resolucion 1441 habilitacion ips

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL

RESOLUCIN NMERO 1441 DE 2013

( 6 DE MAYO )

Por la cual se definen los procedimientos y condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar los servicios y se dictan otras

disposiciones

EL MINISTRO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL

En ejercicio de sus atribuciones legales, especialmente las conferidas en el numeral 3 del artculo 173 de la Ley 100 de 1993, artculo 56 de la Ley 715 de 2001 y los artculos 2 del Decreto Ley 4107 de 2011, 7, 8 y 14 del Decreto 1011 de 2006 y en desarrollo de los

captulos I y II del Decreto 1011 de 2006 y del artculo 58 de la Ley 1438 de 2011 modificado por el artculo 118 del Decreto-ley 019 de 2012 y

CONSIDERANDO

Que de acuerdo con lo previsto en el pargrafo 1 del artculo 4 del Decreto 1011 de 2006, el hoy Ministerio de Salud y Proteccin Social debe ajustar peridicamente y de manera progresiva los estndares que hacen parte de los diversos componentes del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud.

Que se hace necesario ajustar los procedimientos y condiciones para la habilitacin de los servicios de salud, de conformidad con el desarrollo del pas y los avances del sector que permitan brindar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestacin de los servicios de salud.

En mrito de lo expuesto,

RESUELVE

Artculo 1. Objeto y campo de aplicacin. La presente resolucin tiene por objeto establecer los procedimientos y condiciones de habilitacin, as como adoptar el Manual de Habilitacin que deben cumplir: a) las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, b) los Profesionales Independientes de Salud, c) los Servicios de Transporte Especial de Pacientes, y d) Las entidades con objeto social diferente a la prestacin de servicios de salud, que por requerimientos propios de su actividad, brinden de manera exclusiva servicios de baja complejidad y consulta especializada, que no incluyan servicios de hospitalizacin ni quirrgicos.

El cumplimiento de las disposiciones contenidas en la presente resolucin es de obligatoria verificacin por parte de las Entidades Departamentales y Distritales de Salud, en lo de su competencia.

RESOLUCIN NMERO DE 2013 HOJA N 2

Continuacin de la Resolucin Por la cual se definen los procedimientos y condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar los servicios y se dictan otras disposiciones

Artculo 2. Manual de Habilitacin de Prestadores de Servicios de Salud. Adptese el Manual de Habilitacin de Prestadores de Servicios de Salud, el cual hace parte integral de la presente resolucin.

Artculo 3. Condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar servicios. Los Prestadores de Servicios de Salud, para su entrada y permanencia en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud, debern cumplir las siguientes condiciones:

3.1. Capacidad Tcnico-Administrativa

3.2. Suficiencia Patrimonial y Financiera

3.3. Capacidad Tecnolgica y Cientfica

Pargrafo: Las definiciones, estndares, criterios, parmetros y forma de verificacin de las precitadas condiciones, son las establecidas en el Manual de Habilitacin de Prestadores de Servicios de Salud que hace parte integral de la presente resolucin.

Artculo 4. Autoevaluacin de las Condiciones de Habilitacin. La autoevaluacin consiste en la verificacin del cumplimiento de las condiciones de habilitacin definidas en el Manual de Habilitacin de Prestadores de Servicios de Salud, que hace parte integral de la presente resolucin y el reporte del resultado de la misma, en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS).

Los Prestadores de Servicios de Salud de manera previa a la inscripcin para la habilitacin, debern realizar el proceso de autoevaluacin. En caso de identificar deficiencias en el cumplimiento de una o ms condiciones de habilitacin, los Prestadores de Servicios de Salud debern abstenerse de inscribir, ofertar y prestar el servicio hasta tanto se de cumplimiento a la totalidad de los requisitos.

Los Prestadores de Servicios de Salud que se encuentren habilitados al momento de la publicacin de la presente resolucin, debern realizar el proceso de autoevaluacin y en caso de identificar deficiencias en el cumplimiento de una o ms condiciones de habilitacin, debern abstenerse de prestar el servicio y efectuar en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS) la novedad correspondiente conforme al artculo 11 de la presente resolucin.

Las Entidades Departamentales o Distritales de Salud utilizarn la informacin de la autoevaluacin de las condiciones de habilitacin como insumo para el desarrollo de las acciones que les corresponda dentro de las funciones de inspeccin, vigilancia y control.

Artculo 5. Vigencia de la Habilitacin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud. La vigencia de la habilitacin ser de 4 aos a partir de la inscripcin, vencido ste trmino se renovar automticamente por periodos de un ao, siempre y cuando realice la autoevaluacin anual y sta sea reportada en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), en las condiciones definidas en la presente resolucin.

La inobservancia del cumplimiento del proceso de autoevaluacin y su reporte en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), tendr como resultado la inactivacin del Prestador de Servicios de Salud del Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS). En consecuencia el Prestador de Servicios de Salud deber realizar nuevamente la inscripcin ante la Entidad Departamental o Distrital de Salud correspondiente, como nuevo prestador de servicios de salud. Para el caso de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, se deber tener verificacin previa, conforme a lo previsto en el artculo 58 de la Ley 1438 de 2011, modificado por el artculo 118 del Decreto Ley 019 de 2012.

Pargrafo: A partir del 1 de junio de 2014, los prestadores que cumplan los cuatro aos de vigencia de la habilitacin, conforme a lo previsto en el artculo 14 del Decreto 1011 de



2006, renovarn anualmente su habilitacin, siempre y cuando el prestador, antes del 31 de mayo de cada ao, haya realizado el proceso de autoevaluacin de que trata el artculo 4 de la presente resolucin, iniciando el 31 de mayo del 2014.

Artculo 6. Trmino de la Habilitacin Renovada: La habilitacin renovada de que trata el artculo 1 de la Resolucin 1352 de 2012, tendr vigencia hasta el 31 de mayo de 2014 momento en el cual deber dar cumplimiento a lo establecido en el artculo 4 de la presente resolucin. No obstante podr ser revocada en cualquier momento por las Entidades Departamentales o Distritales de Salud cuando compruebe el incumplimiento de las condiciones de habilitacin previstas en las disposiciones vigentes sobre la materia.

Artculo 7. Trmite para la Inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud. A partir de la entrada en vigencia de la presente resolucin, los Prestadores de Servicios de Salud que inicien su funcionamiento o realicen una nueva inscripcin producto de la inactivacin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), debern dar cumplimiento a las condiciones definidas en el Manual de Habilitacin de Prestadores de Servicios de Salud que hace parte integral de la presente resolucin y efectuar el siguiente procedimiento de inscripcin:

1. Realizar la autoevaluacin y diligenciar el formulario establecido en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS) para tal fin.

2. Ingresar al enlace de formulario de inscripcin disponible en el aplicativo del Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS) publicado en la pgina web de la Entidad Departamental o Distrital de Salud de la jurisdiccin en donde se encuentre ubicado el prestador, diligenciar la informacin all solicitada y proceder a su impresin.

3. Presentar y radicar el formulario de Inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud con los soportes definidos en el Manual de Habilitacin de Prestadores de Servicios de Salud, ante la Entidad Departamental Distrital de Salud respectiva.

Pargrafo. El Prestador de Servicios de Salud que inscriba un servicio, es el responsable del cumplimiento de todos los estndares aplicables al servicio que inscribe, independientemente de que para su funcionamiento concurran diferentes organizaciones o personas para aportar al cumplimiento de los estndares.

Artculo 8. Procedimiento de inscripcin en la Entidad Departamental o Distrital de Salud. La Entidad Departamental o Distrital de Salud una vez recibido el formulario de inscripcin, con los soportes establecidos en el Manual de Habilitacin de Prestadores de Servicios de Salud, proceder a:

1. Ubicar el formulario de inscripcin diligenciado por el prestador en la base de datos del Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), disponible en la pgina web de la Entidad Departamental o Distrital de Salud.

2. Verificar que los soportes entregados con el formulario, correspondan a los previstos en el numeral 3.1.3. del manual que hace parte integral de la presente resolucin, en caso de no corresponder, lo devolver al prestador con observaciones.

3. Asignar cdigo al prestador si el formulario no tiene observaciones y los soportes se encuentran completos.

4. Programar y realizar las visitas de verificacin de que trata el artculo 58 de la Ley 1438 de 2011, modificado por el artculo 118 del Decreto Ley 019 de 2012, en el caso de nuevas Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud o cuando



producto de la inactivacin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), se realice nueva inscripcin.

