UNIVERSIDADNACIONALDETRESDEFEBRERO

RESPONSABILIDADENINCENTIVOSENLAPRESTACIONDESERVICIOSPARAELDESARROLLOHUMANOENARGENTINA

INFORMEFINAL

Versión revisada y corregida 

Buenos Aires, 30 de marzo de 2009 

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GLOSARIO

Sigla Significado

AGN Auditoría General de la Nación

APS Atención Primaria de la Salud

BM Banco Mundial

CAPS Centro de Atención Primaria de la Salud

COFESA Consejo Federal de Salud

INDEC Instituto Nacional de Estadísticas y Censos

IPO Informe Prestacional Operativo

MSP Ministerio de Salud Pública – Provincia de Misiones

NEA Región Noreste

NOA Región Noroeste

PN Plan Nacer

RRHH Recursos humanos

RUSMI Registro Único de Salud Misiones

SIPROSA Sistema Provincial de Salud - Tucumán

SMIP Seguro Materno Infantil Provincial

UCAP Unidad Central de Administración de Programas - Formosa

UEC Unidad Ejecutora Central

UGSP Unidad de Gestión del Seguro Materno Infantil Provincial

UNTREF Universidad Nacional de Tres de Febrero

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INDICE 

PRESENTACIÓN .............................................................................................................................5

RESUMENEJECUTIVO....................................................................................................................7

I.GOBERNABILIDADDELOSSERVICIOSDEDESARROLLOHUMANO:MARCOCONCEPTUAL.....15

I.1.ElmodelodelBancoMundial:el“triángulodelaresponsabilidad” .................................15

I.2.Gobernabilidad,incentivosyresponsabilidades...............................................................16

I.3.Elementosparaelajustedegobernabilidadalcasoargentino.........................................18

I.4. Los “vértices del triangulo”: acerca de los agentes institucionales y las esferas de

actuación.................................................................................................................................21

I.4. Los “lados del triangulo”: responsabilidades e incentivos a través de las relaciones departicipación,acuerdoypoderdelcliente..............................................................................31

I.5.Unaaproximaciónalasprincipalescaracterísticasdel“modeloargentino” ....................32

II.DISEÑOMETODOLÓGICODEESTUDIOSDECASO:PROGRAMADESEGUROSPROVINCIALES

MATERNOINFANTIL‐PLANNACER(APL1) ................................................................................34

II.1.Introducción ....................................................................................................................34

II.2.Objetivosdelestudio.......................................................................................................34

II.3.Seleccióndelasprovinciasparaeldesarrollodelosestudiosdecaso ...........................34

II.4.Horizontetemporal .........................................................................................................35

II.5.Fasesdelestudio .............................................................................................................35

II.6.Dimensionesdeanálisisdedeincentivosyresponsabilidades.......................................35

II.7.Hipótesisdetrabajo ........................................................................................................36

II.8.Estrategiadeanálisis .......................................................................................................36

II.9.Resultadosalcanzados ....................................................................................................37

III. ESTUDIOSDECASO:PROGRAMADESEGUROSPROVINCIALESMATERNO INFANTIL ‐PLANNACER(APL1) .............................................................................................................................38

III.1.ElPlanNacer ...................................................................................................................38

III.2.ArticulaciónentrelaNaciónylasprovincias...................................................................42

III.3.Perfilsociodemográfico,coberturadesaludyestadosanitariodelapoblación............47

III.4.Estrategiaexpositivadeloscasosestudiados..................................................................57

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III.5.ProvinciadeCatamarca...................................................................................................59

III.6.ProvinciadelChaco .........................................................................................................84

III.7.ProvinciadeFormosa....................................................................................................104

III.8.ProvinciadeMisiones ...................................................................................................123

III.9.ProvinciadeTucumán ..................................................................................................140

IV.PRINCIPALESRESULTADOS ..................................................................................................160

IV.1.Acercadel“triángulodelaresponsabilidad”................................................................160

IV.2.ArticulaciónentrelaNaciónylaprovincia ...................................................................163

IV.3.ElPlanNacerylapolíticadesaludprovincial ...............................................................163

IV.4.Capacidadesestatalesparaeldesarrollodelosmecanismosdepagoparalacomprade

lasprestacionesdesalud ......................................................................................................164

IV.5.Relaciónconlosefectoresdesalud ..............................................................................167

IV.6.Informaciónycomunicación.........................................................................................170

IV.7.Poderdelcliente ...........................................................................................................172

IV.8.Acercadelasostenibilidad ...........................................................................................173

IV.9.Unaaproximacióncomparadaalasmedidasderesponsabilidadeincentivos............174

IV.10.Algunospuntosquemerecenmayorinvestigación ....................................................176

V.CONCLUSIONESGENERALES .................................................................................................178

VI.FUENTESDEINFORMACIÓN ................................................................................................181

VI.1.Entrevistas.....................................................................................................................181

VI.2.Gruposfocales ..............................................................................................................186

VI.3.Bibliografía ....................................................................................................................188

VI.4.Documentos..................................................................................................................190

ANEXOI–DISEÑOMETODOLÓGICO.........................................................................................191

ANEXOII–INDICEDEDESEMPEÑOPROVINCIAL–APL1 .........................................................231

ANEXOIII.DEFINICIONDETRAZADORAS ..................................................................................236

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PRESENTACIÓNEl presente informe de investigación fue elaborado a partir de un requerimiento del BancoMundial orientado a indagar los problemas de gobernabilidad, en términos de medidas deresponsabilidad e incentivos, en los servicios para el desarrollo humano en Argentina, con

especialinterésenlacarteradeproyectosdelbancoenelpaís.Específicamente,elestudioseorientó al desarrollo de un marco conceptual del problema de la gobernabilidad de losserviciosdedesarrollohumanoparaArgentina;unmapeodelosinstrumentosdelasmedidas

de responsabilidad e incentivos incluidos en la cartera de proyectos del BancoMundial enArgentina; el diseño metodológico de estudios de caso sobre los Programa de SegurosProvincialesMaternoInfantil‐PlanNacer(APL1);lainvestigacióndecamposobreéstaúltimo;

yunconjuntodeconclusionesy leccionesaprendidas.Conexcepcióndelmapeo,quecirculaporcuerdaseparadayaquísolamentesemencionaronloscorrespondientesalPlanNacer,elpresenteinformecontieneloscomponentesmencionados.

Adiferenciadelosestudiosdeevaluaciónusualmenteestablecidosrespectodelosprogramas

de desarrollo humano, vale decir, diseños de investigación orientados a observar elcumplimiento de cualesquiera que fueran los objetos de estudio respecto de los objetivostrazados en cualquier dimensión escogida respecto del diseño del plan (focalización,

desempeño,resultados,procesos,etc.),elpresentetrabajotieneunpropósitodiferente:cuáleselresultadodesometereldiseñoylaoperacióndeunprogramadedesarrollohumano,en

estecasoelPlanNacer,aunexamenconceptualyempíricopartiendodeunmarcoanalíticodegobernabilidaddelosserviciossociales.Alavez,dadoqueelPlanNacertieneensudiseñoun conjunto de instrumentos específicos de gobernabilidad, la investigación se orienta a

identificartambiénsupresenciaydesempeñoenelnivelprovincial,dondeefectivamenteseproduce el suministro del servicio. Vale decir, se realizan dos operaciones analíticascomplementarias: una orientada a producir evidencia en relación al marco conceptual de

gobernabilidad de los servicios de desarrollo humano (que llamaremos el “triángulo de laresponsabilidad en las páginas sucesivas”) y una segunda orientada a establecer evidenciarespectodelosdistintosinstrumentosdegobernabilidaddelPlanNacer.

Por lo tanto, el objetivo del presente trabajo, es documentar innovaciones, sintetizar la

experienciaobtenidaycontribuiraunamejorcomprensióndelarelaciónentregobernabilidady resultados en la prestación de servicios. Vale decir, cómo los instrumentos degobernabilidad,tantoconceptualescomoespecíficosdelosproyectosdedesarrollohumano,

permitenmejorarelsuministro.

***

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ElequipodetrabajofuecoordinadoporMarioRejtmanFarah.GustavoGamallosedesempeñó

como investigador principal. El trabajo de campo fue coordinado por Gustavo Gamallo, entanto losestudiosde caso fueron realizadosporMarianaAcerboyCeciliaCorrea (Tucumán,FormosayChaco)yporPedroNuñezyGustavoGamallo (CatamarcayMisiones).Losgrupos

focales de beneficiarias fueron realizados por Amancay López en las cinco provincias. Laredacción del presente informe fue realizada por Gustavo Gamallo, con la colaboración deMarianaAcerboyPedroNuñez.

Los integrantes del equipo de investigación de la UNTREF quieren dejar constancia del

agradecimiento a las autoridades del Ministerio de Salud de la Nación, a las autoridadesnacionales del PlanNacer y a los responsables provinciales del PlanNacer de las provinciascorrespondienteporlacolaboraciónparaeldesarrollodelpresenteestudio.

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Nota expositiva: los responsables del estudio adhieren a la política de no discriminación degéneroysonconscientesqueelusodellenguajenoneutraldesdeesaperspectivaconstituyeunsesgosexista.Noobstante,paraaligerareltextoseutilizóunaredacciónconvencional,con

laconvicciónqueellofacilitasulecturasinalterarelespíritudelprincipioreciénexpuesto.

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RESUMENEJECUTIVOOBJETIVOSGENERALES

• Elobjetivodelpresentetrabajo,esdocumentarinnovaciones,sintetizarlaexperienciaobtenidaycontribuiraunamejorcomprensiónde larelaciónentregobernabilidady

resultados en la prestación de servicios. Vale decir, cómo los instrumentos degobernabilidad, tanto conceptuales como específicos de los proyectos de desarrollohumano,permitenmejorarelsuministro.

MARCOCONCEPTUAL

• Un punto de partida para la consideración del problema de la gobernabilidad en la

prestación de servicios sociales es el marco conceptual que se propone enMaking Services Work for Poor People: 2004 World Development Report, (WDR) quecentrasuatención en las relaciones de responsabilidad e incentivos que existen entre los

clientes/ciudadanos, las personas encargadas de elaborar las políticas y losprestadoresdirectosdeesosservicios.

• Elfederalismoargentinodebeconsiderarseunelementoconstitutivodeprimerorden.La descentralización de acciones de política social en un país federal como esArgentina requiere de una exhaustiva identificación de las relaciones institucionalesentrelanaciónylasprovinciasparacomprenderlascondicionesdegobernabilidad.Delo contrario, el punto de contacto con la población, a nivel del territorio, donde seestablece el acto de provisión efectiva de la prestación, puede quedar ajeno a lasdefiniciones formales de incentivos y responsabilidades establecidas en los marcosnacionalesdeactuación.

• La gobernabilidad de los planes sociales nacionales sanitarios y educativos estaráfuertementeinfluidaporeltipodearticulacióninstitucionalqueseestablezcaconlosgobiernosprovinciales, debidoal control deéstosúltimosde losproveedoresde losservicios. En cambio, la gobernabilidad de los CCT estará débilmente influida por laarticulacióninstitucionalconlosgobiernosprovinciales,debidoa lamenornecesidaddecontarconproveedoresvinculadosalgobiernoprovincial.

• Unministerionacionalnoesunasumatoriadeprogramas.Entalsentido,laformaenlacualunprograma“hacesistema”conelconjuntodelasestructuras institucionalesenvigoresdecisivoparalascondicionesdegobernabilidad.

• La creciente judicialización de conflictos asociados a derechos sociales suponeconsiderarenquémedidalosincentivosyresponsabilidadesestablecidosenlosplanessociales sonacordes conunestándarmínimoque satisfagaunenfoquedederechossociales. Esunelementoa considerar respectode las condicionesdegobernabilidaddemocráticaenunestadodederecho.

• LadébilparticipacióndelCongresoNacionaltantoentérminosdevoz(elaboracióndelapolíticageneral)comoentérminosdepactos(definicionespresupuestariasanuales)afectalasostenibilidadinstitucionaldelosprogramassocialesydemuestralafaltadeaccountabilityhorizontaldebalance.

• Respectodelarelaciónentrelosministeriosdelnivelnacionalydelnivelprovincial,esnecesarioampliarelfocoymirarlasignificacióndelconjuntodelarelaciónfinancieraentre lanaciónycadaprovincia,esdecir,comprenderelsentidoy lasignificaciónde

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los incentivos propios del plan particular bajo análisis respecto del conjunto deincentivosqueofrecelanación,especialmenteenelactualcontextodetransferenciasfinancierasdeexcepción.

• Un incentivo a nivel jurisdiccional (relación financiera entre la nación y la provincia)debe especificarse en el nivel de la relación entre el ministerio provincial y unproveedor de servicios directos. La organización federal del país permite que cadaprovinciadesarrolleautónomamentelaformadeadministraryorganizarlosrecursosque le sonpropios. Los incentivosdecadaplanpuedenconvivirpotencialmenteconotros incentivos provinciales en el nivel de los proveedores mediante los cuales laadministraciónprovincialserelacionaenformasistemáticaconellos.

• Demanera esquemática podría afirmarse que en los servicios de salud y educaciónoperala“rutacorta”delaresponsabilidadenelnivelprovincial,conunmayorpesodela figura del cliente. La “ruta larga” de la responsabilidad, con unmayor peso de lafiguradelciudadanosobreladelcliente,operasobreambosnivelesdegobierno.

DISEÑOMETODOLÓGICO

El estudio de caso delProgramade Seguros ProvincialesMaterno Infantil ‐ PlanNacer(APL1)sediseñóparapresentarevidenciasobrelosaspectosdegobernabilidaddelplan,haciendo énfasis en los componentes de incentivos y responsabilidades asociados a suejecución en el nivel provincial. El enfoque del estudio de caso es cualitativo, con unaestrategiadeinvestigaciónintensiva,deltipointerpretativogeneradordehipótesis.

• Losobjetivosdelestudiodecasosson:

o Documentardequémodo lasmedidasde incentivosy responsabilidadesincluidaseneldiseñodelPlanNacerson implementadasen laprácticaatravés de diferentes provincias y, al interior de ellas, en la acción de losproveedores.

o Identificarloscambiosenloscomportamientosintroducidosmediantelasmedidas de incentivos y responsabilidades y evaluar su potencial entérminos de la sostenibilidad y la ampliación de las acciones de seguromaternoinfantilenelnivelprovincial.

o Identificar cuestiones relevantes para posteriores análisis y susimplicancias en la operación del Plan Nacer, en particular, y del sectorsalud,engeneral.

• Se analizó la experiencia de la implementación del Plan Nacer en cinco provincias:Tucumán,Catamarca,Misiones,FormosayChaco.

ESTUDIOSDECASO

• LasprincipalesherramientasdegobernabiildaddelPNson:

o Transferencias financieras a gobiernos provinciales. Instrumento: pagoscapitados.

o Compromisos de gestión entre el gobierno central y los gobiernosprovinciales.Instrumento:compromisosdegestión.

o Compromisos entre la Provincia y los prestadores locales. Instrumento:Compromisos de gestión y contratos o cuasi contratos entre losMinisterios Provinciales de Salud y los prestadores de salud provinciales(públicosyprivados).

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o Asociación pública y privada. Instrumento: provisión de un conjunto deprestacionesbásicas (CPB)paramujeresyniñoselegiblesquenoposeanseguro de salud a través de centros de salud públicos y privados de laprovincia.

o Campañasdecomunicación.Instrumento:Informaciónalacomunidad.

o Satisfaccióndelcliente.Instrumento:encuestaalosbeneficiarios.

o Acuerdosdegestiónentreelgobiernocentralylosgobiernosprovinciales.Instrumentos:redefiniciónderolesyfuncionesentreelgobiernocentralylosgobiernosprovinciales.

o Fortalecimientode lacapacidaddegestiónde losgobiernosprovinciales.Instrumento:autonomíadelasprovinciasparacontrataralosprestadoresdeservicios.

o Fortalecimiento de los sistemas de monitoreo y uso de monitoreo deinformación para la gestión, presupuesto y diseño de políticas.Instrumento:sistemasdemonitoreodeinformaciónestadística..

o AuditoriasConcurrentes.

• El PN surgió como consecuencia de una serie de intercambios y propuestas deacciónfrutodelasreunionesdelosministrosdesaluddetodaslasprovincias.Esteorigen común se halla pues en el Plan Federal de Salud que busca generar uncompromisoparareducir lastasasdemortalidadmaternae infantile impulsar laatención primaria de la salud. El punto de partida del plan es anterior a laobtencióndel financiamiento e implicabauna serie depasosque cadaprovinciadebíaseguirparasumarsealmismo.

• Los niveles de articulación al interior del Ministerio de Salud de la Nación seencontrabandesdelosiniciosdelPNlejosdeloadecuadoyaquesibienpersonaldeotrasdireccionesnacionalesparticipódeldiseñodelnomencladorydelsistemadetrazadoras,lapercepciónfuequesetransmitíaun“mensaje contradictorio”yaque la realidad que mostraba Nación no era precisamente la de un trabajoarmónico.

• Lapenetraciónterritorialyelalcancegeográficodelasaccionesrealizadasatravésdel “paraguas” del PN (transferencias capitadas), en especial el trabajo con losefectores del primer nivel de atención, son unánimemente reconocidos yvaloradas, y se traducenenuna fortalezadeesa formade intervenciónnacionalasociada con la gestión provincial. La idea de haber podido “movilizar  al  primer nivel  de  atención” aparece como un logro notable del PN, y un atributo decapacidad de rectoría nacional para poner en marcha decisiones federales depolíticas de atención primaria de salud. Igual consideración se atribuye a lacapacidad de formalizar el funcionamiento sistemático de los comités deauditorías de muertes maternas e infantiles, una política histórica de carácternacional que el PN pudo impulsar con éxito. En contrapartida, se señala comocrítica la ausencia de una mayor vigilancia de las condiciones de la oferta, enespecial de los servicios de maternidad que entran en relación con los fondosprovistosdelPN.Valedecir,laausenciadeciertacapacidaddeejercermedidasdemayorresponsabilidadrespectodelacalidaddelosservicios“comprados”porelseguro.

• Respecto de lasmedidas de control, en general puede decirse que las accionesdiseñadas regularmentedesde laUECoperanen formaeficiente y transparente.

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EntrevistadosvinculadosaunidadesdecontrolreconocenqueelPNes“uno de los más  ordenados” del Ministerio de Saud. Los puntos débiles, en todo caso, serelacionanconlaausenciademecanismosderendicióndecuentassocialentodoel proceso y la acción limitada de los tribunales de cuenta provinciales sobre laaccióndelaUGSP.

• En consecuencia, las diferencias significativas entre los casos estudiados seencuentranenlasmedidasdeincentivosyresponsabilidadesarticuladasentornoalasrelacionesdel“acuerdo”.

• LosaspectosdecisivosdelagobernabilidaddelPNseestablecenapartirdelalíneade responsabilidad del “acuerdo”, caracterizado por una vertienteinterjurisdiccional (relación Nación‐ provincias a través de las transferenciascapitadasylosconveniosdegestiónyelconjuntodecláusulasintegrantes)yporotravertiente intrasectorial (relaciónprovinciayproveedoresde saludmedianteloscontratosocuasicontratosdegestión).

• LarelaciónestablecidaentrelaNaciónylasprovinciasapartirdelmecanismodearticulación financiera (transferencias capitadas) reconstruyó capacidad derectoría del gobierno nacional para conducir algunos componentes, procesos yresultados de los sistemas provinciales de salud (prioridad en el primer nivel deatención, registración de actos médicos, flujo de información, impulso de loscomités de auditoria demuertes, entre otros). Este incentivo de perfomance sepresentacomouninstrumentopotenteparalagobernabilidaddelPN,conefectospositivoseneldesempeñodelossistemasprovincialesdeAPS.

• La segunda vertiente de las condiciones de gobernabilidad del PN (relaciónprovinciayproveedoresdesalud)descansanendosdimensionescentrales:1) lacapacidad de articulación y coordinación con la política sanitaria de la provincia(en especial, APS y Maternidad e Infancia); 2) la capacidad administrativa paracomprarprestacionesde los serviciosde salud, y controlardichaoperación, quedebenserdesempeñadasaniveldelaadministracióncentraldelosministeriosyanivelde losefectores.Ellosuponerecursosdediferentenaturaleza,dediferenteestrategia de desarrollo y de difícil adquisición. Estas dimensiones presentanvariabilidadenloscasosestudiados.

• El sistema de transferencias capitadas es valorado unánimemente (tanto porautoridades nacionales como provinciales) como un mecanismo previsible,transparenteyrazonablederelaciónfinancieraentrelaNaciónylasprovincias;haentregadocertezasnoacostumbradasen la compleja relación interjurisdiccional,que debe ser considerado como un logro del PN y ha favorecido los objetivosnacionales de capacidadde rectoría y gestión por resultados establecidos por elPN.

• Catamarca es el único caso estudiado que sufrió la interrupción de lastransferencias (sanción) por falta de cumplimiento de metas de trazadoras. LasanciónoperócomounelementodesignificativacapacidadcorrectivaencuantoaldesarrollodelPNenlaprovincia,abonandolaideadecapacidadderectoríadelaNación.

• LasprovinciasqueobservanmejordesempeñoenelPNsonprecisamenteaquellasque generaronmejores condiciones de articulación y coordinación con las áreassustantivasdelsistemadesalud(enespecialatenciónprimariadelasaludysaludmaterno infantil), transformando al PN en una modalidad para el uso de losrecursosfinancierosimportanteparasostenerlasaccionesdelsistemadeatenciónalasalud.

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• Tucumán y Misiones ilustran esa posición: cuanto más diluido como unidadprogramática de intervención y más integrado e incorporado a la rutinainstitucionalseencuentraelPNenelsistemaprovincialdesalud,mejoressonsuslogrosyresultados.

• Catamarcapodríaserelcontraejemplo:elPNestuvohistóricamenteconsideradocomounprograma,nocomouninsumoestratégicoparalapolíticadesaluddelaprovincia(actualmenteseverificaunprocesodecambioenesetemperamento).

• Si bien Chaco comparte un diseño institucional análogo al de Catamarca (UGSPpoco integrada al Ministerio de Salud), la articulación y coordinación de lasaccionessustantivasconlasáreasdeAPSysaludMaternoInfantilcompensadichaseparaciónaparente.

• Losprocesosdearticulaciónycoordinaciónaquíaludidoshanformadopartedelaconstrucción institucional que cada provincia transitó con el fin de obtener losresultados que fueron incentivados por la lógica del PN. En otras palabras, entantogestiónporresultadoselPNgenerócondicionesdelibertadenelprocesodearticulación y coordinación que se produjo por voluntad de las provincias condiferentesnivelesdeéxito.

• ElaparatoinstitucionalquehacefuncionarlaoperacióndelPNenlasprovinciasesla capacidad administrativa de los ministerios provinciales, más que el aparatoasistencial: las transformaciones se realizan en el primero y operan, enconsecuencia, sobre el segundo. Para que el PN funcione requiere ciertascapacidades institucionales y el examen de las provincias entrega un panoramadisparencuantoaldesarrollopreviodelasmismas.

• Aquellas provincias donde la autogestiónhospitalaria y el recuperode gastos seencontraba desarrollado (Chaco, Misiones y Tucumán) tuvieron ventajascomparativas respecto de aquellas donde esa actividad era marginal o ausente(ventajasquenonecesariamentesereflejanenlosresultadossanitariosperosíeneldesempeñodelplan).

• Entre las capacidades administrativas requeridas, la presencia de personal deapoyoadministrativoenlosefectoresesunafuncióncrítica,dadalanecesidaddeasegurarelprocesodefacturacióneneseniveldeproducción.Estafunciónesaunmáscríticaen losCAPS,dondeesafuncióndebeserenteramentedesarrolladay,en general, no reconoce antecedentes en ninguno de los casos analizados. Sinposiciones administrativas capacitadas no es posible la facturación de lasprestacionesdesalud,valedecir,eldesarrollodela“funcióndeventa”.Eldiseñodel PN no parece haber tomado previsiones respecto del desarrollo de estasensible función sino que, en consecuencia, quedaron bajo exclusivaresponsabilidadprovincial.

• La rendición de cuentas vertical societal es inexistente en los cinco casosanalizados.Yapordebilidadde lasociedadcivil,yapor faltadetradiciónpolíticadeaperturadelosgobiernosalaparticipaciónsocial,noseencuentranauditoríassociales, consejos consultivos, ni nada similar que abone a un criterio clave degobernabilidad democrática. Si bien el diseño del PN no preveía instituciones oinstrumento específicos en este sentido, más allá de las menciones al“empoderamientode losbeneficiarios”,elexamendesudesempeñoa la luzdelmarcoconceptualdelBancoMundialhacenecesarialaobservaciónprecedente.

• LosincentivosdeperfomanceydeautonomíaprovincialestablecidosporelPNseorientan a obtener cambios en la administración provincial tendientes al

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desarrollodelafuncióndearticulacióndelsistema(específicamentelasfuncionesadministrativas que permiten el desarrollo de los mecanismos de pago para lacompradelasprestacionesdesaludalosproveedores).Sinembargo,losprocesosobservadosenlasprovinciasanalizadasofrecenunagranvariabilidadysuslogrostienden a estar vinculados a las capacidades previas. En otras palabras, losincentivos establecidos pueden fluir y funcionar bajo un cierto “mínimo” decapacidadinstitucional.

• ElPNofreceunaestructuradeoportunidades (incentivos)que,deacuerdoa lasexperiencias analizadas, bien puede ser aprovechada diferencialmente por losefectoresdesalud.Enprovinciasdondelainformaciónnoseencuentradistribuidade manera uniforme y el PN no funciona de manera sistemática, se observan“jugadores”quetomanventajadelaposibilidaddeobtenerrecursosadicionalesatravésdelaoperatoriade“venta”delasprestacionesdesalud.Ciertosefectoreslogranfacturarsusprestacionesyobtenerrecursosparamejorarsuscondicionesdetrabajo,mientrasotrosnoalcanzanacumplircondichodesempeño,generandoelaccesoarecursosdemaneradesigualentrelosefectoresdelareddeservicios.

• Son altamente valorados por todos los agentes entrevistados los estímuloseconómicos que se reciben en los efectores para insumos y equipamiento, enespecial en losCAPS, queno fueronen general objetode accionesde apoyodeestetipo.

• Encambio,enloshospitalesdemayorcomplejidad,dondeelusodelosrecursosobtenidossueleserdecididoporlosresponsablesdelasfinanzasynosiempreseinviertenen losmismos serviciosque losproducen, la percepciónpositivanoesunánime.

• Seadvierteunproblemade responsabilidadeneldesempeñoprofesionalde losmédicos respecto de los registros de historias clínicas (registro clave para elprocesodefacturacióndelasprestacionesdesalud).Lasentrevistashanrecogidodistintasformasderesistenciadelosprofesionalesacumplirconesaobligación.

• De todos modos, en todas las provincias los distintos grupos de entrevistados(autoridades, profesionales y población beneficiaria) reconocen la contribucióndecisivadelPNparaelmejoramientodelregistrodehistoriasclínicas.

• Losmédicos, ya sea por estatus o cierta conciencia del “deber ser”, se niegan aaceptarenlasentrevistasrealizadascualquierideademejoramientodelacalidaddeatencióncomoconsecuenciadelaexistenciadeincentivosmonetariosdirectos.

• El responsable del efector es una figura clave en el desarrollo del PN. Eldesempeño del PN se ha encontrado fuertemente influido por la voluntad dequien ejerce la dirección del efector más que por la existencia de condicionessistémicasdeestructuracióndelasprácticas.Enesesentido,lanociónvoluntaristade “compromiso” ha tendido a reemplazar a la noción estructural de“responsabilidad”yes,entodocaso,unresultadonodeseadodelaautonomíadelosproveedoresprovinciales.

• Un rendimiento desparejo y heterogéneo de la “función de venta” entre losefectores puede ser un factor potencial de profundización de la inequidad en laofertapúblicadesaludylafragmentaciónentrelareddeefectores,introduciendouna mayor desigualdad como motivo del acceso diferencial a recursos. Por lotanto,debenpreverselosresguardosnecesariosparaevitarmayoresrupturasenlascondicionesdeequidaddelaoferta.

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• Ladesignaciónde“proveedores”encierraunconjuntoheterogéneodeefectores(por tamaño, por ubicación geográfica) y en su interior un conjunto de agentes(profesionales y no profesionales) cuya capacidad de reacción frente a losincentivosdeperfomanceesdiferencial.

• EnlasprovinciasestudiadasseencuentranunnúcleodefuncionariosdealtonivelquepiensanyreflexionanenlostérminospropiosdelaoperacióndelPN,alavezqueseadviertendificultadesparatransmitirloalosagentesclavequeoperanenlaestructura de funcionamiento del sistema de salud. El PN encuentracondicionantesvinculadosconlascostumbresyloshábitosasentadosenelmodoenqueseorganizaelsistemadesaludencadaprovinciaqueofrecenresistenciaaesecambio.

• Existeunreconocimientounánimeentreelconjuntodelosagentesdelsistemadesalud respecto del caudal de información que se generó a partir del PN. Sinembargo, cada grupo de agentes tiende a trabajar con la información que estáimplicada directamente en su función. Se valora la información, con la que dehechomuchosyacontaban,peroahorademaneraordenadayútil.Lainformacióndisponible es compleja y no está distribuida uniformemente entre todos losagentes.

• Otro instrumento de incentivos y responsabilidad es la política de precios delnomenclador: es un instrumento desarrollado en los casos que entraron en laetapadeequilibrio financiero (TucumányMisiones),valedecir,deunasituacióncaracterizada por el amesetamientodel númerode inscripciones yporunaaltafacturacióndeprestaciones.

• La alta cotización de ciertas prácticas (partos) en algunas provincias,muestra lavoluntaddeestablecerunmecanismode transferenciaa losefectoresenbaseaciertasprácticasderelativafácilejecución.Formosailustraesadecisión.

• Laevidenciareunidapermiteafirmarlaideaquelapoblaciónempadronadanoesel “cliente directo” del PN. Los beneficiarios directos (los “verdaderosbeneficiarios”) son los centros de salud. Quienes se quedarían sin “beneficio” sidesapareceelPNsonlosefectores:enmejoresopeorescondiciones,lapoblacióntendrá suCAPSenel lugar de siempre y conel personal de saluddisponible. Lavinculación que establece la gente con el CAPS no se ha modificadosustancialmente.

• La evidencia establecida a través del contacto con las beneficiarias tiende areforzarlaideaanterior:cuantomayorvolumendecomunicaciónrecibensobreelPN, las expectativas se tornan imposibles de satisfacer por el sistema de salud.Cuando la comunicación es efectiva, esperan algo similar a una “obra social”(elegirdondeatenderseylafarmaciadondeadquirirlosmedicamentos),yelPNesuna cosa diferente: la población se atiende en elmismo lugar y por losmismosprofesionales.Sibienenalgunoscasospuedenreconocermejoras(recibenturnos,son concientesdel seguimiento a embrazadas, niños y niñas, puedenapreciar lamejor calidady cantidadde los insumos, reconocenmejorasen las instalacionesde los servicios), eso nomodifica el estatus del paciente del sistema público desalud.

• Detodosmodos,lanociónde“derechosdelcliente”esparadójicaenesteanálisis.Porunlado,comoseafirma,enlalógicainternadelPNesunacondiciónneutra.Por otro lado, desde el punto de vista de la población, en cualquier caso seencuentralacondicióndetitularidaddelderechoalasalud:todamujereneldía46delpospartoytodoniñooniñade7añostieneelderechoderecibiratención

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en el sistema público de salud. Quien pierde un ingreso adicional “por  dejar  de pertenecer al padrón”eselefectordesalud.

• El tiempo demaduración de un programa de reforma en los sistemas de saludprovinciales de esta naturaleza (la “transformación  silenciosa” que promueve elPN) es un factor crítico. En base a la evidencia reunida, se requiere voluntadpolítica del gobierno provincial para mantener un cambio de dirección a laadministración tradicional, capacidad financiera nacional para sostener unareformabasadaenincentivosmonetarios,yeldesarrollodecapacidadesestatalesespecíficasysistemáticasasociadasaldesarrollodela“funcióndecompra”.

• Aquellas provincias que han adoptado como orientación política general lospostulados que se encuentran presentes en la operación del PN, ya sea comoantecedente(Misiones)ocomocambioenvirtuddeestaoportunidad(Tucumán),lascondicionesdesostenibilidaddeaccionesdeestanaturalezasepresentanmáspromisorias.LaidentidadentreloslineamientosdelPNyunamismacosmovisiónprovincialsobreelsistemadesaludesunelementoconpotenciaexplicativaparapensarenlasostenibilidadfutura.

• El análisis de los casos estudiados señala la subestimación de las dificultadesvinculadasconeldesarrollode lascapacidades institucionalespara la funcióndearticulación con los prestadores de los servicios de salud (pago de lasprestaciones).

• SibienelanálisisdelarelaciónentrelaaccióndelPNylosresultadossanitariosdela población en su conjunto escapa a los objetivos del presente estudio, esevidentequelavinculaciónentreambosfenómenosesclaveparalasostenibilidadfuturadelplan.

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I.GOBERNABILIDADDELOSSERVICIOSDEDESARROLLOHUMANO:MARCOCONCEPTUAL

I.1. El modelo del Banco Mundial: el “triángulo de la responsabilidad” 

UnpuntodepartidaparalaconsideracióndelproblemadelagobernabilidadenlaprestacióndeserviciossocialeseselmarcoconceptualqueseproponeenMaking Services Work for Poor 

People: 2004 World Development Report,  (WDR) quecentrasuatenciónen las relacionesderesponsabilidad e incentivos que existen entre los clientes/ciudadanos, las personasencargadas de elaborar las políticas y los prestadores directos de esos servicios. Según este

marco,laimplementacióndelaspolíticasdelosserviciossocialesofrecendosaspectos:“unaruta largaderesponsabilidades”,dondelosciudadanoseligenpormediosdemocráticosa laspersonas encargadas de elaborar las políticas quienes, a su vez, influencian la acción de los

proveedores directos quienes tienen la misión de la prestación de los servicios; o bienmediante“unarutacortaderesponsabilidades”enlaquelosciudadanospuedeninfluenciar,participary/osupervisardemaneradirecta laacciónde losproveedoresen laprestacióndel

servicio.

Figura1:Relacionesderesponsabilidad

Fuente:BasadoenBancoMundial(2004).

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Dentro de esemarco de trabajo existen varios puntos de entrada que permiten influenciar

respecto de la calidad, la eficiencia y la equidad en la prestación de los servicios. Lasprincipalesvíasson las institucionesy lasrelacionesderesponsabilidadentre lostresgruposdeprotagonistas:lospolíticosylaspersonasencargadasdeelaborarpolíticas,losprestadores

deserviciosylosciudadanos(Cf.Fiszbein,2005).

• El“acuerdo” (compact/ policies)entrepolíticosyprestadoresdependede lacalidaddelasinstituciones,lasnormaslegales,lasregulacionesylaorganizacióndeincentivosa travésdedichos canales, tales como: relaciones institucionalesentre gobiernos; laorganización de los servicios públicos, la gestión de los recursos humanos, latransparencia y los mecanismos de información, los sistemas reguladores, lasupervisiónyevaluaciónyloscontrolesformalestalescomoauditoríasexternas.

• Lainteracciónentrelosciudadanosylaspersonasencargadasdeelaborarpolíticasserealiza mediante canales democráticos de “participación política” (voice/  politics),donde se abordan asuntos tales como el derecho al voto, temas impositivos,representación en el parlamento y en otras organizaciones políticas (por ejemplo,provinciasenunsistemafederal).

• “Poder del cliente’ (client  power) hace referencia a la influencia directa de losciudadanos sobre los prestadores de servicios, la cual puede expresarse mediantediversos mecanismos de responsabilidad social tales como: fichas deevaluación/cumplimiento (scorecards), elección del prestador del servicio (porejemplo, sistema de vouchers en educación), cartas de compromiso, encuestas desatisfaccióndelbeneficiario,métodosdeM&E(monitoreoyevaluación)participativos,accesoamecanismosdeinformaciónyparticipacióndirecta.

I.2. Gobernabilidad, incentivos y responsabilidades 

En su definición mínima, “gobernabilidad” es la capacidad para implementar una políticasustentable intemporalmente (Acuña, 2007). La gobernabilidad democrática supone laaceptación del pluralismo y la alternancia en el ejercicio del poder político. De talmodo, la

noción de “sustentabilidad intertemporal” tiene una limitación estructural asociada a lascaracterísticaspropiasdelrégimendemocrático.RemitealoqueO´Donnell(2007)denominala capacidad estatal de comandar (en términos obligatorios) y conducir (en términos

concertados)losasuntospúblicos.

Entreotrascuestiones,gobernabilidadsignificaprevisibilidad,reduccióndelaincertidumbreycapacidad para administrar conflictos. El conflicto asume un lugar productivo, impulsor denuevosequilibrios,donde las instituciones logranadministrarloymetabolizarlo sinperder la

capacidad de dirección hacia los objetivos trazados. Es una capacidad política que combinadosisapropiadasdecoacciónyconsenso.

No obstante, esa posición no disuelve los componentes técnico burocráticos de lagobernabilidad, asociadas a la capacidad gerencial (desarrollo instrumental de incentivos y

responsabilidades). Una burocracia prolija y ordenada, y un sistema de normas coherente yrespetado, con los incentivos formales apropiados y mecanismos de control eficaces, sonrequisitosnecesariosperonosuficientesparaobtenergobernabilidad.Suponeentoncesuna

combinacióndeelementosdeordenpolíticoydeordenadministrativocapacesdeproducirunambiente institucionaldonde lasdecisionesdepolíticapúblicapuedanponerseenmarchayobtenerlosresultadosdeseados,enlosplazosestablecidos.Comprendealconjuntodereglas

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de juego formales e informales (incluyendo las rutinas y costumbres organizacionales) que

enmarcanladinámicapolíticayadministrativadentrodelacualsedesarrollanlasaccionesdepolíticapública.

La definición implícita de la concepción del BancoMundial asume que la gobernabilidad secomponededosdimensionesfundamentales:incentivosyresponsabilidades.

Losincentivosylasresponsabilidadessealojan,sedesarrollanycobransentidoenelmarcode

las instituciones1.Asume laexistenciade ciertosarreglos (instrumentos yherramientas)quecreanunambienteenelcual losactoresysusrelaciones,formalese informales,susvalores,ideasyrecursos,searticulanenloscanalesdecomunicaciónmedianteloscualestransitanlos

diferentesintercambios(materialesysimbólicos)paralaproducciónysuministrodelosbienesy servicios deseados. Esa afirmación supone indagar en las relaciones entre los actores

(formaleseinformales),elniveldeautonomíadelosactores,eljuegodeinfluenciasmutuasyrecíprocas,losrecursosconquecuentan,losnivelesderesponsabilizaciónporlastareas,etc.

Lagobernabilidadde losprogramasdedesarrollohumano seasociaentoncesa los recursosinstitucionales (incentivos y responsabilidades) que se encuentran a disposición de las

autoridadespolíticasparaasegurarelsuministroprincipalqueledieronorigenentérminosdela necesidad a satisfacer. Significa entonces analizar, en ese proceso de provisión de unservicio o de un beneficio social, el juego de relaciones entre los agentes institucionales al

interiordelpoderejecutivo(intersectorialeinterministerial),entrelasjurisdicciones(entrelanación y las provincias) y entre los poderes del Estado (ejecutivo, legislativo y judicial) quefacilitan u obstaculizan dicho proceso a través del intercambio de responsabilidades e

incentivos.Alavez,alinteriordecadaprovinciaserepiteelesquemadeinteracción.

Los pactos, en elmodelo conceptual del BancoMundial, son los acuerdos entre los actoresinstitucionales que median en las distintas líneas de intercambio de múltiples bienesmaterialesysimbólicos:autorizacionesydelegaciones,recursosfinancieros,bienes,servicios,

información,entreotros.Laprovisióndesuplementosoinsumosparaobtenerlossuministrosprincipalesde losprogramas implicaelusoderesguardospreventivos (licitaciones,acuerdosdetransparencia,conflictodeintereses,etc.),valedecir,mediosquesuponenlaobservancia

deciertosprocedimientosmásomenosreglamentados.Alavez,suponeestablecerestímulosdiversos para orientar cierto comportamiento esperado de los agentes. Esos pactos llevaninscriptos,enformaexplícitao implícita,unconceptoderesponsabilidad,enelsentidode la

asignacióndeobligacionesydeciertacapacidaddesancióndelosdesvíos.

Sin embargo, los mecanismos de vocie no pueden ser razonablemente establecidos en losprogramasdedesarrollohumanosino,porelcontrario,sonesosmecanismoslosquepermiten

1Repetto(2004),definealmarcoinstitucionaldelaspolíticassocialescomo“[…]elconjuntodereglas

dejuegoformaleseinformales(incluyendolasrutinasycostumbresorganizacionales)queseponenenfuncionamientoparaprocesarypriorizarlosproblemassociales,alavezdeenmarcarelcontenidoyla

dinámica administrativa y política de las políticas sociales. Para todos los involucrados, lainstitucionalidad social representa un entramado de incentivos que estructura sus límites y

oportunidadesdenegociaciónyacción, locual,sinembargo,noclausuralasposibilidadesparaqueseavanceentransformacionesmásomenosampliasdedichainstitucionalidad”.

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elaborar, dar forma y corregir la forma en la cual se establecen las reglas generales de

provisióndedichos servicios.Valedecir, se tratadeelementosque seencuentran fueradel“dominio” de los programas como tales pero que, en tanto agentes institucionales puedan“tomarlapalabra”,puedenestablecermecanismosdeparticipación.Entalcaso,losprogramas

dedesarrollohumanosonproductodelfuncionamientodeesosmecanismos2.

En consecuencia, los “acuerdos” pueden preveer mecanismos de “poder del cliente”, peroestánsupeditadosalosprocesosdevoice.

I.3. Elementos para el ajuste de gobernabilidad al caso argentino 

LadiscusióndeunmarcoconceptualdegobernabilidaddeprogramasdedesarrollohumanoenArgentinarequieredelanálisisdedoscomponentesadicionales:elfederalismoylacultura

delatransgresión.

Elfederalismo

El federalismo argentino debe considerarse un elemento constitutivo de primer orden en

términos conceptuales, es decir, una dimensión de considerable peso explicativo para unaacabadacomprensióndelfenómenobajoestudio.Ladescentralizacióndeaccionesdepolíticasocial en un país federal como Argentina requiere de una exhaustiva identificación de las

relacionesinstitucionalesentrelanaciónylasprovinciasparacomprenderlascondicionesdegobernabilidaddelosprogramasdedesarrollohumano.Delocontrario,elpuntodecontactocon lapoblación,aniveldelterritorio,dondeseestableceelactodeprovisiónefectivade la

prestación,puedequedarajenoa lasdefinicionesformalesde incentivosyresponsabilidadesestablecidasenlosmarcosnacionalesdeactuación.Porlotanto,elenfoquedelanálisisdelosplanesdedesarrollohumanodebeestablecersetantoparaelnivelnacionalcomoparaelnivel

provincialcomodosesferasdiferentesyrelacionadasderesponsabilidadeseincentivos.

Elfederalismoargentino,ratificadoenlareformaconstitucionalde1994,esconstitutivodelaformaen la cual se gestionan los servicios sociales. Se presentandos puntos conflictivos en

estadiscusión:lascompetenciastributariasylasresponsabilidadesfrentealaseguramientodeciertosbienesyserviciosdecadanivelterritorialdegobierno.

La Constitución Nacional, en sus artículos 121° (“las provincias conservan todo el poder nodelegado por esta Constitución al Gobierno Federal, y el que expresamente se hayan

reservado por pactos especiales al tiempo de su incorporación”) y 126° (“las provincias noejercenelpoderdelegadoalaNación”),delimita,positivaynegativamente,ladistribucióndecompetenciastributariasentreelEstadoNacionalylasprovincias.Establece,porunlado,que

los gravámenes al comercio exterior son inequívocamente nacionales3. Por otro, que losimpuestosindirectos(IVA,impuestosinternos,ingresosbrutos,etc.)soncompartidosentrela

2Existeunaamplialiteraturaqueanalizaelproblemadelaelaboracióndelapolíticapública.

3Talcondiciónsetradujoenunenormedesahogofiscalparaelgobiernonacionalunavezabandonado

elrégimenmonetariodeconvertibilidaden2002,alavezquenomodificósustancialmentelasituacióndelasprovinciasenelmismosentido.

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nación y las provincias y, por tanto, una normativa legal precisa qué nivel de gobierno los

colectaycómoserepartesuproducido.Finalmente,losimpuestosdirectosson,enprincipio,potestaddelasprovincias(impuestoinmobiliario)y,excepcionalmente,delanación(impuestoalasganancias,alosbienespersonales,etc.)(Becerra,2001).

Enelartículo75delnuevotextoconstitucionalseestableciólanecesidaddecrearunsistema

general de coparticipación federal de impuestos (los regímenes anteriores carecían de talrangoalavezqueotorgabaunplazoperentorioparalasancióndeunanuevaley).Laprimeraleynacionaldecoparticipacióndeimpuestosdatade1935(82,5%deladistribuciónprimaria

quedabaenelnivelnacional);laactualmentevigenteley23.548de1988indicaqueel42,34%de la distribución primaria es para el nivel nacional. Dos comentarios: primero, el evidenteprocesodedescentralizacióndelgastoduranteeltranscursodelsigloXXy,segundo,lamora

delCongresoNacionalparadictarunanuevaleydecoparticipaciónfederal.Conposterioridad,leyes especiales fueron modificando parcialmente el esquema allí definido, fruto de las

recurrentes crisis fiscales y de los procesos de transferencia de servicios nacionales a lasprovincias,constituyendoloquesedenominael“laberintofiscalfederalargentino”(Becerra,2001).

Unsegundoasuntoserefierealaenormedesigualdadyfaltadecohesiónterritorialqueexiste

en Argentina: por ejemplo, en nueve provincias el 80% o más de los ingresos fiscales secomponen de transferencias nacionales y cinco provincias concentran el 76% del PBI(Cetrángolo,2007).Lastransferenciasfinancierasdelgobiernofederalalasprovinciasmejoran

laequidaddeladistribuciónterritorialdelosrecursos.

Avanzando el análisis hacia un punto más específico al interés de este trabajo, se puedeadvertirunaespecializaciónestatalde funcionessocialesentre lanacióny lasprovincias.Unprimer aspecto es la creciente participación de los niveles subnacionales en el gasto social:

como porcentaje del PBI, en el período 2000‐2004 la nación concentró el 10,40% del gastosocial,entantolasprovinciasteníanel8,41%(enelperíodo1980‐84presentabanel4,32%)ylos municipios el 1,4% (Isuani, 2007)). Vale decir, en la actualidad las responsabilidades

respectodelgastosocialserepartecasipormitadesentrelanaciónylasprovincias.

DelanálisisdelaestructuradelgastosocialydelalegislaciónvigenteenArgentinasurgeotroaspecto relevante: lapresenciade lasprovinciasen la gestiónde los serviciosde salud ydeeducaciónbásicaysuperiornouniversitariadebidoa ladescentralizacióndedichosservicios

durantelosañosnoventa.Complementariamente,lanacióntieneunamayorresponsabilidadenlagestióndelosllamadossegurossociales(jubilaciones,pensiones,segurosdedesempleo,asignaciones familiares),enespecialapartirdelprocesode transferenciadebuenapartede

las cajas previsionales provinciales hacia el estado nacional. En síntesis, a la vez que sedescentralizaron los servicios de atención a la salud y a la educación, se centralizó laadministracióndelossegurossociales.

Entalsentido,losprogramasdedesarrollohumanobajoanálisistendránundiferentenivelde

articulaciónconlasprovinciasenvirtuddelobjetodesuacción.AquellosprogramassanitariosyeducativoscomoelPlanNaceryelMejoramientodelaEducaciónRuraldebenobservarunaarticulación estrecha con las provincias, dado que el conjunto de los proveedores se

encuentranbajolaórbitadelgobiernoprovincial.Otrosarreglospuedenestablecerseconlos

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programasdetransferenciascondicionadas(CCT):entalescasos,elnivelprovincialcobrauna

significacióninferiorenlaposibilidaddeviabilizarlaconcrecióndelsuministro.

Losacuerdosparalapuestaenmarchadelosprogramasnacionalesdedesarrollohumanoseestablecen entre el Banco Mundial y el gobierno nacional; por lo tanto, los resguardoscomprometidosnosonnecesariamenteextensiblesalosnivelessubnacionalesensutotalidad.

La relación con las provincias supone posicionarse en un nivel de expectativas limitadasrespectodelaspotestadesdelnivelnacionalparaoperarenelterritorio.Enconsecuencia,larelación con territorios autogobernados y con recursos propios (aunque limitados,

dependiendode laprovinciadequesetrateenfuncióndelniveldedesarrolloeconómicoy,especialmente, de su posición como productora de recursos extractivos como laminería, elpetróleo o el gas) debe ser traducida a un nivel de gobernabilidad característicos del

pluralismoinstitucional.Entalcaso,convienetomarunpocodedistanciadelaimagendeunarelaciónde“principal–agente”entreelgobiernonacionalylasprovincias.Másbien,conviene

aproximarse, enespecial en los casosde las políticas de salud y educaciónen los cuales losproveedoresestánenmanosde losgobiernosprovinciales, aunmodelodonde la figuradel“principal” es ocupada tanto por el gobierno nacional como por el provincial, en tanto el

“agente”es,efectivamente,elproveedordirectodelservicio.

EnuntrabajoorientadoalestudiodelprocesodedescentralizaciónenArgentina,sedesarrollael conceptode“explotaciónoportunista”,en referenciaal comportamientodecadaniveldegobierno con base en el aprovechamiento de las debilidades de los otros niveles, para

beneficio propio, sin tener en cuenta los efectos agregados de tales comportamientos(Jordana, 2002). En esa dirección, la capacidad del centro para establecer transferenciasdiscrecionales, por un lado, y la capacidad de endeudamiento de las provincias cuya carga

recaefinalmenteenelgobiernocentral,porelotro,sondoscomponentesdela“explotaciónoportunista”. Es importante tener presente esta idea para el análisis de los incentivosinformalesentrelosnivelesdegobierno.

Ensuma,laformadearticulacióndelasaccionesentreelnivelnacionalyelnivelprovincialse

propone como uno de los puntos centrales del análisis de gobernabilidad de los planes dedesarrollohumanoenArgentina.Lapuestaenmarchadelosprogramasnacionalesactualizalapregunta respectode cómoesas iniciativas contribuyena la construccióndeun federalismo

cooperativo4 y constituye ademásunapremisa tanto para el análisis comopara su diseño ygestiónadministrativa.Talesformasdearticulaciónpolíticaeinstitucionalnopuedentratarsecomo un epifenómeno o como transacciones que tienden a desvirtuar las “buenas”

concepciones de la política social que, se presumeen formaprejuiciosa, se encuentra en elordennacionalysemalogranenelnivelsubnacional5.

La hipótesis de trabajo que se adelanta indica que la gobernabilidad de los planes denacionales sanitarios y educativos estarán fuertemente influidos por el tipo de articulación4EnPNUD(2002)sedesarrollanevidenciasyrecomendacionesenesadirección.

5 En un trabajo reciente, Bonvecchi (2008) expone críticamente los argumentos que conducen a la

calificación de las políticas sociales de nivel subnacional como antimodernas, conservadoras oreaccionarias.

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institucional que se establezca con los gobiernos provinciales, debido al control de éstos

últimos de los proveedores de los servicios. En cambio, la gobernabilidad de los CCT estarádébilmenteinfluidaporlaarticulacióninstitucionalconlosgobiernosprovinciales,debidoalamenornecesidaddecontarconproveedoresvinculadosalgobiernoprovincial.

Laculturadelatransgresión

Cabe hacer una mención a un asunto de otro orden conceptual pero con una importante

trascendencia para el tema bajo tratamiento: la tendencia a la ilegalidad en la sociedadargentina.Comoreflejandiversosestudios(Nino,1992; Isuani,2002;Hernándezet.al,2005;PNUD, 2005; Gamallo, 2007), la anomia y la cultura de la transgresión son características

difundidasquecuentanconelevadosnivelesdeaceptaciónsocialenArgentina.Esatendencianosuponelaausenciadenormativalegalsino,porelcontrario,elproblemadecómounmarconormativoseconstituyeefectivamenteenunmarcointerpretativo.

Por lo tanto, seconstituyeenunasunto relevantea lahoradeanalizarpolíticasbasadasen

incentivos y responsabilidades, en especial respecto de los componentes punitivos ysancionatoriosqueintegrancualquierarreglodeestetipo.Valedecir, laconstruccióndeuna“canasta de reglas” que permiten estructurar una racionalidad en los mecanismos de

transaccióneintercambioentrelosagentesdecualquiersistemabajoanálisisnopuedeobviarel problema de la limitada validez de la norma para orientar los comportamientos de talesagentes.

En ese sentido, la cuestión de las reglas informales y la discrecionalidad en la acción de los

actores institucionales son dimensiones de enorme significación a la hora de comprender yevaluar el curso de los acontecimientos en las políticas de desarrollo humano basadas enmedidasderesponsabilidadeincentivos.

I.4.  Los  “vértices  del  triangulo”:  acerca  de  los  agentes  institucionales  y las esferas de actuación 

Los “vértices del triángulo” (Figura 1) suponen la identificación de un conjunto de agentesinstitucionales capaces de proporcionar una aproximación al marco de actuación en los

programasdedesarrollohumanoenArgentina6.

I.4.1.Elnivelnacional

El nivel nacional se compone de tres esferas de actuación diferenciadas correspondiente alámbitodecadaunode lospoderesdelEstado(ejecutivo, legislativoy judicial),conun juegopotencialdeincentivosyresponsabilidadesy,alavez,deelementosalinteriordecadaámbito

que pueden operar reforzando o debilitando, afirmando o confundiendo, esas mismasestructuras.Enúltima instancia,el suministroquerecibeelusuarioenel territoriodepende,en buena medida, de ese conjunto de arreglos institucionales a partir de los cuales los

6 Se aluden especialmente aquellos programas para el desarrollo humano con financiamientointernacional.

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proveedores directos especifican esos incentivos con mayor o menor autonomía y

discrecionalidad,desvirtuándolosopotenciándolos.

Al nivel nacional le corresponde la formulación general de la estructura de incentivos yresponsabilidades, mediante el instrumento legal que pone en marcha cada programa.Posteriormente, seespecificanen forma singular en cadaprovincia, apartir dedimensiones

institucionales de carácter particular. Por lo tanto, a ese modelo hay que agregarledecisivamentelarelaciónconelnivelprovincial,dadoquebuenapartedelosproveedores(osu totalidad) operan a ese nivel. Como se señaló, en aquello programas que requieran una

menor articulación con los gobiernos provinciales, esa dimensión obviamente tendrá unamenorsignificación.

ElMinisterioNacional.

Enelniveldelejecutivo, seadviertenescenariospotencialesproductoresdemecanismosderesponsabilidad: el gabinete nacional, el gabinete social y los ministerios respectivos. Sin

embargo, dada la actual coyuntura político institucional, corresponde observar en formaprivilegiadacadaministerio,pueslosotrosámbitosseencuentranconactividadreducida.

Aniveldelministerionacional, interesamirar lasrelacionesverticalesyhorizontalesdecadaunidad ejecutora central (UEC) del programa con la estructura del propio ministerio. Vale

decir,porunlado,lasrelacionesentrelasautoridadesdelministerioylaUECrespectivay,porelotro,lasrelacionesentrelaUECyotrasdesimilarniveljerárquico.

Enesesentido,amododeejemplo,es importanteobservarconcuidado la relaciónentreelPlan Nacer y, en primer término, las políticas nacionales de atención materno infantil y

atenciónprimariadelasaludy,ensegundotérmino,elconjuntodelaspolíticasdesalud.Másprecisamente,entantoprogramaespecial,elmodoenelcualsearticulaconlaestructuradel“sistemadesalud”7debeserunfocofundamentaldeanálisis.Esdecir,lapreguntaclaveesla

siguiente:¿”hacesistema”elplan?¿Semantienecomounaestructuraseparadao tieneunarelación integrada con las operaciones sectoriales de carácter territorial que en formasistemática se desarrollan en las provincias, desde intervenciones sustantivas hasta, por

ejemplo,losdispositivosdecapturadeinformación?

Larazónesqueunenfoquedegobernabilidaden losprogramasdedesarrollohumanodebetenerespecialcuidadoenobservarelmodoenelcual lasestructurasinstitucionalesquedan

vida a esos mismos programas operan como excepciones respecto de los sistemas queintentanmodificar,complementaroeludir,yaseaelcaso,atravésdelaincorporacióndeunaactividad nueva o del perfeccionamiento de una anterior y, a la vez, de qué manera ese

7SiexistealgoparecidoenArgentina,dadalaestructurafragmentadadetressubsistemasparalelosyno

integrados como es el caso del subsistema de obras sociales, el de medicina privada y el públicoprovincial.

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programa especial potencia o reduce la capacidad de implementación del conjunto de las

políticassectoriales8.

En ese sentido, la estructura de incentivos y responsabilidades debe evaluarse también entérminosde la relaciónqueguarda conotrasaccionesde launidadadministrativaglobal (elministerio). Un ministerio nacional no puede ser comprendido como la sumatoria de un

conjuntodeprogramas.Porlotanto,esnecesariodeavanzarenunamiradaenesadirección.Especialmente,alaluzdeloantedichorespectodelfederalismoargentino.

LosConsejosFederales

Un ámbito institucionalizado de carácter concurrente y multilateral de negociación ytransacciónentrelosnivelesdegobiernosonlosconsejosfederales(ConsejoFederaldeSalud,

Consejo Federal de Educación, Consejo Federal de Desarrollo Social), capaces de produciraccionesrelevantesentérminosderesponsabilidadeseincentivostantoentérminosde“voz”como de “acuerdos”. Es esa dirección, es un ámbito significativo para el análisis de

gobernabilidad.

Incentivosyresponsabilidadesaniveldelosprogramassociales.

Lapuesta enmarchade la política sobre los planes dedesarrollo humanodesarrolla en susinstrumentosnormativosunaseriedeincentivosyresponsabilidadesdecarácterinternoparaalcanzar lasmetasyobjetivospropuestos.Nointeresaenestecasoevaluar lapertinenciade

esasmetasyobjetivos,nilaadecuadafocalizacióndelapoblaciónelegible:enesteenfoqueesrelevante el diseño e implementación de los instrumentos y herramientas establecidas paraalcanzardichosobjetivosyenquémedidacondicionanyregulanlaaccióndelosagentes(por

ejemplo,sistemadecálculodecápitas,asignacionesfinancierasporresultados,indicadoresdedesempeño,etc.).

Sin embargo, existe una relación sistémica entre incentivos y resultados. Un sistema deincentivos supone una racionalidad en el comportamiento esperado de los actores,

información que estimula o inhibe cierta conducta. No obstante, es obvio que no siemprecoincideelincentivoconelcomportamientoesperado9.Valedecir,hayunaspectoenelejede

8Un comentario:unode los resultadosdelProgramadeEvaluacióndeSistemasEducativos realizado

porelCentrodeEstudiosenPolíticasPúblicasdeArgentinaseñalalaenormepérdidadegobernabilidadsistémicacomoconsecuenciadelaimplementacióndeunconjuntodeprogramasaislados,entérminos

de obtener impactos en las estructuras institucionales que son el corazón del sistema (escuelas,prácticas docentes, aprendizajes de los alumnos, etc.). Se trata de cuatro estudios nacionales: Costa

Rica,Colombia,MéxicoyChile(verwww.fundacioncepp.org.ar).

9 Un ejemplo es lo que sucede con la elección educativa en Chile: desde el punto de vista de laadministraciónseentiendequeelincentivodela“calidad”,entendidacomoresultadosenlaspruebas

de evaluación de los aprendizajes (SIMCE), es la orientadora de la decisión de los padres paraseleccionar laescuelay, a la vez,eselmotorpara lamejoradel sistemaeducativo. Sinembargo,ese

incentivosechocaconlavisióndecalidadeducativaqueofrecenlasfamiliasylasconsideracionessobrelascualesefectúanlaelecciónescolar(Elacqua,2004).

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análisis que debe ser capaz de distinguir el sistema de incentivos (presencia, característica,

función) respecto de su eficacia como tal (si funciona o no, resultados observables nodeseados).Unacosaesqueexistan incentivos,otradistintaesquefuncionenen ladirecciónenquefueronplanteados.

Agenciasdecontrolhorizontalasignado

Existe una economía de responsabilidades vinculada a la acción de aquello que O´Donnell

(2001) denomina “agencias con accountability horizontal asignada” (tribunal de cuentas,Auditoría General de la Nación, sistema de compras y contrataciones del estado, sistemasfinancieros,recursoshumanos–escalafón,carrera,jerarquía‐,transparencia,etc.)queregulan

y enmarcan las responsabilidades formales de los decisores políticos y que tienen como finprevenirydisuadirciertoscomportamientos10.

Elinventariodemecanismosdecontrolestablecidos(todoelprocesoderendicióndecuentasadministrativo,contableylegal)debeentrarenjuegoenestapartedelanálisis.Esteaspecto

escomúnparatodoslosprogramasdedesarrollohumano,conparticularidadesrespectodelanaturalezadelosinsumosquenecesitacadaintervenciónenparticular.

Valedecir,elanálisisdeestasdimensionesdecadaplanessingularenvirtuddelanaturalezadelasoperaciones(adquisicionesycontrataciones)queinvolucreenelnivelnacional.

Lajusticianacional

El Poder Judicial debe ser un ámbito de indagación, en especial a la luz de la adhesión a

tratadosinternacionalesdederechoshumanosqueinstanalosestadosarespetar,protegerysatisfacer los derechos sociales. La Constitución Nacional reformada de 1994 le otorgójerarquíaconstitucionalaesostratados(artículo75):¿hablamosdederechosalosserviciosde

salud,derechosasubsidiosalingreso,alniveldevidaadecuadooalainclusiónsocial,derechoa la educación? ¿Hay disputa judicial, causas y/o sentencias que se estén ventilando quepuedan afectar o modificar el marco institucional de incentivos y responsabilidades, que

afecten la gobernabilidad del plan? También corresponde, en idéntica perspectiva, ver laacción de las defensorías públicas de derechos respecto de los programas en cuestión, lascualestambiénexistenenelnivelprovincial.EntérminosdeO´Donnell(2001),formapartedel

“accountability horizontal de balance” entre los poderes del Estado, hace al control delegalidaddelasaccionesdelPoderEjecutivoyesunmecanismodevozparatodociudadanoindividualocolectivo.

El diseño, ya sea universal o selectivo, respecto de la elegibilidad de los beneficiarios es un

punto central en esta potencial controversia, pero también puede serlo la calidad actual oproyectada de las prestaciones, la igualdad y no discriminación en el trato, el acceso a la

10 Rosanvallon (2007) señala que la “organización de la desconfianza” es uno de los componentes

centrales de todo régimen democrático medante un “entrecruzamiento de prácticas, de puestas aprueba,decontrapoderessocialesinformalesytambiéndeinstituciones”.

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información, la participación de los beneficiarios, entre otras dimensiones, que expresan el

contenidomínimodelasobligacionesdelEstadoenlamateria.

Deacuerdoalavisióndelosespecialistasexistetodavíaunaenormeresistenciaporpartedelajusticianacionalenaceptaraccionesdeclaseoamparoscolectivos,locualenotraspalabrassignificaquelasdemandasjudicialesseandecarácterindividual.Detodosmodos,lacreciente

judicializaciónde conflictos asociadosaderechos sociales supone considerar enquémedidalos incentivos y responsabilidades establecidos en los planes sociales son acordes con unestándarmínimoquesatisfagaunenfoquedederechossocialesyesunelementoaconsiderar

respectodelascondicionesdegobernabilidaddemocráticaenunestadodederecho11.

Nodebeobviarsetampocolaposibilidadderecurrenciaalajusticiaporpartedelosgobiernosprovincialesendemandascontraelgobiernonacionalcomounmecanismodevozquepuede

afectarlagobernabilidaddelosplanesdedesarrollohumano(situaciónperfectamenteposibleencondicionesde“explotaciónoportunista”).

ElPoderlegislativo

Como espacio privilegiado de resonancia de la “voz ciudadana”, la aprobación legislativa deprogramas de desarrollo humano indica un paso decisivo en el camino largo de laresponsabilidad.Porotro lado,el federalismoargentino se traduceenun sistema legislativo

bicameral que permite la representación de las provincias en la Cámara de Senadores (dossenadores por el partido político de mayoría y un senador por el de minoría). Eso suponeentonces la potencial existencia de un mecanismo de “voz” del estado provincial a nivel

federalenelámbitolegislativo.

Esunpuntodepartidaquenohubodebateparlamentarionileyesnacionalesquepusieranenmarcha los planes bajo análisis. En términos de O´Donnell (2001), puede aceptarse sindemasiadacontroversiaqueesbajoel “accountability horizontaldebalance”entreelpoder

legislativoyelpoderejecutivo.

Sinembargo,unpuntoqueconecta,potencialmente,incentivosyresponsabilidadesaniveldelaoperaciónde losplanesdedesarrollohumanoyelnivel legislativoeselprocesoanualdeformulación y asignación presupuestaria del gobierno nacional. Si bien existen funciones

legislativas delegadas al PEN en el manejo presupuestario, que desvirtúan el esquema dedivisión de poderes, dado que el Jefe de Gabinete concentra facultades extraordinarias en

11ElcasodelPJyJHDesunejemplodeesteaspecto.Deacuerdoalainformacióndisponible,hubo196sentenciasa favorde losdemandantesquienes lograronser incorporadosalplanmediantediferentes

acciones de amparo presentadas por organizaciones de la sociedad civil. Los beneficiarios habíansolicitadoelbeneficio“fueradetérmino”,unavezclausuradalaetapaformaldeinscripciónestablecida

arbitrariamente por las autoridades. El poder ejecutivo apeló cada decisión judicial, aunque terminóacatando todas las sentencias en su contra, si vale la expresión: en sus descargos, responsabilizó al

poder legislativo por la falta de asignación de presupuesto para hacer frente a la totalidad de lapoblaciónenriesgosimilar.Sibienlajudicializacióndelosderechossocialesesuntemanuevoparala

tareadelosjueces,engeneralsecomportaronenformaautorestrictiva,entérminosdeevitaravanzarsobreeldiseñoylaoperacióndelplan.(Arcidiácono,et.al.,2007).

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formasucesivaen losúltimosaños, laexistenciaderelacionesentre la función legislativade

asignaciónpresupuestariaanualylossistemasdeinformación(monitoreoyevaluación)delosplanesdedesarrollohumanodebeserunmotivodeanálisis.

Enestesentido, laspreguntas relevantessevinculancon laexistenciade relacionesentreelsistemadeinformacióndelosprogramas(monitoreoyevaluación)yelprocesodeaprobación

legislativadelasasignacionespresupuestariasanuales.¿Cómosedecidenlosmontosanualesque recibe cada programa? ¿Se considera el desempeño del período precedente? ¿Seconsideraelplandedesembolsosdelospréstamos?¿Existeanálisisdelainformaciónrespecto

del desempeño de cada programa? En otras palabras, la cuestión es la asociación entreasignaciónpresupuestariayresponsabilidadenlaoperacióndelprogramaanalizado.

Podría incluirseenesta líneadereflexióna laacciónde lospartidospolíticosde laoposición

conrepresentaciónparlamentariarespectodelaorientacióndelapolíticasocial,entérminosde los mecanismos disponibles de acción parlamentaria (desde pedidos de informes hastajuiciopolíticoalosministrosdelpoderejecutivo).

A la vez, si bien no existe ni tradición ni práctica institucional en Argentina de indicación

legislativa de evaluación de programas de desarrollo humano, algunos ejemplosinternacionales podrían ayudar a ver esa ausencia en términos de responsabilidades de laaccióndelpoderejecutivofrentealpoderlegislativo12.

Ciudadanos/clientes

Losciudadanosconstituyenlafuentedepoderpolíticoenunademocracia,entalsentido,losprocesos electorales y la agenda de los partidos políticos en competencias expresan las

orientaciones de la política pública respecto de los temas sustantivos. Es decir, se hacemencióna la“accountabilityelectoral”.Enunsistemademocrático losciudadanosejercen la“voz”, esto es, las demandas al sistema político, en especial a los órganos legislativos.

Mediantedichoejercicio lograninfluirenlatomadedecisionespolíticasyestablecermediosdecontrolrespectodelaaccióndelaspolíticasdelestado.

Másespecíficamente,estareflexiónconectalasaccionesdelgobiernonacionalconlosgruposde potenciales beneficiarios, en especial los incentivos al empoderamiento de la demanda

directa(beneficiariosindividualesycolectivos).

Tambiéndeberíanobservarselosefectosperversosasociadosalfederalismo,enlamedidaenque las condicionesdeacumulaciónpolíticaelectoral anivel territorialpuedenoperar como

una fuente de tensión y conflicto respecto de los incentivos formales de los planes dedesarrollohumano(verJordana,2002).

12UnejemploeslaactividaddelaDireccióndePresupuestosdelMinisteriodeHaciendaenChile,que

desarrollaunprogramadeevaluaciónde instituciones yprogramas, cuyos resultados sonenviadosalCongresoNacional(verhttp://www.dipres.cl/).

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Lasociedadcivil

Lasociedadcivil,siguiendoaPortantiero(2000)es“unaesferaorganizadadelavidasocialenla que actores colectivos expresan intereses y valores y efectúan demandas al Estado,

definidas éstas como fines públicos. Difiere así de la familia y el mercado y también de lasociedad tout  court, en lamedida que está integrada por colectivos autoorganizados”. Valedecir,sehacereferenciaaladimensiónasociativadelasociedad.

Es necesario observar las formas de participación de las organizaciones de la sociedad civil

(OSC) en acciones de rendición de cuentas denominada “accountability vertical societal”(O´Donnelll, 2001), tales como participación en consejos consultivos, patrocinio legal abeneficiarios, litigio estratégico, monitoreo social de contrataciones y de asignación de

beneficios, audiencias públicas, iniciativas populares, etc. Depende del tipo de accióndesarrollada, las OSC se conectan con el poder judicial, con el poder legislativo o con lasagenciasdelpoderejecutivo.Másaun,puedeconectarinclusiveconlosnivelesprovinciales.

Esa mirada implica también identificar los incentivos al empoderamiento de la demanda

indirecta (asociaciones de diversa índole) para una participación activa en las políticassociales13. Vale señalar una vez más que la demanda directa, en función del plan que seanalice,operaenelnivelprovincial.

Proveedores

Engenerallosproveedoresdirectosenlosplanesdesaludyeducaciónseencuentrananivel

provincial, esdecir, quienesentranen contacto con lapoblación. Sinembargo, esnecesarioobservarelcomportamientodelosproveedoresdelosinsumosqueadquiereelnivelnacional,enespecialentérminosderesponsabilidades,yqueformanpartedelacadenadeproducción

delbienoservicioasuministrar.

I.4.2.Elnivelprovincial

Es la relación a explorar en profundidad, aquella que tienemayor capacidad explicativa en

términos de la gobernabilidad de los planes de desarrollo humano, especialmente en losplanesdesaludcomoelPlanNacer.Dadoquelaintervenciónsustantivadelplandescansaen

el suministro que proporciona la red de efectores públicos y privados provinciales (losproveedores de los servicios a la población son los hospitales provinciales, aunque tambiénpuedenserloefectoresdelsectorprivado),larelaciónnormativayenespecialfinancieraentre

naciónyprovinciaesclaveenlaeconomíadeincentivosyresponsabilidades.

Entalaspecto,sepresentancuatrodimensionessignificativasparaelanálisis:

• larelaciónentreelministeriodesaludnacionalyelprovincial;

13 Tal el caso, por ejemplo, del proyecto denominadoMonitor Social, apoyado por el BID, el Banco

Mundial y el PNUD, conformado por un consorcio de OSC, que recepcionaba denuncias sobre elfuncionamientodediferentesplanesdedesarrollohumano.

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• larelaciónentreelministeriodesaludprovincialylosefectoresdesalud;

• larelaciónentrelosclientesylosproveedores.

• laparticipacióndelosmunicipios.

Elministerioprovincial

ValeseñalarquelosresguardosdelconveniodepréstamosconelBancoMundialalcanzanalnivelqueseobliga (gobiernonacional),el cual,ensuoportunidad,debeconcretaren formasubsidiariaconveniosparticularesconcadaprovincia.Esosuponeque,sobreciertoscriterios

comunes en términos de incentivos y responsabilidades, la relación sea singular con cadaadministraciónprovincial.

Respectodelarelaciónentrelosministeriosdeambosnivelesdegobierno,sedebeobservar

lanaturalezade los convenios (incentivos y responsabilidades), enespecial los instrumentosfinancieros.Noobstante,esnecesarioampliarelfocoymirarlasignificacióndelconjuntodelarelaciónfinancieraentrelanaciónycadaprovincia,esdecir,intentarcomprenderelsentidoy

la significación de los incentivos propios del plan particular bajo análisis (Plan Nacer, porejemplo) respecto del conjunto de incentivos (o contra incentivos) que ofrece la nación,especialmenteenelactualcontextodetransferenciasfinancierasfueradenormalegal(dadas

las facultades extraordinarias del PEN en materia fiscal), que ofrecen una racionalidad quepuede serdiferentea ladelplanbajoanálisis y, enespecial,quepuedenmoderare inclusodistorsionarloscomportamientosbuscadosporelplan.

Existesobradaevidenciadelaformaenlaqueoperalanociónde“explotaciónoportunista”:la

racionalidad de la acción de los diferentes niveles de gobierno no responde siempre ainteresesacordadosytransparentadossinoqueconvivenracionalidadespolíticas,financieraseinstrumentalesdemanerasuperpuestay,enocasiones,contradictorias.Elcomportamiento

tienedosrasgoscentralesyqueseasocianconciertaperversidad:lacapacidaddelcentropararealizar transferencias discrecionales, tanto al nivel provincial como al municipal14, y laautonomíadeendeudamientode losnivelessubnacionales; talcombinaciónespropiciapara

unasituacióndeexplotaciónoportunista.

En el nivel provincial se reproduce prácticamente el mismo mapa teórico de relaciones deincentivos y responsabilidades, en términos de voces y acuerdos, que se observan entre lospoderes a nivel nacional. En otras palabras: relaciones entre el ejecutivo, el legislativo y la

justiciaprovincial;laexistenciadelsistemadecontrolessocialesyadministrativosyaseñaladosparaelnivelnacional (tribunalde cuentas, sistemade compras y contratacionesdel estado,sistemas contables, recursos humanos –escalafón, carrera, jerarquía, etc.), los cuales

obedecenalasdefinicionesconstitucionalesylegalesdecadaadministraciónprovincial.

14Unadecisiónrecienteilustraestaafirmación:el10dejuniode2008elPoderEjecutivoNacionalfirmóeldecreto904/08porelcualcreóelProgramadeRedistribuciónSocialparafinanciar laconstrucción,

ampliación, remodelaciónyequipamientodehospitalespúblicosy centrosdeatenciónprimariade lasalud,entreotrasactividades,conlorecaudadoporlosderechosdeexportación.Finalmente,másallá

queconelrechazodelSenadodelaNaciónalaumentodelosderechosdeexportaciónquedósinefectoprácticodichoprograma,ladecisióndelgobiernonacionalilustralareflexión.

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A la vez, es necesario recuperar, desde una visión territorial, la forma en la cual “baja” el

programa nacional de desarrollo humano, cómo se articula con otros programas nacionalesque “bajan” también, y la manera en la cual convive con otras iniciativas específicamenteprovincialesenunmismocampodeintervención15.Esdecir,lamaneraenlacuállosincentivos

particularesdeunplandeterminadosepotencianoseanulanunavezqueingresanalterrenodelaadministraciónprovincial.

Sinembargo,elpuntoespecíficoenelniveldelaadministraciónprovincialeslaconexiónentreproveedores y clientes, que define el “poder del cliente” de acuerdo al modelo del Banco

Mundial,elencuentroparalarealizacióndelsuministrodelservicioencuestióndadoquelosefectorespúblicosdependendelaadministraciónprovincial(saludyeducación).

Proveedores

Elsistemadesalud (yeldeeducacióntambién)ofreceunareddeproveedoresdirectosqueespecifican la relación con los usuarios, esto es, profesionales y no profesionales que se

desempeñanenunconjuntodeunidadesdeservicios(hospitales,centrosdeatenciónprimariadelasalud,escuelas,etc.)quesevinculanconlosbeneficiariosdelplan.

Esa relación fundamental en el suministro del plan se sostiene en diferentes operaciones:modos de aprovisionamiento de insumos (sistema de compras);mecanismos de selección y

contratación de personal (concursos públicos, recomendaciones políticas, etc.), susconsiguientes sistemas de pago (acto profesional, salario, etc.), formas de promover lacompetencia entre los prestadores, que conlleva formas particulares de incentivos y

responsabilidadesensudesempeño.Estoesclaveparalaidentificacióndelllamado“poderdelcliente”,dadalamayoromenorsensibilidaddelosincentivosalosproveedoresrespectodelcomportamientodelademandadirecta.

Estoquieredecirqueunincentivoaniveljurisdiccional(relaciónfinancieraentrelanaciónyla

provincia)debeespecificarseenelniveldelosefectores(relaciónentreelministerioprovincialyelefector,siguiendoconelcasodelosserviciosdesalud).Estodebeexplorarseencadacaso,debido a que la organización federal del país permite que cada provincia desarrolle

autónomamente la forma de administrar y organizar los recursos que le son propios,independientedelasformasdefinanciamientoqueseestablezcanadicionalmenteenfuncióndelosobjetivosparticularesdecadaplan.Enesesentido,losincentivosdecadaplanpueden

convivirpotencialmenteconotrosincentivosenelniveldelaorganizacióndelosproveedoresmedianteloscualeslaadministraciónprovincialserelacionaenformasistemáticaconellos.

Formanpartedeestadimensióndeanálisislaaccióndelossindicatosycolegiosprofesionales

queagrupanyrepresentanalostrabajadoresyprofesionalesqueparticipanenelsuministrodelosbienesyserviciosasociadosalplan.

15EnBonvecchi(2008)seencuentraunmodelodeanálisiseinterpretacióndelaformadearticulaciónentrelosplanesnacionalesylosprovincialesparalosprogramasdetransferenciasdeingreso.

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Esimportantedestacarlaexistenciadeefectoresdelsectorprivado(conysinfinesdelucro),

cuya incorporaciónpotenciala lasoperacionesde losplanesbajoanálisis tambiénsupone laidentificacióndemedidasderesponsabilidadeincentivosparticulares.

A lavez,elPlanNacer,porejemplo,puedegenerar incentivosparticularesrespectodeotrospacientesqueconcurrenaesosefectores¿hayefectosvisibles,deseadosonodeseados,en

esasituación?Esdecir,lacápitanacionaloperacomounasignadorfinancieroagregadoanivelprovincialypuedetenerefectosmicrosocialesvariadosalinteriordecadaefector.Aquelloquesesuponequeesunbeneficioparalasfinanzasdelaprovincianonecesariamentepuedeserlo

enelniveldelosefectoresydelosbeneficiarios.

