RESUMEN FISURA LABIOPALATINA MINSAL

La Fisura Labio-Palatina (FLP), es una de las malformaciones congnitas ms frecuentes y se produce por una alteracin en la fusin de los tejidos que darn origen al labio superior y al paladar, durante el desarrollo embrionario. De acuerdo a su etiologa, el momento en el desarrollo embrionario en que se producen y sus caractersticas epidemiolgicas, las FLP se clasifican en cuatro grupos: fisuras pre- palatinas o de paladar primario (que puede afectar el labio con o sin compromiso del alveolo), fisuras de paladar secundario (que pueden comprometer el paladar seo y/o blando), mixtas (con compromiso del labio y paladar) y fisuras raras de menor ocurrencia.Las fisuras representan una condicin gentica, determinada por la presencia de varios genes y un gen mayor. Su frecuencia mundial es de 1 por cada 1.200 nacidos vivos. En Chile afecta casi al doble de la tasa mundial, 1.8 por cada 1.000 nacidos vivos aproximadamente. El componente ambiental tambin tiene una gran importancia como causa de la fisura velopalatina y la prevencin de esta malformacin se podra basar, fundamentalmente, en el control de ste. Existen numerosos trabajos que prueban que frmacos, factores nutricionales, elementos fsicos o psquicos pueden afectar el normal desarrollo del paladar. Estos antecedentes han permitido catalogar a las fisuras faciales como malformaciones de origen multifactorial, con un componente gentico aditivo polignico.El tratamiento integral del paciente fisurado es complejo, comprende el trabajo en equipo de una gran variedad de especialistas, donde adems, no hay esquemas rgidos de tratamiento y cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida del nio o nia afectado, desde el manejo de la alimentacin, patologas otorrinolaringolgicas, odontolgicas, estticas, de lenguaje, funcionales y manejo psicolgico. El resultado final va a depender de los procedimientos teraputicos llevados a cabo, del patrn de crecimiento crneo-facial de cada individuo y, muy especialmente, de la severidad de las alteraciones anatmicas, funcionales, estticas y psicolgicas del nio.Los problemas fundamentales a considerar, por constituir elementos asociados con el desarrollo general, social y cognitivo de los pacientes fisurados, son: A nivel otorrinolaringolgico: hipoacusia, otitis media con efusin (OME) y alteraciones del desarrollo del lenguaje; siendo las secuelas ms comunes otitis medida crnica(OMC) con o sin colesteatoma y otopata adhesiva(OA). A nivel fonoaudiolgico: Retraso del lenguaje, alteraciones del habla y la voz asociadas a insuficiencia velofarngea, la que habitualmente se traduce en hipernasalidad, consonantes orales dbiles y articulaciones compensatorias. A nivel de estructuras faciales la falta de fusin de los procesos, lo que requiere corregir malposiciones, alineando segmentos alveolares y posicionando philtrum y columela. A nivel de estructuras dentarias, hipoplasias de esmalte y mal posiciones de los dientes adyacentes a la fisura aumentan el riesgo de caries. A nivel psicolgico es importante lograr la adaptacin, satisfaccin y bienestar interno del paciente. En el equipo participan cirujanos, enfermeras, fonoaudilogos, genetistas, kinesilogos, odontlogos, ortodoncistas, otorrinolaringlogos y psiclogos.

Magnitud del problema:La incidencia estimada de anomalas congnitas relacionadas con deformaciones del labio y paladar en Chile es de 1.78 x 1000 nacidos vivos (hospitales de la Regin Metropolitana) y 1.66 x 1000 nacidos vivos en el resto de los hospitales.En cuanto a su distribucin geogrfica, el 62% de ellos se distribuye en las regiones Metropolitana, V y VIII.

FISURA LABIALLa fisura labial es un defecto congnito en el labio superior uni o bilateral, donde falla la fusin de la prominencia maxilar con la prominencia nasal medial. Se piensa que esto puede ser causado por la falta de migracin del mesodermo en la regin ceflica. Perodo Prenatal El uso de ultrasonido en el segundo trimestre del embarazo forma parte rutinaria de los cuidados prenatales.La precisin diagnstica del ultrasonido tridimensional, utilizado cuando el bidimensional ya haba detectado anomalas, en comparacin con el ultrasonido bidimensional solo, aument para el labio leporino de un 93% a un 100%; y para paladar fisurado aument de un 57% a un 89%, siendo estos valores estadsticamente significativos para ambos. En un estudio ms reciente (2007), en el que se compar el uso de ultrasonido bidimensional solo versus el uso de ultrasonido bidimensional ms ultrasonido en 3D, incluyendo una visualizacin ortogonal con formacin de imagen extendida tridimensional, para labio fisurado y paladar primario, se encontr que el uso del ultrasonido bidimensional con o sin el tridimensional identifica correctamente los casos de labio fisurado prenatal. Sin embargo, el uso conjunto de ambos identific correctamente ms casos de paladar fisurado primario que el ultrasonido bidimensional por s solo.En base a la ecografa 3D, puede realizarse el diagnstico prenatal de defectos congnitos, dependiendo de la experiencia de quien hace e interpreta el examen y de la calidad del aparato de ecografa. En la actualidad el examen puede diagnosticar fisura labial a partir de las 16 semanas de gestacin.NacimientoLa confirmacin diagnstica se realiza en base a examen clnico realizado por Cirujano Infantil, Mxilo-Facial o Plstico, a todo nio(a) nacido con fisura labial que sea derivado desde la maternidad, por el equipo peditrico, en un plazo mximo de 15 das desde la derivacin.Estos casos de fisura labial aislada recogen una gran variedad morfolgica que va desde las formas ms sencillas, representadas por los labios fisurados cicatriciales, a las formas ms complejas de fisuras labiales totales, en los que el defecto compromete el labio en 3/3 uni o bilateral y el alvolo, con mayor o menor distorsin de los tejidos blandos y duros en esa regin. Puede haber desviacin de la columela y desplazamiento de la base del cartlago alar y rotacin de ste, aplanamiento del ala nasal en los casos unilaterales, brevedad de la columela y premaxila desviada y/o protruda, en los casos bilaterales.Las tcnicas quirrgicas para corregir estas anomalas congnitas son muy variadas. Todas ellas consisten en incisiones en los bordes de las fisuras que permiten reubicar los tejidos. Tanto piel, msculo y mucosa se recolocan en su posicin correcta para dar un aspecto armnico, simtrico funcional y esttico a la cara del nio.

