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MANEJO DE OPIOIDESEN EL DOLOROSTEOARTICULARREUNIÓN DE EXPERTOS

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MANEJO DE OPIOIDESEN EL DOLOR

OSTEOARTICULAR REUNIÓN DE EXPERTOS

Salamanca, 5 y 6 de Junio de 2003

Cátedra Extraordinaria del Dolor"FUNDACION GRUNENTHAL"Universidad de Salamanca

MANEJO OPIOIDES.qxd:MANEJO OPIOIDES.qxd 11/6/08 13:23 Página 1

Copyright: FUNDACION GRUNENTHALDepósito Legal: M-00000-2004Reservados todos los derechos.

MANEJO DE OPIOIDES EN EL DOLOR OSTEOARTICULAR. REUNIÓN DE EXPERTOS

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EL MANEJO DE OPIOIDESEN EL DOLOR

OSTEOARTICULAR REUNIÓN DE EXPERTOS

Entidades Colaboradoras:

Universidad de SalamancaInstituto de Neurociencias de Castilla y León

Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaSociedad Española de Cuidados Paliativos

Sociedad Española del DolorSociedad Española de Farmacología Clínica

Sociedad Española de Medicina GeneralSociedad Española de Medicina Rural y Generalista

Sociedad Española de NeurologíaSociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física

Sociedad Española de ReumatologíaSociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias

Cátedra Extraordinaria del Dolor"FUNDACION GRUNENTHAL"Universidad de Salamanca

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DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO

Clemente Muriel Villoria

Catedrático de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del DolorHospital Clínico Universitario, Universidad de Salamanca

Director de la Cátedra Extraordinaria del Dolor“FUNDACIÓN GRÜNENTHAL”

Universidad de Salamanca

DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO

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PONENTES

A. A. Barba Tejedor

Profesor de la Facultad de Psicología.Departamento de Psicología Social.

Universidad de Salamanca.

C. de Barutell Farinós

Unidad del Dolor. Valle Hebrón.Sociedad Española de Dolor.

E. Blanco Tarrío

Médico de Familia. Coordinador del Grupo de Trabajo de Dolor de Semergen.

Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista.

J.I. Calvo Arenillas

Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Rehabilitación.Catedrático de Escuela Universitaria Área de Fisioterapia.Departamento de Física, Ingeniería y Radiología Médica.

Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia.Universidad de Salamanca.

Prof. Titular de Rehabilitación. Facultad de Medicina de Salamanca.

PONENTES

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J.A. de Cabo Rodríguez

Profesor Asociado-Facultad de Medicina.Departamento de Cirugía, Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Hospital Universitario Virgen de la Vega (Salamanca).Miembro de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

C. de la Fuente Hontañón

E.A.P. “Plaza del Ejército”. Valladolid.Programa de Cuidados Paliativos.

Sociedad Castellano-Leonesa de Cuidados Paliativos.

J. M. Espinosa Almendro

Presidente de la Sociedad Andaluza de Medicina de Familia y Comunitaria.Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria.

Á. Mediavilla Martínez

Presidenta de la Sociedad Española de Farmacología Clínica.Servicio de Farmacología Clínica.

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.Universidad de Cantabria.

J. Pérez del Molino Martín Jefe de Área de Geriatría y Psicogeriatría.

Presidente de la Sociedad de Geriatría y Psicogeriatría de Cantabria.Sociedad Española de Geriatría.

J. del Pino Montes

Profesor Titular - Facultad de Medicina de Salamanca.Departamento Medicina. Sección de Reumatología.


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PONENTES

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R. E. Rodríguez Rodríguez

Profesora Titular - Facultad de Medicina de Salamanca.Dpto. de Bioquímica y Biología Molecular.

Instituto de Neurociencias de Castilla y León.

F. J. Sánchez Montero

Unidad del Dolor. Hospital Universitario Salamanca.

J. Santos Lamas

Unidad del Dolor.Hospital Universitario Salamanca.

N. Zapico Álvarez

Vocal médico SEMES Castilla y León.Sociedad Española de Medicina de Emergencias.



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INTRODUCCIÓN

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INTRODUCCIÓN

Por tercera vez, la Reunión de Expertos de la Cátedra del dolor ¨FundaciónGrünenthal¨ en este caso sobre el Manejo de opioides en el dolor osteoarticular,aporta un documento que generará datos suficientemente importantes para que sedesvanezcan muchas de las dudas existentes sobre el empleo de opioides en el tra-tamiento de dolor crónico no maligno y específicamente en el dolor osteoarticular dedifícil solución.

En la actualidad, la prevalencia de dolor crónico no neoplásico (DCNM) segúndiversos estudios se cifra entre un 2-40% de la población. En España se calcula queel dolor crónico afecta al 20% de la población y supone un coste en cuidados médicosy en pérdida de productividad superior a los 70 billones de euros/año.

Se calcula que un 25% de pacientes con dolor crónico presentan signos de depre-sión neurótica y un 25% trastornos psicológicos que pueden ser primarios o secun-darios a la patología orgánica de base.

Los resultados de un estudio epidemiológico de dolor que relaciona salud y cali-dad de vida, en 150 pacientes con DCNM, demuestran que un 58% presenta depre-sión o ansiedad. Comparando con la población normal, las puntuaciones en diversoscuestionarios fueron significativamente inferiores en pacientes con DCNM, indican-do que el nivel de bienestar físico, psicológico y social está considerablemente redu-cido en estos pacientes.

Tratar a pacientes con DCNM puede ser para el especialista en dolor una de lastareas más difíciles, el objetivo principal para la APS (Sociedad Americana de Dolor)cuando se trata a un paciente con DCNM no es sólo el alivio sintomático del dolor,sino la mejoría de su estado psicológico-social, la recuperación funcional y especial-mente la reincorporación a la actividad laboral.



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Por tanto, el tratamiento del DCNM debe incluir tres vertientes: psicológica, físi-ca y rehabilitadora. Varias experiencias respecto al tratamiento farmacológico nosindican que el papel de los opioides en el tratamiento del dolor agudo está amplia-mente reconocido, existe poca experiencia y una constante controversia en relacióna su utilización en el tratamiento del DCNM, aunque en la última década se ha pro-ducido un cambio en relación a la aceptación del tratamiento opioide en el DCNM.

Uno de los primeros artículos descritos en la literatura fue el publicado por Tauben 1982 quien sugirió que los opioides podían ofrecer una alternativa válida en el tra-tamiento del DCNM. Desde entonces, la utilización de opioides en pacientes conDCNM ha sido objeto de debate. El núcleo central de la controversia sería, por unlado establecer su eficacia analgésica en el tratamiento del DCNM y por otro demos-trar que dicho tratamiento no produce un detrimento sustancial para el paciente.

Podemos decir con fundamento que el uso de opioides en el dolor osteoarticularestá ganando progresivamente una mayor aceptación tanto entre el estamentomédico como entre los propios pacientes.

Tanto es así que en la actualidad, en EE.UU., un 40-50% de pacientes con dolorcrónico benigno sigue tratamiento con opioides. Los resultados de una encuestarealizada por nosotros en el 2002 a médicos de atención primaria familiarizados conel tratamiento de pacientes con DCNM, muestran que la prescripción de opioides esuna opción tenida encuenta en situaciones donde otros tratamientos no resuelvan elproblema. La mayoría de médicos entrevistados expresaron una escasa preocupa-ción acerca de la tolerancia, la dependencia y la adicción como aspectos limitantesal recetar estos fármacos.

En relación a la opinión de los pacientes en una revisión realizada por la Unidaddel Dolor a través de la Cátedra del Dolor Fundación Grunenthal, en la que se entre-vistaron a pacientes con dolor crónico (dolor lumbar principalmente), un 63% consi-deraron que el tratamiento con opioides era moderado o altamente beneficioso, un35% contestó que dicho efecto beneficioso se había mantenido a lo largo del trata-miento y un 36% expresó no tener miedo a los efectos secundarios.


Por todo ello concluimos manifestando el gran interés que tubo esta Reunión deExpertos, al mismo tiempo que el gran nivel de todas las ponencias, aderezadas poresa cambio de visión en función de la actuación de los distintos especialistas queintervinieron, todo fue posible, una vez más, por el loable esfuerzo de la FundaciónGruñental.

Profesor Clemente Muriel Villoria Director de la Cátedra Extraordinaria del

Dolor “Fundación Grunenthal”

INTRODUCCIÓN

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SUMARIO

SUMARIO

SOLUCION AL PROBLEMA DEL DOLOR? APORTACION DE LAINVESTIGACION BASICA A LA CLINICA ..................................................................... 17

ASPECTOS FARMACOLOGICOS DE LOS OPIOIDES Y SU INTERESEN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR OSTEOARTICULAR ..................................... 27

VARIABLES PSICOSOCIALES IMPLICADAS EN EL DOLOROSTEORTICULAR: COMO PUEDEN MODULAR EL EFECTOANALGESICO ......................................................................................................................... 37

EL DOLOR OSTEOARTICULAR EN LA COMUNIDAD............................................. 47

EPIDEMIOLOGIA DEL DOLOR OSTEOARTICULAR ENLA ENFERMEDAD TERMINAL....................................................................................... 61

OBJETIVOS BASICOS DEL EMPLEO DE LOS OPIOIDES EN EL DOLOROSTEOARTICULAR. IMPLICACIONES DE LAS UNIDADES DEL DOLOR....... 69

CRITERIOS DE UTILIZACION DE OPIOIDES EN DOLOROSTEOARTICULAR. VISION DESDE ATENCION PRIMARIA ............................... 81

EFECTOS INDESEABLES DE LOS OPIOIDES Y POSIBILIDADES DEFARMACODEPENDENCIA ................................................................................................ 91

POSIBILIDADES DE ADMINISTRACION DE OPIOIDES POR VIASESPECIALES.......................................................................................................................... 101

TRATAMIENTO DEL DOLOR CRONICO OSTEOARTICULAR EN ELANCIANO. UTILIDAD DE LOS OPIOIDES .................................................................... 107

DOLOR OSTEOARTICULAR EN PEDIATRIA DE URGENCIA .............................. 127

TRATAMIENTO DE LA FRACTURA VERTEBRAL OSTEOPOROTICACON OPIOIDES...................................................................................................................... 133

USO DE OPIOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOROSTEOARTICULAR TRAS CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGICA......... 141

UTILIZACION DE AGENTES Y MEDIOS FISICOS NO IONIZANTESCOMO COMPLEMENTO DE LOS OPIOIDES EN EL TRATAMIENTODEL DOLOR OSTEOARTICULAR ................................................................................... 153



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El dolor es un mecanismo de alarmaa través del cual el individuo reconoceun daño en la integridad física de sucuerpo, así la Asociación Internacionalpara el Estudio del Dolor lo define como“una sensación física y emocional des-agradable asociada a una lesión tisularpotencial o real y que incluye una seriede conductas relacionadas con él, visi-bles o audibles que pueden ser modifica-das por el aprendizaje” (León-Olea,2002). La nocicepción está modulada porfactores psicobiológicos y se puede per-cibir o no como dolor, dependiendo delentorno y el ámbito cultural y hábitosfamiliares; de esta forma el dolor no losufre de igual modo un indio americano,un nativo africano, un europeo, etc..

Intentar calmar el dolor ha sido unade las búsquedas más constantes en elser humano. Los productos derivados dela amapola (Papaver somniferum), sien-do el más conocido el opio también deno-minado meconium, se han empleadodesde tiempos remotos. La interpreta-ción de datos arqueológicos antiguos esambigua, y es difícil de esclarecer cuán-do y dónde se empezaron a cultivar ama-

polas para su uso medicinal, aunqueparece que fue en la antigua Sumeria,alrededor de 3.000 ó 4.000 años antes deCristo. Desde esta zona de OrienteMedio, su utilización se propagó hacialas culturas de la Europa mediterránea ydel resto de Asia. En el Imperio Egipciose recogen datos de su uso; así, en elpapiro de Ebers se reúnen tratamientosempleando numerosas sustancias anal-gésicas. En excavaciones realizadas enChipre se halló una pipa para el opio encerámica que databa de finales de laEdad de Bronce, hacia 1200 a. C. Perofueron los griegos los que sintetizaron elconocimiento del dolor y sus remedios;de hecho la propia palabra opio tiene unorigen helénico: opos = jugo. Ya Homerocita en su obra La Odisea en el siglo VIIIa. C. el uso de una droga proveniente deEgipto para eliminar el sufrimiento, quese ha identificado como opio. Además,Hipócrates y sus discípulos, que difun-dieron su utilización en la GreciaAntigua, utilizaban para calmar el dolorcorteza de sauce y raíz de mandrágora oel jugo de la adormidera, siendo este últi-mo utilizado como analgésico, anestési-co en cirugía e, incluso, para practicar la

¿SOLUCIÓN AL PROBLEMA DEL DOLOR?

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¿SOLUCIÓN AL PROBLEMA DEL DOLOR? APORTACIÓN DELA INVESTIGACIÓN BÁSICA A LA CLÍNICA

Raquel E. Rodríguez Rodríguez


eutanasia a enfermos terminales. Suuso se extendió a la civilización romana,en la que al dios del sueño (Somnus) sele solía representar con un ánfora ocuerno lleno de cápsulas de amapolas.El mismo emperador Augusto utilizabauna fórmula magistral de opio, y deNerón se decía que llegó a consumirmás de 75g de opio puro al día. En elsiglo II d. C., Galeno, que junto conHipócrates tuvo gran influencia en eldesarrollo de la medicina, administrabaopio para aliviar los dolores de cabeza ode cólicos, así como la diarrea, siendoprobablemente este el primer uso medi-cinal de las amapolas (www.servisa-lud.com/elpensa/nutricion08.htm).

En la medicina árabe Albucasim,médico del califa Abderramán, usabacilantro y opio para dolores intensos, yAvicena propugnaba su uso en el Islamdel siglo X. Tras la Edad Media, en lacual la farmacopea cayó en desuso,Paracelso promovió el uso de una bebidaque contenía opio a la que denominó láu-dano, calificándola de “piedra de lainmortalidad” y cuyo uso se extendió a lolargo de toda Europa Central en el sigloXVI. Ya en el siglo XVII destacan lasfiguras de Thomas Sydenham enInglaterra y Van Helmont en Holanda,que consideraban al opio como unaespecie de panacea universal para todoslos males.

El Opio es junto con los productosderivados de la fermentación alcohólica,probablemente una de las primeras sus-tancias con características psicoactivasque el hombre empleó con fines lúdicos,además de fines médicos; así, junto a suuso se desarrolló paralelamente suabuso. No existen referencias históricas

que mencionen que el opio produceadicción hasta el siglo XVI, cuando sedescriben los primeros casos de depen-dencia física y psíquica. En el siglo XIXexistía un definido sistema comercialalrededor del opio, que desencadenó ladenominada Guerra del Opio entreChina e Inglaterra, ya que el abuso deopio en China se había convertido en ungrave problema; y en Inglaterra eracomún su uso para el dolor de muelas,los cólicos, e incluso se daba a casi todoslos bebés y niños pequeños para mante-nerlos quietos.

En 1806, un farmacéutico alemán,Friedrich W. A. Sertürner, aisló por pri-mera vez el principal componente delopio, una base alcalina de color blancoamarillento a la que denominó Morfinaen honor a Morfeo, dios griego delsueño. Debemos destacar que la morfi-na es la primera sustancia química puraaislada e identificada como el principioactivo de un producto natural. La morfi-na representa aproximadamente el 15%del peso total del opio. El opio, ademásde morfina, contiene hasta un 25% de supeso en alcaloides. Con el tiempo se lle-garon a aislar otros componentes delopio como la codeína o metilmorfina(0.5% en peso del opio), importante sus-tancia con propiedades antitusígenas yligeramente adictivas; tebaína (dimetil-morfina) que posee efectos convulsivan-tes pero no analgésicos (1%); papaverinacon ligeras propiedades relajantes mus-culares (1%); y noscapina también conpropiedades antitusígenas (10%).

La morfina fue incorporándose enuna gran variedad de remedios al alcan-ce del público para el tratamiento deldolor, y aún hoy en día es el analgésico


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de elección en casos de dolor muy inten-so y como referente para la evaluaciónde nuevos productos analgésicos. Con lainvención de la jeringuilla hipodérmica,la difusión del uso de la morfina aumen-tó considerablemente convirtiéndose endroga medicinal de uso preponderante.Como la morfina era tan adictiva, existíaya una preocupación por sus efectosindeseables, se procedió a la búsquedade nuevos compuestos que carecierande estas características; así, HeinrichDreser en 1875 desarrolló la heroína, underivado diacetilado que llega con másfacilidad al sistema nervioso. Ésta fuecomercializada por la empresa farma-céutica Bayer, siendo anunciada comono adictiva. No fue hasta principios delsiglo XX cuando se advirtió que la heroí-na poseía propiedades tan adictivascomo la morfina.

MECANISMOS DE MODULACIONDEL DOLOR POR LASSUSTANCIAS OPIACEAS

La percepción de los estímulos dolo-rosos (inflamación aguda o crónica,lesiones en los nervios, estímulos noci-vos de tipo mecánico, térmico o químico)implica la participación de varias estruc-turas neurales, desde los terminalesperiféricos hasta las zonas somatosen-soriales de la corteza cerebral, cada unode los cuales participa de mecanismosmodulatorios muy diversos, y es tambiénobjeto de otros sistemas reguladores.

El sistema aferente transmite la sen-sación dolorosa desde las terminacionesde fibras nerviosas del tipo A-d y C, queinervan las astas dorsales de la médulaespinal, a través de vías espino-talámi-cas, espino-reticular y espino-mesence-

fálica, así como otras vías como las espi-no-límbicas y espino-cervicotalámicas,hasta un número de regiones del troncodel encéfalo y diencéfalo incluyendo tála-mo, sustancia gris periacueductal,región parabraquial, formación reticularparabraquial y núcleos de la médula ros-tral ventral. Además, hacen sinapsis entálamo proyectándose hacia distintasáreas, como el área sensitiva secundariaparietal, el lóbulo frontal, zonas del lóbu-lo temporal, el sistema límbico o el hipo-tálamo. Los opioides actúan tanto sobreel sistema aferente que lleva la informa-ción nociceptiva como sobre el sistemaeferente que lo controla, y reducen laactividad ascendente por estas vías,impidiendo la liberación de sustancia P.El origen del sistema eferente reside enla corteza, mesencéfalo y bulbo e incluyeestructuras como la sustancia grisperiacueductal, locus ceruleus, subceru-leus, núcleos de Kólliker-Fuse, núcleosmagnus del rafe y varios núcleos de laformación reticular bulbar. Este sistemaregula la transmisión de la informaciónnociceptiva en la médula espinal.

Los opioides activan las conexionesexcitatorias entre la sustancia grisperiacueductal y los núcleos del rafe enla médula rostral ventral. Las neuronasdel rafe conectan a su vez con las neuro-nas nociceptivas en las láminas I, II, V, VIy VII de las astas de la espina dorsal, alas que inhiben, incluyendo neuronasespinotalámicas y espinorreticulares.En la médula rostral ventral existen dosclases de neuronas importantes para latransmisión del dolor: las células ON ylas células OFF. Las primeras facilitan latransmisión nociceptiva y las sustanciasopiáceas impiden su activación; lassegundas inhiben la transmisión del


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impulso doloroso y son activadas por lassustancias opiáceas, no directamente,sino por la inhibición de un mecanismoinhibitorio que es ejercido sobre ellaspor interneuronas que contienen GABA,que son asimilables a las células ON.

Los opioides también actúan a nivellímbico y cortical no sólo reduciendo lasensibilidad al estímulo doloroso, sinoatenuando la percepción del dolor y eltono desagradable o angustioso delmismo, sustituyéndolo incluso en oca-siones por una sensación placentera quesigue a la administración de opioides.

OTROS EFECTOS FISIOLOGICOSDE LAS SUSTANCIAS OPIACEAS

Además de los efectos analgésicosque poseen las sustancias opiáceas, sehan demostrado otros tipos de efectos endistintos tejidos. Uno de los primeros,que ya se conocía en la antigüedad, fue laactividad antidiarreica que presentan losopioides como resultado de la reducciónde la motilidad y secreción gastrointesti-nal y que evidentemente ocasionan estre-ñimiento; se ha observado ademásaumento de la presión en las vías biliarescon hipertonía del esfínter de Oddi y confrecuencia inducen retención urinaria.

Además las sustancias opiáceas oca-sionan depresión respiratoria, afectandomás a la frecuencia que a la amplitud, y adosis altas son capaces de producir rit-mos anormales y apnea, provocando unareducción de la sensibilidad del centrorespiratorio al CO2. Por otra parte, soncapaces de deprimir el reflejo de la tos.Los opioides tienen efectos sobre el siste-ma cardiovascular produciendo bradicar-

dia e hipotensión por vasodilatación tantoarterial como venosa. Otros efectos quese derivan de la ingesta de sustanciasopiáceas son: hipotermia de origen hipo-talámico, miosis, hipertonía de origencentral e inducción de náuseas y vómitos.En el sistema neuroendocrino los opioi-des modifican la secreción hipofisaria poractuar tanto sobre hipotálamo comosobre la hipófisis; estimulan la secreciónde ACTH, somatostatina, prolactina, b-MSH y hormona antidiuréticas; e inhibenla secreción de TSH, LH y FSH.

Por último, se ha observado que laadministración crónica de opioides pro-voca depresión del sistema inmune porinhibición de la actividad proliferativa delas células progenitoras; alteraciones enla diferenciación linfocitaria, que favore-cen la diferenciación a linfocitos T cam-bios en la funcionalidad de macrófagos,en los cuales se reduce su actividad, qui-miotaxis y actividad fagocítica, aumen-tando la susceptibilidad a las infeccio-nes, y cambios en células NK y linfocitosT y B, reduciendo la capacidad de produ-cir anticuerpos. Asimismo, se ha obser-vado que la administración de morfinainduce la atrofia del bazo y del timo.

CONCEPTO DE RECEPTOROPIOIDE

Durante el siglo pasado se ha dedica-do mucho esfuerzo económico y científicopara desarrollar nuevos compuestos quepuedan sustituir a la morfina como anal-gésico y carezcan de los efectos secunda-rios de ésta. Gracias a este esfuerzo, sehan sintetizado gran variedad de com-puestos opioides, tanto agonistas (sus-tancias que producen el mismo efecto


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que los opiáceos), como antagonistas(sustancias que bloquean este efecto) yagonistas-antagonistas mixtos.

El desarrollo de este conjunto de com-puestos y la demostración de su elevadapotencia, sugirió la presencia de un sitiode unión específico en el sistema nervio-so a través del cual las sustancias opiáce-as ejercerían su efecto. A este sitio deunión se le denominó receptor opioide, enoposición a la idea de que este efecto eradebido a una acción generalizada sobretodo el organismo. El primer intento dedemostrar la existencia de este receptorespecífico fracasó debido a su relativapoca abundancia en los tejidos, y a lacarencia de compuestos agonistas quepudiesen ser marcados con suficienteradioactividad específica, que permitieradistinguir la unión del compuesto delruido de fondo. La demostración definiti-va de la existencia del denominado recep-tor opioide, es decir la existencia de sitiosde unión específicos, estereoselectivos ysaturables para sustancias opiáceas en elsistema nervioso central de mamíferos,se logró simultáneamente poco tiempodespués en tres laboratorios, usandoligandos marcados radiactivamente conalta actividad específica que se podíanusar en bajas concentraciones.Asimismo, se observó que estos sitios deunión no presentaban una distribuciónhomogénea dentro del sistema nervioso,siendo más abundante su localización enamígdala, sustancia gris periacueductal,hipotálamo, tálamo y núcleo caudado.

LOS PEPTIDOS OPIOIDES

La existencia de un receptor específi-co para sustancias de tipo alcaloide de

origen vegetal no sólo en mamífero sinotambién en otros vertebrados inferiores,hizo pensar a la comunidad científicaque este receptor debía desempeñaralgún papel fisiológico importante en laatenuación del dolor. Por otra parte, supresencia requeriría la existencia de unligando endógeno, un neurotransmisorque se debería parecer en su estructuraquímica a la de la morfina, para poderexplicar su acción a través del mismoreceptor. Esta suposición se vio apoyadapor el hecho de que el efecto analgésicoinducido por stress o por un estímuloeléctrico en el cerebro era revertido porla naloxona, un conocido antagonistaopioide.

En la búsqueda de ese ligando endó-geno del receptor opioide, en 1975 seaisló, a partir de cerebro de cerdo, unfactor que inhibía la liberación de acetil-colina de los nervios que inervan elintestino delgado y las contracciones delvaso deferente de ratón, demostrándoseque ambos efectos eran bloqueados porla naloxona. Cuando este factor se carac-terizó molecularmente, se comprobóque en realidad eran dos pentapéptidos,que tan sólo diferían en el aminoácidocarboxi-terminal, Metionina o Leucina,pasándose a denominar Met-encefalinay Leu-encefalina. Tras la caracterizaciónde las encefalinas, se han descubiertomuchos otros péptidos con actividadopioide. Así, se observó que la secuenciapeptídica de la Met-encefalina estabapresente en la β-lipotropina de la pituita-ria, uno de cuyos fragmentos presentabaactividad opioide, denominándose b-endorfina. Años después, se identifica-ron dos péptidos endógenos que contení-an en su extremo la secuencia de la Leu-encefalina, y se denominaron dinorfina A


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y α-neoendorfina. Junto a estos péptidospropios de mamíferos, se encontraronotros en la piel de anfibios, las deltorfi-nas y dermorfina. A la familia de com-puestos opioides se han incorporadorecientemente dos péptidos más, lasendomorfinas 1 y 2. (fig 1)

La mayor parte de los péptidosopioides aislados hasta el momento,salvo las endorfinas 1 y 2, presentanuna característica en común, la presen-cia de los mismos cuatro residuos en elextremo N-terminal. Estos cuatro resi-duos son un residuo de tirosina seguidode dos residuos de glicina y un residuode fenilalanina. La comparación de laestructura que forman estos péptidosen su parte amino terminal con laestructura de la morfina muestra lagran similitud que presentan ambas(figura 1): un anillo aromático hidroxi-lado con un grupo alquilo de dos áto-mos de carbono que poseen en posición2 un grupo amino terciario en posiciónpara. Esta convergencia estructuralentre los péptidos y la morfina explicapor qué la morfina puede activar los

receptores opioides como si se tratasede un ligando endógeno. Tanto losopioides como la morfina se unen deuna forma similar al receptor, produ-ciendo un cambio de conformaciónparecido y desencadenando una res-puesta celular.

Con la excepción de las endorfinas,los péptidos opioides clásicos identifica-dos hasta el momento en los mamíferosproceden de tres precursores polipeptí-dicos mayores: la pro-encefalina, de laque derivan la Leu-encefalina, la Met-encefalina y dos formas adicionales deesta última que poseen dos o tres ami-noácidos más respectivamente; la pro-dinorfina, que origina la a neoendorfinay las dinorfinas A y B; y la pro-opiomela-nocortina, de la que surge la b-endorfina.

EL RECEPTOR OPIOIDE: TIPOS YSUBTIPOS

La existencia de una gran diversidadde ligandos opioides endógenos y decompuestos sintéticos con actividad


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• Leu-encefalina YGGFL• Dinorfina A 1-17 YGGFLRRIRPKLKWDNQ• Met-encefalina YGGFM• β-Endorfina YGGFMTSEKSQTPLVTLFKNAIIKNVHKKGQ• Endorfinas 1 YPWF• Endorfinas 2 YPFF• α-Neoendorfina YGGFLRKYPK

Figura 1: Secuencia aminoacídica de algunos de los péptidoscaracterizados hasta el momento. Destacándose en negrita losaminoácidos que corresponden con la secuencia canónica de lospéptidos opioides.


opioide, sugería la posibilidad de quepudieran existir más de un receptoropioide o varias formas de receptoropioide. La primera evidencia experi-mental se obtuvo al comprobar la dife-rente actividad analgésica entre diver-sos compuestos y la falta de toleranciacruzada entre ellos; es decir, un com-puesto dado no era capaz de suprimir elsíndrome de abstinencia inducido en unanimal habituado por otro distinto.Inicialmente se definieron tres tipos dereceptores opioides en función de laexistencia de un compuesto selectivo: μ,por morfina; κ, por ketociclazocina; y σ,por SKF10.047, si bien este último no seconsidera hoy en día como un receptoropioide, en parte debido a que su activi-dad no es bloqueada por el antagonistanaloxona, como ocurre con los demásreceptores opioides. Un tercer tipo dereceptor opioide, que se denominó δ, sedescubrió al analizar la acción de lasencefalinas en el vaso deferente deratón, donde, al contrario de lo que ocu-rría en el ileum, poseían una actividadmayor que la morfina.

Se han analizado las propiedades deunión de los diferentes péptidos opioidesidentificados hasta el momento con lostres receptores opioides descritos paratratar de establecer qué relaciones exis-ten entre ellos.

Se puede decir que el receptor opioi-de δ presenta una alta afinidad por lasencefalinas y baja afinidad por la dinor-fina, lo que sugiere que la encefalina esun ligando endógeno de este receptor.Los péptidos derivados de la prodinorfi-na exhiben una potente actividad sobreel receptor κ, mientras que la encefali-na presenta una baja afinidad, lo que

sugiere que los péptidos derivados de laprodinorfina pueden ser los neurotrans-misores endógenos que actúan sobre elreceptor opioide κ. El receptor opioide μpresenta una alta afinidad por lasendorfinas y, en menor grado, por lasencefalinas, lo que sugiere que lasendorfinas pueden interaccionar coneste receptor en condiciones fisiológi-cas. Finalmente, la β-endorfina se unepotentemente tanto al receptor δ comoal μ, pero exhibe una afinidad menorpor el receptor κ, lo que plantea la posi-bilidad de que en tejidos periféricos,donde la β-endorfina es más abundanteque la encefalina o la dinorfina, la β-endorfina sea el ligando endógeno paralos receptores δ y μ.

La relativamente baja especificidadde los péptidos opioides sobre los recep-tores identificados hasta el momento noha permitido su completa caracteriza-ción farmacológica; por ello, se han dise-ñado una serie de compuestos sintéticoscon el fin de obtener un compuesto que,aún conservando la capacidad analgési-ca buscada, no posea característicasadictivas. De entre todos los compuestossintéticos que se han desarrollado pode-mos citar el DAMGO, que es un análogode las encefalinas cuya estructura es D-Ala2-NMeFenilalanina4-Glicinaol5-encefa-lina y actúa como un agonista μ altamen-te selectivo, el DPDPE, un agonista δ-selectivo cuya estructura está formadapor la unión cíclica de dos penicilaminas:D-Pen2-D-Pen5-encefalina, el U50,488 y elU69,593, son considerados como agonis-tas selectivos para el receptor opioide κ.Empleando estos y otros compuestos seha logrado diferenciar los tres tipos prin-cipales de receptores opioides, que pre-sentan propiedades farmacológicas cla-


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ramente distintas. Estos tipos principa-les de receptores opioides y algunos desus ligandos selectivos se resumen en latabla I.


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Tabla I. Clasificación de los receptores opioides y algunos de sus ligandosselectivos característicos.

Receptor Agonista Antagonista

DPDPE Naltrindolδ DSLET BTNX

Deltorfina II NTB

U50,488κ U69,593 NorBNI

ICI204,488

DAMGOMorfina

μ Fentanilo NaloxonacinaEndorfina 1Endorfina 2

No selectivoNaloxonaDiprenorfina

Los receptores opioides δ presentanuna alta afinidad por los agonistasDPDPE, DSLET, deltorfina II y el anta-gonista naltrindol, los cuales se unencon menor afinidad a los receptores μ yκ. Además, se ha propuesto la existenciade subtipos de receptor δ de acuerdo conestudios farmacológicos y de comporta-miento. El receptor δ1, es activado selec-tivamente por DPDPE y bloqueado porel antagonista BNTX; y el receptor δ2 es

encefalinas y por la β-endorfina, y blo-queados con alta afinidad por el antago-nista naltrindol.

El receptor opioide κ exhibe una altaafinidad por los agonistas U50,488 yU69,593 y por el antagonista nor-BNI.Estudios farmacológicos sugieren laposible existencia de tres subtipos dereceptores κ. Se han intentado encon-trar compuestos κ-selectivos que permi-

activado selectivamente por la deltorfi-na II y bloqueado por el antagonistaNTB. Podemos decir también queambos subtipos son activados por las


tan definir la existencia de subtipos far-macológicos para este receptor, caracte-rizándose U69,593 como agonista κ1,GR89,696 que se comporta como agonis-ta κ2 pero como antagonista κ1, y brema-zocina y etilcetociclazocina (EKC) comoagonistas κ2. Por último, se ha descrito elNalBZOH como agonista κ3.

Por su parte, el receptor μ presentauna alta afinidad por el agonista peptídi-co DAMGO, la morfina y su metabolitoactivo morfina-6-β-glucurónido, así comopor los antagonistas CTOP y naloxonaci-na. La morfina, sin embargo, sí se une alos receptores δ y κ, aunque con afinidadbaja. Estudios farmacológicos tambiénsugieren la existencia de subtipos dereceptores μ: μ1 y μ2, siendo éste últimoel que parece ser específico para la mor-fina. El antagonista naloxonacina seemplea para la definición de los recepto-res μ en μ1 y μ2, al ser el subtipo μ1 sen-sible a naloxonacina, mientras que elsubtipo μ2 es insensible.

CARACTERIZACION MOLECULARDE LOS RECEPTORES OPIOIDES

Los primeros intentos para caracteri-zar molecularmente los receptoresopioides fueron infructuosos. La purifi-cación de la proteína o proteínas a lasque se unen los compuestos opioides seveía impedida por el empleo de sustan-cias desnaturalizantes para su solubili-zación que hacía que perdiera la capaci-dad de unión a ligandos específicos. Enuna segunda aproximación, se utilizaronligandos marcados radiactivamente quese unían covalentemente al receptor ypermitían un mejor seguimiento del pro-

ceso de purificación, además del uso dedetergentes más fuertes en el procesode extracción y purificación. Por otraparte, la cantidad de receptores presen-tes en los tejidos estudiados era pequeñaen relación con otros componentes pre-sentes en las células, lo que representa-ba un problema adicional. Aún así, selograron purificar parcialmente yreconstruir en modelos de membranatipo vesícula algunas proteínas concapacidad de unión a ligandos opioides,aunque presentaban grandes diferen-cias, de 35 a 94 kDa, en cuanto a pesomolecular. A partir de estas proteínas sehicieron intentos de secuenciar un poli-péptido que permitiera obtener un oligo-nucleótido para ser utilizado como sondaen escrutinios de genotecas. Éstos fue-ron improductivos, ya que los oligonucle-ótidos obtenidos eran demasiado dege-nerados como para ser utilizados comosondas. En el único caso en el que esteprocedimiento tuvo éxito, se consiguióaislar un cDNA que codificaba la proteí-na OBCAM (opioid binding cell adhe-sion molecule), que presenta homologíacon la superfamilia de la inmunoglobuli-nas y las moléculas de adhesión celular,pero al realizar estudios de transfeccióny de unión ligando-receptor se comprobóque no existía unión específica, descar-tándose como el receptor buscado.

Así pues, durante años se siguió espe-culando sobre la naturaleza de estosreceptores, y la posibilidad de que los trestipos definidos por criterios farmacológi-cos se correspondieran con los productosde tres genes diferentes, fueran productosdel procesamiento alternativo de un únicogen con diferentes exones, o bien se trata-ra de una única proteína que se modificapost-traduccionalmente, o de una proteí-


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na cuyas propiedades de unión se modu-lasen mediante interacciones con otroscomponentes celulares específicos.

A finales de 1992, dos grupos de inves-tigadores en Francia y en EstadosUnidos lograron clonar simultáneamenteel primer receptor opioide. Ambos gru-pos utilizaron una genoteca de expresiónoriginada a partir del cDNA de la líneacelular murina NG108-15, que expresa elreceptor opioide δ en mayor abundanciaque el tejido nervioso y carece de losreceptores opioides μ y κ. Los clones seseleccionaron por la capacidad de unirligandos selectivos para el receptor opioi-de δ marcados radioactivamente ([125I]-DADLE y [3H]-DTLET). El clon purifica-do por ambos grupos resultó idéntico alsecuenciarse, y su análisis confirmó que,efectivamente, codificaba una proteínaque poseía las características de unión deligandos del receptor opioide δ.

Puesto que parecía evidente que losreceptores opioides eran producto degenes distintos, se continuó con la bús-queda de los restantes, teniendo encuenta que los otros receptores opioidespodrían ser proteínas semejantes al yaclonado receptor δ. Así, el receptor opioi-de μ se aisló al analizar una genoteca decDNA con una sonda que fue obtenidapor PCR empleando oligonucleótidosdiseñados a partir de la secuencia delreceptor δ. Por otra parte, el cDNA delreceptor opioide κ se aisló de maneracasual cuando se analizaba una genote-ca en busca de subtipos del receptor dela somatostatina.

La clonación de los genes que codifi-can los receptores opioides ha confirma-do que presentan entre sí un alto grado

de homología en su secuencia, tantonucleotídica como proteica. Hasta elmomento se han logrado caracterizar lostres tipos de receptores opioides en ani-males de experimentación (ratón, rata,cobaya) y también en el ser humano.

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La importancia del dolor osteoarticu-lar y su tratamiento radica en dos aspec-tos fundamentales: su extraordinariaincidencia especialmente entre la pobla-ción de edad avanzada y su gran variabi-lidad que afecta, no sólo a la duración delmismo (dolor agudo o crónico) sino tam-bién a su intensidad.

Si tenemos en cuenta la existencia,desde un punto de vista etiopatogénico,de dos tipos de dolor: nociceptivo y neu-ropático, el tratamiento del dolor debeenfocarse de forma totalmente diferente.

El dolor nociceptivo se produce por laactivación de receptores (nociceptores),localizados en la piel, tejido celular sub-cutáneo, músculos, articulaciones y vís-ceras, que responden a estímulos mecá-nicos, térmicos o químicos. El nocicep-tor no es más que la terminación perifé-rica de una neurona bipolar situada enlos ganglios raquídeos, cuya terminacióncentral se dirige y penetra en las astasposteriores de la médula espinal. A estetipo de dolor pertenece el dolor osteoar-ticular motivo de esta reunión. Su trata-miento debe enfocarse de forma diferen-

te dependiendo de la patología que deba-mos tratar, pero habitualmente respon-de a analgésicos periféricos, antiinfla-matorios y opioides.

