But Soc Cal Pediatr 1994;54: 225-230

Resposta hormonal i metabòlica al'agressió quirúrgica en el pacientpediàtric

C. BardajíServei de Cirurgia Pediàtrica.Consorci Hospitalari Parc Taulí.Sabadell (Barcelona)

Correspondencia:

C . BardagíServei Cirurgia PediàtricaHospital Joan XXIII,l'arragona.

Resum

La resposta metabòlica a l'estrès quirúrgic o trauma-tic, el dolor, i l'analge-sia en el pacient pediàtric han estat conceptes abstractes poc coneguts perpart de cirurgians i anestesistes. Estudis recents han demostrat que tant elnen com el nounat són capaços de desenvolupar una resposta metabòlica al'agressió, la qual cosa condueix a una sèrie d'efectes indesitjables que deri-ven cap a un augment de la morbimortalitat quirúrgica o traumática. D'aixòs'infereix que cal abolir l'impacte que l'estrès produeix sobre l'organisme pertal de modificar la morbimortalitat. Una de les vies d'actuació seria per tant, eltractament correcte del dolor en l'acte quirúrgic amb la pretensió de desmun-tar la resposta metabòlica a l'agressió.

Paraules clau: Estrès quirúrgic; dolor, analgesia.

Resumen

La respuesta metabólica al estress quirúrgico o traumático, el dolor y sub-siguientemente la analgesia en el paciente pediátrico han sido conceptosabstractos poco reconocidos por parte de cirujanos y anestesistas. Estudiosrecientes demuestran que tanto el niño como el neonato son capaces de de-sarrollar una respuesta metabólica a la agresión, lo cual conduce a una seriede efectos indeseables que derivan hacia un aumento de la morbimortalidadquirúrgica o traumática. De ello se infiere que es preciso abolir el impactoque el estress produce sobre el organismo al objeto de modificar la morbi-mortalidad. Una de las vías de actuación sería por lo tanto, el tratamiento co-rrecto del dolor en el acto quirúrgico con la pretensión de neutralizar la res-puesta metabólica a la agresión.

Palabras clave: Estress quirúrgico, dolor, analgesia.

Summary

The metabolic response to surgical or traumatic stress, pain, and analge-sia in pediatric patients have been poor recognized concepts by pediatric sur-geons and anesthesiologists. Recent studies demonstrate that infants andneonates are able to mount a complete metabolic response to surgical ortraumatic injury, what leads to a series of catabolic effects increasing bothmorbility and mortality. For this reason is necessary diminish the impact ofstress to modificate the morbility and mortality. An important way for this,would be the correct treaatment of pain during major surgery.

Key words: Surgical stress, pain, analgesia.

225

But Soc Cat Pediatr 1994;54

IntroduccióClàssicament la resposta metabòlica a l'estrès quirúr-

gic o traumàtic, el dolor, i, subsegüentment, l'analgesiaen el pacient pediàtric, han estat conceptes abstractespoc reconeguts per cirurgians i anestesistes que han fetque fins fa ben pocs anys el nen fos un dels pocs ésserssotmesos encara a tècniques de vivisecció.

En efecte, fins fa poc més d'una dècada s'admetiaque el nen, i sobretot el nounat i el lactant, tenien unaresposta atenuada a l'agressió per immaduresa del seusistema neu roendocrí i, per consegüent, no sentia dolor,i, si el sentia, no era capaç de recordar-lo.

Aquest fals axioma, unit a la impossibilitat del petitd'expressar la magnitud del seu dolor i l'escassa capaci-tat del personal facultatiu i d'infermeria per interpretar-lo,ha conduït al fet que aquests pacients rebessin significa-tivament menys analgesia, després d'una intervencióquirúrgica, que no pas els adults 1-4.