En lasunidadesde servicios sedesempeñanun conjuntodeagentes socialesquepresentanciertas lógicas de acción colectiva, historia, habitus16, cuya sensibilidad a cierto tipo de

incentivosdebesercaracterizada,comprendidayespecificadaencadasituación.

Clientes/ciudadanos

En última instancia, el punto de consumo del bienestar que dispensan estas intervenciones

socialesbajo laformadeciertossuministrospúblicossonlasfamiliasy los individuosquelascomponen.

Enesesentido,losincentivosqueseofrecenparaestimularlademandasondecisivosalahoradecomprenderelcomportamientodelapoblaciónypresentandiferentesformas:información

respecto de la oferta, calidad de los beneficios, costo de oportunidad, conocimiento de losderechosdelcliente,etc.

Tales incentivos se manifiestan en instrumentos que pueden ser operados por los propiosproveedores,porunidadesadministrativasespecialesypororganizacionesdelasociedadcivil

preocupadas por el empoderamiento de la población. Por lo tanto, la sensibilización y laatraccióndelademandaesunafunciónqueestálocalizadaendiferentesámbitos.

Alavez,esnecesarioidentificaraquellosinstrumentosquepermitenalosclientesafirmarlascondiciones de reclamo frente a los proveedores: capacidad de elección del prestador,

mecanismosdequeja, oficinadedefensade losderechosde losbeneficiarios, encuestasdesatisfaccióndecalidad,etc.

Podría afirmarse que en los servicios de salud y educación opera la “ruta corta” de laresponsabilidad en el nivel provincial, con un mayor peso de la figura del cliente. La “ruta

16ElconceptodehabitusfuedesarrolladoporBourdieu(2007:86):“Loscondicionamientosasociadosauna clase de particular de condiciones de existencia producen habitus, sistema de disposiciones

duraderas y transferibles, estructuras estructuradas predispuestas a funcionar como estructurasestructurantes,esdecir,comoprincipiosgeneradoresyorganizadoresdeprácticasyrepresentaciones

quepuedenserobjetivamenteadaptadasasumetasinsuponerelpropósitodeconscientedeciertosfinesnieldominioexpresodelasoperacionesnecesariasparaalcanzarlos,objetivamente“reguladas”y

“regulares” sin ser para nada producto de la obediencia a determinadas reglas y, por todo ello,colectivamenteorquestadassinserelproductodelaacciónorganizadoradeundirectordeorquesta”.

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larga”delaresponsabilidad,conunmayorpesodelafiguradelciudadanosobreladelcliente,

operasobreambosnivelesdegobierno.

NivelMunicipal

Dadoqueelrégimenmunicipalentérminosdeatribucionesycompetenciasestáestablecidoporelordenamientolegaldecadaprovincia,esnecesariopreverlapotencialparticipacióndeproveedores de nivelmunicipal en los programas nacionales de desarrollo humano: por un

lado,enmuchasprovinciasexistenescuelasyhospitalesmunicipalesy,porotrolado,formasdeasociaciónparalarealizacióndelsistemadecontraprestacionesenlosprogramasdeCCT.

A su vez, losmunicipios pueden ejercer acciones de voice frente al gobierno provincial, entérminosdereclamarparticipaciónenlasdecisionesrespectodeldespliegueterritorialdelas

accionesdelosplanesdedesarrollohumano.

En síntesis, tanto en términos de su participación como proveedores como en términos dereclamosterritorialesalgobiernoprovincial,losmunicipiossonpotencialesintegrantesdeunesquemadegobernabilidaddelosplanesnacionalesdedesarrollohumano.

I.4. Los “lados del triangulo”: responsabilidades e incentivos a través de las relaciones de participación, acuerdo y poder del cliente  

Los“ladosdeltriángulo”expresanesquemáticamentelasrelacionesdeparticipación,acuerdoy poder del cliente que contienen y desarrollan los instrumentos de responsabilidad e

incentivos que dan forma singular y específica al entramado institucional, vale decir, elconjunto de reglas de juego formales que regulan los intercambios entre los agentesinstitucionales. El citado trabajo de Fiszbein (2005) enumera, describe y explica los distintos

mecanismosderesponsabilidadidentificados.

Algunos comentarios adicionales. Un instrumento puede contener mecanismos deresponsabilidad e incentivos que se articulen en distintas relaciones. Por ejemplo, loscompromisos de gestión entre la Nación y las provincias, puede contener elementos de

relaciones de participación y acuerdo; los incentivos de resultados en base a información,puedenseridentificadostantocomorelacionesdeacuerdocomodepoderdelcliente.Entodocaso, la investigación empírica permite identificar, en cada instrumento, su contribución al

desarrollodelasrelacionesderesponsabilidadmencionadasparalaprovisióndelosserviciosbajoestudio17.

17 En el capítulo correspondiente al diseño metodológico de los estudios de caso de los segurosprovincialesdesaludmaterno infantiles–PlanNacer (APL1), seavanzaenunaoperacionalizaciónde

estasdimensionesdeanálisis. Enel capítulo correspondientea losestudiosde caso se identifican losinstrumentosderesponsabilidaddelPlanNacer.

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I.5.  Una  aproximación  a  las  principales  características  del  “modelo argentino” 

Acontinuación,enbasealoexpuesto,sedestacanlosprincipaleselementosaconsiderarenlaelaboracióndeunmarcoconceptualpara interpretar la gobernabilidadde losprogramasdedesarrollohumanoenArgentina:

• Elfederalismoargentinodebeconsiderarseunelementoconstitutivodeprimerorden.La descentralización de acciones de política social en un país federal como esArgentina requiere de una exhaustiva identificación de las relaciones institucionalesentrelanaciónylasprovinciasparacomprenderlascondicionesdegobernabilidad.Delo contrario, el punto de contacto con la población, a nivel del territorio, donde seestablece el acto de provisión efectiva de la prestación, puede quedar ajeno a lasdefiniciones formales de incentivos y responsabilidades establecidas en los marcosnacionalesdeactuación.

• La gobernabilidad de los planes sociales nacionales sanitarios y educativos estaráfuertementeinfluidaporeltipodearticulacióninstitucionalqueseestablezcaconlosgobiernosprovinciales, debidoal control deéstosúltimosde losproveedoresde losservicios. En cambio, la gobernabilidad de los CCT estará débilmente influida por laarticulacióninstitucionalconlosgobiernosprovinciales,debidoa lamenornecesidaddecontarconproveedoresvinculadosalgobiernoprovincial.

• Unministerionacionalnoesunasumatoriadeprogramas.Entalsentido,laformaenlacualunprograma“hacesistema”conelconjuntodelasestructuras institucionalesenvigoresdecisivoparalascondicionesdegobernabilidad.

• La creciente judicialización de conflictos asociados a derechos sociales suponeconsiderarenquémedidalosincentivosyresponsabilidadesestablecidosenlosplanessociales sonacordes conunestándarmínimoque satisfagaunenfoquedederechossociales. Esunelementoa considerar respectode las condicionesdegobernabilidaddemocráticaenunestadodederecho.

• LadébilparticipacióndelCongresoNacionaltantoentérminosdevoz(elaboracióndelapolíticageneral)comoentérminosdepactos(definicionespresupuestariasanuales)afectalasostenibilidadinstitucionaldelosprogramassocialesydemuestralafaltadeaccountabilityhorizontaldebalance.

• Respectodelarelaciónentrelosministeriosdelnivelnacionalydelnivelprovincial,esnecesarioampliarelfocoymirarlasignificacióndelconjuntodelarelaciónfinancieraentre lanaciónycadaprovincia,esdecir,comprenderelsentidoy lasignificacióndelos incentivos propios del plan particular bajo análisis respecto del conjunto deincentivosqueofrecelanación,especialmenteenelactualcontextodetransferenciasfinancierasdeexcepción.

• Un incentivo a nivel jurisdiccional (relación financiera entre la nación y la provincia)debe especificarse en el nivel de la relación entre el ministerio provincial y unproveedor de servicios directos. La organización federal del país permite que cadaprovinciadesarrolleautónomamentelaformadeadministraryorganizarlosrecursosque le sonpropios. Los incentivosdecadaplanpuedenconvivirpotencialmenteconotros incentivos provinciales en el nivel de los proveedores mediante los cuales laadministraciónprovincialserelacionaenformasistemáticaconellos.

• Demanera esquemática podría afirmarse que en los servicios de salud y educaciónoperala“rutacorta”delaresponsabilidadenelnivelprovincial,conunmayorpesode

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la figura del cliente. La “ruta larga” de la responsabilidad, con unmayor peso de lafiguradelciudadanosobreladelcliente,operasobreambosnivelesdegobierno.

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II.DISEÑOMETODOLÓGICODEESTUDIOSDECASO:PROGRAMADESEGUROSPROVINCIALESMATERNOINFANTIL‐

PLANNACER(APL1)

II. 1. Introducción 

ElestudiodecasodelProgramadeSegurosProvincialesMaternoInfantil‐PlanNacer(APL1)se diseñó para presentar evidencia sobre los aspectos de gobernabilidad del plan, haciendoénfasisen loscomponentesde incentivosy responsabilidadesasociadosasuejecuciónenel

nivelprovincial.

Elenfoquedelestudiodecasoescualitativo,conunaestrategiadeinvestigaciónintensiva,deltipointerpretativogeneradordehipótesis.

II. 2. Objetivos del estudio 

• Documentardequémodolasmedidasdeincentivosyresponsabilidadesincluidasenel diseño del Plan Nacer son implementadas en la práctica a través de diferentesprovinciasy,alinteriordeellas,enlaaccióndelosproveedores.

• Identificarloscambiosenloscomportamientosintroducidosmediantelasmedidasdeincentivosyresponsabilidadesyevaluarsupotencialentérminosdelasostenibilidadylaampliacióndelasaccionesdeseguromaternoinfantilenelnivelprovincial.

• Identificar cuestiones relevantes para posteriores análisis y sus implicancias en laoperacióndelPlanNacer,enparticular,ydelsectorsalud,engeneral.

II. 3. Selección de las provincias para el desarrollo de los estudios de caso 

Seanalizó laexperienciade la implementacióndelPlanNacerencincoprovincias:Tucumán,Catamarca, Misiones, Formosa y Chaco, en una muestra intencional a partir del siguiente

criterio: i) región, en base a las categorías NOA y NEA (criterio contextual); y ii) nivel dedesempeñodelplan,medidoatravésdelÍndicedeDesempeñoProvincial18delAPL1(valores

deabrilde2008),seleccionandolasprovinciasdemejorypeorrendimiento.EnelAnexoIIsepresentalainformacióndelmencionadoíndice.

PROVINCIAS Región

Índicededesempeñoprovincial NOA NEA

Mejor Tucumán Misiones

Peor Catamarca Formosa

18El ÍndicedeDesempeñoProvincial combina indicadoresvinculadoscon inscripcióndebeneficiarios,

contratación de efectores, procesos de facturación y pago, trazadoras, registro facturados, uso defondosporefectores,ysatisfaccióndeusuarios.

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Larestanteprovincia(Chaco)seubicadentrodelosvalorespromediodedesempeñodelplan,

deacuerdoconelmencionadoíndice.

II. 4. Horizonte temporal 

Elhorizontetemporalde interpretacióneselperíodoqueabarcadesde lapuestaenmarcha

delprogramaenlaprovinciahastalafecha.

II. 5. Fases del estudio 

El estudio tuvo una fase preliminar de análisis documental de la implementación del PlanNacer, a realizarse en laUnidad EjecutoraCentral.Una segunda fase preliminar orientada adosaspectos:i)ladescripciónsumariadelsistemadesaluddecadaprovincia,conelobjetivo

de identificar la infraestructura (oferta) existente y la afectada al plan; ii) la descripciónsumaria del nivel de desempeño de cada provincia en el plan en términos de cobertura,resultados yproducciónen losdistintos componentes.Dicha informaciónesnecesaria tanto

para la selección de los centros de salud como para la contextualización de lasmedidas deresponsabilidadeincentivos.

Lainformacióndeestasdosfasesinicialesdelestudiodecasofuenecesariapara:

• Lacontextualizacióndelasmedidasderesponsabilidadeincentivos;

• la vinculación de las preguntas a la información documental existente sobre laejecucióndelPlanNacer contra la cual se contrastarán los resultadosdel trabajodecampo;

• elajustedelasguíasdeentrevistasparalafasedetrabajodecampoenlasprovincia;

• laidentificacióndeluniversodeloscentrosdesaludentrelascualesseseleccionaránlasqueseránobjetodeestudioenelnivelprovincial.

La fase principal del estudio de caso se orientó al análisis de incentivos y responsabilidadesasociadasalaimplementaciónprovincialdelPlanNacer,enbaseaentrevistasenprofundidada informantesclaveydelanálisisdecontenidode informacióndocumental.EnelAnexo I seencuentraundesarrollodetalladodelaestrategiadeinvestigación.

II. 6. Dimensiones de análisis de de incentivos y responsabilidades  

Para operacionalizar los objetivos específicos, se realizó una observación sistemática de lasdimensionesdeanálisisquecomponenelmarcoconceptualenelnivelprovincial,estoes:

• losmecanismosdevoice / politics,

o participacióndelasprovinciasenlospoderesdelestadofederal;

o participacióndelosmunicipiosenlospoderesdelestadoprovincial;

o participaciónciudadanaenlosdistintospoderesynivelesdelestado.

• Losacuerdos(compact / policies):

o compromisosformalesdegestiónentrenaciónyprovincia;

o compromisos formales de gestión entre provincia y efectores (centros desalud);

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o compromisosformalesdegestiónentreprovinciasymunicipios;

o autonomía, capacidad de ejecución presupuestaria y de adquisiciones delministerioprovincialdesalud;

o transferenciasfinancierasconpagoscapitados;

o competenciaentreefectores(centrosdesalud);

o control, rendición de cuentas y transparencia (actuación de agencias deaccountabilityhorizontalasignada);

o gestióndelosrecursoshumanos;

o recolección,almacenamientoyusodeinformación.

• Elpoderdelcliente(client power):

o accesoalainformación;

o derechosdelcliente;

o satisfaccióndelcliente;

o capacidaddeelección;

o mecanismosderendicióndecuentassocial.

La operacionalización de estas tres dimensiones de análisis supuso una estrategia deinvestigaciónorientadaacaptareldesarrollode lasmedidasderesponsabilidade incentivosmediantelabúsquedadeloselementosmássimplesquepermitierondescomponerlasenlas

formas en las cuales se expresan institucionalmente en la administración provincial. En elAnexoIpuedeencontrarseeldesarrollodelosinstrumentosderecoleccióndeinformación.

Tal indagación presenta dos componentes: i) la búsqueda de referencias empíricas a nivelprovincial del mapeo de medidas de responsabilidad e incentivos identificadas en el Plan

Nacer;ii)labúsquedadereferenciasempíricasdelasmedidasderesponsabilidadeincentivosdesarrolladasenelmarcoconceptual,aunquenonecesariamentepresentesenelPlanNacerenelnivelnacional.Enconsecuencia, laoperacionalizaciónde lasdimensionesdeanálisisse

oriento a la producción de evidencia tanto de las medidas de responsabilidad e incentivosidentificadasenelmapeodelPlanNacercomoaquellasidentificadasenelmarcoconceptual.

II. 7. Hipótesis de trabajo 

LagobernabilidaddelosplanessocialesnacionalessanitariosenArgentinacomoelPlanNacerestá fuertemente influida en su funcionamiento y resultados por el tipo de articulacióninstitucional que se establece con los gobiernosprovinciales, debido al control por partede

éstosúltimosdelosproveedoresdelosserviciosdesaludqueentranencontactodirectoconla población de referencia, en el supuesto que algunas capacidades necesarias para eldesarrollo del plan se encuentran en la órbita de la administración provincial y que otras

capacidadesnecesariaspuedenserincorporadasporlasprovincias.

II. 8. Estrategia de análisis 

Lasdimensionesdeanálisisestánoperacionalizadasdemodo talque fueron susceptiblesdeser analizadas mediante la “triangulación” de las perspectivas de distintos agentes de los

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diferentesnivelesdelsistema(nacional,provincial,efectores,beneficiarios).Alavez,permitió

la contextualización y contrastación de tal pluralidad de perspectivas con los resultados dedesempeñodelplan(registros).

Laestrategiadeanálisistieneunaprimerafinalidaddescriptiva,valedecir,aspiróadeterminarla presencia, el desarrollo y la forma que asumen los incentivos y responsabilidades en las

cincoprovinciasseleccionadas.

Ensegundolugar,elanálisistuvofinescomparativos,esdecir,intentaencontrarloselementoscomunesylosnocomunesdelosfenómenosbajoestudioenloscincocasosseleccionados19.

Entercer lugar,pesea lasconocidas limitacionesmetodológicasde losestudiosdecaso, fueposible formular “hipótesis interpretativas”, vale decir, relaciones entre las propiedades del

casoquepuedan ser retomadas enotros estudios y plausibles de ser generalizables a otroscamposdelaspolíticasdesaludydedesarrollohumano20.

II. 9. Resultados alcanzados 

• Laformaenlacuallasdistintasmedidasderesponsabilidadeincentivosidentificadasenelmapeoseestablecencomoprácticasyrutinasenelnivelprovincial.

• El cambio o permanencia en el comportamiento de los agentes en función de laexistenciadetalesmedidasderesponsabilidadeincentivos.

• Elgradodeapropiacióndelosfuncionariosprovincialesdelniveldedecisiónpolíticaydel nivel de operación (administración y servicios de salud) de los procesosintroducidosyestablecidosporelplan.

• Laperspectivadelapoblaciónbeneficiariarespectodelasoperacionesdeatenciónalasaludincorporadasporelplan.

• Las enseñanzas extraídas en materia de incentivos y responsabilidades para otrosprogramasdesalud,enparticular,ydedesarrollohumano,engeneral.

19“[…]el método comparativo constante,porelcualelinvestigadorsimultáneamentecodificayanalizadatos para desarrollar conceptos.Mediante la comparación continua de incidentes específicos de los

datos,elinvestigadorrefinaesosconceptos,identificasuspropiedades,explorasusinterrelacionesylosintegraenunateoríacoherente”(TayloryBogdan,op.cit:155).

20 “La identificacióny formulacióndeunproblemaconcretoofrecenengeneralalestudiodecasos la

posibilidad de formular hipótesis  interpretativas. Un estudio de este tipo tiende a concentrar suatención en relaciones entre las propiedades del caso que se puedan generalizar. Aun cuando las

hipótesisasí formuladasnosepuedenverificarenel interiordelestudio,sepuedenretomarenotrasinvestigacionesdedistintanaturaleza.Hoyendía,unagranpartedelashipótesisplanteadasapartirde

las investigaciones comparadas tienen su origen en estudios intensivos de casos singulares. Estotambiénsedebealhechodeque lanaturaleza intensivadelestudiodelcasoofrecealgunasventajas:

permite tomar en consideración muchos factores y, por tanto, formular diferentes hipótesis inclusoalternativas”(Bartolini,1980:71/72).

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III.ESTUDIOSDECASO:PROGRAMADESEGUROSPROVINCIALESMATERNOINFANTIL‐PLANNACER(APL1)

III.1. El Plan Nacer 

Descripcióngeneral

El Programade SeguroProvincial de SaludMaterno Infantil ‐ PlanNacer (APL1) sepusoenmarcha en las nueve provincias de las regiones del noreste y noroeste argentino y sus

objetivossoncontribuira:

• aumentar la cobertura y favorecer la accesibilidad a los servicios de salud de lasmujeresembarazadashasta la finalizacióndelmismopor cualquier causayhasta45días posteriores a dicho evento, y niños y niñasmenores de 6 años, quenoposean

coberturasexplícitas;

• fortalecer institucionalmente losMinisteriosde SaludProvinciales yNacional para laimplantacióndeunnuevosistemadegestión;

• promovereldesarrollodeSegurosdeSaludMaternoInfantilesprovinciales;

• promoverlaparticipaciónsocial.

ElMinisteriodeSaludde laNacióncoordinayregulaelPN,asícomosupervisaycontrolasucumplimiento;transfiererecursosporcápitasyporresultados;yfinanciaasistenciatécnicay

equipamiento. La provincia tienen como funciones, entre otras, inscribir y manteneractualizadoel padróndebeneficiarios elegibles; comprar las prestaciones requeridas; rendircuentas del uso de fondos; y fiscalizar a los prestadores. La relación entre la nación y las

provinciasseinstrumentaporlavíadeunConvenioMarcoyporCompromisosAnualesenlosquebásicamentesedeterminanmetasqueseevalúancuatrimestralmente.Ensegundolugar,la provincia establece convenios con los prestadores que se instrumenta a través de un

contrato de provisión de servicios para planificar el cuidado de la salud de los beneficiarioselegibles inscriptos, establecermecanismosde contratación con los prestadores y pagarpor

los servicios comprados; definir metas de mejoramiento de la calidad de las prestaciones,fiscalizaryauditar.Encuantoalosprestadores,susfuncionesconsistenenbrindarlosservicioscomprados según las prestaciones establecidas en un nomenclador en las condiciones de

calidad exigida. Los prestadores públicos pueden utilizar hasta el 50% de lo cobrado paraestímulos al personal mientras que el resto lo pueden gastar en insumos, equipamiento einversionesacriteriodelprestador(Porto,et.al.,2006).

LosbeneficiariosdelPNtienenderechoarecibirlassiguientesprestacionesdesalud:

• Mujer embarazada y puérpera: cinco controles médicos durante el embarazo; un

Papanicolau; educación e información sobre la educación para la salud; examenodontológico;análisisdesangreyorina;vacunas;dosecografías;partoatendidopor

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especialistas en el hospital; atención del recién nacido; derivación en caso de ser

necesario.

• Niño de 0 a 6 años: atención al recién nacido; controles clínicos; una consultaoftalmológica;uncontrolanualodontológico;vacunas;consejosalospadres.

ElmodelodegestióndelPNsebasaen trescomponentes (Valle,et.al,2008): i)elpoderderectoría,segúnelcualseestablecencondicionesdel“deberser”delosserviciosaproducir;ii)

laprovisiónde recursos, en cantidadyoportunidad,porpartedel gobiernonacional y iii) lagestiónporresultados.Deallílajustificacióndelasherramientasdegobernabilidaddiseñadas,queserevisanacontinuación.

Principalesherramientasdegobernabilidad

Incentivosdeperformance:

Para abordar la falta de incentivos de performance en el sistema de salud, el PN introdujo

instrumentosquepropicianque las relacionesentreproveedores,a lo largode lacadenadeprestacióndeservicios,sefocalicenenlosproductos,promuevanlaasociaciónentreelsectorprivadoyelpúblico,asícomolacompetenciaentreproveedoresyelempoderamientodelos

clientes.

• Transferenciasfinancierasagobiernosprovinciales.Instrumento:pagoscapitados.

El Ministerio de Salud de la Nación realiza las transferencias financieras, a las provinciasparticipantes,enfuncióndelnúmerodecapitas.Estospagoscubrenunapartedelpaquetedeprestacionesbásicasy seesperaque laporción financiadadelmismovayaendisminucióna

medidaqueseavanceenlaimplementacióndelPN.Afindeestablecerincentivosadecuadosparaque lasprovincias inscribana losbeneficiaros,realicenelmonitoreoyasegurenque losprestadoresdeserviciorealmentecumplanconsucometido, lastransferenciasquerealizael

PN, a cada una de ellas, está supeditada a la cantidad de beneficiaros inscriptos. Losbeneficiariosdebenreunirciertoscriteriosdeelegibilidad,asaber:mujeresembarazadasoenpuerperio y niños menores de 6 años de edad que no cuenten con cobertura de salud.

Asimismo,lastransferenciasestánsujetasaciertasmejorasrelacionadasconaspectosclaves,queanualmentelasprovinciasdebenrealizarenlaprestacióndeserviciosdesalud.

Latransferenciadelosrecursoscorrespondientesalospagosdelascapitasseefectúaendosfases:i)el60%sedesembolsamensualmenteluegodequelaprovinciaenvíaelregistrodelos

beneficiarios y luego de que ese registro haya sido certificado, y ii) 40% se desembolsaperiódicamenteluegodeverificarycertificarquelaprovinciaalcanzólasmetasdeproducción

para ciertos tipos de intervenciones seleccionadas como “trazadoras” del servicio. Lastrazadoras (ver Anexo III) son indicadores que permiten monitorear el desempeño delproyectoyeldesarrollode los segurosprovinciales.Cadaunadeestas trazadoras tieneuna

metacuatrimestralpreestablecidayacordadaconlaprovincia.

Elprocesodepagopercápitaseefectuótalcomoestabaprevistoeneldiseñodelprograma.

40

Las trazadoras definidas para el proyecto cumplieron su objetivo de mantener el foco del

trabajo de los aseguradores y proveedores provinciales en los resultados sanitarios. Serequierequeelproyectoy lasprovinciasmejoren sus sistemasde registroy los sistemasdeinformaciónconexosalastrazadoras.Seanalizanpropuestasalosefectosdefortalecersuuso

comodireccionadordelasmetassanitariasdelpaís.

Para lamayoría de las trazadoras previstas en la primera fase del programa, los resultadosfueronigualesosuperioresquelasmetas.Solamenteunadelastrazadorasestuvopordebajodelametaprevistaentodaslasprovincias(seguimientodeniñosanohasta1añodeedad).

• Compromisos de gestión entre el gobierno central y los gobiernos provinciales.

Instrumento:compromisosdegestión.

Estoscompromisoscontienenparámetrosparadefinirlaactuacióndelaspartes.Anualmente,el Ministerio de Salud de la Nación y las provincias, acuerdan formalmente las metas y

expectativas respectode laafiliación,yel logrode indicadorespara las trazadoras,asícomotambién, el acuerdo de precios para los servicios considerados en el nomenclador para eseaño, los programas anuales de trabajo (este último incluye el alcance del proyecto,

inversiones,etc.)ylospresupuestosanualescorrespondientes.

Justificación de la elección del incentivo: las lecciones aprendidas durante los años noventaorientaron,tantoalGobiernoNacionalcomoalBancoMundial,aponerelfocoenlapoblaciónquenoposeesegurodesaluden lugarde focalizaren la reformadel sistemadesegurosde

salud, y realinear el rol del sector público hacia la implantación de unmarco de incentivosadecuados para que los sistemas provinciales de salud puedan alcanzar y proveer serviciosbásicosefectivosparaaquellosquenoposeensegurodesalud,comenzandoporlasmujeresy

losniños.

• CompromisosentrelaProvinciay losprestadoreslocales. Instrumento:Compromisosdegestiónycontratosocuasicontratosentre losMinisteriosProvincialesdeSaludylosprestadoresdesaludprovinciales(públicosyprivados).

Estoscompromisosocuasicontratoscubrenelconjuntodeprestacionesbásicasprovistasylos

preciosdelatransferencia,losestándaresdecalidad,lasmedidasdecontrol,losmecanismosde pago, los resultados esperados, los mecanismos de control y supervisión, así como, lasnormasdeacreditaciónydeinformaciónquedeberáncumplirlosprestadores.

La implementación inicial de contratos con efectores, liquidación y pagos fue relativamente

lenta. Esto se explica por dos motivos. Primero, por la complejidad que supone introducircontratación y pago por producción en la red de prestadores. La segunda, por posiblesprocedimientos engorrosos en el trámite interno de las provincias. Por ello, se redoblaron

esfuerzosdesupervisiónyapoyoalasprovinciasparaacelerarlosprocesosdecontratación,liquidaciónypagos,atravésdelacontratacióndeasistenciatécnicaydeldiseñodeun“PlandeAcciónparaapoyarelprocesodefacturacióndelasprovincias”.

Inicialmente, se efectuaron algunas observaciones en los informes de auditoria relacionada

con el procesodepagode lasUnidades deGestióndel Seguro Provincial de SaludMaternoInfantil (UGSP) a los prestadores en lo referido a retenciones de porcentajes para fines

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generalesdelsectorsaludenlasprovinciasy/oaprácticasdereduccióndelaspotestadesde

prestadores en el uso de los recursos recibidos en pago desde la UGSP. Al respecto, seaumentaron los controles de auditoria y finalmente, los efectores comenzaron a utilizar susfondosautónomamentedeacuerdoconlaspautasdelproyecto.Asimismo,seimplementóun

sitio en Internet correspondiente al Plan que fomenta la transparencia a través de ladisponibilidaddeinformacióndegestión.

• Asociaciónpública yprivada. Instrumento:provisióndeun conjuntodeprestacionesbásicas(CPB)paramujeresyniñoselegiblesquenoposeansegurodesaludatravésde

centrosdesaludpúblicosyprivadosdelaprovincia.

Este instrumento representa un incentivo para la competencia entre los distintos tipos deprestadores.NohuboparticipacióndeefectoresdelsistemaprivadocomoprestadoresdelPN.

• Campañasdecomunicación.Instrumento:Informaciónalacomunidad.

Los beneficiarios del Proyecto recibieron información respecto de sus derechos y como

accedera los servicios.Estecomponentese implementoconmayor lentitudde loesperado.Sin perjuicio de ello, a través las campañas de comunicación se brindó apoyo a las demásactividadesdelproyecto,aunqueexistierondebilidadesenalgunosaspectosdecomunicación

externaeinternadelprograma.

• Satisfaccióndelcliente.Instrumento:encuestaalosbeneficiarios.

LaUEC juntoconlasUGSPrealizanauditoriasperiódicas, lascuales,debenestarbasadaseninformación relativa a la participación y satisfacción de los beneficiaros con respecto alprograma.

Incentivosaunamayorautonomía

Elproyecto incorpora instrumentosquepromuevenunamayorautonomíayflexibilidadpara

losdiferentesactoresinvolucradosenlaprovisióndelosserviciosdesalud.

• Acuerdos de gestión entre el gobierno central y los gobiernos provinciales.Instrumentos: redefinición de roles y funciones entre el gobierno central y losgobiernosprovinciales.

Lasprovinciasparticipantesimplementanelproyecto,conelMinisteriodeSaluddelaNación

cumpliendo un rol de apoyo financiero y asistencia técnica. Asimismo, se contempla lareorganización de la capacidad normativa y de las relaciones delMinisterio de Salud de laNaciónydelosMinisteriosdeSaludprovinciales.

• Fortalecimientodelacapacidaddegestióndelosgobiernosprovinciales.Instrumento:

autonomíadelasprovinciasparacontrataralosprestadoresdeservicios.

SinperjuiciodelosmarcosderectoríaquelecorrespondenalMinisteriodeSaluddelaNación,lasprovinciasgozandelibertadparaladefinicióndesusmecanismosdeacuerdosdegestiónylosmecanismosdepagoalosprestadorespúblicosy/oprivadosconquienesdecidancontratar

la provisión de los servicios incluidos en el conjunto de prestaciones básicas. Las provincias

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participantessonresponsablesdirectamenteporlaadquisicióndelosserviciosincluidosenel

CPB(conjuntodeprestacionesbásicas).

Incentivosalarecolección,almacenamientoyusodeinformación:

Se espera mejorar los sistemas de información epidemiológica, de gestión financiera, deproducción y de gestión de recursos a nivel nacional. Se realiza la difusión de informaciónentrelosprincipalesactoresinteresadosenelprograma(gobiernosprovincialesypoblaciones,

ConsejoFederaldeSalud(COFESA),médicos,agenciasdeseguros,etc.)incluyendolacreacióndecanalesdediálogoyrecepcióndecomentariosy/oinformación.

• Fortalecimientodelossistemasdemonitoreoyusodemonitoreodeinformaciónparalagestión,presupuestoydiseñodepolíticas. Instrumento:sistemasdemonitoreode

informaciónestadística..

EstoincluyelacapacitaciónalpersonaldelMSNyMSP,eldiseñodeserviciosdeinformaciónyequipamientodesoftware.

• AuditoriasConcurrentes

Eldiseñodelproyectointroducelaobligacióndecontarconauditoriasexternas,degestióny

financiero contables, tanto para la unidad de proyectos a nivel nacional como para lasunidadesprovinciales.

El funcionamiento de la auditoria concurrente (control externo) ejerciendo control sobre elpadrón de beneficiarios, las transferencias a las provincias (transferencias mensuales y

complementarias),elcumplimientodeloscontratosconefectores,lospagosrealizadosporlaUGSP, etc.; contribuye a optimizar la gestión financiera y de adquisiciones. La auditoriacontinua, externa y concurrente ha demostrado ser un instrumento de valor tanto para el

controldeejecucióndelproyectocomoparacolaborarconlainstitucionalizacióndelprincipiodeevaluacióndemetasyresultadosenlarelaciónNación‐Provincias.

III.2. Articulación entre la Nación y las provincias 

Laaproximacióna losmecanismosdevoice sebasaenelanálisisde lacreaciónypuestaenmarchadelPlanNacer(PN).Semencionanelementoscomunesparatodaslasprovincias.

El PN tiene antecedentes en el Decreto de Acuerdo General de Ministros Nº 2.724 dediciembrede2002porelcualsecreaelSeguroMaternoInfantilenelmarcodeunaestrategia

deatenciónprimariaalasalud.Posteriormenteen2003,atravésdelAcuerdoFederaldeSaludse establece el compromiso entre la Nación y las provincias de llevar a cabo accionestendientes a disminuir las tasas de nacionales de mortalidad infantil en un 25% y la de

mortalidadmaternaenun15%enrelaciónalosvaloresde2002eneltranscursodelpróximoquinquenio, como así también la implementación del Seguro de Nacional deMaternidad eInfancia(embarazadasyniños/asmenoresde6años).Elacuerdofederalpusodemanifiestola

voluntad común de todas las jurisdicciones en la creación de los seguros provinciales deatenciónmaternoinfantiles.Enestesentido,asolicituddelGobiernonacionalelBIRFapruebaelConveniodepréstamoparael financiamientodelProyectode InversiónenSaludMaterno

InfantilProvincial,tambiéndenominadoPlanNacer.

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De acuerdo al relato de las autoridades de la UEC, el PN surgió como consecuencia de una

seriedeintercambiosypropuestasdeacciónfrutodelasreunionesdelosministrosdesaluddetodaslasprovincias.EsteorigencomúnsehallapuesenelPlanFederaldeSaludquebuscageneraruncompromisoparareducir lastasasdemortalidadmaternae infantile impulsar la

atención primaria de la salud. El punto de partida del plan es anterior a la obtención delfinanciamientoeimplicabaunaseriedepasosquecadaprovinciadebíaseguirparasumarsealmismo como firmar una carta de intención con elministerio, comprometerse a impulsar el

seguro provincial materno‐infantil, nombrar personal para estos programas, en definitiva,“contar  con  un  modelo  operativo” capaz de sostener la gestión del seguro. Las personasentrevistadas tanto a nivel nacional como provincial destacan que existía una  matriz  de 

incorporación al Programaqueestablecíaunaseriederequisitosparaparticiparquequedabanplasmados en el Convenio Marco Nación‐Provincia y por el cual se definían metas del

compromisodegestiónyseabríaunacuentabancariaparticularparaelPlan.

Los niveles de articulación al interior del Ministerio de Salud de la Nación se encontrabandesde los inicios del PN lejos de lo adecuado ya que si bien personal de otras direccionesnacionalesparticipódeldiseñodelnomencladorydelsistemadetrazadoras,lapercepciónfue

quesetransmitíaun“mensaje contradictorio”yaquelarealidadquemostrabaNaciónnoeraprecisamenteladeuntrabajoarmónico,quenoexistíauna“clara visión desde el ministerio”:elplancompartelamismamisiónylamismapoblaciónobjetivoquelaDirecciónNacionalde

Maternidade Infancia;sinembargo“el PN transfiere dinero, Maternidad e  Infancia   no”21.LapercepciónmásextendidadesdeelMinisterionacionalen los iniciosdelPNeraquealgunasprovinciashabíanavanzadomásque lanaciónen losnivelesdearticulación interna.Resulta

importante reflexionar sobre los grados de articulación a nivel ministerial ya que el PNpresupone que la provincia logrará coordinar acciones entre las distintas dependencias deláreadeSaludcuandoenmuchoscasoslaNaciónestuvodevolviendocomoimagenunasuma

de acciones fragmentadas (solicitud de distintas planillas de información, distintosrequerimientosoperativos,etc.).Labajacoordinacióndeaccionesconáreascomplementariasnacionales se recoge en el diagnóstico como un reclamo compartido desde las autoridades

nacionalesylasprovincias.

Los cambios experimentados por la administración pública nacional en los últimos tiemposprodujeron,entreotrascuestiones,unvelozaprendizajedelosdiferentesactores–nacionalesyprovinciales‐paraadecuarseaunarealidadquelesimponetratarconmúltiplesprogramas,

enalgunoscasosque inclusosesuperponen,ycumplir con losparámetrosquecadaunodeellos establece. El PN funciona para muchas provincias como una ventanilla más a la querecurrirparaobtenerbeneficios (traduciblesendineroyequipamiento)a findegestionar la

saludprovincial,quizásunade lasmás importantesdebidoasumagnitud,y sobre todounaquelespermitedesplegaraccionesentodosuterritoriocongranlibertad22.Enesesentido,la21Dichasituaciónseencuentraenunprocesodemodificación,estableciéndoseunamayorcoordinación

conlaaccióndelPN.

22Autoridadesprovincialesentrevistadasqueevocanel antecedentedelPROMIN (ProgramaNacionalMaterno Infantil que se localizaba solamente en algunos centros urbanos) tienen un rasgo de alta

valoracióndelPNdadoqueéstepermitedesplegarcontodalibertadlaacciónsanitariaenelterritorioprovincial.

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penetración territorial y el alcance geográfico de las acciones realizadas a través del

“paraguas” del PN (transferencias capitadas), en especial el trabajo con los efectores delprimerniveldeatención, sonunánimemente reconocidosy valoradas, y se traducenenunafortalezadeesaformadeintervenciónnacionalasociadaconlagestiónprovincial.Laideade

haberpodido“movilizar al primer nivel de atención”aparececomounlogronotabledelPN,yunatributodecapacidadderectoríanacionalparaponerenmarchadecisiones federalesdepolíticas de atención primaria de salud. Igual consideración se atribuye a la capacidad de

formalizarelfuncionamientosistemáticodeloscomitésdeauditoríasdemuertesmaternaseinfantiles, una política histórica de carácter nacional que el PN pudo impulsar con éxito. Encontrapartida,seseñalacomocríticalaausenciadeunamayorvigilanciadelascondicionesde

la oferta, en especial de los servicios dematernidad que entran en relación con los fondosprovistos del PN. Vale decir, la ausencia de cierta capacidad de ejercer medidas de mayor

responsabilidadrespectodelacalidaddelosservicios“comprados”porelseguro.

Una mirada a algunos elementos de la dimensión de “acuerdo”, comunes a todas lasprovincias, se encuentran en relación al lugar queocupa el PNen cadauna: si se incorporacomopartedeunáreapreexistente, si sepreserva comoestructuraparalela, si actúa como

motordeotras accioneso si trabaja sin relación conel restode losprogramasprovinciales.Pero lejos de ser un camino unidireccional donde la Nación establece las pautas y lasprovinciasseadaptan,tambiénéstasdeterminansugradodeinvolucramiento,laimportancia

asignadaalPlanyelrolquecumplirádentrodelaestrategiaprovincialdefinidaparaeláreadesalud.

Si bien lamayor parte del diseño del Plan lo estableció la Nación, en la práctica existieronadecuaciones  informales que han sido tan o más importantes que los compromisos

normativos. Sinembargo, la realidaddelpaísmuestraque losavances legalesnogarantizanpor sí solos el logrode lasmetasdiseñadas sinoqueexisten infinidadde formasenque lasprovinciaspueden incidirenelmodoenquesegestionaelPlan.Porestarazónentendemos

quelaarticulaciónNación‐provinciasenrealidadestásignadaporunconjuntodereglas‐tantoformales como informales‐ que establecen la forma en que se implementa el PN. Lasprovincias en un país federal logran alterar las pautas establecidas y adecuarlas a las

convenienciasparticularesdellugar.

El proceso inicial de puesta en marcha del plan es recuperado desde los entrevistados deambos niveles como un proceso “desprolijo”; quiere decir que no se encuentran certezasrespectodelanálisisafondodelascondicionesenlascualesseencontrabalainfraestructuray

elequipamientosanitariodecadaprovincia.Másalláde laanécdota,elproblemasevinculacon la existencia de condiciones desiguales al interior del sistema de salud provincial parainiciarunprocesode“compra”y“venta”deprestacionesdesaludque,en lamodalidaddel

PN,puedeintroducirunfactordemayorinequidadalinteriordelsistemapúblico.Alavez,laexistenciadecapacidadesinstitucionalesparadesarrollartalprocesonoseadviertecomounadimensiónquehaya sido lo suficientementeproblematizadaeneldiseñodelPNcuando,de

acuerdoanuestroestudio,aparececomounprocesoclave.

La relación formal entre la Nación y la provincia se articula en torno a los siguientesinstrumentos: transferencias financieras en base a pagos capitados y por resultados;

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compromisos de gestión entre el gobierno central y el gobierno provincial; mecanismos de

supervisióny controlde los registrosde lasUGSP (debeneficiarios,deefectores,degestiónfinanciera,deprestacionesyderesultadossanitariosenfuncióndelasmetascomprometidas).

Lospagoscapitadosporbeneficiarioempadronado(15pesosmensuales)uniformesatodaslasprovinciassuponenunpuntodeacuerdogeneralizadoentreambosnivelesdegobierno.Esto

constituyeel60porcientodelastrasferencias.Encambio,lastransferenciasporresultado(40por ciento) se establecen a partir de un conjunto de decisiones técnicas establecidas por laUEC y de metas comprometidas entre las partes mediante el compromiso de gestión. El

sistema de trasferencias en base a cápitas es unánimemente valorado tanto por lasautoridadesnacionalescomoporlasprovinciales.Elpreciouniformedelacápitaparatodaslasprovincias,másalládelasingularsituacióndelapoblaciónodelainfraestructurasanitariade

cadapoblación,nohasidoobjetodecontroversia.

Laconstruccióndelsistemadetrazadorastieneunaspectoclave:laestimacióndelapoblaciónobjetivo, que define el esfuerzo relativo que debe asumir cada provincia para alcanzar las

metas.Laasimetríadeinformaciónyrecursostécnicosenlarelaciónentrenaciónyprovinciaes un punto clave. Autoridades nacionales relatan distintos conflictos en relación con eltamaño de la población objetivo y la demanda provincial de ajustes (a la baja) en dicha

estimación formóparte, en ocasiones, de escenas de confrontación con las provincias, y derevisionesaloscálculosiniciales.Debeseñalarsetambiénlasolicituddecambiosrespectodelaconsideracióndelcumplimientode lasmetasde trazadoras:deunacategorizaciónbinaria

(cumplido – no cumplido), que diluía los esfuerzos relativos, a una categorización porintervalosquepermiteestablecerunamejorapreciacióndelasituaciónencuantoalgradodecumplimiento.

Ladeterminacióndecuales lapoblaciónelegibleparaelcumplimientode lasmetashasido

motivodediscusiónconlanación. Inicialmentesesobredimensionaronpordificultadesen laconfección del Padrón Único Consolidado Operativo (PUCO), que se construye a partir delcruce entre los padrones de obras sociales provinciales y la información que provee la

SuperintendenciadeSegurosdeSaludcon lapoblaciónbeneficiariadeotrasobrassocialesyporlotantonoelegiblesparaelPlan.ElPUCOesuninstrumentodetrabajodelPlanNacerquepermiteestablecerquienespueden serbeneficiariosdelmismo.Esto fuemotivodegrandes

complicacionesyaquelaSuperintendenciadeSegurosdeSaludadministraríaunpadrónenelque está sobreestimada la población que cuenta con obra social, lo cual generabamuchosrechazosde la facturaciónde capitas yprestaciones.Estopuedeatribuirsea la inestabilidad

laboralcaracterísticadelazona,porloquesonnumerososloscasosdepersonasqueaccedena trabajos temporariosquedandoregistradasdemanerapermanente,cuandoenrealidadyano se encuentran bajo un régimen laboral estable y por lo tanto no cuentan con cobertura

explícitadesalud.EstafaltadeactualizacióndelpadrónqueadministralaSuperintendenciadeSegurosdeSaluddelaNación,fuesiendocorregidapaulatinamente.

El nomenclador, por su parte, ofrece dos aspectos como instrumento de incentivos: elconjunto de prestaciones que están incluidas en el paquete y la valorizaciónmonetaria que

adquierecadaunadeellas.ElprimeraspectohacealaconstruccióndelpaqueteprestacionalbásicoqueelPNcomponecomoelplandeaseguramientoalapoblaciónobjetivo,queentrega

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informacióna losagentesdelsistemasanitariorespectode loqueelsistemaprivilegiacomo

tal.Esoesloque“compra”elseguroprovincialmaternoinfantil.Sinembargo,lacoberturadelapoblaciónnoselimitaaesepaquetepueslaofertadelsistemapúbliconosepuedelimitaralas prestaciones aseguradas a los empadronados al PN en ese paquete. Vale decir, esas

transferenciasnosonelcomponente fundamentalenel financiamientodelsistemadesaludpúblico provincial: el flujo principal de recursos sigue operando a través de la oferta (porejemplo, lasremuneracionesdelpersonalseregulanporcondicionesdeempleopúblico).En

síntesis, y la afirmación vale para todos los casos, el componente de financiamiento delsistema de salud a través de la demanda es marginal a esos efectos. En segundo lugar, lapoblacióntienelatitularidaddederechosaprestacionesdesaludqueexcedenloqueasegura

elPN.Ambascuestionesconstituyenlímitesalaconcepción(yalaacción)delPN.

Respecto de las medidas de control, en general puede decirse que las acciones diseñadasregularmentedesdelaUECoperanenformaeficienteytransparente.Entrevistadosvinculados

aunidadesdecontrolreconocenqueelPNes“uno de  los más ordenados”delMinisteriodeSaud. Los puntos débiles, en todo caso, se relacionan con la ausencia de mecanismos derendicióndecuentassocialentodoelprocesoylaacciónlimitadadelostribunalesdecuenta

provincialessobrelaaccióndelaUGSP.LasdecisionesencursoapuntanalfortalecimientodelaRedFederaldeControl,tendienteaconvertireltradicionalcontroldelegalidadex postquedesempeñan losorganismosprovinciales enun verdadero control de gestión. Eso suponeel

desarrollodemayorescapacidadeslocalesderendicióndecuentas23.

Dadoquelastransferenciascapitadasseestablecenenbasealdesempeñodecadaprovincia,enlaprácticasegenerananualmentesaldosquenosontransferidosalnoalcanzarselametacomprometida. Para 2009 se encuentran en estudio cambios en el nomenclador de las

prestaciones con el objetivo de incorporar prácticas vinculadas con el núcleo duro de lamortalidadinfantilcomolaatencióndecardiopatíascongénitas,comoproductodeunamayorcoordinaciónentreelPNylaDireccióndeMaternidadeInfancia,usandoprecisamentedichos

saldos.Unexamenmáscuidadosodelasituaciónpodríaponerlascosasdelsiguientemodo:lafaltaderendicióndecuentassocialsuponetambiénlaausenciade“costospolíticos”porpartedelasautoridadesprovincialesque“hanprivado”derecibireldineroasignadoasusclientes.

Sinabrirjuiciorespectodelosbeneficiosdelanuevaorientacióndelpaquetedeprestaciones,la ausencia de vigilancia social elimina medidas de responsabilidad que, de otro modo,deberíancolocaralasautoridadesenposicionesincómodas.

Por último, respecto de la dimensión del “poder del cliente” no se tiene conocimiento de

accionesrelevantesenesteplanodeanálisis.Sehanidentificadopropuestasdeconformaciónde un consejo consultivo a nivel nacional, integrado por organizaciones de la sociedad civil,similar alque funcionaparaelPlanRemediardelMinisteriodeSalud (aunqueconactividad

23 Fuentes de laUnidad deAuditoría Interna delMinisterio de Salud de laNación señalan que están

desarrollando una estrategia tendiente a involucra a los tribunales de cuenta provinciales en cuatroaspectos: i) usode los fondosporpartede losefectores; ii)movimientosde cuentaúnicadel seguro

provincial;iii)pagosaefectoresrealizadosporlaUGSP;iv)impagosyacreditacióndeefectivoreclamoporincumplimientosdeefectores.

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decreciente) o al que existe en otras iniciativas del sector social, pero no se han puesto en

marcha.Luegoseretomaestadimensiónparacadacasosingular.

III.3. Perfil sociodemográfico, cobertura de salud y estado sanitario de la población 

Perfilsociodemográficoycoberturadesalud

Las provincias del norte del país (NOA y NEA) fueron seleccionadas para implementar la

primera etapa del Seguro de Salud Materno Infantil Provincial (Plan Nacer) debido a quecombinabanlosmásaltosindicadoresdemorbi‐mortalidadinfantilymaternaypobreza(Portoetal,s/f).Ambastasasseencuentranporencimadelpromediodelpaís.Asimismo,lasituación

de la población respecto del sistema de salud presenta algunas particularidades que esnecesarioexaminar.

Si consideramos la información del último Censo Nacional de Población, realizado en 2001hallamos que la relación de la población con el sistema de salud se caracteriza por su

disyunción,yaquecasienpartesigualeslamismasedivideentrequienescuentanconalgúntipodecoberturadesalud–tantoobrasocialcomoplanprivadodesaludomutual‐yquienesnoseencuentranasegurados24.Sobreuntotalde36.260.130habitantesel51%(18.836.120)

estaba afiliado a una obra social, contrataba un seguro demedicina prepaga o unamutualmientrasqueel48,1%(17.424.010)teníacomoúnicaopciónlareddesaludpública.Losdatos

muestranunaumentosignificativodelapoblaciónsincoberturaparatodoelpaísyaquepara1991seencontrabanenestasituaciónel36,9%delapoblación.

Alobservarlarelacióndelapoblaciónconelsistemadesaludenlasprovinciasconsideradaspara este estudio encontramos notorias diferencias entre las regiones. Por un lado las

provinciasdelNOA(CatamarcayTucumán)muestranuncomportamientosimilaralconjuntodel país, quiere decir, los porcentajes de población con y sin cobertura de salud siguen lamismatendenciaenambosperiodosinter‐censales,incrementándoseelnúmerodepersonas

sincoberturaenunaproporciónsimilar.PorotroladolasprovinciasdelNEA(Chaco,FormosayMisiones) presentan valoresmás altos de población que recurre, como única opción, a laasistenciabrindadaporlaredpública.

24 El censo considera plan de salud privado o mutual una modalidad de aseguramiento de la salud

caracterizadaporlaadhesiónvoluntariayelpagodelservicioporpartedelbeneficiarioensutotalidad,excluyéndoselosserviciosdeemergenciasmédicas.Porsupartela“obrasocial”refierealacobertura

de salud que obtienen las personas que trabajan y sus familiares mediante afiliación obligatoria,incluyendoalacoberturalegalquerecibenlaspersonasjubiladasopensionadas(INDEC,2003).

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Observemos un poco más en detalle los comportamientos particulares. La provincia de

Catamarca tiene una superficie territorial de 102.602 km2 (2,7% del total nacional) y seencuentradivididaadministrativamenteendieciséis (16)Departamentosy treintay seis (36)municipios.DeacuerdoalCensoNacional2001contabaconunapoblaciónproyectadaa2008

de388.146personas(INDEC,2005enbasealosresultadosdelCensode2001),delascualesel41,7%seconcentrabaensuciudadcapital‐SanFernandodelValledeCatamarca‐porcentaje

que se incrementa hasta el 50% si se consideran las localidades que componen el GranCatamarca.Laotramitaddesupoblaciónseencuentra,ensumayoría,enlocalidadesdemásde2.000habitantes.

Segúnlosdatospara2001,el54,9%(183.660)delapoblaciónteníaobrasocial,plandesalud

privado omutualmientras que el 45,1% no gozaba de cobertura de salud. Sin embargo lapoblaciónentre0a2añosylasmujeresentre15ylos49años(dosgruposquesonpoblaciónobjetivodelPlanNacer)muestranporcentajesmayoresdedesprotecciónsanitaria, situación

queademáshaidoempeorandodesdelosdatosrecogidosporelCenso1991alosrelevadosporelCenso2001.Esposibleobservarquemientraseneltotaldepoblacióndelaprovinciaelporcentaje de quienes no contaban con cobertura por obra social ni plan privado omutual

aumentóenelperiodointer‐censalconsideradomenosde10puntosporcentuales(subiendode36,8%a45%)elpanoramaempeoraenlapoblaciónde0a2años.Enesterangoetáreoelporcentajesincoberturaseincrementóen2001hastael60,1%desdeel43,7%de1991.Enel

grupocompuestoporlasmujeresentre15y49añostambiénseamplióelnúmeropasandode37,5%al46,6%.Enelúnicoquedisminuyóesenel grupodequienes tienen65añosymásdescendiendounpuntoporcentualdel20%de1991al19,2%de2001.Losdatosmuestranque

lapoblaciónobjetivodelPlanseencuentraentrelasmásvulnerablesensusposibilidadesdecontarconcoberturadesalud.

Por su parte la provincia de Tucumán tiene una población proyectada a 2008 de 1.475.384habitantes(INDEC,2005),enunasuperficiede22.524kilómetroscuadrados,loquerepresenta

unadensidadde59,3habitantesporkilómetroscuadrados.Lapoblaciónurbanarepresentael

Fuente:RevistaInformativadelCenso2001“Aquísecuenta”Nº10,INDEC,Diciembre2003

PorcentajedePoblaciónsincoberturadesalud‐Totalpaísy

provinciasseleccionadas(Censo2001)

48,2%48,1%45,1%

65,5% 65,8% 57,8%

0

10

20

30

40

50

60

70

Argentina  Catamarca Chaco Formosa Misiones Tucumán

ArgentinaCatamarcaChacoFormosaMisionesTucumán

49

76,63%delapoblacióntotal.Enestaprovinciaelporcentajedepoblaciónsincoberturasocial

(obrasocial,planmédicoomutual)en1991sesituabaenunvalorsimilaraldeltotaldelpaís,llegando al 35,3%. Para 2001 el porcentaje de la población tucumana que no contaba concoberturadesaludexperimentóelmismoaumentosignificativoqueocurrióparatodoelpaís,

ubicándosecasialaparqueelpromedionacional.(Tucumán:48,2%;TotalPaís:48,1%).

Peroalobservarlosgrupospoblacionalesdeniños/asde0a2añosylasmujeresde15a49añoshallamosparaamboscasosunincrementomayordelnúmerodepersonasquenocuentaconcoberturadesalud.Enelcasodelapoblaciónentre0y2añosaumentódel44,3%de1991

a61,1%diezañosdespuésmientrasqueenelsegundogrupoconsideradosubiódel36,3%dela primermedición de referencia al 48,6% recabado por el Censo del 2001. Al igual que loocurridoenlaprovinciadeCatamarcalapoblaciónde65añosymásquenoestabaasegurada

enel sistemadesaludsemantuvoenvalores similares,aunqueconuna leve tendenciaa laalza(en1991sehallabaenestasituaciónel15,5%delgrupopoblacionalmientrasqueen2001

loestabael19,7%).

Ubicándonos ahora en el otro extremo del país, el norestemuestra un panorama donde el

incrementodelapoblaciónsincoberturadeobrasocial,planmédicoomutualesmayorenlasprovinciasdelaregiónqueelqueelCenso2001exhibíaparatodoelpaís.

LaprovinciadeChacotieneunapoblaciónproyectadaa2008de1.052.185habitantes(INDEC,2005) loquerepresentael2,64%de laArgentina.El79,7%de lapoblaciónresideenelárea

urbana (Censo 2001 ‐ INDEC). De acuerdo al Instituto Nacional de Asuntos Indígenas, en laprovincia del Chaco hay 3 comunidades de pueblos originarios wichi, toba y mocovi, depresenciasignificativaenlapoblaciónprovincial25.

Tal como destacamos más arriba en la Provincia de Chaco el porcentaje de población sin

cobertura social aumentó significativamente, pasando del 52,2% de 1991 al 65,5%. Este

25http://www.desarrollosocial.gov.ar/INAI/site/pueblos/pueblos.asp.

50

incremento la convirtió en la segunda provincia del país conmenor cobertura sanitaria. Lo

destacableenelcasochaqueñoesqueelporcentajedepoblaciónde0a2añosydemujeresde15a49añossinsegurodesaludaumentademaneraexponencialmientrasqueeselgrupoetáreodelosde65añosymáselquesemantieneestable.Chacoeslasegundaprovinciadel

país donde se encuentra lamenor cobertura en la franja de 0 a 2 años ya que el 78,8%delos/asniños/asenesaedadnotienensegurodesaluddeningúntipo.

Encuantoalotrogrupopoblacionalqueexaminamosenparticular,Chacoes laprovinciadelpaísdondeel64,8%delasmujeresde15a49añosnocuentanconsegurodesalud,debiendo

recurrir a la red pública de salud. Estos datos nosmuestran que así como la vulnerabilidadrespectodelasituaciónconelsistemadesaludtiendeaconcentrarseentodaslasprovinciasconsideradas para este estudio en la infancia en el caso del Chaco los peores niveles de

coberturatambiénafectan,ydemaneranotoria,alasmujeresde15a49años.

PorsupartelaprovinciadeFormosacuentaconunapoblaciónproyectadaa2008de539.883(INDEC, 2005, en base a los resultados del Censo 2001) lo que representa el 1,35% de la

población argentina. Distribuida enuna superficie de 72.066 kilómetros cuadrados, y en sugranmayoríalocalizadaalestedelaprovinciaenlosdepartamentosdeFormosa,PilcomayoyPirané.El22%de lapoblaciónde laprovinciahabitaenzonarural (INDEC,2003).Sibienno

contamoscondatossobreelporcentajedepoblaciónquesereconocecomopertenecientealospueblosoriginariosduranteeltrabajodecampofueposibleconstatarqueexistencentrosdesaludubicadosenzonasdelaprovinciadonderesidengruposoriginarios.Durantelavisitaa

estos efectores hallamos una preocupación del personal por considerar estrategiasparticularesparaestapoblaciónaunquenofueposibleencontrarpolíticasdesaludespecíficasanivelprovincial.

Formosatienelosmásaltosíndicesdepoblaciónsincoberturasocial(obrasocial,planmédico

omutual)delpaís.Segúndatoscensales,en1991el36,9%delapoblacióndelpaísnocontabaconcoberturasocial,mientrasqueenFormosaestacarenciaeradel57,3%,aumentandoal65,8%en2001.

Laprovinciapresentaelnivelmásbajodecoberturade saludde lapoblaciónde0a2años

(79,5%).Asimismo,eslasegundaenelconjuntodelpaísencuantoalaextensióndesegurosdesaludenlapoblaciónquecomprendealasmujeresde15a49años,situándoseapenaspordebajodeChaco(64,3%).Enestaprovincia,sibienlosvaloressonmenoresenrelacióna los

otros grupos etáreos, la baja cobertura de salud alcanza incluso al grupo poblacional de 65años y más, que en las otras provincias tiende a encontrarse con mayores niveles deprotección26.

Finalmente,lapoblacióntotaldeMisiones,proyectadaa2008,alcanzaa1.077.987habitantes

(INDEC,2005).Conunasuperficiede29.801kilómetroscuadrados,ladensidaddelapoblaciónalcanza a 32,4 habitantes por kilómetros cuadrados (2001). En la ciudad capital, Posadas,habitan unas 300.000 personas. La provincia cuenta con 93 comunidades indígenas (unas

26 El 43,9% de la población de 65 años ymás no cuenta con cobertura de salud, porcentaje apenassuperioralvalordelCenso1991(41,6%)(INDEC,2003).

51

6.300 personas), pertenecientes al pueblo Mbya‐Guaraní, distribuidas en 12 de los 17

departamentos de la provincia. Estos pobladores se mantienen aislados de los centrosurbanos.Lagranmayoríadeestascomunidadescarecendeserviciossanitariosyaguapotable,situación que se agrava dada la contaminación de los arroyos y as vertientes superficiales

(DireccióndedeProgramasComunitariosAPS,s/f).

Misiones es de las tres provincias del NEA consideradas para este estudio la que exhibemejores índices en relación a sus vecinos aunque también en este caso el porcentaje depoblación sin coberturade salud seubicaporencimadel50%.Entre1991y2001,Misiones

presentaunincrementoenlapoblaciónsincoberturadesaluddel49,8a57,8porcientoEnelmismoperíodo,enMisioneslapoblaciónsincoberturade0a2añospasódel54,8a67,6porciento, en tanto en Argentina para el mismo grupo etáreo pasó de 45,8 a 59,3 por ciento

(INDEC,2003).Enamboscasosseverificaunamenorcoberturaentrelosniñosyniñasde0a2añosquerespectodelapoblacióngeneral.Encuantoalgrupoconformadoporlasmujeresde

15a49añosesposibleobservarquequienesnocuentanconcoberturaporobrasocialniplanprivado o mutual si bien aumentó lo hizo en un porcentaje menor en relación a las otrasprovincias(pasódel50%en1991a56,7%en2001.Lapoblaciónde65añosymásquenotiene

cobertura de salud se mantuvo estable, al igual que lo observamos en los otros casos,aumentandodel34%al38,5%enelperiodoanalizado.

Estadosanitariodelapoblación

LaprimeraetapadelSegurodeSaludMaternoInfantilProvincial(PlanNacer)fueaplicadaensus comienzos en las nueve provincias delNEA‐NOA (Chaco,Misiones, Formosa, Corrientes,

Jujuy, Salta, Tucumán, Santiago del Estero y Catamarca). La elección de estas provincias sedebíaaque combinaban losmásaltos indicadoresdemorbi‐mortalidad infantil ymaternaypobreza(Portoetal,s/f).

En 2004, fecha considerada como referencia por los documentos del Plan, la tasa de

mortalidadinfantileneltotaldelpaíssesituabaentornoal14,4pormil.Enelnortedelpaísse hallaban valoresmás inquietantes. Por un lado, en el NOAmientras que lamedia en la

52

regiónsehallabaentornoal17,6pormil,Catamarcarevelabaunade lasmásaltastasasde

mortalidadinfantildelaregión(21,8pormil),seguidaporlaprovinciadeTucumán(20,5pormil).Porsuparte,enelNEAlamediadelaregiónsesituabaen19,2pormilperoFormosayChacomostraban lastasasmásaltasdelpaís (25,1y21,3pormil respectivamente)mientras

queMisiones exhibíamejores resultados en comparación con las tasas de dichas provincias(16,6pormil).

Siconsideramoslaevolucióndelastasasdemortalidaddesde2000enadelante,lasprovinciasdel NOA (Catamarca y Tucumán) muestran un comportamiento oscilante en las tasas de

mortalidad infantil, combinando aumentos y caídas interanuales27; desde 2004 semantieneconstanteladisminución.Catamarcadisminuyódel21,8pormilde2004al16,8pormilenel2005y15,4pormilen2006.Tucumánenlostresúltimosañosregistralosmejoresvaloresde

todoelperíodoanalizado,siendo2006conel13,5pormilelmásbajodelostres:20,5pormilen2004y16,2pormilen2005(MinisteriodeSalud,2007)28.

EnelNEAMisionespresentaunadecreciente tasademortalidad infantil en losúltimosdiezaños: de 24,1 por mil en 1996 a 17,1 por mil en 2006. Si bien el período mostró similar

tendenciaoscilantea laqueseñalamosparaCatamarcayTucumán,en los tresúltimosañosregistradosalcanzólosmejoresvaloresdetodoelperíodoanalizado,aunque2006fueelmáselevadodelostres:16,6pormilen2004y14,6pormilen2005(MinisteriodeSalud,2007)29.

27Catamarcapasandel21,0pormilen2000al15,5pormilen2001,15,8en2002,16,3en2003.

28http://www.tucuman.gov.ar/nprovincia/rsociodemo.php,consultadooctubrede2008).

29Deacuerdoa la informaciónpublicadaenel sitiodelMinisteriodeSaludde laprovincia, la tasademortalidad infantil para 2006 es 16,21 por mil y para 2007 es 13,71 por mil (ver

Fuente:EstadísticasvitalesSerie5Nº50,DireccióndeEstadísticaseInformacióndeSalud,MinisteriodeSalud,diciembrede2007

TTasasdeMortalidadinfantilaliniciodelPlan(ProvinciaselegidasymediaNOAYNEA–

AÑO2004)

21,8 20,

5 17,6

21,3

25,1

16,6

19,2

Catamarca

Tucumán

Media NOA

Chaco

Formosa

Misiones

Media NEA

53

Finalmente,mientrasChacologrótambiénundescensoenlastasasquepasarondel21,3por

milen2004al19,9pormilde2005yunpuntomenosen2006(18,9pormil)enFormosasemantieneelcomportamientoerráticoyaquesibienalañosiguientedeliniciodelPlanlatasadisminuyó (pasando de 25,1 por mil en 2004 a 22,9 por mil en 2005) en 2006 aumenta

nuevamente hasta el 24,2 por mil. Considerando que la tasa de mortalidad infantil de laArgentinapara2006fuede12,9pormil,losdatosposicionanaambasprovinciascomolasdepeorresultadodelpaís.Formosapresentaelvalormásaltoencomparaciónalconjuntodelas

provincias‐casiduplicándolo‐seguidaporChaco.

Fuente:EstadísticasvitalesSerie5Nº50,DireccióndeEstadísticaseInformacióndeSalud,MinisteriodeSalud,diciembrede2007

Las tasas de mortalidad materna muestran similar comportamiento oscilante al quedescribimos para las tasas de mortalidad infantil llegando incluso a incrementarse lasdistorsiones en los valores. Esta ausencia de un patrón de comportamiento estable puede

deberse a múltiples variables que se yuxtaponen, entre otras las tasas de defunción poraborto,lamejoraenelregistroolaevolucióndelapoblaciónqueestáfueradelPlan.Sibienel

Plan Nacer puede tener cierta incidencia quizás sea prudente aguardar las próximasmedicionesparacontarconunacabalcomprensióndesusefectos.

Enrelacióna latasademortalidadmaternaantesqueelPlanNacer(alque lecorrespondenfortalecimientodelaatenciónprimariaensaludmaterna)hayqueobservar:loscambiosenlas

condicionessocioeconomicas,laimplementacióndeprogramasdesaludsexualyreproductiva,la implementación de programas de nutrición dirigidos a mujeres en edad fértil oembarazadas(desnutrición,anemia,yodo,etc.)30.

http://www.misiones.gov.ar/salud/images/estadisticas/vitales2007.pdf, consultado el 6 de octubre de2008).

30Fuente:MedidasclaveparaseguirejecutandoelProgramadeaccióndelaConferenciainternacional

sobre la población y el desarrollo ‐ Cap VIII Salud Morbilidad y Mortalidad. En Cairo/Cairo +5;DocumentosOficiales.UNPFA.BuenosAires,2004.

54

Si consideramos la evoluciónde la tasademortalidadmaternamientras enel total del país

mantiene una tendencia con algunos cambios poco significativos pero donde el último añoconsideradomuestraelpeordesempeño–4,0pordiezmilen2004;3,9pordiezmilen2005aumentandoa4,8pordiezmilen2006‐enambasregionesdelnortedelpaísconstatamosla

presenciadeunatrayectoriaplagadadeoscilaciones,aunqueelNOAlogramejoresresultadosque el NEA. En el NOA, las dos provincias consideradas para este estudio manifiestan unaampliavariacióninter‐anualperosusvaloressonmenoresencomparaciónconlosqueofrecen

lasprovinciasdelnorestedelpaís.

En el caso de Catamarca, sin considerar 2000 y 2004 para los que no se cuenta con datos.vemosqueen2001latasaseubicabaen3,7pordiezmil,unañodespuésen6,2pordiezmil,descendiendoa2,5pordiezmilenel2003paravolveraunvaloraltoenel2005(6,9pordiez

mil).Elúltimovalorregistradomuestrapara2006unnuevodescenso,situándoseen4,4pordiezmil.Enlaotraprovinciadelaregiónconsideradaparaesteestudio–Tucumán31‐latasade

mortalidadmaternaporcada10.000nacidosvivosesde4,7en2004;de3,5en2005y6,8en2006. Losdatosdeestos tresúltimosañosmuestranunaevolución respectode la situaciónexistenteentre2000y2003aunque la tasadel2006sesitúaenunvalor intermediopara la

región,porencimadeloscomportamientosdeSalta,SantiagodelEsteroyCatamarca(4,0pordiezmil;4,1pordiezmil y4,4pordiezmil respectivamente)peropordebajode los índicesmásinquietantesqueexhibeeldesempeñodeLaRiojayJujuy(9,6pordiezmily16,5pordiez

milrespectivamente)32.

En lasprovinciasdelNEAqueconsideramosparaelestudio las tasasdemortalidadmaternapor cada 10.000 nacidos vivos enMisiones y en Chacomuestran los peores resultados deltrienioconsideradoenelúltimoañodereferencia(2006).EnelcasodeMisiones33latasade

mortalidadmaternaporcada10.000nacidosvivosesde6,2de2004,de6,7en2005,6,8en2005y12,5en2006mientrasqueenelChacodisminuyerondel7,0pordiezmildel2004al5,2por diezmil en el 2005para volver a incrementarse en 2006 (12,8 por diezmil). El caso de

Formosamuestraundescensosignificativoentre2005y2006(del16,4pordiezmildelprimerañoa10,7pordiezmildel2006),mientrasqueen2004latasaseubicabaenel11,1pordiezmil. En todos los casosen lasprovincias seleccionadas seobservaunpeor rendimientopara

2006queenCorrientesdondeelpuntajedescendióhastael4,8pordiezmil,elmismovalorqueeltotaldelpaís.

31http://estadistica.tucuman.gov.ar/estadisticasvitales_2006.htm,consultadooctubre.

32EnTucumánen2000latasademortalidadmaternaerade4,1pordiezmil;en2001subióa5,8pordiezmil, 2002 fuede5,3pordiezmil aumentandoa7,3pordiezmil en2003. Fuente:Ministeriode

SaluddelaNación,Estadísticasvitales2007.

33DeacuerdoalainformaciónpublicadaenelsitiodelMinisteriodeSaluddelaprovincia,nocoincide

con la aquí presentada (ver http://www.misiones.gov.ar/salud/images/estadisticas/vitales2007.pdf,consultadoel6deoctubrede2008).

55

Fuente:EstadísticasvitalesSerie5Nº50,DireccióndeEstadísticaseInformacióndeSalud,MinisteriodeSalud,diciembrede2007

Antesdefinalizaresteapartadoquisiéramospresentarotrosprocesossocialesqueacontecenen las provincias seleccionadas. El PN tiene entre sus objetivos aumentar la cobertura y

favorecerlaaccesibilidadalosserviciosdesaluddelasmujeresembarazadashastalos45díasposterioresadichoeventoyalosniñosyniñasmenoresde6añosquenoposeencoberturaexplícitas por lo que es preciso examinar las características de dicho grupo poblacional. Si

examinamosendetalleelcomportamientodelapoblaciónobjetivoenlasprovinciasdelnorteobservamosunprocesodejuvenilizacióndelamaternidadyaqueelporcentajedemadresqueseconcentraenlasmujeresmenoresde20añoseselmásaltodelpaís.En2006enelconjunto

delpaísel15,3%delosnacidosvivoslofuerondemadresmenoresde20años.

Lasprovinciasdelnorestedelpaísmuestranparalosaños2004‐2006lospeoresrendimientosya que el porcentaje demadresmenores de 20 años aumentó en el periodo analizado. EnChacopasade24,2%a24,3%,enFormosa se incrementadel21,1%al 22,6%yenMisiones

subedel20,3%hastael21,7%respectivamente.EnelNOA,enCatamarcaen2004el19,1%dequienessonmadressehallanendichafranjaetáreamientrasqueenel2006seencontrabaendichorangoetáreoel19,9%.EnTucumánen2006elporcentajedenacidosvivosdemadres

menoresde20añosseubicóenel16,8%,cuandoen2004sesituabaen15,4%(MinisteriodeSalud,2007).

Si bien no contamos con datos sobre la situación socio‐económica de las mujeres que sonmadresalanalizarsuniveleducativoalmomentodelañodereferencia (2004)encontramos

queelporcentajedeellasquesonanalfabetasoconprimariay/oE.G.B.incompletaconcentralosporcentajesmásnumerososenelNEA–enChacoel31,7%yenFormosael23,9%de losnacidosvivoslofuerondemujerescondichoniveldeinstrucción.En2006losporcentajesse

ubicaronen27,3%y17,7%respectivamente.EnMisioneselporcentajedelosnacidosvivosdemujeresanalfabetasoconprimariay/oE.G.B.incompletaseincrementóde32,8%a39,1%en2006. Estos datos contrastan notoriamente con el total del país, ya que en 2006 el 9% de

quienesfueronmadreserananalfabetasonohabíanlogradocompletarlaprimariay/oE.G.B.

56

En2004,lasprovinciasdelNOAexhibenunamejorsituaciónqueladelpromediodelaregión,

situándoseenunvalorintermedio.Catamarcacontabaconel7,6%delasmadresanalfabetasoconprimariay/oE.G.B. incompletamostrandounamejorsituaciónqueladelpromediodelasprovinciasdelNOA(12,4%)yporlotantolejosdelosvaloresmásaltosqueseencuentran

enlaregión(siendoelmásaltoSantiagodelEsteroseguidoporSaltaconel19,9%yel15,5%respectivamente).Tucumáncontabaparaelmismoañoconel8,8%demadresconesteniveleducativo.Para2006hallamosquesemantienenenvaloressimilaresyaqueenCatamarcael

7,9% de lasmadres del total de nacidos vivos registrados no cuentan con instrucción o nofinalizaronlaprimariay/oE.G.B.mientrasqueenTucumánseencuentranenestasituaciónel8,2%.

Enbasealosdatospresentadospodemosseñalarquesibienlasprovinciasdelnortedelpaís

muestran en relación al resto de las regiones tasas de mortalidad infantil y materna porencima del promedio, al incorporar otras variables como el porcentaje de nacidos vivos de

madres menores de 20 o su nivel de instrucción hallamos valores más preocupantes,especialmenteenlastasasdemortalidadmaterna.Estedato,leídoenparaleloalasvariablesquedestacamos, permite caracterizar a la población juvenil y adultaobjetivodel Plan como

una de las más vulnerables, ya que combinan bajos niveles de instrucción –en provinciasdondeademásexisteunaltoporcentajedepoblaciónencondicióndepobrezaoN.B.I.‐conlajuvenilizacióndelamaternidad.

Lasautoridadesnacionalessostienenqueesapartirdelasmedicionesde2007cuandopodrán

comenzar a observarse los efectos del PN en los resultados sanitarios. La evolución quepuedenmostrar los datos correspondientes al periodo 2004‐2006 puede deberse a razonesquenoestándirectamenterelacionadasconelPlanNacer,yaqueunamejoraenlosregistros

estadísticospuedeafectarelporcentajefinal.AsimismolastasasseconstruyenconsiderandotambiénlasituaciónsanitariadelapoblaciónquenoesalcanzadaporelPN.DeacuerdoalaspalabrasdelcoordinadorgeneraldelPlanenelMinisteriodeSaludNacional:

“(el  Plan)  se  concentra  en  un  subconjunto  de  causas  respecto  de  un  subconjunto  de  la 

población”. 

Sicomparamossuspalabrasconloshallazgosqueaportanlosestudiosdecaso,encontramosqueelPNmuestraunitinerariosumamenteparadójico,dondeconvivenejemploscomoelde

Catamarca que pese a que su desempeño en el Plan es peor al de otras provincias y a queenfrenta una serie de dificultades que detallaremos en este informe, los índices muestran

ciertasmejoras,particularmenteencuantoa lamortalidad infantil;oMisionesconunagraneficacia en el cumplimiento del Plan pero con indicadores que si bien sonmejores a los deotrasprovinciasdelNEAsuevoluciónnoesacordeaesedesempeño.

No es posible conjeturar acerca de la relación entre los cambios en las tasas demortalidad

infantilymaternaaquípresentadosylaimplementacióndelPlanNacer.Sibienelanálisisdelarelación entre la acción del PN y los resultados sanitarios de la población en su conjuntoescapa a los objetivos del presente estudio, es evidente que la vinculación entre ambos

fenómenos es clave para la sostenibilidad futura del plan. Además, es necesario incorporarparacadaunadelasprovinciaselanálisisdelasiniciativasespecíficasqueformanpartedelapolíticadesaludprovincial,queescapantambiénalospropósitosdelpresenteestudio.

57

En los próximos apartados analizaremos en detalle diferentes dimensiones que aportan

algunasexplicacionesalasituacióndelPNencadaunadelasprovinciasconsideradas.

III.4.Estrategia expositiva de los casos estudiados 

El abordaje seleccionado para el desarrollo de esta etapa del estudio fue enmarcado en el

espacio de la investigación cualitativa. Desde ese punto de vista, se siguieron las líneasindicadas por la denominada “teoría fundamentada”34 (grounded  theory) con el objeto de

desarrollarunacercamientoa losfenómenos,sujetosyrelacionessocialesquesedesplieganen los contextos designados como “naturales”, orientado a: i) captar la perspectiva de losactores, indagando las conexionesentre lasprácticasy los sentidos configurados; ii) generar

teoría a partir de lo emergente de los datos junto con explicaciones plausibles para losprocesos indagados. Enesteúltimo sentido, como formadeponeren circulaciónelmétodocomparativo constante, se construyeron ex  post cinco dimensiones analíticas significativas

cuyopotencialdescriptivoyexplicativopermitedarcuentatantodelasingularidadcomodelageneralidaddecadacasoestudiado,facilitandolacomprensióndeljuegodelasrelacionesderesponsabilidad (“catetos del triangulo”) entre los agentes participantes (“vértices del

triangulo”).

En consecuencia, la presentación de los casos se establece a partir del siguiente esquemaexpositivo:

• Articulación entre la Nación y la provincia. Supone el proceso de articulacióninstitucionalpara laoperacióndelPNenbaseaasistenciafinancieraytécnicaque la

Naciónestablece con lasprovincias y significael seguimientodel funcionamientodelosincentivosdeperfomance(pagoscapitadosycompromisosdegestiónentrelosdosnivelesdegobierno).Sibienladimensiónoperatantoenelplanodel“voice”comoen

el plano del “acuerdo”, en este caso se analizan los atributos propios del últimosingularesparacadacasoprovincial.

34 La denominada “teoría fundamentada” es una resultante de los ya explicados procedimientos de

“muestreoteórico”ydel“métodocomparativoconstante”,quetratandeproporcionar,apartirdelosdatos construidos a través de la investigación cualitativa, conceptos, hipótesis y proposiciones.

Mediante el método comparativo constante “[…] el investigador simultáneamente codifica y analizadatos para desarrollar conceptos.Mediante la comparación continua de incidentes específicos de los

datos,elinvestigadorrefinaesosconceptos,identificasuspropiedades,explorasusinterrelacionesylosintegra en una teoría coherente” (Taylor y Bodgan, 1987:155). En ese sentido, se produce lo que se

denominauna“teoría fundadaen losdatos”.Forniaclara:“La laborbásicade la investigaciónenestaperspectiva es generar nuevos conceptos a partir de los datos. Estos conceptos deben ser analíticos

(`suficientementegeneralizadosparadesignarcaracterísticasdeentidadesconcretasynolasentidadesensímismas´)ysensibilizadores(`capacesdedarunapinturasignificativa,enriquecidaconilustraciones

adecuadasquenospermitancaptarelsignificadoentérminosdelapropiaexperiencia´).Laestrategiade trabajo es la comparación sistemática, aumentando o reduciendo diferencias, en una secuencia

agregadadecasosqueellosllaman`muestreoteórico´,hastallegaraunpuntodesaturaciónenquelosnuevos casos ya no aportan conocimiento. Se llega a esta saturación por la operación conjunta de

recolecciónyanálisisdelosdatos”(Forni,op.cit.:60).

