15Retenciones extremas, fenómenos inusuales y decisiones difíciles

Caso 1: Diente enorme, diente supernumerario, incisivo central retenido y la línea media maxilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407

Caso 2: Caninos maxilares retenidos bilateralmente en una paciente que sufre de periodontitis juvenil agresiva . . . 412

Caso 3: Canino maxilar retenido labialmente a nivel del piso nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412

Caso 4: Molares y premolares mandibulares retenidos con sobre-erupción de los dientes opuestos . . . . . . . . . . . . . . . . 419

Caso 5: Trauma severo en la infancia causando daño a los gérmenes dentales anteriores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420

Caso 6: Bucal al incisivo lateral y palatal al incisivo central . . . . . 430

407Retenciones extremas, fenómenos inusuales y decisiones difíciles

En este capítulo, la intención es presentar unos pocos casos que caracterizan a los dientes retenidos en una variedad de situaciones difíciles, interdisciplinarias o extremas. Para estos casos, no hay reglas rígidas y rápidas, la literatura ofrece al practicante poca asistencia y, a pesar de todos los dispositivos que se puedan buscar y aceptar, el ortodoncis-ta, en gran parte, está sólo, sin brújula, en el diagnóstico o en la planeación del tratamiento. Las opciones pueden ser pocas, pero también pueden ser tantas que cada escena-rio potencial se puede presentar en la imaginación fértil del ortodoncista con el fin de encontrar la dirección que ofrecerá un éxito relativo, causando el menor daño cola-teral y llevando consigo el menor riesgo de error. Algunos pueden requerir la participación activa de especialistas en campos diferentes a la ortodoncia y de la cirugía oral, en especial, por su naturaleza, el odontopediatra, el endodon-cista y el periodoncista, estos casos con frecuencia son uno en su clase y así determinar el diagnóstico, las opciones de tratamiento, el método de tratamiento escogido y el pro-nóstico nunca puede estar basado en evidencia, y puede ser ampliamente dependiente en la lógica adquirida de las experiencias clínicas reunidas por los operadores.

Esto es debido tanto a la fuerza como a la debilidad de los reportes de casos aislados publicados. A menudo hay mucho que aprender de ellos individualmente, pero, sea lo que sea, en lo que sigue, no pueden ser usados para sacar conclusiones en relación con otros casos aparente o dis-cutiblemente similares. Sin duda la crítica legítima puede provenir de cualquier odontólogo con respecto a las de-cisiones de tratamiento que se tomaron en las siguientes presentaciones individuales. Más aún, se puede preferir un método alternativo para el mismo caso, elección que puede estar influenciada o sesgada por la experiencia positiva o negativa del ortodoncista con las mismas o contrarias mo-dalidades de tratamiento.

Los casos clínicos mostrados aquí son en su mayoría casos terminados con seguimiento a largo plazo después del tratamiento y se ofrecen aquí específicamente en la medida en que están relacionados con dientes retenidos. Otros están en las etapas finales de su tratamiento general activo a la par de que este libro acude a la imprenta pero, en todos los casos, el principal asunto bajo discusión (ej., la resolución de la retención) será abortada completa y exi-tosamente.

Caso 1: Diente enorme, diente supernumerario, incisivo central retenido y la línea media maxilarLa existencia de un incisivo central maxilar inusualmente grande con cúspide en garra o cúspides, conocido por lo demás como dens evaginatus, es raro y por lo general es publicado en la literatura con un reporte de caso único [1-3]. Desde que éste tomó más que el espacio de un incisivo central normal y su ubicación es en la parte delantera de la boca, el dens evaginatus es antiestético y deformador. Es difícil o imposible reducirlo en tamaño con la perspectiva de darle forma hacia proporciones más normales, debido a una gran cámara pulpar y/o a una muy amplia sección

transversal en la región cervical. En tales circunstancias, éste, a menudo, es extraído y remplazado protésicamente, o puede ser extendido y reconfigurado para hacer que se pa-rezca a los dientes, a un incisivo central y un lateral, mien-tras que se sacrifica al incisivo lateral normal y saludable.

En el presente caso de una niña saludable de 7 años (Fig. 15.1A-E), el incisivo central derecho estaba muy agrandado con una sección transversal coronal en forma de “Y”, debido a la cúspide en garra, a la cámara pulpar muy agrandada y a la sección transversal radicular en la UCA. La dentición abarcaba los cuatro primeros molares erup-cionados, los incisivos centrales mandibulares y los rotados incisivos laterales mandibulares en erupción asociados con apiñamiento dental leve. Sobre el lado izquierdo maxilar, había un “incisivo central” de forma incisiva anómala, que se ha asumido era un diente supernumerario. El dens eva-ginatus ocupaba la mayoría del espacio, tanto del incisivo central como del lateral, de ese lado el resto de la dentición comprendía los dientes deciduos restaurados y saludables en relaciones oclusales intermaxilares normales.

