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En muchas reas de nuestra vida nos guiamos por paradigmas y la odonto-loga no es la excepcin. Un ejemplo de ello es que durante muchos aos se colocaron implantes y se espera-ba meses antes de cargarlos, a pesar de que haber sido desarrollados para tolerar una carga inmediata. Fuimos escpticos en un comienzo, pero final-mente se comprob que funcionaban igualmente de esa forma. Lo mismo pas con las restauraciones directas

de composite. Como estudiantes se nos ense que debido a la polime-rizacin de las resinas compuestas y la contraccin que sta generaba, debamos colocar varios incrementos del material para poder controlar este efecto.

Han aparecido diversos materiales que han tratado de ser revolucionarios respecto a este tema pero que, lamen-tablemente, no han cumplido las ex-pectativas. Pero las cosas han cambia-do recientemente y ahora finalmente es posible terminar con el paradigma de la estratificacin de los composites.

Uno de los primeros intentos para co-locar los composites de manera simi-lar a las amalgamas fueron los deno-

minados empacables o condensables. Este material restaurador fue disea-do para realizar restauraciones clase I II del sector posterior, particular-mente para satisfacer las necesidades de la practica privada de la odontolo-ga, con una alta relacin costo-bene-ficio. Sin embargo, no se cumplieron las altas expectativas asociadas, ya que su manipulacin y las propieda-des del material eran iguales a los ya conocidos composites hbridos. Tam-poco hubo mejoras con respecto a la profundidad de polimerizacin, escul-pido o la generacin de puntos de con-tactos adecuados.

Hace un par de aos aparecieron los verdaderos composites Bulk, con una presentacin para esculpir y otra

fluda. Esta ltima se utiliza princi-palmente para reemplazar dentina y cuando el fabricante recomienda cu-brir esta capa de material fludo con un composite universal. Sin embargo, esto no siempre es posible, como suce-de por ejemplo en las cavidades clase II, ya que el material est en contac-to con la banda matriz en una o dos superficies, y por lo tanto esas partes no se pueden cubrir. Esto conlleva a un rea de material desprotegida en el sector interproximal, ya que estas resinas contienen partculas grandes, que limitan su pulido y resistencia a la abrasin, llevando al material a nive-les clnicos no aceptables. Adems, es importante recalcar que existen gran-des variaciones en el tamao de las partculas usadas en estos materiales.

A diferencia de lo anterior, las resinas bulk para esculpir, pueden colocarse en un solo incremento. Sin embar-go, este grupo de materiales tambin muestra diferencias en las distintas propiedades. Por ejemplo, Tetric N Ceram Bulk Fill (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) contiene partculas considerablemente ms pequeas que QuiXfil (Dentsply, USA) y que x-tra fil (VOCO, Alemania).

Requisitos para restauracio-nes en bloqueUn anlisis de las propiedades de las resinas convencionales y las lmparas de polimerizacin revela varios pun-

Adhesin & Esttica8

Los nuevos composites no slo han me-jorado la esttica, sino que ahora es tambin posible realizar restauracio-

nes de manera ms rpida debido a que se pueden colocar en forma de bloque en un solo incremento.

Las restauraciones en bloque, un cambio de paradigmaPor Eduardo Mahn*

* El Dr. Mahn es Director de investigacin clnica y del Di-plomado de Esttica en Rehabi-litacin Oral en la Universidad de los Andes de Santiago de Chile (www.uandes.cl). Con-tacto: emahn@miuandes.cl

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Caso clnico

Paciente de 28 aos, sexo femeni-no consulta por restauraciones de amalgamas deficientes (Fig. 1).

Luego de realizar el examen clni-co, diagnstico y plan de tratamien-to, se procedi a anestesiar a la pa-ciente y a realizar una aislacin ab-soluta con goma dique (Optradam, Ivoclar Vivadent) antes del retiro de las amalgamas, para evitar que la paciente reciba o trague pequeas partculas txicas (Fig. 2).

En la Fig. 3 se puede apreciar el ta-mao y la profundidad de las cavi-dades. Ambos dientes presentaban caries mesiales. La implicacin de abrir las cavidades hacia proximal de las clases I (una clase I pasa a ser una clase II) no es siempre bien en-tendida por los clnicos. El proble-ma radica en la naturaleza rotatoria de los instrumentos que se utilizan con ese fin. Esto significa que no importa cun cuidadosos seamos en remover el esmalte que est en contacto con el diente adyacente, es imposible no tocarlo o daarlo. Por

este motivo se indica el uso de ins-trumentos oscilatorios.

