rev completa outubro portuguesartigo original vacina contra o vírus da influenza e mortalidade por...

Artigo Original

Vacina contra o Vírus da Influenza e mortalidade por Doenças Cardiovasculares na Cidade de são PauloVaccination against the influenza virus and Mortality due to Cardiovascular Diseases in the city of Sao Paulo

Antonio de Padua Mansur, Desidério Favarato, José Antonio F. RamiresInstituto do Coração (InCor) – HCFMUSP, São Paulo, SP - Brasil

ResumoFundamento: A influência da vacinação contra o vírus da gripe na mortalidade por doenças cardiovasculares (DCV) é controversa.

Objetivo: Analisar a mortalidade por DCV antes e depois do início da vacinação contra a gripe na cidade de São Paulo.

Métodos: Analisou-se a mortalidade por doenças isquêmicas do coração (DIC), doenças cerebrovasculares (DCbV) e por causas externas (CE) na população da região metropolitana de São Paulo com idade ≥ 60 anos, antes e depois do programa de vacinação contra a gripe. As estimativas da população e os dados de mortalidade foram, respectivamente, obtidos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE; www.ibge.gov.br) e do Ministério da Saúde (www.datasus.gov.br) para o período entre 1980 e 2006. O risco de morte foi ajustado pelo método direto, em que se utilizou a população padrão (mundial) referente a 1960.

Resultados: As comparações entre as inclinações das linhas de regressão foram semelhantes para as DCbV (p = 0,931) e CE (p = 0,941), porém, para as DIC (p = 0,022), observou-se significativa redução da linha do período pós-vacina quando comparada com a linha do período pré-vacina. Mudança na tendência da mortalidade após 1996 foi significativa somente para as DIC (p = 0,022), permanecendo inalterada para as DCbV (p = 0,931) e CE (p = 0,941).

Conclusão: A vacinação contra a gripe associou-se a significativa redução da mortalidade por DIC. (Arq Bras Cardiol 2009; 93(3) : 395-399)

Palavras-chave: Doenças cardiovasculares/epidemiologia, isquemia miocárdica, vacinas contra influenza, influenza humana.

SummaryBackground: The effect of vaccination against the influenza virus on the mortality due to cardiovascular diseases (CVD) remains controversial.

Objective: To analyze the mortality by CVD before and after the start of the vaccination against the Influenza virus in the city of Sao Paulo, Brazil.

Methods: We analyzed the mortality due to ischemic heart diseases (IHD), cerebrovascular diseases (CbVD) and external causes (EC) in the population of the metropolitan region of the city of Sao Paulo, Brazil, aged ≥ 60 years, before and after the start of the vaccination program against Influenza. The population estimates and mortality data were obtained, respectively, from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE; www.ibge.gov.br) and from the Brazilian Ministry of Health (www.datasus.gov.br) for the period between 1980 and 2006. The risk of death was adjusted by the direct method, using the 1960 world standard population.

Results: The comparisons between the inclinations of the regression lines were similar for CbVD (p = 0.931) and EC (p = 0.941); however, for IHD (p = 0.022), a significant decrease was observed in the regression line of the post-vaccination period, when compared to the pre-vaccination period. A change in the tendency towards mortality after 1996 was significant only for the IHD (p=0.022), remaining unaltered for the CbVD (p=0.931) and EC (p=0.941).

Conclusion: The vaccination against the Influenza virus was associated with a significant decrease in the mortality due to IHD. (Arq Bras Cardiol 2009;93(4):367-371)

Key words: cardiovascular diseases/epidemiology; myocardial ischemia; influenza vaccines; influenza, human.

Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br

Correspondência: Antonio de Padua Mansur • Av. Dr. Enéas C. Aguiar, 44 - Cerqueira César - 05403-000 - São Paulo, SP – BrasilE-mail: [email protected], [email protected] Artigo recebido em 10/03/09; revisado recebido em 25/06/09; aceito em 07/08/09

