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Bacilio Loo Denys Mey Lyn
Autoinmunidad en la enfermedad de chagas : autoanticuerpos con efecto muscarínico y
respuestas cronotrópicas a la maniobra de Valsalva
Universidad de Los Andes-Facultad de Medicina-Postgrado en Cardiología. 2009. p. 45
Venezuela
Disponible en:
http://bdigital.ula.ve/RediCiencia/busquedas/DocumentoRedi.jsp?file=32850&type=ArchivoDocumento
&view=pdf&docu=26394&col=5
¿Cómo citar?
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES.
FACULTAD DE MEDICINA.
INSTITUTO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES.
INSTITUTO DE INVESTIGACIONES CARDIOV ASCULARES.
INSTITUTO DE INMUNOLOGÍA CLÍNICA (IDIC)-ULA.
POSTGRADO DE CARDIOLOGIA.
AUTOINMUNIDAD EN LA ENFERMEDAD DE CHAGAS:
Autoanticuerpos con efecto muscarínico y respuestas cronotrópicas
a la Maniobra de Valsalva
AUTORA: Denys Mey Lyn Bacilio Loo.
TUTOR: Dr. Diego Dávila Spinetti
TUTOR METODOLOGICO: Dr. José Donis H.
COLABORADORES:
Dra. Siham Salem
Dra. Lisbeth Berrueta
Dr. Rodolfo Odreman.
Dr. Túlio Nuñez.
Lic. Vanesa Villareal.
Dra. Barbara Das Neves.
MÉRIDA, 2009
01G1TALIZADA http://tesis.ula.ve
AUTOINMUNIDAD EN LA ENFERMEDAD DE CHAGAS:
AUTOANTICUERPOS CON EFECTO MUSCARÍNICO Y
RESPUESTAS CRONOTRÓPICAS A LA MANIOBRA DE VALSALVA.
TRABAJO ESPECIAL DE GRADO PRESENTADO POR LA MÉDICO CIRUJANO:
DENYS MEYL YN BACILlO LOO, CI.15.181.330, ANTE EL CONSEJO DE LA
FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES, COMO
CREDENCIAL DE MÉRITO PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE
ESPECIALISTA EN CARDIOLOGÍA
[O~G~TAl~ZADt~ lhttp://tes is. u la. ve
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AUTORA:
Denys Mey Lyn Bacilio Loo: Residente de Tercer año del Post-Grado de Cardiología.
Instituto de Investigaciones Cardiovasculares. Instituto Autónomo Hospital
Universitario de los Andes. (IAHULA) Mérida- Venezuela.
TUTOR:
Dr. Diego Dávila Spinetti: Médico internista y Cardiólogo. Profesor titular e
investigador PPI-TTT. Facultad de medicina de la Universidad de los Andes. Adjunto del
Instituto de investigaciones cardiovasculares de la Universidad de Los Andes. Merida
Venezuela
TUTOR METODOLOGlCO:
Dr. José Donis H.: Médico internista y Cardiólogo. Profesor titular e investigador PPI
IT del CONICTT. Adjunto del Instituto de investigaciones cardiovasculares-ULA.
Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes (IAHULA) Mérida- Venezuela
COLABORADORES:
Dra. Siham Salmen Halabi: Profesor Agregado. Médico cirujano. Magíster Scientiae en
Inmunología. Doctorado en ciencias medicas, mención inmunología.
Dra Lisbeth Berrueta Carrillo: Profesor titular, Médico cirujano. Magíster Scientiae en
inmunología. Doctorado en ciencias medicas, mención inmunología. Post doctoral
FeHowship in inmunology, Harvard medica) school, Boston, USA.
Dr. Rodolfo Odreman.: Médico Cardiólogo. Ecocardiografista. Profesor titular del
Instituto de investigaciones cardiovasculares. IAHULA. Mérida- Venezuela
Lic. Vanesa Villareal.: Bioanalista de la Universidad de Los Andes. Mérida -
Venezuela.
Dra. Barbara Das Neves: Residente de Tercer año del Postgrado de Cardiología.
Instituto de Investigaciones Cardiovasculares. Instituto Autonomo Hospital
Universitario de los Andes. Mérida- Venezuela.
3
ÍNDICE DE CONTENIDO
1.-INTRODUCCION .............................................................................. 7
1.1.-Historia natural de la enfermedad de Chagas .................................... 7
1.2.-Antecedentes ......................................................................... 7
1.3.-Receptores muscarinicos en las células miocárdicas ............................ 8
1.4.-Autoanticuerpos y progresión de daño miocárdico en la enfermedad de
Chagas ....................................................................................... 8
1.5.-Autoanticuerpos y control parasimpático de la frecuencia cardiaca en la
enfermedad de Chagas .................................................................. 10
1.6.-La maniobra de Valsalva como prueba de función autonómica cardiaca en
pacientes con enfermedad de Chagas ................................................. 11
1 . 7. Hipótesis ............................................................................... 13
1.8.-0bjetivos ............................................................................ .13
2.- MÉTODOS .................................................................................... 14
2.1.-Tipo de estudio ..................................................................... 14
2.2.-Población y muestra ................................................................ 14
2.3.- Protocolo de estudio ............................................................... 16
2.4.-Análisis Estadístico ................................................................ 20
3.- RESULTADOS .............................................................................. 22
4.- DISCUSIÓN ................................................................................. JO
5.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ....................................... 35
6.- BIBLIOGRAFÍA ........................................................................... 36
4
RESUMEN
La maniobra de Valsalva ha sido estudiada en los pacientes con enfermedad de
Chagas en fase indeterminada, encontrando respuestas tanto normales como alteradas
por diversos investigadores. Algunos autores han propuesto que la alteración de las
respuestas cronotrópicas a la maniobra de Valsalva se debe a disfunción vaga! por
disautonomía o autoinmunidad. METODOS: Se evaluaron 17 pacientes seropositivos
para Chagas en fase indeterminada a quienes se les realizó Maniobra de Valsalva,
medición de la variabilidad de la frecuencia cardiaca, y medición de los niveles séricos
de anticuerpos anti-muscarínicos contra el ASA 2. RESULTADOS: El aumento de la
frecuencia cardiaca en la fase U de la maniobra de Valsalva fue menor en los pacientes
chagásicos (2 1 .5±1 O) comparado con los controles (3 1 .3 ±7), (p""0,03) y la disminución
de la frecuencia cardiaca en la fase IV de la maniobra de Valsalva de los pacientes
seropositivos no fue diferente al grupo control. El nivel de autoanticuerpos
muscarínicos contra el ASA 2 fue mucho mayor en el grupo de pacientes chagásicos
(O ±10) comparado con el grupo control (35 ± 42) (p=0.001 ). CONCLUSJON: Nuestros
resultados sugieren que los autoanticuerpos contra el asa 2 extracelular de los receptores
muscarfnicos tienen un efecto agonista colinérgico, reflejado en un aumento del tono
vagal que disminuye la magnitud de la respuesta en la fase n de la maniobra de
Valsalva en pacientes chagásicos de fase indeterminada, con un índice de Valsalva
preservado, similar al grupo control.
Palabras Claves: Chagas, Autoanticuerpos, Valsalva, Respuesta cronotrópica,
5
ABSTRACT
Valsalva maneuver has been studied in Chagas disease (ChD) patients with the
indeterminate form showing different results. Sorne authors have reported disturbished
responses which has been explained as an expression of vagal disfunction.
METHODOS: We studied 17 patients, with at Jeast two positive serologic tests, for
Chagas disease. Serum levels of cardiac auto-antibodies, against loop 2 of the cardiac
muscarinic receptor, were measured and correlated with heart rate responses to
Valsalva maneuver. RESl!LTS: Initial heart rate increase of phase II was significantly
diminished in seropositive subjects (21.5±1 O) compared to controls (31.3 ±7) p=0,03.
Heart rate variation in phase IV did not vary between chagasic patients compared to
controls. Serum levels of cardiac autoantibodies were higher in chagasic patients:
Median (IQR): ChD patients: O (lO) when compared to controls: 35 (42) (p=O.OOl).
However autoantibodies did not correlate significantly with chronotropic responses to
Valsalva maneuver. CONCLUSIONS: These results suggest that muscarinic
autoantibodies could have an agonistic effect, influencing the heart rate responses to
valsalva maneuver which is expressed with an increased vagal tonus.
Key words: Chagas disease, Autoantibodies, Valsalva, Chronotropic responses
6
1. INTRODUCCIÓN
1.1 Hist~ria natural de la enfermedad de Chagas
La historia natural de la enfermedad de Chagas se caracteriza por una fase aguda
inicial, seguida de una etapa indeterminada o de transición y una tercera fase terminal o
arrítmico-congestiva (1 ). La fase aguda es autolimitada y generalmente asintomática.
Los síntomas constitucionales y locales se detectan en apenas 5% de los pacientes
afectados. La secuela fundamental de esta fase inicial, es una fibrosis segmentaría que
afecta particularmente a la región del ápex ventricular izquierdo (Aneurisma de la
punta) y con menor frecuencia las paredes inferiores, posteriores o anteriores. Aún
cuando estas lesiones fueron inicialmente descritas en una tercera parte de los pacientes
que se encontraban en la fase indeterminada o de transición; estudios clínicos y
ecocardiográficos mas recientes han demostrado la presencia de los aneurismas
apicales, en 1 5 a 20% de pacientes estudiados durante la fase aguda de la enfermedad
(2-4).
La etapa intermedia o de transición es asintomática y los exámenes convencionales
(EKG y Rx de Tórax) son normales. El seguimiento de estos pacientes indica que cerca
del 20 % evoluciona hacia la fase terminal arrítmico-congestiva (5). El daño
miocárdico, secuela de la fase aguda, es regional en los pacientes asintomáticos y se
hace difuso en los pacientes con síntomas debido a la progresión de la enfermedad
cardíaca {6,7). En otras palabras, la enfermedad de Chagas evoluciona de un daño
miocárdico locali7..ado a una forma de miocardiopatía congestiva con daño difuso {8,9).
Los mecanismos responsables de esta particular progresión del daño miocárdico, en la
enfermedad cardiaca chagásica son desconocidos (7, 1 O, 11 ).
1.2. Antecedentes.
Una de las hipótesis propuestas para explicar la progresión del daño miocárdico, es
una respuesta autoinmune a la presencia del parásito en el tejido miocárdico del
individuo infectado (1, 12-16). La respuesta inmunológica contra el Tripanosoma cruzi
adquiere un carácter autoinmune, porque el parásito tiene proteínas cuya estructura es
similar a la de ciertos segmentos del receptor muscarínico humano (Epítopes). La
respuesta autoinmune está dirigida a los receptores muscarínicos de la membrana
celular de las células cardiacas y se detecta en pacientes que se encuentran en fase
indeterminada y arrítmico-congestiva (17, 18).
