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RESUMEN

Introducción: El tratamiento habitual delAneurisma de Aorta Abdominal (AAA) hasido quirúrgico durante muchos años. El re-paro endovascular (EVAR) ha ido ganandoterreno progresivamente en la última décadaal punto que hoy es el tratamiento de elecciónen muchos grupos de pacientes que presentanesta patología. Muchas veces el implante deun dispositivo bifurcado, anatómico, es posi-ble, siendo esto de elección, pero en ocasiones sedebe recurrir a una reparación aorto-uni-ilíaca con bypass fémoro-femoral cruzado, pordiversos motivos, como urgencias ante aneu-rismas rotos o dificultades en la anatomía dela aorta e ilíacas, que incluyen cuellos proxi-males excesivamente angulados, cuellos dista-les sumamente angostos, ejes ilíacos con enfer-medad aterosclerótica severa, etc.

Material y Métodos: Sobre 512 aneurismasde aorta abdominal tratados por EVAR des-de el comienzo de nuestra experiencia, el12,5% fueron dispositivos aortomonoilíacos

(n= 64). La descarga del dispositivo fue 54%hacia la arteria ilíaca derecha y 46% haciala arteria ilíaca izquierda, y de estos casos, en10 oportunidades fue a través de conductostransitorios con prótesis de PTFEe rectas de10 mm o de poliester de 12 mm.

Resultados: El implante de estos dispositivossiempre fue factible (100%), asimismo se re-quirió de la construcción de un bypass fémo-ro-femoral cruzado pre-pubiano en todas lasocasiones. El plug oclusor contralateral que secoloca en la arteria ilíaca común, se utilizóen 51 veces (79,68%), no siendo necesario enlos casos restantes, debido a la oclusión previade la arteria hipogástrica, con lo cual se re-solvió el problema del reflujo del bypass fem-fem con ligadura de la arteria ilíaca exter-na. Los dispositivos utilizados fueron Talent(Medtronic) en 12 ocasiones y Renu Zenith(Cook) en 52 veces.

Complicaciones: Infección de la herida in-guinal y del PTFEe del puente fem-fem en 2ocasiones (1,28%) , 1 de estos pacientes muertepor sepsis (0,64%). Hematoma de la heridainguinal y/o prepubiano-escrotal en 6 veces(3,84%). Oclusión del bypass 1 (0,64%).

Conclusiones: La utilización de dispositivosAUI para el EVAR es factible y segura.

Cerezo, M.*; Tinto, G.**; Cuacci, A.***; Uribe Munera, A.****

*Profesor Asociado de Cirugía Vascular, Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de La PLata.Director del Instituto Argentino de la Aorta.**Especialista Jerarquizado en Cirugía Vascular. Staff del Instituto Argentino de la Aorta.***Especialista en Cirugía Vascular. Staff del Instituto Argentino de la Aorta.****Cirujano Vascular. Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Medellín, Colombia. Fellow del InstitutoArgentino de la Aorta.

Indicaciones de dispositivosaortomonoilíacos en el tratamientoendovascular del AAA

Correspondencia: Dr. Marcelo CerezoE-mail: [email protected]

Recibido: Noviembre, 2010Aceptado para su publicación: Noviembre, 2010

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Diversos dispositivos comerciales se encuen-tran hoy disponibles para tal fin. El bypassfem-fem es mandatorio en esta técnica. Encasos de oclusión hipogástrica contralateralal implante, no es necesaria la colocación deplug oclusor ilíaco. La baja incidencia decomplicaciones hace de este procedimientouna alternativa valiosa para anatomíasaórticas difíciles.

(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 3388-3398)

SUMMARY

Indications for aorto uni-iliac de-vices in endovascular repair ofAAA

Introduction: The treatment of an abdomi-nal aortic aneurysm (AAA) had beenusually surgical. In the last ten years, the en-dovascular repair (EVAR) is growing in thepreferences of the physicians to treat selectedgroups of this patients. The bifurcated oranatomic endovascular device is the firstchoice, but many times this kind of devicesunfit in the repair planning, for instance,patients with severe angulated proximalnecks, very narrow distal necks or subocclusiveatherosclerot iliac disease.

