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REV MED POST UNAH

Vol. 8 N08.1, 2,3 Enero-Diciembre, 2003.

POSTGRADO

PUBLICACIÓN CIENTÍFICA DE LOS POSTGRADOS DE MEDICINA-UNAH

TABLA DE CONTENIDO EDITORIAL

I ÉTICA MÉDICA Y CIRUGÍA. Alejandro Membreño

ARTÍCULOS ORIGINALES:

3 EFICACIA DE LA APLICACIÓN TÓPICA DE KETANSERINA GEL AL 2% (SUFREXAL™ ) VERSUS SULFADIACINA DE PLATA CREMA AL 1% EN EL TRATAMIENTO DE ÚLCERAS VENOSAS: ENSAYO CLÍNICO ABIERTO, PROSPECTIVO, COMPARATIVO AL AZAR. Ornar Zúniga-Mendoza, Silverio Morales-Vásquez.

II CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA DE PACIENTES HONDURENOS CON DEMENCIA ASOCIADA AL VIH-1 Y SU CORRELACIÓN CON LAS MOLÉCULAS INFLAMATORIAS EN LCR Y SUERO. Heike Hesse, Marco Tullo Medina, Diane Lawrence, Eugene O. Major, Efrain Bú-Figueroa, Ricardo Pavón.

22 FRECUENCIA DE MOLA HIDATIDIFORME EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE HUEVO ANEMBRIONADO POR ULTRASONIDO ATENDIDAS EN EL DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DEL INSTITUTO HONDURENO DE SEGURIDAD SOCIAL (IHSS) DURANTE EL PERÍODO DEL IRO DE JUNIO DEL 2000 AL 15 DE SEPTIEMBRE DEL 2002. Patricia Díaz-Tilguant, Edwín Cruz-Perdomo, Sonia Lezama-Ríos.

28 BIOPSIA POR ASPIRACIÓN C9N AGUJA FINA DE TIROIDES EN EL HOSPITAL ESCUELA: EVALUACIÓN DE SU PRECISIÓN DIAGNÓSTICA COMO PRUEBA DE TAMIZAJE. Silvia Portillo-Vásquez, Roberto Zelaya-Mendoza.

40 PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LAS EPILEPSIAS EN HONDURAS. Lázaro Molina-Cruz, Marco Tulio Medina-Hernández.

53 EXPOSICIÓN LABORAL A PLOMO. UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES EN HONDURAS. Gustavo Mejía-Gómez, Marco Tulio Medina, Alex Padilla-Padilla.

62 GUIAS PRÁCTICAS PARA LA TERAPIA ANTIBACTERIANA EN TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE EN EL HOSPITAL ESCUELA. Guillermo Siercke- Montes, Francisco Ayes -Valladares.

Rev Med Post UNAH Vol. 8 N5*. 1 ,2 , 3 Enero-Diciembre, 2004 TABLA DE „.

68 TUBO COMBINADO ESÓFAGO-TRAQUEAL Y CÁNULA OROFARINGEA CON BALÓN EN PACIENTES SOMETIDOS A ANESTESIA GENERAL EN LOS HOSPITALES ESCUELA DE TEGUCIGALPA Y SAN FRANCISCO DE JUTICALPA. Lisbeth Banegas -Galeas , Xenia Pineda -Mendoza.

76 FRECUENCIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES EN PACIENTES POSTOPERADOS SELECTIVOS DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL BLOQUE MEDICO QUIRÚRGICO (BMQ) DEL HOSPITAL ESCUELA DURANTE EL PERIODO DE MARZO 2000 A SEPTIEMBRE DEL AÑO 2002. José González-Cruz, Rosa Kafatti , Alexis López - FIores.

82 EVALUACIÓN TERAPÉUTICA DE SACCHAROMYCES BOULARDII EN PACIENTES CON DIARREA LÍQUIDA AGUDA: ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES. Rosa Melgar-Cano, Walter Moneada.

89 CARACTERIZACIÓN CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA DE LA CARDIOPATÍA REUMÁTICA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS EN EL HOSPITAL ESCUELA. DURANTE EL PERIODO DE MAYO DEL 2001 A SEPTIEMBRE DEL 2002. Tricia Izaguirre-Rodríguez, Edwin Aronne -Guillén.

REV MED POST UN AH Vol. 8 N25.1, 2,3 Enero-Diciembre, 2003.

EDITORIAL

ÉTICA MÉDICA Y CIRUGÍA

Por muchos años, en las escuelas y colegios de Honduras se impartió la "cátedra" de Moral y Ética, así como la de Urbanidad, pero por algu-na razón -para mi, no justificada- fue suspen-dida hace ya varias décadas. También, hasta mediados del siglo pasado, la cátedra de Ética Médica era parte del Currículo de la Escuela de Medicina, pero, igualmente, fue suspendida. Esto ha provocado que algunas de las nuevas generaciones de cirujanos hondureños no sepan como actuar éticamente con sus pacientes y los familiares de ellos, ni como el público o la po-blación en general, en aquellas "situaciones o problemas médicos" difíciles o conflictivos. Empero, afortunadamente muchos de estos cirujanos jóvenes adquieren por o de otras fuentes -ante todo familiares y/o religiosas-hábitos, costumbres, cualidades o principios que les permiten distinguir lo moral de lo que es amoral y lo ético de lo antiético, es decir: logran adquirir -para bien de ellos mismos y de sus pacientes- ciertos "valores morales y éti-cos" que les permiten practicar sus cirugías en forma humanísticamente correcta. Esto también podría decirse o expresarse como que -bien aconsejados- han adquirido (1), en el camino de la vida, ciertas "actitudes ético-morales" que les harán tomar las decisiones y acciones co-rrectas con sus pacientes. Todos los términos que he usado para referirme a la Ética Médica hasta este momento, son definidos conceptual-mente por el hombre laico en base a un simple

"pensamiento filosófico natural" que nos habla ante todo de "moralidad", es decir: el carácter de bondad o malicia de las acciones humanas; así como de ..... "obligaciones" -aunque yo prefiero hablar de "deberes" - es decir: cumplir con las leyes o normas de conductas estableci das por el hombre, basadas simplemente en las llamadas "buenas costumbres morales" que nos dicta el raciocinio. Sin embargo, la realidad es que los "valores ético-morales" que el cirujano podría adquirir deben basarse esencialmente en el concepto religioso de lo que en realidad son todos los términos hasta ahora usados, es decir: las Virtudes. Un renombrado teólogo católico - Leo J. Trese- nos define, en su maravilloso libro "La Fe Explicada", a la "virtud" co mo: ..... "el hábito o cualidad permanente del alma que(nos) da inclinación, facilidad y pron titud para conocer "...pero yo le agrego: reco nocer..." y obrar el bien y evitar el mal" ..... y además nos explica clara y transparentemente que una de esas "virtudes religiosas", es decir: la "caridad", como virtud divina o teologal, es la más importante; sin dejar de mencionar las "virtudes morales naturales" como la pruden cia, la justicia, la fortaleza y la templanza que son -en resumen- las cuatro "virtudes cardina les", para terminar él diciéndonos que ...... "si un hombre es realmente prudente, justo, fuerte y templado espiritualmente también poseerá las otras virtudes morales -que son las que yo he llamado "humanas" - como la obediencia, la paciencia y ante todo la "humildad"; agregan-

Rev Med Post UNAH Val. 8 N1*. 1, 2, 3 Enero-Diciembre, 2003 ÉTICA MÉDICA Y CIRUGÍA...

dolé yo una más: la "responsabilidad", así co-mo otras cualidades todavía no mencionadas como la honestidad, la honradez, la compasión, la equidad, la empatia y el humanismo, las úl-timas cuatro también basadas -por cierto- en la "caridad". Por todo lado, ¿Cuándo debería aprender o comenzar a adquirir todo cirujano estas(os) virtudes y valores éticos o morales, si todavía no las o los conoce? En mi opinión (2,3) los cirujanos-profesores de los Programas de Entrenamiento (Residencias) de Postgrado son los que "moralmente y éticamente" deben asumir esa responsabilidad en ese crucial mo-mento. Asimismo, desde ese momento debe-mos enseñarles el papel de la ética y/o la moral al hacer investigaciones médicas (4), en cual-quier etapa de su vida como cirujanos. En base a estas "reflexiones filosóficas" sobre tan im-portante tema, yo me permito concluir que sí un cirujano cualquiera actúa siempre siguiendo o practicando los mencionados valores ético-morales en su relación con sus pacientes y/o familiares de éste mientras les diagnóstica su enfermedad o problema, mientras los maneja o los trata -sea quirúrgicamente o no- y mientras los cuida postoperatoriamente, si es que los operó, siempre también "comunicándose opor-tunamente", con él o ellos, así como lo he re-calcado yo (5) en otro artículo,.... Todo mundo quedará satisfecho con él y todos dirán que si es, en verdad, un cirujano ético. Para finalizar, quiero -como lo hace el Dr. Hanlon, ex-presidente del Colegio Americano de Cirujanos en su reciente e interesante artículo (6) sobre este tema-tomar un fragmento del juramento

que hice en 1977 al ser incorporado como Miembro de tan reconocido Colegio, para aconsejarles algo ético a mis colegas cirujanos, que es lo siguiente: ..... "Trata de no hacerle daño a tu(s) pacíente(s)"... .. , que también es la parte más importante del Juramento Hipocráti- co. ¿Cómo? Alguien me preguntará ..... "No operándolo(s) si no es realmente necesario o si el riesgo operatorio o anestésico es muy al to"..... le(s) contesto (7); y además, siempre cobrándoles honorarios justos y equitativos.

DR. ALEJANDRO MEMBREÑO Profesor de Cirugía, UNAH/HE, Tegucigalpa, Honduras.

BIBLIOGRAFÍA.

I. Quinlan P. "Cossroads", The Oscher Journal, 4/4:200, 2002.

2. Membreño -Padilla A.: "¿Qué debemos enseñarle al Residente de Cirugía?", Rev. Med. Hond., 52: 46, 1984.

3. Membreño-Padilla A.: "Aspectos Ético-Morales en relación a los Programas de Entrenamiento en Cirugía", Rev. Med. Hond., 53/3: 236, 1984.

4. Membreño-Padilla A.: "Investigacifica: Con ceptos Modernos Básicos e Ideales", Medicina Clínica, 2/3: 86, 1994.

5. Berlin L. y Membreño A.: "Telefonear o no te lefonear: ¿Cuan alto es el Estándar?", Tiempos Nuevos, 8: 16, 1995.

6. Hanlon C.R.: "Ethics in Surgery", J. Am. Coll. Surg., 86/1:41,1998.

7. Membreño-Padilla A.: "Cuidados Preoperato rios Básicos y aún Especiales en Pacientes de la Tercera Edad", Rev. Med. PostGrado UNAH, 7/1:97,2002.

CONGRESOS INVESTIGACIÓN MESAS REDONDAS CONGRESOS INVESTIGACIÓN MESAS REDONDAS CONGRESOS INVESTIGACIÓN MESAS REDONDAS CONGRESOS INVESTIGACIÓN MESAS REDONDAS

Se invita a docentes, investigadores y población estudiantil universitaria a someter a consideración sus trabajos de investigación científica y tecnológica para ser presentados durante las actividades de:

XVI Semana Científica de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras XI Jornada de las Ciencias de la Salud II Congreso Nacional de Parasitología

6 al 10 de septiembre 2004 Ciudad Universitaria y Facultad de Ciencias Médicas

La Asociación Hondureña de Parasitología AHPA une sus esfuerzos a los intereses de la comunidad científica universitaria, con el objeto de promover y desarrollar en forma interdisciplinaria las actividades de investigación relacionadas con aspectos de la parasitología humana de interés local y regional: biología, epidemiología, etiología, patógena de parásitos y sus relaciones con el hospedero.

Una Mesa Redonda presentará información de relevancia al país:

1. Parásitos Transmitidos por Vectores: Estadísticas locales, patologías, actividades de control.

• Se acepta la presentación de resultados de investigación en parasitología; • discusión de casos clínicos; • enfoque y manejo terapéutico; • avances en el diagnóstico, prevención y control; • costos, etc.

La AHPA ha donado Tres Mil Lempiras (3,000.00), para utilizar como becas de inscripción a los eventos a alumnos de alto índice académico, asistencia en preparar la presentación científica y libros de premio a los mejores trabajos científicos.

Fecha tope para recibir resúmenes: 14 de junio 2004. Mayor información: Dirección de Investigación Científica,

UNAH, Tel /FAX: 231-0678. AHPA, Tel. 232-2322, ext. 311. dicu(@),compunet.hn; dicu (@unah.edu.hn. [email protected].

REV MED POST UNAH Vol. 8 N2*. 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003.

EFICACIA DE LA APLICACIÓN TÓPICA DE KETANSERINA

GEL AL 2% (SUFREXAL™ ) VERSUS SULFADIACINA DE

PLATA CREMA AL 1% EN EL TRATAMIENTO DE ÚLCERAS

VENOSAS: ENSAYO CLÍNICO ABIERTO, PROSPECTIVO,

COMPARATIVO AL AZAR

EFFICACY OF TOPICAL 2% OITMENT KETANSERINE

(SUFREXAL™) VRS 1% CREAM SILVER SUPHADIAZINE IN

THE TREATMENT OF VENOUS ULCERS: CLINICAL RANDOMIZED, OPEN, PROSPECTIVE AND COMPARATIVE

TRIAL

Ornar Zúniga -Mendoza*, Silverio Morales-Vásquez**

RESUMEN. OBJETIVO. Determinar si ke-tanserina tópica ungüento al 2% (Sufrexal™) es más eficaz que Sulfadiacina de plata crema al 1% en el tratamiento de las úlceras venosas. MATERIAL Y MÉTODOS. Ensayo clínico abierto, prospectivo, fase II realizado en el Ser-vicio de Dermatología, del Hospital Escuela de septiembre 2001 a agosto 2002. Fueron inclui-dos un total de 29 pacientes con úlceras veno-sas, asignados aleatoriamente a dos grupos: 15 pacientes con ketanserina gel al 2% (Su-frexal™) aplicada dos veces al día y 14 pacien-tes con Sulfadiacina de plata crema al 1% apli-cadas dos veces al día. A todos los pacientes se les aplicó terapia compresiva con vendas elásti-cas. El área de la úlcera fue medida a las 4, 8, 12,16, 20 y 24 semanas. Los resultados fueron procesados en Epi info 2002.

RESULTADOS. El porcentaje promedio de reducción de las úlceras a las 4 semanas fue de 42.5% para ketanserina versus 24.2% con sul-fadiacina de plata (p>0.05 test Mann -Whitney). La reducción de la úlcera por semana fue de una media de 47mm2 en los pacientes tratados con ketanserina versus 30mm2 en los pacientes con sulfadiacina de plata (P>0.05). El ardor fue el efecto adverso más frecuente con ketanserina 5/13 versus 0/11 de los tratados con sulfadiaci-na de plata. CONCLUSIÓN. La aplicación tópica de ke-tanserina gel al 2% presenta una mayor tenden-cia a acelerar la curación de las úlceras venosas que sulfadiacina de plata crema al 1%, aunque esto no fue estadísticamente significativo.

* Residente 111 año Postgrado de Dermatología, Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Servicio de Dermatología, Hospital Escuda, Tegucigalpa Honduras

Rev Med Post UNAH VoL 8 Nº. 1,2,3 Eneo -Diciembre, 2003 ...EFICACIA DE LA APLICACIÓN TÓPICA DE KETANSERINA GEL VRS SULFADIACINA DE PLATA CREMA EN ÚLCERAS VARICOSAS...

PALABRAS CLAVE: Ketanserina, Sulfadia-cina de plata, Ulceras venosas.

ABSTRACT. OBJECTIVE. To determine if topical 2% ointment ketanserine (Sufrexal ™) it is more effective than 1% cream silver sul-phadiazine in the treatment of the venous ul-cers. MATERIAL AND METHODS. Clinical open, prospective, II phase randomized trial per-formed at the outpatient clinic of Dermatology of the Hospital Escuela from September, 2001 to August, 2002. Twentynine patients with ve-nous ulcers were included, 15 patients with topical 2% ointment ketanserine (Sufrexal™) applied twice/day and 14 patient with topical 1% cream silver sulphadiazine applied twice/day. All patients had compression dress-ing with elastic bandages. Ulcer área was measured at 4, 8, 12, 16, 20 and 24 weeks. The results were processed in Epi Info 2002. RESULTS. The average percent reduction in ulcer área at 4 weeks was 42.5% for ketanserine vs. 24.2% for silver sulphadiazine (p> 0.05 Mann-Whitney test). The average área healed per week was 47mm2for ketanserine vs. 30mm2

for silver sulphadiazine (P> 0.05). The most frequent adverse effect for ketanserine was burn sensation, 5/13 vs. 0/ 11 for silver sul-phadiazine. CONCLUSIÓN. Topical 2% ointment ketan-serine shows a greater tendency to accelerate the healing of the venous ulcers that topical 1% cream silver sulphadiazine, although this was not statistically significant.

KEY WORDS: Ketanserine, Silver sulphadiazine, Venous ulcers.

INTRODUCCIÓN.

Se estima que aproximadamente 0.6-2% de la población en EE.UU. sufre de úlceras en las piernas. Más del 80% de las úlceras son úlceras venosas (1). Las úlceras venosas son

ocasionadas por la hipertensión en el sis-tema venoso que ocasiona una reducción de la habilidad de la piel para sanar. Dicha afección predomina en mujeres y la fre-cuencia se incrementa con la edad, su pico de prevalencia es entre los 60 y 80 años (l).

La terapia compresiva es la piedra angular del tratamiento de las úlceras venosas de piernas. Junto al vendaje compresivo se han utilizado tratamientos locales y sisté-micos así como tratamientos quirúrgicos. Los tratamientos locales incluyen apósitos hidrocoloides, hidrogeles, alginatos, facto-res de crecimiento, y antibióticos tópicos como la sulfadiacina de plata (2-5). Las te-rapias sistémicas utilizadas incluyen pen-toxifílina, aspirina, flavonoides y el trata-miento quirúrgico de las úlceras venosas con injertos de piel ha sido también exito-so. La sulfadiacina de plata es un antibióti-co tópico de baja actividad que afecta favo-rablemente la migración de las células epi-dérmicas en la curación de las heridas (6), la cual se ha usado en el tratamiento de que-maduras así como en el tratamiento de úlce-ras venosas, sin embargo la aplicación tópi-ca de sulfamidas tiene el potencial de cau-sar sensibilización alérgica. (7,8).

Estudios con ketanserina tópica han mos-trado que acelera la formación de tejido de granulación de úlceras venosas, de decúbi-to, isquémicas (9,10) y úlceras en pacientes diabéticos (11). La ketanserina es un anta-gonista de los receptores 5 hidroxitriptami-na 2 que actúa sobre los receptores adrenér-gicos alfa, disminuyendo la resistencia vas-cular y la agregación plaquetaria, además estimula la producción de células dérmicas y epidérmicas (9).

Rev Med Post UNAH VoL 8 N» 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003 EFICACIA DE LA APLICACIÓN TÓPICA DE KETANSERINA GEL VRS SULFADIACINA DE PLATA CREMA EN ÚLCERAS VARICOSAS...

Aunque no hay datos exactos de la inciden-cia de úlceras venosas en nuestro país, son un motivo frecuente de consulta en el Ser-vicio de Dermatología, del Hospital Escuela por su alta morbilidad y recidiva hasta en un 70% de los casos.

El objetivo de este estudio es determinar si ketanserína tópica ungüento al 2% (Su-frexal™) es más eficaz que Sulfadiacina de plata crema al 1% en el tratamiento de las úlceras venosas.

MATERIAL Y MÉTODOS.

Ensayo clínico abierto, prospectivo, fase II en el cual los pacientes se presentaron a consulta externa del Servicio de Dermato-logía, del Hospital Escuela, en el período comprendido desde el mes de septiembre 2001 a agosto 2002 con el diagnóstico úlce-ras venosas . Los criterios de inclusión fue-ron: mayores de 18 años, úlceras venosas con un área < de 100 cm2, sin signos de in-fección. Los criterios de exclusión fueron: área de la úlcera > de lOOcm2, enfermeda-des que puedan condicionar la formación de las úlceras: diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedades de la colágena, sín-drome de anticuerpos antifosfolípidos, em-barazo, obesidad, uso de medicamentos tópicos 2 semanas previas al inicio de la medicación, úlcera infectada, hipersensibi-lidad conocida o probable a la ketanserina o sulfas. Los pacientes fueron asignados alea-toriamente a dos grupos: tratamiento A: ketanserina gel al 2% aplicada dos veces por día mas vendaje compresivo; tratamiento B: sulfadiacina de plata crema al 1% aplicada dos veces por día más vendaje compresivo.

A cada paciente se le explicó los objetivos y diseño del estudio, el tratamiento que reci-birían, las reacciones adversas y los efectos secundarios que pudiesen presentarse du-rante el estudio, obteniéndose el consenti-miento para iniciar el tratamiento.

Se incluyeron un total de 29 pacientes, 15 con ketanserina y 14 pacientes tratados con Sulfadiacina de plata. De los 15 pacientes tratados con ketanserina 2 fueron excluidos: 1 debido a que no se presentó a sus contro-les y el otro por automedicación con otros medicamentos, de los 14 pacientes con sul-fadiacina 1 fue excluida por no asistir a sus controles.

Las úlceras fueron evaluadas y medidas a las 4, 8, 12, 16, 20 y 24 semanas con una regla métrica tomando el diámetro en los ejes X Y aplicándosele la fórmula de un elipse (Dd*PI/4) para calcular el área.

Se utilizó un formulario para consignar el sexo, edad, procedencia, ocupación, antece-dentes familiares de enfermedad venosa, tiempo de evolución, localización área en mm2 de la úlcera, efectos adversos y acep-tación del medicamento, además se realizó control fotográfico digital (NIKON coolpix 950 2.4 Mp) en cada evaluación. A cada paciente se le practicó al inicio del estudio un hemograma, VES y PCR para detectar un proceso inflamatorio como causa de la úlcera y glicemia para investigar diabetes mellitus.

Se calculó el área promedio de reducción de las úlceras por semana, y el porcentaje de reducción de las úlceras a las 4 semanas (7).

Rev Med Post UNAH VoL 8 N". 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003 EFICACIA DE LA APLICACIÓN TÓPICA 1» KETANSERINA GEL VRS SULFADIACINA DE PLATA CREMA EN ÚLCERAS VARICOSAS...

Los datos fueron procesados electrónica-mente utilizando una base de datos en Epi Info 2002 (Epidemiology Program Office CDC). Además se realizó el cálculo de OR y 95% de intervalo de confianza.

RESULTADOS.

Ambos grupos no tuvieron diferencias sig-nificativas en cuanto a la edad, sexo, ante-cedentes familiares de várices, tiempo de evolución de la úlcera, tamaño inicial ni localización de la úlcera (Tabla 1).

El porcentaje de reducción de la úlcera a las 4 semanas fue de una media de 42.5% para ketanserina y 24.2% para sulfadiacina de plata lo cual no fue estadísticamente significativo (p>0.05 test Mann - Whitney / Wilconxon).

El área de reducción semanal de la úlcera para ketanserina fue de una media de 47mm2 con un rango de 45-160 mm2 ver-sus una media de 30 mm2 y un rango de 8-99mm2 para sulfadiacina de plata aunque se observa una tendencia mayor para la primera no hubo una diferencia estadísticamente significativa, test Mann -Whitney / Wil-conxon (P=0.296) (Gráficos 1 y 2, Figuras Iy2).

La sensación de ardor fue significativa-mente mayor en los pacientes tratados con ketanserina 5/13 versus 0/11 con sulfadia-cina de plata (test Mantel-Haenszel p=0.04) OR=2.4 ,95% IC 1.4-4.04. No hubo dife-rencias estadísticamente significativas al comparar la sensación de dolor y prurito (Tabla 2).

Rcv Med Post UNAH Vol. 8 N*. 1,2,3 Enero -Diciembre, 2003 -..EFICACIA DE LA APLICACIÓN TÓPICA DE KETANSERINA GEL VRS SULFADIACINA DE PLATA CREMA EN ÚLCERAS VARICOSAS...

Cuatro de 11 pacientes (36.4%) tratado con sulfadiacina presentaron un empeoramiento de la úlcera con el tratamiento versus 1/13 pacientes (7.7%) tratados con ketanserina. (Mantel Haenszel p>0.05).

Únicamente 1/11(9%) de los pacientes tra-tados con sulfadiacina de plata crema al 1% presentó una infección como complica-ción durante el tratamiento.

8

Rev. Rcv Med Post UNAH Vol 8 Nº 1, 2, 3 Enero - Diciembre, 2003 JEFICACIA DE LA APLICACIÓN TÓPICA DE KETANSER1NA GEL VRS SULFADIACINA DE PLATA CREMA EN ÚLCERAS VARICOSAS,..

_____________________________________________ estudio realizado en ratones, Kim y col DISCUSIÓN. encontró que la ketanserina también acele

raba la epitelización y neovascularización No hay estudios publicados en la literatura de las heridas. Se postula que los efectos de médica internacional a la fecha que compa- la ketanserina se deban a un incremento del ren la eficacia de ketanserina gel al 2% y aporte sanguíneo local, al antagonizar la sulfadiacina de plata crema al 1% de plata vasoconstricción mediada por receptores 5 en el tratamiento de úlceras venosas de Ht 2, incremento de la vasodilatación me- pierna aunque ambos medicamentos han diada por los receptores 5Ht 1 y por el blo- demostrado acelerar la curación de heridas. queo de los receptores alfa adrenérgicos

(12). En este estudio los pacientes tratados con ketanserina mostraron que este medicamen- Si bien la sensación de ardor fue sígnifica- to acelera la curación de úlceras venosas ya tivamente mayor en ios pacientes tratados que el área reducida de la úlcera por sema- con ketanserina, esta fue bien tolerada y na, fue mayor de un 50% más que los pa- ninguno de los pacientes suspendió el tra- cientes tratados con sulfadiacina de plata, tamiento a causa de este efecto. Probable- así mismo cuando comparamos el porcenta- mente la sensación de ardor se deba al efec- je de reducción de las úlceras a las 4 sema- to de la base de polietilenglicol como ante nas, ketanserina presentó una reducción riormente se describió, mayor de un 18.3% que el otro grupo. Otros estudios también han demostrado que Sulfadiacina de plata presentó una reduc- ketanserina acelera la formación de tejido ción menor y más lenta del área de las úl- de granulación y epitelización de úlceras ceras, así como un mayor porcentaje de venosas, de decúbito, isquémicas (9) y úl- úlceras que empeoraron versus las úlceras ceras en pacientes diabéticos (11). En un tratadas con ketanserina (36.7% versus

Rev Med Post UNAH Vol. 8 N25. 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003 .-EFICACIA DE LA APLICACIÓN TÓPICA DE KETANSERINA GEL VRS SULFADIACINA DE PLATA CREMA EN ÚLCERAS VARICOSAS...

7.7%). Estudios previos con sulfadiacina de plata en úlceras venosas han sido contra-dictorios.

Bishop et al. en un estudio con 90 pacientes con úlceras venosas donde se comparó la sulfadiacina de plata versus un complejo trípeptido de cobre versus placebo, la pri-mera fue significativamente más efectiva en la reducción de la úlcera (2), sin embargo Blair et al. no encontraron diferencias esta-dísticamente significativas cuando compa-raron el tratamiento de úlceras venosas con sulfadiacina de plata versus solución salina normal (4).

