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Gestión y Evaluación de Costes SanitariosVol. 11 - Número 3 - Junio-septiembre 2010 43

Residencias de ancianos: mayor coordinación, mejoresresultados, más eficiencia

Zuzuárregui Gironés MS, Barrera Linares E, Ruiz Martín S, López Marcos C, Sánchez Niño V,Medina Cuenca P, Blanco Morales C, de Andrés Irazazabal B, Cruz Martos Á, Petidier

Torregrosa R, Villanueva Guerra A, Cabello Ballesteros L, Álvarez Nido R, Rubio Toledano LGerencia Atención Primaria Área 10

Resumen

Introducción: Desde hace años, el Área 10 de Atención Primaria viene suminis-trando a las residencias geriátricas el material sanitario necesario para atender alos mayores institucionalizados. En otoño de 2005, el incremento de gasto inter-anual por este concepto se acercaba al 70%.

Objetivos: Mejorar la calidad de la atención sanitaria a los ancianos instituciona-lizados del Área 10 y mejorar la eficiencia en la gestión del gasto sanitario en lasresidencias de ancianos del Área 10. G

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De izquierda a derecha, de pie, Rocío Álvarez Nido, Blanca de Andrés Irazazábal, Verónica SánchezNiño, Concepción Blanco Morales, Luisa Cabello Ballesteros, Adela Villanueva Guerra. De izquierda aderecha, sentados, Pedro Medina Cuenca, Ernesto Barrera Linares, Mª Soledad Zuzuárregui Gironés,Sagrario Ruiz Martín.

Gestión y Evaluación de Costes SanitariosVol. 11 - Número 3 - Junio-septiembre 201044

Material y método: Identificamos como línea estratégica fundamental paramejorar la calidad de la atención y la eficiencia en la gestión del gasto el esta-blecimiento de vínculos de relación y coordinación entre los profesionales de lasresidencias y los del Área 10 (profesionales asistenciales de los centros de saludy de los departamentos de gerencia). Abordamos el uso racional del medica-mento entre sanitarios de residencias, el incremento de coberturas de carterade servicios en los Equipos de Atención Primaria (EAP) con residencias asigna-das, la definición de procedimientos, la coordinación con el hospital de referen-cia, la utilización de material de curas y material específico (tiras de glucemia ytiras de control de anticoagulación oral [TAO], absorbentes de incontinencia,apósitos) con actividades de coordinación, formación de grupos de trabajo,información, formación y definición de procedimientos. Utilizamos indicadoresde monitorización, y anualmente presentamos resultados a los profesionales ydirectivos de residencias.

Resultados: La cobertura de Cartera de Servicios a pacientes crónicos en resi-dencias de una zona básica se incrementó el 38,38%; mejoraron seis indicadoresde calidad de prescripción entre los facultativos autorizados a prescribir en rece-ta oficial, se han homogeneizado los procedimientos de atención y se haaumentado la coordinación entre Atención Primaria y Atención Especializada(especialmente con el Servicio de Geriatría del Hospital de referencia), en losprocesos de atención comunes para la población institucionalizada. En cuanto alconsumo, entre 2005 y 2009, se ha evitado un gasto de 192 000 € sobre un pre-supuesto anual que oscila entre los 450 000 y los 690 000 €.

Discusión: Se puede afirmar que el establecimiento de una estrategia de inter-vención fundamentada en un programa de coordinación entre unidades gesto-ras, la comunicación y el trabajo en equipo permiten mejorar algunos indicado-res de calidad de la atención y la eficiencia en la utilización de los recursos sani-tarios.

Palabras clave: Residencias geriátricas, Gasto sanitario, Estrategias de interven-ción.

Elderly nursing homes: more coordination better results and more efficiency

Abstract

Introduction: For some years in Area 10 of primary health care, sanitary suppliesfor elderly nursing home residents have been delivered. In Autumn 2005 theannual increase in expenses for that item was around 70%.

Aim: to improve quality of health care given to elders living in elderly nursinghomes in area 10 and efficiency in managing sanitary expenses in elderly nursinghomes in area 10.

Material and methods: establishing communication and coordination links be -tween staff from elderly nursing homes and primary health care centres and mana-gement was appointed to be the main strategic path to improve quality of healthGes

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Introducción

Los países desarrollados llevan variosdecenios “envejeciendo”. En España,el porcentaje de mayores de 65 añossobre el total de la población ha au -mentado más del doble en solo cua-tro décadas, pasando del 6% en 1950al 16% en 19981-2. En 2009 la tasa al -canza el 16,6%3.

Por otra parte, los cambios sociológi-cos motivados por los nuevos modelosde familia y la rápida incorporación dela mujer al mundo laboral han contri-buido al aumento del número deancianos ingresados en residencias enlos últimos años, ya que, fundamental-mente, las mujeres, esposas e hijaseran las que realizaban el cuidado y elapoyo informal a los ancianos4-5.

En 2008, en España, el número totalde plazas residenciales, públicas y pri-

vadas, era de 329 311 distribuidasentre 5091 centros. El 69% de las pla-zas de residencias se encuentran enlas Comunidades de Andalucía, Casti-lla y León, Castilla-La Mancha, Catalu-ña, Comunidad Valenciana y Comuni-dad de Madrid. El índice de coberturade Madrid es del 5,36%, superior al4,25% existente a nivel nacional6.

El 66% de usuarios que viven en resi-dencia son mujeres, y el 62% tienemás de 80 años. Aproximadamente el70% de los pacientes de residenciasson personas en situación de depen-dencia. En Madrid, la proporción demayores dependientes en residenciassobrepasa el 80% de los residentes6.

La población anciana es el grupo po -blacional que presenta un mayor con-sumo de recursos sanitarios1,7-9 y la ins-titucionalización de estos ancianosprovoca mayor prevalencia de patolo-

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nciacare and efficiency in managing the expenses. By mean of coordination activities,

working groups, information and training sessions and definition of procedureselderly nursing home health workers and staff from primary health care centres onwhich elderly nursing home depended were trained on rational use of drugs,increased coverage of service supplies, definition of procedures, coordination withassigned hospital, wound care material and other material use (glycaemia and oralanticoagulation treatment strips, diapers, dressings). We use monitoring indicatorsand deliver results to staff and direction of elderly nursing homes annually.

Results: Coverage of service supplies regarding patient suffering from chronicdisease in elderly nursing homes in the area was increased 38,38%; six qualityprescription indicators were improved among doctors with prescription licence,health assistance procedures were homogenized; coordination between primaryand other medical specialities health care (mainly geriatrics unit in assigned hos-pital) was enforced for those procedures focused on elders living in elderly nur-sing home. Regarding the expenses, from 2005 to 2009 192 000 € were savedfrom an annual budget of 450 000 € to 690 000 €.

Discussion: All in all, we can state that establishing an intervention strategybased on a coordination between managing units program, communication andteam work leads to improve some indicators about quality of health care and useof health resources efficiency.

Key words: Elderly nursing homes, Sanitary expenses, Intervention strategies.

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gías crónicas, mayor deterioro psico-social, dependencia funcional y co -mor bilidad, generando un aumentode la demanda de recursos y serviciossanitarios. La intensificación del enve-jecimiento demográfico a medio pla-zo ha encendido las señales de alar-ma sobre la sostenibilidad del actualgasto sanitario y la financiación futuradel sistema sanitario1.

En concreto, el gasto dedicado a laatención sanitaria de las personas ma -yores representa el 50% del gasto sa -nitario total y el 70% del farmacéutico.En este sentido, la sobreutilización dedeterminados subgrupos terapéuti-cos y el uso inadecuado de fármacos,más frecuente en pacientes institucio-nalizados por su mayor consumo dia-rio de medicamentos por persona res-pecto del observado en la comuni-dad, implica riesgos por la apariciónde interacciones medicamentosas,efectos secundarios, incumplimientoterapéutico, duplicidades y errores enla medicación10-13.

