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Resumen de beneficios de 2021

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO) PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

PAacuteGINAS 04 A 12

PAacuteGINAS 13 A 26

PAacuteGINAS 27 A 36

PAacuteGINAS 37 A 48

Y0134_PBC2651_M 037040spa (10-05-2020)

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Este es un resumen de los medicamentos y servicios de salud que cubre Premera Blue Cross Medicare Advantage Core (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Classic (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Total Health (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Peak + Rx (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Sound + Rx (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Alpine (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Charter + Rx (HMO) y Premera Blue Cross Medicare Advantage Classic Plus (HMO) del 1 de enero de 2021 al 31 de diciembre de 2021

Resumen de beneficios de 2021PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO) H7245-006PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO) H7245-008PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO) H7245-001PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO) H7245-002PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO) H7245-005PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO) H9302-011PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO) H9302-007PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) H9302-004PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO) H9302-003PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO) H7245-003

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Premera Blue Cross Medicare Advantage Core (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Classic (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Total Health (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Peak + Rx (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Sound + Rx (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Alpine (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Charter + Rx (HMO) y Premera Blue Cross Medicare Advantage Classic Plus (HMO) son planes que tienen un contrato con Medicare La inscripcioacuten en estos planes depende de la renovacioacuten del contratoLa informacioacuten de beneficios que se proporciona no incluye todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones Para ver una lista completa de los servicios que cubrimos solicite la ldquoEvidencia de coberturardquo llamando a Servicio al Cliente o accediendo a nuestro sitio web premeracommaPara inscribirse en Premera Blue Cross Medicare Advantage Core (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Classic (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Total Health (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Peak + Rx (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Sound + Rx (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Alpine (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Charter + Rx (HMO) o Premera Blue Cross Medicare Advantage Classic Plus (HMO) debe tener derecho a Medicare Parte A estar inscrito en Medicare Parte B y vivir dentro de nuestra aacuterea de servicio Nuestra aacuterea de servicio incluye los siguientes condados de Washington Cowlitz Island King Kitsap Lewis Pierce San Juan Skagit Snohomish Spokane Stevens Thurston Walla Walla y Whatcom

Si acude a proveedores que no pertenecen a nuestra red es posible que no paguemos por estos servicios Para obtener informacioacuten sobre la cobertura y los costos de Original Medicare consulte el manual actual ldquoMedicare y Ustedrdquo Puede consultarlo en liacutenea en wwwmedicaregov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener una copia Nuestro nuacutemero de TDDTTY para personas con discapacidades auditivas es 1-877-486-2048Este documento estaacute disponible en otros formatos como braille y espantildeolPara obtener maacutes informacioacuten llaacutemenos al 888-850-8526 (TTYTDD 711) o visiacutetenos en premeracommaNuestros representantes estaacuten disponibles Del 1 de octubre al 31 de marzo de 8 a m a 8 p m los 7 diacuteas de la semana Del 1 de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 8 a m a 8 p m

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Este es un resumen de los medicamentos y servicios de salud que cubre Premera Blue Cross Medicare Advantage Core (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Classic (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Total Health (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Peak + Rx (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Sound + Rx (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Alpine (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Charter + Rx (HMO) y Premera Blue Cross Medicare Advantage Classic Plus (HMO) del 1 de enero de 2021 al 31 de diciembre de 2021

Resumen de beneficios de 2021PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO) H7245-006PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO) H7245-008PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO) H7245-001PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO) H7245-002PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO) H7245-005PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO) H9302-011PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO) H9302-007PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) H9302-004PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO) H9302-003PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO) H7245-003

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Premera Blue Cross Medicare Advantage Core (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Classic (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Total Health (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Peak + Rx (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Sound + Rx (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Alpine (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Charter + Rx (HMO) y Premera Blue Cross Medicare Advantage Classic Plus (HMO) son planes que tienen un contrato con Medicare La inscripcioacuten en estos planes depende de la renovacioacuten del contratoLa informacioacuten de beneficios que se proporciona no incluye todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones Para ver una lista completa de los servicios que cubrimos solicite la ldquoEvidencia de coberturardquo llamando a Servicio al Cliente o accediendo a nuestro sitio web premeracommaPara inscribirse en Premera Blue Cross Medicare Advantage Core (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Classic (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Total Health (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Peak + Rx (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Sound + Rx (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Alpine (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Charter + Rx (HMO) o Premera Blue Cross Medicare Advantage Classic Plus (HMO) debe tener derecho a Medicare Parte A estar inscrito en Medicare Parte B y vivir dentro de nuestra aacuterea de servicio Nuestra aacuterea de servicio incluye los siguientes condados de Washington Cowlitz Island King Kitsap Lewis Pierce San Juan Skagit Snohomish Spokane Stevens Thurston Walla Walla y Whatcom

Si acude a proveedores que no pertenecen a nuestra red es posible que no paguemos por estos servicios Para obtener informacioacuten sobre la cobertura y los costos de Original Medicare consulte el manual actual ldquoMedicare y Ustedrdquo Puede consultarlo en liacutenea en wwwmedicaregov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener una copia Nuestro nuacutemero de TDDTTY para personas con discapacidades auditivas es 1-877-486-2048Este documento estaacute disponible en otros formatos como braille y espantildeolPara obtener maacutes informacioacuten llaacutemenos al 888-850-8526 (TTYTDD 711) o visiacutetenos en premeracommaNuestros representantes estaacuten disponibles Del 1 de octubre al 31 de marzo de 8 a m a 8 p m los 7 diacuteas de la semana Del 1 de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 8 a m a 8 p m

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Premera Blue Cross Medicare Advantage Core (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Classic (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Total Health (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Peak + Rx (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Sound + Rx (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Alpine (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Charter + Rx (HMO) y Premera Blue Cross Medicare Advantage Classic Plus (HMO) son planes que tienen un contrato con Medicare La inscripcioacuten en estos planes depende de la renovacioacuten del contratoLa informacioacuten de beneficios que se proporciona no incluye todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones Para ver una lista completa de los servicios que cubrimos solicite la ldquoEvidencia de coberturardquo llamando a Servicio al Cliente o accediendo a nuestro sitio web premeracommaPara inscribirse en Premera Blue Cross Medicare Advantage Core (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Classic (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Total Health (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Peak + Rx (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Sound + Rx (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Alpine (HMO) Premera Blue Cross Medicare Advantage Charter + Rx (HMO) o Premera Blue Cross Medicare Advantage Classic Plus (HMO) debe tener derecho a Medicare Parte A estar inscrito en Medicare Parte B y vivir dentro de nuestra aacuterea de servicio Nuestra aacuterea de servicio incluye los siguientes condados de Washington Cowlitz Island King Kitsap Lewis Pierce San Juan Skagit Snohomish Spokane Stevens Thurston Walla Walla y Whatcom

