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Reuniones Clínicas a distancia para médicos que trabajan en Atención Primaria de Salud

DRA. NELLY ALVARADO AGUILAR DR. JUAN PABLO FUENZALIDA GÁLVEZ

T.O. PEDRO FLORES OPAZO

R E U N I O N E S C L Í N I C A S A D I S TA N C I A PA R A M É D I C O S

Q U E T R A B A J A N E N AT E N C I Ó N P R I M A R I A D E S A L U D

Ministerio de SaludSubsecretaría de Redes AsistencialesDivisión de Gestión y Desarrollo de las Personas (Digedep)División de Atención Primaria (Divap)Departamento de Capacitación y Desarrollo de Recursos Humanos

Programa Piloto de Capacitación en Reuniones Clínicas a Distanciapara Médicos de Hospitales Comunitarios de baja complejidad,de Establecimientos de Atención Primaria de Salud, dependientes de los Servicios de Saludy Establecimientos de Atención Primaria de Salud Municipal

Jefe (s) División de Atención Primaria: Dra. Irma Vargas PalavicinoJefa Departamento de Capacitación y Desarrollo de Recursos Humanos:E.u. Hilda Toro Madariaga.Coordinación General:Hilda Toro Madariaga, Manuel Guerra Ulloa y María Isabel Acosta

Reuniones clínicas a distancia paramédicos que trabajan en Atención Primaria de Salud

Primera edición: julio de 2015

© Nelly Alvarado Aguilar,Juan Pablo Fuenzalida Gálvez, Pedro Flores Opazo, 2015

Producción editorialRIL® editoresLos Leones 2258cp 7511055 ProvidenciaSantiago de Chile(56) 22 22 38 [email protected] • www.rileditores.com

Composición, diseño de portada e impresión: RIL® editores

Impreso en Chile • Printed in Chile

Reservados todos los derechos.No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento infor-mático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito del Ministerio de Salud.

Índice

Reuniones clínicas a distancia para médicos que trabajan en Atención Primaria de Salud ........................ 11

Presentación. El valor de la Atención Primaria de Salud y el liderazgo local del médico................................. 13

La Reunión Clínica Local en la Atención Primaria de Salud ..................................................................................... 15

1. Definición y aplicaciones de la reunión clínica como instancia y herramienta de la buena gestión clínica .................. 152. La Atención Primaria de Salud y la reunión clínica .............. 19

MÓDULO I. LIDERAZGO MÉDICO Y COMUNICACIÓN EFECTIVA PARA TRABAJAR EN EQUIPO ................................ 27Presentación .............................................................................. 29

Capítulo N° 1. Liderazgo médico y comunicación efectiva ...................................................................................... 31

1. La palabra en el ejercicio médico ......................................... 322. Liderazgo médico en los equipos de salud ............................ 353. La comunicación: el ser humano en el lenguaje .................... 394. Enfoque de la ontología del lenguaje: los seres humanos son seres lingüísticos ................................................................ 485. ¿Qué nos convoca a comunicarnos? .................................... 496. El poder de las conversaciones ............................................. 537. Habilidades del líder médico para diseñar y lograr comunicación efectiva.............................................................. 558. Guía para trabajo práctico N° 1 (tarea para el médico estudiante) ............................................. 65

Capítulo N° 2. Trabajo en equipo ........................................... 671. El valor del trabajo humano ................................................ 682. ¿Qué entendemos por trabajo en equipo? ............................ 683. Características de los equipos de alto desempeño ................ 744. Estructura del trabajo para lograr efectividad y satisfacción del equipo ............................................................. 815. Resumen de pasos para resolver un quiebre aplicando lo aprendido ............................................................................ 886. Guía para trabajo práctico N° 2 Auto-observación .............. 91Glosario del Módulo I ............................................................. 93Bibliografía del Módulo I ........................................................ 97

MÓDULO II. REUNIONES CLÍNICAS....................................... 99Presentación ........................................................................... 101

Capítulo N° 1. Tipos de reuniones clínicas y criterios de selección de tema y caso clínico .................................... 103

1. El valor de la reunión clínica ............................................. 1042. Ventajas del posicionamiento del médico y equipo de Atención Primaria de Salud ................................................... 1063. Objetivos de una reunión clínica ........................................ 1074. Tipos de reunión clínica ..................................................... 1085. Características de los principales tipos de reuniones clínicas................................................................................... 1086. Aspectos éticos y médico-legales de la reunión clínica ........ 117Bibliografía del Capítulo 1..................................................... 120

Capítulo N° 2. Búsqueda, selección y presentación de un tema o un caso clínico para ser discutido en una reunión clínica ....................................................................... 121

1. Características de las reuniones de revisión de un tema o un caso clínico .................................................................... 1222. Protocolo de presentación del caso clínico ......................... 1263. Elementos a incluir en el PowerPoint de una reunión clínica de presentación de un tema específico ......................... 1274. Elementos a incluir en el PowerPoint de una reunión clínica de un caso................................................................... 1285. Preparación de la reunión clínica ....................................... 128

6. Criterios a considerar para una reunión efectiva de un tema específico....................................................................... 1327. Criterios a considerar para una reunión efectiva de un caso clínico ............................................................................ 1328. Recomendaciones para el buen resultado de una reunión clínica .................................................................................... 1339. Protocolo de uso adecuado de tiempos y de los medios audiovisuales ......................................................................... 13410. Pauta de trabajo práctico en el Curso de Reuniones Clínicas.................................................................................. 136

MÓDULO III. EVALUACIÓN DEL PROCESO Y RESULTADOS DE UNA REUNIÓN CLÍNICA ......................... 139

Desarrollo.............................................................................. 1401. La evaluación .................................................................... 1402. Condiciones para evaluar .................................................. 1413. La evaluación de la práctica médica cotidiana ................... 1424. Indicadores de proceso y resultados ................................... 143

MÓDULO IV. TRABAJO PRÁCTICO ANÁLISIS DE CASOS Y APLICACIÓN DE APRENDIZAJES .......................... 145

Caso clínico n° 1. Video de reunión clínica ............................ 147Caso clínico n° 2. Caso Clínico en un Centro de Salud Familiar (CESFAM) ............................................................ 149Caso clínico n° 3. Presentación de un tema clínico ................. 154Caso clínico n° 4. Presentación de un caso clínico ................. 157Bibliografía del Módulo II al IV ........................................... 160

REUNIONES CLÍNICAS A DISTANCIA PARA MÉDICOS

QUE TRABAJAN EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

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Presentación El valor de la Atención Primaria

de Salud y el liderazgo local del médico

Estimados estudiantes y colegas:

El encuentro de este momento acaece como consecuencia de un acierto de las Autoridades del Ministerio de Salud, quienes promueven la generación de redes -principalmente humanas- que concurren a un es-pacio de capacitación y entrenamiento no presencial en una materia que resulta muy familiar a la práctica de la profesión médica: la realización de Reuniones Clínicas.

Aunque se trata de un ejercicio conocido, no es razón suficiente para constituirse en una praxis frecuente, efectiva o normalizada en el quehacer rutinario al interior de nuestras instituciones de atención de salud, ahí donde trabajamos día a día, debido a múltiples razones. Muchas de ellas amparadas en todo tipo de justificaciones como falta de tiempo, presión asistencial, eventos administrativos contingenciales que resolver, escasez de recursos, en fin, otras prioridades.

Según señalara la Autoridad Sanitaria, la tarea de fortalecer el sector público y en particular la atención primaria, requiere de la articulación de esfuerzos en diferentes niveles: financiamiento, integración de la red, continuidad de la atención, aseguramiento de la cantidad y calidad de los recursos humanos, entre muchos otros. Esto ha justificado las energías puestas en capacitación y perfeccionamiento de los trabajadores del sector. No ha sido menor el aporte de las tecnologías asociadas al aprendizaje, lo cual ha permitido el despliegue masivo de cursos de capacitación a dis-

Nelly de Lourdes Alvarado Aguilar

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tancia desde Arica a Magallanes, incrementando coberturas y mejorando los estándares de calidad.

En este contexto se inserta la experiencia de capacitación en reuniones clínicas que, utilizando tecnologías de la comunicación de última genera-ción, ha puesto su énfasis en las conexiones y el intercambio, contactando a través de la transmisión a médicos generales que trabajan en atención primaria y médicos especialistas con experiencia, para compartir prácticas y razonamiento clínico en torno a la realización de reuniones, análisis de casos y temas clínicos prevalentes, cuestiones e inquietudes relacionadas con situaciones médicas usuales, a fin de contribuir al mejoramiento de la capacidad resolutiva, a un mayor bienestar y seguridad en el ejercicio de la práctica médica, y a una constitución de equipo de salud integrado y solidario.

En el espacio de reunión clínica convergen muchos actores que interactúan en torno a un Eje: el paciente. Este foco -compartido por el cuerpo médico llamado a prestarle asistencia y resolverle su situación de enfermedades presentado desde su patología y abordado en cuanto las mejores, factibles y más actualizadas alternativas terapéuticas. El pro-pósito por tanto –en este espacio de encuentro– es «pensar al paciente y su afección en el seno de una comunidad científica», constituyendo una expresión de compromiso del Ministerio de Salud por diseñar y gestio-nar las políticas que permitan proteger los tiempos necesarios para esta actividad, visiblemente virtuosa. ¡Bienvenidos!

Dra. Nelly de Lourdes Alvarado Aguilar Coordinadora Académica

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La Reunión Clínica Local en la Atención Primaria de Salud

1. Definición y aplicaciones de la reunión clínica como instancia y herramienta de la buena gestión clínica

La reunión clínica es un eje fundamental y sustantivo dentro de la cultura médica, constituyente de un núcleo central del ser y hacer médico. En este sentido, se transforma en una instancia de carácter científico-docente siendo un proceso crítico en la educación continua del médico y de los equipos de trabajo en salud.

La reunión clínica como práctica médica presenta una arquitectura o anatomía donde se distinguen tres ejes constitutivos:

a) Estructural: espacio protegido y protocolizado. b) Funcional: liderazgo, gestión y participación.c) Generativo: definición de nuevas acciones y compromisos a em-

prender.

Los ejes mencionados anteriormente le otorgan a la reunión clínica un valor especial para fortalecer la práctica médica resolutiva. Como espacio estructurado requiere de un protocolo (método e instrumentos) para que se desarrolle en forma eficaz, facilitando de esta forma la participación de todos los médicos involucrados y, también el mejor uso de los recur-sos. Como instancia o espacio protegido se refiere a que la institución o establecimiento de salud disponga de las condiciones para garantizar la participación de los médicos y los recursos para su normal funcionamiento.

La reunión clínica local en la atención primaria de salud

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Todos los atributos anteriores si no están sustentados en un liderazgo y capacidad de gestión de la reunión clínica, tampoco le otorgarán el carác-ter de valor que hemos formulado. En otras palabras, una reunión clínica estructurada y que cuente con los espacios protegidos no será totalmente efectiva si no se observa un liderazgo en quien la conduce promueve o ejecuta. El liderazgo de los médicos y especialmente de quien se haga car-go de manejarla es crítico, pues facilitará con una conducción adecuada que se aprovechen al máximo los talentos y experiencias individuales, los recursos y el tiempo que se dispone, y se focalizará en lograr acuerdos, medidas y compromisos entre los participantes para que se implementen posteriormente en forma impecable, en beneficio de un paciente o en la mejora de las prácticas médicas asociadas. Finalmente, la reunión clínica es un espacio generativo de nuevos comportamientos, los que se establecen como compromiso de futuras acciones que asumirán los participantes. Allí se definen a través de acuerdos y consensos nuevas medidas a adop-tar, determinando los responsables, las fechas y los recursos necesarios a movilizar para abordar las situaciones que motivaron la reunión. En términos generales una reunión clínica que observe todas las condiciones mencionadas anteriormente será efectiva y tenderá a satisfacer a los tres grandes grupos de actores involucrados en ella:

a) Pacientes y usuarios: sus requerimientos de salud. b) Médicos: nuevos conocimientos, prácticas y redes de apoyo. c) Institución: medidas y acciones resolutivas que tendrán un impacto

en el tiempo en sus indicadores de gestión.

MÉDICOS Equipo de Salud

USUARIOS Comunidad

INSTITUCIÓN Sistema de Salud

ESTRUCTURALES Protegido y

Protocolizado

FUNCIONALES Liderazgo y

Gestión

GENERATIVOS Acuerdos y

Compromisos


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Esquema N° 1 Arquitectura de la Reunión Clínica

De lo que hemos planteado hasta ahora se desprenden varios atribu-tos que van definiendo las características de la reunión clínica. Por una parte, constituirse en un espacio de análisis de un “problema puntual”, permitiendo hacer una pausa dentro del trabajo asistencial habitual del equipo de salud, para reflexionar colectivamente sobre esta situación y tomar acciones sobre lo que motiva la realización de la reunión. Por otra parte, este encuentro profesional favorece la necesaria acción formativa de los integrantes del equipo de salud, de manera de ir enfrentando los problemas de una forma concertada, dinámica y de acuerdo al desarrollo de las nuevas tecnologías y de los nuevos conocimientos disponibles res-pecto a alguna materia.A esto se agrega la observación detallada del caso del paciente en un contexto médico integral, donde se abordan también factores determinantes de la enfermedad.

Otra propiedad asociada a esta instancia es la de convertirse en un espacio de democratización del conocimiento, donde se actualizan y expli-citan colectivamente nuevas formas y conductas relativas a cómo abordar la práctica clínica cotidiana, de compartir el saber y la experiencia, se constituye en una de las herramientas más accesibles de efectividad de la práctica clínica, entendida ésta como la capacidad profesional, técnica y administrativa de resolver una situación o requerimiento de salud que

MÉDICOS Equipo de Salud

USUARIOS Comunidad

INSTITUCIÓN Sistema de Salud

ESTRUCTURALES Protegido y

Protocolizado

FUNCIONALES Liderazgo y

Gestión

GENERATIVOS Acuerdos y

Compromisos


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afecta a un paciente en situaciones reales y la consecución del objetivo asociado a ésta. De este modo, tanto el caso como el paciente o la enfer-medad son analizados al interior de la comunidad científica, agregando indudablemente valor a la solución.

Representa además una instancia en que el grupo de trabajo puede ir más allá de las perspectivas personales y de manejo individual de un tema, un caso clínico o un problema en particular, para enfrentar la si-tuación como un equipo organizado, ofreciendo un conjunto valioso de alternativas de manejo a la realidad planteada, que de otra forma sería imposible generar.

También es una instancia de gran valor en la comunicación y forta-lecimiento de las relaciones al interior del grupo de trabajo en salud, por ello requiere contar con los tiempos protegidos destinados a la realiza-ción periódica de reuniones, independientes de los horarios de atención clínica de pacientes, con un espacio físico adecuado y con las condiciones óptimas para un funcionamiento adecuado de la reunión en el tiempo determinado para ello.

Este espacio es siempre muy valorado por el equipo de salud, parti-cularmente por los médicos, que han sido formados en el pregrado con esta práctica como elemento natural e imprescindible de su trabajo coti-diano. Su ausencia es extrañada y su existencia muy valorada. Desde la perspectiva del comportamiento de los usuarios de los servicios públicos, estamos en presencia de una ciudadanía más empoderada, informada y consciente de sus derechos, otorgándole mayor posicionamiento al paciente, especialmente considerando las reformas de salud que se han emprendido. En este contexto, el profesional médico queda más expuesto a los resultados de su práctica, exigiéndosele al prestador individual y al prestador institucional mayor rigurosidad y herramientas que otorguen seguridad a la atención de los pacientes como un aspecto central de la calidad de atención garantizada en el GES (Garantías Explícitas en Salud).

Desde este enfoque, la reunión clínica es un espacio protector y una práctica que otorga seguridad a la atención del paciente y protege al equipo de salud y a la institución.

Así, a lo largo del curso nos referiremos a los tipos de reuniones clí-nicas, al protocolo para su óptima realización y resultado, así como a su preparación, desarrollo y evaluación, entre otros contenidos.


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2. La Atención Primaria de Salud y la reunión clínica

Visión de la OMS y de la OPS

La Organización Mundial de la Salud ha venido promoviendo la Atención Primaria de Salud (APS) desde antes de 1978, fecha en la que se adoptó como estrategia central para alcanzar el objetivo de “salud para todos”. Hoy se avanza en un amplio proceso de renovación de la APS con la finalidad de revitalizar la capacidad de todos los países de organizar una estrategia coordinada, efectiva y sostenible que permita resolver los problemas de salud existentes, afrontar los nuevos desafíos en salud y mejorar la equidad.

Múltiples razones justifican la renovación de la APS: los nuevos de-safíos epidemiológicos que ésta debe asumir; la necesidad de corregir las debilidades e incoherencias presentes en algunos de los distintos enfoques de ésta, el desarrollo de nuevos conocimientos e instrumentos sobre bue-nas prácticas que pueden incorporarse para incrementar su efectividad. El reconocimiento creciente de ésta como estrategia para fortalecer la capacidad de la sociedad para reducir las desigualdades en materia de salud, el creciente consenso respecto a que la APS es un enfoque sólido para abordar las causas de la falta de salud y de las desigualdades.

La posición planteada por la OMS ó OPS considera que la renovación de la APS debe ser parte integral del desarrollo de los sistemas de salud y, a su vez, que los sistemas de salud basados en la APS son la mejor estrategia para promover mejoras equitativas y sostenibles en la salud de los pueblos de las Américas. Además, en toda la región es reconocida la necesidad de desarrollar sistemas de salud basados en la APS.

Un sistema de salud basado en la APS es aquel que garantiza la cobertura y el acceso universal a los servicios, los cuales son aceptados para la población y promueven la equidad que presta atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo y que pone énfasis en la prevención y la promoción, garantizando el primer contacto del usuario con el sistema, tomando a las familias y comunidades como base para la planificación y la acción. Lo anterior requiere un sólido marco legal, institucional y organizativo, además de recursos humanos, económicos y tecnológicos adecuados y sostenibles para su óptimo desarrollo. Emplea prácticas de organización y gestión en todos los niveles del sistema para lograr calidad, eficiencia y efectividad y desarrolla mecanismos activos con el fin de maximizar la participación individual y colectiva en materia de salud. Un sistema de salud de esta naturaleza promueve acciones intersec-


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toriales para abordar otros determinantes de la salud y la equidad. Tales requerimientos responden a un desarrollo conceptual teórico previo y de información, instrumentos, guías y experiencias como apoyo al amplio proceso de renovación de la APS, como base de los sistemas y redes de servicios de salud1.

Atención primaria en Chile2

La Atención Primaria de Salud (APS) es definida como la asistencia sani-taria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los indivi-duos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. LaAtención Primaria forma parte integral tanto del Sistema Nacional de Salud del que constituye la función central y el núcleo principal como del desarrollo social y económico global de la comunidad; representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema de Salud, llevando lo más cerca posible la aten-ción de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer eslabón dentro de un proceso de asistencia sanitaria.

Desde el año 2005 se comenzó a implementar en Chile una gran refor-ma al Sistema Nacional de Salud. Esta reforma pretendía abordar ciertos problemas existentes en el ámbito de la salud derivados de la transición demográfica, el cambio en el perfil epidemiológico de la población, la falta de equidad en el acceso a la salud, la insatisfacción de la población con respecto a la atención y los crecientes costos del sistema. La respuesta que pretendía entregar la Reforma de Salud a estas problemáticas tuvo su foco en dos acciones. Por una parte, la elaboración e implementación del Plan de Acceso Universal a Garantías Explícitas (AUGE), que consistía en la priorización de los principales problemas sanitarios solucionables y en garantizar una respuesta efectiva y oportuna a estos problemas, a un costo abordable de acuerdo a los recursos económicos disponibles. Y por otra parte, la reforma se centró en el fortalecimiento de la Atención

1 http://www.paho.org2 Este punto se desarrolla en base a dos referencias: (1) Fortalecimiento de la Aten-

ción Primaria de Salud: propuestas para mejorar el sistema sanitario chileno, por parte del Centro de Políticas Públicas de la Universidad Católica de Chile y (2) elementos seleccionados del sitio http://wiki.ead.pucv.cl/index.php/Casiopea


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Primaria3 (AP), a través de un cambio del modelo de atención, pasando desde uno esencialmente curativo a uno que incorporara la promoción de la salud y su fomento y la prevención de la enfermedad, así como la integralidad en la atención. A pesar de que la AP fue concebida como el pilar central en el diseño del nuevo sistema sanitario, al momento de la implementación de la reforma, ésta no fue debidamente considerada. Si bien el plan AUGE tuvo una ley explícita, el fortalecimiento de la AP no contó con un marco normativo, dificultando su real concreción. La evi-dencia internacional muestra que una AP fuerte logra mejores resultados en los desafíos de salud que existen hoy en cuanto a efectividad, eficiencia y equidad (Starfield & Shi, 2002; Starfield, 2012).

Los países que presentan un sistema de salud basado en una APS robusta son aquellos que cuentan con equipos profesionales con mayor formación técnica en APS, mayor tecnología disponible en sus centros de atención y una organización de trabajo en equipo que combina atención clínica efectiva con un trabajo centrado en la familia y la comunidad (Pasarín et al., 2007).

Modelos de APS con estas características se asocian a estrategias de atención más integrales, menos redundantes y más eficientes (Starfield, 2012; Puschel et al., 2013, p. 26). La evidencia sobre los beneficios de los sistemas de salud basados en la Atención Primaria ha sido avalada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), razón por la cual este organismo internacional recomienda a los países entregarle a la AP un rol central en el desarrollo de sus sistemas y políticas sanitarias (OMS, 2008). En Chile, si bien ha habido un progreso importante en la APS, el eje de su sistema de atención sigue estando basado en el ámbito hospitalario. Esto ha traído al menos tres consecuencias:

a) Sobrecarga por interconsultas a causa de la falta de capacidad de resolución a nivel primario.

b) Sobrecarga en la atención de los servicios de urgencia.

3 En Chile está muy difundida la sigla APS para referirse a la Atención Primaria de la Salud. Es por esto que la usaremos, aunque debiéramos usar solo AP si seguimos a B. Starfield. Ella define a la Atención Primaria de la Salud (APS) como la atención primaria aplicada a una población. En contraste está la Atención Primaria (AP), que es la atención de salud que se le brinda a una persona. Es la atención brindada en el primer punto de contacto y que, la gran mayoría de las veces, satisface las necesidades de salud de la persona. La AP referirá a otros niveles solamente en aquellos casos poco comunes o complejos y coordinará la atención cuando las personas reciben servicios en otros niveles de atención. Esta AP puede estar servida por médicos generales, médicos familiares o especialistas generales (Starfield, 2012).


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c) Fragmentación de la atención a las personas dada la poca integra-lidad del sistema.

Para poder responder a las demandas y nuevos desafíos sanitarios que tenemos hoy en Chile, consideramos que se necesita fortalecer la APS, para lo que se requiere de un liderazgo fuerte y de políticas consistentes.

Red de Atención PrimariaEn Chile existe una red instalada en 321 comunas que brindan ser-

vicios administrados por los municipios o corporaciones y 21 comunas dependientes de los servicios de salud, los cuales, según estadísticas ofi-ciales, atendieron el año 2013 un total de 11.794.492 usuarios (fuente: Ministerio de Salud). La atención primaria depende de los propios servicios de salud4 (a lo largo de Chile existen 29) cuya administración es del servi-cio de salud correspondiente, considerando en éste sus establecimientos, consultorios generales rurales y urbanos, adosados o no, postas de salud rural, estaciones, y adicionalmente hospitales de menor complejidad, que efectúan acciones de nivel primario, y Organizaciones No Gubernamenta-les (ONG), que a través de convenios con los servicios de salud respectivos ejecutan acciones de nivel primario de atención de salud correspondiente, considerando en éste sus establecimientos, consultorios generales rurales y urbanos, adosados o no, postas de salud rural, estaciones, y adicional-mente hospitales de menor complejidad, que efectúan acciones de nivel primario, y Organizaciones No Gubernamentales (ONG), que a través de convenios con los servicios de salud respectivos ejecutan acciones de

4 El sistema de salud está regido por leyes de la república, siendo el gobierno a través de su Ministerio de Salud la entidad central encargada de supervisar el cumpli-miento de éstas. El Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) comprende al propio Ministerio, así como a sus organismos dependientes: el Fondo Nacional de Salud (FONASA), la Superintendencia de Salud, el Instituto de Salud Pública de Chile, la Central Nacional de Abastecimiento (CENABAST) y la Secretaria Regional Ministerial de Salud. La atención de salud de las personas chilenas está a cargo de un sistema público y privado. FONASA es el ente financiero encargado de recaudar, administrar y distribuir los dineros estatales destinados a salud. El sector privado está representado por las ISAPRES (Instituciones de Salud Pre-visional) o aseguradoras de salud. Además del SNSS, existen otras instituciones del sector público que cuentan con sistemas propios de salud que atienden a su personal y cargas familiares como las Fuerzas Armadas y Carabineros. Aparte de los organismos anteriores, existe la CONAMA (Comisión Nacional del Medio Ambiente) cuyas funciones más relevantes son informar sobre el cumplimiento miento y aplicación de la normativa ambiental, como proponer y promover las políticas relacionadas con estas materias.


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nivel primario de atención. Los establecimientos de baja complejidad son los consultorios y las postas de salud rural. A estos deben agregarse los hospitales de baja complejidad, actualmente en proceso de transformación a hospitales comunitarios, los que a continuación se detallan:

Hospitales de Baja Complejidad en transformación a Hospitales Comunitarios: el Hospital de la Familia y la Comunidad (HFC) es un establecimiento que forma parte de la estrategia de atención primaria, entendida como la manera de organizar el conjunto de la atención de salud, desde los hogares hasta los hospitales, en la que la prevención es tan importante como la cura y en la que se invier-ten recursos de forma racional en los distintos niveles de atención.

En este marco, estos centros brindan una amplia gama de servicios de atención ambulatoria, cerrada, urgencia, domiciliaria y hacia la co-munidad; todo ello desde la perspectiva de las necesidades y preferencias de la población del territorio al que pertenecen, considerando como tal aquel de donde proviene la población que acude al centro, más allá de la definición político administrativa de los municipios. Estos establecimientos también forman parte de la red asistencial de los territorios y por tanto están disponibles con sus recursos, en forma solidaria, para el resto de la red asistencial y del mismo modo cuentan con los recursos de ésta para los casos que superen su capacidad resolutiva instalada. En tal sentido, también constituyen un puente de desarrollo del Modelo de Atención Integral y Comunitario para todos los establecimientos de la red asisten-cial. Todo ello define el carácter particular de estos centros hospitalarios, cuyo eje es asumir la responsabilidad del cuidado integral de la salud de la población de un territorio, contribuir a la continuidad del cuidado en la red asistencial y contribuir al desarrollo social de las comunidades.

Consultorios Generales: son los establecimientos esenciales para dar la Atención Primaria de Salud; corresponden a los que tienen por objeto satisfacer las necesidades ambulatorias de nivel prima-rio y que cuentan con todas las características de infraestructura, recursos humanos y equipamientos necesarios para dar una atención integral a su población a cargo. Podrán ser urbanos o rurales según se ubiquen en localidades de iguales características.

Realizan actividades de prevención, promoción, tratamiento y recu-peración en los distintos aspectos de la salud familiar e individual, que


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abarcan todo el ciclo vital, que consideran las características de las diversas comunidades donde se insertan, y para realizar sus actividades trabajan considerando los determinantes sociales de la salud de dichas comunidades y brindan sus prestaciones con pertinencia cultural.

Centros de Salud Familiar: corresponden a consultorios que han adquirido la certificación como centros de salud integral, con enfoque familiar y comunitario. La certificación se obtiene mediante un trabajo sistemático de los equipos de salud, quienes desarrollarán competencias y destrezas específicas para aplicar las actividades trazadoras de dicho modelo. Estos han sido cer-tificados periódicamente mediante instrumentos de medición especialmente formulados para su evaluación en las diversas áreas de desarrollo propuestas.

Cuentan entre sus estrategias, el trabajar en forma sectorizada, con equipos de cabecera a cargo de familias, su programación se hace secto-rialmente, se trabaja con familias con enfoque biopsicosocial, se fomenta el autocuidado y los estilos de vida saludable, las acciones son participativas en todas sus etapas, la atención médica está basada en evidencia y se apoya en guías y protocolos, se buscan resultados sanitarios, con permanente mejora de coberturas y compensaciones, aminorando las agudizaciones o agravamientos de patologías crónicas, disminuyendo hospitalizaciones evitables, revirtiendo daños a las familias producidas por disfunciones tales como violencia intrafamiliar, alcoholismo y/o drogadicción, mediante la aplicación de estrategias antropológicas y sociológicamente aceptables en el trabajo multisectorial.

Postas de Salud Rurales: tienen como propósito contribuir a la satisfacción de las necesidades de salud de las comunidades ru rales con pertinencia cultural, a través del conjunto de acciones que incluyen la atención de salud, la promoción, prevención de las enfermedades y el autocuidado de la salud; promueven el de-sarrollo de las personas, familias y comunidades en el ejercicio de sus derechos así como en su acceso al sistema de protección social.Centros Comunitarios de Salud Familiar: no son establecimientos por sí mismos. Son estrategias de intervención dependientes de un consultorio o Centro de Salud Familiar que dan prestaciones de modo desconcentrado, insertos en el nivel local. Entregan una parcialidad de las prestaciones del Plan de Salud Familiar. El diseño de la estrategia, con base comunitaria en su origen,


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está orientado a la atención máxima de 5 mil personas en un territorio geográfico definido y ejecutan fundamentalmente acciones de tipo promocional y preventivo.

Estaciones Médico Rurales: espacios físicos para la atención de salud, cedido por la comunidad, sin auxiliar permanente. Atendido por el Equipo de Salud Rural en rondas periódicas.

Financiamiento de la Atención Primaria de Salud

La Atención Primaria de Salud (APS) posee distintos mecanismos y fuentes de financiamiento, así como distintas dependencias administrativas.

Se distingue la Atención Primaria de Salud municipal cuya adminis-tración se encuentra en las entidades administradoras de salud municipal y su red de establecimientos.

La APS municipal posee un marco jurídico que sustenta los aportes estatales a la salud administrada por los municipios, el que se encuentra en la ley Nº19.378, artículos 49 y 56, y se refleja en dos mecanismos de pago per capita y pago prospectivo por prestación.

Cada entidad administradora de salud municipal recibe mensual-mente, del Ministerio de Salud, a través de los servicios de salud y por intermedio de las municipalidades correspondientes, un aporte estatal, el cual se determina según los siguientes criterios:

a) Población potencialmente beneficiaria en la comuna y características epidemiológicas.

b) Nivel socioeconómico de la población e índices de ruralidad y di-ficultad para acceder y prestar atenciones de salud.

c) El conjunto de prestaciones que se programen anualmente en los establecimientos de la comuna.

d) Cantidad de prestaciones que efectivamente realicen los estableci-mientos de salud municipal de la comuna, en base a una evaluación semestral.

Módulo I

Liderazgo médico y comunicación efectiva para trabajar en equipo

Pedro Flores Opazo Master Coach

Terapeuta ocupacional, U. de ChileDocente y conferencista internacional

Escritor

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Presentación

El siguiente módulo lo hemos estructurado en dos capítulos de com-petencias, que constituyen a nuestro juicio un conjunto de habilidades del dominio socio-emocional que son fundamentales para conducir el trabajo de los médicos y del equipo de salud en torno a un estilo de relación cer-cana, empática, asertiva y resolutiva. El foco de este estilo es promover una cultura más humana y cercana de servicio público, caracterizada por hacerse cargo de resolver situaciones anómalas, promoviendo opor-tunamente nuevas acciones y corrigiendo desempeños inefectivos para lograr mejores estilos de vida laboral. Más aún, nos provoca contagiar a los equipos de salud con un estado de ánimo positivo, que movilice lo mejor de sus talentos para buscar alternativas originales, efectivas y con valor, potenciando la atención primaria como un espacio de ser, estar y convivir más saludable.

