7,10,35). Igualmente, de los resultados obtenidos

en el estudio realizado a 3.020 empleados de la empresa

Boeing se desprende que el sexo no es una variable predictiva

de la lumbalgia laboral (15,28).

Por otro lado, en sendos estudios realizados, Anderson

y Harvey encontraron un predominio masculino en este

campo (36,37).

En cambio en otros estudios publicados, refieren que

la frecuencia de aparición es mayor en las mujeres

(10,20,21,31).

Talla.

La talla de las personas no puede considerarse como

indicador de lesión lumbar, ya que los estudios realizados

presentan conclusiones contradictorias. En una investigación

realizada con trabajadores industriales, los más altos (con una

talla igual o superior a 178 cm) presentaron dolores lumbares

con menos frecuencia que los sujetos de estatura media (entre

166 y 177 cm de altura) y los más bajos (con una estatura

igual o inferior a 164 cm) presentaron dolor lumbar con la

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ÚRSULA OCAÑA JIMÉNEZ � LUMBALGIA OCUPACIONAL Y DISCAPACIDAD LABORAL

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 17 - 26

misma frecuencia que los de estatura media (37).

Con posterioridad, Heliövaara et al, encontraron una

relación entre los sujetos altos y la prevalencia de dolor

ciático (33).

Sobrepeso.

A pesar de que la asociación entre obesidad y

lumbalgia, tanto en su establecimiento como en el aumento

del número de episodios y su cronificación, está avalado por

diferentes investigaciones (15,28), cuando las investigaciones

se han realizado en personal laboral, tanto industrial (37)

como de enfermería (30), el peso no ha sido relacionado con

el dolor lumbar, ya que éste no estaba presente en un alto

porcentaje de trabajadores obesos.

Factores ocupacionales relacionados con la lumbalgia.

Frymoyer et al, realizaron un estudio retrospectivo en

un intervalo de tres años con objeto de identificar los factores

de riesgo y analizar su relación con el dolor lumbar, y

encontraron resultados estadísticamente significativos tanto

en factores físicos ocupacionales como psicológicos (38).

[Tabla 1].

Tabla 1. Factores laborales de riesgo para la lumbalgia

según Frymoyer et al (38).

Stubbs et al (39), encontraron una evidencia razonable

para asociar los síntomas de espalda con los siguientes

factores de trabajo:

– Trabajo físicamente pesado

– Posturas de trabajo estáticas

– Flexiones y giros frecuentes de tronco

– Levantamientos y movimientos potentes

Tabla 1.

23

ÚRSULA OCAÑA JIMÉNEZ � LUMBALGIA OCUPACIONAL Y DISCAPACIDAD LABORAL

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 17 - 26

– Trabajo repetitivo

– Vibraciones

En otro estudio sobre las lumbalgias y su relación con el

trabajo (21), los resultados muestran la asociación e

interacciones entre la lumbalgia invalidante y variables

laborales como: puesto de trabajo, antigüedad en el puesto de

trabajo, esfuerzo físico, levantamiento de cargas, cantidad de

peso que se levanta y acciones de flexión, extensión y/o

rotación de la espalda.

De este estudio se desprenden resultados muy

interesantes, tales como, que el dolor lumbar es 2,5 veces

mayor en aquellos trabajadores en cuyo puesto estaban

expuestos a esfuerzos y cargas físicas pesadas y/o a posiciones

forzadas en comparación con los puestos administrativos, de

servicios y de técnicos y profesionales que están sometidos a

menores demandas físicas.

También concluye que la frecuencia de la lumbalgia entre

trabajadores cuyas tareas implican levantar grandes pesos es

más de ocho veces superior a la de aquellos que no levantan

cargas.

El levantar objetos pesados, según la literatura

epidemiológica mundial, es la causa terminal más importante

en la aparición de las lumbalgias (21).

Fautrel et al, señalaron que las circunstancias en que se

producen las lumbalgias profesionales se pueden diferenciar

en molestias excesivas ligadas a esfuerzos intensos o

agotamientos por cansancio ligados a esfuerzos menos

intensos pero repetidos o a las vibraciones (40).

La conducción de vehículos motorizados aparece como

causa de dolor lumbar (15,41), y se señala, por tanto, el

trabajo de conductor de camiones como una de las profesiones

más dañadas, junto con la de manipuladores de alimentos y

cuidadores de niños (36). Además, la vibración que resulta de

la conducción cuando se combina durante largos periodos de

tiempo con levantar pesos y transportarlos (actividades

frecuentemente asumidas por los camioneros) aumenta el

riesgo de lumbalgia (21,42).

Los trabajos aburridos y repetitivos y los trabajos donde

se producen vibraciones han sido relacionados con el aumento

de dolores de espalda (3,7,10,15,20), encontrándose una

relación entre lesiones de espalda y trabajos que requieren,

por parte del trabajador, levantar, flexionar y girar el tronco,

fuerte trabajo físico, mantener la posición de sentado por

tiempo prolongado, operar con maquinaria vibrante, así como

la forma de sentarse en el trabajo (7,15,21,43).

Las lesiones de espalda en el lugar de trabajo raramente

son causadas por un traumatismo directo, ya que

habitualmente son causadas por un sobreesfuerzo (36). Como

resultado de este sobreesfuerzo cuando aparecen movimientos

fatigosos se produce una disminución en el número y en la

rapidez de los movimientos de flexión y extensión del tronco,

y como consecuencia de la repetición de los movimientos de

flexión y extensión se desencadena una fatiga que provoca un

aumento en el número de movimientos en rotación e

inclinación lateral (40). Cuando se producen cargas

inesperadas se desarrollan compensaciones musculares en el

tronco que contribuyen a originar el dolor lumbar (44).

Asimismo, cuando se llevan a cabo complejos movimientos

del tronco a altas velocidades, principalmente con inclinación

y torsión, aumenta el riesgo relacionado con los trastornos

lumbálgicos ocupacionales (45).

Entre los trabajadores sanitarios también encontramos

lumbalgias relacionadas con la actividad laboral (15, 21,46).

En España los estudios realizados con trabajadores de

hospitales muestran que los episodios agudos de dolor

vertebral de origen mecánico el nivel más afectado es L4-S1

(46). Respecto a las profesiones u oficios más afectados de

lumbalgia en los hospitales, Casais et al (47), encontraron que

las lavanderas y planchadoras referían mayor intensidad de

dolor, mientras que los médicos referían la más baja. Entre las

enfermeras, las que aplican cuidado físico a los pacientes

presentan riesgo para el dolor y la lesión lumbar (29), y la

sección de geriatría ha sido considerada como un trabajo

físico muy pesado y que requiere frecuentemente flexiones y

alzamientos por parte de las enfermeras (15,47).

Para Nachemson el mayor factor de riesgo de lesión

lumbar lo constituye el movimiento de torsión realizado más

de 20 veces al día y con un peso superior a 10 Kg.,

aumentando el riesgo de dolor lumbar crónico cuando se

asocia con diversas patologías vertebrales, como osteoporosis,

espondilitis anquilosante o enfermedad de Scheuermann (48).

Todas las actividades propias de los trabajadores cuya

labor es principalmente manual participan de manera

contundente en la aparición del dolor lumbar. De ahí decir,

según los datos presentados, que la lumbalgia está

determinada por la actividad fundamental del ser humano: el

trabajo (21).

Factores psicosociales relacionados con la lumbalgia.

Wadell determinó que la contribución de los factores

físicos en la incapacidad de la lumbalgia supone un 40% y la

influencia de estrés psicológico y conducta de enfermedad

alcanza un 31% (50).

Muchos estudios están de acuerdo con que la incapacidad

24

ÚRSULA OCAÑA JIMÉNEZ � LUMBALGIA OCUPACIONAL Y DISCAPACIDAD LABORAL

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 17 - 26

laboral por lumbalgia está relacionada con la insatisfacción

laboral, el tipo de trabajo (rutinarios, monotonía, poco

flexibles, o de servicios), el lugar de trabajo (espacios

desagradables, ruidosos...), el ambiente laboral (relación con

los compañeros y empresa), el nivel de ingresos, el status

laboral y las compensaciones laborales (3,7-

10,15,20,21,30,32,49).

Thorbjornsson et al (49), investigaron la relación entre los

factores físicos y psicosociales laborales y la lumbalgia

durante 24 años en un estudio retrospectivo, y encontraron

como resultado que la monotonía en el trabajo, la

insatisfacción social y el estrés social y laboral aumentaban el

riesgo de lumbalgia en ambos sexos.

El estudio Boeing mostró que entre 700 factores

examinados, los factores psicosociales de baja satisfacción en

el trabajo y carencia de compañerismo entre los trabajadores

eran los predictores más fuertes de lesión de espalda durante

el trabajo (32)

Otras investigaciones (3,7,10,15,20), señalan que los

aspectos psicosociales del trabajo causan un mayor número de

problemas de espalda en el trabajo que los aspectos físicos, lo

que nos indica que los aspectos psicológicos y sociales son

importantes indicadores de riesgo de lumbalgia (32).

Factores predictores de discapacidad.

Frymoyer resume los factores que predicen

discapacidad en la lumbalgia crónica en dos tipos de factores,

los orgánicos y los no orgánicos (51). La tabla 2 ofrece un

resumen de estos factores. [Tabla 2].

En muchas ocasiones, los pacientes desarrollan un

proceso crónico que le incapacita para la actividad laboral (3).

Hay muchos estudios en los que se refleja que la

duración de la incapacidad se “retroalimenta” (3,7,9,10,20).

Hay estudios en los que se ha demostrado que en un paciente

con incapacidad laboral de más de 6 meses de duración la

posibilidad de que vuelva a su puesto es de un 50% (10,20),

tras un año , la posibilidad de regresar es de un 20% (3,10,20),

y cuando sobrepasa los dos años, hay una mínima posibilidad

de volver a trabajar (3,52), hay otros autores que señalan que

a los dos años, el alta laboral es imposible (10,20).

Cuanto más tiempo está el paciente sin trabajar,

menos probable es el retorno al trabajo (3,9). Así la

concepción actual es que los determinantes críticos del

mantenimiento de la discapacidad son los factores

psicosociales, y la interacción del paciente con su entorno

laboral (51).

Como se ha comentado anteriormente, el estrés social

y laboral y la insatisfacción con el trabajo están considerados

factores de riesgo para la lumbalgia (3,7-

10,15,20,21,30,32,40,49), por lo que antes del regreso a la

actividad laboral es necesario efectuar la adecuada evaluación

de los factores psicosociales que puedan influir en el entorno

del trabajador (15).

Aspectos de la personalidad del paciente, como los

trastornos de personalidad, depresión mayor, alcoholismo,

abuso de fármacos y ansiedad también han sido comparados

en relación a la incapacidad (3,7,10,20).

DiFabio et al, encontraron que los más sumisos a los

tratamientos tenían un 10% de reducción de incapacidad al

mes de la primera evaluación, frente a la reducción menor del

5% que mostraban los menos cumplidores con la terapia en la

misma fecha (53).

El miedo y la evitación son factores que predisponen

a la discapacidad, ya que cuando estos están presentes en los

individuos con lumbalgia aguda y subaguda, son factores que

predisponen a la transición a la condición crónica, a la

discapacidad, y al absentismo laboral (54). El miedo y la

evitación del trabajo y la actividad física se asocia con

mayores niveles de discapacidad en pacientes con lumbalgia

crónica (55).

Un abordaje multidisciplinario biopsicosocial es

asimismo necesario tanto para prevenir las lesiones de la

espalda en el ámbito laboral (56), como para aumentar su

confianza y satisfacción a lo largo del proceso de recuperación

(57,58), y para lograr que las personas con discapacidad por

lumbalgia crónica puedan regresar a la actividad laboral con

éxito (59).

Conclusiones

- El dolor lumbar es la segunda causa de requerimiento de

atención médica en los países industrializados, la tercera

causa de intervención quirúrgica, la quinta en frecuencia de

hospitalización y la tercera de incapacidad funcional crónica

después de las afecciones respiratorias y traumatismos.