En 2009, en el Área 10 de AtenciónPrimaria de Salud de la Comunidadde Madrid el porcentaje de mayoresde 65 años era del 11,2%. En octubrede 2009, en el Área 10 había 28 resi-dencias de ancianos ubicadas en losmunicipios de Griñón, Getafe, Parla yPinto: cinco de ellas son públicas, 14privadas y nueve concertadas. El totalde internos ascendía a 2500, que su -ponía el 0,74% de la población totaldel área y el 6% de los mayores de 65años, llegando al 15,3% de los mayo-res de 75. Las residencias públicascuen tan con un médico en plantillaautorizado para prescripción en rece-ta oficial.

Desde hace años, el Área 10 viene su ministrando a estas institucionesma terial sanitario, tiras reactivas paraglucemia, apósitos y absorbentes dein continencia, y recientemente ha in -

corporado las tiras de control de an -ticoagulación oral (TAO), para su utili-zación por los profesionales sanitariosde las residencias en la atención a losancianos.

En otoño del año 2005 se detectó unincremento en el gasto en materialsanitario, tiras reactivas y apósitos su -ministrados a residencias del Área 10cercano al 70% respecto del año 2004.A finales de 2005, el incremento enestos tres epígrafes fue del 48%, por-centaje que se reducía al 20% si seconsideraba el gasto en absorbentesde incontinencia.

Este incremento interanual superabael del gasto del Área, sin que se hu -bie ra detectado ningún factor quepu diera explicarlo (el aumento de re -sidentes en el periodo fue aproxima-damente del 9%).

Con este punto de partida nos propusi-mos abordar el proceso en su conjuntoy establecer una estrategia de ac tua -ción para mejorarlo. La principal lí neade trabajo se encaminó al es ta ble ci -miento de vínculos de relación y coor-dinación con los profesionales sanita-rios y directivos de las Residencias.

Objetivos

Objetivos generales

– Contribuir a la mejora de la calidadde la atención sanitaria a los ancia-nos institucionalizados del Área 10.

– Mejorar la eficiencia en la gestióndel gasto sanitario en las residen-cias de ancianos del Área 10.

Objetivos específicos

– Aumentar la coordinación entreel Área 10 y las residencias deancianos del Área. G

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– Aumentar las coberturas de carte-ra de servicios de los EAP con resi-dencias en su Zona Básica, mejo-rando el registro en historia clínicade OMI de los episodios de enfer-medad crónica en los ancianos ins-titucionalizados.

– Impulsar el uso racional de losmedicamentos por los profesiona-les sanitarios de las residencias deancianos del Área 10.

– Disminuir el incremento del gastointeranual en material sanitario delas residencias, para igualarlo alincremento general del gasto delÁrea 10.

Material y método

En otoño de 2005, la Comisión deDirección del Área 10, tras observar laexistencia de un área de mejora im -portante en la gestión del presupues-to consumido por las Residencias delárea en material sanitario, inició unaestrategia de mejora:

– Detección y análisis del problema(otoño 2005).

– Elaboración del plan de acción(diciembre 2005).

– Presentación a las residencias(enero 2006).

– Implementación de líneas (enero-diciembre 2006).

– Medición de primeros resultados(enero 2007).

– Introducción de mejoras y monito-rización (semestral).

– Monitorización e inicio del ciclocon las nuevas residencias (desde2008).

Detección y análisis del problema(otoño 2005)

Se analizaron las causas del incremen-to de gasto interanual en materialsanitario de Residencias:

– Variabilidad en el consumo de ma -terial entre residencias.

– Variabilidad en la forma de indica-ción y uso de materiales sanitarios.

– Heterogeneidad en la petición dematerial para diabéticos, y otrosde grupos de pacientes específi-cos (sondas, bolsas de orina, apó-sitos, absorbentes de incontinen-cia etc.).

– Indicadores de calidad de pres-cripción con amplio margen deme jora.

– Falta de fluidez en la relación entreresidencias y departamentos deGerencia, al no disponer de proce-dimientos estandarizados.

Elaboración del plan de acción(diciembre 2005)

Se celebró una primera reunión en -tre Directivos de la Gerencia delÁrea 10 y responsables de las resi-dencias de ancianos (dirección y pro-fesionales sanitarios). En esta prime-ra toma de contacto se establecieronlas bases del proyecto de colabora-ción que se ha ido desarrollandodesde el 2005 y que continúa actual-mente con la puesta en marcha deun nuevo proyecto específico para lazona básica de Griñón (que cuentacon 12 residencias y 765 residentes,distribuidos en siete municipios pró-ximos entre sí).

Para lograr alcanzar los objetivos defi-nidos se pusieron en marcha las si -guientes actividades:

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1. Mejorar la coordinación

– Celebración de reuniones periódi-cas de coordinación y seguimien-to entre los profesionales de laGe rencia del Área 10 y los respon-sables de las residencias geriátri-cas, para analizar los resultados encalidad de prescripción y utiliza-ción de material sanitario, con elfin de proponer medidas correcto-ras a las desviaciones encontra-das.

– Creación de grupos de trabajo:

• Grupo de úlceras, heridas yapó sitos (para protocolizar loscuidados y tratamiento de úlce-ras y heridas de acuerdo a loscriterios que se utilizan en elÁrea, y difundir la evidenciacientífica al respecto, homoge-neizando la indicación de tipode apósito).

• Grupo de trabajo para elaborarun indicador sintético que pu -diera expresar el nivel de de -pen dencia de los residentes decada residencia, con el objetivode analizar si el consumo enma terial sanitario se relacionacon el estado de dependenciade los residentes.

– Difusión mensual a las residenciaspúblicas del informe de segui-miento de prescripción (indicado-res cualitativos y cuantitativos).

– Difusión a las residencias públicas yprivadas de información sobre susconsumos comparada entre re -sidencias y con periodos anteriores.

– Elaboración de procedimientos deactuación, circuitos de comunica-ción y petitorios homogéneos dematerial, para protocolizar las dife-rentes acciones a seguir tanto en

las residencias existentes como enlas de nueva creación.

Presentación a las Residencias(enero 2006)

Implementación de líneas (enero-diciembre 2006)

Medición de primeros resultados(enero 2007)

Durante el periodo 2006-2009 se hanabierto seis nuevos centros sociosani-tarios con residentes. En las seis oca-siones se ha puesto en marcha el pro-tocolo de coordinación que incluyeuna reunión de acogida y reuniones detrabajo entre la dirección del estableci-miento y la dirección asistencial, losdepartamentos de suministros, farma-cia y atención al paciente del Área 10.

Se ha remitido una vez al año a todaslas residencias información sobre con-sumos en material sanitario (compa-rando con años anteriores y entre resi-dencias).

La información sobre calidad de pres-cripción a las residencias públicas confacultativo autorizado se ha remitidocon periodicidad mensual.

Se ha elaborado un procedimientogeneral y cuatro específicos de actua-ción:

– “Procedimiento de gestión de re si -dencias”, que describe la sistemáti-ca utilizada en el Área 10 de Aten-ción Primaria para llevar a ca bo laacogida de nuevas residencias, lagestión del suministro de materialsanitario y absorbentes y el procesode atención sanitaria a los pacien-tes ingresados en las re-sidencias.

A partir de este se han desarrolladoespecíficamente otros cuatro procedi-mientos:G

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– “Acogida a las nuevas residenciasdel área” para difundir el procesode solicitud y suministro de mate-rial sanitario y absorbentes, difun-dir el proceso de atención sanitariaa los pacientes residentes y pro-mover la política de uso racionaldel medicamento y de recursosexistente en el Área 10.

– “Proceso de atención sanitaria” alos usuarios de las residencias querecoge un circuito de prescripcióny suministro de recetas a las resi-dencias y los criterios de deriva-ción a atención hospitalaria y acti-vación del servicio de ambulan-cias.

– “Procedimiento de suministro dematerial sanitario” que normalizala gestión del suministro a las Resi-dencias y promueve el uso racionalde estos productos,

– “Procedimiento de suministro deabsorbentes” que recoge las ins-trucciones para el suministro deabsorbentes de incontinencia yrecomendaciones para la eleccióndel tipo de absorbente.