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Capítulo N° 1 Liderazgo médico y comunicación

efectiva

Propósito

Desarrollar en los médicos habilidades para liderar conversaciones o co-municaciones efectivas en su entorno laboral que impacten positivamente en su desempeño, en la calidad de las reuniones clínicas y en un clima de trabajo positivo y armonioso en su establecimiento.

Objetivos

1. Reconocer la importancia y el poder del lenguaje. 2. Identificar los dominios del lenguaje. 3. Usar un lenguaje coherente para cada situación. 4. Potenciar habilidades de liderazgo. 5. Validar las emociones en la comunicación. 6. Dominar los actos del habla más importantes.

Contenidos

1. La palabra en el ejercicio médico. 2. El liderazgo médico en los equipos de salud. 3. La comunicación: el ser humano en el lenguaje. 4. Enfoque de la ontología del lenguaje: los seres humanos son seres

lingüísticos. 5. ¿Qué nos convoca a comunicarnos? 6. El poder de las conversaciones. 7. Habilidades para la comunicación efectiva. 8. Guía para el trabajo práctico.

Pedro Flores Opazo

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1. La palabra en el ejercicio médico

Desde la base fundamental de la medicina: el juramento hipocrático, el acto médico se desarrolla con la palabra, así la formación profesional y práctica diaria necesita un retornar a ella para fortalecer su impacto. Más aún, el acto médico se fundamenta en un diálogo virtuoso, a partir del vínculo que se genera entre el profesional y el paciente. Muchas veces este vínculo es la base para activar y potenciar la salud y bienestar del paciente.Así también, toman valor las conversaciones que emprende el médico con todo el equipo profesional, técnico y administrativo del establecimiento de salud, para buscar el mejor diseño de acciones y con ellas hacer una oferta eficaz sobre las distintas prestaciones de servicios para atender los requerimientos de la comunidad. Estas conversaciones van tejiendo una red de vínculos que se proyectan a todos los niveles del sistema, los que van dando soporte e institucionalidad pública a las acciones de salud en todos los niveles del sistema público.

Desde esta perspectiva postulamos que la calidad de la práctica médica depende de la calidad de nuestras conversaciones y co-municaciones. Vivimos conversando ya sea para pedir, ofrecer, comprometernos, coordinarnos para resolver un desafío o re-querimiento, o simplemente para ser escuchados y acogidos en nuestras inquietudes más profundas.

Calidad de vida = calidad de las conversaciones

Así, la calidad de vida se construye en base a nuestra capacidad de lograr efectividad en las acciones que emprendamos y en el nivel de satisfacción que sintamos por nuestros resultados.

En otras palabras; Calidad de vida = efectividad + satisfacción por resultados

La evidencia muestra que la mayoría de las dificultades o “pro-blemas de los equipos de trabajo” en general radican en una comunicación de mala calidad o disfuncional, la que genera tensión y descoordinación, ineficiencia e ineficacia en los acciones y baja caliad en los resultados, contribuyendo de esta manera a generar un clima de trabajo disarmónico.

En este sentido, este capítulo promueve una experiencia de aprendizaje para que el médico integre contenidos conceptuales, procedimentales y

Liderazgo médico y comunicación efectiva

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actitudinales asociados a una comunicación efectiva5, que sean beneficiosos para el desarrollo de su praxis, potenciando su liderazgo y la construcción de relaciones colaborativas entre colegas, funcionarios y administrativos.

En este contexto, nuestra primera proposición es declarar que el ser humano es un ser que vive en el lenguaje; todo lo que siente, hace y dice lo expresa a través de éste. Desde esta mirada el lenguaje humano se cons-tituye en tres dominios, a saber; cuerpo, emoción y palabras. Así, nuestra comunicación es la expresión del lenguaje de esta triada de dominios o recursos. Desde esta concepción, el hombre es diseñado por el lenguaje y todo lo que hace es consecuencia de su uso, por ello lo revisaremos con más profundidad.

Vivimos en el lenguaje y a través de las conversaciones nos vinculamos con nosotros mismos y socialmente para conseguir satisfactores que nos reporten bienestar y desarrollo.

El médico en su formación, desarrollo y práctica profesional requiere manejar un lenguaje coherente o una comunicación efectiva para alcanzar eficacia en las acciones que emprende, frente a todos los grupos de interés que cruzan su praxis. Es importante considerar que, en la actualidad, la clínica de la salud o práctica médica se encuentra atravesada por un complejo conjunto de elementos relacionados con una multiplicidad de variables que intervienen en su desarrollo. Factores de diverso orden como conflictos sociales y de salud permanentes avances tecnológicos y científicos, incorporación de nuevas normativas de gestión de calidad y de productividad dentro de las organizaciones de salud, cambios legales en las regulaciones de la profesión, etc., que se entrecruzan y multiplican provocando que los profesionales que se dedican al campo asistencial se enfrenten periódicamente a nuevos desafíos que ponen a prueba la capacidad de dar respuesta eficaz a los requerimientos de la comunidad.

Desde nuestro enfoque, las competencias de liderazgo, de comuni-cación y de trabajo colaborativo de los médicos y del equipo de salud son habilidades críticas para lograr una eficacia en las acciones y, por consecuencia, lograr resultados de mayor nivel, que se verán reflejados

5 Para efecto de nuestro modelo explicativo usaremos como sinónimo de comuni-cación efectiva el concepto de conversación con poder.

Pedro Flores Opazo

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en una mejor calidad de los servicios y en mejores indicadores de salud, impactando directamente en la calidad de vida de la población. Así, la comunicación efectiva es un pilar fundamental en la práctica médica, independiente del cargo que se desempeñe, ya sea como directivo o pre-ferentemente asistencial, dentro del nivel de atención primaria, prestando sus servicios en un consultorio, centro de salud familiar, posta rural, etc. Siempre estamos comunicándonos:

a) Comunicación médico-paciente. b) Comunicación con la familia del paciente. c) Comunicación entre pares o colegas. d) Comunicación con el equipo de salud y con los demás estamentos

que forman parte de la institucionalidad.

Más aún, si el médico tiene cargo directivo de un establecimiento, entre otras funciones, será responsable de6:

1. Dirigir, programar, planificar, supervisar, controlar y evaluar todas las actividades y programas realizados por el personal a su cargo.

2. Velar por el cumplimiento de las normas, reglamentos generales y procedimientos, adecuándolos a la realidad local.

3. Difundir permanente y oportunamente la información emanada de organismos técnicos o administrativos superiores.

4. Responsabilizarse del buen uso de los recursos asignados. 5. Propiciar reuniones periódicas con el consejo local de salud o con

los representantes de fuerzas vivas, que permitan y fomenten la participación de la comunidad organizada.

6. Colaborar y promover actividades de investigación y docencia y en todas aquellas que emanen de la dirección de salud en el ámbito de su competencia.

7. Promover las buenas relaciones humanas y los hábitos de vida saludable en el equipo de salud.

En este sentido, el médico requiere estar siempre en constante comu-nicación, a través de una escucha activa, desde la empatía y asertividad,

6 Tomado del documento escrito por la directora del Departamento de Salud de Paine, Sra. Aurora Salas Cerda, en relación a la descripción de funciones del cargo de director CESFAM. www.ciberespacio.cl/.../descripcion-de-cargos-direccion-de-salud-de-paine.


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para lograr una mejor comprensión de lo que le ocurre al otro. También para establecer acuerdos y generar compromisos con sus pacientes y co-laboradores, de manera que se alcancen los cambios y nuevos logros de salud esperados.

Declaramos que el poder del ser humano está en el uso del lenguaje. A través de este es posible, más allá de describir una realidad, crear una realidad o transformarla, generando contextos o entornos más potentes para su desarrollo y bienestar, por ello es importante que el médico asu-ma, a través de la comunicación efectiva, un liderazgo eficaz para generar procesos virtuosos, y también cambiarlos o detenerlos, cuando sean inefectivos, disfuncionales o anómalos.

En este sentido, estamos reconociendo que socialmente el médico, especialmente a nivel de atención primaria, es un referente para el equipo de salud, los pacientes y la comunidad local, afectándolos con sus conver-saciones y comportamientos.

2. Liderazgo médico en los equipos de salud

Liderar es un ejercicio de gestión al que todo médico está llamado. En este sentido, la esencia del liderazgo es el servicio. Servir al otro o a un equipo para contribuir a canalizar la energía hacia un objetivo valioso, con compromiso, colaboración y entusiasmo. Liderar es hacerse cargo de transformar una situación que se juzga inefectiva o inadecuada, movili-zando el ánimo, el entusiasmo y las habilidades de las personas y equipos para cambiarla. Desde esa perspectiva, la habilidad central de un líder es su capacidad de escuchar activamente, de comunicarse efectivamente y tra-bajar en equipo, de manera que maneje positivamente la energía emocional de las relaciones humanas, generando con ello un contexto propicio para convocar, co-inspirar y movilizar a las personas y organizaciones para que den lo mejor de sus talentos personales, resolviendo con ellos los quiebres y requerimientos propios del funcionamiento del establecimiento de salud.

Todo médico en un momento determinado se verá expuesto a ejercer el liderazgo, haciéndose cargo de resolver una situación que genera “pro-blemas” o dificultades. A esta situación la llamaremos ocurrencia de un quiebre. Ejemplos de quiebres:

Fichas con antecedentes incompletos, déficit de medicamentos, baja adhesividad a programas de control, alta tasa de inasistencia a reuniones de coordinación, sobredemanda estacional de atenciones, reclamos de pacientes, quejas de los funcionarios, etc.

Pedro Flores Opazo

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Resolver estos quiebres requerirá de habilidades y competencias para que se empodere y actúe con efectividad, aportando desde sus competencias técnicas (conocimiento, experiencia) hasta sus condiciones de motivador, comunicador o simplemente su capacidad de estar presente para contener, animar o acompañar a un equipo en su proceso de desarrollo profesional y humano.

En el mundo de las organizaciones de salud, un médico líder requiere legitimar su autoridad frente a su equipo, para ello es fundamental que sirva desde la sinceridad, generando confianza sobre la base del manejo competente del conocimiento y de las técnicas o métodos asociados al dominio que interviene. Promoviendo además un contexto pertinente para que el equipo vea nuevas y mejores alternativas para su desarrollo personal y profesional y se conecte con la ambición para alcanzarlos.

A un líder simplemente se le evaluará por la calidad de sus re-sultados y por el clima emocional de su equipo: que logren los resultados esperados y se sientan satisfechos, alegres y compro-metidos en el proceso y logro. Eso es todo.

Como se observa, la inteligencia emocional es la base para empode-rarnos, superando nuestros juicios y actitudes de límites.También para sintonizar y lograr la conexión profunda con el otro y así generar un clima de confianza, respeto y comprensión. Sin embargo, necesitamos otro tipo de habilidades para entendernos y coordinar acciones, ya sea para resolver aquello que está pendiente o para planificar aquello que queremos lograr.

Como somos seres sociales, somos seres conversacionales. Es a través del desarrollo de habilidades comunicacionales que nos entendemos o comprendemos en nuestras relaciones. Así, mediante el uso de las palabras manifestamos lo que nos pasa, pedimos lo que necesitamos u ofrecemos lo que disponemos.

Generar una relación propicia para encantar a los equipos de trabajo, ofreciendo propuestas o desafíos que estén alineados con los propósitos y objetivos de la organización, que activen los intereses y motivaciones personales de los equipos, es posible a través de las conversaciones.

Para ello se requiere una escucha efectiva, que sustente una actitud de servicio y desapego que facilite mostrar con entusiasmo a los equipos de colaboradores distintas posibilidades, de una forma tal que se sientan seducidos por ellas y decidan tomarlas.Y que una vez tomadas las posi-bilidades, se comprometan a desarrollar acciones y actividades en forma


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impecable. En ese contexto, el líder acompaña y valida (reconociéndolos) a sus equipos en forma oportuna, supervisando, además, que se ejecuten las tareas bajo ciertos estándares de calidad, que garanticen lograr los efectos deseados, en los tiempos acordados y dentro del presupuesto definido.

Siguiendo el desarrollo de nuestra propuesta ya hemos hablado de las emociones y las conversaciones. Las emociones nos empoderan y co-nectan, las conversaciones nos permiten entendernos y coordinarnos para construir compromisos y diseñar el futuro.

Ahora conversaremos de las habilidades que están en el dominio de la innovación. En este sentido, hablamos de las habilidades creativas para trasformar las inquietudes en desafíos y los problemas en oportunidades, para luego construir o diseñar un proyecto que trace el camino para re-solver esta brecha entre lo que necesitamos y el logro a alcanzar; buscar una respuesta original, efectiva y valiosa para resolver un requerimiento, quiebre o necesidad que nos mueva. Ahora necesitamos llevar a la acción o ejecutar nuestros proyectos, es en este contexto que requerimos de las habilidades ejecutivas para hacerlo en forma impecable. En este aspecto nos referimos a la capacidad de estructurar el trabajo en base a objetivos y metas, estándares de desempeño y áreas de responsabilidad para cada integrante del equipo, quienes posteriormente diseñarán los planes y programas de trabajo respectivos.

Proponemos que es posible aprender a ser gestores de éxito, si cree-mos que es posible afectar a nuestro equipo de trabajo para que logre un desempeño eficaz y se sienta satisfecho, teniendo un sentido claro y valioso de su quehacer laboral.

En esta perspectiva se requiere promover una cultura organizacional basada en el aprendizaje colaborativo, entendiendo que la calidad del trabajo es consecuencia de que cada integrante cuente con una guía que lo oriente sobre cómo desarrollar las tareas y metas a alcanzar, y en saber cuál es su responsabilidad y en involucrarse en los estándares de desempeño por los cuales se evaluará su productividad y efectividad laboral. Para ello la organización y su líder le proveerán los espacios para el aprendizaje (capacitación), la orientación y la retroalimentación sobre los resultados que alcanza en forma sistemática, con el propósito de ir reconociéndolo, re-orientándolo y ajustando sus competencias con los desafíos que le demanda la calidad de su gestión.

Pedro Flores Opazo

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Resumen de lo expuesto:

Perfil de habilidades del médico líder

1. El principal desafío del médico líder es servir, vinculándose con empatía, conversando con efectividad, promoviendo la impecabi-lidad en los compromisos y la innovación para generar valor a la organización y sistema de salud.

2. El médico líder domina sus funciones (competencias técnicas) y al mismo tiempo es consciente de sus áreas a mejorar.

3. Se hace cargo de iniciar, cambiar o detener una situación o proceso (quiebre) en beneficio del desarrollo de las personas y organizacio-nes.

4. Crea futuro de mayor bienestar, resolviendo quiebres en el presente y cerrando el pasado en paz.

5. Derrota los límites o paradigmas de escasez, los estados de ánimo inefectivos, las cegueras, los miedos, la desconfianza.

6. Un líder médico cree que el universo es abundante y se recrea continuamente,del mismo modo los seres humanos,quienes están dotados para ser abundantes, recuperar su salud y bienestar y así generar más valor a su vida. Sólo necesitan que alguien les recuerde su misión. Esta es tarea del líder.

7. El líder médico postula que la calidad de vida de las personas, y de la gestión y nivel de resultados de la organización, depende de la calidad de las conversaciones y de la capacidad de compromiso con su bienestar y desarrollo.

8. El médico líder da el ejemplo. El cambio empieza en el interior del ser y desde allí se proyecta. Si no tienes nada que ofrecer, no tienes derecho a pedir.

9. El médico líder toma acciones. Lo imposible habita en nosotros, si lo derrumbamos cambia el mundo.

10. El médico líder es responsable de su ser, su comportamiento, víncu-los y relaciones. Creamos nuestra realidad con nuestras emociones, declaraciones y acciones físicas. Ser líder es ser responsable de estos recursos para alinearlos y usarlos con creatividad y valor.


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3. La comunicación: el ser humano en el lenguaje

El ser humano es un ser que habita en el lenguaje7 y desde este actúa como un observador. El lenguaje le otorga poder para crearse a sí mismo; configurar su propia realidad y definir su devenir (ontología del lengua-je8). Piense en el poder que tiene la idea que usted posee de sí mismo y cómo esta afecta todo lo que hace. El lenguaje tiene tres componentes o dominios que crean una coherencia o relaciones recíprocas entre ellos: dominio emocional constituido por las emociones básicas, los estados de ánimo y afectos; dominio lingüístico o del discurso en el que se observan juicios, paradigmas, afirmaciones y declaraciones; y el dominio corporal o uso de la energía física que adopta con su cuerpo para aparecer en el mundo. Estos dominios se afectan mutuamente y cuando cambia uno cambian los otros.

Esquema: estructura ontológica del observador o dominios

de la coherencia del ser

7 Tomado de los postulados del filósofo alemán Martin Heidegger. 8 Propuesta filosófica desarrollada por el sociólogo chileno Rafael Echeverría y que

connota al lenguaje como generador de identidad, realidades y del futuro.

Pedro Flores Opazo

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Este esquema nos muestra que el observador (ser humano) está susten-tado en tres dominios que se relacionan o afectan mutuamente: todo com-portamiento o acción estará configurada y sustentada por esta estructura. Si estos tres dominios están alineados congruentemente con el requerimiento y contexto donde se opera, las acciones que se elijan para actuar serán más efectivas. Por el contrario, si esta relación no es congruente entre estos do-minios con el propósito de las acciones, no se logrará la eficacia y nivel de satisfacción esperado como resultado del comportamiento.

Así, la coherencia que se requiere para escuchar a un paciente no es la misma que necesita para cruzar una calle. Todo requerimiento o necesidad requiere que las acciones que se emprendan para su resolución estén sustentadas en una coherencia determinada, y no en otra, para que sea resuelto efectivamente.

Por ejemplo, imagine si juega fútbol y patea un penal, para lograr hacer el gol requiere de una fuerte determinación, resolución y energía para pegarle a la pelota con dirección y potencia, de manera que adquiera un trayecto determinado y así convertir el gol.

Por el contrario, cuando requiere escuchar a un hijo que tiene una aflicción, necesitará de otra energía y disposición corporal para acogerlo, escucharlo, generar confianza y profundizar en sus inquietudes.

En ambos ejemplos se observa la importancia de ser flexible y emocio-nalmente “inteligente” (sensible) para saber qué congruencias determinadas entre el cuerpo, las emociones y las palabras son las más eficaces para lograr la efectividad de las acciones para cada caso en particular.

Una coherencia incongruente generará acciones ineficaces y, en consecuencia, resultados insatisfactorios.

Por ello, aprender a alinear las palabras, las emociones y la corporali-dad es una habilidad fundamental para lograr ser efectivo en las acciones que se emprendan en todos los dominios de la vida, ya sea como profesional de la salud, ciudadano, padre, amante o persona.

Reflexión:

¿Usted, como médico, cómo está alineando estos recursos cuando actúa frente a distintas situaciones? En este sentido, profundizaremos


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más sobre el dominio emocional para conocer cómo hacernos cargo de su manejo. Siempre actuamos desde nuestras emociones. Siempre que conversamos estamos moviéndonos dentro de un rango de posibilidades de movimientos que la emoción de fondo nos permite.

Usted, como médico, actúa siempre desde sus emociones y está afec-tando el espacio vital de quienes lo rodean: sus pacientes, sus colegas, su equipo, su familia. Si quiere generar vínculos más satisfactorios con su equipo de trabajo y acciones más eficaces, es su responsabilidad aprender a desarrollar y manejar sus emociones.

3.1 Dominio emocional

Como lo plantea el Dr. Humberto Maturana9 y la sicóloga Susana Bloch10, las emociones son predisposiciones a la acción, las que generan un espacio de posibilidades de ser y hacer, con las consecuencias asociadas a estas opciones. Es la emoción la que define si una palabra es cariñosa o agresiva.

En este sentido, es fundamental comprender cómo afectan las emo-ciones al acto comunicativo, pues en ese fenómeno se sustenta el contexto socio-afectivo en el que se ejercen las acciones laborales y el ejercicio médico. Dado que las emociones son predisposiciones a la acción, hay algunas que facilitan y otras que bloquean la ocurrencia de ciertas acciones y resultados asociados, afectando con ello la calidad de la comunicación y de la convivencia, ya sea laboral, social o afectiva e íntima.

Las emociones cumplen la función de cargar al observador o persona de un tipo de energía que lo predispone a cuatro tipos de movimientos: expansión, contracción, caos y quietud. Estos cuatro movimientos son fundamentales para la vida, cada uno de ellos es indispensable para res-ponder a las exigencias del entorno y tienen un nivel de energía asociado y consistente con el tipo de acción que se genere para actuar en un evento determinado.

Las emociones se sustentan fisiológicamente en unas pequeñas molé-culas llamadas neuropéptidos. Cada emoción está mediada y modulada por algunos neuropéptidos específicos.

9 Biólogo chileno. Fundador del Instituto Matríztica para difundir la biología del conocer y del amar. Ha hecho grandes aportes a la educación y a la filosofía con sus postulados del observador, las emociones y el lenguaje.

10 Psicóloga chilena.Ha desarrollado un modelo para trabajar las emociones y manejar su energía en base a la activación de patrones fisiológicos. Autora de numerosas investigaciones y libros. Destaca el libro Al alba de las emociones.

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Todo acto humano está sustentado en una emoción, aunque no tengamos conciencia de ello. Es la emoción la que define el sentido de la acción.

Los autores señalados proponen seis emociones básicas: alegría, ternura, erotismo, rabia, pena y miedo11, las que constituyen la base energética del comportamiento humano. Todas ellas son válidas y nece-sarias, ninguna es buena o mala por sí misma. Cada una de ellas tiene un rango de posibilidades de acción muy distinta en su naturaleza y en las consecuencias que reportan. Cada una de ellas aporta la energía necesaria para que la acción que se emprenda sea efectiva. El quiebre se produce cuando no se reconocen y validan las emociones propias o las de las otras personas con quienes nos relacionamos y, en consecuencia, se actúa desde una ceguera emocional que lleva a desaprovechar esta energía o a usarla en forma inadecuada.

Es crítico para su bienestar y efectividad en la vida que use la energía emocional en forma congruente. Es decir, que cuando necesite disponer de un movimiento o predisposición, ocupe la emoción pertinente. Por ejemplo, si requiere acoger a alguien necesitará de la ternura. Si requiere fijar normas requerirá de la estabilidad. Si necesita parar un hecho grave y urgente requerirá de la resolución.

También al dominio de las emociones pertenecen los estados de ánimo y sentimientos. Distinguimos cuatro estados de ánimo que influencian las actitudes y la predisposición energética para actuar en la vida: el re-sentimiento, generado por la emoción básica de la rabia; la resignación, generada por la emoción básica de la pena; el optimismo o ambición generados por la alegría; y la paz por la emoción del amor y del juicio de aceptación de los hechos de la vida. Emprender un diálogo atrapado en un estado de ánimo determinado marcará la diferencia en la eficacia y en el resultado de las acciones que se ejecuten. Así, una conversación se afecta con la carga emocional de los que la sustenten. Para ser efectivos en nuestras conversaciones es preciso conocerse emocionalmente, saber cómo canalizar esta energía y dirigirla en forma virtuosa. Manejar los estados de ánimo cuando son inefectivos para generar un contexto propicio para el diálogo es crítico. Saber cómo desinstalarlos en las audiencias cuando

11 Esta propuesta ha sido desarrollada por la sicóloga chilena Susana Bloch, que identifica tres niveles emocionales: emociones básicas, secundarias y mixtas. Cada emoción básica se corresponde con un patrón fisiológico determinado; respiración, expresión facial y una postura corporal específica.


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boicotean sus aspiraciones y posibilidades es una competencia de gran valor para el resultado de un proceso comunicacional. En el siguiente es-quema se representa el dominio emocional con su estructura, que va desde los procesos fisiológicos moleculares hasta el nivel de los sentimientos.

Cuando usted sienta que su estado de ánimo o el de sus colegas no es el adecuado, hay dos grandes caminos a seguir: abrir una conversación en privado y sondear qué es aquello que lo está generando y mostrar posibilidades para salir.O cambiar la actividad, el lugar y contexto. Por ejemplo, salir a caminar, prepararse un café, etc. Incluso cambiar la forma de respirar y la posición corporal contribuye a cambiar los estados de ánimo12.

Esquema: el árbol de las emociones

12 Se sugiere buscar en internet y practicar la técnica del step-out sugerida por Susana Bloch.

TERNURA

EROTISMO

TRISTEZA

MIEDO

RABIA

ALEGRÍA

DESEOS, AFECTOS Y SENTIMIENTOS

ESTADOS DE ÁNIMO

EMOCIONES SECUNDARIAS O MIXTAS

PROCESOS FISIOLÓGICOS

EMOCIONES BÁSICAS

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Las emociones básicas

Las emociones básicas constituyen un mecanismo fundamental para sus-tentar el comportamiento. Esta denominación obedece a que están en la base de la conducta. En este sentido se distinguen seis emociones básicas13: Alegría, tristeza, ternura, erotismo, rabia y miedo. Cada una de ellas tiene un patrón fisiológico específico que está ligado a una red de conexiones celulares, comunicadas entre sí por pequeñas moléculas llamadas neuro-péptidos. Esta red comunicacional organiza el comportamiento particular para actuar desde el nivel celular hasta el nivel del organismo en general.Así, cada una de las emociones básicas está asociada a neuropéptidos específicos.

Más aún, cuando nos emocionamos, se ponen en contacto el sistema nervioso, el sistema inmunológico14 y el sistema hormonal, preparando a todo el organismo para emprender una acción determinada, respondiendo a las exigencias que nos demanda un evento. El organismo percibe un

13 Nomenclatura desarrollada por la psicóloga chilena Susana Bloch.14 A mediados de los años ochenta, un grupo de investigadores liderados por la neu-

rocientífica norteamericana Candace Pert descubrió que un grupo de moléculas llamadas péptidos (derivados proteínicos) son los mensajeros moleculares que facilitan la conversación entre los sistemas nervioso, inmunológico y endocrino. Es decir, estos mensajeros conectan tres sistemas distintos en una sola red. Desde siempre se ha considerado que esos tres sistemas están separados y tienen funcio-nes distintas. El sistema nervioso constituido por el cerebro y una red de células nerviosas es la sede de la memoria, del pensamiento, de la sensibilidad corporal y de la emoción. El sistema endocrino, constituido por las glándulas y sus secrecio-nes hormonales, controla e integra, como principal sistema regulador del cuerpo, diversas funciones corporales. El sistema inmunológico, constituido por el bazo, la médula ósea, los ganglios linfáticos y las células inmunológicas, es el sistema de defensa del cuerpo, responsable de la integridad de las células, de los tejidos y de los órganos. Las investigaciones sobre péptidos han demostrado que estas separaciones conceptuales ya no pueden mantenerse con una única red psicoso-mática. Los péptidos constituyen una familia de sesenta a setenta macromoléculas que tradicionalmente recibían distintos nombres: hormonas, neurotransmisores, endorfinas, factores de crecimiento etc. Actualmente se considera que en realidad forman una sola familia de mensajeros moleculares. Estos mensajeros son cadenas cortas de aminoácidos que se fijan a receptores específicos situados abundante-mente en las superficies de todas las células del cuerpo. Al unir a los tres sistemas en una misma red, los péptidos son los mensajeros que circulan libremente por esta red alcanzando todos los rincones del organismo. Se transforman así en la manifestación bioquímica de la memoria, del pensamiento, de la sensibilidad cor-poral, de la emoción, de los niveles hormonales, de la capacidad defensiva, de la integridad de células, tejidos y órganos. Todas las partes del cuerpo y de la mente «saben» lo que está pasando en todas las demás partes del cuerpo y de la mente. Es un sistema de información integrado. Ver más en http://psicobiodescodificacion.blogspot.com/2012/12/moleculas-deemocion-candace-pert.html


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evento y prepara una respuesta disponiéndolo energéticamente en forma coherente, ya sea para huir, atacar, acercarse, fusionarse, inmovilizarse, protegerse, cuidarse, agredir, etc. Cuando las emociones se expresan en forma adecuada permiten que la energía que las constituyen fluya. Por el contrario, cuando se reprime la expresión de las emociones, esta ener-gía queda bloqueada en nuestro organismo, en alguna zona de esta red nerviosa, inmunológica y hormonal, la que si es mantenida en el tiempo generará dolor y enfermedades.

La misión de las emociones sería dotarnos de energía y com-portamientos asociados para resolver un quiebre o tensión percibida por el organismo. En este sentido, dado el hecho y el requerimiento que nos provoca, echamos mano a un repertorio conductual específico y actuamos.

Cada una de estas emociones posibilitará al individuo realizar ciertos comportamientos y bloquear otros en el momento del evento que vivencia, por ejemplo.

Erotismo: expande nuestro ser, nos mueve al acercamiento del otro en busca del contacto, la sensualidad y el placer. También nos mueve al acercamiento y apareamiento sexual para reproducirnos. Es la base para encantar, seducir, persuadir y cortejar.

Rabia: expande nuestro ser, nos mueve para defendernos, defender nuestro territorio, nuestra integridad. Posibilitará defenderse de un ataque o atacar frente a una amenaza. Se gatilla cuando juzgamos que nos han transgredido y buscamos recuperar nuestros derechos. Es la base para actuar con determinación.

Alegría: expande nuestro ser, nos mueve al contacto filial con el otro y a explorar el entorno para conseguir satisfactores, nos acerca socialmente para formar redes y vínculos. Es la base para sostener la socialización, el juego y la creatividad.

Tristeza: contrae nuestro ser, nos facilita acercarnos a nuestro núcleo afectivo íntimo-familiar para obtener protección y cuidado, y crear el espacio y tiempo necesario para reponernos de alguna pérdida. Es la base para restaurarnos de una pérdida.

Ternura: expande nuestro ser, nos lleva al encuentro amoroso con los otros en un clima de paz y afectuosidad para fortalecer vínculos, pro-tegernos y cuidarnos. Es la base para generar vínculos y cuidar al otro.

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Miedo: expande o contrae nuestro ser, permitiendo huir de un peligro o inmovilizarse para no ser capturado por otro. Es la base para protegernos.

3.2 Dominio del discurso

El ser humano ha desarrollado el lenguaje como la máxima capacidad para crear posibilidades de ser y hacer, coordinarse y emprender acciones en conjunto con otros seres humanos (comunidad). A través del lenguaje oral, especialmente del uso de las palabras, se evidencia el contenido del pensamiento. Cuando hablamos nos develamos (nuestro pensar y sentir) y mostramos las posibilidades que ofrecemos para el otro. Develamos nuestros paradigmas, nuestros juicios, nuestros deseos, peticiones, com-promisos. También, en ese contexto, nuestros espacios de límites o de poder. En este sentido, tener conciencia del contenido de nuestro discurso y descubrir cómo usarlo para generar una conversación poderosa o co-municación más eficaz es crítico para el desempeño laboral. Por ejemplo, tener la capacidad de escuchar en forma efectiva permite descubrir las necesidades o requerimientos más profundos del otro y, mediante una pregunta maestra, determinar exactamente lo que necesita, pide, ofrece o reclama y, en base a ello, constituirse en una oferta de valor, mostrándole distintas posibilidades de satisfacción acorde a sus genuinas necesidades.

3.3 Dominio del cuerpo

La corporalidad es tal vez el dominio de nuestro ser que ha estado más olvidado, sólo lo escuchamos cuando nos duele, sin darle la importancia como recurso fundamental que afecta el nivel de nuestro desempeño y calidad de vida. También se han sobrevalorado ciertos aspectos del cuerpo, especialmente en el mundo de la estética: forma, dimensiones, peso, en busca de un concepto de belleza y juventud como factor de competencia que da más ventajas para tomar oportunidades en el mercado de trabajo.

