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Residente de Cirugía TorácicaServicio de Cirugía Torácica y Trasplante Pulmonar
Hospital Universitario de A Coruña
Reunión XIX de Neumólogos y Cirujanos Torácicos Novéis
Santiago de Compostela 16 y 17 de Junio de 2017
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Introducción
ECMO Puente al Trasplante
5 7 35 74167
408
708
9211104
121313911384
151215481566
1708178519792018
2230
2580
280929493023
3308
35843865 3852
41684080
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
Nu
mb
er o
f Tr
ansp
lan
ts
Bilateral/Double Lung
Single Lung
2016JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205
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Introducción
ECMO Puente al Trasplante
Hasta un 10% de los TxP se realizan de forma Urgente
SDRA*
(a) PaO2/ FiO2 < 200(b) Infiltrados radiológicos alveolares bilaterales (c) Ausencia de signos clínicos de insuficiencia cardiaca izquierda o presión
capilar pulmonar > 18 mm Hg.
PACIENTE EN LISTA DE TRASPLANTE PULMONAR
VENTILACIÓN MECÁNICA
Barotrauma Volutrauma Biotrauma Atelectrauma
*(The American-European Consensus Conference on ARDS- 1994)
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Ventilación de Protección Pulmonar
• Volumen corriente bajo (6 ml/kg de peso ideal)• Hipercapnia permisiva • Presiones en la vía aérea por debajo de 30 – 35 cmH2O
Ventilación VM como puente al Trasplante??
ECMO Puente al Trasplante
Introducción
Las cifras de mortalidad mediante estas modificaciones en algunos estudios reducen la mortalidad del 40–31%
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ECMO Puente al Trasplante
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ECMO Puente al Trasplante
La supervivencia acumulada de los sujetos ventilados a los 6 meses, 1 año, 2 años y 3 años fue de 76%, 68%, 61% y 56% en comparación con el 86%, 80%, 71% y 60% para sujetos no ventilados
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Introducción
ECMO Puente al Trasplante
Hasta un 10% de los TxP se realizan de forma Urgente
SDRA(a) PaO2/ FiO2 < 200(b) Infiltrados radiológicos alveolares bilaterales (c) Ausencia de signos clínicos de insuficiencia cardiaca izquierda o presión
capilar pulmonar > 18 mm Hg.
PACIENTE EN LISTA DE TRASPLANTE PULMONAR
VENTILACIÓN MECÁNICA
Barotrauma Volutrauma Biotrauma Atelectrauma
El trasplante de pulmón en pacientes con VM se ha asociado
con una disminución de la supervivencia tras el trasplante y 2 veces mayor riesgo de muerte
en los primeros 6 meses postrasplante
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Introducción
ECMO Puente al Trasplante
Hasta un 10% de los TxP se realizan de forma Urgente
SDRA(a) PaO2/ FiO2 < 200(b) Infiltrados radiológicos alveolares bilaterales (c) Ausencia de signos clínicos de insuficiencia cardiaca izquierda o presión
capilar pulmonar > 18 mm Hg.
PACIENTE EN LISTA DE TRASPLANTE PULMONAR
VENTILACIÓN MECÁNICA
Barotrauma Volutrauma Biotrauma Atelectrauma
«La ventilación mecánica no es obviamente la mejor manera de
apoyar a los pacientes gravemente comprometidos a la espera de un
trasplante de pulmón»
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Introducción
ECMO Puente al Trasplante
Hasta un 10% de los TxP se realizan de forma Urgente
SDRA(a) PaO2/ FiO2 < 200(b) Infiltrados radiológicos alveolares bilaterales (c) Ausencia de signos clínicos de insuficiencia cardiaca izquierda o presión
capilar pulmonar > 18 mm Hg.
