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2016 Resumen de Beneficios

Seguro Dental, Vision, y Vida

Quality Roofing, Inc.

Las relaciones interpersonales se basan en la confianza. El respeto por la privacidad de una persona es sumamente importante para crear confianza. Humana valora la relación que tenemos con usted y maneja su privacidad personal con seriedad. La Notificación de prácticas de privacidad de Humana describe cómo Humana puede usar o divulgar su información personal y sobre su salud. También explica cómo protegemos esta información. La notificación brinda una explicación de sus derechos relacionados con su información, y también cómo puede acceder y limitar el acceso a esta información. Además, brinda instrucciones sobre cómo presentar una queja sobre privacidad ante Humana o ejercer cualquiera de sus derechos con respecto a su información. Si desea obtener una copia de la Notificación de prácticas de privacidad, puede solicitarla de alguna de las siguientes maneras:

• Visite Humana.com y haga clic en el enlace Prácticas de privacidad en la parte inferior de la página de inicio.

• Escríbanos a [email protected].

• Envíe una solicitud por escrito a:Oficina de Privacidad de Humana P.O. Box 1438 Louisville, KY 40202

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Humana.com

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Siéntase bien al elegir un plan HumanaDentalEl plan dental HumanaDental HS Series le brinda cobertura en cualquier circunstancia. Ya sea que usted solo necesite atención dental de rutina o un tratamiento dental inesperado, usted sabe qué esperar de HumanaDental.

• Sin períodos de espera• Sin necesidad de someter reclamaciones• Sin máximos anuales

Utilice sus beneficios de HumanaDentalLuego de inscribirse en un plan y recibir su tarjeta de identificación, usted puede manejar su información del plan en su página de inicio personal en HumanaDental.com.

• Usted es libre de seleccionar cualquier dentista general participante como su dentista de atención primaria. Para seleccionar un proveedor dental de la red, simplemente visite HumanaDental.com. Una vez ahí, también puede revisar sus beneficios, enviarnos un correo electrónico y obtener una tarjeta de identificación nueva o temporal. Si lo prefiere, comuníquese con nosotros al 1-800-342-5209.

• ¡Se acabaron los formularios de reclamación! Con el plan HumanaDental Prepaid usted le paga a su dentista directamente, cuando corresponda.

• Su dentista de atención primaria proveerá toda su atención dental de rutina y usted pagará cualquier copago o cargos con descuento en el momento del servicio.

La buena salud comienza teniendo una boca sanaDele prioridad a las visitas dentalesUna de las primeras líneas de defensa en la salud general es la atención dental. Las limpiezas dentales regulares pueden ayudar a controlar problemas en el cuerpo, como las enfermedades cardíacas, la diabetes y los accidentes cerebrovasculares. De hecho, una boca sana puede agregarle 6.4 años a la expectativa de vida RealAge®.1 El plan HumanaDental Prepaid le permite cuidar mejor sus dientes y al hacerlo usted pagará menos por su atención dental.

Visite MyDentalIQ.comTome una evaluación de riesgo de la salud que inmediatamente califique sus conocimientos de salud dental. Recibirá un plan de acción personalizado con consejos de salud. Puede imprimir una copia de su tarjeta de puntuación para analizarla con su dentista en la próxima consulta.

¿Tiene alguna pregunta?Consulte HumanaDental.com Llame al 1-800-233-4013 de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. (TDD: 1-800-325-2025).

Consejos para garantizar una boca saludable• Utilice un cepillo dental de

cerdas suaves• Elija pasta dental con flúor• Cepíllese por lo menos durante dos

minutos dos veces al día• Use el hilo dental todos los días• Observe si hay signos de

enfermedad periodontal tales como enrojecimiento, hinchazón o sensibilidad en las encías

• Visite un dentista regularmente para exámenes y limpiezas

1 Dr. Michael Roizen, RealAge.com

Para exclusiones y limitaciones consulte la Guía de información técnica y regulatoria de beneficios especiales disponibles en Disclosure.Humana.com.

FloridaPlan HumanaDental Prepaid HS205

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Los planes HumanaDental Prepaid se enfocan en el mantenimiento de la salud bucal, la prevención y la limitación de costos. Los afiliados pueden ver a un dentista de atención primaria tan frecuentemente como sea necesario. No existen máximos anuales, no se deben alcanzar deducibles, y no hay periodos de espera. Los copagos de los planes HS para los tratamientos detallados se aplican solamente para los dentistas generales participantes.

Un dentista de atención primaria (PCD, por sus siglas en inglés) puede decidir que un afiliado necesita consultar a un especialista dental contratado. No es necesario un referido para ver a un dentista especialista de la red.

Servicios de especialistas: Si un afiliado necesitara atención especializada (por ejemplo un endodoncista, cirujano oral, periodoncista, dentista pediátrico), su dentista general participante lo puede referir, o el afiliado puede referirse a sí mismo a cualquier dentista especialista participante. Para los planes HS, las cantidades de los copagos se aplican cuando el tratamiento lo realiza un especialista participante.

Resumen de serviciosLos servicios marcados con un solo asterisco (*) a continuación, también requieren pago separado de cargos de laboratorio, sin exceder los $200. Los cargos de laboratorio deben pagarse al dentista del plan además de cualquier copago por servicio aplicable.

Citas El afiliado pagaD9310 Consultas (los servicios de diagnóstico

suministrados por un dentista que no sea el profesional que brinda el tratamiento) . . . . . . . . . . . . . . . $ 5 .00

D9430 Visita al consultorio (durante horas normales) . . . . . . . sin cargoD9440 Visita al consultorio (después del horario

regular programado) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 35 .00D9999 Citas canceladas (sin aviso previo de 24 horas, por

15 minutos)—máximo de $40 por cita cancelada . No se cobrarán cargos debido a una emergencia . . . . . $ 10 .00

Diagnóstico El afiliado pagaD0120 Evaluación bucal periódica (dos por

año calendario) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD0140 Evaluación bucal limitada/amplia/detallada

y exhaustiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD0145 Evaluación bucal para un paciente menor de tres

años y asesoría con la persona encargada de su cuidado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargo

D0150 Evaluación bucal limitada/amplia/detallada y exhaustiva (dos por año calendario) . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargo

D0160 Evaluación bucal limitada/amplia/detallada y exhaustiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargo

D0170 Reevaluación—enfocada a un problema (sin visita posoperatoria) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargo

D0180 Evaluación periodontal integral (dos por año calendario) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 15 .00

D0210 Radiografía intraoral—serie completa incluyendo aletas de mordida (una cada tres años calendario) . . . sin cargo

D0220 Radiografía intraoral—periapical, primera imagen radiográfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargo

D0230 Radiografía intraoral—periapical, cada imagen radiográfica adicional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargo

D0240 Radiografía intraoral—imagen radiográfica oclusal . . sin cargoD0250 Extraoral—primera imagen radiográfica . . . . . . . . . . . . . sin cargoD0260 Extraoral—cada imagen radiográfica adicional . . . . . . sin cargoD0270 Radiografías de aleta de mordida—una sola

radiografía (dos por año calendario) . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD0272 Radiografías de aleta de mordida—dos radiografías

