requisitos resquim 8

Ministerio del Poder Popularpara Industrias

Registro Nacional Únicode Operadores de Sustancias Químicas Controladas



SOLICITUD DE LICENCIA

Seleccione: InscripciónSolicitud de IncrementoInclusión de Sustancia

I. IDENTIFICACIÓN ADMINISTRATIVA

NOMBRE DEL OPERADOR R.I.F: LICENCIA M.P.P.S.

ACTIVIDAD COMERCIAL Nº PATENTE INDUSTRIA COMERCIO Nº SOLVENCIA MUNICIPAL Nº SIEX

REGISTRO MERCANTIL (ACTA CONSTITUTIVA) ESTADO TOMO Nº FECHA

REGISTRO MERCANTIL (ULTIMA MODIFICACION) ESTADO TOMO Nº FECHA

DIRECCIÓN FISCAL CIUDAD MUNICIPIO ESTADO

TELÉFONO FAX CORREO ELECTRONICO

EJERCICIO FISCAL Nº FORMA DPJ-99026 FECHA DE PAGO Nº CERTIFICADO ELETRONICO DE RECEPCION DE DECLARACION POR INTERNET ISLR



REPRESENTANTE LEGAL CI RIF TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO

CARGO EN LA EMPRESA DIRECCION FISCAL

DIRECCION DE HABITACION CIUDAD MUNICIPIO ESTADO

FARMACEUTICO REGENTE CI RIF TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO

CARGO EN LA EMPRESA DIRECCION FISCAL

DIRECCION DE HABITACION CIUDAD MUNICIPIO ESTADO

Nº M.P.P.S. TELEFONO PERSONAL CORREO ELECTRONICO PERSONAL

DIRECCIÓN DE LA PLANTA O SUCURSAL CIUDAD MUNICIPIO ESTADO


RESPONSABLE DE COMERCIO PRINCIPAL CI RIF TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO

CARGO EN LA EMPRESA DIRECCIÓN DE HABITACION

RESPONSABLE DE COMERCIO SUPLENTE CI RIF TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO

CARGO EN LA EMPRESA DIRECCIÓN DE HABITACION

DIRECCIÓN DE ALMACEN PROPIO ___ DE TERCERO ___ CIUDAD MUNICPIO ESTADO


En documento anexo, identificar la ubicación de las Sustancias y la cantidad de cada una, en los diferentes almacenes.

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Nº SolicitudNº PermisoVigencia

PARA USO DEL RESQUIMC





II. IDENTIFICACIÓN DE LA SUSTANCIA

NOMBRE COMERCIAL

DESCRIPCIÓN TÉCNICA

CANTIDAD EN KILOGRAMOS CÓDIGO ARANCELARIO

ADUANA

IMPORTACIÓN (KGS)

EXPORTACIÓN (KGS)

COMERCIALIZACION INTERNA

NOMBRE COMERCIAL DESCRIPCION TECNICA KILOGRAMOS BRUTOS KILOGRAMOS NETOS PRESENTACIÓN

III. USO DE LA SUSTANCIA

NOMBRE USO O DESTINO DE LA SUSTANCIA

IV. INFORMACIÓN DE PROVEEDORES

NOMBRE DIRECCIÓN TELÉFONO FAX N° DE LICENCIA

(RESQUIMC)

N° RIF

(Nacional)

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V. INFORMACIÓN DEL CLIENTE

NOMBRE DIRECCIÓN TELÉFONO FAX N° DE LICENCIA

(RESQUIMC)

N° RIF

VI. OBSERVACIONES

En el caso de los Disolventes, se debe especificar el porcentaje de las sustancias que componen la mezcla.

Si la lista de sustancias, clientes o proveedores excede los especiados destinados en este formulario, deberá presentarse anexo al mismo, en un listado impreso en papel membretado y firmado por el Representante Legal.

El Registro Nacional Único de Operadores de Sustancias Químicas Controladas podrá verificar los datos suministrados en este formulario, de conformidad con lo establecido en el Artículo 78 de la Ley Orgánica de Drogas.

El Registro Nacional Único de Operadores de Sustancias Químicas podrá anular la presente solicitud conforme a lo dispuesto en el articulo 82 de la Ley Orgánica de Drogas

VII- DECLARACIÓN JURADA

Yo, __________________________________________________, cédula de identidad Nº ____________, en mi carácter de Representante Legal de la referida empresa, suficientemente autorizado de acuerdo a los estatutos, declaro bajo fe de juramento, que todos los datos expresados en este formulario son verdaderos, completos y exactos. A tal efecto autorizo al Registro Nacional Único de Operadores de Sustancias Químicas Controladas, a verificar la veracidad de la información presentada.

Firma: Fecha

VIII. CONSIGNACION DE LA SOLICITUD

Persona responsable en consignar la solicitud

NOMBRE CEDULA DE IDENTIDAD CARGO FIRMA

IX USO EXCLUSIVO DE LA ADMINISTRACIÓN

RECEPTOR

NOMBRE

SUPERVISIOR

NOMBRE

ANALISTA

NOMBRE

SUPERVISIOR

NOMBRE

FECHA FECHA FECHA FECHA

FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

SELLO SELLO SELLO SELLO

VALIDO SIN ENMIENDAS

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PEGUE AQUÍ EL TIMBRE FISCAL

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