PACIENTE EN LISTA DE TRASPLANTE PULMONAR
VENTILACIÓN MECÁNICA
Barotrauma Volutrauma Biotrauma Atelectrauma
ECLS – EXTRACORPOREAL LIFE SUPPORT
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ECLS – Extracorporeal Life Support
« Soporte de remplazo temporal de la función cardio-respiratoria»
ECCO2R
ECMOVeno Venoso
ECMOVeno Arterial
Extracción de CO2 + Oxigenación + Soporte Hemodinámico
iLAAsistencia Respiratoria
Invasiva
ECMO Puente al Trasplante
Concepto
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ECLS – Extracorporeal Life Support
ECMO Puente al Trasplante
Concepto
Pavlushkov E, Berman M, Valchanov K. Cannulation techniques forextracorporeal life support. Ann TranslMed 2017;5(4):70. doi: 10.21037/atm.2016.11.47
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ConceptoECLS – Extracorporeal Life Support
ECMO iLA Sistemas de bajo Flujo
Indicación ECMO VV- Hipercapnia +/- HipoxemiaECMO VA- Fallo Cardiaco (D – I)
Hipercapnia Hipercapnia
Función ECMO VV- Soporte respiratorio
Remover CO2 +/- OxigenarECMO VA- Soporte Hemodinámico y Respiratorio
Remover CO2
Remover CO2 Asistencia pulmonar
extracorpórea sin bomba
(ECCO2R)(PECCO2R)
Canulación VV: PeriféricaVA: Periférica o central
AV: Periférica VV: Periférica
Flujo EC (% GC) Alto 30% - 90% Medio 20% - 30% Bajo, Similar a un catéter de diálisis
% de O2 aportado 20% - 90% 20% -
% de CO2 extraído 20% - 90% 50% 30%
Anticoagulación Completa TCA 150 - 250
CompletaTCA 150
Similar a la diálisis
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ConceptoECLS – Extracorporeal Life Support
iLA
Indicación Hipercapnia
Función
Remover CO2
Canulación AV: Periférica
Flujo EC (% GC) Medio 20% - 30%
% de O2 aportado 20%
% de CO2 extraído 50%
Anticoagulación CompletaTCA 150
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ConceptoECLS – Extracorporeal Life Support
Sistemas de bajo Flujo
Indicación Hipercapnia
Función Remover CO2 Asistencia pulmonar extracorpórea
sin bomba
(ECCO2R)(PECCO2R)
Canulación VV: Periférica
Flujo EC (% GC) Bajo, Similar a un catéter de diálisis
% de O2 aportado -
% de CO2 extraído 30%
Anticoagulación Similar a la diálisis
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ConceptoECLS – Extracorporeal Life Support
ECMO iLA Sistemas de bajo Flujo
Indicación ECMO VV- Hipercapnia +/- HipoxemiaECMO VA- Fallo Cardiaco (D – I)
Hipercapnia Hipercapnia
Función ECMO VV- Soporte respiratorio
Remover CO2 +/- OxigenarECMO VA- Soporte Hemodinámico y Respiratorio
Remover CO2
Remover CO2 Asistencia pulmonar
extracorpórea sin bomba
(ECCO2R)(PECCO2R)
Canulación VV: PeriféricaVA: Periférica o central
AV: Periférica VV: Periférica
Flujo EC (% GC) Alto 30% - 90% Medio 20% - 30% Bajo, Similar a un catéter de diálisis
% de O2 aportado 20% - 90% 20% -
% de CO2 extraído 20% - 90% 50% 30%
Anticoagulación Completa TCA 150 - 250
CompletaTCA 150
Similar a la diálisis
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Tipos de Canulación V-VDoble Canulación Clásica (Femoro-Yugular)
Veno-venous extracorporeal membrane oxygenation: cannulation techniquesCarlo Banfi et col. Journal of Thoracic Disease, Vol 8, No 12 December 2016
ECMO Puente al Trasplante
Concepto
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Doble Canulación (Femoro-Femoral)Tipos de Canulación V-V
Veno-venous extracorporeal membrane oxygenation: cannulation techniquesCarlo Banfi et col. Journal of Thoracic Disease, Vol 8, No 12 December 2016
ECMO Puente al Trasplante
Concepto
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Canulación bicaval simple de doble luzTipos de Canulación V-V
Veno-venous extracorporeal membrane oxygenation: cannulation techniquesCarlo Banfi et col. Journal of Thoracic Disease, Vol 8, No 12 December 2016
ECMO Puente al Trasplante
Concepto
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ECMO Puente al Trasplante
Concepto
Complicaciones Incidencia
• Hemorrágicas 5,3 -79%
• Infección 17 – 49%
• Neurológicas 13% - 33%
• Vasculares 13 – 25%
• Fallo renal 30 – 58%
• Mecánicas/Sistema 5- 20%
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Criterios de la ELSO para ECMO
Insuficiencia Respiratoria Hipóxica
- Considerarse: Riesgo de mortalidad ≥ 50% *
- Indicarse: Riesgo de mortalidad ≥ 80%