El dolor neuropático, que es conse-cuencia de una lesión neural, respondemuy mal al tratamiento con analgésicosno opioides y de forma irregular a losopioides, siendo necesario usar fárma-cos de otros grupos (relajantes muscula-res, antidepresivos, anticonvulsivantes,etc) para obtener una respuesta tera-péutica que no siempre es la deseada.

Son alarmantes los datos publicadosrecientemente en Jano, obtenidos de unaencuesta realizada por Mundipharma, enla que señala que los 500 millones de díasde trabajo perdidos en Europa cada año,relacionados con el dolor, suponen un gastode 34.000 millones de euros. Esta cifra jus-tifica por si misma la inversión en trata-mientos adecuados del dolor, puesto quecon ello podría reducirse significativamen-te el número de bajas, y por tanto el gastoque de esto se deriva. O, dicho de otraforma, cuando en un país se dan cifras deconsumo de medicamentos y del gasto que

ASPECTOS FARMACOLÓGICOS DE LOS OPIOIDES

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ASPECTOS FARMACOLÓGICOS DE LOS OPIOIDES Y SUINTERÉS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR OSTEOARTICULAR

África Mediavilla Martínez


esto supone, habría que tener en cuentaque un buen tratamiento reduce, sin dudaalguna, los días de bajas laborales, losingresos hospitalarios y los requerimien-tos de asistencia sanitaria en general.

ANALGÉSICOS OPIOIDES

Actúan uniéndose a puntos de acciónespecíficos denominados receptores opioi-des. El descubrimiento del receptor natu-ral de la morfina en la década de 1970,

marcó el inicio de una serie de trabajos deinvestigación que condujeron al descubri-miento, no sólo de la existencia de variostipos de receptores, sino también a la iden-tificación de neuropéptidos endógenos(encefalinas, endorfinas, dinorfinas yendorfinas) que son los ligandos naturalesque modulan la sensación nociceptiva.

El análisis de estos neuropéptidos yde los fármacos opioides, ha permitidoestablecer la existencia de tres subtiposde receptores opioides: μ, δ y κ. Las


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Receptores opioides: efectos (1)

Funciones Tipo de receptorAnalgesia μ, δ, κ

Depresión respiratoria μ, δ

Estreñimiento μ

Retención urinaria μ

Náuseas y vómitos μ, κ

Diuresis μ: inhibiciónκ : Inhibición

Tabla I.

Receptores opioides: efectos (2)

Funciones Tipo de receptorHipotermia μ

Conducta μ: euforia, sedaciónκ : disforia, sedación

Dependencia física μ: intensaκ : moderadaδ: = (?)

Tabla II.


acciones fundamentales, vinculadas a laactivación de cada tipo de receptores,quedan resumidas en las tablas I y II.Por tanto las acciones terapéuticas y losefectos adversos, derivados de la admi-nistración de los diferentes fármacosopioides, serán consecuencia del gradode activación que sobre cada tipo dereceptores produzcan.

Clasificación de los analgésicosopioides

Aunque existen diferentes formas declasificar a los fármacos opioides, desdeun punto de vista práctico y con el objeti-vo de facilitar su uso clínico, podemosdiferenciar: a) agonistas puros conacción agonista fundamentalmentesobre receptores μ; b) agonistas-antago-nistas, son opioides agonistas sobrereceptores κ pero que ejercen un efectoagonista parcial o incluso antagonista

sobre receptores μ. El efecto final queeste tipo de fármacos produzcan, depen-derá del grado de afinidad sobre cadauno de los tipos de receptores; c) agonis-tas parciales: poseen una actividadintrínseca menor que los agonistaspuros, pero una mayor afinidad sobre losreceptores; d) existe, por último, ungrupo de fármacos con afinidad por losreceptores opioides pero que carecen deactividad intrínseca. Son los antagonis-tas puros que presentan mayor afinidadpor receptores m pero también sobrereceptores κ y δ. (Tabla III).

Agonistas puros

Como consecuencia de la activaciónde receptores μ producen analgesia,euforia, depresión respiratoria, estreñi-miento, naúseas, vómitos y retenciónurinaria. El hecho de que la activaciónde receptores μ origine tal variedad de


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Fármacos opioides: clasificación

1. Agonistas puros 2. Agonistas-antagonistasMorfina PentazocinaHeroína NalbufinaPetidina ButorfanolFentanilo DezocinaMetadonaOxicodona 3. Agonistas parcialesOximorfona BuprenorfinaTramadolLevorfanol 4. AntagonistasCodeína NaloxonaDextropropoxifeno Naltrexona

Tabla III.


efectos se traduce, a nivel práctico, enun serio inconveniente puesto que elefecto analgésico deseado se acompañade numerosos efectos colaterales nodeseados. Pero es que además hay quetener en cuenta la tolerancia que acom-paña a la administración repetida de fár-macos opioides; la velocidad con que sedesarrolla no es homogénea para todoslos efectos, sino que afecta más rápida-mente a las acciones depresoras (anal-gesia, depresión respiratoria, sedación ehipotensión). Se produce tolerancia cru-zada entre los fármacos opioides queactivan un mismo tipo de receptor por loque, cuando se manifiesta tras la admi-nistración de un agonista μ, existe laposibilidad de continuar el tratamientocon un fármaco opioide que tenga acciónagonista sobre otro tipo de receptores.

El fármaco opioide prototipo de estegrupo es la morfina. Su potente efectoanalgésico aumenta con la dosis perotambién la aparición de efectos adversos(estreñimiento, retención urinaria,depresión respiratoria, etc.), siendo éstefrecuentemente el factor que limita suutilización. La heroína es también unpotente analgésico, pero su gran acciónadictógena hace que en la mayor partede los países no se haya autorizado suuso en esta indicación. La petidina es 10veces menos potente que la morfina y, asu acción opioide, hay que añadir suspropiedades anticolinérgicas, cardiotóxi-cas y otros efectos adversos (nerviosis-mo, temblor muscular, convulsiones,desorientación o alucinaciones), proba-blemente relacionados con su metabolitonorpetidina, que limitan extraordinaria-mente su utilización. El fentanilo es 50 a150 veces más potente que la morfina. Sugran liposolubilidad facilita su acceso al

SNC y la rapidez de su acción; el hechode que además produzca escasa cardio-toxicidad es otro factor que explica elamplio uso que de este fármaco se haceactualmente, tanto en anestesia como enel tratamiento del dolor. Más reciente-mente, se ha introducido en terapéuticael sufentanilo que es 2 veces más liposo-luble que el anterior y con una potenciaanalgésica 10 veces mayor. La metadonaes ligeramente más potente que la morfi-na pero no hay un buen paralelismoentre su acción analgésica y el efectodepresor de la respiración, de tal formaque la administración de dosis repetidas,produce acumulación del fármaco eintensa depresión respiratoria. En trata-miento crónico la semivida de elimina-ción se prolonga, debido a la fijación de lametadona a los tejidos, siendo posibleaumentar el intervalo entre dosis. Unanálogo de la metadona, el dextropropo-xifeno, posee moderada acción analgési-ca y toxicidad elevada (cardíaca, depre-sión respiratoria, convulsiones y alucina-ciones) en las que también interviene sumetabolito norpropoxifeno, por lo que suuso es muy reducido. El tramadol pre-senta una afinidad moderada sobrereceptores μ y aún menor, sobre δ y κ porlo que su acción analgésica es moderaday no totalmente antagonizable por nalo-xona, lo que probablemente esté relacio-nado con el hecho de que en ella partici-pen otros mecanismos como la activa-ción de sistemas serotonérgicos y nor-adrenérgicos. Codeína y dihidrocodeí-na presentan un efecto analgésico muyinferior al de la morfina lo que se debe asu menor afinidad por receptores μ; estoconsecuentemente se traduce en unmenor grado de efecto depresor sobre elSNC. Ambos fármacos presentan acciónantitusígena, producen estreñimiento,


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naúseas, vómitos, mareo e inestabilidad,pero no farmacodependencia. Su efectoanalgésico puede ser útil si se asocianantipiréticos o AINEs.

Agonistas-antagonistas

La activación de receptores κ produceanalgesia pero la acción es menor que laproducida por los agonistas μ; ademáshay que tener en cuenta la inespecificidadde los fármacos de este grupo, que pue-den ejercer una acción agonista parcial eincluso antagonista sobre receptores μ.El conjunto de sus efectos no incluye ladepresión respiratoria, que es pocoimportante, ni la hipertonía a nivel deaparato digestivo. Sin embargo, puedendar lugar a naúseas, vómitos, mareo, vér-tigos, ansiedad y pseudoalucinaciones.Aunque pueden llegar a producir farma-codependencia, ésta no es cruzada conlos fármacos agonistas puros de recepto-res μ, expuestos en el apartado anterior.

En este grupo se incluyen: pentazo-cina con eficacia analgésica sólo mode-rada, 3 veces menos potente que la mor-fina, y a la que se unen efectos disfóricos,taquicardia y aumento de consumo de O2

por lo que está contraindicada en elangor y en el infarto de miocardio.butorfanol y nalbufina, ambos conmayor potencia analgésica que pentazo-cina y, en el caso de la Nabulfina, ademáshay que tener en cuenta que produceescasos efectos psicomiméticos y carecede los efectos cardiovasculares señala-dos anteriormente.

Agonistas parciales

La buprenorfina posee una potenciaanalgésica 20-30 veces mayor que la

morfina, debido fundamentalmente a suafinidad por receptores μ, aunque tam-bién se une a receptores κ. Su interac-ción con ambos tipos de receptores esmuy firme por lo que, si se producedependencia es más lenta, y el síndromede abstinencia tarda en aparecer y es demoderada intensidad. Esta fuerte fija-ción a los receptores opiodes explicaque, en caso de intoxicación aguda, losantagonistas como la naloxona, actúencon dificultad lo que hace necesariootras medidas de reanimación delpaciente, o bien aumentar las dosis denaloxona utilizada.

Los efectos colaterales que acompa-ñan a la administración de buprenorfina,son los descritos para los fármacos ante-riormente expuestos aunque en algunoscasos, como en el de la depresión respi-ratoria o la farmacodependencia, su apa-rición sea más lenta y además, produzcasíntomas disfóricos menos frecuente-mente, su efecto astringente sea menory carezca de efectos cardiovasculares.

Características farmacocinéticas yformas de administración

Aunque figuran en la tabla IV, hay quedestacar:

a) La hidrosolubilidad de la morfinaque facilita su administración por cual-quier vía aunque, como consecuencia delintenso fenómeno de primer paso hepá-tico fundamentalmente, su biodisponibi-lidad oral sea baja y variable, y la dura-ción del efecto, sobre todo tras la admi-nistración intravenosa, sea breve.Existen formas para administración oralde liberación sostenida que, aunquerequieren unas tres horas para alcanzar


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su máxima concentración, mantienen elefecto analgésico durante 8-12 horas.Aunque la morfina se elimina fundamen-talmente por glucuronidación hepática,en la insuficiencia hepática se conservaeste proceso metabólico por lo que suspropiedades farmacocinéticas no semodifican de forma significativa; sin

embargo, teniendo en cuenta que losmetabolitos son excretados por víarenal, en la insuficiencia renal se acu-mulan estos, lo que se ha relacionadocon un aumento de efectos adversos.

b) La acción de la petidina se iniciamás rápidamente pero es menos prolon-


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Características farmacocinéticas

Fármaco Vía Biodispo- Tmáx. Semivida Excrección Duración Índice de nibilidad (h) eliminac. renal (%) (h) Potencia (%) morfina PO

Morfina - - - 2,5-3 5-10 - -Oral 15-64 1,5-2 - - 4-6 1 -

Oral (*) - 3-3,5 - - 8-12 1IM/SC - 0,5-1 - - 4-6 1:0,5-0,15aIV - 0,1-0,3 - - 2-3 1:0,5-0,15b

Petidina IM - 0,25-0,5 4-6 10 2-4 1:8Metadona - - - 18-47a 30 - -

Oral 90 1-5 - - 4-6 1:0,3-0,25IM - 0,5-1 - - 4-8 -

Fentanilo IV - - 2-7b 5-24 0,75-1 -Transdérm. 90 14 - - 48-72 -

Oxicodona Oral 60 1 5 - 4-6 1Tramadol Oral 68 1,5-2 5 20 4-6 1:10

Oral (*) - 3-3,5 - - 12 1:10Codeína Oral 50 1 3-4 10 4 1:12Buprenorfina SL 60 3 4-45a - 6-8 1:0,02

Transdérm. 90 18 - - - -Pentazocina Oral 40 1-3 2-3 10 3-4 1:1,8

IM - 0,25-1 - - 3-4 -Dextroprop. Oral 60 2 6-20 - 4-6 -

(Modificada de Flórez, 1999)

(*) Liberación lenta. a: Administración única o múltiple. b: Más lenta con dosis altas o múltiplesIM: intramuscular; IV: intravenosa; SL: sublingual

Tabla IV.


gada como consecuencia de su lipofilici-dad. El metabolismo hepático de este fár-maco da lugar a la formación de norpeti-dina que es el metabolito responsable delos efectos tóxicos que aparecen conmayor frecuencia en ancianos, reciénnacidos y otros pacientes con funcioneshepática o renal reducidas. Para suadministración se utiliza la vía IM paraevitar el metabolismo de primer paso.

c) Por ser un fármaco también muylipofílico, la administración intravenosade fentanilo produce un paso muy rápi-do al SNC pero su efecto desaparecetambién muy rápidamente (30 min. apro-ximadamente); la administración repeti-da, favorece la acumulación del fármacoen tejidos lo que prolonga su semivida deeliminación y por tanto su efecto.Actualmente se dispone de nuevas víasde administración más cómodas, quepermiten una mayor prolongación de suefecto y favorece su uso en tratamientosprolongados. Este es el caso de la víatransdérmica (parches) con la que selogra una buena aunque lenta absorción,alcanzándose niveles terapéuticos esta-bles a las 12-16 horas de la aplicación delparche, que se mantienen durante 48-72horas, por lo que el parche debe repo-nerse cada 2-3 días. La concentración defentanilo en sangre disminuye lenta-mente (con una semivida de 16-22 horas)después de la retirada del parche.

d) La administración de buprenorfi-na por vía sublingual produce un aumen-to significativo en la biodisponibilidad delfármaco con respecto a la vía oral, lo queda lugar a un efecto analgésico que semantiene durante 6-8 horas por lo quenormalmente se administra en dosis de0,4 mg/8 horas. Con la nueva forma far-

macéutica para administración trans-dérmica se mantienen niveles terapéuti-cos durante tres días, alcanzándose nive-les plasmáticos eficaces a las 12 horas.

INDICACIONES DE LOS OPIOIDESEN EL DOLOR OSTEOARTICULAR

Existe un consenso creciente paraaceptar el uso de opioides en el trata-miento del dolor intenso de carácteragudo, traumatismos por ej., o para eldolor asociado a procesos potencialmen-te mortales como en el caso del cáncer.También se acepta ya en la actualidad eltratamiento con este grupo de fármacosen pacientes que experimentan un dolorintenso, con una etiología clara como enla artritis reumatoide con aplastamientosvertebrales, o en la artrosis muy avanza-da. Sin embargo, todavía no está clara-mente establecido el límite que marca elcomienzo para introducir opioides en eltratamiento del dolor osteoarticularmoderado o intenso, especialmente si nose acompaña de un diagnóstico preciso.

De acuerdo con el criterio de algunosautores, consideramos que el tratamien-to con opioides en el dolor osteoarticu-lar está indicado en todos los casos enque el paciente pueda beneficiarse deél, no sólo para aliviar el dolor, sino tam-bién para mejorar su capacidad funcio-nal, de manera especial si otros trata-mientos han fallado o existe un riesgoaumentado de aparición de efectosadversos con el uso de otros fármacos,como en el caso del tratamiento conAINEs en pacientes ulcerosos.

En este sentido es importante recor-dar que “el tratamiento con opiodes no


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es irreversible” como podría pensarse,sino que, ante la aparición de efectossecundarios no deseados o la necesi-dad de reevaluar clínicamente alpaciente, su administración puede sus-penderse aunque debe hacerse deforma paulatina.

Selección del opioide

Debe hacerse tras una valoración clí-nica detallada del paciente, de las carac-

terísticas del dolor: intensidad, duración,y de la patología concomitante. Con res-pecto al fármaco, deben valorarse suscaracterísticas farmacocinéticas, laforma de administración, su tolerancia yseguridad.

Aunque la elección del opioide másútil en cada una de las situaciones debeser valorada de forma individual, consi-deramos válidas las siguientes recomen-daciones:


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Dosificación de los opioides

1. MORFINAa) Dolor agudo

IV (bolo) 2,5 mg/5 min (hasta la desaparición del dolor). IV (perfusión): 5-15 mg en 30 min., seguida de 2,5-5 mg/ 60 min.Niños: (postop.) IV: 10-30 mg/kg/hora

b) Dolor crónicoOral: 5-200 mg/2-4 horasSC (perfusión) 5-200 mg/h

2. PETIDINA Oral: 50-100 mg/3-4 hIM: 50-150 mg/ 3-4 hIV: 25-50 mg / 3-4 h (infusion lenta). Máximo 200 mg/día.Niños: IM: 1-2 mg/kg; IV: 1 mg/kg/4 h (i. lenta)

3. METADONAOral, IM: empezar con 5-10 mg/6-8 h.

4. NALBUFINAParenteral: 10-20 mg/3-6 hNiños: 0,3 mg/kg

(Tomado de Flórez, 2003)

Tabla V.

5. FENTANILOTransdérmico: 50-100 μg/h (1 parche/3 días)

6. TRAMADOLOral: 50-100 mg/6 h;Retard: 100-200 mg/12 hRectal: 100 mg/8-12 hSC,IV: 100 mg/6-12 h. Infusión IV: 12-14 mg/hNiños: 1-1,5 mg/kg/día

7. BUPRENORFINAParenteral: 0,3-0,6 mg/8 hOral: 0,4-0,8 mg/8 hTransdérmica: 35-70 μg/h (1 parche/3 días)

8. CODEÍNAOral: 30-200 mg/4 h

9. PROPOXIFENOOral: 65 mg/4-6 h (máx. 300 mg/día)


1. Dolor monofásico, agudo y severo:opioide de acción corta y muy potente(morfina o fentanilo intravenosos).

2. Dolor agudo de menor intensidad:buprenorfina sublingual, morfinaoral, en solución o tabletas de accióncorta; aunque también deben servaloradas las formas farmacéuticasde morfina de liberación sostenida,que mantienen niveles establesdurante 12 horas.

3. Dolor de intensidad moderada, agudoo crónico: opioides menores comocodeína, dihidrocodeína, propoxifenoo tramadol que pueden administrarsesólos a asociados a AINEs.

4. Dolor crónico estable de intensidadesmoderadas a severas: agonistaspuros de receptores μ, de efecto pro-longado : fentanilo o buprenorfina por

vía transdérmica, auque también pue-den utilizarse, por vía oral, las formasde liberación retardada de morfina, yopioides débiles como el tramadol.

Las dosis de cada uno de estos fár-macos por las diferentes vías de admi-nistración, utilizadas más frecuente-mente en el tratamiento del dolor osteo-articular, figuran en la tabla V.

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Categorías de dolor

1. NOCICEPTIVO*Somático: constante, bien localizado*Visceral: paroxístico, profundo, nobien localizado

2. NEUROPÁTICO central operiférico*Lacerante, quemante, penetrante*Postlesión o malfunción del SN



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VARIABLES PSICOSOCIALES IMPLICADAS EN EL DOLOR OSTEOARTICULAR

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1. INTRODUCCIÓN

El dolor es uno de los síntomas máshabituales en la patología osteoarticu-lar. De acuerdo con el Estudio EPI-DOR (Epidemiología del Dolor enReumatología) realizado por la SociedadEspañola de Reumatología en el pasadoaño en Servicios de Reumatología dediferentes centros hospitalarios del país,el 96’2% de los pacientes que acudieron aconsulta durante ese año presentarondolor durante la última semana, tenien-do éste una intensidad de moderada asevera (55’7 de media en una EscalaAnalógica Visual de 0 a 100) Además enel 79% de dichos pacientes presentabadolor con duración mayor de seis meses,pudiendo ser clasificado como dolor cró-nico. Las causas más habituales dedichos cuadros dolorosos fueron lasartropatías inflamatorias crónicas, lasartrosis y los reumatismos extraarticu-lares. Así pues, se puede concluir que eldolor, fundamentalmente el de tipo cró-nico, es el principal síntoma de los enfer-mos con patología reumática y uno delos síntomas (sino el síntoma) más habi-

tuales en el resto de patologías osteoar-ticulares.

De acuerdo con De la Cruz, Herrero-Beaumont y Rivas (2001) la naturalezade este tipo de dolor (presencia tanto dedolor nociceptivo como neuropático)necesita de un esquema de tratamientoamplio en el que también han de serincluidos los aspectos psicológicos. Deahí el sentido de la existencia de un capí-tulo dedicado a estos aspectos dentro dela presente publicación.

Con este trabajo pretendemos un tri-ple objetivo:

1. Conocer las diferentes variables psi-cosociales que guardan relación conel dolor osteoarticular.

2. Aportar resultados de investigaciónsignificativos sobre la modulaciónanalgésica producida por dichasvariables.

3. Poner de manifiesto la interdiscipli-naridad en el manejo del dolor osteo-articular.

VARIABLES PSICOSOCIALES IMPLICADAS EN EL DOLOR OSTEOARTICULAR:

CÓMO PUEDEN MODULAR EL EFECTO ANALGÉSICOAntonio A. Barba Tejedor


Para ello vamos a comenzar recordan-do someramente el papel de la Psicologíay las variables psicosociales dentro delestudio del dolor, para a continuación des-arrollar dichas variables en función delesquema propuesto por Skevington (1995)y terminar con la aportación de resultadosde investigación que ponen de manifiestola modulación analgésica (tanto directacomo indirecta) de dichas variables.

2. PSICOLOGÍA Y DOLOR

A estas alturas del desarrollo de la algo-logía nadie pone en duda la participaciónde las variables psicosociales en los proce-sos dolorosos especialmente en los de tipocrónico. Sin embargo no es tan fácil encon-trar una sistematización de su papel. Sinquerer entrar en consideraciones específi-cas sobre patologías y/o tratamientos con-cretos, podemos indicar que las variablespsicosociales se encuentran presentes enlas situaciones de dolor a un triple nivel:

1. Etiopatogénico: las variables psicoso-ciales pueden desempeñar un papelprimordial en la etiología del dolor.No son nada infrecuentes los cuadrosde dolores psicógenos debidos a laexistencia de determinadas psicopa-tologías o a trastornos por conversión(Barba y Muriel, 1997).

2. Mantenedor: variables como la ansie-dad o la depresión, el estrés o la labili-dad emocional pueden mantener eincluso aumentar la sensación álgica.La contribución de estos y otros facto-res (p.ej. alteraciones en la estructurao la dinámica familiar) a la cronifica-ción del dolor también ha sido amplia-mente estudiada (Cf. Pilowsky, 1990).

3. Atenuador: al igual que las variablespsicológicas pueden incrementar omantener la sensación dolorosa, tam-bién pueden atenuarla. El papel de larelajación o de las intervencionescognitivo-conductuales sobre el dolorpone de manifiesto esta afirmación(Cf. Tunks y Merskey, 1990).

Así pues las variables psicosociales ten-drían una función múltiple en el dolor:influirían en el origen del mismo, en sucurso, en su expresión y en su tratamientoy/o alivio. Como veremos a continuación,hoy, ya conocemos el papel de algunas deestas variables en la expresión, curso y tra-tamiento del dolor osteoarticular.

Además de lo que acabamos de rese-ñar nos parece interesante indicar eneste punto el rol de la Psicología comociencia implicada en el abordaje deldolor. Aparte de su habitual papel clínicoya bien conocido, la Psicología participade una función investigadora tanto anivel básico (formulación de modelos deactuación del dolor) como aplicado (ela-boración de instrumentos diagnósticos,selección de procedimientos terapéuti-cos adecuados...) así como de una intere-sante labor formadora siempre en cola-boración con otras disciplinas científicas.

3. VARIABLES PSICOSOCIALESIMPLICADAS EN EL DOLOROSTEOARTICULAR

A veces resulta complicado (especial-mente para la persona no versada encuestiones psicológicas) el poder rese-ñar de manera más o menos ordenadalos distintos factores psicológicos ysociales que guardan relación con el


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dolor. La gran cantidad de variablesimplicadas, junto con su naturaleza mul-tidimensional y la falta de claridad con-ceptual que a veces encontramos, contri-buyen a este hecho. Para evitarlo, nos-otros hemos decidido utilizar el sistemade clasificación propuesto por SuzanneSkevington (1995) en el cual vamos aincluir aquellos aspectos psicosocialesque se ha visto guardan relación específi-camente con el dolor osteoarticular.

De acuerdo con este esquema pode-mos hablar de cuatro grandes niveles deagrupación de las variables psicosocia-les implicadas en el dolor osteoarticular:

A. Nivel 1: Variables individuales.B. Nivel 2: Variables interpersonales.C. Nivel 3: Variables grupales e

intergrupales.D. Nivel 4: Variables contextuales.

Como planteamiento general podría-mos decir que en el dolor osteoarticularque presenta un determinado pacientenos vamos a encontrar con factores refe-ridos a su propio comportamiento indivi-dual (su modo de pensar, sentir yactuar), con factores derivados de lainteracción con otras personas (p.ej. laactuación de su familia respecto a sudolor), con factores específicos del grupoo grupos sociales a los que pertenece einteracciona (p.ej. su relación con elmédico) y enmarcando a todos ellos losfactores culturales y contextuales a losque ninguno de nosotros somos ajenos.Veámoslos con más detalle.

3.1. Nivel 1: Variables individuales

En este nivel se incluyen aquellasvariables dentro del comportamiento

individual de un sujeto que tienen quever con su forma de pensar, sentir yactuar, especialmente en lo referido aldolor. Entre los factores presentes en eldolor osteoarticular dentro de este nivel,Skevington enumera los siguientes:

A. Percepción de la sensación cor-poral: para que exista sensación doloro-sa tiene que producirse obligatoriamen-te la percepción de dicha sensación. Lavariabilidad individual en el umbral aldolor que presenta cada paciente y latolerancia perceptiva al mismo, hacenque unas personas “descubran” (perci-ban) más o menos fácilmente su sensa-ción álgica.

B. Percepción de la severidad deldolor: las variaciones individuales en eldolor y en la respuesta analgésica estánmuy matizadas por la intensidad percibi-da que cada paciente realiza de su sínto-ma doloroso. Así, en principio, una per-sona que percibe una mayor intensidaden su dolor necesitará de un mayor aliviofrente a otra que perciba un menorgrado de magnitud.

C. Variables cognitivas: los procesoscerebrales superiores entre los que seencuentran la mayor parte de los proce-sos cognitivos (memoria, elaboración decreencias e imágenes, procesamiento dela información...) son capaces de cam-biar la percepción y el afrontamiento aldolor incluso independientemente de losefectos de un determinado fármaco perse (Petrovic, 2001) La atención (y la dis-tracción), la memoria pasada respecto aotros dolores, el pensamiento y la repre-sentación sobre el propio dolor (creen-cias e imágenes sobre el dolor, la enfer-medad y la discapacidad) y los procesos

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de aprendizaje pueden matizar la expe-riencia dolorosa del paciente con dolorosteoarticular.

D. Variables emocionales: las rela-ción entre las variables emocionales y eldolor ha sido uno de los temas de estudio“clásico” dentro de la psicología deldolor. Estas variables (estado de ánimo,ansiedad, depresión, labilidad emocio-nal) pueden ser tanto mantenedoras oincrementadoras del dolor como, conse-cuencia de síndromes dolosos crónicos.Así se ha encontrado que la ansiedadguarda relación con la expresión deldolor en el caso de mujeres con dolor derodilla (Creamer, Lethbridge-Cejku,Costa, Tobin, Herbst, y Hochberg, 2002)y que entre un 50 y un 70% de los pacien-tes reumáticos tienen un trastornodepresivo especialmente más prevalen-te en la fibromialgia y en la artritis reu-matoide (Llorca, Monsalve y Villasante,F., 2001). De hecho, en el anteriormentecitado estudio EPIDOR, se recoge quehasta un 41 por ciento de afectados condolor osteoarticular crónico en la fibro-mialgia presenta un grado de depresiónleve, en un 40 por ciento, moderada, y un15 por ciento, grave, lo que significa queel 96 por ciento de la población con doloren la fibromialgia presenta algún gradode depresión.

E. Motivación y expectativas: lasexpectativas y las motivaciones que unapersona tiene sobre un determinadoobjeto u acción establecen en gran medi-da su comportamiento frente a ello. Lomismo ocurre en el caso del dolor: lasexpectativas sobre el dolor, su evolucióny tratamiento, ó las motivaciones perso-nales para mantener o no una medica-ción, o realizar una determinada acción

respecto a ese dolor (p.ej. el incrementodel ejercicio) pueden hacer que elpaciente acabe modificando su nivelálgico y/o de analgesia.

3.2. Nivel 2: Variables interpersonales

En este nivel se incluyen factoresrelacionados con los pensamientos,emociones, motivaciones y comporta-mientos derivados de los procesos deinteracción entre los pacientes y aque-llos que se encuentran en contacto conél. La familia, los amigos y personas cer-canas, los compañeros de trabajo eincluso los propios profesionales de lasalud, otorgan a la enfermedad y a sussíntomas un contexto social que modifi-ca las propias variables individuales.Entre estos factores podemos destacar:

A. Atribución: los seres humanosnecesitamos intentar dar explicacionesa los hechos que nos rodean y a los acon-tecimientos que nos afectan. En estaelaboración de “porqués” (procesos deatribución) resulta esencial la interac-ción con otras personas. En el caso deldolor osteoarticular el contexto socialhabitual de un paciente puede modificar(para bien o para mal) el cómo esepaciente entiende su dolor, su afronta-miento y la evolución del mismo. Comoacabamos de ver, el mero hecho de pro-cesar el dolor de una manera o de otrapuede modificar su percepción y expre-sión. De ahí la importancia de los proce-sos atributivos y de la influencia inter-personal en los mismos.

B. Control percibido del dolor: lafalta de sensación de control sobre undeterminado acontecimiento genera enlas personas estados de ansiedad y des-


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asosiego (Cf. Seligman) que en el casodel dolor pueden contribuir a su exacer-bación. Por el contrario la sensación decontrol permite al sujeto poner en mar-cha una serie de recursos de afronta-miento que disminuyen el estrés y laansiedad, repercutiendo en el beneficioanalgésico. Al igual que pasaba con losprocesos atributivos esta mayor o menorsensación de control sobre la propiaenfermedad y sus síntomas está muymatizada por la interacción con losdemás. Por poner un ejemplo: si un pro-fesional de la salud enseña a su pacientelo que es el dolor, su control y las varia-bles que lo afectan, el paciente podrádiseñar estrategias particulares paraobtener control sobre esas variables queacaba de conocer. Si por el contrario, eseenfermo no sabe nada de su enferme-dad, sus síntomas, sus consecuencias ysu tratamiento, porque nadie se lo haexplicado, difícilmente podrá ejercer uncontrol real efectivo sobre sus síntomas,impidiendo con ello la realización deposibles acciones analgésicas.

C. Autoeficacia: guarda una estre-cha relación con el control. Los sujetosque se creen capaces de afrontar sudolor con cierto grado de eficacia pre-sentan niveles analgésicos mayores quelas personas que se sienten incapaces dehacer nada para hacer frente eficazmen-te a sus problemas de salud (Holman yLorig, 2000) En este mismo estudio(Holman y Lorig, 1992) se compruebaque aquellos pacientes artríticos másautoeficaces presentan menos dolor ymejor calidad de vida que los pacientesmenos autoeficaces.

D. Apoyo social: el apoyo social encualquiera de sus formas (emocional,

instrumental, informacional o facilita-dor) dota a las personas de una red deayuda, oportunidades y cuidados quetambién influye sobre el dolor y su con-trol. Las consecuencias positivas delapoyo social (permitir la descarga emo-cional, generar sentimientos positivos,proporcionar información sobre procedi-mientos y acontecimientos, facilitaroportunidades...) contribuyen indirecta-mente a mejorar los niveles de dolor depacientes artríticos y a disminuir laintensidad de los cuadros depresivosasociados a ese dolor (Goodnow, Reisiney Grady, 1990) Sin embargo, en ocasio-nes, la necesidad de aprobación social yde búsqueda de apoyo puede ser un fac-tor que en vez de contribuir al alivio deldolor suponga una variable incrementa-dora del mismo, al convertirse el doloren una llamada de atención que acarreabeneficios secundarios a la enfermedad.

E. Otras variables incluidas dentrodel nivel interrelacional que estamosanalizando se refieren a las pautas deutilización tanto de los recursos socialescomo sanitarios. Aquellos pacientescuyos contextos no ayuden a la utiliza-ción adecuada de dichos recursos (p.ej.situaciones de analfabetismo, discrimi-nación social...) presentarán un mayorriesgo de no poder acceder a posiblesformas de control de su dolor.

3.3. Nivel 3: Variables interpersonales

En este nivel y cogniciones asociadosal dolor, están afectados tanto por lasdinámicas grupales como por las rela-ciones entre los grupos. El tercer nivelde análisis propuesto por Skevingtonincluye a los procesos grupales e inter-grupales, que pueden tener algún tipo de

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influencia sobre el dolor. Entre ellos secitan las representaciones sociales (cre-encias e imágenes de los grupos respec-to al dolor y a la enfermedad), la presiónsocial, la comparación social o la propiaidentificación con los grupos. El princi-pal problema de este nivel de análisis esel de no disponer de suficiente investiga-ción sobre los mecanismos de actuaciónespecíficos de estos factores. Aunque seda por supuesto su influencia indirectano se conoce la forma exacta de actua-ción sobre otros procesos psicológicosque puedan modificar la respuesta dolo-rosa.

3.4. Nivel 4: Variables de “ordensuperior”

A falta de un término castellano quetraduzca la expresión de Skevington,hablamos en este nivel de aquel conjun-to de factores que trascienden los nive-les grupales e intergrupales para situar-se en una situación superior en tanto encuanto que afecta a todos los individuosque viven bajo un determinado modelosocial y cultural. Podríamos incluirentre ellos las políticas sanitarias lleva-das a cabo por los dirigentes, los facto-res económicos que pueden afectarincluso a los tratamientos, el nivel cultu-ral sanitario de los grupos a los que per-tenece el sujeto, las ideologías o la cadavez mayor influencia de los medios decomunicación.

Parece bastante claro que las varia-bles contenidas en este nivel no ejercenuna influencia directa sobre los meca-nismos psicofisiológicos del dolor, perotambién parece obvio que tienen un pesoimportante en el dolor entendido comouna experiencia vital que afecta y se ve

afectada por múltiples ámbitos de lavida. La principal dificultad, es cómoconsiderar este grupo de variables deforma, lo suficientemente pragmática,para que puedan ser útiles en la prácticaclínica diaria, sin que el profesional de lasalud se “enrede” en cuestiones cultura-les y/o sociales, que rayen más en lo filo-sófico que en lo psicológico.

4. MODULACIÓN ANALGÉSICA YVARIABLES PSICOSOCIALES

El efecto analgésico de las variablespsicosociales, puede ser considerado enuna doble dirección: directa e indirecta.En primer lugar revisaremos las inter-venciones psicológicas sobre el dolorque acarrean cambios directos en losmecanismos psicofisiológicos de laexperiencia dolorosa, para despuéspasar a considerar aquellos aspectosque también modifican la respuestaanalgésica pero, sin ejercer una accióndirecta sobre dichos mecanismos.

4.1. Modulación analgésica directa

Esta acción analgésica de las varia-bles psicosociales puede producirse acuatro niveles:

• Sistema periférico: la principalacción analgésica a nivel periféricose produce a través de procedimien-tos de relajación (Labrador, 1990).Así mismo Turner y Chapman(1982a) describen efectos de analge-sia que ponen en marcha mecanis-mos periféricos utilizando procedi-mientos de biofeedback. La hipnosis(Turner y Chapman, 1982b) y lamodificación perceptiva (Turk, 1978)


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también parecen mostrase útiles enla disminución de los dolores provo-cados por inflamación probablemen-te a través de cambios en la síntesisprostaglandínica.

• Nivel hipotalámico y sistema lím-bico: en este nivel influyen, sobretodo, los cambios en el estado emo-cional del sujeto. Las variacionescatecolamínicas, serotoninérgicas ydopaminérgicas provocadas por lamodificación emocional de los esta-dos depresivos y ansiosos a base deprogramas de intervención, redun-dan en beneficio del paciente, al lle-var consigo una disminución de laintensidad y la frecuencia del dolor.

• Nivel cortical: muchas de las inter-venciones psicológicas, se dirigen aprovocar cambios cognitivos. El obje-tivo es disminuir la valoración álgica ycambiar el procesamiento de la esti-mulación dolorosa. La modificaciónde las creencias y pensamientos res-pecto al dolor, la enfermedad, sus con-secuencias y tratamiento hace variarla experiencia álgica del paciente(Petrovic, 2002) Así mismo la varia-ción de las expectativas sobre losresultados del tratamiento modificalos potenciales evocados (Bandura,2000), y la sensación de control provo-ca cambios en la valoración del propiodolor (Buckelew et al., 1990).

• Liberación de opiáceos endóge-nos: es, sin duda, uno de los camposde investigación más actuales e inte-resantes en el terreno de la psicofi-siología del dolor. Bandura (2000) hademostrado que las personas con unnivel de autoeficacia alto frente a las

personas menos autoeficaces pre-sentan una mayor liberación de pép-tidos opiáceos endógenos con la con-siguiente disminución del dolor. Losprogramas de entrenamiento paraartríticos de Kate Lorig (2001) tam-bién provocan una mayor analgesiaprobablemente relacionada con estemecanismo. Por último Skevington(2002) propone una hipótesis en ladirección de que los efectos delapoyo social podrían modificar dichaliberación.