(dos por año calendario) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD0273 Radiografías de aleta de mordida—tres radiografías

(dos por año calendario) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD0274 Radiografías de aleta de mordida—cuatro

radiografías (dos por año calendario) . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargo

D0277 Radiografías de aletas de mordida, vertical—de siete a ocho radiografías (dos por año calendario) . . . . sin cargo

D0330 Radiografía panorámica (una cada tres años calendario) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargo

D0350 Imágenes fotográficas bucales/faciales . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD0415 Obtención de muestra de microorganismos para

cultivo y sensibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD0425 Pruebas de propensión a las caries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD0431 Prueba del cáncer bucal con una fuente de

luz especial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 50 .00D0460 Pruebas de vitalidad pulpar (no están cubiertas si se

hace un tratamiento de conducto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD0470 Modelos de diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD0472 Informe patológico—examen general de la lesión . . . sin cargoD0473 Informe patológico—examen microscópico de

la lesión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD0474 Informe patológico—examen microscópico de la

lesión y el área . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargo

Servicios preventivos El afiliado pagaD1110 Profilaxis—adulto, rutina (dos por año calendario,

por dentista de atención primaria) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD1120 Profilaxis—niño, rutina (dos por año calendario) . . . . . sin cargoD1206 Aplicación tópica de flúor (para niños menores de 16

años) (dos por año calendario) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD1208 Aplicación tópica de flúor (no incluye profilaxis)—

niño (hasta los 16 años de edad) (dos por año calendario) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargo

D1310 Asesoramiento nutricional para controlar o evitar enfermedades dentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargo

D1320 Servicios de asesoramiento sobre el uso de tabaco para control o prevención de enfermedad bucal . . . . . . sin cargo

D1330 Instrucciones para higiene bucal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD1351 Sellador—por diente (solo dientes permanentes

hasta los 16 años) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 10 .00D1510* Mantenedor de espacio—fijo, unilateral (hasta los

14 años) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 50 .00D1515* Mantenedor de espacio—fijo, bilateral (hasta los

14 años) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 70 .00D1520* Mantenedor de espacio—removible, unilateral

(hasta los 14 años) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 85 .00D1525* Mantenedor de espacio—removible, bilateral

(hasta los 14 años) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 90 .00D1550 Recementado del mantenedor de espacio . . . . . . . . . . . $ 10 .00

Plan HumanaDental Prepaid HS205

Current Dental Terminology © 2007 American Dental Association. Todos los derechos reservados.

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Restauración El afiliado pagaD2140 Amalgama—una superficie, primaria o permanente . . $ 5 .00D2150 Amalgama—dos superficies, primaria o permanente . . . $ 5 .00D2160 Amalgama—tres superficies, primaria o permanente . . $ 5 .00D2161 Amalgama—cuatro o más superficies, primarias

o permanentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 5 .00D2940 Empaste con sedante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 10 .00

Resina restaurativa (incrustaciones inlays y onlays limitadas a una por diente cada cinco años) El afiliado pagaD2330 Compuesto a base de resina—una

superficie, anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 30 .00D2331 Compuesto a base de resina—dos

superficies, anteriores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 40 .00D2332 Compuesto a base de resina—tres

superficies, anteriores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 45 .00D2335 Compuesto a base de resina—cuatro o más

superficies o con ángulo incisal incluido (anterior) . . . $ 65 .00D2390 Corona de compuesto a base de resina, anterior . . . . . . $ 70 .00D2391 Compuesto a base de resina—una

superficie, posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 45 .00D2392 Compuesto a base de resina—dos

superficies, posteriores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 55 .00D2393 Compuesto a base de resina—tres

superficies, posteriores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 80 .00D2394 Compuesto a base de resina—cuatro o más

superficies, posteriores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 90 .00D2510* Incrustaciones inlay—de metal, una superficie . . . . . . $ 225 .00D2520* Incrustaciones inlay—de metal, dos superficies . . . . . $ 235 .00D2530* Incrustaciones inlay—de metal, tres o

más superficies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 245 .00D2542* Incrustaciones onlay—de metal, dos superficies . . . . . $ 250 .00D2543* Incrustaciones onlay—de metal, tres superficies . . . . $ 260 .00D2544* Incrustaciones onlay—de metal, cuatro o

más superficies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D2610* Incrustaciones inlay— porcelana/cerámica,

una superficie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 250 .00D2620* Incrustaciones inlay— porcelana/cerámica,

dos superficies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 260 .00D2630* Incrustaciones inlay—porcelana/cerámica, tres o

más superficies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .$ 270 .00D2642* Incrustaciones onlay—porcelana/cerámica,

dos superficies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 275 .00D2643* Incrustaciones onlay—porcelana/cerámica,

tres superficies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 285 .00D2644* Incrustaciones onlay—porcelana/cerámica, cuatro o

más superficies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 295 .00D2650* Incrustaciones inlay—compuesto a base de resina,

una superficie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 225 .00D2651* Incrustaciones inlay—compuesto a base de resina,

dos superficies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 235 .00D2652* Incrustaciones inlay—compuesto a base de resina,

tres o más superficies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 245 .00D2662* Incrustaciones onlay—compuesto a base de resina,

dos superficies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 250 .00D2663* Incrustaciones onlay—compuesto a base de resina,

tres superficies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 260 .00D2664* Incrustaciones onlay—compuesto a base de resina,

cuatro o más superficies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00

Corona y puente (limitadas a una por diente cada cinco años) El afiliado pagaD2710* Corona—compuesto a base de resina, indirecto . . . . . . $ 270 .00D2712* Corona—compuesto de 3/4 a base de

resina, indirecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D2720* Corona—resina con metal muy noble . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00

D2721 Corona—resina con metal predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00

D2722* Corona—resina con metal noble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D2740* Corona—sustrato de porcelana/cerámica . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D2750* Corona—porcelana fundida con metal muy noble . . . $ 270 .00D2751 Corona—porcelana fundida con metal

predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D2752* Corona—porcelana fundida con metal noble . . . . . . . . $ 270 .00D2780* Corona—moldeada 3/4 de metal muy noble . . . . . . . . . $ 270 .00D2781 Corona—moldeada 3/4 de metal

predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D2782* Corona—moldeada 3/4 de metal noble . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D2783* Corona—3/4 de porcelana/cerámica . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D2790* Corona—moldeada completa de metal muy noble . . . $ 270 .00D2791 Corona—moldeada completa de metal

predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D2792* Corona—moldeada completa de metal noble . . . . . . . . $ 270 .00D2794* Corona—titanio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D2799 Corona provisional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD2910 Recementado de incrustaciones inlay, onlay

o carilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 15 .00D2915 Recementado de poste y muñón moldeados

o prefabricados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD2920 Recementado de corona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 15 .00D2929 Corona—corona prefabricada de porcelana/