2. Mejorar las coberturas de carterade servicios de los EAP conresidencias de ancianos

– Potenciar el registro en OMI delas historias clínicas de los ancia-nos institucionalizados por partede los profesionales sanitarios delárea.

– Desarrollo de una nueva actividadde coordinación con las residen-cias de la zona básica de Griñónconsistente en adscribir todos losresidentes institucionalizados a unúnico facultativo del centro desalud que se responsabiliza de laatención a todos los residentes deesta zona.

3. Promover acciones orientadas a difundir el uso racional delmedicamento entre los profesionalessanitarios de las residencias del Área 10

– Realización de sesiones clínicasimpartidas por el Servicio de Far-macia del Área 10 de Atención Pri-maria dirigidas a los profesionalessanitarios de las residencias.

– Continuar la remisión mensual deinformación cuantitativa y cualitati-va sobre la prescripción en recetade los facultativos autorizados aprescribir en receta oficial de lasresidencias públicas.

4. Disminuir el incremento del gastoanual en material sanitario de lasresidencias

– Análisis conjunto con directivos deresidencias la evolución del consu-mo y de los indicadores por resi-dente y grado de dependencia.

– Presentación anual de informacióncomparada de consumos en tirasreactivas, apósitos, absorbentesde incontinencia y resto de materiasanitario, así como de los indica-dores por paciente para cada gru-po de material suministrado.

– Elaboración de procedimientosunificados de utilización de mate-rial sanitario y absorbentes de in -continencia, difundiéndolos a lasre sidencias.

Indicadores de seguimiento

– Número de reuniones anuales decoordinación.

– Número de reuniones de acogidarealizadas/número de residenciasabiertas en el área.

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– Número de sesiones formativas.

– Número de procedimientos elabo-rados.

– Gasto: Indicadores de área y porresidencia, comparando con añosanteriores:

• Consumo anual en tiras reacti-vas.

• Consumo anual en absorbentesde incontinencia.

• Consumo anual en apósitos.

• Gasto total en material sanitario.

• Gasto por residente en tiras reac - tivas.

• Gasto en apósitos por ulcerado.

• Gasto en absorbentes por in -continente.

• Gasto total por residente.

– Cartera de servicios: número deepisodios abiertos en historias clí-nicas de residentes en el periodoestudiado de patologías prevalen-tes en ancianos:

• Hipertensión arterial.

• Diabetes mellitus.

• Cardiopatía isquémica.

• Enfermedad pulmonar obstruc-tiva crónica.

• Inmovilizado.

• Demencia.

– Monitorización de cobertura de lavacunación antigripal en trabaja-dores de las residencias.

Resultados

1. Mejora de la coordinación entre los equipos directivos y profesionales del Área 10 y de las residencias de ancianos de su ámbito geográfico

En el período 2005-2009 se han cele-brado entre una y dos reuniones anua-les de coordinación entre el equi podirectivo del Área 10 y los di rectivos delas residencias. Se han mantenido reu-niones de coordinación entre la direc-ción asistencial, responsables del de -partamento de suministros de la Ge -ren cia y la dirección de la residencia,para iniciar la coordinación con lasnue vas residencias abiertas en el áreadurante el periodo.

Se han formado dos grupos de tra-bajo:

Grupo de trabajo de úlceras, heridas yapósitos para definir criterios e indica-dores de utilización de apósitos.

Grupo de trabajo para definir un in -dicador sintético del grado de de pen -dencia de los residentes institucionali-zados: seleccionó el test de Barthelcomo indicador sencillo y útil paramedir el grado de dependencia ydefinió como indicador sintético elpromedio de Barthel de los residen-tes institucionalizados.

Se ha elaborado un protocolo decoor dinación para el establecimientode acuerdos de coordinación con lasnuevas residencias que se abren ennuestra área, y posteriormente hemosdesarrollado cuatro procedimientosespecíficos:

– Acogida a nuevas residencias delárea.

– Proceso de atención sanitaria enresidencias.G

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– Procedimiento de suministro dema terial sanitario a residencias.

– Procedimiento de suministro deab sorbentes de incontinencia a re -sidencias.

2. Aumento superior al 38% en co -bertura de Cartera de Servicios deaten ción a pacientes crónicos (hi -per tensión arterial, diabetes melli-tus, cardiopatía isquémica, enferme-dad pulmonar obstructiva crónica,inmovilizado y demencia) entre lapoblación residente en residenciasde la Zona Básica de Griñón, entreenero y septiembre de 2009, sin quese haya producido un aumento signi-ficativo en el número de residentes(tabla 1).

3. Mejora de siete indicadores decalidad de prescripción por facultati-vos de residencias con autorizaciónde prescripción en receta oficial: entrelos años 2006 y 2009, mejoran sustan-cialmente: medicamentos de alto im -pacto (13,40-13,08), porcentaje degenéricos (11,40%-19%), antidiabéti-cos de elección (74,4%-86,5%), penici-linas de elección (62,1%-64,5%), an ti -in flamatorios no esteroideos de elec-ción (82,8%-93,3%) y antidepresivosde elección (56,5%-65,9%) y se man-tiene el valor de los inhibidores de en -zimas de conversión de la angiotensi-na de elección (92%-92%).

4. Disminución del incremento delgas to interanual en material sanitariode las residencias.

El número de residentes en residen-cias ha aumentado el 25% entre 2005y 2009 y los incontinentes el 44%.

Se ha incrementado el consumo totalen material sanitario de residencias un27%, y en absorbentes de incontinen-cia el 47,50% y en el resto de materialsanitario el 7%; mientras que ha dismi-nuido en tiras reactivas el 37,19% y enapósitos el 13,9%.

La evolución del gasto por residentesegún material utilizado, desde losaños 2005 al 2009, se presenta en lagráfica 1, donde puede observarseque el gasto de material para cadatipo de residente, entre 2005 y 2009, hadescendido: el gasto por residente entiras reactivas el 50%, el gasto de apó-sitos por ulcerado el 18%, el gasto delresto de material por residente el 15%,mientras que el de absorbentes porincontinente ha aumentado el 2% y elgasto total por residente el 1%.

Si se hubiese mantenido el coste porresidente, por ulcerado y por inconti-nente del 2005 a lo largo de estos cincoaños, habríamos gastado algo más de192 000 € más del gasto real, por loque podemos afirmar que se ha evita-do un gasto superior a los 190 000 €.

Epsiodios a dic. 2008 Episodios a 30 sept. 2009 IncrementoDM 44 62HTA 127 167Cardiopatía isquemica 9 12EPOC 15 31Inmovilizado 7 8Demencia 69 95

271 375 38,38Total de pacientes en residencia 349DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Tabla 1. Coberturas Cartera de Servicios 2008-2009, pacientes en residencias de Griñón

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Todos los datos se muestran en las ta -blas 2 y 3.

5. Mejora de procesos clínicos y adm -i nistrativos.

Dotación a todas las residencias derecursos materiales para la monitoriza-

ción de la anticoagulación oral (co -ciente internacional normalizado [INR])por química seca.

Disminución de la carga burocrática enlos centros de salud para la tramitaciónde la solicitud de efectos y accesoriossanitarios de las residencias.

