responsabilidad en incentivos en la prestacion ......problema de la gobernabilidad de los servicios...

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRES DE FEBRERO

RESPONSABILIDAD EN INCENTIVOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS PARA EL DESARROLLO

HUMANO EN ARGENTINA

INFORME FINAL Versión revisada

Buenos Aires, 15 de diciembre de 2008

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GLOSARIO Sigla Significado

AGN Auditoría General de la Nación APS Atención Primaria de la Salud BM Banco Mundial CAPS Centro de Atención Primaria de la Salud COFESA Consejo Federal de Salud INDEC Instituto Nacional de Estadísticas y Censos IPO Informe Prestacional Operativo MSP Ministerio de Salud Pública – Provincia de Misiones NEA Región Noreste NOA Región Noroeste PN Plan Nacer RRHH Recursos humanos RUSMI Registro Único de Salud Misiones SIPROSA Sistema Provincial de Salud - Tucumán SMIP Seguro Materno Infantil Provincial UCAP Unidad Central de Administración de Programas - Formosa UEC Unidad Ejecutora Central UGSP Unidad de Gestión del Seguro Materno Infantil Provincial UNTREF Universidad Nacional de Tres de Febrero

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INDICE PRESENTACIÓN .........................................................................................................................4

RESUMEN EJECUTIVO..............................................................................................................6

I. GOBERNABILIDAD DE LOS SERVICIOS DE DESARROLLO HUMANO: MARCO CONCEPTUAL...........................................................................................................................14

I.1. El modelo del Banco Mundial: el “triángulo de la responsabilidad” ................................14

I.2. Gobernabilidad, incentivos y responsabilidades ...............................................................15

I.3. Elementos para el ajuste de gobernabilidad al caso argentino ..........................................17

I.4. Los “vértices del triangulo”: acerca de los agentes institucionales y las esferas de actuación..................................................................................................................................20

I.4. Los “lados del triangulo”: responsabilidades e incentivos a través de las relaciones de participación, acuerdo y poder del cliente ...............................................................................28

I.5. Una aproximación a las principales características del “modelo argentino”.....................29

II. DISEÑO METODOLÓGICO DE ESTUDIOS DE CASO: PROGRAMA DE SEGUROS PROVINCIALES MATERNO INFANTIL - PLAN NACER (APL 1)......................................31

II. 1. Introducción ....................................................................................................................31

II. 2. Objetivos del estudio.......................................................................................................31

II. 3. Selección de las provincias para el desarrollo de los estudios de caso ...........................31

II. 4. Horizonte temporal .........................................................................................................31

II. 5. Fases del estudio .............................................................................................................32

II. 6. Dimensiones de análisis de de incentivos y responsabilidades.......................................32

II. 7. Hipótesis de trabajo.........................................................................................................33

II. 8. Estrategia de análisis.......................................................................................................33

II. 9. Resultados alcanzados ....................................................................................................34

III. ESTUDIOS DE CASO: PROGRAMA DE SEGUROS PROVINCIALES MATERNO INFANTIL - PLAN NACER (APL 1) ........................................................................................35

III.1. El Plan Nacer ..................................................................................................................35

III.2. Articulación entre la Nación y las provincias.................................................................39

III.3. Perfil sociodemográfico, cobertura de salud y estado sanitario de la población ............43

III.4.Estrategia expositiva de los casos estudiados ..................................................................52

III.5. Provincia de Catamarca ..................................................................................................54

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III.6. Provincia del Chaco........................................................................................................76

III.7. Provincia de Formosa .....................................................................................................93

III.8. Provincia de Misiones ..................................................................................................108

III.9. Provincia de Tucumán.................................................................................................123

IV. PRINCIPALES RESULTADOS.........................................................................................141

IV.1. Acerca del “triángulo de la responsabilidad” ...............................................................141

IV.2. Articulación entre la Nación y la provincia..................................................................143

IV.3. El Plan Nacer y la política de salud provincial.............................................................144

IV.4. Capacidades estatales para el desarrollo de la función de “compra”............................145

IV.5. Relación con los efectores de salud..............................................................................147

IV.6. Información y comunicación........................................................................................150

IV.7. Poder del cliente ...........................................................................................................151

IV.8. Acerca de la sostenibilidad...........................................................................................153

IV.9. Una aproximación comparada a las medidas de responsabilidad e incentivos ............154

IV.10. Algunos puntos que merecen mayor investigación ....................................................155

V. CONCLUSIONES GENERALES........................................................................................156

VI. FUENTES DE INFORMACIÓN........................................................................................159

VI.1. Entrevistas ....................................................................................................................159

VI.2. Grupos focales..............................................................................................................162

VI.3. Bibliografía...................................................................................................................164

VI.4. Documentos..................................................................................................................166

ANEXO I – DISEÑO METODOLÓGICO ...............................................................................167

ANEXO II – INDICE DE DESEMPEÑO PROVINCIAL – APL 1 .........................................194

ANEXO III. DEFINICION DE TRAZADORAS .....................................................................198

PRESENTACIÓN El presente informe de investigación fue elaborado a partir de un requerimiento del Banco Mundial orientado a indagar los problemas de gobernabilidad, en términos de medidas de responsabilidad e incentivos, en los servicios para el desarrollo humano en

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Argentina, con especial interés en la cartera de proyectos del banco en el país. Específicamente, el estudio se orientó al desarrollo de un marco conceptual del problema de la gobernabilidad de los servicios de desarrollo humano para Argentina; un mapeo de los instrumentos de las medidas de responsabilidad e incentivos incluidos en la cartera de proyectos del Banco Mundial en Argentina; el diseño metodológico de estudios de caso sobre los Programa de Seguros Provinciales Materno Infantil - Plan Nacer (APL 1); la investigación de campo sobre ésta último; y un conjunto de conclusiones y lecciones aprendidas. Con excepción del mapeo, que circula por cuerda separada y aquí solamente se mencionaron los correspondientes al Plan Nacer, el presente informe contiene los componentes mencionados. A diferencia de los estudios de evaluación usualmente establecidos respecto de los programas de desarrollo humano, vale decir, diseños de investigación orientados a observar el cumplimiento de cualesquiera que fueran los objetos de estudio respecto de los objetivos trazados en cualquier dimensión escogida respecto del diseño del plan (focalización, desempeño, resultados, procesos, etc.), el presente trabajo tiene un propósito diferente: cuál es el resultado de someter el diseño y la operación de un programa de desarrollo humano, en este caso el Plan Nacer, a un examen conceptual y empírico partiendo de un marco analítico de gobernabilidad de los servicios sociales. A la vez, dado que el Plan Nacer tiene en su diseño un conjunto de instrumentos específicos de gobernabilidad, la investigación se orienta a identificar también su presencia y desempeño en el nivel provincial, donde efectivamente se produce el suministro del servicio. Vale decir, se realizan dos operaciones analíticas complementarias: una orientada a producir evidencia en relación al marco conceptual de gobernabilidad de los servicios de desarrollo humano (que llamaremos el “triángulo de la responsabilidad en las páginas sucesivas”) y una segunda orientada a establecer evidencia respecto de los distintos instrumentos de gobernabilidad del Plan Nacer. Por lo tanto, el objetivo del presente trabajo, es documentar innovaciones, sintetizar la experiencia obtenida y contribuir a una mejor comprensión de la relación entre gobernabilidad y resultados en la prestación de servicios. Vale decir, cómo los instrumentos de gobernabilidad, tanto conceptuales como específicos de los proyectos de desarrollo humano, permiten mejorar el suministro.

*** Los integrantes del equipo de investigación de la UNTREF quieren dejar constancia del agradecimiento a las autoridades del Ministerio de Salud de la Nación, a las autoridades nacionales del Plan Nacer y a los responsables provinciales del Plan Nacer de las provincias correspondiente por la colaboración para el desarrollo del presente estudio.

***

Nota expositiva: los responsables del estudio adhieren a la política de no discriminación de género y son conscientes que el uso del lenguaje no neutral desde esa perspectiva constituye un sesgo sexista. No obstante, para aligerar el texto se utilizó una redacción convencional, con la convicción que ello facilita su lectura sin alterar el espíritu del principio recién expuesto.

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RESUMEN EJECUTIVO OBJETIVOS GENERALES

• El objetivo del presente trabajo, es documentar innovaciones, sintetizar la experiencia obtenida y contribuir a una mejor comprensión de la relación entre gobernabilidad y resultados en la prestación de servicios. Vale decir, cómo los instrumentos de gobernabilidad, tanto conceptuales como específicos de los proyectos de desarrollo humano, permiten mejorar el suministro.

MARCO CONCEPTUAL • Un punto de partida para la consideración del problema de la gobernabilidad en

la prestación de servicios sociales es el marco conceptual que se propone en Making Services Work for Poor People: 2004 World Development Report, (WDR) que centra su atención en las relaciones de responsabilidad e incentivos que existen entre los clientes/ciudadanos, las personas encargadas de elaborar las políticas y los prestadores directos de esos servicios.

• El federalismo argentino debe considerarse un elemento constitutivo de primer orden. La descentralización de acciones de política social en un país federal como es Argentina requiere de una exhaustiva identificación de las relaciones institucionales entre la nación y las provincias para comprender las condiciones de gobernabilidad. De lo contrario, el punto de contacto con la población, a nivel del territorio, donde se establece el acto de provisión efectiva de la prestación, puede quedar ajeno a las definiciones formales de incentivos y responsabilidades establecidas en los marcos nacionales de actuación.

• La gobernabilidad de los planes sociales nacionales sanitarios y educativos estará fuertemente influida por el tipo de articulación institucional que se establezca con los gobiernos provinciales, debido al control de éstos últimos de los proveedores de los servicios. En cambio, la gobernabilidad de los CCT estará débilmente influida por la articulación institucional con los gobiernos provinciales, debido a la menor necesidad de contar con proveedores vinculados al gobierno provincial.

• Un ministerio nacional no es una sumatoria de programas. En tal sentido, la forma en la cual un programa “hace sistema” con el conjunto de las estructuras institucionales en vigor es decisivo para las condiciones de gobernabilidad.

• La creciente judicialización de conflictos asociados a derechos sociales supone considerar en qué medida los incentivos y responsabilidades establecidos en los planes sociales son acordes con un estándar mínimo que satisfaga un enfoque de derechos sociales. Es un elemento a considerar respecto de las condiciones de gobernabilidad democrática en un estado de derecho.

• La débil participación del Congreso Nacional tanto en términos de voz (elaboración de la política general) como en términos de pactos (definiciones presupuestarias anuales) afecta la sostenibilidad institucional de los programas sociales y demuestra la falta de accountability horizontal de balance.

• Respecto de la relación entre los ministerios del nivel nacional y del nivel provincial, es necesario ampliar el foco y mirar la significación del conjunto de la relación financiera entre la nación y cada provincia, es decir, comprender el sentido y la significación de los incentivos propios del plan particular bajo

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análisis respecto del conjunto de incentivos que ofrece la nación, especialmente en el actual contexto de transferencias financieras de excepción.

• Un incentivo a nivel jurisdiccional (relación financiera entre la nación y la provincia) debe especificarse en el nivel de la relación entre el ministerio provincial y un proveedor de servicios directos. La organización federal del país permite que cada provincia desarrolle autónomamente la forma de administrar y organizar los recursos que le son propios. Los incentivos de cada plan pueden convivir potencialmente con otros incentivos provinciales en el nivel de los proveedores mediante los cuales la administración provincial se relaciona en forma sistemática con ellos.

• De manera esquemática podría afirmarse que en los servicios de salud y educación opera la “ruta corta” de la responsabilidad en el nivel provincial, con un mayor peso de la figura del cliente. La “ruta larga” de la responsabilidad, con un mayor peso de la figura del ciudadano sobre la del cliente, opera sobre ambos niveles de gobierno.

DISEÑO METODOLÓGICO

El estudio de caso del Programa de Seguros Provinciales Materno Infantil - Plan Nacer (APL 1) se diseñó para presentar evidencia sobre los aspectos de gobernabilidad del plan, haciendo énfasis en los componentes de incentivos y responsabilidades asociados a su ejecución en el nivel provincial. El enfoque del estudio de caso es cualitativo, con una estrategia de investigación intensiva, del tipo interpretativo generador de hipótesis.

• Los objetivos del estudio de casos son:

o Documentar de qué modo las medidas de incentivos y responsabilidades incluidas en el diseño del Plan Nacer son implementadas en la práctica a través de diferentes provincias y, al interior de ellas, en la acción de los proveedores.

o Identificar los cambios en los comportamientos introducidos mediante las medidas de incentivos y responsabilidades y evaluar su potencial en términos de la sostenibilidad y la ampliación de las acciones de seguro materno infantil en el nivel provincial.

o Identificar cuestiones relevantes para posteriores análisis y sus implicancias en la operación del Plan Nacer, en particular, y del sector salud, en general.

• Se analizó la experiencia de la implementación del Plan Nacer en cinco provincias: Tucumán, Catamarca, Misiones, Formosa y Chaco.

ESTUDIOS DE CASO

• Las principales herramientas de gobernabiildad del PN son:

o Transferencias financieras a gobiernos provinciales. Instrumento: pagos capitados.

o Compromisos de gestión entre el gobierno central y los gobiernos provinciales. Instrumento: compromisos de gestión.

o Compromisos entre la Provincia y los prestadores locales. Instrumento: Compromisos de gestión y contratos o cuasi contratos

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entre los Ministerios Provinciales de Salud y los prestadores de salud provinciales (públicos y privados).

o Asociación pública y privada. Instrumento: provisión de un conjunto de prestaciones básicas (CPB) para mujeres y niños elegibles que no posean seguro de salud a través de centros de salud públicos y privados de la provincia.

o Campañas de comunicación. Instrumento: Información a la comunidad.

o Satisfacción del cliente. Instrumento: encuesta a los beneficiarios.

o Acuerdos de gestión entre el gobierno central y los gobiernos provinciales. Instrumentos: redefinición de roles y funciones entre el gobierno central y los gobiernos provinciales.

o Fortalecimiento de la capacidad de gestión de los gobiernos provinciales. Instrumento: autonomía de las provincias para contratar a los prestadores de servicios.

o Fortalecimiento de los sistemas de monitoreo y uso de monitoreo de información para la gestión, presupuesto y diseño de políticas. Instrumento: sistemas de monitoreo de información estadística..

o Auditorias Concurrentes.

• El PN surgió como consecuencia de una serie de intercambios y propuestas de acción fruto de las reuniones de los ministros de salud de todas las provincias. Este origen común se halla pues en el Plan Federal de Salud que busca generar un compromiso para reducir las tasas de mortalidad materna e infantil e impulsar la atención primaria de la salud. El punto de partida del plan es anterior a la obtención del financiamiento e implicaba una serie de pasos que cada provincia debía seguir para sumarse al mismo.

• Los niveles de articulación al interior del Ministerio de Salud de la Nación se encontraban desde los inicios del PN lejos de lo adecuado ya que si bien personal de otras direcciones nacionales participó del diseño del nomenclador y del sistema de trazadoras, la percepción fue que se transmitía un “mensaje contradictorio” ya que la realidad que mostraba Nación no era precisamente la de un trabajo armónico.

• La penetración territorial y el alcance geográfico de las acciones realizadas a través del “paraguas” del PN (transferencias capitadas), en especial el trabajo con los efectores del primer nivel de atención, son unánimemente reconocidos y valoradas, y se traducen en una fortaleza de esa forma de intervención nacional asociada con la gestión provincial. La idea de haber podido “movilizar al primer nivel de atención” aparece como un logro notable del PN, y un atributo de capacidad de rectoría nacional para poner en marcha decisiones federales de políticas de atención primaria de salud. Igual consideración se atribuye a la capacidad de formalizar el funcionamiento sistemático de los comités de auditorías de muertes maternas e infantiles, una política histórica de carácter nacional que el PN pudo impulsar con éxito. En contrapartida, se señala como crítica la ausencia de una mayor vigilancia de las condiciones de la oferta, en especial de los servicios de maternidad que entran en relación con los fondos provistos del PN. Vale

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decir, la ausencia de cierta capacidad de ejercer medidas de mayor responsabilidad respecto de la calidad de los servicios “comprados” por el seguro.

• Respecto de las medidas de control, en general puede decirse que las acciones diseñadas regularmente desde la UEC operan en forma eficiente y transparente. Entrevistados vinculados a unidades de control reconocen que el PN es “uno de los más ordenados” del Ministerio de Saud. Los puntos débiles, en todo caso, se relacionan con la ausencia de mecanismos de rendición de cuentas social en todo el proceso y la acción limitada de los tribunales de cuenta provinciales sobre la acción de la UGSP.

• En consecuencia, las diferencias significativas entre los casos estudiados se encuentran en las medidas de incentivos y responsabilidades articuladas en torno a las relaciones del “acuerdo”.

• Los aspectos decisivos de la gobernabilidad del PN se establecen a partir de la línea de responsabilidad del “acuerdo”, caracterizado por una vertiente interjurisdiccional (relación Nación- provincias a través de las transferencias capitadas y los convenios de gestión y el conjunto de cláusulas integrantes) y por otra vertiente intrasectorial (relación provincia y proveedores de salud mediante los contratos o cuasicontratos de gestión).

• La relación establecida entre la Nación y las provincias a partir del mecanismo de articulación financiera (transferencias capitadas) reconstruyó capacidad de rectoría del gobierno nacional para conducir algunos componentes, procesos y resultados de los sistemas provinciales de salud (prioridad en el primer nivel de atención, registración de actos médicos, flujo de información, impulso de los comités de auditoria de muertes, entre otros). Este incentivo de perfomance se presenta como un instrumento potente para la gobernabilidad del PN, con efectos positivos en el desempeño de los sistemas provinciales de APS.

• La segunda vertiente de las condiciones de gobernabilidad del PN (relación provincia y proveedores de salud) descansan en dos dimensiones centrales: 1) la capacidad de articulación y coordinación con la política sanitaria de la provincia (en especial, APS y Maternidad e Infancia); 2) la capacidad administrativa para comprar prestaciones de los servicios de salud, y controlar dicha operación, que deben ser desempeñadas a nivel de la administración central de los ministerios y a nivel de los efectores. Ello supone recursos de diferente naturaleza, de diferente estrategia de desarrollo y de difícil adquisición. Estas dimensiones presentan variabilidad en los casos estudiados.

• El sistema de transferencias capitadas es valorado unánimemente (tanto por autoridades nacionales como provinciales) como un mecanismo previsible, transparente y razonable de relación financiera entre la Nación y las provincias; ha entregado certezas no acostumbradas en la compleja relación interjurisdiccional, que debe ser considerado como un logro del PN y ha favorecido los objetivos nacionales de capacidad de rectoría y gestión por resultados establecidos por el PN.

• Catamarca es el único caso estudiado que sufrió la interrupción de las transferencias (sanción) por falta de cumplimiento de metas de trazadoras.

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La sanción operó como un elemento de significativa capacidad correctiva en cuanto al desarrollo del PN en la provincia, abonando la idea de capacidad de rectoría de la Nación.

• Las provincias que observan mejor desempeño en el PN son precisamente aquellas que generaron mejores condiciones de articulación y coordinación con las áreas sustantivas del sistema de salud (en especial atención primaria de la salud y salud materno infantil), transformando al PN en un insumo financiero para sostener las acciones del sistema de atención a la salud.

• Tucumán y Misiones ilustran esa posición: cuanto más diluido como unidad programática de intervención y más integrado e incorporado a la rutina institucional se encuentra el PN en el sistema provincial de salud, mejores son sus logros y resultados.

• Catamarca podría ser el contra ejemplo: el PN estuvo históricamente considerado como un programa, no como un insumo estratégico para la política de salud de la provincia (actualmente se verifica un proceso de cambio en ese temperamento).

• Si bien Chaco comparte un diseño institucional análogo al de Catamarca (UGSP poco integrada al Ministerio de Salud), la articulación y coordinación de las acciones sustantivas con las áreas de APS y salud Materno Infantil compensa dicha separación aparente.

• Los procesos de articulación y coordinación aquí aludidos han formado parte de la construcción institucional que cada provincia transitó con el fin de obtener los resultados que fueron incentivados por la lógica del PN. En otras palabras, en tanto gestión por resultados el PN generó condiciones de libertad en el proceso de articulación y coordinación que se produjo por voluntad de las provincias con diferentes niveles de éxito.

• El aparato institucional que hace funcionar la operación del PN en las provincias es la capacidad administrativa de los ministerios provinciales, más que el aparato asistencial: las transformaciones se realizan en el primero y operan, en consecuencia, sobre el segundo. Para que el PN funcione requiere ciertas capacidades institucionales y el examen de las provincias entrega un panorama dispar en cuanto al desarrollo previo de las mismas.

• Aquellas provincias donde la autogestión hospitalaria y el recupero de gastos se encontraba desarrollado (Chaco, Misiones y Tucumán) tuvieron ventajas comparativas respecto de aquellas donde esa actividad era marginal o ausente (ventajas que no necesariamente se reflejan en los resultados sanitarios pero sí en el desempeño del plan).

• Entre las capacidades administrativas requeridas, la presencia de personal de apoyo administrativo en los efectores es una función crítica, dada la necesidad de asegurar el proceso de facturación en ese nivel de producción. Esta función es aun más crítica en los CAPS, donde esa función debe ser enteramente desarrollada y, en general, no reconoce antecedentes en ninguno de los casos analizados. Sin posiciones administrativas capacitadas no es posible la facturación de las prestaciones de salud, vale decir, el desarrollo de la “función de venta”. El diseño del PN no parece haber tomado

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previsiones respecto del desarrollo de esta sensible función sino que, en consecuencia, quedaron bajo exclusiva responsabilidad provincial.

• La rendición de cuentas vertical societal es inexistente en los cinco casos analizados. Ya por debilidad de la sociedad civil, ya por falta de tradición política de apertura de los gobiernos a la participación social, no se encuentran auditorías sociales, consejos consultivos, ni nada similar que abone a un criterio clave de gobernabilidad democrática. Si bien el diseño del PN no preveía instituciones o instrumento específicos en este sentido, más allá de las menciones al “empoderamiento de los beneficiarios”, el examen de su desempeño a la luz del marco conceptual del Banco Mundial hace necesaria la observación precedente.

• Los incentivos de perfomance y de autonomía provincial establecidos por el PN se orientan a obtener cambios en la administración provincial tendientes al desarrollo de la denominada “función de compra”. Sin embargo, los procesos observados en las provincias analizadas ofrecen una gran variabilidad y sus logros tienden a estar vinculados a las capacidades previas; en otras palabras, los incentivos establecidos pueden fluir y funcionar bajo un cierto “mínimo” de capacidad institucional.

• El PN ofrece una estructura de oportunidades (incentivos) que, de acuerdo a las experiencias analizadas, bien puede ser aprovechada diferencialmente por los efectores de salud. En provincias donde la información no se encuentra distribuida de manera uniforme y el PN no funciona de manera sistemática, se observan “jugadores” que toman ventaja de la posibilidad de obtener recursos adicionales a través de la operatoria de “venta” de las prestaciones de salud. Ciertos efectores logran facturar sus prestaciones y obtener recursos para mejorar sus condiciones de trabajo, mientras otros no alcanzan a cumplir con dicho desempeño, generando el acceso a recursos de manera desigual entre los efectores de la red de servicios.

• Son altamente valorados por todos los agentes entrevistados los estímulos económicos que se reciben en los efectores para insumos y equipamiento, en especial en los CAPS, que no fueron en general objeto de acciones de apoyo de este tipo.

• En cambio, en los hospitales de mayor complejidad, donde el uso de los recursos obtenidos suele ser decidido por los responsables de las finanzas y no siempre se invierten en los mismos servicios que los producen, la percepción positiva no es unánime.

• Se advierte un problema de responsabilidad en el desempeño profesional de los médicos respecto de los registros de historias clínicas (registro clave para el proceso de facturación de las prestaciones de salud). Las entrevistas han recogido distintas formas de resistencia de los profesionales a cumplir con esa obligación.

• De todos modos, en todas las provincias los distintos grupos de entrevistados (autoridades, profesionales y población beneficiaria) reconocen la contribución decisiva del PN para el mejoramiento del registro de historias clínicas.

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• Los médicos, ya sea por estatus o cierta conciencia del “deber ser”, se niegan a aceptar en las entrevistas realizadas cualquier idea de mejoramiento de la calidad de atención como consecuencia de la existencia de incentivos monetarios directos.

• El responsable del efector es una figura clave en el desarrollo del PN. El desempeño del PN se ha encontrado fuertemente influido por la voluntad de quien ejerce la dirección del efector más que por la existencia de condiciones sistémicas de estructuración de las prácticas. En ese sentido, la noción voluntarista de “compromiso” ha tendido a reemplazar a la noción estructural de “responsabilidad” y es, en todo caso, un resultado no deseado de la autonomía de los proveedores provinciales.

• Un rendimiento desparejo y heterogéneo de la “función de venta” entre los efectores puede ser un factor potencial de profundización de la inequidad en la oferta pública de salud y la fragmentación entre la red de efectores, introduciendo una mayor desigualdad como motivo del acceso diferencial a recursos. Por lo tanto, deben preverse los resguardos necesarios para evitar mayores rupturas en las condiciones de equidad de la oferta.

• La designación de “proveedores” encierra un conjunto heterogéneo de efectores (por tamaño, por ubicación geográfica) y en su interior un conjunto de agentes (profesionales y no profesionales) cuya capacidad de reacción frente a los incentivos de perfomance es diferencial.

• En las provincias estudiadas se encuentran un núcleo de funcionarios de alto nivel que piensan y reflexionan en los términos propios de la operación del PN, a la vez que se advierten dificultades para transmitirlo a los agentes clave que operan en la estructura de funcionamiento del sistema de salud. El PN encuentra condicionantes vinculados con las costumbres y los hábitos asentados en el modo en que se organiza el sistema de salud en cada provincia que ofrecen resistencia a ese cambio.

• Existe un reconocimiento unánime entre el conjunto de los agentes del sistema de salud respecto del caudal de información que se generó a partir del PN. Sin embargo, cada grupo de agentes tiende a trabajar con la información que está implicada directamente en su función. Se valora la información, con la que de hecho muchos ya contaban, pero ahora de manera ordenada y útil. La información disponible es compleja y no está distribuida uniformemente entre todos los agentes.

• Otro instrumento de incentivos y responsabilidad es la política de precios del nomenclador: es un instrumento desarrollado en los casos que entraron en la etapa de equilibrio financiero (Tucumán y Misiones), vale decir, de una situación caracterizada por el amesetamiento del número de inscripciones y por una alta facturación de prestaciones.

• La alta cotización de ciertas prácticas (partos) en algunas provincias, muestra la voluntad de establecer un mecanismo de transferencia a los efectores en base a ciertas prácticas de relativa fácil ejecución. Formosa ilustra esa decisión.

• La evidencia reunida permite afirmar la idea que la población empadronada no es el “cliente directo” del PN. Los beneficiarios directos (los “verdaderos

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beneficiarios”) son los centros de salud. Quienes se quedarían sin “beneficio” si desaparece el PN son los efectores: en mejores o peores condiciones, la población tendrá su CAPS en el lugar de siempre y con el personal de salud disponible. La vinculación que establece la gente con el CAPS no se ha modificado sustancialmente.

• La evidencia establecida a través del contacto con las beneficiarias tiende a reforzar la idea anterior: cuanto mayor volumen de comunicación reciben sobre el PN, las expectativas se tornan imposibles de satisfacer por el sistema de salud. Cuando la comunicación es efectiva, esperan algo similar a una “obra social” (elegir donde atenderse y la farmacia donde adquirir los medicamentos), y el PN es una cosa diferente: la población se atiende en el mismo lugar y por los mismos profesionales. Si bien en algunos casos pueden reconocer mejoras (reciben turnos, son concientes del seguimiento a embrazadas, niños y niñas, pueden apreciar la mejor calidad y cantidad de los insumos, reconocen mejoras en las instalaciones de los servicios), eso no modifica el estatus del paciente del sistema público de salud.

• De todos modos, la noción de “derechos del cliente” es paradójica en este análisis. Por un lado, como se afirma, en la lógica interna del PN es una condición neutra. Por otro lado, desde el punto de vista de la población, en cualquier caso se encuentra la condición de titularidad del derecho a la salud: toda mujer en el día 46 del posparto y todo niño o niña de 7 años tiene el derecho de recibir atención en el sistema público de salud. Quien pierde un ingreso adicional “por dejar de pertenecer al padrón” es el efector de salud.

• El tiempo de maduración de un programa de reforma en los sistemas de salud provinciales de esta naturaleza (la “transformación silenciosa” que promueve el PN) es un factor crítico. En base a la evidencia reunida, se requiere voluntad política del gobierno provincial para mantener un cambio de dirección a la administración tradicional, capacidad financiera nacional para sostener una reforma basada en incentivos monetarios, y el desarrollo de capacidades estatales específicas y sistemáticas asociadas al desarrollo de la “función de compra”.

• Aquellas provincias que han adoptado como orientación política general los postulados que se encuentran presentes en la operación del PN, ya sea como antecedente (Misiones) o como cambio en virtud de esta oportunidad (Tucumán), las condiciones de sostenibilidad de acciones de esta naturaleza se presentan más promisorias. La identidad entre los lineamientos del PN y una misma cosmovisión provincial sobre el sistema de salud es un elemento con potencia explicativa para pensar en la sostenibilidad futura.

• El análisis de los casos estudiados señala la subestimación de las dificultades vinculadas con el desarrollo de capacidades institucionales para la “función de compra”.

• Si bien el análisis de la relación entre la acción del PN y los resultados sanitarios de la población en su conjunto escapa a los objetivos del presente estudio, es evidente que la vinculación entre ambos fenómenos es clave para la sostenibilidad futura del plan.

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I. GOBERNABILIDAD DE LOS SERVICIOS DE DESARROLLO HUMANO: MARCO CONCEPTUAL

I.1. El modelo del Banco Mundial: el “triángulo de la responsabilidad” Un punto de partida para la consideración del problema de la gobernabilidad en la prestación de servicios sociales es el marco conceptual que se propone en Making Services Work for Poor People: 2004 World Development Report, (WDR) que centra su atención en las relaciones de responsabilidad e incentivos que existen entre los clientes/ciudadanos, las personas encargadas de elaborar las políticas y los prestadores directos de esos servicios. Según este marco, la implementación de las políticas de los servicios sociales ofrecen dos aspectos: “una ruta larga de responsabilidades”, donde los ciudadanos eligen por medios democráticos a las personas encargadas de elaborar las políticas quienes, a su vez, influencian la acción de los proveedores directos quienes tienen la misión de la prestación de los servicios; o bien mediante “una ruta corta de responsabilidades” en la que los ciudadanos pueden influenciar, participar y/o supervisar de manera directa la acción de los proveedores en la prestación del servicio.

Figura 1: Relaciones de responsabilidad

Fuente: Basado en Banco Mundial (2004).

Dentro de ese marco de trabajo existen varios puntos de entrada que permiten influenciar respecto de la calidad, la eficiencia y la equidad en la prestación de los servicios. Las principales vías son las instituciones y las relaciones de responsabilidad entre los tres grupos de protagonistas: los políticos y las personas encargadas de elaborar políticas, los prestadores de servicios y los ciudadanos (Cf. Fiszbein, 2005).

Politicians & Policymakers

CitizensService

Providers

•Voting•Taxes•Direct requests•Parliamentary representation•Etc…

•Budget planning & execution (e.g. resource allocation)•Civil service (e.g. HR Management)•Intergovt institutional arrangements (e.g. fiscal relations, decentr.)•Procurement•Regulatory system (e.g. laws, norms, standards)•Formal controls (e.g. Performance audit•Etc…

•Social accountability mechanisms •Citizen scorecards •Vouchers •Etc…

Client power

Voic

e/Po

litic

s

Com

pact / Policies

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• El “acuerdo” (compact/ policies) entre políticos y prestadores depende de la calidad de las instituciones, las normas legales, las regulaciones y la organización de incentivos a través de dichos canales, tales como: relaciones institucionales entre gobiernos; la organización de los servicios públicos, la gestión de los recursos humanos, la transparencia y los mecanismos de información, los sistemas reguladores, la supervisión y evaluación y los controles formales tales como auditorías externas.

• La interacción entre los ciudadanos y las personas encargadas de elaborar políticas se realiza mediante canales democráticos de “participación política” (voice/ politics), donde se abordan asuntos tales como el derecho al voto, temas impositivos, representación en el parlamento y en otras organizaciones políticas (por ejemplo, provincias en un sistema federal).

• “Poder del cliente’ (client power) hace referencia a la influencia directa de los ciudadanos sobre los prestadores de servicios, la cual puede expresarse mediante diversos mecanismos de responsabilidad social tales como: fichas de evaluación/cumplimiento (scorecards), elección del prestador del servicio (por ejemplo, sistema de vouchers en educación), cartas de compromiso, encuestas de satisfacción del beneficiario, métodos de M&E (monitoreo y evaluación) participativos, acceso a mecanismos de información y participación directa.

I.2. Gobernabilidad, incentivos y responsabilidades En su definición mínima, “gobernabilidad” es la capacidad para implementar una política sustentable intemporalmente (Acuña, 2007). La gobernabilidad democrática supone la aceptación del pluralismo y la alternancia en el ejercicio del poder político. De tal modo, la noción de “sustentabilidad intertemporal” tiene una limitación estructural asociada a las características propias del régimen democrático. Remite a lo que O´Donnell (2007) denomina la capacidad estatal de comandar (en términos obligatorios) y conducir (en términos concertados) los asuntos públicos. Entre otras cuestiones, gobernabilidad significa previsibilidad, reducción de la incertidumbre y capacidad para administrar conflictos. El conflicto asume un lugar productivo, impulsor de nuevos equilibrios, donde las instituciones logran administrarlo y metabolizarlo sin perder la capacidad de dirección hacia los objetivos trazados. Es una capacidad política que combina dosis apropiadas de coacción y consenso. No obstante, esa posición no disuelve los componentes técnico burocráticos de la gobernabilidad, asociadas a la capacidad gerencial (desarrollo instrumental de incentivos y responsabilidades). Una burocracia prolija y ordenada, y un sistema de normas coherente y respetado, con los incentivos formales apropiados y mecanismos de control eficaces, son requisitos necesarios pero no suficientes para obtener gobernabilidad. Supone entonces una combinación de elementos de orden político y de orden administrativo capaces de producir un ambiente institucional donde las decisiones de política pública puedan ponerse en marcha y obtener los resultados deseados, en los plazos establecidos. Comprende al conjunto de reglas de juego formales e informales (incluyendo las rutinas y costumbres organizacionales) que enmarcan la dinámica política y administrativa dentro de la cual se desarrollan las acciones de política pública. La definición implícita de la concepción del Banco Mundial asume que la gobernabilidad se compone de dos dimensiones fundamentales: incentivos y responsabilidades.

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Los incentivos y las responsabilidades se alojan, se desarrollan y cobran sentido en el marco de las instituciones1. Asume la existencia de ciertos arreglos (instrumentos y herramientas) que crean un ambiente en el cual los actores y sus relaciones, formales e informales, sus valores, ideas y recursos, se articulan en los canales de comunicación mediante los cuales transitan los diferentes intercambios (materiales y simbólicos) para la producción y suministro de los bienes y servicios deseados. Esa afirmación supone indagar en las relaciones entre los actores (formales e informales), el nivel de autonomía de los actores, el juego de influencias mutuas y recíprocas, los recursos con que cuentan, los niveles de responsabilización por las tareas, etc. La gobernabilidad de los programas de desarrollo humano se asocia entonces a los recursos institucionales (incentivos y responsabilidades) que se encuentran a disposición de las autoridades políticas para asegurar el suministro principal que le dieron origen en términos de la necesidad a satisfacer. Significa entonces analizar, en ese proceso de provisión de un servicio o de un beneficio social, el juego de relaciones entre los agentes institucionales al interior del poder ejecutivo (intersectorial e interministerial), entre las jurisdicciones (entre la nación y las provincias) y entre los poderes del Estado (ejecutivo, legislativo y judicial) que facilitan u obstaculizan dicho proceso a través del intercambio de responsabilidades e incentivos. A la vez, al interior de cada provincia se repite el esquema de interacción. Los pactos, en el modelo conceptual del Banco Mundial, son los acuerdos entre los actores institucionales que median en las distintas líneas de intercambio de múltiples bienes materiales y simbólicos: autorizaciones y delegaciones, recursos financieros, bienes, servicios, información, entre otros. La provisión de suplementos o insumos para obtener los suministros principales de los programas implica el uso de resguardos preventivos (licitaciones, acuerdos de transparencia, conflicto de intereses, etc.), vale decir, medios que suponen la observancia de ciertos procedimientos más o menos reglamentados. A la vez, supone establecer estímulos diversos para orientar cierto comportamiento esperado de los agentes. Esos pactos llevan inscriptos, en forma explícita o implícita, un concepto de responsabilidad, en el sentido de la asignación de obligaciones y de cierta capacidad de sanción de los desvíos. Sin embargo, los mecanismos de vocie no pueden ser razonablemente establecidos en los programas de desarrollo humano sino, por el contrario, son esos mecanismos los que permiten elaborar, dar forma y corregir la forma en la cual se establecen las reglas generales de provisión de dichos servicios. Vale decir, se trata de elementos que se encuentran fuera del “dominio” de los programas como tales pero que, en tanto agentes institucionales puedan “tomar la palabra”, pueden establecer mecanismos de participación. En tal caso, los programas de desarrollo humano son producto del funcionamiento de esos mecanismos2.En consecuencia, los “acuerdos” pueden preveer mecanismos de “poder del cliente”, pero están supeditados a los procesos de voice.

1 Repetto (2004), define al marco institucional de las políticas sociales como “[…] el conjunto de reglas de juego formales e informales (incluyendo las rutinas y costumbres organizacionales) que se ponen en funcionamiento para procesar y priorizar los problemas sociales, a la vez de enmarcar el contenido y la dinámica administrativa y política de las políticas sociales. Para todos los involucrados, la institucionalidad social representa un entramado de incentivos que estructura sus límites y oportunidades de negociación y acción, lo cual, sin embargo, no clausura las posibilidades para que se avance en transformaciones más o menos amplias de dicha institucionalidad”.

2 Existe una amplia literatura que analiza el problema de la elaboración de la política pública.

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I.3. Elementos para el ajuste de gobernabilidad al caso argentino La discusión de un marco conceptual de gobernabilidad de programas de desarrollo humano en Argentina requiere del análisis de dos componentes adicionales: el federalismo y la cultura de la transgresión.

El federalismo

El federalismo argentino debe considerarse un elemento constitutivo de primer orden en términos conceptuales, es decir, una dimensión de considerable peso explicativo para una acabada comprensión del fenómeno bajo estudio. La descentralización de acciones de política social en un país federal como Argentina requiere de una exhaustiva identificación de las relaciones institucionales entre la nación y las provincias para comprender las condiciones de gobernabilidad de los programas de desarrollo humano. De lo contrario, el punto de contacto con la población, a nivel del territorio, donde se establece el acto de provisión efectiva de la prestación, puede quedar ajeno a las definiciones formales de incentivos y responsabilidades establecidas en los marcos nacionales de actuación. Por lo tanto, el enfoque del análisis de los planes de desarrollo humano debe establecerse tanto para el nivel nacional como para el nivel provincial como dos esferas diferentes y relacionadas de responsabilidades e incentivos. El federalismo argentino, ratificado en la reforma constitucional de 1994, es constitutivo de la forma en la cual se gestionan los servicios sociales. Se presentan dos puntos conflictivos en esta discusión: las competencias tributarias y las responsabilidades frente al aseguramiento de ciertos bienes y servicios de cada nivel territorial de gobierno. La Constitución Nacional, en sus artículos 121° (“las provincias conservan todo el poder no delegado por esta Constitución al Gobierno Federal, y el que expresamente se hayan reservado por pactos especiales al tiempo de su incorporación”) y 126° (“las provincias no ejercen el poder delegado a la Nación”), delimita, positiva y negativamente, la distribución de competencias tributarias entre el Estado Nacional y las provincias. Establece, por un lado, que los gravámenes al comercio exterior son inequívocamente nacionales3. Por otro, que los impuestos indirectos (IVA, impuestos internos, ingresos brutos, etc.) son compartidos entre la nación y las provincias y, por tanto, una normativa legal precisa qué nivel de gobierno los colecta y cómo se reparte su producido. Finalmente, los impuestos directos son, en principio, potestad de las provincias (impuesto inmobiliario) y, excepcionalmente, de la nación (impuesto a las ganancias, a los bienes personales, etc.) (Becerra, 2001). En el artículo 75 del nuevo texto constitucional se estableció la necesidad de crear un sistema general de coparticipación federal de impuestos (los regímenes anteriores carecían de tal rango a la vez que otorgaba un plazo perentorio para la sanción de una nueva ley). La primera ley nacional de coparticipación de impuestos data de 1935 (82,5% de la distribución primaria quedaba en el nivel nacional); la actualmente vigente ley 23.548 de 1988 indica que el 42,34% de la distribución primaria es para el nivel nacional. Dos comentarios: primero, el evidente proceso de descentralización del gasto durante el transcurso del siglo XX y, segundo, la mora del Congreso Nacional para dictar una nueva ley de coparticipación federal. Con posterioridad, leyes especiales

3 Tal condición se tradujo en un enorme desahogo fiscal para el gobierno nacional una vez abandonado el régimen monetario de convertibilidad en 2002, a la vez que no modificó sustancialmente la situación de las provincias en el mismo sentido.

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fueron modificando parcialmente el esquema allí definido, fruto de las recurrentes crisis fiscales y de los procesos de transferencia de servicios nacionales a las provincias, constituyendo lo que se denomina el “laberinto fiscal federal argentino” (Becerra, 2001). Un segundo asunto se refiere a la enorme desigualdad y falta de cohesión territorial que existe en Argentina: por ejemplo, en nueve provincias el 80% o más de los ingresos fiscales se componen de transferencias nacionales y cinco provincias concentran el 76% del PBI (Cetrángolo, 2007). Las transferencias financieras del gobierno federal a las provincias mejoran la equidad de la distribución territorial de los recursos. Avanzando el análisis hacia un punto más específico al interés de este trabajo, se puede advertir una especialización estatal de funciones sociales entre la nación y las provincias. Un primer aspecto es la creciente participación de los niveles subnacionales en el gasto social: como porcentaje del PBI, en el período 2000-2004 la nación concentró el 10,40% del gasto social, en tanto las provincias tenían el 8,41% (en el período 1980-84 presentaban el 4,32%) y los municipios el 1,4% (Isuani, 2007)). Vale decir, en la actualidad las responsabilidades respecto del gasto social se reparte casi por mitades entre la nación y las provincias. Del análisis de la estructura del gasto social y de la legislación vigente en Argentina surge otro aspecto relevante: la presencia de las provincias en la gestión de los servicios de salud y de educación básica y superior no universitaria debido a la descentralización de dichos servicios durante los años noventa. Complementariamente, la nación tiene una mayor responsabilidad en la gestión de los llamados seguros sociales (jubilaciones, pensiones, seguros de desempleo, asignaciones familiares), en especial a partir del proceso de transferencia de buena parte de las cajas previsionales provinciales hacia el estado nacional. En síntesis, a la vez que se descentralizaron los servicios de atención a la salud y a la educación, se centralizó la administración de los seguros sociales. En tal sentido, los programas de desarrollo humano bajo análisis tendrán un diferente nivel de articulación con las provincias en virtud del objeto de su acción. Aquellos programas sanitarios y educativos como el Plan Nacer y el Mejoramiento de la Educación Rural deben observar una articulación estrecha con las provincias, dado que el conjunto de los proveedores se encuentran bajo la órbita del gobierno provincial. Otros arreglos pueden establecerse con los programas de transferencias condicionadas (CCT): en tales casos, el nivel provincial cobra una significación inferior en la posibilidad de viabilizar la concreción del suministro. Los acuerdos para la puesta en marcha de los programas nacionales de desarrollo humano se establecen entre el Banco Mundial y el gobierno nacional; por lo tanto, los resguardos comprometidos no son necesariamente extensibles a los niveles subnacionales en su totalidad. La relación con las provincias supone posicionarse en un nivel de expectativas limitadas respecto de las potestades del nivel nacional para operar en el territorio. En consecuencia, la relación con territorios autogobernados y con recursos propios (aunque limitados, dependiendo de la provincia de que se trate en función del nivel de desarrollo económico y, especialmente, de su posición como productora de recursos extractivos como la minería, el petróleo o el gas) debe ser traducida a un nivel de gobernabilidad característicos del pluralismo institucional. En tal caso, conviene tomar un poco de distancia de la imagen de una relación de “principal – agente” entre el gobierno nacional y las provincias. Más bien, conviene aproximarse, en especial en los casos de las políticas de salud y educación en los cuales los proveedores están en manos de los gobiernos provinciales, a un modelo donde la figura del “principal” es ocupada tanto por el gobierno nacional como por el provincial, en tanto el “agente” es, efectivamente, el proveedor directo del servicio.

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En un trabajo orientado al estudio del proceso de descentralización en Argentina, se desarrolla el concepto de “explotación oportunista”, en referencia al comportamiento de cada nivel de gobierno con base en el aprovechamiento de las debilidades de los otros niveles, para beneficio propio, sin tener en cuenta los efectos agregados de tales comportamientos (Jordana, 2002). En esa dirección, la capacidad del centro para establecer transferencias discrecionales, por un lado, y la capacidad de endeudamiento de las provincias cuya carga recae finalmente en el gobierno central, por el otro, son dos componentes de la “explotación oportunista”. Es importante tener presente esta idea para el análisis de los incentivos informales entre los niveles de gobierno. En suma, la forma de articulación de las acciones entre el nivel nacional y el nivel provincial se propone como uno de los puntos centrales del análisis de gobernabilidad de los planes de desarrollo humano en Argentina. La puesta en marcha de los programas nacionales actualiza la pregunta respecto de cómo esas iniciativas contribuyen a la construcción de un federalismo cooperativo4 y constituye además una premisa tanto para el análisis como para su diseño y gestión administrativa. Tales formas de articulación política e institucional no pueden tratarse como un epifenómeno o como transacciones que tienden a desvirtuar las “buenas” concepciones de la política social que, se presume en forma prejuiciosa, se encuentra en el orden nacional y se malogran en el nivel subnacional5.La hipótesis de trabajo que se adelanta indica que la gobernabilidad de los planes de nacionales sanitarios y educativos estarán fuertemente influidos por el tipo de articulación institucional que se establezca con los gobiernos provinciales, debido al control de éstos últimos de los proveedores de los servicios. En cambio, la gobernabilidad de los CCT estará débilmente influida por la articulación institucional con los gobiernos provinciales, debido a la menor necesidad de contar con proveedores vinculados al gobierno provincial.

La cultura de la transgresión

Cabe hacer una mención a un asunto de otro orden conceptual pero con una importante trascendencia para el tema bajo tratamiento: la tendencia a la ilegalidad en la sociedad argentina. Como reflejan diversos estudios (Nino, 1992; Isuani, 2002; Hernández et. al, 2005; PNUD, 2005; Gamallo, 2007), la anomia y la cultura de la transgresión son características difundidas que cuentan con elevados niveles de aceptación social en Argentina. Esa tendencia no supone la ausencia de normativa legal sino, por el contrario, el problema de cómo un marco normativo se constituye efectivamente en un marco interpretativo. Por lo tanto, se constituye en un asunto relevante a la hora de analizar políticas basadas en incentivos y responsabilidades, en especial respecto de los componentes punitivos y sancionatorios que integran cualquier arreglo de este tipo. Vale decir, la construcción de una “canasta de reglas” que permiten estructurar una racionalidad en los mecanismos de transacción e intercambio entre los agentes de cualquier sistema bajo análisis no puede obviar el problema de la limitada validez de la norma para orientar los comportamientos de tales agentes.

4 En PNUD (2002) se desarrollan evidencias y recomendaciones en esa dirección.

5 En un trabajo reciente, Bonvecchi (2008) expone críticamente los argumentos que conducen a la calificación de las políticas sociales de nivel subnacional como antimodernas, conservadoras o reaccionarias.

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En ese sentido, la cuestión de las reglas informales y la discrecionalidad en la acción de los actores institucionales son dimensiones de enorme significación a la hora de comprender y evaluar el curso de los acontecimientos en las políticas de desarrollo humano basadas en medidas de responsabilidad e incentivos.

I.4. Los “vértices del triangulo”: acerca de los agentes institucionales y las esferas de actuación Los “vértices del triángulo” (Figura 1) suponen la identificación de un conjunto de agentes institucionales capaces de proporcionar una aproximación al marco de actuación en los programas de desarrollo humano en Argentina6.

I.4.1. El nivel nacional

El nivel nacional se compone de tres esferas de actuación diferenciadas correspondiente al ámbito de cada uno de los poderes del Estado (ejecutivo, legislativo y judicial), con un juego potencial de incentivos y responsabilidades y, a la vez, de elementos al interior de cada ámbito que pueden operar reforzando o debilitando, afirmando o confundiendo, esas mismas estructuras. En última instancia, el suministro que recibe el usuario en el territorio depende, en buena medida, de ese conjunto de arreglos institucionales a partir de los cuales los proveedores directos especifican esos incentivos con mayor o menor autonomía y discrecionalidad, desvirtuándolos o potenciándolos. Al nivel nacional le corresponde la formulación general de la estructura de incentivos y responsabilidades, mediante el instrumento legal que pone en marcha cada programa. Posteriormente, se especifican en forma singular en cada provincia, a partir de dimensiones institucionales de carácter particular. Por lo tanto, a ese modelo hay que agregarle decisivamente la relación con el nivel provincial, dado que buena parte de los proveedores (o su totalidad) operan a ese nivel. Como se señaló, en aquello programas que requieran una menor articulación con los gobiernos provinciales, esa dimensión obviamente tendrá una menor significación.

El Ministerio Nacional.

En el nivel del ejecutivo, se advierten escenarios potenciales productores de mecanismos de responsabilidad: el gabinete nacional, el gabinete social y los ministerios respectivos. Sin embargo, dada la actual coyuntura político institucional, corresponde observar en forma privilegiada cada ministerio, pues los otros ámbitos se encuentran con actividad reducida. A nivel del ministerio nacional, interesa mirar las relaciones verticales y horizontales de cada unidad ejecutora central (UEC) del programa con la estructura del propio ministerio. Vale decir, por un lado, las relaciones entre las autoridades del ministerio y la UEC respectiva y, por el otro, las relaciones entre la UEC y otras de similar nivel jerárquico. En ese sentido, a modo de ejemplo, es importante observar con cuidado la relación entre el Plan Nacer y, en primer término, las políticas nacionales de atención materno infantil y atención primaria de la salud y, en segundo término, el conjunto de las políticas de salud. Más precisamente, en tanto programa especial, el modo en el cual se articula con

6 Se aluden especialmente aquellos programas para el desarrollo humano con financiamiento internacional.

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la estructura del “sistema de salud”7 debe ser un foco fundamental de análisis. Es decir, la pregunta clave es la siguiente: ¿”hace sistema” el plan? ¿Se mantiene como una estructura separada o tiene una relación integrada con las operaciones sectoriales de carácter territorial que en forma sistemática se desarrollan en las provincias, desde intervenciones sustantivas hasta, por ejemplo, los dispositivos de captura de información? La razón es que un enfoque de gobernabilidad en los programas de desarrollo humano debe tener especial cuidado en observar el modo en el cual las estructuras institucionales que dan vida a esos mismos programas operan como excepciones respecto de los sistemas que intentan modificar, complementar o eludir, ya sea el caso, a través de la incorporación de una actividad nueva o del perfeccionamiento de una anterior y, a la vez, de qué manera ese programa especial potencia o reduce la capacidad de implementación del conjunto de las políticas sectoriales8.En ese sentido, la estructura de incentivos y responsabilidades debe evaluarse también en términos de la relación que guarda con otras acciones de la unidad administrativa global (el ministerio). Un ministerio nacional no puede ser comprendido como la sumatoria de un conjunto de programas. Por lo tanto, es necesario de avanzar en una mirada en esa dirección. Especialmente, a la luz de lo antedicho respecto del federalismo argentino.

Los Consejos Federales

Un ámbito institucionalizado de carácter concurrente y multilateral de negociación y transacción entre los niveles de gobierno son los consejos federales (Consejo Federal de Salud, Consejo Federal de Educación, Consejo Federal de Desarrollo Social), capaces de producir acciones relevantes en términos de responsabilidades e incentivos tanto en términos de “voz” como de “acuerdos”. Es esa dirección, es un ámbito significativo para el análisis de gobernabilidad.

Incentivos y responsabilidades a nivel de los programas sociales.

La puesta en marcha de la política sobre los planes de desarrollo humano desarrolla en sus instrumentos normativos una serie de incentivos y responsabilidades de carácter interno para alcanzar las metas y objetivos propuestos. No interesa en este caso evaluar la pertinencia de esas metas y objetivos, ni la adecuada focalización de la población elegible: en este enfoque es relevante el diseño e implementación de los instrumentos y herramientas establecidas para alcanzar dichos objetivos y en qué medida condicionan y regulan la acción de los agentes (por ejemplo, sistema de cálculo de cápitas, asignaciones financieras por resultados, indicadores de desempeño, etc.).

7 Si existe algo parecido en Argentina, dada la estructura fragmentada de tres subsistemas paralelos y no integrados como es el caso del subsistema de obras sociales, el de medicina privada y el público provincial.

8 Un comentario: uno de los resultados del Programa de Evaluación de Sistemas Educativos realizado por el Centro de Estudios en Políticas Públicas de Argentina señala la enorme pérdida de gobernabilidad sistémica como consecuencia de la implementación de un conjunto de programas aislados, en términos de obtener impactos en las estructuras institucionales que son el corazón del sistema (escuelas, prácticas docentes, aprendizajes de los alumnos, etc.). Se trata de cuatro estudios nacionales: Costa Rica, Colombia, México y Chile (ver www.fundacioncepp.org.ar ).

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Sin embargo, existe una relación sistémica entre incentivos y resultados. Un sistema de incentivos supone una racionalidad en el comportamiento esperado de los actores, información que estimula o inhibe cierta conducta. No obstante, es obvio que no siempre coincide el incentivo con el comportamiento esperado9. Vale decir, hay un aspecto en el eje de análisis que debe ser capaz de distinguir el sistema de incentivos (presencia, característica, función) respecto de su eficacia como tal (si funciona o no, resultados observables no deseados). Una cosa es que existan incentivos, otra distinta es que funcionen en la dirección en que fueron planteados.

Agencias de control horizontal asignado

Existe una economía de responsabilidades vinculada a la acción de aquello que O´Donnell (2001) denomina “agencias con accountability horizontal asignada” (tribunal de cuentas, Auditoría General de la Nación, sistema de compras y contrataciones del estado, sistemas financieros, recursos humanos –escalafón, carrera, jerarquía-, transparencia, etc.) que regulan y enmarcan las responsabilidades formales de los decisores políticos y que tienen como fin prevenir y disuadir ciertos comportamientos. El inventario de mecanismos de control establecidos (todo el proceso de rendición de cuentas administrativo, contable y legal) debe entrar en juego en esta parte del análisis. Este aspecto es común para todos los programas de desarrollo humano, con particularidades respecto de la naturaleza de los insumos que necesita cada intervención en particular. Vale decir, el análisis de estas dimensiones de cada plan es singular en virtud de la naturaleza de las operaciones (adquisiciones y contrataciones) que involucre en el nivel nacional.

La justicia nacional

El Poder Judicial debe ser un ámbito de indagación, en especial a la luz de la adhesión a tratados internacionales de derechos humanos que instan a los estados a respetar, proteger y satisfacer los derechos sociales. La Constitución Nacional reformada de 1994 le otorgó jerarquía constitucional a esos tratados (artículo 75): ¿hablamos de derechos a los servicios de salud, derechos a subsidios al ingreso, al nivel de vida adecuado o a la inclusión social, derecho a la educación? ¿Hay disputa judicial, causas y/o sentencias que se estén ventilando que puedan afectar o modificar el marco institucional de incentivos y responsabilidades, que afecten la gobernabilidad del plan? También corresponde, en idéntica perspectiva, ver la acción de las defensorías públicas de derechos respecto de los programas en cuestión, las cuales también existen en el nivel provincial. En términos de O´Donnell (2001), forma parte del “accountability horizontal de balance” entre los poderes del Estado, hace al control de legalidad de las acciones del Poder Ejecutivo y es un mecanismo de voz para todo ciudadano individual o colectivo. El diseño, ya sea universal o selectivo, respecto de la elegibilidad de los beneficiarios es un punto central en esta potencial controversia, pero también puede serlo la calidad

9 Un ejemplo es lo que sucede con la elección educativa en Chile: desde el punto de vista de la administración se entiende que el incentivo de la “calidad”, entendida como resultados en las pruebas de evaluación de los aprendizajes (SIMCE), es la orientadora de la decisión de los padres para seleccionar la escuela y, a la vez, es el motor para la mejora del sistema educativo. Sin embargo, ese incentivo se choca con la visión de calidad educativa que ofrecen las familias y las consideraciones sobre las cuales efectúan la elección escolar (Elacqua, 2004).

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actual o proyectada de las prestaciones, la igualdad y no discriminación en el trato, el acceso a la información, la participación de los beneficiarios, entre otras dimensiones, que expresan el contenido mínimo de las obligaciones del Estado en la materia. De acuerdo a la visión de los especialistas existe todavía una enorme resistencia por parte de la justicia nacional en aceptar acciones de clase o amparos colectivos, lo cual en otras palabras significa que las demandas judiciales sean de carácter individual. De todos modos, la creciente judicialización de conflictos asociados a derechos sociales supone considerar en qué medida los incentivos y responsabilidades establecidos en los planes sociales son acordes con un estándar mínimo que satisfaga un enfoque de derechos sociales y es un elemento a considerar respecto de las condiciones de gobernabilidad democrática en un estado de derecho10.No debe obviarse tampoco la posibilidad de recurrencia a la justicia por parte de los gobiernos provinciales en demandas contra el gobierno nacional como un mecanismo de voz que puede afectar la gobernabilidad de los planes de desarrollo humano (situación perfectamente posible en condiciones de “explotación oportunista”).

El Poder legislativo

Como espacio privilegiado de resonancia de la “voz ciudadana”, la aprobación legislativa de programas de desarrollo humano indica un paso decisivo en el camino largo de la responsabilidad. Por otro lado, el federalismo argentino se traduce en un sistema legislativo bicameral que permite la representación de las provincias en la Cámara de Senadores (dos senadores por el partido político de mayoría y un senador por el de minoría). Eso supone entonces la potencial existencia de un mecanismo de “voz” del estado provincial a nivel federal en el ámbito legislativo. Es un punto de partida que no hubo debate parlamentario ni leyes nacionales que pusieran en marcha los planes bajo análisis. En términos de O´Donnell (2001), puede aceptarse sin demasiada controversia que es bajo el “accountability horizontal de balance” entre el poder legislativo y el poder ejecutivo. Sin embargo, un punto que conecta, potencialmente, incentivos y responsabilidades a nivel de la operación de los planes de desarrollo humano y el nivel legislativo es el proceso anual de formulación y asignación presupuestaria del gobierno nacional. Si bien existen funciones legislativas delegadas al PEN en el manejo presupuestario, que desvirtúan el esquema de división de poderes, dado que el Jefe de Gabinete concentra facultades extraordinarias en forma sucesiva en los últimos años, la existencia de relaciones entre la función legislativa de asignación presupuestaria anual y los sistemas de información (monitoreo y evaluación) de los planes de desarrollo humano debe ser un motivo de análisis.

10 El caso del PJyJHD es un ejemplo de este aspecto. De acuerdo a la información disponible, hubo 196 sentencias a favor de los demandantes quienes lograron ser incorporados al plan mediante diferentes acciones de amparo presentadas por organizaciones de la sociedad civil. Los beneficiarios habían solicitado el beneficio “fuera de término”, una vez clausurada la etapa formal de inscripción establecida arbitrariamente por las autoridades. El poder ejecutivo apeló cada decisión judicial, aunque terminó acatando todas las sentencias en su contra, si vale la expresión: en sus descargos, responsabilizó al poder legislativo por la falta de asignación de presupuesto para hacer frente a la totalidad de la población en riesgo similar. Si bien la judicialización de los derechos sociales es un tema nuevo para la tarea de los jueces, en general se comportaron en forma autorestrictiva, en términos de evitar avanzar sobre el diseño y la operación del plan. (Arcidiácono, et.al., 2007).

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En este sentido, las preguntas relevantes se vinculan con la existencia de relaciones entre el sistema de información de los programas (monitoreo y evaluación) y el proceso de aprobación legislativa de las asignaciones presupuestarias anuales. ¿Cómo se deciden los montos anuales que recibe cada programa? ¿Se considera el desempeño del período precedente? ¿Se considera el plan de desembolsos de los préstamos? ¿Existe análisis de la información respecto del desempeño de cada programa? En otras palabras, la cuestión es la asociación entre asignación presupuestaria y responsabilidad en la operación del programa analizado. Podría incluirse en esta línea de reflexión a la acción de los partidos políticos de la oposición con representación parlamentaria respecto de la orientación de la política social, en términos de los mecanismos disponibles de acción parlamentaria (desde pedidos de informes hasta juicio político a los ministros del poder ejecutivo). A la vez, si bien no existe ni tradición ni práctica institucional en Argentina de indicación legislativa de evaluación de programas de desarrollo humano, algunos ejemplos internacionales podrían ayudar a ver esa ausencia en términos de responsabilidades de la acción del poder ejecutivo frente al poder legislativo11.

Ciudadanos/clientes

Los ciudadanos constituyen la fuente de poder político en una democracia, en tal sentido, los procesos electorales y la agenda de los partidos políticos en competencias expresan las orientaciones de la política pública respecto de los temas sustantivos. Es decir, se hace mención a la “accountability electoral”. En un sistema democrático los ciudadanos ejercen la “voz”, esto es, las demandas al sistema político, en especial a los órganos legislativos. Mediante dicho ejercicio logran influir en la toma de decisiones políticas y establecer medios de control respecto de la acción de las políticas del estado. Más específicamente, esta reflexión conecta las acciones del gobierno nacional con los grupos de potenciales beneficiarios, en especial los incentivos al empoderamiento de la demanda directa (beneficiarios individuales y colectivos). También deberían observarse los efectos perversos asociados al federalismo, en la medida en que las condiciones de acumulación política electoral a nivel territorial pueden operar como una fuente de tensión y conflicto respecto de los incentivos formales de los planes de desarrollo humano (ver Jordana, 2002).

La sociedad civil

La sociedad civil, siguiendo a Portantiero (2000) es “una esfera organizada de la vida social en la que actores colectivos expresan intereses y valores y efectúan demandas al Estado, definidas éstas como fines públicos. Difiere así de la familia y el mercado y también de la sociedad tout court, en la medida que está integrada por colectivos autoorganizados”. Vale decir, se hace referencia a la dimensión asociativa de la sociedad. Es necesario observar las formas de participación de las organizaciones de la sociedad civil (OSC) en acciones de rendición de cuentas denominada “accountability vertical societal” (O´Donnelll, 2001), tales como participación en consejos consultivos, patrocinio legal a beneficiarios, litigio estratégico, monitoreo social de contrataciones y

11 Un ejemplo es la actividad de la Dirección de Presupuestos del Ministerio de Hacienda en Chile, que desarrolla un programa de evaluación de instituciones y programas, cuyos resultados son enviados al Congreso Nacional (ver http://www.dipres.cl/).

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de asignación de beneficios, audiencias públicas, iniciativas populares, etc. Depende del tipo de acción desarrollada, las OSC se conectan con el poder judicial, con el poder legislativo o con las agencias del poder ejecutivo. Más aun, puede conectar inclusive con los niveles provinciales. Esa mirada implica también identificar los incentivos al empoderamiento de la demanda indirecta (asociaciones de diversa índole) para una participación activa en las políticas sociales12. Vale señalar una vez más que la demanda directa, en función del plan que se analice, opera en el nivel provincial.

Proveedores

En general los proveedores directos en los planes de salud y educación se encuentran a nivel provincial, es decir, quienes entran en contacto con la población. Sin embargo, es necesario observar el comportamiento de los proveedores de los insumos que adquiere el nivel nacional, en especial en términos de responsabilidades, y que forman parte de la cadena de producción del bien o servicio a suministrar.

I.4.2. El nivel provincial

Es la relación a explorar en profundidad, aquella que tiene mayor capacidad explicativa en términos de la gobernabilidad de los planes de desarrollo humano, especialmente en los planes de salud como el Plan Nacer. Dado que la intervención sustantiva del plan descansa en el suministro que proporciona la red de efectores públicos y privados provinciales (los proveedores de los servicios a la población son los hospitales provinciales, aunque también pueden serlo efectores del sector privado), la relación normativa y en especial financiera entre nación y provincia es clave en la economía de incentivos y responsabilidades. En tal aspecto, se presentan cuatro dimensiones significativas para el análisis:

• la relación entre el ministerio de salud nacional y el provincial;

• la relación entre el ministerio de salud provincial y los efectores de salud;

• la relación entre los clientes y los proveedores.

• la participación de los municipios.

El ministerio provincial

Vale señalar que los resguardos del convenio de préstamos con el Banco Mundial alcanzan al nivel que se obliga (gobierno nacional), el cual, en su oportunidad, debe concretar en forma subsidiaria convenios particulares con cada provincia. Eso supone que, sobre ciertos criterios comunes en términos de incentivos y responsabilidades, la relación sea singular con cada administración provincial. Respecto de la relación entre los ministerios de ambos niveles de gobierno, se debe observar la naturaleza de los convenios (incentivos y responsabilidades), en especial los instrumentos financieros. No obstante, es necesario ampliar el foco y mirar la significación del conjunto de la relación financiera entre la nación y cada provincia, es

12 Tal el caso, por ejemplo, del proyecto denominado Monitor Social, apoyado por el BID, el Banco Mundial y el PNUD, conformado por un consorcio de OSC, que recepcionaba denuncias sobre el funcionamiento de diferentes planes de desarrollo humano.

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decir, intentar comprender el sentido y la significación de los incentivos propios del plan particular bajo análisis (Plan Nacer, por ejemplo) respecto del conjunto de incentivos (o contra incentivos) que ofrece la nación, especialmente en el actual contexto de transferencias financieras fuera de norma legal (dadas las facultades extraordinarias del PEN en materia fiscal), que ofrecen una racionalidad que puede ser diferente a la del plan bajo análisis y, en especial, que pueden moderar e incluso distorsionar los comportamientos buscados por el plan. Existe sobrada evidencia de la forma en la que opera la noción de “explotación oportunista”: la racionalidad de la acción de los diferentes niveles de gobierno no responde siempre a intereses acordados y transparentados sino que conviven racionalidades políticas, financieras e instrumentales de manera superpuesta y, en ocasiones, contradictorias. El comportamiento tiene dos rasgos centrales y que se asocian con cierta perversidad: la capacidad del centro para realizar transferencias discrecionales, tanto al nivel provincial como al municipal13, y la autonomía de endeudamiento de los niveles subnacionales; tal combinación es propicia para una situación de explotación oportunista. En el nivel provincial se reproduce prácticamente el mismo mapa teórico de relaciones de incentivos y responsabilidades, en términos de voces y acuerdos, que se observan entre los poderes a nivel nacional. En otras palabras: relaciones entre el ejecutivo, el legislativo y la justicia provincial; la existencia del sistema de controles sociales y administrativos ya señalados para el nivel nacional (tribunal de cuentas, sistema de compras y contrataciones del estado, sistemas contables, recursos humanos –escalafón, carrera, jerarquía, etc.), los cuales obedecen a las definiciones constitucionales y legales de cada administración provincial. A la vez, es necesario recuperar, desde una visión territorial, la forma en la cual “baja” el programa nacional de desarrollo humano, cómo se articula con otros programas nacionales que “bajan” también, y la manera en la cual convive con otras iniciativas específicamente provinciales en un mismo campo de intervención14. Es decir, la manera en la cuál los incentivos particulares de un plan determinado se potencian o se anulan una vez que ingresan al terreno de la administración provincial. Sin embargo, el punto específico en el nivel de la administración provincial es la conexión entre proveedores y clientes, que define el “poder del cliente” de acuerdo al modelo del Banco Mundial, el encuentro para la realización del suministro del servicio en cuestión dado que los efectores públicos dependen de la administración provincial (salud y educación).

Proveedores

El sistema de salud (y el de educación también) ofrece una red de proveedores directos que especifican la relación con los usuarios, esto es, profesionales y no profesionales

13 Una decisión reciente ilustra esta afirmación: el 10 de junio de 2008 el Poder Ejecutivo Nacional firmó el decreto 904/08 por el cual creó el Programa de Redistribución Social para financiar la construcción, ampliación, remodelación y equipamiento de hospitales públicos y centros de atención primaria de la salud, entre otras actividades, con lo recaudado por los derechos de exportación. Finalmente, más allá que con el rechazo del Senado de la Nación al aumento de los derechos de exportación quedó sin efecto práctico dicho programa, la decisión del gobierno nacional ilustra la reflexión.

14 En Bonvecchi (2008) se encuentra un modelo de análisis e interpretación de la forma de articulación entre los planes nacionales y los provinciales para los programas de transferencias de ingreso.

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que se desempeñan en un conjunto de unidades de servicios (hospitales, centros de atención primaria de la salud, escuelas, etc.) que se vinculan con los beneficiarios del plan. Esa relación fundamental en el suministro del plan se sostiene en diferentes operaciones: modos de aprovisionamiento de insumos (sistema de compras); mecanismos de selección y contratación de personal (concursos públicos, recomendaciones políticas, etc.), sus consiguientes sistemas de pago (acto profesional, salario, etc.), formas de promover la competencia entre los prestadores, que conlleva formas particulares de incentivos y responsabilidades en su desempeño. Esto es clave para la identificación del llamado “poder del cliente”, dada la mayor o menor sensibilidad de los incentivos a los proveedores respecto del comportamiento de la demanda directa. Esto quiere decir que un incentivo a nivel jurisdiccional (relación financiera entre la nación y la provincia) debe especificarse en el nivel de los efectores (relación entre el ministerio provincial y el efector, siguiendo con el caso de los servicios de salud). Esto debe explorarse en cada caso, debido a que la organización federal del país permite que cada provincia desarrolle autónomamente la forma de administrar y organizar los recursos que le son propios, independiente de las formas de financiamiento que se establezcan adicionalmente en función de los objetivos particulares de cada plan. En ese sentido, los incentivos de cada plan pueden convivir potencialmente con otros incentivos en el nivel de la organización de los proveedores mediante los cuales la administración provincial se relaciona en forma sistemática con ellos. Forman parte de esta dimensión de análisis la acción de los sindicatos y colegios profesionales que agrupan y representan a los trabajadores y profesionales que participan en el suministro de los bienes y servicios asociados al plan. Es importante destacar la existencia de efectores del sector privado (con y sin fines de lucro), cuya incorporación potencial a las operaciones de los planes bajo análisis también supone la identificación de medidas de responsabilidad e incentivos particulares. A la vez, el Plan Nacer, por ejemplo, puede generar incentivos particulares respecto de otros pacientes que concurren a esos efectores ¿hay efectos visibles, deseados o no deseados, en esa situación? Es decir, la cápita nacional opera como un asignador financiero agregado a nivel provincial y puede tener efectos microsociales variados al interior de cada efector. Aquello que se supone que es un beneficio para las finanzas de la provincia no necesariamente puede serlo en el nivel de los efectores y de los beneficiarios. En las unidades de servicios se desempeñan un conjunto de agentes sociales que presentan ciertas lógicas de acción colectiva, historia, habitus15, cuya sensibilidad a cierto tipo de incentivos debe ser caracterizada, comprendida y especificada en cada situación.