58

• ElPlanNacerylapolíticadesaludprovincial.DadalanaturalezafinancieradelPN,una

dimensión central de análisis es la capacidad de articulación y coordinación con lasáreassustantivasdeatenciónalasalud,enespecial,atenciónprimariaymaternidadeinfancia, vale decir, aquellas que permiten efectivizar la relación con el sistema

sanitarioenelplanogeneral.Setratadeunadimensiónpropiadel“acuerdo”ynoseadvierteninstrumentospropiosdelPNqueilustreestecomponente.

• Capacidadesestatalesparaeldesarrollodelosmecanismosdepagoparalacompradelas prestacionesde salud. El desarrollo del PN requierede la capacidad institucional

porpartedelaprovinciadeestablecermecanismosdecontratacióndelosprestadoresdesalud,delpagodelasprestacionesrealizadasydelcontroldedichaoperación.Paraelloesnecesarialaseparacióndelafunciónde“compra”ydelafuncióndeentregade

losserviciossanitarios35.Estascapacidadesdebenserdesarrolladasalmenosendosniveles: la administración central de losministerios de salud y los efectores (podría

hablarsemáspropiamenteenestecasode la“funcióndeventa”de lasprestacionesde salud). Ello supone recursos de diferente naturaleza y de diferente estrategia dedesarrollo. A la vez, a nivel de los efectores se establecen diferencias en el

comportamientodeloshospitalesylosCAPS,éstosúltimosmediadosdependeelcasoporlaintervencióndelaszonasodistritossanitarios.Elcontroldelaoperaciónsuponela intervencióndedistintasagenciasespecializadasde rendicióndecuentas.Se trata

deunadimensiónpropiadel“acuerdo”ysupone la identificacióndeunconjuntodeinstrumentos del PN: contratos o cuasicontratos con los prestadores, asociaciónpúblicayprivada,yauditoríasconcurrentes.

• Relación con los efectores de salud. Establecida la distinción entre efectores

(hospitales y CAPS), a la cual se podría incorporar una segunda distinción entreefectores de zonas urbanas y de zonas periféricos, al interior de éstos existe unconjuntovariadodeagentesqueserelacionanenformasingularcon lasmedidasde

responsabilidadeincentivos:personaldirectivo,personalprofesionalynoprofesionaldeatencióndirecta,personal administrativo, entreotros. Se tratadeunadimensiónpropia del “acuerdo” y alude a la identificacióndeun conjuntode instrumentos del

PN: contratos o cuasicontratos con los prestadores, asociación pública y privada, yauditoríasconcurrentes.

• Información y comunicación. Supone unamirada atenta a los flujos de información(transferencias, nomenclador, trazadoras, facturación, comunicación masiva, etc.) y,

enespecial,alasrepresentacionesdelasdiferentescategoríasdeagentesrespectodeella. Se trata de un atributo que pertenece tanto al “acuerdo” como al “poder decliente” y supone la identificación de instrumentos tales como: contratos o

cuasicontratos con los prestadores (facturación y transferencias a efectores),compromisosdegestiónentrelosdosnivelesdegobierno(nomencladorytrazadoras)ycampañasmasivasdecomunicación.

35Entrelaextensabibliografíadisponiblesobrelacuestióndelaseparacióndefuncionesenlosserviciosdesalud,puedeconsultarseeltrabajodeLondoñoyFrenk(1997).

59

• Poder del cliente. Se hace referencia a los derechos del cliente, al acceso a la

información,alarendicióndecuentassocialyalacapacidaddeeleccióndeefectoresy profesionales por parte de los “dientes”. Es obvio su pertenencia al “poder decliente” y significa el análisis de los siguientes instrumentos de gobernabilidad:

campañasmasivasdecomunicaciónyencuestasdesatisfacción.

III.5. Provincia de Catamarca 

ElPlanNacerCatamarca

El sistema de salud de Catamarca cuenta con aproximadamente trescientos treinta (330)efectorespúblicos,dosdeloscualessonHospitalesInterzonales,doceHospitalesZonales,30hospitalesseccionalesmientrasqueelrestosonCentrodeAtenciónPrimaria.Laprovinciase

encuentradivididaendoce(12)ÁreasProgramáticasconuncoordinadoracargodeorganizarlasaccionessanitariasencadaunadeellas.

OtrosindicadoresquedancuentadelainfraestructuradisponibleenelsistemadesaluddelaprovinciadeCatamarcasonlossiguientes(MSAL/OPS,2007):

669 médicos (cantidad de personas de 20 y más años con educación universitariacompleta)(2001)

1470camasdisponiblesenestablecimientosasistenciales(2000).

380enestablecimientosasistenciales–todoslossubsectores(2000)

58establecimientosconinternación‐todoslossubsectores(2000).

322establecimientossininternación‐todoslossubsectores(2000).

60

38establecimientosdesaluddelsubsectoroficialconinternación(2000)

303establecimientosdesaluddelsubsectoroficialsininternación(2000).

El 16 de febrero de 2005 Catamarca suscribió con elMinisterio de Salud y Ambiente de la

Nación el Convenio Marco para la implementación del Seguro de Salud Materno InfantilProvincial (PlanNacer).A lo largodeestosañoselPlanatravesódiversasvicisitudesquedancuentadelosproblemasqueenfrentólaProvinciaensuimplementación.

Enelmomentode iniciarel trabajodecampo laprovinciamostrabaelpeorrendimientodel

NOAenelíndicededesempeñodelPlan,medidoatravésdelÍndicedeDesempeñoProvincialdelAPL1(valoresdejuniode2008)36.ElitinerarioseguidoporelPlanenlaprovincialejosdetener una tendencia lineal donde a cada uno de los pasos previstos en el diseño original le

sucede aquel esperadomuestra una trayectoria oscilante, que incluyó la suspensión de lastransferencias monetarias. Creemos que es precisamente esta idea de una implementación 

oscilante,  cuyo  itinerario  varía  de  acuerdo  al modo  en  que  los  actores  estatales  se  vinculan entre sí y al impacto del Plan sobre la estructura ministeriallaquemejordescribelasituación,siendounadelasclavesquepermiteanalizarlasdimensionesquerecabamoseneltrabajode

campo.

Estasdificultadesde implementación fueron constatadaspordiversos informes y auditorias.EnlaAyudaMemoriaelaboradaenmayo2007seidentificantrescuestionescomolascausasporlascualessesuspendieronlastransferencias:elcontextopolítico,elestadodesituaciónde

saludprovincial(exógenasalplan)yotrasendógenas(lasaccionespropiasdelaUGSPyelEnteAdministrador). Entre las primeras se menciona que el Plan cambió 3 coordinadores yresponsables de áreas37 desde su inicio lo que dificultó la toma de decisiones y las

planificaciones. También reconoce que “laUGSPmantuvo sus acciones aislada del resto delMinisterio(AtenciónPrimaria,MaternidadeInfancia)”(AyudaMemoria,2007;24).

En el momento en que desarrollamos el trabajo de campo el equipo de la UGSP estabaconformado en su totalidad, a pesar de las dificultades que, de acuerdo al relato de la

coordinadora ydebidoa la escasezde recursoshumanosdel perfil requerido, tuvieronparapoder conformar las ternas de aspirantes exigidas. La coordinación se mostró en todomomentointeresadaenelinformeyencolaborarenlarealizacióndeltrabajodecampo.Las

áreas de Control de Gestión, de Administración, de Operaciones y de Técnica estabancubiertas y recientemente se había sumado un asesor legal y un responsable del Área decapacitación,promociónydifusión,queelequipoconsideraclaveparalagestión.Cadaunade

estas áreas contaba con personal asistente, por lo general entre tres y cinco personas. LaUnidadEjecutoracontrató,desdeelnombramientodelanuevacoordinadora,unaconsultoraprivadafinanciadaconfondosprovinciales,quefuerecomendadaporlacoordinacióndelPlan

Nacer Tucumán. Estepunto ratifica el aspectoparadójicode la relaciónentre laNación y laProvincia ya que a pesar de que el Plan a nivel nacional impulsa capacitaciones y brinda

36ElÍndicedeDesempeñoProvincialcombinaindicadoresvinculadosconinscripcióndebeneficiarios,contrataciónde efectores, procesos de facturación y pago, trazadoras, registro facturados, uso de fondos por efectores, ysatisfaccióndeusuarios.Porestarazónfueincluidacomoestudiodecaso.37EnelmomentoenquerealizamoseltrabajodecampolaUnidadEjecutoracontabaconlaquintacoordinadoraacargo.

61

asistenciatécnicalaUGSPdeCatamarcaconfióenunaconsultoraprivadapresentadaporsus

colegasdelaprovinciavecina.

El compromiso del gobierno provincial con el Plan, de acuerdo al relato de las personasentrevistadas,fuevariandoalolargodeestosaños.Informantesclaveyentrevistadosseñalanque esto se debe fundamentalmente a que su implementación implica un cambio en los

modoshabitualesenquesegestionabanlosplanesdesdeelministerio,especialmenteporquese propone aumentar el poder de decisión de los efectores. En este sentido lo afirma laadministrativadeláreacontabledelMinisteriodeSaludde laProvincia,quien señalaqueel

PlanNacerimplica:

“un cambio de cultura en el modo de gestionar los programas sociales del área salud”  

Asuvez,esposibleobservarqueunadelasgrandesdificultadesdelaProvinciasevinculóal

cumplimientodelastrazadoras.TalcomoseñalandistintosdocumentoslaProvincianologrócumplir algunas de lasmetas estimadas. En tanto los lineamientos del Plan establecen quecuandounaprovincianohaya cumplido conpor lomenos cuatrode lasmetasdurante tres

cuatrimestres pueden interrumpirse las transferencias la Provincia fue suspendida el 14 demayode2007.

Estas dificultades a las que estamos haciendo referencia se manifiestan en las diferenciasexistentesentre lapoblaciónobjetivoy la cantidaddebeneficiarios.Efectivamente los bajos 

niveles de articulación intra‐ministerial y una relación entre la Provincia y los efectores basada en la desconfianza repercuten en el número de beneficiarios/as empadronados.

Observemosunpocolosdatos.Laestimacióndelapoblaciónobjetivopara2005erade27.933personas, proyectando 29.069 para 2008. El Plan inició su trayectoria en Catamarca en el

primercuatrimestrede2005con2.334beneficiarios/asinscriptos,incrementándoseelpadróna5.698enelsegundoy8.562eneltercero.ParaelIcuatrimestrede2006elPlancontabacon12.583beneficiarios.Talcomoesposiblenotarexistíaenesosañosunaconsiderabledistancia

entre la capacidad de sumar beneficiarios/as y la población objetivo del Plan, lo queredundabaenunabajatasadecobertura.

Elgradodecumplimientodelplananualdeinscripciónmuestraalgunasmejorasentre2005y2006yaquemientrasparaelprimerañosesituóen52,6%enelsegundollegóal70,9%(Porto

et al, s/f). Pese al incremento observado este no cumplimiento de los planes de inscripciónllamaba laatenciónde losprimerosdocumentoselaborados.El trabajodePortoyotrosquecitamosanteriormentedestacaqueresulta llamativoel incumplimientoyaque lasprovincias

tendrían–deacuerdoa la lógicadelPlan‐unfuerte incentivoa la inscripcióntempranadadoque de no hacerlo dejarían de percibir importantes transferencias. En ese documento

señalaban tres causas probables para explicar este comportamiento: las dificultades en latareadelabúsquedadelapoblaciónobjetivo,laexistenciadediferenciasenrelaciónconlospadrones de seguridad social contra los que se comparan los resultados de inscripción y la

focalizaciónenotrosaspectosdelagestión.

Deacuerdoaltrabajodecamporealizadoesposibledestacarquelasdificultadesenlatareadebúsquedadelapoblaciónobjetivodadaslaparticulartopografíaydistribuciónespacialde

62

lapoblaciónenlaprovinciasonuntemaaprestarsumaatención,sinporestonegarquelos

otros puntos tengan cierta incidencia. Pero a su vez consideramos que existe una claveexplicativaqueincluyealostresejesdestacadosporlosdocumentoscitados.Nosreferimosala falta de articulación intra‐ministerial que examinaremos con detalle. Por el momento

señalaremosquevariosentrevistadosdestacanlasdificultadesparaquelosbeneficiarios/assesientan interpelados por el mismo (en tanto no tendrían ningún beneficio particular porinscribirse) y que las dificultades geográficas a las que se suma un mercado laboral

caracterizado por la inestabilidad que lleva a que los potenciales beneficiarios/as alternenentrecontarynocontarconcoberturadesalud.EsteesunaspectoquesueledescuidarseenlasobservacionessobreelfuncionamientodelPlan.

Pesealasaclaracionesefectuadasesnotoriouncambioenlacapacidaddeinscripciónapartir

de mediados de 2007. La necesidad de revertir la sanción que sufrió la Provincia –que leimpidiódisponerdelosfondos‐tantocomoloscambiosdeelencoenlaUGSPredundaronen

una notable mejoría en el proceso de implementación del Plan, constatable a partir delaumento del número de trazadoras cumplidas. Estamos aquí ante un aspecto paradójico yaque fue precisamente la sanción lo que incentivó a superar la situación. Las entrevistas

realizadas con los diferentes miembros del equipo de la UGSP así como con diversasautoridadesministerialesindicanqueelmomentodelasanciónfueunpuntodeinflexiónquesirvióparatransformarhábitosyprácticasestancas.

A partir delmomento de la sanción se llevaron a cabo una serie de acciones que tuvieron

comoconsecuenciaunprogresivoaumentodelosbeneficiarios.Sinembargo,continúasiendoconsiderable la diferencia entre la población estimada y la cantidad de beneficiarios/As. Lapoblaciónestimadapara2008esde25.388,distribuidosen2.636mujeresy22.754niños.La

tasadecobertura(Beneficiariossobrepoblaciónelegidaestimada)almomentodeelaboracióndeeste informe esde61,0%, siendomenorenel casode lasmujeresyaquesesitúaenel40,6%yconungradoconsiderabledecoberturaenelcasodelosniños(63,4%).

Departamento Inscriptos2008 Población2008

S/D 145 S/D

Ambato 145 5.219

Ancasti 74 3.419

Andalgalá 879 19.257

AntofagastadelaSierra 89 1.526

Belén 1.307 28.698

Capayán 723 15.552

Capital 6.614 166.158

ElAlto 138 3.679

63

FrayMamertoEsquiú 426 12.495

LaPaz 996 24.782

Paclín 147 4.834

Pomán 472 11.070

SantaMaría 1.139 26.048

SantaRosa 610 11.635

Tinogasta 768 25.224

ValleViejo 1.106 28.819

Total 15.778 396.303

Fuente :UECDatos del 30/9/08. Estimaciones de Población total por departamento y año calendario 2001‐2011,Indec,SerieAnálisisDemográficoNº34,2008

Estepuntotienevariostemasencomúncon laposibilidaddecumplircon lastrazadoras.De

acuerdoa losdatosprovistosporel InformedeGestióndelPlanNacerdelPrimerSemestre2008delÁreaTécnicaUECeneltercercuatrimestredel2005Catamarcacumplióconseisdelas trazadoras establecidasmientras que en el primero de 2006 logró cinco. Sin embargo a

partir de entonces la curva muestra un comportamiento descendente que motivó sususpensión.Enelsegundotrimestrede2006descendióa4trazadorasparapodercumplirsólocon una en el tercer trimestre del mismo año. En los dos primeros trimestres de 2007 la

provincialogródosdelasdieztrazadorascontempladaparavolveradescenderasólounaenel último trimestre de dicho año. En el primer trimestre de 2008 mejoró notablemente sudesempeñoycumplióconcincodelastrazadoras.

TRAZADORAS

CUMPLIDAS

GRADO DE

CUMPLIMIENTODELASMETAS

IIcuatrimestre2005 0 O,O

IIIcuatrimestre2005 6 1,40

Icuatrimestre2006 5 1,94

IIcuatrimestre2006 4 0,79

IIIcuatrimestre2006 1 0,42

Icuatrimestre2007 2 0,70

IIcuatrimestre2007 2 0,72

64

IIIcuatrimestre2007 1 0,58

Icuatrimestre2008 5 O,85

Fuente:InformaciónproporcionadaporlaUECPlanNacer–MinisteriodeSaluddelaNación

Lamejoraexperimentadaenel cumplimientode las trazadorasapartirde la sanciónque laprovincia sufrió requiere una atención particular. Puede ser cierto que exista un efectoaprendizaje–talcomodestacaelpersonalanivelnacionaldelPlan“un aprendizaje silencioso”‐

.EfectivamentequizásalgodelordendelaprendizajesejuegaantecadaPlannuevoimpulsadodesdeel EstadoNacional, no sólode la formaenque sehace sinode lo queel planpuedesignificar para la Provincia. Existe aquí un tiempo de conocimiento de la dinámica y de las

lógicasdecadaPlanquevaríadeacuerdoalascostumbresycapacidadesdecadaprovincia.Espuesunaexplicaciónplausibleperonilaúnicanilamásimportante.

Eltrabajodecampodesarrolladopermitepresentarotrashipótesis,quenosonincompatiblesentresísinoquemásbiensecomplementanaunqueciertamenteelpesodecadaunadeellas

es variable. Enprimer lugar cabedestacarqueexistenalgunas trazadoras conalto gradodedificultad de cumplimiento. La gradación existente varía considerablemente entre aquellastrazadoras relacionadas conelpartoy lasotras,por loqueestemanejode informaciónpor

parte de laUnidad Ejecutora Provincial lleva a privilegiar la cobertura de lasmás accesiblesparapreservarelfinanciamientovíatransferencias.

Ensegundolugarpodemosseñalarque,inclusoenuncontextocomoelargentinoquehasidocaracterizadoporcontarconlapresenciadeunaculturatransgresorayelpocoapegode los

ciudadanosa la ley(Nino,1992; Isuani,2002;PNUD,2005;Gamallo,2007) loscomponentespunitivosysancionatoriosquelosplanesponenenjuegoconstituyenunasuntorelevanteala

horadeanalizarpolíticasbasadasen incentivosyresponsabilidades.Sibienpuedeserciertoqueexiste limitadavalidezde lanormaparaorientar loscomportamientosde losagenteselcaso de Catamarca y el comportamiento ante la suspensiónmuestra la existencia de otros

arreglos institucionales. En este caso pareciera predominar el interés de la Provincia porcontinuarrecibiendolastransferenciasdefondosdesdeNación.Esdecirquelarelaciónconlasnormas varía de acuerdo a las ventajas o inconvenientes que su incumplimiento pudiese

acarrear.

SibienelPlancontemplaque losprestadorespuedenser tantopúblicoscomoprivadossólolos primeros formanparte: la Provincia no firmó convenios conprestadores privados ni concolegios de profesionales. El número de efectores que facturan es inferior al número de

prestadores que firmaron convenio. Mientras que la cantidad de efectores con firma deconvenioesde324,al31dediciembrede2007(númeroquedeacuerdoalosdatosrelevadosenel trabajodecamponoseha incrementado) losquefacturabaneran127,esdecirqueel

39,2%delosefectoresquetienenconveniofacturaparaelPlan.

Eltotalfacturadovariónotablementeentreel2007yel2008,quizáscomoconsecuenciadelasanción sufrida por la provincia. El comportamiento de la facturación enseña montos pordebajodelos100.000pesosenelprimeraño,queluegosesitúanporsobreelmediomillón

para 2006 y 2007 para finalmente superar el millón de pesos para los meses de 2008

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transcurridoshastaelmomento.Esdecirqueeltotalfacturadoacumuladoesde2,5millones

depesos(el47,8%delfacturadoenelúltimoaño).

Encuantoaloacreditadoportransferenciascapitadas,en2005fueron352.068pesos,en20061.632.770pesos,en2007462.559pesos,parasituarseen1.702.728pesosen2008.Esdecirqueeltotalacumuladoenesterubroesde4.150.125pesos.

Finalmente, laevolucióndelospagosaefectoresporlaUGSPfuevariandodelos 347.411,5

pesosen2006;979.675,9en2007y868.161,3en2008.Esdecirqueeltotaltransferidoesde2.195.248pesos.Talcomoesapreciableporlosdatospresentadosmásarribaelmontodelafacturación de los efectores aumentó considerablemente en poco más de un año. Si

observamoscondetenimientoelcomportamientode lafacturacióndesdeelmesposterioraquelaprovinciafuerasancionadahallamosquemientrasqueenjuniode2007facturaronpor

16.310pesos,pasarona119.167enjuliodelmismoañoya94.416enoctubre.Laevolucióndelmontofacturadocrecióconsiderablementea155.332pesosenenerode2008ubicándoseen135.438pesosenfebrerodedichoaño.

Año Prestaciones

facturadas‐Enpesos

Pagosaefectores

porpartedelaUGSP‐Enpesos

2005 352.068 S/D

2006 1.632.770 347.411,5

2007 462.559 979.675,9

2008(junio) 1.702.728 868.161,3

TotalAcumulado 4.150.125 2.195.248

Fuente:InformaciónproporcionadaporlaUECPlanNacer–MinisteriodeSaluddelaNación

Estosdatosmuestranqueefectivamenteexisteunefecto aprendizaje peroqueelmismo sedebearazonesdiferentesalasqueelPlanpresuponía,yaqueesprecisamenteapartirdelasanciónque impide contar con los fondosque seproduceunpuntode eclosiónque lleva a

modificar ciertas prácticas. Sobre este punto volveremos más adelante pero resultaimportante destacar queel  Plan  pareciera  influir  positivamente  en  la  administración  pública provincial  para  ordenar  los  procesos  administrativos,  más  allá  del  tiempo  que  los  mismos 

demandan.ElaprendizajequeimplicaunPlandondesedebefacturarcadaprácticaponeenmarcha un proceso de gestión que implica mantener un orden mínimo para asegurar sucumplimiento.

Asuvezsiseexaminaendetalleladistribucióndelosmontosfacturadosesposibleapreciar

queelPlandescansaensumayorparteenpocosefectoresqueconcentranlamayorcantidadde montos facturados –principalmente en el Hospital Interzonal San Juan Bautista38‐. Sin

38DeacuerdoalosdatosdefacturaciónprovistosporlaUnidadEjecutoradelMinisteriodeSaluddelaNacióndeloscatorceefectoresquefacturanpartosal31‐08‐08elHospitalSanJuanBautistafueelresponsablede966.353,75

66

embargo,talcomoanalizaremosenotrosapartadosexistendiferentesenelcomportamiento

ante el Plan tantoentre los hospitales y los centros comoentre los ubicados en la capital yaquellosdelinteriorprovincialasícomodistincionesentrelosserviciosdelmismoefector.

Asimismo,sibienCatamarcajuntoconChaco,fueronlasúnicasdosprovinciasdelaAPL1quemantienenenusoelnomencladorrural sonmenores losmontos facturadosen lazonarural

queenlaurbana.EnesteaspectocabedestacarqueelPlanenCatamarcalograinsertarseenalgunasÁreasProgramáticasperosincubrirelconjuntodelterritorio.

ArticulaciónentrelaNaciónylaprovincia

LaimplementacióndelPlanNacerenCatamarcaatravesó,talcomoseñalamosmásarriba,porunaseriedeinconvenientesqueplagarondeincertidumbressutrayectoria.Sibienlascausas

endógenas a la UGSP y al ministerio provincial poseen una ponderación mayor en laexplicación de estas cuestiones la articulación entre la Nación y la Provincia se presentatambién como una relación con baja inter‐conectividad y con una ausencia de expectativas

compartidasacercadelosobjetivosdelPlan.

Porotraparte,delasentrevistasrealizadasconlaslíneasdegestióndelMinisteriodeSaluddeCatamarcasedesprendequelainformacióndeNaciónnofuedeltodoclara,percibiendounafallaenlaestrategiacomunicativa,tantoparacaptarbeneficiarios/ascomoparainterpelarde

unmodopositivoalosactoresdelaadministraciónpúblicaprovincial.Entreotrascuestionesdestacan que falta una visión que contemple la realidad de las provincias, planteo quecuestiona el modo en que son planificados los planes. El responsable de las Áreas

Programáticas manifestaba en la entrevista diversas criticas yuxtapuestas referidas a lacentralidadenlatomadedecisiones,lafaltadeinformaciónyalanecesidaddeconsiderarladiversidadgeográficadelpaís:

“Es necesario que  tenga en  cuenta  la diversidad geográfica provincial.  Los planes  tienen que 

adaptarse, están muy pensados para el conurbano. Muchas veces se superponen y no se crea la demanda, falta difusión, falta información para la gente que entonces no lo puede reclamar”  

Esta misma autoridad destaca que en los comienzos del Plan no estaba claro si “venía  a competir con lo que hacíamos en maternidad e infancia o a complementar”.Estapercepciónescompartidapor lasautoridadesnacionalesquienesseñalanquenosiempre lograronmostrar

lasdiferentesaccionesdirigidasaestasáreascomounaunidadconjunta.De la forma en que se  resuelva dicha ecuación, que en Catamarca muestra un movimiento pendular,  radica gran parte de las posibilidades de cumplimiento de las metas del Plan.  

LasmayorescríticasdesdeCatamarcasedirigen fundamentalmentea la faltadeadecuación

delospadronesutilizadosparadefinirlapoblaciónobjetivo.DeacuerdoalostestimoniosdelpersonaldelaUGSPunodelosinconvenientesconlainscripcióndelosbeneficiarios/asesquealenviarlosdatosalacoordinaciónnacionalmuchosdeellossondadosdebajadebidoaque

$ del total de 1.394.222,6 $ facturado (representa el 69,3%). Este dato si bien debe ser matizado debido a laimportanciaquetieneelhospitalmencionadoenlaciudadcapitalmuestraelsesgoenelprocesodefacturaciónyque las instituciones más grandes cuentan con mayores posibilidades de facturación a pesar de que dichoestablecimientoinscribióúnicamenteacientotreintaysietepersonas(137).

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cuentanconalgúntipodesegurodesalud,porlogeneralobrasocial.ParaelpersonaldelPlan

Nacer Catamarca se trata, en muchos casos, de personas con relación inestable con elmercadolaboralquecontinúaninscriptosenlaobrasocialaúncuandonopuedanutilizarlaporno hallarse trabajando. En este sentido los relatos destacan que es preciso otorgar mayor

fiabilidad a los padrones utilizados paramejorar losmecanismos de inscripción. La falta dedatosenlosquetantolaNacióncomolaProvinciapuedanfiarsesetraduceenunincrementodeladesconfianzaentreambas.

ElPlanNacerylapolíticadesaludprovincial:articulaciónycoordinación

A partir del relevamiento en campo fue posible observar que en cuanto a la capacidad de

direccionar/influir sobre la política sanitaria, hasta elmomento el Plan logró acompañar loscambios impulsadosdeunapolítica sanitariaasistencialistaaunaenfocadaen laprevenciónquepotencialaatenciónprimaria.Sinembargolosbajos niveles de articulación y coordinación  

intra‐ministerial  tornan  dificultosas  y más  lentos  estas  transformaciones, que como dijimos,encuentranresistenciasencubiertasquesehacenvisiblesmásqueencríticashaciaelPlanenlosmodosdegestionartradicionalmenterealizadosenlaProvincia.

VolviendoalitinerarioseguidoporelPlan,variosentrevistadoscoincidenenseñalarquecomo

partedeloscambiosexperimentadosenelúltimoañolaProvinciasecomprometiódemaneramáseficientecon la implementacióndelSeguro.Unode losejemplosmásmencionadosporlos informantes para dar cuenta de este proceso es la mención a la decisión de traspasar

beneficiarios de otros planes provinciales o nacionales para que colaboraran con la parteadministrativa. En el momento en que realizamos el trabajo de campo ciento un (101)beneficiarios/as del Plan Trabajar (plan provincial de transferencia de ingresos) se

desempeñabancomopersonaladministrativodelPlanNacer,especialmenteenlosCentrosdeAtenciónPrimariaaunquetambiénenalgunoshospitales.EstepuntoescentralyaqueunodelosnudosprincipalesdelPlanNacerdescansaenlaelprocesodefacturación,queenelcaso

de Catamarca es en muchos casos responsabilidad de personal cuyo vínculo con el Estadoprovincialeslábil,yaqueseconstituyeapartirdeserbeneficiariodeunplansocial.EltrabajodecampopermiteobservarqueestepuntoesunodeloseslabonesmásdébilesdelPlanenla

provincia. El Plan Nacer precisa de una estructura de responsabilidades más sólida, quedescanse en administrativos con una relación de estabilidad con la administración pública

provincialyconreconocimientodesusfuncionesantesqueenelaprovechamientodelos/asbeneficiarios/asdeplanessocialesparacubrirlafaltadepersonal.

Sibien lasituacióndelsistemadeSaludProvincialdistadeser la ideal lascausasendógenastienenunpesomayorenlasdificultadesseñaladas.Alolargodelasentrevistasrealizadascon

el personal de los diferentes niveles de la administración pública provincial y con quienesprestan servicio en los efectores surge una dimensión central como causa explicativa,ciertamentenolaúnicaperoconunaimportanciaquenoposeeenlasotrasprovincias,yque

sevinculaalaconfianzaentreNaciónyProvinciayentrelaProvinciaylosefectores.

El nivel de articulación intra‐ministerial es una dimensión central para analizar el itinerarioseguidoporelPlanNacerenCatamarca.Suanálisispermitedescribirdiversascuestionesquevandesdeelmodoenquelosdiferentesactoresestatalessevinculan,el lugardelaUGSPal

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interior delMinisterio, el rol del coordinador/a del Plan ‐enparticular cómoes percibida su

figura por las otras áreas‐ y desentrañar los niveles de involucramiento político, la voluntadpolíticaparaelusodelPlancomoherramientadeaseguramientodelapoblaciónelegible.Deacuerdoacómoseinterrelacionanestospuntosesposiblehallarvariados“usos”delplan.

ElMinisteriodeSaluddeCatamarcaatravesóaproximadamenteunañoantesde lavisitade

campo una profunda reorganización. Uno de sus subsecretarios fue nombrado al frente delMinisteriodeDesarrolloSocial.ElmovimientorepercutióenelMinisteriodeSaludyaquegranparte de las segundas líneas acompañó al nuevoministro,motivando variosmovimientos y

cambiosdecargos.Enaquelentonceslaautoridadpolíticaministerialimpulsóuncambioenelorganigrama, pasando el Ministerio a quedar organizado en tres subsecretarías: laSubsecretaríadeAsistenciaenSaludPública, la SubsecretaríadePlanificaciónenGestiónde

Salud y la Subsecretaría de Medicina Preventiva y Promoción de Salud, que articula lasacciones dirigidas a maternidad e infancia. Junto a esta subsecretaría trabajan la Dirección

ProvincialdeAsistenciaSanitaria–delaquedependenlasÁreasProgramáticas‐ylaDireccióndeAtenciónPrimariadelaSalud.ElPlanNacermantuvounespacioautónomo,respondiendodeformadirectaalMinistro.

LaUGSPmantuvolaautonomíadelaquegozabadesdelosiniciosdelPlan.Cabeseñalarquea

diferencia de otras provincias que inscribieron al Plan Nacer en un ámbito ya existente delministerio–comoporejemploMisionesyTucumándondeelcoordinadordelPlantieneasuvezotroscargosdentrodelmismo‐enCatamarcalaUGSPsiemprepreservóunespaciopropio.

Esta decisión tuvo ‐y sin que esto pueda hacerse extensivo a otras provincias‐ másrepercusionesnegativasquepositivas,fundamentalmenteporlaformaenqueseorganizaronlasacciones.

De las entrevistas realizadas con personal de las Áreas Programáticas y de la Dirección de

AtenciónPrimariaydeMaternidadeInfanciasedesprendequelaprovinciatuvounproblemade“doble comando39”yaqueexistíanbajosnivelesdearticulaciónentrelaspolíticasordinariasdel Ministerio y las que impulsaba el Plan para similar población objetivo. Asimismo, los

responsables de las áreas de maternidad e infancia y de Atención Primaria de la Saludmanifiestan que existieron dificultades de comunicación que redundaron en un pococonocimientode losobjetivosdel Plan. Estas representaciones sobreel Planhicieronque la

UGSPfuesepercibidacomounacélula estanca40 consisetrataradeunPlancompletamenteautónomo y no una posibilidad para trabajar políticas de salud en la Provincia. Comoconsecuencia existía baja comunicación interna y una manifiesta ausencia de un mensaje

común. La actual coordinadora concuerda con el panorama del momento previo a sunombramientoquedescribenlosentrevistados.Segúnsuspalabras:

“En el momento que asumí veía islas dentro del Ministerio”. 

Esta percepción de una gestión  insular condicionó sus primeras decisiones apenas arribó aUGSP.Deacuerdoasu relatoalmomentode iniciar sugestiónconocíaqueelministeriono

39 Esta fue la idea sugerida por el personal de la Dirección de Atención Primaria de la Salud y deMaternidad eInfanciaqueentrevistamos.40 Con este término se refirieron al Plan Nacer tanto la coordinadora de la Unidad Ejecutora Provincial comopersonaldeláreadeAtenciónPrimariadelaSalud.

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teníaunabuena imagenen laprensa, laqueenparte sedebía a ladisparidaddeesfuerzos

existentessinquefueranentendidoscomopartedeunamismagestión.

Asuvez,algunasdelaspersonasqueformanpartedelaDireccióndeAtenciónPrimariaydelosproyectosvinculadosamaternidadeinfanciadestacanquepercibíanalPlansólocomounmododecontarconrecursos,sinqueesos fondosfueranvistoscomounaoportunidadpara

reducirlastasasdemortalidadinfantilymaterna:

“El Plan se veía solo desde una vetaeconómica, como un fin para recaudar más que un medio” 

Las personas vinculadas con el área que impulsaba tradicionalmente las acciones de

maternidade infanciadestacanque“la esencia del Plan  se desvirtuó”yaquecoexistieronalinterior del ministerio diversos “modos  de  ver  el  Plan”, mientras para unos implicaba laposibilidaddecontarconrecursoseconómicosparaotroseralaoportunidadparaimpulsarlas

accionesquehistóricamentesedesarrollaban.ElPlanoscilabaenestaaplicación pendular sinlograrconstruirunperfilpropioalquedar inmersoenlostironeosentrelosactoresestatalesqueimaginabanobjetivosdiferentesparasufuncionamiento.

Por último, es preciso destacar que los bajos niveles de articulación intra‐ministerial eran

preexistentesalPlanNacery,peseaquenosesuperaroncompletamente,alolargodeestosaños se observan considerables avances. El escenario en el cual se desplegó el Plan en susinicios secaracterizabapor laausenciade recursoshumanoscapacitadosdentrodel sistema

público,lafaltadecapacitaciónparasupervisarlosplanesimplementadosydificultadesenelprocesamientodedatos. Estepanorama fue cambiandodesde los iniciosdel Plan yaque sepusoenmarchaunprogramadeinformaciónactualizadoconlosdatosrecabadosenlasvisitas

personalesquerealizanlosagentessanitariosyquepermitetenerunregistrodelasituaciónsanitariade lapoblaciónmásvulnerable,elprogramadeMedicinaComunitariacobróunrolmayorenlaestrategiasanitariadelaProvinciayseintentómejorarlaimplementacióndelos

diferentesprogramasqueelministerioadministra.SibienlasmutacionesexperimentadasporlaadministraciónprovincialnopuedenseratribuiblesúnicamentealasaccionesdesplegadasporelPlanNacer,delasentrevistassedesprendequepotencióunaseriedeprocesosqueel

ministerio buscaba desarrollar. El momento en que la Provincia sufrió la sanción desde laNaciónque imposibilitóel contar con los fondos funcionó comounpuntode inflexiónen lahistoriadelPlanNacer.Estasuertedenuevopuntodepartidaimplicóeldesarrollodearreglos

institucionales virtuosos que benefició a la administración provincial en su conjunto. Lavoluntadpolíticamanifestadaporlosaltosnivelesministerialesatravésdelpedidodetrabajar

en conjunto fue fundamental para lograr una notoria mejora en su implementación. DeacuerdoaldirectordeAsistenciaSanitarialaautoridadministerialsolicitóalasdistintasáreas:

“acompañar al equipo del Plan, complementar visiones, trabajar en equipo”. 

Capacidadesestatalesparaeldesarrollodelosmecanismosdepagoparalacompradelasprestacionesdesalud

El análisis de esta dimensión supone prestar atención a dos niveles de acción

interrelacionados.Porun lado:1) lacapacidaddelministeriodesaludprovincialcentral,por

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otro 2) a nivel de efectores, distinguiendo entre los hospitales que concentran la mayor

demanda y los centros de salud de una escala menor. En este punto examinaremos dosaspectos yuxtapuestos, los recursos técnico‐administrativos disponibles y los marcosnormativosqueactúancomorestriccioneslegales,alasquelosplanesdebenadecuarse.

Enelcasode laProvinciadeCatamarca laestructurapreexistentesecaracterizabamásbien

porsudebilidad.Sibienexistíanprocesosdereasegurodegastosquelaredpúblicabuscabarecuperardelasobrassocialesyprepagasacuyosbeneficiarioshabíaatendido,elsistemaseconcentraba principalmente en los grandes hospitales, no siempre de un modo eficaz. La

implementación del Plan Nacer en la Provincia implicó la combinación de prácticastradicionalesdegestióndeláreadesaludconlaadquisicióndenovedosasformasdegestiónqueenalgunoscasosfuncionaroncomounincentivoalamejoradelosprocesos.Elconjunto

decomportamientosqueelPlaninstauraparasufuncionamientorepercutedemodopositivoenlaadministraciónprovincial,potenciandoaccionesquehastaentoncesteníanunrolmenor.

Sinembargoloscambiossevuelvenmásdificultosos,tomandountiempomayordelesperadoante la ausencia de tradiciones de facturación de prácticas en la administración públicaprovincial.

EnelcasodeCatamarcaaniveladministrativoseabrióunacuentaespecialparaelPlanNacer.

LaDireccióndeAdministracióninformaacadaCentromedianteunformularioportriplicado–delcualunacopiadebeserfirmadaporelcoordinadordelmismo‐.Unavezquesedecidequéequipamientose insumoscomprarseconfeccionaelFormulariodeasignacióndefondosoa

travésdeunanotaporduplicado,quetambiéndebefirmarelcoordinador.Allídebedetallarseel artículo y la cantidad41. El paso siguiente es confeccionar la Autorización para gastar y lanotadepedidoquedebeser firmadoporel JefedeÁrea.En lanotadepedidosecolocael

formulariodeasignacióndefondosdebeserfirmadoporelJefedeÁreayelCoordinadordelCentro.

Esimportantedestacarqueporcadacomprasepreparaunexpedienteparticular,atravésdecuyonúmeroelCentropuederealizarunseguimientomásdetallado.Asuvez,lasrestricciones

legales vigentesen laProvincia ‐es importantedestacarqueporelDecretoNº895/2005 lascontratacionesdirectassonúnicamentehastaunasumade10.000pesos‐obligaalosCAPSamanejar una nueva terminología y conocer el régimen de contrataciones y su escala (hasta

2.500pesoscontratael JefedeÁrea,de2.501a5.000pesos laSubsecretaríaydesde5.001pesos el ministro). Si la compra es mayor a 5.000 pesos es necesario un dictamen de laAsesoría Legal y una autorizaciónmediante ResoluciónMinisterial; si la compra esmayor a

2.500pesosloautorizalaSubsecretaríaysiesmenora2.500pesosnoconfeccionanada.Unavez autorizado se licita, compra y emite la orden de compra. El proveedor tiene un plazoaproximadode10díashábilesparaentregarlamercadería.Unavezhechoestepasolafactura

debeserconformadaporelJefedeÁreayelactadeentregafirmadaporelCoordinadordelCentro.EláreacontabledelMinisterioconfecciona laordendepagoy la tesorería realizaelcheque.

41 Entre otras cuestiones debe explicitarse el tipo de material, la calidad y el tipo de marca, las medidasaproximadas,lapotencia,sirequiereinstalaciónomanodeobraycualquierotracaracterísticaparticularcomoelcolor,sidebeirconpuertasositienellave.

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Esteprocesoposeemayor transparenciaperodeacuerdoa los testimonios recogidos y a lo

comprobadoporlasauditoríasimplicaunademoraconsiderablehastadisponerdelosbienes.En este sentido genera mayor incertidumbre en los efectores. El desigual acceso a lainformación conspira contra la posibilidad de introducir nuevas operatorias de gestión con

hincapiéen los incentivosy responsabilidades.Comoconsecuenciaexisteunapercepcióndelos tiempos que el Plan insume claramente diferentes entre aquella que sostiene el nivelprovincial y la propia de los efectores. El personal de las áreas de apoyo administrativo de

comprasqueentrevistamosdestacaensusdiscursosqueelPlanimplicóuncambio de culturafundamentalmentedebidoalincentivoquetendríanlosefectoresparagestionaralcontarconmayor poder de decisión. Asimismo señalan que los tiempos no son tan laxos como las

auditoríasloindican:

“Los efectores ahora tienen decisión”(…) “En un máximo de sesenta días se paga lo facturado (porcadaCentro)” 

Estediscursocontrastaconelquepresentaelpersonaldelosefectores,quienesporlogeneralsequejanporlasdemorasentreelenvíodelafacturaciónyelpago.Esdecirqueelgradodeconsolidaciónquelogranlosprocesosdeincentivosydeasunciónderesponsabilidadesqueel

Plan implica para el personal de los efectores es directamente proporcional al tiempo quedemora laadministraciónprovincialenabonar lo facturadoporcadacentrouhospital.Anteestasituación,enalgunosdeloscentrosyhospitalesquerecorrimoshallamosqueelpersonal

priorizó la compra de insumos básicos más caros para lo cual renunciaron al incentivoremunerativoalpersonalincrementandodeestemodoelmontodisponible42.Enotroscasos,como por ejemplo en uno de los servicios del Hospital San Juan Bautista la percepción del

directoresque los resultadosno fueron losesperadosen relacióna la cantidaddeesfuerzorealizado.Deacuerdoasuspalabras:

“Nos han hecho trabajar como locos y recibimos menos de lo que facturamos” 

Tal como mencionamos anteriormente de acuerdo a lo relevado por los informes deSupervisión y Control Administrativo existe un excesivo plazo de pago a los efectores quealcanzaunpromediode103díaspromedio.EnelcasodelaProvinciadeCatamarcalademora

entre la facturación de los efectores y el envío de fondos parece deberse tanto a la pocaexperiencia en facturación así como en la gestión administrativa en los centros de atenciónprimariayenloshospitaleszonalescomoenlapersistenciademodostradicionalesdegestión

administrativaaniveldeláreaprovincialdesalud.AmbosprocesosrepercutenenlasdemorasenelcumplimientodelosplazosydelasmetasyelusodelosfondosqueelPlanpadecióenlaProvincia.Estassensacionesparecierandescribirunpanoramadondeladiscrecionalidadenel

manejodelostiemposdepagocorroelaconfianzadelosefectoresenelPlan.

42CabeseñalarqueentantohastaelmomentodeltrabajodecampoCatamarcaaúnnohabíaabonadoelincentivoremunerativoalpersonalestaestrategiapareceríahaber sidoexitosapara losCentrosmásalejadosde la ciudadcapitalyaquelespermitiócompraruninsumomáscostosoqueelquehubieranpodidoobtenersinorenunciabanalincentivopersonal.

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Relaciónconlosefectoresdesalud

LarelaciónqueelPlanestablececonlosefectoresesunnudocentralparaelcumplimientodelasmetasestablecidas.Estadimensiónrefiereporunladoalaagilidadconqueseestablecen

lospagosalafacturaciónydelosincentivosperoporotroalvínculodiferencialquetienenconla administraciónprovincial central loshospitales, los centrosde salud y también losque seencuentran en la capital y aquellos cuya acción se concentra en las zonas periféricas con

menorcantidaddehabitantes.

El Plan supone diferentes niveles de complejidad organizativa, no solamente de atención.Instauraunaseriedetensionesen larelaciónministerio‐efectoresquepuedenresolversedediversasmanerasyqueenalgunoscasosconllevanunaoportunidadparaqueéstoscuenten

conmayorautonomíaperoentantosotrospuedederivarenunarupturadelaconfianzaentreambos.

Examinemos estas cuestiones conmayor detalle. A lo largo del trabajo de campo hallamossensacionescontrapuestasenlosefectores.Laspersonasentrevistadascoincidenendestacar

comoun hecho beneficioso la posibilidad de contar con recursos para afrontar necesidadescotidianas básicas en algunos hospitales en zonas aisladas que van desde la compra defotocopiadoras,microondaso colchonespara losmédicosdeguardiahasta laposibilidadde

contratar personal para mejorar los registros de atención como ocurre en los hospitalesinterzonales43.Existepuesunadiversidaddegradacionesen lasnecesidadesde losefectoresqueseexpresaenunadisyunciónentreloscentrosmásgrandes–queademásseencuentran

enlaciudadcapital‐yloshospitalesdelasáreasperiféricas.LosCAPS,tantodelacapitalcomodel interiormuestranuncomportamientosimilar,queseasemejaalde loshospitalesde lasáreasperiféricas.

EnprimerlugarlasituaciónpreviaalaimplementacióndelPlanencadaunodeellosmuestra

un panorama desigual, tanto en cuanto a los recursos humanos como a la infraestructurabásica.Enlasáreasperiféricasparecieratratarsedeunaoportunidadparalograrmejorasenelequipamientoe insumospara la gestiónhospitalaria.Durante la visita realizadaahospitales

situados a unadistancia considerable de la capital provincial fue posible observar unmayorcompromisodelpersonalconelPlan,yaqueelmismoespercibidocomolaoportunidadparaobtenerbeneficiosparael lugarquedeotraformanollegarían.Enmuchoscasossetratade

materiales básicos, no sólo de insumos hospitalarios. Por ejemplo en un hospital ubicado aunoscienkilómetrosdelacapitalprovincialconelprimerdineroreunidograciasalofacturado

medianteelPlanNacerladirectoradefiniójuntoalpersonalcomprarunafotocopiadora–cuyoprocesode comprademoró tresmeses‐, yaqueesto lespermitehacerun seguimientomásminuciosodequienesseatiendenenelhospital.Deacuerdoa laspalabrasdeladirectorael

Plan funcionó como un incentivo para asumirmayores responsabilidades, incrementando elpoder de decisión y la autonomía del hospital. Esta mayor independencia, ciertamenteanhelada por el personal del hospital de forma pre‐existente al Plan Nacer, es una de las

cuestionesmásvaloradasenestecentro:

43 Sin embargo, recientemente la Provincia estableció, mediante decreto del gobernador, la imposibilidad decontratarpersonalmediantecontratosdelocacióndeservicio,decisiónquedificultarálacontinuidaddelapolíticadeutilizacióndepartedelosfondosdelPlanNacerparaincrementarelpersonaldelosservicios.

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“A partir del Plan contamos con mayor independencia para el hospital”. 

A pesar del desencanto ante las demoras en poder contar con el dinero para efectuar lascompras –situación que describimos más arriba‐ la posibilidad de contar con mayor

independenciaesunatributovalorado.ElpersonaldestacaquelaoportunidaddeactuarconautonomíaydecontarconelincentivoeconómicoparacomprarinsumosmereceelesfuerzoporinstaurarprocedimientosacordesaldiseñodelPlanNacer.Elejemplodeloqueocurreen

este hospital situado a más de una hora de viaje de la ciudad capital muestra que el Planfunciona como una estructura de oportunidades, que es utilizada diferencialmente por losefectoresyquepotenciaaaquellosqueaprovechanlaposibilidaddecontarconrecursospara

insumosquemejoren lacalidadde laatencióne incrementar laautonomíaen lagestión.Eneste caso acontece un proceso virtuoso para los objetivos del Plan ya que el personal delhospitalasumesuresponsabilidadparaeléxitodelmismo,considerandotambiénqueesuna

oportunidaddecontarconindependencia,altenerunafuentedefinanciamientoquepercibencomodirectamenteproporcionalaltrabajorealizado.Parafinalizarqueremosdestacarqueelpersonaldedichohospitalrenuncióal incentivoderemuneración–cuyomontotampocoera

demasiado atractivo‐ para sumar más dinero para compras de insumo. Por último, de lasentrevistas se desprendeque la percepciónde contar condichos insumos gracias al trabajofacturadorepercuteenunmayorcuidadodelosmismos.

Porsuparteelpersonalnomédicodelhospital–enfermerasyadministrativas‐sostienenuna

visióndelPlansimilaralaexpresadaporlosmédicosyladirectora.Esposibleobservarensusdiscursos que el mismo concentra una serie de expectativas en torno a la posibilidad deobtenermejorasenlosinsumosparaelhospital.Ensuspalabras:

“Es importante porque permite lograr cosas para el hospital”. 

Segúnsuvisiónlaclaveparaeléxitodelmismoeslacolaboracióndelosprofesionales,yaqueellos deben completar los datos de la manera más precisa posible. Este hincapié en la

responsabilidaddelpersonalmédicoesvitalparalograrmejorasenlacalidaddelaatenciónyaprovecharlaoportunidaddecontarconmásinsumos.EnsusdiscursoshacenhincapiéenelhechodequeantesdelcomienzodelPlanlosmédicosnoteníanobligacióndecompletar las

historiasclínicas,porloquepodemosintuirunamejoraenlosmecanismosderegistroapartirde su implementación. En esta visión el Plan implica un nuevo punto de partida, en tantoposibilidad de lograr transformar los procedimientos de registro. Sin embargo,más allá del

puntodestacado,ensusrelatoshacenhincapiéenelroldeladirectoradelhospital,quienfuela persona que logró comprometer al personal con el programa, como una posibilidad paraobtener recursos. Esta centralidad de la figura del personal directivo suele ser menos

estudiadapor la literatura perode acuerdo a lo relevado en campo–tanto en este hospitalcomo en otros‐ juega un rol principal en el éxito o fracaso de las iniciativas. El personal nomédico enfatiza que el alto grado de pertenencia a la institución de la mayor parte del

personal médico es una cuestión que permite también explicar el éxito del hospital en laadecuaciónde formasdehacerdeacuerdoa laorientacióndelPlan.Elpuntomásdébildelprocesode implementacióndelPlanesel sostenimientode la relacióncon losbeneficiarios.

De acuerdo al relato del personal no médico, que es el responsable de la relación con losinscriptos:

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“Hay  que  salir  a  buscarlos, muchos  se  inscriben  y  no  aparecen más,  a  veces  están  lejos  del 

hospital”. 

En el caso de este hospital podemos observar que la implementación del Plan introduce

medidas de responsabilidad en losmédicos, ya que en la prácticamotivó unamejora en elregistrodelashistoriasclínicas,funcionandocomounpuntodeinflexión.Sibienlaspersonasentrevistadas reconocen que implicó “más  trabajo” 44, ya que a partir del Plan Nacer se

mejoraron los registros, existenmás controles a los pacientes, endefinitiva “se  va haciendo una  costumbre” 45 la facturación de un modo tal que redunda en una mejor calidad deatención.

Asimismo, el hecho de tratarse de un hospital de tamaño medio pareciera favorecer la

consolidacióndeunequipodetrabajoconunvínculomáscercanoentreelpersonal.Deestemodo la decisión de participar activamente en el Plan como unmodo de obtener insumosútilesparaelhospital fuemásunprocesocolectivoque implicóunadecisióngrupal.Deeste

modo el personal se siente interpelado a cumplir con sus lineamientos a fin de obtenermejorasenelfuncionamientohospitalario,queademássonconstatablescotidianamente.

Es momento ahora de comparar estas sensaciones con las de otros efectores del interiorprovincialyaqueexistendiferentesentreellos.Luegodelavisitaalhospitalquedescribimos

conocimosotroestablecimientoubicadoaunoskilómetrosdeallí.Enestecaso lapuestaenfuncionamiento del Plan coincidió con mejoras edilicias en la estructura hospitalaria. Estadisponibilidad de recursos gracias a dos fuentes paralelas hizo que en algunos casos se

privilegiaraunaestrategiadeacumulacióndelcapitalfacturadosingastarlo.Eldirectordeestehospitalseñalabaquedefiniríalosinsumosacomprarunavezquehubierarecibidotodoslosfondosprometidosporotroprogramaprovincial:

“Hasta que no sepa bien qué me da la provincia no voy a comprar”. 

En este caso observamos otro comportamiento ante la estructura de oportunidades quebrindalapuestaenmarchadelPlanNacer.Suspalabrasdancuentadelaprovechamientodela

situaciónque lleva en este caso a actuar comoun free‐  rider que sin hacer esfuerzo algunorecibe los beneficios del Plan‐ gracias a la capacidad del actor para utilizar a su favor lainformacióndisponible.Sinembargosucomportamientoseencuentraalejadodeesta figura

ya que es precisamente el proceso inverso, el compromiso y la responsabilidad con queasumieron el proceso de facturación para el Plan, que implicó el esfuerzo por adecuar elfuncionamientodel hospital de la zona a los requerimientosde facturación y a las prácticas

promovidasleotorgaunaventajafrenteaotrosefectores:puedeaprovecharlamejoraenelequipamiento del hospital que la provincia realiza y utilizar los fondos acumulados másadelanteparaotrasnecesidades.Loquenoestádeltodoclaro,yesuntemorqueelpersonal

entrevistadoen lazonamanifiesta,essivanapoderdisponerde todoesedinerocuando losoliciten.

44EntrevistaconelpersonalmédicodelHospitalubicadoenLosAltos.45EntrevistaconelpersonalmédicodelHospitalubicadoenLosAltos.

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Elcomportamientoespeculativoanteelplanfueunadecisióndeldirectorconversadaconel

personal. De acuerdo a los relatos que pudimos recabar en este hospital a partir de laimplementacióndelPlanexisteunamejoraenlosprocesosdetrabajoquetienenlugarenél:

 “Hay  más  trabajo  en  equipo,  hay  un  seguimiento  más  sistemático  y  más  controles  a  los 

pacientes”. 

Enestehospitallalaborseorientamáshacialasprácticasdirigidasalosniñosyniñasyaquenotienentantasembarazadas inscriptas.Porestarazóncon losadultos trabajan“más sobre 

talleres”46queen lastrazadorasvinculadasalparto.Siempresegúnelpersonalmédicoestostallerespermiten ir instalandootrasproblemáticasentre lapoblaciónydesarrollarunatareapreventivaqueconsideranmás importanteque laatenciónasistencial.Enestehospitalcada

sector hace su propia facturación que eleva al director para que continúe con el trámite.Nuevamente la figura directiva es central ya que realiza un seguimiento detallado de laevolución de lo facturado y del monto acumulado por transferencias de la provincia. Los

márgenesflexiblesquedejaeldiseñodelPlanencuantoalosplazosenestecasolepermitenmantenerhastaúltimomomentolaactitudespeculativaafindeobtenermásinsumosparasuhospital. Su actitud reproduce una imagen similar a la de un cliente que cuenta con varias

ventanillasalascualesgolpearparasolicitarayudayquedeacuerdoaloquecadaunadeellasofrezcamanejalainformacióndemanerataldelograrbeneficiosporcadaunadelasmismas.

Unavezpresentadaslasdiferentesentreambosefectoresquisiéramosseñalaralgunospuntosen común en su percepción sobre el plan. En ambos hospitales periféricos el personal

manifestóquesibienconosinPlansebrindanporenteroalapoblaciónlaatenciónhacialosbeneficiarios/as y el público en general es diferente, gracias fundamentalmente a lamejora“en  el  registro  de  las  historias  clínicas”47. Cabe destacar que estas impresiones son

compartidasporlosmiembrosdelaUGSP:el60%deloscentrosnollevabanhistoriaclínicaloquemuestraqueelpuntodepartidaseencontrabalejosdecontarconcapacidadesinstaladasquefavorecieransuimplementación.

Encuantoa lasexpectativasa futuroenamboscasos losentrevistadosdestacanqueelPlan

dejaráunaseriedecomportamientosinstalados,comoporejemplo“el tema del registro”.LosmédicosenfatizanelhechodequeapesardelosvaivenesatravesadoselPlanproducenuevosmodosadministrativos,removiendoprácticastradicionalmenteasentadas:

 ““el Plan logró mover algo, te marca”(…)“instala nuevos temas” 

Otros entrevistados señalan que les permite trabajar sobre problemáticas diferentes a lastradicionales. Pero también coinciden en que estas transformaciones serían difíciles de

preservarsineldineroqueactualmentereciben.EstepuntodejaelinterroganteafuturosobreelfuncionamientodelPlanysobrelos instrumentospuestosenmarchaapartirdelretirodelastransferenciasdesde laNación.Elpersonalquesedesempeñaen losefectorestienemás

clara la respuesta, la experiencia les indica que si depende únicamente de los fondos

46EntrevistaconlamédicadelhospitalsituadoenBañadosdeOntivia.47Conestaexpresiónserefirióelpersonaladministrativodeamboshospitales.

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provinciales el Plan perderá relevancia hasta que llegue un nuevo plan con financiamiento

externo,alcualdeberánotravezadaptarse.

Encuantoalasituaciónenlazonacapitalesposibleencontrardiferentespercepcionesentrelasparticularesdeloshospitalesinter‐zonalesylasdelosCentrosdeAtenciónPrimaria.Enelcasodeéstosúltimosparecieranasumirenmayormedidaquelosprimeroslaresponsabilidad

enlamejoraenelregistrodelashistoriasclínicas–pasofundamentalparalafacturación‐enpartedebidoaque se tratadeunidadesdeescalamenordondees fácilmenteapreciableelcambioapartirdecontarconnuevos insumosyequipamientoengeneral.Deacuerdoa los

testimonios recabados, a partir del Plan lograron adquirir insumos pero, al igual que loobservadoenotroestablecimiento,a finde incrementarelmontodisponible renunciaronalincentivoremunerativopersonal.Enelcasodeloshospitalesinterzonaleslamismaburocracia

administrativadelestablecimientosumadaalasdificultadesendógenasdegestióndelPlan–alas que hicimos referencia anteriormente‐ repercute en unamayor desconfianza ymalestar

hacialosmecanismosquesebuscanimplementar.

EnelcasodelosCAPSelpersonaldestacaquelostiemposdecomprasondemasiadoextensosyquelescostó“mucho hacer cada compra”48.Enestesentidodescribenalosmecanismosdecompracomoexcesivamente“protocolizados, burocratizados” 49.Cabe inclusopreguntarsesi

la situación descripta no influye en el malestar; efectivamente, la administración provincialdemanda a los centros para que gestionen de una manera determinada –que implica enmuchoscasosunesfuerzoconsiderablepararenovarviejasprácticas‐perounavezqueéstos

adecuaron sus comportamientos se encuentran con que los plazos se extiendenexcesivamente.Esdecirqueeltrabajorealizadosevivecomounapérdidadetiempoquenotuvosusfrutos,porlotanto,sepreguntan“¿para qué seguir haciéndolo?”50.

PorlogeneralcoexistenenlosCAPSdelazonacapitalvisionesdiferentessobreelPlan,porun

ladoladelosmédicos,porotroelpersonalnomédico.Adiferenciadelsentidodepertenenciayunidadquedescribimosen loshospitalesdel interiorenestoscasos lasmiradasdeunosyotrosnoconcuerdan,siendolosnoprofesionalesquienesmásvaloranlaposibilidaddecontar

con insumos y equipamiento. Para losmédicosnohay grandes transformaciones ypercibenmásbienqueelCentrorecibeunamezcladeplanesqueredundaenquecuentenconmejorasenlaprovisióndeinsumos.Asimismodestacanquenoconocenconprecisiónelmontodela

facturaciónynosabíanenlosinicioscomocompletarlasplanillas.

 “(El Plan) benefició  en  la  provisión  de  insumos  y medicamentos.  El  premio,  el  incentivo,  no representa mucho. Además al principio hubo muchos cambios y no  estaba muy claro cómo se 

llenaban las planillas del Plan”. 

Por el lado del personal no médico, si bien también expresan críticas, valoran más laoportunidad de contar con insumos y que gracias a esto semejoró la calidad de atención.

Ademáselcontarconelincentivoimplicaunamejoraensusingresosyuncambioenelmododeregistro.Laúnicaexperienciaquehabíantenidohabíasido laadministracióndeun“bono contribución”por loqueelPlanNacer implicaunareformatotaldelmododetrabajoalque48EntrevistaconelDirectordelCAP.49EntrevistaconelDirectordelCAP.50EntrevistaconelDirectordelCAP.

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estabanhabituados.Suscríticassedirigenmásbiena“la falta de compromiso de los médicos”

51 que no valoran los cambios que se produjeron. Esta diferente percepción se debefundamentalmentealrolquecadaunocumpleenellugar.Enuncasoelpersonalnomédicode la institucióngraficael cambioque implicóel contar con insumosgracias al Plannacer y

brindaunaexplicacióndeladiferentevaloraciónquehacenellasenrelaciónalosmédicos:

 “Los médicos no saben si hay más sillas ya que ellos siempre tuvieron una para sentarse”. 

Eldiscursodeestasmujeresatravesadasporunatripledesigualdad–declase,degéneroyencuantoalaformaciónprofesional‐brindalaoportunidaddeanalizarcómoelPlanrepercutedeunmododiferentenosóloenlacapitalqueenelinterior,noyaenhospitalesyenCAPSsino

tambiénalinteriordecadaefector.

En el otro CAP que tuvimos la oportunidad de conocer si bien la diferencia entre personalmédico y nomédico no era tanmarcada pudimos observar una disputa encubierta entre la

médicayeladministrativoacargodelafacturación–queesunbeneficiariodelPlanTrabajar‐sobrelosmotivosporlosqueelCentronoincrementalosmontos.Cadaunoresponsabilizabademanerasolapadaalotroenlasrespuestasquedabananuestraspreguntas.Paralamédica

fallabaelseguimientodelafacturación,laconfeccióndelasplanillasyaque“antes se anotaba más”.Mientrasqueeladministrativo–ytambiénparaeldirectordelCentro‐ losmédicosnocompletan toda la información requerida y no le dedican el tiempo suficiente. Sin embargo

amboscoincidenenverlosaspectosbeneficiososdelPlan.EldirectordelCAPhacehincapiéencuestionesdiferentesqueasuentendersecomplementan:

 “Es  importante  porque  permite  saber  los  códigos  de  las  prestaciones, mejorar  la  calidad  de atención, comprar insumos”. 

Por su parte lamédica que entrevistamos destaca que se trata de obtener beneficios en elmobiliario o los insumos y lograr tener algún aparato con el que no contaban. Losmédicosparecieraneneste casodesatendersede la parte, de allí quenopercibe la faltade registro

como una falta de responsabilidad. Lamédica se justifica por no completarlas aludiendo alpoco tiempodel que disponen. Según su relato si realizara esa tarea tendríamenos tiempoparaatenderalospacientes.Porlotantocuandoleconsultamosalaprofesionalacercadelos

beneficiosdelPlanpresentaunejemplovinculadoalarelaciónmédico‐paciente,sinconexiónconotrosprocesosqueelprogramaponeenmarcha:

 “El Plan está bien, porque permite  comprar el detector de  latidos, para que  la mamá pueda 

escuchar a su bebé”. 

EnelcasodelHospitalinterzonalquepudimosrecorrerencontramosfuertesdiferenciasenlaspercepcionessobreelPlandeacuerdoa losservicios.Hallamosunamiradamásdesconfiada

enelserviciodeMaternidadqueendeObstetricia,ésteúltimoparecerserelmotordelPlanenelhospitalyaquelamayorpartedeloquefacturaelhospitalesgraciasaesteservicio.Los

51Entrevistacolectivaconpersonalnomédico(enfermerasyadministrativos/as)delCAP.

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directoresyelpersonaldeambosserviciossostienendiversascríticasalPlan–queseexpresan

entreotrascosasenseñalarlospuntosnegativosdelPlan:

 “Empezó  sin ninguna capacitación ni metas ni objetivos. A mi servicio mucho no le sirve, hay prácticas que no incorporaron”. 

Sus palabras dan cuenta del diferente posicionamiento ante la estructura de oportunidadesprovistaporelPlanNacerdelosdosserviciosqueintegranlaDirección.MientraselserviciodeMaternidad,apesardequefacturamuchasdesusprácticas,noloconsiderarelevanteensu

gestióneldeObstetriciaaprovechó laoportunidaddecontarconrecursosparaposicionarsedemaneradiferentealinteriordelhospital.

CuandonosacercamosaldirectordeesteúltimoservicioylepreguntamosporelPlanNacersu primera reacción fue, al igual que sus colegas del otro servicio, hacer hincapié en los

aspectosnegativos:

 “(¿QuéopinadelPlanNacer?)¡Nefasto! Nos han hecho trabajar como locos”. 

Sinembargo,al irconversandosobrediferentestemasexpresólobeneficiosoquehabíasido

paraelservicioyaquehabíapodidopotenciarotrasaccionesquellevabanadelante,comoporejemploel sistemade información.Losmontos facturadosa travésdelPlanNacersehabíanefectivizado en la posibilidad de contar con más personal –contratando cuatro personas‐

sumarcomputadoraseinsumosylograruncambionotableenlacalidaddelservicio.DeestemodohallamosotrosignificadodelPlan,entendidocomounaoportunidad:

 “Es una oportunidad para establecer premios y castigos”.

Deestemodoensudiscursoesposibleencontrarmáspuntosfavorablesquenegativossobre

elPlan.LasquejassedirigenmásbienadestacarlaarbitrariedadimplícitaenelPlanyaquesibienélsabequeeselservicioquemásfacturacomoeldineroingresaenunacuentaúnicadelhospital es utilizado para otros servicios y no se dirige a atender las necesidades de

Obstetricia. Pero también expresa que el contar con la información acerca de los montosfacturados,graciasalseguimientoycargadelosdatos,leotorgaunaposicióndemayorpoderenelmomentodenegociarbeneficiosparasuservicio.Sinembargo,aligualqueloseñalamos

anteriormente, la incertidumbre que produce el decreto que impide contratar personal enlocacióndeserviciopuedeconspirarcontralaposibilidaddemejorarlaeficienciadelserviciogracias a las tareas que lleva adelante dicho personal sin relación de dependencia con la

institución.

Para finalizar con el análisis de esta dimensión debemos destacar que el proceso dedistribución del incentivo remunerativo al personal estuvo plagado de tensiones y

complejidades.EnlaProvinciacadaefectorelaboróunlistadodelpersonalcomprendidoenelmismo, pero de acuerdo a lo relevado en campo el mismo fue realizado de acuerdo a laslógicas de organización vigentes en cada institución. Además la Provincia atravesó por

interminablesdemorasparaefectivizarelpagoloqueprodujo,talcomovimosanteriormente,desconfianzaenelPlanyqueenmuchoscasoslosefectoresrenunciaronalmismoparapodercontarconeldineropara lacomprade insumos.ElPlanen laprácticaprocedeconunúnico

79

incentivovisible,concretoenelcortoplazo–lacompradeinsumosyequipamientos‐yconla

promesadecontarconunincentivoremunerativopersonal–laquesediluyeeneltiempo‐.LaResoluciónMinisterialNº384 (juniode2008) intenta resolverestos inconvenientes, aunqueenelmomentodeltrabajodecamposeguíasinhaberseefectivizadoelpago.

LaResoluciónestablecelaformadedistribucióndelmontodelComplementodelIncentivodel

PlanNacerdistinguiendoentrelosefectoresquedependendelasÁreasProgramáticasmáselHospital Interzonal deNiños y el Hospital San Juan Bautista, el efector quemás factura. Enambos casos el monto se calcula de manera diferencial de acuerdo a la situación de

empleabilidaddelapersonaqueparticipódelasaccionesvinculadasalPlan,yaquediferenciaentre quienes se encuentran en relación de dependencia y quienes prestan servicios sinrelacióndedependencia.Sibiensedetallaquesedeterminaráelmontoapercibirporcada

beneficiario del incentivo, calculando losmontos individuales en la decisiónde cada efectorentranenjuegolaslógicasdejusticiaparticularesdecadalugar.UndirectordeunCAPdela

zona capital yunadirectoradeunhospitaldel interiordestacabanenentrevistasdiferentesqueesdifícildefinircómoseharáladistribución.Sepreguntaban“¿cómo favorecer a los que más trabajaron sin generar conflictos en el personal?”Amboscoincidíanenafirmarquenoles

gustaríaser lapersonaquedefinecómosehará ladistribución.Esto implicaquemásalládeloslineamientosestipuladosporelPlanquebuscanincentivarparticularmenteaquienesmásse comprometen con su implementación coexisten diversas lógicas distributivas,

predominando aquella que, luego de distinguir entre personal médico y no médico, buscarepartirenpartesigualeseldinero,descontandolasinasistencias.Asuvez,elcargojerárquicomásalto–eldirector‐recibedeacuerdoalanormativaeldoblequesuscolegas(ResoluciónNº

384, Inciso b, artículo 5). Este modo distributivo redunda en un igualitarismo  jerarquizadodonde losparámetrosnosonelmérito, lanecesidado laantigüedadsinoqueseestablecensimilaresmontosacadaescalajerárquica,másalládelgradodecompromisodecadaindividuo

con el Plan. A la vez que pretende distribuir equitativamente elmonto obtenido ratifica lasjerarquíasalinteriordelaadministraciónpública.

LaResoluciónestableceunadistribucióndel Incentivodiferencial para elHospital InterzonalSan Juan Bautista ya que además de los criterios que señalamos para los otros efectores

detalla con precisión los servicios intervinientes e incorpora al cálculo un porcentaje que seasigna“encumplimientodemetasporcadaservicio interviniente”52.EnelAnexo IIdetallaacontinuación las Metas del Plan Nacer, tanto a nivel de facturación como de registro de

informaciónnecesariapara las trazadoras yde inscripcióndeposiblesbeneficiarios.Ademásdetalla los diferentes niveles de cumplimiento de metas a considerar (incumplimiento 0%,escaso cumplimiento 25%,mediando cumplimiento 50%, buen cumplimiento 75% y óptimo

cumplimiento100%).Enestecasoseaplicanlasmetasalefectorengeneralperomásbienacada servicio en particular para definir los montos que corresponden para distribuir loobtenido.Sinporelloalterar laspautasdistributivasquedetallamospara losotrosefectores

enelHospitalsefijancriteriosqueestablecenpremiosycastigosdeacuerdoalosnivelesdecumplimiento de cada servicio. La disputa por los recursos y los diferentes grados decompromisoyasunciónde responsabilidades conelPlanqueexistenal interiordelHospital

(talcomodetallamosmásarriba) tienecomoconsecuencia la implementacióndeestemodo

52ResoluciónNº384

80

particulardedistribucióndondelafiguraprincipalnoeselindividuosinoelservicio.Laslógicas

deconstruccióndepoderalinteriordelainstituciónparecentenerunpesoconsiderableenlaincorporacióndeesteanexoenlaResolución.

Detodas formas, talcomofueposibleobservara travésde losejemplospresentados,enunnúmero considerable de efectores el personal decidió renunciar al cobro del incentivo

remunerativo para contar con unmontomayor para la compra de insumos. La ausencia dereglasdejuegoclarasencuantoaladistribuciónasícomolasdificultadesexistentesenelpagodel incentivo –Catamarca aún no había abonado lo facturado en 2007‐ lejos de motivar

transformaciones que impliquen el impulso a criterios basados en incentivos yresponsabilidadespreservaunaestructurajerárquicaasentadaentradicionesycostumbresdeotrotiempo.

Informaciónycomunicación

Otro punto que consideraremos en este informe tiene que ver con la circulación de la

informaciónycon lasestrategiasdecomunicación.EnCatamarcanoobservamosunmanejoparticular por parte de la administración provincial de los valores del nomenclador, comomododerectoríadelapolíticasanitariadondedeacuerdoalosvaloresestablecidosparacada

práctica se fomenteno inhibandeterminadasacciones. El objetivode laUGSP fuemásbienmantener el parto en un valor alto ‐400 pesos cuando en la provincia vecina de Tucumándefinieron pagar sólo 100 pesos‐ como un modo de asegurar ingresos a los efectores con

prestacionessencillas.

Lacirculacióndelainformacióncrítica,delosnudosprincipalesdelPlan,esdesigualentrelosdistintosagentesdelsistema.Elgradodeconocimientosobrelascápitasydeloquerecibelaprovinciaesvariableaunquepor logeneraldestacanquesidesde losefectoresnose insiste

muchoenquelesenvíenlosdatoséstosnollegan.DeacuerdoalostestimoniosrecogidoselPlangeneróunaseriedeexpectativasalinicioquenosiempresevieroncumplidas,loqueenun número importante de médicos y no médicos produjo desencanto. Según sus relatos

continuamente cuando preguntaban en la Jefatura del Área le comentaban que el dineroestabadepositadoperolostiemposadministrativosexcesivamenteextensosllevabanaqueseefectivizara mucho después, no sin antes mucho “renegar  ante  la  jefatura”53. Sobre este

aspecto el personal médico, en particular la directora del Hospital Los Altos, indica que laposibilidad de contar con el incentivo para compras actúa como un incentivo pero precisa

sostenibilidad en el tiempo y mejorar los procedimientos administrativos, acortando lostiempos.

 “El  incentivo  motiva  pero  es  necesario  que  se  vea,  hay  un  problema  de  tiempos.  Nosotros vamos por la tercer orden de compra tramitada y recién llegó el pago de la primera”.

Peseaestasaclaracioneseneltrabajodecampoconstatamosquelosefectoresdelinteriordela provincia y los CAPS de la Capital se muestran más proclives a adaptarse y ajustar suscomportamientos a la información que reciben del Plan. Quizás haya aquí cierto

comportamientoinstrumental‐estratégicoquebuscaadecuarrápidamenteelfuncionamiento

53EntrevistacondirectoraHospitalLosAltos.

81

a fin de obtener recursos para el hospital o Centro de Atención que de otro modo no

recibirían.

Encuantoalainformaciónsobrelarelaciónentrenomencladorytrazadoraslamismaparecequedar restringida al nivel de la UGSP, sin que los efectores tengan unmanejo cabal de lamisma –más allá del intento particular de alguna figura directiva‐. Entre los efectores son

variaslascríticasalhechodequeenlarelaciónconelnivelprovincial,mediadaporlaJefaturade Área Programática, no queden “claras  las  metas  del  Plan”, ya que más allá de algunareuniónrealizadaenlacapitalnotuvieroninstanciasdondelesexplicaranconmayordetalley

lesbrindaríanmásinformación,comoporejemploenloslistadosdebeneficiarios/as.Asuvez,la circulación de la información es defectuosa, ya que si ellos no insisten en contar con lasplanillasquemuestran laevoluciónmensual,estedatono llega. Losentrevistados sostienen

quetampocosonclaraslasdecisionesrespectodelosproblemasenlainscripción,yaqueporlo general simplemente les devuelven el listado con las prácticas facturadas que fueron

aprobadassinespecificarcuálesfueronlosinconvenientesquellevaronanocontabilizarotras–estainformaciónlespermitíamejorarelregistromesames‐.

Al comparar este comportamiento con el de la UGSP hallamos notorias diferencias. LosentrevistadosenesteUnidaddestacanquedesdesunombramientocomenzaronatrabajaren

tornoadosprioridadesquesecomplementaban,enelsentidodequeelcumplimientodeunagarantizabatambiénlamejoradelaotra:levantarlassancionesycumplirconlastrazadores,loquedenotaunconocimientoacabadodelarelacióndelnomencladorconellas.

Durante las entrevistas realizadas con personal de las áreas de operaciones y técnica de la

UGSP se enfocaron al cumplimiento de las trazadoras cuyameta eranmás factibles con elobjetivo de levantar la suspensión. Delmismomodo lo expresa el responsable del área deMedicinaAsistencial–dequiendependenlasÁreasProgramáticas,decuyatareadeacuerdoa

laUGSPdependeengranpartelaposibilidaddellegara losbeneficiarios/as‐aldestacarquetodos se “exigieron  para  no  perderlo”54. Este esfuerzo tuvo sin embargo una serie deconsecuencias no deseadas. De entre ellas la principal fue que en lugar de continuar

priorizandolaatenciónprimariaylaposibilidaddeampliarlacoberturageográficaatravésdelPlanseconcentraroneneltrabajoconlosefectoresqueestabanenmejorescondicionesparacumplir las trazadoras vinculadas al parto (ya que son cinco las que se encuentran

relacionadas), por lo que seprivilegió el esfuerzo sobre sólo 15 efectores, generalmente loshospitalesmásgrandes.

PorsupartelapocapresenciademecanismossimilaresalosqueO´Donnell(2001)denomina“agencias con accountability horizontal asignada”, que regulan y enmarcan las

responsabilidades formales de los decisores políticos y que previenen y disuaden ciertoscomportamientos dificulta la circulación y el acceso a la información. LamentablementeduranteeltrabajodecamponopudimostomarcontactoconelTribunaldeCuentas,enparte

porciertareticenciadesdelaUGSPaestablecerlarelación,enparteporlapocavisibilidadeimportancia en el esquema provincial. De todas formas de acuerdo a lo recabado y a lasentrevistasrealizadasconlaauditoríanacionaldelMinisteriodeSaluddelaNación,esposible

54EntrevistaconresponsabledeláreaoperacionesdelaUGSP.

82

señalar que el Tribunal de Cuentas hace controles de legalidad ex post, no controles de

gestión,porloqueesmenorsuincidencia55.

Finalmente, otra de las dudas que sobrevuela en todos los entrevistados pasa por cómocomunicar la informaciónenpueblos tandistantesoen comunidades–inclusoen la capital‐dondelapoblaciónutilizaotrosmediosdeinformacióncomolaradiocomunitariasinprestar

atenciónalacarteleríaolafolleteríaprovistadesdeNación.

Poderdelcliente

El Plan Nacer introduce una serie de operatorias que buscan impactar tanto en latransformacióndelosmodosdegestióndelaadministraciónpúblicaprovincialcomoenlos/asbeneficiarios/as.Encuantoalprimerpunto,al instalarunaoperatoriade facturaciónbasada

en los incentivosyresponsabilidadde losefectores,generanuevasformasdehacer frentealascualesloshospitalesylosCAPSreaccionandemaneradiferenteperotambiénlohacenlasáreas de gobierno debido a las diferentes capacidades con las que cuenten. En el segundo

tema busca generar en los/as beneficiarios/as una dimensión vinculada al ejercicio dederechos.Examinemosunpocoestascuestiones.

En cuanto a los/as beneficiarios/as de acuerdo a lo relevado en campo para los agentesestatalesaportóconfusiónapartirdeunaestrategiaequivocadadedifusiónyaquelamayoría

de los beneficiarios/as al comienzo pensaba que se trataba de una obra social. Esta es unasensación extendida en el grupo focal realizado con beneficiarias tanto en la ciudad capitalcomoenLosAltos.

