B.7 Terapia grupal interpersonalVictor J. Yalom, Ph.D.Sophia Vinogradov, M.D.

Pone énfasis en el aprendizaje interpersonal como mecanismo curativo fundamental y propone técnicas específicas, también llamada “terapia grupal interactiva”.

Su origen se rastrea hasta los neo-Freudianos que descartaron el papel de los factores sociales en el desarrollo de la personalidad y de la psicopatología.

En su desarrollo, los terapeutas grupales se fueron centrando en los factores sociales e interpersonales de sus tratamientos, tiene influencia de los grupos T del aquí y el ahora.

Se fundamenta en la Teoría interpersonal de la psicopatología que supone que los problemas de los pacientes son en gran medida resultado de conductas y creencias interpersonales desadaptativas.

La distingue su énfasis en el aprendizaje interpersonal como mecanismo primordial de cambio, su objetivo incluye el dominio de la conducta interpersonal.

El grupo se convierte en una representación del mundo interpersonal/social de cada paciente, los patrones interpersonales desadaptativos son el tema principal.

Las dificultades interpersonales se hacen evidentes en las conductas aquí y ahora grupales, el grupo evidencia el funcionamiento interpersonal de cada paciente.

Selección y Preparación: Los pacientes deben ser capaces de examinar su conducta, estar motivados, dispuestos a dar y acceder la retroalimentación, estar abiertos a intentar nuevas conductas y comprometerse. Se excluyen pacientes paranoides, hipocondriacos, alcohólicos/dependiente, psicóticos y sociópatas, así como los que se encuentren un proceso de crisis situacional. La entrevista se usa para la selección adecuada de pacientes y se aprovecha para enseñarles cómo funciona la terapia grupal.

Composición del grupo: pacientes homogéneos en términos de fuerza del yo, pero heterogéneos en síntomas y demografía.

Los grupos especializados tienen ventaja en composición inicial pero los pacientes pueden concentrarse en el síntoma compartido en lugar de centrarse en los individuos.

Alumna: Dorotea Milke M.

Profesor: Mtra. Nora Gurrola

Materia: Modelos de Psicoterapia de Grupo I

Fecha: 2010-09-30

Terapeuta: Debe crear un ambiente seguro, que apoye, crear cultura interpersonal por medio de intervenciones explicitas y repetidas.- Traducir los motivos iniciales de consulta a síntomas o formulaciones

interpersonales.- Ayudar a los pacientes a la activación del aquí y el ahora, enseñando

a dar un feedback adecuado y al proceso del mismo “como traigo yo esto aquí y ahora” ayudando a pronunciar afirmaciones “Yo”.

- Procesar en el aquí y él ahora los contenidos altamente afectivos, reflexionando y aprendiendo de las interacciones. Los comentarios sobre el proceso se dirigen al nivel individual, entre miembros y a nivel del grupo como un todo.

- Transparencia del terapeuta que se refiere al grado en que se revela a si mismo y se relacione honestamente.

- Los aspectos de terminación se refieren a dos cuestiones 1) los temas que surgen cuando un miembro deja el grupo 2) cuando el grupo completo llega a su fin. En ambas el terapeuta debe ayudar a que los pacientes verbalicen sus sentimientos sobre el tema, se unas el feedback para la validación de los cambios positivos observados.

B.8 Análisis transaccional en gruposJohn J. O'Hearne, M.D.

El (AT) fue creado por Eric Berne, la teoría toma del psicoanálisis dos fundamentos: la elaboración y las situaciones edipicas. Puede usarse con individuos, parejas, familias o grupos grandes.

Teoría: Los Estados del yo son el de Niño, Adulto y Padre. Una persona con estos tres principales y que funciona con autonomía, pasa de uno a otro con flexibilidad.

El estado del Niño es la adaptación del niño a la edad de los 8 años aproximadamente a los deseos de sus significativos y que le influye toda la vida. La otra división funcional de este estado es la del Niño Natural o Libre, tal como era antes de adaptarse. Bajo la influencia de los constantes mensajes del Padre, el Niño Adaptado intenta desprenderse o sobreponerse al Niño Natural.