Más allá de ese enfoque, el cuerpo en todas las etapas y procesos que sustentan la vida es un dominio fundamental. Todo lo que pensamos, sentimos y hacemos lo hacemos desde el cuerpo. El cuerpo constituye nuestra coherencia física para aparecer, hacer y relacionarnos en el mundo. El liderazgo siempre se hace desde el cuerpo. La efectividad corporal está en relación al uso de las capacidades físicas del cuerpo y su disposición al movimiento para asumir las tareas diarias. Cada acción que se emprenda


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necesita de una correcta integración y coherencia entre una capacidad física, por ejemplo: velocidad, coordinación, fuerza, potencia, flexibilidad y una disposición o forma para abordar el movimiento. Distinguimos seis disposiciones críticas para la comunicación efectiva:

Centramiento: estar conectado y alineado, en silencio, en paz y quieto. Estabilidad: conectado con los dos pies en la tierra, con firmeza y

autoridad en la acción. Flexibilidad: cuerpo disponible para ejecutar cualquier movimiento

y acción. Resolución: determinación para tomar acciones resolutivas. Apertura: estar disponibles para aprender y escuchar dándole autori-

dad a otros. Alerta: estar con todos los sentidos abiertos para percibir cambios o

nuevas necesidades.

Cada disposición se usa para una acción determinada con el propósito de tener resultados más efectivos. Estas requieren ser entrenadas para ma-nejarlas en forma adecuada en las conversaciones. En el siguiente cuadro observamos la coherencia entre la tríada emoción, palabra y cuerpo.

Esquema resumen: estructura dominios de la coherencia del ser

AFECTOS

EMOCIÓNN

BÁSICAS

AFECTOS

ESTADOS DE ÁNIMO

AFECTOS

SER CREENCIAS

DISCURSOS

PARADIGMAS

S AFECTOS

JUICIOS

ENERGÍA

CUERPO

CAPACIDADES

AFECTOS

DISPOSICIONES

ESCUCHAR PREGUNTAR

SILENCIO

DECLARAR AFIRMAR

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El resultado de nuestro comportamiento dependerá de cómo aliniemos estos tres dominios: emoción, discurso y cuerpo, y los contenidos asociados a cada uno de ellos según el esquema anterior. Lo que pensamos, lo que sentimos y cómo usamos el cuerpo en la acción generará un comporta-miento más o menos efectivo para responder a las exigencias del momento.

4. Enfoque de la ontología del lenguaje: los seres humanos son seres lingüísticos

Desde los tiempos de Sócrates el lenguaje no había sido una temática de reflexión filosófica relevante, ello cambia durante la segunda mitad del siglo XX con el nacimiento de la filosofía del lenguaje que cuestiona la interpretación imperante del rol sólo descriptivo y pasivo del lenguaje. John L. Austin plantea que el lenguaje además de describir y constatar lo que ya existe es capaz de generar nuevas realidades, es decir, construimos futuro y transformamos el mundo a través del lenguaje.

El lenguaje es, sobre otras cosas, lo que hace de los seres humanos el tipo particular de seres que somos. Somos seres que vivimos en el len-guaje. Somos seres sociales. No hay lugar fuera del lenguaje desde el cual podamos observar nuestra existencia.

4.1. El lenguaje es generativo

El lenguaje no sólo nos permite hablar “sobre” las cosas; hace que ellas sucedan. Por lo tanto, el lenguaje es acción, es generativo: crea realida-des. El filósofo norteamericano John Searle sostuvo que, sin importar el idioma que hablemos, siempre ejecutamos el mismo número restringido de actos lingüísticos: los seres humanos, al hablar, hacemos afirmaciones y/o declaraciones. Cuando afirmamos hablamos de hechos conocidos ya definidos. Por el contrario, cuando hablamos de declaraciones nos referi-mos a posibilidades. Estas acciones son universales. No sólo actuamos de acuerdo a cómo somos, también somos según actuamos. La acción genera ser. Uno deviene de acuerdo con lo que hace.

4.2 Los seres humanos se crean a sí mismos en el lenguaje y a través de él

Al decir lo que decimos, al decirlo de un modo y no de otro, o no diciendo cosa alguna, abrimos o cerramos posibilidades para nosotros mismos y, al mismo tiempo, para aquellos con quienes nos comunicamos. Cuando hablamos modelamos el futuro.A partir de lo que dijimos o se nos dijo, a partir de lo que callamos, a partir de lo que escuchamos o no escuchamos


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de otros, nuestra realidad futura se moldea en un sentido o en otro. Pero además de intervenir en la creación de futuro, los seres humanos modela-mos nuestra identidad y la del mundo que vivimos a través del lenguaje.

5. ¿Qué nos convoca a comunicarnos?

Los seres humanos somos seres sociales, nos constituimos en la relación y dinámica diaria de la convivencia. A través del lenguaje tenemos la ca-pacidad de conectarnos y coordinarnos; escucharnos, comprendernos y generar acciones en conjunto que de otra manera no serían posibles para así satisfacer nuestros requerimientos. Conversando o dialogando hacemos todo en la vida, ya sea en diálogos privados o públicos.

Usted, como médico, conversa con sus pacientes, con sus colegas, con los equipos de salud y otros funcionarios. Observe que la mayor parte de su tiempo lo ocupa conversando y, si reflexiona con más profundidad, se dará cuenta que de la calidad de sus conversaciones dependerá la calidad de los resultados de sus acciones, ya sea si se comunica para pedir, ofrecer, declarar un quiebre o conflicto y buscar soluciones para resolverlo.

5.1 Dominio de habilidades de comunicación o diálogo efectivo

Entendemos este dominio como un conjunto de habilidades que generan conversaciones efectivas. Estas se sustentan en la comprensión, el enten-dimiento y la coordinación eficaz entre las personas, mediante las cuales se establecen compromisos y resuelven los requerimientos que surgen de las relaciones sociales y la convivencia.

Una conversación efectiva ocurre cuando los conversadores declaran en forma adecuada y precisa todas sus inquietudes e intereses que les surgen. Se sienten escuchados y acogidos lo-grando determinar compromisos o acuerdos, ya sea para tomar decisiones y cerrar asuntos pendientes (pasado) o resolviendo necesidades del presente o para diseñar un plan de acciones hacia un futuro determinado por ambos.

Reflexione: ¿Cómo es la calidad de sus conversaciones entre sus pares y el equipo

de salud hoy?

Pedro Flores Opazo

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Esquema de los espacios emocionales para conversar

Gestionar con éxito una situación, en el contexto del trabajo en equipo, requiere administrar un proceso conversacional. El liderazgo, la organi-zación de equipos, la resolución de quiebres, en fin, son todos desafíos que requieren de la gestión de una conversación particular, sostenida en el tiempo, que conduzca la energía y el talento humano a la construcción de posibilidades para tomar acciones resolutivas. Las conversaciones con valor permiten transitar de un punto actual a otro de mayor valor, para lo cual se requiere de una transformación; desprenderse de algo y empode-rarse de nuevos conocimientos y aprendizajes que doten a la persona y a la organización de capacidades para actuar con resolución en la toma de decisiones y en el ejercicio impecable de los compromisos que las conduz-can a alcanzar aquello que las impulsó a la acción. Las conversaciones con poder se requieren hoy para mejorar la calidad de los servicios de salud.

Como se observa en el esquema anterior, el silencio es el espacio crítico para que la conversación se desarrolle en forma efectiva. El silencio re-quiere desprenderse de todo juicio o prejuicio, de toda tensión o inquietud emocional y de todo movimiento o inquietud corporal. Es alinear el ser para que esté disponible ahora y aquí sólo para escuchar al otro.

AFECTOS

EMOCIÓNN

BÁSICAS

AFECTOS

ESTADOS DE ÁNIMO

AFECTOS

SER CREENCIAS

DISCURSOS

PARADIGMAS

S AFECTOS

JUICIOS

ENERGÍA

CUERPO

CAPACIDADES

AFECTOS

DISPOSICIONES

ESCUCHAR PREGUNTAR

SILENCIO

DECLARAR AFIRMAR


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Escuchar es distinguir los distintos mensajes que proyecta el otro.

• ¿Qué es aquello que dice? (contenido lingüístico). • ¿Desde qué emoción habla? (contenido emocional).• ¿Hay coherencia entre lo que dice y lo que está sintiendo y expre-

sando corporalmente? (dominio corporal).

Un mensaje coherente tiene una relación o vinculación congruente en los tres dominios del lenguaje: emocional, lingüístico y corporal. Es decir, la emoción en la que se sustenta el discurso es congruente, del mismo modo, la expresión y uso de la corporalidad, con el contenido del discurso.

Cuando se observa que hay una incongruencia o disonancia entre estos tres dominios, una pregunta es un recurso valioso para despejarlo. Preguntar es un acto crítico para develar la inquietud o en qué espacio emocional de posibilidades está parado el otro; si está en un espacio de límites o de poder. En el espacio de límites se conectará con juicios de imposibilidades, en el espacio de poder con posibilidades. El espacio de límites es aquel territorio donde la persona siente, cree y ve restricciones para lograr lo que busca.

Recuerde: el rango de posibilidades de acción que alguien per-cibe como disponible está directamente vinculado al espacio emocional en el que está habitando.

Este hecho es muy relevante para comprender que no es desde la razón donde surgen las nuevas posibilidades, sino más bien desde una nueva emoción: para ver algo nuevo necesito saltar a una nueva emocionalidad.

Por ejemplo, si usted está sintiendo rabia todo lo que vea como posi-bilidad de acción y consecuencias estará dentro del rango de esta emoción (detener, parar, gritar, agredir, etc.).

Así, cada vez que hablamos lo hacemos por tres grandes motivaciones: para ser escuchados o acogidos, para decir algo y para que se produzcan hechos o acciones en el mundo. Hablamos para:

√ Ser acogidos y escuchados (emoción). √ Decir algo importante que nos está pasando (declarar o afirmar). √ Que cambien situaciones o hechos (generar o transformar realidad).

Pedro Flores Opazo

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Si una persona se siente frustrada en su comunicación de alguna manera no está logrando alcanzar uno de los tres propósitos señalados anteriormente, requiere en consecuencia revisar su calidad comunicativa; cómo se comunica, cuán congruente es en estos tres dominios.

5.1.1 Las declaraciones Declarar es un acto conversacional. A través de él se mencionan posibili-dades de ser y hacer sobre un fenómeno, a diferencia de las afirmaciones que hablan de hechos pasados, descritos y conocidos. Las declaraciones habitan y son del dominio de quien las emite. Por ejemplo, ese auto es maravilloso. El observador declarante le asigna a este objeto (auto) un atributo o propiedad, que refleja lo que él tiene disponible en su ser, es de su dominio (juicio). Este tipo de declaraciones las llamamos juicios.

Hay otro tipo de declaraciones que por su importancia en nuestra calidad de vida y en el curso que toman los procesos personales se de-nominan declaraciones fundamentales. Nos afectan en nuestra dignidad, en nuestra autonomía y en la calidad de los vínculos que establecemos. Estas declaraciones son:

• sí • no • no sé• te quiero • gracias • y la declaración del perdón (en sus tres variantes: me perdono, te

pido perdón y te perdono).

El uso de estas declaraciones es fundamental para la calidad de las relaciones humanas ya que tienen el poder para cerrar o abrir procesos, fortalecer vínculos y dotar de afectividad a los mismos. Son declaraciones que tienen que ver con la dignidad y autonomía; el valor de ser persona y la libertad personal que poseemos como seres humanos para definir lo que queremos para nuestra vida y el curso que queremos tomen nuestras acciones. Es nuestro derecho a elegir, asumiendo que toda elección tiene sus consecuencias, de las que hay que ser conscientes a la hora de elegir.

Otra declaración relevante en la vida es la declaración de quiebre. Quiebre es un tipo de juicio que hace un observador de un hecho que le afecta ya sea para abrir o cerrar posibilidadades de acción. Se hace evi-dente cuando declara que está viviendo una situación que no sabe cómo


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resolver, ya que no ve o distingue posibilidades concretas para actuar. Cuando tenemos programado un plan y ocurre un hecho imprevisto ge-neralmente nos produce una inquietud y declaramos que estamos en un quiebre (problema). Los quiebres son parte de nuestra vida y aprender a aceptarlos y descubrir creativamente cómo abordarlos es un gran desafío para el liderazgo.

En resumen, al escuchar antes de hacer una pregunta es importante hacer las siguientes declaraciones: es válido lo que tú planteas, es muy importante y tiene sentido.

6. El poder de las conversaciones

Habitamos en conversaciones privadas y públicas; aquellas que se sostienen consigo mismo (internas-personales) y las que establecemos con otros. Mientras más alto es el nivel de un cargo en una organización, inclusive en el Estado, la función más importante para quien lo desempeña es con-versar15; escuchar, preguntar, afirmar, enjuiciar, prometer, comprometer, ofrecer, pedir y articular los quiebres, todas acciones con un sentido de ser-vicio, servir para que el otro y la organización resuelvan sus requerimientos y expandan sus potencialidades. Toda comunidad y/o organización tiene potencialidades endógenas; recursos con valor, los que muchas veces no se ven y con un liderazgo efectivo es posible desarrollarlos especialmente cuando se declara un quiebre y se asume el compromiso de resolverlo. Esta es la máxima, toda innovación está precedida por un quiebre a una crisis que se asume con creatividad.

Conversamos de diversos contenidos, los que siempre están relacio-nados con nuestras inquietudes, intereses y visiones de futuro. A menudo nos movemos conversacionalmente en estos ejes. Cuando hablamos lo hacemos para que se nos escuche y para que se generen ciertas acciones en el mundo.

El hablar no es inocente, siempre devela las inquietudes y los intereses de quien habla, del mismo modo que el escuchar. Cuando escuchamos interpretamos desde nuestra perspectiva lo que el otro dice y construimos una historia tiñendo ese escuchar con nuestras emociones y significados. Así como el hablar devela al hablante, el escuchar devela las significaciones que le da el escuchador a lo que dice el otro.

15 La habilidad de un conversador efectivo es agregar valor a las relaciones, generando siempre un contexto emocional adecuado para conducir las conversaciones a una situación donde se abran posibilidades para cerrar quiebres o demandas, o para acordar cómo abordar el futuro.

Pedro Flores Opazo

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Siempre habrá una distancia entre ambos: hablante y oyente, y para que ella se acorte la maestría consistiría en que ambos conversadores se valoren, respeten, acepten los puntos de vista mutuos y se den el tiempo para profundizar en los contenidos y significados de sus discursos, hasta llegar a una comprensión más cabal de cada uno.

Para lograr lo anterior es crucial aprender a hacer preguntas podero-sas. Si ello no ocurre, ambos quedarán con sensaciones de insatisfacción, de incomprensión o francamente se sentirán incomunicados. Más aún, cada uno quedará atrapado en el prejuicio que tenía del otro (prejuicio es un juicio que hacemos sin conocer al otro, sin tener esa experiencia). Entonces, la efectividad en el hacer, la calidad de las relaciones y bienestar que logramos en la vida están relacionados con la calidad de nuestras conversaciones. Cuando hablamos de bienestar nos referimos al juicio que hacemos sobre cómo nos sentimos con nosotros mismos.

El bienestar en la vida se sustenta en el nivel de efectividad de nuestras acciones y en el nivel de satisfacción sobre los resultados obtenidos. Si este proceso es sustentable en el tiempo, el impacto de ello se apreciará en una mejor calidad de vida.

6.1 Desarrollo de la asertividad conversacional

Es a través del verso o la palabra que establecemos vínculos, creando posibilidades y construyendo realidades significativas para nosotros y los demás. Las conversaciones son poderosas cuando los conversadores juzgan haber logrado un nivel de satisfacción, ya sea por sentir que fueron escuchados (acogidos, valorados y respetados en sus legítimas diferencias), o porque lograron acordar la realización de ciertas acciones para satisfa-cer un requerimiento. También se pueden dejar otras pendientes, y otras donde, sin mayor conflicto, no hubo consenso.

Desarrollar estos tres espacios de posibilidades para abordar distintas situaciones es crucial para otorgar calidad a nuestras relaciones y así ir dándole a cada uno de ellos un tratamiento particular, dedicándole más tiempo, profundizando en el conocimiento del otro y disfrutando de estar construyendo algo juntos: una realidad generadora de un futuro mejor. Siempre estamos en una conversación, ya sea personal (oración, pensa-miento, reflexión, pre-juicio, etc.) o pública (declarando a otro). Todo nuestro potencial de acción, resolución y creación se va desplegando en el contenido y forma de nuestras conversaciones. Es muy importante lo que decimos, así como lo que no verbalizamos.


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Siempre estamos comunicando códigos emocionales y corporales que acompañan nuestras palabras. Muchas veces conversamos de una forma disociada. Verbalizamos una idea por un lado y, al mismo tiempo, mostra-mos un mensaje emocional o expresivo contradictorio por otro lado.Así, para quienes nos escuchan, a veces será más importante no lo que decimos, sino lo que comunicamos por otros canales (emocional, corporal). Este es un estilo muy disruptivo o disfuncional para generar conversaciones de calidad y dar profundidad a las relaciones. En este sentido, es impor-tante que grabe algunas de sus conversaciones y detecte si efectivamente es congruente al usar estos tres dominios al comunicarse; si sus palabras están alineadas con una emoción pertinente y su expresividad es acorde con ambas. Si ello no es así, hay que trabajar para descubrir qué significa esa disociación y tomar acciones para disolver el patrón inefectivo que boicotea la comunicación eficaz.

Somos lo que decimos y nos convertimos en lo que decimos, si actuamos en forma consecuente con nuestras declaraciones.

7. Habilidades del líder médico para diseñar y lograr comunicación efectiva

Diseñar la conversación es una condición crítica para generar el ejercicio de danzar fluidamente con el otro y lograr resultados satisfactorios. Diseñar la conversación requiere, en primer lugar, invitar o aceptar la invitación de otra persona a este encuentro. Prepare el lugar, que sea cómodo y que no existan estímulos que distraigan.Agradezca a la otra persona por haber aceptado o confirme que usted aceptó la invitación y dispóngase positi-vamente al encuentro, apuntándolo en su agenda. Según el propósito de las conversaciones, prepare los antecedentes. Requiere estar disponible a diversos tipos de conversaciones: de la cotidianidad, de las tareas diarias, para planificar, para evaluar, para abordar un quiebre, para especular sobre el futuro, para innovar, conversaciones íntimas, etc.

Cada una de ellas requiere un contexto, una disposición y trato par-ticular. Para todas el respeto es crucial. Es decir, estamos hablando que necesitamos de una actitud de apertura hacia el otro, reflejada en destinarle el tiempo necesario en un contexto adecuado. Es muy inapropiado que cuando esté en una conversación importante se siente frente al computador, se conecte a las redes sociales o conteste su celular. Estos detalles indican falta de respeto y baja prioridad respecto al otro y a sus necesidades.

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7.1 Escuchar activamente

Es la actitud de mostrar un genuino interés por conectarse con las inquie-tudes emocionales y reconocer como legítimos los intereses del otro (son valiosos y responden a su derecho de ser único). En este punto se requiere escuchar sin prejuicios, desde el silencio mental y quietud corporal. Dé tiempo a que el otro desarrolle sus planteamientos, con un gesto de sus manos o de la cabeza puede ir acompañando la escucha del relato, de manera que el otro sienta que está siendo escuchado.

7.2 Preguntar con sentido

Preguntar es un acto que corresponde a una declaración, cuyo valor es crítico pues las preguntas abren posibilidades de exploración o conexión profunda, dependiendo de cómo se hagan y de la respuesta que provoquen.Así, una vez escuchado el relato, es conveniente preguntar:

• ¿De esto quieres que conversemos? • ¿Tienes otra inquietud, necesidad o interés? • ¿Qué es aquello que te inquieta y te mueve a plantear esta conver-

sación?

Lo importante es ir develando las inquietudes emocionales y los in-tereses que mueven al otro a conversar, a declarar lo que está declarando, con el propósito de abrir posibilidades para ir identificando ciertos satis-factores que sean concretos y viables a sus necesidades, para luego diseñar cómo alcanzarlos. Las inquietudes a veces son inconscientes, es decir, se mueven desde un espacio emocional que no se ve, por eso es importante que con nuestras preguntas la persona se conecte consigo misma y devele sinceramente qué es lo que le inquieta.

Así, una pregunta puede iluminar un espacio emocional ciego para el otro, que antes de ella él no estaba percibiendo. Por ejemplo, una persona puede reconocer que está ansiosa, distraída o preocupada, y en el fondo está movida por el miedo a ser despedida, a recibir una sanción, o por la incertidumbre frente al futuro. Si usted logra descubrir las inquietudes del otro en sus conversaciones, será un excelente escuchador y contará con información crítica y validada para actuar posteriormente. Esta escucha será un insumo crucial para diseñar una oferta pertinente y mostrársela con entusiasmo, como también un posible camino para alcanzarla. Por ejem-plo, si una persona manifiesta una queja frente al trabajo de otro colega,


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podría estar en el fondo ocultando una inquietud emocional derivada de la rabia (frustración, envidia, ironía, etc.). También podría estar revelando que él también necesita ser reconocido por su trabajo y tal vez no tiene la habilidad para plantearlo asertivamente. En este ejemplo lo que busca o necesita es que su líder lo vea, lo reconozca y le declare lo importante que es él y lo valioso de su trabajo para el equipo.

Asertividad la entendemos como el comportamiento comunica-tivo basado en exponer en forma oportuna, clara y emocional-mente adecuada lo que pensamos y sentimos sobre lo que nos está ocurriendo a la persona indicada y en el contexto propicio.

7.3 Afirmar con pruebas

Las afirmaciones son actos que denotan o mencionan un hecho conocido y aceptado por una comunidad de referencia. Por ejemplo, mi nacionalidad es chilena, mido 1,82 metros de estatura, etc. Cuando se vea expuesto a hacer una afirmación de un hecho o tarea que alguien ejecutó, es necesario que tenga pruebas para demostrar la falsedad o veracidad de éste. Las afirmaciones son poderosas cuando están respaldadas en pruebas o se cuenta con testigos válidos que califiquen su autenticidad. Por ejemplo, ayer llegaste a la oficina 30 minutos más tarde de lo acordado. Frente a esta afirmación tengo que tener pruebas para demostrar la calidad de ella. Si no hay pruebas mi posición y credibilidad quedará muy débil.

7.4 Enjuiciar con fundamentos

Los juicios son declaraciones que hablan de posibilidades, a diferencia de las afirmaciones que hablan de hechos. Mediante un juicio le asignamos ciertas propiedades, características o cualidades a las personas o a los fenómenos que observamos. Cuando exponga un juicio de una persona o situación, comience diciendo “desde mi perspectiva sostengo, veo, pienso que… te comportas de esta manera…”. Para que este juicio u observación que haga una persona sea socialmente válido, es necesario precisar los hechos mediante los cuales se fundamenta el contenido de esta declara-ción. Un juicio bien fundado está respaldado en hechos que se presentan bajo ciertos estándares mediante los cuales es posible evaluar y validar su calidad. Todo juicio que hacemos de otra persona nos delimita un rango de posibilidades para relacionarnos con ella. Si tenemos el juicio de que una persona es responsable, lo más probable es que la consideremos para asignarle desafíos. Por el contrario, si tenemos el juicio de que una persona

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no se hace cargo de sus compromisos, lo más cierto es que nuestra relación será muy condicional para considerar su participación en algún proyecto. Sin embargo, se requiere abrir conversaciones con las personas cuando se tiene un juicio fundado que cierra posibilidades (“juicio negativo”), para que juntos trabajen en cómo cambiarlo, sobre todo si es su jefe o líder, ya que si no se hace este cambio la relación estará marcada por un quiebre permanente en las relaciones y en el desempeño. Los juicios son válidos sólo en el tiempo que ocurrieron los hechos. Es decir, en el pasado. En consecuencia, un juicio “negativo” de una persona es posible cambiarlo si cambian los hechos en los que se fundamentaba. Quedarse atrapado en un juicio del pasado equivale a etiquetar a una persona y asignarle cierta carga, más aún, podemos ejercer un poder para que nuestras aprehensiones se cumplan, algo así como una profecía auto-cumplida. Un líder o jefe efectivo está dispuesto a cambiar los juicios de sus equipos, para ello se toma el tiempo de conversar y desafiar, con su acompañamiento, la ins-talación de los cambios que requiere que se produzcan para que cambien las percepciones o juicios que cierran posibilidades de quienes sirve.

7.5 Distinguir y acotar el requerimiento

Como lo hemos planteado, este paso implica clarificar las inquietudes e identificar los intereses del otro, para que una vez validados y aclarados en detalle, entre ambos, visualicen las posibilidades y luego las acciones y recursos que eventualmente se podrían ejecutar y movilizar para resol-ver el requerimiento en general.Aquí es importante observar, preguntar, aclarar y precisar con la retro-alimentación que le de la persona cuál es su genuino requerimiento: “¿es esto lo que necesitas?” o “por favor, dime exactamente lo que quieres que haga”.

7.6 Ofrecer con encanto16

Es el acto declarativo, ya sea de tipo verbal o escrito, donde se menciona una acción específica para brindar al otro, con el propósito de resolver su inquietud, interés o la petición que realizó. Para que sea efectivamente apreciada requiere que se presente con las siguientes condiciones:

16 El encanto es una emoción mixta que deriva del erotismo y la ternura. Conlleva una expresión suave, alegre y clara que apunta a satisfacer una inquietud y a resolver un interés del otro.


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Hacerla desde el encanto y entusiasmo, que sea específica, deter-minando qué se hará, cuándo, cómo, quién lo hará y bajo qué estándares de satisfacción se llevará a cabo.

Una oferta puede ser generada como una posibilidad para abordar o responder a una petición del otro, o por la observación y enjuiciamiento que hace un observador respecto a fenómenos o hechos que interrumpen o afectan el normal desarrollo de una actividad, un procedimiento o pro-ceso y que, eventualmente, podrían resolverse con su oferta. Por ejemplo, si observo que en mi equipo los informes son inadecuados, deficitarios y yo tengo la competencia para elaborar informes de calidad, puedo hacer una oferta de entrenar a los interesados y así lograr producir informes basados en una metodología que garantice elaborarlos bajo ciertos están-dares de calidad. También las ofertas pueden estar destinadas a mejorar las relaciones, por ejemplo, me puedo ofrecer para acompañar a las per-sonas cuando requieran que alguien las escuche, acoja y contenga. Hay muchos espacios en que el líder puede constituirse en una oferta y servir a su equipo respecto a un requerimiento técnico de tipo operacional que surge de la dinámica de las tareas diarias o de las relaciones, ya sea para fortalecer la comunicación, el espíritu de cuerpo, como también para abordar ciertos quiebres.

En resumen, las condiciones de una oferta efectiva son: actitud del encanto. Luego, elegir claramente la acción o actividad a realizar, siendo claro y preciso, indicando cómo se hará, bajo qué estándares, en qué momento y cuánto durará.

Si una oferta es aceptada por el otro —el equipo o los usuarios—, se transforma en un compromiso. El compromiso es un acto que garantiza que en un plazo de tiempo determinado se generarán algunas acciones para cubrir ciertos requerimientos, facilitando que las partes involucra-das programen sus agendas y sus otros compromisos. Sin embargo, los compromisos también se pueden declinar en cualquier parte del proceso, lo importante es avisar oportunamente y ofrecer otras alternativas o compensaciones a quienes participan del compromiso.

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7.7 Pedir con consistencia y ternura17

Es el acto verbal o escrito mediante el cual se le solicita a otra persona que realice determinadas acciones o actividades para resolver o satisfacer una demanda concreta. Para que sea efectivamente apreciada, es decir, para que sea entendida en forma clara y precisa y suceda lo esperado, se tiene que comunicar de manera específica (qué es precisamente lo que se está pidiendo) e indicar bajo qué estándares y en qué plazo se necesita estar satisfecho. Estos parámetros o estándares de satisfacción entregan una pauta para señalar cómo se evaluará o medirá la calidad de respuesta a la petición.

7.8 Prometer con sinceridad18

Es un acto mediante el cual se ofrecen ciertas posibilidades para resolver una inquietud que está emergiendo en la dinámica relacional, o un reque-rimiento que se ha hecho explícito con anterioridad. Por ejemplo, frente a una petición determinada una persona puede hacerse cargo y prometer satisfacerla. Entonces, muchas veces una promesa lleva implícita una oferta y se sustenta en la voluntad y el compromiso que asume quien se hace responsable y protagonista de resolver el requerimiento. La promesa, a diferencia de la oferta —que se basa en acciones concretas— se funda en posibilidades. El que promete pone énfasis en su voluntad y compromiso de cumplir lo que promete. El acto de prometer está basado en la confianza. De alguna manera, el que promete está pidiendo que confíen en él, que posee las competencias para cumplir con lo prometido, que es sincero y confiable para hacerse cargo de aquello que está declarando hacer.

La promesa de un líder de equipo es hacerse cargo de servir para que el equipo active su poder de acción y diseñe las mejores estrategias y acciones para alcanzar sus propósitos.

17 La ternura es la emoción fundamental que permite cuidarse y cuidar al otro, re-percutiendo en la calidad de los vínculos que se establecen entre las personas. La ternura en la gestión es fundamental para el éxito.

18 Escuché una historia en uno de mis seminarios que decía que en Grecia los artistas se defendían de los ladrones que ahuecaban sus esculturas y las rellenaban con cera para venderlas como originales, garantizando y demostrando la autenticidad de las suyas pues eran sin cera. Tal vez de ahí provenga el término.


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7.8.1 Pauta para medir el nivel de confianza en su equipo Le pedimos que se tome un tiempo, observe a su equipo, reflexione sobre sus comportamientos y resultados y que luego conteste esta evaluación completando la pauta de acuerdo a las variables e indicaciones señaladas.

Variables Sinceridad: ser auténtico en el contenido que declara. Competencia: tener autoridad o dominio en el tema del que ofrece

hacerse cargo. Confiabilidad: mostrar trayectoria consistente de responsabilidad. Impecabilidad: lograr calidad en sus resultados en base a la prolijidad

y fidelidad a los estándares y en la ejecución de los compromisos.

Escala 5: muy alta; 4: alta; 3: mediana; 2: baja; 1: muy baja

Pauta

Variables Integrante 1 Integrante 2 Integrante 3 Integrante 4

Sinceridad

Competencia

Confiabilidad

Impecabilidad

Promedio Total

Cuando termine identifique con qué personas tiene una conversación pendiente. Recuerde, las evaluaciones son juicios y estos requieren ser conversados cuando afectan nuestras relaciones y rendimiento laboral.

Aplique esta pauta y luego aborde un plan para superar los resultados. Ello le facilitará instalar en su equipo la práctica de ir siempre mejorando sus procesos y resultados. Lo importante es trabajar en forma persona-lizada con cada integrante del equipo de manera de hacer compromisos de superación. Usted, como líder, está para acompañarlos y servir a su perfeccionamiento personal y profesional.

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7.9 Comprometerse responsablemente

Es un acto entre dos o más personas que establece un acuerdo para ejecutar una agenda de acciones y actividades bajo ciertos estándares y áreas de responsabilidad para cada uno, con el fin de hacerse cargo de resolver ciertas situaciones. El compromiso también es un acto voluntario y de fe que proyecta el genuino interés de los contrayentes en realizar las acciones acordadas y que muestra que ambos tienen la competencia o las condiciones para ejecutarlas. Sin embargo, cuando hay cambios en los escenarios y condiciones contractuales y se visualiza que no se podrá ejecutar la promesa o la oferta, es decir, que el compromiso no se llevará a la acción, es necesario comunicar esta declinación por parte de uno de los contrayentes. Declinar una promesa o compromiso es parte de las posibilidades que conllevan las relaciones humanas y el devenir de la vida en comunidad. Lo importante es comunicarlo oportunamente para que el otro tenga nuevas alternativas o para que el declinante se haga cargo de compensarlo con futuras acciones.

7.10 Supervisar positivamente: especialmente para los líderes de equipos

Es observar y sorprender a las personas y equipos con una palabra, gesto o conversación breve para darle a conocer nuestro juicio positivo sobre su calidad de trabajo. La supervisión efectiva está sustentada en tres habi-lidades: reconocer oportunamente, corregir en privado, acompañar para entrenar a un aprendiz hasta que logre el dominio de una competencia.