Rol Enfermera-Instruccin de alimentacin: Es fundamental tranquilizar y orientar a los padres sobre la patologa de su hijo. Los nios que tienen slo labio fisurado (sin fisura palatina) normalmente no tienen dificultades de alimentacin. Idealmente la nia o nio debe alimentarse al pecho desde el nacimiento para adecuado desarrollo de la cara, (especialmente de los msculos y de la mandbula). Si de todas maneras no es posible alimentarlo al pecho, se debe usar mamadera, ya que el incremento de peso efectivo evita dilatar la ciruga, por lo que se debe monitorear el incremento peridicamente.Rol Otorrinolaringlogo: Examen fsico completo de cabeza, cuello, odos, y estructuras relacionadas en busca de factores de riesgo para una prdida auditiva temprana. (ASHA, 2007). Evaluacin auditiva con BERA e impedanciometra. Si se diagnostica hipoacusia profunda bilateral, sta debe tratarse. Rol Fonoaudilogo: Evaluacin de habilidades prelingsticas, prearticulatorias y de alimentacin. Estimulacin temprana del lenguaje y desarrollo psicomotor, en controles trimestrales hasta el ao. Rol Psiclogo Recin nacido: entrevista con los padres.Rol Kinesilogo: Las fosas nasales proveen la primera barrera de proteccin contra infecciones del sistema respiratorio alto. La kinesiterapia respiratoria debe sea realizada en cualquier cuadro agudo de una infeccin respiratoria para facilitar la eliminacin de las secreciones y mantener la va area despejada. Se recomienda una evaluacin kinsica preventiva cinco das previos a la fecha planificada para la ciruga primaria. Perodo Quirrgico: desde los tres hasta los seis meses Los resultados de la ciruga de labio dependen de procedimientos adicionales y otras variables: ortopedia prequirrgica, la que aparece de mayor utilidad en los casos de fisura labial bilateral, por la tensin postoperatoria; aumento del dimetro de la nariz (stenting), y edad en la que se realiza la ciruga. Los nios(as) con fisura unilateral de labio presentan un desplazamiento inferior y lateral de los cartlagos alares, el volumen del vestbulo nasal est aumentado en el lado fisurado. La columela, generalmente acortada, es desplazada hacia la zona de la fisura, por lo que se considera como una parte integral de la reparacin primaria de la fisura de labio. La edad para realizar la ciruga del labio fisurado, generalmente vara desde algunos das de nacido hasta los 6 meses. La reconstruccin muscular compleja es difcil antes de los 3 meses de vida, a lo que se suma que hasta esa edad, los riesgos anestsicos son mayores porque persiste la fisiologa fetal. Recientemente, se le ha dado ms atencin a la reparacin nasal en la ciruga primaria. Sin embargo, persisten cuestiones respecto de la estabilidad de los resultados de la correccin nasal primaria y su posible interferencia con el crecimiento nasal. La ciruga primaria del labio se realiza entre los 3 y los 6 meses de edad, debido al desarrollo del mismo que permite manejar mejor los tejidos. Si el nio/a padece cualquier otra anomala, sta ha tenido tiempo en manifestarse. Cuando solamente existe compromiso de labio y no se requiri de ortopedia pre- quirrgica, la ciruga puede realizarse a los 3 meses. Correccin nasal La deformidad nasal es una parte integral del labio fisurado. Segn su severidad, la rinoplasta primaria, puede realizarse junto con la reparacin labial primaria, es recomendable siempre reposicionar los cartlagos alares en la ciruga primaria o, en su defecto, segn el crecimiento y severidad del cuadro, se posterga hasta los 4 aos. En la revisin del labio y nariz a los 4 aos, si no se obtuvo buenos resultados de la ciruga primaria, se podra realizar nueva reposicin y plasta del labio. Perodos de seguimiento adecuados han mostrado que la nariz crece normalmente despus de un ajuste temprano de la configuracin y posicin de la porcin cartilaginosa de la nariz. Sin embargo, esto no previene la reconstruccin secundaria, cuando las caractersticas adultas se hacen evidentes. Generalmente la rinoplasta primaria y secundaria, en etapa preescolar, es un procedimiento transitorio hasta la rinoseptoplasta definitiva, a los 14 15 aos, porque hay falta de soporte seo y, por lo tanto, la narina al no tener este soporte, tiende a caer. Objetivo Teraputico Restaurar la funcin normal y la apariencia esttica.

Periodo Post QuirrgicoKinesioterapia:La terapia post operatoria tiene por objetivo el tratar la zona del labio intervenida, tratar la cicatrizacin segn cada caso en particular. Cuando el proceso est en fase de retraccin normal, sin adherencias, la terapia se basa en proteger la piel con un regenerador de tejido, y bloqueador solar, en caso necesario, por un perodo aproximado de 3 meses. El control kinsico del proceso cicatrizal se inicia desde la 3 semana post alta quirrgica, con sesiones de masoterapia, segn indicacin mdica. Es necesario realizar control cicatrizal oportunamente para llevar a cabo las acciones segn el caso, permitiendo as la recuperacin funcional y esttica del labio.

Odontopediatra:Se realiza una entrevista con los padres, entregndoles informacin general sobre tratamientos odontolgicos actuales y futuros. Se informa sobre la ventana de infectividad. Es importante educar a los padres en cuanto a hbitos alimenticios, tcnicas de higiene bucal, responder sus dudas y reforzar la asistencia a controles con las otras especialidades. Psicologa: Entre los 6 y 18 meses se recomienda una entrevista de seguimiento para abordar el estado emocional de los padres y el nio.

Perodo Preescolar (2-5 aos) Odontopediatra: Basado en la promocin, prevencin y recuperacin del dao por caries y por enfermedad de encas y periodonto. Especial nfasis en la prevencin de las enfermedades bucales ms prevalentes con medidas de autocuidado, con activa participacin de los padres. Se debe evaluar en los aos: 3, 4, 5 aos, y segn evaluacin de riesgo cariognico individual.Reforzar instruccin de higiene oral, eliminacin de la mamadera a los dos aos. Proteger dientes hipoplsicos con cemento de vidrio ionmero. Realizar inactivacin de caries. Psicologa: Evaluacin del desarrollo y de los estilos de crianza, adems de una evaluacin del estrs parental. Kinesilogo: Seguimiento desde los 3 hasta los 5 aos, para prevenir y corregir la instalacin de malos hbitos17. Reeducacin de la va area respiratoria, movilidad facial general, movilidad labial. Fonoaudilogo:Evaluacin de la voz, habla, lenguaje y audicin subjetiva. Objetivos Diagnstico preventivo del desarrollo del lenguaje del nio. Orientar a los padres en la estimulacin del lenguaje y habla.Perodo Escolar Psicologa Escolar 6 aos: Evaluacin integral (intelectual, emocional). Odontologa generalRealizar examen extra e intraoral. Evaluacin del estado de la denticin, oclusin, estructuras de soporte. Los pacientes fisurados presentan anomalas de estructura, posicin y erupcin que son importantes de considerar. En un estudio descriptivo, realizado en Miln, se encontr una prevalencia de 5% de incisivos laterales supernumerarios en pacientes con fisura uni y bilateral de labio y paladar, frecuencia similar a lo que ocurre con otras poblaciones de fisurados. Pesquisar factores de riesgo para caries dental y gingivitis. Se debe reforzar el componente educativo y preventivo: refuerzo de higiene bucal, aplicacin de sellantes y fluoruros tpicos, segn riesgo individual. Derivacin a ortodoncia en forma oportuna para evaluar necesidad de tratamiento de la especialidad. Ortodoncia:Se debe realizar evaluacin integral debido a la frecuencia de agenesia del incisivo lateral superior asociado a esta condicin. Fonoaudilogo Evaluacin del habla, lenguaje, voz y audicin subjetiva Objetivos Diagnstico preventivo del desarrollo del lenguaje del nio. Orientar a los padres en la estimulacin del lenguaje y habla. Perodo Adolescencia Ciruga: La recomendacin es realizar la rinoplasta definitiva cuando el maxilar y la nariz han alcanzado su crecimiento final, lo que ocurre habitualmente entre los 16 y 18 aos. Psicologa Evaluacin integral Odontologa general:Examen integral, evaluacin de la denticin permanente, reforzamiento de medidas de autocuidado. Evaluar a los 12 y 15 aos, o con mayor frecuencia, segn nivel de riesgo individual.

FISURA PALATINALa fisura palatina se produce cuando el paladar no se cierra completamente, dejando una abertura que puede extenderse dentro de la cavidad nasal. La fisura puede afectar a cualquier lado del paladar. Puede extenderse desde la parte frontal de la boca (paladar duro) hasta la garganta (paladar blando). El paladar fisurado no es tan perceptible como el labio fisurado porque est dentro de la boca. Puede ser la nica anomala del nio/a, o puede estar asociado con el labio fisurado u otros sndromes. En muchos casos, otros miembros de la familia han tenido tambin el paladar fisurado al nacer. Los objetivos funcionales del tratamiento de los nios y nias fisurados son el logro de crecimiento mxilo-facial normal, audicin y habla dentro de los lmites de normalidad.El diagnstico de Fisura Palatina se confirma mediante el examen clnico realizado por Cirujano Infantil, Mxilo-Facial o Cirujano Plstico, de acuerdo a derivacin realizada por el equipo peditrico. Se realizar diagnstico diferencial de fisura velar total o parcial, fisura de paladar seo total parcial y malformaciones asociadas como micrognatia (Tastets, 2008). Se debe realizar durante los primeros das de vida del beb, teniendo un plazo mximo de 15 das desde la derivacin.

Perodo Pre-Quirrgico: nacimiento hasta cierre paladar blando (6-12 meses). La preocupacin ms inmediata para un beb que tiene el paladar fisurado es la buena nutricin. Para los nios que tienen el paladar fisurado, la deglucin es difcil a causa de su malformacin.

Rol Enfermera- Instruccin de alimentacin. Los nios con fisura palatina tienen mayor dificultad para la deglucin, por lo tanto, debe supervisarse la tcnica de alimentacin y el incremento ponderal hasta la ciruga. En un estudio australiano, los bebs con fisuras ms pequeas mostraron mayor facilidad para generar niveles normales de succin y compresin, comparados con contrapartes fisuradas de mayor tamao45. En caso de no ser posible la alimentacin mediante pecho materno, o mamadera, no debe administrarse la alimentacin por sonda nasogstrica, porque es traumtico para el nio, puede daar las mucosas, expone a infecciones, la madre est sometida a un estrs mayor, dificulta la relacin madre hijo y retarda el aprendizaje de otra tcnica a futuro. Ser indicado su uso por el pediatra al no existir reflejo de deglucin, micrognatia severa, otra malformacin del tracto digestivo o inmadurez del beb, en cuyos casos se utilizar sonda nasogstrica con leche materna. No existe evidencia concluyente que las mamaderas exprimibles den mejores resultados en el incremento de peso de los lactantes. Derivacin a la enfermera (Control del nio sano), para control y crecimiento del nio hasta la Ciruga.