Se ha propuesto que la sulfadiacina de plata mejora la curación de las heridas al facilitar el proceso de epitelización. Parece ser que la Sulfadiacina de plata puede alterar la mi-crovasculatura incluyendo la población de dendrocitos (13).

Aunque en este estudio no hubo efectos adversos significativos, otros estudios han reportado erupciones severas por drogas por sensibilización con el uso de sulfadiacina de plata, así como un riesgo incrementado de neutropenia. cristaluria, eritema multiforme y metahemoglobinemia (14). También se ha reportado argiria en pacientes con quema-duras extensas tratados con sulfadiacina de plata (15).

Por lo tanto la sulfadiacina de plata parece ser menos eficaz en la curación de úlceras venosas, con un riesgo elevado de efectos adversos (14).

En conclusión la aplicación tópica de ketan-serina gel al 2% fue más efectiva que sulfa-diacina de plata crema al 1% en la reduc- de las úlceras venosas, aunque esto no

fue estadísticamente significativo la ketan-serina podría ser una opción de tratamiento en el manejo de las úlceras venosas.

La ketanserina es segura en el tratamiento de úlceras venosas ya no tiene el riesgo de sensibilización alérgica.

Se necesitan realizar estudios a doble ciego, y de mayor tamaño para poder generalizar estos datos a la población.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos al Dr. Manuel Sierra Santos (Unidad de Investigación Científica U.N.A.H.) la colaboración con el análisis estadístico, así como también a la compañía farmacéutica Janssen-Cilag por la donación del medicamento (sufrexal™) utilizado en este estudio.

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10

Rev Med Post UNAH Vol. 8 N0*. 1,2,3 Eoero -Diciembre, 2003 .EFICACIA DE LA APLICACIÓN TÓPICA DE KETANSERINA GEL VRS SULFADIACINA DE PLATA CREMA EN ÚLCERAS VARICOSAS...

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CONGRESOS INVESTIGACIÓN MESAS REDONDAS CONGRESOS INVESTIGACIÓN MESAS REDONDAS CONGRESOS INVESTIGACIÓN MESAS REDONDAS CONGRESOS INVESTIGACIÓN MESAS REDONDAS

Se invita a docentes, investigadores y población estudiantil universitaria a someter a consideración sus trabajos de investigación científica y tecnológica para ser presentados durante las actividades de:

XVI Semana Científica de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras XI Jornada de las Ciencias de la Salud II Congreso Nacional de Parasitología

6 al 10 de septiembre 2004 Ciudad Universitaria y Facultad de Ciencias Médicas

La Asociación Hondureña de Parasitología AHPA une sus esfuerzos a los intereses de la comunidad científica universitaria, con el objeto de promover y desarrollar en forma interdisciplinaria las actividades de investigación relacionadas con aspectos de la parasitología humana de interés local y regional: biología, epidemiología, etiología, patogenia de parásitos y sus relaciones con el hospedero.

Una Mesa Redonda presentará información de relevancia al país:

1. Parásitos Transmitidos por Vectores: Estadísticas locales, patologías, actividades de control.

• Se acepta la presentación de resultados de investigación en parasitología; • discusión de casos clínicos; • enfoque y manejo terapéutico; • avances en el diagnóstico, prevención y control; • costos, etc.

La AHPA ha donado Tres Mil Lempiras (3,000.00), para utilizar como becas de inscripción a los eventos a alumnos de alto índice académico, asistencia en preparar la presentación científica y libros de premio a los mejores trabajos científicos.

Fecha tope para recibir resúmenes: 14 de junio 2004. Mayor información: Dirección de Investigación Científica,

UNAH, Tel /FAX: 231-0678, AHPA, Tel. 232-2322, ext 311. dicu@(compunet.hn; [email protected]. fundar(@cablecolor.hn.

11

REV MED POST UNAH Vol. 8 N25.1,2,3 Enero-Diciembre, 2003.

CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Y NEUROPSICOLÓGICA DE

PACIENTES HONDURENOS CON DEMENCIA ASOCIADA AL

VIH-1 Y SU CORRELACIÓN CON LAS MOLÉCULAS

INFLAMATORIAS EN LCR Y SUERO

CLINICAL CHARACTERIZATION AND NEUROPSYCHOLOGICAL

OF HONDURAN PATIENTS WITH INSANITY ASSOCIATED TO

THE HIV-1 AND THEIR CORRELATION WITH THE

INFLAMMATORY MOLECULES IN LCR AND SERUM

Heike Hesse*, Marco Tulio Medina**, Diane Lawrence***, Eugene O. Major*** Efraín Bú-Figueroa****, Ricardo Pavón#,

RESUMEN. Se ha establecido que 3% de los pacientes con SIDA debutan con una demencia asociada al VIH-1 (DAV) y dos tercios de los pacientes la presentarán en la etapa de inmuno-deficiencia. Se sugiere que hay mecanismos indirectos en la patogénesis de esta enferme-dad, probablemente mediados por moléculas inflamatorias. OBJETIVO. Caracterizar las manifestaciones clínicas y neuropsicológicas de los pacientes hondureños con DAV y caracterizar algunas moléculas inflamatorias en el LCR y el suero. MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio trans-versal con un muestreo intencionado. Se inclu-yeron en el estudio pacientes con SIDA, alfabe-tos, de ambos sexos, que consintieron en parti-

cipar. De esta muestra se derivó un grupo de pacientes con alteraciones sugestivas de DAV. A algunos pacientes se les realizó cuantifica-ción de algunas citocinas en suero y LCR. RESULTADOS. Los pacientes con DAV mos-traron diferencias significativas en velocidad psicomotora, memoria, construcción y funcio-nes ejecutivas. La Orientación correlacionó de forma significativa con la proporción LCR: suero del MCP-1 (p<0.01, correlación de Spearman). CONCLUSIÓN. Creemos necesario profundi-zar en estudios similares para definir manifes-taciones de valor predictivo del deterioro cog-nitivo en pacientes con SIDA. Las moléculas inflamatorias parecen tener un papel importante en la caracterización de la DAV.

* Residente IV afta Postgrado de Neurología, Universidad Nacional Autónoma de Honduras, (UNAH). ** Postgrado de Neurología UNAH. *** Laboratory of Molecular Medicine and Neurocience, National Institute for Neurological Disorders and Stroke, NIH,

Bethesda, Ma, EVA. **** Departamento de Mediana Interna, Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras. # Hospital Centro Médico Hondureño, Tegucigalpa, Honduras.

12

Rev Med Post UNAH Vol 8 N». 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003 -.DEMENCIA ASOCIADA AL VIH-1...

PALABRAS CLAVE: Complejo Demencia por SIDA, Citoquinas, Neuropsicología, ELISA.

ABSTRACT. About 3% of patients with AIDS show HlV-associated dementia (HAD) as the initial presentation and two thirds of then will present HAD during the immunodeficiency stage. Indirect mechanisms have been sug-gested in the pathogenesis of this disorder, probably through the action of pro-inflammatory molecules. OBJECTIVE. To characterize the clinical and neuropsychological manifestations of Hondu-ras patients with HAD and their relationship to certain inflammatory molecules in the CSF and serum. MATERIAL AND METHODS. It is a cross-sectional study with a directed sample. AIDS patients, literature, of both sexes, who con-sented to particípate, were included. From this sample, a group of patients with symptoms compatible with HAD was collected In some patients, quantification of cytokines in CFS and serum was performed. RESULTS. Patients with HAD had significant differences in psychomotor speed, memory, construction and executive functions. Orienta-tion correlated significantly with the proportion CSF: Serum of MCP-1 (p<0.01, Spearman correlation). CONCLUSIÓN. We believe that more in depth studies shold be performed to define clinical manifestations with a predictive value of cogni-tive decline in AIDS patients. Inflammatory molecules seem to have an important role in HIV-1 associated dementia.

KEY WORDS: AIDS Demetia Complex, cyto-kines, neuropsychology, ELISA.

INTRODUCCIÓN.

Aproximadamente 36 millones de personas alrededor del mundo viven actualmente con

SIDA. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), Honduras ocupa el quinto lugar del continente americano en la tasa de reporte oficial de casos acumulados, y re-porta el 45% de todos los casos de la región centroamericana. El primer caso de SIDA en Honduras fue notificado en 1985 y desde entonces se han reportado 13,000 casos hasta finales del año 2001. Se estima una pre-valencia nacional en población mayor de 15 años en 1.2%. El subtipo de VIH-1 circu-lante en el país es el subtipo B, siendo muy heterogéneo en comparación a otros subti-pos B estudiados en el mundo (1-3).

Las complicaciones neurológicas ocurren en aproximadamente 40% de los pacientes con SIDA. Estas complicaciones pueden ser la manifestación principal en 10-20% de los casos y la manifestación inicial en aproxi-madamente 10% de los mismos. Sin em-bargo, en estudios de autopsia, se ha repor-tado una incidencia de 90% de anormalida-des neurales histopatológicas (4). Poco des-pués de la aparición de la pandemia, se re-portó, por primera vez, que unas de las complicaciones neurológicas más llamati-vas eran el deterioro cognoscitivo y la de-mencia (5). Aproximadamente 3% de los pacientes debutan con una demencia aso-ciada al VIH-1; sin embargo, hasta dos ter-cios de los pacientes presentarán las mani-festaciones cognitivas una vez llegada a la etapa de inmunodefíciencia (6). En Hondu-ras, desconocemos la prevalencia y las ca-racterísticas clínicas de la demencia asocia-da al VIH-1.

El grupo de trabajo en SIDA de la Acade-mia Americana de Neurología (American Academy of Neurology AIDS Task Forcé) realizó en 1991 las recomendaciones sobre la nomenclatura y definición de casos con

13

Rev Med Post UNAHVol. 8N1*. 1,2,3Enero-Dicíembre,2003..DEMENCIA ASOCIADA Al VIH-1...

fines de investigación para las manifesta-ciones neurológicas de la infección por VIH-1, entre ellas las que de alguna forma alteran el desempeño neuropsicológico (7). Se ha documentado un deterioro intelectual importante en pacientes sintomáticos por VIH, particularmente en las áreas de memo-ria, velocidad motora y psicomotora (8). La presencia de nuevas alteraciones cognosci-tivas en pacientes sintomáticos por el VIH tienen un valor predictivo de baja sobrevida (9). Por lo tanto, la evaluación del estado mental de los pacientes debe ser realizada de rutina.

Algunos de los factores pronósticos de pro-gresión rápida son la lentitud motora y mental al inicio del cuadro, asociada a ma-yor activación de macrófagos en los gan-glios básales y los lóbulos frontales (10). El deterioro cognoscitivo temprano se ha co-rrelacionado con agrandamiento de surcos y ventrículos, así como hiperintensidades bi-laterales e inespecíficas de sustancia blan-ca. Más recientemente, se ha documentado alteraciones de la barrera hemato-encefálica, particularmente en los ganglios básales (11,12). Los pacientes con VIH-SIDA que desarrollan infecciones o enfer-medades oportunistas en el SNC podrían presentarse con datos de deterioro cognos-citivo que simulen una demencia por VIH-1 per se. Estas enfermedades incluyen infec-ciones oportunistas de sistema nervioso, tales como infecciones por hongos, tubercu-losis, virus (incluyendo virus lentos como el virus JC)9 y espiroquetas, o bien, neoplasias del SNC como el linfoma primario (13). El VIH-3 probablemente gana acceso al SNC desde la sangre, ya sea por infección directa de las células endoteliales capilares, o más probablemente, por ingreso de mo-nocitos o macrófagos infectados. El meca-

nismo que inicia el reclutamiento de los monocitos o macrófagos es desconocido, pero probablemente implique la regulación genética de quimocinas-B quimioatrayen-tes, como la MCP-1 {monocyte chemoat-tractant protein) (13).

No hay evidencia de replicación viral en astrocitos, células endoteliales ni neuronas. Por lo tanto, los mecanismos de disfunción neuronal y muerte aun no son claros (13). Un estudio reciente ha correlacionado di-rectamente la cantidad de MCP-1 en el LCR de macacos infectados con el virus de la inmunodeficiencia simiana con el poste-rior desarrollo de encefalitis asociada al VIS (14). Los mecanismos etiopatogénicos involucrados en la demencia por SIDA to-davía son obscuros, pues aun en casos avanzados de demencia los cambios neuro-patológicos pueden ser leves. Esta discre-pancia entre las cantidades del VIH repli-cándose y la severidad de la demencia su-gieren que hay mecanismos indirectos de importancia en la patogénesis (13), proba-blemente mediados por moléculas inflama-torias.

Los objetivos del presente trabajo fueron:

1. Caracterización de las manifestacio nes clínicas y neuropsicológicas de pacientes hondureños con demencia asociada al VIH-1.

2. Caracterización de algunas molécu las inflamatorias en el LCR y el sue ro de pacientes hondureños con de mencia asociada al VIH-1.

3. Establecer la relación entre las carac terísticas clínicas y las moléculas in flamatorias en LCR (MCP-1, RANTES, TNF-a, IFN-g) de pacien-

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Rcv Med Post UNAH VoL 8 N". 1, 2, 3 Enero - Diciembre, 2003 DEMENCIA ASOCIADA AL VIH-I .

tes hondureños con demencia aso-ciada al VIH-1.


Este fue un estudio transversal con un muestreo intencionado. Fue un proyecto de colaboración entre el Postgrado de Neuro-logía de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras y el Laboratorio de Neuro-ciencias y Biología Molecular del Instituto Nacional de Enfermedades Neurológicas e Ictus (National Institute of Neurological Disease and Stroké) de los EUA. Criterios de Inclusión y Exclusión: Se estudiaron pacientes mayores de Í8 años con diagnóstico de SEDA que asistieron al Servicio de Infectología del Hospital Escuela y que dieron su consentimiento para par-ticipar, en el período comprendido entre Julio a Septiembre del 2002.

Los pacientes VIH (+), en estadio clínico de SIDA, que supieran leer y escribir. Ningún participante estaba en régimen antirretrovi-ral al momento del estudio.

Se excluyeron del estudio todos los pacien-tes con historia de enfermedad neurológica o psiquiátrica de cualquier tipo, anteceden-tes de trauma encéfalocraneano menor o mayor, abuso de sustancias y evidencia la-boratorial o de imagen de infección oportu-nista o neoplasia del SNC.

Definición de Caso: Según las recomenda-ciones de la American Academy of Neuro-logy, los pacientes con probable Demencia asociada al SIDA deben de manifestar, du-rante por lo menos un mes, los siguientes criterios:

a. Anormalidad adquirida en por lo menos dos habilidades cognitivas.

Las anormalidades cognoscitivas de-ben causar, además, disfunción en las actividades de la vida diaria y no ser atribuibles a enfermedad sistémi-ca grave.

b. Adicionalmente, los pacientes deben presentar al menos uno de los si guientes: • Anormalidades motoras adquiri

das • Deterioro en la motivación, el

control emocional o cambios en la conducta social

c. Ausencia de obnubilación del estado de conciencia.

d. No hay otra co-morbilidad que ex plique el deterioro cognoscitivo (7).

Pruebas Neuropsicológícas: Como activi-dad preliminar se normatizó la batería neu-ropsicológica en 60 individuos hondureños normales seronegativos por el VIH, inclu-yendo las escalas de actividades de la vida liaría y las escalas neuroconductuales en el período comprendido entre Julio del 2001 y Junio del 2002 (15).

Los pacientes del estudio fueron evaluados con una historia clínica y un examen neuro-lógico dirigidos, clasificándose según la escala "Memorial Sloan Kettering" (16) y sometidos a una prueba corta de tamizaje: Escala de Demencia por SIDA (17). Poste-riormente fueron evaluados con la siguiente ratería:

• Minimental Status Exam-MMSE (18), la prueba de finger-tapping para ve locidad psicomotora y pruebas de funciones ejecutivas.

• El Neurobehavioral Cognitive Status Examination -Cognistat (versión es pañol): Un test de desempeño cognitivo global (19).

15

Rev Mcd Post UNAH Vol 8 N». 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003 ^DEMENCIA ASOCIADA AL VIH-1.

• El Neuropsychiatric Inventory: esca la de manifestaciones neuroconductuales (20).

• La Escala de Barthel sobre activida des de la vida diaria.

Estudios de laboratorio y gabinete: Adi-cionalmente, a los pacientes se les realiza-ron los siguientes exámenes de laboratorio y gabinete, con fines de diagnóstico dife-rencial:

• Evaluación laboratorial de rutina y conteo de CD4.

• Realización de una punción lumbar diagnóstica, con estudio convencio nal de citoquímica, Gram, tinta chi na, VDRL, antígeno criptococócico, cultivos (bacterias, hongos, tubercu losis), ELISA por cisticercosis y ci- topatología.

• Realización de un estudio de TAC cerebral, el cual fue evaluado por una neurorradióloga certificada;

Técnica de ELISA para citocinas: La prueba de ELISA (Quantikine, R&D Sys-tems) para medición de MCP-1, RANTES, FNT-alfa e INF-gamma en LCR y suero fue realizada en los EUA, calculándose la pro-porción LCR: suero de cada citocina. Las muestras de suero y de LCR (5-7 mi cada una) se almacenaron a -70oC hasta ser en-viadas al Instituto Nacional de Enfermeda-des Neurológicas e Ictus de los EUA. Los tubos de ensayo fueron codificados, para mantener secreta la identidad del sujeto que dio la muestra. Las muestras se enviaron en hielo seco, siguiendo las normas del CDC, del Departamento de Salud y Servicios Humanos y el Departamento de Transporte de los EUA. Se analizaron en el Laboratorio de Medicina Molecular y Neurociencias del NINDS-NIH. Adicionalmente, se realizó

PCR para la detección de ADN viral para el virus JC.

El procedimiento constó de los siguientes pasos:

1. Tener los reactivos y muestras a temperatura ambiente antes de su uso, cada uno en duplicado.

2. Remover las tiras que sobran del pla to del ELISA.

3. Agregar 100 ul de diluyente especí fico a cada celdilla.

4. Agregar 100 ul de Estándar a cada celdilla y cubrir con una tira adhesi va. Incubar por dos horas a tempera tura ambiente.

5. Aspirar y lavar cada celdilla tres ve ces con 400 ul de solución tampón con pipeta de multicanales.

6. Agregar 200 ul del conjugado espe cífico, cubrir e incubar por una hora.

7. Aspirar y lavar cada celdilla tres ve ces con 400 ul de solución tampón con pipeta de multicanales.

8. Agregar 200 ul de sustrato a cada celdilla e incubar por 20 min. a tem peratura ambiente y proteger de la luz.

9. Agregar 50 ul de solución fínaliza- dora (Stop Solution).

10. Determinar densidad óptica dentro de los próximos 30 min. utilizando lector de 450 nm.

Análisis Estadístico: Este fue un estudio transversal con una muestra intencionada de pacientes a partir de la cual se estratificó en dos grupos de acuerdo a la presencia o au-sencia de demencia asociada al VIH. Las comparaciones de medias de datos no pa-ramétricos se realizaron con la prueba "u" de Mann-Whitney y los datos paramétricos con la "T" de Student. Las correlaciones

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Rcv Mcd Post UNAH VOL. 8 N*5. 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003 ...DEMENCIA ASOCIADA AL VIH-I...

paramétricas se realizaron con la correla-ción de Spearman y las no paramétricas con la correlación de Pearson.

Consideraciones Éticas: Todos los partici-pantes tuvieron una hoja de consentimiento informado y el protocolo de investigación fue aprobado por los comités de ética de la Unidad de Investigación Científica, Facul-tad de Ciencias Médicas, UNAH y los Insti-tutos Nacionales de Salud de los EUA.

RESULTADOS.

Características Clínicas y Neuro- psicológicas:

Se estudiaron 40 pacientes infectados con el VIH. De estos pacientes, 30 no tuvieron ningún tipo de deterioro cognitivo y 10 pa-cientes presentaron sintomatología y signo-logia de deterioro cognitivo. De los 10 pa-cientes con SIDA y deterioro cognitivo, 4 resultaron con infecciones oportunistas del SNC (Criptococosis cerebral en 2 pacientes, Toxoplasmosis cerebral en 2 pacientes), catalogándose como pacientes con demen-cia sintomática. Ningún paciente resultó positivo por tuberculosis, infecciones bacte-rianas o por espiroquetas o neurocisticerco-sis. Dos pacientes se complicaron con cefa-lea post-punción lumbar. En esta serie de pacientes, la prevalencia de DAV fue de 15%.

No hubo diferencias estadísticas demográfi-cas (edad, sexo, escolaridad) entre los pa-cientes con SIDA sin demencia y los pa-cientes con SIDA y demencia. Tampoco hubo diferencias estadísticas en el tiempo de diagnóstico en los dos grupos de pacien-tes (Tabla 1);

Los cuatro pacientes con demencias sinto-máticas por definición debieron ser exclui-dos del grupo de estudio, de acuerdo a las normas de la American Academy of Neuro-logy O)- Cabe hacer notar, que ningún pa-ciente tuvo PCR positivo para el virus JC.

Todos los pacientes con deterioro cognitivo presentaron anormalidades en el examen físico neurológico, caracterizadas por bra-dicinesia (4/6 casos), alteraciones motoras en los reflejos y la marcha (4/6 casos), alte-raciones en los movimientos oculares (3/6 casos), signos de liberación frontal (3/6 ca-sos) y franca apatía o depresión (2/6 casos). Solo una paciente con SIDA sin deterioro cognitivo tuvo movimientos oculares len-tos.

Los pacientes con demencia asociada al VIH-1 mostraron diferencias estadística-mente significativas con aquellos pacientes sin demencia en las siguientes áreas cogni-tivas: velocidad psicomotora, memoria, habilidades construccionales y algunas fun-ciones ejecutivas de lóbulo frontal (fluidez verbal y no verbal). En el puntaje global de las diferentes escalas utilizadas, la Escala de Demencia por SIDA, el Tapping Test y el MMSE mostraron diferencias estadísticas entre los dos grupos (Tabla 2).

Rcv Mcd Post UNAH VOL. Nº. 1,2,3 Enero -Diciembre, 2003 DEMENCIA ASOCIADA AL VIH-1.

La Escala de Barthel de funcionalidad y dependencia en las actividades de la vida diaria mostró una dependencia nula con puntajes de 100% en todos los pacientes

seropositívos sin demencia y un puntaje promedio de 63.3% (DS=20.9) para los pa-cientes con demencia asociada a VIH (p<0.022sttest).

La valoración neuroconductual utilizando el Neuropsychiatric Inventory mostró un caso de depresión leve en el grupo de pacientes sin demencia y una gran gama de alteracio-nes neuroconductuales en el grupo con de-mencia, que variaron de leves a severas. Se observó depresión (4/6 casos), ideas deli-rantes (3/6 casos), alucinaciones (3/6 ca-sos), ansiedad (3/6 casos) y apatía (3/6 ca-sos); en menor proporción se observó irrita-

bilidad, desinhibición, euforia, y actividad motora aberrante.

Características Labor otoñales:

En cuanto a las moléculas inflamatorias, no hubo diferencias estadísticamente significa-tivas entre los niveles de MCP-I, RANTES, TNF-a e IFN-g entre los pacientes con SIDA con demencia y aquellos sin demen-

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Rev Med Post UNAH VOL. 8 Nº. i, 2,3 Eueto-Dicicnibre, 2003 -DEMENCIA ASOCIADA AL Vffl-1...

cía. La subescala de Orientación del MMSE correlacionó de forma estadísticamente sig-nificativa con la proporción LCRrsuero del MCP-1 (p<0.01, correlación de Spearman).

Los niveles de RANTES en LCR fueron estadísticamente diferentes a los niveles en suero, a diferencia de las otras moléculas. Hubo diferencias estadísticamente signifi-cativas entre los niveles de MCP-1 y todas las otras moléculas tanto en LCR, como en suero. Sin embargo, la proporción LCR: suero sólo fiie significativa cuando se com-paró con RANTES (Gráfica 1).

DISCUSIÓN.

El presente trabajo es el primero realizado en Honduras que caracterice las alteracio-nes clínicas, laboratoriales, inflamatorias y neuropsicológicas en pacientes con demen-cia asociada al VIH. Ha provisto, adicio-nalmente, de una batería corta para el dia-gnóstico rápido de esta entidad en el con-sultorio o en la cama del paciente y aplica-

ble por médicos no necesariamente especia-listas.

Aunque este es un estudio exploratorio, vale la pena destacar la alta prevalencia de demencia por VIH-1 en nuestra muestra (15%). Es conocido en otros países que has-ta un 66% de los pacientes con SIDA pue-den tener datos de demencia en las etapas finales de la enfermedad (6).

Las anormalidades cognitivas encontradas en pacientes hondurenos se parecen mucho a aquellas encontradas en los estudios de cohorte internacionales. El Multicenter A1DS Cohort Sudy (8) demostró un deterioro en las áreas de memoria, velocidad motora y psicomotora. La Escala de Demencia por SIDA, instrumento que utilizamos en nues-tro estudio, fue diseñada particularmente para enfocarse en las áreas cognitivas más alteradas en la demencia por VIH de los pacientes atendidos en el Hospital Johns Hopkins de EUA, las cuales son memoria, atención, construcción y velocidad psico-motora (17).

Las alteraciones neuropsíquiátricas fueron prominentes en los pacientes con demencia por VIH-1, siendo las mas frecuentes la depresión, la apatía, las ideas delirantes, las alucinaciones, la agitación psicomotriz y la ansiedad. Se han descrito una gran varie-dad de manifestaciones psiquiátricas en los pacientes durante diferentes etapas de la enfermedad, que consisten en el efecto de conocerse seropositivo por el VIH, el per-tenecer a grupos en riesgo para morbilidad psiquiátrica y el efecto de infecciones opor-tunistas, ictus o neoplasias. La demencia por sí sola se ha asociado a manifestaciones neuropsiquiátricas (21). Las etiologías pue-den ser de origen neurológico (demencia

Rcv Mcd Post UNAH Vol 8 N*. 1,2,3 Enero -Diciembre, 2003 . DEMENCIA ASOCIADA AL VIH-1.

por VIH), psicosocíal (convivir con una enfermedad crónica y estigmatizante), el efecto de comorbilidad (alcoholismo o abu-so de sustancias) o asociada a medicación antirretroviral (22).

El patrón cognitivo y neuropsiquiátrico ob-servado en los pacientes de nuestro estudio corresponde a una demencia subcortical. Histopatológicamente, esto podría ser ex-plicado por la presencia de células gigantes multinucleadas y otros signos de encefalo-patía por VIH-1 en la sustancia blanca y en sustancia gris profunda. Se observa pérdida neuronal en subpoblaciones específicas, particularmente aquellas asociadas con la cognición (hipocampo) y las funciones mo-toras y emocionales (ganglios básales) (23,24).

La introducción de tratamiento antirretrovi-ral demostró desde un inicio su eficacia para disminuir las alteraciones neurocog-noscitivas y la demencia en pacientes con SIDA (25) y, mas recientemente, se ha de-terminado que el uso de HAART {Terapia antirretroviral altamente activa, por sus siglas en inglés) que contenga inhibidores de proteasa benefician significativamente la función neuropsicológica, particularmente la velocidad psicomotora (26,27). Ninguno de nuestros pacientes tomaba, al momento del estudio, medicación antirretroviral, pero podemos hipotetizar que su utilización po-dría beneficiar el desempeño cognitivo de los individuos con demencia.