cerámica—diente primario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 75 .00D2930 Corona prefabricada de acero inoxidable—

diente primario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 75 .00D2931 Corona prefabricada de acero inoxidable—

diente permanente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 25 .00D2932 Corona prefabricada de resina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 50 .00D2933 Corona prefabricada de acero inoxidable con

ventana de resina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 50 .00D2934 Corona prefabricada estética recubierta de acero

inoxidable—diente primario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 50 .00D2950 Ampliación del muñón, incluidos los pernos . . . . . . . . . . $ 50 .00D2951 Retención de pernos—por diente, además de

la restauración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 15 .00D2952* Poste y muñón moldeados, además de la corona . . . . . $ 95 .00D2953* Cada poste moldeado adicional—mismo diente . . . . . $ 100 .00D2954 Poste y muñón prefabricados, además de la corona . . . $ 85 .00D2955 Extracción del poste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 10 .00D2957 Cada poste prefabricado adicional—mismo diente,

poste de metal básico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 35 .00D2960 Carilla labial (laminado de resina)—consultorio . . . . . . $ 250 .00D2961* Carilla labial (laminado de resina)—laboratorio . . . . . . $ 300 .00D2962* Carilla labial (laminado de porcelana)—laboratorio . . $ 350 .00D2971 Procedimiento adicional—corona nueva en armazón

de dentadura parcial existente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 50 .00D2980 Reparación de corona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD6940 Rompefuerza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 150 .00D6950 Aditamento de precisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 195 .00D2981 Reparación de incrustación Inlay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD2982 Reparación de incrustación Onlay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD2983 Reparación de carilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargo

Prostodoncia (fija) (sustitución limitada a cada cinco años, ajustes una vez al año) El afiliado pagaD6210* Tramo de puente—moldeado de metal muy noble . . . $ 270 .00D6211 Tramo de puente—moldeado de metal

predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D6212* Tramo de puente—moldeado de metal noble . . . . . . . . $ 270 .00D6240* Tramo de puente—porcelana fundida con metal

muy noble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D6241 Tramo de puente—porcelana fundida con metal

predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00


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D6242* Tramo de puente—porcelana fundida con metal noble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00

D6750* Corona—porcelana fundida con metal muy noble . . . $ 270 .00D6751 Corona—porcelana fundida con metal

predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D6752* Corona—porcelana fundida con metal noble . . . . . . . . $ 270 .00D6790* Corona—moldeada completa de metal muy noble . . . $ 270 .00D6791 Corona—moldeada completa de metal

predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D6792* Corona—moldeada completa de metal noble . . . . . . . . $ 270 .00D6794* Corona—titanio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D6930 Recementado de dentadura parcial fija

(por unidad) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 15 .00

Prostodoncia (sustitución limitada a cada cinco años) El afiliado pagaD5110* Dentadura postiza completa—maxilar . . . . . . . . . . . . . . $ 375 .00D5120* Dentadura postiza completa—mandibular . . . . . . . . . . $ 375 .00D5130* Dentadura postiza inmediata—maxilar . . . . . . . . . . . . . . $ 375 .00D5140* Dentadura postiza inmediata—mandibular . . . . . . . . . $ 375 .00D5211* Dentadura postiza parcial maxilar—a base

de resina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 400 .00D5212* Dentadura postiza parcial mandibular—a base

de resina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 400 .00D5213* Dentadura postiza parcial maxilar—estructura

moldeada de metal, dentadura a base de resina . . . . . $ 425 .00 D5214* Dentadura postiza parcial mandibular—estructura

moldeada de metal, dentadura a base de resina . . . . . $ 425 .00D5225* Dentadura postiza parcial maxilar—flexible (incluye

ganchos, soportes y dientes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 425 .00D5226* Dentadura postiza parcial mandibular—flexible

(incluye ganchos, soportes y dientes) . . . . . . . . . . . . . . . . $ 425 .00D5281* Dentadura postiza parcial removible—metal

moldeado, de una pieza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 350 .00D5410 Ajuste de dentadura postiza completa—maxilar . . . . . $ 15 .00D5411 Ajuste de dentadura postiza

completa—mandibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 15 .00D5421 Ajuste de dentadura postiza parcial—maxilar . . . . . . . $ 15 .00D5422 Ajuste de dentadura postiza parcial—mandibular . . . $ 15 .00D5660* Agregar gancho a dentadura postiza

parcial existente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 90 .00

Endodoncia (cada procedimiento está limitado a una vez por diente de por vida) El afiliado pagaD3110 Recubrimiento pulpar—directo (excluyendo

restauración final) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 15 .00D3120 Recubrimiento pulpar—indirecto (excluyendo

restauración final) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 10 .00D3220 Pulpotomía terapéutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 40 .00D3221 Desbridamiento pulpar, dientes primarios

y permanentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 85 .00D3230 Terapia pulpar (empaste reabsorbible)—diente

anterior primario (sin restauración final) . . . . . . . . . . . . . $ 45 .00D3240 Terapia pulpar (empaste reabsorbible)—diente

posterior primario (sin restauración final) . . . . . . . . . . . . $ 50 .00D3310 Terapia de conducto radicular—anterior

(no incluye restauración final) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 110 .00D3320 Terapia de tratamiento de conducto—bicúspide

(excluyendo restauración final) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 195 .00D3330 Terapia de tratamiento de conducto—molar

(excluyendo restauración final) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 250 .00D3331 Tratamiento de obstrucción de conducto radicular—

acceso no quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 80 .00D3332 Tratamiento endodóntico incompleto—diente

fracturado o que no se puede operar . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 80 .00D3333 Reparación interna de defectos por perforaciones en

la raíz del diente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 90 .00D3351 Apexificación/recalcificación—visita inicial . . . . . . . . . . $ 90 .00

D3352 Apexificación/recalcificación—intermedia . . . . . . . . . . . $ 80 .00D3353 Apexificación/recalcificación—visita final . . . . . . . . . . . $ 90 .00D3410 Apicectomía/cirugía perirradicular—anterior . . . . . . . . $ 135 .00D3421 Apicectomía/cirugía perirradicular—bicúspide

(primera raíz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 120 .00D3425 Apicectomía/cirugía perirradicular—molar

(primera raíz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 120 .00D3426 Apicectomía/cirugía perirradicular

(cada raíz adicional) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 60 .00D3430 Empaste retrógrado—por raíz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 40 .00D3450 Amputación de raíz—por raíz (no cubierta junto con

el procedimiento D3920) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 95 .00D3910 Procedimiento quirúrgico para aislar un diente con

dique engomado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 20 .00D3920 Hemisección no incluida en la terapia del

tratamiento de conducto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 90 .00D3950 Preparación del tratamiento de conducto y ajuste de

soporte o poste preformado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 15 .00