Si acude a proveedores que no pertenecen a nuestra red es posible que no paguemos por estos servicios Para obtener informacioacuten sobre la cobertura y los costos de Original Medicare consulte el manual actual ldquoMedicare y Ustedrdquo Puede consultarlo en liacutenea en wwwmedicaregov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener una copia Nuestro nuacutemero de TDDTTY para personas con discapacidades auditivas es 1-877-486-2048Este documento estaacute disponible en otros formatos como braille y espantildeolPara obtener maacutes informacioacuten llaacutemenos al 888-850-8526 (TTYTDD 711) o visiacutetenos en premeracommaNuestros representantes estaacuten disponibles Del 1 de octubre al 31 de marzo de 8 a m a 8 p m los 7 diacuteas de la semana Del 1 de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 8 a m a 8 p m

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PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $12 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $75 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $180 por antildeo para medicamentos recetados

de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 Nivel 2 y Nivel 3 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6300 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaCobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaCentro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorio Usted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $5 por visita al consultorio Usted paga un copago de $0 por visita de atencioacuten virtual

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO) and PLUS (HMO)

5

Especialistas Usted paga $45 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $40 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga $30 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $25 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $20 por diacutea Usted paga un copago de $10 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea Usted paga un copago de $10 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

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PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

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Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita Usted paga un copago de $0 a $30 por visita

Examen del oiacutedo de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 a $30 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Sin cobertura Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita Usted paga un copago de $30 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutinabull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo

calendariobull Examen periodontal completo uno por antildeo

calendariobull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de

rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

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PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

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Servicios dentales bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una vez cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a una vez por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios adicionales preventivos

baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacutenServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $45 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $45 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Sin cobertura Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

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PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

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Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $20 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $300 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $310 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin coberturaMedicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

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PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

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Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $15

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

10

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo

Usted paga el 29 del costo

No se ofrece

Usted paga el 29 del costo

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo

Usted paga el 29 del costo

No se ofrece

Usted paga el 29 del costo

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

11

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (Over-the-Counter OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

12

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO

bull Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una vez cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a una vez por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

13

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $55 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $24 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $180 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 Nivel 2 y Nivel 3 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 Nivel 2 y Nivel 3 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6300 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO) ADVANTAGE CLASSIC (HMO) PREMERA and BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

14

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorioUsted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $5 por visita al consultorioUsted paga un copago de $0 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $5 por visita al consultorioUsted paga un copago de $0 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $45 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $40 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $30 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)

Usted paga un copago de $25 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $30 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)

Usted paga un copago de $25 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Servicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

15

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita

Usted paga un copago de $0 a $30 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $30 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

16

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 a $30 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $30 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Sin cobertura Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita

Usted paga un copago de $30 por visita

Usted paga un copago de $30 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

17

Servicios dentales O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios

adicionales preventivos baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacuten

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios

adicionales preventivos baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacuten

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

18

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $20 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Sin cobertura Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

19

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Ambulancia Usted paga un copago de $300 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $330 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $370 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

21

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

22

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

23

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

24

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

25

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

Beneficios dentales complementari-os opcionales

No se aplica No se aplica

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo

No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno porantildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a doslimpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendarioOMantenimiento periodontal se limita a unmaacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aletade mordida por antildeo

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

26

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

27

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $40 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $160 por antildeo para medicamentos recetados

de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$160 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6700 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaCobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $395 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorio Usted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO) and SOUND + Rx (HMO)

28

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos dediabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea Usted paga un copago de $15 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea Usted paga un copago de $20 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

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Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita Usted paga un copago de $50 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeocalendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo dedos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendario

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

30

Servicios dentales OMantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta demordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a unopor antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolorde dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

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Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Servicios de la vista

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaEstablecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaFisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $40 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $280 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $285 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaTransporte Sin cobertura Sin cobertura

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Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

33

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

34

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

5

Especialistas Usted paga $45 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $40 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga $30 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $25 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $20 por diacutea Usted paga un copago de $10 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea Usted paga un copago de $10 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

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Condados Island San Juan Skagit Walla Walla

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

6

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita Usted paga un copago de $0 a $30 por visita

Examen del oiacutedo de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 a $30 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Sin cobertura Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita Usted paga un copago de $30 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutinabull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo

calendariobull Examen periodontal completo uno por antildeo

calendariobull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de

rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

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PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

7

Servicios dentales bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una vez cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a una vez por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios adicionales preventivos

baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacutenServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $45 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $45 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Sin cobertura Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

8

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $20 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $300 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $310 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin coberturaMedicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

9

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $15

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

10

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo

Usted paga el 29 del costo

No se ofrece

Usted paga el 29 del costo

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo

Usted paga el 29 del costo

No se ofrece

Usted paga el 29 del costo

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

11

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (Over-the-Counter OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

12

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO

bull Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una vez cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a una vez por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

13

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $55 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $24 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $180 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 Nivel 2 y Nivel 3 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 Nivel 2 y Nivel 3 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6300 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO) ADVANTAGE CLASSIC (HMO) PREMERA and BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

14

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorioUsted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $5 por visita al consultorioUsted paga un copago de $0 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $5 por visita al consultorioUsted paga un copago de $0 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $45 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $40 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $30 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)

Usted paga un copago de $25 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $30 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)

Usted paga un copago de $25 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Servicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

15

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita

Usted paga un copago de $0 a $30 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $30 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

16

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 a $30 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $30 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Sin cobertura Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita

Usted paga un copago de $30 por visita

Usted paga un copago de $30 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

17

Servicios dentales O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios

adicionales preventivos baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacuten

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios

adicionales preventivos baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacuten

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

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Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

18

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $20 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Sin cobertura Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

19

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Ambulancia Usted paga un copago de $300 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $330 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $370 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

21

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

22

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

23

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

24

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

25

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

Beneficios dentales complementari-os opcionales

No se aplica No se aplica

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo

No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno porantildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a doslimpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendarioOMantenimiento periodontal se limita a unmaacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aletade mordida por antildeo

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

26

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

27

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $40 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $160 por antildeo para medicamentos recetados

de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$160 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6700 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaCobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $395 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorio Usted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO) and SOUND + Rx (HMO)

28

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos dediabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea Usted paga un copago de $15 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea Usted paga un copago de $20 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

29

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita Usted paga un copago de $50 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeocalendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo dedos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendario

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

30

Servicios dentales OMantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta demordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a unopor antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolorde dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

31

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Servicios de la vista

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaEstablecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaFisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $40 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $280 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $285 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaTransporte Sin cobertura Sin cobertura

32

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

33

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

34

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

6

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita Usted paga un copago de $0 a $30 por visita

Examen del oiacutedo de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 a $30 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Sin cobertura Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita Usted paga un copago de $30 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutinabull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo

calendariobull Examen periodontal completo uno por antildeo

calendariobull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de

rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

7

Servicios dentales bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una vez cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a una vez por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios adicionales preventivos

baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacutenServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $45 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $45 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Sin cobertura Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

8

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $20 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $300 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $310 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin coberturaMedicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

9

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $15

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

10

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo

Usted paga el 29 del costo

No se ofrece

Usted paga el 29 del costo

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo

Usted paga el 29 del costo

No se ofrece

Usted paga el 29 del costo

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

11

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (Over-the-Counter OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