7
1.3. Receptores muscarínicos en las células miocárdicas.
Los receptores muscarínicos pertenecen a la familia de las proteínas G y su estructura
molecular se caracteriza por una cadena de nucleótidos que va del exterior al interior de
la célula, atravesando la membrana celular con segmentos (asas) extracelulares e
intracelulares (Figura 1) (19). Estos receptores son responsables de las respuestas
cardiacas a la liberación de acetilcolina por las terminales eferentes parasimpáticas.
Estas respuestas son: bradicardia y disminución de la velocidad de conducción aurícula
ventricular. (20-23).
Figura l. Estructura del receptor muscarínico. El asa extracelular o2 y el asa
intracelular i3 tienen una estructura molecular similar a la de ciertas proteínas del
parásito (Epítopes). Fuente: Science, New Series, Vol. 236, No. 4801. (May 1, 1987).
1.4. Autoanticuerpos y progresión del daño miocárdico en la enfermedad de
Chagas.
La enfermedad cardiaca chagásica ha sido considerada como una cardio-neuro
miopatía. De acuerdo con esta hipótesis, la progresión del daño miocárdico se debe a
la presencia de anormalidades primarias de la inervación parasimpática cardiaca. Estas
anormalidades serían consecuencia de la acción de los autoanticuerpos sobre los
receptores muscarínicos del paciente con enfermedad de Chagas. La densidad y
8
sensibilidad de Jos receptores disminuirla por el efecto agonista muscarínico de Jos
autoanticuerpos (17,23).
La presencia de autoanticuerpos en la sangre de pacientes con enfermedad de Chagas
fue inicialmente descrita por Sterin-Borda et aL (23). El posible papel de estos
autoanticuerpos, en la patogénesis de la progresión del daño miocárdico, se fundamenta
en el hallazgo de anticuerpos con actividad muscarínica en la sangre de pacientes sero
positivos a T. CTilZi. En el 86 % de los pacientes sero-positivos, con pruebas de
inervación parasimpática anormales (Disautonomía parasimpática), la fracción de
inmunoglobulinas lgG contiene autoanticuerpos con actividad muscarínica. Por el
contrario, solamente el 36 % de los pacientes sero-positivos, cuyas pruebas de
inervación parasimpática son normales tienen anticuerpos con actividad muscarinica.
Estos resultados indican claramente que la prevalencia de autoanticuerpos con actividad
muscarinica es significativamente mayor en los pacientes sero-positivos con
disautonomía parasimpática (17).
Los autoanticuerpos de pacientes sero-positivos han sido caracterizados de acuerdo
con el epítope, con el cual interactúan. La interacción puede ser con el asa dos
extracelular (®2). o con el asa tres intracelular (ií3v. Los autoanticuerpos que interactúan
con el asa dos extracelular q'QJ>2) son detectables aún en ausencia de daño cardiaco y su
presencia no está relacionada con el grado de disfunción ventricular izquierda. La
respuesta autoimmune, en los pacientes sero-positivos puede estar dirigida a estructuras
del receptor muscarinico distintas al asa dos extracelular ( ®2) (24-28}. En efecto,
Oliveira et al (29) y Rotondaro et al., (30) consiguieron autoanticuerpos contra la
tercera asa intracelular q'ñ3 v. del receptor muscarinico de pacientes sero-positivos. Estas
dos últimas investigaciones coinciden en señalar que la respuesta autoimmune, contra
el asa tres intraceHular (ií3 ). está presente fundamentalmente en pacientes que se
encuentran en la fase terminal arrítmico-congestiva. Es decir pacientes sintomáticos con
daño miocárdico avanzado y disfunción ventricular izquierda. En conjunto, estos
resultados parecen indicar que Ja respuesta autoimmune del paciente sero-positivo,
varía de acuerdo con la historia natural de la enfermedad. I ,a respuesta auto inmune
contra el asa dos extracelular Q 4ll2) predomina en pacientes de la etapa intermedia o de
transición. Por el contrario, la respuesta autoimmune contra el asa tres intrace11ular Qñ3)
tiene Jugar en la etapa terminal arrítmico-congestiva. En vista de la congruencia de
estos hallazgos, es necesario preguntarse: ¿Es que la respuesta autoinmune inicial o
9
temprana es desencadenada por la presencia del parásito; mientras que la respuesta
tardía sería estimulada por el daño miocárdico? En contra de esta última posibilidad
estaría el hallazgo experimental de que el daño miocárdico por si solo (32), puede
desencadenar una respuesta autoinmune contra el asa dos extracelular { 10>2) (Michel Fu,
comunicación personal). Más aún, se ha demostrado la presencia de una respuesta
autoinmune contra el asa dos extracelular ( 10>2) en pacientes con enfermedades cardiacas
de etiología no- chagásica (33-35). Aún cuando la respuesta autoinmune se detecta
tempranamente en la historia natural de la enfermedad de Chagas (Etapa indeterminada
o de transición), en conjunto estos resultados cuestionan el papel patogénico de los
autoanticuerpos en la progresión del daño miocárdico en la enfermedad de Chagas (36).
N{) obstante, investigadores argentinos y brasileños consideran que debido a la alta
prevalencia de estos autoanticuerpos en pacientes con alteraciones de la inervación
parasimpática cardiaca, sugiere la existencia de una relación de causa-efecto entre éstas
últimas y la respuesta autoinmune (25-27).
1.5. Autoanticuerpos y control parasimpático de frecuencia cardiaca en la
enfermedad de Chaga~.
Los autoanticuerpos tienen un efecto agonista muscarínico y su presencia puede
disminuir la densidad y la sensibilidad de los receptores de la membrana celular y de
esta manera se explicaría la disautonomia parasimpática de Jos pacientes con
enfermedad de Chagas (36). Sin embargo, los autoanticuerpos también pueden actuar
como moduladores alostéricos y potenciar los efectos de la actividad parasimpática
sobre el corazón (37).
La relación entre el control parasimpático de la frecuencia cardiaca y la
presencia de autoanticuerpos con efecto muscarínico fue analizada recientemente (34 ).
En esta investigación, se estudió simultáneamente la variabilidad de la frecuencia
cardiaca y la respuesta autoimmune contra los receptores muscarínicos de pacientes con
enfermedad de Chagas. La función ventricular izquierda y la presencia de daño
miocárdico regional (Aneurisma apical izquierdo) se evaluaron mediante
ecocardiografia bidimensional. Los pacientes fueron clasificados de acuerdo con la
existencia o no de alteraciones de la función ventricular y de la motilidad regional. Los
niveles séricos de autoanticuerpos estaban elevados y la variabilidad de la frecuencia
10
cardiaca se encontró disminuida en ambos grupos de pacientes. Más aún, los niveles
séricos de autoanticuerpos se correlacionaron de manera inversa y significativa con el
espectro de alta frecuencia. (r = - 0.32, p = 0.023) pero no con la función ventricular
izquierda. En otras palabras, a mayor nivel sérico de autoanticuerpos, menor
variabilidad de la frecuencia cardiaca. Para los investigadores responsables del estudio,
estos resultados son producto de un efecto deletéreo de los autoanticuerpos sobre el
sistema parasimpático cardiaco y su acción moduladora sobre la actividad eléctrica del
nodo sinusal (34). Sin embargo, esta interpretación no toma en cuenta el efecto
alostérico de los autoanticuerpos (3 7).
La variabilidad de la frecuencia cardiaca con la respiración es expresión de la acción
moduladora del sistema parasimpático sobre el nodo sinusal. La variabilidad está
relacionada de manera no lineal con la actividad parasimpática y por consiguiente
puede encontrarse disminuida en condiciones antagónicas. La hiperactividad
parasimpática o sobre-estimulación y la hipoactividad o ausencia de estimulación
parasimpática alteran en el mismo sentido la variabilidad de la frecuencia cardiaca con
la respiración, es decir la reducen. Por consiguiente, la única explicación posible para
la anormalidad en la variabilidad no es una disminución de la actividad parasimpática
cardiaca (38-41). En otras palabras, la reducción de la variabilidad de la frecuencia
cardiaca pudiera, por el contrario, ser expresión de la acción agonista de Jos
autoanticuerpos sobre los receptores muscarínicos del paciente con enfermedad de
Chagas. La "anormalidad" de las pruebas parasimpáticas cardiacas y la condición
disautonómica serían debidas a un estado de "hiperactividad" parasimpática provocada
por Jos autoanticuerpos (42-47).
1.6. La maniobra de Valsalva romo prueba de función autonómica c.ardia~ en
pacientes con enfermedad de Chagas.
La maniobra de Valsalva es una prueba no invasiva de integridad anatomo
funcional de la inervación simpática y parasimpática del nodo sinusaJ ( 48). Durante la
realización de la maniobra (Espiración fof7.ada a glotis cerrada), se producen cambios
fásicos positivos y negativos de la frecuencia cardiaca ( 49). Durante la fase de
espiración forzada (Fase tl), debido a la disminución del retorno venoso, el gasto
cardiaco cae y la frecuencia cardiaca se acelera, por reducción del tono parasimpático
11
(50). Una vez terminada la maniobra (Fase IV), el gasto cardíaco se recupera y la
presión arterial aumenta a valores superiores a los niveles basales. Por estimulación de
los baroreceptores carotideos, la actividad parasimpática se restablece y se produce una
bradicardia refleja. La relación entre estos dos valores es conocida como Indice de
Valsalva (51).
En pacientes con enfermedad de Chagas, la maniobra de Valsalva ha sido
utilizada para estudiar la inervación parasimpática cardiaca. Estudios reali7.ados antes
del advenimiento de la cineangiografia y la ecocardiografia mostraron que
aproximadamente el 50 % de los pacientes sero-positivos, con anormalidades
electrocardiográficas tenían respuestas normales a la maniobra de Valsalva (52).