5. Programar y realizar la visita de verificacin previa si el prestador inscribi servicios de urgencias, obstetricia, transporte especial de pacientes y medicina esttica, de cualquier complejidad y servicios de alta complejidad,

6. Enviar la documentacin al Ministerio de Salud y Proteccin Social para el trmite de habilitacin cuando se trate de servicios oncolgicos.

7. Entregar el distintivo de habilitacin. En el caso de los servicios que requieran visita de verificacin previa, el distintivo slo se entregar posterior a la visita de verificacin, siempre y cuando se cumpla con los estndares aplicables.

8. Cumplido lo anterior, deber generar la radicacin y la certificacin de habilitacin del Prestador de Servicios de Salud.

Pargrafo. Se considera habilitado el servicio cuando el prestador cuente con el cdigo activo asignado por la Entidad Departamental o Distrital de Salud y con la certificacin de habilitacin, momento a partir del cual, el prestador podr ofertar y prestar servicios de salud.

Artculo 9. Informacin sobre Servicios. Cada prestador de servicios de salud debe registrar, bajo los parmetros establecidos en el Manual de Habilitacin de Prestadores de Servicios de salud, que hace parte integral de la presente resolucin, la complejidad y el tipo de modalidad en la que va a prestar cada servicio, para lo cual utilizar el formulario de Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS). Cada servicio debe ser habilitado nicamente por el prestador responsable del mismo y en consecuencia no se permite la doble habilitacin.

Artculo 10. Visita de Verificacin Previa. Se requerir visita de verificacin previa para la habilitacin de los siguientes servicios:

1. Oncolgicos: El proceso de habilitacin de los servicios oncolgicos por parte del Ministerio de Salud y Proteccin Social requerir visita de verificacin previa por parte de ste.

2. Para servicios de urgencias, obstetricia, transporte especial de pacientes y medicina esttica, de cualquier complejidad y servicios de alta complejidad, se requerir visita previa por parte de la Entidad Departamental o Distrital de Salud.

3. Toda nueva Institucin Prestadora de Servicios de Salud deber tener verificacin previa de condiciones de habilitacin expedida por la Entidad Departamental o Distrital de Salud, que dispondr de seis (6) meses desde la presentacin de la solicitud para realizar la verificacin.

Pargrafo. En toda visita de verificacin previa los estndares de talento humano, historias clnicas y procesos prioritarios, se verificarn con base en la planeacin que al respecto tenga el prestador y no se exigir el resultado de los referidos estndares.

Artculo 11. Novedades de los prestadores. Con el propsito de mantener actualizada la informacin del Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), los Prestadores de Servicios de Salud, debern reportar en el formulario de novedades los cambios que se presenten. Se consideran novedades las siguientes:

1. Novedades del prestador.

a. Cierre del prestador. b. Disolucin o liquidacin de la entidad. c. Cambio de domicilio.



d. Cambio de nomenclatura. e. Cambio de representante legal. f. Cambio del acto de constitucin. g. Cambio de datos de contacto (Incluye datos de telfono, fax y correo electrnico). h. Cambio de razn social que no implique cambio de NIT, o creacin de una nueva.

2. Novedades de la Sede.

a. Apertura o cierre de sede. b. Cierre del servicio. c. Cambio de domicilio. d. Cambio de nomenclatura. e. Cambio de sede principal. f. Cambio de datos de contacto (Incluye datos de telfono, fax y correo electrnico). g. Cambio de director, gerente o responsable. h. Cambio de nombre de la sede, que no implique cambio de razn social. i. Cambio de horario de atencin.

3. Novedades de Capacidad Instalada.

a. Apertura o cierre de camas. b. Apertura o cierre de salas. c. Apertura o cierre de ambulancias.

4. Novedades de Servicios.

a. Apertura o cierre temporal b. Cierre definitivo de servicios. c. Apertura o cierre de modalidad. d. Cambio de complejidad. e. Cambio de periodicidad de prestacin del servicio. f. Reactivacin de servicio.

Pargrafo 1. Los Prestadores de Servicios de Salud estarn en la obligacin de reportar cualquiera de los anteriores eventos a la respectiva Entidad Departamental o Distrital de Salud, en el momento en que stos se presenten, diligenciando el formulario de reporte de novedades disponible en el aplicativo del Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), publicado en la pgina web de la Entidad Departamental o Distrital de Salud.

Adicionalmente, para efectos de las Novedades de que trata el presente artculo, los prestadores de Servicios de Salud debern realizar la autoevaluacin y diligenciar y anexar los soportes correspondientes conforme a lo definido en el Manual de Habilitacin de Prestadores de Servicios de Salud que hace parte integral de la presente resolucin.

Pargrafo 2. Los Prestadores de Servicios de Salud que vayan a reportar novedades relacionadas con el cierre de uno o ms de los siguientes servicios: urgencias, gineco-obstetricia, pediatra, cuidado intensivo u hospitalizacin, debern informar por escrito tal situacin a la Entidad Departamental o Distrital de Salud y a las entidades responsables de pago con las cuales tengan contrato, mnimo quince (15) das antes de realizar el registro de la novedad de cierre en el formato de novedades, con el fin de que dichas entidades adopten las medidas necesarias para garantizar la prestacin de servicios de salud a los usuarios.

Artculo 12. Plan de Visitas de Verificacin. Las Entidades Departamentales y Distritales de Salud, anualmente formularn y ejecutarn un plan de visitas para verificar el cumplimiento y mantenimiento de las condiciones de habilitacin de los Prestadores de Servicios de Salud habilitados en su jurisdiccin y verificar el desarrollo del Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud.



El plan de visitas de verificacin deber estar formulado a ms tardar el 30 de noviembre de la vigencia anterior en la cual ser ejecutado, y deber ser reportado a la Superintendencia Nacional de Salud, a ms tardar el 20 de diciembre del mismo ao. El plan de visitas para el ao 2014, deber ser reportado a la Superintendencia Nacional de Salud a ms tardar el 20 de diciembre de 2013.

La formulacin del plan de visitas de verificacin, deber tener en cuenta el siguiente orden de prioridad:

1. Las visitas a los servicios que defina el Ministerio de Salud y Proteccin Social. 2. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que tengan habilitados los

servicios de obstetricia y no hayan sido visitados en los cuatro (4) aos inmediatamente anteriores.

3. Los servicios de oncologa habilitados para efectos de dar cumplimiento a lo dispuesto en el Plan Decenal para el Control del Cncer 2012 2021.

4. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud sin visita de verificacin. 5. Los Prestadores de Servicios de Salud que tengan habilitados centros y servicios de

esttica o consulta externa de medicina esttica. 6. Los Prestadores de Servicios de Salud, en proceso de acreditacin que soliciten

verificacin previa para optar por la acreditacin. 7. Los Prestadores de Servicios de Salud que estando acreditados presenten

novedades de apertura de servicios y tengan programada visita de seguimiento por parte del ente acreditador.

8. Las dems visitas que las Entidades Departamentales y Distritales de Salud definan en ejercicio de sus funciones.

Las visitas de verificacin de las condiciones de habilitacin, deben ser comunicadas por escrito al Prestador de Servicios de Salud como mnimo con un (1) da de antelacin a su realizacin. Comunicada la visita de verificacin al Prestador de Servicios de Salud, este no podr presentar novedades, mientras la visita no haya concluido.

Pargrafo 1. El plan de visitas que definan las Entidades Departamentales y Distritales de Salud, no es bice para realizar las visitas de verificacin que sean necesarias para garantizar la adecuada atencin de la poblacin en su jurisdiccin o que surjan en cumplimiento de las funciones de inspeccin, vigilancia y control y la realizacin de las visitas previas que le sean solicitadas para la habilitacin de los servicios que conforme a la normatividad legal vigente lo requieran.

Pargrafo 2. El plan de visitas programadas por las Entidades Departamentales o Distritales de Salud para los Prestadores de Servicios de Salud habilitados, deber seguir siendo ejecutado hasta el 31 de diciembre de 2013, de conformidad con las condiciones de habilitacin, contempladas en la Resolucin 1043 de 2006 y las normas que las adicionen o modifiquen. Las visitas a los Prestadores de Servicios de Salud que inicien su funcionamiento o, realicen una nueva inscripcin producto de la inactivacin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), debern dar cumplimiento a las condiciones definidas en el Manual de Habilitacin de Prestadores de Servicios de Salud que hace parte integral de la presente resolucin.

Pargrafo 3. Cuando por incumplimiento de las condiciones de habilitacin, se presente el cierre de uno o varios servicios de una Institucin Pblica Prestadora de Servicios de Salud y este sea el nico prestador de dichos servicios en su zona de influencia, la Entidad Departamental o Distrital de Salud, en conjunto con la Institucin Prestadora y las entidades responsables de pago, debern elaborar en forma inmediata un plan que permita la reubicacin de pacientes en casos de hospitalizacin.