395

Referências bibliográfi cas: 1. Stumpe KO, Ludwig M. Antihypertensive effi cacy of olmesartan compared with other antihypertensive drugs. J Hum Hypertens. 2002;16 Suppl 2:S24-8. 2. Ball KJ et al. Relative effi cacy of angiotensin II antagonist compared with other antihypertensive agents. Olmesartan medoxomil versus antihypertensives. J Hypertens. 2001;19(1):S49-56. 3. Oparil S et al. Comparative effi cacy of olmesartan, losartan, valsartan, and irbesartan in the control of essential hypertension. J Clin Hypertens. 2001;3:283-91. Errata publicada em J Clin Hypertens. 2001;3:392. 4. Greathouse M. A review of olmesartan medoxomil monotherapy: antihypertensive effi cacy similar to that of other angiotensin II receptor blocker/hydrochlorothiazide combinations? Congest Heart Fail. 2002;8:313-20. 5. Chrysant SG et al. Antihypertensive effi cacy and safety of olmesartan medoxomil compared with amlodipine for mild-to-moderate hypertension. J Hum Hypertens. 2003;17:425-32. 6. Neutel JM et al. Use of an olmesartan medoxomil-based treatment algorithm for hypertension control. J Clin Hypertens. 2004;6(4):168-74. 7. Oparil S et al. Role of angiotensin receptor blockers as monotherapy in reaching blood pressure goals. Am J Hypertens. 2005;18:287-94. 8. Smith DHG et al. Use of 24-hour ambulatory blood pressure monitoring to assess antihypertensive effi cacy. A comparasion of olmesartan medoxomil, losartan potassium, valsartan and irbesartan. Am J Cardiovasc Drugs. 2005;5(1):41-50. 9. Basile JN, Chrysant S. The importance of early antihypertensive effi cacy: the role of angiotensin II receptor blocker therapy. J Hum Hypertens. 2006;20:169-75. 10. Brunner HR, Arakawa K. Antihypertensive effi cacy of olmesartan medoxomil and candesartan cilextil in achieving 24-hour blood pressure reductions and ambulatory blood pressure goals. Clin Drug Invest. 2006;26(4):185-93. 11. Chrysant SG et al. Use of 24-h ambulatory blood pressure monitoring to assess blood pressure control: a comparison of olmesartan medoxomil and amlodipine besylate. Blood Press Monit. 2006;11(3):135-41. 12. Giles TD et al. Comparison of increasing doses of olmesartan medoxomil, losartan potassium, and valsartan in patients with essential hypertension. J Clin Hypertens. 2007;9:187–95. 13. Fabia JM et al. Antihypertensive activity of angiotensin II AT

1receptor antagonists: a systematic review of studies with 24h ambulatory blood pressure monitoring. J Clin Hypertens. 2007;25:1327-36. 14. Mire DE et al. A review of the structural and functional features of olmesartan medoxomil, an angiotensin receptor blocker. J Cardiovasc Pharmacol. 2005; 46:585-93. 15. Miura

S et al. Angiotensin II receptor blocker as an inverse agonist: a current perspective. Curr Hypertens Rev., 2005;1:115-21. 16. Miura S et al. Molecular mechanism underlaying inverse agonist of angiotensin II type 1 receptor. J Biological Chemis. 2006;281(28):19288-95. 17. Ichikawa S, Takayama Y. Long-term effects of olmesartan, an ang II receptor antagoninst, on blood pressure and the renin-angiotensin-aldosterone system in hypertensive patients. Hypertens Res. 2001;24:641-6. 18. Agata J et al. Olmesartan is an angiotensin II receptor blocker with an inhibitory effect on angiotensin-converting enzyme. Hypertens Res. 2006;29:865-74. 19. Yanagisawa H et al. Nonpeptide angiotensin II receptor antagonist: Syntesis, biological activities, and structure – activity relationships of imidazoles-5-caboxylic acids bearing alkyl, alkenyl, and hydroxyalkyl substituents at the 4-position and their related compounds. J Med Chem. 1996;39:323-38. 20. Fliser D et al. Antiinfl ammatory effects of angiotensin II subtype 1 receptor blockade in hypertensive patients with microinfl ammation. Circulation. 2004;110:1103-7. 21. Smith RD et al. The protective effects of angiotensin II blockade with olmesartan medoxomil on resistance vessel remodeling (The VIOS study). Am J Cardiovasc Drugs. 2006; 6(5):335-342. 22. Smith RD et al. Reversal of vascular hypertrophy in hypertensive patients through blockade of angiotensin II receptors. Journal of the American Society of hypertension.2008; 2(3):165-72. 23. Stumpe KO et al. Carotid intima-media thickness and plaque volume changes following 2-year angiotensin II-receptor blockade. The Multicentre Olmesartan atherosclerosis Regression Evaluation (MORE) study. Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease. 2007; 1(2):97–106.