Si a aixe, anterior s'afegeix el temor ancestral a lapráctica d'una anestèsia convencional en el nen i el re-buig que ella produeix en un majoritari sector d'aneste-siälegs d'aquest país, es compren fàcilment que la pre-venció i el tractament de l'agressió i del dolor siguintributaris d'un grup cohesionat d'anestesistes i cirur-gians especialitzats en aquesta materia 5-1°.

D'altra banda, coneixements adquirits de disciplinespròpies de l'adult han posat de manifest que la morbiditati la mortalitat post-traumàtiques o post-operatòries es co-rrelacionen directament amb la magnitud de l'agressió i ladurada de la resposta endocrino-metabólica a l'estrès.Concretament, avui en dia no hi ha ni el més petit dubteque en l'adult els fenòmens tromboembólics, la pèrdua depes, la insuficiencia cardiorespiratória, l'úlcera d'estrès,les alteracions del sistema immunitari, l'estada prolon-gada i fins i tot la mort estan relacionades amb la res-posta metabólica a l'agressió traumática o quirúrgica 11-13 •

Resposta neuralL'agressió tissu lar pot tenir orígens diversos (traumà-

tic, quirúrgic, infecciós), però invariablement produiràuna serie de canvis bioquímics locals i una resposta au-tonómica la finalitat de la qual es mantenir la integritatde l'organisme.

La resposta metabólica local es produeix per l'allibe-ració de substàncies mediadores intracerlulars a l'espaiextracellular, la qual cosa comporta una excitació de lesterminacions nervioses que indueix dolor local. Aques-tes substàncies algogéniques també actuen indirecta-ment i alteren l'entorn de la musculatura llisa de ca-pillars les fibres simpàtiques eferents. Els nociceptorsactivats condueixen la sensació algógena a través de

les terminacions nervioses vers la banya posterior de lamedul»la espinal, la qual cosa donar à lloc a tres nivellsde resposta: local, segmentària i supraespinal.

Alguns dels impulsos nociceptius passen a la banyaanterior í anterolateral del mateix segment espinal perestimular les neurones somatomotores i simpàtiquespreganglionars, la qual cosa provoca una resposta re-flexa segmentària autónoma. La resta de la informaciónociceptiva ascendeix per la banya posterior de la me-dul»la espinal i és transmesa a diverses parts del tronccerebral i encèfal. Alguns dels impulsos que assoleixenel tronc cerebral produeixen una resposta supraseg-mentária reflexa. D'altres, en canvi, arriben al cervell iindueixen una resposta cortical.

1. Resposta segmentària o espinalLa resposta segmentària produeix sovint efectes fi-

siopatológics que es tradueixen en alteracions de laventilació, circulació i funció digestiva i renal.

L'estimulació de les cèl . lules somatomotores produeixun augment del to de la musculatura estriada, la qualcosa provoca una restricció de la compliance torácica i amés un feedback positiu que té com a conseqüència laproducció d'impulsos nociceptius d'origen muscular. Aaquest propòsit es pot recordar l'experiment clàssic deLewis i Kellgren que, en irritar el novè parell toràcic, pro-duia una contractura del ventre superior del recte ante-rior de l'abdomen i donava lloc a un « tumor fantasma».

L'estimulació de les neurones preganglionars simpà-tiques de la banya anterolateral de la medul . la espinalprodueix un augment de la freqüència cardíaca i, pertant, un augment de la despesa cardíaca i del consumd'oxigen. Un dolor sever pot, fins i tot, produir una arrít-mia greu. A més l'activitat simpática produeix una dismi-nució del to gastrointestinal que sovint provoca un ih pa-ralític i una drästrica disminució de la funció renal,Estudis experimentals en gossos sotmesos a vagotomiai a secció de CI en qué s'obté aquest tipus de respostapermeten afirmar que aquesta successió de fenòmenssón conseqüència d'un reflex espinal o segmentari.

Cal recordar, a més, que una estimulació massiva dereceptors nociceptius produeix no tan solament una res-posta espinal, sinó també una estimulació de céldulesallunyades de l'àrea afectada per l'agressió, la qualcosa té com a conseqüència una resposta metabólicaespástica prolongada diversos dies o setmanes.