Periodoncia (tratamiento para las encías) El afiliado pagaD4210 Gingivectomía/gingivoplastia—cuatro o más

dientes, por cuadrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 120 .00D4211 Gingivectomía/gingivoplastia por diente—de uno a

tres dientes, por cuadrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 55 .00D4240 Colgajo gingival, incluyendo alisado de raíces—

cuatro o más dientes, por cuadrante . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 150 .00D4241 Colgajo gingival, incluyendo alisado de raíces—de

uno a tres dientes, por cuadrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 120 .00D4245 Colgajo de reposición apical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 175 .00D4249 Alargamiento clínico de corona—tejido duro . . . . . . . . . $ 150 .00D4260 Cirugía ósea—cuatro o más dientes o espacios

interdentales, por cuadrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 350 .00D4261 Cirugía ósea—de uno a tres dientes, por cuadrante . . $ 325 .00D4263 Injerto de reemplazo óseo—primer sitio

del cuadrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 180 .00D4264 Injerto de reemplazo óseo—cada sitio adicional

del cuadrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 95 .00D4265 Materiales biológicos para facilitar la reparación de

tejido blando y óseo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 95 .00D4266 Regeneración tisular guiada—barrera reabsorbible, por

cada sitio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .$ 230 .00D4267 Regeneración tisular guiada—barrera no

reabsorbible, por cada sitio (extracción de membranas incluida) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 275 .00

D4270 Procedimiento de injerto pediculado de tejido blando . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 260 .00

D4273 Injerto de tejido conectivo subepitelial, por diente . . . $ 350 .00D4274 Procedimiento de acuñamiento distal o proximal . . . . $ 90 .00D4275 Aloinjerto de tejido blando . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 380 .00D4277 Procedimiento de injerto de tejido blando libre

(cirugía del sitio donante incluida) - primer diente . . . . $ 265 .00D4278 Procedimiento de injerto de tejido blando

libre (cirugía del sitio donante incluida), cada una adicional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 199 .00

D4320 Ferulización provisional —intracoronal . . . . . . . . . . . . . . . $ 95 .00D4321 Ferulización provisional —extracoronal . . . . . . . . . . . . . . $ 85 .00D4341 Raspado periodontal y alisado de raíces, por

cuadrante (se pagará un máximo de cuatro cuadrantes en cualquier combinación, por 24 meses calendario para procedimientos D4341 y D4342) . . . . $ 55 .00

D4342 Raspado periodontal y alisado de raíces, uno a tres dientes por cuadrante (se pagará un máximo de cuatro cuadrantes en cualquier combinación, por 24 meses calendario para procedimientos D4341 y D4342) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 50 .00

D4355 Desbridamiento de la boca completa para realizar un diagnóstico y una evaluación completa (una vez cada cinco años calendario) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .$ 50 .00


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D4381 Suministro local de agentes quimioterapéuticos (por diente) (limitado a uno por diente cada 12 meses hasta un máximo de tres lugares del diente por cuadrante, y hecho no menos de tres meses después de la terapia periodontal activa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 60 .00

D4910 Mantenimiento periodental (cubierto solo después de la terapia periodontal activa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 45 .00

Extracciones/cirugía bucal y maxilofacial El afiliado pagaD7111 Remanentes coronarios, diente temporal . . . . . . . . . . . . sin cargoD7140 Extracción de diente erupcionado o raíz expuesta . . . . sin cargoD7210 Extracción quirúrgica de diente erupcionado . . . . . . . . . $ 40 .00D7220 Extracción de diente impactado—tejido blando . . . . . . $ 55 .00D7230 Extracción de diente impactado—

parcialmente osificado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 70 .00D7240 Extracción de diente impactado—

totalmente osificado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 85 .00D7241 Extracción de diente impactado—totalmente

osificado, con complicaciones poco comunes por informe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 110 .00

D7250 Extracción quirúrgica de raíces residuales de dientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 40 .00

D7260 Cierre de fístula oroantral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 350 .00D7261 Cierre primario de perforación sinusal . . . . . . . . . . . . . . . . $ 225 .00D7270 Estabilización de diente evulsionado o

desplazado accidentalmente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 55 .00D7280 Acceso quirúrgico de un diente sin erupcionar

(sin incluir la muela del juicio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 100 .00D7282 Movilización de diente erupcionado o desviado para

facilitar su erupción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 90 .00D7285 Biopsia de tejido bucal—duro (hueso, diente) . . . . . . . . $ 350 .00D7286 Biopsia de tejido bucal—blando (todo lo demás) . . . . . $ 120 .00D7287 Obtención de muestra para estudio citológico

de escamación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 50 .00D7288 Biopsia por cepillado—obtención de

muestra transepitelial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 55 .00D7310 Alveoloplastia junto con extracciones—

por cuadrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 40 .00D7311 Alveoloplastia junto con extracciones—uno a tres

dientes o espacios interdentales, por cuadrante . . . . . . . $ 15 .00D7320 Alveoloplastia aparte de extracciones—

por cuadrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 75 .00D7321 Alveoloplastia aparte de extracciones—uno a tres

dientes o espacios interdentales, por cuadrante . . . . . . $ 30 .00D7450 Extracción de un quiste o tumor odontogénico

benigno—de hasta 1 .25 cm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 160 .00D7451 Extracción de un quiste o tumor odontogénico

benigno—mayor de 1 .25 cm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 235 .00D7471 Extracción de exostosis lateral (maxilar o mandibular) . . $ 90 .00D7472 Extracción de torus del paladar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 65 .00D7473 Extracción de torus de la mandíbula . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 65 .00D7485 Reducción quirúrgica de tuberosidad ósea . . . . . . . . . . . $ 60 .00D7510 Incisión y drenaje de abscesos—tejido blando intraoral . $ 35 .00D7970 Excisión de tejido hiperplástico—por arco . . . . . . . . . . . . $ 85 .00D7971 Excisión gingival pericoronal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 55 .00

Reparaciones de prótesis El afiliado pagaD5510* Reparación de rotura en base de dentadura

postiza completa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 35 .00D5520* Reparación de dientes faltantes o rotos—dentadura

postiza completa (cada diente) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 35 .00D5610* Reparación de base de dentadura postiza de resina . . $ 35 .00D5620* Reparación de armazón moldeada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 35 .00D5630* Reparación o reemplazo de retenedor roto . . . . . . . . . . . $ 35 .00D5640* Reemplazo de dientes fracturados—por diente . . . . . . $ 35 .00D5650* Agregar diente a dentadura postiza

parcial existente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 35 .00D5670* Reemplazo de dentadura completa y armazón

acrílico—maxilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 210 .00

D5671* Reemplazo de dentadura completa y armazón acrílico—mandibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 225 .00

D5710* Rebasado de dentadura postiza maxilar completa . . . $ 200 .00D5711* Rebasado de dentadura postiza

mandibular completa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 200 .00D5720* Rebasado de dentadura postiza maxilar parcial . . . . . . $ 200 .00D5721* Rebasado de dentadura postiza mandibular parcial . . $ 200 .00D5730 Revestimiento de dentadura postiza maxilar

completa (en consultorio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 60 .00D5731 Revestimiento de dentadura postiza mandibular

completa (en consultorio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 60 .00D5740 Revestimiento de dentadura postiza maxilar parcial