BENICAR® (olmesartana medoxomila). Apresentações: embalagem com 30 comprimidos revestidos de 20 mg ou 40 mg. Uso adulto. Composição: cada comprimido revestido contém 20 mg ou 40 mg de olmesartana medoxomila e excipientes qsp 1 comprimido. Indicações: tratamento da hipertensão arterial, em monoterapia ou combinado com outros anti-hipertensivos. Contra-indicações: hipersensibilidade aos componentes da fórmula e durante a gravidez. Precauções e advertências: otratamento com inibidores da ECA e antagonistas dos receptores de angiotensina foi associado com oligúria e/ou azotemia progressiva e (raramente) insufi ciência renal aguda em pacientes cuja função renal possa depender da atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona (ex.: pacientes com ICC grave). Resultados similares podem ocorrer em pacientes tratados com olmesartana medoxomila. Quando os pacientes com estenose unilateral ou bilateral de artéria renal são tratados com drogas que afetam o sistema renina-angiotensina-aldosterona há risco aumentado do desenvolvimento de insufi ciência renal. Apesar de não haver estudos relacionados ao uso prolongado de olmesartana medoxomila nesse grupo de pacientes, resultados semelhantes podem ser esperados. Em pacientes cujo sistema renina-angiotensina esteja ativado, como aqueles com depleção de volume e/ou sal, pode ocorrer hipotensão sintomática após o início do tratamento. Olmesartana medoxomila não é um agente carcinogênico e não foi clastogênica nem mutagênica in vivo. A fertilidade em animais não foi afetada. Gravidez: quando diagnosticada, descontinuar o uso do medicamento o mais breve possível. Mulheres em idade fértil: se expostas durante o 2º e 3º trimestres a fármacos que atuam no sistema renina-angiotensina há conseqüências, as quais parecem não ter resultado se a exposição for limitada ao 1º trimestre. Relatar a gravidez ao médico o mais rápido possível. Lactação: efeitos adversos potenciais - descontinuar a amamentação ou o uso do fármaco, levando em conta a importância deste para a mãe. Uso pediátrico: seu uso não é indicado para pacientes menores de 18 anos, pois não foram realizados estudos controlados nessa faixa etária.Interações medicamentosas: nada signifi cativo foi relatado entre olmesartana e digoxina ou varfarina em voluntários sadios. Sua biodisponibilidade não foi signifi cativamente alterada pela co-administração de antiácidos. Não são esperadas interações entre olmesartana medoxomila e fármacos que interagem com as enzimas do sistema CYP450. Interações com o álcool: não são conhecidas interações entre o medicamento e o álcool. Interações com alimentos: o medicamento pode ser administrado com ou sem alimentos. Reações adversas: eventos leves, transitórios e sem relação com a dose de olmesartana medoxomila foram demonstrados em estudos clínicos, sendo tontura o mais freqüente. Após a comercialização, muito raramente (incidência < 0,01%) foram relatados: dor abdominal, náuseas, vômitos, aumento de enzimas hepáticas, tosse, insufi ciência renal aguda, aumento dos níveis de creatinina sérica, rash cutâneo, prurido, angioedema, cefaléia e hipercalemia. Posologia: recomenda-se 20 mg uma vez ao dia como dose inicial, quando usado como monoterapia. Pacientes que necessitam de redução adicional da PA pode-se aumentar a dose para 40 mg uma vez ao dia. Doses acima de 40 mg não aparentaram ter efeito superior. O início do efeito usualmente se manifesta dentro de 1 semana e a redução máxima da PA em geral é obtida com 2 a 4 semanas. Não é necessário ajustar a dose inicial para idosos, pacientes com insufi ciência renal leve a moderada, ou com disfunção hepática leve a moderada. Pacientes com possível depleção de volume intravascular, insufi ciência renal grave ou insufi ciência hepática grave, iniciar o tratamento sob supervisão e considerar uma dose inicial inferior. Benicar® pode ser tomado com ou sem alimentos (a alimentação não infl uencia na ação do medicamento). Superdosagem: a manifestação mais provável é a hipotensão. Se ocorrer hipotensão sintomática, iniciar o tratamento de suporte. É desconhecido se olmesartana é passível de remoção por diálise. Pacientes idosos: observar as precauções e advertências mencionadas. Resultados de efi cácia: num estudo duplo-cego, placebo-controlado de olmesartana medoxomila (20 mg/dia) em 199 pacientes constatou-se redução signifi cativa dos marcadores de infl amação após 6 semanas de tratamento. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. MS – 1.0454.0172. Farm. Resp.: Dra. Leila Brambila Tsuchiya – CRF-SP nº 21755. Daiichi Sankyo Brasil Farmacêutica Ltda. Av. Dr. Chucri Zaidan, 920, 15° andar, São Paulo. SAC – 0800 556596. MBV07