2. Resposta suprasegmentariaLa resposta suprasegmentária es produeix per l'esti-

mulació de centres medul . lars de la circulació i ventila-ció, de centres hipotalämics predominantment simpàticsque regulen funcions neuroendocrines i d'estructuresdel sistema límbic.

226

But Soc Cat Pediatr 1994;54

L'efecte que es produeix consisteix en hiperventilació,augment del to simpàtic hipotalárnic i un augment de lasecreció de catecolamines i péptids neurotransmissors.

L'augment del to simpàtic i de la secreció de catecola-mines, unit a la resposta espinal ja comentada, reforçal'increment de la despesa cardíaca, de les resistènciesperifèriques, de la pressió sanguínia i del consum miocár-dio d'oxigen .

A més de l'alliberament de catecolamines, es pro-duirà un augment de la secreció d'hormones «catabóli-ques » com ara cortisol, ACTH, glucagó, AMPc, ADH,GH i renina, entre d'altres que comentarem a continua-ció, parallel a un descens de la secreció d'hormones« anabòliques » com insulina i testosterona.

Aquest tipus de resposta endocrina a l'estrès té coma conseqüència una sèrie de canvis metabòlics queconsisteixen un augment de la glucèmia, d'àcids gras-sos lliures, de lactat i cossos catónics, i també d'un aug-ment en el consum d'oxigen i d'un estat hipercatabblicen general.

Aquesta resposta metabòlica i endocrina condueix ala mobilització de reserves dels òrgans lesionats i delsòrgans de dipòsit, i es produeix un estat catabólic ambbalanç de nitrogen negatiu. La magnitud i la duradad'aquesta resposta són directament proporcionals algrau d'agressió tissular.

3. Resposta corticalL'ansietat i la por del pacient que presenta un trau-

matisme més o menys important o que ha estat sotmèsa una intervenció quirúrgica com a conseqüència deldolor agut que aquesta situació Ii produeix, té com aconseqüència l'alliberament de catecolamines i corticoi-des per via diencefälica i cortical.

Aquest alliberament de catecolamines i corticoidesProduït per l'ansietat i la por pot ser fins i tot superior alque es produeix per la via reflexa suprasegmentária.E ins i tot podem afirmar que l'ansietat produeix augmentd e la viscositat sanguínia, de la fibrirdisi i de l'agrega-ci ó plaquebria 14.

Aquest tipus de respostes comentades en aquestapartat (Taula I) tenen com a conseqüència una sèrie deCanvis fisiopatológics, en general indesitjables, que con-sisteixen sobretot en: espasmes musculars estriats, es-Pasme de la fibra Misa de capil . lars i del territori espläc-ni d, iii, disminució del flux plasmätic renal, hipoxèmia,atelectásies i pneumònies, tromboembolismes, etc.

En general, podem afirmar que els efectes deleterisde la resposta metabòlica i endocrina a l'agressió es tra-dueixen per un augment de les complicacions, de laMorbiditat i de la mortalitat.

lar TAULA 1' POSTA ENDOCRINA I METABÓLICA A L'AGRESSIÓ

a) Resposta segmentaria i suprasegmentaria

lncrement general del to simpàtic

—Vasoconstrició cutània i esplacnica.— lncrement freqüència i despesa cardíaca.

— lncrement pressió sanguínia i treball miocardic.— Increment consum d'oxigen miocardic.— Disminució peristaltisme (ili).— Disminució flux plasma-tic renal.

lncrement del to muscular esquelètic— Espasmes.—Disminució compliance toràcica.

b) Resposta endocrina

CatabOlica—increment secreció ACTH, cortisol, ADH, GH,

AMPc, renina, angiotensina, aldosterona, glucagó.Anabòlica— Disminució secreció testosterona, insulina.

b) Resposta metabòlica—Carbohidrats: hiperglucémia, glucogenólisi,

neoglucogènesi.— Proteïnes: neoglucogènesi (alanina).— Greixos: lipólisi, neoglucogènesi.—Aigua i electrólits: retenció aigua i sodi, excreció

potassi, disminució líquid extracerlular.

b) Resposta diencefälica i cortical—Ansietat i por.—Viscositat sanguínia, fibrinólisi, agregació plaquetaria.— Dolor i sofriment, trauma psicològic.