CONSUMOS RESIDENCIASAño Tiras Apósitos Resto material Absorbentes Total2005 23 176,14 96 112,85 67 271,07 356 597,36 543 157,422006 20 960,22 95 307,04 55 329,69 419 805,38 591 402,332007 24 576,56 79 851,57 52 701,38 437 791,12 594 920,632008 27 457,37 88 720,06 51 452,81 531 107,50 698 737,742009 14 344,87 80 685,41 72 232,91 525 517,34 692 780,53TOTAL 110 515,16 440 676,93 298 987,86 2 270 818,70 3 120 998,65

NÚMERO DE RESIDENTESIncremento

Año N.º RESIDENCIAS N.º de residentes N.º de ulcerados N.º incontinentes residentes sobre 2005

2005 22 1860 185 12772006 24 2033 194 1396 9,302007 26 2275 205 1700 22,312008 28 2408 219 1906 29,462009 28 2337 189 1841 25,65

INDICADORESCoste Coste Coste resto Coste Coste total/

Año tiras/residente apósitos/ulcerado material/ absorbentes/ residenteresidente incontinentes

2005 12,46 519,53 36,17 279,25 292,022006 10,31 491,27 27,22 300,72 290,902007 10,80 389,52 23,17 257,52 261,502008 11,40 405,11 21,37 278,65 290,172009 6,14 426,91 30,91 285,45 296,44

CONSUMOS RESIDENCIAS SI SE HUBIESE MANTENIDO EL COSTE/RESIDENTE DE 2005Año Tiras Apósitos Resto material Absorbentes Total2005 23 176,14 96 112,85 67 271,07 356 597,36 543 157,422006 25 331,77 100 788,61 73 528,00 389 827,65 589 476,042007 28 347,16 106 503,43 82 280,48 474 718,49 691 849,552008 30 004,38 113 776,83 87 090,72 532 243,20 763 115,132009 29 119,70 98 190,97 84 522,84 514 092,20 725 925,71TOTAL 135 979,15 515 372,69 394 693,11 2 267 478,91 3 313 523,85

GASTO EVITADO EN RESIDENCIAS ENTRE 2005 Y 2009Año Tiras Apósitos Resto material Absorbentes Total2005 0,00 0,00 0,00 0,00 0,002006 4371,55 5481,57 18 198,31 -29 977,73 -1926,292007 3770,60 26 651,86 29 579,10 36 927,37 96 928,922008 2547,01 25 056,77 35 637,91 1 135,70 64 377,392009 14 774,83 17 505,56 12 289,93 -11 425,14 33 145,18TOTAL 25 463,99 74 695,76 95 705,25 -3339,79 192 525,20

Tabla 2. Consumos de residencias, n.º de residentes e indicadores

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Diseño e implantación de informe dederivación al hospital con datos míni-mos.

Realización de tres sesiones formati-vas en uso racional del medicamento,y dos sesiones sobre uso correcto deabsorbentes y apósitos a los profesio-nales sanitarios de las residencias.

Organización de circuitos de difusiónde todas las alertas de seguridad yactualizaciones farmacoterapéuticare la cionadas con la prestación farma-céutica a la población institucionali-zada.

Mejora de los procedimientos y for-matos de petición mensual de mate-rial sanitario a la Gerencia de Aten-ción Primaria, sistematizando la entre-ga de recordatorios con los criteriosóptimos de utilización.

Priorización e implantación de activida-des formativas específicas según lasnecesidades detectadas o planes asis-tenciales específicos: programa deatención al anciano polimedicado, plande pandemia por Gripe A, plan de gri-pe estacional, y procedimientos comu-nes con los centros de Atención Prima-ria (laboratorio central informatizado).

Los resultados alcanzados, en resu-men, son los que se muestran en la fi -gura 1.

Discusión

La evolución actual del sistema sanita-rio y social ha llevado a un escenariodonde diferentes organizaciones seresponsabilizan de la atención de losancianos, pero de una manera frag-mentada y, a veces, excluyente. La po -

INDICADORESAño Coste tiras/ Coste apósitos/ Coste resto Coste absorbentes/ Coste total/

residente ulcerado material/residente incontinentes residente2005 12,46 519,53 36,17 279,25 292,022006 10,31 491,27 27,22 300,72 290,902007 10,80 389,52 23,17 257,52 261,502008 11,40 405,11 21,37 278,65 290,172009 6,14 426,91 30,91 285,45 296,44% Reducción 2005-2009 -50,74 -17,83 -14,54 2,22 1,51

Tabla 3. Evolución de los indicadores

Figura 1

Actividades de coordinación

AP-Residencias

Mejora de siete indicadores de calidad

de prescripción

Disminución del incremento del gastointeranual en material

sanitario de las residencias

Aumento superior al 38%en cobertura de Cartera

de Servicios

Mejora de procesos clínicos y administrativos

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blación institucionalizada en las resi-dencias es un colectivo frágil con ne -cesidades especiales de atención so -ciosanitaria y que genera costes ele-vados al Sistema de Salud y, portanto, al conjunto de la sociedad. Enla actualidad, no se dispone de mo -delos consolidados de coordinación eintegración de servicios sanitarios ysociales que puedan dar respuestaescalonada a las diferentes situacio-nes de enfermedad o necesidad. Lacoordinación entre residencias de an -cianos y áreas de salud generalmentees escasa y, sobre todo, la ausencia detrabajo en equipo favorece que cier-tas situaciones problemáticas no pue-dan resolverse con facilidad14.

Existe una oportunidad de mejora dela calidad asistencial disminuyendo lavariabilidad de la práctica clínica en laatención sanitaria a esta población,evitando el exceso o la infrautilizaciónde recursos diagnósticos o terapéuti-cos no avalados por la literatura cien-tífica más reciente. Optimizar unaaten ción farmacéutica eficaz y eficien-te y promover acciones orientadas a

difundir el uso racional del medica-mento y de mejora en la calidad sontareas que responsabilizan a todos losactores implicados en la prescripciónfarmacoterapéutica.

En el año 2005, en el Área 10 el incre-mento del gasto interanual en mate-rial sanitario para población en resi-dencias había llegado a superar el70%. Con una estrategia de actuaciónque engloba sencillas medidas decoordinación, organización de proce-dimientos, información sobre consu-mos y constitución de grupos de tra-bajo conjunto (Equipo Directivo delÁrea 10 y directivos y sanitarios deresidencias), en los últimos cinco añosse ha conseguido:

– Aumentar la cobertura de serviciosde la Cartera de Atención Primariaen atención a pacientes crónicosen un 38,38% en uno de los muni-cipios del área con 349 residentesinstitucionalizados.

– Homogeneizar los procedimientosde atención, revisando aquellas

20092008200720062005Coste tiras/residenteCoste resto material/residenteCoste total/residente

Coste apósitos/ulceradoCoste absorbentes/incontinentes

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Gráfico 1. Evolución del gasto por paciente entre 2005 y 2009Ges

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áreas de mejora que han permiti-do equiparar la atención a la po -blación no residente del Área Sani-taria (por ejemplo extendiendo enlas residencias la práctica de la de -terminación capilar de INR, para laanticoagulación oral, como se rea-liza en los centros de salud delÁrea).

– Definir indicadores para monitori-zar la atención sanitaria, y el análi-sis del gasto en material sanitario.

– Mejorar la coordinación entreAten ción Primaria y Atención Es -pe cializada (especialmente con elServicio de Geriatría del hospitalde referencia), en los procesos deatención comunes para la pobla-ción institucionalizada. Específica-mente, se han potenciado canalesde comunicación para permitiradaptar las necesidades de aten-ción sanitaria en las residencias ala organización interna del equipode Atención Primaria, simplifican-do y evitando en lo posible los tra-bajos administrativos no asisten-ciales en el Centro de Salud.

– Mejorar seis indicadores de cali-dad de prescripción en las residen-cias con facultativo autorizado a laprescripción en receta oficial.

– Evitar un gasto de 192 000 €, so -bre un presupuesto anual, queos cila entre los 450 000 € y los690 000 €.

En general, la mejor coordinación hasupuesto una mejora en los procesosclínicos y administrativos. Las más re -cientes investigaciones15,16 subrayanla importancia de la promoción devacunación antigripal de los trabado-res en contacto con los residentes porsu influencia demostrada en disminu-ción de la comorbilidad, mortalidad yutilización de servicios sanitarios de

los residentes. Por otra parte, la dismi-nución de la carga burocrática en losCentros de Salud para la tramitaciónde la solicitud de efectos y accesoriossanitarios de las residencias ha permi-tido una mayor homogeneidad, y me -jor adecuación y control de la presta-ción, como en el caso de los absor-bentes de incontinencia urinaria.

En resumen, se puede afirmar que elestablecimiento de una estrategia deintervención fundamentada en unpro grama de coordinación entre uni-dades gestoras, la comunicación y eltrabajo en equipo permiten mejorar laeficiencia en la utilización de los recur-sos sanitarios y disminuir los riesgossanitarios de los pacientes.