* PaO2/FiO2 < 150 con FiO2 >90% y/o puntuación Murray 2-3
ECMO Puente al Trasplante
Indicaciones
ELSO Adult Respiratory Failure Supplement to the ELSO General Guidelines Version 1.3 December 2013
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Retención de CO2 en VM
- PaCO2 > 80 o imposibilidad de alcanzar presiones inspiratorias seguras (Presión Plateau ≤ 30 cmH2O)
Fistulas Broncopleurales graves
Necesidad de intubación en un paciente en lista de trasplante de pulmón
Colapso cardiaco o respiratorio inmediato
Criterios de la ELSO para ECMO
ECMO Puente al Trasplante
Indicaciones
ELSO Adult Respiratory Failure Supplement to the ELSO General Guidelines Version 1.3 December 2013
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No existen contraindicaciones absolutas*
Contraindicaciones Relativas
VM con valores altos durante 7 días o mas.(FiO2 >9.0, P-plat> 30)
Inmunosupresión farmacológica mayor
(Recuento absoluto de neutrófilos < 400/mmᶾ)
Hemorragia del sistema nervioso central reciente o en expansión
Comorbilidad NO recuperable
Criterios de la ELSO para ECMO
ECMO Puente al Trasplante
Contraindicaciones
ELSO Adult Respiratory Failure Supplement to the ELSO General Guidelines Version 1.3 December 2013
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1. Edad: El riesgo se incrementa con la edad
2. Peso: Mas de 125Kg de peso se asocia con dificultades técnicas
3. Puente al Trasplante Pulmonar: Tener en cuenta la limitación de donantes
ECMO Puente al Trasplante
Contraindicaciones
Criterios de la ELSO para ECMO
Consideraciones Especificas
ELSO Adult Respiratory Failure Supplement to the ELSO General Guidelines Version 1.3 December 2013
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Bridge to lung transplantation and rescue post-transplant: the expanding role of extracorporeal membrane oxygenationGulack, et al. - Journal of Thoracic Disease, Vol 6, No 8 August 2014
ECMO Puente al Trasplante
Contraindicaciones
Absolutas Infección Intratable Falla de otro órgano Enfermedad maligna reciente Abuso de sustancias Psicoactivas Sistema de apoyo social deficiente Historia de no adherencia a tratamientos
RelativasEdad avanzadaBaja experiencia institucional Pobre estado funcional pre- ECMOObesidad severa (IMC >30)
… como puente al TxP
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http://www.respscore.com/ ECMO Puente al Trasplante
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ECMO Puente al Trasplante
Algoritmo
Awake Extracorporeal Membrane Oxygenation as Bridge to LungTransplantation: A 9-Year Experience. Biscotti et al - Ann Thorac Surg 2017 Article in Press
«Awake»
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ECMO Puente al Trasplante
Resultados
Bridge to lung transplantation and rescue post-transplant: the expanding role of extracorporeal membraneoxygenation . Gulack et al. , Vol 6, No 8 August 2014
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Bridge to lung transplantation and rescue post-transplant: the expanding role of extracorporeal membraneoxygenation . Gulack et al. , Vol 6, No 8 August 2014
ECMO Puente al Trasplante
Resultados
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N 38
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La Supervivencia a 1, 3 y 5 años fue significativamente peor para los pacientes con ECMO como puente al trasplante en comparación con todos los otros pacientes trasplantados en le mismo periodo de tiempo
60%, 60% y 48% Vs. 80%, 72% y 65%
No se detecto ninguna diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia a 1, 3 y 5 años condicionada a los 3 meses de supervivencia
78%, 78% y 63% Vs. 90%, 80% y 72%
El trasplante pulmonar en pacientes con ECMO como puente al trasplante es factible y tiene un resultado aceptable
Cambio en le paradigma del ECMO como «puente» a la combinación de «puente y mejoramiento»
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Tasa de mortalidad de los pacientes con ECMO antes del trasplante: 10% a 50%
Supervivencia a un año : 50% y 90%
Estancia en UCI : 15 a 47 días
Estancia hospitalaria : 22 a 47 días
Conclusiones
El apoyo de la ECMO como puente al trasplante puede proporcionar una supervivencia aceptable a un año.