Rol Otorrinolaringologa (ORL) Evaluacin precoz: Los nios con FP pueden tener otras anomalas congnitas de las estructuras auditivas, y estn sujetos a un aumento de enfermedades del odo. Estos nios son de alto riesgo para desrdenes auditivos que podran ocurrir intermitentemente o llegar a ser permanentes, pudiendo ser de mediana a severa intensidad. La prdida de audicin puede influir significativamente en forma adversa en el desarrollo del lenguaje, y en la educacin y estado psicolgico y, eventualmente, sobre el nivel social y vocacional. Por estas razones, los nios con anomalas craneofaciales requieren vigilancia audiolgica.La primera evaluacin por ORL se realiza entre los 0 y 3 meses, y consiste en: Estudio de tamizaje en busca de hipoacusia neurosensorial con EOA o potenciales evocados auditivos automatizados de tronco cerebral (BERA acortado). Evaluacin otorrinolaringolgica que incluye otomicroscopa. Impedanciometra. Si el resultado es normal, se recomienda: Reevaluacin otorrinolaringolgica al ao, y en forma anual hasta el alta. Si el paciente presenta alteracin por hipoacusia neurosensorial, el BERA se repite al mes de realizado el primero, ya que puede resultar alterado por factores como inmadurez del nio, mala tcnica al tomar el examen, etc. Si, luego del segundo BERA, persiste el diagnstico, se deber indicar audfono antes del 6 mes de vida, y ciruga coclear segn indicacin mdica. Si coexistiera con una otitis media con efusin, esta patologa debe resolverse previo a la instalacin del audfono. Si esta patologa se presenta durante el proceso de rehabilitacin, debe corregirse con plazo mximo de un mes; segn normas de cada servicio de ORL.

Rol Fonoaudiologa: Iniciar programa de estimulacin temprana con asistencia cada 3 meses, desde el nacimiento hasta los 24 meses. Brindar apoyo en el proceso de alimentacin.

Objetivos del tratamiento del paciente con fisura velopalatina: Orientar y supervisar tcnicas de alimentacin de manera coordinada con enfermera y/o matrona. Prevenir y estimular alteraciones del lenguaje.

Odontopediatra. Evaluacin extra e intraoral. Indicaciones a los padres de medidas de alimentacin (fomento de la lactancia materna, o uso de mamadera con leche materna). En caso de no ser posible lo anterior, el cierre de la fisura palatina con algn dispositivo de apoyo en la mamadera, o un obturador, ayuda a incrementar el aumento de peso. Perodo Quirrgico.Ciruga Los objetivos funcionales del tratamiento de los nios y nias fisurados incluyen el logro de crecimiento mxilo-facial normal, audicin y habla dentro de los lmites de normalidad. Desde el punto de vista quirrgico, el objetivo fundamental es reposicionar la musculatura y crear nuevamente el esfnter velofarngeo, produciendo la menor alteracin posible en el crecimiento del tercio medio facial. Para lograr esto, se debe reposicionar la musculatura del velo, desde una posicin longitudinal, en los bordes de la fisura, a su posicin anatmica normal, que es transversa, simulando nuevamente el esfnter velofarngeo. Al mismo tiempo, se cierra el paladar seo con colgajos mucoperisticos. Se asume que el lenguaje y la audicin mejoran con una reparacin precoz de paladar (antes de los 12-24 meses), y que un cierre tardo (despus de los 4 aos) se asocia con menor retardo en el crecimiento del tercio medio facial. El propsito primordial en la definicin de la edad de cierre quirrgico del paladar es, por tanto, proveer una funcin palatal adecuada para el desarrollo normal del lenguaje y habla, sin interferir significativamente con el crecimiento maxilofacial.Actualmente existen dos escuelas principales de pensamiento referidas al perodo de cierre quirrgico. Una aboga por un cierre temprano de labio y paladar, siendo la ventaja propuesta el restablecimiento precoz del lenguaje y funcin masticatoria, as como un pronto desarrollo del paladar (Malek et al, 1984). La otra escuela aboga por un cierre palatino tardo, dndole prioridad al crecimiento facial. El cierre del paladar blando se realiza dentro del primer ao de vida.La incidencia de fstulas palatinas posteriores a la palatoplasta vara entre un 11% y un 25 %. Esta se asocia a la severidad y tipo de fisura, tcnica de reparacin, experiencia del cirujano y edad operatoria. Rohrich 2004, report un aumento en la incidencia de fstulas palatinas en los casos de cierre tardo (61% versus 29% en el cierre temprano).Actualmente tiende a priorizarse un cierre primario del paladar completo (velo y paladar seo) idealmente al ao de vida, para obtener el mejor resultado en el habla y evitar las alteraciones del crecimiento facial. Al paciente con fisura labiopalatina lo que ms le perjudica al interactuar con el medio, es la voz nasal o IVF que puede quedar como secuela de una reparacin tarda, siendo difcil reparar esto con cirugas posteriores; mientras que las alteraciones del crecimiento del tercio medio facial pueden ser tratadas a temprana edad mediante ortopedia, ortodoncia y posteriormente, ciruga ortogntica.Edades de cierre del paladar: 1. Cierre de paladar completo en un tiempo quirrgico: Entre los 12 y 18 meses de vida. Una reparacin ms precoz produce mejores resultados en el habla, mientras que una reparacin ms tarda puede favorecer el crecimiento maxilar, y por ende, la oclusin dentaria2. Cierre en dos tiempos quirrgicos: - Cierre de paladar blando aislado: entre los 6 y los 12 meses. - Cierre de paladar duro: 15 a 18 meses de vida. En los casos de compromiso velar, la ciruga puede realizarse a los 6 meses; cuando hay compromiso de velo y paladar seo, a los 12 meses. Generalmente, en las fisuras velopalatinas aisladas hay 1/3 de compromiso seo y 3/3 del velo, realizndose el cierre de todo el defecto desde los 6 meses a los 12 meses. La mayora de los casos de este tipo de fisura tienen solamente compromiso del paladar secundario, es decir, desde el foramen incisivo hacia posterior, por lo tanto no hay compromiso del reborde alveolar.Perodo Preescolar Odontopediatra:Tratamiento basado en la promocin, prevencin y recuperacin del dao por caries y por enfermedad periodontal, este tratamiento se hace en estrecha coordinacin con el/la ortodoncista. Control frecuente segn riesgo cariognico, se sugiere cada seis meses. Consejo diettico con indicacin personalizada sobre alimentacin y colacin para establecimiento pre-escolar. Realizacin de obturaciones necesarias, segn el principio de mxima conservacin dentaria. Sellar molares temporales segn riesgo. Ortodoncia:Denticin temporal, tratamiento ortopdico-ortodncico. Fonoaudiologa: Objetivos del tratamiento fonoaudiolgico del paciente con fisura velopalatina Prevenir y tratar alteraciones del Lenguaje. Prevenir y tratar alteraciones del Habla. Prevenir y tratar alteraciones de la Voz. (IVF y Disfona). Prevenir y tratar malos hbitos orales y funciones alteradas del sistema estomatogntico. Perodos de Intervencin:2- 3 aos: Evaluacin y Diagnstico Fonoaudiolgico. Diagnstico alterado: Tratamiento fonoaudiolgico de, al menos, 34 sesiones anuales. Diagnstico normal. Controles anuales. 4-5 aos: Tratamiento fonoaudiolgico de, al menos, 48 sesiones anuales. Otorrinolaringologa: Requiere evaluacin en las siguientes edades: A los 24 meses para evaluar membrana timpnica y respiracin nasal (descartar OMA, OME, otopata adhesiva, OMC e hipernasalidad). Se efecta impedanciometra si se sospecha de hipoacusia. En caso de resultado normal, se vuelve a controlar a los 30 meses. A los 3 aos: 1- Evaluar membrana timpnica y respiracin nasal (descartar OMA, OME, otopata adhesiva, OMC e hipernasalidad). 2-Impedanciometra y audiometra de campo libre en caso de sospecha de hipoacusia. A los 4 aos: 1- Evaluar membrana timpnica y respiracin nasal (descartar OMA, OME, otopata adhesiva, OMC e hipernasalidad). 2- Audiometra a todos los pacientes. 3-Impedanciometra en caso de sospecha de hipoacusia. En nios operados se recomienda indicar tubos de ventilacin en caso de presencia de OME de ms de 3 meses de duracin con hipoacusia >30 db en el mejor odo. En caso de recidiva indicar tubos de ventilacin (tubo T). En nios an no operados, se recomienda indicar tubos de ventilacin de corta duracin en presencia de hipoacusia de ms de 55 dB en el mejor odo, por ms de 3 meses. Faringoplasta: 4- 5 aos Se recomienda tratamiento fonoaudiolgico, previo a la ciruga, ya que ste puede potenciar al mximo el desplazamiento de las paredes del esfnter velofarngeo, disminuyendo en algunos casos el tamao del hiato. La ciruga secundaria de velo (Re- repair) y faringoplasta para la correccin de la Insuficiencia Velofarngea slo ser realizada despus de la terapia fonoaudiolgica, una vez estudiada la funcin del velo y realizada la evaluacin videonasofaringoscpica por ORL, fonoaudilogo y cirujano. Toda faringoplasta mal realizada puede provocar complicaciones, afectando de manera negativa la respiracin, particularmente la arquitectura del sueo. Es por esto que se debe realizar, previo a la ciruga, un diseo quirrgico minucioso y planificar el tamao del colgajo y ubicacin, evitando esos problemas o secuelas. La alternativa de no realizar faringoplasta puede generar un trastorno en la insercin social del paciente debido a alteraciones del habla como voz nasal severa, e IVF. Por esta razn, la evaluacin previa es fundamental, as como la incorporacin en la toma de decisiones, de los valores y preferencias de la familia del paciente.Perodo Escolar Odontologa General: Tratamiento basado en la promocin, prevencin y recuperacin del dao por caries y por enfermedad periodontal, este tratamiento se hace en estrecha coordinacin con el/la ortodoncista. Control frecuente segn riesgo, se sugiere cada seis meses. Refuerzo de higiene bucal, segn caractersticas de la oclusin y habilidades del nio/a. Efectuar aplicaciones de flor tpico segn riesgo. Diagnosticar y tratar patologas periodontales. Psicologa A los 6 aos: evaluacin integral (intelectual, emocional). Ortodoncia Denticin mixta 1 fase, perodo escolar: tratamiento ortopdicoortodncico. Denticin mixta 2 fase, perodo escolar: tratamiento ortopdicoortodncico.Fonoaudiologa: Tratamiento de habla, voz y lenguaje: 6 aos: Tratamiento fonoaudiolgico al menos 48 sesiones anuales. 7- 8 aos: Tratamiento fonoaudiolgico al menos 24 sesiones anuales. 9-10 aos: Tratamiento fonoaudiolgico al menos 12 sesiones anuales. Evaluacin y control de IVF. El objetivo del tratamiento de una fisura de paladar es lograr que el habla del paciente tenga una resonancia y articulacin dentro de lmites normales. Otorrinolaringlogo: Evaluacin anual, en caso de sospecha de hipoacusia, realizar audiometra- impedanciometra. Perodo Adolescencia Odontologa general Tratamiento basado en la promocin, prevencin y recuperacin del dao por caries y por enfermedad periodontal, este tratamiento se hace en estrecha coordinacin con el/la ortodoncista. Control frecuente segn riesgo cariognico. Realizar consejera breve en tabaco, para prevenir el inicio de consumo. Ortodoncia Denticin permanente en perodo escolar: tratamiento ortodncico con aparatologa fija. Psicologa Otorrinolaringlogo Evaluacin, control a los 15 aos. Timpanoplasta