Per això, i tenint en compte el paper que juga eldolor en la fisiopatologia de l'agressió, és lícit de pensarque una correcta anestèsia o una anestèsia profundaseria capaç de ficar-se en aquesta situació indesitjableper tal d'entrebancar l'aparició de complicacions post -traumàtiques o post-quirúrgiques.

Resposta endocrinaL'agressió traumática o quirúrgica produeix invariable-

ment una resposta reflexa neuroendocrina a l'estrès 15.

L'inici de l 'arc aferent resideix en baroreceptors, qui-mioreceptors, termoreceptors i nociceptors lliures pre-sents en els teixits. Durant dècades vam pensar queaquest tipus de receptors o les vies neurològiques deldolor no existien en el nounat i lactant petit, o que, coma mínim, eren immadures. Actualment coneixem que,fins i tot el fetus de 20 setmanes de gestació té el mateixnombre de terminacions lliures a la pell i mucoses que

227

But Soc Cat Pediatr 1994;54

un adult 16 . Per tant, la capacitat de resposta a l'estrèsés real en etapes fetals precoces.

a) EndorfinesSubstàncies rellevants en l'inici de la resposta me-

tabólica a l'estrès en l'adult 17.

Actuen iniciant la resposta simpàtica mitjançant la se-creció de catecolamines i també actuant com a modula-dores de la resposta immune. Aquestes substànciesopioides endògenes poden alterar la fundó de neutrófils ilimfócits igual que altres opioides exògens. El paper delsmediadors de la immunitat en les respostes a l'estrès haestat documentat recentment en demostrar-se que la ci-tokina i el TNF (tumor necrosi factor) poden desencade-nar una resposta a l'estrès en résser humà sä 19.

D'altra banda, també han estat documentats incre-ments en els nivells de beta-endorfines i ACTH a lasang del cordó en el moment del part 2°.

b) Hormones pituïtàriesEn la resposta a l'estrès s'alliberen hormones de la

pituïtària anterior i posterior, que són ACTH, ADH i GH.

Estudis fets en nounats als quals s'ha administratACTH exógen demostren increments en la secreció decortisol que són anàlegs als que es produeixen com aconseqüència de l'estrès quirúrgic 20.

c) Catecolamines

Es constata un augment significatiu de catecolami-nes, sobretot noradrenalina, al final de l'acte quirúrgic,tant en adults com en nadons, que es normalitza a lessis hores de la intervenció 21 .

d) Hormones pancreatiques

Les hormones pancreätiques, insulina i glucagó, ac-tuen sobre el metabolisme dels hidrats de carboni i deles catecolamines.

InsulinaLa disminució de la secreció d'insulina per la cél.lula

beta del päncrees comporta una situació d'hiperglucé-mia. Estudis fets en adults i infants demostren unacorrelació entre els nivells d'hiperglucérnia i els d'hipoin-sulinisme. Tanmateix, aquesta resposta no s'ha pogutdemostrar en el nounat, perquè sembla que els nadons,i sobretot els preterme, presenten una tendència a la hi-perglucérnia que manté immodificats els nivells d'insu-lina després de la intervenció quirúrgica 21 ' 22.

D'altra banda, s'ha establert la relació que hi ha en-tre la secreció de catecolamines i la d'insulina. La secre-ció de catecolamines produeix una inhibició de la secre-ció d'insulina i això és directament proporcional al graud'estrès quirúrgic, que es determina mitjançant el tipusd'anestèsia rebuda pel pacient. Pacients que han rebut

una anestèsia més profunda presenten una menor res-posta metabólica a l'agressió. Això s'ha posat de mani-fest en nadons preterme sotmesos a cirurgia cardíacamajor i a diferents tipus d'anestèsia 23.