Investigaciones posteriores, en las que el daño miocárdico y la función ventricular
izquierda fueron evaluados mediante cineangiografia demostraron que la relación de
Valsalva era normal en ausencia de alteraciones cardiacas (53). No obstante, Oliveira et
al (54) y Vitlar et al (55), en pacientes en fase indeterminada y sin alteraciones
cardiacas, encontraron que tanto el índice de Valsalva como la variabilidad de la
frecuencia cardiaca con la respiración eran anormales. Para estos investigadores, los
individuos sero-positivos tienen anormalidades del control vagal cardiaco, que son
independientes de la presencia o no de alteraciones cardiacas. En otras palabras, para
estos investigadores, los individuos sero-positivos tienen una disautonomia
parasimpática primaria (56). Sin embargo, la presencia de autoanticuerpos, con
actividad agonista muscarínica, permite plantear la hipótesis alternativa de
hiperactividad parasimpática, como explicación de las anormalidades de la pruebas de
función vagal cardiaca (43-47). Por consiguiente, el objetivo del presente estudio fue
evaluar pmebas de función autonómica cardíaca, tales como las medidas de variabilidad
de frecuencia cardíaca y respuestas cronotrópicas a la maniobra de valsalva, y
correlacionarlas con el nivel de anticuerpos muscarínicos anti-M2 en individuos sero
positivos para Chagas en fase indeterminada, con el fin de establecer si la magnitud de
las respuestas a la fase TI de la maniobra de Valsalva se correlaciona de manera negativa
con el nivel de anticuerpos muscarínicos contra el asa 2 extracelular y las respuestas de
la fase tV se correlaciona de manera positiva con el nivel de anticuerpos anti-M2.
12
1.7. Hipótesis.
En los pacientes con serología positiva para Chagas, el nivel de autoanticuerpos
muscarinicos se correlacionará de manera negativa con Jos cambios de Ja fase JI
(Disminución de tono parasimpático) y de manera positiva con los cambios de la fase
IV de la Maniobra de VaJsalva (Recuperación del tono parasimpático).
1.8. Objetivos
a. Objetivo General:
Evaluar la respuesta en las distintas fases de la Maniobra de Valsalva y su
correlación con los niveles de autoanticuerpos muscarinicos anti-M2 en individuos con
serología positiva para Chagas en fase indeterminada.
b. Objetivos Específicos:
1.- Determinar los niveles de autoanticuerpos muscarínicos anti-M2 en pacientes
con serología positiva para Chagas.
2.- Medir la variabilidad de la frecuencia cardíaca y correlacionarla con el nivel
de autoanticuerpos muscarínicos anti-M2
3.- Determinar la respuesta en la fase TI y fase TV de la maniobra de Valsalva en
pacientes con serología positiva para Chagas en fase Indeterminada.
4.- Correlacionar las respuestas de fase Tl y fase IV de la maniobra de Valsalva
con el nivel de autoanticuerpos anti M-2 de la población de estudio.
5.- Determinar el índice de Valsalva de pacientes con serología positiva para
Chagas en fase indeterminada y compararlo con el grupo control de pacientes.
13
l. MÉTODOS
2.1. Tipo y Modelo de Investigación.
Se realizó estudio observacional de corte transversal y de correlación, donde la
variable dependiente fue la respuesta a la maniobra de Valsalva (fase U y fase IV) y la
variable independiente los títulos de anticuerpos antimuscarínicos contra el asa 2
extrace lular.
2.2 Población y Muestra:
Los pacientes fueron referidos de centros de atención primaria y banco de sangre
a la consulta de cardiología del Hospital Universitario de los Andes entre abril de 2008
y junio 2009 con serología positiva para infección por Tripanosoma cruzi, determinada
mediante 02 métodos inmunológicos indirectos: RUSA, Inmunotluorescencia Indirecta
ó Hemaglutinación Indirecta (HIA), a quienes se les realizó:
1- Historia clínica.
2- Radiografía de Tórax.
3- Electrocardiograma de superficie.
4- Serología para Chagas mediante 02 métodos diferentes
5- Ecocardiograma bidimensional.
6- Laboratorio de rutina.
Criterios de Inclusión:
1- Pacientes de ambos sexos mayores de 18 años de edad con serología positiva
para chagas determinada mediante 02 técnicas inmunológicas distintas.
2- Pacientes con enfermedad de chagas en Fase Indeterminada estadios Ia o lb
según la clasificación de los Andes (57).
3- Consentimiento informado del paciente para formar parte del estudio.
Criterios de Exclusión:
l- Enfermedad cardiovascular (Hipertensión arteria11 Enfermedad arterial
coronaria, Enfermedad cardíaca valvular, etc.)
2- Enfermedad Hepática- Renal - Endocrina -Neoplasia coexistente.
3- Enfermedad Pulmonar Obstructiva Severa.
4- Enfermedad del nodo sinusal, Fibrilación Auricular o Ritmo de Marcapasos.
5- Cardiopatía congénita.
6- Embarazo.
7- Alcoholismo
14
8- Uso de drogas que pudieran alterar la respuesta a la maniobra de valsalva.
9- Pacientes que se nieguen a participar en el estudio.
10- Ventana ecocardiográfica subóptima.
Muestra de Estudio
a) Grupo de pacientes Cbagásicos
De un total de 22 pacientes con serología positiva para Chagas, por diferentes
criterios de exclusión finalmente se seleccionaron 17 pacientes en fase indeterminada de
la enfermedad de Chagas.(Fig. 2). Posteriormente este grupo se dividió en 2 subgrupos
de acuerdo a la presencia o no de alteraciones en la variabilidad de la frecuencia
cardiaca de acuerdo al punto de corte de esta respuesta, obtenido en la curva operador
receptor de sensibilidad y especificidad:
Grupo A: Variabilidad de la frecuencia cardiaca normal.
Grupo B: Variabilidad de la frecuencia cardiaca alterada.
b) Gru-po Control
Un grupo control de 19 voluntarios sanos mayores de 18 años con serología
negativa para Chagas fue sometido a la misma evaluación del grupo de estudio. (Fig.2.)
Poblacion .-----4 de estudio 1-----. 1 nm~ 1
l Chagasicos
n= 22
E xdrlitl()., por HipPJtRnsion •uiNi.lt
11 l
f:xchril'ft) fHH f~JS(
orbml·lll·l •h•l•• eulctme-•l,lrl
11 1
F xduidn· r~nt T••l5tilJJill •te-1 fittno
11 1
1
Chagasicos
0"'17
Controles
n=19
-Controles sanos
n=15
Excluhlns J.IOI no (OIIII)ft':-1.11 JtiUelJ,)(.
11 l
1:.:-:duitlfls ¡Hu t.t.•mmhili•t,J~I
Fig.2. Diagrama de flujo de la población que participó en el estudio
15
2.3. Protocolo de Estudio
2.3.1.- Evaluación ecocardiogrática:
Se realizó en el laboratorio de ecocardiografia del instituto de investigaciones
cardiovasculares del TAHULA utilizando un equipo General Electric, modelo VIVID 7,
con transductor sectorial 2.5 1 1.9 MHz. La adquisición de las imágenes para
ecocardiograma transtorácico fue realizada mediante técnica habitual con el paciente en
decúbito lateral izquierdo, obteniéndose vistas en eje paraestemal largo y paraestemal
corto a nivel de grandes vasos, válvula mitral, músculo papilares y ápex, vista apical 4
cámaras, 2 cámaras y 3 cámaras.
ELa fracción de eyección del ventrículo izquierdo se obtuvo mediante método
Simpson biplano utilizando el software del equipo. La función diastólica fué evaluada a
través de flujo transmitral y doppler tisular.
Las imágenes fueron analizadas off line por dos ecocardiografistas
experimentados, ciegos a la condición clínica del paciente.
2.3.2. Análisis de la Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca en el Dominio del
Tiempo y la Frecuencia.
La Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca (VFC) fué analiz,ada en forma
automatizada, en registros electrocardiográficos de 12 derivaciones de corta duración
(250 latidos), en configuración de Mason Likar y con control de la frecuencia
respiratoria a 0.25 Hz utilizando un metrónomo digital. Se utilizó para tal fin un sistema
computarizado de electrocardiografia de alta resolución (CardioSoft H-R-V Enhanced
Cardiology™ Software-Beta Versión Houston. Tex) con un rango de respuesta entre
0.5 y 300 Hz y una rapidez de muestreo de 1000 muestras por segundo (58). Este
sistema analizó en forma automatizada y en tiempo real la VFC en el dominio del
tiempo y en el dominio deJa frecuencia según los lineamientos del Task Force ofthe
European Society of Cardiology and the N<Jrth American Society of Pacing
Electrophysiology. (59)
a) Análisis de la VFC en el dominio del Tiempo.
Se obtuvieron las siguientes medidas:
- SDNN fmsJ: Desviación estándar de todos los intervalos R-R.
- pNN50 (%1: Porcentaje total de las diferencias entre los intervalos R-R adyacentes,
mayores de 50 ms.
16
b) Análisis de la VFC en el dominio de la Frecuencia.
A través del análisis espectral automatizado en tiempo real de series de
intervalos RR y de acuerdo a la técnica de transformación rápida de Fourier, se
obtuvieron tos siguientes componentes espectrales expresados en unidades
normalizadas:
.-Muy Baja Frecuencia (Very low frequency=VLF): 0.0-0.04 Hz .
. - Baja Frecuencia (Low frequency =LF): 0.04-0.15 Hz .
. - Alta Frecuencia (High frequency =HF): O .15-0.4 Hz .
. -Relación Baja Frecuencia/ Alta Frecuencia (LF/HF).
e) Protocolo de estudio de la VFC:
Todos los pacientes fueron estudiados entre 2:00 y 6:00 de la tarde (a fin de controlar el
efecto del ritmo circadiano de la VFC) bajo condiciones estandarizadas. Después de 20
minutos de reposo en posición supina en una habitación tranquila se realizó la
adquisición del electrocardiograma de alta resolución hasta obtener registros de 250
latidos.
2.3.3.- Maniobra de Valsalva
Los pacientes fueron entrenados para realizar una maniobra de Valsalva, en un
ambiente tranquilo, con luz adecuada, y temperatura controlada (25 ± 3°C). No se
permitió la íngesta de bebidas que contengan cafeína, alcohol, uso de cigarrillos, o
medicamentos 12 horas previo al estudio.
En principio, se le instruyó al paciente detalladamente en que consistía la
maniobra y se practicó una o dos veces como entrenamiento. La maniobra de valsalva
válida fue realizada en posición sentada, al soplar aire con la glotis cerrada hacia una
boquilla conectada mediante tubos a un esfingomanómetro, con la finalidad de
mantener una presión intraoral de 40 mmHg durante 15 segundos posterior a una
inspiración habitual. Se registró un electrocardiograma de superficie 1 O segundos antes,
durante la maniobra y 30 segundos después de finalizada la misma.
Las maniobras se consideraron efectivas cuando se evidenció plétora facial,
distensión de las venas del cuello ó contracción de los músculos abdominales.
