RetinaArturo Suncín O.D.

Optómetra - Universidad de La SalleUniversidad de El Salvador

Enfermedades vasculares retinianas

Circulación retiniana

• Sistema Arterial

• Arteria central de la retina

• Capa íntima

• Lámina elástica interna

• Capa media

• Cala adventicia

• Arteriolas retinianas

http://www.luiscornejo.com/optico/index.php/informacion/anatomia/nervio-opticohttp://www.luiscornejo.com/optico/index.php/informacion/anatomia/nervio-optico

Circulación retiniana

• Capilares (carecen de músculo liso y tejido elástico)

• Células endoteliales

• Membrana basal

• Pericitos

Circulación retiniana

• Sistema venoso

• Vénulas pequeñas

• Vénulas grandes

• Venashttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/masinformacion3.htmhttp://kepler.uag.mx/uagwbt/oftav10/anatomia/masinformacion3.htm

Tipos de circulación• La retina se nutre de dos sistemas vasculares estancos independientes y

paralelos, procedentes de la arteria oftálmica : (uno se ve y el otro no se ve).

• Sistema de la arteria/vena central de la retina .

• Puede verse en vivo con el oftalmoscopio.

• Nutre la neuro-retina interna .

• Se auto-regula sola según las necesidades tisulares locales (endotelina/oxido nítrico).

• Sistema de las ciliares/venas vorticosas (coroides).

• Nutre la neuro-retina externa.

• No visible porque lo impide el epitelio pigmentario.

• Se regula a través de la inervación simpática .

Tipos de circulación

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Circulación externa retiniana

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Tipos de circulación

http://www.revespcardiol.org/es/manifestaciones-vasculares-retinianas-reflejan-el/articulo/90020795/http://www.revespcardiol.org/es/manifestaciones-vasculares-retinianas-reflejan-el/articulo/90020795/

Barreras retinianas

• Como en todo tejido nervioso hay barreras selectivas estrictas :

• Barrera hemato-retiniana interna : formada por el endotelio de los capilares .

• Barrera hemato-retiniana externa : formada por la membrana de Bruch del epitelio pigmentario

Barreras retinianas

• Las dos circulaciones de la retina están separadas en dos planos paralelos por el epitelio pigmentario de la retina

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Evaluación optométrica:Retinopatía DiabéticaRetinopatía Diabética

Retinopatía diabética: Factores de riesgoFactores de riesgo

Factor Diagnostico Incidencia

Duración*Antes de los 30 años

después de 10 años = 50%

después de 30 años = 90%

*El factor más *El factor más importanteimportante

Retinopatía diabética: Factores de riesgoFactores de riesgo

Factor Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2

Control glicemia

Más beneficios

No es un factor importante

Retinopatía diabética: Factores de riesgoFactores de riesgo

Factor Importante Mayor riesgo

EmbarazoMal control de la

diabetes antes del embarazo

Primer trimestre

Retinopatía diabética: Factores de riesgoFactores de riesgo

Factor Incidencia Mayor beneficio

HipertensiónMayor en

pacientes con diabetes tipo 2

Pacientes diabéticos de tipo 2

con maculopatía

Retinopatía diabética: Factores de riesgoFactores de riesgo

Factor Ocasiona Tratamiento

Enfermedad renal

Empeora significativamente

la Retinopatía diabética

Transplante renal

Retinopatía diabética: Factores de riesgoFactores de riesgo

Factor

Hiperlipidemia

Tabaquismo

Cirugía de catarata

Obesidad

Anemia

Efectos de la hiperglucemia• Mecanismo del daño celular

• Acumulación interacelular de sorbitol

• Estrés oxidativo (radicales libres)