Artculo 13. Plan de Visitas de Servicios Oncolgicos. El Ministerio de Salud y Proteccin Social para dar cumplimiento a lo dispuesto en el Plan Decenal para el Control del Cncer 2012 2021, definir las visitas que las Entidades Departamentales y



Distritales de Salud deben realizar a los servicios de oncologa, las cuales contarn con el apoyo que para el efecto defina el Ministerio de Salud y Proteccin Social.

Artculo 14. Gratuidad. La inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), el reporte de novedades y las visitas de verificacin son procedimientos gratuitos.

Artculo 15. Prestacin de Servicios de Salud en la Modalidad Extramural. Los prestadores de servicios de salud, podrn ofertar servicios de salud, en espacios no destinados a salud, o espacios de salud de reas de difcil acceso que no cuentan con servicios quirrgicos habilitados, para lo cual debern habilitarlos en la modalidad extramural y cumplir con los criterios correspondientes a los servicios ofertados previstos en el Manual de Habilitacin de Prestadores de Servicios de Salud que hace parte integral de la presente resolucin.

Cuando la actividad extramural se preste de manera espordica, no requiere la habilitacin del servicio en esta modalidad, caso en el cual deber informarse por escrito a la Entidad Departamental o Distrital de Salud correspondiente mnimo quince (15) das antes a la prestacin del servicio. La Entidad Departamental o Distrital de Salud, realizar visita en la fecha y lugar reportado por el prestador, con el fin de evaluar las condiciones de prestacin de los servicios, y adoptar las medidas que estime necesarias.

Artculo 16. Transporte Especial de Pacientes. Las entidades que vayan a ofertar el transporte de pacientes bajo la modalidad area, fluvial o martima, habilitarn el servicio que vayan a prestar en la sede que hayan definido como principal. Dicha habilitacin producir efectos en todo el territorio nacional, sin que se requiera inscripcin en cada una de las Entidades Departamentales o Distritales de Salud en las cuales vayan a prestar el servicio.

Artculo 17. Actualizacin de la Norma: Para efectos de mantener actualizado el Manual de Habilitacin de Prestadores de Servicios de Salud que se adopta mediante la presente resolucin, el Ministerio de Salud y Proteccin Social, establecer un comit permanente de revisin de dicho Manual, cuyo propsito ser la evaluacin de la efectividad y actualizacin de las condiciones, estndares y criterios all definidos.

Articulo 18. Transitoriedad: Los Prestadores de Servicios de Salud con servicios habilitados a la entrada en vigencia de esta resolucin tendrn hasta el 31 de mayo de 2014, para cumplir con las condiciones de habilitacin definidas en el Manual de Habilitacin de Prestadores de Servicios de Salud a que se refiere el artculo 2 de la presente resolucin.

Artculo 19. Vigencia y derogatorias. La presente resolucin rige a partir de la fecha de su publicacin y deroga las Resoluciones 1043 y 1315 de 2006, 2680 y 3763 de 2007, 4796 y 1448 de 2008, 715 de 2010 y las dems disposiciones que le sean contrarias.

PUBLQUESE Y CMPLASE

Dada en Bogot, D.C.,

Original Firmado

ALEJANDRO GAVIRIA URIBE Ministro de Salud y Proteccin Social



MANUAL DE HABILITACIN DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD

TABLA DE CONTENIDO

Introduccin ............................................................................................................................... 9 1 Servicios de Salud ........................................................................................................... 10

1.1 Concepto ............................................................................................................................................10

1.2 Estructura de los Servicios de Salud ..................................................................................................10

1.3 Prestadores de Servicios de Salud .....................................................................................................13

2 Condiciones de Habilitacin ............................................................................................ 14 2.1 Condiciones de Capacidad Tcnico - Administrativa ........................................................................14

2.1.1 Certificado de Existencia y Representacin Legal ....................................................................14

2.1.2 Sistema Contable .......................................................................................................................15

2.2 Condiciones de Suficiencia Patrimonial y Financiera .......................................................................15

2.2.1 Patrimonio .................................................................................................................................16

2.2.2 Obligaciones Mercantiles ..........................................................................................................16

2.2.3 Obligaciones Laborales .............................................................................................................16

2.3 Condiciones de Capacidad Tecnolgica y Cientfica ........................................................................17

2.3.1 Estndares de habilitacin. ........................................................................................................17

2.3.2 Estndares y Criterios de Habilitacin por Servicio ..................................................................18

2.3.2.1 Todos los servicios ................................................................................................................18

2.3.2.2 Proteccin especfica y deteccin temprana ..........................................................................28

2.3.2.3 Consulta Externa ....................................................................................................................30

2.3.2.4 Urgencias ...............................................................................................................................41

2.3.2.5 Apoyo diagnstico y complementacin teraputica ..............................................................46

2.3.2.6 Internacin .............................................................................................................................83

2.3.2.7 Quirrgicos ..........................................................................................................................117

2.3.2.8 Traslado de pacientes ...........................................................................................................134

2.3.2.9 Otros servicios .....................................................................................................................144

2.3.2.10 Esterilizacin ......................................................................................................................157

2.3.2.11 Modalidades de prestacin .................................................................................................159

3 Pasos para la Habilitacin ............................................................................................. 181 3.1 inscripcin .......................................................................................................................................181

3.1.1 Realizar la autoevaluacin .......................................................................................................181

3.1.2 Diligenciar el formulario de inscripcin. .................................................................................181

3.1.3 Radicar el formulario de inscripcin. ......................................................................................181

3.1.4 Inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de servicios de salud- (REPS) .................183

3.1.5 Habilitacin. ............................................................................................................................183

3.1.6 Distintivos................................................................................................................................183

3.1.6.1 Obligaciones ........................................................................................................................183

3.1.7 Vigencia de la inscripcin: ......................................................................................................184

3.2 Verificacin del Cumplimiento de las Condiciones de Habilitacin ...............................................184

i. Talento humano. ..............................................................................................................................185

ii. Infraestructura. .................................................................................................................................185



iii. Dotacin y mantenimiento. ..........................................................................................................187

iv. Gestin de medicamentos Dispositivos Mdicos e Insumos. ......................................................187

v. Procesos prioritarios asistenciales. ..................................................................................................187

vi. Historia Clnica y Registros. ........................................................................................................187

vii. Interdependencia de Servicios .....................................................................................................188

3.2.1 Visitas Previas .........................................................................................................................189

3.2.1.1 Entidad Departamental y/o Distrital de Salud .....................................................................189

3.2.1.2 Ministerio de Salud y Proteccin Social. .............................................................................189

3.2.2 Visitas del Ministerio de Salud y Proteccin Social. ...............................................................191

3.3 Novedades .......................................................................................................................................192

4 Verificacin del Mantenimiento de las Condiciones de Habilitacin ............................ 198 4.1 EJECUCIN DE LA VISITA. ........................................................................................................199

4.2 Reporte de Resultado de Visita........................................................................................................200

5 Monitorizacin y Seguimiento ....................................................................................... 202 6 Generalidades ............................................................................................................... 203

Introduccin El Manual de Habilitacin de Prestadores de Servicios de Salud es el instrumento que contiene las condiciones mnimas para que los servicios de salud ofertados y prestados en el pas, cumplan con la condicin de brindar seguridad a los usuarios en el proceso de la atencin en salud. Como consecuencia de lo anterior, el Manual de Habilitacin de Prestadores de Servicios de Salud tiene por objeto definir:

Los servicios de salud que pueden ofertar los prestadores de servicios de salud.

Las condiciones de verificacin para la habilitacin.

Los criterios de habilitacin de los servicios de salud en el pas.

Dado que el Sistema nico de Habilitacin busca controlar el riesgo asociado a la prestacin de servicios de salud y a las condiciones en que stos se ofrecen, mediante el cumplimiento obligatorio de requisitos y condiciones bsicas de capacidad tecnolgica y cientfica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad tcnico administrativa, para dar seguridad a los usuarios, la verificacin de las condiciones de habilitacin para los prestadores de servicios de salud, debe estar orientada hacia situaciones tangibles generadoras de riesgo, siempre sin exceder los estndares planteados en el presente manual, con el objetivo de no interponer barreras innecesarias a la prestacin de los servicios de salud, toda vez que, las exigencias de habilitacin estn referidas a condiciones mnimas de estructura y procesos, para contribuir a mejorar el resultado en la atencin. Con el objeto de simplificar la comprensin y el manejo de los requisitos exigidos para el funcionamiento de los prestadores de servicios de salud en el pas, el presente manual consolida en un nico cuerpo documental los estndares de verificacin y los procedimientos de habilitacin. Adicionalmente, los estndares de habilitacin se organizan a partir de los servicios, lo cual facilita la identificacin de los requisitos exigidos al prestador de acuerdo con el servicio que se requiera habilitar.