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Creación de una unidad funcional de seguridad del paciente en un proceso de mejora European

Foundation for Quality Management

González Pérez ME, Vázquez Troche S, Meijome Sánchez XM, Basante Rodríguez A,Santamarina Albertos M, Lojo Sánchez MD, Rodríguez-Hevia González A

Hospital el Bierzo. Ponferrada, Leó[email protected]

Resumen

Importancia y relevancia: Los efectos secundarios derivados de la prestación dela atención sanitaria representan una causa de elevada morbilidad y mortalidaden todos los sistemas sanitarios desarrollados, además del elevado impactoeconómico y social de los mismos.

En el Hospital El Bierzo, al realizar el proceso de autoevaluación del EuropeanFoun dation for Quality Management (EFQM) para la renovación del sello deexcelencia europeo, y con la finalidad de mejorar la gestión del centro y la cali-dad de las prestaciones, se revisaron la misión, visión y valores de la organizacióny se contempló la seguridad del paciente en la misión. Con el objetivo de mejo-

Rosario González Sanjuan, Directora médica; Marta Eva González Pérez, Coordinadora de la unidad; Ali-cia Smucler Simonovitch, FEA de Hematología; Blanca de la Nogal Fernández, Farmaceútica; M.ª TeresaSanz Lafuente, DUE de Farmacia; Xose Manuel Meijome Sánchez, Supervisor de organización; AlfonsoRodríguez-Hevía González, Director Gerente del Hospital; Ana Mª Prieto Blanco, Directora de Enfermería.

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rar la seguridad de nuestros pacientes, el 13 de mayo de 2008 se puso en marchauna Unidad funcional de Seguridad del Paciente en el Hospital.

Objetivo general: Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguri-dad del paciente entre los profesionales de cualquier nivel de atención sanitariadel hospital El Bierzo, así como identificar, evaluar, analizar y tratar los riesgossanitarios para mejorar la seguridad del paciente.

Método: Se acuerda con la gerencia del hospital la implantación de la Unidad, y seaprueba la propuesta de personal integrante de la unidad, metodología, líneas detrabajo y principales objetivos. La unidad cuenta con un equipo mulitidisciplinario yson profesionales de las distintas unidades que hemos considerado que estándirectamente implicadas en la seguridad, así como miembros del equipo directivo.

Para empezar a funcionar se impartieron varios cursos con el objeto de difundir yfomentar la cultura de seguridad del paciente entre los distintos profesionales delhospital, empezando por los integrantes de la unidad. Se impartieron sesionesdirigidas a los jefes de servicio o sección de las distintas especialidades y supervi-soras convocadas por la dirección. También se elaboró material divulgativo con lamisma finalidad.

Se analizaron los datos proporcionados por las diferentes fuentes de informaciónpara conocer la situación inicial de la que partíamos.

Resultados: Las claves de la unidad han sido identificar prioridades, utilizandoade cuadamente los recursos, y aplicar la metodología pertinente, comenzandopor promoción de la cultura de seguridad del paciente, formación a nuestrosprofesionales, identificación sistemática de riesgos, mediante la evaluación y pri-orización de estos, e implantación de diversas prácticas seguras.

Como sistema de validación se utiliza la metodología EFQM. Cada programa tie ne sus objetivos, con sus criterios, estándares e indicadores que se midenperió dicamente. Con el resultado de la evaluación se detectan oportunidades deme jora y se plantean medidas correctoras para realizar en un plazo de tiempodeterminado y uno o varios responsables de realizarlas.

Promover la cultura de seguridad del paciente es un paso previo que nos permitemejorar la calidad y seguridad de los servicios sanitarios y además una gestiónmás eficiente de nuestros recursos.

Palabras clave: Gestión de riesgos, Unidad de seguridad, Efectos adversos.

Establishment of a functional unit for patient safety improvement in a European Foundation for Quality Management

Summary

Importance and relevance: Side effects derived from providing medical care rep-resent a high morbidity and mortality cause in all developed medical systems,apart from their high economic and social impact.

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At El Bierzo hospital, while carrying out the EFQM self-assessment process torenovate the European excellence seal and to improve the institution manage-ment and the quality of the services provided, the mission, the view and the val-ues of the organización and the patients’ safety in the mission were revised. Withthe aim of improving our patients’ safety, on 13th May 2008 a Functional Unit forPatients’ Safety was started at this hospital.

General Objective: To promote and develop the knowledge and culture onpatient’s safety among professionals of any medical care level at El Bierzo hospi-tal, as well as identify, evaluate, analyze and deal with the medical risks to improvepatients’ safety.

Method: The implementation of the aforementioned Unit is agreed with thehospital’s manager, and so is the proposal on the staff that the unit consists of,the methodology, the lines of work and the main objectives. The unit has amultidisciplinary team who has professionals from the different units which wehave considered as being utterly related to safety, as so is the managementteam.

In order to start functioning, several courses were given with the aim of spreadingand promoting patients’ safety culture among the different professionals from thehospital, starting by the members of the unit. Several sessions were given toheads of department or sections from the different specialities and also to femalesupervisors appointed by the management team. In addition, some word-spread-ing material was elaborated with the same objective.

Data provided by different information sources were analyzed in order to knowthe initial situation from which we started working.

Results: The unit key points have been: identifying priorities, using resourcescorrectly and applying the appropriate methodology, starting by promotingpatients’ safety culture, training our professionals, identifying risks systematicallythrough their evaluation and priorization and through implementing varied safepractice.

EFQM methodology is used as a validation system. Each program has its objec-tives to reach, its criteria, standards and indicators that are regularly measured.Togeher with the assessment results, improving chances are detected and correc-tion measures are presented to be carried out in a specific time limit, as well asone or several people in charge of carrying them out.

Promoting patients’ safety culture is a previous step that allows us to improve thequality and safety of medical services, as well as a more efficient management ofour resources.

Key words: Risks management, Safety unit, Adverse effects.

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Importancia y relevancia

Los efectos secundarios derivados dela prestación de la atención sanitariarepresentan una causa de elevadamor bilidad y mortalidad en todos lossistemas sanitarios desarrollados, ade -más del elevado impacto econó mico ysocial de los mismos.

En los últimos años, la seguridad delpa ciente se ha convertido en un ele-mento clave de la calidad asistencialincuestionable. Es una clara priori-dad tanto a nivel nacional como in -ter nacio nal. En 1999, el instituto deme dicina de EE.UU. publicó To err ishu man1, donde se constataba que lamortalidad atribuible a los efectosad versos prevenibles es de 44 000fallecidos, siendo la octava causa demuerte. La Organización Mundial dela Salud (OMS) creó en mayo de 2002la alianza por la se gu ri dad del pa -ciente instando a los estados miem-bros a prestar la atención más cerca -na posible a la seguridad del pa cien -te y a crear sistemas basados enprue bas científicas para mejorar lase gu ridad y la calidad de atención.En esta línea, la agencia nacional pa -ra se guridad del paciente del ReinoUnido publicó La seguridad del pa -ciente en siete pasos2. La Joint Co -mission ha de sarrollado, entre otros,los siguientes ob jetivos de seguridaddel paciente: mejorar la efectividadde la comunica ción, mejorar la iden-tificación de pa cien tes, mejorar la se -guridad en el uso de medicamentos,eliminar errores qui rúr gicos, mejorarla seguridad de las bombas infusión,mejorar la efectividad de los sistemasalarma y reducir el riesgo de infec-ción nosocomial. Y a nivel na cional,la es trategia ocho del Plan de Cali-dad del Sistema Nacional de Saludes “Mejorar la seguridad de los pa -cien tes aten didos en los centros sani-tarios del Sistema Nacional de Sa -lud”3.