El estado Yoico Padre se registra como una cinta de video en el cerebro. Las funciones primarias se subdividen en Padre Nutriente y Padre Critico. El Nutriente en la faceta positiva conforta, calma, sostiene, ayuda a la autonomía, en la negativa la nutrición puede ser excesiva evitando el crecimiento del niño. El Crítico en la faceta positiva pone límites al niño, en la negativa critica destructivamente.

Diagnóstico: los estados del yo se pueden diagnosticas a través de la palabra y del lenguaje no verbal, se puede hacer un diagrama de la personalidad con tres círculos.

Terapia: insiste en un estado del yo Adulto intacto que funcione bien. “Transaccional” se refiere a los intercambios con los demás, pueden haber transacciones cruzadas que obliga a que ambas personas se trasladen a niveles de transacción complementaria o permanezcan en el nivel cruzado peleando.

Juegos: Los movimientos o transacciones entre las personas parecen juegos psicológicos, se realizan suavemente hasta que un final sorprendente da lugar a malos sentimientos entre ellos.

“Strokes”: Los estados del yo son la anatomía de la AT y los Strokes la fisiología. Es originalmente un estímulo biológico dirigido al niño, con la maduración el estímulo pasa a ser social, como unidad de reconocimiento. Las personas mantienen continuamente el equilibrio entre sus necesidades y deseos o Strokes (deseo-impulso) y lo que perciben como imprudencia.

Terapia de apoyo en AT-Terapeuta: clarificar los límites del yo Adulto y Stroking el estado yoico que el paciente suele poner en acción, invitando al paciente a virar hacia el estado yoico adecuado. Ser espontaneo.

Contrato: Explicito, que incluya objetivos específicos y mesurables, el más importante que un paciente puede hacer es el de no suicidarse, porque no puede ayudar a alguien muerto, esta consigna debe proceder del Padre del terapeuta que debe de hablar con más fuerza que el Padre que tiene el paciente. La consigna se acompaña de una consideración del Adulto “nadie puede ayudarte muerto”.

Técnicas: El tratamiento por redefinición de decisiones ha suplido para muchos el de Berne en que un terapeuta enérgico da al paciente la consigna de vivir saludablemente, desobedeciendo al Padre internalizado y dando razones al Adulto para hacerlo. En el Modelo de Redefinición de Decisiones el paciente catectiza el estado Niño, vuelve a experimentar el trauma de dicho estado y luego se le pide que vuelva al presente, donde el estado de yo Adulto renuncia a su decisión inicial, adoptada por un niño con un nivel infantil de información, para tomar otra decisión de Adulto.

Otras Técnicas: Puede usarse la orientación Gestalt y los planteamiento de Bowen, donde el paciente debe salir de la sesión AT en estado de Adulto, capaz de cuidarse a sí mismo.- Análisis de argumento: Muchas personas lo necesitan para una

cura prolongada, educar a las personas respecto de sus propios guiones existenciales, el método más usado en AT es la redefinición de decisiones.

- Otras técnicas: Las técnicas de Self-reparenting de Muriel James suponen que los pacientes expresen claramente lo que desearían haber oído y experimentado en periodos tempranos de su vida, es seguro pero limitado.

Terminación: La evaluación de la misma puede hacerse en la primera consulta, planteando preguntas como ¿Cuál es el cambio mínimo que aceptarías?. Si el paciente habla de dejar la terapia, el terapeuta debe repasar el contrato establecido junto con posibles enmiendas.

Entrenamiento: El principio básico es hacer que los pacientes tomen conciencia de su conducta mal adaptada y estén prevenidos frente a ella, esto ayuda al control social y suele reducir los síntomas rápidamente. Otros conceptos como el análisis del guion o argumento ayudan a cambiar la postura existencial del paciente. Un entrenamiento de 200 horas suele bastar para que el terapeuta aprenda a aplicar el AT.