15 El concepto de habitus fue desarrollado por Bourdieu (2007:86): “Los condicionamientos asociados a una clase de particular de condiciones de existencia producen habitus, sistema de disposiciones duraderas y transferibles, estructuras estructuradas predispuestas a funcionar como estructuras estructurantes, es decir, como principios generadores y organizadores de prácticas y representaciones que pueden ser objetivamente adaptadas a su meta sin suponer el propósito de consciente de ciertos fines ni el dominio expreso de las operaciones necesarias para alcanzarlos, objetivamente “reguladas” y “regulares” sin ser para nada producto de la obediencia a determinadas reglas y, por todo ello, colectivamente orquestadas sin ser el producto de la acción organizadora de un director de orquesta”.

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Clientes / ciudadanos

En última instancia, el punto de consumo del bienestar que dispensan estas intervenciones sociales bajo la forma de ciertos suministros públicos son las familias y los individuos que las componen. En ese sentido, los incentivos que se ofrecen para estimular la demanda son decisivos a la hora de comprender el comportamiento de la población y presentan diferentes formas: información respecto de la oferta, calidad de los beneficios, costo de oportunidad, conocimiento de los derechos del cliente, etc. Tales incentivos se manifiestan en instrumentos que pueden ser operados por los propios proveedores, por unidades administrativas especiales y por organizaciones de la sociedad civil preocupadas por el empoderamiento de la población. Por lo tanto, la sensibilización y la atracción de la demanda es una función que está localizada en diferentes ámbitos. A la vez, es necesario identificar aquellos instrumentos que permiten a los clientes afirmar las condiciones de reclamo frente a los proveedores: capacidad de elección del prestador, mecanismos de queja, oficina de defensa de los derechos de los beneficiarios, encuestas de satisfacción de calidad, etc. Podría afirmarse que en los servicios de salud y educación opera la “ruta corta” de la responsabilidad en el nivel provincial, con un mayor peso de la figura del cliente. La “ruta larga” de la responsabilidad, con un mayor peso de la figura del ciudadano sobre la del cliente, opera sobre ambos niveles de gobierno.

Nivel Municipal

Dado que el régimen municipal en términos de atribuciones y competencias está establecido por el ordenamiento legal de cada provincia, es necesario prever la potencial participación de proveedores de nivel municipal en los programas nacionales de desarrollo humano: por un lado, en muchas provincias existen escuelas y hospitales municipales y, por otro lado, formas de asociación para la realización del sistema de contraprestaciones en los programas de CCT. A su vez, los municipios pueden ejercer acciones de voice frente al gobierno provincial, en términos de reclamar participación en las decisiones respecto del despliegue territorial de las acciones de los planes de desarrollo humano. En síntesis, tanto en términos de su participación como proveedores como en términos de reclamos territoriales al gobierno provincial, los municipios son potenciales integrantes de un esquema de gobernabilidad de los planes nacionales de desarrollo humano.

I.4. Los “lados del triangulo”: responsabilidades e incentivos a través de las relaciones de participación, acuerdo y poder del cliente Los “lados del triángulo” expresan esquemáticamente las relaciones de participación, acuerdo y poder del cliente que contienen y desarrollan los instrumentos de responsabilidad e incentivos que dan forma singular y específica al entramado institucional, vale decir, el conjunto de reglas de juego formales que regulan los intercambios entre los agentes institucionales. El citado trabajo de Fiszbein (2005) enumera, describe y explica los distintos mecanismos de responsabilidad identificados. Algunos comentarios adicionales. Un instrumento puede contener mecanismos de responsabilidad e incentivos que se articulen en distintas relaciones. Por ejemplo, los

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compromisos de gestión entre la Nación y las provincias, puede contener elementos de relaciones de participación y acuerdo; los incentivos de resultados en base a información, pueden ser identificados tanto como relaciones de acuerdo como de poder del cliente. En todo caso, la investigación empírica permite identificar, en cada instrumento, su contribución al desarrollo de las relaciones de responsabilidad mencionadas para la provisión de los servicios bajo estudio16.

I.5. Una aproximación a las principales características del “modelo argentino” A continuación, en base a lo expuesto, se destacan los principales elementos a considerar en la elaboración de un marco conceptual para interpretar la gobernabilidad de los programas de desarrollo humano en Argentina:

• El federalismo argentino debe considerarse un elemento constitutivo de primer orden. La descentralización de acciones de política social en un país federal como es Argentina requiere de una exhaustiva identificación de las relaciones institucionales entre la nación y las provincias para comprender las condiciones de gobernabilidad. De lo contrario, el punto de contacto con la población, a nivel del territorio, donde se establece el acto de provisión efectiva de la prestación, puede quedar ajeno a las definiciones formales de incentivos y responsabilidades establecidas en los marcos nacionales de actuación.

• La gobernabilidad de los planes sociales nacionales sanitarios y educativos estará fuertemente influida por el tipo de articulación institucional que se establezca con los gobiernos provinciales, debido al control de éstos últimos de los proveedores de los servicios. En cambio, la gobernabilidad de los CCT estará débilmente influida por la articulación institucional con los gobiernos provinciales, debido a la menor necesidad de contar con proveedores vinculados al gobierno provincial.

• Un ministerio nacional no es una sumatoria de programas. En tal sentido, la forma en la cual un programa “hace sistema” con el conjunto de las estructuras institucionales en vigor es decisivo para las condiciones de gobernabilidad.

• La creciente judicialización de conflictos asociados a derechos sociales supone considerar en qué medida los incentivos y responsabilidades establecidos en los planes sociales son acordes con un estándar mínimo que satisfaga un enfoque de derechos sociales. Es un elemento a considerar respecto de las condiciones de gobernabilidad democrática en un estado de derecho.

• La débil participación del Congreso Nacional tanto en términos de voz (elaboración de la política general) como en términos de pactos (definiciones presupuestarias anuales) afecta la sostenibilidad institucional de los programas sociales y demuestra la falta de accountability horizontal de balance.

• Respecto de la relación entre los ministerios del nivel nacional y del nivel provincial, es necesario ampliar el foco y mirar la significación del conjunto de

16 En el capítulo correspondiente al diseño metodológico de los estudios de caso de los seguros provinciales de salud materno infantiles – Plan Nacer (APL 1), se avanza en una operacionalización de estas dimensiones de análisis. En el capítulo correspondiente a los estudios de caso se identifican los instrumentos de responsabilidad del Plan Nacer.

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la relación financiera entre la nación y cada provincia, es decir, comprender el sentido y la significación de los incentivos propios del plan particular bajo análisis respecto del conjunto de incentivos que ofrece la nación, especialmente en el actual contexto de transferencias financieras de excepción.

• Un incentivo a nivel jurisdiccional (relación financiera entre la nación y la provincia) debe especificarse en el nivel de la relación entre el ministerio provincial y un proveedor de servicios directos. La organización federal del país permite que cada provincia desarrolle autónomamente la forma de administrar y organizar los recursos que le son propios. Los incentivos de cada plan pueden convivir potencialmente con otros incentivos provinciales en el nivel de los proveedores mediante los cuales la administración provincial se relaciona en forma sistemática con ellos.

• De manera esquemática podría afirmarse que en los servicios de salud y educación opera la “ruta corta” de la responsabilidad en el nivel provincial, con un mayor peso de la figura del cliente. La “ruta larga” de la responsabilidad, con un mayor peso de la figura del ciudadano sobre la del cliente, opera sobre ambos niveles de gobierno.

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II. DISEÑO METODOLÓGICO DE ESTUDIOS DE CASO: PROGRAMA DE SEGUROS PROVINCIALES MATERNO

INFANTIL - PLAN NACER (APL 1)

II. 1. Introducción El estudio de caso del Programa de Seguros Provinciales Materno Infantil - Plan Nacer (APL 1) se diseñó para presentar evidencia sobre los aspectos de gobernabilidad del plan, haciendo énfasis en los componentes de incentivos y responsabilidades asociados a su ejecución en el nivel provincial. El enfoque del estudio de caso es cualitativo, con una estrategia de investigación intensiva, del tipo interpretativo generador de hipótesis.

II. 2. Objetivos del estudio

• Documentar de qué modo las medidas de incentivos y responsabilidades incluidas en el diseño del Plan Nacer son implementadas en la práctica a través de diferentes provincias y, al interior de ellas, en la acción de los proveedores.

• Identificar los cambios en los comportamientos introducidos mediante las medidas de incentivos y responsabilidades y evaluar su potencial en términos de la sostenibilidad y la ampliación de las acciones de seguro materno infantil en el nivel provincial.

• Identificar cuestiones relevantes para posteriores análisis y sus implicancias en la operación del Plan Nacer, en particular, y del sector salud, en general.

II. 3. Selección de las provincias para el desarrollo de los estudios de caso Se analizó la experiencia de la implementación del Plan Nacer en cinco provincias: Tucumán, Catamarca, Misiones, Formosa y Chaco, en una muestra intencional a partir del siguiente criterio: i) región, en base a las categorías NOA y NEA (criterio contextual); y ii) nivel de desempeño del plan, medido a través del Índice de Desempeño Provincial17 del APL1 (valores de abril de 2008), seleccionando las provincias de mejor y peor rendimiento. En el Anexo II se presenta la información del mencionado índice.

PROVINCIAS Región Índice de desempeño provincial NOA NEA

Mejor Tucumán Misiones Peor Catamarca Formosa

La restante provincia (Chaco) se ubica dentro de los valores promedio de desempeño del plan, de acuerdo con el mencionado índice.

II. 4. Horizonte temporal El horizonte temporal de interpretación es el período que abarca desde la puesta en marcha del programa en la provincia hasta la fecha.

17 El Índice de Desempeño Provincial combina indicadores vinculados con inscripción de beneficiarios, contratación de efectores, procesos de facturación y pago, trazadoras, registro facturados, uso de fondos por efectores, y satisfacción de usuarios.

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II. 5. Fases del estudio El estudio tuvo una fase preliminar de análisis documental de la implementación del Plan Nacer, a realizarse en la Unidad Ejecutora Central. Una segunda fase preliminar orientada a dos aspectos: i) la descripción sumaria del sistema de salud de cada provincia, con el objetivo de identificar la infraestructura (oferta) existente y la afectada al plan; ii) la descripción sumaria del nivel de desempeño de cada provincia en el plan en términos de cobertura, resultados y producción en los distintos componentes. Dicha información es necesaria tanto para la selección de los centros de salud como para la contextualización de las medidas de responsabilidad e incentivos. La información de estas dos fases iniciales del estudio de caso fue necesaria para:

• La contextualización de las medidas de responsabilidad e incentivos;

• la vinculación de las preguntas a la información documental existente sobre la ejecución del Plan Nacer contra la cual se contrastarán los resultados del trabajo de campo;

• el ajuste de las guías de entrevistas para la fase de trabajo de campo en las provincia;

• la identificación del universo de los centros de salud entre las cuales se seleccionarán las que serán objeto de estudio en el nivel provincial.

La fase principal del estudio de caso se orientó al análisis de incentivos y responsabilidades asociadas a la implementación provincial del Plan Nacer, en base a entrevistas en profundidad a informantes clave y del análisis de contenido de información documental. En el Anexo I se encuentra un desarrollo detallado de la estrategia de investigación.

II. 6. Dimensiones de análisis de de incentivos y responsabilidades Para operacionalizar los objetivos específicos, se realizó una observación sistemática de las dimensiones de análisis que componen el marco conceptual en el nivel provincial, esto es:

• los mecanismos de voice / politics,

o participación de las provincias en los poderes del estado federal;

o participación de los municipios en los poderes del estado provincial;

o participación ciudadana en los distintos poderes y niveles del estado.

• Los acuerdos (compact / policies):

o compromisos formales de gestión entre nación y provincia;

o compromisos formales de gestión entre provincia y efectores (centros de salud);

o compromisos formales de gestión entre provincias y municipios;

o autonomía, capacidad de ejecución presupuestaria y de adquisiciones del ministerio provincial de salud;

o transferencias financieras con pagos capitados;

o competencia entre efectores (centros de salud);

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o control, rendición de cuentas y transparencia (actuación de agencias de accountability horizontal asignada);

o gestión de los recursos humanos;

o recolección, almacenamiento y uso de información.

• El poder del cliente (client power):

o acceso a la información;

o derechos del cliente;

o satisfacción del cliente;

o capacidad de elección;

o mecanismos de rendición de cuentas social.

La operacionalización de estas tres dimensiones de análisis supuso una estrategia de investigación orientada a captar el desarrollo de las medidas de responsabilidad e incentivos mediante la búsqueda de los elementos más simples que permitieron descomponerlas en las formas en las cuales se expresan institucionalmente en la administración provincial. En el Anexo I puede encontrarse el desarrollo de los instrumentos de recolección de información. Tal indagación presenta dos componentes: i) la búsqueda de referencias empíricas a nivel provincial del mapeo de medidas de responsabilidad e incentivos identificadas en el Plan Nacer; ii) la búsqueda de referencias empíricas de las medidas de responsabilidad e incentivos desarrolladas en el marco conceptual, aunque no necesariamente presentes en el Plan Nacer en el nivel nacional. En consecuencia, la operacionalización de las dimensiones de análisis se oriento a la producción de evidencia tanto de las medidas de responsabilidad e incentivos identificadas en el mapeo del Plan Nacer como aquellas identificadas en el marco conceptual.

II. 7. Hipótesis de trabajo La gobernabilidad de los planes sociales nacionales sanitarios en Argentina como el Plan Nacer está fuertemente influida en su funcionamiento y resultados por el tipo de articulación institucional que se establece con los gobiernos provinciales, debido al control por parte de éstos últimos de los proveedores de los servicios de salud que entran en contacto directo con la población de referencia, en el supuesto que algunas capacidades necesarias para el desarrollo del plan se encuentran en la órbita de la administración provincial y que otras capacidades necesarias pueden ser incorporadas por las provincias.

II. 8. Estrategia de análisis Las dimensiones de análisis están operacionalizadas de modo tal que fueron susceptibles de ser analizadas mediante la “triangulación” de las perspectivas de distintos agentes de los diferentes niveles del sistema (nacional, provincial, efectores, beneficiarios). A la vez, permitió la contextualización y contrastación de tal pluralidad de perspectivas con los resultados de desempeño del plan (registros). La estrategia de análisis tiene una primera finalidad descriptiva, vale decir, aspiró a determinar la presencia, el desarrollo y la forma que asumen los incentivos y responsabilidades en las cinco provincias seleccionadas.

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En segundo lugar, el análisis tuvo fines comparativos, es decir, intenta encontrar los elementos comunes y los no comunes de los fenómenos bajo estudio en los cinco casos seleccionados18.En tercer lugar, pese a las conocidas limitaciones metodológicas de los estudios de caso, fue posible formular “hipótesis interpretativas”, vale decir, relaciones entre las propiedades del caso que puedan ser retomadas en otros estudios y plausibles de ser generalizables a otros campos de las políticas de salud y de desarrollo humano19.

II. 9. Resultados alcanzados

• La forma en la cual las distintas medidas de responsabilidad e incentivos identificadas en el mapeo se establecen como prácticas y rutinas en el nivel provincial.

• El cambio o permanencia en el comportamiento de los agentes en función de la existencia de tales medidas de responsabilidad e incentivos.

• El grado de apropiación de los funcionarios provinciales del nivel de decisión política y del nivel de operación (administración y servicios de salud) de los procesos introducidos y establecidos por el plan.

• La perspectiva de la población beneficiaria respecto de las operaciones de atención a la salud incorporadas por el plan.

• Las enseñanzas extraídas en materia de incentivos y responsabilidades para otros programas de salud, en particular, y de desarrollo humano, en general.

18 “[…] el método comparativo constante, por el cual el investigador simultáneamente codifica y analiza datos para desarrollar conceptos. Mediante la comparación continua de incidentes específicos de los datos, el investigador refina esos conceptos, identifica sus propiedades, explora sus interrelaciones y los integra en una teoría coherente” (Taylor y Bogdan, op.cit: 155).

19 “La identificación y formulación de un problema concreto ofrecen en general al estudio de casos la posibilidad de formular hipótesis interpretativas. Un estudio de este tipo tiende a concentrar su atención en relaciones entre las propiedades del caso que se puedan generalizar. Aun cuando las hipótesis así formuladas no se pueden verificar en el interior del estudio, se pueden retomar en otras investigaciones de distinta naturaleza. Hoy en día, una gran parte de las hipótesis planteadas a partir de las investigaciones comparadas tienen su origen en estudios intensivos de casos singulares. Esto también se debe al hecho de que la naturaleza intensiva del estudio del caso ofrece algunas ventajas: permite tomar en consideración muchos factores y, por tanto, formular diferentes hipótesis incluso alternativas” (Bartolini, 1980:71/72).

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III. ESTUDIOS DE CASO: PROGRAMA DE SEGUROS PROVINCIALES MATERNO INFANTIL - PLAN NACER

(APL 1)

III.1. El Plan Nacer

Descripción general

El Programa de Seguro Provincial de Salud Materno Infantil - Plan Nacer (APL 1) se puso en marcha en las nueve provincias de las regiones del noreste y noroeste argentino y sus objetivos son contribuir a:

• aumentar la cobertura y favorecer la accesibilidad a los servicios de salud de las mujeres embarazadas hasta la finalización del mismo por cualquier causa y hasta 45 días posteriores a dicho evento, y niños y niñas menores de 6 años, que no posean coberturas explícitas;

• fortalecer institucionalmente los Ministerios de Salud Provinciales y Nacional para la implantación de un nuevo sistema de gestión;

• promover el desarrollo de Seguros de Salud Materno Infantiles provinciales; • promover la participación social.

El Ministerio de Salud de la Nación coordina y regula el PN, así como supervisa y controla su cumplimiento; transfiere recursos por cápitas y por resultados; y financia asistencia técnica y equipamiento. La provincia tienen como funciones, entre otras, inscribir y mantener actualizado el padrón de beneficiarios elegibles; comprar las prestaciones requeridas; rendir cuentas del uso de fondos; y fiscalizar a los prestadores. La relación entre la nación y las provincias se instrumenta por la vía de un Convenio Marco y por Compromisos Anuales en los que básicamente se determinan metas que se evalúan cuatrimestralmente. En segundo lugar, la provincia establece convenios con los prestadores que se instrumenta a través de un contrato de provisión de servicios para planificar el cuidado de la salud de los beneficiarios elegibles inscriptos, establecer mecanismos de contratación con los prestadores y pagar por los servicios comprados; definir metas de mejoramiento de la calidad de las prestaciones, fiscalizar y auditar. En cuanto a los prestadores, sus funciones consisten en brindar los servicios comprados según las prestaciones establecidas en un nomenclador en las condiciones de calidad exigida. Los prestadores públicos pueden utilizar hasta el 50% de lo cobrado para estímulos al personal mientras que el resto lo pueden gastar en insumos, equipamiento e inversiones a criterio del prestador (Porto, et.al., 2006). Los beneficiarios del PN tienen derecho a recibir las siguientes prestaciones de salud:

• Mujer embarazada y puérpera: cinco controles médicos durante el embarazo; un Papanicolau; educación e información sobre la educación para la salud; examen odontológico; análisis de sangre y orina; vacunas; dos ecografías; parto atendido por especialistas en el hospital; atención del recién nacido; derivación en caso de ser necesario.

• Niño de 0 a 6 años: atención al recién nacido; controles clínicos; una consulta oftalmológica; un control anual odontológico; vacunas; consejos a los padres.

El modelo de gestión del PN se basa en tres componentes (Valle, et.al, 2008): i) el poder de rectoría, según el cual se establecen condiciones del “deber ser” de los servicios a producir; ii) la provisión de recursos, en cantidad y oportunidad, por parte del gobierno

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nacional y iii) la gestión por resultados. De allí la justificación de las herramientas de gobernabilidad diseñadas, que se revisan a continuación.

Principales herramientas de gobernabilidad

Incentivos de performance: Para abordar la falta de incentivos de performance en el sistema de salud, el PN introdujo instrumentos que propician que las relaciones entre proveedores, a lo largo de la cadena de prestación de servicios, se focalicen en los productos, promuevan la asociación entre el sector privado y el público, así como la competencia entre proveedores y el empoderamiento de los clientes.

• Transferencias financieras a gobiernos provinciales. Instrumento: pagos capitados.

El Ministerio de Salud de la Nación realiza las transferencias financieras, a las provincias participantes, en función del número de capitas. Estos pagos cubren una parte del paquete de prestaciones básicas y se espera que la porción financiada del mismo vaya en disminución a medida que se avance en la implementación del PN. A fin de establecer incentivos adecuados para que las provincias inscriban a los beneficiaros, realicen el monitoreo y aseguren que los prestadores de servicio realmente cumplan con su cometido, las transferencias que realiza el PN, a cada una de ellas, está supeditada a la cantidad de beneficiaros inscriptos. Los beneficiarios deben reunir ciertos criterios de elegibilidad, a saber: mujeres embarazadas o en puerperio y niños menores de 6 años de edad que no cuenten con cobertura de salud. Asimismo, las transferencias están sujetas a ciertas mejoras relacionadas con aspectos claves, que anualmente las provincias deben realizar en la prestación de servicios de salud. La transferencia de los recursos correspondientes a los pagos de las capitas se efectúa en dos fases: i) el 60% se desembolsa mensualmente luego de que la provincia envía el registro de los beneficiarios y luego de que ese registro haya sido certificado, y ii) 40% se desembolsa periódicamente luego de verificar y certificar que la provincia alcanzó las metas de producción para ciertos tipos de intervenciones seleccionadas como “trazadoras” del servicio. Las trazadoras (ver Anexo III) son indicadores que permiten monitorear el desempeño del proyecto y el desarrollo de los seguros provinciales. Cada una de estas trazadoras tiene una meta cuatrimestral preestablecida y acordada con la provincia. El proceso de pago per cápita se efectuó tal como estaba previsto en el diseño del programa. Las trazadoras definidas para el proyecto cumplieron su objetivo de mantener el foco del trabajo de los aseguradores y proveedores provinciales en los resultados sanitarios. Se requiere que el proyecto y las provincias mejoren sus sistemas de registro y los sistemas de información conexos a las trazadoras. Se analizan propuestas a los efectos de fortalecer su uso como direccionador de las metas sanitarias del país. Para la mayoría de las trazadoras previstas en la primera fase del programa, los resultados fueron iguales o superiores que las metas. Solamente una de las trazadoras estuvo por debajo de la meta prevista en todas las provincias (seguimiento de niño sano hasta 1 año de edad).

• Compromisos de gestión entre el gobierno central y los gobiernos provinciales. Instrumento: compromisos de gestión.

Estos compromisos contienen parámetros para definir la actuación de las partes. Anualmente, el Ministerio de Salud de la Nación y las provincias, acuerdan formalmente las metas y expectativas respecto de la afiliación, y el logro de indicadores

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para las trazadoras, así como también, el acuerdo de precios para los servicios considerados en el nomenclador para ese año, los programas anuales de trabajo (este último incluye el alcance del proyecto, inversiones, etc.) y los presupuestos anuales correspondientes. Justificación de la elección del incentivo: las lecciones aprendidas durante los años noventa orientaron, tanto al Gobierno Nacional como al Banco Mundial, a poner el foco en la población que no posee seguro de salud en lugar de focalizar en la reforma del sistema de seguros de salud, y realinear el rol del sector público hacia la implantación de un marco de incentivos adecuados para que los sistemas provinciales de salud puedan alcanzar y proveer servicios básicos efectivos para aquellos que no poseen seguro de salud, comenzando por las mujeres y los niños.

• Compromisos entre la Provincia y los prestadores locales. Instrumento:Compromisos de gestión y contratos o cuasi contratos entre los Ministerios Provinciales de Salud y los prestadores de salud provinciales (públicos y privados).

Estos compromisos o cuasi contratos cubren el conjunto de prestaciones básicas provistas y los precios de la transferencia, los estándares de calidad, las medidas de control, los mecanismos de pago, los resultados esperados, los mecanismos de control y supervisión, así como, las normas de acreditación y de información que deberán cumplir los prestadores. La implementación inicial de contratos con efectores, liquidación y pagos fue relativamente lenta. Esto se explica por dos motivos. Primero, por la complejidad que supone introducir contratación y pago por producción en la red de prestadores. La segunda, por posibles procedimientos engorrosos en el trámite interno de las provincias. Por ello, se redoblaron esfuerzos de supervisión y apoyo a las provincias para acelerar los procesos de contratación, liquidación y pagos, a través de la contratación de asistencia técnica y del diseño de un “Plan de Acción para apoyar el proceso de facturación de las provincias”. Inicialmente, se efectuaron algunas observaciones en los informes de auditoria relacionada con el proceso de pago de las Unidades de Gestión del Seguro Provincial de Salud Materno Infantil (UGSP) a los prestadores en lo referido a retenciones de porcentajes para fines generales del sector salud en las provincias y/o a prácticas de reducción de las potestades de prestadores en el uso de los recursos recibidos en pago desde la UGSP. Al respecto, se aumentaron los controles de auditoria y finalmente, los efectores comenzaron a utilizar sus fondos autónomamente de acuerdo con las pautas del proyecto. Asimismo, se implementó un sitio en Internet correspondiente al Plan que fomenta la transparencia a través de la disponibilidad de información de gestión.

• Asociación pública y privada. Instrumento: provisión de un conjunto de prestaciones básicas (CPB) para mujeres y niños elegibles que no posean seguro de salud a través de centros de salud públicos y privados de la provincia.

Este instrumento representa un incentivo para la competencia entre los distintos tipos de prestadores. No hubo participación de efectores del sistema privado como prestadores del PN.

• Campañas de comunicación. Instrumento: Información a la comunidad. Los beneficiarios del Proyecto recibieron información respecto de sus derechos y como acceder a los servicios. Este componente se implemento con mayor lentitud de lo esperado. Sin perjuicio de ello, a través las campañas de comunicación se brindó apoyo a las demás actividades del proyecto, aunque existieron debilidades en algunos aspectos de comunicación externa e interna del programa.

• Satisfacción del cliente. Instrumento: encuesta a los beneficiarios.

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La UEC junto con las UGSP realizan auditorias periódicas, las cuales, deben estar basadas en información relativa a la participación y satisfacción de los beneficiaros con respecto al programa. Incentivos a una mayor autonomía El proyecto incorpora instrumentos que promueven una mayor autonomía y flexibilidad para los diferentes actores involucrados en la provisión de los servicios de salud.

• Acuerdos de gestión entre el gobierno central y los gobiernos provinciales. Instrumentos: redefinición de roles y funciones entre el gobierno central y los gobiernos provinciales.

Las provincias participantes implementan el proyecto, con el Ministerio de Salud de la Nación cumpliendo un rol de apoyo financiero y asistencia técnica. Asimismo, se contempla la reorganización de la capacidad normativa y de las relaciones del Ministerio de Salud de la Nación y de los Ministerios de Salud provinciales.

• Fortalecimiento de la capacidad de gestión de los gobiernos provinciales. Instrumento: autonomía de las provincias para contratar a los prestadores de servicios.

Sin perjuicio de los marcos de rectoría que le corresponden al Ministerio de Salud de la Nación, las provincias gozan de libertad para la definición de sus mecanismos de acuerdos de gestión y los mecanismos de pago a los prestadores públicos y/o privados con quienes decidan contratar la provisión de los servicios incluidos en el conjunto de prestaciones básicas. Las provincias participantes son responsables directamente por la adquisición de los servicios incluidos en el CPB (conjunto de prestaciones básicas). Incentivos a la recolección, almacenamiento y uso de información: Se espera mejorar los sistemas de información epidemiológica, de gestión financiera, de producción y de gestión de recursos a nivel nacional. Se realiza la difusión de información entre los principales actores interesados en el programa (gobiernos provinciales y poblaciones, Consejo Federal de Salud (COFESA), médicos, agencias de seguros, etc.) incluyendo la creación de canales de diálogo y recepción de comentarios y/o información.

• Fortalecimiento de los sistemas de monitoreo y uso de monitoreo de información para la gestión, presupuesto y diseño de políticas. Instrumento: sistemas de monitoreo de información estadística..

Esto incluye la capacitación al personal del MSN y MSP, el diseño de servicios de información y equipamiento de software.

• Auditorias Concurrentes El diseño del proyecto introduce la obligación de contar con auditorias externas, de gestión y financiero contables, tanto para la unidad de proyectos a nivel nacional como para las unidades provinciales. El funcionamiento de la auditoria concurrente (control externo) ejerciendo control sobre el padrón de beneficiarios, las transferencias a las provincias (transferencias mensuales y complementarias), el cumplimiento de los contratos con efectores, los pagos realizados por la UGSP, etc.; contribuye a optimizar la gestión financiera y de adquisiciones. La auditoria continua, externa y concurrente ha demostrado ser un instrumento de valor tanto para el control de ejecución del proyecto como para colaborar con la institucionalización del principio de evaluación de metas y resultados en la relación Nación- Provincias.

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III.2. Articulación entre la Nación y las provincias La aproximación a los mecanismos de voice se basa en el análisis de la creación y puesta en marcha del Plan Nacer (PN). Se mencionan elementos comunes para todas las provincias. El PN tiene antecedentes en el Decreto de Acuerdo General de Ministros Nº 2.724 de diciembre de 2002 por el cual se crea el Seguro Materno Infantil en el marco de una estrategia de atención primaria a la salud. Posteriormente en 2003, a través del Acuerdo Federal de Salud se establece el compromiso entre la Nación y las provincias de llevar a cabo acciones tendientes a disminuir las tasas de nacionales de mortalidad infantil en un 25% y la de mortalidad materna en un 15 % en relación a los valores de 2002 en el transcurso del próximo quinquenio, como así también la implementación del Seguro de Nacional de Maternidad e Infancia (embarazadas y niños/as menores de 6 años). El acuerdo federal puso de manifiesto la voluntad común de todas las jurisdicciones en la creación de los seguros provinciales de atención materno infantiles. En este sentido, a solicitud del Gobierno nacional el BIRF aprueba el Convenio de préstamo para el financiamiento del Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial, también denominado Plan Nacer. De acuerdo al relato de las autoridades de la UEC, el PN surgió como consecuencia de una serie de intercambios y propuestas de acción fruto de las reuniones de los ministros de salud de todas las provincias. Este origen común se halla pues en el Plan Federal de Salud que busca generar un compromiso para reducir las tasas de mortalidad materna e infantil e impulsar la atención primaria de la salud. El punto de partida del plan es anterior a la obtención del financiamiento e implicaba una serie de pasos que cada provincia debía seguir para sumarse al mismo como firmar una carta de intención con el ministerio, comprometerse a impulsar el seguro provincial materno-infantil, nombrar personal para estos programas, en definitiva, “contar con un modelo operativo” capaz de sostener la gestión del seguro. Las personas entrevistadas tanto a nivel nacional como provincial destacan que existía una matriz de incorporación al Programa que establecía una serie de requisitos para participar que quedaban plasmados en el Convenio Marco Nación-Provincia y por el cual se definían metas del compromiso de gestión y se abría una cuenta bancaria particular para el Plan. Los niveles de articulación al interior del Ministerio de Salud de la Nación se encontraban desde los inicios del PN lejos de lo adecuado ya que si bien personal de otras direcciones nacionales participó del diseño del nomenclador y del sistema de trazadoras, la percepción fue que se transmitía un “mensaje contradictorio” ya que la realidad que mostraba Nación no era precisamente la de un trabajo armónico, que no existía una “clara visión desde el ministerio”: el plan comparte la misma misión y la misma población objetivo que la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia; sin embargo “el PN transfiere dinero, Maternidad e Infancia no”20. La percepción más extendida desde el Ministerio nacional en los inicios del PN era que algunas provincias habían avanzado más que la nación en los niveles de articulación interna. Resulta importante reflexionar sobre los grados de articulación a nivel ministerial ya que el PN presupone que la provincia logrará coordinar acciones entre las distintas dependencias del área de Salud cuando en muchos casos la Nación estuvo devolviendo como imagen una suma de acciones fragmentadas (solicitud de distintas planillas de información, distintos requerimientos operativos, etc.). La baja coordinación de acciones con áreas

20 Dicha situación se encuentra en un proceso de modificación, estableciéndose una mayor coordinación con la acción del PN.

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complementarias nacionales se recoge en el diagnóstico como un reclamo compartido desde las autoridades nacionales y las provincias. Los cambios experimentados por la administración pública nacional en los últimos tiempos produjeron, entre otras cuestiones, un veloz aprendizaje de los diferentes actores –nacionales y provinciales- para adecuarse a una realidad que les impone tratar con múltiples programas, en algunos casos que incluso se superponen, y cumplir con los parámetros que cada uno de ellos establece. El PN funciona para muchas provincias como una ventanilla más a la que recurrir para obtener beneficios (traducibles en dinero y equipamiento) a fin de gestionar la salud provincial, quizás una de las más importantes debido a su magnitud, y sobre todo una que les permite desplegar acciones en todo su territorio con gran libertad21. En ese sentido, la penetración territorial y el alcance geográfico de las acciones realizadas a través del “paraguas” del PN (transferencias capitadas), en especial el trabajo con los efectores del primer nivel de atención, son unánimemente reconocidos y valoradas, y se traducen en una fortaleza de esa forma de intervención nacional asociada con la gestión provincial. La idea de haber podido “movilizar al primer nivel de atención” aparece como un logro notable del PN, y un atributo de capacidad de rectoría nacional para poner en marcha decisiones federales de políticas de atención primaria de salud. Igual consideración se atribuye a la capacidad de formalizar el funcionamiento sistemático de los comités de auditorías de muertes maternas e infantiles, una política histórica de carácter nacional que el PN pudo impulsar con éxito. En contrapartida, se señala como crítica la ausencia de una mayor vigilancia de las condiciones de la oferta, en especial de los servicios de maternidad que entran en relación con los fondos provistos del PN. Vale decir, la ausencia de cierta capacidad de ejercer medidas de mayor responsabilidad respecto de la calidad de los servicios “comprados” por el seguro. Una mirada a algunos elementos de la dimensión de “acuerdo”, comunes a todas las provincias, se encuentran en relación al lugar que ocupa el PN en cada una: si se incorpora como parte de un área preexistente, si se preserva como estructura paralela, si actúa como motor de otras acciones o si trabaja sin relación con el resto de los programas provinciales. Pero lejos de ser un camino unidireccional donde la Nación establece las pautas y las provincias se adaptan, también éstas determinan su grado de involucramiento, la importancia asignada al Plan y el rol que cumplirá dentro de la estrategia provincial definida para el área de salud. Si bien la mayor parte del diseño del Plan lo estableció la Nación, en la práctica existieron adecuaciones informales que han sido tan o más importantes que los compromisos normativos. Sin embargo, la realidad del país muestra que los avances legales no garantizan por sí solos el logro de las metas diseñadas sino que existen infinidad de formas en que las provincias pueden incidir en el modo en que se gestiona el Plan. Por esta razón entendemos que la articulación Nación-provincias en realidad está signada por un conjunto de reglas-tanto formales como informales- que establecen la forma en que se implementa el PN. Las provincias en un país federal logran alterar las pautas establecidas y adecuarlas a las conveniencias particulares del lugar. El proceso inicial de puesta en marcha del plan es recuperado desde los entrevistados de ambos niveles como un proceso “desprolijo”; quiere decir que no se encuentran certezas respecto del análisis a fondo de las condiciones en las cuales se encontraba la

21 Autoridades provinciales entrevistadas que evocan el antecedente del PROMIN (Programa Nacional Materno Infantil que se localizaba solamente en algunos centros urbanos) tienen un rasgo de alta valoración del PN dado que éste permite desplegar con toda libertad la acción sanitaria en el territorio provincial.

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infraestructura y el equipamiento sanitario de cada provincia. Más allá de la anécdota, el problema se vincula con la existencia de condiciones desiguales al interior del sistema de salud provincial para iniciar un proceso de “compra” y “venta” de prestaciones de salud que, en la modalidad del PN, puede introducir un factor de mayor inequidad al interior del sistema público. A la vez, la existencia de capacidades institucionales para desarrollar tal proceso no se advierte como una dimensión que haya sido lo suficientemente problematizada en el diseño del PN cuando, de acuerdo a nuestro estudio, aparece como un proceso clave. La relación formal entre la Nación y la provincia se articula en torno a los siguientes instrumentos: transferencias financieras en base a pagos capitados y por resultados; compromisos de gestión entre el gobierno central y el gobierno provincial; mecanismos de supervisión y control de los registros de las UGSP (de beneficiarios, de efectores, de gestión financiera, de prestaciones y de resultados sanitarios en función de las metas comprometidas). Los pagos capitados por beneficiario empadronado (15 pesos mensuales) uniformes a todas las provincias suponen un punto de acuerdo generalizado entre ambos niveles de gobierno. Esto constituye el 60 por ciento de las trasferencias. En cambio, las transferencias por resultado (40 por ciento) se establecen a partir de un conjunto de decisiones técnicas establecidas por la UEC y de metas comprometidas entre las partes mediante el compromiso de gestión. El sistema de trasferencias en base a cápitas es unánimemente valorado tanto por las autoridades nacionales como por las provinciales. El precio uniforme de la cápita para todas las provincias, más allá de la singular situación de la población o de la infraestructura sanitaria de cada población, no ha sido objeto de controversia. La construcción del sistema de trazadoras tiene un aspecto clave: la estimación de la población objetivo, que define el esfuerzo relativo que debe asumir cada provincia para alcanzar las metas. La asimetría de información y recursos técnicos en la relación entre nación y provincia es un punto clave. Autoridades nacionales relatan distintos conflictos en relación con el tamaño de la población objetivo y la demanda provincial de ajustes (a la baja) en dicha estimación formó parte, en ocasiones, de escenas de confrontación con las provincias, y de revisiones a los cálculos iniciales. Debe señalarse también la solicitud de cambios respecto de la consideración del cumplimiento de las metas de trazadoras: de una categorización binaria (cumplido – no cumplido), que diluía los esfuerzos relativos, a una categorización por intervalos que permite establecer una mejor apreciación de la situación en cuanto al grado de cumplimiento. La determinación de cual es la población elegible para el cumplimiento de las metas ha sido motivo de discusión con la nación. Inicialmente se sobredimensionaron por dificultades en la confección del Padrón Único Consolidado Operativo (PUCO), que se construye a partir del cruce entre los padrones de obras sociales provinciales y la información que provee la Superintendencia de Seguros de Salud con la población beneficiaria de otras obras sociales y por lo tanto no elegibles para el Plan. El PUCO es un instrumento de trabajo del Plan Nacer que permite establecer quienes pueden ser beneficiarios del mismo. Esto fue motivo de grandes complicaciones ya que la Superintendencia de Seguros de Salud administraría un padrón en el que está sobreestimada la población que cuenta con obra social, lo cual generaba muchos rechazos de la facturación de capitas y prestaciones. Esto puede atribuirse a la inestabilidad laboral característica de la zona, por lo que son numerosos los casos de personas que acceden a trabajos temporarios quedando registradas de manera permanente, cuando en realidad ya no se encuentran bajo un régimen laboral estable y por lo tanto no cuentan con cobertura explícita de salud. Esta falta de actualización del

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padrón que administra la Superintendencia de Seguros de Salud de la Nación, fue siendo corregida paulatinamente. El nomenclador, por su parte, ofrece dos aspectos como instrumento de incentivos: el conjunto de prestaciones que están incluidas en el paquete y la valorización monetaria que adquiere cada una de ellas. El primer aspecto hace a la construcción del paquete prestacional básico que el PN compone como el plan de aseguramiento a la población objetivo, que entrega información a los agentes del sistema sanitario respecto de lo que el sistema privilegia como tal. Eso es lo que “compra” el seguro provincial materno infantil. Sin embargo, la cobertura de la población no se limita a ese paquete pues la oferta del sistema público no se puede limitar a las prestaciones aseguradas a los empadronados al PN en ese paquete. Vale decir, esas transferencias no son el componente fundamental en el financiamiento del sistema de salud público provincial: el flujo principal de recursos sigue operando a través de la oferta (por ejemplo, las remuneraciones del personal se regulan por condiciones de empleo público). En síntesis, y la afirmación vale para todos los casos, el componente de financiamiento del sistema de salud a través de la demanda es marginal a esos efectos. En segundo lugar, la población tiene la titularidad de derechos a prestaciones de salud que exceden lo que asegura el PN. Ambas cuestiones constituyen límites a la concepción (y a la acción) del PN. Respecto de las medidas de control, en general puede decirse que las acciones diseñadas regularmente desde la UEC operan en forma eficiente y transparente. Entrevistados vinculados a unidades de control reconocen que el PN es “uno de los más ordenados”del Ministerio de Saud. Los puntos débiles, en todo caso, se relacionan con la ausencia de mecanismos de rendición de cuentas social en todo el proceso y la acción limitada de los tribunales de cuenta provinciales sobre la acción de la UGSP. Las decisiones en curso apuntan al fortalecimiento de la Red Federal de Control, tendiente a convertir el tradicional control de legalidad ex post que desempeñan los organismos provinciales en un verdadero control de gestión. Eso supone el desarrollo de mayores capacidades locales de rendición de cuentas22.Dado que las transferencias capitadas se establecen en base al desempeño de cada provincia, en la práctica se generan anualmente saldos que no son transferidos al no alcanzarse la meta comprometida. Para 2009 se encuentran en estudio cambios en el nomenclador de las prestaciones con el objetivo de incorporar prácticas vinculadas con el núcleo duro de la mortalidad infantil como la atención de cardiopatías congénitas, como producto de una mayor coordinación entre el PN y la Dirección de Maternidad e Infancia, usando precisamente dichos saldos. Un examen más cuidadoso de la situación podría poner las cosas del siguiente modo: la falta de rendición de cuentas social supone también la ausencia de “costos políticos” por parte de las autoridades provinciales que “han privado” de recibir el dinero asignado a sus clientes. Sin abrir juicio respecto de los beneficios de la nueva orientación del paquete de prestaciones, la ausencia de vigilancia social elimina medidas de responsabilidad que, de otro modo, deberían colocar a las autoridades en posiciones incómodas. Por último, respecto de la dimensión del “poder del cliente” no se tiene conocimiento de acciones relevantes en este plano de análisis. Se han identificado propuestas de

22 Fuentes de la Unidad de Auditoría Interna del Ministerio de Salud de la Nación señalan que están desarrollando una estrategia tendiente a involucra a los tribunales de cuenta provinciales en cuatro aspectos: i) uso de los fondos por parte de los efectores; ii) movimientos de cuenta única del seguro provincial; iii) pagos a efectores realizados por la UGSP; iv) impagos y acreditación de efectivo reclamo por incumplimientos de efectores.

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conformación de un consejo consultivo a nivel nacional, integrado por organizaciones de la sociedad civil, similar al que funciona para el Plan Remediar del Ministerio de Salud (aunque con actividad decreciente) o al que existe en otras iniciativas del sector social, pero no se han puesto en marcha. Luego se retoma esta dimensión para cada caso singular.

III.3. Perfil sociodemográfico, cobertura de salud y estado sanitario de la población

Perfil sociodemográfico y cobertura de salud

Las provincias del norte del país (NOA y NEA) fueron seleccionadas para implementar la primera etapa del Seguro de Salud Materno Infantil Provincial (Plan Nacer) debido a que combinaban los más altos indicadores de morbi-mortalidad infantil y materna y pobreza (Porto et al, s/f). Ambas tasas se encuentran por encima del promedio del país. Asimismo, la situación de la población respecto del sistema de salud presenta algunas particularidades que es necesario examinar. Si consideramos la información del último Censo Nacional de Población, realizado en 2001 hallamos que la relación de la población con el sistema de salud se caracteriza por su disyunción, ya que casi en partes iguales la misma se divide entre quienes cuentan con algún tipo de cobertura de salud –tanto obra social como plan privado de salud o mutual- y quienes no se encuentran asegurados23. Sobre un total de 36.260.130 habitantes el 51% (18.836.120) estaba afiliado a una obra social, contrataba un seguro de medicina prepaga o una mutual mientras que el 48,1% (17.424.010) tenía como única opción la red de salud pública. Los datos muestran un aumento significativo de la población sin cobertura para todo el país ya que para 1991 se encontraban en esta situación el 36,9% de la población. Al observar la relación de la población con el sistema de salud en las provincias consideradas para este estudio encontramos notorias diferencias entre las regiones. Por un lado las provincias del NOA (Catamarca y Tucumán) muestran un comportamiento similar al conjunto del país, quiere decir, los porcentajes de población con y sin cobertura de salud siguen la misma tendencia en ambos periodos inter-censales, incrementándose el número de personas sin cobertura en una proporción similar. Por otro lado las provincias del NEA (Chaco, Formosa y Misiones) presentan valores más altos de población que recurre, como única opción, a la asistencia brindada por la red pública.

23 El censo considera plan de salud privado o mutual una modalidad de aseguramiento de la salud caracterizada por la adhesión voluntaria y el pago del servicio por parte del beneficiario en su totalidad, excluyéndose los servicios de emergencias médicas. Por su parte la “obra social” refiere a la cobertura de salud que obtienen las personas que trabajan y sus familiares mediante afiliación obligatoria, incluyendo a la cobertura legal que reciben las personas jubiladas o pensionadas (INDEC, 2003).

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Observemos un poco más en detalle los comportamientos particulares. La provincia de Catamarca tiene una superficie territorial de 102.602 km2 (2,7% del total nacional) y se encuentra dividida administrativamente en dieciséis (16) Departamentos y treinta y seis (36) municipios. De acuerdo al Censo Nacional 2001 contaba con una población proyectada a 2008 de 388.146 personas (INDEC, 2005 en base a los resultados del Censo de 2001), de las cuales el 41,7% se concentraba en su ciudad capital -San Fernando del Valle de Catamarca- porcentaje que se incrementa hasta el 50% si se consideran las localidades que componen el Gran Catamarca. La otra mitad de su población se encuentra, en su mayoría, en localidades de más de 2.000 habitantes. Según los datos para 2001, el 54,9% (183.660) de la población tenía obra social, plan de salud privado o mutual mientras que el 45,1% no gozaba de cobertura de salud. Sin embargo la población entre 0 a 2 años y las mujeres entre 15 y los 49 años (dos grupos que son población objetivo del Plan Nacer) muestran porcentajes mayores de desprotección sanitaria, situación que además ha ido empeorando desde los datos recogidos por el Censo 1991 a los relevados por el Censo 2001. Es posible observar que mientras en el total de población de la provincia el porcentaje de quienes no contaban con cobertura por obra social ni plan privado o mutual aumentó en el periodo inter-censal considerado menos de 10 puntos porcentuales (subiendo de 36,8% a 45%) el panorama empeora en la población de 0 a 2 años. En este rango etáreo el porcentaje sin cobertura se incrementó en 2001 hasta el 60,1% desde el 43,7% de 1991. En el grupo compuesto por las mujeres entre 15 y 49 años también se amplió el número pasando de 37,5% al 46,6%. En el único que disminuyó es en el grupo de quienes tienen 65 años y más descendiendo un punto porcentual del 20% de 1991 al 19,2% de 2001. Los datos muestran que la población objetivo del Plan se encuentra entre las más vulnerables en sus posibilidades de contar con cobertura de salud. Por su parte la provincia de Tucumán tiene una población proyectada a 2008 de 1.475.384 habitantes (INDEC, 2005), en una superficie de 22.524 kilómetros cuadrados, lo que representa una densidad de 59,3 habitantes por kilómetros cuadrados. La población urbana representa el 76,63% de la población total. En esta provincia el porcentaje de población sin cobertura social (obra social, plan médico o mutual) en 1991 se situaba en un valor similar al del total del país, llegando al 35,3%. Para 2001 el porcentaje de la población tucumana que no contaba con cobertura de salud

Fuente: Revista Informativa del Censo 2001 “Aquí se cuenta” Nº 10, INDEC, Diciembre 2003

Porcentaje de Población sin cobertura de salud - Total país y provincias seleccionadas (Censo 2001)

48,2%

48,1 % 45,1

%

65,5%

65,8 %

57,8%

0

10

20

30

40

50

60

70

Argentina

Catamarca

Chaco

Formosa

Misiones

Tucumán

ArgentinaCatamarca

ChacoFormosa

MisionesTucumán

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experimentó el mismo aumento significativo que ocurrió para todo el país, ubicándose casi a la par que el promedio nacional. (Tucumán: 48,2%; Total País: 48,1%). Pero al observar los grupos poblacionales de niños/as de 0 a 2 años y las mujeres de 15 a 49 años hallamos para ambos casos un incremento mayor del número de personas que no cuenta con cobertura de salud. En el caso de la población entre 0 y 2 años aumentó del 44,3% de 1991 a 61,1% diez años después mientras que en el segundo grupo considerado subió del 36,3% de la primer medición de referencia al 48,6% recabado por el Censo del 2001. Al igual que lo ocurrido en la provincia de Catamarca la población de 65 años y más que no estaba asegurada en el sistema de salud se mantuvo en valores similares, aunque con una leve tendencia a la alza (en 1991 se hallaba en esta situación el 15,5% del grupo poblacional mientras que en 2001 lo estaba el 19,7%).

Porcentaje de población 0-2 años s in cobertura de salud (Censos 1991- 2001)

44,3%54,8%

61,2%59,6%

43,7%45,8%

61,1%67,6%

79,5%78,8%60,1%59,3%

Argen

tina

Catamar

ca

Chaco

Form

osa

Mis ion

es

T ucu

mán

Fuente: Revis ta Informativa del Cens o 2001 “Aquí s e cuenta” Nº 10, INDEC, Diciembr e

Población 0 a 2años s in s egurode s alud (1991)

Población 0 a 2años s in s egurode s alud (2001)

Ubicándonos ahora en el otro extremo del país, el noreste muestra un panorama donde el incremento de la población sin cobertura de obra social, plan médico o mutual es mayor en las provincias de la región que el que el Censo 2001 exhibía para todo el país. La provincia de Chaco tiene una población proyectada a 2008 de 1.052.185 habitantes (INDEC, 2005) lo que representa el 2,64% de la Argentina. El 79,7% de la población reside en el área urbana (Censo 2001 - INDEC). De acuerdo al Instituto Nacional de Asuntos Indígenas, en la provincia del Chaco hay 3 comunidades de pueblos originarios wichi, toba y mocovi, de presencia significativa en la población provincial24.Tal como destacamos más arriba en la Provincia de Chaco el porcentaje de población sin cobertura social aumentó significativamente, pasando del 52,2% de 1991 al 65,5%. Este incremento la convirtió en la segunda provincia del país con menor cobertura sanitaria. Lo destacable en el caso chaqueño es que el porcentaje de población de 0a 2 años y de mujeres de 15 a 49 años sin seguro de salud aumenta de manera exponencial mientras que es el grupo etáreo de los de 65 años y más el que se mantiene estable. Chaco es la segunda provincia del país donde se encuentra la menor cobertura en la franja de 0 a 2 años ya que el 78,8% de los/as niños/as en esa edad no tienen seguro de salud de ningún tipo. En cuanto al otro grupo poblacional que examinamos en particular, Chaco es la provincia del país donde el 64,8% de las mujeres de 15 a 49 años no cuentan con seguro

24 http://www.desarrollosocial.gov.ar/INAI/site/pueblos/pueblos.asp.

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de salud, debiendo recurrir a la red pública de salud. Estos datos nos muestran que así como la vulnerabilidad respecto de la situación con el sistema de salud tiende a concentrarse en todas las provincias consideradas para este estudio en la infancia en el caso del Chaco los peores niveles de cobertura también afectan, y de manera notoria, a las mujeres de 15 a 49 años. Por su parte la provincia de Formosa cuenta con una población proyectada a 2008 de 539.883 (INDEC, 2005, en base a los resultados del Censo 2001) lo que representa el 1,35% de la población argentina. Distribuida en una superficie de 72.066 kilómetros cuadrados, y en su gran mayoría localizada al este de la provincia en los departamentos de Formosa, Pilcomayo y Pirané. El 22% de la población de la provincia habita en zona rural (INDEC, 2003). Si bien no contamos con datos sobre el porcentaje de población que se reconoce como perteneciente a los pueblos originarios durante el trabajo de campo fue posible constatar que existen centros de salud ubicados en zonas de la provincia donde residen grupos originarios. Durante la visita a estos efectores hallamos una preocupación del personal por considerar estrategias particulares para esta población aunque no fue posible encontrar políticas de salud específicas a nivel provincial. Formosa tiene los más altos índices de población sin cobertura social (obra social, plan médico o mutual) del país. Según datos censales, en 1991 el 36,9% de la población del país no contaba con cobertura social, mientras que en Formosa esta carencia era del 57,3 %, aumentando al 65,8% en 2001. La provincia presenta el nivel más bajo de cobertura de salud de la población de 0 a 2 años (79,5%). Asimismo, es la segunda en el conjunto del país en cuanto a la extensión de seguros de salud en la población que comprende a las mujeres de 15 a 49 años, situándose apenas por debajo de Chaco (64,3%). En esta provincia, si bien los valores son menores en relación a los otros grupos etáreos, la baja cobertura de salud alcanza incluso al grupo poblacional de 65 años y más, que en las otras provincias tiende a encontrarse con mayores niveles de protección25.Finalmente, la población total de Misiones, proyectada a 2008, alcanza a 1.077.987 habitantes (INDEC, 2005). Con una superficie de 29.801 kilómetros cuadrados, la densidad de la población alcanza a 32,4 habitantes por kilómetros cuadrados (2001). En la ciudad capital, Posadas, habitan unas 300.000 personas. La provincia cuenta con 93 comunidades indígenas (unas 6.300 personas), pertenecientes al pueblo Mbya-Guaraní, distribuidas en 12 de los 17 departamentos de la provincia. Estos pobladores se mantienen aislados de los centros urbanos. La gran mayoría de estas comunidades carecen de servicios sanitarios y agua potable, situación que se agrava dada la contaminación de los arroyos y as vertientes superficiales (Dirección de de Programas Comunitarios APS, s/f). Misiones es de las tres provincias del NEA consideradas para este estudio la que exhibe mejores índices en relación a sus vecinos aunque también en este caso el porcentaje de población sin cobertura de salud se ubica por encima del 50%. Entre 1991 y 2001, Misiones presenta un incremento en la población sin cobertura de salud del 49,8 a 57,8 por ciento En el mismo período, en Misiones la población sin cobertura de 0 a 2 años pasó del 54,8 a 67,6 por ciento, en tanto en Argentina para el mismo grupo etáreo pasó de 45,8 a 59,3 por ciento (INDEC, 2003). En ambos casos se verifica una menor cobertura entre los niños y niñas de 0 a 2 años que respecto de la población general. En cuanto al grupo conformado por las mujeres de 15 a 49 años es posible observar que

25 El 43,9% de la población de 65 años y más no cuenta con cobertura de salud, porcentaje apenas superior al valor del Censo 1991 (41,6%) (INDEC, 2003).

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quienes no cuentan con cobertura por obra social ni plan privado o mutual si bien aumentó lo hizo en un porcentaje menor en relación a las otras provincias (pasó del 50% en 1991 a 56,7% en 2001. La población de 65 años y más que no tiene cobertura de salud se mantuvo estable, al igual que lo observamos en los otros casos, aumentando del 34% al 38,5% en el periodo analizado.

Porcentaje de mujeres 15-49 años sin seguro de salud (Censos 1991-2001)

38,8% 37,5%

51,9% 55,2%50,0%

36,3%

49,8% 46,6%

64,8% 64,3%

56,7%48,6%

Argen

tina

Catamar

ca

Chaco

Form

osa

Mis ione

s

T ucu

mán

Fuente: Revis ta Informativa del Cens o 2001 “Aquí s e cuenta” Nº 10, INDEC, Diciembre

Mujeres de 15 a 49años s in s eguro des alud (2001)

Mujeres de 15 a 49años s in s eguro des alud (1991)

Estado sanitario de la población

La primera etapa del Seguro de Salud Materno Infantil Provincial (Plan Nacer) fue aplicada en sus comienzos en las nueve provincias del NEA-NOA (Chaco, Misiones, Formosa, Corrientes, Jujuy, Salta, Tucumán, Santiago del Estero y Catamarca). La elección de estas provincias se debía a que combinaban los más altos indicadores de morbi-mortalidad infantil y materna y pobreza (Porto et al, s/f). En 2004, fecha considerada como referencia por los documentos del Plan, la tasa de mortalidad infantil en el total del país se situaba en torno al 14,4 por mil. En el norte del país se hallaban valores más inquietantes. Por un lado, en el NOA mientras que la media en la región se hallaba en torno al 17,6 por mil, Catamarca revelaba una de las más altas tasas de mortalidad infantil de la región (21,8 por mil), seguida por la provincia de Tucumán (20,5 por mil). Por su parte, en el NEA la media de la región se situaba en 19,2 por mil pero Formosa y Chaco mostraban las tasas más altas del país (25,1 y 21,3 por mil respectivamente) mientras que Misiones exhibía mejores resultados en comparación con las tasas de dichas provincias (16,6 por mil).

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Si consideramos la evolución de las tasas de mortalidad desde 2000 en adelante, las provincias del NOA (Catamarca y Tucumán) muestran un comportamiento oscilante en las tasas de mortalidad infantil, combinando aumentos y caídas interanuales26; desde 2004 se mantiene constante la disminución. Catamarca disminuyó del 21,8 por mil de 2004 al 16,8 por mil en el 2005 y 15,4 por mil en 2006. Tucumán en los tres últimos años registra los mejores valores de todo el período analizado, siendo 2006 con el 13,5 por mil el más bajo de los tres: 20,5 por mil en 2004 y 16,2 por mil en 2005 (Ministerio de Salud, 2007)27.En el NEA Misiones presenta una decreciente tasa de mortalidad infantil en los últimos diez años: de 24,1 por mil en 1996 a 17,1 por mil en 2006. Si bien el período mostró similar tendencia oscilante a la que señalamos para Catamarca y Tucumán, en los tres últimos años registrados alcanzó los mejores valores de todo el período analizado, aunque 2006 fue el más elevado de los tres: 16,6 por mil en 2004 y 14,6 por mil en 2005 (Ministerio de Salud, 2007)28.Finalmente, mientras Chaco logró también un descenso en las tasas que pasaron del 21,3 por mil en 2004 al 19,9 por mil de 2005 y un punto menos en 2006 (18,9 por mil) en Formosa se mantiene el comportamiento errático ya que si bien al año siguiente del inicio del Plan la tasa disminuyó (pasando de 25,1 por mil en 2004 a 22,9 por mil en 2005) en 2006 aumenta nuevamente hasta el 24,2 por mil. Considerando que la tasa de mortalidad infantil de la Argentina para 2006 fue de 12,9 por mil, los datos posicionan a ambas provincias como las de peor resultado del país. Formosa presenta el valor más

26 Catamarca pasan del 21,0 por mil en 2000 al 15,5 por mil en 2001, 15,8 en 2002, 16,3 en 2003.

27 http://www.tucuman.gov.ar/nprovincia/rsociodemo.php, consultado octubre de 2008).

28 De acuerdo a la información publicada en el sitio del Ministerio de Salud de la provincia, la tasa de mortalidad infantil para 2006 es 16,21 por mil y para 2007 es 13,71 por mil (ver http://www.misiones.gov.ar/salud/images/estadisticas/vitales2007.pdf, consultado el 6 de octubre de 2008).

Fuente: Estadísticas vitales Serie 5 Nº 50, Dirección de Estadísticas e Información de Salud, Ministerio de Salud, diciembre de 2007

TTasas de Mortalidad infantil al inicio del Plan (Provincias elegidas y media NOA Y NEA – AÑO 2004)

21,820,5

17,6

21,3

25,1

16,6

19,2

Catamarca Tucumán Media NOA Chaco Formosa Misiones Media NEA

49

alto en comparación al conjunto de las provincias -casi duplicándolo- seguida por Chaco.

T asas de Mortalidad infantil x mil / 2004 - 2006 T otal país y provincias seleccionadas

14,4

21,325,1

16,620,519,9

22,9

14,6

21,8

13,3

16,8 16,2

12,9

15,418,9

24,2

17,113,5

Argentina Catamarca Chaco Formos a Mis iones Tucumán

2004

2005

2006


Las tasas de mortalidad materna muestran similar comportamiento oscilante al que describimos para las tasas de mortalidad infantil llegando incluso a incrementarse las distorsiones en los valores. Esta ausencia de un patrón de comportamiento estable puede deberse a múltiples variables que se yuxtaponen, entre otras las tasas de defunción por aborto, la mejora en el registro o la evolución de la población que está fuera del Plan. Si bien el Plan Nacer puede tener cierta incidencia quizás sea prudente aguardar las próximas mediciones para contar con una cabal comprensión de sus efectos. En relación a la tasa de mortalidad materna antes que el Plan Nacer (al que le corresponden fortalecimiento de la atención primaria en salud materna) hay que observar: los cambios en las condiciones socioeconomicas, la implementación de programas de salud sexual y reproductiva, la implementación de programas de nutrición dirigidos a mujeres en edad fértil o embarazadas (desnutrición, anemia, yodo, etc.) 29.Si consideramos la evolución de la tasa de mortalidad materna mientras en el total del país mantiene una tendencia con algunos cambios poco significativos pero donde el último año considerado muestra el peor desempeño –4,0 por diez mil en 2004; 3,9 por diez mil en 2005 aumentando a 4,8 por diez mil en 2006- en ambas regiones del norte del país constatamos la presencia de una trayectoria plagada de oscilaciones, aunque el NOA logra mejores resultados que el NEA. En el NOA, las dos provincias consideradas para este estudio manifiestan una amplia variación inter-anual pero sus valores son menores en comparación con los que ofrecen las provincias del noreste del país. En el caso de Catamarca, sin considerar 2000 y 2004 para los que no se cuenta con datos. vemos que en 2001 la tasa se ubicaba en 3,7 por diez mil, un año después en 6,2 por diez mil, descendiendo a 2,5 por diez mil en el 2003 para volver a un valor alto en el 2005 (6,9 por diez mil). El último valor registrado muestra para 2006 un nuevo descenso, situándose en 4,4 por diez mil. En la otra provincia de la región considerada

29 Fuente: Medidas clave para seguir ejecutando el Programa de acción de la Conferencia internacional sobre la población y el desarrollo - Cap VIII Salud Morbilidad y Mortalidad. En Cairo/Cairo +5; Documentos Oficiales. UNPFA. Buenos Aires, 2004.

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para este estudio –Tucumán30- la tasa de mortalidad materna por cada 10.000 nacidos vivos es de 4,7 en 2004; de 3,5 en 2005 y 6,8 en 2006. Los datos de estos tres últimos años muestran una evolución respecto de la situación existente entre 2000 y 2003 aunque la tasa del 2006 se sitúa en un valor intermedio para la región, por encima de los comportamientos de Salta, Santiago del Estero y Catamarca (4,0 por diez mil; 4,1 por diez mil y 4,4 por diez mil respectivamente) pero por debajo de los índices más inquietantes que exhibe el desempeño de La Rioja y Jujuy (9,6 por diez mil y 16,5 por diez mil respectivamente)31.En las provincias del NEA que consideramos para el estudio las tasas de mortalidad materna por cada 10.000 nacidos vivos en Misiones y en Chaco muestran los peores resultados del trienio considerado en el último año de referencia (2006). En el caso de Misiones32 la tasa de mortalidad materna por cada 10.000 nacidos vivos es de 6,2 de 2004, de 6,7 en 2005, 6,8 en 2005 y 12,5 en 2006 mientras que en el Chaco disminuyeron del 7,0 por diez mil del 2004 al 5,2 por diez mil en el 2005 para volver a incrementarse en 2006 (12,8 por diez mil). El caso de Formosa muestra un descenso significativo entre 2005 y 2006 (del 16,4 por diez mil del primer año a 10,7 por diez mil del 2006), mientras que en 2004 la tasa se ubicaba en el 11,1 por diez mil. En todos los casos en las provincias seleccionadas se observa un peor rendimiento para 2006 que en Corrientes donde el puntaje descendió hasta el 4,8 por diez mil, el mismo valor que el total del país.

T asas de Mortalidad materna x diez mil / 2004 - 2006 T otal país y provincias seleccionadas

4,0

0,0

7,06,95,2

16,4

6,8

12,8 12,5

6,8

11,1

6,74,7

3,9 3,54,8 4,4

10,7

Argentina Catamarca Chaco F ormos a Mis iones Tucumán

2004

2005

2006


30 http://estadistica.tucuman.gov.ar/estadisticasvitales_2006.htm, consultado octubre.

31 En Tucumán en 2000 la tasa de mortalidad materna era de 4,1 por diez mil; en 2001 subió a 5,8 por diez mil, 2002 fue de 5,3 por diez mil aumentando a 7,3 por diez mil en 2003. Fuente: Ministerio de Salud de la Nación, Estadísticas vitales 2007.

32 De acuerdo a la información publicada en el sitio del Ministerio de Salud de la provincia, no coincide con la aquí presentada (ver http://www.misiones.gov.ar/salud/images/estadisticas/vitales2007.pdf,consultado el 6 de octubre de 2008).

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Antes de finalizar este apartado quisiéramos presentar otros procesos sociales que acontecen en las provincias seleccionadas. El PN tiene entre sus objetivos aumentar la cobertura y favorecer la accesibilidad a los servicios de salud de las mujeres embarazadas hasta los 45 días posteriores a dicho evento y a los niños y niñas menores de 6 años que no poseen cobertura explícitas por lo que es preciso examinar las características de dicho grupo poblacional. Si examinamos en detalle el comportamiento de la población objetivo en las provincias del norte observamos un proceso de juvenilización de la maternidad ya que el porcentaje de madres que se concentra en las mujeres menores de 20 años es el más alto del país. En 2006 en el conjunto del país el 15,3% de los nacidos vivos lo fueron de madres menores de 20 años. Las provincias del noreste del país muestran para los años 2004-2006 los peores rendimientos ya que el porcentaje de madres menores de 20 años aumentó en el periodo analizado. En Chaco pasa de 24,2% a 24,3%, en Formosa se incrementa del 21,1% al 22,6% y en Misiones sube del 20,3% hasta el 21,7% respectivamente. En el NOA, en Catamarca en 2004 el 19,1% de quienes son madres se hallan en dicha franja etárea mientras que en el 2006 se encontraba en dicho rango etáreo el 19,9%. En Tucumán en 2006 el porcentaje de nacidos vivos de madres menores de 20 años se ubicó en el 16,8%, cuando en 2004 se situaba en 15,4% (Ministerio de Salud, 2007). Si bien no contamos con datos sobre la situación socio-económica de las mujeres que son madres al analizar su nivel educativo al momento del año de referencia (2004) encontramos que el porcentaje de ellas que son analfabetas o con primaria y/o E.G.B. incompleta concentra los porcentajes más numerosos en el NEA –en Chaco el 31,7% y en Formosa el 23,9% de los nacidos vivos lo fueron de mujeres con dicho nivel de instrucción. En 2006 los porcentajes se ubicaron en 27,3% y 17,7% respectivamente. En Misiones el porcentaje de los nacidos vivos de mujeres analfabetas o con primaria y/o E.G.B. incompleta se incrementó de 32,8% a 39,1% en 2006. Estos datos contrastan notoriamente con el total del país, ya que en 2006 el 9% de quienes fueron madres eran analfabetas o no habían logrado completar la primaria y/o E.G.B. En 2004, las provincias del NOA exhiben una mejor situación que la del promedio de la región, situándose en un valor intermedio. Catamarca contaba con el 7,6% de las madres analfabetas o con primaria y/o E.G.B. incompleta mostrando una mejor situación que la del promedio de las provincias del NOA (12,4%) y por lo tanto lejos de los valores más altos que se encuentran en la región (siendo el más alto Santiago del Estero seguido por Salta con el 19,9% y el 15,5% respectivamente). Tucumán contaba para el mismo año con el 8,8% de madres con este nivel educativo. Para 2006 hallamos que se mantienen en valores similares ya que en Catamarca el 7,9% de las madres del total de nacidos vivos registrados no cuentan con instrucción o no finalizaron la primaria y/o E.G.B. mientras que en Tucumán se encuentran en esta situación el 8,2%. En base a los datos presentados podemos señalar que si bien las provincias del norte del país muestran en relación al resto de las regiones tasas de mortalidad infantil y materna por encima del promedio, al incorporar otras variables como el porcentaje de nacidos vivos de madres menores de 20 o su nivel de instrucción hallamos valores más preocupantes, especialmente en las tasas de mortalidad materna. Este dato, leído en paralelo a las variables que destacamos, permite caracterizar a la población juvenil y adulta objetivo del Plan como una de las más vulnerables, ya que combinan bajos niveles de instrucción –en provincias donde además existe un alto porcentaje de población en condición de pobreza o N.B.I.- con la juvenilización de la maternidad. Las autoridades nacionales sostienen que es a partir de las mediciones de 2007 cuando podrán comenzar a observarse los efectos del PN en los resultados sanitarios. La evolución que pueden mostrar los datos correspondientes al periodo 2004-2006 puede

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deberse a razones que no están directamente relacionadas con el Plan Nacer, ya que una mejora en los registros estadísticos puede afectar el porcentaje final. Asimismo las tasas se construyen considerando también la situación sanitaria de la población que no es alcanzada por el PN. De acuerdo a las palabras del coordinador general del Plan en el Ministerio de Salud Nacional: “(el Plan) se concentra en un subconjunto de causas respecto de un subconjunto de la población”. Si comparamos sus palabras con los hallazgos que aportan los estudios de caso, encontramos que el PN muestra un itinerario sumamente paradójico, donde conviven ejemplos como el de Catamarca que pese a que su desempeño en el Plan es peor al de otras provincias y a que enfrenta una serie de dificultades que detallaremos en este informe, los índices muestran ciertas mejoras, particularmente en cuanto a la mortalidad infantil; o Misiones con una gran eficacia en el cumplimiento del Plan pero con indicadores que si bien son mejores a los de otras provincias del NEA su evolución no es acorde a ese desempeño. No es posible conjeturar acerca de la relación entre los cambios en las tasas de mortalidad infantil y materna aquí presentados y la implementación del Plan Nacer. Si bien el análisis de la relación entre la acción del PN y los resultados sanitarios de la población en su conjunto escapa a los objetivos del presente estudio, es evidente que la vinculación entre ambos fenómenos es clave para la sostenibilidad futura del plan. Además, es necesario incorporar para cada una de las provincias el análisis de las iniciativas específicas que forman parte de la política de salud provincial, que escapan también a los propósitos del presente estudio. En los próximos apartados analizaremos en detalle diferentes dimensiones que aportan algunas explicaciones a la situación del PN en cada una de las provincias consideradas.

III.4.Estrategia expositiva de los casos estudiados El abordaje seleccionado para el desarrollo de esta etapa del estudio fue enmarcado en el espacio de la investigación cualitativa. Desde ese punto de vista, se siguieron las líneas indicadas por la denominada “teoría fundamentada”33 (grounded theory) con el objeto de desarrollar un acercamiento a los fenómenos, sujetos y relaciones sociales que se despliegan en los contextos designados como “naturales”, orientado a: i) captar la perspectiva de los actores, indagando las conexiones entre las prácticas y los sentidos configurados; ii) generar teoría a partir de lo emergente de los datos junto con explicaciones plausibles para los procesos indagados. En este último sentido, como forma de poner en circulación el método comparativo constante, se construyeron ex post cinco dimensiones analíticas significativas cuyo potencial descriptivo y explicativo permite dar cuenta tanto de la singularidad como de la generalidad de cada caso estudiado, facilitando la comprensión del juego de las relaciones de responsabilidad (“catetos del triangulo”) entre los agentes participantes (“vértices del triangulo”). En consecuencia, la presentación de los casos se establece a partir del siguiente esquema expositivo:

• Articulación entre la Nación y la provincia. Supone el proceso de articulación institucional para la operación del PN en base a asistencia financiera y técnica

33 La denominada “teoría fundamentada” es una resultante de los ya explicados procedimientos de “muestreo teórico” y del “método comparativo constante”, que tratan de proporcionar, a partir de los datos construidos a través de la investigación cualitativa, conceptos, hipótesis y proposiciones (Taylor y Bodgan, op.cit).