Contra-indicação: durante a gravidez. Interações medicamentosas: nenhuma interação medicamentosa signifi cativa foi observada nos estudos realizados.Material destinado exclusivamente à classe médica - BE (54) 22/07/2009

Potente mecanismo de ação com efetivo bloqueio do SRA:14-19

• Redução de marcadores infl amatórios, hipertrofi a vascular e camada íntima média (EUTOPIA, VIOS e MORE)

20-23

Acessibilidade ao tratamento como cartão Benicare Life

Mais pacientes na meta vs losartana, valsartana e candesartana3,7-10,12

Adap Anuncio 20mg C2 21X28.indd 1 7/24/09 12:16:05 PM rev_completa_outubro_portugues.i395 395 13/10/2009 10:27:57

Artigo Original

Arq Bras Cardiol 2009; 93(3) : 395-399

Mansur e cols.Vacinação contra Influenza e mortalidade cardiovascular

introduçãoAs doenças cardiovasculares (DCV) são as principais

causas de morte na cidade de São Paulo. Destas, as doenças isquêmicas do coração (DIC) predominam sobre as doenças cerebrovasculares (DCbV). Ambas as doenças vêm mostrando redução na mortalidade1. As principais causas dessas reduções são desconhecidas. Melhorias nas condições socioeconômicas e no acesso ao sistema de saúde podem ser possíveis justificativas. A infecção pelo vírus da influenza está associada a maior mortalidade por DCV2-5. Desde 2006, as diretrizes da American Heart Association e da American College of Cardiology recomendam a vacinação contra o vírus da influenza nos pacientes com doença aterosclerótica em geral6. A recomendação é classe I (em que há evidências conclusivas ou, na sua falta, consenso de que o procedimento é seguro e útil/eficaz) com nível de evidência B (dados obtidos com base em metanálise menos robusta, em um único estudo randomizado ou em estudos não randomizados). Essa recomendação foi baseada no fato de que pacientes com doenças isquêmicas do coração estão sob maior risco de complicações cardiovasculares para a gripe7. Por sua vez, a Sociedade Europeia de Cardiologia não recomenda a vacinação em pacientes com DIC ou insuficiência cardíaca congestiva, pois ainda não existem estudos clínicos adequados8. A vacinação também não é recomendada na prevenção secundária das DIC pela Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Este estudo teve como objetivo analisar a influência da vacinação contra o vírus da influenza na mortalidade por DCV na cidade de São Paulo, em indivíduos com idade ≥ 60 anos, que é a faixa etária usada, desde 1996, no Brasil para as campanhas de vacinação contra a gripe.

métodosAnalisou-se a mortalidade por DIC, DCbV e CE na

população da região metropolitana de São Paulo em indivíduos com ≥ 60 anos, antes e depois do programa de vacinação contra a gripe. As estimativas da população e os dados de mortalidade para DIC, DCbV e CE foram, respectivamente, obtidos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística e do Ministério da Saúde para o período entre 1980 e 2006. As estimativas da população foram obtidas dos censos de 1980, 1991 e 2000; da contagem de 1996 e das projeções intercensárias de 1981 a 2006. Os óbitos, de 1980 a 1995, foram classificados de acordo com a CID-9, na 9ª Conferência de Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID), de 1975, cujos padrões foram adotados pela 20ª Assembleia Mundial da Saúde. Na CID-9, os códigos para população de 1980 a 1995 eram: de 410 a 414 para DIC, de 430 a 438 para DCbV e de E470 a E56 para CE. A mortalidade de 1996 a 2006 foi classificada pela CID-10: códigos de 120 a 125 para DIC, de 160 a 169 para DCbV e de V01 a Y98 para CE. O risco de morte foi ajustado pelo método direto em que se utilizou a população padrão (mundial) referente a 19609. Os dados de mortalidade, por 100 mil habitantes, e suas variações percentuais foram analisados na população geral com idade igual ou superior a 60 anos para os períodos pré-vacina, entre 1980 e 1995, e após o início da vacinação, entre 1996 e 2006. As CE foram usadas como grupo controle, pois a influência da vacinação para gripe sobre a mortalidade

por CE é praticamente nula. Utilizaram-se dois métodos: de regressão linear simples para análise dos coeficientes de mortalidade dos períodos e o de comparação entre as inclinações das linhas de regressões lineares simples entre períodos para as respectivas doenças. O software usado foi o Primer of Biostatistics, versão 4.02.