Fonoaudiologa Controles anuales del habla, voz y lenguaje.

FISURA LABIOPALATINALa fisura labio-palatina corresponde a un defecto congnito en el labio superior, uni o bilateral, que compromete el paladar en forma total o parcial, debido a la falta de fusin entre algunos de los procesos faciales embrionarios en formacin. Se manifiestan, por tanto, precozmente en la vida intrauterina. Ms especficamente, en el perodo embrionario e inicio del perodo fetal. Existen diversos grados de severidad segn el compromiso de las estructuras seas y blandas del labio, paladar y nariz. .El uso de ultrasonido en el segundo trimestre del embarazo forma parte rutinaria de los cuidados prenatales. En un estudio longitudinal de evaluacin prenatal que compar el ultrasonido bidimensional versus el tridimensional para el diagnstico de labio y paladar fisurado, se sigui a los pacientes una vez nacidos, para confirmar diagnstico. La precisin diagnstica del ultrasonido tridimensional utilizado cuando el bidimensional ya haba detectado anomalas en comparacin con el ultrasonido bidimensional solo, aument para el labio leporino de un 93% a un 100%; y para paladar fisurado aument de un 57% a un 89%, siendo estos valores estadsticamente significativos.En un estudio ms reciente (2007), en el que compar el uso de ultrasonido bidimensional solo versus el uso de ultrasonido bidimensional ms ultrasonido en 3D, incluyendo una visualizacin ortogonal con formacin de imagen extendida tridimensional, para labio fisurado y paladar primario, se encontr que el uso del ultrasonido bidimensional con o sin el tridimensional identifica correctamente los casos de labio fisurado prenatal. Sin embargo, el uso conjunto de ambos identific correctamente ms casos de paladar fisurado primario que el ultrasonido bidimensional por s solo. El ultrasonido, la ecografa bi y tridimensional permiten diagnosticar la fisura labial a partir de las 16 semanas de gestacin. Al momento del nacimiento, el pediatra realiza evaluacin sistmica y derivacin. Se realizar diagnstico diferencial de fisura de labio aislado o de fisura labio alveolar. El diagnstico de Fisura Labio-Palatina se confirma mediante el examen clnico realizado por Cirujano Infantil, de acuerdo a derivacin realizada por el equipo peditrico. Se debe realizar en un plazo mximo de 15 das desde la derivacin. Una vez confirmada la patologa, se debe realizar la derivacin al odontopediatra, u odontlogo capacitado en ortopedia pre-quirrgica, designado en la Red.Perodo Pre-QuirrgicoEnfermera - Instruccin de alimentacin. Tendiente a promover alimentacin adecuada, vigilar riesgo de infecciones de las vas respiratorias altas. Supervisar la tcnica de alimentacin e incremento ponderal hasta la ciruga. Propiciar una tcnica de alimentacin natural respetando el apego y vnculo madre hijo. Cualquier tcnica tomar un tiempo y dedicacin mayor. La salida de las gotas de leche por las narinas es natural por la comunicacin oronasal. La posibilidad de aspiracin con una tcnica cuidadosa de alimentacin es mnima ya que todo recin nacido tiene tambin su reflejo de tos ante la presencia de cuerpo extrao en la laringe. Ortopedia prequirrgica (OPQ): Evaluacin durante los primeros das de nacido, del ancho de la fisura, grado de acortamiento y definicin de columela y philtrum, asimetra nasal, protrusin de la premaxila, as como de las condiciones biolgicas, sociales y culturales del paciente y su familia, que puedan influir en la adhesin al tratamiento y su xito. Actualmente existen dos corrientes filosficas para el tratamiento de nios/as con fisura labiopalatina. Una utiliza solamente la ciruga para la correccin de la deformidad, mientras que la otra corriente incluye, adems de la ciruga, una correccin prequirrgica de los segmentos fisurados. Inicialmente, se proponan ciertas ventajas para el uso de la ortopedia prequirrgica: Mejora en la alimentacin, gua para el crecimiento, desarrollo de los segmentos palatinos, reduccin del tratamiento en edades ms avanzadas, normalizacin de la posicin lingual, mejorando el habla, obteniendo as un efecto psicolgico positivo en los padres. Por otra parte, una revisin sistemtica de la literatura cientfica reciente, que evalu la eficacia de la OPQ en pacientes con fisura labiopalatina unilateral, respecto de la conformacin del arco maxilar y la oclusin, no mostr beneficios a los 6 aos de edad, en comparacin con el no uso de OPQ65.. En la ltima dcada, los beneficios perseguidos con esta tcnica corresponden a (Grayson 2001): 1. Buena esttica nasal de largo plazo (corregir la malposicin de los cartlagos nasales y la base alar en el lado afectado, alargar la columela, etc.). 2. Menor nmero de procedimientos quirrgicos en la nariz. 3. Acercar los segmentos maxilares, y modelar los tejidos blandos para disminuir la tensin de las partes blandas, y favorecer la reparacin del labio y nariz. 4. Obtener una plataforma maxilar estable. 5. Si se incluye la gingivoperiosteoplasta en el protocolo, se espera reducir la necesidad de injertos seos en la mayora de los pacientes. 6. Crecimiento sin mayores alteraciones en comparacin a los pacientes con tratamiento tradicional. 7. Ahorro para el paciente y la sociedad debido a la reduccin en los procedimientos quirrgicos. Otorrinolaringologa Evaluacin precoz Los nios con FLP pueden tener otras anomalas congnitas de las estructuras auditivas y, adems, estn sujetos a un aumento de enfermedades del odo. Estos nios son de alto riesgo para desrdenes auditivos que podran ocurrir intermitentemente o llegar a ser permanente, pudiendo ser de intensidad mediana a severa. La prdida de audicin puede influir significativamente en forma adversa en el desarrollo del lenguaje, y en la educacin y estado psicolgico, y eventualmente sobre el nivel social y vocacional. Por estas razones, los nios con anomalas craneofaciales requieren vigilancia audiolgica.La primera evaluacin se realiza antes de cumplir los 3 meses, y consiste en: Estudio de tamizaje en busca de hipoacusia neurosensorial con EOA o potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (BERA acortado) Evaluacin otorrinolaringolgica que incluye otomicroscopa. Impedanciometra. Si el resultado es normal, se recomienda: Reevaluacin otorrinolaringolgica e impedanciometra a los 6 y 9 meses, y en forma anual hasta los 6 aos. Si el paciente presenta alteracin, hipoacusia neurosensorial, el BERA se repite al mes. Si, luego del segundo BERA, persiste el diagnstico, se deber indicar audfono antes del 6 mes de vida, y ciruga coclear segn indicacin mdica. Si coexistiera con una otitis media con efusin, esta patologa debe resolverse previo a la instalacin del audfono. Si esta patologa se presenta durante el proceso de rehabilitacin, debe corregirse con plazo mximo de un mes. Segn normas de cada servicio de ORL.Fonoaudiologa:Iniciar programa de estimulacin temprana con asistencia cada 3 meses, desde el nacimiento a los 24 meses. Apoyo en el proceso de alimentacin. Objetivos del tratamiento del paciente con fisura labiopalatina Orientar y supervisar tcnicas de alimentacin de manera coordinada con enfermera y/o matrona. Prevenir y estimular alteraciones del lenguaje. Kinesiologa: Se sugiere evaluacin previa a la Ciruga, para evaluar enfermedades respiratorias. Perodo Quirrgico Ciruga primaria Fisura Labio Palatina Adicional a la ciruga primaria de cierre del labio y paladar, muchos de los pacientes requerirn cirugas secundarias que involucran labio, nariz, paladar, maxilar, las que se programan desde la niez hasta la adultez. Las tcnicas quirrgicas deben ser individualizadas para cada paciente segn su condicin y necesidad de tratamiento. Los procedimientos deben ser coordinados para minimizar el nmero de exposiciones a anestesia y hospitalizacin (American Cleft Palate-Craniofacial Association). Actualmente existen dos escuelas principales de pensamiento referidas al perodo de cierre quirrgico. Una aboga por un cierre temprano de labio y paladar, siendo la ventaja propuesta el restablecimiento precoz del lenguaje y funcin masticatoria, as como un pronto desarrollo del paladar (Malek et al, 1984). La otra escuela aboga por un cierre palatino tardo, dndole prioridad al crecimiento facial. El cierre del paladar blando se realiza dentro del primer ao de vida (Hotz & Gnoinski 1979). La edad para realizar la ciruga del labio fisurado, generalmente vara desde algunos das de nacido hasta los 6 meses. La regla de los 10, an se usa, e implica un peso de, al menos, 10 libras 4.365 kg; hemoglobina de 10% y una edad de, al menos, 10 semanas. El cumplir estos parmetros asegura que el nio o nia tiene un balance de nitrgeno positivo, y que recibe adecuada nutricin.- Alternativa 1 (estndares internacionales): Ciruga cierre labial (incluye gingivoperiostioplasta, si es factible) y rinoplasta primaria. La ciruga se realiza entre los 3 y los 6 meses de edad debido al desarrollo del labio que permite manejar mejor los tejidos, y si el nio/a padece cualquier otra anomala, esta ha tenido tiempo en manifestarse. Cierre de paladar total, se realiza el cierre completo, velo y paladar seo en un tiempo quirrgico entre los 12 y los 18 meses.