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que la Nación establece con las provincias y significa el seguimiento del funcionamiento de los incentivos de perfomance (pagos capitados y compromisos de gestión entre los dos niveles de gobierno). Si bien la dimensión opera tanto en el plano del “voice” como en el plano del “acuerdo”, en este caso se analizan los atributos propios del último singulares para cada caso provincial.

• El Plan Nacer y la política de salud provincial. Dada la naturaleza financiera del PN, una dimensión central de análisis es la capacidad de articulación y coordinación con las áreas sustantivas de atención a la salud, en especial, atención primaria y maternidad e infancia, vale decir, aquellas que permiten efectivizar la relación con el sistema sanitario en el plano general. Se trata de una dimensión propia del “acuerdo” y no se advierten instrumentos propios del PN que ilustre este componente.

• Capacidades estatales para el desarrollo de la función de “compra”. El desarrollo del PN requiere de la capacidad institucional por parte de la provincia de establecer mecanismos de contratación de los prestadores de salud, del pago de las prestaciones realizadas y del control de dicha operación. Para ello es necesaria la separación de la función de “compra” y de la función de entrega de los servicios sanitarios. Estas capacidades deben ser desarrolladas al menos en dos niveles: la administración central de los ministerios de salud y los efectores (podría hablarse más propiamente en este caso de la “función de venta” de las prestaciones de salud). Ello supone recursos de diferente naturaleza y de diferente estrategia de desarrollo. A la vez, a nivel de los efectores se establecen diferencias en el comportamiento de los hospitales y los CAPS, éstos últimos mediados depende el caso por la intervención de las zonas o distritos sanitarios. El control de la operación supone la intervención de distintas agencias especializadas de rendición de cuentas. Se trata de una dimensión propia del “acuerdo” y supone la identificación de un conjunto de instrumentos del PN: contratos o cuasicontratos con los prestadores, asociación pública y privada, y auditorías concurrentes.

• Relación con los efectores de salud. Establecida la distinción entre efectores (hospitales y CAPS), a la cual se podría incorporar una segunda distinción entre efectores de zonas urbanas y de zonas periféricos, al interior de éstos existe un conjunto variado de agentes que se relacionan en forma singular con las medidas de responsabilidad e incentivos: personal directivo, personal profesional y no profesional de atención directa, personal administrativo, entre otros. Se trata de una dimensión propia del “acuerdo” y alude a la identificación de un conjunto de instrumentos del PN: contratos o cuasicontratos con los prestadores, asociación pública y privada, y auditorías concurrentes.

• Información y comunicación. Supone una mirada atenta a los flujos de información (transferencias, nomenclador, trazadoras, facturación, comunicación masiva, etc.) y, en especial, a las representaciones de las diferentes categorías de agentes respecto de ella. Se trata de un atributo que pertenece tanto al “acuerdo” como al “poder de cliente” y supone la identificación de instrumentos tales como: contratos o cuasicontratos con los prestadores (facturación y transferencias a efectores), compromisos de gestión entre los dos niveles de gobierno (nomenclador y trazadoras) y campañas masivas de comunicación.

• Poder del cliente. Se hace referencia a los derechos del cliente, al acceso a la información, a la rendición de cuentas social y a la capacidad de elección de efectores y profesionales por parte de los “dientes”. Es obvio su pertenencia al

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“poder de cliente” y significa el análisis de los siguientes instrumentos de gobernabilidad: campañas masivas de comunicación y encuestas de satisfacción.

III.5. Provincia de Catamarca

El Plan Nacer Catamarca

El sistema de salud de Catamarca cuenta con aproximadamente trescientos treinta (330) efectores públicos, dos de los cuales son Hospitales Interzonales, doce Hospitales Zonales, 30 hospitales seccionales mientras que el resto son Centro de Atención Primaria. La provincia se encuentra dividida en doce (12) Áreas Programáticas con un coordinador a cargo de organizar las acciones sanitarias en cada una de ellas.

Otros indicadores que dan cuenta de la infraestructura disponible en el sistema de salud de la provincia de Catamarca son los siguientes (MSAL/OPS, 2007):

9 669 médicos (cantidad de personas de 20 y más años con educación universitaria completa) (2001)

9 1470 camas disponibles en establecimientos asistenciales (2000). 9 380 en establecimientos asistenciales – todos los subsectores (2000) 9 58 establecimientos con internación - todos los subsectores (2000). 9 322 establecimientos sin internación - todos los subsectores (2000). 9 38 establecimientos de salud del subsector oficial con internación (2000) 9 303 establecimientos de salud del subsector oficial sin internación (2000).

El 16 de febrero de 2005 Catamarca suscribió con el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación el Convenio Marco para la implementación del Seguro de Salud Materno Infantil Provincial (Plan Nacer). A lo largo de estos años el Plan atravesó diversas vicisitudes que dan cuenta de los problemas que enfrentó la Provincia en su implementación.

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En el momento de iniciar el trabajo de campo la provincia mostraba el peor rendimiento del NOA en el índice de desempeño del Plan, medido a través del Índice de Desempeño Provincial del APL1 (valores de junio de 2008)34. El itinerario seguido por el Plan en la provincia lejos de tener una tendencia lineal donde a cada uno de los pasos previstos en el diseño original le sucede aquel esperado muestra una trayectoria oscilante, que incluyó la suspensión de las transferencias monetarias. Creemos que es precisamente esta idea de una implementación oscilante, cuyo itinerario varía de acuerdo al modo en que los actores estatales se vinculan entre sí y al impacto del Plan sobre la estructura ministerial la que mejor describe la situación, siendo una de las claves que permite analizar las dimensiones que recabamos en el trabajo de campo. Estas dificultades de implementación fueron constatadas por diversos informes y auditorias. En la Ayuda Memoria elaborada en mayo 2007 se identifican tres cuestiones como las causas por las cuales se suspendieron las transferencias: el contexto político, el estado de situación de salud provincial (exógenas al plan) y otras endógenas (las acciones propias de la UGSP y el Ente Administrador). Entre las primeras se menciona que el Plan cambió 3 coordinadores y responsables de áreas35 desde su inicio lo que dificultó la toma de decisiones y las planificaciones. También reconoce que “la UGSP mantuvo sus acciones aislada del resto del Ministerio (Atención Primaria, Maternidad e Infancia)” (Ayuda Memoria, 2007;24). En el momento en que desarrollamos el trabajo de campo el equipo de la UGSP estaba conformado en su totalidad, a pesar de las dificultades que, de acuerdo al relato de la coordinadora y debido a la escasez de recursos humanos del perfil requerido, tuvieron para poder conformar las ternas de aspirantes exigidas. La coordinación se mostró en todo momento interesada en el informe y en colaborar en la realización del trabajo de campo. Las áreas de Control de Gestión, de Administración, de Operaciones y de Técnica estaban cubiertas y recientemente se había sumado un asesor legal y un responsable del Área de capacitación, promoción y difusión, que el equipo considera clave para la gestión. Cada una de estas áreas contaba con personal asistente, por lo general entre tres y cinco personas. La Unidad Ejecutora contrató, desde el nombramiento de la nueva coordinadora, una consultora privada financiada con fondos provinciales, que fue recomendada por la coordinación del Plan Nacer Tucumán. Este punto ratifica el aspecto paradójico de la relación entre la Nación y la Provincia ya que a pesar de que el Plan a nivel nacional impulsa capacitaciones y brinda asistencia técnica la UGSP de Catamarca confió en una consultora privada presentada por sus colegas de la provincia vecina. El compromiso del gobierno provincial con el Plan, de acuerdo al relato de las personas entrevistadas, fue variando a lo largo de estos años. Informantes clave y entrevistados señalan que esto se debe fundamentalmente a que su implementación implica un cambio en los modos habituales en que se gestionaban los planes desde el ministerio, especialmente porque se propone aumentar el poder de decisión de los efectores. En este sentido lo afirma la administrativa del área contable del Ministerio de Salud de la Provincia, quien señala que el Plan Nacer implica: “un cambio de cultura en el modo de gestionar los programas sociales del área salud” A su vez, es posible observar que una de las grandes dificultades de la Provincia se vinculó al cumplimiento de las trazadoras. Tal como señalan distintos documentos la

34 El Índice de Desempeño Provincial combina indicadores vinculados con inscripción de beneficiarios, contratación de efectores, procesos de facturación y pago, trazadoras, registro facturados, uso de fondos por efectores, y satisfacción de usuarios. Por esta razón fue incluida como estudio de caso. 35 En el momento en que realizamos el trabajo de campo la Unidad Ejecutora contaba con la quinta coordinadora a cargo.

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Provincia no logró cumplir algunas de las metas estimadas. En tanto los lineamientos del Plan establecen que cuando una provincia no haya cumplido con por lo menos cuatro de las metas durante tres cuatrimestres pueden interrumpirse las transferencias la Provincia fue suspendida el 14 de mayo de 2007. Estas dificultades a las que estamos haciendo referencia se manifiestan en las diferencias existentes entre la población objetivo y la cantidad de beneficiarios. Efectivamente los bajos niveles de articulación intra-ministerial y una relación entre la Provincia y los efectores basada en la desconfianza repercuten en el número de beneficiarios/as empadronados.Observemos un poco los datos. La estimación de la población objetivo para 2005 era de 27.933 personas, proyectando 29.069 para 2008. El Plan inició su trayectoria en Catamarca en el primer cuatrimestre de 2005 con 2.334 beneficiarios/as inscriptos, incrementándose el padrón a 5.698 en el segundo y 8.562 en el tercero. Para el I cuatrimestre de 2006 el Plan contaba con 12.583 beneficiarios. Tal como es posible notar existía en esos años una considerable distancia entre la capacidad de sumar beneficiarios/as y la población objetivo del Plan, lo que redundaba en una baja tasa de cobertura. El grado de cumplimiento del plan anual de inscripción muestra algunas mejoras entre 2005 y 2006 ya que mientras para el primer año se situó en 52,6% en el segundo llegó al 70,9% (Porto et al, s/f). Pese al incremento observado este no cumplimiento de los planes de inscripción llamaba la atención de los primeros documentos elaborados. El trabajo de Porto y otros que citamos anteriormente destaca que resulta llamativo el incumplimiento ya que las provincias tendrían –de acuerdo a la lógica del Plan- un fuerte incentivo a la inscripción temprana dado que de no hacerlo dejarían de percibir importantes transferencias. En ese documento señalaban tres causas probables para explicar este comportamiento: las dificultades en la tarea de la búsqueda de la población objetivo, la existencia de diferencias en relación con los padrones de seguridad social contra los que se comparan los resultados de inscripción y la focalización en otros aspectos de la gestión. De acuerdo al trabajo de campo realizado es posible destacar que las dificultades en la tarea de búsqueda de la población objetivo dadas la particular topografía y distribución espacial de la población en la provincia son un tema a prestar suma atención, sin por esto negar que los otros puntos tengan cierta incidencia. Pero a su vez consideramos que existe una clave explicativa que incluye a los tres ejes destacados por los documentos citados. Nos referimos a la falta de articulación intra-ministerial que examinaremos con detalle. Por el momento señalaremos que varios entrevistados destacan las dificultades para que los beneficiarios/as se sientan interpelados por el mismo (en tanto no tendrían ningún beneficio particular por inscribirse) y que las dificultades geográficas a las que se suma un mercado laboral caracterizado por la inestabilidad que lleva a que los potenciales beneficiarios/as alternen entre contar y no contar con cobertura de salud. Este es un aspecto que suele descuidarse en las observaciones sobre el funcionamiento del Plan. Pese a las aclaraciones efectuadas es notorio un cambio en la capacidad de inscripción a partir de mediados de 2007. La necesidad de revertir la sanción que sufrió la Provincia –que le impidió disponer de los fondos- tanto como los cambios de elenco en la UGSP redundaron en una notable mejoría en el proceso de implementación del Plan, constatable a partir del aumento del número de trazadoras cumplidas. Estamos aquí ante un aspecto paradójico ya que fue precisamente la sanción lo que incentivó a superar la situación. Las entrevistas realizadas con los diferentes miembros del equipo de la UGSP

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así como con diversas autoridades ministeriales indican que el momento de la sanción fue un punto de inflexión que sirvió para transformar hábitos y prácticas estancas. A partir del momento de la sanción se llevaron a cabo una serie de acciones que tuvieron como consecuencia un progresivo aumento de los beneficiarios. Sin embargo, continúa siendo considerable la diferencia entre la población estimada y la cantidad de beneficiarios/As. La población estimada para 2008 es de 25.388, distribuidos en 2.636 mujeres y 22.754 niños. La tasa de cobertura (Beneficiarios sobre población elegida estimada) al momento de elaboración de este informe es de 61,0%, siendo menor en el caso de las mujeres ya que se sitúa en el 40,6% y con un grado considerable de cobertura en el caso de los niños (63,4%).

Departamento Inscriptos 2008 Población 2008

S/D 145 S/DAmbato 145 5.219Ancasti 74 3.419Andalgalá 879 19.257Antofagasta de la Sierra 89 1.526Belén 1.307 28.698Capayán 723 15.552Capital 6.614 166.158El Alto 138 3.679Fray Mamerto Esquiú 426 12.495La Paz 996 24.782Paclín 147 4.834Pomán 472 11.070Santa María 1.139 26.048Santa Rosa 610 11.635Tinogasta 768 25.224Valle Viejo 1.106 28.819Total 15.778 396.303Fuente : UEC Datos del 30/9/08. Estimaciones de Población total por departamento y año calendario 2001-2011, Indec, Serie Análisis Demográfico Nº 34, 2008

Este punto tiene varios temas en común con la posibilidad de cumplir con las trazadoras. De acuerdo a los datos provistos por el Informe de Gestión del Plan Nacer del Primer Semestre 2008 del Área Técnica UEC en el tercer cuatrimestre del 2005 Catamarca cumplió con seis de las trazadoras establecidas mientras que en el primero de 2006 logró cinco. Sin embargo a partir de entonces la curva muestra un comportamiento descendente que motivó su suspensión. En el segundo trimestre de 2006 descendió a 4 trazadoras para poder cumplir sólo con una en el tercer trimestre del mismo año. En los dos primeros trimestres de 2007 la provincia logró dos de las diez trazadoras contemplada para volver a descender a sólo una en el último trimestre de dicho año. En el primer trimestre de 2008 mejoró notablemente su desempeño y cumplió con cinco de las trazadoras.

TRAZADORAS CUMPLIDAS

GRADO DE CUMPLIMIENTO DE LAS METAS

II cuatrimestre 2005 0 O,O III cuatrimestre 2005 6 1,40

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I cuatrimestre 2006 5 1,94 II cuatrimestre 2006 4 0,79 III cuatrimestre 2006 1 0,42 I cuatrimestre 2007 2 0,70 II cuatrimestre 2007 2 0,72 III cuatrimestre 2007 1 0,58 I cuatrimestre 2008 5 O,85

Fuente: Información proporcionada por la UEC Plan Nacer– Ministerio de Salud de la Nación La mejora experimentada en el cumplimiento de las trazadoras a partir de la sanción que la provincia sufrió requiere una atención particular. Puede ser cierto que exista un efecto aprendizaje –tal como destaca el personal a nivel nacional del Plan “un aprendizaje silencioso”-. Efectivamente quizás algo del orden del aprendizaje se juega ante cada Plan nuevo impulsado desde el Estado Nacional, no sólo de la forma en que se hace sino de lo que el plan puede significar para la Provincia. Existe aquí un tiempo de conocimiento de la dinámica y de las lógicas de cada Plan que varía de acuerdo a las costumbres y capacidades de cada provincia. Es pues una explicación plausible pero ni la única ni la más importante. El trabajo de campo desarrollado permite presentar otras hipótesis, que no son incompatibles entre sí sino que más bien se complementan aunque ciertamente el peso de cada una de ellas es variable. En primer lugar cabe destacar que existen algunas trazadoras con alto grado de dificultad de cumplimiento. La gradación existente varía considerablemente entre aquellas trazadoras relacionadas con el parto y las otras, por lo que este manejo de información por parte de la Unidad Ejecutora Provincial lleva a privilegiar la cobertura de las más accesibles para preservar el financiamiento vía transferencias. En segundo lugar podemos señalar que, incluso en un contexto como el argentino que ha sido caracterizado por contar con la presencia de una cultura transgresora y el poco apego de los ciudadanos a la ley (Nino, 1992; Isuani, 2002; PNUD, 2005; Gamallo, 2007) los componentes punitivos y sancionatorios que los planes ponen en juego constituyen un asunto relevante a la hora de analizar políticas basadas en incentivos y responsabilidades. Si bien puede ser cierto que existe limitada validez de la norma para orientar los comportamientos de los agentes el caso de Catamarca y el comportamiento ante la suspensión muestra la existencia de otros arreglos institucionales. En este caso pareciera predominar el interés de la Provincia por continuar recibiendo las transferencias de fondos desde Nación. Es decir que la relación con las normas varía de acuerdo a las ventajas o inconvenientes que su incumplimiento pudiese acarrear. Si bien el Plan contempla que los prestadores pueden ser tanto públicos como privados sólo los primeros forman parte: la Provincia no firmó convenios con prestadores privados ni con colegios de profesionales. El número de efectores que facturan es inferior al número de prestadores que firmaron convenio. Mientras que la cantidad de efectores con firma de convenio es de 324, al 31 de diciembre de 2007 (número que de acuerdo a los datos relevados en el trabajo de campo no se ha incrementado) los que facturaban eran 127, es decir que el 39,2% de los efectores que tienen convenio factura para el Plan. El total facturado varió notablemente entre el 2007 y el 2008, quizás como consecuencia de la sanción sufrida por la provincia. El comportamiento de la facturación enseña montos por debajo de los 100.000 pesos en el primer año, que luego se sitúan por sobre el medio millón para 2006 y 2007 para finalmente superar el millón de pesos para los

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meses de 2008 transcurridos hasta el momento. Es decir que el total facturado acumulado es de 2,5 millones de pesos (el 47,8% del facturado en el último año). En cuanto a lo acreditado por transferencias capitadas, en 2005 fueron 352.068 pesos, en 2006 1.632.770 pesos, en 2007 462.559 pesos, para situarse en 1.702.728 pesos en 2008. Es decir que el total acumulado en este rubro es de 4.150.125 pesos. Finalmente, la evolución de los pagos a efectores por la UGSP fue variando de los 347.411,5 pesos en 2006; 979.675,9 en 2007 y 868.161,3 en 2008. Es decir que el total transferido es de 2.195.248 pesos. Tal como es apreciable por los datos presentados más arriba el monto de la facturación de los efectores aumentó considerablemente en poco más de un año. Si observamos con detenimiento el comportamiento de la facturación desde el mes posterior a que la provincia fuera sancionada hallamos que mientras que en junio de 2007 facturaron por 16.310 pesos, pasaron a 119.167 en julio del mismo año y a 94.416 en octubre. La evolución del monto facturado creció considerablemente a 155.332 pesos en enero de 2008 ubicándose en 135.438 pesos en febrero de dicho año.

Año Prestaciones facturadas - En

pesos

Pagos a efectores por parte de la

UGSP - En pesos 2005 352.068 S/D2006 1.632.770 347.411,52007 462.559 979.675,92008 (junio) 1.702.728 868.161,3Total Acumulado 4.150.125 2.195.248Fuente: Información proporcionada por la UEC Plan Nacer – Ministerio de Salud de la Nación Estos datos muestran que efectivamente existe un efecto aprendizaje pero que el mismo se debe a razones diferentes a las que el Plan presuponía, ya que es precisamente a partir de la sanción que impide contar con los fondos que se produce un punto de eclosión que lleva a modificar ciertas prácticas. Sobre este punto volveremos más adelante pero resulta importante destacar que el Plan pareciera influir positivamente en la administración pública provincial para ordenar los procesos administrativos, más allá del tiempo que los mismos demandan. El aprendizaje que implica un Plan donde se debe facturar cada práctica pone en marcha un proceso de gestión que implica mantener un orden mínimo para asegurar su cumplimiento. A su vez si se examina en detalle la distribución de los montos facturados es posible apreciar que el Plan descansa en su mayor parte en pocos efectores que concentran la mayor cantidad de montos facturados –principalmente en el Hospital Interzonal San Juan Bautista36-. Sin embargo, tal como analizaremos en otros apartados existen diferentes en el comportamiento ante el Plan tanto entre los hospitales y los centros como entre los ubicados en la capital y aquellos del interior provincial así como distinciones entre los servicios del mismo efector. Asimismo, si bien Catamarca junto con Chaco, fueron las únicas dos provincias de la APL1 que mantienen en uso el nomenclador rural son menores los montos facturados en la zona rural que en la urbana. En este aspecto cabe destacar que el Plan en Catamarca

36 De acuerdo a los datos de facturación provistos por la Unidad Ejecutora del Ministerio de Salud de la Nación de los catorce efectores que facturan partos al 31-08-08 el Hospital San Juan Bautista fue el responsable de 966.353,75 $ del total de 1.394.222,6 $ facturado (representa el 69,3%). Este dato si bien debe ser matizado debido a la importancia que tiene el hospital mencionado en la ciudad capital muestra el sesgo en el proceso de facturación y que las instituciones más grandes cuentan con mayores posibilidades de facturación a pesar de que dicho establecimiento inscribió únicamente a ciento treinta y siete personas (137).

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logra insertarse en algunas Áreas Programáticas pero sin cubrir el conjunto del territorio.

Articulación entre la Nación y la provincia

La implementación del Plan Nacer en Catamarca atravesó, tal como señalamos más arriba, por una serie de inconvenientes que plagaron de incertidumbres su trayectoria. Si bien las causas endógenas a la UGSP y al ministerio provincial poseen una ponderación mayor en la explicación de estas cuestiones la articulación entre la Nación y la Provincia se presenta también como una relación con baja inter-conectividad y con una ausencia de expectativas compartidas acerca de los objetivos del Plan. Por otra parte, de las entrevistas realizadas con las líneas de gestión del Ministerio de Salud de Catamarca se desprende que la información de Nación no fue del todo clara, percibiendo una falla en la estrategia comunicativa, tanto para captar beneficiarios/as como para interpelar de un modo positivo a los actores de la administración pública provincial. Entre otras cuestiones destacan que falta una visión que contemple la realidad de las provincias, planteo que cuestiona el modo en que son planificados los planes. El responsable de las Áreas Programáticas manifestaba en la entrevista diversas criticas yuxtapuestas referidas a la centralidad en la toma de decisiones, la falta de información y a la necesidad de considerar la diversidad geográfica del país: “Es necesario que tenga en cuenta la diversidad geográfica provincial. Los planes tienen que adaptarse, están muy pensados para el conurbano. Muchas veces se superponen y no se crea la demanda, falta difusión, falta información para la gente que entonces no lo puede reclamar” Esta misma autoridad destaca que en los comienzos del Plan no estaba claro si “venía a

competir con lo que hacíamos en maternidad e infancia o a complementar”. Esta percepción es compartida por las autoridades nacionales quienes señalan que no siempre lograron mostrar las diferentes acciones dirigidas a estas áreas como una unidad conjunta. De la forma en que se resuelva dicha ecuación, que en Catamarca muestra un movimiento pendular, radica gran parte de las posibilidades de cumplimiento de las metas del Plan. Las mayores críticas desde Catamarca se dirigen fundamentalmente a la falta de adecuación de los padrones utilizados para definir la población objetivo. De acuerdo a los testimonios del personal de la UGSP uno de los inconvenientes con la inscripción de los beneficiarios/as es que al enviar los datos a la coordinación nacional muchos de ellos son dados de baja debido a que cuentan con algún tipo de seguro de salud, por lo general obra social. Para el personal del Plan Nacer Catamarca se trata, en muchos casos, de personas con relación inestable con el mercado laboral que continúan inscriptos en la obra social aún cuando no puedan utilizarla por no hallarse trabajando. En este sentido los relatos destacan que es preciso otorgar mayor fiabilidad a los padrones utilizados para mejorar los mecanismos de inscripción. La falta de datos en los que tanto la Nación como la Provincia puedan fiarse se traduce en un incremento de la desconfianza entre ambas.

El Plan Nacer y la política de salud provincial: articulación y coordinación

A partir del relevamiento en campo fue posible observar que en cuanto a la capacidad de direccionar/influir sobre la política sanitaria, hasta el momento el Plan logró acompañar los cambios impulsados de una política sanitaria asistencialista a una enfocada en la prevención que potencia la atención primaria. Sin embargo los bajos

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niveles de articulación y coordinación intra-ministerial tornan dificultosas y más lentos estas transformaciones, que como dijimos, encuentran resistencias encubiertas que se hacen visibles más que en críticas hacia el Plan en los modos de gestionar tradicionalmente realizados en la Provincia. Volviendo al itinerario seguido por el Plan, varios entrevistados coinciden en señalar que como parte de los cambios experimentados en el último año la Provincia se comprometió de manera más eficiente con la implementación del Seguro. Uno de los ejemplos más mencionados por los informantes para dar cuenta de este proceso es la mención a la decisión de traspasar beneficiarios de otros planes provinciales o nacionales para que colaboraran con la parte administrativa. En el momento en que realizamos el trabajo de campo ciento un (101) beneficiarios/as del Plan Trabajar (plan provincial de transferencia de ingresos) se desempeñaban como personal administrativo del Plan Nacer, especialmente en los Centros de Atención Primaria aunque también en algunos hospitales. Este punto es central ya que uno de los nudos principales del Plan Nacer descansa en la el proceso de facturación, que en el caso de Catamarca es en muchos casos responsabilidad de personal cuyo vínculo con el Estado provincial es lábil, ya que se constituye a partir de ser beneficiario de un plan social. El trabajo de campo permite observar que este punto es uno de los eslabones más débiles del Plan en la provincia. El Plan Nacer precisa de una estructura de responsabilidades más sólida, que descanse en administrativos con una relación de estabilidad con la administración pública provincial y con reconocimiento de sus funciones antes que en el aprovechamiento de los/as beneficiarios/as de planes sociales para cubrir la falta de personal. Si bien la situación del sistema de Salud Provincial dista de ser la ideal las causas endógenas tienen un peso mayor en las dificultades señaladas. A lo largo de las entrevistas realizadas con el personal de los diferentes niveles de la administración pública provincial y con quienes prestan servicio en los efectores surge una dimensión central como causa explicativa, ciertamente no la única pero con una importancia que no posee en las otras provincias, y que se vincula a la confianza entre Nación y Provincia y entre la Provincia y los efectores. El nivel de articulación intra-ministerial es una dimensión central para analizar el itinerario seguido por el Plan Nacer en Catamarca. Su análisis permite describir diversas cuestiones que van desde el modo en que los diferentes actores estatales se vinculan, el lugar de la UGSP al interior del Ministerio, el rol del coordinador/a del Plan -en particular cómo es percibida su figura por las otras áreas- y desentrañar los niveles de involucramiento político, la voluntad política para el uso del Plan como herramienta de aseguramiento de la población elegible. De acuerdo a cómo se interrelacionan estos puntos es posible hallar variados “usos” del plan. El Ministerio de Salud de Catamarca atravesó aproximadamente un año antes de la visita de campo una profunda reorganización. Uno de sus subsecretarios fue nombrado al frente del Ministerio de Desarrollo Social. El movimiento repercutió en el Ministerio de Salud ya que gran parte de las segundas líneas acompañó al nuevo ministro, motivando varios movimientos y cambios de cargos. En aquel entonces la autoridad política ministerial impulsó un cambio en el organigrama, pasando el Ministerio a quedar organizado en tres subsecretarías: la Subsecretaría de Asistencia en Salud Pública, la Subsecretaría de Planificación en Gestión de Salud y la Subsecretaría de Medicina Preventiva y Promoción de Salud, que articula las acciones dirigidas a maternidad e infancia. Junto a esta subsecretaría trabajan la Dirección Provincial de Asistencia Sanitaria –de la que dependen las Áreas Programáticas- y la Dirección de

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Atención Primaria de la Salud. El Plan Nacer mantuvo un espacio autónomo, respondiendo de forma directa al Ministro. La UGSP mantuvo la autonomía de la que gozaba desde los inicios del Plan. Cabe señalar que a diferencia de otras provincias que inscribieron al Plan Nacer en un ámbito ya existente del ministerio –como por ejemplo Misiones y Tucumán donde el coordinador del Plan tiene a su vez otros cargos dentro del mismo- en Catamarca la UGSP siempre preservó un espacio propio. Esta decisión tuvo -y sin que esto pueda hacerse extensivo a otras provincias- más repercusiones negativas que positivas, fundamentalmente por la forma en que se organizaron las acciones. De las entrevistas realizadas con personal de las Áreas Programáticas y de la Dirección de Atención Primaria y de Maternidad e Infancia se desprende que la provincia tuvo un problema de “doble comando37” ya que existían bajos niveles de articulación entre las políticas ordinarias del Ministerio y las que impulsaba el Plan para similar población objetivo. Asimismo, los responsables de las áreas de maternidad e infancia y de Atención Primaria de la Salud manifiestan que existieron dificultades de comunicación que redundaron en un poco conocimiento de los objetivos del Plan. Estas representaciones sobre el Plan hicieron que la UGSP fuese percibida como una célula estanca38 con si se tratara de un Plan completamente autónomo y no una posibilidad para trabajar políticas de salud en la Provincia. Como consecuencia existía baja comunicación interna y una manifiesta ausencia de un mensaje común. La actual coordinadora concuerda con el panorama del momento previo a su nombramiento que describen los entrevistados. Según sus palabras: “En el momento que asumí veía islas dentro del Ministerio”. Esta percepción de una gestión insular condicionó sus primeras decisiones apenas arribó a UGSP. De acuerdo a su relato al momento de iniciar su gestión conocía que el ministerio no tenía una buena imagen en la prensa, la que en parte se debía a la disparidad de esfuerzos existentes sin que fueran entendidos como parte de una misma gestión. A su vez, algunas de las personas que forman parte de la Dirección de Atención Primaria y de los proyectos vinculados a maternidad e infancia destacan que percibían al Plan sólo como un modo de contar con recursos, sin que esos fondos fueran vistos como una oportunidad para reducir las tasas de mortalidad infantil y materna: “El Plan se veía solo desde una veta económica, como un fin para recaudar más que un medio”Las personas vinculadas con el área que impulsaba tradicionalmente las acciones de maternidad e infancia destacan que “la esencia del Plan se desvirtuó” ya que coexistieron al interior del ministerio diversos “modos de ver el Plan”, mientras para unos implicaba la posibilidad de contar con recursos económicos para otros era la oportunidad para impulsar las acciones que históricamente se desarrollaban. El Plan oscilaba en esta aplicación pendular sin lograr construir un perfil propio al quedar inmerso en los tironeos entre los actores estatales que imaginaban objetivos diferentes para su funcionamiento. Por último, es preciso destacar que los bajos niveles de articulación intra-ministerial eran preexistentes al Plan Nacer y, pese a que no se superaron completamente, a lo largo de estos años se observan considerables avances. El escenario en el cual se desplegó el Plan en sus inicios se caracterizaba por la ausencia de recursos humanos capacitados

37 Esta fue la idea sugerida por el personal de la Dirección de Atención Primaria de la Salud y de Maternidad e Infancia que entrevistamos. 38 Con este término se refirieron al Plan Nacer tanto la coordinadora de la Unidad Ejecutora Provincial como personal del área de Atención Primaria de la Salud.

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dentro del sistema público, la falta de capacitación para supervisar los planes implementados y dificultades en el procesamiento de datos. Este panorama fue cambiando desde los inicios del Plan ya que se puso en marcha un programa de información actualizado con los datos recabados en las visitas personales que realizan los agentes sanitarios y que permite tener un registro de la situación sanitaria de la población más vulnerable, el programa de Medicina Comunitaria cobró un rol mayor en la estrategia sanitaria de la Provincia y se intentó mejorar la implementación de los diferentes programas que el ministerio administra. Si bien las mutaciones experimentadas por la administración provincial no pueden ser atribuibles únicamente a las acciones desplegadas por el Plan Nacer, de las entrevistas se desprende que potenció una serie de procesos que el ministerio buscaba desarrollar. El momento en que la Provincia sufrió la sanción desde la Nación que imposibilitó el contar con los fondos funcionó como un punto de inflexión en la historia del Plan Nacer. Esta suerte de nuevo punto de partida implicó el desarrollo de arreglos institucionales virtuosos que benefició a la administración provincial en su conjunto. La voluntad política manifestada por los altos niveles ministeriales a través del pedido de trabajar en conjunto fue fundamental para lograr una notoria mejora en su implementación. De acuerdo al director de Asistencia Sanitaria la autoridad ministerial solicitó a las distintas áreas: “acompañar al equipo del Plan, complementar visiones, trabajar en equipo”.

Capacidades estatales para el desarrollo de la función de “compra”

El análisis de esta dimensión supone prestar atención a dos niveles de acción interrelacionados. Por un lado: 1) la capacidad del ministerio de salud provincial central, por otro 2) a nivel de efectores, distinguiendo entre los hospitales que concentran la mayor demanda y los centros de salud de una escala menor. En este punto examinaremos dos aspectos yuxtapuestos, los recursos técnico-administrativos disponibles y los marcos normativos que actúan como restricciones legales, a las que los planes deben adecuarse. En el caso de la Provincia de Catamarca la estructura preexistente se caracterizaba más bien por su debilidad. Si bien existían procesos de reaseguro de gastos que la red pública buscaba recuperar de las obras sociales y prepagas a cuyos beneficiarios había atendido, el sistema se concentraba principalmente en los grandes hospitales, no siempre de un modo eficaz. La implementación del Plan Nacer en la Provincia implicó la combinación de prácticas tradicionales de gestión del área de salud con la adquisición de novedosas formas de gestión que en algunos casos funcionaron como un incentivo a la mejora de los procesos. El conjunto de comportamientos que el Plan instaura para su funcionamiento repercute de modo positivo en la administración provincial, potenciando acciones que hasta entonces tenían un rol menor. Sin embargo los cambios se vuelven más dificultosos, tomando un tiempo mayor del esperado ante la ausencia de tradiciones de facturación de prácticas en la administración pública provincial. En el caso de Catamarca a nivel administrativo se abrió una cuenta especial para el Plan Nacer. La Dirección de Administración informa a cada Centro mediante un formulario por triplicado –del cual una copia debe ser firmada por el coordinador del mismo-. Una vez que se decide qué equipamientos e insumos comprar se confecciona el Formulario de asignación de fondos o a través de una nota por duplicado, que también debe firmar el coordinador. Allí debe detallarse el artículo y la cantidad39. El paso siguiente es

39 Entre otras cuestiones debe explicitarse el tipo de material, la calidad y el tipo de marca, las medidas aproximadas, la potencia, si requiere instalación o mano de obra y cualquier otra característica particular como el color, si debe ir con puertas o si tiene llave.

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confeccionar la Autorización para gastar y la nota de pedido que debe ser firmado por el Jefe de Área. En la nota de pedido se coloca el formulario de asignación de fondos debe ser firmado por el Jefe de Área y el Coordinador del Centro. Es importante destacar que por cada compra se prepara un expediente particular, a través de cuyo número el Centro puede realizar un seguimiento más detallado. A su vez, las restricciones legales vigentes en la Provincia -es importante destacar que por el Decreto Nº 895/2005 las contrataciones directas son únicamente hasta una suma de 10.000 pesos- obliga a los CAPS a manejar una nueva terminología y conocer el régimen de contrataciones y su escala (hasta 2.500 pesos contrata el Jefe de Área, de 2.501 a 5.000 pesos la Subsecretaría y desde 5.001 pesos el ministro). Si la compra es mayor a 5.000 pesos es necesario un dictamen de la Asesoría Legal y una autorización mediante Resolución Ministerial; si la compra es mayor a 2.500 pesos lo autoriza la Subsecretaría y si es menor a 2.500 pesos no confecciona nada. Una vez autorizado se licita, compra y emite la orden de compra. El proveedor tiene un plazo aproximado de 10 días hábiles para entregar la mercadería. Una vez hecho este paso la factura debe ser conformada por el Jefe de Área y el acta de entrega firmada por el Coordinador del Centro. El área contable del Ministerio confecciona la orden de pago y la tesorería realiza el cheque. Este proceso posee mayor transparencia pero de acuerdo a los testimonios recogidos y a lo comprobado por las auditorías implica una demora considerable hasta disponer de los bienes. En este sentido genera mayor incertidumbre en los efectores. El desigual acceso a la información conspira contra la posibilidad de introducir nuevas operatorias de gestión con hincapié en los incentivos y responsabilidades. Como consecuencia existe una percepción de los tiempos que el Plan insume claramente diferentes entre aquella que sostiene el nivel provincial y la propia de los efectores. El personal de las áreas de apoyo administrativo de compras que entrevistamos destaca en sus discursos que el Plan implicó un cambio de cultura fundamentalmente debido al incentivo que tendrían los efectores para gestionar al contar con mayor poder de decisión. Asimismo señalan que los tiempos no son tan laxos como las auditorías lo indican: “Los efectores ahora tienen decisión” (…) “En un máximo de sesenta días se paga lo facturado (por cada Centro)” Este discurso contrasta con el que presenta el personal de los efectores, quienes por lo general se quejan por las demoras entre el envío de la facturación y el pago. Es decir que el grado de consolidación que logran los procesos de incentivos y de asunción de responsabilidades que el Plan implica para el personal de los efectores es directamente proporcional al tiempo que demora la administración provincial en abonar lo facturado por cada centro u hospital. Ante esta situación, en algunos de los centros y hospitales que recorrimos hallamos que el personal priorizó la compra de insumos básicos más caros para lo cual renunciaron al incentivo remunerativo al personal incrementando de este modo el monto disponible40. En otros casos, como por ejemplo en uno de los servicios del Hospital San Juan Bautista la percepción del director es que los resultados no fueron los esperados en relación a la cantidad de esfuerzo realizado. De acuerdo a sus palabras: “Nos han hecho trabajar como locos y recibimos menos de lo que facturamos”

40 Cabe señalar que en tanto hasta el momento del trabajo de campo Catamarca aún no había abonado el incentivo remunerativo al personal esta estrategia parecería haber sido exitosa para los Centros más alejados de la ciudad capital ya que les permitió comprar un insumo más costoso que el que hubieran podido obtener si no renunciaban al incentivo personal.

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Tal como mencionamos anteriormente de acuerdo a lo relevado por los informes de Supervisión y Control Administrativo existe un excesivo plazo de pago a los efectores que alcanza un promedio de 103 días promedio. En el caso de la Provincia de Catamarca la demora entre la facturación de los efectores y el envío de fondos parece deberse tanto a la poca experiencia en facturación así como en la gestión administrativa en los centros de atención primaria y en los hospitales zonales como en la persistencia de modos tradicionales de gestión administrativa a nivel del área provincial de salud. Ambos procesos repercuten en las demoras en el cumplimiento de los plazos y de las metas y el uso de los fondos que el Plan padeció en la Provincia. Estas sensaciones parecieran describir un panorama donde la discrecionalidad en el manejo de los tiempos de pago corroe la confianza de los efectores en el Plan.

Relación con los efectores de salud

La relación que el Plan establece con los efectores es un nudo central para el cumplimiento de las metas establecidas. Esta dimensión refiere por un lado a la agilidad con que se establecen los pagos a la facturación y de los incentivos pero por otro al vínculo diferencial que tienen con la administración provincial central los hospitales, los centros de salud y también los que se encuentran en la capital y aquellos cuya acción se concentra en las zonas periféricas con menor cantidad de habitantes. El Plan supone diferentes niveles de complejidad organizativa, no solamente de atención. Instaura una serie de tensiones en la relación ministerio-efectores que pueden resolverse de diversas maneras y que en algunos casos conllevan una oportunidad para que éstos cuenten con mayor autonomía pero en tantos otros puede derivar en una ruptura de la confianza entre ambos. Examinemos estas cuestiones con mayor detalle. A lo largo del trabajo de campo hallamos sensaciones contrapuestas en los efectores. Las personas entrevistadas coinciden en destacar como un hecho beneficioso la posibilidad de contar con recursos para afrontar necesidades cotidianas básicas en algunos hospitales en zonas aisladas que van desde la compra de fotocopiadoras, microondas o colchones para los médicos de guardia hasta la posibilidad de contratar personal para mejorar los registros de atención como ocurre en los hospitales interzonales41. Existe pues una diversidad de gradaciones en las necesidades de los efectores que se expresa en una disyunción entre los centros más grandes –que además se encuentran en la ciudad capital- y los hospitales de las áreas periféricas. Los CAPS, tanto de la capital como del interior muestran un comportamiento similar, que se asemeja al de los hospitales de las áreas periféricas. En primer lugar la situación previa a la implementación del Plan en cada uno de ellos muestra un panorama desigual, tanto en cuanto a los recursos humanos como a la infraestructura básica. En las áreas periféricas pareciera tratarse de una oportunidad para lograr mejoras en el equipamiento e insumos para la gestión hospitalaria. Durante la visita realizada a hospitales situados a una distancia considerable de la capital provincial fue posible observar un mayor compromiso del personal con el Plan, ya que el mismo es percibido como la oportunidad para obtener beneficios para el lugar que de otra forma no llegarían. En muchos casos se trata de materiales básicos, no sólo de insumos hospitalarios. Por ejemplo en un hospital ubicado a unos cien kilómetros de la capital provincial con el primer dinero reunido gracias a lo facturado mediante el Plan Nacer la directora definió junto al personal comprar una fotocopiadora –cuyo proceso de compra

41 Sin embargo, recientemente la Provincia estableció, mediante decreto del gobernador, la imposibilidad de contratar personal mediante contratos de locación de servicio, decisión que dificultará la continuidad de la política de utilización de parte de los fondos del Plan Nacer para incrementar el personal de los servicios.

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demoró tres meses-, ya que esto les permite hacer un seguimiento más minucioso de quienes se atienden en el hospital. De acuerdo a las palabras de la directora el Plan funcionó como un incentivo para asumir mayores responsabilidades, incrementando el poder de decisión y la autonomía del hospital. Esta mayor independencia, ciertamente anhelada por el personal del hospital de forma pre-existente al Plan Nacer, es una de las cuestiones más valoradas en este centro: “A partir del Plan contamos con mayor independencia para el hospital”. A pesar del desencanto ante las demoras en poder contar con el dinero para efectuar las compras –situación que describimos más arriba- la posibilidad de contar con mayor independencia es un atributo valorado. El personal destaca que la oportunidad de actuar con autonomía y de contar con el incentivo económico para comprar insumos merece el esfuerzo por instaurar procedimientos acordes al diseño del Plan Nacer. El ejemplo de lo que ocurre en este hospital situado a más de una hora de viaje de la ciudad capital muestra que el Plan funciona como una estructura de oportunidades, que es utilizada diferencialmente por los efectores y que potencia a aquellos que aprovechan la posibilidad de contar con recursos para insumos que mejoren la calidad de la atención e incrementar la autonomía en la gestión. En este caso acontece un proceso virtuoso para los objetivos del Plan ya que el personal del hospital asume su responsabilidad para el éxito del mismo, considerando también que es una oportunidad de contar con independencia, al tener una fuente de financiamiento que perciben como directamente proporcional al trabajo realizado. Para finalizar queremos destacar que el personal de dicho hospital renunció al incentivo de remuneración –cuyo monto tampoco era demasiado atractivo- para sumar más dinero para compras de insumo. Por último, de las entrevistas se desprende que la percepción de contar con dichos insumos gracias al trabajo facturado repercute en un mayor cuidado de los mismos. Por su parte el personal no médico del hospital –enfermeras y administrativas- sostienen una visión del Plan similar a la expresada por los médicos y la directora. Es posible observar en sus discursos que el mismo concentra una serie de expectativas en torno a la posibilidad de obtener mejoras en los insumos para el hospital. En sus palabras: “Es importante porque permite lograr cosas para el hospital”.Según su visión la clave para el éxito del mismo es la colaboración de los profesionales, ya que ellos deben completar los datos de la manera más precisa posible. Este hincapié en la responsabilidad del personal médico es vital para lograr mejoras en la calidad de la atención y aprovechar la oportunidad de contar con más insumos. En sus discursos hacen hincapié en el hecho de que antes del comienzo del Plan los médicos no tenían obligación de completar las historias clínicas, por lo que podemos intuir una mejora en los mecanismos de registro a partir de su implementación. En esta visión el Plan implica un nuevo punto de partida, en tanto posibilidad de lograr transformar los procedimientos de registro. Sin embargo, más allá del punto destacado, en sus relatos hacen hincapié en el rol de la directora del hospital, quien fue la persona que logró comprometer al personal con el programa, como una posibilidad para obtener recursos. Esta centralidad de la figura del personal directivo suele ser menos estudiada por la literatura pero de acuerdo a lo relevado en campo –tanto en este hospital como en otros- juega un rol principal en el éxito o fracaso de las iniciativas. El personal no médico enfatiza que el alto grado de pertenencia a la institución de la mayor parte del personal médico es una cuestión que permite también explicar el éxito del hospital en la adecuación de formas de hacer de acuerdo a la orientación del Plan. El punto más débil del proceso de implementación del Plan es el sostenimiento de la relación con los beneficiarios. De acuerdo al relato del personal no médico, que es el responsable de la relación con los inscriptos:

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“Hay que salir a buscarlos, muchos se inscriben y no aparecen más, a veces están lejos del hospital”. En el caso de este hospital podemos observar que la implementación del Plan introduce medidas de responsabilidad en los médicos, ya que en la práctica motivó una mejora en el registro de las historias clínicas, funcionando como un punto de inflexión. Si bien las personas entrevistadas reconocen que implicó “más trabajo” 42, ya que a partir del Plan Nacer se mejoraron los registros, existen más controles a los pacientes, en definitiva “se va haciendo una costumbre” 43 la facturación de un modo tal que redunda en una mejor calidad de atención. Asimismo, el hecho de tratarse de un hospital de tamaño medio pareciera favorecer la consolidación de un equipo de trabajo con un vínculo más cercano entre el personal. De este modo la decisión de participar activamente en el Plan como un modo de obtener insumos útiles para el hospital fue más un proceso colectivo que implicó una decisión grupal. De este modo el personal se siente interpelado a cumplir con sus lineamientos a fin de obtener mejoras en el funcionamiento hospitalario, que además son constatables cotidianamente. Es momento ahora de comparar estas sensaciones con las de otros efectores del interior provincial ya que existen diferentes entre ellos. Luego de la visita al hospital que describimos conocimos otro establecimiento ubicado a unos kilómetros de allí. En este caso la puesta en funcionamiento del Plan coincidió con mejoras edilicias en la estructura hospitalaria. Esta disponibilidad de recursos gracias a dos fuentes paralelas hizo que en algunos casos se privilegiara una estrategia de acumulación del capital facturado sin gastarlo. El director de este hospital señalaba que definiría los insumos a comprar una vez que hubiera recibido todos los fondos prometidos por otro programa provincial: “Hasta que no sepa bien qué me da la provincia no voy a comprar”. En este caso observamos otro comportamiento ante la estructura de oportunidades que brinda la puesta en marcha del Plan Nacer. Sus palabras dan cuenta del aprovechamiento de la situación que lleva en este caso a actuar como un free- rider que sin hacer esfuerzo alguno recibe los beneficios del Plan- gracias a la capacidad del actor para utilizar a su favor la información disponible. Sin embargo su comportamiento se encuentra alejado de esta figura ya que es precisamente el proceso inverso, el compromiso y la responsabilidad con que asumieron el proceso de facturación para el Plan, que implicó el esfuerzo por adecuar el funcionamiento del hospital de la zona a los requerimientos de facturación y a las prácticas promovidas le otorga una ventaja frente a otros efectores: puede aprovechar la mejora en el equipamiento del hospital que la provincia realiza y utilizar los fondos acumulados más adelante para otras necesidades. Lo que no está del todo claro, y es un temor que el personal entrevistado en la zona manifiesta, es si van a poder disponer de todo ese dinero cuando lo soliciten. El comportamiento especulativo ante el plan fue una decisión del director conversada con el personal. De acuerdo a los relatos que pudimos recabar en este hospital a partir de la implementación del Plan existe una mejora en los procesos de trabajo que tienen lugar en él: “Hay más trabajo en equipo, hay un seguimiento más sistemático y más controles a los pacientes”. En este hospital la labor se orienta más hacia las prácticas dirigidas a los niños y niñas ya que no tienen tantas embarazadas inscriptas. Por esta razón con los adultos trabajan

42 Entrevista con el personal médico del Hospital ubicado en Los Altos. 43 Entrevista con el personal médico del Hospital ubicado en Los Altos.

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“más sobre talleres”44 que en las trazadoras vinculadas al parto. Siempre según el personal médico estos talleres permiten ir instalando otras problemáticas entre la población y desarrollar una tarea preventiva que consideran más importante que la atención asistencial. En este hospital cada sector hace su propia facturación que eleva al director para que continúe con el trámite. Nuevamente la figura directiva es central ya que realiza un seguimiento detallado de la evolución de lo facturado y del monto acumulado por transferencias de la provincia. Los márgenes flexibles que deja el diseño del Plan en cuanto a los plazos en este caso le permiten mantener hasta último momento la actitud especulativa a fin de obtener más insumos para su hospital. Su actitud reproduce una imagen similar a la de un cliente que cuenta con varias ventanillas a las cuales golpear para solicitar ayuda y que de acuerdo a lo que cada una de ellas ofrezca maneja la información de manera tal de lograr beneficios por cada una de las mismas. Una vez presentadas las diferentes entre ambos efectores quisiéramos señalar algunos puntos en común en su percepción sobre el plan. En ambos hospitales periféricos el personal manifestó que si bien con o sin Plan se brindan por entero a la población la atención hacia los beneficiarios/as y el público en general es diferente, gracias fundamentalmente a la mejora “en el registro de las historias clínicas”45. Cabe destacar que estas impresiones son compartidas por los miembros de la UGSP: el 60% de los centros no llevaban historia clínica lo que muestra que el punto de partida se encontraba lejos de contar con capacidades instaladas que favorecieran su implementación. En cuanto a las expectativas a futuro en ambos casos los entrevistados destacan que el Plan dejará una serie de comportamientos instalados, como por ejemplo “el tema del registro”. Los médicos enfatizan el hecho de que a pesar de los vaivenes atravesados el Plan produce nuevos modos administrativos, removiendo prácticas tradicionalmente asentadas: ““el Plan logró mover algo, te marca” (…) “instala nuevos temas”Otros entrevistados señalan que les permite trabajar sobre problemáticas diferentes a las tradicionales. Pero también coinciden en que estas transformaciones serían difíciles de preservar sin el dinero que actualmente reciben. Este punto deja el interrogante a futuro sobre el funcionamiento del Plan y sobre los instrumentos puestos en marcha a partir del retiro de las transferencias desde la Nación. El personal que se desempeña en los efectores tiene más clara la respuesta, la experiencia les indica que si depende únicamente de los fondos provinciales el Plan perderá relevancia hasta que llegue un nuevo plan con financiamiento externo, al cual deberán otra vez adaptarse. En cuanto a la situación en la zona capital es posible encontrar diferentes percepciones entre las particulares de los hospitales inter-zonales y las de los Centros de Atención Primaria. En el caso de éstos últimos parecieran asumir en mayor medida que los primeros la responsabilidad en la mejora en el registro de las historias clínicas –paso fundamental para la facturación- en parte debido a que se trata de unidades de escala menor donde es fácilmente apreciable el cambio a partir de contar con nuevos insumos y equipamiento en general. De acuerdo a los testimonios recabados, a partir del Plan lograron adquirir insumos pero, al igual que lo observado en otro establecimiento, a fin de incrementar el monto disponible renunciaron al incentivo remunerativo personal. En el caso de los hospitales interzonales la misma burocracia administrativa del establecimiento sumada a las dificultades endógenas de gestión del Plan –a las que hicimos referencia anteriormente- repercute en una mayor desconfianza y malestar hacia los mecanismos que se buscan implementar.

44 Entrevista con la médica del hospital situado en Bañados de Ontivia. 45 Con esta expresión se refirió el personal administrativo de ambos hospitales.

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En el caso de los CAPS el personal destaca que los tiempos de compra son demasiado extensos y que les costó “mucho hacer cada compra” 46. En este sentido describen a los mecanismos de compra como excesivamente “protocolizados, burocratizados” 47. Cabe incluso preguntarse si la situación descripta no influye en el malestar; efectivamente, la administración provincial demanda a los centros para que gestionen de una manera determinada –que implica en muchos casos un esfuerzo considerable para renovar viejas prácticas- pero una vez que éstos adecuaron sus comportamientos se encuentran con que los plazos se extienden excesivamente. Es decir que el trabajo realizado se vive como una pérdida de tiempo que no tuvo sus frutos, por lo tanto, se preguntan “¿para qué seguir haciéndolo?” 48.Por lo general coexisten en los CAPS de la zona capital visiones diferentes sobre el Plan, por un lado la de los médicos, por otro el personal no médico. A diferencia del sentido de pertenencia y unidad que describimos en los hospitales del interior en estos casos las miradas de unos y otros no concuerdan, siendo los no profesionales quienes más valoran la posibilidad de contar con insumos y equipamiento. Para los médicos no hay grandes transformaciones y perciben más bien que el Centro recibe una mezcla de planes que redunda en que cuenten con mejoras en la provisión de insumos. Asimismo destacan que no conocen con precisión el monto de la facturación y no sabían en los inicios como completar las planillas. “(El Plan) benefició en la provisión de insumos y medicamentos. El premio, el incentivo, no representa mucho. Además al principio hubo muchos cambios y no estaba muy claro cómo se llenaban las planillas del Plan”. Por el lado del personal no médico, si bien también expresan críticas, valoran más la oportunidad de contar con insumos y que gracias a esto se mejoró la calidad de atención. Además el contar con el incentivo implica una mejora en sus ingresos y un cambio en el modo de registro. La única experiencia que habían tenido había sido la administración de un “bono contribución” por lo que el Plan Nacer implica una reforma total del modo de trabajo al que estaban habituados. Sus críticas se dirigen más bien a “la falta de compromiso de los médicos” 49 que no valoran los cambios que se produjeron. Esta diferente percepción se debe fundamentalmente al rol que cada uno cumple en el lugar. En un caso el personal no médico de la institución grafica el cambio que implicó el contar con insumos gracias al Plan nacer y brinda una explicación de la diferente valoración que hacen ellas en relación a los médicos: “Los médicos no saben si hay más sillas ya que ellos siempre tuvieron una para sentarse”.

El discurso de estas mujeres atravesadas por una triple desigualdad –de clase, de género y en cuanto a la formación profesional- brinda la oportunidad de analizar cómo el Plan repercute de un modo diferente no sólo en la capital que en el interior, no ya en hospitales y en CAPS sino también al interior de cada efector. En el otro CAP que tuvimos la oportunidad de conocer si bien la diferencia entre personal médico y no médico no era tan marcada pudimos observar una disputa encubierta entre la médica y el administrativo a cargo de la facturación –que es un beneficiario del Plan Trabajar- sobre los motivos por los que el Centro no incrementa los montos. Cada uno responsabilizaba de manera solapada al otro en las respuestas que daban a nuestras preguntas. Para la médica fallaba el seguimiento de la facturación, la

46 Entrevista con el Director del CAP. 47 Entrevista con el Director del CAP. 48 Entrevista con el Director del CAP. 49 Entrevista colectiva con personal no médico (enfermeras y administrativos/as) del CAP.

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confección de las planillas ya que “antes se anotaba más”. Mientras que el administrativo –y también para el director del Centro- los médicos no completan toda la información requerida y no le dedican el tiempo suficiente. Sin embargo ambos coinciden en ver los aspectos beneficiosos del Plan. El director del CAP hace hincapié en cuestiones diferentes que a su entender se complementan: “Es importante porque permite saber los códigos de las prestaciones, mejorar la calidad de atención, comprar insumos”. Por su parte la médica que entrevistamos destaca que se trata de obtener beneficios en el mobiliario o los insumos y lograr tener algún aparato con el que no contaban. Los médicos parecieran en este caso desatenderse de la parte, de allí que no percibe la falta de registro como una falta de responsabilidad. La médica se justifica por no completarlas aludiendo al poco tiempo del que disponen. Según su relato si realizara esa tarea tendría menos tiempo para atender a los pacientes. Por lo tanto cuando le consultamos a la profesional acerca de los beneficios del Plan presenta un ejemplo vinculado a la relación médico-paciente, sin conexión con otros procesos que el programa pone en marcha: “El Plan está bien, porque permite comprar el detector de latidos, para que la mamá pueda escuchar a su bebé”. En el caso del Hospital interzonal que pudimos recorrer encontramos fuertes diferencias en las percepciones sobre el Plan de acuerdo a los servicios. Hallamos una mirada más desconfiada en el servicio de Maternidad que en de Obstetricia, éste último parecer ser el motor del Plan en el hospital ya que la mayor parte de lo que factura el hospital es gracias a este servicio. Los directores y el personal de ambos servicios sostienen diversas críticas al Plan –que se expresan entre otras cosas en señalar los puntos negativos del Plan: “Empezó sin ninguna capacitación ni metas ni objetivos. A mi servicio mucho no le sirve, hay prácticas que no incorporaron”. Sus palabras dan cuenta del diferente posicionamiento ante la estructura de oportunidades provista por el Plan Nacer de los dos servicios que integran la Dirección. Mientras el servicio de Maternidad, a pesar de que factura muchas de sus prácticas, no lo considera relevante en su gestión el de Obstetricia aprovechó la oportunidad de contar con recursos para posicionarse de manera diferente al interior del hospital. Cuando nos acercamos al director de este último servicio y le preguntamos por el Plan Nacer su primera reacción fue, al igual que sus colegas del otro servicio, hacer hincapié en los aspectos negativos: “(¿Qué opina del Plan Nacer?) ¡Nefasto! Nos han hecho trabajar como locos”. Sin embargo, al ir conversando sobre diferentes temas expresó lo beneficioso que había sido para el servicio ya que había podido potenciar otras acciones que llevaban adelante, como por ejemplo el sistema de información. Los montos facturados a través del Plan Nacer se habían efectivizado en la posibilidad de contar con más personal –contratando cuatro personas- sumar computadoras e insumos y lograr un cambio notable en la calidad del servicio. De este modo hallamos otro significado del Plan, entendido como una oportunidad: “Es una oportunidad para establecer premios y castigos”. De este modo en su discurso es posible encontrar más puntos favorables que negativos sobre el Plan. Las quejas se dirigen más bien a destacar la arbitrariedad implícita en el Plan ya que si bien él sabe que es el servicio que más factura como el dinero ingresa en una cuenta única del hospital es utilizado para otros servicios y no se dirige a atender las necesidades de Obstetricia. Pero también expresa que el contar con la información

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acerca de los montos facturados, gracias al seguimiento y carga de los datos, le otorga una posición de mayor poder en el momento de negociar beneficios para su servicio. Sin embargo, al igual que lo señalamos anteriormente, la incertidumbre que produce el decreto que impide contratar personal en locación de servicio puede conspirar contra la posibilidad de mejorar la eficiencia del servicio gracias a las tareas que lleva adelante dicho personal sin relación de dependencia con la institución. Para finalizar con el análisis de esta dimensión debemos destacar que el proceso de distribución del incentivo remunerativo al personal estuvo plagado de tensiones y complejidades. En la Provincia cada efector elaboró un listado del personal comprendido en el mismo, pero de acuerdo a lo relevado en campo el mismo fue realizado de acuerdo a las lógicas de organización vigentes en cada institución. Además la Provincia atravesó por interminables demoras para efectivizar el pago lo que produjo, tal como vimos anteriormente, desconfianza en el Plan y que en muchos casos los efectores renunciaron al mismo para poder contar con el dinero para la compra de insumos. El Plan en la práctica procede con un único incentivo visible, concreto en el corto plazo –la compra de insumos y equipamientos- y con la promesa de contar con un incentivo remunerativo personal –la que se diluye en el tiempo-. La Resolución Ministerial Nº 384 (junio de 2008) intenta resolver estos inconvenientes, aunque en el momento del trabajo de campo seguía sin haberse efectivizado el pago. La Resolución establece la forma de distribución del monto del Complemento del Incentivo del Plan Nacer distinguiendo entre los efectores que dependen de las Áreas Programáticas más el Hospital Interzonal de Niños y el Hospital San Juan Bautista, el efector que más factura. En ambos casos el monto se calcula de manera diferencial de acuerdo a la situación de empleabilidad de la persona que participó de las acciones vinculadas al Plan, ya que diferencia entre quienes se encuentran en relación de dependencia y quienes prestan servicios sin relación de dependencia. Si bien se detalla que se determinará el monto a percibir por cada beneficiario del incentivo, calculando los montos individuales en la decisión de cada efector entran en juego las lógicas de justicia particulares de cada lugar. Un director de un CAP de la zona capital y una directora de un hospital del interior destacaban en entrevistas diferentes que es difícil definir cómo se hará la distribución. Se preguntaban “¿cómo favorecer a los que más trabajaron sin generar conflictos en el personal?” Ambos coincidían en afirmar que no les gustaría ser la persona que define cómo se hará la distribución. Esto implica que más allá de los lineamientos estipulados por el Plan que buscan incentivar particularmente a quienes más se comprometen con su implementación coexisten diversas lógicas distributivas, predominando aquella que, luego de distinguir entre personal médico y no médico, busca repartir en partes iguales el dinero, descontando las inasistencias. A su vez, el cargo jerárquico más alto –el director- recibe de acuerdo a la normativa el doble que sus colegas (Resolución Nº 384, Inciso b, artículo 5). Este modo distributivo redunda en un igualitarismo jerarquizado donde los parámetros no son el mérito, la necesidad o la antigüedad sino que se establecen similares montos a cada escala jerárquica, más allá del grado de compromiso de cada individuo con el Plan. A la vez que pretende distribuir equitativamente el monto obtenido ratifica las jerarquías al interior de la administración pública. La Resolución establece una distribución del Incentivo diferencial para el Hospital Interzonal San Juan Bautista ya que además de los criterios que señalamos para los otros efectores detalla con precisión los servicios intervinientes e incorpora al cálculo un porcentaje que se asigna “en cumplimiento de metas por cada servicio interviniente”50.

50 Resolución Nº 384

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En el Anexo II detalla a continuación las Metas del Plan Nacer, tanto a nivel de facturación como de registro de información necesaria para las trazadoras y de inscripción de posibles beneficiarios. Además detalla los diferentes niveles de cumplimiento de metas a considerar (incumplimiento 0%, escaso cumplimiento 25%, mediando cumplimiento 50%, buen cumplimiento 75% y óptimo cumplimiento 100%). En este caso se aplican las metas al efector en general pero más bien a cada servicio en particular para definir los montos que corresponden para distribuir lo obtenido. Sin por ello alterar las pautas distributivas que detallamos para los otros efectores en el Hospital se fijan criterios que establecen premios y castigos de acuerdo a los niveles de cumplimiento de cada servicio. La disputa por los recursos y los diferentes grados de compromiso y asunción de responsabilidades con el Plan que existen al interior del Hospital (tal como detallamos más arriba) tiene como consecuencia la implementación de este modo particular de distribución donde la figura principal no es el individuo sino el servicio. Las lógicas de construcción de poder al interior de la institución parecen tener un peso considerable en la incorporación de este anexo en la Resolución. De todas formas, tal como fue posible observar a través de los ejemplos presentados, en un número considerable de efectores el personal decidió renunciar al cobro del incentivo remunerativo para contar con un monto mayor para la compra de insumos. La ausencia de reglas de juego claras en cuanto a la distribución así como las dificultades existentes en el pago del incentivo –Catamarca aún no había abonado lo facturado en 2007- lejos de motivar transformaciones que impliquen el impulso a criterios basados en incentivos y responsabilidades preserva una estructura jerárquica asentada en tradiciones y costumbres de otro tiempo.

Información y comunicación

Otro punto que consideraremos en este informe tiene que ver con la circulación de la información y con las estrategias de comunicación. En Catamarca no observamos un manejo particular por parte de la administración provincial de los valores del nomenclador, como modo de rectoría de la política sanitaria donde de acuerdo a los valores establecidos para cada práctica se fomenten o inhiban determinadas acciones. El objetivo de la UGSP fue más bien mantener el parto en un valor alto -400 pesos cuando en la provincia vecina de Tucumán definieron pagar sólo 100 pesos- como un modo de asegurar ingresos a los efectores con prestaciones sencillas. La circulación de la información crítica, de los nudos principales del Plan, es desigual entre los distintos agentes del sistema. El grado de conocimiento sobre las cápitas y de lo que recibe la provincia es variable aunque por lo general destacan que si desde los efectores no se insiste mucho en que les envíen los datos éstos no llegan. De acuerdo a los testimonios recogidos el Plan generó una serie de expectativas al inicio que no siempre se vieron cumplidas, lo que en un número importante de médicos y no médicos produjo desencanto. Según sus relatos continuamente cuando preguntaban en la Jefatura del Área le comentaban que el dinero estaba depositado pero los tiempos administrativos excesivamente extensos llevaban a que se efectivizara mucho después, no sin antes mucho “renegar ante la jefatura”51. Sobre este aspecto el personal médico, en particular la directora del Hospital Los Altos, indica que la posibilidad de contar con el incentivo para compras actúa como un incentivo pero precisa sostenibilidad en el tiempo y mejorar los procedimientos administrativos, acortando los tiempos.

51 Entrevista con directora Hospital Los Altos.

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“El incentivo motiva pero es necesario que se vea, hay un problema de tiempos. Nosotros vamos por la tercer orden de compra tramitada y recién llegó el pago de la primera”.Pese a estas aclaraciones en el trabajo de campo constatamos que los efectores del interior de la provincia y los CAPS de la Capital se muestran más proclives a adaptarse y ajustar sus comportamientos a la información que reciben del Plan. Quizás haya aquí cierto comportamiento instrumental-estratégico que busca adecuar rápidamente el funcionamiento a fin de obtener recursos para el hospital o Centro de Atención que de otro modo no recibirían. En cuanto a la información sobre la relación entre nomenclador y trazadoras la misma parece quedar restringida al nivel de la UGSP, sin que los efectores tengan un manejo cabal de la misma –más allá del intento particular de alguna figura directiva-. Entre los efectores son varias las críticas al hecho de que en la relación con el nivel provincial, mediada por la Jefatura de Área Programática, no queden “claras las metas del Plan”, ya que más allá de alguna reunión realizada en la capital no tuvieron instancias donde les explicaran con mayor detalle y les brindarían más información, como por ejemplo en los listados de beneficiarios/as. A su vez, la circulación de la información es defectuosa, ya que si ellos no insisten en contar con las planillas que muestran la evolución mensual, este dato no llega. Los entrevistados sostienen que tampoco son claras las decisiones respecto de los problemas en la inscripción, ya que por lo general simplemente les devuelven el listado con las prácticas facturadas que fueron aprobadas sin especificar cuáles fueron los inconvenientes que llevaron a no contabilizar otras –esta información les permitía mejorar el registro mes a mes-. Al comparar este comportamiento con el de la UGSP hallamos notorias diferencias. Los entrevistados en este Unidad destacan que desde su nombramiento comenzaron a trabajar en torno a dos prioridades que se complementaban, en el sentido de que el cumplimiento de una garantizaba también la mejora de la otra: levantar las sanciones y cumplir con las trazadores, lo que denota un conocimiento acabado de la relación del nomenclador con ellas. Durante las entrevistas realizadas con personal de las áreas de operaciones y técnica de la UGSP se enfocaron al cumplimiento de las trazadoras cuya meta eran más factibles con el objetivo de levantar la suspensión. Del mismo modo lo expresa el responsable del área de Medicina Asistencial –de quien dependen las Áreas Programáticas, de cuya tarea de acuerdo a la UGSP depende en gran parte la posibilidad de llegar a los beneficiarios/as- al destacar que todos se “exigieron para no perderlo”52. Este esfuerzo tuvo sin embargo una serie de consecuencias no deseadas. De entre ellas la principal fue que en lugar de continuar priorizando la atención primaria y la posibilidad de ampliar la cobertura geográfica a través del Plan se concentraron en el trabajo con los efectores que estaban en mejores condiciones para cumplir las trazadoras vinculadas al parto (ya que son cinco las que se encuentran relacionadas), por lo que se privilegió el esfuerzo sobre sólo 15 efectores, generalmente los hospitales más grandes. Por su parte la poca presencia de mecanismos similares a los que O´Donnell (2001) denomina “agencias con accountability horizontal asignada”, que regulan y enmarcan las responsabilidades formales de los decisores políticos y que previenen y disuaden ciertos comportamientos dificulta la circulación y el acceso a la información. Lamentablemente durante el trabajo de campo no pudimos tomar contacto con el Tribunal de Cuentas, en parte por cierta reticencia desde la UGSP a establecer la relación, en parte por la poca visibilidad e importancia en el esquema provincial. De

52 Entrevista con responsable del área operaciones de la UGSP.

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todas formas de acuerdo a lo recabado y a las entrevistas realizadas con la auditoría nacional del Ministerio de Salud de la Nación, es posible señalar que el Tribunal de Cuentas hace controles de legalidad ex post, no controles de gestión, por lo que es menor su incidencia53.Finalmente, otra de las dudas que sobrevuela en todos los entrevistados pasa por cómo comunicar la información en pueblos tan distantes o en comunidades –incluso en la capital- donde la población utiliza otros medios de información como la radio comunitaria sin prestar atención a la cartelería o la folletería provista desde Nación.

Poder del cliente

El Plan Nacer introduce una serie de operatorias que buscan impactar tanto en la transformación de los modos de gestión de la administración pública provincial como en los/as beneficiarios/as. En cuanto al primer punto, al instalar una operatoria de facturación basada en los incentivos y responsabilidad de los efectores, genera nuevas formas de hacer frente a las cuales los hospitales y los CAPS reaccionan de manera diferente pero también lo hacen las áreas de gobierno debido a las diferentes capacidades con las que cuenten. En el segundo tema busca generar en los/as beneficiarios/as una dimensión vinculada al ejercicio de derechos. Examinemos un poco estas cuestiones. En cuanto a los/as beneficiarios/as de acuerdo a lo relevado en campo para los agentes estatales aportó confusión a partir de una estrategia equivocada de difusión ya que la mayoría de los beneficiarios/as al comienzo pensaba que se trataba de una obra social. Esta es una sensación extendida en el grupo focal realizado con beneficiarias tanto en la ciudad capital como en Los Altos. “Yo creía que era como una obra social, y que me iba a poder atender en cualquier lado”Del relato de las mujeres que formaron parte de los grupos focales se desprende que al comprobar que era similar la atención con o sin Plan Nacer, contando o no con la credencial, cundió el escepticismo ya que los beneficiarios/as no hallan ningún atractivo extra por inscribirse. Quizás a futuro sea necesario diseñar algún tipo de instrumento que interpele a los beneficiarios para sumarse al Plan, a partir de obtener algún tipo de distinción respecto de quien no se anotó. Es importante destacar que los beneficiarios no tiene la posibilidad –principalmente por no contar con los fondos necesarios- para optar entre los tres subsistemas del sistema de salud por lo que llegan a la atención en la red pública por default. Si consideramos la ya clásica distinción planteada por Hirschman entre la voz, la salida y la lealtad, donde de acuerdo a su análisis las posibilidades de uso de la voz posponen la opción de la salida ya que los individuos consideran que mediante su uso podrán alterar alguna situación en determinada institución. A partir de lo observado en Catamarca podemos señalar que no existe la opción ni de la salida –no pueden elegir pasar ni a obras sociales o prepagas- pero tampoco el Plan genera un sentido de apropiación por parte de los beneficiarios de una manera tal que confíen en que puedan alterar o generar cambios. Si consideramos la visión de las beneficiarias podemos intuir que cuenta con cierto grado de información, más aún en los CAPS y en los hospitales del interior, quizás

53 Desde la Auditoría Interna del Ministerio nacional se está intentando revertir esto, para pasar de una visión de la fiscalización formal-procesal –en palabras de la persona entrevistada “legalista-reglamentario”- a un convenio que permita hacer un seguimiento más ordenado de los planes a partir de fortalecer las capacidad de los organismos provinciales. Sin embargo, es éste un largo camino aún por recorrer ante las dudas sobre la capacidad operativa con la que cuenta cada provincia.