El índice de Valsalva se calculó como el radio entre la frecuencia cardiaca
mínima (intervalo R-R más largo) registrada durante la fase IV, y la máxima frecuencia
cardíaca (intervalo R-R más corto) registrada durante la fase TI de ta maniobra.
17
El cambio absoluto en la frecuencia cardiaca durante ambas fases de la maniobra
también fue evaluado mediante dos mediciones:
a) Delta de fase JI, definido como la diferencia absoluta entre el intervalo RR más
corto durante la maniobra (Taqtlicardia máxima de fase U) y el intervalo RR
control más largo previo a la maniobra.
b) Delta de fase IV, definido como la diferencia absoluta entre el intervalo RR más
largo después de la maniobra {Bradicardia máxima de fase IV) y el intervalo RR
más corto de fase U.
2.3.4.- Determinación de anticuerpos contra el asa número 2 extracelular del
recept.or muStaríniro tipo 2 en padent@ con serología positiva para Chaga&
Mediante venopunción convencional se obtuvo una muestra de 05 ce de sangre
por cada participante del estudio; posteriormente las muestras fueron centrifugadas para
obtener el suero y almacenadas a -80°c hasta realizar el ensayo de detección de
anticuerpos. Para la determinación de anticuerpos contra el asa 2 del receptor
muscarínico 2, se clonó y expresó la proteína del asa 02 extracelular, con el fin de
desarrollar un ensayo de RUSA para la detección de anticuerpos circulantes contra
dicha porción del receptor en la población de estudio.
El cDNA (ADN complementario) del receptor muscarínico 2, se obtuvo de la
compaftía cDNA (www.cdna.org, número de catálogo MAR 020000020), para ser
utilizado como molde y amplificar las regiones de interés del receptor. Se incluyeron los
sitios de restricción para N col (primer forward) y Hind JJJ (primer reverso), facilitando
su clonaje en el vector pet30a (Ver Fig. 3), que incluyó una secuencia de 6 residuos de
histidina que facilito la ulterior purificación de la proteína, confirió resistencia a la
kanamicina y además incorporo un sitio de clivaje para trombina con la finalidad de
permitir la eliminación de la secuencia de histidina en caso requerido. Las condiciones
de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) fueron las siguientes:
Desnaturalización inicial a 94 oc por 30 segundos, Juego 30 ciclos de desnaturalización
de 95 oc por 45 segundos, empalme a 55 oc por 45 segundos y extensión a 72 °C
durante 1 minuto; la enzima que se utilizó fue Pfu turbo de Stratagen. El producto del
PCR se purificó utilizando columnas de purificación de producto de PCR (Qiagen) y
tanto las muestras como el plásmido fueron tratadas durante dos horas con las enzimas
de restricción en presencia del Buffer 2 y BSA (Solución de seroalbúmina bovina).
18
Posteriormente fueron sometidos nuevamente a las columnas para eliminar las enzimas
de restricción presentes en las muestras.
El producto del PCR y el plásmido fueron incubados durante 1 hora (mezcla
proporción 3:1) en presencia de la enzima T 4 ligasa para permitir la incorporación del
producto del PCR en el plásmido. Posteriormente, cepas BL2t (Top10) fueron
transformadas con los respectivos plásmidos mediante shock térmico y sembradas en
agar LB con kanamicina como medio de selección. Después de la incubación durante al
menos 18 horas, se seleccionaron como mínimo lO colonias y fueron expandidas 24
horas después en 1 O m 1 de medio líquido LB. Los plásmidos fueron purificados y
tratados con las mismas enzimas de restricción a fm de determinar cuáles de los clones
incorporaron el producto del PCR. Los productos fueron posteriormente enviados a
secuenciar a fin descartar mutaciones en la estructura de los clones seleccionados.
Figura 3: Estructura genómica del plásmido pet30a
Fuente: http://www.merck-chemicals.com. vellife-science-researchlpet-30a%2 H-dna
Una vez obtenidas las secuencias y corroborada la presencia de los insertos para
el asa 2 se procedió a transformar la cepa de E. coli, BL21 RIPL mediante shock
térmico. Las células fueron cultivadas en presencia de kanamicina hasta alcan7.ar la
absorbancia (A600) 0.6 e inducidas durante 18 horas a l8°C con TPTG lOOmg!L.
Después de este tiempo las células fueron resuspendidas en Buffer NJC (25mM Tris,
lOmM Tmidazole, 0.3M NaCl, pH 8), fueron lisadas y centrifugadas. El sobrenadante
19
fue aplicado a la columna previamente cargada con sulfato de nickel. La dilución se
llevó a cabo en presencia de O. 1M de EDTA diluido en Buffer NIC. Las fracciones
colectadas fueron leídas en el espectrofotómetro (A280) y corridas en un gel de
poliacrilamida, luego dializadas durante toda la noche realizando varios cambios del
buffer tris pH 8, y finalmente fueron congeladas y liofili?..adas (60).
El ensayo de EUSA se realizó bajo las siguientes condiciones: Las placas
fueron sensibilizadas con 1 O ug/ml de Ja proteína recombinante purificada (asa 2 del
receptor muscarinico 2) durante toda la noche con buffer carbonato a pH de 9,6.
Posterior a 2 horas de bloqueo con PBS-BSA al 1%, las placas fueron incubadas con los
sueros a diferentes diluciones (l :1 O, l :lOO, l :1000 y l :1 0000). Como control positivo
del ELJSA se utilizo un anticuerpo monoclonaJ anti-6xHistidina (Santa Cruz
Biotechnology, CA.) producido en ratón que reconoce los 6 residuos de histidina
presente en la proteína recombinante. J ,os sueros y el anticuerpo monoclonal se dejaron
reaccionar por un período de 2 horas. f ,uego de 5 lavados se añadió el anticuerpo
secundario dirigido contra lgG humana conjugada con HRP (Horseradish peroxidasa)
(para los pozos incubados con los sueros humanos) e IgG de ratón conjugado con HRP
(en Jos pozos donde se utilizó el anticuerpo monoclonal de ratón), ambos diluidos
l :5000 en PBS-BSA al l %. J,uego de 5 lavados se añadió el sustrato contentivo de
H202 y orthophenylenediamine (OPD) como cromógeno. La reacción se detuvo
mediante la adición de ácido sulfúrico lN. La absorbancia de la densidad óptica (DO)
fue leída en el espectro fotómetro usando un filtro de 495nm de longitud de onda. J ,a
dilución 1:10.000 fue la que permitió diferenciar mejor la DO de los anticuerpos contra
el asa 2 del receptor muscarínico tipo 2 entre controles sanos y pacientes chagásicos.
2.4.- Análisis Estadísti~o!
Las variables continuas fueron expresadas en media ± desviaciones estándar (M
+/- DS). Las variables categóricas fueron expresadas en porcentaje y valor absoluto.
Las diferencias en relación a las variables continuas se realizo por t Test de
student cuando las variables se distribuyeron en forma normal y el Test de Mann
Withney cuando las variables se distribuyeron en forma asimétrica (no normal).
Se realizó curva operador-receptor (ROC) a los niveles de densidad óptica de
autoanticuerpos muscarínicos contra el asa 2 y a los parámetros evaluados de la
variabilidad de la frecuencia cardíaca para evaluar su sensibilidad y especificidad.
20
Para el análisis de los subgrupos, se realizó el análisis de varianza cuando las
variables de los subgrupos se distribuyeron de forma normal y en este caso se aplicó
análisis post-hoc en el cual se utilizó el Dunnet. Cuando las variables no tenian una
distribución normal {Test no paramétrico) se realizó análisis de Varianza por test de
Kruskal Wallis y se aplicó análisis post-hoc por método de Dunn's. La diferencia en
relación a las variables categóricas se realizó con Test no paramétrico Chi cuadrado.
Se realizó análisis de correlación mediante el coeficiente de Pearson y
Spearman, entre las diferentes variables de la maniobra de Valsalva y de variabilidad de
la frecuencia cardiaca con respecto a Jos niveles de anticuerpos anti-muscarinicos contra
el asa 2 extracelular. Se consideró una p<0.05 como de valor estadísticamente
significativo.
Todos los cálculos se realizaron en el programa estadístico SPSS versión 15.0.
21
RESULTADOS
Los pacientes con serología positiva para Chagas en fase indeterminada, tuvieron una
distribución similar en edad, sexo y características generales, respecto al grupo control.
Así mismo los parámetros ecocardiográficos evaluados tales como: función sistólica a
través de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y patrón geométrico a través
de espesor relativo e índice de masa fueron similares en ambos grupos (Tabla 1).
Tabla 1. Características demográficas, ecocardiográficas e Inmunológicas del grupo
control y di!l grupo de pacientes seropositivos para Cbagas en fase indeterminada.
Variable Grupo control Chagásicos Valor de p
n=l5 n=17
M±D.S. M±D.S.
Edad (aíios) 43.87 ± 10 46± 13 NS
Sexo Masculino * 7 (46.6%) 10 (58.8%) NS
Peso (Kg) 71.7 ± 9.2 71.12 ±9.5 NS
Talla (cm) 162.12 163.87 NS
BARDIHI* 1 (6.66%) 3 (17.6%) NS
FEVI(%) 61,16 ± 4,42 59,11 ± 5,41 NS
Indice de Masa VI 73.40 ± 16.8 83.88 ± 22.7 NS
(g/m2)
Espesor relativo** 0.40 (0.06) 0.38 (0.07) NS
Anticuerpos anti- 0(10) 35 (42) 0.001
M2**
•valor absoluto(%), •• Mediana (rango intercuartil). NS: No significativo.
BARDHH: Bloqueo Avanzado de Rama Derecha del Haz de His. FEVI: Fracción de eyección del
ventrículo izquierdo. Anticuerpos anti-M2: Anticuerpos contra el ASA 2 del receptor muscarínico 2.
Mediante curva operador-receptor se determinó el poder discriminatorio del
nivel de anticuerpos antimuscarínicos contra el asa 2 extracelular, por lo cual se utilizo
la seropositividad para enfermedad de Chagas por dos métodos distintos: ELISA y
hemaglutinación indirecta en la población total de estudio para predecir seropositividad
para enfermedad de Chagas. El área bajo la curva fue de 0,849 con un intervalo de
confian7.a de 95%. Se obtuvo un valor de corte de 4, con una sensibilidad de 88% y una
especificidad de 73% para identificar los seropositivos de los seronegativos. (Ver fig.4 ).
22
asa 2
20
o 20 40 60 80 100
1 00-Specificity
Fig.4. Curva operador-receptor del nivel de anticuerpos contra el Asa 2 como test para
predecir sujetos seropositivos para Chagas.