4.2. Modulación analgésica indirecta

Aparte de los mecanismos anteriorespodemos hablar de una serie de interven-ciones psicosociales que provocan unadisminución del dolor en pacientes conpatologías osteoarticulares a través demecanismos indirectos a veces descono-cidos. Entre ellos podemos hablar de:

• Programas de manejo del estrésen fibromiálgicos que hacen queestos pacientes presenten menosdolor y una mejora subjetiva globalrespecto a un grupo control sinentrenamiento en estos programas(Wigers, Stiles, y Vogels, 1996).

• Autocuidado: la colaboración en elcuidado entre el paciente y el sanita-rio y el adiestramiento en autocuida-do mejora los niveles clínicos dedolor y disfuncionalidad y reduce loscostes asistenciales (menos consul-tas y mejor utilización de recursos)(Bodenheimer, Lorig, Holman, yGrumbach, 2002).

• Apoyo social: un nivel de apoyosocial de calidad también resulta útil

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para modular la respuesta analgési-ca (Goodnow, Reisine y Grady, 1990).

• Otros factores como la utilizaciónde los recursos sociales y sanitariosy la existencia de un contexto socialadecuado (Hoffman, Rice y Sung,1996).

5. CONCLUSIONES

Para acabar este capítulo incluimosa modo de conclusión una serie derecomendaciones que surgen a raíz deldesarrollo anterior. No pretendemosque sean una guía exhaustiva y concre-ta para llevar a cabo en la práctica clí-nica habitual, sino más bien queremosque sean una reflexión sobre el trata-miento interdisciplinario del dolor.

1. Destacamos la necesidad de incluirlas variables psicosociales en elmanejo del dolor osteoarticular,hecho especialmente importante porla cronificación presente en muchosde los cuadros, debido a la influenciaque dichas variables tienen en elmantenimiento/ atenuamiento deldolor y a la modulación analgésicaque pueden realizar.

2. Es necesario encontrar modelosexplicativos bio-psico-sociales queexpliquen el dolor osteoarticular tra-tando de averiguar cuáles son lasvariables concretas que influyen eneste tipo de dolor y cuáles son susmecanismos de actuación.

3. Creemos recomendable la formaciónen evaluación y manejo de variablespsicosociales por parte del equipo de

atención sanitaria que atiende a estetipo de pacientes, hecho especialmen-te importante en la Atención Primariay en personas que tratan con gruposespeciales de pacientes (p.ej. ancia-nos o disminuidos psíquicos).

4. Se debe incluir el dolor osteoarticulardentro de un planteamiento másamplio que el mero control del dolor,planteamiento que ha de buscar, bajonuestro punto de vista, la mejora dela calidad de vida del paciente,teniendo en cuenta este hecho comocriterio de elección terapéutica.

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EL DOLOR OSTEOARTICULAR EN LA COMUNIDAD

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El trabajo del médico de familia serealiza en el ámbito comunitario, esuna diferencia sustancial dado que tra-bajamos en mismo medio en el que sesitúa el ciudadano. El modelo de aten-ción que realizamos es el denominadobío-psico-social por abarcar todas lasesferas del individuo, situándole en elseno de una familia y viviendo en unacomunidad determinada, nuestra aten-ción tiene otra característica definito-ria, no vemos procesos sino que vemosa individuos, habitualmente un médicode otra especialidad atiende a un ciu-dadano mientras dure la enfermedadque presenta, una vez curado, posible-mente no le vuelva a ver, si se trata deuna enfermedad crónica si que le verámás tiempo, pero solo y exclusivamen-te por las enfermedades dependientesde su área de especialidad, en cambio,el médico de familia, acompaña al ciu-dadano durante toda la vida, contem-plando todos los procesos tanto deenfermedad como de salud, acompañaincluso después de la muerte, estandojunto a la familia durante el duelo.

1. ASPECTOS GENERALES

1.1. Introducción

El dolor en el anciano es una de lascausas más frecuentes de consulta yde pérdida de salud. El dolor crónicoes su expresión más frecuente yactualmente está considerado comouna experiencia compleja y multidi-mensional que contempla desde losaspectos más fisiológicos, bioquímicosy sensoriales del mismo, hasta loscomponentes motivacionales, cogniti-vos y afectivos (1). La atención prima-ria y el médico de familia como actorprincipal tiene en su haber la demandade la mayoría de los casos de dolor, enel anciano el dolor crónico es un sínto-ma que suele estar permanentementepresente, acompañando a procesososteoarticulares, inflamatorios o neo-plásicos.

El alivio del dolor es una de lasactuaciones más gratificantes quepuede realizar el médico, aunque conti-núa siendo nuestro país uno de los quese trata menos el dolor, si bien en los


Juan Manuel Espinosa Almendro


últimos años se observa un cambio en ladinámica de prescripción de analgési-cos opioides, los profesionales somosreticentes a emplear analgésicos mayo-res, estando aun la morfina como tabúen nuestra farmacopea.

El dolor crónico lo vemos comoresultado de una lesión o de una enfer-medad, cuya cronicidad en sí mismahace que éste se repita y continúe. Esfundamental el papel de educador quedebe tener el médico, explicando losmotivos, razones y mecanismos a finde que el paciente no inicie una pere-grinación por diferentes profesionalesen busca de una solución. La clavepara controlar el dolor y restaurar lafunción consiste en comprender elcarácter multidimensional de los sín-dromes dolorosos y llevar la relaciónmédico-paciente a la búsqueda de lassoluciones (2).

El dolor crónico afecta a un númeromuy elevado de ancianos: estudiosrecientes demuestran que está presenteen el 20-50% de ancianos no instituciona-lizados, siendo más prevalente en muje-res (5).

1.2. Mecanismos y tipos de dolor

El dolor es una experiencia personal,los condicionantes de cada individuo van atener una influencia decisiva en la formade interpretar el dolor, en el desarrollo deldolor no solamente interviene la transmi-sión de impulsos eléctricos desde la zonade lesión, sino que tiene una participacióndecisiva la forma de interpretar esas seña-les en función de la predisposición genéti-ca, el ambiente cultural y las creenciaspersonales (3).

La sensación de dolor nace cuandouna parte del organismo se somete a unestímulo nocivo, éste es detectado porlos nociceptores, que envian la informa-ción hasta la médula espinal, y a travésde esta llega a las diferentes partes delcerebro que intervienen en su interpre-tación.

Las clasificaciones del dolor sonmuchas y variadas, admite clasificacio-nes en función de numerosas variables.Se puede clasificar en función de la dura-ción: agudo ó crónico, según el lugar deorigen: óseo, visceral, neuropático...,según el grado de intensidad: leve, mode-rado, intenso. De todo ello es convenien-te tener presente que se considera dolorcrónico aquel que se perpetúa más alládel tiempo estimado para la recupera-ción del tejido afectado y dura más de 6meses. Con interés terapéutico, posible-mente la clasificación más interesante esla etiológica: congénito, post-traumático,neuropático, psicológico, canceroso y deorigen desconocido (4).

1.3. Aspectos psicosociales del doloren el anciano

Apoyándonos en la definición del dolorque hace la Asociación Internacionalpara el estudio del Dolor que dice que eldolor es una experiencia sensorial y emo-cional desagradable, asociada a una


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El dolor crónico es el que duramás del tiempo estimado para larecuperación del tejido afecto,en el tiempo dura más de 6meses.



lesión hística presente o potencial y/odescrita en términos de la misma, enten-demos que el dolor es una experienciapersonal, el anciano tiene unas peculiari-dades que lo hacen aun más específico,históricamente se ha aceptado que elanciano tiene un umbral más elevadopara la percepción dolorosa, ello ha hechoque se admita un infradiagnóstico delmismo, algunos autores intentan expli-carlo por cambios en las vías periféricas ycentrales del dolor,si bien este aspecto noestá absolutamente demostrado y estámuy debatido. Mayor número de adeptostiene los que lo explican a través de teorí-as sociosanitarias, en el anciano existe unmayor estoicismo para soportarlo y parainformar o pedir ayuda sobre él (5).

Se ha llamado al dolor crónico el sín-drome de las cinco “D” (Five D´ssyndrome): mal uso de la medicación(drug misue), disfunción orgánica(dysfunction), falta de uso (disuse),depresión (depression), incapacidad(disability) (21).

Existe uniformidad a la hora de acep-tar que las personas jóvenes son mássensibles al dolor agudo y los ancianos aldolor crónico por las características psi-cológicas, sociales y culturales, en losque disminuye la adaptabilidad y aumen-ta su vulnerabilidad con el consiguientepredominio del sufrimiento, la angustia yla depresión que acompaña al dolor de lapersona de edad (4).

El dolor crónico suele plantear inte-rrogantes en el anciano, toda personaque se pone en manos de un facultativoespera que éste le solucione su proble-ma. Con respecto al dolor se espera queel médico tenga la capacidad suficiente

para hacerlo desaparecer. El dolor cróni-co tiene implicaciones educativas, portanto, el médico deberá explicar desde elprincipio las características del dolor delpaciente a fin de que éste no comienceuna peregrinación por diferentes profe-sionales para que le solucionen su pro-blema, llegando a perder la fe en ellos.

Las diferentes vicisitudes de la vidadiaria pueden ejercer un importanteefecto sobre la percepción del dolor,cuando encontramos evidencia de quelos síntomas están amplificados y lasactividades normales se abandonan sintener explicación por el grado de lesiónfísica, hemos de pensar que algo estáocurriendo: en nuestra entrevista habráque ahondar en la perspectiva psicoso-cial porque puede ser la causante deeste cambio en la percepción del dolor.

El dolor tiene una vertiente física yotra psicológica, para entender el dolorno solo basta con encontrar la lesión deorigen y comprobar su mayor o menorgravedad. En las personas mayores elparámetro que más puede influir en laintensidad y duración del dolor es laimpotencia funcional que lleve asociado,una lesión que conlleve una importantepérdida de la autonomía va a llevar pare-jo un dolor que perdura en el tiempo.

La adaptación al envejecimiento yaes problemático per se, el dolor en estafase de la vida suele ser muy complejo ypuede estar ligado a múltiples condicio-nantes del anciano, así no es raro obser-var como muchos lo utilizan como armapara llamar la atención, es una peticiónde afecto, puede ser un reconocimientode que es anciano y necesita más cariño;otras veces nos podemos encontrar con

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el efecto contrario, las vivencias a lolargo de la vida pueden hacer que la per-sona viva el dolor como una pena quedebe cumplir en vida, expiar faltascometidas, ello conducirá a una notableinfrarreferencia del problema.

Un dilema frecuente en las médicosde familia es el dolor en los pacientedementes, ¿cómo diagnosticarlo?, ¿cómomedir su intensidad?, ¿cuándo tratar?.En la mayoría de los casos tendremosque ayudarnos del cuidador más cercanoque nos podrá indicar las posibles reac-ciones de dolor, en otras ocasiones seránecesario emplear tratamientos empíri-cos en los que podremos observar loscambios comportamentales.

Por último, no debemos olvidar lostrastornos psíquicos que pueden tenernuestros pacientes, el dolor crónico esmás duradero y exacerbado en pacien-tes hipocondríacos, obsesivo-compulsi-vos, dependientes y narcisistas.

El dolor es un sentimiento de la per-sona, por lo tanto el médico de familia hade dar una respuesta adecuada, tenien-do en cuenta todas las connotacionesque pueda tener y las dificultades quepueda conllevar, la perpetuación deldolor es un fracaso en nuestra relaciónmédico-paciente.

2. MÉTODOS DE VALORACIÓNDEL DOLOR

Se plantea el problema de que los ins-trumentos empleados en la valoracióndel dolor no se han evaluado de formaconveniente y suficiente en pacientesancianos, sobre todo en los mayores de

80 años (6).

Es necesario distinguir entre elumbral de percepción del dolor: intensi-dad con la que se siente por primera vezdolor tras la aplicación de un estímulodoloroso; y el umbral de dolor importan-te, como intensidad en la que el dolor sehace insoportable para la persona.Entre ambos umbrales situaríamos elgrado de tolerancia al dolor (6) quedebe determinarse de forma individual yes variables e influenciable por múlti-ples factores.

En la evaluación del dolor crónicohay que considerar que éste tiene unimpacto extraordinario en los ancianos,promoviendo la aparición de alteracio-nes afectivas y de conducta, signos vege-tativos, trastornos del sueño, aislamien-to social, pérdida de capacidad funcio-nal, que se ha englobado en la denomi-nada conducta enfermiza anormal (7).

La valoración del dolor debe incluir:

2.1. Historia clínica

Debe ser pormenorizada, incluyendopatologías que presenta, medicamentosque toma, anamnesis de síntomas yEvaluación Geriátrica Integral, inclu-yendo la valoración del estado cognitivo,el nivel de funcionamiento y el apoyosocial.

Debe entrevistarse a los cuidadores(5) sobre todo en ancianos que no pue-dan comunicarse adecuadamente, inte-rrogando específicamente sobre con-ductas que sugieran la existencia dedolor (5). Es frecuente que el ancianoniegue o minimice su dolor (8), por lo


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que hemos de estar atentos a expresio-nes no verbales: expresiones faciales,movimientos corporales (8); y a sínto-mas relacionados con el dolor ocultocomo la irritabilidad, el aislamiento(“como si el dolor consumiera su ener-gía”) y la pérdida de apetito.

Hay que considerar la frecuencia en elanciano de la coexistencia de varias cau-sas de dolor, debido a la pluripatología (5).

El interrogatorio sobre el dolor debeincluir los siguientes aspectos (9):

La valoración del dolor crónico en elanciano debe incluir necesariamente ladel grado de “sufrimiento” que le ocasio-na, entendiendo éste como un estadoemocional rechazable que aparece acausa de la suma de varias percepcio-nes negativas, entre las cuales el dolorno es sino una más (7).

• Es importante señalar respecto a lahistoria clínica, las peculiaridades dela comunicación con el anciano, con-

siderando la frecuencia de procesospatológicos que afectan a la comuni-cación verbal: afasia, alteracionessensoriales, alteraciones cognitivas.

En lo referente a la comunicación noverbal (constituye el 75% de la comuni-cación total), en el caso del anciano esfrecuente su mayor valor e incluso quesustituya a la comunicación verbal. Esde resaltar el gran poder de comunica-ción del contacto tactil (a considerarlocalización e intensidad).

En la entrevista clínica con el ancianolos aspectos básicos a tener en cuenta seresumen en (10):

2.2. Exploración física

Debe ser integral y pormenorizada,evitando focalizaciones a causas “evi-dentes” de dolor, como puede ser unaarticulación deformada, y pensandosiempre en la pluripatología y la presen-tación atípica de enfermedades en losancianos.

La exploración debe enfocarse desde

• Localización.• Tiempo de evolución.• Forma de comienzo.• Circunstancias acompañantes.• Características del dolor.• Intensidad -> escalas.• Ritmo.• Evolución: continua, en crisis.• Situaciones de mejora o

empeoramiento.• Empleo y efecto de

analgésicos.

• Concentrarse en la persona que habla.

• No levantar la voz.

• Dar tiempo al anciano para responder.

• Desarrollar una relación positiva.

• Reconocer la frustración del anciano.

• Preservar la dignidad del anciano.

• No interrumpirle.

• Escuchar con objetividad.

• Clarificar lo que dice el ancino.


el punto de vista de la valoración funcio-nal, considerando las capacidades delsujeto explorado para la realización deactividades y funcionamiento libre dedolor; por ejemplo, nos interesa mássaber si puede levantarse de una sillasin dolor, caminar sin dolor, o leer unperiódico sin dolor, que conocer la pre-sencia y simetría de todos sus reflejososteotendinosos, si bien toda la informa-ción es importante.

Las exploraciones complementariasdependerán de la orientación diagnósti-ca que la historia clínica y la exploraciónnos permitan realizar, y siempre hemosde considerar que éstas no aumenten eldolor y sufrimiento del paciente.

Escalas

La utilización de escalas tiene elobjetivo de evaluar, reevaluar y permi-tir comparaciones en el dolor, teniendosu aplicación fundamental en la valora-ción de la respuesta al tratamiento,más que en la consideración “diagnósti-ca” del dolor.

Para pacientes ancianos hay que con-siderar sus limitaciónes: estados confu-sionales, déficit sensoriales, nivel cultu-ral, dificultad de verbalizar, etc.

Escala de valoración verbal.

Marque con una X la frase que máscorresponda a su situación:

• Siento un dolor insoportable.• Siento un dolor importante.• Siento un dolor moderado.• Siento un ligero dolor.• No siento dolor.

Tomada de (6)Escala analógica visual.

Consiste en una regla de 10 cm en laque se solicita al paciente que marque elpunto que representaría el nivel de dolorexperimentado en el momento de lavaloración del dolor. La llamada “pun-tuación de dolor” (6) se obtiene midien-do la distancia en milímetros entre elextremo de la izquierda de la regla y elpunto señalado por el paciente:

X X

No siento Dolor dolor insoportable

Otras

Se puede considerar realizar un trata-miento analgésico de prueba para valo-rar si corrije conductas que sugierendolor, en casos de duda acerca de un sín-drome doloroso oculto no verbalizado (5).

3. GRANDES SINDROMESDOLOROSOS

Consideramos los principales sín-dromes dolorosos que se presentan enel paciente anciano, como causas dedolor crónico, entendido éste comoaquel dolor que se perpetúa más alládel tiempo estimado para la recupera-ción de un tejido afecto. Hay que teneren cuenta que en muchos casos coexis-ten varios de estos síndromes. En losancianos se observa un cambio en lafrecuencia de presentación de los tras-tornos que ocasionan el dolor (7): así lacausa de dolor más frecuente es la oste-oartritis y el dolor neurógeno, mientrasque síndormes dolorosos no malignos


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crónicos como los dolores faciales atípi-cos, las lumbalgias o el dolor miofacialse presentan con baja frecuencia. Esimportante considerar de entrada queen los ancianos el dolor crónico casisiempre aparece en relación a unalesión orgánica, siendo infrecuente laexistencia de causas psicógenas aisla-das (7).

El Dolor osteoarticular

De entre los síndromes dolorosos,destaca por su incidencia, prevalenciay las posibilidades terapéuticas anuestro alcance el dolor de tipo osteo-articular.

Este tipo de dolor es muy frecuente

en el anciano ya que el 91% padece algu-na forma de reumatismo (11). El Dolores el síntoma más frecuente en elpaciente reumático (12) y se consideraque la osteoartritis degenerativa es lacausa más frecuente de dolor en elanciano (7).

El dolor crónico osteoarticular o tam-bién denominado musculoesquelético,puede ser de tipo localizado en una

determinada articulación o región cor-poral, o bien generalizado, muy frecuen-te en pacientes ancianos, y definidocomo dolor que afecta a ambos lados delcuerpo por encima y debajo de la cintu-ra y al esqueleto axial (9).

Se considera que estamos ante undolor crónico “benigno” en contraposi-ción con el dolor generalizado de tipooncológico. Suele tratarse de un dolordifuso referido a estructuras profun-das.

Entre las causas más frecuentes dedolor musculoesquelético localizado ygeneralizado en el anciano destacan:

Clínicamente suele tratarse de un

dolor mecánico, inflamatorio o mixto,según la patogenia de la enfermedad,cada una de las cuales presenta carac-terísticas definidas y criterios diagnós-ticos específicos, que son aplicables acualquier edad. Por lo tanto, hemos detener en consideración ante un ancia-no con dolor de tipo musculoesqueléti-co, el mismo rigor y procedimiento clí-nico-diagnóstico, aunque considerandolas peculiaridades que estas enferme-

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DOLOR LOCALIZADO DOLOR GENERALIZADO• Atrosis.• Artritis traumáticas.• Artritis microcristalinas.• Hombro doloroso.• Hiperostosis anquilosante.• Tendinitis.• Deformidad secundaria.

• Artrosis.• Osteoporosis.• Artritis reumatoide.• Polimialgia Reumática.• Espondiloartropatías.• Polimiosistis.• Mieloma múltiple.



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dades puedan presentar en el pacienteanciano.

En el dolor tipo inflamatorio losmecanismos que intervienen en la infla-mación actúan como estimuladores deldolor. El dolor es de predominio noctur-no (aumento de la circulación en tejidosen decúbito) con frecuente rigidez oentumecimiento matutino.

En el dolor mecánico el estímulo deéste es la elongación de musculos y liga-mentos, incongruencias articulares, pre-sión excesiva de estructuras, etc; pose-en receptores dolorosos el periostio,husos muculares y tendinosos, membra-na sinovial y capsula articular. El doloraparece con el movimiento de lasestructuras afectas y mejora con el repo-so. Si existe rigidez.4. PAUTAS GENERALES DE

TRATAMIENTO

4.1. Objetivos y normas

El tratamiento del dolor crónicocomo el de cualquier clase de dolor debeser primeramente etiológico, buscando ytratando directamente la causa que loproduce. No pocas veces encontramosdificultad para aplicar este concepto enel dolor de larga evolución dado quepuede tener un origen de difícil trata-miento. Uno de los más frecuente es eldolor originado por los problemas artró-sicos, aun hoy día no disponemos de tra-tamiento eficaz que modifique el cursode la enfermedad.

El tratamiento debe tener un enfoquebiopsicosocial, no solo se actuará sobrela sensación dolorosa sino que seampliará a todos los componentes que

1. Historia y diagnóstico lo más exacto posible.2. Elección del fármaco adecuado con la menor potencia y dosis posible.3. Usar preferentemente la vía oral.4. Evaluar las posibles interacciones.5. Conocimiento de las alternativas farmacológicas.6. Prevenir los efectos secundarios.7. Asociaciones con fármacos adyuvantes.8. No tener miedo al empleo de opioides.9. Información clara sobre todo lo referente al tratamiento: efectos,

tiempos, tolerancia...10. Evitar el tratamiento placebo.11. Respetar el descanso nocturno.12. Valorar la situación psicosocial del paciente. (4)

Normas básicas para el tratamiento



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pueden modificarla: experiencias pre-vias, situaciones familiares, sensaciónde pérdida de autonomía, suelen sersituaciones frecuentes en las que el tra-tamiento clásico fracase.

El dolor crónico suele ir parejo alenvejecimiento, habitualmente encon-traremos este tipo de dolor en personasancianas, con las peculiaridades que lescaracteriza en cuanto a la farmacocinéti-ca y la farmacodinámica de los fármacosen general y de los analgésicos en parti-cular, presentamos los principios de laprescripción de fármacos en el pacientemayor (5) en la siguiente tabla:

El tratamiento deberá tener siempre

un inicio temprano, incluso mientras sepractican las pruebas complementariasnecesarias para el diagnóstico, tranquili-zando y dando confianza a paciente einformando de la complejidad que tieneel dolor crónico, no debemos generar fal-sas expectativas con la resolución abso-luta del dolor.

4.2. Medidas no farmacológicas

Las medidas no farmacológicas sonimprescindibles en el tratamiento deldolor crónico. Difícilmente seremoscapaces de controlar totalmente el dolorsin su empleo correcto, por el contrario,en no pocas ocasiones el empleo de este

1. Usar fármacos sólo cuando estén claramente indicados.2. Definir previamente el objetivo del tratamiento.3. Elegir el fármaco más adecuado para la persona mayor.4. Elegir un fármaco que pueda servir para varias

enfermedades o síntomas.5. Evaluar toda la medicación que tiene el paciente.6. Introducir los fármacos de uno en uno.7. No dar medicación a demanda.8. Simplificar el número de dosis, forma de administración y

de presentación.9. Iniciar con la mitad o un tercio de la dosis recomendada.10. Esperar un tiempo suficiente antes de cambiarlo.11. Ajustar dosis en función de eficacia y efectos secundarios.12. Medir niveles en sangre si es posible.13. Explicar claramente al paciente y al cuidador la posología.14. Vigilar la adherencia, efectos secundarios y reacciones

adversas.15. Simplificación del tratamiento.16. Limitar el tratamiento en el tiempo.

Principios de prescripción de fármacos en el paciente mayor



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tipo de medidas puede ser suficientepara conseguir bienestar sin tener queemplear fármacos. La base de estas téc-nicas se encuentran en el componentepsicosocial que tiene el dolor crónico.Las técnicas más comúnmente reco-mendadas son las siguientes (2):

Es importante tener en cuenta los

factores emocionales, conductuales yculturales que pueden estar influyendoen el concepto del dolor. Las interven-ciones psicosociales suelen ser muyefectivas y le proporcionan al pacienteuna sensación de control del dolor e

incluso adquieren habilidades parasaber vivir con el mismo.

Todas las técnicas descritas debenser introducidas en las fases tempra-nas del dolor. No se puede esperar atener un dolor crónico ya establecidoporque será de poca utilidad, es en sus

comienzos, cuando se inicia la fase dediagnóstico, cuando el médico debetener en consideración todos los com-ponentes del dolor e iniciar una abor-daje integral.4.3. Tratamiento farmacológico

• La meditación y la relajación disminuyen la excitación delsistema simpático, desciende la presión arterial y la frecuenciacardiaca, aumentan las ondas alfas en el cerebro.

• La hipnosis disminuye la respuesta del sistema simpático, sepueden reemplazar los pensamientos de adaptación inadecuada.

• La terapia cognitiva identifica y modifica las creencias de auto-rechazo, las expectativas y los patrones de pensamiento.

• La biorretroalimentación por la que el paciente aprende areconocer y a autoincluir las sensaciones corporalesrelacionadas con la liberación de la tensión o el aumento de latemperatura corporal.

• La manipulación se indica fundamentalmente en el dolorrelacionado con la inmovilidad o con las alteracionescompensatorias de la postura o la marcha.

Terapéuticas no farmacológicas



4.3.1. La escalera analgésica

El tratamiento farmacológico estábasado en los mismos principios activosque el tratamiento del dolor agudo aña-

diendo los fármacos recomendados parael dolor neuropático. La variedad tangrande que existe en el campo de losanalgésicos indica la inexistencia delanalgésico que sea capaz de remediar eldolor en la totalidad de las personas.

A fin de iniciar un tratamiento anal-gésico se debe tener presente el tipo dedolor, la intensidad y la duración asícomo las características del fármaco aemplear. Es un error frecuente pautarfármacos dejando ventanas con apari-ción del dolor entre una toma y otra. LaO.M.S. recomienda el uso de la escaleraanalgésica, iniciándose por analgésicosde potencia leve y llegando hasta losopioides, el paso de un escalón a otro serealiza cuando no se consigue controlarel dolor a pesar del cambio de fármaco yel empleo de dosis máxima o por apari-ción de efectos secundarios graves si secontinuara a elevación de la

dosis. Los escalones se establecen delsiguiente modo:

La Sociedad Española de Medicina

Familiar y Comunitaria realiza lassiguientes recomendaciones sobre eluso de fármacos (19):

• Individualizar el régimen terapéutico.

• Simplificar el tratamiento, posologíafácil, evitar poloifarmacia.

• Tratar los mecanismos fisiopatológi-cos causales.

• Analgesia escalonada, escalera anal-gésica de la OMS.

• Combinar fármacos que proporcio-nen analgesia aditiva.

• Utilizar la vía oral de forma prefe-rente.

• Administración fija y regular, no ademanda.

• Prevenir la aparición de efectossecundarios.

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Nivel 1. Analgésicos no opioides con o sin adyuvante.

Nivel 2. Analgésicos opioides débiles más no opioides con o sin adyuvante.

Nivel 3. Analgésicos opioides potentes más no opioides con o sin adyuvante.

Escalones


• No usar placebos.

4.3.2. Analgésicos no opioides

Los fármacos de elección son losAINE, el paracetamol y el AAS, asocia-do o no a los adyuvantes. Entre losAINE no existe diferencia analgésicademostrada, sí existe en cuanto alpoder antiinflamatorio y en cuanto a losefectos secundarios. En la siguiente

tabla se presentan los fármacos másrecomendados (4).

4.3.3. Analgésicos opioides débiles

Se emplea añadiéndolo al tratamien-to previo si éste no da los resultadosesperados, un opioide débil junto con unAINE producen analgesia aditiva, losfármacos más recomendados son lossiguientes (4):


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Analgésico Dosis habitual Intervalo Dosis máxima Ventaja

AAS 500-1000mg 4-6 horas 4.000mg/d Estándar

Paracetamol 500-1000mg 4-6 horas 4.000mg/d No gastropatía

Sulindaco 120-200mg 12 horas 400mg/d Elección en I.R.

Ketorolaco 15mg vo, 6 horas 50mg/d Mayor potencia30-50mg im analgésica

Naproxeno 500mg Inicial 1.250mg/d Potencia250mg 4-6 horas analgésica

Ibuprofeno 200-400mg 4-6 horas 2.400mg/d Potencia analgésica

Metamizol 500-1000mg vo 6 horas 2.000mg/d No gastropatía500-1000mg im

Diflunisal 1000mg Inicial 1.500mg/d Potencia500mg 8-12 horas analgésica

Fármaco Dosis inicial T máximo Intervalo dosis Característica

Codeína 30-60mg vo 2 horas 4-6 horas Máximo 360mg/d

Dihidrocodeína 30-60mg vo - 8-12 horas Similar a codeína

Tramadol 50-100mg vo 2 horas 6-8 horas Menos estreñimiento100-150mg im 1 hora 6 horas y sedación



4.3.4. Analgésicos opioides potentes

En caso de que en el escalón ante-rior no se consiga la analgesia deseadase sustituirá el opioide débil por unopotente, el fármaco patrón es la morfi-na, por vía oral o subcutánea. La morfi-na es el fármaco de elección en el doloroncológico, las cualidades que la carac-terizan son la potencia y eficacia anal-gésica demostrada, se puede emplearpor cualquier vía de administración, losefectos secundarios son escasos, prede-cibles y controlables y no tiene techoterapéutico.

La dosis de inicio es de 10mg/4h vo.,subiremos o bajaremos la dosis en fun-ción de la respuesta, una vez conseguidala analgesia deseada se puede pasar acomprimidos de liberación retardadacada 12 horas, la dosis es equivalente ala dosis total de 24 horas pero repartidaen dos tomas. Cuando un paciente estácontrolado con morfina de liberaciónretardada y tiene una crisis dolorosa sepuede emplear morfina oral de acciónrápida o subcutánea, la dosis será del10% de la dosis total del día. Necesidadesde 6 o más dosis de rescate indican lanecesidad de elevar la dosis de morfinade liberación retardada.

Los efectos secundarios más fre-cuentes son el estreñimiento, es obliga-do pautar un laxante siempre que seprescriba morfina: las náuseas y losvómitos, son transitorias y ceden en doso tres días con antieméticos habitualeso bien haloperidol a dosis de 15-35 gotaspor la noche; la boca seca es frecuentey muy molesta, se recomendaránzumos, agua y hielo; la somnolenciaque es transitoria y rara vez limita el

empleo de la morfina; por último ladepresión respiratoria que rara vezaparece pero por su importancia debe-mos saber que en su administracióncrónica el riesgo se minimiza apare-ciendo la tolerancia.

En los pacientes muy aprensivos oangustiados pensando en no poderdominar el dolor, puede considerarse eluso de analgésicos mayores de entradapara mostrarles que el dolor puede con-trolarse eficazmente, y luego ajustardosis o cambiar el tratamiento (20).

Los parches de fentanilo están igual-mente recomendados en el tratamientodel dolor crónico por su comodidad,potencia analgésica y leves efectossecundarios, presenta exclusivamenteuna complicación que es cuando hayque elevar la dosis o se requiere pasar amorfina, en estos casos hay que esperara que finalice el tiempo de vida efectivadel fentanilo.

Por último, el parche transdérmicode buprenorfina, indicado en dolor cró-nico de moderado a intenso, presentauna elevada eficacia analgésica asícomo un buen perfil de seguridad (bajaincidencia de estreñimiento y seda-ción). Se puede combinar con otrosopioides mayores como morfina o tra-madol siendo ambos eficaces en el tra-tamiento del dolor incidental. Además,debido a su tecnología, se puede titularla dosis con el propio parche reducien-do las reacciones adversas inicialestípicas de los opioides. Se trata de unparche muy fácil y cómodo de utilizar,cubre la analgesia durante 3 días, y todoello contribuye a mejorar la calidad devida de los pacientes.

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EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR OSTEOARTICULAR EN LA ENFERMEDAD TERMINAL

61

INTRODUCCIÓN

Durante más de veinte siglos el ejerci-cio de la Medicina lo ejercieron losMédicos con escasos recursos terapéuti-cos. Ha sido a lo largo del siglo diecinue-ve con la aplicación de la mentalidad cien-tífica de las ciencias naturales al campode las enfermedades y del conocimientodel cuerpo humano y sus funciones, cuan-do la Medicina sale en parte de su empi-rismo y se convierte gracias a la técnica,a la investigación, y a la especializaciónde saberes en un servicio eficaz en lalucha contra las enfermedades y en laprevención y rehabilitación de las mis-mas. Hay un aumento de la esperanza devida y con ello la presencia de enferme-dades crónicas y terminales. La Medicinaha ido especializándose, como MedicinaPreventiva, Curativa de los diferentesórganos y Sistemas, Rehabilitadora, ycuando la enfermedad lleva a la termina-lidad, tenemos la Medicina Paliativa.

Una revisión realizada por nosotrosen los libros de texto de enseñanzas clí-nicas de los siglos XIX y XX, en lasFacultades de Medicina de nuestro país,

nos muestran que la enseñanza de laindicación paliativa como terapéuticasintomática de la enfermedad terminal,desaparece de los textos académicos apartir del primer tercio del siglo XX.

La Medicina Paliativa, dentro delmarco académico y asistencial, se instau-ra por primera vez en el Reino Unido, porel trabajo y la institución Hospice creadapor la Dra. Cecily Saunders. Llegando aser reconocida como subespecialidad deMedicina Interna, Medicina de Familia,Oncología, Geriatria, Pediatria, en elReino Unido y Canadá.

Recientemente se ha publicado elInforme “La Atención a la terminali-dad. Muerte en América”, dirigido porla Dra. Foley,1 donde se señala que en lasFacultades de Medicina de los EstadosUnidos de Norteamérica, es difícilencontrar la asignatura de MedicinaPaliativa en los Programas Académicosy como consecuencia los profesionalesde la Medicina carecen de conocimien-tos y habilidades en paliación. Así en los50 libros de texto más utilizados en lasFacultades de Medicina de los Estados


Carmen de la Fuente Hontañón


Unidos en relación con la Cardiología,Medicina Interna, Medicina Familiar,Geriatría, Neurología, Oncología, SIDA,Hematología, Neumología, Pediatría,etc. Falta en la mayoría de ellos la aten-ción a la terminalidad.

En Europa desde 1.976 el Consejo deEuropa en la Recomendación 779 seña-la “que prolongar la vida no debe ser, ensí mismo, el fin exclusivo de la prácticamédica, que debe preocuparse igual-mente por el alivio del dolor y el sufri-miento” y promueve la Protección de losDerechos Humanos y la dignidad de losenfermos en fase terminal. Su últimaRecomendación de 25/6/1.999 insta a losEstados miembros a que en su Derechoincorpore la protección legal y socialnecesaria a los pacientes en fase termi-nal y moribundos. El texto aboga por ladefinición de CUIDADOS PALIATIVOScomo un derecho subjetivo y una presta-ción más de la asistencia sanitaria.

Parece una constante en la historiadel ejercicio profesional, el no dar valor aesta terapéutica sintomática. ElProfesor Corral2 con cinco ediciones desu libro de Patología General, , formó ageneraciones de médicos de habla his-pana hasta muy mediado el siglo XX,escribía:

“es muy raro que en la enfermedadterminal, el médico no tenga síntomasimportantes que combatir, produciendoalivios positivos al enfermo...Sinembargo algunos teóricos tan inútilescomo presuntuosos, han intentadoarrojar cierto descrédito sobre estasindicaciones sintomáticas, ¡cómo siellos llenasen otras más importantes!.En cambio los médicos clínicos conce-

den todo el interés que merece por ejem-plo calmar un dolor que tortura alenfermo, acto tan elevado que los anti-guos calificaron de divino –divinumopus est sedare dolorem–...”

La Medicina Paliativa3 forma partede nuestra competencia profesionalbásica, cualesquiera sea la especializa-ción que tengamos a excepción de lasespecialidades que carecen de contactodirecto con los enfermos.

Con la atención paliativa en todos losniveles asistenciales humanizamos elproceso terminal y protocolizamos técni-camente su asistencia atendiendo más alas necesidades de la persona que a laenfermedad de base que sigue su cursoinevitablemente progresivo.

La investigación cuidadosa de lasmedidas de soporte y los tratamientospaliativos en relación con el grado deconfort o bienestar del enfermo y sufamilia puede constituir una fuenteinagotable de progreso clínico.

ENFERMEDAD TERMINAL

La enfermedad terminal4 se consi-dera como la fase final de numerosasenfermedades crónicas progresivascuando se han agotado los tratamientosdisponibles y se alcanza el nivel de irre-versibilidad. Las características quedefinen la enfermedad terminal son:

1. la presencia de una enfermedadavanzada progresiva e incurable,

2. donde faltan posibilidades razona-bles de respuesta al tratamientoespecífico,


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3. con la presencia de múltiples sínto-mas intensos, multifactoriales y cam-biantes,

4. con gran impacto emocional en elpaciente, familia y equipo terapéuti-co,

5. con pronóstico de vida inferior aseis meses.

Se ha descrito5 el SíndromeTerminal de Enfermedad, cuando lamuerte se prevé en un plazo no supe-rior a un mes, pronóstico de supervi-vencia calculados por los datos clínicosde la enfermedad causal6, las tablas devida de las series en la literatura7 y laexperiencia médica previa8. En las dosúltimas décadas estamos asistiendo a lapublicación de trabajos sobre factorespronósticos de diversas enfermedadescrónicas y los marcadores de terminali-dad.

La Organización Mundial de la Salud,define a la Medicina Paliativa como "elárea de la Medicina dedicada a la asis-tencia activa y total de los pacientes ysus familias por un equipo interdiscipli-nario (integrado por médicos, psicólogo,fisioterapeuta, enfermeras y volunta-rios), cuando la enfermedad del pacienteno responde al tratamiento curativo, conel objetivo de obtener una mejor calidadde vida", con procedimientos que llevenal alivio del dolor y otros síntomas de suenfermedad, al respeto de las necesida-des y derechos del enfermo y a dignificarsu vida. El objetivo de la atención encuidados paliativos es brindar la máxi-ma calidad de vida posible al pacienteincurable y a su familia, con accionesespecificas que incluyen el control deldolor y otros síntomas, el apoyo psicoló-gico, social, espiritual.

EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOROSTEOARTICULAR EN LAENFERMEDAD TERMINAL

El dolor es un síntoma acompañantehabitual de la enfermedad terminal inde-pendientemente del tipo de patologíaque lo origine9. El lenguaje para descri-bir la experiencia dolorosa se modificaen función de variables culturales, socio-lógicas, geográficas, de sexo etc10. Así encada cultura son numerosos y diferenteslos descriptores del dolor11 .El conceptode dolor total de Saunders (1978) escada día más actual. Pues el dolor nosólo refleja daño físico sino tambiéncombinaciones de factores fisiológicos,patológicos, emocionales, psicológicos,cognitivos, ambiéntales y sociales12, loscuales interactúan y modulan la expe-riencia dolorosa. Existe una gran varia-bilidad interindividual en la percepcióndel dolor y en la efectividad de los anal-gésicos opioides. El enfermo puedetener más de un dolor de diferente ori-gen13. De ahí la importancia de la evalua-ción individualizada y con visión holísti-ca, precisando del soporte de un equipomultidisciplinar, para evitar la tragediadel dolor superfluo14.

EPIDEMIOLOGÍA

Existen unas serie de dificultades a lahora de realizar estudios epidemiológi-cos en le enfermedad terminal, debidoscomo hemos señalado a la variabilidadinterindividual, a la subestimación deldolor por parte de los profesionales y notener incorporado en la recogida dedatos “el 5º signo vital” (dolor), a la dis-criminación por edad y minorías étnicasen algunos países. También a la no vali-

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dación en español de los instrumentosde medida del dolor utilizados en elmundo anglosajón.

La causa del dolor osteoarticular enla fase terminal depende de los siguien-tes factores: 1º etiología de la enferme-dad, y evolución 2º tratamientos farma-cológicos y radioterápicos, 3º exploracio-nes diagnósticas, 4º enfermedad osteo-articular previa, degenerativa, inflama-toria, en el estudio realizado por la OMS,se observa que en una de cada cinco per-sonas que padecían dolor crónico nooncológico, éste tenía su origen la mayo-ría de las veces en la espalda, cabeza,articulaciones y miembros (Gureje et al.,1998). El dolor músculoesquelético, fre-cuentemente en forma de artritis, reu-matismo no articular (por ejemplo, fibro-mialgia), neuropatías periféricas y tras-tornos de la región lumbar. Por ejemplo,más del 15% de la población mundialpadece alguna forma de artrosis y estaincidencia es incluso mayor en los ancia-nos, 5º dolor por inmovilidad, 6º atrofiapor inmovilidad, 7º aumento del catabo-lismo en cáncer.

El dolor osteoarticular está presenteen los pacientes que sufren enfermedadoncológica15 y en un 3-5% padecen dolormúsculo-esquelético no relacionado conel tumor o su tratamiento y es debido aosteoporosis, artrosis, poli artritis, mial-gias secundarias a debilidad extrema y ala propia inmovilidad.

Es muy frecuente observar fenóme-nos dolorosos de carácter biomecánico oarticular, como resultado del sedentaris-mo a que están reducidos estos pacien-tes en la mayor parte de los casos, sonlos dolores secundarios al Síndrome de

descondicionamiento muscular, muyfrecuentes y en ocasiones confundidoscon invasiones neurales secundarias altumor16.

El cáncer es la causa de 7 millones demuertes anuales, y la que genera másdolor en la terminalidad. El 70% de lospacientes (Foley, 1991) presentan doloren fase terminal, de intensidad modera-da (40-50%) a intensa (25-30%), y comocausal los tumores oseos (85%), demama y próstata (52%) y leucemias(5%). En España es la segunda causa demuerte en la población adulta.

Y según Bonica18, los tumores quemás producen dolor serían:


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Esófago 85% (80-95%)

Hueso (metástasis) 85% (55-96%)

Páncreas 80% (60-100%)

Hueso (primario) 80% (70-85%)

Estómago 80% (65-95%)

Hígado / biliar 80% (65-100%)

Mama 75% (55-100%)

Pulmón 75% (40-90%)

Ginecológicos 75% (40-100%)

Próstata 70% (55-100%)

Tumores urológicos 70% (55-100%)

Colorrectal 70% (30-95%)

S. nervioso central 70% (55-85%)

Orofaringe 65% (80-95%)

Sarcomas 65% (50-90%)

Linfoma 55% (20-70%)

Leucemia 55% (5-75%)

Global 75% (50-95%)



En un estudio reciente19 retrospecti-vo, descriptivo de un Equipo de Soportede Cuidados Paliativos en nuestromedio, señalan que el 60% de los pacien-tes precisan opioides mayores(morfina,fentanilo, metadona), el 30% opiodes(tramadol, codeína, dyhidrocodeina), un10% no precisó analgesia en el momentode la muerte.

En la fase terminal de la enfermedadoncológica encontramos dolor irruptivo,también llamado dolor episódico quecorresponde a la exarcebación transito-ria del dolor que se produce por encimadel dolor persistente estable bien rela-cionado con una circunstancia concretacomo la movilización o sin causa algunaaparente. Las grandes diferencias en laestimación de la incidencia reportada enel material publicado estriban probable-mente en las distintas versiones y signi-ficados atribuidos a la definición de dolorintermitente, así en el Reino Unido seaplicaba este término al dolor de final dedosis de opioides y en los EstadosUnidos al reseñado más arriba. Lo queha motivado una Reunión de Consensoen la Asociación Europea de CuidadosPaliativos20.

Bajo el apelativo de dolor episódico(según la aportación de Coluzzi en el AMJ Hospice and Palliative Care en 1998) sereúnen tres tipos diferentes de doloresque comparten la característica comúnde ser dolores transitorios que aparecensobre un dolor de base controlado. Losdolores episódicos son:

• Dolor incidental

• Dolor de final de dosis

• Dolor irruptivo

El dolor incidental es un dolor pre-decible, que aparece como respuesta aun estímulo voluntario o involuntario,como es el movimiento, la carga, la tos; obien a un estímulo emocional. Se tratade un dolor evitable evitando el estímu-lo.El ejemplo más relevante de este tipode dolor es el producido por las metásta-sis óseas.

El dolor de final de dosis es aquelque se presenta anticipándose almomento de administrar la dosis deopioides correspondiente y expresauna infradosificación. Es más frecuen-te en los regímenes terapéuticos queutilizan formulaciones retardadas deopioides.

El dolor irruptivo o dolor en crisisse caracteriza por ser un dolor transito-rio sin desencadenante conocido, deintensidad moderada o severa, de iniciobreve y corta duración y cuyo mecanis-mo de producción puede ser neuropáti-co, somático, visceral o mixto. A partirde los trabajos de Portenoy en 1990,Fine en 1998 y Petzke 1999 se puededestacar que:

• La prevalencia del dolor episódicooscila, en esas series, entre el 63% yel 87%.

• La prevalencia del "dolor inciden-tal" varía de un 50% a un 70%.

• La prevalencia de "dolor irruptivo"es de entre el 21% y el 50% de los el87%.

• El dolor irruptivo es sobre el quemás se ha profundizado. Su meca-nismo fisiopatológico es variado:

65



66

- Neuropático: crisis lancinantes.- Somático: espasmos

musculares.

- Visceral: dolor cólico, dolor pordistensión intestinal.

- Mixto: por combinación de losanteriores.

o El número de crisis/día sitúasu mediana en 4 (1-3600).

o La intensidad de las crisissiempre es severa (EVA=8-10/10).

o La duración de la crisis esmenor a 30 minutos.

Ya en nuestro medio latino, el grupocooperativo CATPAL21 ha desarrolladoun estudio prospectivo descriptivo sobrela prevalencia del dolor episódico en cui-dados paliativos y que incluye a todos losniveles asistenciales: atención domicilia-ria, equipos de soporte en hospitales deagudos, unidades de cuidados paliativosen hospitales de agudos y centros socio-sanitarios. De este trabajo cabe destacarque se incluyeron 396 pacientes con unaedad media de 68,2 años. La prevalenciadel dolor episódico fue de 40%. El núme-ro medio de episodios por paciente y díafue de 1,5. El inicio fue súbito en el 59,7%y gradual en el 39,1. La duración mediafue de: 33,7 minutos. La intensidadmedia de las crisis fue de 7,2/10 con unamediana de 8,0/10. Respecto a los desen-cadenantes cabe destacar que el dolorfue incidental en el 52,7%, espontáneo enel 31,7% y por final de dosis en el 15,2%.Respecto al tratamiento, el 21,4% dispo-nían de dosis de rescate de morfina porvía oral y un 26,3% morfina sc. El tiempotranscurrido hasta la mejoría significati-va fue de media: 23,4 minutos.

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OBJETIVOS BÁSICOS DEL EMPLEO DE LOS OPIOIDES EN EL DOLOR OSTEOARTICULAR

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Los opioides son, casi sin duda, lasdrogas más antiguas conocidas por elhombre. Actualmente son esenciales parael tratamiento del dolor agudo (postopera-torio, traumático, isquémico...) y para eltratamiento del dolor oncológico, no exis-tiendo limitaciones para su uso al final dela vida en pacientes con dolor producidopor el cáncer o en pacientes con gravesenfermedades degenerativas ( SIDA...).

A pesar de la seguridad y eficaciademostrada por lo opiáceos en el trata-miento del dolor de estos pacientes, eluso de opioides en pacientes con dolorcrónico no maligno (DCNM), como es elcaso del dolor osteoarticular (OA), esuna fuente actual de controversia.

Tradicionalmente el tratamiento deldolor osteoarticualar estaba reservado alos antiinflamatorios no esteroideos(AINEs), compuesto por un grupo hetero-géneo de sustancias que comparten susacciones terapéuticas (antiinflamatoria,analgésica y antipirética). Son fármacosmuy prescritos tanto en procesos agudoscomo crónicos y se estima que aproxima-

damente el 20% de las personas mayoresde 65 años reciben AINEs(1).

Si comparamos el gasto farmacéuticoproducido en el Sistema Nacional deSalud durante el año 2000, se compruebaque el subgrupo terapéutico de mayorgasto fue el A02B (antiulcerosos en gene-ral), con 24.758 miles de envases y ungasto de 551,3 millones de euros. Sinembargo si sumamos los grupos terapéu-ticos N02B (analgésicos) más N02A(opioides) más M01A1 (AINEs) y M02A(AINEs por vía tópica) nos encontramoscon un consumo de 100.555 miles de enva-ses y un gasto de 505,3 millones de euros.Si tenemos en cuenta que los AINEs sonmedicamentos muy accesibles y quemuchos de ellos son vendidos sin recetamédica y consumidos como automedica-ción al margen de la prescripción médica,posiblemente sea los fármacos mas con-sumidos en nuestro país.

Al comparar el gasto entere los años1999 y 2000 nos encontramos que elgrupo que más creció fue el G03J ( otrashormonas sexuales y sustancias relacio-

OBJETIVOS BÁSICOS DEL EMPLEO DE LOS OPIOIDESEN EL DOLOR OSTEOARTICULAR.

IMPLICACIONES DE LAS UNIDADES DEL DOLORJuan Santos Lamas


nadas) con un aumento del 83.48%, pormedicamentos como el raloxifeno, conun consumo mucho menor de 49 millo-nes de euros y 2.424 miles de envasesmientras que los AINEs crecieron un34.09% y los opioides un 33.97% (2).

Es decir los analgésicos/antiinflama-torios son los fármacos mas consumi-dos en numero de envases, los queexperimentan un incremento mayorsobre el año anterior, año 2000 versusaño 1999, con la excepción del grupoG03J (raloxifeno), y el segundo grupode gasto 505,3 millones de euros versus551 millones de euros de los antiulcero-sos. Posiblemente gran parte de estosúltimos se usan como protectores,muchas veces no bien indicados, en eluso conjunto con los AINEs. Este hechounido al ya comentado de la autopres-cripción nos hacen sospechar que, nosolo estos fármacos serían los más ven-didos, sino que también conllevarían elmayor gasto sanitario en medicamen-tos. (Tabla 1)

El incremento del consumo tanto deAINEs como de opioides, en torno al 34%para ambos grupos, nos lleva a pensarque parte de este aumento de opioidespudiera estar destinado al tratamientodel DCNM y gran parte de este dolorcrónico no maligno esta constituido porpacientes con dolor OA.

Según la última Encuesta Nacionalde Salud del año 1997: el 81% de lapoblación no sufrió dolencias que limi-tasen su actividad durante más de 10días en él ultimo año. Sin embargo el19% de la población (aproximadamente7 millones de personas) sí padecierondolencias que impidieron la actividaddurante un periodo de más de 10 días.De estos las causas más frecuentesfueron: 26% padecieron problemas deartrosis, reumatismo, dolor de espalda,lumbago... El 17% sufrieron problemasdel tipo de fracturas, traumatismos,esguinces... y el 16% problemas relacio-nados con el aparato respiratorio,como gripe, catarros, anginas... Es


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Comparación de subgrupos terapéuticos durante el año 2000

GRUPO FÁRMACO CONSUMO ENVASES PRECIO % DEL ∅ %(mill.euros) (miles) MEDIO TOTAL 2000/1999

M01A1 AINEs 303,5 33.713 9,0 4.15 34.09N02B Analgésicos 108,5 53.433 2,0 1.49 2.08N02A Opioides 49,0 2.424 20,0 0.67 33.97M02A Aines Tópicos 44,2 10.985 4,0 0.61 - 2.81AINES Analgésicos 505,2 100.555 - 6.93 -A02B Antiulcerosos 551,2 24.758 22,3 7.54 8.02

Tabla 1.



decir aproximadamente 2 millones depersonas sufrieron limitaciones duran-te más de 10 días por problemas rela-cionados con el aparto osteoarticularde origen no traumático (lumbalgia,artrosis...) (3).

Existe pués, un grupo amplio depoblación con problemas osteoarticula-res, susceptible de ser tratado conopioides. A pesar de la controversia y enrealidad poca experiencia del uso deopioides en el dolor OA, existe un con-senso creciente en aceptar un trata-miento con opioides en pacientes condolor severo y etiología clara con hallaz-gos objetivos que lo sustenten, comopor ejemplo pacientes con aplastamien-tos vertebrales múltiples, artrosis muyevolucionadas sin posibilidad de inter-vención quirúrgica o problemas reumá-ticos avanzados.

En 1982 Taub (4) inicia el tratamientocon opioides del DCNM con metadona,oxicodona, codeína y meperidina refi-riendo una buena eficacia pero con laaparición de abuso como problemaimportante relacionado con el uso deopioides. Desde entonces aparecen cadavez más artículos que muestran lareducción del dolor de forma mantenida,con aumento de la confortabilidad y res-tablecimiento de capacidad funcionalcon aparición de efectos indeseables yde farmacodependencia (tolerancia,dependencia física y dependencia psico-lógica o adicción) menores de lo quecabria esperar. (5,6,7,8,9,10)

Los objetivos básicos del tratamientocon opioides a estos pacientes ademásde controlar o al menos disminuir el cua-dro álgico estaría destinado a: 1) obtener

una mejoría de la confortabilidad delpaciente y 2) restablecer la funcionali-dad, mejorando la capacidad física, psi-cológica e integrando al paciente a lavida familiar y social.

Los estudios de Zenz en 1992 (5), nosolo demuestran una mejoría del dolorsino que también valora un incrementode la funcionalidad medida a través de laescala de Karnofsky. Es pues necesariovalorar de alguna manera la mejoría dela función conseguida con el tratamientocon opioides. De acuerdo con el profesorJosé Ignacio Calvo Arenillas de laEscuela de Fisioterapia de laUniversidad de Salamanca se propone eluso de la escala M.I.F. (Medida de laIndependencia Funcional) (11) de laRescarch Foundation State University ofNew York, para valorar los progresosfuncionales logrados con los opioides enel tratamiento del dolor OA.

El MIF consta de 18 aspectos conuna puntuación máxima de 7 y mínimade 1. La puntuación máxima total es de126 y la mínima de 18. La puntuaciónmas alta, 7, se da a la independenciacompleta, el 6 a la independencia modi-ficada, es decir, precisa equipo especialo emplea mas tiempo del normal, el 5cuando requiere ayuda de vigilancia opreparación, el 4 cuando requiereayuda con mínimo contacto (desarro-llando el paciente el 75% o más de lasfunciones), el 3 cuando requiere ayudamoderada (desarrolla entre el 50 y el74% de las funciones), el 2 cuando pre-cisa ayuda máxima (25 y 49% de las fun-ciones) y el 1 cuando precisa ayudatotal (desarrolla menos de 25% de lafunciones). Se valoran los siguientesitems.

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La escala MIF es una guía para la uti-lización del sistema de datos uniforme yesta diseñada para ser independiente dela especialidad, es decir puede ser usadapor cualquier sanitario, independiente-mente de su especialidad. El MIF es unamedida de la incapacidad, trata de medirlo que el paciente hace realmente, inde-pendientemente de su diagnostico, y no loque debería ser capaz de hacer.Podremos cuantificar con esta escala quecosa es capaz de hacer el paciente y antesno. Dado que su extensión supera estecapitulo, aunque no es complicada devalorar, sugerimos a las personas intere-sadas a llevarla a la practica ponerse encontacto con algún Servicio deRehabilitación o Escuelas Universitariasde Fisioterapia.

Dada la controversia sobre el uso delos opioides en el tratamiento del DCNMy más concretamente del dolor OArecordamos que en 1994 Portenoy (12),publicó unas directrices o recomenda-ciones que hoy día son también asumi-bles para iniciar y mantener el trata-miento con opioides (13,14).

1. Sólo se debe considerar después dela ineficacia de todos los demás trata-

mientos incluidas las posibles inter-venciones quirúrgicas.

2. Son contraindicaciones relativas: a)antecedentes de adicción, b) ambien-te doméstico caótico y c) trastornosde la personalidad.

3. Un único médico debe ser el respon-sable del tratamiento y de la pres-cripción. Dado los problemas de tipoasistencial, se asume que la colabora-ción entre las Unidades del Dolor y laAtención Primaria el control por elmédico prescriptor pude ser delega-do en esta última, aunque siempredeberá existir un seguimiento porparte del médico prescriptor.

4. Hay que valorar el consentimientoinformado. Esta medida no esta con-sensuada por la totalidad de los médi-cos, pero en los países anglosajoneses una práctica habitual, también loes en algunas Unidades del Dolor denuestro país. Al finalizar este párraforeflejamos dos consentimientosinformados o contrato de opioides enla literatura anglosajona. El primerode ellos es una traducción adaptadapor el autor del consentimiento infor-

A. Alimentación J. Transferencia inodoroB. Cuidados de apariencia externa K. Transferencia bañera o duchaC. Baño L. LocomociónD. Vestido: parte superior M.EscaleraE. Vestido parte inferior N. ComprensiónF. Aseo personal O. ExpresiónG. Control de vejiga P. Relación socialH. Control intestinal Q. Resolución de problemas de la vida diaria I. Transferencia de cama, silla, silla de ruedas R. Memoria



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mado de la Clínica del Dolor delDartmouth-Hitchcock MedicalCenter (15) y el segundo de ellos esde la Unidad del Dolor del HospitalValle Hebron de Barcelona (cortesíadel Dr. C. de Barutell).

En ambos casos serían unos con-sentimientos de máximos, pudiendoser modificados de acuerdo con las

Comisiones de Ética de los distintoshospitales. Esta medida puede resultarcontrovertida actualmente y depende-rá de cada médico llevarla o no a lapráctica. De todas formas siempreserá necesario explicar las ventajas einconvenientes del uso de opioides enpacientes con DCNM, aunque no seexija el consentimiento informado porescrito.

Consentimiento adaptado de la Clínica del Dolor del Dartmouth-Hitchcock MedicalCenter

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO DE DOLORCRÓNICO NO MALIGNO CON MORFINA O DERIVADOS (OPIACEOS)

Don /doña___________________________________ con DNI nº_____________ entiende yacepta seguir las indicaciones de la Unidad del Dolor sobre el uso de morfina o de susderivados para el tratamiento del dolor crónico no maligno. Entiende que su médicono está obligado a recetarle dichos medicamentos, así como que existen otros posiblestratamientos y que se le han explicado los riesgos y beneficios de los mismos.

RIESGOS DE LA MEDICACIÓN OPIACEA PARA EL TRATAMIENTO DELDOLOR CRÓNICO:Acepta que esta medicación conlleva riesgos potenciales, siendo los más significati-vos los siguientes:

1. Dependencia física: Aparición de un síndrome de abstinencia (nerviosismo, pielde gallina, sudoración, dolores musculares, náuseas vómitos...) tras la interrup-ción súbita del tratamiento o reducción importante de la dosis.

2. Dependencia psíquica o adicción: es un fenómeno psíquico caracterizado porbúsqueda compulsiva de la medicación y un deseo de producir efectos psíquicosindependientemente del alivio del dolor.

3. Sobredosificación: La sobredosis de opiáceos puede acarrear parada respirato-ria y la muerte.

4. Cambios mentales: como pueden ser confusión, sedación o cambios en la habili-dad para pensar. Efectos que exigen una cierta prudencia en el uso o manejo devehículos a motor o maquinaria peligrosa.

Otros efectos secundarios pueden existir, pero no son limitantes, tales como: náu-seas, estreñimiento, disminución del apetito, problemas urinarios, depresión y difi-cultades sexuales (impotencia y disminución de la líbido).



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1. Acepta que la medicación opioide solo será prescrita si su médico considera queeste tratamiento mejoraría el dolor, la participación en el trabajo y las relacionessociales.

2. Declara no tener problemas de abuso de drogas o alcohol, así como no estar invo-lucrado en el uso, venta, posesión o transporte de sustancia ilegales

3. Se compromete a que los opioides que se le prescriban sean para uso exclusivopropio, no permitiendo a otras personas tomar dicha medicación, así como notomar más medicación que la que se le indica, ni la medicación prescrita para otrapersona.

4. Acepta el daño potencial que los opioides pueda causar al niño, en el supuesto dequedar embarazada, debiendo notificar inmediatamente esta circunstancia a laUnidad del Dolor.

5. Recibirá la medicación solo a través de la Unidad del Dolor o a través de mi médi-co de Atención Primaria y avisará anticipadamente de las necesidades querequieran cambios de dosis (cirugía, extracciones dentales...)

6. Acepta que le sea retirada la medicación, si a juicio de su médico, no existen bene-ficios demostrables en su quehacer diario, o aparece una adicción, o se desarro-llan efectos secundarios, sin que por su parte se exija responsabilidad alguna a losmédicos de la Unidad del Dolor por los problemas causados por la interrupcióndel tratamiento opioide.

Le serán recetados los medicamentos opioides solo si está de acuerdo con todasestas condiciones.Acepta que cualquier violación de este contrato supone la finalización del trata-miento con opioides. Acepta así mismo que a juicio clínico de los médicos de laUnidad del Dolor el tratamiento con opioides puede ser interrumpido en cual-quier momento.Leído este documento, entiende su contenido y una vez preguntadas todas lasdudas, asume los riesgos y condiciones de este contrato, del cual se le entregauna copia.

Firma del paciente__________________________________________Fecha___________

Firma del médico de la Unidad del Dolor_______________________Fecha____________



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Consentimiento informado de la Unidad del Dolor del Hospital Valle Hebrón.(Cortesía del Dr. C. de Barutell).

PROTOCOLO MEDICOLEGAL DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARAPROCEDIMIENTO DE TRATAMIENTO DEL DOLOR CON FARMACOSOPIOIDES

Paciente

Apellidos ___________________________________________________________________

Nombre ____________________________________________________________________

Fecha de la información______________________________________________________

Médico que facilita la información

Apellidos ___________________________________________________________________

Nombre ___________________________________Número de colegiado_____________

Fecha de la información______________________________________________________

A. Formulario de información

Persona a quien se facilita la información� Paciente Apellidos y nombre del representante legal DNI� Representante legal

_________________________________________________________________________

Conforme a la normativa legal establecida (Ley 14/1986, de 25 de abril, general desanidad: orden de 10 de julio de 1991 del departamento de sanidad y seguridad social,de acreditación de centros hospitalarios), y a fin de obtener su autorización volunta-ria para someterse a tratamiento del dolor, para que tenga conocimiento de ello ytome libremente su decisión, se le informa de los siguientes datos sobre l procedi-miento terapéutico que se le propone efectúa en la Clínica del Dolor.

1. Conveniencia del tratamiento

Naturaleza de su enfermedad_____________________________________________________________________________



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La práctica del tratamiento del dolor para la mejoría de su salud se considera clíni-camente:

� Imprescindible � necesaria � conveniente

2. Consecuencia de la no aceptación

En caso de que no acepte la practica del procedimiento propuesto, la evolución desus síntomas de dolor ocasionará previsiblemente:

� menor calidad de vida � agravamiento del proceso � ninguna repercusión

3. Características y efectos clínicos del tratamiento con opioides

Los opioides son los medicamentos más potentes para el alivio del dolor crónico. Lamayoría de los pacientes que siguen este tratamiento obtienen un alivio considerablede su dolor, aunque no siempre completo. El objetivo de este tratamiento consiste nosólo en eliminar el dolor crónico e intenso que padece, sino también en aumentar sucapacidad personal y autonomía para las actividades de la vida diaria.

4. Criterios de tratamiento

La técnica del procedimiento y la pauta del tratamiento con opioides seguirán lossiguientes criterios:a) Administración periódica de medicamentos opioides, según la evolución y contro-

les clínicos periódicosb) Dosis de medicamento individualizada y variable según la evolución del proceso

clínicoc) La administración de medicamentos opioides será por vía:

� oral � transdérmica � transmucosa

� epidural � intradural � subcutánea

5. Riesgos de efectos secundarios y/o complicaciones del tratamiento con opioides

� Genéricos: frecuentemente pueden producir efectos secundarios transitorios,como estreñimiento, náuseas y vómitos, mareos, vértigo, picores, somnolencia ydisminución de la capacidad de concentración, que suelen desaparecer odisminuir a lo largo del tratamiento. Ocasionalmente pueden provocar toleranciay dependencia física respecto de la medicación.



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� Riesgos específicos en su caso: por la via de administración.� Dificultad para orinar ( relativamente frecuente)� Depresión respiratoria (infrecuente)� Infecciones locales o generales a partir del lugar de aplicación del procedi-

miento (muy infrecuentes)

B. Requisitos clínicos advertidos y aceptados por el paciente para seguir el tra-tamiento

� Manifiesto que conozco y me comprometo a seguir la pauta de cuidados, régimende vida y controles clínicos recomendados por los médicos de la Unidad deldolor:• No consumir drogas ilegales ni alcohol. Mientras siga el tratamiento con opioi-

des no tomar otra medicación similar, ni fármacos que produzcan adicción(somníferos, sedantes, estimulantes) aunque hayan sido prescritos por otromédico.

• Consumir exactamente la medicación prescrita sin variar la dosis a mi criterio• Acudir siempre a mi médico de la Unidad del Dolor en las citas establecidas

para el control de los síntomas y el tratamiento• No solicitar medicación opioide a otros médicos ni acudir a los Servicios de

Urgencia para conseguirla.• Si estoy siendo tratado/a por otro médico especialista o acudo al Servicio de

Urgencias, entregar al médico que me atiende una nota o informe que detalleel tratamiento opioide que siga en aquel momento.

� Manifiesto conocer que, debido al carácter oficial de las recetas de talesmedicamentos, así como al uso que puede hacerse de ellos, deberé evitarperdidas y extravíos de los fármacos y de las recetas para su obtención.

� Manifiesto que conozco el riesgo de conducir vehículos, manejar maquinarias orealizar actividades de precisión que puedan producir accidentes, mientras dureel tratamiento.

� Manifiesto conocer que no debo interrumpir bruscamente el tratamiento, puespuedo experimentar un síndrome de abstinencia, el cual se manifiesta conaumento del dolor, insomnio, nerviosismo, lagrimeo, y malestar. La interrupcióndebe realizarse de forma gradual y siempre bajo vigilancia del médico, quiendisminuirá poco a poco la dosis diaria para evitar la aparición de molestias.

� Manifiesto conocer que el tratamiento del dolor con opioides no tiene efectoscurativos sobre mi enfermedad de base y únicamente puede reportarme unamejoría de mi calidad de vida, gracias a la disminución del dolor.

� Manifiesto conocer, en mi condición de mujer en edad fértil, que la



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administración de fármacos opioides conlleva el riesgo de alteraciones fetales,por lo que me comprometo a utilizar las medidas anticonceptivas oportunas paraevitar el embarazo durante el tratamiento. También manifiesto no tenersospecha de estar actualmente embarazada, y que la fecha de mi últimamenstruación (regla) fue él: ______________

En ambos casos debemos recordar que se debería añadir una diligencia de revoca-ción de la autorización de tratamiento con la firma del paciente, del medico y la fechaen que se produce tal revocación, siendo la firma de un testigo opcional.

5. La administración de opioide elegido debe ser “o clock”, decir a horas fijas.

6. Deberán existir controles periódicos, semanales a ser posibles, hasta establecerla dosis mínima eficaz.

7. Sopesar la interrupción del tratamiento si la respuesta es parcial o existen efec-tos secundarios importantes.

8. Los opioides deberán considerarse como complementarios de medidas de reha-bilitación, psicológicas y de higiene, sobre todo conseguir una disminución delpeso de los pacientes, si procede.

9. En caso de aumento del dolor se puede permitir un aumento de dosis de formatransitoria con dosis de morfina de rescate.

10. En caso de agravamiento o escalada rápida de dosis valorar ingresar al pacientepara tratamiento hospitalario.

11. La evidencia de conductas aberrantes como: 1) acumulación de fármacos, 2)obtención de fármacos por otros médicos y 3) escalada de dosis incontrolada, con-lleva la disminución o el cese del tratamiento.

12. En cada visita se deberá registrar en la historia clínica: 1) grado de analgesia, 2)efectos secundarios, 3) estado funcional físico y psicosocial, a ser posible usandouna escala M.I.F. o similar y 4) existencia de conductas aberrantes.

Tras todas estas consideraciones nos permitimos proponer las siguientes normasgenerales para el uso de opioides en el tratamiento del dolor osteoarticular.

� Añadir a la historia clínica el consentimiento informado o al menos dejarconstancia escrita de haber informado al paciente de las ventajas einconvenientes del tratamiento con opioides.

� Proponemos una intensidad minina de 6/10 en la EAV para iniciar el tratamiento



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� Seguir las directrices de tratamiento descritas por Portenoy (ver anteriormente),reseñando sobre todo que el tratamiento con opioides debe iniciarse después dela ineficacia de los demás tratamientos, incluida la cirugía.

� Proponemos un límite superior de dosis de opioide, que si bien es totalmentearbitrario nos indicaría la necesidad de abandonar el tratamiento ante la falta derespuesta a la escalada de dosis. Este límite puede ser establecido en:

• 300 mg/día para morfina oral• 152.5 mcg/hora para buprenorfina TTS• 150 mcg/hora para fentanilo TTS

� Proponemos un tiempo límite de prueba al tratamiento con opioides, tambiénarbitrario que establecemos en 4-5 meses.

� Deberemos valorar el uso de vías alternativas a la administración de opioides,tales como la epidural e intradural, como alternativa para conseguir los máximosefectos analgésicos con los mínimos efectos secundarios.

� En cuanto a la rotación de opioides señalamos que: 1) La rotación entrediferentes opioides de larga duración, mejora la analgesia y reduce los efectossecundarios y 2) La rotación de opioides de acción corta a opioides de acciónlarga, mejoran la analgesia a costa de aumentar la dosis del opioide (16).

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CRITERIOS DE UTILIZACIÓN DE OPIOIDES EN DOLOR OSTEOARTICULAR

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INTRODUCCIÓN

El dolor ósteoarticular es un motivomuy frecuente de consulta enAtención Primaria y variable en su pre-sentación: reumático, traumático, onco-lógico, etc. El Gabinete de EstudiosSociológicos Bernard Krief realizó en1.998 una encuesta muestral, represen-tativa de la población española, entre5.068 hogares, recogiendo información através del cabeza de familia de 17.000individuos, 15.167 con más de 15 años, yse constató que los dolores ósteo-articu-lares y de partes blandas son los quemás habitualmente se presentan. Losmás invalidantes por porcentaje depoblación afectada que ve limitada suactividad, son también los de tipo reu-mático y traumático. Atendiendo a sutemporalidad y desde el punto de vistaclínico hay un dolor agudo y un dolorcrónico. El dolor agudo tiene carácterprotector, “dolor señal”, es consecuenciade un daño tisular concreto y tiene unaduración limitada, por ejemplo, una con-tusión. Cesa cuando deja de producirsela lesión o causa que lo origina. El dolor

crónico es un dolor que persiste en eltiempo, incluso después de cesar lacausa que lo provocó, o es un dolor aso-ciado a una enfermedad crónica que pro-voca dolor continuo, por ejemplo, laartrosis, o en la que el dolor es crónico yepisódico durante largos períodos detiempo, cómo en los síndromes metastá-sicos óseos. El dolor ósteoarticular esun dolor nociceptivo somático debido a laactivación de los nociceptores somáticosprofundos. Es un dolor sordo, constante ybien localizado. Las causas pueden sertraumáticas, degenerativas, inflamato-rias o tumorales. Por ejemplo, el dolor enla artritis reumatoide, dolor por metásta-sis óseas, dolor por una fractura, etc.

Los opioides son compuestos natu-rales o sintéticos que se fijan a recepto-res específicos en el SNC y producenanalgesia. Opioide es una sustancia deri-vada o no del opio, que actúa sobre losreceptores opiodes. No todos los opioi-des son opiáceos, y no todos los opiáceosson analgésicos. Opiáceo es toda aquellasustancia derivada del opìo, tenga o noactividad similar a la morfina.

CRITERIOS DE UTILIZACIÓN DE OPIOIDES EN DOLOR OSTEOARTICULAR.

VISIÓN DESDE ATENCIÓN PRIMARIAEmilio Blanco Tarrío


Hay tres tipos de receptores opioi-des: Mu (1 y 2), Kappa y Delta. Los másnumerosos son los mu, que producenanalgesia supraespinal, euforia, depre-sión respiratoria y dependencia física. Loskappa son responsables de la analgesiaespinal, miosis, disforia, y sedación. Losdelta participan de la analgesia y depre-sión respiratoria. La afinidad es la pro-piedad que tiene el fármaco para unirse alreceptor, y la actividad intrínseca es sucapacidad para activarlo. De acuerdo coneste mecanismo de acción los fármacosopioides pueden clasificarse de la siguien-te manera:

• Agonistas puros: son aquellos queposeen un mayor perfil analgésicoe interaccionan exclusivamentecon los receptores mu.

• Agonistas parciales: su actividadintrínseca es sólo parcial sobre losreceptores mu.

• Agonistas-antagonistas: son fárma-cos agonistas totales kappa y ago-nistas parciales o antagonistas mu.

• Antagonistas: fármacos con afini-dad pero sin actividad intrínseca,se fijan al receptor mu y desplazanal opioide, revirtiendo su efecto.

Los fármacos de mayor interés enAtención Primaria de acuerdo con estaclasificación se exponen en la TABLA 1.

VALORACIÓN DEL DOLOROSTEOARTICULAR

Es muy importante valorar y clasificarcorrectamente el dolor antes de tratarlo.

En muchas ocasiones el dolor osteoarti-cular no se presenta aislado, y hablamosen este caso de dolor mixto, lo que hayque tener en cuenta en el tratamiento. Porejemplo, en una lumbociática hay un dolorsomático óseo y un dolor neuropático Serequiere la realización de una historia clí-nica completa que incluya anamnesis,exploración física con especial atención ala valoración neurológica, historia psico-social, y pruebas complementarias.

La anamnesis y entrevista clínicason imprescindibles. Es necesario reco-ger los antecedentes personales y familia-res, hacer una historia de la enfermedadactual y una historia sistematizada poraparatos. Hay que completarla con datosque circunscriban temporal y espacial-mente el dolor, relacionar las circunstan-cias que influyen en su alivio, la calidad ysu influencia sobre el organismo, y suintensidad o medición, siendo este últimoaspecto prioritario. No es obligada la coin-cidencia de la antigüedad de la enferme-dad con la aparición del dolor, en la artro-sis, el dolor es posterior a al aparición dela enfermedad. Son datos temporales laantigüedad, la duración, el calendario, elhorario, y el ritmo evolutivo. Los aspectosespaciales que hay que tener en cuentason la localización o topografía lesional yla irradiación. La calidad del dolor serefiere a aquellos adjetivos que de algunamanera son descriptores, que son subjeti-vos, y dependen de la propia personalidady cultura del paciente. Las circunstan-cias pueden ser posturales, mecánicas,cinéticas o funcionales. A su vez, el dolorpuede influir sobre el organismo, y habla-mos de fenómenos asociados al dolor. Lasmodificaciones posturales pueden serantiálgicas, las mecánicas pueden empe-orar el dolor óseo artrósico, o lo desenca-


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dena, cómo los “puntos gatillos” de lafibromialgia. Las circunstancias cinéticastienen que ver con el esfuerzo o el reposo.Hay circunstancias de tipo psicológicoque influyen en el dolor crónico, sobretodo en el paciente con cáncer. Por ejem-plo, el insomnio, el cansancio, la ansiedad,la depresión o la tristeza disminuyen elumbral del dolor, y una buena comunica-ción, la mejora del sueño, el alivio de lossíntomas y los tratamientos antidepresi-vos lo aumentan. La dependencia funcio-nal también debe ser considerada, porejemplo, la tos y la defecación aumentanel dolor radicular. La exploración físicano debe diferir de la que debe realizarseen cualquier paciente, prestando especialatención a la exploración neurológica,sobre todo en el dolor crónico, y siempreen el dolor neuropático, que puede estarasociado al dolor osteoarticular, por ejem-plo la lumbociática. Un paño de algodón yuna aguja de fino calibre pueden ser sufi-cientes para explorar la sensibilidaddolorosa, siempre comparando lugaressimétricos. Se advierten así zonas de

hiperalgesia o hipoalgesia. Las pareste-sias se expresan cómo hormigueos oacorchamiento, y las disestesias son sen-saciones desagradables en la piel. La alo-dinia es una sensación de dolor provoca-da por un estímulo que en condicionesnormales no es doloroso. La hiperalgesiaes una respuesta aumentada a un estímu-lo que en condiciones normales ya esdoloroso. Es necesario además explorarla fuerza, tono muscular y reflejos ósteo-tendinosos.