 “Yocreíaqueeracomouna obra social, y que me iba a poder atender en cualquier lado”

Del relato de las mujeres que formaron parte de los grupos focales se desprende que alcomprobarqueerasimilarlaatenciónconosinPlanNacer,contandoonoconlacredencial,

cundió el escepticismo ya que los beneficiarios/as no hallan ningún atractivo extra porinscribirse.Quizásafuturoseanecesariodiseñaralgúntipodeinstrumentoqueinterpelealosbeneficiarios para sumarse al Plan, a partir de obtener algún tipo de distinción respecto de

quiennoseanotó.

Es importante destacar que los beneficiarios no tiene la posibilidad –principalmente por nocontarcon los fondosnecesarios‐paraoptarentre los tressubsistemasdelsistemadesaludpor lo que llegan a la atención en la red pública por default. Si consideramos la ya clásica

distinciónplanteadaporHirschmanentrelavoz, lasalidaylalealtad,dondedeacuerdoasuanálisislasposibilidadesdeusodelavozposponenlaopcióndelasalidayaquelosindividuosconsideranquemediantesuusopodránalteraralgunasituaciónendeterminadainstitución.A

partirdeloobservadoenCatamarcapodemosseñalarquenoexistelaopciónnidelasalida–nopuedenelegirpasarniaobrassocialesoprepagas‐perotampocoelPlangeneraunsentido

55DesdelaAuditoríaInternadelMinisterionacionalseestáintentandorevertiresto,parapasardeunavisióndelafiscalizaciónformal‐procesal–enpalabrasdelapersonaentrevistada“legalista‐reglamentario”‐aunconvenioquepermitahacerunseguimientomásordenadode losplanesapartirde fortalecer lascapacidadde losorganismosprovinciales.Sinembargo,esésteunlargocaminoaúnporrecorrerantelasdudassobrelacapacidadoperativaconlaquecuentacadaprovincia.

83

deapropiaciónporpartede losbeneficiariosdeunamanera talqueconfíenenquepuedan

alterarogenerarcambios.

Siconsideramos lavisiónde lasbeneficiariaspodemos intuirquecuentaconciertogradodeinformación,más aúnen los CAPS y en los hospitales del interior, quizás debido a lamayorcercanía entre usuarios y personal de salud. En algunos casos asocian el Plan a los

medicamentos o mejor atención (siempre el tema de mejor atención está asociado a laposibilidad de programar los turnos, lo que les evita las colas y esperas) y es por estofinalmentequeseinscriben.SibienensusrelatossurgelaequiparacióndelPlanconunaobra

social56notienenclaraladiferenciaentreestaronoinscriptas.

Al consultarles por la calidadde atención y los puntos beneficiosos que el Plan tienepor logeneralseñalansentirseconformesconelmodoenquesonatendidas.Asuvezvaloranqueenalgunoscasos lesentregan lechepara losbebés.Tambiéndestacanelhechodesaberque lahistoriaclínicadesushijos/asestáenelhospital;estolesdaciertatranquilidadycontenciónporelseguimientodelasaluddesushijos.Algunasdeellassaben(atravésdemédicos/asy/opromotoras) que el hospital ha comprado insumos a través del el Plan pero en general noconocenacercadelaexistenciadeoficinasdereclamooquejasniconsejosconsultivos,peroentodosloscasosaludenalpersonaldesaludcomorecursoparaestasacciones(sobretodoagentes y promotores sanitarios, enfermeras, trabajadoras sociales, ginecólogos/as yobstetras).

Sobrelaposibilidaddeelegirdóndeyconquiénatenderse,quedasupeditadooalcentroquelescorrespondeporzona,oal lugarquetenga laespecialidadoaparatologíaquerequieran.Dentrodelcentroengeneralestánconformescon laatención,ydecidenquéprofesional lasatiendeysiguentratamientoconelmismo.Sabenquesepuedenatenderenotroscentrosdesaludquetenganplannacer(algunassehanatendidoenalgunoscasosenlaciudad),peroengeneral(salvoquerequieranalgunaespecialidad)optanporatenderseenelzonal.

La mayoría de las mujeres que participaron en los grupos focales realizados en Catamarcamanifiesta haber participado en charlas en el hospital sobre lactancia y cuidado de la saludsexual. Aunque no tienen clara la relación de estas actividades con el Plan, se evidencia laimportanciadeestasactividadesenelfortalecimientodelaparticipacióndelasmujeresenlosprocesosdeatencióndesalud.

Coinciden en que, en general, todas lasmujeres de su barrio están inscriptas en el Plan. Esdecirque sí reconocenunaampliadifusiónenese sentido.Registran comoalgohabitual lasvisitasdomiciliariasdeagentesdesalud.SibienesciertoqueelPlannoselespresentaalas

beneficiariascomoalgoquemodificasussituacionessanitarias,comounbeneficiotangible,elvínculoquetienenconelhospitalyelpersonalpareceserelprincipalincentivoainscribirseyaconnotarloconapreciacionespositivas.

Por otra parte, de acuerdo a lo relevado a nivel ministerial si bien se podría acceder a la

información sobre el Plan no hay una estrategia particular de publicidad de los actos degobiernorelacionadosconelmismo,másalládealgunareferenciamenorenlapáginawebdelMinisterio.Aniveldelosefectores,sibienlacarteleríaestabaentodos,notamosquenohay

casosderendicióndecuentasalosbeneficiarios/as,comoporejemploinformaciónsobrelosequipamientoseinsumoscompradosgraciasalofacturadoporelPlanNacer.56Estosedebeenpartealpesoquetieneenelimaginariosocialelrecuerdodeltrabajoenrelacióndedependenciacomomecanismodeaccesoalosderechossociales,enparticularalaobrasocialylosaportesjubilatorios.

84

Tampoco fue posible encontrar mecanismos particulares que potencien de derechos del

cliente o la existencia de mecanismos específicos de empoderamiento. En la Provincia noexistelafiguradelOmbudsmanyelPlanNacernoesunpuntoprioritarioenlaagendadelasautoridadesdelsindicatodetrabajadoresodecolegiosprofesionales.

III.6. Provincia del Chaco 

En laprovinciadeChaco latotalidaddelsistemadesaludpúblicodependedelMinisteriodeSaludPúblicadelaProvincia.Laprovinciaestaorganizadaen25departamentosquenotienenrelevanciaparalaadministracióndelapolíticapúblicayaquenoeligenrepresentantes,como

silohacenlosmunicipiosqueloscomponen(aquellosquetienenmásde800habitantes),loscualesnocuentanconestablecimientosdesaludbajosuresponsabilidad.

Elsistema,enteramenteprovincial,estáorganizadoen6ZonasSanitarias.

Actualmenteseestáreformulandolazonificaciónenvistasalamejoratencióndelapoblaciónindígena,especialmentelalocalizadaenlaZona6(DepartamentoGral.GuemesyMaipú)y2

(DepartamentodeAlmiranteBrown,Independencia,Comandante.Fernández,Quitilipi,25demayo y Presidencia de la Plaza). Ambas zonas tienen lamayor extensión geográfica lo cualdificulta la administración y la accesibilidad. Con claridad se observa la concentración de la

poblaciónen laZonaSanitaria1,peroconmejoresposibilidadesdeaccesoe infraestructura.LocualnoocurreconlasZonasdeloesteprovincial.

ZonaSanitaria DepartamentosintegrantesdecadaZona Población

ZonaSanitaria1 1º de Mayo, Bermejo, General Donovan,Libertad,SanFernando,Tapenagá

462.701

ZonaSanitaria2 25deMayo,AlteBrown,ComandanteFernández,Independencia,Pres.delaPlaza,Quitilipi

222.819

ZonaSanitaria3 San Lorenzo, Fray Justo Santa María de Oro,MayorLuisJ.Fontana,O'Higgins

100.012

ZonaSanitaria4 LibertadorGeneralSanMartín,SargentoCabral 73.397

ZonaSanitaria5 General Belgrano, 9 de Julio, Chacabuco, 12 deOctubre,2deAbril

98.247

ZonaSanitaria6 Maipú,GeneralGüemes 95.009

TOTAL 1.052.185

85

Fuente:MinisteriodeSaludPúblicadelaProvinciadelChaco‐2005.Páginaweboficial.

Población estimada al 30 de junio de 2008, elaborado en base a los resultados del Censo 2001. AnálisisDemográficoNª34‐Estimacionesdepoblacióntotalpordepartamentoyañocalendarioperiodo2001‐2010.‐1ªed.‐BuenosAires:InstitutoNacionaldeEstadísticayCensos‐INDEC,2008.

Mapadezonassanitarias‐MinisteriodeSaludPública–ProvinciadeChaco,2008

El subsectorpúblicocuentacon400establecimientosasistenciales,de loscuales110, tienen

atenciónmédica diaria, los restantes, son puestos sanitarios de Tipo B, ubicados en parajesdistantes a cargo de auxiliares de enfermería y con visitas programadas de profesionalesmédicos.

Además,haytresloshospitalesdereferenciaprovincial,el"JulioC.Perrando"yel"Dr.Avelino

Castelán",enResistencia,yelhospital"RamónCarrillo‐4deJunio"enRoqueSáenzPeña57.

Ladistribuciónsegúnelniveldecomplejidadlosestablecimientosdesaludeslasiguiente: 

NIVELDECOMPLEJIDAD

TIPODEESTABLECIMIENTO CANTIDAD

I PuestosSanitarios"B"(Rurales) 261

II PuestosSanitarios"A" 29

III Hospitalesgeneralistas 36

IV Hospitales Zonales (Saenz Peña, Villa Angela, Gral. SanMartín,LasBreñas,JuanJoséCastelli)

5

57www.chaco.gov.ar

86

VI HospitalesInterzonales(SáenzPeña) 1

VIII HospitalesProvinciales(J.C.Perrando–A.Castelan) 2

III CentrosdeSaludUrbanos 61

TOTAL 395

Elsubsistemapublicosecomplementaconsubsistemadeobrassociales,estaarticulaciónserige bajo la Ley N°3.517, que establece la gratuidadde Servicios Sanitarios Oficiales y la

posibilidadde recuperar losgastosensaludquerealizael sistemapublicoabeneficiariosdeobrassociales,locualmásadelantesedescribedetalladamentealexplicarelfuncionamientodelPNenelsistema.

OtrosindicadoresquedancuentadelainfraestructuradisponibleenelsistemadesaluddelaprovinciadelChacosonlossiguientes(MSAL/OPS,2007):

1.732médicos (cantidad de personas de 20 ymás años con educación universitariacompleta)(2001)

3.537camasdisponiblesenestablecimientosasistenciales(2000).

1284camasensubsectorpúblico

519establecimientosasistenciales‐todoslossubsectores(2000).

115establecimientosconinternación‐todoslossubsectores(2000).

404establecimientossininternación‐todoslossubsectores(2000)

54establecimientosdesaluddelsubsectoroficialconinternación(2000).

320establecimientosdesaluddelsubsectoroficialsininternación(2000).

ElPlanNacerChaco

LaprovinciadelChacofirmóconvenioconelMinisteriodeSaluddelaNaciónendiciembrede

2004, a través del cual adhiere al PISMIP Proyecto de Inversión en Salud Materno InfantilProvincial, denominadoPlanNacer58.Desdeesemomento laUGSP comienzaa funcionardemanera inmediataconunequipode trabajo,partedelcual semantieneen laactualidad.La

conformación de este equipo consolidado fue lo que permitió que el Plan Nacer Chacomantuvierasufuncionamiento,apesardelperiododeincertidumbrequesegeneróafinesde2007 como consecuencia el cambio de autoridades en el gobierno provincial. Situación que

58DecretodelPEprovincial258/04decreacióndeLaUnidaddeejecutoraprovincialUGSPChaco.ResoluciónNº83/2005ratificaConvenioMarcodeAdhesiónalProyectodeInversiónenSaludMaternoInfantil

87

puedeconsiderarsefinalizadaapartirdemayode2008conelúltimocambiodeCoordinador

delPlan59.

La UGSP cuenta con un equipo conformado por recursos humanos conmucha experiencia,financiados por el Plan Nacer Nación (posiciones gerenciales) y también por contratosprovinciales(estosúltimosdataentryypersonalnojerárquico).

De acuerdo a la ubicación en el organigrama la UGSP tiene una dependencia directa del

Ministerio de Salud Pública. Esto le asigna una jerarquía importante y una independenciarelativa que facilita la relación directa con todas las áreas delMinisterio en especial con laSubsecretaríadeAtenciónPrimariaconlaqueseplanteanobjetivosconcurrentes.Tieneuna

grancapacidaddefuncionamientoautónomoyalmismotiempounamuybuenavinculaciónconel restode lasáreasdelMinisteriodeSalud,entre funcionarios.Sinembargoestonose

reflejaenunaarticulaciónaniveldeefectores,enlaimplementación.

PlanNacerChacofuncionaenoficinaspropiaslocalizadasenelHospitalPerrando(unodelosmás importantes y de referencia provincial), donde disponen de un espacio reducido paracumplir con sus funciones de manera adecuada. De acuerdo a lo manifestado se están

realizandogestionesparaunlugaralternativo.

En relación a la implementación del PN en la provincia del Chaco muestra un desempeñoadecuadocontandoconuncircuitoadministrativo internoordenadoybuenos resultadosdecobertura,facturación,pagoaefectores,etc.

Eldéficitsepercibeanivelde losefectoresencuantoa lacomunicación, la informaciónque

tienendisponibleylaautonomíaconlaquecuentanparadecidiracercadesusadquisiciones.

Desde sus inicios el PN en Chaco se ha centralizado las decisiones a nivel del Ministerioreduciendoestacapacidadenlosefectores.EstosereflejatantoenlasentrevistasrealizadascomoenInformesdeTribunaldeCuentas60delaprovinciaalosquesehatenidoacceso.

Actualmente se esta implementando un cambio en la modalidad de gestión como

consecuenciadelcambiodegobiernoproducidoendiciembrede2007,peroaunseencuentraenunaetapa inicial. Eneste sentidoun Informede supervisióny controladministrativoa laUGSPChacodeabrilde2008mencionaque

“UGSP está notificando por primera vez a los efectores sobre el saldo disponible a partir de los pagos que 

se efectúan en el año 2008”

ElÍndicedeDesempeñoProvincialevalúaelfuncionamientodecadaprovinciaponderandolainscripción,elniveldecontratacióndeefectores,elcumplimientode trazadoras,procesode

facturación,usodefondosporlosefectores,etc.Cabemencionarquelasponderacionesdelosrubrosevaluados semodificanapartirdeenerode2007disminuyendo la importanciade la

59 El trabajo de campoen la provincia del Chaco se realizo en elmes de septiembre siendo en esemomento elMinistroOscarHolzer.Recientemente,enelmesdenoviembre,asumiócomonuevaMinistraSandraMendoza.

60 Red Federal de Control Publico‐ Tribunal de Cuentas de la Provincia del Chaco. Seguro de SaludMaternoInfantil‐PLANNACERCHACO.InformedeauditoriaNº5.Diciembre2006.

88

inscripciónyelusodefondosdelosefectoresparaincorporarelíndicedesatisfaccióndelos

usuariosenlaponderación.

ParaelconjuntodelasprovinciasincorporadasalPlanenestaprimeraetapa(Chaco,Misiones,Formosa,Corrientes, Jujuy, Salta,Tucumán,CatamarcaySantiagodelEstero)el índiceesde74,69.LevementesuperioresenlaprovinciadelChacollegandoal76,86.Asísehamantenido

demaneraconstantedesde laprimeraetapade implementacióndelplan,según InformedeSupervisiónyControlAdministrativodelaUECalaUGSPCHACOdeabrilde2008.

EltotaldeprestacionesfacturadasdesdeeliniciodelPlanllegaalasumade21.715.546pesos.Laevoluciónde lasprestaciones facturadasdesdeel iniciodelPlanNaceren laProvinciadel

Chacomuestraunaevoluciónque se incrementa anualmente. Pero en cuanto a los pagos aefectoresporpartedelUGSP,eltotalesde20.624.850,detallándoseacontinuaciónlospagos

anuales.

AÑO PRESTACIONESFACTURADAS‐ENPESOS

PAGOSAEFECTORESPORLAUGSP‐ENPESOS

2005 650.177 279.689

2006 6.168.872 4.978.669

2007 9.564.846 9.521.052

2008(junio) 5.331.650 5.845.440

TotalAcumulado 21.715.546 20.624.850

Fuente:InformaciónproporcionadaporlaUECPlanNacer–MinisteriodeSaluddelaNación

EltotaldelastransferenciascapitadasalaUGSPdesdeeliniciodelProgramaesde25.335.809pesos.Locualcorresponde1.696.540pesosal2005,9.196.829pesosal2006,9.057.036pesos

al 2007 y 5.385.403 pesos a junio de 2008. Montos que también se van incrementandorazonablemente

AliniciarselaimplementacióndelPlanentrelas9provinciasparticipantesdeelAPL1,Chacofueunadelastresprovinciasqueregistróinscriptosenel3ºcuatrimestrede2004:teniendo

en cuenta que se tratabade una etapa inicial, que además en la provincia coincidió conunperíodo de sucesivos conflictos laborales con el sector salud, el incremento fue razonablecumpliendo con plan anual de inscripción al año siguiente en un 52% y en el 95% en 2006

(Porto,etal).

A juniode2008cuentaconunsatisfactorioniveldebeneficiarios inscriptos,conunatasadecoberturade84,5%,delapoblaciónelegibleestimadaen87.485, integradapor77.701niños

hasta6añosy9.785embarazadas.Losbeneficiariosinscriptosson73.977,siendolapoblaciónestablecidacomometaparael2008de77.954.

ZONASANITARIA

DEPARTAMENTOSBENEFICIARIOSPLANNACER

POBLACIÓN

89

1ºdeMayo 641 10.011Bermejo 1.604 24.882GeneralDonovan 907 14.253

Libertad 483 11.667

SanFernando 22.012 397.445Tapenagá 272 4.443

1

SubtotalZonaSanitaria1 25.919 462.70125deMayo 1.239 29.758AlmiranteBrown 3.233 32.461ComandanteFernández 6.420 92.880Independencia 2.307 21.647PresidenciadelaPlaza 921 12.866

Quitilipi 3.725 33.207

2

SubtotalZonaSanitaria2 17.845 222.819SanLorenzo 1.198 14.760FrayJustoStaMaríadeOro 737 9.947MayorLuisJ.Fontana 3.439 55.783

O'Higgins 1.508 19.522

3

SubtotalZonaSanitaria3 6.882 100.012LibertadorGral.SanMartín 5.428 57.410SargentoCabral 1.397 15.987

4

SubtotalZonaSanitaria4 6.825 73.397GeneralBelgrano 1.299 10.740

12deoctubre 1.431 22.0499deJulio 2.267 28.068

Chacabuco 2.094 29.845

2deabril 622 7.545

5

SubtotalZonaSanitaria5 7.713 98.247Maipú 2.112 25.415GeneralGüemes 6.681 69.594

6

SubtotalZonaSanitaria6 8.793 95.009 TOTAL 73.977 1.052.185

Fuente:PlanNacerPrimerSemestre2008–AreaTécnicaU.E.C.

Poblacióntotalestimadaal30dejuniode2008,pordepartamentoelaboradoenbaseaCenso2.001.ProvinciadelChaco. Serie Análisis Demográfico Nª 34 ‐ Estimaciones de población total por departamento y año calendarioperiodo2001‐2010.‐1ªed.‐BuenosAires:InstitutoNacionaldeEstadísticayCensos‐INDEC,2008.

Actualmentelaprovinciacuentacon331efectores(incluyendohospitales,centrosdesaludypostas sanitarias de los cuales 137 (con 10 subcentros) están incorporados al Plan. Esto

significademenosdelamitaddelosefectoresysinembargouncumplimientoaceptableentérminosdecobertura61.

61ElnúmerodeefectoresnocoincideconelprovistoporlaAuditoríaConcurrente.

90

Laprovinciamuestraelsiguientecomportamientoenlacantidaddetrazadorascumplidasyel

gradodecumplimientodelasmetasporcuatrimestre:

TRAZADORASCUMPLIDAS

GRADODECUMPLIMIENTODELASMETAS

IIcuatrimestre2005 5 1,72IIIcuatrimestre2005 7 2,58Icuatrimestre2006 7 1,91IIcuatrimestre2006 7 1,09IIIcuatrimestre2006 5 0,90Icuatrimestre2007 8 1,32IIcuatrimestre2007 9 1,19IIIcuatrimestre2007 4 0,89Icuatrimestre2008 9 1,10

Fuente:InformaciónproporcionadaporlaUECPlanNacer–MinisteriodeSaluddelaNación

Seobservanuncomportamientoconstante,salvoporladisminuciónenelcumplimientodel3ºcuatrimestredel2007,locualpodríaatribuirsealainestablesituaciónpolíticaprovincial,quegeneróincertidumbreenrelaciónalaejecucióndelPNyaquienesallítrabajaban.Estopudohabersidomotivodeladisminucióndelaactividadhabitual.

ArticulaciónentrelaNaciónylaprovincia

Al analizar la provincia del Chaco es importante observar la coyuntura política. El Gobiernoprovincialhacambiadodesignopolítico,luegodetresperíodosconsecutivosdegobernadoresdelaUniónCívicaRadical(ÁngelRozasdesde1996a2000.ReeleccióndeÁngelRozasdesde

2000 a 2003. Roy Abelardo Nikisch desde 2003 hasta 2007). El pasado 10 de diciembre,cambiaestatendenciacon laasuncióndeJorgeCapitanich(PartidoJusticialista)comonuevogobernador. El triunfo electoral se dio por un margen muy estrecho, lo cual tuvo como

consecuenciaqueelprocesodetransiciónfueramáslargoydificultosoquelohabitual.

EstotuvounafuerteincidenciaenelfuncionamientodelosprogramasdegobiernoengeneralyenelPlanNacerenparticular,ysereflejaenelcontenidodetodaslasentrevistasrealizadas.Enelcasodelosfuncionariosquehanasumidorecientemente,tienencomomáximo8meses

degestión,yaunseencuentranenunprocesodepuestaenmarchadelasnuevaspolíticas.Enestecontextolosfuncionariosnoseencuentrancompletamenteestablecidosensuspuestos,yaquecontinúanproduciéndosecambiosentrelosnuevos(posteriormentealarealizacióndel

trabajodecampoenlaprovinciahacambiadolaconduccióndelMinisteriodeSalud).Tambiénse pone en evidencia ésta situación en las manifestaciones de los jefes/as de los servicios,profesionalesoempleados,quecontinúanensusfunciones.

Deestamanera,laprovinciafirmóConvenioMarcoconlaNaciónendiciembrede2004,pero

el Compromiso Anual 2008 y Addenda hoy vigente se establece con un nuevo gobiernoprovincial,ideológicamenteafínalgobiernonacional.Allísedefinen:lasmetas,elvalordelasprestaciones para el 2008, el compromiso provincial de informar acerca de los fondos de

contrapartida provincial para la ejecución 2009, Plan de acción anual (que incluye Plan deinscripción, Plan de difusión SMIP y Plan de servicios SMIP para poblaciones indígenas). La

91

afinidad política es explícitamentemencionada como una fortaleza para la planificación del

PlandeDifusióncomprometidoparaelaño200862

Enlasentrevistasrealizadaselvalordelnomencladoresconsideradoadecuadoparaunseguroprovincial materno infantil con fondos limitados a un presupuesto determinado. No hayobservaciones relevantesacercadel valorde lasprestacionescomomecanismode incentivo

entrelosfuncionariosqueopinansobreeltema.

Desde nación existió una asistencia técnica importante en la primera etapa deimplementación, con capacitaciones constantes sobre cuestiones operativas para laadministracióndelPlanysupuestaenmarcha.Noserealizaroncapacitacionesvinculadasala

atencióndelasalud.Peroestonoespercibidodesdelaprovinciacomounafalencia,yaqueselo considera una responsabilidad de la red sanitaria provincial, a través de la Dirección

Materno Infantil y la Dirección de Atención Primaria, organismos que dan la normatizaciónparalaatenciónenlosefectores.

ActualmentedesdelaUnidaddeGestiónprovincialseestánplanificandocapacitaciones.Estose presenta como sumamente necesario ya que se ha producido cambio de personal en

algunos efectores, lo cual hace indispensable realizar capacitaciones en terreno,personalizadas.Lasreunionesmasivasnoseconsiderantanefectivas,yaqueaveces,lagentenoseanimaapreguntaryesosevereflejado,luego,enlasfacturacionesmalrealizadas.

DeacuerdoalCompromisoAnual2008seimplementaráunplandedifusióndirigidotantoala

poblaciónen general comoa los agentes sanitarios e integrantesde laUGSP. Para ello estaprevistalarealizaciónde:

- Capacitación en “Inscripción trazadoras y metas del Plan Nacer” y Facturación deprestacionesymecanismosdepago”,

- Difusiónenmediosmasivosdecomunicación(radio,TVyweb),- Elaboracióndematerialgraficodedifusión(folletos,afiches)parahospitales ,centrosde

salud,comedoresyONGacercadelosbeneficiosdelainscripcióndelaembarazadayelniño, especialmente dirigido a la población indígena por lo cual estará en idioma toba,mogoitywichi

Las posibilidades de continuidad de Plan Nacer en 2009, requiere de un aporte parcial delpresupuesto provincial. Esto fue comprometido ante la nación a través del Conveniooportunamentefirmadoy,actualmenteatravésdeunanotaelevadaalPlanNacerNaciónpor

partedelMinistroSaludPúblicadelChaco,elSubsecretariodeFinanzasyelCoordinadordePlanNacerChaco.Sinembargo,seharáefectivocuandoseapruebeelpresupuestoprovincialpara 2009que aunno fuepresentado. En este sentido el actual Coordinador considera que

unadesusfuncionesvaaserincidirentresussuperiores(MinistroyGobernador)acercadelaconvenienciadelPlanparalaprovincia.

62ADDENDACOMPROMISOANUAL2008‐Adjunto1:PlandeAcciónAnual‐Inc.b)PlandeDifusióndelSMIP

92

Uno de los principales problemas vinculados a la relación con la Nación se refiere a la

consolidación de los padrones de beneficiarios en la medida que estos tienen que sercomparadosconlosdelaSuperintendenciadeSegurosdeSalud.

Estogeneradificultadesyaquenumerosasprestacionesfacturadasnosonacreditadasporquelos beneficiarios son rechazados, en tanto figuran comobeneficiarios de alguna obra social,

cuandoen realidadno lo sonohandejadode serlo.Enpartepuededeberseauna faltadeactualización de los padrones y pero también a la inestabilidad laboral que caracteriza a laregión.

ElPlanNacer(PN)ylapolíticadesaludprovincial:articulaciónycoordinación

En algún momento, no se si desde nación o  provincia, se tiene que ver a la salud con un sentido mucho mas amplio. Por mas que yo  los desparasite, y Remediar me mande toneladas de desparasitarios, y  los cite y  los pese,  le de  la leche    el  chico  que  no  tiene  una  letrina  sanitaria  o  agua    va  a  tener  el mismo problema,  Plan Nacer  y  otros  son importantes pero si no ampliamos el concepto de salud no vamos a progresar (Directora de Centro de Salud) 

La aplicación del Plan Nacer en el Chaco debe analizarse en el marco de un sistema deadministración que rige desde 1998. Se trata del Sistema de Recupero de Gastos de obras

sociales, que está extendido en la administración del sistema de salud provincial, que sedescribemásadelante.PorlotantosibienelPNseincorporaaunaestructuraadministrativaquecomprendesu funcionamiento.Sinembargoesta incorporaciónes fluidadesdeelpunto

devistaadministrativofinanciero.Nosucede lomismo,encuantoa la implementaciónde lapolíticadesaludprovincial,dondeelPNseinsertaconstituyéndoseconunaestructuraconunaltogradodeautonomíaenrelaciónalosprogramasdeatenciónmaternoinfantilyAPS.

De lo expresado por diferentes actores (integrantes de la UGSP, representantes gremiales,

etc.)sedetectanalgunascontradicciones,esdecir,queparecequehubierahabidountrabajoeficiente desde la UGSP hacia los efectores en el aspecto del cumplimiento de las pautasadministrativas,perofueescasa la informaciónbrindadaa losefectoresy ladifusiónhacia la

población.Deacuerdoa loexpresadopor lasautoridadesseestátrabajandoenrevertirestamodalidaddetrabajo.

Actualmente laUnidaddeGestióndeSaludProvincialdelPlanNacer tieneunadependencia

directadelMinisteriodeSaludPública,enelorganigrama.Estoleotorgaciertaautonomíayalmismotiempolepermitevincularsedemanerafluida,sinintermediacionesjerárquicas,conelprogramaMaternoInfantil,laSubsecretariadeAtenciónPrimaria,laszonassanitarias,etc.En

particularelCoordinadordePlancuentaconunreconocimientoprofesionalporpartede losfuncionariosacargodeestasáreas.

Todos los funcionarios entrevistados, reconocen la dificultad de articulación entre el PlanNaceryestasáreasymanifiestanunafirmevoluntadpolíticadehacerlaefectiva,sinembargo

estonoimplicaqueaunhayaunabuenaarticulaciónycoordinación.

Afirman haber realizado varias reuniones para trabajar la integración de programas, peroreconocen que falta coordinar a nivel de los efectores. Se avanzó en este aspecto pero demanera informal, es decir, como consecuencia de la afinidad entre funcionarios, pero no

originadoenunadecisiónorgánicagubernamental.

93

UnainquietudreiteradaentrelosentrevistadosrefierealafunciónquecumpledelPlanenel

sistemadesalud.FuncionariosdelanuevagestiónpercibenqueelPlanhafuncionadoconlamirada puesta en el cumplimiento de los procedimientos administrativos financieros y delregistro de las trazadoras perdiendo de vista el objetivo real, vinculado con la salud de la

población,esdecir,laprevenciónyseguimientodelasaluddeembarazadasyniños/as.Porlotantoconsideranimportanteempezaratrabajarenelinvolucramientodelpersonaldesalud,que hace la atención directa (médicos, enfermeras, obstetras), mientras que desde el Plan

Nacerlascapacitacionessehanorientadoúnicamentealosaspectosadministrativos(llenadodefichas,facturacióndeprestaciones,cálculodetrazadoras,etc.).

Enelmismosentidodesde laperspectivade los centrosde salud seexpresaquenoexistendirectivasespecialesenesesentido,yquehastaelmomentosehadificultadolacoordinación

entreelPlanNacerylaDirecciónMaternoinfantil.

Muyelocuenteeselreclamodelosprofesionalesdelosserviciosdeginecologíayobstetriciade hospitales con maternidad. En este sector es donde se percibe el mayor descontento

respectodelaimplementacióndelPlan.Allíserealizanmuchosdelospartosyembarazosderiesgo,provenientesdediversaslocalidadesdelaprovincia,porlotantoseconcentraunagrandemandadepotencialesbeneficiariasdelPlanNacer:

“Nos insistían mucho con bajar el índice de la mortalidad infantil, pero somos el único lugar que tiene neonatología, todos prematuros del interior vienen a parar acá”.  

Al comenzar la implementación del Plan existió la expectativa de contar con recursossignificativos para esos servicios vinculados a la atención de la problemática específica delPlan. Especialmente en relación a los insumos y equipamiento, no tanto en relación al

incentivo salarialqueenel casode losprofesionalesde loshospitalesnoes significativo. LaResolución ministerial N° 1845 /06, establece que el 40% se destina al “Fondo Común deEstímulo” para los agentes de cada establecimiento sanitario de manera equitativa y en

proporcióna losdíasefectivamente trabajados, sindistinciónde jerarquías.Debidoaqueelmonto de incentivo originada en el sistema de recupero de gastos se distribuyeequitativamente entre todos los trabajadores. Los hospitales cuentan con una planta de

recursoshumanosimportantelocualreduceelmontoadistribuirentretodos,porlotantolaincidenciaenlossueldosdelosprofesionales,quepercibensueldosmásaltos,esmenor.

Ademáslosprofesionalesdelasaludexpresanquelaatenciónalospacientes,especialmenteenáreascomoobstetriciaoneonatología,esun trabajoquese realizaríade todasmaneras,

insistiendo en la capacidad que tienen los servicios de atender igualitariamente a todos lospacientes,tenganonoPlanNaceruobrasocial.Deestamaneraseresistenareconocerunamejoraen lacalidaddeatencióncomoconsecuenciade laaplicacióndelPlan. Entreellosel

reclamo fundamental está focalizado en que los insumos provistos por el Plan Nacer seandestinados a los servicios de gineco‐obstetricia, lo cual permitiría atendermejor a todos lospacientes.Estonosucedeporque,enelmarcodelaadministraciónhospitalaria,noeselnoel

serviciodondesegeneran los ingresossino laDirecciónquiendecideacercade lasolicitudydestinodeinsumos.

94

Enconcordanciaconestereclamo,sonreiteradosloscomentariossobrelosgravesproblemas

deplanificaciónenladistribucióndelosinsumos(materialobstétricodondenohayobstetra,elementosquenolespuedendarutilidadenefectoresdondenolosolicitan,etc.)tantodentrodelaestructurahospitalaria,comoenrelaciónalosefectoresdeatenciónprimaria.

“A mi me queda la duda ¿de dónde sale el Plan Nacer?” (Médico de Servicio de Toco Ginecología de Hospital de una localidad del interior provincial) 

Finalmente los profesionales de estos servicios también consideran adecuado que el PlanNacerseaadministradodesdeelÁreadeMaternoInfantildelaprovincia.

En los centrosde salud,organizacionesdeestructuramás simple, lapercepcióndel impacto

que tiene el Plan Nacer es diferente. Allí tanto los insumos como los incentivos salarialestienenmayorvisualización,porpartedelpersonaldesalud.

Enesteniveldeatenciónelreclamoestáorientadoalafaltadeestructuraadministrativaparasostenerlo,lacualesfundamentalparalaefectividaddelPlanenelaspectofinanciero.

En  los  centros  de  salud  los  problemas  están  en    la  posibilidad  del  correcto  llenado  de  planillas  completar  la  HC computarizada, por estar sobrepasados, en un momento tienen que elegir atender y llenar la historia clínica. No hay posibilidad física de hacer el papelerío y atender 40 pacientes (Representantes gremiales)  

Representantes gremiales confirman lo expresado por el personal médico, tanto de los

hospitales como de los centros de salud, aunque hacen hincapié en la necesidad de apoyoadministrativo.Otraobservacióndesdeelpuntodevistadelosrepresentantesgremialestienequeverconlafaltadereconocimientoaquienestrabajanbien,especialproblemasepresenta

conlosdirectoresdecentrosdesaludquenorecibenreconocimientosalarialporesafunción.

Ladisponibilidadde información sistematizada suele serunaspectovaloradodelPlanNacerpero esto no se refleja en la provincia del Chaco, donde los efectores reclaman mayortransparencia entre las prestaciones facturadas, los débitos realizados, es decir, conocer de

cuánto disponen para gastar y la posibilidad de utilizarlo en los insumos que solicitan. Hayalgunasseñalesdecambioenestacuestión.

Capacidadesestatalesparaeldesarrollodelosmecanismosdepagoparalacompradelasprestacionesdesalud

ElPlanNaceren tantoseentiendecomounsegurodesalud funcionaenelmarcode laLey

3.517deRecuperodegastosprovincial, vigenteen laprovinciadesde1998. Establece cómodebeser laadministracióncontablede loshospitalesdeautogestiónparapoder facturar lasprestacionesmédicasquesebrindanalaseguridadsocialdesdelosefectorespúblicos.

Laley3.517establecelagratuidaddelosserviciosdesaludpara“todasaquellaspersonasque

lorequieranyquenoesténprotegidasporobrassociales” yque“seránresponsablescomoterceros pagadores, de los servicios que reciban sus beneficiarios en la red pública deatención”.Estopermitecontarconunsistemaderecuperodegastosextendidoatodalared

públicaprovincial.PorlotantolaaplicacióndelPlanNacerenelChacoserealizóenelmarcode un sistema administrativo preexistente, que contemplaba la modalidad de pago por

95

prestaciones directamente a los efectores que las realizaban. Para esto en la estructura del

Ministerio de Salud Pública funciona laDirección de Recupero deGastos dependiente de laSubsecretariadeCoordinaciónyControldeGestióndeSalud.

Losdestinosdeesosfondosestánestablecidosporley,peroespecificadosatravésdelDecretoN° 185/97 y la Resolución ministerial N° 1845 /06, donde se establece que el 20% será

administrado por la Subsecretaría de Salud Pública, el 40% se destina al efector que hayarealizadolaprestaciónadisposicióndeldirector/adelmismo,yel40%restantesedestinaal“Fondo Común de Estímulo” para los agentes de cada establecimiento sanitario demanera

equitativayenproporciónalosdíasefectivamentetrabajados,sindistincióndejerarquías.

LEYN°3.517EstablecegratuidaddeServiciosSanitariosOficiales.

DECRETONº746/96Decretaincorporara laEstructuraorgánicadelMinisteriodeSaludPúblicaala

DireccióndeRecuperodeGastosdetallandosusmisiones,funcionesydependenciasjerárquicas.

DECRETO N° 185/97 Faculta a éste Ministerio a establecer las normas de distribución del Fondo

ComúndeEstímuloparaelpersonaldelosHospitales,CentrosdeSaludyPuestosSanitariosA,delaProvincia.

RESOLUCIÓNN°1.845/06Estableceelsistemaderepartodefondoestímulo

ElPlanNacerseincorporaaestesistemacomosifueraunaobrasocial,dentrodelsistemaderecuperodegastosensalud.PeroconladiferenciadequeeldesglosedefondosdePlanNacer

sedistribuyedeacuerdoa loestableceelcompromisocon laNación:un40%parael fondoestímulo del personal y 60% para gastos insumos o equipamiento; en este caso no hay unporcentajedefondosqueretengaelMinisterioprovincial.

Tal como lo establece el Convenio, el Plan Nacer Chaco tiene una cuenta exclusiva

administradaporelCoordinador,laDirectoradeGestiónyunatercerafirma.Perodeacuerdoalanormativaprovincial,losfondosqueelPlanNacerrecibedelaUEClostraspasatotalmentealaDireccióndeRecuperodeGastosprovincial.RecuperodeGastosenvíaunexpedientecon

varioscuerposquecorrespondenacadaefectorconlasprácticasfacturadas.Enprincipio,sehace mensualmente, aunque no hay un corte efectivo ya que depende del volumen deprestaciones de cada efector (un hospital factura muchas prestaciones y puede hacer un

expediente rápidamente, un Centro de Salud con menos prestaciones puede hacer unexpediente reuniendo tres meses de actividad). La zona sanitaria reúne y remite ladocumentacióndelosefectoresqueestánensuterritorio.

EnlaUGSPserealizancontrolesadministrativosauditandoladocumentaciónremitidaporlos

efectores,estoloobservalaauditoriacontable(ResponsabledeGestióndelPlan),siaprueba,tambiénpasaalaauditoriamédica.Encasodehaberalgunaprestacióndudosasesolicitamásinformación al efector. Una vez aprobado lo informa a la Dirección de Recupero deGastos,

desdedondeseacreditaalefectorelmontocorrespondiente,desglosandoel40%parafondoestímuloy60%paraquedispongaelDirector/adelefector.

Como se describió anteriormente la característica en Chaco es que el fondo estimulo sedistribuyedemanera igualitariaentretodos lostrabajadoresdesaluddecadaefectorsegún

96

los días trabajados (sea el personal de maestranza y el director, sea el personal de planta

permanente y el contratado). Esto genera una mayor responsabilidad por parte de losempleadosadministrativosqueentrelosprofesionales.

De manera generalizada todos los entrevistados con diferentes niveles de responsabilidadcoinciden en que hubo un cambio importante en lamodalidad de implementación del Plan

Nacer luegodelcambiodegestiónprovincial. Desdelosefectoreshayunamayorvaloraciónenrelaciónalacirculacióndelainformación.Actualmentecadaefectortieneconocimientodecuántodinerodisponey lo solicita, siguiendoel circuitoadministrativocontableestablecido.

Se percibe una mayor participación de los efectores en el destino de los fondos que lecorrespondenporlasprestacionesquebrindanatravésdelPlanNacer.

Anteriormente estaban centralizadas las decisiones de compra de equipamiento e insumos.

Porlotanto,loquenosedestinabaalfondoestímulo,loadministrabaelMinisteriodeSaludfijando las prioridades según un criterio provincial, impidiendo a los efectores disponer conautonomíadelosrecursosquegeneraban.

El circuito administrativo establecido para la facturación correspondiente a cada efector se

realizaatravésdelas6ZonasSanitariasenlasqueestáorganizadalaprovincia(cuyoslímitesgeográficosestánsiendorevisadosenfuncióndelaatencióndelaemergenciasanitariadelapoblaciónindígena).DesdelaUGSPdescribenqueestecircuitoadministrativofueconstruido

con dificultad, luego de un proceso de ensayo y error, luego de probar muchas formasalternativas. Otra de las dificultades es que la provincia del Chaco tiene zonas de difícilcomunicaciónytraslado.

DeestamaneralasZonasSanitariassonintermediariasenlacomunicaciónconlosefectores,

perono realizanel trabajode controlar la consistenciade la información, sinoque son sólotransmisoresentrelosefectoresylaUGSP.Sibienhayunsistemadepenalidadeseconómicasprevisto para los retrasos e incumplimientos éste no se implementa entre la UGSP y los

efectores.

Elprocesodeadquisicionesseiniciaenelefector,querealizaelpedidoalPlanNacer,perosetramita por expediente en el Ministerio de Salud. El sistema de compras, dependiendo elmonto, será contratación directa o licitación de acuerdo a las normas provinciales. Pero es

importante aclarar que los fondos asignados a cada efector de acuerdo a la facturaciónaprobada se registran en una cuenta escritural que maneja el órgano administrador, estosignificaquenose realizauna transferenciaacuentasbancariasde losefectoressinoque la

entrega de fondos se concreta mediante la entrega de bienes de acuerdo a las solicitudespreviamentepresentadasporelDirectordecadaefector.

Los mecanismos de control a los que está sometido el Plan Nacer provincia son lasupervisionesdelPlanNacerNaciónylaauditoriaconcurrentedelBancoMundial.

Anivelprovincial el TribunaldeCuentas realizaauditoriasenelmarcode laRedFederalde

Control Publico a fin de constatar si la provincia brinda a la población beneficiaria del PlanNacerlacoberturadelasprestacionesbásicasdeacuerdoaloscompromisosestablecidosconlaNación.Paraello sedirige sucontrol sobre losefectores seleccionados.Deun informede

97

auditoriade200663,tomadoamododeejemplo,surgeinformaciónsimilaralarecabadaen

lasentrevistas.Este informeconcluyeque laatencióna laembarazadayelniñoescorrecta,peroheterogéneae insuficiente larigurosidadderegistroenHC, la faltadepersonalauxiliarque ocasiona una recarga en la tarea del personal médico, desconocimiento de los

compromisos de gestión por parte de los efectores, falta de información sobre los créditosgeneradosporcadaefectoryaquenorecibenelresumenmensualdelosmovimientosdesucuenta(créditosydébitos).Enestesentidoelinformeadvierteque

“(…)el desconocimiento citado puede generar desinterés o desaliento en los efectores adheridos”

NosehanrealizadocambiosenlaadministracióndelPlanNacercomoconsecuenciadeestoscontroles,yaquelosinformesauncuandofuerannegativosenalgunosaspectos,noafectaron

elcumplimientodelasmetasdeinscripciónnidelcumplimientodelastrazadoras.

Tampocosemencionalaexistenciadeotrotipodecontrolesexternosopedidosdeinformespor parte de organismos comoOmbudsman, legislatura, organizaciones de la sociedad civil,

etc.

La UGSP ‐Plan Nacer Provincial realiza controles administrativos sobre los efectores, queconsiste en un análisis de la información de la documentación enviada para la facturación.Además hasta el año pasado para el control de trazadoras, se realizaba una muestra de

beneficiariosdefacturaciónyde inscripción.Actualmentehaydospersonasquerecorrenlosefectoresconunaagendadeviajesprevista.

Relaciónconlosefectoresdesalud

Elcompromisodelosefectoresconrespectoalplanesclaveparaeléxito,porqueeseneseniveldegestióndondeseiniciaparalocualrequieredecapacidaddeatencióndebeneficiarioy capacidadadministrativapara facturar.Apesarde contar conantecedentesdegestiónde

recuperodegastos,lacapacidadadministrativadelosefectoreseslimitada.

SepercibereiteradamentequeelPlanNacerhageneradolanecesidaddetrabajoenequipoyaquediferentespersonasdelequipodelefectortienenqueestarinvolucradasenelcircuitodela informaciónquegeneraelPlanNacerparapoder facturar lasprestaciones.Esunacadena

desde la consulta hasta quien organiza el fichero de las Historias clínicas. Desde diferentessectoresdelefectorrevisanlainformaciónyalertansihayalgoincompleto.

Además,sepercibenaniveldelosefectoreslasmodificacionesqueseestánimplementandoen el Plan Nacer como consecuencia del cambio de gestión gobierno provincial. En primer

lugarlosefectorespercibenunamayorclaridadenlainformaciónacercadelPlan,estamayorinformacióndisponible, permiteunamejoradministraciónde los recursosconquecuentan,

yaquelosefectorestienenmáscapacidadparadecidirrespectodeldestinodelosfondosquelescorresponden.

63TribunaldeCuentasdelaProvinciadelChaco–SegurodeSaludMaternoInfantil‐PlanNacerChaco‐InformedeAuditoriaNº5–Diciembrede2006.

98

Probablemente incida laalineaciónpolíticade lagestiónprovincialrespectoa lanacional.En

Chaco, hubo cierta reticencia a la difusión del PN durante un largo período, provocandosituacionesdeconfusión,tensiónydeterioro,enelpersonaldesalud.

ElPlanNacerestaadquiriendopaulatinamenteunamodalidaddegestiónmásorientadaalosefectores, ya que anteriormente dependía fuertemente del Ministro. La administración y

decisión centralizada de los recursos por parte de la provincia fue una característica queoriginóun reclamode los efectores, lo cual fue informado, tanto a lasAuditorias de nacióncomo a la concurrente. Incluso hasta llegó a realizarse una presentación de directores de

centros de salud ante el Tribunal de Cuentas de la provincia, para que observaran estasituación,yaqueconsiderabanqueseestabanvulnerando los términosde losconvenios.Entodos los casos, estos reclamos no tuvieron la respuesta esperada, ya que se justificó el

procedimientoexplicandoquelaprovinciateníacompetenciasparaadministrarlosrecursoslamaneraenquelohacia.

PlanNacer tienenun impactodiferentesegúnsetratedecentrosdeSaluduHospitales.Sus

resultados parecen ser más efectivos en instituciones chicas que en instituciones grandes(hospitales).Enloscentrosdeatenciónprimariatienenunapercepciónmásclaradelarelaciónquehayentrelaprestaciónquebrindanyelrecupero(seaeninsumosoensalario).Encambio

en las grandes instituciones, el incentivo salarial parece no ser significativo, además losinsumosqueserecibennosiempresefocalizanenlosserviciosdeobstetriciaypediatría.EstogeneraunmayordescontentoconelPlanNacerentrelosprofesionalesdelosserviciosdelos

hospitales(exceptuandolosdirectores)queentreloscentrosdeatenciónprimaria.

OtromotivoporelcualsevaloramáselPlanNacerenlosnivelesdeatenciónprimaria,esquepermiteunseguimiento,demaneradetenerundiagnósticointegral,másclarodelapoblaciónqueatiendeelefectorydeestamanerafacilitalastareasdeprevención.Espercibidocomoun

plan inteligente que permite monitorear las prestaciones de atención primaria y prever lademanda(encantidaddevacunas,fármacos,etc.).

Losprofesionales lopercibencomounincrementodeltrabajocotidianoperoestonoimpideque reconozcan los beneficios en relación al buen registro en las Historias clinicas, a la

frecuenciade lasconsultas,avalorar la importanciadeunbuenregistro,ya lanecesidaddetrabajo en equipo que genera el plan Nacer. Es recurrente la mención a que el Plan hageneradounaconcientizaciónacercadelasventajasdeltrabajoenequipodelcentrodeSalud,

locualtambiénesmencionadoporlasbeneficiarias,quepercibenunanotablecohesióndelosequiposdesalud.

Surgecomoindispensablelanecesidaddecontarconpersonalauxiliarcapacitadoparaelbuenfuncionamiento del Plan y esto es mencionado por diferentes actores involucrados. Pero

tambiénsepercibecomodeterminanteelcompromisoasumidoporelDirector/adelefectordeSalud.Enesteaspectonohayincentivodiferenciadoparaelresponsabledelefectorquienno se beneficia económicamente por desarrollarmejor su trabajo, sino que tiene elmismo

reconocimientoquetodoslosagentesdelefector

99

A nivel de efectores la articulación entre los diversos programa (APS, materno infantil,

Remediar, Salud sexual y reproductiva, etc.) se da de hecho, aun cuando esté pendiente lacoordinaciónanivelministerial.

Larealidaddeloscentrosdesaludnoeshomogéneaysufuncionamientoengranmedidaestácondicionadoporlamodalidaddetrabajoqueimpartelaconduccióndelefector.Porejemplo,

laexigenciadecontarconHistoriaClínicaÚnica,paraalgunosnofueunamodalidadnuevadetrabajo,entodocasoelPlanNacer lespermitiótenerrecursosparahacermejoresetrabajo(guardarlasHCenficherosenlugardecajas,etc.).Tambiénhayefectoresquetrabajanconla

historiaclínicafamiliar,comoformaderegistro.

A pesar de contar con la experiencia del recupero de gastos a obras sociales desde losefectoresselopercibe,comounaestructurafuncionalcompleja,sobretodoenlosefectores

alejados de la capital. La principal dificultad es la falta de una estructura administrativaadecuada,yaquecumplenunafunciónimportanteenlafacturación,inclusocolaborandoparafacilitarelregistrodelmédico,quienavecesrelegaestatareatannecesariaparaelcumpliry

facturaradecuadamente.ParaelfuncionamientoadecuadodelPlanesfundamental,porquelamodalidaddeejecucióndelPlanNacerrequieredemásregistrosycontrolesqueelsistemaderecuperodegastosdelaprovincia.

En relacióna la informaciónquemanejanen losefectoresenparticular losprofesionalesno

demuestranestarinteresadosenconocerlainformacióndetalladadelPlanNacer:losvaloresdel nomenclador, los montos de facturación del propio efector ni de otros, y a veces ni siquieraelfondoestímuloquelescorresponde.Nosurgedelasentrevistasqueseandemandas

o preocupaciones, sino bastante desconocimiento. Una pediatra reconoce haber tomadoconocimiento de los valores del nomenclador, luego de haber asumido en un cargo de laestructuradesaludprovincial,perolodesconocíacuandosedesempeñabacomopediatraen

uncentrodesalud.

Estenoesuntemadediscusiónocuestionamientoaniveldelosefectores,yaquesóloselesreclamaqueinformenlasprácticashabilitadasdeacuerdoalvalorestablecidoenelConvenio.EndefinitivaestainformaciónespecíficadelPlanNacerpareceserunsaberqueatañealárea

administrativa,quehacealafacturaciónyalDirectordelefector,peronopareceserloparaelpersonalmédico.

La mejora de la calidad de atención en los centros de salud como consecuencia delequipamientoe insumosesadvertidotantopor losprofesionalescomopor lasbeneficiarias,

quienestambiénreconocen la importanciade la rigurosidadde loscontrolesmédicosdesushijos.

Enlosefectores,seanestoshospitalesocentrosdesalud,seafirmacategóricamentequenohay diferencias en la atención de los beneficiarios de PN respecto de quienes no lo son.

Aunque admiten que el médico/a puede ocupar mucho más tiempo en control de lospacientesdelPlanNacer.Paralosmédicosllenarformulariosquitatiempoenlaatencióndelaconsulta, efectivamente reconocen que demora más una atención de una embarazada

beneficiariadelPlanNacerqueunaquenoloes.

100

Podría llegar a entenderse como una forma de atención diferente, en el sentido de que

quienesestánincorporadosalPNcuentanconunmayorseguimientoporpartedelcentrodesalud.Estosurgedelosgruposfocalesdelasbeneficiarias,dondeexpresanciertapercepcióndeunamejoratención;sinembargonolosreconocenasílosprofesionalesquesostienenque

todossonatendidosporigual.

No se registranmanifestaciones de competencia entre efectores como consecuencia de unmejordesempeñodelPlanNacer.

Unamención especialmerece la atención a la población indígena que es una problemáticaespecíficadelaprovincia.Lafaltadeatencióndeestapoblaciónsepusoenevidenciapúblicay

llego a instancias judiciales. Un informe elaborado en agosto de 2007 por la Defensoría delPueblode laNación,originóunaaccióndeamparocontra laProvinciadelChacoyelEstado

Nacionalparaque“(…)adopten las medidas necesarias para modificar las condiciones de vida de  las poblaciones  indígenas, ubicadas en el sudeste del Departamento de General Guemes y noroeste  del  departamento  de  Gral.  San Martín,  las  que  debido  a  reiteradas  y  sistemáticas 

omisiones  en que han  incurrido  los demandados    en prestar debida asistencia humanitaria  y social,  se  encuentran    en  una  situación  de  exterminio  silencioso,  progresivo  sistemático  e inexorable”.LaCorteSupremahizolugaralamedidacautelar64.

ElMinisterio de Salud cuenta con la Dirección de Salud Indígena donde están incorporados

representantes de la comunidad. Actualmente se está realizando una reforma de las zonassanitarias con el objetivo de mejorar la accesibilidad de la población, especialmente delDepartamento General Güemes (Zona Sanitaria 6) donde reside gran parte de la población

indígena.Tambiénseestátrabajandoenlacapacitacióndeagentessanitariosdelacomunidadaborigenpara incorporarsealsistemadesaludprovincial,demaneraquepuedanconvivirelsistemadesaludaborigenyeluniversitario.Sehancapacitado300personas,120deloscuales

estátrabajandoenlospuestossanitarios.

UnodeloscentrosdesaludvisitadosenlalocalidaddeSáenzPeñaestásituadoenunbarriode población toba. Allí trabajan enfermeros y promotores de salud que pertenecen a lacomunidad aborigen, algunos de ellos bilingües, desarrollando su trabajo con los mismos

recursos y programas sanitarios que cualquier otro centrode salud. Por lo tanto, queno sedetecta que se implemente desde ese efector una política especifica. La única estrategiaespecífica parece limitarse a incorporar como promotores de salud a personas de la

comunidad aborigen, lo cual contempla cierto respeto por la idiosincrasia de la comunidad,peroestonosignificaquecuentenconmayoresrecursosparatrabajar.Ademásestosagentessanitariostienencondicionesdecontratacióninestableyprecaria.Enrelaciónalainscripción

de población indígena hay un reconocimiento al trabajo realizado oportunamente por losmédicoscomunitarios.

Esto lo confirman las beneficiarias a través de los grupos focales realizados, surgen relatossobre la situación de abandono del barrio toba, y varias descripciones sobre elmaltrato de

64CausaOriginarioD.251.XLIII.“DefensordelPueblodelaNaciónc/EstadoNacionalyotra(ProvinciadelChaco)s/procesodeconocimiento

101

partedelpersonaldesaludamujeresyniñosdeestaspoblaciones.Tampococonocenalguna

actividadespecíficadelPlanparalainclusión,ypercibenmuyremotaestaposibilidad.

En relación a las estrategias de inscripción, nohubo campañasde inscripción relevantes. Engeneralsehizoinscripciónpasivaalapoblaciónqueseatiendeenlosefectores.Enloscasosquesesalióacontactaralapoblaciónparalainscripción,estonofueiniciativadelPlanNacer

sinoconsecuenciade lamodalidaddetrabajodealgúnCentrodeSaludhabituadoatrabajarmásactivamenteconlacomunidad,yenestesentidotambiénesclaveelroldereferentesdeorganizacionesdelacomunidadquetrabajaarticuladamenteconuncentrodesalud.

Informaciónycomunicación

LainformaciónpúblicadisponibleacercadelPlanNacerChacoesunodelostemascríticosen

la provincia. Se puede observar esta cuestión estableciendo una diferenciación entre lainformaciónparalapoblaciónengeneralolos/laspotencialesbeneficiariasyladisponibilidadde información con que cuentan los efectores y el personal médico y no médico que allí

trabaja.

Enloqueserefierealainformaciónpublica,accesibleporlacomunidadesbastantelimitada.SehacereferenciapermanenteaquefueunaestrategiadelapolíticaprovincialnodifundirelPlan Nacer (del gobierno anterior, no del actual que se inició en diciembre de 2007).

Únicamenteen2005,aliniciarsehubodifusión,lacualademásgenerómuchaconfusión,tantoentrelosbeneficiarioscomoentrelosagentesdesalud.Noestabaclaroeltipodeprestacionesque brindaría, generando la expectativa de que las embarazadas y los niños iban a recibir

dinerooprestacionesdiferenciadasporcadacápitainscripta.

Luego,en losúltimosaños laprovincianodesarrollóunaestrategiadecomunicaciónmasivaparadifundirlo, apesardedisponerdematerial gráficoparahacerlo (afiches, folletos, etc.).Hayquienesvenaquíunaconsecuenciadequeelgobiernoprovincialynacional tuvieranun

signo político opuesto, sin embargo esto no impidió que se implementara el Plan en laprovincia,perosiquenoseledieraladifusiónesperadaanivellocal.

LainformacióndisponibleeninternetesatravésdelapáginawebdelgobiernodelaprovinciaydelaDireccióndeRecuperodeGastos65,dondeseespecificansusmisiones,susautoridades

yunaseriede instructivospara tramitar las facturaciones,esdecir,queestáorientadaa losefectoresdesaludmásqueabrindarinformaciónalapoblaciónengeneral.

Asimismo la páginaweb delMinisterio de Salud 66 ofrece información descriptiva del Plan,

perosindatossobrelacantidaddebeneficiariosfacturación,domiciliodelaoficinaoformadecomunicarseconelPlanNacerprovincialdirectamente,etc.SolohayunlinkalNacerNación,dondelainformacióntambiénesbastantelimitada.

65http://www.chaco.gov.ar/ministeriosalud/recupero/index.htm

66http://www.chaco.gov.ar/MinisterioSalud/

102

Nosehadetectadoningunaincidencianiarticulaciónconorganizacionesdelasociedadcivil,

consejos consultivos, demandas sociales, etc. que requieran solicitud de información orendicióndecuentasdealgúntipo.

La administración de los valores del nomenclador o la determinación de las metas de lastrazadorasnosonunatemáticaderelevancianiproblemáticascentralesentrelosfuncionarios

provinciales.Probablementeestoseaconsecuenciadequeestandoenunaetapainicialdelagestión,laatenciónestépuestaenotrostemasprioritarios.

Diferente es la situación a nivel de efectores, donde se expresan numerosos conflictos enrelacióna laadministracióndela información.Estosereflejaenlasentrevistasytambiénen

los informesdesupervisiónyauditoria.LaAuditoria Concurrenterecomiendaensu informedefebrerode2008avanzarenelprocesodemejoradelacomunicaciónconCentrosdeSalud

conelobjetodeoptimizarlaelaboracióndeliquidaciones,lainformaciónparalosbeneficiariasy preparación de informes prestacionales. También recomienda gestionar la obtención derecursos que permitan realizar actividades de promoción y difusión del Plan Nacer en la

provincia.

Los Informes de Supervisión y Control Administrativo del Plan Nacer Nación a la provinciasuelen hacer referencia a la información con la que cuentan los efectores objetando que laintermediacióndelaDireccióndeRecuperodeGastosnosoloretrasaeltrámitedefacturación

sinoquenobrindaeldetallede laasignaciónfinalde los fondospagadosacadaefectorporprestaciones realizadas, lo cual se considera importante, ya que se trata de un objetivo delPrograma, retribuir a los efectores de acuerdo a su gestión. Este problema que ha sido

recurrenteestambiénmanifestadoporlosDirectoresdelosCentrosdeSaludacercadelafaltade información sobre la disponibilidad de fondos, ya que la UGSP debe contar con lainformaciónnecesariadeldestinofinalqueledaránlosefectoresalastransferenciasrecibidas.

PeroenesteaspectoInformesdeSupervisióndeabrilde2008detectaimportantesavancesyaque laUGSPestaasumiendo la funcióndelenvíode la informaciónconmayorperiodicidad.EstecambiotambiénesreconocidoporlosDirectores/asdelosCentrosdeSalud.Esdecirque

enesteaspectopareceestarproduciéndoseunatransformación.

Por otra parte, al interior de cada efector, la información con que cuenta el personal estálimitadaasufunciónespecifica,porlotantoavecesesmayorentreelpersonaladministrativoquetieneunseguimientomáscercanoalafacturacióndelPlanNacer.Aquínosepercibeque

haya un retaceo de la información sino falta de interés. Los profesionales no se los percibeinteresadosencontarconmásinformaciónquelanecesariaparacumplirconlosregistrosquerequiere el Plan. Si bien están alertas para la inscripción de embarazadas y niños/as, no

manifiestaninterésenconocer lafacturacióndeotrosefectoresydesconocenelvalordelasprestacionesenelnomenclador.HayunaescasavaloraciónsobrelainformaciónquegeneraelPlan, salvo la que se refiere al propio efector que les permite hacer un seguimiento de sus

pacientes.

El personal de los efectores tiene escasísimo conocimiento de las características definanciamiento del Plan, puede haber alguna referencia a que es un programa del BancoMundial,peroengeneraldesconocenlaresponsabilidadprovincialparalacontinuidad2009.

103

Poderdelcliente

La participación de la sociedad civil, de representantes de la comunidad o la opinión de lasbeneficiariasnosevislumbracomounobjetivodeinterésinstitucional.

EnrelaciónalaarticulaciónconorganizacionesdelasociedadcivilparalaaplicacióndelPlan

Nacerengeneral,nosedetectanactividades.Cuandoestoexiste(vinculaciónconcomedorescomunitarios, escuelas, capacitación a docentes, etc.) se produce por iniciativa de lasautoridadesdelCentrodeSalud,peronoporquesetratedeunapolíticadesaludpública.

Eneste sentidonohayningúnespacio previstoen laestructuradelPlanNacerNacional,ni

provincial, que contemple esta posibilidad de participación lo cual seria esperable paracualquierprogramaqueaspireapromoverlaatenciónprimariaensalud.Sinembargoestonosucede con respecto a las beneficiarias adultas, pero tampoco con organizaciones que

representen a diferentes sectores de la sociedad civil, sean estos profesionales, usuarios,defensoresdederechosuotros.

ApesardequelaimplementacióndelPlanNacerenlaprovinciadelChaconocontóconunaestrategia de comunicación masiva al inicio de su implementación, la potencial población

beneficiariaestáenteradadesuexistenciaporeltrabajoquesedesarrolladesdelosefectoresdesalud.Estosignifica,actividadesdepromocióndelpersonaltantoenelefectorcomodelasvisitasdomiciliariasdeagentesdesalud.

Actualmente, luego de tres años ymedio de implementación del Plan hay una información

adecuadaentrelasbeneficiariassobreelfuncionamientodelPlanquienesloidentificancomotal dentro del sistema de salud. Esta percepción semanifiesta en relación a unamejora lascondiciones de atención a partir de la provisión de insumos, en el reconocimiento de la

importancia de la rigurosidad de los controles médicos de sus hijos, e incluso en elconocimientoacercadecómofuncionaelregistroenlashistoriasclínicas.Unodelosaspectosque las beneficiarias perciben distintivo del plan Nacer ymuy valorado es la posibilidad de

programarlosturnos.

LapresentacióndelPlanNacer comounaobra social generó laexpectativadepoder contarcon los beneficios que suelen tener estas instituciones (por ejemplo cobertura demedicamentos). Esto no ocurre porque la característica que tiene el Plan Nacer como obra

socialseexpresaen laorganizaciónadministrativa financiera interna,peronorespectode laatencióndelos/lasbeneficiarios/as.

No se conocen instancias de reclamo formales, ni ámbitos institucionalizados donde buscar

información.Lacanalizaciónde lasquejaso labúsquedade informaciónacercadelplanestamás vinculada a la buena predisposición de voluntades individuales (distintos agentes desalud)quelesacercaninformaciónycanalizandemandas.

No se detectan mecanismos de rendición de cuentas formales sino que surgen canales

informales de comunicación a través de los cuales las beneficiarias toman conocimiento dealgunasdelasadquisicionesqueelCentrodesaludhizoatravésdelPlan.

104

Esinteresantequeenestaprovinciasurjacomodatolaausenciadepropagandagráficayotro

tipo de folletería del Plan en los centros de salud. A pesar de estar disponible no ha sidoutilizada.EstonoimpidequelasmujeresesténenteradaseinscriptasenelPlanyporlotantoreconocenunaampliadifusiónenesesentido.Además,registrancomoalgohabituallasvisitas

domiciliariasdeagentesdesalud,tantocomolaparticipaciónenactividadesdepromociónenloscentrosdesalud.

LasbeneficiariasdelPlan tienenciertapercepcióndequehayunamejoratenciónyesenelúnicolugarendondesurgecomobeneficio–segúnellas‐unanotablecohesióndelosequipos

de salud; las beneficiarias notan un cambio en lamodalidad de atención de los centros desalud, yaquevenque losprofesionales trabajanmásunidosy loexpresancomounamayortranquilidadalhaceratenderasushijos.

Porúltimo,cabeseñalarque,bienesciertoqueelPlannose lespresentaa lasbeneficiariascomoalgoquemodifica sus situaciones sanitarias, comounbeneficio tangible, en todos loscasos,elvínculoquemantienenconelhospital,CAPSoserviciodesaludyelpersonalparece

serelprincipalincentivoainscribirseyaconnotarloconapreciacionespositivas.

III.7. Provincia de Formosa 

La totalidad del sistema de salud público está bajo la órbita provincial, por lo tanto losefectoresdesaluddependendelMinisteriodeDesarrolloHumano.Esfactiblequehayaalgún

centro de salud construido con recursos de la nación para los municipios, pero una vezterminadoestransferidoalaprovinciaparasufuncionamiento.

Elsistemaestáorganizadoen12distritossanitarios,cadaunodeloscualesestáintegradoporáreasprogramáticaslascualestienenhospitalescabecera.

Por otra parte los 12 distritos sanitarios no coinciden geográficamente con los 9

departamentos en los que organizada políticamente la provincia. Como ejemplo elDepartamentoFormosa,dondeseconcentracasiel50%delapoblaciónprovincial,reúnelosdistritos6,7,8,9,10y11.

DEPARTAMENTOS DISTRITOSANITARIOS POBLACIÓN

Pilcomayo 4y12 83.763

105

Formosa 6,7,8,9,10y11 243.805

Laishi 7 17.667

Pirane 5y6 66.341

Pilagás 4 17.018

Patiño 2,3y4 66.830

Bermejo 1y2 14.170

Matacos 1 15.332

RamónLista 1 14.957

Total 539.883

Población total estimada al 30 de junio de 2008, elaborado en base a los

resultados del Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2001.InstitutoNacionaldeEstadísticayCensos‐INDEC,2008,Análisis Demográfico 

Nª  34  ‐  Estimaciones  de  población  total  por  departamento  y  año  calendario periodo 2001‐2010.‐1ªed.‐BuenosAires:

Lossiguientes indicadoresdancuentade la infraestructuradisponibleenelsistemadesaluddelaprovinciadelFormosa:

719 médicos (cantidad de personas de 20 ymás años con educación universitariacompleta)(2001)

1680camasdisponiblesenestablecimientosasistenciales(2000).

271establecimientosasistenciales‐todoslossubsectores(2000).

68establecimientosconinternación‐todoslossubsectores(2000).

203establecimientossininternación‐todoslossubsectores(2000)

33establecimientosdesaluddelsubsectoroficialconinternación(2000).

158establecimientosdesaluddelsubsectoroficialsininternación(2000).

ElPlanNacerFormosa

LaprovinciadeFormosaadhierealProyectodeInversiónenSaludMaternoInfantilProvincial,denominadoPlanNacerFormosa,atravésdelrespectivoconvenioconelMinisteriodeSalud

delaNación,el13deabrilde2005,convigenciahastadiciembrede2009.AligualqueelrestodelasprovinciascuentaconelantecedentedehaberadheridoalProgramaparalaCreaciónde

SegurosdeMaternidade InfanciaProvinciales, comoconsecuenciaa travésde laResolución

106

Nº2071/2003delMinisteriodeDesarrolloHumanocreaesteSeguroanivelProvincialconsu

respectivaUnidaddeGestiónparaadministrarlo.

PorDecreto17/2005(ProyectodeInversiónenSaludMaternoInfantilProvincialo"PlanNacerArgentina"‐ Adhesión de la Provincia al decreto nacional 2724/2002) se sustituye ladenominación"SegurodeMaternidadeInfanciaProvincial"utilizadaenlaresoluciónMDHNº

2071/03, por la de SeguroMaterno Infantil Provincial (SMIP) o PlanNacer Formosa, el cualtendráporfinalidadfavorecerelaccesoalosserviciosdesaluddelasmujeresembarazadasyhasta 45días posteriores a la finalizacióndel embarazo, y a los niños y niñasmenoresde6

años domiciliados en el territorio provincial sin cobertura médica explícita67. Este mismoDecretoratifica laUnidaddeGestióndelSeguroProvincial (UGSP)para laadministracióndelPlanNacerenlaprovincia.

El Plan Nacer en Formosa funciona en el ámbito del Ministerio de Desarrollo Humano. LacoordinaciónestáacargodeunprofesionalmédicoquientambiénesresponsabledeláreadeMaternidadeInfanciadelaProvinciaydelaejecucióndelProgramaNacionaldeSaludSexual

yReproductiva.Deestamaneratienenunajerarquíasimilaraotrosprogramasconloscualesestablece una articulación adecuada para la implementación (lo cual se desarrolla másadelante).

La Unidad de Gestión Provincial del Plan si bien depende orgánicamente delMinisterio de

DesarrolloHumano, cuentaconoficinaspropias, localizadas fueradeledificiodelMinisterio.Tanto el espacio físico como los recursos humanos son limitados para las necesidades dedesarrollo del Plan. Cuenta con un equipo de trabajo esta conformado por 13 personas, el

Coordinador,5responsablesdeárea(contratadosporelPlanNacerNación)y6personaconfuncionesdeadministrativosodataentry(contratadosporlaprovincia).

ElÍndicedeDesempeñoProvincialevalúaelfuncionamientodelPlanNacerencadaprovincia:para la construcción de este índice se pondera la inscripción, el nivel de contratación de

efectores, el cumplimiento de trazadoras, proceso de facturación, uso de fondos por losefectores, etc. (las ponderaciones de los rubros evaluados se modifican en enero de 2007disminuyendo la importancia de la inscripción y el uso de fondos de los efectores e

incorporandoelíndicedesatisfaccióndelosusuarios).

Para el conjuntode las provincias incorporadas al Planenestaprimeraetapa (APL1: Chaco,Misiones, Formosa, Corrientes, Jujuy, Salta, Tucumán, Catamarca y Santiago del Estero) elíndice,afebrerode2008esde74,69.MientrasqueparalaprovinciadeFormosaesde69,71,

elmásbajoentrelasprovinciasdelNEA,aunquesuperioraldeCatamarca,JujuyySalta.

Sin embargo observando toda la trayectoria desde el inicio de implementación del Plan sepuedeobservarque,enrelaciónalas9provincias,Formosahatenidoundesempeñosimilaral

67ResoluciónNº2071‐18dediciembrede2003‐delMinisteriodeDesarrolloHumanoparalacreaciónelSegurodeMaternidadeInfanciaProvincialysurespectivaUnidaddeGestiónafindeadministrarel

mismo; Decreto 17/2005 Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial o "Plan NacerArgentina".AdhesióndelaProvinciaaldecretonacional2724/2002.

107

conjunto.Conlaexcepcióndeundesempeñoinferioren los1ºmesesde2006ysuperioren

losprimerosmesesde2007,sinqueestohayaalteradosustancialmentelatendenciageneral.

LasprestacionesfacturadasdelaprovinciadeFormosadesdeeliniciodeimplementacióndelPlanNacersuman9.598.820pesos(339.518en2005,2.319.926en2006,4.274.330en2007y2.665.045ajuniode2008).

LospagosaefectoresrealizadosporpartedelaUGSPllegaalasumade9.035.541$desdeel

iniciodeimplementacióndelPlan.Noseregistranpagosaefectoresenel2005,quefueel1ºaño de funcionamiento, comenzando en 2006 con 2.259.292$, el 2007 se abonaron4.528.047$,yajuniode2008lasumade2.248.201$.

AÑO PRESTACIONESFACTURADAS‐ENPESOS

PAGOSAEFECTORESPORPARTEDELAUGSP‐ENPESOS

2005 339.518

2006 2.319.926 2.259.292

2007 4.274.330 4.528.047

2008(junio) 2.665.045 2.248.201

TotalAcumulado 9.598.820 9.035.541

Fuente:InformaciónproporcionadaporlaUECPlanNacer–MinisteriodeSaluddelaNación

ElmontoacreditadoportransferenciascapitadasalaUGSPFormosaacumulandesdeeliniciodel Plan la suma de 12.175.293 pesos, correspondiendo 780.850 pesos al 2005, 4.206.955

pesosal2006,4.920.120pesosal2007y2.267.367pesoshastajuniode2008.

Lapoblaciónelegibleestimadapara2008esde53.361,correspondientea5.784embarazadasy47.577niños/as. La inscripcióna juniode2008esde35.671, integradapor3.167mujeresembarazadasy32.504niños.Enconsecuencia,latasadecoberturaesdel66,8%.

DEPARTAMENTO BENEFICIARIOS/AS2008

POBLACIÓN2008

Pilcomayo 5.717 83.763

Formosa 13.692 243.805

Laishi 1.176 17.667

Pirané 3.900 66.341

Pilagás 1.677 17.018

Patiño 5.461 66.830

108

Bermejo 1.254 14.170

Matacos 1.212 15.332

RamónLista 1.582 14.957

Total 35.671 539.883

Fuente: UEC Datos del 30/9/08 y Población total estimada al 30 de junio de 2008, elaborado en base a losresultadosdelCenso2001.AnálisisDemográficoNª34‐Estimacionesdepoblacióntotalpordepartamentoyañocalendarioperiodo2001‐2010.‐1ªed.‐BuenosAires:InstitutoNacionaldeEstadísticayCensos‐INDEC,2008.

Ladistribucióndeinscriptospordepartamentonotieneunarelacióndirectaconladistribución

delapoblación

Comienza el Plan Nacer en Formosa a principios de 2005, y se registra inscripción debeneficiariosapartirdelsegundocuatrimestre,cumpliendoPlanAnualdeinscripciónparaeseañoenun61,9%,aumentandoal71,1%parael2006.Lasdificultadesparacumplirconeste

objetivo hicieron que, por única vez, la provincia ofreciera un estímulo al personal paraincrementarlainscripción.EstofueunaexcepciónenlamodalidaddetrabajoenlaprovinciaquenodestinafondosdelPNaincentivossalariales.Sinembargoestosestímulosmonetarios

noparecenser suficientes,yaque lasdificultadespara la inscripcióndebeneficiariospareceencontrarse en diversos motivos, entre los que se pueden mencionar como principales: elrechazo de beneficiarias que figuran inscritos en padrones de obras sociales, en ciertas

localidadesdificultadesdeaccesibilidadaloscentrosdeatencióndelasaludydificultadesdecomunicaciónentreelnivelcentraldelaprovinciaconefectoresdelinterior.

Actualmente la meta de inscripción establecida en el Convenio 2008, de 42.690beneficiarios/as,sehacumplidoenun91%,locualpuedeconsiderarsepositivo.

LaprovinciadeFormosacuentaconunaredde195efectores(HospitalesyCentrosdesalud,

sin incluir postas sanitarias) de los cuales 84 están incorporados al Plan Nacer a través delconveniocorrespondiente.

DEPARTAMENTOS EFECTORES EFECTORESINCORPORADOSALPN

Pilcomayo 27 11

Formosa 39 29

Laishi 12 3

Pirane 30 6

Pilagas 10 3

Patiño 40 10

Bermejo 18 6

109

Matacos 3 3

RamónLista 16 13

195 84

En relación al cumplimiento de los objetivos propuestos, la provincia muestra el siguientecomportamiento en la cantidad de trazadoras cumplidas y el grado de cumplimiento de lasmetasporcuatrimestre:

TRAZADORAS

CUMPLIDAS

GRADO DE

CUMPLIMIENTODELASMETAS

IIcuatrimestre2005 1 0,43

IIIcuatrimestre2005 8 1,30

Icuatrimestre2006 6 1,21

IIcuatrimestre2006 7 1,03

IIIcuatrimestre2006 7 0,92

Icuatrimestre2007 7 1,14

IIcuatrimestre2007 5 0,86

IIIcuatrimestre2007 4 0,85

Icuatrimestre2008 6 0,94

Fuente:InformaciónproporcionadaporlaUECPlanNacer–MinisteriodeSaluddelaNación

ArticulaciónentrelaNaciónylaprovincia

La provincia de Formosa firma convenio marco con el Ministerio de Salud de la NaciónadhiriendoalProyectodeInversiónenSaludMaternoInfantilProvincial/PLANNACERenabril

de2005.Apartirdeesemomento,seestablecenanualmentecompromisosenlossedefinenlasmetasyelplandetrabajoanualdelaprovincia.

ParalaimplementacióndelPlanNacerenlaprovinciadeFormosaelGobernadorestableció,lavinculación con la Dirección de Administración de la Unidad Central de Administración de

Programas (UCAP),organismodependientedelMinisteriodePlanificación, InversiónObrasyServicios Públicos, que tiene la responsabilidad de administrar los fondos de todos losprogramas nacionales o internacionales que se aplican en la provincia (sean estos de salud,

infraestructuraocualquierotrafinalidad).

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Detalmaneraqueesteorganismo,verdaderoadministradordelPlandesdeelpuntodevista

financiero,nodependeorgánicamentedelMinisteriodeDesarrolloHumano,dondefuncionaoperativamente el Plan Nacer Formosa.Más adelante se describe el circuito financiero y lamaneraenqueestaninvolucradoscadaunodeestosactores.

En relacióna lapuestaenmarchadelPlan, cabemencionarque, ademásde lasdificultades

propias de la provincia para cumplir con los requerimientos administrativos del PN, fueronimportantes lasdificultadesdeorganizacióndesde laUEC.Soncoincidentes las referenciasaungrancaosadministrativoinicial(sistemasinformáticosquefallaban).

LuegodelafirmadeConvenioMarcolaprimerainstanciadearticulaciónentrelanaciónyla

provinciaesestablecerlasmetassanitariasalasquelaprovinciasecompromete,paralocualesnecesariocoincidirenladefinicióndelapoblaciónelegible.

Enesteaspectouncambiovaloradopositivamenteporlaprovincia,enrelaciónalamedición

delcumplimientode lastrazadorases laposibilidaddereconocerelcumplimientoparcialdelasmetas,estableciéndoserangos intermediosparaefectuar lospagosa lasprovincias. Estosignificó no tener que cumplir con el 100% del valor la meta para acreditar el pago de las

prestaciones.

SeexpresaunreconocimientoalPlanNacerNaciónfundamentalmenteenelperíodoinicialenrelaciónalaasistenciatécnicabrindada.Peroactualmentesehaceunadiferenciacióndedosaspectos de la asistencia queofrece laUEC. Por un lado, acerca de la solución a problemas

cotidianos de administración, lo que se pueden resolver de manera ágil y sencilla con losreferentes del Plan Nacer Nación, hay coincidencia en que cuentan con una respuestaadecuadayrápida.