La Figura 4 muestra el uso de ins-trumentos oscilatorios: la pieza de mano Sonicflex (Kavo, Alemania) oscila en el rango snico. Las pun-tas especialmente diseadas por Komet (Brasseler, Alemania) tienen un lado pulido que queda en contac-to con el diente vecino durante la preparacin, y el lado que queda en contacto con el diente a tratar est diamantado, siendo ste el que rea-liza la preparacin (Figs. 5a y 5b).

Fig. 1. Situacin preoperatoria. Fig. 3. Se remueven las amalgamas.Fig. 2. Se coloca Optradam antes de

la remocin de las restauraciones

para evitar que el paciente trague

residuos de partculas de amalgama

tos que debemos mejorar para poder realizar una restauracin de resina en bloque.

1. Contraccin de polimerizacin (especialmente el estrs de contraccin): debe estar considerablemente reducido en estos materiales debido a que la cantidad de material que ser polimerizado en un paso ser mayor.

2. La profundidad de polimerizacin y la penetracin de la luz debe ser de al menos 4 mms para permitir la colocacin en bloque.

3. El tiempo de trabajo debe ser mayor para poder lograr una buena adaptacin clnica del material a las paredes de la cavidad y evitar dejar excesos.

4. Un acceso rpido fcil y confiable a todas las reas que necesitan ser polimerizadas es esencial, especialmente en el tratamiento de nios con trastornos de apertura bucal y/o articulares (TTM). En estos casos, un solo incremento debe ser factible de fotopolimerizar incluso en cavidades grandes.

El siguiente caso clnico muestra cmo se usa un composite bulk-fill en dos cavidades clase II, combinando los ltimos adelantos en preparacin, adhesin, colocacin y pulido de resi-nas compuestas.

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Una vez listas las cavidades, se pro-cede a adaptar matrices seccionales anatmicamente diseadas para un buen ajuste en los dientes, y final-mente se colocan las cuas y anillos

(Triodent, Nueva Zelanda). La Fig. 6 muestra una vista oclusal general y la Figura 7 el detalle del ajuste ana-tmico de estas matrices al contor-no proximal de los dientes.

Luego de realizar el grabado cido del esmalte se utiliz un adhesi-vo autograbante de un paso (Te-tric N Bond SE, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) (Fig. 8). La primera

capa de composite fue de Tetric N Flow (Ivoclar Vivadent, Liechtens-tein), utilizado como liner. Las pro-piedades mecnicas y fsicas de los materiales fludos permiten que s-tos se adapten solos a las cavidades (Fig. 9).

Como las cavidades tenan menos de 4 mms de profundidad, se utiliz el composite Tetric N Ceram Bulk fill (Ivoclar Vivadent) en un solo incremento en bloque (Figs. 10a y 10b).

Gracias a las perforaciones espe-cialmente diseadas tanto en las cuas como en las bandas matrices, stas fueron fcilmente removidas con las pinzas del sistema Triodent (Fig. 11).

Ambas restauraciones fueron puli-das con Optrapol NG. Las Figuras 12a y 12b muestran la integracin final de las restauraciones una se-mana despus de finalizadas. En ellas se aprecia una gran adaptacin ptica y anatmica.

Figs. 10a y 10b. Luego se aplic Tetric N Ceram Bulk fill (Ivoclar Vivadent,

Liechtenstein).Fig. 11. Matrices y cuas fueron removidas fcilmente con las pinzas dobles

(pin tweezers) diseadas por Triodent gracias a las perforaciones que stas

poseen.

Figs. 12a y 12b. Integracin natural luego de 1 semana.

Figs. 5a y 5b. Estos instrumentos son diamantados por el lado que realizan la

preparacin y pulidos por el lado que queda en contacto con el diente vecino

durante el movimiento vibratorio.

Fig.6. Se colocan las cuas y matrices

necesarias (Triodent, Nueva Zelan-

da).

Fig. 4. Se utilizan los intrumentos snicos

Sonicflex (Kavo, Alemania) con puntas

de la marca Komet (Brasseler, Alemania)

para mantener la integridad del diente

vecino durante la preparacin proximal.