En el dolor crónico tiene especialimportancia la realización de una histo-ria psicosocial del paciente. El dolor esuna experiencia multidimensional y sub-jetiva y tiene una dimensión física, cog-nitiva, emocional, espiritual y social. Esnecesario recoger datos sobre factoresque varían el umbral del dolor, su efectopsicológico sobre el individuo, las ideasdel paciente sobre el dolor y su control,las circunstancias familiares, las creen-cias y actitudes previas ante el dolor, lasconsecuencias laborales y económicas y

Opioides de mayor interés en atención primaria

AGONISTAS AGONISTAS AGONISTAS- ANTAGONISTASPUROS PARCIALES ANTAGONISTASMorfina Buprenorfina Pentazocina NaloxonaFentanilo NaltrexonaTramadolCodeínaDihidrocodeínaDextropropoxifenoMetadona*

*La metadona es actualmente utilizada en las Unidades Especializadas del Dolor en la rotación de opioides

Tabla 1.


los factores sociales que puedan agra-varlo. En algunos pacientes hay queexplorar la posible existencia de patolo-gía psiquiátrica. En la Figura 1 se propo-ne un algoritmo elemental para el estu-dio de un síndrome doloroso.

Es fundamental medir la intensidaddel dolor. Para ello se utilizan las escalasde medición, unidimensionales y multi-dimensionales. Los que más nos intere-san en la práctica clínica en AtenciónPrimaria son las unidimensionales,cuantitativas, que son aquellas que pre-tenden únicamente medir el grado dedolor que tiene el paciente. Las más uti-lizadas son:

• ESCALA DESCRIPTIVA SIMPLEVERBAL

Consisten en un listado de adjetivosque se refieren a los distintos nivelesde intensidad del dolor, entre los cua-les el paciente elige uno. La másempleada, por orden de menor amayor intensidad, es la siguiente: nodolor, dolor leve, dolor moderado,dolor intenso o severo y dolor insopor-table o muy severo.

• ESCALA VISUAL ANALÓGICA

Es una línea horizontal orientada deizquierda a derecha de 10 cm de longi-tud, en cuyos extremos se señalan elmínimo y el máximo nivel de dolor. Elpaciente señala en la línea la intensi-dad con la que percibe su dolor. Laanotación se debe realizar en milíme-tros. Un valor por encima de 30 mm secorrelaciona con un dolor tipo mode-rado en la escala categórica verbal, ypor encima de 54, con un dolor severo.

SÍNDROMES DE DOLOROSTEOARTICULAR

El dolor osteoarticular puede seragudo o crónico, en este caso cuando sutemporalidad es mayor de tres a seismeses. El dolor traumático es el ejemplomás característico de dolor agudo.Puede ser por contusiones, fracturas opolitraumas. También puede ser reumá-tico, por ejemplo, la artritis gotosa. Endolor crónico osteoarticular la clasifica-ción de mayor interés en la clínica es laque los divide en dolor maligno y nomaligno. La artrosis es la enfermedadmás prevalente en dolor crónico nomaligno. Clínicamente se caracteriza porla aparición gradual en las articulacionesmóviles de dolor, rigidez y limitación de lamovilidad. La enfermedad precoz esasintomática o con síntomas escasos, ycuando estos aparecen la primera mani-festación es el dolor mecánico. Apareceal iniciar el movimiento despues de untiempo de reposo, cesa con el ejercicio, yreaparece con la actividad prolongada.Mejora con el descanso. Es raro el dolornocturno, excepto brotes inflamatorios ofases avanzadas de la enfermedad. Otroscuadros dolorosos de interés son las frac-turas vertebrales osteoporóticas, la artri-tis reumatoide, o las espondiloartropatí-as. En dolor crónico maligno, los síndro-mes vertebrales metastásicos son muyfrecuentes. Suelen ser de localizacióndorsal (60%), lumbosacra (20%), o cervi-cal (10%). Los colapsos vertebrales pue-den originar atrapamiento de raíces ner-viosas o síndrome de compresión medu-lar. Los tumores que con mayor frecuen-cia producen dolor óseo asociado son losde mama, pulmón, próstata y riñón.También son importantes los síndromesdolorosos en huesos largos, que produ-


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Figura 1.

Valoración del dolor

CLASIFICACIÓN• Temporalidad• Tipo de dolor• Síndrome

HISTORIAACTUAL

EXPLORACIÓNFÍSICA

PRUEBASCOMPLEMENTARIAS

ANAMNESISTemporal

Antigüedad

Duración

Carácter

Ritmo

Horario

Localización

Irradiación

Escalas unidimensinales (EVA)

Escalas multidimensionales

Espacial

Medición

Básica

Puntos dolorosos

Neurológica

HISTORIAPSICOSOCIAL

ANTECEDENTES• Familiares• Personales



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cen síntomas relacionados con la activi-dad o dolor óseo mecánico. Una compli-cación es la fractura patológica. Hay queconsiderar también el síndrome sacro ylos síndromes dolorosos de la pelvis yarticulación de la cadera.

TRATAMIENTO DEL DOLOROSTEOARTICULAR

En el tratamiento del dolor ósteoarti-cular se utilizan medidas farmacológicasy no farmacológicas. No hay que olvidarnunca el tratamiento etiológico: médico,quirúrgico, quimioterapia o radioterapiaen su caso.

Los fármacos de mayor interés enAtención Primaria para el tratamientoson los siguientes:

• Analgésicos no opioides

• Opioides

• Coadyudantes

Entre las medidas no farmacológicasse incluyen los masajes, la termoterapia,crioterapia, hidroterapia, electroterapia,terapia conductual, etc.

Los OPIOIDES de mayor uso enAtención Primaria son:

Codeína: se utiliza en dosis de 30-60mg cada 4/6 horas. Provoca vómitos,estreñimiento, vértigo y somnolencia.

Dihidrocodeína: a dosis de 60mgcada 12 horas, con perfil similar al ante-rior, mayor potencia analgésica y cómo-da administración. Puede provocar alu-cinaciones en ancianos y está contrain-dicada en pacientes con hiperreactivi-dad bronquial.

Tramadol: se utilizan dosis de 50-100mg cada 6 horas por vía oral. Hay for-mulaciones de liberación retardada de100-150-200mg para su administracióncada 12 horas. Tiene mayor potenciaanalgésica que la codeína, poco riesgode tolerancia y dependencia, y es posiblesu uso por vía subcutánea. El mareo, lasnáuseas, y los vómitos, son sus efectosadversos más frecuentes. Las ampollasestán comercializadas en viales de100mg. En pacientes politraumatizados,siempre por vía ev, se puede diluir unaampolla de 100 mg en 100 cc de suerofisiológico a pasar en 20 minutos.

Morfina: es el opioide más represen-tativo. El intervalo de dosis con la morfi-na oral de liberación inmediata es decuatro horas. La morfina de liberaciónretardada alcanza su máximo efecto a las3 o 4 horas y se mantiene hasta 8 a 12horas. Por vía e.v. su efecto se alcanza enpocos minutos, pero su duración es solode 2 o 3 horas. Por vía subcutánea seemplea cómo vía alternativa en cuidadospaliativos y especialmente en la situaciónde agonía. La morfina se presenta enamp al 1% y 2% de 10 y 20mg respectiva-mente, compr de liberación inmediata de10 y 20mg, y compr y caps de liberaciónretardada de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200mg.

Fentanilo: es un opioide disponibleen parches con sistema reservorio de25, 50 y 100µg.h-1. Es cómodo y fácil deaplicar. Está indicado en el dolor crónicoósteoarticular relativamente estable,tumores de cabeza y cuello, y en loscasos de intolerancia a la vía oral. Si esnecesario emplear dosis de rescate sehará con morfina de liberación rápida osubcutánea o fentanilo en forma decitrato absorbible a través de mucosa



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oral. Existen en el mercado las presen-taciones de 200, 400, 800, 1.200 y 1.600microgramos en comprimidos para chu-par con aplicador bucofaríngeo integra-do. La dosis inicial será de 200 micro-gramos ajustándose la dosis de maneraindividual hasta conseguir la analgesiaadecuada. El parche se aplica cada tresdías. Precisa 12-18 horas para conseguiruna analgesia adecuada al inicio del tra-tamiento y existe una limitación dedosis debida a la piel disponible. Hayque colocar el parche en un área secasin vello, mantenerlo apretado durante30sg, fijar bien los bordes y procuraruna alternancia cutánea en su coloca-ción. En pacientes tratados con morfinasin control adecuado del dolor se dará lanoche anterior la última dosis de libera-ción lenta antes de acostarse, se colocael parche en la dosis de conversión y sepautará medicación de rescate con mor-fina de liberación rápida, un 20% de lasnecesidades diarias o citrato de fentani-lo transmucoso. Si a las 72 horas no hayun buen control del dolor se aplicará unnuevo parche con una dosis superior en25µg.h-1 y se continuará con la medica-ción de rescate.

Buprenorfina: tiene eficacia demos-trada por vía transdérmica; los parchesson de 35, 52’5 y 70 µg.h-1 y se aplicancada 72 horas. Utiliza sistema matricial.Su equivalencia es de 0’8, 1’2 y 1’6 mg/díarespectivamente. Está recomendada enel dolor crónico moderado-severo onco-lógico y no oncológico. El parche escómodo y fácil de utilizar, y hay que pro-curar que toda la superficie incluidos losbordes estén en contacto con la piel.Como medicación de rescate se puedeutilizar la vía sublingual, comercializadaen comprimidos de 0’2, 0’4, 2 y 8 mg, pero

es posible teóricamente hacer el rescatecon fentanilo transmucoso, de inicio deacción más rápido. Tiene mínimos efec-tos cardiovasculares. En los estudiosrealizados la mayoría de los efectosadversos son leves y transitorios, sobretodo somnolencia y mareo, y las reaccio-nes locales fueron también en su mayo-ría leves a moderadas y transitorias.

La adecuada elección de un analgé-sico depende de la correcta clasifica-ción y valoración del dolor y de su etio-logía. En dolor crónico el tratamientodebe ser siempre individualizado. Laescalera analgésica de la OMS es unaexcelente herramienta para la utiliza-ción escalonada de los fármacos. Secompone de tres peldaños, secuencialessegún la intensidad del dolor y la res-puesta del paciente. Se utilizan analgé-sicos, coadyudantes, y fármacos queprevienen y tratan los efectos secunda-rios de los opiáceos. Son del primerescalón los AINES, del segundo, losopioides débiles cómo tramadol, asocia-dos o no a AINES y a coadyudantes, y enel tercero, los opioides potentes, solos oasociados también a AINES y a coadyu-dantes. Hoy se cree que no siempre esadecuada esta estrategia, que en deter-minadas situaciones puede suponer unretraso en el control del dolor en unpaciente. La propuesta actual es susti-tuir el concepto de escalera por el de“ascensor analgésico”, y utilizaremosel fármaco necesario de acuerdo con suintensidad, sin necesidad de escalona-miento.

Los OPIOIDES tienen su indicaciónen dolor agudo, crónico maligno, y cróni-co no maligno ósteoarticular. Los crite-rios de utilización son los siguientes:



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1. Dolor agudo

Los opioides potentes tienen indica-ción en el dolor agudo severo ósteoarti-cular, solos o asociados con AINES. Sonempleados por vía endovenosa, diluidos.Se usa con mayor frecuencia la morfinaen Atención Primaria. Son eficaces losopioides de potencia débil cómo trama-dol en dolor leve-moderado, utilizando lavía subcutánea, o la vía endovenosadiluida en dolor moderado severo

2. Dolor crónico maligno

En el dolor crónico oncológico losopioides ocupan el segundo y tercerescalón de la escalera analgésica de laOMS, en dolor leve-moderado y modera-do-severo respectivamente. Pueden aso-ciarse con AINES y coadyudantes ydeben prevenirse siempre los efectossecundarios. En Medicina Paliativa esimportante tratar el dolor episódico. Esun dolor transitorio que aparece sobreun dolor basal controlado. Puede ser detres tipos:

• Incidental, que aparece cuando hayun estímulo desencadenante, porejemplo con el movimiento o la tosen un paciente con metástasisóseas.

• Fin de dosis, que es aquel que apa-rece antes de recibir la correspon-diente dosis pautada del analgésico.

• Irruptivo, “breakthrough pain”,cuando el dolor aparece sin estímu-lo aparente.

En el dolor “fin de dosis” debemosajustar la cantidad que estamos admi-

nistrando, porque hay una infradosifi-cación. En el dolor irruptivo se darádosis de rescate. Siempre debe dispo-ner el paciente de medicación para uti-lizar en caso de necesidad. Por ejem-plo, cuando el paciente está tratadocon morfina de liberación retardadadispondrá de comprimidos de libera-ción inmediata, y si es parche de fenta-nilo o buprenorfina, citrato de fentanilopor vía transmucosa.

2. Dolor crónico no maligno

En dolor crónico no oncológico laindicación de opioides es el dolor mode-rado-severo ósteoarticular refractario aotros tratamientos, aunque su uso esaún controvertido. La eficacia en estecaso puede evaluarse desde tres puntosde vista: variabilidad en la respuesta,tolerancia, e idoneidad del tratamiento.Hay que tener en cuenta la comorbilidadasociada y las posibles interacciones confármacos de uso común cómo benzodia-depinas, hipnóticos y relajantes muscu-lares.

Los tres siguientes criterios sonimportantes en la selección de estospacientes:

1. Evaluación psicofísica previa, descar-tando historial adictivo y confirman-do que no se trata de un dolor psicó-geno. Hay que hacer una correctavaloración y clasificación del dolor.

2. El dolor debe ser de intensidad mode-rada-severa o muy severa.

3. Dolor refractario a otros tratamien-tos o imposibilidad de utilizar otrosanalgésico.



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Es muy importante informar alpaciente y solicitar su consentimientoverbal, valorar periódicamente el trata-miento y ser siempre el mismo facultati-vo el responsable. Es conveniente reali-zar un período de prueba de cuatro aseis semanas y evaluar el cumplimientode objetivos prefijados. Además del con-trol del dolor, se pueden plantear lossiguientes:

• Reastaurar la función• Realizar progresos en las activida-

des de la vida diaria

• Retornar al trabajo

• Mejorar las relaciones familiares ysociales

• Menor consumo de recursos sani-tarios

Hay que tener en cuenta también losefectos adversos y los efectos sobre lafunción cognitiva. Hay que diferenciartres conceptos importantes que sonmotivo de rechazo al tratamiento porparte de los profesionales:

• Tolerancia: significa un aumentode la dosis del opioide para aumen-tar su respuesta. Es seguro tratardurante periodos prolongados apacientes con dolor crónico nooncológico. Numerosos estudioshan demostrado que después de lasdos primeras semanas aparece unperiodo de estabilización que seprolonga en el tiempo.

• Dependencia física: es un fenóme-no caracterizado por la apariciónde un síndrome de abstinenciacuando se produce una suspensión

brusca del tratamiento, una reduc-ción importante de la dosis o laadministración de un fármaco anta-gonista. No debe ser un problemaque impida instaurar estos trata-mientos cuando están indicados.Es una barrera que limita estaprescripción y que puede soslayar-se con una reducción gradual de lasdosis del fármaco

• Dependencia psíquica y adicción:es un riesgo muy bajo si los trata-mientos se utilizan en pacientesseleccionados. Es un deseo intensodel fármaco y un estado de ansie-dad permanente por su falta de dis-ponibilidad con comportamientosaberrantes, que indica una pérdidade control sobre el uso del fármaco.Es necesaria un evaluación psicoló-gica permanente del paciente queestá en tratamiento con opioides

En dolor crónico ósteoarticular nooncológico los opioides de potencia altaque tienen mejor indicación por su efi-cacia y comodidad son buprenorfina yfentanilo, y ambos pueden ser utilizadospor vía transdérmica. Esta vía de admi-nistración logra un control preciso yconstante de la liberación del principioactivo durante periodos prolongados ysin efectos adversos debidos a fluctua-ciones plasmáticas. Además, el cumpli-miento terapeútico es mejor. Es reco-mendable comenzar el tratamiento condosis bajas. Cómo dice el profesorHenry Mc Quay, de la Unidad deTratamiento del Dolor del HospitalChurchill de Oxford, “si los opioides soneficaces y otros tratamientos no lo son:¿tiene derecho el paciente a ser tratadocon estos fármacos?”.



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EFECTOS INDESEABLES DE LOS OPIOIDES

91

INTRODUCCIÓN

Aunque el consumo de opioides ennuestro país se ha multiplicado por diezdesde 1984 (0,27 Kg/millón de habitantes)a 1991 (2,94 Kg/millón de habitantes),todavía nos encontramos muy por debajodel consumo del resto de países desarro-llados del mundo (1).

Este bajo consumo se debe a diferen-tes causas que analizamos en unaEditorial en la revista Dolor en el año 1987(2). Desafortunadamente en la actualidadcasi todas esas causas siguen siendo váli-das, haciendo referencia a la defectuosaformación de médicos y otros profesiona-les de la salud, a las oficinas de farmacia,al control y regulación a que dichos medi-camentos están sometidos por el estado(3), así como a los temores y mitos porparte de los enfermos y familiares.

Dado que el empleo ilícito de opioidestiene importancia en la actualidad, conlos consiguientes perjuicios personalesy para la sociedad, es natural que confrecuencia sea confusa la distinciónentre esos usos y el empleo lícito paraanalgesia.

Los médicos y demás profesionalesdedicados al tratamiento del dolor debenasumir el liderazgo en la educación a suscolegas en cuanto al empleo apropiado yracional de estos fármacos, dejando muyclaras sus indicaciones y conociendo susefectos indeseables, sobre todo los refe-rentes a la farmacodependencia.

En la actualidad el papel de los opioi-des en tratamiento del dolor agudo estáreconocido, por su potente acción analgé-sica, su escasa incidencia de depresiónrespiratoria y su prácticamente nula pro-babilidad de originar dependencia, debién-dose utilizar en aquellos casos en que laintensidad del dolor supere el techo anal-gésico de los analgésicos y AINE.

Con referencia al tratamiento del dolorcrónico estos medicamentos gozan de unatotal aceptación en el caso del dolor cróni-co de origen maligno, siendo objeto de con-troversia su empleo en cuadros de dolorcrónico de origen no maligno (DCNM).

En el dolor crónico de origen oncoló-gico el uso de opioides es una prácticahabitual, constituyendo la manera máslógica de tratar a estos pacientes.

EFECTOS INDESEABLES DE LOS OPIOIDES Y POSIBILIDADES DE FARMACODEPENDENCIA

Carlos de Barutell Farinós



92

Una mayoría de pacientes afectos deneoplasias en los países desarrolladostienen la enfermedad oncológica enestadios avanzados cuando se les realizael diagnóstico, por lo que el alivio deldolor y la mejora del confort y calidad devida serán las únicas alternativas realis-tas y humanitarias para ellos.

Por eso el alivio del dolor y los cuida-dos paliativos son prioritarios en el pro-grama mundial del control del cáncer dela OMS, lo que originó en 1982 la pro-puesta de la ya clásica “escalera analgé-sica de tres peldaños” que ha mostradosu efectividad en alrededor del 75 a 90%de los casos (4-5).

Con respecto al empleo de opioidesen el tratamiento del dolor crónico nomaligno existe controversia y en reali-dad poca experiencia. Tradicionalmenteno se acepta en estos casos la adminis-tración de opioides a largo plazo, debidoa la posibilidad de aparición de toleran-cia, dependencia física y adicción. Si estofuera exacto sería lógico rechazar elempleo de opioides en los casos deDCNM, con excepción de los más deses-perados. Pero es importante resaltarque ese punto de vista ha evolucionado apesar de que la mayoría de experienciaspublicadas carecen del suficiente rigormetodológico por lo que no podemossacar conclusiones definitivas.

Factores relacionados con la variabilidad en la respuesta a opioides

Factores relacionados con el pacienteSexoEdadTensión psicológicaExposición previa a opioidesExistencia de deterioro cognitivo u otros factores predisponentesAntecedentes de adicciónFactores genéticos

Factores relacionados con el dolorIntensidadExistencia de dolor incidentalIncremento rápido del dolorMecanismo de dolor: nociceptivo, neuropático, mixto

Efectos selectivos del fármaco

(Tomado de Portenoy,K. 1994)

Tabla I.



Desde el trabajo de Taub en 1982hasta los más recientes, sugieren quelos pacientes con dolor crónico no malig-no muestran tras la terapia con opioidesreducción del dolor de forma mantenida,aumento del rendimiento físico y psicoló-gico y retorno a la actividad laboral, conla disminución de costes sanitarios y conaparición de efectos indeseables y defarmacodependencia muy por debajo delo que cabría esperar (Tabla I) (6 - 19).

Otros estudios publicados informande resultados negativos con la terapiacon opioides a largo plazo (20 -22).

No se pueden extraer con estos datosconclusiones definitivas, aunque pareceque puede haber subpoblaciones queexperimentan analgesia sin que aparez-can efectos indeseables, deterioro funcio-nal o comportamientos aberrantes rela-cionados con la medicación y otros gruposen los que sí aparecen, por lo que se nece-sitan nuevos estudios para esclarecereste dilema. Lo que está claro es que laexistencia de esta variabilidad en la res-puesta contradice el pensamiento tradi-cional sobre la seguridad de un mal resul-tado y aparición de efectos indeseablessobre todo los relacionados con la depen-dencia (23).

Es más razonable emplear opioides,en casos muy seleccionados de dolorcrónico no maligno, que someter alpaciente a múltiples terapéuticas inúti-les y a menudo yatrogénicas o no ofre-cerles ningún tratamiento.

El objetivo del tratamiento es obtenerel restablecimiento funcional y una mejo-ría de la confortabilidad. La funcionali-dad se refiere a una serie de parámetros

que incluyen la mejoría de la capacidadfísica (incluida la reintegración al traba-jo), psicológica, la integración familiar ysocial, la utilización de servicios sanita-rios así como el empleo de medicamen-tos para el control de síntomas.

Actualmente la evidencia disponiblesugiere que estos objetivos anteriormen-te enumerados no se cumplen en algunospacientes con DCNM en tratamiento conopioides, pero sí se logran en otros, sien-do necesario en todos los casos realizaruna valoración continuada de dichosresultados.

Igualmente es importante conocer lavariabilidad en la respuesta a opioidesque viene condicionada por factoresrelacionados con el síndrome doloroso ycon el paciente. (Tabla II ) (24 - 25).

La fisiopatología del dolor influyesobre la respuesta a opioides, siendomenor por lo general en el dolor de origenneuropático, lo que no es predictivo parala realización o no de una terapéutica conlos mismos. Nunca se utilizará la presun-ción de ineficacia total para la abstenciónde realización de un tratamiento.

Shofferman (26) clasifica a los pacien-tes con dolor crónico en tres tipos:

En el tipo I incluye la mayor parte depacientes con dolor crónico, siendo lacausa del dolor poco definida o bien larespuesta en caso de causa orgánicamuy desproporcionada. Con frecuenciapresentan alteraciones psicológicas.Están en situación de baja laboral, hansido visitados por muchos médicos, tie-nen quejas sobre la atención de losServicios Sanitarios y suelen recibir

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94

compensaciones económicas. Es el tipode paciente que no se va a beneficiar deltratamiento con opioides.

El tipo II son pacientes con dolor cró-nico entre moderado/ intenso, con causaorgánica definida que puede justificar eldolor, no presentan alteraciones psicoló-gicas, siendo visitados por un solo médi-

co. Estos pacientes pueden beneficiarsedel tratamiento con dosis bajas de opioi-des, sobre todo cuando se emplean enlas fases de exacerbación del dolor.

El tipo III presenta causa orgánicaque explica el dolor, pero no respondenadecuadamente al tratamiento, bien porla inexistencia de tratamiento específico

Efectos indeseables de los opioides

Gastrointestinales NáuseasVómitosEstreñimientoBoca seca

Neurológicos MiocloniasHiperalgesiaAlodiniaConvulsiones

Neuropsiquiátricos DelirioSedaciónCambio estado ánimo/ansiedadAlteraciones sueño

Respiratorios Depresión respiratoriaEdema pulmonar

Urológicos Retención urinariaAlteraciones urinarias

Dermatológicos PruritoSudoración

Farmacológicos ToleranciaDependencia físicaAddicción

Tabla II.



bien por estar contraindicado por razo-nes médicas.No hay trastornos psicoló-gicos. Estos pacientes pueden benefi-ciarse con el tratamiento prolongado conopioides, constituyendo este grupo unapequeña proporción de pacientes condolor crónico.

PAUTAS PARA LA TERAPIA CONOPIOIDES EN DCNM

En todos los casos de empleo deopioides en cuadros de DCNM debenseguirse estrictamente las siguientespremisas: (23-27-30).

1º. Los opioides solamente deben serempleados cuando hayan fracasadotodos los demás tratamientos.

2º. Es contraindicación relativa losantecedentes de adicción, los tras-tornos de la personalidad o el caóti-co ambiente social.

3º. En todos los casos un solo médicoserá el responsable directo delpaciente, proporcionándole las ins-trucciones sobre la dosificación, asícomo el tratamiento adecuado delos efectos indeseables.

4º. Los pacientes deberán firmar suconsentimiento antes del inicio deltratamiento: “contrato de opioides”.Los puntos que debe recoger dichocontrato son el riesgo de adicciónaunque es mínimo, la posibilidad dedeterioro cognitivo por el uso del fár-maco solo o asociado a sedantes hip-nóticos, antidepresivos, la posibili-dad de aparición de dependenciafísica y la posibilidad de dependencia

física en recién nacidos de madresque esten recibiendo opioides.

5º. La administración una vez elegidoel fármaco debe ser regular a horasy dosis fijas. Se realizará una adap-tación individualizada de la dosishaciendo controles semanales paraestablecer la dosis mínima eficazque garantice el alivio del dolor. Unavez establecida dicha dosis los con-troles serán mensuales.

6º. La obtención de una respuesta par-cial o la presencia de efectos indesea-bles importantes debe hacer sopesarla suspensión del tratamiento.

7º. El tratamiento con opioides debeconsiderarse complementario deotros tratamientos de rehabilitacióny psicológicos para mejorar la fun-cionalidad y confortabilidad.

8º. En caso de aumento del dolor, sepuede permitir aumentos de dosis deforma transitoria mediante “dosis derescate”.

9º. Si la escalada en la dosis es rápida yprogresiva, en ausencia de agrava-miento del dolor o progresión de laenfermedad, el paciente debe serhospitalizado, ya que en él será másfácil alcanzar la nueva titulación oincluso volver a la inicial si fuerapreciso.

10º. La evidencia de conductas aberran-tes como acumulación del fármaco,obtención del mismo por otros médi-cos y escalada de dosis incontroladadeben ser cuidadosamente controla-das. En ocasiones la disminución de

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96

la dosis o el cese del tratamientopueden estar indicados.

11º. En cada visita la valoración y elregistro en la ficha médica debedirigir se especificamente a:

• grado de analgesia• efectos indeseables• estado funcional: físico y

psicosocial• existencia de conductas

aberrantes

EFECTOS INDESEABLES YTOXICIDAD

Los opioides producen efectos inde-seables importantes, algunos de los cua-les dan lugar a morbilidad pudiendo lle-

gar a ser problemáticos y limitar la utili-dad del tratamiento. (Tabla III) (31).

La mayoría de ellos suelen presen-tarse al comienzo del tratamiento resol-viéndose en el curso del mismo, a excep-ción de la constipación que suele persis-tir durante todo el tiempo.

El deterioro de las funciones cogniti-vas representa un aspecto importante enel empleo de opioides en el tratamientodel DCNM. (32-34). La experiencia clínicaen el tratamiento con opioides en el doloroncológico sugiere que la sedación persis-tente o el deterioro cognitivo no es fre-cuente en el paciente que carece de otrascausas que predispongan a dicha altera-ción. Son precisos más estudios paraconocer el impacto de los opioides en lasfunciones cognitivas, por lo que es nece-

Síndrome de abstinencia aguda (el mono)

IrritabilidadGran deseo de droga (craving)RinorreaPiloerección (piel de gallina)SudoraciónLagrimeoBostezosDolores muscularesEspasmos abdominales

En casos graves: Náuseas y vómitosAlteraciones cardiocirculatoriasAlteraciones hidroelectrolíticas

Tabla III.



sario una evaluación continuada muy cui-dadosa de estos pacientes para poder des-cubrir un deterioro cognitivo sutil puepueda producir efectos adversos.

El riesgo de depresión respiratoriaen pacientes con dolor crónico cuandolos opioides se administran a dosis ade-cuadas es mínimo, no habiéndose des-crito ningún caso en estos pacientes.

Toxicidad orgánica renal, hapática ode otros órganos no se han atribuido a laterapia con opioides. Estudios en mode-los animales han sugerido que la exposi-ción aguda a opioides puede alterar el sis-tema inmune, aunque en humanos no haydatos que confirmen estos resultados.

POSIBILIDAD DEFARMACODEPENDENCIA

Aunque ya hemos mencionado que lapolémica que envuelve al tratamientocon opioides en el DCNM se relacionacon la posible alteración del estado fun-cional, la posibilidad de aparición de far-macodependencia continua siendo laprincipal preocupación para médicos,pacientes y familiares y autoridadessanitarias y de seguridad.

Existen en la farmacodependenciatres procesos, que participan en un gradomás o menos variable y que con frecuen-cia se confunden por lo que necesitandefinirse: tolerancia, dependencia física ydependencia psicológica (adicción).

Tolerancia

Tolerancia es una disminución de laeficacia de un opioide ante la adminis-

tración repetida. Su aparición es muyvariable y difiere para efectos psicológi-cos distintos. Por ejemplo la tolerancia alefecto analgésico tiende a ser paralela ala que aparece para depresión respirato-ria y sedación. Por el contrario la mayo-ría de pacientes muestran poca toleran-cia para la constipación que requerirápor tanto tratamiento constante.

Los aumentos de dosis pueden estarrelacionados con aumento del dolor ocon factores psicológicos o cognitivos(35). La tolerancia a los efectos analgési-cos de los opioides o al menos una tole-rancia lo suficientemente importantepara requerir un aumento de la dosis noes frecuente en el ámbito clínico.Numerosos estudios clínicos indican quelas dosis de opioides se estabilizan enmeseta durante períodos prolongados detiempo.

Dependencia física

Dependencia física (23-24) se presen-ta con frecuencia en aquellos que reci-ben opioides con regularidad. Es unfenómeno fisiológico caracterizado porla aparición de un síndrome de abstinen-cia tras la interrupción súbita del trata-miento, una reducción importante de ladosis o la administración de un fármacoantagonista.

La dependencia física a pesar de sufrecuente aparición, rara vez es un pro-blema en la clínica; si desaparece eldolor y es deseable disminuir y/o supri-mir la administración de opioide, el sín-drome de abstinencia puede prevenirsemediante decremento gradual de ladosis en un período de cinco a siete días.En ciertos casos la metadona o la cloni-

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dina pueden ser coadyuvantes muy úti-les para tratar la supresión de opioides.

En ocasiones aún cuando los benefi-cios ocasionados por el opioide son cla-ros el temor a la interrupción del trata-miento o a la falta del medicamento ori-ginan respuestas de ansiedad o compor-tamiento de búsqueda del fármaco quese conoce como dependencia terapéuti-ca (23).

Dependencia psicológica o adicción

Dependencia psicológica o adicción(23-24) es un fenómeno psicológicocaracterizado por búsqueda compulsivade la droga, un deseo para producir efec-tos psíquicos independientes del aliviodel dolor.

El término adicción debe ser cambia-do por el de drogodependencia que sedefine (36):

“Un estado psíquico y a veces tam-bién físico, resultado de la interacciónentre un organismo vivo y una droga,caracterizado por alteraciones del com-portamiento y otras respuestas quesiempre incluyen compulsión paratomar la droga de forma continua operiódica, por la experiencia de losefectos psíquicos y algunas veces parasuprimir la disconfortabilidad de suausencia. La tolerancia puede o noestar presente”.

El diagnóstico de adicción puede sermuy dificil de realizar, existiendo dife-rencias fundamentales entre los adictosde la calle y los pacientes a los que seprescriben dichos fármacos con la inten-ción de aliviar el dolor. Cuando el dolor

no está aliviado existe un cierto grado debúsqueda del fármaco, manifestandoalgunos pacientes comportamientosaberrantes que pueden ser similares alos asociados con la adicción y que des-aparecen al cesar el dolor. Es lo que seconoce como pseudoadicción (23).

No tenemos pruebas de que la admi-nistración de opioides en el tratamientodel DCNM produzca drogodependen-cia.(37). Los datos disponibles sugierenque el riesgo global de adicción en lospacientes que reciben opioides de formacontinuada es bastante bajo, aunque pue-den existir subgrupos con riesgo más ele-vado. Pero como el riesgo no es nulo serequiere un seguimiento continuado detodos los pacientes tratados, sobre todoaquellos de riesgo aumentado como sonlos que tienen historia previa de adicción,alteración importante de la personalidado grave problemática social.

Se necesitan más estudios para iden-tificar la prevalencia y las característi-cas de los comportamientos aberrantesy determinar el valor predictivo de facto-res específicos para el diagnóstico de laverdadera drogodependencia.

CONCLUSIÓN

El tratamiento con opioides en elDCNM no está en la actualidad todavíaresuelto, pues aunque tradicionalmenteno están indicados, la evidencia clínicasugiere que son beneficiosos en algunospacientes muy seleccionados.

Los efectos indeseables a largo plazoasí como los relacionados con la farma-codependencia (tolerancia, dependencia


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99

física y adicción) no parecen tener laimportancia que parecía, no constituyen-do impedimento para el inicio de la tera-pia en enfermos muy seleccionados yguardando estrictamente las pautasenumeradas anteriormente.

Desconocemos con exactitud los efec-tos a corto y largo plazo sobre posiblesalteraciones cognitivas que puedan apa-recer, ya que carecemos de estudios con-trolados en ese sentido, aunque hay datosque respaldan el empleo de esta terapia,debiendo ser muy rigurosos en la evalua-ción y vigilancia de esos pacientes.

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POSIBILIDADES DE ADMINSITRACIÓN DE OPIOIDES POR VÍAS ESPECIALES

101

La administración de opioides para eltratamiento del dolor crónico “benigno”esta ampliamente aceptada una vez supe-rados los recelos iniciales de tolerancia,dependencia, adicción y efectos secunda-rios. Dos breves comentarios con respectoa lo expuesto anteriormente: son muchaslas publicaciones que señalan la prácticaimposibilidad de desarrollar una adicciónyatrógena y con respecto a la tolerancia esinteresante señalar que en trabajos expe-rimentales cuando se administran losopioides ante la presencia de un estímulodoloroso no se desarrolla tolerancia.

Los opioides pueden ser administra-dos por múltiples vías. Tabla 1

La aparición de nuevas vías de admi-nistración, así como la consolidación deotras vías no tan nuevas amplían nues-tras posibilidades terapéuticas, lo cualredunda en beneficios para el paciente.

Ahora bien, no todas las nuevas víasson de elección para el tratamiento deldolor crónico. Así, la administración delfentanilo por vía transmucosa actualmen-te tiene limitado su uso como adyuvante aun tratamiento con opioides (dolor irrup-tivo) y si acaso como premedicación enniños. La vía intranasal solo se utiliza enniños como sedación preoperatorio. Lavía inhalatoria prácticamente no se usa nisiquiera en dolor agudo, habida cuenta delo erráticas que son las concentracionesalcanzadas. En cuanto a la vía intraarti-cular su uso esta limitado al dolor posto-peratorio y poco extendido.

La iontoforesis se ha estudiado comoalternativa a la vía transdérmica.Presenta una serie de ventajas sobreésta, pero su uso no es apto para el dolorcrónico. Estas ventajas serían: aparicióndel pico plasmático a los 120 minutos,desaparición del efecto de una manera

POSIBILIDADES DE ADMINISTRACIÓN DE OPIOIDES POR VÍAS ESPECIALES

F. J. Sánchez Montero

Vías de administración

OralIVSubcutáneaRectalTransdérmicaEspinal

Oral transmucosaInhalatoriaNasalIntraarticularIontoforesis

Tabla I.



102

más rápida, el ritmo de liberación delfármaco puede ajustarse modificandolos parámetros de la iontoforesis y per-mite el uso de fármacos no utilizablespor vía transdérmica, como la morfina.

En función de lo referido anterior-mente las posibilidades que tenemos enel tratamiento del dolor crónico, apartede la vía oral, son la vía transdérmica yla vía espinal.

VIA TRANSDÉRMICA

La piel, que es el órgano más grandede nuestro cuerpo, tiene como funciónprincipal la de barrera frente a agentesexternos y es esta barrera la que debe-mos traspasar para conseguir que losmedicamentos lleguen a la circulación.La piel es más o menos permeable asustancias químicas y los fármacos pue-den absorberse en unas condicionesdeterminadas.

Mecanismo de absorción

Teniendo en cuenta el fármaco, lapiel y los excipientes la absorción puedeexplicarse por el mecanismo de difusiónpasiva. Las etapas limitantes son: coefi-ciente de partición del fármaco entre elexcipiente y la piel, solubilidad del fár-maco, difusión del fármaco desde elestrato córneo hacia la dermis y difusióndel fármaco desde la dermis hacia la cir-culación sistémica.

La velocidad de absorción vienedeterminada por la fórmula:

dQ/dt= D. Kp/h. CdQ/dt= velocidad de absorciónD= coeficiente de difusión

Kp= coeficiente de particiónh= espesor de la capa corneaC= concentración en el vehículo

La permeabilidad viene determinadapor la fórmula:

P= D. Kp/h

Y el flujo (J) puede definirse por laecuación:

J= P. S. dCS= área de aplicacióndC= gradiente de concentración

Los principales parámetros que pue-den modificar la difusión y la penetra-ción son el grosor de la capa cornea y losexcipientes en función de sus propieda-des fisicoquímicas. La epidermis y ladermis no presentan función de barrera.