- Está considerada la principal causa de limitación de la

actividad en personas menores de 45 años y la tercera en

mayores de 45 años, así como la patología músculo-

esquelética más prevalente en mayores de 65 años.

- La patología lumbar tiene una influencia considerable en

la salud pública y se ha convertido en una de las primeras

causas de absentismo laboral. Constituye la primera causa de

incapacidad laboral (IL).

- La verdadera trascendencia de las lumbalgias no radica

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ÚRSULA OCAÑA JIMÉNEZ � LUMBALGIA OCUPACIONAL Y DISCAPACIDAD LABORAL

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 17 - 26

en su prevalencia, sino en la repercusión laboral y los costes

de las incapacidades originadas, que tienden a incrementarse.

- La lumbalgia tiene repercusiones socio-económicas de

enorme alcance.

- En la lumbalgia ocupacional intervienen tanto variables

físicas y psicológicas del propio trabajador, como factores

relacionados con la actividad laboral desempeñada.

- Existe una estrecha relación entre la aparición de la

lumbalgia y el trabajo realizado.

- Existen factores que predicen la discapacidad en la

lumbalgia crónica.

- En muchas ocasiones, los pacientes desarrollan un

proceso crónico que le incapacita para la actividad laboral.

- Un abordaje multidisciplinario biopsicosocial es

necesario tanto para prevenir las lesiones de la espalda en el

ámbito laboral, como para lograr que las personas con

discapacidad por lumbalgia crónica puedan regresar a la

actividad laboral con éxito.

Tabla 2. Posibles factores predictores de discapacidad por dolor lumbar crónico (51).

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ÚRSULA OCAÑA JIMÉNEZ � LUMBALGIA OCUPACIONAL Y DISCAPACIDAD LABORAL

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 17 - 26

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Evaluación y tratamiento de la articulaciónsacroilíaca. Caso clínico

Assessment and treatment of sacroiliac joint. A case report.� � �

Jesús Ruiz Illán.Fisioterapeuta.

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Correspondencia: Jesús Ruiz IllánC/ Hurtado Lorente, 38

30820 Alcantarilla (Murcia)Telf: 616 139 501 / 968 890 698

E-mail: jruizillan@yahoo.es

Recibido: 01 de enero 2007-Aceptado: 15 de mayo de 2007Rev fisioter (Guadalupe). 2007; 6 (2): 27-34

Resumen

Objetivos: Aplicación práctica de una evaluación completa y tratamiento manual en un problema lumbar quepueda tener un origen sacroilíaco, comprobar la fiabilidad de los test de provocación de dolor sacroilíaco ymovilidad iliosacra para identificar una disfunción concreta, y comprobar la efectividad de las diferentestécnicas de terapia manual en las disfunciones iliosacras.

Material y Métodos: Revisión bibliográfica en la base de datos de Medline a través de Pubmed. Descriptor:“Sacroiliac Joint”- Límite: humanos. Obtengo 2497 artículos. “Sacroiliac joint diagnostic" and therapy- Límite:humanos. Obtengo 136 artículos, recupero 12. Motivos de inclusión: que incluyen aparte de técnicas detratamiento manual de la A.S.I. elementos diagnósticos para su evaluación. “Sacroiliac Joint” and manualtreatment- Límite: humanos. Obtengo 15 artículos, recupero 5. Motivos de inclusión: que incluyen de técnicasde tratamiento manual de la A.S.I. Búsqueda de libros de fisioterapia, osteopatía y biomecánica en la bibliotecade la Universidad Católica San Antonio de Murcia obteniendo 3 referencias. Un paciente de 42 años condiagnóstico médico de Lumbalgia. Evaluación completa con ficha de exploración y tratamiento con diferentestécnicas de terapia manual durante 3 semanas en 4 sesiones.

Resultados: Mejoría clínica del paciente tras el período de tratamiento.Conclusiones: Relevante importancia realizar una exploración completa del paciente teniendo en cuenta

todas las estructuras que pueden estar implicadas. Los test de provocación de dolor sacroilíaco y de movilidadiliosacra han sido de gran utilidad y fiabilidad. El tratamiento manual ha sido efectivo en este paciente.

Palabras clave: Articulación sacroilíaca. Exploración. Tratamiento manual.

Abstract

Objectives: Practical application of a complete evaluation and manual treatment in a low back pain that couldhave a sacroiliac origin, verify the reliability of sacroiliac joint provocation test, and iliosacrum mobility to identifya concrete dysfunction, and verify the efficiency of the different modalities of manual therapy in the iliosacrumdysfunctions.

Material and Methods: Bibliographical review in Medline's database by means of Pubmed. Descriptors:"Sacroiliac Joint" - Limit: human beings. I obtain 2497 articles; "Sacroiliac joint diagnostic" and therapy - Limit:human beings. I obtain 136 articles, recover 12. Motives of incorporation: the articles that apart from modalitiesof manual treatment of sacroiliac joint have diagnostic elements for his evaluation. "Sacroiliac Joint" and manualtreatment - Limit: human beings. I obtain 15 articles, recover 5. Motives of incorporation: the articles that indicatemodalities of manual treatment of sacroliliac joint. Search of books of biomechanics, osteopathy, and physicaltherapy in the Catholic University San Antonio of Murcia obtaining 3 references. A 42-year-old patient with LowBack Pain´s medical diagnosis. Evaluation completes with card of exploration and treatment with differentmodalities of manual therapy for 3 weeks in 4 meetings.

Results: Clinical improvement of the patient after the period of treatment.Conclusions: Relevant importance to realize a complete exploration of the patient bearing in mind all the

structures that can be implied. The sacroiliac joint provocation test and iliosacrum mobility have been of greatusefulness and reliability. The manual treatment has been successful in this patient.

Key words: Sacroiliac joint. Assessment. Manual treatment.

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JESÚS RUIZ ILLÁN � EVALUCACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍCA. CASO CLÍNICO

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 27 - 34

Introducción

A principios del s. XX la articulación sacroilíaca

(A.S.I.) se consideraba la primera causa de dolor

lumbar. Después se fue menospreciando su influencia

en las lumbalgias, optando más por una causa

discogénica o incluso de carillas articulares (1-3).

Actualmente la A.S.I. es aceptada como potencial

fuente de dolor lumbar con o sin irradiación a miembros

inferiores (3-5). Don Tigny señala además que la

disfunción anterior del ilíaco es la causa más común del

síndrome de dolor lumbar idiopático (4). Algunos

autores señalan que la A.S.I. provoca dolor referido (de

mayor a menor importancia) especialmente en la nalga,

región lumbar, extremidad inferior e ingle.

Ocasionalmente en diferentes estudios hay pacientes

que presentan dolor en muslo, pantorrilla, tobillo y zona

plantar y dorsal del pie (1, 3, 6-8). El dolor suele ser

unilateral con una relación de 4:1 (7). Este tipo de

dolores difusos podrían radicar en multitud de factores

como la compleja inervación de la articulación y de los

nociceptores primarios situados en ligamentos, carillas

articulares, músculo piramidal e incluso nervio ciático o

raíz L5 (1, 4). El área de 3x10 cm (área de Fortin),

justamente inferior a la espina ilíaca postero-superior

(E.I.P.S.), se considera como específica de dolor

sacroilíaco (2, 3, 6). La prevalencia de la disfunción

sacroilíaca en población con dolor lumbar crónico se

cifra entre el 13 y el 30% según estudios que utilizan

como método diagnóstico inyecciones intraarticulares

guiadas por fluoroscopio (1, 7).

La A.S.I. es probablemente la articulación del

cuerpo más difícil de comprender respecto a su

biomecánica (9). La A.S.I. une la columna vertebral con

la pelvis y ayuda a absorber las fuerzas verticales desde

la columna y transmitirlas a los miembros inferiores y

viceversa (7, 9). Es una articulación tipo diartrodia con

dos superficies articulares, el sacro y el ilíaco, con un

área media de 17’5 cm2 (1- 3, 7). Los movimientos de

esta articulación se producen sobre ejes transversales,

verticales y oblicuos. El sacro realiza movimientos de

nutación y contranutación en un eje transversal que pasa

por la 2ª vértebra sacra coincidiendo anatómicamente

con el ligamento axial o interóseo, y movimientos de

torsión anterior y posterior sobre los ejes oblicuos que

pasan desde el extremo superior de la articulación

sacroilíaca de un lado al extremo inferior de la

articulación sacroilíaca del otro. El ilíaco efectúa sus

movimientos de rotación anterior y posterior sobre un

eje transversal que pasa por la 3ª vértebra sacra a la

altura del extremo inferior del brazo largo auricular y la

espina ilíaca postero-inferior (3, 7, 8, 10, 11). También

realiza movimientos de rotación externa e interna sobre

un eje vertical-lateral que pasa por la A.S.I (11). La

amplitud total de los movimientos de la A.S.I. es muy

reducida pero existe, tal y como se ha demostrado en

diversos estudios con técnicas de análisis de imagen

basadas en placas radiográficas (roentgen

stereophotogrammetric) (7, 8) y se cuantifica en menos

de 4 grados de rotación y menos de 3mm de traslación

(1, 7, 8). En las mujeres embarazadas y durante el parto

estos movimientos aumentan notablemente su amplitud,

debido a la influencia hormonal en la laxitud de los

ligamentos (4, 7, 8, 9). La A.S.I. se estabiliza por su

potente complejo ligamentoso, destacando el ligamento

interóseo (es el más fuerte del cuerpo humano), los

ligamentos sacroilíacos anteriores y posteriores, los

sacrociáticos mayor y menor y los ligamentos

iliolumbares (1-3, 7). Ningún músculo actúa

directamente en la A.S.I. y los movimientos se explican

por las conexiones de algunas estructuras musculares y

fasciales (piramidal, bíceps femoral, glúteo mayor y

menor, cuadrado lumbar, erectores espinales, dorsal

largo y fascia toraco-dorsal) con los ligamentos de la

articulación (1-3, 7, 8). Con la edad se ha demostrado

que disminuye el movimiento sacroilíaco por cambios

degenerativos en la articulación, estos cambios son más

comunes en las estructuras extraarticulares (3, 8). La

inervación de la A.S.I. no esta del todo clara, aunque se

puede afirmar que la parte anterior corresponde al plexo

sacral y la parte posterior a los nervios espinales. Se ha

propuesto que la inervación predominante es vía raíces

L4-S1, con alguna contribución del nervio glúteo

superior (1-3, 7, 8, 12).

El mecanismo lesional de esta articulación se ha

descrito como una combinación de carga axial y una

abrupta rotación. Hay muchas causas de dolor

sacroilíaco, para simplificar podemos dividirlas en

intraarticulares (artritis e infección) y extraarticulares,

que son las más comunes, entre ellas: entesopatías,

fracturas, lesiones ligamentosas y dolor miofascial (8).

Los factores de riesgo que pueden estresar la

articulación son una verdadera o aparente dismetría en

la longitud de los miembros inferiores, anormalidades

de la marcha, ejercicio vigoroso prolongado, escoliosis

y sacralizaciones de L5. Otras etiologías son los

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JESÚS RUIZ ILLÁN � EVALUCACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍCA. CASO CLÍNICO

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 27- 34

traumatismos, accidentes de tráfico, lesiones deportivas

(patinaje, golf, bolos), levantamientos o inclinaciones

prolongados y fuerzas torsionales. El dolor se ve

agravado por la sedestación, tumbarse sobre el lado

afecto, y empeora durante la conducción de automóvil,

valsalva y flexión de tronco en bipedestación con las

rodillas extendidas (1-5, 8).