- Alternativa 2(tcnica francesa): Ciruga cierre labial (incluye gingivoperiostioplasta, si es factible) correccin nasal y cierre de paladar blando: 6 meses Cierre de paladar duro: entre los 18 y los 24 meses 25,31. En algunos casos se difiere la ciruga de paladar (de los 6 a 12 meses) hasta que existe suficiente crecimiento de los segmentos maxilares para permitir la reparacin bajo mnima tensin. Esto persigue disminuir complicaciones cicatrizales, tales como la formacin de una fstula entre la cavidad bucal y la nasal, la que puede alterar la fonacin por el escape de aire, y favorecer la regurgitacin de comida. Las fstulas requieren de correccin quirrgica, pero debido al tejido cicatrizal, la tasa de xito puede llegar a ser solo de 50%, an en manos expertas. Perodo post quirrgico Kinesiologa Terapia post operatoria cuyo objetivo es tratar la zona del labio intervenida, se trata la cicatrizacin segn cada caso en particular. Cuando el proceso est en fase de retraccin normal, sin adherencias, la terapia se basa en proteger la piel. Las sesiones se realizan semanalmente durante los 3 meses posteriores a la ciruga, luego se vuelve a citar cada ao a partir de los 3 hasta los 5 aos. El control kinsico del proceso cicatrizal se inicia desde la 3 semana post alta quirrgica, con sesiones de masoterapia. Es necesario realizar control cicatrizal oportunamente para llevar a cabo las acciones segn el caso, permitiendo as la recuperacin funcional y esttica del labio. La secuencia de la terapia kinsica post queiloplasta es la siguiente: Evaluacin kinsica cicatrizacin Tratamiento rehabilitacin cicatrizal (10 sesiones en el perodo): ORL Examen clnico, evaluar membrana timpnica y respiracin nasal (descartar OMA, OME, otopata adhesiva, OMC e hipernasalidad). En caso de sospecha de hipoacusia, se debe realizar impedanciometra. Si es normal, se vuelve a controlar a los 30 meses. En un estudio retrospectivo en el que se compararon pacientes con reparacin quirrgica de paladar a los 15-24 meses, versus pacientes con insercin de colleras por OME en perodos semejantes, no se observaron diferencias estadsticamente significativas en complicaciones a largo plazo. La correccin de la anomala de paladar pareciera corregir la patologa que conlleva a la otitis media con secrecin. La morbilidad asociada con la insercin de tubos de ventilacin puede tener graves consecuencias. Sin embargo, resulta prudente que, aquellos nios/as con paladar fisurado sean seguidos en forma rutinaria para evaluar su estado auditivo, con exmenes otoscpicos y timpanomtricos. En aquellos casos en los que no se observa una mejora de la otitis media con secrecin, pese a la reparacin del paladar, debe considerarse la insercin de tubos de ventilacin.En el caso de nios/as con FLP operada, se recomienda indicar tubos de ventilacin en presencia de hipoacusia de ms de 25 a 30 dB en el mejor odo, por ms de 3 meses, asociado a sntomas. Psicologa Entre los 6 y 18 meses se recomienda una entrevista de seguimiento para abordar el estado emocional de los padres y el/la nio/a. Odontopediatra Se debe evaluar al cumplir 1 ao. Se realiza un examen clnico extra e intraoral, que considere la evolucin de la denticin y oclusin. Desde el punto de vista dentario, la edad promedio de erupcin, en general, tiene un retraso de 1 ao, aproximadamente. Se presentan asincronas y alteraciones en el nmero, posicin y forma de las piezas dentarias. Desde el punto de vista esqueletal, en los casos unilaterales, el maxilar superior tiende a presentarse retrado. Es importante educar a los padres en cuanto a hbitos alimentarios, tcnicas de higiene bucal, responder sus dudas y reforzar la asistencia a controles con las otras especialidades. Perodo preescolar Odontopediatra Si bien, la caries dental es un problema de salud pblica, y es la enfermedad ms comn en la niez, comnmente se ha pensado que los nios con fisura labiopalatina presentan mayor riesgo de caries, mayor incidencia y ms lesiones cavidades no tratadas, especialmente en la denticin temporal99. La evidencia de una revisin sistemtica reciente, dado las metodologas descriptivas utilizadas, la falta de grupo control, o controles inadecuados, y el tamao de las muestras, no permiten formular una recomendacin, pese a la existencia de una tendencia a mayor prevalencia de caries en la denticin temporal de nios con fisura labiopalatina. En relacin a una asociacin entre el tipo de fisura y la prevalencia de caries, una cantidad importante de estudios han mostrados resultados contradictorios. Los factores que influenciaran el riesgo de caries en pacientes fisurados son: Higiene oral. Se postula que la inaccesibilidad del cepillado y, consecuentemente, el logro de una higiene oral ptima, se vera dificultada por una prdida de elasticidad del labio reparado quirrgicamente, a la anatoma de la fisura, y al temor de cepillar alrededor del rea fisurada. El apiamiento dentario por la hipoplasia maxilar contribuira a un acceso restringido del cepillo, y de la accin limpiadora natural de la lengua y saliva. Paladar fisurado y fstula palatina. Se postula que la naturaleza del fluido nasal, que drena hacia la cavidad bucal, promueve la adherencia de placa bacteriana a los dientes. La presencia de una fisura en el paladar y/o una fstula crean problemas de impacto alimenticio, pudiendo escapar alimento a travs de la nariz y regurgitar en la boca; lo que implicara la presencia de substrato para la actividad cariognica de las bacterias por un perodo prolongado. Hipoplasia del esmalte. En pacientes con fisura labiopalatina, es frecuente ver incisivos hipoplsicos, especialmente aquellos adyacentes a la fisura, y en los primeros molares. Los defectos hipoplsicos resultan en superficies rugosas y en dientes con un contenido mineral reducido (Johansen & Dixon, 1984)101. El tratamiento est basado en la promocin, prevencin y recuperacin del dao por caries y por enfermedad periodontal, este tratamiento se hace en estrecha coordinacin con el/la ortodoncista. Se debe evaluar a los 2 y 4 aos (Control Odontolgico del Nio/a Sano/a). Ortodoncia Debido a la naturaleza continua y progresiva de los problemas ortodncicos a lo largo del perodo de crecimiento y a las etapas de erupcin de piezas dentarias de los pacientes fisurados, existe una gran cantidad de recomendaciones de tratamiento para las ms diversas edades. En el perodo preescolar se debe evaluar el estado de la denticin temporal, el estado de la oclusin en sentido sagital, vertical y transversal. En caso necesario, se deber realizar tratamiento ortopdico-ortodncico. La tendencia actual en nios con fisura labiopalatina, es la correccin ortodncica precoz, pudiendo iniciarse luego de la erupcin de todos los dientes temporales (Ross 1970, Long 2000). Otorrinolaringologa A los 3 aos: Consulta ORL. Evaluar membrana timpnica y respiracin nasal (descartar OMA, OME, otopata adhesiva, OMC e hipernasalidad). Impedanciometra en caso de sospecha de hipoacusia, ms audiometra de campo libre. A los 4 aos: Consulta ORL. Evaluar membrana timpnica y respiracin nasal (descartar OMA, OME, otopata adhesiva, OMC e hipernasalidad). - Audiometra a todos los pacientes. - Impedanciometra en caso de sospecha de hipoacusia. Se recomienda indicar tubos de ventilacin en caso de presencia de OME de ms de 3 meses de duracin con hipoacusia >30 dB en el mejor odo. En caso de recidiva indicar tubos de ventilacin (tubo T). Fonoaudiologa-Otorrinolaringologa Objetivos del tratamiento del paciente con fisura labiopalatina Prevenir y tratar alteraciones del lenguaje. Prevenir y tratar alteraciones del habla. Prevenir y tratar alteraciones de la voz. (IVF y disfona).Prevenir y tratar malos hbitos orales y funciones alteradas del sistema estomatogntico. Perodos de Intervencin 2- 3 aos: Evaluacin Fonoaudiolgica. Diagnstico Fonoaudiolgico. Diagnstico alterado: Tratamiento fonoaudiolgico de, al menos, 34 sesiones anuales. Diagnstico normal. Controles anuales. 4-5 aos: Tratamiento fonoaudiolgico de, al menos, 48 sesiones anuales. Requiere evaluacin por parte del ORL + Fonoaudilogo + Rinofibrolaringoscopa para evaluacin de la Insuficiencia Velo-Farngea (SOCHIORL) (2- 3 aos, ao 3). De este modo la funcin velo-farngea es observable durante tareas especficas, de modo de poder individualizar la ciruga acorde a la funcin velo-farngea de cada paciente. Como alternativa teraputica se recomienda: Puncin timpnica y colocacin de tubo T, con o sin timpanectoma. En caso de OMC, se espera hasta los 15 aos para timpanoplasta. Ante la aparicin de colesteatoma: operacin radical de odos103 (Soc. Chilena de Otorrinolaringologa). Ciruga secundaria: Faringoplasta 4-5 aos. Uno de los objetivos funcionales de la ciruga de paladar es producir el cierre velofarngeo y facilitar el habla normal, reduciendo el flujo de aire por la nariz durante la fonacin. La disfuncin velo-farngea residual se produce cuando la reparacin del paladar no es exitosa, aproximadamente la mitad de los pacientes con IVF, presentan una alteracin compensatoria de la fonacin, lo cual se detecta a travs de la evaluacin fonitrica, previo a la ciruga. Hasta un 30% de los pacientes con paladar fisurado requieren ciruga secundaria para mejorar el cierre velo-farngeo. La ciruga secundaria de velo y faringoplasta debido a Insuficiencia Velo-Farngea slo ser realizada despus de realizada la terapia fonoaudiolgica, estudiada la funcin del velo y realizada la evaluacin clnica del ORL, el fonoaudilogo y el cirujano, pues esta terapia por s sola puede disminuir el tamao del hiato velo-farngeo. Los posibles efectos secundarios de la ciruga corresponden a: respiracin bucal, ronquidos, apnea de sueo, hiponasalidad, infeccin nasal crnica o sinusitis. El porcentaje de xito de la ciruga velo-farngea es de un 85% a un 89% (Ysunza 2004)104. En un estudio retrospectivo reciente (n=31) se obtuvo que la resolucin de la IVF dependa ms del grado de movilidad velar y de la pared farngea que del tipo de procedimiento quirrgico utilizado. Rinoplasta secundaria, slo si es necesario, previa evaluacin en conjunto con ORL. 5 aosPsicologa: Evaluacin del desarrollo, estilos de crianza y evaluacin del estrs parental. Kinesiologa: Es frecuente encontrar en estos nios/as un alto porcentaje con malos hbitos con predominio de respiracin bucal en la edad pre- escolar y escolar. Normalmente se asocian a otros problemas funcionales como la emisin verbal (fonemas) y la disfuncin auditiva. Etapa Preescolar (3-6 aos): 10 sesiones kinsicas en total: - Terapia de reeducacin funcional respiratoria. - Terapia de reeducacin oro- facial. - Terapia de educacin patrones de normalidad en la funcin oral. - Control del desarrollo de la postura. 10 sesiones kinsicas en total: - Control cicatrizal post cirugas de retoque.