Methods: 512 patients where treated withEVAR from the very beginning of our expe-

rience. 12,5% were aortouniiliac devices(n=64). In 54% of the cases the device waslanded at the right iliac artery, and we hadto use conduits in 10 opportunities to cross theiliac vessels.

Results: The implant was feasible in 100%,and a fem-fem bypass had to be done also in100% of cases. The contralateral occluderplug was used in 51 situations (79,68%),and in the remaining cases it was not neces-sary because of the previous hypogastric occlu-sion. The devices used includes Talent(Medtronic) in 12 patients and Renu Zenith(Cook) in 52.

Complications: Groin and PTFEe fem-fembypass infection: 2 (1,28%), 1 of this patientsdied due a sepsis (0,64%). Hematoma in 6patients (3,84%). Bypass occlusion in 1(0,64%).

Conclusions: The use of AUI devices forEVAR is feasible and safe. Several comercialAUI devices are available today. Fem-fembypass is mandatory with this technique. It isnot necessary to deploy a contralateral occlu-der plug if the hypogastric artery is also pre-viously occluded. The low incidence of compli-cations encourage to use this valuable alter-native of EVAR treatment, specially in diffi-cult aortic anatomies.

(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 3388-3398)

M. Cerezo et al.- Indicaciones de dispositivos aortomonoilíacosen el tratamiento endovascular del AAA

Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3388-3398

INTRODUCCIÓN

El manejo tradicional del aneurisma de laaorta abdominal por debajo de las arteriasrenales (AAA) ha sido la corrección quirúr-gica (OSR, de sus palabras en inglés opensurgical repair) una vez alcance diámetrosmayores a 5.5 cm, en asintomáticos, o inde-pendiente del tamaño, cuando haya mani-festaciones clínicas atribuíbles al aneurisma,dada su efectividad y durabilidad1. Las tasasde morbilidad y mortalidad quirúrgica, en

pacientes de buen riesgo, son bajas en cen-tros con adecuada experiencia1, pero aún asímayores que las de la terapia percutánea. Elreparo endovascular del AAA, conocido co-mo EVAR, (por endovascular aneurysms re-pair en inglés), que fue reportado por pri-mera vez por Parodi y cols2, se ha ido con-solidando como de elección en aquellos pa-cientes con riesgo quirúrgico alto paraOSR, y como una opción en los de buenriesgo, dado que es una técnica factible, efi-caz y con beneficios a corto término com-

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parados con los de la OSR, incluyendo es-tancia hospitalaria y en cuidado intensivomás cortas, pérdida hemática menor, mejorcalidad de vida, y tasas de morbilidad ymortalidad menores. Igualmente, los resul-tados a mediano plazo son buenos, pero nose conoce en forma clara los resultados alargo término aunque los estudios randomi-zados que se encuentran en realización oreciente finalización son aleatorios1,3-5.

La técnica de EVAR ideal involucra el im-plante de un dispositivo bifurcado (ABIS,aorto-bi-iliac stent-graft) desde la aorta a lasiliacas (casi siempre las comunes). Pero, pordiversas motivos: anatómicos, técnicos o re-lacionados con el estado del paciente, nosiempre es posible el diseño de este tipo de

reconstrucción, y entonces surge la opciónde la utilización de una endoprótesis aortouni o monoilíaca (AUIS, por aorto-uni-iliacstent-graft), con oclusión de la arteria ilíacacomún con un plug complementario (de serpermeable) y un puente femorofemoral cru-zado (CFFB, cross-over femoro-femoral by-pass) para irrigar la extremidad que quedósin, o que no tenía, influjo ilíaco3,6. Este ti-po de reconstrucción puede conllevar acomplicaciones asociadas a un puente extra-anatómico tal como el CFFB entre ellas in-fección, hematomas, pérdidas linfáticas, yen especial el riesgo de oclusión a largo pla-zo; pero, en diversos estudios se ha demos-trado permeabilidades cercanas al 99% du-rante el seguimiento3, 7-9. Por tanto, se haconsiderado que los resultados de la recons-