Para saber que tipo de disfunción presenta el

paciente y para atribuir su dolor a la A.S.I. es necesario

realizar una exhaustiva evaluación, de manera que

podamos realizar un tratamiento lo más correcto

posible. Realizaremos por tanto baterías de 5 test de

provocación de dolor sacroilíaco, si 3 fueran positivos

podríamos presumir de alteración en la A.S.I.; baterías

de 4 test de movilidad iliosacra para determinar la

posición del ilíaco; palpación de las estructuras

anatómicas de la pelvis; puesta en tensión de los

ligamentos pélvicos y pruebas de fuerza y

extensibilidad de los músculos que pueden intervenir en

las disfunciones iliosacras (6, 13-15).

En cuanto al tratamiento parece claro que la terapia

manual es efectiva en el síndrome de dolor sacroilíaco.

De sus múltiples técnicas, las movilizaciones,

estiramientos, manipulaciones y técnicas de energía

muscular son las más utilizadas y las que mejor

resultado ofrecen (16-20). Pero todavía no esta claro a

que nivel actúan todas estas técnicas. Existen diversos

estudios que indican que su efectividad radica en la

respuesta de los tejidos blandos de alrededor de la

articulación (1, 3, 7, 8, 20).

ObjetivosLos objetivos son: la aplicación práctica de una

evaluación completa y tratamiento manual en un

problema lumbar que pueda tener un origen sacroilíaco,

comprobar si la aplicación de los test de provocación de

dolor sacroilíaco y movilidad iliosacra nos pueden

ayudar a la identificación de una disfunción concreta, y

comprobar la efectividad de las diferentes técnicas de

terapia manual en las disfunciones iliosacras.

Material y Métodos

Material Bibliográfico. Revisión bibliográfica en la

base de datos de Medline a través de Pubmed. Utilizo el

descriptor: “Sacroiliac Joint” poniendo como límite que

se refiera exclusivamente a humanos y obtengo 2497

artículos. Ante tal cantidad de referencias utilizo, con el

mismo límite, los descriptores "Sacroiliac joint

diagnostic" and therapy, obteniendo 136 referencias de

las que extraigo 12 artículos, que son los que incluyen

aparte de técnicas de tratamiento manual de la A.S.I.

elementos diagnósticos para su evaluación. Para

encontrar artículos más específicos de tratamiento,

utilizo los descriptores: Sacroiliac Joint” and manual

treatment, obteniendo 15 artículos, de los que recupero

5. Los motivos de inclusión de esta búsqueda son que

los artículos indiquen técnicas de tratamiento manual de

la A.S.I. También hago una búsqueda en libros de

fisioterapia, osteopatía y biomecánica en la biblioteca

de la Universidad Católica San Antonio de Murcia

obteniendo 3 referencias.

Un varón de 42 años acude con un diagnóstico

médico de Lumbalgia de 10 días de evolución y un

tratamiento farmacológico previo con analgésicos y

antiinflamatorios no esteroideos. Se encuentra en

situación de baja laboral. Lo evalúo basándome en una

ficha de exploración, que recoge los siguientes datos:

anamnesis, dolor y su cuantificación en la escala visual

analógica de 0 a 10, siendo 0 no dolor y 10 un dolor

insoportable, palpación de la musculatura y puntos

anatómicos relevantes, sensibilidad, extensibilidad

muscular, test de ligamentos pélvicos, pruebas de

longitud de miembro inferiores, 5 test de provocación

de dolor sacroíliaco y 4 test de movilidad iliosacra.

También contiene un apartado de tratamiento y otro de

evolución [Anexo 1].

Con los datos obtenidos tras la exploración puedo

presumir que gran parte del dolor que presenta el

paciente probablemente tenga su origen en una

disfunción de rotación posterior del ilíaco izquierdo.

Partiendo de esta base y sabiendo que el paciente no

presenta contraindicaciones le propongo un tratamiento

basado en la relajación y estiramiento de la musculatura

acortada, movilizaciones del ilíaco insistiendo hacia la

rotación anterior, técnicas de energía muscular para

favorecer la anteriorización ilíaca, técnicas de bombeo

para relajar la tensión de los ligamentos afectados y

manipulaciones para la disfunción posterior del ilíaco.

En la primera semana el paciente recibe dos

sesiones con un descanso 3 días entre sesión y sesión.

En la primera sesión le realizo todas las técnicas, y en la

segunda todas excepto la manipulativa. En la siguiente

semana recibe una sesión en la que realizo todas las

técnicas, y la última semana recibe una sesión con todas

las técnicas de nuevo. En total recibe 4 sesiones en tres

semanas.

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REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 27 - 34

RESULTADOSAl finalizar la evaluación del paciente con la ficha

de exploración, obtengo: El dolor se produjo de manera

repentina al realizar una flexión de tronco. Está

localizado en la zona de la A.S.I. izquierda, el paciente

lo refiere como punzante, le duele tanto en sedestación

como en bipedestación, y aumenta con la marcha. En la

escala visual analógica (E.V.A.) le otorga un valor de 6.

Refiere además parestesias en todo el miembro inferior

izquierdo hasta el pie. Tiene limitación de la movilidad

activa en flexión de tronco, pasivamente aumenta un

poco la movilidad pero persiste la limitación. A la

palpación presenta dolor justo debajo de la E.I.P.S.

izquierda, y en el músculo piramidal izquierdo.

Presenta acortamiento isquiosural izquierdo y de

rotadores externos izquierdos (piramidal, cuadrado

crural). Son positivas las pruebas de puesta en tensión

de los ligamentos iliolumbar, sacroilíaco posterior y

sacrociático menor, todos izquierdos. Inspeccionando la

longitud de fémures y tibias en decúbito supino con

flexión de cadera y rodilla, es normal. Sin embargo el

Test de Weber-Barstow es positivo, obteniendo pierna

corta izquierda. Midiendo centimétricamente los

miembros inferiores la longitud es igual en ambos.

Cuatro de los cinco test de provocación de dolor

sacroilíaco son positivos: distracción, compresión,

deslizamiento femoral, test de Gaenslen. Los test de

movilidad iliosacra indican que la disfunción procede

del ilíaco, ya que es positivo el test de flexión de tronco

en bipedestación en la A.S.I. izquierda, el test de flexión

de tronco en sedestación es negativo, el test de Gillet

muestra que la E.I.P.S. izquierda no desciende al

realizar flexión de cadera homolateral y con el test de

supino a sentado la pierna izquierda que aparece más

corta en supino, se alarga en posición de sentado.

Para la relajación y estiramiento de los rotadores

externos realizo técnicas de masaje de frotación

profunda longitudinalmente sobre las fibras musculares.

Los estiramientos de los rotadores externos los divido

en uno específico para el músculo piramidal en decúbito

supino con más de 90º de flexión de cadera y realizando

rotación externa junto con presión en el eje del fémur,

manteniendo 6 segundos el estiramiento con tres

repeticiones; y otro general para rotadores externos en

decúbito prono con flexión de rodilla utilizando una

técnica de contracción-relajación, aumentando en cada

repetición de las tres a realizar la rotación interna

[Figura 1 A-B].

Los isquiosurales los estiro en decúbito supino con

los antebrazos del paciente cruzados debajo de la zona

lumbar para mantener la lordosis y el miembro inferior

izquierdo con extensión de cadera y rodilla, aumento la

flexión de cadera hasta notar tensión, manteniendo el

estiramiento 6 segundos con tres repeticiones [Figura 2].

Figura 1. Estiramientos de Rotadores Externos.

A. Músculo Piramidal.

B. Rotadores Externos (Piramidal-Cuadrado Crural).

Figura 2. Estiramiento de Isquiosurales.

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JESÚS RUIZ ILLÁN � EVALUCACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍCA. CASO CLÍNICO

Las técnicas articulatorias las realizo en decúbito

supino y lateral. En supino con flexión de cadera a 90º

y máxima de rodilla, hago circunducciones hacia la

rotación interna y aducción para movilizar el ilíaco

anteriormente. En decúbito lateral con el ilíaco

izquierdo en la parte superior apoyo la rodilla del

paciente en mi pelvis y realizo extensiones de cadera

del paciente empujando en la tuberosidad isquiática con

la mano caudal y arrastrando la cresta hacia anterior con

la mano craneal [Figura 3 A-B].

Con energía-muscular intento arrastrar el ilíaco

hacia anterior, para ello coloco al paciente en decúbito

prono y me sitúo en su lado izquierdo. Su miembro

inferior izquierdo se apoya en mi antebrazo caudal y

con mi antebrazo craneal me apoyo en la parte posterior

de la cresta ilíaca aprovechando el peso de mi cuerpo.

Le pido al paciente que flexione la cadera durante 5-7

segundos y resisto el movimiento. Después le pido que

relaje, espero 5 segundos y aumento la extensión de

cadera del paciente y echó más peso sobre mi antebrazo

craneal para llevar el ilíaco anteriormente. Repito la

técnica 3 veces [Figura 4].

Para relajar la tensión en los ligamentos utilizo

técnicas de bombeo. Para el ligamento iliolumbar

coloco al paciente en decúbito supino con flexión de

cadera izquierda de 90º y aducción a la cadera

contralateral ejerzo presión en el eje del fémur hasta

poner en tensión al ligamento. En este punto realizo

compresiones en el eje femoral para traccionar el

ligamento y relajaciones, hasta sentir que se libera la

tensión. Para el ligamento sacroilíaco posterior en

supino con flexión de cadera al hombro izquierdo y

presión en el eje femoral realizo la misma técnica. Y

para el ligamento sacrociático menor en supino realizo

flexión máxima de cadera y rodilla izquierdas más

aducción al hombro contralateral junto con presión en el

eje femoral, haciendo la misma técnica de bombeo

[Figuras 5 A-B-C].

La técnica manipulativa que utilizo es semidirecta y

en decúbito lateral con el ilíaco izquierdo en la parte

superior. Pongo en tensión la porción superior del

cuerpo del paciente traccionando de su brazo derecho y

realizándole una rotación izquierda hasta sentir el

movimiento en L5-S1 y fijo esa posición. Pongo en

tensión la porción inferior del cuerpo flexionando la

cadera izquierda del paciente hasta sentir tensión en la

A.S.I. izquierda. Entonces apoyo mi antebrazo caudal

en la masa glútea del paciente siguiendo una línea que

une la E.I.P.S. y la E.I.A.S. Afino las tensiones y aplico

el thrust dejando caer mi cuerpo sobre el paciente y

arrastrando con mi antebrazo caudal el ilíaco hacia

anterior [Figura 6].

Después de tres semanas de tratamiento y habiendo

recibido 4 sesiones reevalúo al paciente. Éste me indica

que el dolor ha descendido en la E.V.A. hasta 2. Ya no

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 27- 34

Figura 3.Técnicas articulatorias para disfunción posterior de ilíaco.

A. En decúbito supino.

B.. En decúbito lateral.

Figura 4. Técnica de energía muscular para disfunción de ilíaco posterior.

32

presenta parestesias ni limitación de movilidad activa ni

pasiva. La tensión en los ligamentos pélvicos ha

disminuido, pero aún persiste levemente. La

musculatura está más relajada, aunque le recomiendo

que realice estiramientos varias veces a la semana. El

test de Weber-Barstow es negativo, la longitud de sus

miembros inferiores es la misma. Durante la última

semana de tratamiento comienza de nuevo su actividad

laboral.

DISCUSIÓNTras explorar al paciente, identificar un problema de

disfunción iliosacra izquierda y realizar el tratamiento

que creí más apropiado para ello, he observado la

efectividad y la importancia de una buena exploración y

un tratamiento correcto. El paciente acudió al

fisioterapeuta tras 10 días de reposo relativo y

tratamiento farmacológico. Durante esos 10 días le

disminuyó el dolor pero le persistía, causándole una

gran molestia, limitación de la movilidad y dificultad

para la marcha. Después de recibir tratamiento para una

disfunción posterior de ilíaco izquierdo mejoró

notablemente sus síntomas y signos clínicos. Esto hace

pensar que la terapia manual es una herramienta muy

útil para el tratamiento de pacientes con diagnósticos

médicos de lumbalgia. Pero es necesario afinar aun más

ese diagnóstico y buscar la posible causa originaria del

cuadro que presenta el paciente. Utilizando una batería

determinada de test de provocación de dolor sacroilíaco

y de movilidad iliosacra se puede presumir si el

problema proviene de la A.S.I. o no. En este caso

particular parece que era así. Pero la limitación de este

estudio viene dada porque se trata de un caso particular

y único. Por tanto sólo puedo afirmar que la exploración

concreta que realicé a un paciente determinado me llevó

a una determinada disfunción, y que tras recibir

tratamiento mejoró. Por lo que este estudio sólo vale

para incentivar la necesidad de realizar otros estudios

más extensos en cuánto número de pacientes, duración

de la efectividad del tratamiento en el tiempo,

reevaluando a dichos pacientes en fases posteriores, y

que todo sea realizado por más de un examinador-

terapeuta.