B.9 Terapia de grupo cognitivo-conductualSheldon D. Rose, Ph.D.

Útil en la reducción de estrés, entrenamiento en habilidades sociales y para una variedad de problemas como reducción de los efectos de la depresión, reducción de ansiedad general, control de la agresividad, manejo del dolor etc., tanto en adultos como en niños.

Teoría: Se ha ignorado casi completamente el papel del grupo en este tipo de terapia, a partir de 1985 ha incrementado el interés por la dimensión grupal. Los problemas que se discuten en estos grupos son socio-interaccionales. El grupo ofrece a los pacientes oportunidades de aprender y practicar conductas y cogniciones, aportan a otros feed-back y consejos, en este tipo de terapia hay oportunidad de refuerzo a través de los compañeros, hay precisión en las evaluaciones. El grupo ofrece al paciente muchos modelos, entrenadores, rol players para el entrenamiento conductual.

Terapeuta: Algunos tienden a llevar la sesión como una clase, pero más bien debe aprovechar la interacción grupal como herramienta. Debe ser un interlocutor sensible, empático y descubrir las características que generan tensión, crear cohesión grupal y usar el refuerzo social eficaz en el moldeamiento, modificación y facilitación de conductas verbales que implican cohesividad.

Evaluación: Definir y determinar las conductas y cogniciones que deben modificarse, así como los puntos fuertes del paciente, la entrevista se debe complementar con pruebas rol-play, informes conductuales, observaciones y controles de conducta intra-extra grupales. La evaluación diagnostica preliminar se perfecciona constantemente a lo largo del tratamiento. Se enseña a los paciente a definir sus problemas en términos de conductas observables y descripciones de los estados internos, de adiestra al grupo para que ayude a especificar las condiciones ambientales que están incidiendo

sobre cada problema. Suele ser útil el entrenamiento en habilidades de manejo de situaciones.

Controles: Una vez definidas las conductas y situaciones en que se suscitan, se observan sistemáticamente. Todos llevan registros de estas situaciones y los modos en que las enfrentan, el proceso de control se lleva durante todo el tratamiento.

Evaluación de la intervención: lo realiza el terapeuta usando las observaciones para valorar la eficacia de las técnicas, también en base a objetivos logrados. Se van haciendo revisiones y se pueden realizar cambios en las metas por la revisión de datos y la intuición.

Planificación de la terapia: Individual y grupal, precedida de un análisis de los datos del paciente y el grupo determinando déficits comunes. Incluye el diseño de un plan individual para cada paciente, con la opinión previa del terapeuta y del grupo. Los problemas se van solucionando sistemáticamente cuando los pacientes aprenden a elaborar una seria de pasos en el análisis del problema, descubriendo nuevas formas de abordaje, en el grupo esto se enseña por medio de ejercicios de resolución.

Entrenamiento en habilidades sociales: El terapeuta discute las técnicas, motivaciones fundamentales y da ejemplos, para enseñar, solicita a los pacientes que determinen por turnos lo que se debe lograr en una situación específica y en un momento dado, y que aporten sugerencias. El terapeuta u otro miembro moldea la conducta con rol-playing, luego el paciente practica la situación.

Restructuración Cognitiva: al describir sus respuestas cognitivas durante las situaciones estresantes se manifiestan pensamientos contraproducentes o creencias distorsionadas. Primero hay que transmitirle al paciente los motivos fundamentales por lo que es necesaria una reestructuración, luego, identificar las cogniciones auto-críticas e irracionales de cada paciente, el grupo ofrece a cada paciente un feed-back sobre la certeza de tales cogniciones y sobre los peligros de mantenerlas.

Entrenamiento de intervención: Además del entrenamiento, otras técnicas útiles son la relajación, respiración profunda, clarificación y evitación de la situación de tensión en algunos casos.

Técnicas grupales: se diferencias de las individuales porque se dirigen a las actividades interactivas y cooperativas y suelen modificar la estructura grupal. Preocupación por incidir en los fenómenos grupales que intervienen en la modificación de las conductas individuales.