Fig. 1. Oclusión de eje ilíaco izquierdo + AAA. Parecería no ser necesaria la revascularización del eje izquierdo, dado que el pa-ciente se mantiene asintomático de ese miembro inferior, pero al colocar el dispositivo AUI hacia la derecha, se ocluirán las ra-mas lumbares con lo que se genera una isquemia grave del miembro inferior izquierdo.



trucción tipo AUIS asociado a un CFFB,son tan buenos o iguales a los de la ABIS,aunque no hay trabajos comparativos conbuen diseño metodológico que lo avalen,pues siempre se prefiere, de ser posible, a latécnica que aterriza en ambas arterias ilía-cas1,9,10,15. Probablemente el hecho de que elCFFB sea construído para complemento deun tratamiento de aneurisma y no en enfer-medad estenótico-oclusiva ilíaca sea la causapor la cual la permeabilidad a largo plazosea mayor3, 7-9.

Las indicaciones para realizar una recons-trucción AUIS con un CFFB asociado hansido diversas según varios reportes1,3,4,6-11. Lasindicaciones en nuestra serie serán descritasa continuación.

MATERIAL Y MÉTODOS

Sobre 512 aneurismas de aorta abdominaltratados por EVAR desde el comienzo denuestra experiencia, el 12,5% fueron dispo-sitivos aortomonoilíacos (n=64). La descar-ga del dispositivo fue 54% hacia la arteria ilí-aca derecha y 46% hacia la arteria ilíaca iz-quierda, y de estos casos, en 10 oportunida-des fue a través de conductos transitorioscon prótesis de PTFEe rectas de 10 mm ode poliester de 12 mm. Esta diferencia entrelos diámetros se debe al hecho de que el co-rrugado del poliester es menos navegablecon el dispositivo endovascular que la su-perficie lisa del PTFEe.

RESULTADOS

El implante de estos dispositivos siemprefue factible en nuestra serie (100%), proba-blemente por el exhaustivo análisis de losestudios complementarios que permitió di-señar adecuadamente la estrategia en cadacaso para la navegación, despliegue e im-plante, ya sea sobre arteria nativa o sobreconducto.

En el 100% de las veces se requirió de laconstrucción de un bypass fémoro-femoralcruzado pre pubiano, de recirculación del

m i e m b r ocontralate-ral, inclusiveen casos enlos cuales eleje ilíaco yase encontra-ba ocluído(Fig. 1).Esto es de-bido a quedicho miem-bro se recir-culaba a tra-vés de unaprofusa redde anasto-mosis entrelas ramas co-l a t e r a l e slumbares ylas ramas dela hipogás-trica así co-mo de lasubcutáneaabdominal yde la circun-fleja ilíacasuper f i c i a lde la arteriafemoral co-mún, y alcolocar la endoprótesis, estos vasos lumba-res se encuentran privados de su flujo ante-rógrado con lo cual se genera una isquemiasevera del miembro contralateral.

El plug oclusor contralateral que se colocaen la arteria ilíaca común, se utilizó en 51veces (79,68%), no siendo necesario en loscasos restantes, debido a la oclusión previade la arteria hipogástrica, con lo cual se re-solvió el problema del reflujo del bypassfem-fem con ligadura de la arteria ilíaca ex-terna. Los dispositivos utilizados fueronTalent (Medtronic) en 12 ocasiones y RenuZenith (Cook) en 52 veces (Fig. 2).

En nuestro Servicio preferimos el plug oclu-sor de esta última Compañía, debido a quese compone de un solo stent (el oclusor

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Fig. 2. Dispositivo Renu Zenith(COOK) aortomonoilíaco con stentdesnudo proximal con barbas.



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Talent tiene 2 stents de largo) en su estruc-tura , con lo cual, es mayor el riesgo deoclusión involuntaria de la arteria hipogás-trica por la longitud del oclusor (Fig. 3).