• Capilaropatía

• Muerte y pérdida de pericitos

• Engrosamiento de la membrana basal capilar

• Perdida de células musculares lisas vasculares

• Proliferación de células endoteliales

• Neovascularización

• Hipoxia retiniana

Clasificación según Early treatment diabetic retinopathy

studyCategoría/descripción Tratamiento

Retinopatia diabética no proliferativa

Muy leve Control en 12 meses

Moderada Control 6 meses a 1 año

Grave Control 4 meses

Muy grave Control 2-3 meses

Clasificación según Early treatment diabetic retinopathy

studyCategoría/descripción Tratamiento

Retinopatia diabética proliferativa

Leve - moderadaSin tratamiento

control 2 meses o meno

Alto riesgo Tratamiento inmediato

Oftalmopatía diabética avanzada

Tratamiento quirúrgico

Signos retinopatia diabética Nombre Tipo Características

Microaneurisma Dilataciones de la pared capilar

Pequeños puntos rojos

Hemorragias retinianas

Capa de fibras nerviosas Forma de llama en las arteriolas precapilares

Hemorragias intrarretinianas

Extremo venoso de los capilares, punto-mancha

rojo

Hemorragias redondas oscuras más profundas

Capa intermedia, representan infartos

hemorragicos, neovascularizacion

Signos retinopatia diabética Nombre Tipo Características

ExudadosDuros

Lesiones céreas amarillas con borde

definidos

BlandosLesiones céreas

amarillas con bordeno definidos

Edema macular Peor en la tipo 2, fuga capilar extensa

Engrosamiento de la retina

Maculopatia Focal, difusa o isquemica

Engrosamiento retiniano

Exudados algodonosos

Cúmulos de restos neuronales dentro de la

capa nerviosa

Lesiones superficiales esponjosas blanquecínas

pequeñas que oculta los vasos sanguíneos subyacentes

Retinopatía proliferativa

Neovasos en la papila

Neovasos en papila o crecimiento en el

diámetro de la cabeza del nervio óptico

Neovasos en iris También conocida como rubeosis del iris

Tratamiento retinopatia diabética

• Fotocoagulación con láser

• Anti-VEGF intra vítreos

• Vitrectomía vía pars plana

• Fármacos hipolipemiantes

Enfermedades obstructivas venosas retinianas

Factores predisponentes• Edad

• Hipertensión

• Hiperlipidemia

• Diabetes mellitus

• Anticonceptivos orales

• PIO elevada

• Tabaquismo

Evaluación sistémica• Presión arterial

• Viscosidad de plasma

• Glucemia

• Colesterol total

• Electroforesis de proteínas plasmáticas

• Urea, electrolitos y creatinina

• Pruebas tiroideas

• Electrocardiograma

Obstrucción de una rama venosa retiniana

Clasificación

Nombre Características

Oclusion de una rama de la vena mayor

En la papila y lejos de la papila

Oclusion de una rama de la vena mayor

macular

Afecta sólo a una rama macular

Obstrucción de una rama periférica

No afecta a la circulación macular

Obstrucción de una rama venosa retiniana -

diagnóstico Presentación Afectación macular o

periférica

Agudeza visual Variable y depende de la afectación macular

Fondo de ojo

Dilatación y tortuosidad del segmento venoso afectado

La obstrucción se identifica como un punto de cruce

arteriovenoso

Hemorragia en llama o hemorragia en punto-mancha

Edema retinianoExudado algodonoso

Tratamiento de la neovascularizacion

• No suele tratarse (sólo si produce hemorragia vítrea)

• Foto coagulación con láser

Oclusión inminente de la vena central de la retina

• Signos clínicos

• Dilatación y tortuosidad venosa leve

• Síntomas

• Vision borrosa leve que empeora de forma caracteristica al caminar y mejora durante el día

Obstrucción de la vena central de la retina no

isquemica• Visión borrosa unilateral brusca

• Fondo de ojo:

• Tortuosidad y dilatación variable de todas las ramas de la vena retiniana central

• Hemorragia retiniana en forma de mancha-punto y/o en llama

• Hemorragias más numeroras en periferia

• Pronostico: Bueno

Obstrucción de la vena central de la retina isquemica• Pérdida grave y brusca de la agudeza visual

(cuentadedos o peor)

• Fondo de ojo

• Tortuosidad intensa de todas las ramas de la vena central

• Hemorragias externsas en llama

• Edena papilar grave

• Pronostico: Extremadamente malo

Papiloflebitis• Visión borrosa relativamente leve que empeora

por la mañana

• Fondo de ojo

• Edema papilar asociado a exudados algonosos

• Vena dilatadas y tortuosas

• Hemorragias leves

• Pronostico: Bueno. El 80% de los casos sin tratamiento recuperan todas su agudeza visual