12

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO

bull Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una vez cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a una vez por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

13

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $55 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $24 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $180 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 Nivel 2 y Nivel 3 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 Nivel 2 y Nivel 3 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6300 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO) ADVANTAGE CLASSIC (HMO) PREMERA and BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

14

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorioUsted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $5 por visita al consultorioUsted paga un copago de $0 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $5 por visita al consultorioUsted paga un copago de $0 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $45 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $40 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $30 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)

Usted paga un copago de $25 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $30 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)

Usted paga un copago de $25 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Servicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

15

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita

Usted paga un copago de $0 a $30 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $30 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

16

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 a $30 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $30 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Sin cobertura Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita

Usted paga un copago de $30 por visita

Usted paga un copago de $30 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

17

Servicios dentales O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios

adicionales preventivos baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacuten

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios

adicionales preventivos baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacuten

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

18

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $20 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Sin cobertura Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

19

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Ambulancia Usted paga un copago de $300 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $330 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $370 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

21

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

22

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

23

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

24

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

25

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

Beneficios dentales complementari-os opcionales

No se aplica No se aplica

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo

No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno porantildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a doslimpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendarioOMantenimiento periodontal se limita a unmaacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aletade mordida por antildeo

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

26

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

27

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $40 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $160 por antildeo para medicamentos recetados

de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$160 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6700 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaCobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $395 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorio Usted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO) and SOUND + Rx (HMO)

28

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos dediabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea Usted paga un copago de $15 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea Usted paga un copago de $20 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

29

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita Usted paga un copago de $50 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeocalendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo dedos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendario

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

30

Servicios dentales OMantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta demordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a unopor antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolorde dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

31

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Servicios de la vista

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaEstablecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaFisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $40 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $280 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $285 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaTransporte Sin cobertura Sin cobertura

32

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

33

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

34

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

7

Servicios dentales bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una vez cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a una vez por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios adicionales preventivos

baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacutenServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $45 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $45 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Sin cobertura Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

8

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $20 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $300 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $310 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin coberturaMedicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

9

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $15

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

10

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo

Usted paga el 29 del costo

No se ofrece

Usted paga el 29 del costo

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo

Usted paga el 29 del costo

No se ofrece

Usted paga el 29 del costo

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

11

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (Over-the-Counter OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

12

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO

bull Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una vez cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a una vez por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

13

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $55 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $24 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $180 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 Nivel 2 y Nivel 3 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 Nivel 2 y Nivel 3 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6300 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO) ADVANTAGE CLASSIC (HMO) PREMERA and BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

14

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorioUsted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $5 por visita al consultorioUsted paga un copago de $0 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $5 por visita al consultorioUsted paga un copago de $0 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $45 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $40 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $30 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)

Usted paga un copago de $25 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $30 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)

Usted paga un copago de $25 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Servicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

15

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita

Usted paga un copago de $0 a $30 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $30 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

16

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 a $30 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $30 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Sin cobertura Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita

Usted paga un copago de $30 por visita

Usted paga un copago de $30 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

17

Servicios dentales O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios

adicionales preventivos baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacuten

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios

adicionales preventivos baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacuten

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

18

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $20 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Sin cobertura Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

19

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Ambulancia Usted paga un copago de $300 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $330 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $370 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

21

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

22

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

23

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

24

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

25

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

Beneficios dentales complementari-os opcionales

No se aplica No se aplica

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo

No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno porantildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a doslimpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendarioOMantenimiento periodontal se limita a unmaacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aletade mordida por antildeo

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

26

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

27

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $40 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $160 por antildeo para medicamentos recetados

de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$160 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6700 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaCobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $395 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorio Usted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO) and SOUND + Rx (HMO)

28

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos dediabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea Usted paga un copago de $15 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea Usted paga un copago de $20 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

29

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita Usted paga un copago de $50 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeocalendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo dedos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendario

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

30

Servicios dentales OMantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta demordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a unopor antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolorde dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

31

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Servicios de la vista

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaEstablecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaFisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $40 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $280 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $285 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaTransporte Sin cobertura Sin cobertura

32

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

33

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

34

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

8

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $20 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $300 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $310 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin coberturaMedicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

9

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $15

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

10

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo

Usted paga el 29 del costo

No se ofrece

Usted paga el 29 del costo

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo

Usted paga el 29 del costo

No se ofrece

Usted paga el 29 del costo

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

11

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (Over-the-Counter OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

12

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO

bull Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una vez cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a una vez por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

13

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $55 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $24 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $180 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 Nivel 2 y Nivel 3 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 Nivel 2 y Nivel 3 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6300 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO) ADVANTAGE CLASSIC (HMO) PREMERA and BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

14

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorioUsted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $5 por visita al consultorioUsted paga un copago de $0 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $5 por visita al consultorioUsted paga un copago de $0 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $45 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $40 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $30 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)

Usted paga un copago de $25 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $30 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)

Usted paga un copago de $25 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Servicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

15

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita

Usted paga un copago de $0 a $30 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $30 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

16

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 a $30 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $30 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Sin cobertura Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita

Usted paga un copago de $30 por visita

Usted paga un copago de $30 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

17

Servicios dentales O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios

adicionales preventivos baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacuten

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios

adicionales preventivos baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacuten

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

18

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $20 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Sin cobertura Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

19

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Ambulancia Usted paga un copago de $300 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $330 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $370 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

21

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

22

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

23

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

24

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

25

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

Beneficios dentales complementari-os opcionales

No se aplica No se aplica

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo

No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno porantildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a doslimpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendarioOMantenimiento periodontal se limita a unmaacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aletade mordida por antildeo

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

26

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

27

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $40 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $160 por antildeo para medicamentos recetados

de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$160 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6700 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaCobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $395 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorio Usted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO) and SOUND + Rx (HMO)

28

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos dediabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea Usted paga un copago de $15 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea Usted paga un copago de $20 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

29

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita Usted paga un copago de $50 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeocalendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo dedos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendario

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

30

Servicios dentales OMantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta demordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a unopor antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolorde dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

31

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Servicios de la vista

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaEstablecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaFisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $40 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $280 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $285 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaTransporte Sin cobertura Sin cobertura

32

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

33

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

34

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

9

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $15

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

10

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo

Usted paga el 29 del costo

No se ofrece

Usted paga el 29 del costo

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo

Usted paga el 29 del costo

No se ofrece

Usted paga el 29 del costo

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

11

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (Over-the-Counter OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

12

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO

bull Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una vez cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a una vez por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

13

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $55 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $24 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $180 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 Nivel 2 y Nivel 3 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 Nivel 2 y Nivel 3 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6300 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO) ADVANTAGE CLASSIC (HMO) PREMERA and BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

14

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorioUsted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $5 por visita al consultorioUsted paga un copago de $0 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $5 por visita al consultorioUsted paga un copago de $0 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $45 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $40 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $30 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)