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debido a la mayor cercanía entre usuarios y personal de salud. En algunos casos asocian el Plan a los medicamentos o mejor atención (siempre el tema de mejor atención está asociado a la posibilidad de programar los turnos, lo que les evita las colas y esperas) y es por esto finalmente que se inscriben. Si bien en sus relatos surge la equiparación del Plan con una obra social54 no tienen clara la diferencia entre estar o no inscriptas. Al consultarles por la calidad de atención y los puntos beneficiosos que el Plan tiene por lo general señalan sentirse conformes con el modo en que son atendidas. A su vez valoran que en algunos casos les entregan leche para los bebés. También destacan el hecho de saber que la historia clínica de sus hijos/as está en el hospital; esto les da cierta tranquilidad y contención por el seguimiento de la salud de sus hijos. Algunas de ellas saben (a través de médicos/as y/o promotoras) que el hospital ha comprado insumos a través del el Plan pero en general no conocen acerca de la existencia de oficinas de reclamo o quejas ni consejos consultivos, pero en todos los casos aluden al personal de salud como recurso para estas acciones (sobre todo agentes y promotores sanitarios, enfermeras, trabajadoras sociales, ginecólogos/as y obstetras). Sobre la posibilidad de elegir dónde y con quién atenderse, queda supeditado o al centro que les corresponde por zona, o al lugar que tenga la especialidad o aparatología que requieran. Dentro del centro en general están conformes con la atención, y deciden qué profesional las atiende y siguen tratamiento con el mismo. Saben que se pueden atender en otros centros de salud que tengan plan nacer (algunas se han atendido en algunos casos en la ciudad), pero en general (salvo que requieran alguna especialidad) optan por atenderse en el zonal. La mayoría de las mujeres que participaron en los grupos focales realizados en Catamarca manifiesta haber participado en charlas en el hospital sobre lactancia y cuidado de la salud sexual. Aunque no tienen clara la relación de estas actividades con el Plan, se evidencia la importancia de estas actividades en el fortalecimiento de la participación de las mujeres en los procesos de atención de salud. Coinciden en que, en general, todas las mujeres de su barrio están inscriptas en el Plan. Es decir que sí reconocen una amplia difusión en ese sentido. Registran como algo habitual las visitas domiciliarias de agentes de salud. Si bien es cierto que el Plan no se les presenta a las beneficiarias como algo que modifica sus situaciones sanitarias, como un beneficio tangible, el vínculo que tienen con el hospital y el personal parece ser el principal incentivo a inscribirse y a connotarlo con apreciaciones positivas. Por otra parte, de acuerdo a lo relevado a nivel ministerial si bien se podría acceder a la información sobre el Plan no hay una estrategia particular de publicidad de los actos de gobierno relacionados con el mismo, más allá de alguna referencia menor en la página web del Ministerio. A nivel de los efectores, si bien la cartelería estaba en todos, notamos que no hay casos de rendición de cuentas a los beneficiarios/as, como por ejemplo información sobre los equipamientos e insumos comprados gracias a lo facturado por el Plan Nacer. Tampoco fue posible encontrar mecanismos particulares que potencien de derechos del cliente o la existencia de mecanismos específicos de empoderamiento. En la Provincia no existe la figura del Ombudsman y el Plan Nacer no es un punto prioritario en la agenda de las autoridades del sindicato de trabajadores o de colegios profesionales.

54 Esto se debe en parte al peso que tiene en el imaginario social el recuerdo del trabajo en relación de dependencia como mecanismo de acceso a los derechos sociales, en particular a la obra social y los aportes jubilatorios.

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III.6. Provincia del Chaco

En la provincia de Chaco la totalidad del sistema de salud público depende del Ministerio de Salud Pública de la Provincia. La provincia esta organizada en 25 departamentos que no tienen relevancia para la administración de la política pública ya que no eligen representantes, como si lo hacen los municipios que los componen (aquellos que tienen más de 800 habitantes), los cuales no cuentan con establecimientos de salud bajo su responsabilidad. El sistema, enteramente provincial, está organizado en 6 Zonas Sanitarias. Actualmente se está reformulando la zonificación en vistas a la mejor atención de la población indígena, especialmente la localizada en la Zona 6 (Departamento Gral. Guemes y Maipú) y 2 (Departamento de Almirante Brown, Independencia, Comandante. Fernández, Quitilipi, 25 de mayo y Presidencia de la Plaza). Ambas zonas tienen la mayor extensión geográfica lo cual dificulta la administración y la accesibilidad. Con claridad se observa la concentración de la población en la Zona Sanitaria 1, pero con mejores posibilidades de acceso e infraestructura. Lo cual no ocurre con las Zonas del oeste provincial.

Zona Sanitaria Departamentos integrantes de cada Zona Población Zona Sanitaria 1 1º de Mayo, Bermejo, General Donovan,

Libertad, San Fernando, Tapenagá 462.701

Zona Sanitaria 2 25 de Mayo, Alte Brown, Comandante Fernández, Independencia, Pres. de la Plaza, Quitilipi

222.819

Zona Sanitaria 3 San Lorenzo, Fray Justo Santa María de Oro, Mayor Luis J. Fontana, O' Higgins

100.012

Zona Sanitaria 4 Libertador General San Martín, Sargento Cabral

73.397

Zona Sanitaria 5 General Belgrano, 9 de Julio, Chacabuco, 12 de Octubre, 2 de Abril

98.247

Zona Sanitaria 6 Maipú, General Güemes 95.009TOTAL 1.052.185

Fuente: Ministerio de Salud Pública de la Provincia del Chaco- 2005. Página web oficial. Población estimada al 30 de junio de 2008, elaborado en base a los resultados del Censo 2001. Análisis Demográfico Nª 34 - Estimaciones de población total por departamento y año calendario periodo 2001-2010. - 1ª ed. - Buenos Aires: Instituto Nacional de Estadística y Censos - INDEC, 2008.

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Mapa de zonas sanitarias - Ministerio de Salud Pública – Provincia de Chaco, 2008

El subsector público cuenta con 400 establecimientos asistenciales, de los cuales 110, tienen atención médica diaria, los restantes, son puestos sanitarios de Tipo B, ubicados en parajes distantes a cargo de auxiliares de enfermería y con visitas programadas de profesionales médicos. Además, hay tres los hospitales de referencia provincial, el "Julio C. Perrando" y el "Dr. Avelino Castelán", en Resistencia, y el hospital "Ramón Carrillo - 4 de Junio" en Roque Sáenz Peña 55.La distribución según el nivel de complejidad los establecimientos de salud es la siguiente:

NIVEL DE COMPLEJIDAD

TIPO DE ESTABLECIMIENTO CANTIDAD

I Puestos Sanitarios "B" (Rurales) 261II Puestos Sanitarios "A" 29III Hospitales generalistas 36IV Hospitales Zonales (Saenz Peña, Villa Angela, Gral. San

Martín, Las Breñas , Juan José Castelli) 5

VI Hospitales Interzonales (Sáenz Peña) 1VIII Hospitales Provinciales (J.C. Perrando – A. Castelan) 2III Centros de Salud Urbanos 61TOTAL 395

El sub sistema publico se complementa con sub sistema de obras sociales, esta articulación se rige bajo la Ley N° 3.517, que establece la gratuidad de Servicios Sanitarios Oficiales y la posibilidad de recuperar los gastos en salud que realiza el sistema publico a beneficiarios de obras sociales, lo cual más adelante se describe detalladamente al explicar el funcionamiento del PN en el sistema.

Otros indicadores que dan cuenta de la infraestructura disponible en el sistema de salud de la provincia del Chaco son los siguientes (MSAL/OPS, 2007):

55 www.chaco.gov.ar

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9 1.732 médicos (cantidad de personas de 20 y más años con educación universitaria completa) (2001)

9 3.537 camas disponibles en establecimientos asistenciales (2000). 9 1284 camas en sub sector público 9 519 establecimientos asistenciales - todos los subsectores (2000). 9 115 establecimientos con internación - todos los subsectores (2000). 9 404 establecimientos sin internación - todos los subsectores (2000) 9 54 establecimientos de salud del subsector oficial con internación (2000). 9 320 establecimientos de salud del subsector oficial sin internación (2000).

El Plan Nacer Chaco

La provincia del Chaco firmó convenio con el Ministerio de Salud de la Nación en diciembre de 2004, a través del cual adhiere al PISMIP Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial, denominado Plan Nacer56. Desde ese momento la UGSP comienza a funcionar de manera inmediata con un equipo de trabajo, parte del cual se mantiene en la actualidad. La conformación de este equipo consolidado fue lo que permitió que el Plan Nacer Chaco mantuviera su funcionamiento, a pesar del periodo de incertidumbre que se generó a fines de 2007 como consecuencia el cambio de autoridades en el gobierno provincial. Situación que puede considerarse finalizada a partir de mayo de 2008 con el último cambio de Coordinador del Plan57.La UGSP cuenta con un equipo conformado por recursos humanos con mucha experiencia, financiados por el Plan Nacer Nación (posiciones gerenciales) y también por contratos provinciales (estos últimos data entry y personal no jerárquico). De acuerdo a la ubicación en el organigrama la UGSP tiene una dependencia directa del Ministerio de Salud Pública. Esto le asigna una jerarquía importante y una independencia relativa que facilita la relación directa con todas las áreas del Ministerio en especial con la Subsecretaría de Atención Primaria con la que se plantean objetivos concurrentes. Tiene una gran capacidad de funcionamiento autónomo y al mismo tiempo una muy buena vinculación con el resto de las áreas del Ministerio de Salud, entre funcionarios. Sin embargo esto no se refleja en una articulación a nivel de efectores, en la implementación. Plan Nacer Chaco funciona en oficinas propias localizadas en el Hospital Perrando (uno de los más importantes y de referencia provincial), donde disponen de un espacio reducido para cumplir con sus funciones de manera adecuada. De acuerdo a lo manifestado se están realizando gestiones para un lugar alternativo. En relación a la implementación del PN en la provincia del Chaco muestra un desempeño adecuado contando con un circuito administrativo interno ordenado y buenos resultados de cobertura, facturación, pago a efectores, etc. El déficit se percibe a nivel de los efectores en cuanto a la comunicación, la información que tienen disponible y la autonomía con la que cuentan para decidir acerca de sus adquisiciones. Desde sus inicios el PN en Chaco se ha centralizado las decisiones a nivel del Ministerio reduciendo esta capacidad en los efectores. Esto se refleja tanto en las

56 Decreto del PE provincial 258/04 de creación de La Unidad de ejecutora provincial UGSP Chaco. Resolución Nº 83/2005 ratifica Convenio Marco de Adhesión al Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil

57 El trabajo de campo en la provincia del Chaco se realizo en el mes de septiembre siendo en ese momento el Ministro Oscar Holzer. Recientemente, en el mes de noviembre, asumió como nueva Ministra Sandra Mendoza.

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entrevistas realizadas como en Informes de Tribunal de Cuentas58de la provincia a los que se ha tenido acceso. Actualmente se esta implementando un cambio en la modalidad de gestión como consecuencia del cambio de gobierno producido en diciembre de 2007, pero aun se encuentra en una etapa inicial. En este sentido un Informe de supervisión y control administrativo a la UGSP Chaco de abril de 2008 menciona que “UGSP está notificando por primera vez a los efectores sobre el saldo disponible a partir de los pagos que se efectúan en el año 2008”El Índice de Desempeño Provincial evalúa el funcionamiento de cada provincia ponderando la inscripción, el nivel de contratación de efectores, el cumplimiento de trazadoras, proceso de facturación, uso de fondos por los efectores, etc. Cabe mencionar que las ponderaciones de los rubros evaluados se modifican a partir de enero de 2007 disminuyendo la importancia de la inscripción y el uso de fondos de los efectores para incorporar el índice de satisfacción de los usuarios en la ponderación. Para el conjunto de las provincias incorporadas al Plan en esta primera etapa (Chaco, Misiones, Formosa, Corrientes, Jujuy, Salta, Tucumán, Catamarca y Santiago del Estero) el índice es de 74,69. Levemente superior es en la provincia del Chaco llegando al 76,86. Así se ha mantenido de manera constante desde la primera etapa de implementación del plan, según Informe de Supervisión y Control Administrativo de la UEC a la UGSP CHACO de abril de 2008. El total de prestaciones facturadas desde el inicio del Plan llega a la suma de 21.715.546 pesos. La evolución de las prestaciones facturadas desde el inicio del Plan Nacer en la Provincia del Chaco muestra una evolución que se incrementa anualmente. Pero en cuanto a los pagos a efectores por parte del UGSP, el total es de 20.624.850, detallándose a continuación los pagos anuales.

AÑO PRESTACIONES FACTURADAS - EN PESOS

PAGOS A EFECTORES POR LA UGSP - EN PESOS

2005 650.177 279. 6892006 6.168.872 4.978.6692007 9.564.846 9.521.0522008 (junio) 5.331.650 5.845.440Total Acumulado 21.715.546 20.624.850

Fuente: Información proporcionada por la UEC Plan Nacer– Ministerio de Salud de la Nación El total de las transferencias capitadas a la UGSP desde el inicio del Programa es de 25.335.809 pesos. Lo cual corresponde 1.696.540 pesos al 2005, 9.196.829 pesos al 2006, 9.057.036 pesos al 2007 y 5.385.403 pesos a junio de 2008. Montos que también se van incrementando razonablemente Al iniciarse la implementación del Plan entre las 9 provincias participantes de el APL1, Chaco fue una de las tres provincias que registró inscriptos en el 3º cuatrimestre de 2004: teniendo en cuenta que se trataba de una etapa inicial, que además en la provincia coincidió con un período de sucesivos conflictos laborales con el sector salud, el incremento fue razonable cumpliendo con plan anual de inscripción al año siguiente en un 52% y en el 95% en 2006 (Porto, et al). A junio de 2008 cuenta con un satisfactorio nivel de beneficiarios inscriptos, con una tasa de cobertura de 84,5%, de la población elegible estimada en 87.485, integrada por

58 Red Federal de Control Publico- Tribunal de Cuentas de la Provincia del Chaco. Seguro de Salud Materno Infantil - PLAN NACER CHACO. Informe de auditoria Nº 5. Diciembre 2006.

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77.701 niños hasta 6 años y 9.785 embarazadas. Los beneficiarios inscriptos son 73.977, siendo la población establecida como meta para el 2008 de 77.954.

ZONA SANITARIA

DEPARTAMENTOS BENEFICIARIOS

PLAN NACER POBLACIÓN

1º de Mayo 641 10.011Bermejo 1.604 24.882General Donovan 907 14.253Libertad 483 11.667

San Fernando 22.012 397.445Tapenagá 272 4.443

1

Subtotal Zona Sanitaria 1 25.919 462.70125 de Mayo 1.239 29.758Almirante Brown 3.233 32.461Comandante Fernández 6.420 92.880Independencia 2.307 21.647Presidencia de la Plaza 921 12.866Quitilipi 3.725 33.207

2

Subtotal Zona Sanitaria 2 17.845 222.819San Lorenzo 1.198 14.760Fray Justo Sta María de Oro 737 9.947Mayor Luis J. Fontana 3.439 55.783O' Higgins 1.508 19.522

3

Subtotal Zona Sanitaria 3 6.882 100.012Libertador Gral. San Martín 5.428 57.410Sargento Cabral 1.397 15.9874Subtotal Zona Sanitaria 4 6.825 73.397General Belgrano 1.299 10.74012 de octubre 1.431 22.0499 de Julio 2.267 28.068Chacabuco 2.094 29.8452 de abril 622 7.545

5

Subtotal Zona Sanitaria 5 7.713 98.247Maipú 2.112 25.415General Güemes 6.681 69.594

6

Subtotal Zona Sanitaria 6 8.793 95.009TOTAL 73.977 1.052.185

Fuente: Plan Nacer Primer Semestre 2008 – Area Técnica U.E.C. Población total estimada al 30 de junio de 2008, por departamento elaborado en base a Censo 2.001. Provincia del Chaco. Serie Análisis Demográfico Nª 34 - Estimaciones de población total por departamento y año calendario periodo 2001-2010. - 1ª ed. - Buenos Aires: Instituto Nacional de Estadística y Censos - INDEC, 2008.

Actualmente la provincia cuenta con 331 efectores (incluyendo hospitales, centros de salud y postas sanitarias de los cuales 137 (con 10 subcentros) están incorporados al Plan. Esto significa de menos de la mitad de los efectores y sin embargo un cumplimiento aceptable en términos de cobertura59.

59 El número de efectores no coincide con el provisto por la Auditoría Concurrente.

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La provincia muestra el siguiente comportamiento en la cantidad de trazadoras cumplidas y el grado de cumplimiento de las metas por cuatrimestre:


GRADO DE CUMPLIMIENTO DE

LAS METAS

II cuatrimestre 2005 5 1,72 III cuatrimestre 2005 7 2,58 I cuatrimestre 2006 7 1,91 II cuatrimestre 2006 7 1,09 III cuatrimestre 2006 5 0,90 I cuatrimestre 2007 8 1,32 II cuatrimestre 2007 9 1,19 III cuatrimestre 2007 4 0,89 I cuatrimestre 2008 9 1,10

Fuente: Información proporcionada por la UEC Plan Nacer– Ministerio de Salud de la Nación Se observan un comportamiento constante, salvo por la disminución en el cumplimiento del 3º cuatrimestre del 2007, lo cual podría atribuirse a la inestable situación política provincial, que generó incertidumbre en relación a la ejecución del PN y a quienes allí trabajaban. Esto pudo haber sido motivo de la disminución de la actividad habitual.


Al analizar la provincia del Chaco es importante observar la coyuntura política. El Gobierno provincial ha cambiado de signo político, luego de tres períodos consecutivos de gobernadores de la Unión Cívica Radical (Ángel Rozas desde 1996 a 2000. Reelección de Ángel Rozas desde 2000 a 2003. Roy Abelardo Nikisch desde 2003 hasta 2007). El pasado 10 de diciembre, cambia esta tendencia con la asunción de Jorge Capitanich (Partido Justicialista) como nuevo gobernador. El triunfo electoral se dio por un margen muy estrecho, lo cual tuvo como consecuencia que el proceso de transición fuera más largo y dificultoso que lo habitual. Esto tuvo una fuerte incidencia en el funcionamiento de los programas de gobierno en general y en el Plan Nacer en particular, y se refleja en el contenido de todas las entrevistas realizadas. En el caso de los funcionarios que han asumido recientemente, tienen como máximo 8 meses de gestión, y aun se encuentran en un proceso de puesta en marcha de las nuevas políticas. En este contexto los funcionarios no se encuentran completamente establecidos en sus puestos, ya que continúan produciéndose cambios entre los nuevos (posteriormente a la realización del trabajo de campo en la provincia ha cambiado la conducción del Ministerio de Salud). También se pone en evidencia ésta situación en las manifestaciones de los jefes/as de los servicios, profesionales o empleados, que continúan en sus funciones. De esta manera, la provincia firmó Convenio Marco con la Nación en diciembre de 2004, pero el Compromiso Anual 2008 y Addenda hoy vigente se establece con un nuevo gobierno provincial, ideológicamente afín al gobierno nacional. Allí se definen: las metas, el valor de las prestaciones para el 2008, el compromiso provincial de informar acerca de los fondos de contrapartida provincial para la ejecución 2009, Plan de acción anual (que incluye Plan de inscripción, Plan de difusión SMIP y Plan de servicios SMIP para poblaciones indígenas). La afinidad política es explícitamente

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mencionada como una fortaleza para la planificación del Plan de Difusión comprometido para el año 200860 En las entrevistas realizadas el valor del nomenclador es considerado adecuado para un seguro provincial materno infantil con fondos limitados a un presupuesto determinado. No hay observaciones relevantes acerca del valor de las prestaciones como mecanismo de incentivo entre los funcionarios que opinan sobre el tema. Desde nación existió una asistencia técnica importante en la primera etapa de implementación, con capacitaciones constantes sobre cuestiones operativas para la administración del Plan y su puesta en marcha. No se realizaron capacitaciones vinculadas a la atención de la salud. Pero esto no es percibido desde la provincia como una falencia, ya que se lo considera una responsabilidad de la red sanitaria provincial, a través de la Dirección Materno Infantil y la Dirección de Atención Primaria, organismos que dan la normatización para la atención en los efectores. Actualmente desde la Unidad de Gestión provincial se están planificando capacitaciones. Esto se presenta como sumamente necesario ya que se ha producido cambio de personal en algunos efectores, lo cual hace indispensable realizar capacitaciones en terreno, personalizadas. Las reuniones masivas no se consideran tan efectivas, ya que a veces, la gente no se anima a preguntar y eso se ve reflejado, luego, en las facturaciones mal realizadas.

De acuerdo al Compromiso Anual 2008 se implementará un plan de difusión dirigido tanto a la población en general como a los agentes sanitarios e integrantes de la UGSP. Para ello esta prevista la realización de: - Capacitación en “Inscripción trazadoras y metas del Plan Nacer” y Facturación de

prestaciones y mecanismos de pago”, - Difusión en medios masivos de comunicación (radio, TV y web), - Elaboración de material grafico de difusión (folletos, afiches) para hospitales ,

centros de salud, comedores y ONG acerca de los beneficios de la inscripción de la embarazada y el niño, especialmente dirigido a la población indígena por lo cual estará en idioma toba, mogoit y wichi

Las posibilidades de continuidad de Plan Nacer en 2009, requiere de un aporte parcial del presupuesto provincial. Esto fue comprometido ante la nación a través del Convenio oportunamente firmado y, actualmente a través de una nota elevada al Plan Nacer Nación por parte del Ministro Salud Pública del Chaco, el Subsecretario de Finanzas y el Coordinador de Plan Nacer Chaco. Sin embargo, se hará efectivo cuando se apruebe el presupuesto provincial para 2009 que aun no fue presentado. En este sentido el actual Coordinador considera que una de sus funciones va a ser incidir entre sus superiores (Ministro y Gobernador) acerca de la conveniencia del Plan para la provincia. Uno de los principales problemas vinculados a la relación con la Nación se refiere a la consolidación de los padrones de beneficiarios en la medida que estos tienen que ser comparados con los de la Superintendencia de Seguros de Salud. Esto genera dificultades ya que numerosas prestaciones facturadas no son acreditadas por que los beneficiarios son rechazados, en tanto figuran como beneficiarios de alguna obra social, cuando en realidad no lo son o han dejado de serlo. En parte puede deberse a una falta de actualización de los padrones y pero también a la inestabilidad laboral que caracteriza a la región.

60 ADDENDA COMPROMISO ANUAL 2008 - Adjunto 1: Plan de Acción Anual - Inc. b) Plan de Difusión del SMIP

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El Plan Nacer (PN) y la política de salud provincial: articulación y coordinación

En algún momento, no se si desde nación o provincia, se tiene que ver a la salud con un sentido mucho mas amplio. Por mas que yo los desparasite, y Remediar me mande toneladas de desparasitarios, y los cite y los pese, le de la leche el chico que no tiene una letrina sanitaria o agua va a tener el mismo problema, Plan Nacer y otros son importantes pero si no ampliamos el concepto de salud no vamos a progresar (Directora de Centro de Salud)

La aplicación del Plan Nacer en el Chaco debe analizarse en el marco de un sistema de administración que rige desde 1998. Se trata del Sistema de Recupero de Gastos de obras sociales, que está extendido en la administración del sistema de salud provincial, que se describe más adelante. Por lo tanto si bien el PN se incorpora a una estructura administrativa que comprende su funcionamiento. Sin embargo esta incorporación es fluida desde el punto de vista administrativo financiero. No sucede lo mismo, en cuanto a la implementación de la política de salud provincial, donde el PN se inserta constituyéndose con una estructura con un alto grado de autonomía en relación a los programas de atención materno infantil y APS. De lo expresado por diferentes actores (integrantes de la UGSP, representantes gremiales, etc.) se detectan algunas contradicciones, es decir, que parece que hubiera habido un trabajo eficiente desde la UGSP hacia los efectores en el aspecto del cumplimiento de las pautas administrativas, pero fue escasa la información brindada a los efectores y la difusión hacia la población. De acuerdo a lo expresado por las autoridades se está trabajando en revertir esta modalidad de trabajo. Actualmente la Unidad de Gestión de Salud Provincial del Plan Nacer tiene una dependencia directa del Ministerio de Salud Pública, en el organigrama. Esto le otorga cierta autonomía y al mismo tiempo le permite vincularse de manera fluida, sin intermediaciones jerárquicas, con el programa Materno Infantil, la Subsecretaria de Atención Primaria, las zonas sanitarias, etc. En particular el Coordinador de Plan cuenta con un reconocimiento profesional por parte de los funcionarios a cargo de estas áreas. Todos los funcionarios entrevistados, reconocen la dificultad de articulación entre el Plan Nacer y estas áreas y manifiestan una firme voluntad política de hacerla efectiva, sin embargo esto no implica que aun haya una buena articulación y coordinación. Afirman haber realizado varias reuniones para trabajar la integración de programas, pero reconocen que falta coordinar a nivel de los efectores. Se avanzó en este aspecto pero de manera informal, es decir, como consecuencia de la afinidad entre funcionarios, pero no originado en una decisión orgánica gubernamental. Una inquietud reiterada entre los entrevistados refiere a la función que cumple del Plan en el sistema de salud. Funcionarios de la nueva gestión perciben que el Plan ha funcionado con la mirada puesta en el cumplimiento de los procedimientos administrativos financieros y del registro de las trazadoras perdiendo de vista el objetivo real, vinculado con la salud de la población, es decir, la prevención y seguimiento de la salud de embarazadas y niños/as. Por lo tanto consideran importante empezar a trabajar en el involucramiento del personal de salud, que hace la atención directa (médicos, enfermeras, obstetras), mientras que desde el Plan Nacer las capacitaciones se han orientado únicamente a los aspectos administrativos (llenado de fichas, facturación de prestaciones, cálculo de trazadoras, etc.). En el mismo sentido desde la perspectiva de los centros de salud se expresa que no existen directivas especiales en ese sentido, y que hasta el momento se ha dificultado la coordinación entre el Plan Nacer y la Dirección Materno infantil. Muy elocuente es el reclamo de los profesionales de los servicios de ginecología y obstetricia de hospitales con maternidad. En este sector es donde se percibe el mayor descontento respecto de la implementación del Plan. Allí se realizan muchos de los

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partos y embarazos de riesgo, provenientes de diversas localidades de la provincia, por lo tanto se concentra una gran demanda de potenciales beneficiarias del Plan Nacer: “Nos insistían mucho con bajar el índice de la mortalidad infantil, pero somos el único lugar que tiene neonatología, todos prematuros del interior vienen a parar acá”.

Al comenzar la implementación del Plan existió la expectativa de contar con recursos significativos para esos servicios vinculados a la atención de la problemática específica del Plan. Especialmente en relación a los insumos y equipamiento, no tanto en relación al incentivo salarial que en el caso de los profesionales de los hospitales no es significativo. La Resolución ministerial N° 1845 /06, establece que el 40% se destina al “Fondo Común de Estímulo” para los agentes de cada establecimiento sanitario de manera equitativa y en proporción a los días efectivamente trabajados, sin distinción de jerarquías. Debido a que el monto de incentivo originada en el sistema de recupero de gastos se distribuye equitativamente entre todos los trabajadores. Los hospitales cuentan con una planta de recursos humanos importante lo cual reduce el monto a distribuir entre todos, por lo tanto la incidencia en los sueldos de los profesionales, que perciben sueldos más altos, es menor. Además los profesionales de la salud expresan que la atención a los pacientes, especialmente en áreas como obstetricia o neonatología, es un trabajo que se realizaría de todas maneras, insistiendo en la capacidad que tienen los servicios de atender igualitariamente a todos los pacientes, tengan o no Plan Nacer u obra social. De esta manera se resisten a reconocer una mejora en la calidad de atención como consecuencia de la aplicación del Plan. Entre ellos el reclamo fundamental está focalizado en que los insumos provistos por el Plan Nacer sean destinados a los servicios de gineco-obstetricia, lo cual permitiría atender mejor a todos los pacientes. Esto no sucede porque, en el marco de la administración hospitalaria, no es el no el servicio donde se generan los ingresos sino la Dirección quien decide acerca de la solicitud y destino de insumos. En concordancia con este reclamo, son reiterados los comentarios sobre los graves problemas de planificación en la distribución de los insumos (material obstétrico donde no hay obstetra, elementos que no les pueden dar utilidad en efectores donde no lo solicitan, etc.) tanto dentro de la estructura hospitalaria, como en relación a los efectores de atención primaria. “A mi me queda la duda ¿de dónde sale el Plan Nacer?” (Médico de Servicio de Toco Ginecología de Hospital de una localidad del interior provincial)

Finalmente los profesionales de estos servicios también consideran adecuado que el Plan Nacer sea administrado desde el Área de Materno Infantil de la provincia. En los centros de salud, organizaciones de estructura más simple, la percepción del impacto que tiene el Plan Nacer es diferente. Allí tanto los insumos como los incentivos salariales tienen mayor visualización, por parte del personal de salud. En este nivel de atención el reclamo está orientado a la falta de estructura administrativa para sostenerlo, la cual es fundamental para la efectividad del Plan en el aspecto financiero. En los centros de salud los problemas están en la posibilidad del correcto llenado de planillas completar la HC computarizada, por estar sobrepasados, en un momento tienen que elegir atender y llenar la historia clínica. No hay posibilidad física de hacer el papelerío y atender 40 pacientes (Representantes gremiales)

Representantes gremiales confirman lo expresado por el personal médico, tanto de los hospitales como de los centros de salud, aunque hacen hincapié en la necesidad de apoyo administrativo. Otra observación desde el punto de vista de los representantes gremiales tiene que ver con la falta de reconocimiento a quienes trabajan bien, especial problema se presenta con los directores de centros de salud que no reciben reconocimiento salarial por esa función.

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La disponibilidad de información sistematizada suele ser un aspecto valorado del Plan Nacer pero esto no se refleja en la provincia del Chaco, donde los efectores reclaman mayor transparencia entre las prestaciones facturadas, los débitos realizados, es decir, conocer de cuánto disponen para gastar y la posibilidad de utilizarlo en los insumos que solicitan. Hay algunas señales de cambio en esta cuestión.

Capacidades estatales para el desarrollo de la función de “compra”.

El Plan Nacer en tanto se entiende como un seguro de salud funciona en el marco de la Ley 3.517 de Recupero de gastos provincial, vigente en la provincia desde 1998. Establece cómo debe ser la administración contable de los hospitales de autogestión para poder facturar las prestaciones médicas que se brindan a la seguridad social desde los efectores públicos. La ley 3.517 establece la gratuidad de los servicios de salud para “todas aquellas personas que lo requieran y que no estén protegidas por obras sociales” y que “serán responsables como terceros pagadores, de los servicios que reciban sus beneficiarios en la red pública de atención”. Esto permite contar con un sistema de recupero de gastos extendido a toda la red pública provincial. Por lo tanto la aplicación del Plan Nacer en el Chaco se realizó en el marco de un sistema administrativo preexistente, que contemplaba la modalidad de pago por prestaciones directamente a los efectores que las realizaban. Para esto en la estructura del Ministerio de Salud Pública funciona la Dirección de Recupero de Gastos dependiente de la Subsecretaria de Coordinación y Control de Gestión de Salud. Los destinos de esos fondos están establecidos por ley, pero especificados a través del Decreto N° 185/97 y la Resolución ministerial N° 1845 /06, donde se establece que el 20% será administrado por la Subsecretaría de Salud Pública, el 40% se destina al efector que haya realizado la prestación a disposición del director/a del mismo, y el 40% restante se destina al “Fondo Común de Estímulo” para los agentes de cada establecimiento sanitario de manera equitativa y en proporción a los días efectivamente trabajados, sin distinción de jerarquías.

LEY N° 3.517 Establece gratuidad de Servicios Sanitarios Oficiales. DECRETO Nº 746/96 Decreta incorporar a la Estructura orgánica del Ministerio de Salud Pública a la Dirección de Recupero de Gastos detallando sus misiones, funciones y dependencias jerárquicas.

DECRETO N° 185/97 Faculta a éste Ministerio a establecer las normas de distribución del Fondo Común de Estímulo para el personal de los Hospitales, Centros de Salud y Puestos Sanitarios A, de la Provincia. RESOLUCIÓN N° 1.845/06 Establece el sistema de reparto de fondo estímulo

El Plan Nacer se incorpora a este sistema como si fuera una obra social, dentro del sistema de recupero de gastos en salud. Pero con la diferencia de que el desglose de fondos de Plan Nacer se distribuye de acuerdo a lo establece el compromiso con la Nación: un 40 % para el fondo estímulo del personal y 60% para gastos insumos o equipamiento; en este caso no hay un porcentaje de fondos que retenga el Ministerio provincial. Tal como lo establece el Convenio, el Plan Nacer Chaco tiene una cuenta exclusiva administrada por el Coordinador, la Directora de Gestión y una tercera firma. Pero de acuerdo a la normativa provincial, los fondos que el Plan Nacer recibe de la UEC los traspasa totalmente a la Dirección de Recupero de Gastos provincial. Recupero de Gastos envía un expediente con varios cuerpos que corresponden a cada efector con las prácticas facturadas. En principio, se hace mensualmente, aunque no hay un corte efectivo ya que depende del volumen de prestaciones de cada efector (un hospital

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factura muchas prestaciones y puede hacer un expediente rápidamente, un Centro de Salud con menos prestaciones puede hacer un expediente reuniendo tres meses de actividad). La zona sanitaria reúne y remite la documentación de los efectores que están en su territorio. En la UGSP se realizan controles administrativos auditando la documentación remitida por los efectores, esto lo observa la auditoria contable (Responsable de Gestión del Plan), si aprueba, también pasa a la auditoria médica. En caso de haber alguna prestación dudosa se solicita más información al efector. Una vez aprobado lo informa a la Dirección de Recupero de Gastos, desde donde se acredita al efector el monto correspondiente, desglosando el 40 % para fondo estímulo y 60% para que disponga el Director/a del efector. Como se describió anteriormente la característica en Chaco es que el fondo estimulo se distribuye de manera igualitaria entre todos los trabajadores de salud de cada efector según los días trabajados (sea el personal de maestranza y el director, sea el personal de planta permanente y el contratado). Esto genera una mayor responsabilidad por parte de los empleados administrativos que entre los profesionales. De manera generalizada todos los entrevistados con diferentes niveles de responsabilidad coinciden en que hubo un cambio importante en la modalidad de implementación del Plan Nacer luego del cambio de gestión provincial. Desde los efectores hay una mayor valoración en relación a la circulación de la información. Actualmente cada efector tiene conocimiento de cuánto dinero dispone y lo solicita, siguiendo el circuito administrativo contable establecido. Se percibe una mayor participación de los efectores en el destino de los fondos que le corresponden por las prestaciones que brindan a través del Plan Nacer. Anteriormente estaban centralizadas las decisiones de compra de equipamiento e insumos. Por lo tanto, lo que no se destinaba al fondo estímulo, lo administraba el Ministerio de Salud fijando las prioridades según un criterio provincial, impidiendo a los efectores disponer con autonomía de los recursos que generaban.

El circuito administrativo establecido para la facturación correspondiente a cada efector se realiza a través de las 6 Zonas Sanitarias en las que está organizada la provincia (cuyos límites geográficos están siendo revisados en función de la atención de la emergencia sanitaria de la población indígena). Desde la UGSP describen que este circuito administrativo fue construido con dificultad, luego de un proceso de ensayo y error, luego de probar muchas formas alternativas. Otra de las dificultades es que la provincia del Chaco tiene zonas de difícil comunicación y traslado.

De esta manera las Zonas Sanitarias son intermediarias en la comunicación con los efectores, pero no realizan el trabajo de controlar la consistencia de la información, sino que son sólo transmisores entre los efectores y la UGSP. Si bien hay un sistema de penalidades económicas previsto para los retrasos e incumplimientos éste no se implementa entre la UGSP y los efectores.

El proceso de adquisiciones se inicia en el efector, que realiza el pedido al Plan Nacer, pero se tramita por expediente en el Ministerio de Salud. El sistema de compras, dependiendo el monto, será contratación directa o licitación de acuerdo a las normas provinciales. Pero es importante aclarar que los fondos asignados a cada efector de acuerdo a la facturación aprobada se registran en una cuenta escritural que maneja el órgano administrador, esto significa que no se realiza una transferencia a cuentas bancarias de los efectores sino que la entrega de fondos se concreta mediante la entrega de bienes de acuerdo a las solicitudes previamente presentadas por el Director de cada efector.

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Los mecanismos de control a los que está sometido el Plan Nacer provincia son la supervisiones del Plan Nacer Nación y la auditoria concurrente del Banco Mundial. A nivel provincial el Tribunal de Cuentas realiza auditorias en el marco de la Red Federal de Control Publico a fin de constatar si la provincia brinda a la población beneficiaria del Plan Nacer la cobertura de las prestaciones básicas de acuerdo a los compromisos establecidos con la Nación. Para ello se dirige su control sobre los efectores seleccionados. De un informe de auditoria de 2006 61, tomado a modo de ejemplo, surge información similar a la recabada en las entrevistas. Este informe concluye que la atención a la embarazada y el niño es correcta, pero heterogénea e insuficiente la rigurosidad de registro en HC, la falta de personal auxiliar que ocasiona una recarga en la tarea del personal médico, desconocimiento de los compromisos de gestión por parte de los efectores, falta de información sobre los créditos generados por cada efector ya que no reciben el resumen mensual de los movimientos de su cuenta (créditos y débitos). En este sentido el informe advierte que “(…)el desconocimiento citado puede generar desinterés o desaliento en los efectores adheridos”

No se han realizado cambios en la administración del Plan Nacer como consecuencia de estos controles, ya que los informes aun cuando fueran negativos en algunos aspectos, no afectaron el cumplimiento de las metas de inscripción ni del cumplimiento de las trazadoras. Tampoco se menciona la existencia de otro tipo de controles externos o pedidos de informes por parte de organismos como Ombudsman, legislatura, organizaciones de la sociedad civil, etc. La UGSP -Plan Nacer Provincial realiza controles administrativos sobre los efectores, que consiste en un análisis de la información de la documentación enviada para la facturación. Además hasta el año pasado para el control de trazadoras, se realizaba una muestra de beneficiarios de facturación y de inscripción. Actualmente hay dos personas que recorren los efectores con una agenda de viajes prevista.


El compromiso de los efectores con respecto al plan es clave para el éxito, por que es en ese nivel de gestión donde se inicia para lo cual requiere de capacidad de atención de beneficiario y capacidad administrativa para facturar. A pesar de contar con antecedentes de gestión de recupero de gastos, la capacidad administrativa de los efectores es limitada. Se percibe reiteradamente que el Plan Nacer ha generado la necesidad de trabajo en equipo ya que diferentes personas del equipo del efector tienen que estar involucradas en el circuito de la información que genera el Plan Nacer para poder facturar las prestaciones. Es una cadena desde la consulta hasta quien organiza el fichero de las Historias clínicas. Desde diferentes sectores del efector revisan la información y alertan si hay algo incompleto. Además, se perciben a nivel de los efectores las modificaciones que se están implementando en el Plan Nacer como consecuencia del cambio de gestión gobierno provincial. En primer lugar los efectores perciben una mayor claridad en la información acerca del Plan, esta mayor información disponible, permite una mejor administración de los recursos con que cuentan, ya que los efectores tienen más capacidad para decidir respecto del destino de los fondos que les corresponden.

61 Tribunal de Cuentas de la Provincia del Chaco – Seguro de Salud Materno Infantil - Plan Nacer Chaco - Informe de Auditoria Nº5 – Diciembre de 2006.

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Probablemente incida la alineación política de la gestión provincial respecto a la nacional. En Chaco, hubo cierta reticencia a la difusión del PN durante un largo período, provocando situaciones de confusión, tensión y deterioro, en el personal de salud. El Plan Nacer esta adquiriendo paulatinamente una modalidad de gestión más orientada a los efectores, ya que anteriormente dependía fuertemente del Ministro. La administración y decisión centralizada de los recursos por parte de la provincia fue una característica que originó un reclamo de los efectores, lo cual fue informado, tanto a las Auditorias de nación como a la concurrente. Incluso hasta llegó a realizarse una presentación de directores de centros de salud ante el Tribunal de Cuentas de la provincia, para que observaran esta situación, ya que consideraban que se estaban vulnerando los términos de los convenios. En todos los casos, estos reclamos no tuvieron la respuesta esperada, ya que se justificó el procedimiento explicando que la provincia tenía competencias para administrar los recursos la manera en que lo hacia. Plan Nacer tienen un impacto diferente según se trate de centros de Salud u Hospitales. Sus resultados parecen ser más efectivos en instituciones chicas que en instituciones grandes (hospitales). En los centros de atención primaria tienen una percepción más clara de la relación que hay entre la prestación que brindan y el recupero (sea en insumos o en salario). En cambio en las grandes instituciones, el incentivo salarial parece no ser significativo, además los insumos que se reciben no siempre se focalizan en los servicios de obstetricia y pediatría. Esto genera un mayor descontento con el Plan Nacer entre los profesionales de los servicios de los hospitales (exceptuando los directores) que entre los centros de atención primaria. Otro motivo por el cual se valora más el Plan Nacer en los niveles de atención primaria, es que permite un seguimiento, de manera de tener un diagnóstico integral, más claro de la población que atiende el efector y de esta manera facilita las tareas de prevención. Es percibido como un plan inteligente que permite monitorear las prestaciones de atención primaria y prever la demanda (en cantidad de vacunas, fármacos, etc.). Los profesionales lo perciben como un incremento del trabajo cotidiano pero esto no impide que reconozcan los beneficios en relación al buen registro en las Historias clinicas, a la frecuencia de las consultas, a valorar la importancia de un buen registro, y a la necesidad de trabajo en equipo que genera el plan Nacer. Es recurrente la mención a que el Plan ha generado una concientización acerca de las ventajas del trabajo en equipo del centro de Salud, lo cual también es mencionado por las beneficiarias, que perciben una notable cohesión de los equipos de salud. Surge como indispensable la necesidad de contar con personal auxiliar capacitado para el buen funcionamiento del Plan y esto es mencionado por diferentes actores involucrados. Pero también se percibe como determinante el compromiso asumido por el Director/a del efector de Salud. En este aspecto no hay incentivo diferenciado para el responsable del efector quien no se beneficia económicamente por desarrollar mejor su trabajo, sino que tiene el mismo reconocimiento que todos los agentes del efector A nivel de efectores la articulación entre los diversos programa (APS, materno infantil, Remediar, Salud sexual y reproductiva, etc.) se da de hecho, aun cuando esté pendiente la coordinación a nivel ministerial. La realidad de los centros de salud no es homogénea y su funcionamiento en gran medida está condicionado por la modalidad de trabajo que imparte la conducción del efector. Por ejemplo, la exigencia de contar con Historia Clínica Única, para algunos no fue una modalidad nueva de trabajo, en todo caso el Plan Nacer les permitió tener recursos para hacer mejor ese trabajo (guardar las HC en ficheros en lugar de cajas,

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etc.). También hay efectores que trabajan con la historia clínica familiar, como forma de registro. A pesar de contar con la experiencia del recupero de gastos a obras sociales desde los efectores se lo percibe, como una estructura funcional compleja, sobre todo en los efectores alejados de la capital. La principal dificultad es la falta de una estructura administrativa adecuada, ya que cumplen una función importante en la facturación, incluso colaborando para facilitar el registro del médico, quien a veces relega esta tarea tan necesaria para el cumplir y facturar adecuadamente. Para el funcionamiento adecuado del Plan es fundamental, porque la modalidad de ejecución del Plan Nacer requiere de más registros y controles que el sistema de recupero de gastos de la provincia. En relación a la información que manejan en los efectores en particular los profesionales no demuestran estar interesados en conocer la información detallada del Plan Nacer: los valores del nomenclador, los montos de facturación del propio efector ni de otros, y a veces ni si quiera el fondo estímulo que les corresponde. No surge de las entrevistas que sean demandas o preocupaciones, sino bastante desconocimiento. Una pediatra reconoce haber tomado conocimiento de los valores del nomenclador, luego de haber asumido en un cargo de la estructura de salud provincial, pero lo desconocía cuando se desempeñaba como pediatra en un centro de salud. Este no es un tema de discusión o cuestionamiento a nivel de los efectores, ya que sólo se les reclama que informen las prácticas habilitadas de acuerdo al valor establecido en el Convenio. En definitiva esta información específica del Plan Nacer parece ser un saber que atañe al área administrativa, que hace a la facturación y al Director del efector, pero no parece serlo para el personal médico.

La mejora de la calidad de atención en los centros de salud como consecuencia del equipamiento e insumos es advertido tanto por los profesionales como por las beneficiarias, quienes también reconocen la importancia de la rigurosidad de los controles médicos de sus hijos. En los efectores, sean estos hospitales o centros de salud, se afirma categóricamente que no hay diferencias en la atención de los beneficiarios de PN respecto de quienes no lo son. Aunque admiten que el médico/a puede ocupar mucho más tiempo en control de los pacientes del Plan Nacer. Para los médicos llenar formularios quita tiempo en la atención de la consulta, efectivamente reconocen que demora más una atención de una embarazada beneficiaria del Plan Nacer que una que no lo es. Podría llegar a entenderse como una forma de atención diferente, en el sentido de que quienes están incorporados al PN cuentan con un mayor seguimiento por parte del centro de salud. Esto surge de los grupos focales de las beneficiarias, donde expresan cierta percepción de una mejor atención; sin embargo no los reconocen así los profesionales que sostienen que todos son atendidos por igual. No se registran manifestaciones de competencia entre efectores como consecuencia de un mejor desempeño del Plan Nacer. Una mención especial merece la atención a la población indígena que es una problemática específica de la provincia. La falta de atención de esta población se puso en evidencia pública y llego a instancias judiciales. Un informe elaborado en agosto de 2007 por la Defensoría del Pueblo de la Nación, originó una acción de amparo contra la Provincia del Chaco y el Estado Nacional para que “ (…) adopten las medidas necesarias para modificar las condiciones de vida de las poblaciones indígenas, ubicadas en el sudeste del Departamento de General Guemes y noroeste del departamento de Gral. San Martín, las que debido a reiteradas y sistemáticas omisiones en que han incurrido los demandados en prestar debida asistencia

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humanitaria y social, se encuentran en una situación de exterminio silencioso, progresivo sistemático e inexorable”. La Corte Suprema hizo lugar a la medida cautelar62.El Ministerio de Salud cuenta con la Dirección de Salud Indígena donde están incorporados representantes de la comunidad. Actualmente se está realizando una reforma de las zonas sanitarias con el objetivo de mejorar la accesibilidad de la población, especialmente del Departamento General Güemes (Zona Sanitaria 6) donde reside gran parte de la población indígena. También se está trabajando en la capacitación de agentes sanitarios de la comunidad aborigen para incorporarse al sistema de salud provincial, de manera que puedan convivir el sistema de salud aborigen y el universitario. Se han capacitado 300 personas, 120 de los cuales está trabajando en los puestos sanitarios. Uno de los centros de salud visitados en la localidad de Sáenz Peña está situado en un barrio de población toba. Allí trabajan enfermeros y promotores de salud que pertenecen a la comunidad aborigen, algunos de ellos bilingües, desarrollando su trabajo con los mismos recursos y programas sanitarios que cualquier otro centro de salud. Por lo tanto, que no se detecta que se implemente desde ese efector una política especifica. La única estrategia específica parece limitarse a incorporar como promotores de salud a personas de la comunidad aborigen, lo cual contempla cierto respeto por la idiosincrasia de la comunidad, pero esto no significa que cuenten con mayores recursos para trabajar. Además estos agentes sanitarios tienen condiciones de contratación inestable y precaria. En relación a la inscripción de población indígena hay un reconocimiento al trabajo realizado oportunamente por los médicos comunitarios.

Esto lo confirman las beneficiarias a través de los grupos focales realizados, surgen relatos sobre la situación de abandono del barrio toba, y varias descripciones sobre el maltrato de parte del personal de salud a mujeres y niños de estas poblaciones. Tampoco conocen alguna actividad específica del Plan para la inclusión, y perciben muy remota esta posibilidad. En relación a las estrategias de inscripción, no hubo campañas de inscripción relevantes. En general se hizo inscripción pasiva a la población que se atiende en los efectores. En los casos que se salió a contactar a la población para la inscripción, esto no fue iniciativa del Plan Nacer sino consecuencia de la modalidad de trabajo de algún Centro de Salud habituado a trabajar más activamente con la comunidad, y en este sentido también es clave el rol de referentes de organizaciones de la comunidad que trabaja articuladamente con un centro de salud.


La información pública disponible acerca del Plan Nacer Chaco es uno de los temas críticos en la provincia. Se puede observar esta cuestión estableciendo una diferenciación entre la información para la población en general o los/las potenciales beneficiarias y la disponibilidad de información con que cuentan los efectores y el personal médico y no médico que allí trabaja. En lo que se refiere a la información publica, accesible por la comunidad es bastante limitada. Se hace referencia permanente a que fue una estrategia de la política provincial no difundir el Plan Nacer (del gobierno anterior, no del actual que se inició en diciembre

62 Causa Originario D. 251. XLIII. “Defensor del Pueblo de la Nación c/ Estado Nacional y otra (Provincia del Chaco) s/ proceso de conocimiento

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de 2007). Únicamente en 2005, al iniciarse hubo difusión, la cual además generó mucha confusión, tanto entre los beneficiarios como entre los agentes de salud. No estaba claro el tipo de prestaciones que brindaría, generando la expectativa de que las embarazadas y los niños iban a recibir dinero o prestaciones diferenciadas por cada cápita inscripta. Luego, en los últimos años la provincia no desarrolló una estrategia de comunicación masiva para difundirlo, a pesar de disponer de material gráfico para hacerlo (afiches, folletos, etc.). Hay quienes ven aquí una consecuencia de que el gobierno provincial y nacional tuvieran un signo político opuesto, sin embargo esto no impidió que se implementara el Plan en la provincia, pero si que no se le diera la difusión esperada a nivel local. La información disponible en internet es a través de la página web del gobierno de la provincia y de la Dirección de Recupero de Gastos 63, donde se especifican sus misiones, sus autoridades y una serie de instructivos para tramitar las facturaciones, es decir, que está orientada a los efectores de salud más que a brindar información a la población en general. Asimismo la página web del Ministerio de Salud 64 ofrece información descriptiva del Plan, pero sin datos sobre la cantidad de beneficiarios facturación, domicilio de la oficina o forma de comunicarse con el Plan Nacer provincial directamente, etc. Solo hay un link al Nacer Nación, donde la información también es bastante limitada. No se ha detectado ninguna incidencia ni articulación con organizaciones de la sociedad civil, consejos consultivos, demandas sociales, etc. que requieran solicitud de información o rendición de cuentas de algún tipo. La administración de los valores del nomenclador o la determinación de las metas de las trazadoras no son una temática de relevancia ni problemáticas centrales entre los funcionarios provinciales. Probablemente esto sea consecuencia de que estando en una etapa inicial de la gestión, la atención esté puesta en otros temas prioritarios. Diferente es la situación a nivel de efectores, donde se expresan numerosos conflictos en relación a la administración de la información. Esto se refleja en las entrevistas y también en los informes de supervisión y auditoria. La Auditoria Concurrente recomienda en su informe de febrero de 2008 avanzar en el proceso de mejora de la comunicación con Centros de Salud con el objeto de optimizar la elaboración de liquidaciones, la información para los beneficiarias y preparación de informes prestacionales. También recomienda gestionar la obtención de recursos que permitan realizar actividades de promoción y difusión del Plan Nacer en la provincia. Los Informes de Supervisión y Control Administrativo del Plan Nacer Nación a la provincia suelen hacer referencia a la información con la que cuentan los efectores objetando que la intermediación de la Dirección de Recupero de Gastos no solo retrasa el trámite de facturación sino que no brinda el detalle de la asignación final de los fondos pagados a cada efector por prestaciones realizadas, lo cual se considera importante, ya que se trata de un objetivo del Programa, retribuir a los efectores de acuerdo a su gestión. Este problema que ha sido recurrente es también manifestado por los Directores de los Centros de Salud acerca de la falta de información sobre la disponibilidad de fondos, ya que la UGSP debe contar con la información necesaria del destino final que le darán los efectores a las transferencias recibidas. Pero en este aspecto Informes de Supervisión de abril de 2008 detecta importantes avances ya que la UGSP esta asumiendo la función del envío de la información con mayor periodicidad.

63 http://www.chaco.gov.ar/ministeriosalud/recupero/index.htm

64 http://www.chaco.gov.ar/MinisterioSalud/

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Este cambio también es reconocido por los Directores/as de los Centros de Salud. Es decir que en este aspecto parece estar produciéndose una transformación. Por otra parte, al interior de cada efector, la información con que cuenta el personal está limitada a su función especifica, por lo tanto a veces es mayor entre el personal administrativo que tiene un seguimiento más cercano a la facturación del Plan Nacer. Aquí no se percibe que haya un retaceo de la información sino falta de interés. Los profesionales no se los percibe interesados en contar con más información que la necesaria para cumplir con los registros que requiere el Plan. Si bien están alertas para la inscripción de embarazadas y niños/as, no manifiestan interés en conocer la facturación de otros efectores y desconocen el valor de las prestaciones en el nomenclador. Hay una escasa valoración sobre la información que genera el Plan, salvo la que se refiere al propio efector que les permite hacer un seguimiento de sus pacientes. El personal de los efectores tiene escasísimo conocimiento de las características de financiamiento del Plan, puede haber alguna referencia a que es un programa del Banco Mundial, pero en general desconocen la responsabilidad provincial para la continuidad 2009.

Poder del cliente

La participación de la sociedad civil, de representantes de la comunidad o la opinión de las beneficiarias no se vislumbra como un objetivo de interés institucional. En relación a la articulación con organizaciones de la sociedad civil para la aplicación del Plan Nacer en general, no se detectan actividades. Cuando esto existe (vinculación con comedores comunitarios, escuelas, capacitación a docentes, etc.) se produce por iniciativa de las autoridades del Centro de Salud, pero no por que se trate de una política de salud pública. En este sentido no hay ningún espacio previsto en la estructura del Plan Nacer Nacional, ni provincial, que contemple esta posibilidad de participación lo cual seria esperable para cualquier programa que aspire a promover la atención primaria en salud. Sin embargo esto no sucede con respecto a las beneficiarias adultas, pero tampoco con organizaciones que representen a diferentes sectores de la sociedad civil, sean estos profesionales, usuarios, defensores de derechos u otros. A pesar de que la implementación del Plan Nacer en la provincia del Chaco no contó con una estrategia de comunicación masiva al inicio de su implementación, la potencial población beneficiaria está enterada de su existencia por el trabajo que se desarrolla desde los efectores de salud. Esto significa, actividades de promoción del personal tanto en el efector como de las visitas domiciliarias de agentes de salud. Actualmente, luego de tres años y medio de implementación del Plan hay una información adecuada entre las beneficiarias sobre el funcionamiento del Plan quienes lo identifican como tal dentro del sistema de salud. Esta percepción se manifiesta en relación a una mejora las condiciones de atención a partir de la provisión de insumos, en el reconocimiento de la importancia de la rigurosidad de los controles médicos de sus hijos, e incluso en el conocimiento acerca de cómo funciona el registro en las historias clínicas. Uno de los aspectos que las beneficiarias perciben distintivo del plan Nacer y muy valorado es la posibilidad de programar los turnos. La presentación del Plan Nacer como una obra social generó la expectativa de poder contar con los beneficios que suelen tener estas instituciones (por ejemplo cobertura de medicamentos). Esto no ocurre porque la característica que tiene el Plan Nacer como obra social se expresa en la organización administrativa financiera interna, pero no respecto de la atención de los/las beneficiarios/as.

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No se conocen instancias de reclamo formales, ni ámbitos institucionalizados donde buscar información. La canalización de las quejas o la búsqueda de información acerca del plan esta más vinculada a la buena predisposición de voluntades individuales (distintos agentes de salud) que les acercan información y canalizan demandas. No se detectan mecanismos de rendición de cuentas formales sino que surgen canales informales de comunicación a través de los cuales las beneficiarias toman conocimiento de algunas de las adquisiciones que el Centro de salud hizo a través del Plan. Es interesante que en esta provincia surja como dato la ausencia de propaganda gráfica y otro tipo de folletería del Plan en los centros de salud. A pesar de estar disponible no ha sido utilizada. Esto no impide que las mujeres estén enteradas e inscriptas en el Plan y por lo tanto reconocen una amplia difusión en ese sentido. Además, registran como algo habitual las visitas domiciliarias de agentes de salud, tanto como la participación en actividades de promoción en los centros de salud. Las beneficiarias del Plan tienen cierta percepción de que hay una mejor atención y es en el único lugar en donde surge como beneficio –según ellas- una notable cohesión de los equipos de salud; las beneficiarias notan un cambio en la modalidad de atención de los centros de salud, ya que ven que los profesionales trabajan más unidos y lo expresan como una mayor tranquilidad al hacer atender a sus hijos. Por último, cabe señalar que, bien es cierto que el Plan no se les presenta a las beneficiarias como algo que modifica sus situaciones sanitarias, como un beneficio tangible, en todos los casos, el vínculo que mantienen con el hospital, CAPS o servicio de salud y el personal parece ser el principal incentivo a inscribirse y a connotarlo con apreciaciones positivas.

III.7. Provincia de Formosa

La totalidad del sistema de salud público está bajo la órbita provincial, por lo tanto los efectores de salud dependen del Ministerio de Desarrollo Humano. Es factible que haya algún centro de salud construido con recursos de la nación para los municipios, pero una vez terminado es transferido a la provincia para su funcionamiento. El sistema está organizado en 12 distritos sanitarios, cada uno de los cuales está integrado por áreas programáticas las cuales tienen hospitales cabecera. Por otra parte los 12 distritos sanitarios no coinciden geográficamente con los 9 departamentos en los que organizada políticamente la provincia. Como ejemplo el Departamento Formosa, donde se concentra casi el 50% de la población provincial, reúne los distritos 6, 7, 8, 9, 10 y 11.

DEPARTAMENTOS DISTRITO SANITARIOS

POBLACIÓN

Pilcomayo 4 y 12 83.763 Formosa 6, 7, 8, 9, 10 y 11 243.805

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Laishi 7 17.667 Pirane 5 y 6 66.341 Pilagás 4 17.018 Patiño 2, 3 y 4 66.830 Bermejo 1 y 2 14.170 Matacos 1 15.332 Ramón Lista 1 14.957 Total 539.883 Población total estimada al 30 de junio de 2008, elaborado en base a los resultados del Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2001. Instituto Nacional de Estadística y Censos - INDEC, 2008, Análisis Demográfico Nª 34 - Estimaciones de población total por departamento y año calendario periodo 2001-2010. - 1ª ed. - Buenos Aires:

Los siguientes indicadores dan cuenta de la infraestructura disponible en el sistema de salud de la provincia del Formosa: 9 719 médicos (cantidad de personas de 20 y más años con educación

universitaria completa) (2001) 9 1680 camas disponibles en establecimientos asistenciales (2000). 9 271 establecimientos asistenciales - todos los subsectores (2000). 9 68 establecimientos con internación - todos los subsectores (2000). 9 203 establecimientos sin internación - todos los subsectores (2000) 9 33 establecimientos de salud del subsector oficial con internación (2000). 9 158 establecimientos de salud del subsector oficial sin internación (2000).

El Plan Nacer Formosa

La provincia de Formosa adhiere al Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial, denominado Plan Nacer Formosa, a través del respectivo convenio con el Ministerio de Salud de la Nación, el 13 de abril de 2005, con vigencia hasta diciembre de 2009. Al igual que el resto de las provincias cuenta con el antecedente de haber adherido al Programa para la Creación de Seguros de Maternidad e Infancia Provinciales, como consecuencia a través de la Resolución Nº 2071/2003 del Ministerio de Desarrollo Humano crea este Seguro a nivel Provincial con su respectiva Unidad de Gestión para administrarlo. Por Decreto 17/2005 (Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial o "Plan Nacer Argentina"- Adhesión de la Provincia al decreto nacional 2724/2002) se sustituye la denominación "Seguro de Maternidad e Infancia Provincial" utilizada en la resolución MDH Nº 2071/03, por la de Seguro Materno Infantil Provincial (SMIP) o Plan Nacer Formosa, el cual tendrá por finalidad favorecer el acceso a los servicios de salud de las mujeres embarazadas y hasta 45 días posteriores a la finalización del embarazo, y a los niños y niñas menores de 6 años domiciliados en el territorio provincial sin cobertura médica explícita65. Este mismo Decreto ratifica la Unidad de Gestión del Seguro Provincial (UGSP) para la administración del Plan Nacer en la provincia.

65 Resolución Nº 2071 - 18 de diciembre de 2003 - del Ministerio de Desarrollo Humano para la creación el Seguro de Maternidad e Infancia Provincial y su respectiva Unidad de Gestión a fin de administrar el mismo; Decreto 17/2005 Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial o "Plan Nacer Argentina". Adhesión de la Provincia al decreto nacional 2724/2002.

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El Plan Nacer en Formosa funciona en el ámbito del Ministerio de Desarrollo Humano. La coordinación está a cargo de un profesional médico quien también es responsable del área de Maternidad e Infancia de la Provincia y de la ejecución del Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. De esta manera tienen una jerarquía similar a otros programas con los cuales establece una articulación adecuada para la implementación (lo cual se desarrolla más adelante). La Unidad de Gestión Provincial del Plan si bien depende orgánicamente del Ministerio de Desarrollo Humano, cuenta con oficinas propias, localizadas fuera del edificio del Ministerio. Tanto el espacio físico como los recursos humanos son limitados para las necesidades de desarrollo del Plan. Cuenta con un equipo de trabajo esta conformado por 13 personas, el Coordinador, 5 responsables de área (contratados por el Plan Nacer Nación) y 6 persona con funciones de administrativos o data entry (contratados por la provincia). El Índice de Desempeño Provincial evalúa el funcionamiento del Plan Nacer en cada provincia: para la construcción de este índice se pondera la inscripción, el nivel de contratación de efectores, el cumplimiento de trazadoras, proceso de facturación, uso de fondos por los efectores, etc. (las ponderaciones de los rubros evaluados se modifican en enero de 2007 disminuyendo la importancia de la inscripción y el uso de fondos de los efectores e incorporando el índice de satisfacción de los usuarios). Para el conjunto de las provincias incorporadas al Plan en esta primera etapa (APL1: Chaco, Misiones, Formosa, Corrientes, Jujuy, Salta, Tucumán, Catamarca y Santiago del Estero) el índice, a febrero de 2008 es de 74,69. Mientras que para la provincia de Formosa es de 69,71, el más bajo entre las provincias del NEA, aunque superior al de Catamarca, Jujuy y Salta. Sin embargo observando toda la trayectoria desde el inicio de implementación del Plan se puede observar que, en relación a las 9 provincias, Formosa ha tenido un desempeño similar al conjunto. Con la excepción de un desempeño inferior en los 1º meses de 2006 y superior en los primeros meses de 2007, sin que esto haya alterado sustancialmente la tendencia general. Las prestaciones facturadas de la provincia de Formosa desde el inicio de implementación del Plan Nacer suman 9.598.820 pesos (339.518 en 2005, 2.319.926 en 2006, 4.274.330 en 2007 y 2.665.045 a junio de 2008). Los pagos a efectores realizados por parte de la UGSP llega a la suma de 9.035.541$ desde el inicio de implementación del Plan. No se registran pagos a efectores en el 2005, que fue el 1º año de funcionamiento, comenzando en 2006 con 2.259.292$, el 2007 se abonaron 4.528.047$, y a junio de 2008 la suma de 2.248.201$.

AÑO PRESTACIONES FACTURADAS - EN PESOS

PAGOS A EFECTORES POR PARTE DE LA UGSP - EN

PESOS

2005 339.5182006 2.319.926 2.259.2922007 4.274.330 4.528.0472008 (junio) 2.665.045 2.248.201Total Acumulado 9.598.820 9.035.541Fuente: Información proporcionada por la UEC Plan Nacer– Ministerio de Salud de la Nación El monto acreditado por transferencias capitadas a la UGSP Formosa acumulan desde el inicio del Plan la suma de 12.175.293 pesos, correspondiendo 780.850 pesos al 2005, 4.206.955 pesos al 2006, 4.920.120 pesos al 2007 y 2.267.367 pesos hasta junio de 2008.

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La población elegible estimada para 2008 es de 53.361, correspondiente a 5.784 embarazadas y 47.577 niños/as. La inscripción a junio de 2008 es de 35.671, integrada por 3.167 mujeres embarazadas y 32.504 niños. En consecuencia, la tasa de cobertura es del 66,8%.

DEPARTAMENTO BENEFICIARIOS/AS 2008

POBLACIÓN 2008

Pilcomayo 5.717 83.763 Formosa 13.692 243.805 Laishi 1.176 17.667 Pirané 3.900 66.341 Pilagás 1.677 17.018 Patiño 5.461 66.830 Bermejo 1.254 14.170 Matacos 1.212 15.332 Ramón Lista 1.582 14.957 Total 35.671 539.883

Fuente: UEC Datos del 30/9/08 y Población total estimada al 30 de junio de 2008, elaborado en base a los resultados del Censo 2001. Análisis Demográfico Nª 34 - Estimaciones de población total por departamento y año calendario periodo 2001-2010. - 1ª ed. - Buenos Aires: Instituto Nacional de Estadística y Censos - INDEC, 2008.

La distribución de inscriptos por departamento no tiene una relación directa con la distribución de la población Comienza el Plan Nacer en Formosa a principios de 2005, y se registra inscripción de beneficiarios a partir del segundo cuatrimestre, cumpliendo Plan Anual de inscripción para ese año en un 61,9 %, aumentando al 71,1% para el 2006. Las dificultades para cumplir con este objetivo hicieron que, por única vez, la provincia ofreciera un estímulo al personal para incrementar la inscripción. Esto fue una excepción en la modalidad de trabajo en la provincia que no destina fondos del PN a incentivos salariales. Sin embargo estos estímulos monetarios no parecen ser suficientes, ya que las dificultades para la inscripción de beneficiarios parece encontrarse en diversos motivos, entre los que se pueden mencionar como principales: el rechazo de beneficiarias que figuran inscritos en padrones de obras sociales, en ciertas localidades dificultades de accesibilidad a los centros de atención de la salud y dificultades de comunicación entre el nivel central de la provincia con efectores del interior. Actualmente la meta de inscripción establecida en el Convenio 2008, de 42.690 beneficiarios/as, se ha cumplido en un 91%, lo cual puede considerarse positivo. La provincia de Formosa cuenta con una red de 195 efectores (Hospitales y Centros de salud, sin incluir postas sanitarias) de los cuales 84 están incorporados al Plan Nacer a través del convenio correspondiente.

DEPARTAMENTOS EFECTORES EFECTORES INCORPORADOS AL PN

Pilcomayo 27 11Formosa 39 29Laishi 12 3Pirane 30 6Pilagas 10 3Patiño 40 10Bermejo 18 6Matacos 3 3Ramón Lista 16 13

195 84

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En relación al cumplimiento de los objetivos propuestos, la provincia muestra el siguiente comportamiento en la cantidad de trazadoras cumplidas y el grado de cumplimiento de las metas por cuatrimestre:




Fuente: Información proporcionada por la UEC Plan Nacer– Ministerio de Salud de la Nación


La provincia de Formosa firma convenio marco con el Ministerio de Salud de la Nación adhiriendo al Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial/ PLAN NACER en abril de 2005. A partir de ese momento, se establecen anualmente compromisos en los se definen las metas y el plan de trabajo anual de la provincia. Para la implementación del Plan Nacer en la provincia de Formosa el Gobernador estableció, la vinculación con la Dirección de Administración de la Unidad Central de Administración de Programas (UCAP), organismo dependiente del Ministerio de Planificación, Inversión Obras y Servicios Públicos, que tiene la responsabilidad de administrar los fondos de todos los programas nacionales o internacionales que se aplican en la provincia (sean estos de salud, infraestructura o cualquier otra finalidad). De tal manera que este organismo, verdadero administrador del Plan desde el punto de vista financiero, no depende orgánicamente del Ministerio de Desarrollo Humano, donde funciona operativamente el Plan Nacer Formosa. Más adelante se describe el circuito financiero y la manera en que estan involucrados cada uno de estos actores. En relación a la puesta en marcha del Plan, cabe mencionar que, además de las dificultades propias de la provincia para cumplir con los requerimientos administrativos del PN, fueron importantes las dificultades de organización desde la UEC. Son coincidentes las referencias a un gran caos administrativo inicial (sistemas informáticos que fallaban). Luego de la firma de Convenio Marco la primera instancia de articulación entre la nación y la provincia es establecer las metas sanitarias a las que la provincia se compromete, para lo cual es necesario coincidir en la definición de la población elegible. En este aspecto un cambio valorado positivamente por la provincia, en relación a la medición del cumplimiento de las trazadoras es la posibilidad de reconocer el cumplimiento parcial de las metas, estableciéndose rangos intermedios para efectuar los pagos a las provincias. Esto significó no tener que cumplir con el 100% del valor la meta para acreditar el pago de las prestaciones.

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Se expresa un reconocimiento al Plan Nacer Nación fundamentalmente en el período inicial en relación a la asistencia técnica brindada. Pero actualmente se hace una diferenciación de dos aspectos de la asistencia que ofrece la UEC. Por un lado, acerca de la solución a problemas cotidianos de administración, lo que se pueden resolver de manera ágil y sencilla con los referentes del Plan Nacer Nación, hay coincidencia en que cuentan con una respuesta adecuada y rápida. De diferente manera se aprecia la posibilidad de contar asistencia técnica a través de proyectos específicos que requieran la solicitud de financiamiento a la nación. Esto es claramente una dificultad que ocasiona más problemas que soluciones. Los motivos puedes ser varios: porque se trabaja en la elaboración de proyectos que no son aprobados, por las demoras en la aprobación o, peor aun, habiendo tenido la aprobación administrativa se establecieron compromisos desde el Plan Nacer Formosa que luego no se cumplían o se cumplían con enormes dificultades y retrasos. Todo esto ha producido cierto desaliento para emprender nuevas solicitudes a la nación. En relación a las perspectivas de continuidad, de acuerdo al Convenio Marco de Adhesión al Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial en 2009 la provincia se comprometió a sostener parcialmente la financiación del Plan Nacer con presupuesto provincial66. En este aspecto la respuesta de los funcionarios entrevistados es optimista. Mencionan acciones concretas en este sentido a través de un expediente iniciado por el Ministerio de Desarrollo Humano (del cual depende el Plan Nacer) hacia el Ministerio del Economía para que se realice la apertura presupuestaria correspondiente en el proyecto de presupuesto 2009). De todas maneras, también surgen observaciones escépticas acerca de la capacidad que pueda tener la provincia para cumplir con los tiempos comprometidos con la Nación. Independientemente de los términos del convenio, la posibilidad de continuidad dependerá fundamentalmente de la voluntad política del gobierno provincial y la manera en que el Plan Nacer haya sido asumido por el sistema de salud provincial. Si se lograra instalar una nueva modalidad de trabajo a través del sistema de incentivos, en cada uno de los efectores, y esto fuera reconocido y asumido por éstos, puede preverse la continuidad. Pero hay que considerar que en Formosa no se utilizan los recursos del PN en incentivos al salario de los trabajadores de la salud, sino que se limita a financiar la adquisición de equipamiento e insumos, el cual además es complementario con mejoras que en el mismo rubro esta haciendo la provincia, por lo tanto no está claramente diferenciado que fue adquiridos por PN o con recursos provinciales. Por lo tanto, además de las opiniones positivas, generalizadas entre funcionarios, hay algunas expresiones de quienes, por debajo del nivel de decisión política, expresan que es factible la continuidad de un sistema parecido aunque no sea exactamente el Plan Nacer. Sostener la estructura administrativa parece tener un costo significativo que eventualmente en un futuro la provincia podría unificar con el sistema de recupero de gastos que comenzó a funcionar en algunos establecimientos (7 hospitales). “No creo que siga como estructura de Plan Nacer, si va a seguir el Plan Vivir que es muy parecido, y el sistema de autogestión” (Médico de hospital) La opinión de los funcionarios provinciales en relación al Plan Nacer es altamente favorable, no solo por lo que implica en la transferencia de recursos financieros no

66 Convenio Marco 2005 CUARTA 4.2 inc j) Financiamiento de contrapartida y k) Continuidad del Plan Nacer Formosa: Presentar a la UEC con 6 meses de antelación un Plan garantizando la continuidad. Art. 7 de Compromiso Anual 2008: Informar oficialmente plan previsión presupuestaria para cumplir con la obligación de poner a disposición los fondos provinciales de contrapartida tal como lo establece el convenio Marco).