Perodo Escolar Odontologa General Tratamiento basado en la promocin, prevencin y recuperacin del dao por caries y por enfermedad periodontal, este tratamiento se hace en estrecha coordinacin con el/la ortodoncista. Se debe seguir el control durante todo el perodo de denticin mixta, ao 7 hasta el ao 12 (6 a 11 aos de edad). Ortodoncia Numerosos autores han destacado los beneficios de eliminar problemas funcionales y estructurales en el desarrollo esqueletal y dentario en este perodo. Los procedimientos ms comnmente mencionados incluyen expansin maxilar para corregir una dimensin transversal disminuida, alineacin de incisivos para evitar apiamiento, rotaciones y mordidas cruzadas anteriores; y protraccin maxilar para reducir la retrusin del mismo. Estos procedimientos tienden a coordinarse con el injerto seo. Los mtodos para lograr lo anterior van desde aparatos removibles a aparatos fijos. El punto ms delicado a considerar es en relacin al posible dao de perforar la delgada lmina sea que cubre las races de los dientes adyacentes a la fisura (Turvey et al 1984; Vig et al 1996). Tratamiento Ortopdico -Ortodncico El tratamiento ortodncico en denticin mixta no descarta la necesidad de ortodoncia en etapas posteriores (McCarthy, 1990). Psicologa A los 6 aos: Evaluacin integral (intelectual, emocional). Escolar 8-9 aos: Evaluar la autoestima y la calidad de la experiencia escolar. . Ciruga secundaria Injerto seoSlo en caso necesario, siempre que estemos en la presencia de una fisura alveolar y dficit seo en la zona, previa evaluacin de cirujano y ortodoncista, a los 9 aos, antes de la erupcin del canino definitivo, pues no tendra efecto adverso en el crecimiento anteroposterior del maxilar. Segn Cohen, las claves para el injerto seo en fisuras alveolares residuales son: meticulosidad en la tcnica quirrgica, cierre simultneo de fstula palatina u oronasal coexistente, uso de partculas de hueso trabeculado y recubrimiento del injerto con colgajos bien vascularizados. Fonoaudiologa Tratamiento de habla, voz y lenguaje. Sesiones segn edad: 6 aos: Tratamiento fonoaudiolgico de, al menos, 48 sesiones anuales. 7- 8 aos: Tratamiento fonoaudiolgico de, al menos, 24 sesiones anuales. 9-10 aos: Tratamiento fonoaudiolgico de, al menos, 12 sesiones anuales. Evaluacin y control de IVF. Kinesiologa Conforme pasa el tiempo, en la edad escolar el nio/a no responde tan bien como esperamos por las exigencias del crecimiento y desarrollo propios de la pre- adolescencia. En muchos casos se suman alteraciones posturales compensatorias que no son propias de la malformacin. A pesar de esto se puede lograr grandes cambios fsicos sin llegar a una deformidad extra que le asocia ms cirugas (traumatologa). Se debe realizar diagnstico y tratamiento integral que involucra el rea postural global. 10 sesiones kinsicas en el perodo (7-12 aos): - Terapia de reeducacin funcional respiratoria. - Terapia de reeducacin oro-facial. - Terapia de educacin de patrones de normalidad de la funcin oral. - Control de la postura. 10 sesiones kinsicas: - Control cicatrizal post cirugas de retoque. a) Otorrinolaringologa Evaluacin anual, en caso de sospecha de hipoacusia realizar audiometra e impedanciometra. Perodo Adolescencia Odontologa general Tratamiento preventivo y recuperativo en denticin permanente (a partir de los 12 aos), fuerte control de placa bacteriana y autocuidado en salud bucal.