Ventajas

La vía transdérmica tiene una seriede ventajas como son:

• Evita efecto de primer paso

• Evita problemas deglución

• No interacción con alimentos

• Fluctuación plasmática mínima

• Fácil y cómodo de usar

• Elevado grado de cumplimiento

Desventajas

Las desventajas que presenta estaruta de administración serían:

• Dificultad de ajuste de dosis equia-nalgésicas

• Periodo inicial de titulación



• Retraso en el inicio de la acción

• La liberación del fármaco persisteuna vez retirado el parche

• ¿Coste económico?

Parches transdérmicos

Los parches transdérmicos puedendefinirse como formas farmacéuticasaplicadas sobre la piel con el objeto deadministrar un fármaco y causar unefecto sistémico. El fármaco ha de ser debajo peso molecular, con alta lipofilia yposeer una baja dosis diaria efectiva.

Esquemáticamente son un sistemamulticapas que esta compuesto por lassiguientes capas: capa protectora exter-na, reservorio del fármaco, membrana (en el sistema reservorio), capa adhesivay capa protectora.

Pueden ser de dos tipos: sistemareservorio y sistema matricial

El sistema reservorio como sunombre indica lleva el producto dentrode un reservorio con una membrana depermeabilidad selectiva que controla laliberación del fármaco y la difusión através de la piel. La rotura de la mem-brana puede ocasionar alteraciones enla libera.

El sistema matricial es un disco poli-mérico en el que se encuentra el fárma-co, el cual es liberado en función delentramado polimérico. El principio acti-vo esta incorporado de forma homogé-nea en el polímero con una tasa de libe-ración constante en toda su superficie yen caso de daño no se producen altera-ciones en la liberación del medicamento.

Las diferencias entre uno y otro sis-tema, en cuanto a medicamentos usadosen el dolor se encuentran reflejadas enla tabla 2.

VIA ESPINAL

La infusión espinal de fármacos seencuentra al final de la escalera de laOMS. Antes de plantearnos su uso debe-mos de plantearnos una serie de conside-raciones. Estas consideraciones previasson: fallo previo de las terapias conserva-doras, inexistencia de abuso de drogas,evaluación psicológica y del hábitat delpaciente, información detallada y obten-ción del consentimiento informado yobviamente la no existencia de contrain-

103

Sistemas transdérmicos

Matricial• Buprenorfina• Bajo espesor• Mayor tamaño• Flexible• Alta adhesividad• Velocidad de liberación constante• El daño del parche no modifica la

liberación

Reservorio• Fentanilo• Mayor espesor• Rígido• Menor adhesividad• Velocidad de liberación no constante• El daño del parche modifica la liberación

Tabla II.


dicaciones. Una consideración que notiene lugar es la valoración económica yaque los sistemas implantables si bien soncaros su uso continuo al final es menosgravoso que las otras vías.

Su uso no conlleva la aparición decomplicaciones neurotóxicas secunda-rias a la administración prolongada defármacos.

Indicaciones

• Pacientes tratados con opiáceoscon alivio del dolor pero efectossecundarios importantes

• Pacientes tratados con opiáceos sinéxito a pesar de dosis crecientes

Ventajas

• Disminución del dolor.• Menos efectos secundarios• Disminución de la necesidad de

analgésicos• Mejora de la calidad de vida

Tipos

• Sistemas externos• Reservorios subcutáneos• Sistemas totalmente programables

Sistemas externos

Los sistemas externos están indica-dos para periodos de tiempo cortos,teniendo como gran inconveniente laalta tasa de infección, que disminuye conla tunelización del catéter. Obviamente,no están indicados en este tipo de pato-logía, que va precisar de su uso por lar-gos periodos de tiempo.

Reservorios subcutáneos

Los reservorios subcutáneos tienenuna menor tasa de infecciones. Su usoen periodos largos de tiempo conlleva ladependencia de administración a travésde él o la colocación de una bomba exter-na. Su colocación precisa de la realiza-ción de una pequeña intervención qui-rúrgica. No estarían indicados habidacuenta de la necesidad de su uso porperiodos largos.

Sistemas totalmente programables

Sin ningún lugar a dudas la mejorforma de administrar los opioides porvía espinal es a través de sistemas total-mente implantables.

Podemos describir dos tipos: unototalmente programable y otro no pro-gramable en el cual el ritmo de adminis-tración del fármaco es el mismo y loúnico que podemos realizar es modificarla concentración del fármaco.

El sistema totalmente programablenos permite una gran variedad a la horade plantear la administración del opioide:

• Ventajas- Pocas infecciones

- Gran calidad de vida

• Inconvenientes- Coste

- Intervención quirúrgica

- Necesidad de ingreso hospitalario

• Contraindicaciones- Grosor de la piel menor de 2.5 cm.


104



105

- Tamaño del cuerpo pequeño queimpida la aceptación de la bombabien por peso, bien por tamaño.

- Infección en la zona de colocación.

• Complicaciones- Entre las posibles complicaiones

tendríamos:

- Síndrome de abstinencia porcese de la administración delopioide (fallo de la bomba,

reservorio vacío, agotamientode la batería…).

- Quirúrgicas (serosa, hemato-ma, infección, erosión de lapiel).

- Meningitis, aracnoiditis, pérdi-da de LCR.

- Derivadas del catéter (oclu-sión, rotura, desconexión,migración).



106


TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO OSTEOARTICULAR EN EL ANCIANO

107

1. EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLORCRÓNICO EN EL ANCIANO

El dolor crónico es un estado de enfer-medad, en oposición a un síntoma, en elque el dolor persiste más allá del tiemporazonable requerido para su curación(habitualmente se utiliza el criterio detres meses). Hasta el 80% de los casos enancianos se acompaña de otros síntomas,como trastornos del ánimo, insomnio, odeterioro funcional. Es un cuadro fre-cuente en el anciano al serlo también laspatologías que lo generan, siendo el moti-vo más frecuente de consulta al médico decabecera,. Así, hasta el 85% de los > 65años tienen algún problema de salud quepredispone a la aparición de dolor. Lamorbilidad por síndromes de dolor persis-tente aumenta con la edad, desde el 76 por1.000 entre los 18 y 30 años hasta un 400por 1.000 en > 80 años, siendo dos vecesmás frecuente (125 por mil frente a 250por mil) en > 60 años que en los menoresde esta edad (Crook y cols, 1984).

La patología osteoarticular es la princi-pal causa dolor crónico, destacando eneste grupo la osteoartritis (OA), la enfer-

medad más frecuente en el viejo. Su inci-dencia aumenta con la edad, produciéndo-se entre 600 y 1.500 nuevos casos/100.000habitantes/ año en > 60 años. Los datossobre su prevalencia (25-85%) son muyvariables en función de que se utilicen cri-terios clínicos o radiológicos para su diag-nóstico. Entre el 63 y 85% de los > 65 añospresentan signos radiológicos de OA, un35-50% de los cuales tienen dolor o dismi-nución de la función articular (Davis,1988). La gonartrosis y la coxartrosis sin-tomáticas con radiografía compatibleafectan hasta el 40 y el 57% respectiva-mente. Un 70% presentan signos o sínto-mas de afectación de las manos. Por otraparte, el 50% de todos los cánceres docu-mentados ocurren en ancianos, presen-tando dolor significativo 1/3 de los pacien-tes con enfermedad activa y 2/3 con enfer-medad avanzada. Otros síndromes doloro-sos inciden en el anciano con una frecuen-cia desproporcionada respecto al joven,destacando el herpes zoster, la arteritis dela temporal, la polimialgia reumática, y laarteriopatia vascular ateroesclerótica.

Algunos estudios epidemiológicos sehan focalizado en centros de larga estan-

TRATAMIENTO DEL DOLOR CRONICO OSTEOARTICULAREN EL ANCIANO. UTILIDAD DE LOS OPIOIDES

Jesús Pérez del Molino Martín


cia. En este medio el dolor es más fre-cuente, con una prevalencia que oscilaentre el 49 y el 83%, siendo en 2/3 de loscasos intermitente y en 1/3 constante(Ferrel y cols, 1990). Las causas más fre-cuentes son la lumbalgia por patologíalocal (40%), la OA u otras artropatías(24%), y el dolor en zonas de fracturasprevias (14%). Otras son las neuropatías(11%), calambres musculares (10%),claudicación intermitente (9%), cefaleas(8%), y el cáncer (4%).

2. CONSECUENCIAS DEL DOLOREN EL ANCIANO

El dolor repercute sobre la calidad devida del anciano de forma más intensade lo que habitualmente se considera.Tras el sufrimiento ocasionado por elpropio síntoma, las principales conse-cuencias son el deterioro funcional (pér-dida de autonomía) y en la deambula-ción, la depresión, la ansiedad, el insom-nio, y el aislamiento, todos estrechamen-te interrelacionados. También se asociacon fracaso en rehabilitación, polifarma-cia, deterioro cognitivo, incontinencia, ymalnutrición (Ferrel y cols, 1990; Ferrel,1991). Igualmente importantes son lasconsecuencias adversas derivadas delos distintos tratamientos utilizados.

3. PROBLEMA INFRAVALORADO EINFRATRATADO

Pese a su frecuencia y consecuenciasnegativas, sigue siendo un problemasometido a procedimientos terapéuticossubóptimos en el anciano. La incidenciade dolor no tratado fluctúa entre el 25-50% en la comunidad y el 45-80% en resi-

dencias asistidas (Carberg, 2003). A ellocontribuyen la insuficiente valoración dela causa y consecuencias del dolor sobrela capacidad funcional, o las falsas creen-cias de que los ancianos no son candida-tos a abordajes agresivos o que el dolorforma parte normal del envejecimiento(Gaston-Johansson y Johansson, 1999).Este último fenómeno se conoce como“viejismo” (atribución errónea de sínto-mas, problemas o enfermedades a laedad) y es la principal barrera para unaadecuada atención a las personas mayo-res. Otros factores importantes son lainadecuada selección de analgésicos, elempleo de dosis o intervalos insuficien-tes (utilizar siempre dosis adecuadas aintervalos regulares, independientemen-te de la presencia de dolor, lo que permi-te romper el círculo vicioso del dolor)., elretraso de la cirugía, y la no utilizaciónde terapias no farmacológicas.

4. PRESENTACIÓN ATÍPICA DELDOLOR EN EL ANCIANO

Con la edad parece existir una dis-minución en la sensación de dolor entodas las localizaciones anatómicassalvo en las articulaciones. Esto, junto ala fragilidad asociada al envejecimientoy la frecuente comorbilidad es responsa-ble de la presentación atípica de las enti-dades álgicas en el viejo. Así, el dolorpuede estar ausente y perder su valorcomo síntoma guía en el diagnóstico delinfarto de miocardio y el abdomenagudo. Por otra parte, el dolor puedemanifestarse como anorexia, depresión,deterioro funcional, inmovilismo, falsaapariencia de falta de colaboración enrehabilitación, delirium, o como inquie-tud o agitación en la demencia.


108



5. VALORACIÓN DEL DOLOR ENEL ANCIANO

Diversos factores pueden dificultar lavaloración del dolor en el anciano. Laexistencia de fallos en la memoria,depresión, o problemas sensoriales, pue-den hacer ardua y difícil la realización deuna historia clínica. En estos casos, debeconsiderarse siempre el papel de lafamilia y los cuidadores como fuente deinformación.

Puesto que el tratamiento etiológicosuele ser el más efectivo, también en elanciano, debe evitarse la frecuente acti-tud de analgesia sin una adecuada valo-ración de la causa del dolor. Esto favore-ce que un problema permanezca ocultomientras compromete la autonomía ovida del paciente (por ejemplo, confundiruna polimialgia reumática con una OAde hombros). La comorbilidad obliga aprestar una especial atención en no atri-buir el dolor reciente (por ejemplo, poraplastamientos vertebrales, fracturas,artritis, etc) a enfermedades crónicaspreexistentes (por ejemplo, espondiloar-trosis, coxartrosis, etc). Además, puedenexistir múltiples causas en un mismoenfermo y cada una ser tratada de formamuy distinta. Un interrogatorio pacientey estructurado, una exploración meticu-losa, y una pruebas complementariassencillas en las que se evite causar másdaño que el existente, pueden orientar-nos eficazmente en el diagnóstico.

En sujetos incapacitados, como suce-de en personas con afasia, retraso men-tal, o enfermedades neurodegenerati-vas, puede ser difícil detectar el dolor,siendo necesario un especial entrena-miento. La expresión facial (hacer mue-

cas, arrugar la frente, rechinar los dien-tes, ...), la vocalización (quejido conti-nuo), el lenguaje corporal, y la presenciade inquietud o agitación pueden ser úti-les indicadores que se han utilizado en eldiseño de escalas específicas para estosenfermos (Discomfort Scale forDementia of the Alzheimer´s Type)(Hurley y cols, 1992).

6. IMPACTO FUNCIONAL DELDOLOR Y SU TRATAMIENTO

La independencia funcional o autono-mía es el indicador más objetivo de lacalidad de vida de las personas, debién-dose convertir en la principal referenciaa la hora de valorar la severidad del dolory la eficacia del tratamiento. Un dolorque se asocia con deterioro en la capaci-dad para realizar las actividades de lavida diaria (AVD) debe ser rápidamentevalorado y tratado. Un buen tratamientoserá aquel que, además del alivio sinto-mático, mejore la autonomía, ánimo, einteracción social del paciente. Por elcontrario, un tratamiento que no mejorao empeora la capacidad funcional ha deser considerado como poco o nadainefectivo, o incluso perjudicial. Cabedestacar en el anciano la frecuente pre-sentación atípica de la enfermedad iatro-génica por medicamentos en forma dedeterioro funcional inespecífico (tabla 1 yfigura 1), algo desconocido para muchosmédicos y que puede redundar en undeterioro de su calidad de vida pese albuen control analgésico. Por estos moti-vos, los profesionales que asumen la res-ponsabilidad de tratar el dolor en ancia-nos deben saber valorar la capacidadfuncional así como detectar las frecuen-tes reacciones adversas a medicamentos

109



110

(RAM) que la comprometen. Para ello serecomienda el empleo de escalas quevaloran la capacidad para realizar AVDbásicas (índice de Barthel y de Katz, porejemplo) e instrumentales (índice deLawton por ejemplo) (tablas 2 y 3).

7. CAMBIOS EN LAFARMACOCINÉTICA YFARMACODINAMIA ASOCIADOSAL ENVEJECIMIENTO

La incidencia de RAM es mayor en elviejo que en el adulto joven. Varios sonlos factores que contribuyen, destacan-do la frecuente comorbilidad y pluripato-logía, muchas veces con enfermedadesque permanecen ocultas o sin diagnosti-car, y que obligan al uso de múltiplesdrogas (polifarmacia) que pueden inter-accionar. Otro esencial son los cambios

en la farmacocinética y farmacodinamiaasociados al envejecimiento, que debenser tenidos siempre en cuenta a la horade prescribir un medicamento, en espe-cial si tiene un estrecho margen tera-péutico o bajo perfil de seguridad (tabla4). También deben conocerse los cam-bios farmacocinéticos asociados a enfer-medades prevalentes (deshidratación,insuficiencia renal, desnutrición, …) ylas interacciones medicamentosas másfrecuentes, así como valorar el nivel defragilidad del paciente y las posibilida-des de cumplimiento del régimen tera-péutico pautado.

En general, se recomienda utilizarfármacos de vida media breve, pues per-miten una mayor flexibilidad del trata-miento. Los preparados de vida medialarga, aunque favorecen el cumplimien-to, precisan de más tiempo hasta estabi-

Frecuentes reacciones adversas a medicamentos quecomprometen la función en el anciano

• Deterioro en la capacidad para realizar actividades de la vida diaria• Trastorno de la marcha y caídas• Somnolencia diurna• Insomnio• Inatención, pérdida de memoria (demencia), delirium (síndrome

confusional agudo)• Inquietud, agitación, alucinaciones• Depresión• Anorexia, disfagia, desnutrición• Incontinencia urinaria• Estreñimiento• Cascada de desastres (figura 1)

Tabla I.



111

lizar su efecto y aumentan el riesgo detoxicidad retrasada y acumulación en elanciano frágil.

8. EL DOLOR EN EL ANCIANOCOMO SÍNDROME GERIÁTRICO

Por su prevalencia, impacto sobre lafunción, presentación atípica, dificulta-des en el diagnóstico, necesidad de una

aproximación global y multidisciplinaren la que medidas de índole rehabilita-dora suelen ser esenciales, y frecuenteiatrogenia asociada al tratamiento, pro-ponemos que el dolor sea incluido dentrolos grandes síndromes geriátricos y, portanto, considerado como un problemacuyo abordaje exija a los profesionalesuna suficiente formación en el campo dela valoración geriátrica y terapéutica enel anciano.

Figura 1.

Cascada de desastres y círculos viciosos de enfermedad inducidos por fármacos

Morfina

Neuroléptico

Parkinsonismo Hipersedación

Inmovilismo

Neumonía

Caída Broncoaspiración

Fractura de caída

Ingreso en residencia

Benzodiacepina devida media larga

Úlceras por presiónIncontinencia

Delirium yagitación

Estreñimiento eimpactación fecal

D O L O R



112

ÍNDICE DE BARTHEL sobre actividades básicas de la vida diarias(Modificado por Shah y cols, 1989)

Higiene personal (aseo)5. Puede lavarse la cara y las manos, peinarse, y lavarse los dientes sin ayuda. Si eshombre, puede usar la máquina de afeitar (insertar la hoja si es manual, enchufarla si eseléctrica) y sacarla del armario o cajón. Si es mujer, capaz de maquillarse, pero no seexige poder hacerse la trenza o moño. 4. Mínima ayuda antes o tras las maniobras. 3.Alguna ayuda en uno o más pasos. 1. Ayuda en todos los pasos. 0. Incapaz. Dependienteen todos los aspectos.

Bañarse5. Puede hacerlo en la bañera, ducha, o lavarse entero utilizando una esponja. Puede dartodos los pasos sin la presencia de otra persona. 4. Requiere supervisión por seguridada la hora de ajustar la Tª del agua, o entrar/salir de la bañera o ducha. 3. Necesita ayudapara entrar/salir, o para lavarse o secarse; incluye la situación en la que un paciente esincapaz de completar el lavado corporal. 1. Necesita ayuda en todos los aspectos. 0.Totalmente dependiente.

Alimentación10. Come solo en una bandeja o mesa si alguien le acerca la comida. Capaz de usarcualquier cubierto (con ayuda técnica si precisa), cortar la carne, echar sal, extendermantequilla, etc. 8. Independiente si se le prepara el plato, pero necesita ayuda paracortar la carne, abrir una caja de leche o un tarro, etc. 5. Precisa supervisión. Necesitaayuda para echar la leche, azúcar, o sal, extender mantequilla, cambiar de plato,… 2.Puede usar algún cubierto, en general la cuchara, pero necesita que alguien le ayudeactivamente. 0. Dependiente por completo, necesita le alimenten.

Ir al retrete10. Entra y sale solo, se abrocha y desabrocha la ropa, evita mancharla, y usa papel debaño sin ayuda. Si lo necesita, puede usar un orinal u otro sustituto del retrete por lanoche, es capaz de vaciarlo y limpiarlo. 8. Necesita supervisión por seguridad. Puedeusar un sustituto el orinal pero necesita ayuda para vaciarlo y limpiarlo. 5. Necesita ayudacon la ropa, levantarse, sentarse, o lavarse las manos. 2. Requiere ayuda en todos losaspectos. 0. Completa dependencia.

Escaleras10. Puede subir y bajar un piso con seguridad sin ayuda o supervisión, usar elpasamanos y ayudas habituales (bastón,…). 8. En general sin ayuda, a veces supervisiónpor seguridad debido a rigidez matinal, dificultad respiratoria, etc. 5. Capaz de subir ybajar pero no de llevar ayudas. Necesita ayuda o supervisión. 2. Ayuda en todo. 0.Incapaz.



113

Vestirse10. Capaz de ponerse, quitarse, y abrocharse adecuadamente la ropa, incluidos la faja,tirantes, u otros suplementos, y de atarse los cordones. 8. Sólo necesita mínima ayuda(ej: abrocharse botones ó sujetador, subir cremallera, calzarse, etc). 5. Necesita ayudapara ponerse y/o quitarse cualquier prenda (ropa o calzado). 2. Es capaz de participar enalgún grado, pero es dependiente en todos los aspectos. 0. Es dependiente en todos losaspectos del vestido e incapaz de participar.

Control intestinal10. Controla la deposición sin episodios de incontinencia. Puede aplicarse un supositorioo enema si lo precisa. 8. Puede requerir supervisión con el uso de supositorios. Manchala ropa con heces ocasionalmente. 5. Puede adoptar una posición adecuada pero no delimpiarse sin ayuda o usar supositorios/enemas. Frecuentes accidentes. Precisa ayudapara colocarse el pañal. 2. Necesita ayuda para adoptar una posición adecuada conenemas y supositorios. 0. Incontinente fecal.

Control vesical10. Control vesical día y noche, independiente para manipular dispositivos internos oexternos. 8. En general permanece seco día y noche, pero puede tener algún accidenteocasional o necesitar mínima ayuda con dispositivos. 5. En general seco por el día, no denoche, y necesita alguna ayuda para usar dispositivos. 2. Incontinente pero capaz decolaborar con la manipulación de dispositivos. 0. Dependiente en el control vesical, esincontinente, o tiene un catéter vesical.

Traslado sillón/cama15. Independiente. Si utiliza silla de ruedas, es capaz de acercarse a la cama, frenarla,elevar los reposapiés, sentarse en el borde, tumbarse, cambiar la posición de la silla, yvolverse a sentar en ella, todo de forma segura. 12. Necesita la presencia de unapersona que le aporte confianza o supervise por seguridad. 8. Ayuda en cualquier fase.3. Participa pero necesita la ayuda máxima de otro. 0. Incapaz de participar. Necesitandos personas con o sin ayuda de dispositivos mecánicos.

Deambulación15. Capaz de levantarse, sentarse, y caminar 50 m sin ayuda o supervisión. Puede usarcualquier ayuda (bastón o andador), pero es capaz de manipularla y dejarla en su sitio.12. Independiente pero incapaz de caminar 50 m sin ayuda o supervisión, necesaria paradarle confianza o seguridad en situaciones peligrosas. 8. Necesita ayuda para alcanzarlas ayudas y/o manipularlas. Necesita ayuda de una persona. 3. Necesita la presenciaconstante de una o más personas. 0. Dependiente en la deambulación.

Paciente en silla de ruedas: Sólo utilizar si puntúa "0" en la deambulación y ha sidoentrenado en el uso de la silla



114

9. HETEROGENEIDAD DE LAPOBLACIÓN ANCIANA

Un último concepto fundamental enGeriatría a considerar antes de afrontarel tratamiento del dolor es el de la granheterogeneidad de la población anciana.Cuando se habla de una persona mayorexiste la tendencia a generalizar, exis-tiendo un prototipo erróneo de viejoincapacitado y dependiente en las men-tes de muchos profesionales. Los ancia-nos son el grupo poblacional donde másdiferencias interpersonales existen y,por tanto, en los que más importante esindividualizar. Una clasificación de lapoblación anciana útil en la práctica dia-ria es la siguiente: a) Anciano sano o conenfermedad leve asintomática; b)Anciano con enfermedad sintomáticasin incapacidad; c) Anciano con enfer-medad e incapacidad reversible; d)Anciano con enfermedad e incapacidadleve-moderada irreversible; e) Ancianocon enfermedad e incapacidad severairreversible. De esta clasificación pue-den sacarse las siguientes conclusiones:(1ª) Evitar el prejuicio de asociar enveje-cimiento a incapacidad, ésta siempreestá causada por una enfermedad; (2ª)Evitar considerar todas las incapacida-des en el anciano como irreversibles;

(3ª) Es necesario considerar los diferen-tes niveles de incapacidad. Es esencialsaber diferenciar el deterioro funcionalreciente de la incapacidad crónica esta-blecida, así como poder pronosticar elgrado de reversibilidad. Para ello esimprescindible conocer la situaciónbasal (la situación habitual del paciente,antes de aparecer el problema actual).Para ello es útil el empleo de las escalasfuncionales ya comentadas (tablas 2 y 3).

10. TRATAMIENTO DEL DOLORCRÓNICO OSTEOARTICULAR ENEL ANCIANO

El tratamiento de la enfermedadosteoarticular en el anciano no debelimitarse al empleo de analgésicos. Esesencial una aproximación más globalque incluya el mantenimiento o mejoríade la función articular, la recuperaciónde la capacidad, y la educación delpaciente y su familia sobre la enferme-dad y su tratamiento. La localización dela enfermedad, fase de evolución, tasade progresión, y la presencia de patolo-gías asociadas, como el ulcus, hiperten-sión arterial, cardiopatías, o nefropatías,son factores importantes a tener encuenta.

5. La propulsa independientemente, dobla las esquinas, gira, y la coloca bien al lado dela mesa, cama, retrete, etc. Capaz de empujarla al menos 50 m. 4. Puedeautopropulsarse un tiempo razonable en terreno liso. Mínima ayuda en "esquinas muycerradas". 3. Necesita la presencia de una persona y la ayuda para colocarla bien al ladode la cama, mesa, etc. 1. Puede autopropulsarse distancias cortas por terreno llano,pero necesita ayuda en el resto de situaciones. 0. Dependiente.

Tabla II.



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ÍNDICE DE LAWTON sobre actividades instrumentales de la vida diaria(Lawton y Brody, 1969)

A. Capacidad para usar el teléfono1. Utiliza el teléfono por iniciativa propia y sin ayuda.............................................12. Es capaz de marcar algunos números familiares ..............................................13. Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar ......................................14. No usa el teléfono nunca ................................................................................0

B. Ir de compras1. Realiza todas las compras necesarias sin ayuda...............................................12. Realiza independientemente pequeñas compras ...............................................03. Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra ...................................04. Completamente incapaz de comprar................................................................0

C. Preparación de la comida1. Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo sin ayuda ..............................12. Prepara bien las comidas si le dan los ingredientes ..........................................03. Prepara, calienta y sirve la comida pero no sigue una dieta adecuada ...............04. Necesita que se le preparen y sirvan la comida ................................................0

D. Cuidado de la casa1. Cuida la casa sin ayuda, o con ayuda ocasional en trabajos pesados ................12. Realiza tareas domésticas ligeras, como lavar los platos o hacer las

camas ...........................................................................................................13. Realiza tareas domésticas ligeras, pero no mantiene un nivel de

limpieza aceptable..........................................................................................14. Necesita ayuda con todas las tareas de la casa ...............................................05. No participa en ninguna labor doméstica .........................................................0

E. Lavado de la ropa1. Lava toda su ropa sin ayuda ...........................................................................12. Lava o aclara pequeñas prendas .....................................................................13. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado..................................................0

F. Utilización de medios de transporte1. Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su propio

coche ............................................................................................................12. No usa transporte público, salvo taxis .............................................................13. Viaja en transporte público si le acompaña otra persona...................................14. Sólo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros.............................................05. No viaja en absoluto .......................................................................................0



116

10.1. Tratamiento no farmacológico

Clave en el tratamiento de la artro-sis de cadera y rodilla. Debe acompa-ñar siempre al uso de analgésicos.Incluye el ejercicio, la intervenciónfísica más efectiva y barata para redu-cir el dolor articular y el deterioro. Losejercicios, realizados por fisioterapeu-tas o terapeutas ocupacionales, debenabordar el rango de movimiento articu-lar y la flexibilidad, instruccionessobre la posición y protección articular,el condicionamiento muscular (paraincrementar la fuerza y resistencia), ylos ejercicios aeróbicos cardiovascula-res, y no deben causar dolor ni deterio-ro de la función. El paciente debe serentrenado para realizarlos en el domi-cilio. Deben complementarse con eluso de ayudas técnicas como bastones(en el lado sano) o andadores, que dis-minuyen la carga articular y facilitan larealización de AVD. Pueden ser útileszapatos especiales con efecto amorti-guador, muy profundos y anchos, o con

barras metatarsianas para mejorar elalineamiento de los dedos. La inter-vención física no debe limitarse a laarticulación afectada, ya que la artro-sis suele ser un problema poliarticular,objetivándose déficits del rango articu-lar y la fuerza muscular en articulacio-nes adyacentes y bilateralmente. Ladebilidad del cuadriceps es frecuenteen la gonartrosis, siendo beneficiososlos ejercicios isométricos diarios, fáci-les de aprender y bien tolerados, dirigi-dos a fortalecer el vastus medialis. Laobesidad se asocia con frecuencia aartrosis en la mujer. La pérdida depeso, sobre todo en artrosis de cadera orodilla, puede mejorar los síntomas y dis-minuir las necesidades de analgésicos.

El tratamiento quirúrgico de la artro-sis incluye el lavado articular, la osteoto-mía, y la artroplastia total, y está indica-do, independientemente de la edad,cuando falla el tratamiento médico y laincapacidad funcional repercute sobre lacalidad de vida del paciente.

G. Responsabilidad sobre la medicación1. No precisa ayuda para tomar la medicación a la dosis y hora correctas ............12. Toma su medicación si la dosis es preparada con antelación ............................03. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación ..............................0

H. Capacidad para utilizar el dinero y manejar sus asuntos económicos1. No precisa ayuda para manejar dinero ni llevar sus cuentas ..............................12. Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda para ir al banco y

en grandes compras ......................................................................................13- Incapaz de manejar dinero ..............................................................................0

PUNTUACIÓN TOTAL _________ (Máximo posible: 8 puntos)

Tabla III.



117

Cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos asociados al envejecimiento

Cambios

Factores que afectan a la absorción• Aumento del ph gástrico• Disminución de la motilidad gástrica• Disminución del flujo esplácnico• Disminución de la superficie de

absorción intestinal

Factores que afectan a la distribución• Aumento de la grasa corporal total• Disminución del agua corporal total• Disminución de la albúmina sérica (en el

anciano enfermo)• Aumento de la alfa 1 glicoproteina

(importancia aún no aclarada)

Factores que afectan al metabolismo• Disminución del metabolismo de Fase I

(oxidacción, reducción, hidrólisis)• Metabolismo de Fase II (conjugación) sin

cambios• Disminución del flujo sanguíneo hepático

Factores que afectan a la excreción renal• Disminución del filtrado glomerular

Cambios farmacodinámicosAumento de la sensibilidad a determinadasdrogas y de la susceptibilidad a susefectos secundarios

Consecuencias

• Con excepción de algunas drogas, laabsorción no se alterasignificativamente; en todo caso puedeenlentecerse la velocidad de absorciónde algunas y retrasarse el comienzo desu efecto

• Aumento de la vida media de las drogasliposolubles (riesgo de acumulación)

• Disminución del volumen de distribuciónde las drogas hidrosolubles (aumenta suconcentración) (paracetamol y AINEs)

• Aumento de la fracción de droga libreen aquellas que tienen una intensaafinidad por la albúmina (mayor riesgode toxicidad)

• Los niveles séricos de fármacos puedeninfravalorar la cantidad de droga librecuando existen bajos niveles de proteínas

• Aumento de la vida media de algunasdrogas

• Ninguna en drogas con metabolismo defase II (morfina y AINEs de vida mediacorta)

• Disminución del aclaramiento de lasdrogas de alta extracción hepática

• Aumento de la vida media de drogascuya eliminación o de sus metabolitosactivos depende del aclaramiento renal

Nota: Estos cambios y sus efectos no son universales. Existe una enorme heterogeneidad dentro del grupode población anciana

Tabla IV.



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10.2. Tratamiento farmacológico

10.2.1. Paracetamol

Es un excelente analgésico para el tra-tamiento del dolor leve-moderado. Para elAmerican College of Rheumatology es laprimera línea de tratamiento en la artro-sis de cadera y rodilla por su eficacia (adosis adecuadas similar a los AINEs),bajo perfil de efectos secundarios, y costeglobal.. Al no afectar la síntesis de prosta-glandinas (PG), carece de actividadantiinflamatoria y su efecto sobre la fun-ción renal es mínimo, siendo el analgésicode elección en sujetos con insuficienciarenal. Solo debe evitarse en pacientes conun compromiso significativo de la funciónhepática. En los que consumen alcoholmoderadamente debe recomendarse dis-minuir el consumo antes de iniciar un tra-tamiento crónico. Es frecuente la pres-cripción insuficiente con el siguiente fra-caso terapéutico. La dosis recomendadaes de 1 gramo 3 ó 4 veces al día. Puedeprolongar la vida media de los dicumaríni-cos, haciéndose necesario un ajuste dedosis en tratamientos prolongados.

10.2.2. Antinflamatorios no esteroideos(AINEs)

Pese a que aportan un alivio satisfac-torio del dolor leve-moderado, la elevadaincidencia y gravedad de las RAM en elanciano obligan a limitar su uso a cuan-do existe un componente inflamatorio opobre respuesta al paracetamol y escasoriesgo de RAM. Su empleo exige unamonitorización estrecha de los efectossecundarios y su eficacia. En la artrosisno deben utilizarse de forma indefinida.Como el paracetamol, no producen tole-rancia ni dependencia, tienen efecto

“techo”, y pueden asociarse a opioidespara potenciar su acción.

Además de complicaciones gastroin-testinales (GI), las más frecuentes ymejor conocidas (no olvidar la anemia yla anorexia), también pueden causarinsuficiencia renal aguda, siendo facto-res de riesgo la edad > 65 años, la pre-sencia de HTA o insuficiencia cardíaca,el uso concomitante de diuréticos oIECAs, o la preexistencia de insuficien-cia renal, situaciones todas prevalentesen el anciano. Además, pueden interferircon el tratamiento antihipertensivo (enespecial con diuréticos, beta-bloquean-tes, e IECAs), ocasionando un peor con-trol de la HTA, o precipitar una insufi-ciencia cardíaca. También inhiben laagregación plaquetaria y prolongan eltiempo de hemorragia, por lo que su aso-ciación con anticoagulantes orales estárelativamente contraindicado. El efectoantiagregante revierte mucho más rápi-do (24-48 horas) que con la aspirina trassu suspensión. Otras RAM son las reac-ciones de hipersensibilidad, el estreñi-miento (no dosis dependiente) y la hepa-totoxicidad (mayor riesgo en ancianos).

Los AINEs de elección son los salici-latos no acetilados (como el salsalato o eltrisalicilato de colina magnésico), sinefecto antiplaquetario ni toxicidad renal,aunque la ototoxicidad y la toxicidadsobre el sistema nervioso central pue-den limitar su uso. Otra alternativa sonlos AINEs tradicionales a dosis másbajas (actividad analgésica pero noantiinflamatoria), incrementando lenta-mente. En ancianos se recomiendan losde vida media corta, como el ibuprofeno(dosis inicial 400 mg/8h, máxima 800mg/8h). Debe recordarse que la elevada



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unión a proteínas (todos > 80%) y sucarácter hidrofílico hacen que el volu-men de distribución sea inferior en elviejo, en especial si hay desnutrición.Por razones desconocidas, un pacientepuede responder a un tipo de AINEcuando otros han fallado.

Los inhibidores selectivos de la enzi-ma COX-2, con similar poder analgésico,se asocian a una menor incidencia detoxicidad GI al no afectar las PG gástri-cas citoprotectoras (COX-1) y no tienenun efecto antiagregante significativo. Sinembargo, el impacto sobre la funciónrenal es similar y pueden asociarse amayor riesgo de eventos cardiovascula-res, aspecto que está siendo sometido adebate. Debido a su elevado coste, suempleo debe restringirse a pacientescon riesgo de complicaciones GI con losAINEs convencionales.

Otras alternativas cuando hay riesgode complicaciones GI son el empleo deAINEs con gastroprotectores como elmisoprostol, un análogo sintético de laprostaglandina E1 (200µg 3 ó 4 veces aldía) que disminuye la incidencia deulcus gástrico y duodenal, y cuyos efec-tos adversos incluyen la diarrea y la fla-tulencia. Los inhibidores de la bomba deprotones son una alternativa aceptable.Los antiH2 también previenen el ulcusduodenal. La aproximación preferida enla gastropatía por AINEs es su suspen-sión, siendo los inhibidores de la bombade protones la mejor alternativa si esnecesario continuar el tratamiento.

10.2.3. Capsaicina

Es una buena alternativa a la terapiasistémica en sujetos con artrosis locali-

zada, como en rodilla o manos, siendosu uso limitado cuando existe dolorpoliarticular. Está disponible en cremasa la concentración de 0.025%, 0.075%, y0.25%. Suele causar una sensación localde ardor o quemazón que disminuye enfrecuencia con el uso continuado. Debeaplicarse con un guante para prevenirla aplicación accidental sobre ojos omucosas.

10.2.4. Corticoides locales

La inyección intra-articular de corti-coides de acción prolongada acompaña-da de artrocentesis evacuadora (lo máxi-mo posible) está indicada en exacerba-ciones agudas de dolor en rodilla, enespecial si el dolor es severo y existensignos inflamatorios y derrame sinovial.En estos casos pueden ser primera elec-ción en la OA, aunque el alivio suele sercorto. Presentan otros inconvenientes:

a) Empeoramiento postinyección,con incremento del dolor, rigidez,o tumefacción en las primeras24horasque puede tratarse conanalgésicos y compresas frías;

b) Daño articular a largo plazo, locual no es un inconveniente enancianos con OA severa, pese a locual se recomienda realizar nomás de 4 inyecciones en una arti-culación a lo largo de un año;

c) Riesgo de infección, pequeño utili-zando una técnica aséptica. Nohay evidencias que soporten eluso de corticoides orales en laartrosis. No obstante, en ancianosfrágiles, los corticoides a dosisbajas y en períodos breves de



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tiempo pueden constituir unaalternativa más segura que losAINEs en procesos inflamatorios.

10.2.5. Inyección intraarticular deproductos derivados del ácidohialurónico (viscosuplementación)

El ácido hialurónico, un componenteno estructural de la matriz extracelularsinovial y cartilaginosa que confiere vis-coelasticidad y lubrificación a la articula-ción, y cuyo peso molecular y concentra-ción está disminuido en la artrosis, hasido aprobado por la FDA para el trata-miento del dolor por artrosis de rodilla ensujetos que no responde a analgésicos debajo umbral. Se recomiendan inyeccionessemanales durante 3-5 semanas, una odos veces al año. La respuesta es máslenta pero más duradera (unas semanaso meses) que con esteroides.