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REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 27 - 34

Figura 5. Técnicas de bombeo para ligamentos.

A. Ligamento iliolumbar.

B. Ligamento sacroilíaco posterior.

C. Ligamento sacrociático menor.

Figura 6. Técnica manipulativa semidirecta para disfunción de ilíaco posterior.

33

CONCLUSIÓNEs imperativo realizar una exploración completa del

paciente teniendo en cuenta todas las estructuras que

pueden estar implicadas. Los test de provocación de

dolor sacroilíaco y de movilidad iliosacra han sido de

gran utilidad y han permitido averiguar que tipo de

disfunción presentaba el paciente en concreto. El

tratamiento manual para corregir la disfunción iliosacra

posterior ha sido efectivo en este paciente.

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TEST DE PROVOCACIÓN DE DOLOR SACROILÍACO

- Test de Distracción:- Test de Compresión:- Test de Deslizamiento Femoral:- Test de Faber:-Test de Gaenslen:

TEST DE MOVILIDAD ILIOSACRA

- Test de Flexión de Tronco en Bipedestación:- Test de Flexión de Tronco en Sedestación:- Test de Gillet:- Test de Supino a Sentado:

TRATAMIENTO:

EVOLUCIÓN: Fecha:

No dolor Dolor Insoportable

E.V.A.: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ANEXOS

Anexo 1.

Fecha: Sexo: Edad: Diagnóstico Médico:

EXPLORACIÓN

- Anamnesis:

- Dolor:

No dolor Dolor Insoportable

E.V.A.: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

- Palpación.

Musculatura:

Crestas Ilíacas:

EIAS:

EIPS:

Púbis:

- Sensibilidad:

- Test de Ligamentos.

Lig. Sacroilíaco Anterior:

Lig. Sacrociático Mayor:

Lig. Iliolumbar:

Lig. Sacroilíaco Posterior:

Lig. Sacrociático Menor:

- Extensibilidad Muscular.

E. P.R. (Isquiosurales):

Prueba de Thomas (Psoas):

Recto Anterior del Cuádriceps:

Rotadores Externos (Piramidal-

Cuadrado Crural):

Rotadores Internos (Glúteo Menor- TFL):

Abductores:

Aductores:

- Pruebas de Longitud de Miembros Inferiores.

Inspección de longitud de Fémures y Tibias en

Flexión de cadera y rodilla:

Test de Weber-Barstow:

Medición centimétrica si Positivos pruebas anteriores:

Plagiocefalia posicional: Exploración ytratamiento de fisioterapia

Positional plagiocephaly: Physical examination and physical therapy treatment.� � �

Mª Antonia Murcia GonzálezFisioterapeuta del Centro de Fisioterapia Los Pinos.

Profesora Diplomatura Fisioterapia UCAM.

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Correspondencia: Mª Antonia Murcia GonzálezAvda. de Los Pinos nº 9 Bajo (Centro de Fisioterapia) 30009 Murcia

E-mail: marianmurcia@yahoo.es

Recibido: 01 de enero 2007 - Aceptado: 15 de mayo de 2007Rev fisioter (Guadalupe). 2007; 6 (2): 35-44

Resumen

Introducción: Este trabajo es una revisión bibliográfica sobre la Plagiocefalia Posicional, basándose en la exploración ytratamiento de fisioterapia. Esta patología ha experimentado un considerable incremento en el número de casosdiagnosticados en la última década desde la campaña de la AAP (Asociación Americana de Pediatría) para la prevención delSíndrome de muerte súbita. El niño es posicionado en supino para el descanso desde su nacimiento, lo que va a generar enmuchos casos la adopción de una posición preferente que favorecerá la creación de una Plagiocefalia Posicional. Lafisioterapia es una de las terapias utilizadas en el tratamiento conservador de esta patología, por ello se pretende analizarcual es su situación.

Material y métodos: Para llevar a cabo este estudio se realiza una búsqueda en las bases de datos Medline, EbscoHost, Pedro, Doyma y en Cochrane Library. Resultados: Se encuentran diferentes métodos de exploración y clasificación dela Plagiocefalia Posicional, y aunque algunos se ellos se asemejan no se observa la existencia de una forma o modeloestandarizado de explorar y valorar los parámetros de esta patología. En cuanto al tratamiento de Fisioterapia, se encuentraque la mayoría de autores hacen referencia a él para indicar las medidas posturales a los padres y para recuperar la movilidadde la columna cervical, ya que se liga esta patología de forma muy frecuente con el Tortícolis Muscular Congénito. Discusión:Analizando los resultados obtenidos, se puede afirmar que podría resultar indicado realizar un modelo único de exploración,valoración y clasificación de la Plagiocefalia Posicional. Sobre el tratamiento de fisioterapia, debido a que sólo se emplea pararecuperar la movilidad de columna cervical, podrían realizarse trabajos en los que se estudie el efecto de la terapia manualy la osteopatía en esta patología. Conclusión: La exploración la Plagiocefalia y su clasificación no sigue una única línea derealización, existiendo diversos métodos. La Fisioterapia se emplea únicamente ligada al Tortícolis Muscular Congénito conel objetivo de recuperar movilidad cervical.

Palabras clave: Plagiocefalia, Exploración, Fisioterapia, Terapia Manual.

Abstract

Introduction: This work is a bibliographic review of Positional Plagiocephaly, basing on physical examination and physicaltherapy treatment. That disease have experimented an important increase in number of cases diagnosed during the lastdecade, since AAP’s (American Asociation Pediatrics) campaign for Suddenly Death Syndrome prevention. Infants areusually positioned in supine to sleep since they are born, and this position favours Positional Plagiocephaly in many cases.Physical therapy is one of therapies used in the conservative treatment of this disease, and this is why we will try to analyzeits position in relation with the disease.

Material and method: To carry out this study, data bases such as Medline, Ebsco Host, PEdro, Doyma and CochraneLibrary have been searched.

Results: Different methods of physical examination and classification of Positional Plagiocephaly have been found, andalthough there are similarities among some of them, they do not seem to stick to an existing standardized model to exploreand to evaluate disease parameters. As regards physical therapy treatment, the findings are that many authors refer to it toshow postural measures to parents and to get over cervical mobility, since this disease has usually been related to CongenitalMuscular Torticollis.

Discussion: After analyzing the results obtained, it can be said that it should be useful to create a unique model of physicalexamination, assessment and classification of Positional Plagiocephaly. As regards physical therapy treatment, since it is onlyused to recover cervical mobility, some works or studies could be carried out to find out the effects of manual therapy andosteopathy in that disease.

Conclusions: Plagiocephaly physical examination and its classification do not follow up a unique line of realization, sincethere are some existing methods. Physical Therapy is bound to Congenital Muscular Torticollis and its main aim is to recovercervical mobility.

Key words: Plagiocephaly, Physical examination, Physical Therapy, Manual Therapy.

� � �

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Mª ANTONIA MURCIA GONZÁLEZ � PLAGIOCEFALIA POSICIONAL: EXPLORACIÓN Y TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 35 - 44

Introducción

La Plagiocefalia, conocida también como

Pagiocefalia deformacional, Plagiocefalia Posicional,

Plagiocefalia occipital o posterior, es una patología que

se presenta en los niños recién nacidos o en los primeros

meses de vida, consistente en una deformación del

cráneo. Esa deformación craneal se piensa que puede

estar producida por una presión mantenida durante

largos espacios de tiempo (1). La presión ejercida de

forma prolongada en una misma zona del cráneo, hace

que se pueda producir un aplanamiento de la zona

occipital sobre la que apoya, un abombamiento frontal

ipsilateral, un abombamiento del occipital contrario,

asimetría de la cara y un emplazamiento más anterior e

inferior de la oreja ipsilateral al occipucio aplanado (1,

2). Fig. 1. (7).

Anatomía y Osificación del cráneo:La cabeza, a nivel óseo se divide en cráneo y cara.

El cráneo está formado por un conjunto de huesos

que conforman una caja que contiene la masa

encefálica, siendo su forma aplanada en la base y

abombada a nivel superior (3).

El cráneo está formado por 8 huesos: Frontal, 2

Parietales, 2 Temporales, Occipital, Etmoides, y

Esfenoides. Además existen los llamados huesos

wormianos, que son unos huesos supernumerarios (3,4).

Frontal.- Situado en la parte anterior del cráneo,

por encima del macizo facial (3). Su osificación es

membranosa, exceptuando la espina nasal que es de

tejido conjuntivo. El frontal se osifica a partir de dos

núcleos o puntos de osificación (2, 3).

Embrionariamente, este hueso se forma en dos partes

laterales que quedan separadas por la fisura metópica,

quedando superiormente a la fontanela bregmática (2).

Parietal.- Existen uno a cada lado del cráneo. Es un

hueso en forma aplanada, y está situado a ambos lados

de la línea media del cráneo, por encima de los

temporales, detrás del frontal y delante del occipital. Se

osifica a través de un único punto de osificación, que se

sitúa en el centro y a través del cual se va a ir

desarrollando la conformación ósea a partir del 2º mes

de vida fetal (2, 3).

Temporal.- Existen uno a cada lado del cráneo, y se

localizan en la parte inferior, tras el esfenoides y bajo el

parietal (3, 4, 5). Durante la fase fetal el temporal está

formado por tres partes (hueso timpanal, escama y

peñasco), que al desarrollarse se van uniendo quedando

a su vez unas cisuras en los lugares donde se unen los

fragmentos (3). En la osificación del temporal se

distinguen 2 núcleos de osificación en la escama, 3 para

el hueso timpanal y 3 para el peñasco. Tras el

nacimiento el hueso timpanal y la escama se unen (2).

Occipital.- Se sitúa en la parte posteromedial del

cráneo, a nivel inferior. Tiene una perforación inferior

llamada agujero occipital o foramen mágnum (pone en

comunicación la cavidad craneal con el conducto

raquídeo) (3, 4, 5). Se distinguen 4 partes en el cráneo

adulto: 2 masas laterales, la apófisis basilar (anterior) y

la escama (posterior), que en el recién nacido

permanecen separadas. La osificación de la escama

occipital se produce a través de un único centro o

núcleo de osificación; cada masa lateral tiene un único

centro de osificación, mientras que la escama occipital

deriva de 2 núcleos (3). La fusión de las cuatro partes

que forman el occipital se produce en torno a los 5-7

años (1).

Etmoides.- Está situado en la parte anteromedial de

la base craneal, bajo el frontal (escotadura etmoidal) (3,

4, 5). Su osificación se produce a partir de 4 núcleos de

osificación, que se unen a los 5-6 años (2, 3).

Esfenoides.-Está situado en la parte media de la base

del cráneo, localizándose entre etmoides y frontal a

nivel anterior, y entre los temporales y el occipital a

nivel posterior (3). Tras el nacimiento está separado en

cuatro partes: cuerpo (tienen núcleos de osificación),

alas mayores (con un núcleo de osificación cada una),

alas menores (con un núcleo cada una) y apófisis

pterigoides (con un núcleo por lámina) (1, 3). Estas

partes se fusionan al 8º mes de vida aproximadamente

(1).

Fontanelas.-Son los espacios existentes entre los

Figura 1. Esquema Plagiocefalia. Inspirado en Littlefield, 2004.