Ortodoncia Gracias al trabajo multidisciplinario, ciruga primaria, patrn de crecimiento sagital favorable y no restringido por tejido cicatrizal excesivo, manejo adecuado del colapso maxilar, injerto seo apropiado en el tiempo, y un patrn de erupcin normal, varios autores han reportado la posibilidad de poder utilizar las prcticas rutinarias ortodncicas en la terapia de los pacientes fisurados (Olin, 1990; Semb & Shaw, 2000). Los requisitos para comenzar el tratamiento en esta etapa son: salud gingival y periodontal, ausencia de caries, buen control de placa, motivacin y compromiso del paciente. Al inicio del mismo se deben obtener registros completos (radiografas, modelos de estudio y fotografas clnicas), para realizar diagnstico y plan de tratamiento. Objetivos del tratamiento Alinear y dar forma a las arcadas. Obtener una oclusin normal y estable. Lograr la mejor esttica posible. Tratamiento ortodncico con aparatologa fija. Distraccin osteognica, ciruga ortogntica, segn indicacin. Otorrinolaringologa A los 15 aos, realizar septoplasta en el caso de desviacin septal obstructiva. Timpanoplasta en caso de OMC. Grado de Recomendacin C (Soc. Chilena de Otorrinolaringologa). Fonoaudiologa Controles anuales de habla, voz y lenguaje. Psicologa Evaluacin integral. Fomentar la elaboracin de las heridas en la imagen corporal, promoviendo la aceptacin personal (autoestima positiva), la adaptacin a su entorno social y el desarrollo de habilidades sociales. El inicio de un proceso teraputico surge a partir del diagnstico del/la joven y de la pesquisa de alguna problemtica. Prtesis Removible Durante la denticin permanente, debido a agenesia del incisivo lateral superior izquierdo y/o derecho, se puede rehabilitar mediante prtesis removible al ao 13-14 15. Kinesiologa En la etapa de peak de crecimiento puberal, el kinesilogo apoya en el cambio postural que se est produciendo en el nio/a, permitiendo la adquisicin de un equilibrio e integracin sistmico. Ciruga Rinoplasta definitivaPara obtener los mejores resultados estticos y funcionales, previo a la rinoseptoplasta, el paciente debe tener un soporte seo adecuado (injerto seo alveolar). Adems, si el paciente presenta una retrusin del tercio medio, se debe realizar ciruga ortogntica previa antes de realizar la rinoseptoplasta.

TRATAMIENTOFonoaudiologa En trminos generales, los objetivos del tratamiento de pacientes con fisura labiopalatina y palatina asociada a una malformacin crneo-facial consisten en: Orientar y supervisar tcnicas de alimentacin de manera coordinada con enfermera y/o matrona. Prevenir y tratar alteraciones del lenguaje Prevenir y tratar alteraciones del habla. Prevenir y tratar alteraciones de la voz (IVF y disfona) Para lograr lo anterior se recurre a prevencin y estimulacin temprana, terapia de articulacin del habla (dislalias y articulaciones compensatorias), terapia de lenguaje, terapia de voz, biofeedback indirecto y directo, terapia miofuncional para malos hbitos orales y funciones alteradas. Las sesiones, segn edad, se detallan a continuacin: 0-24 meses: Controles trimestrales de estimulacin del lenguaje (8 sesiones) 2-3 aos: Evaluacin fonoaudiolgica. Diagnstico fonoaudiolgico. o Diagnstico alterado: Tratamiento fonoaudiolgico de, al menos, 34 sesiones anuales. o Diagnstico normal: Controles anuales. 4-6 aos: Tratamiento fonoaudiolgico de, al menos, 44 sesiones anuales. 7-8 aos: Tratamiento fonoaudiolgico de, al menos, 22 sesiones anuales. 9-10 aos: Tratamiento fonoaudiolgico de, al menos, 12 sesiones anuales. 11-12 aos: Controles trimestrales. 13-15 aos: Controles anuales.