Necesario desarrollar un algoritmo de atención para pacientes con enfermedad pulmonar terminal
ECMO vs ECMO + VM: un problema sin resolver.
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ECMO Puente al Trasplante
Resultados
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De octubre 1987 a enero de 2008:- 15.934 trasplantes primarios- 586 en pacientes con ventilación mecánica- 51 en pacientes con oxigenación extracorpórea.
La supervivencia a los 1, 6, 12 y 24 meses: - Sin soporte : 93%, 85%, 79% y 70% - Ventilación Mecánica: 83%, 67%, 62% y 57%- ECMO: 72%, 53%, 50% y 45%
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Los pacientes que requirieron algún tipo de soporte y que sobreviven al período inicial después de trasplante pulmonar tienen una supervivencia a largo plazo comparable a aquellos que no requieren soporte (VM - ECMO).
Importante problema ético: equilibrar la supervivencia máxima de los pacientes individuales frente a los beneficios para el número máximo de pacientes
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Pacientes apoyados con ECCO2R o VV ECMO antes de retrasplante pulmonar mostró una fuerte tendencia a una mejor supervivencia que los pacientes puenteados a retransplanteen VA ECMO
Supervivencia a los 3 meses del 72% (En comparación, la supervivencia a los 3 meses de 1.673 adultos que se sometieron a un primer retransplante de pulmón entre 1990 y 2012 fue de 77% )
Sorprendentemente, la duración de ECMO no afectó la supervivencia en la cohorte estudiada
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ECMO «Awake»
ECMO Puente al Trasplante
Resultados
http://breathtoblog.blogspot.com.es/2013/05/
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Fisiopatología en el ECMO «Awake»
“Awake” extracorporeal membrane oxygenation (ECMO): pathophysiology, technical considerations, and clinical pioneering. Langer et al. Critical Care (2016) 20:150 DOI 10.1186/s13054-016-1329
ECMO Puente al Trasplante
Resultados
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OxigenaciónHemodinámicaFunción Renal
Mejoraron
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Periodo analizado: 1 de enero de 2007 a 10 de julio de 2016- 72 pacientes con ECMO como puente al trasplante
*40 pacientes llegaron a ser trasplantado- 37 (92.5%) sobrevivieron al alta- 21 de 25 (84%) han sobrevivieron a los dos años
- 50 pacientes (69.4%) requirieron ventilación mecánica durante su tiempo con ECMO*Mediana de duración de 12 días ( 6.3 a 18.8 días)*Tiempo libre de VM 10.2 +/- 18.8dias (48% del tiempo en ECMO)
- 50 pacientes (69.4%) deambularon durante el ECMO: 32 pacientes llegaron a ser Tx.
Tasa de supervivencia a un año tras el trasplante fue del 90,3% (estándar institucional para todos los pacientes del 86,2%)
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http://mcgowan.pitt.edu/medicaldevices/projects.asp ECMO Puente al Trasplante
Futuro
Pittsburgh Pediatric Ambulatory Lung (P-PAL)
Pittsburgh Ambulatory Assist Lung (PAAL)
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• Existe una indicación general para el uso del ECMO, pero no un algoritmo universal aplicable a todos los pacientes.
• Las contraindicaciones en el uso del ECMO son relativas
• La supervivencia de los pacientes con ECMO como puente al trasplante es aceptable
• Esta supervivencia se incrementa en el grupo que sobrevive a los 3 - 6 meses del trasplante
• El futuro del ECLS será la aplicación «Awake» y el desarrollo de dispositivos menos invasivos.
ECMO Puente al Trasplante
Conclusiones
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ECMO Puente al Trasplante
GRACIAS!!!