GlucagóNombrosos estudis clínics i experimentals, tant en

animals com en humans adults, demostren que hi hauna relació directa entre la magnitud de l'estrès quirúr-gic o traumàtic i l'alliberament de glucagó com a hor-mona hiperglucemiant. Aquesta secreció de glucagó éspotenciada per la injecció d'adrenalina i mantinguda perperíodes prolongats mitjançant la infusió de cortisol 24.

e) Corticoides

Els corticoides van ser inicialment considerats com elsgrans mediadors de la resposta a l'estrès post-traumàtic,actualment són catalogats com a secundaris.

Està ben establert que el cortisol, principalment, actuadirectament sobre el teixit adipós i causa lipólisi i allibera-ment d'àcids grassos Iliures. A més, a través de la mobilit-zació d'aminoàcids del múscul estriat, l'estimulació de lasecreció de glucagó i la inducció de la glucogenólisi hepä-tica contribueixen a perpetuar un estat hiperglucémic.

La resposta que es produeix en nadons sotmesos eintervenció quirúrgica permet establir el que segueix:

— els nounats no tenen el ritme circadiä normal de l'a.dult (probablement per immaduresa neuroendocrina)

la resposta del cortisol a l'agressió quirúrgica o el'estimulació amb ACTH exägena és dependent del'edat, i és menor en nounats que no pas en na-dons majors, i s'estableix una barrera clara al vol-tant dels 9 dies de vida 20.

f) Aldosterona

Per bé que no disposem de dades sobre la respostade l'aldosterona a l'agressió en nounats o lactants, sí quspodem afirmar que en l'adult se'n produeix un clar incre-ment, que es manté com a mínim durant 24 hores 25.

D'altres estudis demostren que aquesta secreció espot inhibir mitjançant la infusió de sèrum salí durant lac-te quirúrgic, i que això és mediat per la inhibició de IEsecreció de renina 26.

g) GH

La GH s'allibera com a conseqüència de l'estrès qui-rúrgic en forma proporcional al grau de severitat de le

intervenció. Recents estudis fets en adults demostrerque la injecció de GH després de la cirurgia gastrointes-tinal duplica la síntesi de proteïnes, la qual cosa tindriaun efecte beneficiós sobre la cicatrització 27 • Pel que fEal nounat, existeix únicament un estudi que posa de m a .nifest l'increment de l'alliberament de GH després dsl'estrès quirúrgic de la cirurgia cardíaca major 28.

228

BW Soc Cat Pediatr 1994;54

h) Renina-angiotensina

Durant i després de l'acte quirúrgic. es produeix unincrement de la secreció de renina que està claramentcorrelacionat amb oscil•lacions de la pressió sanguíniadurant l'acte quirúrgic. Això ha estat considerat com unfenomen transitori que es normalitza poc després de laintervenció 29.

No hi ha evidència d'una resposta de la renina al'estrès quirúrgic en el nounat, tot i que s'ha documentalun augment de renina plasmätica 5 min. després d'unaPunció venosa en un grup de nadons 39.

1) ADH

Fins ara no hi ha cap evidència que es produeixiuna hipersecreció d'hormona antidiürética com a res-Posta a l'estrès quirúrgic en el nounat o el lactant petit.Tanmateix, per un procediment indirecte s'ha demostratque hi ha una retenció de líquids en el postoperatori im-mediat del nounat. Això s'ha atribuït a l'acció de l'hor-mona antidiürética

Cirurgia, anestèsia, estrès imorbimortalitat.

Revisat l'anterior, sembla clar que hi ha una respostaendocrino-metabólica enfront de l'agressió traumática oquirúrgica tant en l'infant com en el nounat.