Actualmente, el diseño de escalas que mi-den el deterioro cognitivo, las alteraciones conductuales y el compromiso de las activi-dades de la vida diaria es particularmente importante, como una forma objetiva de valorar el impacto de la medicación antirre-

troviral (26). Por tal razón, la realización de pruebas cortas de tamizaje y de baterías diagnósticas es indispensable para el dia-gnóstico y tratamiento precoz de los pacien-tes seropositivos con deterioro cognitivo. En países en vías de desarrollo, como Hon-duras, no se cuenta con los recursos econó-micos necesarios para organizar departa-mentos de neuropsicología en las diferentes instituciones que atienden pacientes con SIDA. Por estas razones, creemos impor-tante la validación y aplicación de pruebas que puedan ser rápidas y que requieran poco entrenamiento.

Llama la atención la gran diferencia de RANTES en LCR y suero, lo que creemos es un control interno para demostrar la inte-gridad de la barrera hematoencefálica en los pacientes del estudio. Por lo tanto, las mo-léculas encontradas en LCR probablemente hayan sido producidas in situ en el SNC. Es conocido que hay replicación indepen-diente del virus en el LCR con respecto al suero, aun con terapia antirretroviral (28), lo que podría llevarnos a concluir que los pa-cientes con SIDA tienen una respuesta in-flamatoria local mayor que los pacientes sin SIDA. No sabemos por que no hubo dife-rencias estadísticamente significativas entre los pacientes con y sin demencia, aunque reconocemos las limitaciones del estudio en cuanto a un muestreo intencional y poco número de pacientes.

Es muy probable que posterior a la infec-ción del SNC por el VIH ocurra una activa-ción de macrófagos y microglia con la libe-ración de citocinas, metaloproteinasas y quimocinas en el parénquima cerebral. Las citocinas podrían jugar un papel en la am-plificación de la replicación del VIH, esti-mular la astrocitosis y conducir a la produc-

20

Rev Med Post UNAH Vol 8 Nº 1,2,3 Enero - Diciembre, 2003 DEMENCIA ASOCIADA AL VIH-1.

ción adicional de atocinas y metabolitos del ácido araquidónico. Los astrocitos acti-vados podrían modular y amplificar la libe-ración de sustancias neurotóxicas. Las qui-mocinas podrían facilitar la entrada de mo-nocitos o macrófagos al cerebro. Los nive-les en LCR de marcadores de activación inmune se correlacionan con la presencia de demencia. La liberación de citocinas pro-inflamatorias localmente a partir de macró-fagos infectados o activados podría alterar la función celular, neuronal o astrocítica o modificar las funciones de neurotransmi-sión. Estos factores solubles podrían causar disrupciones en la barrera hematoencefáli-ca, exponiendo el parénquima cerebral a toxinas circulantes. Citocinas como el fac-tor de necrosis tumoral o la interleucina-1 pueden actuar como neurotóxicos. Se hipo-tetiza que todos estos mecanismos condu-cen a una vía final común de daño neuronal (29-31).

En conclusión, el paciente hondureño con demencia asociada al VIH-1 presenta dete-rioro cognitivo en las áreas de velocidad psicomotora, memoria, construcción y fun-ciones ejecutivas de lóbulo frontal. Su exa-men motor revela alteraciones de la marcha y bradicinesia, entre otros. Muestran, adi-cionalmente, alteraciones neuroconductua-les con predominio de depresión, ideas deli-rantes, alucinaciones, ansiedad y apatía. Usualmente muestran algún grado de de-pendencia funcional.

Como recomendaciones, creemos necesaria la realización de estudios con mayor núme-ro de pacientes con fines de determinar ma-nifestaciones clínicas con valor predictivo a fin de manejar oportunamente al paciente y/o prevenir mayores alteraciones. El tami-zaje rápido de los pacientes infectados con

el VIH-1 con pruebas cortas, como ser la Escala de Demencia por SIDA o el Tapping Test para el diagnóstico precoz del deterio-ro cognitivo podría ser realizado de rutina. Idealmente, se deberían entrenar especialis-tas en neuropsicología para el diagnóstico definitivo y el monitoreo de los pacientes; así como fomentar el manejo integral con Infectólogos, Neurólogos, Psiquíatras, En-fermeras, Trabajadores Sociales, Microbió-logos y Psicólogos. Indiscutiblemente, la introducción de medicación antirretroviral es indispensable para el tratamiento y la prevención de esta devastadora complica-ción del SIDA.

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22

RE V MED POST UNAH Vol. 8 N* 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003.

FRECUENCIA DE MOLA HIDATIDIFORME EN PACIENTES

CON DIAGNÓSTICO DE HUEVO ANEMBRIONADO POR

ULTRASONIDO ATENDIDAS EN EL DEPARTAMENTO DE

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DEL HOSPITAL DE

ESPECIALIDADES DEL INSTITUTO HONDURENO DE

SEGURIDAD SOCIAL (IHSS) DURANTE EL PERÍODO DEL 1RO

DE JUNIO DEL 2000 AL 15 DE SEPTIEMBRE DEL 2002

FREQUENCY OF HYDATIDIFORM MOLE IN PATIENTS WITH

USG DIAGNOSIS OF ANEMBRIONIC PREGNANCY AT THE

DEPARTMENT OF GYNECOLOGY AND OBSTETRICS OF THE

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES OF THE IHSS FROM JUNE, 1ST, 2000 TO SEPTEMBER, 15, 2002

Patricia Díaz- Tilguant*, Edwin Cruz-Perdomo*, Sonia Lezama-Ríos**

RESUMEN. OBJETIVO. Determinar el por-centaje de anembriónico con características histológicas de mola hidatidiforme. MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio descrip-tivo, transversal realizado en el Departamento de Ginecología y Obstetricia del IHSS del Io de Junio del 2000 al 15 de Septiembre del 2002 en 94 pacientes con diagnóstico ultrasonográfíco de embarazo anembrionado con examen histo-lógico de biopsia-legrado. Se analizaron varia-bles ginecoobstétricas, antecedentes, factores de riesgo, examen ginecológico. RESULTADOS. La edad promedio en años fue 29.36(+/-7.149, rango 21-46), el 50% de los casos con edad de 20-29 años, 78% de casos fueron multíparas. El 100% de los casos con diagnóstico de vellosidad hidrópica se realizó

en pacientes con edad entre 20-34 años, con 10.7% (10/94) casos, con multiparidad 60%(6/10) casos. CONCLUSIÓN. El examen histológico de las pacientes con diagnóstico de embarazo anem-brionado debe ser una norma institucional.

PALABRAS CLAVE: Embrión, vellosidad coriónica, mola hidatiforme.

ABSTRACT. OBJECTWE. To determine the percentage of anembrionic pregnancy with hystological characteristics of hydatidiforme mole. MATERIAL AND METHODS. A descriptive, transversal study was realized at the Gynecol-

* Médico Residente 111Año. Postgrado de Ginecología y Obstetricia. Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Médico Ginecólogo. Departamento de Gineco-Otstetricia, IHSS.

Rev Med Post UNAH Vol. 8 N3*. 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003 ...FRECUENCIA DE MOLA HIDATIDIFORME EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE HUEVO ANEMBRIONADO...

ogy and Obstetrics department of the IHSS from June, lst, 2000 to September, 15th, 2002 including 94 patients with ultrasonographic diagnosis of anembrionic gestation and hys-tological exam obtained from biopsy-curettage. Gyneco-Obstetric variables, background, risk factors and gynecological exams were ana-lyzed. RESULTS. The mean age, in years, was 29.36 (+/-7.149,range 21-46) 50% of cases with age between 20-29 years, 78% of patinets where women with multiparity. In 100% of ccases with hydropic villi the diagnosis was made in patients with age between 20-34years (10.7%-10/94), with multiparity in 60% (6/10) cases. CONCLUSIÓN. The histological exam in pa-tients with diagnosis of anembrionic gestation must be an institutional norm.

KEY WORDS: Embryo, chorionic villi, hy-datidiform mole.

INTRODUCCIÓN.

Huevo Anembrionado, se produce por alte-raciones en la meiosis de los gametos ma-ternos o paternos, por superfecundación, por más de un espermio o por división cro-mosómica sin división del citoplasma (1).

También pude producirse por aumento de la consistencia de la zona pelúcida, blastula-ción anormal o disminución del número de células en el disco embrionario. Se expresa en forma de un embarazo bioquímico, es decir, sin embrión, pero con concentracio-nes elevadas de gonadotropina coriónica.

El saco Anembrionado retenido puede per-manecer por bastante tiempo en el útero, en ocasiones 30 días post negativización de la gonadotropina coriónica o incluso durante todo el primer trimestre (2).

Ultrasonográfícamente se caracteriza por ser reconocible como una gestación anem-briónica o un huevo caduco, por las siguien-tes características:

A. Saco gestacional más pequeño de lo esperado.

B. Polo embríónico ausente. C. Silueta angular o irregular del saco

gestacional en donde: - La edad del saco gestacional

no siempre es precisa o la co rrecta y se aconseja repetir el examen dentro de una semana para evitar interpretaciones erróneas.

- El diagnóstico temprano de un huevo Anembrionado es muy importante porque esto previene el desarrollo de la enfermedad trofoblástica, la cual resulta de la degenera ción de este (3).

Los factores asociados al diagnóstico de huevo anembriónico, pueden ser la edad mayor de 30 años, tabaquismo, tipo de san-gre A positivo, aunque aún no se compren-de muy bien su epidemiología (1,4,5). Por lo que en cada población o sociedad se repor-tan incidencias con amplia variabilidad, (5-7) surgiendo como población de riesgo en la última parte del siglo pasado los embarazos por fertilización in Vitro que alcanzan tasas que oscilan en la literatura de 19-35% (8-10). En Honduras no existen referencias o reportes sobre la frecuencia de mola hidati-diforme en pacientes con diagnóstico de embarazo anembrionado.

El propósito de este estudio es el de deter-minar qué porcentaje de huevos anembrió-

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Rev Med Post UNAH Vol. 8 Nºº. 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003 ...FRECUENCIA DE MOLA HIDAT1DIFORME EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE HUEVO ANEMBRIONADO...

nicos presentan características de mola hidatidiforme mediante histopatología.


El presente trabajo es un estudio descripti-vo, transversal, seleccionándose las pacien-tes al ser ingresadas a la sala de Ginecolo-gía del departamento de Ginecología y Obs-tetricia del Instituto Hondureño de Seguri-dad Social, del 1ro de junio del 2000 al 15 de septiembre del 2002, incluyendo 94 pa-cientes; los rangos de edad de estas pacien-tes fueron de 20-49 años. Los criterios de inclusión fueron:

- Tener resultado ultrasonográfico de huevo anembrionado.

- Datos de laboratorio de hematocrito, tipo y RH sanguíneo.

- Reporte histopatológico de muestra enviada a patología.

Los criterios de exclusión fueron: - Diagnóstico de aborto incompleto,

aborto diferido y sangrado uterino anormal confirmado por ultrasonido y clínica.

Se obtuvo consentimiento firmado y acuer-do de confidencialidad de las pacientes que aceptaron ingresar al estudio.

Para la captación de datos se creó un ins-trumento a partir de las variables tomadas del expediente clínico y entrevista a las pa-cientes realizadas por los autores, previo consentimiento firmado. El instrumento consta de variables para la consignación de datos generales, antecedentes patológicos, historia gínecobstétrica, examen ginecoló-gico, reporte ultrasonográfico e histopato-lógico. A las pacientes que presentaban en el resultado de ultrasonido embarazo tem-prano o saco gestacional sin embrión se le

daba una cita en dos semanas para repetir el ultrasonido, ninguna de las pacientes fue excluida del estudio una vez ingresada a éste.

Se procesaron los datos en forma electróni-ca con los datos consignados en el instru-mento de investigación con el programa informático estadístico Epi-Info versión 6.04d (Center for Disease Control, CDC, Atlanta, USA, 1994), y se analizaron los datos con el módulo ANALYSIS para gene-ración de frecuencias y cruces de variable y el modulo EPITABLE para cálculo de dife-rencia de medias cuando fue necesario, ge-nerándose reportes para procesamiento final del texto y gráficos en Microsoft Office versión 9.0.

RESULTADOS.

Se estudiaron un total de 94 pacientes con diagnóstico de huevo anembrionado diag-nosticado por ultrasonografía, la edad pro-medio de las pacientes en años fue de 29.36 años (Desv.Std.:7.149 años, rango: 21-46 años), el 50% de los casos presentaban las edades de 20-29 años, la edad reproducti-va, el 100% de los casos de vellosidad hidrópica se reportó entre las edades de 20-34 años (Tabla 1).

De acuerdo al reporte histopatológico de la biopsia tomada durante el legrado uterino, el mayor porcentaje de diagnósticos corres-pondió a los restos placentarios con 62/94 (66%), seguido por vellosidad hidrópica en 10 casos (10.6%) y endometrio secretor (10.6%), el 72% (68/94) de los casos no presentan el antecedente de aborto previo, (Tabla 2), Se encontró asociación entre el factor de multiparidad y el diagnóstico de vellosidad hidrópica por histopatología; el

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Rev Med Post UNAH Vol 8 N3.1,2,3 Enero-Diciembre, 2003 -FRECUENCIA DE MOLA HIDATIDIFORME EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE HUEVO ANEMBRIONADO...

78% (74/94) de los casos son multíparas (Tabla 3).

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Rev Med Post UNAH Vol. 8 N". 1,2,3 Enero -Diciembre, 2003.-FRECUENCIA DE MOLA H1DAT1D1FORME EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE HUEVO ANEMBRIONADO...

Con relación al tipo sanguíneo y el diagnós-tico de vellosidad hidrópica no se encontró asociación el 60% presentan tipo sanguíneo O positivo y el 20% tipo sanguíneo A posi-tivo, (Tabla 4). En lo que respecta a la rela-ción de vellosidad hidrópica y tabaquismo se encontró que el 100% (10/10) de los ca-sos niegan el antecedente de tabaquismo (Tabla 5).

DISCUSIÓN.

Es importante resaltar el hecho de que es el primer estudio que se publica sobre la fre-cuencia de la mola hidatidiforme en las pa-cientes con diagnóstico de huevo anem-brionado por ultrasonografía, esto ofrece la oportunidad de conocer nuestra población y crear estrategias para disminuir la morbi-mortalidad.

A diferencia de lo reportado en la literatura, la edad de las pacientes diagnosticadas con diagnóstico de embarazo anembrionado y resultado de biopsia compatible con mola hidatiforme en este estudio se ubicó entre los 20 y 34 años, siendo según la literatura más frecuente en las mayores de 40 años (1,4), esto puede deberse a que las poblacio-nes estudiadas en la literatura corresponden a sociedades en que la edad reproductiva es tardía en comparación con la nuestra.

En cuanto a la relación de diagnóstico de vellosidad hidrópica y multiparidad se en-contró que el 78% de las pacientes son mul-típaras, lo que está de acuerdo con la litera-tura (5,6), confirmando que la incidencia es mayor en multíparas.

No se encontró correlación en este estudio del tipo sanguíneo A positivo con el dia-gnóstico de vellosidad hidrópica, lo que puede deberse al tamaño de la muestra.

De igual manera no existió relación estadís-tica del diagnóstico con el hábito del taba-quismo, según la literatura (1,4), lo cual se explica por ser la nuestra una sociedad en la que el tabaquismo en la población femenina no es tan frecuente como en las sociedades donde se han realizado los estudios reporta-dos por la literatura.

Se evidenció que el 10.7% de las pacientes con embarazo anembrionado presentaban resultados histopatológicos compatibles con mola hidatidiforme, sin embargo no se lo-gró establecer asociación alguna entre las características y factores de riesgo citados por la literatura (5,7), esto podría justificarse por múltiples factores, entre ellos el número de casos estudiados, siendo deseable en el futuro estudios con muestras mayores; además de que las diferencias de idiosincra-sia y demografía entre las sociedades en que se realizaron estos estudios y la nuestra pueden tener influencia en estos resultados.

Por lo anteriormente expuesto se concluye que el examen histológico de las pacientes con diagnóstico de embarazo anembrionado debe ser una norma institucional.

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Rev Med Post UNAH Vol. 8 N* 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003 „.FRECUENCIA DE MOLA HIDATIDIFORME EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE HUEVO ANEMBRIONADO...

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RE V MED POST ÜNAH Vol. 8 N25.1, 2,3 Enero-Diciembre, 2003.

BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA DE TIROIDES

EN EL HOSPITAL ESCUELA: EVALUACIÓN DE SU PRECISIÓN

DIAGNÓSTICA COMO PRUEBA DE TAMIZAJE

FINE-NEEDLE ASPIRATION BIOPSY OF THE THYROID AT THE HOSPITAL ESCUELA: EVALUATION OF ITS ACCURACY

AS A SCREENING TEST

Silvia Portillo-Vásquez*, Roberto Zelaya-Mendoza**

RESUMEN. OBJETIVO. Determinar la pre-cisión diagnóstica, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, tasas de falsos positivos y negativos y porcentaje de muestras no diagnosticares, de la biopsia por aspiración con aguja fina de la tiroides en el Hospital Escuela, durante los años 2000 y 2001, al ser usada como prueba de tamizaje para indicación quirúrgica. MATERIAL Y MÉTODOS. Este fue un estudio descriptivo, con revisión retrospectiva de todos los reportes de diagnóstico citológico de los aspirados con aguja fina de la tiroides realizados entre enero del 2000 y agosto del 2001, revisión prospectiva de todos los realizados hasta diciembre del 2001; y revisión retrospectiva de los resultados diagnósticos por histología de estos mismos pacientes cuyas tiroides fueron obtenidas mediante cirugías realizadas hasta agosto del 2002. Se realizó análisis descriptivo por categorías diagnósticas y se calculó sensibilidad, especificidad, valores predictivos y tasas de falsos positivos y negativos. RESULTADOS. Se revisaron 186 registros de

aspirados con aguja fina de la tiroides, 41 (22%) no diagnosticabas, 36 (19%) con dia-gnóstico adecuado que además tuvieron resul-tado hístopatológico. Los parámetros de valida-ción fueron: Sensibilidad, 60%; especificidad, 80.8%; valor predictivo positivo, 54.5%; valor predictivo negativo, 84%; tasa de falsos positi-vos, 19.2%; y tasa de falsos negativos, 40%. CONCLUSIÓN. El aspirado con aguja fina de tiroides en el Hospital Escuela mostró valores adecuados de sensibilidad, especificidad, valo-res predictivos positivo y negativo, pero hubo un alto porcentaje de muestras no diagnostica-bles, altas tasas de falsos positivos y negativos; una precisión diagnóstica en el límite inferior de lo aceptable.

PALABRAS CLAVE: Biopsia por aspiración, sensibilidad y especificidad, neoplasia de tiroi-des, citología, histopatología.

ABSTRACT. OBJECTIVE. To determine di-agnostic accuracy, sensitivity, specifity, posi-tive and negative predictive value, false posy-

* Residente IV año del postgrado en Anatomía Patológica. Departamento de Patología.. Hospital Escuda. Tegucigalpa, Honduras. ** Departamento de Patología. Hospital Escuela.

Tegucigalpa, Honduras.

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Rev Med Post UNAH Vol. 8 N». 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003 .-BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA DE TIROIDES...

tive and negative rate and percentage of non-diagnostic samples of Thyroid fine-needle aspiration biopsy (TFAB) at the Hospital Es-cuela, during years 2000 and 2001, while this procedure was used as screening test for surgi-cal treatment. MATERIAL AND METHODS. This is a de-scriptive study with retrospective review of all cytological diagnosis of TFAB performed be-tween January, 2000 to August, 2001; prospec-tive review of all diagnosis realized up to De-cember, 2001 and a retrospective review of histological diagnosis of thyroids obtained from patients that underwent surgery up to August, 2002. A descriptive analysis according to diagnosis was realized and sensitivity, speci-ficity, predictive value and false positive and negative were calculated. RESULTS. TFAB reports oj'186patients were reviewed, 41 (22%) non-diagnostic, 36 (19%) with adequate diagnostic also had hystopa-thological. Accuracy values obtained were: Sensitivity, 60%; specificity, 80.8%; positive predictive value, 54.5%; negative predictive value, 84%; false positive rate, 19.2% and false negative rate, 40%. CONCLUSIÓN. Thyroid fine-needle aspira-tion biopsy al the Hospital Escuela had accept-able sensitivity, specificity, positive and nega-tive predictive values; but a high percentage of non diagnostic samples; high false positive and negative rates; with the lowest vale of accept-able diagnostic accuracy range.

KEY WORDS: Aspiration biopsy, sensitivity, and specificity, thyroid neoplasm, cytology, histopathology.

INTRODUCCIÓN.

La técnica de biopsia por aspiración con aguja fina (AF) de la glándula tiroides fue reportada por primera vez por Martín y Ellis en 1930; sin embargo, fueron los in-vestigadores suecos los que mejor demos-

traron, a través de cuatro décadas de usarla, sus méritos para el diagnóstico citológico (1,2). En el ambiente hospitalario de los Es-tados Unidos su aceptación general fue len-ta hasta que, desde hace aproximadamente veinte años, gran cantidad de estudios epi-demiológicos y clínicos establecieron que es una importante prueba de primera línea para el diagnóstico preoperatorio del nódulo tiroideo solitario o de un nódulo dominante en enfermedades multinodulares, para la confirmación de un diagnóstico clínico ob-vio de neoplasia maligna tiroidea, y para la evaluación del bocio (especialmente para distinguirlo de las tiroiditis) (2).

Es realizada por endocrinólogos, cirujanos, patólogos, y/o los respectivos residentes en entrenamiento, en una clínica de atención ambulatoria, previa palpación de la tiroides y colocación del paciente sentado, posterior a limpiar el área con alcohol etílico al 70%, sin anestesia, y utilizando una jeringa dese-chable con aguja de calibre 23-25 que, montada en un dispositivo en forma de pis-tola (aspirador) (algunos prefieren no usar-lo), es tomada con una mano por el médico para con la otra palpar, inmovilizar o situar mejor la tiroides; ésta última es puncionada en forma de abanico hasta obtener la mues-tra, que puede consistir desde fragmentos sólidos hasta líquido transparente o hemo-rrágico que son colocados sobre un portaob-jetos de vidrio, y que extendidos homogé-neamente forman una ideal película delgada en la cual las células se disponen en una sola capa ; luego son secadas al aire o fija-das en alcohol etílico; y finalmente teñidas, ya sea con el método de Papanicolau, o con las tinciones de hematoxilina y eosina, o con la tinción de MayGrunwald-Giemsa. La evaluación diagnóstica la hace un patólogo entrenado en citopatología (3,4).

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Rev Med Post UNAH VoL 8 N» 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003 ...BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA DE TIROIDES...

Las únicas contraindicaciones están rela-cionadas con pacientes poco cooperadores que pueden mover la cabeza repentinamente durante el procedimiento (2). Entre las complicaciones más frecuentes son citadas la formación de hematomas, los cuales des-aparecen espontáneamente; hemorragia dentro de la lesión que puede oscurecer un posterior diagnóstico histológico; ocasiona-les e inocuas punciones de la tráquea; y tormentas tiroideas en pacientes con nódu-los hiperfuncionantes (2,3). No se ha demos-trado implantes neoplásicos malignos en el trayecto de la punción de la glándula tiroi-dea (2).

Entre sus ventajas pueden citarse que puede ser repetida varias veces en busca de mues-tras adecuadas para diagnóstico, para con-firmar diagnósticos previos, y para el se-guimiento de pacientes con diagnósticos de procesos benignos (2,4). Es una técnica ba-rata (5); puede unirse a técnicas de imagen para casos de nódulos no palpables, muy pequeños (3); con ella se han disminuido las cirugías innecesarias en un rango de un 20 a un 50%, según la serie estudiada, al ser usada como prueba de tamizaje de los nódulos tiroideos solitarios; y el número de neoplasias malignas resecadas ha aumenta-do hasta en un 40% en sitios donde previa-mente era de un 8-20% (3,4,).

Entre las limitantes pueden mencionarse: la dificultad para correlacionar clínicamente las categorías de diagnóstico citológico "sospechoso por malignidad", "no diagnos-ticable", y falsos positivos o negativos; de-be ser realizada por una persona con habili-dad para hacer aspirados con aguja fina; y el patólogo que hace la evaluación citológi-ca debe tener el adecuado entrenamiento y experiencia en la identificación de las dife-

rentes alteraciones celulares, así como el contexto clínico en que se presentan (4).

Su validación estadística data de los años 50 con los primeros estudios realizados (4,5); posteriormente cada institución que instaló su uso ha hecho controles de calidad periódicos que les han permitido incremen-tar su precisión hasta porcentajes arriba del 95%, dependiendo del objetivo evaluado (diagnóstico en general, cuando se compara con la biopsia por congelación, cuando se usa con o sin técnicas de imagen, para la detección preoperatoria de neoplasias ma-lignas, etc.) (3,4). En esto se han usado cál-culos estadísticos comunes en el ámbito internacional para el control de calidad de otras pruebas diagnósticas; todos funda-mentados en la comparación con el dia-gnóstico histológico de la pieza previamente aspirada, ya que es considerado como el punto de referencia por ser un diagnóstico definitivo. De esta comparación se obtiene primero el porcentaje de diagnósticos ver-daderamente positivos y negativos y el por-centaje de los que son falsos positivos y negativos; luego estos valores sirven para -establecer: la sensibilidad para diagnosticar procesos malignos en presencia de los mis-mos, la especificidad para establecer los diagnósticos, el valor predictívo positivo y negativo de la técnica, las tasas de falsos positivos y negativos y el porcentaje de precisión para hacer diagnósticos acertados (3,4). También es importante calcular el porcentaje de muestras no diagnosticares desde el punto de vista citológico, porque la aspiración con aguja fina de la tiroides es una prueba susceptible de presentar un alto porcentaje -hasta un 20%- de material in-adecuado para evaluación citológica cuando no se hacen repetidas aspiraciones en la misma sesión (1,6,7); y hay un riesgo ya es-

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Rev Med Post UNAH Vol. 8 N5*. 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003 .«BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA DE TIROIDES...

tablecido de encontrar de un 5% a 20% de neoplasias malignas al realizar el estudio histopatológico de las tiroides previamente aspiradas y con esta categorízación citoló-gica (8).

En general se sabe que puede llegar a tener una alta sensibilidad y especificidad -ambas mayores del 95%-, si es realizada con habi-lidad y evaluada por patólogos con expe-riencia, y si se usa para determinar cuales procesos deben ser intervenidos quirúrgi-camente de acuerdo a su comportamiento biológico (benignidad o malignidad) y cuales no (1-9).

En Europa se ha establecido que la sensibi-lidad desciende hasta en un 50% cuando se investiga la capacidad de realizar diagnósti-cos muy exactos (establecer la existencia de entidades concretas en vez de sólo definir si debe ser operado o no); por lo que, según estos estudios, hay que unirlo con técnicas de imagen para alcanzar hasta un 100% de precisión diagnóstica en estos casos (3).