1 Servicios de Salud

1.1 Concepto

Para efectos del presente manual se entiende por servicios de salud el conjunto de recursos, insumos, procesos y procedimientos organizados y autorizados con el objeto de prevenir las enfermedades, promover, mantener, recuperar y/o rehabilitar la salud de las personas. (Excluye educacin, vivienda, proteccin, alimentacin y apoyo a la justicia).

En consecuencia, los procedimientos de habilitacin establecidos en el presente Manual se encuentran estructurados sobre la organizacin de los servicios de salud.

1.2 Estructura de los Servicios de Salud

Con el objeto de facilitar la organizacin de los servicios de salud y permitir la incorporacin al Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud -REPS- de manera homologada, se establece la siguiente estructura de los servicios de salud: Grupo. El grupo hace relacin al ms amplio nivel de clasificacin de los servicios de salud en cuanto comparten caractersticas genricas comunes por efectos de la atencin brindada al paciente o al momento de la etapa en que sea atendido y que por consiguiente tienen similitudes en el nivel de los estndares y criterios que deben cumplir. Servicio. Es la unidad bsica habilitable del Sistema nico de Habilitacin de Prestadores, por tanto, es a la cual apuntan los criterios de los estndares de habilitacin, a partir de los cuales se establece la autorizacin para el funcionamiento de cualquier prestador de servicios de salud. Modalidad. Los servicios de salud responden a los procedimientos definidos por la evidencia cientfica como ptimos, eficientes y eficaces en la solucin de los problemas de salud de la poblacin, bien de manera individual o colectiva. En este sentido la modalidad hace referencia a algunas formas en la prestacin del servicio a las cuales el prestador se vincula para lograr las caractersticas enunciadas. Las modalidades de prestacin para los servicios son: intramural, extramural y telemedicina y para el caso del transporte asistencial de pacientes las modalidades de prestacin son: terrestre, area y martima o fluvial.

La modalidad Intramural, es la atencin ambulatoria y hospitalaria que se realiza en una misma estructura de salud.

La modalidad extramural. Son aquellos servicios que se ofrecen a la poblacin en espacios no destinados a salud o espacios de salud de reas de difcil acceso que no cuentan con servicios quirrgicos habilitados. Estos espacios son acondicionados temporalmente para el desarrollo de las actividades y procedimientos especficos. Los prestadores que ofertan esta modalidad, cuentan con un domicilio que permita su ubicacin por parte de los usuarios y la Entidad Departamental o Distrital de Salud.

La Entidad Departamental o Distrital de Salud correspondiente, deber llevar un registro de las brigadas o jornadas en salud que se realicen en la regin y enviar reportes semestrales a la Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin Primaria del Ministerio de Salud y Proteccin Social. La atencin por brigadas o jornadas de salud de tipo extramural o institucional, debern cumplir con las condiciones establecidas en el presente manual para el servicio que oferte. En la modalidad extramural, no se podrn elaborar ni adaptar dispositivos mdicos sobre medida, dichos dispositivos deben cumplir con la normatividad especfica de buenas prcticas de manufactura.

Telemedicina: Es la modalidad de prestacin de servicios de salud, realizados a distancia, en los componentes de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, por profesionales de la salud que utilizan tecnologas de la informacin y la comunicacin, que les permiten intercambiar datos con el propsito de facilitar el acceso y la oportunidad en la prestacin de servicios de salud a la poblacin que presenta limitaciones de oferta, de acceso a los servicios o de ambos en su rea geogrfica.



Tabla 1 Estructura de los servicios de salud

Grupo Servicio

Proteccin especfica y deteccin temprana

Proteccin especfica y deteccin temprana

Consulta externa

Consulta externa general

Consulta externa especialidades mdicas

Consulta externa de medicina esttica

Consulta odontolgica general y especializada

Medicinas alternativas

Urgencias Urgencias baja complejidad

Urgencias mediana y alta complejidad

Apoyo diagnstico y complementacin teraputica

Servicio farmacutico baja complejidad

Servicio farmacutico mediana y alta complejidad

Radiologa e imgenes diagnsticas baja complejidad

Radiologa e imgenes diagnsticas, mediana y alta complejidad

Ultrasonido

Medicina nuclear

Radioterapia

Quimioterapia

Diagnstico cardiovascular

Electrodiagnstico

Transfusin sangunea

Toma de muestras de laboratorio clnico.

Laboratorio clnico baja, mediana y alta complejidad

Tamizacin de cncer de cuello uterino

Laboratorio de citologas cervico-uterinas

Laboratorio de histotecnologa

Laboratorio de patologa

Endoscopia

Hemodilisis

Dilisis peritoneal

Terapias alternativas

Neumologa - Laboratorio de funcin pulmonar

Hemodinamia

Internacin

Hospitalizacin baja complejidad

Hospitalizacin mediana y alta complejidad

Hospitalizacin obsttrica baja complejidad



Grupo Servicio

Hospitalizacin obsttrica mediana y alta complejidad

Cuidado bsico neonatal

Internacin parcial en hospital

Hospitalizacin en unidad de salud mental

Atencin institucional de paciente crnico

Cuidado intermedio neonatal

Cuidado intermedio peditrico

Cuidado intermedio adultos

Cuidado intensivo neonatal

Cuidado intensivo peditrico

Cuidado intensivo adultos

Unidad de quemados adultos y/o peditricos

Quirrgicos

Ciruga baja complejidad

Ciruga mediana y alta complejidad

Ciruga ambulatoria

Trasplante de rganos

Trasplante de tejidos

Trasplante de progenitores hematopoyticos

Traslado pacientes Traslado asistencial bsico

Traslado asistencial medicalizado

Otros servicios

Atencin domiciliaria paciente agudo

Atencin domiciliaria paciente crnico sin ventilador

Atencin domiciliaria paciente crnico con ventilador

Consulta domiciliaria

Atencin prehospitalaria

Atencin consumidor de sustancias psicoactivas

Proceso Esterilizacin

Tabla 2 Estructura de las modalidades de prestacin de servicios de salud

Modalidad Tipo

Intramural

Ambulatorios

Hospitalarios

Brigadas o jornadas de salud Modalidad intramural

Extramural

Brigadas o jornadas de salud Modalidad extramural

Atencin en unidad mvil acutica

Atencin domiciliaria



Modalidad Tipo

Telemedicina

Telemedicina para prestador remisor.

Telemedicina para prestador remisor - Con TELEUCI.

Telemedicina para centros de referencia

Transporte asistencial de pacientes

Terrestre

Areo

Martimo

Fluvial

1.3 Prestadores de Servicios de Salud

Los prestadores de servicios de salud son: las Instituciones Prestadores de Servicios de Salud, los profesionales independientes, las entidades con objeto social diferente y los servicios de Transporte Especial de Pacientes.

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). Son aquellas entidades cuyo objeto social es la prestacin de servicios de salud y que se encuentran habilitadas de conformidad con el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad en Salud.

Profesional Independiente. Es toda persona natural egresada de un programa de educacin superior de ciencias de la salud de conformidad con la Ley 30 de 1992 o las normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan, con facultades para actuar de manera autnoma en la prestacin del servicio de salud para lo cual podr contar con personal de apoyo de los niveles de formacin tcnico y/o auxiliar y no les ser exigido el Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud. (PAMEC).

Transporte Especial de Pacientes. Son servicios de salud cuyo objeto es el traslado de los pacientes a los servicios de salud correspondientes de conformidad con el requerimiento de atencin en virtud de la patologa o trauma padecido. Podrn ser prestados por IPS o profesionales independientes de conformidad con las modalidades de prestacin area, terrestre y martima o fluvial definidas en el presente manual y con los criterios exigidos para su prestacin.

Entidades con Objeto Social Diferente. Con esta denominacin se habilitan los servicios de salud que son prestados por entidades cuyo objeto social no es la prestacin de servicios de salud y que por requerimientos propios de la actividad que realizan, brindan servicios de baja complejidad y/o consulta especializada, que no incluyen servicios de hospitalizacin, ni quirrgicos. Estos servicios se habilitarn con el cumplimiento de las condiciones de capacidad tcnico cientficas y debern cumplir con los requisitos legales de acuerdo con la normatividad vigente respecto a su existencia, representacin legal y naturaleza jurdica, segn lo previsto en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad, no requerirn presentar el PAMEC y no podrn ser ofrecidos en contratacin dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.