1. Reconocer: es un acto comunicativo que a través de palabras y gestos distingue positivamente lo que está haciendo o el comporta-miento del otro o del equipo, declarando una felicitación o halago. El paradigma en que este acto se basa es: “el ser de las personas es siempre maravilloso, su comportamiento es perfectible y a través del entrenamiento es posible cambiarlo”. Muchas veces el desempeño es inadecuado o inefectivo, sobre todo cuando la persona no ha tenido la oportunidad de aprenderlo o un ejemplo que seguir. Cuan-do el comportamiento es efectivo el líder sorprende a sus equipos e integrantes con un reconocimiento, haciéndolo en el lugar donde ocurren los hechos, usando frases cortas y precisas o exclamando: “¡Excelente!”,“¡Felicitaciones!”, “¡Perfecto!”, etc. Compartiendo al mismo tiempo sus sentimientos o emociones e incentivándolo a seguir con esas conductas. Por ejemplo: “te felicito por la calidad


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del informe, me hace sentir orgulloso de ti, sigue por este camino de superación”.

2. Corregir en privado: cuando observa que se está haciendo un tra-bajo de mala calidad, habiendo antes acordado con la persona y equipo los estándares para hacerlo y chequeado además que tenían las competencias idóneas para ejecutarlo, los llama a un lugar pri-vado y les comparte aquello que ve que está incorrecto. También expresa cómo se siente por este hecho y termina esta conversación invitándolos a cambiar el comportamiento pues sabe que tienen el potencial para ello. Por ejemplo: “ese informe no cumple los están-dares acordados, me incomoda esta situación, te pido cambiarlo de acuerdo a lo acordado, tú puedes, tienes las competencias para hacerlo”.

3. Acompañamiento: si una persona no tiene las competencias o el entrenamiento adecuado para hacer una actividad, hacer un “lla-mado de atención” no tiene sentido pues sólo es efectivo hacerlo cuando la persona se ha comprometido con nosotros en hacer una actividad bajo ciertos estándares y tiene las competencias para ello. Cuando no tiene las competencias, la actitud del líder es preguntar: “¿Qué puedo hacer yo para que mejores ese resultado?” y ofrecer acompañamiento y/o entrenamiento para que ello sea posible a través de un plan de trabajo.

7.11 Perdonar con grandeza19

Perdonar es un acto fundamental para nuestra vida, pues nos permite liberarnos del resentimiento que sentimos hacia nosotros mismos o hacia terceros. Así por ejemplo cuando juzgamos que hemos cerrado posibi-lidades, ya sea quebrando una promesa o compromiso adquirido con otros o con nosotros mismos o cuando juzgamos a otros que nos han cerrado ciertas posibilidades afectándonos en nuestras oportunidades o aspiraciones o, más aún, cuando sentimos que han dañado nuestra digni-dad. El resentimiento viene de la emoción básica denominada rabia, cuyo propósito es defendernos, agredir o actuar enérgicamente para alcanzar un logro importante que está en riesgo. Cuando estamos resentidos no

19 La grandeza, en este sentido la compasión, tiene que ver con nuestra capacidad de comprender que la mayoría de las personas hace lo que sabe, lo que puede y lo que cree. Muchos son ciegos a las consecuencias de sus actos por ignorancia, por tradición y cultura. Si una persona aprendió en su vida a hacer A, no tiene sentido pedir que haga B. Previo a ello me aseguro que aprenda y valore hacerlo.

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nos podemos calmar, la energía de la rabia contaminará negativamente nuestras conversaciones y tendrá un impacto negativo provocando que nos alejemos o agredamos a los demás. En este sentido, una persona efectiva requiere haber transitado por un proceso de perdón personal. Hágalo cuando tenga deudas o situaciones pendientes con terceras personas para lograr a través de este acto construir una relación basada en la paz. Cuando aceptamos las posibilidades que se nos han cerrado y comprendemos que no las podemos cambiar, sólo aprender de los hechos ocurridos, lograremos un mayor nivel de conciencia sobre la facticidad de la vida (los hechos ocurridos no se pueden cambiar) y de esta forma se nos posibilitará actuar pacíficamente. Los hechos del pasado no los podemos cambiar, sólo re-mirarlos para aprender a darles otro significado que nos permita liberarnos. En cambio, el presente lo estamos haciendo y el futuro será consecuencia de ello. Cuando cerramos en paz el pasado tenemos la energía disponible para empoderarnos en el “ahora y aquí” y así actuar más efectivamente. El pasado para que sea potente tiene que tener todas las deudas saldadas a través del acto y proceso del perdón, en esa condición emocional es más probable apoderarse de todos los recursos del presente para construir un futuro de mayor efectividad y bienestar. Por eso el líder requiere de estos actos, pues de esa manera podrá servir mejor a sus equipos y organización. Estando en paz, tomando las oportunidades del presente y ambicionando un futuro mejor. Trabaje estos tres actos: me perdono, te pido perdón y te perdono. Estos son procesos que requieren valentía, decisión y trabajo para cerrarlos. Atrévase, le hará bien a su alma, se engrandecerá como persona y será un líder de mayor luz.


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8. Guía para trabajo práctico N° 1 (tarea para el médico estudiante)

Evalúe sus habilidades de liderazgo y comunicación efectiva Escala: 5: siempre; 4: frecuentemente; 3: ocasionalmente; 2: casi nunca; 1: nunca

Habilidad Nota

Tiene un juicio positivo de su capacidad de liderazgo

Se hace cargo de emprender nuevas acciones

Tiene una actitud de servicio con su equipo

Se hace cargo de transformar procesos o situaciones disfuncionales

Detiene situaciones anómalas

Administra efectivamente las conversaciones

Se dispone a conversar desde su centro

Escucha activamente en silencio y dando retro-alimentación

Pregunta con sentido en relación a la inquietud, el relato y contexto del otro

Afirma con pruebas válidas y comprobables

Enjuicia con fundamentos (basado en hechos)

Distingue y acota lo que el otro necesita

Ofrece con encanto y persuasión

Pide con ternura y consistencia

Hace sus promesas con sinceridad

Se compromete responsablemente

Da reconocimiento en forma oportuna y clara

Ofrece acompañamiento y apoyo al aprendiz

Da retroalimentación para el mejoramiento continuo

Perdona con grandeza

Maneja alineadamente su coherencia emocional, discursiva y corporal

En aquellas en que su calificación sea 3 o inferior, proponga un plan para el mejoramiento.

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Capítulo N° 2 Trabajo en equipo

PropósitoDesarrollar en los médicos habilidades para generar relaciones de trabajo colaborativas que potencien los resultados de la práctica médica.

Objetivos1. Reconocer lo que es el trabajo en equipo. 2. Identificar el significado y sentido de un equipo de trabajo. 3. Distinguir el valor agregado del equipo de trabajo. 4. Comprender la importancia de generar redes colaborativas y de alta

reciprocidad. 5. Identificar los ingredientes de un equipo de alto impacto. 6. Reconocer la estructura del trabajo para ser eficaz. 7. Desarrollar actitudes y prácticas para el trabajo en equipo efectivo.

Contenidos1. El valor del trabajo humano. 2. ¿Qué entendemos por trabajo en equipo? 3. Características de los equipos de alto desempeño. 4. Estructura del trabajo para lograr efectividad y satisfacción en el

equipo. 5. Guía práctica.

Pedro Flores Opazo

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1. El valor del trabajo humano

El trabajo en el ser humano tiene un valor fundamental; es un medio de desarrollo de su potencial personal y por ello la expansión de las capa-cidades endógenas del sistema social al que pertenece o donde establece sus actividades laborales. En el trabajo, motivado por su vocación de servicio, el médico proyecta sus talentos, sus sueños y logra realizaciones sirviendo a los demás, dándole un sentido a su vida, lo que va mucho más allá de los reportes económicos o sociales que este le genera y que está en relación con el valor de sentirse parte de un “nosotros” o de una comunidad, contribuyendo a aportar mayor bienestar y calidad de vida en este proceso a la comunidad.

Como seres sociales siempre necesitamos de la reciprocidad del otro para alcanzar aquello que por nosotros mismos no podemos. La vida nos desafía constantemente a emprender y a vivir generando vínculos y redes desde la confianza, sinceridad y cooperación para alcanzar los satisfactores que requerimos. Sin vínculos, sin redes, sin un sentido de pertenencia e identidad grupal, nuestro desarrollo será más vulnerable y nuestro bienes-tar se verá menoscabado.Trabajar con otro y hacerlo en forma virtuosa es un camino de aprendizaje que te invitamos a experimentar en el desarrollo de este capítulo, con la seguridad de que enriquecerás tu práctica médica.

Para un médico, formar y ser parte activa de un equipo de trabajo es un desafío diario, especialmente cuando se ve enfrentado a entornos donde existen múltiples necesidades, escasos recursos disponibles y una serie de condicionantes laborales que lo retan a dar lo mejor para contagiar de entusiasmo a su equipo de modo de encontrar las opciones de mayor valor y bienestar para sus pacientes, aprovechando al máximo los talentos de cada uno y las capacidades del sistema e institucionalidad asociada.

2. ¿Qué entendemos por trabajo en equipo?

En la práctica médica, y en general en el ámbito de la salud, el trabajo en equipo tiene un valor crítico. El trabajo en equipo es un concepto que está asociado a una cultura laboral o forma en que se organiza y estructura la acción de un conjunto de personas para abordar colaborativamente los desafíos diarios del mundo del trabajo. Su esencia se basa en compartir con los otros aspectos que incumben a valores, actitudes, prácticas, obje-tivos y metas que hacen posible lograr resultados de calidad y un clima de relaciones de armonía y satisfacción, inclusive cuando se viven grandes desafíos o quiebres. Recuerde que a un líder siempre se le evaluará por la

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calidad de los resultados logrados y por el nivel de satisfacción que declaran sus equipos de trabajo. Ambos componentes, metas y clima laboral, son partes a considerar en la gestión que requiere manejar el líder, pues si no se desarrollan armónicamente, la organización se hace más vulnerable y estará en riesgo su estabilidad y desarrollo.

El trabajo en equipo se traduce en una modalidad singular o propia de articular las relaciones y las actividades ocupacionales, de tal manera que produzca una identidad común (mi equipo de trabajo) y dé como resultado la generación de una nueva potencialidad social resolutiva (capacidad endógena del sistema o innovación para actuar), que permite construir aquello que antes parecía imposible hacerlo en forma individual.

En el trabajo en equipo las personas danzan en torno a un conjunto de fines, de metas y de resultados a alcanzar, en un ambiente emocional de confianza, colaboración y compromiso. Ello implica una interdependencia sintonizada entre todos los integrantes del grupo que comparten y asumen una misión en común. Mientras el trabajo en equipo valora la interacción, la colaboración y la solidaridad entre los miembros, así como la negocia-ción para llegar a acuerdos y hacer frente a los posibles conflictos, otros modelos de trabajo solo dan prioridad al logro de manera individual y, por lo tanto, a la competencia, a la jerarquía y la división del trabajo en tareas tan minúsculas que pierden muchas veces el sentido, desmotivan a las personas y no siempre han resultado ser eficientes.

El trabajo en equipo se desarrolla sobre la emocionalidad de la alegría, el disfrutar y el cuidado del otro (ternura), en torno a tareas y desafíos comunes, construidos en un contexto de confianza, que permite relaciones y comunicaciones fluidas para abordar todo tipo de eventos que emergen de las dinámicas interpersonales y de los desafíos propios dado el tipo de tarea específica a desarrollar. Un equipo maduro, que se cuida y trata bien, está en mejores condiciones de abordar cualquier tipo de quiebre con más probabilidades que encuentre creativamente soluciones efectivas.

El trabajo en equipo requiere de una estructura de base. Ella se articula considerando metas, planes y programas, trazados en un clima de since-ridad y de apoyo recíproco entre sus integrantes, donde los movimientos son de carácter sinérgico. En este sentido, se aprecia que el todo es mayor al aporte de cada miembro. Todo ello redunda, en última instancia, en la obtención de resultados de mayor impacto tanto para los usuarios de los servicios, como respecto al nivel de satisfacción y orgullo que sienten los integrantes de ser parte de su equipo. Así, los equipos son un medio

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para coordinar las habilidades humanas y generar con acuerdo respuestas rápidas a problemas cambiantes y específicos.

En resumen, la cultura de trabajo en equipo se sustenta en:

• Valores, principios y actitudes: integración, cooperación, colabo-ración, lealtad, sinceridad, respeto, aceptación, alegría, entusiasmo, creatividad y liderazgo compartido.

• Relaciones, prácticas y modalidad de trabajo particulares: ritos, tradiciones, vocabulario común, códigos compartidos, un hábitat común, intención y vocación compartida.

• Estructura de trabajo: organización del trabajo en objetivos, metas, métodos, recursos, instrumentos y estándares de calidad establecidos para el logro de las tareas u operaciones.

• Liderazgo flexible: está dado por dominios de competencias que muestre cada integrante en áreas específicas del trabajo, así, de-pendiendo del requerimiento, en la tarea o desafío será líder el más competente para ese reto en un momento determinado, rotándose sucesivamente ese rol.

2.1 Origen del término

El término equipo deriva del vocablo escandinavo skip, que alude a la acción de“equipar un barco”. De alguna forma, el concepto evoca al con-junto de personas que realizan juntas una tarea o cumplen una misión; su uso supone también la existencia de un grupo de personas que se necesitan entre sí y que se “embarcan” en una tarea común. A partir de este origen etimológico, y por extensión, puede decirse en el contexto de este módulo que trabajar en equipo implica la existencia de:

• Un objetivo, una finalidad en común: calidad en la atención de los requerimientos de salud.

• Un conjunto de personas de diferente formación y con distintas habilidades y destrezas personales, planificando, programando y gestionando un conjunto de prestaciones en la salud de su población a cargo en la APS.

• Un grupo de personas conectadas y comprometidas con esa convo-catoria: profesionales, técnicos, administrativos y directivos.

• Un grupo de personas con vocación de trabajar en forma asertiva y colaborativa: actitud de servicio y empatía.

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• Una convocatoria explícita generadora de intereses movilizadores y de motivaciones aglutinantes: buscar beneficios recíprocos.

• La construcción de un espacio definido por un saber-hacer colec-tivo (por ejemplo las reuniones clínicas: espacio donde se pueden identificar situaciones problemáticas, juzgar oportunidades, resolver problemas, decidir acciones, llevarlas a cabo, evaluarlas y aprender en conjunto).

• Una comunicación fluida entre los miembros del equipo y su entor-no.

• Una instancia efectiva para la toma de decisiones. • Una red de conversaciones, comunicaciones e intercambios que

contribuyen a concretar una tarea.• Un espacio de trabajo dotado de las capacidades para dar cuenta

de lo actuado.• Un espacio de interacciones diversas y sinérgicas donde el quehacer

de cada uno de los miembros está implícito y es único (por ejemplo, un equipo realizando una intervención quirúrgica a un paciente en pabellón).

En síntesis, un equipo está constituido por un conjunto de personas “conectadas” emocionalmente, que comparten una visión común y están en sintonía con objetivos y metas. Para ello generan acciones alineadas en colaboración, logrando un resultado de valor para quienes sirven, perso-nas sanas y enfermas y comunidad, y para la institución u organización donde se desempeñan.

2.2 Consideraciones sobre los equipos de trabajo y grupos

Antes de proseguir resulta preciso efectuar dos advertencias:

1) Todo grupo de personas trabajando en torno a un objetivo no su-pone trabajo en equipo.

2) Los miembros del equipo no tienen todos las mismas características ni actúan de la misma manera.

En relación a la primera de las situaciones aludidas, puede afirmarse que no todos los grupos de trabajo operan efectivamente en equipo; gene-ralmente se considera como equipo a toda unidad de funcionamiento que lleva adelante una tarea concreta o una estructura creada para cumplir funciones, sin embargo no todo agrupamiento implica que se trabaje en

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equipo. Aun cuando se actúe en el mismo espacio geográfico, se labore para el mismo programa o departamento o se coincida en el tiempo, no alcanza para afirmar que se está trabajando en equipo. El trabajo en equipo implica a un grupo humano, a un conjunto de personas que están com-prometidas con una finalidad común o proyecto que sólo puede lograrse con un trabajo complementario e interdependiente de sus miembros, que se cuidan recíprocamente (aceptación, valoración, respeto, delicadeza en el trato), se coordinan, se complementan, se sienten parte y adquieren una identidad común en la declaración del “somos equipo”.

Con respecto a la segunda advertencia, es preciso considerar que los equipos están integrados por individualidades con sus propias caracterís-ticas: capacidades, talentos, personalidades, culturas, historias, actividades y que además asumen roles distintos al interior del equipo. No todos los miembros tienen las mismas competencias, niveles de compromiso, inte-reses, proyección, etc. Así, se observa que los diferentes miembros hacen aportes distintos. Un equipo de trabajo no adquiere un buen desempeño porque se halle constituido por integrantes clones, sino más bien porque el conjunto de las individualidades logra desarrollar una modalidad de vinculación que genera una red de interacciones capaz de desplegar una dinámica colectiva, que supera los aportes individuales (valor agregado de la integración). Así, en un equipo consolidado, el todo es más que la suma de las partes; su resultado es sustancialmente distinto a la simple sumatoria del aporte de cada miembro.

En resumen:

Miembro = personalidad + un rol

Grupo = sumatoria de miembros

Equipo = integración de miembros que genera innovación y efectividad, identidad, aprendizaje y bienestar

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Trabajo en equipoEsquema del equipo de trabajo: integración de personalidades y roles

En este sentido, un equipo exitoso no adquiere un buen desempeño porque se halle integrado por integrantes súper dotados, sino más bien porque el conjunto de las individualidades (personalidades) logra desa-rrollar una modalidad de conexión que genera una red de interacciones virtuosa: colaboración e integración de talentos, lo que despliega una dinámica colectiva generadora de respuestas innovadoras y efectivas, sobrepasando los aportes individuales.

2.3 Redes de equipos de trabajo

Una institucionalidad moderna de salud, focalizada en la promoción, tratamiento y acciones de rehabilitación y re-inserción socio-laboral, en forma oportuna y eficaz, supone un conjunto de equipos de trabajo

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interconectados, danzando fluidamente como una gran red plástica que opera en los distintos niveles del sistema de salud.

Así, los diferentes equipos de trabajo a niveles locales, provinciales, regionales y nacionales conforman una mega red de salud, por sus carac-terísticas de flexibilidad y agilidad, que si está coherentemente alineada, se convertirá en una alternativa a la organización burocrática vertical, especialmente en el contexto de la era virtual, caracterizada por la co-nectividad de las redes sociales, donde la distancia o el tiempo no son un límite para tomar acciones y resolver requerimientos.

El conjunto de los equipos de trabajo, sincronizados en una red inteligente, permite reorganizar el flujo de poder y de acción con mayor coherencia y comunicación, removiendo las prácticas y hábitos rutinarios poco eficaces. Si hubiera que representar gráficamente el trabajo en equipo, la forma más adecuada sin duda sería la de una red semejante a la del sistema nervioso que revoluciona las relaciones permitidas por la pirámi-de tradicional. Al contrario del modelo taylorista (fabricación en serie), las redes suponen flujos de personas que tienen la capacidad de resolver las situaciones y problemas que se presentan a lo largo y a lo ancho de toda la organización de salud, y no sólo concentrar las soluciones en la cúspide del sistema.

El trabajo colaborativo impulsado en salud, apunta a producir una potente malla de relaciones e interacciones siempre y cuando se disponga de confianza mutua, comunicación fluida, sinceridad y respeto por las personas. La red funciona como un sistema de neuronas activas, como un sistema vivo cuya energía no se detiene, y tiene la posibilidad de generar una alternativa organizacional fluida distinta a las estructuras jerárquicas. Desde los requerimientos de los usuarios del sistema público de salud, la estructuración de redes y su acción eficaz es fundamental para dar una respuesta oportuna y de calidad a sus necesidades.

3. Características de los equipos de alto desempeño

Entendemos por alto desempeño a la capacidad de generar respuestas o propuestas de soluciones originales, eficaces y que aportan valor recíproco y sustentable al sistema. Para ello se requiere un equipo dotado de:

• Coherencia en valores básicos: responsabilidad, aceptación de la diversidad, solidaridad, sinceridad, impecabilidad en los compromi-sos, calidad en las tareas, excelencia en la atención. Requieren tener

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un mínimo común de valores básicos que sustentan la confianza. Esta es la base que le da consistencia a las relaciones.

• Claridad sobre la finalidad del trabajo: compartir el sentido del esfuerzo y la visión de futuro en torno a la misión.

• Capacidad creativa: habilidad para generar nuevas acciones o innovaciones que aporten valor.

• Perseverancia inteligente: persistencia para alcanzar las metas y a la vez flexibilidad y creatividad para buscar los caminos adecuados.

• Impecabilidad en la gestión: capacidad para asumir compromisos y responder por los resultados.

• Construcción de un clima armónico: cuidado por el otro, recipro-cidad para alcanzar los objetivos de trabajo.

• Hacerse cargo de los quiebres: capacidad para reconocer y operar en los conflictos, logrando acuerdos negociados.

• Capitalización de la experiencia: capacidad para detenerse a examinar cómo se está haciendo el trabajo, aprendiendo de cada experiencia.

• Transparencia: capacidad para comunicar resultados a diferentes públicos y actores asumiendo consecuencias.

• Eficiencia: capacidad para trabajar con recursos limitados y apro-vecharlos al máximo.

• Transferencia: capacidad para transferir experiencias propias y tomar experiencias de otros.

• Liderazgos compartidos: en distintos aspectos sobre la base de las capacidades y talentos individuales. Cada uno es un líder desde sus potencialidades aportando desde su voluntad y estado de ánimo, hasta sus conocimientos y prácticas.

• Apertura al cambio: capacidad para declararse como aprendices, generando una comunidad de aprendizajes permanentes, que se mantiene conectada en base a la confianza y el cuidado entre sus miembros.

• Valorar la persona y el equipo: capacidad para reconocerse a sí mismos como un equipo humano único y efectivo, reconociéndose como sujetos diversos y a sí mismos valorarse, cuidarse, respetarse y quererse.

3.1 ¿Cómo convertirse en un equipo efectivo de trabajo?

Los equipos de trabajo no se generan espontáneamente, son producto de un proceso de aprendizajes recíprocos, que animan a los integrantes a

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seguir explorando una forma de ser y relacionarse que mejore su bienestar y efectividad.

Los equipos se construyen a través de las conversaciones. “Sin conversar de nosotros no hay equipo”. Preguntas maestras para su equipo:

• ¿Cómo sabemos que somos un equipo?• ¿Cuán satisfechos estamos con los resultados y las relaciones que

generamos en equipo? • ¿Qué es aquello que aún nos falta para ser un equipo efectivo?

“Hacer equipo” ha llegado a ser una expresión de moda. Los resul-tados no son demasiado impresionantes, al examinar la experiencia en las organizaciones de salud. Una de las razones de la inefectividad de constituirse en equipo —tal vez la de mayor importancia— es el conven-cimiento casi generalizado de que existe una modalidad o sólo hay una clase de equipos.

Analizaremos el ejemplo de tres tipos de equipos,usando analogías con distintos deportes20: el equipo juego de béisbol, el equipo juego de fútbol y el equipo juego de dobles en tenis, que se aprecian en forma muy común en las organizaciones, cada uno diferente en su estructura, en la conducta que exige de sus componentes, en sus puntos fuertes, en sus pun-tos vulnerables, en sus limitaciones y en sus requisitos, pero, por encima de todo, en lo que pueden hacer y para qué se requieren o congregan. El equipo juego de béisbol es el primer tipo.

El equipo quirúrgico que opera a corazón abierto y la cadena de montaje de Henry Ford son dos ejemplos de equipos de béisbol. También lo es el de las fábricas de automóviles en Detroit que se suelen constituir para diseñar un nuevo coche. Los jugadores de este tipo de equipos están jugando cada uno desde su rol, no existe una danza como equipo, tienen posiciones fijas que nunca abandonan: el jugador en “segunda base” nunca correrá en ayuda del “lanzador”; así como el anestesista nunca irá en ayuda de la enfermera del quirófano.

El equipo juego de fútbol es el segundo tipo. La unidad hospitalaria que atiende a un paciente que ingresa a un hospital a las tres de la ma-drugada en estado de coma es un equipo de fútbol, como también lo es el equipo de diseño de una fábrica japonesa de automóviles. Los jugadores

20 Fuente: Drucker, Peter F. La administración en una época de grandes cambios. Buenos Aires: Editorial Sudamericana, 1997.

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de fútbol, como los de béisbol, tienen posiciones fijas, pero los futbolistas juegan como un equipo es decir que el conjunto se mueve simultáneamente y adopta para ello una determinada estrategia. Para utilizar un término de ingeniería, los diseñadores, los ingenieros, el personal de fabricación y el de marketing trabajan “en paralelo”. El tradicional equipo de fabricación de automóviles de Detroit (equipo de béisbol) lo hace “en serie”.

El equipo juego de dobles de tenis es el tercer tipo. La clase de equipo que se confiaba que sustituiría a la tradicional cadena de montaje. Son también de esta clase: un conjunto de jazz; el equipo de ejecutivos de alto rango que integran el gabinete del presidente de una gran compañía. Será también de este tipo el equipo capaz de implantar una auténtica reno-vación: por ejemplo, el que 20 años atrás diseñó el PC. En el equipo de dobles, los jugadores tienen una posición principal más que una fija; se espera que “cubran” a su compañero de equipo ajustándose a sus puntos débiles y fuertes, y a las cambiantes exigencias del juego.

Reconsideración de los estilos de equipo. La literatura sobre gestión —y los managers— parece que ahora tiene poco que decir en favor del equipo de béisbol, tanto en las oficinas como en las fábricas. Incluso les resulta difícil reconocer qué es un equipo. Pero, aun así, ese estilo de equipo tiene enormes virtudes; cada miembro puede ser evaluado separadamente; tener metas claras y específicas, hacerse res-ponsable y, finalmente, ser calibrado. Puede prepararse y perfeccionarse a cada miembro del equipo hasta que desarrolle al máximo su capacidad individual. Además —como cada componente no tiene que adaptarse a otro integrante del equipo— cada posición puede cubrirse con una “es-trella”, por temperamental, celosa o acaparadora de la fama que pueda ser. Pero el equipo de béisbol es inflexible: juega bien cuando la jugada se ha practicado muchas veces y todos comprenden plenamente la secuencia de la acción; esto es lo que le permite ser adecuado. En otras palabras:

El trabajo en un tipo o modalidad de equipo no es bueno ni deseable: es un hecho. En cualquier lugar en que las personas trabajen —o jueguen— juntas, lo hacen en relación a un tipo de juego de equipo y esto dependerá del contexto, la situación, la complejidad de las tareas a emprender y los resultados que se proponen alcanzar.

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Decidir qué juego utilizar es crucial, desafiante y arriesgado, y aun más desafiante es volverse atrás después de tomada la decisión. Los directivos o líderes tienen todavía que aprender cómo tomar esa decisión.

3.2 Potencialidades del trabajo en equipo

El equipo de trabajo es parte de las nuevas concepciones organizacionales y en el ámbito de salud es de un valor crítico. El conjunto de las personas que lo integran va generando un modo particular de hacer las cosas a través del cual se va constituyendo como tal, adquiriendo un sello o iden-tidad. Entre las principales potencialidades que tiene el trabajo en equipo es que produce una potente red de relaciones e interacciones que termina consolidando un liderazgo colectivo con responsabilidad y compromiso. En los equipos de salud el liderazgo no necesariamente tiene que recaer siempre en el médico por su rol; el liderazgo requiere ser compartido, dada la naturaleza de los desafíos y las destrezas y competencias que muestren los integrantes para enfrentarlos. Para ello se requiere confianza mutua, comunicación fluida, sinceridad y respeto por las personas, permitiendo superar los inevitables enfrentamientos entre los distintos puntos de vista y la inacción. Como consecuencia del trabajo en equipo, los grupos hu-manos llegan a desarrollar una elevada competencia y capacidad que les permite resolver problemas con decisiones consensuadas y casi siempre más eficientes y menos costosas. En este sentido, el valor de potenciar a los equipos locales de los establecimientos de salud es crítico, pues ello permitirá mejorar la resolutividad de la demanda y además generar un ambiente donde cada integrante se sienta más realizado.

Los equipos de trabajo de alto desempeño son capaces de asumir los conflictos o quiebres y resolverlos de forma constructiva convirtiéndolos en una herramienta de su propio crecimiento. Los quiebres no se ocultan o se postergan, se asumen como parte del fluir de las relaciones y se pone el foco en resolverlos apalancando las potencialidades personales y organizacionales, para finalmente reflexionar y aprender de esta experiencia.

Robert Blake, Jane Mouton y Robert Allen en su libro Cómo trabajar en equipo estudian, dentro de ese método de trabajo, las dimensiones que contribuyen a desarrollar un equipo de excelencia. Los autores afirman que el trabajo en equipo tiene más posibilidad de generar participación y es la clave para resolver los requisitos de calidad, creatividad, satisfacción

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y compromiso. Sin embargo, existen algunas condiciones previas para construir la participación. La primera está relacionada con las modalidades en que se ejercen tanto la autoridad como el liderazgo ya que, algunas veces, unas despliegan la participación, mientras que otras la ahogan o la inhiben. La segunda se relaciona con las normas más informales que regulan las interacciones entre los individuos, es decir, las culturas de trabajo instaladas también contribuyen a ampliar la participación o a limitarla. Los autores citados examinan las actividades y pautas cotidia-nas que constituyen un determinado estilo de trabajo en equipo. Para ello identifican qué cuestiones favorecen la participación según se presenten en cada ámbito organizacional:

• Las consignas o lemas de equipo de trabajo. • Los espacios de reunión; tiempos protegidos y lugares adecuados. • La capacidad de asumir y de resolver los conflictos. • La claridad de objetivos. • El concepto de innovación que manejan. • Las prácticas de delegación que le rigen. • Las aspiraciones de calidad.• La realización de evaluaciones del desempeño. • El espíritu de equipo. • El grado de compromiso.

Diversos autores afirman que se promueve un mejor desempeño en equipo y el logro de los resultados que se proponen en aquellas organi-zaciones en las que:

√ Hay claridad en la misión institucional. √ Se organiza el trabajo con una lógica de proyectos. √ Hay conciencia de lo medular que resulta para una organización

cuidar al máximo las reuniones de trabajo (por ejemplo reuniones clínicas). Estas se centran en las cuestiones medulares de los pacientes y en la calidad de las prestaciones, sin descuidar o menospreciar las necesidades de los procesos individuales y organizacionales.

√ Hay capacidad institucional para encarar los“conflictos o quiebres” como oportunidades. Los intereses en conflicto se explicitan y son enfocados hacia el logro de consensos y acuerdos de trabajo.

√ Los quiebres (problemas) son encarados como oportunidades para aprender y dar respuesta a nuevas demandas.

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√ Se valora la experimentación y la creatividad. √ La organización trabaja por aumentar su capacidad de comunica-

ción y el liderazgo. √ Se promueven altos grados de autonomía y responsabilidad. √ Se establecen altos estándares de calidad de los servicios, procesos

y resultados. √ Se establecen procesos de monitoreo y seguimiento de los proyectos

o compromisos en marcha. √ Los criterios de evaluación del desempeño individual e institucional

son de conocimiento de todos los miembros. √ Los miembros de los equipos tienen la posibilidad de participar

en los proyectos desde la explicitación de los objetivos en los que están involucrados; su participación no se restringe a ser simples ejecutores.

√ Hay conciencia de que la formación y la capacitación permanente y especialmente el conocimiento compartido, el apoyo de carácter reflexivo y en “tiempo real” son un potente incentivo para motivar a alcanzar mayor profesionalidad y responsabilidad.

√ Se destinan partidas presupuestarias para generar una política de recursos humanos y de formación que contribuya a convocar a los mejores profesionales, dar continuidad al desarrollo profesional y mantener a los talentosos.

A modo de cierre conviene apuntar dos cuestiones: por un lado, los equipos no son un fin en sí mismo, son una valiosa herramienta para abordar o resolver algún desafío o cumplir un determinado objetivo. Por otro, reconocer las potencialidades del trabajo en equipo favorece una mayor integración y especialización e impulsar alternativas de acción estimulando, entre otras cuestiones:

√ La ampliación del compromiso y la responsabilidad. √ El aumento de los logros, el acuerdo sobre los parámetros de calidad. √ La resolución creativa de los quiebres. √ La toma de decisiones más eficaces. √ Una mayor flexibilidad. √ Una ampliación del poder creativo y la autonomía. √ El aumento del sentido de ser persona.