Los aspectos que influyen en la calidad de la prueba como técnica diagnóstica han sido establecidos tanto para los que la ejecutan como para los que la procesan a interpretan. Se mencionan tres fuentes de error diagnós-tico: Un inadecuado muestreo por; una mala ubicación de la lesión, falta de pericia de la persona que realiza el aspirado, escasa celu-laridad del tumor, material diluido por la sangre u otro fluido y fibrosis; un procesa-miento inadecuado por: artefactos al secarse al aire, coagulación del aspirado, e incapa-cidad para formar una capa delgada en el frotis; y una interpretación errónea por: fí-brosis que enmascara a las células tumora-les, falta de experiencia, excesivas necrosis a inflamación, pleomorfísmo nuclear en

algunas células de neoplasias benignas así como uniformidad nuclear en células de neoplasias malignas, y aislamiento del pató-logo del contexto clínico (3,4).

A partir de 1996 el Departamento de Pato-logía del Hospital Escuela, en Tegucigalpa, Honduras, inició la toma de biopsias por aspiración con aguja fina a diferentes órga-nos. La glándula tiroides se ha constituido en uno de los principales y más frecuentes blancos de muestreo, ya que en este hospital la prueba es indicada para determinar la necesidad o no de cirugía de acuerdo a los criterios citológicos de benignidad o malig-nidad; para hacer diagnósticos confirmato-rios o diferenciales de bocio; para el segui-miento de pacientes con alteración tiroidea previamente diagnosticada como benigna con ésta a otra técnica diagnóstica, en los cuales se desea descartar transformación maligna; y para detectar recidivas y/o me-tástasis de cáncer tiroideo previamente ex-tirpado.

En el año 2001 se observó un aumento cada vez mayor en el uso del procedimiento, por lo que se pensó que era tiempo de evaluar su precisión diagnóstica, contando con la ventaja de que en el mismo departamento de patología se hace el diagnóstico histopa-tológico de las piezas aspiradas que luego son obtenidas mediante tiroidectomía. Se planteó que los resultados podrían aportar elementos útiles para mejorar el servicio a pacientes y médicos tratantes, en función de reducción de costos y de uso de recursos diagnósticos de otro tipo, como ha sucedido en otros países con más años de experiencia en su uso (3,4).

El objetivo de este estudio fue determinar la precisión diagnóstica, sensibilidad, especi-

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Rev Med Post UNAH Vol. 8 N* 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003 ...BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA DE TIROIDES...

ficidad, valor predictivo positivo y negati-vo, tasas de falsos positivos y negativos y porcentaje de muestras no diagnosticares de la biopsia por aspiración con aguja fina de la glándula tiroides en el Hospital Escue-la, durante los años 2000 y 2001, al ser usa-da como prueba de tamizaje para establecer que pacientes deben o no ser operados.


Se realizó un estudio descriptivo, basado en los datos de los registros de los resultados citológicos e histopatológicos archivados en el Departamento de Patología del Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras. En agosto del 2001 se revisó en forma retrospectiva, el resultado citológico de todas las biopsias por aspiración con aguja fina de la tiroides realizadas a pacientes en este hospital desde enero del 2000 hasta agosto del 2001; y de forma prospectiva las realizadas hasta di-ciembre del 2001. En agosto del 2002 se hizo la revisión retrospectiva de los regis-tros de los resultados histopatoíógicos de las muestras de estos mismos pacientes; esto para dar tiempo a que la mayor canti-dad posible de casos de pacientes aspirados con indicación quirúrgica pudiesen ser in-tervenidos, en vista de la gran demanda que existe en la prestación de este servicio.

De cada registro se obtuvo la siguiente in-formación:

• Código de biopsia por aspiración o código de biopsia definitiva según el registro del Departamento de Patolo gía.

• Fecha del procedimiento (día, mes y año).

• Nombre y apellido completos del paciente.

• Edad. • Sexo. • Diagnóstico citológico o histopato-

lógico copiado tal como fue escrito originalmente por el patólogo.

La información fue introducida en una base de datos elaborada en el programa ACCESS versión 97 de Windows 2000. Se obtuvie-ron las frecuencias porcentuales de las va-riables y el cálculo de los valores interna-cionalmente establecidos para evaluar la calidad de las pruebas diagnósticas (10).

Los casos fueron agrupados en cuatro cate-gorías diferentes definidas de la siguiente manera (11,12):

- Positivos por malignidad: Diagnós ticos citológicos a histopatológicos de neoplasias malignas (carcinoma papilar, folicular y metastásico, etc.).

- Negativos por malignidad: Diagnós ticos citológicos a histopatológicos de neoplasias benignas (i.e. adeno mas) y enfermedades inflamatorias o pseudotumorales (como las tiroiditis y bocios).

- Sospechosos por malignidad: Dia gnósticos citológicos (esta categoría no se aplicó a los diagnósticos histo patológicos) que a juicio del patólo go mostraron alteraciones celulares atípicas, pero que no llenaron los cri terios para ser contundentemente de finidos como malignos; o que los frotis mostraron células que por su naturaleza sólo puede establecerse su benignidad o malignidad a través del estudio histopatológico (esto sucede

Rev Med Post UNAH Vol. 8 N91. 1,2, 3 Enero-Diciembre, 2003 ...BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA DE TIROIDES...

en los casos de neoplasias de células oxifílicas y adenomas foliculares muy celulares, no distinguibles de carcinomas foliculares bien diferen-ciados).

- No diagnosticabas: incluyeron to dos aquellos casos en los cuales no fue posible establecer un diagnóstico citológico (esta categoría no se apli có para los diagnósticos histopatoló- gicos) de acuerdo al criterio del pató logo. Aquí se ubicaron los casos con resultado citológico escrito como "inadecuado para diagnóstico" a "in suficiente para diagnóstico", y su cantidad fue definida por separado para respetar en lo posible la forma de redactar el diagnóstico citológico que cada patólogo utiliza, así como los criterios personales que cada uno tiene para evaluar la calidad del frotis, y para tener una referencia que en futuro sirva para estudios relacio nados con la calidad de la muestra. Sin embargo, al momento de los cál culos se consideraron como un solo grupo, de acuerdo con los criterios internacionales (11,12).

Posteriormente se comparó los diagnósticos citológicos con los histopatológicos de los pacientes que fueron sometidos a tiroidec-tomías, y resultaron las cuatro categorías siguientes (3,11,12):

- Verdaderos positivos: pacientes con diagnóstico citológico a histológico positivo por malignidad.

- Verdaderos negativos: pacientes con diagnóstico citológico a histológico negativo por malignidad.

- Falsos Positivos: pacientes con dia gnóstico citológico positivo por ma-

lignidad e histopatológico negativo por malignidad.

- Falsos Negativos: pacientes con dia gnóstico citológico negativo por ma lignidad e histopatológico positivo por malignidad.

Es importante aclarar que al momento de las comparaciones diagnósticas los sospe-chosos por malignidad fueron sumados a los positivos por malignidad (citología) en vista de que la conducta terapéutica que sigue a estas dos conclusiones diagnósticas en la citología es la misma: la intervención quirúrgica.

Habiendo obtenido los datos anteriores se procedió a realizar los ocho cálculos esta-dísticos para el control de calidad (3,10,11,12), definidos así:

- Porcentaje de muestras inadecuadas para diagnóstico: se refiere al por centaje de muestras en las cuales, a criterio del patólogo, no fue posible hacer un diagnóstico citológico con- cluyente. El cálculo se hace en base a la cantidad total de aspirados de ti roides realizados. Es el único cálculo que no está relacionado con el dia gnóstico histopatológico.

- Sensibilidad: probabilidad de que el diagnóstico citológico será positivo en presencia de malignidad diagnos ticada histológicamente.

- Especificidad: probabilidad de que un resultado citológico será negativo en ausencia de malignidad estableci da histológicamente.

- Tasa de falsos positivos: expresa la probabilidad de que un caso diagnos ticado como maligno mediante! la biopsia por aspiración con aguja

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Rev Med Post ÜNAH VoL 8 N25. 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003 ..BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA DE TIROIDES...

fina, resulte benigno al ser diagnosti-cado por histología.

- Tasa de falsos negativos: es la pro babilidad de que un caso diagnosti cado como benigno en la citología resulte positivo en el diagnóstico his tológico.

- Valor predictivo positivo: expresa la capacidad de la prueba citológica pa ra dar positiva en el análisis histoló gico.

- Valor predictivo negativo: expresa la capacidad de la prueba citológica pa ra dar negativa en el análisis histoló gico de la muestra.

- Precisión diagnóstica: es la capaci dad expresada en porcentaje que tie ne la prueba citológica de coincidir con la prueba histológica al compa rarse sus resultados.

RESULTADOS.

Entre enero del año 2000 y diciembre del año 2001 se reportaron los diagnósticos citológicos de un total de 186 biopsias por aspiración con aguja fina de tiroides en el Hospital Escuela (75-40%- en el 2000 y 111-60%- en el 2001), realizadas a la mis-ma cantidad de pacientes por los patólogos, endocrinólogos, cirujanos y residentes en entrenamiento en anatomía patológica y cirugía de éste hospital. Los frotis fueron evaluados por 6 patólogos del Departamento de Patología, quienes no necesariamente obtuvieron la muestra ellos mismos. El ran-go de edad de los pacientes fue de 11 a 79 años (en promedio 44 años), de los cuales 160 (86%) fueron mujeres y 26 (14%) va-rones.

La distribución de los casos por categoría diagnóstica fue la siguiente: positivos y

sospechosos por malignidad: 18 casos cada uno (9.7% respectivamente), negativos por malignidad: 109 casos (58.6%) y no diag-nosticables: 41 casos (22%) (33 inadecua-dos para diagnóstico y 8 insuficientes para diagnóstico). De los 145 (79%) pacientes con diagnóstico citológico adecuado, 36 (19% de todos los aspirados) fueron inter-venidos quirúrgicamente, obteniéndose me-diante el diagnóstico histológico, realizado por los patólogos del mismo departamento, 10 (27.8%) casos positivos por malignidad y 26 (72.2%) casos negativos por maligni-dad. (Tabla 1 y 2)

Al compararse los diagnósticos se cuantifi- caron: 6 (16.7%) verdaderos positivos, 21 (58.3%) verdaderos negativos. 5 (13.9%) falsos positivos, y 4 (11.1%) falsos negati-vos (Tabla 3).

El resultado de los cálculos estadísticos fue el siguiente: sensibilidad 60%, especifici-dad 80.8%, tasa de falsos positivos 19.2%, tasa de falsos negativos 40%, valor predic-tivo positivo 54.5%, valor predictivo nega-tivo 84%, y precisión diagnóstica 75%.

De los 41 casos (22% de todos los aspira-

35 Rcv Med Post UNAH Vol. 8 N86. 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003 .-BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA DE

TIROIDES...

Dos) con categoría citológica no diagnosti-cante, 3 (7.2%) fueron operados, encona-

arándose un caso de Carcinoma papilar de tiroides.

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Rcv Med Post UNAH Vol 8 N». 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003 ..JBIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA DE TIROIDES...

En la tabla 4 puede verse un listado de los diagnósticos citológicos a histológicos re-portados. En ambos los bocios (nodular y multinodular) ocupan el primer lugar (11 diagnosticados por citología y 16 casos por histología). El único tipo de neoplasia ma-ligna diagnosticada con biopsia definitiva fue el Carcinoma Papilar de Tiroides (11 casos).

DISCUSIÓN.

La población estudiada es muy similar a la de otras series. En un estudio realizado en Costa Rica (13) con casi igual cantidad de casos, el rango de edad de los pacientes con aspirados con aguja fina de tiroides fue de 14-90 años (promedio de 45 años), y en el Hospital Escuela fue de 11-79 años (pro-medio de 44 años); en lo que se refiere al sexo, en ambos estudios las mujeres pre-dominaron (96% en Costa Rica, 86% en Honduras).

Con respecto a la distribución de los casos en las diferentes categorías diagnósticas, Gharib et al. (4) revisaron 18,183 casos de aspirados de tiroides con 69 % de casos negativos por malignidad, 3.5% positivos por malignidad, 10% de sospechosos y un 17% de casos no diagnosticabas. En el Hospital Escuela las cifras correspondientes tienen la misma tendencia: un predominio de los casos negativos: 58.6%, seguidos de los no diagnosticabas: 22%, y por último por los positivos y sospechosos por malig-nidad: 9.7% cada uno. Por lo que se puede decir que, al igual que en otros sitios, se deben hacer esfuerzos por disminuir en el futuro la cantidad de muestras no diagnosti-cables, por el riesgo de no detectar neopla-sias malignas verificables posteriormente mediante evaluación histológica (11). Esto

se ha logrado, según enfatizan Brobrow et al y otros autores (5,14), mediante la repeti-ción del aspirado, que hace diagnosticare de un 85% a 90% de los frotis previamente inadecuados o insuficientes para diagnósti-co. Otras instituciones hacen cuatro a seis aspirados en la misma sesión, de forma ru-tinaria, para reducir esta categoría diagnós-tica (15).

Goellner et al (15) tienen la experiencia de que siempre habrá un 10% de inadecuados que no puede volverse adecuado para dia-gnóstico aunque se repita. Este grupo debe ser evaluado con técnicas diagnósticas de imagen o intervenido quirúrgicamente (3,4,11,14). En los reportes citológicos revi-sados en este estudio no se encontró datos que pudiesen informar en que casos se repi-tió el procedimiento para poder hacer el diagnóstico adecuado. Hacer anotaciones al respecto ayudará a futuras evaluaciones.

De acuerdo a las series revisadas en Estados Unidos o en Europa (4,6,11,12,16-20), los valores para el control de calidad pueden oscilar mucho para la sensibilidad (50-98%) y el valor predictivo positivo (34-96%), un poco menos para la especi f ic idad (72-100%), y la precisión diagnóstica (75-98%); y tener rangos más estrechos para el valor predictivo negativo (95%-99%), y las tasas de falsos positivos y falsos negativos (ambas menos del 5%). Estos rangos explican los beneficios y limitacio-nes de la aspiración con aguja fina de la tiroides: una prueba muy confiable, buena para descartar malignidad (específica, con alto valor predictivo negativo), pero con variable desempeño para confirmarla (va-riables tanto la sensibilidad como el valor predictivo positivo), y en la que se necesita cuidar mucho la calidad de la muestra para

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Rev Med Post UNAH Vol. 8 N». 1, 2,3 Enero-Diciembre, 2003 ...BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA DE TIROIDES...

lograr buenos resultados diagnósticos y no tener un abultado número de aspirados no diagnosticables y falsos positivos y negati-vos (4).

En este estudio, con 36 muestras (19%) con diagnóstico histológico; algunos porcenta-jes se encuentran dentro de los rangos ante-riormente citados: la sensibilidad (60%), la especificidad (80.8%), el valor predictivo positivo (54.5%), y el valor predictivo ne-gativo (84%); otros están muy por arriba de los esperado: la tasa de falsos positivos (19.2%), la tasa de falsos negativos (40%); y en el caso de la precisión diagnóstica (75%), ésta se encuentra en el límite infe-rior. Todo esto significa que la aspiración con aguja fina de la tiroides en el Hospital Escuela sirvió para determinar qué pacien-tes deberían o no ser llevados al quirófano, pero sin lograr toda la certeza diagnóstica preoperatoria necesaria.

Un aspecto que causa preocupación es que un 33.8% (63 casos) de los pacientes aspi-rados tuvieron diagnósticos citológicos de positivo por malignidad (13 casos), sospe-choso por malignidad (12 casos) y no diag-nosticables (38 casos) y no fueron opera-dos. Hay una alta probabilidad de que se hubiese encontrado neoplasias malignas en cualquiera de los grupos de diagnóstico ci-tológico, en vista que la prueba sí demostró estar dentro de los rangos de una adecuada sensibilidad, valor predictivo positivo y de precisión diagnóstica, aún con las observa-ciones hechas al respecto de su desempeño como prueba de tamizaje quirúrgico. De hecho en uno de los tres pacientes operados y con diagnóstico citológico previo de "no Diagnosticable", se encontró en la biopsia definitiva un Carcinoma Papilar de Tiroi-des.

Meier et al (ll), al hablar sobre el diagnósti-co maligno más frecuentemente diagnosti-cado por citología, plantean que es el Car-cinoma papilar de tiroides con una precisión del 90-95% debido a que las células tienen definidas características morfológicas que lo facilitan. En este estudio, aunque el 100% de las neoplasias malignas diagnosti-cadas en forma definitiva correspondió a este tipo de carcinoma primario de tiroides, los porcentajes de falsos negativos y falsos positivos, arriba de lo establecido por la mayoría de las series internacionales (4,6,11,12,16-21), plantean la posibilidad, a comprobarse en futuros estudios, de que los criterios diagnósticos citológicos de los pa-tólogos en este sentido no son homogéneos, o que la calidad del frotis (grosor, tinción, etc.) no es el adecuado e impide hacer una valoración citológica más precisa.

Una mayor cantidad de biopsias definitivas en pacientes con diagnóstico de sospechoso por malignidad, en casos de proliferaciones foliculares que no pueden definirse como benignas o malignas desde el punto de vista citológico (adenoma folicular vrs carcinoma folicular bien diferenciado, adenoma de células oxifílicas vrs carcinoma de células oxifilicas hubiese permitido evaluar el pa-pel del aspirado con aguja fina de tiroides en este dilema reconocido como una de las principales limitantes diagnósticas del pro-cedimiento (22-26); pero no fueron operados casos con estas particularidades.

Se puede concluir que los resultados obte-nidos en este estudio muestran a la biopsia por aspiración con aguja fina realizada en el Hospital Escuela de Tegucigalpa como un procedimiento que puede ser usado, evalua-do y comparado con los mismos criterios que utilizan diferentes investigadores en el

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Rev Med Post UNAH Vol. 8 N*. 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003 ~BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA fINA DE TIROIDES...

ámbito internacional para series de casos de diverso tamaño.

Es pertinente recomendar que su uso sea promovido en común acuerdo entre clíni-cos, patólogos y radiólogos de manera que exista un claro conocimiento de las indica-ciones para su realización, especialmente en el manejo de las lesiones nodulares de pa-cientes eutiroideos y para que juntos puedan determinar que factores hay que mejorar para reducir las muestras inadecuadas para diagnóstico, los falsos positivos y negativos y los sospechosos por malignidad que crean un dilema al momento de tomar decisiones terapéuticas. Controles periódicos de la ca-lidad del muestreo, del procesamiento y del diagnóstico ayudarán en este sentido.

AGRADECIMIENTOS.

A los patólogos y médicos residentes del Departamento de Patología del Hospital Escuela y de la Universidad Nacional Au-tónoma de Honduras por sus valiosas suge-rencias. Al Dr. Nicolás Sabillón por com-partir sus experiencias en estudios similares a éste, realizados por su persona. Al Dr. Jeremías Soto de la Unidad de Investiga-ción Científica de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras, por sus acertadas anotaciones al revisar el documento origi-nal.

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REVMEDPOSTUNAH Vol. 8 N» 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003.

PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LAS EPILEPSIAS EN

HONDURAS

PREVALENCE AND INCIDENCE OF THE EPILEPSIES IN

HONDURAS

Lázaro Molina-Cruz*, Marco Tulio Medina-Hernández**

RESUMEN. OBJETIVO. Determinar la pre-valencia de las epilepsias en 68 comunidades y la incidencia en 20 comunidades de Honduras. MATERIAL Y MÉTODOS. Se aplicó el mé-todo de estudio epidemiológico transversal para prevalencia y longitudinal para incidencia ba-sado en los criterios de la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE). Se realizó tamizaje casa por casa a 135,035 habitantes. Al detectar personas sospechosas de crisis epilépticas se citaron al Centro de Salud local. Se incluyeron los resultados de prevalencia de epilepsia en Salamá y colonia Kennedy. RESULTADOS. Población encuestada de 135,035, 52% femenino y 48% masculino. 895 epilépticos, prevalencia de epilepsia activa 5.35x1000 y epilepsia inactiva 1.28x1000 y prevalencia nacional de 6.63x1000. Prevalencias de epilepsia por departamento(xl000): Olancho 9.23, Santa Bárbara 9.17, Francisco Morazán 8.52 e Islas de la Bahía 2.24 y Gracias a Dios 2.70. Prevalencia por sexo(xlOOO): femenino 6.69 y masculino 6.56, p=0.15. Prevalencia por edad (xlOOO): 30-39 años 9.24, 20-29 años 8.72x1000 prevalencia acumulada a los 40 años de 6.64. La incidencia

promedio en las 20 comunidades fue de 104 por 100,000. CONCLUSIÓN. Tasa global de epilepsia 6.63X1000 (rango 1.0 - 23.3x1000). Según datos en pacientes epilépticos los factores aso-ciados son prevenibles.

PALABRAS CLAVE: Epilepsia, estudio epi-demiológico, comunidad.

ABSTRACT. OBJECTIVE. To determine the prevalence of epilepsy in 68 communities and the incidence in 20 communities of Honduras. MATERIAL AND METHODS. The epidemi-ologic study method was applied horizontally to determine prevalence and longitudinally for incidence, based on criteria of the International League against Epilepsy (ILAE). 135035 sub-jects were screened house by house. Those sus-pected of having epilepsy were summoned to the local health center. The results of the stud-ies on prevalence of epilepsy in Salamá and colonia Kennedy were included. RESULTS. Population surveyed: 135035; 52% female and 48% male. Epileptics: 895; prevalence of active epilepsy: 5.35x1000, prevalence of inactive epilepsy: 1.28x1000.

* Postgrado de Neurología, Universidad Nacional Autónoma de Honduras. (VNAH) ** Postgrado de Neurología UNAH.

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Rev Med Post UNAH Vol. 8 N28. 1,2, 3 Enero-Diciembre, 2003 ...INCIDENCIA DE LAS EPILEPSIAS EN HONDURAS...

National prevalence of epilepsy: 6.63x1000. Prevalence of epilepsy by department(xlO0O): Olancho 9.23, Santa Bárbara 9.17, Francisco Morazán 8.52, Islas de la Bahía 2.24 and Gra-cias a Dios 2.70. Prevalence of epilepsy by sex(xlOOO): female 6.69 and male 6.56, p=0J5. Prevalence of epilepsy by age(xlOOO): 30-39yrs. 9.24, 20-29yrs. 8.72, and cumulative prevalence of6.64 by 40 yrs. The median inci-dence rate in the 20 communities was of 104/100,000. CONCLUSIÓN. The global rate of epilepsy: 6.63x1000 (range 1.0-23.3x1000). Based on data obtained from epileptic patients, the fac-tors associated with the disease are prevent-able.

KEY WORDS: Epilepsy, epidemiological study, community.

INTRODUCCIÓN.

De acuerdo con la definición de la Liga In-ternacional Contra la Epilepsia, la epilepsia es una condición caracterizada por crisis epilépticas recurrentes (dos o más) no pro-vocadas por ninguna causa inmediata iden-tificada. Las crisis múltiples que ocurren en un período de 24 horas son consideradas como un episodio único y un cuadro de sta-tus Epilepticus se considera un solo episo-dio. Los casos en que han ocurrido solo sintomáticas agudas, crisis febriles o crisis neonatales se excluyen de esta categoría (1-4).

La prevalencia de epilepsia en los países industrializados es de 4 a 8 por 1000 habi-tantes, mientras que en los países en vías de desarrollo, las tasas son hasta de 51 por 1000 habitantes, algunas de estas cifras ele-vadas representan estudios en zonas hiper-endémicas de neurocisticercosis y no refle-jan la situación de la mayor parte de las comunidades de nuestros países. Aunque se

ha reportado estudios en grandes comuni-dades de Estados Unidos como Rochester, Minnesota y en otras regiones de Pakistán y Sur América, hasta ahora no existen estu-dios nacionales sobre la epidemiología de las epilepsias reportadas en la literatura. Sin embargo, aunque la mayoría de los estudios no son comparables de una manera estricta en sus definiciones, estructura poblacional ni en los criterios de inclusión la prevalen-cia de epilepsia es sugestivamente más alta en los países en vías de desarrollo (5-10).

En Honduras, se conoce que la epilepsia es la primera causa de consulta en el Servicio de Neurología del Hospital Escuela y en el estudio sobre la prevalencia de las enfer-medades neurológicas en la colonia Kenne-dy realizado en el año 2001, se encontró una tasa de prevalencia de epilepsia de 7.2 x cada 1000 habitantes. El primer estudio publicado en Honduras sobre la prevalencia de epilepsia fue el Estudio Salamá, comu-nidad de Olancho con 6,473 habitantes. Después de realizar un tamizaje casa por casa y de realizar encefalografía y tomogra-fía a 90 pacientes con epilepsia, se determi-nó que la tasa global de prevalencia de epi-lepsia fue de 23.3 por cada 1000 habitantes, con tasas de prevalencia de epilepsia activa de 15.4/1000 y de epilepsia inactiva de 7.9/1000 habitantes (11-12).

Como un proyecto colaborativo ejecutado por la Unidad de Investigación Científica, los Médicos en Servicio Social de la Facul-tad de Ciencias Médicas (UNAH), la Se-cretaría de Salud y El Postgrado de Neuro-logía, se realizó un Estudio Nacional sobre la Prevalencia de Epilepsia en 68 comuni-dades de 43 municipios de 17 departamen-tos con el objetivo de determinar la epide-miología de las epilepsias en Honduras.

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Se realizó un estudio transversal para esta-blecer la prevalencia de epilepsia y un estu-dio prospectivo para establecer la inciden-cia en las comunidades incluidas en el pro-yecto y previa autorización de los autores de los estudios de Salamá y el de prevalen-cia de enfermedades neurológicas de la co-lonia Kennedy, se incluyeron los resultados de éstos estudios. La metodología utilizada había sido validada previamente en el Estu-dio Salamá. El proyecto se ejecutó en 5 eta-pas (Figura 1).

I Etapa: Capacitación a los Médicos en Servicio Social de las promociones 1999-2002 utilizando la Guía para Estudios Epi-demiológicos de la Liga Internacional Co-ntra la Epilepsia y las Clasificaciones de Crisis Epilépticas y de Síndromes Epilépti-cos de dicha Liga (13). La capacitación in-cluyó el uso de material videográfíco de crisis epilépticas y capacitación práctica en la realización del examen neurológico. Esta capacitación fue coordinada por un Epilep-tólogo (MTM) y por el Postgrado de Neuro-logía. Cada médico participante recibió un Instructivo de Procedimientos y uso de la papelería respectiva.

n Etapa: Se realizó un tamizaje casa por casa en cada una de las 66 comunidades en que se encontraba un Médico en Servicio Social, quien era asignado al azar tanto para el proyecto como para su Servicio Social, pues simultáneamente se realizó otro estu-dio de prevalencia y de prácticas y actitudes sobre el VIH. Asi mismo, se incluyeron las comunidades de Salamá y la colonia Ken-nedy, trabajos en cuya metodología se basa el estudio actual. El objetivo era identificar

personas con sospecha o evidencia de haber tenido crisis epilépticas. El instrumento de tamizaje registró el número de habitantes por casa, sexo, grupos etáreos en intervalos de 5 y 10 años y clasificación preliminar del tipo de crisis. Asimismo, se llenó una His-toria Clínica Domiciliaria breve contenien-do la edad de inicio y los síntomas de las crisis epilépticas. Se utilizó los criterios de la LICE (Guía para estudios Epidemiológi-cos) para clasificar los síntomas referidos por los sospechosos así:

a) Epilepsia: es una condición caracte rizada por crisis epilépticas recurren tes (dos o más) no provocadas por ninguna causa inmediata identifica da. Si la persona había tenido crisis en los últimos años, se definía ade más como epilepsia activa. Si no había tenido crisis por más de 5 años, se diagnosticaba epilepsia in activa.

b) Crisis aisladas: se define como una o incluso varias crisis epilépticas que ocurren en un período de 24 horas.

c) Crisis seudo epilépticas: son episo dios súbitos de la conducta atribui dos a un origen psicogénico que imi tan las manifestaciones de una crisis epiléptica. Son manifestaciones clí nicas no relacionadas con una des carga neuronal anormal y excesiva.

d) Crisis febril: es una crisis epiléptica que ocurre entre la edad de 3 meses a 5 años, asociada a una enfermedad febril no causada por infección del sistema nervioso central, sin crisis neonatales previas o crisis previas

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no provocadas y que no reúne crite-rios para crisis agudas sintomáticas.

e) Crisis neonatales: se refiere a una crisis que ocurre en las primeras 4 semanas de vida (14).