También se desarrolló en 24 hospi-tales nacionales el Estudio nacionalsobre los efectos adversos ligados ala hospitalización (ENEAS)4, en losque se revisaron 5.624 historias clíni-cas al alta de los pacientes para laidentificación de posibles efectos ad-versos (EA) utilizando la Guía de Crib-ado del Proyecto IDEA. Se detec-taron 1063 pacientes con EA durantela hospitalización, y la incidencia depacientes con EA relacionados con laasistencia sanitaria fue del 9,3%. LosEA estaban relacionados principal-mente con la medicación, las infec-ciones nosocomiales y un 25,0% conproblemas técnicos durante un pro-cedimiento. Por lo que se concluyóque los EA ocasionan un mayor gastosanitario, como consecuencia de losingresos hospitalarios directamenterelacionados con el EA, más días deestancia, así como pruebas y trata -mien tos que se podrían haber evita-do en casi la mitad de los casos.

El Ministerio también ha realizadouna revisión bibliográfica de los tra-bajos de costes de la “no seguridadde los pacientes”5. Se han analizadolos procedimientos quirúrgicos, lainfección nosocomial y los errores demedica ción. El Sistema Nacional deSalud po dría ahorrarse aproximada-mente 700 millones de euros al año sise consi guie ra evitar la parte pre-venible de di chos EA: 192 millones deeuros en procedimientos quirúrgicos,417 millo nes de euros en infecciónnosocomial del sitio quirúrgico y 91millones de euros por errores demedicación.

Por último, cabe subrayar que loscos tes calculados podrían represen-tar úni camente la “punta del ice-berg”, ya que el porcentaje de efec-tos adversos que se declaran y queconsecuentemente pueden ser anali -zados en estos estudios es todavíamuy pequeño.

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Ante esta situación, en el Hospital ElBierzo decidimos trabajar más en estecampo, dentro del proceso de autoe-valuación del EFQM para la renova cióndel sello de excelencia europeo y conla finalidad de mejorar la gestión delcentro y la calidad de las prestaciones.

Con el objetivo de mejorar la seguri-dad de nuestros pacientes, el 13 demayo de 2008 se puso en marcha unaUnidad Funcional de Seguridad delPa ciente (UFSP) en el hospital.

Objetivos

Objetivo general

Crear un equipo multidisciplinario conla finalidad de promover y desarrollarel conocimiento y la cultura de seguri-dad del paciente entre los profesion-ales del Hospital El Bierzo, así comoidentificar, evaluar, analizar y tratar losries gos sanitarios para mejorar la se -guridad del paciente.

Objetivos específicos

– Formar y capacitar a los profesion-ales elegidos en estas áreas deconocimiento para que posterior-mente, en el ámbito de su activi-dad puedan implementar accionesde mejora para la identificación deriesgos e incrementar la seguridadde los pacientes.

– Formar a todos los profesionalessanitarios del Hospital El Bierzoque deseen adquirir los cono ci -mien tos mínimos.

– Aprender de las experiencias delentorno más cercano y de otrospaí ses sobre cómo mejorar la se -gu ridad clínica.

– Adquirir instrumentos y herramien-tas para el análisis y prevención de

los efectos adversos y errores en laatención sanitaria.

– Diseñar y establecer sistemas parala comunicación de los incidentesrelacionados con la seguridad delpaciente.

Método

Como punto de partida se realizó unabúsqueda en Medline y revisión deprácticas clínicas en otros hospitales ycomunidades autónomas, después demanifestar la dirección del centro suinterés por fomentar y promocio nar laseguridad del paciente. Se acuerdacon la gerencia de hospital la im plan -tación de la Unidad, y se aprue ba lapropuesta de personal integrante dela unidad, meto dolo gía, líneas de tra-bajo y principales objetivos. La unidadse crea inicialmente como una entidadque depen de directamente de la ge -ren cia en el organigrama del centro.

El Ministerio de Sanidad y Política So -cial y el Consejo Interterritorial noscon ceden una subvención procedentede los fondos de cohesión para fo -mentar la cultura de seguridad en elcentro, coincidiendo con la primerareunión de constitución de la UFSP,convocada por la gerencia.

El 13 de mayo de 2008 se puso enmarcha la UFSP en el Hospital ElBierzo. El equipo es mulitidisciplina -rio y son profesionales con diferentesco me tidos, por lo que su trabajo enla Unidad de Seguridad del Pacientees una función más. Esta Unidad estácoordinada por la médico respons-able de Medicina Preventiva, y cuen-ta con profesionales de las distintasunidades que hemos consideradoque están di rectamente implicadasen la seguridad del paciente, segúnse refleja en el organigrama de la fi -gura 1.

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La unidad queda abierta a nuevas in -corporaciones, según se considerecon veniente.

Con el presupuesto de los fondos decohesión concedido al proyecto “Dis-eño, desarrollo e implantación de unaunidad de seguridad del paciente enel Hospital El Bierzo: formación bási-ca” se impartieron varios cursos acre -ditados por la Comisión de FormaciónContinuada de las profesiones sani-tarias de Castilla y León, con el objetode difundir y fomentar la cultura de se -guridad del paciente entre los distin-tos profesionales del hospital. Tam-bién se visitaron otros hospitales conel objeto de observar en la práctica lautilidad de las herramientas de ges -tión de riesgos, y se asistió a distintoseventos sobre seguridad del pacienteacontecidos en el 2008.

Se impartió una sesión dirigida a losjefes de servicio o sección de las distin-

tas especialidades convocada por ladirección médica, y a supervisoras con -vocada por la dirección de Enfermería.

Se elaboraron trípticos (uno de pro-moción de la Unidad y otro con el le -ma “Manos limpias salvan vidas”) y sedifundieron algunas de las alertas dela fundación Avedis Donabedian6 y laJoint Comission7 entre todos los pro-fesionales.

Y se analizaron los datos proporciona-dos por dos cuestionarios realizadosen el centro:

– “Cuestionario sobre seguridad delos pacientes”8 para medir el gradode conocimiento sobre seguridaddel paciente entre los profesiona -les del hospital.

– “Cuestionario de autoevaluaciónde la seguridad del sistema de uti-lización de los medicamentos en

Figura 1

Gerencia

UFSP(Coordinador:

Médica Medicina Preventiva)

Dirección Médica/Subdirección

MédicaFacultativos Enfermería

3 FEA Anestesia1 FEA Hematología1 FEA Oncología2 FEA M. Interna2 FEA Farmacia1 FEA UCI1 FEA Urgencias1 FEA Cirugía

1 Supervisor Calidad1 Enfermero Cirugía1 Enfermera Farmacia1 Enfermera M. Interna1 Enfermera At. Paciente

Dirección Enfermería/Subdirección de Enfermería

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los hospitales” en nuestro centro,que fue diseñado originalmentepor el Institute for Safe MedicationPractices (ISMP) en Estados Uni -dos9.

Finalmente se realizaron varios análisisde los registros que ya teníamos en elcentro para conocer los efectos adver-sos ligados a la hospitalización:

– Evaluación del programa de pro-moción de la Higiene de manos(HM) desarrollado durante 2008,con la metodología recomendadapor la Organización Mundial de laSalud10,11.

– Registro de caídas.

– Estudio de prevalencia de infec-ción nosocomial en los hospitalesespañoles (EPINE).

– Incidencia acumulada de infecciónnosocomial.

– Programa de control de gérmenesmultirresistentes.

– Resultados de la autoevaluaciónEFQM con identificación de fort-alezas, áreas de mejora, así comodebilidades y oportunidades.

– Análisis del conjunto mínimo bási-co de datos al alta hospitalaria(CMBDAH).

Resultados

Las claves de la unidad han sido iden-tificar prioridades de actuación, coneficiencia y aplicando la metodologíapertinente. Se comenzó por promoverla cultura de seguridad del paciente,mediante la formación de los profe-sionales, la identificación sistemática yla priorización de riesgos, y la implan -tación de diversas prácticas seguras.

En relación con los objetivos propues -tos, nuestras líneas actuales de trabajoen el campo de la seguridad del pa -ciente son las siguientes:

– Continuar con la difusión de la cul-tura de seguridad del paciente rea -lizando sesiones de sensibilizaciónsobre seguridad del paciente y elsistema de notificación implanta-do, que son impartidas por losmiembros de la Unidad.

