retinopatia del prematuro
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Curso Internacional de Neonatología y Enfermería Neonatal 2013
ESSALUD JUNIN
DR Cesar Ortega Ruiz
MEDICO OFTALMOLOGO
En 1942 descrito por TERRY.
Campbell - Crosse y Evans asocian ROP - suplemento de Oxigeno y disminución de visión.
Patz observa la relación hiperoxia-ROP.
DEFINICION LA RETINOPATIA DEL PREMATURO ES UNA
ENFERMEDAD SEVERA EN LOS INFANTES PREMATUROS CARACTERIZADA POR LA PROLIFERACION DE VASOS SANGUINEOS QUE SE DESARROLLA EN LA UNION ENTRE LA RETINA VASCULARIZADA Y LA RETINA AVASCULAR NO DESARROLLADA .
EMBRIOLOGIA La retina fetal es avascular hasta las 16 sem.
Las spindle cells que provienen del vitreo primario migran progresivamente desde el disco óptico hacia la retina periférica.
Los vasos retinales maduros llegan a la ora serratanasal en la semana 36, mientras que la zona temporal contiene vasos maduros aprox la semana 42-44 post gestacional.
Foto de un fondo de ojo
FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo mas importantes para el
desarrollo de la enfermedad son la inmadurez del prematuro: bajo peso al nacer,menor edad gestacional32 sem o menor y el tratamiento suplementario con oxigeno.
No todos los infantes prematuros desarrollan ROP, cuando aparece generalmente es bilateral y de evolución asimétrica.
Es muy raro que se presente en forma unilateral.
FISIOPATOLOGIA Formación de una línea demarcatoria en el limite de la
retina vascular.
Puede evolucionar a la formación de un anillo con shunts a-v en la unión.
En la mayoría de los casos en este estadio la enfermedad puede remitir y continuar la vasculogenesis.
De seguir evolucionando puede continuar la formación neovasos y extenderse al vítreo.
La enfermedad puede progresar a una traccion vitreo-retinal y desprendimiento retinal.
La exposición de los vasos inmaduros a altas concentraciones de oxigeno causa vasoconstricción y vaso obliteración.
La vasoconstricción de la retina vascular causa hipoxia en la retina avascular.
Se cree que la retina avascular genera factor vaso proliferativo que actúa sobre las spind cell.
Alterando su diferenciación sobre los vasos maduros aumentando su tortuosidad y dilatación; esto con otros signos se denomina ENFERMEDAD PLUS.
Infantes Prematuros con peso al nacer menor a 1500 gr y edad gestacional menor a 32 sem tienen alto riesgo de RETINOPATIA DE LA PREMATURIDAD.
ETROP(grupo de estudio temprano de ROP):
-68% de infantes con pn menor a 1250 gr desarrollan cualquier grado de la enf.
-76% de infantes con pn 750-990gr .
93% de infantes con pn 750 gr o menos
Estudios recientes demuestran que con el uso de monitores de oxigenación y el manejo de la fracción de oxigeno inspirado muestran reducción del grado de severidad de ROP y disminución de la morbi-mortalidad.
CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LA ROP- 1984 LOCALIZACION: Divide al fondo de ojo en tres
zonas.
ZONA I: tiene centro en la papila y macula.
ZONA II: desde el borde de zona I hasta la ora serratadel lado nasal y hasta el ecuador del lado temporal.
Zona III : es la creciente que se ubica del lado temporal por fuera de la zona II.
Extension de la enfermedad:
Se mide en horas del reloj, progresión horaria.
Habitualmente la enfermedad se localiza por sectores.
ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD Estadio I: se caracteriza por una línea de demarcación
blanquecina ubicada entre la retina vascular y avascular. Esta línea blanca marca la presencia de shunts arteriolovenosos intraretinales.
Estadio II: A parece un cordon prominente de color grisaceo que se eleva por encima de la retina.
Estadio III: El cordon contiene tejido fibrovascularextraretinal. En este periodo es típico el desarrollo de neovasos y tejido fibroso desde el cordón hacia la cavidad vitrea.