ResultadosA tabela 1 apresenta as tendências do risco de morte por

DIC, DCbV e CE da população da região metropolitana de São Paulo, de 1980 a 2006. Entre 1980 a 2006, observou-se significativa redução da mortalidade por DIC (-36,1%), DCbV (-47,7%) e CE (-12,4%). Pela análise de regressão linear simples, observou-se, respectivamente, para DIC, DCbV e CE tendência decrescente do coeficiente padronizado inicial médio para o período de 489,21 (p = 0,378), 541,56 (p = 0,037) e 111,21 (p = 0,611), com declínio de -2,03, -8,24 e aumento por CE de 0,26 morte por 100 mil habitantes por ano. No período pré-vacina, entre 1980 a 1995, observou-se discreta e não significativa redução da mortalidade por DIC (-9,3%) e CE (-8,5%), mas significativa redução da mortalidade por DCbV (-31,4%). Pela análise de regressão linear simples, observou-se, respectivamente, para DIC e CE tendência decrescente não significativa do coeficiente padronizado inicial para o período de 517,42 (p = 0,151) e 122,69 (p = 0,414), com declínio de -1,49 e -0,29 morte por 100 mil habitantes por ano. Porém, para esse mesmo período, observou-se para DCbV significativa redução do coeficiente padronizado inicial para o período de 645,18 (p < 0,0001), com declínio de -13,32 mortes por 100 mil habitantes por ano. Para o período pós-vacina, entre 1996 a 2006, constatou-se significativa redução da mortalidade por DIC (-30,2%) e DCbV (-25,3%), porém a redução da mortalidade por CE (-1,2%) foi significativamente menor. Pela análise de regressão linear simples, verificou-se, respectivamente, para DIC e DCbV significativa redução do coeficiente padronizado inicial para o período de 529,71 (p < 0,0001) e 491,44 (p < 0,0001), com declínio de -17,55 e -14,55 mortes por 100mil habitantes por ano. Porém, observou-se para as CE coeficiente padronizado médio para o período de 105,89 (p = 0,542), com discreto declínio de -0,49 morte por 100 mil habitantes por ano. As comparações entre as inclinações das linhas de regressão foram semelhantes para as DCbV (p = 0,931) e CE (p = 0,941), no entanto, para as DIC (p = 0,022), observou-se significativa redução da linha do período pós-vacina quando comparada com a linha do período pré-vacina (Figura 1).

DiscussãoEste estudo constatou uma significativa associação do

início da vacinação contra a gripe com acentuada e constante redução da mortalidade por DIC na população com idade ≥60 anos da região metropolitana de São Paulo. Entretanto, as tendências de mortalidade por DCbV e CE permaneceram inalteradas. A mortalidade por DCbV continuou em queda, enquanto as CE permaneceram estáveis. A análise de dados epidemiológicos anteriores mostram uma sólida associação entre a DIC e as epidemias causadas pelos vírus da influenza10. Estudos anteriores constataram a redução da mortalidade por

396

rev_completa_outubro_portugues.i396 396 13/10/2009 10:27:58

Artigo Original

Arq Bras Cardiol 2009; 93(3) : 395-399


DIC após vacinação contra gripe, no entanto o período de seguimento nesses trabalhos foi pequeno. Gurfinkel e cols.11, em seguimento de 6 meses, observaram 2% de mortalidade no grupo vacinado e 8% no controle [OR 0,25; (IC95%: de 0,07 a 0,86); p = 0,01]. Morte, infarto do miocárdio ou hospitalização por síndrome coronária aguda (SCA) ocorreram em 11% dos pacientes vacinados e 23% no grupo-controle11. Em seguimento de 1 ano na mesma população, esses autores mostraram a continuidade dos efeitos benéficos