El grupo de pacientes con serología positiva para Chagas en fase indeterminada,
como era esperado mostró niveles de autoanticuerpos anti-M2 más elevados, comparado
con el grupo control (Ver Tabla 1 y Fig. 5) .
. 50
00 p= 0.001
~ Chagásicos
Fig. S. Comparación del nivel de Anticuerpos antimuscarínicos Asa 2 extracelular entre el
grupo control y el grupo de pacientes con serología positiva para Chagas.
23
Comparando el grupo total de pacientes con serología positiva para Chagas y el grupo
control, no se encontraron diferencias en cuanto a los parámetros evaluados de
variabilidad de frecuencia cardíaca (Ver tabla 2).
Tabla 2. lndices de variabilidad de frecuencia cardíaca según el dominio del
tiempo y de frecuencia en el grupo control y pacientes seropositivos para Chagas.
Variable Control Chagásicos Valordep
n=15 n=17
FC media (lpm)* 74±14 68 (16) NS
CVP O (O) 1 (2) NS
SDNN (ms) 48 (34) 38 (28) NS
pNNSO 14.8 (50) 2.34 (33) NS
VLF* 235 ±145 263 (344) NS
LF 146 (108) 180 (438) NS
HF 496 (1256) 198 (796) NS
LF/HF 0.32 (0.52) 0.48 (1.31) NS
Valores expresados como mediana (rango intercuartil) excepto * expresados en media ± desviación estándar.
FC: Frecuencia cardíaca. CVP: Contracciones ventriculares prematuras. SDNN: Desviación
estándar de los intervalos RR. pNN50: Porcentaje total de las diferencias entre los intervalos R-R
adyacentes, mayores de 50 ms. VLF· Muy baja frecuencia. LF- Baja frecuencia. HF: Alta frecuencia.
LFIHF: Relación Bajafrecuencia!A/tafrecuencia.
La frecuencia cardíaca basal y el índice de valsalva no fueron estadísticamente
diferentes al comparar el grupo control con el grupo de pacientes con serología positiva
para Chagas. Sin embargo, la frecuencia cardíaca máxima alcanzada durante la fase JI
de la maniobra de valsalva fue menor en el grupo de pacientes chagásicos respecto al
control (p=0.05). (Ver Tabla 3).
El cambio absoluto de aceleración de la frecuencia cardíaca en fase II de la
maniobra de Valsalva, (delta de fase JI) fue significativamente menor en los sujetos
chagásicos comparado con el grupo control (p=0.03). (Ver Tabla 3 y Fig.6). La
magnitud del cambio de la frecuencia cardíaca durante fase IV de la maniobra (Delta de
24
la fase IV) fue mayor en los pacientes Chagásicos en relación a los controles aunque
esta no fue estadísticamente significativa (Tabla 3).
Tabla 3. Cambios de frecuencia cardíaca e índices de variación de la maniobra de
Valsalva en los pacientes chagásicos y grupo control.
Variable
FC Basal (lpm)
FC en Fase 11 (lpm)
FC en Fase IV (lpm)
Delta Fase 11
(Taquicardia relativa)
Delta Fase IV
(Bradicardia relativa)
Indice de Valsalva
<( u .:! o ~ u <(
ü z w ::::1 u w a: LL <( ~
w o z ·O
~ w ~ w u <(
w a o iii ~ <( o
Grupo Control Chagásicos Valor de p
n=17 n=15
68.8 ± 9.9 63.65 ± 11.1 NS
101.1 ± 12.9 89.71 ± 18.4 0.05
62.8 ± 10.1 58.24 ± 8.9 NS
31.3 (± 7) 21.5 ± 10 0.03
-31.47 ± 17 -38.3 ± 13 NS
1.63 ± 0.28 1.55 ± 0.32 NS
p=0.03
El Chagásicos
Fig.6. Delta de fase 11: Cambio absoluto de aceleración de la frecuencia cardíaca
durante la fase 11 de la Maniobra de Valsalva en el grupo chagásico y grupo control.
25
En vista de que en la literatura (27) se ha descrito alteración de la variabilidad de
la frecuencia cardíaca en pacientes chagásicos en fase indeterminada, y observando
valores disminuidos en el dominio de frecuencia del grupo seropositivo; mediante curva
operador-receptor (ROC) se analizaron todos los parámetros de variabilidad de la
frecuencia cardíaca (VFC) con la finalidad de buscar un parámetro que permitiera
diferenciar a los pacientes chagásicos de los sujetos sanos (Ver Apéndice 1 ); de esta
forma se encontró que el índice LFIHF fue la variable con mayor sensibilidad (70%) y
especificidad (60%) que diferenciaba el grupo control sano del grupo chagásico, con un
punto de corte de 0.36 obtenido por ROC. (Fig.7).
100
80
>, 60 :t= .~
~ e (1)
(f) 40
20
o 20 40
LF/HF
Pto. de corte: 0.36 Sensibilidad: 70.5% Especificidad: 600/o
60 80 1 00-Specificity
100
Fig. 7. Curva Operador-Receptor del indice LFIRF para diferenciar
pacientes chagásicos de sujetos sanos
Tomando en cuenta el punto de corte obtenido por ROC, se procedió a dividir el
grupo de pacientes seropositivos según el índice LF/HF en dos subgrupos: el grupo A
con variabilidad de frecuencia cardíaca normal, constituido por 5 pacientes (29%) y el
grupo B con variabilidad de frecuencia cardíaca anormal, conformado por 12 pacientes.
Realizando comparación múltiple por método de Dunn 's, se encontró diferencias
en el índice LFIHF, el cual fue mayor en el grupo A comparado con el grupo B ( p <
26
0.05). Así mismo se encontró que el grupo B tuvo un índice LF/HF mayor al grupo
control (p<0.05). Sin embargo no hubo diferencias en el índice LFIHF del grupo A
comparado con el grupo control. El resto de los parámetros de variabilidad de
frecuencia cardíaca no fue diferente al realizar la comparación entre los tres grupos:
grupo control, grupos A y B. (Ver tabla 4).
El título de anticuerpos antimuscarínicos fue significativamente mayor en el
grupo chagásico con variabilidad de frecuencia cardíaca alterada (grupo B) comparado
con el control, a diferencia del grupo seropositivo con VFC normal (grupo A), cuyo
título de anticuerpos no fue diferente al del grupo control. Al realizar la comparación
entre los subgrupos de pacientes seropositivos, se evidenció menor nivel de anticuerpos
antimuscarínicos en el grupo A comprado con el grupo B, aunque dicha diferencia no
fue estadísticamente significativa (p= 0.06). (Ver Tabla 4 y Fig. 8)
Tabla 4. Jndices de variabilidad de frecuencia cardíaca (VFC) y titulo de anticuerpos
antim.uscarinicos en el grupo control""' O, Chagásicos con VFC normal:= grupo A y Chagásicos
con VFC alterada = Grupo B.
Variable Control A B Valor
n=15 n=5 n=12 dep '-- -- ~~- -~- - ~
~~
FCmedia 74± 14 72.8 ± 16 66.3 ± 15.7 NS (lpm)*
SDNN(ms)* 88 ± 179 56±83 41 ± 20.7 NS
pNN50 10 (48} 4.29(27) 1.95 (63) NS VLF* 227 ± 143 260 ±212 499.7 ± 460 NS
LF 134 (124) 203 (928) 39 (273) NS
HF* 467 (1171) 225 (2006) 198 (608) NS
LF/HF 0.35 (0.94) 0.17 (0.19) 0.94 (2.4) 0.025**
0.021 f.
Anticuerpos o (10) 20 (17) 42.5 {108) 0.002 ** anti-M2 (DO) 0.06 f.
Valores expresados como mediana (rango intercua.rtil) excepto* expresados como media:!:: D. S.
**Diferencia estadística entre el grupo control y el grupo B.
f Diferencia estadística entre el grupo A y grupo B
27
--0 e. N <'S
"'
200
<'S '1""0 Qj -·
"' ~ o (,)
"' o ()
·¡: 100 ·;;: "' ()
"' :S E
·¡:¡ 1:
"' "' 50 o e-e» :S ()
~ e(
o
p=0.002
p=0.06
NS
1
G Control A B
Fig. 8. Niveles de anticuerpos antimuscarínicos en el grupo control, grupo de pacientes chagásicos con variabilidad de frecuencia cardíaca normal (A) y chagásicos con variabilidad de frecuencia cardíaca alterada (B).
Los valores de densidad óptica de los anticuerpos antimuscarínicos no se
correlacionaron con ninguna de las variables de variabilidad de frecuencia cardíaca en
los pacientes chagásicos (Ver apéndice 2).
Se realizó análisis de varianza para comparar las respuestas cronotrópicas a la
maniobra de Valsalva entre el grupo control y los subgrupos chagásicos A y B. Se
encontró que el delta de fase JI fue menor en el grupo de pacientes seropositivos
independientemente de la variabilidad de frecuencia cardíaca (grupos A y B)
comparados con el control mediante método de Dunnet. No hubo diferencia
significativa del delta de fase II entre el grupo A y el grupo B. El resto de las variables
evaluadas durante la maniobra, incluyendo el índice de Valsalva no mostró diferencias
entre los subgrupos de pacientes chagásicos y el control (Tabla 5).
28
Tabla S. Comparación de variables de la maniobra de Valsalva entre controles y
pacientes chagásicos con VFC normal (A) y VFC anormal (B)
Variable Grupo control Gmpo A Grupo B Valor de p
M±D.S. ' ·~-~~- ~--
FC Basal (lpm) 74.2 ± 14 72.8 ± 16 66.3 ± 15 NS
FCenFasell 101 ± l3 90.8 ± 15 89.25 ±20 NS
(lpm)
FCenFaseiV 62.8 ± 10 58.4±5 58.1 ± 10 NS
(lpm)
Delta Fase 11 31.3 ± 7 22.5 ± 11 19.2 ± 3.4 0.02*
(Taquicardia
relativa)
Delta Fase IV -31.08 ±5.8 -32.4 ± 10 -38.3 ± 13 NS
(B•·adicat·dia
relativa)
Indice de Valsalva 1.63± 0.28 1.54 ± 0.13 1.56 ± 0.38 NS
*Diferencia estadística al comparar el grupo control con el grupo A y el grupo B.