De diferente manera se aprecia la posibilidad de contar asistencia técnica a través de

proyectos específicos que requieran la solicitud de financiamiento a la nación. Esto esclaramenteunadificultadqueocasionamásproblemasquesoluciones.Losmotivospuedesservarios: porque se trabaja en la elaboración de proyectos que no son aprobados, por las

demoras en la aprobación o, peor aun, habiendo tenido la aprobación administrativa seestablecieron compromisos desde el Plan Nacer Formosa que luego no se cumplían o secumplíanconenormesdificultadesyretrasos.Todoestohaproducidociertodesalientopara

emprendernuevassolicitudesalanación.

En relacióna lasperspectivasdecontinuidad,deacuerdoalConvenioMarcodeAdhesiónalProyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial en 2009 la provincia secomprometió a sostener parcialmente la financiación del Plan Nacer con presupuesto

provincial68. En este aspecto la respuesta de los funcionarios entrevistados es optimista.Mencionan acciones concretas en este sentido a través de un expediente iniciado por el

68ConvenioMarco2005CUARTA4.2 inc j) Financiamientodecontrapartidayk)ContinuidaddelPlan

NacerFormosa:PresentaralaUECcon6mesesdeantelaciónunPlangarantizandolacontinuidad.Art.7deCompromisoAnual2008:Informaroficialmenteplanprevisiónpresupuestariaparacumplirconla

obligación de poner a disposición los fondos provinciales de contrapartida tal como lo establece elconvenioMarco).

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Ministerio de Desarrollo Humano (del cual depende el Plan Nacer) hacia el Ministerio del

Economía para que se realice la apertura presupuestaria correspondiente en el proyecto depresupuesto2009).

Detodasmaneras,tambiénsurgenobservacionesescépticasacercadelacapacidadquepuedatener la provincia para cumplir con los tiempos comprometidos con la Nación.

Independientemente de los términos del convenio, la posibilidad de continuidad dependeráfundamentalmentedelavoluntadpolíticadelgobiernoprovincialy lamaneraenqueelPlanNacerhaya sidoasumidoporel sistemade saludprovincial. Si se lograra instalarunanueva

modalidaddetrabajoatravésdelsistemadeincentivos,encadaunodelosefectores,yestofuerareconocidoyasumidoporéstos,puedepreverselacontinuidad.PerohayqueconsiderarqueenFormosanoseutilizanlosrecursosdelPNenincentivosalsalariodelostrabajadores

de la salud, sinoque se limita a financiar la adquisicióndeequipamientoe insumos, el cualademásescomplementarioconmejorasqueenelmismorubroestahaciendolaprovincia,por

lo tanto no está claramente diferenciado que fue adquiridos por PN o con recursosprovinciales.

Porlotanto,ademásdelasopinionespositivas,generalizadasentrefuncionarios,hayalgunasexpresionesdequienes,pordebajodelniveldedecisiónpolítica,expresanquees factible la

continuidad de un sistema parecido aunque no sea exactamente el Plan Nacer. Sostener laestructuraadministrativapareceteneruncostosignificativoqueeventualmenteenunfuturolaprovinciapodríaunificarconelsistemaderecuperodegastosquecomenzóafuncionaren

algunosestablecimientos(7hospitales).

“No  creo  que  siga  como  estructura  de  Plan  Nacer,  si  va  a  seguir  el  Plan  Vivir  que  es  muy parecido, y el sistema de autogestión” (Médico de hospital)  

LaopinióndelosfuncionariosprovincialesenrelaciónalPlanNaceresaltamentefavorable,nosolo por lo que implica en la transferencia de recursos financieros no reembolsables, sino

fundamentalmente porque se percibe en él un cambio en el enfoque que suelen tener losprogramasquebajandenaciónalasprovincias;enestecasohaymayorhorizontalidadenlasdecisiones.Laprovinciatienemásinjerenciaenlaimplementacióndelprograma,esdecirque

esmás flexibleparaadaptarloa lasnecesidadesprovinciales. Eneste sentidomencionanuncambioenrelaciónaotrosprogramasnacionalesverticalesensuaplicaciónyesrecurrentelacomparaciónconelPROMINcomoantecedente,nosóloporladiferenciaenlamodalidadde

aplicaciónsinoporlaposibilidaddeextensiónterritorialdelPlanNacer,locualposibilitóquelosdistintosefectorespudierancontarconunaherramientadetrabajo,paraplanificarylogarmejorasmáspalpables.Peroademásdelavanceenelequipamientoeinfraestructuraesmuy

valoradoelhechodequeelprofesionalestámás involucrado,yaqueenesasmejorasestánvinculadasalaproductividaddesutrabajo.

ElPlanNacerylapolíticadesaludprovincial:articulaciónycoordinación

ElPlanNacerseimplementabajolaórbitadelMinisteriodeDesarrolloHumano,quetienelaresponsabilidaddeatenderlaproblemáticasocialydesaluddelapoblacióndelaprovincia.El

CoordinadordelPlanNacerestambiénelresponsabledelÁreadeMaternidadeInfanciadelMinisterio de Desarrollo Humano de la provincia y del Programa de Salud Sexual y

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Reproductiva, esto significa que recae en la misma persona la responsabilidad de dos

programas que tienen similar población objetivo, lo cual da cuenta de una búsqueda decoherenciaenlaimplementacióndelaspolíticasdematernidadeinfancia.Lajerarquíasimilara otros programas hace que se establezca una articulación adecuada para la atención de la

población.

Al mismo tiempo esto es visualizado también, como una forma de evitar conflictos entreprogramasconbuenfinanciamientocomoelPlanNacery losprovinciales(“entre programas ricos  y  programas  pobres”), convirtiendo al PlanNacer en un complemento financiero de la

política de salud provincial, especialmente en lo que se refiere a la provisión de insumos yequipamiento.

Si bien el PN no está extendido igualitariamente en toda la provincia se evidencia una

articulaciónfundamentalmenteanivelministerial.

ElPNsearticulaconelSeguroProvincialdeSaludimplementadodesde2004,conlocualseapunta a que próximamente la provincia cuente con padrón único tomando al plan Nacercomomecanismo de ingreso al seguro. Asimismo también existe una fluida articulación del

PlanNacer y otros programas tales como el PlanNutrir, Plan Vivir, pesquisa neonatal, PAP,saludsexualyreproductiva.DeespecialrelevanciaenrelaciónalosobjetivosdelPlanNaceresel Comité de nacimiento y defunciones – NACIDEF, que tiene 10 años de ejecución, es un

ámbitodeanálisisdetodoslascausasdemuertecontandoconlaposibilidaddeclasificaciónpor lastresetnias(toba,pilagaywichi)quehabitanenlaprovincia,conociendodondeyporquéseprodujoelfallecimiento,locualpermitetomardistintosenfoquesantelaproblemática.

PROGRAMASPROVINCIALES:

PlanVivir:unaacciónintegraltendienteaprofundizarlasestrategiasyaenmarchaquebuscanseguir reduciendo lamorbi‐mortalidadmaterno‐infantil. Se plantea con la iniciativa desde la

formacióndepromotoresdesalud,creacióndeserviciosneonatologíasentodosloshospitalesdistritales,deteccióndecardiopatíascongénitasenelreciénnacido,reddelaboratorios,redde

ecografías, red de centros de hemoterapias, traslados a través del SIPEC con ambulanciasequipadasparaelreciénnacido,entreotras.

Plan Nutrir:produccióndealimentos.Esunaplantaprocesadoradealimentoscreadaporel

gobiernodelaProvinciadeFormosacomounaalternativaviableparaminimizarelexpresivoeindeseablecuadrodecarenciasalimentariasenlapoblación

Fuente:sitiooficialdelGobiernodeFormosa

Un alto funcionario explica que todos los programas nacionales que se implementan en laprovinciatienenunamodalidaddetrabajosimilar.

Hay  una  política  establecida  que  se  viene  ejecutando  desde  el  95  con  respecto  a  los  programas  de 

competencia del Poder Ejecutivo Nacional (alto funcionario provincial) 

ElresponsableejecutalasdecisionesquesediscutenysetomanenelámbitodelMinisteriode

DesarrolloHumano. Es decir que los responsables no tomandecisiones en formaautónomasinoconpreviaconsultaaeseámbitodeconsultaydecisión,queespresididoporelministroy

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acompañadoporelSubsecretario,yenelqueparticipanotrosprogramasdelMinisterio: los

coordinadoresdedistrito, directoradeprestacionesmédicas, el referentedeNACIDEF, etc.Allíseplanteanlasposturasysurgelapropuestadelaprovinciaqueelresponsableplantearáantelanación,yademássirvecomoámbitodearticulación.

Esto se ve reflejado en los efectores (hospital) donde las metodologías de trabajo y de

atenciónqueestableceMaternidade Infancia son lasmismasque lasdelPlanNacer, tienenrequisitos similares (por ejemplo, el control prenatal se hace de la misma manera seabeneficiario o no del Plan). Además desde la provincia se implementan programas con

objetivossimilarescomoelPlanVivirantesdescripto,conunobjetivocoincidenteconeldelNacer.

La posibilidad de administrar los valores de las prácticas del nomenclador como política de

incentivo, es uno de los aspectos valorados. Efectivamente se ha utilizado este recursorealizado las correcciones sugeridas por la provincia en concordancia con la política deseguimiento de los índices demortalidad infantil. De estamanera elevar el valor del parto

permitióqueelHospitaldelaMadreyelNiño69(quecuentaconlamayorcantidaddepartosdelaprovincia)generesusrecursosparaequiparelserviciodeneonatología.

A nivel de efectores, con mayor o menor capacidad de administración del Plan Nacer sepercibequeesunbuencomplementodelsistemadesaludprovincial,detalmaneraqueno

parecehaberse instaladocomounrecursodistintoal sistemadesalud.Sinoque fortaleceelsistemasanitario,atravésdelosefectores

No hay un empoderamiento de los usuarios, ya que no son las decisiones de estos las queorientanlaasignacióndelosrecursossinolacapacidaddegestiónqueloefectorestengandel

Plan.Estoselograconelcompromisodeladireccióndelosefectoresylacapacidaddetrabajode los recursos humanos (administrativos y profesionales), quienes, no reciben incentivossalariales.Establecerelincentivoalpersonaldesaludenelmarcodeunsistemadepremiosy

castigos de acuerdo a la inscripción de beneficiarios/as, está siendo considerado, para elfuturo.

Capacidadesestatalesparaeldesarrollodelosmecanismosdepagoparalacompradelasprestacionesdesalud

La instalación del Plan Nacer en Formosa da cuenta de un proceso de aprendizaje yconstruccióndeunamodalidaddegestiónquenoteníaantecedentesenlaprovincia.Sibien

cuentaconunaLeydeRecuperodeGastosenSalud(LeyNº1.267),queseaplicademaneralimitadaa los7HospitalesPúblicosdeGestiónDescentralizada(3 localizadosen laciudaddeFormosay4enelinterior).PeroelPlanNacernoseimplementaenelmarcodeestaley.

La principal característica del Plan Nacer Formosa como instrumento financiero es la

centralización de su administración. En esta provincia la ejecución del gasto de todos losprogramasdefinanciamientoexternoalaprovincia(nacionalointernacional)estácentralizada69EsteHospitaldelaciudaddeFormosaharecibidoel40%delatotalidaddelpagoalos81efectoresdelaprovincia.

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en la U.C.A.P. Unidad Central de Administración de Programas, organismo dependiente del

MinisteriodePlanificación,InversiónObrasyServiciosPúblicos.DeestamaneralaUCAPeselorganismoadministradordelosfondosdelPN,aunqueeselMinisteriodeDesarrolloHumanoelresponsabledelagestión.

Estadisociaciónentrelaadministraciónfinancieraylagestióndesaludtieneladesventajade

generarretrasosenlaejecucióndelosfondos.Peroalmismotiempoespercibidocomounaventaja por parte de algunos funcionarios provinciales, al considerar positivo que haya unorganismo que cuenta con la información completa de todos los fondos que llegan a la

provincia.EfectivamenteestonopareceserunproblemaparalosfuncionariosdelMinisteriodeDesarrolloHumano

Estamos conformes. El sistema siempre se manejo de esa manera; hacemos los pedidos y ellos hacen las licitaciones y las compras. Nosotros controlamos lo que compramos (Alto funcionario Min de Desarrollo Humano)  

Enestamodalidaddeorganizaciónfinanciera,noexistelaposibilidaddehacertransferenciasmonetarias directamente a los efectores (proveedores de servicios) que les permita unaverdaderaautonomíaen suadministración. Sinembargocuentanconadecuada información

sobre la facturación,sobre losdebitos realizadosy ladisponibilidadquetienenparasolicitarrecursos.

Esta administración, a pesar de estar centralizada en la UCAP permite tener una cuentaespecialyúnicaparaelPlanNacer,talcomoloexigeelconvenioconlaNacióny,deacuerdoa

lo informado, esta cuenta esta fragmentada según efector lo cual permite discriminaradecuadamenteloquelecorrespondeacadaunosegúnlafacturaciónrealizada.

Esimportantetenerencuentaqueelsistemaderecuperodegastosensaludestálimitadoa7hospitales,porlotantolamayoríadelosefectoresnotienenexperienciaenfacturacióndelas

prestacionesdel sistemapúblicoapacientesdeobrassociales.Ademásen lamayoríade loscasos losCentrosdeSaludnocontabancon lacapacidadadministrativapara incorporarestanuevatarea.

En este sentido el Plan Nacer se convierte en un buen antecedente para que los efectores

comiencenatrabajarconelsistemaenunfuturocercano.Sinembargo,lacoexistencianoesgarantíadeuntrabajoarticulado,comoejemploesunefectordondeactualmentefuncionan,elPlanNacerylaoficinaderecuperodegastos,perolohacenseparadamente,condiferente

administración,otrasplanillas,diferentessonlosrequisitosquetienenquecumplimentar,etc.Porlotanto,noalcanzaconlapuestaenmarchadeprogramasosistemasdeadministraciónsinoquehayquehacerunesfuerzoespecialen laplanificacióndeaccionesque involucrena

losrecursoshumanosquelosvanaimplementar.

Puedepercibirseciertacontradicciónentrelabuenainformaciónaccesibleparalosefectoresylas dificultades que tienen para gestionar el Plan (facturar y ejecutar el gasto). La cuestiónpareceestarenquenocuentanconlosrecursoshumanosadecuadosparahacerlo.

Apesardeestasdificultadesmencionadas,sedestacaelreconocimientodelosentrevistados

alesfuerzoen la tareaadministrativaqueestánhaciendo losefectores,para incorporarsealPlanNacer. Especialmente los centrosde saludcuentanconescasos recursoshumanospara

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tareas administrativas, muchos de los cuales son personas de edad, de baja calificación y

algunos de ellos remunerados a través de planes nacionales de empleo transitorio (Jefes yJefasdeHogar).Estodificulta lapuestaenmarchadel circuitoadministrativo‐financieroquerequiere el Plan. En muchos casos son los mismos médicos o enfermeras quieres lo

administran,sinapoyodepersonaladministrativo.

Esto hace que una las grandes dificultades para poner en funcionamiento la estructuraadministrativaseveareflejadaenladificultadparagastar lasprestacionesfacturadasporlosefectores, ya que cuentan con saldo disponible en cuenta del PN. Sobre todo instituciones

grandescomoHospital,quesiempretienecréditodisponibleparasergastados.

Enesteaspecto,laauditoriaconcurrente70hacereferenciaalosfondosacumuladoslocualseatribuyeadificultadesdelosefectorespararealizarlasfacturacionesentiempoyforma,para

lo cual recomienda Incentivar la facturación en los efectores y así reducir los fondosacumuladosenlacuentacápitasyagilizarelcircuitodepagoparaquelosefectoresposeanlosfondosdisponiblesenunplazoquenosupere los50días, cumpliendoconelprocedimiento

establecidoydeesamaneraevitarmultaslascualessehanefectuado.

Apesardelasdificultadesparasuadministraciónlosactoresinvolucradosentodoslosnivelesde gestión concluyen que el PlanNacer es positivo porque solucionómuchos problemas derecursosdelosefectores,dondesepercibeconclaridadlosrecursosadquiridos.

En este sentido el análisis del procesode adquisiciones también está condicionadopor esta

dificultadyaquesibienesunánimeelreconocimientodequeelPlanNacertrajolasoluciónaladefaltaderecursosenlosefectores,peroseevalúacomocontraproducentelaburocraciaadministrativaqueloatraviesa.

DesdelosefectoresserealizanlosrequerimientosalaoficinadelPlanNacerFormosaconun

presupuesto de referencia, el cual se envía al Ministerio de Desarrollo Humano evalúa yautoriza la adquisición, para luego enviarlo a la UCAP (externa al Ministerio de DesarrolloHumano)dondeserealizaeltrámitedecompra(sealicitaciónocompradirecta).

Esta centralizaciónde la gestiónde comprahaceque los tiempos seanprolongados, yaque

aúncuandoelefectorhagaunasolicituddeescasomonto, laUCAPorganiza lascomprasdeacuerdoa todos lospedidosque recibede losefectores.Deestamanera suele sucederquereúnenlasnecesidadesdelosmismosartículosparatramitarunalicitación.

La simple firma de convenios con los efectores, no parece ser suficiente para promover la

autonomía, ya que el funcionamiento responde a las jerarquías político‐administrativas delsistema de Salud, es decir que el efector solicita lo que requiere. Pero ésta solicitud no esdirectaalPlanNacersinoquepasaporlaautorizacióndelasinstanciasjerárquicasintermedias

(posta sanitaria‐ efector‐ área programática ‐ Distrito Sanitario ‐ Plan Nacer ‐Ministerio deDesarrolloHumano–UCAP).

En este proceso de transformación administrativa, no solamente se trata de observar losincentivos que el efector pueda recibir sino de las capacidades que deba desarrollar para

70InformedeControlInterno–Formosa.AuditoríaExternaConcurrente.PeríodoMarzo/Abril2008

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poderponerenmarchaelplan,estoes:capacidaddegestiónadministrativaynueva(omás

estricta) modalidad de registro de los actos médicos. Por lo tanto parecería difícil que sesostenga una estructura administrativa para un plan que no cuenta con certezas decontinuidad.

Los retrasos administrativos característicos de la provincia y las dificultades que tiene para

gastarlosfondosacreditadosporelPNseencuentranenlosdiferentesnivelesdegestión:

‐ A nivel de los efectores: en las dificultades de gestión y escaso personal administrativocapacitadoenlosefectores,yenlafaltadecostumbrederegistrodetalladolosactosmédicosenlashistoriasclínicasyenlasplanillascorrespondientesalPlan.

‐AniveldelMinisteriodeDesarrolloHumanoprovincial:enlaautorizacióndelacompraporpartedelMinisteriodeDesarrolloHumano

‐Anivelgobiernoprovincial:enlacentralizacióndelagestiónfinancieraqueserealizadesdelaUCAP.

Losorganismosde controlque sevisualizan sonúnicamente lasauditoriasque realizanPlanNacerNación,laconcurrente(BancoMundial)yloscontrolesqueelPlanNacerFormosahace

sobre los efectores. Los funcionarios refieren que el Tribunal de Cuentas de la Provinciaefectúa los controles sobre la gestión del Ministerio de Economía o la U.C.A.P., que es elorganismoqueverdaderamenteadministralosfondos.

Nohayreferencianimencionesacambiosquesehayanproducidosenlaadministraciónola

gestión del Plan Nacer Formosa como consecuencia de informes de organismos de control.Tampoco hay referencias de otro tipo de controles externos o pedidos de informes deorganismos como ombudsman, legislatura, u organizaciones de la sociedad civil. Incluso se

hace referenciaaque laAsociaciónmédicaparticipaen formadirectaporquesusmiembrosintegranelequipodesaludprovincial.

Suponer que establecer convenio con los efectores e incorporar novedososmecanismos depagovanaversereflejadoinmediatamenteenelfuncionamientosistemadesaludesunerror

enestaetapadelplan.

Loscompromisosqueseestablecen,noimplicaránporsimismoslapuestaenmarchadeunmecanismode rendiciónde cuentas o un sistemade administración financiera diferente, yaqueelsistemasiguesiendocentralizadoparalaadministracióndefondosyenlasdecisiones

delascompras.

Se tratadeunprocesoque requieredeuna fuertedecisiónanivelprovincial,para transitarhacia un cambio en la modalidad gestión de la política de salud lo que puede producirtransformaciones efectivas. Efectivamente se requiere un cambio cultural que debe estar

precedidopor ladecisiónpolíticadequerer incorporarelsistemadeadministracióndelPNyadoptarlocomopropio,esdecirquenoeselPlanNacersinolapolíticaprovincialloqueincideenelcambiodemodalidaddegestión.

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ElPlanNacernovaaproducircambiossustantivosenelfuncionamientodelosefectoressila

gestión sigue estando centralizada y si cada efector no dispone de los recursos humanosnecesarios para llevarlos a cabo, en cuanto a la cantidad y a su calificación, esto último sepuederesolverconnuevasincorporacionesoconcapacitacionesespecificas.

Relaciónconlosefectoresdesalud

ParalaaplicacióndelPNsefirmanconveniosentrelaUGSPycadaefectores,queserenuevan

anualmente,peroestonoessuficienteparaestableceruncompromisoefectivo.

Como se dijo anteriormente en Formosa se destinan todos los recursos del Plan Nacer aequipamientoeinsumos,demaneraquenosegeneranincentivossalarialesparaelpersonalde salud. La principal justificación de esta decisión es que contratar personal con fondos

externos a la provincia implica un compromiso difícil de sostener cuando estos finalizan.Considerando que a nivel de atención primaria de la salud los recursos humanos son uninsumo fundamental, esta decisión puede tener como consecuencia una capacidad de

atención limitada. Y en relación al Plan Nacer en particular tiene como consecuencia ladebilidad administrativa de los efectores, lo cual disminuye la posibilidad de aprovechar elrecursofinancieroquebrindaelpropioplan.

En una sola oportunidad la provincia decidió asignar incentivos salariales al personal con el

objetivodeincrementarelempadronamiento.

Es ilustrativo el relato de unDirector deHospital quien, en los inicios, lo asumió como unatarea más, a partir de la atención de beneficiarias del Plan Nacer que el Hospital recibíanaturalmente,portratarsedeunaMaternidadyaqueatendíalasderivacionesdelosCentros

desaludenelmomentodelpartooantelanecesidaddeunaatencióndemayorcomplejidad.Sin embargo fue a partir de unpedido explicito delMinistro que elDirector delHospital sepusoalfrentedelaaplicacióndelPlan.ApartirdeesemomentoelPNtuvounespaciofísico

propio,máspersonalparasuadministraciónyunapolíticaactivadeinscripción.Estolovieronreflejado en un equipamiento significativo especialmente en el área de neonatología comotambiénenlamejorageneraldelassalas:

“Al inicio no teníamos facturación porque recibíamos al beneficiario del plan Nacer ya inscripto, 

pero  después  nos  dimos  cuenta  que  acá  teníamos  muchos  que  deberían  ser  y  no  estaban inscriptos”.

A nivel de los efectores no se perciben, o no se reconocen, diferencias en la calidad de

atencióndebeneficiariosdePNconrespectoaquienesnoloson.EntodocasoelefectoqueprodujoelPlaneneltrabajocotidianosemanifiestaenlavoluntaddeidentificaralpotencialbeneficiario/aparainscribirlo/aypoderfacturarlaprestación.Enesteaspectopuedellegara

admitirse cierta diferencia en la calidad de atención. Ya que, disponer de informaciónsistematizada de algunos pacientes, puede tener como consecuencia que quienes estánincorporadosalPlancuentenconunmayorseguimientoporpartedelcentrodesalud,yaque

en esa condición se podrá detectar con más facilidad la falta de controles sanitarios yrealizarlos.

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Losefectoresdetodoslosnivelesdecomplejidad,valoranpositivamentealPlanNacer,apesar

denoversereflejadoenelsalariodelostrabajadoresdelasalud,hayunreconocimientodelamejorasignificativaenlosefectores.

Algunos centros cuentan con apoyo administrativo para aprovechar el Plan Nacer en susmáximasposibilidades.Peronoes lageneralidad, locualseplanteacomonecesario,nosolo

para cumplir con lo requerido por el Plan Nacer, sino también con todos los registros einformes que deben remitir al Ministerio de Desarrollo Humano (Maternidad e Infancia,vigilancia epidemiológica, Defunciones y nacimientos, etc.). Poder cumplir con estos

procedimientos, ademásdelpersonal adecuado, tambiéndependedel compromisoasumidoporelDirector/adelefectordeSaludenrelaciónalplan.

EnrelaciónalapoblaciónindígenalaestrategiadetrabajodelGobiernoprovincialsebasaen

la atención primaria de la salud de las comunidades, la cual alcanzó distintos niveles deimplementaciónsegúnlosrecursoshumanosdisponiblesylacapacidaddeinteracciónculturaly de gestión local. En el Comité de control de Nacimientos y Defunciones NACIDEF, que

funcionaenlaprovinciaseincorporóalanálisisdelapoblaciónfallecidalaclasificaciónsegúnlaetnia(pilagás,tobaywichi),locualpermiteunamayorvisualizacióndelaproblemáticaysusolución.

Sin embargono se percibe quehaya una política específica.Determinados centros de salud

atiendenpoblaciónindígenasimplementeporqueestánlocalizadosenzonasdonderesideestapoblación.Unodeestoscentroscuentacondosreferentesdelacomunidadtobaquecumplenfunciones de agentes sanitarios, pero que no están financiados por el sistema de salud

provincial,sinoporelprogramanacionalAnahi(delInstitutoNacionaldeAsuntosIndígenas–MinisteriodeDesarrolloSocialdelaNación).Detodasmaneraseltrabajodeestaspersonasnopuede ser facturadoalPlanNacer yaquealno tratarsedeefector ruralno se contempla la

posibilidad de facturar “ronda sanitaria” aunque efectivamente se realice. A pesar de lasdificultades, el sistema es valorado como instrumento de trabajo para el control deseguimientodelasaluddelapoblaciónyenestosehanincorporadolosagentessanitariosde

lacomunidad.

Deacuerdoa informaciónquenosurgedelPlanNacernidel sistemadesaludprovincial, sepuede afirmarqueen algunas comunidades, hubounamejor accesibilidadpara las parterastradicionales, locualrepercuteenunmejorcontroldelembarazoyenelparto institucional,

cuando esto es necesario por riesgos detectados, ya que hay un alto porcentaje denacimientosdomiciliariosentrelapoblaciónaborigen.Además,losproblemasquesepuedendetectar con mayor frecuencia son las enfermedades respiratorias, desnutrición infantil,

piodermitis,diarreayanemias crónicas. Lasenfermedadesendémicasqueprevalecen son latuberculosis,elmaldechagasylabrucelosis(Lanza,et.al,2006).

Enrelacióna losmecanismosdecontrol,enlosefectoressemencionanauditoriasrealizadasporlanación,laconcurrenteyladelPlanNacerprovincial,estaúltimavaloradapositivamente

porlosefectoresyaqueeslaúnicaquebrindaunadevolucióndeloobservado.

La implementación del Plan Nacer no ha generado una relación de competencia entreefectores.Sinoporelcontrario,existeunreconocimientodelmejortrabajodealgunosquede

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otros, lo cual puede reflejarse en la facturación. Sin embargo no parece ser esto lo que

estimule el mayor omejor trabajo. En este aspecto los funcionarios suelenmencionar queponer en evidencia las adquisiciones que ha logrado un efector puede funcionar comoincentivoparaqueotrotrabajemejoryseesmere.Sinembargonoesloquepareceestimular

alosefectoresyaquecadaunofacturadeacuerdoasusrealesposibilidadesoperativas.

A veces  algunos centros están mejor organizados, por ejemplo hay uno donde la persona que esta en farmacia es la que  se  ocupa  de  Plan  Nacer,  y  no  se  le  pasa    ninguno  por  alto!!!  Hay  centros  que  tienen  menos  atención  que nosotros, que somos centro de referencia,   pero registran mejor y compran más cosas… felicitaciones para ellos!!!  (Directora de Centro de Salud) 

Encuantoalasestrategiasdeinscripciónimplementadassemencionanalgunascampañas.Engenerallainscripciónespasiva,sobrelapoblaciónqueconcurreaatenderse.Esdecirquenosesaleainscribiractivamente:Eventualmente,enalgunoscasos,loscentrosdesaludtrabajan

articuladamente con referentes de la comunidad lo cual que facilita la detección,especialmentedemujeresembarazadasprecozmente.

Hay un reconocimiento de las beneficiarias al Plan Nacer en la percepción de una mejoraevidenteenlacalidaddelaofertadelosserviciosdesalud,quienesasíloexpresan.Lamejor

atenciónrecibidaseadvierteatravésdemejorequipamiento,másinsumos,máscontroles,laposibilidaddesacarturnos,etc.Tambiénafirmanquenohaycapacidaddeelecciónautónomae independiente del usuario, quien sigue concurriendo a losmismos servicios que tienen el

mismo sistemade atención, con losmismos recursoshumanos, esdecir, noelige conquienatenderse, ni a que centros de salud, ni tiene la posibilidad de evaluar, reclamar o decidiracercadelacalidaddelservicio.

Pareciera que la vinculación que establece la población con la institución de salud no ha

cambiado.SinoqueesalinteriordelefectordondesehaproducidounatransformaciónporlaimplementacióndelPlanNacer.Estecambioseexpresaenrealizarunmejorseguimientodelasaluddelapoblación,enlamejoradelregistrodelasprestacionesquerealiza,poraumentar

lasactividadesdepromociónatravésdelainscripcióndeembarazadas,portenerquemejorarlacalidaddesusregistros,etc.

Lasconsecuenciasestánademás,enqueelpersonaldesaludatenderáconmásinsumos,conmejorequipamiento(camillasnuevas,aireacondicionado,computadoras,uniformes,carpetas,

librería, etc.), en definitiva, en mejores condiciones de trabajo, como único estimulo a sutrabajo,yaqueenFormosa,comosemencionóanteriormente,nohayincentivosalarial.

Informaciónycomunicación

La informacióngeneradaporelPlanNaceresmuyvalorada.Esto loconvierteenunode lospocosprogramasquecuentaconinformacióndebuenacalidad,porlotantoseutilizaanivel

deMinisterioDesarrolloHumanoparadiversasactividades,comoimplementarladistribucióndeleche,cajasalimentarias,etc.

El acceso a la información pública y derechos de los usuarios de los servicios de Salud eslimitado,perosimilarparatodoslosusuariosdelosserviciosdesalud,seanestasbeneficiarias

onodelPlan.

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ElPlanNacerFormosanocuentaconpáginawebpropiayesescasalainformacióndisponible

sobre el Plan en la página web oficial de la provincia, donde solo se brinda informacióndescriptiva,sinofrecerdatosdecantidaddebeneficiariosfacturación,domiciliodelaoficinaoformadecomunicarseconlaoficinadelPlanNacerFormosadirectamente.

Nosehadetectadoningunaincidencianiarticulaciónconorganizacionesdelasociedadcivil,

consejosconsultivos,demandassociales,etc.Deacuerdoalasentrevistasrealizadassepodríaafirmar que no hay demandas ni conflictos con respecto al Plan Nacer. Tampoco se hanregistradoconsultassistemáticasabeneficiariosvinculadasconlacalidaddeatención.

Enrelaciónaunamodalidadinstitucionalizadaparacanalizar losreclamos,puedehaber libro

de quejas en algún efector, pero no estrictamente en el marco del Plan Nacer, sino comoiniciativadelDirector/apararecepcionarlasquejasoreclamosenrelaciónacualquieraspecto

delservicio.

La provincia no desarrolló una estrategia de comunicación masiva, sino que se trabajodirectamente con los efectores. Estableciendo contacto desde laUGSP con cada uno de losefectores y realizando las capacitaciones y seguimiento pertinentes. Podría decirse que la

estrategiadecomunicaciónestuvodirigidaalosefectores,másquealapoblaciónengeneral.

Los efectores entrevistados están muy bien informados acerca de la dinámica yfuncionamiento del Plan Nacer. Tanto en lo que se refiere al procedimiento administrativo,comoalastrazadorasquelaprovinciadebecumplir.Tambiéndisponendelainformaciónque

correspondeasupropioefectorlacualrecibenperiódicamentedelacoordinacióndelPlan.

Enalgunoscasos tambiénsevaloran los cambios introducidosporelPNen lamodalidaddetrabajo,comoinstrumentoparaordenarlainformacióndeltrabajoqueserealiza,mejorandoelseguimientodepacientes,detectandoquienesnoconcurrían,demaneraqueselopudiera

irabuscarymejorarelcontrolsanitariodelaembarazadayelniño.DetodasmanerasdesdelaUGSP sepercibendificultadesenel registrodedatos, esto se les informaa losefectores,peronoseconvierteenuncastigoparaelcentrodesaludsinoparalaprovincia.Esdecirque

laprovinciaregistramultasporerroresderegistro,peronolastransfierealosefectores.

Si bien no se dispone de la información correspondiente a otros efectores, en generalmanifiestan que en el caso de solicitarla está disponible. Pero no semanifiesta especial deinterésenestesentido,esdecirnopercibencomounproblemadesconoceresainformación.

Poderdelcliente

El principal canal de comunicación que tiene el Plan Nacer es a través de la relación

institucional entra laUGSP y los efectores donde se implementa. El PlanNacer Formosa nocuentaconsitiowebpropio,yesescasa la informacióndisponiblesobreelPlanen lapáginaoficialdelaprovincia,yaqueesúnicamentedescriptiva.Probablementeestoseaconsecuencia

de la estrategia de implementación del Plan está orientada hacia el sistema de salud (losefectores)antesqueenlapoblaciónbeneficiaria.DeestamaneraelPlantienemásincidenciaenladinámicadefuncionamientodelosefectoresqueenlasbeneficiarias.

121

Tampocohayunaestrategiadevinculaciónconorganizacionesdelasociedadcivilquepermita

unmejoraccesoovinculaciónconalapoblaciónbeneficiariaycuandoexisteeslimitadaaunainiciativadealgúnefector,esdecirquenosetratadeunapolíticaenestesentido.

La implementacióndel PlanNacer en Formosaorienta sus acciones al fortalecimientode supropiosistemadesalud.Enestesentidoserelacionaconlosusuariospara la inscripcióny la

atencióndelosmismos,nosepercibequehayaactividadesespecíficasdeinformaciónacercadelPlanNacerengeneralode losderechosde losusuariosenparticular. Inclusosobreestetema un informe de la auditoria concurrente llama la atención refiriendo haber detectado

beneficiariasquenohabíanrecibidolaCartilladeDerechos.

Enlosefectoreslainformaciónbrindadaalasbeneficiariasrespondealanecesidaddecumplirconlasmetasdeinscripciónyluegoporelseguimientodeloscontroles.

Al iniciarse la ejecución del Plan Nacer se generaron ciertas expectativas equivocadas en

relación con lo que brindaría el Plan Nacer. Por un lado la propia difusión del Plan originóconfusiónporasociaralPlanNacerauna“obrasocial”.Estogenerólailusióndequeseibaaproveer de algún beneficio individual, entendido como la posibilidad de contar con los

beneficiosdelacoberturademedicamentos,opcionesdelugaresdeatención,etc.

Perolasbeneficiariassonatendidasdentrodelsistemapúblicodesalud,peroestonoesalgoquesehayaexplicadoconclaridad.

Porotraparte,fuerecurrentelamenciónaunaseriedeintervencionesexternasdesarrolladasenFormosaqueestablecieron contactodirecto conpotencialesbeneficiarias.Apartirde las

cuales, se instaló la idea de que las personas incorporadas al PN recibirían algún tipo deprestaciónadicionalomejoratención.Huboquetrabajarpararevertiresta imagendelPlan,para que las potenciales beneficiarias accedan a inscribirse y explicar que en realidad se

tratabade incorporarsealsistemadesaludpública,dondevaaestarmejoratendidoyaquecontaráconmejores recursosporque losbeneficiosnoson individuales sino indirectosenelsentidodeunmejor equipamiento ymejores controlesde salud. Estonoparecehaber sido

explicadoconclaridaddesdeelcomienzo.

Apesardeestaconfusióninicial,elPlanNaceresconocido,hayinformaciónsuficientementeextendida entre las beneficiarias acerca de su existencia, aun entre aquellas que no tienenclaro cuál es el beneficio específico. De todas maneras hay cierta percepción de mejor

atenciónapartirde“estarinscriptaenelPlan”,básicamenteporlaposibilidaddeprogramarlosturnos;algoqueresuelveenalgunamedidaunadelasdificultadesdelosserviciosdesaludquesonlaslistasdeespera.Tambiénsepercibelasconsecuenciasdelaimplementacióndel

Plan, en relación a lasmejora en las condicionesde atenciónen los centrosde saludpor larigurosidaddeloscontrolesmédicosdesushijosyenelseguimientopersonalizadoyporquevisualizanlaprovisióndenuevosinsumos.

Sinembargolainformaciónconlaquecuentanestálimitadaalasprestacionesqueproveeel

efector,ynoaunaperspectivamásampliasobreelderechoalasaludyestarincluidasenelPlan.Enestesentidonosepercibencambiosenrelacióna lapromocióndesaludocircuitosinformativossobrelosderechosensaluddelasmujeresylosniños.

122

Se valora una mejor atención pero que no siempre se ve reflejada en la relación médico

paciente, ya que ante situaciones de maltrato no pueden ser resueltas o canalizadasinstitucionalmente sino que se resuelve concurriendo a otro centro o siendo atendidas porotroprofesional.Ladisponibilidaddellibrodequejas,cuandoexiste,sibienesutilizadanole

atribuyenlaefectividadquedeberíatener,esdecirnoletieneconfianzaenqueseauncanalefectivoderesolucióndelproblemas.

NoseregistraquehayahabidoexperienciasderealizacióndeEncuestasdeSatisfacción;peroen general, entre las personas participantes de este estudio, semuestran conformes con la

atención.

Generalmente hay preferencia del Centro de salud barrial, antes que el hospital o CAPS dereferencia. Porque dentro de éstos elijen conmás facilidad con qué profesional atenderse.

Perorelacionadoconelsistemadereferenciaycontrarreferenciadelasinstitucionesdesalud,surgenciertassituacionesdedesarticulaciónquesepercibeneimpactansobrelapercepcióndel funcionamiento del Plan. Es decir que las usuarias perciben la falta de coordinación al

interiordelsistema,yaqueunPlandeestascaracterísticasqueatiendeaunsectorfocalizadode la población, supone necesidad de una perspectiva de Red e intersectorialidad, para suóptimodesempeño.

Las beneficiarias desconocen instancias de reclamo, ni otras delegaciones útiles para

informarse. Aluden al personal sanitario, sobre todo del primer nivel de atención, como lainstanciadeconsultamásfrecuente.Aunquenosiempreresultansatisfechassusinquietudes.

Engeneral,losreclamosdelasusuariasnoestánorientadosalPlanNacersinoconproblemasdelosefectoresdesaludengeneral.

Nohaymecanismosformalesderendicióndecuentas;perosífuncionancanalesinformalesde

comunicaciónacercadedeterminadasadquisicionesqueelCentrodesaludhizoatravésdelPlan.Generalmenterefierenaartículosparaelconfortinstitucional.

Cabe destacar que en esta provincia surgió una visible diferencia entre la percepción de lasbeneficiarias “del centro” y las de los barrios (ambas zonas desfavorables) respecto de la

cantidad y calidad de información que tienen del Plan. Como también en el grado desatisfacciónquemanifiestanrespectodelsistemadeatencióndesalud.EstopuedeindicarquelaextensióndelPlanenlosefectoresnoeshomogénea.

AquítambiéncabedestacarquelaestructuraorganizativadelPlanNacer,nianivelnacional,

ni en la provincia de Formosa, tiene previsto espacios institucionales para la participacióncomunitaria, ni para la opinión de los usuarios u organizaciones de la sociedad civil conexperienciaenlasaludmaternoinfantil.

123

III.8. Provincia de Misiones 

Elsistemadesaludpúblicoprovincialestáorganizadoenbaseaseiszonassanitarias:cuentaconcuatrohospitalesdenivelIII(altoriesgo),sietehospitalesdenivelII(medianoriesgo)y32hospitalesdenivelI(bajoriesgo),ymásde330centrosdeatenciónprimaria71,distribuidosde

manerahomogéneaenelterritorioprovincial.Enseptiembrede2007,conlasancióndelaLeydeSaudProvincial,secategorizandemaneramásrigurosalosestablecimientospertenecientesalsistemapúblicodesalud.

Algunos indicadores seleccionados del sistema provincial de salud indican que Misiones

presentalassiguientescaracterísticas(MinisteriodeSalud/OPS,2007):

• 1.446 médicos (cantidad de personas de 20 y más años con educaciónuniversitariacompleta)(2001)

• 3.125camasdisponiblesenestablecimientosasistenciales(2000).

• 617establecimientosasistenciales‐todoslossubsectores(2000).

• 109establecimientosconinternación‐todoslossubsectores(2000).

• 508establecimientossininternación‐todoslossubsectores(2000)

• 40establecimientosdesaluddelsubsectoroficialconinternación(2000).

• 309establecimientosdesaluddelsubsectoroficialsininternación(2000).

Al momento de iniciar este estudio, la provincia se encuentra en un proceso dedescentralizaciónmunicipaldelaatenciónprimariadelasalud(LeyProvincialNº4.327).

ElPlanNacerMisiones

El15dediciembrede2004sefirmóenconveniodeadhesiónalPlanNacerentrelaprovincia

deMisionesyelMinisteriodeSaluddelaNación.TresinstrumentoslegalesponenenmarchaelplanenlaprovinciayestablecenlosprocedimientosparaelusodelosfondostransferidosalaUnidaddeGestióndelSeguroMaternoInfantilProvincial(UGSP):laleyprovincial4.170que

ratificaelConvenioMarcodeadhesión,losdecretosprovinciales1.355/05de2005y2.854/06de2006,ésteúltimomodificatoriodelanterior.

71ElnúmerodeCAPSvaríadeacuerdoalafuenteconsultada.

124

De acuerdo con el Informe de Gestión del Plan Nacer (Primer Semestre 2008),Misiones se

encuentraen lamejorposiciónencuantoa sudesempeñoen laRegiónNEA (deacuerdoalÍndice de Desempeño Provincial). Alcanza un puntaje de 81,03 por ciento. Desde finales de2005, la provincia se encuentra por encima del promedio de desempeño de la región,

alcanzandodesdeprincipiosde2007,elprimerlugarendichaconsideración.

A juniode2008declara tener308efectores con compromisosdegestiónvigentes sobreuntotalde417efectoresque integran la redpúblicadesalud72.De losefectoresconconvenio,117 son considerados rurales. No hay efectores privados ni con convenio firmado ni con

compromisosdegestión.

LasestimacionesdelPlanNacerindicanquelapoblaciónelegibleparaMisionesen2008esde 76.187niñosde0a6añosy8.668mujeresembarazadas,loquetotaliza84.856beneficiarios

potencialeselegibles(DocumentoTécnicoNº28).

Ajuniode2008sereportan75.020beneficiariosempadronados:5.215mujeresy69.805niñasy niños. La relación entrebeneficiarios inscriptos respectode los inscriptos planeados es de96,8porciento.Entantolatasadecobertura(inscriptossobrelapoblaciónobjetivo)alcanzaal

60,2porcientoparalasmujeresyel91,6porcientoparalosniños,promediandoenconjuntoun88,44porciento.SeencuentraporencimadelpromediodetodaslasprovinciasdelNOAyNEA en cuanto a cobertura de niños (80,2 por ciento), pero algo por debajo en cuanto al

promediodecoberturademujeresdelasmismasprovincias(64,9porciento).

Tal como puede apreciarse en el cuadro que presentamos a continuación si bien un altoporcentaje de los/as inscriptos/as se encuentran en el Departamento Capital el Plan Nacerlogróconsolidarseentodalageografíadelaprovincia.

Departamento Inscriptos2008 Población2008

S/D 655 S/D

25deMayo 2.106 28.467

Apóstoles 2.421 44.219

Cainguás 4.308 48.282

Candelaria 1.704 27.857

Capital 21.007 329.648

Concepción 698 9.446

Eldorado 5.711 74.828

72 No hay coincidencia entre el número de efectores informado en la Auditoría Concurrente y elinformadoenelcitadoinforme.

125

GeneralManuelBelgrano 3.488 39.863

Guaraní 5.670 68.249

Iguazú 5.763 71.283

LeandroN.Alem 2.699 45.367

LibertadorGral.SanMartín 2.470 44.727

Montecarlo 2.555 36.080

Oberá 6.744 102.046

SanIgnacio 4.442 60.061

SanJavier 1.355 19.931

SanPedro 3.003 27.633

Total 76.799 1.077.987

Fuente :UECDatosdel30/9/08.EstimacionesdePoblación totalpordepartamentoyañocalendario2001‐2011,Indec,SerieAnálisisDemográficoNº34,2008

Desdelosiniciosdelplanhastajuniode2008,Misionesrecibióenconceptosdetransferencias

capitadas algo más de 23,6 millones de pesos, correspondiendo 6,9 millones a 2006, 8,1millones a 2007 y 5,1 millones a 2008. A eso deben agregarse 5,9 millones de pesos enequipamientomédico, nomédico y elementos de trabajo. A su vez, laUGSP transfirió a los

efectores 22,8 millones de pesos, correspondiendo 5,7 millones en 2006, 10,8 millones en2007y5,7millonesen2008.

Año Prestacionesfacturadas‐Enpesos

PagosaefectoresporpartedelaUGSP

‐Enpesos

2005 3.477.937,9 485.482,0

2006 6.966.842,2 5.767.293,6

2007 8.101.084,9 10.854.058,8

2008(junio) 5.133.447,0 5.755.151,2

TotalAcumulado 23.679.312,1 22.859.985,6

Fuente:InformaciónproporcionadaporlaUEC–MinisteriodeSaluddelaNación

Deacuerdoa loestablecidoenel InformedeSupervisiónyControlAdministrativode laUEC

del Plan Nacer correspondiente a octubre de 2007, el promedio de demora en el períodoverificadoentrelarecepciónyelpagoalosefectoresesde46días.

126

Respecto del informe de la Auditoría Externa Concurrente correspondiente a noviembre y

diciembrede2007,lasobservacionessonmenoresenrelaciónconlaactualizacióndelpadrónde beneficiarios, las transferencias recibidas por la provincia, los pagos a los prestadoresrealizados por la UGSP, los compromisos de gestión con los efectores, lo que entrega un

panorama de prolijidad en la administración del plan y ajuste de la gestión a la normativavigente.

En relación con las metas sanitarias, desde los inicios del plan, la provincia tuvo uncumplimientoqueoscilóentrelasseisysietetrazadorasencadacuatrimestre,conexcepción

del primer período (segundo cuatrimestres de 2005 con una trazadora y del tercercuatrimestrede2006contres trazadoras).Durante2007,cuando fueelmomentodemayorexpansióndelplan,Misionescumpliósietetrazadorasenelprimercuatrimestreyseisenlos

dossiguientescuatrimestres(trazadorasauditadas).Lasmetasdetrazadora4ydetrazadora6no han podido ser cumplidas en ningún período del año considerado73. Durante el primer

cuatrimestre de 2008, la provincia informó haber cumplido las diez trazadoras (período sinauditar).

TRAZADORASCUMPLIDAS

GRADO DECUMPLIMIENTODELAS

METAS

IIcuatrimestre2005 1 0,43

IIIcuatrimestre2005 6 0,98

Icuatrimestre2006 7 1,88

IIcuatrimestre2006 6 1,16

IIIcuatrimestre2006 3 0,75

Icuatrimestre2007 7 1,02

IIcuatrimestre2007 6 1,05

IIIcuatrimestre2007 6 1,01

Icuatrimestre2008 10 1,26

Fuente:InformaciónproporcionadaporlaUEC–MinisteriodeSaluddelaNación

ArticulaciónentrelaNaciónylaprovincia

La puesta enmarcha del plan en la provincia aparece comounpunto poco claro. Si bien el

concepto general del PN afirmaba que la nación, en base a la planificación de la provinciarealizaríauna inversión inicial tendienteaequiparymejorar lascondicionesde losefectoresdelsistemaprovincialdesalud,lasdistintasversionescoincidenenseñalarlaausenciadeuna73Trazadora4:efectividaddeatenciónprenatalydelparto.Trazadora6:coberturadeinmunizaciones.

127

verdadera “base cero” del proceso. Por razones diferentes que no sirve enunciar en este

momento,puedeestablecerseque lascondicionesdepartidade losdistintosefectoresen laprovincia no fue la misma en términos de equipamiento, condiciones edilicias y personalafectado, con lo cual la introduccióndelprocesode facturaciónde lasprestacionesmédicas

significóunmecanismodeingresosmonetariosalavezquetendióaensancharlasbrechaseneldesempeñodelosefectores,dadaslasdistintascondicionesprevias.Nohubounprocesodenivelacióndelaoferta.Engenerallareconstruccióndeesemomentoestásignadaporlaidea

de la “desprolijidad” en función de la necesidad de poner en marcha el plan y obtenerresultadosinmediatos.Comoseseñaló,lainversióninicialalcanzólos5,9millonesdepesos.

Elsegundoaspecto,haceaunapolíticadepreciosquesevincula,porun lado,con losflujosfinancieros en distintas etapas del recorrido (al principio, altos ingresos y baja facturación,

luegounabúsquedanecesariadeunequilibrioentreamboscomponentesdedichaecuación)y,porotrolado,lainformaciónatravésdelospreciosrespectodequéprestacionessonmás

adecuadasparaalcanzar lasmetassanitarias.ParaelcasodeMisiones,dadoelaltoniveldeempadronamientoydefacturaciónalcanzadaporlosefectores,lanecesidadderecurriraeseinstrumento de manejo financiero fue fundamental en el corriente año, a la vez que la

dificultad de alcanzar los resultados de las metas de trazadoras implicó una definición deprecioscomomododeorientarlasprácticassanitarias.

OtropuntodefuerteconflictoinicialentreNaciónyprovinciafueelmanejodelPadrónÚnicodeObrasSociales.Sufaltadeactualización(dadoqueexistenincentivosparalasobrassociales

paramantenerlos “inflados”) significó un fuerte perjuicio para el funcionamiento del PN enterreno.Muchasprestacioneserandevueltasporconsiderarsenoelegiblesalosbeneficiariospues se encontraban en los registros del PUCO, información que no estaba difundida en el

conjuntodelareddeefectores.Elajustededichocomponentefuemejoradoconeltiempo.

ElPlanNacer(PN)ylapolíticadesaludprovincial:articulaciónycoordinación

Un primer elemento a considerar es la articulación y coordinación entre las unidades que

desarrollanlasaccionessustantivasvinculadasconlaspolíticassanitariasdeatenciónmaternoinfantilyelPN.Enestesentido,sepuedenseñalardoscuestiones: laarticulacióndelPNconlas acciones de atención primaria de la salud (APS) ymaterno infantil y la fuerte identidad

entreelplanteofinancierodelPNylaorientacióndelMinisteriodeSaludPúblicadeMisiones(MSP)eneseterreno.

Una de las característica del caso misionero es la fuerte decisión política de las máximas

autoridadesparadefiniralPNcomounrecursoimportanteparalapolíticadesaludprovincial.Esdecir,elPNnoseconformócomounaunidadejecutoradeunprogramanacionalqueoperaaisladamente respecto de las áreas corrientes del MSP sino que, por el contrario, procuró

convertirse enun componentedepesopara el desarrollode las intervenciones corrientes ysistemáticas,articulandoycoordinandosuactividadcon losprogramasdeatenciónmaternoinfantilesyconlaAPS.Laestabilidaddelministroenelcargoporunperíodoprolongadoesun

elementodeconsideraciónparacompletarlaidea.

En consecuencia, Misiones presenta un alto nivel de integración entre la política de saludmaternoinfantilydeAPSconlasaccionespromovidasporelPN.Laresponsabilidaddelárea

128

materno infantil (bajoel nombredeUnidadCoordinadoradeProgramasMaterno Infantiles,

condependenciadirectadelministro)descansaen la figuradel coordinadorprovincialde laUGSP y esa decisión permitió articular los objetivos del área con los recursos inyectados atravésdelmecanismodelPN.

UnaclavequepermiteentenderelaltoniveldeempadronamientoalcanzadoporelPNesel

desarrollode la figuradelpromotorde salud.Desde iniciosde2005 laprovincia cuenta conunaplantade1.000promotoresdesalud(recibenunaremuneraciónenformadebeca,nosonempleadosdelaprovincia).Entrelastareasasignadasdepromociónyprevencióndelasalud,

tienen a su cargo el empadronamiento y seguimiento de la población elegible por el PN enterreno.De acuerdo con informaciónproporcionadapor elMSP, la provincia cuenta conunpromotor de salud cada 1.500habitantes en zonas urbanas y cada 800habitantes en zonas

rurales74.Fueronprovistosconmediosde locomocióncomobicicletasyciclomotoresque lesfacilitansutarea.Alavez,cuentacon60agentesdesaludaborígenes,queactúancomonexos

entrelospobladoresoriginariosylosprofesionalesmédicos.

Vale decir, un recurso provincial asociado a la estrategia de APS adoptada por la provinciacomo son los promotores de salud, complementa de manera virtuosa el objetivo deaseguramientodelPN.Esllamativoqueunagentepotenciador(elpromotordesalud)deuno

delosobjetivosprincipalesdelPNcomoeslacoberturaatravésdelempadronamientodelapoblaciónelegiblenohayatenidodefinicionesprogramáticasmásprecisasyhayaquedadoavoluntadydecisióndelasprovinciasparticipantessuutilización.

Un comentario similar puede hacerse en relación con el Registro Único de Salud Misiones

(RUSMI), el instrumento de relevamiento que utilizan los promotores de salud que permitedeterminar la situación sanitaria de la población de la provincia. Dicho instrumento fueasimiladoalastareaspropiasdebúsquedayempadronamientodelapoblaciónelegiblepara

elPN75.Laprovinciaseapoyóenlossistemascorrientesderecoleccióndeinformaciónsocial,másquecrearunoad hocparaelPN.

Entalsentido,desdeelpuntodevistadesunaturalezacomorecursodepolíticadesalud,elPNesconsideradocomouninstrumentofinanciero.ParaMisiones,elPNsonprimordialmente

fondos líquidos que permiten ser asignados en forma directa a los efectores de salud; enespecial,permitenelfortalecimientodelosCAPS,abonandolaestrategiadeAPSeintegrandounapolíticadesaludmaternoinfantil.

EstadefiniciónesunpuntodeinterésenlareflexiónrespectodelanaturalezadelPN.Sibien

sereconocenyvaloranloscomponentespropiosdelPN,enespecialrespectodelaproduccióndeinformaciónsanitaria,delacontribuciónaunmejoramientodelosregistros,delimpulsoal

74 Un médico entrevistado señalaba que los promotores de salud son gente del mismo barrio, que

eliminabarrerasdeaccesoalosserviciosdesalud,yqueeslaclaveeneléxitodelempadronamientodelapoblaciónelegibledelPN.

75 Aunmás, en el cambio de consideración del cálculo de los incentivos para el personal de 2008 se

incorporóenlosCAPSlacargadefichasRUSMI,valedecir,unelementoajenoalPNqueesenestecasoreforzadoatravésdelosestímulosprovenientesdedichoplan.

129

funcionamiento de espacios como la comisión de auditorias de muertes y en especial del

empuje hacia una mayor actividad de APS en la franja materno infantil, temas que seránretomados para su análisis, el elemento distintivo es su asimilación con un modelo definanciamientocapitado,sensiblealademanda,yasociadoaresultados,quesearticulaconun

modelodeaseguramientoalapoblación.Dichomodelodeaseguramientoseinscribetambiénen lacreacióndelSeguroProvincialdeSalud,dirigidoa todos losgruposetáreosyderiesgoquecarezcandecoberturadesalud(cuentaconunos80.000inscriptosysefinanciaconrentas

generalesdelaprovincia).

ElPNseconstituyóenunpilardelapolíticadesaludentantomodelodeaseguramientodelapoblación objetivo, sin individualizar los riesgos, dado que fortalece la oferta del sistemapúblico(enespecialloscentrosdelprimerniveldeatencióndelasalud).Unodelosprincipios

quesostieneelMSPquegraficaelnuevoparadigmaeselcambiodel“subsidiodelaofertaalsubsidio a la demanda”76. Una idea fuerte de las autoridades del ministerio es que los

efectores deben operar como empresas del estado, que deben observar ciertas reglas deeficienciayracionalidadenelusodelosrecursos77.ElPNseinscribeenesalógicayesaessumayorvirtudcomorecursoparaelMSP.

76 Bajo el título “Política Sanitaria Provincial”, puede leerse en el sitio web del Ministerio de Salud

Pública de la provincia. “La política sanitaria que hoy se instrumenta enMisiones está enmarcada yrespaldada por la interacción de cuatro modelos que, operando en distintos niveles, contribuyen al

mismofin:deAtención,deGestión,deCalidad,ydeFinanciamiento.

“El Modelo de Atención se basa en la atención primaria de la salud como principio organizador del

sistemaprovincialconcriteriosdeequidad,eficiencia,eficacia,solidaridad.

“ElModelodeGestiónsebasaenladescentralizaciónyautogestióndelosservicioshospitalarios.Estosignifica que las estructuras administrativas desarrollen capacidades de gestión como si fuera una

estructuraprivada,nosolamenterespectoalrecursohumanosinoderecursosfinancierosbuscandolaeficaciaenlosserviciosqueprestanylaeficienciaenloscostoseconómicos.Estagestióntienequever

tambiénconprogramacioneslocalescerterasquetendránencuentaindicadoresdemediciónquedencuentaderiesgosyprevalencias.

El Modelo de Calidad de Atención Médica y Servicios Sanitarios se basa en la aplicación regular y

permanentedenormasdegarantíadecalidad.Lacalidadatraviesalosotros3modelosyesentendidacomounfinensímisma:lasatisfaccióndelusuarioyelejerciciosinobstáculosdesuderechoalasalud.

El Modelo de Financiamiento lleva a los hospitales de autogestión no solamente a un concepto de

arancelamientocomorecuperodecostossino tambiénunaequitativaaplicacióndeesos fondos.Estemodelo apunta al Seguro Provincial de Saludque tiene comoobjetivo final terminar con la exclusión

socialensaluddelapoblaciónvulnerable.Esteseguroseráelmarcodetodalasaludprovincialytienedistintasvíasdefinanciamiento:delestadoprovincial,delaobrasocialprovincialporlasprestacionesa

losempleadosdelestado, ydeotrasobras sociales (sindicales,privadas,de fuerzasde seguridad). Laidentificación del usuario que hoy realiza este Ministerio será el camino que posibilite al Estado

recuperar el dinero de aquellos que gozan de cobertura social y con ello ser más eficiente con loshabitantesquenotienencobertura”.

77 A la vez, las autoridades del MSP reconocen que el personal médico en general no comparte nicomprendeesaconcepciónyeseesunodelosproblemasdelcambioquesepromueve.Entalsentido,

130

LasautoridadeselMSPcomprometieron lacontraparteprovincialde fondospara2009.Una

miradaprospectivarespectodelasostenibilidadfuturadelasoperacionesdeestetipopuedeentregarlaideadequelapolíticasanitariaprovincialseencuentraorientadaenunadirecciónanálogaa lopropuestoporelPNy,en tal caso,dichomodelo suponeelestablecimientode

criteriosdeaccióndondelademandaylaautogestióntienenlugardeprivilegio.

Capacidadesestatalesparaeldesarrollodelosmecanismosdepagoparalacompradelasprestacionesdesalud

ElcircuitoestablecidoenMisionesindicalossiguientespasos:laUGSPrecibelastransferenciascapitadas de la Nación (empadronamiento y trazadoras) y transfiere a los proveedores de

serviciosdesalud(zonassanitariasyhospitalesdeautogestión)eldinerocorrespondientealafacturación de las prestaciones incluidas en el nomenclador. La UGSP debe aprobar lasfacturacionesparaseguirgirandoeldinero(actualmentelademoraesde46díaspromediode

acuerdo al Informe de Supervisión y Control Administrativo de la UEC del Plan Nacercorrespondienteaoctubrede2007, algomenoren la actualidaddeacuerdoa lo informadoporlosresponsablesdelaUGSPennuestravisita).

Misionesestablecióunmecanismodescentralizadodegestión.Losefectores(zonassanitarias

y hospitales de autogestión) reciben los fondos de los incentivos y tienen capacidad deejecucióndirectadelgasto,valedecir,tienenautonomíaparadecidircómoaplicanlosfondosde acuerdo a las necesidades, observando las restricciones normativas. De acuerdo a

información proporcionada por la UGSP, existen 43 cuentas bancarias habilitadas por el PNdonde se transfieren fondos para ser utilizados por los efectores de salud. Los “pagos” delsistemade“compra”vanefectivamenteamanosde losproveedoresdesalud.Enelcasode

losCAPS, losadministradoresde los fondosson laszonassanitariasquienesdeben,a lavez,abrir cuentas escriturales para cada CAP vinculadas a la cuenta bancaria que recibe latransferenciadelaUGSP,loquehaceposibleelcontroldemovimientosdefondos.

La rendición del uso de los fondos recibidos por parte de los proveedores se realiza a la

Dirección de Arancelamiento Hospitalario, quien hace el control establecido en el decreto2.854/06 la que, posteriormente, gira las actuaciones a la UGSP. Por último, el Tribunal deCuentasdelaprovinciarealizaelcontroldelegalidadexpostdetodalaoperación,haciendo

responsable a laUGSPpor el usode los fondos antedichoorganismo, lo que constituyeunmecanismodecontroladicional78.LaUGSPrealizaintimacionesalosadministradorescuandodemoranlasrendiciones.

sehapuestoenmarchaunapolíticaderenovacióndeladireccióndeloshospitalesprivilegiandoperfilesajenosalaprofesiónmédica.

78SegúnlavisióndelTribunaldeCuentas,elargumentode“salvarunavida”ola“urgencia”eselmásutilizadoenelsectorsaludparaevitarcumplirconlosresguardos legalesnecesarios(sibiennohacen

específica referencia al PN). En el Tribunal de Cuentas desconocen la existencia de las auditoriasconcurrentes y de supervisión del PN. Un elemento de interés que fue relatado en la entrevista da

cuenta de la iniciativa de iniciar un sumario administrativo al director de un hospital “por dejar derecaudar” al no implementar los procesos tendientes al recupero de gastos. La desatención de sus

131

EnlavisióndelosresponsablesdelMSP,elPNproponeunesquemaenelcual“lospolíticos”

nomanejanlosfondos,alserderivadosalosefectoresporprestacionesconpreciosfijadosyno puedan ser desviados hacia otros fines. Sin embargo, dicha visión se topa con laresponsabilidadque le asignael Tribunal deCuentas sobre cómo se gastan los recursos. PN

requiereresguardosmínimos,perolaprovinciaesestrictaenloscontrolesdelegalidad.

Respecto de los proveedores del PN, los topes para contrataciones directas son elevados (apartirde50.000pesosdebehacerseuna licitaronpública).Prácticamente todas lascomprasson por contratación directa (mientras las compras directas con fondos de la provincia son

hasta8.000pesos).

Un elemento destacable en la provincia y que se constituye en un factor explicativo de losresultadosdelplaneseldesarrolloadministrativodelMSP.Apartirdelatradiciónexistentede

autogestiónhospitalariaanterioralapuestaenvigenciadelPN,denominadoSistemaSolidariodeSalud(desde2000,decretoprovincial488/00),unáreaadministrativaespecífica(Direcciónde Arancelamiento Hospitalario) despliega los procesos y mecanismos administrativos y

contables necesarios para el desarrollo de acciones donde la facturación de los serviciossanitariosyelcontrolderendicionescontablesdelosefectoresdesaludsonuncomponenteclave. Claramente se trata de una función propia y anterior delMSP, adaptadaad hoc para

complementarlastareasdelPN,másqueunafunciónquerealizaenformaespecíficalaUGSP.El decreto provincial 2.854/06 de diciembre de 2006 determina que dicha oficina reciba lasrendicionesdelosdistintosefectoresquerecibenfondosdelPNyrealicelaverificacióndela

documentación correspondiente, incorporando dicha actividad a las pautas de trabajo queoperandesde2000.

El germen de la “función de compra”, componente esencial del PN, se encontraba yaadministrativamentedesarrolladoenelMSP,sibienreducidoaunconjuntodeefectoresde

salud (los hospitales de autogestión). La “reforma silenciosa”que aspira a desarrollar el PN,entendidacomouncambiodelógicaencuantoalaracionalizaciónenelusodelosrecursosdesalud, encontraba pautas previas de trabajo administrativo que facilitaron su asimilación y

desempeño. Si bien las autoridadesde laDireccióndeArancelamientoHospitalario admitenque el PN significó desde ya mayor volumen de trabajo y debieron incorporar pasantesuniversitarios para reforzar la tarea, la pauta institucional de acción se encontraba

desarrolladaenelministerio, loquepermitióasimilar lasnuevastareas.Eldecretoprovincial2.854/06 incorporó un estímulo económico fijo para dicha unidad de administración enfuncióndelasnuevaslabores.

Alosfinesdeldesarrollodelafunciónde“compra”,elPNreconocedostiposdeefectores:los

hospitales de autogestión, que son unidades con capacidad administrativa suficiente, y losrestantes hospitales y CAPS: éstos debieron establecer la operación de facturación de losservicios de salud y rendición de gastos a través de las áreas administrativas de las zonas

sanitarias, las que se constituyen en administradores responsables de dichos fondos y quedebieronserfortalecidasporlaDireccióndeArancelamientoHospitalarioatravésdeacciones

tareasesasimiladaaunamedidaderesponsabilidadquepuedeserincorporadacomouncontenidodeaccionesenelsentidodelasdesarrolladasporelPN.

132

decapacitacióneincorporacióndecapacidades.Adiferenciadeloshospitalesdeautogestión,

queyacontabanconesasfortalezas,laoperacióndelPNrequirióunfuerteacompañamiento,enespecialdurante2006,parapromoveresanuevafunciónenlaszonassanitariasyresolvereldéficitdecapacidadinstitucionalqueseobservabaenesasorganizaciones.Alavez,eramás

críticoeltipodeapoyosnecesariosalaszonassanitariasalejadasdelacapitalquedeaquellasmáscercanasalcentroadministrativodelaprovincia.

Como se señaló, en la provincia se reconocen 93 comunidades indígenas. Para mejorar lacoberturadelseguroendichascomunidades,enagostode2008sefirmóunconvenioentrela

UGSP y la Dirección de Programas Comunitarios de Atención Primaria de la Salud delMSP,agencia encargada de los asuntos sanitarios de la población indígena, enclave de mayordeterioro de los indicadores de morbi mortalidad. De tal modo, dicha unidad recibió un

tratamiento como efector. Pese al evidente mayor costo de atención de la poblaciónindígena79, no seotorgóunnomencladorpreferencial a lasprestaciones. Los requisitospara

facturarlasprestacionessonlosmismosqueenlosdemásefectores,conladiferenciaqueelapoyo administrativo esmenor que en un centro de salud. Por lo tanto, supone rehacer ocompletarlashistoriasclínicasconlascualesseseguíalacondiciónsanitariadelospobladores.

UnafiguracríticaeselpersonaldeapoyoadministrativodelosCAPS,enquiensuelerecaerla

funcióndeinscripción,llenadoderegistrosyelaboracióndelafacturacióndelasprestaciones.Laoperaciónadministrativadelprocesodeatenciónmaternoinfantilesclaveparaasegurareladecuadoniveldeconsolidaciónenelprocesode facturaciónde lasprestaciones realizadas.

No solamente se debe atender a la población sino que es fundamental tener un adecuadoregistrodelamisma.EnlasentrevistassereconocequelasnuevasplanillasdelPNpermitenque, una vez completada la historia clínica, el personal administrativo las puede completar,

aliviandolatareadelosmédicos,peroreafirmandolacriticidaddedichaposición.

Eldesarrollodecapacidadinstitucionalparalafunciónde“compra”(administrativaycontable)es, entonces, una clave fundamental en un sistema de aseguramiento que incorporacomponentesdedemandayque,además,presentaunafuerteheterogeneidadentérminosde

lasagenciasdesplegadosenelterritoriodelaprovincia.Enlaentrevistarealizadaaunodelosdirectoresdeunefectorvisitado,serelataquellevóprácticamenteunañocompletoordenartodos los procesos para lograr un funcionamiento adecuado y recién en 2007 hubo

conformidad en cuanto al desempeño. Se debió contratar personal de apoyo administrativoparaobtenerlosresultadosesperados.

La importancia del PN se refleja en los siguiente datos proporcionados por la Dirección deArancelamientoHospitalario:en2007elrecuperodegastosalcanzóa6,5millones,frentealos

10millonesque transfirióel PNa losefectoresde salud. El recuperodegastos requieredeldesarrollodeunacapacidaddegestióndecobranza,encambioelPNnecesita simplemente

79Dadoelaislamientodelascomunidadesindígenasdelaszonasurbanasesnecesariodesplazarseconvehículostodoterrenoeirenbuscadelacomunidadpueslaatenciónserealizaenterreno.Alavez,la

intervención sanitaria supone una serie de ritos y autorizaciones para permitir la penetración de la“medicinacientífica”yevitarunanociónde“invasión”delosblancosalinteriordelascomunidades.

133

prolijidadenelprocesodefacturación.Laparadojaesqueel,elPNtienefechadefinalización,

entantoelrecuperodegastosno80.

Relaciónconlosefectoresdesalud

EldesarrollodelPNyeldesplieguedeunprocesodepagodelasprestacionesdelosserviciosde salud proporcionados por la red pública conllevan el desarrollo de mecanismos deincentivosyresponsabilidadespecíficosqueinvolucranalosefectoresdesalud.

Enesteprocesoesnecesario,enprimerlugar,reconocerunconjuntovariadodeagentesque

actúanalinteriordelsistemadesaludyquesecomportandemaneradiferencialenfuncióndetales mecanismos de incentivos y responsabilidad: médicos, enfermeros, personaladministrativo y promotores de salud, que ofrecen comportamientos diferenciales en su

exposiciónyreacciónfrentealosincentivos.

En segundo lugar, la tradición de autogestión hospitalaria señala el antecedente deorganizaciones con rutinas organizacionales adecuadas para reaccionar frente a estímuloseconómicos; junto con ellas, los hospitalesmás chicos y los CAPS debieron desarrollar esas

capacidades. Por lo tanto, esas escalas de complejidad administrativa se combinan conelementos de diferenciación geográfica (zonas urbanas o rurales) y también suponenreaccionesdiferentesfrenteaunamismaestructuradeincentivos.

Comosehaseñalado,lanormativavigenteadmiteelusoporpartedelosefectoresdeun50

porcientodelotransferidohaciagastosdeequipamientoyotrosgastosydelrestante50porcientoparaincentivosmonetariosalpersonal.Misionesdesarrollótempranamenteincentivosal personal y es un buen caso para ver el impacto diferencial de los incentivosmonetarios

entrelosdistintosagentesdelsistemadesalud

Elincentivomonetarioalpersonalesdefinidocomoun“premionohabitual[…]nointegrativode la liquidaciónmensual de haberes, no remunerativo ni bonificable, ni sujeto a aportes oretencionesdeningunaíndole”(Resoluciónministerial290/08).Elmecanismodedistribución

de estos incentivos se resolvió a través de actas acuerdo entre las partes, aprobadas por laautoridaddel CAPoel hospital segúnel caso yposteriormente refrendadaspor elministro.Dicho acuerdo observa las siguientes características normativas: i) se puede distribuir entre

todo el personal afectado al logro de los objetivos del PN se trate o no de agentes de laAdministración Pública Provincial81 (promotores de salud, becarios, voluntarios ad  honorem,

beneficiarios de programas de asistencia social, beneficiarios del Programa Nacional deMédicos para la APS, beneficiarios del Programa Nacional de Médicos Comunitarios,beneficiarios del Programa Nacional de Médicos de Cabecera, etc.); es responsabilidad del

efector confeccionar la lista del personal que será beneficiario del incentivo. ii) No puedeexistir una diferencia mayor a cinco veces entre quienes más y menos perciben en ese

80Otrafuentedeingresosdelsistemadesaludeslafacturacióndeserviciosaextranjerosnoresidentes.

81Estaesunadiferenciaconlosingresosderivadosdelrecuperodegastos,quesolamentepuedenser

distribuidos entre el personal perteneciente a la planta permanente (de dirección, profesional y noprofesional)yabecasparaprofesionalesresidentes(decretoprovincial488/00).

134

concepto. iii) Son liquidados por cada efector. iv) El responsable de los CAPS no pueden

percibirunestímulosuperioral3%delmontototalpercibidoporesemismoefector.v)Existenrazones de exclusión para participar del cobro del estímulo: inasistencias injustificadas ojustificadaspormásdediezdías,huelgas,yhabersidoobjetodesanciones.Apartirdeesta

resolución(2008)seestableceunnuevorégimenapartirdelcualdel50%correspondienteaincentivos del personal, un 10% es fijo y el 40% restante es variable en función delcumplimientodecuatrotrazadorasporcadaefector.Estaúltimadecisiónmerececomentarios

adicionales.

Losestímulosalpersonal seponenenmarchamediante la firmadeactasacuerdopor cadaefector, signadas por todos los participantes, que son refrendadas por una resoluciónministerial. Cada efector combina los elementos contenidos en la resolución 290/08 de

maneraespecífica.

Deacuerdoalorecogidoenlasentrevistas,quienesmásidentificadosestánconlosefectores,enespecialen losCAPS,estoes,personaldeenfermería,promotoresdesaludypersonalde

apoyo, presentan un nivel de compromiso y de valoración de los incentivos (directos eindirectos)másintenso.Losmédicos,porotrolado,sonmásclaramenteconcientesdeltemade los incentivos en el caso de los hospitales. Vale decir, la estructura de incentivos puede

presumirsequeno funcionademanerahomogéneaparael conjuntodelpersonal.No todoslosagentessecomportanconarregloala“racionalidadesperada”.

Paralatareamédicoasistencialespecífica,losprofesionalesmédicosnoreconocenqueexistanaportessustancialesdelPN.LaideaprevalecienteesquesinlaexistenciadelPNlapoblación

se atendería más o menos de la misma manera. No obstante ello, se acepta una mayordemanda en los servicios afectados al plan. Los médicos entrevistados, por ejemplo,desconocen que existan normas de atención a los beneficiarios (esas recomendaciones son

provincialesoenalgunoscasosdelpropiocentrodesalud,sibienelPNadoptalasnormativanacionalyprovincialexistenteenlamateria).TampocogeneróelPNaccionesdecapacitación,congresosmédicosoreunionescientíficas.

Elpuntoque impactaen latareade losmédicoseselregistrodelactomédico:existeallíun

problemaderesponsabilidadeneldesempeñoprofesionalentantoelPNnosolicitaregistrosadicionales que los que deberían haber sido establecidos en cualquier caso en las historiasclínicas(solamenteseagregóunafichadeseguimientoa losniños)ycuyodesarrollo,porun

lado,esunaexigenciadelPNperoque,a lavez,excede largamente lasnecesidadesdelPN,puesformapartedelatareaderegistraciónpropiadelactomédico.Sinembargo,seadviertenresistencias y reclamosporpartede losprofesionales respectodeldesempeñodeesa tarea

(“hay que escribir un pocomás”). El PN es, desde el punto de vista sistémico, un incentivopoderoso para elmejoramiento de los registros de historias clínicas y, pese a lo enunciado,todos los actores reconocen el avance significativo que trajo en esa materia. A la vez, se

desnudaunproblemaderesponsabilidadeneldesempeñodelosprofesionalesrespectodelaregistración82.

82Seencuentranmaticesenlasopinionesdelosmédicos,entrequienesdicenquetienenqueescribir“másdelonecesario,másdeloqueestánhabituados”yentrequieneshacenénfasisen“unpocomás”.

135

El personal no médico (enfermería, administrativo, promotores de salud) de los efectores

opera en la práctica como los aliados del PN. En algunos CAPS se advierte la tensión delpersonal del primer nivel de atención; una enfermera entrevistada se extiende (junto conpromotoresdesaludquelaacompañan)sobreloirrisoriodelincentivo,yaquesegúnellosno

lesrepresentanadaenrelaciónaltrabajoagregadoquesuponeelPN,yladescalificaciónquepadecenensustareasporpartedelpersonalmédico;y fundamentalmente, lacentralizacióndelasdecisiones‐específicamentehablandodelPN‐enladireccióndelCAP.Enentrevistascon

personal de enfermería y promotores de salud de CAPS visitados, se señala la ausencia demecanismosparticipativosenlosprocesosdedecisiónespectodelfuncionamientodelPNquelosestimulenaltrabajocotidianodefomentarlosbeneficiosqueelPNotorga.

Respectodeladistribución,médicosentrevistadosseñalanqueelpersonaladministrativoque

efectúa las liquidaciones recibe mayores montos de incentivos que quienes realizan lasprácticasmédicas.Encualquier caso,el conflictoporel sentidodeequidadesmanifiesto. Si

bien con excepción de los médicos clínicos casi todos perciben incentivos, la aparición delsistemagenerórocesinternos.

Respectode los ingresosdestinadosal efector, esunánime la valoraciónde laobtenciónderecursospropios,aplicadosacuestionesdiversas:mejorarlaorganizacióndelosRRHH,deuna

mejor organización interna para desarrollar las tareas, mejoras en salas de espera, pintadointerior y exterior, refacciones diversas, adquisición de PC, reparación de equipos delaboratorio,estufas,combustibleparaambulancias83.

También se encuentran opiniones contrarias. Entrevistados comentan acerca de ciertas

situaciones que se constituyen en obstáculos para el buen funcionamiento del PN. Comoprimera cuestión, la formación de los recursos humanos, la actitud de reticencia a cumpliractividadesenterreno,ydeunasituacióndebaseproblemáticasegúnlacuallostrabajadores

de salud estarían habituados a trabajar lo mínimo indispensable, faltando un componentevocacionalclaveparaestetipodetareas.

Misionesofreceunaspectodeplanificaciónpolíticaatractivoqueponeenentredichoalgunasde las virtudes del sistema de incentivos descentralizados: el sistema de APS es una red de

efectoresdedistintosniveles y el sistemade incentivos a los efectores en formaatomizadarompeconesalógicaalponerlosalcustodiodesuspropiosrecursosmásalládelaexistenciade necesidades de escala de atención que supone establecer prioridades planificadas, por

partedelaautoridadpolítica,ysecontraindicarespectodeunadistribuciónatomizadadelosrecursos (el responsable de la UGSP ponía el ejemplo de la necesidad de compra de unrespiradorpartaunhospitalcabeceraqueatiendea losniñosdetrescentrosdesaludyque

conunaportedelastransferenciasdelPNacadaunodeelloserasolucionable).Entodocaso,esa línea de indagación permite discutir las limitaciones de esta forma de subsidio a la

Enunefectorvisitado,sedescribelasiguientesituaciónrespectodelosregistros:unaplanilladehistoriaclínica,unrecetarioRemediar,unrecetariocomunitarioylalibretadelpaciente.