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III Etapa: A cada persona identificada por haber tenido crisis epilépticas, se le citó al Centro de Salud para realizarle una historia clínica y examen neurológico. Para el estu-dio de los casos, se hizo historia clínica y examen físico completo a las personas con sospecha o evidencia de crisis epilépticas registrando: a) Historia de las crisis epilép-ticas: primero se entrevistó al paciente, lue-go al familiar o testigo de las crisis; b) mar-cha de la crisis (orden de los síntomas cuan-

do ocurre una crisis; c) Antecedentes (facto-res de riesgo), d) Árbol genealógico. En esta etapa el Médico en Servicio Social es-tableció su propio diagnóstico del caso si-guiendo el Algoritmo presentado en la Fi-gura 2 y utilizando los criterios clínicos de las Clasificaciones Internacionales de Crisis y de Síndromes Epilépticos y la Guía de Estudios Epidemiológicos de la Liga Inter-nacional Contra la Epilepsia (Figura 2) (15).

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Cada estudio local constituía el trabajo de tesis de los Médicos en Servicio Social. De acuerdo con las normas internacionales, se utilizó un consentimiento informado escrito para los pacientes evaluados. Este consen-timiento ya había sido validado en el Estu-dio Salamá. Para la determinación de la incidencia, se estableció un protocolo de registro de los casos nuevos de epilepsia durante el año en que el Médico hacía su respectivo Servicio Social.

IV Etapa: Validación de diagnósticos. Ca da caso fue discutido con los Residentes de Neurología y con el Epileptólogo para vali dar el diagnóstico de crisis y de síndrome epiléptico. Los Residentes de Neurología y el Epileptólogo visitaron 8 comunidades para supervisión in situ. No fue posible visi tar todas las comunidades por falta de fi- nanciamiento para tal movilización. Des pués de la validación de los diagnósticos, se realizó los cálculos de prevalencia e inci dencia.

V Etapa: Esta consistió en realizar un con solidado de datos nacional. Para llevar a cabo este consolidado se utilizó los códigos oficiales del Instituto Geográfico Nacional asignados a cada municipio y departamento. La prevalencia se calculó en base a casos por cada 1000 habitantes y la incidencia en base a casos nuevos por cada 100,000 habi tantes. Asimismo, se calculó las prevalencias para todos los tipos de crisis epilépti cas. El análisis estadístico se realizó me diante el programa estadístico Epi-Info. Se consideró a las comunidades en tres grupos: grupo de baja prevalencia (tasa menor de 8/1OOOh), prevalencia intermedia (9 a 19/1000h) y de alta prevalencia (tasas ma yores de 20/1 OOOh).

RESULTADOS.

Se evaluó una población total de 135035 sujetos, residentes áreas rurales y urbanas de 17 Departamentos y 43 Municipios y 68 comunidades del país. Esta población era del sexo masculino y del sexo femenino y estaba constituida por menores de 30 años en un 82%. Se aplicó la Historia Domicilia-ria y posteriormente se realizó la evaluación clínica a 1894 personas en quienes se sos-pechó o se encontró evidencia de tener cri-sis epilépticas. Los resultados con la valida-ción de los diagnósticos dados por los Mé-dicos en Servicio Social se presenta en la Figura 1. Un total de 1894 personas habían presentado crisis epilépticas (Cuadro 1), especialmente debidas a epilepsia (6.63/1000h), crisis febriles (3.99/1000h) y crisis aisladas (1.87/1 OOOh).

La prevalencia nacional de epilepsia fue de 6.63/1000 habitantes. La prevalencia de la epilepsia activa fue de 5.35 por 1000 y la de epilepsia inactiva de 1.28 por 1000. Un to-tal de 69.2% personas con epilepsia son menores de 20 años, 29.8% tiene entre 20-40 años, 7.3% entre 40-50 años y 10% son

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mayores de 50 años (Cuadro 2). Las mayo-res tasas de prevalencia se encontraron en el grupo etéreo de 20 a 39 años (sumando 18/1000h). La tasa en menores de 20 años es de 1 l/1000h y en mayores de 50 años fue similar a ésta. No hubo diferencia estadísti-ca significativa entre afectación de pobla-ción masculina y femenina, la tasa de pre-valencia en mujeres fue de 6.69 y de 6.56 en los hombres (p=0.15).

El Departamento con tasas más altas de prevalencia fue Olancho (9.23/1000), pre-valencia considerada intermedia (Cuadro 3), seguido de santa Bárbara (9.17/1000) y Francisco Morazán (8.52/1000). Los de más baja prevalencia fueron Islas de la Bahía

(2.24/1000) y Gracias a Dios (2.70/1000). Sin embargo, cuando se analiza las tasas por Municipio, se encontró tasas tan altas como en Salamá, Olancho El Triunfo y Mo-rolica, Choluteca (23.3, 20.36, 20.07/1000 respectivamente), Curaren, Francisco Mo-razán (19.29/1000), Colinas, Santa Bárbara (15.74/1000). Para la determinación de la incidencia, sólo pudo cumplirse el protocolo correspondiente en 20 comunidades. Las tasa de incidencia muestran más casos nue-vos en Yoro (254/100,000) y Lepaterique (190/100,000). (Cuadro 5).

En cuanto a la clasificación clínica del tipo de crisis epilépticas, la más común fue la parcial con generalización secundaria (56%), en el 5% de los casos la informa-ción disponible no permitió clasificar el tipo de crisis (Gráfícol). Entre los antecedentes más importantes, se encontró historia fami-liar positiva de crisis epilépticas en el 24% de los casos, antecedente de parto extrahos-pitalario (27%) e historia de crisis febriles (10.5%). Asimismo, se encontró que sólo el 93.2% había buscado ayuda médica y de 722 pacientes con epilepsia activa solo 280 (38.7%) estaba en tratamiento antiepiléptico (Cuadro 5).

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DATOS SOBRESALIENTES DE LOS PACIENTES CON EPILEPSIA

DISCUSIÓN.

La prevalencia de epilepsia en Honduras fue de 5.69/1000. La prevalencia de la epi-lepsia en los países industrializados varía de 4 a 8/1000 y es hasta de 57/1000h en los países en vías de desarrollo (l6).En Lati-noamérica se ha publicado diferentes preva-lencias realizadas en ciudades o en zonas rurales utilizando la metodología de la Liga Internacional Contra la Epilepsia (LICE) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS): Argentina 13/1000, Bolivia 20/1000, Brazil 13/1000, Colombia 13.2-21.4/1000, Chile 17.7/10003 Ecuador 17.7/1000, Guatemala 8-19/1000, México 18/1000, Panamá 22/1000, Uruguay de 9.1-11.5/1000 y Venezuela 17.5/1000 (17). Al-gunos de estos estudios han sido realizados en comunidades hiper endémicas de neuro-cisticercosis o en comunidades rurales y no representan la situación nacional. Desde la aplicación de los protocolos de la LICE y de la OMS, se está superando la amplia va-riación en las tasas reportadas debida a dife-rentes métodos de muestreo, lo completo

del registro de casos,. Muy pocos estudios se basan en protocolos idénticos y en crite-rios diagnósticos y de clasificación en los diferentes países (18). La posibilidad de que no se reporten todos los casos tiene una in-fluencia negativa en todas las tasas de pre-valencia.

Aunque la tasa nacional de prevaíencia de epilepsia fue baja, el análisis por comuni-dades encontró tasas de bajas a altas, refle-jando diferencias explicables probablemen-te por las condiciones sanitarias y socioeco-nómicas. Esto ya ha sido observado antes en Honduras. Por ejemplo, el estudio de Salamá reportó una prevalencia de 23.3/1000 con un 37% de los casos debidos a neurocisticercosis demostrada por tomo-grafía cerebral, mientras que en el Estudio Kennedy, en la Ciudad de Tegucigalpa, la prevalencia fue de 7.2/1000. Por otra parte, en algunas regiones del país, hay factores culturales y místico-religiosos que juegan un papel muy importante en la determina-ción de las prevalencias. Como lo reportan Nicolás y col. en el estudio de la Mosquitia, esa etnia no tiene incorporada la palabra

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epilepsia en su dialecto y ésta sigue siendo atribuida a una posesión por espíritus ma-lignos o algo de lo que las personas de avergüenzan por lo que esconden su en-fermedad (19). Considerando que en Hondu-ras hay muchas áreas multiétnicas y multi-culturales, en algunas comunidades el estu-dio de la epidemiología de las epilepsias debe considerar estos factores. Por otra par-te, las condiciones ambientales o de calidad de vida pueden resultar en una tasa de pre-valencia baja como en Islas de la Bahía. Otros factores a considerar son aspectos genéticos. Aparentemente, la prevalencia es más bajas en las comunidades costeras del norte y en los grupos negroides.

En este estudio no se ve una diferencia es-tadísticamente significativa entre hombres y mujeres, lo cual es compatible con la litera-tura internacional. Sin embargo, la literatura internacional ha reportado que la epilepsia es más frecuente en los grupos de edad más jóvenes con tasas más altas entre los meno-res 20 años (20). En el presente estudio la prevalencia más alta se encuentra en la edad entre los 20-40 años, pero con prevalencias entre 4 y 7 en todos los grupos etáreos, en-fatizando la afectación importante de toda la población y el hecho de que las epilepsias representan un serio problema de salud pu-blica en Honduras.

Por otra parte, la clasificación de las crisis que se hizo de acuerdo a la propuesta de Liga Internacional Contra la Epilepsia (Comisión de 1981), mostró que las crisis parciales con o sin generalización secunda-ria fueron las más frecuentes, probablemente debido a la etiología sintomática que se postula desde el punto de vista de los ante-cedentes de los pacientes. En Estados Uni-dos se reporta que las crisis generalizadas

son más frecuentes (hasta dos tercios de los casos), debido al control de las causas pre-venibles (21). La frecuencia de epilepsias generalizadas es mayor en países en desa-rrollo, constituyendo más del 50%, mientras que en países como el nuestro, estas epilep-sias representan menos del 8%, esto debido a la mayor frecuencia de epilepsia sintomá-tica, aunque parece existir un subregistro debido a las particularidades clínicas y dia-gnósticas de las mismas. Otro aspecto a considerar es que en estudios realizados sin la metodología de la LICE se ha reportado mayor frecuencia de crisis generalizadas (22).

En cuanto a la determinación de la etiología de la epilepsia, se sabe que es usualmente insatisfactoria en estudios basados en po-blación. Esto se explica por los problemas logísticos y financieros que se requieren (23). Otro aspecto es el limitado acceso a estudios diagnósticos reportado por los pa-cientes evaluados en este estudio. De acuerdo a los datos de la LICE y de la OMS, la mayor parte de las epilepsias en países no desarrollados es debida a parasi-tosis (especialmente neurocisticercosis), trauma perinatal y trauma craneano.

Sobre las prevalencias de crisis aisladas (1.44/1000) y de crisis febriles (3.60/1000), son similares con lo reportado en otros es-tudios. La prevalencia de las crisis aisladas no ha sido reportada tan ampliamente como la de epilepsia, en Pakistán se reportó una prevalencia de 2/1000 (24), y en el Estudio Salamá 9.0/1000. La tasa de crisis febriles fue de 6/1000 en Salamá y de 5.7 en el Es-tudio Kennedy. El Estudio Rochester reporta una tasa de 0.2/1000. Un tipo de crisis en la cual puede haber subregistro, son las crisis neonatales, que no son convulsivas y

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pueden ser difíciles de diferenciar de las conductas normales del neonato.

La mayoría de los estudios de prevalencia reflejan situaciones en comunidades parti-culares pero no se ha descrito otro estudio nacional en la literatura internacional. Los grandes estudios clásicos como los realiza-dos en Rochester, Minnesota y en el Reino Unido, se han realizado mediante la revi-sión de archivos de instituciones de salud, pues estas regiones cuentan con sistemas de salud únicos; sin embargo, esta metodología no evita el subregistro de los casos que no acuden a consulta médica (7). El presente Estudio Nacional de Epilepsia es el primero de su tipo reportado en la literatura médica mundial, con una población evaluada de 135,035 personas y la diferenciación de prevalencias regionales. Son pocos los es-tudios casa por casa en grupos poblaciona-les tan grandes, por ejemplo, el de Ecuador en 1991 con 72,121 personas (25). Los datos encontrados reafirman que las epilepsias constituyen un importante problema de sa-lud pública en Honduras, que de acuerdo a la tasa de 5.69, afecta al menos a 35,000 hondureños, que en su mayoría tienen ex-cepcional acceso a estudios diagnósticos y casi la mitad de ellos no están en tratamien-to. Otros estudios realizados en nuestro país indican que la falta de acceso geográfico o por razones socioeconómicas y culturales hace que muchos de estos pacientes persis-tan con crisis, deterioro neurológico y se encuentren en alto riesgo de status Epilepti-cus. Es urgente el establecimiento de Nor-mas de Diagnóstico, Control y Prevención de las Epilepsias en Honduras.

CONCLUSIÓN. La epilepsia constituye un verdadero problema de salud en Hondu-ras, existiendo variaciones significativas

entre departamentos y comunidades, siendo las crisis parciales complejas las más fre-cuentes probablemente debido a la alta fre-cuencia de epilepsia sintomática.

AGRADECIMIENTO.

A las promociones de médicos en Servicio Social períodos 1999-2002.

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REV MED POST UNAH Vol. 8 N-. 1, 2,3 Enero-Diciembre, 2003.

EXPOSICIÓN LABORAL A PLOMO. UN ESTUDIO DE CASOS Y

CONTROLES EN HONDURAS

LABOUR EXPOSING TO LEAD. A STUDY OF CASE AND

CONTROLS IN HONDURAS

Gustavo Mejía-Gómez*, Marco Tulio Medina**, Alex Padilla-Padilla***

RESUMEN. OBJETIVO. Evaluar el nivel de exposición al plomo de un grupo de personas que laboran en una fábrica de baterías en Te-gucigalpa y correlacionarlo con la presencia de alteraciones clínicas, hematológicas y neu-rofísiológicos. MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio analíti-co de casos y controles, 12 casos (trabajadores de una fábrica de baterías automotrices) y 24 controles (población general), apareados por sexo y edad, los cuales fueron evaluados por clínica y a través de la medición de niveles séricos de piorno usando técnica de espectro-metr ía atómica mediante equipos LEADCARE, la medición de velocidades de conducción nerviosa periférica, usando un equipo TECA SAPPHIRE y medición de valo-res hematológicos. RESULTADOS. Se encontraron niveles séri-cos elevados mayores de 65ug/ug/dl de plomo en todo el grupo de casos siendo 65 su promedio, siendo normales en el grupo control con un promedio de 2.25ug/dl, siendo el valor de P de 0.001 mostrando una diferencia estadísticamente significativa, los estudios neurofisioló-

gicos y hematológicos fueron normales tanto en los casos como en los controles. CONCLUSIÓN. Los trabajadores de la fábri-ca presentan intoxicación por plomo habiendo poca correlación entre los valores de plomo sérico con la sintomatología clínica, los estu-dios hematológicos y neurofisiológicos lo cual sugiere que este grupo ha desarrollado adapta-bilidad a este metal durante su tiempo de tra-bajo en esta fábrica.

PALABRAS CLAVE: Intoxicación, plomo, sangre.

ABSTRACT. OBJECTIVE. To evaluate the level of lead exposing in a group of workers of a battery factory at Tegucigalpa and relate it with clinical, neurophysiological and hemato-logical disorders. MATERIAL AND METHODS. Control and case analytic study with 12 cases (wórkers of battery factory) and 24 controls (general population), matched according to sex and age. Each patient was clinically evaluated and measuring serum levels of lead using atomic spectrometry (LEADCARE equipment), pe-

* Residente III año Postgrado de Mediana Interna. Universidad Nacional Autónoma de Honduras. (UNAH). ** Postgrado de Neurología. (UNAH). *** Departamento de Gestión Ambiental Centro de Estudios y Control de Contaminantes. (CESCCO),

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ripheral nerve conduction rote, using TECA SAPHIRE, and hematological tests. RESULTS. Lead serum levels of lead over 65 ug/dl were founded in all 12 cases, with a mean of 65ug/dl; the control group had nor-mal values with a mean of 2.25ug/dl (P stadis-tical value of 0.001). The hematological and neurophysiological studies were normal in both groups. CONCLUSIÓN. All the workers have lead toxicity. There was a few relations between the lead serum levels and clinical, haematological and neurophysiologic features. This results suggests that workers developed adaptation to lead exposure.

KEY WORDS: Toxicity, lead, blood.

INTRODUCCIÓN.

En Honduras el plomo orgánico y el inor-gánico se encuentran en una gran variedad de compuestos y aleaciones. Se prepara y se utiliza en grandes cantidades, principalmen-te en el área industrial. El plomo es usado como metal en la industria de acumuladores o baterías de plomo, en fundiciones e indus-trias metalúrgicas, del cable, del petróleo, de cerámicas y alfarerías, de plásticos, de insecticidas; así como en la industria bélica, la construcción de cañerías y tuberías, en soldaduras y en el estañado de plomo (1).

Los efectos del plomo sobre la salud son conocidos desde la antigüedad. En el año 370 AC, Hipócrates la describió con gran claridad clínica. En el Siglo I, Dioscóride, un médico griego afirmó que "el plomo hace que se pierda la cabeza". Paracelso (1541-1493) la describió en su tratado "De Morbis Metallici" y Ramazzini (1714-1633) inició su obra "De Morbis Artifi-cium Diatriba" ocupándose de las minas metálicas. En 1839, Tanquerel Des Plan-ches en su "Traite des maladies du plom-

bou saturmisme" recoge la descripción médica de más de mil casos de intoxicacio-nes (2).

Además de producir intoxicación laboral en el hombre, las fuentes industriales son tam-bién responsables de contaminación am-biental en general, determinando la exposi-ción de la totalidad de la población (3). La intoxicación con plomo es considerada co-mo la enfermedad más común de origen ambiental (4). Además de la exposición ocupacional, en la actualidad uno de los aspectos más importantes a considerar res-pecto a la contaminación con plomo es aquella que ocurre por la exposición crónica a bajas concentraciones del metal.

En Honduras no existen estadísticas sobre los trabajadores potencialmente expuestos a ese metal. Asimismo, no se conoce de ma-nera oficial el número de fábricas de baterí-as, talleres de fundición de plomo y de re-construcción y venta de baterías que operan en las principales ciudades del país. Esa falta de información dificulta identificar y evaluar aspectos ambientales y de salud asociados a la exposición a plomo, princi-palmente en el ámbito laboral.

De los escasos estudios realizados en el país sobre el plomo, se puede citar el efectuado por Félix y col. en 1995 sobre la prevalen-cia de la intoxicación por plomo en las es-cuelas públicas de Tegucigalpa. En ese es-tudio se encontró como dato relevante que el nivel de plomo en sangre en casi el 3% de la población escolar de 6-8 años superó los 10ug/dl. Esos niveles de plomo estarían correlacionados con el uso de gasolina con plomo en esa época (5).

Por su carácter, esta intoxicación muchas

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veces silente y clínicamente imperceptible, causa daños aún sin presentar una florida sintomatología, por lo que hay que recurrir a métodos de análisis en sangre y estudios de carácter neurofísiológico para obtener información sobre el grado de afectación en las personas expuestas (6).

El objetivo de este estudio fue evaluar el nivel de exposición al plomo de un grupo de personas que laboran en una fábrica de baterías en Tegucigalpa y correlacionarlo con la ocurrencia de alteraciones clínicas, hematológicas y neurofisiológicas compa-rado con un grupo control.


Se realizó un estudio analítico de casos y controles en el período comprendido entre agosto y septiembre del 2002. Para ello se solicitó el consentimiento informado de la población que participó en el estudio me-diante una carta explicativa del alcance del estudio y de los procedimientos clínicos y de gabinete que se realizaron, siguiendo los principios éticos de la carta de Helsin-ki.

El estudio comprendió las siguientes fases:

a) Selección de la población

Se seleccionaron 12 trabajadores de una fábrica de baterías que es el número total de empleados de la misma, así como una muestra de 24 controles de la población general de la ciudad de Tegucigalpa.

Los criterios de inclusión aplicados fueron:

1. Población de la fábrica de baterías: • Laborar en la fábrica de manera

permanente.

• Consentimiento informado por escri to para colaborar en los distintos procedimientos a realizarse por parte del grupo investigador.

2. Grupo control:

• No laborar en alguna fábrica que realice actividades que involucre manipulación de plomo en sus diver-sas formas químicas (fundidores, fá-brica de baterías, gasolineras, etc.)

• Consentimiento informado por es crito para colaborar en los distintos procedimientos efectuados como parte del estudio..

• No tener antecedentes de enferme dades endocrinas, metabólicas, re nales, hepáticas, neurológicas y psi quiátricas.

• Edad entre los 26 y 50 años (Cuadro 1)

b) Recolección de la información

Previo consentimiento informado se de-terminaron los niveles de plomo en sangre mediante la técnica de espectrofotometría atómica; se aplicó un cuestionario mediante el cual se evaluó la condición clínica y neurológica en los casos y los controles; se realizó así mismo análisis laboratoriales (hematocrito, hemoglobina, glóbulos ro-jos) se realizó también solo para los casos un estudio electrofísiológico de medición de conducción nerviosa motora en nervio mediano derecho y cubital izquierdo más velocidades de conducción nerviosa sensi-tiva en nervio mediano derecho y radial izquierdo así como onda F en la población laboral expuesta al plomo.

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Estudios electrofísiológico.

Se realizo estudio electrofisiológico de velocidad de conducción nerviosa utilizan-do un equipo TECA SAPPHIRE IRÉ com-putarizado siguiendo el protocolo de Pres-ton y Shapiro y el protocolo de Delisa (7). Para evaluación de miembros superiores incluyendo la velocidad de conducción nerviosa motora nervio mediano derecho y del nervio cubital izquierdo determinando la onda F. Para la parte sensitiva se evaluó el nervio mediano derecho y el nervio ra-dial izquierdo. La velocidad de conducción nerviosa motora consistió en colocación de un electrodo de superficie activa a la mitad de la distancia entre la prominencia del abductor pollicis brevis y el ligamento me-tacarpofalángico de pulgar y el electrodo de referencia se colocó en la falange distal del pulgar. La estimulación se realizó con el cátodo a 8 cm. proximal del electrodo activo a nivel del flexor carpí radial y el tendón del palmar largo. Los valores de referencia usados fueron latencia distal de 3.7+/-.con rango de 3.2 a 4.2 la velocidad fue de 56.7m/s +/- 3.8 con rango de 50 a 67.3m/s. La amplitud del potencial evoca-

do de la muñeca fue de 13.3mV +/-5.0 ran-go de 5 a 25 mV y del evocado al codo de 13.5 +/-4.1 con rango de 5 a 23MV (7).

La velocidad de conducción nerviosa moto-ra del nervio cubital, se realizó de la si-guiente forma: el electrodo activo se colo-có en el abductor digiti minimi entre la flexura distal de la muñeca a la flexura en la base del quinto dedo en la unión de la piel dorsal palmar. Se aplicó estimulación a 8cm. proximal al electrodo activo sobre el tendón del flexor carpí lunar y distal a la curvatura ulnar: Lo valores normales son de latencia distal al inicio de 3.2 +/0.5msec (7).

La velocidad del segmento motor del ante-brazo fue de 61.8+/- 5.0 m/s con rango de 53 a 74 m/s. y hacia el segmento del codo fue de 62.7+/- 5.5m/sec con rango de 52 74 m/sec (1). La velocidad de conducción ner-viosa sensitiva fue realizada en el nervio mediano usando electrodos de anillo en el segundo dedo. Los electrodos se colocaron a una distancia entre ellos de 4cm y el cátodo estimulador a 14cm. del electrodo activo sobre el nervio mediano entre el tendón del palmar largo y el flexor carpí ulnar. Los va-lores de referencia fueron latencia de 3.2 +/-0.2 mseg la conducción del antebrazo fue de 56.9+/4.0 m/seg, la amplitud de los potencia-les fue de 41.6 +/- 25mV con rango de 10 a 90 mV (8).

En la velocidad de conducción nerviosa sensitiva del nervio radial se colocó el elec-trodo activo sobre la rama mayor del nervio sensorio a nivel del tendón extensor pollicis largo. El nervio cruza cerca de 1 cm. distal al retinaculum extensor, que puede ser pal-pado cuando el pulgar esta extendido. El nervio radial superficial cursa a lo largo del

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borde lateral del radio y puede ser palpado. Se aplicó estimulación antidrómica a 10, 12, o 14 cm. con el cátodo distalmente. La distancia se mide con la muñeca neutral y el pulgar levemente aducido. Los valores normales dependen de ello:

Medición de plomo sérico.

La determinación del plomo sérico se reali-zó usando la técnica de espectrometría atómica utilizando el equipo LEADCARE de ESA, INC. que fue previamente calibra-do tanto para los casos como para los con-troles. Se obtuvo una muestra de la circula-ción venosa de 50 ml almacenándola en un tubo de colección con anticoagulante EDTA. Esta se mezcla con un tubo reactivo (treatment reagent) mezclándose hasta que la solución se tornaba de color marrón. Esta se mantuvo en posición vertical por un minuto, luego se aplican los 50 mi de la muestra a la parte activa del censor del equipo. Una vez colocado en el censor "holder" se oprime el botón de inicio y después de 3 minutos se obtuvo el resulta-do en la pantalla. El rango de referencia fue de 10 ug/dl a 65ug/dl. El valor inferior a l0ug/dl descarta intoxicación, mientras que un resultado que lo sobrepase indica in-toxicación, siendo 65ug /di el valor máximo (8,9).

Aplicación del cuestionario.

La evaluación clínica se realizó utilizando un cuestionario previamente validado eva-

luando sintomatología actual, anteceden-tes, hallazgos del examen físico completo con énfasis en el examen neurológico. Para este examen se utilizó el equipo con-sistente en esfígmomanómetro calibrado, estetoscopio, linterna de mano, martillo de reflejos, diapasón y equipo de fondosco-pía-otoscopia. Tanto la evaluación como las pruebas de gabinete se realizaron bajo el consentimiento informado previo en los casos y en los controles. Uno de los pa-cientes no pudo realizarse el estudio elec-trofisiológico por motivos personales.