– Prevención de la infección nosoco-mial.

– Mantenimiento del programa depromoción de higiene de manos.

– Adaptación del proyecto de bac-teriemias cero a la unidad de neo-natología: revisión del protocolo,edición de carteles, charlas sobreseguridad del paciente, promociónde higiene de manos.

– Pilotaje de la utilización de solucio -nes diluidas de potasio para admi -nis tración intravenosa en Me di cinaInterna: aprobación del protocolode utilización del cloruro po tásicoen el hospital (según re comen da -ciones del Ministerio de Sanidad).

– Distribución de alertas entre el per-sonal.

– Desarrollo de medidas de controlsobre los medicamentos de altories go comenzando con la elabo-ración de una guía en farmacia: ad -ministración de fármacos por víaparenteral.

– Participación en distintos proyec-tos multicéntricos sobre seguridaden el área quirúrgica y de urgen-cias.

– Prevención secundaria de los inci-dentes o accidentes que se decla -

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ren mediante análisis causa raíz de -tectados a través del sistema denotificación.

– Realizar prevención primaria medi-ante análisis de modos y fallos endeterminadas áreas y servicios.

– Iniciar el pilotaje del checklist de ci -ru gía segura pilotando el checklistde la OMS en el quirófano de Oto -rrinolaringología.

– Formar un grupo multidisciplinar enárea quirúrgica para realizar AMFE.

– Elaboración de un algoritmo de de -cisión sobre el manejo de hipoxia.

– Revisión del protocolo de insercióny mantenimiento de catéteres.

– Realización de Checklist de carrosde parada en las unidades de hos-pitalización.

– Establecer controles de seguridaden obstetricia.

Como sistema de validación se utiliza lametodología EFQM. Cada programatiene sus objetivos a conseguir, con suscriterios, estándares e indica dores quese miden periódicamen te. Con el resul-tado de la evaluación se detectanoportunidades de mejora y se planteanmedidas correctoras para realizar en unplazo de tiempo determinado y uno ovarios responsables de realizarlas.

Mediante el análisis de los resultadosde los cuestionarios sobre seguridadcomprobamos que nuestros resulta-dos estaban por debajo de la media ylos principales puntos críticos eran laformación del profesional y la escasaimplantación de programas de calidady gestión de riesgos.

Desde la puesta en marcha de la uni -dad se han impartido varios cursos

acreditados por la Comisión de For-mación Continuada de las profesionessanitarias de Castilla y León con el ob -jeto de difundir y fomentar la culturade seguridad del paciente entre losdistintos profesionales del hospitalentre el 2008 y 2009.

Se ha elaborado material divulgativo:uno de presentación de la UFSP y otrosobre promoción de la higiene de ma -nos.

Del análisis de las incidencias del sis-tema de notificación se han elaboradoy difundido las siguientes modifica-ciones:

– Recomendaciones en cuanto a lasplumas de insulina y cartuchos deinsulina, y otros dispositivos de in -yector reutilizables.

– Recomendaciones sobre “Parchestransdérmicos de fentanilo (DURO-GESIC) que se utilizan para el con-trol del dolor”.

– Recomendaciones sobre “suero fi -sio lógico de lavado”.

– Recomendaciones sobre “manejode catéteres epidurales con per-fusión de anestésico local asociadoo no a opioides”.

– Algoritmo de actuación ante hipo -xe mias graves intraoperatorias.

– Se comprobaron los sistemas parala administración de nutriciónenteral y parenteral para evitarconfusiones en la administración yse introdujeron sistemas luer locken equipos parenterales, bombas yequipos de diferente color...

– Revisión de sistemas más segurospara la administración de ventolíninhalatorio que eviten errores dead ministración.

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APRENDIZAJE EN SEGURIDADCOMUNICACIÓN DE INCIDENTES SIN DAÑO

La notificación es anónima y voluntaria. La información se utilizará exclusivamente para implantar mejoras

Fecha de notificaciónFecha del incidenteHora del incidente

¿Quién notifica? (grupo profesional)

¿En qué área ocurrió? (quirófano, consultas,urgencias, hospitalización...)

Tipo de incidente (marcar con x)

□ Medicación ¿qué fármaco? .................................................... □ Identificación. Documentación al alta□ Pruebas diagnósticas ¿qué prueba? ................................. □ Diagnóstico clínico y seguimiento□ Cirugía ¿qué procedimiento? ............................................... □ Dieta ¿qué dieta? .................................................................

□ Otros procedimientos terapéuticos □ Caída¿qué procedimiento? .................................................................

□ Hemoderivados ¿qué hemoderivado? ............................ □ Otros□ Equipos y dispositivos ¿qué equipo? ..............................

□ Oxigeno/gas ¿qué gas? ...........................................................

Por favor describa que ocurrió. Describa el caso con sus propias palabras. Incluya la cadena de aconteci-mientos que ha provocado el problema con el máximo detalle posible, sin hacer mención específica a personasdeterminadas (sí puede ser interesante referirse a categorías profesionales para describir el incidente)

Desde su punto de vista, ¿ podría haberse evitado?□ Sí□ No□ NS/NC

¿Qué factores contribuyeron a evitar el daño o a que el incidente no llegara al paciente?

Continúa en pág. siguiente

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Como parte de las actividades de me -jora continua en relación con los me -dicamentos, se ha implantado un pro-grama informático para protocolizar laprescripción informática en Oncohe-matología para prevenir los errores demedicación. Actualmente se está tra-bajando en la implantación la pres -crip ción electrónica con confirmaciónelectrónica de administración de me -di camentos por enfermería.

Dado que las infecciones nosocomi-ales constituyen una parte importantede los efectos adversos ligados a lahospitalización y serían preveniblescasi el 50%, su minimización es unobjetivo prioritario de la unidad. Enesta línea, uno de los programas másadelantados desde la puesta en mar-cha de la unidad es el de promociónde la higiene de manos bajo el lema“manos limpias, manos seguras”. Lacampaña se desarrolló a lo largo de

2008 y 2009 mediante sesiones forma-tivas, elaboración y distribución detríp ticos. Se midieron resultados medi-ante cuestionario y monitorización10,11

en dos fases, pre- y postcampaña, asícomo de consumo de solucioneshidroálcohólicas (SHA), uso y manten-imiento de dispensadores. La adhe -ren cia mejoró del 25,4% al 47,7% des -pués de la campaña. Los peores nive-les de adherencia fueron antes ydes pués del contacto con el equipo yel paciente. Se identificaron comoprin cipales causas de inadherencia a laHM: carga asistencial, tiempo insufi-ciente, elevado n.º de necesidades deHM y ausencia de clima de seguridad.Por otro lado, los médicos son los quetienen una menor adherencia.

Se comprueba que las campañas deHM no deberían ser algo puntual si noque se debería continuar con la pro-moción de la HM y SHA. Es importan -

Viene de pág. anterior

¿Qué factores contribuyeron a su aparición?

Ejemplos:• Relacionados con el paciente (barreras que dificultan la

comunicación, ubicación del paciente…)• Protocolos (disponibilidad o no, difundidos...)• Comunicación entre profesionales (verbal, confusa, tardía,

problemas con la terminología, abreviaturas…)• Disponibilidad de información sobre el paciente• Trabajo en equipo (asignación de responsabilidades,

supervisión, búsqueda de ayuda...)• Formación/aprendizaje (programas de formación, planes

de acogida...)• Equipos/dispositivos (mantenimiento, obsoletos, facilidad

de uso…)• Fármacos (etiquetado, envases similares, nombres simila-

res…)• Recursos humanos (valoración competencia antes de asig-

nar tareas, reparto de cargas de trabajo…)• Factores ambientales (distracciones, ruido, interrupciones)• Situación de emergencia/imprevistos (ausencia de planes

de actuación en situaciones de emergencia, imprevistos...)• Información al paciente (ausencia, poco clara, no escrita...)• Factores individuales de los profesionales (relaciones en el

trabajo, problemas domésticos, enfermedad, preocupa-ción…)

• Otros

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te difundir los resultados obtenidos yvalorar el impacto mediante indica do-res de resultado centrados en la trans-misión cruzada y desarrollo de brotesde infección nosocomial. Son necesa -rias nuevas estrategias para concien-ciar a los profesionales de la importan-cia de la HM en la seguridad del pa -ciente, ya que la infección nosocomiales uno de los efectos adversos ligadosa la hospitalización con mayor por-centaje de evitabilidad.