10.3. Opioides

10.3.1. Utilidad en la enfermedadosteoarticular en el anciano

Efectivos en la artrosis, son el princi-pal recurso farmacológico en el trata-miento del dolor moderadamente severoo severo. Pueden utilizarse de forma efec-tiva en asociación a paracetamol oAINEs, con los que presenta sinergismo,permitiendo el uso de dosis más bajas.Los ancianos tienen una mayor sensibili-dad a los opioides, causando un mayor (3-4 veces) y más prolongado alivio del dolorque en jóvenes. Esto, junto a la mayorincidencia de efectos secundarios, hacerecomendable el comienzo con dosis másbajas (1/2-1/4) que las recomendadas enadultos-jóvenes y/o prolongar el intervalode dosificación, en especial en el anciano

frágil. Los incrementos posterioresdeben ser más lentos, monitorizando laaparición de efectos secundarios. No obs-tante, un uso excesivamente restrictivopuede resultar en períodos de dolor pro-longado innecesario. Su empleo debeestar determinado por la necesidad y nopor la estimación de la expectativa devida, por lo que no hay razones pararetrasar su empleo cuando otras alterna-tivas no han demostrado ser válidas oposibles. Su indicación en la enfermedadosteoarticular exige una previa valora-ción de la cirugía ortopédica. Su empleono debe limitarse por temores o erroresconceptuales sobre la adicción o depen-dencia a drogas.

10.3.2. Efectos adversos de los opioidesen el anciano

Las RAM por opioides son más fre-cuentes y severas en el anciano. Elestreñimiento, las náuseas y vómitos, laboca seca, la retención urinaria, la hipo-tensión ortostática, el cansancio, la som-nolencia, las pesadillas, el delirium, lasudoración y el prurito son los máscomunes. Ante las náuseas y vómitos sedesarrolla tolerancia en 1-2 semanas,durante las cuales puede prescribirse unantiemético que no cause efectos secun-darios. Las pesadillas (sueños vividos),alucinaciones visuales y auditivas, som-bras en campos visuales periféricos,confusión mental, y agitación, muchomás frecuentes en el anciano, puedenprevenirse disminuyendo la dosis un 50-75%. Una vez desaparecen o mejoran, sevolverá gradualmente a la dosis basal.La misma actitud debe adoptarse ante lasomnolencia. El estreñimiento, inevita-ble con los opiodes (95% de los casos), esel efecto adverso más común. Es dosis



121

dependiente, no se desarrolla toleranciacon el tiempo, y puede ser más molestoque el propio dolor. Deben prescribirsede rutina laxantes (lactulosa junto abisacodilo o derivados del sen).

10.3.3. Opioides en el tratamiento deldolor moderado-severo

TRAMADOL

Es un opioide de síntesis que inhibetambién la recaptación de serotonina ynoradrenalina en las terminaciones ner-viosas presinápticas. Es efectivo comomonoterapìa o asociado a paracetamol oAINEs en el dolor moderado o modera-do-severo asociado a lumbalgias u artro-sis, indicación aprobada por la FDA, y hademostrado ser eficaz en la neuropatíadiabética. La ausencia de efectos secun-darios GI, renales, y cardiovasculares, loconvierten en una buena alternativa enpacientes con elevado riesgo de RAMpor AINEs. Puede emplearse comoadyuvante a los AINEs o paracetamoldurante crisis dolorosas.

La dosis diaria usual es entre 150 a400 mg, si bien en el anciano frágil o coninsuficiencia renal (la eliminación esmás lenta en este caso) se recomiendacomenzar con dosis más bajas (75-100mg/día) y/o prolongar el intervalo entredosis a 8 horas (en lugar del habitual de6 horas). Su efecto comienza en 10-20´.Su biodisponibilidad oral con una dosisúnica es del 68%, pero con dosis repeti-das aumenta hasta el 90-100%, lo queexplica su mayor eficacia pero tambiénincidencia de efectos secundarios amedio plazo, por lo que ha de esperarseun tiempo antes de plantear el aumentode la dosis. Los efectos adversos más

comunes son la somnolencia, hipoten-sión, taquicardia, mareos, confusiónmental, sequedad de boca, cansancio,náuseas, vómitos, y estreñimiento. Lascrisis epilépticas son raras, siempre adosis superiores a las recomendadas oen pacientes con historia de epilepsia.Presenta muy bajo potencial de abuso yaddición, y deprime menos la funciónrespiratoria que otros opioides.

CODEINA, DIHIDROCODEINA YDEXTROPOXIFENO

La codeína, con una potencia similaral tramadol (1/6-1/12 potencia de morfi-na), induce más estreñimiento y confu-sión mental, pero es menos emetizante.Su metabolización a morfina (10%) esinterferida por la fluoxetina, disminu-yendo su efecto. En el anciano frágildebe comenzarse con dosis de 15 mgcada 4-6 horas (dosis máxima 240mg/día). La dihidrocodeina, que seadministra cada 12 horas (60-120mg/12h), presenta una mayor dificultadpara su dosificación y los comprimidosdeben tragarse enteros.

El dextropoxifeno, un derivado de lametadona, es de eficacia dudosamentesuperior a los AINEs o paracetamol. Suelevada vida media, peor tolerancia,riesgo de acumulación con dosis repeti-das, de daño renal y convulsiones, des-aconseja su empleo.

10.3.4. Opioides en el tratamiento deldolor severo

Si el paciente continúa con dolorsevero, el siguiente escalón es el empleode opiodes más potentes. En el dolorosteoarticular previamente debe haber-



122

se descartado la cirugía ortopédica (pue-den utilizarse mientras se espera a lacirugía) y valorado el nivel de fragilidaddel paciente y el riesgo de sufrir efectossecundarios de cara a calcular la dosisidónea de inicio.

MORFINA

Presenta una rápida absorción oral,una biodisponibilidad del 15-64% al sufrirel fenómeno del primer paso (dosis oraldebe ser 2-3 veces mayor a la parente-ral), un inicio de acción a los 10-15´, yuna duración de 4 horas, algo mayor enviejos frágiles (6 horas). Es metaboliza-da a través del metabolismo en fase IIhepática y los metabolitos, alguno deellos activos, eliminados por el riñón. Siel aclaramiento renal disminuye, comosucede en el anciano, aumenta la poten-cia de las drogas y el riesgo de toxicidad.

En la mayoría de ancianos es útil laregla “empezar con dosis más bajas yaumentar lentamente” puesto que gene-ralmente responden 3-4 veces con mayorintensidad. En sujetos con función cogni-tiva, hepática, y renal normales, normo-nutridos, y con buen estado general,puede comenzarse con dosis solo ligera-mente inferiores a las recomendadas enadultos jóvenes (0.5-1 mg/kg/24horas)bajo una estricta supervisión médica.Esta dosis debe reducirse a 2.5-5 mg/4horas en el anciano frágil, y a 2.5 mg omenos/4 horas si existe insuficienciarenal o cirrosis. Puede valorarse aumen-tar también el intervalo de la dosis.Como regla general, debe comenzarsecon preparados de vida media corta. Ladosis se aumentará un 25% si el pacienterefiere dolor leve, un 50% si es modera-do, y un 100% si es severo. La dosis noc-

turna no debe interferir con el sueño, loque se soluciona aumentando un 50-100% la última dosis antes de acostarseo, mejor, con un preparado de liberaciónretardada. En fases iniciales, el pacien-te/familia debe saber que puede no con-seguirse una analgesia completa hastaalcanzar una determinada dosis (perío-do de adaptación 2- 3 días, hasta 3- 4semanas en pacientes con dolor queaumenta con el movimiento, muy ansio-sos o deprimidos).

Una vez conseguido el control deldolor, se pasará a preparados de libera-ción retardada cada 12 horas (se suma ladosis diaria y se divide entre dos), puesfacilitan el cumplimiento. La últimadosis del preparado de liberación inme-diata debe coincidir con la primera dosisdel de absorción lenta (comienzo deacción en 1 hora). Aunque en otros dolo-res se recomiendan dosis de rescate conmorfina de liberación inmediata (30% dela dosis del preparado de liberación sos-tenida), en el dolor crónico osteoarticu-lar se recomienda el empleo de otrosanalgésicos.

La vía oral es la preferida, y solo debesustituirse por otra cuando existen difi-cultades o está contraindicada. En estoscasos, la formulación subcutánea esespecialmente útil por su fácil accesocon una absorción rápida (comienzo deacción a los 10-15´). La vía intravenosase reserva para casos agudos, presen-tando el inconveniente de una mayortoxicidad al producir rápidos picos plas-máticos (comienzo de la acción a los 5´).La vía rectal es una alternativa a laparenteral cuando no existe personalcualificado. Las tabletas de preparadosde liberación sostenida deben colocarse



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próximamente a la zona anal, lo cualevita el fenómeno de primer paso, ya queen la parte superior el drenaje venoso esdependiente del sistema portal. Tiene elinconveniente de su absorción errática,siendo imprescindible que el recto estélimpio. Si la mucosa rectal está seca,lubricar con 5-10 ml de agua templadainstalada con una jeringuilla. Las técni-cas epidural e intratecal se empleancuando la cantidad de opioide requeridopara el control del dolor produce efectossecundarios intratables

FENTANILO

El fentanilo transdérmico ha demos-trado ser tan efectivo como la morfinasubcutánea manteniendo una tasa simi-lar de efectos secundarios (quizásmenos estreñimiento y somnolenciadiurna, aunque más trastornos delsueño nocturnos), mostrando un exce-lente cumplimiento por parte de lospacientes. Presenta la ventaja de sucómoda prescripción y ha sido aprobadopor la FDA para el tratamiento del dolorcrónico. Inicialmente el dolor deberíacontrolarse con morfina y una vez conse-guido pasar a la dosis equianalgésica defentanilo (2 mg de morfina oral diaria =1 mcg de fentanilo por hora). Hay par-ches disponibles de 25, 50, 75 y 100mcg/hora. Debe cambiarse cada 72horas, rotándose el lugar de colocaciónpara evitar dermatitis de contacto y loscambios en los niveles séricos por depó-sitos cutáneos (colocar en parte superiordel tronco y brazo, zona sin vello). Tieneun mejor perfil para el control del dolorneuropático que otros opioides. Al iniciotarda aproximadamente 12 horas en serefectivo y pueden transcurrir 3 o 4 díashasta alcanzar niveles estables, por lo

que debe mantenerse la analgesia pre-via durante 24 horas. Los aumentos dedosis deben ser de 25 mcg cada 72 horas.Los pacientes con mínima grasa subcu-tánea pueden no ser candidatos a estaestrategia pues la medicación no seabsorbe adecuadamente. Las concentra-ciones séricas pueden aumentar 1/3 conla fiebre o calor externo, lo que exige unajuste de dosis.

BUPRENORFINA

Su empleo sublingual puede producirhipotensión, delirios, y vómitos, por loque no se recomienda. La formulacióntransdérmica evita muchos de estosefectos secundarios y existen expectati-vas razonables sobre su utilidad en eltratamiento del dolor crónico. Comosucede con otros opiodes, en el ancianose recomienda comenzar con dosis infe-riores (hasta 1/4 del adulto, troceando elparche). Nuestra falta de experienciacon esta formulación de nos obliga aremitir al lector a otros capítulos de estelibro.

OTROS OPIOIDES

No presentan ventajas y si más efec-tos secundarios, desaconsejando suempleo en ancianos. Las meperidinatiene un metabolito activo, la normeperi-dina, con una vida media muy prolonga-da que estimula el SNC causando ansie-dad, temblor, mioclonias multifocales, oconvulsiones no revertidos por naloxona.Además, su acción analgésica es corta yse acumula con la insuficiencia renal. Lapentazocina produce con mayor frecuen-cia confusión, disforia, alucinaciones,hipotensión y taquicardia. También suacción es más corta que la morfina.



124

10.4. Combinación de analgésicos dediferentes clases

Es una buena opción para muchostipos de dolor que no responden a lamonoterapia o en los que están implica-das múltiples fisiopatologías al aprove-char diferentes mecanismos de acción.Además, permiten reducir la dosis de unanalgésico y, por tanto, la probabilidadde efectos secundarios. La presenciacombinada de dos analgésicos en unapíldora o tableta simplifica la prescrip-ción y pauta de dosificación, pero solodebe emplearse una vez se ha llegado alcontrol del dolor con los fármacos porseparado.

10.5. Drogas coadyuvantes

Los antidepresivos tricíclicos handemostrado ser efectivos en el dolorneuropático. La amitriptilina, el másrecomendado, debiera estar contraindi-cado en los viejos por la elevada inciden-cia de efectos secundarios anticolinérgi-cos (confusión mental sedación, caídas,retención urinaria, estreñimiento seve-ro, …). Una alternativa es la nortriptilina(25-75 mg/día en una única dosis noctur-na o dos dosis diarias), con un mayorperfil de seguridad pero tampoco librede reacciones adversas. Dentro de losantiepilépticos, de primera elección en eldolor lancinante o paroxístico, la carba-macepina se asocia también a una eleva-da incidencia de efectos secundarios(sedación, confusión mental, inestabili-dad, hiponatremia por SIADH,…). Porotra parte, debe evitarse el uso inade-cuado, sistemático o precipitado de anti-depresivos ante la presencia de sintoma-tología depresiva secundaria al propiodolor o incapacidad, que puede remitir

con una adecuada analgesia y trata-miento rehabilitador.

10.6. Conclusiones

Con el progresivo envejecimiento dela población y aumento del número yproporción de personas mayores, enespecial de los > 75 años, el número deentidades osteoarticulares generadorasde dolor e incapacidad ha aumentandoespectacularmente, representando unproblema de salud pública de enormemagnitud. Las consecuencias de laenfermedad osteoarticular sobre la cali-dad de vida del viejo son mucho mayoreslo que habitualmente se considera, cons-tituyendo la causa más frecuente desufrimiento e incapacidad. Pese a su fre-cuencia e impacto negativo, el dolorsigue siendo un problema sometido aprocedimientos diagnósticos y terapéuti-cos subóptimos. Las dificultades en lavaloración y tratamiento en el ancianoobligan a considerarlo como un síndro-me geriátrico, susceptible de un aborda-je diferente al adulto joven en el que lacapacidad funcional es el principal obje-tivo. La frecuente presencia de otrasenfermedades, cada una de las cualespuede requerir un tratamiento distinto, ylos cambios farmacocinéticos asociadosal envejecimiento, hacen que el riesgo deefectos secundarios con los analgésicossea mayor en el anciano.

A pesar de los avances en el conoci-miento sobre el metabolismo de losopioides, siguen existiendo enormesbarreras para su empleo en el dolor cró-nico no maligno resistente a otras tera-pias. El desconocimiento de su empleo,las dificultades administrativas para suprescripción, y el temor a la adicción y la



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tolerancia son las principales barreras.Antes de prescribir opioides debe consi-derarse el nivel de fragilidad del pacien-te, su estado nutricional, situación cogni-tiva, y capacidad funcional, así como sufunción renal y hepática. La regla“empezar con dosis bajas y aumentarlentamente” es una aproximación segu-ra en la mayoría de los casos. Debeempezarse con preparados de liberaciónrápida y, una vez controlado el dolor,recurrir posteriormente a dosis equipo-tentes de preparados de liberación sos-tenida para facilitar el cumplimiento.Debe vigilarse estrechamente la apari-ción de efectos secundarios, prescribién-dose de forma sistemática laxantes paraprevenir el estreñimiento. Conforme sevayan descubriendo nuevos receptores,la eficacia analgésica mejorará minimi-zando los efectos secundarios. Los pro-gramas de formación en geriatría debe-rían incluir la educación en estrategiasrelativas al control y alivio del dolor,materia con frecuencia olvidada.

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DOLOR OSTEOARTICULAR EN PEDIATRÍA DE URGENCIA

127

INTRODUCCIÓN

Uno de los objetivos universalmentereconocidos de la medicina es el aliviodel sufrimiento. El dolor físico constitu-ye una de las causas más importantesde sufrimiento, tanto en sus variantes deaparición aguda como en su versión cró-nica.1

El manejo de la patología dolorosa enel paciente pediátrico presenta unadoble problemática, por un lado existendatos de inadecuación de la asistenciaque, además puede tener importancia alargo plazo2-3. Todavía existen opinionescomo la negación de la existencia deldolor en niños. Además, y desgraciada-mente, cuando el dolor es identificado ytratado, en ocasiones no lo es correcta-mente, bien por prescribirse fármacosde insuficiente potencia y /o emplearsedosis inadecuadas.4

Por otro lado están las peculiarida-des intrínsecas de la comunicación dela edad pediátrica, especialmente en elperiodo preescolar y primera infanciaque hace difícil la valoración objetiva

de la presencia de dolor y más aún, suorigen.5

EL DOLOR COMO CONSULTAPEDIÁTRICA URGENTE

Las consultas pediátricas urgentesviven desde hace más de veinte años uncontinuo incremento de la carga asis-tencial, a pesar del descenso de pobla-ción de 1 a 14 años que se ha experi-mentado, y de que se cifra en un 30-40%.Ello ha hecho que se plantee la creaciónde un área especifica de capacitacióncomo Medicina Pediátrica de Urgenciassimilar al modelo norteamericano.6

En la consulta pediátrica de urgenciasel dolor en sus diversas formas y orígenesfigura entre los diez motivos de consultamás frecuente en todas las series revisa-das 7-8, siendo, en su conjunto, el segundomotivo en frecuencia tras el síndromefebril. Es además, un motivo frecuente dederivación desde centros de urgencias deatención primaria al hospital 8 y uno de losmotivos más frecuentes de consultas rei-terativas en la urgencia pediátrica 9.


Nicanor Zapico Álvarez


DOLOR OSTEOARTICULAR ENURGENCIAS PEDIATRICAS

Dentro del dolor como motivo de con-sulta urgente en pediatría, el dolor oste-oarticular supone un porcentaje muyelevado de casos y junto al dolor abdo-minal y la odinofagia sobrepasan el 90%de la casuística. 8-9-10

Entre las causas de dolor osteoarti-cular hay que señalar que más del 95%de las demandas de consulta urgentecorresponden al grupo de accidentes,siendo menos del 5% las correspondien-tes a enfermedades reumatológicas yoncológicas.11-12

Según datos del Ministerio deSanidad y Consumo, durante 1997 un 9%de la población infantil española sufrióalgún tipo de dolencia que limitó su acti-vidad por más de diez días. La segundacausa en frecuencia fueron las fracturas,traumatismos, luxaciones y ligamentos.Diez de cada cien niños han sufrido a lolargo del año 97 algún accidente.

Estos accidentes han tenido lugar enun 31% de los casos en el centro educati-vo donde acude el niño. En un 27% de loscasos los accidentes han ocurrido en lacalle, no siendo accidentes de tráfico yen un 23% lo fueron en el domicilio.

Se hizo necesario acudir a un centrode urgencias en el 62% de los accidentesy se requirió la consulta médica en un17%. Las consecuencias físicas de estosaccidentes fueron un 67% de traumatis-mos menores y un 42% de fracturas.13

Resulta difícil estimar el porcentajede accidentes que corresponden a tráfi-

cos. La mayoría de estudios son realiza-dos sobre pacientes atendidos en cen-tros de urgencias hospitalarios lo quesobreestima la cantidad.14-15

Si parece haber consenso en cuanto aque los accidentes constituyen la prime-ra causa de muerte en los niños entreuno y catorce años de edad y que losaccidentes de tráfico siguen siendo res-ponsables de la mayor mortalidad atri-buible a los accidentes infantiles (46%).16

En cuanto a las lesiones traumáticas,es de destacar que son más frecuentesen varones (66%). Las lesiones delmiembro superior son tres veces másfrecuentes que las del miembro inferior.Las fracturas de antebrazo y manorepresentan el 50% de todas las fractu-ras y el lado izquierdo y el derecho seafectan por igual.17

VALORACIÓN DEL DOLOR ENPEDIATRIA DE URGENCIA

El dolor es un síntoma que debe sertratado independientemente de la causaque lo produce. No es justificable el retra-so en el inicio del tratamiento más allá dela valoración etiológica que, en el casoque nos ocupa, es conocido de antemano.

Para la valoración del dolor se utili-zan métodos que pretenden no sóloponer de manifiesto su presencia si nocuantificarlo de alguna manera paradiseñar una terapéutica eficaz18:

a) métodos objetivos:

Se emplean en niños menores de tresaños o en mayores de esa edad cuando


128



el estado del niño no permite la autoeva-luación:

a.1. Conductuales: expresión de lasalteraciones que el dolor produceen el comportamiento. (CHEOPS).

• Expresión facial• Llanto• Actitud• Movimientos• Postura• Lenguaje (quejido)

a.2. Fisiológicos: expresión de la activa-ción del sistema nervioso simpáticopor el dolor, pero también porestrés no relacionado con el dolor:

• Tensión arterial• Frecuencia cardiaca• Frecuencia respiratoria• Sudación palmar• Midriasis

a.3. Mixtos: valoran tanto los paráme-tros fisiológicos como los conductua-les. (Escala de valoración del dolordel Hospital Ricardo Gutiérrez).

b) Métodos subjetivos:

Empleado en niños mayores de tresaños (más fiable en mayores de siete).Se basan en la información verbal quenos proporciona el propio paciente.

b.1. Escalas graficas:

b.2. Escalas numéricas:

SIN DOLOR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PEOR DOLOR POSIBLE

b.3. Escala verbal.

SIN DOLOR

DOLOR LEVE

DOLOR MODERADO

DOLOR SEVERO

DOLOR INSOPORTABLE

b.4. Escala analógica visual

TRATAMIENTO ANALGÉSICOSEGÚN LA INTENSIDAD DELDOLOR

En urgencias, una vez establecido eldiagnóstico del proceso doloroso y reali-zada la valoración cuantitativa de éste,no hay ninguna razón para no planificarun tratamiento analgésico apropiado,que incluye la elección del fármaco másapropiado según el tipo de dolor e inten-sidad, la forma más eficaz de aplicacióny las dosis oportunas siempre ajustadasal peso del niño.18

129



130

En la planificación del tratamientoanalgésico se seguirá el tratamientoescalonado propuesto por la OMS19:

Los distintos analgésicos y sus dosisse reflejan en las tablas siguientes19.

Un asunto debatido con cierta fre-cuencia es el uso de sedación en el dolor

pediátrico de origen osteomuscular anteprocedimientos diagnóstico-terapéuti-cos (por ejemplo reducción de fractu-

ras). Siguiendo las pautas propuestaspor Valdivieso Serna18, proponemos elsiguiente cuadro de sedación.

Dolor Puntuación Tratamiento Administración

Leve 1-2 Analgésicos-AINE v.o.Moderado 3-5 AINE y/o Opioide v.o. Severo 6-8 AINE y Opioide i.v.Insoportable 9-10 Opioide y AINE i.v.

A. AINEs

Droga Presentación Intervalo Dosis

Acetaminofeno Tabletas 500 mg Cada 4 hs. 2 gotas/kg/vía oral(Paracetamol) Solución 10% (1 gota = 5 mg) 10-15 mg/kg/dosis

Suspensión de 150, 300 y 600 mg.

Ketorolac Comprimidos 10 y 20 mg. Cada 8-12 hs. 0,5 mg/kg/vía oral Ampollas 15, 30 y 60 mg. MI o EV

Diclofenac Comprimidos 50 mg. Cada 8-12 hs. 0,5-1 mg/kg/vía oralAmpollas 75 mg. 1 mg/kg/dosis/EV

Goteo 1-3 mg/kg/dosis en 500 cc de Dsa. 5%

Ibuprofeno Comprimidos 200-400 mg. Cada 6 hs. 6-10 mg/kg/VOAmpollas 15, 30 y 60 mg. Jarabe 1ml = 20 mg

Naproxeno Comprimidos 250-500 mg. Cada 12 hs. 5 mg/kg/dosis/VO

Dipirona Comp., jarabe, gotas, ampollas Cada 6 hs. 7-10 mg/kg/VO-EV

Meloxicam Comprimidos 7,5-15 mg. Cada 24 hs. 0,1-0,2 mg/kg/dosisAmpollas 15 mg. VO-EV



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B. Opioides de 2º escalón (dolor moderado-severo)


Dextro- Comprimidos dipirona 400 mg Cada 6 hs. 5 mg/kg/dosis VOPropoxifeno + dextropropoxifeno 98 mg. 0,2 mg/kg/hora

Ampollas dipirona 1500 mg goteo EV + dextropropoxifeno 50 mg.

Fosfato de Jarabe 15 ml = 40 mg. Cada 6 hs. 1 mg/kg/dosis VO codeína

Codeína - Jarabe 1 ml = 2,4 mg. Cada 8 hs. 1-2 mg/kg/dosis VOParacetamol

Tramadol Comprimidos 50 mg. Cada 8 hs. 0,5 –1 mg/kg/dosis Ampollas 50-100 mg. VO-EV 1 gota = 2,5-5 mg.

C. Opioides de tercer escalón (dolor severo)


Cloruro Ampollas Perfusión contínua Carga: 0,1mg/KgMórfico 1% 1ml/ 2% 2ml o cada 8-12 h. seguir a 20-50μ/kg/h

Fentanilo Ampollas Perfusión contínua Carga: 1-2μ/Kg0,05mg/3ml seguir a 2μ/kg/h

D. Sedación

Procedimientos moderadamente dolorosos

• Ketamina: oral a 6-10mg/kg y sublingual a 3-6mg/kg

Procedimientos muy dolorosos

• Midazolam: 0,2 mg/kg (máximo 10 mg) en 1-2 minutos

• Propofol: carga de 2 mg/kg y mantenimiento 1-5 mg/kg/h

• Ketamina: carga 1-2 mg/kg y mantenimiento 0,25-2 mg/kg/h



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CONCLUSIONES

1. El dolor osteoarticular es una causa muyfrecuente de consulta en urgenciaspediátricas.

2. Es evidente un alto desconocimiento delas escalas de valoración del dolor enlos profesionales que atienden dichasdemandas.

3. Existen datos de inadecuación del tra-tamiento analgésico, que en el caso delos niños afecta a mala elección del fár-maco e infradosificación habitual.

4. Sería conveniente una buena planifica-ción de la terapia analgésica, partiendode una buena valoración del dolor yaplicando el fármaco que correspondie-ra a la intensidad del mismo.

5. Los opioides son reconocidos como unaterapia válida en dolor osteoarticularagudo de intensidad moderada y severa.

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TRATAMIENTO DE LA FRACTURA VERTEBRAL OSTEOPORÓTICA CON OPIOIDES

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TRATAMIENTO DE LA FRACTURA VERTEBRALOSTEOPOROTICA CON OPIOIDES

Javier del Pino Montes

En los últimos años se ha tomado con-ciencia del importante problema de saludque representa la osteoporosis y las frac-turas osteoporóticas. La vértebra es ellugar en el que asienta la fractura osteo-porótica más frecuente, y se consideró ini-cialmente como un problema menor com-parado con el impacto de las fracturas deotra localización, como la de cadera. Sinembargo los datos señalan que la fracturavertebral (FV) tiene consecuencias gra-ves sobre la morbimortalidad de lospacientes con osteoporosis. Por un lado suaparición supone un incremento del ries-go de nuevas fracturas, vertebrales y novertebrales, y por otro tiene repercusio-nes sobre la calidad y las expectativas devida de quien la sufre. El tratamiento de laosteoporosis debe ser multidisciplinar. Lapresencia de la FV es lo suficientementegrave como par indicar con prontitud eltratamiento tanto de la propia fracturacomo a la prevención de las futuras. En eltratamiento de la fractura se incluye el deldolor, tanto agudo como crónico, pero noestá protocolizado en las guías de prácticaclínica, y el dolor vertebral suele ser unade las quejas de pacientes con FV. El usode opioides no es habitual, a pesar de la

intensidad del dolor y el fracaso de lasmedidas convencionales. En este capítulorevisaremos la importancia del dolorcomo manifestación y secuela de la FVosteoporótica, y el empleo de fármacos,con especial referencia a los opioides, ensu tratamiento.

LA IMPORTANCIA DE LAFRACTURA VERTEBRALOSTEOPOROTICA

Se calcula que el 25% de las mujeresde 50 años de edad, sufrirán una FV a lolargo de su vida (1, 2). Entre los estudiosepidemiológicos sobre el tema destacanel "European Vertebral OsteoporosisStudy" (EVOS) y el "European ProspectiveOsteoporosis Study" (EPOS) (4), dosgrandes estudios multicéntricos y multi-nacionales, con participación española(5), que han proporcionado numerososdatos sobre la prevalencia y la importan-cia de la FV osteoporótica. Como era deesperar dada la distribución por sexos dela osteoporosis, es más frecuente en lasmujeres, aunque entre los 50 y 60 años esmás elevada en el varón. Con la edad se



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incrementan hasta duplicarse o triplicar-se en la mujer (1).

Las FV se definen por deformidad ver-tebral radiológica. La mayor parte sondeformidades asintomáticas (fracturasradiológicas), un tercio de las mismasrequieren atención médica (fracturas clí-nicas o sintomáticas), y solo el 10% preci-san hospitalización. Las vértebras conmayor deformidad tienen más expresiónclínica (3, 6). La localización de la FV tam-bién determina variaciones en la clínica,ya que las de localización torácica alta ymedia son mejor toleradas que las de lazona de transición dorso-lumbar y lumbar(6, 7). El número de vértebras fracturadasy la contigüidad de las lesiones se acom-pañan igualmente de mayores manifesta-ciones (8).

La FV clínica se presenta de modoagudo, con dolor intenso, incapacitante, deintensidad superior a 9/10, que obliga a unencamamiento prolongado, durante variassemanas en muchos casos (1, 9). Las con-secuencias a largo plazo son importantes.Las más comunes son lumbalgias, cifosis ypérdida de altura. Además, las deformida-des torácicas y abdominales pueden tenerrepercusión sobre los aparatos cardio-res-piratorio y digestivo. Junto a estos proble-mas físicos, la FV tiene repercusión sobreotras esferas no menos importantes comola autoestima, la imagen corporal, incapa-cidad para gran parte de las actividades dela vida diaria y la vida de relación. En el70% de los pacientes con fracturas querequieren hospitalización se instaura unalumbalgia crónica, de intensidad media3/10, que persiste años después (10).

La FV osteoporótica se acompaña deuna disminución de la calidad de vida,

condicionada frecuente por el dolor verte-bral crónico, en numerosas ocasionesinfratratado (11). En los últimos años hanproliferado los estudios sobre calidad devida en la osteoporosis, y se ha diseñadocuestionarios específicos para las fractu-ras osteoporóticas para su medición,siendo los más empleados "OsteoporosisQuality of Life Questionnaire" (OQLQ),"Quality of Life Questionnaire of theEuropean Foundation for Osteoporosis"(QUALEFFO) y "Health-related QualityOf Life" (HRQOL), existiendo para ellosversiones en castellano validadas (12). Entodos los grupos de pacientes está pre-sente la disminución de la calidad de vida.

Uno de los resultados más llamativosde los estudios epidemiológicos, es elaumento de la mortalidad en esta pobla-ción, en muchas ocasiones por problemascardiovasculares, pulmonares y otrascausas sin clara relación con la fractura.Datos del estudio EVOS publicadosrecientemente, indican que este aumentode la mortalidad se observa tanto en varo-nes ("hazard ratio" 2.3) como en mujeres(“hazard ratio” 2.4), pero las causas demuerte son diferentes, cardiovascularesen el varón y cáncer en la mujer (13).

El hecho de que la aparición de unafractura osteoporótica multiplique el ries-go de sufrir una nueva fractura, es unaspecto primordial en la toma de decisio-nes terapéuticas. En la población españo-la la presencia de FV osteoporótica es unpotente factor de riesgo para sufrir nue-vas fracturas, riesgo relativo 4,7 (5, 14)).El encamamiento prolongado y la dificul-tad para el ejercicio, debida al intensodolor de la fase aguda de la fractura, con-dicionan una pérdida ósea que sin dudadebe contribuir a ese aumento del riesgo.



Se ha identificado algunos factores deriesgo de FV, entre los que destaca elantecedente de fractura de cadera, elsedentarismo, la baja masa corporal y eluso previo de esteroides (15). Algunosautores consideran que la pérdida depeso, la incapacidad para levantarse deuna silla, así como la dificultad para man-tenerse de pie durante más de dos horas,son factores pronósticos de nueva fractu-ra y de incremento de la mortalidad (16).

ORIGEN DEL DOLOR VERTEBRAL

Las estructuras responsables deldolor vertebral son poco conocidas. Sehan identificado fibras nerviosas noci-ceptivas en numerosas estructurascomo las facetas articulares vertebrales(17), el ligamento vertebral anterior en lazona del disco intervertebral (18) o launión tendino-perióstica o entesis (19).Pero a pesar de la cantidad de informa-ción existente, los datos actuales solopermiten una aproximación simplistapara una realidad compleja. En el casode la FV se distinguen dos tipos de dolorcon orígenes diferentes. El dolor intensoy agudo que sigue a la fractura clínica, yel dolor intenso a largo plazo que semantiene como secuela de la fractura enun porcentaje elevado de pacientes. Elprimero relacionado sin duda con la esti-mulación perióstica que acompaña atoda fractura, el segundo atribuible a loscambios estructurales que siguen a ladeformidad vertebral.

El periostio es la zona del hueso conmayor densidad de fibras nociceptivas afe-rentes, y se atribuye el dolor de la fracturaa su distorsión. Recientemente se hanidentificado fibras nerviosas que se distri-

buyen, siguiendo a los vasos del huesomineralizado, en torno a las células óseas,principalmente osteocitos y osteoblastos.No existen datos concretos a cerca de latransmisión del dolor en las fracturas. Lasestructuras receptoras del dolor óseo sehan estudiado principalmente en lesionestumorales, donde se ha comprobado quelesiones alejadas del periostio provocandolor, por lo que se acepta que el doloróseo puede ser originado en lugares dis-tintos del periostio. Se han descrito fibrassensoriales aferentes en el hueso minera-lizado, que se han relacionado con latransmisión del dolor por la presencia desustancia P y péptido relacionado con elgen de la calcitonina (CGRP). Estas fibrasllegan hasta la médula ósea hematopoyéti-ca e incluso participan en la formación delas series roja y blanca de la sangre (20).Esta inervación parece influir en la vascu-larización y metabolismo óseos, en cuyaregulación se han implicado algunosmediadores como la sustancia P, el CGRPy el glutamato (21).

La distensión perióstica no parece serel único estímulo para el dolor óseo. Trasla fractura se produce un edema óseocomo consecuencia del proceso inflama-torio inespecífico postraumático. Algunosautores consideran que este edema puedeser responsable de parte del dolor. Losnociceptores periósticos se estimulan porel edema inflamatorio y el consecuenteincremento de la presión intraósea.Además los mecanorreceptores de lamatriz ósea pueden actuar también comonociceptores. No es descartable que lascélulas inflamatorias, macrófagos, neu-trófilos y linfocitos, participen mediante laproducción de citocinas y la infiltración dela médula ósea y los canales de Havers,donde los mediadores inflamatorios pue-

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den estimular las fibras nerviosas.Algunas de estas fibras son ácido-sensi-bles, lo que ha llevado a proponer que lososteoclastos activos pueden participar enesta estimulación. La activación de lososteoclastos se sigue de su polarización,el anclaje al hueso y la producción dehidrogeniones para la solubilización de lafase mineral. En estas condiciones segenera un pH ácido que puede actuarsobre las fibras con canales ácido-sensi-bles (20).

Una de las características clínicas delos aplastamientos vertebrales es la esca-sa frecuencia de compromiso neurológi-co. Las FV osteoporóticas por compre-sión suelen producirse en la mitad ante-rior de la vértebra, la mayor presión serecibe a ese nivel, respetándose la parteposterior de la vértebra, y de ese modoqueda indemne tanto la cavidad medulary las raíces. Este hecho coincide con loobservado en la clínica, las deformidadesmás frecuentes son en cuña anterior ybicóncavas (7).

TRATAMIENTO DE LA FRACTURAVERTEBRAL OSTEOPORÓTICA

El mejor tratamiento de la fracturavertebral es su prevención mediantemedidas educativas, nutricionales, físicasy, en su caso, farmacológicas. Una vez queaparece la fractura, el objetivo del trata-miento debe ir enfocado al control del epi-sodio agudo y de sus secuelas. En el perio-do agudo el tratamiento irá dirigido al tra-tamiento del dolor, evitar la refractura yestabilizar la fractura si fuera necesario.

Sobre los dos últimos objetivos existeuna abundante investigación y literatura

reciente. La prevención de la refractura,frecuente en el paciente con osteoporo-sis establecida, se realiza con la preven-ción de las caídas y el arsenal de fárma-cos con eficacia antifracturaria. La esta-bilización se realiza con medidas ortési-cas de sujeción lumbar y/o dorsal, verte-broplastia y cifoplastia (9, 22, 23).

Sin embargo son escasas las publica-ciones específicas sobre el tratamientodel dolor en los pacientes con fracturavertebral. De modo general se aconsejala utilización de analgésicos y AINE (24).Ello a pesar de que el dolor agudo es res-ponsable de encamamiento durantesemanas, con la consiguiente disminu-ción de la masa ósea y aumento de la fra-gilidad ósea, y el dolor crónico es causade deterioro de la calidad de vida (11).

La capacidad de reducir el dolor alargo/medio plazo se ha estudiado enlos ensayos clínicos de fármacos anti-fracturarios como calcitonina y bifosfo-natos. En general existe una disminu-ción del dolor y mejoría de la calidad devida en ese grupo de pacientes, enrelación con su eficacia en la reduccióndel número de fracturas. Algunos estu-dios se han diseñado para estudiar elefecto analgésico de estos fármacossobre las fracturas vertebrales osteo-poróticas. Entre ellos destaca el reali-zado con pamidronato, administradopor vía intravenosa, en el que se obser-va una reducción del dolor al cabo detres meses de tratamiento (25). Sinembargo, al no haberse comparadocon un grupo control tratado de modoconvencional, no es posible distinguirla diferencia entre el grupo así tratadoy la evolución natural de la fracturavertebral.