Tabela 1 – Risco de morte, por 100 mil habitantes, por doenças isquêmicas do coração (DIC), cerebrovasculares (DCbV) e causas externas (CE) e a variação percentual (VP%) dos períodos pré (1980-1995) e pós-vacinação (1996-2006) na população ≥60 anos, na região metropolitana de São Paulo – 1980-2006

Ano DIC DCbV CE

1980 555,53 679,77 123,37

1981 528,65 635,1 112,76

1982 494,64 595,36 117,47

1983 489,48 590,38 133,01

1984 489,31 558,3 125,93

1985 500,69 566,52 109,95

1986 483,5 528,1 123,26

1987 516,58 490,22 121,68

1988 522,59 544,14 123,22

1989 510,56 506,07 123,11

1990 497,76 506,64 120,92

1991 492,34 457,93 123,9

1992 491,08 453,31 112,91

1993 510,51 468,67 125,6

1994 488,42 464,81 113,38

1995 503,8 466,38 112,93

VP%1980-1995 -9,31183 -31,3915 -8,46235

1996 508,72 475,69 109,34

1997 508,59 477,63 114,93

1998 482,2 452,37 103,72

1999 476,6 477,87 107,44

2000 422,3 385,09 91,03

2001 407,16 366,44 98,52

2002 388,97 374,42 88,94

2003 395,23 352,98 98,96

2004 379,09 381,05 102,54

2005 344,2 346,25 108,54

2006 355,09 355,48 108,04

VP%1980-2006 -36,0809 -47,7058 -12,426

VP%1996-2006 -30,1993 -25,2707 -1,18895

da vacinação12. Ciszewski e cols.13, em estudo radomizado, duplo-cego, controlado com placebo, analisaram em 658 pacientes com doença arterial coronária (DAC). estável e eventos coronários em 12 meses de seguimento. Os autores constataram no grupo vacinado 6,02% de eventos coronários e 9,97% no grupo placebo [HR = 0,54; (IC95%: 0,29–0,99), p = 0,047].

Dois pontos importantes devem ser observados nesses estudos: foi aplicada uma única dose de vacina e os efeitos benéficos da vacinação não se restringiram ao período epidêmico da gripe. A redução dos eventos coronários foi ainda maior nos meses finais dos estudos. Dessa forma, o efeito de repetidas doses de vacina na população é desconhecido. Portanto, nosso estudo pode ser indicativo e resultado do efeito de doses repetidas da vacina na população, pois mostrou uma constante redução da mortalidade por DIC após início da vacinação, o que pode sugerir um efeito cumulativo na mortalidade.

Nos Estados Unidos, em 2003-2004, somente 43% dos trabalhadores na área da saúde foram vacinados14. Esse resultado foi semelhante ao observado em 2006 no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, instituição pública com quase 20 mil funcionários atuando na área da saúde, após intensa campanha de informação e facilitação15.

A cobertura vacinal em idosos nos Estados Unidos foi de aproximadamente 70%16. O percentual vacinado nas cidades de São Paulo e Belo Horizonte foi semelhante, com importante adesão dos indivíduos idosos, como observado em estudos anteriores17-19, o que torna a análise da influência da vacinação na mortalidade por DCV mais consistente. Segundo a Secretaria de Saúde da cidade de São Paulo, em 2006, a adesão foi de 70,3% nos indivíduos com idade entre 60 e 64 anos, superando o índice do ano anterior, de 68,3%. A cobertura vacinal da população com ≥65 anos foi de 82,9%16.

Vários são os mecanismos dos eventos coronários desencadeados pela gripe3,20-25. A infecção pelo vírus da influenza pode favorecer alterações hemodinâmicas, aterogênicas e trombogênicas que levam à instabilidade da placa aterosclerótica e que provocam as síndromes coronárias agudas. As alterações hemodinâmicas podem ser causadas por febre e desidratação3, e as trombogênicas, intensificadas pelos processos imunoinflamatórios associados à infecção viral e, ocasionalmente, a infecções bacterianas20-25.

Os dados de nosso estudo sinalizam para os potenciais efeitos benéficos diretos e indiretos da vacinação para o processo da aterosclerose. Porém, apesar de semelhante fisiopatologia com a DIC, o efeito da vacinação na redução da mortalidade por DCbV foi pouco evidente. A diferença pode ser resultado do impacto do controle da hipertensão arterial sistêmica, principal fator de risco para as DCbV26. Como é o mais importante fator de risco e também o mais prevalente na população de alto risco para as DCbV, a redução ou o controle dos níveis pressóricos terá maior impacto na redução da mortalidade por DCbV, mascarando possíveis efeitos da vacina ou de outras intervenções nessa população27,28.