Las radiografías panorámicas y periapicales (Fig. 15.1F, G) revelaron los dientes no erupcionados superpues-tos uno al otro con una diferenciación insuficiente para el diagnóstico adecuado. En consecuencia se realizó una TCHC (Fig. 15.1H, I) de la cual se concluyó que los dientes no erupcionados en la región incisiva maxilar incluían dos incisivos laterales normales y un incisivo central maxilar izquierdo no erupcionado, de forma normal. Esto dio cré-dito a la afirmación de que el “incisivo central” erupciona-do era un diente supernumerario y que el dens evaginatus presentaba una fusión entre un incisivo central derecho y el diente supernumerario adicional.

El tamaño y la forma del dens evaginatus, junto con su dimensión de cámara pulpar y de la envergadura de su sección transversal en la UCA, determinó que la alteración restringida de la posible forma de la corona no proveería una respuesta satisfactoria a todo el problema general de espacio, ni contribuiría a mejorar la apariencia de la pa-ciente. Así, fue inevitable su extracción. Esto creó la situa-ción de desequilibrio en la cual un incisivo sería perdido en el lado derecho, mientras un incisivo extra estaría presente en el otro lado.

Por tanto, el tratamiento propuesto, fue erupcionar al presumible diente supernumerario a través de la izquierda para llenar el espacio del dens evaginatus, extraído sobre el lado derecho y así, permitir la erupción del incisivo central izquierdo normal retenido dentro de su lugar asignado. Una vez esto se completó, los caninos deciduos en ambos maxilares serían extraídos para proveer espacio temporal-mente para permitir el alineamiento de los cuatro incisivos en ambos maxilares.

Se colocó una forma modificada del dispositivo de 2 × 4 (de hecho, un dispositivo 2 × 1), con un arco palatal solda-do a dos bandas molares y la configuración típica del arco gemelo de Johnson modificado descrita en el Capítulo 5, con un bracket Tip-Edge® colocados sobre el único incisivo supernumerario permanente erupcionado y se insertó un arco de alambre, de alambre redondo de 0.016 pulgadas dentro de los brazos bucales del arco de alambre compues-

Fig. 15.1 A-E. Vistas clínicas intraorales. F, G. Vista periapical y radiografía panorámica. H. Corte axial de la TCHC a través de las raíces de los dientes erup-cionados. #D.E. es el dens evaginatus y #S el diente supernumerario erupcionado. I. Vistas transaxiales izquierda y derecha de la TCHC. J-M. Dispositivo de Johnson modificado 2 × 4 (2 × 1) en su lugar. N. Después de la extracción del dens evaginatus, se comprime un resorte entre del tope soldado sobre el extremo mesial del brazo del tubo bucal izquierdo y el bracket sobre el diente supernumerario. O. Con el bracket TipEdge, la inclinación del supernumerario izquierdo a través de la línea facial media toma sólo seis semanas. P. Cuatro meses después, el incisivo central izquierdo ha erupcionado y es incorporado en el dispositivo, con un spring moviéndolo hacia la línea media, mientras el diente supernumerario está siendo enderezado en la posición del incisivo central derecho. Q. Condición anterior a la erupción del incisivo lateral. R. Los incisivos laterales erupcionaron espontáneamente y son incorporados en el dispositivo. S-U. Compleción de la fase 1 de tratamiento. V-W. Vistas panorámica y periapical que muestran claramente la sutura de la línea media sobre el lado derecho del diente supernumerario, junto con un folículo dental alargado/quiste dentígero temprano del canino derecho. X. El rafe de la línea media se ve que se desvía pronunciadamente hacia la derecha, en esta vista oclusal del paladar antes de la fase 2, como se indica mediante las flechas. La papila incisiva ha sido desplazada. El folículo dental del canino derecho no erupcionado se ha ampliado en un pequeño quiste dentígero y se puede ver que expande el hueso alveolar. Y. Vista previa a la etapa 2 de la paciente desde el frente que muestra una apariencia agradable, una línea de sonrisa dental normal y una línea media dental aparentemente natural.

409Retenciones extremas, fenómenos inusuales y decisiones difíciles

Fig. 15.1 (Continuación).