(en consultorio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 60 .00D5741 Revestimiento de dentadura postiza mandibular

parcial (en consultorio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 60 .00D5750* Revestimiento de dentadura postiza maxilar

completa (en laboratorio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 95 .00D5751* Revestimiento de dentadura postiza mandibular

completa (en laboratorio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 95 .00D5760* Revestimiento de dentadura postiza maxilar parcial

(en laboratorio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 95 .00D5761* Revestimiento de dentadura postiza mandibular

parcial (en laboratorio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 95 .00D5810* Dentadura postiza completa provisional (maxilar) . . . $ 250 .00D5811* Dentadura postiza completa

provisional (mandibular) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 250 .00D5820* Dentadura postiza parcial provisional (maxilar) . . . . . . $ 80 .00D5821* Dentadura postiza parcial provisional (mandibular) . . $ 80 .00D5850 Acondicionamiento del tejido maxilar . . . . . . . . . . . . . . . . $ 30 .00D5851 Acondicionamiento del tejido mandibular . . . . . . . . . . . . $ 30 .00D6214* Tramo de puente de titanio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D6245* Tramo de puente—porcelana/cerámica . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D6250* Tramo de puente—resina con metal muy noble . . . . . . $ 270 .00D6251 Tramo de puente—resina con metal

predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D6252* Tramo de puente—resina con metal noble . . . . . . . . . . . $ 270 .00D6253* Tramo de puente provisional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD6545* Retenedor—metal moldeado, prótesis fija adherida

con resina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 250 .00D6548* Retenedor—porcelana/cerámica, prótesis fija

adherida con resina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 250 .00D6600* Incrustaciones inlay—porcelana/cerámica,

dos superficies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D6601* Incrustaciones inlay—porcelana/cerámica, tres o

más superficies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .$ 270 .00D6602* Incrustaciones inlay—de metal moldeado muy

noble, dos superficies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D6603* Incrustaciones inlay—de metal moldeado muy

noble, tres o más superficies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D6604 Incrustaciones inlay—de metal moldeado

predominantemente básico, dos superficies . . . . . . . . . $ 270 .00D6605 Incrustaciones inlay—de metal moldeado

predominantemente básico, tres o más superficies . . $ 270 .00D6606* Incrustaciones inlay—de metal moldeado noble,

dos superficies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D6607* Incrustaciones inlay—de metal moldeado noble, tres

o más superficies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D6608* Incrustaciones onlay—porcelana/cerámica,

dos superficies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D6609* Incrustaciones onlay—porcelana/cerámica, tres o

más superficies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .$ 270 .00D6610* Incrustaciones onlay—de metal moldeado muy

noble, dos superficies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D6611* Incrustaciones onlay—de metal moldeado muy

noble, tres o más superficies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D6612 Incrustaciones onlay—de metal moldeado

predominantemente básico, dos superficies . . . . . . . . . $ 270 .00D6613 Incrustaciones onlay—de metal moldeado

predominantemente básico, tres o más superficies . . $ 270 .00


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NOTA: • No todos los dentistas participantes realizan todos los tratamientos en la lista, incluyendo las amalgamas. Consulte a su dentista

antes del tratamiento para verificar la disponibilidad de todos los servicios. • El costo de los procedimientos que no se enumeran es la tarifa normal del dentista participante menos el 25%. Visite

HumanaDental.com para encontrar un dentista participante que ofrezca el descuento en los servicios no cubiertos. • Cuando las coronas y/o puentes exceden seis unidades en el mismo plan de tratamiento, al paciente se le puede cobrar $75

adicionales por unidad• Algunos servicios cubiertos son ofrecidos solamente por un especialista (al igual que muchos procedimientos de cirugía oral)• Las exclusiones y limitaciones adicionales se indican junto con información completa sobre el plan en su certificado de beneficios.

Si usted no tiene un certificado de beneficios, consulte la Guía de información técnica y regulatoria de beneficios especiales disponibles en Disclosure.Humana.com.


Asegurado o administrado por Humana Insurance Company o CompBenefits Company.

Humana.com

D6614* Incrustaciones onlay—de metal moldeado noble, dos superficies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00

D6615* Incrustaciones onlay—de metal moldeado noble, tres o más superficies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .$ 270 .00

D6624* Incrustaciones inlay de titanio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D6634* Incrustaciones onlay de titanio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D6710* Corona—compuesto indirecto a base de resina . . . . . . $ 270 .00D6720* Corona—resina con metal muy noble . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D6721 Corona—resina con metal

predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D6722* Corona—resina con metal noble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D6740* Corona—porcelana/cerámica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 280 .00D6780* Corona—moldeada 3/4 de metal muy noble . . . . . . . . . $ 270 .00D6781 Corona—moldeada 3/4 de metal

predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D6782* Corona—moldeada 3/4 de metal noble . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00D6783* Corona—3/4 de porcelana/cerámica,

dentadura postiza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 270 .00

Servicios generales adjuntos El afiliado pagaD9110 Tratamiento paliativo (emergencia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 20 .00D9215 Anestesia local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD9220 Anestesia general—primeros 30 minutos (limitado

a la extracción parcial o completa de dientes osificados impactados) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 165 .00

D9221 Anestesia general—15 minutos adicionales (limitado a la extracción parcial o completa de dientes osificados impactados) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 70 .00

D9230 Analgesia (óxido nitroso), por 15 minutos . . . . . . . . . . . . $ 15 .00D9241 Sedación intravenosa consciente—primeros 30

minutos (limitado a la extracción parcial o completa de dientes osificados impactados) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 165 .00

D9242 Sedación intravenosa consciente—15 minutos adicionales (limitado a la extracción parcial o completa de dientes osificados impactados) . . . . . . . . . . $ 70 .00

D9450 Presentación de caso, planificación detallada y extensa del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargo

D9951 Ajuste oclusal—limitado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 35 .00D9952 Ajuste oclusal—completo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 165 .00

Blanqueado El afiliado pagaD9972 Blanqueado externo en consulta—por arco . . . . . . . . . . $ 175 .00D9975 Blanqueado externo en casa—por arco . . . . . . . . . . . . . . $ 175 .00

Ortodoncia El afiliado pagaD8070 ó D8080—niños hasta los 19 años de edad; hasta 24 meses de tratamiento de ortodoncia de rutina para los casos de Clase I y Clase II .

Consulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .sin cargo Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 45 .00 Archivos/planificación de tratamiento . . . . . . . . . . . . . $ 250 .00 Tratamiento de ortodoncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 1,900 .00D8090—adultos de 19 años de edad y mayores; hasta 24 meses de tratamiento de ortodoncia de rutina para los casos de Clase I y Clase II . Consulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .sin cargo Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 45 .00 Archivos/planificación de tratamiento . . . . . . . . . . . . . $ 250 .00 Tratamiento de ortodoncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 1,900 .00D8680 Retención en ortodoncia (extracción de aparatos,

construcción y colocación de retenedores) . . . . . . . . . $ 455 .00

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Humana Dental PPO

Página 1 de 51-800-233-4013 • Humana.com

Si acude a un proveedor DELA RED

Si acude a un proveedorFUERA DE LA RED

Deducible por año calendario(excluye ortodoncia)

Individual$50

Familiar$150

Individual$100

Familiar$300

Máximo anual por año calendario(excluye ortodoncia)

$2,500

Servicios preventivos•Exámenes bucales•Radiografías•Limpiezas•Tratamiento de flúor tópico (hasta los 14 años de

edad, uno por año calendario)•Selladores (hasta los 14)

100% después del deducible 100% después del deducible

Servicios básicos •Espaciadores (hasta los 14 años)•Atención de emergencia para alivio del dolor•Cirugía bucal•Empastes (amalgama, composite para dientes

anteriores)•Aparatos para niños (hasta los14)•Coronas prefabricadas de acero inoxidable•Extracciones rutinarias•Reparación y ajuste de dentaduras•Extracción dental compleja - cirugía de diente

erupcionado, diente y raíz dañados•Empastes de resina compuesta para molares


•Periodoncia (encías) •Endodoncia (conducto radicular)

do not delete

Servicios mayores•Coronas•Incrustaciones y onlays•Puentes•Dentaduras postizas•Revestimiento o rebasado de dentaduras


do not delete

El dentista no participante puede fracturarle por el saldo excedente a la cantidad que Humana Dental cubre. Para asegurarse de que no tenga que pagar cargos adicionales, visite un dentista participante de la red PPO.

Humana Dental PPO

1-800-233-4013 • Humana.comPágina 2 de 5

Períodos de esperaInscripción inicial, 2-9 No No 12 meses 2 No disponibleopen enrollment, empleadosy adición a tiempo inscritos

Inscripción inicial, 10 o más No No No 12 meses 2open enrollment, empleadosy adición a tiempo inscritos

Solicitante tardío 3, 5 para 2 o más No 12 meses 12 meses 12 meses 4iempleados inscritos

1. Preventive Plus no cubre servicios mayores ni de ortodoncia.2. El período de espera puede disminuir o descartarse según el número de meses que el afiliado haya tenido

cobertura dental inmediatamente antes de su fecha de vigencia. Los afiliados deben tener cobertura previa deortodoncia para acortarles o exonerarles el período de espera bajo ortodoncia.

3. Bajo la opción de inscripciones abiertas no se permiten solicitantes tardíos.4. Ortodoncia no está disponible para grupos de 2 a 9 empleados inscritos.5. Los periodos de espera no se aplican a la endodoncia a menos que sea un solicitante tardío.

¿Tiene preguntas? Solo llame al 1-800-233-4013 parahablar con un amable y expertorepresentante de atención al cliente oacuda a Humana.com.

Humana.com

Resumen del plan creado el: 11/7/16 16:29

Siéntase bien al elegir unplan de HumanaDental.

Acuda en Internet a MyDentalIQ.comTome una evaluación de riesgos de salud queinmediatamente califique sus conocimientos sobre lasalud dental. Usted recibirá un plan de acciónpersonalizado con consejos de salud. Puede imprimir unacopia de sus resultados para compartirlos con sudentista durante su próxima visita.

Para mantener una boca saludable:• Utilice un cepillo dental de cerdas suaves• Elija pasta dental con flúor• Cepíllese los dientes por lo menos dos veces al día

durante dos minutos• Use el hilo dental todos los días• Esté alerta ante las señales de enfermedad

periodontal como, encías muy rojas, hinchadas osensibles

• Visite periódicamente a su dentista para exámenes ylimpiezas

¿Sabía que 74% de los estadounidenses adultos considera queuna sonrisa poco atractiva puede reducir las posibilidades deque una persona tenga éxito en su profesión?* HumanaDental leayuda a sentirse bien sobre su salud dental y poder sonreír conconfianza.* Academia Americana de Odontología Cosmética

Use sus beneficios deHumanaDentalBusque un dentistaCon el plan de HumanaDental, puede visitar a cualquierdentista. Los afiliados y sus familias se benefician condescuentos negociados por servicios cubiertos al elegirdentistas de la red de HumanaDental. Para buscar undentista de la red de HumanaDental, inicie sesión en Humana.com o llame al 1-800-233-4013.

Conozca lo que cubre su planLa próxima página desglosa sus beneficios deHumanaDental. Su certificado del plan describe susbeneficios de HumanaDental, incluyendo las limitacionesy exclusiones. Puede encontrarlo en MyHumana, supágina personal en HumanaDental.com llame al1-800-233-4013.

Vaya al dentistaSu tarjeta de identificación de Humana Dental contienetoda la información que su dentista necesita parapresentar sus reclamaciones. Asegúrese de mostrarla enel consultorio cuando vaya a sus citas. Si no tiene unatarjeta, puede imprimir un comprobante de cobertura en Humana.com .

Conozca lo que pagó su planDespués que HumanaDental procese su reclamación,usted recibirá una explicación de beneficios o recibo. Allíse proporciona información detallada de los serviciosdentales cubiertos y las cantidades pagadas, además delo que debe al dentista. También puede consultar elestado de su reclamación en MyHumana en Humana.com o si llama al 1-800-233-4013.

Número de Póliza: FL-70090-HD 5/06

Los planes grupales dentales de Humana se ofrecen por Humana Insurance Company, HumanaDental Insurance Company, HumanaInsurance Company of New York, Humana Health Benefit Plan of Louisiana, The Dental Concern, Inc., Humana Medical Plan of Utah,CompBenefits Company, CompBenefits Dental, Inc., Humana Employers Health Plan of Georgia, Inc. or DentiCare, Inc. (d/b/aCompBenefits).

La presente no es una divulgación completa de los requisitos y las limitaciones del plan. Su agente le informará sobre exclusiones ylimitaciones específicas contenidas en el Manual de Información Técnica y Normativa. Revise esta información antes de solicitar lacobertura. La cantidad de beneficios provistos depende del plan seleccionado. Las primas varían según la selección efectuada.

Humana Dental PPO

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Humana.com

Utilice MyHumana para administrar su plan, entender sus beneficios y ocuparse de su salud dental.

Como afiliado de Humana Dental, usted puede: • Buscar dentistas de la red• Revisar su historial y el estado de sus reclamaciones• Ver los detalles de la cobertura • Revisar los detalles de los beneficios del plan • Pedir una tarjeta de identificación de reemplazo • Ver estimados del costo de sus servicios • Intercambiar mensajes seguros con Humana

La inscripción es simple Tenga a mano su tarjeta de identificación de Humana Dental y visite Humana.com. Haga clic en “Register” (Registrarse). Luego, siga las instrucciones.

Estamos aquí para ayudarleLLAME AL 1-800-979-4760 PARA COMUNICARSE CON SERVICIO AL CLIENTE.