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diferentes huesos del cráneo, durante el proceso de

osificación de los mismos. Ocupan espacios en los que

no se ha desarrollado totalmente la unión de los huesos

del cráneo. En el recién nacido existen 6 fontanelas:

- Anterior o Bregmática (que es la de mayor

tamaño). Situada en la línea media.

- Posterior o Lambdoidea, situada en la línea media.

- Lateral anterior o Ptérica (existe una a cada lado).

- Lateral Posterior o Astérica (existe una a cada

lado). (3).

Suturas.-Son unas finas capas conjuntivas existentes

entre los huesos del cráneo. Reciben los nombres de:

Metópica, Lambdoidea, Coronal, Occipitoparietal,

Parietoescamosa, Esfenoescamosa, sutura de Mendosa y

Sagital. En el niño recién nacido, estas suturas están muy

poco mineralizadas y son casi imperceptibles

visualmente. Las muescas típicas de las suturas

comienzan a aparecer en torno a los 2 meses de edad (1).

Es importante conocer tanto la anatomía del cráneo,

como su desarrollo y proceso de osificación para

realizar adecuadamente tanto la exploración como el

diagnóstico diferencial de la Plagiocefalia. Fig. 2.

Etiología Plagiocefalia.Sobre los factores etiológicos de la Plagiocefalia

hay que destacar en primer lugar el importante aumento

del número de casos que se ha observado en la última

década, relacionado con la campaña que lanzó la AAP

en 1.992 para la prevención del síndrome de muerte

súbita del lactante. En esta campaña, se aconseja

colocar al niño en supino para el descanso, evitando así

que adopte o permanezca tiempo en prono sin vigilancia

del adulto (1, 6, 7, 8, 9, 10).

El mantenimiento del niño durante largos periodos

de tiempo en supino provoca que adquiera una clara

preferencia por mantener la cabeza girada hacia un

lado, apoyándose sobre un occipucio (derecho o

izquierdo). La rotación preferencial de la cabeza puede

tener relación con la posición intrauterina, la dirección

de la luz de la habitación, etc. El apoyo sobre un lado de

la cabeza ocasiona que se produzca en las primeras

semanas de vida del niño un aplanamiento del occipucio

sobre el que apoya, dando lugar al comienzo del

establecimiento de la llamada Plagiocefalia

deformacional o posicional (1, 6, 9). Esta es la principal

causa que ha hecho incrementar de forma considerable

los casos de Plagiocefalia en los últimos años.

Otro factor etiológico es la presencia de un

Tortícolis Muscular Congénito en el recién nacido, lo

que ocasiona una clara preferencia por mantener la

cabeza girada hacia el lado contrario al

Esternocleidomastoideo afectado, apoyándose de forma

casi permanente en el occipucio contrario, produciendo

así una Plagiocefalia (1, 2, 6). Es un predisponerte

importante la existencia de un Tortícolis Muscular

Congénito, dando cifras como hasta un 90% de los

niños diagnosticados con esta patología que desarrollan

una Plagiocefalia (12).

Se considera también un factor etiológico la

restricción del espacio intrauterino, la presencia de un

embarazo múltiple o una pelvis materna con diámetros

estrechos. En todos estos casos, se producirá una

deformidad craneal que está presente ya en el recién

nacido (1, 2, 6, 8, 9).

Los niños prematuros tienen un mayor riesgo de

desarrollar una Plagiocefalia ya que los huesos del

cráneo aún no presentan consistencia en su formación y

además estos niños adoptarán en muchos casos

posiciones asimétricas en las incubadoras (1, 13).

En cuanto a la incidencia, existen estudios que

hablan de un 33% de la población, teniendo en cuanta

todos los casos de deformidad craneal incluidos los de

menor afectación (11).

Otros estudios hablan de un 13% de niños con

Plagiocefalia, en una muestra de sujetos sanos (14).

Diagnóstico diferencial.Se debe hacer un diagnóstico diferencial con los

casos de craneosinostosis, que es una deformidad

craneal en la que las suturas del cráneo se cierran

precozmente, ocasionando deformidades en el

crecimiento de la cabeza del niño (1, 15).

Figura 2. Huesos cráneo recién nacido.

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También debe hacerse el diagnóstico diferencial de

la Plagiocefalia Posicional o deformacional con la

Plagiocefalia por craneosinostosis lambdoidea en la que

hay un engrosamiento de la sutura lambdoidea,

produciéndose un occipucio aplanado de ese lado,

mientras que el contralateral aparece prominente. La

oreja del mismo lado del occipucio aplanado aparece

desplazada posteriormente, y hay un aplanamiento

frontal del mismo lado del occipucio aplanado y un

abombamiento del lado contrario (1, 6).

Objetivos

- Estudiar y analizar la bibliografía existente sobre

Plagiocefalia, en cuanto a factores etiológicos, signos

clínicos, exploración y tratamiento.

- Realizar una búsqueda sobre los parámetros usados para

la exploración de la Plagiocefalia.

- Comprobar si el tratamiento de fisioterapia se usa

habitualmente como parte de las terapias que se emplean

habitualmente en la Plagiocefalia.

- Realizar una búsqueda bibliográfica sobre el empleo de

la terapia manual y la osteopatía en la Plagiocefalia

Posicional.

Material y método

Para realizar la búsqueda de revisión bibliográfica y

elaborar este trabajo, se ha llevado a cabo una búsqueda en las

bases de datos MEDLINE, EBSCO, COCHRANE LIBRARY,

DOYMA Y PEdro, así como una búsqueda en abanico.

El periodo de búsqueda se realiza desde Abril hasta

Septiembre de 2.007.

Los operadores lógicos empleados han sido:

Plagiocephaly, Osteopathy, Manual Therapy, Physical

Therapy y Physical Examination.

La búsqueda en la base de datos Medline se realiza usando

el operador Plagiocephaly y se obtienen 362 resultados. Se

establecen límites en la búsqueda que consisten en artículos a

texto completo gratuitos, escritos en inglés o español, en niños

de 0-23 meses y publicados en los últimos 5 años,

obteniéndose 9 resultados. Se amplia la fecha de publicación

a los últimos 10 años y se obtienen 13 trabajos, de los que se

emplean para este estudio 9. Al usar los operadores

Plagiocephaly And Therapy se obtienen 24 trabajos,

utilizándose 6 únicamente debido a que el resto no son de

interés para este trabajo o bien ya se habían encontrado en la

búsqueda anterior. Al buscar con Plagiocephaly And manual

Therapy/methods no se obtienen resultados, como tampoco se

encuentran al usar Plagiocephaly And Osteopathy/methods.

Se amplia búsqueda con los operadores Plagiocephaly And

Physical Therapy ya que no se han encontrado resultados en

la búsqueda anterior que se refiere al tratamiento de osteopatía

y terapia manual, y no se encuentran resultados. Utilizando

Plagiocephaly And Etiology se encuentran 15 trabajos, de los

que son seleccionados 4, descartándose el resto por no ser de

interés para este estudio. Usando los descriptores

Plagiocephaly And Physical Examination se obtiene 1

resultado, que no es seleccionado por carecer de interés para

el tema en estudio de este trabajo. En esta base de datos se

realiza una búsqueda en abanico. (Tabla 1).

En la plataforma Ebsco Host, se emplea el operador

Plagiocephaly y aparecen 57 trabajos. Al seleccionar que

aparezca este término en el título del trabajo se encuentran 20

resultados, de los cuales se emplean 4 solamente por estar el

resto repetidos o no estar relacionados con el tema del

presente estudio. Usando Plagiocephaly And osteopathy se

encuentra 1 trabajo, el cual es utilizado para este estudio. Al

buscar con Plagiocephaly And Manual Therapy se encuentra

Tabla 1. Búsqueda en Medline.

Tabla 2. Búsqueda en Ebsco Host.

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Mª ANTONIA MURCIA GONZÁLEZ � PLAGIOCEFALIA POSICIONAL: EXPLORACIÓN Y TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 35 - 44

1 resultado, que corresponde al mismo trabajo que el

encontrado en la búsqueda anterior; y al hacerlo con

Plagiocephaly And Physical Therapy se encuentran 7 trabajos,

de los que se emplean 4. (Tabla 2). Utilizando Plagiocephaly

And Physical examination aparecen 2 trabajos, que ya habían

sido encontrados en búsquedas anteriores. Con Plagiocephaly

And Assesment se encuentran 7 resultados, de los que se

utilizan 2 trabajos solamente por no ser de interés el resto para

el tema en estudio.

En la base de datos Cochrane Library, se realiza búsqueda

con el operador Plagiocephaly y se obtiene un resultado de 6

trabajos, de los cuales se utilizan 3.

En la base de datos Pedro, empleando el operador

Plagiocephaly se encuentran únicamente 2 trabajos.

En Doyma se encuentra 1 artículo usando el operador

Plagiocefalia realizando la búsqueda en revista de fisioterapia.

Al buscar en revista de fisioterapia Iberamericana no se

encuentra ningún trabajo. En la revista de Rehabilitación se

encuentra 1 trabajo, que no se utiliza para este estudio.

En los artículos revisados se efectúa un estudio sobre la

Plagiocefalia, incidiendo sobre todo en la exploración y en el

tratamiento de fisioterapia de esta patología.

Debido al inminente aumento en el número de casos de

Plagiocefalia diagnosticados se estima que debe hacerse una

valoración exhaustiva de las alteraciones existentes en cuanto

a la deformidad del cráneo, la asimetría facial, la posible

limitación de los movimientos de columna cervical, la

existencia de un tortícolis muscular congénito, así como una

exploración del nivel de desarrollo psicomotor de cada niño

para evidenciar si existe o no cierto retraso en sus

adquisiciones o bien alguna alteración motriz añadida (6, 9,

16).

Este trabajo pretende estudiar la valoración y exploración

en fisioterapia de los niños afectados de Plagiocefalia

Posicional, así como el tratamiento fisioterápico que se aplica

en estos casos. Por este motivo no han sido seleccionados

artículos sobre Plagiocefalia que tratan otros aspectos que no

son de interés este estudio.

Resultados

- En cuanto a la exploración y valoración de fisioterapia

en los niños que presentan Plagiocefalia Posicional se

encuentran los siguientes resultados:

- La forma de diagnosticar la existencia de una

Plagiocefalia en muchos de los trabajos estudiados es la

inspección del cráneo, en la que buscaremos asimetrías tanto

en la formación del cráneo, como en la implantación de los

pabellones auditivos y a nivel facial. Esta inspección se

realiza con el niño en decúbito supino y se observa el aspecto

de la forma del cráneo desde una vista superior (que permitirá

ver la existencia de un aplanamiento occipital y una zona

abombada en el occipucio del lado contrario). En la

Plagiocefalia Posicional se encuentra adelantado y

ligeramente descendido el pabellón auditivo del mismo lado

del aplanamiento occipital, y el frontal del mismo lado

presenta una mayor prominencia (1, 2, 6, 9, 10, 17). En esta

inspección inicial se puede hacer un primer diagnóstico

diferencial con la Plagiocefalia por sinostosis en la que el

pabellón auditivo aparece más posterior y se palpa un

engrosamiento de la sutura lambdoidea. Esto deberá ser

confirmado por el especialista médico, y para ello se utilizan

pruebas como la radiografía de cráneo, en la que se puede ver

una disminución de la línea de la sutura afectada, aunque es

preciso recurrir al TAC para poder establecer el diagnóstico

definitivo (6, 9, 17).

- Es conveniente realizar la inspección o exploración del

cráneo y la cara del niño no sólo observando desde una vista

superior y con el niño tumbado, sino mirar desde diferentes

lados y ángulos, así como examinarlo en otras posiciones

como la sedestación para confirmar las asimetrías (9).