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4. Estructura del trabajo para lograr efectividad y satisfacción del equipo

Todo establecimiento de salud, idealmente, requiere contar con una misión declarada (escrita y pública), generada por todos sus integrantes, que le dé una identidad valórica y además otorgue una visión sobre su ser y hacer. La visión la entendemos como la imagen que proyecta a la comunidad que da cuenta de cómo quiere ser reconocida por sus usuarios. La misión es una declaración que da cuenta del sentido de la existencia de este esta-blecimiento, es decir, es la respuesta que construyen sus equipos cuando se preguntan para qué fuimos creados. La misión se expresa en un sello particular de actuar y emprender su trabajo para otorgar los servicios de salud a la comunidad a quien sirve. Se traduce en su razón de existir y en su particular forma de generar sus servicios y de relacionarse con sus distintos públicos, actores y grupos de interés. En este sentido, para alinear la mecánica o dinámica de operación diaria del establecimiento de salud se requiere de una estructura de trabajo consistente y coherente que determine los objetivos y los recursos involucrados, que sea un soporte o guía para la acción de cada integrante del equipo. Para ello seguiremos los siguientes pasos que se requieren dar para planificar y organizar el trabajo conectado con la misión:

4.1 Establecer los objetivos y las metas asociadas

Los objetivos son elementos críticos para una gestión de salud efectiva, los que indican una dirección específica a la que apuntará el resultado de las acciones a seguir. Estos son definidos por el equipo local o por el nivel superior de la organización. Se expresan en un verbo, cuyo rango de movimiento apunta a los siguientes horizontes: aumentar, mantener, disminuir, iniciar, detener y transformar.

Para definir los objetivos de la organización o el equipo se requiere previamente realizar un diagnóstico de su situación actual. Para ello es posible utilizar distintos instrumentos, uno de estos es el FARO.

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Este es un cuadro-resumen que configura cuatro tipos de juicios que el equipo requiere hacer sobre su desempeño y el de la organización con su entorno. Juicio de fortalezas: recursos disponibles, capacidades y apre-nizajes. Las oportunidades que ha percibido en su entorno para aparecer con una oferta de valor. Juicio de áreas de mejora: situaciones anómalas que generan ruidos o insatisfacción, ya sea en el manejo de sus recursos de tipo financieros, tecnológicos, de sistemas, de organización o a nivel de las competencias o talentos de sus equipos. Por último, el juicio de riesgos, variables que no se han identificado y trabajado para cambiarlas, tanto internamente como en el entorno. Factores que afectarían cerrando las probabilidades para que la organización alcance sus objetivos y se desarrolle.

Una vez fundamentados estos cuatro juicios (respaldados con hechos o pruebas verificables) se establece un plan sobre cómo abordarlos, es decir, cómo aprovechar lo positivo o las ventajas, cómo transformar las debili-dades, tomar las oportunidades y manejar los riesgos. Estos mecanismos o estrategias se llevan a un plan escrito, de manera que las acciones que contenga sean congruentes con el modelo de gestión.

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Así, una organización estructura su plan de gestión en base a objetivos de salud que quiera lograr en sus distintos ámbitos de acción aplicados a sus distintas poblaciones a atender en un período determinado. Estos objetivos se traducen en metas operacionales o funcionales, para ser traba-jados en cada área de la organización, por ejemplo: cantidad de usuarios a atender por mes, número de rondas médicas, cantidad de cursos y horas de capacitación para instalar nuevas competencias en los equipos de tra-bajo, etc. Los objetivos en el área de los recursos financieros determinan cuánto se requiere invertir o gastar y cómo se financiarán las partidas del presupuesto que sustentará el plan de gestión.

4.2 Diseñar un plan de trabajo coherente

Una vez establecidos los objetivos estos se traducen en metas para cada área de la organización, las que requieren ser asumidas por los equipos de trabajo respectivos. Las metas las entendemos como acciones concre-tas y cuantificables que constituyen un hito en el camino al logro de los objetivos. Las metas bien formuladas se expresan en forma clara, precisa y específica, definidas en unidades de medición y en unidades de tiempo o plazo en que se alcanzarán. Ejemplo: realizar cinco talleres de preven-ción de embarazo adolescente, liderados por la matrona, durante el mes de septiembre, en los cinco colegios de la comuna. Y así para cada área se definen metas.

Como se aprecia, una meta requerirá del diseño de una estrategia per-tinente para lograr alcanzarla. Esta estrategia indicaría la lógica de acción, el tipo actividades y los recursos que se movilizarán en el plan de trabajo.

En lo que hemos estado conversando hay una máxima:

Si un integrante o el equipo no posee una estructura de trabajo: claridad de objetivos, metas específicas, áreas de responsabilidad y estándares de desempeño, programa de tareas y un sistema de evaluación, no tiene sentido supervisarlos. Sólo hace sentido supervisar los compromisos de los integrantes si están basados en un plan de trabajo acordado coherente y consistente. Al mismo tiempo, hay que chequear que los integrantes cuenten con las competencias laborales, tanto aquellas específicas que se asocian al dominio técnico de su disciplina o especialidad, como aquellas relacionadas con su habilidades emocionales y comunicativas, de liderazgo y trabajo en equipo, entre otras,

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que afectan críticamente su desempeño y, si las competencias no están instaladas y desarrolladas, proveerles de un sistema de entrenamiento y acompañamiento necesario.

El desafío del líder para hacer una supervisión efectiva (positiva y eficaz) de los equipos de trabajo apunta en dos direcciones: asegurar la formación y entrenamiento más idóneo del equipo de trabajo y proveerle la estructura de trabajo consistente para que éste se desarrolle de la mejor forma posible. De esta forma, para construir un plan de trabajo que sea asumido como un compromiso desde la impecabilidad por todo el equi-po es fundamental que haya sido co-diseñado, aceptado y declarado con entusiasmo, como una consigna para potenciar el éxito. Posteriormente, en la ejecución del plan, el líder acompaña, supervisa y provee sus juicios para realizar un mejoramiento continuo, chequeando las necesidades y requerimientos de los equipos en forma oportuna, de modo de asistirlos adecuadamente para el desarrollo, implementación y resolución eficaz de sus compromisos.

4.3 Implementar un sistema de seguimiento

Como se aprecia, el trabajo al interior de las organizaciones de salud se estructura en un plan sostenido en compromisos: acuerdos entre los integrantes del equipo que permiten coordinar la ejecución de acciones bajo estándares establecidos para implementar lo planificado. Este plan, con sus compromisos determinados, juega el rol de ser una carta consis-tente para la navegación de la organziación, la que permite que todos los integrantes estén informados de qué se hace, cómo se hace y para qué se trabaja diariamente.

En este sentido, es importante que el líder observe, pregunte y acompa-ñe a los equipos en las tareas diarias. Un rol fundamental es su capacidad de dar retroalimentación a las personas, como reconocimientos específicos y directos cuando observa que los integrantes están haciendo algo bien hecho, o realizan un aporte para mejorar la calidad, disminuir los costos o mejorar la eficiencia de los procedimientos. Sorprenda a su equipo o integrantes y dé reconocimientos en forma precisa, clara y consistente, alentándolos a seguir con esa actitud y comportamiento. También com-parta con ellos los sentimientos que le provocan estos hechos positivos. No espere la reunión anual para reconocer a su gente, sea oportuno y logrará fortalecer un equipo potente. Un líder es un potenciador permanente del ánimo, comportamiento y desempeño de su equipo, en el aquí y ahora.

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Máxima: • Los reconocimientos se hacen preferentemente de forma pública. • Se dan inmediatamente: cuando se observa el comportamiento (in

situ).• Son específicos, destacando qué se hizo bien. • Se comparten los sentimientos, diciéndole cómo se siente usted por

ese resultado. • Se alienta a seguir por ese camino.

Ejemplo: “Estimado Juan, te felicito por la cordialidad y acogida con la que atendiste al paciente. Me siento orgulloso de ti. Te animo a que sigas así”.

Y cuando observa que un integrante no está cumpliendo parte del compromiso, tenga con él una conversación en privado, averigüe qué está pasando y en base a esto implemente un plan de asistencia. Todas las personas necesitan el acompañamiento de su líder o de un colega cuando aún no han aprendido, están en proceso de entrenamiento o tienen un quiebre no resuelto. Ese es el desafío del líder gestor, servir más cuando más se le requiera.

Máxima: los reconocimientos tienen la potencia el impacto de me-jorar el desempeño cuando son inmediatos, in situ. No espere fin de año, el ascenso o la jubilación de un integrante para entregárselos en una ceremonia. No tendrán ningún efecto.

En todo el quehacer de una organización hay ciertas actividades, pla-zos y metas críticas, según la etapa del proceso, por eso es importante que el líder haga un seguimiento a estos hitos relevantes del plan, realizando una reunión periódica con los equipos o con quienes tienen un rol clave en el proceso. Un plan tiene una coherencia interna (estructura y una lógica sobre el tipo de acciones y relaciones diseñadas) que se sustenta en los compromisos entre los integrantes de los equipos, con la convicción de “jugársela” por la impecabilidad en las acciones. Para ello las conver-saciones entre sus integrantes son inexcusables.

Recordemos que un compromiso es un acto conversacional-relacional, que se fundamenta en un acuerdo entre dos o más personas para hacer ciertas tareas o actividades, bajo determinados estándares y condiciones de satisfacción21, de manera que cada uno sepa lo que el otro hará y así se

21 La condición de satisfacción la establece la persona que pide que se haga algo de determinada manera y esta constituye una guía para que quien asume la respon

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entregue confiado dando lo mejor de sí mismo, pues se siente respaldado por el compromiso.

Por otra parte, hay que considerar que este plan opera dentro del contexto de la dinámica relacional entre la organización y sus grupos de interés (usuarios, municipio, servicios de salud, redes, etc.). Este flujo de información deriva muchas veces en la necesidad de ajustar el plan para responder eficazmente a los cambios en los escenarios pre-vistos. Aquí el rol del líder es auscultar el ambiente interno de la organización, sus equipos (clima de las relaciones trabajo, quejas, reclamos, nivel de satis-facción, conflictos, etc.) y el cumplimiento y nivel de desarrollo de sus compromisos para evaluar si están acordes con los requerimientos que surgen de la dinámica con el entorno. Si constata que hay irregularidades o insatisfacciones, inmediatamente toma acciones y abre conversaciones pertinentes para determinar los hechos anómalos, conocer las causas y diseñar un plan de acción para abordarlos y resolverlos. Del entorno pro-viene información crítica que requiere ser interpretada con el máximo de apertura y flexibilidad para detectar los posibles cambios que es necesario emprender para incorporar las transformaciones al plan de trabajo y así responder en forma más efectiva a estas nuevas lógicas.

Dado el nivel tecnológico del que hoy se dispone, el líder puede estar conectado con cada integrante de sus equipos vía internet, mensaje de tex-to, etc., y con esas herramientas estar conversando en forma fluida y muy precisa para acompañarlos22. Las tecnologías de la información, internet y las redes sociales, son hoy parte de los recursos que requiere manejar un líder para mantener conversaciones de calidad con sus equipos y con el entorno. Más aun, para estar informado de las variables críticas que inciden en el desarrollo del plan de gestión de salud.

sabilidad de ejecutarla lo haga teniendo todo muy claro y logre al final satisfacer ese pedido en forma impecable.

22 Hoy es común que muchas organizaciones utilicen las redes sociales abriendo cuentas. También que dispongan de sitios y blog para mantener la conectividad con sus grupos de interés.

Trabajo en equipo

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4.4 Protocolización23 de las operaciones.

Las operaciones en salud requieren estar diseñadas con las especificaciones técnicas o estándares de calidad, para que los equipos de trabajo cuenten con una guía para producir y generar un resultado, logro o meta. El re-sultado obedece al siguiente modelo.

Objetivo-meta-plan-ejecución-resultado-aprendizaje Objetivos: hacia dónde vamos. Meta: dónde y cuándo queremos llegar. Plan de acciones: cómo lo haremos (qué se hace, quién lo hace, cómo

se hace, cómo se supervisa, cómo se evalúa, cómo se corrige, cómo se aprende del proceso o capitaliza la experiencia).

Dentro de una organización hay una cadena progresiva con distintos hitos, donde se van integrando distintas tareas que hacen posible que al final del proceso el usuario cuente o disponga de un servicio afín a sus requerimientos.

Las tareas se alinean en relación a los objetivos de la organización, tanto los estratégicos —de largo plazo, que le generarán más valor para tomar una posición de reconocimiento por parte de los usuarios— como los objetivos operativos, que marcan y definen el hacer del día a día.

En este sentido, el líder requiere estar consciente y hacer consciente a su equipo de la alineación que existe entre estos objetivos y el queha-cer diario. Los objetivos apuntan a las siguientes direcciones: aumentar, mantener, disminuir, transformar o detener una situación.

Una vez definidos los objetivos, el desafío es traducirlos en metas para cada equipo de trabajo, descritas en forma específica, clara, precisa; que además sean factibles o realizables, y expresadas en indicadores medibles o cuantificables, de tal modo que sean fáciles de leer, para ser comprendidas y aceptadas por todos.

Una vez establecidas las metas se continúa con el proceso de diseñar la planificación más pertinente para su consecución. En ella se indican los plazos y fechas; las principales actividades a realizar; las personas responsables de cada una de ellas, junto a sus atribuciones; los estándares de calidad mediante los que se evaluará el proceso y el resultado de las tareas. También se describe cómo se monitoreará y se llevará a cabo el

23 En este sentido entendemos como protocolo a un documento oficial de la organiza-ción donde está establecido el método o procedimiento para realizar las funciones en cada una de sus áreas.

Pedro Flores Opazo

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seguimiento del plan, y los recursos económicos, materiales y tecnológicos que estarán comprometidos.A este proceso lo llamamos estructuración de las tareas, cuyo propósito es convertir los planes en programas de trabajo para cada área y por los cuales se guiarán los equipos, consignando el máximo de detalles que sean útiles, los hitos críticos, sistemas de evaluación y mecanismos de retro-alimentación para mejorarlo en forma continua.

Como se podrá apreciar, este proceso se sustenta en la calidad de las relaciones, y ellas están en función de cómo se conversa para generar un compromiso con calidad y excelencia, trabajando con un sentido de comunidad que sirva al desarrollo de los usuarios y de los equipos.

5. Resumen de pasos para resolver un quiebre aplicando lo aprendido

A continuación resumimos los principales pasos que se desarrollan cuan-do se identifica un hecho que altera el funcionamiento o la calidad de las relaciones en los equipos de trabajo en el área de la salud.

1. Hacerse cargo y asumir que algo ha ocurrido que altera el funcio-namiento y los resultados de la organización (tomar conciencia y acción para que no siga pasando aquello que no está funcionando bien).

2. Conversar con distintos actores para lograr un consenso o alianzas sobre la necesidad de convocar a una reunión a los afectados por la situación o hechos que han ocurrido.

3. Organizar la reunión para conversar sobre cómo abordar las situa-ciones.

4. En reunión es necesario generar un contexto emocional de empatía y cercanía con cada participante.Abrir la reunión declarando“bienvenidos, gracias por participar y darse el tiempo para este tipo de conversaciones que nos permitirán mejorar como personas, equipo y organización”.

5. Declarar, con seguridad y respeto, que el sentido de la reunión es resolver un quiebre que nos está afectando.

6. Encuadrar la conversación declarando que lo más importante es buscar cómo, entre todos, generamos compromisos para tomar nue-vas acciones y resolver las situaciones que han generado el quiebre, escuchándonos con respeto, dándonos el tiempo para que cada uno exponga sus ideas y sentimientos, tratándonos con respeto y cuida-

Trabajo en equipo

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do; sin descalificaciones, sin críticas, haciéndonos responsables de hablar en primera persona, por ejemplo: “esto es lo que yo pienso y propongo”,“a mí me pasa esto”, “desde mi perspectiva sostengo que esto es lo que sería más adecuado”.

7. Organizar la conversación poniendo reglas como: pedir la palabra, hablar de a uno, identificar los hechos que generan las situaciones disfuncionales, pedir a todos que propongan posibilidades para actuar (pedir que no se critiquen las propuestas, en esta etapa no se evalúan), elegir a una persona que anote las propuestas y una vez que se hayan anotado pedir que se escojan las tres más potentes y viables (aquí se aplica el juicio de factibilidad, es decir, determinar cuáles de las propuestas son posibles de realizar) y luego de ello pedir que se trabaje para diseñar cómo llevarlas a la práctica.

8. En este sentido, el cómo llevar a la práctica las nuevas acciones muchas veces requerirá de una próxima reunión. Entonces, se pide que se organicen tres grupos, uno por cada propuesta elegida, y que para la próxima reunión propongan un plan de acción concreto, que contenga qué se hará, quién lo hará, cómo lo hará, en cuánto tiempo, qué recursos necesitará, cómo monitoreará y evaluará las acciones y resultados.

9. Una vez expuestos los planes de acción se acuerda la implementación de ellos, ya sean los tres, dos o uno.

10. Una vez concluido todo lo anterior es necesario generar compro-misos, es decir, pedir a cada uno que declare públicamente su rol dentro del plan de acción y su voluntad de hacer lo acordado, bajo los estándares establecidos y en los tiempos definidos. También avi-sar oportunamente cómo va funcionando lo acordado para actuar oportunamente cuando se detecte que algo no ha resultado.

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6. Guía para trabajo práctico N° 2 Auto-observación

Le solicito que ponga una nota frente a cada ítem, considerando la si-guiente escala

5: muy alto; 4: alto; 3: mediano; 2: bajo; 1: muy bajo Plantee para aquellos que están en un nivel de 3 o menos, un plan de acción para mejorar.

1) Condiciones para el trabajo en equipo Calificación

Compromiso: involucrarse en los desafíos con responsabilidad, convicción y entusiasmo

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Confianza: actuar con sinceridad, competencia y responsabilidad

5 4 3 2 1

Cuidado: trato respetuoso, cercano y armonioso con todos

5 4 3 2 1

Colaboración: disponibilidad para apoyar a los compañeros en sus tareas

5 4 3 2 1

Comunicación: asertividad y empatía en las relaciones 5 4 3 2 1

2) Actitudes y habilidades para trabajar en equipo Calificación

Aceptar al otro como un otro legítimo en la convivencia

5 4 3 2 1

Escuchar sin prejuicios 5 4 3 2 1

Respetar las opiniones divergentes 5 4 3 2 1

Hacer un seguimiento a los compromisos 5 4 3 2 1

Empatía para conectarse con las necesidades emocionales del otro

5 4 3 2 1

Flexibilidad para comprender puntos de vista diversos 5 4 3 2 1

Asertividad para decir lo que se piensa, siente y requiere en forma adecuada y oportuna

5 4 3 2 1

Hacerse cargo de los quiebres, declarar aquello que no sirve, funciona o está bajo los estándares

5 4 3 2 1

Comprometerse sinceramente 5 4 3 2 1

Responsabilizarse* por los resultados de las decisiones y tomar acciones para corregir

5 4 3 2 1

* Lo contrario de responsabilizarse es victimizarse. En este rol la víctima siempre encuentra una explicación de su comportamiento fuera de su ámbito de competencia o influencia, en consecuencia, no se empodera de sus funciones o atribuciones con la expectativa que otro lo haga o resuelva.

Pedro Flores Opazo

92

3) Normas o procedimientos para reuniones del equipo de trabajo

Calificación

Establecer las fechas y horarios de las reuniones de equipo

5 4 3 2 1

Establecer una agenda para cada reunión; las reuniones pueden tratar distintos objetivos, desde aspectos relacionales, operacionales técnicos y administrativos institucionales. En situaciones requerirá que no se mezclen estos aspectos y que sean tratados en forma excluyente.

5 4 3 2 1

Nombrar responsables de tareas y funciones que son necesarias satisfacer para realizar las reuniones

5 4 3 2 1

Nombrar un coordinador o moderador de las reuniones

5 4 3 2 1

Disponer de un sala, mobiliario, equipamiento y condiciones de confort para realizar las actividades

5 4 3 2 1

Realizar un acta con los resultados de la reunión: temas tratados, acuerdos, observaciones, compromisos y responsables.

5 4 3 2 1

Definir un sistema de monitoreo y seguimiento a los compromisos establecidos

5 4 3 2 1

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Glosario del Módulo I

Calidad de Vida Juicio que hace una persona sobre su nivel de satisfacción, bienestar y condiciones en las que se desarrolla en todos sus ámbitos. Involucra aspectos emocionales, psicológicos, relacionales y condiciones concretas para vivir. Se traduce también en el nivel de bienestar y satisfacción que logran las personas y comunidades en su desarrollo en relación a su há-bitat y cultura. Desde las Políticas Públicas, la calidad de vida se evalúa analizando cinco áreas diferentes: Bienestar físico (con componentes como salud y seguridad física), bienestar material (haciendo alusión a ingresos, pertenencias, vivienda y transporte), bienestar social (relaciones personales, amistades, familia y comunidad), desarrollo (productividad, contribución y educación) y bienestar emocional (autoestima, mentalidad, inteligencia emocional, religión y espiritualidad). Un indicador comúnmente usado para medir la calidad de vida es el Ín-dice de Desarrollo Humano (IDH), establecido por las Naciones Unidas para medir el grado de desarrollo de los países a través del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), cuyo cálculo se realiza a partir de las siguientes variables:

• Esperanza de vida.• Educación (en todos los niveles).• PBI per cápita.

Ontología del Lenguaje Postulado filosófico propuesto por Rafael Echeverría (Sociólogo Chileno) que interpreta al ser humano como un ser que se constituye en el lenguaje. El ser humano habita en el lenguaje como un observador que percibe y explica a través de éste su existencia y devenir. Es a través del lenguaje que se puede intervenir en el diseño de acciones para lograr aprendizajes, cambios, transformaciones, mayor efectividad y bienestar en la vida.

Dominios de lenguaje Ámbitos del ser en los que se observan y expresan acciones. El dominio del lenguaje está formado por una tríada constituida por el dominio del habla o discurso, el dominio emocional y el dominio de la corporalidad.

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Coherencia en el lenguaje Alineamiento de los dominios del lenguaje: palabras, emoción y expresión corporal para sustentar una acción. Toda acción siempre está sustentada en una coherencia determinada. Si cambia la coherencia cambia la acción y los resultados.

Empatía Habilidad para lograr conexión con del espacio emocional en que habita y se mueve el otro, comprendiendo desde ahí sus requerimientos y nece-sidades emocionales. Esta habilidad permite actuar con mayor cercanía y efectividad para ofrecer satisfactores emocionales.

Asertividad Habilidad social para comunicar lo que se siente, piensa e inquieta de una forma efectiva, adecuada y oportuna, logrando así mayor efectividad en las relaciones y resultados en la convivencia.

Escucha efectiva Habilidad para comprender lo que al otro le inquieta. Para ello se requie-re centrarse y escuchar en silencio, en quietud corporal y desde la paz emocional. Así se está disponible —en el ahora y aquí— para percibir los requerimientos del otro en el contexto de una conversación efectiva.

Quiebre Es un juicio que se hace sobre una situación que afecta el espacio de posi-bilidades de acción de una persona o equipo. Generalmente se producen por hechos que emergen cambiando el contexto, la rutina o programación donde se desenvolvía. Como todo juicio, el quiebre habita en la persona que lo declara y es ella quien está convocada a resolverlo, ya que un mismo hecho produce distintos tipos de quiebres para distintos observadores.

Empoderamiento Proceso en que una persona, equipo o comunidad se hace cargo y respon-sable de asumir el poder (personal, grupal, social, ciudadano o político) que dispone para tomar acciones e incidir en el cambio o resolución de situaciones.

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Liderazgo Médico Capacidad de servicio para hacerse cargo de resolver una situación que afecta a los pacientes, equipo de salud o al funcionamiento de la orga-nización. La resolución del requerimiento se observa con el empodera-miento del médico, mediante el cual asume una actitud activa y positiva, movilizando estados de ánimo, recursos y talentos, para en conjunto con el equipo encontrar nueva respuestas y mejores resultados.

Abundancia Espacio emocional sustentado en la confianza, alegría y creatividad para abordar la vida desde el paradigma de las posibilidades que permite mo-vilizar los límites y alcanzar aquello que se creía como imposible.

Petición Es una declaración que hace una persona a otra para solicitarle que haga determinadas acciones, bajo ciertas condiciones o estándares de satisfac-ción y en un plazo determinado, con el objetivo de cambiar una situación o acordar una agenda.

Oferta Es una declaración que hace una persona para mostrar acciones que tiene disponible realizar para resolver un requerimiento, quiebre o situación, dada sus condiciones, recursos, aprendizajes y dominios de competencia.

Compromiso Es un acto en que dos personas establecen cómo implementarán sus acuer-dos, ya sea producto de aceptar una petición o una oferta que hace la otra persona. El compromiso se sustenta dejando claro qué hará cada persona, bajo ciertos estándares y en qué condiciones de satisfacción.

Emoción Respuesta integral del organismo que ocurre con una determinada energía para resolver una demanda del medio interno o contexto. Se distinguen seis emociones básicas: alegría, ternura, erotismo, rabia, miedo y pena. Cada una de ellas configura una fisiología específica que se traduce en comportamientos determinados para abordar las demandas del vivir.

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Estado de ánimo Predisposición afectiva de tipo recurrente para percibir e interpretar los hechos, generando juicios y sentimientos particulares. Cada uno de ellos con contenidos perceptivos y afectivos muy distintos que provocan comportamientos asociaos. Se distinguen cuatro estados de ánimo fun-damentales: resentimiento, resignación, ambición y paz.

Trabajo en equipo Cultura para abordar el trabajo que se caracteriza por compartir una visión, un sentido, compromiso, colaboración y el disfrutar en las tareas. No existe una sola forma de trabajo en equipo. De acuerdo a las carac-terísticas de los integrantes, al contexto y los requerimientos del trabajo, se estructuran las formas o estilos.

Supervisión Positiva Competencia del liderazgo para potenciar a los equipos de trabajo. Es una acción conversacional que establece el líder con los integrantes cuando los sorprende en una actitud positiva o excelente trabajo, declarando su satisfacción, alentándolos a seguir y compartiendo sus sentimientos. Del mismo modo, cuando observa un trabajo mal hecho o una actitud inade-cuada en personas que se habían comprometido a hacerlo bien, llama a una conversación en privado para corregir la situación.

Impecabilidad Capacidad para asumir y ejecutar los compromisos de una forma opor-tuna, bajo los estándares acordados y en el tiempo establecido. También, se traduce en hacer bien el trabajo, mantener relaciones de excelencia y siempre dejar establecido cómo se realizarán las acciones, actuando con responsabilidad.

Innovación Capacidad para elaborar respuestas o acciones originales, efectivas y que agreguen valor a la organización para resolver un quiebre o un requeri-miento.

97

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Módulo II

Reuniones Clínicas

Dra. Nelly Alvarado AguilarMédico – Cirujano, U. Austral de ChileMagíster en Salud Pública, U. de Chile

Docente Universidad de Chile y Diego PortalesGestión Médica Clínica Dávila

Dr. Juan Pablo Fuenzalida GálvezMédico – Cirujano, U. de Chile

Cirujano Vascular Periférico, U. de ChileDiplomado en Seguridad Clínica y Gestión de Riesgos, U. Diego Portales

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Presentación

Hemos conocido y aplicado las habilidades socio-emociales que son fun-damentales para el ejercicio de la práctica médica y el desempeño de los equipos de salud, generando con ellas una cultura de liderazgo resolutivo, de trabajo en equipo, colaboración y buen ambiente de trabajo, todo lo que impactará en realizar mejores reuniones clínicas y brindar una atención más efectiva y resolutiva a los pacientes. El módulo que desarrollamos a continuación propone una estructura respecto de cómo se organiza una reunión clínica, aportando los elementos metodológicos fundamentales para que ésta se desarrolle de una forma adecuada. Entrega los criterios para que el médico se forme un juicio crítico al analizar todos los aspectos involucrados en una reunión, ya sea de caso o tema clínico, que sean con-siderados relevantes para resolver una situación determinada que afecta a un paciente, en cuanto al diagnóstico y tratamiento de su enfermedad o a la pertinencia de su derivación al nivel que corresponda. También iden-tifica otras consideraciones de orden administrativo, ético y legal que se asocian con la práctica clínica y con el funcionamiento del establecimiento de salud. Todo lo anterior bajo un enfoque que busca mejorar la calidad de atención del paciente, la seguridad asistencial, el bienestar del equipo de salud y potenciar la efectividad del centro de salud.

Este módulo se desarrolla en dos capítulos de competencias cuyos contenidos permitirán al médico y sus equipos implementar la práctica de reuniones clínicas en forma sistemática, efectiva, segura y de calidad.

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Capítulo N° 1 Tipos de reuniones clínicas y criterios

de selección de tema y caso clínico

Propósito del capítuloEl propósito central de este capítulo es familiarizar al médico con el manejo de distintos tipos de reuniones clínicas, con sus respectivos protocolos, procedimientos y el marco ético y legal asociado a cada uno de ellos.

Objetivos1. Valorar la instancia de reunión clínica como herramienta esencial

para el trabajo médico y clínico en Atención Primaria. 2. Identificar los diferentes tipos de reuniones clínicas y la pertinencia

de aplicación de cada una de ellas. 3. Reconocer la utilidad de cada tipo de reunión clínica en la práctica

médica realizada en Atención Primaria de Salud. 4. Conocer el protocolo para la realización y posterior evaluación de

una reunión clínica efectiva. 5. Considerar los aspectos éticos y legales asociados a la reunión clínica

médica. 6. Definir los criterios de selección de un tema y caso clínico para la

reunión.

Contenidos1. El valor de la reunión clínica. 2. Ventajas del posicionamiento del médico y equipo de APS. 3. Objetivos de la reunión clínica. 4. Tipos de reunión clínica. 5. Características de los principales tipos de reuniones clínicas. 6. Aspectos éticos y médico-legales de la reunión clínica.

Nelly Alvarado Aguilar y Juan Pablo Fuenzalida Gálvez

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1. El valor de la reunión clínica

La reunión clínica en la Atención Primaria de Salud cobra cada día más relevancia. Es por excelencia una herramienta de mejoramiento de la efec-tividad de la atención clínica, en donde la realización de esta actividad, con la discusión de un caso clínico o la revisión de un tema específico, permite al médico tratante y al grupo de trabajo en su conjunto manejar más posibilidades para abordar de mejor forma una situación o desafío de salud determinado, generando las instancias protegidas de conversa-ción para la discusión grupal y revisión actualizada de un tema, lo cual permitirá una mejor solución del caso.

Muchas veces se plantea que para la realización de una reunión clínica, especialmente de un tema específico en salud o de una patología determinada, es necesaria la participación de un especialista con amplia experiencia en ese tema, lo cual en Atención Primaria es habitualmente difícil de conseguir, especialmente si se plantea la concurrencia física de este especialista al nivel primario. En este contexto, la reunión del equi-po, aún en ausencia de un especialista formal en el tema, es la instancia apropiada para revisar y actualizar la información de una determinada patología, utilizando los recursos tecnológicos disponibles, con revisión de guías clínicas, búsqueda de evidencia y lectura crítica de la literatura. De esta manera, un equipo organizado asume los desafíos y un miembro del equipo de salud se transforma en un especialista, haciéndose cargo de investigar las actualizaciones de un tema determinado, compartiendo esta información al resto de sus colegas, para encontrar una mejor estrategia de abordaje a los casos que se deben manejar.

La reunión clínica es una oportunidad para que el médico que asume el liderazgo en un tema o en un caso clínico específico se convierta en especialista al dedicar su tiempo a investigar, estudiar y preparar esta actividad, compartiendo sus descubri-mientos, nuevos criterios, procedimientos y sus aprendizajes con sus pares.