Mantenimiento de la modificación: generalización, incluye estrategias utilizadas en el tratamiento al mundo real, la transferencia se puede hacer por medio de procedimientos intragrupo o exagrupo.

B.10 PsicodramaJames M. Sacks, Ph.D.

Desarrollado por Jacob Levy Moreno (1889-1974), se puede aplicar a una gama de pacientes incluyendo los limitados intelectualmente y emocionalmente regresivos, así como impedidos evolutivamente, pero es menos eficaz en pacientes histriónicos.

Es cualquier terapia en la que los pacientes representan temas relacionados a sus problemas con drama improvisado, el monodrama es una forma de terapia que el paciente puede usar cuando está sólo. El terapeuta se llama director, el grupo audiencia y el miembro protagonista. Las otras personas que asumen un rol en el drama son yo auxiliares o auxiliares. El termino Tele habla de encuentro o contacto genuinamente humano.

En 1931 Moreno acuñó el término terapia grupal. Para moreno la espontaneidad resumía su concepto de salud mental, la

adecuación es lo que diferencia a la espontaneidad de la impulsividad. Introdujo el termino y concepto de hic et nunc, el aquí y ahora, creía que

el cambio de las personalidades solo se podía realizar en relaciones presentes e inmediatas. Los pacientes deben hablar de sus personas significativas, hablarles a ellos.

Acción y simbolización: la acción permite la emergencia del material inconsciente, en el psicodrama las experiencias más profundas ocurren en escenas tranquilas y pasivas, pero en otras, la acción física al reproducir los elementos motores de una Gestalt inconsciente desencadena la emergencia del conjunto de la Gestalt.

Las palabras son símbolos y sistemas simbólicos. El psicodrama ayuda a superar resistencias, el doble puede ayudar a

extraer lo significados. Rol playing: El psicodrama los pacientes actúan su mundo “como si

fuera” mesclando realidad y fantasía, al no poder expresar sus deseos y necesidades, entonces lo actúan. Media entre la palabra y los hechos, ayudando a los pacientes a reponer los eslabones que conectan sus vidas mentales con la de los demás y los que conectan los diferentes niveles mentales. Es necesario mantener la conciencia de que los hechos del escenario son reales e irreales.

Entorno físico: un escenario, con iluminación atenuada para evitar distractores visuales, el color varía de acuerdo a la emoción. Generalmente hay un área de la habitación separada, con una alfombra por ejemplo para el escenario, así se separa la vida real del grupo y del mundo de ficción.

Tamaño y composición: grupos de 10 pacientes, miembros de ambos sexos, no se mezclan pacientes psicóticos que requieren técnicas para

fortalecer el yo con otros con diagnósticos menos severos. Las sesiones duran aproximadamente dos horas.

Fases (3): 1) Calentamiento; arranque hacia la máxima espontaneidad con un ejercicio grupal, recomendado para las primeras sesiones del grupo. El director actúa como fuerza inhibidora restringiendo el campo de expresión. Es importante no romper silencios que son momentos donde los miembros están evaluando sacar temas que les generan profunda ansiedad. 1.1) Transición del calentamiento al drama; se va incrementando la libertad emocional y el miembro más maduro se convierte en foco de atención, el director retoma una actitud pasiva para ayudar al paciente a encontrar una escena inicial para su drama, el protagonista elige a los actores generalmente, el director los entrevista para ayudarles a definir su rol y objetivos. 2) Drama; el director encaja los detalles de la situación dramática para favorecer el insight y la auto comprensión, aporta hipótesis dinámicas. 3)Cierre; el final del drama se produce después del clímax, otras veces se finaliza por falta de tiempo sin llegar al clímax, al terminar el director solicita a los protagonistas y personajes regresar a sus lugares e identidades, la finalización no debe ser brusca, se usan varias técnicas de cierre como de-roleing, elaboración de carta verbal al protagonista, etc.