- Esparza et al establecen una forma de evaluar la

deformidad craneal existente en la Plagiocefalia Posicional,

que permite establecer una clasificación de los diferentes

grados de afectación. De esta forma, trazan una serie de

diagonales desde los bordes de las órbitas hasta las zonas de

abombamiento y aplanamiento occipital, que les permite

cuantificar el índice de asimetría craneal. Consideran que es

una afectación leve cuando el índice de deformidad craneal

está entre 0-10mm, moderado entre 10-20 mm y grave cuando

está por encima de 20mm (18). Fig. 3 (18).

Figura 3. Trazos diagonales mayor y menor. Inspirado Esparza, 2007.

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REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 35 - 44

- Otros trabajos hablan de la medición del perímetro

craneal y el índice craneal (que es la resultante de la anchura

del cráneo multiplicada por 100 y dividida entre la longitud,

siendo su valor normal de 80 (9).

- Muchos trabajos coinciden en la necesidad de explorar

la movilidad de la columna cervical en busca de una

limitación preferentemente de la rotación cervical, que suele

ser hacia el lado contrario al aplanamiento occipital, y esto se

debe en la mayoría de los casos a la existencia de un tortícolis

muscular congénito, un tortícolis postural o una posición

preferente que desarrolla el niño para dormir desde que tiene

muy pocas semanas. Muestra de esto es el trabajo de Boere-

Booekamp et al, en el que se hace un estudio de una población

aleatoria de niños y se les realiza un seguimiento durante los

dos primeros años de vida, llegándose a la conclusión de que

en la población analizada se desarrolla un número

considerable de plagiocefalias posicionales y en la mayoría de

esos casos se observa que los niños desarrollan una posición

preferente para el descanso desde las primeras semanas de

vida, siendo esta posición el decúbito supino con la cabeza

girada hacia un lado (19).

- El examen de la movilidad de columna cervical es

necesario realizarlo tanto en cuanto a la movilidad pasiva

como a la activa. La movilidad pasiva se puede examinar con

el niño en supino, girando la cabeza con suavidad hacia un

lado y otro para valorar si las rotaciones están libres o

presentan limitación. Esto debe efectuarse también para

valorar las inclinaciones laterales. Para evaluar la movilidad

activa algunos trabajos hablan de la prueba o test del taburete

rotatorio, en el que el fisioterapeuta sostiene al niño sentado

sobre él y la madre se sitúa separada del niño e intenta llamar

su atención. El fisioterapeuta girará el taburete hacia un lado

y luego hacia el otro para poder evidenciar si las rotaciones

cervicales son completas o aparece alguna limitación (ya que

el niño intentará permanecer mirando a su madre mientras el

taburete gira) (9).

- Van Vlimmeren et al desarrollan un método para

cuantificar la asimetría del cráneo, consistente en un

dispositivo en forma de tira de material termoplástico que se

sitúa alrededor del cráneo, y desde ella se trazan una serie de

líneas que permiten cuantificar unos índices, proporcionando

la relación existente entre la forma transversa del cráneo y la

posición exacta de las orejas y la nariz. A esta medición o

forma de exploración la denominan Plagicefalometría, y la

aplican en un servicio de fisioterapia a una población de niños

con Plagiocefalia Posicional (20).

- Es importante realizar una exploración ortopédica del

niño en busca de alteraciones a otros niveles, como puede ser

la presencia de una desviación de columna vertebral, o en

MMII, apareciendo asociada frecuentemente una luxación

congénita de cadera (9). Se debe realizar una exploración

generalizada para descartar la existencia de otras alteraciones

asociadas. Lo más frecuente es observar la presencia de un

Tortícolis Muscular Congénito en un número considerable de

casos de Plagiocefalia, como muestra el estudio de de Chalain

en el que se estudian 183 casos diagnosticados de tortícolis y

Plagiocefalia, en donde 44 casos habían sido inicialmente

diagnosticados de Plagiocefalia con un mínimo componente

de tortícolis muscular. De la población estudiada, un 36.4% de

casos tenían Plagiocefalia, y el 30% Tortícolis y Plagiocefalia

(21). Otros estudios hablan de que el 75% de las Plagiocefalia

Posicionales tienen asociado algún grado de tortícolis (6).

- Palpación de las fontanelas y de las suturas craneales,

prestando especial atención en el estadio evolutivo en el que

se encuentran su grado de apertura, siendo importante no

palpar un engrosamiento de las suturas o bien un cierre

prematuro de las fontanelas. Estos últimos hechos podrían ser

debidos a una sinostosis de alguna sutura pudiendo proceder

de una craneosinostosis, en cuyo caso debe ser

adecuadamente diagnosticada (6, 15, 17, 18).

- En los casos de Tortícolis Muscular Congénito se realiza

una valoración de las asimetrías craneales y faciales que

puedan existir debido al desarrollo de una posible

Plagiocefalia Posicional (22).

- Carson et al en su trabajo sobre los resultados del uso de

un dispositivo asistido en el tratamiento de la Plagiocefalia,

realizan la exploración inicial del niño mediante la inspección

del cráneo el niño evaluando la posición de las orejas, la nariz,

el aplanamiento occipital y la afectación en el frontal. De esta

forma clasifican los niños estudiados en una afectación que va

de media a moderada en algunos casos y en otros de moderada

a severa (23).

- Teichgraeder et al, realizan la clasificación de los niños

afectados examinando la existencia de asimetrías faciales y

craneales según el método Kolar (25).

- Exploración o evaluación del desarrollo psicomotor del

niño, para detectar la existencia de algún retraso en cuanto a

la adquisición de los ítems motores. Se debe detectar si existe

un retraso en el desarrollo madurativo motriz del niño, y en su

caso si está o puede estar relacionado con una alteración

neurológica añadida (9, 15, 18). Aunque es frecuente que en

los casos en los que existe una alteración neurológica el niño

desarrolle una Plagiocefalia Posicional por la adopción de una

posición preferente durante el sueño motivada por la patología

que presenta y las asimetrías que de ella se generan, lo que no

es común es que los casos de Plagiocefalia Posicional lleven

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REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 35 - 44

asociados trastornos de la movilidad general o algún tipo de

alteración neurológica.

· En cuanto al tratamiento de fisioterapia de la

Plagiocefalia Posicional se encuentran los siguientes

resultados:

- En primer lugar cabe destacar que la mayoría de trabajos

revisados hacen referencia a la fisioterapia y terapia manual

en la Plagiocefalia ligando su tratamiento al de un Tortícolis

Muscular añadido, bien sea de carácter congénito o

posicional. Esto hace que una de las premisas que se emplean

en el tratamiento de fisioterapia para esta patología sea la

recuperación de la movilidad de columna cervical, así como la

corrección de los inadecuados hábitos posturales que presenta

el niño con Plagiocefalia y que hacen que tenga preferencia

por mantener la cabeza girada hacia un lado actuando esto a

favor de la deformidad (2, 6).

- Es muy importante y de gran influencia tanto la posición

que adopta el niño durante las primeras 4 semanas de vida,

como la capacidad y rango de movilidad cervical que

desarrolla. Esto hace que las medidas y consejos posturales a

cerca de cómo prevenir que la cabeza del niño siga apoyando

siempre sobre el mismo occipucio sea imprescindible

indicarlos en los primeros meses de vida y siempre y cuando

se ha detectado una Plagiocefalia Posicional. Para ello se

indicarán también ejercicios de rotación de columna cervical

hacia el lado contrario al que tiende a mirar el niño de forma

habitual (2, 10).

- Carson et al afirman en su trabajo que el uso de un

dispositivo craneal asistido durante el sueño del niño con

Plagiocefalia Posicional entre moderada y severa antes de los

12 meses de edad, puede reemplazar al tratamiento con casco

y fisioterapia (23).

- Gobtlib et al en una revisión de los trabajos realizados

sobre las manipulaciones en los problemas de deformidades

craneales observan que existe cierta escasez de trabajos

científicos que muestren el resultado del uso de esta terapia

(24).

- En algunos trabajos revisados, los ejercicios y normas

posturales que se les deben efectuar a los niños son llevados a

cabo por los padres en su domicilio (25).

- Mills afirma en una carta al editor de la revista Ther

Journal of Pediatrics, que el uso de la osteopatía en las

deformidades craneales como la Plagiocefalia es seguro,

efectivo y bien tolerado por los niños. En estudios realizados

con el uso de esta terapia a niños con afectación de

Plagiocefalia, Tortícolis congénita y otitis media raramente es

necesario derivar los casos para la aplicación de ortesis y

ejercicios de fisioterapia (26).

- Graham et al, en un estudio realizado con 298 niños con

asimetrías craneales, aconsejan el uso de una ortesis craneal

cuando los niños tienen más de 6 meses, la aplicación de

fisioterapia cuando son referidos antes de los 4 meses, y

ambas terapias en los niños entre 4-6 meses, según la

afectación que presenten. Afirman que en los casos estudiados

donde existía Plagiocefalia y Tortícolis Muscular congénita, el

uso de la fisioterapia contribuye a que la deformidad craneal

no continué desarrollándose. La fisioterapia aplicada en los

casos de Plagiocefalia precozmente, antes de los 3-4 meses es

muy efectiva, evitando que se desarrollen asimetrías faciales

(27).

- Brand et al, en un estudio de revisión bibliográfica sobre

el uso de la terapia manual en el Kiss Síndrome (patología del

lactante en la que se encuentra incluida el cólico del lactante,

Plagiocefalia occipital y otras afectaciones como tortícolis

muscular o escoliosis), concluyen que no hay estudios clínicos

significativos que demuestren su efecto (28).

- Pople et al, tras realizar un estudio retrospectivo de 100

casos de Plagiocefalia observan que 82 casos habían recibido

tratamiento conservador consistente en fisioterapia y

consejos posturales a los padres y sin el uso de ortesis craneal,

siendo su evolución favorable. El 63% de los casos

manifestaron mejoría en la Plagiocefalia y el 27% mostraron

estabilización (29).- La mayoría de autores coinciden en que el tratamiento

inicial de la Plagiocefalia debe ser conservador, siempre ycuando se haya hecho un diagnóstico diferencial con laCraneosinostosis lambdoidea. Este tratamiento inicial debeser lo más precoz posible, lo cual actuará de forma decisivasobre la evolución que ha de seguir la deformidad del cráneoy de la cara. La primera pauta que se da a los padres una vezdiagnosticada la patología es realizar cambios posturalesdurante el descanso del niño, intentando que apoye sobre eloccipucio abombado, y evitando que permanezca largoespacio de tiempo apoyado sobre el occipucio aplanado. Paraello es aconsejable alternar la posición de descanso sobre cadalado, e intentar introducir el decúbito lateral controlado paraevitar que el niño pase a prono sin estar vigilado. Serecomienda también como medida postural, colocar al niño enposición prona durante periodos en los que se encuentredespierto siempre y cuando esté vigilado por el adulto. De estaforma además de evitar el apoyo sobre la parte posterior delcráneo, se trabajan los músculos erectores del tronco y secontribuye al desarrollo del control cefálico y la parte superiordel tronco. (1, 2, 6, 9, 15, 17, 18). Es importante tambiénevitar la colocación del niño durante un largo espacio detiempo en las sillas de coche también conocidas como porta-bebé, debido a que en ellas se favorece la adopción de unapostura viciosa de cabeza que suele coincidir con la adoptada

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en supino y esto fomentará el desarrollo de la deformidadcraneal. Con este fin, se aconseja usar esta silla de coche sólopara los desplazamientos en este vehículo (6).

- Sobre la importancia de la recolocación postural delniño, algunos autores consideran esta medida tan importanteque afirman puede ayudar incluso a prevenir el desarrollo deuna Plagiocefalia si se llevaran a cabo en los niños sanos o sinafectación. Esto debería hacerse evitando que el niño adquierauna posición preferente de descanso en supino sobre unoccipucio. Para ello, desde el nacimiento los padres deberíanalternar el apoyo en cada lado del occipital, así como evitar lapermanencia en sillitas de coche, e incluso intentar colocarcortos periodos de tiempo al niño en prono cuando estédespierto y desde que comience su control cefálico (6, 17).