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Administre su plan en MyHumana

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Plan para el cuidado de la vistaHumanaVision

Vea a un proveedor participante Vea a un proveedor no participante

Examen1 con dilatación si es necesaria 100% después de Subsidio de $35

Lentes• Sencillos 100% después de Subsidio de $25• Bifocal 100% después de Subsidio de $40• Trifocal 100% después de Subsidio de $60

Monturas Subsidio de minorista de $40

Lentes de contacto2

• Por elección (convencional y desechable)3

• Necesario por razones médicas (límite de un par)4 100% Subsidio de $210

Frecuencia (según la fecha de servicio)• Examen Una vez cada 12 meses Una vez cada 12 meses• Anteojos o lentes de contacto Una vez cada 12 meses Una vez cada 12 meses• Montura Una vez cada Una vez cadaDescuentos adicionales del plan• Los afiliados pueden beneficiarse de precios fijos sobre la mayoría de las opciones de lentes que incluyen revestimientos

antirreflectivos y resistentes a las rayaduras.• Los afiliados pueden ser elegibles además para recibir hasta un 20 por ciento de descuento sobre el precio minorista de

un segundo par de anteojos, lo que está disponible por 12 meses después del examen de la vista cubierto a través del proveedor participante que vendió el par de anteojos inicial.

• Después de un copago, están disponibles los lentes policarbonados estándar sin costo para los dependientes menores de 19 años.

1 Se requiere copago de materiales para un par completo de anteojos, lentes o monturas.2 Si un afiliado prefiere lentes de contacto, el plan ofrece un subsidio para lentes de contacto en lugar de todos los demás

beneficios (incluidas monturas) (solo el Plan de cuidado de la vista).3 El subsidio de los lentes de contacto se aplica a los servicios profesionales (tarifa por evaluación y ajuste) y a los

materiales. Los afiliados pueden ser elegibles para recibir hasta un 15 por ciento de descuento sobre servicios profesionales de la red, lo cual está disponible por 12 meses después del examen de la vista cubierto.

4 El beneficio provee cobertura por servicios profesionales y un par de lentes de contacto necesario por razones médicas con autorización previa del plan.

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un copago de $10

un copago de $15un copago de $15un copago de $15

Subsidio de mayorista de $40

Subsidio de $150 Subsidio de $150

24 meses 24 meses


Utilice sus beneficios de HumanaVisionCon las opciones de HumanaVision usted está cubierto y el cuidado de la vista resulta económico. Tiene acceso a una de las redes de servicios para la visión más grandes de los Estados Unidos, con más de 35,000 optometristas, oftalmólogos y centros minoristas nacionales participantes, entre ellos, LensCrafters®, Pearle Vision®, Sears® Optical, Target® Optical, y JCPenney® Optical. Además, disfrutará de:• Los mismos beneficios en todos los proveedores

participantes, independientemente de dónde se encuentren

• Precios mayoristas en marcos, lo cual evita los altos recargos minoristas

• Acceso simple a información del plan, búsqueda de proveedores, Servicio al Cliente y otros servicios automatizados en HumanaVisionCare.com

Cómo funciona 1. Una vez que se inscriba en su plan de cuidado de la vista,

recibirá por correo una tarjeta de identificación2. Antes de concertar su cita, seleccione un proveedor de la

red a través del Centro de Servicio al Cliente, la línea de información automatizada o HumanaVisionCare.com

3. Programe una cita; indique su nombre, el nombre del paciente y el empleador

4. Firme el formulario del proveedor después del examen; pagará cualquier copago y/o costo de cualquier mejora en este momento

Descuento en Lasik de HumanaVision Hemos firmado contrato con muchos centros y oftalmólogos reconocidos para ofrecer procedimientos Lasik a tarifas con reducciones considerables. Usted puede aprovechar estas tarifas bajas cuando los procedimientos son realizados por proveedores de la red. Los centros de la red enumerados a continuación ofrecen los siguientes precios (por ojo):

*con IntraLaseTM

** Los precios varían por procedimiento de sección ofrecido por el proveedor que usted elija y las opciones en su área. No todos los lugares ofrecen precios fijos. Llame al proveedor para obtener más detalles.

Plan para el cuidado de la vista

¿Cómo funciona el subsidio mayorista para monturas? Los beneficios incluyen un subsidio de monturas de proveedor mayorista. Si el costo mayorista excede el subsidio para monturas, los afiliados pagan el doble de la diferencia al por mayor. Nunca pagarán el precio minorista total.

* Los costos minoristas pueden diferir y se basan en 2½ veces el costo mayorista. Los ahorros reales pueden variar.

Usted puede recibir un 10 por ciento de descuento de los precios minoristas en ciertos proveedores Lasik participantes independientes y pagar no más de $1,800 por ojo por Lasik Convencional y $2,300 por ojo por Lasik Personalizado.

JCPenney® Optical

Convencional / Tradicional** Personalizado**

TLC888-358-3937(solo en ubicaciones designadas)

$895 $1,295 $1,895*

LasikPlus866-757-8082

$695*Correcciones

LasikPlus gratis por 1 año

$1,395*Correcciones

LasikPlus gratis de por vida

$1,895*Correcciones LasikPlus gratis de

por vida

QualSight LASIK855-456-2020

$895Correcciones

QualSight gratis por 1 año

$1,295con el Plan QualSight

Lifetime Assurance

$1,320$1,995*

con el Plan QualSight

Lifetime Assurance

Precio minorista* Precio mayorista Subsidio mayorista El afiliado paga Ahorros$125 $50 $50 $0 $125$187.50 $75 $50 $50 ($75-$50=$25x2=$50) $137.50


La presente no es una divulgación completa de los requisitos y las limitaciones del plan.Consulte a su oficina de ventas local de Humana o HumanaDental para verificar la disponibilidad del producto.Asegurado por Humana Insurance Company o CompBenefits Insurance Company o CompBenefits Company

Humana.com

La salud de la visión afecta la salud generalLos exámenes oculares de rutina pueden derivar en la detección temprana de problemas de visión y otras enfermedades como diabetes, hipertensión, esclerosis múltiple, presión arterial alta, osteoporosis y artritis reumatoide.1

Conozca lo que cubre su plan Encontrará adjunto un resumen de los beneficios de HumanaVision que se describen en detalle en su certificado. Puede encontrar su certificado en HumanaVisionCare.com o llamando al 1-866-537-0229. A continuación detallamos lo que puede esperar:• Atención para la salud ocular de rutina calificada

brindada por profesionales para el cuidado de la vista independientes y centros minoristas nacionales.

• Servicios y materiales provistos en forma prepagada, el plan paga a los proveedores de la red directamente, y usted también tiene la libertad de utilizar proveedores fuera de la red si lo prefiere.