Técnicas dramáticas: Autor representación, soliloquios y breves aparte, técnica del espejo, técnica de la proyección futura. Otras más son la inversión de roles, el doblaje (acompañante, expresivo y que se suma a la resistencia), doblaje y transferencia.

Terminación: la mayoría de los grupos son abiertos, tomando pacientes nuevos cuando otros terminan. Cuando hay terminación prematura, a tiempo o tardía, genera ansiedad.

Resultados: la descripción delos mismos son anecdóticos.

B.11 Terapia de grupo GestaltDouglas William Greve, M.D.

Terapia experiencial-existencial que subraya el aquí y el ahora de la existencia, de las relaciones y el aprendizaje, se da más importancia al aprendizaje experiencial que al insight.

Creada en los años 50´s por Frederick Perls, psiquiatra que se revelo contra en psicoanálisis. Se utiliza para tratar una amplia gama de problemas mentales y emocionales.

Estructura y dinámica: La atención dirigida a las sensaciones internas o elementos del ambiente se organiza en configuraciones que destacan sobre el fondo del self o del ambiente, la formación gestáltica es continua, las necesidades dominantes acceden a la conciencia, se

organizan, actúan y satisfacen, luego se desvanecen son el fondo, el ciclo se repite sin fin. Todas las personas se viven a sí mismas en tres áreas o zonas de conciencia, que determinan su nivel de funcionamiento y grado de desarrollo de su personalidad (zona interior/dentro del cuerpo, zona exterior/ambiente, zona intermedia/ situada entre las otras dos, estimulada por ambas, al servicio de ninguna/metaexperiencias/intelectuales). Frontera de contacto es el punto de contacto entre el self y el entorno, Frontera del Self es una línea psicológica limitante más allá del Self, lo contiene para separar self del no-self/yo no-yo. El ciclo Gestalt se caracteriza por la sensación, conciencia, excitación creciente, actividad, contacto y retirada.

Patología: Sucede cuando se interrumpe prolongadamente el ciclo de las gestalts, se evita el contacto y las necesidades no se cubren, así, el yo suprime las sensaciones, embota la conciencia, paraliza la actividad, elude el contacto o impide la retirada después del mismo, el yo manipula al self para que niegue la experiencia personal. La ansiedad aparece cuando la Gestalt incompleta amenaza con emerger a la conciencia o tomar contacto con el entorno, el yo bloquea aún más el impulso esencialmente el contacto en la frontera del self con el entorno, ***cuando hay un trastorno de la Frontera de Contacto la persona no está en el aquí y el ahora, el pensamiento sustituye la experiencia, no se acaban las cosas y el comportamiento pasivo o agresivo sustituye la afirmación energética, entonces aparece la psicopatología y el crecimiento se ve impedido***

Cinco Trastornos de la Frontera de Contacto:1) Confluencia: La figura no se forma sobre el fondo, no hay conciencia

en el ciclo de la Gestalt, no está claro lo que se quiere o lo que me distingue del otro desaparece, hay que desarrollar capacidad discriminativa yo no-yo.

2) Retroflexión: Hay conciencia pero se elude el contacto para evitar conflicto, se detiene la acción (retroflexiona), el conflicto con el medio pasa a ser interior con el self. *La persona se hace a si misma lo que querría aplicarle al entorno o lo que querría que el medio le hiciera. Hay que lograr que el conflicto interno pase a ser externo, invirtiendo la retroflexión.

3) Introyección: Valores, creencias y objetos del entorno se incluyen sin ser asimilados en los sistemas del self, el entorno (mandatos, condicionantes e ideales) se experimenta como yo y la vivencia personal del self se pierde. Hay que aumentar la capacidad de discriminar entre la persona y la parte introyectada el ambiente de la que hay que desprenderse.

4) Proyección: La No diferenciación entre la persona y el medio, el ego identifica partes de la persona como pertenecientes al entorno, atribuyendo esas partes del self al medio, así las manipula y evita

hacerse cargo. Hay que aumentar la discriminación para que el no-yo se separe del entorno y se haga cardo de sus propios contenidos.