Las indicaciones del implante han sido: a)Aneurismas complicados en shock hemo-rrágico grave (que no pueden aguardar laprovisión del dispositivo bifurcado), b)Anatomía hostíl del aneurisma a nivel delcuello proximal, como angulaciones excesi-vas (mayores a 60-70º), con el objeto dedarle mejor perfil hemodinámico al disposi-tivo (Fig. 4), c) Anatomía hostil del aneu-risma a nivel del saco (luz del saco muy es-trecha como para desplegar un muñón

Fig. 3. Dispositivo AUI a la derecha en un paciente con un AAA con 13mm de luz en el saco. En la imagen de mayor tamañose observa el angiograma del eje ilíaco izquierdo previo al implante de un plug oclusor de 2 stents de longitud. El hecho deexistir poca longitud ilíaca común y ocupar el dispositivo AUI prácticamente toda la luz en el final del aneurisma produjo quese liberara el dispositivo oclusor mas bajo, generándose la oclusión de la arteria hipogástrica junto con la oclusión de la arte-ria ilíaca común izquierda.

Fig. 4. Indicaciones del dispositivo AUI por disposiciónmuy angulada del cuello proximal. La liberación de un dis-positivo bifurcado con esta anatomía genera: a) horizontali-zación del muñón contralateral dificultando enormementesu canulación, b) de ser canulado el muñón, al subir la ra-ma contralateral, se produce una desestabilización de la fi-jación proximal por la tracción que debe ejercerse en el si-tio de la curva.



contralateral de un dispositivo bifurcado)(Fig. 5), d) Anatomía hostil del aneurisma anivel del cuello distal (angosto y calcificado)(Fig. 6), e) Anatomía hostil de los ejes ilía-cos (oclusión aterosclerótica, tortuosidadexcesiva) (Fig. 1), f) combinación de 2 ómas (Fig. 7).

Complicaciones: Infección de la herida in-guinal y del PTFEe del puente fem-fem en2 ocasiones (1,28%) , 1 de estos pacientesmuerte por sepsis (0,64%). Hematoma de laherida inguinal y/o prepubiano-escrotal en6 veces (3,84%). Oclusión del bypass 1(0,64%).

DISCUSIÓN

La configuración aortouni o monoilíaca fuereportada inicialmente por May, Parodi,Marin y otros autores usando un stent-graftexpandible por balón y una anastomosisquirúrgica distal del injerto a la ilíaca o fe-

moral común homolaterales10,12-14 para pa-cientes con una anatomía no favorable pararealizar una reconstrucción ABIS para el tra-tamiento del AAA. Ha sido defendida pormuchos autores como una muy buena téc-nica que se asemeja en resultados a la ABISe inclusive a la OSR, en cuanto a morbili-dad, mortalidad y permeabilidad en el tiem-po, dado que el CFFB, que ha sido el prin-cipal reparo o crítica, tiene permeabilidadessuperiores al 90%-95% a tres y cinco años.Pero, hay quienes argumentan que la per-meabilidad de dicho puente extra-anatómi-co es muy variable, con tasas que oscilan en-tre 35% y 92%. Aunque esto es debatible,sobre todo en pacientes que presentan soloenfermedad aneurismática, y no obstructi-va3,7-9. En estudios se ha demostrado que encaso de un buen “run off” a nivel infrain-guinal, la permeabilidad a largo plazo delCFFB es alta, y que por el contrario suoclusión se relaciona más con problemas nodiagnosticados del componente endovascu-lar (migración y/o angulación, prótesis con

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Fig. 5. Indicación de dispositivo AUI por la morfología del saco. AAA de más de 60mm., pero con luz de 13mm. El muñóncontralateral del dispositivo no se plegará aquí.



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dimensiones mayores que las que pudieranalbergar las arterias, aterrizaje en arterias ilí-acas con estenosis, lesiones de la ilíaca ex-terna durante la implantación del dispositi-vo, etc.) que llevan a oclusión del mismo ypor ende del puente extra-anatómico7.Otras complicaciones que se le atribuyen alCFFB son las secundarias a las heridas in-guinales, tales como seroma, hematoma,infección, fístula linfática, etc., pero éstas sepresentan con igual frecuencia, indepen-diente de si la reconstrucción es AUIS oABIS7. Una complicación que si es inheren-te a la reconstrucción monoilíaca se relacio-na con la infección del CFFB, que de por síes muy grave, con consecuencias en morbi-lidad y mortalidad para los pacientes, perosin que se haya demostrado al momentoque conlleve a compromiso infeccioso delcomponente endovascular7 .