Usted paga un copago de $25 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $30 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)

Usted paga un copago de $25 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Servicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

15

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita

Usted paga un copago de $0 a $30 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $30 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

16

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 a $30 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $30 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Sin cobertura Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita

Usted paga un copago de $30 por visita

Usted paga un copago de $30 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

17

Servicios dentales O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios

adicionales preventivos baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacuten

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios

adicionales preventivos baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacuten

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

18

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $20 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Sin cobertura Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

19

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Ambulancia Usted paga un copago de $300 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $330 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $370 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

21

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

22

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

23

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

24

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

25

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

Beneficios dentales complementari-os opcionales

No se aplica No se aplica

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo

No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno porantildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a doslimpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendarioOMantenimiento periodontal se limita a unmaacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aletade mordida por antildeo

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

26

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

27

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $40 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $160 por antildeo para medicamentos recetados

de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$160 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6700 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaCobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $395 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorio Usted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO) and SOUND + Rx (HMO)

28

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos dediabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea Usted paga un copago de $15 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea Usted paga un copago de $20 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

29

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita Usted paga un copago de $50 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeocalendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo dedos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendario

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

30

Servicios dentales OMantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta demordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a unopor antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolorde dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

31

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Servicios de la vista

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaEstablecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaFisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $40 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $280 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $285 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaTransporte Sin cobertura Sin cobertura

32

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

33

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

34

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

10

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Usted paga el 33 del costo

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo

Usted paga el 29 del costo

No se ofrece

Usted paga el 29 del costo

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo

Usted paga el 29 del costo

No se ofrece

Usted paga el 29 del costo

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

11

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (Over-the-Counter OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

12

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO

bull Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una vez cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a una vez por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

13

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $55 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $24 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $180 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 Nivel 2 y Nivel 3 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 Nivel 2 y Nivel 3 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6300 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO) ADVANTAGE CLASSIC (HMO) PREMERA and BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

14

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorioUsted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $5 por visita al consultorioUsted paga un copago de $0 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $5 por visita al consultorioUsted paga un copago de $0 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $45 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $40 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $30 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)

Usted paga un copago de $25 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $30 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)

Usted paga un copago de $25 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Servicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

15

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita

Usted paga un copago de $0 a $30 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $30 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

16

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 a $30 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $30 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Sin cobertura Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita

Usted paga un copago de $30 por visita

Usted paga un copago de $30 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

17

Servicios dentales O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios

adicionales preventivos baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacuten

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios

adicionales preventivos baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacuten

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

18

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $20 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Sin cobertura Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

19

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Ambulancia Usted paga un copago de $300 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $330 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $370 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

21

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

22

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

23

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

24

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

25

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

Beneficios dentales complementari-os opcionales

No se aplica No se aplica

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo

No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno porantildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a doslimpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendarioOMantenimiento periodontal se limita a unmaacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aletade mordida por antildeo

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

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Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

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Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $40 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $160 por antildeo para medicamentos recetados

de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$160 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6700 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaCobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $395 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorio Usted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO) and SOUND + Rx (HMO)

28

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos dediabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea Usted paga un copago de $15 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea Usted paga un copago de $20 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

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Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita Usted paga un copago de $50 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeocalendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo dedos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendario

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

30

Servicios dentales OMantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta demordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a unopor antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolorde dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

31

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Servicios de la vista

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaEstablecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaFisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $40 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $280 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $285 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaTransporte Sin cobertura Sin cobertura

32

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

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BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

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Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

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Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

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BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

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Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

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Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

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Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

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Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

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Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

11

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (Over-the-Counter OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

12

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO

bull Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una vez cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a una vez por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

13

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $55 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $24 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $180 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 Nivel 2 y Nivel 3 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 Nivel 2 y Nivel 3 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6300 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO) ADVANTAGE CLASSIC (HMO) PREMERA and BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

14

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorioUsted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $5 por visita al consultorioUsted paga un copago de $0 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $5 por visita al consultorioUsted paga un copago de $0 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $45 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $40 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $30 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)

Usted paga un copago de $25 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $30 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)

Usted paga un copago de $25 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Servicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

15

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita

Usted paga un copago de $0 a $30 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $30 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

16

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 a $30 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $30 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Sin cobertura Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita

Usted paga un copago de $30 por visita

Usted paga un copago de $30 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

17

Servicios dentales O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios

adicionales preventivos baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacuten

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios

adicionales preventivos baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacuten

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

18

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $20 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Sin cobertura Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

19

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Ambulancia Usted paga un copago de $300 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $330 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $370 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

21

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

22

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

23

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

24

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

25

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

Beneficios dentales complementari-os opcionales

No se aplica No se aplica

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo

No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno porantildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a doslimpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendarioOMantenimiento periodontal se limita a unmaacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aletade mordida por antildeo

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

26

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

27

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $40 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $160 por antildeo para medicamentos recetados

de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$160 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6700 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaCobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $395 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorio Usted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO) and SOUND + Rx (HMO)

28

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos dediabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea Usted paga un copago de $15 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea Usted paga un copago de $20 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

29

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita Usted paga un copago de $50 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeocalendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo dedos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendario

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

30

Servicios dentales OMantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta demordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a unopor antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolorde dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

31

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Servicios de la vista

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaEstablecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaFisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $40 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $280 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $285 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaTransporte Sin cobertura Sin cobertura

32

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

33

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

34

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

12

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO

bull Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una vez cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a una vez por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados Island San Juan Skagit Walla Walla Whatcom Condados Island San Juan Skagit Walla WallaPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

13

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $55 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $24 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $180 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 Nivel 2 y Nivel 3 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 Nivel 2 y Nivel 3 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6300 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO) ADVANTAGE CLASSIC (HMO) PREMERA and BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

14

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorioUsted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $5 por visita al consultorioUsted paga un copago de $0 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $5 por visita al consultorioUsted paga un copago de $0 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $45 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $40 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $30 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)

Usted paga un copago de $25 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $30 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)

Usted paga un copago de $25 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Servicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

15

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita

Usted paga un copago de $0 a $30 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $30 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

16

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 a $30 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $30 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Sin cobertura Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita

Usted paga un copago de $30 por visita

Usted paga un copago de $30 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

17

Servicios dentales O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios

adicionales preventivos baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacuten

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios

adicionales preventivos baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacuten

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

18

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $20 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Sin cobertura Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

19

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Ambulancia Usted paga un copago de $300 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $330 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $370 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

21

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

22

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

23

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

24

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

25

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

Beneficios dentales complementari-os opcionales

No se aplica No se aplica

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo

No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno porantildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a doslimpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendarioOMantenimiento periodontal se limita a unmaacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aletade mordida por antildeo

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

26

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

27

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $40 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $160 por antildeo para medicamentos recetados

de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$160 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6700 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaCobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $395 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorio Usted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO) and SOUND + Rx (HMO)

28

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos dediabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea Usted paga un copago de $15 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea Usted paga un copago de $20 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

29

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita Usted paga un copago de $50 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeocalendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo dedos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendario

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

30

Servicios dentales OMantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta demordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a unopor antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolorde dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

31

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Servicios de la vista

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaEstablecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaFisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $40 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $280 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $285 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaTransporte Sin cobertura Sin cobertura

32

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

33

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

34

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

13

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $55 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $24 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $180 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 Nivel 2 y Nivel 3 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 Nivel 2 y Nivel 3 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6300 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO) ADVANTAGE CLASSIC (HMO) PREMERA and BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

14

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorioUsted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $5 por visita al consultorioUsted paga un copago de $0 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $5 por visita al consultorioUsted paga un copago de $0 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $45 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $40 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $30 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)

Usted paga un copago de $25 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $30 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)

Usted paga un copago de $25 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Servicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

15

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita

Usted paga un copago de $0 a $30 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $30 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

16

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 a $30 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $30 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Sin cobertura Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita

Usted paga un copago de $30 por visita

Usted paga un copago de $30 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

17

Servicios dentales O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios

adicionales preventivos baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacuten

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios

adicionales preventivos baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacuten

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

18

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $20 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Sin cobertura Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

19

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Ambulancia Usted paga un copago de $300 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $330 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $370 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

21

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

22

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

23

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

24

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

25

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

Beneficios dentales complementari-os opcionales

No se aplica No se aplica

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo

No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno porantildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a doslimpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendarioOMantenimiento periodontal se limita a unmaacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aletade mordida por antildeo

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

26

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

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Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $40 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $160 por antildeo para medicamentos recetados

de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$160 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6700 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaCobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $395 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorio Usted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO) and SOUND + Rx (HMO)

28

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos dediabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea Usted paga un copago de $15 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea Usted paga un copago de $20 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

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Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita Usted paga un copago de $50 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeocalendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo dedos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendario

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

30

Servicios dentales OMantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta demordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a unopor antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolorde dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

31

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Servicios de la vista

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaEstablecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaFisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $40 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $280 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $285 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaTransporte Sin cobertura Sin cobertura

32

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

33

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

34

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

14

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorioUsted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $5 por visita al consultorioUsted paga un copago de $0 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $5 por visita al consultorioUsted paga un copago de $0 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $45 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $40 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $30 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)

Usted paga un copago de $25 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $30 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)

Usted paga un copago de $25 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horasIncluye cobertura mundial

Servicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

15

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita

Usted paga un copago de $0 a $30 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $30 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

16

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 a $30 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $30 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Sin cobertura Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita

Usted paga un copago de $30 por visita

Usted paga un copago de $30 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

17

Servicios dentales O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios

adicionales preventivos baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacuten

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios

adicionales preventivos baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacuten

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

18

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $20 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Sin cobertura Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

19

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Ambulancia Usted paga un copago de $300 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $330 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $370 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

21

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

22

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

23

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

24

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

25

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

Beneficios dentales complementari-os opcionales

No se aplica No se aplica

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo

No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno porantildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a doslimpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendarioOMantenimiento periodontal se limita a unmaacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aletade mordida por antildeo

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

26

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

27

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $40 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $160 por antildeo para medicamentos recetados

de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$160 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6700 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaCobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $395 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorio Usted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO) and SOUND + Rx (HMO)

28

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos dediabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea Usted paga un copago de $15 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea Usted paga un copago de $20 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

29

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita Usted paga un copago de $50 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeocalendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo dedos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendario

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

30

Servicios dentales OMantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta demordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a unopor antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolorde dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

31

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Servicios de la vista

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaEstablecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaFisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $40 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $280 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $285 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaTransporte Sin cobertura Sin cobertura

32

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

33

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

34

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

15

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Usted paga un copago de $10 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita

Usted paga un copago de $0 a $30 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $30 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

16

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 a $30 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $30 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Sin cobertura Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita

Usted paga un copago de $30 por visita

Usted paga un copago de $30 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

17

Servicios dentales O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios

adicionales preventivos baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacuten

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios

adicionales preventivos baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacuten

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

18

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $20 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Sin cobertura Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

19

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Ambulancia Usted paga un copago de $300 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $330 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $370 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

21

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

22

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

23

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

24

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

25

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

Beneficios dentales complementari-os opcionales

No se aplica No se aplica

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo

No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno porantildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a doslimpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendarioOMantenimiento periodontal se limita a unmaacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aletade mordida por antildeo

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

26

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

27

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $40 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $160 por antildeo para medicamentos recetados

de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$160 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6700 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaCobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $395 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorio Usted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO) and SOUND + Rx (HMO)

28

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos dediabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea Usted paga un copago de $15 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea Usted paga un copago de $20 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

29

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita Usted paga un copago de $50 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeocalendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo dedos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendario

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

30

Servicios dentales OMantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta demordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a unopor antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolorde dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

31

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Servicios de la vista

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaEstablecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaFisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $40 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $280 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $285 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaTransporte Sin cobertura Sin cobertura

32

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

33

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

34

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

16

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 a $30 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $30 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Sin cobertura Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $45 por visita

Usted paga un copago de $30 por visita

Usted paga un copago de $30 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

17

Servicios dentales O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios

adicionales preventivos baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacuten

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios

adicionales preventivos baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacuten

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

18

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $20 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Sin cobertura Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

19

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Ambulancia Usted paga un copago de $300 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $330 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $370 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

21

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

22

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

23

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

24

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

25

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

Beneficios dentales complementari-os opcionales

No se aplica No se aplica

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo

No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno porantildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a doslimpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendarioOMantenimiento periodontal se limita a unmaacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aletade mordida por antildeo

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

26

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

27

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $40 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $160 por antildeo para medicamentos recetados

de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$160 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6700 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaCobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $395 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorio Usted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO) and SOUND + Rx (HMO)

28

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos dediabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea Usted paga un copago de $15 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea Usted paga un copago de $20 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

29

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita Usted paga un copago de $50 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeocalendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo dedos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendario

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

30

Servicios dentales OMantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta demordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a unopor antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolorde dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

31

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Servicios de la vista

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaEstablecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaFisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $40 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $280 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $285 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaTransporte Sin cobertura Sin cobertura

32

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

33

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

34

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

17

Servicios dentales O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios

adicionales preventivos baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacuten

bull Radiografiacuteas periapicalesbull $200 para servicios

adicionales preventivos baacutesicos de diagnoacutestico y de restauracioacuten

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

18

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $20 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Sin cobertura Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

19

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Ambulancia Usted paga un copago de $300 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $330 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $370 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

21

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

22

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

23

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

24

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

25

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

Beneficios dentales complementari-os opcionales

No se aplica No se aplica

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo

No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno porantildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a doslimpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendarioOMantenimiento periodontal se limita a unmaacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aletade mordida por antildeo

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

26

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

27

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $40 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $160 por antildeo para medicamentos recetados

de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$160 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6700 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaCobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $395 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorio Usted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO) and SOUND + Rx (HMO)

28

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos dediabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea Usted paga un copago de $15 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea Usted paga un copago de $20 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