Por su parte, a través de reuniones clínicas a distancia, utilizando las tecnologías de información y comunicación disponibles, es posible generar los espacios de interacción con los niveles más complejos de atención, a fin de mejorar los canales de comunicación con estos y conseguir la orienta-ción adecuada y oportuna para el tratamiento de casos clínicos complejos.

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No obstante lo anterior, la reunión del equipo de salud en el nivel local en torno a un caso de manejo complejo es una poderosa herramienta para ampliar posibilidades de acción y buscar soluciones del caso en sí, al permitir la “discusión crítica” entre los diferentes integrantes del equipo respecto a las preguntas y dudas que plantea la situación abordada. Desde esa dinámica se genera una alternativa de manejo consensuada y discutida, lo cual significa, especialmente para el médico tratante del caso, un respaldo desde el punto de vista clínico médico, legal y de la relación con el paciente y su familia. Por otro lado, este abordaje conjunto y sistematizado de los casos y de las patologías más complejas —con establecimiento de normas de manejo y con criterios de derivación más acotados a la realidad local del centro de salud respectivo hacia los niveles de atención más comple-jos— mejorará la capacidad de resolución del equipo de salud y de sus profesionales, con una derivación más pertinente de los pacientes y una mayor y más efectiva resolutividad a nivel local. Todo esto, naturalmente debiera redundar en una optimización de la atención de los pacientes.

Finalmente, la reunión clínica extendida es una instancia de conver-gencia de los diferentes integrantes del equipo de Atención Primaria de Salud y, en la programación y realización de ella, se debe considerar la eventual heterogeneidad de los participantes, con diversos profesionales en el equipo de salud, con diferentes perspectivas en torno a un tema o a un caso clínico y, en el caso de centros docentes, con integrantes de distintos niveles de formación (alumnos, internos, residentes, etc.) lo que claramente se relacionará con el nivel de participación de todos ellos. Esta diversidad de tipos de integrantes pertenecientes a distintas disciplinas de la salud, por sí misma, genera una riqueza de perspectivas y posibilidades de acción que garantizan una mejor calidad en las decisiones que adopte el equipo.

El objetivo de esta herramienta finalmente converge también en un trabajo más seguro, más solidario y compartido, agregando bienestar a los profesionales que desde ya se sienten un tanto dependientes del médico especialista —en ocasiones no reconocidos e incluso impotentes— frente a algunas situaciones que se creen incapaces de resolver.


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2. Ventajas del posicionamiento del médico y equipo de Atención Primaria de Salud

Hemos planteado el valor de la reunión clínica en sí misma, por todas las ventajas que sus resultados muestran para el paciente, el equipo de salud y la institución. Sin embargo, esta no es posible si no existe un proceso de empoderamiento del médico, independiente de su rol en el establecimiento. Cuando hablamos de empoderamiento nos referimos a su capacidad de hacerse cargo de resolver un desafío, iniciando un proceso de investigación o estudio y luego animar la conversación en equipo para lograr en forma colectiva y consensuada determinar líneas de acción más integrales, abordando aquellos desafíos que en forma individual no es posible enfrentar. El empoderamiento surge de la convicción personal de que es posible encontrar nuevas formas de abordar los requerimientos y de la capacidad de movilizar recursos para generar nuevas condiciones.

Así, un médico empoderado buscará las instancias para convocar a sus colegas o al equipo de salud a reunirse y juntos abrir conversaciones en torno a brindar mejores prestaciones y acciones de salud.Todo lo anterior generará múltiples ventajas, a saber:

a) Aumentar la capacidad resolutiva —tanto cuantitativa como cuali-tativa— en la Atención Primaria de Salud, en especial para algunas patologías del Régimen de Garantías Explícitas en Salud y para la patología más prevalente.

b) Resolver la patología de mayor frecuencia a nivel poblacional en la Atención Primaria de Salud.

c) Manejar más variables que permitan darle solución al problema de su paciente o usuario, ya que el médico de Atención Primaria, por estar más cerca del enfermo, de su entorno social, familiar y comunitario, es quien más le conoce.

d) Garantizar la continuidad de la atención al paciente. Es el médico de Atención Primaria quien deriva“en préstamo”y en forma temporal a otro nivel al paciente, quien finalmente retorna a donde vive, a su comuna de residencia, donde debe ser permanentemente controlado.

e) Lograr más efectividad, seguridad y eficiencia que un conjunto disperso de atenciones otorgadas por diferentes médicos, sin una mirada integral de esta persona que es (ahora) nuestro paciente, a través de un trabajo cuidadoso y en equipo.

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f) Agregar mayor bienestar y alivio al trabajo médico, ya suficiente-mente exigido y observado, mejorando el clima laboral al permitir compartir criterios médicos y así ir construyendo comunidad cien-tífica propia con identidad local.

g) Elevar la capacidad resolutiva localmente con la sola incorporación de prácticas de trabajo disciplinadas, regulares y continuadas, como la realización de una reunión clínica semanal.

3. Objetivos de una reunión clínica

Los objetivos de la reunión van a depender, como veremos más adelante, del tipo de reunión que se trate, aunque en términos generales los objetivos principales son:

a) Abordar un problema específico al que se ve expuesto el médico o el equipo de salud, toda vez que amerite ser discutido por el conjunto de profesionales ya sea un caso clínico complejo, una patología particular de importancia en un momento determinado o alguna materia administrativa que requiere ser tratada.

b) Tomar decisiones en base a un consenso o acuerdo entre los pares, lo que busca mejorar el nivel de resolutividad del trabajo del médico y del equipo de salud en los requerimientos asociados al nivel de Atención Primaria de Salud. Al ser por sí sola una herramienta de abordaje y resolución conjunta de un problema o de una patología determinada, permitirá al equipo un enfrentamiento más adecuado y con el respaldo que da el haber discutido el tema en forma conjunta.

Independiente del tipo de reunión que se trate, es de suma importancia la definición de los objetivos específicos de cada reunión en particular, a fin de que el desarrollo de ésta se enmarque dentro de esos objetivos en forma clara y se obtengan conclusiones acordes a ellos y que sean de utilidad para el grupo, lo que permitirá iniciar nuevas acciones o detener o cambiar otras medidas respecto al problema o situación que originó la realización de la reunión. La definición de los objetivos generales y espe-cíficos de cada reunión debe estar claramente resumida en el protocolo de la reunión clínica, previo a su realización, y también debe estar señalado el cumplimiento de ellos en la pauta de evaluación al final del proceso.


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4. Tipos de reunión clínica

Son diversos los tipos de reuniones que se pueden desarrollar en la Atención Primaria de Salud, cada uno con diferentes metodologías dependiendo del tema específico a tratar y de los objetivos que se desean conseguir. Todas ellas tendrán, en algún momento, una utilidad definida y serán una impor-tante herramienta de trabajo para el equipo de salud, según los objetivos planteados. Dado el tipo de trabajo específico que se realiza en la Atención Primaria consideramos dos tipos de reuniones como las más frecuentes:

a) La reunión de caso clínico. b) La reunión en torno a la revisión de un tema o una patología en

particular.

Ambas representan los tipos de reuniones más frecuentes y de ma-yor utilidad en este nivel de atención en salud, siendo estos dos tipos de reuniones el centro de este curso y en donde se enfocarán los elementos didácticos pertinentes.

5. Características de los principales tipos de reuniones clínicas

a) Reunión de caso clínico La reunión del equipo de salud en relación a un caso clínico determinado es uno de los tipos de reuniones más frecuentes y se basa fundamental-mente en la presentación y análisis del caso de un paciente con alguna patología o problema de salud puntual que ha significado una dificultad ya sea por su diagnóstico, tratamiento, complicaciones u otras variables del manejo del caso (sociales, económicas, médico-legales, entre otras), pudiendo encontrarse el caso cerrado y ya resuelto al momento de la pre-sentación en reunión (siendo por tanto un análisis retrospectivo) o bien estar aún abierto y en desarrollo, siendo necesario su estudio para definir las estrategias de manejo y seguimiento.

Un elemento esencial en el diseño de una reunión de caso clínico es la definición del caso puntual a tratar, para lo cual debieran emplearse algunos criterios de selección que hacen de este caso un tema importante a discutir dentro del equipo de salud. La elección del caso a presentar de-biera estar a cargo del médico jefe del equipo de salud y del encargado de coordinar las reuniones clínicas, quienes —además del médico tratante— debieran tener conocimiento completo de la problemática del paciente y

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de los diferentes elementos que han motivado la reunión. Por su parte, el médico tratante debiera ser el responsable de presentar el caso específico que le ha correspondido tratar, ya que es él quien tiene el conocimiento completo de las diferentes variables del caso, tales como:

Aquellas que son propiamente clínicas y que han dificultado el diagnóstico y tratamiento del paciente, como aquellas otras varia-bles respecto a problemas de la relación médico-pacientefamilia, problemas de orden ético o social, eventuales errores o com-plicaciones que han surgido en el manejo del caso, entre otras.

Diferentes son los elementos que pueden hacer que un caso clínico particular constituya motivo para ser presentado en una reunión del equipo de trabajo, principalmente cuando existe un problema de diagnóstico o del tratamiento a realizar con el paciente en cuestión, en donde el objetivo de la reunión puede estar orientado a buscar alternativas de enfoque y manejo del caso en conjunto con el resto de los miembros del equipo de salud.

En Atención Primaria se debiera evitar la presentación de casos clí-nicos raros y complejos que, en general, no van a tener un gran aporte al trabajo habitual del equipo ni al abordaje más colegiado de situaciones frecuentes con problemáticas más acordes al perfil epidemiológico del lugar de trabajo. Por otro lado, la discusión de casos más habituales y de interés en la atención primaria —aunque con las particularidades propias de cada uno— permite establecer criterios comunes y patrones de con-ducta motivando el trabajo mancomunado de todo el equipo de salud, lo que favorece la discusión entre los miembros del equipo y les entrega herramientas para el enfoque futuro de situaciones similares. Esta realidad va generando mayor bienestar al equipo de salud en su conjunto y va otorgando mayor seguridad en el ejercicio de la práctica clínica cotidiana, “democratizando” el saber y compartiendo en forma abierta y explícita los rumbos a tomar en diversas situaciones, lo que en un escenario de individualismo claramente no es posible generar.

Como se mencionó previamente, el caso a discutir puede estar aún abierto y en desarrollo, con temas de diagnóstico y tratamiento todavía sin finalizar, o bien ya estar cerrado con resultado de la mejoría del paciente o en casos extremos con la muerte de este. La orientación de la reunión clínica es diferente en ambas situaciones. En el primer caso la discusión se orienta a buscar los mecanismos de mejor manejo clínico del equipo de salud en su conjunto a fin de solucionar la problemática de ese paciente.


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Por su parte, cuando el caso ya está cerrado, con mejoría o muerte del paciente, la reunión estaría orientada a un análisis retrospectivo detallado de las variables del manejo clínico, en sus diferentes etapas, que pudieron presentarse para obtener ese resultado,considerando,al igual que en un caso abierto, las dificultades clínicas y eventuales complicaciones que sucedieron en el desarrollo y manejo del caso. En ambas situaciones —durante o en retrospectiva— lo que se busca es la mejor solución del caso del paciente y el aprendizaje de los errores, así como el desarrollo de intervenciones que permitan corregir o mejorar, vale decir mejoría... de la calidad

Aquellos aspectos negativos, omisiones, excesos, ausencia de pro-cedimientos explícitos, incumplimiento de normas, insuficiencia de recursos, mala comunicación, falta de conocimiento o de pericia, imprudencia o clara negligencia en el manejo del paciente.

En todo momento, durante la preparación del caso, la presentación de éste y el análisis posterior que realiza el equipo de trabajo, debe cuidarse y asegurarse la confidencialidad de la información y de los datos sensibles de los pacientes, en el contexto de la Ley de Derechos y Deberes que tienen las personas en relación con las acciones vinculadas a su atención de salud.

En la reunión de caso clínico, especialmente si se trata de condiciones clínicas de difícil manejo de diagnóstico o terapéutico, y aunque no es un objetivo principal en este tipo de reunión, se debiera contar con un respaldo bibliográfico actualizado en relación al caso puntual, lo cual será de suma utilidad en la toma de decisiones específicas del problema.

a.1) Protocolo de presentación del caso clínico El protocolo de presentación del caso clínico puede organizarse de acuerdo a la siguiente estructura,la cual,obviamente,puede ser modificada de acuer-do a cada caso en particular y al esquema de trabajo del equipo de salud:

1. Identificación del paciente y sus datos fundamentales (género, edad, previsión, comuna de residencia, conformación de su grupo familiar, an-tecedentes mórbidos) asegurando la confidencialidad de los datos.

• Motivo de consulta • Antecedentes personales • Antecedentes familiares • Historia de la enfermedad actual y su evolución en el tiempo

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2. Motivos de la presentación del caso clínico en particular: • Caso de difícil diagnóstico • Problema terapéutico • Problema social • Problema de relación médico-paciente-familia • Problema ético • Problema financiero • Riesgo médico legal • Problema de seguimiento • Errores en el manejo y complicaciones del caso

3. Discusión del caso en equipo.

4. Referencias bibliográficas actualizadas en relación al caso.

5. Posibles soluciones al problema planteado.

6. Conclusiones.

En general, es recomendable entregar a los asistentes a la reunión un resumen del caso clínico previo a la realización de la misma, a fin de contar con antecedentes que enriquecerán la discusión del caso.

b) Reunión de revisión de un tema

La reunión clínica para la revisión de un tema clínico específico es el otro tipo de reunión más frecuente que se desarrolla en los equipos de trabajo en salud.

Su objetivo principal es la presentación de un tema de interés clínico para todo el equipo de atención en salud, siendo de suma importancia la elección del tema a presentar, ya que existiendo una muy amplia gama de temática clínica a discutir y, en general, pocas instancias para la discusión acabada de un tema, se debe optimizar esta instancia de reunión en el equipo de trabajo.

La elección del tema a discutir debe ser hecha en general por el jefe del equipo de trabajo, en conjunto con el resto de los integrantes, consi-derando diversas variables como pueden ser:


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a) Prevalencia de una patología en un momento determinado. b) Aparición de nuevas patologías en el área. c) Aumento de incidencia de casos de un problema determinado. d) A raíz de casos de difícil diagnóstico y tratamiento por parte del

equipo de salud.

En general, es recomendable que en atención primaria se evite el presentar temas clínicos extremadamente raros y de poca prevalencia, ya que salvo la rareza y curiosidad que puede significar , el aporte de estos temas al trabajo en equipo es bastante marginal. Más vale concentrar el tiempo y las energías en los problemas más prevalentes de la población atendida, de manera de contribuir más efectivamente a lograr impacto en la salud de la población a cargo.

A diferencia de la reunión de caso clínico —en donde la revisión bibliográfica actualizada es un apoyo para la presentación del caso y una ayuda en materias de dificultad de diagnóstico y tratamiento—, en la reunión de un tema clínico es fundamental disponer de la información actualizada al momento de la reunión, con una revisión bibliográfica en las bases de datos disponibles en los sitios de Medicina Basada en Evidencia y con una lectura crítica de la literatura publicada hasta el momento, a fin de resumir y presentar los elementos más importantes respecto a la patología, su diagnóstico y sus alternativas terapéuticas actuales disponi-bles, haciendo una clara diferenciación de los tratamientos disponibles a nivel general y con los que se cuenta en el nivel de atención en el que nos encontramos trabajando.

b.1) Protocolo de presentación de revisión de un tema A modo de pauta de presentación de revisión de un tema, esta debiera incluir al menos los siguientes aspectos:

1. Nombre y tipo de la patología. 2. Epidemiología de la enfermedad a revisar. 3. Fisiopatología de la enfermedad a revisar. 4. Cuadro clínico. 5. Métodos de diagnóstico. 6. Alternativas terapéuticas actuales.7. Actualizaciones en su manejo, centrando la discusión en aquellas

disponibles en el nivel de atención en el que nos desempeñamos y

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no en las últimas alternativas terapéuticas de centros avanzados de salud.

8. Bibliografía actualizada. 9. Conclusiones.

En muchas ocasiones, la revisión de un tema se realiza a raíz de algún caso clínico específico que ha sido manejado por el equipo de salud, de lo cual surge la necesidad de la revisión del tema, apareciendo esta instancia de reunión clínica como una mezcla de ambas, pero en esta situación, el caso clínico no es en sí el motivo del análisis en la reunión del equipo de salud, como lo es en extenso, en el primer tipo de reunión, manteniéndose como objetivo fundamental la revisión del tema de la patología específica, a raíz de un caso en particular.

En los centros de salud que —además de la función asistencial— desarrollan actividad docente, con incorporación de alumnos, internos o residentes, la reunión de revisión de un tema específico representa una excelente instancia docente-asistencial, en la que la incorporación de los profesionales en formación puede ser de gran utilidad para el equipo de salud, colaborando muchas veces en la disponibilidad y uso de tecnologías de comunicación e información necesarias en este tipo de reuniones.

Aprovechando el trabajo realizado para la revisión y actualización del tema, esta instancia puede ser de gran utilidad para el equipo de salud para la confección posterior de guías de manejo clínico de una patología determinada.

En cuanto a las reuniones que abordan enfermedades consideradas en el Régimen de Garantías (GES), es ineludible conocer las guías clínicas del Ministerio de Salud, instrumentos que basan sus recomendaciones en la evidencia disponible ya sistematizada. A su vez constituye una obligación legal para el médico el conocer y aplicar lo dispuesto en el decreto donde se definen las patologías y problemas GES.

c) Reunión administrativa

La reunión administrativa del equipo de salud es aquel tipo de reunión que se desarrolla con el fin de dar a conocer, informar o discutir entre los miembros de equipo temas diferentes al manejo clínico en la atención, centrándose más bien en temas referidos al funcionamiento y organización del trabajo al interior de la institución, tales como:


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a) Utilización de recursos (efectividad y eficiencia). b) Observación y mejoramiento de los procesos (diseño de sistemas y

organización). c) Cumplimiento de normas (prácticas o cultura del trabajo). d) Cumplimiento de los diferentes programas de atención (compro-

misos con metas y con planes de desempeño). e) Funcionamiento general de la institución y su relación con la red

de atención (modelo de gestión y administración).

Los elementos presentados anteriormente dan cuenta de que la calidad y seguridad en las prestaciones de salud y, en consecuencia, en el nivel de los resultados, requiere contar con un modelo de gestión y administración institucional, diseñado para potenciar a las personas y manejar en for-ma eficaz y eficiente los recursos financieros, técnicos y tecnológicos. Lo anterior, sin embargo, aún es insuficiente si no se cuenta con un estilo de liderazgo que reconozca, asista y acompañe a las personas a desarrollar sus talentos, su compromiso y su trabajo colaborativo. Son las personas las que contribuyen a generar los resultados.

En este contexto, el objetivo principal de la reunión administrativa es coordinar el trabajo global del centro de salud, de manera armónica entre los diferentes integrantes del equipo, basado en lograr la impecabilidad en los compromisos, la seguridad en las prestaciones y la calidad técnica en las acciones, propendiendo a una mejor gestión y calidad de la atención. Todo esto conlleva a una mayor seguridad y bienestar en el trabajo, que dota de mayor claridad y menor incertidumbre al equipo de trabajo.

Habitualmente la reunión administrativa está a cargo y es organizada por el director de la institución o el jefe del servicio correspondiente, quien es el responsable de entregar la información y coordinar las diferentes tareas administrativas de los integrantes del equipo, pudiendo delegarse la organización de alguna reunión en particular a algún miembro específico del equipo de trabajo, dependiendo del tema específico a tratar.

Dentro de la programación de las reuniones clínicas, las reuniones administrativas debieran realizarse con una periodicidad determinada (mensual, cada dos meses, entre otras alternativas), para tratar y coordinar los temas de organización habitual de las actividades; lo anterior, inde-pendiente de la realización de reuniones administrativas extraordinarias dependiendo de alguna situación puntual que amerite reunir al equipo de salud en torno a un problema o situación específica.

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d) Reunión de auditoría

La reunión de auditoría de un caso se refiere a la reunión que se realiza en torno a un caso clínico específico en el que ha habido algún evento adverso o evento centinela durante su desarrollo, con algún resultado inespera-do en la atención de salud de ese paciente. En esta reunión, se pretende conocer, analizar integralmente y gestionar el caso clínico que motiva la reunión desde una perspectiva de un proceso integral que incluya todas las variables de manejo clínico, social y médico-legal involucradas en la atención sanitaria del paciente, identificando las eventuales instancias en que pudo existir algún error y reconocer las variables involucradas en ello.

En el desarrollo de la reunión es indispensable la participación del médico o médicos tratantes del caso, así como de otros profesionales que pudieran haber participado, quienes entregarán la información necesaria para el análisis completo e identificación de las eventuales situaciones que pudieran haber actuado para producir los resultados adversos del caso.

Dado que habitualmente se trata del análisis de casos complejos, mu-chas veces con complicaciones o resultados desfavorables, es indispensable en este tipo de reunión la máxima reserva de la información que se maneja y por otro lado, la visión con altura de miras respecto a la aparición de eventuales errores en la atención de salud. El objetivo de la reunión debiera alejarse de actitudes punitivas ante la identificación de errores; muy por el contrario, una vez identificados los potenciales errores o situaciones de manejo inadecuado, debiera permitir el análisis multifactorial involucrado y los diferentes puntos o situaciones que potencialmente se debieran corregir para evitar su nueva ocurrencia. Habitualmente en estos casos no existe un factor unicausal, ni sólo una falta atribuible a una persona, se trata de una falla en la cadena de procesos (que en la atención de salud son muchos) y la inexistencia de procedimientos explícitos, supervisión activa o evaluación permanente de los mismos como parte de la cultura médica e institucional.

La reunión debiera estar integrada, además de los médicos tratantes, por el director o jefe del equipo de salud, además de otros integrantes no involucrados directamente con el caso clínico, a fin de hacer un análisis final objetivo del caso y de los puntos cruciales en el proceso de atención, con el objeto de que, en la pauta de evaluación de la reunión, se identifiquen claramente dichos elementos y las posibles medidas de prevención futuras.


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e) Reunión bibliográfica

La reunión bibliográfica es el tipo de reunión en que el equipo de salud se reúne en torno a artículos actualizados publicados respecto a un tema específico de salud o una patología puntual que amerita ser revisada, es-pecialmente en torno al diagnóstico y manejo de ella. La elección del tema a tratar va a depender del momento epidemiológico que se está viviendo localmente,ya sea por el aumento de la incidencia de una patología exis-tente o la aparición de casos nuevos de alguna patología poco frecuente. Por otro lado, la selección del material bibliográfico debe ser hecha ya sea por el jefe del equipo, el encargado de las reuniones clínicas y/o algún otro profesional conocedor del tema, quienes seleccionarán dentro de la literatura, algunos artículos publicados recientemente (trabajos originales, de revisión, de caso clínico,etc.) y que sean representativos del tema a tratar. Estos artículos, que en general no debieran ser más de tres o cuatro por cada tema, tendrían que ser entregados a los asistentes a la reunión, a fin de revisarlos previamente y generar una discusión más efectiva.

En la preparación de esta reunión es indispensable contar con las fuentes de información adecuadas para literatura actualizada en torno a un tema, específicamente motores de búsqueda de literatura médica (MEDLINE, LILACS, etc.), de actualizaciones (por ejemplo Uptodate) y de revisiones sistemáticas (por ejemplo The Cochrane Library) a fin de contar con los últimos reportes existentes respecto al tema en cuestión.

En aquellos Centros de Atención Primaria donde hay actividad docen-te, este tipo de reunión se hace de especial importancia por la participación de alumnos, internos o residentes que podrán ayudar en forma significativa, tanto en la preparación como en la presentación de la reunión.

f) Reunión de revisión de guías de práctica clínica

Con un formato algo similar a la reunión bibliográfica, la reunión de revisión de guías de práctica clínica es aquella en la que el equipo de salud se reúne para revisar un problema específico de salud para el cual se ha elaborado previamente una guía clínica por parte del centro de salud respectivo o por otras instancias como el Ministerio de Salud, en-tidades científicas, entre otras. Esto es especialmente relevante si se han identificado situaciones en que no ha habido un cumplimiento cabal de la guía en cuestión. El objetivo en este caso es, revisar los elementos más importantes de la guía y especialmente aquellos en que existe alguna duda o problema para su cumplimiento, señalando claramente los flujogramas,

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algoritmos y recomendaciones contenidos en la guía, los que facilitarán su aplicación y cumplimiento.

En esta instancia de revisión de la guía en general, no se define como objetivo la modificación de ella, pero como conclusión de la reunión, puede obtenerse la necesidad de modificar la guía que el equipo de salud ha elaborado previamente.

6. Aspectos éticos y médico-legales de la reunión clínica

Resulta imposible pensar en la actualidad en el ejercicio médico sin un marco ético y legal que regule el quehacer profesional, con todos los nuevos elemen-tos de manejo, diagnóstico y tratamiento actuales, cada día más complejos, con un avance significativo en nuevas tecnologías y nuevos procedimientos disponibles. Así, nuestros pacientes se ven enfrentados a nuevas expectativas respecto a la solución de sus requerimientos de salud y, por su parte, los médicos se enfrentan a nuevas y atractivas alternativas de manejo de esos problemas. El equilibrio entre estas expectativas y las nuevas alternativas de manejo debe estar regulado por un marco ético acorde a la realidad del centro de salud donde se realice la práctica médica, con los elementos tec-nológicos reales disponibles y acorde también a las habilidades y destrezas de los profesionales involucrados, respetando estrictamente las decisiones informadas de los pacientes respecto a las alternativas terapéuticas dispo-nibles y los procedimientos propuestos a realizar.

Centrándonos en la reunión clínica como herramienta de apoyo al ejercicio médico, ella tampoco se escapa a un marco ético dentro del cual se debe desarrollar y mediante el cual se constituye en una herramienta de apoyo al ejercicio profesional para la ayuda en la resolución de casos com-plejos. Los elementos éticos dentro de los cuales se desarrolla la reunión están incluidos en diferentes fuentes que regulan el ejercicio médico y el actuar ético y profesional en una sociedad organizada (Declaración Universal de los Derechos Humanos [1], Código de Ética del Colegio Médico de Chile [2], Ley de Derechos y Deberes de las Personas en Atención de Salud [3], etc.), las cuales deben regular el marco del ejercicio del profesional en su actividad individual y en este caso, del grupo de trabajo en atención de salud, organizados en torno a la reunión clínica. En todo momento el paciente debe ser respetado como un individuo único, autónomo, capaz de tomar decisiones informadas respecto a su condición de salud y capaz también de rechazar los procedimientos, diagnósticos y terapéuticos propuestos, todo lo cual debe quedar registrado en los documentos de consentimiento


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informado elaborados por el equipo de salud y oportunamente conocidos y firmados por el paciente o sus representantes, de acuerdo a la normativa vigente [4], considerando en todo momento su condición educacional, social, económica, étnica y religiosa, como parte de su individualidad y respetando cada uno de esos aspectos. Especial mención se debe hacer a la confidencialidad de los datos entregados y compartidos en la reunión, en relación al respeto por el manejo de estos datos sensibles y al impedimento de divulgación de ellos fuera de la instancia de la reunión, especialmente cuando estos datos se encuentran en conocimiento de personas diferentes al médico o los médicos tratantes del caso, conforme a la legislación actual vigente y al resguardo del secreto profesional [5] [6] [7].

Por otro lado, respecto a los aspectos médico-legales de la reunión clí-nica hay que considerar que la realización de ella es de suma importancia para el ejercicio médico actual, en el sentido que su realización con la dis-cusión de un caso clínico complejo al interior del equipo de salud y la toma de decisiones consensuadas con otros profesionales representa un elemento protector desde el punto de vista médico-legal, ya que al tomarse decisiones en conjunto, evaluando previamente las diferentes variables involucradas, se apoya y respalda al médico o a los médicos tratantes, en el enfrentamiento del caso en sí y a las decisiones diagnósticas, terapéuticas y de manejo del caso. Por otro lado, en la situación actual de nuestro ejercicio profesional, en donde existe permanentemente una evaluación social crítica del ejerci-cio médico, con una potencial judicialización de casos clínicos complejos, especialmente si los resultados esperables no han sido óptimos, la reunión clínica es, como se ha señalado, una instancia de protección para el ejercicio profesional; el médico tratante ya no está solo en sus decisiones clínicas, sino respaldado por sus pares y por el equipo de salud, lo cual indudablemente ayuda a un mejor enfrentamiento del caso clínico, del paciente, su familia y eventuales instancias posteriores de discusión y cuestionamiento de la práctica médica, sean éstas judiciales o extrajudiciales.Ante los eventuales malos resultados del caso, con discusión y análisis de éste en diferentes instancias de análisis y cuestionamiento de la práctica médica (auditoría, sumario, mediación, instancias judiciales, etc.), la realización previa de una reunión clínica respecto al caso y las conclusiones de ésta, con toma de decisiones consensuadas al respecto, permite poder enfrentar estas instan-cias de una manera más “tranquilizadora”, con un respaldo técnico hecho en conjunto con otros profesionales respecto a las decisiones tomadas. La “junta médica”, concepto acuñado y comprendido socialmente, no refleja otra cosa que la reunión de diferentes profesionales frente a un caso clínico

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complejo, en donde se toman decisiones terapéuticas y de abordaje del caso en cuestión, basadas en los elementos clínicos disponibles. Para el paciente, sus familiares y otras instancias de evaluación del caso (médicas, judiciales u otras), las decisiones tomadas en “junta médica” cuentan con el respaldo del equipo de trabajo en conjunto, protegiendo de esta manera al médico tratante del cuestionamiento de actuar solo y precipitadamente, presentando las decisiones tomadas, como conductas definidas en el seno de la discusión y análisis completo del caso por el conjunto de profesionales del equipo de salud. La “junta médica” no representa otra cosa que la reunión clínica efectiva en torno a un caso, analizado con todas las variables involucradas, con un protocolo previamente establecido y con conclusiones claras y apli-cables para el mejor enfrentamiento del caso en sí.

Por su parte, las conclusiones y conductas terapéuticas tomadas en torno al caso deben estar enmarcadas según el nivel de resolución del centro de salud donde se realiza la práctica clínica, con los elementos de apoyo diagnóstico y terapéutico disponibles a ese nivel y en ese momen-to. Si dentro de las conclusiones de análisis del caso se considera que el manejo de éste escapa a las posibilidades del centro de salud, no debiera dudarse en solicitar ayuda y apoyo a niveles de atención superior para el manejo, a través de consulta a especialistas o reuniones clínicas a distancia o, en situaciones más complejas, derivación oportuna del paciente a otros niveles más complejos de atención en salud.

Finalmente, desde el punto de vista de respaldo médico-legal de la práctica médica, es de suma importancia dejar un registro escrito de las decisiones tomadas respecto al caso clínico analizado en la reunión, sea este registro hecho en el acta propia que debe quedar al final de cada reunión y/o en la ficha clínica del paciente, de tal modo que ante la eventual discusión posterior respecto al caso exista el acceso expedito a este registro, en el cual, aparte de estar anotadas claramente las decisiones tomadas, debe constar en forma expresa la fecha en que se tomaron dichas decisiones y las personas que conformaron el grupo de discusión, incluido obviamente el médico tratante del caso. En la práctica clínica —desde una perspectiva jurídica de “prueba”— se dice que “lo que no está escrito, no se ha hecho”, en el sentido de que es muy difícil poder demostrar posteriormente, en el análisis ex post del caso, qué cosas se hicieron o cuáles fueron las decisiones tomadas en su momento, si éstas no constan en los registros clínicos correspondientes. A la inversa, si el análisis del caso y las decisiones tomadas en conjunto fueron registrados oportunamente en la ficha clínica y/o en el acta de la reunión, este registro será un elemento protector de la práctica médica.