• ¡Se acabaron los formularios de reclamación! Con HumanaVision, usted le paga directamente a su profesional del cuidado de la vista los copagos y cualquier opción cosmética adicional que haya seleccionado en el momento en que recibe el servicio

• Seleccione un proveedor para el cuidado de la vista de nuestra red simplemente visitando HumanaVisionCare.com, o si lo prefiere, llámenos al 1-866-537-0229

Conozca lo que no cubre su planAlgunos de los artículos y servicios no incluidos en HumanaVision son:• Ortóptica o entrenamiento de la visión, dispositivos para

la visión por debajo de lo normal o lentes sin graduación (no recetados)

• Reemplazo de lentes perdidos o rotos, excepto a intervalos del plan regularmente programados

• Tratamiento médico o quirúrgico de los ojos• Atención ofrecida a través de o requerida por cualquier

agencia o programa gubernamental, incluyendo Compensación Laboral del trabajador o una ley similar

1 Thompson Media Inc.

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Humana Basic Life

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Cobertura Pérdida Beneficio

Seguro de vida Fallecimiento Su beneficiario recibirá $10,000.

Beneficioacelerado porfallecimiento

Enfermedad mortífera con expectativade vida de 24 meses o menos; Debetener cobertura continua por unmínimo de seis meses para ser elegible.

50 por ciento de la cantidad de beneficio delseguro de vida hasta un máximo de $250,000. Sereducirá la cantidad final del beneficio del segurode vida por la cantidad del beneficio acelerado porfallecimiento que se pague (puede variar según elestado).

Muerte accidentalo lesión corporal

Fallecimiento como resultado de unaccidente.

Su beneficiario recibirá $10,000.

(AD&D) Como resultado de un accidente, lapérdida de ambas manos, ambos pies,la vista de ambos ojos, una mano y unpie, una mano y la vista de un ojo, o unpie y la vista de un ojo; parálisis total(tetraplejía).

Usted recibirá $10,000.

Como resultado de un accidente, lapérdida de: una mano, un pie, la vistaen un ojo; la pérdida del pulgar e índicede la misma mano; parálisis parcial(paraplejía y hemiplejía).

50 por ciento del beneficio del seguro de vida.

AD&D incluye los beneficios siguientes:Beneficios deaccidente deaseguradoracomún

Muerte o desmembramiento siendo unpasajero con boleto pagado.

200 por ciento del beneficio del seguro de vida.

Beneficio decinturón deseguridad, bolsade aire y casco

Muerte como resultado de un accidenteautomovilístico mientras se usadebidamente un cinturón de seguridado se lleva debidamente ajustado yasegurado un casco de motocicleta enun accidente de motocicleta.

La cantidad del beneficio por muerte accidentalaumenta un 10 por ciento, pero no es menos de$1,000 o más de $10,000. Además, aumentaremossu beneficio por muerte accidental un 5 por ciento,hasta un máximo de $5,000, pero no menos de$500, si tenía una bolsa de aire funcional.

Beneficio deeducación

Fallecimiento como resultado de unaccidente

Costo real hasta un máximo de $5,000 o el 5 porciento del beneficio por muerte.

Pagadero hasta cuatro años para los dependientesdel empleado o hasta los 25 años de edad.

El dependiente debe ser estudiante de tiempocompleto que haya terminado el 12avo. grado yestudie en una universidad o en una escuelavocacional en la fecha de la muerte del empleadoo dentro de los 365 días posteriores alfallecimiento.

Humana Basic life

1-800-233-4013 • HumanaLife.com

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AD&D incluye los beneficios siguientes (cont.):Beneficio decuidado de niños

Fallecimiento como resultado de unaccidente

Costo real hasta un máximo de $5,000 o el 5 porciento del beneficio por muerte. Para undependiente en un centro de cuidado registradohasta cuatro años consecutivos tras la muerte delempleado, o hasta la edad de 13 años.

Beneficio porcoma

Si el empleado entra en coma a causade una lesión corporal; el comaempieza dentro de los 365 díasposteriores al accidente; y la personapermanece en coma durante más de31 días consecutivos.

Un pago de una sola vez de 5 por ciento delbeneficio del empleado, hasta un máximo de$5,000.

Beneficio pararepatriar


Costo real hasta un máximo de $5,000 si elempleado muere como resultado de un accidenteal menos a 150 millas de distancia de su lugar deresidencia principal, y hay que cubrir gastos depreparación y transporte del cuerpo del empleadohasta la morgue.

Beneficio decapacitación delcónyuge


Costo real hasta un máximo de $5,000 o el 5 porciento del beneficio por muerte por un año despuésdel fallecimiento del empleado. El sobrevivientedebe estar matriculado como estudiante en unauniversidad certificada en la fecha de la muerte delempleado o dentro de los 365 días posteriores alfallecimiento.

Cobertura Pérdida Beneficio

Seguro dedependiente

Muerte de su cónyugeFallecimiento de hijo/a dependiente*

No se seleccionó cobertura de dependientes.No se seleccionó cobertura de dependientes.

*Se aplican ciertas limitaciones.

Programa de reducción por edadComenzando a los 65 años (o a la edad de 70 años si está en el nivel tres), la cobertura de vida del empleado sereducirá en base a la cantidad del beneficio vigente al cumplir sus 64 años (o 69 años de edad si está en el nivel tresdel cronograma): El seguro de vida básico para cónyuge dependiente termina a los 65 años de edad.

Edad Nivel tres

70 50 por ciento

1-800-233-4013 | HumanaLife.com

Asegurado por Humana Insurance Company oHumana Insurance Company of Kentucky.

¿Cuánto necesitará su familia para gastos acorto y largo plazo?

La verdadera pregunta es:

¿Cuánto seguro de vidanecesita?

Según el Concilio Americano de Aseguradoras deVida (ACLI, por sus siglas en inglés), una normasería una cantidad de cobertura de diez veces susalario anual. No obstante, no hay regla que seaplique a todos los casos, debido a que lassituaciones y metas financieras varían de unapersona a otra y de una familia a otra. Utilicenuestra sencilla calculadora de seguro de vida enlínea en HumanaLife.com para ayudarle adeterminar sus necesidades de seguro de vida.

PreguntasVisite HumanaLife.comLlame al 1-800-233-4013 a cualquier hora para información automatizada o de 8 a.m.a 6 p.m. para hablar con un representante.

La presente no es una divulgación completa de losrequisitos y las limitaciones del plan. Revise su Certificadodel seguro para ver una lista completa de los beneficios.El Certificado de Seguro es el documento en el cual sebasará la elegibilidad y el pago del beneficio. Su agente ocorredor le informará cuáles son las limitaciones yexclusiones específicas según se exponen en la Guía deinformación técnica y regulatoria. Revise esta informaciónantes de solicitar la cobertura.

Garantía de tarifasSe garantiza que la tarifa no ha de cambiar por tres añosa partir de la fecha de vigencia de la póliza.

Elegibilidad para participarLos empleados activos, de tiempo completo, son elegibles.

Exención de la primaPrivilegio de conversión

Número de póliza: FL-70050-07 EM POLICY 5/06 et.al.Resumen del plan creado el: 11/7/16 16:27 Página 3 de 5

resumen de beneficios visioncasebenefits.com/images/quality roofing - spanish kit...l52374hdsp 10/13...

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