83Enunodeloshospitalesvisitados,porejemplo.sepagaunsistemainformáticoad hocpararealizarel

cruce del PUCO con los beneficiarios potenciales del PN y evitar la facturación de prestaciones apoblaciónnoelegible.

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demandaencabezadelefectorsinconsiderarloselementosqueformanpartedelaestructura

deatenciónsanitaria84.Entalsentido,unefectonodeseadodelPNeselfomentodelegoísmode los administradores de los fondos, lo cual supone, como desafío de gestión, encontrarestrategiasdeasociaciónparaunusoracionaldelosfondosdisponibles.

Misionespusoenmarchaen2008unsistemadeincentivosdonde,ademásdelafacturación

de lasprestaciones,obligaa losefectoresaalcanzarunvalordeterminadodetrazadoras.Lanociónquegobiernadichadecisiónsuponecompartirelriesgoconlosefectores,dadoquelaprovincianopudocumplirconlasmetasdetrazadoras.

Informaciónycomunicación

La circulación de información crítica entre los distintos agentes del sistema es un aspecto

relevanteenelmodelodelPN;,puessuponequelosagentesorientansuacciónenfuncióndela información: las cápitas que recibe la provincia, las metas de las trazadoras, los montosinvolucrados en los incentivos, el precio de las prácticas del nomenclador, entre otros, son

elementosquepermitenemitirseñalesrespectodelasprioridadesdelosdecisorespolíticos;y,enespecial,enquémedidaajustanlosagentessuscomportamientosaesainformacióneselotrocomponentefundamental.

Entalsentido,paralasautoridadeselmanejodeinformacióncríticaesseñaladocomounade

lascontribucionesmásimportantesdelPNalagestióndelapolíticadesalud.Enlavisióndelosresponsablesdelministerio,fortaleceelrolderectoríadelMSP.

EnelCompromisodeGestiónde2008laprovinciaadoptódecisionesfinancierasimportantes:seanulóelnomencladorrural,sehizounafuertedisminuciónenelvalordelasprestacionesy

se pusieron muchas trabas para la facturación de talleres. El nomenclador, además de uninstrumento financiero, es una comunicación respecto de los objetivos sanitarios que sepriorizan.Lasubaolabajadeunpreciosuponeladecisióndepremiarciertasaccionessobre

otrasy,consecuentemente,obtenerciertosresultadossobreotros.Estainformaciónnofluyeconfacilidadentrelosagentesdelsistema.

Unejemplodeesadificultadeselcambioenlapolíticadeincentivosalpersonal(Resoluciónministerial290/08).Deacuerdoaesadecisión,del50porcientocorrespondientealincentivo

paraelpersonal,el10semanteníanfijoyel40porcientorestanteeravariableenfuncióndelcumplimiento de ciertos resultados85. Actualmente, como consecuencia de tal decisión, los84 En lamisma conversación surgía la duda si esto estaba prohibido por el PN o forma parte de los

gradosdelibertadparaelusodelosrecursos.

85 Los objetivos sanitarios incorporados al cálculo de los incentivos son: i) inscripción de población

elegible;ii)Captacióntempranademujeresembarazadas(trazadora1);iii)Coberturadeinmunizaciones(trazadora6);iv)NºdeReciénNacidosenelcuatrimestredemadreselegiblesconApgaralos5’mayor

de6 (trazadora2);v)NºembarazadaselegiblesconVDRLenelembarazoyvacunaantitetánicaeneembarazo(trazadora4paraCAPS);vi)NºdepartosenelcuatrimestredemadreselegiblesconVDRLen

el embarazo y vacunaantitetánicaprevia al parto (trazadora4parahospitales); vii) Cuidado Sexual yReproductivo (trazadora7);viii)AuditoriadeMuertes InfantilesyMaternas (trazadora5); ix) tomade

muestrasdePAP.

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incentivosparalostrabajadoresalcanzancifrasinsignificantes(enuncentrodesaludvisitado,

lainformacióndisponibleindicabavaloresmenoresalos30pesosparaelmesdereferencia).SibiennosediscutelaracionalidaddeunadecisiónorientadaacompartirelriesgoentrelosefectoresyelMSP,dadoelrecurrenteincumplimientoconlasmetasdealgunastrazadoras,la

fuerte caída en los incentivos al personal expresa la difícil comprensión de un procesocomplejoporpartedelosagentesdelsistema:ladificultadenlacomunicaciónhacequeunaidearazonablecomoesincorporarunamedidaderesponsabilidadalosefectoresrespectode

los objetivos sanitarios del PN, sea poco comprendida por todos los agentes y las razonesatribuidasaldescensode losmontosnosea la indicadapor lasautoridades.Eneseplano, lasospechapormanejospocotransparentesganaadeptoscuandolasrazonessonprecisamente

otras.Laevidenciade“máspacientesymenosplata”,enpalabrasdealgunosentrevistados,esincomprensibleparatodoslosagentesdelsistema.

Entodocaso,elepisodiomencionadoinvitaareflexionarunavezmássobrelacomplejidaddel

sistema y sobre la dificultad de incorporar cambios que sean debidamente comunicados atodoslosparticipantes,encortotiempo,quenodebilitenlaconfianza.

Enlosefectoresvisitados,engenerallosentrevistadosconocenlainformaciónrespectodelastransferencias recibidas, cuánto se factura y cómo se distribuye en el propio centro; en

cambio,noexisteconocimientoacabadoydifundidorespectode las transferenciasrecibidasporlaprovincia.Lainformación“local”fluyedemaneradistintaalainformaciónagregada.

Losdébitosalasprestacionesfacturadassonotroelementoimportante:elprocesoporelcuallas facturaciones no son reconocidas por la UGSP son variadas (beneficiarios no elegibles,

problemasderegistración,etc.).Sinembargo,losagentesdelosefectoresnosiemprecuentancon esa información de manera cabal, y esa condición también afecta la confianza en elsistema.

Lapoblaciónusuariadeloscentrosdesaludnosabequeloquelemejorósulugardeatención

fueelPN.LasautoridadesdelPNatribuyenesasituaciónalafaltadeadecuadofinanciamientopara esa tarea. Sin embargo, ennuestra opinión el problemaes diferente: se vincula con ladificultad de hacer visible una política de financiamiento de los centros de salud que, en

realidad,colocaalapoblacióncomo“beneficiariaindirecta”delPN.

Poderdelcliente

LapoblaciónbeneficiarianoapareceinvolucradaenningúnaspectosustantivodelaoperacióndelPN.Enlasvisitasrealizadasalosdistintoscentrosdesaludnoseadvirtieronmecanismosreales de empoderamiento a la población, ni de rendición de cuentas, ni acciones de

comunicacióninteresandoalaspersonasporeldestinodelosrecursosrecibidosatravésdelPN e invertidos en el mejoramiento de las instalaciones o en insumos que son finalmenteutilizadosparalaatencióndirecta.

En tal sentido, más allá de la existencia de cartillas que mencionen los derechos de los

beneficiarios o de talleres informativos sobre tales asuntos, no se reconoce la puesta enmarchademecanismosespecíficosdeempoderamientode lapoblación: creaciónde figurascomo“defensorespúblicosdelasalud”,deoficinasespecíficasdereclamo,ninadasimilar.

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Elgrupodebeneficiariasatendidasdesdeelembarazoparticipantesdenuestra investigación

se enteraronde la existencia del PN, en general por recurrir al primer controlmédico en elCAPSalrededordelquintomes. Se inscribenporuna razón simple:esmejor tenerloquenotenerlo;aunquenopuedenespecificarladiferenciaentreambassituaciones.Nocuentancon

información sobre el funcionamiento del PN, no conocen el mecanismo de incentivos yresponsabilidades, ni la adquisición de equipamiento a través del mismo; surge un debateentrelasparticipantessobreporquénotieneninformación:porquenopreguntan,porqueno

les cuentan cuando las inscriben; porque las atiendenmuy rápido, “las despachan”. Surgensentimientosdevergüenzapor la situacióndeexposiciónque supone la ignoranciadecosasquesientenquetendríanquesaber.Estánengeneralconformesconlaatenciónquereciben;

sóloseñalanquelesinteresaríasabermásdelPN,contarconmásactividadesdecapacitaciónrespecto de cuestiones relacionadas con la crianza, por la cantidad demadres adolescentes

quehabitanensusbarrios.Hacenmencióntambiéna lafaltadeinformaciónsobremétodosanticonceptivos,yalaccesogratuitoatalesoportunidades.

DeloanterioresevidentequelosbeneficiosofrecidosdelPNnoestánclaros;loasocianalaentrega de medicamentos, y en general a una mejor atención; pero ahondando en la

indagación no surge la posibilidad describir en qué consistiría la diferencia de ser o nobeneficiaria del PN. Respecto de los canales de comunicación con el Centro de Salud, omecanismos de reclamo de sus derechos, señalan a las enfermeras y promotores como vía

posible;peroaludena situacionesgeneralesde los serviciosde salud,másquea cuestionesespecíficasdelfuncionamientodelPN.

Enelcasodemujeresbeneficiariasporhijosmenoresde6añossincoberturadeobrasociallainformación parece ser algo mayor que en el grupo anterior; en este caso consideran la

existenciadelafichamédicadeloschicos,ylahistoriaclínicaquequedaenelefector,comounrecursoquelespermiteparticiparen lascuestionesde lasaluddesushijos.Porejemplo,cuentanqueellasmismaspuedenircontrolandoelpeso,lamedidadelacabeza,latalla,etc.

Lasprincipalesdificultadeslasasocianconlafaltadedeterminadosmedicamentos,quesinoestánenelCAPdebenirabuscarlosalhospital,loquenoresultaunaactividadsencilladebidoalasinnumerablestrabasadministrativasquesupone:presentarelcarnédelchicojuntoconla

recetaoderivacióndeunprofesionaldelCAPS,quesegúnellasnoseríaproblema,sicadaunadeestascosasno implicaratoda lasituacióndesolicitarturnoconelespecialista,obtener lareceta,luegotrasladarsealhospitalyhacerlomismo,enpeorescondiciones,porqueademás

noconocenanadieahí–yaquenoesdondegeneralmenteseatienden‐yenesostrámitessepueden pasar dos semanas; un tiempo demasiado largo para una situación de enfermedadaguda, dondemuchas veces terminan haciendo el esfuerzo de comprar el medicamento, o

haciendoescándalo ‐peleándose conpersonal administrativo sobre todo, yaque son la caravisible del sistema de admisión y turnos‐ para agilizar el proceso. Vale decir, ellas notan ladiferenciaentreatenderseporelPNenloscontrolescorrespondientesporqueseprograman

turnos, van al CAP de referencia y están conformes con la atención; pero frente a unanecesidad de atención, por fuera de los controles de rutina, se enfrentan con barreras deacceso de los servicios públicos de salud; esto las desorienta sobre los beneficios del PN

porque no parece estar valorada la atención del chico sano; aunque tampoco estádesestimada,algunas lomencionancomoimportante.Algollamativoesqueellasnaturalizanel hecho de que los médicos les sugieran medicamentos “de marca”. Cuestión que no es

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menor ya que la cobertura de los servicios públicos de salud se realiza con genéricos

(ProgramaRemediar).Decualquiermodo,notienenclaraestadiferencia,elPNfuncionaparaellas comoun sistemade pertenencia que les permite ciertas facilidades almomento llevarciertocontrolenlasaluddesushijos.

Las beneficiarias cuentan con poca o nula información sobre el funcionamiento del PN, así

como desconocimiento sobre los medios a través de los cuáles informarse. Desde estaperspectiva,noestablecenrelaciónentreelPlanylaatenciónensaludquereciben.DehechonoconocenelfuncionamientobásicosobrelautilizacióndefondosdelPlanparaprovisiónde

insumos.Existe laexpectativageneralizadasobrequeelPN funcioneamododeobrasocial.Existe también la idea acerca de entrega de medicamentos (confusión con el Programa deRemediar).

A diferencia del Plan Remediar, citado por muchos profesionales como contra ejemplo, lapoblaciónbeneficiarianorecibebeneficiosadicionalesporparticipardelPN.Otroentrevistadocomentaque,engeneral,existeunaarraigadaculturaclientelarenlaprovincia,loquedificulta

visualizar los beneficios de un PN que “no les da algo”. Asume sin embargo que no hay unmecanismodinámicodetransferenciadeinformaciónsobreobjetivos,mediosyresultadosdelPN, que sea registrable por las beneficiarias; quedando esta posibilidad circunscripta a la

actividaddepromociónquepuedanrealizarlospromotoresdesalud.

Hanaparecidomencionesrespectodealgúncomponentecoercitivoenelempadronamiento,sinelcorrelatodeinformacióndelabeneficiaria,acercadelosobjetivosyfuncionamientodelPlan.Coincidenenque,engeneral,todaslasmujeresdesubarrioestáninscriptasenelPlan.

Reconocen una amplia difusión, que no se ve correspondida por la difusión de: “¿para quésirve?”.

Porotrolado,nohasurgidoinformaciónporpartedelasbeneficiariasentrevistadassobrelaexistenciaoconocimientodeEncuestasdeSatisfacción.Enrelaciónalacapacidaddeelección

del efector, se repite la georreferencia: se atienden en el CAP del barrio. En general estánconformesconlaatenciónenloscentrosdesalud;surgenalgunasdetodosmodosmencionesrespectodeladesidiadepersonaldesaludfrenteainquietudesdelasmujeresenrelaciónal

PN.

Sibiencomentansobrelaexistenciadeactividadesdepromoción(charlas,capacitaciones)noleencuentranrelaciónconelplan;aunqueversansobretemasdeinterésrespectodelasaludmaternoinfantilyellaslascuentancomovaliosas,carecendelaposibilidaddefortaleceruna

visióndelPNcomobeneficio,porquesonactividadestradicionalesdeciertosCAPS,previosalaexistenciadelPN.

Porotrolado,enlaprovincianosehanexploradoalternativasderendicióndecuentassocialestalescomoconsejosconsultivosuotrosinstrumentosdeesetipo.Encambio,sehalimitadola

UGSP a la firma de convenios con organizaciones de la sociedad civil para participar comoprestadores (por ejemplo, con el Colegio de Nutricionistas para trabajar en cuestiones deeducaciónalimentaria).Noeshabitualqueelgobierno llamea las sociedadescientíficasy/o

140

profesionalesniqueseestablezcanformasdeseguimientodelasociedadcivildelaspolíticas

desalud86.

Por último, el MSP tiene un sitio web (http://www.misiones.gov.ar/salud) con abundanteinformación, y está alojada una sección sobre el PN, donde puede encontrarse informacióndescriptiva sumaria sobre el funcionamiento general y las condiciones de acceso. No se

encuentrainformacióndinámicasobrelagestióndelPN.

III.9.  Provincia de Tucumán 

La provincia de Tucumán organiza la salud a través del Sistema Provincial de Salud 87 –SIPROSA‐creadoporlaLeyNº5652de1984quetieneasucargolasaludprovincialentodossusaspectos88.Nosoloencuantoalaatenciónmédica,sinotodoloreferidoalacreaciónde

programas, dictar normas para su funcionamiento, organizar los registros bioestadísticos,establecer las condiciones sanitarias para la producción de alimentos y su fiscalización,promoverlaformaciónyelperfeccionamientodemédicossanitaristas,epidemiólogosyotras

especialidades en problemas de salud pública, acciones sanitarias relacionadas con elmejoramientodelmedioambiente,etc.

Estáorganizadoencuatroáreasprogramáticasoregionessanitarias:Centro,Oeste,EsteySur.Estas,asuvez,sesubdividenen36áreasoperativas,delascualesdependen27hospitalesdel

86 Lanueva leyprovincial de salud (sancionadaen septiembrede2007) creóel ConsejoProvincial de

Salud,ámbitoconsultivoparalaparticipacióndelasorganizacionessociales.

87ElSIPROSA fuecreadopor laLeyProvincialNº5652de1984,BoletínOficialNº20.853del08/10/1984.Desdeentonces funciona como un organismo descentralizado y autárquico, bajo la órbita del Ministerio de Salud deTucumán. Es el responsable dedictar las normas y hacer ejecutar las acciones tendientes al cuidadode la saludpública en la Provincia. En2004 se sancionó la Ley7.466, conel fin de actualizar el funcionamientodel SistemaProvincial.LamodificatoriaintroducidasevinculóconlaestructuradeautoridadesdeconduccióndelSIPROSAque,reemplazóelConsejoProvincialdeSalud(COPROSA),porunaautoridadsanitariaejercidaporelMinistrodeSaludPública.

88Art.2° ‐ La saludesunderechobásicoe inalineabledelhombre.El EstadoProvincial garantizará,elejercicioplenodeesederecho,brindandoasistenciamédicaintegralatodosloshabitantesdelterritoriodesujurisdicciónquelarequieranynecesiten,atravésdeltiempoysinningúntipodediscriminación.Atalesfinesesresponsableygaranteeconómicodelaorganización,planificaciónydireccióndeunsistemaigualitario,depromoción,protección,reparaciónyrehabilitaciónde lasaludfísicaymentalde lapoblaciónydecualquierotraprestaciónoserviciodesalud en relación con el medio ambiente, adecuado a la política provincial y en el marco de una comunidadorganizada,mediantelaparticipacióndesusentidadesrepresentativas.

Artículo 4º.‐ Son fines del Sistema Provincial de Salud: a) Organizar e instrumentar la promoción, protección,reparaciónyrehabilitacióndelasaludfísicaymentaldelapoblaciónycualquierotraprestaciónyserviciosdesaludenrelaciónconelambiente.b)Promovereldictadoodictar,segúnelcaso,lasnormasnecesariasparalaejecuciónde loestablecidoen losArtículos2°y3°y fiscalizarsucumplimiento.c)Orientar laeducaciónypromociónde lasaludparagenerarenlacomunidadunaconcienciasobreelvalorpersonalytrascendentedelavidahumanaydelanecesidaddesuparticipaciónsolidariaenellogrodesumáximobienestar.d)Lograrelaccesodelapoblaciónaunaasistenciamédicaintegralquecontemplesusaspectosfísico,mental,higiénico‐ambientalyestético,atravésdeunamedicina humanizada, oportuna, eficaz y participativa, atendiendo siempre a la condición humana de susdestinatariosydesterrandotodoprivilegiobasadoenlasituacióneconómicaosocialdelosmismos.e)Realizarlacapacitación,adiestramientoyperfeccionamientodelosrecursoshumanosparalosserviciosdesaludasícomolainvestigaciónenrelaciónatalesproblemas.f)Coordinarconotrasprovincias,conelEstadoNacionalyengeneralcon organismos nacionales y extranjeros, la realización de programas comunes de salud y salud ambiental. g)RegulareldesarrollototaldelacapacidadinstaladaydelasaccionesdesaludenlaProvincia.

141

interior y 265 CAPS distribuidos en toda la provincia (efectores del SIPROSA –Sistema

ProvincialdeSalud‐).

MapaSanitariodelaprovinciadeTucumán–FuenteMinisteriodeSaluddePública

HayseishospitalesdereferenciaubicadosenlaCapitaloRegiónCentro,dondeseconcentralamayorpoblación. LoshospitalesdeSanMigueldeTucumán,losdemayorcomplejidaddelaprovincia, no dependen de las áreas programáticas ni operativas sino de la presidencia del

SIPROSA.

Esta organización geográfica del sistema de salud (Áreas Programáticas y Operativas) nocoincide con la organización política de la provincia (Departamentos) Esto no facilita laarticulaciónconlosMunicipios,quetienenbajosuorbitaserviciosdesaludquellegana37,en

muchoscasosconrecursoshumanoscompartidosconmunicipalesydelSIPROSA(MaceirayOlaviaga,2008).

Algunos indicadores seleccionados del sistema provincial de salud indican que Tucumánpresenta las siguientes características (Ministerio de Salud/Ministerio de Salud Publica

Tucumán/OPS,2007)(INDEC2001):

299TotaldeestablecimientosdesaluddelSistemaProvincialdeSalud(2006). TotaldeestablecimientosdesaluddelSistemaProvincialdeSaludcon internación

(2006) 264 Total de establecimientos de salud del Sistema Provincial de Salud sin

internación(2006) 2189TotaldecamasdisponiblesenelSistemaProvincialdeSalud(2006) 80.488TotaldeegresosenestablecimientosdesaluddelSistemaProvincialdeSalud

(2006) 4.396.762TotaldeconsultasexternasenestablecimientosdelSistemaProvincialde

Salud(2006) 693.031totalpoblaciónsegúncoberturaporobrasocialy‐oplandesaludprivadoo

mutual.

142

645.492 total población sin cobertura por obra social y/o plan de salud privado omutual.

PlanNacerTucumán

Tucumán es una de las primeras provincias que adhiere al Proyecto de Inversión en SaludMaternoInfantilProvincialel16dediciembrede2004atravésdelafirmadelConvenioMarco

de Adhesión, entre el Gobernador de la Provincia y elMinistro de Salud de la Nación. EsteconvenioMarco,secomplementaconcompromisosanuales,queen2008,fuesuscriptoconelfindedeterminarlosacuerdosenmateriadeinversiones,asistenciatécnicaycapacitaciónyel

PlanOperativoAnual,dondesedeterminalainscripcióndepoblaciónelegible,plandedifusiónyeducaciónparalasalud,plandeserviciosdelSMIPparapoblacionesindígenas,yelplandeactividadesconsideradascríticasparaellogrodelasmetasyobjetivos.

EnTucumánelPlancomienzaafuncionarenmarzode2005enelmarcodeunfuerteimpulso,

en coincidencia con los objetivos de la política de salud provincial. De ésta manerafuncionarios de alto rango han estado involucrados a lo largo de su implementación, yactualmentelacoordinaciónrecaeenquieneselSubsecretariodeSaludPública.

En2005seconformólaUGSP,dependientedelMinisteriodeSalud,conunafuerteinversión

presupuestariaporpartedelaprovincia,lacualsefueincrementandollegandoactualmentea1,5millonesdepesosanuales.LainversiónprovincialenelPlanNaceresunodelosaspectosdistintivosentreprovincias,dondepuedeencontrarseunadelascausasdelaefectividadysu

buendesempeño.

Estebuen funcionamientode laUGSPTucumán, tuvocomoconsecuencia laobtenciónde lacertificacióndel IRAM‐Normas InternacionalesdeCalidad ISO9001:2000,quedesdefinalesdel2006lefueotorgada,enrelaciónalosprocesosdefacturaciónypagoaefectores.

ActualmentelaUGSP,cuentaconunaestructuradefuncionamientoimportante,setratadeun

equipodetrabajodemásde60personas,ensumayoría financiadaspor laprovinciayaquesololos5responsablesdeáreasoncontratadosporlaNación.LasoficinassonexclusivasdelPlan y adecuadas en tamaño (por su desarrollo debió ampliarse recientemente) y

equipamientoparalastareasqueallísedesarrolla.

EnlosconveniosdelasprovinciasAPL1noseespecificademaneracuantitativa,cuáldebeserelaportedecontraparte.EnestesentidounaltofuncionarioprovincialconcluyequeéxitodelPN dependemás de la provincia que de la nación, ya que requiere de un amplio consenso

interno y decisión política para su funcionamiento, lo cual se refleja en la inversión que laprovinciahaceparasostenerlaestructuraquelohacefuncionar.

PorserunadelasprimerasprovinciasenincorporarsealPlancontócontodaslasdificultadespropiasde lafaltadeexperienciaen la implementación,tantode laprovinciacomodelnivel

central. Esto obligó a la provincia a asumir la resolución de problemas operativos que noencontrabanrespuestaefectivadesdelaUEC,quesedescribenmásadelante.

ElÍndicedeDesempeñoProvincialevalúaelfuncionamientodelPlanNacerencadaprovinciaponderando la inscripción, el nivel de contratación de efectores, el cumplimiento de

143

trazadoras,procesode facturación,usode fondospor losefectores,etc.A juniode2008,el

conjuntode lasprovincias incorporadasalPlanen laetapaAPL1 (Chaco,Misiones,Formosa,Corrientes, Jujuy, Salta, Tucumán, Catamarca y Santiago del Estero), el índice es de 74,69.Mientras que para la provincia de Tucumán es 84,45, elmás alto entre todas las provincias

mencionadas.

Desde el inicio del Plan la provincia ha tenido un desempeño notablemente superior alconjunto con excepción de mediados de 2007, cuando disminuye para luego volver aposicionarseenunlugarsuperioralconjunto.

Tucumán cuenta con 321 efectores, de los cuales 305 han firmado compromisos de gestión

conlaUGSP,todosellospertenecientesalaredpública.Ningunoestáregistradocomoruralniidentificadocomodeatenciónapoblaciónindígena.

EltotaldeprestacionesfacturadasdesdeeliniciodelPlanNacerenlaProvinciaen2005,llega

alasumade35.480.859pesos.PeroencuantoalospagosaefectoresporpartedelUGSP,eltotalesde34.025.678,detallándoseacontinuaciónlaevoluciónanual:

AÑO PRESTACIONESFACTURADAS(PESOS)

PAGOSAEFECTORESPORLAUGSP(PESOS)

2005 1.879.954 828.379

2006 6.938.457 2.927.442

2007 20.310.167 18.872.735

2008(junio) 6.359.280 11.397.129

TotalAcumulado

35.480.858 34.025.687

Fuente:InformaciónproporcionadaporlaUECPlanNacer–MinisteriodeSaluddelaNación

EltotaldelastransferenciascapitadasalaUGSPdesdeeliniciodelProgramaesde36.502.203

pesos. Lo cual corresponde 4.558.538 pesos al 2005, 11.548.001 pesos al 2006, 13.100.603pesosal2007y7.295.060pesosajuniode2008.

Al iniciarse la implementación del Plan entre las 9 provincias participantes de el APL1,

Tucumánfueunadelastresprovinciasqueregistroinscriptosenel3ºcuatrimestrede2004,con 29,680 beneficiarios, teniendo en cuenta que se trataba de una etapa inicial, elincrementofuerazonablecumpliendoconplananualdeinscripciónalañosiguienteenun91

%yenel107.9%en2006(Portoetal,s/f).

Parajuniodel2008elpadrónestáconformadopor101.182beneficiarios,conuncoberturadel92,1%lapoblaciónelegible,entremadresyniños/as,de109.836integradapor98.770niñoshasta6añosy11.066embarazadas.

144

DEPARTAMENTO BENEFICIARIOS/AS2008

POBLACIÓN

Burruyacu 2.275 35.650SanMigueldeTucumán 6.964 575.148Chicligasta 6.896 82.302CruzAlta 8.879 180.610Famaillá 1.756 33.716Graneros 1.048 13.898JBAlberdi 1.858 30.623LaCocha 1.374 19.561Leales 2.846 55.265Lules 3.243 64.883Monteros 3.648 63.040RioChico 3.589 57.232Simoca 1.816 30.012TafidelValle 1.129 15.371Tafiviejo 5.413 124.782Trancas 1.324 17.552YerbaBuena 2.960 75.739Total 98.465 1.475.384

Fuente :U.E.C. PlanNacery Poblaciónestimadaal30de juniode2008,elaboradoenbasea los resultadosdelCenso 2001. Análisis Demográfico Nª 34‐ Estimaciones de población total por departamento y año calendarioperiodo2001‐2010‐1ªed.‐BuenosAires:InstitutoNacionaldeEstadísticayCensos‐INDEC,2008.

Desdesuimplementación,elPlanNacerTucumán,sehadestacadoporelbuencumplimiento

delasmetasdelastrazadoras,llegandoeneltercercuatrimestrede2008alcumplimientodelas10trazadoras.

TRAZADORASCUMPLIDAS

GRADODECUMPLIMIENTODELASMETAS

IIcuatrimestre2005 7 1,71IIIcuatrimestre2005 7 1,47Icuatrimestre2006 8 1,28IIcuatrimestre2006 8 1,51IIIcuatrimestre2006 8 1,21Icuatrimestre2007 9 1,44IIcuatrimestre2007 8 1,20IIIcuatrimestre2007 6 1,01Icuatrimestre2008 10 1,31

Fuente:InformaciónproporcionadaporlaUECPlanNacer–MinisteriodeSaluddelaNación

De acuerdo a lo establecido en el Informe de la UEC del Plan Nacer correspondiente a

marzo/abrilde2008,elpromediodedemoraenelperíodoverificadoentre larecepciónyelpagoalosefectoresesde50días,esdecirdentrodeloestablecidoporlaUEC.

ArticulaciónentrelaNaciónylaprovincia

La implementación del Plan Nacer se incorporó a la estrategia del Ministerio de SaludProvincialenelobjetivodelareduccióndelamortalidadinfantil(TMI)ydelfortalecimientode

145

los centros de atención primaria (CAPS). Esta coincidencia entre los objetivos nacionales y

provincialessereflejóenlosresultadosobtenidosencuantoaladisminucióndelamortalidadinfantil,comotambiénenladuplicacióndeconsultasenlosCAPS.

ElPlanNacerformapartedelapolíticadesaluddelaprovincia.LosobjetivosdelMinisteriodeSalud de la Nación al promover el Plan Nacer estuvieron, desde los inicios, coincidentes la

políticadesaludprovincial.EstacoincidenciaentreNaciónyprovinciafueunadelascausasdeléxitodelPlan.

LasdificultadesinicialesparalapuestaenmarchadelPlanfuerongrandes,queseatribuyenala inexperienciade laUEC,ypor lo tantoconvertit ser laprovinciaobjetodeensayoparael

Plan. Las solicitudes de asistencia técnica o recursos a nación fueron muy dificultosas. Seconvertíanentrámitesmuyburocráticos,avecesporexigenciasdelBancoMundialyaveces

porque laU.E.C. seencontrabaenunaetapadeexperimentación, funcionando conunaltogradodeimprovisación.

Como ejemplo, puede mencionarse la solicitud de ayuda para la reingeniería de algunosprocesosquepermitieraorganizaruncircuitonuevodeinformación,algofundamentalparala

implementacióndelPlanNacerquebasasusaccionesenelcorrectoregistrodelainformacióndelasprestaciones.Setrabajaendiseñarelproyecto,perosinlacertezadequeseaprobaraono,yaquetardamuchotiempoladefinición.Deestamaneraalgunascosasfueronresueltas

con presupuesto provincial, otras no se hicieron y otras salieron demorados, asumiendo laprovincia compromisos con proveedores que se pagaron tarde, con los costos locales queimplica.Laconclusiónesqueavanzanmejoraquellasprovinciasqueresuelvenproblemascon

aportesprovinciales,yaquípuedeencontrarseunodelosmotivosdelfuncionamientodispardelPlanNacerenlasprovincias.EnTucumánelPlanNacercontóconunimportanteaportedecontraparteprovincial para la puesta enmarcha, y su continuidad conun presupuestoque

llegaal1,5millóndepesosanualesparaelsostenimientodelaUGSP.

Ante estas circunstancias, sin la asistencia técnica ni financiera de Nación, se impulsó lacreacióndeunsistemainformáticoparatodoelsistemadesaludquetambiénserviríaparalaoperatividadadministrativadel Plan, el cual sedescribemásadelante. Paraello laprovincia

tuvolavisióndecontarconunpresupuestoacordeconlosobjetivospropuestos.

En este sentido, la asistencia técnica brindada desde el PlanNacerNación a la provincia sedescribe en sus inicios como un aprendizaje conjunto, en la búsqueda del mejor modelofuncional administrativo para la implementación del Plan. Hubo capacitaciones constantes

desdelaUECalaUGSPsobrecuestionesoperativasdeadministracióndelPlan.

Desde la UGSP está previsto continuar capacitaciones a todo el personal y en especial enaquellos efectoresdondehubo cambiosdedirectivos/as, parapoderprevenir erroresen lasfacturacionesyparaactualizar la informaciónde las trazadoras.SegúnelCompromisoAnual

2008 ya está pautado un plan de difusión y comunicación dirigido a toda la población yespecialmentealosefectores.

En relación a las perspectivas de continuidad, de acuerdo al Convenio Marco firmadooportunamente,en2009laprovinciasecomprometióasostenerparcialmentelafinanciación

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delPlanNacerconpresupuestoprovincial89.Enjuniodel2008,elMinistrodeEconomíadela

provincia confirmó para el próximo año, los fondos para el seguimiento del Plan NacerTucumán,locualsignificafinanciarel30%delacápita,queimplicacomprometerunasumade5millonesdepesos,deacuerdoa lomanifestadopor funcionariosdealto rango.Lasumaa

aportarnoseconsideramuysignificativaenelmarcodelpresupuestodesaludprovincial.

“No es  tan  importante  los  fondos  sino  la  instalación del modelo de gestión,  la  viabilidad    del  plan    no  está  en  la cantidad de dinero sino en la continuidad del modelo de gestión (Funcionario Provincial) 

Los funcionarios entrevistados manifiestan su compromiso a la continuidad ya que se

encuentra enmarcado en el Plan de Salud previsto en las estrategias sanitarias 2007‐2016“SaludalBicentenario”para“profundizarloséxitosalcanzados,especialmenteenlareducciónde la mortalidad materna infantil” y “lograr el acceso universal de los tucumanos a las

prestacionesbásicasdesaludaplicandolaestrategiadeatenciónprimariadelasalud”.

ElPlanNacer(PN)ylapolíticadesaludprovincial:articulaciónycoordinación

Desde el momento en que Tucumán adhirió al Plan Nacer 2005 se planteó el desafío de

articularsuslineamientosconlaspolíticassanitariasasumidasporlaprovincia90.

La implementación del PlanNacer en Tucumán está íntimamente vinculada al inicio de unareformasanitariaestructuralyprogramáticadelasaludprovincial.

Se visualizan los resultados de esta estrategia en la mejora evidente de los indicadores

sanitariosmássensibles,comolatasademortalidadinfantilqueseredujode24,5pormilen2002 a 13,8 por mil en 2006, la percepción generalizada de mejoras en la calidad de laatencióndesaludenlosefectoresdelsistemapúblicoylaaccesibilidadaserviciosdecalidad

sinningúncostoparaelpaciente,dacuentadeello.Nomuestralamismatendenciaelíndicedemortalidadmaternaparaelmismoperiodoqueesde5,3en2002y6,8en2006,segúnlamismafuente91.

LaprovinciacomenzóconunaactitudactivaenlaimplementacióndelPlandefiniéndolocomo

partedelapolíticadelaprovinciaqueademásdelosobjetivossanitarios,estáorientadahaciaunmodelodegestióndelasaludqueincluyelanominalizacióndelapoblación,elcontroldeloscircuitosdeatención,modificacionesenlosmecanismosdepago.Deestamanerasepone

enfuncionamientounaunidadcompradoradeservicios(prestacionesmaternoinfantiles)enel

89ConvenioMarco2005CUARTA4.2 inc. j)Financiamientodecontrapartidayk)ContinuidaddelPlan

Nacer: Presentar a laUEC con6mesesde antelaciónunPlan garantizando la continuidad. Art. 7 deCompromiso Anual 2008: Informar oficialmente plan previsión presupuestaria para cumplir con la

obligación de poner a disposición los fondos provinciales de contrapartida tal como lo establece elconvenioMarco).

90PlanCuatrienal2003/2007,ysucontinuidad“Losobjetivos,metasyestrategiassanitarias2007‐2016‐

SaludalBicentenario”

91 FuenteDirección de Estadística de Tucumán ‐ Tasa deMortalidad Infantil. Provincia de Tucumán ‐Años1980a2006

147

Estado. Pero con el objetivo de que se transforme en el futuro en un seguro provincial de

salud,concoberturaparatodoslostucumanossinobrasocialymásamplioengrupoetáreoyprestacionesqueelPlanNacer.

ParalosfuncionariosprovincialeselPlannoesunrecursomásquevienedeNaciónsinoqueloincorporancomouninstrumentoestratégicoenlatransformacióndelsistemapublicodesalud

provincial. La UGSP del Plan Nacer tiene estrecha, vinculación y dependencia directa delMinisterio de Salud Pública. El nombramiento del Subsecretario de Salud Pública comocoordinadordelPlan,permitearticularlosobjetivosdelareformasanitariaprovincialconlos

recursosinyectadosatravésdelmecanismofinancierodelPlan.Otrodato,quedacuentadelarelevanciapolítica,esqueelactualgobernador,JoséAlperovich,ensusegundomandato,paraelcual fuereelegidoen2007, fueacompañadoen la fórmulaporquienanteriormentehabía

sidoMinistrodeSalud,yporlotantoresponsabledelainstalacióndelPNenlaprovincia.

La UGSP, desde su creación no ha sido afectada por cambios de gestión política y/oadministrativa, sino quemantuvo elmismo coordinador promoviendo la sustentabilidad del

planintegrándoloenelmodelodegestiónensaludfocalizadaenlaAPS,talcualloestablecenloslineamientosdelMinisteriodeSaludPública.

Es generalizado el acuerdo entre los entrevistados, no solo funcionarios, sino tambiénresponsables de efectores, profesionales y administrativos que la implementación del Plan

Nacerenlaprovincia,ademásdesusobjetivosespecíficostrajobeneficiosadicionalesalrestodelsistemadesaludprovincial.Pormuchosmotivos:laposibilidaddenominalizacióndetodalapoblaciónatendidaenelsubsistemapúblico,laintroduccióndenuevossistemasdegestión

enloscentrosdeatenciónprimariaylainformatizacióndelosefectoresdesalud.

Asimismo a través del Plan Nacer se articularon actividades y programas del Ministerio deSaludPúblicadelaprovinciaconprogramasnacionales,comolosProgramasdeSaludSexualyProcreaciónResponsable,ProgramaRemediar,etc.

Anivelprovincial,elProgramaIntegradodeSaludde laprovinciasedefineentérminosmuy

similares a los de Plan Nacer. La modalidad de trabajo se basa en la programación localparticipativaenlosserviciosdelprimerniveldeatención,paralocuallosmismostendránencuenta: la población a cubrir, el desarrollo de un diagnóstico epidemiológico, el uso de la

historiapertinente segúngrupopoblacional, el usodel fichero calendario, el usodenormasparalaatención,yelusodealgunosindicadoresbásicosparaelmonitoreodelasmetas.

LaUGSP articula directamente con dos de los programas: Programa paraNiños y ProgramaparaMujeres en Edad Fértil, ya que tienen no sólomisma población a cubrir, sino además

utilizanyregistranlamismainformaciónquevuelcanenelsistemainformáticodesaludantela implementacióndel Plan (las historias clínicas, normasde atención e indicadores para elmonitoreodelcumplimientodelasmetasdelPN,etc.).Porejemplo,muchosdelosefectores

utilizan,oaprovechanlaentregadelaleche(distribuidaenelProgramaparaNiños)parahacerelseguimientodelcontroldelasbeneficiarias/os.

Algoespecialmentedestacadopor los funcionarioses laarticulaciónde la redsanitariade laprovincia de Tucumán es destacable la implementación del Sistema Informático de Salud

148

desarrollado en elmarco de la reforma sanitaria provincial. Fue creado para sistematizar la

informacióngerencialdelsistemapúblicodesaludentiempoefectivoreal,paralocualhuboqueconstruirunsistemadeinformaciónydiseñarunatecnologíaapropiada.

Sibienaunnoestaextendidoatodalaprovincia,sehainstaladoenlosefectoresqueatiendenlas zonas más densamente pobladas (cubriendo el 70% de la población) Esto tiene una

incidenciapositivaenlainnovacióndelosprocesosadministrativossanitarios,enlaampliacióndelacoberturadelosservicios;enladescentralizacióninstitucional,enlosprocesosdetomadedecisionesparalaplaneaciónestratégica,enlaeficienciaylasimplificaciónadministrativay

laintegraciónsistémicadelainformacióndesaludparatodoelMinisteriodeSaludPublica.

En lo que respecta al Plan Nacer este Sistema Informático de Salud facilita su gestiónadministrativa, que en sus inicios, no lograba encontrar una organización que permitiera

sistematizartodalainformaciónrequeridaporlaUEC.Nosolohamejoradoelfuncionamientooperativo y administrativodel lanNacer Tucumán, sinoque seha convertidoenunmodeloparaotrasprovincias.

DealgunamanerafuelaimplementacióndelPlanNacerqueimpulsólanecesidaddediseñar

estesistemainformático.Losefectoressongeneradoresdeinformaciónparadiversasáreasdesalud y el Plan Nacer se instalaba con nuevos formularios que se agregaban a los quetradicionalmente ya tenia el efector. Incluso en algunos casos se trataba de la misma

información para distintos destinatarios. Exigirle más trabajo a los CAPS iba a resultar unproblema,yaquesesolicitaríainformaciónquenoibanapoderremitirentiempoyforma,ysinlacalidadrequerida.

Elcostodediseñoeimplementacióndelsistema,loasumióeconómicamentelaUGSP,salvola

cargadelosdatosquefinanciónaciónperopagandoalosdataentryconunretrasodeunaño,locualocasionóconflictosanivellocal,queelgobiernoprovincialasumióplenamenteparanoperderlacalidadyeficienciadelsistemaadquirido.

Este Sistema se instrumentó construyendo un circuito de recolección de la información

volcadaenlasplanillasInformesPrestacionalesOperativos(IPO),queconsisteenelconjuntode datos de las beneficiarias /os que integran el padrón del Plan Nacer. De acuerdo a loinformadoporfuncionariosprovincialesestaplanilla,diseñadaenlaprovinciadeTucumán,es

laqueactualmenteutilizantodaslasprovinciasincorporadasalPlan.

Cuando una persona asiste a un Centro de Atención Primaria de Salud (CAPS), debe serregistradoeneseinformecontodaslasprestacionesbrindadasycontrolesrealizados.Todoslosmeses, se imprimen y se distribuyen los IPOs a toda la provincia, para el registro de las

prestacionescorrespondientes.

LainformaciónvolcadaenlosIPOssecargayseprocesaconelfindegenerarlaliquidacióndelasprestacionesparaelPlanNacer;enviaraNación losdatosde los indicadorescon losquecontrola el cumplimiento de la provincia (trazadora), y finalmente devolverle a los CAPS la

información generada de los indicadores sobre la salud y características de la poblaciónobjetivo.

149

Apartirdelasistematización,lainformaciónproducidaporlosefectores,yvolcadaenlaIPO

ha tenidomúltiples utilidades en la provincia de Tucumán, además de la facturación de lasprestaciones.LaUGSPtambiénproduceunaseriedeindicadoresprovinciales,elaboradosporel Área Técnica, que evalúan el desempeño de los efectores, lo cual permite identificar sus

debilidades y fortalezas. Se les brinda información a los efectores acerca de la poblaciónatendidaperotambiéndeaquellaquelecorrespondeporáreadeinfluenciaterritorial,aundeaquellosbeneficiariosquehansidoatendidosenotrosefectores,comoporejemploanteun

nacimientoqueocurreenlamaternidad,elCAPquecorrespondesegúnellugarderesidenciadelamadreestainformadoquedebehacerloscontrolesposteriores,comoasítambiénseleinformaalamadre,avecesincluso,conelturnocorrespondiente.

Para la Nación el Plan Nacer es una unidad de financiamiento, pero para la provincia, es

también (o fundamentalmente) una herramienta de gestión que genera información paratomardecisiones.

Lapolíticade saludprovincial concibealplanNacer comounamodalidaddegestión, con la

ideade continuaragregándoleotras variablesal sistemade información,otrasprestaciones,otros grupos etáreos, otras patologías, otras obras sociales, etc., demanera de extender elsistemaideadodesdeelPlanNaceraotrosgruposdepoblación.

Encuantoalasestrategiasdeinscripcióndebeneficiarios/asparaponerenfuncionamientoel

Plan,elprimerañosedesarrollóunintensotrabajodecomunicaciónalinteriordelsistemadesalud.Amedidaqueseincorporabancadaunadelasáreassetrabajabaenlaconcientizaciónjuntoalosmédicos,losagentessanitariosylosadministrativostransmitiendoenquéconsiste

el Plan (obligaciones, metas, beneficios, etc.), sus objetivos y procedimientos. Hubo quetrabajar en el aprendizaje de los efectores que cuentan con menores capacidadesinstitucionalesquelaUGSP.

Luego de un año de trabajo de concientización entre los agentes de salud se empezó a

contactara lapoblacióndesarrollandounplandeinscripciónactivoatravésdelarealizacióndeuncensoentodalaprovincia,visitandocasaporcasa,entreoctubrede2004yfinalizóenmarzode2006.Setrabajóconagentessanitariosdecadazona,durantelosfinesdesemanaen

elempadronamiento,Elpersonalparticipantetuvoquerealizarcursosdecapacitación,afindeevitarerrores,contandoconelincentivoeconómicocorrespondiente.

En cuanto al nomenclador inicial presentado porNación, el PlanNacer Tucumán determinóvalores que no necesariamente representan los costos reales de las prestaciones. Ya que el

objetivo no es cubrir el costo de la prestación, que está financiada desde la oferta, por elpresupuestoprovincial.Sinoquesehavalorizadoelnomencladordeacuerdoalaimportanciasanitariaquetiene laprestaciónpara laprovincia,enestaestrategiase lediomásvalora la

rondasanitaria.Lafinalidadnofueaumentarlafracturaciónsinoincentivarprestacionesdelosefectores,siempreteniendoencuentalapolíticasanitaria.Tucumánhaimpulsadounmodelode gestión en salud focalizado en la atención primaria, en consecuencia, las acciones

promovidaseimpulsadasporelPlanNacer,fortalecenesemodeloenlosefectores,haciaunaculturadeprácticasdeprevención.Enestesentido,aliniciodelPlanelcostodelaprestaciónde visita de un agente sanitario eramayor (200 pesos) que un parto en lamaternidad (70

pesos),conelobjetivodepromoverquelosefectoresfortalezcanesaactividaddeAPS,donde

150

los agentes sanitarios realizan visitas, la inscripción y el seguimiento de las beneficiaras del

Plan.

Paradeterminarelvalordelnomenclador,todoslosañoselPNTsolicitavaloresdeprácticasalasobrassocialesenbasealocualdesarrollaunprimernomencladorvalorizandoloquecadaefectorrecibiráduranteelaño.

Con los valores del nomenclador la UGSP incentiva la facturación, la cual aumentó las

prestacionesdeAPS,por lo tantoahora ya se cuenta conunamecánicadepresentacióndemaneraordenadayentiempo.Efectivamentesehanrealizadolascorreccionessugeridasporlaprovinciaenconcordanciaconlapolítica.Laprovinciaestátrabajandoenunnomenclador

de la Canasta Prestacional Básica de la provincia, a nivel de la Dirección General de Salud,apuntandoalaampliacióndelasprestaciones.

Para2009estáprevistoagregarotrasvariables(otrogrupoetáreosyotraspatologías),yaque

cuentanconelsistemainformáticototalmentepreparadoparaincluirlasyfacilitaríaelsistemadepago.EstoserádiscutidoconlaUCP,talcomosucedenlaspropuestasynegociacionesdenuevasmetas.

Para Tucumán, el PN ha permitido el fortalecimiento de los CAPS, y por consecuencia el

modelodegestiónfocalizadaenlaestrategiadeAPScreandounaculturadeprevenciónenlosefectoresatravésdeincentivosenmarcadosenestapolíticadesalud.

Capacidadesestatalesparaeldesarrollodelosmecanismosdepagoparalacompradelasprestacionesdesalud

ElSIPROSAesunorganismodescentralizadoyautárquico,dependientedelMinisteriodeSaluddeTucumán,atravésdelcualseejecutanlosgastosdelPlanNacer.

Está dividido en cuatro áreas programáticas las que, a su vez, se subdividen en 36 áreas

operativas,delascualesdependen27hospitalesdelinteriory265CAPSdistribuidosentodalaprovincia(efectoresdelSIPROSA–SistemaProvincialdeSalud).

Las comprasde insumos se rigenpor la LeydeAdministración FinancieraAdministrativadelSIPROSA,quienfinalmentehacelasadquisicionesconfondosoriginadosenelPlanNacer.

Losefectores (CAPSyhospitales), tienencapacidadyautonomíapara solicitar los insumosy

recursoshumanosquenecesitan,atravésdesusÁreasProgramáticas,peroelSIPROSAeselorganismoquehaceefectivalacompraolacontratacióndeRRHH.

El circuito administrativo de solicitud de gasto, sean estos insumos o RRHH, se origina enefectores (CAPS u Hospitales) los cuales no tienen capacidad para administrar fondos, pero

cuentan con información sobre la facturación, los débitos realizados y la disponibilidad quetienenparasolicitarrecursos.PorlotantosolicitanalÁreaOperativa,queesdeestamaneraelprimerfiltroquetienenlosefectoresparasussolicitudes,especialmenteenRRHH.Enelcaso

detratarsedeadquisicióndebienesdemontosbajospuedecomprarcontrespresupuestos.LainstanciasuperiordedecisióneselÁreaProgramáticaqueelevalasolicitudsegúnsetratedeinsumosorecursoshumanos.

151

El PlanNacer Tucumán controla que se haya ejecutado correctamente, pero las compras se

rigenpor LeydeAdministraciónFinancieraAdministrativadel SIPROSA.Quieredeciraunquelasactividadesoperativasestándescentralizadasladecisiónfinalestácentralizada.ElespíritudelPlanNacerbuscarevertiresootorgandomayorautonomíaalosefectoresysucapacidad

degestión,

“pero la cuestión no se trata solo de tomar decisiones en los efectores sino también que cuenten con los recursos, la capacidad,  los  sistemas  de  control,  para  poder  gestionar  descentralizadamente.  Lo  que  aun  esta  pendiente.” (Gerente U.E.C.) 

Desde la UGSP se controlan los Informes Prestacionales (IPOs) para generar el proceso deliquidaciónparafacturar,con loserroresdetectados(estánentreun3%yun8%de los IPOS

recibidos)apartirde lo cual se trabajaen las correcciones correspondienteshacia losCAPS.También se observan los IPOS antes de generar la liquidación, controlando los beneficiariosrechazados,quealcanzaelalrededordeun20%,siendoelmotivomásimportante,elrechazo

delaprestaciónporcorresponderaunapersonaquecuentaconcoberturaexplicitadesalud,porlomenosquefiguraenlospadronesdeobrassociales.

A partir de toda la información recogida en el sistema, se completan los módulos deliquidación,enelquesecargalainformacióndelasprestacionesrealizadasporlosefectoresy,

de acuerdo a las restricciones del nomenclador y al padrón del Plan Nacer, se procede arealizarlaliquidación.

Recibidalafacturacióndelosefectores,luegodelcontrolcorrespondiente,laUGSPgeneraelexpedienteparaqueelMinisteriodeSaludProvincialapruebeelpagoyconfeccioneelcheque

anombredeSIPROSA.Deestaforma, losfondossedebitandelacuentadelPlanNaceryseacreditanenunacuentacomúnderecuperodegastosdelSIPROSA,dondeestánasignadaslascuentasescrituralescorrespondientesacadaefectorenlasrespectivasÁreasOperativas.

La Dirección de Recursos Financieros del SIPROSA, recibe un Formulario de Recupero de

Gastos del Plan Nacer consolidado, donde informa los montos a debitar a cada cuentaescrituraldelosCAPSydepositaenlacuentadelÁreaOperativa.Esteprocesoesautorizadopor laDirecciónContabledel SIPROSA,quienapruebael libramientode los fondos.Unavez

realizada la gestión de compras, el Área Operativa, presenta un informe de las comprasconsolidadoporrubro.

Los formulariosdeusode fondosdecadaefectorquedanen lasÁreasOperativas.SibienelSIPROSA cuenta con información de ingresos y egresos de fondos por efector, no tiene

informaciónconsolidadaporefectordelusodelosmismos.DeacuerdoaloinformadoporlaUGSP,aproximadamenteel30%delosfondosacreditadosalSIPROSAfuerendidoporusodefondos.Deestosun66%esutilizadoparalacontrataciónderecursoshumanosparalosCAPS,

lacualesplanificadaporcadaáreaoperativayreguladaporlaDireccióndelared.

LacontabilidaddelPlanNacerserealizaatravésdelsistemainformáticoquepermiteobtenerinformaciónactualizadaydiscriminadaporrubros,subrubrosypartidasespecíficas,cuandosetrata de compras de insumos de una magnitud mayor, tal el caso de la compra de nueva

aparatologíaparaunefector.

152

En relación a la liquidación, facturación y pago a efectores se observa una transferencia de

responsabilidadesdelaUGSPhaciaelcircuitoadministrativodelSIPROSA.Hastaabrilde2008,elperiodopromediodesdelafechaderecepcióndelafacturadelefectorenlaUGSPhastalafecha de debito por el pago en la cuenta del Banco de Tucumán (agente financiero de la

provincia)excedelos50días,utilizadosfundamentalmenteenlaaprobacióndelexpedienteenelámbitodelMinisterio.Tambiénseobservaquelarecepcióndelosfondosserealizaatravésde recibos oficiales del SIPROSA, por lo que faltaría ajustar la necesidad de control y

notificación a la UGSP de la efectiva recepción de los fondos por parte de las áreasOperativas/CAPS92.

DesdeeliniciodelPlansehamejoradomuchísimolaejecucióndelgasto;delotransferidoalaUGSPseusabael10%,hoyel50%ydeberíausarseel90%.

Se han contratado con fondos del plan a 1.000 personas en toda la provincia, que seincorporanalsistemadesalud.Hastalafechael70%delosfondossondestinadosparacubrirrecursoshumanos,mientrasqueel30%eninsumoseinfraestructura,quemuchasvecesestá

cubierto por la provincia. En relación a los recursos humanos cabe destacar que aquellosincorporadoatravésdelosfondosdelPlanNacersetratadecontratosatérminoeinestables.

Una debilidad que enfrenta el Área Administración de la UGSP, y las diferentes Áreas de laUGSP es la diversidad de interpretaciones de normas y de procedimientos administrativos

existentes. Esto conlleva un tiempo extra en la ejecución de las distintas actuacionesadministrativas,volviéndose ineficienteelusodelrecursotiempotannecesarioparacumplirlosplazosobligatoriosestablecidosenlasnormativasinternasquerigenlaoperatoriadelPlan

Nacer, tanto a nivelNacional como a nivel Provincial. En el compromiso para 2008 se tieneprevistocapacitarydiseñarunmanualdeinstruccióndetodaslasnormativasparacapacitaratodoelpersonaldelPlanNacer.

Enrelacióna losmecanismosdecontrolexistentes,externamenteelPlanNacerTucumánes

supervisadoporelTribunaldeCuentasProvincial,porlaauditoríaExternaConcurrente,porlaUEC(ÁreaSupervisiónyControl)yenformadirectaporlaAuditoriaFinancieradelPlanaNivelNacional.ConmenorfrecuencialaAuditoriaGeneraldelaProvincia.

El Tribunal deCuentas tieneunadelegación en elMinisterio de SaludPublica que realiza el

seguimientoalosinformesqueseelevanalaDireccióndeAdministración.Debenrealizaruncontrolpreventivodetodoactoquesignifiquedisposicióndefondospúblicos,enelmarcodela Ley de Administración Financiera, entre ellos la facturación de todos los efectores de la

cuentadelaUGSPdelPlanNacer.

NosehanrealizadocambiosenlaadministracióndelPlanNacercomoconsecuenciadeestoscontrolesyauditoríasrealizadas.Tampocosemencionalaexistenciadeotrotipodecontroles

92 Ayuda Memoria Misión de Supervisión Proyectos de Seguro Materno Infantil en las Provincias

Argentinas‐APLI(7225‐AR)yAPL11(7409‐AR)‐Septiembrede2007

153

externos o pedidos de informes por parte de organismos como Ombudsman, Legislatura

Provincial,organizacionesdelasociedadcivil,gremiosoasociacionesprofesionales,etc.

Porpartede laUGSP,eláreadeControldeGestióncuentaconunsistemadeAuditoriasdeGestión,quea travésdeunprogramade trabajoycon la formaciónde tresequipos, realizaauditoriaspreventivas y ex ‐ post.Deestamanera, se revisan los circuitosde inscripciónde

beneficiarios,deliquidacióndeprestaciónporpartedelosefectoresyelcumplimientodelastrazadoras,entreotros.

DesdelaUGSPserealizalaevaluacióninternadecalidaddelosefectoresconconvenio.Eláreatécnicaydeadministraciónhadiseñadoindicadoresdecalidaddelosprocesosquerealizanlos

efectores, por ejemplo, llenado de formularios, presentación facturación en tiempo,cumplimientodemetas,saldodecuentas,etc.).

TambiénenelámbitodelaUGSPhayunComitédeCalidaddondeserevisanperiódicamente

los informespreparadospor losequiposdeauditoríamencionados.Deestamanera laUGSPlograreforzarypotenciarel trabajodeauditoría realizadoporel restode losorganismosdesupervisión.Elprogramadeauditoríadeprestacioneseselúnicoqueestáfuncionandoanivel

del subsistema público de salud provincial y las autoridades esperan que sea un disparadorparasuincorporaciónenelrestodelossistemas.

EsdedestacarquelaUGSPTucumánhaobtenidolacertificacióndelIRAMISO9001:2000paraelprocesodefacturaciónypagoaefectores.

Relaciónconlosefectores

Aniveldeefectores, sepercibequeelPlanNacerestáplenamente insertoenel sistemadesalud provincial, añadiéndose, a través del financiamiento de equipamiento y recursos

humanos,lapolíticadesaludprovincial.

Esta complementación ha producido transformaciones positivas como consecuencia de laimplementacióndelPlan.Fundamentalmentealtenerlaexigenciademejorarelregistrodelasprestaciones,hacerunmayorseguimientodelapoblaciónatendidayporelfortalecimientode

lasactividadesdepromocióndelasalud.

ElPlanesseñaladocomoun incentivoa lamejororganizacióny laprestacióndeservicios,através de una atención integral articulando con otros planes; esto lo posibilita la mismadinámica del PN a partir de contar con recursos humanos suficientes incorporados, por

ejemplo,ampliandoturnosdeatenciónypersonaladministrativoentreotros.

El70%delosfondosgeneradosatravésdelPlanNacersedestinanaincrementarlacantidadderecursoshumanos(médicoynomédico)delosefectores.

“Hemos gastado recursos en todo 1º en recursos humanos. De 32, 8 somos de planta, el resto del Plan 

Nacer. Antes no había servicios generales limpiábamos nosotros, o había un plan jefes. Se incorporaron personal  administrativo,  atención de  Farmacia,  refuerzo de  enfermería,agente  sanitario.  La  oferta  de 

atención se ha incrementado”.(Directora de CAPS)

154

Asimismodadoquesehanequipadoefectoresconfondosprovinciales,noesfácildistinguirsi

elorigendelosfondoscorrespondeaPlanNaceroalgobiernoprovincial.

La provincia no permite el pago de incentivos individuales al personal de salud. Porque elobjetivo fuemejorar lascondicionesde trabajo,ademásdelequipamiento incrementando lacantidad de recursos humanos para la atención. Este personal se incorpora a través de

contratos con la provincia (con fondos del Plan Nacer), es decir, que no se incorporan a laplantaprovincial,por lo tantocuentanconciertaprecariedad laboralen relaciónal resto, locualesmotivodereclamogremial.

UnadelasmejoraspercibidasenlaprovinciaenrelaciónalPlanNaceresenmáscontrolesde

salud,locualsedetectaenelaumentodelasconsultasaCAPS.PeroporpartedelMinisteriohacia losefectores laexigenciadecalidadestapuestaen los indicadoresdecompromisode

gestión.Enestaetapanosepretendeexigira losCAPSestándaresdecalidadmayoresa losconocidos por normativa vigente nacional, aunque es considerado el PN como unaherramientaparaenunfuturoinstalarlacuestióndelacalidad.

LaUGSPrealizaunavezalañoundiagnósticodeefectores,evaluandolacapacidadfísica,de

equipamiento, recursos humanos y organización de servicios. Esta evaluación es enviada alSIPROSAcomoinsumoparalaelaboracióndeunplandemejoras.

Se destaca que los logros alcanzados en cuanto a control de gestión e informatización, serealizaron mayormente por iniciativa y con fondos provinciales. El programa de

informatización de CAPS, también involucra una reorganización administrativa de losefectores,donde sehahechoungranesfuerzodeorganización internapara incorporarsealPlanNacer.

Apesardeque laprincipal inversióndelPlanNaceresen recursoshumanos, sepresenta la

dificultadenconseguirprofesionalesmédicosparacubrircargosenelinteriordelaprovincia.Sinembargo,estonohamotivadoquesediseñealgunaestrategiaoincentivoquepromuevaeltrasladodepersonaldesaludal interiordelaprovincia,dondeexisteunarealnecesidady

demanda.Desdelaperspectivadeunrepresentantedelostrabajadoresdelasaludelinteriorestá relegado, especialmente en aquellos lugares donde por condiciones geográficas o detransporteesmásdifícilelacceso.

Noestaprevistoincorporaralsectorprivadoentrelosprestadores,yaquenosepercibeque

en el sector salud la competencia genere incentivos de mejor calidad, sino eldesfinanciamientodelsistemapúblico,

Otra de las consecuencias positivas de la implementación del Plan Nacer es la informacióngenerada. El compromiso de los CAPS se incrementó cuando la UGSP empezó a hacer

devoluciones de la información, a raíz de ese ejercicio los efectores comenzaron a ver lasventajasdecontarcon la informacióndetodasupoblaciónyasí implementarestrategiasdeseguimiento de las beneficiarias. Además contar con esa información sistematizada como

reflejo del trabajo realizado, muy valorado. Esto promovió la concientización de losresponsables de área acerca de que las cosas volvían al lugar donde se generabaninvolucrándosemásenelproceso.

155

ActualmenteelMinisteriodeSaludPúblicaestádesarrollandounproyectoparaladistribución

de computadoras a CAPS paramejorar la calidad de los registros (mejora la recolección, lacirculación de información y el orden administrativo). Hasta septiembre de 2008, los CAPSinformatizados (con computadoras con el software instalado e integrado a la red de salud

públicadelMinisterio),financiadoporlaprovinciasonaquellosqueestánlocalizadosenáreasdealtadensidadpoblacional,porlotantounamayorcobertura.Enestoslugaresdondeyanohaymásregistrosenpapeles,sevanahacercontrolesmásestrictos,pagandosoloa losque

envíanlainformaciónsinerrores.Eseseráelincentivonegativo,alasáreasinformatizadas.

El Plan Nacer tiene un impacto diferente según sea CAPS u hospitales ymaternidades. LosCAPS han recibido apoyo para recuperar o modificar sus instalaciones edilicias, compra deinsumosypararecursoshumanos.Enmuchosdeellos,era laprimeravezquecontabancon

personaldelimpieza,conagentessanitarios,conuniformesnuevosoconinsumosdelibrería.

Tambiénseusaronrecursospara incentivara lasbeneficiarasquecumplanconalgunameta,porejemplo,enunCAPSseleregalabauna“bolsitasorpresa”alamamáquetraíaasubebé

antesdelos10díasylestomabanunafotoqueluegolacolocabanenlacarteleradelcentro.Asícomoenotrocaso,losincentivoseranparalasmujeresbeneficiariasqueregresabanluegode supuerperio a solicitar información sobre salud sexual y reproductiva. También funciona

comoincentivolaentregadelechequefacilitaelcontrolpermanentedelosbebéshastalos6meses.

En cuanto a los Hospitales yMaternidades, se pueden observar promotores del Plan Nacerparala inscripción.Semanifiestaciertodescontentorespectodela implementacióndelPlan,

encuantoaquepercibenquelosbeneficiosparalainstituciónnosonacordesalacantidaddeprestacionesquerealizan,alcompararseconlapoblaciónqueatiendeunCAPS.

Lanecesidaddel registrodelactomedicopartirde la implementacióndelPN,generaen losmédicos/as cierta ambivalencia: por un lado, permite contar conunahistoria clínicamédica

completísimatantodelamadrecomodelniño/as,peroporotrolado,eltiempodeconsultasereduceyaquelos/asmédicos/aslesinsumeuntiempoconsiderablecompletarlosformulariossolicitados. Pero valoran la historia clínica como instrumento de información de la persona

parahacerseguimiento.

Existeunaposturageneralizadaentreelpersonaldesaludentrevistadoquelapoblaciónqueasistea loshospitalesocentrosdesalud,esatendidade igualmanera, independientementede que sea beneficiaria o no del Plan Nacer. Sin embargo puede entenderse que haya una

atencióndiferente,siquienesestánincorporadosalPanNacerrecibenunmayorseguimientoocontrolmásactivoporpartedelcentrodesalud.Estosurgetambiénenlosgruposfocales,donde las beneficiarias del Plan expresan cierta percepción de una mejor atención, sin

embargo no los reconocen así los profesionales que sostiene que a todos los atienden porigual.

ElPlanNacerespercibidoporelpersonaldesaludcomounaherramientaordenadoraparaelsistema público de salud, ya que cuenta con información detallada de cada efector y de su

poblaciónyasípodercubrir lasdemandasdesalud,apriori,comopartede laestrategiadelmodelodegerenciadeAPS.

156

Paulatinamente,atravésdeladeterminacióndelosvaloresdelnomencladorpropuestospor

laUGSP,seincentivólafacturaciónalosefectores,aumentandolasprestacionesdeAPS.Porende, la capacidad de facturación de los CAPS fue creciendo, y fueron encontrando lamecánicaadecuada.MejoraronlapresentacióndelosIPO,reduciendoerroresyahoradesde

losefectoressedemandaelpagoatérminoylaincorporacióndenuevasprestaciones.

Asuvez,tambiénlosefectoresparticipandeunaEncuestadeSatisfaccióndelosEfectoresenrelaciónalaUGSP,paravercómorespondeanteslasconsultasdelosefectores,eltiempoderespuestaylaresolucióndeproblemas,capacitacionesrealizadas,distribucióndeinformación

sobreelPlan,etc.

Informaciónycomunicación

De acuerdo a lo expresado por funcionarios provinciales el Plan Nacer se inició con unaestrategiadedifusióntransversal,haciatodoslosactoresconintereseseneltema:líderesdeopinión, la legislatura provincial, en la universidad, en la cátedra de salud pública, y por

fundamentalmente, antes de iniciar la inscripción hubo un fuerte trabajo de informacióndirecta con los directores de los efectores de salud que iban a estar directamenteinvolucrados.LaUGSPrealizóunacampañamasivadeinformaciónsobreelPlanNacercomo

estrategiapreviaalainscripcióndebeneficiarias.

Actualmenteexistefolleteríayafichesparalapoblacióngeneralperonohayunacampañadecomunicación.ElPlanNacercontinuó igualmentedistribuyendoelmaterialasusefectoresycapacitándolos.

En cuanto a las posibilidades de acceso publico a información sobre el Plan Nacer, en

Tucumán,elMinisteriodeSaludPublicacuentaconunsitioeninternet,dondeexisteunlinkespecíficoalPlanNacerTucumán(http://www.msptucuman.gov.ar/plannacer.htm).

Es la única provincia de las 5 que forman parte de este estudio que tiene una páginawebexclusivadelPlanNacerprovincial.Allí,sepuedeaccederainformacióngeneralycuentacon

un mecanismo de consulta de beneficiarios/as a través del apellido y/o del número dedocumentonacionaldeidentidad.

Porlotanto,sepuedeafirmarqueTucumánbrindaalasbeneficiariasyalpúblicoengeneralmás informaciónqueotrasprovincias,peroestonosignificaqueaccedana informaciónque

permitamonitorearelfuncionamientodelaUGSP.Enconsecuencia,elaccesoalainformaciónpúblicaatravésdelawebeslimitadaalainformacióndescriptivadelPlan,yenelcasodelas

beneficiarias consultar la condiciónde inscripción,perono seaccedea informesdegestión,auditoriay rendicióndecuentassobre lautilizaciónde los fondosdelPlanNacerTucumányporcadaefector.Tampocolostérminosdelosconveniosconlosefectores,niladistribución

delosrecursosentrelosmismos,quéinsumosopersonalsolicitaelCAPS,etc.

“La información sobre cobertura y resultados están disponibles pero no al público, sino en informes internos y estará en Balance social” (Gerente UGSP) 

LaUGSPestáfinalizandolaelaboracióndeunapublicaciónsobreelInformedelBalanceSocialdel PlanNacer enTucumán,desde sus inicioshasta la actualidad, el cual va a serpublicado

157

próximamente. Cuando esto se concrete, sería uno de los 1º organismos públicos en hacer

balancesocial.

Elpersonalquetrabajaal interiordelsistemadesaluddisponedebuenainformaciónacercadel funcionamientodel PNenTucumán, tantoen sus aspectos administrativos (las planillas,erroresenelllenadodelasplanillasoenelregistrodealgunosdatos),financieros(facturación)

comosesusobjetivossanitarios(conocensobrelasmetasylastrazadoras).

Unode losaspectosmasvaloradosdelPlanNacerporpartetantode losfuncionarios,comodel personal de salud es la posibilidad de contar con un sistema de información que esutilizadocomoherramientadetrabajoenlosdistintosniveles.Lainformacióngeneradaporel

PlanNacersecomparteconelSIPROSA

EnlaprovinciadeTucumánhayunclaroreconocimientoporpartedelosfuncionariosacercade la importancia de contar con un sistema de información para la toma de decisiones. El

sistemade informatizaciónantesdescriptoesvaloradoaniveldedecisorespolíticosporquelesbrindainformaciónsobreelestadodesaluddelapoblaciónynuevaspatologíasqueestánapareciendo.

Desdeunaperspectivafinanciera losfuncionariosde laprovinciaconsideranque elsistema

de información se autofinancia porque es más barato prevenir que estar curando. Lainformaciónpermiteeso,conociendolascaracterísticasdelapoblaciónatravésdelsistemadeinformación, para conocer la efectividadde las acciones. Ademásde cruzar esa información

conlareddeinfraestructuradecloacas,chimeneasdeingenio,fábricas,etc.permitevisualizarcómoalavanzarenreddeaguapotablecomocambianlosproblemasdesalud.Hayconcienciade que a través del estado de la salud se ven las consecuencias de la pobreza, la

contaminación, el clima, etc. Por lo tanto la información de la historia clínica individual, noalcanza para tomar decisiones a nivelministerio, sin conocer qué pasa en el conjunto de lapoblación.

Además de la importancia que le dan a la información a nivel central, también los

responsables,profesionalesyadministrativosdelosefectoresdesaludvaloranpositivamentela posibilidad de contar con información. Aquellos datos que la UEC obliga a registrar esdevueltaporlaUGSPalosefectoresdemanerasistematizada,estolespermitenosolamente

hacer el seguimiento de las prestaciones, sino también tomar conciencia del trabajo querealizan(lacantidaddeconsultas,etc.).Estosucedeporqueantesteníanesainformaciónperodemaneradesordenada.Avecesnosetratadeinformaciónsobretodalaprovinciasinosolo

acercadelosbeneficiariosqueatiendenolosquedeberíanatenderporquecorrespondenasuáreadeinfluenciaterritorial.

Enalgunoscasosdesdelosefectoressehamanifestadolanecesidaddemodificarvaloresdelnomenclador, pero no siempre encuentran respuesta desde la UGSP. Los espacios de

comunicaciónentreellosnoson fácilesdecoordinarypocasvecesse lograunareunión.Detodasmaneras laposibilidaddemodificar el valordel nomencladoresunaatribucióndeunniveldedecisiónpolítica(MinistroolaCoordinacióndelPrograma)nodelosefectores.

158

Poderdelcliente

Hayun importante trabajodedifusióndelPNen laprovincia (expresado fundamentalmenteporlapresenciagráficadefolleteríaenlosefectores,móviles,ypersonalidentificado).ElPlan

Nacer es conocido y difundido, lo cual no significa que las inscriptas cuenten con lainformación adecuada acerca de los objetivos. Se conoce información parcial acerca delfuncionamientoylosbeneficioslesbrindan.

Lasbeneficiariassolorecibenlamínimainformaciónquelesbrindaelpromotoroelmaterial

graficoinformativosquelosefectoresdistribuyen, locualseparecemásapropagandaqueainformación.

Cuandoseprodujoelprocesode inscripciónsegeneróunaexpectativaen lasmujeressobreque el Plan Nacer funciona a modo de obra social, lo que no se refleja en la realidad. Las

beneficiariasdelPlannocuentanconinformaciónclarasobrequéycómofuncionaelPlan,laque muchas veces generar dudas o confusiones sobre qué significa cuando se habla de“seguro”.

Lasbeneficiariasdesconocenmecanismosparareclamarsusderechos,nosólocomoclientes

del Plan, sino como usuarias del sistema público de salud y desconfían de las estructurasinstitucionales.Enestaprovinciaenparticular,surgieronreiteradasdenunciasyreclamos,porlaatenciónmédica(enrelaciónalacalidaddelvínculodebeneficiariasypersonaldesalud)y

por el maltrato institucional en general, afectando, desde luego, las opiniones de lasbeneficiariasacercadelPlan.

No existe, en la percepciónde las beneficiarias, ningúnmecanismode rendiciónde cuentasaccesible.Hayunprofundodesconocimientoacercadeorganismo,consejo,nioficina,donde

efectuarreclamos,demandaso inquietudesencuantoalPNoenrelaciónalsistemapúblicodesalud.

Ninguna de las beneficiarias entrevistadas reconoce haber participado en alguna de lasEncuestasdeSatisfaccióndelPlanNacer,apesardequeenlaUGSPhanmencionadoquese

hanrealizadocomoevaluacióninternadelagestióndelPN.

ElPlanNacerTucumánhalogradoposicionamientoantelacomunidad,especialmenteenSanMiguel de Tucumán, los efectores y los beneficiarios, a pesar de lo cual hay informacióndemala calidad, las mujeres beneficiaras manifiestas que ellas prefieren “estar” a “no estar”

dentrodelprograma,yaquecuentanalmenoscon la lecheycon laatenciónasusniños‐ashasta los 6 años. Otro beneficio indirecto que ellas plantean es cómo a partir del PN se

preocuparonmasporasistira loscontrolesdelbebeypropios,yaquesino ibaalcentro, leenviabanunagentesanitarioasuvivienda.Esteseguimientotanpersonalizadoesincorporadomuypositivamenteporlasbeneficiarias.

TambiénmanifiestanquedesdequeseimplementoelPNhanvistoloscambiosylasmejoras

en losCAPSyenalgunoshospitales,desde loedilicio,alaumentodelpersonaldesaludqueayudaamejorarlacalidaddeatención.Peroporotrolado,manifiestanqueexistenmaltratos

159

por parte del personal de salud. En las oficinas de la UGSP existe un libro de quejas, hasta

ahorasolohanrecibidomasreclamosparaelsistemadesaludquealpropioPN.

ElPlanNacerpareceestarmásinstaladoenlainstituciónqueenlas/osbeneficiarias/os.

Nosehadetectadoningunaincidencianiarticulaciónconorganizacionesdelasociedadcivil,consejosconsultivos,demandassociales,etc.,nipedidoderendicióndecuentasomonitoreosocialsobrelaimplementación.

AltofuncionariomanifiestaquenosevisualizanenTucumánorganizacionesquerepresenten

alusuarioenestos temas,nohay tradicióneneseaspecto.Perosinembargoconsideraqueseríamuyútilalagestióncontarconunmecanismodecontralordeesetipo.

Tampocosehanregistradoconsultassistemáticasabeneficiariasvinculadasconlacalidaddeatención.LaUGSPmencionaquerealizanencuestasperonohanpublicadolosresultados,solo

seconoceninternamente.

Si hubiera que evaluar de acuerdo a las entrevistas realizadas se podría afirmar que no semanifestaron conflictos en relación al Plan Nacer Tucumán. En relación al funcionamiento

interno de la administración publica provincial se lo percibe como circuito interno de laadministraciónestatal,queproveerecursosalsistemaporesonohayconflictos

Nosevisualizaunámbitoquecanalicelaparticipacióndelasociedadcivilodelosusuariosdelsistemadesalud,quepermitaregistrarlaopiniónolaparticipaciónactivadelosbeneficiarios

enelfuncionamientodelplan.Podríaaprovecharsealosmismosbeneficiariosenaccionesdepromociónodifusióndelasaludparalaextensióndelainscripción,dealertassocialesentreparesparainscribiraembarazadasniños.

160

IV.PRINCIPALESRESULTADOS

IV.1. Acerca del “triángulo de la responsabilidad” 

• Elpuntodepartidadelanálisis fueeldenominado“triángulode la responsabilidad”.

Desde el punto de vista del modelo teórico, la analogía geométrica mostraba untriángulo equilátero, donde los tres “catetos” observaban lamisma longitud.Quiere

decir, los tres componentes de la responsabilidad tendían a presentarse con igualintensidad,complejidad,importanciayvalor.

• Una primera aproximación al triángulo de la responsabilidad en el PN nos ofrece,

siguiendo la metáfora geométrica, un triángulo escaleno, con sus tres catetosdesiguales.

• El cateto de mayor longitud se encuentra en la línea del “acuerdo”, con múltiples

agentes participantes, instrumentos e intercambios complejos de información, endistintossentidosynivelesdeintensidad.Setratadelsegmentoconmayoractividad

institucional, donde se encuentran el conjunto de trazos que definen la actividadsustantivadelPN.Esposibleidentificar,encadacasoestudiado,atributosparticularesqueloscaracterizanconpropiedaddemanerasingular.

• El cateto intermedio de “voice”, que se establece en la relación entre la nación, las

provincias (y el Banco Mundial también), ofrece elementos de fuerte significaciónpolítico institucional para la creación y puesta en marcha del PN, aunque con unaactividad de menor intensidad en las etapas posteriores93. Si bien se reconoce su

93 Vale la aclaración: en nuestra opinión, el proceso de articulación e intercambio interjurisdiccional

entre la nación (UEC) y las provincias (supervisión y control, transferencias financieras, asistenciatécnica,etc.)serealizaenelmarcoderelacionesdel“acuerdo”.Reservamoslacategoríadevoicepara

Voice 

Poderdelcliente Acuerdo

Voice 

Poderdelcliente

Acuerdo

161

importancia, quedó de algún modo reducida a los actores institucionales

mencionados,conbajapresenciadelasorganizacionesdelasociedadcivil.Engeneral,losatributosdeestadimensiónsoncomunesysimilaresparaloscasosestudiados.Seseñala la ausencia de participación social tanto en el proceso inicial y como en el

desarrollo posterior de los programas, cuyas respuestas deben buscarse en análisismásexhaustivos sobreelprocesodeparticipaciónpolíticay socialencadaprovinciaestudiada.

• EnelChacoseencuentraunprocedimientoexcepcionaldevoice,aunquenovinculado

directamenteconelPNperoconconsecuenciasparasuoperación:laintervencióndelaCorteSupremadeJusticiadelaNaciónantelademandadelDefensordelPueblodelaNacióncontralaprovinciayelEstadoNacional(septiembrede2007)respectodelas

condiciones de salud de las comunidades indígenas que tuvo impacto en elordenamientodeintervencionesdelsistemaprovincialdesalud.

• Enningunode loscasosanalizados, losgobiernosmunicipalessonactoresrelevantes

del sistemade salud,más alláde la gestióndirectade serviciosde saludenalgunasprovincias. No se han identificado mecanismos de voice  protagonizados por losgobiernosmunicipales.

• Elcatetomenor(casiunalíneapunteadapodríadecirse)esel“poderdelcliente”.La

poblaciónempadronadaeusuariadelosserviciosdesaludquedareducidaaunabasearitmética de cálculo para el procedimiento de transferencias por cápitas y porresultados (trazadoras). En esta dimensión no se advierten diferencias significativas

entreloscasosestudiadospueslascincoprovinciastiendenaordenarsealrededordeunamismasituación.