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Bibliografía del Capítulo 1

(1) Declaración Universal de los Derechos Humanos, Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas, 1948. Link: http://www.un.org/es/documents/udhr/

(2) Código de Ética, Colegio Médico de Chile A.G. 2011. Link: http://www.colegiomedico.cl/Portals/0/files/etica/120111codigo_ de_etica.pdf

(3) Ley 20.584, “Ley de Derechos y Deberes de las Personas en Aten-ción de Salud”, Chile, 2012. Link: http://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=1039348

(4) Decreto 31, “Reglamento sobre entrega de información y expresión de consentimiento en las atenciones de salud”, Chile, 2012. Link: http://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=1046012&idVersi on=2012-11-26

(5) Código Sanitario de Chile, Decreto con fuerza de Ley Nº 725, 1968 (última versión 2014). Link: http://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=5595

(6) Artículo 1º, Ley 19.937, “Autoridad Sanitaria”, Chile, 2004. Link: http://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=221629

(7) Artículo 2º, Ley 19.628 sobre “Protección de datos de carácter personal”, Chile. Link: http://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=141599

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Capítulo N°2

Búsqueda, selección y presentación de un tema o un caso clínico para ser

discutido en una reunión clínica

Propósito:El propósito de este capítulo es que el médico aprenda a buscar, seleccionar y preparar un tema específico o un caso clínico que se considere relevante para ser discutido en una reunión clínica.

Objetivos• Aplicar el protocolo que contiene los criterios de búsqueda y selec-

ción del tema o del caso clínico a revisar. • Preparar la presentación del tema específico o del caso clínico para

una reunión a distancia, elaboración de preguntas a especialistas y discusión del caso.

• Preparar la presentación de un caso clínico para una reunión y discusión dentro del equipo de trabajo local, y discusión del tema con revisión de la evidencia.

• Aplicar el protocolo para la realización de una reunión clínica efectiva.

• Aplicar el modelo de análisis de caso clínico complejo: análisis causa raíz, o diagrama de Ishikawa (espina de pescado).

• Aplicar protocolo de uso adecuado de los tiempos y de los medios audiovisuales.

• Generar conclusiones y acuerdos de la reunión clínica. • Elaborar acta de cada reunión (independiente del tipo). • Documentar el proceso (registro físico y audiovisual).


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Contenidos• Reunión clínica con revisión de un tema específico o de un caso

clínico. • Protocolo de presentación de un tema o caso clínico. • Elementos a incluir en el PowerPoint de una reunión clínica de

presentación de un tema o caso clínico. • Cómo preparar la reunión clínica. • Modalidad de trabajo para preparar presentación de tema o caso

clínico. • Pauta trabajo práctico: realización de una reunión clínica de tema

o caso clínico. • Protocolo de uso adecuado de tiempos y de los medios audiovisuales.

1. Características de las reuniones de revisión de un tema o un caso clínico

La reunión clínica para la revisión de un tema específico, sumada a la presentación de un caso clínico, constituyen los tipos de reuniones más frecuentes que se desarrollan en los equipos de trabajo en salud. En la reunión de tema, el objetivo principal es la presentación de una materia de interés clínico para el equipo de atención en salud, siendo de suma importancia la elección del tema a presentar, ya que existiendo una muy amplia gama de temática clínica a discutir y, en general, pocas instancias para la discusión acabada de ellos, se debe optimizar esta instancia de reunión en el equipo de trabajo.

La elección del tema a discutir debe ser hecha, en general, por el jefe del equipo de trabajo en conjunto con el resto de los integrantes, conside-rando diversas variables, como pueden ser la prevalencia de una patología en un momento determinado, la aparición de nuevas patologías en el área, el aumento de la incidencia de casos de un problema determinado o ca-sos de difícil diagnóstico y tratamiento por parte del equipo de salud. En general, en atención primaria, debiera evitarse el presentar temas clínicos extremadamente raros y de poca prevalencia, ya que, salvo la rareza y curiosidad que puede significar, el aporte de estos temas al trabajo en equipo es bastante marginal.

A diferencia de la reunión de caso clínico, en donde la revisión biblio-gráfica actualizada es un apoyo para la presentación del caso y una ayuda en materias de dificultad de diagnóstico y tratamiento, en la reunión de un tema clínico es fundamental disponer de la información actualizada

Reuniones clínicas

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al momento de la reunión, con una revisión bibliográfica en las bases de datos disponibles, en los sitios de Medicina Basada en Evidencia y con una lectura crítica de la literatura publicada hasta el momento, a fin de resumir y presentar los elementos más importantes respecto a la patología, su diagnóstico y las alternativas terapéuticas actuales disponibles, haciendo una clara diferenciación de los tratamientos disponibles a nivel general y con los que se cuenta en el nivel de atención en el que nos encontramos trabajando. A modo de pauta de presentación de revisión de un tema, ésta debiera incluir al menos los siguientes aspectos:

a) Nombre y tipo de la patología. b) Epidemiología de la enfermedad. c) Fisiopatología. d) Cuadro clínico. e) Métodos de diagnóstico. f) Alternativas terapéuticas actuales. g) Actualizaciones en su manejo, centrando la discusión en aquellas

disponibles en el nivel de atención en el que nos desempeñamos, y no en las últimas alternativas terapéuticas de centros avanzados de salud.

h) Bibliografía actualizada. i) Conclusiones.

Por su parte, la reunión clínica para la presentación de un caso se basa fundamentalmente en la presentación y análisis del caso de un paciente con alguna patología o problema de salud puntual, que ha significado alguna dificultad ya sea por su diagnóstico, tratamiento, complicaciones u otras variables del manejo del caso (sociales, económicas, médico-legales, entre otras). El caso puede estar cerrado y ya resuelto al momento de la presentación en reunión (siendo por tanto un análisis retrospectivo), o bien estar aún abierto y en desarrollo, siendo necesario su estudio para definir las estrategias de manejo y seguimiento. Tal como se mencionó en los contenidos del módulo 1 de este curso, uno de los elementos esenciales de la reunión de un caso clínico es la definición del caso puntual a tratar, para lo cual es relevante la utilización de los criterios de selección del caso, dentro de los cuales se pueden encontrar:

• Caso de difícil diagnóstico • Problema terapéutico • Problema social


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• Problema de relación médico-paciente-familia • Problema ético • Problema financiero • Riesgo médico legal • Problema de seguimiento • Errores en el manejo y complicaciones del caso

La elección del caso a presentar debiera estar a cargo del médico jefe del equipo de salud y del encargado de coordinar las reuniones clínicas, quienes —además del médico tratante— debieran tener conocimiento completo de la situación del paciente y de los diferentes elementos que han motivado la generación de la reunión. Por su parte, el médico tratante es el responsable de presentar el caso específico que le ha correspondido tratar, ya que es él quien tiene el conocimiento completo de las diferentes variables del caso.

El caso a discutir puede estar aún abierto y en desarrollo, con temas de diagnóstico y tratamiento todavía sin finalizar, o bien ya estar cerra-do con resultado de la mejoría del paciente o en casos extremos, con la muerte de éste. La orientación de la reunión clínica es diferente en ambas situaciones; en el primer caso, la discusión se orienta a buscar los meca-nismos de mejor manejo clínico del equipo de salud en su conjunto, a fin de solucionar la problemática de ese paciente. Por su parte, cuando el caso ya está cerrado, la reunión está orientada a un análisis retrospectivo detallado de las variables del manejo clínico, en sus diferentes etapas, que pudieron ocurrir para obtener ese resultado, considerando, al igual que en un caso abierto, las dificultades clínicas y eventuales complicaciones que sucedieron en el desarrollo y manejo del caso. En ambas situaciones —durante o en retrospectiva— lo que se busca es la mejor solución del caso del paciente y el aprendizaje de los errores, así como el desarrollo de intervenciones que permitan corregir o mejorar.

En todo momento, durante la preparación del caso, la presentación de éste y el análisis posterior que realiza el equipo de trabajo, debe cuidarse y asegurarse la confidencialidad de la información y de los datos sensibles de los pacientes, en el contexto de la Ley de Derechos y Deberes que tienen las personas en relación con las acciones vinculadas a su atención de salud.

En la reunión de caso clínico, especialmente si se trata de condiciones clínicas de difícil manejo de diagnóstico o terapéutico, y aunque no es un objetivo principal en este tipo de reunión, se debiera contar con un respaldo

Reuniones clínicas

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bibliográfico actualizado en relación al caso puntual, lo cual será de suma utilidad en la toma de decisiones específicas del problema.

En Atención Primaria se debiera evitar la presentación de casos clí-nicos raros y complejos que, en general, no van a tener un gran aporte al trabajo habitual del equipo ni al enfrentamiento de situaciones frecuen-tes con problemáticas más acordes al perfil epidemiológico del lugar de trabajo. Por otro lado, la discusión de casos más habituales y de interés en la Atención Primaria —aunque con las particularidades propias de cada uno— permiten establecer criterios comunes y patrones de conducta motivando el trabajo mancomunado de todo el equipo de salud, lo que favorece la discusión entre los miembros del equipo y les entrega herra-mientas para el enfoque futuro en situaciones similares.

Con los elementos de tecnologías de información y comunicación actualmente existentes, es posible realizar estas reuniones de caso clínico con la participación de especialistas que se encuentran en otros niveles de atención en salud, lo cual, por los conocimientos y experiencia de es-tos especialistas, puede ser un gran aporte en el abordaje de estos casos complejos, aportando alternativas de manejo del caso o, eventualmente, coordinando vías de derivación más expeditas cuando el caso potencial-mente supera las posibilidades de resolución en Atención Primaria de Salud.

Como ya se mencionó en los aspectos médico-legales de una reunión clínica, en el análisis de un caso clínico complejo es indudable la ayuda que esta reunión puede hacer al trabajo médico, especialmente desde la perspectiva del apoyo que significa la presentación de un caso complejo y la toma de decisiones consensuadas para el mejor manejo de éste por parte del equipo tratante. La “junta médica” sigue siendo una herramien-ta de aporte al trabajo médico, para un abordaje en equipo de los casos clínicos complejos. Todas estas decisiones tomadas en conjunto deben quedar registradas en el acta de la reunión realizada, así como también en la ficha clínica y a su vez comunicada al paciente y eventualmente a sus familiares, respecto a la discusión del caso con el resto del equipo de salud y las decisiones de manejo tomadas en conjunto.


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2. Protocolo de presentación del caso clínico

El protocolo de presentación del caso clínico puede organizarse de acuerdo a la siguiente estructura, la cual –obviamente– puede ser modificada en relación a cada caso en particular y al esquema de trabajo del equipo de salud:

1. Identificación del paciente y sus datos fundamentales (género, edad, previsión, comuna de residencia, conformación de su grupo familiar, an-tecedentes mórbidos) asegurando la confidencialidad de los datos:

– Motivo de consulta – Antecedentes personales – Antecedentes familiares – Historia de la enfermedad actual y su evolución en el tiempo

2. Motivos de la presentación del caso clínico en particular: – Caso de difícil diagnóstico – Problema terapéutico – Problema social – Problema de relación médico-paciente-familia – Problema ético – Problema financiero – Riesgo médico legal – Problema de seguimiento – Errores en el manejo y complicaciones del caso

3. Discusión del caso en equipo.

4. Referencias bibliográficas actualizadas en relación al caso.

5. Posibles soluciones al problema planteado.

6. Conclusiones.

En general en lo posible, es recomendable entregar en forma previa a la reunión un resumen del caso clínico a los asistentes, a fin de que cuenten con antecedentes que enriquecerán la discusión del caso.

Reuniones clínicas

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3. Elementos a incluir en el PowerPoint de una reunión clínica de presentación de un tema específico

1. Objetivos generales y específicos de la reunión.

2. Nombre del tema a tratar, tipo de patología.

3. Características de la patología: a) Epidemiología b) Fisiopatología resumida c) Cuadro clínico típico y presentación poco frecuente d) Métodos de diagnóstico e) Alternativas terapéuticas actuales f) Actualizaciones en su manejo-algoritmo de decisiones

4. Manejo centrado en el nivel de Atención Primaria de Salud.

5. Bibliografía actualizada del tema.

6. Conclusiones.

En muchas ocasiones, la revisión de un tema se realiza a raíz de algún caso clínico específico que ha sido manejado por el equipo de salud, de lo cual surge la necesidad de la revisión del tema, apareciendo esta instancia de reunión clínica como una mezcla de ambas, pero en esta situación, el caso clínico no es en sí el motivo del análisis en la reunión del equipo de salud, como lo es en extenso en el primer tipo de reunión, manteniéndose como objetivo fundamental la revisión del tema de la patología específica, a raíz de un caso en particular.

En los centros de salud que además de la función asistencial de-sarrollan actividad docente, con incorporación de alumnos, internos o residentes, la reunión de revisión de un tema específico representa una excelente instancia docente-asistencial, en la que la incorporación de los profesionales en formación puede ser de gran utilidad para el equipo de salud, colaborando muchas veces en la disponibilidad y uso de tecnolo-gías de comunicación e información necesarias en este tipo de reuniones. Aprovechando el trabajo realizado para la revisión y actualización del tema, esta instancia puede ser de gran utilidad para el equipo de salud


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para la confección posterior de guías de manejo clínico de una patología determinada.

4. Elementos a incluir en el PowerPoint de una reunión clínica de un caso

1. Objetivos generales y específicos de la reunión.

2. Identificación del paciente (sexo, edad), cuidando los elementos de confidencialidad de los datos:

–Antecedentes del caso clínico –Motivo de consulta –Antecedentes personales –Antecedentes familiares –Historia de la enfermedad actual y su evolución en el tiempo

3. Motivo de la presentación: problema, diagnóstico, terapéutico, social, médico-legal, etc.

4. Manejo realizado del caso y dificultades encontradas.

5. Bibliografía básica del tema.

6. Conclusiones y apertura a la discusión del caso.

5. Preparación de la reunión clínica

La realización de la reunión clínica dentro del equipo de atención en salud, representa como se ha señalado, una herramienta de trabajo que le permite al grupo enfrentar diversos problemas de su quehacer clínico habitual, de una manera conjunta y sistematizada. En el proceso de preparación de la reunión clínica se pueden distinguir fundamentalmente tres etapas bien diferenciadas, cada una con sus propias definiciones y tareas, necesarias para un buen desarrollo de la reunión. Identificándose una etapa antes a la reunión, una etapa durante la reunión y una tercera etapa posterior a la realización de ella. Los elementos esenciales de preparación y presen-tación de una reunión clínica de un tema y de un caso clínico caso son básicamente similares, con algunas particularidades que se mencionan a continuación:

Reuniones clínicas

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a) Antes de la reunión

Las principales tareas a definir antes de la realización de la reunión clínica deben ser:

– Definir el tipo específico de reunión clínica a realizar con definición clara del tema específico o del caso clínico a discutir.

– Definir el objetivo general y objetivos específicos de la reunión. Determinar la persona encargada de la reunión, así como identificar y convocar a los participantes de ella.

– En la reunión de caso debe comunicarse y coordinarse con el médico o los médicos tratantes del paciente

– Elegir la fecha, hora y el lugar donde se realizará la reunión, de-finiendo un tiempo protegido para su realización, separado de la atención clínica de pacientes y físicamente en un espacio y ambiente de tranquilidad y comodidad para su desarrollo.

– Difundir la realización de la reunión dentro de los miembros del equipo de trabajo, informando del tema o el caso clínico a tratar, a fin de que cada integrante tenga la información adecuada para conseguir una participación más activa durante la reunión.

– En la reunión de caso clínico debe tenerse especial cuidado con los elementos de confidencialidad de los datos.

– Asegurarse de contar con los métodos de apoyo tecnológico y au-diovisual necesarios para la realización de la reunión, coordinando este tema con el encargado de la presentación. Especialmente en la reunión de un tema específico, se debiera contar con las referen-cias bibliográficas actualizadas que respalden la presentación de la reunión clínica. El médico encargado de presentar una reunión clínica de tema debiera contar previamente con todos los medios de apoyo especialmente bibliográfico, de medicina basada en evidencia y protocolos y guías de manejo clínico para su presentación. Es aquí donde se da importancia al concepto de transformar al médico en un especialista en el tema, ya que haciendo uso de las opciones actualmente disponibles la presentación de un tema puede trans-formarse en un elemento fundamental de manejo actualizado de una determinada patología en el centro de salud correspondiente.

– En el caso de reuniones clínicas a distancia se debe coordinar con los otros centros de salud y las personas de esos centros que van a participar en la reunión, determinando claramente los horarios de conexión y los mecanismos de enlace con las plataformas a uti-lizar (por ejemplo Blackboard Collaborate, Skype u otro) y todos


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los medios audiovisuales necesarios para ello. En estas reuniones a distancia debe existir una pauta de trabajo coordinada por los encargados de los diferentes centros y se debe designar un modera-dor general entre todos los centros participantes, quien modera la reunión, ordena las preguntas que se puedan hacer al especialista que presenta un tema y da la palabra a los participantes al momento de la discusión.

b) Durante la reunión

Durante la realización de la reunión clínica las principales tareas a desa-rrollar son:

– Comenzar la reunión a la hora programada, guardando algunos minutos de cortesía, a fin de asegurar el inicio con un número mí-nimo de asistentes, evitando interrupciones una vez ya comenzada la reunión.

– La persona a cargo de dirigir la reunión (director, encargado de reuniones clínicas, etc.) deberá presentar el tema o caso clínico a tratar, así como a la persona que estará a cargo de la reunión y los objetivos específicos de ésta. En el caso que los integrantes de la reunión no se conozcan completamente, una rápida presentación de los asistentes ayudará a crear un clima de mayor confianza y distensión.

– La persona encargada de la presentación de la reunión deberá ha-cerla, idealmente, utilizando los elementos de apoyo audiovisual disponibles de acuerdo a la realidad del centro de salud, el tipo de reunión y los objetivos específicos planteados.

– En las reuniones de presentación de tema se deberán establecer los roles de los participantes, especialmente de quien dirige la reunión, quien será el encargado de presentar el tema, abrir el diálogo, mo-derar la discusión, regular los tiempos y permitir un intercambio fluido y ordenado, respetando las diferentes opiniones. Evitando las confrontaciones, los comentarios muy prolongados, así como las desviaciones del tema tratado y de los objetivos de la reunión.

– Se deberá definir un tiempo determinado para el desarrollo de la reunión, respetando el tiempo protegido con que se cuenta para realizar la actividad, no excediendo los tiempos más allá de lo programado. Durante la reunión se debe definir el espacio para la presentación del tema o caso clínico (aproximadamente la mitad

Reuniones clínicas

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del tiempo total de la reunión), otro espacio para abrir la discusión a los integrantes del equipo, y al final de la reunión obtener las conclusiones de ésta.

– Un miembro del equipo de salud llevará un registro del desarrollo de la reunión, en el que se señalarán los puntos formales más impor-tantes de ella (tema o caso clínico tratado, objetivos, presentador, integrantes, fecha de la reunión, etc.) y especialmente se señalarán las conclusiones alcanzadas, los aprendizajes logrados, así como los acuerdos adoptados.

– En las reuniones a distancia en que participa un especialista, existe la posibilidad, dependiendo de la cantidad de participantes, de que el moderador de la reunión vaya ordenadamente dando la palabra a los asistentes para hacer sus preguntas o, en caso de una gran cantidad de concurrentes, que las preguntas puedan ser hechas consolidándolas por parte del moderador.

c) Después de la reunión:

Cómo evaluar la reunión clínica. Luego de efectuada la reunión clínica se debe llevar a cabo la confección de un acta de ésta, señalando el tema tratado en ella y muy especialmente las conclusiones y acuerdos adoptados, a fin de hacer un seguimiento de ellos, lo cual debiera ser informado en futuras reuniones del equipo de salud.

Respecto a la documentación del proceso, debe existir un archivo físico tanto de las actas de las diversas reuniones, como de las presentaciones de ellas, en papel o en archivos digitales de las presentaciones (PowerPoint, archivos de texto, imágenes, etc.). Este archivo debiera estar a cargo del encargado de las reuniones clínicas del centro de salud correspondiente, almacenado en alguna dependencia específica (Dirección, Secretaría u otra) a fin de que se mantenga en el tiempo y pueda ser consultado por los integrantes del equipo de salud respecto a temas similares o como material de apoyo para futuras reuniones. Además, en las reuniones de caso clínico debiera existir un registro en la ficha clínica del paciente de las conclusiones y acuerdos tomados en la reunión respecto al manejo futuro del caso. Además, antes de la despedida de los participantes debiera hacerse una evaluación abierta de lo ocurrido en la instancia (y dejar registrado), considerando primordialmente:

1. ¿Se cumplió el objetivo? 2. ¿Se cumplieron los tiempos?


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3. Grado de participación y actitudes de los asistentes: defensiva, pasiva, auto-referente, colaborativa, pro-activa, dispuesta a dar solución, indiferente.

4. Elementos críticos visualizados (en el equipo, en la institución) a considerar.

5. ¿Hubo nuevos aportes? 6. ¿Cómo fue el clima de la reunión: grato, hostil, tenso? 7. ¿Qué aprendimos? 8. ¿Quedaron claros los pasos a seguir?

6. Criterios a considerar para una reunión efectiva de un tema específico

Se elegirá un tema en base a los siguientes criterios:

1. Evaluación previa de difícil o baja capacidad de resolución en el centro. 2. Existencia de reclamos más frecuentes en determinada patología

que requieren respuesta. 3. Ocurrencia de eventos adversos o eventos centinela más frecuentes

en determinadas enfermedades o procedimientos. 4. Interés de un profesional o jefatura para revisar la práctica clínica. 5. Diagnósticos complejos que requieren traslado a centros de mayor

complejidad. 6. Diagnósticos GES que demandan resolución y abordaje conjunto.

7. Criterios a considerar para una reunión efectiva de un caso clínico

Como se mencionó anteriormente, la elección de un caso clínico para ser presentado en un reunión se basará en los siguientes criterios:

1. Caso de difícil diagnóstico 2. Problema terapéutico 3. Problema social 4. Problema de relación médico-paciente-familia 5. Problema ético 6. Problema financiero 7. Riesgo médico legal 8. Problema de seguimiento del caso 9. Eventuales errores en el manejo y complicaciones del caso

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8. Recomendaciones para el buen resultado de una reunión clínica

Diversos son los elementos que pudieran ayudar al buen resultado de una reunión clínica y a lograr que ésta tenga un verdadero impacto en el equipo de salud, dentro de estos elementos se debe considerar:

1. Establecer un día fijo en la agenda semanal o quincenal. 2. Definir hora de inicio y término con claridad previo a la reunión

(duración de una hora como referencia). 3. Preparación del caso clínico por parte del médico tratante. 4. Presentación del tema en no más de 20 minutos. 5. Consultas y aportes por parte de los presentes (ejemplos de preguntas

para el debate): ¿Cómo se define la enfermedad? ¿Qué aspectos de la anamnesis, examen físico y exploración de

laboratorio e imágenes orientan su diagnóstico? ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales en este caso? ¿Cuál es la terapéutica médica, quirúrgica, local a derivar a otro

centro? ¿Hay probabilidad de que el tratamiento no dé el resultado

esperado, por qué? ¿Existe protocolo o guía clínica? ¿Se conoce? ¿Se cumple? Situaciones de contexto propio. Otros antecedentes de índole administrativo, legal, financiero,etc.

6. El coordinador da la palabra ordenadamente a fin de analizar en detalle el tema y escuchar la opinión de todos los presentes.

7. Dar espacio para escuchar atenta y respetuosamente todas las in-tervenciones.

8. Elaborar una conclusión al final de la reunión. 9. Proponer una forma de solución, si corresponde. 10. Plantear medidas correctivas, si corresponde. 11. Elaborar un acta de la reunión.

Para el cumplimiento de los objetivos definidos, este espacio de reunión tendrá la autonomía e independencia que le permitan analizar con objetividad el tema en sí —y las prácticas clínicas involucradas en el mismo— desde una perspectiva esencialmente técnica.


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La reunión se realizará regularmente como forma de mantener una disciplina de trabajo colaborativo, en equipo y de análisis y reflexión respecto del quehacer. Se realizarán reuniones en forma extraordinaria si se requiere.

Se llevará archivo de las reuniones realizadas y se hará una evaluación de su desarrollo y cumplimiento.

9. Protocolo de uso adecuado de tiempos y de los me-dios audiovisuales

Cuando un equipo de trabajo decide realizar reuniones clínicas, lo más importante es el contenido de ellas respecto al tema o caso clínico a tratar, con objetivos y conclusiones útiles para el grupo, lo que representa la esencia de la reunión.

No obstante, para que la reunión sea efectiva es muy importante considerar también los componentes logísticos y de forma, tales como las condiciones físicas, los tiempos, los espacios, el horario o día de la semana elegido, si se dispone de un café o comestibles, si el lugar está ventilado, con buena temperatura y es cómodo, si no hay muchos ruidos o interrupciones, entre otros aspectos —no necesariamente técnicos— para una buena realización de la reunión.

Una reunión puede fallar sólo por la falta de resguardo o cuidado de aspectos aparentemente menores, aunque el expositor o el tema sean de alta calidad e interés.

Es deseable contar con un encargado de la reunión clínica, quien será el responsable de los aspectos operativos, especialmente en cuanto a la programación y la ejecución, asegurando las condiciones necesarias que se mencionan a continuación:

1. Programar la reunión clínica en un horario determinado, ojalá en forma periódica y no cambiante en el tiempo (por ejemplo, todos los lunes a determinada hora, o cada dos semanas, los viernes a determinada hora), comunicando previamente a los convocados a la reunión a través de varios medios disponibles (afiches, mail, WhatsApp, etc.), la fecha, la hora, el tema y el encargado de presentar la reunión. Esto genera cierta disciplina y orden de las agendas programadamente.

2. Asegurar el tiempo protegido para la reunión, en el sentido que todos los asistentes puedan concurrir a ella, sin que a esa hora deban estar realizando otras actividades, especialmente asistenciales, que impidan su

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participación. Así mismo, se debe insistir en la puntualidad de los asis-tentes, determinando claramente la hora de comienzo y de finalización de la reunión, para que ésta tampoco sea un elemento que entorpezca otras actividades o genere incomodidad —o ansiedad— ante el inminente cumplimiento de otras actividades, principalmente asistenciales.

3. Asegurar la disponibilidad de la sala donde se realizará la reunión, así como las condiciones que ella requiere: aseo, luminosidad (u oscu-ridad) adecuada para la presentación, asiento para todos los asistentes, condiciones de temperatura según la época del año, entre otros.

4. Durante la reunión debe existir un moderador que la dirija y que, en el momento de la discusión y debate, dé la palabra a los participantes, evitando por un lado las extensas intervenciones que transforman a las reuniones en monólogos y, por otro lado, dando la posibilidad de hablar a la mayor parte de los concurrentes, haciendo la reunión más dinámica y participativa.

5. El encargado de la reunión clínica debe asegurar las condiciones técnicas necesarias para la realización de la misma, especialmente en re-lación a contar con los medios audiovisuales necesarios. En la mayoría de las reuniones se usa una presentación de PowerPoint, por lo que hay que disponer del computador adecuado con el software correspondiente y con una versión actualizada. Se debe contar con el proyector (data show) compatible y conectado adecuadamente al computador, así como un telón o muro acondicionado donde realizar la proyección, asegurando una luminosidad adecuada de la sala para la presentación.

En las reuniones clínicas que se realizan a distancia se debe asegurar la conectividad de los programas (Blackboard Collaborate, Skype u otro) y de los dispositivos a usar (computadores, laptops, cámaras, micrófo-nos, etc.), lo que idealmente debe ser realizado previo al comienzo de la reunión, para evitar problemas de errores de conexión cuando la reunión ya ha comenzado.

6. El encargado de la reunión clínica debe ponerse en contacto previa-mente con la persona que va a presentar, a fin de coordinar otras eventuales necesidades específicas de apoyo audiovisual que pudieran ser necesarias (como uso de videos, conexión a internet). Asimismo, quien presenta debe señalar expresamente algún requerimiento audiovisual especial y asegurar el contenido de la reunión en algún medio de almacenamiento (laptop, CD, pen-drive u otro) para que la presentación sea idealmente cargada antes del comienzo de la reunión. Una vez finalizada la reunión se debe


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asegurar que los medios audiovisuales utilizados queden adecuadamente apagados y guardados, para evitar su desgaste o pérdida.

10. Pauta de trabajo práctico en el Curso de Reuniones Clínicas

Realización de una reunión clínica de presentación de tema específico o de un caso clínico.

La reunión clínica de un tema específico o de un caso clínico, debe circunscribirse a uno de los cuatro problemas GES mencionados en el punto Nº 1 de esta pauta, pudiendo centrarse la reunión en la actualiza-ción de algún aspecto puntual de la patología (diagnóstico, tratamiento, seguimiento, etc.) o algún caso clínico real relacionado con ellas.

1. Definir una de las siguientes cuatro patologías GES sobre la cual se centrará la reunión clínica:

a) Diabetes mellitus tipo 2 y sus complicaciones (problema de salud GES Nº 7 y Nº 31).

b) Prevención de la enfermedad renal crónica terminal (problema de salud GES Nº 64).

c) Tratamiento médico de artrosis de cadera y/o rodilla, leve o mo-derada (problema de salud GES Nº 41).

d) Hipotiroidismo (problema de salud GES Nº 76).

2. Elaborar un protocolo de la reunión que incluya: a) Objetivos generales. b) Objetivos específicos, especialmente respecto a cuál pudiera ser el

impacto y los beneficios de esta reunión en el trabajo en su centro de salud.

c) Definir el responsable de la reunión.

3. Definir las razones que motivan la selección de la patología presentada, señalando expresamente las razones de ello: dificultad de diagnóstico, dificultades en el tratamiento del caso, problemas en la de-rivación de pacientes, dificultades del trabajo en red, problemas éticos o médico-legales involucrados, problemas de manejo a nivel local, etc. Lo cual será material útil para la discusión en las cuatro reuniones clínicas a distancia que se realizarán al final del curso.

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4. Definir las tecnologías de información y comunicación a utilizar para la reunión, así como los dispositivos tecnológicos necesarios para llevarla a cabo.

5. Elaborar un acta de la reunión clínica realizada, que señale: a) Fecha, hora y lugar donde se realizó la reunión. b) Asistentes a la reunión. c) Elementos más importantes tratados en la reunión. d) Conclusiones y acuerdos de la reunión.

6. Elaborar un acta con las dificultades reales encontradas para la realización de la reunión clínica, especialmente en relación a:

a) Medios tecnológicos necesarios. b) Tiempo protegido para realizar la reunión. c) Espacio físico adecuado. d) Disposición del resto del equipo de salud.

7. Elaborar un plan de posibles soluciones a las dificultades mencio-nadas en el punto anterior.

Módulo III Evaluación del proceso y resultados

de una reunión clínica

PropósitoEl propósito de este módulo es que el médico estudiante aprenda a evaluar el proceso y resultado de una reunión clínica.

Objetivos1. Conocer los fundamentos y elementos básicos del proceso de eva-

luación. 2. Aplicar la pauta de evaluación de la reunión clínica. 3. Identificar y aplicar indicadores de proceso y resultado de cada

reunión realizada y según período.

Contenidos1. La evaluación: definición y conceptos. 2. Condiciones para la evaluación. 3. La evaluación de la práctica médica cotidiana. 4. Indicadores de proceso y resultados de reuniones clínicas.


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Desarrollo

1. La evaluación

Como lo hemos propuesto y promovido en este curso, las reuniones clínicas constituyen una práctica crítica dentro del ejercicio médico y del equipo de salud que permite —a través del aporte de diversas miradas— abordar una situación planteada por un profesional, por la institución o por el equipo de salud, para resolver con mayor propiedad el requerimiento que ha movido este encuentro. En este sentido, esperamos que esta práctica se institucionalice y que sea parte del modelo de gestión en salud en el contexto de la Estrategia de Atención Primaria de Salud y que se progra-men, protejan y evalúen en forma coherente y sistemática estos espacios.

En este contexto, la evaluación es un componente relevante de todo modelo de gestión y administración. Su sentido es lograr generar apren-dizajes con valor, al examinar el camino recorrido, la experiencia o lo ejecutado, para implementar acciones de mejoramiento continuo de una actividad, práctica o servicio en todos los componentes que fueron parte de lo realizado.

La evaluación se define como un juicio fundado en hechos demostra-bles y cuantificables que permiten determinar el nivel de logro alcanzado en una acción y sus grados de desviación respecto a una matriz de objetivos y metas propuestas (estándar, ideal o patrón).