397


Artigo Original

Arq Bras Cardiol 2009; 93(3) : 395-399


Este estudo analisou a mortalidade por DCV na população com idade ≥60 anos. Porém, estudos anteriores mostraram que indivíduos mais jovens beneficiam-se ainda mais da vacinação contra a gripe, com redução ou prevenção significativa de mortes29,30. Portanto, do ponto de vista das DCV, a vacinação em indivíduos mais jovens pode ter um impacto ainda maior na redução da mortalidade por DIC.

Este trabalho apresenta limitações, e a principal delas é ser um estudo observacional em que a relação de causa e efeito é questionável. Como a redução das SCA foi previamente mostrada em estudo anterior13, é bastante plausível a vacinação também contribuir para a redução da mortalidade por DIC, apesar da possibilidade de vieses como atendimento primário da saúde e campanhas de informação para controle dos principais fatores de risco para as DIC.

ConclusãoApesar de tratar-se de um assunto ainda controverso,

o programa de vacinação anual contra a gripe deve ser estimulado nas pessoas acima de 60 anos, em uma tentativa adicional de reduzir a mortalidade por DIC.

Potencial Conflito de InteressesDeclaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de FinanciamentoO presente estudo não teve fontes de financiamento

externas.

Vinculação AcadêmicaNão há vinculação deste estudo a programas de pós-

graduação.

Fig. 1 - Comparação entre regressões lineares simples da mortalidade por doenças isquêmicas do coração, doenças cerebrovasculares e por causas externas para os períodos pré (linhas pretas) e pós vacinação (linhas vermelhas) na população com idade > 60 anos da região metropolitana de São Paulo - 1980-2006.

referências1. Mansur AP, Lopes AIA, Favarato D, Avakian SD, César LAM, Ramires JAF.

Transição epidemiológica da mortalidade por doenças circulatórias no Brasil. Arq Bras Cardiol. 2009 (In Press).

2. Grau AJ, Fischer B, Barth C, Ling P, Lichy C, Buggle F. Influenza vaccination is associated with a reduced risk of stroke. Stroke. 2005; 36: 1501-6.

3. Smeeth L, Thomas SL, Hall AJ, Hubbard R, Farrington P, Vallance P. Risk of myocardial infarction and stroke after acute infection or vaccination. N Engl J Med. 2004; 351: 2611-8.

4. Madjid M, Miller CC, Zarubaev VV, Marinich IG, Kiselev OI, Lobzin YV, et al. Influenza epidemics and acute respiratory disease activity are associated with a surge in autopsy-confirmed coronary heart disease death: results from 8 years of autopsies in 34,892 subjects. Eur Heart J. 2007; 28: 1205-10.

5. de Diego C, Vila-Córcoles A, Ochoa O, Rodriguez-Blanco T, Salsench E, Hospital I, et al. EPIVAC Study Group. Effects of annual influenza vaccination on winter mortality in elderly people with chronic heart disease. Eur Heart

J. 2009; 30: 209-16.

6. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. J Am Coll Cardiol. 2006; 47: 2130-9.

7. Harper SA, Fukuda K, Uyeki TM, Cox NJ, Bridges CB, Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2005; 54 (RR-8): 1-40.

8. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): Eur Heart J. 2005; 26: 1115-40.

9. Segi M, Fujisaku S, Kurihara M, Narai Y, Sasajima K. The age-adjusted death

398


Artigo Original

Arq Bras Cardiol 2009; 93(3) : 395-399


rates for malignant neoplasms in some selected sites in 23 countries in 1954-1955 and their geographical correlation. Tohoku J Exp Med. 1960; 72: 91-103.

10. Azambuja MI. Spanish flu and early 20th-century expansion of a coronary heart disease-prone subpopulation. Tex Heart Inst J. 2004; 31: 14-21.

11. Gurfinkel EP, de la Fuente RL, Mendiz O, Mautner B. Influenza vaccine pilot study in acute coronary syndromes and planned percutaneous coronary interventions: the FLU Vaccination Acute Coronary Syndromes (FLUVACS) Study. Circulation. 2002; 105: 2143-7.