29

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita Usted paga un copago de $50 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeocalendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo dedos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendario

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

30

Servicios dentales OMantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta demordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a unopor antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolorde dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

31

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Servicios de la vista

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaEstablecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaFisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $40 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $280 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $285 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaTransporte Sin cobertura Sin cobertura

32

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

33

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

34

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

18

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $20 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $30 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Sin cobertura Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

19

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Ambulancia Usted paga un copago de $300 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $330 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $370 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

21

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

22

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

23

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

24

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

25

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

Beneficios dentales complementari-os opcionales

No se aplica No se aplica

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo

No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno porantildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a doslimpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendarioOMantenimiento periodontal se limita a unmaacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aletade mordida por antildeo

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

26

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

27

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $40 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $160 por antildeo para medicamentos recetados

de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$160 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6700 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaCobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $395 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorio Usted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO) and SOUND + Rx (HMO)

28

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos dediabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea Usted paga un copago de $15 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea Usted paga un copago de $20 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

29

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita Usted paga un copago de $50 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeocalendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo dedos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendario

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

30

Servicios dentales OMantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta demordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a unopor antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolorde dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

31

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Servicios de la vista

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaEstablecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaFisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $40 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $280 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $285 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaTransporte Sin cobertura Sin cobertura

32

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

33

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

34

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

19

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Usted paga un copago de $390 por diacutea para los diacuteas 1 a 4

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

Usted paga un copago de $20 por visita

20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Ambulancia Usted paga un copago de $300 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $330 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $370 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

21

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

22

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

23

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

24

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

25

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

Beneficios dentales complementari-os opcionales

No se aplica No se aplica

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo

No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno porantildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a doslimpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendarioOMantenimiento periodontal se limita a unmaacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aletade mordida por antildeo

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

26

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

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Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $40 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $160 por antildeo para medicamentos recetados

de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$160 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6700 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaCobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $395 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorio Usted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO) and SOUND + Rx (HMO)

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Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos dediabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea Usted paga un copago de $15 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea Usted paga un copago de $20 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

29

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita Usted paga un copago de $50 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeocalendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo dedos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendario

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

30

Servicios dentales OMantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta demordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a unopor antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolorde dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

31

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Servicios de la vista

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaEstablecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaFisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $40 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $280 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $285 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaTransporte Sin cobertura Sin cobertura

32

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

33

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

34

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Ambulancia Usted paga un copago de $300 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $330 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $370 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

21

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

22

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

23

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

24

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

25

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

Beneficios dentales complementari-os opcionales

No se aplica No se aplica

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo

No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno porantildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a doslimpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendarioOMantenimiento periodontal se limita a unmaacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aletade mordida por antildeo

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

26

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

27

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $40 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $160 por antildeo para medicamentos recetados

de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$160 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6700 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaCobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $395 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorio Usted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO) and SOUND + Rx (HMO)

28

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos dediabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea Usted paga un copago de $15 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea Usted paga un copago de $20 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

29

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita Usted paga un copago de $50 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeocalendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo dedos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendario

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

30

Servicios dentales OMantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta demordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a unopor antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolorde dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

31

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Servicios de la vista

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaEstablecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaFisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $40 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $280 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $285 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaTransporte Sin cobertura Sin cobertura

32

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

33

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

34

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

21

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted pagaraacute el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $10

Usted paga un copago de $20

22

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

23

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

24

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

25

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

Beneficios dentales complementari-os opcionales

No se aplica No se aplica

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo

No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno porantildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a doslimpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendarioOMantenimiento periodontal se limita a unmaacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aletade mordida por antildeo

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

26

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

27

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $40 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $160 por antildeo para medicamentos recetados

de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$160 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6700 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaCobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $395 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorio Usted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO) and SOUND + Rx (HMO)

28

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos dediabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea Usted paga un copago de $15 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea Usted paga un copago de $20 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

29

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita Usted paga un copago de $50 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeocalendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo dedos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendario

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

30

Servicios dentales OMantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta demordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a unopor antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolorde dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

31

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Servicios de la vista

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaEstablecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaFisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $40 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $280 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $285 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaTransporte Sin cobertura Sin cobertura

32

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

33

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

34

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

22

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $40

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $15

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $30

Usted paga un copago de $20

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

23

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

24

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

25

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

Beneficios dentales complementari-os opcionales

No se aplica No se aplica

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo

No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno porantildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a doslimpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendarioOMantenimiento periodontal se limita a unmaacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aletade mordida por antildeo

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

26

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

27

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $40 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $160 por antildeo para medicamentos recetados

de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$160 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6700 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaCobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $395 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorio Usted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO) and SOUND + Rx (HMO)

28

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos dediabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea Usted paga un copago de $15 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea Usted paga un copago de $20 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

29

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita Usted paga un copago de $50 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeocalendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo dedos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendario

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

30

Servicios dentales OMantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta demordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a unopor antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolorde dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

31

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Servicios de la vista

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaEstablecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaFisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $40 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $280 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $285 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaTransporte Sin cobertura Sin cobertura

32

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

33

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

34

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

23

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $120

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

24

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

25

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

Beneficios dentales complementari-os opcionales

No se aplica No se aplica

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo

No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno porantildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a doslimpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendarioOMantenimiento periodontal se limita a unmaacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aletade mordida por antildeo

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

26

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

27

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $40 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $160 por antildeo para medicamentos recetados

de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$160 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6700 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaCobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $395 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorio Usted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO) and SOUND + Rx (HMO)

28

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos dediabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea Usted paga un copago de $15 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea Usted paga un copago de $20 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

29

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita Usted paga un copago de $50 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeocalendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo dedos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendario

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

30

Servicios dentales OMantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta demordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a unopor antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolorde dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

31

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Servicios de la vista

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaEstablecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaFisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $40 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $280 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $285 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaTransporte Sin cobertura Sin cobertura

32

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

33

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

34

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

24

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

25

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

Beneficios dentales complementari-os opcionales

No se aplica No se aplica

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo

No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno porantildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a doslimpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendarioOMantenimiento periodontal se limita a unmaacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aletade mordida por antildeo

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

26

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

27

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $40 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $160 por antildeo para medicamentos recetados

de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$160 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6700 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaCobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $395 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorio Usted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO) and SOUND + Rx (HMO)

28

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos dediabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea Usted paga un copago de $15 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea Usted paga un copago de $20 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

29

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita Usted paga un copago de $50 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeocalendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo dedos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendario

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

30

Servicios dentales OMantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta demordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a unopor antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolorde dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

31

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Servicios de la vista

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaEstablecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaFisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $40 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $280 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $285 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaTransporte Sin cobertura Sin cobertura

32

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

33

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

34

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

25

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

Beneficios dentales complementari-os opcionales

No se aplica No se aplica

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo

No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno porantildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a doslimpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendarioOMantenimiento periodontal se limita a unmaacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aletade mordida por antildeo