• Estadimensióndeanálisisreflejaclaramente ladistanciaentreelmodeloconceptualdegobernabilidaddelBancoMundial,conunfuerteénfasisenlacuestióndel“poder

del cliente”, y el diseño y operación del Plan Nacer. En nuestra opinión, no estádebidamente fortalecida esta dimensión mediante los arreglos institucionalesestablecidos(instrumentosyroles).

• Enconsecuencia,lasdiferenciassignificativasentreloscasosestudiadosseencuentran

enlasmedidasdeincentivosyresponsabilidadesarticuladasentornoalasrelacionesdel“acuerdo”94.

procesos de participación que efectivamente apelen a la “ruta larga de la responsabilidad”. Yentendemosquelosaludidosnorespondenaesacategoría.

94UnaNotadeConceptoelaboradaporelBancoMundialconmotivodelpresenteproyectoseñalaba:“elgruesodeloscambiosintroducidosmediantelacarteradedesarrollohumanosehacentradoenel

acuerdo (compact/ policies)entre laspersonasencargadasdeelaborarpolíticasy losprestadores,conunénfasisrelativamentemenorenelpoderdelcliente(client power)–deciudadanosaprestadores‐y

menosaúnenlaparticipaciónpolítica.(voice/ politics)”.Loscasosanalizadosenesteestudiotiendenaorientarseenesaordenada.Detodosmodos,lanaturalezadelosmecanismosdeparticipaciónpolítica

162

• LosaspectosdecisivosdelagobernabilidaddelPNseestablecenapartirdelalíneade

responsabilidad del “acuerdo”, caracterizado por una vertiente interjurisdiccional(relaciónNación‐provinciasatravésdelastransferenciascapitadasylosconveniosdegestión y el conjunto de cláusulas integrantes) y por otra vertiente intrasectorial

(relaciónprovinciayproveedoresdesaludmedianteloscontratosocuasicontratosdegestión).

• Ambos conjuntos de reglas de juego definen las características fundamentales de lainstitucionalidad del PN, los elementos centrales para la reducción de las

incertidumbres en torno al desarrollo de las acciones previstas y los principaleselementosparalagestiónporresultadosquedesarrollaelPN.

• La relación establecida entre la Nación y las provincias a partir del mecanismo de

articulaciónfinanciera(transferenciascapitadas)reconstruyócapacidadderectoríadelgobiernonacional para conducir algunos componentes, procesos y resultadosde lossistemasprovincialesdesalud(prioridadenelprimerniveldeatención,registraciónde

actosmédicos,flujodeinformación, impulsodeloscomitésdeauditoriademuertes,entreotros).EsteincentivodeperfomancesepresentacomouninstrumentopotenteparalagobernabilidaddelPN,conefectospositivoseneldesempeñodelossistemas

provincialesdeAPS.

• LasegundavertientedelascondicionesdegobernabilidaddelPN(relaciónprovinciayproveedores de salud) descansan en dos dimensiones centrales: 1) la capacidad dearticulaciónycoordinaciónconlapolíticasanitariadelaprovincia(enespecial,APSy

Maternidade Infancia); 2) la capacidadadministrativapara comprarprestacionesdelos servicios de salud, y controlar dicha operación, que deben ser desempeñadas anivel de la administración central de los ministerios y a nivel de los efectores. Ello

supone recursos de diferente naturaleza, de diferente estrategia de desarrollo y dedifíciladquisición.Estasdimensionespresentanvariabilidadenloscasosestudiados.

• Los instrumentos de gobernabilidaddel PNnoparecenhaber tomado consideraciónde la complejidadde lasdos cuestionesmencionadas. En todocaso,el ajustede los

dos procesos mencionados están teóricamente vinculados a los incentivos deperfomance establecidos pero no directamente vinculados con ellos. El análisis decadacasoprovincialpermitiráilustrarmejorestaafirmación.

• Unproblemadelpresenteestudioes ladificultaddeanalizarelPNprescindiendode

un análisis en profundidad del conjunto del sistema de salud de cada provincia, almenos en lo referente a las políticas y los servicios vinculadas con el áreamaternoinfantilyatenciónprimariade lasalud.DadoquelosfondosdelPNfluyenal interior

deesasestructurasdeatenciónsanitaria,unamiradamásacabadadelaimportanciadelasaccionesdelPNcomotaldebenestablecerseenfuncióndelosfinespropiosdeesas áreasde acción. En tal sentido, el efectodel PN sobre los resultados sanitarios

nopuedenserrazonablementeestablecidoseneldiseñodeunprograma,sinoqueformanpartedeladinámicadelavidademocráticaydelosarreglosinstitucionesespecíficosdecadasociedad.

163

estámediadopordistintas iniciativas provinciales quedeben ser contempladaspara

unadecuadoanálisisdelacontribuciónrelativadelainiciativabajoanálisis.

IV.2. Articulación entre la Nación y la provincia 

• El sistema de transferencias capitadas es valorado unánimemente (tanto por

autoridades nacionales como provinciales) como un mecanismo previsible,transparenteyrazonablederelaciónfinancieraentrelaNaciónylasprovincias.

• Elsistemadetransferenciascapitadashaentregadocertezasnoacostumbradasenla

complejarelacióninterjurisdiccional,quedebeserconsideradocomounlogrodelPN.

• Dichomecanismo ha favorecido los objetivos nacionales de capacidad de rectoría ygestiónporresultadosestablecidosporelPN.

• Losrecursosnacionalesenconceptodetransferenciascapitadashapermitidoampliosgradosdeautonomíaparasuusoalinteriordelsistemadesaluddecadaprovincia,lo

cualestambiénvaloradopositivamenteporlasautoridadesprovinciales.

• Catamarcaeselúnicocasoestudiadoquesufrió la interrupciónde las transferencias(sanción)por faltadecumplimientodemetasde trazadoras. La sanciónoperócomounelementodesignificativacapacidadcorrectivaencuantoaldesarrollodelPNenla

provincia,abonandolaideadecapacidadderectoríadelaNación.

• En cuanto a las compras centralizadas por la Nación, se plantearon algunas dudasrespecto de las bases sobre las cuales se decidieron las acciones de provisión deequipamientoe insumosdurante laprimera fasede implementacióndelplan.Tanto

desde el punto de vista de las autoridades nacionales como provinciales, hubocoincidenciarespectodecierta“desprolijidad”enelproceso.Talescalificativosnosedirigían a la transparencia del mismo sino a la racionalidad del mecanismo de

provisión. El proceso de equipamiento tenía un objetivo de nivelación de lascondicionesdelaofertadelsistemadesalud,enespeciallosCAPS:sibiennosereunióevidenciasuficiente, losrelatosrecogidosexpresandisconformidadconlamaneraen

lacualsedesarrollóyconloslogrosalcanzados.

• Unsegundocomentariodebediferenciarentreaquellascomprasocontratacionesquesonsolicitadasporlasprovincias,quelasautoridadesprovincialeslasdescribencomoengorrosas en la tramitación y en los tiempos (por ejemplo, financiamiento de

sistemas, pago a data entry, capacitaciones especificas etc.). En cambio, cuando setratadecomprasdecididasporNación(comolasheladeras,vehículos,etc.),sibienlasquejasdesaparecen,dichasautoridadesseñalanquenoparticipandeladecisión.

IV.3. El Plan Nacer y la política de salud provincial 

• Las provincias que observanmejor desempeño en el PN son precisamente aquellasque generaron mejores condiciones de articulación y coordinación con las áreas

sustantivas del sistema de salud (en especial atención primaria de la salud y saludmaterno infantil), transformando al PN en un insumo financiero para sostener lasaccionesdelsistemadeatenciónalasalud.

164

• Tucumán y Misiones ilustran esa posición: cuanto más diluido como unidad

programáticadeintervenciónymásintegradoeincorporadoalarutinainstitucionalseencuentraelPNenelsistemaprovincialdesalud,mejoressonsuslogrosyresultados.

• Para las autoridades de Tucumán el PN es un instrumento estratégico en latransformación del sistema público de salud provincial, por lo tanto esmás que un

recurso más que viene de Nación sino que lo incorporan como un instrumentoestratégicoen latransformacióndelsistemapublicodesaludprovincial.LaUGSPdelPNtieneestrecha,vinculaciónydependenciadirectadelMinisteriodeSaludPública.El

nombramientodelSubsecretariodeSaludPúblicacomocoordinadordelPlan,permitearticular losobjetivosdelareformasanitariaprovincialconlosrecursos inyectadosatravés del mecanismo financiero del Plan. La continuidad del Plan se ve fortalecida

políticamentedesdelaconducciónpolíticaprovincial

• Catamarca podría ser el contra ejemplo: el PN estuvo históricamente consideradocomo un programa, no como un insumo estratégico para la política de salud de la

provincia(actualmenteseverificaunprocesodecambioenesetemperamento).

• SibienChacocomparteundiseño institucionalanálogoaldeCatamarca (UGSPpocointegrada al Ministerio de Salud), la articulación y coordinación de las accionessustantivasconlasáreasdeAPSysaludMaternoInfantilcompensadichaseparación

aparente.

• Chaco tiene autonomía pero fortaleza institucional (tiene una UGSP consolidada,capacitada, integrada al sistema de recupero de gastos) y desde allí se vincula conotrosprogramas,peroesunavinculaciónentrefuncionariosqueaunnosereflejaen

niveles mas bajos los efectores. En Catamarca la UGSP tiene una autonomía comoconsecuencia de la falta de integración, se encuentra aislada porque no es unainstituciónpolíticamenterelevanteenelcontextoministerial.

• Es posible señalar que el PN no dispone de ningún instrumento directo para la

coordinaciónyarticulacióndeestasaccionesenesteniveldeoperaciónlascuales,talcomo se intenta señalar en el presente trabajo, son decisivas para el logro de lasmetas.

• Los procesos de articulación y coordinación aquí aludidos han formado parte de la

construcción institucional que cada provincia transitó con el fin de obtener losresultados que fueron incentivados por la lógica del PN. En otras palabras, en tantogestión por resultados el PN generó condiciones de libertad en el proceso de

articulación y coordinación que se produjo por voluntad de las provincias condiferentesnivelesdeéxito.

IV.4.  Capacidades  estatales  para  el  desarrollo  de  los  mecanismos  de pago para la compra de las prestaciones de salud 

• ElaparatoinstitucionalquehacefuncionarlaoperacióndelPNenlasprovinciaseslacapacidad administrativa de los ministerios provinciales, más que el aparatoasistencial:lastransformacionesserealizanenelprimeroyoperan,enconsecuencia,

165

sobreelsegundo.ParaqueelPNfuncionerequiereciertascapacidadesinstitucionales

y el examen de las provincias entrega un panorama dispar en cuanto al desarrollopreviodelasmismas.

• Aquellas provincias donde la autogestión hospitalaria y el recupero de gastos seencontrabadesarrollado(Chaco,MisionesyTucumán)tuvieronventajascomparativas

respecto de aquellas donde esa actividad era marginal o ausente (ventajas que nonecesariamente se reflejan en los resultados sanitarios pero sí en el desempeñodelplan).

• Elmodus operandidetalactividadcontieneloselementosbásicosqueelPNpropone,

sibien restringidosa losefectores conmayornivelde complejidadpero,enalgunoscasos,complementadosporactividadesadministrativasasociadasdelnivelcentralde

los ministerios de Salud. Ciertas capacidades administrativas se presentan como dedifícildesarrolloyadquisiciónencortotiempo.

• Esta última afirmación se vincula con la articulación y coordinación con las áreassustantivasdelapolíticasanitaria.Enlamedidaenqueseaevidenteparalosdecisores

suutilidad como fuentede recursosparaesas acciones, el desarrollo sistemáticodecapacidades administrativas se ofrece como un programa consistente (Misiones,TucumányChaco).

• Por ejemplo, a finales de 2006 la UGSP Tucumán obtuvo la certificación del IRAM ‐

Normas InternacionalesdeCalidad ISO9001:2000,que le fueotorgadaen relaciónalosprocesosdefacturaciónypagoaefectores.

• De lo contrario, el problema se reduce a “cumplir” ciertas funciones mientras sepresumequesemantengalavigenciadelplan(FormosayCatamarca).

• EnFormosaelPNoperademaneraindependientealaleyderecuperodegastos(que

alcanzaapenasasietehospitalesdelaprovincia).

• Si bien el PN requiere el desarrollo demecanismos de pago para la compra de lasprestacionesdesalud,noestátanclaramentevisualizadala“funcióndeventa”enlosefectores. La percepción desde los efectores se basa en el aprovechamiento de los

incentivos económicos que se ofrecen y que permiten obtener mejorascircunstancialesenelequipamientoyenlasinstalaciones.Noobstante,noestáclaroparalosagentesqueoperananiveldelosefectoreseseprocesode“compra–venta”

queseproponecomocategoríadeoperacióndelPN.

• Entre las capacidades administrativas requeridas, la presencia de personal de apoyoadministrativoenlosefectoresesunafuncióncrítica,dadalanecesidaddeasegurarelprocesodefacturacióneneseniveldeproducción.Estafunciónesaunmáscríticaen

los CAPS, donde esa función debe ser enteramente desarrollada y, en general, noreconoce antecedentes en ninguno de los casos analizados. Sin posicionesadministrativascapacitadasnoesposible la facturaciónde lasprestacionesdesalud,

vale decir, el desarrollo de la “función de venta”. El diseño del PN no parece haber

166

tomado previsiones respecto del desarrollo de esta sensible función sino que, en

consecuencia,quedaronbajoexclusivaresponsabilidadprovincial.

• De acuerdo a lo analizado, las provincias han resuelto esas posiciones de diferentesmodos: con formas precarias de empleo (utilizando programas nacionales oprovincialesdetransferenciacondicionadadeingresocomoCatamarca)y/outilizando

buena parte de lo recaudado mediante el PN contratando personal de apoyoadministrativo(Tucumán).

• ElcasodeFormosaesextremo:desdeelpuntodevistafinancierolaadministraciónnodependeorgánicamentedelministerio sustantivo (MinisteriodeDesarrolloHumano,

dondefuncionaoperativamenteelPlanNacerFormosa),sinoqueestácentralizadaenlaUnidadCentraldeAdministracióndeProgramas(UCAP),organismodependientedel

Ministerio de Planificación, InversiónObras y Servicios Públicos. Un alto funcionarioexplica que todos los programasnacionales que se implementan en Formosa tienenunamodalidaddetrabajosimilar.

• El PN parece haber desarrollado un adecuado mecanismo de rendición de cuentas

horizontal (supervisión de la UEC y auditorías concurrentes), si bien la informaciónresultantenofluyeconfacilidadporelconjuntodelsistema.Valedecir,losresultadosde dichas acciones de control carecen de publicidad y no se encuentran disponibles

para su consulta, tanto para los agentes del sistema de salud como para la opiniónpública.

• Tampoco se verifican actores que demanden activamente dicha información: losefectores,porqueestándemasiadoocupadosconresolvercuestionescoyunturalesde

atención, y la sociedad civil porque no cuenta con representantes suficientementefortalecidos.

• De todosmodos, se anota la falta el desarrollo demayores capacidades locales derendición de cuentas: un mayor involucramiento de los tribunales de cuenta

provinciales en el control de gestión (actualmente las acciones se concentran en elcontroldelegalidad).

• En Misiones se encontró un elemento potencial de responsabilidad. El Tribunal deCuentas de la provincia tenía bajo estudio el inicio de un sumario administrativo al

directordeunhospitalporsufaltadeempeñoenlafacturacióndelasprestacionesdesalud. Si bien no vinculado al PN, se trata de un ejemplo de un “germen” deresponsabilidadrespectodela“funcióndeventa”asociadaalacompetenciacorriente

deunfuncionario.

• Larendicióndecuentasverticalsocietalesinexistenteenloscincocasosanalizados.Yapordebilidaddelasociedadcivil,yaporfaltadetradiciónpolíticadeaperturadelosgobiernos a la participación social, no se encuentran auditorías sociales, consejos

consultivos, ni nada similar que abone a un criterio clave de gobernabilidaddemocrática. Si bien el diseño del PN no preveía instituciones o instrumentoespecíficos en este sentido, más allá de las menciones al “empoderamiento de los

167

beneficiarios”, el examende sudesempeñoa la luzdelmarco conceptualdelBanco

Mundialhacenecesarialaobservaciónprecedente.

• UnaposicióncríticaparaelempadronamientodebeneficiariosdelPNeslaaccióndelospromotoresdesalud.LadecisiónautónomadecadaprovinciadedarleimportanciaaesafiguraredundóenbeneficiosparaelPNy,enconsecuencia,enmayoresingresos

para laadministraciónprovincial.MisionesyTucumánsonejemplosdedesarrollodeesa posición. En nuestra opinión, es un instrumento de importancia cardinal para lalógicadelPN.

• Los incentivos de perfomance y de autonomía provincial establecidos por el PN se

orientanaobtenercambiosenlaadministraciónprovincialtendientesaldesarrollodela denominada “función de compra”. Sin embargo, los procesos observados en las

provincias analizadas ofrecen una gran variabilidad y sus logros tienden a estarvinculados a las capacidades previas; en otras palabras, los incentivos establecidospuedenfluiryfuncionarbajouncierto“mínimo”decapacidadinstitucional.

IV.5. Relación con los efectores de salud 

• El PN ofrece una estructura de oportunidades (incentivos) que, de acuerdo a lasexperiencias analizadas, bien puede ser aprovechada diferencialmente por los

efectoresdesalud.EnprovinciasdondelainformaciónnoseencuentradistribuidademanerauniformeyelPNnofuncionademanerasistemática,seobservan“jugadores”que toman ventaja de la posibilidad de obtener recursos adicionales a través de la

operatoriade “venta”de lasprestacionesde salud.Ciertosefectores logran facturarsusprestacionesyobtenerrecursosparamejorarsuscondicionesdetrabajo,mientrasotrosnoalcanzanacumplircondichodesempeño,generandoelaccesoarecursosde

maneradesigualentrelosefectoresdelareddeservicios.

• El anterior comentario no señala problemas de corrupción, sino que indica que lasoportunidades que ofrece la operación del PN son aprovechadas desigualmente porlosefectores.

• Si bien se han establecido instrumentos de responsabilidad entre losministerios de

saludylosefectores(contratosdegestión)queindicabanlascondicionesde“compra”y“venta” (el conjuntodeprestacionesbásicasprovistasy losprecios, losestándaresdecalidad,lasmedidasdecontrol,losmecanismosdepago,losresultadosesperados,

losmecanismosdecontrolysupervisión,lasnormasdeacreditaciónydeinformaciónque deberán cumplir los prestadores) fueron subestimadas las capacidadesinstitucionales necesarias para poder efectivamente desarrollar dichas acciones, en

especialenlosCAPS,yenlaszonasalejadasdeloscentrosadministrativos.

• EnCatamarcaseencuentrauncasodeserviciosque,alinteriordeunmismohospital,secomportandiferencialmentefrentealosincentivosqueoperanatravésdelPN.Entalescircunstancias,lapolíticadescansamásenlavoluntaddelosagentesqueenlas

estructurasqueestructuranprácticashomogéneasdedichosagentes.

168

• El únicomodelo descentralizado de uso de los incentivos esMisiones: distribuye el

producto de la facturación a los efectores (en forma directa si son hospitales, a laszonas sanitarias para el casode los CAPS), quienespuedendisponerde los recursosconautonomía.

• Losrestantescasosanalizadosmuestranmecanismoscentralizadosparaelusodelos

incentivoseconómicos:quieredecirquesibienladecisiónpuedeestarencabezadelefector, el dinero no les llega directamente, sino que el proceso de compra de losinsumossolicitadosseefectivizaenformacentralizadadeacuerdoalascondicionesde

la legislación provincial en la materia, incrementando el lapso para el usufructoefectivodelosbienesyserviciosrequeridos.

• Son altamente valorados por todos los agentes entrevistados los estímulos

económicosqueserecibenenlosefectoresparainsumosyequipamiento,enespecialenlosCAPS,quenofueronengeneralobjetodeaccionesdeapoyodeestetipo.

• En cambio, en los hospitales de mayor complejidad, donde el uso de los recursosobtenidos suele ser decidido por los responsables de las finanzas y no siempre se

invierten en los mismos servicios que los producen, la percepción positiva no esunánime.

• Se advierte un problema de responsabilidad en el desempeño profesional de losmédicosrespectodelosregistrosdehistoriasclínicas(registroclaveparaelprocesode

facturacióndelasprestacionesdesalud).Lasentrevistashanrecogidodistintasformasderesistenciadelosprofesionalesacumplirconesaobligación.

• De todos modos, en todas las provincias los distintos grupos de entrevistados(autoridades, profesionales y población beneficiaria) reconocen la contribución

decisivadelPNparaelmejoramientodelregistrodehistoriasclínicas.

• Respecto de los incentivos a las remuneraciones del personal, solamente estándesarrolladosenMisionesyenChaco.Tiendenasermásvaloradosporelpersonalnomédico,enespecialpersonaladministrativoydeenfermeríadeloscentrosdesalud.

• En Chaco el fondo estimulo se distribuye de manera igualitaria entre todos los

trabajadores de salud de cada efector según los días trabajados (sea el personal demaestranzayeldirector,seaelpersonaldeplantapermanenteyelcontratado).

• Losmédicos,yaseaporestatusociertaconcienciadel“deberser”,senieganaaceptarenlasentrevistasrealizadascualquierideademejoramientodelacalidaddeatención

comoconsecuenciadelaexistenciadeincentivosmonetariosdirectos.

• Tentativamente,puededecirsequeciertoscomportamientos inscriptosenelhabitusdelgrupotiendeahacermenosrelevantelaexistenciadeincentivoseconómicosentrelosmédicosdelsistemapúblicodesalud,talcomosehanplanteadoenestoscasos.

169

• Detodosmodos,enloscasosdondehuboincentivos,losconflictosdistributivosentre

los agentes participantes han estado presentes en la forma de asignación de losbeneficioseconómicos.

• ElresponsabledelefectoresunafiguraclaveeneldesarrollodelPN.EldesempeñodelPNsehaencontradofuertementeinfluidoporlavoluntaddequienejerceladirección

delefectormásquepor laexistenciadecondicionessistémicasdeestructuracióndelas prácticas. En ese sentido, la noción voluntarista de “compromiso” ha tendido areemplazar a la noción estructural de “responsabilidad” y es, en todo caso, un

resultadonodeseadodelaautonomíadelosproveedoresprovinciales.

• Esnecesarioprestaratenciónaldiscursodelpersonalfemeninonoprofesionalquesedesempeña en los efectores: en muchas de estas provincias ese colectivo se

encuentranatravesadasporunatripledesigualdad–declase,degéneroyencuantoalaformaciónprofesional‐locualbrindalaoportunidaddeanalizarcómolosincentivosdelPNrepercutendeunmododiferentenosóloenlacapitalqueenelinterior,noya

enhospitalesyenCAPS,sinotambiénalinteriordecadaunidadsanitaria.

• EnTucumánel70%delosfondosgeneradosatravésdelPNsedestinanaincrementarlacantidadderecursoshumanos(médicoynomédico)delosefectores.Laprovinciano permite el pago de incentivos individuales al personal de salud. Este personal se

incorporaatravésdecontratosconlaprovincia(confondosdelPN),esdecir,quenose incorporan a la planta provincial, por lo tanto cuentan con una relación laboralflexibleyprecaria, lo cualesmotivode reclamogremial.Asimismodadoquesehan

equipado efectores con fondos provinciales, no es fácil distinguir si el origen de losfondoscorrespondeaPNoalgobiernoprovincial.

• En Chaco es recurrente la mención de que el PN ha generado una concientizaciónacercade las ventajasdel trabajoenequipodel centrode salud, lo cual tambiénes

mencionadoporlasbeneficiarias,quepercibenlacohesióndelosequiposdeatención.

• EnMisioneslasautoridadeshanestablecidounmecanismocolaborativoparaelusodelosfondostransferidosalosprestadores,demodotaldepodermantenerlasredesdeatenciónen términosde la inversiónenequipamientoenunefectorquepuedan se

utilizadosportodoslosintegrantesdelareddeefectoresdelazona.

• Unrendimientodesparejoyheterogéneodela“funcióndeventa”entrelosefectorespuedeserunfactorpotencialdeprofundizacióndelainequidadenlaofertapúblicadesalud y la fragmentación entre la red de efectores, introduciendo una mayor

desigualdad como motivo del acceso diferencial a recursos. Por lo tanto, debenpreverselosresguardosnecesariosparaevitarmayoresrupturasenlascondicionesdeequidaddelaoferta.

• Enotraspalabras,eldesarrollodecapacidadesdiferencialesypaulatinasporpartede

los efectores, como producto del proceso de aprendizaje de una función novedosa,especialmente para los CAPS, supone paralelamente una capacidad diferencial paraaprovecharenunmismomomentolosrecursosobtenidosatravésdelmecanismode

170

facturación de las prestaciones de salud. No obstante, en los casos estudiados se

adviertensituacionesdiferentes,queescapana la ideadeunprocesodeaprendizajetransitorioypuedenconsolidarposicionesinconvenientes:

o Laconcentracióndelafacturaciónenalgunosefectores(maternidades),comodecisióninstitucionaldeobtenerrecursosconprácticassencillas(entérminos

delprocesodefacturación).

o La heterogénea distribución territorial de la población construye diferentesescalas de atención, que hacen insalvables las posibilidades diferenciales defacturación de las prestaciones; en condiciones de alto desempeño del PN

haceninsostenible,porrazonesdeequilibriofinanciero,elmantenimientodelnomencladorrural.

o Laobviadistinciónentreefectores fuertes institucionalmentey,por lo tanto,

conmayorcapacidaddefacturación.

• Enconsecuencia, ladesignaciónde“proveedores”encierraunconjuntoheterogéneodeefectores (por tamaño, porubicación geográfica) y en su interior un conjuntodeagentes (profesionales y no profesionales) cuya capacidad de reacción frente a los

incentivosdeperfomanceesdiferencial.

IV.6. Información y comunicación 

• Enlasprovinciasestudiadasseencuentranunnúcleodefuncionariosdealtonivelque

piensanyreflexionanenlostérminospropiosdelaoperacióndelPN,alavezqueseadviertendificultadesparatransmitirloalosagentesclavequeoperanenlaestructurade funcionamiento del sistema de salud. El PN encuentra condicionantes vinculados

conlascostumbresyloshábitosasentadosenelmodoenqueseorganizaelsistemadesaludencadaprovinciaqueofrecenresistenciaaesecambio.

• EnMisiones,elcambioenelcálculodelosincentivosalpersonalilustraeseproblema.La introducción del cumplimiento de trazadoras a la base de cálculo a nivel de los

efectores puede comprenderse como una decisión consistente con los objetivos delPN. Sin embargo, la dificultad para transmitir el contenido de esa decisión aportóconfusiónysospechaentrelosagentesparticipantes:“cada vez más pacientes y cada 

vez menos plata”.

• Existe un reconocimiento unánime entre el conjunto de los agentes del sistema desaludrespectodelcaudaldeinformaciónquesegeneróapartirdelPN.Sinembargo,cada grupo de agentes tiende a trabajar con la información que está implicada

directamenteensufunción.Sevaloralainformación,conlaquedehechomuchosyacontaban, pero ahora de manera ordenada y útil. La información disponible escomplejaynoestádistribuidauniformementeentretodoslosagentes.

• En Tucumán la implementación del PN impulsó la necesidad de diseñar un sistema

informático. Los efectores eran generadores de información para diversas áreas desalud y el PN se instalaba con nuevos formularios que se agregaban a los que

171

tradicionalmente el efector ya contaba. En algunos casos, incluso se trataba de la

misma información para distintos destinatarios. La solución fue homogeneizar losprocedimientosderecoleccióndeinformaciónapartirdelosrequerimientosdelPN.

• Unaprácticadesviadaidentificadaalmenosenunaprovinciaseresumeenlaideade“salir  a  cumplir  las  trazadoras”. El grado de dificultad relativa de ciertas trazadoras

respectodeotrasponealasautoridadeseneldilemadeorientarlaacciónenrelacióna asegurar los ingresos por objetivos en base al cumplimiento de algunos de ellos,desviandoelsentidodelaaccióndelsistemapúblicodesalud.Estaafirmaciónremite

adosórdenesdeproblemas.

o En primer término, hace a la cuestión del “carácter manufacturado” de losregistrosestadísticos,sometidosaprocesosdeintervenciónsocialdecarácter

intencional de diferentes actores que afectan su composición como tales.Quieredecir,dejandodeladocuestionesdefraudeoconfiabilidad(deloscualporotroladonosehanencontradoevidencias),quelosregistrosestadísticos

recolectaneventos y fenómenosquedependen y son influidospor la acciónconcientedelosagentesparticipantes.

o Ensegundotérmino,estepunto,recogidoen lasentrevistascon informantesclave, merece desde ya un mayor examen empírico, orientado a establecer

conmayor rigor la relación entre los valores que asume cada trazadora, lasprestaciones del nomenclador asociado a su cumplimiento (patologías oentidades nosológicas asociadas a dichas prácticas, o bien procesos de

atención, dependiendo del caso que corresponda) y la facturación efectivaparacadacaso.

• Otro instrumento de incentivos y responsabilidad es la política de precios delnomenclador:esuninstrumentodesarrolladoenloscasosqueentraronenlaetapade

equilibriofinanciero(TucumányMisiones),valedecir,deunasituacióncaracterizadapor el amesetamiento del número de inscripciones y por una alta facturación deprestaciones.

• Laeliminacióndelnomenclador rural (solamenteCatamarcayChaco loutilizan),por

ejemplo,tiendeaseñalarunatensiónentreelcriteriodeequidadyelmanejodecaja,pueslimitaelusodeunpreciodiferencialparapoblacionesconmayorcostopromediodeatención.

• En este aspecto cabe destacar que en Catamarca el PN logra insertarse en algunas

áreasprogramáticasperosincubrirelconjuntodelterritorio.

• Asimismo, la alta cotización de ciertas prácticas (partos) en algunas provincias,muestra lavoluntaddeestablecerunmecanismodetransferenciaa losefectoresenbaseaciertasprácticasderelativafácilejecución.Formosailustraesadecisión.

• La lectura de los datos sanitarios debe articularse también con unamirada sobre el

comportamiento del mercado formal de trabajo, dada la particular interrelaciónexistenteentrelasinstitucionesdelmundolaboralylasdesaludenArgentina.Paraun

172

contingenteconsiderabledepersonaselaccesoalmercadoformaldetrabajoimplica

la posibilidad de lograr la cobertura de salud mediante una obra social de la ramalaboralenquelapersonasedesempeña‐financiadaconlosdescuentosefectuadosalsalariomásunaportedelempleador.Enprovinciasconalta rotaciónenel ingresoy

salidadelmercadoformaldetrabajo,estoafectaelpadróndebeneficiariosyaquedeacuerdo a los relatos tomados durante el trabajo de campo muchos inscriptos sonrechazadoscuandosoncruzadoscon losdatosde lospadronesde lasobrassociales.

porlotanto,laactualizacióndelpadróndeinscriptosenlasobrassocialesesunatareadedifícilcumplimiento.

IV.7. Poder del cliente 

• Laevidencia reunidapermiteafirmar la ideaque lapoblaciónempadronadanoesel“clientedirecto”delPN.Losbeneficiariosdirectos(los“verdaderosbeneficiarios”)son

loscentrosdesalud.Quienessequedaríansin“beneficio”sidesapareceelPNsonlosefectores:enmejoresopeorescondiciones,lapoblacióntendrásuCAPSenellugardesiemprey conelpersonalde saluddisponible. Lavinculaciónqueestablece lagente

conelCAPSnosehamodificadosustancialmente.

• El PN ha producido un cambio en el efector, que se manifiesta en tener un mejorseguimientodelasaluddelapoblaciónobjetivo,enelaumentodelasactividadesdepromociónatravésdelainscripciónactivadeembarazadas,enlamejoraenlacalidad

desusregistros(prestacionesehistoriaclínicas),enmejorasenlasinstalaciones,etc.

• Laevidenciaestablecidaatravésdelcontactoconlasbeneficiariastiendeareforzarlaidea anterior: cuanto mayor volumen de comunicación reciben sobre el PN, lasexpectativas se tornan imposibles de satisfacer por el sistema de salud. Cuando la

comunicación es efectiva, esperan algo similar a una “obra social” (elegir dondeatenderse y la farmacia donde adquirir los medicamentos), y el PN es una cosadiferente:lapoblaciónseatiendeenelmismolugaryporlosmismosprofesionales.Si

bienenalgunoscasospuedenreconocermejoras(recibenturnos,sonconcientesdelseguimientoaembrazadas,niñosyniñas,puedenapreciarlamejorcalidadycantidadde los insumos, reconocen mejoras en las instalaciones de los servicios), eso no

modificaelestatusdelpacientedelsistemapúblicodesalud.

• Enresumen,cuantomayoreselconocimientodelmensajesobrelaexistenciadelPNmayores son las expectativas y tanto mayor es la frustración de la población: unconocimientoqueesvagoe impreciso respectode lanaturalezade laoperacióndel

plan, donde la población queda relativamente ajena respecto de la complejidad delsistema(transferenciascapitadasalaprovinciaenbaseaincentivosdedesempeño)yque se basó en un mensaje que puede calificarse como equivocado y confuso a la

poblaciónsobreloqueeraelPN(una“obrasocial”).

• En ese registro, llama poderosamente la atención el esfuerzo puesto en loscompromisos de gestión de las provincias de 2008 para resolver el déficit decomunicacióndelPN.

173

• Entodocaso,estaactividad(mayordifusióndelaactividaddelPN)deberíavincularse

másestrechamenteconeldesarrollodemecanismosderendicióndecuentassocial.

• Lanociónde “empoderamiento”de lapoblación carecede sentido,amenosque sequiera dar esa denominación a la entrega de cartillas sobre derechos de salud. LapoblaciónobjetivodelPNespolíticamentedébil,condificultadesde“afiliaciónsocial”,

acostumbrada a involucrarse en relaciones de clientela, compuesta por mujeresmayormenteensituacióndepobreza.Dar“poderalcliente”suponeponerenmarchaestrategias agresivas y consistentes e implica un compromiso con reformas

institucionales tendientes a incrementar la rendición de cuentas vertical que no seencontraronenloscasosanalizados.

• Detodosmodos,lanociónde“derechosdelcliente”esparadójicaenesteanálisis.Por

unlado,comoseafirma,enlalógicainternadelPNesunacondiciónneutra.Porotrolado, desde el punto de vista de la población, en cualquier caso se encuentra lacondicióndetitularidaddelderechoalasalud:todamujereneldía46delpospartoy

todoniñooniñade7añostieneelderechoderecibiratenciónenelsistemapúblicodesalud.Quienpierdeuningresoadicional“por dejar de pertenecer al padrón”eselefectordesalud.

IV.8. Acerca de la sostenibilidad 

• Es importante distinguir dos elementos en la sostenibilidad: i) la relación entre laNaciónylasprovincias,yii)larelaciónentrelaprovinciaylosproveedoresdesalud.

• Respecto de la relación Nación – provincia, la enseñanza que deja el PN es el

mecanismodetransferenciafinanciera,asociadoaloscompromisosyaseñalados,queotorgaprevisibilidadyreduceladiscrecionalidaddelgobiernonacional,eliminandolapotencial“explotaciónoportunista”.

• El tiempo de maduración de un programa de reforma en los sistemas de salud

provincialesdeestanaturaleza(la“transformación silenciosa”quepromueveelPN)esun factor crítico. En base a la evidencia reunida, se requiere voluntad política delgobierno provincial para mantener un cambio de dirección a la administración

tradicional, capacidad financiera nacional para sostener una reforma basada enincentivos monetarios, y el desarrollo de capacidades estatales específicas ysistemáticasasociadasaldesarrollodela“funcióndecompra”.

• Autoridadespolíticasnacionalesyprovincialesseñalaronqueunareformacomolaque

propone el PN requiere entre 8 y 12 años para consolidarse como una rutinaorganizacional. La sostenibilidad (si por esto se entiende un cambio duradero yconsistente en los modos de operación financiera de los sistemas provinciales de

salud)parecedudosaenunlapsotanbrevecomoelqueseestableceenelcontratodepréstamo.ElcambioqueproponeelPNrequiereuntiempoprolongadodeacciónparaconvertirseenrutinascorrientesdelaorganizacióndelsistemadesalud.

• Todas las provincias bajo estudio comprometieron el 30% de aporte de contraparte

para2009.

174

• Aquellas provincias que han adoptado como orientación política general los

postulados que se encuentran presentes en la operación del PN, ya sea comoantecedente(Misiones)ocomocambioenvirtuddeestaoportunidad(Tucumán),lascondiciones de sostenibilidad de acciones de esta naturaleza se presentan más

promisorias. La identidad entre los lineamientos del PN y una misma cosmovisiónprovincial sobre el sistema de salud es un elemento con potencia explicativa parapensarenlasostenibilidadfutura.

• El análisis de los casos estudiados señala la subestimación de las dificultades

vinculadas con el desarrollo de capacidades institucionales para la “función decompra”.

• SibienelanálisisdelarelaciónentrelaaccióndelPNylosresultadossanitariosdela

poblaciónensuconjuntoescapaalosobjetivosdelpresenteestudio,esevidentequelavinculaciónentreambosfenómenosesclaveparalasostenibilidadfuturadelplan.

• Un nudo sustancial a resolver es el desafío de pensar un seguro provincial parapoblacióncuyovínculoconelmercadoformaldetrabajo–ydeformaindirectaconel

sistemade salud ‐ se caracterizapor la inestabilidadantesqueporeldesempleodelargaduración,talcomodiversosestudiossehanocupadoenseñalar.

IV.9. Una aproximación comparada a  las medidas de  responsabilidad e incentivos 

En base al análisis de los estudios de caso, se formalizaron un conjunto de dimensiones

significativasquepermitenestablecerunaaproximaciónalacaracterizacióndelasmedidasderesponsabilidad e incentivos presentes en cada uno de ellos. Es un primer intento de

comprensióncualitativadeaquelloscomponentesdelagobernabilidaddelPN,orientadomása intentar ilustrar respecto de las “capacidades institucionales” y no de los “resultadosalcanzados”.Estaaproximaciónintentaanalizardimensionesdiferentes95ycomplementariasa

lasqueponderaelÍndicedeDesempeñoProvincial.

Parareconstruirel“triángulodelaresponsabilidad”,delconjuntodedimensionesanalizadas,seseleccionaronlassiguientesparalascategoríasdel“acuerdo”:

• CoordinaciónyarticulaciónentreAPSymaternidadeinfancia.

• Desarrollodemecanismosdepagoparalacompraanivelcentral.

• Desarrollodelafuncióndecompra(venta)aniveldeloshospitales.

• Desarrollodelafuncióndecompra(venta)aniveldelosCAPS/zonassanitarias.

95Seutilizóunaescalaordinaldemedicióndedichasdimensionesconelfindepresentarlaintensidadde la presencia de cada propiedad dada en el objeto de medición. Dado que no se conocen los

intervalos entre cada uno de los puestos de la gradación, no pueden ser sometidos a operacionesmatemáticas(Mayntz,et.al,1975:52).

175

• Descentralizaciónenelusodelosestímulosaniveldehospitales.

• DescentralizaciónenelusodelosestímulosaniveldelosCAPS/zonassanitarias.

• Incentivosalasremuneracionesdelpersonal.

• Usodelnomencladorcomopolíticadeprecios.

• Rendicióndecuentasanivelprovincial.

ACUERDO Catamarca Chaco Formosa Misiones Tucumán

CoordinaciónyarticulaciónentreAPSymaternidadeinfancia

1 3 2 4 4

Desarrollo de mecanismos de

pago para la compra a nivelcentral

2 4 3 4 4

Desarrollo de la función decompra (venta) a nivel de los

hospitales

2 3 3 4 4

Desarrollo de la función decompra (venta) a nivel de los

CAPS/zonassanitarias

2 2 2 3 3

Incentivos a las remuneraciones

delpersonal

2 4 1 4 1

Uso del nomenclador comopolíticadeprecios

1 1 1 4 4

Rendición de cuentas a nivelprovincial

1 1 1 3 3

Se estableció una escala ordinal con (1) cuando no se advierte presencia y (4) cuando se advierte

presenciadedichoatributo.Seevitaelusodeescalasnuméricasdeintervalooderazóndadoquelaseparaciónentrelospuntosdelaescalaesdesconocida.

Paralascategoríasdel“poderdelcliente”seseleccionaronlassiguientesdimensiones:

• Accesoalainformación(websitedelaUGSP).

• Derechosdelcliente.

• Rendicióndecuentassocial.

176

PODERDELCLIENTE Catamarca Chaco Formosa Misiones Tucumán

Acceso a la información (websitedelaUGSP).

1 2 2 2 4

Derechosdelcliente 1 1 1 1 1

Rendicióndecuentassocial 1 1 1 1 1

Se estableció una escala ordinal con (1) cuando no se advierte presencia y (4) cuando se adviertepresenciadedichoatributo.Seevitaelusodeescalasnuméricasdeintervalooderazóndadoquela

separaciónentrelospuntosdelaescalaesdesconocida.

Lascategoríasdel“voice”sedejanfueradelcuadrodeanálisis,dadolaescasavariabilidadde

los atributos que la componen: el acuerdo federal que dio origen al PN y la ausencia deacciones identificadasenelperíodoposteriores comúna todos los casosestudiados.Por lotanto,todaslasdimensionesanalizadasobtendríanelmismovalor.

IV.10. Algunos puntos que merecen mayor investigación 

Respectodelestablecimientodeevidenciasnoconsideradasenelpresentetrabajo,esposiblesugerirlassiguienteslíneasdeinvestigación:

• AvanzarconelanálisisdelacontribuciónrelativadelPNalosresultadossanitariosde

cadaprovincia,considerandolasiniciativasprovincialesanterioresycoexistentesenelperíodoanalizado.Esimportanteparalasostenibilidaddelplan.

• Establecer grados de asociación y covarianza entre los precios del nomenclador, lafacturación de prestaciones y los resultados por trazadoras para años considerados

para cada provincia. Es importante para comprender el efecto agregado de losincentivosmonetariosenelcomportamientodelosagentesdelsistemadesalud.

• Sobrelabasedealgunasconclusionesestablecidasenelpresenteestudio,indagarconunametodología cuantitativa respectode laspercepcionesy representaciones sobre

losincentivosdelpersonaldelasalud(profesionalesynoprofesionales,dehospitalesyCAPS,delcentroylaperiferiadecadaprovincia),paraestimarladistribucióndetalespropiedadesenelconjuntodelapoblaciónmencionada.Eseconjuntodeagentes,que

está opacado por la consideración genérica de “proveedores”, puede contribuir aconocermejor laspredisposicionesa los incentivosy lasmedidasde responsabilidadconsideradas.

• Indagar la significación de las transferencias financieras del PN en los presupuestos

provinciales, en especial considerando su condición de libre disponibilidad (la“liquidez”queaportaelPNalosministeriosprovinciales)comoherramientafinancieraparaeldesarrollodelapolíticadesalud.

• La reconstrucción de los procesos de voice suponen un abordaje complejo y más

extensivodesdeunaópticadeanálisisdepolíticapública,entérminosdeformulación

177

de agenda e identificación de actores relevantes. La aproximación realizada en este

estudio cubre algunos aspectos del mismo, pero no satura la complejidad delproblemadeinvestigaciónplanteadoenestadimensióndeanálisis.

178

V.CONCLUSIONESGENERALESDelanálisisdegobernabilidaddelPN,alaluzdeldispositivoanalíticodenominadoel“triángulodelaresponsabilidad”,puedenseñalarselassiguientesconclusionesgenerales:

• El mecanismo de transferencias capitadas en la relación entre la Nación y las

provincias se presenta como un instrumento de gobernabilidad a nivel federalestandarizado,transparenteyprevisibledearticulación interjurisdiccionaldeenormeimportanciaparadotardecapacidadderectoríaalgobiernonacional.Elmecanismose

presenta como una operación exitosa del PN, que puede ser trasladada a otrasiniciativasdelsectorsalud,enparticular,ydedesarrollohumano,engeneral.

• En tanto incentivodeperfomance, enunaorganizaciónde carácter federal comoesArgentina, las transferencias capitadas tendieron a obtener resultados satisfactorios

enlamayoríadeloscasosanalizadosenunconjuntodeáreassignificativasdeacción(prioridad en el primer nivel de atención, registración de actos médicos, flujo deinformación,impulsodeloscomitésdeauditoriademuertes,entreotros).Valedecir,

puedeaceptarsequefuncionaronenladirecciónplanteada,enunjuegodeajustedelaautonomíadelasprovinciasaunconjuntodeobjetivosestructuradosmedianteunacuerdofederal(unexcelenteejemploentérminosdevoice).

• Laautonomíadelasprovinciasparaelusodelosrecursosenelsistemaprovincialde

saludestambiénunlogropositivamentevaloradodelPN.

• De todos modos, las capacidades institucionales de las provincias, en tantocomponentecentralde lagobernabilidaddelplanenuncontexto federal,debenserobjeto de un adecuado escrutinio. El PN ilustra respecto de cómo esas capacidades

institucionales (en este caso respecto de los mecanismos para la compra deprestacionesdesalud)deben formarpartedelplanteodelproblemaynosuponersecomo dadas o de fácil adquisición, como resultado de la puesta en marcha de

incentivos de perfomance. Los problemas de gobernabilidad son en especialproblemas de orden institucional y, entre ellos, los vinculados a la existencia decapacidadesparaeldesempeñodeciertasfuncionessondecardinalimportancia.

• En consecuencia, respecto de futuras iniciativas, es necesario considerar conmayor

cuidadoelproblemadelascapacidadesinstitucionalesaniveldecadaprovincia.

• Como rasgo saliente del presente análisis, el PN puede ser apreciado como unprogramadereformaadministrativadelossistemasprovincialesdesalud.Losefectosde su implementación se perciben en el aparato administrativo de los ministerios

provincialesyenlascondicionesdelaofertamásqueenlarelacióndirectaentrelosefectores de salud y los beneficiarios. La práctica del PN transforma hábitos ycostumbres tradicionalesde losagentesdel sistemade salud;quienes son inscriptos

como beneficiarios no son, en rigor, sus beneficiarios directos. En consecuencia,aquellasmedidasderesponsabilidadvinculadasconlosderechosdelclientedeberíanserconsideradasalaluzdeestarealidad.

179

• Larendicióndecuentasverticalsocietalestáausenteentodoslosnivelesdeldiseñoy

enlaimplementacióndelPN.Esuncomponenteclavedegobernabilidaddemocráticay debería ser objeto de desarrollo comomedida de responsabilidad. La informaciónquecirculaenelPNescompleja,variadayvoluminosa,ysuconsumoeinterpretación

requieredeciertosconocimientos;por lo tanto,elacompañamientodeasociacionesdeciudadanosinformadosdeberíaserunmododemejorarlatransparenciadelPNeneserubro.

• Laefectividadde la estrategiade comunicaciónmasiva comomodode sensibilizar y

movilizar a la población para obtener mejoras en la cobertura debería ponerse enentredicho: parecemás útil comomecanismo de empadronamiento de la poblaciónuna acción agresiva de los promotores de salud que las campañas masivas de

comunicaciónsocial(que,porotrolado,hangeneradomásconfusiónquebeneficios).La experiencia de las provincias que han promovido la acción de los promotores de

salud avala la afirmación: si la consideración del PN establecida en este documentorespectodesumayor impactoen lasestructuras internasde losministeriosdesaludprovinciales es válida, un aspecto decisivo en el proceso de captación es el

empadronamiento de la población elegible (compulsivo en algunos casos). Por lotanto,deberíarelativizarseelénfasisenlamotivacióndelademandayprivilegiarselabúsqueda de la población en terreno. Si bien merece un mayor examen empírico,

parecetenermayoreficiencia la inversiónenpromotoresdesaludqueencampañasmasivasdecomunicación.

• En todo caso, el déficit de comunicación debería pensarse más en clave de accesopúblicoalainformación,yenfatizarelmejoramientodetodoslosprocedimientosde

accesoalamisma.

• LasprovinciasqueobservaronmejordesempeñoenelPNsonaquellasquegeneraronmejores condiciones de articulación y coordinación con las áreas sustantivas delsistemadesalud(enespecialatenciónprimariade lasaludysaludmaterno infantil),

transformandoalPNenun insumo financieroparasostener lasaccionesdel sistemade atención a la salud. Por lo tanto, esta evidencia puede considerarse como unobjetivo de trabajo para el diseño de incentivos que permiten hacer de dicha

articulación y coordinación “parte” el problema,más que un resultado del juego deincentivos.

• Una“operaciónmodernaparaunaadministracióntradicional”esunaafirmaciónquepuedecaracterizarlaaccióndelPNenlasprovinciasestudiadas.ElPNesunsofisticado

sistemade intervención,conunespecialénfasisen la racionalizaciónde lasaccionesenbaseadiferentes incentivoseconómicos,queconviveconformastradicionalesdeintervenciónburocráticaenelsistemadesalud(aquelloqueenalgunosestudiosseha

denominado la “mesoestructura”). En tal sentido, el tiempo es un factor crítico entérminos del cambio cultural que se promueve en cuanto al comportamientode losagentesdelsistemapúblicodesaludylacertezarespectodeladecisióndesostenerel

cambio en el tiempo es un elemento que debe considerarse como de vitalimportancia.Laideadeadecuarsea“loquevienedeNación”esuncomportamiento

180

adaptativo típico en las administraciones públicas de muchas provincias argentinas.

Porlotanto,silapretensiónesunareformasistémicaduraderaenelsistemapúblicode saludprovincial, es importanteentregar certezas sobre laorientaciónpolíticadelcambioysobrelavoluntadpolíticadesostenerloeneltiempo.

• El PN expresa un cambio hacia formas híbridas de subsidio a la demanda. En dicho

cambionidesaparecenipeligraelsubsidioalaoferta,cuestiónqueconocentantolosagentes participantes como los beneficiarios del sistema de salud. Los ingresos poraseguramientoqueentregaelPNsonmarginalesalosefectoresdesaludyengeneral

éstoslospercibencomooportunidadespasajerasquedebenaprovecharsemientrasseencuentren vigentes. Los ingresos sustantivos para los agentes y beneficiarios delsistema de salud vienen por el lado de la oferta: los salarios del personal siguen

estandodeterminadosporlascarrerassanitariasaligualqueunaparteimportantedelos insumos de funcionamiento de los efectores de salud. En consecuencia, los

incentivosdelPNpara talesagentes tienenesa limitaciónestructuralydebetenerseplenaconcienciadeloslímitesqueesoimponecomocontraincentivoaunapolíticadecambio.

• El concepto de “proveedores” designa un conjunto heterogéneo de efectores (por

tamaño, por ubicación geográfica) y, en su interior, a un conjunto de agentes(profesionalesynoprofesionales) cuyacapacidadde reacción frentea los incentivosde perfomance es diferencial y debe sermotivo de una aproximación cuidadosa. El

comportamiento del “actor racional” frente a incentivos de carácter económico nopuedeserunpuntodepartidauniversalmenteválido:algunasevidenciasdelanálisisdelasrespuestasentrevistados,comoporejemplo,delosprofesionalesmédicosysu

bajasensibilidadaciertosestímuloseconómicos,ylospotencialesacompañamientosainiciativascomolasimpulsadasporelPNporpartedelpersonalnoprofesionaldelosCAPS,asíloexpresan.

• Respectodelllamado“poderdelcliente”,lacombinacióndepoblacionesdesafiliadas,

conbajosnivelesdeorganización,consociedadescivilesdébiles,inmersasenredesdetradición clientelar, con gobiernos con baja disposición a establecer mecanismosefectivosderendicióndecuentassocial(comosepresentóenloscasosanalizadosen

esteestudio)expresanundesafíodeenvergaduraparasostenerenformaefectivaunaprovisióndeserviciosdedesarrollohumanobasadosenunenfoquedederechos.Enconsecuencia,sehacenecesariorenovarlaperspectivadeintervencióntantodesdeel

punto de vista teórico como instrumental para efectivamente pensar en satisfacercondicionesasociadasaestadimensión.Esunproblemapolíticocomplejoydedifícilabordaje y solución, y requiere, siguiendo el modelo de análisis, esfuerzos sobre la

“rutacortadelaresponsabilidad”(sensibilizandolosserviciosdedesarrollohumanoalasdemandasdelosclientes)perosobretodomayoresesfuerzossobrela“rutalargade la responsabilidad”: sistemas políticos poco competitivos, legislaturas con bajo

control del ejecutivo, una justicia poco accesible, ausencia de instituciones comodefensoresdelpuebloformanpartedelosproblemasaconsiderarenestareflexiónyque, desde ya, escapan a los problemas de diseño de los servicios de desarrollo

humano.

181

VI.FUENTESDEINFORMACIÓN

VI.1. Entrevistas 

Nivelnacional

JustoCarbajales,CoordinadorGeneraldelaRedSolidariadeProfesionalesdelaSalud.

LuisPérez,EspecialistaenSaludPública,BancoMundial.

GracielaLietti,Auditora,UnidaddeAuditoríaInterna,MinisteriodeSaluddelaNación.

AlfredoPerazzo,exintegrantedelaUEC,PlanNacer,MinisteriodeSaluddelaNación.

MartínSabignoso,coordinadorUEC–PlanNacer,MinisteriodeSaluddelaNación.

AnaSperanza,DirectoraNacionaldeMaternidadeInfancia,MinisteriodeSaluddelaNación.

ProvinciadeCatamarca

Dra.MaríaMartaCantarell,CoordinadoraUGSP

MaríalucíaMedina,ControldeGestiónUGSP

Dra.BetinaDianda,ÁreaTécnicaUGSP

Entrevista grupal Héctor Toledo, Área Capacitación, Promoción y difusión UGSP y Natalia

Fernández,ResponsableÁreaOperacionesUGSP

RodolfoRomero,DirectorProvincialdeAsistenciaSanitaria

EntrevistagrupalconSubsecretariadeMedicinaPreventivayPromocióndeSaludDra.MirellaOrellana, personal del áreadematernidade infancia yDirectoradeAtenciónPrimariade laSaludGracielaPalacios

Entrevista grupal con directora de Informática Viviana Espeche, Directora APS Graciela

Palacios, Director Área Programática, Dr. Alejandro Severini, Planificación de Maternidad eInfancia,CeciliaVallica.

ContadoraGabrielaOchoa,ÁreaAdministraciónMinisteriodeSalud

Dr.LuisdelPino,DirectorServiciodeNeonatologíayObstetricia,HospitalSan JuanBautista,capital.

Dr.SergioToledo,DirectorServiciodeNeonatología,HospitalSanJuanBautista

Dr.FelipeSastreDirectordelServiciodeObstetricia,HospitalSanJuanBautista

EntrevistagrupalPosta500viviendasconpersonalmédicoVíctorSolís,RosaSobrero,Daniel

MaccaroniyTeresitaToledo

182

EntrevistagrupalPosta500viviendasconpersonalnomédico:enfermerasyadministrativos.

Posta Eva Perón, entrevista grupal con Coordinador Héctor Moyano, con médica y con

personaladministrativo(beneficiarioPlanTrabajar)

EntrevistagrupalHospitalLosAltos,LosAltos,acienkilómetrosdelaciudaddeSanFernandodelValledeCatamarca,Dra.LeonorPaz,DirectorayDr.AlejandroDelAguila,médico.Sesumótambién Director del Hospital Dr. Leiva Director del Hospital de la localidad de Bañado de

Ovanta

EntrevistagrupalHospitalLosAltos,LosAltos,acienkilómetrosdelaciudaddeSanFernandodel Valle de Catamarca, con personal no médico: enfermeras y administrativas (Cristina,CarlinayTrinidad)

EntrevistaconDirectoradeSaluddelaMunicipalidaddeSanFernandodelValledeCatamarca,

Dra.LíaHerrera.

Dra.GracielaJuri,GrupodeProfesionalesMédicosAutoconvocados.

LeonardoBurgos,SecretarioGeneraldelaFilialCatamarcadelaAsociacióndeTrabajadoresdelaSanidadArgentina.

EntrevistagrupalHospitalBañadodeOvanta,BañadodeOvanta,LosAltoscondirectora,una

médicaydosagentessanitarias

ProvinciadeChaco

Dr.JulioMeana‐CoordinadorUGSPPlanNacerChaco(nuevagestiónmarzo2008).

ContadorDanielRivas–exResponsabledeOperacionesyactualmenteAuditor.

ContadoraMarín,ResponsabledeAdministracióndelPlanNacer(nuevagestiónmarzo2008).

Lic.CristianAcosta,Responsabledeoperaciones.

ContadoraDriRosa,ResponsabledeControldeGestión.

ContadorSewald–ExcoordinadorPlanNacerProvincial

Dr. Carlos Fernando Fernández Torres, Toco ginecólogo, Hospital Perrando Servicio de

Obstetricia.

Dra.DanielaMolina,Tocoginecóloga,ServiciodeObstetricia,HospitalPerrando.

Dra.AliciaMichelini‐Directora‐DirecciónMaternoInfantildelMinisteriodeSalud

Dra.ElisaArceDirectoraCentrodeSaludVillaLibertad.

Dra.NélidaSimonassi,Directora,CentrodeSaludSantaInés.

Dra.RosabaElizabetMarcon,Obstetra,CentrodeSaludSantaInés.

183

Dra.MaríaCeciliaJollachim,Pediatra,CentrodeSaludSantaInés.

Dra.GracielaQuintana‐CentrodeSaluddelGolf‐Resistencia.

Dra.MaríaSoledadNarváez‐SubsecretariadeAtenciónPrimariadelaSaluddelMinisteriode

Salud.

Ctador.RicardoBonfiglio‐SubsecretariodeCoordinaciónyControldeGestióndelMinisteriodeSalud.

Ricardo Mazkin ‐ Bioquímico, Hospital Perrando, APTASCH –Asociación de Profesionales,TécnicosyAuxiliaresdeSaludPublicadelChaco

Carlos Díaz ‐ Bioquímico, Jefe Laboratorio, Hospital Pediátrico, APTASCH (Asociación de

Profesionales,TécnicosyAuxiliaresdeSaludPublicadelChaco)

VíctorOjeda‐RepresentantegremialytrabajadordelaDireccióndeRecuperodeGastosyelPlanNacer

Dr.CapitanichMedicotraumatólogo‐DirectorHospital4deJunioRamónCarrillo,Presidente

LuisSáenzPeña.

Dr.LuisVillalba‐bioquímico‐CodirectordelHospital4deJunioRamónCarrillo

Responsable administrativa del Area de recupero de gastos del Hospital 4 de Junio RamónCarrillo,PresidenteLuisSáenzPeña

Empleada de la oficina de inscripción de embarazadas del Plan Nacer Hospital 4 de JunioRamónCarrillo,PresidenteLuisSáenzPeña

Dr.MiguelAFernándezacargodelServiciodetocoginecologia

DirectorHospital4deJunioRamónCarrillo,PresidenteLuisSáenzPeña.

Dra.SandraSacerbaMedica–elañopasadoJefaderesidenteServiciodeobstetricia,Hospital

4deJunioRamónCarrillo,PresidenteLuisSáenzPeña.

Dra.JefadeResidentesServiciodeObstetricia,Hospital4deJunioRamónCarrillo,PresidenteLuisSáenzPeña.

EmpleadosadministrativadeinscripcióndelPlanNacer.

EmpleadosadministrativaderecuperodegastosdelHospital.

Rubén Dario Ballesta ‐ Promotor de salud promotora de salud de la comunidad toba delCentrodeSaludBarrioTobaNamQom‐SubCentroSantaMónica‐SaenzPeña

Sandra Elizabethde la Esperanza ‐ Promotorade saludde la comunidad tobadel Centrode

SaludBarrioTobaNamQom‐SubCentroSantaMónicaSáenzPeña

184

ProvinciadeFormosa

Dr.NéstorOrtman‐CoordinadorPlanNaceryResponsableMaternidadeInfancia

GeraldineLataburu‐ResponsableAdministraciónPlanNacer

Dra.GracielaViera‐ResponsableControldegestiónPlanNacer(cassete)

Lic.MartaBenítez‐ResponsableOperacionesPlanNacer(cassete)

Dr.ModestoCubilla‐ResponsableTécnicoPlanNacer

Dr.RicardoFabbro‐DirectorHospitaldelaMadreyelNiñoFormosa

Lic.JulianaRodríguez,Obstétrica‐HospitaldelaMadreyelNiñoFormosa

Lic.JulianaGladysFalcón,Obstétrica‐HospitaldelaMadreyelNiñoFormosa

Dra.AmandaGione‐DirectoraDirectorCentrodeSaludEvaPerón,Circuito5

BlancaPortillo‐ONGPorNuestrosNiños,Barrio8deOctubre,Circuito5

Dr.MiguelPujol‐DirectorCentrodeSaludVillaMaría

Dra.MaríaBaia‐DirectoraCentrodeSaludNamQom–BarrioToba

Dra.MaríaSoto‐DirectoraDirectorCentrodeSaludSanAntonio

Dr.DanteFernández‐DirectorServicioAdministrativoFinancierodelMinisteriodeDesarrolloHumano

Dr.RafaelQuirricone‐SubsecretariodeSaluddelMinisteriodeDesarrolloHumano.

RepresentantedeONGquedeseamantenerenreservalaidentidad

ProvinciadeMisiones

RosaPiragine,DirectoradeAtenciónPrimariadelaSalud.

GermánBezus,CoordinadorUGSP

AngelReyes,JefeÁreaProgramática

AnaCardozo,directoradeCAPSAltaGracia,Posadas.

Entrevista grupal a agentes sanitarios, personal administrativo y enfermeras de CAPS Alta

Gracia,Posadas.

LuisLopezTorres,AsesorLegalUGSP.

AdriánSaldías,DireccióndeProgramasComunitariosAPS

LuisAcuña,TribunaldeCuentas

185

JoséGuccione,MinistrodeSaludPública.

CarlosBáez,SubsecretariodeSalud.

MyriamBalmaceda,DirectoradeArancelamientoHospitalario.

MarceloGiorno,DireccióndeArancelamientoHospitalario.

GuillermoRolón,DirectordeHospitalFavaloro,Posadas.

GustavoPuente,JefedelServiciodePediatría,HospitalFavaloro,Posadas.

HugoGaleano,responsabledePersonal,HospitalFavaloro,Posadas.

MarinaAnderson,JefadelServiciodeGinecología,HospitalFavaloro,Posadas.

Flores,presidentedelColegiodeMédicosdeMisiones.

JorgePiannessi (JefeServicio) /Dra.MarianaRinga (Ginecólogay responsabledesistemas) ‐

MaternidadeInfancia–HospitalMadariaga,Posadas.

EntrevistagrupalaenfermerasBlancaClauser/MartaRaval‐MaternidadeInfancia–HospitalMadariaga,Posadas.

Dra.Amiel,directoradeHospitaldeNivelI,Candelaria

Entrevistagrupalaagentessanitarios,personaladministrativoyenfermeras(SandraEnriquez

–promotoradesalud‐,Sara,Olga,RaquelyHugo)–HospitaldeNivelI,Candelaria.

ErnestoGyoker–MédicodeHospitaldeNivelI,Candelaria.

ProvinciadeTucumán

Ing.SergioEpstein–SubsecretariodeSistemasdeInformación,MinisteriodeSaludPública.

Dra.ElenaHuradodeMurga‐DirectoradelCAPSCorazóndeMaría

Dra.YolandaBrepe‐JefadelCAPSCorazóndeMaría.

Dra.RosaLealdePérez‐DirectoraCAPSEvaDuarte

Dra.GracielaMelek‐ResponsableÁreaTécnicadelPlanNacerTucumán.

Ing.JorgeRospide‐ResponsabledeOperaciones,PlanNacerTucumán.

Dr. Federico Villafañe ‐ Coordinador Programa Integrados del Sistema Provincial de Salud –

SIPROSA.

Dra. Leonela Saffosi ‐ Area Pediátrica del Departamento Materno Infantil del ProgramaIntegradosdelSIPROSA.

ContadorGandur‐DirectordelSIPROSA

186

ContadoraGildaYunezdeZairef‐DirectoraGeneraldeRecursosFinancierosdelSIPROSA.

Dra.RossanaChalla‐DirectoraMaternidadNuestraSeñoradelasMercedes

Dr.Rojas‐DirectorHospitalR.Carrillo‐MunicipiodeYerbaBuena.

Sra.Rosa‐EncargadaadministrativadelPlanNacerenelCarrillo

Dr.Alonso‐SubsecretariodeSaluddelMunicipiodeYerbaBuena

Dr.EmilioSalvatierra‐directorCAPSSantaRita,BandadeRíodeSalí.

AliciaMedia,SubdirectoradeAdministracióndelMinisteriodeSalud.

NicolásMena,organizaciónFundaciónSol.

Dr.Roggero,DirectorHospitalAvellaneda.

Andrea Salazar y Mario Meza, administrativos perinatal para el Plan Nacer‐ Hospital

Avellaneda.

Dr.ErnestoFernández,Responsableauditoriaenrecuperodegasto‐HospitalAvellaneda.

VanesaÁlvarez,ResponsableFacturaciónPlanNacer‐HospitalAvellaneda.

MarcelaFigueroa,Jefaserviciorecuperacióndegastos‐HospitalAvellaneda

Dra.MaríaMohedano,JefaDepartamentoperinatal‐HospitalAvellaneda.

Ing.Naidicz–ResponsabledeOperaciones–PlanNacer

ContadorPatricioVincent‐ÁreaAdministrativadelPlanNacerTucumán

Dr.MáximoDiosque–CoordinadorPlanNacerTucumánySubsecretariodeSaludPublicadelMinisteriodeSaludPública.

RenéMartínez‐SecretarioGeneraldeATSA(AsociaciondeTrabajadoresdelaSalud.

VI.2. Grupos focales 

FECHA EFECTOR LOCALIDAD COMPOSICIÓN

Martes2deseptiembre

CAPSR.Carrillo YerbaBuena(Tucumán)

9(nueve)mujeresinscriptasenelPNporhijosmenoresde6años.

Martes2deseptiembre

Maternidad SanMigueldeTucumán

10(diez)mujerespuérperas,inscriptasalPN,desdeel

embarazo.

187

Martes2de

septiembre

Hospital

Avellaneda

SanMiguelde

Tucumán

12(doce)mujeresinscriptasalPN

comobeneficiariasdesdeelembarazoy/oporniñosmenoresde6añossincobertura.

Jueves4deseptiembre

HospitaldeLosAltos

LosAltos(Catamarca)

10(diez)mujeresinscriptasalPNcomobeneficiariasdesdeelembarazo.

Jueves4de

septiembre

CAPSMario

Bravo

SanFernandodel

ValledeCatamarca

7(siete)mujeresinscriptasalPN

comobeneficiariasdesdeelembarazo

Viernes5deseptiembre

CAPSEdgardoAcuña

SanFernandodelvallede

Catamarca

6(seis)mujeresinscriptasalPNcomobeneficiariasporniños

menoresde6añossincobertura.

Martes16deseptiembre

CAPSSanJoséObrero

Formosa(Formosa)

8(ocho)mujeresinscriptasalPNcomobeneficiariasdesdeel

embarazo.

Miércoles17deseptiembre

CAPSEvaPerón Formosa ‐7(siete)mujeresinscriptasdesdeelembarazo.

Miércoles17deseptiembre

CAPSEvaPerón Formosa ‐7(siete)mujeres,inscriptasporhijosmenoresde6años.

Miércoles17de

septiembre

CAPSJuan

Domingo

Formosa 15mujeres,inscriptasporhijos

menoresde6añossincobertura.

Jueves18deseptiembre

CAPSNº12 Posadas(Misiones)

17(diecisiete)mujeres,inscriptasenelPNduranteelembarazo.

Jueves18deseptiembre

CAPSNº12 Posadas(Misiones)

18(dieciocho)mujeresinscriptasalPNporhijosmenoresde6añossin

cobertura.

Viernes19deseptiembre

CAPSNº11 Posadas(Misiones)

10(diez)mujeres,inscriptasenelPNduranteelembarazo

Viernes19deseptiembre

CAPSNº11 Posadas(Misiones)

8(ocho)mujeresinscriptasalPNporhijosmenoresde6añossincobertura.

Lunes22de

septiembre

CAPSSantaInés Resistencia

(Chaco)

6(seis)mujeres,inscriptasenelPN

duranteelembarazo.

188

Lunes22de

septiembre

CAPSSantaInés Resistencia

(Chaco)

8(ocho)mujeresinscriptasalPN

porhijosmenoresde6añossincobertura.

Lunes22de

septiembre

CAPSVilla

Libertad

Resistencia

(Chaco)

13(trece)mujeresinscriptasalPN

comobeneficiarias

VI.3. Bibliografía 

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VI.4. Documentos 

Se consultó numerosa documentación de orden legal (leyes, decretos, resoluciones

ministeriales)delasdistintasprovincias,lacualfuecitadaalolargodeltrabajo.

TambiénseanalizóinformaciónproporcionadaporlaUnidadEjecutoraCentraldelPlanNacer(informesdegestión,informestécnicos,conveniosmarco,conveniodegestiónconefectores,informesdeauditoríasconcurrentesydesupervisón).

191

ANEXOI–DISEÑOMETODOLÓGICO

1.TécnicasdeinvestigaciónEldesarrollodelosestudiosdecasosuponeunconjuntodeoperacionesdeinvestigación:

• Entrevistas en profundidad96 a funcionarios del Ministerio de Salud de la Nación(coordinacióndelPlanNACER,ConsejoFederaldeSaludyadministraciónfinancieradelplan,eventualmenteexfuncionarios):conelobjetivodereconstruirlaperspectivade los actores estatales nacionales respecto de las acciones y decisionesfundamentales(formaleseinformales)paralapuestaenmarchayoperacióndelplan.Seprevélatécnicade“boladenieve”paraidentificaraloseventualesinformantes.Seestima la posibilidad de entrevistar a personas que hayan desempeñado cargosrelevantes en el período bajo estudio y a personal del BancoMundial cercano a lasoperacionesdelplan.

• Entrevistas en profundidad a funcionarios del poder ejecutivo provincial: con elobjetivodereconstruirlaperspectivadelosactoresestatalesrespectodelasaccionesy decisiones fundamentales (formales e informales) para la puesta en marcha yoperación del plan. Se prevé la técnica de “bola de nieve”97 para identificar a loseventuales informantes, haciendo foco en el Ministerio de Salud de la provincia.Incluyedosgrupos: i)funcionariosdelniveldedecisiónyconfianzapolítica(ministro,secretarios,subsecretarios,asesoresdegabinete,coordinadoresprovincialesdelPlanNacer), y ii) funcionarios del nivel de administración y operación (jefes de servicios,administración, apoyo legal, contable, información, etc.). Se estima la posibilidad deentrevistarapersonasquehayandesempeñadocargosrelevantesenelperíodobajoestudio. Se prevé la posibilidad de tomar entrevistas a informantes del poderlegislativoprovincialy,eventualmente,deotrasáreasdelejecutivo.

• Entrevistasenprofundidadadirectores/profesionalesdeloscentrosdesaludbajoconveniodelPlanNacer:conelobjetivodereconstruirlaperspectivaypercepcióndelosagentesdelsistemadesaludrespectodelosdispositivosdeoperaciónenterrenodel plan. Se identificarán dos tipos de centros: i) con servicio de maternidad y ii)centrosdeatenciónprimariadelasalud(CAPS).

96 “[…] las entrevistas cualitativas son flexibles, y dinámicas. Las entrevistas cualitativas han sido

descriptascomonodirectivas,noestructuradas,noestandarizadasyabiertas.Utilizamos laexpresión`entrevistasenprofundidad´parareferirnosaestemétododeinvestigacióncualitativo.Por entrevistas 

cualitativas  en  profundidad  entendemos  reiterados  encuentros  cara  a  cara  entre  el  investigador  y  los informantes,  encuentros  éstos  dirigidos  hacia  la  comprensión  de  las  perspectivas  que  tienen  los 

informantes  respecto  de  sus  vidas,  experiencias  o  situaciones,  tal  como  las  expresan  las  propias palabras.Lasentrevistasenprofundidadsiguenelmodelodeunaconversaciónentreiguales,ynodeun

intercambio formaldepreguntasy respuestas.Lejosdeasemejarseaunrobotrecolectordedatos,el propio investigador es el instrumento de la investigación, y no un protocolo de preguntas o formulario de 

entrevistas. El rol implica no sólo obtener respuestas, sino también aprender qué preguntas hacer ycómohacerlas”(TayloryBogdan,1986:101).

97Latécnicallamadade“boladenieve”seutilizatantoenestudioscuantitativoscomocualitativos.En

ambas situacioneselprocedimientoeselmismo:unelementode lamuestraproporciona referenciasrespectodeotrospotencialesmiembrosdelamuestra.

192

• Entrevistasenprofundidadafuncionariosdeorganismosprovincialesdecontrol:conelobjetivodereconstruirlaperspectivaypercepcióndelosactoresestatalesrespectodelosmecanismosdeaccountabilityhorizontaldelplan.

• Entrevistas en profundidad a representantes sindicales y de asociacionesprofesionalesdelasalud:conelobjetivodereconstruirlaperspectivaypercepcióndelosactoressocialesrespectodedelosdispositivosdeoperacióndelplanqueafectanla actuación de los profesionales y trabajadores de la salud. Se prevé la técnica de“boladenieve”para identificara loseventuales informantesdeorganizacionesde lasociedadcivil.

• Entrevistas grupales98 al personal profesional y no profesional de los efectores desalud bajo convenio del Plan Nacer: personal de ejecución del arte de curarinvolucrados en el sistema de salud provincial para conocer perspectivas,representaciones y opiniones respecto del desarrollo y operación en el terreno delPlanNacer. Se identificarán dos tipos de centros: i) con servicio dematernidad y ii)centrosdeatenciónprimariadelasalud(CAPS).

• Grupos focales a beneficiarios99: beneficiarios para conocer perspectivas,representaciones y opiniones respecto del desarrollo y operación del Plan Nacer.Suponeidentificardosgrupos: i)mujeresquetuvieronatencióndeembarazoypartoconhijosnacidosvivosen losúltimosdosañosatendidasenserviciosdematernidaddelplan; ii)madresquerealizancontrolesdesaludahijosmenoresde6añosen loscentrosdesaludbajoconvenioenlosúltimosdosaños.

• Análisis de documentos: análisis de documentos oficiales de distinto orden.Documentos legales provinciales (leyes especiales, asignaciones presupuestarias,resoluciones, disposiciones), documentos de operación del Plan Nacer (conveniosmarco con la nación, compromisos anuales de gestión, convenios de gestión conefectores, convenios de administración de fondos, etc.), documentos legalesmunicipales (ordenanzas, resoluciones), documentos de trabajo, informes técnicos,evaluaciones de desempeño, encuestas de satisfacción, informes de organismos decontrolde laprovincia,notasdeprensaescrita,entreotros,paraconocerelprocesodecisorio y operativo formal. La identificación de estos documentos surgirá tantocomo parte de la preparación del trabajo de campo como de los hallazgos de lasentrevistasenprofundidad.

• Entrevistasenprofundidadafuncionariosmunicipales(niveldedecisiónyconfianzapolítica): con el objetivo de reconstruir la perspectiva de los actores estatalesmunicipales respecto de las acciones y decisiones fundamentales para la puesta enmarchayoperacióndelplanenelnivelterritorial.

98Laentrevistagrupalesunatécnicaútilparaestudiaragrupossocialesexistentes.

99 El grupo focal (o grupo de discusión) es una técnica que tiene como objetivo principal buscar esa

construcción del sentido común que uno o varios grupos sociales hacen en torno a un ámbitodeterminado.Elobjetivofinaldelanálisiseshallarlosmarcosdeinterpretaciónapartirdeloscualeslos

sujetosdansentidoaunconjuntodeexperiencias.Estosmarcosdeinterpretaciónsehallanunidosalasdiferentes situaciones y relaciones sociales en las que normalmente se encuentran losmiembros del

grupo.Paraelloesnecesariorecogerelprocesodeconstruccióncooperativadelsentido(común,delanormalidad) dentro del grupo. Uno de los condicionantes de la técnica es que el grupo no preexista

comotalantesdelasituaciónyquenoexistandiferenciasjerárquicasexcesivasentrelosparticipantes(Criado,1997:94/95).

193

2.Equipodetrabajodecampo

• Uncoordinadordelestudio.Responsabledelacoordinacióndeltrabajodecampoconlas provincias, del seguimiento de la tarea de los investigadores, del análisisdocumentaldelnivelcentralydelasentrevistasenelnivelcentral.

• Dosgruposdedosinvestigadores.Cadagrupodeberádesarrollareltrabajodecampo(entrevistas) en dos y tres provincias cada uno de ellos y el análisis de ladocumentaciónrelevadaencadaprovincia.

• Investigadorpara losgruposfocales.Estatareaserádesarrolladaporun investigadoren forma exclusiva en las cinco provincias bajo análisis, dada la particularidad deldesarrollodeestatécnicadeinvestigación.

3.Desarrollodeltrabajodecampo

1. Tallerinterno:puestaencomúndelequipodeinvestigaciónrespectodelosobjetivosdel estudio, la estrategia y organización del trabajo de campo, el tratamiento de lainformaciónrelevada,losresultadosesperadosdeltrabajodecampo.Seráconducidoporladireccióndelestudiodecaso.

2. Revisióndedocumentosen laUECdelPlanNacer.Descripciónde la infraestructuradelsistemadesaluddecadaprovincia. Identificacióndelnúmeroytipodeefectoresincorporadosalplan,enespecialaquellosquetienenserviciodematernidad,para laseleccióndeunidadesdeanálisis(directores,profesionalesybeneficiarios).

3. Seleccióndecentrosdesaludprovincial.Paralarealizacióndeltrabajodecampoenlos centros de salud se seleccionaron seis centros de salud: dos centros de saludurbanosconmaternidadycuatrocentrosdesaludsinmaternidad,entreloscualesalmenos dos deben estar en zonas rurales. Dicha selección se realizará en base a lainformaciónexistenteenlaUECdelPlanNacer.

4. Contacto inicial con las autoridades de cada provincia: para la identificación deinformantesypara la logísticadeldesarrollodel trabajodecampo (identificacióndereferentedeapoyoprovincial,elaboraciónyconsolidacióndelaagenda,identificaciónde existencia de infraestructura para el desarrollo de entrevistas y grupos focales,condicionesdemovilidadytraslado,etc.).

5. Duración del trabajo de campo: entre tres y cuatro días en cada provincia paraentrevistasyrecopilacióndedocumentación.Dosdíasparaeldesarrollodelosgruposfocalesencadaprovincia.