29
DISCUSIÓN
La maniobra de Valsalva es uno de los procedimientos más ampliamente
utilizados para el estudio de la moduJadón del sistema nervioso autónomo en la
actividad del nodo sinusal. Las respuestas de la frecuencia cardíaca a la maniobra de
valsalva, son el resultado de mecanismos reflejos, predominantemente de origen
baroreceptor, que involucra el sistema paraslmpático. La taquicardia durante la fase U
de la maniobra es producto de la disminución o retirada del parasimpático y la
bradicardia durante la fase IV posterior a la maniobra es reflejo de un aumento de la
actividad colinérgica. (48,49,50,51 ).
Las respuestas cronotrópicas a la maniobra de Vatsalva en pacientes con
enfermedad de Chagas, en fase indeterminada, han sido estudiadas previamente por
diversos investigadores encontrando resultados contradictorios: respuestas normales y
anormales (53,54,55). Oliveira y col. (54) encontraron respuestas disminuidas en los
cambios de frecuencia cardíaca, con un índice de valsalva menor en pacientes
chagásicos en fase indeterminada , que fue atribuido a la presencia de disfunción
parasimpática (Ver Tabla 6). Sin embargo, los resultados anormales en la maniobra de
Valsalva de este grupo de pacientes chagásicos podrían explicarse por tres diferentes
mecanismos: 1) Daño Neuronal, 2) Disautonomía 6 3) Hiperactividad vagal (Saturación
por efecto alostérico positivo de los autoanticuerpos contra el asa 2 del receptor
muscarínico ).
Tabla 6. Respuesta del RR durante la maniobra de Valsalva en pacientes chagásicos sin
afectación cardíaca.
RR respome Miuimal RR-phase 1 {msl
Maximal RR-phas~ 4 (ms) \'abalra ratiO
Courrol (11;;:;3i)
~86.6:::95.6
1147.7::::1 :z.o 2.01:!:0.41
C'baga~ disease (11==59)
594.3=102.3 !05i.2=189.3
I.Sl=OAl
Fuente: E. Oliveira et al. International Journal ofCardiology 82 (2002) 49-54
p
O.il 0.02
Q2D
30
En contra de las hipótesis de daño neuronal y disautonomía, se encuentran otros
estudios realizados por Fuenmayor y col.(53), así como Villar y col. (62), quienes no
encontraron alteración en Jos índices de la Maniobra de Valsalva de pacientes
chagásicos en fase indeterminada al ser comparados con sujetos sanos; tales hallazgos
se corresponden con los resultados de nuestro estudio, que mostró un Indice de Valsalva
conservado en el grupo de pacientes chagásicos estudiado.
La teoría que proponemos para explicar las respuestas cronotrópicas atenuadas a
la maniobra de Valsalva encontradas por el grupo de Oliveira (54), sería la existencia
de un tono vaga} aumentado, producto de un efecto agonista de los autoanticuerpos
antimuscarínicos. Es por esto que para demostrar que es un fenómeno de saturación del
sistema parasimpático, se seleccionó la maniobra de Valsalva como prueba que permite
disminuir el tono parasimpático en la fase U y expresar la modulación colinérgica
mediante la medición de la magnitud de Jos cambios de la frecuencia cardíaca durante la
maniobra. En nuestro estudio se demostró que en los pacientes chagásicos en fase
indeterminada, existe una menor aceleración de la frecuencia cardíaca durante la fase II
de la maniobra de Valsalva (retirada del parasimpático) (Tabla 3, Fig.6). En vista de que
la desaceleración de la frecuencia cardíaca durante la fase JV, expresión de la
reaparición de la actividad parasimpática, es normal; consideramos que la atenuación de
la aceleración inicial (Fase Jl), seria producto de un aumento del tono vagal en reposo.
En nuestra investigación además se demostró que existe un nivel de anticuerpos
antimuscarinicos significativamente mayor en Jos pacientes chagásicos comparado con
el control sano (Fig.4). De esta manera la alta prevalencia de anticuerpos contra el
receptor muscarinico (asa 2) en los pacientes chagásicos del presente estudio (82%) y
el efecto biológico de tales anticuerpos demostrado en estudios previos 23.26, sugiere que
existe un efecto agonista de Jos anticuerpos contra el asa 2 extracelular de los receptores
muscarínicos, aumentando la actividad parasimpática, lo cual impide que exista un
aumento adecuado de la frecuencia cardíaca durante la fase ll de la maniobra de
Valsalva al compararse con individuos sanos.
Tales resultados son concordantes con los encontrados por Das Neves y col.
(63), quienes evaluaron la respuesta cronotrópica al ejercicio dinámico en la misma
población de estudio, y encontraron diferencias significativas entre chagásicos y
31
seronegativos, con una Menor aceleración de la frecuencia cardíaca a los 1 O seg de
ejercicio (equivalente a la respuesta de fase n de Valsalva) en pacientes chagásicos, que
se correlacionó inversamente con eJ nivel de autoanticuerpos antimuscarínicos, es decir
a mayQr nivel de anticuerpos menor aceleración de la frecuencia cardíaca. Además
también se observó una correlación directa entre la desaceleración de la frecuencia
cardíaca a los lO seg de recuperación del ejercicio y el título de autoanticuerpos anti
M2, es decir, a mayor nivel de anticuerpos mayor desaceleración de la frecuencia
cardíaca (Recuperación del parasimpático). Tales resultados sugieren un efectQ
agonista colinérgico de Jos autoanticuerpos contra el receptor muscarínico. (Ver Fig. 9)
30
25
20
< 15 f-...1 L.U Q 10
S --4 DELTA 10 S o ASA2
-==• i> DELTA REC 10
-5 ASA2 -SO o 50 100 150 200
ASA 2 (DO)
Fig.9. Correlaciones de Jos títulos de Autoanticuerpos contra el asa 2 del receptor muscarinico
(ASA 2) con el cambio de la frecuencia cardíaca a los 10 seg. de ejercicio (Delta 10 S) y con el
cambio de la frecuencia cardíaca a los 1 O seg. de recuperación del ejercicio (Delta Rec lO).
Fuente: Autoanticuerpos con efocto muscarínico y respuestas cronotrópicas
al ejercicio dinámico. Das Neves By col. Tesis de Grado para optar al titulo de especialista en
Cardiología. ULA 2009.
Aunque en nuestro estudio no se obtuvo correlación significativa entre el nivel
de autoanticuerpos muscarinicos y los cambios en la magnitud de las respuestas de fase
U y fase IV de la maniobra de Valsalva, a diferencia del estudio realizado por Das
Neves y col. (63), a pesar de tratarse de la misma población de estudio, se puede atribuir
tal diferencia al hecho de que la maniobra de Valsalva es un test de función autonómica
que requiere de la participación voluntaria del paciente, quien debe pr{)porcionar una
maniobra efectiva para demostrar Jos cambios cíclicos complejos de modulación
autonómica, esto lo diferencia del test de esfuerzo, donde no se requiere la voluntad del
sujeto para descubrir Jos cambios de regulación parasimpática y simpática ·en el
ejercicio dinámico. Por otro lado, el pequefio tamafio de la muestra en nuestro estudio
no pennite encontrar estas diferencias por poco poder estadístico, constituyendo una
limitación para encontrar correlación y diferencias significativas entre los grupos
estudiados.
Otro hallazgo importante de nuestro estudio fue encontrar heterogeneidad en la
respuesta a la variabilidad de frecuencia cardíaca del grupo de pacientes chagásicos, ya
que demostró la presencia de d{)s subgrupos, diferenciados según el radio LFIHF: un
grupo con variabilidad de frecuencia cardíaca similar al grupo control (Grupo A) y otro
grupo de chagásicos con variabilidad de frecuencia cardíaca alterada (Grupo B), con un
radio LFIHF mucho mayor al grupo de sujetos sanos. En el grupo B se observó
disminución de los espectros de poder de alta y baja frecuencia, respecto a los controles
sanos, aunque tal diferencia no fue estadísticamente significativa. (Tabla 4).
Por otro lado, en nuestm estudio se observó como tendencia que el título de
autoanticuerpos antimuscarínicos del grupo de pacientes con variabilidad de frecuencia
cardíaca alterada (Grupo B) fue mayor al nivel de autoanticuerpos anti-M2 del grupo de
pacientes con variabilidad de frecuencia cardíaca nonnal (Grupo A) (Fig.8). De esta
manera asumiendo que los autoanticuerpos anti-M2 poseen efecto agonista colinérgico,
dadas las respuestas a la maniobra de Valsalva encontradas, estos resultados sugieren
que la alteración de la variabilidad de la frecuencia cardiaca sería producto de un
aumento de Ja modulación parasimpática producida por los autoanticuerpos. Así pues,
tal como ha sido descrito en estudios previos ( 40, 41 ), la variabilidad de la frecuencia
cardíaca no tiene una relación lineal con la actividad parasimpática, y puede encontrarse
alterada en condiciones opuestas: abolición del parasimpático o sobre-estimulación del
mismo.
Nuestros resultados son discordantes con los encontrados por Ribeiro y col. (27),
en un trabajo que estudió la variabilidad de la frecuencia cardíaca y Ja ocurrencia de
33
anticuerpos antimuscarínicos, el cual reportó que todos los pacientes chagásicos
independientemente de la función ventricular presentaban alteración de la variabilidad
de la frecuencia cardíaca comparado con el grupo de sujetos sanos, además se encontró
una relación inversa entre el nivel de autoanticuerpos muscarínicos y los valores de
poder de alta frecuencia de la variabilidad de frecuencia cardiaca, la cual fue atribuida
por el autor a un efecto inhibitorio inducido por los autoanticuerpos en los pacientes
chagásicos, expresándose en disautonomia con alteración de la función vagal.
Nuestras observaciones refuerzan los hallazgos previos encontrados por Das
Neves y col. (63 ), demostrándose mediante dos pruebas distintas de función autonómica
cardiaca: test de esfuerzo y en nuestro estudio maniobra de Valsalva, congruencia en los
resultados de las respuestas cronotrópicas de ambas.
34
CONCLUSIONES
Nuestros resultados sugieren que los autoanticuerpos contra el asa 2 extracelular
de los receptores muscarínicos tienen un efecto agonista colinérgico, reflejado en un
aumento del tono vagal que disminuye la magnitud de la respuesta en la fase U de la
maniobra de Valsalva en los pacientes chagásicos y mantiene Jos mecanismos de
control autonómico, expresado en un índice de Valsalva conservado en fases iniciales
de la enfermedad. En favor de esta hipótesis alternativa, tenemos los siguientes hechos:
l) La densidad óptica de los autoanticuerpos contra el receptor muscarínico son
significativamente mayores en los pacientes con respuestas de Fase TT
atenuada.