Si bien es cierto es una técnica con desven-tajas, también muestra elementos a su favorcuando se le compara con la ABIS. La rapi-dez para el desarrollo del componente en-dovascular es quizás la más importante, so-

Fig. 6. Indicación de dispositivo AUI por cuello distal angosto (10 mm.) y calcificado.

Fig. 7. Indicación de dispositivo AUI por combinación defactores. En este caso cuello proximal muy angulado suma-do a cuello distal muy estrecho.



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bre todo en pacientes con AAA roto, queprecisan un control inmediato del sangradosecundario a la ruptura, dada su inestabili-dad hemodinámica. Además de sus bonda-des en casos con anatomía no favorable parauna reconstrucción a ambas ilíacas como encaso de cuellos proximales muy angulados,distales muy estrechos, anatomía ilíaca com-pleja y difícil. Sin embargo, en nuestra seriede AAA rotos, tratados por EVAR, (n=36),hemos preferido la utilización de dispositi-vos anatómicos (bifurcados) por el simplehecho que de rutina utilizamos la coloca-ción de un balón de oclusión aórtica (elas-tomérico CODA, RELIANT), colocadodesde acceso braquial izquierdo medio o al-to, por arteriotomía directa, ya que su perfilrequiere 12 a 14 french de abertura, mante-niendo el mismo desinflado hasta el mo-mento en que sea requerido por un déficithemodinámico agudo del paciente. Estegesto, un verdadero clampeo endovascular,permite tomar el tiempo necesario para elimplante de un dispositivo bifurcado13,4,6-11.

Moore W y cols, reportan los resultados deltrabajo EVT/Guidant aorto-uni-iliac trial,en el cual realizan en forma prospectiva,multicéntrica no aleatorizada, la correcciónde un AAA por medio de tres tipos deEVAR, de acuerdo a los hallazgos anatómi-cos, en pacientes que eran de buen riesgoquirúrgico en caso de requerir conversión aOSR, comparan entre sí los resultados delos 3 grupos, y a las vez con otro que fuesometido a OSR (número de pacientes, n,111) por no tener posibilidades anatómicaspara reparo endovascular. Los tipos deEVAR fueron ABIS (n=268), AUIS(n=121) y tubo recto (T, n=153). El EVARtipo AUIS se indicó en pacientes que pre-sentaban aneurisma de una o ambas iliacas,asociado al aórtico, o una anatomía de lasiliacas no favorable para reconstrucción bila-teral a este nivel. Evalúan los resultados atreinta días y a un año. El grupo AUIS tuvoen forma significativa más enfermedad arte-rial oclusiva que los otros (25.6% versusABIS 13.8%, T 10.5%, OSR 10.8%), comotambién coomorbilidades severas en unaforma más frecuente. Se pudo implantar enforma exitosa el dispositivo en 94.2%,

90.2% y 92% de los casos para AUIS, ABISy T, respectivamente. En la mortalidad qui-rúrgica no hubo diferencias importantes conrelación al tipo de intervención (AUIS4.2%, ABIS 2.6 %, T 0%, OSR 2.7%). Lascomplicaciones cardíacas fueron más fre-cuentes en forma significativa en los gruposAUIS (22%) y OSR (20.7%) que en losABIS (13.4%) y T (10.5%). Las pulmonaresfueron mucho menos frecuentes en todoslos EVAR (entre 7.2% y 11.9%) que en elOSR con significancia estadística (22.5%).La disfunción renal se presentó en mayorproporción en los grupos AUIS (6.8%) yABIS (8.2%) que en los OSR (1.8%) y T(3.3%) con significancia estadística. El tiem-po operatorio fue mucho mayor en el grupoAUIS (258 minutos en promedio) que enlos demás (rango 156 a 179 minutos).Hubo menor pérdida hemática, estancia enunidad de cuidado intensivo y hospitalariatotal, con significancia estadística, para to-dos los grupos endovasculares cuando secompara con la cirugía abierta. A un añohubo una frecuencia de endofugas tipo Ique osciló entre 2.3% y 3.8% para todos losgrupos de EVAR, sin ninguna ruptura se-cundaria del AAA. Tampoco hubo eventostrombóticos de los CFFB en el grupo deAUIS a un año de seguimiento. Planteanque los pacientes con AAA asociado a aneu-rismas ilíacos presentan una anatomía máscompleja para el reparo endovascular delAAA y una frecuencia mucho mayor decoomorbilidades; pero, que a pesar de esto,los resultados del reparo endovascular de es-te tipo de aneurismas con dispositivosAUIS, son comparables a los de los EVARtipo ABIS, y mejores que los de la cirugíaabierta4.