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

26

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

27

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $40 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $160 por antildeo para medicamentos recetados

de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$160 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6700 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaCobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $395 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorio Usted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO) and SOUND + Rx (HMO)

28

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos dediabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea Usted paga un copago de $15 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea Usted paga un copago de $20 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

29

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita Usted paga un copago de $50 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeocalendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo dedos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendario

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

30

Servicios dentales OMantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta demordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a unopor antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolorde dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

31

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Servicios de la vista

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaEstablecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaFisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $40 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $280 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $285 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaTransporte Sin cobertura Sin cobertura

32

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

33

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

34

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

26

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Spokane y Thurston

Condados Cowlitz King Kitsap Lewis Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

Condados Spokane y Stevens

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH (HMO)

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

27

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $40 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $160 por antildeo para medicamentos recetados

de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$160 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6700 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaCobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $395 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorio Usted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO) and SOUND + Rx (HMO)

28

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos dediabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea Usted paga un copago de $15 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea Usted paga un copago de $20 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

29

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita Usted paga un copago de $50 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeocalendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo dedos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendario

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

30

Servicios dentales OMantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta demordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a unopor antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolorde dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

31

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Servicios de la vista

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaEstablecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaFisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $40 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $280 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $285 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaTransporte Sin cobertura Sin cobertura

32

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

33

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

34

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

27

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $0 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $40 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D $160 por antildeo para medicamentos recetados

de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$160 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6700 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaCobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga el 20 del costo total por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $395 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $15 por visita al consultorio Usted paga un copago de $10 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO) and SOUND + Rx (HMO)

28

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos dediabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea Usted paga un copago de $15 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea Usted paga un copago de $20 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

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Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita Usted paga un copago de $50 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeocalendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo dedos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendario

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

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Servicios dentales OMantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta demordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a unopor antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolorde dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

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Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Servicios de la vista

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaEstablecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaFisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $40 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $280 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $285 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaTransporte Sin cobertura Sin cobertura

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Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

33

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

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Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

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BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

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Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

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Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

28

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten)Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos dediabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita

Incluye cobertura mundial con un copago de $50Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea Usted paga un copago de $15 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea Usted paga un copago de $20 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

29

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita Usted paga un copago de $50 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeocalendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo dedos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendario

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

30

Servicios dentales OMantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta demordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a unopor antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolorde dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

31

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Servicios de la vista

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaEstablecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaFisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $40 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $280 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $285 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaTransporte Sin cobertura Sin cobertura

32

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

33

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

34

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

29

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes realizados por todos los demaacutes proveedores

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita Usted paga un copago de $50 por visita

Servicios dentales de rutina Para ver los servicios dentales (de rutina) consulte la seccioacuten ldquoBeneficios dentales complementarios opcionalesrdquo que aparece maacutes adelante en el folleto

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeocalendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeocalendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo dedos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeocalendario

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

30

Servicios dentales OMantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta demordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a unopor antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolorde dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

31

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Servicios de la vista

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaEstablecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaFisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $40 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $280 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $285 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaTransporte Sin cobertura Sin cobertura

32

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

33

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

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Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

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Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

30

Servicios dentales OMantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeocalendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta unconjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta demordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a unopor antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolorde dientes

bull Radiografiacuteas periapicalesServicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendario

Usted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto No se requiere derivacioacuten para el examen de la vista de rutina

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

31

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Servicios de la vista

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaEstablecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaFisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $40 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $280 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $285 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaTransporte Sin cobertura Sin cobertura

32

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

33

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

34

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

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BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

31

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Servicios de la vista

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mental

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaEstablecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaFisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita Usted paga un copago de $40 por visitaAmbulancia Usted paga un copago de $280 por trayecto

para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $285 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previaTransporte Sin cobertura Sin cobertura

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Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

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BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

34

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

32

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

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BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

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Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

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Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

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BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

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Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

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Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

33

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos preferi-dos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamen-tos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $3

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

34

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

34

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

No se ofrece

Usted paga el 30 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que setrata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutesmedicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

35

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $25 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

36

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALESBeneficios dentales complementarios opcionales

No corresponde

Prima mensual Usted paga un monto adicional de $2250 por mes

Deducible No hay deducible

Beneficio anual maacuteximo No hay un liacutemite maacuteximo anual

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

bull Limpieza de rutina se limita a un maacuteximo de dos limpiezas derutina (profilaxis) por antildeo calendarioO Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres porantildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatroradiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeocalendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Disponible para los residentes de estos condados King Pierce Snohomish Thurston y WhatcomPREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE SOUND + Rx (HMO)

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

37

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Prima mensual del plan Usted paga $42 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $151 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Usted paga $191 por mes Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B

Deducible de la Parte C Sin deducible Sin deducible Sin deducibleDeducible de la Parte D No se aplica $160 por antildeo para

medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

$180 por antildeo para medicamentos recetados de la Parte D excepto para los medicamentos que figuran en el Nivel 1 y Nivel 2 los cuales se excluyen del deducible

Responsabilidad de desembolso maacuteximo (no incluye medicamentos recetados)

Usted no paga maacutes de $6500 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $4900 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Usted no paga maacutes de $5000 por antildeo Incluye copagos y otros costos por servicios meacutedicos durante el antildeo

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 4

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea a partir del diacutea 5

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Cobertura hospitalaria para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $495 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $290 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $250 por cada cirugiacutea hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO) CHARTER + Rx (HMO) and CLASSIC PLUS (HMO)

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

38

Centro de cirugiacutea ambulatoria

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $190 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $250 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierto por Medicare

Visitas al meacutedico

Proveedores de atencioacuten primaria

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $10 por visita al consultorio Usted paga un copago de $5 por visita de atencioacuten virtual

Especialistas Usted paga un copago de $50 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $45 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $35 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $30 por visita de atencioacuten virtual

Usted paga un copago de $40 por visita al consultorio (se requiere derivacioacuten) Usted paga un copago de $35 por visita de atencioacuten virtual

Atencioacuten preventiva (como vacunas antigripales o exaacutemenes preventivos de diabetes)

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Usted no paga nada Hay otros servicios preventivos disponibles Algunos servicios cubiertos tienen un costo

Atencioacuten de emergencia Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundial

Usted paga un copago de $90 por visita No se cobra si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas

Incluye cobertura mundialServicios de urgencia Usted paga un copago de $45

por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Usted paga un copago de $45 por visita Incluye cobertura mundial con un copago de $50

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

39

Servicios de diagnoacutesticolaboratorioimaacutegenes

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Usted paga el 20 del costo total

Servicios de laboratorio Usted paga un copago de $15 por diacutea

Usted paga un copago de $7 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Radiografiacuteas para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $20 por diacutea

Usted paga un copago de $0 por diacutea

Servicios de radiologiacutea terapeacuteutica (como radioterapia para el caacutencer)

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga el 20 del costo total

Si su meacutedico presta servicios adicionales se puede aplicar un monto de costo compartido por separado

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 a $50 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por visita Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 por visita