Esto sería actuar desde la prevención de esta patología.- También se encuentran coincidencias en cuanto a la

elección de optar inicialmente por un tratamiento postural yfisioterapia siempre y cuando la deformidad craneal no seasevera y el niño se encuentre en una franja de edad entre los4-6 meses, incluyéndose aquí aquellos casos que sondiagnosticados antes de los 4 meses (2, 6, 18, 21).

- El inicio precoz de la fisioterapia y el tratamientopostural es decisivo para la evolución de la PlagiocefaliaPosicional, llegando en algunos casos a evitar la colocación deuna ortesis (30).

- La colocación de una ortesis craneal va a depender defactores como el grado de deformidad craneal, siendo los másindicados de moderada a severa, la evolución desde sudiagnóstico tras el tratamiento inicial adoptado derecolocación posicional y fisioterapia si se ha indicado, ysobre todo la edad del niño. Se considera que la colocación dela ortesis craneal debe ser preferiblemente antes de los 6meses (2, 6, 10, 17, 18, 25, 31). La ortesis craneal puede sertipo casco o una ortesis de bandas. En ambos casos elprincipio de tratamiento consiste en dejar espacio en aquellaszonas óseas aplanadas, y reducir el espacio o tensar enaquellas zonas óseas con abombamiento. Estas ortesis sefabrican a medida del cráneo de cada niño y deben llevarsedurante 23 horas al día, con la vigilancia médica y de lospadres para evitar la formación de roces y procurar lacomodidad en su aplicación (6, 18).

- Ribaupierre et al, en un estudio de 260 casos de niñoscon Plagiocefalia afirman que la colocación de un casco en loscasos en los que no había existido mejoría considerable con lafisioterapia y osteopatía, en edades entre los 4-6 meses habíagenerado resultados satisfactorios (32).

- Kelly et al, afirman en su estudio con 190 niños sobre elcrecimiento craneal durante el tratamiento de la Plagiocefaliadeformacional, que la colocación de una ortesis dinámicacraneal no sólo mejora la deformidad craneal sino que permite

un crecimiento adecuado del cráneo durante su aplicación(33).

- Sin embargo, la cirugía craneal en los casos dePlagiocefalia Posicional es el tratamiento que se lleva a caboel menor número de ocasiones, debido a que la mayoría deellos evolucionan favorablemente con el tratamientoconservador. Este tipo de tratamiento se aplicará en aquelloscasos que han sido diagnosticados tardíamente y en los que nohan evolucionado positivamente con el tratamientoconservador por diversos factores (6, 18, 25).

- Pollack et al en un trabajo con 71 niños conPlagiocefalia, aplican un protocolo de tratamiento en el quetras la detección de la deformidad craneal, se aplicatratamiento de fisioterapia y postural durante un periodo de 2-3 meses. Los casos en los que no se encuentra una mejoríaconsiderable tras este intervalo de tiempo, son aquellos en losque se decide aplicar una ortesis craneal. Los resultados sonmuy satisfactorios con este protocolo de tratamientoconservador, y en todos los casos aplicados se trata de unaPlagiocefalia sin sinostosis o Plagiocfalia Posicional (34).

- Bialocerkowski el al, concluyen en su estudio sobre laaplicación de tratamiento conservador en los PlagiocefaliaPosicional, que muchos autores afirman la efectividad deltratamiento conservador consistente en medidas posturales,fisioterapia y ortesis craneal, pero deben realizarse másestudios con una mayor metodología de observación yclasificación de los resultados con la aplicación de estasterapias, comparándose sus resultados (35).

- Sergueef et al, muestran la necesidad de un diagnósticode la Plagicocefalia Posicional mediante palpación deoccipucio, movilidad de la sincondrosis esfeno-occipital yoccipital-atlas. Resaltan que la osteopatía craneal no ha sidopropuesta de forma frecuente en el tratamiento de laPlagiocefalia Posicional, pero sí en el del Tortícolis MuscularCongénito, que en muchas ocasiones asocia una Plagiocefalia.En los casos estudiados, aparece de forma regular unadisfunción somática en la movilidad de columna cervicalsuperior. Esta disfunción parece estar relacionada con unainadecuada posición intrauterina, un estrés en el parto, etc.Esto predispone al recién nacido a adoptar una posiciónpreferente durante el descanso. Proponen un diagnósticoprecoz de esta disfunción a través de la exploración de lamovilidad cervical y de la base del cráneo (36).

Discusión

En la revisión bibliográfica realizada en este estudio acerca de los trabajos de Plagiocefalia en los que se abarca eltema de exploración y tratamiento de fisioterapia, se haevidenciado una afirmación común en cuanto al considerableaumento del número de casos de Plagiocefalia Posicional enla última década, desde que en 1992 la AAP lanzase la

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campaña Back to sleep para la prevención de la muerte súbita(1, 6, 8, 14, 17, 18, 19, 37, 38). Esto nos lleva a considerar laimportancia que debe tomar la prevención de la PlagiocefaliaPosicional en los recién nacidos a través de consejosposturales que deben establecerse en forma de protocolodesde el nacimiento del niño, que básicamente consisten encolocar al niño en decúbito supino procurando que se alterneel apoyo en los dos lados de la parte posterior del cráneo(occipucio) en cada sueño, lo que evitaría que el niño adoptedesde las primeras semanas de vida una posición preferenteque por el aumento de presión lleve a que se produzca unaplanamiento del occipucio del lado en el que apoya, al cabode los 2 primeros meses de vida aproximadamente. Tambiéndebe aconsejarse el posicionamiento del niño en decúbitoprono mientras está despierto y vigilado por el adulto durantecortos espacios de tiempo, lo que ayudará a descansar la parteposterior del cráneo de las presiones ejercidas en supino ytambién fomentará el desarrollo del control cefálico.

En lo que a exploración de la Plagiocefalia Posicional serefiere se ha podido observar que la mayoría de autorescoinciden en que parte de una inspección del cráneo y la caradel niño para evidenciar la existencia de zonas deaplanamiento y abombamiento, así como asimetrías. Estainspección debe realizarse desde distintas posiciones y seacompañará de palpación craneal de las suturas y fontanelas.

Prácticamente todos los trabajos coinciden en que esbásico explorar la movilidad de la columna cervical por laenorme proporción de casos en los que se asocia unaPlagiocefalia Posicional a un Tortícolis Muscular Congénito,y también porque en muchos casos de Plagiocefalia se puededesarrollar un acortamiento del músculoEsternocleidomastoideo contrario por la posición viciosa de lacabeza mantenida en el tiempo.

Otro punto común es la importancia de realizar undiagnóstico diferencial con la Craneosinostosis Lambdoideaen los casos de Plagiocefalia. Esto se realizará con lasdiferencias observadas en la inspección y la palpación delcráneo, y con la comprobación mediante pruebas radiológicascuando el médico especialista los considere necesario.

Sin embargo, algo que no resulta muy generalizado en lostrabajos estudiados es la forma de evaluar y clasificar el gradode Plagiocefalia. Se han encontrado diversas metodologías enla evaluación y clasificación de la Plagiocefalia Posicional,siendo todas eficaces y muy explícitas en cuanto a losparámetros calculados, como son los trabajos de Teichgraederet al, Van Vlimmeren et al, Carlson et al Esparza et al y otrosmuchos en los que generalmente se calcula un índice cranealque es el resultante de trazar diversas diagonales en el cráneodel niño. (9, 18, 20, 23, 25). Para crear un protocologeneralizado tanto de prevención como de exploración,evaluación, clasificación y tratamiento según el tipo de

Plagiocefalia debería existir una única forma de valorar yclasificar esta patología, para que todos los profesionalesrelacionados con ella pudieran emplearla de formaestandarizada.

En cuanto al tratamiento de fisioterapia de la PlagiocefaliaPosicional se refiere, en los trabajos revisados se haencontrado una afirmación generalizada sobre la aplicación dela fisioterapia para recuperar la movilidad cervical reducidaen los numerosos casos de Plagiocefalia ligada a TortícolisMuscular de carácter posicional o congénito. También apareceuna unanimidad con respecto a la figura del fisioterapeuta enla indicación a los padres tanto del tratamiento posicional delniño como en la indicación de los ejercicios para realizar encasa destinados a recuperar y mantener la movilidad cervical(2, 6, 10, 25, 28, 39).

En cuanto a la aplicación de la cirugía en la PlagiocefaliaPosicional sí parece ser clara la afirmación de que son raros yescasos los niños que tienen que precisar de este tipo detratamiento, atribuyéndose casi siempre a casos severos y dediagnóstico tardío (40).

Sobre la aplicación de la terapia manual no sólo a nivel decolumna cervical sino también a nivel craneal, son pocos lostrabajos encontrados que tratan este aspecto. En algunos deellos, los autores concluyen que no existen estudiosimportantes que demuestren los resultados del empleo de estaterapia en los casos de Plagiocefalia Posicional (28).

Al igual que existe una clara coincidencia en la mayoríade autores en cuanto al protocolo de tratamiento con respectoa la edad del niño y al grado de afectación que presenta, asícomo a las diversas líneas de tratamiento a seguir en base a suevolución, debería existir también una forma común deaplicación del tratamiento de fisioterapia en los casos en losque se decide aplicar un tratamiento conservador, aplicando laterapia manual en la Plagiocefalia Posicional. Es evidente quepara ello debieran realizarse trabajos experimentales en losque se pueda evidenciar de forma concluyente el resultadoque tiene la aplicación de esta terapia en la Plagicoefalia.

Conclusiones

Tras la realización de este estudio de revisiónbibliográfica sobre la Plagicoefalia Posicional se obtienen lassiguientes conclusiones:

- Se ha comprobado que la mayoría de autores coincidenen los factores etiológicos de la Plagiocefalia Posicional, asícomo en su frecuente asociación al Tortícolis Muscular decarácter congénito o postural (41, 43, 44).

- Sobre la exploración y clasificación de la PlagiocefaliaPosicional se ha evidenciado que existen diversas formas devalorar los distintos signos de la Plagiocefalia, siendo todas derigor científico. Aunque la clasificación de esta patologíatiende a estar unificada y generalizada según el grado de

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afectación, no es tal la coincidencia en cuanto al métodoempleado en la exploración y medición de los parámetros.

- Sí que existe una evidente coincidencia en los trabajosanalizados sobre los criterios terapéuticos, que inicialmentevan dirigidos al tratamiento conservador, dejando la cirugía enúltima instancia tras observar los resultados del empleo de lafisioterapia, la ortesis y la corrección postural.

- A cerca del empleo de la fisioterapia como tratamientode la Plagiocefalia Posicional, se ha comprobado que en lamayoría de trabajos estudiados se menciona esta terapiadirigida a la recuperación de la movilidad cervical y a losconsejos posturales. Su indicación siempre forma parte deltratamiento conservador inicial, pero no se han encontradoresultados satisfactorios sobre el uso de la terapia manual y laosteopatía en esta patología. Aunque algunos estudiosmencionan esta terapia, no se observan resultadosconcluyentes en los que se haya aplicado la terapia manual yla osteopatía en casos de Plagiocefalia Posicional con unnúmero considerable de pacientes como para evidenciarclaramente los efectos.

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NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN REVISTA DE FISIOTERAPIA

NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DEARTÍCULOS EN REVISTA DE FISIOTERAPIA

La Revista de Fisioterapia admite la publicación de:trabajos originales, revisiones bibliográficas y cartas aldirector relativas a la política editorial de la revista otrabajos previamente publicados en ella, siempre quecontengan críticas o comentarios objetivos yfundamentados.

Los manuscritos deberán estar mecanografiados adoble espacio con letra tipo Times New Roman encuerpo de 12 puntos en formato DIN A4 con márgenesde 2,5 cm a cada lado, sin encabezados ni pies depágina. Las páginas deberán numerarsecorrelativamente en el extremo inferior derecho. Serecomienda una extensión no superior a los 25 folios.