Clouse WD y cols, describen los resultadosa mediano término (media de 38 meses) deltrabajo anterior (Moore y cols). En el96.5% de los 121 pacientes con AAA some-tidos a AUIS el diámetro del aneurisma dis-minuyó o permaneció estable. La disminu-ción se asoció a la ausencia de endofugas,las cuales se identificaron en 52.3% de lospacientes al alta, en 30.9% al año, 34.8% alos dos años, 28.6% a los tres años, y en30.4% a los cuatro años. El más frecuente



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fue el tipo II, de los cuales el 13.8% fueronpor problemas relacionados con la oclusióndel sistema ilíaco contralateral. El 14.2% delos pacientes con endofugas requirieron tra-tamiento durante el seguimiento, entreellos una conversión abierta a los 20 meses.La claudicación del glúteo o del muslo ocu-rrió en el 14.2% de los casos, estando aso-ciados el 81.3% de las veces a aterrizaje deldispositivo en la ilíaca externa homolateralcon oclusión de la interna contralateral. En13.3% de los casos presentó problemas conel influjo del dispositivo AUIS, por lo cualse requirió conversión en un paciente y otrofue sometido a un puente axilofemoral.Hubo migración del dispositivo en el 1.8%de los casos, sin secuelas secundarias. No sepresentaron eventos de trombosis delCFFB, pero el 2.6% de éstos presentaroninfección. En el seguimiento hubo rupturade 2 aneurismas. La mortalidad tardía sepresentó en el 36.3% de los pacientes (41casos), siendo uno por ruptura del AAA yotro por infección del CFFB, y el resto nose relacionaron con el aneurisma ni la tera-péutica en sí. La supervivencia fue a dosaños del 78.4% y a 4 años del 63.4%.Concluyen que para los pacientes que tie-nen un AAA asociado a una anatomía iliacano favorable para un ABIS y a otras patolo-gías significativas, la reconstrucción AUIScon un CFFB es una técnica efectiva y segu-ra, con resultados satisfactorios a medianoplazo11.

Lazaridis y cols, evalúan en forma retros-pectiva 106 pacientes que fueron sometidosa corrección endovascular de su AAA debi-do al riesgo alto de complicaciones y muer-te con la OSR. Se realizó reconstruccióncon dispositivos AUIS tipo Endofit asocia-do a un puente extra-anatómico (CFFB), yoclusión de la ilíaca contralateral por víapercutánea. Las indicaciones para la correc-ción aorto-monoiliaca fueron: estenosis dela aorta distal (diámetro menor a 15 mm),angulación mayor a 90° de la ilíaca contra-lateral con respecto al eje del aneurisma,obstrucción de la iliaca común y/o externacontralateral, dilatación o aneurisma de unao ambas ilíacas comunes bilaterales, conver-sión a una AUIS por dificultad para canali-