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reembolsables, sino fundamentalmente porque se percibe en él un cambio en el enfoque que suelen tener los programas que bajan de nación a las provincias; en este caso hay mayor horizontalidad en las decisiones. La provincia tiene más injerencia en la implementación del programa, es decir que es más flexible para adaptarlo a las necesidades provinciales. En este sentido mencionan un cambio en relación a otros programas nacionales verticales en su aplicación y es recurrente la comparación con el PROMIN como antecedente, no sólo por la diferencia en la modalidad de aplicación sino por la posibilidad de extensión territorial del Plan Nacer, lo cual posibilitó que los distintos efectores pudieran contar con una herramienta de trabajo, para planificar y logar mejoras más palpables. Pero además del avance en el equipamiento e infraestructura es muy valorado el hecho de que el profesional está más involucrado, ya que en esas mejoras están vinculadas a la productividad de su trabajo.

El Plan Nacer y la política de salud provincial: articulación y coordinación

El Plan Nacer se implementa bajo la órbita del Ministerio de Desarrollo Humano, que tiene la responsabilidad de atender la problemática social y de salud de la población de la provincia. El Coordinador del Plan Nacer es también el responsable del Área de Maternidad e Infancia del Ministerio de Desarrollo Humano de la provincia y del Programa de Salud Sexual y Reproductiva, esto significa que recae en la misma persona la responsabilidad de dos programas que tienen similar población objetivo, lo cual da cuenta de una búsqueda de coherencia en la implementación de las políticas de maternidad e infancia. La jerarquía similar a otros programas hace que se establezca una articulación adecuada para la atención de la población. Al mismo tiempo esto es visualizado también, como una forma de evitar conflictos entre programas con buen financiamiento como el Plan Nacer y los provinciales (“entre programas ricos y programas pobres”), convirtiendo al Plan Nacer en un complemento financiero de la política de salud provincial, especialmente en lo que se refiere a la provisión de insumos y equipamiento. Si bien el PN no está extendido igualitariamente en toda la provincia se evidencia una articulación fundamentalmente a nivel ministerial. El PN se articula con el Seguro Provincial de Salud implementado desde 2004, con lo cual se apunta a que próximamente la provincia cuente con padrón único tomando al plan Nacer como mecanismo de ingreso al seguro. Asimismo también existe una fluida articulación del Plan Nacer y otros programas tales como el Plan Nutrir, Plan Vivir, pesquisa neonatal, PAP, salud sexual y reproductiva. De especial relevancia en relación a los objetivos del Plan Nacer es el Comité de nacimiento y defunciones – NACIDEF, que tiene 10 años de ejecución, es un ámbito de análisis de todos las causas de muerte contando con la posibilidad de clasificación por las tres etnias (toba, pilaga y wichi) que habitan en la provincia, conociendo donde y por qué se produjo el fallecimiento, lo cual permite tomar distintos enfoques ante la problemática.

PROGRAMAS PROVINCIALES: Plan Vivir: una acción integral tendiente a profundizar las estrategias ya en marcha que buscan seguir reduciendo la morbi-mortalidad materno-infantil. Se plantea con la iniciativa desde la formación de promotores de salud, creación de servicios neonatologías en todos los hospitales distritales, detección de cardiopatías congénitas en el recién nacido, red de laboratorios, red de ecografías, red de centros de hemoterapias, traslados a través del SIPEC con ambulancias equipadas para el recién nacido, entre otras. Plan Nutrir: producción de alimentos. Es una planta procesadora de alimentos creada por el gobierno de la Provincia de Formosa como una alternativa viable para minimizar el expresivo e indeseable cuadro de carencias alimentarias en la población Fuente: sitio oficial del Gobierno de Formosa

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Un alto funcionario explica que todos los programas nacionales que se implementan en la provincia tienen una modalidad de trabajo similar. Hay una política establecida que se viene ejecutando desde el 95 con respecto a los programas de competencia del Poder Ejecutivo Nacional (alto funcionario provincial)

El responsable ejecuta las decisiones que se discuten y se toman en el ámbito del Ministerio de Desarrollo Humano. Es decir que los responsables no toman decisiones en forma autónoma sino con previa consulta a ese ámbito de consulta y decisión, que es presidido por el ministro y acompañado por el Subsecretario, y en el que participan otros programas del Ministerio: los coordinadores de distrito, directora de prestaciones médicas, el referente de NACIDEF, etc. Allí se plantean las posturas y surge la propuesta de la provincia que el responsable planteará ante la nación, y además sirve como ámbito de articulación. Esto se ve reflejado en los efectores (hospital) donde las metodologías de trabajo y de atención que establece Maternidad e Infancia son las mismas que las del Plan Nacer, tienen requisitos similares (por ejemplo, el control prenatal se hace de la misma manera sea beneficiario o no del Plan). Además desde la provincia se implementan programas con objetivos similares como el Plan Vivir antes descripto, con un objetivo coincidente con el del Nacer. La posibilidad de administrar los valores de las prácticas del nomenclador como política de incentivo, es uno de los aspectos valorados. Efectivamente se ha utilizado este recurso realizado las correcciones sugeridas por la provincia en concordancia con la política de seguimiento de los índices de mortalidad infantil. De esta manera elevar el valor del parto permitió que el Hospital de la Madre y el Niño67 (que cuenta con la mayor cantidad de partos de la provincia) genere sus recursos para equipar el servicio de neonatología. A nivel de efectores, con mayor o menor capacidad de administración del Plan Nacer se percibe que es un buen complemento del sistema de salud provincial, de tal manera que no parece haberse instalado como un recurso distinto al sistema de salud. Sino que fortalece el sistema sanitario, a través de los efectores No hay un empoderamiento de los usuarios, ya que no son las decisiones de estos las que orientan la asignación de los recursos sino la capacidad de gestión que lo efectores tengan del Plan. Esto se logra con el compromiso de la dirección de los efectores y la capacidad de trabajo de los recursos humanos (administrativos y profesionales), quienes, no reciben incentivos salariales. Establecer el incentivo al personal de salud en el marco de un sistema de premios y castigos de acuerdo a la inscripción de beneficiarios/as, está siendo considerado, para el futuro.


La instalación del Plan Nacer en Formosa da cuenta de un proceso de aprendizaje y construcción de una modalidad de gestión que no tenía antecedentes en la provincia. Si bien cuenta con una Ley de Recupero de Gastos en Salud (Ley Nº 1.267), que se aplica de manera limitada a los 7 Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada (3 localizados en la ciudad de Formosa y 4 en el interior). Pero el Plan Nacer no se implementa en el marco de esta ley. La principal característica del Plan Nacer Formosa como instrumento financiero es la centralización de su administración. En esta provincia la ejecución del gasto de todos

67 Este Hospital de la ciudad de Formosa ha recibido el 40 % de la totalidad del pago a los 81 efectores de la provincia.

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los programas de financiamiento externo a la provincia (nacional o internacional) está centralizada en la U.C.A.P. Unidad Central de Administración de Programas, organismo dependiente del Ministerio de Planificación, Inversión Obras y Servicios Públicos. De esta manera la UCAP es el organismo administrador de los fondos del PN, aunque es el Ministerio de Desarrollo Humano el responsable de la gestión. Esta disociación entre la administración financiera y la gestión de salud tiene la desventaja de generar retrasos en la ejecución de los fondos. Pero al mismo tiempo es percibido como una ventaja por parte de algunos funcionarios provinciales, al considerar positivo que haya un organismo que cuenta con la información completa de todos los fondos que llegan a la provincia. Efectivamente esto no parece ser un problema para los funcionarios del Ministerio de Desarrollo Humano Estamos conformes. El sistema siempre se manejo de esa manera; hacemos los pedidos y ellos hacen las licitaciones y las compras. Nosotros controlamos lo que compramos (Alto funcionario Min de Desarrollo Humano)

En esta modalidad de organización financiera, no existe la posibilidad de hacer transferencias monetarias directamente a los efectores (proveedores de servicios) que les permita una verdadera autonomía en su administración. Sin embargo cuentan con adecuada información sobre la facturación, sobre los debitos realizados y la disponibilidad que tienen para solicitar recursos. Esta administración, a pesar de estar centralizada en la UCAP permite tener una cuenta especial y única para el Plan Nacer, tal como lo exige el convenio con la Nación y, de acuerdo a lo informado, esta cuenta esta fragmentada según efector lo cual permite discriminar adecuadamente lo que le corresponde a cada uno según la facturación realizada. Es importante tener en cuenta que el sistema de recupero de gastos en salud está limitado a 7 hospitales, por lo tanto la mayoría de los efectores no tienen experiencia en facturación de las prestaciones del sistema público a pacientes de obras sociales. Además en la mayoría de los casos los Centros de Salud no contaban con la capacidad administrativa para incorporar esta nueva tarea. En este sentido el Plan Nacer se convierte en un buen antecedente para que los efectores comiencen a trabajar con el sistema en un futuro cercano. Sin embargo, la coexistencia no es garantía de un trabajo articulado, como ejemplo es un efector donde actualmente funcionan, el Plan Nacer y la oficina de recupero de gastos, pero lo hacen separadamente, con diferente administración, otras planillas, diferentes son los requisitos que tienen que cumplimentar, etc. Por lo tanto, no alcanza con la puesta en marcha de programas o sistemas de administración sino que hay que hacer un esfuerzo especial en la planificación de acciones que involucren a los recursos humanos que los van a implementar. Puede percibirse cierta contradicción entre la buena información accesible para los efectores y las dificultades que tienen para gestionar el Plan (facturar y ejecutar el gasto). La cuestión parece estar en que no cuentan con los recursos humanos adecuados para hacerlo. A pesar de estas dificultades mencionadas, se destaca el reconocimiento de los entrevistados al esfuerzo en la tarea administrativa que están haciendo los efectores, para incorporarse al Plan Nacer. Especialmente los centros de salud cuentan con escasos recursos humanos para tareas administrativas, muchos de los cuales son personas de edad, de baja calificación y algunos de ellos remunerados a través de planes nacionales de empleo transitorio (Jefes y Jefas de Hogar). Esto dificulta la puesta en marcha del circuito administrativo-financiero que requiere el Plan. En muchos casos son los mismos médicos o enfermeras quieres lo administran, sin apoyo de personal administrativo.

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Esto hace que una las grandes dificultades para poner en funcionamiento la estructura administrativa se vea reflejada en la dificultad para gastar las prestaciones facturadas por los efectores, ya que cuentan con saldo disponible en cuenta del PN. Sobre todo instituciones grandes como Hospital, que siempre tiene crédito disponible para ser gastados. En este aspecto, la auditoria concurrente68 hace referencia a los fondos acumulados lo cual se atribuye a dificultades de los efectores para realizar las facturaciones en tiempo y forma, para lo cual recomienda Incentivar la facturación en los efectores y así reducir los fondos acumulados en la cuenta cápitas y agilizar el circuito de pago para que los efectores posean los fondos disponibles en un plazo que no supere los 50 días, cumpliendo con el procedimiento establecido y de esa manera evitar multas las cuales se han efectuado. A pesar de las dificultades para su administración los actores involucrados en todos los niveles de gestión concluyen que el Plan Nacer es positivo porque solucionó muchos problemas de recursos de los efectores, donde se percibe con claridad los recursos adquiridos. En este sentido el análisis del proceso de adquisiciones también está condicionado por esta dificultad ya que si bien es unánime el reconocimiento de que el Plan Nacer trajo la solución a la de falta de recursos en los efectores, pero se evalúa como contraproducente la burocracia administrativa que lo atraviesa. Desde los efectores se realizan los requerimientos a la oficina del Plan Nacer Formosa con un presupuesto de referencia, el cual se envía al Ministerio de Desarrollo Humano evalúa y autoriza la adquisición, para luego enviarlo a la UCAP (externa al Ministerio de Desarrollo Humano) donde se realiza el trámite de compra (sea licitación o compra directa). Esta centralización de la gestión de compra hace que los tiempos sean prolongados, ya que aún cuando el efector haga una solicitud de escaso monto, la UCAP organiza las compras de acuerdo a todos los pedidos que recibe de los efectores. De esta manera suele suceder que reúnen las necesidades de los mismos artículos para tramitar una licitación. La simple firma de convenios con los efectores, no parece ser suficiente para promover la autonomía, ya que el funcionamiento responde a las jerarquías político-administrativas del sistema de Salud, es decir que el efector solicita lo que requiere. Pero ésta solicitud no es directa al Plan Nacer sino que pasa por la autorización de las instancias jerárquicas intermedias (posta sanitaria- efector- área programática - Distrito Sanitario - Plan Nacer - Ministerio de Desarrollo Humano –UCAP). En este proceso de transformación administrativa, no solamente se trata de observar los incentivos que el efector pueda recibir sino de las capacidades que deba desarrollar para poder poner en marcha el plan, esto es: capacidad de gestión administrativa y nueva (o más estricta) modalidad de registro de los actos médicos. Por lo tanto parecería difícil que se sostenga una estructura administrativa para un plan que no cuenta con certezas de continuidad. Los retrasos administrativos característicos de la provincia y las dificultades que tiene para gastar los fondos acreditados por el PN se encuentran en los diferentes niveles de gestión: - A nivel de los efectores: en las dificultades de gestión y escaso personal administrativo capacitado en los efectores, y en la falta de costumbre de registro detallado los actos médicos en las historias clínicas y en las planillas correspondientes al Plan.

68 Informe de Control Interno – Formosa. Auditoría Externa Concurrente. Período Marzo / Abril 2008

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- A nivel del Ministerio de Desarrollo Humano provincial: en la autorización de la compra por parte del Ministerio de Desarrollo Humano

- A nivel gobierno provincial: en la centralización de la gestión financiera que se realiza desde la UCAP.

Los organismos de control que se visualizan son únicamente las auditorias que realizan Plan Nacer Nación, la concurrente (Banco Mundial) y los controles que el Plan Nacer Formosa hace sobre los efectores. Los funcionarios refieren que el Tribunal de Cuentas de la Provincia efectúa los controles sobre la gestión del Ministerio de Economía o la U.C.A.P., que es el organismo que verdaderamente administra los fondos. No hay referencia ni menciones a cambios que se hayan producidos en la administración o la gestión del Plan Nacer Formosa como consecuencia de informes de organismos de control. Tampoco hay referencias de otro tipo de controles externos o pedidos de informes de organismos como ombudsman, legislatura, u organizaciones de la sociedad civil. Incluso se hace referencia a que la Asociación médica participa en forma directa porque sus miembros integran el equipo de salud provincial. Suponer que establecer convenio con los efectores e incorporar novedosos mecanismos de pago van a verse reflejado inmediatamente en el funcionamiento sistema de salud es un error en esta etapa del plan. Los compromisos que se establecen, no implicarán por si mismos la puesta en marcha de un mecanismo de rendición de cuentas o un sistema de administración financiera diferente, ya que el sistema sigue siendo centralizado para la administración de fondos y en las decisiones de las compras. Se trata de un proceso que requiere de una fuerte decisión a nivel provincial, para transitar hacia un cambio en la modalidad gestión de la política de salud lo que puede producir transformaciones efectivas. Efectivamente se requiere un cambio cultural que debe estar precedido por la decisión política de querer incorporar el sistema de administración del PN y adoptarlo como propio, es decir que no es el Plan Nacer sino la política provincial lo que incide en el cambio de modalidad de gestión. El Plan Nacer no va a producir cambios sustantivos en el funcionamiento de los efectores si la gestión sigue estando centralizada y si cada efector no dispone de los recursos humanos necesarios para llevarlos a cabo, en cuanto a la cantidad y a su calificación, esto último se puede resolver con nuevas incorporaciones o con capacitaciones especificas.


Para la aplicación del PN se firman convenios entre la UGSP y cada efectores, que se renuevan anualmente, pero esto no es suficiente para establecer un compromiso efectivo. Como se dijo anteriormente en Formosa se destinan todos los recursos del Plan Nacer a equipamiento e insumos, de manera que no se generan incentivos salariales para el personal de salud. La principal justificación de esta decisión es que contratar personal con fondos externos a la provincia implica un compromiso difícil de sostener cuando estos finalizan. Considerando que a nivel de atención primaria de la salud los recursos humanos son un insumo fundamental, esta decisión puede tener como consecuencia una capacidad de atención limitada. Y en relación al Plan Nacer en particular tiene como consecuencia la debilidad administrativa de los efectores, lo cual disminuye la posibilidad de aprovechar el recurso financiero que brinda el propio plan.

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En una sola oportunidad la provincia decidió asignar incentivos salariales al personal con el objetivo de incrementar el empadronamiento. Es ilustrativo el relato de un Director de Hospital quien, en los inicios, lo asumió como una tarea más, a partir de la atención de beneficiarias del Plan Nacer que el Hospital recibía naturalmente, por tratarse de una Maternidad ya que atendía las derivaciones de los Centros de salud en el momento del parto o ante la necesidad de una atención de mayor complejidad. Sin embargo fue a partir de un pedido explicito del Ministro que el Director del Hospital se puso al frente de la aplicación del Plan. A partir de ese momento el PN tuvo un espacio físico propio, más personal para su administración y una política activa de inscripción. Esto lo vieron reflejado en un equipamiento significativo especialmente en el área de neonatología como también en la mejora general de las salas: “Al inicio no teníamos facturación porque recibíamos al beneficiario del plan Nacer ya inscripto, pero después nos dimos cuenta que acá teníamos muchos que deberían ser y no estaban inscriptos”. A nivel de los efectores no se perciben, o no se reconocen, diferencias en la calidad de atención de beneficiarios de PN con respecto a quienes no lo son. En todo caso el efecto que produjo el Plan en el trabajo cotidiano se manifiesta en la voluntad de identificar al potencial beneficiario/a para inscribirlo/a y poder facturar la prestación. En este aspecto puede llegar a admitirse cierta diferencia en la calidad de atención. Ya que, disponer de información sistematizada de algunos pacientes, puede tener como consecuencia que quienes están incorporados al Plan cuenten con un mayor seguimiento por parte del centro de salud, ya que en esa condición se podrá detectar con más facilidad la falta de controles sanitarios y realizarlos. Los efectores de todos los niveles de complejidad, valoran positivamente al Plan Nacer, a pesar de no verse reflejado en el salario de los trabajadores de la salud, hay un reconocimiento de la mejora significativa en los efectores. Algunos centros cuentan con apoyo administrativo para aprovechar el Plan Nacer en sus máximas posibilidades. Pero no es la generalidad, lo cual se plantea como necesario, no solo para cumplir con lo requerido por el Plan Nacer, sino también con todos los registros e informes que deben remitir al Ministerio de Desarrollo Humano (Maternidad e Infancia, vigilancia epidemiológica, Defunciones y nacimientos, etc.). Poder cumplir con estos procedimientos, además del personal adecuado, también depende del compromiso asumido por el Director/a del efector de Salud en relación al plan. En relación a la población indígena la estrategia de trabajo del Gobierno provincial se basa en la atención primaria de la salud de las comunidades, la cual alcanzó distintos niveles de implementación según los recursos humanos disponibles y la capacidad de interacción cultural y de gestión local. En el Comité de control de Nacimientos y Defunciones NACIDEF, que funciona en la provincia se incorporó al análisis de la población fallecida la clasificación según la etnia (pilagás, toba y wichi), lo cual permite una mayor visualización de la problemática y su solución. Sin embargo no se percibe que haya una política específica. Determinados centros de salud atienden población indígena simplemente porque están localizados en zonas donde reside esta población. Uno de estos centros cuenta con dos referentes de la comunidad toba que cumplen funciones de agentes sanitarios, pero que no están financiados por el sistema de salud provincial, sino por el programa nacional Anahi (del Instituto Nacional de Asuntos Indígenas – Ministerio de Desarrollo Social de la Nación). De todas maneras el trabajo de estas personas no puede ser facturado al Plan Nacer ya que al no tratarse de efector rural no se contempla la posibilidad de facturar “ronda sanitaria” aunque efectivamente se realice. A pesar de las dificultades, el sistema

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es valorado como instrumento de trabajo para el control de seguimiento de la salud de la población y en esto se han incorporado los agentes sanitarios de la comunidad. De acuerdo a información que no surge del Plan Nacer ni del sistema de salud provincial, se puede afirmar que en algunas comunidades, hubo una mejor accesibilidad para las parteras tradicionales, lo cual repercute en un mejor control del embarazo y en el parto institucional, cuando esto es necesario por riesgos detectados, ya que hay un alto porcentaje de nacimientos domiciliarios entre la población aborigen. Además, los problemas que se pueden detectar con mayor frecuencia son las enfermedades respiratorias, desnutrición infantil, piodermitis, diarrea y anemias crónicas. Las enfermedades endémicas que prevalecen son la tuberculosis, el mal de chagas y la brucelosis (Lanza, et.al, 2006). En relación a los mecanismos de control, en los efectores se mencionan auditorias realizadas por la nación, la concurrente y la del Plan Nacer provincial, esta última valorada positivamente por los efectores ya que es la única que brinda una devolución de lo observado. La implementación del Plan Nacer no ha generado una relación de competencia entre efectores. Sino por el contrario, existe un reconocimiento del mejor trabajo de algunos que de otros, lo cual puede reflejarse en la facturación. Sin embargo no parece ser esto lo que estimule el mayor o mejor trabajo. En este aspecto los funcionarios suelen mencionar que poner en evidencia las adquisiciones que ha logrado un efector puede funcionar como incentivo para que otro trabaje mejor y se esmere. Sin embargo no es lo que parece estimular a los efectores ya que cada uno factura de acuerdo a sus reales posibilidades operativas. A veces algunos centros están mejor organizados, por ejemplo hay uno donde la persona que esta en farmacia es la que se ocupa de Plan Nacer, y no se le pasa ninguno por alto!!! Hay centros que tienen menos atención que nosotros, que somos centro de referencia, pero registran mejor y compran más cosas… felicitaciones para ellos!!! (Directora de Centro de Salud)

En cuanto a las estrategias de inscripción implementadas se mencionan algunas campañas. En general la inscripción es pasiva, sobre la población que concurre a atenderse. Es decir que no se sale a inscribir activamente: Eventualmente, en algunos casos, los centros de salud trabajan articuladamente con referentes de la comunidad lo cual que facilita la detección, especialmente de mujeres embarazadas precozmente. Hay un reconocimiento de las beneficiarias al Plan Nacer en la percepción de una mejora evidente en la calidad de la oferta de los servicios de salud, quienes así lo expresan. La mejor atención recibida se advierte a través de mejor equipamiento, más insumos, más controles, la posibilidad de sacar turnos, etc. También afirman que no hay capacidad de elección autónoma e independiente del usuario, quien sigue concurriendo a los mismos servicios que tienen el mismo sistema de atención, con los mismos recursos humanos, es decir, no elige con quien atenderse, ni a que centros de salud, ni tiene la posibilidad de evaluar, reclamar o decidir acerca de la calidad del servicio. Pareciera que la vinculación que establece la población con la institución de salud no ha cambiado. Sino que es al interior del efector donde se ha producido una transformación por la implementación del Plan Nacer. Este cambio se expresa en realizar un mejor seguimiento de la salud de la población, en la mejora del registro de las prestaciones que realiza, por aumentar las actividades de promoción a través de la inscripción de embarazadas, por tener que mejorar la calidad de sus registros, etc. Las consecuencias están además, en que el personal de salud atenderá con más insumos, con mejor equipamiento (camillas nuevas, aire acondicionado, computadoras, uniformes, carpetas, librería, etc.), en definitiva, en mejores condiciones de trabajo, como único estimulo a su trabajo, ya que en Formosa, como se mencionó anteriormente, no hay incentivo salarial.

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La información generada por el Plan Nacer es muy valorada. Esto lo convierte en uno de los pocos programas que cuenta con información de buena calidad, por lo tanto se utiliza a nivel de Ministerio Desarrollo Humano para diversas actividades, como implementar la distribución de leche, cajas alimentarias, etc. El acceso a la información pública y derechos de los usuarios de los servicios de Salud es limitado, pero similar para todos los usuarios de los servicios de salud, sean estas beneficiarias o no del Plan. El Plan Nacer Formosa no cuenta con página web propia y es escasa la información disponible sobre el Plan en la página web oficial de la provincia, donde solo se brinda información descriptiva, sin ofrecer datos de cantidad de beneficiarios facturación, domicilio de la oficina o forma de comunicarse con la oficina del Plan Nacer Formosa directamente. No se ha detectado ninguna incidencia ni articulación con organizaciones de la sociedad civil, consejos consultivos, demandas sociales, etc. De acuerdo a las entrevistas realizadas se podría afirmar que no hay demandas ni conflictos con respecto al Plan Nacer. Tampoco se han registrado consultas sistemáticas a beneficiarios vinculadas con la calidad de atención. En relación a una modalidad institucionalizada para canalizar los reclamos, puede haber libro de quejas en algún efector, pero no estrictamente en el marco del Plan Nacer, sino como iniciativa del Director/a para recepcionar las quejas o reclamos en relación a cualquier aspecto del servicio. La provincia no desarrolló una estrategia de comunicación masiva, sino que se trabajo directamente con los efectores. Estableciendo contacto desde la UGSP con cada uno de los efectores y realizando las capacitaciones y seguimiento pertinentes. Podría decirse que la estrategia de comunicación estuvo dirigida a los efectores, más que a la población en general. Los efectores entrevistados están muy bien informados acerca de la dinámica y funcionamiento del Plan Nacer. Tanto en lo que se refiere al procedimiento administrativo, como a las trazadoras que la provincia debe cumplir. También disponen de la información que corresponde a su propio efector la cual reciben periódicamente de la coordinación del Plan. En algunos casos también se valoran los cambios introducidos por el PN en la modalidad de trabajo, como instrumento para ordenar la información del trabajo que se realiza, mejorando el seguimiento de pacientes, detectando quienes no concurrían, de manera que se lo pudiera ir a buscar y mejorar el control sanitario de la embarazada y el niño. De todas maneras desde la UGSP se perciben dificultades en el registro de datos, esto se les informa a los efectores, pero no se convierte en un castigo para el centro de salud sino para la provincia. Es decir que la provincia registra multas por errores de registro, pero no las transfiere a los efectores. Si bien no se dispone de la información correspondiente a otros efectores, en general manifiestan que en el caso de solicitarla está disponible. Pero no se manifiesta especial de interés en este sentido, es decir no perciben como un problema desconocer esa información.

Poder del cliente

El principal canal de comunicación que tiene el Plan Nacer es a través de la relación institucional entra la UGSP y los efectores donde se implementa. El Plan Nacer

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Formosa no cuenta con sitio web propio, y es escasa la información disponible sobre el Plan en la página oficial de la provincia, ya que es únicamente descriptiva. Probablemente esto sea consecuencia de la estrategia de implementación del Plan está orientada hacia el sistema de salud (los efectores) antes que en la población beneficiaria. De esta manera el Plan tiene más incidencia en la dinámica de funcionamiento de los efectores que en las beneficiarias. Tampoco hay una estrategia de vinculación con organizaciones de la sociedad civil que permita un mejor acceso o vinculación con a la población beneficiaria y cuando existe es limitada a una iniciativa de algún efector, es decir que no se trata de una política en este sentido. La implementación del Plan Nacer en Formosa orienta sus acciones al fortalecimiento de su propio sistema de salud. En este sentido se relaciona con los usuarios para la inscripción y la atención de los mismos, no se percibe que haya actividades específicas de información acerca del Plan Nacer en general o de los derechos de los usuarios en particular. Incluso sobre este tema un informe de la auditoria concurrente llama la atención refiriendo haber detectado beneficiarias que no habían recibido la Cartilla de Derechos. En los efectores la información brindada a las beneficiarias responde a la necesidad de cumplir con las metas de inscripción y luego por el seguimiento de los controles. Al iniciarse la ejecución del Plan Nacer se generaron ciertas expectativas equivocadas en relación con lo que brindaría el Plan Nacer. Por un lado la propia difusión del Plan originó confusión por asociar al Plan Nacer a una “obra social”. Esto generó la ilusión de que se iba a proveer de algún beneficio individual, entendido como la posibilidad de contar con los beneficios de la cobertura de medicamentos, opciones de lugares de atención, etc. Pero las beneficiarias son atendidas dentro del sistema público de salud, pero esto no es algo que se haya explicado con claridad. Por otra parte, fue recurrente la mención a una serie de intervenciones externas desarrolladas en Formosa que establecieron contacto directo con potenciales beneficiarias. A partir de las cuales, se instaló la idea de que las personas incorporadas al PN recibirían algún tipo de prestación adicional o mejor atención. Hubo que trabajar para revertir esta imagen del Plan, para que las potenciales beneficiarias accedan a inscribirse y explicar que en realidad se trataba de incorporarse al sistema de salud pública, donde va a estar mejor atendido ya que contará con mejores recursos porque los beneficios no son individuales sino indirectos en el sentido de un mejor equipamiento y mejores controles de salud. Esto no parece haber sido explicado con claridad desde el comienzo. A pesar de esta confusión inicial, el Plan Nacer es conocido, hay información suficientemente extendida entre las beneficiarias acerca de su existencia, aun entre aquellas que no tienen claro cuál es el beneficio específico. De todas maneras hay cierta percepción de mejor atención a partir de “estar inscripta en el Plan”, básicamente por la posibilidad de programar los turnos; algo que resuelve en alguna medida una de las dificultades de los servicios de salud que son las listas de espera. También se percibe las consecuencias de la implementación del Plan, en relación a las mejora en las condiciones de atención en los centros de salud por la rigurosidad de los controles médicos de sus hijos y en el seguimiento personalizado y porque visualizan la provisión de nuevos insumos. Sin embargo la información con la que cuentan está limitada a las prestaciones que provee el efector, y no a una perspectiva más amplia sobre el derecho a la salud y estar

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incluidas en el Plan. En este sentido no se perciben cambios en relación a la promoción de salud o circuitos informativos sobre los derechos en salud de las mujeres y los niños. Se valora una mejor atención pero que no siempre se ve reflejada en la relación médico paciente, ya que ante situaciones de maltrato no pueden ser resueltas o canalizadas institucionalmente sino que se resuelve concurriendo a otro centro o siendo atendidas por otro profesional. La disponibilidad del libro de quejas, cuando existe, si bien es utilizada no le atribuyen la efectividad que debería tener, es decir no le tiene confianza en que sea un canal efectivo de resolución del problemas. No se registra que haya habido experiencias de realización de Encuestas de Satisfacción; pero en general, entre las personas participantes de este estudio, se muestran conformes con la atención. Generalmente hay preferencia del Centro de salud barrial, antes que el hospital o CAPS de referencia. Porque dentro de éstos elijen con más facilidad con qué profesional atenderse. Pero relacionado con el sistema de referencia y contrarreferencia de las instituciones de salud, surgen ciertas situaciones de desarticulación que se perciben e impactan sobre la percepción del funcionamiento del Plan. Es decir que las usuarias perciben la falta de coordinación al interior del sistema, ya que un Plan de estas características que atiende a un sector focalizado de la población, supone necesidad de una perspectiva de Red e intersectorialidad, para su óptimo desempeño. Las beneficiarias desconocen instancias de reclamo, ni otras delegaciones útiles para informarse. Aluden al personal sanitario, sobre todo del primer nivel de atención, como la instancia de consulta más frecuente. Aunque no siempre resultan satisfechas sus inquietudes. En general, los reclamos de las usuarias no están orientados al Plan Nacer sino con problemas de los efectores de salud en general. No hay mecanismos formales de rendición de cuentas; pero sí funcionan canales informales de comunicación acerca de determinadas adquisiciones que el Centro de salud hizo a través del Plan. Generalmente refieren a artículos para el confort institucional. Cabe destacar que en esta provincia surgió una visible diferencia entre la percepción de las beneficiarias “del centro” y las de los barrios (ambas zonas desfavorables) respecto de la cantidad y calidad de información que tienen del Plan. Como también en el grado de satisfacción que manifiestan respecto del sistema de atención de salud. Esto puede indicar que la extensión del Plan en los efectores no es homogénea. Aquí también cabe destacar que la estructura organizativa del Plan Nacer, ni a nivel nacional, ni en la provincia de Formosa, tiene previsto espacios institucionales para la participación comunitaria, ni para la opinión de los usuarios u organizaciones de la sociedad civil con experiencia en la salud materno infantil.

III.8. Provincia de Misiones

El sistema de salud público provincial está organizado en base a seis zonas sanitarias: cuenta con cuatro hospitales de nivel III (alto riesgo), siete hospitales de nivel II

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(mediano riesgo) y 32 hospitales de nivel I (bajo riesgo), y más de 330 centros de atención primaria69, distribuidos de manera homogénea en el territorio provincial. En septiembre de 2007, con la sanción de la Ley de Saud Provincial, se categorizan de manera más rigurosa los establecimientos pertenecientes al sistema público de salud. Algunos indicadores seleccionados del sistema provincial de salud indican que Misiones presenta las siguientes características (Ministerio de Salud/OPS, 2007):

• 1.446 médicos (cantidad de personas de 20 y más años con educación universitaria completa) (2001)

• 3.125 camas disponibles en establecimientos asistenciales (2000). • 617 establecimientos asistenciales - todos los subsectores (2000). • 109 establecimientos con internación - todos los subsectores (2000). • 508 establecimientos sin internación - todos los subsectores (2000) • 40 establecimientos de salud del subsector oficial con internación (2000). • 309 establecimientos de salud del subsector oficial sin internación

(2000). Al momento de iniciar este estudio, la provincia se encuentra en un proceso de descentralización municipal de la atención primaria de la salud (Ley Provincial Nº 4.327).

El Plan Nacer Misiones

El 15 de diciembre de 2004 se firmó en convenio de adhesión al Plan Nacer entre la provincia de Misiones y el Ministerio de Salud de la Nación. Tres instrumentos legales ponen en marcha el plan en la provincia y establecen los procedimientos para el uso de los fondos transferidos a la Unidad de Gestión del Seguro Materno Infantil Provincial (UGSP): la ley provincial 4.170 que ratifica el Convenio Marco de adhesión, los decretos provinciales 1.355/05 de 2005 y 2.854/06 de 2006, éste último modificatorio del anterior. De acuerdo con el Informe de Gestión del Plan Nacer (Primer Semestre 2008), Misiones se encuentra en la mejor posición en cuanto a su desempeño en la Región NEA (de acuerdo al Índice de Desempeño Provincial). Alcanza un puntaje de 81,03 por ciento. Desde finales de 2005, la provincia se encuentra por encima del promedio de desempeño de la región, alcanzando desde principios de 2007, el primer lugar en dicha consideración. A junio de 2008 declara tener 308 efectores con compromisos de gestión vigentes sobre un total de 417 efectores que integran la red pública de salud70. De los efectores con convenio, 117 son considerados rurales. No hay efectores privados ni con convenio firmado ni con compromisos de gestión. Las estimaciones del Plan Nacer indican que la población elegible para Misiones en 2008 es de 76.187 niños de 0 a 6 años y 8.668 mujeres embarazadas, lo que totaliza 84.856 beneficiarios potenciales elegibles (Documento Técnico Nº 28). A junio de 2008 se reportan 75.020 beneficiarios empadronados: 5.215 mujeres y 69.805 niñas y niños. La relación entre beneficiarios inscriptos respecto de los inscriptos planeados es de 96,8 por ciento. En tanto la tasa de cobertura (inscriptos

69 El número de CAPS varía de acuerdo a la fuente consultada.

70 No hay coincidencia entre el número de efectores informado en la Auditoría Concurrente y el informado en el citado informe.

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sobre la población objetivo) alcanza al 60,2 por ciento para las mujeres y el 91,6 por ciento para los niños, promediando en conjunto un 88,44 por ciento. Se encuentra por encima del promedio de todas las provincias del NOA y NEA en cuanto a cobertura de niños (80,2 por ciento), pero algo por debajo en cuanto al promedio de cobertura de mujeres de las mismas provincias (64,9 por ciento). Tal como puede apreciarse en el cuadro que presentamos a continuación si bien un alto porcentaje de los/as inscriptos/as se encuentran en el Departamento Capital el Plan Nacer logró consolidarse en toda la geografía de la provincia.

Departamento Inscriptos 2008

Población 2008

S/D 655 S/D25 de Mayo 2.106 28.467Apóstoles 2.421 44.219Cainguás 4.308 48.282Candelaria 1.704 27.857Capital 21.007 329.648Concepción 698 9.446Eldorado 5.711 74.828General Manuel Belgrano 3.488 39.863Guaraní 5.670 68.249Iguazú 5.763 71.283Leandro N. Alem 2.699 45.367Libertador Gral. San Martín 2.470 44.727Montecarlo 2.555 36.080Oberá 6.744 102.046San Ignacio 4.442 60.061San Javier 1.355 19.931San Pedro 3.003 27.633Total 76.799 1.077.987

Fuente : UEC Datos del 30/9/08. Estimaciones de Población total por departamento y año calendario 2001-2011, Indec, Serie Análisis Demográfico Nº 34, 2008 Desde los inicios del plan hasta junio de 2008, Misiones recibió en conceptos de transferencias capitadas algo más de 23,6 millones de pesos, correspondiendo 6,9 millones a 2006, 8,1 millones a 2007 y 5,1 millones a 2008. A eso deben agregarse 5,9 millones de pesos en equipamiento médico, no médico y elementos de trabajo. A su vez, la UGSP transfirió a los efectores 22,8 millones de pesos, correspondiendo 5,7 millones en 2006, 10,8 millones en 2007 y 5,7 millones en 2008.

Año Prestaciones facturadas - En

pesos

Pagos a efectores por parte de la

UGSP - En pesos 2005 3.477.937,9 485.482,02006 6.966.842,2 5.767.293,62007 8.101.084,9 10.854.058,82008 (junio) 5.133.447,0 5.755.151,2Total Acumulado 23.679.312,1 22.859.985,6Fuente: Información proporcionada por la UEC – Ministerio de Salud de la Nación De acuerdo a lo establecido en el Informe de Supervisión y Control Administrativo de la UEC del Plan Nacer correspondiente a octubre de 2007, el promedio de demora en el período verificado entre la recepción y el pago a los efectores es de 46 días.

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Respecto del informe de la Auditoría Externa Concurrente correspondiente a noviembre y diciembre de 2007, las observaciones son menores en relación con la actualización del padrón de beneficiarios, las transferencias recibidas por la provincia, los pagos a los prestadores realizados por la UGSP, los compromisos de gestión con los efectores, lo que entrega un panorama de prolijidad en la administración del plan y ajuste de la gestión a la normativa vigente. En relación con las metas sanitarias, desde los inicios del plan, la provincia tuvo un cumplimiento que osciló entre las seis y siete trazadoras en cada cuatrimestre, con excepción del primer período (segundo cuatrimestres de 2005 con una trazadora y del tercer cuatrimestre de 2006 con tres trazadoras). Durante 2007, cuando fue el momento de mayor expansión del plan, Misiones cumplió siete trazadoras en el primer cuatrimestre y seis en los dos siguientes cuatrimestres (trazadoras auditadas). Las metas de trazadora 4 y de trazadora 6 no han podido ser cumplidas en ningún período del año considerado71. Durante el primer cuatrimestre de 2008, la provincia informó haber cumplido las diez trazadoras (período sin auditar).



II cuatrimestre 2005 1 0,43 III cuatrimestre 2005 6 0,98 I cuatrimestre 2006 7 1,88 II cuatrimestre 2006 6 1,16 III cuatrimestre 2006 3 0,75 I cuatrimestre 2007 7 1,02 II cuatrimestre 2007 6 1,05 III cuatrimestre 2007 6 1,01 I cuatrimestre 2008 10 1,26 Fuente: Información proporcionada por la UEC – Ministerio de Salud de la Nación


La puesta en marcha del plan en la provincia aparece como un punto poco claro. Si bien el concepto general del PN afirmaba que la nación, en base a la planificación de la provincia realizaría una inversión inicial tendiente a equipar y mejorar las condiciones de los efectores del sistema provincial de salud, las distintas versiones coinciden en señalar la ausencia de una verdadera “base cero” del proceso. Por razones diferentes que no sirve enunciar en este momento, puede establecerse que las condiciones de partida de los distintos efectores en la provincia no fue la misma en términos de equipamiento, condiciones edilicias y personal afectado, con lo cual la introducción del proceso de facturación de las prestaciones médicas significó un mecanismo de ingresos monetarios a la vez que tendió a ensanchar las brechas en el desempeño de los efectores, dadas las distintas condiciones previas. No hubo un proceso de nivelación de la oferta. En general la reconstrucción de ese momento está signada por la idea de la “desprolijidad” en función de la necesidad de poner en marcha el plan y obtener resultados inmediatos. Como se señaló, la inversión inicial alcanzó los 5,9 millones de pesos.

71 Trazadora 4: efectividad de atención prenatal y del parto. Trazadora 6: cobertura de inmunizaciones.

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El segundo aspecto, hace a una política de precios que se vincula, por un lado, con los flujos financieros en distintas etapas del recorrido (al principio, altos ingresos y baja facturación, luego una búsqueda necesaria de un equilibrio entre ambos componentes de dicha ecuación) y, por otro lado, la información a través de los precios respecto de qué prestaciones son más adecuadas para alcanzar las metas sanitarias. Para el caso de Misiones, dado el alto nivel de empadronamiento y de facturación alcanzada por los efectores, la necesidad de recurrir a ese instrumento de manejo financiero fue fundamental en el corriente año, a la vez que la dificultad de alcanzar los resultados de las metas de trazadoras implicó una definición de precios como modo de orientar las prácticas sanitarias. Otro punto de fuerte conflicto inicial entre Nación y provincia fue el manejo del Padrón Único de Obras Sociales. Su falta de actualización (dado que existen incentivos para las obras sociales para mantenerlos “inflados”) significó un fuerte perjuicio para el funcionamiento del PN en terreno. Muchas prestaciones eran devueltas por considerarse no elegibles a los beneficiarios pues se encontraban en los registros del PUCO, información que no estaba difundida en el conjunto de la red de efectores. El ajuste de dicho componente fue mejorado con el tiempo.


Un primer elemento a considerar es la articulación y coordinación entre las unidades que desarrollan las acciones sustantivas vinculadas con las políticas sanitarias de atención materno infantil y el PN. En este sentido, se pueden señalar dos cuestiones: la articulación del PN con las acciones de atención primaria de la salud (APS) y materno infantil y la fuerte identidad entre el planteo financiero del PN y la orientación del Ministerio de Salud Pública de Misiones (MSP) en ese terreno. Una de las característica del caso misionero es la fuerte decisión política de las máximas autoridades para definir al PN como un recurso importante para la política de salud provincial. Es decir, el PN no se conformó como una unidad ejecutora de un programa nacional que opera aisladamente respecto de las áreas corrientes del MSP sino que, por el contrario, procuró convertirse en un componente de peso para el desarrollo de las intervenciones corrientes y sistemáticas, articulando y coordinando su actividad con los programas de atención materno infantiles y con la APS. La estabilidad del ministro en el cargo por un período prolongado es un elemento de consideración para completar la idea. En consecuencia, Misiones presenta un alto nivel de integración entre la política de salud materno infantil y de APS con las acciones promovidas por el PN. La responsabilidad del área materno infantil (bajo el nombre de Unidad Coordinadora de Programas Materno Infantiles, con dependencia directa del ministro) descansa en la figura del coordinador provincial de la UGSP y esa decisión permitió articular los objetivos del área con los recursos inyectados a través del mecanismo del PN. Una clave que permite entender el alto nivel de empadronamiento alcanzado por el PN es el desarrollo de la figura del promotor de salud. Desde inicios de 2005 la provincia cuenta con una planta de 1.000 promotores de salud (reciben una remuneración en forma de beca, no son empleados de la provincia). Entre las tareas asignadas de promoción y prevención de la salud, tienen a su cargo el empadronamiento y seguimiento de la población elegible por el PN en terreno. De acuerdo con información proporcionada por el MSP, la provincia cuenta con un promotor de salud cada 1.500

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habitantes en zonas urbanas y cada 800 habitantes en zonas rurales72. Fueron provistos con medios de locomoción como bicicletas y ciclomotores que les facilitan su tarea. A la vez, cuenta con 60 agentes de salud aborígenes, que actúan como nexos entre los pobladores originarios y los profesionales médicos. Vale decir, un recurso provincial asociado a la estrategia de APS adoptada por la provincia como son los promotores de salud, complementa de manera virtuosa el objetivo de aseguramiento del PN. Es llamativo que un agente potenciador (el promotor de salud) de uno de los objetivos principales del PN como es la cobertura a través del empadronamiento de la población elegible no haya tenido definiciones programáticas más precisas y haya quedado a voluntad y decisión de las provincias participantes su utilización. Un comentario similar puede hacerse en relación con el Registro Único de Salud Misiones (RUSMI), el instrumento de relevamiento que utilizan los promotores de salud que permite determinar la situación sanitaria de la población de la provincia. Dicho instrumento fue asimilado a las tareas propias de búsqueda y empadronamiento de la población elegible para el PN73. La provincia se apoyó en los sistemas corrientes de recolección de información social, más que crear uno ad hoc para el PN. En tal sentido, desde el punto de vista de su naturaleza como recurso de política de salud, el PN es considerado como un instrumento financiero. Para Misiones, el PN son primordialmente fondos líquidos que permiten ser asignados en forma directa a los efectores de salud; en especial, permiten el fortalecimiento de los CAPS, abonando la estrategia de APS e integrando una política de salud materno infantil. Esta definición es un punto de interés en la reflexión respecto de la naturaleza del PN. Si bien se reconocen y valoran los componentes propios del PN, en especial respecto de la producción de información sanitaria, de la contribución a un mejoramiento de los registros, del impulso al funcionamiento de espacios como la comisión de auditorias de muertes y en especial del empuje hacia una mayor actividad de APS en la franja materno infantil, temas que serán retomados para su análisis, el elemento distintivo es su asimilación con un modelo de financiamiento capitado, sensible a la demanda, y asociado a resultados, que se articula con un modelo de aseguramiento a la población. Dicho modelo de aseguramiento se inscribe también en la creación del Seguro Provincial de Salud, dirigido a todos los grupos etáreos y de riesgo que carezcan de cobertura de salud (cuenta con unos 80.000 inscriptos y se financia con rentas generales de la provincia). El PN se constituyó en un pilar de la política de salud en tanto modelo de aseguramiento de la población objetivo, sin individualizar los riesgos, dado que fortalece la oferta del sistema público (en especial los centros del primer nivel de atención de la salud). Uno de los principios que sostiene el MSP que grafica el nuevo paradigma es el cambio del “subsidio de la oferta al subsidio a la demanda”74. Una idea fuerte de las autoridades del

72 Un médico entrevistado señalaba que los promotores de salud son gente del mismo barrio, que elimina barreras de acceso a los servicios de salud, y que es la clave en el éxito del empadronamiento de la población elegible del PN.

73 Aun más, en el cambio de consideración del cálculo de los incentivos para el personal de 2008 se incorporó en los CAPS la carga de fichas RUSMI, vale decir, un elemento ajeno al PN que es en este caso reforzado a través de los estímulos provenientes de dicho plan.

74 Bajo el título “Política Sanitaria Provincial”, puede leerse en el sitio web del Ministerio de Salud Pública de la provincia. “La política sanitaria que hoy se instrumenta en Misiones está enmarcada y respaldada por la interacción de cuatro modelos que, operando en distintos niveles, contribuyen al mismo fin: de Atención, de Gestión, de Calidad, y de Financiamiento.

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ministerio es que los efectores deben operar como empresas del estado, que deben observar ciertas reglas de eficiencia y racionalidad en el uso de los recursos75. El PN se inscribe en esa lógica y esa es su mayor virtud como recurso para el MSP. Las autoridades el MSP comprometieron la contraparte provincial de fondos para 2009. Una mirada prospectiva respecto de la sostenibilidad futura de las operaciones de este tipo puede entregar la idea de que la política sanitaria provincial se encuentra orientada en una dirección análoga a lo propuesto por el PN y, en tal caso, dicho modelo supone el establecimiento de criterios de acción donde la demanda y la autogestión tienen lugar de privilegio.

Capacidades estatales para el desarrollo de la función de “compra”.

El circuito establecido en Misiones indica los siguientes pasos: la UGSP recibe las transferencias capitadas de la Nación (empadronamiento y trazadoras) y transfiere a los proveedores de servicios de salud (zonas sanitarias y hospitales de autogestión) el dinero correspondiente a la facturación de las prestaciones incluidas en el nomenclador. La UGSP debe aprobar las facturaciones para seguir girando el dinero (actualmente la demora es de 46 días promedio de acuerdo al Informe de Supervisión y Control Administrativo de la UEC del Plan Nacer correspondiente a octubre de 2007, algo menor en la actualidad de acuerdo a lo informado por los responsables de la UGSP en nuestra visita). Misiones estableció un mecanismo descentralizado de gestión. Los efectores (zonas sanitarias y hospitales de autogestión) reciben los fondos de los incentivos y tienen capacidad de ejecución directa del gasto, vale decir, tienen autonomía para decidir cómo aplican los fondos de acuerdo a las necesidades, observando las restricciones normativas. De acuerdo a información proporcionada por la UGSP, existen 43 cuentas bancarias habilitadas por el PN donde se transfieren fondos para ser utilizados por los efectores de salud. Los “pagos” del sistema de “compra” van efectivamente a manos de

“El Modelo de Atención se basa en la atención primaria de la salud como principio organizador del sistema provincial con criterios de equidad, eficiencia, eficacia, solidaridad. “El Modelo de Gestión se basa en la descentralización y autogestión de los servicios hospitalarios. Esto significa que las estructuras administrativas desarrollen capacidades de gestión como si fuera una estructura privada, no solamente respecto al recurso humano sino de recursos financieros buscando la eficacia en los servicios que prestan y la eficiencia en los costos económicos. Esta gestión tiene que ver también con programaciones locales certeras que tendrán en cuenta indicadores de medición que den cuenta de riesgos y prevalencias. El Modelo de Calidad de Atención Médica y Servicios Sanitarios se basa en la aplicación regular y permanente de normas de garantía de calidad. La calidad atraviesa los otros 3 modelos y es entendida como un fin en sí misma: la satisfacción del usuario y el ejercicio sin obstáculos de su derecho a la salud. El Modelo de Financiamiento lleva a los hospitales de autogestión no solamente a un concepto de arancelamiento como recupero de costos sino también una equitativa aplicación de esos fondos. Este modelo apunta al Seguro Provincial de Salud que tiene como objetivo final terminar con la exclusión social en salud de la población vulnerable. Este seguro será el marco de toda la salud provincial y tiene distintas vías de financiamiento: del estado provincial, de la obra social provincial por las prestaciones a los empleados del estado, y de otras obras sociales (sindicales, privadas, de fuerzas de seguridad). La identificación del usuario que hoy realiza este Ministerio será el camino que posibilite al Estado recuperar el dinero de aquellos que gozan de cobertura social y con ello ser más eficiente con los habitantes que no tienen cobertura”. 75 A la vez, las autoridades del MSP reconocen que el personal médico en general no comparte ni comprende esa concepción y ese es uno de los problemas del cambio que se promueve. En tal sentido, se ha puesto en marcha una política de renovación de la dirección de los hospitales privilegiando perfiles ajenos a la profesión médica.

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los proveedores de salud. En el caso de los CAPS, los administradores de los fondos son las zonas sanitarias quienes deben, a la vez, abrir cuentas escriturales para cada CAP vinculadas a la cuenta bancaria que recibe la transferencia de la UGSP, lo que hace posible el control de movimientos de fondos. La rendición del uso de los fondos recibidos por parte de los proveedores se realiza a la Dirección de Arancelamiento Hospitalario, quien hace el control establecido en el decreto 2.854/06 la que, posteriormente, gira las actuaciones a la UGSP. Por último, el Tribunal de Cuentas de la provincia realiza el control de legalidad ex post de toda la operación, haciendo responsable a la UGSP por el uso de los fondos ante dicho organismo, lo que constituye un mecanismo de control adicional76. La UGSP realiza intimaciones a los administradores cuando demoran las rendiciones. En la visión de los responsables del MSP, el PN propone un esquema en el cual “los políticos” no manejan los fondos, al ser derivados a los efectores por prestaciones con precios fijados y no puedan ser desviados hacia otros fines. Sin embargo, dicha visión se topa con la responsabilidad que le asigna el Tribunal de Cuentas sobre cómo se gastan los recursos. PN requiere resguardos mínimos, pero la provincia es estricta en los controles de legalidad. Respecto de los proveedores del PN, los topes para contrataciones directas son elevados (a partir de 50.000 pesos debe hacerse una licitaron pública). Prácticamente todas las compras son por contratación directa (mientras las compras directas con fondos de la provincia son hasta 8.000 pesos). Un elemento destacable en la provincia y que se constituye en un factor explicativo de los resultados del plan es el desarrollo administrativo del MSP. A partir de la tradición existente de autogestión hospitalaria anterior a la puesta en vigencia del PN, denominado Sistema Solidario de Salud (desde 2000, decreto provincial 488/00), un área administrativa específica (Dirección de Arancelamiento Hospitalario) despliega los procesos y mecanismos administrativos y contables necesarios para el desarrollo de acciones donde la facturación de los servicios sanitarios y el control de rendiciones contables de los efectores de salud son un componente clave. Claramente se trata de una función propia y anterior del MSP, adaptada ad hoc para complementar las tareas del PN, más que una función que realiza en forma específica la UGSP. El decreto provincial 2.854/06 de diciembre de 2006 determina que dicha oficina reciba las rendiciones de los distintos efectores que reciben fondos del PN y realice la verificación de la documentación correspondiente, incorporando dicha actividad a las pautas de trabajo que operan desde 2000. El germen de la “función de compra”, componente esencial del PN, se encontraba ya administrativamente desarrollado en el MSP, si bien reducido a un conjunto de efectores de salud (los hospitales de autogestión). La “reforma silenciosa” que aspira a desarrollar el PN, entendida como un cambio de lógica en cuanto a la racionalización en el uso de los recursos de salud, encontraba pautas previas de trabajo administrativo que facilitaron su asimilación y desempeño. Si bien las autoridades de la Dirección de Arancelamiento Hospitalario admiten que el PN significó desde ya mayor volumen de trabajo y debieron incorporar pasantes universitarios para reforzar la tarea, la pauta institucional de acción

76 Según la visión del Tribunal de Cuentas, el argumento de “salvar una vida” o la “urgencia” es el más utilizado en el sector salud para evitar cumplir con los resguardos legales necesarios (si bien no hacen específica referencia al PN). En el Tribunal de Cuentas desconocen la existencia de las auditorias concurrentes y de supervisión del PN. Un elemento de interés que fue relatado en la entrevista da cuenta de la iniciativa de iniciar un sumario administrativo al director de un hospital “por dejar de recaudar” al no implementar los procesos tendientes al recupero de gastos. La desatención de sus tareas es asimilada a una medida de responsabilidad que puede ser incorporada como un contenido de acciones en el sentido de las desarrolladas por el PN.

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se encontraba desarrollada en el ministerio, lo que permitió asimilar las nuevas tareas. El decreto provincial 2.854/06 incorporó un estímulo económico fijo para dicha unidad de administración en función de las nuevas labores. A los fines del desarrollo de la función de “compra”, el PN reconoce dos tipos de efectores: los hospitales de autogestión, que son unidades con capacidad administrativa suficiente, y los restantes hospitales y CAPS: éstos debieron establecer la operación de facturación de los servicios de salud y rendición de gastos a través de las áreas administrativas de las zonas sanitarias, las que se constituyen en administradores responsables de dichos fondos y que debieron ser fortalecidas por la Dirección de Arancelamiento Hospitalario a través de acciones de capacitación e incorporación de capacidades. A diferencia de los hospitales de autogestión, que ya contaban con esas fortalezas, la operación del PN requirió un fuerte acompañamiento, en especial durante 2006, para promover esa nueva función en las zonas sanitarias y resolver el déficit de capacidad institucional que se observaba en esas organizaciones. A la vez, era más crítico el tipo de apoyos necesarios a las zonas sanitarias alejadas de la capital que de aquellas más cercanas al centro administrativo de la provincia. Como se señaló, en la provincia se reconocen 93 comunidades indígenas. Para mejorar la cobertura del seguro en dichas comunidades, en agosto de 2008 se firmó un convenio entre la UGSP y la Dirección de Programas Comunitarios de Atención Primaria de la Salud del MSP, agencia encargada de los asuntos sanitarios de la población indígena, enclave de mayor deterioro de los indicadores de morbi mortalidad. De tal modo, dicha unidad recibió un tratamiento como efector. Pese al evidente mayor costo de atención de la población indígena77, no se otorgó un nomenclador preferencial a las prestaciones. Los requisitos para facturar las prestaciones son los mismos que en los demás efectores, con la diferencia que el apoyo administrativo es menor que en un centro de salud. Por lo tanto, supone rehacer o completar las historias clínicas con las cuales se seguía la condición sanitaria de los pobladores. Una figura crítica es el personal de apoyo administrativo de los CAPS, en quien suele recaer la función de inscripción, llenado de registros y elaboración de la facturación de las prestaciones. La operación administrativa del proceso de atención materno infantil es clave para asegurar el adecuado nivel de consolidación en el proceso de facturación de las prestaciones realizadas. No solamente se debe atender a la población sino que es fundamental tener un adecuado registro de la misma. En las entrevistas se reconoce que las nuevas planillas del PN permiten que, una vez completada la historia clínica, el personal administrativo las puede completar, aliviando la tarea de los médicos, pero reafirmando la criticidad de dicha posición. El desarrollo de capacidad institucional para la función de “compra” (administrativa y contable) es, entonces, una clave fundamental en un sistema de aseguramiento que incorpora componentes de demanda y que, además, presenta una fuerte heterogeneidad en términos de las agencias desplegados en el territorio de la provincia. En la entrevista realizada a uno de los directores de un efector visitado, se relata que llevó prácticamente un año completo ordenar todos los procesos para lograr un funcionamiento adecuado y recién en 2007 hubo conformidad en cuanto al desempeño. Se debió contratar personal de apoyo administrativo para obtener los resultados esperados.

77 Dado el aislamiento de las comunidades indígenas de las zonas urbanas es necesario desplazarse con vehículos todo terreno e ir en busca de la comunidad pues la atención se realiza en terreno. A la vez, la intervención sanitaria supone una serie de ritos y autorizaciones para permitir la penetración de la “medicina científica” y evitar una noción de “invasión” de los blancos al interior de las comunidades.

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La importancia del PN se refleja en los siguiente datos proporcionados por la Dirección de Arancelamiento Hospitalario: en 2007 el recupero de gastos alcanzó a 6,5 millones, frente a los 10 millones que transfirió el PN a los efectores de salud. El recupero de gastos requiere del desarrollo de una capacidad de gestión de cobranza, en cambio el PN necesita simplemente prolijidad en el proceso de facturación. La paradoja es que el, el PN tiene fecha de finalización, en tanto el recupero de gastos no78.


El desarrollo del PN y el despliegue de un proceso de pago de las prestaciones de los servicios de salud proporcionados por la red pública conllevan el desarrollo de mecanismos de incentivos y responsabilidad específicos que involucran a los efectores de salud. En este proceso es necesario, en primer lugar, reconocer un conjunto variado de agentes que actúan al interior del sistema de salud y que se comportan de manera diferencial en función de tales mecanismos de incentivos y responsabilidad: médicos, enfermeros, personal administrativo y promotores de salud, que ofrecen comportamientos diferenciales en su exposición y reacción frente a los incentivos. En segundo lugar, la tradición de autogestión hospitalaria señala el antecedente de organizaciones con rutinas organizacionales adecuadas para reaccionar frente a estímulos económicos; junto con ellas, los hospitales más chicos y los CAPS debieron desarrollar esas capacidades. Por lo tanto, esas escalas de complejidad administrativa se combinan con elementos de diferenciación geográfica (zonas urbanas o rurales) y también suponen reacciones diferentes frente a una misma estructura de incentivos. Como se ha señalado, la normativa vigente admite el uso por parte de los efectores de un 50 por ciento de lo transferido hacia gastos de equipamiento y otros gastos y del restante 50 por ciento para incentivos monetarios al personal. Misiones desarrolló tempranamente incentivos al personal y es un buen caso para ver el impacto diferencial de los incentivos monetarios entre los distintos agentes del sistema de salud El incentivo monetario al personal es definido como un “premio no habitual […] no integrativo de la liquidación mensual de haberes, no remunerativo ni bonificable, ni sujeto a aportes o retenciones de ninguna índole” (Resolución ministerial 290/08). El mecanismo de distribución de estos incentivos se resolvió a través de actas acuerdo entre las partes, aprobadas por la autoridad del CAP o el hospital según el caso y posteriormente refrendadas por el ministro. Dicho acuerdo observa las siguientes características normativas: i) se puede distribuir entre todo el personal afectado al logro de los objetivos del PN se trate o no de agentes de la Administración Pública Provincial79 (promotores de salud, becarios, voluntarios ad honorem, beneficiarios de programas de asistencia social, beneficiarios del Programa Nacional de Médicos para la APS, beneficiarios del Programa Nacional de Médicos Comunitarios, beneficiarios del Programa Nacional de Médicos de Cabecera, etc.); es responsabilidad del efector confeccionar la lista del personal que será beneficiario del incentivo. ii) No puede existir una diferencia mayor a cinco veces entre quienes más y menos perciben en ese concepto. iii) Son liquidados por cada efector. iv) El responsable de los CAPS no

78 Otra fuente de ingresos del sistema de salud es la facturación de servicios a extranjeros no residentes.

79 Esta es una diferencia con los ingresos derivados del recupero de gastos, que solamente pueden ser distribuidos entre el personal perteneciente a la planta permanente (de dirección, profesional y no profesional) y a becas para profesionales residentes (decreto provincial 488/00).

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pueden percibir un estímulo superior al 3% del monto total percibido por ese mismo efector. v) Existen razones de exclusión para participar del cobro del estímulo: inasistencias injustificadas o justificadas por más de diez días, huelgas, y haber sido objeto de sanciones. A partir de esta resolución (2008) se establece un nuevo régimen a partir del cual del 50% correspondiente a incentivos del personal, un 10% es fijo y el 40% restante es variable en función del cumplimiento de cuatro trazadoras por cada efector. Esta última decisión merece comentarios adicionales. Los estímulos al personal se ponen en marcha mediante la firma de actas acuerdo por cada efector, signadas por todos los participantes, que son refrendadas por una resolución ministerial. Cada efector combina los elementos contenidos en la resolución 290/08 de manera específica. De acuerdo a lo recogido en las entrevistas, quienes más identificados están con los efectores, en especial en los CAPS, esto es, personal de enfermería, promotores de salud y personal de apoyo, presentan un nivel de compromiso y de valoración de los incentivos (directos e indirectos) más intenso. Los médicos, por otro lado, son más claramente concientes del tema de los incentivos en el caso de los hospitales. Vale decir, la estructura de incentivos puede presumirse que no funciona de manera homogénea para el conjunto del personal. No todos los agentes se comportan con arreglo a la “racionalidad esperada”. Para la tarea médico asistencial específica, los profesionales médicos no reconocen que existan aportes sustanciales del PN. La idea prevaleciente es que sin la existencia del PN la población se atendería más o menos de la misma manera. No obstante ello, se acepta una mayor demanda en los servicios afectados al plan. Los médicos entrevistados, por ejemplo, desconocen que existan normas de atención a los beneficiarios (esas recomendaciones son provinciales o en algunos casos del propio centro de salud, si bien el PN adopta las normativa nacional y provincial existente en la materia). Tampoco generó el PN acciones de capacitación, congresos médicos o reuniones científicas. El punto que impacta en la tarea de los médicos es el registro del acto médico: existe allí un problema de responsabilidad en el desempeño profesional en tanto el PN no solicita registros adicionales que los que deberían haber sido establecidos en cualquier caso en las historias clínicas (solamente se agregó una ficha de seguimiento a los niños) y cuyo desarrollo, por un lado, es una exigencia del PN pero que, a la vez, excede largamente las necesidades del PN, pues forma parte de la tarea de registración propia del acto médico. Sin embargo, se advierten resistencias y reclamos por parte de los profesionales respecto del desempeño de esa tarea (“hay que escribir un poco más”). El PN es, desde el punto de vista sistémico, un incentivo poderoso para el mejoramiento de los registros de historias clínicas y, pese a lo enunciado, todos los actores reconocen el avance significativo que trajo en esa materia. A la vez, se desnuda un problema de responsabilidad en el desempeño de los profesionales respecto de la registración80.El personal no médico (enfermería, administrativo, promotores de salud) de los efectores opera en la práctica como los aliados del PN. En algunos CAPS se advierte la tensión del personal del primer nivel de atención; una enfermera entrevistada se extiende (junto con promotores de salud que la acompañan) sobre lo irrisorio del incentivo, ya que según ellos no les representa nada en relación al trabajo agregado que

80 Se encuentran matices en las opiniones de los médicos, entre quienes dicen que tienen que escribir “más de lo necesario, más de lo que están habituados” y entre quienes hacen énfasis en “un poco más”. En un efector visitado, se describe la siguiente situación respecto de los registros: una planilla de historia clínica, un recetario Remediar, un recetario comunitario y la libreta del paciente.

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supone el PN, y la descalificación que padecen en sus tareas por parte del personal médico; y fundamentalmente, la centralización de las decisiones -específicamente hablando del PN- en la dirección del CAP. En entrevistas con personal de enfermería y promotores de salud de CAPS visitados, se señala la ausencia de mecanismos participativos en los procesos de decisión especto del funcionamiento del PN que los estimulen al trabajo cotidiano de fomentar los beneficios que el PN otorga. Respecto de la distribución, médicos entrevistados señalan que el personal administrativo que efectúa las liquidaciones recibe mayores montos de incentivos que quienes realizan las prácticas médicas. En cualquier caso, el conflicto por el sentido de equidad es manifiesto. Si bien con excepción de los médicos clínicos casi todos perciben incentivos, la aparición del sistema generó roces internos. Respecto de los ingresos destinados al efector, es unánime la valoración de la obtención de recursos propios, aplicados a cuestiones diversas: mejorar la organización de los RRHH, de una mejor organización interna para desarrollar las tareas, mejoras en salas de espera, pintado interior y exterior, refacciones diversas, adquisición de PC, reparación de equipos de laboratorio, estufas, combustible para ambulancias81.También se encuentran opiniones contrarias. Entrevistados comentan acerca de ciertas situaciones que se constituyen en obstáculos para el buen funcionamiento del PN. Como primera cuestión, la formación de los recursos humanos, la actitud de reticencia a cumplir actividades en terreno, y de una situación de base problemática según la cual los trabajadores de salud estarían habituados a trabajar lo mínimo indispensable, faltando un componente vocacional clave para este tipo de tareas. Misiones ofrece un aspecto de planificación política atractivo que pone en entredicho algunas de las virtudes del sistema de incentivos descentralizados: el sistema de APS es una red de efectores de distintos niveles y el sistema de incentivos a los efectores en forma atomizada rompe con esa lógica al ponerlos al custodio de sus propios recursos más allá de la existencia de necesidades de escala de atención que supone establecer prioridades planificadas, por parte de la autoridad política, y se contraindica respecto de una distribución atomizada de los recursos (el responsable de la UGSP ponía el ejemplo de la necesidad de compra de un respirador parta un hospital cabecera que atiende a los niños de tres centros de salud y que con un aporte de las transferencias del PN a cada uno de ellos era solucionable). En todo caso, esa línea de indagación permite discutir las limitaciones de esta forma de subsidio a la demanda en cabeza del efector sin considerar los elementos que forman parte de la estructura de atención sanitaria82. En tal sentido, un efecto no deseado del PN es el fomento del egoísmo de los administradores de los fondos, lo cual supone, como desafío de gestión, encontrar estrategias de asociación para un uso racional de los fondos disponibles. Misiones puso en marcha en 2008 un sistema de incentivos donde, además de la facturación de las prestaciones, obliga a los efectores a alcanzar un valor determinado de trazadoras. La noción que gobierna dicha decisión supone compartir el riesgo con los efectores, dado que la provincia no pudo cumplir con las metas de trazadoras.

81 En uno de los hospitales visitados, por ejemplo. se paga un sistema informático ad hoc para realizar el cruce del PUCO con los beneficiarios potenciales del PN y evitar la facturación de prestaciones a población no elegible.

82 En la misma conversación surgía la duda si esto estaba prohibido por el PN o forma parte de los grados de libertad para el uso de los recursos.

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La circulación de información crítica entre los distintos agentes del sistema es un aspecto relevante en el modelo del PN;, pues supone que los agentes orientan su acción en función de la información: las cápitas que recibe la provincia, las metas de las trazadoras, los montos involucrados en los incentivos, el precio de las prácticas del nomenclador, entre otros, son elementos que permiten emitir señales respecto de las prioridades de los decisores políticos; y, en especial, en qué medida ajustan los agentes sus comportamientos a esa información es el otro componente fundamental. En tal sentido, para las autoridades el manejo de información crítica es señalado como una de las contribuciones más importantes del PN a la gestión de la política de salud. En la visión de los responsables del ministerio, fortalece el rol de rectoría del MSP. En el Compromiso de Gestión de 2008 la provincia adoptó decisiones financieras importantes: se anuló el nomenclador rural, se hizo una fuerte disminución en el valor de las prestaciones y se pusieron muchas trabas para la facturación de talleres. El nomenclador, además de un instrumento financiero, es una comunicación respecto de los objetivos sanitarios que se priorizan. La suba o la baja de un precio supone la decisión de premiar ciertas acciones sobre otras y, consecuentemente, obtener ciertos resultados sobre otros. Esta información no fluye con facilidad entre los agentes del sistema. Un ejemplo de esa dificultad es el cambio en la política de incentivos al personal (Resolución ministerial 290/08). De acuerdo a esa decisión, del 50 por ciento correspondiente al incentivo para el personal, el 10 se mantenían fijo y el 40 por ciento restante era variable en función del cumplimiento de ciertos resultados83. Actualmente, como consecuencia de tal decisión, los incentivos para los trabajadores alcanzan cifras insignificantes (en un centro de salud visitado, la información disponible indicaba valores menores a los 30 pesos para el mes de referencia). Si bien no se discute la racionalidad de una decisión orientada a compartir el riesgo entre los efectores y el MSP, dado el recurrente incumplimiento con las metas de algunas trazadoras, la fuerte caída en los incentivos al personal expresa la difícil comprensión de un proceso complejo por parte de los agentes del sistema: la dificultad en la comunicación hace que una idea razonable como es incorporar una medida de responsabilidad a los efectores respecto de los objetivos sanitarios del PN, sea poco comprendida por todos los agentes y las razones atribuidas al descenso de los montos no sea la indicada por las autoridades. En ese plano, la sospecha por manejos poco transparentes gana adeptos cuando las razones son precisamente otras. La evidencia de “más pacientes y menos plata”, en palabras de algunos entrevistados, es incomprensible para todos los agentes del sistema. En todo caso, el episodio mencionado invita a reflexionar una vez más sobre la complejidad del sistema y sobre la dificultad de incorporar cambios que sean debidamente comunicados a todos los participantes, en corto tiempo, que no debiliten la confianza.