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

40

Servicios de audicioacuten

Examen del oiacutedo de rutina Usted paga un copago de $0 a $50 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $0 a $35 por un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario Copago de $0 a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions se aplica un copago maacutes alto a los exaacutemenes de todos los demaacutes proveedores

Usted paga un copago de $40 para un examen del oiacutedo de rutina por antildeo calendario

Audiacutefonos Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Usted paga un copago de $0 Hay una cantidad permitida anual de $1000 por oiacutedo para la compra de audiacutefonos a traveacutes de un proveedor de Hearing Care Solutions

Sin cobertura

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $50 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Servicios dentales de rutina Sin cobertura Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Usted paga un copago de $0 para servicios dentales de rutina

bull Exaacutemenes orales de rutina dos por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo uno por antildeo calendario

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

41

Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

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BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

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No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

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Servicios dentales bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Limpieza de rutina se limita a dos limpiezas de rutina (profilaxis) por antildeo calendario O Mantenimiento periodontal se limita a un maacuteximo de tres por antildeo calendario

bull Tratamiento con fluacuteor dos veces por antildeo calendario

bull Radiografiacutea de aleta de mordida hasta un conjunto de cuatro radiografiacuteas de aleta de mordida por antildeo

bull Radiografiacutea panoraacutemica o completa una cada 60 meses

bull Examen de emergencia limitado se limita a uno por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor de dientes

bull Radiografiacuteas periapicales

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

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Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

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Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

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BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

42

Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $50 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $35 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Usted paga un copago de $0 por cada examen preventivo de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez por antildeo calendarioUsted paga un copago de $40 por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

Anteojos y lentes de contacto cubiertos por Medicare

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Usted paga un copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Examen de la vista de rutina Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $20 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Usted paga un copago de $40 por un examen de la vista de rutina por antildeo calendario a fin de obtener anteojos o lentes de contacto

Anteojos y lentes de contacto de rutina

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Hay un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos de rutina (lentes y monturas) o lentes de contacto por antildeo calendario

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados

Usted paga un copago de $595 por diacutea para los diacuteas 1 a 2 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 3 a 90

Usted paga un copago de $450 por diacutea para los diacuteas 1 a 3 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 4 a 90

Usted paga un copago de $350 por diacutea para los diacuteas 1 a 4 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 5 a 90

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

43

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Servicios de salud mental

Atencioacuten de salud mental para pacientes no hospitalizados

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por MedicareUsted paga un copago de $35 por cada visita de atencioacuten virtual de la salud mentalPueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Establecimiento de enfermeriacutea especializada

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 1 a 20 Usted paga un copago de $160 por diacutea para los diacuteas 21 a 60 Usted paga un copago de $0 por diacutea para los diacuteas 61 a 100Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Fisioterapia Usted paga un copago de $40 por visita

Usted paga un copago de $35 por visita

Usted paga un copago de $40 por visita

Ambulancia Usted paga un copago de $255 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $315 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $200 por trayecto para el transporte en ambulancia cubierto por MedicarePueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

44

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PRIMAS Y BENEFICIOS PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Medicamentos de Medicare Parte B

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un 20 del costo total de los medicamentos de quimioterapia y de otro tipo de la Parte B cubiertos por Medicare

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

45

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (PARTE D)

No se aplica Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $160 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de deducible

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos de Nivel 3 4 y 5

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Fase de cobertura inicial permaneceraacute en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de medicamentos para el antildeo alcance el monto de $4130

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos preferidos (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Costo compartido de venta minorista de medicamentos estaacutendar (dentro de la red) (hasta un suministro de 30 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $2

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $4

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $12

Usted paga un copago de $20

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

46

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $42

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 30 del costo total

Usted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

Usted paga el 29 del costo total

Usted paga el 29 del costo total

No se aplica Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Costo compartido de pedido por correo (suministro de 90 diacuteas)

Costo compartido en centro de atencioacuten a largo plazo (hasta un suministro de 31 diacuteas)

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 1 Medica-mentos geneacutericos preferidos

Usted paga un copago de $0

Usted paga un copago de $12

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

Nivel 2 Medica-mentos geneacutericos

Usted paga un copago de $36

Usted paga un copago de $20

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

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No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

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Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 3 Medica-mentos de marca preferida

Usted paga un copago de $126

Usted paga un copago de $47

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 4 Medica-mentos no preferidos

Usted paga el 33 del costo total

Usted paga el 33 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 30 del costo total

Nivel 5 Medica-mentos de especiali-dad

No se ofreceUsted paga el 29 del costo total

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

El costo compartido puede cambiar en funcioacuten de la farmacia que elija y cuando ingrese a otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

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No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

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Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

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Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

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Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

48

No se aplica Etapa sin cobertura Etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Una vez que ingrese en la etapa sin cobertura usted paga el 25 de los costos de los medicamentos de marca y el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos hasta que sus costos de desembolso alcancen el monto de $6550 que es el liacutemite de la etapa sin cobertura No todas las personas ingresan a la etapa sin cobertura

Cobertura en situaciones catastroacuteficas Cobertura en situaciones catastroacuteficas

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Una vez que sus costos anuales de desembolso por medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos a traveacutes de farmacias minorista o pedido por correo) alcancen el monto de $6550 usted paga el monto mayor de lo siguiente

bull el 5 del costo del medicamento o

bull un copago de $370 por un medicamento geneacuterico o que se trata como geneacuterico y un copago de $920 por todos los demaacutes medicamentos

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Plan de ahorros para personas mayores de la Parte D

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

Copago maacuteximo de $35 por un suministro de 30 diacuteas para insulinas recomendadas para diabeacuteticos

De venta libre (OTC) De venta libre (OTC) De venta libre (OTC)

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Reciba un beneficio trimestral de $50 para productos de salud y bienestar de venta libre (OTC) disponibles a traveacutes de OTC Health Solutions

Condados King Pierce Snohomish Thurston y Whatcom Condados King Pierce Snohomish y Thurston

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CHARTER + Rx (HMO)

PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC PLUS (HMO)

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaa ddiissccrriimmiinnaacciioacuteoacutenn eessttaacuteaacute pprroohhiibbiiddaa ppoorr llaa lleeyy Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

LLaanngguuaaggee AAssssiissttaannccee

ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 888-850-8526 (TTY 711)

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注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務請致電 888-850-8526（TTY711）

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(711 والبكم الصم هاتف رقم) 888-850-8526 برقم اتصل بالمجان لك تتوافر اللغوية المساعدة خدمات فإن اللغة اذكر تتحدث كنت إذا ملحوظة

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• Resumen de beneficios de 2021
• • PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE CORE ( H M O ) and PLUS ( H M O )
  • PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ( H M O ) ADVANTAGE CLASSIC ( H M O ) PREMERA and BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE TOTAL HEALTH ( H M O )
  • PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE PEAK + R x (H M O) and SOUND + R x (H M O)
  • PREMERA BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE ALPINE ( H M O ) CHARTER + R x (H M O) and CLASSIC PLUS ( H M O )
  • La discriminacioacuten estaacute prohibida por la ley
  • Language Assistance