12. Gurfinkel EP, Leon de la Fuente R, Mendiz O, Mautner B. Flu vaccination in acute coronary syndromes and planned percutaneous coronary interventions (FLUVACS) Study. Eur Heart J. 2004; 25: 25-31.

13. Ciszewski A, Bilinska ZT, Brydak LB, Kepka C, Kruk M, Romanowska M, et al. Influenza vaccination in secondary prevention from coronary ischemic events in coronary artery disease—FLUCAD Study. Eur Heart J. 2008; 29: 1350-8.

14. Lu P, Bridges CB, Euler GL, Singleton JA. Influenza vaccination of recommended adult populations, US, 1989-2005. Vaccine. 2008; 26: 1786-93.

15. Lopes MH, Sartori AM, Mascheretti M, Chaves TS, Andreoli RM, Basso M, et al. Intervention to increase influenza vaccination rates among healthcare workers in a tertiary teaching hospital in Brazil. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008; 29: 285-6.

16. Lu P, Bridges CB, Euler GL, Singleton JA. Influenza vaccination of recommended adult populations, U.S., 1989–2005. Vaccine. 2008; 26: 1786-93.

17. São Paulo. Prefeitura. Secretaria Municipal de Saúde. Vigilância em Saúde. [Acesso em 2009, mar. 3]. Disponível em: http:www//portal.prefeitura.sp.gov.br/secretarias/saude/vigilancia_saude/vacinacao/

18. Lima-Costa MF. Fatores associados à vacinação contra gripe em idosos na região metropolitana de Belo Horizonte. Rev Saude Publica. 2008; 42: 100-7.

19. Francisco PM, Donalisio MR, Barros MB, César CL, Carandina L, Goldbaum M. Fatores associados à vacinação contra a influenza em idosos. Rev Panam Salud Publica. 2006; 19: 259-64.

20. Van Lenten BJ, Wagner AC, Nayak DP, Hama S, Navab M, Fogelman AM. High-density lipoprotein loses its anti-inflammatory properties during acute

influenza a infection. Circulation. 2001; 103: 2283-8.

21. Van Lenten BJ, Wagner AC, Anantharamaiah GM, Garber DW, Fishbein MC, Adhikary L, et al. Influenza infection promotes macrophage traffic into arteries of mice that is prevented by D-4F, an apolipoprotein A-I mimetic peptide. Circulation. 2002; 106: 1127-32.

22. Naghavi M, Wyde P, Litovsky S, Madjid M, Akhtar A, Naguib S, et al. Influenza infection exerts prominent inflammatory and thrombotic effects on the atherosclerotic plaques of apolipoprotein E-deficient mice. Circulation. 2003; 107: 762-8.

23. Madjid M, Naghavi M, Litovsky S, Casscells SW. Influenza and cardiovascular disease: a new opportunity for prevention and the need for further studies. Circulation. 2003; 108: 2730-6.

24. Gurevich Vs Influenza, autoimmunity and atherosclerosis. Autoimmun Rev. 2005; 4: 101-5.

25. Azambuja MI. Connections: can the 20th century coronary heart disease epidemic reveal something about the 1918 influenza lethality? Braz J Med Biol Res. 2008; 41: 1-4.

26. Rodgers A, MacMahon S, Gamble G, Slattery J, Sandercock P, Warlow C. Blood pressure and risk of stroke in patients with cerebrovascular disease: the United Kingdom Transient Ischaemic Attack Collaborative Group. BMJ. 1996; 313: 147.

27. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients: the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 2000; 342: 145–153.

28. Lawes CMM, Bennett DA, Feigin VL, Rodgers A. Blood pressure and stroke: an overview of published reviews. Stroke. 2004; 35: 776-85.

29. Hak E, Buskens E, van Essen G, de Bakker D, Grobbee D, Tacken M, et al. Clinical effectiveness of influenza vaccination in persons younger than 65 years with high-risk medical conditions. Arch Intern Med. 2003; 165: 274-80.

30. Nichol KL, Nordin J, Mullooly J, Lask R, Fillbrandt K, Iwane M. Influenza vaccination and reduction in hospitalizations for cardiac disease and stroke among the elderly. N Engl J Med. 2003; 348: 1322-32.

399


rev completa outubro portuguesartigo original vacina contra o vírus da influenza e mortalidade por...

Documents