5) Deflación: Cuando está a punto de haber contacto, pero hay que evitarlo, la interrupción puede presentarse en el punto de contacto por faltar destinatario, no mirarle o suavizar el comentario con cortesía, entonces el contacto sufre deflación por medio de diversas maniobras. Hay que aumentar el contacto haciendo que el paciente haga declaraciones yo-tú mirando al otro.

Modelos de Grupo: el grupo de trabajo se emplea para el entrenamiento de terapeutas entre 8 y 20 personas, la duración de las sesiones va de una hora por semana a un encuentro continuado durante meses. El Maratón o grupo Gestalt de larga duración se puede reunir todo un día hasta varias semanas cada vez, los pacientes son entre 8 y 20, son aquellos atascados en la terapia, o los que tengan un asunto particular que resolver. Los grupos de Terapia Gestalt incluyen de 8-10 miembros y uno o dos líderes, se reúnen durante una hora u hora y media, una o dos veces por semana, suelen ser abiertos y de duración ilimitada, heterogéneos en composición y se prolongan bastante tiempo, son útiles especialmente en personas inhibidas o muy intelectuales, desconectadas.

Terapeuta: creador del sistema social terapéutico, desde el inicio debe establecer las normas mediante modelos, explicaciones y sutiles confrontaciones. Subraya la importancia de señalar continuamente el aquí y el ahora ¿Qué está haciendo tu cuerpo en este momento?, ¿Dónde sientes eso?, se alienta la propia expresión más que hacer preguntas y se evita dar consejos. El agente terapéutico oscila entre el grupo y el líder. Al inicio el terapeuta trabaja el grupo como un todo porque no hay límites aun, para generar cohesión. Idealmente cuando se pone fin a un grupo no debe quedar nada por expresar.

Técnicas: el terapeuta debe prestar atención a la totalidad de la persona, la tensión se dirige a la conciencia de sí mismos de los miembros del grupo, y el qué y cómo de su existencia actual. La Gestalt experimento es una estructuración inducida por el terapeuta, se basa en la pregunta ¿Qué ocurriría si…? Esto aumenta la conciencia, la expresividad e intensifica el contacto Ej. Imagina a tu esposa frente a ti frente a esa silla vacía, dirígete a ella y se trabaja con lo que surge aquí y ahora. Son tres experimentos básicos para las intervenciones creativas:1) Experimentos con los límites: Explorar quien es uno y como toma

contacto con el mundo, suponen crisis controladas en las que los pacientes ensayan nuevos comportamientos con los demás. La transferencia se conceptualiza como y remite un trastorno de los limites (distorsiones) de contacto. Mediante experimentos con nuevas

actitudes y comportamientos aquí y ahora se logra la integración de la realidad actual.

2) Experimentos de representación y rememoración: se usan cuando no pueden reproducirse ciertas situaciones o nunca han existido, principal instrumentos para poner fin a situaciones irresueltas del pasado y temores catastróficos del futuro. Los de rememoración permiten retroceder y reactualizar crisis del pasado en la seguridad de aquí y ahora, ver gestalts incompletas y dominar sentimientos intensos que en pasado resultan abrumadores.

3) Experimentos exploratorios: se diseña para investigar la conducta de un apaciente y ver qué ocurre, diseñados para explorar el self corporal o psicológico del paciente y suelen experimentarse como más seguros que los otros dos tipos de experimentos. El principio básico es “Yo soy yo”.

Actividades terapéuticas comunes: Usadas en todos los experimentos que pueden mejorar el desarrollo de la conciencia o del contacto como: la exageración, repetir sonidos y gestos, traducciones (cambiar una metáfora por una experiencia), acting in, supresión, viales con la fantasía y terapias corporales.

REFERENCIA

Sadock, Benjamin J.; Kaplan, Harold I (1996). Terapia de Grupo. Editorial Médica Panamericana S.A. pp.201-258