La tabulación y el análisis de la informa-ción se hizo mediante el paquete estadísti-co EPI INFO 2002. utilizando prueba esta-dística de T de Student .

RESULTADOS.

En este estudio cuya muestra consistió de 36 pacientes, (12 casos y 24 controles), el 91.7% eran del sexo masculino y 8.3% del sexo femenino. La edad media fue de 29.6 para los casos y de 34.8 años para los con-troles con un rango de 26 años el menor y 50 años con una diferencia mínima entre ambos grupos. Las manifestaciones clíni-cas encontradas fueron predominantemen-te del sistema nervioso central. Los sín-tomas asociados a intoxicación por plomo más frecuentes fueron la cefalea 33%, náuseas 33%. letargía 17.3%, irritabilidad 17.3% e insomnio en un 8.3%. Las mani-festaciones de sistema nervioso periférico fueron infrecuentes. El 8.3% de los traba-jadores manifestó tener parestesias (Cua-dro 2). Se encontró hipertensión arterial en un 17.3% de los trabajadores, ambos tenían tratamiento antihipertensivo. Las manifes-taciones gastrointestinales estuvieron pre-sentes en un 8.3% en forma de dolor ab-

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dominal y de estreñimiento en un 8.3%. No se encontró ninguna sintomatología de este tipo en los pacientes control.

cientes controles mostraron niveles inferio-res al 0 ug/dl, no mostrando intoxicación alguna (Cuadro 3). Las velocidades de con-ducción nerviosa motoras y sensitivas reali-zadas en los pacientes caso se encontraron en los rangos normales tanto en la latencia, amplitud, velocidad y onda F.

Se encontró cifras de presión arterial eleva-das en 2 trabajadores, representando el 17.3% de los casos. Ambos estaban bajo seguimiento médico y sin determinación de una etiología específica para sus manifesta-ciones clínicas. Los valores hematológicos como el hematocrito, la hemoglobina y el conteo de glóbulos rojos se encontraron en rangos normales, siendo la media de hema-tocrito para los casos de 43.3% y para los controles de 43.7% siendo el valor de P de 0.66 la media de hemoglobina fue de 14 g./dl para los casos y de 15.9 para los con-troles con un valor de P de 0.21 en tanto los glóbulos rojos tuvieron una media para los controles de 4.7 millones y para los casos de 4.82 millones con un valor de P de 0.65 no encontrando una diferencia estadística-mente significativa.(Cuadro 3). Los niveles de plomo sérico encontrados en los pacien-tes caso fueron muy elevados sobrepasando 65ug/dl (no se da un valor exacto debido a que el aparato utilizado tiene como paráme-tro mayor 65ug/dl) lo cual es indicativo de intoxicación severa, mientras que los pa-

DISCUSIÓN.

Las manifestaciones clínicas que predomi-naron fueron las del sistema nervioso cen-tral. Llama la atención que la cefalea repor-tada por 33% de los pacientes, era de tipo inespecífíca si se aplica los criterios de la Sociedad Internacional de Cefaleas (10,11). Esta frecuencia de cefalea es superior al doble de la frecuencia que se encuentra en la población general. Según un estudio neu-roepidemiológico recientemente realizado en Tegucigalpa, la prevalencia de cefalea crónica en la población general fue de 12% (12).

Al realizar una comparación entre las mani-festaciones clínicas y los niveles de plomo estas fueron predominantemente neurológi-cas de sistema nervioso central y no de sis-tema nervioso periférico lo cual se compro-bó al realizar los estudios electrofísiológi-cos de conducción nerviosa motora y sensi-tiva que no mostraron ninguna alteración pese a los niveles tan elevados de plomo.

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Los estudios hematológicos, no mostraron ninguna anormalidad con relación a los niveles séricos. No- se encontró disminu-ción en la producción de hemoglobina ni disminución del conteo de glóbulos rojos tampoco reticulocitosis y punteado basófi-lo (13,14). En cuanto a la hipertensión arte-rial encontrada en algunos pacientes, es probable que pueda estar relacionada al plomo, pero deberá realizarse estudios en relación a la etiología de esta patología junto a un seguimiento periódico Se cal-cula por parte de la OPS (organización panamericana de la salud) que la preva-lencia de hipertensión en los países Lati-noamericanos y del Caribe fluctúa entre el 8% y el 30% (15). Mientras que en la en-cuesta nacional de epidemiología y salud familiar realizada en los años 95-96 fue del 10.1% por lo que su hallazgo no fue mayor que en la población general no esta-bleciendo una relación significativa, esto podría compararse a estudios realizados en otros países donde la relación entre hiper-tensión arterial no tuvo asociación con los niveles de plomo en sangre (17,18).

Al analizar estos hallazgos, resulta sor-prendente que no se encuentre una florida gama de manifestaciones clínicas en rela-ción con sus niveles séricos. Igualmente llama la atención que en los estudios hematológicos y electrofísiológicos no hubo ninguna alteración, lo cual sugiere que estos pacientes han tenido una adap-tabilidad y compensación a este metal en sus tejidos, pasando desapercibida cual-quier manifestación clara de intoxicación. Este es el primer estudio sobre la intoxi-cación plúmbica asociada a exposición laboral en trabajadores de una fábrica de baterías (para auto) y comparado con un grupo control.

Se encontró que toda la muestra de trabaja-dores evaluados presentaron niveles séricos de plomo elevados compatibles con intoxi-cación severa. La mayoría de ellos ha traba-jado por un período mayor de 10 años, ex-cepto 2 (7 y 8 años respectivamente). Sin embargo, en éstos se encontró niveles tan altos como en los primeros. Esto sugiere que el período de impregnación de plomo sea mucho menor en tiempo.

No todos los trabajadores están expuestos directamente a la manufactura de baterías. Es interesante que los casos cuya función laboral es administrativa y de ventas tuvie-ron niveles de plomo iguales al resto de trabajadores incluidos en el estudio, impli-cando más de una forma de absorción al organismo humano.

Es probable que la situación de estos tra-bajadores sea similar a la de otros en igua-les condiciones laborales en nuestro país.

Nuestro país no cuenta con una legisla-ción ni normalización oficial acerca de la exposición a plomo en las diferentes in-dustrias que lo implican, solo siendo eva-luada la condición de los trabajadores por parte del ministerio del trabajo en general, y no de una forma específica (19).

En otros países se aplican legislaciones en cuanto a las diferentes industrias que invo-lucran exposición laboral al plomo en sus diferentes formas. Por ejemplo, actualmente se recomienda por la OCSHA (OCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH ADMINISTRA-TION) en los Estados Unidos, no permitir niveles de plomo mayores de 50 nanogramos por deci-litro acompañado de un seguimiento médi-co. En cambio la AMERICAN

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CONFERENCE OF GOVERNMENTAL INDUSTRIAL HYGIENIST (ACGHIH) está proponiendo la reducción de este nivel a 30 microgramos por decilitro, lo cual be-neficiará a los trabajadores de este rubro.

Estas organizaciones monitorizan la exposi-ción laboral a plomo en sus diferentes in-dustrias por medio de normatización (20).

Todos los trabajadores de la fábrica de bate-rías evaluada presentan intoxicación severa por plomo, basados en sus niveles de plomo sérico. Las manifestaciones clínico-neurológicas fueron predominante centrales (cefalea) de 33%. No hubo una correlación directa entre los niveles séricos de plomo, los valores hematológicos y los estudios neurofísiológicas realizados. Esto sugiere una adaptabilidad a la exposición crónica de ese metal. Ninguno de los controles presentó alteraciones en sus evaluaciones clínicas, laboratoriales o neurofisiológicas y los ni-veles de plomo fueron bajos.

Se deberá realizar mas estudios en cuanto al habitat de estos trabajadores debido a que hay afectación por igual incluso en quienes no manipulan el plomo directamente, por lo que la transmisión por otras vías es factible (aire y suelo).

En las limitaciones del estudio encontramos que la muestra podría ser mayor incluyendo mas industrias de este tipo que cooperaran para la investigación por lo cual un segui-miento a este estudio a mayor escala nos brindaría una visión mas certera de este problema, pudiéndose incluir mediciones ambientales de plomo, en el área de trabajo de las industrias, así como medición de plomo óseo en los pacientes expuestos.

Es necesario legislar y establecer normas de prevención y control de la exposición labo-ral al plomo en las industrias de Honduras. Esto debe incluir un seguimiento médico, laboratorial y electrofisiológico de los tra-bajadores de industrias relacionadas al plo-mo.

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REV MED POST UNAH Vol. 8 N*. 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003.

GUIAS PRÁCTICAS PARA LA TERAPIA ANTIBACTERIANA EN TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE EN EL HOSPITAL

ESCUELA

PRACTICAL GÜIDELINES FOR ANTIBACTERIAL THERAPY IN PENETRATING ABDOMINAL TRAUMA AT THE HOSPITAL

ESCUELA

Guillermo Siercke- Montes*, Francisco Ayes-Valladares**

RESUMEN. OBJETIVO. Establecer si el desarrollo de complicaciones infecciosas aso-ciadas al trauma abdominal penetrante está relacionada al momento en que se inicia la ad-ministración de antibióticos. MATERIAL Y MÉTODOS. El estudio es prospectivo, descriptivo y analítico. Involucra a 192 pacientes que ingresaron al Hospital Escuela entre Septiembre del 2000 a Septiembre del 2002 con diagnóstico de trauma penetrante de abdomen, a quienes se les aplicó el índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) y otras variables. RESULTADOS. A 176 de los 192 pacientes se les aplicó Ampicilina (2 g IV c/6 horas) + un Aminoglucósido + Metronidazol (500 mg c/6 horas); en 172 casos se utilizó Gentamicina (80 mg IV c/8 horas) y en 4 casos se utilizó Amikacina (500 mg TV c/12 horas.) A 52 pacientes (27.1%) se les aplicó una sola dosis de terapia combinada y otros 36 (18.7%) recibieron solo 24 horas de cobertura; la morbi-lidad fue de 1.0% (n-2) por infección de herida

quirúrgica. La mortalidad es atribuible a com-plicaciones sépticas en 3 casos (1.6%). CONCLUSIÓN. La utilización de Ampicilina + Aminoglucósido + Metronidazol permite una cobertura adecuada en ausencia de Monotera-pia.

PALABRAS CLAVE: Profilaxis antibiótica, trauma, lesiones abdominales, heridas pene-trantes.

ABSTRACT. OBJECTIVE. To establish if the development of infectious complications asso-ciated with penetrating abdominal trauma is related with the moment in which the antibiotic administration is began. MATERIAL AND METHODS. A prospective, descriptive and analytical study was realized with 192 patients admitted at the Hospital Escuela between September, 2000 to September, 2002 with diagnostic of penetrating abdominal trauma, to whom the Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI) and other variables were applied.

* Residente de III año Postgrado de Cirugía General, Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Servicio de Urgencias Quirúrgicas, Hospital Escuela.

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RESULTS. 176 of the 192 patients received Ampicillin (2g q6hrs IV) + an Aminoglycoside + Metronidazole (500mg qó6rs IV); in 172 cases, Gentamicin (80mg q8hrs IV) was used and in the remaining 4 cases Amikacin (500mg ql2hrs IV) was applied 52patients (27.1%) receive a single dose of the combine therapy and the other 36 (18.7%) re-ceived only 24 hours of coverture; the morbid-ity was of 1.0% (n=2) caused by infection of the surgical wound, Mortality was attributed to septic complications in 3 patients (1.6%). CONCLUSIÓN, The use of Ampicilllin + Ami-noglycoside + Metronidazole allows an ade-quate coverture in absence of monotherapy.

KEY WORDS: Antibiotic prophylaxis, trauma, abdominal injuries, penetrating wounds.

INTRODUCCIÓN.

De acuerdo al diccionario la palabra profi-laxis se basa en la palabra Griega "fílaxis" que significa una "observación", pudiéndo-se interpretar como "La prevención de o la protección de la enfermedad". Se han reali-zado múltiples investigaciones sobre el rol de los antibióticos profilácticos en el trauma penetrante de abdomen. Se ha tomado en cuenta, el tipo de lesiones encontradas (co-lon tiene mayor incidencia de complicacio-nes sépticas) y factores de riesgo adiciona-les (lesiones de múltiples órganos intra ab-dominales, presencia de choque, necesidad de transfusión entre otros). La categoriza-ción realizada por Fullen en 1972 (1) de acuerdo al momento de administración de los antibióticos: pre-operatorios, intra-operatorios o post-operatorio, demostró una relación directa entre el tiempo de adminis-tración del antibiótico y el desarrollo de infecciones en pacientes con trauma pene-trante de abdomen.

La importancia del uso de antibióticos de amplio espectro y más aun contra gérmenes anaerobios fue establecida desde 1973 por Thadepalli y Cols (2).

Los estudios mencionados, demostraron la disminución de las complicaciones sépticas en los pacientes con trauma abdominal pe-netrante, el beneficio de iniciar la cobertura previo a la cirugía y la cobertura de anaero-bios.

La utilización de monoterapia versus la combinación de varios antibióticos y, el tiempo de duración de los esquemas ha sido en las últimas dos décadas motivo de mu-chos estudios y de ellos han emanado guías aplicables al manejo de los pacientes con trauma abdominal penetrante (3).

Aun en los centros donde existen guías y protocolos es difícil que todo médico se ciña e ellos. Existe evidencia en la literatura de Trauma que soporta el uso limitado de antibióticos como profilácticos si bien este término no es en verdad aplicable a trauma ya que a todos los pacientes se inicia anti-bióticos cuando ya han sufrido el evento. Es entonces donde hay la inquietud de regíme-nes terapéuticos sobre la base de los facto-res de riesgo de infección identificables que se agrupan en el índice de Trauma Abdo-minal Penetrante (PATI por sus siglas en inglés (4). Además, los estudios de terapia antibacteriana en el paciente con trauma crítico son escasos (5,6). En Honduras en la última década no se han realizado estudio respecto a este tema.

El importante número de pacientes trauma-tizados con lesiones penetrantes de abdo-men que acuden al Hospital Escuela, ha motivado este estudio prospectivo y des-

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Rcv Med Post UNAH Vol. 8 Nº 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003.- TERAPIA ANTIMICROBIANA EN TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE...

criptivo, pretendiendo establecer la morbi-lidad asociada a infección así como si el desarrollo de complicaciones asociadas a contaminación está relacionada al momen-to en que se inicia la administración de los antibióticos y el esquema utilizado, para proponer guías prácticas en el manejo anti-bacteriano preventivo en pacientes con trauma penetrante de abdomen.


El estudio es prospectivo y descriptivo. In-volucra a 192 pacientes que ingresan a la Emergencia del Hospital Escuela (HE) en-tre Septiembre del 2000 a Septiembre del 2002 con diagnóstico de trauma penetrante de abdomen. Se categorizó en grupos de acuerdo a la terapia antimicrobiana utiliza-da, el momento de inicio de la misma y el desarrollo de complicaciones. Se aplicó el índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI de sus siglas en ingles) (4) que con-siste en una tabla evaluativa que permite determinar el riesgo de infección en pacien-tes con trauma abdominal penetrante eva-luando los órganos dañados (siendo el colon y páncreas los que predisponen más a in-fección), el tiempo de evolución del trauma, el estado hemodinámico, numero de visce-ras dañadas, lesiones acompañantes (crá-neo, tórax y cuello); permitiendo agrupar a los pacientes en 4 categorías: leve, modera-da, alta (inminente) y sumamente alta (in-evitable). Además se utilizaron otras va-riables como sexo, edad, procedencia, le-siones encontradas en la cirugía y evolución postoperatoria.

Durante la estadía intrahospitalaria se reali-zaron estudios laboratoriales de gabinete, hemocultivos, urocultivos, cultivo de secre-

ciones, antibiogramas y estudios radiológi-cos.

Los resultados son presentados como fre-cuencia y porcentaje de las variables estu-diadas.

Además se realizo una revisión de la bi-bliografía de la última década a nivel na-cional e internacional.

RESULTADOS.

La edad de los pacientes oscila entre los 15 y 53 años de edad con una media de 23 años. El 85.5% de los casos pertenecieron al sexo masculino.

El arribo de los pacientes al Hospital se contabilizó desde la ocurrencia del trauma así: el 85.4% (n=164) ingresaron en las primeras 6 horas de acontecido el evento traumático y todos recibieron antibiótico terapia desde el abordaje inicial (Gráfica 1).

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El esquema utilizado comúnmente en el HE es Ampicilina (2 g IV c/6 horas) + un Aminoglucósido + Metronidazol (500 mg IV c/ 6 horas). A 176 pacientes se les aplicó este esquema; en 172 casos se utilizó Gen-tamicina (80 mg IV diluido c/ 8 horas) y en los restantes 4 casos se utilizó Amikacina (500 mg IV c/12 horas) como reemplazo. Iniciado al ingreso del paciente,

La duración de la cobertura se establece sobre la base de los siguientes criterios PATI: presencia de lesiones gastrointestina-les contaminantes, inestabilidad hemodiná-mica ( Hipovolemia Grados III y IV), en asociación a lesiones de viscera sólida y evolución desde el evento traumático al ingreso. Así, 52 pacientes (27.1%) recibie-ron una sola dosis de terapia combinada (Ampicilina + un Aminoglucósido + un Antianaerobio), otros 36 (18.7%) recibieron solo 24 horas de cobertura; es decir, 4 dosis de Ampicilina y Metronidazole y 2 a 3 do-sis de Aminoglucósidos, dependiendo del medicamento utilizado ya que no reunie-ron los criterios para mantener un esquema terapéutico. En 104 pacientes se estableció esquema terapéutico de la siguiente manera: 3-5 días en 32 casos (16.7%), 7-14 días en 60 pacientes (31.2%) y más de 14 días en 12 casos (6.2%). Este último grupo en aso-ciación al desarrollo de complicaciones sép-ticas (fístulas colo-cutáneas y abscesos in-tra-abdominales).

Del grupo de pacientes con monoterapia o terapia de 24 horas (n=88) (sin factores de riesgo de infección de acuerdo al PATI) sólo 2 pacientes presentaron infección de herida quirúrgica. De los restantes 104 ca-sos con PATI intermedio y alto 36 (18.7%) desarrollaron complicaciones sépticas con desarrollo simultáneo de absceso intra-

abdommal con infección de herida quirúr-gica y/o infección del tracto urinario (Cua-dro 1).

La ocurrencia de gérmenes de acuerdo al antibiograma reporta enterobacterias como la más frecuente etiología de las complica-ciones sépticas. E. coli, Klebsiellas sp y oxytoca , Citrobacter diversus sensibles a aminoglucósidos, Pseudomonas en forma ocasional y Enterobacter multi-resistente en 2 casos.

El cambio de antibióticos fuera del esquema mencionado fue estrictamente por antibio-grama y requerimos generalmente el uso de penicilinas semi-sintéticas para la cobertura de Estafilococos y Estreptococos e Imipe-nen en casos de gérmenes multi-resistentes. El cultivo o identificación de gérmenes anaerobios no es posible en el HE y la ocu-rrencia de Enterococo fue baja lo cual pue-de ser explicado por el uso sistemático de Ampicilina desde el ingreso de los pacien-tes. El uso de cefalosporinas (Cefoxitina, Cefalotina) se limitó a 9 pacientes y gene-ralmente para la cobertura de enterobacte-rias en vez de Aminoglucósidos por altera-ción de función renal y siempre en combi-nación con Ampicilina + Antianaerobios.

Hubo 8 muertes (4.2%) en este estudio pero sólo en 3 casos (1.6%) son atribuíbles a

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Rev Med Post UNAH VOL 8 N*. 1,2, 3 Enero-Diciembre, 2003 ... TERAPIA ANTIMICROBIANA EN TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE...

complicaciones sépticas. En todos estos casos los pacientes procedían de otros Cen-tros y se inició Cloranfenicol para la cober-tura antianaerobia.

DISCUSIÓN.

En el HE desde hace 7 años se ha promovi-do el uso de una combinación de antibióti-cos por dos situaciones: 1. carecer de medi-camentos idóneos para monoterapia (Ej. Ampicilina / Sulbactam) y 2. Cubrir los gérmenes más frecuentemente asociados a sepsis en el paciente traumatizado (Entero-bacterias, Anaerobios, Enterococo, Estafi-lococo provenientes de boca, colon, recto y piel). Este esquema depende de la disponi-bilidad de los medicamentos, su costo y sus efectos colaterales. La combinación de Ampicilina + Aminoglucósidos + Antianae-robios puede teóricamente ser útil y mante-ner los índices de infección bajos. Lo que es compatible con la literatura internacional que considera el uso de antibióticos en la fase aguda del trauma debe ser presuntiva, logrando una cobertura adecuada de los gérmenes aislados en este tipo de pacientes, mediante monoterapia o terapia combinada.

Con respecto a los medicamentos anti-anaerobios, el Metronidazole es el más constante en el cuadro Básico de Medica-mentos del HE y por eso prevalece sobre el uso de Clindamicina y otros.

En un período de 22 meses se presentaron 192 pacientes con trauma penetrante de ab-domen; 176 casos recibieron una combina-ción de Ampicilina + Aminoglucósido + Metronidazol inmediatamente a su ingreso. 9 casos recibieron una combinación de Ce-foxitina + Aminoglucósido + Metronidazol, 4 recibieron de inicio un esquema de Ami-

noglucósido + Cloranfenicol que cambió a su arribo al HE y 3 fallecieron en Sala de Operaciones poco después de su ingreso.

El uso del índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) es de acuerdo a Deme-triades y Col. (8) el medio idóneo para es-tablecer factores de riesgo de infección en estos pacientes y promueve la terapia anti-microbiana por menos de 24 horas en caso de ausencia de lesión que aumente el índice. En el estudio, 88 pacientes (45.8%) se ma-nejaron de esta manera y la presencia de infección se relegó a la herida quirúrgica en el 1.04% (n=2). Lo que es compatible con la literatura revisada.

En pacientes con lesiones que elevan el PATI la morbilidad de origen infeccioso aumenta y el estudio involucra a 36 pacien-tes (18.7%) con estas características lo que es compatible con lo anterior. La literatura revisada según Fullen (1,9) establece una incidencia del 11 % y 70% en pacientes con lesiones de colon y del 7% al 30% en pa-cientes sin lesión de colon; siendo las más bajas en los pacientes que inician el esque-ma antibacteriano antes de la intervención quirúrgica. Otros estudios (3) establecen una incidencia del 7% al 36% siempre más bajo en el grupo con terapia pre-operatoria.

La mortalidad atribuible a sepsis en trauma abdominal penetrante es de alrededor de 10% (9,10) en este estudio es de 1.6% y es directamente proporcional a la cobertura inadecuada de anaerobios.

CONCLUSIÓN.

En conclusión, el uso de antibióticoterapia combinada en ausencia de Monoterapia (Sultamicilina) contra los gérmenes más

Rev Med Post UNAH Vol. 8 N°*. 1,2,3 Eoero-Diciciiibrc, 2003 ~ TERAPIA ANTIMICROB1ANA EN TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE...

frecuentemente asociados a sepsis en pa-cientes con trauma abdominal penetrante a su arribo al HE permite mantener una mor-bilidad dentro de los rangos aceptables de acuerdo a la literatura revisada. Además es segura y su tolerancia es aceptable si bien no supera en costos al uso de un solo medi-camento.

El uso del PATI permitió identificar a los pacientes candidatos a terapia antibacteria-na prolongada (más de 24 horas) evitando alterar beneficio y disminuyendo las proba-bilidades de resistencia antibacteriana.

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REV MED POST UNAH Vol. 8 N". 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003.

TUBO COMBINADO ESÓFAGO-TRAQUEAL Y CÁNULA

OROFARINGEA CON BALÓN EN PACIENTES SOMETIDOS A

ANESTESIA GENERAL EN LOS HOSPITALES ESCUELA DE

TEGUCIGALPA Y SAN FRANCISCO DE JUTICALPA

TRACHEO-ESOPHAGEAL COMBINED TUBE AND THE

OROPHARYNGEAL CÁNULA WITH BALLOON IN THE AIRWAY

MANAGEMENT AMONG PATIENTS WHO ÜNDERWENT GENERAL

ANESTHESIA AT THE HOSPITALS ESCUELA IN TEGUCIGALPA

AND SAN FRANCISCO IN JUTICALPA

Lisbeth Banegas-Galeas*, Xenia Pineda-Mendoza**

RESUMEN. OBJETIVO. Determinar la uti-lidad del tubo combinado esófago-traqueal y la Cánula Orofaríngea con balón en el manejo de la vía aérea en pacientes sometidos a anestesia para procedimientos cortos. MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio prospectivo, aleatorizado, tipo ensayo clínico, en 100 pacientes, con edades entre 15-75 años, ambos sexos, distribuidos en 2 grupos: cánula orofaríngea con balón (Grupo A) y tubo combinado esofagotraqueal (Grupo B). Se midieron: pre-sión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y presión de bióxido de carbono al final de la espiración. Realizadas antes, inme-diatamente y cinco minutos después de su colo-cación. RESULTADOS. El tubo combinado esofago-traqueal se colocó 30.3seg más rápido que la cánula orofaríngea con balón que fue en 33.5 seg. Los cambios hemodinámicos fueron signi-ficativos para ambos grupos, inmediatamente

después de su inserción. Las complicaciones inmediatas y tardías fueron iguales para ambos grupos. CONCLUSIÓN. La cánula orofaríngea con balón y el tubo combinado esofagotraqueal son dispositivos alternativos, efectivos, de rápida inserción para mantener la vía aérea permea-ble, en procedimientos de corta duración, sien-do mas seguro el tubo combinado esofagotra-queal. En ambos grupos las modificaciones hemodinámicos, no alteraron la estabilidad cardiovascular.

PALABRAS CLAVE: Anestesia general, in-tubación alternativa, tubos endotraqueal, esofá-gico u orofaríngeo.

ABSTRACT. OBJECTIVE. To determine the utility of the tracheo-esophageal combined tube and the oropharyngeal canula with balloon for airway management en patients undergoing anesthesia for short surgical procedures

* Residente de IVaño Postgrado de Anestesiología. Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Departamento de Anestesia. Hospital Escuela. Tegucigalpa, Honduras.

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MATERIAL AND METHODS. Prospective, aleatory and clinical study with 100 patients between 15 and 75 years old, both sexes and distributed into two groups: the oropharyngeal canula with balloon (Group A) and the tra-cheo-esophageal combined tube (Group B). Arterial pressure, cardiac frequency, oxygen saturation and carbonic dioxide pressure at the end of expiration were measured befare, imme-diately and five minutes after placing the de-vice. RESULTS. The tracheo-esophageal combined tube was placed in 30.3 seconds, faster than the oropharyngeal canula with balloon that was in 33.5 seconds. The hemodynamics changes were significant immediately after the insertion. The immediate and later complications were simi-lar for both groups. CONCLUSIÓN. The oropharyngeal canula with balloon and the tracheo-esophageal com-bined tube are alternative, effeetive and rapid insertion devices to keep the airway permeable in short duration procedures, being safer to use the tracheo-esophageal combined tube. In both groups, the hemodynamic changes did not dis-turb the cardiovascular stability.

KEY WORDS: General anesthesia, alternative intubation, endotracheal tubes, esophageal or oropharyngeal.

INTRODUCCIÓN.