83 Los objetivos sanitarios incorporados al cálculo de los incentivos son: i) inscripción de población elegible; ii) Captación temprana de mujeres embarazadas (trazadora 1); iii) Cobertura de inmunizaciones (trazadora 6); iv) Nº de Recién Nacidos en el cuatrimestre de madres elegibles con Apgar a los 5’ mayor de 6 (trazadora 2); v) Nº embarazadas elegibles con VDRL en el embarazo y vacuna antitetánica en e embarazo (trazadora 4 para CAPS); vi) Nº de partos en el cuatrimestre de madres elegibles con VDRL en el embarazo y vacuna antitetánica previa al parto (trazadora 4 para hospitales); vii) Cuidado Sexual y Reproductivo (trazadora 7); viii) Auditoria de Muertes Infantiles y Maternas (trazadora 5); ix) toma de muestras de PAP.

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En los efectores visitados, en general los entrevistados conocen la información respecto de las transferencias recibidas, cuánto se factura y cómo se distribuye en el propio centro; en cambio, no existe conocimiento acabado y difundido respecto de las transferencias recibidas por la provincia. La información “local” fluye de manera distinta a la información agregada. Los débitos a las prestaciones facturadas son otro elemento importante: el proceso por el cual las facturaciones no son reconocidas por la UGSP son variadas (beneficiarios no elegibles, problemas de registración, etc.). Sin embargo, los agentes de los efectores no siempre cuentan con esa información de manera cabal, y esa condición también afecta la confianza en el sistema. La población usuaria de los centros de salud no sabe que lo que le mejoró su lugar de atención fue el PN. Las autoridades del PN atribuyen esa situación a la falta de adecuado financiamiento para esa tarea. Sin embargo, en nuestra opinión el problema es diferente: se vincula con la dificultad de hacer visible una política de financiamiento de los centros de salud que, en realidad, coloca a la población como “beneficiaria indirecta” del PN.

Poder del cliente

La población beneficiaria no aparece involucrada en ningún aspecto sustantivo de la operación del PN. En las visitas realizadas a los distintos centros de salud no se advirtieron mecanismos reales de empoderamiento a la población, ni de rendición de cuentas, ni acciones de comunicación interesando a las personas por el destino de los recursos recibidos a través del PN e invertidos en el mejoramiento de las instalaciones o en insumos que son finalmente utilizados para la atención directa. En tal sentido, más allá de la existencia de cartillas que mencionen los derechos de los beneficiarios o de talleres informativos sobre tales asuntos, no se reconoce la puesta en marcha de mecanismos específicos de empoderamiento de la población: creación de figuras como “defensores públicos de la salud”, de oficinas específicas de reclamo, ni nada similar. El grupo de beneficiarias atendidas desde el embarazo participantes de nuestra investigación se enteraron de la existencia del PN, en general por recurrir al primer control médico en el CAPS alrededor del quinto mes. Se inscriben por una razón simple: es mejor tenerlo que no tenerlo; aunque no pueden especificar la diferencia entre ambas situaciones. No cuentan con información sobre el funcionamiento del PN, no conocen el mecanismo de incentivos y responsabilidades, ni la adquisición de equipamiento a través del mismo; surge un debate entre las participantes sobre por qué no tienen información: porque no preguntan, porque no les cuentan cuando las inscriben; porque las atienden muy rápido, “las despachan”. Surgen sentimientos de vergüenza por la situación de exposición que supone la ignorancia de cosas que sienten que tendrían que saber. Están en general conformes con la atención que reciben; sólo señalan que les interesaría saber más del PN, contar con más actividades de capacitación respecto de cuestiones relacionadas con la crianza, por la cantidad de madres adolescentes que habitan en sus barrios. Hacen mención también a la falta de información sobre métodos anticonceptivos, y al acceso gratuito a tales oportunidades. De lo anterior es evidente que los beneficios ofrecidos del PN no están claros; lo asocian a la entrega de medicamentos, y en general a una mejor atención; pero ahondando en la indagación no surge la posibilidad describir en qué consistiría la diferencia de ser o no beneficiaria del PN. Respecto de los canales de comunicación con el Centro de Salud, o mecanismos de reclamo de sus derechos, señalan a las enfermeras

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y promotores como vía posible; pero aluden a situaciones generales de los servicios de salud, más que a cuestiones específicas del funcionamiento del PN. En el caso de mujeres beneficiarias por hijos menores de 6 años sin cobertura de obra social la información parece ser algo mayor que en el grupo anterior; en este caso consideran la existencia de la ficha médica de los chicos, y la historia clínica que queda en el efector, como un recurso que les permite participar en las cuestiones de la salud de sus hijos. Por ejemplo, cuentan que ellas mismas pueden ir controlando el peso, la medida de la cabeza, la talla, etc. Las principales dificultades las asocian con la falta de determinados medicamentos, que si no están en el CAP deben ir a buscarlos al hospital, lo que no resulta una actividad sencilla debido a las innumerables trabas administrativas que supone: presentar el carné del chico junto con la receta o derivación de un profesional del CAPS, que según ellas no sería problema, si cada una de estas cosas no implicara toda la situación de solicitar turno con el especialista, obtener la receta, luego trasladarse al hospital y hacer lo mismo, en peores condiciones, porque además no conocen a nadie ahí –ya que no es donde generalmente se atienden- y en esos trámites se pueden pasar dos semanas; un tiempo demasiado largo para una situación de enfermedad aguda, donde muchas veces terminan haciendo el esfuerzo de comprar el medicamento, o haciendo escándalo -peleándose con personal administrativo sobre todo, ya que son la cara visible del sistema de admisión y turnos- para agilizar el proceso. Vale decir, ellas notan la diferencia entre atenderse por el PN en los controles correspondientes porque se programan turnos, van al CAP de referencia y están conformes con la atención; pero frente a una necesidad de atención, por fuera de los controles de rutina, se enfrentan con barreras de acceso de los servicios públicos de salud; esto las desorienta sobre los beneficios del PN porque no parece estar valorada la atención del chico sano; aunque tampoco está desestimada, algunas lo mencionan como importante. Algo llamativo es que ellas naturalizan el hecho de que los médicos les sugieran medicamentos “de marca”. Cuestión que no es menor ya que la cobertura de los servicios públicos de salud se realiza con genéricos (Programa Remediar). De cualquier modo, no tienen clara esta diferencia, el PN funciona para ellas como un sistema de pertenencia que les permite ciertas facilidades al momento llevar cierto control en la salud de sus hijos. Las beneficiarias cuentan con poca o nula información sobre el funcionamiento del PN, así como desconocimiento sobre los medios a través de los cuáles informarse. Desde esta perspectiva, no establecen relación entre el Plan y la atención en salud que reciben. De hecho no conocen el funcionamiento básico sobre la utilización de fondos del Plan para provisión de insumos. Existe la expectativa generalizada sobre que el PN funcione a modo de obra social. Existe también la idea acerca de entrega de medicamentos (confusión con el Programa de Remediar). A diferencia del Plan Remediar, citado por muchos profesionales como contra ejemplo, la población beneficiaria no recibe beneficios adicionales por participar del PN. Otro entrevistado comenta que, en general, existe una arraigada cultura clientelar en la provincia, lo que dificulta visualizar los beneficios de un PN que “no les da algo”. Asume sin embargo que no hay un mecanismo dinámico de transferencia de información sobre objetivos, medios y resultados del PN, que sea registrable por las beneficiarias; quedando esta posibilidad circunscripta a la actividad de promoción que puedan realizar los promotores de salud. Han aparecido menciones respecto de algún componente coercitivo en el empadronamiento, sin el correlato de información de la beneficiaria, acerca de los objetivos y funcionamiento del Plan. Coinciden en que, en general, todas las mujeres de

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su barrio están inscriptas en el Plan. Reconocen una amplia difusión, que no se ve correspondida por la difusión de: “¿para qué sirve?”. Por otro lado, no ha surgido información por parte de las beneficiarias entrevistadas sobre la existencia o conocimiento de Encuestas de Satisfacción. En relación a la capacidad de elección del efector, se repite la georreferencia: se atienden en el CAP del barrio. En general están conformes con la atención en los centros de salud; surgen algunas de todos modos menciones respecto de la desidia de personal de salud frente a inquietudes de las mujeres en relación al PN. Si bien comentan sobre la existencia de actividades de promoción (charlas, capacitaciones) no le encuentran relación con el plan; aunque versan sobre temas de interés respecto de la salud materno infantil y ellas las cuentan como valiosas, carecen de la posibilidad de fortalecer una visión del PN como beneficio, porque son actividades tradicionales de ciertos CAPS, previos a la existencia del PN. Por otro lado, en la provincia no se han explorado alternativas de rendición de cuentas sociales tales como consejos consultivos u otros instrumentos de ese tipo. En cambio, se ha limitado la UGSP a la firma de convenios con organizaciones de la sociedad civil para participar como prestadores (por ejemplo, con el Colegio de Nutricionistas para trabajar en cuestiones de educación alimentaria). No es habitual que el gobierno llame a las sociedades científicas y/o profesionales ni que se establezcan formas de seguimiento de la sociedad civil de las políticas de salud84.Por último, el MSP tiene un sitio web (http://www.misiones.gov.ar/salud) con abundante información, y está alojada una sección sobre el PN, donde puede encontrarse información descriptiva sumaria sobre el funcionamiento general y las condiciones de acceso. No se encuentra información dinámica sobre la gestión del PN.

III.9. Provincia de Tucumán La provincia de Tucumán organiza la salud a través del Sistema Provincial de Salud 85 –SIPROSA- creado por la Ley Nº 5652 de 1984 que tiene a su cargo la salud provincial en todos sus aspectos86. No solo en cuanto a la atención médica, sino todo lo referido a

84 La nueva ley provincial de salud (sancionada en septiembre de 2007) creó el Consejo Provincial de Salud, ámbito consultivo para la participación de las organizaciones sociales.

85 El SIPROSA fue creado por la Ley Provincial Nº 5652 de 1984, Boletín Oficial Nº 20.853 del 08/10/1984. Desde entonces funciona como un organismo descentralizado y autárquico, bajo la órbita del Ministerio de Salud de Tucumán. Es el responsable de dictar las normas y hacer ejecutar las acciones tendientes al cuidado de la salud pública en la Provincia. En 2004 se sancionó la Ley 7.466, con el fin de actualizar el funcionamiento del Sistema Provincial. La modificatoria introducida se vinculó con la estructura de autoridades de conducción del SIPROSA que, reemplazó el Consejo Provincial de Salud (COPROSA), por una autoridad sanitaria ejercida por el Ministro de Salud Pública.

86 Art. 2° - La salud es un derecho básico e inalineable del hombre. El Estado Provincial garantizará, el ejercicio pleno de ese derecho, brindando asistencia médica integral a todos los habitantes del territorio de su jurisdicción que la requieran y necesiten, a través del tiempo y sin ningún tipo de discriminación. A tales fines es responsable y garante económico de la organización, planificación y dirección de un sistema igualitario, de promoción, protección, reparación y rehabilitación de la salud física y mental de la población y de cualquier otra prestación o servicio de salud en relación con el medio ambiente, adecuado a la política provincial y en el marco de una comunidad organizada, mediante la participación de sus entidades representativas.

Artículo 4º.- Son fines del Sistema Provincial de Salud: a) Organizar e instrumentar la promoción, protección, reparación y rehabilitación de la salud física y mental de la población y cualquier otra prestación y servicios de salud en relación con el ambiente. b) Promover el dictado o dictar, según el caso, las normas necesarias para la ejecución de lo establecido en los Artículos 2° y 3° y fiscalizar su cumplimiento. c) Orientar la educación y promoción de la salud para generar en la comunidad una conciencia sobre el valor personal y trascendente de la vida humana y de la necesidad de su participación solidaria en el logro de su máximo bienestar. d) Lograr el acceso de la población a una

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la creación de programas, dictar normas para su funcionamiento, organizar los registros bioestadísticos, establecer las condiciones sanitarias para la producción de alimentos y su fiscalización, promover la formación y el perfeccionamiento de médicos sanitaristas, epidemiólogos y otras especialidades en problemas de salud pública, acciones sanitarias relacionadas con el mejoramiento del medioambiente, etc. Está organizado en cuatro áreas programáticas o regiones sanitarias: Centro, Oeste, Este y Sur. Estas, a su vez, se subdividen en 36 áreas operativas, de las cuales dependen 27 hospitales del interior y 265 CAPS distribuidos en toda la provincia (efectores del SIPROSA –Sistema Provincial de Salud-).

Mapa Sanitario de la provincia de Tucumán – Fuente Ministerio de Salud de Pública

Hay seis hospitales de referencia ubicados en la Capital o Región Centro, donde se concentra la mayor población. Los hospitales de San Miguel de Tucumán, los de mayor complejidad de la provincia, no dependen de las áreas programáticas ni operativas sino de la presidencia del SIPROSA. Esta organización geográfica del sistema de salud (Áreas Programáticas y Operativas) no coincide con la organización política de la provincia (Departamentos) Esto no facilita la articulación con los Municipios, que tienen bajo su orbita servicios de salud que llegan a 37, en muchos casos con recursos humanos compartidos con municipales y del SIPROSA (Maceira y Olaviaga, 2008). Algunos indicadores seleccionados del sistema provincial de salud indican que Tucumán presenta las siguientes características (Ministerio de Salud/Ministerio de Salud Publica Tucumán/OPS, 2007) (INDEC 2001):

� 299 Total de establecimientos de salud del Sistema Provincial de Salud (2006). � Total de establecimientos de salud del Sistema Provincial de Salud con

internación (2006)

asistencia médica integral que contemple sus aspectos físico, mental, higiénico-ambiental y estético, a través de una medicina humanizada, oportuna, eficaz y participativa, atendiendo siempre a la condición humana de sus destinatarios y desterrando todo privilegio basado en la situación económica o social de los mismos. e) Realizar la capacitación, adiestramiento y perfeccionamiento de los recursos humanos para los servicios de salud así como la investigación en relación a tales problemas .f) Coordinar con otras provincias, con el Estado Nacional y en general con organismos nacionales y extranjeros, la realización de programas comunes de salud y salud ambiental. g) Regular el desarrollo total de la capacidad instalada y de las acciones de salud en la Provincia.

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� 264 Total de establecimientos de salud del Sistema Provincial de Salud sin internación (2006)

� 2189 Total de camas disponibles en el Sistema Provincial de Salud (2006) � 80.488 Total de egresos en establecimientos de salud del Sistema Provincial de

Salud (2006) � 4.396.762 Total de consultas externas en establecimientos del Sistema

Provincial de Salud (2006) � 693.031 total población según cobertura por obra social y-o plan de salud

privado o mutual. � 645.492 total población sin cobertura por obra social y/o plan de salud privado

o mutual.

Plan Nacer Tucumán

Tucumán es una de las primeras provincias que adhiere al Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial el 16 de diciembre de 2004 a través de la firma del Convenio Marco de Adhesión, entre el Gobernador de la Provincia y el Ministro de Salud de la Nación. Este convenio Marco, se complementa con compromisos anuales, que en 2008, fue suscripto con el fin de determinar los acuerdos en materia de inversiones, asistencia técnica y capacitación y el Plan Operativo Anual, donde se determina la inscripción de población elegible, plan de difusión y educación para la salud, plan de servicios del SMIP para poblaciones indígenas, y el plan de actividades consideradas críticas para el logro de las metas y objetivos. En Tucumán el Plan comienza a funcionar en marzo de 2005 en el marco de un fuerte impulso, en coincidencia con los objetivos de la política de salud provincial. De ésta manera funcionarios de alto rango han estado involucrados a lo largo de su implementación, y actualmente la coordinación recae en quien es el Subsecretario de Salud Pública. En 2005 se conformó la UGSP, dependiente del Ministerio de Salud, con una fuerte inversión presupuestaria por parte de la provincia, la cual se fue incrementando llegando actualmente a 1,5 millones de pesos anuales. La inversión provincial en el Plan Nacer es uno de los aspectos distintivos entre provincias, donde puede encontrarse una de las causas de la efectividad y su buen desempeño. Este buen funcionamiento de la UGSP Tucumán, tuvo como consecuencia la obtención de la certificación del IRAM - Normas Internacionales de Calidad ISO 9001:2000, que desde finales del 2006 le fue otorgada, en relación a los procesos de facturación y pago a efectores. Actualmente la UGSP, cuenta con una estructura de funcionamiento importante, se trata de un equipo de trabajo de más de 60 personas, en su mayoría financiadas por la provincia ya que solo los 5 responsables de área son contratados por la Nación. Las oficinas son exclusivas del Plan y adecuadas en tamaño (por su desarrollo debió ampliarse recientemente) y equipamiento para las tareas que allí se desarrolla. En los convenios de las provincias APL 1 no se especifica de manera cuantitativa, cuál debe ser el aporte de contraparte. En este sentido un alto funcionario provincial concluye que éxito del PN depende más de la provincia que de la nación, ya que requiere de un amplio consenso interno y decisión política para su funcionamiento, lo cual se refleja en la inversión que la provincia hace para sostener la estructura que lo hace funcionar. Por ser una de las primeras provincias en incorporarse al Plan contó con todas las dificultades propias de la falta de experiencia en la implementación, tanto de la

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provincia como del nivel central. Esto obligó a la provincia a asumir la resolución de problemas operativos que no encontraban respuesta efectiva desde la UEC, que se describen más adelante. El Índice de Desempeño Provincial evalúa el funcionamiento del Plan Nacer en cada provincia ponderando la inscripción, el nivel de contratación de efectores, el cumplimiento de trazadoras, proceso de facturación, uso de fondos por los efectores, etc. A junio de 2008, el conjunto de las provincias incorporadas al Plan en la etapa APL1 (Chaco, Misiones, Formosa, Corrientes, Jujuy, Salta, Tucumán, Catamarca y Santiago del Estero), el índice es de 74,69. Mientras que para la provincia de Tucumán es 84,45, el más alto entre todas las provincias mencionadas. Desde el inicio del Plan la provincia ha tenido un desempeño notablemente superior al conjunto con excepción de mediados de 2007, cuando disminuye para luego volver a posicionarse en un lugar superior al conjunto. Tucumán cuenta con 321 efectores, de los cuales 305 han firmado compromisos de gestión con la UGSP, todos ellos pertenecientes a la red pública. Ninguno está registrado como rural ni identificado como de atención a población indígena. El total de prestaciones facturadas desde el inicio del Plan Nacer en la Provincia en 2005, llega a la suma de 35.480.859 pesos. Pero en cuanto a los pagos a efectores por parte del UGSP, el total es de 34.025.678, detallándose a continuación la evolución anual:

AÑO PRESTACIONES FACTURADAS (PESOS)

PAGOS A EFECTORES POR LA UGSP (PESOS)

2005 1.879.954 828.3792006 6.938.457 2.927.4422007 20.310.167 18.872.7352008 (junio) 6.359.280 11.397.129Total Acumulado

35.480.858 34.025.687

Fuente: Información proporcionada por la UEC Plan Nacer– Ministerio de Salud de la Nación El total de las transferencias capitadas a la UGSP desde el inicio del Programa es de 36.502.203 pesos. Lo cual corresponde 4.558.538 pesos al 2005, 11.548.001 pesos al 2006, 13.100.603 pesos al 2007 y 7.295.060 pesos a junio de 2008. Al iniciarse la implementación del Plan entre las 9 provincias participantes de el APL1, Tucumán fue una de las tres provincias que registro inscriptos en el 3º cuatrimestre de 2004, con 29,680 beneficiarios, teniendo en cuenta que se trataba de una etapa inicial, el incremento fue razonable cumpliendo con plan anual de inscripción al año siguiente en un 91 % y en el 107.9 % en 2006 (Porto et al, s/f). Para junio del 2008 el padrón está conformado por 101.182 beneficiarios, con un cobertura del 92,1 % la población elegible, entre madres y niños/as, de 109.836 integrada por 98.770 niños hasta 6 años y 11.066 embarazadas.

DEPARTAMENTO BENEFICIARIOS/AS2008

POBLACIÓN

Burruyacu 2.275 35.650San Miguel de Tucumán 6.964 575.148Chicligasta 6.896 82.302Cruz Alta 8.879 180.610Famaillá 1.756 33.716Graneros 1.048 13.898

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J B Alberdi 1.858 30.623La Cocha 1.374 19.561Leales 2.846 55.265Lules 3.243 64.883Monteros 3.648 63.040Rio Chico 3.589 57.232Simoca 1.816 30.012Tafi del Valle 1.129 15.371Tafi viejo 5.413 124.782Trancas 1.324 17.552Yerba Buena 2.960 75.739Total 98.465 1.475.384

Fuente : U.E.C. Plan Nacer y Población estimada al 30 de junio de 2008, elaborado en base a los resultados del Censo 2001. Análisis Demográfico Nª 34- Estimaciones de población total por departamento y año calendario periodo 2001-2010 - 1ªed. - Buenos Aires: Instituto Nacional de Estadística y Censos - INDEC, 2008.

Desde su implementación, el Plan Nacer Tucumán, se ha destacado por el buen cumplimiento de las metas de las trazadoras, llegando en el tercer cuatrimestre de 2008 al cumplimiento de las 10 trazadoras.




Fuente: Información proporcionada por la UEC Plan Nacer– Ministerio de Salud de la Nación De acuerdo a lo establecido en el Informe de la UEC del Plan Nacer correspondiente a marzo/abril de 2008, el promedio de demora en el período verificado entre la recepción y el pago a los efectores es de 50 días, es decir dentro de lo establecido por la UEC.


La implementación del Plan Nacer se incorporó a la estrategia del Ministerio de Salud Provincial en el objetivo de la reducción de la mortalidad infantil (TMI) y del fortalecimiento de los centros de atención primaria (CAPS). Esta coincidencia entre los objetivos nacionales y provinciales se reflejó en los resultados obtenidos en cuanto a la disminución de la mortalidad infantil, como también en la duplicación de consultas en los CAPS. El Plan Nacer forma parte de la política de salud de la provincia. Los objetivos del Ministerio de Salud de la Nación al promover el Plan Nacer estuvieron, desde los inicios, coincidentes la política de salud provincial. Esta coincidencia entre Nación y provincia fue una de las causas del éxito del Plan. Las dificultades iniciales para la puesta en marcha del Plan fueron grandes, que se atribuyen a la inexperiencia de la UEC, y por lo tanto convertit ser la provincia objeto

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de ensayo para el Plan. Las solicitudes de asistencia técnica o recursos a nación fueron muy dificultosas. Se convertían en trámites muy burocráticos, a veces por exigencias del Banco Mundial y a veces por que la U.E.C. se encontraba en una etapa de experimentación, funcionando con un alto grado de improvisación. Como ejemplo, puede mencionarse la solicitud de ayuda para la reingeniería de algunos procesos que permitiera organizar un circuito nuevo de información, algo fundamental para la implementación del Plan Nacer que basa sus acciones en el correcto registro de la información de las prestaciones. Se trabaja en diseñar el proyecto, pero sin la certeza de que se aprobara o no, ya que tarda mucho tiempo la definición. De esta manera algunas cosas fueron resueltas con presupuesto provincial, otras no se hicieron y otras salieron demorados, asumiendo la provincia compromisos con proveedores que se pagaron tarde, con los costos locales que implica. La conclusión es que avanzan mejor aquellas provincias que resuelven problemas con aportes provinciales, y aquí puede encontrarse uno de los motivos del funcionamiento dispar del Plan Nacer en las provincias. En Tucumán el Plan Nacer contó con un importante aporte de contraparte provincial para la puesta en marcha, y su continuidad con un presupuesto que llega al 1,5 millón de pesos anuales para el sostenimiento de la UGSP. Ante estas circunstancias, sin la asistencia técnica ni financiera de Nación, se impulsó la creación de un sistema informático para todo el sistema de salud que también serviría para la operatividad administrativa del Plan, el cual se describe más adelante. Para ello la provincia tuvo la visión de contar con un presupuesto acorde con los objetivos propuestos. En este sentido, la asistencia técnica brindada desde el Plan Nacer Nación a la provincia se describe en sus inicios como un aprendizaje conjunto, en la búsqueda del mejor modelo funcional administrativo para la implementación del Plan. Hubo capacitaciones constantes desde la UEC a la UGSP sobre cuestiones operativas de administración del Plan. Desde la UGSP está previsto continuar capacitaciones a todo el personal y en especial en aquellos efectores donde hubo cambios de directivos/as, para poder prevenir errores en las facturaciones y para actualizar la información de las trazadoras. Según el Compromiso Anual 2008 ya está pautado un plan de difusión y comunicación dirigido a toda la población y especialmente a los efectores. En relación a las perspectivas de continuidad, de acuerdo al Convenio Marco firmado oportunamente, en 2009 la provincia se comprometió a sostener parcialmente la financiación del Plan Nacer con presupuesto provincial 87. En junio del 2008, el Ministro de Economía de la provincia confirmó para el próximo año, los fondos para el seguimiento del Plan Nacer Tucumán, lo cual significa financiar el 30% de la cápita, que implica comprometer una suma de 5 millones de pesos, de acuerdo a lo manifestado por funcionarios de alto rango. La suma a aportar no se considera muy significativa en el marco del presupuesto de salud provincial. “No es tan importante los fondos sino la instalación del modelo de gestión, la viabilidad del plan no está en la cantidad de dinero sino en la continuidad del modelo de gestión (Funcionario Provincial)

Los funcionarios entrevistados manifiestan su compromiso a la continuidad ya que se encuentra enmarcado en el Plan de Salud previsto en las estrategias sanitarias 2007-

87 Convenio Marco 2005 CUARTA 4.2 inc. j) Financiamiento de contrapartida y k) Continuidad del Plan Nacer: Presentar a la UEC con 6 meses de antelación un Plan garantizando la continuidad. Art. 7 de Compromiso Anual 2008: Informar oficialmente plan previsión presupuestaria para cumplir con la obligación de poner a disposición los fondos provinciales de contrapartida tal como lo establece el convenio Marco).

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2016 “Salud al Bicentenario” para “profundizar los éxitos alcanzados, especialmente en la reducción de la mortalidad materna infantil” y “lograr el acceso universal de los tucumanos a las prestaciones básicas de salud aplicando la estrategia de atención primaria de la salud”.


Desde el momento en que Tucumán adhirió al Plan Nacer 2005 se planteó el desafío de articular sus lineamientos con las políticas sanitarias asumidas por la provincia 88.

La implementación del Plan Nacer en Tucumán está íntimamente vinculada al inicio de una reforma sanitaria estructural y programática de la salud provincial. Se visualizan los resultados de esta estrategia en la mejora evidente de los indicadores sanitarios más sensibles, como la tasa de mortalidad infantil que se redujo de 24,5 por mil en 2002 a 13,8 por mil en 2006, la percepción generalizada de mejoras en la calidad de la atención de salud en los efectores del sistema público y la accesibilidad a servicios de calidad sin ningún costo para el paciente, da cuenta de ello. No muestra la misma tendencia el índice de mortalidad materna para el mismo periodo que es de 5,3 en 2002 y 6,8 en 2006, según la misma fuente 89.La provincia comenzó con una actitud activa en la implementación del Plan definiéndolo como parte de la política de la provincia que además de los objetivos sanitarios, está orientada hacia un modelo de gestión de la salud que incluye la nominalización de la población, el control de los circuitos de atención, modificaciones en los mecanismos de pago. De esta manera se pone en funcionamiento una unidad compradora de servicios (prestaciones materno infantiles) en el Estado. Pero con el objetivo de que se transforme en el futuro en un seguro provincial de salud, con cobertura para todos los tucumanos sin obra social y más amplio en grupo etáreo y prestaciones que el Plan Nacer. Para los funcionarios provinciales el Plan no es un recurso más que viene de Nación sino que lo incorporan como un instrumento estratégico en la transformación del sistema publico de salud provincial. La UGSP del Plan Nacer tiene estrecha, vinculación y dependencia directa del Ministerio de Salud Pública. El nombramiento del Subsecretario de Salud Pública como coordinador del Plan, permite articular los objetivos de la reforma sanitaria provincial con los recursos inyectados a través del mecanismo financiero del Plan. Otro dato, que da cuenta de la relevancia política, es que el actual gobernador, José Alperovich, en su segundo mandato, para el cual fue reelegido en 2007, fue acompañado en la fórmula por quien anteriormente había sido Ministro de Salud, y por lo tanto responsable de la instalación del PN en la provincia. La UGSP, desde su creación no ha sido afectada por cambios de gestión política y/o administrativa, sino que mantuvo el mismo coordinador promoviendo la sustentabilidad del plan integrándolo en el modelo de gestión en salud focalizada en la APS, tal cual lo establecen los lineamientos del Ministerio de Salud Pública. Es generalizado el acuerdo entre los entrevistados, no solo funcionarios, sino también responsables de efectores, profesionales y administrativos que la implementación del Plan Nacer en la provincia, además de sus objetivos específicos trajo beneficios

88 Plan Cuatrienal 2003/2007, y su continuidad “Los objetivos, metas y estrategias sanitarias 2007-2016 - Salud al Bicentenario”

89 Fuente Dirección de Estadística de Tucumán - Tasa de Mortalidad Infantil. Provincia de Tucumán - Años 1980 a 2006

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adicionales al resto del sistema de salud provincial. Por muchos motivos: la posibilidad de nominalización de toda la población atendida en el subsistema público, la introducción de nuevos sistemas de gestión en los centros de atención primaria y la informatización de los efectores de salud. Asimismo a través del Plan Nacer se articularon actividades y programas del Ministerio de Salud Pública de la provincia con programas nacionales, como los Programas de Salud Sexual y Procreación Responsable, Programa Remediar, etc. A nivel provincial, el Programa Integrado de Salud de la provincia se define en términos muy similares a los de Plan Nacer. La modalidad de trabajo se basa en la programación local participativa en los servicios del primer nivel de atención, para lo cual los mismos tendrán en cuenta: la población a cubrir, el desarrollo de un diagnóstico epidemiológico, el uso de la historia pertinente según grupo poblacional, el uso del fichero calendario, el uso de normas para la atención, y el uso de algunos indicadores básicos para el monitoreo de las metas. La UGSP articula directamente con dos de los programas: Programa para Niños y Programa para Mujeres en Edad Fértil, ya que tienen no sólo misma población a cubrir, sino además utilizan y registran la misma información que vuelcan en el sistema informático de salud ante la implementación del Plan (las historias clínicas, normas de atención e indicadores para el monitoreo del cumplimiento de las metas del PN, etc.). Por ejemplo, muchos de los efectores utilizan, o aprovechan la entrega de la leche (distribuida en el Programa para Niños) para hacer el seguimiento del control de las beneficiarias/os. Algo especialmente destacado por los funcionarios es la articulación de la red sanitaria de la provincia de Tucumán es destacable la implementación del Sistema Informático de Salud desarrollado en el marco de la reforma sanitaria provincial. Fue creado para sistematizar la información gerencial del sistema público de salud en tiempo efectivo real, para lo cual hubo que construir un sistema de información y diseñar una tecnología apropiada. Si bien aun no esta extendido a toda la provincia, se ha instalado en los efectores que atienden las zonas más densamente pobladas (cubriendo el 70% de la población) Esto tiene una incidencia positiva en la innovación de los procesos administrativos sanitarios, en la ampliación de la cobertura de los servicios; en la descentralización institucional, en los procesos de toma de decisiones para la planeación estratégica, en la eficiencia y la simplificación administrativa y la integración sistémica de la información de salud para todo el Ministerio de Salud Publica. En lo que respecta al Plan Nacer este Sistema Informático de Salud facilita su gestión administrativa, que en sus inicios, no lograba encontrar una organización que permitiera sistematizar toda la información requerida por la UEC. No solo ha mejorado el funcionamiento operativo y administrativo del lan Nacer Tucumán, sino que se ha convertido en un modelo para otras provincias. De alguna manera fue la implementación del Plan Nacer que impulsó la necesidad de diseñar este sistema informático. Los efectores son generadores de información para diversas áreas de salud y el Plan Nacer se instalaba con nuevos formularios que se agregaban a los que tradicionalmente ya tenia el efector. Incluso en algunos casos se trataba de la misma información para distintos destinatarios. Exigirle más trabajo a los CAPS iba a resultar un problema, ya que se solicitaría información que no iban a poder remitir en tiempo y forma, y sin la calidad requerida. El costo de diseño e implementación del sistema, lo asumió económicamente la UGSP, salvo la carga de los datos que financió nación pero pagando a los data entry con un

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retraso de un año, lo cual ocasionó conflictos a nivel local, que el gobierno provincial asumió plenamente para no perder la calidad y eficiencia del sistema adquirido. Este Sistema se instrumentó construyendo un circuito de recolección de la información volcada en las planillas Informes Prestacionales Operativos (IPO), que consiste en el conjunto de datos de las beneficiarias /os que integran el padrón del Plan Nacer. De acuerdo a lo informado por funcionarios provinciales esta planilla, diseñada en la provincia de Tucumán, es la que actualmente utilizan todas las provincias incorporadas al Plan. Cuando una persona asiste a un Centro de Atención Primaria de Salud (CAPS), debe ser registrado en ese informe con todas las prestaciones brindadas y controles realizados. Todos los meses, se imprimen y se distribuyen los IPOs a toda la provincia, para el registro de las prestaciones correspondientes. La información volcada en los IPOs se carga y se procesa con el fin de generar la liquidación de las prestaciones para el Plan Nacer; enviar a Nación los datos de los indicadores con los que controla el cumplimiento de la provincia (trazadora), y finalmente devolverle a los CAPS la información generada de los indicadores sobre la salud y características de la población objetivo. A partir de la sistematización, la información producida por los efectores, y volcada en la IPO ha tenido múltiples utilidades en la provincia de Tucumán, además de la facturación de las prestaciones. La UGSP también produce una serie de indicadores provinciales, elaborados por el Área Técnica, que evalúan el desempeño de los efectores, lo cual permite identificar sus debilidades y fortalezas. Se les brinda información a los efectores acerca de la población atendida pero también de aquella que le corresponde por área de influencia territorial, aun de aquellos beneficiarios que han sido atendidos en otros efectores, como por ejemplo ante un nacimiento que ocurre en la maternidad, el CAP que corresponde según el lugar de residencia de la madre esta informado que debe hacer los controles posteriores, como así también se le informa a la madre, a veces incluso, con el turno correspondiente. Para la Nación el Plan Nacer es una unidad de financiamiento, pero para la provincia, es también (o fundamentalmente) una herramienta de gestión que genera información para tomar decisiones. La política de salud provincial concibe al plan Nacer como una modalidad de gestión, con la idea de continuar agregándole otras variables al sistema de información, otras prestaciones, otros grupos etáreos, otras patologías, otras obras sociales, etc., de manera de extender el sistema ideado desde el Plan Nacer a otros grupos de población. En cuanto a las estrategias de inscripción de beneficiarios/as para poner en funcionamiento el Plan, el primer año se desarrolló un intenso trabajo de comunicación al interior del sistema de salud. A medida que se incorporaban cada una de las áreas se trabajaba en la concientización junto a los médicos, los agentes sanitarios y los administrativos transmitiendo en qué consiste el Plan (obligaciones, metas, beneficios, etc.), sus objetivos y procedimientos. Hubo que trabajar en el aprendizaje de los efectores que cuentan con menores capacidades institucionales que la UGSP. Luego de un año de trabajo de concientización entre los agentes de salud se empezó a contactar a la población desarrollando un plan de inscripción activo a través de la realización de un censo en toda la provincia, visitando casa por casa, entre octubre de 2004 y finalizó en marzo de 2006. Se trabajó con agentes sanitarios de cada zona, durante los fines de semana en el empadronamiento, El personal participante tuvo que realizar cursos de capacitación, a fin de evitar errores, contando con el incentivo económico correspondiente.

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En cuanto al nomenclador inicial presentado por Nación, el Plan Nacer Tucumán determinó valores que no necesariamente representan los costos reales de las prestaciones. Ya que el objetivo no es cubrir el costo de la prestación, que está financiada desde la oferta, por el presupuesto provincial. Sino que se ha valorizado el nomenclador de acuerdo a la importancia sanitaria que tiene la prestación para la provincia, en esta estrategia se le dio más valor a la ronda sanitaria. La finalidad no fue aumentar la fracturación sino incentivar prestaciones de los efectores, siempre teniendo en cuenta la política sanitaria. Tucumán ha impulsado un modelo de gestión en salud focalizado en la atención primaria, en consecuencia, las acciones promovidas e impulsadas por el Plan Nacer, fortalecen ese modelo en los efectores, hacia una cultura de prácticas de prevención. En este sentido, al inicio del Plan el costo de la prestación de visita de un agente sanitario era mayor (200 pesos) que un parto en la maternidad (70 pesos), con el objetivo de promover que los efectores fortalezcan esa actividad de APS, donde los agentes sanitarios realizan visitas, la inscripción y el seguimiento de las beneficiaras del Plan. Para determinar el valor del nomenclador, todos los años el PNT solicita valores de prácticas a las obras sociales en base a lo cual desarrolla un primer nomenclador valorizando lo que cada efector recibirá durante el año. Con los valores del nomenclador la UGSP incentiva la facturación, la cual aumentó las prestaciones de APS, por lo tanto ahora ya se cuenta con una mecánica de presentación de manera ordenada y en tiempo. Efectivamente se han realizado las correcciones sugeridas por la provincia en concordancia con la política. La provincia está trabajando en un nomenclador de la Canasta Prestacional Básica de la provincia, a nivel de la Dirección General de Salud, apuntando a la ampliación de las prestaciones. Para 2009 está previsto agregar otras variables (otro grupo etáreos y otras patologías), ya que cuentan con el sistema informático totalmente preparado para incluirlas y facilitaría el sistema de pago. Esto será discutido con la UCP, tal como suceden las propuestas y negociaciones de nuevas metas. Para Tucumán, el PN ha permitido el fortalecimiento de los CAPS, y por consecuencia el modelo de gestión focalizada en la estrategia de APS creando una cultura de prevención en los efectores a través de incentivos enmarcados en esta política de salud.


El SIPROSA es un organismo descentralizado y autárquico, dependiente del Ministerio de Salud de Tucumán, a través del cual se ejecutan los gastos del Plan Nacer. Está dividido en cuatro áreas programáticas las que, a su vez, se subdividen en 36 áreas operativas, de las cuales dependen 27 hospitales del interior y 265 CAPS distribuidos en toda la provincia (efectores del SIPROSA –Sistema Provincial de Salud). Las compras de insumos se rigen por la Ley de Administración Financiera Administrativa del SIPROSA, quien finalmente hace las adquisiciones con fondos originados en el Plan Nacer. Los efectores (CAPS y hospitales), tienen capacidad y autonomía para solicitar los insumos y recursos humanos que necesitan, a través de sus Áreas Programáticas, pero el SIPROSA es el organismo que hace efectiva la compra o la contratación de RRHH. El circuito administrativo de solicitud de gasto, sean estos insumos o RRHH, se origina en efectores (CAPS u Hospitales) los cuales no tienen capacidad para administrar fondos, pero cuentan con información sobre la facturación, los débitos realizados y la disponibilidad que tienen para solicitar recursos. Por lo tanto solicitan al Área Operativa, que es de esta manera el primer filtro que tienen los efectores para sus

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solicitudes, especialmente en RRHH. En el caso de tratarse de adquisición de bienes de montos bajos puede comprar con tres presupuestos. La instancia superior de decisión es el Área Programática que eleva la solicitud según se trate de insumos o recursos humanos. El Plan Nacer Tucumán controla que se haya ejecutado correctamente, pero las compras se rigen por Ley de Administración Financiera Administrativa del SIPROSA. Quiere decir aunque las actividades operativas están descentralizadas la decisión final está centralizada. El espíritu del Plan Nacer busca revertir eso otorgando mayor autonomía a los efectores y su capacidad de gestión, “pero la cuestión no se trata solo de tomar decisiones en los efectores sino también que cuenten con los recursos, la capacidad, los sistemas de control, para poder gestionar descentralizadamente. Lo que aun esta pendiente.” (Gerente U.E.C.)

Desde la UGSP se controlan los Informes Prestacionales (IPOs) para generar el proceso de liquidación para facturar, con los errores detectados (están entre un 3% y un 8% de los IPOS recibidos) a partir de lo cual se trabaja en las correcciones correspondientes hacia los CAPS. También se observan los IPOS antes de generar la liquidación, controlando los beneficiarios rechazados, que alcanza el alrededor de un 20%, siendo el motivo más importante, el rechazo de la prestación por corresponder a una persona que cuenta con cobertura explicita de salud, por lo menos que figura en los padrones de obras sociales. A partir de toda la información recogida en el sistema, se completan los módulos de liquidación, en el que se carga la información de las prestaciones realizadas por los efectores y, de acuerdo a las restricciones del nomenclador y al padrón del Plan Nacer, se procede a realizar la liquidación. Recibida la facturación de los efectores, luego del control correspondiente, la UGSP genera el expediente para que el Ministerio de Salud Provincial apruebe el pago y confeccione el cheque a nombre de SIPROSA. De esta forma, los fondos se debitan de la cuenta del Plan Nacer y se acreditan en una cuenta común de recupero de gastos del SIPROSA, donde están asignadas las cuentas escriturales correspondientes a cada efector en las respectivas Áreas Operativas. La Dirección de Recursos Financieros del SIPROSA, recibe un Formulario de Recupero de Gastos del Plan Nacer consolidado, donde informa los montos a debitar a cada cuenta escritural de los CAPS y deposita en la cuenta del Área Operativa. Este proceso es autorizado por la Dirección Contable del SIPROSA, quien aprueba el libramiento de los fondos. Una vez realizada la gestión de compras, el Área Operativa, presenta un informe de las compras consolidado por rubro. Los formularios de uso de fondos de cada efector quedan en las Áreas Operativas. Si bien el SIPROSA cuenta con información de ingresos y egresos de fondos por efector, no tiene información consolidada por efector del uso de los mismos. De acuerdo a lo informado por la UGSP, aproximadamente el 30% de los fondos acreditados al SIPROSA fue rendido por uso de fondos. De estos un 66% es utilizado para la contratación de recursos humanos para los CAPS, la cual es planificada por cada área operativa y regulada por la Dirección de la red. La contabilidad del Plan Nacer se realiza a través del sistema informático que permite obtener información actualizada y discriminada por rubros, sub rubros y partidas específicas, cuando se trata de compras de insumos de una magnitud mayor, tal el caso de la compra de nueva aparatología para un efector. En relación a la liquidación, facturación y pago a efectores se observa una transferencia de responsabilidades de la UGSP hacia el circuito administrativo del SIPROSA. Hasta abril de 2008, el periodo promedio desde la fecha de recepción de la factura del efector en la UGSP hasta la fecha de debito por el pago en la cuenta del Banco de Tucumán

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(agente financiero de la provincia) excede los 50 días, utilizados fundamentalmente en la aprobación del expediente en el ámbito del Ministerio. También se observa que la recepción de los fondos se realiza a través de recibos oficiales del SIPROSA, por lo que faltaría ajustar la necesidad de control y notificación a la UGSP de la efectiva recepción de los fondos por parte de las áreas Operativas/CAPS 90. Desde el inicio del Plan se ha mejorado muchísimo la ejecución del gasto; de lo transferido a la UGSP se usaba el 10%, hoy el 50% y debería usarse el 90%. Se han contratado con fondos del plan a 1.000 personas en toda la provincia, que se incorporan al sistema de salud. Hasta la fecha el 70 % de los fondos son destinados para cubrir recursos humanos, mientras que el 30 % en insumos e infraestructura, que muchas veces está cubierto por la provincia. En relación a los recursos humanos cabe destacar que aquellos incorporado a través de los fondos del Plan Nacer se trata de contratos a término e inestables. Una debilidad que enfrenta el Área Administración de la UGSP, y las diferentes Áreas de la UGSP es la diversidad de interpretaciones de normas y de procedimientos administrativos existentes. Esto conlleva un tiempo extra en la ejecución de las distintas actuaciones administrativas, volviéndose ineficiente el uso del recurso tiempo tan necesario para cumplir los plazos obligatorios establecidos en las normativas internas que rigen la operatoria del Plan Nacer, tanto a nivel Nacional como a nivel Provincial. En el compromiso para 2008 se tiene previsto capacitar y diseñar un manual de instrucción de todas las normativas para capacitar a todo el personal del Plan Nacer. En relación a los mecanismos de control existentes, externamente el Plan Nacer Tucumán es supervisado por el Tribunal de Cuentas Provincial, por la auditoría Externa Concurrente, por la UEC (Área Supervisión y Control) y en forma directa por la Auditoria Financiera del Plan a Nivel Nacional. Con menor frecuencia la Auditoria General de la Provincia. El Tribunal de Cuentas tiene una delegación en el Ministerio de Salud Publica que realiza el seguimiento a los informes que se elevan a la Dirección de Administración. Deben realizar un control preventivo de todo acto que signifique disposición de fondos públicos, en el marco de la Ley de Administración Financiera, entre ellos la facturación de todos los efectores de la cuenta de la UGSP del Plan Nacer. No se han realizado cambios en la administración del Plan Nacer como consecuencia de estos controles y auditorías realizadas. Tampoco se menciona la existencia de otro tipo de controles externos o pedidos de informes por parte de organismos como Ombudsman, Legislatura Provincial, organizaciones de la sociedad civil, gremios o asociaciones profesionales, etc. Por parte de la UGSP, el área de Control de Gestión cuenta con un sistema de Auditorias de Gestión, que a través de un programa de trabajo y con la formación de tres equipos, realiza auditorias preventivas y ex - post. De esta manera, se revisan los circuitos de inscripción de beneficiarios, de liquidación de prestación por parte de los efectores y el cumplimiento de las trazadoras, entre otros. Desde la UGSP se realiza la evaluación interna de calidad de los efectores con convenio. El área técnica y de administración ha diseñado indicadores de calidad de los procesos que realizan los efectores, por ejemplo, llenado de formularios, presentación facturación en tiempo, cumplimiento de metas, saldo de cuentas, etc.).

90 Ayuda Memoria Misión de Supervisión Proyectos de Seguro Materno Infantil en las Provincias Argentinas - APL I (7225-AR) y APL 11 (7409-AR) - Septiembre de 2007

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También en el ámbito de la UGSP hay un Comité de Calidad donde se revisan periódicamente los informes preparados por los equipos de auditoría mencionados. De esta manera la UGSP logra reforzar y potenciar el trabajo de auditoría realizado por el resto de los organismos de supervisión. El programa de auditoría de prestaciones es el único que está funcionando a nivel del subsistema público de salud provincial y las autoridades esperan que sea un disparador para su incorporación en el resto de los sistemas. Es de destacar que la UGSP Tucumán ha obtenido la certificación del IRAM ISO 9001:2000 para el proceso de facturación y pago a efectores.

Relación con los efectores

A nivel de efectores, se percibe que el Plan Nacer está plenamente inserto en el sistema de salud provincial, añadiéndose, a través del financiamiento de equipamiento y recursos humanos, la política de salud provincial. Esta complementación ha producido transformaciones positivas como consecuencia de la implementación del Plan. Fundamentalmente al tener la exigencia de mejorar el registro de las prestaciones, hacer un mayor seguimiento de la población atendida y por el fortalecimiento de las actividades de promoción de la salud. El Plan es señalado como un incentivo a la mejor organización y la prestación de servicios, a través de una atención integral articulando con otros planes; esto lo posibilita la misma dinámica del PN a partir de contar con recursos humanos suficientes incorporados, por ejemplo, ampliando turnos de atención y personal administrativo entre otros. El 70% de los fondos generados a través del Plan Nacer se destinan a incrementar la cantidad de recursos humanos (médico y no médico) de los efectores. “Hemos gastado recursos en todo 1º en recursos humanos. De 32, 8 somos de planta, el resto del Plan Nacer. Antes no había servicios generales limpiábamos nosotros, o había un plan jefes. Se incorporaron personal administrativo, atención de Farmacia, refuerzo de enfermería, agente sanitario. La oferta de atención se ha incrementado”.(Directora de CAPS)

Asimismo dado que se han equipado efectores con fondos provinciales, no es fácil distinguir si el origen de los fondos corresponde a Plan Nacer o al gobierno provincial. La provincia no permite el pago de incentivos individuales al personal de salud. Porque el objetivo fue mejorar las condiciones de trabajo, además del equipamiento incrementando la cantidad de recursos humanos para la atención. Este personal se incorpora a través de contratos con la provincia (con fondos del Plan Nacer), es decir, que no se incorporan a la planta provincial, por lo tanto cuentan con cierta precariedad laboral en relación al resto, lo cual es motivo de reclamo gremial. Una de las mejoras percibidas en la provincia en relación al Plan Nacer es en más controles de salud, lo cual se detecta en el aumento de las consultas a CAPS. Pero por parte del Ministerio hacia los efectores la exigencia de calidad esta puesta en los indicadores de compromiso de gestión. En esta etapa no se pretende exigir a los CAPS estándares de calidad mayores a los conocidos por normativa vigente nacional, aunque es considerado el PN como una herramienta para en un futuro instalar la cuestión de la calidad. La UGSP realiza una vez al año un diagnóstico de efectores, evaluando la capacidad física, de equipamiento, recursos humanos y organización de servicios. Esta evaluación es enviada al SIPROSA como insumo para la elaboración de un plan de mejoras. Se destaca que los logros alcanzados en cuanto a control de gestión e informatización, se realizaron mayormente por iniciativa y con fondos provinciales. El programa de informatización de CAPS, también involucra una reorganización administrativa de los

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efectores, donde se ha hecho un gran esfuerzo de organización interna para incorporarse al Plan Nacer. A pesar de que la principal inversión del Plan Nacer es en recursos humanos, se presenta la dificultad en conseguir profesionales médicos para cubrir cargos en el interior de la provincia. Sin embargo, esto no ha motivado que se diseñe alguna estrategia o incentivo que promueva el traslado de personal de salud al interior de la provincia, donde existe una real necesidad y demanda. Desde la perspectiva de un representante de los trabajadores de la salud el interior está relegado, especialmente en aquellos lugares donde por condiciones geográficas o de transporte es más difícil el acceso. No esta previsto incorporar al sector privado entre los prestadores, ya que no se percibe que en el sector salud la competencia genere incentivos de mejor calidad, sino el desfinanciamiento del sistema público, Otra de las consecuencias positivas de la implementación del Plan Nacer es la información generada. El compromiso de los CAPS se incrementó cuando la UGSP empezó a hacer devoluciones de la información, a raíz de ese ejercicio los efectores comenzaron a ver las ventajas de contar con la información de toda su población y así implementar estrategias de seguimiento de las beneficiarias. Además contar con esa información sistematizada como reflejo del trabajo realizado, muy valorado. Esto promovió la concientización de los responsables de área acerca de que las cosas volvían al lugar donde se generaban involucrándose más en el proceso. Actualmente el Ministerio de Salud Pública está desarrollando un proyecto para la distribución de computadoras a CAPS para mejorar la calidad de los registros (mejora la recolección, la circulación de información y el orden administrativo). Hasta septiembre de 2008, los CAPS informatizados (con computadoras con el software instalado e integrado a la red de salud pública del Ministerio), financiado por la provincia son aquellos que están localizados en áreas de alta densidad poblacional, por lo tanto una mayor cobertura. En estos lugares donde ya no hay más registros en papeles, se van a hacer controles más estrictos, pagando solo a los que envían la información sin errores. Ese será el incentivo negativo, a las áreas informatizadas. El Plan Nacer tiene un impacto diferente según sea CAPS u hospitales y maternidades. Los CAPS han recibido apoyo para recuperar o modificar sus instalaciones edilicias, compra de insumos y para recursos humanos. En muchos de ellos, era la primera vez que contaban con personal de limpieza, con agentes sanitarios, con uniformes nuevos o con insumos de librería. También se usaron recursos para incentivar a las beneficiaras que cumplan con alguna meta, por ejemplo, en un CAPS se le regalaba una “bolsita sorpresa” a la mamá que traía a su bebé antes de los 10 días y les tomaban una foto que luego la colocaban en la cartelera del centro. Así como en otro caso, los incentivos eran para las mujeres beneficiarias que regresaban luego de su puerperio a solicitar información sobre salud sexual y reproductiva. También funciona como incentivo la entrega de leche que facilita el control permanente de los bebés hasta los 6 meses. En cuanto a los Hospitales y Maternidades, se pueden observar promotores del Plan Nacer para la inscripción. Se manifiesta cierto descontento respecto de la implementación del Plan, en cuanto a que perciben que los beneficios para la institución no son acordes a la cantidad de prestaciones que realizan, al compararse con la población que atiende un CAPS. La necesidad del registro del acto medico partir de la implementación del PN, genera en los médicos/as cierta ambivalencia: por un lado, permite contar con una historia clínica médica completísima tanto de la madre como del niño/as, pero por otro lado, el tiempo

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de consulta se reduce ya que los/as médicos/as les insume un tiempo considerable completar los formularios solicitados. Pero valoran la historia clínica como instrumento de información de la persona para hacer seguimiento. Existe una postura generalizada entre el personal de salud entrevistado que la población que asiste a los hospitales o centros de salud, es atendida de igual manera, independientemente de que sea beneficiaria o no del Plan Nacer. Sin embargo puede entenderse que haya una atención diferente, si quienes están incorporados al Pan Nacer reciben un mayor seguimiento o control más activo por parte del centro de salud. Esto surge también en los grupos focales, donde las beneficiarias del Plan expresan cierta percepción de una mejor atención, sin embargo no los reconocen así los profesionales que sostiene que a todos los atienden por igual. El Plan Nacer es percibido por el personal de salud como una herramienta ordenadora para el sistema público de salud, ya que cuenta con información detallada de cada efector y de su población y así poder cubrir las demandas de salud, a priori, como parte de la estrategia del modelo de gerencia de APS. Paulatinamente, a través de la determinación de los valores del nomenclador propuestos por la UGSP, se incentivó la facturación a los efectores, aumentando las prestaciones de APS. Por ende, la capacidad de facturación de los CAPS fue creciendo, y fueron encontrando la mecánica adecuada. Mejoraron la presentación de los IPO, reduciendo errores y ahora desde los efectores se demanda el pago a término y la incorporación de nuevas prestaciones. A su vez, también los efectores participan de una Encuesta de Satisfacción de los Efectores en relación a la UGSP, para ver cómo responde antes las consultas de los efectores, el tiempo de respuesta y la resolución de problemas, capacitaciones realizadas, distribución de información sobre el Plan, etc.


De acuerdo a lo expresado por funcionarios provinciales el Plan Nacer se inició con una estrategia de difusión transversal, hacia todos los actores con intereses en el tema: líderes de opinión, la legislatura provincial, en la universidad, en la cátedra de salud pública, y por fundamentalmente, antes de iniciar la inscripción hubo un fuerte trabajo de información directa con los directores de los efectores de salud que iban a estar directamente involucrados. La UGSP realizó una campaña masiva de información sobre el Plan Nacer como estrategia previa a la inscripción de beneficiarias. Actualmente existe folletería y afiches para la población general pero no hay una campaña de comunicación. El Plan Nacer continuó igualmente distribuyendo el material a sus efectores y capacitándolos. En cuanto a las posibilidades de acceso publico a información sobre el Plan Nacer, en Tucumán, el Ministerio de Salud Publica cuenta con un sitio en internet, donde existe un link específico al Plan Nacer Tucumán (http://www.msptucuman.gov.ar/plannacer.htm ). Es la única provincia de las 5 que forman parte de este estudio que tiene una página web exclusiva del Plan Nacer provincial. Allí, se puede acceder a información general y cuenta con un mecanismo de consulta de beneficiarios/as a través del apellido y/o del número de documento nacional de identidad. Por lo tanto, se puede afirmar que Tucumán brinda a las beneficiarias y al público en general más información que otras provincias, pero esto no significa que accedan a información que permita monitorear el funcionamiento de la UGSP. En consecuencia, el acceso a la información pública a través de la web es limitada a la información

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descriptiva del Plan, y en el caso de las beneficiarias consultar la condición de inscripción, pero no se accede a informes de gestión, auditoria y rendición de cuentas sobre la utilización de los fondos del Plan Nacer Tucumán y por cada efector. Tampoco los términos de los convenios con los efectores, ni la distribución de los recursos entre los mismos, qué insumos o personal solicita el CAPS, etc. “La información sobre cobertura y resultados están disponibles pero no al público, sino en informes internos y estará en Balance social” (Gerente UGSP)

La UGSP está finalizando la elaboración de una publicación sobre el Informe del Balance Social del Plan Nacer en Tucumán, desde sus inicios hasta la actualidad, el cual va a ser publicado próximamente. Cuando esto se concrete, sería uno de los 1º organismos públicos en hacer balance social. El personal que trabaja al interior del sistema de salud dispone de buena información acerca del funcionamiento del PN en Tucumán, tanto en sus aspectos administrativos (las planillas, errores en el llenado de las planillas o en el registro de algunos datos), financieros (facturación) como se sus objetivos sanitarios (conocen sobre las metas y las trazadoras). Uno de los aspectos mas valorados del Plan Nacer por parte tanto de los funcionarios, como del personal de salud es la posibilidad de contar con un sistema de información que es utilizado como herramienta de trabajo en los distintos niveles. La información generada por el Plan Nacer se comparte con el SIPROSA En la provincia de Tucumán hay un claro reconocimiento por parte de los funcionarios acerca de la importancia de contar con un sistema de información para la toma de decisiones. El sistema de informatización antes descripto es valorado a nivel de decisores políticos por que les brinda información sobre el estado de salud de la población y nuevas patologías que están apareciendo. Desde una perspectiva financiera los funcionarios de la provincia consideran que el sistema de información se autofinancia porque es más barato prevenir que estar curando. La información permite eso, conociendo las características de la población a través del sistema de información, para conocer la efectividad de las acciones. Además de cruzar esa información con la red de infraestructura de cloacas, chimeneas de ingenio, fábricas, etc. permite visualizar cómo al avanzar en red de agua potable como cambian los problemas de salud. Hay conciencia de que a través del estado de la salud se ven las consecuencias de la pobreza, la contaminación, el clima, etc. Por lo tanto la información de la historia clínica individual, no alcanza para tomar decisiones a nivel ministerio, sin conocer qué pasa en el conjunto de la población. Además de la importancia que le dan a la información a nivel central, también los responsables, profesionales y administrativos de los efectores de salud valoran positivamente la posibilidad de contar con información. Aquellos datos que la UEC obliga a registrar es devuelta por la UGSP a los efectores de manera sistematizada, esto les permite no solamente hacer el seguimiento de las prestaciones, sino también tomar conciencia del trabajo que realizan (la cantidad de consultas, etc.). Esto sucede porque antes tenían esa información pero de manera desordenada. A veces no se trata de información sobre toda la provincia sino solo acerca de los beneficiarios que atienden o los que deberían atender porque corresponden a su área de influencia territorial. En algunos casos desde los efectores se ha manifestado la necesidad de modificar valores del nomenclador, pero no siempre encuentran respuesta desde la UGSP. Los espacios de comunicación entre ellos no son fáciles de coordinar y pocas veces se logra una reunión. De todas maneras la posibilidad de modificar el valor del nomenclador es una atribución de un nivel de decisión política (Ministro o la Coordinación del Programa) no de los efectores.

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Poder del cliente

Hay un importante trabajo de difusión del PN en la provincia (expresado fundamentalmente por la presencia gráfica de folletería en los efectores, móviles, y personal identificado). El Plan Nacer es conocido y difundido, lo cual no significa que las inscriptas cuenten con la información adecuada acerca de los objetivos. Se conoce información parcial acerca del funcionamiento y los beneficios les brindan. Las beneficiarias solo reciben la mínima información que les brinda el promotor o el material grafico informativos que los efectores distribuyen, lo cual se parece más a propaganda que a información. Cuando se produjo el proceso de inscripción se generó una expectativa en las mujeres sobre que el Plan Nacer funciona a modo de obra social, lo que no se refleja en la realidad. Las beneficiarias del Plan no cuentan con información clara sobre qué y cómo funciona el Plan, la que muchas veces generar dudas o confusiones sobre qué significa cuando se habla de “seguro”. Las beneficiarias desconocen mecanismos para reclamar sus derechos, no sólo como clientes del Plan, sino como usuarias del sistema público de salud y desconfían de las estructuras institucionales. En esta provincia en particular, surgieron reiteradas denuncias y reclamos, por la atención médica (en relación a la calidad del vínculo de beneficiarias y personal de salud) y por el maltrato institucional en general, afectando, desde luego, las opiniones de las beneficiarias acerca del Plan. No existe, en la percepción de las beneficiarias, ningún mecanismo de rendición de cuentas accesible. Hay un profundo desconocimiento acerca de organismo, consejo, ni oficina, donde efectuar reclamos, demandas o inquietudes en cuanto al PN o en relación al sistema público de salud. Ninguna de las beneficiarias entrevistadas reconoce haber participado en alguna de las Encuestas de Satisfacción del Plan Nacer, a pesar de que en la UGSP han mencionado que se han realizado como evaluación interna de la gestión del PN. El Plan Nacer Tucumán ha logrado posicionamiento ante la comunidad, especialmente en San Miguel de Tucumán, los efectores y los beneficiarios, a pesar de lo cual hay información de mala calidad, las mujeres beneficiaras manifiestas que ellas prefieren “estar” a “no estar” dentro del programa, ya que cuentan al menos con la leche y con la atención a sus niños-as hasta los 6 años. Otro beneficio indirecto que ellas plantean es cómo a partir del PN se preocuparon mas por asistir a los controles del bebe y propios, ya que si no iba al centro, le enviaban un agente sanitario a su vivienda. Este seguimiento tan personalizado es incorporado muy positivamente por las beneficiarias. También manifiestan que desde que se implemento el PN han visto los cambios y las mejoras en los CAPS y en algunos hospitales, desde lo edilicio, al aumento del personal de salud que ayuda a mejorar la calidad de atención. Pero por otro lado, manifiestan que existen maltratos por parte del personal de salud. En las oficinas de la UGSP existe un libro de quejas, hasta ahora solo han recibido mas reclamos para el sistema de salud que al propio PN. El Plan Nacer parece estar más instalado en la institución que en las/os beneficiarias/os. No se ha detectado ninguna incidencia ni articulación con organizaciones de la sociedad civil, consejos consultivos, demandas sociales, etc., ni pedido de rendición de cuentas o monitoreo social sobre la implementación. Alto funcionario manifiesta que no se visualizan en Tucumán organizaciones que representen al usuario en estos temas, no hay tradición en ese aspecto. Pero sin embargo considera que sería muy útil a la gestión contar con un mecanismo de contralor de ese tipo.

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Tampoco se han registrado consultas sistemáticas a beneficiarias vinculadas con la calidad de atención. La UGSP menciona que realizan encuestas pero no han publicado los resultados, solo se conocen internamente. Si hubiera que evaluar de acuerdo a las entrevistas realizadas se podría afirmar que no se manifestaron conflictos en relación al Plan Nacer Tucumán. En relación al funcionamiento interno de la administración publica provincial se lo percibe como circuito interno de la administración estatal, que provee recursos al sistema por eso no hay conflictos No se visualiza un ámbito que canalice la participación de la sociedad civil o de los usuarios del sistema de salud, que permita registrar la opinión o la participación activa de los beneficiarios en el funcionamiento del plan. Podría aprovecharse a los mismos beneficiarios en acciones de promoción o difusión de la salud para la extensión de la inscripción, de alertas sociales entre pares para inscribir a embarazadas niños.

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IV. PRINCIPALES RESULTADOS

IV.1. Acerca del “triángulo de la responsabilidad”

• El punto de partida del análisis fue el denominado “triángulo de la responsabilidad”. Desde el punto de vista del modelo teórico, la analogía geométrica mostraba un triángulo equilátero, donde los tres “catetos” observaban la misma longitud. Quiere decir, los tres componentes de la responsabilidad tendían a presentarse con igual intensidad, complejidad, importancia y valor.

• Una primera aproximación al triángulo de la responsabilidad en el PN nos ofrece, siguiendo la metáfora geométrica, un triángulo escaleno, con sus tres catetos desiguales.

• El cateto de mayor longitud se encuentra en la línea del “acuerdo”, con múltiples agentes participantes, instrumentos e intercambios complejos de información, en distintos sentidos y niveles de intensidad. Se trata del segmento con mayor actividad institucional, donde se encuentran el conjunto de trazos que definen la actividad sustantiva del PN. Es posible identificar, en cada caso estudiado, atributos particulares que los caracterizan con propiedad de manera singular.

• El cateto intermedio de “voice”, que se establece en la relación entre la nación, las provincias (y el Banco Mundial también), ofrece elementos de fuerte significación político institucional para la creación y puesta en marcha del PN, aunque con una actividad de menor intensidad en las etapas posteriores91. Si bien se reconoce su importancia, quedó de algún modo reducida a los actores

91 Vale la aclaración: en nuestra opinión, el proceso de articulación e intercambio interjurisdiccional entre la nación (UEC) y las provincias (supervisión y control, transferencias financieras, asistencia técnica, etc.) se realiza en el marco de relaciones del “acuerdo”. Reservamos la categoría de voice para procesos de participación que efectivamente apelen a la “ruta larga de la responsabilidad”. Y entendemos que los aludidos no responden a esa categoría.

Voice

Poder del cliente

Acuerdo

Voice

Poder del cliente

Acuerdo

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institucionales mencionados, con baja presencia de las organizaciones de la sociedad civil. En general, los atributos de esta dimensión son comunes y similares para los casos estudiados. Se señala la ausencia de participación social tanto en el proceso inicial y como en el desarrollo posterior de los programas, cuyas respuestas deben buscarse en análisis más exhaustivos sobre el proceso de participación política y social en cada provincia estudiada.

• En el Chaco se encuentra un procedimiento excepcional de voice, aunque no vinculado directamente con el PN pero con consecuencias para su operación: la intervención de la Corte Suprema de Justicia de la Nación ante la demanda del Defensor del Pueblo de la Nación contra la provincia y el Estado Nacional (septiembre de 2007) respecto de las condiciones de salud de las comunidades indígenas que tuvo impacto en el ordenamiento de intervenciones del sistema provincial de salud.

• En ninguno de los casos analizados, los gobiernos municipales son actores relevantes del sistema de salud, más allá de la gestión directa de servicios de salud en algunas provincias. No se han identificado mecanismos de voice protagonizados por los gobiernos municipales.

• El cateto menor (casi una línea punteada podría decirse) es el “poder del cliente”. La población empadronada e usuaria de los servicios de salud queda reducida a una base aritmética de cálculo para el procedimiento de transferencias por cápitas y por resultados (trazadoras). En esta dimensión no se advierten diferencias significativas entre los casos estudiados pues las cinco provincias tienden a ordenarse alrededor de una misma situación.

• Esta dimensión de análisis refleja claramente la distancia entre el modelo conceptual de gobernabilidad del Banco Mundial, con un fuerte énfasis en la cuestión del “poder del cliente”, y el diseño y operación del Plan Nacer. En nuestra opinión, no está debidamente fortalecida esta dimensión mediante los arreglos institucionales establecidos (instrumentos y roles).

• En consecuencia, las diferencias significativas entre los casos estudiados se encuentran en las medidas de incentivos y responsabilidades articuladas en torno a las relaciones del “acuerdo”92.

• Los aspectos decisivos de la gobernabilidad del PN se establecen a partir de la línea de responsabilidad del “acuerdo”, caracterizado por una vertiente interjurisdiccional (relación Nación- provincias a través de las transferencias capitadas y los convenios de gestión y el conjunto de cláusulas integrantes) y por otra vertiente intrasectorial (relación provincia y proveedores de salud mediante los contratos o cuasicontratos de gestión).

• Ambos conjuntos de reglas de juego definen las características fundamentales de la institucionalidad del PN, los elementos centrales para la reducción de las

92 Una Nota de Concepto elaborada por el Banco Mundial con motivo del presente proyecto señalaba: “el grueso de los cambios introducidos mediante la cartera de desarrollo humano se ha centrado en el acuerdo (compact/ policies) entre las personas encargadas de elaborar políticas y los prestadores, con un énfasis relativamente menor en el poder del cliente (client power) –de ciudadanos a prestadores- y menos aún en la participación política.(voice/ politics)”. Los casos analizados en este estudio tienden a orientarse en esa ordenada. De todos modos, la naturaleza de los mecanismos de participación política no pueden ser razonablemente establecidos en el diseño de un programa, sino que forman parte de la dinámica de la vida democrática y de los arreglos instituciones específicos de cada sociedad.

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incertidumbres en torno al desarrollo de las acciones previstas y los principales elementos para la gestión por resultados que desarrolla el PN.

• La relación establecida entre la Nación y las provincias a partir del mecanismo de articulación financiera (transferencias capitadas) reconstruyó capacidad de rectoría del gobierno nacional para conducir algunos componentes, procesos y resultados de los sistemas provinciales de salud (prioridad en el primer nivel de atención, registración de actos médicos, flujo de información, impulso de los comités de auditoria de muertes, entre otros). Este incentivo de perfomance se presenta como un instrumento potente para la gobernabilidad del PN, con efectos positivos en el desempeño de los sistemas provinciales de APS.

• La segunda vertiente de las condiciones de gobernabilidad del PN (relación provincia y proveedores de salud) descansan en dos dimensiones centrales: 1) la capacidad de articulación y coordinación con la política sanitaria de la provincia (en especial, APS y Maternidad e Infancia); 2) la capacidad administrativa para comprar prestaciones de los servicios de salud, y controlar dicha operación, que deben ser desempeñadas a nivel de la administración central de los ministerios y a nivel de los efectores. Ello supone recursos de diferente naturaleza, de diferente estrategia de desarrollo y de difícil adquisición. Estas dimensiones presentan variabilidad en los casos estudiados.

• Los instrumentos de gobernabilidad del PN no parecen haber tomado consideración de la complejidad de las dos cuestiones mencionadas. En todo caso, el ajuste de los dos procesos mencionados están teóricamente vinculados a los incentivos de perfomance establecidos pero no directamente vinculados con ellos. El análisis de cada caso provincial permitirá ilustrar mejor esta afirmación.

• Un problema del presente estudio es la dificultad de analizar el PN prescindiendo de un análisis en profundidad del conjunto del sistema de salud de cada provincia, al menos en lo referente a las políticas y los servicios vinculadas con el área materno infantil y atención primaria de la salud. Dado que los fondos del PN fluyen al interior de esas estructuras de atención sanitaria, una mirada más acabada de la importancia de las acciones del PN como tal deben establecerse en función de los fines propios de esas áreas de acción. En tal sentido, el efecto del PN sobre los resultados sanitarios está mediado por distintas iniciativas provinciales que deben ser contempladas para un adecuado análisis de la contribución relativa de la iniciativa bajo análisis.

IV.2. Articulación entre la Nación y la provincia

• El sistema de transferencias capitadas es valorado unánimemente (tanto por autoridades nacionales como provinciales) como un mecanismo previsible, transparente y razonable de relación financiera entre la Nación y las provincias.