2 Condiciones de Habilitacin

Las condiciones de habilitacin corresponden al conjunto de requisitos y criterios que deben cumplir los prestadores para la entrada y permanencia en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

2.1 Condiciones de Capacidad Tcnico - Administrativa

2.1.1 Certificado de Existencia y Representacin Legal

Las condiciones de capacidad tcnico administrativas, estn referidas al cumplimiento de los criterios que se ajustan a la normatividad vigente y a la clasificacin de las entidades de acuerdo con la naturaleza jurdica, as:

Tabla 3 Clasificacin de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud por naturaleza

jurdica

Naturaleza Modalidad Tipo

Derecho privado

Entidades con nimo de lucro

Sociedad por acciones simplificadas SAS Empresa unipersonal Sociedad de responsabilidad limitada Sociedad annima Sociedad en comandita simple y por acciones Sociedad de economa mixta

Entidades sin nimo de lucro

Fundacin Asociacin Corporacin Cooperativa Cannica

Derecho pblico

Empresas sociales del Estado

Nacional

Departamental

Distrital

Municipal

Debern cumplir con el documento de creacin que es el acto administrativo que le da vida jurdica a la entidad. De acuerdo con la naturaleza jurdica para la inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), la entidad debe anexar el o los siguientes documentos:

Para las entidades privadas con nimo de lucro, se debe anexar el certificado de existencia y representacin legal vigente, de la principal y de las sedes, expedido por la Cmara de Comercio.

Para las entidades privadas sin nimo de lucro se debe anexar la resolucin que les dio vida jurdica, as como un certificado de existencia y representacin legal vigente.

Para las entidades de derecho pblico se debe anexar: el decreto, ley, acuerdo ordenanzas, que les dio vida jurdica.

La Entidad Departamental Distrital de Salud deber verificarse el cumplimiento de estas condiciones, analizando en el documento de creacin:

El nombre o razn social de la institucin y su concordancia con el nombre o razn social registrada en el formulario de inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS).



El nombre de la sede o sedes de la institucin y su concordancia con el registrado en el formulario de inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS).

Las entidades con objeto social diferente a la prestacin de servicios de salud, que por requerimientos propios de su actividad, brinden de manera exclusiva servicios de baja complejidad y consulta especializada, que no incluyan servicios de hospitalizacin ni quirrgicos, solamente cumplirn con la presentacin del certificado de existencia y representacin legal y no les sern exigidos los criterios de sistema contable ni de suficiencia Patrimonial y Financiera. Los servicios prestados por estas entidades no podrn ser ofrecidos en contratacin.

2.1.2 Sistema Contable

Se verificar que la institucin cuente con registros contables con las especificaciones definidas en el Plan General de Contabilidad Pblica cuando se trate de entidades descentralizadas del orden nacional, y territorial, entidades autnomas y entidades pblicas o Plan nico de Cuentas Hospitalario cuando se trate de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Privadas La institucin prestadora de servicios de salud que no cuente con personera jurdica y sea propiedad de una entidad promotora de salud, entidad adaptada, caja de compensacin familiar, empresa de medicina prepagada o de otra entidad, sea este o no su objeto social, la demostracin de la existencia y representacin legal de la institucin prestadora de servicios de salud, se har con el certificado de existencia y representacin legal o acto administrativo de creacin de la entidad a la cual pertenece, expedido por la autoridad competente. Las Entidades con Objeto Social Diferente adems de los requisitos sealados anteriormente, deben cumplir con los requisitos legales de acuerdo con la normatividad vigente respecto a su existencia, representacin y naturaleza jurdica, segn lo previsto en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad. Los servicios prestados por estas entidades no podrn ser ofrecidos en contratacin Las instituciones prestadoras de servicios de salud que se hallen en procesos de reestructuracin de pasivos o en procesos concordatarios, en los trminos establecidos en la Ley 550 de 1999, o en el Cdigo de Comercio, demostrarn las condiciones de suficiencia patrimonial y financiera, una vez culmine el proceso de reestructuracin o concordato. Las Fuerzas Militares, la Polica Nacional y el Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario cuando presten servicios de salud, solamente cumplirn con lo establecido en los criterios tcnico-cientficos y deben anexar el certificado de existencia y representacin legal vigente.

2.2 Condiciones de Suficiencia Patrimonial y Financiera

Es el cumplimiento de las condiciones que posibilitan la estabilidad financiera de las instituciones prestadoras de servicios de salud en el mediano plazo, su competitividad dentro del rea de influencia, liquidez y cumplimiento de sus obligaciones en el corto plazo. Las condiciones de suficiencia patrimonial y financiera de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud, se evidencian con los estados financieros certificados por el revisor fiscal o el contador. Para la inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), se tomarn como base los estados financieros de la vigencia fiscal del ao inmediatamente anterior al registro. Sin embargo, se podrn tomar como base estados financieros de perodos menores al ao, cuando se realicen operaciones financieras dirigidas al cumplimiento de condiciones de suficiencia patrimonial y financiera. En todo caso, los estados financieros debern estar certificados y/o dictaminados por el revisor fiscal de la institucin o el contador segn sea el caso de la entidad a la cual pertenezca. La institucin que preste servicios de salud, que no cuente con personera jurdica y sea de propiedad de una entidad promotora de salud, entidad adaptada, caja de compensacin familiar, empresa de medicina prepagada o de otra entidad, sea ese o no su objeto social, demostrar la suficiencia patrimonial y financiera con los estados financieros de la entidad a la cual pertenece. La valoracin de la suficiencia patrimonial y financiera se establecer mediante la aplicacin de los siguientes indicadores:



2.2.1 Patrimonio

Que el patrimonio total se encuentre por encima del cincuenta por ciento (50%) del capital social, capital fiscal o aportes sociales, segn corresponda de acuerdo con la naturaleza jurdica de la institucin prestadora de servicios de salud y de conformidad con los lineamientos sealados en el Plan General de Contabilidad Pblica y el Plan de Cuentas para instituciones prestadoras de servicios de salud privadas.

Patrimonio total x 100 -------------------------------------------- x 100

Capital El valor resultante de la operacin indicada deber ser superior a 50 %. De acuerdo con la naturaleza jurdica de la entidad la cuenta que registra el capital es:

1. En las entidades descentralizadas del orden nacional, territorial y entidades autnomas una de las siguientes cuentas de acuerdo con las disposiciones legales de creacin y funcionamiento: a) Patrimonio Institucional Aportes sociales Cdigo 3203 del Plan General de

Contabilidad Pblica. b) Patrimonio Institucional Capital Suscrito y Pagado, Cdigo 3204 del Plan General

de Contabilidad Pblica c) Patrimonio Institucional Capital Fiscal, Cdigo 3208 del Plan General de Contabilidad

Pblica 2. En las entidades pblicas es la cuenta Capital Fiscal, Cdigo 3105, del Plan General de

Contabilidad Pblica o Patrimonio Pblico Incorporado, Cdigo 3125, del Plan General de Contabilidad Pblica.

3. En las entidades privadas el Capital Social, Cdigo 31, del Plan nico de Cuentas Hospitalario (PUCH) para Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Privadas.

2.2.2 Obligaciones Mercantiles

Que en caso de incumplimiento de obligaciones mercantiles vencidas en ms de 180 das, su valor acumulado no supere el 50% del pasivo corriente. Entindase por obligaciones mercantiles, aquellas acreencias incumplidas a favor de terceros, originadas como resultado de aquellos hechos econmicos propios del objeto de la entidad, as

Sumatoria de los montos de obligaciones mercantiles vencidas en ms de 360 das -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- x 100

Pasivo Corriente El valor resultante de la operacin no podr ser superior a 50%. Para la obtencin del valor del numerador, se solicitar a la entidad un reporte, certificado por el revisor fiscal y/o contador de las cuentas por pagar a los proveedores y dems obligaciones mercantiles que superen un perodo ms de 360 das calendario contados a partir de la fecha de surgimiento de la obligacin, con corte a la fecha de la verificacin.

2.2.3 Obligaciones Laborales

Que en caso de incumplimiento de obligaciones laborales vencida en ms de 180 das, su valor acumulado no supere el 50% del pasivo corriente. Entindase por obligaciones laborales, aquellas acreencias incumplidas exigibles a favor de los empleados, ex empleados y pensionados, originadas como resultado de la causacin de derechos laborales.