El anestesiólogo clínico desempeña un pa-pel muy importante dentro del equipo qui-rúrgico, involucrándose en forma activa en el manejo perioperatorio del paciente. De-ntro de sus principales responsabilidades está la de mantener una vía aérea permea-ble para que se lleve a cabo el adecuado intercambio de oxígeno alvéolocapilar (1).

Dado que el objetivo del anestesiólogo du-rante la ventilación es ocupar completamen-te con oxígeno todos los compartimientos

alveolares, arteriales, tisulares y venosos, asegura la vía aérea por medio de la intuba-ción endotraqueal o algún otro método al-ternativo (1-3).

La cánula orofaríngea con balón (COPA) y el tubo combinado esofagotraqueal (COM-BITUBO) son una alternativa efectiva a los métodos tradicionales de intuba-ción/ventilación. Ha sido utilizado con éxito en los casos de intubación difícil y en la reanimación cardiorrespiratoria, como una maniobra rápida antes de tener una vía aé-rea permeable definitiva (2-6), razón por la cual su uso está incluido en los algoritmos de la vía aérea difícil de la Sociedad Ameri-cana de Anestesiología, del Consejo Euro-peo de Resucitación y de la American Heart Association (3-9). En nuestro medio no se ha contado hasta el momento con estos dos instrumentos para manejo de la vía aérea en pacientes sometidos a anestesia general en procedimientos anestésico quirúrgicos de corta duración, por lo que surgió la inquie-tud de hacer uso de estos recursos previo entrenamiento en los maniquís C PARLE-NE adultos y otros MFD, by NASCO, FORT, ATKENSON WL., como dos alter-nativas de fácil uso, mínimamente invasi-vas, efectivas, seguras y accesibles (3-7).


Se realizó un estudio prospectivo, tipo en-sayo clínico, aleatorizado, en una muestra de 100 pacientes, con edades comprendidas entre los 15-75 años , de ambos sexos, ASA I, II, III, (Clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists), distribuidos aleatoriamente en dos grupos de 50 pacientes cada uno, según el disposi-tivo usado para permeabilizar la vía aérea: COPA (Grupo A) y COMBITUBO (Grupo

Rev Med Post UNAH Vol. 8 N* 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003... TUBO COMBINADO ESÓFAGO-TRAQUEAL Y CÁNULA OROFARINGEA...EN ANESTESIA GENERAL

B); en pacientes hospitalizados electivos y/o de urgencia, programados para proce-dimientos quirúrgicos de corta duración que no requerían intubación. De los 100 pacien-tes 71 eran del Hospital Escuela y 29 del Hospital San Francisco. En todos los casos la inserción del dispositivo fue realizada por la investigadora. Se excluyeron los pacien-tes con antecedentes de enfermedades fa-ríngeas o esofágicas, aquellos para cirugía intrabdominal, torácica, cabeza y cuello, Se valoró la vía aérea con predictores ana-tómicos: Clasificación de Mallampati, aper-tura bucal y distancia esternomentoniana. El dispositivo COPA es una cánula orofarín-gea de P.V.C. provista de un balón, con una válvula unida a un tubo piloto de pequeño diámetro, que asegura la hermeticidad de la vía aérea y a través de la cual se insufla un volumen predeterminado de aire; en su ex-tremidad proximal tiene un adaptador es-tándar de 15mm que se conecta directamente en el circuito ventilatorio, con un refuerzo antimordisco integrado de color verde para la cánula #8, amarillo para la #9, rojo para la #10 y blanca para la #11 (3-4,6). El criterio que se siguió para seleccionar el número de COPA consistió en medir la dis-tancia en centímetros del mentón al trago, de manera que coincidiera con la longitud de la cánula o un número mayor del T.E.T que le correspondería. La técnica de colo-cación es igual a la que se usa para colocar la cánula orofaríngea normal (1-2).

El COMBITUBO es un dispositivo para intubación que combina las funciones de un obturador esofágico y un tubo endotraqueal; es un tubo de plástico de doble luz y fun-ciona cuando queda ubicado en el esófago o en la tráquea, logrando ventilar los pulmo-nes en cualquiera de los casos.

El lumen "faríngeo'1 tiene un extremo distal ciego con 8 orificios en su pared lateral que queda entre los dos balones, y un extremo proximal que tiene un conector de color azul. El otro lumen llamado lumen "tra-queosofagico" tiene un extremo distal abierto y posee un conector de color blanco en su extremo proximal. El conector azul es además más largo que el conector blan-co para facilitar su reconocimiento y porque es el que se usa más frecuentemente. El balón proximal o faríngeo sella la cavidad orofaríngea y el balón distal o traqueosofá-gico sella la tráquea o el esófago según donde se ubique una vez insertado. Está disponible en dos tamaños 37 French (F) y 41 French. El criterio para saber cual mode-lo utilizar es la estatura, de modo que se ha sugerido 37 F en pacientes entre 1.22 y 1.85 metros (m) y 41 F en pacientes de > 1.85 m. La inserción se hizo con un laringosco-pio, una vez insertado, se infla primero el balón faríngeo con 40-85ml en el 37 F y con 40 a lOOml en el 41 F; a continuación se infla el balón traqueoesofágico con 5 a 12ml en el 37 F y con 5 a 15ml en el 41 F. Al inflar el balón faríngeo, normalmente la lengua protruye discretamente hacia delante porque el balón la empuja desde su base. Si esto no ocurre y es posible observar el ba-lón inflado desde el exterior, el COMBI-TUBO no está en una posición correcta y debe ser reinsertado.

La ventilación se realiza generalmente a través del conector azul vía lumen faríngeo, debido a que el extremo distal se sitúa más frecuente en el esófago (> 96%). En este caso la glotis se ubica entre los dos balones y justo frente a las perforaciones laterales. Si el extremo distal queda en la tráquea la ventilación se realiza a través del lumen traqueosofágico y funciona como un T.E.T

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Rcv Med Post UNAH Vol. 8 N". 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003... TUBO COMBINADO ESÓFAGO-TRAQUEAL V CÁNULA OROFARINGEA...EN ANESTESIA GENERAL

convencional (2-4,6-7). Se usó un equipo de Anestesia EXCELL 110 en circuito semi-cerrado, con absorbedor de cal sodada. Se monitorizó cada paciente utilizando un ana-lizador de gases anestésicos OHMEDA RGM 5220, monitor de presión arterial no invasivo DATASCOPE DYNAMAP, elec-trocardioscopio y oxímetro de pulso; mi-diéndose la presión arterial sistólica (PAS), la presión arterial diastólica (PAD), la fre-cuencia cardiaca (FC), la saturación perifé-rica de oxígeno (SpO2) y la presión del bi-óxido de carbono al final de la espiración (Et CO2) antes de la inserción, inmediata-mente después y a los cinco minutos de co-locado el dispositivo; La anestesia en todos los pacientes se indujo con 1.5-2.5 mg de Midazolam, 50-150 ug de Fentanyl , 2.5 mg/Kg. de Propofol hasta lograr pérdida de la conciencia. El mantenimiento se hizo con 4 L de oxígeno al 100% o Enflurane más oxígeno hasta lograr una sedación grado IV de Ramsay. Se observaron las complica-ciones (2-4,6). Todos los datos se informan como cifra promedio, los datos entre grupo A y B se compararon usando la prueba de " t " Student para igualdad de medias, y prue-ba de muestras independientes (SPSS). Se consideró que las diferencias fueron esta-dísticamente significativas cuando se halló una "p< 0.005".

RESULTADOS.

Se estudiaron 100 pacientes, en el 50% se colocó COPA (Grupo A) y en el otro 50% colocó COMBITUBO (Grupo B); según el servicio de origen correspondían el 58% a Ginecología, 27% a Ortopedia y 15% a Ci-rugía General. El 69% de los pacientes es-tudiados fueron del sexo femenino y de es-tos al 70% se le colocó COPA y al 68% COMBITUBO. El 31% del total fue mascu-

lino y a estos se les colocó COPA 30% Y COMBITUBO al 32%. La media de edad fue de 34.2 años del total de los pacientes; Grupo A con una media de 36.6 años y Grupo B de 31.9 años. El promedio de la talla para el Grupo A fue de 1.62 metros y para Grupo B de 1.65 metros. El 98 % del Grupo A y el 96% del Grupo B tuvieron una distancia estemomentoniana mayor de 12.5cm. Solo un paciente del Grupo A y dos pacientes del grupo B tuvieron una distancia menor de 12.5cm. En el Grupo A: 25 pacientes tenían Mallampati I, 18 pa-cientes II y 7 pacientes III. En el Grupo B: 21 pacientes tenían Mallampati I, 21 pa-cientes II y 8 pacientes III. La apertura bu-cal fue mayor de tres centímetros en el 98% y menor de 3 cms sólo en un paciente de cada grupo.

En los pacientes del Grupo A se colocó la COPA #8 a 2 pacientes, insuflando el ba-lón con 25ml. La #9 a 7 pacientes, insuflan-do el balón con 30ml. La #10 a 17 pacien-tes , insuflando el balón con 35ml y la #11 a 23 pacientes, insuflando el balón con 40ml. Solo hubo un caso que se insufló con 50ml, para sellar la vía aérea. En el 80% este dispositivo se colocó entre 20-40 se-gundos y en el 20% restante se colocó en más de 40 segundos. Los pacientes del Gru-po B en un 70% tuvieron una talla de 1.30 - 1.74 m, y a ellos se les colocó el COM-BITUBO #37 F, a excepción de un paciente al que se le colocó #41 F. El 30% tuvo una talla mayor de 1.74 m y se les colocó #41 F, con excepción de un paciente al que al que se le colocó el #37 F. Este dispositivo se colocó en el 10% entre los 10-20 segundos, en el 52% entre 20-30 segundos y en el 38% 30-50 segundos. La COPA se colocó de 10-20 segundos en el 6%, de 20-30 se-gundos en el 18% y de 30-50 en el 26%, El

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Rev Mod Post UNAH Vol. 8 N" 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003... TUBO COMBINADO ESÓFAGO-TRAQUEAL Y CÁNULA

OROFARINGEA...EN ANESTESIA GENERAL

COMBITUBO en promedio se colocó en una media de 30.3 segundos más rápido que la COPA que se insertó en una media de 33.5 segundos, o sea una diferencia de 3.2 segundos, la cual es estadísticamente signi-ficativa (p =0.038) (Gráfico 1).

En cuanto a los cambios en la Frecuencia Relativa (F.C.) en el Grupo A, inmediata-mente después de colocar la COPA se observó una disminución de 3.9 latidos; en el Grupo B al colocar el COMBITUBO hubo un aumento de 2 latidos, con una dife-rencia estadística de (p=0.018), lo que es significativo. A los 5 minutos los cambios no fueron significativos (p=0.22) con una disminución de la media para la COPA de 10.6 latidos y para el COMBITUBO de 7.3 latidos (Gráfico 2). La PAS experimentó un descenso de 35mm Hg.; inmediatamente después de colocar la COPA y de 86mm Hg. para el COMBITUBO, con una diferencia estadísticamente significativa para ambos (p=0.000). A los 5 minutos los

cambios en la PAS no fueron significativo (p=0.98) con ambos dispositivos (Gráfico 3).

La Presión Arterial Diastólica experimentó un descenso de 4.2mm Hg. para la COPA y en el COMBITUBO hubo un ascenso de 1.3mm Hg. con una diferencia estadística-mente significativa (p=0.047) inmediata-mente después de colocado cada dispositi-vo. A los 5 minutos los cambios no fueron significativos (p=0.92) (Gráfico 4). Los cambios que ocurrieron en la SpO2 para ambos dispositivos no tuvieron significado estadístico, inmediatamente a la colocación del dispositivo (p=0.63) y a los 5min. (p=0.26) (Gráfico 5). Los cambios que ocu-rrieron en el Et CO2 inmediatamente des-pués de la colocación de cualquiera de am-bos dispositivos no fueron significativos (p=0.97); a los 5 minutos, con la COPA disminuyó en 1.4mm Hg. y para el COM-BITUBO subió en 0.4mmHg. (p=0.097).

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Rev Med Post UNAH Vol. 8 N25. 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003 ... TUBO COMBINADO ESÓFAGO-TRAQUEAL Y CÁNULA OROFARINGEA...EN ANESTESIA GENERAL

Las complicaciones inmediatas fueron: lesión de labio en 2 casos con COPA (4%) y 2 con COMBITUBO (4%) y lesión de lengua en 6 pacientes (12%) con COMBÍ-TUBO. Las tardías fueron: tos en 2 pacien-tes (4%) con COPA y 6 (12%) con COM-BITUBO, abundantes secreciones en 6 (12%) con COPA y 6 (12%) con COMBI-TUBO y náuseas en 2 pacientes (4%) con COPA

DISCUSIÓN.

En este estudio la mayoría de los pacientes correspondieron al sexo femenino, ya que el 69% correspondía a procedimientos gineco-lógicos, en su mayoría legrados uterinos. Las edades para ambos grupos fueron simi-lares, la mayoría de las pacientes estaban ubicadas en la primera mitad de la cuarta década de la vida, coíncidente con la edad fértil de la mujer. La talla en ambos grupos

Rev Med Post UNAH Vol. 8 N08. 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003 ... TUBO COMBINADO ESÓFAGO-TRAQUEAL Y CÁNULA OROFARINGEA...EN ANESTESIA GENERAL

fue también similar, con una diferencia de 3cms. El 70% de la población del Grupo B tenía una talla entre 1.30-1.74m y se les colocó el #37 F y a un paciente de estos se le colocó uno #41 F. A los que tenían una talla mayor de 1.74m se les colocó el #41 F, también con la excepción de un paciente a quién se le colocó un #37 F. diferente a lo recomendado en la literatura (3-5). El COMBITUBO #37 F fue el más usado, dada la talla promedio de los pacientes. En el grupo A, la talla no era criterio de selección del número del dispositivo a usar. En los pacientes del Grupo A el número de la CO-PA colocada coincidió con lo encontrado por otros autores, lo mismo que el volumen de aire con que se insuflaba el balón, excepto en un caso que requirió más volumen del esperado (9,10,12). Las mediciones de los predictores de vía aérea difícil: distancia esternomentoniana y apertura oral en los casos que estos fueron menores a lo normal, no representaron ninguna dificultad para la colocación de ambos dispositivos, como tampoco en aquellos con Mallampati III.

El estudio demuestra la rapidez de inserción de la COPA y el COMBITUBO, en el 62% de los casos el tiempo de colocación del COMBITUBO fue menor de 30 segundos. En el 48% de los casos de los pacientes manejados con COPA también fue menor de 30 segundos. Ambos resultados son si-milares a los encontrados en otros estudios, que los describen como dispositivos de co-locación rápida, de aprendizaje breve por la facilidad de la técnica de inserción (3,4,6,10). De ambos dispositivos el COMBITUBO es superior a la COPA, por estar el primero en continuidad anatómica con la laringe, lo que brindó mayor seguridad al paciente y al investigador. Comparando los cambios de la F.C. para ambos grupos, inmediatamente

después de colocado el dispositivo hubo un ligero aumento al insertar el COMBITUBO, y aparentemente este aumento fue menor a los 5min. que con la COPA, sin embargo esos valores siempre estuvieron en el rango normal, no hubo taquicardia con ninguno de ellos. La PAS diminuyó significativamente, inmediatamente después de la colocación de ambos dispositivos, sin embargo a los 5 minutos no había diferencias. La PAD con la COPA disminuyó y con e] COMBÍTU-BO aumentó, pero en ambos casos eran muy pocos mm de Hg., lo cual no tuvo nin-guna repercusión hemodinámica; a los 5 min. no había diferencia entre ambos gru-pos. Los parámetros ventilatorios no sufrie-ron ningún cambio en los dos grupos: con SpO2 mayor de 90% en el total de los pa-cientes Las complicaciones reportadas en estudios previos causadas por técnica in-apropiada de inserción o inflado de los ba-lones con volúmenes mayores que los re-comendados (3,4,6) son muy bajos, siendo la lesión de labio, lengua, muchas secreciones, tos y náuseas, similares a las encontradas en este estudio.

CONCLUSIÓN.

Se concluye que la COPA y el COMBITU-BO son dispositivos útiles para tener rápida y fácilmente una vía aérea permeable en procedimientos anestésico quirúrgicos de corta duración. Durante su inserción, aun-que se producen cambios estadísticamente significativos en los parámetros hemodiná-micos en el momento de la inserción, no alteraron la estabilidad cardiovascular de los pacientes. Su amplio campo de aplica-ción y facilidad de manejo los hacen dis-positivos útiles y seguros (4,10). Se reco-mienda que ambos estén siempre presentes

en el carro de manejo de la vía aérea en tolo servicio de anestesiología.

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REV MED POST UNAH Vol. 8 No. 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003.

FRECUENCIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES EN PACIENTES POSTOPERADOS SELECTIVOS DEL SERVICIO DE

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL BLOQUE MEDICO QUIRÚRGICO (BMQ) DEL HOSPITAL ESCUELA DURANTE EL

PERIODO DE MARZO 2000 A SEPTIEMBRE DEL AÑO 2002

FRECUENCY OF NOSOCOMIAL INFECTIONS IN ELECTIVE

POST-OPERATED PATIENTS OF TRAUMOLOGY AND

ORTHOPEDICS SERVICE OF THE HOSPITAL ESCUELA

FROM MARCH, 2000 TO SEPTEMBER, 2002

José González-Cruz*, Rosa Kafatti**, Alexis López-Flores***

RESUMEN. OBJETIVO. Determinar la fre-cuencia de infecciones intra hospitalarias en pacientes postoperados selectivos del servicio de ortopedia, en el periodo de marzo 2000 a septiembre 2002. MATERIAL Y MÉTODOS. El presente estu-dio es de tipo descriptivo, longitudinal, y pros-pectivo. Se incluyeron 76 pacientes detectados por episodio de infección, para lo cual se elabo-ró un instrumento de recolección Los datos fueron procesados electrónicamente con el pro-grama de Epi-Info 2000. Se le aplicaron prue-bas de Chi-cuadrado, valor p<0.05, y riesgo relativo. RESULTADOS. La tasa de infección encon-trada fue de 3.26 %. El 68 % de los casos se presentaron en hombres. Se encontró un pro-medio de días estancia de 23, lo cual es signifi-cativo (p=0.0000), al compararlo con la estan-

cia general del servicio. El exceso de costo por caso de infección se estimó en L. 17,500.00. Las bacterias cultivadas con mayor frecuencia fueron E. Coli y Estafílocos aureus. CONCLUSIÓN. Los casos de infección detec-tados en el servicio de ortopedia están por abajo del 5%,

lo que demuestra que esta no es una complica-ción frecuente de este servicio. Por cada caso de infección de un paciente hospitalizado, la institución invierte un promedio de L. 17,500.00. Además existe una prolongación de los días estancia de 8 por encima del promedio (15 días).

PALABRAS CLAVE: Infecciones nosoco-miales, frecuencia, bacterias.

* Residente de III año Postgrado de Ortopedia y Traumatología. Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Departamento de Epidemiología, Hospital Escuela (H.E) •** Departamento de Ortopedia, HE.

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Rcv Med Post UNAH Vol. 8 N» 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003.»INFECCIONES NOSOCOMIALES EN PACIENTES POSTOPERADO SELECTIVOS DE ORTOPEDIA...

ABSTRACT. OBJECTIVE. To determine fre-quency of nosocomial infections in elective post-operated patients of Orthopedics Service from March, 2000 to September, 2002. MATERIAL AND METHODSL It is a descrip-tive, longitudinal and prospective study that included 76 infected patients recruited through a collection instrument. Data were electroni-cally processed using Epi-Info 2000, and Chi-Sq, p < 0.05 and relative riskwere applied as analysis tool RESULTS. The infection rate was 3.26%. and 68% of cases were mole. The average length of stay was 23days, which has statistical signifi-cance (p=0.0000) compared with the general length of stay of the service. The cost excess for each in fect ion case was es t imated in L.17,500.00. The most frequent isolated bacteria were E. coli and S. aureus. CONCLUSIÓN. The infection cases detected at the Orthopedics Service were under 5% which demonstrates that this is not a frequent complication at the service. For each infection case in a hospitalized patient, the hospital invests an average of Lps. 17,500.00. Fur-thermore, there is a prolongation in the length of stay of 8 days aver the average (15 days).

KEY WORDS: Nosocomial infections, fre-quency, bacteria.

INTRODUCCIÓN.

Las infecciones nosocomiales son un tema de constante evaluación y estudio por parte de la ciencia médica. Las infecciones en pacientes postoperados se han clasificado de acuerdo a su localización y por lo tanto se habla en ortopedia de: infecciones super-ficiales y profundas de la herida quirúrgica, infecciones de piel, infecciones de partes blandas, infecciones óseas y articulares (U)

En estudios realizados en España, Reino Unido y Los Estados Unidos, se han encon-trado tasas de infección intra hospitalarias de 4.5%, 5%, y 6.2% respectivamente (3).

Las fuentes de microorganismos que causan infecciones nosocomiales pueden ser los propios pacientes (fuente endógena), o el ambiente o personal hospitalario (fuente exógeno) (4,5).

Las infecciones nosocomiales son mas fre-cuentes cuando el paciente ha sido sometido a un procedimiento invasivo (4-6).

Según el organismo federal de las enferme-dades contagiosas en EE.UU. (CDC / Atlanta), las infecciones nosocomiales afec-tan cada año en los EE.UU. dos millones de pacientes agudos, eso a un costo de 3.5 bi-llones de dólares (7).

Un informe del Reino Unido estimó que un caso de infección nosocomial suponía un costo extra de $ 3,500.00 y consumía un promedio de 14 días cama extra. (7,8).

Los estudios epidemiológicos evaluaron que un tercio de las infecciones nosocomia-les podían ser prevenidas, gracias a una ru-tina de prevención y técnicas de cuidado bien organizadas (8-10).

En la literatura hondureña se ha publicado un estudio sobre la experiencia regional de infección de herida operatoria (ll). También se han hecho pruebas de ensayo terapéutico para la prevención de neumonías nosoco-miales en pacientes sometidos a ventilación mecánica (12). Se reportó la epidemiología de las infecciones nosocomiales en pacien-tes pediátricos de la unidad de cuidados intensivos del Hospital Escuela (13).

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Rev Med Post UNAH Vol. 8 N*. 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003... INFECCIONES NOSOCOMIALES EN PACIENTES POSTOPERADO SELECTIVOS DE ORTOPEDIA...

En el Hospital Escuela no existen datos de-finidos sobre los costos que ocasionan las infecciones nosocomiales. En el presente estudio, se pretende además de conocer la incidencia de infecciones intra hospitalarias del servicio de ortopedia, determinar cual el costo promedio por caso de infección.


Tipo de estudio: longitudinal, prospectivo y descriptivo.

Espacio y tiempo: se ha llevado a cabo en el hospital Escuela de Tegucigalpa, Honduras, en el servicio de ortopedia y traumatología, durante el periodo comprendido entre el 1 de marzo del año 2000 al 30 de septiembre del año 2002. Población: En el estudio se han evaluado todos los pacientes hospitalizados para ci-rugía selectiva, y los del sistema de cirugía ambulatoria de este servicio. Para la detección de los casos se han tomado los criterios de inclusión según el manual de normas del comité de vigilancia epidemiológica de infecciones del Hospital Escuela (14). Los criterios de inclusión utili-zados son:

1. Pacientes con infección de herida quirúrgica incisional, dentro de los 30 días siguientes al acto quirúrgico, con signos y síntomas de infección.

2. Pacientes con infección profunda de la herida quirúrgica, dentro de los 30 días siguientes al acto quirúrgico, con: pus por el dreno, dehiscencia espontánea de la herida, absceso u otra sospecha de infección.

3. Pacientes con infección de piel, que presenten: drenaje purulento, pústu las o vesículas, o signos de inflama ción.

4. Pacientes con infección de tejidos blandos, como ser: fasceítis, gangre na, miositis, linfadenitis.

5. Pacientes con sospecha clínica y ra diológica de osteomielitis.

6. Pacientes con signos de infección

Los criterios de exclusión tomados en cuen-ta fueron:

1. Pacientes con fracturas expuestas de cualquier grado, según clasificación de Gustillo.

2. Pacientes que habían estado hospita lizados en otros servicios del hospi tal, o que habían sido remitidos de otros centros.

3. Pacientes en los cuales estaban con signados signos y síntomas locales de infección previos a la cirugía.

Se elaboró un instrumento de recolección de datos. El costo adicional por caso de in-fección se estableció sumando al costo di-recto por día estancia (L. 475.00), más los costos variables de medicamentos, e insu-mos proporcionados por el departamento de contabilidad del Hospital Escuela.

En este estudio se obtuvo un total de 76 casos de infecciones intra hospitalarias, de las cuales 51 (68%) corresponden al sexo masculino y 25 (32%) corresponden al sexo femenino. Las edades de los pacientes estu-vieron comprendidos entre 14 y 85 años.

La detección de casos se hizo en forma con-tinua directamente por el médico residente responsable del estudio, con el apoyo logís-tico del departamento de Epidemiología del Hospital Escuela. Se elaboró una base de datos electrónica con el programa de Epi-Info 2000, se aplicaron cálculos estadísticos

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Rcv Med Post UNAH Vol 8 N". 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003 ... INFECCIONES NOSOCOMIALES EN PACIENTES POSTOPERADO SELECTIVOS DE ORTOPEDIA...

de: Chi-cuadrados valor p<0.05 y riesgo relativo.

RESULTADOS.

De un total de 2,333 cirugías realizadas du-rante el período, se detectaron 76 casos de infección intra hospitalaria. Se encontró una frecuencia de casos de infección 51 mascu-linos (68%), y 25 femeninos (32%) Las edades de los pacientes están comprendidos entre los 14 y 85 años con una media de 49 años.

Los días de estancia promedio de estos pa-cientes fue de 23 con una varianza de 180.29, desviación típica de 13.42 y error estándar de 2.0476.

En el cuadro 1, se detalla la localización quirúrgica de infecciones; de estas, el 61.8% se localizaron en tejidos blandos, y solo 2.6% se diagnosticaron como osteo-mielitis.

Se cultivaron 44 casos de los cuales 34 fue-ron positivos. Las bacterias que se cultiva-ron con mayor frecuencia fueron E. coli con 13 casos y S. aureus con 13 casos.

Se encontró que en 47 de los pacientes in-fectados la cirugía se había realizado en el

quirófano N°8 para un 61.8 %s lo cual es significativamente mayor a las presentadas del quirófano N°10,27 para un 35.5%.

Un dato importante de resaltar es que, se-gún el orden cronológico de realización de la cirugía, las de tercera hora fueron las que mayor incidencia de infección presentaron (41.3 %) tal como se muestra en el cuadro 2.

No se encontró incidencia significativamen-te diferente según si el paciente estuviera hospitalizado o del sistema ambulatorio, 39 y 37 casos, respectivamente.

La terapia antimicrobiana mas utilizada fue la combinación de Ceftriaxona y Amikacina en el 90 % de todos los casos.

De los pacientes que estuvieron hospitali-zados y dados de alta después de la cirugía,

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8 (10.5%) requirieron reingreso a sala debi-do a la infección.

Se determinó un costo aproximado de L. 17,500.00 por cada episodio de infección adicional al costo previo por su patología.

DISCUSIÓN.