• El sistema de transferencias capitadas ha entregado certezas no acostumbradas en la compleja relación interjurisdiccional, que debe ser considerado como un logro del PN.

• Dicho mecanismo ha favorecido los objetivos nacionales de capacidad de rectoría y gestión por resultados establecidos por el PN.

• Los recursos nacionales en concepto de transferencias capitadas ha permitido amplios grados de autonomía para su uso al interior del sistema de salud de cada provincia, lo cual es también valorado positivamente por las autoridades provinciales.

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• Catamarca es el único caso estudiado que sufrió la interrupción de las transferencias (sanción) por falta de cumplimiento de metas de trazadoras. La sanción operó como un elemento de significativa capacidad correctiva en cuanto al desarrollo del PN en la provincia, abonando la idea de capacidad de rectoría de la Nación.

• En cuanto a las compras centralizadas por la Nación, se plantearon algunas dudas respecto de las bases sobre las cuales se decidieron las acciones de provisión de equipamiento e insumos durante la primera fase de implementación del plan. Tanto desde el punto de vista de las autoridades nacionales como provinciales, hubo coincidencia respecto de cierta “desprolijidad” en el proceso. Tales calificativos no se dirigían a la transparencia del mismo sino a la racionalidad del mecanismo de provisión. El proceso de equipamiento tenía un objetivo de nivelación de las condiciones de la oferta del sistema de salud, en especial los CAPS: si bien no se reunió evidencia suficiente, los relatos recogidos expresan disconformidad con la manera en la cual se desarrolló y con los logros alcanzados.

• Un segundo comentario debe diferenciar entre aquellas compras o contrataciones que son solicitadas por las provincias, que las autoridades provinciales las describen como engorrosas en la tramitación y en los tiempos (por ejemplo, financiamiento de sistemas, pago a data entry, capacitaciones especificas etc.). En cambio, cuando se trata de compras decididas por Nación (como las heladeras, vehículos, etc.), si bien las quejas desaparecen, dichas autoridades señalan que no participan de la decisión.

IV.3. El Plan Nacer y la política de salud provincial

• Las provincias que observan mejor desempeño en el PN son precisamente aquellas que generaron mejores condiciones de articulación y coordinación con las áreas sustantivas del sistema de salud (en especial atención primaria de la salud y salud materno infantil), transformando al PN en un insumo financiero para sostener las acciones del sistema de atención a la salud.

• Tucumán y Misiones ilustran esa posición: cuanto más diluido como unidad programática de intervención y más integrado e incorporado a la rutina institucional se encuentra el PN en el sistema provincial de salud, mejores son sus logros y resultados.

• Para las autoridades de Tucumán el PN es un instrumento estratégico en la transformación del sistema público de salud provincial, por lo tanto es más que un recurso más que viene de Nación sino que lo incorporan como un instrumento estratégico en la transformación del sistema publico de salud provincial. La UGSP del PN tiene estrecha, vinculación y dependencia directa del Ministerio de Salud Pública. El nombramiento del Subsecretario de Salud Pública como coordinador del Plan, permite articular los objetivos de la reforma sanitaria provincial con los recursos inyectados a través del mecanismo financiero del Plan. La continuidad del Plan se ve fortalecida políticamente desde la conducción política provincial

• Catamarca podría ser el contra ejemplo: el PN estuvo históricamente considerado como un programa, no como un insumo estratégico para la política de salud de la provincia (actualmente se verifica un proceso de cambio en ese temperamento).

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• Si bien Chaco comparte un diseño institucional análogo al de Catamarca (UGSP poco integrada al Ministerio de Salud), la articulación y coordinación de las acciones sustantivas con las áreas de APS y salud Materno Infantil compensa dicha separación aparente.

• Chaco tiene autonomía pero fortaleza institucional (tiene una UGSP consolidada, capacitada, integrada al sistema de recupero de gastos) y desde allí se vincula con otros programas, pero es una vinculación entre funcionarios que aun no se refleja en niveles mas bajos los efectores. En Catamarca la UGSP tiene una autonomía como consecuencia de la falta de integración, se encuentra aislada porque no es una institución políticamente relevante en el contexto ministerial.

• Es posible señalar que el PN no dispone de ningún instrumento directo para la coordinación y articulación de estas acciones en este nivel de operación las cuales, tal como se intenta señalar en el presente trabajo, son decisivas para el logro de las metas.

• Los procesos de articulación y coordinación aquí aludidos han formado parte de la construcción institucional que cada provincia transitó con el fin de obtener los resultados que fueron incentivados por la lógica del PN. En otras palabras, en tanto gestión por resultados el PN generó condiciones de libertad en el proceso de articulación y coordinación que se produjo por voluntad de las provincias con diferentes niveles de éxito.

IV.4. Capacidades estatales para el desarrollo de la función de “compra”

• El aparato institucional que hace funcionar la operación del PN en las provincias es la capacidad administrativa de los ministerios provinciales, más que el aparato asistencial: las transformaciones se realizan en el primero y operan, en consecuencia, sobre el segundo. Para que el PN funcione requiere ciertas capacidades institucionales y el examen de las provincias entrega un panorama dispar en cuanto al desarrollo previo de las mismas.

• Aquellas provincias donde la autogestión hospitalaria y el recupero de gastos se encontraba desarrollado (Chaco, Misiones y Tucumán) tuvieron ventajas comparativas respecto de aquellas donde esa actividad era marginal o ausente (ventajas que no necesariamente se reflejan en los resultados sanitarios pero sí en el desempeño del plan).

• El modus operandi de tal actividad contiene los elementos básicos que el PN propone, si bien restringidos a los efectores con mayor nivel de complejidad pero, en algunos casos, complementados por actividades administrativas asociadas del nivel central de los ministerios de Salud. Ciertas capacidades administrativas se presentan como de difícil desarrollo y adquisición en corto tiempo.

• Esta última afirmación se vincula con la articulación y coordinación con las áreas sustantivas de la política sanitaria. En la medida en que sea evidente para los decisores su utilidad como fuente de recursos para esas acciones, el desarrollo sistemático de capacidades administrativas se ofrece como un programa consistente (Misiones, Tucumán y Chaco).

• Por ejemplo, a finales de 2006 la UGSP Tucumán obtuvo la certificación del IRAM - Normas Internacionales de Calidad ISO 9001:2000, que le fue otorgada en relación a los procesos de facturación y pago a efectores.

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• De lo contrario, el problema se reduce a “cumplir” ciertas funciones mientras se presume que se mantenga la vigencia del plan (Formosa y Catamarca).

• En Formosa el PN opera de manera independiente a la ley de recupero de gastos (que alcanza apenas a siete hospitales de la provincia).

• Si bien el PN se basa en el desarrollo de la “función de compra”, no está tan claramente visualizada la “función de venta” de las prestaciones de salud en los efectores. La percepción desde los efectores se basa en el aprovechamiento de los incentivos económicos que se ofrecen y que permiten obtener mejoras circunstanciales en el equipamiento y en las instalaciones. No obstante, no está claro para los agentes que operan a nivel de los efectores ese proceso de “compra – venta” que se propone como categoría de operación del PN.

• Entre las capacidades administrativas requeridas, la presencia de personal de apoyo administrativo en los efectores es una función crítica, dada la necesidad de asegurar el proceso de facturación en ese nivel de producción. Esta función es aun más crítica en los CAPS, donde esa función debe ser enteramente desarrollada y, en general, no reconoce antecedentes en ninguno de los casos analizados. Sin posiciones administrativas capacitadas no es posible la facturación de las prestaciones de salud, vale decir, el desarrollo de la “función de venta”. El diseño del PN no parece haber tomado previsiones respecto del desarrollo de esta sensible función sino que, en consecuencia, quedaron bajo exclusiva responsabilidad provincial.

• De acuerdo a lo analizado, las provincias han resuelto esas posiciones de diferentes modos: con formas precarias de empleo (utilizando programas nacionales o provinciales de transferencia condicionada de ingreso como Catamarca) y/o utilizando buena parte de lo recaudado mediante el PN contratando personal de apoyo administrativo (Tucumán).

• El caso de Formosa es extremo: desde el punto de vista financiero la administración no depende orgánicamente del ministerio sustantivo (Ministerio de Desarrollo Humano, donde funciona operativamente el Plan Nacer Formosa), sino que está centralizada en la Unidad Central de Administración de Programas (UCAP), organismo dependiente del Ministerio de Planificación, Inversión Obras y Servicios Públicos. Un alto funcionario explica que todos los programas nacionales que se implementan en Formosa tienen una modalidad de trabajo similar.

• El PN parece haber desarrollado un adecuado mecanismo de rendición de cuentas horizontal (supervisión de la UEC y auditorías concurrentes), si bien la información resultante no fluye con facilidad por el conjunto del sistema. Vale decir, los resultados de dichas acciones de control carecen de publicidad y no se encuentran disponibles para su consulta, tanto para los agentes del sistema de salud como para la opinión pública.

• Tampoco se verifican actores que demanden activamente dicha información: los efectores, porque están demasiado ocupados con resolver cuestiones coyunturales de atención, y la sociedad civil porque no cuenta con representantes suficientemente fortalecidos.

• De todos modos, se anota la falta el desarrollo de mayores capacidades locales de rendición de cuentas: un mayor involucramiento de los tribunales de cuenta provinciales en el control de gestión (actualmente las acciones se concentran en el control de legalidad).

• En Misiones se encontró un elemento potencial de responsabilidad. El Tribunal de Cuentas de la provincia tenía bajo estudio el inicio de un sumario

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administrativo al director de un hospital por su falta de empeño en la facturación de las prestaciones de salud. Si bien no vinculado al PN, se trata de un ejemplo de un “germen” de responsabilidad respecto de la “función de venta” asociada a la competencia corriente de un funcionario.

• La rendición de cuentas vertical societal es inexistente en los cinco casos analizados. Ya por debilidad de la sociedad civil, ya por falta de tradición política de apertura de los gobiernos a la participación social, no se encuentran auditorías sociales, consejos consultivos, ni nada similar que abone a un criterio clave de gobernabilidad democrática. Si bien el diseño del PN no preveía instituciones o instrumento específicos en este sentido, más allá de las menciones al “empoderamiento de los beneficiarios”, el examen de su desempeño a la luz del marco conceptual del Banco Mundial hace necesaria la observación precedente.

• Una posición crítica para el empadronamiento de beneficiarios del PN es la acción de los promotores de salud. La decisión autónoma de cada provincia de darle importancia a esa figura redundó en beneficios para el PN y, en consecuencia, en mayores ingresos para la administración provincial. Misiones y Tucumán son ejemplos de desarrollo de esa posición. En nuestra opinión, es un instrumento de importancia cardinal para la lógica del PN.

• Los incentivos de perfomance y de autonomía provincial establecidos por el PN se orientan a obtener cambios en la administración provincial tendientes al desarrollo de la denominada “función de compra”. Sin embargo, los procesos observados en las provincias analizadas ofrecen una gran variabilidad y sus logros tienden a estar vinculados a las capacidades previas; en otras palabras, los incentivos establecidos pueden fluir y funcionar bajo un cierto “mínimo” de capacidad institucional.

IV.5. Relación con los efectores de salud

• El PN ofrece una estructura de oportunidades (incentivos) que, de acuerdo a las experiencias analizadas, bien puede ser aprovechada diferencialmente por los efectores de salud. En provincias donde la información no se encuentra distribuida de manera uniforme y el PN no funciona de manera sistemática, se observan “jugadores” que toman ventaja de la posibilidad de obtener recursos adicionales a través de la operatoria de “venta” de las prestaciones de salud. Ciertos efectores logran facturar sus prestaciones y obtener recursos para mejorar sus condiciones de trabajo, mientras otros no alcanzan a cumplir con dicho desempeño, generando el acceso a recursos de manera desigual entre los efectores de la red de servicios.

• El anterior comentario no señala problemas de corrupción, sino que indica que las oportunidades que ofrece la operación del PN son aprovechadas desigualmente por los efectores.

• Si bien se han establecido instrumentos de responsabilidad entre los ministerios de salud y los efectores (contratos de gestión) que indicaban las condiciones de “compra” y “venta” (el conjunto de prestaciones básicas provistas y los precios, los estándares de calidad, las medidas de control, los mecanismos de pago, los resultados esperados, los mecanismos de control y supervisión, las normas de acreditación y de información que deberán cumplir los prestadores) fueron subestimadas las capacidades institucionales necesarias para poder

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efectivamente desarrollar dichas acciones, en especial en los CAPS, y en las zonas alejadas de los centros administrativos.

• En Catamarca se encuentra un caso de servicios que, al interior de un mismo hospital, se comportan diferencialmente frente a los incentivos que operan a través del PN. En tales circunstancias, la política descansa más en la voluntad de los agentes que en las estructuras que estructuran prácticas homogéneas de dichos agentes.

• El único modelo descentralizado de uso de los incentivos es Misiones: distribuye el producto de la facturación a los efectores (en forma directa si son hospitales, a las zonas sanitarias para el caso de los CAPS), quienes pueden disponer de los recursos con autonomía.

• Los restantes casos analizados muestran mecanismos centralizados para el uso de los incentivos económicos: quiere decir que si bien la decisión puede estar en cabeza del efector, el dinero no les llega directamente, sino que el proceso de compra de los insumos solicitados se efectiviza en forma centralizada de acuerdo a las condiciones de la legislación provincial en la materia, incrementando el lapso para el usufructo efectivo de los bienes y servicios requeridos.

• Son altamente valorados por todos los agentes entrevistados los estímulos económicos que se reciben en los efectores para insumos y equipamiento, en especial en los CAPS, que no fueron en general objeto de acciones de apoyo de este tipo.

• En cambio, en los hospitales de mayor complejidad, donde el uso de los recursos obtenidos suele ser decidido por los responsables de las finanzas y no siempre se invierten en los mismos servicios que los producen, la percepción positiva no es unánime.

• Se advierte un problema de responsabilidad en el desempeño profesional de los médicos respecto de los registros de historias clínicas (registro clave para el proceso de facturación de las prestaciones de salud). Las entrevistas han recogido distintas formas de resistencia de los profesionales a cumplir con esa obligación.

• De todos modos, en todas las provincias los distintos grupos de entrevistados (autoridades, profesionales y población beneficiaria) reconocen la contribución decisiva del PN para el mejoramiento del registro de historias clínicas.

• Respecto de los incentivos a las remuneraciones del personal, solamente están desarrollados en Misiones y en Chaco. Tienden a ser más valorados por el personal no médico, en especial personal administrativo y de enfermería de los centros de salud.

• En Chaco el fondo estimulo se distribuye de manera igualitaria entre todos los trabajadores de salud de cada efector según los días trabajados (sea el personal de maestranza y el director, sea el personal de planta permanente y el contratado).

• Los médicos, ya sea por estatus o cierta conciencia del “deber ser”, se niegan a aceptar en las entrevistas realizadas cualquier idea de mejoramiento de la calidad de atención como consecuencia de la existencia de incentivos monetarios directos.

• Tentativamente, puede decirse que ciertos comportamientos inscriptos en el habitus del grupo tiende a hacer menos relevante la existencia de incentivos económicos entre los médicos del sistema público de salud, tal como se han planteado en estos casos.

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• De todos modos, en los casos donde hubo incentivos, los conflictos distributivos entre los agentes participantes han estado presentes en la forma de asignación de los beneficios económicos.

• El responsable del efector es una figura clave en el desarrollo del PN. El desempeño del PN se ha encontrado fuertemente influido por la voluntad de quien ejerce la dirección del efector más que por la existencia de condiciones sistémicas de estructuración de las prácticas. En ese sentido, la noción voluntarista de “compromiso” ha tendido a reemplazar a la noción estructural de “responsabilidad” y es, en todo caso, un resultado no deseado de la autonomía de los proveedores provinciales.

• Es necesario prestar atención al discurso del personal femenino no profesional que se desempeña en los efectores: en muchas de estas provincias ese colectivo se encuentran atravesadas por una triple desigualdad –de clase, de género y en cuanto a la formación profesional- lo cual brinda la oportunidad de analizar cómo los incentivos del PN repercuten de un modo diferente no sólo en la capital que en el interior, no ya en hospitales y en CAPS, sino también al interior de cada unidad sanitaria.

• En Tucumán el 70% de los fondos generados a través del PN se destinan a incrementar la cantidad de recursos humanos (médico y no médico) de los efectores. La provincia no permite el pago de incentivos individuales al personal de salud. Este personal se incorpora a través de contratos con la provincia (con fondos del PN), es decir, que no se incorporan a la planta provincial, por lo tanto cuentan con una relación laboral flexible y precaria, lo cual es motivo de reclamo gremial. Asimismo dado que se han equipado efectores con fondos provinciales, no es fácil distinguir si el origen de los fondos corresponde a PN o al gobierno provincial.

• En Chaco es recurrente la mención de que el PN ha generado una concientización acerca de las ventajas del trabajo en equipo del centro de salud, lo cual también es mencionado por las beneficiarias, que perciben la cohesión de los equipos de atención.

• En Misiones las autoridades han establecido un mecanismo colaborativo para el uso de los fondos transferidos a los prestadores, de modo tal de poder mantener las redes de atención en términos de la inversión en equipamiento en un efector que puedan se utilizados por todos los integrantes de la red de efectores de la zona.

• Un rendimiento desparejo y heterogéneo de la “función de venta” entre los efectores puede ser un factor potencial de profundización de la inequidad en la oferta pública de salud y la fragmentación entre la red de efectores, introduciendo una mayor desigualdad como motivo del acceso diferencial a recursos. Por lo tanto, deben preverse los resguardos necesarios para evitar mayores rupturas en las condiciones de equidad de la oferta.

• En otras palabras, el desarrollo de capacidades diferenciales y paulatinas por parte de los efectores, como producto del proceso de aprendizaje de una función novedosa, especialmente para los CAPS, supone paralelamente una capacidad diferencial para aprovechar en un mismo momento los recursos obtenidos a través del mecanismo de facturación de las prestaciones de salud. No obstante, en los casos estudiados se advierten situaciones diferentes, que escapan a la idea de un proceso de aprendizaje transitorio y pueden consolidar posiciones inconvenientes:

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o La concentración de la facturación en algunos efectores (maternidades), como decisión institucional de obtener recursos con prácticas sencillas (en términos del proceso de facturación).

o La heterogénea distribución territorial de la población construye diferentes escalas de atención, que hacen insalvables las posibilidades diferenciales de facturación de las prestaciones; en condiciones de alto desempeño del PN hacen insostenible, por razones de equilibrio financiero, el mantenimiento del nomenclador rural.

o La obvia distinción entre efectores fuertes institucionalmente y, por lo tanto, con mayor capacidad de facturación.

• En consecuencia, la designación de “proveedores” encierra un conjunto heterogéneo de efectores (por tamaño, por ubicación geográfica) y en su interior un conjunto de agentes (profesionales y no profesionales) cuya capacidad de reacción frente a los incentivos de perfomance es diferencial.

IV.6. Información y comunicación

• En las provincias estudiadas se encuentran un núcleo de funcionarios de alto nivel que piensan y reflexionan en los términos propios de la operación del PN, a la vez que se advierten dificultades para transmitirlo a los agentes clave que operan en la estructura de funcionamiento del sistema de salud. El PN encuentra condicionantes vinculados con las costumbres y los hábitos asentados en el modo en que se organiza el sistema de salud en cada provincia que ofrecen resistencia a ese cambio.

• En Misiones, el cambio en el cálculo de los incentivos al personal ilustra ese problema. La introducción del cumplimiento de trazadoras a la base de cálculo a nivel de los efectores puede comprenderse como una decisión consistente con los objetivos del PN. Sin embargo, la dificultad para transmitir el contenido de esa decisión aportó confusión y sospecha entre los agentes participantes: “cada vez más pacientes y cada vez menos plata”.

• Existe un reconocimiento unánime entre el conjunto de los agentes del sistema de salud respecto del caudal de información que se generó a partir del PN. Sin embargo, cada grupo de agentes tiende a trabajar con la información que está implicada directamente en su función. Se valora la información, con la que de hecho muchos ya contaban, pero ahora de manera ordenada y útil. La información disponible es compleja y no está distribuida uniformemente entre todos los agentes.

• En Tucumán la implementación del PN impulsó la necesidad de diseñar un sistema informático. Los efectores eran generadores de información para diversas áreas de salud y el PN se instalaba con nuevos formularios que se agregaban a los que tradicionalmente el efector ya contaba. En algunos casos, incluso se trataba de la misma información para distintos destinatarios. La solución fue homogeneizar los procedimientos de recolección de información a partir de los requerimientos del PN.

• Una práctica desviada identificada al menos en una provincia se resume en la idea de “salir a cumplir las trazadoras”. El grado de dificultad relativa de ciertas trazadoras respecto de otras pone a las autoridades en el dilema de orientar la acción en relación a asegurar los ingresos por objetivos en base al cumplimiento de algunos de ellos, desviando el sentido de la acción del sistema público de salud. Esta afirmación remite a dos órdenes de problemas.

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o En primer término, hace a la cuestión del “carácter manufacturado” de los registros estadísticos, sometidos a procesos de intervención social de carácter intencional de diferentes actores que afectan su composición como tales. Quiere decir, dejando de lado cuestiones de fraude o confiabilidad (de los cual por otro lado no se han encontrado evidencias), que los registros estadísticos recolectan eventos y fenómenos que dependen y son influidos por la acción conciente de los agentes participantes.

o En segundo término, este punto, recogido en las entrevistas con informantes clave, merece desde ya un mayor examen empírico, orientado a establecer con mayor rigor la relación entre los valores que asume cada trazadora, las prestaciones del nomenclador asociado a su cumplimiento (patologías o entidades nosológicas asociadas a dichas prácticas, o bien procesos de atención, dependiendo del caso que corresponda) y la facturación efectiva para cada caso.

• Otro instrumento de incentivos y responsabilidad es la política de precios del nomenclador: es un instrumento desarrollado en los casos que entraron en la etapa de equilibrio financiero (Tucumán y Misiones), vale decir, de una situación caracterizada por el amesetamiento del número de inscripciones y por una alta facturación de prestaciones.

• La eliminación del nomenclador rural (solamente Catamarca y Chaco lo utilizan), por ejemplo, tiende a señalar una tensión entre el criterio de equidad y el manejo de caja, pues limita el uso de un precio diferencial para poblaciones con mayor costo promedio de atención.

• En este aspecto cabe destacar que en Catamarca el PN logra insertarse en algunas áreas programáticas pero sin cubrir el conjunto del territorio.

• Asimismo, la alta cotización de ciertas prácticas (partos) en algunas provincias, muestra la voluntad de establecer un mecanismo de transferencia a los efectores en base a ciertas prácticas de relativa fácil ejecución. Formosa ilustra esa decisión.

• La lectura de los datos sanitarios debe articularse también con una mirada sobre el comportamiento del mercado formal de trabajo, dada la particular interrelación existente entre las instituciones del mundo laboral y las de salud en Argentina. Para un contingente considerable de personas el acceso al mercado formal de trabajo implica la posibilidad de lograr la cobertura de salud mediante una obra social de la rama laboral en que la persona se desempeña -financiada con los descuentos efectuados al salario más un aporte del empleador. En provincias con alta rotación en el ingreso y salida del mercado formal de trabajo, esto afecta el padrón de beneficiarios ya que de acuerdo a los relatos tomados durante el trabajo de campo muchos inscriptos son rechazados cuando son cruzados con los datos de los padrones de las obras sociales. por lo tanto, la actualización del padrón de inscriptos en las obras sociales es una tarea de difícil cumplimiento.

IV.7. Poder del cliente

• La evidencia reunida permite afirmar la idea que la población empadronada no es el “cliente directo” del PN. Los beneficiarios directos (los “verdaderos beneficiarios”) son los centros de salud. Quienes se quedarían sin “beneficio” si desaparece el PN son los efectores: en mejores o peores condiciones, la

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población tendrá su CAPS en el lugar de siempre y con el personal de salud disponible. La vinculación que establece la gente con el CAPS no se ha modificado sustancialmente.

• El PN ha producido un cambio en el efector, que se manifiesta en tener un mejor seguimiento de la salud de la población objetivo, en el aumento de las actividades de promoción a través de la inscripción activa de embarazadas, en la mejora en la calidad de sus registros (prestaciones e historia clínicas), en mejoras en las instalaciones, etc.

• La evidencia establecida a través del contacto con las beneficiarias tiende a reforzar la idea anterior: cuanto mayor volumen de comunicación reciben sobre el PN, las expectativas se tornan imposibles de satisfacer por el sistema de salud. Cuando la comunicación es efectiva, esperan algo similar a una “obra social” (elegir donde atenderse y la farmacia donde adquirir los medicamentos), y el PN es una cosa diferente: la población se atiende en el mismo lugar y por los mismos profesionales. Si bien en algunos casos pueden reconocer mejoras (reciben turnos, son concientes del seguimiento a embrazadas, niños y niñas, pueden apreciar la mejor calidad y cantidad de los insumos, reconocen mejoras en las instalaciones de los servicios), eso no modifica el estatus del paciente del sistema público de salud.

• En resumen, cuanto mayor es el conocimiento del mensaje sobre la existencia del PN mayores son las expectativas y tanto mayor es la frustración de la población: un conocimiento que es vago e impreciso respecto de la naturaleza de la operación del plan, donde la población queda relativamente ajena respecto de la complejidad del sistema (transferencias capitadas a la provincia en base a incentivos de desempeño) y que se basó en un mensaje que puede calificarse como equivocado y confuso a la población sobre lo que era el PN (una “obra social”).

• En ese registro, llama poderosamente la atención el esfuerzo puesto en los compromisos de gestión de las provincias de 2008 para resolver el déficit de comunicación del PN.

• En todo caso, esta actividad (mayor difusión de la actividad del PN) debería vincularse más estrechamente con el desarrollo de mecanismos de rendición de cuentas social.

• La noción de “empoderamiento” de la población carece de sentido, a menos que se quiera dar esa denominación a la entrega de cartillas sobre derechos de salud. La población objetivo del PN es políticamente débil, con dificultades de “afiliación social”, acostumbrada a involucrarse en relaciones de clientela, compuesta por mujeres mayormente en situación de pobreza. Dar “poder al cliente” supone poner en marcha estrategias agresivas y consistentes e implica un compromiso con reformas institucionales tendientes a incrementar la rendición de cuentas vertical que no se encontraron en los casos analizados.

• De todos modos, la noción de “derechos del cliente” es paradójica en este análisis. Por un lado, como se afirma, en la lógica interna del PN es una condición neutra. Por otro lado, desde el punto de vista de la población, en cualquier caso se encuentra la condición de titularidad del derecho a la salud: toda mujer en el día 46 del posparto y todo niño o niña de 7 años tiene el derecho de recibir atención en el sistema público de salud. Quien pierde un ingreso adicional “por dejar de pertenecer al padrón” es el efector de salud.

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IV.8. Acerca de la sostenibilidad

• Es importante distinguir dos elementos en la sostenibilidad: i) la relación entre la Nación y las provincias, y ii) la relación entre la provincia y los proveedores de salud.

• Respecto de la relación Nación – provincia, la enseñanza que deja el PN es el mecanismo de transferencia financiera, asociado a los compromisos ya señalados, que otorga previsibilidad y reduce la discrecionalidad del gobierno nacional, eliminando la potencial “explotación oportunista”.

• El tiempo de maduración de un programa de reforma en los sistemas de salud provinciales de esta naturaleza (la “transformación silenciosa” que promueve el PN) es un factor crítico. En base a la evidencia reunida, se requiere voluntad política del gobierno provincial para mantener un cambio de dirección a la administración tradicional, capacidad financiera nacional para sostener una reforma basada en incentivos monetarios, y el desarrollo de capacidades estatales específicas y sistemáticas asociadas al desarrollo de la “función de compra”.

• Autoridades políticas nacionales y provinciales señalaron que una reforma como la que propone el PN requiere entre 8 y 12 años para consolidarse como una rutina organizacional. La sostenibilidad (si por esto se entiende un cambio duradero y consistente en los modos de operación financiera de los sistemas provinciales de salud) parece dudosa en un lapso tan breve como el que se establece en el contrato de préstamo. El cambio que propone el PN requiere un tiempo prolongado de acción para convertirse en rutinas corrientes de la organización del sistema de salud.

• Todas las provincias bajo estudio comprometieron el 30% de aporte de contraparte para 2009.

• Aquellas provincias que han adoptado como orientación política general los postulados que se encuentran presentes en la operación del PN, ya sea como antecedente (Misiones) o como cambio en virtud de esta oportunidad (Tucumán), las condiciones de sostenibilidad de acciones de esta naturaleza se presentan más promisorias. La identidad entre los lineamientos del PN y una misma cosmovisión provincial sobre el sistema de salud es un elemento con potencia explicativa para pensar en la sostenibilidad futura.

• El análisis de los casos estudiados señala la subestimación de las dificultades vinculadas con el desarrollo de capacidades institucionales para la “función de compra”.

• Si bien el análisis de la relación entre la acción del PN y los resultados sanitarios de la población en su conjunto escapa a los objetivos del presente estudio, es evidente que la vinculación entre ambos fenómenos es clave para la sostenibilidad futura del plan.

• Un nudo sustancial a resolver es el desafío de pensar un seguro provincial para población cuyo vínculo con el mercado formal de trabajo –y de forma indirecta con el sistema de salud - se caracteriza por la inestabilidad antes que por el desempleo de larga duración, tal como diversos estudios se han ocupado en señalar.

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IV.9. Una aproximación comparada a las medidas de responsabilidad e incentivos En base al análisis de los estudios de caso, se formalizaron un conjunto de dimensiones significativas que permiten establecer una aproximación a la caracterización de las medidas de responsabilidad e incentivos presentes en cada uno de ellos. Es un primer intento de comprensión cualitativa de aquellos componentes de la gobernabilidad del PN, orientado más a intentar ilustrar respecto de las “capacidades institucionales” y no de los “resultados alcanzados”. Esta aproximación intenta analizar dimensiones diferentes93 y complementarias a las que pondera el Índice de Desempeño Provincial. Para reconstruir el “triángulo de la responsabilidad”, del conjunto de dimensiones analizadas, se seleccionaron las siguientes para las categorías del “acuerdo”:

• Coordinación y articulación entre APS y maternidad e infancia. • Desarrollo de la función de compra a nivel central. • Desarrollo de la función de compra (venta) a nivel de los hospitales. • Desarrollo de la función de compra (venta) a nivel de los CAPS / zonas

sanitarias. • Descentralización en el uso de los estímulos a nivel de hospitales. • Descentralización en el uso de los estímulos a nivel de los CAPS / zonas

sanitarias. • Incentivos a las remuneraciones del personal. • Uso del nomenclador como política de precios. • Rendición de cuentas a nivel provincial.

ACUERDO Catamarca Chaco Formosa Misiones Tucumán Coordinación y articulación entre APS y maternidad e infancia

1 3 2 4 4

Desarrollo de la función de compra a nivel central.

2 4 3 4 4

Desarrollo de la función de compra (venta) a nivel de los hospitales

2 3 3 4 4

Desarrollo de la función de compra (venta) a nivel de los CAPS / zonas sanitarias

2 2 2 3 3

Incentivos a las remuneraciones del personal

2 4 1 4 1

Uso del nomenclador como política de precios

1 1 1 4 4

Rendición de cuentas a nivel provincial

1 1 1 3 3

Se estableció una escala ordinal con (1) cuando no se advierte presencia y (4) cuando se advierte presencia de dicho atributo. Se evita el uso de escalas numéricas de intervalo o de razón dado que la separación entre los puntos de la escala es desconocida.

93 Se utilizó una escala ordinal de medición de dichas dimensiones con el fin de presentar la intensidad de la presencia de cada propiedad dada en el objeto de medición. Dado que no se conocen los intervalos entre cada uno de los puestos de la gradación, no pueden ser sometidos a operaciones matemáticas (Mayntz, et.al,1975:52).

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Para las categorías del “poder del cliente” se seleccionaron las siguientes dimensiones: • Acceso a la información (web site de la UGSP). • Derechos del cliente. • Rendición de cuentas social. PODER DEL CLIENTE Catamarca Chaco Formosa Misiones Tucumán

Acceso a la información (web site de la UGSP).

1 2 2 2 4

Derechos del cliente 1 1 1 1 1 Rendición de cuentas social 1 1 1 1 1 Se estableció una escala ordinal con (1) cuando no se advierte presencia y (4) cuando se advierte presencia de dicho atributo. Se evita el uso de escalas numéricas de intervalo o de razón dado que la separación entre los puntos de la escala es desconocida.

Las categorías del “voice” se dejan fuera del cuadro de análisis, dado la escasa variabilidad de los atributos que la componen: el acuerdo federal que dio origen al PN y la ausencia de acciones identificadas en el período posterior es común a todos los casos estudiados. Por lo tanto, todas las dimensiones analizadas obtendrían el mismo valor.

IV.10. Algunos puntos que merecen mayor investigación Respecto del establecimiento de evidencias no consideradas en el presente trabajo, es posible sugerir las siguientes líneas de investigación:

• Avanzar con el análisis de la contribución relativa del PN a los resultados sanitarios de cada provincia, considerando las iniciativas provinciales anteriores y coexistentes en el período analizado. Es importante para la sostenibilidad del plan.

• Establecer grados de asociación y covarianza entre los precios del nomenclador, la facturación de prestaciones y los resultados por trazadoras para años considerados para cada provincia. Es importante para comprender el efecto agregado de los incentivos monetarios en el comportamiento de los agentes del sistema de salud.

• Sobre la base de algunas conclusiones establecidas en el presente estudio, indagar con una metodología cuantitativa respecto de las percepciones y representaciones sobre los incentivos del personal de la salud (profesionales y no profesionales, de hospitales y CAPS, del centro y la periferia de cada provincia), para estimar la distribución de tales propiedades en el conjunto de la población mencionada. Ese conjunto de agentes, que está opacado por la consideración genérica de “proveedores”, puede contribuir a conocer mejor las predisposiciones a los incentivos y las medidas de responsabilidad consideradas.

• Indagar la significación de las transferencias financieras del PN en los presupuestos provinciales, en especial considerando su condición de libre disponibilidad (la “liquidez” que aporta el PN a los ministerios provinciales) como herramienta financiera para el desarrollo de la política de salud.

• La reconstrucción de los procesos de voice suponen un abordaje complejo y más extensivo desde una óptica de análisis de política pública, en términos de formulación de agenda e identificación de actores relevantes. La aproximación realizada en este estudio cubre algunos aspectos del mismo, pero no satura la complejidad del problema de investigación planteado en esta dimensión de análisis.

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V. CONCLUSIONES GENERALES Del análisis de gobernabilidad del PN, a la luz del dispositivo analítico denominado el “triángulo de la responsabilidad”, pueden señalarse las siguientes conclusiones generales:

• El mecanismo de transferencias capitadas en la relación entre la Nación y las provincias se presenta como un instrumento de gobernabilidad a nivel federal estandarizado, transparente y previsible de articulación interjurisdiccional de enorme importancia para dotar de capacidad de rectoría al gobierno nacional. El mecanismo se presenta como una operación exitosa del PN, que puede ser trasladada a otras iniciativas del sector salud, en particular, y de desarrollo humano, en general.

• En tanto incentivo de perfomance, en una organización de carácter federal como es Argentina, las transferencias capitadas tendieron a obtener resultados satisfactorios en la mayoría de los casos analizados en un conjunto de áreas significativas de acción (prioridad en el primer nivel de atención, registración de actos médicos, flujo de información, impulso de los comités de auditoria de muertes, entre otros). Vale decir, puede aceptarse que funcionaron en la dirección planteada, en un juego de ajuste de la autonomía de las provincias a un conjunto de objetivos estructurados mediante un acuerdo federal (un excelente ejemplo en términos de voice).

• La autonomía de las provincias para el uso de los recursos en el sistema provincial de salud es también un logro positivamente valorado del PN.

• De todos modos, las capacidades institucionales de las provincias, en tanto componente central de la gobernabilidad del plan en un contexto federal, deben ser objeto de un adecuado escrutinio. El PN ilustra respecto de cómo esas capacidades institucionales (en este caso respecto de la función de compra de prestaciones de salud) deben formar parte del planteo del problema y no suponerse como dadas o de fácil adquisición, como resultado de la puesta en marcha de incentivos de perfomance. Los problemas de gobernabilidad son en especial problemas de orden institucional y, entre ellos, los vinculados a la existencia de capacidades para el desempeño de ciertas funciones son de cardinal importancia.

• En consecuencia, respecto de futuras iniciativas, es necesario considerar con mayor cuidado el problema de las capacidades institucionales a nivel de cada provincia.

• Como rasgo saliente del presente análisis, el PN puede ser apreciado como un programa de reforma administrativa de los sistemas provinciales de salud. Los efectos de su implementación se perciben en el aparato administrativo de los ministerios provinciales y en las condiciones de la oferta más que en la relación directa entre los efectores de salud y los beneficiarios. La práctica del PN transforma hábitos y costumbres tradicionales de los agentes del sistema de salud; quienes son inscriptos como beneficiarios no son, en rigor, sus beneficiarios directos. En consecuencia, aquellas medidas de responsabilidad vinculadas con los derechos del cliente deberían ser consideradas a la luz de esta realidad.

• La rendición de cuentas vertical societal está ausente en todos los niveles del diseño y en la implementación del PN. Es un componente clave de gobernabilidad democrática y debería ser objeto de desarrollo como medida de

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responsabilidad. La información que circula en el PN es compleja, variada y voluminosa, y su consumo e interpretación requiere de ciertos conocimientos; por lo tanto, el acompañamiento de asociaciones de ciudadanos informados debería ser un modo de mejorar la transparencia del PN en ese rubro.

• La efectividad de la estrategia de comunicación masiva como modo de sensibilizar y movilizar a la población para obtener mejoras en la cobertura debería ponerse en entredicho: parece más útil como mecanismo de empadronamiento de la población una acción agresiva de los promotores de salud que las campañas masivas de comunicación social (que, por otro lado, han generado más confusión que beneficios). La experiencia de las provincias que han promovido la acción de los promotores de salud avala la afirmación: si la consideración del PN establecida en este documento respecto de su mayor impacto en las estructuras internas de los ministerios de salud provinciales es válida, un aspecto decisivo en el proceso de captación es el empadronamiento de la población elegible (compulsivo en algunos casos). Por lo tanto, debería relativizarse el énfasis en la motivación de la demanda y privilegiarse la búsqueda de la población en terreno. Si bien merece un mayor examen empírico, parece tener mayor eficiencia la inversión en promotores de salud que en campañas masivas de comunicación.

• En todo caso, el déficit de comunicación debería pensarse más en clave de acceso público a la información, y enfatizar el mejoramiento de todos los procedimientos de acceso a la misma.

• Las provincias que observaron mejor desempeño en el PN son aquellas que generaron mejores condiciones de articulación y coordinación con las áreas sustantivas del sistema de salud (en especial atención primaria de la salud y salud materno infantil), transformando al PN en un insumo financiero para sostener las acciones del sistema de atención a la salud. Por lo tanto, esta evidencia puede considerarse como un objetivo de trabajo para el diseño de incentivos que permiten hacer de dicha articulación y coordinación “parte” el problema, más que un resultado del juego de incentivos.

• Una “operación moderna para una administración tradicional” es una afirmación que puede caracterizar la acción del PN en las provincias estudiadas. El PN es un sofisticado sistema de intervención, con un especial énfasis en la racionalización de las acciones en base a diferentes incentivos económicos, que convive con formas tradicionales de intervención burocrática en el sistema de salud (aquello que en algunos estudios se ha denominado la “mesoestructura”). En tal sentido, el tiempo es un factor crítico en términos del cambio cultural que se promueve en cuanto al comportamiento de los agentes del sistema público de salud y la certeza respecto de la decisión de sostener el cambio en el tiempo es un elemento que debe considerarse como de vital importancia. La idea de adecuarse a “lo que viene de Nación” es un comportamiento adaptativo típico en las administraciones públicas de muchas provincias argentinas. Por lo tanto, si la pretensión es una reforma sistémica duradera en el sistema público de salud provincial, es importante entregar certezas sobre la orientación política del cambio y sobre la voluntad política de sostenerlo en el tiempo.

• El PN expresa un cambio hacia formas híbridas de subsidio a la demanda. En dicho cambio ni desaparece ni peligra el subsidio a la oferta, cuestión que conocen tanto los agentes participantes como los beneficiarios del sistema de salud. Los ingresos por aseguramiento que entrega el PN son marginales a los efectores de salud y en general éstos los perciben como oportunidades pasajeras

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que deben aprovecharse mientras se encuentren vigentes. Los ingresos sustantivos para los agentes y beneficiarios del sistema de salud vienen por el lado de la oferta: los salarios del personal siguen estando determinados por las carreras sanitarias al igual que una parte importante de los insumos de funcionamiento de los efectores de salud. En consecuencia, los incentivos del PN para tales agentes tienen esa limitación estructural y debe tenerse plena conciencia de los límites que eso impone como contra incentivo a una política de cambio.

• El concepto de “proveedores” designa un conjunto heterogéneo de efectores (por tamaño, por ubicación geográfica) y, en su interior, a un conjunto de agentes (profesionales y no profesionales) cuya capacidad de reacción frente a los incentivos de perfomance es diferencial y debe ser motivo de una aproximación cuidadosa. El comportamiento del “actor racional” frente a incentivos de carácter económico no puede ser un punto de partida universalmente válido: algunas evidencias del análisis de las respuestas entrevistados, como por ejemplo, de los profesionales médicos y su baja sensibilidad a ciertos estímulos económicos, y los potenciales acompañamientos a iniciativas como las impulsadas por el PN por parte del personal no profesional de los CAPS, así lo expresan.

• Respecto del llamado “poder del cliente”, la combinación de poblaciones desafiliadas, con bajos niveles de organización, con sociedades civiles débiles, inmersas en redes de tradición clientelar, con gobiernos con baja disposición a establecer mecanismos efectivos de rendición de cuentas social (como se presentó en los casos analizados en este estudio) expresan un desafío de envergadura para sostener en forma efectiva una provisión de servicios de desarrollo humano basados en un enfoque de derechos. En consecuencia, se hace necesario renovar la perspectiva de intervención tanto desde el punto de vista teórico como instrumental para efectivamente pensar en satisfacer condiciones asociadas a esta dimensión. Es un problema político complejo y de difícil abordaje y solución, y requiere, siguiendo el modelo de análisis, esfuerzos sobre la “ruta corta de la responsabilidad” (sensibilizando los servicios de desarrollo humano a las demandas de los clientes) pero sobre todo mayores esfuerzos sobre la “ruta larga de la responsabilidad”: sistemas políticos poco competitivos, legislaturas con bajo control del ejecutivo, una justicia poco accesible, ausencia de instituciones como defensores del pueblo forman parte de los problemas a considerar en esta reflexión y que, desde ya, escapan a los problemas de diseño de los servicios de desarrollo humano.

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VI. FUENTES DE INFORMACIÓN

VI.1. Entrevistas

Nivel nacional

Martín Sabignoso, coordinador UEC – Plan Nacer, Ministerio de Salud de la Nación. Ana Speranza, Directora Nacional de Maternidad e Infancia, Ministerio de Salud de la Nación. Graciela Lietti, Auditora, Unidad de Auditoría Interna, Ministerio de Salud de la Nación. Alfredo Perazzo, ex integrante de la UEC, Plan Nacer, Ministerio de Salud de la Nación. Luis Pérez, Especialista en Salud Pública, Banco Mundial. Justo Carbajales, Coordinador General de la Red Solidaria de Profesionales de la Salud.

Provincia de Catamarca

Dra. María Marta Cantarell, Coordinadora UGSP María lucía Medina, Control de Gestión UGSP Dra. Betina Dianda, Área Técnica UGSP Entrevista grupal Héctor Toledo, Área Capacitación, Promoción y difusión UGSP y Natalia Fernández, Responsable Área Operaciones UGSP Rodolfo Romero, Director Provincial de Asistencia Sanitaria Entrevista grupal con Subsecretaria de Medicina Preventiva y Promoción de Salud Dra. Mirella Orellana, personal del área de maternidad e infancia y Directora de Atención Primaria de la Salud Graciela Palacios Entrevista grupal con directora de Informática Viviana Espeche, Directora APS Graciela Palacios, Director Área Programática, Dr. Alejandro Severini, Planificación de Maternidad e Infancia, Cecilia Vallica. Contadora Gabriela Ochoa, Área Administración Ministerio de Salud Dr. Luis del Pino, Director Servicio de Neonatología y Obstetricia, Hospital San Juan Bautista, capital. Dr. Sergio Toledo, Director Servicio de Neonatología, Hospital San Juan Bautista Dr. Felipe Sastre Director del Servicio de Obstetricia, Hospital San Juan Bautista Entrevista grupal Posta 500 viviendas con personal médico Víctor Solís, Rosa Sobrero, Daniel Maccaroni y Teresita Toledo Entrevista grupal Posta 500 viviendas con personal no médico: enfermeras y administrativos. Posta Eva Perón, entrevista grupal con Coordinador Héctor Moyano, con médica y con personal administrativo (beneficiario Plan Trabajar) Entrevista grupal Hospital Los Altos, Los Altos, a cien kilómetros de la ciudad de San Fernando del Valle de Catamarca, Dra. Leonor Paz, Directora y Dr. Alejandro Del Aguila, médico. Se sumó también Director del Hospital Dr. Leiva Director del Hospital de la localidad de Bañado de Ovanta Entrevista grupal Hospital Los Altos, Los Altos, a cien kilómetros de la ciudad de San Fernando del Valle de Catamarca, con personal no médico: enfermeras y administrativas (Cristina, Carlina y Trinidad)

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Entrevista con Directora de Salud de la Municipalidad de San Fernando del Valle de Catamarca, Dra. Lía Herrera. Dra. Graciela Juri, Grupo de Profesionales Médicos Autoconvocados. Leonardo Burgos, Secretario General de la Filial Catamarca de la Asociación de Trabajadores de la Sanidad Argentina. Entrevista grupal Hospital Bañado de Ovanta, Bañado de Ovanta, Los Altos con directora, una médica y dos agentes sanitarias

Provincia de Chaco

Dr. Julio Meana - Coordinador UGSP Plan Nacer Chaco (nueva gestión marzo 2008). Contador Daniel Rivas – ex Responsable de Operaciones y actualmente Auditor. Contadora Marín, Responsable de Administración del Plan Nacer (nueva gestión marzo 2008). Lic. Cristian Acosta, Responsable de operaciones. Contadora Dri Rosa, Responsable de Control de Gestión. Contador Sewald – Ex coordinador Plan Nacer Provincial Dr. Carlos Fernando Fernández Torres, Toco ginecólogo, Hospital Perrando Servicio de Obstetricia. Dra. Daniela Molina, Toco ginecóloga, Servicio de Obstetricia, Hospital Perrando. Dra. Alicia Michelini - Directora - Dirección Materno Infantil del Ministerio de Salud Dra. Elisa Arce Directora Centro de Salud Villa Libertad. Dra. Nélida Simonassi, Directora, Centro de Salud Santa Inés. Dra. Rosaba Elizabet Marcon, Obstetra, Centro de Salud Santa Inés. Dra. María Cecilia Jollachim, Pediatra, Centro de Salud Santa Inés. Dra. Graciela Quintana - Centro de Salud del Golf - Resistencia . Dra. María Soledad Narváez - Subsecretaria de Atención Primaria de la Salud del Ministerio de Salud. Ctador. Ricardo Bonfiglio - Subsecretario de Coordinación y Control de Gestión del Ministerio de Salud. Ricardo Mazkin - Bioquímico, Hospital Perrando, APTASCH –Asociación de Profesionales, Técnicos y Auxiliares de Salud Publica del Chaco Carlos Díaz - Bioquímico, Jefe Laboratorio, Hospital Pediátrico, APTASCH (Asociación de Profesionales, Técnicos y Auxiliares de Salud Publica del Chaco) Víctor Ojeda - Representante gremial y trabajador de la Dirección de Recupero de Gastos y el Plan Nacer Dr. Capitanich Medico traumatólogo - Director Hospital 4 de Junio Ramón Carrillo, Presidente Luis Sáenz Peña. Dr. Luis Villalba - bioquímico - Codirector del Hospital 4 de Junio Ramón Carrillo Responsable administrativa del Area de recupero de gastos del Hospital 4 de Junio Ramón Carrillo, Presidente Luis Sáenz Peña Empleada de la oficina de inscripción de embarazadas del Plan Nacer Hospital 4 de Junio Ramón Carrillo, Presidente Luis Sáenz Peña Dr. Miguel A Fernández a cargo del Servicio de toco ginecologia Director Hospital 4 de Junio Ramón Carrillo, Presidente Luis Sáenz Peña. Dra. Sandra Sacerba Medica – el año pasado Jefa de residente Servicio de obstetricia, Hospital 4 de Junio Ramón Carrillo, Presidente Luis Sáenz Peña. Dra .Jefa de Residentes Servicio de Obstetricia, Hospital 4 de Junio Ramón Carrillo, Presidente Luis Sáenz Peña. Empleados administrativa de inscripción del Plan Nacer.

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Empleados administrativa de recupero de gastos del Hospital. Rubén Dario Ballesta - Promotor de salud promotora de salud de la comunidad toba del Centro de Salud Barrio Toba Nam Qom - SubCentro Santa Mónica - Saenz Peña Sandra Elizabeth de la Esperanza - Promotora de salud de la comunidad toba del Centro de Salud Barrio Toba Nam Qom - Sub Centro Santa Mónica Sáenz Peña

Provincia de Formosa

Dr. Néstor Ortman - Coordinador Plan Nacer y Responsable Maternidad e Infancia Geraldine Lataburu - Responsable Administración Plan Nacer Dra. Graciela Viera - Responsable Control de gestión Plan Nacer (cassete) Lic. Marta Benítez - Responsable Operaciones Plan Nacer (cassete) Dr. Modesto Cubilla - Responsable Técnico Plan Nacer Dr. Ricardo Fabbro - Director Hospital de la Madre y el Niño Formosa Lic. Juliana Rodríguez, Obstétrica - Hospital de la Madre y el Niño Formosa Lic. Juliana Gladys Falcón, Obstétrica - Hospital de la Madre y el Niño Formosa Dra. Amanda Gione - Directora Director Centro de Salud Eva Perón, Circuito 5 Blanca Portillo - ONG Por Nuestros Niños, Barrio 8 de Octubre, Circuito 5 Dr. Miguel Pujol - Director Centro de Salud Villa María Dra. María Baia - Directora Centro de Salud Nam Qom – Barrio Toba Dra. María Soto - Directora Director Centro de Salud San Antonio Dr. Dante Fernández - Director Servicio Administrativo Financiero del Ministerio de Desarrollo Humano Dr. Rafael Quirricone - Subsecretario de Salud del Ministerio de Desarrollo Humano. Representante de ONG que desea mantener en reserva la identidad

Provincia de Misiones

Rosa Piragine, Directora de Atención Primaria de la Salud. Germán Bezus, Coordinador UGSP Angel Reyes, Jefe Área Programática Ana Cardozo, directora de CAPS Alta Gracia, Posadas. Entrevista grupal a agentes sanitarios, personal administrativo y enfermeras de CAPS Alta Gracia, Posadas. Luis Lopez Torres, Asesor Legal UGSP. Adrián Saldías, Dirección de Programas Comunitarios APS Luis Acuña, Tribunal de Cuentas José Guccione, Ministro de Salud Pública. Carlos Báez, Subsecretario de Salud. Myriam Balmaceda, Directora de Arancelamiento Hospitalario. Marcelo Giorno, Dirección de Arancelamiento Hospitalario. Guillermo Rolón, Director de Hospital Favaloro, Posadas. Gustavo Puente, Jefe del Servicio de Pediatría, Hospital Favaloro, Posadas. Hugo Galeano, responsable de Personal, Hospital Favaloro, Posadas. Marina Anderson, Jefa del Servicio de Ginecología, Hospital Favaloro, Posadas. Flores, presidente del Colegio de Médicos de Misiones. Jorge Piannessi (Jefe Servicio) / Dra. Mariana Ringa (Ginecóloga y responsable de sistemas) - Maternidad e Infancia – Hospital Madariaga, Posadas. Entrevista grupal a enfermeras Blanca Clauser / Marta Raval - Maternidad e Infancia – Hospital Madariaga, Posadas.

162

Dra. Amiel, directora de Hospital de Nivel I, Candelaria Entrevista grupal a agentes sanitarios, personal administrativo y enfermeras (Sandra Enriquez –promotora de salud-, Sara, Olga, Raquel y Hugo) – Hospital de Nivel I, Candelaria. Ernesto Gyoker – Médico de Hospital de Nivel I, Candelaria.

Provincia de Tucumán

Ing. Sergio Epstein – Subsecretario de Sistemas de Información, Ministerio de Salud Pública. Dra. Elena Hurado de Murga - Directora del CAPS Corazón de María Dra. Yolanda Brepe - Jefa del CAPS Corazón de María. Dra. Rosa Leal de Pérez - Directora CAPS Eva Duarte Dra. Graciela Melek - Responsable Área Técnica del Plan Nacer Tucumán. Ing. Jorge Rospide - Responsable de Operaciones, Plan Nacer Tucumán. Dr. Federico Villafañe - Coordinador Programa Integrados del Sistema Provincial de Salud – SIPROSA. Dra. Leonela Saffosi - Area Pediátrica del Departamento Materno Infantil del Programa Integrados del SIPROSA. Contador Gandur - Director del SIPROSA Contadora Gilda Yunez de Zairef - Directora General de Recursos Financieros del SIPROSA. Dra. Rossana Challa - Directora Maternidad Nuestra Señora de las Mercedes Dr. Rojas - Director Hospital R. Carrillo - Municipio de Yerba Buena. Sra. Rosa - Encargada administrativa del Plan Nacer en el Carrillo Dr. Alonso - Subsecretario de Salud del Municipio de Yerba Buena Dr. Emilio Salvatierra - director CAPS Santa Rita, Banda de Río de Salí. Alicia Media, Subdirectora de Administración del Ministerio de Salud. Nicolás Mena, organización Fundación Sol. Dr. Roggero, Director Hospital Avellaneda. Andrea Salazar y Mario Meza, administrativos perinatal para el Plan Nacer- Hospital Avellaneda. Dr. Ernesto Fernández, Responsable auditoria en recupero de gasto- Hospital Avellaneda. Vanesa Álvarez, Responsable Facturación Plan Nacer - Hospital Avellaneda. Marcela Figueroa, Jefa servicio recuperación de gastos - Hospital Avellaneda Dra. María Mohedano, Jefa Departamento perinatal- Hospital Avellaneda. Ing. Naidicz – Responsable de Operaciones – Plan Nacer Contador Patricio Vincent - Área Administrativa del Plan Nacer Tucumán Dr. Máximo Diosque – Coordinador Plan Nacer Tucumán y Subsecretario de Salud Publica del Ministerio de Salud Pública. René Martínez - Secretario General de ATSA (Asociacion de Trabaja dores de la Salud .

VI.2. Grupos focales

FECHA EFECTOR LOCALIDAD COMPOSICIÓN

Martes 2 de septiembre

CAPS R. Carrillo

Yerba Buena (Tucumán)

9 (nueve) mujeres inscriptas en el PN por hijos menores de 6 años.

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Maternidad San Miguel de Tucumán

10 (diez) mujeres puérperas, inscriptas al PN, desde el embarazo.


Hospital Avellaneda

San Miguel de Tucumán

12 (doce) mujeres inscriptas al PN como beneficiarias desde el embarazo y/o por niños menores de 6 años sin cobertura.

Jueves 4 de septiembre

Hospital de Los Altos

Los Altos (Catamarca)

10 (diez) mujeres inscriptas al PN como beneficiarias desde el embarazo.


CAPS Mario Bravo

San Fernando del Valle de Catamarca

7 (siete) mujeres inscriptas al PN como beneficiarias desde el embarazo

Viernes 5 de septiembre

CAPS Edgardo Acuña

San Fernando del valle de Catamarca

6 (seis) mujeres inscriptas al PN como beneficiarias por niños menores de 6 años sin cobertura.


CAPS San José Obrero

Formosa (Formosa)

8 (ocho) mujeres inscriptas al PN como beneficiarias desde el embarazo.

Miércoles 17 de septiembre

CAPS Eva Perón

Formosa - 7 (siete) mujeres inscriptas desde el embarazo.


CAPS Eva Perón

Formosa - 7 (siete) mujeres, inscriptas por hijos menores de 6 años.


CAPS Juan Domingo

Formosa 15 mujeres, inscriptas por hijos menores de 6 años sin cobertura.


CAPS Nº 12 Posadas (Misiones)

17 (diecisiete) mujeres, inscriptas en el PN durante el embarazo.



18 (dieciocho) mujeres inscriptas al PN por hijos menores de 6 años sin cobertura.



10 (diez) mujeres, inscriptas en el PN durante el embarazo



8 (ocho) mujeres inscriptas al PN por hijos menores de 6 años sin cobertura.

Lunes 22 de septiembre

CAPS Santa Inés

Resistencia (Chaco)

6 (seis) mujeres, inscriptas en el PN durante el embarazo.

164


CAPS Santa Inés

Resistencia (Chaco)

8 (ocho) mujeres inscriptas al PN por hijos menores de 6 años sin cobertura.


CAPS Villa Libertad

Resistencia (Chaco)

13 (trece) mujeres inscriptas al PN como beneficiarias

VI.3. Bibliografía ACUÑA, Carlos y Mariana CHUDNOVSKY, 2007, La gobernabilidad de los sistemas educativos: una metodología para su análisis y mejoramiento, Buenos Aires, (mimeo), presentado en el Seminario Internacional Gobernabilidad de los Sistemas Educativos en América Latina organizado por el Centro de Estudios en Políticas Públicas (Argentina) y el Ministerio de Educación, Cultura y Tecnología de la República Argentina, Buenos Aires, 18 y 19 de octubre de 2007. ARCIDIÁCONO, Pilar, Carolina FAIRSTEIN y Gabriela KLETZEL, 2007, El “enfoque de Derechos” en políticas sociales y la experiencia de judicialización del Programa Jefes y Jefas de Hogar Desocupados: ¿por la buena senda?, Buenos Aires (mimeo). BANCO MUNDIAL, MINISTERIO DE SALUD, 2007, Ayuda Memoria Misión de Supervisión Proyectos de Seguro Materno Infantil en las Provincias Argentinas - APL I (7225-AR) y APL 11 (7409-AR), Buenos Aires, mayo de 2007 BANCO MUNDIAL, MINISTERIO DE SALUD, 2007, Ayuda Memoria Misión de Supervisión Proyectos de Seguro Materno Infantil en las Provincias Argentinas - APL I (7225-AR) y APL 11 (7409-AR), Buenos Aires, septiembre de 2007 BANCO MUNDIAL, 2004, Informe para el Desarrollo Mundial. Servicios para los pobres, Banco Mundial, Washington DC. BARTOLINI, Stefano, 1980, “Metodología de la investigación política” en Gianfranco Pasquino, Manual de la Ciencia Política, Madrid, Alianza:71/72 BECERRA, Marcelo, 2001, Influencia de los aspectos fiscales de las políticas sociales,Buenos Aires, SIEMPRO – UNESCO (mimeo). BOURDIEU, Pierre, 2007, El sentido práctico, Siglo XXI, México. CETRANGOLO, Oscar, 2007, El impacto fiscal de las reformas en las políticas públicas: una mirada a futuro, presentación en la Oficina del Banco Mundial -Buenos Aires, 21 de marzo (mimeo – presentación en PPT). CRIADO, Enrique Martín, “El grupo de discusión como situación social” en REIS Nº79/97, Madrid. ELACQUA, Gregory, 2004, El consumidor de la educación: el actor olvidado de la libre elección de colegios en Chile, Universidad Adolfo Ibáñez, Santiago de Chile. FISZBEIN, Ariel (comp.), 2005, Ciudadanos, políticos y proveedores: la experiencia de América Latina con la reforma de la prestación de servicios, Banco Mundial, Washington DC. GAMALLO, Gustavo, 2007, Resetear la sociedad. Ideas de los jóvenes de la corrupción, Oficina Anticorrupción, PNUD, Embajada Británica, Buenos Aires. HERNÁNDEZ, Antonio; Daniel ZOVATTO y Manuel MORA y ARAUJO, 2005, Argentina una sociedad anómica, Instituto de Investigaciones Jurídicas UNAM, México. HIRSCHMAN, A., 1977, Salida, voz y lealtad, Fondo de Cultura Económica, México.

165

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166

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VI.4. Documentos Se consultó numerosa documentación de orden legal (leyes, decretos, resoluciones ministeriales) de las distintas provincias, la cual fue citada a lo largo del trabajo. También se analizó información proporcionada por la Unidad Ejecutora Central del Plan Nacer (informes de gestión, informes técnicos, convenios marco, convenio de gestión con efectores, informes de auditorías concurrentes y de supervisón).

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ANEXO I – DISEÑO METODOLÓGICO

1. Técnicas de investigación El desarrollo de los estudios de caso supone un conjunto de operaciones de investigación:

• Entrevistas en profundidad94 a funcionarios del Ministerio de Salud de la Nación (coordinación del Plan NACER, Consejo Federal de Salud y administración financiera del plan, eventualmente ex funcionarios): con el objetivo de reconstruir la perspectiva de los actores estatales nacionales respecto de las acciones y decisiones fundamentales (formales e informales) para la puesta en marcha y operación del plan. Se prevé la técnica de “bola de nieve” para identificar a los eventuales informantes. Se estima la posibilidad de entrevistar a personas que hayan desempeñado cargos relevantes en el período bajo estudio y a personal del Banco Mundial cercano a las operaciones del plan.

• Entrevistas en profundidad a funcionarios del poder ejecutivo provincial:con el objetivo de reconstruir la perspectiva de los actores estatales respecto de las acciones y decisiones fundamentales (formales e informales) para la puesta en marcha y operación del plan. Se prevé la técnica de “bola de nieve”95 para identificar a los eventuales informantes, haciendo foco en el Ministerio de Salud de la provincia. Incluye dos grupos: i) funcionarios del nivel de decisión y confianza política (ministro, secretarios, subsecretarios, asesores de gabinete, coordinadores provinciales del Plan Nacer), y ii) funcionarios del nivel de administración y operación (jefes de servicios, administración, apoyo legal, contable, información, etc.). Se estima la posibilidad de entrevistar a personas que hayan desempeñado cargos relevantes en el período bajo estudio. Se prevé la posibilidad de tomar entrevistas a informantes del poder legislativo provincial y, eventualmente, de otras áreas del ejecutivo.

• Entrevistas en profundidad a directores / profesionales de los centros de salud bajo convenio del Plan Nacer: con el objetivo de reconstruir la perspectiva y percepción de los agentes del sistema de salud respecto de los dispositivos de operación en terreno del plan. Se identificarán dos tipos de

94 “[…] las entrevistas cualitativas son flexibles, y dinámicas. Las entrevistas cualitativas han sido descriptas como no directivas, no estructuradas, no estandarizadas y abiertas. Utilizamos la expresión `entrevistas en profundidad´ para referirnos a este método de investigación cualitativo. Por entrevistas cualitativas en profundidad entendemos reiterados encuentros cara a cara entre el investigador y los informantes, encuentros éstos dirigidos hacia la comprensión de las perspectivas que tienen los informantes respecto de sus vidas, experiencias o situaciones, tal como las expresan las propias palabras. Las entrevistas en profundidad siguen el modelo de una conversación entre iguales, y no de un intercambio formal de preguntas y respuestas. Lejos de asemejarse a un robot recolector de datos, el propio investigador es el instrumento de la investigación, y no un protocolo de preguntas o formulario de entrevistas. El rol implica no sólo obtener respuestas, sino también aprender qué preguntas hacer y cómo hacerlas” (Taylor y Bogdan, 1986:101).

95 La técnica llamada de “bola de nieve” se utiliza tanto en estudios cuantitativos como cualitativos. En ambas situaciones el procedimiento es el mismo: un elemento de la muestra proporciona referencias respecto de otros potenciales miembros de la muestra.

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centros: i) con servicio de maternidad y ii) centros de atención primaria de la salud (CAPS).

• Entrevistas en profundidad a funcionarios de organismos provinciales de control: con el objetivo de reconstruir la perspectiva y percepción de los actores estatales respecto de los mecanismos de accountability horizontal del plan.

• Entrevistas en profundidad a representantes sindicales y de asociaciones profesionales de la salud: con el objetivo de reconstruir la perspectiva y percepción de los actores sociales respecto de de los dispositivos de operación del plan que afectan la actuación de los profesionales y trabajadores de la salud. Se prevé la técnica de “bola de nieve” para identificar a los eventuales informantes de organizaciones de la sociedad civil.

• Entrevistas grupales96 al personal profesional y no profesional de los efectores de salud bajo convenio del Plan Nacer: personal de ejecución del arte de curar involucrados en el sistema de salud provincial para conocer perspectivas, representaciones y opiniones respecto del desarrollo y operación en el terreno del Plan Nacer. Se identificarán dos tipos de centros: i) con servicio de maternidad y ii) centros de atención primaria de la salud (CAPS).

• Grupos focales a beneficiarios97: beneficiarios para conocer perspectivas, representaciones y opiniones respecto del desarrollo y operación del Plan Nacer. Supone identificar dos grupos: i) mujeres que tuvieron atención de embarazo y parto con hijos nacidos vivos en los últimos dos años atendidas en servicios de maternidad del plan; ii) madres que realizan controles de salud a hijos menores de 6 años en los centros de salud bajo convenio en los últimos dos años.

• Análisis de documentos: análisis de documentos oficiales de distinto orden. Documentos legales provinciales (leyes especiales, asignaciones presupuestarias, resoluciones, disposiciones), documentos de operación del Plan Nacer (convenios marco con la nación, compromisos anuales de gestión, convenios de gestión con efectores, convenios de administración de fondos, etc.), documentos legales municipales (ordenanzas, resoluciones), documentos de trabajo, informes técnicos, evaluaciones de desempeño, encuestas de satisfacción, informes de organismos de control de la provincia, notas de prensa escrita, entre otros, para conocer el proceso decisorio y operativo formal. La identificación de estos documentos surgirá tanto como parte de la preparación del trabajo de campo como de los hallazgos de las entrevistas en profundidad.

96 La entrevista grupal es una técnica útil para estudiar a grupos sociales existentes.

97 El grupo focal (o grupo de discusión) es una técnica que tiene como objetivo principal buscar esa construcción del sentido común que uno o varios grupos sociales hacen en torno a un ámbito determinado. El objetivo final del análisis es hallar los marcos de interpretación a partir de los cuales los sujetos dan sentido a un conjunto de experiencias. Estos marcos de interpretación se hallan unidos a las diferentes situaciones y relaciones sociales en las que normalmente se encuentran los miembros del grupo. Para ello es necesario recoger el proceso de construcción cooperativa del sentido (común, de la normalidad) dentro del grupo. Uno de los condicionantes de la técnica es que el grupo no preexista como tal antes de la situación y que no existan diferencias jerárquicas excesivas entre los participantes (Criado,1997:94/95).

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• Entrevistas en profundidad a funcionarios municipales (nivel de decisión y confianza política): con el objetivo de reconstruir la perspectiva de los actores estatales municipales respecto de las acciones y decisiones fundamentales para la puesta en marcha y operación del plan en el nivel territorial.

2. Equipo de trabajo de campo

• Un coordinador del estudio. Responsable de la coordinación del trabajo de campo con las provincias, del seguimiento de la tarea de los investigadores, del análisis documental del nivel central y de las entrevistas en el nivel central.

• Dos grupos de dos investigadores. Cada grupo deberá desarrollar el trabajo de campo (entrevistas) en dos y tres provincias cada uno de ellos y el análisis de la documentación relevada en cada provincia.

• Investigador para los grupos focales. Esta tarea será desarrollada por un investigador en forma exclusiva en las cinco provincias bajo análisis, dada la particularidad del desarrollo de esta técnica de investigación.

3. Desarrollo del trabajo de campo 1. Taller interno: puesta en común del equipo de investigación respecto de los

objetivos del estudio, la estrategia y organización del trabajo de campo, el tratamiento de la información relevada, los resultados esperados del trabajo de campo. Será conducido por la dirección del estudio de caso.

2. Revisión de documentos en la UEC del Plan Nacer. Descripción de la infraestructura del sistema de salud de cada provincia. Identificación del número y tipo de efectores incorporados al plan, en especial aquellos que tienen servicio de maternidad, para la selección de unidades de análisis (directores, profesionales y beneficiarios).

3. Selección de centros de salud provincial. Para la realización del trabajo de campo en los centros de salud se seleccionaron seis centros de salud: dos centros de salud urbanos con maternidad y cuatro centros de salud sin maternidad, entre los cuales al menos dos deben estar en zonas rurales. Dicha selección se realizará en base a la información existente en la UEC del Plan Nacer.

4. Contacto inicial con las autoridades de cada provincia: para la identificación de informantes y para la logística del desarrollo del trabajo de campo (identificación de referente de apoyo provincial, elaboración y consolidación de la agenda, identificación de existencia de infraestructura para el desarrollo de entrevistas y grupos focales, condiciones de movilidad y traslado, etc.).

5. Duración del trabajo de campo: entre tres y cuatro días en cada provincia para entrevistas y recopilación de documentación. Dos días para el desarrollo de los grupos focales en cada provincia.

6. Número de informantes. La definición del número de informantes se orientan a la saturación de la “muestra teórica” de los fenómenos bajo estudio98. La

98 “La estrategia de muestreo teórico puede utilizarse como guía para seleccionar las personas a entrevistar (Glaser y Strauss, 1967). En el muestreo teórico el número de `casos´ estudiados carece relativamente de importancia. Lo importante es el potencial de cada `caso´ para ayudar al investigador en el desarrollo de comprensiones teóricas sobre la vida social. Después de completar las entrevistas con

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estimación inicial de ka carga de trabajo es la siguiente (los informantes entrevistados se consignan en la sección Fuentes del presente estudio):

Informantes en el nivel central Cantidad

estimada Observaciones

Entrevistas en profundidad a funcionarios del Ministerio de Salud de la Nación (Plan NACER, Consejo Federal de Salud y de administración financiera).

4 Buenos Aires.

Informantes en el nivel provincial Cantidad estimada

Observaciones

Entrevistas en profundidad a funcionarios del Ministerio de Salud provincial del nivel de decisión y confianza política (ministro o secretario o subsecretarios y coordinador provincial del Plan Nacer).

2 Capital de provincia.

Entrevistas en profundidad a funcionarios del Ministerio de Salud provincial del nivel de administración y operación (jefe de servicios, administración, apoyo legal, contable, información).


Entrevistas en profundidad a funcionarios de organismos de control provincial.

1 Capital de provincia. En función de la estructura institucional de control.

Entrevistas en profundidad a directores de hospitales / centros de salud con servicio de maternidad afectados al plan.

2 En dos efectores distintos en áreas urbanas.

Entrevistas en profundidad a directores de hospitales / centros de salud sin servicio de maternidad afectados al plan.


Entrevistas en profundidad a directores de hospitales / centros de salud sin maternidad afectados al plan.

2 En dos efectores distintos en áreas rurales.

Entrevistas en profundidad a representantes sindicales y de asociaciones profesionales de la salud.


Entrevistas grupales al personal profesional y no profesional de los efectores con servicio de maternidad afectados al plan.


Entrevistas grupales al personal profesional y no profesional de los efectores sin servicio de maternidad afectados al plan.


Entrevistas en profundidad a personal profesional y no profesional sin servicio de maternidad afectados al plan.