Sumatoria de los montos de obligaciones laborales vencidas en ms de 360 das -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- x 100

Pasivo Corriente El valor resultante de la operacin no podr ser superior a 50%. Para la obtencin del valor del numerador, se solicitar a la entidad un reporte, certificado por el revisor fiscal o contador de las moras de pago de nmina y dems obligaciones laborales que superen un perodo ms de 360 das calendario contados a partir de la fecha de surgimiento de la obligacin, con corte a la fecha de la verificacin. Las instituciones prestadoras de servicios de salud que se hallen en procesos de reestructuracin de pasivos o en procesos concordatarios, en los trminos establecidos en la Ley 550 de 1999, o en



el Cdigo de Comercio, demostrarn las condiciones de suficiencia patrimonial y financiera, una vez culmine el proceso de reestructuracin o concordatario

2.3 Condiciones de Capacidad Tecnolgica y Cientfica

La formulacin de estndares de las condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica est orientada por los siguientes principios:

Fiabilidad: La aplicacin y verificacin de cada estndar es explcita, clara y permite una evaluacin objetiva y homognea.

Esencialidad: Las condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica, son indispensables, suficientes y necesarias para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios en el marco de la prestacin del servicio de salud.

Sencillez: La formulacin de los estndares de las condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica, as como los procesos para su verificacin, son fciles de entender, permiten la autoevaluacin de los prestadores de servicios de salud y los definidos como tales y su verificacin por las autoridades competentes y en general por cualquier persona que est interesada en conocerlos.

Las condiciones tecnolgicas y cientficas tienen como misin proteger y dar seguridad a los usuarios al garantizar el cumplimiento de unas condiciones esenciales para el funcionamiento de un prestador de servicios de salud, a partir de los estndares de habilitacin.

2.3.1 Estndares de habilitacin.

Los estndares de habilitacin son las condiciones tecnolgicas y cientficas mnimas e indispensables para la prestacin de servicios de salud, aplicables a cualquier prestador de servicios de salud, independientemente del servicio que ste ofrezca. Los estndares de habilitacin son principalmente de estructura y delimitan el punto en el cual los beneficios superan a los riesgos. El enfoque de riesgo en la habilitacin procura que el diseo de los estndares cumpla con ese principio bsico y que estos apunten a los riesgos principales. Los estndares son esenciales, es decir, no son exhaustivos, ni pretenden abarcar la totalidad de las condiciones para el funcionamiento de una institucin o un servicio de salud; nicamente, incluyen aquellas que son indispensables para defender la vida, la salud del paciente y su dignidad, es decir, para los cuales hay evidencia de que su ausencia implica la presencia de riesgos en la prestacin del servicio y/o atenten contra su dignidad y no pueden ser sustituibles por otro requisito. El cumplimiento de los estndares de habilitacin es obligatorio, dado que si los estndares son realmente esenciales como deben ser, la no obligatoriedad implicara que el Estado permite la prestacin de un servicio de salud a conciencia de que el usuario est en inminente riesgo. En este sentido, no deben presentarse planes de cumplimiento. Los estndares deben ser efectivos, lo que implica que los requisitos deben tener relacin directa con la seguridad de los usuarios, entendiendo por ello, que su ausencia, genera riesgos que atentan contra la vida y la salud. Por ello, estn dirigidos al control de los principales riesgos propios de la prestacin de servicios de salud. Los estndares buscan de igual forma atender la seguridad del paciente, entendida como el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias. Los estndares aplicables son siete (7) as: Talento humano, Infraestructura, Dotacin, Medicamentos dispositivos mdicos e insumos, Procesos Prioritarios, Historia Clnica y Registros e Interdependencia de servicios. Los criterios establecen el detalle del estndar para su interpretacin y son el elemento concreto dentro de cada servicio, para evaluar la seguridad en la atencin del paciente. Los estndares y criterios para cada uno de los servicios se encuentran en el presente manual. El Ministerio de Salud y Proteccin Social, ser el encargado de establecer los estndares para todos los servicios que no se encuentren contemplados en el presente manual. El alcance de cada uno de los estndares es:



Talento Humano. Son las condiciones mnimas para el ejercicio profesional y ocupacional del Talento Humano asistencial y la suficiencia de ste recurso para el volumen de atencin.

Infraestructura. Son las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura de las reas asistenciales o caractersticas de ellas, que condicionen procesos crticos asistenciales.

Dotacin. Son las condiciones, suficiencia y mantenimiento de los equipos mdicos, que determinen procesos crticos institucionales.

Medicamentos, Dispositivos Mdicos e Insumos. Es la existencia de procesos para la gestin de medicamentos, homeopticos, fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos, reactivos de diagnstico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontolgico, as como de los dems insumos asistenciales que utilice la institucin incluidos los que se encuentran en los depsitos o almacenes del prestador, cuyas condiciones de seleccin, adquisicin, transporte, recepcin, almacenamiento, conservacin, control de fechas de vencimiento, control de cadena de fro, distribucin, dispensacin, uso, devolucin, seguimiento al uso y disposicin final, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios.

Procesos Prioritarios. Es la existencia, socializacin y gestin del cumplimiento de los principales procesos asistenciales, que condicionan directamente la prestacin con calidad y con el menor riesgo posible, en cada uno de los servicios de salud.

Historia Clnica y Registros. Es la existencia y cumplimiento de procesos, que garanticen la historia clnica por paciente y las condiciones tcnicas de su manejo y el de los registros de procesos clnicos diferentes a la historia clnica que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios.

Interdependencia. Es la existencia o disponibilidad de servicios o productos, propios o contratados de apoyo asistencial o administrativo, necesarios para prestar en forma oportuna, segura e integral los servicios ofertados por un prestador.

En caso de ser contratado el servicio o producto, debe mediar una formalidad explcita y documentada entre el prestador y la institucin que provee el servicio o producto de apoyo que soporta el servicio principal declarado y que contemple como mnimo, los procedimientos para la atencin de los pacientes, los tiempos de obtencin de los productos y quien declara el servicio. Lo anterior, por cuanto quien lo declare ser responsable del cumplimiento del estndar independientemente que intervengan otras organizaciones o personas para aportar en el cumplimiento del estndar.

2.3.2 Estndares y Criterios de Habilitacin por Servicio

2.3.2.1 Todos los servicios

Los criterios definidos a continuacin corresponden a aquellos que deben ser cumplidos por los prestadores para cualquier servicio objeto de habilitacin que se pretenda prestar.

Todos los servicios

Estndar Criterio

Talento Humano

El talento humano en salud, cuenta con la autorizacin expedida por la autoridad competente, para ejercer la profesin u ocupacin.

Los prestadores de servicios de salud determinarn la cantidad necesaria de talento humano requerido para cada uno de los servicios ofertados, de acuerdo con la capacidad instalada, la relacin oferta y demanda, la oportunidad en la prestacin y el riesgo en la atencin.

Los prestadores demostrarn haber desarrollado acciones de formacin continua del talento humano en salud, en los procesos prioritarios asistenciales ofertados.

Las instituciones que acten como escenarios de prctica formativa en el rea de la salud, debern tener formalmente suscritos convenios docencia servicio o documento formal donde se definan los lineamientos de la relacin docencia



Todos los servicios

Estndar Criterio

servicio, segn aplique, y contar con procedimientos para la supervisin de personal en entrenamiento, por parte de personal debidamente autorizado para prestar servicios de salud. Los procedimientos incluyen mecanismos de control para su cumplimiento y estn de acuerdo con la normatividad vigente.

Los prestadores de servicios de salud, determinarn para cada uno de los servicios que se utilicen como escenarios de prctica formativa en el rea de la salud, el nmero mximo de estudiantes que simultneamente accedern por programa de formacin y por jornada, teniendo en cuenta: capacidad instalada, relacin oferta-demanda, criterios y metodologa de calidad en especial riesgo en la atencin, mantenimiento de las condiciones de respeto y dignidad del paciente y oportunidad.

Todos los servicios que se presten en la modalidad extramural, debern contar con el mismo perfil del talento humano establecido en el estndar para su prestacin en el mbito intramural.

Cuando se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y II fuera de salas de ciruga ejemplo en algunos procedimientos de radiologa, gastroenterologa y odontologa, el encargado de realizar la sedacin, ser un profesional diferente a quien est realizando el procedimiento, ser ste el responsable de la sedacin y su perfil ser el de un anestesilogo o profesional mdico u odontlogo con certificacin de formacin en soporte vital bsico con actualizacin cada 2 aos y certificacin de formacin para sedacin. Podr tener colaboracin de una enfermera o auxiliar de enfermera para la monitorizacin del paciente y siempre bajo la supervisin del profesional responsable de la sedacin.