Este proceso se caracteriza por medir el valor o cuantía del éxito para alcanzar una meta predeterminada. Esto incluye la comparación de dos situaciones: la situación real de lo que ocurrió y la situación ideal definida como deseable o normativa.

Desde el punto de vista de la gestión de una organización, la evalua-ción es una de las etapas del proceso administrativo, que consiste en medir los resultados alcanzados en relación con el plan formulado y en volver a planear el trabajo, a fin de hacer las correcciones necesarias, formando así la fase en que se cierra un ciclo administrativo y se inicia uno nuevo. Esto se denomina“retroalimentación”. Recordemos que el ciclo administrati-vo cuenta —al menos— con cuatro etapas, las cuales son: planificación, organización, dirección, evaluación y control.

Podemos evaluar —usualmente— todo lo que planifiquemos y todo aquello que realicemos en nuestras prácticas cotidianas de trabajo, siempre y cuando tengamos claridad respecto de lo que vamos a medir, el objetivo de la medición, y el cómo lo haremos. No podemos evaluarlo todo, no es

Evaluación del proceso y resultados de una reunión clínica

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posible, y tampoco es eficiente. Por eso, lo recomendable es ordenarnos y priorizar aquello que vamos a evaluar. Para ello debemos contar con el estándar, la información, los indicadores, el instrumento a usar y definir un tiempo o lapso en el cual se hará la medición. Si el sistema de evaluación implica más tiempo o recursos que el quehacer habitual exigible para la unidad o institución, hay que mirarlo y eventualmente reformularlo.

2. Condiciones para evaluar

1. Establecer el sistema de información: determinar qué datos básicos se necesitan, cómo, cuándo y a qué nivel.

En el caso de las reuniones clínicas, esto se extrae de las actas que registran los aspectos fundamentales de lo observado en una reunión realizada.

2. Determinar los estándares de efectividad y eficiencia: establecer qué condiciones existirán cuando las acciones estén bien realizadas.

En el caso de las reuniones clínicas, el estándar lo constituye el protocolo de reunión clínica de tema y de reunión clínica de caso.

3. Medir los resultados: determinar el grado de desviación o brecha entre las metas prefijadas (protocolo o estándar) y lo observado en la realidad (lo registrado en actas de las reuniones). También aquí se agrega la medición de indicadores que el centro podrá establecer (ver indicadores de proceso y resultados), que contemplan observar aspectos relacionados con el proceso y los resultados. Entre los indicadores de proceso está la reunión propiamente tal observada a través del registro del acta. Los indicadores de resultado pueden considerarse metas directas de gestión o impacto a largo plazo como, por ejemplo, el mejoramiento de la capacidad resolutiva del centro o la mejoría del clima laboral del equipo de salud, o mayor bienestar en la práctica médica (esto se podría evaluar a través de la aplicación de encuestas).

4. Retroalimentar: reajustar los planes para lograr las metas al repetir el ciclo.

En el caso de las reuniones clínicas, esto implica revisar todas las mediciones (indicadores de proceso y resultado, cumplimiento de estándares como protocolos de reuniones clínicas, y revisar el porqué del no cumplimiento o cumplimiento insuficiente. Esta revisión es muy importante, porque permite reajustar los estándares. Es proba-ble que hayamos sido muy optimistas, por ejemplo, o haber omitido


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algunas variables que no podemos controlar directamente (como podría ser la definición de tiempo protegido para la realización de la reunión clínica).

5. Estimular: premiar, motivar, amonestar, corregir. La evaluación no debiera “ser inmune” al estímulo, puesto que

este —en consecuencia— es una de sus razones de ser. Sin embar-go, antes corresponde clarificar el porqué del incumplimiento de ciertos estándares. No sería justo llamar la atención por una meta incumplida si el estándar definido para ello era incumplible, o no se dieron institucionalmente los elementos para el logro de dicha meta. Es importante recordar que es necesario contar con las condiciones de recursos, infraestructura, etc., como al mismo tiempo con la capacitación profesional y técnica (competencias) para emprender las acciones y, del acompañamiento del líder, de manera de generar un contexto propicio para el logro de los resultados esperados.

Tampoco sería deseable una excesiva autocomplacencia ante el éxito en el cumplimiento de ciertos indicadores que ya son muy primarios o básicos y cuyo nivel debiera elevarse. Por tanto, debe diferenciarse el aspecto institucional del aspecto individual.

3. La evaluación de la práctica médica cotidiana

Es importante tener presente que el aprendizaje se relaciona íntegramente con la comprensión y resolución de los problemas que aparecen en la vida real. Desde esta perspectiva, comprendemos que la reunión clínica como práctica médica —o del equipo de salud— es en sí un espacio de aprendizaje. Por ello es que resulta importante evaluar la calidad de este espacio como ya hemos desarrollado en módulos anteriores.

En cuanto a la evaluación de la competencia de los médicos, esta no es fácil. Se sabe que existen diferencias importantes entre lo que un mé-dico hace en situaciones de “evaluación controlada” y lo que realmente hace en su práctica profesional. Desde esta perspectiva, la evaluación es más válida cuanto más se acerque a la actividad que se desea valorar. Si queremos saber la manera en que un médico presenta un caso clínico, o su forma de trabajar en equipo, o el abordaje y los criterios que aplica ante un caso complejo, hay que observarlo. Esto se llama “autenticidad”.

La evaluación debe concentrarse en lo que se considera importante y no en lo que es más fácil de medir, lo cual no implica, por cierto, el

Evaluación del proceso y resultados de una reunión clínica

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intentar medir sin contar con la información necesaria, aunque ello bien puede desarrollarse si es relevante.

Finalmente, la reunión clínica como práctica clínica cotidiana en el centro de salud se constituye en una poderosa herramienta de estudio de casos, que es la aplicación del método científico a la comprensión de un evento real y complejo en su conjunto, y a la toma de decisiones con respecto a dicho evento o al entrenamiento en dicha toma de decisiones. Es así como el estudio de casos es un método de adquisición de cono-cimientos con el objetivo básico de comprender (describir, interpretar y conceptualizar) el significado de una experiencia real o imaginaria en su conjunto para orientar la toma de decisiones colectiva en la resolución de problemas o para entrenarse en la toma de decisiones.

Estas reuniones clínicas basadas en estudio de casos ofrecen a los mé-dicos (y/o al equipo de salud) la posibilidad de equilibrar la imaginación (pueden entrar en la historia ya sea real o no) y la distancia (“el caso no soy yo”). Así, pueden proyectar sus propias experiencias para desarro-llar sus capacidades imaginativas y empáticas, y pensar y discutir sobre diferentes respuestas frente al caso. En función del aprendizaje colectivo van también fluyendo diversas formas, según los distintos participantes, de acercamiento al caso y respuestas acorde a las experiencias, historias, competencias, habilidades y entrenamientos de cada uno de ellos.

Lo que, en fin, se va a evaluar es el razonamiento clínico. “La virtud esencial de la medicina es el juicio clínico, el razonamiento

clínico o phronesis que permite a los médicos aplicar su conocimiento y experiencia a las circunstancias particulares de cada paciente” (E. Pelle-grino, D. Thomasma,The virtudes in medical practice).

4. Indicadores de proceso y resultados

Indicadores de proceso

1. Número de reuniones clínicas realizadas en un período (mes, se-mestre, año).

2. Número de participantes por reunión. 3. Número de actas de reuniones clínicas totales realizadas. 4. Número de reuniones clínicas de caso realizadas. 5. Número de reuniones de tema realizadas. 6. Tecnologías de información y de comunicación usadas por reunión. 7. Tipo de profesionales participantes por reuniones.


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Indicadores de resultado

1. Número de reclamos de pacientes por atenciones médicas-clínicas realizadas.

2. Pacientes con patologías GES derivados a otros centros sobre total de pacientes GES atendidos.

3. Pacientes derivados a otros centros sobre total de pacientes atendi-dos.

4. Grado (porcentaje) de cumplimiento de la Guía Clínica GES en el centro de salud.

5. Grado de mejoramiento del clima laboral del centro de salud. 6. Número de eventos adversos ocurridos en un período. 7. Grado de satisfacción de los médicos en su práctica profesional. 8. Diagnósticos confirmados por especialista en relación a diagnósticos

formulados por médico de APS.

Módulo IV Trabajo práctico análisis de casos y

aplicación de aprendizajes

Presentación Estamos llegando a la última etapa de este curso y para concluir lo apren-dido, hemos diseñado una experiencia de aplicación de los conocimientos a casos prácticos. Para tal efecto, presentamos en este módulo cuatro casos o situaciones vinculadas a reuniones clínicas, de modo que el mé-dico estudiante los analice críticamente de acuerdo a los aprendizajes y criterios que haya adquirido en el desarrollo de los módulos anteriores, respondiendo lo solicitado para cada uno de ellos. Para el desarrollo de los casos presentados, le pedimos que trabaje con el siguiente enlace: http://tinyurl.com/p5th2ks. Este link lo llevará a una carpeta situada en Dropbox que contiene la información requerida para realizar las actividades. De todas maneras, le enviaremos este enlace a su correo personal cuando reciba el libro.

Propósito Aplicar los conocimientos adquiridos en el curso para resolver requeri-mientos asociados a ejemplos de situaciones médicas y de casos tratados en distintos tipos de reuniones clínicas.

Objetivos específicos • Analizar en el video, que recrea una reunión clínica de un equipo de

salud, el liderazgo del director del centro de salud para evaluar su desempeño en el manejo de una reunión con su equipo de trabajo.

• Conocer y evaluar el manejo de una situación médica al que se ve expuesto un director de un Centro de Salud Familiar frente a los requerimientos de familiares de la paciente involucrada.

• Analizar y evaluar una presentación en PowerPoint del tema clínico “Trombosis Venosa Profunda” destacando los aspectos positivos y aquellos que hay que mejorar. Analizar, críticamente, la presenta-ción en PowerPoint de un caso clínico: los motivos de presentación, discusión, conclusiones y evaluación de la reunión.

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Caso clínico n° 1

video de reunión clínica

InstruccionesAnalice, críticamente, el video llamado “Caso N°1” que se encuentra en el enlace: http://tinyurl.com/p5th2ks.

Este video recrea una situación ficticia, con actores profesionales, sobre el desarrollo de una reunión clínica de un equipo de salud en un establecimiento de Atención Primaria de Salud. El foco del análisis es el liderazgo del director, el manejo de las conversaciones, y el comportamiento y relación entre colegas, así como la actitud que estos asumen para lograr el objetivo de análisis de un caso clínico.

Este primer caso clínico tiene el objetivo de que cada alumno reflexio-ne, ya sea de forma individual o con sus colegas, en su centro de salud. Por lo mismo es el único caso clínico que no posee pauta de respuestas.

1. Liderazgo del director, en base a lo observado responda

1.1 Apertura de la reunión: ¿Saludó cordialmente? ¿Generó el contexto emocional de apertura? ¿Planteó el objetivo de la reunión? ¿Presentó estructura y organización de la presentación? ¿Propuso las reglas de participación? ¿Cómo manejó el tiempo? Analice su postura corporal Analice su acercamiento o distancia física del resto del grupo médico

1.2 Manejo de las conversaciones:¿Moderó efectivamente? ¿Hizo preguntas asertivas? ¿Precisó los hechos? ¿Abrió posibilidades de nuevas acciones? ¿Generó acuerdo y cerró compromisos de acción?

Nelly Alvarado, Juan Pablo Fuenzalida y Pedro Flores

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¿Captó el conflicto evidenciado al interior del grupo médico? ¿Se hizo cargo del mismo? ¿Lo resolvió?

2. Relación entre colegas, en base a lo observado responda

¿Cómo se trataron? ¿Se escucharon? ¿Asumieron responsabilidades? ¿Llegaron a acuerdos y compromisos? ¿Constituyen un equipo?A juicio de ustedes, ¿Qué aprendieron de esta actividad para mejorar su liderazgo y su desempeño en las reuniones clínicas.

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Caso clínico n° 2

Caso ClíniCo en un Centro de salud Familiar (CesFam)

Instrucciones Lea detenidamente el caso que se expone a continuación, luego responda las preguntas en base al contenido del módulo 2, siempre fundamentando sus respuestas.

Caso Clínico

Usted es el médico-director de un CESFAM. Acuden a su oficina a conver-sar con usted los hijos de la señora M.C. R., de 67 años, quien hace una semana consultó en su Centro de Salud Familiar por un cuadro de alergia en las manos, ocasionado aparentemente por el uso de un detergente. Se-gún lo que cuentan los hijos de la Señora M.C.R., ella está hospitalizada en el Hospital de derivación del CESFAM por una hipoglicemia severa, actualmente se encuentra mejor y será dada de alta en los próximos días, sin evidencias de complicaciones o secuelas.

Al revisar los antecedentes y la ficha clínica de la paciente, efectiva-mente fue atendida hace 1 semana atrás por un cuadro de dermatitis en las manos, catalogado como leve. La lectura de la historia clínica no es clara porque la letra del médico que la atendió es muy poco legible. Se le indicó Clorfenamina 1 comprimido cada 8 horas, vía oral, por 5 días. Al revisar el registro de la farmacia, se encontró la receta extendida el día de la atención, en la que se lee (con dificultad y un poco de imaginación) la prescripción de Clorfenamina. Sin embargo, la receta fue despachada en la farmacia del CESFAM como Clorpropamida (hipoglicemiante oral de vida media larga) que la paciente tomó cada 8 horas según lo indicado. Lamentablemente, ésta no es la primera vez que en su CESFAM se pro-ducen problemas de prescripción por la mala letra en la receta médica.

Usted como director, decide realizar la próxima reunión clínica (que se hace una vez por semana) respecto a lo sucedido en este caso, en la que se analizará, junto con los otros 7 médicos del CESFAM, lo ocurrido y las acciones que se tomarán.


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Preguntas:

1. Usted es un director muy ocupado y tiene múltiples asuntos que resolver, además acaba de recibir un llamado de su jefatura y se siente presionado, por tanto: ¿Revisa solo usted el caso y decide al respecto? ¿Le parece pertinente y prudente revisar el caso en reunión? Fundamente su respuesta.

2. En caso de elegir realizar una reunión: ¿Qué tipo de reunión clínica realizaría? ¿En base a qué criterios priorizaría uno u otro tipo? (revisar el tema de diabetes e hipoglicemia, revisar el caso clínico puntual de la paciente, reunión de auditoría del caso, reunión ad-ministrativa, u otra) Fundamente su respuesta.

3. ¿A quién encargaría la presentación de la reunión? ¿Lo haría usted como director, se lo encargaría al médico tratante que hizo la receta o se lo pediría a otro médico del CESFAM? ¿Por qué?

4. ¿Qué objetivos generales y específicos plantearía para su reunión?5. ¿Cuáles son los elementos médico–legales más importantes en re-

lación a este caso que deben ser considerados para la preparación y la presentación de la reunión clínica?

6. ¿Qué elementos desde el punto de vista operativo, respecto a hora-rio, asistentes u obligatoriedad de la asistencia, consideraría usted relevantes para el éxito de su reunión clínica?

7. A usted como director y -en relación a los objetivos planteados- ¿A qué conclusiones le gustaría que se llegara al fin de la reunión?

8. Una vez hecha la reunión ¿Qué elementos del análisis posterior a ella consideraría relevantes para la continuidad de trabajo en su CESFAM?

9. ¿Cómo realizaría la evaluación de la reunión?

Trabajo práctico - Análisis de casos y aplicación de aprendizajes

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PAUTA DE RESPUESTAS DEL CASO N° 2

• 1. Usted es un director muy ocupado y tiene múltiples asuntos que resolver, además acaba de recibir un llamado de su jefatura y se siente presionado, por tanto: ¿Revisa solo usted el caso y decide al respecto? ¿Le parece pertinente y prudente revisar el caso en reunión? Fundamente su respuesta.

El estudiante podría responder que -siendo muy ocupado- decide solo, y no le parece relevante realizar una reunión. Debe argumentar muy bien su respuesta y su argumentación podría ser muy válida. Si responde realizar reunión está comprendiendo que –dado el impacto del caso y el riesgo de que vuelva a ocurrir- es aconsejable pedir opinión experta de varios profesionales y escucharlos antes de tener claros los hechos, tomar medidas y corregir los procesos.

• 2. En caso de elegir realizar una reunión: ¿Qué tipo de reunión clínica realizaría? ¿En base a qué criterios priorizaría uno u otro tipo?: (revisar el tema de diabetes e hipoglicemia, revisar el caso clínico puntual de la paciente, reunión de auditoría del caso, reunión administrativa u otra) Fundamente su respuesta.

Aquí es válido que el alumno elija una -o varias- reuniones argu-mentando muy bien el objetivo de cada una. De hecho el caso da para realizar todos los tipos anunciados, pero claramente cada una conlleva un objetivo diferente. Por ejemplo, podría realizar una reunión de Auditoría para revisar el evento adverso de error de medicación y también una reunión de revisión del tema clínico de Diabetes o hipoglicemia. También podrían contestar que correspon-de realizar una reunión administrativa para revisar las normativas al interior de la Red de Servicios entre el CESFAM y el Hospital. Por tanto, no es correcta una u otra elección, sino la fundamentación de la respuesta. En cuanto a la priorización, parece recomendable priorizar la reunión de auditoría y revisión del caso dado el riesgo clínico y médico legal que conlleva, considerando que la familia de la paciente está inquieta y pidiendo una respuesta.

• 3. ¿A quién encargaría la presentación de la reunión? ¿Lo haría usted como director, se lo encargaría al médico tratante que hizo la receta o se lo pediría a otro médico del CESFAM? ¿Por qué?


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La respuesta debe orientarse según el tipo de reunión. En todo caso, el médico tratante de la paciente en el CESFAM es una figura clave y debe participar. Si la reunión es de Auditoría o Administrativa, debe dirigirla el director, si es del caso clínico de la paciente, debe presentar el caso el médico tratante y, si es de revisión de un tema puede ser otro médico del CESFAM.

• 4. ¿Qué objetivos generales y específicos plantearía para su reunión? Depende del tipo de reunión, es muy importante la claridad en la

formulación del objetivo. Por ejemplo, si es una reunión de Audito-ría: presentar el caso, analizar el proceso completo desde la primera consulta en el CESFAM, y referirse a todos los componentes relacio-nados con el efecto: hospitalización por hipoglicemia generada por uso de medicamento erróneo, revisión de normativas (¿existen o no? ¿se cumplieron o no? ), y tomar medidas para corregir e intervenir en los aspectos más débiles.

• 5. ¿Cuáles son los elementos médico–legales más importantes en relación a este caso que deben ser considerados para la preparación y la presentación de la reunión clínica?

El caso en sí es de alto riesgo médico legal, puesto que ocurrió un daño a la paciente por un error de medicación. Hay que revisar los registros médicos, la orden de indicación (¿fue médica?) los roles de toda la cadena del equipo de salud que intervino en la atención. La existencia y cumplimiento de normativas, si hubo o no consenti-miento informado de algunos procesos realizados, la existencia del evento y su notificación, la autonomía de la paciente que no leyó la receta y tomó el medicamento que no le correspondía, la respuesta al reclamo de la familia, si hubo o no responsabilidad médica e institucional.

• 6. ¿Qué elementos desde el punto de vista operativo, respecto a horario, asistentes u obligatoriedad de la asistencia, consideraría usted relevantes para el éxito de su reunión clínica?

Aquí deben considerarse los contenidos referidos a: asistencia y participación de todos los involucrados en el caso o relacionados con el tema, la puntualidad, respetar hora de inicio y término, for-malidad en las presentaciones, respeto a las intervenciones de cada uno en forma ordenada y dirigida por un moderador, visualización


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de los registros o evidencias, escribir el orden de la reunión y sus conclusiones, evaluarla. Es muy importante que mencionen la forma de conducción de la reunión, la declaración de los objetivos y sus conclusiones, así como la participación de todos y el permanente respeto a cada intervención evitando interrupciones, descalificacio-nes o actitudes agresivas.

• 7. A usted como director y -en relación a los objetivos planteados- ¿A qué conclusiones le gustaría que se llegara al fin de la reunión?

Esto depende del tipo de reunión. Las conclusiones resultarán de la reunión misma no de lo que el director quiera. Si hizo una buena conducción y ejerció su liderazgo con claridad de objetivos, obtendrá lo mejor que sea posible en ese acto. Si quedaran cosas pendientes, es la oportunidad para hacer otra reunión similar o de otro tipo para profundizar o mejorar aspectos pendientes.

• 8. Una vez hecha la reunión ¿Qué elementos del análisis posterior a ella consideraría relevantes para la continuidad de trabajo en su CESFAM?

Que se explayen de acuerdo al tipo de reunión elegida

• 9. ¿Cómo realizaría la evaluación de la reunión? Se compara el protocolo por tipo de reunión definida en los conte-

nidos con la reunión efectivamente realizada.

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Caso clínico n° 3

Presentación de un tema clínico

Instrucciones (se requiere ver presentación en PPT que se encuentra en el enlace: http://tinyurl.com/p5th2ks).

Analice la presentación, destaque los elementos a su juicio positivos y aquellos que hay que mejorar en PowerPoint del tema clínico “Trombosis Venosa Profunda”, en relación a:

• Elección del tema presentado, especialmente en relación a los criterios de selección por su frecuencia e impacto en la Atención Primaria.

• Elementos del diseño de la presentación en PowerPoint. Analice los siguientes puntos: a) Colores utilizados b) Tipos y tamaños de las letras c) Inclusión de imágenes y fotografías d) Número de diapositivas y tiempo de presentación e) Cantidad de imágenes y caracteres por diapositiva

• Respecto a la pauta de presentación de un tema clínico, analice los siguientes elementos de esta presentación: a) Objetivos de la presentación b) Referencia a elementos propios de la patología (epidemiología,

fisiopatología, cuadro clínico) c) Actualizaciones en su manejo y alternativas terapéuticas actuales

disponibles, centrado en la Atención Primaria de Salud d) Bibliografía actualizada e) Conclusiones y su relación con los objetivos planteados


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• Esta presentación es sólo un ejemplo de exposición de un tema clínico, con varios errores incluidos (ex profeso).

• Respecto a la selección del tema, esto depende de varios factores, como podría ser la prevalencia de la patología, el momento epide-miológico actual o el impacto de algún caso puntual. En ese sentido, los estudiantes pueden considerar relevante o no la selección de este tema. Lo importante es no incluir dentro de la selección de temas en Atención Primaria de Salud, patologías raras o muy complejas, sin una utilidad real para el equipo de salud. Puede que los estudiantes consideren el tema poco relevante en su trabajo clínico y le den más importancia a otros temas.

• Colores de las diapositivas acordes con concepto de fondo oscuro y letras claras. Tamaño de las letras adecuado.

• Algunas diapositivas sobrecargadas en texto y en colores

• Esta presentación puede tener muchas diapositivas (46), algunas con abundante texto y otras sólo con imágenes de breve comentario. El análisis, más allá del número de diapositivas debiera centrarse en el tiempo total de la presentación, que no se extienda demasiado y que deje espacio para la discusión del equipo de salud antes de cumplir el tiempo definido de finalización de la reunión.

• Deben evitarse diapositivas con texto muy extenso y/o con letras muy pequeñas.

• Aspecto positivos de la presentación a) Actualización del tema de Trombosis Venosa Profunda b) Se menciona los contenidos al inicio de la presentación c) Hay objetivos señalados al comienzo d) Se incluyen diferentes tópicos de la patología: anatomía, epide-

miología, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento


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• Aspectos negativos de la presentación: a) En la presentación NO está desarrollado el 2º objetivo plan-

teado al comienzo (“señalar pautas de manejo actual de esta patología”). No hay conclusiones al respecto, ni se menciona una pauta de manejo. Se debe enfatizar que las conclusiones deben ir de acuerdo con los objetivos planteados para cada reunión.

b) La presentación NO señala bibliografía actualizada

• Dar la posibilidad a los estudiantes de mencionar otros objetivos que pudiese haber tenido esta presentación y abrir el debate respec-to a otras conclusiones. Se debe hacer mención respecto al uso de fotografías de pacientes que deben contar con el consentimiento de estos. Así también, cuidar la confidencialidad de los nombres. Por otro lado, ojo con las fotografías o imágenes tomadas de Internet, que pudieran tener Copyright.

Hacer énfasis en que luego de la presentación, se debe dejar el tiempo para la discusión y consultas, no extendiéndose más allá del tiempo definido para la reunión.

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Caso clínico n° 4

Presentación de un caso clínico

Instrucciones (se requiere ver presentación en PPT que se encuentra en el enlace: http://tinyurl.com/p5th2ks).

Analice, críticamente, la presentación en PowerPoint del caso clínico de acuerdo a los elementos que a continuación se presentan:

• Elementos del diseño respecto a la presentación en PowerPoint. Analice los siguientes puntos: a) Colores utilizados b) Tipos y tamaños de las letras c) Número de diapositivas y tiempo de presentación d) Pertinencia de algunos contenidos

• Criterios de selección del caso clínico presentado, especialmente en relación a los criterios elegidos por su impacto en la Atención Primaria y por los motivos de presentación de éste.

• Estructura y componentes de la pauta de presentación de un caso clínico, analice los siguientes elementos de esta presentación:

• Objetivos de la presentación a) Rol del director del CESFAM como presentador del caso Iden-

tificación del paciente y sus antecedentes mórbidos y sociales b) Análisis del manejo del caso en el CESFAM y su posterior hos-

pitalización c) Análisis de los motivos de presentación del caso d) Bibliografía e) Conclusiones y su relación con los objetivos planteados f) Evaluación de la Reunión


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• Esta presentación es sólo un ejemplo de caso, con algunos errores incluidos.

• Se dejaron en blanco los motivos de presentación, discusión y con-clusiones (están en blanco para ser analizados en el Video Foro).

• Discusión del diseño: colores de la diapositivas acordes con concep-to de fondo claro y letras oscuras. Tamaño de las letras adecuado. Número de líneas por diapositiva y número de palabras por línea.

• Presentación del caso en pocas diapositivas y corto tiempo. Lo importante es la discusión del caso, las conclusiones y acuerdos al final de la reunión.

• Ojo con la identificación del paciente con nombre y apellidos y la confidencialidad de los datos (ley de Derechos y Deberes). Insistir que la reunión de caso debe ser en un ambiente de confidencialidad y respeto.

• Respecto a los motivos de selección del caso: caso complejo, resul-tado con complicaciones (amputación), relación médico-paciente-familia, riesgo médico-legal por complicación, caso con riesgo social (paciente vive solo, ahora está amputado).

• Objetivos acordes con el caso: presentación de caso complejo y revisar pautas de manejo.

• Presentación del caso por la directora del CESFAM: parece ade-cuado por lo complejo del caso, pero no se debe olvidar ni dejar de lado el rol del médico o los médicos tratantes. Hay que destacar la prontitud de la reunión clínica, especialmente por tratarse de caso complejo y con riesgos.

• Bibliografía: la básica para el manejo de pie diabético. Se debe hacer énfasis en la “Guía Clínica Auge de Diabetes Mellitus 2” con los algoritmos de sus complicaciones, especialmente en este caso de pie diabético.


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• En la discusión lo importante es el análisis del caso en sí, y del conoci-miento y cumplimiento de guías respecto al manejo del pie diabético.

• Conclusiones en relación al punto anterior, especialmente del cumplimiento de la guía del Ministerio de Salud. Implementar es-trategias para el cumplimiento. En relación al caso clínico, apoyo al paciente dada su condición actual de discapacidad: coordinación con otras instancias (asistente social, instituciones de ayuda, etc.), coordinación con la familia, facilitar su acceso a la atención, visitas domiciliarias, etc.

• Es importante la realización del Acta y Evaluación de la reunión. Éste es un componente que agrega al aprendizaje al observar re-trospectivamente -en equipo- si se cumplió el objetivo y se logró el aprendizaje.

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EMPRESA OFERENTE: SOFTTRAININGCoordinación Médica: Dra. Nelly Alvarado Responsables Académicos Curso: Dra. Nelly Alvarado, Dr. Juan Pablo Fuenzalida Gálvez Terapeuta Ocupacional-Coach: Pedro Flores Opazo Experto Diseño Instruccional: Pedro Flores Opazo Asesoría Tutores Sociales: Ketty Lavalle MockridgeEditor De Contenido: Javiera HenríquezDirección General: Ing. Cristian Sarras Letelier

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EQUIPO TUTORES MÉDICOS 2014Dr. Arturo Soldati Ogueta Gineco-obstetra Dr. Roberto Barna Juri Medicina familiar Dr. Paolo Bertolini Rodríguez Medicina familiar Dra. Tania Herrera Martínez Salubrista Dr. Ramón Vergara Mejías Salubrista Dr. Mauro Orsini Brignole Salubrista Dra. Paula Daza Narbona Pediatra Dra. Verónica Rojas Hinojosa Internista Dr. Manuel Schepeler Solari Gineco-obstetra Dr. Juan Pablo Fuenzalida Gálvez Cirujano vascular periférico

EQUIPO ESPECIALISTAS MÉDICOS 2014Dr. Mauricio Alamo Tajmuch Reumatología Dr. José Miguel Luarte Espinosa Ortopedia y Traumatología Dra. Cherie Gutiérrez Rojas Fisiatría Dr. Ignacio Campos Barquín Ortopedia y Traumatología Dra. Sofía Oviedo Garcés Endocrinología Dr. Francisco Cordero Anfossi Endocrinología Dra. Cecilia Vargas Reyes Diabetología Dr. Pedro Gianello Garrido Oftalmología Dr. Juan Pablo Fuenzalida Gálvez Cirugía Vascular Periférica Dr. Andrés Boltansky Brenner Nefrología Dra. Lorena Flores Espinoza Nefrología

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EQUIPO TUTORES SOCIALES 2014Cristian Sarras Letelier Ingeniero Civil Industrial Oscar Castro Aguirre Actor- Comunicador Social-Coach Pedro Flores Opazo Coach-Terapeuta ocupacional Ronald Grollmus Toro Egresado Analista de sistemas Victor Pineda Barria Profesor de historia Sebastian Pineda López Profesor de historia Hernan Salgado Gascón Comunicador Audiovisual Pamela Jara Burgos Secretaria administrativa contable Alain Metayer Johnston Comunicador Audiovisual Enzo Maldonaldo Herbias Profesor de Lenguaje Mónica Muñoz Muñoz Educadora de Párvulos Marcela Andrade Reyes Bibliotecaria

EQUIPO TUTORES MÉDICOS 2015Dr. Paolo Bertolini Rodríguez Medicina familiar Dra. Tania Herrera Martínez Salubrista Dra. Paula Daza Narbona Pediatra Dr. Juan Pablo Fuenzalida Gálvez Cirujano vascular periférico

EQUIPO ESPECIALISTAS MÉDICOS 2015Dr. Mauricio Alamo Tajmuch Reumatología Dr. José Miguel Luarte Espinosa Ortopedia y Traumatología Dra. Cherie Gutiérrez Rojas Fisiatría Dr. Ignacio Campos Barquín Ortopedia y Traumatología Dra. Sofía Oviedo Garcés Endocrinología Dr. Francisco Cordero Anfossi Endocrinología Dra. Cecilia Vargas Reyes Diabetología Dr. Jose Luís Liebe Oftalmología Dr. Juan Pablo Fuenzalida Gálvez Cirugía Vascular Periférica Dr. Andrés Boltansky Brenner Nefrología Dra. Lorena Flores Espinoza Nefrología

EQUIPO TUTORES SOCIALES 2015Cristian Sarras Letelier Ingeniero Civil Industrial Jaime Rodríguez Bueno Ingeniero en Computación Victor Pineda Barria Profesor de Historia Enzo Maldonaldo Herbias Profesor de Lenguaje Javiera Henríquez Burgos Periodista

Este libro se terminó de imprimir en los talleres digitales de

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Teléfono: 22 22 38 100 / [email protected] de Chile, julio de 2015

Se utilizó tecnología de última generación que reduce el impacto medioambiental, pues ocupa estrictamente el papel necesario para su producción, y se aplicaron altos estándares para la gestión y reciclaje de desechos en toda la cadena de producción.

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