ANEXO 7: PROGRAMA PRELIMINAR DE ATENCIN INTEGRAL AL PACIENTE FISURADO - FONOAUDIOLOGA FLGAS: D. Alvarez, M. Palomares, V. Quezada, C. Villena. Unidad de Fonoaudiologa Fundacin Gantz DEFINICIN DEL PROBLEMALos pacientes con fisura palatina suelen presentar alteraciones de la comunicacin oral: trastornos de habla relacionados con problemas mdicos y anatmicos, maloclusiones, y prdida auditiva; estn propensos a presentar desrdenes del lenguaje y del desarrollo articulatorio; sin embargo, lo central en el abordaje fonoaudiolgico del paciente con fisura palatina son los errores del habla y voz asociados a Insuficiencia Velo-Farngea (GoldingKushner K., 1996). De acuerdo con la definicin de Ysunza & Pamplona (1992) la Insuficiencia Velofarngea (IVF) incluye cualquier defecto estructural del velo o de la pared velo-farngea a nivel de la nasofarnge, donde no existe tejido suficiente para lograr el cierre (post ciruga primaria de cierre velar en pacientes fisurados) o existe algn tipo de interferencia mecnica para lograrlo (fstulas palatinas cuya amplitud y ubicacin impliquen un paso importante de aire entre las cavidades oral y nasal que disminuya el movimiento del esfnter velofarngeo durante el habla; amgdalas hiperplsicas que impidan el normal movimiento velar en fonacin). Afortunadamente la mayora de los centros de atencin de pacientes fisurados reporta una IVF residual posterior a la reparacin primaria del paladar que vara entre un 10 y un 20 % (Ysunza A. et al, 2002). El habla del paciente con fisura palatina e IVF incluye usualmente hipernasalidad, errores obligatorios en presencia de IVF como emisin nasal, consonantes orales dbiles y articulaciones compensatorias (Golding-Kushner K., 1996). Habitualmente las compensaciones articulatorias estn asociadas con IVF de grado importante (Ysunza A; Pamplona M, 2002), pero se pueden presentar en pacientes con IVF leve comprometiendo el adecuado funcionamiento del esfnter velofarngeo. Es sabido que la fisura no es la causa del trastorno de lenguaje. La IVF es la afeccin de una actividad fisiolgica que causa escape nasal de aire, e hipernasalidad. Sin embargo, la IVF puede predisponer a algunos pacientes a aprender compensaciones articulatorias. Si se desarrollan patrones fonticos anormales durante el desarrollo pre-lingstico, se puede predisponer al nio/a a adquirir patrones fonolgicos inusuales (Paterson-Falzone et al., 2001 cit por Goldschmied K. et al., 2002); si estos patrones persisten en el tiempo, se incorporan en el sistema de reglas lingsticas del nio/a conformando un retraso o trastorno del lenguaje. A medida que el nio/a crece se agregan otros sntomas, ms notorios y peores cuanto menos se haya actuado con distintas terapias tempranas (De Quirs, JB; Schrager O, 1980). Estudios han evaluado la directa relacin entre las caractersticas del habla de nios con fisura y su adaptacin. McWilliams y Musgrave, en el ao 1972, revelan que los nios(as) con trastornos de habla producto de la fisura fueron descritos por sus madres con mayores problemas conductuales que aquellos sin dificultades en el habla.De acuerdo a lo expuesto resulta evidente que los sntomas vocales son los predominantes, y el problema final de la rehabilitacin del paciente fisurado palatino se centra en la posibilidad de dar a estos sujetos un habla normal, o lo ms prxima a ella (Segre, R, 1966 cit por De Quiros JB; Schrager O, 1980). El objetivo del tratamiento de una fisura de paladar es lograr que el habla del paciente tenga una resonancia nasal y articulacin dentro de lmites normales. El abordaje fonoaudiolgico de los pacientes fisurados debe iniciarse precozmente, guiando a los padres en la estimulacin del habla y el lenguaje del nio/a. De acuerdo con un estudio publicado el ao 2001 (Young, J. et al, 2001) los padres de recin nacidos con fisura labio palatina necesitan de informacin bsica en el perodo inmediato al nacimiento; es por ello que los programas de estimulacin temprana surgen como una estrategia natural de aprendizaje de la comunicacin donde se aplican un conjunto de actividades y estrategias de estimulacin que favorecen el desarrollo de las potencialidades de los nios (en riesgo o con dficit), proporcionndoles las experiencias que necesitan desde su nacimiento. La aplicacin de estos programas se extiende hasta los 2 aos de vida donde debe decidirse la intervencin teraputica apropiada a las necesidades del paciente. Alteraciones Fonoaudiolgicas segn diagnstico PACIENTES CON FISURA LABIAL, ALVEOLAR Y/O DE PALADAR DURO Estos nios no presentan trastornos a nivel de voz y audicin derivados directamente de su malformacin, ya que se encuentra indemne la musculatura velar que conforma el esfnter velofarngeo. Los problemas en el habla podran estar presentes, pero no debidos a IVF, sino secundarios a una reparacin deficiente de labio o a alteraciones dento-maxilares donde puede afectarse la articulacin de fonemas bilabiales, labiodentales y/o la ejecucin de praxias bucolinguofaciales. Al igual que todos los pacientes fisurados, las familias de estos nios requieren informacin relacionada con la patologa (en el mbito fonoaudiolgico), as como orientacin relativa a la estimulacin a nivel del lenguaje, el habla y el desarrollo psicomotor que deben entregar a sus hijos. PACIENTES CON FISURA PALATINA AISLADA (PALADAR BLANDO) Los pacientes con fisura palatina aislada tienen ms probabilidades de presentar un sndrome que aquellos con fisura de labio con o sin fisura de paladar. Los nios con fisura palatina sindrmica presentan ms incidencia de retrasos y trastornos del lenguaje receptivos y expresivos, y deben ser considerados de alto riesgo, siendo imprescindible un abordaje fonoaudiolgico precoz. Estos pacientes pueden presentar trastornos de habla y voz producto de IVF posterior al cierre primario del paladar blando. La sintomatologa en trminos de resonancia de la voz, errores obligatorios en presencia de IVF y articulaciones compensatorias es variable y su severidad se relaciona con la suficiencia del mecanismo velofarngeo durante la fonacin. En todos los casos debe realizarse una evaluacin fonoaudiolgica completa, que permita definir la presencia y severidad de la IVF, as como la necesidad de tratamiento. La nasofaringoscopa efectuada por el mdico otorrinolaringlogo en conjunto con el fonoaudilogo deber ser indicada como parte fundamental de la evaluacin de pacientes con IVF. Adicionalmente estos nios tienen mayor predisposicin a presentar otitis media con efusin, hipoacusia y otitis media crnica debido a la insercin anormal de los msculos del paladar blando que impiden la apertura y cierre normal de la trompa de Eustaquio. Lo anterior requiere de constante supervisin otorrinolaringolgica y de la prctica de exmenes audiolgicos realizados por el fonoaudilogo desde los primeros meses de vida del paciente. PACIENTES CON FISURA LABIO VELOPALATINA Estos nios pueden presentar todas o slo algunas de las caractersticas descritas para los pacientes anteriores.

PROPUESTA DE ASOCIACIN AMERICANA DE FISURA PALATINA (ACPA) PARA LOS PARAMETROS DE EVALUACION Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON LABIO Y/O PALADAR FISURADO U OTRAS ANOMALIAS CRANEOFACIALESd Los nios con anomalas craneofaciales presentan mayor riesgo de desarrollar desrdenes del habla y lenguaje. La evaluacin del habla y del desarrollo del lenguaje provee informacin necesaria para el equipo para la planificacin del tratamiento, particularmente para el tratamiento quirrgico y manejo odontolgico. Las evaluaciones del habla y del lenguaje deben realizarse frecuentemente, para asegurar un registro adecuado de los progresos de cada nio y entregar recomendaciones para la intervencin. Cada nio(a) y su familia deben ser vistos para discutir del desarrollo del habla y del lenguaje, as como tambin para evaluar el desarrollo prelingstico antes o a los 6 meses de vida. Cuando el desarrollo del habla y las habilidades del lenguaje no son las apropiadas para la edad, o cuando la produccin del habla se desva de patrones normales, debe implementarse un programa de intervencin temprana que facilite el desarrollo de los sonidos, provea estimulacin lingstica, y establezca un programa de trabajo a ser llevado a cabo por los padres y otros profesionales encargados del cuidado del paciente. Con excepcin de los nios con fisura labial aislada, deben realizarse evaluaciones con los registros y documentacin pertinente, al menos, semestralmente por los primeros dos aos, y luego en forma anual, hasta la edad de 6 aos. Despus de los 6 aos, aunque no se observen problemas en el desarrollo del habla y lenguaje, deben realizarse screenings o tamizajes en forma anual, hasta la involucin de los adenoides, y , al menos, cada dos aos despus de eso, hasta que se logre la madurez esqueletal y dental, an cuando ya no existan problemas. Para nios con problemas en el desarrollo del habla y lenguaje, y para aquellos en los que no se haya podido determinar en forma concluyente la presencia de IVF, deben realizarse re-evaluaciones con la frecuencia que estime necesaria el equipo interdisciplinario, en conjunto con los cuidadores. Las evaluaciones del habla siempre deben incluir evaluacin perceptual de la articulacin, resonancia y voz. Si la articulacin est alterada y se caracteriza por errores de articulaciones compensatorias, asociados a paladar fisurado, la terapia fonoaudiolgica puede generar cambios positivos en el cierre del esfnter velofarngeo. Las evaluaciones del habla pre y post tratamiento son necesarias para determinar la necesidad y resultados del: manejo quirrgico, tratamiento fonoaudiolgico y/o protsico del sistema velofarngeo. Para aquellos pacientes con anomalas craneofaciales candidatos a ciruga ortogntica, se requiere de evaluaciones preceptales del habla pre y post operatorias. Se requiere de evaluacin instrumental de la funcin velofarngea para todos los pacientes con desrdenes de resonancia, emisiones audibles nasal, o ambas. Los procedimientos pueden incluir videofluoroscopa, nasofaringoscopa, y, en algunos casos, medidas aerodinmicas y estudios nasomtricos, todos los cuales deben ser realizados por o con la participacin del Fonoaudilogo del equipo interdisciplinario. Cuando la voz no es normal, se requiere de imagenologa directa de la laringe, previo al inicio de la terapia de voz. En algunos casos de anomalas craneofaciales se requerir de terapia del habla remedial. La terapia de biofeedback puede ser til en el tratamiento de algunos pacientes con disfuncin velofarngea. Los ejercicios de soplido y/o terapia motora oral no son tiles en el tratamiento de la disfuncin velofarngea.