Se entregará una copia en papel y en soporteelectrónico (CD-rom). El procesador de texto deberá serWord Office o similar (OpenOffice). Se identificaráperfectamente cada archivo y se entregará únicamentela versión definitiva.

Se adjuntará una declaración jurada y firmada porcada uno de los autores en la que se afirme que eltrabajo es original y no ha sido publicado en otro medio(ver final del documento).

Los trabajos se enviarán a la siguiente dirección a laatención de: José Ríos Díaz. Diplomatura deFisioterapia. Departamento de Ciencias de la Salud.Universidad Católica San Antonio de Murcia. CampusLos Jerónimos s/n. 30107 Guadalupe-Murcia (España).Correo electrónico: revistafisio@pdi.ucam.edu.

Se informará al autor responsable de la recepción delos trabajos así como de su número de referencia.

Cada trabajo será revisado por al menos dos revisoresde forma anónima. Los autores serán informados delresultado de cada una de las evaluaciones bien para laaceptación del trabajo, bien para la realización de lasmodificaciones oportunas.

La portada deberá constar del título del trabajoseguido del nombre completo de los autores y lafiliación profesional de cada uno de ellos. Se indicará elnombre, dirección postal, teléfono y fax, y direcciónelectrónica del autor responsable para lacorrespondencia sobre el manuscrito. Esta será la únicapágina del trabajo donde aparecerán los nombres de losautores. Si la investigación se realizó bajo alguna beca,o financiación del material, medicamentos, etc. seindicará de forma abreviada al final de la portada.

En la primera página se hará constar sólo el títulodel trabajo, en el idioma en el que esté redactado eltrabajo y en inglés. Se aconsejan títulos con unaextensión entre 10 y 25 palabras.

En la segunda página aparecerá el resumen en elidioma en que esté redactado el trabajo. No sobrepasarálas 300 palabras y en los trabajos originales deberáestructurarse en: objetivos, material y método,resultados más relevantes y conclusiones principales. Alresumen le seguirán entre 3 y 6 palabras clave. Laspalabras clave deben figurar en el Index Medicus aunque siaún no aparecen los términos para conceptos recientes,pueden usarse los habituales. El diccionario terminológicodel Index Medicus puede consultarse en español en:http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o en inglés en:http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.

En la tercera página aparecerá el resumen en inglésseguido de las palabras clave también en inglés.

La cuarta página comenzará con el apartado de“Introducción”. En la introducción se debe darcontexto a los antecedentes del estudio como lanaturaleza y la importancia. En el último párrafo de laintroducción se deben reflejar de forma clara y sencillalos objetivos del trabajo.

El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con“Material y métodos”. Debe contener la informaciónpara responder a las preguntas ¿con quién o con qué seha llevado a cabo el estudio? y ¿cómo se ha realizadoese estudio? La metodología debe estar losuficientemente clara y detallada como para que unexperto pueda reproducir el trabajo y comprobar lasconclusiones a las que se han llegado. Es posibleestablecer sub-apartados que, en muchos casos,ayudarán a organizar los conceptos y la informaciónque se debe reflejar.

En el apartado de “Resultados” se debe responder ala pregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organizarlos resultados para una lectura clara, sencilla yordenada. Se podrá combinar el texto con el uso detablas y figuras. Si se desea aportar material extra (porejemplo, los ítems de una encuesta) o detalles técnicos,es aconsejable incluirlos en un anexo para nointerrumpir la secuencia del texto.

En el apartado de “Discusión” se interpretarán losresultados encontrados y se analizarán en relación conotros trabajos publicados sobre el tema. Es útil empezarla discusión resumiendo brevemente los principaleshallazgos para continuar con la explicación de losposibles mecanismos o de los hallazgos, con unacomparación contraste de los resultados con los de otrosestudios relevantes. Se debe ser autocrítico y aclararcuáles son las limitaciones del estudio así como lasimplicaciones para futuras investigaciones y para lapráctica clínica

En el apartado de “Conclusiones” se debe responder

de forma clara e inequívoca a los objetivos planteadosen el trabajo.

Si se desea colocar un apartado de agradecimientoscolocará a continuación de las conclusiones. En esteapartado se incluirán todos los colaboradores que nocumplen los criterios de autoría expuestos más arriba.Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica, en laredacción, o un director de departamento que sóloproporciona ayuda general. Las ayudas económicas ymateriales deberían aparecer en los agradecimientos.Personas o instituciones que han contribuidomaterialmente al artículo pero cuya colaboración nojustifica la autoría, deberían aparecer como“investigadores clínicos” o “investigadoresparticipantes”, y asimismo debería describirse sucontribución “asesor científico”, “revisión crítica”,“recogida de datos”, “cuidado de los pacientes”, etc.

Puesto que la persona que lee un artículo interpretaque todas las personas que aparecen en losagradecimientos dan su aprobación a los datos yconclusiones, éstas deberán dar su autorización, porescrito, a aparecer en esta sección.

Las tablas se incluirán en hojas independientes deltexto (cada tabla en una hoja diferente) junto con sutítulo y pie de tabla si lo hubiere. En el texto debereflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla entrecorchetes, por ejemplo: [Tabla 1]. Deberán numerarsecorrelativamente como Tabla 1, Tabla 2 según el ordende la primera vez que aparecen en el texto. Cada tabladeberá llevar un título. No usar líneas horizontales niverticales. Cada columna debe ir encabezada por untítulo breve o abreviado. Los autores deben colocar lasexplicaciones en notas a pie de tabla, no en el título.Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas nohabituales. Para las notas a pie de tabla, usar lossiguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡.Asegúrese de que en el texto cada tabla tiene sucorrespondiente cita.

Se consideran figuras a las fotografías, dibujos,esquemas, gráficos, todos ellos bajo la mismadenominación: figura 1, figura 2 en relación a laprimera vez que aparecen en el texto. En el texto debeindicarse la referencia de la figura entre corchetes, porejemplo: [Figura 1]. Cada figura debe incluirse en unahoja independiente con su correspondiente título y piede foto. Las figuras deberían haber sido diseñadas yfotografiadas en calidad profesional o bien presentadascomo fotografías digitales. El formato en el que debenpresentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con lacalidad suficiente para poderlas reproducir en papel (seaconseja una resolución mínima de 200 ppp). Las letras,números y símbolos de las figuras deberían ser claros y

totalmente uniformes, y tener un tamaño suficiente paraque al reducirlas para su publicación sigan siendolegibles. Las figuras deben ser tan claras como seaposible (autoexplicativas). En las leyendas de lasfiguras no deberían faltar títulos ni explicaciones, peroestas explicaciones no deben figurar en el interior de lasilustraciones.

Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetosno deben poder identificarse o bien sus fotografíasdeben ir acompañadas de la correspondienteautorización escrita para utilizarlas. Siempre que seaposible debería obtenerse el permiso para lapublicación.

Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras.Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso

de abreviaturas en el título. La primera vez que se usauna abreviatura debería ir precedida por el término sinabreviar, a menos que sea una unidad de medidaestándar.

En cuanto al apartado de “Referenciasbibliográficas” deben seguirse el estilo de los“Requisitos de Uniformidad paraManuscritos enviados a Revistas Biomédicas:redacción y preparación de la edición de unapublicación biomédica” en su revisión defebrero de 2006, disponible en castellano en:http://www.metodo.uab.es/enlaces.htm y en laversión original en: http://www.icmje.org/

Las referencias deberían estar numeradasconsecutivamente, siguiendo el orden en que semencionan por vez primera en el texto. Identificar lasreferencias bibliográficas en el texto mediante númerosarábigos entre paréntesis. Si hay varias citascorrelativas se coloca la primera y la última separadaspor un guión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13).Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto de finalización delpárrafo se colocará siempre después del paréntesis.

La referencias bibliográficas deben ser relevantes yactualizadas en la medida de los posible. Un trabajooriginal experimental no deberá sobrepasar el númerode 40. Si el trabajo es una revisión bibliográfica podrállegar hasta 60.

Los títulos de las revistas deben abreviarse conformeal estilo del Index Medicus. Consultar la Lista derevistas indexadas en el Index Medicus, publicadoanualmente como número aparte y también en elnúmero de enero del Index Medicus. Asimismo, la listatambién se puede obtener en el sitio web de la NLM(http://www.nlm.nih.gov). Para consultar lasabreviatura de revistas españolas, puede consultar elcatálogo del Instituto Carlos III

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NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN REVISTA DE FISIOTERAPIA

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NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN REVISTA DE FISIOTERAPIA

(http://www.isciii.es/publico/ )Ejemplos para referencias bibliográficas (para

casos especiales consultar: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o www.metodo.uab.es).

1. Artículo de revista estándarSe mencionan los seis primeros autores. Si hay más,

después del sexto se escribe et al.Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ

transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med.2002 25;347(4):284-7.

Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW,Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitialexcitatory amino acid concentrations after corticalcontusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):40-6.

Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerabilityand safety of frovatriptan with short- and long-term usefor treatment of migraine and in comparison withsumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.

Tor M, Turker H. International approaches to theprescription of long-term oxygen therapy [letter]. EurRespir J. 2002;20(1):242.

(En español [carta]) Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA,

Bigelow GE. Characteristics of older methadonemaintenance (MM) patients [abstract]. Drug AlcoholDepend. 2002;66 Suppl 1:S105.

(En español [resumen]) 2. Libros y otras Monografías Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller

MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby;2002.

Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP,editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York:McGraw-Hill; 2002.

(En español: editores) 3. Capítulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome

alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B,Kinzler KW, editors. The genetic basis of humancancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.

(En español: En:) 4. Actas de conferencias, congresosHarnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell

tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell TumourConference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York:Springer; 2002.

(En español: Actas del/de la) 5. Artículo de periódico Tynan T. Medical improvements lower homicide rate:

study sees drop in assault rate. The Washington Post.2002 Aug 12;Sect. A:2 (col. 4).

(En español: 12 Ago 2002; Secc. ) 6. Diccionarios y similares Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed.

Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675. 7. Artículo de revista en Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing

homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs[serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug12];102(6):[about 3 p.]. Available from:http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

(En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002];[aprox. 3 p.]. Disponible en:)

8. Monografía en Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative

care for cancer [monograph on the Internet].Washington: National Academy Press; 2001 [cited2002 Jul 9]. Available from:http://www.nap.edu/books/0309074029/html/.

(En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul2002]. Disponible en:)

9. Página principal de un sitio Web Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New

York: Association of Cancer Online Resources, Inc.;c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9].Available from: http://www.cancer-pain.org/.

(En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul2002]. Disponible en:)

10. Página Web de un sitio Web American Medical Association [homepage on the

Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002[updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMAOffice of Group Practice Liaison; [about 2 screens].Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html

(En español: [actualizado 23 Ago 2001; citado 12Ago 2002]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en:)

MODELO DE DECLARACIÓN JURADA

Los abajo firmantes declaramos:

1. Haber participado en el diseño, realización o análisis de los resultados del trabajo

“…………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..”.

2. Haber participado en la redacción del mismo o en la revisión de su contenido intelectual.

3. Aprobar la forma final del trabajo que se adjunta a esta declaración.

4. Aprobar su envío para publicación en Revista de Fisioterapia (ISSN: 1579-7864).

5. Que las fuentes de financiación están expresamente declaradas en el trabajo (sobre todo aquellas que pudieran

plantear un conflicto de intereses).

6. Que las personas que se citan en los agradecimientos han dado su aprobación para ello.

7. Que el artículo no ha sido publicado en ninguna otra revista ni enviado para publicación simultáneamente.

8. Que se cede a Revista de Fisioterapia el derecho de reproducción del trabajo arriba mencionado sin menoscabo de

la propiedad intelectual de los autores (según lo dispuesto en el REAL DECRETO LEGISLATIVO 1/1996, de 12 de

abril, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual).

........................., a ........de .............de ..........

Fdo.: ......................... Fdo.: .........................

Fdo.: ......................... Fdo.: .........................

Fdo.: ......................... Fdo.: .........................

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