zar la rama contralateral durante la realiza-ción de un ABIS. Como indicaciones relati-vas tuvieron: arteria ilíaca externa fuerte-mente calcificada, o una ilíaca común condiámetro menor a 5 mm, con o sin angio-plastia previa. Todos los dispositivos se im-plantaron en forma exitosa y se siguieronpor un tiempo medio de 35 meses (2-81meses). La mortalidad en los primerostreinta días fue de 2.3% (3 casos), secunda-ria a eventos coronarios agudos; y luego deesto de 7.54% (8 pacientes), debida a causasdiversas: infarto agudo de miocardio, cán-cer, sangrado digestivo, y en dos no se co-noció el factor desencadenante. Se presen-taron dos infecciones del injerto endovascu-lar, dos fístulas aortoduodenales, 15 endo-fugas tipo II (14.15%) y 3 tipo I (2.83%).Las tipo II se manejaron en forma expec-tante y las I con diversas medidas endovas-culares. Sólo se presentaron dos eventostrombóticos del CFFB (1.88%). Se perdie-ron 14 pacientes para el seguimiento.Consideran que la técnica de EVAR realiza-da con dispositivos Endofit de configura-ción AUIS más un CFFB es segura y eficaz,con buenos resultados a mediano y largotérmino, comparables a los de otros repor-tes de EVAR con endoprótesis tanto bifur-cadas como monoilíacas así como los de lareparación abierta3.

Jean-Baptiste y cols, reportan 447 casos deEVAR (todos con endoprótesis Zenith) rea-lizados en forma prospectiva no comparati-va, en pacientes de alto riesgo para correc-ción quirúrgica, de los cuales 124 fueronsometidos a reconstrucción AUIS (grupo I)y 323 a ABIS (grupo II) durante un perío-do de 4 años. En todos los pacientes seconsideraba como la primera opción laABIS, pero se indicó la AUIS en los si-guientes casos: bifurcación aórtica estrecha(menos 20 mm. de diámetro), arteria ilíacaestenótica o pequeña en forma unilateral(diámetro interno menor a 7 mm), tortuo-sidad ilíaca severa y/o angulación ilíaca degrado alto. La tasa de éxito técnico fue de94% y 99%, para los grupos I y II respecti-vamente. Hubo complicaciones mayoresasociadas al procedimiento en el 10% delgrupo I y en el 4% del II. La mortalidad



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global fue del 2%, para el grupo I del 3.2% ypara el II del 1.5%. Las lesiones estenóticasilíacas, TASC C y D,15 incrementaron enforma significativa el riesgo de complicacio-nes perioperatorias para ambos grupos (35%versus 3%, con y sin dichas lesiones,p<0.0001). Durante el seguimiento, enpromedio de 24 meses (1 a 60 meses), serequirieron procedimientos secundarios en11% y 5% para los grupos I y II. La supervi-vencia libre de reintervención para los gru-pos I y II fue a los 12, 24 y 36 meses res-pectivamente de 98%, 90% y 85% versus96%, 92% y 92% (p<0.005). La permeabili-dad primaria y secundaria de las endopróte-sis a los 3 años fue del 92% y 98% para elgrupo I, y de 97% y 99%, para el grupo II.El CFFB en los pacientes con AUIS no in-cremento en forma significativa las compli-caciones en este grupo comparado con losde ABIS. Plantean que la corrección conEVAR del AAA es factible con buenos re-sultados en pacientes de riesgo quirúrgicoalto, sea con ABIS como primera medida, ode no ser posible ésta por problemas anató-micos y/o técnicos considerar la reconstruc-ción AUIS. Y que las complicaciones de ésteúltimo grupo se relacionan más con altera-ciones anatómicas que con la técnica en sí yque el CFFB no incrementa por sí sólo enforma significativa la tasa de complicacionescon respecto al grupo con ABIS6.

Hinchliffe y cols, presentan en forma pros-pectiva, 231 pacientes con AAA que fueronsometidos a reparo endovascular con AUISasociado a un CFFB, por no disponer de undispositivo bifurcado, por ruptura del aneu-risma o la presencia de una anatomía no fa-vorable para reparo endovascular a ambasilíacas. El seguimiento fue por un tiempomedio de 22 meses. La mortalidad operato-ria fue del 15%. Se presentaron complicacio-nes de la herida tales como hematoma, se-roma, infección, etc. en el 11% de los casos,e infección del injerto en diez pacientes(4.3%), sin compromiso asociado de la en-doprótesis, pero con gran morbilidad ymortalidad secundaria. Se documentaron 10oclusiones del CFFB (4.3%), los cuales a suvez cursaban con trombosis del componen-te endovascular. La permeabilidad del

CFFB, a tres y cinco años, fue de 91% y83%, respectivamente. Consideran que elCFFB tiene buena permeabilidad a medianoy largo término, y que la oclusión del mis-mo es secundaria a problemas de la endo-prótesis o a lesiones de la ilíaca externa atri-buibles a la terapia endovascular que no fue-ron detectadas a tiempo, y no al injerto ex-tra-anatómico en sí7.