La realizacin de sedacin profunda (grado III) cuando el paciente responde a estmulos dolorosos o repetitivos) cuenta con:

1. Profesional con entrenamiento en soporte vital avanzado

2. Entrenamiento en monitoria de EKG

3. Entrenamiento en mtodos avanzado de vas area

4. Curso avanzado de sedacin aprobado

5. Capacidad de lectura/interpretacin electrocardiogrfica

6. Equipo de monitoria que incluye, SpO2, PANI, EKG, y en algunos procedimientos EtCO2

7. Experiencia supervisada al iniciar a hacer sedaciones.

La sedacin grado IV es de dominio exclusivo del anestesilogo.

Una vez termine el procedimiento los pacientes debern ser vigilados por enfermera o auxiliar de enfermera, bajo la supervisin del profesional que realiz el procedimiento quien es el responsable del mismo.

Para sedacin en odontologa con xido nitroso, el odontlogo debe contar con certificacin de formacin para el uso clnico y prctico de ste gas

El odontlogo deber estar acompaado del personal de apoyo correspondiente. El personal de apoyo, debe encargarse nicamente de la administracin del medicamento, monitoreo continuo del paciente y registrar los signos vitales y la respuesta a la sedacin

Se deber contar con anestesilogo; cuando la atencin se trate de pacientes con caractersticas particulares; como poco colaboradores, edades extremas, con enfermedades cardiacas severas, con enfermedades pulmonares, hepticas, renales o del sistema nervioso central, cualquier alteracin del grado de consciencia, con obesidad mrbida, con apnea del sueo, embarazadas, o quienes abusan del alcohol o de las drogas, antecedentes de sedacin fallida o que presentaron efectos adversos a alguno de los medicamentos mencionados (midazolam, ketamina, hidrato de cloral u xido



Todos los servicios

Estndar Criterio

nitroso); por tener un elevado riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la sedacin/analgesia.

Infraestructura

Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfeccin son evidentes y responden a un proceso dinmico de acuerdo a los servicios prestados por la institucin.

Los servicios de urgencias, hospitalarios, quirrgicos y/u obsttricos, solo se podrn prestar en edificaciones exclusivas para la prestacin de servicios de salud.

Las instituciones o profesionales independientes que presten servicios exclusivamente ambulatorios, podrn funcionar en edificaciones de uso mixto, siempre y cuando la infraestructura del servicio, sea exclusiva para prestacin de servicios de salud, delimitada fsicamente, con acceso independiente para el rea asistencial.

Las instalaciones elctricas (tomas, Interruptores, lmparas) de todos los servicios debern estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento.

En instituciones prestadoras de servicios de salud que funcionen en edificaciones de tres o ms pisos contarn con ascensor o rampa.

Las reas de circulacin deben estar libres de obstculos de manera que permitan la circulacin y movilizacin de pacientes, usuarios y personal asistencial. Si se tienen escaleras o rampas, el piso de stas es uniforme y de material antideslizante o con elementos que garanticen esta propiedad en todo su recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados y con protecciones laterales hacia espacios libres. Para la movilizacin de usuarios de pie, en silla de ruedas, o camilla, la cabina de los ascensores deber tener las dimensiones interiores mnimas que permita la maniobrabilidad de estos elementos al interior y un espacio libre delante de la puerta de la cabina que permita su desplazamiento y maniobra. En los accesos, reas de circulacin y salidas, se debern evitar los cruces de elementos sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los accesorios para garantizar su empaque y transporte, debidamente cerrados: compreseros, vehculos para la recoleccin interna de residuos, carros de comida, instrumental quirrgico y de procedimientos, etc. En instituciones prestadoras de servicios de salud, se debern disponer unidades sanitarias para personas con condicin de discapacidad o movilidad reducida. La institucin cumple con las condiciones establecidas en el marco normativo vigente para la gestin integral de los residuos hospitalarios y similares. Las instituciones donde se presten servicios de internacin, obstetricia, urgencias y recuperacin quirrgica cuentan con: ambientes exclusivos para el lavado y desinfeccin de patos los baos; los cuales cuentan con ducha o aspersores tipo ducha telfono para ste fin. Disponibilidad de gases medicinales: (oxgeno, aire medicinal y vaco) con equipo o con puntos de sistema central con regulador. La institucin garantiza el suministro de agua, energa elctrica y sistemas de comunicaciones. En edificaciones donde se preste cualquiera de los siguientes servicios: quirrgicos, obsttricos, de laboratorio clnico de mediana y alta complejidad, urgencias, transfusin sangunea, dilisis renal, servicios hospitalarios, unidades de cuidado intermedio e intensivo, de apoyo de imgenes



Todos los servicios

Estndar Criterio

diagnosticas, vacunacin, servicio farmacutico, servicios que requieran cadena de frio y reas de depsito y almacn de la institucin, stos cuentan con: fuente de energa de emergencia y tanques de almacenamiento de agua para consumo humano. Los pisos, paredes y techos de todos los servicios debern ser de fcil limpieza y estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento. En ambientes donde se requieran procesos de lavado y desinfeccin ms profundos como: servicios quirrgicos, gineco-obsttricos, unidades de cuidado intermedio e intensivo, unidad de quemados, hospitalizacin, odontolgicos, laboratorios, servicio de transfusin sangunea, terapia respiratoria, reas de esterilizacin, depsitos temporales de cadveres, zonas de preparacin de medicamentos, reas para el almacenamiento de residuos; los pisos, paredes y techos, debern estar recubiertos en materiales slidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin. Los ambientes de trabajo sucio cuentan con lavamanos y mesn de trabajo que incluye poceta de lavado o vertedero. Los mesones y superficies de trabajo, tendrn acabado en materiales lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado limpieza y desinfeccin. Si la institucin presta servicios de hospitalizacin, urgencias, UCI, servicios quirrgicos, obsttricos; los ascensores son de tipo camilleros y los servicios cuentan con un ambiente exclusivo para el manejo de la ropa sucia. El prestador que utilice para su funcionamiento equipos de rayos X, cuenta en forma previa a la habilitacin con licencia de funcionamiento de equipos de rayos X de uso mdico vigente expedida por la Entidad Departamental o Distrital de Salud. El prestador que utilice para su funcionamiento, fuentes radiactivas, cuenta en forma previa a la habilitacin, con Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente, expedida por la autoridad reguladora nuclear (Ministerios de Salud y Proteccin Social y Minas y Energa o la entidad por ste designada para tal fin). En las instituciones prestadoras de servicios de salud, existe un ambiente de uso exclusivo

para el almacenamiento central de residuos hospitalarios y similares. Los lugares destinados al almacenamiento central y temporal de residuos hospitalarios y similares cumple con las caractersticas establecidas en la Resolucin 1164 de 2002 o las norma que la modifiquen o sustituyan

La institucin dispone en cada uno de los servicios de ambientes de aseo de: poceta, punto hidrulico, desage y rea para almacenamiento de los elementos de aseo.

En los servicios quirrgicos, obsttricos, de hospitalizacin, laboratorio clnico, urgencias y zonas de esterilizacin en todas las complejidades los ambientes de aseo son exclusivos para el servicio.

Dotacin

Utiliza los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y soporte tcnico - cientfico.

En las unidades sanitarias, se garantiza jabn lquido de manos y toallas de secado.

Realiza el mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos, con sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo y calibracin de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y con los controles de calidad, de uso corriente en los



Todos los servicios

Estndar Criterio

equipos que aplique. Lo anterior estar consignado en la hoja de vida del equipo, con el mantenimiento correctivo.

En los sistemas centralizados de gases medicinales se realiza el mantenimiento a los componentes del sistema como unidades de regulacin, cajas de control, alarmas, compresores, secadores, monitores y bombas de vaco.

Cuenta con profesional en reas relacionadas o tcnicos con certificacin de formacin para el mantenimiento de los equipos biomdicos y sistemas de gases medicinales. Esta actividad puede ser contratada a travs de proveedor externo.

Cuando se requiera carro de paro ste deber contar con resucitador manual, laringoscopio con hojas para adulto y/o peditrica segn la oferta de servicios, que garanticen fuente de energa, gua de intubacin para adulto y /o peditrica, segn la oferta de servicios, electrocardigrafo y/o monitor y desfibrilador. No se exige por servicio, pero debe existir al menos uno por cada piso de la institucin.

Cuenta con elementos para comunicacin externa e interna.

Para los servicios donde se realicen procedimientos con sedacin se deber contar con:

1. Equipo para el monitoreo del paciente.

2. Succin con sondas para adultos y peditrica segn el paciente a atender.

3. Oxigeno y oxigeno porttil.

4. Oxmetro de pulso.

5. Tensimetro.

6. Elementos para lavado de manos.

Medicamentos, Dispositivos Mdicos e Insumos

Todo prestador de servicios de salud, deber llevar registros con la informacin de todos los medicamentos para uso humano requeridos para la prestacin de los servicios que ofrece; dichos registros deben incluir el principio activo, forma farmacutica, concentracin, lote, fecha de vencimiento, presentacin comercial, unidad de medida y registro sanitario vigente expedido por el INVIMA.