2) Si bien es cierto, que no encontramos correlación entre el nivel de
anticuerpos y las respuestas a la maniobra de valsalva; en estos mismos
pacientes del estudio llevado a cabo por Das Neves y Cols. (61 ); las
respuestas cronotrópicas al inicio y al final del ejercicio se correlacionaron
de manera indirecta y directa respectivamente. (Fig. 9). La congruencia de
estos resultados habla a favor de que la "anormalidad" reportada por Oliveira
(54), pudiera ser explicada por un estado de hiperactividad vaga!, secundario
al efecto agonista muscarfnico de los autoanticuerpos contra el Asa 2.
RECOMENDACIONES Y PERSPECTIVAS
Aumentar el tamaño de la muestra con el fin de lograr mayor poder estadístico,
que permita establecer si existe correlación entre el nivel de anticuerpos
antimuscarínicos y las respuestas cronotrópicas a la maniobra de Valsalva.
Estudiar la presencia de anticuerpos antimuscarínicos contra el Asa 2 en fases
avanzadas de la enfermedad y su relación con el riesgo de presentar arritmias y muerte
súbita. Dado que al sistema parasimpático se Je ha atribuido un efecto cardioprotector,
es posible que la actividad agonista colinérgica de los autoanticuerpos tenga
consecuencias favorables sobre la historia natural de la enfermedad de Chagas.
Estudiar otros blancos de la respuesta autoinmune en la enfermedad, como la
presencia de autoanticuerpos contra los receptores B 1 del miocardio.
35
BffiLIOGRAFÍA
l.- Marin-Neto JA, Cunha-Neto E, Maciet BC, Simoes MV. Pathogenesis of chronic
chagas disease. Circulation 2007; 115: 11 09-1123.
2.- Parada H, Carrasco HA, Añer. N, Fuenmayor C, lnglessis l. Cardiac involvement
is a constant finding in acute Chagas'disease: a clinical, parasitological and
histolopathological study. Tnt J Cardioll997; 60: 49-54.
3.- Pinto A Y, Harada GS, Valente VD, et al., Cardiac attacks in patients with acute
Chagas'disease in a familiar micro-outbreak episode in Abactetuba, Brazilian Amar.on.
Rev Soc Bras Med Trop 2001;34:413-419.
4.- Ochoa O, Anselmi G, Machado I et al. Acute chagas myocarditis in children.
Diagnosis and current treatment. Acta Pediatr Mex 1995;16:187-195.
5.- lanni BM, Arteaga E, de Carvalho Frim C. Pereira Barreto AC, Mady C.
Chagas'heart disease: Rvolutive evaluation of electrocardiographic and
echocardiographic parameters in patients with the indeterminate form. Arq Bras
Cardiol 2001; 77: 59-62.
6.- Acquatella A. Rchocardiography in Chagas in Heart Disease. Circulation 2007;115:
1124-1131.
7.- Rassi A Jr., Rassi A, Rasi SG. Predictors ofmortality in Chronic Chagas Disease.
A systematic review of observational studies. Circulation 2007; 1 15: 11 O 1-11 08.
8.- Dávila DF, Donis JH, Torres A, Ferrer JA. A modified neurogenic hyposthesis can
explain the natural history of chronic chagas heart disease. Jnt J Cardiol 2004; 94:191-
195.
9.- Dávila-Spinetti DF, Lobo-Vielma L, Colmenares-Mendoza HJ. Mecanismos
causantes de la progresión del daño miocárdico en la enfermedad de Chagas crónica
Rev Esp Cardiol2005; 58:1007-1010.
36
10.- Hagar JM, Rahimtoola SH. Chagas'heart disease in the United States. New Eng
J Med 1991; 325:763-768.
11.- Rassi A Jr., rassi A, Little WC, et al. Development and validation of a risk score
for predicting mortality in Ch.agas'heart disease. New Eng J Med 2006; 355:799-808.
12.- Kierszenbaum F. Mechanisms of pathogenesis in Chagas disease. Acta
Parasitologica 2007; 52:1-12.
13.- Tarleton RL Parasite persistance in the aetiology ofChagas disease. Tnt J Parasitol
2001;31, 550-554.
14.- Añez N, Carrasco H, Parada H., et al Myocardial parasite persistence in chronic
chagasic patients. Am J Trop Med Hyg 1999;60, 726-732.
15.- Monteón-Padilla V, Hernandez-Becerril N, Rallinas-Verdugo MA, Aranda
Fraustro A, Reyes PA. Persistence of Trypan6soma cruzi in chronic chagasic
cardiopathy patients. Arch MedRes 2001 ;32, 39-43.
16- Higuchi M, De Brito T, Reis MM., et al . Correlation between Trypanosoma
cruzi parasitism and myocardial inflammatory infliltrate in human chronic chagasic
myocarditis: Hght microscopy and immnohistochemical findings. Cardiovasc Pathol
1993,2,101-106.
17.- Goin JC, Borda E, Leiros CP, Storino R, Sterin-Borda L Identification of
antibodies with muscarinic cholinergic activity in human Chagas' disease: pathological
implications. J Auton Nerv Syst. 1994 ;47.45-52.
18.- McCormick TS, Rowland EC. Trypanosoma cruzi: cross-reactive anti-heart
autoantibodies produced during infection in mice. Exp Parasitol. 1989 ;69,393-401.
19.- Peralta EG, Winslow JW, Peterson GL, et al. The primary structure and
biochemical properties of and M2 muscarinic receptor. Science 1987; 236:600-605.
37
20.- Brodde OD, Mitshel MC. Adrenergic and muscarinic receptors in the human heart.
Pharmacol Rev 1999;51: 651-689.
21.- Zefirov TL, Zyatdinova NI, Saifutdinova LR, Zefirov AL Cardiac activity and
blood pressure in rats during selective blockade of various subtypes of muscarinic
cholinoceptors. Bull Exp BioJ Med 2006; 141 :609-612.
22.- Fisher JT, Vincent SG, Gomeza J, Y amada M, Wess J. Loss of vagally mediate
bradycardia and bronchoconstriction in mice Jacking M2 and MJ muscarinic
acetylcholine receptors. F ASEB J. 2004; 711-713.
23.- Sterin-Borda L, Cossio PM, Gimeno MF, et aJ., Effect of chagasic sera on the rat
isolated atrial preparation: immunological, morphological and ftmction aspects.
Cardiovasc Res. 1976 ;10,613-622.
24.- Goin JC, Peres-Leiros C, Borda E, Sterin-Borda E. lnteraction of human chagasic
lgG with the second extracellular loop of the human muscarinic acetylchoJine receptor:
ftmctional and pathological imptications. Faseb J. 1997; 10,77-87.
25.- Talvani A, Rocha MOC, Ribeiro AL, Borda E, Sterin-Borda L, Texeira MM.
Levels of anti-M2 and anti-P1 autoantibodies do not correlate with the degree of heart
dysfunction in Chagas' heart disease. Microbes and Jnfection 2006; 8, 2459-2464.
26. Goin JC, Borda E, Auger S, Storino R~ Sterin-Borda E. Cardiac M2 muscarinic
cholinoceptor activation by human chagasic autoantibodies: association with
bradycardia. Heart 1999;82, 273-278.
27.- Ribeiro AL, Diaz-Gimenez LE, Quintero-Hemandez CC et al. Early occurrence of
anti-muscarinic autoantibodies an abnormal vagat modulation in Chagas disease. Int J
Cardiol2007; 117,59-63.
28.- Medei E, Pedrosa RC, Benchimol Barbosa PR et al. Human antibodies with
muscarinic activity modulate ventricular repolarization: basis for electrical disturbance.
Int J Cardiol 2007; 115373-80.
38
29.- De Oliveira SF, Pedrosa RC, Nascimento JH, Campos de Carva1ho AC, Masuda
MO. Sera from chronic chagasic patients with complex cardiac arrhythmias depress
e1ectrogenesis and conduction in isolated rabbit hearts. Circulation.!. 1997;96, 2031-
2037.
30.- Retondaro FC, Dos Santos Costa PC, Pedrosa RC, Kurtenbach E. Presence of
antibodies against the third intracellular loop of the m2 muscarinic receptor in the sera
ofchronic chagasic patients FASEB J. 1999 ;13,2015-2020.
31. Liu HR, Zhao RR, Jiao XY, Wang YY, Fu M. Relationship of myocardial
remodeling to the genesis of semm autoantibodies to cardiac beta(l )-adrenoceptors and
muscarinic type 2 acetylcholine receptors in rats. J Am Coll Cardiol. 2002;39,1866-
1873.
32.- Fu LX, Magnusson Y, Bergh CH, Liljeqvist JA. Waagstein F, Hjalmarson A,
Hoebeke J. Localization of a functional autoimmune epitope on the muscarinic
acetylcholine receptor-2 in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. J Clin
Invest. 1993;91,1964-1968.
33.- Rosenbaum MB, Chiale PA, Schejtman D, Levin M, Rlizari MVJ. Antibodies to
beta-adrenergic receptors disc1osing agonist-Hke properties in idiopathic dilated
cardiomyopathy and Chagas' heart disease._Cardiovasc Electrophysiol. 1994;5,367-375.
34.- Chiale PA, Ferrari I, MahJer E., et al. Ditferentia1 profile and biochemical effects of
antiautonomic membrane receptor antibodies in ventricular arrhythmias and sinus node
dysfunction. Circulation. 2001; 103,1765-1771.
35.- Zhang L, Hu D, Li J, Wu Y, Liu X, Yang X. Autoantibodies against the
myocardial betal-adrenergic and M2-muscarinic receptors in patients with congestive
heart faiture. Chin Med J (Engl). 2002; ll5,1127-ll3l.
36.~ Sterin-Borda L,Borda E. Role of neurotransrnitter autoantibodies in the
pathogenesis of chagasic peripheral dysautonomia. Neuroimmumodulation 2000; 917:
273-280.
39
37.- Peter JC, Tugler J, Eftekhari J, Maurice D, Hoebeke J, Roegel JC. Effects on heart
rate of an anti-M2 acetylcholine receptor immune response in mice. FASRH J.
2005;19:943-949.
38.- Malik M, Camm AJ. Components of heart rate variability-what they mean and
what they really measure. Am J CardioJ 1993;72.821-822.
39.- Hedman AE, Hartikainem JRK Tahvanainen KUO, Hakumaki MO. The high
frequency component of heart rate variability reflects cardiac modulation rather than
parasympathetic "tone". A{;ta Physiol Scand 1995;155:267-273.
40.- Goldberg J, Kim Y, Ahmed M, Kadish AH. Rffects ofincreases in parasympathetic
tone on heart rate variability. J Cardiovasc Electrophysiol 1996;7 :594-602.