Foto estadio III
Estadio IV : En esta etapa hay un desprendimiento de retina parcial o incompleto y se divide con o sin respeto macular.
Estadio V: Desprendimiento de retina total con embudo que puede ser ant o post, abierto o cerrado. Este DR total se dirige desde la papila hasta la zona retrocristalina.
Este estadio es conocido como FIBROPLASIA RETROLENTAL que se acompaña de leucoria.
Foto de leucocoria
Enfermedad Plus: Puede aparecer en cualquier momento de la evolución de la retinopatía, se caracteriza por la presencia de vasos tortuosos, dilatados y hemorragias con o sin rigidez pupilar
L a ROP es una enfermedad evolutiva, cuanto mas posterior su localización mas reservado el pronostico, a mayor zona avascular mayor posibilidad de progresión de enfermedad.
Si la ROP se localiza en zona I y hay enfermedad plus presente esta progresa rápidamente y se llama VASCULOPATIA FULMINANTE (rush disease).
La ROP se puede presentar primero del lado temporal,es frecuente observar diferentes estadios:I,II,III en las diferentes horas.
Si la enfermedad regresiona, los estadios I,II habitualmente no dejan secuelas.
Estadios I,II con enfermedad plus en zonas I,II indicación de tto.
HACER CONTROL ESTRICTO DE ESTOS PACIENTES
Para observar la evolución de la ROP.
Para informar a los padres.
Para indicar el tto en el momento indicado.
Para realizar un correcto diagnostico de otros problemas.
TECNICA DE EXAMEN Debe ser realizado por un medico oftalmólogo en la
sala de terapia intensiva.
Se debe lograr una buena dilatación pupilar mediante el uso de midriaticos: tropicamida al 0.5% o 1% y además:
-separador de parpados.
-depresor escleral.
-oftalmoscopio binocular indirecto.
Lupa de 20 dioptrias.
-control de los signos vitales por el neonatologo o la enfermera.
-examinar primero el polo posterior sin depresión escleral y luego los 360 ° deprimiendo para ver la periferie.
-observar los trayectos vasculares desde la papila hacia la periferie: calibre,direccion y arquitectura de los vasos.
CONTROL Comenzar el control a la cuarta semana de vida, no
mas allá de las 33 sem corregida.
Si el desarrollo vascular es normal se estudia cada 2 o 4 semanas hasta completar la vascularización (43 a 45 sem de edad corregida).
En presencia de ROP el control debe ser semanal en zona I en cualquier estadio y en zona II en estadio 2.
Si ya esta en estadio III en zona II se pasa a control cada 72 horas.
En casos que la enfermedad regresioneespontáneamente, disminuye el plus o comienza a vascularizarse espontáneamente desp de 2 sem se vuelve a controlar cada 2 semanas.
El comité de expertos considero el umbral cuando la ROP presenta las siguientes caracteristicas: estadio III en zonas I o II con plus que comprometa 5 horas.
TRATAMIENTO El tratamiento indicado es cuando la ROP llega al umbral,
y demostro ser efectivo en la mitad de los ojos .
El objetivo del tratamiento es la ablacion de la retina avascular.
Actualmente se recurre a:
-crioterapia o criocoagulacion.
-fotocoagulacion con laser de diodo o argon,hoyconsiderada la terapia de eleccion.
-terapia antiangiogenica(agente factor de crecimiento endotelial anti-vascular) desde 2011 anti-vegf.
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CONTROL POST TRATAMIENTO Es aconsejable la primera observacion alrededor del
setimo dia.
Signos de regresión:
-disminución de la tortuosidad y dilatación vascular.
-disminución de los vasos iridianos.
Vascularización en zona anterior al shunt.
Es frecuente la miopia en pacientes tratados.
CONCLUSIONES La ROP es una enfermedad prevenible con un
adecuado cuidado,control y seguimiento.
Es evitable en la mayoria de los casos.
No olvidar que la ceguera por ROP puede prevenirse con un adecuado control y tratamiento.
GRACIAS