6. Número de informantes. La definición del número de informantes se orientan a lasaturación de la “muestra teórica” de los fenómenos bajo estudio100. La estimacióninicial de ka carga de trabajo es la siguiente (los informantes entrevistados seconsignanenlasecciónFuentesdelpresenteestudio):

100 “La estrategia de muestreo teórico puede utilizarse como guía para seleccionar las personas aentrevistar (Glaser y Strauss, 1967). En elmuestreo teórico el número de `casos´ estudiados carece

relativamentedeimportancia.Loimportanteeselpotencialdecada`caso´paraayudaralinvestigadorenel desarrollode comprensiones teóricas sobre la vida social.Despuésde completar las entrevistas

convariosinformantes,sediversificadeliberadamenteeltipodepersonasentrevistadashastadescubrirtoda la gamadeperspectivasde laspersonasen las cualesestamos interesados.Unopercibequeha

llegadoaesepuntocuandolasentrevistasconpersonasadicionalesnoproducenningunacompresiónauténticamentenueva”(TayloryBogdan,op.cit:108).

194

Informantesenelnivelcentral Cantidad

estimada

Observaciones

EntrevistasenprofundidadafuncionariosdelMinisteriodeSaluddelaNación(PlanNACER,ConsejoFederaldeSaludy

deadministraciónfinanciera).

4 BuenosAires.

Informantesenelnivelprovincial Cantidad

estimada

Observaciones

EntrevistasenprofundidadafuncionariosdelMinisteriodeSalud provincial del nivel de decisión y confianza política

(ministro o secretario o subsecretarios y coordinadorprovincialdelPlanNacer).

2 Capitaldeprovincia.

EntrevistasenprofundidadafuncionariosdelMinisteriode

Saludprovincialdelniveldeadministraciónyoperación(jefede servicios, administración, apoyo legal, contable,

información).

3 Capitaldeprovincia.

Entrevistasenprofundidadafuncionariosdeorganismosde

controlprovincial.

1 Capital de provincia. En

función de la estructurainstitucionaldecontrol.

Entrevistas en profundidad a directores de hospitales /

centros de salud con servicio de maternidad afectados alplan.

2 En dos efectores distintos en

áreasurbanas.

Entrevistas en profundidad a directores de hospitales /

centros de salud sin servicio de maternidad afectados alplan.

2 En dos efectores distintos en

áreasurbanas.

Entrevistas en profundidad a directores de hospitales /centrosdesaludsinmaternidadafectadosalplan.

2 En dos efectores distintos enáreasrurales.

Entrevistasenprofundidadarepresentantessindicalesyde

asociacionesprofesionalesdelasalud.

2 Capitaldeprovincia.

Entrevistasgrupalesalpersonalprofesionalynoprofesional

de los efectores con servicio de maternidad afectados alplan.

2 En dos efectores distintos en

áreasurbanas.

Entrevistasgrupalesalpersonalprofesionalynoprofesional

de los efectores sin servicio de maternidad afectados alplan.

2 En dos efectores distintos en

áreasurbanas.

Entrevistas en profundidad a personal profesional y noprofesionalsinserviciodematernidadafectadosalplan.

2 En dos efectores distintos enáreasrurales.

195

Entrevistasenprofundidadafuncionariosmunicipales(nivel

dedecisiónyconfianzapolítica)

1 A determinar en función del

desarrollo del trabajo decampo.

Total(máximaestimación) 21

Técnicadeinvestigación/Informanteenelnivelprovincial

Cantidadestimada

Observaciones

Grupos focalesamujeresconhijosnacidosvivosatendidas

en el servicio de maternidad del plan en los últimos dosaños.

2 En dos efectores distintos en

áreasurbanas.

Gruposfocalesamadresqueatienenasushijosmenoresde6añosenlosserviciosdepediatríaenlosúltimosdosaños

2 En dos efectores distintos enáreasurbanas.

Total(máximaestimación) 4

4.SeleccióndegruposfocalesPara seleccionar a los participantes de los grupos focales de beneficiarios en las provincias

mencionadas el primer paso es la selección de las ciudades o departamentos donde serealizará la investigación.Paraello seadoptóel criteriode seleccionareldepartamentoqueconcentre lamayorcantidaddebeneficiarios.DeacuerdoalnúmerodebeneficiariosalPlan

Nacer empadronados activos al 30 de junio de 2008, la selección departamentos en cadaprovinciaeslasiguiente:

PLANNACER:DEPARTAMENTOSCONMAYORNÚMERODEBENEFECIARIOSENPROVINCIAS

SELECCIONADAS.

PROVINCIA Catamarca Tucumán Chaco Formosa Misiones

DEPARTAMENTO SanFernando

delValledeCatamarca

SanMiguel

deTucumán

Resistencia Formosa Posadas

Unavezseleccionadoslosdepartamentosencadaprovincia,eldiseñomuestraldelosgrupos

focaleseselsiguiente:

DISEÑOMUESTRALDEGRUPOSFOCALESDEBENFICIARIOSPLANNACERSEGUNDEPARTAMENTOSENPROVINCIASSELECCIONADAS.

CANTIDADYCOMPOSICIONDELGRUPOFOCAL

PROVINCIA

DEPARTAMENTO Mujeresconhijosnacidosvivos atendidas en el

Madresqueatienenasushijosmenores de 6 años

196

servicio de maternidaddel plan en los últimosdosaños

en los servicios depediatría en los últimosdosaños

Catamarca SanFernandodelVallede

Catamarca

2 2

Tucumán SanMigueldeTucumán 2 2

Chaco Resistencia 2 2

Formosa Formosa 2 2

Misiones Posadas 2 2

Totaldegruposfocales 10 10

5.SeleccióndecentrosdesaludPara laseleccióndeloscentrosdesaludseadoptó,enprimer lugar,elcriterioanálogoenel

puntoanterior:eldepartamentoenlaprovinciaconmayornúmerodebeneficiarios,afindeoptimizareltrabajoenelcampo.

Comocriterio complementariopara cada tipodeefectorde salud, seprocediódel siguientemodo:

• Seleccionarloscentrosconserviciodematernidadconmayornúmerodebeneficiarios(enlasprovinciasdondeexistamásdedosserviciosdeestetipo).

• Seleccionarloscentrosdesaludopostassanitariasenbaseadoscriterios:enprimerlugar,aquelquetengaelmayornúmerodebeneficiariosempadronadosy,ensegundolugar, aquel que tenga un número de beneficiarios cercano al promedio debeneficiariospor centrode saludenel departamento yque se encuentre enprimerlugarenellistadodeefectoresproporcionadoporelPlanNacer).

• Seleccionar los dos centros rurales cercanos o pertenecientes al departamento conmayornúmerodebeneficiariosen forma intencionalenbasea la recomendacióndelasautoridadesprovincialesdelPlanNacerenfuncióndecuestioneslogísticas(accesoycomunicación).

6. Estrategia de investigación: operacionalización de las medidas deresponsabilidadeincentivos

 

 

 

DimensiónI

Mecanismodevoice / politics

# Preguntas Técnicadeinvestigación Subdimensióndeanálisis

1 ¿Existierondemandasdelosestadosprovincialeshaciaelnivelfederal?¿Cómosemanifestaron?¿Aquépoder/esdelestadosedirigieron(ejecutivo,legislativoy/o

judicial)? ¿Fueron relaciones formales y/o informales? ¿Cuáles eran lasdemandas?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisteriodeSaluddelaNación.

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisteriodeSaludprovincial.

Análisisdedocumentos.

Participación de laprovincia en el

sistemafederal.

2 ¿Existieron demandas de ciudadanos y/o asociaciones hacia el nivel nacional?¿Cómo se manifestaron? ¿A qué poder/es del estado se dirigieron (ejecutivo,

legislativoy/ojudicial)?¿Cuáleseranlasdemandas?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisteriodeSaluddelaNación.

3 ¿Existieron demandas de ciudadanos y/o asociaciones hacia el nivel provincial?¿Cómo se manifestaron? ¿A qué poder/es del estado se dirigieron (ejecutivo,

legislativoy/ojudicial)?¿Cuáleseranlasdemandas?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisteriodeSaludprovincial.

4 ¿Seestablecieronmecanismosdeconsultay/oparticipaciónsocialparalatomadedecisiones? ¿Se previeron como un mecanismo habitual a futuro? ¿Fueron

utilizados? ¿Seutilizaronotrosmecanismosnoprevistos formalmente? ¿Cuáles?¿Quéconsecuenciassederivarondeello?¿Sepromoviódichaparticipacióndesde

el gobierno provincial o desde los centros de salud? ¿La requirió algunaorganización?¿Cómofueatendidadichademanda,sihubieraexistido?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisteriodeSaludprovincial.

Participaciónciudadana.

198

5 ¿Existierondemandasdelasautoridadesmunicipalesparalapuestaenmarchadel

planenlosmunicipios?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisterio

deSaludprovincial.

Entrevistasaautoridadesmunicipales.

Participacióndelos

municipios en elpoderprovincial.

DimensiónII

MecanismosdeAcuerdo(compact / policies)

# Preguntas Enfoquemetodológico Subdimensióndeanálisis

1 ¿QuéconocedelPlanNacer?¿Quéimportancialeasignadentrodelapolíticade

salud de la provincia? ¿Cuál es la percepción del Plan Nacer respecto de otrasiniciativasparalaatenciónmaterno–infantil?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisterio

deSaludprovincial.

Entrevistas a informantesdel nivel operacióndelMinisteriodeSaludprovincial.

Entrevistasaautoridadesmunicipales.

Entrevistasadirectores/responsablesdecentrosdesalud.

Sostenibilidad (no

es estrictamenteuna medida de

responsabilidad odeincentivos)

2 ¿Qué tratamientopolítico institucionalanivelprovincial tiene la formulacióndelcompromisodegestiónquesefirmaconelgobiernonacional?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisteriodeSaluddelaNación.

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisterio

deSaludprovincial.

Análisisdedocumentos.

Compromisos degestión Nación –

provincia.

199

3 ¿Hubo legislación provincial ad  hoc para la puesta en marcha y operación del

programa(ley,decreto,resolución,disposición)?

¿Hubo necesidad de reformular la legislación durante la implementación y

operación del plan? ¿Qué temas fueron objeto de nueva regulación o cuálesdebieronsermodificadososustituidos?¿Porqué?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisterio

deSaludprovincial.

Análisisdedocumentos.

4 ¿Cómo se acordaron las metas del plan entre la nación y la provincia? ¿Son

conocidas por la ciudadanía? ¿Se publican en alguna páginaweb? ¿Existe algúnmecanismo para ponerlas a disposición? ¿Alguien requirió conocerlas? ¿Son

conocidas por los efectores? ¿Y por los beneficiarios? ¿Quienes tienen acceso aellas?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisterio

deSaludprovincial.

Análisisdedocumentos.

5 ¿Se verificaron cambio sustantivos en la operación del plan en virtud demodificaciones en el elenco de funcionarios clave, tanto del gobierno nacional

comoprovincial?¿Cuáles?

¿Quémodificaciones,aúnnosustantivas,hubonecesidadderealizar?

¿Quécambioshuboenelelencodefuncionariossuperioresanivelprovincial?¿Yrespectodelasmáximasautoridadesdelosefectores?¿Ylosresponsablesdelos

serviciosinvolucrados?¿Elloprovocóalgúncambioenlamodalidad,condiciones,etc.deprestacióndelosservicios?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisteriodeSaludprovincial.

Entrevistas a informantesdel nivel operacióndelMinisterio

deSaludprovincial.

6 ¿Sehanprevistolosfondosdecontraparteparaeliniciodelfinanciamientoparcialapartirde2009?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisteriodeSaludprovincial.

7 ¿Cuálhasidoelmontodelasprestacionesdevengadasencadaperíodo? Entrevistas a informantes del nivel de operación del

MinisteriodeSaludprovincial.

8 ¿Quégrado/niveldeautonomíafuncionaltieneelministeriodesaludprovincial

respectodeotrasáreasdelgobiernoprovincial(Economía,Gobierno,etc.)parael

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisterio Autonomía,

mecanismos de

200

desarrollodelplan,enespecialenfuncióndelosmecanismosnovedososdepago?

¿Hubo participación, articulación u coordinación con otras áreas sociales delgobiernoprovincial?¿Cómosemanifestó?¿Existenalgúnregistroescritodeello?

deSaludprovincial.

Eventualmente, funcionarios de Economía u otras áreassociales.

9 ¿SedesarrollóunaUEP?¿Esunaestructurapermanenteotransitoria?¿Searticula

con las rutinas organizacionales del Ministerio de Salud provincial? ¿Cómo searticulaconotrasactividadesdeláreamaternoinfantil?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisterio

deSaludprovincial.

Análisisdedocumentos.

10 ¿Quéinstrumentosoestrategiasdeadministraciónyejecuciónpresupuestariase

incorporaron a la administración provincial para el desarrollo de las funcionesasociadas al plan (transferencias por cápitas)? ¿Se integraron a losmecanismos

tradicionalesohabituales?¿Quéagenciasespecialessecrearonparaeldesarrollodelplan(enespecial,poreltemafacturación)?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisterio

deSaludprovincial.

Entrevistas a informantesdel nivel operacióndelMinisteriodeSaludprovincial.

Análisisdedocumentos.

11 ¿Enquérubroslosefectoresinvirtieron/gastaronlosrecursosrecibidos? Entrevistasadirectores/responsablesdecentrosdesalud.

12 ¿CómopercibenelprocesodeadquisicionesdeinsumosdelPlanNacerporparte

del nivel nacional? ¿Cómo perciben el proceso de adquisiciones de asistenciatécnicadesdeelnivelnacional?¿Hahabidosolicitudesdesdeelnivelprovincial?

¿Quénivelde influenciahan tenido?¿Cuáleseran lasdebilidadesonecesidadesqueoriginarondichassolicitudes?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisterio

deSaluddelaNación.

Entrevistas a informantes del nivel de operación delMinisteriodeSaludprovincial.

13 ¿Cómo es el proceso de adquisiciones de insumos a nivel provincia con los

recursosdelplan?¿Cuálescomprassoncentralizadasycuálesdescentralizadas?

¿Sehacompradopor licitaciónoporcompradirecta?¿Porquérazones?¿Cómo

están integradas las comisiones de evaluación y de recepción? ¿Ha habidomodificacionesenlaspersonasquelaintegran?¿Queperfilprofesionaltienensus

Entrevistas a informantes del nivel de operación del

MinisteriodeSaludprovincial.

Entrevistasaresponsablesdeagenciasdecontrol.

ejecución

presupuestaria yadquisiciones del

MSP

201

miembros?

14 ¿Existe información sistematizadade proveedores, oferentes y precios del plan?¿Se puede consultar en forma pública? ¿Existen bases de datos que permitan

identificar precios de igual insumo adquirido por otros centros, por centrosprivados y/o por otros adquirentes? ¿Se cuenta con bases de datos para

entrecruzar oferentes y proveedores? ¿Surge cuántas veces se han adquiridoinsumosalmismoproveedor?¿Existenpreciosdereferencia?¿Haaumentadoel

número de oferentes? ¿Y el de proveedores? ¿Los pliegos generales han sidomodificados? ¿Ha habido adecuado nivel de concurrencia (cuántos ofertaron en

cadaproceso)?¿Existeparticipaciónsocialenalgunadeestasinstancias?

Entrevistas a informantes del nivel de operación delMinisteriodeSaludprovincial.

Entrevistasaresponsablesdeagenciasdecontrol.

15 ¿Cuáles lavisiónde losefectoresde los instrumentosoestrategiasdeejecuciónpresupuestariaparaeldesarrollodelasfuncionesasociadasalplan(transferencias

porcápitas)?

Entrevistasadirectores/responsablesdecentrosdesalud.

16 ¿Cuáles son los mecanismos de pago de las intervenciones del efector (acto

médico,horario,etc.)?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisterio

deSaludprovincial.

Entrevistasadirectores/responsablesdecentrosdesalud.

17 ¿Se han realizado estudios que permitan conocer efectivamente los costos de

atención de cada prestación que el sistema provincial brinda a través del plan?¿Son mayores o menores que los costos del sistema privado o el de las obras

sociales?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisterio

deSaludprovincial.

Entrevistas a informantes del nivel de operación delMinisteriodeSaludprovincial.

18 ¿Cómo se remunera a los efectores participantes del plan respecto de losdiferentes actos médicos a la población objetivo? ¿Existe alguna diferenciarespectodeotrosplanesoactosmédicos? La implementacióndelplan, ¿generó

algunamodificaciónen las condiciones laboraleso salarialesenotros servicioso

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisteriodeSaludprovincial.

Entrevistas a dirigentes sindicales y de los colegios y/o

Transferenciasfinancieras con

pagoscapitados.

202

planes?

asociacionesprofesionales.

Entrevistasadirectores/responsablesdecentrosdesalud.

19 ¿Qué incentivos o estrategias se establecieron para el empadronamiento y laatención de los grupos más vulnerables (población indígena, población rural,

poblaciónalejadadelosefectores,etc.)?¿Hubocomunicaciónespecíficadirigidaadichosector?¿Existencentrosdesalud–efectores–públicosenáreascercanasa

aquéllasdondedichossectoreshabitan?¿Existealgunametodologíadeabordajeespecialparadichossectores?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisteriodeSaludprovincial.

Entrevistasadirectores/responsablesdecentrosdesalud.

20 ¿Sehansolicitadoy/oestablecidocambiosenelvalordelnomenclador? EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisteriodeSaludprovincial.

21 ¿Existen otras transferencias financieras desde la Nación a la provincia para el

sector salud? ¿Qué objeto y condición de disponibilidad tienen? ¿Se vincularonconlamismapoblaciónobjetivo?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisterio

deSaludprovincial.

Transferencias

financieras nocapitadas

(“contra”incentivos)

22 ¿Qué tipo de compromisos de gestión o cuasi contratos establece el ministerioprovincialconlosefectorespúblicos?¿Sonvoluntarios?¿Sonrenovables?¿Todos

los efectores públicos están incorporados? Los que no ¿por qué razón? ¿Sonsimilaresaquelloscompromisosalosvinculadosaotrosplanes?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisteriodeSaludprovincial.

Entrevistasadirectores/responsablesdecentrosdesalud.

Análisisdedocumentos.

23 ¿Cuálessonloscompromisosentérminosdecalidadde lasprestaciones(tiempode atención, protocolos de actuación, relaciónmédico‐paciente, etc.? ¿Cómo se

traduce ello en los hechos? ¿Qué indicadores objetivos pueden identificarse?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisteriodeSaludprovincial.

Compromisos degestión provincia –

efectores.

203

¿Quéevaluaciónsehacedeellos?¿Resultaríanconvenientespreverotros?

Entrevistasadirectores/responsablesdecentrosdesalud.

24 ¿Existenestándaresdecalidadquedebanobservarlosefectoresparalaatenciónalosbeneficiarios?¿Seobservanmejoraseneldesempeño?¿Aquéseatribuyen?

¿Son diferentes a los existentes en otros planes o servicios del mismo efector?¿Huboalgunamejoraendichosestándares?¿Encuáles?¿Porqué?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisteriodeSaludprovincial.

Entrevistas a informantes del nivel de operación del

MinisteriodeSaludprovincial.

Entrevistasadirectores/responsablesdecentrosdesalud.

25 ¿Quédiferenciaentérminosdelacalidaddelaatenciónexisteentreunpaciente

delgrupodepoblaciónobjetivoempadronadoenelplanyotronoempadronado?¿Existealgúndesplazamientoafavordealgunodeestosgrupos?

Entrevistas a informantes del nivel de operación del

MinisteriodeSaludprovincial.

Entrevistasadirectores/responsablesdecentrosdesalud.

26 ¿Quéniveldedescentralizaciónadministrativaydeejecucióndelgastotienenlos

efectoresasociadosalplan?

Entrevistas a informantes del nivel de operación del

MinisteriodeSaludprovincial.

Entrevistasaresponsablesdeagenciasdecontrol.

Entrevistasadirectores/responsablesdecentrosdesalud.

27 ¿Cuáles son las medidas de control – interna y externamente ‐ establecidas?

¿Quien las previó? ¿Funcionaron? ¿Fueron distintas a las utilizadas respecto aotrosplanesolaprestacióndeotrosserviciosdesalud?¿Enqué?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisterio

deSaludprovincial.

Entrevistasadirectores/responsablesdecentrosdesalud.

28 ¿Cuál es el papel de las distintas formas de actuación y competencias de las

agencias de accountability horizontal asignado? ¿Existen informes de controlelaboradospor lostribunalesdecuentasprovinciales?¿Quétipoderendiciónde

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisterio

deSaludprovincial.

Entrevistas a informantes del nivel de operación del

Control, rendición

de cuentas ytransparencia

(accountabilityhorizontal

asignado).

204

cuentassehanrealizado?

¿Qué hallazgos surgen de dichos informes? ¿Qué respuestas merecieron? ¿Semodificaron algunos sistemas, procedimientos, mecanismos, etc. como

consecuenciadeello?¿Existenactasodocumentaciónalrespecto?

Sinohuboactividaddecontrolespecífico,¿existióparaelloalgunarazón?

¿Quéconsecuenciaseverificarespectodelosinformesdeestasagencias?¿Cuálesfueron loscambios implementados?¿Existióalgunarespuestaencasoquenose

hubieranintroducidocambios?

¿Quéconsecuenciaseverificarespectodelosinformesdeestasagencias?

MinisteriodeSaludprovincial.

Entrevistasaresponsablesdeagenciasdecontrol.

Análisisdedocumentos.

29 ¿A que partidos o alianzas políticas pertenecen los integrantes de los cuerpos

colegiadosuorganismosunipersonalesdecontrol?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisterio

deSaludprovincial.

30 ¿Cuálessonloscontrolesadministrativos–contablesaqueestásujetoelefector

habitualmente? ¿Existen mecanismos de control diferentes a los restantesprogramas?¿Cuáles?

¿Existe información sobre las operaciones del plan en la web? ¿Qué nivel de

detalletiene?¿Existeotromecanismoatravésdelcualsepongaesainformaciónadisposicióndelpúblico?¿Fuerequerida?

Entrevistas a informantes del nivel de operación del

MinisteriodeSaludprovincial.

Análisisdedocumentos.

¿Qué grado de transparencia tiene el sistema de cápitas para los agentes del

sistemadesaludprovincial?

Entrevistasgrupalesprofesionalesdelasalud.

31 ¿Se han registrado sumarios administrativos o causas de mala praxis entre el

personalparticipantesdelplan?

Entrevistasaresponsablesdeagenciasdecontrol.

32 Cuando los efectores dependen de las municipalidades, ¿con quien se firma el EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisterio Compromisos de

205

acuerdodegestión?¿Conlosmunicipiosoconlosefectores?

¿Hay participación de los concejos municipales? ¿En qué se traduce? ¿Existenactas, ordenanzas, etc.? ¿Ha habido interés de éstos por hacerlo? ¿Cómo se

manifestó?¿Quéconsecuenciashubo?

¿Hay planificación de acciones con los municipios, independientemente de laexistenciadeefectoresmunicipales?

¿Se registraron diferencias de articulación en función del partido político que

controlaelmunicipiorespectodelaprovincia?

deSaludprovincial.

Entrevistas a directores/responsables de centros de saludmunicipales.

Entrevistasaautoridadesmunicipales.

gestión provincia –

municipios.

33 ¿Cuálessonlosestímulosespecíficosparalaparticipacióndeefectoresdelsector

privadoenelplan?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisterio

deSaludprovincial.

Entrevistas a informantes del nivel de operación delMinisteriodeSaludprovincial.

34 ¿Se promueve la competencia entre los efectores? ¿Cuál es el mecanismo? Encasonegativo,¿porquénoexiste?¿Sehaevaluadoeltema?Entalcaso,¿quése

concluyó? ¿Hubo interés por parte de los efectores en que hubiera talcompetencia?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisteriodeSaludprovincial

Entrevistasadirectores/responsablesdecentrosdesalud.

Competencia entre

efectores.

35 ¿Cuáleslaexpectativaoelhorizontedesostenibilidadenelmedianoplazodesde

elpuntodevistadelosrecursoshumanosafectadosalplan?

Entrevistasgrupalesprofesionalesdelasalud.

36 ¿Cuáleselsistemadereclutamientodelosrecursoshumanos(médicos,auxiliares,

asistentes, etc.) que participan en el plan? ¿Es diferente a otros? ¿En quéconsistenesasdiferencias?

¿Huboincrementodelplantelprofesionalapartirdelosrecursosdelplan?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisterio

deSaludprovincial.

Entrevistas a dirigentes sindicales y de los colegios y/oasociacionesprofesionales.

Gestión de

recursoshumanos.

206

¿Cuáleselrégimenlaboralyelsistemaderemuneracióndelosrecursoshumanos

afectadosalplan?¿Todos los recursoshumanos son remuneradosporelmismosistema?¿Cuálesno?

¿Cómo se vincula la participación en el plan con la carrera y el desarrolloprofesional de los recursos humanos? Si no existe tal vinculación, ¿ello ha sido

planteadocomoinquietudporalgúnsector?

Entrevistasadirectores/responsablesdecentrosdesalud.

Entrevistasgrupalesprofesionalesdelasalud.

37 ¿Quéparticipacióntuvieronlossindicatosdeláreadesaludeneldebatesobrelaincorporación del plan a la esfera provincial y su relación con los incentivos al

personal? ¿Qué participación los colegios o asociaciones profesionales? ¿Quémodificaciones, sugerencias u observaciones formularon? ¿Por qué medios lo

hicieron?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisteriodeSaludprovincial.

Entrevistas a dirigentes sindicales y de los colegios y/o

asociacionesprofesionales.

38 ¿Se identificanconflictosde interesesenelpersonalmédico?¿Trabajanenotros

centros o efectores? ¿Tienen en ellos ingresos diferentes? ¿Existen casos dederivaciones de beneficiarios del plan a otros efectores no incluidos en el plan?

¿Porqué?¿Quéconclusionespuedeextraersedelcotejoycomparaciónentreelpadróndebeneficiariosdeobrassocialesyelpadróndelplan?

Entrevistas a informantes clave del Ministerio de Salud

provincial.

Entrevistas a dirigentes sindicales y de los colegios y/oasociacionesprofesionales.

Entrevistasadirectores/responsablesdecentrosdesalud.

39 ¿Qué pasaría con los beneficiarios si el plan no tuviera continuidad? ¿Y con losprofesionales?

¿Qué comportamientos o rutinas positivas y/o negativas de los profesionales

afectadospuedenidentificarsedesdelapuestaenmarchadelplan?

Entrevistasgrupalesprofesionalesdelasalud.

40 ¿Cómoeselprocesodeproduccióndeinformación(trazadora)aniveldelefector

y a nivel de la provincia? ¿Quién lo usa? ¿Cómo se controla (consistencia,confiabilidad)? ¿Cómo es el proceso de agregación / desagregación de la

Entrevistas a informantes del nivel de operación del

MinisteriodeSaludprovincial.

Recolección,

almacenamiento yuso de

207

información?

Entrevistasadirectores/responsablesdecentrosdesalud.

Entrevistasaresponsablesdeagenciasdecontrol.

Análisisdedocumentos.

41 ¿Cómo se vincula el sistemade información epidemiológico con los sistemas degestiónderecursosdelPlanNacerenelnivelprovincial?¿Sirveparaorientar las

acciones?¿Cómoyquiénlousa?

Entrevistas a informantes del nivel de operación delMinisteriodeSaludprovincial.

Entrevistasadirectores/responsablesdecentrosdesalud.

42 ¿Serealizaelseguimientosistemáticode lospacientes?¿cuálesel instrumento?¿Existeunahistoriaclínicaúnicaparaelseguimientodelospacientes?¿Quépasa

cuando un paciente abandona la consulta y/o el tratamiento? ¿Existenmecanismosdealertaparaelefectory/oelequipoprofesional?

Entrevistasadirectores/responsablesdecentrosdesalud.

43 ¿Existeconexiónentreelsistemadetrazadorasyelseguimientosistemáticodelospacientes?

Entrevistasadirectores/responsablesdecentrosdesalud.

44 ¿Cuál es el uso del padrón de beneficiarios para la provincia (además de la

presentación a la Nación)? ¿Está actualizado? ¿Es público el padrón debeneficiarios? ¿Dónde está publicado? ¿Ha sido auditado? ¿Ha sido objeto de

algunapresentación?¿Hubosolicitudesparaconocerlo?

Entrevistas a informantes del nivel de operación del

MinisteriodeSaludprovincial.

información.

DimensiónIII

Poderdelcliente(client power)

# Enfoquemetodológico Subdimensión

208

deanálisis

1 ¿Existeaccesopúblicoa la informacióndelnivelderesultadosdelplan (valordelastrazadoras)?¿Sehapublicado?¿Alguienhasolicitadoinformaciónalrespecto?

Entrevistas a informantes del nivel de operación delMinisteriodeSaludprovincial.

Análisisdedocumentos.

2 ¿Existeaccesopúblicoa la informacióndelmontode lastransferenciasrecibidas

por la provincia en concepto de cobertura y resultados? ¿Se ha publicado?¿Alguienhasolicitadoinformaciónalrespecto?

Entrevistas a informantes del nivel de operación del

MinisteriodeSaludprovincial.

Entrevistasadirectores/responsablesdecentrosdesalud

Entrevistasaautoridadesmunicipales.

Análisisdedocumentos.

3 ¿Existeaccesopúblicoa la informacióndelmontode lastransferenciasrecibidaspor cada efector? ¿Se ha publicado? ¿Alguien ha solicitado información al

respecto?

Entrevistas a informantes del nivel de operación delMinisteriodeSaludprovincial.

Entrevistasadirectores/responsablesdecentrosdesalud.

Entrevistasaautoridadesmunicipales.

Análisisdedocumentos.

4 ¿Existeaccesopúblicoa la informaciónde sumarios administrativoso causasdemalapraxisentreelpersonalasociadoalplan?

Entrevistasaresponsablesdeagenciasdecontrol.

5 ¿Qué campañas de comunicación se realizaron? ¿Como se procuró llegar asectores menos informados por los medios habituales? ¿Donde estuvieron

focalizadas las actividades de difusión (territorialmente)? ¿Por qué medios sehizo? ¿Fueron realizadas exclusivamente por la Nación? ¿Se produjo algún

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisteriodeSaluddelaNación

Entrevistas a informantes del nivel de operación del

Acceso a lainformación.

209

incrementoodiferencialapartirdetalescomunicaciones? MinisteriodeSaludprovincial.

Análisisdedocumentos.

6 ¿Hanexistidopedidosdeinformaciónrespectodeldesempeñodelplanporpartede la prensa, de la sociedad civil y/o de los beneficiarios? ¿Y publicaciones? ¿El

temaha sido recogidopor losmedios?Quécomentarios sehanefectuado?¿Hamediado alguna modificación en los procedimientos, mecanismos o prácticas

comoconsecuenciadetalespedidos?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisteriodeSaludprovincial.

Análisisdedocumentos.

7 ¿Cómo tomó conocimiento del Plan? ¿Qué información tiene sobre las

características y beneficios del Plan? ¿Cuáles son los aspectos positivos ynegativos?

Gruposfocalesabeneficiarios.

8 ¿Existen mecanismos directos para información de los beneficiarios de sus

derechosybeneficioscomoclientesdelservicio?¿Cuáles?¿Conquéperiodicidadsebrindatalinformación?¿Porquémedios?¿Conquécaracterísticas?

Entrevistas a informantes del nivel de operación del

MinisteriodeSaludprovincial.

Análisisdedocumentos.

9 RespectodelPlanNacer¿Existenregistrosuoficinasdequeja?¿Hayregistrosde

laspeticiones?¿Hayregistrosdelasrespuestasdelaadministraciónalasquejasypeticiones? ¿Ha habido modificaciones en las prácticas como consecuencia de

ellas?¿Sinohahabidoquejas,puedeinferirsequeesporquenoexistenoporquelosmediosparaformularlasnosonconocidos?¿Existecomunicación,publicidad,

medio a través del cual los beneficiarios conozcan su derecho o posibilidad dehacerlo?

Entrevistas a informantes del nivel de operación del

MinisteriodeSaludprovincial.

Entrevistasadirectores/responsablesdecentrosdesalud

Análisisdedocumentos.

10 ¿Sehanestablecidomecanismosdeasesoramientoalosbeneficiarios? Entrevistasadirectores/responsablesdecentrosdesalud

11 ¿Tiene conocimiento de la existencia de oficinas de queja, de reclamo, de susderechos comobeneficiariodelPlan?¿Hapodidoejercerel derechoa laqueja?

Gruposfocalesabeneficiarios.

Derechodelcliente

210

¿Hatenidomotivoalgunodequeja?¿Cuálseríahoyalgunasdeellas?

12 ¿Ha habido casos llevados a la justicia? El defensor o asesor tutelar ¿hapresentado alguna demanda o queja o denuncia? ¿Ha recibido alguna de algún

beneficiario?¿Sehaocupadodeltema?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisteriodeSaludprovincial.

Análisisdedocumentos.

13 Respectodeotrosusuariosdel sistemade saludprovincial ¿sepuedeestablecer

algunacomparaciónrespectodelniveldereclamosenrelaciónalospacientesdelPlanNacer?

Entrevistasadirectores/responsablesdecentrosdesalud

14 ¿Es posible elegir entre prestadores alternativos (exit)? ¿Puede elegir almédico

queloatienda?¿Essiempreatendidoporelmismoprofesional?

Gruposfocalesabeneficiarios.

15 ¿Québeneficiosrecibeporinscribirseenelplan?¿Yquésucedesinoseinscribe? Gruposfocalesabeneficiarios.

Capacidad de

elección.

16 ¿Existenincentivosoiniciativasparaelempoderamientodelasociedadciviltales

como información, participación en consejos consultivos, participación enauditoríassociales,etc.?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisterio

deSaludprovincial.

Entrevistas a dirigentes sindicales y de los colegios y/o

asociacionesprofesionales.

Rendición de

cuentas(social)

17 ¿Cuálesel gradode satisfaccióncon laatención recibidaporpartedelpersonalmédico,análisis,estudios,enlasdistintasprestacionesdelplan?

Gruposfocalesabeneficiarios.

18 ¿Cuáles son los instrumentos sistemáticos y regulares demedicióndel gradodesatisfaccióndelclientedelosservicios?¿Cómoseutilizanlosresultados?

EntrevistasainformantesdelniveldedecisióndelMinisteriodeSaluddelaNación

Entrevistas a informantes del nivel de operación del

MinisteriodeSaludprovincial.

Satisfacción delcliente

211

Análisisdedocumentos.

7.InstrumentosderecoleccióndeinformaciónNº1.EntrevistasenprofundidadafuncionariosdelMinisteriodeSaluddelaNación(PlanNACER,ConsejoFederaldeSaludyde

administraciónfinanciera)

# DimensiónI‐Mecanismodevoice / politics

1 ¿Existierondemandasde losestadosprovincialeshaciaelnivel federal?¿Cuáleseran lasdemandas?¿Cómosemanifestaron?¿Aquépoder/esdel

estadosedirigieron(ejecutivo,legislativoy/ojudicial)?¿Fueronrelacionesformalesy/oinformales?

2 ¿Existierondemandasdeciudadanosy/oasociacioneshaciaelnivelnacional?¿Cuáleseranlasdemandas?¿Cómosemanifestaron?¿Aquépoder/es

delestadosedirigieron(ejecutivo,legislativoy/ojudicial)?

3 ¿Quétratamientopolíticoinstitucionalenelnivelprovincialtienelaformulacióndelcompromisodegestiónquesefirmaentreelgobiernonacionalyelgobiernoprovincial?

# DimensiónII‐MecanismosdeAcuerdo(compact / policies)

1 ¿Quétratamientopolíticoinstitucionalanivelprovincialtienelaformulacióndelcompromisodegestiónquesefirmaconelgobiernonacional?

2 Respectodelprocesodeadquisicionesdeinsumosyasistenciatécnicadesdeelnivelnacional¿Hahabidosolicitudesdesdeelnivelprovincial?¿Qué

niveldeinfluenciahantenidolosplanteosdelasprovinciasenlasdecisionesdeadquisición?¿Cuáleseranlasdebilidadesonecesidadesqueoriginarondichassolicitudes?

212

3 ¿Sehansolicitadoy/oestablecidocambiosenelvalordelnomencladordesdelasprovincias?

# DimensiónIII‐Poderdelcliente(client power)

1 ¿Quécampañasdecomunicaciónserealizaron?¿Comoseprocuróllegarasectoresmenosinformadosoconmenosaccesoalainformación?¿Dondeestuvieronfocalizadaslasactividadesdedifusión(territorialmente)?¿Porquémediossehizo?¿FueronrealizadasexclusivamenteporlaNaciónohubo

acompañamientodelaprovincia?¿Severificóincrementosenlacoberturadelplanapartirdetalescomunicaciones?

2 ¿Cuálessonlosinstrumentossistemáticosyregularesdemedicióndelgradodesatisfaccióndelclientedelosserviciosdelplan?¿Cómoseutilizanlos

resultados?

Nº2‐EntrevistasenprofundidadfuncionariosdelMinisteriodeSaluddelaprovinciaconniveldedecisiónyconfianzapolítica(ministro,secretarios,subsecretarios,asesoresdegabinete,coordinadoresprovincialesdelPlanNacer,etc.)

# DimensiónI‐Mecanismodevoice / politics

1 ¿Existierondemandasde losestadosprovincialeshaciaelnivel federal?¿Cuáleseran lasdemandas?¿Cómosemanifestaron?¿Aquépoder/esdelestadosedirigieron(ejecutivo,legislativoy/ojudicial)?¿Fueronrelacionesformalesy/oinformales?

2 ¿Existierondemandasdeciudadanosy/oasociacioneshaciaelnivelprovincial?¿Cuáleseranlasdemandas?¿Cómosemanifestaron?¿Aquépoder/es

delestadosedirigieron(ejecutivo,legislativoy/ojudicial)?

3 ¿Existierondemandasdelasautoridadesmunicipalesparalapuestaenmarchadelplanenlosmunicipios?

4 ¿Quétratamientopolíticoinstitucionalanivelprovincialtienelaformulacióndelcompromisodegestiónquesefirmaconelgobiernonacional?

213

5 ¿Seestablecieronmecanismosdeconsultay/oparticipaciónsocialparalatomadedecisiones?¿Seprevieroncomounmecanismohabitualafuturo?

¿Fueron utilizados? ¿Se utilizaron otrosmecanismos no previstos formalmente? ¿Cuáles? ¿Qué consecuencias se derivaron de ello? ¿Se promoviódichaparticipacióndesdeelgobiernoprovincialodesdeloscentrosdesalud?¿Larequirióalgunaorganización?¿Cómofueatendidadichademanda,si

hubieraexistido?

# DimensiónII‐MecanismosdeAcuerdo(compact / policies)

1 ¿Quéconocedelplan?¿Qué importancia leasignadentrode lapolíticadesaludde laprovincia?¿Cuáles lapercepcióndelPlanNacerrespectode

otrasiniciativasparalaatenciónmaterno–infantil?

2 ¿Quétratamientopolíticoinstitucionalanivelprovincialtienelaformulacióndelcompromisodegestiónquesefirmaconelgobiernonacional?

3 ¿Hubolegislaciónprovincialad hocparalapuestaenmarchayoperacióndelprograma(ley,decreto,resolución,disposición)?

¿Hubonecesidaddereformularlalegislacióndurantelaimplementaciónyoperacióndelplan?¿Quétemasfueronobjetodenuevaregulaciónocuáles

debieronsermodificadososustituidos?¿Porqué?

4 ¿Cómoseacordaronlasmetasdelplanentrelanaciónylaprovincia?¿Sonconocidasporlaciudadanía?¿Sepublicanenalgunapáginaweb?¿Existe

algúnmecanismo para ponerlas a disposición? ¿Alguien requirió conocerlas? ¿Son conocidas por los efectores? ¿Y por los beneficiarios? ¿Quienestienenaccesoaellas?

5 ¿Severificaroncambiosustantivosenlaoperacióndelplanenvirtuddemodificacionesenelelencodefuncionariosclave,tantodelgobiernonacionalcomoprovincial?¿Cuáles?

¿Quémodificaciones,aúnnosustantivas,hubonecesidadderealizar?

¿Qué cambios hubo en el elenco de funcionarios superiores a nivel provincial? ¿Y respecto de las máximas autoridades de los efectores? ¿Y los

responsablesdelosserviciosinvolucrados?¿Elloprovocóalgúncambioenlamodalidad,condiciones,etc.deprestacióndelosservicios?

6 ¿Quégrado/niveldeautonomíafuncionaltieneelministeriodesaludprovincialrespectodeotrasáreasdelgobiernoprovincial(Economía,Gobierno,

etc.)paraeldesarrollodelplan,enespecialenfuncióndelosmecanismosnovedososdepago?

214

7 ¿Huboparticipación,articulaciónucoordinaciónconotrasáreassocialesdelgobiernoprovincial?¿Cómosemanifestó?¿Existenalgúnregistroescrito

deello?

8 ¿Sehanprevistolosfondosdecontraparteparaeliniciodelfinanciamientoparcialapartirde2009?

9 ¿SedesarrollóunaUEP?¿Esunaestructurapermanenteotransitoria?¿SearticulaconlasrutinasorganizacionalesdelMinisteriodeSaludprovincial?

¿Cómosearticulaconotrasactividadesdeláreamaternoinfantil?

10 ¿Existenotras transferencias financierasdesde laNacióna laprovinciaparael sector salud?¿Quéobjetoycondicióndedisponibilidad tienen?¿Se

vincularonconlamismapoblaciónobjetivo?

11 ¿Quéinstrumentosoestrategiasdeadministraciónyejecuciónpresupuestariaseincorporaronalaadministraciónprovincialparaeldesarrollodelasfunciones asociadas al plan (transferencias por cápitas)? ¿Se integraron a losmecanismos tradicionales o habituales? ¿Qué agencias especiales se

crearonparaeldesarrollodelplan(enespecial,poreltemafacturación)?

12 ¿Qué tipo de compromisos de gestión o cuasi contratos establece el ministerio provincial con los efectores públicos? ¿Son voluntarios? ¿Son

renovables?¿Todos losefectorespúblicosestán incorporados?Losqueno¿porquérazón?¿Sonsimilaresaquelloscompromisosa losvinculadosaotrosplanes?

13 ¿Cuálessonloscompromisosentérminosdecalidaddelasprestaciones(tiempodeatención,protocolosdeactuación,relaciónmédico‐paciente,etc.?¿Cómosetraduceelloenloshechos?¿Quéindicadoresobjetivospuedenidentificarse?¿Quéevaluaciónsehacedeellos?¿Resultaríanconvenientes

preverotros?

14 ¿Cuáles son las medidas de control – interna y externamente ‐ establecidas? ¿Quien las previó? ¿Funcionaron? ¿Fueron distintas a las utilizadasrespectoaotrosplanesolaprestacióndeotrosserviciosdesalud?¿Enqué?

15 ¿Cuáleselpapeldelasdistintasformasdeactuaciónycompetenciasdelasagenciasdeaccountabilityhorizontalasignado?

16 ¿Existeninformesdecontrolelaboradosporlostribunalesdecuentasprovinciales?¿Quétipoderendicióndecuentassehanrealizado?

¿Quéhallazgossurgendedichosinformes?¿Quérespuestasmerecieron?¿Semodificaronalgunossistemas,procedimientos,mecanismos,etc.como

215

consecuenciadeello?¿Existenactasodocumentaciónalrespecto?

Sinohuboactividaddecontrolespecífico,¿existióparaelloalgunarazón?

17 ¿Aquepartidosoalianzaspolíticaspertenecenlosintegrantesdeloscuerposcolegiadosuorganismosunipersonalesdecontrol?

18 ¿Quéconsecuenciaseverificarespectodelosinformesdeestasagencias?¿Cuálesfueronloscambiosimplementados?¿Existióalgunarespuestaen

casoquenosehubieranintroducidocambios?

¿Quéconsecuenciaseverificarespectodelosinformesdeestasagencias?

19 Cuandolosefectoresdependendelasmunicipalidades,¿conquiensefirmaelacuerdodegestión?¿Conlosmunicipiosoconlosefectores?

21 ¿Hayparticipacióndelosconcejosmunicipales?¿Enquésetraduce?¿Existenactas,ordenanzas,etc.?¿Hahabidointerésdeéstosporhacerlo?¿Cómo

semanifestó?¿Quéconsecuenciashubo?

22 ¿Hayplanificacióndeaccionesconlosmunicipios,independientementedelaexistenciadeefectoresmunicipales?

23 ¿Seregistrarondiferenciasdearticulaciónenfuncióndelpartidopolíticoquecontrolaelmunicipiorespectodelaprovincia?

24 ¿Cuálessonlosestímulosespecíficosparalaparticipacióndeefectoresdelsectorprivadoenelplan?

25 ¿Sepromuevelacompetenciaentrelosefectores?¿Cuáleselmecanismo?Encasonegativo,¿porquénoexiste?¿Sehaevaluadoeltema?Entalcaso,¿quéseconcluyó?¿Hubointerésporpartedelosefectoresenquehubieratalcompetencia?

26 ¿Existenestándaresdecalidadquedebanobservarlosefectoresparalaatenciónalosbeneficiarios?¿Seobservanmejoraseneldesempeño?¿Aquéseatribuyen?¿Sondiferentesalosexistentesenotrosplanesoserviciosdelmismoefector?¿Huboalgunamejoraendichosestándares?¿Encuáles?

¿Porqué?

27 ¿Sehanrealizadoestudiosquepermitanconocerefectivamenteloscostosdeatencióndecadaprestaciónqueelsistemaprovincialbrindaatravésdelplan?¿Sonmayoresomenoresqueloscostosdelsistemaprivadooeldelasobrassociales?

216

28 ¿Cómoseremuneraalosefectoresparticipantesdelplanrespectodelosdiferentesactosmédicosalapoblaciónobjetivo?

29 ¿Existe alguna diferencia respecto de otros planes o actosmédicos? La implementación del plan, ¿generó algunamodificación en las condicioneslaboralesosalarialesenotrosserviciosoplanes?

30 ¿Cuáleselrégimenlaboralyelsistemaderemuneracióndelosrecursoshumanosafectadosalplan?¿Todoslosrecursoshumanossonremunerados

porelmismosistema?¿Cuálesno?

31 ¿Quéparticipación tuvieron lossindicatosdeláreadesaludeneldebatesobre la incorporacióndelplana laesferaprovincialy su relacióncon los

incentivosalpersonal?¿Quéparticipaciónloscolegiosoasociacionesprofesionales?¿Quémodificaciones,sugerenciasuobservacionesformularon?¿Porquémedioslohicieron?

32 ¿CómopercibenelprocesodeadquisicionesdeinsumosdelPlanNacerporpartedelnivelnacional?¿Cómopercibenelprocesodeadquisicionesde

asistencia técnica desde el nivel nacional? ¿Ha habido solicitudes desde el nivel provincial? ¿Qué nivel de influencia han tenido? ¿Cuáles eran lasdebilidadesonecesidadesqueoriginarondichassolicitudes?

33 ¿Quéincentivosoestrategiasseestablecieronparaelempadronamientoylaatencióndelosgruposmásvulnerables(poblaciónindígena,poblaciónrural,poblaciónalejadadelosefectores,etc.)?¿Hubocomunicaciónespecíficadirigidaadichosector?¿Existencentrosdesalud–efectores–públicos

enáreascercanasaaquéllasdondedichossectoreshabitan?¿Existealgunametodologíadeabordajeespecialparadichossectores?

34 ¿Sehansolicitadoy/oestablecidocambiosenvalordelnomenclador?

# DimensiónIII‐Poderdelcliente(client power)

1 ¿Quécampañasdecomunicaciónserealizaron?¿Comoseprocuróllegarasectoresmenosinformadosporlosmedioshabituales?¿Dondeestuvieron

focalizadas las actividades de difusión (territorialmente)? ¿Por quémedios se hizo? ¿Fueron realizadas exclusivamente por laNación? ¿Se produjoalgúnincrementoodiferencialapartirdetalescomunicaciones?

2 ¿Han existido pedidos de información respecto del desempeño del plan por parte de la prensa, de la sociedad civil y/o de los beneficiarios? ¿Ypublicaciones? ¿El tema ha sido recogido por los medios? Qué comentarios se han efectuado? ¿Ha mediado alguna modificación en los

procedimientos,mecanismosoprácticascomoconsecuenciadetalespedidos?

217

3 ¿Hahabidocasosllevadosalajusticia?Eldefensoroasesortutelar¿hapresentadoalgunademandaoquejaodenuncia?¿Harecibidoalgunadealgún

beneficiario?¿Sehaocupadodeltema?

4 ¿Existen incentivos o iniciativas para el empoderamiento de la sociedad civil tales como información, participación en consejos consultivos,participaciónenauditoríassociales,etc.?

5 ¿Cuáles son los instrumentos sistemáticos y regulares de medición del grado de satisfacción del cliente de los servicios? ¿Cómo se utilizan losresultados?

Nº3‐EntrevistasenprofundidadfuncionariosdelMinisteriodeSaluddelaprovinciacondelniveldeadministraciónyoperación(jefesdeservicios,administración,apoyolegal,contable,etc.).

# DimensiónII‐MecanismosdeAcuerdo(compact / policies)

1 ¿Quéconocedelplan?¿Quéimportancialeasignadentrodelapolíticadesaluddelaprovincia?

2 ¿Cómoseacordaronlasmetasdelplanentrelanaciónylaprovincia?¿Sonconocidasporlaciudadanía?¿Sepublicanenalgunapáginaweb?¿Existealgúnmecanismo para ponerlas a disposición? ¿Alguien requirió conocerlas? ¿Son conocidas por los efectores? ¿Y por los beneficiarios? ¿Quienes

tienenaccesoaellas?

3 ¿Severificaroncambiosustantivosenlaoperacióndelplanenvirtuddemodificacionesenelelencodefuncionariosclave,tantodelgobiernonacionalcomoprovincial?¿Cuáles?

¿Quémodificaciones,aúnnosustantivas,hubonecesidadderealizar?

¿Qué cambios hubo en el elenco de funcionarios superiores a nivel provincial? ¿Y respecto de las máximas autoridades de los efectores? ¿Y losresponsablesdelosserviciosinvolucrados?¿Elloprovocóalgúncambioenlamodalidad,condiciones,etc.deprestacióndelosservicios?

218

4 ¿Quéinstrumentosoestrategiasdeadministraciónyejecuciónpresupuestariaseincorporaronalaadministraciónprovincialparaeldesarrollodelas

funciones asociadas al plan (transferencias por cápitas)? ¿Se integraron a losmecanismos tradicionales o habituales? ¿Qué agencias especiales secrearonparaeldesarrollodelplan(enespecial,poreltemafacturación)?

5 ¿Cuáleselpapeldelasdistintasformasdeactuaciónycompetenciasdelasagenciasdeaccountabilityhorizontalasignado?

6 ¿Existeninformesdecontrolelaboradosporlostribunalesdecuentasprovinciales?¿Quétipoderendicióndecuentassehanrealizado?

¿Quéhallazgossurgendedichosinformes?¿Quérespuestasmerecieron?¿Semodificaronalgunossistemas,procedimientos,mecanismos,etc.como

consecuenciadeello?¿Existenactasodocumentaciónalrespecto?

Sinohuboactividaddecontrolespecífico,¿existióparaelloalgunarazón?

7 ¿Quéconsecuenciaseverificarespectodelosinformesdeestasagencias?¿Cuálesfueronloscambiosimplementados?¿Existióalgunarespuestaen

casoquenosehubieranintroducidocambios?

¿Quéconsecuenciaseverificarespectodelosinformesdeestasagencias?

8 ¿Cuáles son los controles administrativos – contables aqueestá sujetoel efectorhabitualmente? ¿Existenmecanismosde control diferentes a losrestantesprogramas?¿Cuáles?

9 ¿Existe información sobre lasoperacionesdelplanen laweb?¿Quéniveldedetalle tiene?¿Existeotromecanismoa travésdel cual sepongaesainformaciónadisposicióndelpúblico?Fuerequerida?

10 ¿Cuálessonlosestímulosespecíficosparalaparticipacióndeefectoresdelsectorprivadoenelplan?

11 ¿Existenestándaresdecalidadquedebanobservarlosefectoresparalaatenciónalosbeneficiarios?¿Seobservanmejoraseneldesempeño?¿Aquéseatribuyen?¿Sondiferentesalosexistentesenotrosplanesoserviciosdelmismoefector?¿Huboalgunamejoraendichosestándares?¿Encuáles?

¿Porqué?

12 ¿Quédiferenciaentérminosdelacalidaddelaatenciónexisteentreunpacientedelgrupodepoblaciónobjetivoempadronadoenelplanyotrono

empadronado?¿Existealgúndesplazamientoafavordealgunodeestosgrupos?

219

13 ¿Sehanrealizadoestudiosquepermitanconocerefectivamenteloscostosdeatencióndecadaprestaciónqueelsistemaprovincialbrindaatravésdel

plan?¿Sonmayoresomenoresqueloscostosdelsistemaprivadooeldelasobrassociales?

14 ¿Seidentificanconflictosdeinteresesenelpersonalmédico?¿Trabajanenotroscentrosoefectores?¿Tienenenellosingresosdiferentes?¿Existen

casosdederivacionesdebeneficiariosdelplanaotrosefectoresnoincluidosenelplan?¿Porqué?¿Quéconclusionespuedeextraersedelcotejoycomparaciónentreelpadróndebeneficiariosdeobrassocialesyelpadróndelplan?

15 ¿Sehanregistradosumariosadministrativosocausasdemalapraxisentreelpersonalparticipantesdelplan?

16 ¿Quéniveldedescentralizaciónadministrativaydeejecucióndelgastotienenlosefectoresasociadosalplan?

17 ¿Cómo es el proceso de adquisiciones de insumos a nivel provincia con los recursos del plan? ¿Cuáles compras son centralizadas y cuálesdescentralizadas?

¿Sehacompradopor licitaciónoporcompradirecta?¿Porquérazones?¿Cómoestánintegradas lascomisionesdeevaluaciónyderecepción?¿Hahabidomodificacionesenlaspersonasquelaintegran?¿Queperfilprofesionaltienensusmiembros?

18 ¿CómopercibenelprocesodeadquisicionesdeinsumosdelPlanNacerporpartedelnivelnacional?¿Cómopercibenelprocesodeadquisicionesde

asistencia técnica desde el nivel nacional? ¿Ha habido solicitudes desde el nivel provincial? ¿Qué nivel de influencia han tenido? ¿Cuáles eran lasdebilidadesonecesidadesqueoriginarondichassolicitudes?

19 ¿Existeinformaciónsistematizadadeproveedores,oferentesypreciosdelplan?¿Sepuedeconsultarenformapública?¿Existenbasesdedatosquepermitan identificarpreciosde igual insumoadquiridoporotroscentros,porcentrosprivadosy/oporotrosadquirentes?¿Secuentaconbasesde

datosparaentrecruzaroferentesyproveedores?¿Surgecuántasvecessehanadquiridoinsumosalmismoproveedor?¿Existenpreciosdereferencia?¿Ha aumentado el número de oferentes? ¿Y el de proveedores? ¿Los pliegos generales han sido modificados? ¿Ha habido adecuado nivel de

concurrencia(cuántosofertaronencadaproceso)?¿Existeparticipaciónsocialenalgunadeestasinstancias?

20 ¿Cómo es el proceso de producción de información (trazadora) a nivel del efector y a nivel de la provincia? ¿Quién lo usa? ¿Cómo se controla(consistencia,confiabilidad)?¿Cómoeselprocesodeagregación/desagregacióndelainformación?

21 ¿Cómosevinculaelsistemadeinformaciónepidemiológicoconlossistemasdegestiónderecursosdelplannacerenelnivelprovincial?¿Sirvepara

220

orientarlasacciones?¿Cómoyquiénlousa?

22 ¿Cuáleselusodelpadróndebeneficiariospara laprovincia (ademásde lapresentacióna laNación)?¿Estáactualizado?¿Espúblicoelpadróndebeneficiarios?¿Dóndeestápublicado?¿Hasidoauditado?¿Hasidoobjetodealgunapresentación?¿Hubosolicitudesparaconocerlo?

22 ¿Cuálhasidoelmontodelasprestacionesdevengadas?

# DimensiónIII‐Poderdelcliente(client power)

1 ¿Existeaccesopúblicoalainformacióndelnivelderesultadosdelplan(valordelastrazadoras)?¿Sehapublicado?¿Alguienhasolicitadoinformaciónalrespecto?

2 ¿Existe acceso público a la información delmonto de las transferencias recibidas por la provincia en concepto de cobertura y resultados? ¿Se hapublicado?¿Alguienhasolicitadoinformaciónalrespecto?

3 ¿Existe acceso público a la información del monto de las transferencias recibidas por cada efector? ¿Se ha publicado? ¿Alguien ha solicitado

informaciónalrespecto?

4 ¿Existen mecanismos directos para información de los beneficiarios de sus derechos y beneficios como clientes del servicio? ¿Cuáles? ¿Con qué

periodicidadsebrindatalinformación?¿Porquémedios?¿Conquécaracterísticas?

5 RespectodelPlanNacer¿Existenregistrosuoficinasdequeja?¿Hayregistrosdelaspeticiones?¿Hayregistrosdelasrespuestasdelaadministraciónalas quejas y peticiones? ¿Ha habidomodificaciones en las prácticas como consecuencia de ellas? ¿Si no ha habido quejas, puede inferirse que es

porquenoexistenoporquelosmediosparaformularlasnosonconocidos?¿Existecomunicación,publicidad,medioatravésdelcuallosbeneficiariosconozcansuderechooposibilidaddehacerlo?

6 ¿Quécampañasdecomunicaciónserealizaron?¿Comoseprocuróllegarasectoresmenosinformadosporlosmedioshabituales?¿Dondeestuvieronfocalizadas las actividades de difusión (territorialmente)? ¿Por quémedios se hizo? ¿Fueron realizadas exclusivamente por laNación? ¿Se produjo

algúnincrementoodiferencialapartirdetalescomunicaciones?

7 ¿Cuáles son los instrumentos sistemáticos y regulares de medición del grado de satisfacción del cliente de los servicios? ¿Cómo se utilizan los

221

resultados?

Nº4‐Entrevistasenprofundidadadirectoresdeloscentrosdesalud

# DimensiónII‐MecanismosdeAcuerdo(compact / policies)

1 ¿QuéconocedelPlanNacer?¿Quéimportancialeasignadentrodelapolíticadesaluddelaprovincia?¿CuáleslapercepcióndelPlanNacerrespecto

deotrasiniciativasparalaatenciónmaterno–infantil?

2 ¿Enquérubroslosefectoresinvirtieron/gastaronlosrecursosrecibidos?

3 ¿Cuáleslavisióndelosefectoresdelosinstrumentosoestrategiasdeejecuciónpresupuestariaparaeldesarrollodelasfuncionesasociadasalplan

(transferenciasporcápitas)?

4 ¿Cuálessonlosmecanismosdepagodelasintervencionesdelefector(actomédico,horario,etc.)?

5 ¿Cómoseremuneraalosefectoresparticipantesdelplanrespectodelosdiferentesactosmédicosalapoblaciónobjetivo?¿Existealgunadiferencia

respectodeotrosplanesoactosmédicos?Laimplementacióndelplan,¿generóalgunamodificaciónenlascondicioneslaboralesosalarialesenotrosserviciosoplanes?

6 ¿Quéincentivosoestrategiasseestablecieronparaelempadronamientoylaatencióndelosgruposmásvulnerables(poblaciónindígena,poblaciónrural,poblaciónalejadadelosefectores,etc.)?¿Hubocomunicaciónespecíficadirigidaadichosector?¿Existencentrosdesalud–efectores–públicos

enáreascercanasaaquéllasdondedichossectoreshabitan?¿Existealgunametodologíadeabordajeespecialparadichossectores?

7 ¿Qué tipo de compromisos de gestión o cuasi contratos establece el ministerio provincial con los efectores públicos? ¿Son voluntarios? ¿Sonrenovables?¿Todos losefectorespúblicosestán incorporados?Losqueno¿porquérazón?¿Sonsimilaresaquelloscompromisosa losvinculadosa

222

otrosplanes?

8 ¿Cuálessonloscompromisosentérminosdecalidaddelasprestaciones(tiempodeatención,protocolosdeactuación,relaciónmédico‐paciente,etc.?¿Cómosetraduceelloenloshechos?¿Quéindicadoresobjetivospuedenidentificarse?¿Quéevaluaciónsehacedeellos?¿Resultaríanconvenientes

preverotros?

9 ¿Existenestándaresdecalidadquedebanobservarlosefectoresparalaatenciónalosbeneficiarios?¿Seobservanmejoraseneldesempeño?¿Aqué

seatribuyen?¿Sondiferentesalosexistentesenotrosplanesoserviciosdelmismoefector?¿Huboalgunamejoraendichosestándares?¿Encuáles?¿Porqué?

10 ¿Quédiferenciaentérminosdelacalidaddelaatenciónexisteentreunpacientedelgrupodepoblaciónobjetivoempadronadoenelplanyotronoempadronado?¿Existealgúndesplazamientoafavordealgunodeestosgrupos?

11 ¿Quéniveldedescentralizaciónadministrativaydeejecucióndelgastotienenlosefectoresasociadosalplan?

12 ¿Cuáles son las medidas de control – interna y externamente ‐ establecidas? ¿Quien las previó? ¿Funcionaron? ¿Fueron distintas a las utilizadas

respectoaotrosplanesolaprestacióndeotrosserviciosdesalud?¿Enqué?

13 Cuandolosefectoresdependendelasmunicipalidades,¿conquiensefirmaelacuerdodegestión?¿Conlosmunicipiosoconlosefectores?

¿Hayparticipacióndelosconcejosmunicipales?¿Enquésetraduce?¿Existenactas,ordenanzas,etc.?¿Hahabidointerésdeéstosporhacerlo?¿Cómosemanifestó?¿Quéconsecuenciashubo?

223

¿Hayplanificacióndeaccionesconlosmunicipios,independientementedelaexistenciadeefectoresmunicipales?

¿Seregistrarondiferenciasdearticulaciónenfuncióndelpartidopolíticoquecontrolaelmunicipiorespectodelaprovincia?

14 ¿Sepromuevelacompetenciaentrelosefectores?¿Cuáleselmecanismo?Encasonegativo,¿porquénoexiste?¿Sehaevaluadoeltema?Entalcaso,¿quéseconcluyó?¿Hubointerésporpartedelosefectoresenquehubieratalcompetencia?

15 ¿Cuáleselsistemadereclutamientodelosrecursoshumanos(médicos,auxiliares,asistentes,etc.)queparticipanenelplan?¿Esdiferenteaotros?¿Enquéconsistenesasdiferencias?

¿Huboincrementodelplantelprofesionalapartirdelosrecursosdelplan?

¿Cuáleselrégimenlaboralyelsistemaderemuneracióndelosrecursoshumanosafectadosalplan?¿Todoslosrecursoshumanossonremunerados

porelmismosistema?¿Cuálesno?

¿Cómosevinculalaparticipaciónenelplanconlacarrerayeldesarrolloprofesionaldelosrecursoshumanos?Sinoexistetalvinculación,¿ellohasido

planteadocomoinquietudporalgúnsector?

16 ¿Seidentificanconflictosdeinteresesenelpersonalmédico?¿Trabajanenotroscentrosoefectores?¿Tienenenellosingresosdiferentes?¿Existencasosdederivacionesdebeneficiariosdelplanaotrosefectoresnoincluidosenelplan?¿Porqué?¿Quéconclusionespuedeextraersedelcotejoy

comparaciónentreelpadróndebeneficiariosdeobrassocialesyelpadróndelplan?

17 ¿Cómo es el proceso de producción de información (trazadora) a nivel del efector y a nivel de la provincia? ¿Quién lo usa? ¿Cómo se controla

(consistencia,confiabilidad)?¿Cómoeselprocesodeagregación/desagregacióndelainformación?

18 ¿CómosevinculaelsistemadeinformaciónepidemiológicoconlossistemasdegestiónderecursosdelPlanNacerenelnivelprovincial?¿Sirvepara

orientarlasacciones?¿Cómoyquiénlousa?

19 ¿Serealizaelseguimientosistemáticodelospacientes?¿cuáleselinstrumento?¿Existeunahistoriaclínicaúnicaparaelseguimientodelospacientes?¿Quépasacuandounpacienteabandonalaconsultay/oeltratamiento?¿Existenmecanismosdealertaparaelefectory/oelequipoprofesional?

224

20 ¿Existeconexiónentreelsistemadetrazadorasyelseguimientosistemáticodelospacientes?

# DimensiónIII‐Poderdelcliente(client power)

1 ¿Existe acceso público a la información delmonto de las transferencias recibidas por la provincia en concepto de cobertura y resultados? ¿Se hapublicado?¿Alguienhasolicitadoinformaciónalrespecto?

2 ¿Existe acceso público a la información del monto de las transferencias recibidas por cada efector? ¿Se ha publicado? ¿Alguien ha solicitadoinformaciónalrespecto?

3 RespectodelPlanNacer¿Existenregistrosuoficinasdequeja?¿Hayregistrosdelaspeticiones?¿Hayregistrosdelasrespuestasdelaadministracióna

las quejas y peticiones? ¿Ha habidomodificaciones en las prácticas como consecuencia de ellas? ¿Si no ha habido quejas, puede inferirse que esporquenoexistenoporquelosmediosparaformularlasnosonconocidos?¿Existecomunicación,publicidad,medioatravésdelcuallosbeneficiarios

conozcansuderechooposibilidaddehacerlo?

4 Respectodeotrosusuariosdelsistemadesaludprovincial¿sepuedeestableceralgunacomparaciónrespectodelniveldereclamosenrelaciónalos

pacientesdelPlanNacer?

5 ¿Sehanestablecidomecanismosdeasesoramientoalosbeneficiarios?

Nº5‐Entrevistasenprofundidadafuncionariosdeorganismosprovincialesdecontrol

# DimensiónII‐MecanismosdeAcuerdo(compact / policies)

1 ¿Cuál es el papel de las distintas formas de actuación y competencias de las agencias deaccountability horizontal asignado? ¿Existen informes decontrolelaboradosporlostribunalesdecuentasprovinciales?¿Quétipoderendicióndecuentassehanrealizado?

225

2 ¿Quéhallazgossurgendedichosinformes?¿Quérespuestasmerecieron?¿Semodificaronalgunossistemas,procedimientos,mecanismos,etc.como

consecuenciadeello?¿Existenactasodocumentaciónalrespecto?

Sinohuboactividaddecontrolespecífico,¿existióparaelloalgunarazón?

3 ¿Aquepartidosoalianzaspolíticaspertenecenlosintegrantesdeloscuerposcolegiadosuorganismosunipersonalesdecontrol?

4 ¿Quéconsecuenciaseverificarespectodelosinformesdeestasagencias?¿Cuálesfueronloscambiosimplementados?¿Existióalgunarespuestaencasoquenosehubieranintroducidocambios?

5 ¿Quéconsecuenciaseverificarespectodelosinformesdeestasagencias?

6 ¿Sehanregistradosumariosadministrativosocausasdemalapraxisentreelpersonalparticipantesdelplan?

7 ¿Quéniveldedescentralizaciónadministrativaydeejecucióndelgastotienenlosefectoresasociadosalplan?

8 ¿Cómo es el proceso de adquisiciones de insumos a nivel provincia con los recursos del planl? ¿Cuáles compras son centralizadas y cuáles

descentralizadas?

¿Sehacompradopor licitaciónoporcompradirecta?¿Porquérazones?¿Cómoestánintegradas lascomisionesdeevaluaciónyderecepción?¿Hahabidomodificacionesenlaspersonasquelaintegran?¿Queperfilprofesionaltienensusmiembros?

9 ¿Existeinformaciónsistematizadadeproveedores,oferentesypreciosdelplan?¿Sepuedeconsultarenformapública?¿Existenbasesdedatosquepermitan identificarpreciosde igual insumoadquiridoporotroscentros,porcentrosprivadosy/oporotrosadquirentes?¿Secuentaconbasesde

datosparaentrecruzaroferentesyproveedores?¿Surgecuántasvecessehanadquiridoinsumosalmismoproveedor?¿Existenpreciosdereferencia?¿Ha aumentado el número de oferentes? ¿Y el de proveedores? ¿Los pliegos generales han sido modificados? ¿Ha habido adecuado nivel de

concurrencia(cuántosofertaronencadaproceso)?¿Existeparticipaciónsocialenalgunadeestasinstancias?

10 ¿Cómo es el proceso de producción de información (trazadora) a nivel del efector y a nivel de la provincia? ¿Quién lo usa? ¿Cómo se controla(consistencia,confiabilidad)?¿Cómoeselprocesodeagregación/desagregacióndelainformación?

# DimensiónIII‐Poderdelcliente(client power)

226

1 ¿Existeaccesopúblicoalainformacióndesumariosadministrativosocausasdemalapraxisentreelpersonalasociadoalplan?

Nº6‐Entrevistasenprofundidadarepresentantessindicalesydeasociacionesprofesionalesdelasalud

# DimensiónI‐Mecanismodevoice / politics

1 ¿Seestablecieronmecanismosdeconsultay/oparticipaciónsocialparalatomadedecisiones?¿Seprevieroncomounmecanismohabitualafuturo?

¿Fueron utilizados? ¿Se utilizaron otrosmecanismos no previstos formalmente? ¿Cuáles? ¿Qué consecuencias se derivaron de ello? ¿Se promoviódichaparticipacióndesdeelgobiernoprovincialodesdeloscentrosdesalud?¿Larequirióalgunaorganización?¿Cómofueatendidadichademanda,si

hubieraexistido?

# DimensiónII‐MecanismosdeAcuerdo(compact / policies)

1 ¿QuéconocedelplanNacer?¿Quéimportancialeasignadentrodelapolíticadesaluddelaprovincia?

2 ¿Cómoseremuneraalosefectoresparticipantesdelplanrespectodelosdiferentesactosmédicosalapoblaciónobjetivo?

3 ¿Existe alguna diferencia respecto de otros planes o actosmédicos? La implementación del plan, ¿generó algunamodificación en las condicioneslaboralesosalarialesenotrosserviciosoplanes?

4 ¿Cuáleselsistemadereclutamientodelosrecursoshumanos(médicos,auxiliares,asistentes,etc.)queparticipanenelplan?¿Esdiferenteaotros?

¿Enquéconsistenesasdiferencias?

5 ¿Cuáleselrégimenlaboralyelsistemaderemuneracióndelosrecursoshumanosafectadosalplan?¿Todoslosrecursoshumanossonremunerados

porelmismosistema?¿Cuálesno?

6 ¿Cómosevinculalaparticipaciónenelplanconlacarrerayeldesarrolloprofesionaldelosrecursoshumanos?Sinoexistetalvinculación,¿ellohasido

227

planteadocomoinquietudporalgúnsector?

7 ¿Quéparticipación tuvieron lossindicatosdeláreadesaludeneldebatesobre la incorporacióndelplana laesferaprovincialy su relacióncon losincentivosalpersonal?¿Quéparticipaciónloscolegiosoasociacionesprofesionales?¿Quémodificaciones,sugerenciasuobservacionesformularon?

¿Porquémedioslohicieron?

8 ¿Seidentificanconflictosdeinteresesenelpersonalmédico?¿Trabajanenotroscentrosoefectores?¿Tienenenellosingresosdiferentes?¿Existencasosdederivacionesdebeneficiariosdelplanaotrosefectoresnoincluidosenelplan?¿Porqué?¿Quéconclusionespuedeextraersedelcotejoy

comparaciónentreelpadróndebeneficiariosdeobrassocialesyelpadróndelplan?

9 ¿Sehanregistradosumariosadministrativosocausasdemalapraxisentreelpersonalparticipantesdelplan?

# DimensiónIII–Poderdelcliente(client  power)

1 ¿Existen incentivos o iniciativas para el empoderamiento de la sociedad civil tales como información, participación en consejos consultivos,participaciónenauditoríassociales,etc.?

Nº7‐Entrevistasgrupalesalpersonalprofesionalynoprofesionaldelosefectores

# DimensiónII‐MecanismosdeAcuerdo(compact / policies)

1 ¿CuáleslapercepcióndelPlanNacerrespectodeotrasiniciativassimilaresparalaatenciónmaternoinfantil?

2 ¿Quécomportamientosorutinaspositivasy/onegativasdelosprofesionalesafectadospuedenidentificarsedesdelapuestaenmarchadelplan?

3 ¿Huboincrementodelplantelprofesionalapartirdelosrecursosdelplan?

4 ¿Cuál es el sistema de reclutamiento de los recursos humanos (médicos, auxiliares, asistentes, etc.) que participan en el plan? ¿Es diferente a otros? ¿En qué

228

consistenesasdiferencias?

5 ¿Cuáleselrégimenlaboralyelsistemaderemuneracióndelosrecursoshumanosafectadosalplan?¿Todoslosrecursoshumanossonremuneradosporelmismosistema?¿Cuálesno?

6 ¿Cómosevinculalaparticipaciónenelplanconlacarrerayeldesarrolloprofesionaldelosrecursoshumanos?Sinoexistetalvinculación,¿ellohasidoplanteado

comoinquietudporalgúnsector?

7 ¿Quéincentivosexistenparaelmejoramientodeldesempeñodelpersonal?¿Quéiniciativassetomaronparalacapacitacióndelpersonal?

8 ¿Quégradodetransparenciatieneelsistemadecápitasparalosagentesdelsistemadesaludprovincial?

9 ¿Cuáleslaexpectativaoelhorizontedesostenibilidadenelmedianoplazodesdeelpuntodevistadelosrecursoshumanosafectadosalplan?

10 ¿Quépasaríaconlosbeneficiariossielplannotuvieracontinuidad?¿Yconlosprofesionales?

Nº8‐Entrevistasenprofundidadafuncionariosmunicipales(niveldedecisiónyconfianzapolítica)

# DimensiónI‐Mecanismodevoice / politics

1 ¿Existierondemandasdelosmunicipioshaciaelnivelprovincialrespectodelplandesalud?¿Cuáleseranlasdemandas?¿Cómosemanifestaron?¿Aquépoder/esdelestadosedirigieron(ejecutivo,legislativoy/ojudicial)?

# DimensiónII‐MecanismosdeAcuerdo(compact / policies)

1 ¿QuéconocedelPlanNacer?¿Quéimportancialeasignadentrodelapolíticadesaluddelaprovincia?

2 Cuandolosefectoresdependendelasmunicipalidades,¿sefirmanacuerdodegestión?¿serealizanconlosmunicipiosoconlosefectores?

229

3 ¿Hayparticipacióndelosconcejosmunicipales?¿Enquésetraduce?¿Existenactas,ordenanzas,etc.?¿Hahabidointerésdeéstosporhacerlo?¿Cómosemanifestó?

¿Quéconsecuenciashubo?

4 ¿Hayplanificacióndeaccionesconlosmunicipios,independientementedelaexistenciadeefectoresmunicipales?

5 ¿Seregistrarondiferenciasdearticulaciónenfuncióndelpartidopolíticoquecontrolaelmunicipiorespectodelaprovincia?

# DimensiónIII–Poderdelcliente(client  power)

1 ¿ConocelainformacióndelmontodelastransferenciasrecibidasporlaprovinciaenconceptodecoberturayresultadosdelPlanNacer?¿Cómoseenteró?

2 ¿Existeaccesopúblicoalainformacióndelmontodelastransferenciasrecibidasporcadaefector?¿Sehapublicado?¿Alguienhasolicitadoinformaciónalrespecto?

Nº9‐Gruposfocalesabeneficiarios

# DimensiónIII–Poderdelcliente(client  power)

1 ¿CómotomóconocimientodelPlan?¿QuéinformacióntienesobrelascaracterísticasybeneficiosdelPlan?¿Cuálessonlosaspectospositivosynegativos?

2 ¿Québeneficiosrecibeporinscribirseenelplan?¿Yquésucedesinoseinscribe?

3 ¿Esposibleelegirentrecentrosdesalud?

4 ¿Puedeelegiralmédicoqueloatienda?¿Essiempreatendidoporelmismoprofesional?

5 ¿Cuáleselgradodesatisfacciónconlaatenciónrecibidaporpartedelpersonalmédico,análisis,estudios,enlasdistintasprestacionesdelplan?

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6 ¿Tieneconocimientodelaexistenciadeoficinasdequeja,dereclamo,desusderechoscomobeneficiariodelPlan?¿Hapodidoejercerelderechoalaqueja?¿Ha

tenidomotivoalgunodequeja?¿Cuálseríahoyalgunasdeellas?

 

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ANEXOII–INDICEDEDESEMPEÑOPROVINCIAL–APL1

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ANEXOIII.DEFINICIONDETRAZADORAS# Asuntosanitario

quevaloraDefiniciónoperativadelamedicióncuatrimestraldelatrazadora

I Captacióntemprana

demujeresembarazadas

Nºdemujeresembarazadaselegiblesqueduranteelcuatrimestrerecibensu

primercontrolprenatalantesdelasemana20degestación/Numerodereciénnacidosenelcuatrimestredemadreselegibles

II Efectividadde

atencióndelpartoyatenciónneonatal

NºdeReciénNacidosenelcuatrimestredemadreselegiblesconApgaralos

5’mayorde6/Numerodereciénnacidosenelcuatrimestredemadreselegibles

III Efectividaddecuidadoprenataly

prevencióndeprematurez

NºdeReciénNacidosenelcuatrimestredemadreselegiblesconpesodenacimientosuperioroiguala2500grs/Numerodereciénnacidosenel

cuatrimestredemadreselegibles.

IV Efectividadde

atenciónprenatalydelparto.

NºdepartosenelcuatrimestredemadreselegiblesconVDRLenelembarazo

yvacunaantitetánicapreviaalparto/Numerodereciénnacidosenelcuatrimestredemadreselegibles

V AuditoriadeMuertesInfantilesyMaternas

Nºdeauditoriasdemuertesrealizadasentrelafechademuerteyelúltimodíadelcuatrimestrededelasmuertesmaternasydeniñosmenoresde1año

elegiblesocurridasenelcuatrimestreinmediatoanterior/Nºdemuertesmaternasydeniñosmenoresde1añoelegiblesocurridasenelcuatrimestre

anterior

VI Coberturadeinmunizaciones

Nºdeniñoselegiblesquecumplen18mesesduranteelcuatrimestrequehanrecibidolavacunaantisarampionosaotripleviralsegúnprograma./Numero

deniñoselegiblesquecumplen18mesesduranteelcuatrimestre

VII CuidadoSexualy

Reproductivo

Nºdepuérperaselegiblesquerecibieronenelcuatrimestrealmenosuna

consultadeconserjeríaensaludsexualyreproductivadentrodelos45díaspost‐parto/Numerodereciénnacidosenelcuatrimestredemadres

elegibles

VIII Seguimientodeniñosanohasta1año

Nºdeniñosqueduranteelcuatrimestrecumplieron12mesesqueposeenelcronogramacompleto(4)decontrolesypercentilosdepesoytallay

perímetrocefálicodesdeelnacimiento./numerodeniñoselegiblesquecumplen12mesesduranteelcuatrimestre

IX Seguimientodeniñosanode1a6años

Nºdeniñosqueduranteelcuatrimestrecumplieron18,36y72mesesqueposeenelcronogramacompletodecontrolesypercentilosdepesoytalla

desdelos12mesesenadelante/totaldeniñosquecumplen18,36y72mesesduranteelcuatrimestre.

X Inclusióndela

poblaciónindígena

Nºdeefectoresqueprestanserviciosalapoblaciónindígenaelegible,conal

menosunpersonalcapacitadoenelcuidadoespecíficodedichapoblación/Nºtotaldeefectoresparticipantesenlaprovincia