En el presente estudio se ha encontrado una frecuencia de infección nosocomial del 3.26%, lo cual es menor que lo comunicado en otros estudios del extranjero (8). No se encontró en la literatura del país, otros estu-dios similares para hacer una comparación estadística. Es probable que algunos casos de infección no se hayan detectado, debido a factores de difícil control para el autor, como ser la falta a las citas de control por consulta extema de los pacientes postope-rados, migración de pacientes hacia otras zonas o centros hospitalarios., y otros facto-res como ser la falta de un protocolo estan-darizado para la detección y registro de los casos de infección.

El patrón bacteriológico mas frecuentemente aislado fue E. coli y S. aureus, lo cual difiere de lo reportado en la bibliografía internacional (9). Esto nos hace pensar que puede existir una fuente de contaminación endógena (el paciente) como causa de la infección, pero esto debería ser motivo para otro estudio.

La incidencia de infecciones ha disminuido aunque no significativamente por años des-de el 2000 con 33 casos hasta el 2002 con 16 casos. Lo anterior puede ser resultado del mejoramiento de las medidas de pre-vención y normas establecidas a raíz del presente estudio.

Los costos por caso de infección fueron establecidos en L. 17,500.00 ($ 1,035.00), muy por debajo de lo reportado en estudios internacionales (8). Quizás exista una sub-valoración de costos por falta de sistemas de costos establecidos, ya que no habían en la institución datos precisos de los costos de fármacos, insumos y costos fijos. A pesar de que solo se encontraron dos casos de infección ósea, los costos de estos se incre-mentaron significativamente, además las secuelas en el paciente son graves, afectan-do su calidad de vida, y condenándolo a una infección crónica.

La frecuencia de infección no fue significa-tivamente diferente, según si el paciente haya sido hospitalizado o del sistema de cirugía ambulatoria.- este resultado debería ser motivo de otro estudio.

El promedio de días estancia de los pacien-tes hospitalizados con casos de infección fue de 23 días, lo cual es mayor al promedio de días estancia general del servicio de or-topedia, que se estableció en 15 días

Algunos factores pueden condicionar la mayor incidencia de infecciones, según el orden cronológico en que se realiza la ciru-gía, como ser el uso del mismo instrumental para todas las cirugías programadas para un quirófano, los cuales son sumergidos en soluciones antisépticas durante 15 minutos, sin tomar control de la calidad de dichas soluciones.- también, el agotamiento físico del personal, en especial de los cirujanos, perdiendo fineza en la técnica quirúrgica entre una y otra cirugía.

Concluimos, que el tema de las infecciones nosocomiales, debería ser retomado por cada uno de los servicios o departamentos

Rev Med Post UNAH Vol. 8 N* 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003 ... INFECCIONES NOSOCOMIALES EN PACIENTES POSTOPERADO SELECTIVOS DE ORTOPEDIA...

del Hospital Escuela, además de normatizar procedimientos para la prevención, registro y control de los casos de infección.

AGRADECIMIENTO.

Al Br. Romualdo Rodríguez, por haber co-laborado en la parte de cómputo y estadísti-ca para la culminación de este trabajo.

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REV MED POST UNAH Vol. 8 Nº 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003.

EVALUACIÓN TERAPÉUTICA DE SACCHAROMYCES

BOULARDII EN PACIENTES CON DIARREA LÍQUIDA AGUDA:

ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

THERAPEUTIC EVALUATION OF SACCHAROMYCES BOULARDII IN PATIENT WITH LIQUID ACUTE DIARRHEA: STUDY OF

CASES AND CONTROLS

Rosa Melgar-Cano*, Walter Moneada**

RESUMEN. OBJETIVO. Evaluar la eficacia de Saccharomyces boulardii en el tratamiento de diarrea líquida aguda en pacientes pediátri-cos. MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio de casos y controles abierto, con captación de 521 pa-cientes menores de 5 años, divididos en dos grupos: Grupo I, 264 pacientes tratados con Saccharomyces boulardii (SB), Grupo II, 257 pacientes manejados con placebo, administra-dos conjuntamente con sales de rehidratación oral (SRO) y evaluados al tercer día de trata-miento. RESULTADOS. No hay diferencia significati-va en cuanto a sexo ni edad entre ambos gru-pos, la etiología más frecuente es la viral en 42.8% (rotavirus), en segundo lugar bacteriana 38.4% (E. coli). Hay significativo porcentaje de mejoría clínica en grupo SB en donde 82.2% (P < 0.05) tuvo cese de las evacuaciones diarreicas al tercer día de tratamiento y 15.2% (P < 0.05) disminución de las mismas. No se observó efectos secundarios en ninguno de los grupos.

CONCLUSIÓN. Saccharomyces boulardii produce una significativa reducción del número de evacuaciones y alto porcentaje de mejoría clínica del cuadro diarreico sin producir efectos secundarios en pacientes pediátricos.

PALABRAS CLAVE: Saccharomyces bou-lardii, diarrea aguda, tratamiento.

ABSTRACT. OBJECTJVE. To evalúate the effectiveness of Saccharomyces boulardii (SB) for the treatment of liquid acute diarrhea in pediatric patients. MATERIAL AND METHODS. Case and con-trols open study with 521 patients younger than 5 years of age distributed into two groups: Grupo I, 264 patients treated with SB and Group II, managed with placebo, administered together with oral rehydration salts (ORS) and evaluated at the third doy of treatment. RESULTS. No significant difference were found in both groups related to age or sex, the most frequent etiology was viral in 42.8% (ro-tavirus); in second place, bacterial in 38.4% (E. coli). There is significant percentage of

* Residente III año Postgrado de Pediatría Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Departamento de Pediatría Instituto Hondureño de Seguridad Social

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Rev Mcd Poet ÜNAH Vol. 8 N". 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003 ...EVALUACION TERAPÉUTICA DE SACCHAROMYCES BOULARDH EN PACIENTES CON DIARREA AGUDA...

clinical improvement in the SB group in which 82.2% (P < 0.05) had stopping of diarrheic evacuations at the third day of treatment and 15.2% (P < 0.05) showed a decrease of the diarrheical depositions. No side effects where observed in any group, CONCLUSIÓN, Saccharomyces boulardii produces a significant reduction of depositions and a high percentage of clinical improvement of diarrhea without secondary effects inpediat-ric patients.

KEY WORDS: Saccharomyces boulardii, acute diarrhea, treatment.

INTRODUCCIÓN.

En la mayoría de los países de América la-tina y el Caribe, las enfermedades diarreicas consti tuyen una de las tres causas más co-munes de enfermedad y muerte entre los niños menores de de 5 años, estos desarro-llan 3 a 9 episodios de diarrea al año, lo que provoca una gran demanda de atención a los servicios de salud (1,2).

La etiología más frecuente de la diarrea es la viral y de estos, el rotavirus es el princi-pal causante en niños menores de 2 años; entre las bacterias: E. colí (enterotoxigénica y enteropatógena), Shigelía, Campi lobacter jejuni; y protozoos como E histolytica y G. Lamblia (1,2).

En mas del 90% de los casos el proceso diarreico agudo es autolimitado (no dura más de una semana) y su manejo consiste en prevenir la deshidratación, administran-do sales de rehidratación oral (SRO) y una adecuada nutrición (1,3,4).

Se han usado diversos medicamentos para el control de la enfermedad diarreica aguda, los anti colinérgicos poseen efectos secun-

darios conocidos y otros como los astrin-gentes que tienen mayor efecto placebo que curativo (4). Desde algún tiempo se están usando para el tratamiento de la diarrea sus-tancias bioterapeúticas (probióticos), que juegan un papel importante en mantener la flora gastrointestinal, promueven buena digestión e incrementan resistencia a infec-ciones debido a que producen sustancias llamadas Bacteriocinas que actúan como antibiótico natural destruyendo microorga-nismos patógenos (5-7).

Entre los probióticos usados se encuentra el Saccharomyces boulardii (SB) que es una levadura termofílica no tóxica con meca-nismo de acción específico, regula la flora bacteriana y enzimas disacaridásas, además de propiedades con resistencia a agentes antibacterianos excepto los antímicóticos (7-11).

Estudios experimentales demuestran que el tratamiento oral con preparados liofilizados de SB tiene efectos significativos en la dis-minución y duración de la diarrea y sus complicaciones (12-14), como lo indican Torres y Manzano en un estudio y Chapoy en otro quienes reportan disminución de la duración del cuadro diarreico en 90% y 80% respectivamente en la terapia con SB en adultos y adolescentes al tercer día de tratamiento (15,16). Cetina-Sauri confirma lo anterior en el tratamiento con SB y reporta una disminución en el número de evacua-ciones incluso en las primeras 24 horas de inicio de la terapia (17). En la actualidad en el país no se cuenta con ningún estudio pu-blicado que demuestre los beneficios del uso de probióticos en el tratamiento de la diarrea.

El objetivo del presente estudio es la eva-

Rcv Med Post UNAH Vol. 8 N*. 1,2,3 Enero-Diciembrc, 2003 ..EVALUACIÓN TERAPÉUTICA DE SACCHAROMYCES BOULARDH EN PACIENTES CON DIARREA AGUDA...

luación de la eficacia de Saccharomyces boulardii en el tratamiento de diarrea líqui-da aguda en pacientes pediátricos.


Es un estudio de casos y controles abierto, conducido en el período comprendido de Junio 2000 - Junio 2002. Se reclutó 683 pacientes menores de 5 años (3 - 54 meses) que acudieron a la emergencia del Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) con diarrea líquida aguda; de estos completaron el estudio 521 pacientes.

Al llegar a la emergencia a cada paciente se le realizó una evaluación inicial y se llenó una ficha que incluyó: datos generales, días de evolución de la enfermedad, número de evacuaciones por día, estado de hidratación y tratamiento a usarse, se les realizó además en forma rutinaria examen de heces en fres-co, wright, coprocultivo y detección de ro-tavirus.

Se excluyó del estudio a 162 que corres-ponde al 23.7% de la muestra: 8 pacientes que presentaron intolerancia a la vía oral, 21 no comprendió la forma adecuada de administrar el medicamento, 10 abandonó el tratamiento, 28 no completaron todos los estudios, 9 presentaron deterioro de su esta-do general u otra enfermedad concomitante, 2 en los que hubo intervención externa (uso de laxantes) y 84 no regresaron a su cita control.

Se dividió los pacientes en dos grupos al azar: Grupo I: que recibió SB 200mg, dilui-dos en 20ml de líquido a temperatura am-biente, dos veces por día durante 3 días. Y Grupo II: que recibió placebo (almidón de yuca) 200mg diluido en 20ml de líquido a

temperatura ambiente dos veces por día durante tres días. A todos los pacientes se les indicó SRO de la Organización Mundial de la Salud y alimentos de acuerdo a su edad. En todos los casos en que fue necesa-rio y de acuerdo a su etiología se prescribió antibióticos y antiparasitarios. Al tercer día (72 horas) de inicio de tratamiento se realizó una segunda evaluación para determinar la mejoría clínica del paciente y en este momento se les interrogó acerca de la evo-lución diaria del cuadro diarreico. El crite-rio de eficacia fue ausencia de heces líqui-das o reducción en frecuencia de las mis-mas (menos de 4 evacuaciones por día). En todos los pacientes se contó con consenti-miento informado de los padres o encarga-do de los niños.

Para detección de rotavirus se uso técnica de aglutinación en látex, Rotavirus Test Kit Plasmatec laboratory products LTD, los coprocultivos fueron sembrados en agar McConkey, y la tinción de wright se realizó con la técnica usual.

El análisis estadístico de datos se realizó usando el programa Epi Info 2002, módulo de análisis que incluye tablas 2 por 2 y P de significancia < 0.05.

RESULTADOS.

521 pacientes completaron el estudio con edades comprendidas entre 3 - 5 4 meses (media de edad 18.16 meses), de ellos eran de sexo masculino 60.8% y femenino 39.2%. Grupo I: SB 264 pacientes y grupo II: placebo 257 pacientes, no hubo diferen-cias estadísticamente significativas en cuan-to a sexo ni edad entre ambos grupos.

La etiología más frecuente fue la viral com-

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Rev Med Post UNAH Vol. 8 N2*. 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003 ...EVALUACIÓN TERAPÉUTICA DE SACCHAROMYCES BOULARDH EN PACIENTES CON DIARREA AGUDA...

probado a través de examen de laboratorio, la presencia Rotavirus en 42.8% de los ca-sos, lo que concuerda con lo descrito en la literatura internacional. (Tabla 1).

nución del número de evacuaciones en 40 casos (15.2%). En comparación con el gru-po que recibió placebo, con una P< 0.05 y GL: 2. (Tabla 3).

El patógeno bacteriano más frecuente iden-tificado en los coprocultivos realizados, fue E. coli; en 76% de los pacientes que repor-taron wright positivo; en 24% no se identi-ficó germen bacteriano; y el parásito identi-ficado con más frecuencia fue E. histolyti-ca. (Tabla 2).

En base a los grupos en que se dividieron los pacientes para la administración del me-dicamento (SB o placebo) se encontró que el grupo que recibió SB presentó mejoría clínica del cuadro diarreico; al tercer día de tratamiento en 217casos (82.2%) y dismi-

La tabla 4 muestra los porcentajes de efica-cia de tratamiento de acuerdo a la etiología del cuadro diarreico, siempre con P< 0.05.

Se observó además que hay evidente mejo-ría clínica que inicia incluso en el primer día de tratamiento con importante porcen taje de cura al tercer día de tratamiento. (Tabla 5).

No se reportó efectos secundarios en ningu-no de los dos grupos.

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Rcv Mcd Post UNAH Vol 8 N58. 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003 ...EVALUACIÓN TERAPÉUTICA DE SACCHAROMYCES BOULARDI1 EN PACIENTES CON DIARREA AGUDA...

DISCUSIÓN.

En el presente estudio se encontró que el agente causal más frecuente en la produc-ción de diarrea líquida aguda identificado fue Rotavirus en 42.8% de los pacientes; y en segundo lugar la etiología bacteriana, se comprobó la presencia de E. coli (76% de los coprocultivos) lo que coincide con las bibliografías internacionales (1,2,4). Es im-portante mencionar que las diarreas de ori-gen parasitario ocupan un importante lugar en las cuales E. histolytica representó el 50% de los casos.

Se encontró que la mayor parte de nuestros pacientes está en el grupo de lactantes (< 2

años) que también coincide con lo descrito en otras publicaciones (3,5).

Hay un alto porcentaje de mejoría clínica dada por cese de evacuaciones diarreicas en 82.2%; disminución en el número de las mismas en 15.2% y solo persistencia del cuadro diarreico en 2.6% en el grupo que recibió SB en comparación con el grupo placebo lo que también concuerda con los estudios previos realizados que reportan mejoría clínica de 80 y 90% (15-16). Se en-contró además que SB disminuyó la evolu-ción del cuadro diarreico independiente del agente etiológico causal.

Se observó disminución de las evacuacio-nes diarreicas incluso en las primeras 24 horas de inicio de tratamiento (17). Es im-

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Rev Mcd Post UNAH Vol. 8 Nº1,2,3 ...Enero -Diciembrc, -2003. .EVALUACIÓN TERAPÉUTICA DE SACCHAROMYCES

BOULARDH EN PACIENTES CON DIARREA AGUDA...

portante resaltar que en todos los pacientes se continuó alimentación láctea normal. No se reportó efectos secundarios en el uso de SB.

El Saccharomyces boulardii usado en el tratamiento de diarrea aguda en infantes y niños pequeños produce reducción signifi-cativa en el número de las evacuaciones e incluso el cese de las mismas desde un pe-ríodo temprano (24 horas) de inicio de la terapia, y puede usarse independiente del agente etiológico del proceso diarreico. No produce efectos secundarios y es bien tole-rado por los niños.

Saccharomyces boulardii es una levadura (preparado liofílizado por vía oral) que puede indicarse para el tratamiento de di-arrea aguda en niños menores de 5 años, paralelo al uso de soluciones de rehi drata-ción oral.

AGRADECIMIENTO.

Al personal de laboratorio del Instituto Hondureño de Seguridad Social por su va-lioso apoyo técnico y a la casa farmacéutica Merck por su colaboración, dotándonos de Saccharomyces boulardii y el material para detección de rotavirus, con los que fue po-sible la realización de estudio.

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CARACTERIZACIÓN CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA DE LA CARDIOPATÍA REUMÁTICA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS EN EL HOSPITAL ESCUELA. DURANTE EL PERIODO DE MAYO DEL 2001

A SEPTIEMBRE DEL 2002

CLINICO-EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERIZATION OF

RHEUMATIC CARDIOPATHYIN PATIENTS AT THE HOSPITAL

ESCUELA FROM MAY, 2001 TO SEPTEMBER, 2002

Tricia Izaguirre-Rodríguez*, Edwin Aronne-Guillén**

RESUMEN. OBJETIVO. Determinar la inci-dencia y caracterizar la clínica y la epidemio-logía de la Cardiopatía Reumática en la pobla-ción pediátrica del Hospital Escuela. MATERIAL Y MÉTODOS. Es un estudio prospectivo, descriptivo y longitudinal de 49 pacientes, menores de 15 años, realizado en las Salas de hospitalización y Consulta Extema de Pediatría y Cardiología del Hospital Escuela durante el periodo de Mayo del 2001 a Sep-tiembre del 2002. RESULTADOS. De 49 pacientes con criterios mayores y menores de Jones para Fiebre Reu-mática, se encontró 34 con Cardiopatía Reumá-tica, con una incidencia del 69.3%, con predo-minio en el sexo femenino (69.4%), más afec-tado el grupo de edad mayor de 10 años (61.2%) Los hallazgos cardiacos de predominio: soplo sistólico (55%) de localización mitral en 53% y de grado II en 32.6%. Con antecedente

de amigdalitis previa en 73.4%, de ellos 34.6% tratados con Penibenzatínica. En la mayoría de pacientes la VES y la PCR se encontraron normales. En 16.3% se encontró intervalo P-R prolongado y en 49% el ecocardiograma mostró Insuficiencia Mitral. CONCLUSIÓN. La incidencia de Cardiopatía Reumática en la población pediátrica del Hos-pital Escuela es similar a lo reportado en la literatura internacional. Después de la Carditis, la Corea fue el criterio de Jones que predominó. Los criterios menores laboratoriales de Jones fueron negativos en la mayoría. Sólo el 34.6% de los pacientes con antecedente de amigdalitis a repetición recibió prevención primaria con Penicilina Benzatínica.

PALABRAS CLAVE: Cardiopatía reumática, criterios de Jones, insuficiencia mitral.

ABSTRACT. OBJECTIVE. To determine incidence and to characterize clinically and epi-

* Residente de III año Postgrado de Pediatría. Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Servicio de Cardiología Pediátrica. Hospital Escuela de Tegucigalpa, Honduras.

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demiologically the rheumatic cardiopathy in the pediatric population at the Hospital Es-cuela. MATERIAL AND METHODS. A prospective, descriptive and longitudinal study was realized with 49 patients younger than 15 years of age at the outpatient service of pediatrics and car-diology of the Hospital Escuela, from May, 2001 to September, 2002. RESULTS. Of 49 patients whit major and mi-nor Jones criteria for rheumatic fever, 34 had rheumatic heart disease, representing an inci-dence of 69.3%, with female predominance (69.4%). The most affected age group was older than 10years of age (61.2%). The most frequent cardiac findings were: systolic murmur (55%), mitral (53%) and grade 2/6 (32.6%). 73.4% of patients had an antecedent of tonsilo-pharyngitis and 43.6% of them received treatment with benzathine penicillin. Most of patients had normal values of CRP and ESR. The P-R segment was long in 16.3% of cases and mitral insufficiency was founded through echocardiography in 49% of patients. CONCLUSIÓN. The incidence of rheumatic cardiopathy in the pediatric population at the Hospital Escuela is similar to the reported in the international literature. Chorea was the predominating Jones criteria after carditis. The laboratorial minor criteria were, in most of cases, negative. Only 34.6% of patients with recurrent pharyngitis received primary prevention with benzathine penicillin.

KEY WORDS: Rheumatic cardiopathy, Jones criterial, mitral insufficiency.

INTRODUCCIÓN.

La Cardiopatía Reumática es la manifesta-ción clínica más severa de la Fiebre Reumá-tica, la cual es una enfermedad autoinmune (1) que ocurre como una secuela tardía no supurativa de la infección del tracto respira-torio superior por el estreptococo B-

hemolítico del grupo A (2).También afecta las articulaciones, el sistema nervioso cen-tral, los vasos sanguíneos y el tejido celular subcutáneo (3).

Para el diagnóstico, Jones en 1944 propuso una serie de criterios, clasificándolos como mayores los siguientes: Carditis, poliartritis, Corea de Sydenham, eritema marginado y los nódulos subcutáneos; y como menores: artralgia, fiebre, reactantes de fase aguda, prolongación del intervalo P-R en electro-cardiograma y evidencia de infección por estreptococo del grupo A (4).

El 35-75% de los niños desarrollan Carditis, cuya severidad varia de leve a severa (5) pero es la única secuela de la Fiebre reumá-tica que produce alteraciones crónicas. Es detectada por un soplo típico de insuficien-cia valvular y taquicardia (6).

La etiología de la cardiopatía reumática es esencialmente la del estreptococo del grupo A (7).

La mortalidad a nivel mundial por esta en-fermedad es de 1-10 % (8).

En Honduras, hasta la fecha no se han reali-zado estudios sobre la Cardiopatía Reumá-tica en niños.


Es un estudio prospectivo, descriptivo, y longitudinal, realizado en las salas de hospi-talización y consulta externa de Pediatría y Cardiología del Hospital Escuela, Teguci-galpa, Honduras en el periodo comprendido entre mayo del 2001 a septiembre del 2002. Se estudiaron 49 pacientes de ambos sexos clasificados en tres intervalos de edad: me-

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nores de 5 años, de 5-10 años y mayores de 10 años, con procedencia rural o urbana. Se incluyeron pacientes con criterios mayores y menores de Jones para Fiebre Reumática con o sin Carditis.

La información fue obtenida a través de la aplicación de un instrumento prediseñado, que incluía las siguientes variables: edad, sexo, procedencia, criterios clínicos de Jo-nes, factores epidemiológicos (# de habitan-tes por vivienda, ingreso familiar) antece-dentes estreptocócicos. A todos se les tomó muestra sanguínea para medición de la ve-locidad de eritrosedimentación en mm/hora por el método de Weinthrobe (9) siendo positivos los valores mayores de 30mm/hora; la proteína C reactiva se estimó de manera culitativa por el método de aglu-tinación en látex (9).

Además se les realizó pruebas complemen-tarías: radiografía simple de tórax en pro-yección postero-anterior, electrocardiogra-ma y ecocardiograma.

La información se analizó en tablas, expre-sando los resultados en porcentajes para establecer la discusión y conclusiones.

RESULTADOS.

De 49 pacientes, se encontró Carditis en el 69.3%; el grupo de edad mas afectado fue el mayor de 10 años en el 61.2%; el sexo femenino predominó con 69.4%. El 34.5% procedente de Francisco Morazán. Dentro de los hallazgos clínicos se encontró: la presencia de fiebre en 59%, seguido de ar-tralgias en 57.1% y Corea en35% (Cuadro

i).

Los signos fueron: hipertrofia de amígdalas

A la auscultación cardiaca se encontró: fre-cuencia cardiaca menor de 120 por minuto en 88%, con soplo sistólico en 55%; de lo-calización mitral en 53% y de grado II en 32.6%.Con ritmo normal en 73% y ruidos cardíacos también normales en el 90% (Cuadro2).

El 73.4% con antecedente de amigdalitis previa, de ellos el 34.6%, tratados con Peni-cilina Benzatínica. Hospitalización previa en 22.4% y un caso con antecedente fami-

en 57.1%; de grado II en 64.2%.

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liar de Fiebre Reumática. En el 94% el in-greso familiar fue menor de L.5,000 y el 77.5% con mas de cinco habitantes por vi-vienda (Cuadro 3).

La velocidad de eritrosedimentación fue normal en 75.5% y la proteína C reactiva se encontró negativa en 73.4%.

Dentro de los exámenes de imagen se en-contró electrocardiograma normal en el 69.3%;y 16.3 % con intervalo P-R prolon-gado. La radiografía de tórax fue normal en 73%.

En el ecocardiograma se encontró insufi-ciencia mitral en 49%, seguido de insufi-ciencia aórtica en 18.3% (Cuadro 4).

DISCUSIÓN.

Se encontró Carditis en el 69.3%, de acuer-do a la literatura que reporta 35 a 75 % (5).

La Corea que según la literatura se presenta con menor frecuencia (10) en este estudio se encontró en 35% de los casos, con predo-minio sobre la Poliartritis que incluso en algunas series esta descrito como el mas frecuente de los criterios mayores (8), esto probablemente debido a que es un síntoma menos llamativo de consulta por parte del familiar del paciente, o también por auto-medicación antiinflamatoria.

Tal como lo reporta la literatura se encontró mayor número de casos en niños mayores de 10 años. Con predominio en el sexo fe-menino (69.4%) lo que difiere a lo descrito en la literatura que habla solo del predomi-nio de Corea en mujeres (11), lo cual esta en relación ya que fue el segundo criterio ma-yor que predominó. La mayoría de casos procedió de Francisco Morazán y de otras zonas centrales del país, debido al área de influencia del Hospital donde se realizó el estudio.

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El hallazgo de soplo sistólico y de localiza-ción mitral coincidió con lo descrito en la literatura; no así la presencia de taquicardia que esta descrita como un hallazgo físico para detectar la Carditis (6) y que solo se detecto en 12% de los pacientes, esto debi-do a que la mayoría de pacientes se capta-ron en consulta externa donde no se presen-taron con datos de descompensación car-díaca.

Similar a lo que informa la literatura se en-contró el antecedente de infección estrepto-cócica previa (2) en forma de amigdalitis en el 73.4% de los pacientes de los cuales solo una minoría recibió prevención primaria con Penicilina Benzatínica (34.6%), esto debido a la predilección por el uso de anti-bióticos por vía oral, el temor a una reac-ción de hipersensibilidad a la penicilina y por el escaso acceso a la atención médica.

La predisposición familiar solo se encontró en un caso, contrario a lo reportado acerca de la predisposición genética que puede ser otro factor relevante en el resurgimiento de nuevos casos (12).

En cuanto a características socioeconómicas se encontró pobre nivel socioeconómico con ingreso mensual menor de L 5, 000 y condiciones de hacinamiento en la mayoría de casos, congruente con la literatura (13).

Los reactantes de fase aguda contrario a lo informado en la literatura (10) no fueron sensibles ya que la PCR. se encontró negati-va en la mayoría de casos (73.4%) y la VES fue normal en (75.5%), dado que la mayoría de pacientes captados no presentaron datos de descompensación cardíaca.

El ecocardiograma demostró insuficiencia mitral en 49% de acuerdo con lo descrito (10); no así en el electrocardiograma en el que se ha descrito prolongación del interva-lo P-R (10), en este estudio en 16.3%.

CONCLUSIÓN.

La incidencia de Cardiopatía Reumática en la población pediátrica del Hospital Escuela es similar a lo reportado en la literatura in-ternacional.

Después de la Carditis, la Corea fue el cri-terio de Jones mas frecuente.

Los criterios menores laboratoriales de Jo-nes fueron negativos en la mayoría.

Solo el 34.6% de los pacientes con antece-dente de amigdalitis a repetición recibió prevención primaria con penicilina Benza-tínica.

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