41.- Goldberg JJ, ChapaJJi S, Tung R, Parker MA, Kadish AH. ReJationship of heart
rate variability to parasympathetic effect. Circulation 2001; l 03:1977-1981.
42.- Nevo U, Golding l, Neumann AU, Schwartz M, Akselrod M. Autoimmunity as
an immune defense against degenerative processes: primary mathematical model
ilJustrating the bright side of autoimmunity. J Theor BioJ 2004;227:583-592.
43.- Dávila DF, Santiago JJ, Odreman W. Vaga\ dysfunction and the pathogenesis of
chronic Chagas disease. lnt J Cardiol2005;103:227-229.
44.- Dávila DF, Donis JH, Dávila LA,. et al. Anti-muscarinic autoantibodies and
vaga! modulation in chagas disease: Positive allosteric modulators vs Desensitization
and downregulation of M2 cardiac acetykholine receptors. lnt J Cardiol
2008;123:328-329.
45. Ribeiro ALP, Campos de Carvalho AC, Texeira MM, Lombardi F, Costa Rocha
MO. Chagas disease: lmpaired vaga! modulation has been demonstrated, enhanced
parasympathetic activity remains to be proved. Int J Cardiol2008;123;330-332.
40
46.- Benchimol-Barbosa PR. Comments on the Jetter by Ribeiro et al: Tmpairment of
parasympathetic-mediated autonomic modulation of the heart in Chagas's
cardiomyopathy: Parasympathetic modulation vs tonus. Tnt J Cardiol 2008 (Tn press).
47.- Ribeiro ALP, Campos de Carvalho AC, Texeira MM, Lombardi F, Costa Rocha
MO. Enhanced parasympathetic activity in Chagas' disease still stands in need ofproof.
Int J Cardiol2008 (In press).
48.- Junqueira LF Teaching cardiac autonomic function dynamics employing the
Valsalva Maneuver. Adv Physiol Educ 2008;32:100-108.
49. Rckberg D. Parasympathetic cardiovascular control in human disease: a critica)
review of methods and results. Am J Physiol. l980;239:H581-H593.
50. Stewart JM, Medow MA, Basett B, Montgomery LD. Efects of thoracic blood
volume on Valsalva maneuver. Am J Physiol Heart Circ Physiol2004;287:H798-H804.
51. Smith ML, Beightol LA, Fritsch-Yelle JM, Ellenbogen KA, Porter TR, Eckberg DL.
Valasalva's Maneuver revisited: A quantitative method yielding insights into human
autonomic control. Am J PhysioJ (Heart Circ Physiol) 1996;271 :H1240-H1249.
52. Amorim DS, Manco DS, Gallo Jr, Marin-Neto JA. Chagas'heart disease as an
experimental model to study cardiac autonomic function in man. Mayo Clin Proc
1982 ;57 :46-62.
53. Fuenmayor AJ, Rodruiguez L, Torres A, Donis J, Navas M, Fuenmayor AM Dávila
D. Valsalva maneuver: a test of th.e funcional state of cardiac innervation in chagasic
myocarditis. Int J Cardiol 1988; 18: 351-356.
54.0liveira E, Ribeiro ALP, Silva FA, Torres RM, Rocha MOC. The Valsalva
maneuver in Chagas disease patients without cardiopathy. Int J Cardiol 2002;82:49-54.
41
55. Villar JC, Leon H, Morillo CA. Cardiovascular autonomic function testing in
asymptomatic T. cruzi carriers: a sensitive method to identify subclinical
Chagas'disease. Int J Cardiol2004;93:189-195.
56. Ribeiro ALP, Moraes RS, Ribeiro JP et aL, Parasympathetic dysautonomia precedes
left ventricular systoJic dysfunction in Chagas 'disease. A m Heart J 2001 ; 141 :260-265.
57. Carrasco A.H., Barboza J.S., lnglessis G., Fuenmayor A. and Molina C., Left
ventricular cineangiography in Chagas' disease: detection of early myocardial damage.
Am. Heart J. 104 (1982), pp. 595-602.
58. Jugo G. D., Medina R., Schlegel T., y Arenare B. Aplicación de nuevas técnicas de
electrocardiografia de alta resolución en pacientes ch.agásicos. U Congreso Colombiano
de Ingeniería Biomédica. Paper No. 93: 1-7.
59. Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation and
clínica} use. Task Force ofthe European Society ofCardiology and the North American
Society ofPacing and Electrophysiology. Circulation. 1996 ;93:1043-65.
60. Sambrook, J; Fritsch, E and Maniatis, T. Molecular cloning, a laboratory manual.
Second Edition. A laboratory manuaJ. New York 1989.
61. Pertegaz D., Fernandez S .. Unidad de epidemiología clinica y Bioestadística.
Complejo Hospitalario Juan Catalejo. A Coruna- Espafta. Noviembre 2002.
62.· Villar J., León H., Morillo C. Cardiovascular autonomic function testing in
asymptomatic T. cmzi carriers: a sensitive method to identify subclinical Chagas'
disease. International Joumal ofCardiology 93 (2004) 189- 195
63.· Das Neves B., Dávila D., Donnis J. Autoinmunidad en Ja enfermedad de Chagas:
Autoanticuerpos con efecto muscarínico y respuestas cronotrópicas al ejercicio
dinámico. Tesis de Grado para optar al titulo de especialista en Cardiología. ULA. 2009.
(No publicada)
42
ANEXOl
Parámetros de Variabilidad de Fr«ucnda Cardíaca evaluados mediante Curva
Operador-Receptor para evaluar su Sensibilidad y Especificidad en diferenciar
pacientes chagásicos de sujetos sanos.
PARÁMETRO SENSIDILIDAD ESPECIFICIDAD PUNTO DE CORTE
VLF 64% 64% 230
LF 41% 85% 205,8
HF 65% 57% 413,5
LFIHF 70% 64% 0,36
SDNN 70% 57% 38,5
pNN50 94% 28% 44,5
43
ANEX02
Correlaciones de las variables de variabilidad de frecuencia cardiaca y respuestas
a la maniobra de Valsalva con el nivel de autoanticuerpos antimuscarinieos (asal)
de los pacientes chagásioos (n=17)
SDNN PNN50 VLF LF SDNN Correlación 1 ,832(**) ,353 ,481
de Pearson Sig.
,000 ,165 ,051 (bilateral) N 17 17 17 17
PNN50 Correlación ,832(**) 1 ,158 ,236 de Pearson Sig.
,000 ,545 ,362 (bilateral} N 17 17 17 17
VLF Correlación ,353 ,158 1 ,900(-) de Pearson Sig.
,165 ,545 ,000 (bilateraQ N 17 17 17 17
LF Correlación ,481 ,236 ,900(**) 1 de Pearson
Sig. ,051 ,362 ,000 (bilateral) N 17 17 17 17
HF Correlación ,895(-) ,796(-) -,040 ,125 de Pearson Sig.
,000 ,000 ,878 ,633 (bilateral) N 17 17 17 17
LF/HF Correlación -,185 -,318 ,285 ,282 de Pearson
Sig. ,478 ,213 ,268 ,273 (bilateral)
N 17 17 17 17 DELTA Correlación -,129 -,202 ,044 -,011 1 VAL de Pearson
Sig. ,621 ,436 ,868 ,968 (bilateral)
N 17 17 17 17 DELTA Correlación
-,101 -,200 -,047 -,088 2VAL de Pearson Slg.
,700 ,441 ,856 ,736 (bilateral) N 17 17 17 17
asa2 Correlación -,252 -,078 -,028 -,125 dePearson
Sig. ,330 ,766 ,914 ,632 (bilateral)
N 17 17 17 17 ... .. . . la correlac1on es SignifiCativa al mvel 0,01 (bilateral) .
* La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral).
DELTA DELTA HF LF/HF 1 VAL 2VAL asa2
,895(**) -,185 -,129 -,101 -,252
,000 ,478 ,621 ,700 ,330
17 17 17 17 17
,796(-) -,318 -,202 -,200 -,078
,000 ,213 ,436 ,441 ,766
17 17 17 17 17
-,040 ,285 ,044 -,047 -,028
,878 ,268 ,868 ,856 ,914
17 17 17 17 17
,125 ,282 -,011 -,088 -,125
,633 ,273 ,968 ,736 ,632
17 17 17 17 17
1 -,234 -,153 -,071 -,179
,365 ,558 ,787 ,491
17 17 17 17 17
-,234 1 ,554(*) -,418 ,288
,365 ,021 ,095 ,262
17 17 17 17 17
-,153 ,554(*) 1 ,845(**) ,016
,556 ,021 ,000 ,951
17 17 17 17 17
-,071 ,418 ,845(-) 1 ,178
,787 ,095 ,000 ,495
17 17 17 17 17
-,179 -,288 ,016 ,178 1
,491 ,262 ,951 ,495
17 17 17 17 17
44
ANEXO 3
Correlaciones de las variables de variabilidad de frecuencia cardiaca y respuestas
a la maniobra de Valsalva con el nivel de autoanticuerpos antimuscarínicos (asa2)
de los pacientes chagásicos con variabilidad de frecuencia cardiaca alterada (n=12)
LF HF Rhode LF Coeftciente Spearman de 1,000 ,748("*)
correlación Sig. (bilateral) N 12
HF Coef~eienta de ,748("*) correlación Sig. ,005 (bilateral) N 12
LF/HF Coeficiente de ,336 correlación Sig.
,286 (bilateral) N 12
DELTA 1 CoefiCiente VAL de ,312
correlación Sig.
,324 (bilateral) N 12
DELTA2 CoefiCiente VAL de ,042
correlación Sig.
,897 (bilateral) N 12
asa2 Coeficiente de ,214 correlación Sig.
,505 (bilateral) N 12
Correlaciones
** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bílateraQ. * La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral).
,005
12
1,000
12
-,280
,379
12
-,228
,477
12
-,392
,208
12
,522
,082
12
DELTA 1 DELTA2 LF/HF VAL VAL asa2
,336 ,312 ,042 ,214
,286 ,324 ,897 ,505
12 12 12 12
-,280 -,228 -,392 ,522
,379 ,477 ,208 ,082
12 12 12 12
1,000 ,767(*") ,615(") -,487
,004 ,033 ,108
12 12 12 12
,767( .... ) 1,000 ,848( .... ) -,432
,004 ,000 ,161
12 12 12 12
,615(*) ,848(**) 1,000 -,326
,033 ,000 ,301
12 12 12 12
-,487 -,432 -,326 1,000
,108 '161 ,301
12 12 12 12
45