És evident, també, que l'estrès produeix un estat hi-Percatabólic que incrementa la morbimortalitat, sigui pertrastorns metabòlics o immunológics.

D'això s'infereix que cal disminuir o abolir l'impacteq ue l'estrès quirúrgic produeix sobre l'organisme per tald 'actuar sobre la morbimortalitat. Una de les vies d'ac-tuació seria, per tant, el tractament correcte del dolor enPacte quirúrgic amb la pretensió de desmuntar la res-Posta de l'estrès. El desideràtum seria, per tant, arribara operar sense dolor.

En un intent per esclarir el raonament anterior,Anand i col . laboradors van fer un estudi prospectiu ran-domitzat de 30 nounats sotmesos a cirurgia cardiaca.Aquesta mostra fou dividida en dos grups iguals, delsq uals l'un rebé una anestèsia amb sufentanil i opiacis i'altre una anestèsia més suau amb halotà i mòrfics.Ei s resultats van ser altament aclaridors. Pel que fa aragressió quirúrgica es demostrà que el grup que rebéafl estésia profunda presentà menor resposta a l'estrèsq ue l'altre. Però el més alliçonador va ser constatar queei grup sotmès a anestèsia profunda no va tenir pràcti-cament complicacions, mentre que l'altre va presentartaxes significativament més grans de morbiditat i moda-litat, fins al punt que no semblava ètic de prosseguiramb l'estudi pel risc de sotmetre un nounat a probabili-tats menors de supervivència 32.

Sembla obvi, per tant, que en l'horitzó de la cirurgiapediàtrica hi ha d'haver en un lloc preferencial l'anestè-sia pediàtrica i que són imprescindibles grups especialit-zats de cirurgians i d'anestesistes per al futur del nen.

Bibliografia

1.Anand KJS, Phil D, Hyckey PR. Pain and its effects in thehuman neonate and fetus. N Eng l J Med 1987; 317: 1321-9.

2. Beyer JE, De Good DE, Ashley LO, Russell GD. Patternsof postoperative analgesic use with adults and children fo-llowing cardiac surgery. Pain 1983; 17: 71-81.

3. Schechter NL, Allen DA, Hanson K. Status of Rediatric paincontrol: a comparison of hospital analgesic usage in chil-dren and adults. Pediatrics 1986; 77: 11-5.

4. Bardají C. Prevención del dolor postoperatorio. Oir Pediatr1991; 4(2): 76-80.

5 Berry FA. Pediatric outpatient anesthesia. ASA RefresherCourses 1982, Lippincott Company, Filadèlfia.

6. Epstein BS. Outpatient anesthesia. ASA Refresher Cour-ses 1984, Lippincott Company, Filadèlfia.

7. Dunbar BS. Anesthesia for the outpatient. ASA AnnualRefresher Course Lectures and Clinical Update Program1988, Lippincott Company, Filadèlfia.

8. Bender K, Spear R, Reuven Pasternak L. The role and de-livery of pediatric outpatient anesthesia. Anesthesiology re-port 1988; 1(1): 21-35.

9. Heidi Jerome E. Recovery of the pediatric patient fromanesthesia. Pediatric Anesthesia 2nd Ed, Gregory GA Ed1989, Churchill-Livingstone, Nova York.

10. Steward DJ. Manual of pediatric anesthesia 3rd. Ed 1990,Churchill-Livingstone, Nova York.

11. Kehlet H. Stress-free anesthesia and surgery. Acta anes-thes Scand 1979; 23: 503-8.

12. Kehlet H, Brand MR, Hansen AP, Alberti KGMM. Effect ofepidural analgesia on metabolic profiles during and aftersurgery. Brit J Surg 1979; 66: 543-8.

13. Moyer E, Cerra F, Chenier R, Peters C, Oswald G, WatsonF, Yu L, McMenamy RH, Border JR. Multiple systems or-gan failure. Death predictors in the traumaseptic state, themost critical determinants. J trauma 1981; 21: 862-7.