2 En dos efectores distintos en áreas rurales.

Entrevistas en profundidad a funcionarios municipales (nivel de decisión y confianza política)

1 A determinar en función del desarrollo del trabajo de campo.

Total (máxima estimación) 21

Técnica de investigación / Informante en el nivel provincial

Cantidad estimada

Observaciones

Grupos focales a mujeres con hijos nacidos vivos atendidas en el servicio de maternidad del plan en los últimos dos años.


Grupos focales a madres que atienen a sus hijos menores de 6 años en los servicios de pediatría en los últimos dos años


Total (máxima estimación) 4

varios informantes, se diversifica deliberadamente el tipo de personas entrevistadas hasta descubrir toda la gama de perspectivas de las personas en las cuales estamos interesados. Uno percibe que ha llegado a ese punto cuando las entrevistas con personas adicionales no producen ninguna compresión auténticamente nueva” (Taylor y Bogdan, op.cit: 108).

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4. Selección de grupos focales Para seleccionar a los participantes de los grupos focales de beneficiarios en las provincias mencionadas el primer paso es la selección de las ciudades o departamentos donde se realizará la investigación. Para ello se adoptó el criterio de seleccionar el departamento que concentre la mayor cantidad de beneficiarios. De acuerdo al número de beneficiarios al Plan Nacer empadronados activos al 30 de junio de 2008, la selección departamentos en cada provincia es la siguiente:

PLAN NACER: DEPARTAMENTOS CON MAYOR NÚMERO DE BENEFECIARIOS EN PROVINCIAS SELECCIONADAS.

PROVINCIA Catamarca Tucumán Chaco Formosa Misiones DEPARTAMENTO San Fernando

del Valle de Catamarca

San Miguel de Tucumán

Resistencia Formosa Posadas

Una vez seleccionados los departamentos en cada provincia, el diseño muestral de los grupos focales es el siguiente:

DISEÑO MUESTRAL DE GRUPOS FOCALES DE BENFICIARIOS PLAN NACER SEGUN DEPARTAMENTOS EN PROVINCIAS SELECCIONADAS.

CANTIDAD Y COMPOSICION DEL GRUPO FOCAL PROVINCIA

DEPARTAMENTO

Mujeres con hijos nacidos vivos atendidas en el servicio de maternidad del plan en los últimos dos años

Madres que atienen a sus hijos menores de 6 años en los servicios de pediatría en los últimos dos años

Catamarca San Fernando del Valle de Catamarca

2 2

Tucumán San Miguel de Tucumán 2 2Chaco Resistencia 2 2Formosa Formosa 2 2Misiones Posadas 2 2

Total de grupos focales 10 10

5. Selección de centros de salud Para la selección de los centros de salud se adoptó, en primer lugar, el criterio análogo en el punto anterior: el departamento en la provincia con mayor número de beneficiarios, a fin de optimizar el trabajo en el campo. Como criterio complementario para cada tipo de efector de salud, se procedió del siguiente modo:

• Seleccionar los centros con servicio de maternidad con mayor número de beneficiarios (en las provincias donde exista más de dos servicios de este tipo).

• Seleccionar los centros de salud o postas sanitarias en base a dos criterios: en primer lugar, aquel que tenga el mayor número de beneficiarios empadronados y, en segundo lugar, aquel que tenga un número de beneficiarios cercano al promedio de beneficiarios por centro de salud en el departamento y que se encuentre en primer lugar en el listado de efectores proporcionado por el Plan Nacer).

• Seleccionar los dos centros rurales cercanos o pertenecientes al departamento con mayor número de beneficiarios en forma intencional en base a la

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recomendación de las autoridades provinciales del Plan Nacer en función de cuestiones logísticas (acceso y comunicación).

6. Estrategia de investigación: operacionalización de las medidas de responsabilidad e incentivos

Dimensión IMecanismo de voice / politics

# Preguntas Técnica de investigación Sub dimensiónde análisis

1 ¿Existieron demandas de los estados provinciales hacia el nivel federal? ¿Cómo semanifestaron? ¿A qué poder/es del estado se dirigieron (ejecutivo, legislativo y/ojudicial)? ¿Fueron relaciones formales y/o informales? ¿Cuáles eran las demandas?

Entrevistas a informantes del nivel de decisión del Ministeriode Salud de la Nación.Entrevistas a informantes del nivel de decisión del Ministeriode Salud provincial.Análisis de documentos.

Participación de laprovincia en elsistema federal.

2 ¿Existieron demandas de ciudadanos y/o asociaciones hacia el nivel nacional?¿Cómo se manifestaron? ¿A qué poder/es del estado se dirigieron (ejecutivo,legislativo y/o judicial)? ¿Cuáles eran las demandas?

Entrevistas a informantes del nivel de decisión del Ministeriode Salud de la Nación.

3 ¿Existieron demandas de ciudadanos y/o asociaciones hacia el nivel provincial?¿Cómo se manifestaron? ¿A qué poder/es del estado se dirigieron (ejecutivo,legislativo y/o judicial)? ¿Cuáles eran las demandas?

Entrevistas a informantes del nivel de decisión del Ministeriode Salud provincial.

4 ¿Se establecieron mecanismos de consulta y/o participación social para la toma dedecisiones? ¿Se previeron como un mecanismo habitual a futuro? ¿Fueronutilizados? ¿Se utilizaron otros mecanismos no previstos formalmente? ¿Cuáles?¿Qué consecuencias se derivaron de ello? ¿Se promovió dicha participación desdeel gobierno provincial o desde los centros de salud? ¿La requirió algunaorganización? ¿Cómo fue atendida dicha demanda, si hubiera existido?


Participaciónciudadana.

5 ¿Existieron demandas de las autoridades municipales para la puesta en marcha delplan en los municipios?

Entrevistas a informantes del nivel de decisión del Ministeriode Salud provincial.Entrevistas a autoridades municipales.

Participación de losmunicipios en elpoder provincial.

Dimensión IIMecanismos de Acuerdo (compact / policies)

# Preguntas Enfoque metodológico Sub dimensiónde análisis

1 ¿Qué conoce del Plan Nacer? ¿Qué importancia le asigna dentro de la política desalud de la provincia? ¿Cuál es la percepción del Plan Nacer respecto de otrasiniciativas para la atención materno – infantil?

Entrevistas a informantes del nivel de decisión del Ministeriode Salud provincial.Entrevistas a informantes del nivel operación del Ministeriode Salud provincial.Entrevistas a autoridades municipales.

Sostenibilidad (noes estrictamenteuna medida deresponsabilidad ode incentivos)

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Entrevistas a directores/responsables de centros de salud.2 ¿Qué tratamiento político institucional a nivel provincial tiene la formulación del

compromiso de gestión que se firma con el gobierno nacional?Entrevistas a informantes del nivel de decisión del Ministeriode Salud de la Nación.Entrevistas a informantes del nivel de decisión del Ministeriode Salud provincial.Análisis de documentos.

3 ¿Hubo legislación provincial ad hoc para la puesta en marcha y operación delprograma (ley, decreto, resolución, disposición)?¿Hubo necesidad de reformular la legislación durante la implementación yoperación del plan? ¿Qué temas fueron objeto de nueva regulación o cuálesdebieron ser modificados o sustituidos? ¿Por qué?

Entrevistas a informantes del nivel de decisión del Ministeriode Salud provincial.Análisis de documentos.

4 ¿Cómo se acordaron las metas del plan entre la nación y la provincia? ¿Sonconocidas por la ciudadanía? ¿Se publican en alguna página web? ¿Existe algúnmecanismo para ponerlas a disposición? ¿Alguien requirió conocerlas? ¿Sonconocidas por los efectores? ¿Y por los beneficiarios? ¿Quienes tienen acceso aellas?


5 ¿Se verificaron cambio sustantivos en la operación del plan en virtud demodificaciones en el elenco de funcionarios clave, tanto del gobierno nacionalcomo provincial? ¿Cuáles?¿Qué modificaciones, aún no sustantivas, hubo necesidad de realizar?¿Qué cambios hubo en el elenco de funcionarios superiores a nivel provincial? ¿Yrespecto de las máximas autoridades de los efectores? ¿Y los responsables de losservicios involucrados? ¿Ello provocó algún cambio en la modalidad, condiciones,etc. de prestación de los servicios?

Entrevistas a informantes del nivel de decisión del Ministeriode Salud provincial.Entrevistas a informantes del nivel operación del Ministeriode Salud provincial.

6 ¿Se han previsto los fondos de contraparte para el inicio del financiamiento parciala partir de 2009?


7 ¿Cuál ha sido el monto de las prestaciones devengadas en cada período? Entrevistas a informantes del nivel de operación delMinisterio de Salud provincial.

Compromisos degestión Nación –provincia.

8 ¿Qué grado / nivel de autonomía funcional tiene el ministerio de salud provincialrespecto de otras áreas del gobierno provincial (Economía, Gobierno, etc.) para eldesarrollo del plan, en especial en función de los mecanismos novedosos de pago?¿Hubo participación, articulación u coordinación con otras áreas sociales delgobierno provincial? ¿Cómo se manifestó? ¿Existen algún registro escrito de ello?

Entrevistas a informantes del nivel de decisión del Ministeriode Salud provincial.Eventualmente, funcionarios de Economía u otras áreassociales.

9 ¿Se desarrolló una UEP? ¿Es una estructura permanente o transitoria? ¿Se articulacon las rutinas organizacionales del Ministerio de Salud provincial? ¿Cómo searticula con otras actividades del área materno infantil?


Autonomía,mecanismos deejecuciónpresupuestaria yadquisiciones delMSP

175

10 ¿Qué instrumentos o estrategias de administración y ejecución presupuestaria seincorporaron a la administración provincial para el desarrollo de las funcionesasociadas al plan (transferencias por cápitas)? ¿Se integraron a los mecanismostradicionales o habituales? ¿Qué agencias especiales se crearon para el desarrollodel plan (en especial, por el tema facturación)?

Entrevistas a informantes del nivel de decisión del Ministeriode Salud provincial.Entrevistas a informantes del nivel operación del Ministeriode Salud provincial.Análisis de documentos.

11 ¿En qué rubros los efectores invirtieron / gastaron los recursos recibidos? Entrevistas a directores/responsables de centros de salud.12 ¿Cómo perciben el proceso de adquisiciones de insumos del Plan Nacer por parte

del nivel nacional? ¿Cómo perciben el proceso de adquisiciones de asistenciatécnica desde el nivel nacional? ¿Ha habido solicitudes desde el nivel provincial?¿Qué nivel de influencia han tenido? ¿Cuáles eran las debilidades o necesidadesque originaron dichas solicitudes?

Entrevistas a informantes del nivel de decisión del Ministeriode Salud de la Nación.Entrevistas a informantes del nivel de operación delMinisterio de Salud provincial.

13 ¿Cómo es el proceso de adquisiciones de insumos a nivel provincia con los recursosdel plan? ¿Cuáles compras son centralizadas y cuáles descentralizadas?¿Se ha comprado por licitación o por compra directa? ¿Por qué razones? ¿Cómoestán integradas las comisiones de evaluación y de recepción? ¿Ha habidomodificaciones en las personas que la integran? ¿Que perfil profesional tienen susmiembros?

Entrevistas a informantes del nivel de operación delMinisterio de Salud provincial.Entrevistas a responsables de agencias de control.

14 ¿Existe información sistematizada de proveedores, oferentes y precios del plan? ¿Sepuede consultar en forma pública? ¿Existen bases de datos que permitan identificarprecios de igual insumo adquirido por otros centros, por centros privados y/o porotros adquirentes? ¿Se cuenta con bases de datos para entrecruzar oferentes yproveedores? ¿Surge cuántas veces se han adquirido insumos al mismo proveedor?¿Existen precios de referencia? ¿Ha aumentado el número de oferentes? ¿Y el deproveedores? ¿Los pliegos generales han sido modificados? ¿Ha habido adecuadonivel de concurrencia (cuántos ofertaron en cada proceso)? ¿Existe participaciónsocial en alguna de estas instancias?

Entrevistas a informantes del nivel de operación delMinisterio de Salud provincial.Entrevistas a responsables de agencias de control.

15 ¿Cuál es la visión de los efectores de los instrumentos o estrategias de ejecuciónpresupuestaria para el desarrollo de las funciones asociadas al plan (transferenciaspor cápitas)?

Entrevistas a directores/responsables de centros de salud.

16 ¿Cuáles son los mecanismos de pago de las intervenciones del efector (acto médico,horario, etc.)?

Entrevistas a informantes del nivel de decisión del Ministeriode Salud provincial.Entrevistas a directores/responsables de centros de salud.

17 ¿Se han realizado estudios que permitan conocer efectivamente los costos deatención de cada prestación que el sistema provincial brinda a través del plan? ¿Sonmayores o menores que los costos del sistema privado o el de las obras sociales?

Entrevistas a informantes del nivel de decisión del Ministeriode Salud provincial.Entrevistas a informantes del nivel de operación delMinisterio de Salud provincial.

Transferenciasfinancieras conpagos capitados.

176

18 ¿Cómo se remunera a los efectores participantes del plan respecto de los diferentesactos médicos a la población objetivo? ¿Existe alguna diferencia respecto de otrosplanes o actos médicos? La implementación del plan, ¿generó alguna modificaciónen las condiciones laborales o salariales en otros servicios o planes?

Entrevistas a informantes del nivel de decisión del Ministeriode Salud provincial.Entrevistas a dirigentes sindicales y de los colegios y/oasociaciones profesionales.Entrevistas a directores/responsables de centros de salud.

19 ¿Qué incentivos o estrategias se establecieron para el empadronamiento y laatención de los grupos más vulnerables (población indígena, población rural,población alejada de los efectores, etc.)? ¿Hubo comunicación específica dirigida adicho sector? ¿Existen centros de salud – efectores – públicos en áreas cercanas aaquéllas donde dichos sectores habitan? ¿Existe alguna metodología de abordajeespecial para dichos sectores?


20 ¿Se han solicitado y/o establecido cambios en el valor del nomenclador? Entrevistas a informantes del nivel de decisión del Ministeriode Salud provincial.

21 ¿Existen otras transferencias financieras desde la Nación a la provincia para elsector salud? ¿Qué objeto y condición de disponibilidad tienen? ¿Se vincularon conla misma población objetivo?


Transferenciasfinancieras nocapitadas(“contra”incentivos)

22 ¿Qué tipo de compromisos de gestión o cuasi contratos establece el ministerioprovincial con los efectores públicos? ¿Son voluntarios? ¿Son renovables? ¿Todoslos efectores públicos están incorporados? Los que no ¿por qué razón? ¿Sonsimilares aquellos compromisos a los vinculados a otros planes?

Entrevistas a informantes del nivel de decisión del Ministeriode Salud provincial.Entrevistas a directores/responsables de centros de salud.Análisis de documentos.

23 ¿Cuáles son los compromisos en términos de calidad de las prestaciones (tiempo deatención, protocolos de actuación, relación médico-paciente, etc.? ¿Cómo setraduce ello en los hechos? ¿Qué indicadores objetivos pueden identificarse? ¿Quéevaluación se hace de ellos? ¿Resultarían convenientes prever otros?


24 ¿Existen estándares de calidad que deban observar los efectores para la atención alos beneficiarios? ¿Se observan mejoras en el desempeño? ¿A qué se atribuyen?¿Son diferentes a los existentes en otros planes o servicios del mismo efector?¿Hubo alguna mejora en dichos estándares? ¿En cuáles? ¿Por qué?

Entrevistas a informantes del nivel de decisión del Ministeriode Salud provincial.Entrevistas a informantes del nivel de operación delMinisterio de Salud provincial.Entrevistas a directores/responsables de centros de salud.

Compromisos degestión provincia –efectores.

177

25 ¿Qué diferencia en términos de la calidad de la atención existe entre un paciente delgrupo de población objetivo empadronado en el plan y otro no empadronado?¿Existe algún desplazamiento a favor de alguno de estos grupos?

Entrevistas a informantes del nivel de operación delMinisterio de Salud provincial.Entrevistas a directores/responsables de centros de salud.

26 ¿Qué nivel de descentralización administrativa y de ejecución del gasto tienen losefectores asociados al plan?

Entrevistas a informantes del nivel de operación delMinisterio de Salud provincial.Entrevistas a responsables de agencias de control.Entrevistas a directores/responsables de centros de salud.

27 ¿Cuáles son las medidas de control – interna y externamente - establecidas? ¿Quienlas previó? ¿Funcionaron? ¿Fueron distintas a las utilizadas respecto a otros planeso la prestación de otros servicios de salud? ¿En qué?


28 ¿Cuál es el papel de las distintas formas de actuación y competencias de lasagencias de accountability horizontal asignado? ¿Existen informes de controlelaborados por los tribunales de cuentas provinciales? ¿Qué tipo de rendición decuentas se han realizado?¿Qué hallazgos surgen de dichos informes? ¿Qué respuestas merecieron? ¿Semodificaron algunos sistemas, procedimientos, mecanismos, etc. comoconsecuencia de ello? ¿Existen actas o documentación al respecto?Si no hubo actividad de control específico, ¿existió para ello alguna razón?¿Qué consecuencia se verifica respecto de los informes de estas agencias? ¿Cuálesfueron los cambios implementados? ¿Existió alguna respuesta en caso que no sehubieran introducido cambios?¿Qué consecuencia se verifica respecto de los informes de estas agencias?

Entrevistas a informantes del nivel de decisión del Ministeriode Salud provincial.Entrevistas a informantes del nivel de operación delMinisterio de Salud provincial.Entrevistas a responsables de agencias de control.Análisis de documentos.

29 ¿A que partidos o alianzas políticas pertenecen los integrantes de los cuerposcolegiados u organismos unipersonales de control?


30 ¿Cuáles son los controles administrativos – contables a que está sujeto el efectorhabitualmente? ¿Existen mecanismos de control diferentes a los restantesprogramas? ¿Cuáles?¿Existe información sobre las operaciones del plan en la web? ¿Qué nivel de detalletiene? ¿Existe otro mecanismo a través del cual se ponga esa información adisposición del público? ¿Fue requerida?

Entrevistas a informantes del nivel de operación delMinisterio de Salud provincial.Análisis de documentos.

¿Qué grado de transparencia tiene el sistema de cápitas para los agentes del sistemade salud provincial?

Entrevistas grupales profesionales de la salud.

31 ¿Se han registrado sumarios administrativos o causas de mala praxis entre elpersonal participantes del plan?

Entrevistas a responsables de agencias de control.

Control, rendiciónde cuentas ytransparencia(accountabilityhorizontalasignado).

32 Cuando los efectores dependen de las municipalidades, ¿con quien se firma elacuerdo de gestión? ¿Con los municipios o con los efectores?


Compromisos degestión provincia –

178

¿Hay participación de los concejos municipales? ¿En qué se traduce? ¿Existenactas, ordenanzas, etc.? ¿Ha habido interés de éstos por hacerlo? ¿Cómo semanifestó? ¿Qué consecuencias hubo?¿Hay planificación de acciones con los municipios, independientemente de laexistencia de efectores municipales?¿Se registraron diferencias de articulación en función del partido político quecontrola el municipio respecto de la provincia?

Entrevistas a directores/responsables de centros de saludmunicipales.Entrevistas a autoridades municipales.

municipios.

33 ¿Cuáles son los estímulos específicos para la participación de efectores del sectorprivado en el plan?

Entrevistas a informantes del nivel de decisión del Ministeriode Salud provincial.Entrevistas a informantes del nivel de operación delMinisterio de Salud provincial.

34 ¿Se promueve la competencia entre los efectores? ¿Cuál es el mecanismo? En casonegativo, ¿por qué no existe? ¿Se ha evaluado el tema? En tal caso, ¿qué seconcluyó? ¿Hubo interés por parte de los efectores en que hubiera tal competencia?

Entrevistas a informantes del nivel de decisión del Ministeriode Salud provincialEntrevistas a directores/responsables de centros de salud.

Competencia entreefectores.

35 ¿Cuál es la expectativa o el horizonte de sostenibilidad en el mediano plazo desdeel punto de vista de los recursos humanos afectados al plan?


36 ¿Cuál es el sistema de reclutamiento de los recursos humanos (médicos, auxiliares,asistentes, etc.) que participan en el plan? ¿Es diferente a otros? ¿En qué consistenesas diferencias?¿Hubo incremento del plantel profesional a partir de los recursos del plan?¿Cuál es el régimen laboral y el sistema de remuneración de los recursos humanosafectados al plan? ¿Todos los recursos humanos son remunerados por el mismosistema? ¿Cuáles no?¿Cómo se vincula la participación en el plan con la carrera y el desarrolloprofesional de los recursos humanos? Si no existe tal vinculación, ¿ello ha sidoplanteado como inquietud por algún sector?

Entrevistas a informantes del nivel de decisión del Ministeriode Salud provincial.Entrevistas a dirigentes sindicales y de los colegios y/oasociaciones profesionales.Entrevistas a directores/responsables de centros de salud.Entrevistas grupales profesionales de la salud.

37 ¿Qué participación tuvieron los sindicatos del área de salud en el debate sobre laincorporación del plan a la esfera provincial y su relación con los incentivos alpersonal? ¿Qué participación los colegios o asociaciones profesionales? ¿Quémodificaciones, sugerencias u observaciones formularon? ¿Por qué medios lohicieron?

Entrevistas a informantes del nivel de decisión del Ministeriode Salud provincial.Entrevistas a dirigentes sindicales y de los colegios y/oasociaciones profesionales.

38 ¿Se identifican conflictos de intereses en el personal médico? ¿Trabajan en otroscentros o efectores? ¿Tienen en ellos ingresos diferentes? ¿Existen casos dederivaciones de beneficiarios del plan a otros efectores no incluidos en el plan?¿Por qué? ¿Qué conclusiones puede extraerse del cotejo y comparación entre elpadrón de beneficiarios de obras sociales y el padrón del plan?

Entrevistas a informantes clave del Ministerio de Saludprovincial.Entrevistas a dirigentes sindicales y de los colegios y/oasociaciones profesionales.Entrevistas a directores/responsables de centros de salud.

Gestión de recursoshumanos.

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39 ¿Qué pasaría con los beneficiarios si el plan no tuviera continuidad? ¿Y con losprofesionales?¿Qué comportamientos o rutinas positivas y/o negativas de los profesionalesafectados pueden identificarse desde la puesta en marcha del plan?


40 ¿Cómo es el proceso de producción de información (trazadora) a nivel del efector ya nivel de la provincia? ¿Quién lo usa? ¿Cómo se controla (consistencia,confiabilidad)? ¿Cómo es el proceso de agregación / desagregación de lainformación?

Entrevistas a informantes del nivel de operación delMinisterio de Salud provincial.Entrevistas a directores/responsables de centros de salud.Entrevistas a responsables de agencias de control.Análisis de documentos.

41 ¿Cómo se vincula el sistema de información epidemiológico con los sistemas degestión de recursos del Plan Nacer en el nivel provincial? ¿Sirve para orientar lasacciones? ¿Cómo y quién lo usa?

Entrevistas a informantes del nivel de operación delMinisterio de Salud provincial.Entrevistas a directores/responsables de centros de salud.

42 ¿Se realiza el seguimiento sistemático de los pacientes? ¿cuál es el instrumento?¿Existe una historia clínica única para el seguimiento de los pacientes? ¿Qué pasacuando un paciente abandona la consulta y/o el tratamiento? ¿Existen mecanismosde alerta para el efector y/o el equipo profesional?


43 ¿Existe conexión entre el sistema de trazadoras y el seguimiento sistemático de lospacientes?


44 ¿Cuál es el uso del padrón de beneficiarios para la provincia (además de lapresentación a la Nación)? ¿Está actualizado? ¿Es público el padrón debeneficiarios? ¿Dónde está publicado? ¿Ha sido auditado? ¿Ha sido objeto dealguna presentación? ¿Hubo solicitudes para conocerlo?

Entrevistas a informantes del nivel de operación delMinisterio de Salud provincial.

Recolección,almacenamiento yuso deinformación.

Dimensión IIIPoder del cliente (client power)

# Enfoque metodológico Sub dimensiónde análisis

1 ¿Existe acceso público a la información del nivel de resultados del plan (valor delas trazadoras)? ¿Se ha publicado? ¿Alguien ha solicitado información al respecto?


2 ¿Existe acceso público a la información del monto de las transferencias recibidaspor la provincia en concepto de cobertura y resultados? ¿Se ha publicado? ¿Alguienha solicitado información al respecto?

Entrevistas a informantes del nivel de operación delMinisterio de Salud provincial.Entrevistas a directores/responsables de centros de saludEntrevistas a autoridades municipales.Análisis de documentos.

Acceso a lainformación.

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3 ¿Existe acceso público a la información del monto de las transferencias recibidaspor cada efector? ¿Se ha publicado? ¿Alguien ha solicitado información alrespecto?

Entrevistas a informantes del nivel de operación delMinisterio de Salud provincial.Entrevistas a directores/responsables de centros de salud.Entrevistas a autoridades municipales.Análisis de documentos.

4 ¿Existe acceso público a la información de sumarios administrativos o causas demala praxis entre el personal asociado al plan?

Entrevistas a responsables de agencias de control.

5 ¿Qué campañas de comunicación se realizaron? ¿Como se procuró llegar a sectoresmenos informados por los medios habituales? ¿Donde estuvieron focalizadas lasactividades de difusión (territorialmente)? ¿Por qué medios se hizo? ¿Fueronrealizadas exclusivamente por la Nación? ¿Se produjo algún incremento odiferencial a partir de tales comunicaciones?

Entrevistas a informantes del nivel de decisión del Ministeriode Salud de la NaciónEntrevistas a informantes del nivel de operación delMinisterio de Salud provincial.Análisis de documentos.

6 ¿Han existido pedidos de información respecto del desempeño del plan por parte dela prensa, de la sociedad civil y/o de los beneficiarios? ¿Y publicaciones? ¿El temaha sido recogido por los medios? Qué comentarios se han efectuado? ¿Ha mediadoalguna modificación en los procedimientos, mecanismos o prácticas comoconsecuencia de tales pedidos?


7 ¿Cómo tomó conocimiento del Plan? ¿Qué información tiene sobre lascaracterísticas y beneficios del Plan? ¿Cuáles son los aspectos positivos ynegativos?

Grupos focales a beneficiarios.

8 ¿Existen mecanismos directos para información de los beneficiarios de susderechos y beneficios como clientes del servicio? ¿Cuáles? ¿Con qué periodicidadse brinda tal información? ¿Por qué medios? ¿Con qué características?


9 Respecto del Plan Nacer ¿Existen registros u oficinas de queja? ¿Hay registros delas peticiones? ¿Hay registros de las respuestas de la administración a las quejas ypeticiones? ¿Ha habido modificaciones en las prácticas como consecuencia deellas? ¿Si no ha habido quejas, puede inferirse que es porque no existen o porquelos medios para formularlas no son conocidos? ¿Existe comunicación, publicidad,medio a través del cual los beneficiarios conozcan su derecho o posibilidad dehacerlo?

Entrevistas a informantes del nivel de operación delMinisterio de Salud provincial.Entrevistas a directores/responsables de centros de saludAnálisis de documentos.

10 ¿Se han establecido mecanismos de asesoramiento a los beneficiarios? Entrevistas a directores/responsables de centros de salud11 ¿Tiene conocimiento de la existencia de oficinas de queja, de reclamo, de sus

derechos como beneficiario del Plan? ¿Ha podido ejercer el derecho a la queja? ¿Hatenido motivo alguno de queja? ¿Cuál sería hoy algunas de ellas?


Derecho del cliente

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12 ¿Ha habido casos llevados a la justicia? El defensor o asesor tutelar ¿ha presentadoalguna demanda o queja o denuncia? ¿Ha recibido alguna de algún beneficiario?¿Se ha ocupado del tema?


13 Respecto de otros usuarios del sistema de salud provincial ¿se puede estableceralguna comparación respecto del nivel de reclamos en relación a los pacientes delPlan Nacer?

Entrevistas a directores/responsables de centros de salud

14 ¿Es posible elegir entre prestadores alternativos (exit)? ¿Puede elegir al médico quelo atienda? ¿Es siempre atendido por el mismo profesional?


15 ¿Qué beneficios recibe por inscribirse en el plan? ¿Y qué sucede si no se inscribe? Grupos focales a beneficiarios.

Capacidad deelección.

16 ¿Existen incentivos o iniciativas para el empoderamiento de la sociedad civil talescomo información, participación en consejos consultivos, participación enauditorías sociales, etc.?

Entrevistas a informantes del nivel de decisión del Ministeriode Salud provincial.Entrevistas a dirigentes sindicales y de los colegios y/oasociaciones profesionales.

Rendición decuentas (social)

17 ¿Cuál es el grado de satisfacción con la atención recibida por parte del personalmédico, análisis, estudios, en las distintas prestaciones del plan?


18 ¿Cuáles son los instrumentos sistemáticos y regulares de medición del grado desatisfacción del cliente de los servicios? ¿Cómo se utilizan los resultados?

Entrevistas a informantes del nivel de decisión del Ministeriode Salud de la NaciónEntrevistas a informantes del nivel de operación delMinisterio de Salud provincial.Análisis de documentos.

Satisfacción delcliente

7. Instrumentos de recolección de informaciónNº 1. Entrevistas en profundidad a funcionarios del Ministerio de Salud de la Nación (Plan NACER, Consejo Federal de

Salud y de administración financiera)# Dimensión I - Mecanismo de voice / politics1 ¿Existieron demandas de los estados provinciales hacia el nivel federal? ¿Cuáles eran las demandas? ¿Cómo se manifestaron? ¿A qué poder/es del estado

se dirigieron (ejecutivo, legislativo y/o judicial)? ¿Fueron relaciones formales y/o informales?2 ¿Existieron demandas de ciudadanos y/o asociaciones hacia el nivel nacional? ¿Cuáles eran las demandas? ¿Cómo se manifestaron? ¿A qué poder/es del

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estado se dirigieron (ejecutivo, legislativo y/o judicial)?3 ¿Qué tratamiento político institucional en el nivel provincial tiene la formulación del compromiso de gestión que se firma entre el gobierno nacional y el

gobierno provincial?# Dimensión II - Mecanismos de Acuerdo (compact / policies)1 ¿Qué tratamiento político institucional a nivel provincial tiene la formulación del compromiso de gestión que se firma con el gobierno nacional?2 Respecto del proceso de adquisiciones de insumos y asistencia técnica desde el nivel nacional ¿Ha habido solicitudes desde el nivel provincial? ¿Qué

nivel de influencia han tenido los planteos de las provincias en las decisiones de adquisición? ¿Cuáles eran las debilidades o necesidades que originarondichas solicitudes?

3 ¿Se han solicitado y/o establecido cambios en el valor del nomenclador desde las provincias?# Dimensión III - Poder del cliente (client power)1 ¿Qué campañas de comunicación se realizaron? ¿Como se procuró llegar a sectores menos informados o con menos acceso a la información? ¿Donde

estuvieron focalizadas las actividades de difusión (territorialmente)? ¿Por qué medios se hizo? ¿Fueron realizadas exclusivamente por la Nación o huboacompañamiento de la provincia? ¿Se verificó incrementos en la cobertura del plan a partir de tales comunicaciones?

2 ¿Cuáles son los instrumentos sistemáticos y regulares de medición del grado de satisfacción del cliente de los servicios del plan? ¿Cómo se utilizan losresultados?

Nº 2 - Entrevistas en profundidad funcionarios del Ministerio de Salud de la provincia con nivel de decisión y confianzapolítica (ministro, secretarios, subsecretarios, asesores de gabinete, coordinadores provinciales del Plan Nacer, etc.)

# Dimensión I - Mecanismo de voice / politics1 ¿Existieron demandas de los estados provinciales hacia el nivel federal? ¿Cuáles eran las demandas? ¿Cómo se manifestaron? ¿A qué poder/es del estado

se dirigieron (ejecutivo, legislativo y/o judicial)? ¿Fueron relaciones formales y/o informales?2 ¿Existieron demandas de ciudadanos y/o asociaciones hacia el nivel provincial? ¿Cuáles eran las demandas? ¿Cómo se manifestaron? ¿A qué poder/es

del estado se dirigieron (ejecutivo, legislativo y/o judicial)?3 ¿Existieron demandas de las autoridades municipales para la puesta en marcha del plan en los municipios?4 ¿Qué tratamiento político institucional a nivel provincial tiene la formulación del compromiso de gestión que se firma con el gobierno nacional?5 ¿Se establecieron mecanismos de consulta y/o participación social para la toma de decisiones? ¿Se previeron como un mecanismo habitual a futuro?

¿Fueron utilizados? ¿Se utilizaron otros mecanismos no previstos formalmente? ¿Cuáles? ¿Qué consecuencias se derivaron de ello? ¿Se promovió dichaparticipación desde el gobierno provincial o desde los centros de salud? ¿La requirió alguna organización? ¿Cómo fue atendida dicha demanda, si hubieraexistido?

# Dimensión II - Mecanismos de Acuerdo (compact / policies)1 ¿Qué conoce del plan? ¿Qué importancia le asigna dentro de la política de salud de la provincia? ¿Cuál es la percepción del Plan Nacer respecto de otras

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iniciativas para la atención materno – infantil?2 ¿Qué tratamiento político institucional a nivel provincial tiene la formulación del compromiso de gestión que se firma con el gobierno nacional?3 ¿Hubo legislación provincial ad hoc para la puesta en marcha y operación del programa (ley, decreto, resolución, disposición)?

¿Hubo necesidad de reformular la legislación durante la implementación y operación del plan? ¿Qué temas fueron objeto de nueva regulación o cuálesdebieron ser modificados o sustituidos? ¿Por qué?

4 ¿Cómo se acordaron las metas del plan entre la nación y la provincia? ¿Son conocidas por la ciudadanía? ¿Se publican en alguna página web? ¿Existealgún mecanismo para ponerlas a disposición? ¿Alguien requirió conocerlas? ¿Son conocidas por los efectores? ¿Y por los beneficiarios? ¿Quienestienen acceso a ellas?

5 ¿Se verificaron cambio sustantivos en la operación del plan en virtud de modificaciones en el elenco de funcionarios clave, tanto del gobierno nacionalcomo provincial? ¿Cuáles?¿Qué modificaciones, aún no sustantivas, hubo necesidad de realizar?¿Qué cambios hubo en el elenco de funcionarios superiores a nivel provincial? ¿Y respecto de las máximas autoridades de los efectores? ¿Y losresponsables de los servicios involucrados? ¿Ello provocó algún cambio en la modalidad, condiciones, etc. de prestación de los servicios?

6 ¿Qué grado / nivel de autonomía funcional tiene el ministerio de salud provincial respecto de otras áreas del gobierno provincial (Economía, Gobierno,etc.) para el desarrollo del plan, en especial en función de los mecanismos novedosos de pago?

7 ¿Hubo participación, articulación u coordinación con otras áreas sociales del gobierno provincial? ¿Cómo se manifestó? ¿Existen algún registro escritode ello?

8 ¿Se han previsto los fondos de contraparte para el inicio del financiamiento parcial a partir de 2009?9 ¿Se desarrolló una UEP? ¿Es una estructura permanente o transitoria? ¿Se articula con las rutinas organizacionales del Ministerio de Salud provincial?

¿Cómo se articula con otras actividades del área materno infantil?10 ¿Existen otras transferencias financieras desde la Nación a la provincia para el sector salud? ¿Qué objeto y condición de disponibilidad tienen? ¿Se

vincularon con la misma población objetivo?11 ¿Qué instrumentos o estrategias de administración y ejecución presupuestaria se incorporaron a la administración provincial para el desarrollo de las

funciones asociadas al plan (transferencias por cápitas)? ¿Se integraron a los mecanismos tradicionales o habituales? ¿Qué agencias especiales se crearonpara el desarrollo del plan (en especial, por el tema facturación)?

12 ¿Qué tipo de compromisos de gestión o cuasi contratos establece el ministerio provincial con los efectores públicos? ¿Son voluntarios? ¿Son renovables?¿Todos los efectores públicos están incorporados? Los que no ¿por qué razón? ¿Son similares aquellos compromisos a los vinculados a otros planes?

13 ¿Cuáles son los compromisos en términos de calidad de las prestaciones (tiempo de atención, protocolos de actuación, relación médico-paciente, etc.?¿Cómo se traduce ello en los hechos? ¿Qué indicadores objetivos pueden identificarse? ¿Qué evaluación se hace de ellos? ¿Resultarían convenientesprever otros?

14 ¿Cuáles son las medidas de control – interna y externamente - establecidas? ¿Quien las previó? ¿Funcionaron? ¿Fueron distintas a las utilizadas respectoa otros planes o la prestación de otros servicios de salud? ¿En qué?

15 ¿Cuál es el papel de las distintas formas de actuación y competencias de las agencias de accountability horizontal asignado?16 ¿Existen informes de control elaborados por los tribunales de cuentas provinciales? ¿Qué tipo de rendición de cuentas se han realizado?

¿Qué hallazgos surgen de dichos informes? ¿Qué respuestas merecieron? ¿Se modificaron algunos sistemas, procedimientos, mecanismos, etc. como

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consecuencia de ello? ¿Existen actas o documentación al respecto?Si no hubo actividad de control específico, ¿existió para ello alguna razón?

17 ¿A que partidos o alianzas políticas pertenecen los integrantes de los cuerpos colegiados u organismos unipersonales de control?18 ¿Qué consecuencia se verifica respecto de los informes de estas agencias? ¿Cuáles fueron los cambios implementados? ¿Existió alguna respuesta en caso

que no se hubieran introducido cambios?¿Qué consecuencia se verifica respecto de los informes de estas agencias?

19 Cuando los efectores dependen de las municipalidades, ¿con quien se firma el acuerdo de gestión? ¿Con los municipios o con los efectores?21 ¿Hay participación de los concejos municipales? ¿En qué se traduce? ¿Existen actas, ordenanzas, etc.? ¿Ha habido interés de éstos por hacerlo? ¿Cómo

se manifestó? ¿Qué consecuencias hubo?22 ¿Hay planificación de acciones con los municipios, independientemente de la existencia de efectores municipales?23 ¿Se registraron diferencias de articulación en función del partido político que controla el municipio respecto de la provincia?24 ¿Cuáles son los estímulos específicos para la participación de efectores del sector privado en el plan?25 ¿Se promueve la competencia entre los efectores? ¿Cuál es el mecanismo? En caso negativo, ¿por qué no existe? ¿Se ha evaluado el tema? En tal caso,

¿qué se concluyó? ¿Hubo interés por parte de los efectores en que hubiera tal competencia?26 ¿Existen estándares de calidad que deban observar los efectores para la atención a los beneficiarios? ¿Se observan mejoras en el desempeño? ¿A qué se

atribuyen? ¿Son diferentes a los existentes en otros planes o servicios del mismo efector? ¿Hubo alguna mejora en dichos estándares? ¿En cuáles? ¿Porqué?

27 ¿Se han realizado estudios que permitan conocer efectivamente los costos de atención de cada prestación que el sistema provincial brinda a través delplan? ¿Son mayores o menores que los costos del sistema privado o el de las obras sociales?

28 ¿Cómo se remunera a los efectores participantes del plan respecto de los diferentes actos médicos a la población objetivo?29 ¿Existe alguna diferencia respecto de otros planes o actos médicos? La implementación del plan, ¿generó alguna modificación en las condiciones

laborales o salariales en otros servicios o planes?30 ¿Cuál es el régimen laboral y el sistema de remuneración de los recursos humanos afectados al plan? ¿Todos los recursos humanos son remunerados por

el mismo sistema? ¿Cuáles no?31 ¿Qué participación tuvieron los sindicatos del área de salud en el debate sobre la incorporación del plan a la esfera provincial y su relación con los

incentivos al personal? ¿Qué participación los colegios o asociaciones profesionales? ¿Qué modificaciones, sugerencias u observaciones formularon?¿Por qué medios lo hicieron?

32 ¿Cómo perciben el proceso de adquisiciones de insumos del Plan Nacer por parte del nivel nacional? ¿Cómo perciben el proceso de adquisiciones deasistencia técnica desde el nivel nacional? ¿Ha habido solicitudes desde el nivel provincial? ¿Qué nivel de influencia han tenido? ¿Cuáles eran lasdebilidades o necesidades que originaron dichas solicitudes?

33 ¿Qué incentivos o estrategias se establecieron para el empadronamiento y la atención de los grupos más vulnerables (población indígena, población rural,población alejada de los efectores, etc.)? ¿Hubo comunicación específica dirigida a dicho sector? ¿Existen centros de salud – efectores – públicos enáreas cercanas a aquéllas donde dichos sectores habitan? ¿Existe alguna metodología de abordaje especial para dichos sectores?

34 ¿Se han solicitado y/o establecido cambios en valor del nomenclador?# Dimensión III - Poder del cliente (client power)

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1 ¿Qué campañas de comunicación se realizaron? ¿Como se procuró llegar a sectores menos informados por los medios habituales? ¿Donde estuvieronfocalizadas las actividades de difusión (territorialmente)? ¿Por qué medios se hizo? ¿Fueron realizadas exclusivamente por la Nación? ¿Se produjo algúnincremento o diferencial a partir de tales comunicaciones?

2 ¿Han existido pedidos de información respecto del desempeño del plan por parte de la prensa, de la sociedad civil y/o de los beneficiarios? ¿Ypublicaciones? ¿El tema ha sido recogido por los medios? Qué comentarios se han efectuado? ¿Ha mediado alguna modificación en los procedimientos,mecanismos o prácticas como consecuencia de tales pedidos?

3 ¿Ha habido casos llevados a la justicia? El defensor o asesor tutelar ¿ha presentado alguna demanda o queja o denuncia? ¿Ha recibido alguna de algúnbeneficiario? ¿Se ha ocupado del tema?

4 ¿Existen incentivos o iniciativas para el empoderamiento de la sociedad civil tales como información, participación en consejos consultivos,participación en auditorías sociales, etc.?

5 ¿Cuáles son los instrumentos sistemáticos y regulares de medición del grado de satisfacción del cliente de los servicios? ¿Cómo se utilizan losresultados?

Nº 3 - Entrevistas en profundidad funcionarios del Ministerio de Salud de la provincia con del nivel de administración yoperación (jefes de servicios, administración, apoyo legal, contable, etc.).

# Dimensión II - Mecanismos de Acuerdo (compact / policies)1 ¿Qué conoce del plan? ¿Qué importancia le asigna dentro de la política de salud de la provincia?2 ¿Cómo se acordaron las metas del plan entre la nación y la provincia? ¿Son conocidas por la ciudadanía? ¿Se publican en alguna página web? ¿Existe

algún mecanismo para ponerlas a disposición? ¿Alguien requirió conocerlas? ¿Son conocidas por los efectores? ¿Y por los beneficiarios? ¿Quienestienen acceso a ellas?

3 ¿Se verificaron cambio sustantivos en la operación del plan en virtud de modificaciones en el elenco de funcionarios clave, tanto del gobierno nacionalcomo provincial? ¿Cuáles?¿Qué modificaciones, aún no sustantivas, hubo necesidad de realizar?¿Qué cambios hubo en el elenco de funcionarios superiores a nivel provincial? ¿Y respecto de las máximas autoridades de los efectores? ¿Y losresponsables de los servicios involucrados? ¿Ello provocó algún cambio en la modalidad, condiciones, etc. de prestación de los servicios?

4 ¿Qué instrumentos o estrategias de administración y ejecución presupuestaria se incorporaron a la administración provincial para el desarrollo de lasfunciones asociadas al plan (transferencias por cápitas)? ¿Se integraron a los mecanismos tradicionales o habituales? ¿Qué agencias especiales se crearonpara el desarrollo del plan (en especial, por el tema facturación)?

5 ¿Cuál es el papel de las distintas formas de actuación y competencias de las agencias de accountability horizontal asignado?6 ¿Existen informes de control elaborados por los tribunales de cuentas provinciales? ¿Qué tipo de rendición de cuentas se han realizado?

¿Qué hallazgos surgen de dichos informes? ¿Qué respuestas merecieron? ¿Se modificaron algunos sistemas, procedimientos, mecanismos, etc. comoconsecuencia de ello? ¿Existen actas o documentación al respecto?

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Si no hubo actividad de control específico, ¿existió para ello alguna razón?7 ¿Qué consecuencia se verifica respecto de los informes de estas agencias? ¿Cuáles fueron los cambios implementados? ¿Existió alguna respuesta en caso

que no se hubieran introducido cambios?¿Qué consecuencia se verifica respecto de los informes de estas agencias?

8 ¿Cuáles son los controles administrativos – contables a que está sujeto el efector habitualmente? ¿Existen mecanismos de control diferentes a losrestantes programas? ¿Cuáles?

9 ¿Existe información sobre las operaciones del plan en la web? ¿Qué nivel de detalle tiene? ¿Existe otro mecanismo a través del cual se ponga esainformación a disposición del público? Fue requerida?

10 ¿Cuáles son los estímulos específicos para la participación de efectores del sector privado en el plan?11 ¿Existen estándares de calidad que deban observar los efectores para la atención a los beneficiarios? ¿Se observan mejoras en el desempeño? ¿A qué se

atribuyen? ¿Son diferentes a los existentes en otros planes o servicios del mismo efector? ¿Hubo alguna mejora en dichos estándares? ¿En cuáles? ¿Porqué?

12 ¿Qué diferencia en términos de la calidad de la atención existe entre un paciente del grupo de población objetivo empadronado en el plan y otro noempadronado? ¿Existe algún desplazamiento a favor de alguno de estos grupos?

13 ¿Se han realizado estudios que permitan conocer efectivamente los costos de atención de cada prestación que el sistema provincial brinda a través delplan? ¿Son mayores o menores que los costos del sistema privado o el de las obras sociales?

14 ¿Se identifican conflictos de intereses en el personal médico? ¿Trabajan en otros centros o efectores? ¿Tienen en ellos ingresos diferentes? ¿Existen casosde derivaciones de beneficiarios del plan a otros efectores no incluidos en el plan? ¿Por qué? ¿Qué conclusiones puede extraerse del cotejo ycomparación entre el padrón de beneficiarios de obras sociales y el padrón del plan?

15 ¿Se han registrado sumarios administrativos o causas de mala praxis entre el personal participantes del plan?16 ¿Qué nivel de descentralización administrativa y de ejecución del gasto tienen los efectores asociados al plan?17 ¿Cómo es el proceso de adquisiciones de insumos a nivel provincia con los recursos del plan? ¿Cuáles compras son centralizadas y cuáles

descentralizadas?¿Se ha comprado por licitación o por compra directa? ¿Por qué razones? ¿Cómo están integradas las comisiones de evaluación y de recepción? ¿Hahabido modificaciones en las personas que la integran? ¿Que perfil profesional tienen sus miembros?

18 ¿Cómo perciben el proceso de adquisiciones de insumos del Plan Nacer por parte del nivel nacional? ¿Cómo perciben el proceso de adquisiciones deasistencia técnica desde el nivel nacional? ¿Ha habido solicitudes desde el nivel provincial? ¿Qué nivel de influencia han tenido? ¿Cuáles eran lasdebilidades o necesidades que originaron dichas solicitudes?

19 ¿Existe información sistematizada de proveedores, oferentes y precios del plan? ¿Se puede consultar en forma pública? ¿Existen bases de datos quepermitan identificar precios de igual insumo adquirido por otros centros, por centros privados y/o por otros adquirentes? ¿Se cuenta con bases de datospara entrecruzar oferentes y proveedores? ¿Surge cuántas veces se han adquirido insumos al mismo proveedor? ¿Existen precios de referencia? ¿Haaumentado el número de oferentes? ¿Y el de proveedores? ¿Los pliegos generales han sido modificados? ¿Ha habido adecuado nivel de concurrencia(cuántos ofertaron en cada proceso)? ¿Existe participación social en alguna de estas instancias?

20 ¿Cómo es el proceso de producción de información (trazadora) a nivel del efector y a nivel de la provincia? ¿Quién lo usa? ¿Cómo se controla(consistencia, confiabilidad)? ¿Cómo es el proceso de agregación / desagregación de la información?

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21 ¿Cómo se vincula el sistema de información epidemiológico con los sistemas de gestión de recursos del plan nacer en el nivel provincial? ¿Sirve paraorientar las acciones? ¿Cómo y quién lo usa?

22 ¿Cuál es el uso del padrón de beneficiarios para la provincia (además de la presentación a la Nación)? ¿Está actualizado? ¿Es público el padrón debeneficiarios? ¿Dónde está publicado? ¿Ha sido auditado? ¿Ha sido objeto de alguna presentación? ¿Hubo solicitudes para conocerlo?

22 ¿Cuál ha sido el monto de las prestaciones devengadas?# Dimensión III - Poder del cliente (client power)1 ¿Existe acceso público a la información del nivel de resultados del plan (valor de las trazadoras)? ¿Se ha publicado? ¿Alguien ha solicitado información

al respecto?2 ¿Existe acceso público a la información del monto de las transferencias recibidas por la provincia en concepto de cobertura y resultados? ¿Se ha

publicado? ¿Alguien ha solicitado información al respecto?3 ¿Existe acceso público a la información del monto de las transferencias recibidas por cada efector? ¿Se ha publicado? ¿Alguien ha solicitado información

al respecto?4 ¿Existen mecanismos directos para información de los beneficiarios de sus derechos y beneficios como clientes del servicio? ¿Cuáles? ¿Con qué

periodicidad se brinda tal información? ¿Por qué medios? ¿Con qué características?5 Respecto del Plan Nacer ¿Existen registros u oficinas de queja? ¿Hay registros de las peticiones? ¿Hay registros de las respuestas de la administración a

las quejas y peticiones? ¿Ha habido modificaciones en las prácticas como consecuencia de ellas? ¿Si no ha habido quejas, puede inferirse que es porqueno existen o porque los medios para formularlas no son conocidos? ¿Existe comunicación, publicidad, medio a través del cual los beneficiarios conozcansu derecho o posibilidad de hacerlo?

6 ¿Qué campañas de comunicación se realizaron? ¿Como se procuró llegar a sectores menos informados por los medios habituales? ¿Donde estuvieronfocalizadas las actividades de difusión (territorialmente)? ¿Por qué medios se hizo? ¿Fueron realizadas exclusivamente por la Nación? ¿Se produjo algúnincremento o diferencial a partir de tales comunicaciones?

7 ¿Cuáles son los instrumentos sistemáticos y regulares de medición del grado de satisfacción del cliente de los servicios? ¿Cómo se utilizan losresultados?

Nº 4 - Entrevistas en profundidad a directores de los centros de salud# Dimensión II - Mecanismos de Acuerdo (compact / policies)1 ¿Qué conoce del Plan Nacer? ¿Qué importancia le asigna dentro de la política de salud de la provincia? ¿Cuál es la percepción del Plan Nacer respecto de

otras iniciativas para la atención materno – infantil?2 ¿En qué rubros los efectores invirtieron / gastaron los recursos recibidos?3 ¿Cuál es la visión de los efectores de los instrumentos o estrategias de ejecución presupuestaria para el desarrollo de las funciones asociadas al plan

(transferencias por cápitas)?4 ¿Cuáles son los mecanismos de pago de las intervenciones del efector (acto médico, horario, etc.)?5 ¿Cómo se remunera a los efectores participantes del plan respecto de los diferentes actos médicos a la población objetivo? ¿Existe alguna diferencia

188

respecto de otros planes o actos médicos? La implementación del plan, ¿generó alguna modificación en las condiciones laborales o salariales en otrosservicios o planes?

6 ¿Qué incentivos o estrategias se establecieron para el empadronamiento y la atención de los grupos más vulnerables (población indígena, población rural,población alejada de los efectores, etc.)? ¿Hubo comunicación específica dirigida a dicho sector? ¿Existen centros de salud – efectores – públicos enáreas cercanas a aquéllas donde dichos sectores habitan? ¿Existe alguna metodología de abordaje especial para dichos sectores?

7 ¿Qué tipo de compromisos de gestión o cuasi contratos establece el ministerio provincial con los efectores públicos? ¿Son voluntarios? ¿Son renovables?¿Todos los efectores públicos están incorporados? Los que no ¿por qué razón? ¿Son similares aquellos compromisos a los vinculados a otros planes?

8 ¿Cuáles son los compromisos en términos de calidad de las prestaciones (tiempo de atención, protocolos de actuación, relación médico-paciente, etc.?¿Cómo se traduce ello en los hechos? ¿Qué indicadores objetivos pueden identificarse? ¿Qué evaluación se hace de ellos? ¿Resultarían convenientesprever otros?

9 ¿Existen estándares de calidad que deban observar los efectores para la atención a los beneficiarios? ¿Se observan mejoras en el desempeño? ¿A qué seatribuyen? ¿Son diferentes a los existentes en otros planes o servicios del mismo efector? ¿Hubo alguna mejora en dichos estándares? ¿En cuáles? ¿Porqué?

10 ¿Qué diferencia en términos de la calidad de la atención existe entre un paciente del grupo de población objetivo empadronado en el plan y otro noempadronado? ¿Existe algún desplazamiento a favor de alguno de estos grupos?

11 ¿Qué nivel de descentralización administrativa y de ejecución del gasto tienen los efectores asociados al plan?

12 ¿Cuáles son las medidas de control – interna y externamente - establecidas? ¿Quien las previó? ¿Funcionaron? ¿Fueron distintas a las utilizadas respectoa otros planes o la prestación de otros servicios de salud? ¿En qué?

13 Cuando los efectores dependen de las municipalidades, ¿con quien se firma el acuerdo de gestión? ¿Con los municipios o con los efectores?¿Hay participación de los concejos municipales? ¿En qué se traduce? ¿Existen actas, ordenanzas, etc.? ¿Ha habido interés de éstos por hacerlo? ¿Cómose manifestó? ¿Qué consecuencias hubo?¿Hay planificación de acciones con los municipios, independientemente de la existencia de efectores municipales?¿Se registraron diferencias de articulación en función del partido político que controla el municipio respecto de la provincia?

14 ¿Se promueve la competencia entre los efectores? ¿Cuál es el mecanismo? En caso negativo, ¿por qué no existe? ¿Se ha evaluado el tema? En tal caso,¿qué se concluyó? ¿Hubo interés por parte de los efectores en que hubiera tal competencia?

15 ¿Cuál es el sistema de reclutamiento de los recursos humanos (médicos, auxiliares, asistentes, etc.) que participan en el plan? ¿Es diferente a otros? ¿Enqué consisten esas diferencias?¿Hubo incremento del plantel profesional a partir de los recursos del plan?¿Cuál es el régimen laboral y el sistema de remuneración de los recursos humanos afectados al plan? ¿Todos los recursos humanos son remunerados porel mismo sistema? ¿Cuáles no?

189

¿Cómo se vincula la participación en el plan con la carrera y el desarrollo profesional de los recursos humanos? Si no existe tal vinculación, ¿ello ha sidoplanteado como inquietud por algún sector?



18 ¿Cómo se vincula el sistema de información epidemiológico con los sistemas de gestión de recursos del Plan Nacer en el nivel provincial? ¿Sirve paraorientar las acciones? ¿Cómo y quién lo usa?

19 ¿Se realiza el seguimiento sistemático de los pacientes? ¿cuál es el instrumento? ¿Existe una historia clínica única para el seguimiento de los pacientes?¿Qué pasa cuando un paciente abandona la consulta y/o el tratamiento? ¿Existen mecanismos de alerta para el efector y/o el equipo profesional?

20 ¿Existe conexión entre el sistema de trazadoras y el seguimiento sistemático de los pacientes?# Dimensión III - Poder del cliente (client power)1 ¿Existe acceso público a la información del monto de las transferencias recibidas por la provincia en concepto de cobertura y resultados? ¿Se ha

publicado? ¿Alguien ha solicitado información al respecto?2 ¿Existe acceso público a la información del monto de las transferencias recibidas por cada efector? ¿Se ha publicado? ¿Alguien ha solicitado información

al respecto?3 Respecto del Plan Nacer ¿Existen registros u oficinas de queja? ¿Hay registros de las peticiones? ¿Hay registros de las respuestas de la administración a

las quejas y peticiones? ¿Ha habido modificaciones en las prácticas como consecuencia de ellas? ¿Si no ha habido quejas, puede inferirse que es porqueno existen o porque los medios para formularlas no son conocidos? ¿Existe comunicación, publicidad, medio a través del cual los beneficiarios conozcansu derecho o posibilidad de hacerlo?

4 Respecto de otros usuarios del sistema de salud provincial ¿se puede establecer alguna comparación respecto del nivel de reclamos en relación a lospacientes del Plan Nacer?

5 ¿Se han establecido mecanismos de asesoramiento a los beneficiarios?

Nº 5 - Entrevistas en profundidad a funcionarios de organismos provinciales de control# Dimensión II - Mecanismos de Acuerdo (compact / policies)1 ¿Cuál es el papel de las distintas formas de actuación y competencias de las agencias de accountability horizontal asignado? ¿Existen informes de control

elaborados por los tribunales de cuentas provinciales? ¿Qué tipo de rendición de cuentas se han realizado?2 ¿Qué hallazgos surgen de dichos informes? ¿Qué respuestas merecieron? ¿Se modificaron algunos sistemas, procedimientos, mecanismos, etc. como

consecuencia de ello? ¿Existen actas o documentación al respecto?Si no hubo actividad de control específico, ¿existió para ello alguna razón?

190

3 ¿A que partidos o alianzas políticas pertenecen los integrantes de los cuerpos colegiados u organismos unipersonales de control?4 ¿Qué consecuencia se verifica respecto de los informes de estas agencias? ¿Cuáles fueron los cambios implementados? ¿Existió alguna respuesta en caso

que no se hubieran introducido cambios?5 ¿Qué consecuencia se verifica respecto de los informes de estas agencias?6 ¿Se han registrado sumarios administrativos o causas de mala praxis entre el personal participantes del plan?7 ¿Qué nivel de descentralización administrativa y de ejecución del gasto tienen los efectores asociados al plan?8 ¿Cómo es el proceso de adquisiciones de insumos a nivel provincia con los recursos del planl? ¿Cuáles compras son centralizadas y cuáles

descentralizadas?¿Se ha comprado por licitación o por compra directa? ¿Por qué razones? ¿Cómo están integradas las comisiones de evaluación y de recepción? ¿Hahabido modificaciones en las personas que la integran? ¿Que perfil profesional tienen sus miembros?

9 ¿Existe información sistematizada de proveedores, oferentes y precios del plan? ¿Se puede consultar en forma pública? ¿Existen bases de datos quepermitan identificar precios de igual insumo adquirido por otros centros, por centros privados y/o por otros adquirentes? ¿Se cuenta con bases de datospara entrecruzar oferentes y proveedores? ¿Surge cuántas veces se han adquirido insumos al mismo proveedor? ¿Existen precios de referencia? ¿Haaumentado el número de oferentes? ¿Y el de proveedores? ¿Los pliegos generales han sido modificados? ¿Ha habido adecuado nivel de concurrencia(cuántos ofertaron en cada proceso)? ¿Existe participación social en alguna de estas instancias?


# Dimensión III - Poder del cliente (client power)1 ¿Existe acceso público a la información de sumarios administrativos o causas de mala praxis entre el personal asociado al plan?

Nº 6 - Entrevistas en profundidad a representantes sindicales y de asociaciones profesionales de la salud# Dimensión I - Mecanismo de voice / politics1 ¿Se establecieron mecanismos de consulta y/o participación social para la toma de decisiones? ¿Se previeron como un mecanismo habitual a futuro?

¿Fueron utilizados? ¿Se utilizaron otros mecanismos no previstos formalmente? ¿Cuáles? ¿Qué consecuencias se derivaron de ello? ¿Se promovió dichaparticipación desde el gobierno provincial o desde los centros de salud? ¿La requirió alguna organización? ¿Cómo fue atendida dicha demanda, si hubieraexistido?

# Dimensión II - Mecanismos de Acuerdo (compact / policies)1 ¿Qué conoce del plan Nacer? ¿Qué importancia le asigna dentro de la política de salud de la provincia?2 ¿Cómo se remunera a los efectores participantes del plan respecto de los diferentes actos médicos a la población objetivo?3 ¿Existe alguna diferencia respecto de otros planes o actos médicos? La implementación del plan, ¿generó alguna modificación en las condiciones

laborales o salariales en otros servicios o planes?4 ¿Cuál es el sistema de reclutamiento de los recursos humanos (médicos, auxiliares, asistentes, etc.) que participan en el plan? ¿Es diferente a otros? ¿En

qué consisten esas diferencias?

191

5 ¿Cuál es el régimen laboral y el sistema de remuneración de los recursos humanos afectados al plan? ¿Todos los recursos humanos son remunerados porel mismo sistema? ¿Cuáles no?

6 ¿Cómo se vincula la participación en el plan con la carrera y el desarrollo profesional de los recursos humanos? Si no existe tal vinculación, ¿ello ha sidoplanteado como inquietud por algún sector?

7 ¿Qué participación tuvieron los sindicatos del área de salud en el debate sobre la incorporación del plan a la esfera provincial y su relación con losincentivos al personal? ¿Qué participación los colegios o asociaciones profesionales? ¿Qué modificaciones, sugerencias u observaciones formularon?¿Por qué medios lo hicieron?


9 ¿Se han registrado sumarios administrativos o causas de mala praxis entre el personal participantes del plan?# Dimensión III – Poder del cliente (client power)1 ¿Existen incentivos o iniciativas para el empoderamiento de la sociedad civil tales como información, participación en consejos consultivos,

participación en auditorías sociales, etc.?

Nº 7 - Entrevistas grupales al personal profesional y no profesional de los efectores# Dimensión II - Mecanismos de Acuerdo (compact / policies)1 ¿Cuál es la percepción del Plan Nacer respecto de otras iniciativas similares para la atención materno infantil?2 ¿Qué comportamientos o rutinas positivas y/o negativas de los profesionales afectados pueden identificarse desde la puesta en marcha del plan?3 ¿Hubo incremento del plantel profesional a partir de los recursos del plan?4 ¿Cuál es el sistema de reclutamiento de los recursos humanos (médicos, auxiliares, asistentes, etc.) que participan en el plan? ¿Es diferente a otros? ¿En qué consisten

esas diferencias?5 ¿Cuál es el régimen laboral y el sistema de remuneración de los recursos humanos afectados al plan? ¿Todos los recursos humanos son remunerados por el mismo

sistema? ¿Cuáles no?6 ¿Cómo se vincula la participación en el plan con la carrera y el desarrollo profesional de los recursos humanos? Si no existe tal vinculación, ¿ello ha sido planteado

como inquietud por algún sector?7 ¿Qué incentivos existen para el mejoramiento del desempeño del personal? ¿Qué iniciativas se tomaron para la capacitación del personal?8 ¿Qué grado de transparencia tiene el sistema de cápitas para los agentes del sistema de salud provincial?9 ¿Cuál es la expectativa o el horizonte de sostenibilidad en el mediano plazo desde el punto de vista de los recursos humanos afectados al plan?10 ¿Qué pasaría con los beneficiarios si el plan no tuviera continuidad? ¿Y con los profesionales?

192

Nº 8 - Entrevistas en profundidad a funcionarios municipales (nivel de decisión y confianza política)# Dimensión I - Mecanismo de voice / politics1 ¿Existieron demandas de los municipios hacia el nivel provincial respecto del plan de salud? ¿Cuáles eran las demandas? ¿Cómo se manifestaron? ¿A qué poder/es del

estado se dirigieron (ejecutivo, legislativo y/o judicial)?# Dimensión II - Mecanismos de Acuerdo (compact / policies)1 ¿Qué conoce del Plan Nacer? ¿Qué importancia le asigna dentro de la política de salud de la provincia?2 Cuando los efectores dependen de las municipalidades, ¿se firman acuerdo de gestión? ¿se realizan con los municipios o con los efectores?3 ¿Hay participación de los concejos municipales? ¿En qué se traduce? ¿Existen actas, ordenanzas, etc.? ¿Ha habido interés de éstos por hacerlo? ¿Cómo se manifestó?

¿Qué consecuencias hubo?4 ¿Hay planificación de acciones con los municipios, independientemente de la existencia de efectores municipales?5 ¿Se registraron diferencias de articulación en función del partido político que controla el municipio respecto de la provincia?# Dimensión III – Poder del cliente (client power)1 ¿Conoce la información del monto de las transferencias recibidas por la provincia en concepto de cobertura y resultados del Plan Nacer? ¿Cómo se enteró?2 ¿Existe acceso público a la información del monto de las transferencias recibidas por cada efector? ¿Se ha publicado? ¿Alguien ha solicitado información al respecto?

Nº 9 - Grupos focales a beneficiarios# Dimensión III – Poder del cliente (client power)1 ¿Cómo tomó conocimiento del Plan? ¿Qué información tiene sobre las características y beneficios del Plan? ¿Cuáles son los aspectos positivos y negativos?2 ¿Qué beneficios recibe por inscribirse en el plan? ¿Y qué sucede si no se inscribe?3 ¿Es posible elegir entre centros de salud?4 ¿Puede elegir al médico que lo atienda? ¿Es siempre atendido por el mismo profesional?5 ¿Cuál es el grado de satisfacción con la atención recibida por parte del personal médico, análisis, estudios, en las distintas prestaciones del plan?6 ¿Tiene conocimiento de la existencia de oficinas de queja, de reclamo, de sus derechos como beneficiario del Plan? ¿Ha podido ejercer el derecho a la queja? ¿Ha

tenido motivo alguno de queja? ¿Cuál sería hoy algunas de ellas?

194

ANEXO II – INDICE DE DESEMPEÑO PROVINCIAL – APL 1Metodología de índices: Ponderadores

Rubro ConceptoPonderaciónhasta Dic-06

Ponderacióndesde Ene-07

% de P.O. 25,0% 15,0%Índice de satisfacción de la modalidad de inscripción (opinión positiva) - 5,0%

Contratación de efectores Cotratados / total 5,0% 5,0%

Pagado a efectores / transferido a la UGSP 10,0% 5,0%Máximo legal del proceso de pago / Días promedio de proceso de pago - 5,0%Pagado a efectores / Facturado por efectores 5,0% 5,0%1- (Saldo en cuentas del SMIP / transferido a la UGSP) 10,0% 10,0%

Trazadoras cumplidas / total posible 10,0% 9,0%Trazadora I Relación real / meta 10,0% 8,0%Liquidación neta / Liquidación bruta total - 5,0%Esfuerzo sanitario 10,0% 8,0%(Cantidad de partos + Cesareas)/Nacidos vivos sin cobertura 1,25% 1,25%Consulta control prenatal 1º vez /Nacidos vivos sin cobertura 1,25% 1,25%Consulta niños menores de un año/ Nacidos vivos sin cobertura 1,25% 1,25%Consulta niños de 1 a 6 años/ Niños elegibles 1,25% 1,25%

Uso de fondos por efectores Usado / pagado 10,0% 5,0%

Atención ambulatoria (opinión positiva) - 2,0%Atención en internación (opinión positiva) - 2,0%Atención en los análisis clínicos (opinión positiva) - 2,0%Información y consejos (opinión positiva) - 2,0%Conocimiento general de beneficios del Plan (opinión positiva) - 2,0%

Total 100,00% 100,00%

Índice de satisfacción de usuarios

Inscripción

Proceso de facturación y pago

Trazadoras

Registro facturado

195

Evolución de Índices de Desempeño Mensuales Plan NacerProvincias de la Región NEA

71,13%

73,97%73,07%

70,44%

79,12%

-10,00%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

Dic-04

Ene-05

Feb-0

5M

ar-0

5Abr-0

5May

-05

Jun-0

5Ju

l-05

Ago-05

Sep-0

5Oct

-05

Nov-05

Dic-05

Ene-06

Feb-0

6M

ar-0

6Abr-0

6May

-06

Jun-0

6Ju

l-06

Ago-06

Sep-0

6Oct

-06

Nov-06

Dic-06

Ene-07

Feb-0

7M

ar-0

7Abr-0

7May

-07

Jun-0

7Ju

l-07

Ago-07

Sep-0

7Oct

-07

Nov-07

Dic-07

Ene-08

Feb-0

8

Período

%

Índice APL1 Índice Corrientes Índice Chaco Índice Formosa Índice Misiones

197

Evolución de Índices de Desempeño Mensuales Plan NacerProvincias de la Región NOA

71,13%

54,45%57,09%

76,77%

65,13%

72,22%

-10,00%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

Dic-0

4Ene-

05Feb

-05

Mar-0

5Abr

-05

May

-05

Jun-0

5Ju

l-05

Ago-05

Sep-0

5Oct

-05

Nov-05

Dic-0

5Ene-

06Feb

-06

Mar-0

6Abr

-06

May

-06

Jun-0

6Ju

l-06

Ago-06

Sep-0

6Oct

-06

Nov-06

Dic-0

6Ene

-07

Feb-0

7Mar

-07

Abr-07

May

-07

Jun-0

7Ju

l-07

Ago-07

Sep-0

7Oct

-07

Nov-0

7Dic

-07

Ene-08

Feb-0

8

Período

%

Índice APL1 Índice Catamarca Índice Salta Índice Tucumán Índice Jujuy Índice Santiago del Estero

ANEXO III. DEFINICION DE TRAZADORAS # Asunto sanitario

que valora Definición operativa de la medición cuatrimestral de la

trazadora I Captación temprana

de mujeres embarazadas

Nº de mujeres embarazadas elegibles que durante el cuatrimestre reciben su primer control prenatal antes de la semana 20 de gestación / Numero de recién nacidos en el cuatrimestre de madres elegibles

II Efectividad de atención del parto y atención neonatal

Nº de Recién Nacidos en el cuatrimestre de madres elegibles con Apgar a los 5’ mayor de 6 / Numero de recién nacidos en el cuatrimestre de madres elegibles

III Efectividad de cuidado prenatal y prevención de prematurez

Nº de Recién Nacidos en el cuatrimestre de madres elegibles con peso de nacimiento superior o igual a 2500 grs / Numero de recién nacidos en el cuatrimestre de madres elegibles.

IV Efectividad de atención prenatal y del parto.

Nº de partos en el cuatrimestre de madres elegibles con VDRL en el embarazo y vacuna antitetánica previa al parto / Numero de recién nacidos en el cuatrimestre de madres elegibles

V Auditoria de Muertes Infantiles y Maternas

Nº de auditorias de muertes realizadas entre la fecha de muerte y el último día del cuatrimestre de de las muertes maternas y de niños menores de 1 año elegibles ocurridas en el cuatrimestre inmediato anterior / Nº de muertes maternas y de niños menores de 1 año elegibles ocurridas en el cuatrimestre anterior

VI Cobertura de inmunizaciones

Nº de niños elegibles que cumplen 18 meses durante el cuatrimestre que han recibido la vacuna antisarampionosa o triple viral según programa. / Numero de niños elegibles que cumplen 18 meses durante el cuatrimestre

VII Cuidado Sexual y Reproductivo

Nº de puérperas elegibles que recibieron en el cuatrimestre al menos una consulta de conserjería en salud sexual y reproductiva dentro de los 45 días post-parto / Numero de recién nacidos en el cuatrimestre de madres elegibles

VIII Seguimiento de niño sano hasta 1 año

Nº de niños que durante el cuatrimestre cumplieron 12 meses que poseen el cronograma completo(4) de controles y percentilos de peso y talla y perímetro cefálico desde el nacimiento. / numero de niños elegibles que cumplen 12 meses durante el cuatrimestre

IX Seguimiento de niño sano de 1 a 6 años

Nº de niños que durante el cuatrimestre cumplieron 18, 36 y 72 meses que poseen el cronograma completo de controles y percentilos de peso y talla desde los 12 meses en adelante / total de niños que cumplen 18, 36 y 72 meses durante el cuatrimestre.

X Inclusión de la población indígena

Nº de efectores que prestan servicios a la población indígena elegible, con al menos un personal capacitado en el cuidado específico de dicha población/ Nº total de efectores participantes en la provincia

responsabilidad en incentivos en la prestacion ......problema de la gobernabilidad de los servicios...

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