Tratamiento sistémico de la oclusión de la vena de la

retina

• Control de los factores de riesgo sistémicos

• Tratamiento antigregante

• ácido acetilcílico

• Tratamiento hormonal sustitutivo

Enfermedades obstructivas arteriales retinianas

Obstrucción arterial retiniana

• Causas:

• Trombosis relacionada con arterosclerosis

• Embolismo carotídeo

• émbolo de colesterol (placas de Hollenhorst)

• émbolos cálcicos

• émbolos fibrinoplaquetarios

Clasificación arterosclerosis

Obstrucción arterial retinianaPatología Presentación clínica

Amaurosis fugaxPérdida de la visió n monocular

transitoria indolora (telon que cae sobre el ojos).

Obstrucció n de una rama de la retina

Defectos altitudinales indoloros de campo visual grave y de forma aguda.

Estrechamiento de las Estrechamiento de las arterias con sedimentación arterias con sedimentación

y segmentación de la y segmentación de la columna de sangrecolumna de sangreRetina blanca turbia Retina blanca turbia

edematosaedematosa

Obstrucción de la arteria central de la retina

• Pérdida de visión aguda y profunda, indolora

• Retina opaca

• Pequeñas hemorragias

• Signos retinianos sutiles

• Estrechamiento de las arterias con sedimentación y segmentación de la columna de sangre

• Retina blanca turbia edematosa

Tratamiento: Obstrucción arterial retiniana

• Considerada una emergencia

• Decúbito supino

• Masaje ocular

• Respirar una mezcla elevadad de oxígeno (95%)

• Hiperosmóticos

• Trombólisis

Enfermedades hipertensivas

Retinopatía hipertensiva• Signos clínicos

• Estrechamiento arterial

• Exudados algodonosos

• Extravasación vascular

• Arterioesclerosis

• Grado 1

• Grado 2 (Signo de Salus)

• Grado 3 (Signo de Gunn)

• Grado 4

Clasificación funcional del fono de ojo en la hipertensión

arterial

Telangiectasias primarias de la retina

Telangiectasia macular idiopática

• Tipo 1: Telangiectasia aneurismática

• Microaneurismas

• Edema macular (cambios quisticos)

• Tratamiento: fotocoagulación con laser

Telangiectasia macular idiopática

• Tipo 2: Telangiectasia perifoveal

• Pérdida de transparencia de la retina yuxtafoveolar

• Atrofia quística de la fóvea sin fugas

• Pérdida de agudeza visual

• Neovascularización intrarretiniana o subretiniana

• Tratamiento: Fármacos anti-VEGF intravítreos

Desprendimiento de retina

Anatomía retina

Anatomía basé del vítreo

Conceptos• Desprendimiento de retina: separación de la retina

neurosensorial del epitelio pigmentario retiniano.

• Regmatógeno: rhegma=rotura

• Traccional: retina sensorial se desprende del EPR por contracción de las membranas vitreorretinianas en ausencia de una rotura retiniana

• Exudativo: seroso, secundario. Que no esta causado por una rotura ni una tracción

• Combinado traccional-regmatógeno: combinación de tracción y rotura de la retina.

Desprendimiento de vítreo posterior

• Separación vítreo cortical de la membrana limitante interna de la parte posterior de la base del vítreo

• Grados

• Completo

• Incompleto

Roturas retinianas por vítreo

Exploración clínica

• Oftalmoscopia indirecta

• Lentes de condensación

• 20D : amplificación de 3X, campo visual de aproximadamente 45 grados, exploración general del fondo de ojo

• 25 D: amplificación 2.5X campo visual de aproximadamente 50 grados,

• 30D: amplificación 2X campo visual de aproximadamente 60 grados, distancia de trabajo más corta, útil con pacientes con pupila pequeña

• 40D: amplificación 1.5X, campo visual de aproximadamente 65 grados, examinar niños

Exploración clínica oftalmoscopio indirecto

Lente de goldman de tres espejos

Biomicroscopia

Representación de las lesiones

Tratamiento

Tratamiento

Opacidad en vítreo

Moscas volantes (miodesopsias)

Hemorragia vítrea

Hialosis asteroide (enfermedad de Benson)

Sínquisis centellante (colesterolosis bulbi)

Amiloidosis

Quiste vítreo