El 28 de marzo salieron a la luz las nuevas Guías americanas para el manejo de los pacientes con fibrilación auricular. Efectivamente, ¡otras Guías de fibrilación auricular! Probablemente las que faltaban, y que con seguridad no serán las últimas en aparecer en los próximos años. Desde 2010 hemos asistido a la publicación casi anual de Guías europeas y americanas para la fibrilación auricular, lo que traduce el relevante momento de cambios que está sufriendo el manejo de esta arritmia. La sucesiva aparición de los nuevos anticoagulantes y antiarrítmicos, y el desarrollo de la ablación han impulsado esta revolución en el manejo clínico de la fibrilación auricular de la que estamos siendo testigos durante estos años. Podemos decir abiertamente que la FA está de moda.

Nuevas Guías Americanas AHA/ACC/HRS 2014 para el manejo de pacientes con Fibrilación Auricular: La FA sigue de moda

Estas Guías AHA/ACC/HRS 2014 en su conjunto son una actualización y puesta al día de las previas de 2006, que sufrieron un “focused update” en 2011, para equipararse a las últimas Guías ESC 2010, que igualmente sufrieron un “focused update” en 2012. Sin embargo estas nuevas Guías 2014 aportan una serie de consideraciones muy interesantes y que enriquecen la información de Guías previas.

Definiciones

En las “Definiciones de fibrilación auricular” encontramos por fin la definición de fibrilación auricular no valvular como aquella en ausencia de estenosis mitral reumática, prótesis valvular cardíaca o reparación valvular mitral. Por tanto la fibrilación auricular no valvular puede incluir valvulopatía aórtica o mitral no incluida en esas definiciones.

Se reconoce el papel importante de los dispositivos de estimulación cardiaca en la detección de fibrilación auricular silente, manifestados como episodios de frecuencia rápida auricular. Se reconoce la importancia de estos episodios que se han relacionado en múltiples estudios (ASSERT, MOST, TRENDS, entre otros) a una mayor incidencia de ictus o embolia sistémica. Sin embargo, no se establece un criterio diagnóstico (frecuencia auricular, duración) para considerarlos relevantes, ni unas recomendaciones en cuanto a su manejo.

Tratamiento Antitrombótico

En cuanto a la valoración del riesgo tromboembólico de la fibrilación auricular, estas Guías recomiendan el uso del score CHA2DS2VASc sobre el CHADS2 (Recomendación Clase I).

En cambio, ninguno de los esquemas de valoración del riesgo hemorrágico, incluido el HAS-BLED, ofrece la fiabilidad necesaria para condicionar el uso o no de un tratamiento, por lo que las Guías le otorgan un papel meramente orientativo.

El tratamiento antitrombótico de la fibrilación auricular es la anticoagulación. Las Guías hacen una extensa revisión de los estudios en este sentido que demuestran el más que limitado

papel de la antiagregación, no sólo para los pacientes de bajo riesgo, donde no hay estudios, sino también en los pacientes mayores de 75 años o en los que a priori no se considera candidatos a tratamiento anticoagulante con warfarina.

Aparecen los Nuevos Anticoagulantes al mismo nivel de recomendación que la Warfarina (Recomendación Clase I) para pacientes con fibrilación auricular no valvular con un CHA2DS2VASc2. La decisión del tratamiento a elegir deberá individualizarse según las características del paciente, pero igualmente haciéndole partícipe de la decisión.

Para pacientes con CHA2DS2VASc=0 es razonable no indicar anticoagulación (Recomendación Clase IIa), y para pacientes con CHA2DS2VASc=1 cualquier opción es posible (nada, anticoagular o antiagregar) (Recomendación Clase IIb).

Aunque se presentan todos los estudios de los Nuevos Anticoagulantes y se reconoce sus similitudes en diseño, como era esperable las Guías no se inclinan hacia el uso de uno u otro en diferentes escenarios atendiendo a sus diferencias. Fundamentándose en que no existen estudios que los hayan comparado directamente (y posiblemente no los habrá nunca), las Guías adoptan una posición salomónica en cuanto a su uso.

Respecto al cierre percutáneo de la orejuela izquierda hoy por hoy no es una opción considerada por las Guías para emitir una recomendación.

Tratamiento para el Control de la Frecuencia Cardiaca

En cuanto a la frecuencia objetivo, las Guías siguen manteniendo el límite en una frecuencia cardíaca en reposo <80 lpm (Recomendación IIa). Aunque el estudio RACE-II objetivó que un control mas laxo (< 110 lpm) tenía unos resultados en eficacia similares, las limitaciones de este estudio sitúan este objetivo como una Recomendación IIb.

El tratamiento de elección siguen siendo betabloqueantes y calcio antagonistas no dihidropiridínicos (Recomendación Clase I).

La amiodarona intravenosa es una opción en el escenario agudo (Recomendación Clase IIa), pero no es una opción vía oral en el tratamiento crónico (IIb).

La digoxina, que en Guías previas era IIa, desaparece de las Guías 2014, y sólo se refleja como una opción para el control de la frecuencia cardiaca en presencia de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y asociada a betabloqueantes.

Ganan peso la ablación del nodo aurículo-ventricular con implante de marcapasos si la función ventricular izquierda está conservada, o la resincronización cardiaca si hay disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, siendo una Recomendación Clase IIa cuando en las Guías previas era IIb.

Tratamiento para el Control del Ritmo

Los nuevos anticoagulantes son una opción en la anticoagulación pericardioversión eléctrica (Recomendación Clase IIa).

Flecainida y propafenona son la primera opción para la cardioversión farmacológica (Recomendación Clase I); sorprende la recomendación de amiodarona “oral” (Recomendación Clase IIa).

En cuanto al tratamiento a largo plazo, los fármacos antiarrítmicos pasan a ser una Recomendación Clase I (en las Guías previas eran IIa); la amiodarona debe ser considerada por su perfil de seguridad sólo cuando otros fármacos han fallado o están contraindicados.

Igualmente, la ablación de la fibrilación auricular pasa a ser una Recomendación Clase I (antes IIa) en la fibrilación auricular paroxística y persistente sintomática, tras el fracaso de al

menos un fármaco antiarrítmico, pero en la FA paroxística sintomática también como primera línea antes que fármacos. Y en ningún caso sirve para justificar la retirada de la anticoagulación.

Otro dato relevante y diferenciador de las Guías Europeas es a la hora de elegir el fármaco antiarrítmico. En el algoritmo de las Guías Europeas, dentro del término “Cardiopatía estructural” se incluía a la enfermedad coronaria, a la insuficiencia cardiaca, y también a la hipertrofia ventricular izquierda. El problema es que el hallazgo de hipertrofia ventricular izquierda, al menos ligera, es frecuente en pacientes hipertensos; según las Guías Europeas, los espesores por encima de 11 mm excluyen el uso de flecainida (sin que existan estudios que realmente justifiquen dicha recomendación). En este sentido, las Guías Americanas muestran un escenario mas razonable, excluyendo la hipertrofia ventricular izquierda en el algoritmo, pero dejando patente que la flecainida no se recomienda en hipertrofia ventricular izquierda con espesores >15 mm, y que debe ser usada en combinación con betabloqueantes o calcioantagonistas (por el riesgo de flúter Ic).

En definitiva, estas Guías AHA/ACC/HRS 2014 para el manejo de pacientes con fibrilación auricular no aportan grandes novedades sobre nuestra práctica habitual tras el aluvión de Guías de los últimos años, pero sí clarifican de una manera objetiva conceptos y escenarios que aparecían mas confusos en Guías previas.

Enlaces:

1. PubMed - 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society »