En este sentido, disminuir la infecciónde localización quirúrgica constituyeun objetivo prioritario dentro de unmodelo de excelencia EFQM. Una deestas medidas es la implantación de unprotocolo de Profilaxis Antibiótica Peri-operatoria (PAP) ajustado a nuestrosprocedimientos, adecuadamente con-sensuado y aprobado por la Comi siónde Infecciones, así como la evaluaciónperiódica del cumplimiento. Por ello,todos los años, desde el año 2002 selleva a cabo la evaluación de los pro -cedimientos quirúrgicos de CirugíaGeneral, Traumatología, Ginecología,Urología, Otorrinolaringología y Oftal-mología, por miembros de la Comi siónde Infecciones. La PAP ha mejorado enlos últimos años desde El 50% en 2002hasta el 78,7% en 2008 o el 70% en2009. Las principales causas de inade-cuación fueron: antibiótico ina de cuadosegún protocolo, dosis ina de cuada,pauta inadecuada, antibiótico indica-do y no administrado, anti biótico noindicado y administrado. Y aunque laprofilaxis ha mejorado en los últimosaños, no todos los años se ha con-seguido superar el estándar. Los servi-cios con mejor porcentaje de ade-cuación han sido Oftalmología, Otorri-nolaringología y Urología, mientrasque el Servicio de Cirugía General esel que tiene mayores porcentajes deinadecuación. A la vista de los re -sultados, nuestro objetivo es conse guiruna mayor implicación de los serviciosquirúrgicos, para conseguir au mentar

la adecuación de las pautas de profi-laxis hasta el 90%.

La evaluación periódica de la PAP de -be orientarse como herramienta deme jora de la seguridad del pacientedentro de la gestión clínica de los ser-vicios quirúrgicos, por ello se identifi-caron como áreas de mejora revisar elprotocolo y valorar la necesidad demo dificar las pautas de cada proced-imiento quirúrgico basado en la evi-dencia científica, así como reflejarsiem pre en la historia clínica la PAP.

La vigilancia epidemiológica mediantela observación permanente de lo queacontece en el hospital en cuanto ainfección nosocomial es la clave paraconseguir la prevención y el control delas infecciones nosocomiales. Se estárealizando anualmente vigilancia dedeterminados procedimientos quirúrgi-cos, así como vigilancia de la infecciónnosocomial en la Unidad de Cui dadosIntensivos (UCI). En 2008 se rea lizaronestudios epidemiológicos pros pectivosde incidencia de infección de los si -guientes procedimientos quirúrgicossegún los protocolos y ma nuales delproyecto Hospital in Euro pe Link forInfection Control through Surveillance(HELICS)12,13: cirugía limpia de prótesisde cadera (HPRO) y de rodilla (KPRO),cesáreas (CSEC), colecistectomías(CHOL) y cirugía contaminada de colon(COLO).

En cirugía de prótesis, hemos obte ni -do unos valores de incidencia acumu-lada (IA) inferiores a los presentadosen el último informe nacional HELICS14

(0% versus 1,5% en HPRO, y en KPRO2,2% respecto a 3,2%). En el caso delas cesáreas, mantenemos unos nive-les inferiores que los datos del informeHELICS11 (3,3%). Sin embargo, en la ci -rugía limpia de vesícula, tenemos unosvalores superiores a los datos del in -forme HELICS14 (3,5% frente a 1,8%).En el procedimiento de cirugía conta-

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minada de colon los indicadores deILQ también están por encima de losdatos del informe HELICS14 (26,7%frente a 19,6%).

Estos resultados se presentaron en se -siones clínicas a los servicios implica-dos para evaluar en conjunto los prob-lemas detectados, así como resaltaraquellas medidas preventivas de evi-dencia científica probada15-19 comoson: adecuada preparación quirúrgica,profilaxis antibiótica perioperatoria,adecuada higiene de manos durantetoda la hospitalización, correcta asep-sia y antisepsia…

Se identificaron como áreas de mejora:revisión y actualización de todos losprotocolos que afectan al área quirúrgi-ca encaminados a prevenir la infecciónnosocomial basándonos en la eviden-cia científica (protocolo de profilaxisantibiótica perioperatoria, pro tocolode preparación quirúrgica del paciente,normas de circulación y disciplina en elárea quirúrgica), así como recordar losclásicos principios de Halsted (manten-er una estricta asepsia, evitar que elpaciente se enfríe, procurar la oxige-nación de los tejidos durante la inter-vención) y todas aquellas medidas pre-ventivas que conocemos y a veces seolvidan por un exceso de confianza enla profiláxis antibiótica administrada,como la adecuada higiene de manos.Medidas que en general, son sencillas,fáciles de realizar e incluso de bajo cos -te económico y, lo más importante, deeficiencia claramente demostrada. Seevaluará el cumplimiento de los proto-colos anualmente según la meto -dología EFQM.

Como actividades futuras se intentarárealizar evaluación y seguimiento delresto de procedimientos quirúrgicosen función de las necesidades.

También se realizó un estudio epide -miológico prospectivo de incidencia

de infección de los siguientes proced-imientos en la UCI durante cinco me -ses en 2009, según la metodologíaHELICS20: bacteriemias asociadas acatéter venoso central (CVC), neumo -nías asociadas a ventilación mecánicae infecciones urinarias asociadas asondaje vesical.

La densidad de incidencia de bac-teriemias asociadas a catéter vascularfue de 5,12 por 1000 días de catétervascular, por encima de los estándaresmarcados. La densidad de neumoníasasociadas a ventilación mecánica fuede 13,6/1000 pacientes-días de VM,que está dentro de la media. A nivelnacional, la DI fue de 14,95 por 1000pacientes-días de ventilación mecáni-ca. La DI de infecciones urinarias 9,24IU por 1000 paciente-días de sondajevesical, por encima de la tasa a nivelnacional, que fue del 4,76 ‰.

Como oportunidad de mejora, se va arealizar vigilancia continuada de lasinfecciones asociadas a CVC, neu-monías asociadas a ventilación me cá -nica e infecciones urinarias asociadasa sondaje en la UCI de continuo o du -rante varios meses a lo largo del año2010. Se están revisando los protoco-los de inserción y mantenimiento devías centrales y sondajes vesicales.

Conclusiones

La seguridad es un derecho del pa -ciente y una obligación ética de todoslos profesionales. El esfuerzo realizadomuestra el interés del centro en pro-mover y desarrollar la cultura de se -guridad del paciente como paso pre-vio que nos permita mejorar la calidady seguridad de los servicios sanitariosy además una gestión más eficientede nuestros recursos.

Por el momento, no han sido nece-sarias inversiones adicionales, ya que

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el personal que trabaja en gestión deriesgos lo hace durante su horario la -boral. No se ha llevado a cabo unanálisis pormenorizado del ahorro decos tes desde que está la unidad fun-cionando, pero está claramente de - mos trado en la bibliografía que losefectos adversos generan un aumentode los costes indirectos de la asisten-cia sanitaria.

En resumen, las oportunidades de me -jora que se perciben tienen que vercon la dotación de personal y el ritmode trabajo que pueden afectar a laseguridad del paciente. Se hace nece-saria una actitud más proactiva porparte de todos los profesionales, asícomo mejorar la coordinación entreunidades y servicios.

Somos conscientes de que nos quedaun largo camino por recorrer para me -jorar la seguridad de nuestros pa cien -tes, como un elemento clave de la cal-idad asistencial, pero pensamos queco mo decía Bertrand Russell “Ha bien -do tantos errores para cometer, novale la pena cometer el mismo dosveces”.

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