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Se han señalado que diversos fárma-cos antirresortivos producen una dismi-nución del dolor: calcitonina (26), clo-dronato (27), pamidronato (25), alendro-nato (28). El efecto analgésico de la cal-citonina es un efecto conocido que hallevado a algunos autores a indicar suutilización en las fases agudas de lafractura. El mecanismo por el que actúaparece estar relacionado con su efectocruzado al unirse con los receptores delCGRP en el sistema nervioso periféricoy central. Menos explicación tiene ladisminución del dolor provocado por losbifosfonatos. La eficacia de los mismosse ha probado, además de en los ensa-yos clínicos, en el tratamiento de metás-tasis óseas osteolíticas. La actividadantirresortiva, con inducción de laapoptosis de los osteoclastos se observacon los aminobifosfonatos, bifosfonatosque contienen nitrógeno en su molécu-la, como alendronato, pamidronato,risedronato. En las lesiones tumorales,la reducción de los osteoclastos dismi-nuye la capacidad de desarrollo y decrecimiento de las metástasis. En elcaso de la FV osteoporótica, además delefecto preventivo de las fracturas, ladisminución del número de ostoeclastosactivos reduce la producción de pHácido, limitando de este modo la esti-mulación de las fibras algógenas concanales ácido-sensibles.

Otras medidas que se han utilizadopara el control del dolor crónico de lafractura vertebral han sido la infiltraciónradicular (29), o la vertebroplastia y cifo-plastia (22, 23). La estabilización de lasfracturas y el calor producido por elcemento, son mecanismo que se haninvocado para explicar el efecto analgé-sico de estas técnicas.

Sorprende, dada la magnitud del pro-blema y la falta de eficacia de las medi-das convencionales en el control deldolor, las escasas referencias a la utiliza-ción de opioides en estos paciente. Deentre las escasas referencias relaciona-das con opiáceos y FV, destaca la utiliza-ción intratecal de bupivacaina y bupre-norfina, que consiguen controlar el dolorprovocado por FV por compresión de ori-gen osteoporótico (30).

Las guías de práctica clínica dedicanuna simple mención a la analgesia. Seadmite en la práctica clínica que el repo-so es un buen método analgésico en lasfracturas. En el caso de la FV osteoporó-tica éste se pretende conseguir con elencamamiento, pero la inmovilización dela columna con el reposo y el uso de orte-sis no es lo suficiente eficaz como paraproducir la analgesia buscada. La ayudade los analgésicos no opioides tampocolo es en la mayor parte de los casos. Apesar de ello suele haber reticencia a lautilización de analgésicos opioides. Perosu empleo puede ser útil, no solo para elcontrol de las manifestaciones, sino paradisminuir la pérdida ósea, al favorecer lamovilización provocada por la inmovili-zación, con la consiguiente disminucióndel número de refracturas a largo plazo.Ante la falta de pautas específicas, losopioides deberían utilizarse siguiendolas normas y dosis indicadas para otrostipos de dolor intenso: tramadol, bupre-norfina, fentanilo, morfina… Es necesa-rio controlar los efectos adversos, comoel estreñimiento, ya que en estos pacien-tes la distensión abdominal y las manio-bras de Valsalva son circunstancias queincrementan el dolor vertebral. Paradefinir mejor la indicación sería conve-niente diseñar un estudio en el que se

137



138

valorara como resultados no solo la efi-cacia analgésica, sino la modificación dela densidad mineral ósea y el número deFV, en un grupo de pacientes tratados demodo convencional y otro con tratamien-to analgésico intensivo.

En resumen, la FV es una complica-ción grave de la osteoporosis que requie-re medidas para limitar sus secuelas. Elcontrol del dolor agudo de la fractura, devarias semanas de duración, y crónicode sus secuelas vertebrales está infrava-lorado en la mayor parte de los protoco-los y guías de práctica clínica. La ade-cuada analgesia contribuiría no solo amejorar la calidad de vida de estospacientes, sino que facilitaría la movili-zación precoz con la consiguiente limita-ción de la pérdida ósea por el reposo pro-longado. Las referencias al uso de opioi-des en estos pacientes son escasas. Laintensidad del dolor aconseja el empleotemprano de estos fármacos ajustados alas necesidades de cada paciente.

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140


USO DE OPIOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR OSTEOARTICULAR

141

El uso analgésico escalonado se hageneralizado en tres escalones farmaco-lógicos, propuesto originalmente para elalivio del dolor oncológico por la OMS yque en la actualidad se ha extendidopara todo tipo de dolores, incluido el ori-ginado en el aparato locomotor. En lacirugía ortopédica y traumatología eldolor postquirúrgico y su tratamiento lopodemos dividir también en una escale-ra con tres peldaños como son:

1. Cirugía menor y cirugía mayorambulatoria

2. Cirugía media y cirugía de cortaestancia

3. Cirugía mayor

En la primera quedan incluidos proce-sos como gangliones, quistes, tumores departes blandas pequeños, cirugía delantepie y de la mano, extracciones de sín-tesis pequeñas, artroscopias de rodilla deprocesos leves (meniscopatías, cuerposlibres intraarticulares,...), fracturas dehuesos de los dedos, lesiones tendinosas,compresiones nerviosas, ect. Estas pato-logías van a presentar tras su tratamien-to quirúrgico un dolor de intensidad

leve/moderada y fácilmente salvable confármacos de primer escalón y a veces conlos del segundo escalón.

En la segunda, procesos como fractu-ras de hueso largos, fracturas intraarticu-lares, luxaciones de articulacionesmedias/grandes, cirugía del retropie,artroplastias y artrodesis de articulacionesmedias, extracciones de síntesis de gran-des huesos, cirugía del ligamento cruzadode la rodilla, extracciones de injerto,..., laintensidad del dolor pasa a ser media/altanecesitando fármacos del segundo escalóny muchas veces del tercero.

Y por último la cirugía de columna,artroplastias de cadera, rodilla, hom-bro, tobillo, fracturas de grandes hue-sos sean o no de tratamiento quirúrgi-co, osteotomias correctoras de huesosmedianos y grandes, transposicionestendinosas de grupos musculares, poli-traumatizados, tumores malignos óseosy de partes blandas, metástasis óseas,necesitan la mayoría de las veces untratamiento analgésico de tercer esca-lón. (Figura 1)

USO DE OPIOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOROSTEOARTICULAR TRAS CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y

TRAUMATOLÓGICAJ.A. de Cabo Rodríguez



142

Además de la escala de analgesia, encirugía ortopédica y traumatología esinteresante especificar la vía de admi-nistración, ya que utilizamos además delas vías habituales como la oral, subcu-tánea, intramuscular e intravenosas,vías menos usadas en otros tipos decirugía como es la vía espinal y que pro-ducen una analgesia y relajación muscu-lar mantenida.

El tratamiento del dolor postquirúrgicoen Cirugía Ortopédica y Traumatología(COT) lo podemos esquematizar de laforma siguiente (Fuente: Guía práctica deAnestesiología y Reanimación. 2º edición.Fundación Wellcome. 1995) (Figura 2).

ANALGESIA POR VÍA SISTÉMICA

1. Analgésicos antiinflamatorios noesteroideos (AINEs)

El mecanismo de acción es a travésde la inhibición de la síntesis de prosta-glandinas.

Tres tipos de AINEs:

• Inhibidores inespecíficos de la COX(tanto la 1 como la 2): aines tradi-cionales (diclofenaco, salicilatos,indometacina, etc...).

• Inhibidores específicos de la COX-2(aunque tienen algo de acción

COT menor yambulatoria

COTmedia

COTmayor

- AINES vo- Paracetamol vo- Salicilatos vo- Dipirona vo- Ketorolaco vo

- Opioidespotentes porvía sistémicay espinal.

- Opioides débiles+ los anterioresvo o sistemica

- Tramadol vo osistémica

1ª 2º 3º

Figura 1 COT: Cirugía Ortopédica y Traumática.



143

Figura 2.

Tratatamiento del dolor

AINEs

Opioides

Anestésicoslocales

Opioides +anestésicos locales

Opioides

Anestésicos locales

Opioides

Epidural

Intradural oraquídea

PCA + infusión continua iv

PCA + infusión continua epidural

Analgesia porvía sistémica

Analgesia porvía espinal

PCA. Analgesiaiv y epiduralcontinua



144

sobre la COX-1): meloxicam, piroxi-cam,...

• Inhibidores selectivos de la COX-2(en “teoría” sin acción sobre laCOX-1): coxibs.

Los efectos secundarios de losAINES más frecuentemente encontra-dos son el ulcus pético, alteraciones dela hemostasia, reacciones de hipersensi-bilidad, hipotensión o hipertensión porafectación renal, hepatotoxicidad y leu-copenia. En “teoría” los AINES inhibido-res selectivos de la COX-2 produciríanlos efectos buscados de los fármacos sinafectación a nivel gastrointestinal ni enla hemostasia.

2. Opioides

El mecanismo de acción es a travésde la unión con receptores opioides anivel del sistema nervioso.

Sus efectos secundarios principalesson la miosis, depresión respiratoria,naúseas y vómitos, sedación, euforia,hipotensión, reducción de la motilidadgastrointestinal, espasmos del esfínterde Oddi y discinesias.

ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs)

FARMACOS DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Salicilatos (AAS y acetilsalicilato de lisina) 500-600 mg / 4-8 h vo y 900-1800 mg /6-8 h vo.

Paracetamol 500-600 mg / 4-8 h vo (max. 4 gr. / día)

Dipirona magnésica 575 ng / 6-8 h vo1000 mg / 8-12 h vr2000 mg / 6-12 h vim / viv

Indometacina 25-50 mg /6-12 h vo100 mg /12-24 h vr25-50 mg / 8-24 h vim / viv

Diflunisal 500 mg /12 h vo (max 1500 mg / 24 h)

Derivados del ácido Propiónico (ibuprofen) 400 mg / 4-6 h vo500 mg / 8-12 h vr (max 2400 mg / día)

Ketorolaco trometamol 10 mg / 4-6 h. vo30 mg /6-8 h vim10-30 mg / 6 h viv

Tabla 1.



145

ANALGESIA POR VÍA ESPINAL

1. Analgesia epidural

El mecanismos de acción es a tra-vés de la difusión del fármaco al espa-cio subaracnoindeo para unirse a losreceptores opioides segmentarios de la

médula espinal, y también asciendenpor el líquido cefaloraquídeo hacia cen-tros superiores del SNC así como unaabsorción sistémica del fármaco.

Los efectos secundarios más fre-cuentes son nauseas y vómitos, reten-ción urinaria, prurito, depresión respira-

OPIOIDES

OPIOIDES DÉBILES DOSIS Y VÍA DE UTILIZADOS EN COT ADMINISTRACIÓN

Codeína 30-90 mg / 4-8 h vo

Dihidrocodeína (Contugesic) 60 mg / 12 h vo

Dextropropoxifeno (Deprancol)* 150 mg / 8-12 h. vo

OPIOIDES POTENTES ACCIÓN DOSIS Y VÍA DEUTILIZADOS EN COT ADMINISTRACIÓN

Morfina (el más utilizado) agonista 2-10 mg /4-12 h vim, vsc, viv

Meperidina (Dolantina) agonista 1 mg/kg/4-8 h im, iv2-3 dosis im por viv

Metadona (Metasedin)* agonista 5-10 mg /8-24 h im, iv

Buprenorfina (Buprex) agonista/antag. 0.3 mg /6-8h im, iv0.3-0.6 mg / 8h vsl

Pentazocina (Sosegón)* agonista/antag 15-60 mg /4-6 h im, iv2-3 dosis im por viv25-100 mg / 4-6 h vo.

Tramadol (Adolonta) agonista 1-2 mg/kg/6h vim, viv, vr50-100 mg/6-8 h vo.

* no utilizados en la actualidad

FARMACOS DOSISMorfina epidural 2-5 mg /6-24 h diluido en salinoFentanilo epidural 25-200 mcg /2-8h diluido en salinoMeperidina epidural 0,75 mg / kg / 4-12 hAlfentanilo epidural 15-30 mcg / kg /1,5-2 h.

Tabla 2.



146

toria, sedación, catatonia y depresióncardiovascular.

ANESTÉSICOS LOCALES

El mecanismo de acción es a travésdel bloqueo de las raíces que están encontacto con el anestésico. Parte del fár-maco penetra en el LCR.

El fármaco más frecuentemente utili-zado el la bupivacaína con/sin adrenali-na al 0,25% y a dosis de 4-10 ml/4-6 h.

Los posibles efectos secundarios sonla hipotensión, taquifilaxia, parestesias yparálisis.


Combinados ambos, tienen unaacción aditiva y con dosis inferiores,obteniendo menores efectos secunda-rios.

2. Analgesia intradural o raquídea

Se utiliza menos que la vía epiduralen analgesia postquirúrgica tras cirugía

ortopédica o traumatológica por elmayor índice de efectos secundarios.

Mayor depresión respiratoria. Se uti-liza morfina intradural a dosis de 0,2-05mg / día.


Bupivacaína al 0,5% sin adrenalina ya dosis de 2-3 ml/4-8 horas.

ANALGESIA CONTROLADA POREL PACIENTE (P.C.A). ANALGESIAINTRAVENOSA Y EPIDURALCONTINUA

Estas modalidades analgésicas preci-san de bombas de infusión continua.Permiten concentraciones plasmáticasde analgésicos estables y duraderas man-teniendo un efecto analgésico continuado.Tienen menos efectos secundarios.

En la PCA, por medio de unabomba preprogramada el paciente seautoadministra el analgésico a deman-da. Es necesario la colaboración delpaciente. Existe un tiempo de seguri-

a) PCA + INFUSIÓN CONTINUA IV

FÁRMACO DOSIS INICIAL DOSIS PCA PERFUSIÓN TIEMPO DE CIERREMorfina 0,07 mg/kg 0,5 mg 2 mg / h 10 m.Meperidina 30-40 mg 15 mg 12 mg/h 15 m.Fentanilo 50-150 microgr 0,02-0,05 mg 0,02-0,1 mg/h 10 m.Alfentanil 0,2-0,7 mg 0,2-0,3 mg 0,4-0,5 mg/h 15 m.Metadona 5 mg 0,5-3 mg 1,2 mg/h 20 m.Buprenorfina 0,15 mg 0,03-0,2 mg 0,05-0,1 mg/h 20 m.Tramadol 200 mg 15 mg 12 mg/h 15 m.

Tabla 3.



147

dad (tiempo de cierre) para evitar lasobredosificación. La bomba de PCAdebe ofrecer la posibilidad de lassiguiente modalidades (tabla 3 y 4):

• PCA (bolus intermitentes)

• Perfusión continua

• PCA + perfusión continua

OTROS BLOQUEOS CONANESTESICOS LOCALES

a) Bloqueo interpleural

Administración del anestésico entrela pleura parietal y la visceral. Acceso anivel paravertebral, línea axilar poste-rior, media o anterior. Entre los espa-cios intercostales 5º y 9º, rozando elborde superior de la costilla.Técnicamente hay que notar la pérdidade resistencia al succionar el aire con-tenido en una jeringa, tras notar un“clic”. Debe pinzarse el tubo torácicodurante diez minutos si es portador delmismo. Posteriormente se introduce uncatéter.

Se utiliza bupivacaina al 0,5% conadrenalina:

• En bolus: Bolus inical de 25 ml, pos-teriores de 10 ml/4-6 h.

• En perfusión continua. Bolus inicial20 ml, perfusión 5-7 mg/ h.

Las posibles complicaciones son el neu-motorax y síndrome de Claude BernardHorner.

Contraindicaciones: fibrosis pulmo-nar, derrame pleural y ventilaciónmecánica.

b) Bloqueo intercostal

Administración del anestésico en eltrayecto subcostal de los nervios inter-costales del territorio afecto por la ciru-gía. El acceso es a nivel del ángulo pos-terior de las costillas, por el borde poste-rior. Existen dos vías: percutánea y laintratorácica (previa al cierre de la tora-cotomía). Técnicamente se realiza unainyección múltiple, con anestésico encada uno de los espacios que nos intere-

b) PCA + INFUSIÓN CONTINUA EPIDURAL

FÁRMACO DOSIS INICIAL DOSIS PCA PERFUSIÓNTIEMPO

DE CIERREMorfina 2 mg 1,5 mg 0,2-0,3 mg/h 90 m.Meperidina 25-50 mg 0 mg 10-15 mg/ h 60 m.Bupivacaina (0,25% sin a.) 15-20 mg 12,5 mg 7,5-12,5 mg/h 20 m.Bupivacaina (0,125% sin a.)

+Fentanil (5 microgr/ml) 15-20 mg (6-8ml) 1 mg 3 mg / h 20 m.

Tabla 4.


se bloquear; o una inyección única cuan-do se introduce en un solo espacio. Sepuede realizar un bloqueo intercostalcontinuo colocando un catéter en uno odos espacios.

Se utiliza bupivacaina al 0,25%-0,5%con adrenalina:

Las posibles complicaciones son elneumotórax, la depresión respiratoria(en caso de ser bilatoral, por lo que sedesaconseja), la reacción tóxica sistémi-ca y el bloqueo espinal.

MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS

1. Crioanalgesia

Consiste en congelar generalmentelos nervios intercostales antes de cerrarla toracotomía, a través de una crioson-da. En un método eficaz y de larga dura-ción. A las dos o tres semanas se produ-ce una regeneración del nervio.

2. T.E.N.S. Estimulación nerviosatranscutánea

Se basa en la aplicación de electrodostranscutáneos que producen una corrien-te eléctrica en la estructura neurosenso-rial con fines antiálgicos. Es un método

barato pero poco eficaz necesitando elconcurso de otros métodos analgésicos.

3. Métodos psicológicos

Basados en la hipnosis la sugestión yen la relajación muscular que éstospueden ocasionar, los resultados sonpobres. No se utilizan al carecer estosmétodos de evidencia científica.

ANALGESIA POSQUIRÚRGICA ENORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍAPEDIÁTRICA

En niños menores de un año se utili-za paracetamol a dosis de 10-20 mg/kg/4-6 h vía rectal.

En niños mayores de un año, el tra-tamiento escalonado utilizado es:

1. Dipirona magnésica 1 sup inf / 6h víarectal o 40 mg / kg vía iv.

2. Ketorolaco:• Dosis de carga 1 mg / kg iv• Dosis continua 0,5 mg/kg/6h iv

3. Meperidina en PCA:• Concentración 1 mg / ml• Dosis de carga 0,3 mg / kg en 2-3

dosis• Dosis PCA 0,15-0,2 mg• Tiempo de cierre 6-10 minutos.

En resumen y como conclusión utili-zamos analgesia opioide en CirugíaOrtopédica y Traumatología de formafrecuente y habitual en todos aquellosprocesos quirúrgicos importantes y quevan a origina un dolor de intensidad altay que la experiencia nos ha demostrado


148

• Inyección múltiple 2-4 ml en cada espacio

• Inyección única 20 ml en un solo espacio

• Bloqueo continuo 15-20 mg e infusión de 5-7 ml/h



149

la ineficacia en el alivio de analgesia noopioide. Muchas veces asociamos distin-tos fármacos no opioides con el fin dedisminuir el dolor existente con diferen-tes dosis, tiempos y vías de administra-ción, pero que al final nunca conseguirí-an producir la analgesia deseada. Deentrada, en estos procesos quirúrgicosconsideramos la necesidad desde el pri-mer momento de una analgesia mante-nida durante las primeras 24-48 horasdel postoperatorio, control realizado porel propio traumatólogo cuando se tratade una administración sistémica y bajoel control por el Servicio de Anestesiacuando se trata de una administraciónespinal.

Menos frecuente es la utilización deopioides de forma ambulatoria en los

seguimientos postquirúrgicos ya que eldolor existente es controlable con labatería analgésica no opiácea, pero si losutilizamos en algunos casos más rebel-des o determinadas patologías comotumores óseos malignos, ya sean prima-rios o metástasis, opioides vía oral o par-ches dérmicos de fentanilo.

ESQUEMA RESUMEN DEL USODE OPIOIDES EN ANALGESIAPOSTQUIRÚRGICA EN C.O. YTRAUMATOLOGÍA

El uso más frecuente es tras cirugíamayor de columna, artroplastias degrandes articulaciones, politraumatiza-dos y tumores óseos. Opioides más fre-cuentes y vías de administracción:

DÉBILES DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓNCodeína 30-90 mg / 4-8 h voDihidrocodeína (Contugesic) 60 mg / 12 h vo

POTENTES ACCIÓN DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓNMorfina agonista 2-10 mg /4-12 h vim, vsc, vivMeperidina (Dolantina) agonista 1 mg/kg/4-8 h im, iv

2-3 dosis im por vivTramadol (Adolonta) agonista 1-2 mg/kg/6h vim, viv, vr

50-100 mg/6-8 h vo.

1. OPIOIDES POR VÍA SISTÉMICA

2. OPIOIDES POR VÍA ESPINAL

- EPIDURALES

- INTRADURALES O RAQUIDEOS



150

FÁRMACOS DOSISMorfina epidural 2-5 mg /6-24 h diluido en salinoFentanilo epidural 25-200 mcg /2-8h diluido en salinoMeperidina epidural 0,75 mg / kg / 4-12 hAlfentanilo epidural 15-30 mcg / kg /1,5-2 h.

- OPIOIDES MÁS ANESTÉSICOS LOCALES

3. P.C.A

a) PCA + INFUSIÓN CONTINUA IV

FÁRMACO DOSIS INICIAL DOSIS PCA PERFUSIÓN TIEMPO DE CIERREMorfina 0,07 mg/kg 0,5 mg 2 mg / h 10 m.Meperidina 30-40 mg 15 mg 12 mg/h 15 m.Fentanilo 50-150 microgr 0,02-0,05 mg 0,02-0,1 mg/h 10 m.Alfentanilo 0,2-0,7 mg 0,2-0,3 mg 0,4-0,5 mg/h 15 m.Metadona 5 mg 0,5-3 mg 1,2 mg/h 20 m.Buprenorfina 0,15 mg 0,03-0,2 mg 0,05-0,1 mg/h 20 m.Tramadol 200 mg 15 mg 12 mg/h 15 m.

b) PCA + INFUSIÓN CONTINUA EPIDURAL

FÁRMACO DOSIS INICIAL DOSIS PCA PERFUSIÓNTIEMPO

DE CIERREMorfina 2 mg 1,5 mg 0,2-0,3 mg/h 90 m.Meperidina 25-50 mg 0 mg 10-15 mg/ h 60 m.Bupivacaína (0,25% sin a.) 15-20 mg 12,5 mg 7,5-12,5 mg/h 20 m.Bupivacaína (0,125% sin a.)

+Fentanilo (5 microgr/ml) 15-20 mg (6-8ml) 1 mg 3 mg / h 20 m.



151

CONCLUSION FINAL DE LAREUNION

Obligatorio el uso de opioides tantoen el dolor agudo postquirúrgico y comoprimera elección en el dolor en las pri-meras 24-48 horas tras una CirugíaOrtopédica o Traumatológica mayor,como en la patología crónica osteomus-

cular con dolor de alta intensidad cuan-do son ineficaces el resto de tratamien-tos farmacológicos y se ha descartado laindicación quirúrgica por el especialistaen Cirugía Ortopédica y Traumatología.Hay que adaptar dosis y vías de adminis-tración según el tipo de dolor, su etiolo-gía y el tipo de paciente ya sean niños,adultos o ancianos.

4. OPIOIDES EN ORTOPEDIA INFANTIL

Meperidina en PCA:• Concentración 1 mg / ml• Dosis de carga 0,3 mg / kg en 2-3 dosis• Dosis PCA 0,15-0,2 mg• Tiempo de cierre 6-10 minutos.



152


UTILIZACIÓN DE AGENTES Y MEDIOS FÍSICOS NO IONIZANTES

153

Agente físico es un vehículo de ener-gía que aplicado al organismo y a travésde sus efectos primarios, térmico, cinéti-co, eléctrico, electrocinético y electro-químico, produce efectos secundarios omodificaciones biológicas que entreotras se encuentra la analgesia que es eltema de esta intervención.

Los agentes físicos han sido emplea-dos desde tiempos remotos con el fin dealiviar los dolores y devolver la movili-dad, sirva de ejemplo la utilización de laelectricidad animal por ScriboniusLargus, que con la trimielga, tembladerao pez torpedo, animal que tiene la pro-piedad de producir electricidad estáticacomo elemento de defensa, aplicada endeterminadas zonas mitigaba el dolor oproducía un efecto excitomotor usadopara resolver las parálisis del esfínterdel ano.

En la actualidad y siguiendo aMerskey y Bogduk (1) se define el dolorcomo una experiencia desagradable,sensitiva y emocional, asociada a una

lesión tisular actual, potencial o relacio-nada con la misma.

La sensación dolorosa se genera enlos nociceptores periféricos, viaja haciala médula donde se modula esta sensa-ción a través de las fibras A-d poco mie-linizadas (1-6 m), trasmisoras del dolorrápido y bien localizado; y, las fibras camielínicas (0,2-1 m), por donde discurreel dolor lento sordo y difuso. Después dela modulación medular y a través del hazespinorreticular esta sensación llega ala formación reticular, desde ahí hasta eltálamo (núcleos intralaminar y ventro-basal), a donde llega igualmente la sen-sación dolorosa directamente de lamédula por el haz espinotalámico, desdeallí progresa hasta el córtex somatoesté-sico haciéndose consciente donde segradúa la intensidad. Desde el tálamo seextienden conexiones hacia el lóbulofrontal (valoración afectiva y consciente)el sistema límbico (emociones: desazón,depresión, angustia,...) y el hipotálamo(reacciones vegetativas: presión arte-rial, respiración,...). (1)

UTILIZACIÓN DE AGENTES Y MEDIOS FÍSICOS NOIONIZANTES COMO COMPLEMENTO DE LOS OPIOIDES EN

EL TRATAMIENTO DEL DOLOR OSTEOARTICULARJ.I. Calvo Arenillas


Cualquier sensación dolorosa discu-rre por estas vías, se modula y organizaen los centros mencionados, por lo queel dolor puede ser atajado en cada unade las estaciones donde tienen accesolos agentes y medios físicos.

En el nivel periférico algunos agentesfísicos actúan produciendo vasodilata-ción como efecto secundario y contribu-yen a eliminar substancias algógenas(bradicininas, substancia P, prostaglandi-nas), dichos agentes y medios físicos sonel calor superficial, la iontoforesis, elejercicio y la electroestimulación. Eneste mismo nivel, utilizando la terapiapostural y compresiva puede reducirse eledema que agrava los procesos doloro-sos periféricos o es fuente de irritación.Cuando se usan agentes térmicos: frío,onda corta, microonda pulsada; o de tipovibratorio: ultrasonido pulsado; o relacio-nados con la producción de campos mag-néticos: magnetoterapia; o lumínicos:láser; la modificación biológica por la quese origina analgesia está relacionada concambios en la permeabilidad celular; y,se podrían utilizar a este nivel agentesfísicos relacionados con la electricidad:estimulación eléctrica transcutanéa ner-viosa (TENS) del tipo breve e intenso,corrientes diadinámicas de Bernard,corrientes interferenciales o nemectro-dínicas; que generarán un bloqueo peri-férico de las fibras aferentes. (2)

La termoterapia producto de la utiliza-ción de calor superficial como compresaso substancias (parafinas, ceras, etc.), quemantienen el calor durante algún tiempo,actúa generando vasodilatación queincrementa el metabolismo celular eincrementa el flujo sanguíneo, ambosefectos aceleran la reparación tisular. Por

otra parte dicha termoterapia superficialaumenta la actividad de los termorrecep-tores periféricos que contrarresta el efec-to irritador local, generando sedaciónsensitiva y relajación muscular y comoconsecuencia una disminución del dolor ydifusión de la relajación muscular.Igualmente, el calor superficial aplicadocerca de una articulación, disminuye laviscosidad articular, produciendo uncalentamiento del fluido intra-articularque reduce la rigidez articular. Con estatriple acción: aceleración de la reparacióntisular, disminución del dolor junto conrelajación muscular y reducción de larigidez articular; se contribuye a la anal-gesia en los procesos osteoarticulares. (3)

Con la utilización de la corriente gal-vánica o continua en forma de iontofore-sis, pueden introducirse en el organis-mos substancias vasodilatadoras comola histamina impregnando el polo positi-vo con una solución a muy baja concen-tración 0,05% de este encima, contribu-yendo a la aceleración de la reparacióntisular; o bien pueden introducirse sus-tancias anestésicas como la lidocaína,también en el polo positivo, que produci-ría una anulación del dolor. (4) (5) (6)

Tanto el ejercicio como la electroesti-mulación muscular generan trabajomuscular que por efecto Joule producenaumento del calor local y todos los fenó-menos antes descritos para el aumentode la temperatura local y su analgesiacorrespondiente.

La crioterapia o utilización del fríocomo agente físico analgésico en patolo-gías osteoartriculares, tiene un mecanis-mo de acción a través del enfriamientolocal que produce vasoconstricción, como


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consecuencia de esto una disminucióndel metabolismo celular y por lo tanto,una disminución de las lesiones por hipo-xia celular. Por otro lado produce unincremento de la actividad de los criorre-ceptores o receptores de frío periféricosque disminuye la velocidad de conduc-ción nerviosa y a su vez una disminucióndel dolor. También el frío disminuye laactividad de las motoneuronas gamma ypor como consecuencia una menor activi-dad del huso muscular, contribuyendo ala disminución de espasmos o la espasti-cidad si existiere. El producto de estostres mecanismos descritos para la criote-rapia es una vasodilatación refleja, contodos los fenómenos que esta acarrea. (7)

El uso dado a la emisión radiante de luzamplificada y estimulada (LASER) paraproducir analgesia a nivel periférico endolores de origen osteoarticular está rela-cionado con al permeabilidad celular, comose dijo antes, de esta manera el haz de foto-nes que incide sobre la piel es absorbidopor los cromatóforos que a través de la pro-piedad de fotobiomodulación (ley de Arndt-Schulz de activación fotobiológica) (8), seproduce fotoestimulación y la aceleraciónde la curación de las heridas y, por otrolado, fotoinhibición que actúa directamenteen el control del dorlor.

Otra de las técnicas que pueden utili-zarse en analgesia periférica con origenen huesos o articulaciones es la magne-toterapia o terapia por campos magnéti-cos que actuando directamente sobre lasfibras nerviosas, sobre la inflamaciónproduce una analgesia tardía pero dura-dera. (9)

Entre otras técnicas que utilizanagentes físicos para el control del dolor

osteoarticular en el nivel periférico porbloqueo de las fibras aferentes, perotambién en el nivel medular por inhibi-ción segmentaria y estimulación selecti-va de las fibras A-b y en el nivel supraes-pinal por estimulación del sistema inhi-bidor descendente endorfínico y por con-trairritación, se encuentra la estimula-ción eléctrica transcutánea nerviosos(TENS), tanto con la estimulación bifási-ca convencional (high rate), como la esti-mulación breve e intensa producen unaestimulación de macanoreceptores(fibras A-b) y una analgesia que empiezade los 2 a los 5 minutos de tratamiento ydura entre 15 minutos y varias horas(10). También pueden utilizarse lascorrientes diadinámicas de Bernard ensu forma difásica fija o las corrientesinterferenciales (nemectrodínicas). (11)

Existe una forma de vibración (12)denominada ondas de choque radialesque gana adeptos por su utilidad en eldolor osteoarticular al presentar analge-sia inmediata y demorada con su actua-ción en el nivel medular (inhibición seg-mentaria), pese a que puede cursar conhiperalgesia paradójica por excitaciónde fibras finas c con proyección en áreasgrises periacueductales. (13)

El masaje como agente físico cinési-co, ha sido y es ampliamente utilizado enfisioterapia por su capacidad de movili-zar los tejidos produciendo un efecto dediferenciación de planos y favoreciendoel deslizamiento de unos sobre otros,además origina una vasodilatación porestímulo directo y calentamiento porfricción, aumentando la temperaturalocal lo que predispone a la evacuaciónde líquidos intersticiales y sus substan-cias en disolución o en suspensión, todo

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ello considerado como efecto local queen el caso de patologías osteoarticularespuede, entre otras cosas, disminuir lasensación dolorosa actuando en el nivelmedular por inhibición segmentaria yestimulación selectiva de fibras A-b. Nique decir tiene que el masaje tiene unefecto de sedación general y de relax.Hay muchos tipos de masaje, unavariante muy analgésica es el masajecon hielo. (14)

Otra de las posibilidades terapéuti-cas en el nivel medular para aliviar eldolor en patología osteoarticular, sobretodo en la columna vertebral, son las téc-nicas de manipulación, entendidas éstascomo un movimiento breve, rápido ycontrolado que lleva a una articulaciónmás allá de su límite fisiológico sin llegara la luxación, con ello se consigue el cen-trado articular con una congruencia pre-fecta entre las superficies articulares yla normalización de la tensión de los teji-dos circundantes que dejan de originarestímulos nociceptivos y se preparanpara una función normal. (15)

En el nivel supraespinal, donde sepuede estimular el sistema inhibidordescendente (endorfínico) o utilizarmecanismos de contrairritación, existenagentes y medios físicos ya menciona-dos que tienen actuación a este nivel(TENS, corriente difásica fija, corrientesinterferenciales, lámpara infrarroja,etc.) (2), también hay que hacer menciónde la corriente ultraexcitante deTräbert, cuya característica reside enser una sucesión de 143 esímulos porsegundo, de tipo cuadrangular con unestímulo de 2 ms de duración y 5 ms dereposo. Este tipo de corriente producenun estímulo de contrairritación y de

secreción de mediadores como la seroto-nina. (16)

Muchos de los agentes y medios físi-cos aquí mencionados tienen su efectoanalgésico en el nivel cortical, contribu-yendo a producir cambios cognitivos quecoadyuvan en a disminuir la sensacióndolorosa osteoarticular, manteniendo a lapersona en un nivel de actividad básica einstrumental que estabilice en los límitesaltos la calidad de vida de estos pacientesdolorosos. La realización periódica deejercicios para mantener funcionalidadarticular, técnicas de relajación conscien-te, utilización de la realimentación bioló-gica (biofeedback) o la hidroterapia pue-den contribuir a este fin. (2)

Hay que referirse también en estenivel cortical al efecto placebo que pro-duce la interacción paciente-fisiotera-peuta y la utilización de aparatos que enmuchos casos aportan mejorías no acha-cables a la utilización directa de losagentes y medios físicos. (17)

Para terminar esta breve descripciónde algunos de los agentes y medios físi-cos que producen analgesia en los proce-sos osteoarticulares y que pueden utili-zarse como complemento a la terapiacon sustancias opioides, debemos decirque, en algunos casos, el dolor es difícil-mente atajado y que existen pacientes enlos que persiste la sensación dolorosapese a todo tipo de tratamientos, puedeque el responsable de esos dolores seauno de los ciento treinta y tres millonestrescientos seis mil seiscientos sesenta yocho ángeles caídos que contó un monjeen los albores del renacimiento, segúnnos relata el escritor Harold Bloom en sulibro “Los presagios del milenio”.


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CONCLUSIONES

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• La nocicepción está modulada porfactores psicobiológicos y se puede per-cibir o no como dolor, dependiendo delentorno, el ámbito cultural, los hábitosfamiliares...

• La importancia del dolor osteoarti-cular y su tratamiento radica en dosaspectos fundamentales: su extraordina-ria incidencia, especialmente entre lapoblación de edad avanzada, y su granvariabilidad, que afecta no sólo a la dura-ción del mismo (dolor agudo o crónico)sino también a su intensidad.

• El dolor, fundamentalmente el detipo crónico, es el principal síntoma delos enfermos con patología reumática yuno de los síntomas (si no el síntoma)más habituales en el resto de patologíasosteoarticulares.

• El dolor ósteoarticular es un motivomuy frecuente de consulta en AtenciónPrimaria y variable en su presentación:reumático, traumático, oncológico,

• En los pacientes que sufren enfer-medad oncológica, un 3-5% padecendolor músculo-esquelético no relaciona-

do con el tumor o su tratamiento y esdebido a osteoporosis, artrosis, poli artri-tis, mialgias secundarias a debilidadextrema o a la propia inmovilidad.

• Se debe incluir el dolor osteoarticu-lar dentro de un planteamiento másamplio que el mero control del dolor,planteamiento que ha de buscar, bajonuestro punto de vista, la mejora de lacalidad de vida del paciente, teniendo encuenta este hecho como criterio de elec-ción terapéutica.

• Sería conveniente una buena plani-ficación de la terapia analgésica, par-tiendo de una buena valoración del dolory aplicando el fármaco que correspon-diera a la intensidad del mismo.

• El control del dolor agudo de lafractura, y crónico de sus secuelas verte-brales, está infravalorado en la mayorparte de los protocolos y guías de prácti-ca clínica

• Los agentes y medios físicos que pro-ducen analgesia en los procesos osteoarti-culares pueden utilizarse como comple-mento a la terapia con sustancias opioides.

CONCLUSIONES



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• La elección del opioide más útilen cada una de las situaciones de dolorosteoarticualr debe ser valorada deforma individual. Consideramos válidaslas siguientes recomendaciones:

- Dolor monofásico, agudo y seve-ro: opioide de acción corta y muypotente (morfina o fentanilo intra-venosos).

- Dolor agudo de menor intensi-dad: buprenorfina sublingual, mor-fina oral, en solución o tabletas deacción corta; aunque tambiéndeben ser valoradas las formas far-macéuticas de morfina de libera-ción sostenida, que mantienenniveles estables durante 12 horas.

- Dolor de intensidad moderada,agudo o crónico: opioides menores,como codeína, dihidrocodeína, pro-poxifeno o tramadol, que puedenadministrarse solos a asociados aAINE’s.

- Dolor crónico estable: buprenorfi-na por vía transdérmica, auque

también pueden utilizarse, por víaoral, las formas de liberación retar-dada de morfina.

• En cuanto a la rotación de opioi-des en el dolor osteoarticular, señala-mos que entre diferentes opioides delarga duración, mejora la analgesia yreduce los efectos secundarios y larotación de opioides de acción corta aopioides de acción larga, mejoran laanalgesia a costa de aumentar la dosisdel opioide

• Los efectos indeseables a largoplazo así como los relacionados con la far-macodependencia (tolerancia, dependen-cia física y adicción) no parecen tener laimportancia que parecía, no constituyen-do impedimento para el inicio de la tera-pia en enfermos muy seleccionados yguardando las pautas correctas.

• El tratamiento con opioides en elDCNM no está en la actualidad todavíaresuelto, pues aunque tradicionalmenteno están indicados, la evidencia clínicasugiere que son beneficiosos en algunospacientes muy seleccionados.


MANEJO DE OPIOIDESEN EL DOLOROSTEOARTICULARREUNIÓN DE EXPERTOS

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