14. Bonica JJ. The management of pain. Lea & Febiger, 1990,Filadèlfia, Londres.

15. Suitts GS, Bottsford JE Jr. The metabolic response totrauma. Resident and Staff Physician 1987; 33: 21-7.

16. Valman HB, Pearson JF. What the fetus feels. Br Med J1980; 280: 233-9.

17. McIntosh TK, Bush HL, Falter M, Hay JA, Aun F, Yeston NS,Egdahl RH. Prolonged disruption of plasma beta-endorphindynamics following surgery. J Surg Res, 1985; 38: 210-9.

18. Deitch EA, Xu D, Mc lntire R. Opioids modulate humanneutrophil and lymphocite function: termal injury altersplasma B-endorphin levels. Surgery 1988; 104: 41-49.

229

But Soc Cat Pediatr 1994;54

19.Arai K, Yanaihara T, Okinaga S. Adrenocorticotropic hor-mone in human fetal blood at delivery. Am J Obstet Gyne-col, 1876; 125: 1136-42.

20. Boix Ochoa J. Martínez Ibáñez V, Potau N, Lloret J. Corti-sol response to surgical stres in neonates. Pediatr Surg Int1987; 2:267-71.

21. Anand KJS, Brown MJ, Bloom SR, Aynsley Green A. Stu-dies on the hormonal regulation of fuel metabolism in thehuman newborn infant undergoing anesthesia and surgery.Hormone Res 1985; 22: 115-9.

22. Anand KJS, Brown MJ, Causon RC, Cristofides ND, BloomSR, Aynsley Green A. Can the human neonate mount andendocrine and metabolic response to surgery? J Ped Surg1985; 20: 41-50.

23. Anand KJS, Sippel WG, Aynsley Green A. Randomisedtrial of fentanyl anaesthesia in preterm babies undergoingsurgery: effects on the stress response. The Lancet 1987;8527: 243-9.

24. Eigler N, Sacca L, Sherwin RS. Synergistic interactions ofphysiologic increments of glucagon, epinefrine and cortisolin the dog. J Clin Invest, 1979; 63: 114-9.

25. Cochrane JPS. The aldosterone response to surgery andthe relationship of this response to postoperative sodiumretention. Br J Surg, 1978; 65: 744-9.

26. Enquist A, Blicher Toft M, Olgaard K, Brandt MR, Kehlet H.Inhibition of aldosterone response to surgery by saline ad-ministration. Brit J Surg, 1978; 65: 224-9.

27. Ward HC, Halliday S, Sim AJW. Protein and energy meta-bolism with biosintetic human grovvth after gastrointestinalsurgery. Anals of Surg, 1987; 206: 56-62.

28. Milne EMG, Elliot MJ, Pearson DT, Holden MP, Orskow H,Alberti KGMN. The effect on intermediary metabolism ofopen heart surgery with deep hypothermia and respiratoryarrest in infants of less than 10 kg body weight. Perfusion,1986; 1:29-35.

29. Brandt MR, Olgaard K, Kehlet H. Epidural analgesia inhi-bits the renin and aldosterone response to surgery. ActaAnesth Scand, 1979; 23: 267-73.

30. Fiselier T, Monnens L, Moerman E, Van Muster P, JansenM, Peer P. lnfluence of the stress of venipuncture on basal

levels of plasma renin activity in infants and children. Int JPediatr Nephrol, 1983; 4: 181-90.

31. Coran AG, Drongowski RA. Body fluid compartment changesfollowing neonatal surgery. J Ped Surg, 1989; 24: 829-35.

32. Anand KJS, Phil D, Hickey PR. Halothane-morphine com-pared with high dose sufentanil for anesthesia and posto-perative analgesia in neonatal cardiac surgery. N Engl JMed, 1992; 326: 1-9.

Bardají C. Resposta hormonal i metabòlica a l'agressió quirúrgica en el pacient pediàtric. But Soc CatPediatr 1994; 54: 225-230.

230