Para dispositivos mdicos de uso humano requeridos para la prestacin de los servicios de salud que ofrece, debe contar con soporte documental que asegure la verificacin y seguimiento de la siguiente informacin: descripcin, marca del dispositivo, serie (cuando aplique), presentacin comercial, registro sanitario vigente expedido por el INVIMA o permiso de comercializacin, clasificacin del riesgo (informacin consignada en el registro sanitario o permiso de comercializacin) y vida til si aplica.

Todo prestador tiene definidas y documentadas las especificaciones tcnicas para la seleccin, adquisicin, transporte, recepcin, almacenamiento, conservacin, control de fechas de vencimiento, control de cadena de frio, distribucin, dispensacin, devolucin, disposicin final y seguimiento al uso de medicamentos, homeopticos, fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida), reactivos de diagnostico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontolgico, as como de los dems insumos asistenciales que utilice la institucin incluidos los que se encuentran en los depsitos almacenes de la institucin, atencin domiciliaria y extramural, cuando aplique.

El prestador que realice algn tipo de actividad con medicamentos de control especial para la prestacin de servicios de salud, deber contar con la respectiva resolucin de autorizacin, vigente, por parte del Fondo Nacional de Estupefacientes o la entidad que haga sus veces y cumplir con los



Todos los servicios

Estndar Criterio

requisitos exigidos para el manejo de medicamentos de control, de acuerdo con la normatividad vigente.

Todo prestador debe contar con programas de seguimiento al uso de medicamentos, dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida) y reactivos de diagnstico in vitro, mediante la implementacin de programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia y reactivo vigilancia, que incluyan adems la verificacin permanente de las alertas emitidas por el INVIMA

Los medicamentos homeopticos, fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida), reactivos de diagnostico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontolgico y dems insumos asistenciales que utilice el prestador para los servicios que ofrece, incluidos los que se encuentran en los depsitos almacenes de la institucin se almacenan bajo condiciones de temperatura, humedad, ventilacin, segregacin y seguridad apropiadas para cada tipo de insumo de acuerdo con las condiciones definidas por el fabricante banco de componente anatmico. El prestador debe contar con instrumentos para medir humedad relativa y temperatura, as como evidenciar su registro, control y gestin.

Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control del cumplimiento que garanticen que no se resen dispositivos mdicos. En tanto se defina la relacin y condiciones de reso de dispositivos mdicos, los prestadores de servicios de salud podrn reusar, siempre y cuando, dichos dispositivos puedan reusarse por recomendacin del fabricante, definan y ejecuten procedimientos basados en evidencia cientfica que demuestren que el reprocesamiento del dispositivo no implica reduccin de la eficacia y desempeo para la cual se utiliza el dispositivo mdico, ni riesgo de infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con seguimiento a travs del comit de infecciones.

Por lo anterior, el prestador debe tener documentado el procedimiento institucional para el reso de cada uno de los dispositivos mdicos que el fabricante recomiende, que incluya la limpieza, desinfeccin, empaque, reesterilizacin con el mtodo indicado y nmero lmite de resos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y funcionamiento de los dispositivos mdicos, nuevo etiquetado, as como los correspondientes registros de estas actividades

Si realiza reenvase, reempaque, preparaciones magistrales, preparacin y/o ajuste de dosis de medicamentos oncolgicos y/o preparacin de nutricin parenteral; se debe contar con la certificacin de buenas prcticas de elaboracin, expedida por el INVIMA.

Los gases medicinales debern cumplir con los requerimientos establecidos en la normatividad vigente y los requisitos para le cumplimiento de buenas prcticas de manufactura cuando sean fabricados en la institucin.

Para los servicios donde se requiera carro de paro y equipo de reanimacin, su contenido, (medicamentos, soluciones, dispositivos mdicos, equipos biomdicos y elementos medico quirrgicos), debern ser definidos por el servicio que lo requiera, de acuerdo con la morbilidad y riesgos de complicaciones ms frecuentes garantizando su custodia, almacenamiento, conservacin, uso y vigencia

Procesos Prioritarios

1

Cuenta con procesos documentados, socializados y evaluados para:

1. CONTAR CON UN PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUE PROVEA UNA ADECUADA CAJA DE HERRAMIENTAS PARA LA

1 Se cuenta con paquetes instruccionales en el link, http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html



Todos los servicios

Estndar Criterio

IDENTIFICACIN Y GESTIN DE EVENTOS ADVERSOS QUE INCLUYA COMO MNIMO:

a. PLANEACIN ESTRATGICA DE LA SEGURIDAD

Existe una poltica formal de Seguridad del Paciente acorde a los Lineamientos para la implementacin de la poltica de seguridad del paciente en la repblica de Colombia

Existe un referente y/o un equipo para la gestin de la seguridad de

pacientes institucional asignado por el representante legal

b. Fortalecimiento de la cultura institucional

El prestador tiene un programa de capacitacin y entrenamiento del personal en el tema de seguridad del paciente y en los principales riesgos de la atencin de la institucin.

El programa debe mantener una cobertura del 90% del personal asistencial, lo cual es exigible a los dos aos de la vigencia de la presente norma.

c. Medicin, anlisis, reporte y gestin de los eventos adversos

La institucin tiene un procedimiento para el reporte de evento adverso que incluye la gestin para generar barreras de seguridad que prevengan ocurrencias de nuevos eventos adversos.

d. Procesos Seguros

Se tienen definidos, se monitorean y analizan los indicadores de seguimiento a riesgos segn caractersticas de la institucin y los lineamientos definidos en el Sistema de Informacin para la Calidad.

Se realizan acciones para intervenir los riesgos identificados a partir de la informacin aportada por los indicadores de seguimiento a riesgos.

Se evala el efecto de las acciones realizadas para la minimizacin de los riesgos y se retroalimenta el proceso.

Se tienen definidos y documentados los procedimientos, guas clnicas de atencin y protocolos de enfermera, de acuerdo con los procedimientos ms frecuentes en el servicio, e incluyen actividades dirigidas a verificar su cumplimiento.

La institucin cuenta con un procedimiento para el desarrollo o adopcin de guas de prctica clnica para la atencin de las patologas o condiciones que atiende con mayor frecuencia en cada servicio.

Las guas a adoptar sern en primera medida las que expida el Ministerio de Salud y Proteccin Social, en caso de no estar disponible, la entidad deber desarrollar o adoptar alguna otra gua basada en la evidencia. Se recomienda que se use la Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Atencin Integral para el Sistema General de Seguridad Social en Salud, como herramienta para la evaluacin de la calidad de las guas que se considere adoptar.

Los procesos, procedimientos, guas y protocolos son conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicacin, incluyendo el personal en entrenamiento y existe evidencia de su socializacin y actualizacin.

Cada institucin establecer procedimientos en los cuales la gua que adopte o desarrolle, est basada en la evidencia.

La institucin cuenta con protocolos para el manejo de gases medicinales que incluya atencin de emergencias, sistema de alarma respectivo y periodicidad de cambio de los dispositivos mdicos usados con dichos gases.

Cuenta con protocolo que permita detectar, prevenir y disminuir el riesgo de accidentes e incidentes de carcter radiolgico.



Todos los servicios

Estndar Criterio

Cuenta con protocolo para el manejo de la reanimacin cardiopulmonar, con la revisin del equipo y control de su contenido, cuando el servicio requiera ste tipo de equipos.

Cuenta con protocolo para la socializacin, manejo y seguridad de las tecnologas existentes en la Institucin y por servicio.

2. Monitorizacin de aspectos relacionados con la seguridad del paciente:

El prestador cuenta con guas para las principales patologas que atiende en cada servicio clnico

Si el prestador realiza procedimientos de venopuncin y colocacin y mantenimiento de sondas, cuenta con procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados al respecto, que contengan como mnimo lo siguiente:

1. En protocolo de venopuncin: acciones para prevenir las flebitis infecciosas, qumicas y mecnicas.

2. En protocolo de manejo de colocacin y mantenimiento de sondas vesicales: acciones para evitar la infeccin asociada al dispositivo y otros eventos que afectan la seguridad del paciente.

Se tienen definidos los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de Atencin en Salud con el fin entre otros, de realizarle seguimiento a los riesgos en la prestacin de los servicios.

La Institucin cuenta

resolucion 1441 habilitacion ips

Documents