Yilmaz y cols, reportan en forma prospecti-va 148 AAA corregidos con AUIS y CFFB,en pacientes de alto riesgo para cirugíaabierta y dispositivos hechos a mano, enquienes no fue posible realizar un ABIS. Lamortalidad operatoria fue de 3.3% y la mor-bilidad, no relacionada al CFFB, fue del14%. Durante el seguimiento, 23.6 mesesen promedio, hubo complicaciones relacio-nadas al CFFB en el 5.4% de los pacientes,incluyendo: sangrado por disrupción de unade las anastomosis, infección, trombosis yseudoaneurismas, que conllevaron a lamuerte de 4 de los pacientes, durante elmanejo de las mismas. La supervivencia li-bre de complicaciones relacionadas con elCFFB fue de 96.3% a 12 meses, 94.1% a 24,36 y 48 meses, y de 86.2% a los 60 meses.La supervivencia global fue de 83.4% a 12meses, 70.4% a 24 meses, 56.5% a 36 mesesy 44.8% a los 48 meses. Consideran que elCFFB tiene buena permeabilidad en eltiempo, con una tasa baja de complicacionesen pacientes sometidos a EVAR tipo AUIS.La necesidad de un CFFB no debe tomarsecomo una contraindicación para la correc-ción endovascular de un AAA, puesto queel uso de una reconstrucción tipo AUISasociado a un CFFB es una muy buena op-ción en pacientes en quienes no es posibleuna a ambas ilíacas, ampliando las posibili-dades del EVAR en el manejo de esta pato-logía8.

Por lo expuesto, y con base a nuestro traba-jo, queda muy claro que el reparo del AAA,por medio de un AUIS y un CFFB, en vezde ser un problema, es una solución en tan-to permite ampliar los horizontes delEVAR, pues muchos de los pacientes queantes no eran abordables por vía endovascu-lar hoy si lo son, dada la posibilidad de la



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técnica objeto de este estudio. A su vezqueda claro que la mejor opción de EVARes la que aterriza en ambas ilíacas, pero deno poderse realizar ésta, la que utiliza unasola ilíaca con un puente extraanatómico, esuna muy buena alternativa, con resultadosequiparables a los de aquella. Luego las in-dicaciones de la bibliografía consultada deun AUIS más un CFFB son:

1.- Estenosis de la aorta distal: diámetromenor a 15-20 mm., dependiendo del tipode prótesis comercial2.- Angulación mayor a 90° de la arteria ilí-aca contralateral con respecto al eje delaneurisma3.- Estenosis (menor a 7 mm.) u obstruc-ción de la arteria ilíaca común o externacontralateral4.- Dilatación o aneurisma de una o ambasarterias ilíacas comunes5.- Tortuosidad marcada del sistema ilíacocontralateral 6.- Arterias ilíacas con calcificación o trom-bo circunferencial7.- Dificultad para canalizar la rama contra-lateral al momento de hacer un ABIS8.- AAA roto en pacientes muy inestableshemodinámicamente, como una alternativaal ABIS9.- No disponibilidad de una prótesis bifur-cada10.- Cuello proximal muy angulado conrespecto al cuerpo del aneurisma o al eje dela aorta

CONCLUSIONES

La utilización de dispositivos AUI para elEVAR es factible y segura.

Diversos dispositivos comerciales se encuen-tran hoy disponibles para tal fin, haciendoinnecesaria la construcción de dispositivos“homemade”.

El bypass fem-fem es mandatorio en estatécnica. En casos de oclusión hipogástricacontralateral al implante no es necesaria lacolocación de plug oclusor ilíaco.

La baja incidencia de complicaciones hacede este procedimiento una alternativa valio-sa para anatomías aórticas difíciles.

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